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para Enfermería
Capítulo 4
Manejo del tratamiento anticoagulante convencional. Importancia
del control de INR. Ajuste de dosis. Visión de Atención Primaria
Dra. Isabel Egocheaga (Médico de Familia. Centro de Salud Isla de Oza. Madrid)
L.ES.MKT.10.2016.1841
D.ª Esther Arrese (Enfermera de Medicina de Familia. Centro de Salud Isla de Oza, Madrid)
Con la colaboración de
M A N E J O D E L T R A TA M I E N T O A N T I C O A G U L A N T E C O N V E N C I O N A L (Acemanocumarol y Warfarina)
Ante la instauración de una terapia anticoagulante oral (TAO) con antivitamina K a un paciente:
Mediciones
- TRT directo: se toman todos los INR en un periodo de 1 2 3 4 5 6 7 8 9
tiempo determinado y se calcula el porcentaje de valores Se considera que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje
de TRT por el método directo es <60% (o <65% por el método de Rosendaal).
de INR que se encuentran dentro del rango 2-3.
- TRT Rosendaal: calcula el porcentaje de tiempo que el paciente se encuentra dentro del rango 2-3 asumiento una
progresión lineal entre los valores de INR consecutivos y calculando el INR específico para cada día.
Según informe de posicionamiento terapéutico del SNS, se considera control inadecuado:
- (TRT) <65%, calculado por el método de Rosendaal.
- (TRT) <60%, calculado mediante el método directo.
En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del
primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debido a intervenciones quirúrgicas o dentales u
otros procedimientos invasicos, etc., que conlleven la modificación de la pauta de AVK.
A T E N C I Ó N C O N S U LTA A M B U L A T O R I A
- CONSULTA MÉDICA:
• Prescripción de la pauta de medicación.
• Consejos y valoración de medicamentos que puedan interactuar.
Cuando el paciente está en fase de inicio del tratamiento, las primeras consultas serán tanto con el médico como
con enfermería hasta la estabilización en rango terapéutico. En la figura 2, se muestra un modelo de seguimiento
compartido en Atención Primaria del paciente en TAO, y en la figura 3, el modelo de atención para pacientes
inmovilizados en domicilio.
Paciente anticoagulado estable Paciente que cumple criterios
derivado con informe desde la de inicio y seguimiento de
consulta de anticoagulación anticoagulación en AP
CONSULTA MÉDICA
Registrar en protocolo de HCI (último Analítica:
INR y dosis registrados) • Hemograma
Informar al paciente • Estudio de coagulación básico
Entregar hoja para seguimiento • Bioquímica con creatinina
• Informar al paciemte
• Iniciar dosis
• Registrar el rango terapéutico indicado
Valoración
médica en el
Procedimiento marco de control
¿Se confirma INR
No fuera de rango? Sí día y seguimiento de pacientes en
tratamiento con antagonistas de
CONSULTA
• Ajustar dosis
• Registrar en historia clínica
• Generar y entregar nueva hoja de tratamiento Servicio Madrileño de Salud.
Paciente con cita en consulta • Indicar fecha de próxima determinación
• Citar para control en consulta de enfermería
Gerencia de Atención Primaria.
de enfermería y pauta de ACO
Octubre 2013.
Paciente inmovilidazo anticoagulado estable Paciente inmovilizado que cumple criterios de Enfermería
derivado con informe desde la consulta de inicio y seguimiento de anticoagulación en AP
anticoagulación de AE o captado por EAP
CENTRO DE SALUD
Médico
Valoración inicial
Registrar en protocolo de HCI (último INR y dosis registrados)
Informar del proceso de seguimiento
Entregar hoja para seguimiento
• Educación sanitaria
• Adherencia al tratamiento Realizar determinación de INR
• Interacciones
• Signos de alarma
DOMICILIO
Registrar valor
• Seguir tratamiento ¿INR dentro del ¿Existe causa de INR y
igual rango que lo posibles
• Registrar en hoja de Sí indicado? No justifique? Sí motivos
seguimiento que se deja
en el domicilio No
• Indicar fecha
aproximada para el
siguiente control Revisar técnica de realización
La determinación de INR (análisis tiempo de protrombina) se realiza a los 2-3 días de iniciado el tratamiento con
los dicumaroles, y con una asiduidad que dependerá del tiempo que tardemos en llegar al rango terapéutico deseado.
Es decir, una vez alcanzada la DTS (dosis total semanal) adecuada para ese paciente, tendremos que tener al menos dos
determinaciones en rango que nos asegurarán que hemos alcanzado el objetivo.
Una vez alcanzado el rango terapéutico se debe citar al paciente a las 4-6 semanas. En algunas situaciones se deberán
realizar determinaciones de INR adicionales: tras el alta hospitalaria, cambios en la medicación habitual, cambios en
la dieta, etc.
I N I C I O D E L T R A TA M I E N T O C O N A V K
La dosis de AVK debe ajustarse a cada paciente. La dosis habitual inicial de acenocumarol en una persona de peso
normal es de 1 a 3 mg/día sin la administración de una dosis de carga.
En general, se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante evitando administrar dosis de carga. Si el valor del INR
inicial es anormal, el tratamiento se iniciará con suma cautela. No existen ensayos clínicos que apoyen la necesidad
o no de administrar tratamiento puente con heparinas en el inicio de anticoagulación, en el caso de pacientes con
fibrilación auricular.
Los pacientes de edad avanzada con problemas de hígado o con insuficiencia cardiaca grave, congestión hepática
o pacientes desnutridos, pueden necesitar dosis más bajas al inicio del tratamiento y durante el mantenimiento.
En las siguientes tablas se exponen modelos de inicio de tratamiento con acenocumarol en función de la edad
del paciente.
I N I C I O D E L T R A TA M I E N T O C O N A V K E N P A C I E N T E < 7 5 A Ñ O S
I N I C I O D E L T R A TA M I E N T O C O N A V K E N P A C I E N T E > 8 0 A Ñ O S
Dependiendo de las
características de nuestro
paciente (edad, grado Diagnóstico NANDA Resultados NOC Intervenciones NIC
de autonomía, etc.), Conocimientos deficientes 1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico 5618 Enseñanza procedimiento
nos podemos plantear 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad 5602 Enseñanza proceso
enfermedad
algunos diagnósticos 1805 Conocimiento: conductas sanitarias
Tabla 1. Cuidados de enfermería a pacientes anticoagulados. NANDA: North American Nursing Diagnosis
Association. NOC: Nursing Outcomes Classification. NIC: Nursing Interventions Classification.
CONTROL DE INR
✓
con aumento de riesgo
INR >3
o > de 3), en primer lugar indagaremos sobre la Estrecha VENTANA/RANGO terapéutico
de ictus y de sangrado
HIC
adherencia/cumplimiento al tratamiento, posibles
errores en la toma, medicación y/o alimentación 20
HR evento
de alarma. 10 INR 2-3 HIC
Balance beneficio/riesgo
más favorable
El siguiente paso será ajustar la DTS al rango 5
1,5 - 1,7 (Rango INR 2 - 3) No cambiar la dosis en pacientes previamente estables 2 semanas
1,8 - 2,2 (Rango INR 2,5 - 3,5) Si dos o más determinaciones consecutivas, aumentar la DTS 5-10%
Es muy importante que el paciente salga de la consulta no solo habiéndole informado de la nueva pauta, sino con
una plantilla donde estén claramente pintadas las dosis diarias hasta la próxima cita, en la que se realizará una nueva
determinación de INR.
Esta foto nos muestra de forma muy gráfica cómo el reducido tamaño de los comprimidos dificulta que el paciente
tome la dosis adecuada de anticoagulante.
Además, en la consulta de enfermería se deben
detectar aquellos pacientes que presentan INR
inestable, con necesidades frecuentes de ajuste de
dosis a pesar del adecuado cumplimiento terapéutico.
Precisamente, estos pacientes con tiempo en rango
terapéutico menor del 60% (calculado por el método
directo) o menor del 65% (si aplicamos la fórmula de
Rossendaal) constituyen uno de los subgrupos de
pacientes anticoagulados con anti-vitamina-K que se
beneficiarán del cambio a los nuevos anticoagulantes
orales (Informe de Posicionamiento Terapéutico del
SNS), por lo que deberían ser derivados a consulta
médica para reevaluar la pauta terapéutica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Díaz Sánchez S. Anticoagulación en la fibrilación auricular. www.jano.es.Febrero 2010. Disponible en: www.jano.es/
ficheros/sumarios/1/0/1757/44/00440048_LR.pdf
- Katsnelson M, Sacco RL, Moscucci M. Progress for stroke prevention with atrial brillation: emergence of alternative
oral anticoagulants. Circulation. 2012 Mar 27;125(12):1577-83. doi:10.1161/CIR.0b013e31825498e8.