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© De los textos: Los autores, 2012
© De la maquetación y dibujos: Jarpyo Editores, 2012

Coordinación editorial:

Jarpyo Editores, S.A.

Avda. de Concha Espina, nº 9, 1º Dcha. 28016, Madrid.
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Plaza de Eguilaz, nº 8 bis, 3º, 3. 08017 Barcelona.
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e-mail: editorial@jarpyo.es www.jarpyo.es

Patrocinado por Almirall, S.A.

Depósito Legal:
ISBN: 978-84-92982-31-9

Las opiniones expresadas en este documento pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan las
opiniones y recomendaciones del laboratorio.

Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos, mate-
rial fotográfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia
o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright.
 EDITORES
Dirección y Coordinación
MIGUEL A. MONTORO HUGUET
(Gastroenterología)
Unidad de Gastroenterología y Hepatología
Hospital San Jorge. Huesca
Departamento de Medicina
Universidad de Zaragoza

JUAN CARLOS GARCÍA PAGÁN

(Hepatología)
Unidad de Hepatología
Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic
Barcelona

Oncología gastrointestinal Emergencias gastrointestinales

Antoni Castells Julián Panés
Servicio de Gastroenterología Servicio de Gastroenterología
Instituto de Enfermedades Digestivas Instituto de Enfermedades Digestivas
y Metabólicas (IDIBAPS) y Metabólicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic Hospital Clinic
Barcelona Barcelona

Enfermedades inflamatorias del intestino Enfermedades relacionadas con el ácido

Fernando Gomollón Javier P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo Servicio de Gastroenterología
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Hospital Universitario La Princesa
Zaragoza Madrid

Trastornos funcionales digestivos Ilustraciones

Fermín Mearin Manrique Santos Santolaria Piedrafita
Instituto de Trastornos Motores Unidad de Gastroenteriología y Hepatología
y Funcionales Digestivos Hospital San Jorge
Centro Médico Teknon Huesca
Barcelona

III
Dedicado a nuestras esposas, Casti y Esther y a nuestros hijos, Ana, Miguel y
Jorge y Carla y Albert por todo el cariño que nos dispensan. También a nuestros
padres, Antonio (q.p.d.) y Esperanza, y Juan y Agustina (q.p.d.), por habernos
inculcado el valor del esfuerzo y el trabajo bien hecho.

MIGUEL A. MONTORO
JUNA CARLOS GARCÍA PAGÁN
 AUTORES Y COLABORADORES
Alcedo, Javier
Unidad de Trastornos Motores y Funcionales
Digestivos.
Unidad Asistencial de Aparato Digestivo.
Hospitales de San Jorge y Barbastro. Huesca. Bixquert Jiménez, Miguel
Andrade, Raúl J.
Unidad de Gestión Clínica de Digestivo.
Hospital Universitario Vírgen de la Victoria.
Málaga.
Arroyo, María Teresa
Servicio de Digestivo.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza. Bosch, Jaume
Arroyo, Vicente
Unidad de Hepatología.
Hospital Clinic. Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd. Universidad de Barcelona.
Aspuru Rubio, Kattalin
Servicio Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Augustin, Salvador
Servicio de Medicina Interna-Hepatología.
Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Universitat Autónoma de Barcelona.
Balaguer Prunés, Francesc
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Clinic. Barcelona.
Balboa, Agustín
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores
Digestivos.
Servicio de Aparato Digestivo.
Centro Médico Teknon. Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red.
Barberà Mir, Joan Alber
Servicio de Neumología.
Hospital Clínic de Barcelona.
Institut d’Investigacions Biomèdiques August
Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Universidad de Barcelona, CIBER Enfermedades
Respiratorias. Barcelona.
Bernal, Vanesa
Unidad de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital de San Jorge, Huesca.
Servicio de Digestivo.
Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Departamento de Medicina de la Facultad de
Medicina de Valencia.
Boixeda, Daniel
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Unidad de Hepatología.
Instituto de Enfermedades Digestivas y
Metabólicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona.
Bruguera Cortada, Miguel
Servicio de Hepatología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Departamento de Medicina.
Universidad de Barcelona.
Bruix, Jordi
Unidad de Oncología Hepática (BCLC).
Servicio de Hepatología.
Hospital Clínic.Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.
Cabré, Eduard
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona.
Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd).
Barcelona.
Casamayor, Menchu
Unidad de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital San Jorge. Huesca
Departamento de Medicina.
Universidad de Zaragoza.
V
Autores y colaboradores
Servicio de Cirugía General y Digestiva Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd),
Castellano Tortajada, Gregorio
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Unidad de Gastroenterología y Hepatología.
Castells Garangou, Antoni
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Clinic. Barcelona.
Castellví Bel, Sergi
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Clinic. Barcelona.
Córdoba, Juan
Servei de Medicina Interna-Hepatologia.
Hospital Vall d’Hebron.
Universitat Autònoma de Barcelona y Centro de
Investigación Biomédica en Red de Enfermedades
Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
Cortés, Luis
Unidad de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital de San Jorge, Huesca.
Departamento de Medicina y Psiquiatría.
De La Mata García, Manuel
Sección de Hepatología. Unidad de Gestión
Clínica de Aparato Digestivo.
Unidad de Trasplante Hepático.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
CIBERehd. IMIBIC.
Del Pozo Rivas, Roberto
Servicio de Neumología.
Hospital Clínic.
Institut d’Investigacions Biomèdiques August
Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Universidad de Barcelona.
CIBER Enfermedades Respiratorias, Barcelona. Universidad de Barcelona.
De-Madaria Pascual, Enrique
Unidad de Patología Pancreática
Unidad de Gastroenterología y Endoscopia
Digestiva.
Hospital General Universitario de Alicante. Hospital San Jorge. Huesca
Domènech, Eugeni
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona.
VI
Centro de Investigación Biomédica en Red.
Barcelona.
Domínguez, Manuel
Hospital de San Jorge, Huesca.
Departamento de Medicina y Psiquiatría.
Domínguez Muñoz, J Enrique
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario de Santiago.
Esteve Comas, María
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Mutua Terrassa. Barcelona
Fabregat, Gemma
Servicio de Geriatría.
Fernández Bañares, Fernando
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Mutua Terrassa. Barcelona.
Fernández Esparrach, Gloria
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Ferrández Arenas, Ángel
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Forner, Alejandro
Unidad de Oncología Hepática (BCLC).
Servicio de Hepatología.
Hospital Clínic. Barcelona.
IDIBAPS. CIBERehd.
García Egea, Jorge
Servicio de Cirugía Digestiva.
García López, Santiago
Servicio Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza.
 Autores y colaboradores

García Monzón, Carmelo Guarner Aguilar, Carlos

Unidad de Investigación Unidad de Hepatología.
Hospital Universitario Santa Cristina. Servicio Patología Digestiva.
Instituto de Investigación Sanitaria Princesa. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Centro de Investigación Biomédica en Red de Universitat Autònoma de Barcelona.
Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd).
Madrid. Guevara, Mónica
Unidad de Hepatología.
García-Gil, Agustín Hospital Clinic. Barcelona.
Servicio de Aparato Digestivo y Servicio de Cirugía. Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Guevara, Teresa

Unidad Docente de MFyC.
García-Pagán, Juan Carlos
Hospital San Jorge. Huesca.
Laboratorio de Hemodinámica Hepática.

Unidad de Hepatología.
Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Hernández-Guerra, Manuel
IDIBAPS. CIBERehd. Hospital Universitario de Canarias.
Hospital Clínic. Barcelona.
Hervás, Antonio José
Gargallo Puyuelo, Carla Jerusalén Unidad Clínica de Aparato Digestivo.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza. Hinojosa del Val, Joaquín
Servicio Medicina Aparato Digestivo.
Garrigues Gil, Vicente Hospital Universitario de Manises. Valencia.
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitari i Politécnic La Fe. Valencia. Lanas, Ángel
Servicio de Aparato Digestivo.
Gassull, Miquel A. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Instituto de Investigación en Ciéncias de la Salud Zaragoza.
Germans Trias i Pujol. Badalona. Departamento de Medicina y Psiquiatría.
Universidad de Zaragoza. CIBERehd. IIS Aragón.
Gisbert, Javier P.
Servicio de Aparato Digestivo. Lera, Inmaculada
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Unidad de Gastroenterología y Hepatología.

Hospital San Jorge. Huesca.
Gomollón García, Fernando

Servicio de Aparato Digestivo.
Lorente Pérez, Sara
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Servicio de Aparato Digestivo y Servicio de Cirugía.
Zaragoza.
Departamento de Medicina y Psiquiatría Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Universidad de Zaragoza. Zaragoza.

González Lama, Yago Lucena, María Isabel
Servicio de Aparato Digestivo. Servicio de Farmacología Clínica.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Centro de Investigación Biomédica en Red de
Majadahonda, Madrid. Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd).
Barcelona.
Guardia, Jaime
Servicio de Medicina Interna-Hepatologia. Maroto Arce, Nuria
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Servicio de Medicina Digestiva.
Universitat Autónoma de Barcelona. Hospital de Manises. Valencia.

VII
Autores y colaboradores
Martín de Argila, Carlos
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Complejo Asistencial Universitario de León.
Martínez Sempere, Juan F.
Unidad de Patología Pancreática.
Unidad de Gastroenterología y Endoscopia
Digestiva.
Hospital General Universitario. Alicante. Servicio de Medicina Aparato Digestivo.
Mas, Antoni
Servicio de Hepatología. Unidad de Cuidados
Intensivos del Instituto de Enfermedades
Digestivas y Metabólicas, IDIBAPS.
Hospital Clínic. Barcelona.
Mearin Manrique, Fermín
Servicio de Aparato Digestivo.
Instituto de Trastornos Funcionales
y Motores Digestivos.
Centro Médico Teknon. Barcelona. Hospital Clinic. Barcelona.
Monés Xiol, Joan
Unidad de Gastroenterología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Universidad Autónoma de Barcelona. Servicio de Aparato Digestivo.
Montoro Huguet, Miguel A.
Unidad de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital San Jorge. Huesca.
Departamento de Medicina y Psiquiatría.
Universidad de Zaragoza.
Moreira Ruíz, Leticia
Servicio de Gastroenterología
Hospital Clínic. Barcelona.
Moreno Otero, Ricardo
Unidad de Hepatología.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP).
Universidad Autónoma de Madrid.
Centro de Investigaciones Biomédicas en Red
(CIBERehd).
Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Morillas, Rosa Mª
Unidad de Hepatología, CIBERehd. Servicio de
Aparato Digestivo.
Universidad Autónoma de Barcelona.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
VIII
Muñoz, Fernando
Servicio de Aparato Digestivo.
Nicolás Pérez, David
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de Canarias.
Nos Mateu, Pilar
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Ordás, Ingrid
Servicio Gastroenterología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Panés, Julián
Servicio Gastroenterología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Parés, Albert
Unidad de Hepatología.
Universidad de Barcelona.
IDIBAPS, CIBERehd. Barcelona.
Parra Blanco, Adolfo
Hospital Central de Asturias.
Pellisé Urquiza, María
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Clínic de Barcelona.
Pérez Carreras, Mercedes
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Pérez-Mateo Regadera, Miguel
Hospital General Universitario. Alicante.
Pertejo, Virginia
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitari La Fe. Valencia.
Piñol Sanchez, Virginia
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Clinic. Barcelona.
Planas, Ramón
Unidad de Hepatología, CIBERehd.
Servicio de Aparato Digestivo.
Universidad Autónoma de Barcelona.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.

Poca Sans, María
Unidad de Hepatología.
Servicio Patología Digestiva.
Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Universitat Autònoma de Barcelona. Rodríguez Roisin, Roberto
Ponce, Julio
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Unidad de Patología Digestiva.
Hospital Quirón. Valencia. CIBER Enfermedades Respiratorias, Barcelona.
Ponce, Marta
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Unidad de Patología Digestiva.
Hospital Quirón. Valencia.
Quintero, Enrique
Hospital Universitario de Canarias. CIBERehd
Rafael-Valdivia, Lourdes
Servicio Hepatología.
IDIBAPS, CIBERehd.
Hospital Clínic. Barcelona.
Reig, María
Unidad de Oncología Hepática (BCLC).
Servicio de Hepatología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.
Ricart, Elena
Departamento de Gastroenterología. CIBERehd.
Hospital Clínic. Barcelona.
Rimola, Antoni
Servicio Hepatología.
IDIBAPS, CIBERehd.
Hospital Clínic. Barcelona.
Rodés Teixidor, Joan
Hospital Clinic. Barcelona. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques.
Rodríguez de Lope, Carlos
Unidad de Oncología Hepática (BCLC).
Servicio de Hepatología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.
Rodríguez Perálvarez, Manuel L.
Sección de Hepatología.
Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo.
Autores y colaboradores
Unidad de Trasplante Hepático.
CIBERehd. IMIBIC.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Servicio de Neumología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Institut d’Investigacions Biomèdiques August
Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Universidad de Barcelona
Sáinz, Ricardo
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Salmerón, Javier
Unidad Clínica de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Sánchez Puértolas, Ana Belén
Unidad de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital San Jorge. Huesca.
Sans Cuffí, Miquel
Servicio de Gastroenterología.
Centro Médico Teknon. Barcelona.
Santolaria Piedrafita, Santos
Unidad de Gastroenterología.
Hospital San Jorge de Huesca.
Sanz Puértolas, Patricia
Unidad de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital San Jorge. Huesca.
Seijo, Susana
Laboratorio de Hemodinámica Hepática.
Unidad de Hepatología.
IDIBAPS. CIBERehd.
Hospital Clínic. Barcelona.
Sempere Robles, Laura
Hospital General Universitario. Alicante.
Serrano, Mª Trinidad
Servicio de Aparato Digestivo y Servicio de Cirugía.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
IX
Autores y colaboradores
Simón Marco, Miguel Ángel
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Soriano, Antonio
Servicio de Gastroenterología.
Instituto de Enfermedades Digestivas
y Metabólicas IDIBAPS.
Hospital Clinic. Barcelona.
Soriano Pastor, Germán
Unidad de Hepatología.
Servicio Patología Digestiva.
Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Universitat Autònoma de Barcelona. Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd).
X
Trapero Marugán, María
Unidad de Hepatología.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP).
Universidad Autónoma de Madrid.
Centro de Investigaciones Biomédicas en Red
(CIBERehd).
Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Vaquero Raya, Eva C.
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Villanueva, Càndid
Servicio de Patología Digestiva.
Hospital de la Santa Creu y de Sant Pau. Barcelona.
Centro de Investigación Biomédica en Red de
 PRÓLOGO
Fue en 1978 cuando animado por el Dr. López Za-
borras compré la primera edición de un libro que
llevaba por título “Tratado de Gastroenterología”
firmado por Marvin H. Sleisenger y John S. For-
dtran. El libro había sido editado en inglés por la
W-B. Saunders Company, en Filadelfia (año 1973)
y traducido al español por la Nueva editorial inte-
ramericana. Por entonces, estudiaba 5º curso de
Medicina, ni siquiera sabía si algún día podría ser
gastroenterólogo. Cuando escribo estas líneas, ten-
go sobre la mesa uno de los 3.300 ejemplares que
se terminaron de imprimir el 14 de noviembre de
1978 en los talleres de Bdemex, S.A. de la calle 3,
número 9-A, en la ciudad de Naucalpan de Juárez
(Méjico). Es un libro de tapas rojas y letras dora-
das, sencillo, austero y editado a dos columnas.
Creo que fue la primera vez que tuve la sensación
de que un libro quería enseñarme algo importan-
te, sin que tuviese que rendir cuentas de ello en un
examen. Las horas se me hacían cortas con aquél
libro; cuando veía una radiografía o el estudio his-
tológico de una pieza de resección quirúrgica, me
quedaba fascinado. En la página 707 hay un dibujo
fantástico de la piloroplastia al estilo de Jaboulay
(Fig 60.3). No he vuelto a ver uno semejante. En
1982, siendo residente de Gastroenterología, bajo
la dirección del Profesor Sainz Samitier, adquirí la
3ª edición de la obra de Henry L. Bockus. El autor
de uno de los capítulos de la presente edición de
“Problemas Comunes”, Miguel Ángel Gasull, parti-
cipó en la traducción de aquella edición. El Dr. Boc-
kus había invitado al Dr. Vilardell, para participar
como uno de los coeditores de aquella obra. En el
tomo II hay un capítulo dedicado a los síndromes
de malabsorción secundarios, escrito por Martin H.
Kalser. Uno asiste con perplejidad a un hecho insó-
lito en las producciones editoriales del siglo XXI. El
Dr. Kalser ilustraba los conceptos con casos clínicos.
«Veámos el siguiente ejemplo, escribía… » y enton-
ces, relataba un caso de la vida real, repartiendo al
cincuenta por ciento, rigor científico y belleza lite-
raria. Era prolijo en sus descripciones (incluía, por
ejemplo, la letra pequeña de los informes anato-
mopatológicos y la descripción de la hoja operato-
ria), y respetuoso con todos aquellos que en algún
modo habían intervenido, a quienes no dudaba en
nombrar. Al final hacía un comentario del caso. Con
el debido respeto, los gestores de hoy en día, de-
berían leer aquellas historias del Dr. Kalser. Tal vez
entonces, comprenderían, que lo más barato es
hacer bien las cosas… desde el principio. Aquellos
libros, y aquellas historias, me han acompañado
siempre, permanecen indelebles en mi corazón, a
pesar del paso del tiempo. Nunca me abandonaron
en los momentos de dificultad. “Problemas Comu-
nes en la Práctica Clínica” (Copyright, 2012) es una
producción española, escrita por gastroenterólogos
y hepatólogos que comparten estos principios. Mi
respeto, mi admiración y mi gratitud a todos ellos.
Miguel A. Montoro
XI
 Agradecimientos
Deseo expresar mi gratitud, en primer lugar a mi
coeditor Juan Carlos García Pagán. Él es el coedi-
tor de los capítulos dedicados a las enfermedades
del hígado. A través de él deseo testimoniar mi
respeto y admiración al Servicio de Hepatología
del Hospital Clinic de Barcelona. Los especialistas
de mi generación estaremos siempre en deuda con
Joan Rodés, Vicente Arroyo, Jaume Bosch, Miguel
Bruguera y Jose María Sánchez Tapias. La mayoría
de ellos, y buena parte de sus discípulos han teni-
do a bien colaborar en este libro. Toni Castells, es
el editor de los capítulos dedicados a la oncología
gastrointestinal, y a él agradezco la cuidadosa elec-
ción de los autores de cada uno de estos capítulos.
El resultado es bien patente. Fernando Gomollón,
un privilegio para mí contar con su amistad, es el
editor de la sección de enfermedad inflamatoria
intestinal y enfermedades malabsortivas. Siempre
está ahí, cuando se le necesita. Fermín Mearin, se
ocupó de revisar todos los capítulos dedicados a los
trastornos funcionales digestivos. Su condición hu-
mana y su cercanía, todo lo hacen fácil. El espíritu
crítico y el rigor científico de Julián Panés, también
ha quedado patente en esta obra, al igual que el
sello de la evidencia científica que Javier P. Gisbert
lleva siempre consigo. Santos Santolaria, -la joya de
la Corona-, como lo llama mi buen amigo Ramón
Guirao, es el responsable de ilustrar esta obra, con
muy numerosas figuras, tratadas con gran devoción
y meticulosidad.
Quiera dejar patente mi gratitud a todos los auto-
res senior y junior que asumieron el compromiso
de redactar sus respectivos capítulos, a Miguel
Bruguera por la amable cesión de algunas figuras
de anatomía patológica, a Menchu Casamayor por
XII
haber sido capaz de detenerse en medio de una
intervención quirúrgica para obtener algunas foto-
grafías para esta edición, agradecimiento que hago
extensible a otros cirujanos, como los Drs. Jiménez
Bernadó y Agustín García Gil (Hospital Clínico de
Zaragoza), el Dr. Placer (Hospital de Donostia) y el
Dr. García Omedes (Hospital San Jorge de Huesca).
Muchos de los conceptos expresados en este libro
han sido reforzados por fotografías realizadas por
expertos patólogos de nuestro hospital, así como
del hospital 12 de octubre y del Royal Free de Lon-
dres.
Gran parte del mérito de esta obra reside en la es-
cuela de Patología Digestiva del hospital de la Santa
Creu y Sant Pau de Barcelona. No en vano, fue en
este hospital donde se formaron mis maestros, el
Dr. López Zaborras y el Prof. Sainz Samitier. Todos
los residentes de mi generación, incluyendo Eduar-
do Bajador, Ángel Lanas, Julio Ducons y Fernando
Gomollón llevamos un sello de esta escuela.
Eva Cepeda y José Mora, director editorial, son los
responsables de la original tipografía de esta obra.
Finalmente, Cristina García, Ángeles López y el De-
partamento Médico de Almirall, volvieron a confiar
en esta obra. El importante coste de producción de
la misma ha sido íntegramente asumido por esta
entidad, muy querida para mí.
Miguel A. Montoro
 ÍNDICE

SECCIÓN 1 SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES

Capítulo 1 Disfagia y odinofagia..................................................................... 3
Marta Ponce, Julio Ponce

Capítulo 2 Náuseas y vómitos...................................................................... 17

Miguel A. Montoro, Inmaculada Lera

Capítulo 3 El enfermo con dispepsia............................................................ 37

Javier Alcedo, Teresa Guevara, Fermín Mearin

Capítulo 4 Hematemesis y melenas............................................................. 61

Càndid Villanueva, Antonio José Hervás

Capítulo 5 Hemorragia gastrointestinal oculta............................................. 81

Laura Sempere Robles, Miguel Pérez-Mateo Regadera

Capítulo 6 Dolor abdominal agudo.............................................................. 91

Miguel A. Montoro, Menchu Casamayor

Capítulo 7 Diarrea crónica.......................................................................... 125

Fernando Fernández Bañares, María Esteve Comas

Capítulo 8 Estreñimiento............................................................................ 147

Fermín Mearin, Agustín Balboa, Miguel A. Montoro

Capítulo 9 Rectorragia................................................................................ 171

Ingrid Ordás, Julián Panés

Capítulo 10 Ictericia y colestasis................................................................... 183

Joan Rodés Teixidor

SECCIÓN 2 ESÓFAGO
Capítulo 11 La enfermedad por reflujo gastroesofágico
y sus complicaciones................................................................. 197
Javier Alcedo, Fermín Mearin

XIII
Índice

Capítulo 12 Esofagitis infecciosas................................................................. 213

Luis Cortés, Vanesa Bernal

Capítulo 13 Esofagitis por cáusticos............................................................. 221

María Teresa Arroyo, Miguel A. Montoro

Capítulo 14 Cuerpos extraños...................................................................... 229

Santiago García López, Kattalin Aspuru

Capítulo 15 Trastornos motores del esófago................................................ 243

Carlos Martín de Argila, Daniel Boixeda

Capítulo 16 Tumores malignos del esófago.................................................. 251

Gloria Fernández Esparrach, Antoni Castells Garangou

SECCIÓN 3 ESTÓMAGO

Capítulo 17 Trastornos el vaciamiento gástrico. Gastroparesia.
Atonía gástrica. Estenosis pilórica............................................. 261
Yago Gonzalez Lama, Javier P. Gisbert

Capítulo 18 Trastornos relacionados con la secreción gástrica ácida........... 271

Ángel Lanas, Ángel Fernández, Ricardo Sáinz

Capítulo 19 Infección por Helicobacter pylori.............................................. 281

Javier P. Gisbert

Capítulo 20 Tumores malignos del estómago.............................................. 291

Ignasi Elizalde, Antonio Soriano, Antoni Castells

SECCIÓN 4 INTESTINO DELGADO Y COLON

Capítulo 21 Nutrición en gastroenterología................................................. 301
Miguel A. Gasull, Eduard Cabré

Capítulo 22 Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología.............. 315

Fernando Gomollón

Capítulo 23 Enfermedad celíaca (sensibilidad al gluten).............................. 331

Fernando Gomollón

Capítulo 24 Sobrecrecimiento bacteriano.................................................... 347

Fernando Gomollón

XIV
 Índice

Capítulo 25 Síndrome de intestino corto. Fracaso intestinal........................ 357

Fernando Gomollón

Capítulo 26 Gastroenteropatía pierde-proteínas......................................... 365

Juan Monés

Capítulo 27 Oclusión y seudooclusión intestinal.......................................... 373

Nuria Maroto, Vicente Garrigues

Capítulo 28 Isquemia intestinal.................................................................... 383

Miguel A. Montoro, Jorge García Egea, Gemma Fabregat

Capítulo 29 Colitis isquémica....................................................................... 411

Miguel A. Montoro, Ana Belén Sánchez Puértolas, Patricia Sanz

Capítulo 30 Tumores del intestino delgado.................................................. 435

María Pellisé, Antoni Castells

Capítulo 31 Enfermedad inflamatoria intestinal.

Enfermedad de Crohn............................................................... 443
Fernando Gomollón, Miquel Sans

Capítulo 32 Colitis ulcerosa.......................................................................... 459

Elena Ricart

Capítulo 33 Afectación perianal en la enfermedad

inflamatoria crónica intestinal.................................................. 473
Joaquín Hinojosa, Pilar Nos

Capítulo 34 Manifestaciones y complicaciones extraintestinales

de la enfermedad inflamatoria intestinal.................................. 483
Eduard Cabré, Eugeni Domènech

Capítulo 35 Riesgos y complicaciones de las terapias

inmunomoduladoras y biológicas de la enfermedad
inflamatoria intestinal............................................................... 497
Fernando Muñoz

Capítulo 36 Síndrome de intestino irritable................................................. 523

Fermín Mearin, Miguel A. Montoro

Capítulo 37 Megacolon congénito y adquirido............................................ 569

Miguel Bixquert

XV
Índice

Capítulo 38 Enfermedad diverticular del colon............................................ 581

Adolfo Parra, David Nicolás

Capítulo 39 Diarrea aguda de naturaleza infecciosa.................................... 593

Santos Santolaria

Capítulo 40 Pólipos y poliposis colorrectales............................................... 607

Leticia Moreira, Antoni Castells, Sergi Castelví

Capítulo 41 Cáncer colorrectal..................................................................... 617

Francesc Balaguer, Virginia Piñol, Antoni Castells

SECCIÓN 5 PÁNCREAS Y VÍAS BILIARES

Capítulo 42 Pancreatitis aguda..................................................................... 629
Enrique de Madariaga, Juan F. Martínez Sempere

Capítulo 43 Pancreatitis crónica y sus complicaciones................................. 645

J. Enrique Domínguez

Capítulo 44 Tumores malignos de páncreas................................................. 657

Eva C. Vaquero, Antoni Castells

Capítulo 45 Cálculos biliares y sus complicaciones...................................... 667

Carla Jerusalén, Miguel Ángel Simón

Capítulo 46 Disfunción del esfínter de Oddi................................................. 683

Virginia Pertejo, Julio Ponce

Capítulo 47 Tumores de la vesícula y vías biliares........................................ 689

María Pellisé, Antoni Castells

SECCIÓN 6 HÍGADO
Capítulo 48 Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas.................. 701
Luis Cortés, Miguel A. Montoro

Capítulo 49 Hepatitis vírica aguda................................................................ 723

Miguel Bruguera

Capítulo 50 Hepatitis tóxica......................................................................... 735

Raúl J. Andrade, María Isabel Lucena

XVI
 Índice

Capítulo 51 Hepatitis autoinmune............................................................... 747

Rosa M. Morillas, Ramón Planas

Capítulo 52 Insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis fulminante)........ 759

Antoni Más

Capítulo 53 Hepatitis B................................................................................. 769

Luis Cortés, Manuel Domínguez, Miguel Ángel Simón

Capítulo 54 Hepatitis C crónica.................................................................... 787

María Trapero, Ricardo Moreno

Capítulo 55 Hígado y alcohol........................................................................ 799

Mercedes Pérez Carreras, Gregorio Castellano

Capítulo 56 Enfermedad hepática grasa no alcohólica................................ 815

Carmelo García Monzón

Capítulo 57 Enfermedades metabólicas del hígado..................................... 825

Manuel Hernández-Guerra, Enrique Quintero

Capítulo 58 Infecciones sistémicas que pueden afectar al hígado:

virus, bacterias, hongos y parásitos (incluyendo abscesos
hepáticos)................................................................................. 837
Salvador Augustin, Jaime Guardia

Capítulo 59 Enfermedades vasculares del hígado........................................ 853

Susana Seijo, Juan Carlos García Pagán

Capítulo 60 Cirrosis hepática........................................................................ 867

Vanesa Bernal, Jaume Bosch

Capítulo 61 Hemorragia digestiva por hipertensión portal.......................... 893

Juan Carlos García Pagán, Jaume Bosch

Capítulo 62 Ascitis y trastornos de la función renal

del enfermo con cirrosis hepática............................................. 903
Mónica Guevara, Vicente Arroyo

Capítulo 63 Encefalopatía hepática.............................................................. 917

Luis Cortés, Juan Córdoba

Capítulo 64 Infecciones bacterianas en pacientes cirróticos ....................... 931

María Poca, German Soriano, Carlos Guarner

XVII
Índice

Capítulo 65 Patología vascular pulmonar

en las enfermedades del hígado............................................... 943
Roberto del Pozo, Roberto Rodríguez Roisin, Joan Albert Barberà

Capítulo 66 Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria.......... 957

Albert Parés

Capítulo 67 Carcinoma hepatocelular.......................................................... 973

Carlos Rodríguez de Lope, Alejandro Forner, María Reig, Jordi Bruix

Capítulo 68 Indicaciones de trasplante hepático......................................... 987

Mª Trinidad Serrano, Sara Lorente, Agustín García-Gil

Capítulo 69 Complicaciones en el periodo precoz

postrasplante hepático............................................................. 995
Manuel L. Rodríguez Perálvarez, Manuel de la Mata

Capítulo 70 Control del postrasplantado de hígado a largo plazo.............. 1005

Lourdes Rafael-Valdivia, Antoni Rimola

Capítulo 71 Enfermedades hepáticas durante la gestación....................... 1017

Javier Salmerón

Índice de palabras......................................................................................... 1025

XVIII
 1 Disfagia y odinofagia
Marta Ponce, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia
*Unidad de Patología Digestiva. Hospital Quirón. Valencia
Introducción
El término disfagia se refiere a la dificultad para
la deglución1. Es un síndrome frecuente, cuya
prevalencia aumenta con la edad, y que reper-
cute de forma muy negativa sobre la calidad
de vida. En los casos más graves puede causar
deshidratación, pérdida de peso y desnutri-
ción, así como complicaciones pulmonares por
aspiración, e incluso la muerte. Con frecuencia
requiere la participación de equipos médicos
especializados y multidisciplinarios para su co-
rrecto diagnóstico y tratamiento. No obstante, la
orientación diagnóstica realizada por el médico
de familia es esencial para un manejo precoz y
correcto. En este sentido, se ha indicado que la
anamnesis y la exploración física permiten co-
nocer la causa en el 80% de los casos. El eso-
fagograma y la esofagoscopia son suficientes en
muchos pacientes para confirmar la impresión
clínica inicial. Sólo algunos casos requerirán
pruebas diagnósticas complejas, disponibles
únicamente en un ámbito especializado. Éstas
incluyen estudios neurológicos, videorradiolo-
gía, manometría y pHmetría esofágicas.
Fisiología de la deglución
La deglución se divide en tres fases: oral, farín-
gea y esofágica1. La fase oral incluye la mastica-
ción, la formación del bolo alimenticio y su paso
a la faringe. La fase faríngea consta de procesos
altamente coordinados —cierre de la nasofa-
ringe mediante el velo del paladar, elevación y
cierre de la laringe, apertura del esfínter esofá-
gico superior (EES) y contracción del músculo
faríngeo— que hacen posible la incorporación
del bolo al esófago a la vez que impiden su en-
trada en la vía respiratoria. La llegada del bolo al
esófago inicia la fase esofágica, que permite la
trasferencia del mismo al estómago gracias a la
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES
Objetivos de este capítulo
❱❱ Identificar adecuadamente al paciente que
presenta disfagia u odinofagia.
❱❱ Conocer los rasgos clínicos que ayudan a
diferenciar disfagia orofaríngea o esofágica
y las características que permiten distinguir
una disfagia orgánica de otra de origen
funcional.
❱❱ Proporcionar una guía adecuada para
establecer el diagnóstico etiológico, así
como las bases del tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1. Spechler SJ. AGA technical review on
treatment of patients with dyspha-
gia caused by benign disorders of the
distal esophagus. Gastroenterology 1999;
117:233-254.
2. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review
on management of oropharyngeal dyspha-
gia. Gastroenterology 1999;116: 455-478.
3. Ortiz V, Clavé P. Disfagia orofaríngea y
trastornos motores esofágicos. En: Ponce
J, ed. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterológicas. Elsevier Doyma. Bar-
celona, 2011:3-17.
contracción peristáltica del esófago y la relajación
coordinada del esfínter esofágico inferior (EEI).
Tipos de disfagia
Desde un punto de vista eminentemente clínico y
práctico, la disfagia se clasifica en dos tipos: oro-
faríngea y esofágica. En ambos casos puede haber
causas de naturaleza orgánica o funcional. Dada
3
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

la naturaleza de la musculatura que interviene en ¿Padece el paciente disfagia?

las fases de la deglución, cuando la disfagia tiene
un origen funcional, se asume que la causa afec-
ta al músculo estriado si se trata de una disfagia
orofaríngea y al músculo liso cuando se trata de
una disfagia esofágica. Las manifestaciones clínicas
propias de estos dos síndromes, así como sus con-
secuencias y su tratamiento, tienen diferencias que
justifican que deban ser consideradas por separa-
do en la práctica clínica.
Valoración clínica inicial del paciente
con disfagia
El paciente con disfagia puede solicitar atención
médica a varios niveles: asistencia primaria o espe-
cializada; en régimen ambulatorio u hospitalario. En
cualquier caso, la valoración inicial debe comenzar
intentado responder a dos preguntas: ¿Padece el
paciente realmente una disfagia?; ¿se trata de una
disfagia orofaríngea o de una disfagia esofágica?
Habitualmente, es fácil determinar que el motivo
de consulta es la presencia de disfagia. El paciente
suele describirla como dificultad para el inicio de
la deglución o, lo que es más común, como sensa-
ción de parada del bolo o sensación de dificultad
para el paso del mismo en algún lugar del cuello o
de la región esternal. La presencia de otros sínto-
mas relacionados, como la regurgitación o los sín-
tomas respiratorios coincidentes con la deglución,
pueden afianzar la impresión clínica, además de
ayudar en el diagnóstico etiológico.
En alguna ocasión, sin embargo, el enfermo puede
referir sus síntomas de forma confusa, siendo ne-
cesario un interrogatorio meticuloso para obtener
una conclusión clara. A este respecto, el motivo de
confusión más habitual es el globo faríngeo1. Éste
suele definirse como una sensación de ocupación
que el paciente localiza en el cuello, de forma más
o menos continua y sin relación con la deglución.
De hecho, no es infrecuente que esta sensación

TABLA 1. Principales diferencias entre la disfagia orofaríngea y la esofágica

Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica

Etiología Predominan las alteraciones Alteraciones orgánicas

funcionales neuromusculares y funcionales
Manifestaciones clínicas
• Localización Cuello Región esternal y/o cuello
• Acompañantes Dificultad para la masticación Regurgitación tardía
Escape de comida por la boca Dolor torácico
Sialorrea Pirosis
Deglución fraccionada
Disartria
Dificultad para iniciar la deglución
Deglución repetida
Regurgitación nasal
Regurgitación oral inmediata
Aspiración: tos, asfixia
Disfonía
Valoración Inmediata Generalmente, no inmediata
riesgo deglución

4
 1. Disfagia y odinofagia

desaparezca en el momento de la ingesta. La sensa-

ción de globo no se acompaña de un trastorno en el Disfagia orofaríngea
tránsito del bolo y su causa queda, habitualmente,
desconocida, no requiriendo ningún tratamiento.

¿Es la disfagia orofaríngea o esofágica? Valoración etiológica

Anamnesis
Las diferencias existentes en cuanto a la causa, Exploración física
consecuencias y manejo diagnóstico y terapéutico
entre estos dos síndromes hacen necesario alcan-
zar una respuesta clara a esta pregunta (tabla 1).
El lugar donde el paciente localiza la detención del Identificación No se
Causa
bolo es el primer dato que se debe investigar. Como de causas con identifica
sin
regla general debe tenerse en cuenta que la sensa- tratamiento ninguna
tratamiento
ción de parada se localiza en el mismo nivel donde específico causa
asienta la alteración causante de la disfagia o por
encima de aquél. Por lo tanto, si el trastorno es
referido por debajo del hueco supraesternal debe
Evaluación riesgo aspiración
sospecharse que la disfagia es de origen esofági- Evaluación alteraciones Valoración
co. Sin embargo, si éste es referido a la altura del deglución etiológica
cuello, deben investigarse otros datos que ayuden Endoscopia
a diferenciar ambos trastornos, ya que tanto la oro- Videorradiología
faríngea como la esofágica pueden presentar esta Manometría
localización para el paciente.
La presencia o ausencia de síntomas acompañan-
tes pueden ser de ayuda en estos casos. La disfagia Decisión Lesión
oral puede ir acompañada de alteración en la for- terapéutica orgánica
mación del bolo, dificultad para iniciar la deglución,
escape de comida por la boca, sialorrea, deglución
fraccionada y disartria. La disfagia faríngea suele
ocasionar sensación inmediata de parada del bolo, Figura 1. Algoritmo de actuación en la disfagia orofaríngea.
regurgitación nasal, deglución repetida, síntomas
de aspiración como tos y asfixia coincidentes con la
deglución y disfonía1. Además, la identificación de
Buena parte de la información necesaria puede ob-
enfermedades que pueden cursar con disfagia ayu-
tenerse mediante una historia clínica y una explo-
da en el diagnóstico diferencial. Ejemplos típicos
son la coexistencia de una enfermedad neurológica ración física minuciosas. En muchos pacientes, sin
o muscular (p. ej.: enfermedad de Parkinson), que embargo, se precisará la realización de exploracio-
apoyaría el diagnóstico de disfagia orofaríngea, o la nes complementarias para completar la búsqueda
presencia de síntomas previos de enfermedad por etiológica y definir el tratamiento más adecuado.
reflujo gastroesofágico (ERGE), que sugiere un ori- Entre ellas, las más habituales son la endoscopia,
gen esofágico de la disfagia. la videorradiografía de la deglución, la manometría
esofágica y las pruebas de imagen del sistema ner-
vioso central. El objetivo ideal de esta valoración
Disfagia orofaríngea diagnóstica y terapéutica debería ser la norma-
Establecido el diagnóstico sindrómico de disfagia lización o, al menos, una mejoría suficiente de la
orofaríngea, la evaluación del paciente tiene por deglución, que permita una adecuada nutrición del
objetivos: 1) identificar la causa; 2) considerar el paciente, evite o disminuya el riesgo de aspiración
riesgo de aspiración; 3) valorar las alteraciones fun- y, en definitiva, mejore la calidad de vida del enfer-
cionales de la deglución y 4) decidir el tratamiento. mo, todo ello con el menor coste posible. Es nece-
En la figura 1 se esquematiza la actuación clínica en sario comprobar que, en muchos casos, estos ob-
un paciente con disfagia orofaríngea. jetivos sólo pueden obtenerse con la instauración

5
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

de una vía alternativa de nutrición, habitualmente TABLA 2. Causas de disfagia orofaríngea

mediante gastrostomía o alimentación por sonda;
siendo la primera opción además de la más segura
y efectiva2, la más cómoda tanto para el paciente ❱❱ Enfermedades orgánicas:
como para su entorno familiar.
• Divertículo de Zenker.
• Neoplasias.
Identificar la causa de la disfagia
• Membranas: síndrome de Plummer-Vinson.
Las causas más comunes de disfagia orofaríngea se
• Compresión extrínseca: osteófitos, bocio,
refieren en la tabla 2. La importancia de su identifi- adenomegalias.
cación viene determinada por el hecho de que para
❱❱ Yatrogenia:
algunas existe tratamiento específico y eficaz.
• Postquirúrgica.
Anamnesis • Radiación.

Las características evolutivas de la disfagia pueden • Fármacos.

proporcionar pistas importantes para el diagnósti- ❱❱ Enfermedades infecciosas:
co1. Una disfagia de instauración brusca, a menudo • Bacterianas.
asociada a otros síntomas y signos neurológicos, • Víricas.
sugiere que la causa pueda relacionarse con un ac- • Candida.
cidente vascular cerebral. En estos casos, la explo-
• Sífilis.
ración puede revelar la existencia de hemiparesia
o hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresión • Botulismo.
rápida y se acompaña de pérdida de peso debe sos- ❱❱ Enfermedades neurológicas:
pecharse una neoplasia. Si la evolución es lenta, las • Accidente vascular cerebral.
causas más probables son las miopatías inflamato- • Enfermedad de Parkinson.
rias y degenerativas, la miastenia grave y las enfer- • Traumatismo cráneoencefálico.
medades neurológicas no vasculares.
• Tumor del tronco del encéfalo.
Los síntomas asociados pueden ser también de uti- • Demencia.
lidad diagnóstica. Si existe temblor o ataxia sugiere • Esclerosis múltiple.
que el origen del problema puede ser la enferme-
• Esclerosis lateral amiotrófica.
dad de Parkinson. Un episodio brusco de pérdida
de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente • Poliomielitis.
vascular cerebral o tumor cerebral, especialmente ❱❱ Enfermedades musculares:
del tronco del encéfalo. Las alteraciones del tronco • Miastenia gravis.
de encéfalo se manifiestan por náuseas, vómitos, • Miositis.
hipo, diplopía, vértigo y acúfenos. Una alteración • Conectivopatías.
generalizada de la función del músculo esqueléti-
• Distrofias musculares.
co ocurre en las miopatías y en la miastenia gravis.
La disfagia puede ser la primera y, durante mucho • Síndrome paraneoplásico.
tiempo, la única manifestación de algunas enfer- ❱❱ Enfermedades metabólicas:
medades neuromusculares, como las distrofias • Amiloidosis.
musculares, la miastenia gravis y las miopatías me- • Hipertiroidismo.
tabólicas o inflamatorias. La anamnesis puede des- • Enfermedad de Wilson.
cubrir, a su vez, la toma de fármacos que pueden
• Síndrome de Cushing.
facilitar la aparición de disfagia orofaríngea. Entre
ellos debe citarse los anticolinérgicos, psicofárma- ❱❱ Alteraciones funcionales:
cos o algunos que causan extrapiramidalismo, in- • Acalasia cricofaríngea.
cluyendo ciertos antieméticos. • Disinergia del esfínter esofágico superior.

Exploración física
La exploración física, no sólo proporciona pistas úti- información general relativa a las consecuencias
les para el diagnóstico etiológico, sino que aporta de la disfagia (estado de hidratación y de nutrición,

6

Figura 2. Esofagograma baritado que muestra la imagen de
un divertículo de Zenker (imagen lateral).
semiología respiratoria indicativa de complicacio-
nes pulmonares por aspiración). Algunos datos de
la exploración general pueden sugerir la existencia
de hipertiroidismo, como exoftalmos, taquicardia,
temblor y sudor. En la esclerodermia y otras co-
nectivopatías, que a menudo se asocian a disfagia
orofaríngea, existen alteraciones en la piel que pue-
den resultar diagnósticas, como eritema en alas de
mariposa, púrpura, piel seca, telangiectasias o el
fenómeno de Raynaud.
La exploración neurológica es muy útil desde el
punto de vista etiológico y, con frecuencia, debe
ser realizada por un neurólogo que pueda evaluar
con mayor precisión la existencia de alguna enfer-
medad neuromuscular. El temblor y las alteraciones
del tono muscular sugieren enfermedad de Parkin-
son. La ptosis palpebral y la debilidad muscular
hacen pensar en miastenia gravis. La pérdida focal
de fuerza muscular sugiere enfermedad vascular
neurológica.
La exploración de la cabeza, de la boca y del cuello
es también muy útil. Puede descubrirse una tumo-
ración que protuye en el cuello y cuya compresión
provoca regurgitación, un signo característico del
divertículo de Zenker. Las cicatrices quirúrgicas, tra-
queostomía o la radiodermitis en el cuello indican
el tratamiento previo de una lesión orgánica, por lo
común neoplásica y sugieren que su recidiva o las
1. Disfagia y odinofagia
Figura 3. Esofagograma baritado. Membrana esofágica
superior (síndrome de Plummer-Vinson).
secuelas relacionadas con el tratamiento pueden
ser la causa de la disfagia.
Pruebas complementarias
Aunque la anamnesis y la exploración física per-
miten descifrar la causa de la disfagia en muchos
pacientes, con frecuencia se necesita realizar ex-
ploraciones complementarias para alcanzar el diag-
nóstico etiológico.
Las pruebas de laboratorio son útiles en algunos ca-
sos. El hipertiroidismo se confirma mediante la de-
terminación de los niveles de hormonas tiroideas.
Las colagenosis producen elevación de los reactan-
tes de fase aguda y positividad de determinados
autoanticuerpos.
El esofagograma baritado puede ser útil para des-
cubrir lesiones orgánicas muy evidentes como el
divertículo de Zenker y las membranas del esófago
superior típicas del síndrome de Plummer-Vinson
(figuras 2 y 3). Salvo en esos casos, en general, es
más útil la videorradiología de la deglución que
aporta, sobre todo, información funcional.
La exploración endoscópica de la faringe, la larin-
ge y el esófago superior es el mejor método para
descubrir lesiones orgánicas que cursan con dis-
fagia orofaríngea. Es necesario realizarla en todos
los pacientes sin diagnóstico etiológico, siendo de
primera elección si se sospecha una neoplasia tras
la anamnesis.
7
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

La manometría esofágica3 tiene unas indicaciones

muy concretas en pacientes con disfagia orofa-
ríngea. Su principal utilidad es la valoración de la
capacidad de relajación del EES, alterada en la aca-
lasia cricofaríngea que frecuentemente acompaña
al divertículo de Zenker. Con la metodología habi-
tualmente utilizada es poco fiable para medir la
capacidad contráctil de la faringe, pero sí lo es para
valorar su coordinación con la relajación del EES y la
capacidad contráctil del esófago superior, que pue-
de estar alterada en las miopatías. Actualmente, el
empleo de la manometría de alta resolución permi- Figura 4. Esofagograma baritado. Imagen de broncograma
te caracterizar con mayor precisión las alteraciones por penetración de bario en la vía respiratoria.
funcionales de la región faringoesofágica.

Evaluación del riesgo de aspiración mostrar la aspiración, si bien, no detecta a todos

Éste es un aspecto importante de la valoración de la
disfagia orofaríngea4. De la existencia de aspiración
se deriva en buena manera el pronóstico del cua-
dro clínico, dada la posibilidad de complicaciones
pulmonares, que pueden ser graves, y de muerte
por asfixia. Otro factor importante para el pronós-
tico es la propia causa de la disfagia. Cuando existe
riesgo significativo de aspiración, debe optarse por
un cambio en la alimentación, bien sea por sonda o
por gastrostomía.
En principio, todo paciente con disfagia orofarín-
gea tiene riesgo de presentar complicaciones por
aspiración. Algunos síntomas sugieren o confirman
su presencia. Entre ellos, la tos o sensación de as-
fixia durante la deglución, así como el desarrollo de
broncopatía crónica, neumonía o absceso pulmo-
nar (figuras 4 y 5). Debe tenerse en cuenta que los
síntomas infravaloran la presencia de aspiración. La
videorradiología es la prueba adecuada para de-
los pacientes que la padecen.
Valoración de las alteraciones
funcionales de la deglución
Permite caracterizar mejor la enfermedad y esta-
blecer un pronóstico más cierto, a la vez que posi-
bilita la toma de decisiones terapéuticas con mayor
seguridad. La videorradiología es la prueba más
adecuada para ello. Consiste en la grabación por
video de la deglución administrando bolos de ma-
terial radiopaco de diferente consistencia. Este pro-
cedimiento permite valorar: 1) la fase oral de la de-
glución, al analizar la masticación, la formación del
bolo, la contención oral y el inicio de la deglución
o trasferencia del bolo hacia la faringe; 2) la fase
faríngea de la deglución, analizando la progresión
del bolo hacia el EES, la regurgitación nasofaríngea,
la aspiración a la vía respiratoria y la existencia de
residuo faríngeo tras la deglución; y 3) la apertura

A B

Figura 5. Rx de tórax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroaéreo, días después de un episodio de
broncoaspiración. A) Proyección PA. B) Proyección lateral.

8

del EES, comprobando la facilidad para el paso del
bolo hacia el esófago.
Decisión del tratamiento
Algunas causas de disfagia orofaríngea son suscep-
tibles de un tratamiento que puede mejorar e inclu-
so hacer desaparecer las alteraciones de la deglu-
ción. Entre ellas, el hipertiroidismo; las miopatías
inflamatorias y las colagenosis que mejoran con
corticosteroides o inmunosupresores. En la enfer-
medad de Parkinson existe un disbalance entre la
inervación colinérgica y dopaminérgica en favor de
la primera, que mejora con anticolinérgicos o dopa-
minérgicos. En el ictus que cursa con disfagia suele
producirse una mejoría de la deglución durante las
dos primeras semanas tras el episodio agudo, lo
que aconseja un compás de espera antes de tomar
decisiones agresivas.
Las lesiones neoplásicas pueden ser tratadas me-
diante resección quirúrgica, el divertículo de Zenker
con diverticulotomía, diverticulopexia o miotomía
del cricofaríngeo, la acalasia cricofaríngea me-
diante miotomía y las estenosis postquirúrgicas,
postradioterapia y las membranas con dilatación
endoscópica.
Cuando no se ha identificado una etiología tribu-
taria de tratamiento específico la estrategia tera-
péutica se basa en la rehabilitación de la deglución,
la adecuación de las características del bolo, la
gastrostomía endoscópica y la miotomía del crico-
faríngeo4. El tratamiento rehabilitador consiste en
enseñar posiciones favorables para la deglución,
maniobras deglutorias específicas, incrementar
la sensibilidad oral, así como cambios en el volu-
men y consistencia del bolo. Cuando se aplica en
unidades con experiencia consigue resultados muy
valiosos, siendo muy relevante el beneficio que se
obtiene por disminuir el riesgo de aspiración. El
estudio de las alteraciones de la deglución con vi-
deorradiología ayuda a decidir la dieta y la postura
más apropiadas1. En general son mejores las dietas
de consistencia semisólida con líquidos espesados,
tomadas en pequeñas cantidades. La gastrostomía
endoscópica es la mejor opción cuando fracasan las
medidas anteriores y existe una esperanza de vida
de al menos 3 meses. La miotomía del cricofaríngeo
se reserva para pacientes en los que se ha docu-
mentado resistencia al tránsito faringoesófagico,
por alteración de la apertura del esfínter esofágico
superior y que conservan buena propulsión orofa-
ríngea del bolo.
1. Disfagia y odinofagia
Disfagia esofágica
La localización de la disfagia por debajo del hueco
supraesternal, en ausencia de las manifestaciones
propias de la disfagia orofaríngea, permite estable-
cer que el paciente padece una disfagia esofágica.
El primer objetivo es identificar su causa para po-
der indicar un tratamiento adecuado (tabla 3).
La anamnesis y la exploración física son básicas
para realizar el diagnóstico sindrómico y aportan
información primordial para discernir si el origen
reside en una causa orgánica o funcional. Final-
mente, el diagnóstico será confirmado mediante la
realización de esofagograma baritado, endoscopia
digestiva alta o una manometría y pHmetría esofá-
gicas en la mayoría de los casos.
Diagnóstico sindrómico
La tabla 4 muestra las características de la disfagia
que sirven de ayuda para establecer el origen orgá-
nico o funcional, así como su naturaleza benigna o
maligna.
TABLA 3. Causas de disfagia esofágica
❱❱ Enfermedad de la mucosa:
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Anillo esofágico inferior (anillo de Schatzki)
• Esofagitis eosinofílica
• Esofagitis infecciosa
• Lesión por cáusticos
• Esofagitis por fármacos
• Lesión yatrogénica (tras escleroterapia, ligadura
de varices, radiofrecuencia, etc.)
• Esofagitis por radioterapia
• Tumores esofágicos
❱❱ Enfermedades mediastínicas:
• Compresión vascular
• Tumores: linfoma, cáncer de pulmón
• Infecciones: tuberculosis
❱❱ Trastornos motores:
• Acalasia
• Espasmo difuso esofágico
• Esclerodermia
• Otros trastornos motores esofágicos
9
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 4. Diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de disfagia esofágica

Funcional Orgánica benigna Maligna

Tipo de alimento Sólidos o líquidos Primero sólidos Primero sólidos
indistintamente
Localización Variable Fija Fija
Presentación Intermitente Constante Constante
Progresión Muy lenta Media Rápida
Repercusión Nula o escasa Escasa Importante

El paradigma de disfagia funcional es la acalasia
esofágica, un trastorno caracterizado por la au-
sencia de peristaltismo primario en el esófago y la
ausencia o dificultad para la relajación del esfínter
esofágico inferior. Todo ello conduce a una dila-
tación progresiva del esófago que, en fases avan-
zados, puede adquirir la morfología típica de un
esófago sigmoide (figura 6). La disfagia es habitual-
mente paradójica, apareciendo indistintamente y
de forma variable para sólidos y líquidos, pudiendo
influir en ello las situaciones que provocan estrés.
Su localización puede variar en un mismo paciente.
Se presenta de forma intermitente, aunque en es-
tadios avanzados la disfagia es con cada comida. En
todo caso, la progresión suele ser lenta y la reper-
cusión sobre el estado general puede ser nula o es-
casa durante años. Sin embargo, en estadios avan-
zados puede provocar pérdida significativa de peso.
El paradigma de la disfagia orgánica benigna es la
estenosis péptica del esófago. Se trata de una disfa-
gia lógica, que aparece primero para alimentos sóli-
dos y sólo si persiste durante muchos meses puede
aparecer para semisólidos o, rara vez, para líquidos.
Su localización es fija y su presentación, constante.
Progresa en el tiempo con una velocidad interme-
dia y suele repercutir de forma escasa o modera-
da en el estado general del paciente. El carcinoma
esofágico es el ejemplo más representativo de la
disfagia de origen maligno. Aparece primero para
sólidos y rápidamente también para alimentos se-
misólidos e incluso líquidos. Su localización es fija y
su presentación constante. Se agrava rápidamente

a b c

Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esófago consistente en una ausencia de relajación del EEI y una ausencia
del peristaltismo primario del esófago que conduce a una dilatación progresiva del esófago.
a) Radiografía simple de tórax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la
presencia de un megaesófago secundario a acalasia esofágica.
b) Esofagograma baritado. Dilatación esofágica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales.
c) Esofagograma baritado. Megaesófago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.

10

y repercute significativamente en el estado gene-
ral del paciente, provocando una pérdida de peso
importante.
Además de estos ejemplos típicos de disfagia eso-
fágica, existen otras formas agudas o crónicas con
características peculiares. La disfagia vascular o
disfagia lusoria, provocada por alteraciones cardio-
vasculares como el aneurisma ventricular o aórtico
o malformaciones vasculares, es constante y fija,
aunque no progresa y no repercute en el estado ge-
neral. Los anillos esofágicos y, en menor medida, la
hernia hiatal provocan episodios repetidos de im-
pactación de alimentos sólidos que, en ocasiones,
requieren su extracción endoscópica. La esofagitis
eosinofílica también puede cursar con episodios de
impactación alimentaria que requieren, en ocasio-
nes, la extracción endoscópica5. Otros tipos de eso-
fagitis (infecciosa, por fármacos, por cáusticos) y los
cuerpos extraños provocan disfagia de instauración
brusca y evolución aguda, generalmente acompa-
ñada de odinofagia.
La exploración física permite verificar la repercu-
sión de la disfagia en el estado general del paciente,
lo que puede ser de ayuda en el diagnóstico sin-
drómico.
Diagnóstico etiológico
Anamnesis y exploración física
Durante la valoración clínica inicial es posible ob-
tener información que permita una aproximación
al diagnóstico etiológico, aunque con frecuencia se
deberá recurrir a pruebas diagnósticas confirmato-
rias. La presencia de pirosis y regurgitación ácida
previas o simultáneas con la disfagia sugieren que
la ERGE es la causa de la misma. La disfagia puede
estar causada por alteraciones motoras secunda-
rias al reflujo, por la existencia de esofagitis o por
la presencia de estenosis péptica. Los antecedentes
familiares o personales de neoplasia y los hábitos
tóxicos como el tabaco y el alcohol incrementan
el riesgo de carcinoma esofágico. El tratamiento
previo de un carcinoma esofágico debe hacer sos-
pechar recidiva tumoral, estenosis postquirúrgica o
lesión por radioterapia.
Debe investigarse la toma de cáusticos, fármacos y
la ingestión de un cuerpo extraño, especialmente
en niños y enfermos psiquiátricos y cuando la dis-
fagia es de aparición brusca. En pacientes jóvenes
con antecedentes de patología alérgica y episodios
de impactación alimentaria o aquellos con sín-
1. Disfagia y odinofagia
tomas de ERGE que no responden al tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones se debe
valorar la presencia de una esofagitis eosinofílica
mientras que en los pacientes inmunodeprimidos
debe considerarse la posibilidad de una esofagitis
infecciosa (véase capítulo 12). Finalmente, el co-
nocimiento o la sospecha de la existencia de una
conectivopatía puede sugerir que ésta es la causa
debido a una alteración motora o a la existencia de
reflujo gastroesofágico concomitante. La diabetes
mellitus provoca con frecuencia alteraciones moto-
ras del músculo liso esofágico, que ocasionalmente
pueden provocar disfagia.
Estudios radiológicos
El esofagograma baritado proporciona, en general,
información complementaria a la que puede ob-
tenerse con la endoscopia. De hecho, es más útil
que la endoscopia para valorar estenosis esofágicas
con un diámetro superior a 10 mm (figura 7) y en
algunos pacientes con acalasia en quienes la endos-
copia puede ser normal. Además permite obtener
información útil respecto al calibre y longitud de las
estenosis identificadas en la endoscopia, así como
valorar la presencia de una fístula esofágica. Igual-
mente posibilita el descubrimiento de una compre-
sión extrínseca. La videorradiología de la deglución
tiene poco rendimiento en la disfagia esofágica.
Finalmente, en algunos pacientes pueden ser de
utilidad tanto la radiografía simple de tórax como
la tomografía axial computarizada.
Endoscopia
Es la prueba más útil para evaluar la mucosa eso-
fágica, permitiendo un diagnóstico preciso de las
lesiones benignas y malignas (figuras 8 y 9). Permi-
te tomar muestras para citología, cultivo y estudio
anatomopatológico, necesarias para el diagnóstico
de esofagitis infecciosa, eosinofílica y neoplasias.
Además posibilita la dilatación para el tratamiento
de las estenosis benignas y de la acalasia, la coloca-
ción de prótesis para el tratamiento de neoplasias y
determinadas estenosis benignas y la extracción de
cuerpos extraños impactados en el esófago.
El desarrollo de nuevas técnicas y tecnologías en-
doscópicas (cromoendoscopia óptica y electrónica,
endomicroscopia confocal, autofluorescencia), así
como el uso cada vez más extendido de endosco-
pios de magnificación y alta definición ha supuesto
un avance en el diagnóstico y caracterización de la
mucosa esofágica y sus lesiones; así como facilitar
la toma de biopsias dirigidas. Por el contrario, la
11
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
a b
Figura 8. Esofagoscopia. Esofagitis péptica. Puede observarse
la presencia de mucosa ulcerada, como consecuencia del
efecto lesivo de la secreción clorhidropéptica en un caso de
enfermedad por reflujo.
cápsula endoscópica de esófago no tiene papel en
la actualidad en el estudio de la disfagia, estando
contraindicada ante la sospecha de estenosis eso-
fágica6.
Manometría y pHmetría esofágicas
La principal indicación de la manometría es la con-
firmación del diagnóstico de dismotilidad esofági-
ca3 siendo la acalasia el paradigma (figura 10). La
pHmetría esofágica ambulatoria de 24 horas es,
12
Figura 7. El esofagograma es una
técnica que posee mayor sensibilidad
que la endoscopia en la detección
de la estenosis. Obsérvese la dife-
rencia entre una estenosis péptica,
secuela de la reparación cicatricial de
una lesión benigna relacionada con
el reflujo gastroesofágico, de contor-
nos lisos, regulares y uniformes (a) y
la estenosis abrupta, anfractuosa e
irregular producida por un carcino-
ma del esófago (b y c).
c
Figura 9. Esofagoscopia. Imagen vegetante que protruye
sobre la luz del esófago, correspondiente a un adenocarcino-
ma del esófago.
junto con la endoscopia, la prueba más sensible
para el diagnóstico de la ERGE (figura 11). Su máxi-
mo rendimiento diagnóstico viene dado cuando la
endoscopia es normal (ausencia de esofagitis) y
en pacientes con síntomas atípicos de reflujo gas-
troesofágico (síntomas laríngeos, dolor torácico o
asma de origen no aclarado).
En los últimos años se han producido avances en las
pruebas de evaluación de la función motora esofá-
 1. Disfagia y odinofagia

Figura 10. Manometría esofágica de alta resolución. a) Normal: trazado de presión (izda.) y una imagen topográfica (dcha.) en
los que se registra esfínter esofágico superior e inferior normales y cuerpo esofágico con una onda primaria de características
normales. b) Trazado de presión y una imagen topográfica obtenidos en un paciente con acalasia esofágica. Se registran varias
ondas terciarias y ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior (izda.) y una imagen topográfica (dcha.) de un paciente
con acalasia esofágica.

13
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
gica con aparición de nuevas tecnologías como la
impedancia y mejora de otras ya existentes, como
la manometría de alta resolución7,8. La impedancia
evita la radiación en la evaluación del tránsito del
bolo mediante monitorización intraluminal de la re-
sistencia y proporciona evidencia cualitativa del va-
ciamiento esofágico. Por otro lado, el desarrollo de
la manometría de alta resolución ha permitido un
mejor conocimiento de la fisiopatología esofágica
lo que se ha traducido en una nueva clasificación de
los trastornos motores esofágicos, la denominada
clasificación de Chicago9.
Utilización racional de las pruebas
diagnósticas
Las pruebas descritas se emplean a menudo en el
diagnóstico de pacientes con disfagia esofágica. Las
figuras 12 y 13 muestran en forma de algoritmo el
orden en que deben ser utilizadas en función de la
sospecha clínica inicial (disfagia funcional u orgá-
nica). Si la sospecha inicial es disfagia funcional, la
primera exploración a realizar es un esofagograma.
Si éste permite objetivar alteraciones compatibles
con una lesión orgánica debe realizarse una endos-
copia; y si se observan cambios sugerentes de una
compresión extrínseca debe practicarse una radio-
grafía de tórax o una tomografía computarizada.
Cuando el esofagograma es normal o muestra alte-
raciones sugerentes de un trastorno motor esofági-
co debe indicarse una manometría esofágica. Ésta
puede informar patrón de acalasia, en cuyo caso
debe realizarse endoscopia para excluir cualquier
indicio de malignidad. Si la manometría muestra
otros patrones de alteración motora, (espasmo di-
fuso esofágico, peristalsis sintomática o trastornos
motores inespecíficos), debería realizarse pHmetría
ambulatoria de 24 horas para descartar la implica-
14
Figura 11. pHmetría esofágica ambulato-
ria. La línea roja marca el valor de pH 4. Se
observa reflujo gastroesofágico anormal en
bipedestación y en decúbito.
ción de la ERGE. Cuando la manometría es normal
puede ser necesario realizar endoscopia o pHme-
tría según la evolución y características clínicas del
paciente.
Si la sospecha clínica es de disfagia orgánica el es-
tudio debe iniciarse con una endoscopia. Cuando
ésta confirma la existencia de una lesión orgánica,
la mayoría de las veces debe ser biopsiada para co-
nocer su naturaleza. Si se observa una lesión sub-
mucosa, la toma de biopsias endoscópicas no suele
ser útil para obtener tejido de la lesión, debiendo
realizar ecoendoscopia o tomografía computariza-
da. No hay que olvidar que en la esofagitis eosi-
nofílica, la endoscopia puede ser aparentemente
normal (aunque con frecuencia se identifican ani-
llos circulares que confieren al esófago un aspecto
similar al de la tráquea), por lo que para su diagnós-
tico se requiere un alto índice de sospecha clínica
y la toma de biopsias a varios niveles. Cuando la
exploración endoscópica es normal o muestra alte-
raciones sugerentes de trastorno motor, el esofa-
gograma puede aportar información adicional con
utilidad clínica, aunque generalmente deberá ser
complementado con la manometría para evaluar
la actividad motora del esófago. El esofagograma
puede sugerir la existencia de una compresión eso-
fágica extrínseca. Su naturaleza debe ser evaluada
mediante una radiografía simple de tórax y una to-
mografía computarizada, si se considera necesario.
Decisión de tratamiento
En primer lugar hay que garantizar una nutrición
adecuada sin riesgo de complicaciones, en particu-
lar la aspiración pulmonar y la impactación esofági-
ca. Para ello, en ocasiones sólo es necesario supri-
mir la ingesta de alimentos sólidos o compactos. En
casos extremos es imperativo anular todo tipo de
 1. Disfagia y odinofagia

Sospecha clínica de disfagia funcional Sospecha clínica de disfagia orgánica

Esofagograma Endoscopia

Compresión Normal/ Lesión Normal/ Lesión

Lesión
extrínseca sospecha de orgánica sospecha de orgánica
submucosa
trastorno trastorno
motor motor

Rx tórax Ecoendoscopia
Manometría Endoscopia Esofagograma Biopsia
TAC TAC

Otro trastorno Sospecha de

Acalasia Normal Compresión Normal
motor trastorno
extrínseca
motor

Endoscopia pHmetría Endoscopia Rx tórax

Manometría
TAC

Figura 12. Algoritmo de actuación ante la disfagia de posible Figura 13. Utilización racional de pruebas diagnósticas en la
origen funcional. disfagia de posible causa orgánica.

ingesta e indicar nutrición artificial en tanto se arbi-
tran medidas específicas para resolver el cuadro clí-
nico, bien mediante la aplicación de un tratamiento
efectivo, bien por la instauración de medidas tera-
péuticas paliativas.
En ocasiones, la disfagia tiene una etiología para la
que existe tratamiento específico y eficaz10. Es el
caso de la estenosis péptica (dilataciones y trata-
miento antirreflujo), la acalasia (dilatación forzada
del cardias, cardiomiotomía), la esofagitis infeccio-
sa (antimicrobianos según el agente causal), esofa-
gitis eosinofílica (corticoides), etc. En otros casos
sólo es posible un tratamiento paliativo que permi-
ta la nutrición del paciente; ejemplos típicos son: el
tratamiento dilatador de la estenosis por cáusticos,
la aplicación de prótesis en tumores esofágicos o la
propia gastrostomía endoscópica.
Odinofagia
La odinofagia se define como dolor durante la de-
glución. Oscila desde dolor leve retroesternal du-
rante la deglución hasta dolor de intensidad extre-
ma, referido como una puñalada que irradia hacia
la espalda impidiendo la deglución de la propia sa-
liva. Suele reflejar la presencia de una lesión esofá-
gica ya sea por infiltración neoplásica, inflamación
o ulceración; sin embargo, al igual que ocurre con
la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-

15
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
ríngeas. La etiología de la odinofagia es variable
ocupando un papel importante las causas infeccio-
sas. El lector puede ampliar información sobre este
tópico en el capítulo 12.
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 2 Náuseas y vómitos
Miguel A. Montoro*, Inmaculada Lera, Julio Ducons**
*Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
**Servicio de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Introducción
Las náuseas y los vómitos constituyen un motivo
muy frecuente de consulta en el ámbito de la aten-
ción primaria de salud, en los servicios de urgencias
y en las consultas de gastroenterología. Los costes
derivados de esta patología son importantes. Ello
obedece tanto al consumo de recursos sanitarios,
como a la pérdida de horas de trabajo (absentismo)
y a la pérdida de productividad en el puesto de tra-
bajo (presentismo). Dos ejemplos que apoyan estas
afirmaciones son el coste que representa el trata-
miento de los vómitos que acompañan a las infec-
ciones entéricas (125.000 millones de dólares/año
en los EEUU)1 y la pérdida de productividad laboral
atribuible a las náuseas y vómitos del embarazo
(8,5 millones de días de trabajo/año, en el Reino
Unido)2. Los vómitos que acompañan a la quimio-
terapia para el tratamiento del cáncer y aquellos
que aparecen en el curso de un postoperatorio
constituyen nuevos ejemplos de condiciones que,
al prolongar la estancia hospitalaria, gravan el coste
sanitario. Los tres objetivos básicos del médico que
asiste a un paciente con náuseas y vómitos son por
este orden de prioridad: 1) identificar y tratar las
complicaciones asociadas; 2) discernir la causa del
síndrome con un consumo racional de recursos y
3) corregir los síntomas y el trastorno que los ha
originado.
Definiciones
La náusea se define como la sensación desagrada-
ble e inminente de vomitar. Se localiza vagamente
en el epigastrio o la garganta y puede o no culmi-
nar en un vómito. El vómito se refiere a la eyección
enérgica del contenido gastrointestinal a través de
la boca, mediante contracciones involutarias de la
musculatura de la pared torácica y abdominal. Las
arcadas consisten en movimientos espasmódicos
de la musculatura toracoabdominal en la que co-
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las causas implicadas en la
patogénesis de la náusea y el vómito.
❱❱ Subrayar la importancia de la historia
clínica, examen físico y pruebas
elementales de laboratorio para discernir el
origen de los síntomas.
❱❱ Conocer las complicaciones asociadas
al vómito y las distintas opciones
terapéuticas.
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M, Gomollón F, Santolaria P, Vilardell F, eds.
Principios Básicos de gastroenterología
para el médico de familia, 2.ª edición. Jarp-
yo Editores. Madrid, 2002:229-245.
existen una inspiración forzada contra un cierre
de la boca y de la glotis, sin llegar a exteriorizar el
contenido gástrico. Otros términos que deben ser
tenidos en cuenta en el diagnóstico diferencial son
la regurgitación y la rumiación3. La regurgitación
consiste en el retorno del contenido gastrointesti-
nal hacia la boca, sin el esfuerzo y la participación
de la musculatura del abdomen y diafragma que
caracterizan al vómito. Finalmente, la rumiación es
una condición en la que el alimento, después de ha-
17
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
ber sido regurgitado, es masticado y deglutido de
nuevo, generalmente en el curso de una comida o
después de ella. Incide con mayor frecuencia en ni-
ños y adultos con retraso mental, aunque también
se ha descrito en adultos con inteligencia normal.
¿Cómo se produce el vómito?
El acto del vómito obedece a un mecanismo motor
complejo y bien coordinado que incluye el descen-
so de los diafragmas, acompañado de contraccio-
nes intensas y mantenidas de la musculatura ab-
dominal, que elevan la presión intragástrica. Una
contracción fásica y simultánea del píloro impide la
propulsión caudal del contenido gástrico, forzando
la apertura del esfínter esofágico inferior, tras la
relajación simultánea del cuerpo y fundus gástri-
co. Todo ello permite la eyección anterógrada del
contenido intragástrico que es expulsado por la
boca. La elevación del paladar blando por los pila-
res posteriores de las fauces impide que el material
expulsado penetre en la rinofaringe, en tanto que
el cierre de la glotis impide la aspiración del conte-
nido gástrico, a la vía respiratoria.
Fisiopatología del vómito
Diversos estudios experimentales llevados a cabo
en animales y extrapolados al ser humano han per-
mitido conocer que el acto del vómito se describe
como un complejo arco reflejo neural (figura 1).
Los diferentes estímulos capaces de provocar vó-
mitos responden, por lo general, a dos tipos de
mecanismos.
❱❱ Estímulos que influyen directamente sobre el
centro del vómito (CV). Éste se localiza en la
formación reticular del tronco del encéfalo y re-
cibe impulsos aferentes viscerales procedentes
del tracto gastrointestinal (faringe, estómago,
intestino, conductos biliares, mesenterio y pe-
ritoneo) y de otros órganos como el corazón y
sistema uroexcretor. La inflamación, isquemia,
oclusión y perforación de estas estructuras ge-
nera impulsos que son conducidos por el vago
y el simpático activando el CV. En este proceso
se hallan implicados algunos neurotransmiso-
res como la dopamina, histamina y serotonina
que actúan a través de la interacción con sus
respectivos receptores (D2, H1 y HT3, respectiva-
mente).
❱❱ Estímulos que influyen sobre la zona gatillo
quimiorreceptora (ZGQ). Ésta se localiza en el
18
área postrema, en el suelo del cuarto ventrí-
culo e integra diversos receptores (D2, H1, M1
y HT3) que responden a diversos estímulos
químicos, neurotransmisores endógenos y
neuropéptidos. Entre ellos se incluyen, agen-
tes quimioterápicos, diversas drogas y toxinas
y la hipoxia. Los impulsos procedentes de la
región vestibular y ciertas alteraciones meta-
bólicas incluyendo la uremia y la cetoacidosis
diabética también pueden inducir vómitos por
este mecanismo (tabla 1). Se piensa que la ZGQ
transmite la señal generada por estos estímu-
los directamente al centro del vómito.
Una vez activado el CV, éste transmite señales efe-
rentes a través del vago, nervio frénico y nervios
espinales hacia el estómago, intestino delgado, dia-
fragma y musculatura abdominal, responsables, en
última instancia, de la secuencia final del vómito: el
aumento de la presión intragástrica y la expulsión
del contenido gastroesófágico hacia la boca.
El conocimiento de los receptores que interaccio-
nan con los estímulos descritos ha permitido el de-
sarrollo de fármacos que al ejercer un efecto an-
tagonista sobre los mismos resultan eficaces para
tratar el vómito. Tal es el caso de las drogas antido-
paminérgicas (p. ej.: metoclopramida, domperido-
na y haloperidol), o de los fármacos antagonistas
de los receptores HT3 (ondansetrón, granisetrón)
esenciales en el tratamiento del vómito asociado
al uso de citostáticos3 (ver más adelante).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las náuseas y vómitos
es amplio e incluye un amplio espectro de condi-
ciones clínicas (tabla 2). La mayoría de ellas pue-
den ser incluidas en cualquiera de estas categorías:
1) toxinas y fármacos, incluyendo la quimioterapia
antineoplásica; 2) causas viscerales que engloban
afecciones gastrointestinales, cardiovasculares
y nefrourológicas; 3) enfermedades del sistema
nervioso central (SNC) causantes de hipertensión
endocraneal y/o trastornos vestibulares y 4) tras-
tornos hormonales o endocrino-metabólicos, in-
cluyendo el embarazo; una 5.ª categoría se reserva
para una miscelánea de causas que incluyen las
náuseas y vómitos que aparecen en el postope-
ratorio, el síndrome de los vómitos cíclicos, y las
causas psicógenas.
❱❱ Medicaciones y agentes tóxicos: las náuseas
y los vómitos figuran entre los efectos adver-

TABLA 1. Estímulos que influyen sobre la zona
quimiorreceptora
❱❱ Fármacos:
• Agonistas de la dopamina.
❱❱ Causas viscerales de origen gastrointestinal o
• Digoxina.
• AINE.
• Opiáceos.
• Nicotina.
• Antineoplásicos.
❱❱ Alteraciones metabólicas:
• Uremia.
• Cetoacidosis diabética.
• Hipoxemia.
• Hipercalcemia.
❱❱ Toxinas bacterianas:
• Clostridium perfringens.
• Bacillus cereus.
• Estafilicoco aureus.
❱❱ Radioterapia.
sos de numerosos fármacos (tabla 3). En tal
caso suelen aparecer precozmente tras ini-
ciar el tratamiento, lo que constituye una pis-
ta impor-tante para establecer una relación
causa-efecto. Muchos de estos fármacos son
de uso muy frecuente. Entre ellos cabe desta-
car algunos agentes dopaminérgicos (L-dopa,
bromocriptina), parches de nicotina, digoxina,
diuréticos, antiarrítmicos y antihipertensivos, así
como hipoglucemiantes orales, antiinflamato-
rios no esteroideos y anticonceptivos orales. Un
subgrupo dentro de este apartado es el enfer-
mo oncológico. Tanto los analgésicos opiáceos
empleados para el control del dolor, como la
propia quimioterapia antineoplásica pueden
hallarse claramente implicados en la patogenia
de los síntomas. En el último caso, los vómitos
pueden aparecer de modo precoz (en menos de
24 h), tardío (en más de 24 h) o incluso antes de
la administración del citostático, un hecho re-
lativamente frecuente después de varios ciclos
(“vómitos de anticipación”). La intoxicación por
alcohol puede producir un episodio de náuseas
y vómitos y los bebedores asiduos pueden expe-
rimentar náuseas a primera hora de la mañana.
A su vez, la náusea y el vómito figuran entre la
lista de efectos secundarios de muchos prepa-
2. Náuseas y vómitos
rados de herbolarios. Por tanto, el médico debe
obtener una historia minuciosa en relación con
la toma de medicaciones, drogas ilícitas y uso de
alcohol, incluyendo medicinas que se dispensan
sin receta médica y remedios herbarios5.
hepatobiliar, cardiovascular o nefrourológico:
como ya se ha mencionado, la inflamación, is-
quemia, distensión o perforación de una víscera
genera impulsos que son transmitidos por afe-
rentes vagales o del sistema simpático hasta el
centro del vómito. Por tanto, una amplia misce-
lánea de procesos que afectan a órganos tanto
intraabdominales (estómago, intestino, hígado,
páncreas y vias biliares y sistema uroexcretor),
como extraabdominales (miocardio y arterias
coronarias) puede manifestarse con náuseas
y vómitos (tabla 2). Este punto es importante,
dado que la presencia de náuseas y vómitos
caracteriza tanto a la presencia de entidades
propiamente gastrointestinales (colecistito-
pancreatitis, apendicitis, oclusión intestinal o
isquemia mesentérica) como extraintestinales
(pielonefritis, cólico renoureteral, angina de pe-
cho o infarto de miocardio). La distensión de la
cápsula de Glisson en el curso de una hepatitis
aguda o de una insuficiencia cardiaca congestiva
(hígado de estasis) puede provocar vómitos por
este mecanismo. Un subgrupo de especial re-
levancia en este apartado, debido a su elevada
prevalencia, es el de las infecciones gastrointes-
tinales por virus y bacterias. Éstas son capaces
de producir náuseas y vómitos por un doble me-
canismo: activando mecanismos de inflamación
en la mucosa del intestino (con implicación di-
recta en la liberación de neurotransmisores se-
rotoninérgicos) y liberando toxinas que ejercen
un efecto directo sobre la zona gatillo quimio-
rreceptora. La gastroenteritis por virus produce
además gastroparesia, un trastorno caracteriza-
do por la incapacidad del estómago para aclarar
su contenido. Muchos enfermos con gastroen-
teritis de etiología vírica refieren sensación nau-
seosa y vómitos por este mecanismo antes de
presentar diarrea. Otros pacientes presentan
náuseas y vómitos debido a la presencia de una
gastroparesia y/o seudoobstrucción intestinal
de curso crónico. Numerosas causas pueden
estar implicadas en este síndrome (ver capítulo
25). La dispepsia funcional, un trastorno muy
frecuente en las consultas de atención primaria,
representa el paradigma de trastorno funcional
19
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 2. Diagnóstico diferencial de las náuseas y vómitos.

❱❱ Fármacos (Ver tabla 3) ❱❱ 2. Intestino y peritoneo

❱❱ Causas infecciosas • Inflamación visceral
• Gastroenteritis vírica o bacteriana – Gastroduodenitis
• Hepatitis – Úlcera péptica
• Ingesta de toxinas bacterianas – Hepatitis aguda
• Infecciones no gastrointestinales – Cólico biliar
– Otitis media – Colecistitis aguda
– Meningitis – Colangitis aguda
– Pielonefritis – Pancreatitis aguda
❱❱ Causas endocrinometabólicas – Apendicitis aguda
• Embarazo
– Diverticulitis aguda
• Uremia
– Enfermedad inflamatoria intestinal
• Diabetes
– Enfermedad pélvica inflamatoria
• Hiper- e hipoparatiroidismo
– Salpingitis
• Hiper- e hipotiroidismo.
• Enfermedad de Addison – Inflamación peritoneal de origen metabólico
(fiebre mediterránea familiar, porfiria, intoxicación
• Porfiria aguda intermitente
por plomo, déficit de C1-inhibidor esterasa, etc.)
❱❱ Alteraciones del SNC
– Adenocarcinoma de páncreas
• Migraña
• Obstrucción intestinal
• Hipertensión endocraneal
– Mecánica
– Tumores cerebrales
– Estenosis pilórica
– Hemorragia cerebral o cerebelosa
– Absceso cerebral – Adherencias intraperitoneales
– Hidrocefalia – Hernias
• Alteraciones vestibulares – Neoplasias
– Laberintitis aguda – Vólvulo
– Enfermedad de Meniere – Invaginación
– Cinetosis – Funcional
– Tumores – Gastroparesia (diabetes, vagotomía, etc.)
• Enfermedades desmielinizantes – Seudoobstrucción intestinal crónica
❱❱ Alteraciones psiquiátricas – Dispepsia funcional
• Trastornos ansiodepresivos – Dismotilidad secundaria a trastornos sistémicos:
• Trastornos de conducta alimentaria amiloidosis, escleroderma
• Vómitos psicógenos • Isquemia intestinal
• Dolor – Isquemia mesentérica aguda
• Percepciones anómalas del olor y del sabor – Isquemia mesentérica crónica
❱❱ Causas viscerales – Colitis isquémica
❱❱ 1. Extraintestinales
• Perforación a peritoneo libre
• Nefrourológicas
❱❱ Causas viscerales extraintestinales
– Cólico nefrítico
❱❱ Miscelánea
– Pielonefritis aguda
• Náuseas y vómitos postoperatorios
– Hidronefrosis
• Cardiovasculares • Síndrome de vómitos cíclicos
– Síndrome coronario agudo
– Insuficiencia cardiaca congestiva
– Ablación con radiofrecuencia

20
 2. Náuseas y vómitos

TABLA 3. Medicaciones de uso común que pueden producir náuseas y vómitos

❱❱ Quimioterápicos para el cáncer ❱❱ Antibióticos/antivirales

• Graves • Eritromicina
– Cisplatino • Tetraciclina
– Dacarbacina • Sulfonamidas
– Mostaza nitrogenada • Tuberculásticos (isoniacida)
• Moderados • Aciclovir
– Metrotexate ❱❱Antidiabéticos
– Citarabina • Metformina
• Leves ❱❱Antiparkinsonianos (agonistas dopaminérgicos)
– 5-fluorouracilo • Bromocriptina
– Vinblastina • Levodopa
– Tamoxifeno ❱❱Anticonvulsivantes
❱❱ Analgésicos • Fenitoína
• Aspirina® • Carbamacepina
• AINE ❱❱Antiasmáticos
• Analgésicos opiáceos • Teofilina
• Antigotosos ❱❱Anestésicos
❱❱ Medicaciones cardiovasculares ❱❱Inmunosupresores
• Digoxina • Azatioprina
• Antiarrítmicos (quinidina, amiodarona) ❱❱Otros
• Antihipertensivos (b-bloqueantes, diuréticos, • Sulfasalacina
calcioantagonistas) • Nicotina
• Abuso de alcohol
• Hipervitaminosis

causante de náuseas y vómitos. Estos pacientes
suelen referir dolor o malestar en la línea media
superior del abdomen, de curso crónico e inter-
mitente, que no puede atribuirse a una anoma-
lía bioquímica o estructural del tracto digestivo.
❱❱ Enfermedades del sistema nervioso central y
trastornos vestibulares. Diversas afecciones ce-
rebrales pueden ser una causa de vómitos con
o sin náuseas asociadas. Éstas incluyen funda-
mentalmente dos subgrupos. a) Aquellas que
cursan con un cuadro de hipertensión endo-
craneal (tumores, malformaciones congénitas,
infarto cerebral, hemorragia parenquimatosa
o subaracnoidea e infecciones) y b) Aquellas
que cursan con vértigo. En este subgrupo se
incluyen la migraña, la cinetosis o sensación
de mareo asociada al movimiento, la laberinti-
tis, el síndrome o enfermedad de Ménière y la
presencia de tumores de la fosa posterior. En el
último subgrupo, la náusea y el vómito resultan
de la activación de receptores histaminérgicos
H1 y muscarínicos M1 y no de receptores dopa-
minérgicos o serotoninérgicos, lo que debe ser
tenido en cuenta a la hora de seleccionar el an-
tiemético apropiado.
❱❱ Trastornos hormonales y endocrinometabó-
licos. Algunas enfermedades endocrinometa-
bólicas pueden cursar con vómitos. Las más
frecuentes son la uremia, la cetoacidosis y la
hipercalcemia, que pueden producir náuseas
y vómitos al activar la ZGQ del área postrema.
Otras como el hipertiroidismo, hipotiroidismo
e hipoparatiroidismo pueden ser causa de náu-
seas y vómitos al originar anomalías motoras
en el tracto digestivo. El embarazo constituye
probablemente, la causa endocrinológica más
frecuente de náuseas y vómitos. De hecho, llega
a afectar al 70% de las gestantes en el primer tri-

21
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
mestre del embarazo. Aunque la patogenia de
este trastorno no es clara, su mayor prevalencia
entre las mujeres que presentan síntomas simi-
lares durante la toma de anticonceptivos orales
sugiere una relación directa con los niveles de
estrógenos y progesterona. Numerosos estu-
dios coinciden en señalar que este trastorno es
más frecuente entre las primigestas jóvenes con
un nivel educativo más bajo y obesidad. Aunque
la concomitancia de estos factores incremen-
ta la probabilidad de náuseas y vómitos en el
embarazo, éstas pueden aparecer en cualquier
mujer gestante6. Como promedio, los síntomas
aparecen y finalizan 39 y 84 días después de la
pérdida de la menstruación. Si bien la mayoría
presentan un curso leve y desaparecen en el
segundo trimestre, entre un 1-5% de los casos
desarrollan una hiperemesis gravídica, término
que implica la aparición de anomalías hidroelec-
trolíticas y malnutrición que obligan a hospitali-
zar a la gestante. Los vómitos que aparecen en
el tercer trimestre presentan connotaciones dis-
tintas y, a menudo, reflejan la existencia de una
esteatosis gravídica. Ésta puede conducir a un
estado de insuficiencia hepática, acompañado
de coagulación intravascular diseminada y ele-
vada morbimortalidad materno-infantil7.
❱❱ Miscelánea: aunque la mayoría de los pacientes
con náuseas y vómitos pueden ser incluidos en
cualquiera de las categorías señaladas, existen
algunas condiciones específicas que deben ser
igualmente consideradas. Éstas incluyen las
náuseas y vómitos postoperatorios, el síndrome
de vómitos cíclicos y los vómitos psicógenos.
■■ Náuseas y vómitos postoperatorios: su pre-
valencia oscila según las series comunica-
das con tasas promedio de 37% y 23% para
las náuseas y vómitos respectivamente. Las
mujeres jóvenes son más vulnerables. Otros
factores que aumentan la probabilidad de
este trastorno han quedado reflejados en la
tabla 48.
■■ ómitos cíclicos: este síndrome conocido
V
también como “migraña” o “epilepsia” ab-
dominal, consiste en la aparición de brotes
episódicos de náuseas y vómitos, asociados
a menudo con episodios de migraña, vértigo
y atopia. Los ataques suelen durar un prome-
dio de unas 20 horas y se repiten 6-8 veces
por año. Suelen comenzar sobre los 5 años y
afectan con mayor frecuencia al sexo feme-
22
TABLA 4. Factores que incrementan la probabilidad de
náuseas y vómitos postoperatorios
❱❱ Historia previa de vómitos postoperatorios.
❱❱ Historia previa de cinetosis.
❱❱ Utilización de óxido nítrico en inhalación.
❱❱ Uso concomitante de opiáceos.
❱❱ Anestesia general (vs anestesia regional).
❱❱ Tiempo operatorio prolongado.
❱❱ Intervenciones sobre el oído medio.
❱❱ Intervenciones ginecológicas.
❱❱ Cirugía abdominal a cielo abierto (vs. laparoscópica).
nino9. Su patogenia parece relacionarse con
una liberación incontrolada de prostaglandi-
nas por parte de la hipófisis.
■■ ómitos psicógenos: algunos vómitos de
V
etiología no aclarada pueden tener su origen
en conflictos psicológicos que conducen a
estados de ansiedad o depresión mayor. Sue-
len afectar con mayor frecuencia a mujeres
jóvenes, particularmente si muestran rasgos
de dependencia emocional o una historia re-
ciente o pasada de maltratos físicos, sexuales
o psicológicos. Datos que apoyan esta etio-
logía son a) la existencia de antecedentes
familiares del mismo problema; b) una histo-
ria que data desde la infancia; c) su carácter
matutino o inmediatamente postingesta, sin
náuseas previas; d) la facilidad para contener
o inducir el vómito y e) la escasa relevancia
que el enfermo concede a su problema. Aun-
que el apetito suele estar conservado, a me-
nudo coexiste un estado de adelgazamiento.
Suelen responder mal a los tratamientos
antieméticos, siendo más útil la adopción de
medidas de apoyo anímico o afectivo y psico-
terapia10.
Aproximación al paciente con náuseas
y vómitos
A pesar del amplio espectro de posibilidades etioló-
gicas, una proporción mayoritaria de casos puede
ser diagnosticada por los datos que proporciona la
historia clínica, el examen físico y algunas pruebas
elementales de laboratorio. En ciertos casos se
hace necesaria la realización de algunas pruebas
complementarias que varían en función del modo
de presentación del síndrome (véase más ade-
 2. Náuseas y vómitos

Arco neural del vómito

Impulsos aferentes

Impulsos aferentes

Zona quimiorreceptora
Centro del vómito Vía eferente

(Receptores D2, H1, M1, 5HT3) (Receptores D2, H1, M1, 5HT3)

Faringe Corazón Estímulos

Estómago químicos Impulsos
Riñón
Intestino Neurotransmi- de la región
Vejiga
Conductos sores vestibular
biliares endógenos Uremia
Mesenterio Neuropéptidos Cetoacidosis
Peritoneo Quimioaterá- diabética
picos
Toxinas
Hipoxia

Figura 1. Estímulos y mecanismos implicados en la fisiopatología del vómito.

lante). La literatura médica abunda en diferentes
modos de afrontar el diagnóstico3,5,11,12, pero pocas
descripciones resultan tan ilustrativas como la de
Mark Feldman et al.5.
Historia clínica
Las cuestiones esenciales que deben ser investiga-
das son:
❱❱ Duración, frecuencia y gravedad de los síntomas.
❱❱ elación de los síntomas con las comidas.
❱❱ Características organolépticas del vómito.
❱❱ Síntomas asociados.
Respecto al primer punto –duración de los sínto-
mas– deben distinguirse claramente los vómitos de
reciente instauración de aquellos de curso crónico
(superior a 1 mes). Por lo general, cuando los sín-
tomas se han iniciado hace uno o dos días como
máximo, debe pensarse en la posibilidad de una
gastroenteritis infecciosa o en la prescripción de
una medicación nueva, incluyendo la probabilidad
de una tentativa de suicidio (intoxicación por para-
cetamol) y la administración de citostáticos. Una
clave importante en el diagnóstico de las gastroen-
teritis infecciosas por virus o toxinas (Clostridium
perfringens, Bacilus cereus, Estafilococo aureus) es
su curso autolimitado (inferior a 5 días). La reciente
aparición de náuseas y vómitos en una mujer fértil
obliga a considerar la posibilidad de un embarazo.
Otras entidades que cursan con vómitos de ins-
tauración aguda son aquellos procesos que cursan
con hipertensión endocraneal, incluyendo trauma-
tismos, hemorragia aguda, meningitis y abscesos
cerebrales. El vómito suele formar parte del com-
plejo sintomático del paciente que consulta por un
dolor abdominal agudo. Algunos de estos pacien-
tes requerirán una intervención quirúrgica para la
resolución de sus síntomas. Una característica co-

23
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 2. Úlcera péptica cercana al canal pilórico.
mún a todos ellos es que el dolor abdominal suele
preceder al vómito. Así ocurre, por regla general,
en la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusión
intestinal e isquemia mesentérica. Otras entidades
como el infarto agudo de miocardio o el cólico ne-
frítico suelen acompañarse de náuseas y vómitos,
aunque en todos estos casos, el vómito no es el sín-
toma guía o principal. Por supuesto, el vómito pue-
de ser un síntoma que acompaña al comienzo de
un trastorno endocrinometabólico como la uremia,
cetoacidosis diabética y fallo suprarrenal.
Algunos pacientes describen síntomas que se ha-
llan presentes en el momento de su evaluación,
pero que se iniciaron algunas semanas o meses
atrás. En estos casos, no debe subestimarse la con-
tribución de algún fármaco en su etiología, espe-
cialmente digoxina o teofilina, cuyos niveles plas-
máticos deberían ser monitorizados. Los vómitos
de curso crónico (superior a 1 mes) requieren una
evaluación distinta e incluyen un amplio espectro
de posibilidades diagnósticas, incluyendo fenóme-
nos de dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia
y seudoobstrucción intestinal crónica) y causas psi-
cógenas.
Respecto al segundo punto –relación de los sínto-
mas con las comidas– es un hecho admitido que la
cronología del vómito y su ritmo prandial constitu-
yen una valiosa ayuda para el diagnóstico. Deben
distinguirse los vómitos matutinos, aquellos que
ocurren durante o inmediatamente después de una
comida, los que suceden en la primera hora post-
ingesta y los vómitos tardíos (más de 12 horas).
24
TABLA 5. Causas más frecuentes de vómitos matutinos.
❱❱ Embarazo.
❱❱ Alcoholismo.
❱❱ Uremia.
❱❱ Goteo postnasal.
❱❱ Aumento de la presión intracraneal.
❱❱ Vómitos postgastrectomía.
Las náuseas y vómitos matutinos (incluso antes del
desayuno) ocurren básicamente en cuatro tipos de
situaciones: el embarazo, el alcoholismo, la uremia
y la hipertensión endocraneal (tabla 5). Los vómitos
que aparecen durante o inmediatamente después
de la ingesta deben sugerir una causa psicógena o
la presencia de una úlcera cercana al canal pilórico
(figura 2). Algunas condiciones inflamatorias que
cursan con dolor abdominal como síntoma relevan-
te (colecistitis, pancreatitis) suelen cursar con sig-
nos manifiestos de intolerancia alimenticia. En tal
caso, el vómito suele aparecer en un intervalo infe-
rior a una hora después de la ingesta. Finalmente,
los vómitos que aparecen en un intervalo superior
a 12 horas deben sugerir una obstrucción del píloro
o un cuadro de dismotilidad.
Un tercer punto, hace referencia a las característi-
cas organolépticas del vómito. El contenido, sabor
u olor del vómito, nuevamente proporciona pistas
de interés para el diagnóstico (tabla 6). Existen dos
extremos que merecen una mención especial; 1) la
 2. Náuseas y vómitos

Figura 3. Obstrucción duodenal por mesenteritis retráctil (a)

radiología baritada que permite ver una estenosis de la 3.ª
porción duodenal. La fuga de bario a las vías biliares se expli-
ca por la existencia previa de una coledocoduodenostomía.
(b) TAC abdominal que muestra la dilatación del estómago y
a el duodeno.

TABLA 6. Características organolépticas que pueden ser claves en el diagnóstico etiológico del vómito

Alimentos ingeridos > 12 h Gastroparesia

Alimentos ingeridos > 24-48 h Estenosis pilórica
Obstrucción del intestino proximal
Alimentos no digeridos Acalasia
Divertículo-Zenker
Presencia de bilis Excluye estenosis pilórica
Olor fétido Obstrucción intestinal
Íleo secundario a peritonitis
Fístula gastrointestinal
Sobrecrecimiento de bacterias

presencia de alimentos no digeridos, más propia de
la regurgitación que del vómito propiamente dicho,
sugiere la presencia de una estasis de alimento
en la luz del esófago, una circunstancia típica del
divertículo de Zenker, la acalasia y la obstrucción
mecánica del esófago. 2) La presencia de vómitos
retencionistas (más de 12 horas desde que fueron
ingeridos) sugiere poderosamente la presencia de
una estenosis pilórica o un trastorno motor. Si ade-
más, el contenido del vómito es fecaloideo y de olor
pestilente, debe sospecharse íleo, oclusión mecáni-
ca del intestino delgado o colon o fístula gastrocóli-
ca (figura 3). Otras propiedades sobre las que debe
ser interrogado el paciente son la presencia de bilis
(excluye estenosis del píloro) y el hallazgo de restos
hemáticos (sangre fresca o “poso de café”).
Finalmente existe un cuarto punto que debe de ser
minuciosamente investigado: la presencia de sín-
tomas asociados. Mención especial requieren los
siguientes:
❱❱ Dolor abdominal: por regla general, el dolor
abdominal agudo tiene un peso específico de
suficiente relevancia como para considerar al
vómito como un síntoma secundario. En tal
caso, el diagnóstico diferencial debe centrarse
en el dolor abdominal y no en el vómito, dado
que aquél es el motivo real de consulta. Algunas
consideraciones pueden tener interés en este

25
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

punto. Ya se ha mencionado, por ejemplo, que me de Ménière, el neurinoma del acústico y la

el dolor abdominal suele preceder al vómito (y laberintitis.
no al contrario) en la mayoría de los cuadros
❱❱ Ictericia: cuando el vómito se asocia a ictericia
de dolor abdominal agudo que van a requerir
y/o síntomas de colestasis, suele haber un cálcu-
laparotomía. El vómito suele aliviar el dolor
lo impactado en el cístico o el colédoco distal. El
propio de una úlcera péptica (probablemente
adenocarcinoma de la cabeza del páncreas que
al liberar al cráter ulceroso del efecto irritante
obstruye el colédoco puede cursar con ictericia
del pH ácido). Ello no ocurre, sin embargo, en
y vómitos, producidos tanto por la congestión
otros procesos abdominales como la colecistitis,
biliar, como por un mecanismo de inhibición
la pancreatitis o la apendicitis, donde el vómito
paraneoplásica de la motilidad antroduodenal
no logra aliviar los síntomas. Un alivio tempo-
causante de gastroparesia. La hepatitis aguda es
ral del dolor, puede obtenerse, tras el vómito,
una causa conocida de ictericia asociada a ma-
cuando la causa del dolor guarda relación con
nifestaciones dispépticas que incluyen náuseas
una obstrucción intestinal. En el último caso,
y vómitos. El fallo hepático fulminante puede
los vómitos suelen ser un síntoma importante
producir vómitos debido a la liberación de toxi-
si la obstrucción afecta a tramos proximales del
nas en el torrente circulatorio y al aumento de
intestino. En las oclusiones del colon, sin embar-
la presión intracraneal que se observa en estos
go, predomina la distensión abdominal y el vó-
casos. En la mujer embarazada, la presencia de
mito es menos frecuente y más tardío. El cólico
vómitos e ictericia en el tercer trimestre debe
nefrítico es una de las condiciones clínicas que
sugerir esteatosis gravídica y en algunos casos
puede cursar con vómitos paroxísticos como
obliga a interrumpir la gestación.
síntoma relevante.
❱❱ Pérdida de peso: este síntoma puede reflejar
❱❱ Fiebre: la presencia de fiebre obliga a considerar
un estado de malnutrición secundario a la im-
una enfermedad de naturaleza infecciosa, bien
posibilidad de alimentarse por vía oral, una cir-
sea de origen intraabdominal o sistémica. En el
cunstancia frecuente en la gastroparesia y en la
primer caso, es obligado valorar la posibilidad
obstrucción pilórica, o ser un síntoma que for-
de una gastroenteritis aguda, particularmente
ma parte de la causa primaria del vómito (por
si existen mialgias, diarrea o afectación simul-
ej: depresión, cáncer o hipertiroidismo).
tánea de otros familiares. La peritonitis como
complicación evolutiva de un cuadro abdominal ❱❱ Otros síntomas asociados: algunos síntomas
agudo explica la aparición de dolor abdominal, como el dolor precordial asociado a síntomas
vómitos y fiebre en este orden cronológico. Los vegetativos, incluyendo náuseas y vómitos, for-
ejemplos más representativos de infecciones man parte del espectro sintomático del síndro-
extraintestinales que cursan con vómitos son la me coronario agudo. El médico debe estar aten-
pielonefritis, la otitis y la meningitis. to cuando los mismos síntomas afectan a un
paciente con factores de riesgo coronario que
❱❱ Síntomas neurológicos: la cefalea constituye el
no refiere dolor precordial, sino dolor en epi-
síntoma guía de la migraña, un cuadro que sue-
gastrio, una característica no infrecuente en el
le cursar con náuseas y vómitos como síntomas
infarto de cara diafragmática. Algunos síntomas
asociados. La asociación de cefalea, rigidez de
sistémicos, pueden sugerir una condición en-
nuca y obnubilación debe sugerir de inmedia-
docrinometabólica, conectivopatía, amiloidosis
to un cuadro de meningitis. Síntomas similares
que pueden estar implicados en la patogénesis
pueden aparecer en la hemorragia subaracnoi-
de una seudoobstrucción intestinal crónica.
dea y en tumores primarios o metastáticos así
como en abscesos cerebrales que cursan con
hipertensión endocraneal. Aunque se ha enfati-
Exploración física
zado el valor del “vómito en escopetazo” como El examen físico proporciona datos importantes,
síntoma sospechoso de hipertensión endocra- tanto para evaluar la repercusión de los vómitos
neal, solo una proporción minoritaria de estos sobre el organismo, como para determinar la causa
pacientes presentan vómitos de estas caracte- del síndrome. Algunos datos de la exploración ge-
rísticas. Los tumores de la fosa posterior pueden neral poseen un gran valor, incluyendo la presencia
cursar con vértigo, un síntoma que acompaña a de ictericia, bocio, linfadenopatias o alteraciones
otros procesos otoneurológicos como el síndro- cutáneas. La presencia de alguno de estos signos

26
 2. Náuseas y vómitos

a b c

Figura 4. Radiografía simple de abdomen que muestra tres condiciones clínicas causantes de náuseas y vómitos. a) Gastropare-
sia en el contexto de cetoacidosis diabética (obsérvese la atonía y dilatación del estómago cuya silueta se aprecia contrastada
por gas). b) Imagen de estenosis pilórica con retención aérea en la luz del cuerpo gástrico y antro. c) Obstrucción del intestino
delgado. En la imagen se aprecia una gran distensión de las asas del intestino delgado.

puede centrar el diagnóstico diferencial, limitan-
do el espectro de posibilidades diagnósticas. Tres
aspectos de la exploración requieren una especial
consideración:
❱❱ Las constantes que informan sobre el estado he-
modinámico.
❱❱ La exploración del abdomen.
❱❱ La exploración neurológica.
Respecto al primer punto, es interesante obser-
var que una tensión arterial y frecuencia cardiaca
normales en decúbito supino no asegura un co-
rrecto estado de la volemia. No es infrecuente que
al adoptar la sedestación durante 1-2 minutos se
aprecie un incremento del pulso superior a 20x´ o
un descenso de la PA sistólica > 20 mmHg o de la
tensión diastólica > 10 mmHg. Estos signos sugie-
ren efectivamente la presencia de una depleción
significativa de volumen del compartimento extra-
celular. Por el contrario la evidencia de hipotensión
ortostática, sin un incremento simultáneo de la
frecuencia cardíaca, sugiere neuropatía autónoma.
La exploración del abdomen debe seguir un orden
meticuloso incluyendo la inspección, palpación,
percusión y auscultación. Todas ellas pueden pro-
porcionar pistas de gran valor. La inspección, por
ejemplo puede mostrar un abdomen distendido
con o sin peristaltismo visible de lucha. Estos da-
tos sugieren poderosamente la presencia de una
oclusión intestinal. La presencia de una cicatriz de
laparotomía previa o de una hernia abdominal po-
see un inusitado valor para relacionar la etiología
de la oclusión con una brida postquirúrgica o una
hernia incarcerada, respectivamente. La palpación
cuidadosa del abdomen puede revelar la existencia
de áreas de hipersensibilidad compatibles con un
estado de inflamación visceral. Cuando ésta se cir-
cunscribe al epigastrio, debe considerarse la posibi-
lidad de una úlcera péptica gastroduodenal. Otros
diagnósticos posibles son la colecistitis, la pancrea-
titis, la apendicitis y la diverticulitis. En todos estos
casos, la palpación descubre áreas de hiperalgesia
en los cuadrantes abdominales correspondientes.
La percusión (y la auscultación) pueden mostrar
un sonido típico de “chapoteo” que resulta audible
cuando el abdomen es movido de lado a lado –“sig-
no del bazuqueo”-. Este signo solo tiene valor cuan-
do han pasado al menos 4-6 horas desde la última
ingesta y sugiere la presencia de una estasis gástri-
ca asociada a un estado de gastroparesia, síndrome
de estenosis pilórica u obstrucción del intestino
delgado proximal (figura 4). El silencio abdominal
indica íleo, que puede ser secundario a isquemia,
inflamación peritoneal o trastornos electrolíticos,
tales como hipopotasemia. Un tacto rectal puede
ser de utilidad para demostrar la presencia de san-

27
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
gre macroscópica u oculta, sugestivas de maligni-
dad o isquemia.
La exploración neurológica, a menudo pasada por
alto, es importante en el paciente con náuseas y
vómitos. De hecho, puede aportar información
crucial para el diagnóstico en los pacientes con hi-
pertensión endocraneal, meningitis o vértigo. Una
exploración sistemática de los pares craneales, así
como la búsqueda intencionada de un edema de
papila, rigidez de nuca o nistagmo, pueden ser de
valiosa ayuda para el diagnóstico.
Exámenes de laboratorio
En los casos agudos de curso autolimitado, las
pruebas de laboratorio pueden ser innecesarias.
Sin embargo en los casos más graves o de curso
prolongado, los exámenes de laboratorio permi-
ten conocer las consecuencias metabólicas y nu-
tricionales del vómito, a la vez que proporcionan
información útil para descifrar la etiología5. La
evaluación inicial debe incluir determinaciones
de glucemia, urea, electrolitos séricos, calcio y
un análisis elemental de orina. Estas determi-
naciones permiten detectar enfermedades me-
tabólicas, que pueden hallarse implicadas en la
patogénesis de los vómitos como la diabetes, in-
suficiencia renal, hiper- o hipoparatiroidismo, a la
vez que reflejan las consecuencias inherentes a la
pérdida de electrolitos tales como hiponatremia,
hipernatremia (hemoconcentración) o alcalosis
hipoclorémica e hipopotasémica. El hemograma
puede ser útil para detectar un estado de anemia
consecutivo a condiciones inflamatorias o a una
pérdida aguda o crónica de sangre. A su vez, la
presencia de leucocitosis con desviación izquierda
sugiere el padecimiento de una condición de na-
turaleza inflamatoria o infecciosa. Otras pruebas
de laboratorio que proporcionan información de
utilidad para el diagnóstico son el perfil hepáti-
co, incluyendo enzimas de citolisis (AST/ALT) y de
colestasis (F. alcalina y GGT), una investigación
de amilasas en sangre y orina, lipasa (cuando la
elevación de amilasas no puede atribuirse con
claridad a una pancreatitis aguda) y una deter-
minación de hormona tiroestimulante (TSH) y de
cortisol (particularmente si se ha detectado una
hiponatremia significativa, que puede sugerir en-
fermedad de Addison). Todas estas pruebas deben
solicitarse en un contexto clínico apropiado5,13. Un
ejemplo claro es la necesidad de solicitar niveles
plasmáticos de digoxina, teofilina o salicilatos en
28
pacientes que toman este tipo de medicaciones y
presentan vómitos de un origen no aclarado.
Pruebas complementarias
Aunque la historia clínica, el examen físico y las
pruebas elementales de laboratorio pueden orien-
tar el diagnóstico en una proporción importante
de casos, otros necesitan de algunas pruebas com-
plementarias para certificar el diagnóstico. Éstas
incluyen, por regla general, pruebas de imagen o
estudios de motilidad. La elección de unas u otras
depende de la sospecha clínica. El protocolo suele
ser distinto según la duración de los síntomas.
Vómitos de instauración aguda
A menudo, la forma de presentación clínica y el
contexto en que se desarrollan los síntomas son
suficientemente claros y no se requieren pruebas
complementarias (ej: vómitos que aparecen en
el contexto de una intoxicación alimentaria o una
gastroenteritis vírica con afectación simultánea de
otros familiares o amigos cercanos). Para el resto
de los casos, tiene un inusitado interés formativo
seguir los siguientes pasos.
❱❱ Considerar la posibilidad de una causa yatró-
gena o un problema endocrinometabólico.
En este punto deben investigarse fármacos de
reciente prescripción (incluyendo remedios her-
barios), citostáticos y problemas metabólicos
(ej: diabetes). En una mujer en edad fértil debe
valorarse siempre la posibilidad de embarazo.
❱❱ Considerar la posibilidad de un origen oto-
neurológico. Este apartado incluye problemas
cerebrovasculares causantes de hipertensión
endocraneal (tumores, traumatismos), infeccio-
nes (meningoencefalitis), o trastornos vestibu-
lares causantes de vértigo. Las exploraciones
deben dirigirse hacia la sospecha clínica y pue-
den incluir un examen del fondo de ojo, punción
lumbar, TC cerebral, RMN y pruebas funcionales
para evaluar el VIII par.
❱❱ Valorar la posibilidad de una causa visceral
de origen extraintestinal: básicamente causas
cardiovasculares y nefrourológicas, incluyendo
la cardiopatía isquémica y el cólico renal. No es
inhabitual atribuir los vómitos a un origen gas-
trointestinal, sin haber considerado estas posi-
bilidades.
❱❱ Evaluar una condición propiamente gastroen-
terológica:

Figura 5. Oclusión del intestino delgado, como causa de vómitos de instauración aguda. a) Asas del intestino delgado dilatadas
a distintos niveles. b) En bipedestación se aprecian niveles hidroaéreos. La radiografía permite observar los clips metálicos de una
laparotomía reciente (obstrucción por brida postoperatoria).
■■ P rimer paso: excluir obstrucción intestinal.
La presencia de vómitos repetidos de aspecto
bilio-fecaloideo, con o sin distensión, acom-
pañados de dolor cólico y dificultad para la
emisión de heces y gases debe sugerir un
cuadro de oclusión mecánica del intestino.
Si la oclusión es total, una Rx simple de ab-
domen puede mostrar niveles hidroaéreos
típicos que avalan el diagnóstico (figura 5). La
presencia de aerobilia debe sugerir íleo biliar
(figura 6). Los casos en los que la obstrucción
es parcial son más difíciles de diagnosticar y
pueden beneficiarse de otros procedimien-
tos de imagen como el tránsito intestinal con
papilla baritada (la sensibilidad del procedi-
miento aumenta si se realiza enteroclisis) y
la TAC del abdomen con contraste oral e in-
travenoso. Hoy en día, esta técnica resulta de
elección para la detección y localización de la
obstrucción intestinal, dado que proporciona
información tanto de las causas intrínsecas
como extrínsecas de oclusión (masas hepáti-
cas, pancreato-biliares o retroperitoneales)14.
2. Náuseas y vómitos
■■ S egundo paso: considerar la posibilidad de
un íleo asociado a un cuadro abdominal
agudo. La presencia de silencio abdominal
a la auscultación y asas distendidas en la
Rx simple de abdomen debe sugerir la pre-
sencia de una parálisis intestinal. Aunque
existen causas extraintestinales de íleo (ej:
fractura vertebral), ordinariamente el íleo
es la consecuencia de un cuadro abdominal
agudo asociado a perforación, isquemia
mesentérica aguda, o inflamación visceral
avanzada (colecistito-pancreatitis, apendici-
tis o diverticulitis). Estas condiciones son dis-
cutidas con mayor detalle en otras secciones
de esta obra y casi siempre requieren una
evaluación conjunta por médicos, cirujanos
y radiólogos expertos en dolor abdominal
agudo.
■■ T ercer paso: excluir enfermedad biliopan-
creática o gastroduodenal. El vómito es un
síntoma que acompaña con frecuencia a las
enfermedades del tracto biliar y a condicio-
nes inflamatorias del aparato digestivo supe-
29
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 6. Rx simple de abdomen que muestra un asa de
intestino delgado dilatada e imágenes de cálculos biliares en
la luz del intestino (íleo biliar).
rior (enfermedad por reflujo gastroesofágico
con esofagitis, úlcera gastroduodenal o gas-
troduodenitis). La elección del procedimien-
to (ecografía abdominal, endoscopia o radio-
logía baritada) depende del contexto clínico.
Vómitos de curso crónico y
recidivante
Muchas de las causas implicadas en la etiopatoge-
nia de los vómitos de instauración aguda pueden
prolongarse en el tiempo justificando la aparición
de síntomas de curso crónico. Por tanto, la historia
clínica debe recabar información relativa al em-
pleo de fármacos, quimioterapia, alteraciones en-
docrino-metabólicas conocidas o la posibilidad de
un embarazo. Excluidas estas causas, el protocolo
debe continuar explorando el tracto digestivo su-
perior y la encrucijada hepatobiliar y pancreática.
En este punto, el orden de las exploraciones debe
estimarse en función de la orientación clínica. Pro-
bablemente no sea adecuado solicitar una gastros-
copia en un paciente con sospecha de un cuadro
biliar o una ecografía en un enfermo con sospecha
de gastropatía por AINE. Tampoco debe olvidarse
que la endoscopia y la radiología son exploraciones
complementarias y no excluyentes. En algunos ca-
30
sos, la duodenografía hipotónica proporciona infor-
mación de utilidad para el diagnóstico de tumores
insospechados del duodeno o el síndrome de la ar-
teria mesentérica superior, un cuadro caracterizado
por la aparición de plenitud postprandial y vómitos
de carácter bilioso que aparecen como consecuen-
cia de la compresión ejercida por la arteria mesen-
térica superior sobre la segunda porción duodenal.
Los síntomas suelen venir precipitados por episo-
dios de reposo prolongado y adelgazamiento, una
cirugía abdominal previa o un estado de hiperlor-
dosis lumbar y alivian de forma característica con
la adopción del decúbito prono. Cuando las explo-
raciones mencionadas no proporcionan evidencias
a favor de una dolencia orgánica gastrointestinal,
el siguiente paso, es evaluar la posibilidad de una
causa insospechada de origen extraintestinal. És-
tas incluyen enfermedades del sistema nervioso
central, trastornos vestibulares, trastornos meta-
bólicos, hormonales o sistémicos y la disfunción
autonómica (tabla 7). Descartadas estas opciones
debe considerarse firmemente la posibilidad de un
origen psicógeno del vómito, antes de someter al
paciente a un protocolo de exploraciones dirigido
a la búsqueda intencionada de un trastorno motor
(gastroparesia o seudoobstrucción intestinal).
En la gastroparesia existe un estado de hipomoti-
lidad gástrica que provoca un retardo en el vacia-
miento gástrico del alimento, parte del cual puede
quedar retenido en su interior. A diferencia de la
estenosis pilórica, no existe un obstáculo mecáni-
co que dificulte el vaciamiento. Clínicamente se
manifiesta por sensación de saciedad precoz, dis-
tensión postprandial, náuseas, vómitos y, en casos
extremos, deterioro nutricional. Los vómitos pue-
den contener alimentos que han sido ingeridos
diversas horas antes. Su diagnóstico se basa en la
combinación de síntomas compatibles, la evidencia
de un retraso en el vaciamiento gástrico demos-
trado por gammagrafía y la ausencia de patología
obstructiva o de la mucosa demostrada por en-
doscopia o radiología. Con frecuencia existe una
diabetes de larga evolución implicada en su etio-
patogenia. La electrogastrografía, una técnica que
permite el registro de la frecuencia y ritmo de la
actividad mioeléctrica del estómago puede revelar
en estos casos signos de taquigastria (superior a
4 ciclos/min) o de bradigastria (inferior a 2 ciclos/
min). Estos hallazgos también han sido comunica-
dos en otras condiciones que cursan con náuseas y
vómitos como la cinetosis o el embarazo. La seudo-
obstrucción intestinal es un síndrome originado por
 2. Náuseas y vómitos

TABLA 7. Pasos a seguir en el paciente con náuseas y vómitos de curso crónico

1.er paso Historia, examen físico y analítica elemental, incluyendo hemograma, glucemia, urea, creatinina,
ionograma (incluir calcemia) y hormonas tiroideas. Considerar desde el primer momento las
siguientes etiologías:
• Consumo de fármacos o hierbas (monitorizar niveles de digoxina y teofilina).
• Quimio o radioterapia
• Alteración endocrino-metabólica conocida o sospechada.
• Probabilidad de embarazo.
2.º paso Considerar la posibilidad de una dolencia orgánica gastrointestinal. Indicar pruebas complemen-
tarias dirigidas a excluir enfermedad del tracto digestivo superior o de la encrucijada bilio-pancreáti-
ca. El orden de las exploraciones depende del contexto clínico.
• Gastroduodenoscopia y/o estudio gastroduodenal.
• Ecografía abdominal.
• Duodenografía hipotónica.
• Tránsito intestinal / TC abdominal.
3.er paso Evaluar la posibilidad de una enfermedad extradigestiva insospechada.
• Trastorno del SNC ( TAC, angio-RMN).
• Enfermedad vestibular (exploración O.R.L.).
• Trastorno metabólico, hormonal o sistémico
• Disfunción autonómica (hipotensión ortostática sin taquicardia).
4.º paso Investigar un posible origen psicógeno1.
5.º paso Búsqueda intencionada de un trastorno motor: gastroparesia, seudoobstrucción intestinal crónica
(Remitir a un centro especializado).
• Evaluar vaciado gástrico mediante gammagrafía, ecografía o comida de prueba con octanoico-13C.
• Manometría intestinal.
• Biopsia transmural de intestino delgado2.

(1): El contexto clínico puede sugerir un origen psicógeno desde el principio, evitando pruebas complementarias
innecesarias.
(2): Consultar capítulo 27 (“Oclusión y seudooclusión intestinal”).

la propulsión inefectiva del intestino, cuya función
motora se ve comprometida por alteraciones del
músculo liso, plexo mientérico o sistema nervioso
extraintestinal (central, periférico o autónomo). Clí-
nicamente se manifiesta por la aparición episódica
de síntomas y signos de obstrucción intestinal, sin
una causa mecánica que los justifique. Su diagnós-
tico requiere la confirmación de una manometría
y obliga a una investigación exhaustiva para excluir
causas secundarias antes de etiquetar el caso como
idiopático. El lector puede encontrar una descrip-
ción más detallada de este síndrome en el capítulo
27. La tabla 8 muestra los pasos a seguir en el es-
tudio del paciente con náuseas y vómitos de curso
crónico.
Complicaciones de las náuseas y vómitos
El paciente con náuseas y vómitos puede desarro-
llar dos tipos de complicaciones:
❱❱ Trastornos hidroelectrolíticos y del estado de
nutrición. El contenido del vómito es rico en
hidrogeniones, sodio, potasio y cloro. Ello jus-
tifica que los vómitos reiterados puedan pro-
ducir depleción de volumen (agravada por las
pérdidas de sodio), y alcalosis hipoclorémica e
hipopotasémica. El hiperaldosteronismo secun-

31
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

dario a la hipovolemia contribuye a exacerbar la

hipopotasemia. En casos de deshidratación gra-
ve el filtrado glomerular disminuye apareciendo
signos de insuficiencia renal. En los casos más
graves, la alcalosis inicial puede dar paso a una
acidosis metabólica secundaria al propio fallo
renal. La intolerancia alimenticia que acompaña
al síndrome emético puede conducir a estados
de malnutrición.
❱❱ Lesiones estructurales. La exposición repetida
de la mucosa del esófago al efecto de la secre-
ción clorhidropéptica puede provocar una eso-
fagitis erosiva grave, un hallazgo habitual en el
examen endoscópico del esófago de los pacien-
tes con estenosis pilórica (figura 7). El vómito
emitido con esfuerzo puede lacerar la unión de
la mucosa esofagogástrica pudiendo resultar en Figura 7. Imagen endoscópica de esofagitis erosiva grave.
una hematemesis significativa (figura 8). En ca- Pueden observarse erosiones confluyentes y cubiertas de
sos más graves, el desgarro puede abocar a una fibrina.
rotura de la pared esofágica (síndrome de Böer-
haave) que requiere de una atención quirúrgica
urgente5.

Tratamiento
❱❱ Objetivos del tratamiento: el tratamiento de
las náuseas y vómitos debe cumplir tres ob-
jetivos esenciales: (1) corregir los disturbios
hidroelectrolíticos y el estado de malnutrición
resultantes del síndrome; (2) identificar y tra-
tar la causa subyacente, cuando ello es posible;
(3) conseguir el alivio de los síntomas.
❱❱ Principios generales. A menudo, la reposición
de líquidos y electrolitos puede llevarse a cabo
sin necesidad de hospitalizar al paciente, cuan-
do la causa del vómito es banal y rápidamente Figura 8. Imagen endoscópica de una laceración de la unión
reversible. El enfermo debería ser ingresado de la mucosa esofagogástrica (Mallory-Weiss), una complica-
ción frecuente de las náuseas y vómitos repetidos.
en las siguientes circunstancias; (1) cuando las
perspectivas de alimentación oral son inciertas;
(2) cuando el examen físico detecta una gra- corrección hemodinámica deben orientarse de
ve depleción de volumen con deshidratación; acuerdo con la gravedad de la condición clíni-
(3) ante la sospecha de una causa grave (p. ej.: ca. Debe considerarse que las glándulas saliva-
hipertensión endocraneal o abdomen agudo); res y el estómago segregan diariamente entre
(4) en presencia de una complicación (broncoas- 1,5-2 litros de jugo y que estas pérdidas pueden
piración, síndrome de Mallory-Weiss, síndrome verse acentuadas por la aspiración nasogástrica,
de Böerhaave). A su vez, la hospitalización debe una medida que, a menudo, resulta necesaria
de ser firmemente considerada en pacientes con para el alivio sintomático. En algunas circunstan-
diabetes de larga evolución, inmunosupresión y cias, como en el caso del paciente con náuseas y
ancianos, una población especialmente predis- vómitos relacionados con gastroparesia, pueden
puesta a la deshidratación. La reposición de las resultar de utilidad algunas medidas dietéticas,
pérdidas puede llevarse a cabo con suero salino entre ellas, el consumo de comidas frecuentes y
y suplementos de potasio. Los cálculos para la poco copiosas, la reducción del contenido en gra-

32
 2. Náuseas y vómitos

TABLA 8. Medicaciones utilizadas en el tratamiento de las náuseas y vómitos

Grupo farmacológico/ Dosis Indicaciones Efectos adversos

principio activo

Anticolinérgicos
Escopolamina1 500-1.000 mmg Cinetosis Estreñimiento
Sequedad de boca
Antihistamínicos
Mezlicina 25 mg vo/i.m. o iv Cinetosis Somnolencia
Difenhidramina 2 mg vo/8 h o 5 mg i.m. o iv Trastornos laberínticos Sequedad de boca
Ciclicina 2-4 mg vo en dosis única Migraña Estreñimiento
Fenotiacinas
Proclorperacina 5-10 mg vo i.m. o iv/6 h Vómitos inducidos por Sedación
Prometacina 12,5-25 mg vo/i.m/iv/6 h anestésicos y fármacos Cambios de humor
Clorpromacina 10-25 mg vo/i.m/iv/4 h Gastroenteritis Reacciones distónicas
Tietilperacina 6,5 mg vo o rectal cada 8-12 h Trastornos laberínticos Hiperprolactinemia
Benzamidas
Metoclopramida 10 mg vo/iv/6-8 horas Gastroparesia Distonías
Domperidona 5 mg vo/8 h Dispepsia funcional Hiperprolactinemia
Clebopride 500 mmg vo/8 h Cambios de humor
Cinitaprida 1 mg vo/8 h
Antagonistas 5-HT3
Ondansetrón 8 mg vo/122 Vómitos inducidos Cefalea
Granisetron 1 mg vo/12 h 3 mg iv/8-12 h por quimioterapia Dolor abdominal
Estreñimiento/diarrea
Cannabinoides
Dronabinol 15-25 mg/día Vómitos incoercibles Euforia
Dependencia
Benzodiacepinas
Loracepán 1-5 mg vo/8-12 h Vómitos asociados Somnolencia
Alprazolán 0,25-2 mg vo/8-12 h a ansiedad y depresión Mareo
Temblor
Incoordinación
Irritabilidad
Corticoesteroides
Dexametasona 4 mg iv/8 h Hipertensión Euforia
Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg vo o iv endocraneal Hipertensión arterial
Hiperglucemia
Butirofenonas
Haloperidol Individualizar la dosis Vómitos postanestesia Sedación
Droperidol en cada paciente Trastornos psiquiátricos Somnolencia
Taquicardia
(1) Disponible en parche transdérmico. Administrar 4-12 h antes del viaje.
(2) En quimioterapia altamente emetógena administrar 8-32 mg iv inmediatamente antes de la quimioterapia.

33
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 9. Esofagograma que muestra extravasación del contraste del 1/3 inferior del esófago al mediastino. Corresponde a
un paciente de 42 años con una pancreatitis aguda enólica que presentó rotura del esófago como consecuencia de vómitos
emitidos con violencia.
sas y la eliminación de bebidas carbonatadas que
contribuyen a incrementar la distensión gástrica.
❱❱ Tratamiento sintomático.
Existen diversos fármacos que han demostrado su
utilidad para el control de las náuseas y vómitos4.
Éstos pueden agruparse en fenotiacinas, antihista-
mínicos, anticolinérgicos, agonistas dopaminérgi-
cos y antagonistas de la serosonina. Otros fármacos
que han demostrado propiedades antieméticas
son butirofenonas, cannabinoides, benzamidas,
esteroides y benzodiacepinas. La tabla 9 recoge
sus indicaciones y efectos adversos principales. La
mayoría actúan bloqueando los receptores para
los neurotransmisores implicados en la vía del vó-
■■
mito. El conocimiento de su fisiopatología ayuda a
seleccionar el antiemético más apropiado para una
condición específica. Se citan, algunas de las más
frecuentemente observadas en la práctica clínica:
■■ C inetosis: La sensación de mareo o vértigo
asociada al movimiento es modulada por re-
ceptores vestibulares histaminérgicos y mus-
carínicos. De ahí que los síntomas puedan
prevenirse o tratarse con antihistamínicos
–H1 y anti-muscarínicos. Entre los primeros,
puede utilizarse mezlicina (25 mg vo/6 horas,
34
o en el momento de presentarse los sínto-
mas) o difenhidramina (vo o rectal). Debe
conocerse que la mezlicina es teratógena y
está contraindicada en el embarazo. Entre
los segundos puede utilizarse escopolamina
(parches transdérmicos de 500-1.000 mmg,
4-12 horas antes de emprender un viaje).
Otros agentes antimuscarínicos más selecti-
vos (antagonistas M2-M3) como zamifenacín
parecen igualmente efectivos. Deben tener-
se en cuenta los efectos secundarios de estos
fármacos derivados de sus propiedades anti-
colinérgicas: sedación, sequedad de boca y
ocular, estreñimiento y retención de orina.
Gastroparesia: en la gastroparesia y en los
trastornos motores que producen retardo del
vaciamiento gástrico (incluyendo un subgrupo
de enfermos con dispepsia funcional), pue-
den resultar de utilidad los antieméticos con
efectos procinéticos. Los más utilizados en el
momento actual son los antidopaminérgicos,
incluyendo la metoclopramida, domperidona,
clebopride y cinitaprida. Su potencial benefi-
cio debe ser contrastado con sus efectos ad-
versos sobre el SNC (sedación, distonías), más
frecuentes en niños y ancianos y dependientes

de la amplia distribución de muchos de estos
receptores en diversos sistemas neuronales.
La domperidona no atraviesa la barrera he-
matoencefálica y comporta menos riesgo de
efectos extrapiramidales. Otro inconveniente
de estos fármacos es que su utilidad terapéu-
tica disminuye a largo plazo, lo que representa
un problema en el manejo de los trastornos de
curso crónico. La cisaprida actúa facilitando la
liberación de acetilcolina en las neuronas del
plexo mientérico, interviniendo como media-
dor un receptor HT4. Probablemente tenga
además una débil acción antidopaminérgica.
Su empleo ha demostrado ser de utilidad en el
control de los síntomas de algunos pacientes
con dispepsia funcional, gastroparesia y seu-
doobstrucción intestinal crónica. Sin embargo,
su uso ha sido restringido debido a sus poten-
ciales efectos inductores de arritmias ventri-
culares. Éstas se han descrito en el contexto
de coterapias con otros fármacos que deterio-
ran el metabolismo de la cisaprida o alargan el
intervalo QT. Finalmente, la eritromicina a la
dosis de 3 mg/kg /8 horas por vía iv seguida
de su administración oral (250 mg/8 h), duran-
te 5-7 días ha demostrado mejorar la tasa de
vacia-miento gástrico en situaciones de atonía
gástrica. En el momento actual se están inves-
tigando otros macrólidos sin propiedades an-
tibióticas, desprovistos de los efectos adversos
de la eritromicina4.
■■ Vómitos del embarazo. Usualmente, no sue-
len prescribirse antieméticos antes de las 12
semanas de gestación. Aunque no existen cla-
ras evidencias de su efectividad, la piridoxina
(25 mg/día) ha demostrado ser inocua. La pre-
sencia de hiperemesis obliga a hospitalizar a la
gestante y llevar a cabo reposición hidroelec-
trolítica. El control de los síntomas puede ob-
tenerse con tiamina iv. Los antieméticos que
han demostrado ser efectivos en el manejo de
la hiperemesis gravídica incluyen antihistamí-
nicos como la mezlicina y fenotiacinas como
la prometacina. Para los casos más graves
puede indicarse proclorperacina parenteral,
clorpromacina o metoclopramida. Un ensayo
reciente ha demostrado la efectividad de la
prednisolona oral15. Los casos auténticamente
refractarios deben ser nutridos por vía paren-
teral o enteral.
■■ Vómitos inducidos por la quimioterapia. El
ondansetrón y el granisetrón, antagonistas
2. Náuseas y vómitos
selectivos de los receptores 5HT3 han de-
mostrado ser eficaces en el tratamiento de
las náuseas y de los vómitos inducidos por la
quimioterapia. Los efectos secundarios inclu-
yen cefalea, estreñimiento o diarrea y fatiga
generalizada.
Resumen
Las náuseas y vómitos constituyen un síntoma
frecuente en la práctica clínica. El espectro de po-
sibilidades etiológicas es amplio e incluye no sola-
mente afecciones gastrointestinales, sino trastor-
nos cerebrovasculares causantes de hipertensión
endocraneal, trastornos vestibulares y una amplia
miscelánea de alteraciones sistémicas, hormonales
y endocrinológicas. El protocolo diagnóstico varía
en función del tiempo de evolución e incluye una
anamnesis dirigida que incluye la búsqueda inten-
cionada sobre el consumo de fármacos de nueva
prescripción, un examen físico que permite ade-
más evaluar las consecuencias nutricionales del
vómito y algunos exámenes básicos de laboratorio.
Las pruebas complementarias deben orientarse en
función del contexto clínico. Rara vez será necesa-
ria una evaluación exhaustiva. La definición de un
trastorno motor puede requerir, sin embargo, la
intervención de un equipo altamente especializa-
do. El tratamiento debe dirigirse no solamente al
control de los síntomas, sino al de la causa subya-
cente y al de las complicaciones asociadas. Algunas
condiciones requieren un tratamiento específico.
Tal es el caso de la cinetosis, el embarazo, la gas-
troparesia y las náuseas y vómitos inducidos por la
quimioterapia.
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 3 El enfermo con dispepsia
Javier Alcedo*, Teresa Guevara**, Fermín Mearin***
*Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato
Digestivo de los Hospitales de San Jorge y Barbastro.Huesca
** Unidad Docente de MFyC. Hospital San Jorge. Huesca
*** Servicio de Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona

Introducción Objetivos de este capítulo

La dispepsia —dolor o malestar localizado en
la parte central del abdomen superior— es un
problema muy común tanto en las consultas de
atención primaria como especializada. Los es-
tudios llevados a cabo en países occidentales,
reflejan una prevalencia poblacional próxima al
25% (10-40%), estable a lo largo de las últimas
décadas y sin diferencias en función del sexo1,2.
Más de la mitad de los sujetos sintomáticos
demandará asistencia médica por este motivo,
lo que se traduce en un impacto muy acusado
sobre el consumo de recursos sociosanitarios.
En este apartado deben considerarse tanto los
costes directos, derivados de visitas facultativas,
exámenes complementarios y gasto farmacéu-
tico (70% de los sujetos sintomáticos precisan
algún tipo de medicación), como indirectos, de-
pendientes de la pérdida de productividad labo-
ral (absentismo y presentismo del 12%)3,4. No en
vano, la clínica dispéptica suele ser persistente
o recurrente y puede deteriorar de forma nota-
ble la calidad de vida relacionada con la salud. El
presente capítulo expone la sistemática aconse-
jada para evaluar a un paciente con dispepsia, su
diagnóstico diferencial y su tratamiento. El lec-
tor puede ampliar información sobre este tópico
en la guía de práctica clínica sobre “Manejo del
paciente con dispepsia” elaborada por la Asocia-
ción Española de Gastroenterología, la Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comunitaria
y el Centro Cochrane Iberoamericano (ver refe-
rencias clave).
❱❱ Conocer las diferencias conceptuales
entre los términos “dispepsia”, “dispepsia
orgánica vs dispepsia funcional” y
“dispepsia no investigada”.
❱❱ Analizar las causas de dispepsia orgánica
y el protocolo de actuación en un paciente
con dispepsia no investigada.
❱❱ Conocer las bases para una aproximación
coste-efectiva al paciente con dispepsia
funcional.
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con dispepsia. Guía de práctica clínica. Bar-
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Definiciones y nomenclatura
Etimológicamente el término dispepsia provie-
ne de las palabras griegas dys ”malo” o “difícil”

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES 37

Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

y “pepto”, “cocer” o “digerir”. Por lo tanto, su sig-
nificado estricto es “mala digestión”. No obstante,
en la actualidad el término dispepsia se utiliza para
referirse a síntomas que no necesariamente se re-
lacionan con la ingesta. Para los propósitos de este
capítulo es esencial distinguir entre los términos:
“dispepsia”, “dispepsia no investigada”, “dispepsia
orgánica” y “dispepsia funcional”.
Dispepsia
De acuerdo al consenso de expertos alcanzado
en Roma en 1999, la dispepsia se define como
cualquier dolor o molestia localizados en la par-
te central del abdomen superior. El término
malestar/disconfort se refiere a una percepción
negativa no dolorosa que engloba síntomas como
la saciedad precoz, la pesadez postprandial y la
sensación urente epigástrica, y otros menos espe-
cíficos como la hinchazón abdominal, la necesidad
frecuente de eructar y las náuseas. Los síntomas
pueden ser continuos o intermitentes, y suelen es-
tar relacionados con la ingesta aunque no es ésta
una condición obligada. Es importante recordar
que el dolor/molestia debe localizarse próximo a
la línea media abdominal y en su mitad superior,
de tal forma que el dolor en los hipocondrios de-
recho o izquierdo, el dolor en hemiabdomen infe-
rior y el dolor abdominal difuso no se consideran
característicos de la dispepsia. La pirosis tampoco
suele considerarse parte del concepto de dispep-
sia debido a su considerable especificidad para la
enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin em-
bargo, es frecuente la coexistencia de ambas enti-
dades por lo que algunas guías de práctica clínica
proponen su manejo conjunto, bajo una estrategia
unificada.
Dispepsia no investigada
Este término se aplica a aquellos pacientes que
presentan síntomas de reciente aparición o de
carácter recidivante pero que nunca han sido so-
metidos a una evaluación diagnóstica, no pudien-
do, por tanto, excluir una causa específica de sus
síntomas.
Dispepsia orgánica
Concepto empleado en pacientes con síntomas
dispépticos en los que logra identificarse una causa

Tabla 1. Criterios diagnósticos de dispepsia funcional (Roma III) 5

Deben cumplirse los dos criterios siguientes:

1º. Las condiciones que definen al menos a uno de los siguientes síndromes (ambos pueden coexistir) deben
estar presentes durante los 3 meses previos, y los síntomas deben haberse iniciado un mínimo de 6 meses
antes del diagnóstico:
A. Síndrome del distrés postprandial: pesadez que provoca molestia tras una comida normal y/o saciedad
precoz que impide finalizar una comida normal, cumpliendo:
a. Deben ocurrir varias veces por semana.
b. Pueden asociar hinchazón abdominal en la parte superior del abdomen, náuseas postprandiales o
eructos excesivos.
B. Síndrome del dolor epigástrico: dolor o sensación urente (ardor) localizada en epigastrio
(no retrosternal), que cumple:
a. Intensidad al menos moderada y un mínimo de una vez por semana.
b. Presentación intermitente.
c. No se generaliza ni se localiza en otra zona del abdomen o el tórax.
d. No mejora con la emisión de heces o gases.
e. No cumple criterios diagnósticos para los trastornos funcionales de la vesícula biliar o del esfínter de
Oddi.
f. Suele aparecer o mejorar tras la ingesta, pero puede ocurrir en ayunas.
2º. No existe evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo la realización de una endoscopia digestiva
alta) que puedan explicar los síntomas.

38
 3. El enfermo con dispepsia

Tabla 2. Causas de dispepsia orgánica

1. Causas gastrointestinales comunes

Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal).
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Diversos medicamentos (véase tabla 3).

2. Causas gastrointestinales menos comunes

• Esófago, estómago e intestino delgado:
– Cáncer de esófago.
– Cáncer de estómago.
– Cáncer del colon transverso.
– Gastroparesia: diabética, postvagotomía, neurológica, metabólica, farmacológica e idiopática.
– Seudoobstrucción intestinal.
– Oclusión parcial del intestino delgado.
– Estados malabsortivos: déficit de disacaridasas y enteropatía sensible al gluten.
– Enfermedades infiltrativas del estómago: enfermedad de Crohn, Mènétrier, sarcoidosis, gastroenteritis
eosinofílica, gastritis linfocítica, amiloidosis, linfoma.
– Isquemia mesentérica crónica.
– Infecciones: sífilis, TBC, CMV, hongos, Giardia, Strongyloides estercoralis.
• Páncreas y vías biliares:
– Colelitiasis y sus complicaciones.
– Pancreatitis crónica.
– Cáncer de páncreas.
• Hígado:
– Hepatitis aguda (vírica, tóxico-medicamentosa o alcohólica).
– Hepatitis crónica.
– Cirrosis hepática.
– Hepatocarcinoma.

3. Enfermedades sistémicas y alteraciones endocrinometabólicas

– Diabetes mellitus.
– Uremia.
– Enfermedades del tiroides (hipertiroidismo e hipotiroidismo).
– Hiperparatiroidismo.
– Insuficiencia suprarrenal.
– Conectivopatías.
– Isquemia miocárdica.
– Insuficiencia cardiaca congestiva.
– Neoplasia abdominal extradigestiva.
– Embarazo.

orgánica, después de llevar a cabo una evaluación
diagnóstica sistemática.
Dispepsia funcional
Define aquellos casos en los que tras realizar las
pruebas diagnósticas pertinentes (incluyendo en-
doscopia digestiva alta) no se encuentra una cau-
sa orgánica obvia que justifique los síntomas. Su
diagnóstico firme se establece mediante el cumpli-
miento de una serie de criterios establecidos por
expertos en conferencias de consenso, cuya última
actualización se llevó a cabo en Roma en el año
2006 (Criterios de Roma III)5 (ver tabla 1). Los mis-
mos conceptos clínicos que forman parte del diag-
nóstico permiten además realizar una clasificación
sindrómica de la dispepsia funcional en función del
patrón sintomático dominante, pudiendo diferen-
ciar entre los subtipos:
❱❱ Síndrome del distrés postprandial: cursa con
sensación molesta de plenitud tras una comida

39
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
normal o saciedad precoz. Puede añadir otros
síntomas del tipo hinchazón abdominal, náu-
seas y eructación excesiva.
❱❱ Síndrome del dolor epigástrico: caracterizado
por dolor o ardor en epigastrio (no retroester-
nal).
Esta subdivisión, aunque conceptualmente válida,
es de una utilidad clínica relativa ya que en muchos
casos los síntomas se superponen. En la práctica
hasta un 40% de los pacientes no pueden ser clasifi-
cados definitivamente en una de las dos categorías.
Además no se ha demostrado una clara relación
entre las diferentes manifestaciones dispépticas y
los mecanismos fisiopatológicos objetivables (ta-
bla 4)22. Salvo en aspectos terapéuticos concretos,
el subtipo sindrómico no se considera un criterio
suficiente para establecer cambios en el abordaje
clínico del paciente.
Dispepsia de causa orgánica
Aproximadamente en un 30% de los pacientes que
son investigados por presentar dispepsia se identi-
fica una dolencia orgánica que puede justificar los
síntomas. Así, cuando la sintomatología dispépti-
ca es el rasgo clínico fundamental, las patologías
identificadas con mayor frecuencia por la endos-
copia son la esofagitis erosiva (10-13%) y la úlcera
péptica (8-9%), mientras que la patología maligna
es rara (inferior al 1%). Ahora bien, sólo la úlcera
péptica es más frecuente en sujetos con dispepsia
con respecto a aquellos asintomáticos, y su preva-
lencia es superior a la de la esofagitis (11% vs. 6%)
en el subgrupo que cumple estrictamente los crite-
rios de Roma para definir la dispepsia. La esofagi-
tis muestra asociación estadística con la dispepsia
sólo si existe presencia concomitante de pirosis, y
su frecuencia aumenta considerablemente (hasta
el 20%) conforme se es más laxo en los criterios
que definen la dispepsia6,7. A continuación se men-
cionan y explican las entidades que con mayor fre-
cuencia justifican los síntomas dispépticos (tabla 2).
Intolerancia a alimentos
Contrariamente a la creencia popular, no existen
estudios doble ciego que establezcan firmemente
la responsabilidad de determinados alimentos en
la patogénesis de la dispepsia. No obstante, se han
descrito varios mecanismos que podrían explicar
la relación existente entre la ingesta de ciertos nu-
trientes y la aparición de síntomas8. Entre ellos, el
40
efecto irritante de ciertos aditivos alimentarios, la
cafeína y el alcohol; la malabsorción que es capaz
de provocar el consumo enólico crónico9; la disten-
sión excesiva del estómago asociada a una ingesta
copiosa; el retraso del vaciado gástrico inducido
por alimentos con elevado contenido en grasas;
y el incremento en la presencia de gas provocado
por aerofagia, o por la ingestión de carbohidratos
poco absorbibles, particularmente si existe déficit
de disacaridasas. En raras ocasiones, se evidencian
verdaderas alergias alimentarias.
Mención aparte merecen el espectro de la ente-
ropatía sensible al gluten (ESG) —incluye la en-
fermedad celiaca potencial, latente y definida, y
la sensibilidad al gluten—, y el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal. En ambas situaciones, los
carbohidratos no absorbidos son fermentados por
la flora sacarolítica del colon o por las bacterias co-
mensales migradas al intestino delgado producien-
do elevadas concentraciones de gas (C02, metano
e hidrógeno) que provocan distensión abdominal y
disconfort10. La ESG es una enfermedad infradiag-
nosticada en cuya fisiopatología se han implicado
factores genéticos, neuroendocrinos, inflamato-
rios, inmunológicos y motores, así como un aumen-
to en la permeabilidad de la barrera intestinal11. En
el adulto suele manifestarse de forma atípica y con
carácter oligo- o monosintomático. La coexistencia
de ferropenia u osteoporosis, de otros desórdenes
autoinmunes, de alteraciones cutáneas y aftas ora-
les, así como de antecedentes familiares de primer
grado de enfermedad celiaca, incrementan las po-
sibilidades de que esta patología sea la responsable
de la “dispepsia”.
Intolerancia a fármacos
Algunos medicamentos pueden producir síntomas
dispépticos, como consecuencia de un efecto direc-
to irritante de la mucosa, alteraciones de la moti-
lidad, reflujo gastroesofágico u otros mecanismos
idiosincrásicos. El ejemplo más clásico es la admi-
nistración de Aspirina® u otros antiinflamatorios no
esteroides (AINE) que pueden producir síntomas en
hasta el 20% de los casos, incluso sin necesidad de
que aparezcan lesiones. Otros fármacos potencial-
mente responsables de dispepsia se recogen en la
tabla 38,12.
 3. El enfermo con dispepsia

TABLA 3. Medicamentos que suelen causar dispepsia

• Etanol • Aspirina®/AINEs*
• Glucocorticoides • Digital
• Teofilina • Tabletas de cloruro potásico
• Suplementos de hierro • Colchicina
• Estrógenos • Levodopa
• Mórficos • Gemfibrozilo
• Orlistat • Nitratos
• Diuréticos de asa • Inhibidores de ECA**
• Antibióticos (macrólidos, metronidazol) • Antidepresivos

*AINE: Antiinflamatorio no esteroide

**ECA: Enzima conversor de angiotensina

Úlcera péptica babilidad de encontrar una úlcera en un paciente

con dispepsia es mayor cuando el enfermo tiene
La úlcera péptica (UP) constituye la causa más fre- más de 40 años, es varón, consume AINE, o está
cuente de dispepsia de naturaleza orgánica. La pro- infectado por Helicobacter pylori8.

TABLA 4. Mecanismos fisiopatológicos y factores etiológicos implicados en la dispepsia funcional y su asociación

sintomática más frecuente

Mecanismo fisiopatológico o factor etiológico.......... Síntoma asociado

- Infección por H. pylori.............................................. Dolor epigástrico

- Hipersensibilidad a la distensión gástrica................. Dolor epigástrico, eructación excesiva y pérdida de peso
- Acomodación fúndica disminuida............................ Saciedad precoz y pérdida de peso*
- Vaciamiento gástrico retardado............................... Pesadez postprandial, saciedad precoz, hinchazón y náuseas
- Vaciamiento gástrico acelerado............................... Pesadez postprandial, hinchazón, náuseas y dolor epigástrico**
- Contractilidad fásica fúndica persistente................. Hinchazón postprandial sin náuseas
- Trastorno en el ritmo eléctrico gástrico................... No comunicado
- Desorden nervioso autónomo................................. No comunicado
- Hipersensibilidad duodenal a ácido o lípidos........... Náuseas y dolor epigástrico
- Dismotilidad intestinal.............................................. No comunicado
- Factores psicosociales.............................................. No comunicado
- Alergia (eosinofilia tisular)........................................ Pesadez postprandial y saciedad precoz
- Postinfeccioso (inflamación, permeabilidad ............ No comunicado
de la barrera epitelial, hipersensibilidad visceral)

* La asociación sintomática con la acomodación fúndica disminuida fue descrita inicialmente por Tack et al. —Gas-
troenterology 1998—, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Kim et al. Am J Gastroente-
rol 2001 y Bredenoord et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2003).
** La asociación sintomática con el vaciamiento gástrico acelerado fue descrita por Delgado-Aros et al. —Gastroen-
terology 2004—, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Bisschops et al. Gut 2008).

41
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 5. Polimorfismos genéticos con asociación descrita
para dispepsia funcional
Polimorfismos que incrementan el riesgo.
• C825T del gen de la proteína GNβ3.
• 779 de colecistoquinina 1-intron 1.
• C159T del gen promotor CD14.
• Val158met del gen COMT
(catecol-O-metiltransferasa).
• T1676C del gen promotor de la COX-1
(ciclooxigenasa 1).
• CYP2C19 (variedad silvestre) del gen del citocromo
P450.
• C1291G del gen de la proteína α(2A) adrenérgica.
• SLC6A4 del de la proteína transportadora de 5-HT.
• Del 332-325 del gen de la proteína α(2C).
• 7488T del gen de la IL-17.
• 173C del gen del factor inhibidor de macrófagos
(MIF).
• G315C del gen del receptor de
capsaicina/vanilloid1 (TRPV1).
Polimorfismos protectores:
• C242T del gen de la proteína p22PHOX.
• C28G del gen regulador de la expresión y escápula, acompañándose a menudo de náuseas
de linfocitos T (RANTES).
Enfermedad por reflujo infrecuente que un enfermo con colelitiasis asinto-
gastroesofágico
Es frecuente que los pacientes con dispepsia refie-
ran entre sus síntomas la presencia concomitante
de pirosis (sensación de quemazón retroesternal)
o regurgitación, característicos de una enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE). Además, en un
porcentaje relevante la endoscopia muestra como
único hallazgo una esofagitis, lesión que se con-
sidera suficiente para justificar la clínica. En otras
ocasiones, en las que no se observa daño mucoso,
un estudio mediante pHmetría puede revelar la
existencia de un reflujo ácido patológico cuyo papel
etiopatogénico en la dispepsia es incierto. La mayor
dificultad estriba en discernir si un paciente con clí-
nica de dolor o ardor epigástrico, con o sin pirosis
asociada, y con una endoscopia normal, debe ser
directamente catalogado como dispepsia funcional
42
o si debe antes investigarse la posibilidad de una
ERGE no erosiva. Hoy en día la aproximación más
coste-efectiva a este grupo de pacientes puede ser
el tratamiento empírico con inhibidores de la bom-
ba de protones.
Cáncer
El cáncer del estómago o del esófago está presen-
te en menos del 1% de los pacientes con dispepsia
remitidos para la realización de una endoscopia6.
Algunos signos y síntomas, considerados de “alar-
ma” (ver tabla 6) constituyen formas habituales de
presentación de una neoplasia en estadio avanza-
do, por lo que su identificación durante el manejo
inicial de la dispepsia es fundamental para la toma
de decisiones.
Enfermedad biliopancreática
Aunque la colelitiasis suele ser incluida en el diag-
nóstico diferencial de la dispepsia, realmente las
características del dolor de tipo biliar difieren no-
tablemente del dolor/malestar referido por los
pacientes con dispepsia. El dolor de tipo biliar se
manifiesta clásicamente de forma episódica, en for-
ma de crisis recortadas de dolor intenso, que si bien
puede iniciarse en la línea media superior del ab-
domen, en general irradia al hipocondrio derecho
y vómitos. Una vez que la crisis se resuelve, el en-
fermo puede quedar asintomático hasta que ocurre
un nuevo episodio. Es importante considerar estas
diferencias, dado que debido a la elevada preva-
lencia de ambas —colelitiasis y dispepsia— no es
mática presente a su vez clínica de dispepsia. En tal
caso, la colecistectomía no resolverá los síntomas
de dispepsia. Los ancianos constituyen un grupo
de especial dificultad porque la intensidad de los
síntomas biliares puede ser menor. Un paciente
de edad avanzada y diabetes, por ejemplo, puede
presentar una colecistitis gangrenosa con una ex-
presión clínica poco florida que hace subestimar la
verdadera gravedad del problema. La pancreatitis
aguda no suele plantear dificultades en el diagnós-
tico diferencial dado el carácter abrupto del dolor,
su acusada intensidad y su irradiación característica
hacia la espalda. Más dificultades puede plantear
el dolor crónico y recidivante de la pancreatitis
crónica, que al igual que ocurre en la dispepsia
funcional puede verse agravado o precipitado
por la ingesta. El antecedente de ingesta etílica
crónica puede ser un rasgo característico de am-

TABLA 6. Datos clínicos de alarma en dispepsia
❱❱ Pérdida de peso significativa no intencionada.
❱❱ Vómitos recurrentes.
❱❱ Disfagia progresiva.
❱❱ Signos de sangrado digestivo: anemia, hemate-
mesis o melenas.
❱❱ Dolor continuo y de intensidad relevante.
❱❱ Presencia de masa abdominal palpable, linfade-
nopatías u organomegalias.
❱❱ Ictericia.
❱❱ Ascitis.
❱❱ Antecedentes familiares de cáncer gástrico.
bas entidades. Finalmente, el cáncer de páncreas
o el de la región ampular a menudo se expresan
con dolor en epigastrio de intensidad variable.
Algunos síntomas como la ictericia, la anorexia
y la pérdida de peso pueden ayudar a orientar el
diagnóstico.
Otros problemas gastrointestinales
Además de los descritos existen otros trastornos
gastrointestinales que pueden cursar con dispep-
sia pero que, bien por su menor frecuencia o bien
por un bajo índice de sospecha entre los clínicos, a
menudo han sido “ignorados” en el diagnóstico di-
ferencial de este síntoma. Brevemente se exponen
en este apartado los siguientes:
❱❱ Entidades capaces de provocar un estado de
gastroparesia, especialmente la diabetes melli-
tus, la vagotomía y aquellas implicadas en los
estados de seudoobstrucción intestinal crónica.
Estos pacientes, a menudo refieren clínica de
naúseas, saciedad precoz, dolor postprandial y
vómitos.
❱❱ Infecciones bacterianas, víricas, fúngicas y para-
sitarias del intestino, como la giardiasis, causan-
te de malabsorción crónica y cuyo diagnóstico
puede ser complejo.
❱❱ La insuficiencia mesentérica crónica (angina
intestinal), caracterizada por dolor abdominal
postprandial que alivia 2-3 horas después de su
comienzo. El diagnóstico viene sugerido por la
asociación de este síntoma con la pérdida pon-
deral motivada por el temor a ingerir alimento,
3. El enfermo con dispepsia
en un paciente generalmente de edad avanza-
da.
❱❱ Finalmente, existe un grupo de enfermedades
infiltrativas potencialmente responsables de
síntomas dispépticos (tabla 2), cuyo diagnóstico
a menudo sólo es factible realizando una endos-
copia con macrobiopsia gástrica.
Enfermedades sistémicas
El dolor en el epigastrio puede ser también la ex-
presión de un problema sistémico de naturaleza
extraintestinal. Se incluyen en este apartado la car-
diopatía isquémica, que puede ser causa de dolor
epigástrico a menudo referido por los pacientes
como sensación de “indigestión”, y alteraciones
endocrinometabólicas como la uremia, el hiper- o
hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la enfer-
medad de Addison8.
Aproximación al paciente con dispepsia no
investigada
La prevalencia de dispepsia entre la población es
muy alta y con las estrategias de manejo actuales
hasta en un 70% de los enfermos investigados no
se identifica una patología orgánica que justifique
los síntomas. Realizar un estudio sistemático en
todos los casos (incluyendo pruebas complemen-
tarias) probablemente no resultaría coste-efectivo
y añadiría incomodidad y riesgo para el conjunto
de los individuos evaluados. El médico que asiste a
este tipo de pacientes debe proponerse, por tanto,
seleccionar a aquellos con mayor probabilidad de
presentar una dolencia orgánica, evitando genera-
lizar la indicación de pruebas invasivas, molestas o
de elevado coste. A continuación se exponen los
factores que ayudan en la toma de decisiones y las
exploraciones disponibles para orientar el diagnós-
tico.
Historia clínica
La anamnesis proporciona datos claves para el ma-
nejo ulterior de los pacientes. Se revisa a continua-
ción la información clínica de mayor valor que pue-
de obtenerse de un interrogatorio bien orientado.
❱❱ Edad. De acuerdo con estudios epidemiológicos
sobre incidencia de cáncer gástrico en los dife-
rentes tramos etarios y observando el resulta-
do oncológico de aplicar diferentes puntos de
corte13, la mayor parte de las guías clínicas han
adoptado los 55 años como la edad a partir de
43
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
la cual es adecuado indicar la realización de una
endoscopia precoz en el caso de que un indivi-
duo inicie síntomas dispépticos1.
❱❱ Síntomas y signos de alarma. Algunos datos
clínicos (detallados en la tabla 6) sugieren la
existencia de una patología orgánica. El médi-
co debe realizar una búsqueda intencionada
de cualquiera de estos antecedentes, signos y
síntomas, pues su presencia constituye una cla-
ra indicación de endoscopia en las principales
guías clínicas. Desafortunadamente, la sensibi-
lidad de los síntomas de alarma en la detección
de malignidad es muy baja (11-53%)14, lo que se
ve parcialmente compensado por un excelente
valor predictivo negativo ante la ausencia de
todos ellos (99%). Es decir, es muy infrecuen-
te que un paciente con dispepsia sin datos de
alarma padezca un cáncer del tracto digestivo
superior.
❱❱ Clínica de malabsorción. Los síntomas del tipo
hinchazón abdominal recurrente y grave, me-
teorismo, diarrea y estreñimiento pertinaz;
condiciones clínicas como anemia o ferropenia
crónica, osteoporosis en edad temprana, derma-
topatías, estomatitis, infertilidad, retraso pondo-
estatural; y antecedentes de enfermedad auto-
inmune, enolismo crónico, pancreatopatía y de
familiares con enfermedad celiaca, conforman
un escenario clínico que debe hacer sospechar
al clínico la presencia de un proceso de mala
asimilación de nutrientes debidos a una maldi-
gestión o una malabsorción propiamente dicha
que pueden ser la causa de la dispepsia. Cuando
concurren las condiciones mencionadas parece
recomendable orientar el proceso diagnóstico
hacia la realización de técnicas diagnósticas es-
pecíficas que permitan confirmar la presencia de
patología relacionada con malabsorción (TAC o
resonancia abdominal, biopsia intestinal con in-
munotinción específica para linfocitos CD3, test
de aliento para evaluar intolerancia a azúcares,
estudio de grasa en heces, etc.).
❱❱ Factores psicosociales. La probabilidad de que
los síntomas dispépticos sean debidos a un tras-
torno funcional es elevada, particularmente en
personas jóvenes y sin datos de alarma. En es-
tos casos la clínica puede debutar o agravarse
coincidiendo con una situación de estrés vital.
Incluir en la anamnesis algunas cuestiones diri-
gidas a explorar el entorno psicosocial del pa-
44
ciente puede ser muy rentable en el manejo a
largo plazo de una patología funcional.
❱❱ Uso de medicamentos. Como ya se ha mencio-
nado, el consumo de determinados fármacos,
especialmente Aspirina® y AINE, es responsable
de la aparición de síntomas dispépticos. Por lo
tanto es esencial no olvidar este aspecto en el
interrogatorio.
❱❱ Comorbilidades. Finalmente, la anamnesis
debe incluir una búsqueda intencionada de pa-
tologías concomitantes que por sí solas podrían
explicar la naturaleza de los síntomas o ayudar
a interpretarlos. Tiene interés no sólo el cono-
cimiento de determinados antecedentes que
puedan alterar la motilidad gastrointestinal (dia-
betes, vagotomía, conectivopatía), sino también
la presencia de síntomas o diagnósticos firmes
de patología psiquiátrica y funcional extradiges-
tiva. Estos pueden deteriorar la calidad de vida
relacionada con la salud y magnificar la intensi-
dad percibida de la clínica dispéptica.
Exploración física
El examen físico puede proporcionar información
relevante para corroborar o sugerir la existencia de
una dolencia orgánica. Así ocurre con la detección
de signos de alarma (ver tabla 6). Incluso cuando
el examen físico es normal, la exploración del ab-
domen tiene un efecto positivo en los pacientes
con un trastorno funcional, dado que transmite al
paciente seguridad y la sensación de que el médico
ha tomado en serio sus síntomas.
Pruebas de laboratorio
La probabilidad de que una analítica elemental
pueda aportar información relevante en un pa-
ciente joven con dispepsia (especialmente si los
síntomas son de larga evolución) y sin síntomas de
alarma es muy baja, por lo que su indicación ruti-
naria no parece necesaria en estas circunstancias.
Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden
ser de utilidad en pacientes de más de 45-50 años,
debido a que a partir de esta edad se incrementa
la prevalencia de trastornos endocrinometabólicos
o de enfermedades sistémicas que pueden influir
en la aparición de síntomas dispépticos. También
son aconsejables si el contexto clínico sugiere la
posibilidad etiológica de una malabsorción. Los pa-
rámetros que suelen aportar información de valor
incluyen la determinación de hemoglobina y valor
hematocrito, metabolismo del hierro, recuento

y fórmula leucocitaria, perfil hepático, glucemia,
función renal, electrolitos (incluyendo calcemia) y
hormonas tiroideas.
Pruebas no invasivas para la baja prevalencia de infección por el germen (me-
detección de Helicobacter pylori
Se trata de técnicas poco complejas (test de aliento
con urea marcada con 13C, serología validada o de-
terminación del antígeno en heces) con un elevado
rendimiento clínico. De acuerdo a las conclusiones
de modelos analíticos de decisión15 se acepta que
en áreas con prevalencia alta o intermedia de in-
fección por Helicobacter pylori (mayor de 20%), la
estrategia de investigar la colonización digestiva
por este germen y tratarlo cuando se detecta (test
and treat) será la más coste-eficaz como abordaje
inicial en pacientes sin clínica de alarma. La erra-
dicación del germen consigue la curación de la
mayor parte de las úlceras pépticas y la resolución
de la sintomatología en un porcentaje menor de
dispepsias funcionales, siendo su efecto terapéuti-
co prolongado en el tiempo1,16. De esta manera se
evita la indicación de numerosas pruebas invasivas
innecesarias.
Test empírico con inhibidores cretor previo que pueda haber resuelto las lesiones
de la bomba de protones
La administración de un inhibidor de la bomba de
protones (IBP), durante un plazo aproximado de
dos semanas, para evaluar la respuesta sintomática
3. El enfermo con dispepsia
Figura 1. La endoscopia digestiva alta
permite descartar un origen orgánico de la
dispepsia. A) úlcera duodenal; B) leiomioma
gástrico ulcerado; C) poliposis gástrica; D)
adenocarcinoma gástrico ulcerado.
al fármaco es una estrategia alternativa a la inves-
tigación y erradicación de H. pylori en pacientes sin
datos de alarma. Incluso, ha demostrado una me-
jor relación entre coste y efectividad en áreas con
nor de 20%), o si coexisten síntomas de ERGE1,15.
Consigue una rápida mejoría o desaparición de los
síntomas en el 80% de los pacientes, si bien una vez
se suspenden la recidiva clínica a medio plazo es
la norma. Los antagonistas de los receptores tipo
2 de la histamina (antiH2) y los antiácidos son me-
nos efectivos16,17. Algunos algoritmos de manejo
en dispepsia no investigada proponen estrategias
híbridas consistentes en la aplicación secuencial y
alternativa de uno u otro de los test expuestos (test
and treat o test con IBP) recurriendo al contrario
cuando ha fracasado el primero aplicado. En otras
ocasiones es precisamente la buena respuesta al
IBP la que sugiere el potencial beneficio de investi-
gar y erradicar el H. pylori.
Endoscopia
Las evidencias disponibles hasta el momento indi-
can que la endoscopia precoz, realizada en condi-
ciones favorables, es decir, sin tratamiento antise-
mucosas agudas, es discretamente más efectiva
que las otras dos estrategias descritas —test and
treat y test con IBP— en el abordaje inicial de la
dispepsia no investigada, pero su coste es también
superior (peor relación coste-efectividad), y en ge-
45
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
neral es peor aceptada por los pacientes. Se consi-
dera, no obstante de elección cuando existe algún
dato clínico de alarma (tabla 6), cuando la sintoma-
tología se inicia después de los 55 años, o cuando
se produce una respuesta insuficiente o nula al tra-
tamiento empírico inicial (erradicación de H. pylori
o terapia antisecretora)1,16 (figura 1). En situaciones
en las que el paciente manifiesta excesiva preocu-
pación por la naturaleza de sus síntomas también
puede ser útil para reducir la ansiedad que genera
la incertidumbre diagnóstica. Se ha comunicado
que la realización de una endoscopia en la que no
se evidencian lesiones posee un impacto positivo
sobre la calidad de vida relacionada con la salud19.
El examen endoscópico posee la ventaja añadida de
facilitar la toma de biopsias gástricas para la realiza-
ción de un test rápido de ureasa que investigue la
colonización por H. pylori. También permite la ob-
tención de muestras de la mucosa duodenal, cuyo
examen con las técnicas inmunológicas adecuadas
puede revelar signos sugerentes de malabsorción
o patología infiltrativa. Estas entidades, cada vez
con más frecuencia relacionadas con la dispepsia,
pueden permanecer ocultas largo tiempo bajo una
apariencia de funcionalidad (véanse capítulos 22
y 23).
El descenso en el coste económico de la endosco-
pia, su mayor confortabilidad y seguridad por los
progresos de la sedoanalgesia, las nuevas eviden-
cias etiológicas, y la disminución en la tasa de in-
fección por H. pylori en nuestra población, pueden
favorecer que en un futuro las estrategias prioricen
la opción de la endoscopia temprana sobre las es-
trategias alternativas actuales, o al menos adelan-
ten su indicación. En este sentido, el Ministerio de
Sanidad editó en el año 2008 un protocolo con las
directrices para el diagnóstico precoz de la enfer-
medad celiaca en el que se propone la realización
de endoscopia temprana con biopsia duodenal ru-
tinaria y examen de las muestras mediante inmu-
notinción específica en todos aquellos pacientes
que cumplan un determinado perfil clínico (véase
más arriba apartado de “Clínica de malabsorción”)
o serológico (anticuerpos antitransglutaminasa ti-
sular humana) y muestren datos de predisposición
genética (positividad de los haplotipos HLA DQ2 o
DQ8)18.
46
Estudios selectivos de motilidad/
percepción visceral
Varias exploraciones avanzadas pueden ser de
utilidad en casos seleccionados. Algunos auto-
res aconsejan realizar una pHmetría ambulatoria
de 24 horas a los pacientes con dolor epigástrico
como síntoma dominante (sin pirosis) y endosco-
pia negativa, como único medio de asegurar que
los síntomas no dependen de una enfermedad
por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, con toda
probabilidad resulta más coste-efectivo tratar a
estos pacientes con inhibidores de la bomba de
protones (IBPs), una estrategia que ha demostrado
una elevada sensibilidad para confirmar la sospe-
cha clínica de ERGE. Un subtipo de enfermos con
clínica de saciedad precoz y vómitos persistentes
puede beneficiarse de una gammagrafía gástrica,
de una resonancia magnética gástrica, o de un test
de aliento con 13C-ácido octanoico, que confirmen
la sospecha de gastroparesia, especialmente si se
trata de personas con factores de riesgo (diabetes
avanzada, vagotomía). La persistencia de vómitos,
en ausencia de gastroparesia manifiesta y sin otra
causa orgánica que los justifique puede obedecer
a una neuropatía intestinal que conduce a un es-
tado de seudoobstrucción intestinal crónica. En tal
caso puede estar indicada una manometría intesti-
nal para establecer el diagnóstico. También existen
métodos para evaluar la acomodación gástrica y la
sensibilidad visceral. Éstos incluyen básicamente el
test de saciedad precoz, el barostato, y la tomogra-
fía por emisión de fotones (SPECT). Aunque en la
actualidad su empleo suele circunscribirse al ám-
bito de la investigación, podrían tener indicación
en casos seleccionados de pacientes con dispepsia
inveterada, cuando los síntomas no dependen de
un retardo en el vaciamiento gástrico. Finalmente,
la electrogastrografía permite registrar la actividad
mioeléctrica del estómago permitiendo el diagnós-
tico de disritmias (taqui- o bradigastria) que pue-
den alterar la motilidad gastroduodenal20.
Por último, se dispone de pruebas de imagen con-
vencionales como la ultrasonografía, la TAC o la re-
sonancia magnética abdominal que pueden ser de
utilidad para excluir organicidad biliopancreática
en el curso de la evaluación del paciente con dis-
pepsia. Una TC con técnica de multicorte (multide-
tector) permite evaluar con precisión los vasos del
territorio esplácnico (tronco celiaco, mesentérica
superior e inferior), lo que puede ser de indudable
interés en pacientes ancianos con arterioesclerosis
 3. El enfermo con dispepsia

Paciente con dispepsia no investigada

ERGE
Sí
Anamnesis y exploración (fármacos) No
¿Mejora?

Gastroscopia con Clínica de alarma o

Sí No Sí
test ureasa +/– datos sugerentes de ¿Pirosis? IBP
biopsia duodeno enteropatía por gluten
No

No
¿Organicidad? Preval. H. pylori <20% Preval. H. pylori >20%

Sí
Test IBP Test and treat
(+) (+)
Dispepsia Dispepsia
Fin estudio No respuesta D. por Hp
orgánica funcional

Test and treat Test IBP

No Sí
No respuesta
Negativa Gastroscopia Gastroscopia

Figura 2. Estrategia de manejo para la dispepsia no investigada.

avanzada y dolor abdominal postprandial sugestivo
de angina abdominal (capítulo 28).
Actitud en el enfermo con dispepsia
Diseñar un algoritmo de actuación en el enfermo
con dispepsia no es fácil. Como ya se ha mencio-
nado, la prevalencia de dispepsia funcional es muy
elevada y, a priori, realizar pruebas complemen-
tarias a todos los individuos sintomáticos no sería
coste-efectivo. Numerosos factores influyen en la
decisión de indicar exámenes invasivos, entre ellos
la edad del paciente en el momento de presenta-
ción de los síntomas, la intensidad e impacto de és-
tos sobre su calidad de vida, la presencia o ausencia
de datos de alarma, la coexistencia de síntomas o
condiciones clínicas que sugieran malabsorción, la
contribución del ambiente psicosocial, y el temor o
la preocupación del enfermo a padecer una enfer-
medad maligna. Otros factores que influyen en la
decisión de investigar o tratar de un modo empírico
a estos pacientes son el coste y disponibilidad de la
endoscopia, la tasa de prevalencia de infección por
H. pylori y el coste de los fármacos. Todos estos pa-
rámetros varían según el área geográfica estudiada,
TABLA 7. Estrategias propuestas con mayor frecuencia
para el manejo de la dispepsia no investigada en pacientes
sin síntomas de alarma
• Tratamiento empírico con medicamentos
antisecretores.
• Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori,
sin confirmación previa de su presencia.
• Investigar la presencia de Helicobacter pylori y
erradicar en caso positivo (test and treat).
• Investigar la presencia de Helicobacter pylori y
realizar endoscopia en caso positivo
(test and scope).
• Realizar endoscopia temprana a todos los
pacientes.

47
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
por lo que las conclusiones de un determinado es-
tudio pueden no ser extrapolables con facilidad a
otro medio. Teniendo en cuenta estas limitaciones
se propone en la figura 2 un algoritmo de manejo
sustentado en las recomendaciones de las socieda-
des científicas de mayor prestigio y en las revisiones
sistemáticas de mayor calidad metodológica1,15-18.
Los aspectos destacados de este algoritmo son:
1º. La exploración endoscópica de inicio está for-
malmente indicada cuando se descubran datos de
alarma o el inicio de los síntomas sea posterior a los
55 años. Un contexto clínico sugestivo de malabsor-
ción también aconsejaría seguir la misma actitud,
con obtención de muestras duodenales en caso de
ausencia de lesiones macroscópicas relevantes.
2º. Durante la anamnesis debe investigarse el con-
sumo de fármacos que puedan relacionarse con la
dispepsia (especialmente Aaspirina® o AINE, pero
también cualquier otro de los incluidos en la tabla
3). Si están presentes lo óptimo sería suspender su
administración, o en su defecto disminuir la dosis,
pero a menudo no es recomendable por existir cla-
ra indicación para su prescripción. Afortunadamen-
te, el tratamiento con medicamentos antisecreto-
res consigue el control sintomático en la mayoría
de los casos. La persistencia de los síntomas, a pe-
sar de la adopción de estas medidas constituye una
indicación añadida para la endoscopia.
3º. Una vez descartada la presencia de datos de
alarma o de malabsorción, así como el consumo
de fármacos que justifiquen los síntomas, debe
considerarse si la sintomatología pudiera deberse a
ERGE. Especialmente si coexisten síntomas típicos
de reflujo (pirosis o regurgitación), resulta coste-
eficaz ensayar un tratamiento empírico con IBP17.
También debe valorarse por la clínica y los antece-
dentes, la posibilidad de que intervengan causas
menos frecuentes de dispepsia orgánica (tabla 2)
que pudieran requerir de técnicas diagnósticas es-
pecíficas (TAC, ultrasonografía, etc.).
4º. En ausencia de las posibilidades etiológicas
descritas hasta el momento el debate se centra
en la actitud a seguir en el paciente de menos de
55 años. Se han formulado numerosas propuestas
que oscilan desde iniciar un tratamiento empírico
con medicamentos antisecretores en todos los ca-
sos, administrar un tratamiento erradicador para el
H. pylori, aun sin verificar su presencia, erradicar
únicamente a los casos en los que la infección ha
sido bien documentada con una prueba no invasiva
(test and treat), realizar endoscopia sólo en aque-
48
llos casos en los que se ha demostrado la presencia
de H. pylori (test and scope), o llevar a cabo una
endoscopia en todos los casos en el momento de
presentación de los síntomas (tabla 7). Cada una de
estas opciones tiene ventajas e inconvenientes que
obligan a adecuar la decisión a las características
individuales de cada paciente y al medio sociosani-
tario en el que desempeña el facultativo su labor1.
En el algoritmo propuesto se adopta una estrate-
gia combinada que recurre a test and treat y al uso
empírico de antisecretores de forma secuencial y
alternativa (se aplica uno de ellos y si no es eficaz
existe la posibilidad de aplicar el otro método de
manejo), en función de la prevalencia de la infec-
ción por H. pylori en la población. En España los
datos poblacionales disponibles cifran en un 70%
la tasa de colonización gástrica por el germen21,
lo que hace recomendable empezar el abordaje
mediante la opción test and treat. La ausencia de
respuesta a ambos tratamientos nos conduce de
nuevo a la necesidad de practicar una endoscopia.
5º. El subtipo clínico (distrés postprandial vs. dolor
epigástrico) no determina diferencias en el manejo
inicial de los pacientes con dispesia no investigada.
6º. La ausencia de organicidad tras completar el
algoritmo de manejo conduce al diagnóstico de dis-
pepsia funcional.
Dispepsia funcional
Mecanismos fisiopatológicos
En el momento actual no se conocen con exactitud
las alteraciones fisiopatológicas responsables de
la aparición de síntomas en la dispepsia funcional
(DF). Numerosos estudios coinciden en señalar la
existencia de alteraciones en la función motora del
estómago, alteraciones en la sensibilidad y desór-
denes neurohormonales. Las alteraciones de la mo-
tilidad incluyen tanto un retardo en el vaciamiento
gástrico del alimento (23-59%) como un vaciamien-
to excesivamente rápido (41%), un fallo en los me-
canismos de relajación adaptativa del fundus tras
la ingesta (40-50%) y la aparición de contracciones
fásicas postprandiales en el estómago proximal
(15%). Se han descrito alteraciones mioeléctricas
causantes de hipomotilidad antral y anomalías en
la motilidad antroduodenoyeyunal que podrían
participar en el retardo del vaciamiento gástrico y
en un déficit del aclaramiento duodenal de ácido.
Algunos pacientes presentan también manifesta-
ciones de disfunción autonómica y un menor tono

vagal eferente que pudiera ser el mecanismo res-
ponsable de la hipomotilidad antral y de la falta de
acomodación tras la ingesta. La presencia de todas
las alteraciones descritas ha sido constatada en nu-
merosos estudios, pero su correlación con las ma-
nifestaciones clínicas de la DF es menos clara (tabla
4)22. Asimismo, el desarrollo de nuevas herramien-
tas no invasivas para evaluar la función motora
gastroduodenal, como la tomografía por rmisión
de fotones (SPECT), ha permitido identificar nuevos
parámetros relacionados con la aparición de sínto-
mas dispépticos. Cabe destacar entre los mismos el
volumen gástrico en ayunas, la reducción de este
volumen postingesta y las dimensiones del antro,
que podrían contribuir a explicar la variabilidad clí-
nica entre pacientes.
Las alteraciones de la sensibilidad se han encon-
trado en el 34-66% de los enfermos, e incluyen
fenómenos de hiperalgesia visceral (percepción
incrementada de estímulos fisiológicos) que afec-
tan tanto a mecanorreceptores (hipersensibilidad
a la distensión), como a quimiorreceptores (sen-
sibilidad a los nutrientes y al ácido) situados en el
estómago y el duodeno. Para la evaluación de la
presencia de estos mecanismos el parámetro que
de forma aislada ha mostrado mayor utilidad es la
detección mediante barostato de hipersensibilidad
gastrointestinal tras comida de prueba con nutrien-
tes líquidos, que en una serie de pacientes con dis-
pepsia estuvo presente en el 72% de los casos23.
Entre los desórdenes neurohormonales descritos
hasta el momento se aduce que un aumento de los
niveles plasmáticos circulantes de colecistoquini-
na (CCK) en respuesta a la presencia de grasa en
la luz duodenal, podría desempeñar un papel en la
patogénesis de síntomas dispépticos, al ejercer un
efecto inhibitorio sobre la motilidad gástrica23. La
ghrelina es una hormona con actividad favorece-
dora de la motilidad antroduodenal, cuyos niveles
plasmáticos podrían, así mismo, estar disminuidos
en algunos pacientes con DF24.
Etiopatogenia
No se conoce bien la causa inicial de las alteracio-
nes fisiopatológicas mencionadas. Se ha investi-
gado el papel del Helicobacter pylori y el de otras
infecciones gastrointestinales, la relación con fenó-
menos alérgicos, la dieta, la intervención de facto-
res psicosociales, y una posible base genética.
3. El enfermo con dispepsia
❱❱ Infección por Helicobacter pylori.
La relación entre dispepsia funcional y H. pylori es
aún hoy controvertida. De una parte, los pacien-
tes con DF no poseen una mayor prevalencia de
infección por H. pylori que la población general, y
no se ha encontrado asociación estadística entre
los síntomas y mecanismos implicados en la fisio-
patología de la DF (retraso en el vaciado gástrico
e hipersensibilidad gástrica) y la infección por el
germen. Pero por otro lado se ha constatado que
la erradicación de esta infección comporta una dis-
minución en el riesgo relativo de DF del 10% y una
mejoría sintomática en un subgrupo de pacientes25.
Debe recordarse también que el H. pylori se ha re-
lacionado con la aparición de enteritis linfocítica
(superior al 25% linfocitos intraepiteliales en la mu-
cosa duodenal), y que su erradicación se asocia en
muchos casos a la regresión de la lesión histológica.
La intervención de esta entidad en la patogenia de
la dispepsia “funcional” no ha sido bien estudiada.
Etiología postinfecciosa
Existen evidencias epidemiológicas que prueban
la asociación entre infecciones gastrointestinales
agudas y la posterior aparición de síntomas de
dispepsia26, y también se dispone de información
prospectiva al respecto. En una cohorte de suje-
tos con antecedentes de gastroenteritis aguda
por Salmonella que fue seguida durante el año
posterior a la infección se describió la aparición
de dispepsia en 1 de cada 7 casos, lo que supo-
nía un aumento del riesgo relativo de 5 veces con
respecto a individuos sin el citado antecedente27.
Un fenómeno similar fue descrito tras la infección
por Giardia lamblia, constatándose en este caso
una elevación plasmática de colecistoquinina que
guardaba una buena correlación con la aparición
de síntomas dispépticos28. Recientes estudios han
comunicado la migración y persistencia de células
inflamatorias (macrófagos y agregados de linfoci-
tos T) en la mucosa duodenal de los pacientes con
dispepsia funcional postinfecciosa, habiendo po-
dido establecerse relación directa entre el grado
de duodenitis y la presencia de ardor epigástrico,
y asociación entre la presencia de agregados linfo-
citarios y retraso en el vaciamiento gástrico29,30. Se
especula con la posibilidad de que los propios me-
canismos de la inflamación pudieran activar fenó-
menos de hipersensibilidad visceral, un fenómeno
que también ha sido descrito en el síndrome del
intestino irritable.
49
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dolor Plenitud Hinchazón Saciedad Náuseas Vómitos Eructación Ardor en
epigástrico postpandrial precoz epigastrio
Figura 3. Frecuencia de síntomas en una serie de 438 pacientes diagnosticados de dispepsia funcional en un hospital terciario.
Fischler B et al. Gastroenterology 2003:124:310-319.
❱❱ Fenómenos alérgicos
Los resultados de varios estudios controlados
han permitido concluir que los pacientes con DF
tipo distrés postprandial presentan una elevación
significativa de los eosinófilos en la mucosa duo-
denal y que ésta se asocia con procesos alérgi-
cos concomitantes. El hallazgo podría traducir la
intervención de reacciones de hipersensibilidad
en la génesis de los síntomas de un subgrupo de
pacientes.
❱❱ Dieta
Se sabe que la dieta es capaz de desencadenar la
aparición de los síntomas o agravar su intensidad
en la mayoría de los pacientes con DF, y especial-
mente en aquellos con síndrome de distrés pos-
tprandial32. No se conocen con detalle los mecanis-
mos patogénicos que participan en este proceso, si
bien el contenido de grasa parece tener un papel
relevante y podría actuar favoreciendo la liberación
de colecistoquinina33.
❱❱ Factores psicosociales
Los pacientes con depresión padecen con mayor
frecuencia síntomas gastrointestinales compara-
dos con los individuos sin patología psiquiátrica.
Además, entre los sujetos con clínica digestiva la
demanda de ayuda médica por este motivo se in-
crementa si existe una depresión asociada (24 vs.
13% en controles no deprimidos), lo que posee
un efecto magnificador de esta asociación34. En la
50
misma línea, los pacientes con DF muestran con
respecto a controles sin dispepsia niveles más ele-
31
vados de psicopatología del tipo ansiedad, depre-
sión, psicoticismo, fobia y somatización, así como
estilos de afrontamiento (coping) centrados en la
emoción (empleando estrategias tipo autocontrol,
distanciamiento, huída y autoinculpación). La seve-
ridad de los síntomas digestivos se correlaciona po-
sitivamente, aunque en general de forma modes-
ta, con la presencia e intensidad de los trastornos
psíquicos. Así, algunos autores llegan a considerar
que la gravedad de la clínica dispéptica puede atri-
buirse más a factores psicosociales que a la magni-
tud de los trastornos sensoriomotores implicados
(expuestos en el apartado de fisiopatología)35-37. En
relación al tipo sindrómico de dispepsia, sólo el dis-
trés postprandial se asocia de forma independiente
a los rasgos de patología psiquiátrica. Ahora bien,
el solapamiento de síntomas de ambos síndromes
(distrés postprandial y dolor epigástrico) se corre-
laciona con un malestar psicológico más acusado38.
Por último en la evaluación médica inicial de un in-
dividuo con dispepsia funcional tiene especial inte-
rés la búsqueda intencionada de acontecimientos
vitales estresantes que puedan explicar la aparición
o agravamiento de los síntomas. Una historia de
abusos físicos se ha relacionado con hipersensibili-
dad y trastornos en la acomodación gástrica39.
❱❱ Genética
Se ha comunicado la existencia de cierto grado de
agregación familiar en la DF, así como su asociación

estadística con numerosos genes, pero se descono-
ce la vía por la cual éstos son capaces de generar
los síntomas40. Una revisión de los polimorfismos
genéticos relacionados con mayor frecuencia se re-
coge en la tabla 5.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la DF incluyen, dolor en la parte
central y superior del abdomen y otros como ple-
nitud postprandial, hinchazón, saciedad precoz,
náuseas, vómitos, eructación y sensación de que-
mazón en epigastrio (figura 3). La diferenciación del
patrón clínico en síndrome de distrés postprandial
y síndrome de dolor epigástrico, cuando es posible
(ya se ha mencionado que en la mayor parte de los
casos existe solapamiento sintomático entre ambos
síndromes), ayuda a la toma de decisiones en el
abordaje terapéutico de la DF, ya que en el primero
se aconseja ensayar inicialmente procinéticos y en
el segundo empezar administrando inhibidores de
la bomba de protones. Recordemos que este crite-
rio no es válido para el manejo inicial de la dispep-
sia no investigada.
Un elevado número de pacientes con DF presentan,
a su vez, síntomas característicos de otros trastor-
nos del tracto digestivo, siendo la ERGE y el síndro-
me de intestino irritable los observados con mayor
frecuencia41. Otros pacientes pueden referir sínto-
mas que constituyen la expresión de un trastorno
somatomorfo global como migraña, fibromialgia,
polaquiuria, dismenorrea y dispareunia. La presen-
cia de síntomas de alarma sugiere más bien una cau-
sa orgánica, pero en cualquier caso la clínica posee
baja sensibilidad y especificidad (50-70% y 40-80%
respectivamente) para el diagnóstico de DF1.
Tratamiento de la dispepsia funcional
La DF es una enfermedad de etiología no aclarada
y de curso crónico. El objetivo primordial del trata-
miento debería ser, por tanto, ayudar al paciente a
comprender la naturaleza de su problema, a la vez
que a aceptar sus síntomas, atenuar su intensidad
y lograr con ello una mejora en su calidad de vida.
La mayoría de los pacientes refieren síntomas le-
ves y de curso intermitente que pueden responder
a pequeñas modificaciones en el estilo de vida y a
algunos consejos dirigidos a reducir la ansiedad y
preocupación por los síntomas. El tratamiento far-
macológico posee una eficacia limitada e implica un
coste adicional por lo que debería reservarse para
los casos refractarios a estas medidas iniciales. Una
3. El enfermo con dispepsia
aproximación coste-efectiva del paciente con dis-
pepsia funcional puede ser la siguiente:
1ª Explicar la naturaleza de la enfermedad y obte-
ner la confianza del enfermo:
Como en cualquier trastorno funcional, el interés
mostrado por el médico en esta fase es de im-
portancia crucial para la evolución posterior del
paciente. Deben considerarse los siguientes prin-
cipios.
❱❱ Desde el primer momento, el enfermo percibe
la actitud y el interés del médico por su caso
concreto. No es infrecuente que el enfermo
haya sido visitado anteriormente por uno o va-
rios facultativos que “restaron importancia a su
problema” aduciendo que no padecía ningún
trastorno serio, una explicación que no resultó
convincente para el paciente. Por este motivo,
mostrar interés desde el principio realizando
una historia clínica y una exploración física mi-
nuciosas, aumenta la credibilidad del médico y
la confianza del paciente en el futuro plan tera-
péutico.
❱❱ Una vez establecido el diagnóstico, el enfermo
debería recibir información acerca de la verda-
dera naturaleza de su enfermedad incluyendo
una explicación sencilla y asumible sobre los
mecanismos patogénicos implicados en su de-
sarrollo. Términos como “hipersensibilidad vis-
ceral” o la influencia que el cerebro o la mente
pueden llegar a ejercer sobre la función intes-
tinal pueden llegar a ser bien entendidos por
cualquier persona de una inteligencia o nivel
cultural medios y, sin duda, ayudan al paciente
a comprender la influencia que determinados
factores ambientales pueden ejercer sobre sus
síntomas.
❱❱ En un clima de cordialidad y empatía, el médico
debería esforzarse en identificar la implicación
de factores psicosociales. No es infrecuente que
un acontecimiento vital estresante haya sido el
detonante de los primeros síntomas o simple-
mente justifiquen la preocupación actual sobre
síntomas crónicos hasta entonces infravalo-
rados.
❱❱ En esta fase, el clínico debe transmitir al enfer-
mo la sensación de que sus síntomas no son
imaginarios, sino reales, pero, a la vez, subrayar
que una percepción muy negativa sobre los mis-
mos puede llegar a ser más seria que el proble-
ma en sí mismo. El enfermo debería ser cons-
51
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 8. Alternativas farmacológicas propuestas para el manejo de la dispepsia funcional refractaria al tratamiento
empírico con antisecretores (anti-H2, IBP) y/o procinéticos

Fármacos que relajan el fundus gástrico y favorecen la acomodación

CisapridaN Agonista receptores 5-HT4
TegaserodN Agonista parcial rec. 5 HT4
SumatriptánN Agonista receptores 5HT1D
Buspirona Agonista parcial rec. 5HT1A
Tandospirona N
Agonista receptor 5HT1A
Acotiamida (Z338) N
Antagonista muscarínico M1 y M2
Nitratos Donantes de óxido nítrico
Sildenafil N
Inhibidor de 5-fosfodiesterasa
Fármacos que modulan la sensibilidad visceral
Octreótrido Análogo sintético de somatostatina
Alosetrón N
Antagonista receptores 5HT3
Desloxiglumide N
Antagonista receptores CCK
FedotozinaN Agonista receptores ĸ opioides
Fármacos con acción mixta
ClonidinaN Agonista receptores a-2
Analgesia a nivel central
Mianserina Antidepresivo tricíclico
Paroxetina Inhibidor recaptación serotonina
Estimulantes de la motilidad
Eritromicina Antibiótico macrólido (agonista de receptores de motilina)

N. No disponibles o indicación no aprobada para el tratamiento de la dispepsia funcional.

ciente de que el objetivo del tratamiento tal vez
no sea la remisión completa y sostenida de los
síntomas, sino una comprensión más realista
de su naturaleza crónica y fluctuante, con inde-
pendencia del alivio que puedan proporcionar
determinados medicamentos.
2ª Medidas higienicodietéticas:
Algunos pacientes con dispepsia funcional refie-
ren además una clínica de reflujo gastroesofágico
y pueden obtener alivio evitando algunos alimen-
tos que aumentan la probabilidad de reflujo (café
en exceso, alcohol de alto grado, grasas, bebidas
carbónicas, cacao y chocolate). Evitar comidas muy
copiosas o ricas en grasas puede ayudar al control
de los síntomas cuando éstos tienen su origen en
un fallo en la acomodación gástrica durante la fase
postprandial o en un retraso en el vaciamiento
gástrico. En todo caso, debemos tener en cuenta
que ensayos clínicos bien diseñados no han conse-
guido demostrar un beneficio claro de las medidas
higienicodietéticas sobre la calidad de vida del pa-
ciente42.

52

3º Erradicación de Helicobacter pylori:
Una revisión sistemática reciente concluye que la
erradicación de la infección por H. pylori comporta
un beneficio escaso pero significativo en pacientes
con DF (10% de reducción del riesgo relativo y ne-
cesidad de tratar a 14 pacientes para conseguir cu-
rar a uno de ellos). Un modelo económico sugiere
que el procedimiento es además coste-efectivo43.
4º Tratamiento farmacológico:
Establecer que un determinado medicamento es
verdaderamente útil para el tratamiento de la dis-
pepsia funcional no es fácil si se considera que la
eficacia del placebo muestra un amplio rango de
variabilidad según los estudios (32-80%), que éstos
suelen realizar valoraciones de corta duración, sin
considerar los efectos del medicamento a largo pla-
zo sobre una patología de curso crónico, y que, a
menudo, se mezclan subgrupos de pacientes bajo
los que subyacen mecanismos fisiopatológicos di-
versos. La falta de uniformidad en los criterios para
definir la DF, y la diversidad de herramientas para
evaluar el impacto de un determinado tratamiento
sobre la calidad de vida, han propiciado dificultades
y sesgos metodológicos que obligan a interpretar
con cautela las conclusiones de los metaanálisis y
revisiones sistemáticas efectuadas con este pro-
pósito1,44-49. Numerosos fármacos empleados en la
dispepsia no investigada y en la patología péptica
han sido ensayados en pacientes con DF. La efecti-
vidad de los más usados fue objeto de una reciente
revisión sistemática de la Cochrane Library44. En ella
se concluye que el beneficio de antiácidos, bismu-
to y sucralfato no alcanza significación estadística;
sin embargo, anti-H2, IBP y procinéticos sí obtienen
ventaja con respecto al placebo para obtener la re-
misión o alivio de los síntomas. Sus indicaciones y
resultados se exponen a continuación con mayor
detalle, junto con los de otros fármacos que tam-
bién pueden ser de utilidad.
❱❱ Antisecretores: Tienen su indicación fundamen-
tal en el grupo de pacientes en los que predo-
mina el dolor o ardor epigástrico, especialmen-
te si asocian pirosis, ya que los resultados son
netamente superiores a los obtenidos en el
subtipo con distrés postprandial, donde no han
demostrado ser superiores al placebo. Esto se
ha explicado porque la inhibición ácida no pa-
rece modificar la respuesta motora duodenal, y
sin embargo sí afectaría a la actividad digestiva
de la pepsina, lo que demoraría el vaciamiento
gástrico46. Los IBP presentan la ventaja sobre los
3. El enfermo con dispepsia
anti-H2 de su mayor potencia antisecretora y de
precisar dosis únicas diarias, pero no existen es-
tudios que comparen la eficacia de ambos tipos
de fármacos en DF. Tampoco parece que haya
diferencias entre la dosis y el tipo de IBP admi-
nistrado48. Puede utilizarse omeprazol 20 mg,
lansoprazol 15-30 mg, pantoprazol 20-40 mg,
rabeprazol 10-20 mg o esomeprazol 20-40 mg.
Es conveniente advertir al paciente que tome la
medicación entre 15 y 30 minutos antes de la in-
gesta y hacer hincapié en que la administración
de IBP en situación de ayuno prolongado pierde
efectividad. El tratamiento se mantiene durante
cuatro semanas y se evalúa la respuesta.
❱❱ Procinéticos: Actúan favoreciendo el vaciado
gástrico y la motilidad intestinal, por lo que se
recomiendan esencialmente en los casos con
distrés postprandial. Aunque su eficacia ha que-
dado demostrada con los estudios disponibles,
se especula sobre la posibilidad de que se hayan
producido sesgos de publicación45,47. Por otro
lado, los mejores resultados se obtuvieron con
cisaprida, un agonista de los receptores 5-HT4
cuyo uso ha sido restringido al medio hospita-
lario al comunicarse efectos cardiovasculares
graves. Las alternativas son metoclopramida,
clebopride, cinitaprida, levosulpirida o dom-
peridona. Este último no atraviesa la barrera
hematoencefálica y, por tanto, presenta menor
riesgo de inducir síntomas extrapiramidales
(temblor, distonía).
❱❱ Antidepresivos: La amitriptilina, un antidepresi-
vo tricíclico, ha demostrado ser útil en un ensa-
yo con escaso número de pacientes, aunque su
mecanismo de acción es incierto (no parece in-
fluir en la sensibilidad visceral). Otros fármacos
de este grupo no han podido confirmar estos
resultados47,48.
❱❱ La tabla 8 resume otras alternativas farmacoló-
gicas que se han propuesto para el manejo de la
dispepsia funcional refractaria47-49.
4º Intervención psicológica
Los enfermos que no responden al tratamiento fár-
macológico podrían beneficiarse de un tratamiento
psicológico. Según los resultados de una revisión
sistemática50, la psicoterapia cognitivoconductual,
las técnicas de relajación y la hipnoterapia, son
aparentemente más efectivas que el placebo en el
control de los síntomas a corto plazo y el beneficio
se mantiene al cabo de un año. Sin embargo, los en-
53
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Dispepsia funcional

Información
Recomendaciones dietéticas

Sí
¿Infección H. pylori? Erradicación H. pylori

No
Tratamiento según
síntoma predominante ¿Respuesta clínica?

Distrés postprandial, náuseas,

Dolor epigástrico
hinchazón

Procinéticos con o sin antisecretores o Tratamiento antisecretor

evaluar antes vaciamiento gástrico (A) (IBP o anti-H2)

Sí
¿Refractariedad? Antidepresivos.
Psicoterapia. Otros

(A): Test de aliento con 13C-Oclanato, IBP: Inhibidores de la bomba de protones

gammagrafía o ecografría Anti-H2: Antagonistas de receptores H2

Figura 4. Algoritmo de actuación en el paciente con dispepsia funcional.

sayos evaluados en esta revisión han incluido esca-
so número de pacientes y su potencia estadística es
escasa, por lo que sus conclusiones no son firmes.
5º Otras terapias
Desde las medicinas llamadas alternativas también
se ha realizado una revisión sistemática de los po-
sibles beneficios de productos de herboristería,
productos naturales, acupuntura y homeopatía
sugiriendo un posible beneficio del aceite de pe-
ppermint y del STW5 (una preparación europea
con múltiples hierbas que incluye peppermint y ca-
raway, también denominada Iberogast®), aunque
la calidad de esta evidencia se puede considerar
baja47,49.
De acuerdo a lo expuesto y a la luz de las últimas
evidencias se propone en la figura 4 un algoritmo
de manejo para la dispepsia funcional. En él se si-
gue el esquema desarrollado en este apartado y se
recomienda inicialmente aportar una información
adecuada al paciente, explicándole la naturaleza
de la patología que padece y ofreciéndole conse-
jos higiénicodietéticos que pueden aliviar síntomas
leves. Cuando estas medidas son insuficientes se
aconseja la erradicación del H. pylori en los pa-
cientes infectados. Se continúa el manejo farmaco-
lógico de los no infectados o no respondedores a
la terapia mediante procinéticos o IBP, en función
del subtipo sindrómico predominante (distrés pos-
tprandial vs. dolor epigástrico). Finalmente, en los
casos graves y refractarios se ha de valorar la posi-

54

70 50
49
48
60
50
40
30
20
10
0 0
LIEpre LIEpost
Figura 5. Recuento de linfocitos intraepiteliales antes y después de instaurar un régimen sin gluten en una serie de pacientes con
dispepsia tipo distrés postprandial (dismotilidad) y endoscopia negativa. Cortesía del Dr. Santolaria (Ref 74).
bilidad de usar antidepresivos, recurrir a interven-
ciones psicológicas o proponer el empleo de deter-
minados remedios de herboristería.
Enteritis linfocítica
La enteritis linfocítica (EL), también denominada
duodenosis linfocítica (DL) es un término que hace
referencia al incremento del número de linfocitos
existentes en el epitelio de la mucosa intestinal
(normal inferior a 7%). Se estima que un paciente
presenta EL cuando el recuento de linfocitos intrae-
piteliales (LIE) es superior al 25% (25 linfocitos por
cada 100 células epiteliales). Las tinciones habitua-
les con hematoxilina-eosina (HE) a menudo infra-
valoran la verdadera densidad de LIE en la mucosa
duodenal, siendo más preciso el contaje cuando se
utilizan inmunotinciones específicas para linfocitos
CD3. Hasta fecha muy reciente no se disponía de
información fiable sobre la verdadera prevalencia
de esta entidad en la población general. Un estudio
prospectivo y controlado llevado a cabo en EE.UU.51
acaba de establecer que aproximadamente el 5%
de la población general es portador de una duode-
nosis linfocítica. El papel que desempeña la EL en
la patogenia de los síntomas dispépticos no ha sido
3. El enfermo con dispepsia
70
60
50
40
30
20
10
LIEpre LIEpost
bien estudiado53-54, pero sí se conoce que puede ser
el resultado de un conjunto muy heterogéneo de
desórdenes, entre los que se incluyen la enteropa-
tía sensible al gluten (ESG) (de hecho, el aumento
de LIE es el primer cambio morfológico que se ob-
serva en las personas que presentan intolerancia al
gluten)55-63, la alergia a las proteínas de la leche de
vaca64,65, la infección por H. pylori62,66, diversos esta-
dos de malabsorción que aparecen como secuela
de infecciones (gastroenteritis víricas, giardiasis,
estados de sobrecrecimiento bacteriano)51,67, la
toma de AINE, y otras como el déficit de inmuno-
globulina A68, la enfermedad de Crohn52, la derma-
titis herpetiforme69, la enteropatía autoinmune52 y
el linfoma70. Todas estas entidades son tributarias
de un tratamiento específico, pero la mayoría de
ellas requieren el análisis histológico de la mucosa
duodenal para su identificación. Un aspecto de es-
pecial relevancia, es la elevada prevalencia de casos
bien documentados de ESG con lesiones histológi-
camente leves y serología negativa71-73. Ello conlleva
que el único procedimiento para diagnosticar a es-
tos pacientes es el análisis histológico del duodeno.
Como ejemplo, baste citar un estudio retrospectivo
que investigó a 154 pacientes con dispepsia tipo
55
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 6. Imagen histológica de la mucosa intestinal de un paciente de 21 años que fue derivado al medio especializado por
presentar saciedad precoz y plenitud postprandial de varios meses de evolución sin ningún síntoma de alarma. Ante la falta de
respuesta al tratamiento empírico con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) se indicó una endoscopia para
“tranquilizar al paciente sobre la naturaleza de los síntomas”. La endoscopia fue negativa, pero una biopsia de la 2.ª porción
duodenal muestra una atrofia leve y focal de las vellosidades con un recuento de linfocitos intraepiteliales del 35% (n superior
al 7%). El paciente presentaba el haplotipo DQA1*05 y DQB1*02 del sistema HLA con serología negativa para antitrans-
glutaminasa. El enfermo presentó alivio de los síntomas tras instaurar un régimen sin gluten y un año después los cambios
histológicos se habían normalizado apreciando restitución de la altura de las vellosidades y un descenso del n.º de linfocitos
intraepiteliales hasta situarse en el 16%. En el campo superior de la imagen puede apreciarse la morfología de la mucosa duo-
denal con hematoxilina eosina (izda.) y el aspecto de los LIE tras aplicar inmunotinciones para CD3 (dcha.). En el campo inferior
se aprecian los cambios ocurridos 12 meses después de iniciar la dieta sin gluten. Cortesía del Dr. Vera. Servicio de Anatomía
Patológica del Hospital San Jorge de Huesca.

56

dismotilidad (distrés postprandial) y endoscopia
negativa y que reunían, por tanto, criterios de
Roma para un diagnóstico de dispepsia funcional.
Este estudio encontró diferentes grados de lesiones
histológicas duodenales en un 35% de los casos74.
Aproximadamente la mitad de estos pacientes pre-
sentaban únicamente una EL en la biopsia duode-
nal. Aquellos pacientes que presentaban una sero-
logía positiva (6,7%) o bien los haplotipos DQ2-DQ8
del sistema HLA (84,1%) fueron invitados a retirar el
gluten de la dieta durante un periodo no inferior a
1 año. Esta estrategia redundó en alivio o desapari-
ción de los síntomas dispépticos en un 91,9% y en
regresión o mejoría de la lesión histológica en un
87,5% (figura 5). Éste es sólo un ejemplo de otros
muchos relativos a una amplia miscelánea de con-
diciones clínicas asociadas a síntomas dispépticos,
cuya identificación sólo puede llevarse a cabo si se
incorpora la biopsia duodenal en el protocolo de
evaluación de la dispepsia no investigada, cuando
se ha de realizar una endoscopia55-70. Es obvio que
la relación coste-efectividad de este procedimien-
to ha de ser evaluada con rigor, sobre la base de
evidencias sustentadas en estudios bien diseñados.
Mientras tanto, es indudable que un subgrupo de
pacientes que finalmente son diagnosticados de
dispepsia funcional, probablemente padecen una
EL (o incluso lesiones histológicas más avanzadas)
y que sólo su detección por los procedimientos
indicados proporciona la oportunidad de una in-
vestigación etiológica y un tratamiento específico
(figura 6).
Entretanto, y teniendo en cuenta el creciente nú-
mero de enfermos con ESG bien documentada con
serología negativa71-73 parece razonable, cuando
menos, interrogar a los pacientes con dispepsia,
acerca de aspectos, a menudo pasados por alto, por
no tratarse de síntomas propiamente gastrointesti-
nales, entre ellos, cualquier retraso de crecimiento
en la infancia, la identificación de una osteoporosis
a una edad temprana, la presencia de una ferrope-
nia persistente y de origen incierto, o una historia
de infertilidad, abortos o menopausia precoz. Otras
cuestiones como la presencia de aftas orales fre-
cuentes o lesiones cutáneas inespecíficas (psoria-
sis, acné, urticaria idiopática…) a menudo perma-
necen ocultas porque el enfermo no las manifiesta
o el médico ha permanecido indiferente ante ellas.
Sin embargo, forman parte de las manifestaciones
extraintestinales frecuentemente observadas en la
ESG. Todas estas consideraciones tienen un induda-
ble interés porque configuran un escenario de sos-
3. El enfermo con dispepsia
pecha clínica bien fundada, y obligan a considerar
firmemente la biopsia del duodeno en el protocolo
de actuación de un enfermo con dispepsia no inves-
tigada. Debe subrayarse que la enteritis linfocítica
comporta un daño estructural (microscópico) y por
tanto, no puede ser incluida en la categoría de dis-
pepsia funcional74-68.
Resumen y conclusiones
La dispepsia es una de las causas más frecuentes
de consulta tanto en atención primaria como en
especializada. El 70% de los pacientes que son
investigados por este motivo son finalmente ca-
talogados de dispepsia funcional. La historia clíni-
ca constituye la piedra angular sobre la que debe
sustentarse la toma de decisiones con respecto a
la necesidad de investigar o tratar empíricamente
al enfermo con dispepsia. La edad del enfermo, la
presencia o ausencia de datos clínicos de alarma o
de un escenario sugerente de malabsorción, y la
preocupación del paciente por sus síntomas, son
elementos primordiales para establecer la indica-
ción de endoscopia. En los casos subsidiarios de
manejo conservador la estrategia de investigar y en
su caso tratar una infección por Helicobacter pylo-
ri (test and treat) puede ser la más apropiada de
inicio. El tratamiento más coste-efectivo de la dis-
pepsia funcional probablemente sea un abordaje
integral del problema basado en una información
adecuada al paciente y en un clima de confianza y
de cordialidad con su médico. La administración de
medicamentos antisecretores o procinéticos puede
ser útil para el control de los síntomas durante los
periodos de exacerbación. Los casos refractarios
pueden requerir antidepresivos o una interven-
ción psicológica para mejorar la calidad de vida. No
debe olvidarse que detrás de una dispepsia “fun-
cional” refractaria puede haber una ESG no ade-
cuadamente investigada u otras entidades capaces
de producir lesiones histológicamente leves, pero
clínicamente relevantes.
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 4 Hematemesis y melenas
Càndid Villanueva*, Antonio José Hervás**
* Servicio de Patología Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San Pau, Barcelona
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd)
** Unidad Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Introducción
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida
sanguínea provocada por una lesión localizada en
algún punto del esófago, estómago o duodeno.
Esta entidad representa una de las condiciones clí-
nicas más prevalentes en los Servicios de Urgencia
hospitalaria y de Gastroenterología. Su inciden-
cia varía, según el área estudiada, entre 48 y 160
casos de HDA por 100.000 habitantes/año y sus
causa más frecuentes es la úlcera péptica, gástri-
ca o duodenal. Entre otras causas frecuentes se
cuentan las lesiones agudas de la mucosa gástrica,
las varices esofagogástricas, los desgarros cardia-
les de Mallory-Weiss, la esofagitis y los tumores
(tabla 1)1. En los últimos años se ha modificado el
patrón epidemiológico de esta complicación. Se ha
constatado en nuestro medio un discreto descenso
de la incidencia de HDA y un aumento de la inciden-
cia de HD baja2. La edad de los pacientes es cada
vez más avanzada, y la úlcera gástrica se ha ido ha-
ciendo más frecuente en detrimento de la úlcera
TABLA 1. Causas de hemorragia digestiva alta no varicosa 1
Enfermedad Frecuencia (%)
Úlcera péptica 50
Erosiones 25-30
Desgarro de Mallory-Weiss 8
Estómago en sandía 3-5
(Watermelon stomach)
Carcinomas 1-5
Angiomas 1-2
Lesión de Dielafoy 1-2
Hemobilia <1
Fístula aorto-entérica <1
Otras 6-10
Síntomas gastrointestinales frecuentes
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir la forma de presentación de
la hemorragia digestiva alta (HDA) y las
claves clínicas para evaluar la magnitud del
sangrado y el pronóstico del paciente.
❱❱ Conocer la pauta de actuación ante un
paciente con HDA desde su admisión en el
área de Urgencias hasta el momento del
alta hospitalaria.
❱❱ Facilitar criterios para el manejo de la
hemorragia digestiva de acuerdo con
recomendaciones basadas en la evidencia.
REFERENCIAS CLAVE
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duodenal. Estos cambios se deben al envejecimien-
to progresivo de la población en los países desarro-
llados. En este grupo de edad es más prevalente la
coexistencia de enfermedades asociadas graves y
un mayor consumo de fármacos potencialmente
61
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
lesivos para la mucosa gastrointestinal, como el
ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no es-
teroideos (AINE)3. Estas circunstancias parecen ser
la causa de que la mortalidad por HDA de origen no
varicoso siga siendo considerable y se sitúe todavía
entre el 5% y el 10%. Aunque esta mortalidad se ha
reducido algo en la últimas décadas4, posiblemente
lo haya hecho menos de lo previsible considerando
los indudables avances terapéuticos introducidos
en las dos últimas décadas, incluyendo la aparición
de antisecretores cada vez más potentes o el co-
nocimiento del papel del Helicobacter pylori en la
fisiopatología de la enfermedad ulcerosa5-7.
Todos los hospitales que atienden a pacientes de
estas características deben disponer de protoco-
los que permitan un abordaje multidisciplinar de
este problema, incluyendo la disponibilidad de
un endoscopista con experiencia en técnicas de
hemostasia y el apoyo de personal de enfermería
entrenado. En el año 2010 el American College of
Physicians publicó un Consenso de Recomendacio-
nes para el manejo de los pacientes con HDA no
varicosa5. En el mismo año se publicó en nuestro
país el primer consenso sobre el tratamiento de la
hemorragia digestiva por úlcera péptica8. En el pre-
sente capítulo se expondrá la sistemática a seguir
en estos enfermos siguiendo la secuencia de actua-
ción lógica desde el momento en que el enfermo es
admitido en el hospital hasta que es dado de alta.
La hemorragia digestiva por hipertensión portal no
será tratada en el presente capítulo dado que ha
sido expuesta con mayor detalle en la sección co-
rrespondiente a las enfermedades del hígado (ca-
pítulo 61).
Presentación clínica
La HDA se manifiesta habitualmente en forma de
hematemesis o deposiciones melénicas. Se de-
nomina hematemesis al vómito de sangre fresca,
coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros
(“posos de café”) y melena a la emisión de heces
blandas, de color negro intenso y brillante y muy
malolientes. La melena requiere de una extravasa-
ción de al menos 60-100 ml de sangre en el estóma-
go. La hematoquecia es la exteriorización, a través
del ano, de sangre roja fresca o de color rojo oscu-
ro. El color de las heces no siempre es un indicador
fiable del origen de la hemorragia. Así, la melena
puede aparecer en hemorragias procedentes del
intestino delgado o del colon derecho, especial-
mente si existe un tránsito lento. A su vez, la he-
62
matoquecia puede verse en hemorragias digestivas
altas masivas (al menos 1.000 ml), generalmente
asociadas a un tránsito rápido o la presencia de una
hemicolectomía derecha. En una serie de pacientes
con hematoquecia grave, el 74% tenían lesiones
cólicas (angiodisplasias, divertículos y neoplasias),
el 11% lesiones gastroduodenales y un 9% lesiones
en el intestino delgado. En un 6% no logró demos-
trarse la lesión responsable del sangrado9. Con fre-
cuencia variable y dependiendo de la cantidad de
sangre extravasada, estos hallazgos se acompañan
de los síntomas propios de la hipovolemia y de la
anemia aguda posthemorrágica como palidez, ta-
quicardia, sudor frío e hipotensión. Tampoco es
excepcional que un paciente con HDA grave se pre-
sente con una clínica de síncope, ángor o disnea,
antes de producirse la exteriorización hemorrágica.
Esta forma de presentación traduce la existencia
de un fallo de oxigenación cerebral, miocárdica o
de insuficiencia respiratoria, que, por sí solas, son
indicativas de gravedad. Tal situación debe sospe-
charse en cualquier paciente que presenta además
de los signos mencionados, los típicos de una ane-
mia aguda posthemorrágica. La ingesta previa o
reciente de AINE aumenta la probabilidad de que
estos síntomas sean debidos a una HDA todavía no
exteriorizada.
Evaluación y manejo del paciente
con hemorragia digestiva alta
Actuación en el área de Urgencias
Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevar-
se a cabo una historia y examen físico minuciosos
y una evaluación analítica elemental que permitan
asegurar el cumplimiento de tres principios bási-
cos:
❱❱ Confirmar la presencia de la hemorragia.
❱❱ Evaluar la magnitud del sangrado.
❱❱ Comprobar si la hemorragia persiste activa.
Adicionalmente debe obtenerse información que
resulte útil tanto para establecer una primera
aproximación etiológica, como para identificar fac-
tores de reconocido valor pronóstico. No hay que
olvidar que las medidas de reanimación prevalecen
sobre cualquiera de estos puntos. De hecho, es
la situación clínica del paciente la que determina
las prioridades de actuación del médico que trata
este proceso. Así, cuando la condición clínica del
enfermo es óptima, se puede realizar una anam-
 4. Hematemesis y melenas

nesis detallada y una exploración clínica cuidadosa.
Sin embargo, cuando se trata de una HDA masiva,
que provoca un shock hipovolémico, el paciente
no puede proporcionar información y además se
encuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es ne-
cesario iniciar las maniobras de reanimación, que
restituyan la estabilidad cardiovascular y aseguren
la perfusión adecuada de los órganos vitales, ob-
teniendo los datos más relevantes a partir de los
familiares o acompañantes del paciente10.
Confirmar que se trata de una HDA
El médico de familia que atiende al paciente en su
domicilio o el médico de urgencias que lo recibe en
el hospital debe confirmar que se trata realmente
de una HDA. El diagnóstico es evidente cuando el
enfermo ha presentado una hematemesis cuantio-
sa, melenas recientes y abundantes o una pérdida
de conciencia concomitante. Pueden plantearse
dudas, sin embargo, cuando el enfermo refiere de-
posiciones “melénicas” no objetivadas por el mé-
dico, con poca o nula repercusión hemodinámica.
En estos casos, la anamnesis y la exploración física
deben descartar que se trate de deposiciones fal-
samente melénicas. Ciertas substancias alteran el
color de las heces y pueden simular melenas. Así
ocurre con la ingesta de determinados alimentos
(morcilla, calamares en su tinta, etc.) o fármacos
(sales de hierro, bismuto, regaliz, etc.). En caso de
duda, antes de avisar al endoscopista, puede ser
útil la búsqueda de evidencias más consistentes
como la presencia de sangre en el aspirado naso-
gástrico, el propio tacto rectal o la elevación de los
niveles de urea plasmática, un hallazgo frecuente-
mente observado en la HDA . Si bien la presencia de
sangre roja o “posos de café” en el aspirado naso-
gástrico, aseguran el origen alto de la hemorragia,
la presencia de un aspirado claro no excluye total-
mente esta posibilidad. De hecho, entre un 15% y
un 20% de los pacientes con HDA bien documen-
tada por endoscopia presentan un aspirado naso-
gástrico limpio. Otro factor de confusión puede ser
la presentación de epistaxis o hemoptisis. La san-
gre procedente de las fosas nasales o del territorio
broncopulmonar, puede ser deglutida y posterior-
mente vomitada en forma de hematemesis fresca
o en “posos de café”. Tampoco la existencia de
anemia en la analítica puede ser considerada una
prueba irrefutable de HDA, ya que puede tratarse
de una anemia crónica. En estos casos puede ser
útil la valoración del volumen corpuscular medio,
que puede estar descendido en las situaciones de
carencia crónica de hierro o aumentado en el caso
de anemias por carencia de ácido fólico o cianoco-
balamina.
Valorar la magnitud del sangrado
Una vez que se ha confirmado la existencia de una
HDA, debe determinarse su magnitud. En este sen-
tido, es tan importante la cantidad de sangre per-
dida como la velocidad a la que se ha producido.
Un mismo volumen de hemorragia distribuido en
el tiempo puede ser bien tolerado mientras que si
se pierde bruscamente puede provocar un cuadro
de shock hipovolémico. Para estimar la cuantía de
las pérdidas hemáticas es básico proceder a una
evaluación rápida de la situación hemodinámica
determinando la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca (tabla 2). En general, puede afirmarse que
la sensación de mareo y la presencia de una piel pá-
lida, sudorosa y fría reflejan un estado neurovege-
tativo alterado como corresponde a una situación

TABLA 2. Parámetros clínicos que permiten evaluar la magnitud de la pérdida hemática

Gravedad Síntomas y signos clínicos

HDA leve Paciente asintomático, constantes normales, piel normocoloreada, templada
y seca. Indica una pérdida de hasta un 10% de la volemia circulante
HDA moderada TA sistólica > 100 mmHg, FC < 100 ppm, discreta vasoconstricción periférica
(palidez, frialdad), signos posturales negativos. Pérdida de un 10-25% de la volemia
HDA grave TA sistólica: < 100 mmHg, FC 100-120 ppm, intensa vasoconstricción periférica (palidez
intensa, frialdad, sudoración, etc.), inquietud o agitación, oliguria, signos posturales
positivos. Pérdida del 25-35% de la volemia
HDA masiva Shock hipovolémico, intensa vasoconstricción periférica y colapso venoso, agitación,
estupor o coma, anuria. Pérdida superior al 35% de la volemia

63
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
de inestabilidad hemodinámica. Por el contrario,
la presencia de una piel caliente, normocoloreada
y seca, supone un estado neurovegetativo intacto,
equivalente a una situación de estabilidad hemo-
dinámica.
Los denominados signos posturales son positivos
cuando al pasar de decúbito a la posición sentada
se produce un incremento de la frecuencia cardia-
ca de más de 20 pulsaciones por minuto (ppm) y
la tensión arterial (TA) sistólica desciende más de
10 mmHg. La presencia de estos signos también
refleja un estado de compromiso hemodinámico.
Estos signos son menos valorables en los ancianos,
dado que pueden aparecer ante pequeñas pérdi-
das sanguíneas o en pacientes que toman b-blo-
queantes, que pueden enmascarar la aparición de
taquicardia en respuesta a la hipovolemia.
Averiguar si la hemorragia
está activa
Un tercer aspecto de la HDA que es importante co-
nocer es si la hemorragia ya ha cesado o persiste
activa en el momento de la evaluación. La hema-
temesis de sangre fresca, la presencia de peristal-
tismo intestinal aumentado o la hematoquecia son
indicadores de que la hemorragia está activa. Aun-
que existen opiniones contrarias, algunos autores
recomiendan colocar una sonda nasogástrica (SNG)
en los casos en los que los hallazgos puedan tener
valor diagnóstico o pronóstico (figura 1). En un es-
tudio auspiciado por la American Society for Gas-
trointestinal Endoscopy11, el aspirado nasogástrico
claro se asoció con un 6% de mortalidad, compara-
do con un 18% cuando el aspirado reveló la presen-
cia de sangre roja y con un 30% cuando el aspirado
y las heces mostraban sangre roja. Por otra parte,
Figura 1. Aspirado nasogástrico hemático.
64
la presencia de un aspirado normal no permite
descartar la presencia de una hemorragia activa.
De hecho, éste es un fenómeno posible en las úl-
ceras duodenales sangrantes cuando existe un pi-
loroespasmo asociado. La sonda debe retirarse tras
evaluar las características del aspirado gástrico ya
que no ha demostrado su utilidad, respecto al con-
trol clínico, para detectar la recidiva hemorrágica.
Tampoco permite la limpieza de la cavidad gástrica
como paso previo a la realización de la endoscopia,
y el lavado con suero frío está contraindicado por
ser ineficaz y constituir un riesgo para el paciente.
Obtener información clínica
relevante para el diagnóstico
etiológico
Una vez cumplidos los objetivos prioritarios men-
cionados e iniciadas las medidas de estabilización,
el clínico puede detenerse con mayor precisión
para recabar información que pueda resultar útil
para establecer un diagnóstico etiológico. Este pun-
to adquiere una especial relevancia, si se considera
que algunos tratamientos de elevado coste podrían
ser iniciados ante la mera sospecha de hemorragia
asociada al síndrome de hipertensión portal. Por
consiguiente, resulta vital la búsqueda intenciona-
da de cualquier dato sospechoso de una hepatopa-
tía subyacente (ingesta enólica, infección crónica
por el virus de la hepatitis B o C, estigmas cutáneos
de hepatopatía crónica, etc.). Es igualmente im-
portante interrogar al enfermo (o a sus familiares)
acerca de la ingesta de: 1) fármacos potencialmen-
te lesivos para la mucosa gastroduodenal como áci-
do acetilsalicílico (AAS) u otros antiinflamatorios no
esteroideos (AINE); 2) medicamentos que pueden
agravar la hemorragia (anticoagulantes, antiagre-
gantes plaquetarios) o 3) fármacos que dificultan
la reanimación del paciente (b-bloqueadores, hipo-
tensores, etc.). Hay que tener en cuenta que una
gran mayoría de úlceras secundarias a la ingesta
crónica de AINE son asintomáticas hasta que san-
gran. La anamnesis debe también recoger informa-
ción concerniente al padecimiento de una úlcera
péptica previa (o de síntomas sugerentes como
dolor epigástrico postprandial y nocturno de apari-
ción recurrente), clínica de enfermedad por reflujo
gastroesofágico, disfagia, vómitos emitidos con es-
fuerzo, pérdida inexplicable de peso, cirugía gastro-
intestinal previa, tratamiento con quimioterápicos
o citostáticos y cualquier antecedente relativo al
padecimiento de discrasias sanguíneas, conectivo-
patías u otras enfermedades sistémicas (tabla 3).
 4. Hematemesis y melenas

TABLA 3. Valor de la anamnesis en el diagnóstico etiológico de la HDA

Síntomas Diagnóstico sugerido

Dolor epigástrico postprandial que se calma con ingesta o alcalinos Úlcera péptica
Historia de cirugía por úlcera péptica Úlcera recurrente
Úlcera de anastomosis
Síntomas de ERGE: pirosis, regurgitaciones... Esofagitis
Disfagia progresiva para sólidos, pérdida de peso, anorexia Neoplasia de esófago
Dolor epigástrico, repleción precoz, anorexia, pérdida de peso, vómitos Neoplasia gástrica
Hematemesis tras varios vómitos violentos S. de Mallory-Weiss
Historia de enolismo, estigmas de hepatopatía crónica Varices esofágicas
S. de Mallory-Weiss
Consumo reciente de AAS o AINE Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Lesiones agudas de la mucosa
Antecedente de quemaduras, traumatismos, sepsis Úlcera de estrés
By-pass aorto-femoral Fístula aorto-duodenal

El examen físico debe ser igualmente concienzudo,
no solo para determinar la presencia de inestabi-
lidad hemodinámica (pulso, TA, coloración y tem-
peratura de la piel), sino para detectar cualquier
anomalía que pueda relacionar el origen del san-
grado con la hipertensión portal asociada a cirro-
sis hepática (ictericia, hepatoesplenomegalia, cir-
culación colateral, arañas vasculares, ascitis), una
enfermedad cardiovascular relevante (cianosis,
ingurgitación yugular) o una enfermedad sistémica
potencialmente causante de la hemorragia (pete-
quias del síndrome de Shönlein-Henoch, manchas
melánicas peribucales del síndrome de Peutz-
Jeghers, o telangiectasias del síndrome de Rendu-
Osler-Weber).
Búsqueda de factores clínicos de
importancia para el pronóstico
La forma de presentación del cuadro, la edad del
paciente y la coexistencia de enfermedades asocia-
das constituyen factores claramente implicados en
el pronóstico. La hemorragia exteriorizada en for-
ma de hematemesis de sangre roja o aquella que
sitúa al paciente en una condición hemodinámica
crítica se asocia, en general, a un peor pronóstico.
La edad es un factor importante que también en-
sombrece el pronóstico. Otro aspecto relevante es
la existencia de enfermedades asociadas que incre-
mentan la mortalidad en la HDA. Así ocurre con de-
terminados procesos hepáticos, cardiovasculares,
neumológicos, neurológicos, renales, neoplásicos y
la propia diabetes. Todas estas condiciones clínicas
agravan el pronóstico del paciente, al constituirse
en un factor de riesgo adicional. De ahí que su bús-
queda intencionada en el interrogatorio y el exa-
men físico sea de importancia vital para la preven-
ción de posibles descompensaciones6,7. La tabla 4
resume los factores asociados a un peor pronóstico
en la HDA. En los últimos años se han desarrollado
diversos sistemas que permiten ponderar el pro-
nóstico de los pacientes con HDA. Entre ellos, cabe
TABLA 4. Factores asociados a un peor pronóstico
en la HDA no varicosa 5
❱❱ Edad > 60 años.
❱❱ Presencia de comorbilidades.
❱❱ Comienzo de la hemorragia en el hospital.
❱❱ Inestabilidad hemodinámica en la presentación
clínica.
❱❱ Aspirado nasogástrico hemático (sangre roja).
❱❱ Historia de hematoquecia o hematemesis.
❱❱ Necesidad de transfusiones múltiples (> 5 uds.).
❱❱ Necesidad de cirugía de emergencia.
❱❱ Hemorragia persistente o recidivante.

65
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 5. Índice de Rockall para evaluar el pronóstico
de la HDA 10
Parámetro Puntuación
< 60 años 0
60-79 años 1
> 80 años 2
Sin shock (PAS > 100; FC< 100) 0
Taquicardia (PAS > 100; FC >100) 1
Hipotensión (PAS < 100) 2
Sin enfermedades asociadas 0
Enfermedades asociadas graves 2
Insuficiencia renal, cirrosis, neoplasias 3
Sin lesiones ni signos de HR o M-W 0
Resto de lesiones 1
Neoplasias EGD 2
Sin signos de hemorragia, Forrest III e IIc 0
Sangre fresca, resto de Forrest 2
Riesgo bajo ≤ 2 puntos
Riesgo intermedio: 3-4 puntos
Riesgo alto ≥ 5 puntos.
destacar los índices de Rockall12 (tabla 5), de Ba-
ylor13 y el índice predictivo del Cedars-Sinai Medical
Center14. Todos ellos requieren de la información
proporcionada por la endoscopia. Blatchford et al.
han desarrollado un sistema que permite estrati-
ficar el riesgo basándose exclusivamente en datos
clínicos y de laboratorio15. El índice de Blatchford
ha demostrado su utilidad en la selección de pa-
cientes que pueden ser manejados con seguridad y
de forma ambulatoria sin necesidad de realizar una
endoscopia precoz.
Reanimación
La primera medida terapéutica que debe estable-
cerse en un paciente con HDA es recuperar su si-
tuación hemodinámica10,11. De ello dependerá que
el paciente se mantenga con vida y evitará que se
dañen órganos vitales por una inadecuada oxige-
nación tisular. Por tanto, las medidas diagnósticas
como la endoscopia deben realizarse cuando el pa-
ciente ya se encuentra recuperado de la situación
de shock, adecuadamente perfundido y bien oxige-
nado. Tan sólo en casos desesperados en los que,
a pesar de establecer una adecuada reposición
hemodinámica durante un tiempo juicioso, no se
66
logra que el paciente se remonte mínimamente de-
bido a la gran magnitud de la hemorragia que está
sufriendo, está justificado emprender una endos-
copia con intención de practicar terapéutica endos-
cópica o, si ésta fracasa, intervenir quirúrgicamente
al paciente de forma inmediata, aun asumiendo el
grave riesgo que ello supone. En tales casos, es pru-
dente realizar la endoscopia en el quirófano, con el
enfermo intubado y en presencia del anestesista.
Sistemática de la reanimación
hemodinámica
❱❱ Los pacientes con hemorragia activa que pre-
sentan hematemesis, especialmente si presen-
tan alteración del nivel de consciencia, tienen
un alto riesgo de sufrir una aspiración bronco-
pulmonar. Por ello es conveniente colocar al
paciente en posición de decúbito lateral y con-
siderar la intubación en pacientes con deterioro
del estado de conciencia y hemorragia activa o
con alto riesgo de recidiva. Si además existe una
grave alteración hemodinámica se debe incluso
adoptar la posición de Trendelembourg para fa-
vorecer el flujo cerebral. Una vez recuperados
es más adecuado mantenerlos en una posición
semisentada que facilita los movimientos respi-
ratorios. Otra medida que contribuye a mejorar
la oxigenación es la administración de oxígeno,
preferentemente mediante cánula nasal, ya que
la mascarilla podría facilitar la aspiración pul-
monar en caso de hematemesis.
❱❱ Se deben colocar dos catéteres venosos perifé-
ricos gruesos (calibre 16-18 G.) para iniciar la re-
posición de volumen. En general es más rápido
obtener dos vías periféricas, lo que puede lle-
varse a cabo, si es preciso, por dos enfermeras
simultáneamente, que tratar de conseguir pun-
cionar una vía central. Por otra parte, un catéter
grueso y corto permite una infusión de fluidos o
sangre más rápida que una larga vía central.
❱❱ En las HDA graves o masivas, una vez mejorada
la situación hemodinámica, se cateterizará una
vía venosa central (nosotros preferimos colocar
un catéter de doble luz en la vena yugular in-
terna) que permita controlar la presión venosa
central (PVC) y ajustar la velocidad de infusión
a la situación cardiovascular del paciente. Natu-
ralmente, en aquellos casos en que resulta difí-
cil obtener una vía periférica (colapso venoso,
grandes edemas, etc.) se intentará rápidamente
la cateterización de la vía central. Del mismo

modo, es preceptivo practicar en estos casos
sondaje vesical.
❱❱ Al tiempo que se logra obtener la primera vía
venosa, y antes de iniciar la perfusión de líqui-
dos, se extraerán muestras sanguíneas para
hemograma completo (incluido recuento de
plaquetas), urea/BUN, creatinina, glucosa, so-
dio, potasio, estudio de coagulación (tiempos
de protrombina, INR y tiempo parcial de trom-
boplastina), gasometría/equilibrio ácido-base,
determinación de grupo sanguíneo y pruebas
cruzadas. Si la hemorragia es importante se
deben reservar 4 unidades de concentrado de
hematíes ya tipadas en el banco de sangre, que
podrán ser utilizadas de forma inmediata si es
necesario.
❱❱ Fluidoterapia: se iniciará con la administración
rápida de soluciones cristaloides (solución sali-
na fisiológica o Ringer Lactato) y, si el paciente
lo requiere, expansores plasmáticos (gelatinas,
dextranos, etc.). En determinados pacientes
debe evitarse infundir cantidades importantes
de soluciones salinas (hepatopatías crónicas,
cardiopatías, presencia de edemas, etc.) aun-
que, si la situación clínica lo exige, tendrá prio-
ridad la recuperación hemodinámica frente a
otras consideraciones. La velocidad de infusión
se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia
y a la recuperación de los indicadores hemodi-
námicos del paciente (TA, frecuencia cardiaca
[FC], PVC, diuresis).
❱❱ Transfusión sanguínea: la decisión de trans-
fundir sangre debe ser individualizada en cada
paciente. Los valores iniciales del hemogra-
ma (hemoglobina [Hb], hematocrito [Hto])
no reflejan la verdadera magnitud de la pér-
dida hemática, y es necesario un tiempo de
48-72 horas necesario para completar el pro-
ceso de la hemodilución. Solo entonces pue-
de llevarse a cabo una estimación real de las
pérdidas. Inversamente, durante la reposición
hemodinámica, una administración excesiva de
fluidos puede hacer descender artificiosamente
estos valores. El sentido común y la experiencia
ayudan a encontrar un equilibrio entre el uso y
el abuso de la transfusión. La tabla 6 muestra
los parámetros que influyen en la toma de de-
cisiones. Brevemente, en los enfermos de bajo
riesgo, incluyendo personas jóvenes, sin enfer-
medades graves asociadas y con buena capa-
cidad de adaptación hemodinámica se acepta
4. Hematemesis y melenas
TABLA 6. Factores que influyen en la decisión
de hemotransfusión en la HDA
❱❱ Situación hemodinámica del paciente.
❱❱ Magnitud y persistencia de la hemorragia
(hematemesis abundantes, aspirado hemático
fresco, hematoquecia, shock, etc.).
❱❱ Capacidad de adaptación del paciente (cardiopatía
isquémica, EPOC, etc.).
❱❱ Etiología (por ejemplo: varices esofágicas).
❱❱ Evidencia de estigmas de alto riesgo de recidiva
(vaso visible, coágulo fresco).
❱❱ Terapéutica endoscópica efectuada con éxito.
transfundir con niveles de hemoglobina por de
bajo de 7 g/dl con un objetivo de hemoglobi-
na entre 8 y 9 g/dl5,8. En los pacientes con alto
riesgo, incluyendo a los ancianos y a los que
presentan comorbilidades importantes como
patología cardiovascular o respiratoria deberían
recibir concentrados de hematíes para mante-
ner unos niveles de hemoglobina de 10 g/dl.
Otros parámetros que influyen en la decisión
de transfundir son la actividad de la hemorragia
y la información proporcionada por la endosco-
pia.
❱❱ Respecto al producto a transfundir, debe recor-
darse que el objetivo de la transfusión sanguí-
nea es mejorar el transporte de oxígeno a los
tejidos, por lo que deben transfundirse con-
centrados de hematíes. En general, no debe
usarse sangre completa para la corrección de la
situación hemodinámica, que puede llevarse a
cabo aportando soluciones cristaloides y expan-
sores plasmáticos. En pacientes con hemorragia
activa y coagulopatía (tiempo de protrombina
prolongado con INR superior a 1,7) o plaqueto-
penia (inferior a 50.000 cm3) deberá valorarse
la transfusión de plasma fresco o plaquetas,
respectivamente. Si el paciente presenta una
coagulopatía específica (hemofilia, enfermedad
de Von Willebrand, etc.) se reemplazarán los
factores deficitarios.
❱❱ Trastornos de la coagulación: es recomendable
corregir la coagulación en pacientes con valores
de anticoagulación supraterapéuticos y en he-
morragia grave, aunque existe escasa evidencia
científica que analice este aspecto16. En estos
casos, la utilización de crioprecipitados puede
ser de utilidad, sin embargo, dicho tratamiento
67
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

no debe retrasar la realización de la endoscopia.

De otra parte, no hay pruebas concluyentes so-
bre la utilidad de corregir la anticoagulación en
pacientes con INR en el intervalo terapéutico.
❱❱ Monitorización: los pacientes con signos de he-
morragia activa y grave inestabilidad hemodiná-
mica (shock, hipotensión ortostática, alteración
del nivel de conciencia y oliguria) deben ser in-
gresados en una unidad de cuidados intensivos
para proceder a las medidas de estabilización y
llevar a cabo una estrecha monitorización clíni-
ca, incluyendo el control de la FC, TA, PVC, ECG
y pulsioximetría (figura 2). El control de la diu-
resis, mediante sonda vesical, es un excelente
indicador de la perfusión tisular. Se registrará la
aparición de nuevas hematemesis o melenas y
el volumen y caracteres del aspirado gástrico en
aquellos casos en los que el clínico estimó pru-
dente tal procedimiento (ver apartado “Averi-
guar si la hemorragia está activa”). Las hemorra-
gias leves o moderadas pueden ser observadas
en una unidad de hospitalización convencional.
La frecuencia de los controles viene determina-
da por la situación clínica del paciente, oscilan-
do desde una monitorización constante de la FC
y TA al inicio de la reanimación, hasta intervalos
de 4 horas durante las primeras 24-48 horas tras
la estabilización, y cada 8-12 horas durante los
días posteriores hasta el momento del alta.
❱❱ Otras exploraciones: resulta pertinente obtener
un ECG en el momento del ingreso a todos los
pacientes con HDA. Así mismo, es aconsejable
la obtención de una Rx de tórax, aunque no es
imprescindible en un primer momento. Deben
realizarse analíticas periódicas para controlar la
evolución de la HDA y la concentración plasmá-
tica de electrolitos, calcio, equilibrio ácido-base,
factores de la coagulación, etc., que pueden
ser alterados por la fluidoterapia y las transfu-
siones. A menudo se observa una leucocitosis
moderada y una elevación de urea o BUN con
creatinina normal en ausencia de patología re-
nal, al inicio de la hemorragia, normalizándose
ambos valores cuando ha cesado. La elevación
del BUN en las HDA tiene un origen mixto: por
una parte la hipovolemia provocada por la he-
morragia aguda y por otra, la absorción intesti-
nal de los productos nitrogenados procedentes
de la digestión de la sangre.
❱❱ Supresión de la secreción gástrica de ácido: di-
versos estudios han examinado el papel de la in-
Figura 2. Enfermo con grave inestabilidad hemodinámica por
HDA, asistido en una UCI.
hibición de la secreción gástrica de ácido antes
y después de la endoscopia (con o sin interven-
ción terapéutica). La administración de anti-H2
no ha demostrado reducir la tasa de recidiva en
la úlcera péptica con signos de sangrado activo.
Sin embargo, la administración de dosis altas de
inhibidores de la bomba de protones (IBP) redu-
ce de forma significativa la frecuencia de reci-
diva hemorrágica, por lo que su utilización está
justificada, aun antes de obtener el diagnóstico
etiológico de la lesión sangrante17-20.
❱❱ En HDA activas o con elevado riesgo de recidiva
de acuerdo a las características de la lesión es
preceptivo informar al Servicio de Cirugía de
Guardia, por si es necesario practicar un trata-
miento quirúrgico de urgencia en el curso de la
evolución del paciente.
Endoscopia
La endoscopia es, sin duda alguna, la prueba de
elección para efectuar el diagnóstico de la lesión
sangrante y debería ser llevada a cabo virtualmen-
te en la práctica totalidad de los pacientes21. La
endoscopia permite además estratificar el riesgo y
adaptar las medidas terapéuticas de forma indivi-
dualizada.
Consideraciones previas a la
realización de la endoscopia
La endoscopia debe ser llevada a cabo por un en-
doscopista asistido por personal de enfermería
adiestrado en la realización de endoscopias tera-
péuticas y en una dependencia dotada del material
necesario para realizar una reanimación urgente si
es necesario (figura 3). Por otro lado, y especial-
mente en el paciente inestable y/o grave, debe
contarse con personal médico adecuado para mo-

68

Figura 3. La endoscopia debe llevarse a cabo en una sala con
el equipamiento necesario para garantizar una reanimación
adecuada.
nitorizar la situación hemodinámica y respiratoria
del paciente grave, administrar sedación si es ne-
cesario e iniciar maniobras de reanimación cuando
sea preciso5,8.
Algunas consideraciones importantes para optimi-
zar los resultados y evitar complicaciones asociadas
al procedimiento son las que se citan:
❱❱ Momento óptimo para realizar la endoscopia
urgente. La mayoría de expertos coinciden en
que la endoscopia debe realizarse precozmente
ya que permite el tratamiento hemostático de
forma temprana en pacientes de alto riesgo, a
la vez que identifica un subgrupo de pacientes
de bajo riesgo (seleccionado por criterios clí-
nicos y endoscópicos) que probablemente no
precisen ingreso hospitalario8. En este punto,
existe consenso en que la endoscopia urgen-
te debería realizarse dentro de las primeras
24 horas5,8. En la mayoría de los pacientes se
podrá practicar una vez estabilizada la situación
hemodinámica. Para evitar las complicaciones
inherentes a la exploración debe ponderarse la
relación riesgo-beneficio en las situaciones con
más posibilidades de complicaciones. Es el caso
del síndrome coronario agudo, la insuficiencia
respiratoria o ante la sospecha de perforación.
En situaciones de este tipo es preferible retra-
sar o diferir el procedimiento. En otros casos,
sin embargo, es aconsejable que la endoscopia
se realice con mayor precocidad, –dentro de las
primeras 6-12 horas–, ya que ello puede acele-
rar el control de la hemorragia y disminuir los re-
querimientos transfusionales y la estancia hos-
pitalaria22. Ello puede ser particularmente útil
en pacientes con hemorragia grave, incluyendo
4. Hematemesis y melenas
aquellos con aspirado de sangre fresca por SNG,
inestabilidad hemodinámica y hemoglobina por
debajo de 80 g/l23.
❱❱ Medidas previas que permiten optimizar los
resultados de la endoscopia. La aspiración por
sonda nasogástrica ha sido utilizada durante
tiempo con el fin de mejorar la visión durante
la endoscopia y disminuir el riesgo de broncoas-
piración. Hoy en día, esta actitud se cuestiona
en muchos ámbitos y probablemente exis-
tan métodos alternativos igualmente eficaces
que causan menor malestar a los pacientes.
Aunque no se ha demostrado la utilidad del
empleo sistemático de agentes procinéticos
antes de la endoscopia, se ha sugeridos que la
eritromicina, un agonista de los receptores de
la motilina con propiedades procinéticas, ad-
ministrada en una dosis única de 3 mg/kg iv
entre 30 y 90 minutos antes de la endoscopia,
puede facilitar la evacuación de los restos he-
máticos y mejorar notablemente la visibilidad y
la calidad del examen endoscópico24. Un recien-
te metaanálisis sugiere efectivamente que los
procinéticos reducen la necesidad de repetir la
endoscopia, pero no mejoran la estancia hospi-
talaria, las unidades de sangres transfundidas,
o la necesidad de cirugía25, por lo que su em-
pleo de forma rutinaria no parece justificado.
También existe consenso en que el tratamiento
con IBP antes de la endoscopia es de utilidad
para reducir la frecuencia de estigmas endoscó-
picos de alto riesgo y, consiguientemente, la ne-
cesidad de terapia endoscópica. Algunos datos
sugieren que la perfusión endovenosa de IBP a
dosis altas permite optimizar estos resultados26.
Sin embargo esta actitud no mejora las tasas
de mortalidad, recidiva hemorrágica o cirugía.
Probablemente su empleo sea más relevante
en aquellos centros en donde la endoscopia no
pueda realizarse de forma precoz.
❱❱ Riesgos y contraindicaciones potenciales. Las
complicaciones que pueden aparecer antes o
durante la endoscopia incluyen la broncoas-
piración (especialmente en pacientes agita-
dos o con depresión del nivel de consciencia),
la hipoventilación (generalmente asociada a
sobresedación) y la hipotensión. El riesgo de
broncoaspiración es más elevado durante la
gastroscopia. Su prevención hace aconseja-
ble la intubación orotraqueal en pacientes de
alto riesgo, básicamente pacientes con obnu-
bilación, coma o hemorragia masiva. En este
69
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
mismo escenario, es esencial conseguir una
adecuada perfusión y oxigenación tisular21.
Factores como la broncoaspiración, la hipovo-
lemia mantenida o la multitransfusión pueden
inducir un inadecuado intercambio gaseoso.
Todo ello hace necesario disponer de gasome-
tría arterial o de pulsioximetría, adecuando
los controles y la periodicidad de los mismos
a la situación clínica. La oxigenotrerapia y la
fisioterapia respiratoria deberían formar par-
te del tratamiento cuando resulte necesario.
Otras complicaciones como la inducción de
hemorragia o la perforación pueden ser la con-
seuencia de la propia terapéutica endoscópica.
Finalmente, el riesgo de la endoscopia es máxi-
mo en presencia de infarto agudo de miocardio,
arritmias graves, insuficiencia cardiaca o respi-
ratoria grave, abdomen agudo y en pacientes
incapaces de cooperar.
❱❱ Corregir los trastornos de la coagulación. La
utilización de crioprecipitados puede ser de uti-
lidad en la corrección de la coagulación en casos
de hemorragia masiva y alteración grave de la
coagulación. En otras circunstancias puede bas-
tar con la administración de una única dosis de
10 mg de vitamina K iv. Se ha sugerido que es po-
sible realizar de forma segura una técnica endos-
cópica hemostática con un INR en rango terapéu-
tico27, aunque en la mayoría de casos puede ser
preferible su corrección previa a la exploración.
Optimizar el rendimiento
de la endoscopia
La endoscopia, además de identificar la etiología
en el 95% de las HDA, tiene valor pronóstico al
proporcionar información relativa a la presencia
de sangrado activo o estigmas de hemorragia re-
ciente (EHR), lo que permite estimar el riesgo de
recidiva hemorrágica y, por tanto, seleccionar a los
pacientes candidatos a hemostasia transendoscó-
pica (figura 4). Brevemente, una lesión con sangra-
do activo tiene un riesgo de continuar sangrando o
resangrar superior al 80%. Cuando se visualiza un
vaso visible no sangrante el riesgo es del 50%. La
probabilidad de recidiva disminuye si se observa un
coágulo adherido (20-30%), mancha plana de he-
matina (signos indirectos, 5-10%) o un fondo de la
lesión limpio (1-2%). La clasificación de Forrest, ba-
sada en estos parámetros, ha permitido sistemati-
zar los EHR (tabla 7). El tratamiento hemostático no
está indicado en pacientes con lesiones endoscópi-
cas de bajo riesgo (úlcera limpia o signos indirectos)
70
dado que su historia natural es favorable. Cuando
se detecta un coágulo adherido a la úlcera, debe
aplicarse lavado con objeto de desprenderlo y rea-
lizar, si es necesario, tratamiento endoscópico de
la lesión subyacente. Se ha descrito que el lavado
vigoroso del coágulo adherido al lecho de la úlcera
(por ejemplo, con una bomba de agua) permite vi-
sualizar con éxito estigmas endoscópicos hasta en
un 26-43% de los casos y que en un 70% de los ca-
sos logra identificar estigmas de alto riesgo28. Una
vez liberado el coágulo se deberá actuar en función
de los hallazgos endoscópicos: (1) En caso de que
el coágulo no se desprenda con el lavado, el trata-
miento endoscópico es seguro y podría reducir las
tasas de recidiva hemorrágica. Sin embargo, actual-
mente no existen pruebas definitivas de que este
tratamiento sea superior al tratamiento solo con
IBP a dosis altas29,30. (2) Los pacientes con sangrado
activo o vaso visible no sangrante tienen indicación
de tratamiento endoscópico, ya que su eficacia ha
sido constatada desde hace más de dos décadas.
El metaanálisis ha demostrado que el tratamiento
endoscópico en los pacientes de alto riesgo reduce
el riesgo de resangrado, la necesidad de cirugía y la
mortalidad31,32. Las figuras 5 y 6 ilustran ejemplos
de úlceras sangrantes con estigmas de alto o bajo
riesgo de recidiva.
En aquellos casos en los que el tipo de lesión cau-
sal de la HDA lo requiera (úlcera gástrica, lesiones
neoplásicas, etc.), deberán tomarse biopsias múlti-
ples para estudio anatomopatológico. Si las carac-
terísticas de la lesión desaconsejan su muestreo en
el momento de la endoscopia diagnóstica, por el
riesgo de precipitar un nuevo sangrado, el proce-
dimiento debe diferirse para un momento ulterior,
una vez el riesgo haya cesado.
Técnicas de hemostasia endoscópica
En el momento actual se dispone de numerosas
técnicas de hemostasia transendoscópica. Éstas in-
cluyen básicamente técnicas de inyección (adrena-
lina, esclerosantes, pegamentos), procedimientos
térmicos de contacto (electrocoagulación mono- o
bipolar, termocoagulación) o no (láser, gas argón)
y procedimientos mecánicos (hemoclips, ligadura
con bandas) (figura 7).
Mecanismos de acción
Básicamente, el mecanismo por el que se obtiene
la hemostasia es la formación de un trombo que
ocluye el punto sangrante de la pared vascular.
Éste es el objetivo común de todos los métodos
 4. Hematemesis y melenas

EVALUACIÓN INICIAL
Confirmar la presencia de hemorragia
Evaluar la magnitud del sangrado
Valorar signos de hemorragia activa
Investigar factores que influyen de forma adversa en el pronóstico
Reanimación
Terapia antisecretora empírica

Estratificar riesgo antes de la endoscopia (tabla 5)

Alto riesgo 1 Bajo riesgo

Endoscopia urgente 2 Endoscopia < 12-24 h

Estigmas de alto riesgo

Estigmas de bajo riesgo Ulcus con base limpia
(hemorragia activa, vaso visible)

Punto negro plano

Coágulo adherido 3
(flat spot) 4

Terapéutica endoscópica Sala de hospitalización Alta precoz

(UCI 1 día – Sala 48 h) 3 días (< 24 horas)

1
Valorar ingreso en UVI.
2
Medidas para optimizar el resultado de la endoscopia (eritromicina iv).
3
Aplicar terapéutica endoscópica si existen factores clínicos que gravan el pronóstico.
4
Valorar alta hospitalaria si no existen factores clínicos que agravan el pronóstico.

Figura 4. Algoritmo de actuación en la HDA no varicosa. (Adaptado de Huang CS, Lichtenstein DR. Gastroenterol Clin N Am
2003 (32): 1053-1078 [ref 4]).

TABLA 7. Riesgo de recidiva hemorrágica según los hallazgos del examen endoscópico (clasificación de Forrest)

Grado de Forrest Descripción % de recidivas

Ia Sangrado activo arterial en forma de jet o chorro 90%

Ib Sangrado en forma rezumante o “en sábana” 60-80%
IIa Vaso visible en el lecho de la lesión 50%
IIb Coágulo fresco adherido 25-30%
IIc Coágulo oscuro o negro 7-10%
III Lesión con base limpia, cubierta por fibrina 3-5%

71
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

A B C
Figura 5. Estigmas de alto riego de recidiva hemorrágica: A) úlcera gástrica con sangrado activo arteria en “jet”; B) úlcera duo-
denal con sangrado activo en “sábana”. Se puede apreciar la prominencia del vaso sangrante en el fondo de la úlcera; C) úlcera
duodenal con vaso visible en el fondo de la lesión.

A B C
Figura 6. Estigmas de bajo riesgo de recidiva hemorrágica: A) úlcera gástrica con un coágulo fresco adherido; B) úlcera gástrica
con pequeños coágulos oscuros y puntos de hematina; C) úlcera gástrica con base limpia cubierta de fibrina.

expuestos, al actuar sobre los tejidos por distintas
vías, incluyendo el estímulo químico (esclerosis),
térmico (calor local) o mecánico33. También la in-
ducción de vasoconstricción (principalmente con
la inyección de adrenalina) y el propio edema que
comprime el vaso sangrante contribuyen a obtener
la hemostasia33. Para evitar complicaciones, es im-
portante que el efecto del tratamiento quede con-
finado selectivamente a su lugar de acción y que
no afecte a otras capas de la pared intestinal. En
modelos experimentales de úlcera sangrante, los
métodos térmicos han resultado mas efectivos que
la inyección para conseguir una hemostasia com-
pleta. A su vez, entre los métodos térmicos, los de
contacto han resultado más efectivos que los que
actúan sin contactar con la pared vascular34. Los
métodos térmicos de contacto utilizan el principio
de coagulación coactiva: inicialmente, la sonda
comprime el vaso favoreciendo el contacto de las
paredes vasculares opuestas (hemostasia por com-
presión) y posteriormente se aplica el calor para
obtener el sellado final35. Teóricamente la compre-
sión física del vaso detiene el flujo sanguíneo lo que
facilita la aplicación de calor y potencia su efecto.
Cabe señalar que en los estudios experimentales,
incluso los métodos térmicos han resultado esca-
samente efectivos para conseguir hemostasia en
los vasos de mayor calibre (de más de 2 mm). Solo
determinados métodos mecánicos, no disponibles
en la práctica clínica rutinaria, parecen efectivos en
los vasos de gran calibre. Sin embargo, los modelos
de úlcera experimental no se adecuan suficiente-
mente a la úlcera péptica crónica de los humanos.
Es probable, por ejemplo, que el prolongado efec-
to compresivo que se consigue con la inyección de
substancias, en un espacio escasamente expansi-

72

A B C
Figura 7. Técnicas endoscópicas de hemostasia. A) Esclerosis de úlcera gástrica subcardial. B) Termocoagulación.C) Endoclip
sobre el “vaso visible” en una úlcera duodenal.
ble, como el fondo fibrótico de una úlcera péptica,
no se reproduzca en los modelos experimentales
de úlcera, habitualmente inducidas en sacaboca-
dos y con escaso componente fibrótico. De hecho,
en múltiples estudios clínicos comparativos no se
han observado diferencias significativas entre los
distintos tratamientos endoscópicos.
En la práctica clínica los métodos de inyección son
los más ampliamente disponibles, posiblemente
debido a que constituyen la opción más simple,
barata y fácil de ejecutar. Probablemente los mé-
todos térmicos más empleados son la sonda de
calor (heater probe) y la electrocoagulación bipolar
o multipolar. Con los dispositivos de electrocoagu-
lación bipolar, el electrodo positivo y el negativo
que completan el circuito eléctrico están muy cerca
entre sí (en la punta de la sonda) lo que produce
un flujo puntual de corriente entre ambos35. Como
consecuencia de ello tienen menor riesgo de indu-
cir quemaduras profundas que la coagulación uni-
polar, y por lo tanto menor riesgo de perforación,
además de otras ventajas como la de permitir la
compresión mecánica previa y la aplicación tangen-
cial de la sonda. Los dispositivos de electrocoagula-
ción multipolar tienen tres pares de electrodos en
la punta de la sonda, y cualquiera de ellos puede
completar el circuito al contactar con el tejido,
lo que facilita su empleo. En algunos modelos de
electrocoagulación multipolar los electrodos se al-
ternan en una disposición espiral en la punta de la
sonda, lo que facilita su aplicación tangencial.
Eficacia clínica
Tanto los estudios controlados como su metaaná-
lisis han constatado la eficacia de la inyección en-
doscópica en el control de la hemorragia por úlce-
4. Hematemesis y melenas
ra31,32. Otros parámetros como los requerimientos
transfusionales, la necesidad de rescate quirúrgico
urgente y la duración de la estancia hospitalaria
también mejoran significativamente con este tra-
tamiento, mientras que el metaanálisis también ha
demostrado que mejora la supervivencia31,32. Con la
inyección endoscópica es posible conseguir la he-
mostasia inicial en más del 95% de las úlceras san-
grantes36. Sin embargo, aunque también disminuye
significativamente la tasa de recidiva hemorrágica,
ésta alcanza todavía alrededor del 20% de los ca-
sos. La técnica más utilizada es la inyección de adre-
nalina sola o asociada a polidocanol o etanolamina.
Incluso la inyección de suero salino ha resultado
efectiva, aunque menos que otros métodos, lo que
sugiere la trascendencia del efecto compresivo que
ejerce sobre el vaso el volumen depositado en un
espacio poco expansible como es el fondo ulcero-
so36. Cuando se emplean métodos térmicos, sean o
no de contacto, se consiguen resultados similares a
los observados con las técnicas de inyección37.
A pesar de su eficacia, el metaanálisis de estu-
dios aleatorizados demuestra que la inyección de
adrenalina es subóptima y que su capacidad he-
mostática se puede mejorar significativamente
añadiendo a ésta otras técnicas de tratamiento
endoscópico38,41. Dicho metaanálisis, que en su
conjunto incluye más de 1.000 pacientes, sugiere
que la asociación de adrenalina con un segundo
tratamiento endoscópico (esclerosante, térmico o
clips) disminuye significativamente la incidencia de
fracaso terapéutico y mejora la supervivencia38,39.
La monoterapia con métodos térmicos, clips o in-
yección de esclerosantes, trombina o pegamentos
consigue una hemostasia más efectiva que la inyec-
ción de adrenalina41.
73
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Por otra parte, el metaanálisis no ha demostrado
que la combinación de un método térmico con la
inyección de adrenalina mejore los resultados ob-
tenidos empleando solo tratamiento térmico, ni
que la combinación de clips con inyección de adre-
nalina mejore los resultados obtenidos empleando
solo clips39,42. En consecuencia, en distintos foros
se ha recomendado como opción válida de trata-
miento el uso de termocoagulación o clips aisla-
dos, como alternativa al tratamiento endoscópico
dual5,8. Sin embargo, existe un claro riesgo de error
en ese metaanálisis, ya que el número de pacientes
incluido resulta más de dos veces inferior al que se
hubiera requerido para demostrar si la diferencia
observada entre ambas aproximaciones tiene o no
significación estadística43. Además, hay que consi-
derar que la eficacia, sencillez, seguridad y rapidez
de la inyección de adrenalina para conseguir la he-
mostasia inicial en una lesión con sangrado activo,
están contrastadas y resultan compatibles con cual-
quier otro tratamiento sin añadir riesgo ni coste.
En estudios no controlados se han utilizado con
éxito las bandas elásticas para el tratamiento de
lesiones como el Mallory-Weiss, malformaciones
vasculares o la enfermedad de Dieulafoy21,36.
Distintos estudios sugieren que el argón plasma, un
método térmico que no requiere contacto y cuyos
efectos en la pared gástrica son superficiales (lo
que disminuye el riesgo de complicaciones), pue-
de ser útil en el tratamiento de lesiones sangrantes
de forma difusa como el watermellon o las lesio-
nes actínicas. Recientemente, en algunos estudios
controlados, se ha empleado también la termocoa-
gulación con argón plasma en el tratamiento de la
hemorragia por úlcera péptica. Sin embargo, los
resultados no han mejorado los conseguidos em-
pleando inyección u otros métodos térmicos44.
Fracaso de la hemostasia
endoscópica
A pesar del éxito de la hemostasia endoscópica ini-
cial, aproximadamente un 10-15% de los pacientes
presentarán signos de nuevo sangrado, habitual-
mente en el curso de las primeras 72 horas. Entre
los factores que predicen con mayor probabilidad
esta eventualidad se incluyen la presentación de la
HDA con signos de shock, niveles de hemoglobina
por debajo de 10 g/dl, la presencia de sangrado ac-
tivo en el momento de la endoscopia y la presencia
de úlceras de gran tamaño (>2 cm.)45-47. Las úlceras
localizadas en la curvatura menor del estómago o
en la cara posterior del bulbo también comportan
74
mayor riesgo de recidiva. No se ha determinado si
alguna medida terapéutica puede prevenir el fraca-
so en estos grupos de alto riesgo.
En caso de fracaso del tratamiento endoscópico, es
recomendable un segundo intento de terapéutica
endoscópica, antes de plantear la cirugía. Esta ac-
titud se sustenta en los resultados de un estudio
prospectivo y aleatorizado, que evaluó de forma
comparativa los resultados de la terapéutica en-
doscópica con los de la cirugía en un grupo de
pacientes con signos de recidiva hemorrágica48. La
endoscopia se asoció a una menor tasa de compli-
caciones que la cirugía, sin incrementar el riesgo de
mortalidad.
Revisión endoscópica electiva
“second look”
En un intento de minimizar el riesgo de recidiva
hemorrágica, hace ya unos años se propuso la posi-
bilidad de llevar a cabo de forma electiva un segun-
do examen endoscópico precoz (en las primeras
24 horas) con el propósito de identificar lesiones
de alto riesgo susceptibles de una segunda terapia
endoscópica49. El metaanálisis de los estudios que
han evaluado esta opción, incluyendo a más de 700
pacientes, demuestra que el “second-look” dismi-
nuye el riesgo de resangrado y de cirugía, pero no
mejora la mortalidad ni disminuye de forma clara
la necesidad de cirugía urgente50,51. Los mejores re-
sultados se han obtenido cuando los pacientes se
han seleccionados por su elevado riesgo50. También
se ha sugerido que el empleo de termocoagulación
en el “second-look” mejora la eficacia obtenida me-
diante la inyección de adrenalina52. Una cuestión a
resolver es si el “second-look” es verdaderamente
útil cuando el tratamiento farmacológico y endos-
cópico inicial se han optimizado al máximo.
Angiografía
En aquellos pacientes con hemorragia persistente o
recidivante, puede realizarse una arteriografía se-
lectiva del tronco celiaco y de la arteria mesentéri-
ca superior. Esta exploración permite diagnosticar
hemorragias arteriales o capilares si existe un extra-
vasado sanguíneo mínimo de 0,5 ml/min, aunque
no suele detectar sangrados venosos. La emboliza-
ción arterial percutánea puede ser una alternativa
a la cirugía cuando fracasa la terapia endoscópica,
especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgi-
co y/o en los centros que cuentan con un servicio
de radiología vascular intervencionista experimen-
tado53,54. Para la embolización de lesiones sangran-

A B C
Figura 8. Angiografía que muestra un punto de sangrado en el yeyuno (A y B) en un paciente de 38 años con una HDA de
origen incierto. La inyección de un coil logra obtener la hemostasia (C). (Por cortesía del Dr. De Gregorio).
tes, se han utilizado esponjas de gelatina, alcohol
polivinílico, pegamentos cianoacrílicos o “coils”. La
angiografía también puede ser útil para diagnosti-
car lesiones que pueden pasar desapercibidas a la
endoscopia, como tumores submucosos o lesiones
vasculares (figura 8).
Tratamiento médico
Medidas generales
❱❱ Dieta y régimen de vida: la evidencia disponible
indica que el tiempo en reiniciar la alimentación
no influye en el curso evolutivo, por lo que en
pacientes con una úlcera de bajo riesgo puede
hacerse de forma precoz tras la endoscopia. En
casos de alto riesgo, sin embargo, parece pru-
dente mantener una dieta líquida hasta trans-
curridas 24 horas libres de hemorragia por si se
hace necesario un nuevo tratamiento. La activi-
dad física se restablece de forma progresiva de
acuerdo con el grado de anemia posthemorrá-
gica existente. La reanudación de la actividad
laboral dependerá de la recuperación de sus va-
lores hemáticos y de las características del tra-
bajo, pero habitualmente puede reinstaurarse
entre 15 y 30 días, si no existen otros problemas
que aconsejen prolongar el reposo.
❱❱ Ferroterapia: es aconsejable cursar un estudio
del metabolismo férrico antes del alta y admi-
nistrar suplementos de hierro en caso de que se
requieran, por vía oral o endovenosa en caso de
anemia grave y/o según comorbilidad.
❱❱ Criterios de alta hospitalaria: el paciente pue-
de ser dado de alta cuando ya no existe riesgo
apreciable de recidiva. Ya se ha mencionado
4. Hematemesis y melenas
que los pacientes con lesión péptica de base
limpia o con signos indirectos y con contexto clí-
nico favorable, constituyen un subgrupo de bajo
riesgo que puede ser dado de alta hospitalaria
en un intervalo inferior a 24 horas5,8. Para que
un tratamiento ambulatorio resulte seguro en
este contexto se hace necesaria una evaluación
minuciosa del riesgo en función de la comorbi-
lidad, la edad y el apoyo familiar. Un reciente
estudio epidemiológico demuestra que el alta
precoz inadecuada se relaciona con un incre-
mento de la mortalidad55. Dado que se precisan
hasta 72 horas para que una lesión de alto ries-
go evolucione a una de bajo riesgo56 y la mayo-
ría de las recidivas ocurren en este periodo36, en
los pacientes con úlceras que muestran crite-
rios de alto riesgo es aconsejable prolongar la
hospitalización al menos durante este periodo
(72 horas).
Medidas específicas
Inhibición de la secreción gástrica de ácido (SGA)
La inhibición de la SGA sigue siendo un objetivo
primordial en el tratamiento de la HDA debida a
lesiones pépticas. Puede resultar beneficiosa por
dos mecanismos: 1) la menor SGA favorece la cica-
trización de las lesiones mucosas y 2) la inhibición
de la secreción favorece la agregación plaquetaria y
la formación y estabilización del coágulo. Se estima
que para optimizar la hemostasia se debe mante-
ner un pH intragástrico superior a 4, o mejor supe-
rior a 6 de forma sostenida, lo que consiguen con
mayor eficacia dosis altas de IBP. En la actualidad,
dada la eficacia probada de los IBP y el beneficio
marginal de los antagonistas-H217, no se recomien-
75
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
da la utilización de estos últimos en la HDA. Los es-
tudios realizados a este respecto han proporciona-
do evidencias de que el tratamiento con dosis altas
de un IBP endovenoso, tras el tratamiento endos-
cópico, reducen el riesgo de recidiva hemorrágica,
aunque el efecto sobre el requerimiento de cirugía
y la mortalidad es menos marcado19,57,58. Queda por
establecer si dosis bajas de IBP endovenoso o do-
sis altas de IBP oral pueden también ser efectivas,
especialmente en poblaciones de menor riesgo,
como la asiática. Su empleo puede considerarse
cuando el tratamiento con dosis elevadas por vía
intravenosa no esté disponible. Dado que el riesgo
de sangrado se reduce de forma significativa des-
pués de las primeras 72 horas, el tratamiento con
IBP puede continuarse por vía oral hasta la cicatri-
zación de la úlcera, para lo que puede ser suficiente
una dosis estándar5,8. En la tabla 8 se muestra la
dosificación de distintos IBP.
Somatostatina y octreótido
Se ha sugerido que el tratamiento con somatosta-
tina u octreótido puede reducir el riesgo de resan-
grado cuando el paciente es tratado con antagonis-
tas-H2 o placebo59, pero no se ha demostrado que
mejoren la eficacia de los IBP, solos o asociados a
tratamiento endoscópico60. Su empleo, por tanto,
no está justificado de forma rutinaria en la hemo-
rragia por úlcera péptica.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía está indicada cuando la hemorragia no
se logra controlar con las medidas terapéuticas
farmacológicas o endoscópicas habituales. En la
hemorragia por úlcera péptica debe establecerse
indicación quirúrgica en las siguientes situaciones:
❱❱ Hemorragia masiva o exanguinante: se define
como aquella que provoca un estado de grave
inestabilidad hemodinámica que no logra con-
trolarse con una reposición vigorosa de la vole-
mia incluyendo transfusión (generalmente más
de 6 concentrados en un intervalo inferior a
12 h).
❱❱ Hemorragia persistente o recidivante: aun-
que no existe una definición unánimemente
consensuada, los términos de persistencia o
recidiva de la hemorrragia quedan englobados,
hoy en día, en el concepto de “fracaso del tra-
tamiento endoscópico inicial”. Este término se
aplica a aquellos pacientes en quienes después
del tratamiento inicial existen signos de hemo-
76
TABLA 8. Fármacos antisecretores utilizados en la HDA no
varicosa
❱❱ Bloqueadores de los receptores H2.
• Ranitidina 50 mg/vía iv/cada 4 horas.
• Famotidina 40 mg/vía iv/cada 12 horas.
❱❱ Inhibidores de la bomba de protones.
• Omeprazol Bolo inicial de 80 mg iv.
Después 40 mg/vía iv/8 horas o infusión
continua a 8 mg/h.
• Pantoprazol Bolo inicial de 80 mg iv.
Después 40 mg/vía iv/8 horas o infusión
continua a 8 mg/h.
• Esomeprazol Bolo inicial de 80 mg.
Después 40 mg/iv/8 horas o infusión continua a
8 mg/h.
rragia (hematemesis o melenas) junto con ines-
tabilidad hemodinámica y anemización (más de
20 g/l en un periodo inferior a 12-24 horas). La
cirugía es obligada cuando el fracaso persiste
tras dos intentos de hemostasia endoscópica.
En el contexto de la emergencia, la cirugía de elec-
ción suele ser la sutura de la lesión sangrante aso-
ciada a una vagotomía y piloroplastia. Si la condi-
ción clínica del enfermo es muy precaria y el riesgo
quirúrgico es prohibitivo, la angiografía con fines
terapéuticos constituye una opción alternativa54.
Un caso especial es el de la la hemorragia causa-
da por una fístula aortoentérica. Ésta debe sospe-
charse en enfermos portadores de injerto aórtico,
aneurisma de aorta, cuerpos extraños enclavados
en esófago, etc. Ante la mera sospecha debe rea-
lizarse endoscopia urgente, y en caso de confirma-
ción proceder a la cirugía urgente. No es infrecuen-
te (de hecho, suele ser habitual) que la hemorragia
inicial sea de escasa magnitud y de curso autolimi-
tado, para dar paso en pocas horas a una hemorra-
gia exanguinante, a menudo de curso fatal. En estos
enfermos la tomografía axial computarizada puede
contribuir al diagnóstico.
Prevención de la recidiva
a largo plazo
❱❱ Todos los pacientes que han sufrido una HDA
por úlcera péptica gastroduodenal deben recibir
un tratamiento antisecretor hasta lograr la com-

pleta cicatrización de la lesión. En el caso de la
úlcera gástrica es preceptivo realizar un control
endoscópico en torno a las ocho semanas para
confirmar la cicatrización y asegurar, mediante
estudio histológico, el carácter péptico y benig-
no de la lesión.
❱❱ En pacientes con úlcera péptica sangrante se
debe investigar, y en su caso tratar, la infección
por H. pylori, así como confirmar la erradica-
ción5,8. Las pruebas para H. pylori presentan una
tasa muy elevada de resultados falsamente ne-
gativos, cuando se realizan durante el episodio
de hemorragia. Por tanto, dichas pruebas deben
repetirse siempre que los resultados iniciales
sean negativos.
❱❱ La erradicación de H. pylori es más eficaz que
el tratamiento con IBP en la prevención de reci-
diva hemorrágica por úlcera péptica61. Además,
la tasa de recidiva hemorrágica es aún menor
entre el subgrupo de pacientes con éxito en la
erradicación. De hecho, el tratamiento empírico
de la infección por H. pylori en estos pacientes,
especialmente en el caso de úlcera duodenal,
podría ser una alternativa en algunos casos.
❱❱ En todos estos casos resulta obligada la admi-
nistración de antisecretores hasta confirmar la
efectividad del tratamiento erradicador. Poste-
riormente no es necesario prolongar el trata-
miento con IBP a largo plazo, salvo que el enfer-
mo necesite gastroprotección por algún motivo.
❱❱ En pacientes con hemorragia previa por úlcera
péptica que requieren AINE, tanto el tratamien-
to con un AINE tradicional junto con IBP, como
la monoterapia con un inhibidor selectivo de la
COX-2 se asocian a un riesgo residual alto de
recurrencia hemorrágica. Con objeto de reducir
al máximo la posibilidad de recurrencia hemo-
rrágica, estos pacientes deben ser tratados con
la combinación de un inhibidor selectivo de la
COX-2 asociado a IBP5,8.
❱❱ Un punto importante a considerar en los pa-
cientes que requieren AINE a largo plazo es el
reconocimiento de que su empleo no solamen-
te se asocia a riesgos gastrointestinales (véase
capítulo 18), sino también cardiovasculares.
Este riesgo puede estar incrementado con inhi-
bidores COX-2 y también con AINE tradiciona-
les62.
❱❱ En pacientes con hemorragia previa por úlcera
péptica que requieren antiagregación por pato-
4. Hematemesis y melenas
logía cardiovascular, la interrupción prolongada
de AAS puede aumentar el riesgo de trombosis
(la misma afirmación resulta válida para los di-
cumarínicos) y, de hecho, se ha constatado en
estos casos un aumento significativo de la tasa
de mortalidad63. Por este motivo, es recomen-
dable reiniciar el tratamiento con AAS entre el
tercer y el séptimo día del tratamiento endoscó-
pico. Recientes estudios sugieren que el riesgo
de resangrado es menor cuando se combinan
AAS + IBP que cuando se emplea clopidogrel
como antiagregante en monoterapia64.
❱❱ Si la úlcera péptica no está asociada a la pre-
sencia de H. Pylori ni a la toma de AINE, deben
investigarse otras causas menos frecuentes de
úlcera péptica gastroduodenal, incluyendo el
gastrinoma (ver capítulo 18). Finalmente cuan-
do la causa de la HDA es una esofagitis péptica
o una úlcera esofágica, deberá instituirse trata-
miento de mantenimiento con un IBP.
Resumen
La hemorragia digestiva no varicosa constituye
una de las emergencias más frecuentemente ob-
servadas en los servicios de urgencia hospitalaria.
Todos los hospitales deben disponer de protocolos
de actuación interdisciplinar orientados según la
mejor evidencia científica. Las claves para un ma-
nejo eficiente y efectivo de estos enfermos incluyen
una reanimación adecuada (objetivo prioritario en
la evaluación inicial) y una endoscopia precoz que
permita identificar la lesión responsable y estra-
tificar el riesgo de resangrado. En los pacientes
con sangrado activo o con un vaso visible en el
estudio endoscópico debe aplicarse tratamien-
to endoscópico dual con inyección de adrenalina
junto a un segundo método con inyección de es-
clerosante, termocoagulación o clips. Los IBP son,
hoy en día, los fármacos de elección para inhibir la
secreción ácida gástrica. Inicialmente es recomen-
dable su administración en infusión iv continua a
altas dosis. Sin embargo, después de un periodo de
48-72 horas libre de hemorragia pueden ser admi-
nistrados con seguridad por vía oral. Los enfermos
que no responden al tratamiento médico y endos-
cópico pueden requerir una intervención quirúrgi-
ca. La embolización transcatéter por vía angiográfi-
ca constituye una alternativa en enfermos de alto
riesgo. Una vez superado el episodio de hemorragia
debe establecerse un plan de prevención de la re-
cidiva. Éste se basa en la mayoría de los casos en
la erradicación de la infección por H. Pylori, o en
77
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
la gastroprotección permanente con IBP cuando el
enfermo precisa tomar AINE o antiagregantes.
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 5 Hemorragia
gastrointestinal oculta
Laura Sempere Robles, Miguel Pérez-Mateo Regadera
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante
Introducción
La hemorragia gastrointestinal oculta (HGO) se
define como la existencia de un test de sangre
oculta en heces positivo o anemia ferropénica,
sin que el paciente o el médico hayan eviden-
ciado sangre macroscópicamente visible en las
heces1. Cuando el origen de esta hemorragia no
logra filiarse tras un estudio inicial con endosco-
pia alta, colonoscopia y estudio radiológico de
intestino delgado, y el sangrado es persistente o
recurrente, el término empleado es hemorragia
gastrointestinal oculta de origen oscuro2.
El sangrado gastrointestinal crónico constituye
la causa más frecuente de anemia ferropénica,
aunque no la única. Este hecho debe tener-
se muy en cuenta al iniciar el estudio de una
ferropenia, especialmente en hombres adultos y
mujeres postmenopáusicas.
En general, cuando el clínico se enfrenta ante un
paciente con hemorragia gastrointestinal oculta
objetivada por un test de sangre oculta en heces
(SOH), la prueba ha sido solicitada en el contexto
de un cribado de cáncer colorrectal (CCR) o de
un estudio de anemia ferropénica.
La aplicación de una estrategia diagnóstica ade-
cuada ante un test de SOH positivo, obliga a co-
nocer la fisiopatología de la HGO y también las
ventajas, inconvenientes y limitaciones de las
distintas técnicas de medición de SOH.
Fisiopatología de la hemorragia
gastrointestinal
En condiciones normales, durante el paso del
bolo alimenticio se pierden 0,5-1,5 mg de he-
moglobina por gramo de heces, lo que equiva-
le a una pérdida digestiva de 0,25-0,75 mg de
hierro elemental al día3. En un individuo sano,
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES
Objetivos de este capítulo
❱❱ Definir los conceptos de hemorragia
gastrointestinal oculta y hemorragia
gastrointestinal oculta de origen
indeterminado.
❱❱ Establecer las ventajas, inconvenientes
y limitaciones de las diversas pruebas
utilizadas para el diagnóstico etiológico de
estas situaciones clínicas.
❱❱ Esquematizar el abordaje diagnóstico de un
paciente con hemorragia gastrointestinal
oculta y hemorragia gastrointestinal oculta
de origen indeterminado.
REFERENCIAS CLAVE
1. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP,
Lewis BS. American Gastroenterological
Association (AGA) technical review on
the evaluation and management of occult
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& Hepatology 2010;7:265-79.
81
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 1. Origen de la HGO, metabolitos de la Hb en heces y test adecuados para su detección

Localización
hemorragia Hemorragia tracto Hemorragia Hemorragia colon
oculta gastrointestinal superior colon derecho izquierdo y recto

Metabolitos Hemoglobina – Hemoglobina – Hemoglobina + ó ++

en heces Globinas – Globinas + Globinas +++
Grupo Hem + Grupo Hem + Grupo Hem +++
DP +++ DP ++ DP – ó +
Test SOH Test detección Test detección Test guayaco
adecuados Hem y DP Hem y DP Test inmunoquímicos

*DP: Derivados porfirínicos

una mínima erosión localizada entre la boca y el
ano puede provocar un sangrado autolimitado que
lleve a un falso positivo en el test de SOH. Por el
contrario, las lesiones orgánicas no autolimitadas
del tracto gastrointestinal originan a veces hemo-
rragias intermitentes que, junto con la distribución
no uniforme de la sangre en las heces, condicionan
la obtención de falsos negativos.
La hemoglobina sufre procesos de transformación
en la luz intestinal, produciendo diversos meta-
bolitos que pueden o no ser detectados por los
distintos test de medición de SOH4. Así, la hemo-
globina se escinde en la luz intestinal dando lugar
a cuatro cadenas polipeptídicas denominadas glo-
binas y cuatro grupos Hem. Las globinas son di-
geridas en el intestino delgado por las proteasas,
disminuyendo progresivamente su concentración
en la luz. Además, cuando llegan al colon dere-
cho también son metabolizadas por las bacterias
intestinales. Ambos procesos son los responsables
de que las globinas sólo se detecten en las heces
de los pacientes con hemorragia procedente del
colon izquierdo y del recto5. El grupo Hem no se
metaboliza hasta llegar al colon derecho, donde
las bacterias ejercen su acción produciendo deri-
vados porfirínicos. Por lo tanto, al igual que las glo-
binas, el grupo Hem sólo se detecta en hemorra-
gias procedentes del colon izquierdo y del recto.
En cambio los derivados porfirínicos en las heces
están presentes en hemorragias del tracto gastro-
intestinal superior y colon derecho, descendiendo
progresivamente en los sangrados procedentes de
zonas más distales6 (tabla 1).
Test de sangre oculta en heces
Existen tres tipos de test de detección de SOH:
guayaco, inmunoquímico y el basado en la de-
tección de Hem y derivados porfirínicos. Para la
toma de la muestra, aunque existe controversia,
a modo general no se recomienda realizarla me-
diante el tacto rectal, ya que pequeños trauma-
tismos en la zona rectoanal pueden conducir a
falsos positivos. Aun así, cuando llega a la consul-
ta un paciente con test de SOH positivo con mues-
tra obtenida por tacto rectal debemos incluirlo en
el estudio de hemorragia gastrointestinal oculta3.
Debido a que cada tipo de test determina compo-
nentes de la hemoglobina diferentes, su validez
dependerá de la localización de la lesión en el
tubo digestivo, del volumen de sangrado y de la
motilidad intestinal3 (tabla 1).
Los test de guayaco (Hemoccult®, Hemoccult II®,
Hemoccult R®, Hemoccult Sensa®) son los anti-
guos y los más usados7. Es una prueba cualita-
tiva, sencilla de realizar y de bajo coste. Detecta
hemoglobina y grupo Hem, por lo que tiene una
baja sensibilidad en la hemorragia oculta de trac-

82

TABLA 2. Lesiones halladas tras endoscopia alta y baja en
paciente con HGO
Lesiones %
❱❱ Lesiones gastroduodenales: 29-56%
Úlcera péptica 7-19%
Esofagitis 6-18%
Gastritis 4-6%
Angiodisplasia/ectasia vacular 0-8%
Cáncer gástrico 1-4%
Enf. celiaca 0-11%
❱❱ Lesiones en colon: 20-30%
Cáncer colorrectal 5-11%
Adenoma 5-14%
Angiodisplasia 1-9%
❱❱ Lesiones sincrónicas: 1-17%
Sin lesiones tras estudio: 29-52%
Resultados según referencias 19-23
to gastrointestinal superior y colon derecho (tabla
1). Su fundamento es el cambio de coloración del
sustrato en presencia de peróxido de hidrógeno y
actividad peroxidasa o pseudoperoxidasa, propia
de la hemoglobina y del grupo Hem. Por esta razón,
algunos alimentos (determinadas frutas, vegetales,
carne roja) y fármacos (p. ej.: cimetidina, sucralfa-
to) pueden provocar falsos positivos ya que poseen
actividad peroxidasa. Por el contrario, el consumo
de ácido ascórbico o determinados antiácidos pue-
den conducir a resultados falsamente negativos.
No hay razón por la que deban suspenderse los su-
plementos de hierro oral durante la realización de
los test, ya que no conducen a falsos positivos8. Se
puede aumentar la sensibilidad del test hidratan-
do la muestra, pero no se recomienda esta técnica
porque disminuye de forma significativa la espe-
cificidad. Actualmente hay una nueva generación
de test denominado Hemoccult Sensa® que tiene
una mayor sensibilidad, pero con una menor espe-
cificidad. La sensibilidad y la especificidad para la
detección de cáncer colorrectal del Hemoccult II®
no hidratado y del Hemoccult Sensa® es del 25-38%
frente al 64-80% y del 98-99% frente al 87-90%, res-
pectivamente.
Los test imunoquímicos (HemoSelect®, Hemoccult
ICT® y FECA®) se basan en la detección de hemo-
globina humana en heces mediante anticuerpos
específicos. Es una técnica relativamente barata
y simple, que no se ve afectada por la ingesta de
carne roja, alimentos con actividad peroxidasa o
5. Hemorragia gastrointestinal oculta
fármacos9. Al igual que el guayaco, realizan una
medición cualitativa y tienen una baja sensibilidad
para hemorragias ocultas del tracto gastrointestinal
superior y colon derecho. Su sensibilidad y especifi-
cidad para la detección de cáncer colorrectal es del
65-94% y del 96% respectivamente.
El test basado en la detección de Hem y deriva-
dos porfirínicos (HemoQuant®) comporta mayor
complejidad técnica. Identifican tanto grupo Hem,
como derivados porfirínicos, por lo que son sensi-
bles para hemorragias del tracto gastrointestinal
alto y colon derecho, pero menos sensibles para las
originadas en el colon izquierdo y recto10. A dife-
rencia de las dos pruebas anteriores, realizan una
medición cuantitativa. Sus resultados son signifi-
cativos cuando hay más de 2 mg de hemoglobina
por gramo de heces. Los únicos falsos positivos se
pueden dar con la ingesta de carne roja.
En la práctica clínica habitual del gastroenterólogo
los test de SOH se utilizan para el cribado de cáncer
colorrectal y no para el estudio de la anemia ferro-
pénica. No existe evidencia científica que apoye su
uso en la anemia ferropénica establecida, aunque
desde el punto de vista teórico, por su capacidad de
detectar lesiones en distintos tramos los únicos test
que serían potencialmente útiles en este contexto
serían los basados en la detección de grupo Hem
y derivados porfirínicos2. En el cribado del cáncer
colorrectal se prefieren los test de SOH sencillos,
baratos y cualitativos (guayaco e inmunoquímicos).
Cribado de cáncer colorrectal
El cribado de CCR en población de riesgo medio se
fundamenta en la detección de SOH o en la endos-
copia11.
La sensibilidad de los test de SOH es del 30-90% y la
especificidad del 96-98% para la detección de CCR,
en función del test seleccionado. Una disminución
del intervalo entre las pruebas incrementa la sen-
sibilidad. Se ha demostrado que con la detección
de SOH la mortalidad por CCR se ha reducido en un
16%12-14. La estrategia recomendada en la actuali-
dad conlleva investigar a los sujetos de 50 años o
mayores con un test de SOH, anual o bienal, o sig-
moidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10
años. El lector puede ampliar información sobre la
prevención primaria y secundaria del cáncer colo-
rrectal y síndromes de poliposis en los capítulos 40
y 41.
83
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 1. Lesiones en el tracto digestivo superior que a
menudo son la causa de anemia ferropénica: A) esofagitis
péptica; B) erosiones en el antro gástrico asociadas a la toma
de AINE; C) úlcera gástrica; D) adenocarcinoma gástrico.
Anemia ferropénica
Causas
La anemia ferropénica se caracteriza por la presen-
cia de una hemoglobina menor de 13 g/dL en los
hombres y de 12 g/dL en las mujeres. Los hematíes
tienen un volumen reducido (microcitosis) y tanto
la saturación de transferrina como la ferritinemia
están por debajo de los límites de la normalidad.
Afecta a un 5-10 % de las mujeres premenopáusi-
cas y a un 2-5 % de los hombres adultos y mujeres
postmenopáusicas. Las causas que pueden explicar
un estado de ferropenia son primordialmente tres:
la disminución de la ingesta, las pérdidas crónicas
Figura 2. La colonoscopia puede iniciar o completar el estudio diagnóstico del paciente con anemia ferropénica y sangre oculta
en heces positiva: A) cáncer colorrectal; B) pólipos de colon; 3) angiodisplasias en colon derecho.
84
de sangre y la malabsorción intestinal. La causa
más frecuente en países desarrollados es la pérdi-
da crónica de sangre15. En las mujeres, las causas
más frecuentes son las pérdidas de sangre de ori-
gen ginecológico y en los hombres, las originadas
a nivel del tubo digestivo16. Aunque en las mujeres
premenopáusicas la causa más frecuente es el san-
grado de origen ginecológico, están descritas le-
siones gastrointestinales responsables de la ferro-
penia entre un 12-27% en esta población (ver más
adelante)17,18. Cuando se analiza a hombres y mu-
jeres conjuntamente, tras realizar endoscopia oral
y colonoscopia sólo se encuentran lesiones en el
48-71% de los pacientes. Como puede observarse
en la tabla 2, entre el 29% y el 56% tienen un origen
en el tracto digestivo superior, un 20-30% proceden
del colon y un 1-17% tienen un doble origen19-23. En
el tramo alto, las causas más frecuentes son las le-
siones pépticas (figura 1), mientras que en el colon
predominan las neoplasias (figura 2).
Sistemática de estudio
El primer paso para estudiar una anemia ferropé-
nica es realizar una anamnesis y exploración física
especialmente orientadas hacia la búsqueda inten-
cionada de causas potenciales de ferropenia. Cues-
tiones fundamentales a tener en cuenta son:
❱❱ La edad del enfermo: una edad superior a 50
años se asocia a un mayor riesgo de neoplasias
digestivas.
❱❱ Los antecedentes familiares y personales de
neoplasias que aumentan la probabilidad de
padecer lesiones neoplásicas.
❱❱ Los síntomas. En este punto tan importante es
valorar la existencia de un posible origen extra-
digestivo de sangrado (pérdidas ginecológicas,

epistaxis, hemoptisis...), como la de cualquier
síntoma sospechoso de patología tumoral (pér-
dida de peso no justificada, disfagia, alteración
del ritmo deposicional). La localización (alta o
baja) del origen del sangrado no es fácil y a me-
nudo la información clínica es confusa o poco
fiable19-23.
❱❱ Examen físico. Una exploración minuciosa del
abdomen y la realización de un tacto rectal,
ayudan a delimitar la presencia de masas abdo-
minales o rectales compatibles con neoplasias.
La valoración de la piel y las mucosas además de
aportar información sobre el grado de anemia,
puede proporcionar otras pistas claves para sos-
pechar el diagnóstico. Tal es el caso de la pre-
sencia de múltiples telangiectasias vasculares
en labios y lengua características de una telan-
giectasia hereditaria hemorrágica (síndrome de
Osler-Weber-Rendu).
❱❱ En las mujeres premenopáusicas debe conside-
rarse firmemente la existencia de una posible
causa digestiva de su ferropenia en aquellas con
presencia de niveles de Hb menor de 10 g/dl, clí-
nica digestiva, pérdida de peso, un test de SOH
positivo o pérdidas de menstruales que no justi-
fiquen la alteración analítica3,17.
La analítica no suele aportar información relevan-
te adicional salvo que en la actualidad, el umbral
para sospechar enfermedad celiaca debe rebajarse
y, por lo tanto, la determinación de anticuerpos an-
tiendomisio o antitransglutaminasa resulta obliga-
da para excluir una fuente potencial de ferropenia
atribuible a malabsorción. No es excepcional que
formas histológicamente leves de enteropatía sen-
sible al gluten (ESG) cursen con serología negativa.
En tales casos, la determinación de los haplotipos
DQ2-DQ8 del sistema HLA, puede ser de valiosa
ayuda, dado que su valor predictivo negativo es
muy alto y un test genético negativo hace excep-
cional este diagnóstico (cap. 23). La infección por
Helicobacter pylori, también se ha documentado
como una causa reconocida de ferropenia que se
resuelve tras la erradicación.
Si la historia y examen físico y las pruebas de labo-
ratorio no permiten orientar la causa de la ferrope-
nia, probablemente en el momento actual no re-
sulte adecuado continuar el estudio con un test de
SOH, dada su baja sensibilidad en este contexto2.
El estudio de la hemorragia gastrointestinal debe
iniciarse con la exploración de los tramos accesi-
5. Hemorragia gastrointestinal oculta
Figura 3. Histología de una enferma de 29 años con ente-
ropatía inducida por el gluten. Obsérvese la dilatación de
asas del intestino delgado y la atrofia severa de vellosidades.
Cortesía de los Dres. Domínguez y Abascal.
bles a las técnicas endoscópicas básicas: endosco-
pia oral y la colonoscopia. La primera debe incluir la
toma de biopsias de la segunda porción duodenal
para excluir la enteropatía sensible al gluten (ESG)
en cualquiera de sus formas histológicas. No es in-
habitual que un paciente con anemia ferropénica
inicialmente atribuida a pérdida de sangre oculta,
acabe siendo diagnosticado de una entidad causan-
te de malabsorción (ambas circunstancias no son
excluyentes). En este punto es importante conside-
rar la conveniencia de llevar a cabo inmunotincio-
nes específicas para linfocitos CD3 en los especíme-
nes remitidos al Servicio de Anatomía Patológica,
con el fin de aumentar la sensibilidad para la detec-
ción de enteritis linfocítica, una entidad asociada
no solamente a la ESG, sino a la infección por Hp, la
toma de AINE, la propia enfermedad de Crohn o la
giardiasis, entre otras. Todas estas entidades pue-
den conducir a grados variables de enteritis linfocí-
tica con o sin atrofia vellositaria que hace deficita-
ria la absorción de hierro, conduciendo a un estado
de anemia ferropénica (figura 3). Por su parte, la
colonoscopia debe incluir la exploración del íleon.
Ambas técnicas deben ser de alta calidad visuali-
zando correctamente los puntos ciegos y con tiem-
pos de exploración que permitan visualizar lesiones
de pequeño tamaño del tipo de las angiodisplasias
(figura 5). Respecto al orden de estas exploracio-
nes, y salvo que los datos clínicos orienten hacia un
origen hipotético en el tracto digestivo superior, la
exploración debería iniciarse con una colonoscopia,
por la mayor frecuencia de lesiones neoplásicas en
colon, sobre todo si se trata de personas con una
edad mayor de 50 años. Como siempre, el sentido
común debe presidir las actuaciones clínicas y no
debe cometerse el error de atribuir la ferropenia
85
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Anamnesis y exploración física completa

Marcadores de enfermedad celiaca

Localización probable de la lesión

Alta Baja o sin localización

Endoscopia oral Colonoscopia

+ – – +

¿Justifica la anemia? Colonoscopia Endoscopia oral Tratamiento

Sí No + – – +

Tratamiento Tratamiento Inicio del estudio por test de SOH positivo sin ferropenia

Sí No

Fin del estudio Algoritmo 2

(figura 6)

Figura 4. Algoritmo 1 del diagnóstico de la hemorragia gastrointestinal oculta.

a causas banales, como divertículos o pequeñas
erosiones no complicadas detectadas en una pri-
mera exploración, ignorando potenciales lesiones
relevantes en el resto del intestino no investigado.
Además, como se expresa en la tabla 2, existe la
posibilidad de encontrar hasta un 17% de lesio-
nes sincrónicas. Teniendo en cuenta estos hechos,
nuestra propuesta ante un caso de HGO es seguir
la secuencia diagnóstica reflejada en el algoritmo
de la figura 4.
Después de llevar a cabo las exploraciones endos-
cópicas mencionadas (colonoscopia y endoscopia
oral) entre el 29-52% de las hemorragias gastroin-
testinales ocultas siguen sin una clara filiación etio-
lógica. Se continuará el estudio en todos los pacien-
tes, salvo en aquellos en los que el estudio se haya
iniciado por un test de SOH sin ferropenia asociada,
en ellos el estudio puede ser interrumpido en ese
momento24.
Los tramos del intestino delgado que han queda-
do sin explorar tras las endoscopias convenciona-
les son la tercera porción duodenal, el yeyuno y el
íleon proximal y medio. A este nivel, las lesiones
que con más frecuencia causan hemorragia gastro-
intestinal oculta son las angiodisplasias (figura 5),
seguidas de los tumores y de una miscelánea que
incluye úlceras (AINEs, enfermedad de Crohn), di-
vertículos, endometriosis y otras entidades menos
frecuentes.
Para la exploración del intestino delgado, la técnica
más sencilla y tradicional ha sido la radiología con
bario, ya sea mediante un tránsito gastrointestinal
o de una enteroclisis. Sin embargo, la sensibilidad
de este procedimiento para detectar lesiones vas-
culares es nula. Ésta puede incrementarse para la
detección de tumores, cuando se realiza la técni-
ca de la enteroclisis, pero aun con todo no alcanza
el 10%.

86

Figura 5. Pruebas diagnósticas para el diagnóstico etiológico
de la hemorragia gastrointestinal oculta, cuando la gastros-
copia y la colonoscopia no consiguen una clara filiación de su
origen; 1) tránsito intestinal, en el que se observa una dila-
tación de asas de yeyuno en un paciente con un adenocar-
cinoma estenosante de intestino delgado; 2) angiodisplasia
de yeyuno diagnosticada mediante enteroscopia; 3) cápsula
endoscópica, que permite visualizar un tumor carcinoide en
el íleon; 4) tumor estromal en yeyuno (flechas), diagnostica-
do mediante arteriografía.
La enterografía por TC o por RMN es una técnica
de reciente desarrollo que permite una mejor vi-
sualización de la patología transmural del intestino
delgado que el tránsito baritado. Su mayor aplica-
bilidad es en la detección de lesiones neoplásicas e
inflamatorias (enfermedad de Crohn), pero tampo-
co son útiles en la detección de lesiones vasculares.
La enteroscopia por pulsión examina hasta 150 cm
distales al ángulo de Treitz. El desarrollo de la cáp-
sula endoscópica, debido a su baja invasividad y su
alto rendimiento, ha hecho que el uso de la ente-
roscopia por pulsión haya descendido en los últi-
mos años. Aun así, es una técnica que “en el tramo
explorado” tiene una alta sensibilidad y consigue el
diagnóstico en un 20-75% del total de las hemorra-
gias gastrointestinales ocultas de origen oscuro3,25-27.
Además, permite la toma de biopsias y aplicar me-
didas terapéuticas. Si se carece de enteroscopia por
pulsión una alternativa eficaz es la realización de
endoscopia oral mediante un colonoscopio.
La cápsula endoscópica ha supuesto una revolución
en la hemorragia gastrointestinal de origen indeter-
minado. Es una prueba mínimamente invasiva que
permite la valoración total del intestino delgado
con una alta sensibilidad, sobre todo para lesiones
vasculares. Detecta lesiones entre un 27-64% de las
5. Hemorragia gastrointestinal oculta
hemorragias gastrointestinales ocultas de origen
oscuro28. Su disponibilidad es cada vez mayor. Su
principal inconveniente es la imposibilidad de to-
mar biopsias o realizar maniobras terapéuticas29. La
figura 6 muestra la imagen de un tumor carcinoide
obtenida por medio de una cápsula endoscópica
(figura 5).
La enteroscopia de doble balón permite, en la gran
mayoría de los casos, examinar todo el intestino
delgado y realizar terapéutica de las lesiones en-
contradas. Su rendimiento podría ser similar al de
la cápsula endoscópica, pero su invasividad y su
escasa accesibilidad hacen que se deba considerar
como una técnica complementaria (terapéutica) y
no competitiva a la cápsula endoscópica3,30.
Las pruebas isotópicas no tienen un papel relevan-
te en la investigación de este tipo de pacientes. La
única excepción es la gammagrafía con pertecneta-
to Tc-99m en pacientes jóvenes, con el fin de des-
cartar un divertículo de Meckel.
La angioTC helicoidal permite identificar lesiones
vasculares como malformaciones arteriovenosas
o angiodisplasias a nivel intestinal. Es una técni-
ca utilizada recientemente con este fin y que está
pendiente de ser validada en la hemorragia gastro-
intestinal oculta31. Debería ayudarnos a localizar
lesiones vasculares no visualizadas en el estudio
realizado por la cápsula endoscópica. No obstante,
la angiografía sigue siendo una buena técnica para
el diagnóstico de angiodisplasias y de tumores hi-
pervascularizados32 (figura 5).
En definitiva, para el correcto manejo del paciente
con hemorragia oculta cuyo origen no ha sido filia-
do tras la realización de la endoscopia oral y la co-
lonoscopia, el clínico debería elegir las técnicas más
adecuadas según las características del paciente, el
equipamiento disponible y la experiencia del explo-
rador. Es aconsejable que el estudio evalúe de un
modo progresivo los escalones que han sido refle-
jados en el algoritmo de la figura 6. Éstos incluyen:
❱❱ Estudio radiológico de intestino delgado: transi-
to intestinal ± enteroclisis por TC o RMN.
❱❱ Gammagrafía con pertecnetato Tc-99m en suje-
tos jóvenes.
❱❱ Exploración con la cápsula endoscópica.
❱❱ Por último, la realización de una angioTC heli-
coidal abdominal.
87
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

HGO con endoscopia oral y colonoscopia normal

Estudio de intestino delgado

(Tránsito baritado a enterografía por TC a RNM)

+ –

Tratamiento Cápsula endoscópica*

Tratamiento + -
Enteroscopia

AngioTC abdominal

Tratamiento + –

Respuesta a hierro oral ± transfusiones

Reevaluar malabsorción

Tratamiento + –

* En jóvenes previamente a cápsula realizar Enteroscopia intraoperatoria

una gammagrafía con pernectato Tc-99m

Figura 6. Algoritmo 2 del diagnóstico de la hemorragia gastrointestinal oculta.

Si tras realizar estas pruebas todavía no se ha filia-
do la etiología, puede plantearse la observación del
paciente prescribiendo tratamiento con hierro oral
y siempre valorar la posibilidad de una malabsor-
ción de hierro. En este punto, debe considerarse
que la negatividad de los anticuerpos antigliadina
y antiendomisio (o antitransglutaminasa) no exclu-
ye la enfermedad celiaca al 100% y que la biopsia
del intestino delgado puede haber sido informa-
da como “normal” en algunos enfermos con ESG.
A menudo, un elevado índice de sospecha clínica
y la revisión de la biopsia por un experto familiari-
zado en el diagnóstico de formas histológicamen-
te leves (aunque clínicamente relevantes) de ESG,
permite descubrir cambios mínimos compatibles
que obligan a considerar la retirada del gluten de
la dieta, especialmente si el paciente tiene ante-
cedentes familiares de primer grado o presenta el
haplotipo DQ2 o DQ8 del sistema HLA33,34. Si el pa-
ciente continúa con anemia ferropénica grave que
requiere transfusiones periódicas, debe plantearse
la realización de una laparotomía exploradora con
enteroscopia intraoperatoria. En esta situación, la
morbimortalidad de la intervención es inferior al
beneficio diagnóstico, con un éxito en la localiza-
ción de la lesión del 70-88%35-36.

88

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 6 Dolor abdominal agudo
Miguel A. Montoro, Menchu Casamayor*
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
*Servicio de Cirugía General y Digestiva
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza

Introducción Objetivos de este capítulo

El dolor se define como una experiencia locali-
zada y desagradable que refleja la existencia de
un daño tisular presente o inmediato. El término
dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a aque-
llos pacientes que presentan dolor abdominal de
comienzo gradual o súbito, sin una causa conoci-
da en el momento de su evaluación. La mayoría
de los expertos coinciden en señalar las dificul-
tades que comporta establecer un diagnóstico
etiológico correcto en una situación de este tipo.
No en vano, solo el 60% de los casos subsidiarios
de ingreso son diagnosticados correctamente. El
dolor abdominal agudo debe ser considerado,
por tanto, como un auténtico desafío clínico1. Su
evaluación requiere de un conocimiento básico
de los posibles mecanismos responsables del
dolor, así como del amplio espectro de entida-
des clínicas implicadas en su etiopatogenia, los
patrones típicos de presentación y también de
aquellas causas inusuales o de aquellos factores
que con frecuencia conducen a error. Tres ejem-
plos representativos son el paciente anciano, el
sexo femenino y la inmunosupresión2.
Bases anatomofisiológicas
Receptores del dolor
En el abdomen existe una serie de terminacio-
nes libres o receptores del dolor situados espe-
cíficamente tanto en el músculo liso de las vís-
ceras huecas (vesícula y vías biliares, intestino,
vejiga y uréteres), como en la cápsula de algunas
vísceras sólidas (hígado, bazo y riñones), el peri-
toneo parietal y el mesenterio. Estos receptores
responden tanto a estímulos mecánicos, como
❱❱ Comprender los mecanismos
neurofisiológicos del dolor abdominal,
incluyendo tipos de estímulos dolorosos,
vías de transmisión y factores que modulan
la percepción del dolor.
❱❱ Describir la semiología del dolor abdominal
subrayando la importancia de la historia
clínica y del examen físico para establecer
una hipótesis diagnóstica.
❱❱ Conocer los principales síndromes que son
causa de dolor abdominal agudo.
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químicos. En contraste, los receptores existentes
en la mucosa de las vísceras huecas únicamente
responden a estímulos químicos. Otras estructuras
como el peritoneo visceral o el epiplón, carecen de

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES 91

 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
receptores, lo que explica la insensibilidad de estas
estructuras.
Tipos de estímulos dolorosos
Distensión o estiramiento
Representa el principal mecanismo implicado en la
nocicepción visceral. Puede tratarse de la disten-
sión de una víscera hueca, como ocurre en el có-
lico hepático o renal o de la contracción vigorosa
del músculo liso, tal como sucede en la obstrucción
intestinal. Finalmente puede tratarse del estira-
miento o tracción del peritoneo o la distensión
de las cápsulas que envuelven las vísceras sólidas.
Así ocurre en el hígado turgente y congestivo de la
trombosis de las venas suprahepáticas que acom-
paña al síndrome de Budd-Chiari.
Inflamación o isquemia
Tanto la inflamación como la isquemia pueden pro-
ducir dolor abdominal por diversos mecanismos.
Estos incluyen la liberación de mediadores como
serotonina, bradiquinina, histamina, sustancia P y
prostaglandinas que actúan directamente sobre el
sistema nociceptivo, así como cambios en la tem-
peratura y pH (asociados al metabolismo anaerobio
en el caso de la isquemia). A su vez, ambos fenóme-
nos (isquemia e inflamación) son capaces de dismi-
nuir el umbral del dolor aumentando la intensidad
de percepción. Otros factores que pueden modular
la intensidad del dolor han quedado reflejados en
la tabla 1.
Bases neurológicas del dolor
abdominal
En presencia de un estímulo adecuado se produce
la activación de las terminaciones libres específi-
cas –receptores del dolor–, que forman parte de
lo que se denomina “primera neurona”. Su cuerpo
celular se sitúa en los ganglios de las raíces dorsa-
les existentes en los agujeros vertebrales. La señal
generada se transmite hasta la “segunda neurona”
situada en el asta posterior medular, cuyo axón cru-
za al lado opuesto de la médula para constituir el
haz espinotalámico. Este último establece conexión
con la “tercera neurona” a nivel del tálamo. Desde
allí, los axones se proyectan hacia la corteza soma-
tosensorial permitiendo la percepción del estímulo
y sus características: localización, intensidad y ca-
rácter. El aspecto emocional del dolor ocurre como
consecuencia de las conexiones establecidas entre
92
TABLA 1. Factores que modifican el umbral del dolor
❱❱ Disminuyen el umbral del dolor (el enfermo es más
sensible al dolor).
• Ansiedad.
• Depresión.
• Dolor recidivante.
• Inflamación.
• Isquemia.
❱❱ Aumentan el umbral del dolor (el enfermo manifies-
ta menos sensibilidad al dolor).
• Demencia.
• Somnolencia.
• Concentración.
• Estimulación simpática.
• Hipnotismo.
• Placebo-analgésicos.
las neuronas talámicas, el córtex frontal y el siste-
ma límbico (figura 1).
Tipos de dolor abdominal
Básicamente se describen tres tipos de dolor abdo-
minal: dolor visceral, dolor referido y dolor parietal.
Dolor visceral
Su origen se relaciona con la distensión o contrac-
ción violenta de la musculatura de una víscera hue-
ca. El estímulo se transmite a través de las fibras C
que forman parte de los nervios esplácnicos. Éstos
transmiten impulsos de conducción lenta que dan
lugar a un dolor mal delimitado, de comienzo gra-
dual e intensidad creciente, denominado protopá-
tico. Así es el dolor referido por el paciente en el
epigastrio, durante las fases iniciales de un cuadro
apendicular. La cualidad del dolor es variable y os-
cila entre un dolor sordo y urente hasta un dolor
manifiestamente cólico. Es un tipo de dolor que
frecuentemente se asocia a síntomas vegetativos:
inquietud, sudoración, palidez, náuseas y vómitos.
No existen áreas de hiperalgesia ni de contractura
muscular y, debido a que la inervación visceral al-
canza ambos lados de la médula, su localización se
sitúa en la línea media (figura 2).
 6. Dolor abdominal agudo

Tálamo Córtex
somatosensorial Estómago
Lóbulo frontal
Duodeno
Hígado
Vesícula
Sustancia reticular Colédoco
Páncreas
Asta posterior
medular Haz
Ganglio de raíz espinotalámico
dorsal Colon
Nervio espinal Médula espinal Órganos
pélvicos

Intestino delgado
Colon ascendente
Comunicante Víscera
blanca Ganglio
abdominal
esplácnico
Simpático
Figura 2. Localización del dolor visceral verdadero en función
del origen embriológico del órgano afectado.

Figura 1. Vías transmisoras del dolor abdominal.

Dolor referido
En ocasiones, el dolor originado en una víscera es
percibido como si procediese de una zona localiza- Cerebro
da a distancia del órgano afectado. Aparece cuando
el estímulo visceral es más intenso o bien el umbral
del dolor está disminuido. Su origen puede expli-
carse por la teoría de la convergencia-proyección.
Así, las fibras que conducen los estímulos viscerales
convergen en el asta posterior de la médula junto
con las fibras que conducen los estímulos somáti-
cos (p. ej: procedentes de la piel). Debido a que la
densidad de estos últimos es muy superior y a que
los impulsos procedentes de la piel son mucho más
frecuentes, cuando un impulso de origen visceral es
más intenso o el umbral del dolor está disminuido,
las neuronas del asta posterior medular localizan
erróneamente la procedencia del estímulo, situán- Figura 3. Fisiopatología del dolor referido. El haz espinota-
dolo en el área cutánea inervada por el mismo lámico proyecta los estímulos de las estructuras somáticas y
viscerales que convergen en la misma neurona medular. El
segmento medular. Por ejemplo, los impulsos no- cerebro interpreta erróneamente el origen del estímulo loca-
ciceptivos procedentes de la vesícula entran en la lizado en las estructuras somáticas, debido a que las señales
médula entre las dorsales D5-D10 (figura 3). Cuan- aferentes de estas estructuras (p. ej: la piel) son recibidas por
do la vesícula es afectada por un proceso inflama- el cerebro con mayor frecuencia que las procedentes de las
mismas vísceras.
torio –colecistitis–, la inflamación hace descender

93
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
el umbral del dolor, justificando la aparición de un
dolor referido a la escápula.
Dolor parietal
Aparece en casos de peritonitis. En este caso el
impulso álgido se transmite a través de fibras A D
mielínicas, que se hallan integradas en los nervios
somáticos o cerebroespinales. Son de conducción
rápida, poseen pequeños campos de recepción y
producen un impulso álgido y bien localizado. En
definitiva, son responsables del denominado dolor
epicrítico, como el que se describe en el punto de
McBurney en un caso de apendicitis aguda avan-
zada. Este tipo de dolor se localiza exactamente
en la zona estimulada, agravándose con la tos, la
deambulación y la palpación de la zona afectada.
En todos estos casos es característica la presencia
de hiperalgesia y defensa muscular.
La apendicitis aguda representa, probablemente,
el ejemplo más representativo para ilustrar los tres
tipos de dolor descrito, según la fase evolutiva de
la enfermedad. En una etapa inicial, la distensión
brusca del apéndice provocada por la oclusión
del segmento proximal conduce a la aparición de
un dolor visceral verdadero, localizado en la línea
media superior del abdomen. En una fase ulterior,
la inflamación de la mucosa disminuye el umbral
de percepción justificando la aparición de un do-
lor referido a la fosa ilíaca derecha. Finalmente la
extensión del proceso inflamatorio al peritoneo
determina la aparición de un dolor epicrítico, de
mayor intensidad, localizado exactamente en la
zona estimulada, junto con un área de hiperestesia
cutánea y de defensa abdominal.
Causas de dolor abdominal agudo
Existe un amplio espectro de causas de DAA intra- y
extraabdominales (tablas 2 y 3)1-4.
Causas de dolor abdominal que
ponen en riesgo la vida del enfermo
Se incluyen en esta categoría aquellas entidades
que entrañan un riesgo vital inminente para el
enfermo, para distinguirlas de aquellas otras que
aun pudiendo tener un curso desfavorable (p. ej.:
pancreatitis aguda necrotizante), éste no depende
tanto de las consecuencias de un retraso en el diag-
nóstico, como de la propia naturaleza de su enfer-
medad y sus complicaciones.
94
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
(AAA)
El AAA es una dilatación permanente y focal de la
aorta que implica a las tres capas de la pared ar-
terial y que supera en un 50% su diámetro normal
medido a la altura de la aorta renal (1,4-3,00 cm).
Su incidencia oscila entre 30-40 casos por 100.000
habitantes y año y su prevalencia se estima en un
5-9% por encima de los 65 años y del 15-18% por
encima de los 75 años. Factores de riesgo clara-
mente asociados al AAA son la edad avanzada, la
existencia de factores de riesgo vascular y la pre-
sencia de antecedentes familiares. La mayoría de
los AAA permanecen quiescentes hasta su rotura,
momento en el que aparecen las manifestaciones
de una hemorragia exanguinante con profunda
inestabilidad hemodinámica e hipotensión (figura
4). Otros pacientes refieren dolor abdominal o de
espalda desde semanas o meses antes. Casi un 30%
de los pacientes con rotura de AAA muestran una
presentación atípica, que explica la elevada tasa de
error diagnóstico. Así ocurre cuando la rotura del
AAA es inicialmente contenida (taponada) en el
retroperitoneo, contribuyendo al mantenimiento
inicial de la TA, o cuando aparece hematuria condu-
ciendo a un diagnóstico erróneo de nefrolitiasis4 .
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)
Este término se aplica a aquellos pacientes que
presentan las manifestaciones clínicas que siguen
a la interrupción del flujo vascular dependiente del
territorio de la arteria mesentérica superior (AMS)
e incluye formas arteriales (embolia, trombosis e
isquemia no oclusiva) y venosas (trombosis venosa
aguda). La supervivencia de estos pacientes depen-
de primordialmente del reconocimiento precoz del
síndrome basado en un elevado índice de sospecha
clínica (véase capítulo 28). A pesar de los avances
en la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de
esta enfermedad su elevada mortalidad apenas se
ha modificado en las últimas décadas debido fun-
damentalmente al retraso en el diagnóstico, cuan-
do el infarto intestinal ya es una realidad irreversi-
ble (figura 5). La aparición de un dolor abdominal
de intensidad extrema que contrasta con la escasa
relevancia de los signos encontrados en la explo-
ración del abdomen, debería suscitar rápidamente
la sospecha clínica en un paciente con factores de
riesgo4,57.
 6. Dolor abdominal agudo

TABLA 2. Causas intraabdominales de dolor abdominal agudo

❱❱ Estómago y duodeno ❱❱ Bazo

• Úlcera péptica con penetración • Rotura de bazo
o perforación • Infarto esplénico
• Vólvulo gástrico ❱❱ Aparato genital femenino
❱❱ Intestino delgado • Rotura o torsión de quiste ovárico
• Gastroenteritis • Salpingitis aguda
• Apendicitis • Embarazo ectópico
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Rotura uterina
• Obstrucción • Endometritis
• Perforación • Piosalpinx
• Isquemia intestinal • Amenaza de aborto
• Diverticulitis de Meckel ❱❱ Problemas urológicos
❱❱ Intestino grueso • Cólico nefrítico
• Colitis infecciosa • Pielonefritis
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Perinefritis
• Megacolon • Absceso perirrenal
• Diverticulitis • Torsión de testículo
• Perforación • Retención urinaria
• Oclusión • Prostatitis
• Colitis isquémica ❱❱ Retroperitoneo
❱❱ Hígado • Rotura o disección de aneurisma
• Hepatitis aguda abdominal
• Síndrome de Budd-Chiari • Hemorragia retroperitoneal
• Trombosis portal ❱❱ Pared abdominal
• Infarto hepático • Hematomas de los músculos rectos
• Absceso hepático ❱❱ Peritoneo
• Rotura o necrosis de tumor hepático
• Fiebre mediterránea familiar
❱❱ Vias biliares y páncreas
• Peritonitis bacteriana primaria
• Colangitis o espontánea
• Colecistitis ❱❱ Mesenterio
• Pancreatitis
• Linfadenitis mesentérica

PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA
La causa más frecuente de perforación es la úlcera
péptica gastroduodenal. La anamnesis retrospecti-
va suele revelar en la mayoría de estos casos sín-
tomas previos compatibles con una enfermedad
ulcerosa péptica, salvo en los casos de pacientes
ancianos que toman antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), en cuyo caso la perforación puede ser
la primera manifestación de la enfermedad (ver ca-
pítulo 18). La presentación típica es la de un dolor
abdominal de comienzo súbito e intensidad extre-
ma, que se acompaña de rápido deterioro del esta-
do general con colapso periférico y signos de peri-
tonismo. La desaparición de la matidez hepática no
es un hecho constante en todas las perforaciones

95
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 3. Causas extraabdominales de dolor abdominal

agudo

❱❱ Torácicas:
• Infarto agudo de miocardio.
• Pericarditis.
• Miocarditis.
• Endocarditis.
• Neumonía basal.
• Neumotórax.
• Infarto pulmonar.
Figura 4. La rotura del aneurisma de la aorta abdominal es
• Rotura del esófago. una causa de DAA que entraña un riesgo vital inminente
❱❱ Metabólicas: para el paciente. La imagen corresponde a la rotura de un
aneurisma de la aorta iliaca interna. Cortesía de la Dra.
• Insuficiencia suprarrenal. Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
• Hiperparatiroidismo.
• Uremia.
• Cetoacidosis diabética.
• Porfiria aguda intermitente.
• Hiperlipoproteinemia.
❱❱ Tóxicas:
• Intoxicación por plomo.
• Picaduras.
• Deprivación de opiáceos.
❱❱ Hematológicas:
• Crisis hemolíticas.
• Leucemia aguda.
• Hemocromatosis. Figura 5. La aparición de un dolor abdominal de intensidad
extrema que contrasta con la escasa relevancia de los signos
❱❱ Neurológicas: encontrados en la exploración del abdomen, debería suscitar
• Herpes zoster. rápidamente la sospecha clínica de isquemia mesentérica
aguda, especialmente en un paciente con factores de riesgo.
• Tabes dorsal. La imagen corresponde a la laparotomía de un paciente con
• Causalgia. una trombosis de la arteria mesentérica superior. Cortesía del
Dr. Placer. Hospital de Donostia.
• Epilepsia abdominal.
❱❱ Vertebrales:
• Dolor radicular. transcurrido entre el comienzo de los síntomas y
el momento de la cirugía (8% cuando la cirugía se
• Íleo secundario a fractura vertebra.l
lleva a cabo antes de las 36 horas y 25% cuando la
cirugía se retrasa más de 36 horas). Síntomas habi-
tuales de oclusión son la aparición de dolor abdo-
viscerales. Un retraso en el diagnóstico superior a minal de carácter cólico, náuseas, vómitos y cierre
24 h se asocia a un incremento de la mortalidad4. abdominal con dificultad para la emisión de heces
y gases (capítulo 27). Las obstrucciones del intes-
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL tino delgado suelen provocar vómitos paroxísticos,
La obstrucción intestinal con estrangulación (com- episodios de dolor a intervalos de pocos minutos
promiso vascular) pone en riesgo la vida del pa- y escasa distensión abdominal. Cuando el dolor se
ciente y, de hecho, la mortalidad de la oclusión hace persistente debe sospecharse compromiso
intestinal se relaciona claramente con el tiempo vascular. Sus causas más frecuentes son las bridas

96
 6. Dolor abdominal agudo

peritoneales (50-70%) y las hernias incarceradas

(15%). El íleo biliar es una etiología a considerar en
el anciano (20%). En la obstrucción del colon pre-
domina la distensión abdominal, el vómito aparece
más tardíamente y el intervalo entre los episodios
de dolor abdominal suele ser más prolongado. En
sus fases iniciales, el “cierre abdominal” puede es-
tar enmascarado por la evacuación de heces que
permanecían retenidas en un punto distal a la oclu-
sión. El vólvulo (ver más abajo) y el cáncer de colon
constituyen las causas más frecuentes. La figura 6
muestra diferentes condiciones clínicas que condu-
cen a fenómenos de obstrucción intestinal. A
VÓLVULO
La torsión del colon, bien sea en el nivel del ciego
o del sigma, constituye una causa no infrecuente
de dolor abdominal que pone en riesgo la vida del
enfermo. El vólvulo del ciego suele asociarse a la
presencia de adherencias congénitas o adquiridas
(postcirugía) y su mortalidad alcanza el 12-17%
(más del 65% en ancianos). El vólvulo de sigma es
más frecuente y aparece con mayor frecuencia en
pacientes con un uso abusivo de laxantes, medica-
ciones ansiolíticas y fármacos con propiedades an-
ticolinérgicas, incluyendo los antiparkinsonianos.
Típicamente cursan con una gran distensión asi- B
métrica del abdomen asociada al dolor abdominal.
Cuando éste se hace constante y se acompaña de
fiebre, peritonismo o hipotensión, debe sospechar-
se estrangulación (figura 7). Los casos de más difícil
diagnóstico corresponden a personas jóvenes. En
ellos la presentación es más insidiosa con ataques
frecuentes de dolor que se resuelven coincidiendo
con la desvolvulación espontánea del colon.
EMBARAZO ECTÓPICO
El embarazo ectópico se define como la implanta-
ción del huevo fertilizado fuera del útero y es una
de las causas más frecuentes de morbimortalidad C
materna en el primer trimestre del embarazo. Algu-
nos antecedentes como la enfermedad inflamato-
ria pélvica, el embarazo tubárico previo o la cirugía
Figura 6. La oclusión intestinal con estrangulación constituye
pélvica, así como el dispositivo intrauterino (DIU) una emergencia quirúrgica frecuente. La imagen A corresponde
constituyen claros factores de riesgo, pero real- a una isquemia focal segmentaria de intestino delgado secun-
mente éstos solo aparecen en el 50% de los casos. daria a una brida postquirúrgica. Nótese la transición brusca
La tríada típica: dolor abdominopélvico unilateral entre el tejido isquémico y el tejido viable, consecuencia de la
de comienzo brusco y de gran intensidad, sangra- compresión extrínseca del intestino por la brida. La imagen B
corresponde a otro caso de isquemia focal segmentaria debida
do vaginal y amenorrea aparece únicamente en la a estrangulación del asa por una brida peritoneal. La imagen
mitad de los casos. Un 30% de los casos, por ejem- C corresponde a un vólvulo de sigma. Obsérvese la coloración
plo, cursan sin sangrado vaginal. El diagnóstico se rojo-violácea y el aspecto congestivo del intestino afectado por
basa en la determinación de los niveles de β-HCG el compromiso vascular. Cortesía de la Dra. Casamayor. Hospital
(generalmente por debajo de lo que corresponde a Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

97
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
A B
Figura 7. El vólvulo del colon es la causa más frecuente de obstrucción del colon. La imagen corresponde a un vólvulo del colon
transverso. (A) Gran distensión del colon derecho visible en la Rx simple de abdomen. (B) Imagen obtenida en el curso de la
laparotomía que muestra una perforación diastásica del ciego.
su edad gestacional) y los datos que proporciona la
ecografía endovaginal.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
El desprendimiento de placenta es una urgencia
obstétrico-ginecológica que cursa con dolor abdo-
minal o de espalda, acompañado de hemorragia
vaginal y contracciones uterinas. Cuando el des-
prendimiento afecta al menos al 50% de la placen-
ta, la vida de la madre y del feto están amenzadas.
Típicamente aparece en mujeres hipertensas (al
menos en un 40% de ocasiones). Otros factores de
riesgo incluyen el abuso de cocaína o de alcohol, el
hábito de fumar, traumatismos y la edad avanzada
de la mujer gestante.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)
A menudo el IAM puede presentarse de una forma
atípica. Ello ocurre con más frecuencia en mujeres
de edad superior a los 65 años. Aproximadamente
en un tercio de estas formas atípicas, el IAM puede
manifestarse como dolor abdominal, especialmen-
te en su localización diafragmática.
Causas comunes de dolor abdominal
agudo
En esta categoría se incluyen causas frecuentes de
DAA, que no entrañan un riesgo vital inminente
para el enfermo, con independencia de que en su
98
curso evolutivo puedan aparecer o no complicacio-
nes de pronóstico incierto.
GASTROINTESTINALES
❱❱ APENDICITIS
La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia
quirúrgica más común (una de cada diez personas
la padecerá a lo largo de su vida), afecta por igual
a ambos sexos y es más frecuente en la adolescen-
cia y más rara en lactantes y ancianos. Se trata de
una inflamación del apéndice cecal condicionada
por la obstrucción de su luz por fecalitos, parási-
tos o hiperplasia folicular linfoide. A la congestión
inicial le sigue la apendicitis flemonosa, que pue-
de regresar, o progresar a la supuración, gangrena
y perforación. Típicamente, se inicia con dolor en
epigastrio o periumbilical de tipo visceral que acaba
desplazándose 3-6 horas después a la FID, donde
aparece contractura muscular e irritación perito-
neal. Síntomas comunes son las náuseas, vómitos,
inapetencia y fiebre. Estos síntomas típicos, a me-
nudo se ven modificados, debido a localizaciones
atípicas del apéndice. Tal es el caso de la apendicitis
retrocecal que puede cursar sin signos peritoneales
o el de la apendicitis pelviana que puede cursar con
síntomas urinarios o diarrea. En la mujer gestante,
la FID sigue siendo la localización más frecuente del
dolor apendicular, pese a que en algunos casos el
desplazamiento del apéndice por el útero grávido
pueda ser causa de dolor en hipocondrio derecho.

La mortalidad de la AA es del 0,1% pero se eleva al
0,6-5% en las formas complicadas. Un caso especial
es el de la apendicitis del anciano con tasas de mor-
talidad que pueden llegar a alcanzar hasta el 70%.
❱❱ VESÍCULA Y VÍAS BILIARES
Los cálculos biliares y sus complicaciones consti-
tuyen una de las causas más frecuentes de dolor
abdominal en el cuadrante superior derecho del
abdomen. Típicamente los pacientes describen
un dolor en la línea media superior del abdomen
con irradiación al hipocondrio derecho y a la región
subescapular, acompañado de náuseas, vómitos y
anorexia. A menudo, el enfermo refiere una ingesta
rica en grasas 1-2 horas antes y no es infrecuente
el comienzo nocturno de los síntomas. Cuando el
dolor se prolonga más de 5 horas debe sospechar-
se una colecistitis aguda. En tal caso, el dolor se
hace más relevante (salvo en los ancianos) y puede
aparecer fiebre. La impactación de un cálculo en el
colédoco distal es un motivo muy frecuente de con-
sulta en los Servicios de Urgencias. En tales casos
es común la asociación de icteria, fiebre y eleva-
ción de los enzimas hepáticos (AST, ALT, F. alcalina
y GGT) como expresión de colangitis (capítulo 45).
❱❱ PANCREATITIS
La pancreatitis aguda es una condición inflamatoria
del páncreas clínicamente caracterizada por dolor
abdominal y elevación de los niveles plasmáticos
de enzimas pancreáticos. En España se registra una
incidencia de 350 casos por millón de habitantes y
año, siendo la litiasis biliar y el abuso de alcohol las
causas más frecuentes (80%). Su mortalidad global
es del 5-10%, elevándose al 25-30% en las formas
graves4. En su forma más típica, el enfermo descri-
be un dolor inicialmente centrado sobre la línea
media superior del abdomen o el mesogastrio, con
irradiación (en banda o en cinturón) hacia ambos
hipocondrios o región dorsal. El dolor suele adquirir
una intensidad máxima en el curso de los primeros
20-30 minutos desde su comienzo y permanece al
menos 48-72 horas. En los casos de mayor grave-
dad, el dolor es difuso y se acompaña de distensión
abdominal, íleo y signos peritoneales. Excepcional-
mente, la pancreatitis puede debutar con un cua-
dro de shock y coma, sin dolor abdominal (capítulo
42).
❱❱ ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La enfermedad diverticular del colon es una enti-
dad frecuente cuya prevalencia aumenta con la
edad. Consiste en protusiones de la mucosa cólica
6. Dolor abdominal agudo
(seudodivertículos) en las zonas de mayor debili-
dad de la pared intestinal. El sigma es la región más
afectada debido a las mayores presiones endolu-
minales en este segmento. Aproximadamente un
15-25% de los pacientes desarrollarán una diverti-
culitis aguda (DA) consistente en una inflamación
necrotizante de un divertículo que conduce a la
micro o macroperforación del mismo (figura 8). La
expresión clínica de la DA depende de la gravedad
de la perforación y de la respuesta del organismo.
La mayoría se limitan a una inflamación de la pared,
quedando la perforación cubierta por la grasa epi-
ploica (diverticulitis aguda no complicada). Un 25%
presentarán complicaciones, incluyendo abscesos
pericólicos o a distancia, fístulas en órganos veci-
nos, estenosis, obstrucción y perforación a perito-
neo libre. La pileflebitis (trombosis séptica del árbol
venoso portal) es una complicación infrecuente,
pero grave. La presentación más común es el dolor
en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (en
casos de sigma redundante, el dolor puede estar
centrado en hipogastrio e incluso en FID), acom-
pañado de signos de peritonitis focal (no difusa),
náuseas, anorexia y fiebre en grado variable. Al-
gunos enfermos refieren disuria y polaquiria como
expresión de irritación vesical por vecindad. El diag-
nóstico de DA es más probable cuando el enfermo
lleva varios días con disconfort abdominal hasta
que acude al hospital (aunque la presentación
brusca con peritonitis difusa no es excepcional). No
es infrecuente que el enfermo haya presentado 1-2
episodios previos de DA.
Figura 8. Pieza de laparotomía que muestra la imagen de
una perforación de un divertículo del intestino delgado.
Cortesía de la Dra. Casamayor. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
99
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
❱❱ ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
La úlcera péptica puede ser una causa de dolor ab-
dominal agudo, especialmente cuando se trata de
úlceras de gran tamaño con penetración visceral
en el epiplon gastrohepático o el páncreas. En tales
casos, el dolor pierde su ritmo habitual y se vuelve
intenso y continuo, con frecuente irradiación a la
región dorsal. La perforación de la úlcera ha sido
tratada en el apartado de condiciones que ponen
en riesgo la vida del paciente (ver más arriba).
❱❱ HERNIA INCARCERADA
La incarceración de una hernia inguinal es una cau-
sa de DAA de intensidad relevante que requiere de
una intervención quirúrgica precoz para evitar las
consecuencias de la estrangulación. Con frecuencia
el enfermo refiere desde varias semanas o meses
antes un dolor en el hipogastrio que se exacerba
con la tos y el esfuerzo de la defecación.
❱❱ ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)
La historia natural de la EII implica el desarrollo de
numerosas complicaciones que se acompañan de
DAA. En la enfermedad de Crohn se incluyen la
penetración transmural de una fisura, la oclusión
intestinal debida al estrechamiento de la luz del
intestino por el edema y los fenómenos de repa-
ración cicatricial, la formación de un absceso y la
perforación a peritoneo libre (capítulo 31). El me-
gacolon tóxico representa la causa más frecuente
de DAA en la colitis ulcerosa (capítulos 32 y 37).
❱❱ SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)
El SII es un cuadro caracterizado por dolor abdomi-
nal que alivia con la defecación y que se acompaña
de un trastorno concomitante en la consistencia
y/o frecuencia de las deposiciones. Aproximada-
mente un 10% de la población se ve afectada por
este síndrome. En pacientes con un umbral bajo
para el dolor, no es excepcional que la intensidad
de los episodios de dolor conduzcan al paciente a
un servicio de Urgencias. A diferencia de otras cau-
sas de DAA, en el SII la palpación del abdomen pue-
de causar alivio del dolor.
❱❱ GASTROENTERITIS INFECCIOSA
Los pacientes con una gastroenteritis infecciosa
pueden presentar dolor abdominal de carácter
cólico y relevante. Especial interés tienen aquellos
casos de gastroenteritis producidos por gérmenes
enteroinvasivos (Shigella, Salmonella, Campylobac-
ter, Yersinia, E. coli enterohemorrágico, Entamoeba
100
hystolitica). Estos agentes son causa de ulceración
en la mucosa con exudación de moco, sangre y
proteínas que justifican la aparición de una diarrea
“inflamatoria”. Una complicación infrecuente, pero
grave, en estos casos es la perforación de una úlce-
ra transmural con peritonitis o el megacolon tóxico
(capítulo 39).
❱❱ HEPATITIS
La hepatitis aguda, cualquiera que sea su etiología,
puede producir dolor abdominal, centrado en el
hipocondrio derecho, asociado a diversas manifes-
taciones dispépticas gastrointestinales (anorexia,
náuseas, vómitos, diarrea) junto con fiebre general-
mente de bajo grado. En general, se trata de un do-
lor de intensidad leve-moderada, con la excepción
de la hepatitis alcohólica aguda que puede ser una
causa de dolor relevante. La asociación de ictericia
franca y fiebre puede crear confusión y conducir a
un diagnóstico erróneo de colangitis aguda.
❱❱ SÍNDROME DE BUDD-CHIARI
La interrupción brusca del flujo venoso hepático
por oclusión de las venas suprahepáticas o de la
cava inferior es una causa de DAA relacionada con
la distensión de la cápsula de Glisson por un hígado
congestivo y turgente. La etiología más frecuente
es la trombosis de las venas suprahepáticas. En más
del 90% de estos pacientes existe un factor trom-
bofílico siendo los síndromes mieloproliferativos
crónicos la causa más común. El cuadro debe sos-
pecharse ante la aparición de un DAA asociado a las
manifestaciones de un síndrome de hipertensión
portal con ascitis, peritonitis bacteriana espontá-
nea, síndrome hepatorrenal o hemorragia por vari-
ces. Algunos pacientes desarrollan un fallo hepáti-
co fulminante con encefalopatía (capítulos 52 y 59).
❱❱ PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
La PBE es una complicación de la cirrosis hepática
con hipertensión portal y ascitis. Aproximadamente
un 20% de los pacientes cirróticos que ingresan en
un hospital por presentar ascitis presentan signos de
infección espontánea del líquido ascítico, por lo gene-
ral asintomática. Otros casos, sin embargo, presentan
un cuadro de dolor abdominal agudo con signos pe-
ritoneales, fiebre y rápido deterioro de la condición
general asociado a insuficiencia renal, encefalopatía
hepática y hemorragia digestiva (capítulo 64).
GENITOURINARIAS
❱❱Causas urológicas
Una miscelánea de causas urológicas de DAA con-
ducen a menudo a los pacientes a los Servicios de
 6. Dolor abdominal agudo

Urgencia hospitalaria. Entre ellas se incluyen el có- ❱❱ CAUSAS GENITALES EN EL SEXO FEMENINO
lico renal, las infecciones del tracto urinario, el do-
Además de la apendicitis aguda, existen cinco en-
lor testicular agudo (escroto agudo) y la retención
tidades que cursan con dolor abdominopélvico en
vesical. El cólico renal es un cuadro clínico caracte-
la mujer y que pueden ser causa de morbilidad re-
rizado por un dolor intenso, lancinante, paroxístico levante e incluso de mortalidad. Éstas incluyen la
y agitante que no se alivia con el cambio postural rotura de un embarazo ectópico (ya mencionada),
ni posición antiálgica determinada y que es debi- la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), el absceso
do a la obstrucción del tracto urinario superior. El tuboovárico, la torsión de la trompa de Falopio y
cólico “séptico” es una urgencia urológica, debida la rotura de un quiste de ovario, además de la en-
a la sobreinfección de la orina retenida. Cursa con dometriosis. La EIP es el resultado de la migración
fiebre y las alteraciones hemodinámicas propias atraumática de microorganismos desde la vagina
de un proceso séptico con repercusión sistémica. o el cérvix hacia estructuras superiores del apa-
Las infecciones del tracto urinario (ITU) compren- rato reproductor femenino y, potencialmente a la
den una amplia variedad de patologías que tienen cavidad peritoneal. Típicamente cursa con dolor
en común la colonización bacteriana progresiva abdominopélvico, coitalgia, secreción o sangrado
de tejidos y vías que se extienden desde el meato vaginal anormal y peritonitis. El dolor al movilizar
uretral hasta la corteza renal. Se caracterizan por el cuello uterino es un signo prácticamente cons-
disuria, polaquiuria, micción urgente y, a menudo, tante. Debe sospecharse en mujeres jóvenes con
van acompañadas de dolor suprapúbico, orina ma- múltiples parejas sexuales, especialmente si no uti-
loliente y, en ocasiones, hematuria. El síndrome de lizan métodos contraceptivos de barrera. Aunque
escroto agudo define una situación clínica de ur- poco frecuente, la EPI puede complicarse con un
gencia que se caracteriza por dolor testicular agu- absceso tuboovárico. Aproximadamente un 10% de
do de instauración brusca, acompañada habitual- las pacientes con EPI desarrollan una perihepatitis
mente de signos locales y sistémicos. Su etiología encapsulante (síndrome de Fitz-Hugh Curtis). Dado
es variable y precisa de una actuación quirúrgica que estas pacientes presentan dolor e hiperalge-
urgente. Engloba una serie de patologías que inclu- sia en el hipocondrio derecho, el síndrome puede
yen la torsión del conducto espermático, la orquitis simular las características de una colecistitis, una
u orquioepididimitis, traumatismos y, en menor neumonía o una embolia pulmonar. La torsión del
medida, varicocele, tumores e hidrocele. La torsión ovario se define como el giro del ovario alrededor
testicular tiene una incidencia anual de 1/4.000 de su pedículo vascular, ocasionando obstruc-
varones menores de 25 años. Es característico en-
contrar un testículo elevado en posición horizontal
(signo de Gouverneur), con dolor que aumenta
al elevarlo (signo de Prehn), reflejo cremastérico
abolido, edema periescrotal y dolor intenso que no
disminuye con la elevación del testículo. La viabili-
dad del testículo depende del tiempo de evolución,
siendo del 100% cuando el tiempo de evolución es
inferior a 3 horas y del 0% cuando supera las 24 ho-
ras. En pacientes ancianos, diabéticos, alcohólicos
o inmunocomprometidos, se ha descrito, rara vez,
una fascitis necrotizante del testículo y tejidos peri-
rrectales de etiología polimicrobiana que conducen
a la esfacelación y gangrena (síndrome de Fournier)
(figura 9). Finalmente, la retención y la obstrucción
urinaria aguda son términos que se utilizan para
definir la dificultad o impedimento al flujo de la ori-
na en cualquier nivel del tracto urinario. En algunos
casos, la retención vesical, provoca un cuadro seu-
doperitonítico que puede conducir al paciente al Figura 9. Escroto agudo con fenómenos de fascitis necro-
quirófano erróneamente, cuando el clínico ha pa- tizante perirrectal. Cortesía de la Dra. Casamayor. Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
sado por alto los signos clínicos de un globo vesical.

101
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
ción del drenaje venoso y linfático con necrosis pro-
gresiva del tejido. Típicamente debuta con un dolor
abdominal de inicio brusco localizado en el hemiab-
domen inferior, acompañado de náuseas y vómitos.
Además del dolor, la palpación puede mostrar una
masa anexial unilateral. Solo un 3% muestran sig-
nos de irritación peritoneal. La rotura de un quiste
de ovario puede ser asintomática o asociada con un
dolor de comienzo súbito en cualquiera de los cua-
drantes abdominales inferiores. A menudo, el dolor
se inicia coincidiendo con una intensa actividad fí-
sica o durante las relaciones sexuales y se acom-
paña de discreto sangrado vaginal. La preeclamsia
ocurre habitualmente en el último trimestre del
embarazo y se define por la tríada: hipertensión,
proteinuria y edema. Algunas de estas pacientes
pueden presentar daño hepático concomitante con
dolor en hipocondrio derecho. Finalmente, la en-
dometriosis, entidad caracterizada por la aparición
de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad
uterina puede ser causa de inflamación y de dolor
en distintas localizaciones de la región pelviana. El
dolor suele tener un curso crónico con frecuentes
exacerbaciones durante el período menstrual o la
ovulación. Son típicas la dismenorrea, la infertilidad
y la dispareunia.
Causas menos frecuentes (a menudo
insospechadas) de DAA
A menudo, el abdomen se comporta como “caja de
resonancia” de diversas afecciones sistémicas que
pueden manifestarse con dolor abdominal como
síntoma principal o secundario. Se trata de causas
“inusuales” de DAA que deben ser conocidas por el
médico práctico, dado que su mera consideración
evitará en algunos casos una laparotomía innece-
saria.
CAUSAS TORÁCICAS
❱❱CARDIOVASCULARES
Ya se ha mencionado el IAM como causa de dolor
abdominal que puede poner en riesgo la vida del
enfermo. Alrededor del 50% de los pacientes diag-
nosticados de un un síndrome coronario agudo
(SCA) debutan con síntomas distintos al dolor to-
rácico. De ellos, entre un 2% y un 15% presentan
dolor abdominal comúnmente localizado en el epi-
gastrio y asociado a náuseas y vómitos. Por lo tan-
to, la presencia de tabaquismo, diabetes mellitus,
hipertensión arterial, dislipemia y antecedentes
familiares de coronariopatía obliga a considerar un
102
posible origen miocárdico del dolor (especialmente
en ancianos).
❱❱NEUMONÍA
La neumonía puede asociarse a síntomas abdomi-
nales como naúseas, vómitos, diarrea, pérdida de
peso, anorexia y dolor abdominal. El dolor abdomi-
nal se explica por la irritación pleural y, de forma
típica, se agrava con la tos y la inspiración profunda.
❱❱EMBOLIA PULMONAR (EP)
La EP puede ser una causa de dolor abdominal cuyo
origen cabe relacionar con diversos mecanismos
que incluyen la irritación pleural, el íleo secundario
a la afectación pleurodiafragmática y la congestión
hepática (hígado de estasis) debida al fallo ventri-
cular derecho.
❱❱HERPES ZOOSTER
El herpes zooster es una reactivación de una infec-
ción latente por el virus de la varicela zooster en
un ganglio de la raíz dorsal que puede cursar con
dolor abdominal, según el nivel (dermatoma) afec-
tado por la infección. Debe conocerse que el dolor
puede preceder en días o semanas a la aparición
del rush.
❱❱DISFUNCIÓN DE LA RAIZ DEL NERVIO TORÁCICO
La disfunción de la raíz del nervio torácico puede
cursar con dolor abdominal constante que empeo-
ra por la noche. Típicamente pueden desarrollar
una hipoalgesia con pérdida de la sensibilidad al
pinchazo (loss of pinprick sensation) sobre la pared
abdominal.
INFECCIONES Y AGENTES TÓXICOS
Ante un DAA de origen incierto debe tenerse en
consideración la posible implicación de agentes
infecciosos, tóxicos o farmacológicos capaces de
provocar efectos deletéreos sobre el abdomen, in-
cluyendo la aparición de ulceración, perforación y
peritonitis. Algunas infecciones extraabdominales
como la faringitis estreptocócica o la enfermedad
de Lyme (además de la neumonía y la infección por
el virus varicela zooster) pueden ser una causa de
DAA. En este mismo apartado debe incluirse la lin-
fadenitis mesentérica reactiva a una infección víri-
ca o bacteriana, una causa no infrecuente de dolor
en FID que puede imitar al de una apendicitis, la
infección por Yersinia enterocolítica y por Yersinia
paratuberculosis y la mononucleosis infecciosa. Un
50% de estos últimos presentan esplenomegalia.
En este escenario, un dolor abdominal súbito lo-

calizado en el cuadrante superior izquierdo o de
forma difusa debería suscitar la sospecha acerca de
una posible rotura del bazo. La ingesta de ácidos
o metales pesados (hierro, mercurio), así como la
ingesta de opiáceos o anticolinérgicos puede ser la
causa de un íleo. Por su parte el abuso de cocaína o
de anfetaminas puede provocar isquemia intestinal
por vasoconstricción y la ingesta de paracetamol o
de alcohol, daño hepático y pancreatitis, respectí-
vamente. En este mismo contexto debe valorarse
el envenenamiento por setas y los efectos de la
picadura de la araña de la especie Lactodrectus
mactans. El veneno de este arácnido estimula la li-
beración de acetilcolina a nivel periférico y central,
apareciendo a las 6-8 horas de la picadura dolor
abdominal y “vientre en tabla” aunque con ruidos
intestinales preservados.
CAUSAS ENDOCRINOMETABÓLICAS
Y SISTÉMICAS
El DAA puede formar parte del espectro de presen-
tación clínica de la acidosis metabólica que compli-
ca la evolución de la diabetes mellitus, la insuficien-
cia renal o el propio alcoholismo. De hecho, entre
el 40-75% de los pacientes con cetoacidosis diabé-
tica presentan DAA. La presencia de una infección
concomitante (factor que con mayor frecuencia
precipita esta complicación), asociada a otros sín-
tomas clásicos de la cetoacidosis, debería alertar
al clínico sobre esta complicación. La persistencia
del dolor abdominal, a pesar de las medidas tera-
péuticas adecuadas obliga a considerar un diagnós-
tico alternativo y plantea la posibilidad de que el
DAA haya sido la causa y no la consecuencia de la
descompensación hiperglucémica. La enfermedad
de Addison puede ser la causa de un DAA asociado
a la presencia de signos peritoníticos e inestabili-
dad hemodinámica. Siempre debe considerarse la
supresión brusca del tratamiento con corticoides
como factor causal. La tirotoxicosis puede originar
DAA acompañado de pérdida de peso y diarrea.
El estreñimiento, sin embargo, forma parte del
espectro sintomático de la hipercalcemia debida
a hiperparatiroidismo, que también es causa de
episodios de DAA asociados a náuseas y vómitos.
Finalmente, el feocromocitoma es un raro tumor
secretor de catecolaminas, que puede cursar con
episodios repetidos de DAA, asociados a náuseas y
vómitos. La cefalea y las crisis hipertensivas conco-
mitantes deben sugerir el diagnóstico. El síndrome
de hiperestimulación ovárica es una emergencia
ginecológica que puede ocurrir en mujeres que
reciben tratamientos inductores de la ovulación en
6. Dolor abdominal agudo
el manejo de la infertilidad. En tales casos pueden
aparecer múltiples y grandes quistes de ovario que
conducen a situaciones de depleción de volumen y
a un estado de shock asociado a dolor abdominal.
❱❱ La fiebre mediterránea familiar (FMF) es un
trastorno hereditario (autonómico recesivo)
caracterizado por episodios recidivantes de fie-
bre, asociada a peritonitis (95%), con o sin otras
serositis concomitantes (pleuritis, pericarditis,
sinovitis e incluso meningitis aséptica). Los bro-
tes suelen empezar en edad temprana, duran
48-72 horas y ceden espontáneamente, perma-
neciendo asintomáticos durante las intercrisis.
La colchicina previene de nuevas crisis y evita
el desarrollo de amiloidosis. Otros síndromes
autoinflamatorios incluyen la fiebre periódica
familiar (síndrome TRAPS), la hiperinmunoglo-
bulinemia IgD (HIDS) y el síndrome PFAPA (esto-
matitis aftosa, faringitis y adenitis).
❱❱ El angioedema hereditario, un trastorno origi-
nado por el déficit del C-1 inhibidor esterasa, es
causa de ataques periódicos de dolor abdomi-
nal, provocados por el edema de la pared intes-
tinal, asociados a vómitos, diarrea y, en ocasio-
nes, signos de colapso periférico. La asociación
de edema facial (sin prurito) y laríngeo (riesgo
de asfixia) puede ser determinante para la sos-
pecha clínica. El cuadro suele iniciarse en la ado-
lescencia y es típica la aparición de pródromos
(fatiga, exantema cutáneo). Las crisis pueden
venir precipitadas por leves traumatismos o ex-
tracciones dentarias. Existen formas adquiridas
de debut tardío, casi siempre asociadas a tras-
tornos linfoproliferativos o autoinmunes.
❱❱ La drepanocitosis (anemia de células falcifor-
mes) y la porfiria aguda intermitente (PAI) son
causas reconocidas de DAA de origen hemato-
lógico. En el primer caso, una forma defectuosa
de hemoglobina (HbS) aumenta su adhesión a
los capilares provocando oclusión de pequeños
vasos y dolor adominal que, a menudo, simula
un abdomen quirúrgico. La afectación simultá-
nea del tórax y de las extremidades puede ser
útil para aumentar la sospecha. Las crisis pue-
den precipitarse por infecciones respiratorias,
estresores metabólicos y psicológicos. La PAI es
un trastorno autonómico dominante que tiene
su origen en una deficiencia de los enzimas res-
ponsables de la síntesis del grupo HEMO y es
causa de dolor abdominal difuso, irradiado a es-
palda, glúteos o muslos. El dolor es refractario a
103
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
los analgésicos habituales. Con frecuencia aso-
cia síntomas neuropsiquiátricos, vómitos e hi-
ponatremia secundaria a síndrome de secreción
inadecuada de ADH. Los brotes pueden venir
precipitados por múltiples circunstancias (inclu-
yendo fármacos) que interfieren con la síntesis
del grupo hemo (estrógenos, barbitúricos, feni-
toína, etanol, sulfonamidas, infecciones, ayuno
y menstruación).
❱❱ La gastroenteritis eosinofílica es una entidad
poco frecuente caracterizada por una densa
infiltración eosinofílica de la pared intestinal (la
eosinofilia periférica no es una constante). Sus
manifestaciones clínicas dependen de la capa
intestinal predominantemente afectada (mu-
cosa, muscular propia o serosa). Los casos con
afectación de la mucosa conducen a una diarrea
crónica con malabsorción y enteropatía pierde-
proteínas. Los casos con afectación de la mus-
cular propia provocan episodios de obstrucción
intestinal en relación con el engrosamiento de
la pared muscular y pueden ser difíciles de diag-
nosticar. Los casos con afectación de la serosa
cursan con episodios recidivantes de serositis
con ascitis rica en eosinófilos.
NEOPLASIAS
Diversas afecciones neoplásicas pueden expresarse
por dolor abdominal, especialmente el cáncer de
ovario y el cáncer colorrectal, este último asocia-
do generalmente a cambios en el ritmo intestinal
y rectorragia. Los pacientes con leucemia pueden
presentarse con los síntomas de un abdomen agu-
do, debido a obstrucción funcional (seudoobstruc-
ción) secundaria a disfunción autonómica, trastor-
nos vasculares localizados o irritación peritoneal.
La propia quimioterapia y la radioterapia pueden
ser causa de dolor abdominal. La vincristina, por
ejemplo, puede originar dolor abdominal cólico y
relevante hasta 10 días después de su administra-
ción. Algunos pacientes con leucemia que reciben
quimioterapia pueden presentar tiflitis o colitis ne-
crotizante con afectación del ciego y apéndice.
VASCULITIS Y CONECTIVOPATÍAS
El lupus eritematoso sistémico (LES) puede ser la
causa de un DAA debido al padecimiento de di-
versas afecciones gastrointestinales relacionadas,
incluyendo peritonitis, úlcera péptica, vasculitis
mesentérica con infarto intestinal y pancreatitis
aguda. La púrpura de Shönlein-Henoch (PSH) es
una vasculitis mediada por mecanismos de hiper-
104
sensibilidad más común en niños, aunque también
puede afectar a adultos, caracterizada por púrpura,
artralgias, hematuria secundaria a glomerulonefri-
tis, dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos y dia-
rrea. La poliarteritis nodosa cursa con síntomas gas-
trointestinales en más del 50% de los casos y hasta
1/3 de los pacientes desarrollará complicaciones
que pueden requerir una actuación quirúrgica (in-
farto intestinal, hemorragia y perforación).
CAUSAS PARIETALES
Entre las causas de DAA no pueden olvidarse aque-
llas cuyo origen se sitúa en la propia pared abdomi-
nal (“dolor abdominal de origen parietal”). Aunque
son pocos los escenarios donde la patología de la
pared comporta un riesgo vital (hemorragia in-
coercible por hematoma de la vaina de los rectos
abdominales, isquemia focal por incarceración y es-
trangulación herniaria), su identificación temprana
es de importancia crucial para evitar un desenlace
no deseado. Entre las causas de dolor abdominal
de origen parietal deben destacarse el hematoma
de la vaina de los rectos debido a la rotura súbita
de los vasos epigástricos favorecido por el aumento
de la presión intraabdominal (tos, embarazo) y la
anticoagulación oral; la incarceración del omento
de hernias abdominales (sin oclusión intestinal), el
atrapamiento del nervio cutáneo anterior por ede-
ma (e isquemia), favorecido por los anticonceptivos
orales, la radiculopatía sensorial compresiva (neu-
ralgia abdominal parietal) (ver importancia del test
de Carnett, más adelante) y la neuralgia postherpé-
tica, entre otras (tabla ).
SÍNDROME DE VÓMITOS CÍCLICOS
(EPILEPSIA O MIGRAÑA ABDOMINAL)
El síndrome de vómitos cíclicos (asocia dolor abdo-
minal con frecuencia) cursa con episodios recidi-
vantes de vómitos de comienzo abrupto y duración
inferior a 1 semana. Se requieren al menos tres epi-
sodios en al año previo al diagnóstico y ausencia de
náuseas y vómitos durante las intercrisis (criterios
de Roma). Apoya el diagnóstico una historia fami-
liar de migraña.
Diagnóstico del dolor abdominal agudo
La evaluación del paciente que consulta por pre-
sentar un DAA reviste, a menudo, una gran com-
plejidad y constituye un reto, incluso para los más
expertos3. Aproximadamente un 25% de los pacien-
tes que son dados de alta tras haber sido evaluados

por presentar un DAA en los Servicios de Urgencia
hospitalaria son diagnosticados finalmente de un
dolor abdominal inespecífico; esta proporción au-
menta hasta un 35-40% cuando los enfermos son
ingresados por este mismo motivo5-7. Debe recor-
darse que existen causas intra- y extraabdominales
y que el listado de aquellas es amplio (tablas 2 y 3).
Los puntos esenciales sobre los que debe susten-
tarse el juicio diagnóstico son siempre una historia
clínica concienzuda y un examen físico minucioso,
así como la interpretación juiciosa de exámenes de
laboratorio y algunas pruebas complementarias bá-
sicas o avanzadas. Otras claves que resultan de gran
ayuda son el valor de la observación, la experiencia
acumulada y el conocimiento de las etiologías más
frecuentes4.
Historia clínica
La historia clínica debería centrarse en tres puntos
esenciales: los antecedentes clínicos del enfermo,
la semiología del dolor y los síntomas asociados.
Antecedentes médico-quirúrgicos
El conocimiento de los antecedentes clínicos del
paciente aporta valiosa información para orientar
el diagnóstico. Especial relevancia tiene la edad del
enfermo. Así, la probabilidad de que el DAA obe-
dezca a una causa grave (rotura de aneurisma de
aorta abdominal, isquemia mesentérica, infarto
agudo de miocardio) es netamente superior en el
anciano. Por otro lado, la expresividad clínica de
determinadas enfermedades, –como la colecistitis
aguda–, puede ser diferente en edades avanzadas,
donde el dolor abdominal a menudo es un síntoma
menor o incluso inexistente8. La mujer en edad fér-
til también constituye un problema a la hora de in-
terpretar el origen de un DAA, dado que ha de valo-
rarse la posibilidad de un embarazo ectópico o una
preeclampsia. Otras entidades como la salpingitis
o la torsión de un quiste ovárico han de ser igual-
mente consideradas en el sexo femenino. El ante-
cedente de inmunosupresión (p. ej.: sida) debe ser
firmemente considerado en el paciente con DAA,
dado que puede haber una infección oportunista o
una complicación derivada del empleo de fármacos
antirretrovirales (p. ej.: pancreatitis aguda), como
causa del dolor. Igualmente importante es consig-
nar el consumo crónico de alcohol o de antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE). En el primer caso
porque el alcoholismo conduce al desarrollo de en-
fermedades que pueden cursar o debutar con DAA,
incluyendo la pancreatitis aguda, o la peritonitis
6. Dolor abdominal agudo
bacteriana espontánea que complica la evolución
de una cirrosis hepática. En el segundo caso, por-
que los AINE incrementan el riesgo de perforación
de una úlcera péptica o del propio intestino. La pre-
sencia de factores de riesgo cardiovascular (p. ej.:
arterioesclerosis), arritmias cardiacas o un estado
de hipercoagulabilidad debe siempre despertar la
sospecha de un cuadro de isquemia intestinal, en
cualquiera de sus modalidades clínicas (ver capítulo
28). Es crucial pensar en esta entidad antes de que
el infarto intestinal sea una realidad insoslayable y
de pronóstico infausto (figura 5). Cualquier detalle
de la historia clínica puede resultar de gran utilidad,
por insignificante que pueda parecer. Por ejemplo,
los corredores de grandes distancias o los consu-
midores de cocaína (un potente vasoconstrictor)
tienen una probabilidad mayor de desarrollar epi-
sodios de isquemia cólica, lo mismo que aquellas
personas que han sufrido una cirugía reciente de
reemplazamiento aórtico o sesiones frecuentes de
hemodiálisis. El antecedente de una laparotomía
previa es importante, dado que la presencia de
bridas intraperitoneales constituye la causa más
frecuente de oclusión del intestino delgado, parti-
cularmente cuando la intervención se realizó sobre
el apéndice, el útero o el colon pélvico (figura 6).
Algunas enfermedades metabólicas como el hiper-
paratiroidismo o la hiperlipoproteinemia tipo I, IV o
V se hallan implicadas en la etiopatogenia de algu-
nos cuadros de pancreatitis. Otras como el hipoti-
roidismo, la diabetes o la enfermedad de Parkinson
pueden provocar episodios de seudoobstrucción
intestinal. La historia debe proporcionar detalles en
relación con el uso de drogas ilícitas, alergias, via-
jes recientes, medicación inmunosupresora y datos
psicosociales, incluyendo los antecedentes de vio-
lencia doméstica.
Semiología del dolor
Localización
La localización del dolor constituye una valiosa ayu-
da para reducir el espectro de posibilidades diag-
nósticas (tabla 4)9. El dolor de origen visceral tiende
a localizarse de acuerdo con el origen embriológico
del órgano afectado. Así, la afectación de órganos
situados desde la boca hasta la porción proximal
del intestino causa dolor en el abdomen superior,
los órganos localizados desde el duodeno proximal
hasta el colon transverso medio causan dolor en la
región periumbilical y los localizados entre el co-
lon transverso distal y el recto, producen dolor en
el hemiabdomen inferior. Desde un punto de vista
105
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

práctico, el clínico debe considerar las siguientes
posibilidades:
❱❱ Abdomen superior: el dolor localizado en el
cuadrante superior derecho suele tener su
origen en procesos hepatobiliares (hepatitis,
colangitis, colecistitis) y otros como el infarto
agudo de miocardio, la neumonía del lóbulo in-
ferior derecho del pulmón y la embolia del lado
derecho del pulmón10. El dolor centrado en el
epigastrio debería sugerir una enfermedad re-
lacionada con el ácido (duodenitis, úlcera pép-
tica gastroduodenal) o pancreática (pancrea-
titis aguda, crónica o cáncer de páncreas), en
tanto que el dolor localizado en el hipocondrio
izquierdo debería sugerir enfermedad pancreá-
tica o infarto esplénico, así como embolia del

TABLA 4. Causas comunes de DAA ordenadas en función de la localización predominante del dolor

❱❱ Hipocondrio derecho ❱❱ Hipocondrio izquierdo

• Hepatitis • Absceso esplénico
• Colecistitis • Infarto esplénico
• Colangitis • Gastritis aguda
• Pancreatitis • Úlcera gastroduodenal con penetración
• Síndrome de Budd-Chiari • Pancreatitis
• Neumonía – empiema pleural • Rotura de bazo
• Abscesos subdiafragmáticos • Infarto esplénico
• Embolia pulmonar • Neumonía-empiema pleural
❱❱ Fosa iliaca derecha • Embolia pulmonar
• Apendicitis ❱❱ Fosa iliaca izquierda
• Salpingitis • Diverticulitis aguda
• Endometriosis • Colitis isquémica
• Embarazo ectópico • Salpingitis
• Torsión de ovario • Endometriosis
• Rotura de quiste ovárico • Embarazo ectópico
• Hernia inguinal • Torsión de ovario
• Nefrolitiasis • Rotura de quiste ovárico
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Hernia inguinal
• Linfadenitis mesentérica • Nefrolitiasis
• Ileocecitis por Yersinia. • Enfermedad inflamatoria intestinal
❱❱ Epigástrico • Síndrome de intestino irritable
• Úlcera gastroduodenal ❱❱ Difuso
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico • Isquemia mesentérica aguda
• Gastritis aguda • Obstrucción intestinal
• Pancreatitis aguda • Peritonitis difusa aguda
• Infarto agudo de miocardio • Gastroenteritis aguda
• Pericarditis • Síndrome de intestino irritable
• Rotura de aneurisma de aorta • Enfermedades sistémicas y endocrinometabólicas
❱❱ Periumbilical - Cetoacidosis diabética
• Apendicitis aguda (fase inicial) - Enfermedad de Addison
• Gastroenteritis - Fiebre mediterránea familiar
• Obstrucción intestinal - Edema angioneurótico
• Rotura de aneurisma de aorta abdominal - Porfiria aguda intermitente.
- Etc. (ver texto)

106

lado izquierdo del pulmón, neumonía o herpes
zooster.
❱❱ Abdomen inferior: los procesos que con mayor
frecuencia causan dolor en esta localización son
la apendicitis aguda, la enfermedad diverticular
del colon, los cálculos renoureterales y la enfer-
medad pélvica inflamatoria, entre otras causas
ginecológicas como el embarazo ectópico, la ro-
tura de un quiste ovárico, la torsión de las trom-
pas de Falopio y la endometriosis.
❱❱ Dolor abdominal difuso: a diferencia de los
anteriores –casi siempre expresión de un sín-
drome de inflamación visceral–, la localización
difusa del dolor debe hacer considerar la posi-
bilidad de entidades que pueden comprometer
gravemente la vida del enfermo, entre ellas,
la isquemia mesentérica aguda, la oclusión
intestinal y la peritonitis difusa aguda. Otras
entidades menos graves, pueden originar un
dolor abdominal difuso, incluyendo la propia
gastroenteritis (la intensidad del dolor es me-
nor), la migraña abdominal y una miscelánea de
causas endocrino-metabólicas o sistémicas de
dolor abdominal: fiebre mediterránea familiar,
enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo,
edema angioneurótico e intoxicación por plo-
mo. En todo caso, basar el diagnóstico de pre-
sunción en la localización del dolor abdominal
puede conducir a error. Un ejemplo típico es el
caso de un paciente con apendicitis retrocecal,
que puede referir el dolor en el cuadrante supe-
Cólico biliar
Cólico renal
Aneurisma de aorta
abdominal
Figura 10. Irradiaciones más frecuentemente observadas en los procesos que cursan con dolor abdominal agudo.
6. Dolor abdominal agudo
rior derecho del abdomen. Un estudio informó
una tasa de errores de hasta el 30-40% cuando
el diagnóstico se centró en el patrón del dolor11.
Irradiación
La irradiación del dolor a menudo proporciona
información útil para el diagnóstico. La figura 10
muestra irradiaciones tipicas de algunos procesos
abdominales frecuentes. Entre ellas deben mencio-
narse:
❱❱ El dolor irradiado al hipocondrio derecho y zona
subescapular, típico del cólico biliar y la colecis-
titis.
❱❱ El “dolor en cinturón” que suele aparecer en in-
dividuos con bajo umbral frente al dolor, marca-
da distensión gástrica o intestinal o pancreatitis.
❱❱ El dolor irradiado a la espalda es característico
de procesos biliopancreáticos, úlcera péptica
con signos de penetración o perforación, pato-
logía renoureteral o vertebral y procesos gine-
cológicos. Nunca debe olvidarse el aneurisma
de aorta abdominal, entre las causas de dolor
abdominal agudo con irradiación a la espalda.
❱❱ La irradiación a la ingle es propia del cólico ne-
frítico, pero también del aneurisma disecante
de aorta. Algunos pacientes han presentado
muerte súbita después de haber sido diagnos-
ticados de un cólico renoureteral, debido a que
ambas entidades comparten, a menudo, carac-
terísticas semejantes en la irradiación del dolor.
Irritación diafragmática
Cólico biliar
Páncreas
Útero
107
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Forma de comienzo
El modo de comienzo puede aportar datos inte-
resantes para un diagnóstico precoz. Un dolor de
comienzo súbito sugiere la perforación de una vís-
cera hueca, una oclusión vascular mesentérica o
la torsión de un quiste ovárico. El cólico nefrítico y
la pancreatitis aguda también pueden originar un
cuadro de dolor de comienzo brusco o que adquie-
re una intensidad extrema en pocos minutos. Am-
bas entidades, sin embargo, pueden manifestarse
de un modo más insidioso, como ocurre, en gene-
ral, en el síndrome de inflamación visceral.
Calidad o carácter del dolor
El matiz, carácter o calidad del dolor es con frecuen-
cia difícil de precisar, particularmente cuando el pa-
ciente es poco colaborador, presenta deterioro cog-
nitivo, hipoacusia o, simplemente, se muestra poco
receptivo –entre otros factores por la sensación de
disconfort que experimenta o por la necesidad de
contestar una y otra vez a las mismas preguntas
formuladas por distintos médicos–. Sin embargo,
el carácter o calidad del dolor puede ser de valiosa
ayuda para discernir el origen del cuadro. Ello es
más probable cuando el paciente describe un do-
lor manifiestamente cólico –intensidad creciente
hasta alcanzar una meseta y desaparición gradual
hasta remitir totalmente, para repetir nuevamente
después de un intervalo libre de algunos segundos
o minutos–. Este tipo de dolor refleja el peristal-
tismo de lucha propio de la obstrucción intestinal
(figura 11), el espasmo intestinal que acompaña a
la gastroenteritis, la distensión del sistema uroex-
cretor por un cálculo renoureteral y, en ocasiones,
el modo de comienzo de una oclusión embólica de
la arteria mesentérica superior. El mal denominado
“cólico hepático” no se comporta realmente como
un dolor cólico, sino que se expresa de un modo
continuo y con exacerbaciones, como también ocu-
rre con la pancreatitis debida a la impactación de
un cálculo en el esfínter de Oddi.
Se han definido otros términos como “lancinante”
para expresar el dolor de la disección de un aneu-
risma aórtico, “terebrante” para describir el dolor
típicamente transfixivo de la pancreatitis aguda o
de la úlcera penetrante, el dolor “en puñalada” de
la úlcera péptica perforada o el dolor “gravativo”
propio del disconfort experimentado por los pa-
cientes portadores de una masa quística o tumoral.
Sin embargo, la validez orientativa de estos térmi-
nos no ha sido validada por estudios prospectivos.
Resulta característico, sin embargo, el cambio de
108
Figura 11. La presencia de una estenosis en el intestino
justifica la aparición de un dolor abdominal manifiestamente
cólico. La imagen revela la presencia de una onda peristáltica
por delante de un segmento estenótico en un paciente con
una yeyunoileítis ulcerativa no granulomatosa.
carácter del dolor típicamente descrito por el en-
fermo ulceroso cuando el ulcus evoluciona hacia la
penetración en el epiplón gastrohepático o el pán-
creas. En tal caso, el dolor típicamente postprandial
que alivia con la ingesta, se vuelve continuo y ad-
quiere una mayor intensidad, justificando su irra-
diación a cualquiera de los hipocondrios o la región
dorsal (véase fisiopatología del dolor referido).
Intensidad del dolor
La intensidad del dolor suele relacionarse con la
gravedad del cuadro, particularmente cuando el
comienzo de aquél es agudo. Las causas más fre-
cuentes de dolor abdominal de intensidad “extre-
ma” son el cólico biliar o renal, la peritonitis, la
pancreatitis aguda y el aneurisma de aorta abdomi-
nal. Tiene interés conocer algunas patologías que
pueden cursar con un dolor de intensidad despro-
porcionada en relación a los hallazgos encontrados
en el examen físico. Éstas incluyen la isquemia me-
sentérica aguda, el aneurisma de aorta abdominal,
el cólico renal y la porfiria.
Circunstancias que agravan o alivian el dolor
Es importante interrogar al paciente acerca de cir-
cunstancias que alivian o agravan el dolor, particu-
larmente aquellas que se relacionan con la ingesta
o la defecación. La úlcera gástrica y pilórica, así
como las enfermedades pancreáticas y la “angina
intestinal” son situaciones en las que el dolor abdo-
minal típicamente se inicia o se agrava con la inges-
ta hasta el punto de que algunos pacientes refieren
una pérdida ponderal progresiva secundaria al te-

mor que suscita la ingesta del alimento –sitofobia–.
De igual modo, el dolor abdominal dependiente
de una oclusión intestinal de etiología inflamatoria
o neoplásica se agrava con la ingesta de alimento
como consecuencia del peristaltismo gastrointesti-
nal. En estos casos resulta orientativo el tiempo que
media desde la toma del alimento y la aparición del
dolor. Así, las obstrucciones del íleon producidas
por una enfermedad de Crohn, por ejemplo, pro-
vocan un dolor que aparece entre una y dos horas
después de la ingesta. En otras ocasiones, el dolor
se alivia típicamente con la ingesta. Ello es carac-
terístico de la úlcera duodenal no complicada. En
lo que concierne al hábito intestinal, el dolor abdo-
minal que se alivia con la emisión de heces o gases
es propio de enfermos con meteorismo, intestino
irritable, obstrucción intestinal y enterocolitis.
Otras circunstancias que influyen en la aparición o
percepción del dolor son los cambios posturales,
el ejercicio físico y la palpación del abdomen. Así,
la flexión del tronco alivia en algunos casos el do-
lor pancreático. El dolor propio de la peritonitis se
agrava con cualquier maniobra que implique mo-
vimiento del abdomen –tos, estornudo o deambu-
lación– y alivia al mantener las piernas flexionadas
sobre el abdomen. El ejercicio físico puede desen-
cadenar o agravar el dolor de la isquemia miocárdi-
ca o intestinal o precipitar un cólico biliar o nefrítico
en relación con la impactación súbita de un cálculo
en el conducto cístico o el uréter. Finalmente, la
palpación del abdomen suele agravar el dolor de
la mayoría de los procesos abdominales, excepto
el del síndrome de intestino irritable que puede
aliviar con la propia maniobra de palpación. Una
última reflexión debe plantearse en relación con
la posibilidad de enmascarar datos esenciales para
el diagnóstico cuando se administra un analgésico
para aliviar el dolor. En la última década se han rea-
lizado algunos estudios controlados, aleatorizados
y doble ciego10 que inducen a pensar que la admi-
nistración de analgesia en los pacientes con dolor
abdominal de origen incierto no enmascara los
signos básicos del examen físico ni repercute ne-
gativamente sobre el diagnóstico final, por lo que
su administración es segura y humana y debe ser
firmemente considerada en este tipo de pacientes.
Síntomas asociados
La anorexia es un síntoma frecuentemente obser-
vado en el dolor abdominal agudo. Aunque se trata
de un síntoma inespecífico, su ausencia es práctica-
mente incompatible con el diagnóstico de apendi-
6. Dolor abdominal agudo
citis. Este hecho es importante, dado que algunos
procesos urológicos o ginecológicos que, a menu-
do, pueden confundirse con un cuadro apendicular
pueden cursar sin anorexia. Es habitual, igualmen-
te, la presencia de náuseas y vómitos. El vómito es
un síntoma inespecífico, pero su relación cronológi-
ca con el dolor puede ser de utilidad en determina-
dos contextos. Así el vómito que aparece después
del inicio del dolor abdominal responde, a menudo,
a un proceso que requiere resolución quirúrgica. El
vómito que acompaña al síndrome de inflamación
visceral suele ser el resultado de una estimulación
refleja del centro medular del vómito. Este tipo de
vómitos no suele aliviar el disconfort del paciente.
Distinta es la situación del vómito que acompaña
a la oclusión mecánica del intestino, que puede
aliviar temporalmente los síntomas. El carácter fe-
caloideo del vómito sugiere un cuadro de oclusión,
pero también puede aparecer en el íleo secundario
a un cuadro peritonítico.
El estreñimiento es un síntoma que acompaña a la
mayoría de los episodios de dolor abdominal agudo
secundario a oclusión intestinal, isquemia mesen-
térica o inflamación visceral (con excepción de la
gastroenteritis infecciosa, la enfermedad inflama-
toria intestinal y la colitis isquémica). Por el contra-
rio, la presencia de diarrea acuosa asociada al dolor
sugiere gastroenteritis por mecanismo enterotóxi-
co. La presencia de sangre y pus en la deposición
sugiere colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria
intestinal o colitis isquémica. Una hemorragia de
mayor relevancia es más propia de otras entidades
como la enfermedad diverticular, angiodisplasia o
la fístula aortoentérica. La presencia de un cuadro
sincopal concomitante debe hacer pensar en un in-
farto de miocardio, aneurisma de aorta abdominal,
embarazo ectópico, hemorragia gastrointestinal o
rotura de bazo.
La fiebre es un síntoma de alarma que acompaña
con frecuencia al dolor abdominal agudo2. La tabla
5 muestra los cuadros de dolor abdominal asocia-
dos con mayor frecuencia a fiebre. Cuando aparece
pocas horas después del comienzo del cuadro debe
pensarse en un proceso neumónico, infección re-
nal, biliar o enterocolitis. Por el contrario, la apari-
ción de fiebre como síntoma tardío es más propia
de entidades como la apendicitis, la diverticulitis
o la colecistitis. Debe considerarse que algunas de
estas entidades pueden cursar sin fiebre cuando se
trata de enfermos ancianos o inmunodeprimidos.
La presencia de ictericia y dolor abdominal debe
sugerir un problema en la encrucijada hepatobilio-
109
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 5. Cuadros de dolor abdominal agudo asociados
a la presencia de fiebre
❱❱ Apendicitis.
❱❱ Colecistitis.
❱❱ Diverticulitis.
❱❱ Gastroenteritis.
❱❱ Hepatitis.
❱❱ Enfermedad inflamatoria intestinal.
❱❱ Absceso tuboovárico.
❱❱ Absceso intraabdominal.
❱❱ Enfermedad pélvica inflamatoria.
❱❱ Neumonía.
❱❱ Pielonefritis o sepsis urinaria.
❱❱ Peritonitis bacteriana espontánea.
❱❱ Fiebre mediterránea familiar.
pancreática, sin olvidar el hígado de sepsis o las
crisis hemolíticas. El enfermo también ha de ser
interrogado acerca de la presencia de síntomas
miccionales, respiratorios (disnea, tos), cardiovas-
culares y oculares (dolor ocular, visión borrosa).
En el caso de la mujer en edad fértil es importante
obtener información en relación con su historial
obstétrico-ginecológico. La tabla 6 muestra un lis-
tado de datos proporcionados por la historia y el
examen físico que sitúan al paciente en un contexto
de alto riesgo.
Examen físico
El examen físico proporciona información primor-
dial para el diagnóstico del dolor abdominal agudo.
Brevemente, el médico práctico no debe olvidar al-
gunos principios esenciales:
❱❱ El examen físico debe comenzar con una evalua-
ción del estado general. La actitud del enfermo
(agitado en el cólico hepático o renal, inmóvil
en el abdomen con peritonitis), el registro de las
constantes (pulso, tensión arterial, frecuencia
respiratoria y temperatura), así como la colora-
ción de la piel y el estado de hidratación, pro-
porcionan valiosa información para evaluar el
impacto de la enfermedad sobre la condición ge-
neral. Puede ser útil comprobar la presencia de
cambios significativos en la frecuencia cardiaca y
la tensión arterial con el ortostatismo (como in-
dicadores de hipovolemia). Algunas condiciones
como la oclusión intestinal, el infarto mesentéri-
110
TABLA 6. Factores proporcionados por la historia
y examen físico que aumentan la probabilidad de una
causa potencialmente grave de DAA
❱❱ Historia
• Edad > 65 años.
• Alcoholismo (riesgo de pancreatitis, hepatitis
y PBE).
• Inmunosupresión (VIH, cáncer, corticoides,
quimioterapia).
• Enfermedad cardiovascular (coronariopatía,
hipertensión, fibrilación auricular).
• Estados de hipercoagulabilidad.
• Comorbilidades relevantes (diabetes, insuficien-
cia renal, cirrosis hepática).
• Episodios previos de dolor abdominal asociados
a cálculos biliares, enfermedad pancreática o
diverticular o isquemia intestinal).
• Cirugía previa o procedimientos instrumenta-
les en fecha reciente (riesgo de obstrucción o
perforación respectivamente).
• Embarazo.
❱❱ Características del dolor abdominal
• Comienzo súbito.
• Intensidad extrema desde el comienzo.
• El dolor abdominal precede a los vómitos.
• Dolor constante y persistente de menos de dos
días de duración.
❱❱ Examen físico
• Rigidez o contractura abdominal.
• Defensa involuntaria.
• Signos de shock o inestabilidad hemodinámica.
PBE: Peritonitis bacteriana espontánea.
co y el íleo asociado a la peritonitis suelen aso-
ciarse a un secuestro importante de líquidos en el
tercer espacio que pueden influir en la condición
hemodinámica. La presencia de fiebre es un he-
cho relevante en el abdomen agudo. Su ausen-
cia, sin embargo, no descarta una enfermedad
de naturaleza inflamatoria o genuinamente in-
fecciosa, particularmente en el enfermo anciano,
inmunodeprimido o debilitado13-18.
❱❱ La inspección del abdomen resulta esencial para
identificar la presencia de hernias y cicatrices
quirúrgicas, a menudo implicadas en la patogé-
nesis de la oclusión mecánica del intestino.

❱❱ La auscultación debería preceder a la palpación
del abdomen. El fonendoscopio debe aplicarse
al menos durante 2 minutos. La frecuencia de
ruidos intestinales que reflejan el peristaltismo
normal oscila entre 2-12 por cada minuto. La
presencia de “silencio abdominal” durante más
de 2 minutos debe sugerir un cuadro de perito-
nitis difusa aguda19. Por el contrario la existen-
cia de ruidos hiperactivos de elevada tonalidad
–peristaltismo de lucha– permite sospechar la
presencia de una obstrucción intestinal en su
fase más precoz. La identificación de soplos vas-
culares o de ruidos de fricción debe sugerir la
presencia de un aneurisma de aorta o de un in-
farto esplénico, respectivamente, pero no siem-
pre están presentes.
❱❱ La palpación del abdomen debe realizarse con
especial cuidado, comenzando por el punto más
alejado de la zona problema con el fin de no
provocar una contractura abdominal que difi-
culte la palpación de otras áreas. La mayoría de
los médicos han sido instruidos para identificar
algunos signos como señales evidentes de irri-
tación peritoneal (dolor intenso tras la descom-
presión brusca del abdomen, hipersensibilidad
desencadenada por la tos o los movimientos
bruscos del mismo, contractura abdominal y
dolor significativo al percutir el área comprome-
tida)20. La sensibilidad y especificidad de estos
signos es variable en los diferentes estudios.
Algunos autores abogan por suprimir la ma-
niobra de descompresión abdominal, cuando
el contexto clínico es claramente sugestivo de
peritonitis, por considerar que aquella no hace
sino incrementar el disconfort del enfermo sus-
citando recelo y desconfianza para ulteriores
exploraciones. La aparición de dolor tras una
percusión suave sobre el área del problema o
tras algunas maniobras simples como la tos o
la caída de los talones sobre el suelo a menudo
proporcionan información suficiente y menos
traumática21-23.
❱❱ La palpación de una masa pulsátil siempre debe
sugerir la presencia de un aneurisma de aorta
(AAA). En personas de más de 50 años debe rea-
lizarse siempre una búsqueda intencionada de
este signo. La maniobra de flexionar las piernas
sobre el abdomen con el paciente en decúbito
supino puede facilitar esta maniobra al relajar la
pared del abdomen. No obstante, la presencia
de un AAA no siempre se expresa por una masa
pulsátil24-26.
6. Dolor abdominal agudo
❱❱ Aunque poco sensibles, las maniobras del
psoas, del obturador y de Rosving presentan
una buena especificidad para el diagnóstico de
apendicitis27. La maniobra del psoas resulta po-
sitiva si al extender pasivamente la cadera de-
recha del paciente –hallándose tumbado sobre
su lado izquierdo– se produce exacerbación del
dolor. Esta maniobra a menudo es positiva en
la apendicitis retrocecal. El signo del obturador
puede ser positivo en la apendicitis pelviana. En
tales casos, la rotación interna del muslo flexio-
nado despierta o exacerba el dolor. Finalmente,
el signo de Rovsing consiste en provocar dolor
en la fosa iliaca derecha del paciente cuando se
ejerce presión sobre el lado opuesto (fosa iliaca
izquierda).
❱❱ La maniobra de Murphy resulta positiva cuando
el enfermo interrumpe bruscamente una ins-
piración profunda, mientras el explorador está
palpando el hipocondrio derecho. Aunque esta
maniobra debería sugerir el diagnóstico de co-
lecistitis aguda, su sensibilidad puede estar muy
disminuida en el anciano28.
❱❱ En ocasiones es difícil diferenciar un dolor visce-
ral de un dolor parietal. Un ejemplo es el origi-
nado por una radiculopatía sensorial compresi-
va o neuralgia abdominal parietal, frecuente en
mujeres afectadas por patología vertebral. En el
último caso puede ser útil la maniobra de Car-
nett consistente en palpar la región abdominal
afectada por el dolor (frecuentemente el hipo-
condrio o la fosa iliaca derecha) a la vez que se
invita al paciente a contraer la prensa abdomi-
nal (incorporándose sobre la cama sin apoyarse
con las manos). Cuando el dolor tiene un origen
parietal, se incrementa notablemente de inten-
sidad, con una exactitud diagnóstica del 95%29.
❱❱ La percusión sobre el área hepática proporciona
valiosa infomación cuando sugiere la presencia
de un neumoperitoneo (ausencia de matidez).
Sin embargo, este hallazgo no es usual en las
perforaciones de un divertículo o del propio
apéndice. Su ausencia, no permite excluir, por
consiguiente, esta complicación. A su vez, la
percusión puede sugerir la presencia de líqui-
do libre en el peritoneo (ascitis). Es importante
considerar la posibilidad de un líquido ascítico
infectado, circunstancia frecuentemente obser-
vada en el enfermo cirrótico con hipertensión
portal.
111
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
❱❱ El examen del recto puede revelar una impac-
tación fecal como causa responsable de los
síntomas abdominales en un paciente anciano.
Aunque tradicionalmente se ha dado un gran
valor al tacto rectal para identificar un “apén-
dice inflamado”, su sensibilidad es ciertamente
baja, encontrándose en menos de la mitad de
los casos de apendicitis. La apendicitis retroce-
cal puede ser una excepción a esta regla. A su
vez, el tacto rectal proporciona la posibilidad de
extraer una muestra de heces para la detección
de sangre oculta, un dato que puede ser impor-
tante en el abdomen agudo.
❱❱ Resulta imperativa una exploración ginecológica
en toda mujer en edad fértil que presenta un
cuadro abdominal agudo. La ayuda del espéculo
puede ser valiosa para recoger muestras de la
secreción vaginal para tinción de Gram y cultivo.
En cualquier caso, tanto el examen de la pelvis,
como de los testículos en los casos de dolor ab-
dominal en hipogastrio conduce con frecuencia
a errores de apreciación, cuando la exploración
no es efectuada por expertos29,30. El lector pue-
de encontrar más adelante algunas considera-
ciones acerca del examen físico del abdomen en
el anciano, la mujer o el enfermo inmunodepri-
mido.
❱❱ Finalmente, en un paciente con DAA no puede
obviarse una exploración general, incluyendo el
tórax. La auscultación del corazón puede descu-
brir soplos o signos de fibrilación auricular que
obligan a valorar la posibilidad de un accidente
vascular intraabdominal (embolia o trombosis
mesentérica). El examen del pulmón puede re-
velar la semiología típica de una condensación
neumónica (una causa no infrecuente de dolor
abdominal) o de una embolia pulmonar. La ex-
ploración del raquis y de la pelvis pueden des-
cubrir anomalías esqueléticas implicadas en la
patogénesis de un dolor radicular o procesos de
naturaleza inflamatoria o séptica que afectan a
la articulación de la cadera y explican la apari-
ción de un dolor referido a la región inguinal. El
dolor provocado por la percusión en los ángulos
costovertebrales sugiere patología renourete-
ral, incluyendo la pielonefritis. Tampoco puede
pasarse por alto la exploración de la piel que a
menudo descubre la presencia de equimosis en
la región periumbilical o en el flanco (signos de
Turner y Grey-Turner), propios de una pancrea-
titis necrotizante, o la existencia de un herpes
zooster, entidad que debe ser investigada siem-
112
pre en el paciente anciano, donde es más fre-
cuente.
Pruebas diagnósticas
Aunque la historia clínica y el examen físico pro-
porcionan información esencial para una correcta
orientación diagnóstica, es indiscutible el peso es-
pecífico de algunas pruebas complementarias en el
estudio del dolor abdominal agudo31. Estas pueden
clasificarse en pruebas básicas o elementales, de
uso rutinario, y exploraciones avanzadas, que resul-
tan de utilidad en casos muy concretos4. La comple-
jidad de las pruebas diagnósticas suele aumentar
en modo proporcional a la edad de los pacientes.
En un 30% de estos casos el clínico encuentra difi-
cultades para elaborar una historia clínica concien-
zuda debido a las taras biológicas inherentes a la
edad (hipoacusia, deterioro cognitivo). A su vez, el
enfermo anciano suele tener una menor sensibili-
dad visceral, hecho que contribuye a enmascarar
los síntomas y signos32.
Datos de laboratorio
La petición de cualquier prueba de laboratorio en
el DAA en un individuo, por otra parte sano, de-
bería ir orientada para confirmar o descartar una
sospecha diagnóstica inicial o simplemente para
obtener información que resulte de utilidad para
discernir el origen de un dolor abdominal sin una
etiología clara. El umbral para solicitar un amplio
panel de pruebas analíticas debe reducirse en en-
fermos con comorbilidades relevantes como ocurre
en el enfermo con cirrosis, diabetes, inmunode-
presión, o cáncer. Una determinación de β-HCG en
sangre o en orina resulta obligada en toda mujer
en edad fértil con DAA. Es práctica común solicitar
un hemograma en todo paciente con DAA, aunque
ciertamente sus resultados no suelen alterar el ma-
nejo de los pacientes33-35. El recuento leucocitario,
por ejemplo, suele estar alterado en el 70-80% de
los casos de apendicitis aguda, pero también en el
70% de los pacientes con otras causas de dolor en
la fosa iliaca derecha36. Es bien conocido, por otra
parte, que el recuento de leucocitos es frecuente-
mente normal en el paciente anciano con DAA, en
tanto que la leucocitosis es un hecho común en la
mujer sana en estado de gestación37. La determina-
ción de las enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatasa
alcalina y GGT), es obligada ante todo paciente con
DAA centrado en el cuadrante superior derecho
del abdomen, epigastrio o región periumbilical, así
como ante la sospecha de pileflebitis como compli-

cación secundaria a un foco séptico-inflamatorio en
otra región del abdomen (p. ej.: apendicitis, diver-
ticulitis). La determinación de amilasa para confir-
mar la sospecha de pancreatitis aguda, encuentra
la dificultad de su escasa especificidad, dado que
este parámetro puede elevarse en otros procesos
abdominales graves como la oclusión intestinal
con estrangulación, la perforación de una úlcera
gastroduodenal o la isquemia mesentérica aguda,
además de algunas causas ginecológicas de dolor
abdominal. La determinación de lipasa es más es-
pecífica en este contexto (ver capítulo 42). Otras
determinaciones analíticas como la glucemia, los
parámetros de la función renal y los electrolitos
resultan de utilidad para evaluar el impacto de la
enfermedad causante de DAA sobre la condición
general del paciente y su situación hemodinámica.
Una marcada elevación de los niveles de glucosa
obliga a considerar la cetoacidosis diabética como
causa de DAA. La acidosis metabólica siempre es un
marcador de gravedad en el DAA. Algunos paráme-
tros como la elevación simultánea de LDH, fosfatasa
alcalina, CPK y amilasa suelen reflejar la presencia
de necrosis gangrenosa del intestino (capítulo 28).
La elevación del dímero-D constituye un marcador
de trombosis que puede ser de utilidad, en fases
más precoces de isquemia mesentérica aguda. Un
análisis elemental de orina puede aportar informa-
ción de valor, pero también puede confundir al mé-
dico. Por ejemplo, el hallazgo de hematuria, piuria
y proteinuria es común en la infección del tracto
urinario (ITU), pero a menudo se observan en la
apendicitis aguda. De hecho, entre el 20 y el 40%
de los pacientes con apendicitis aguda muestran
alteraciones en el sedimento urinario38-39 y la piuria
es un hallazgo común en el anciano40. Todas estas
circunstancias pueden inducir a error en la valora-
ción diagnóstica.
Exploraciones de imagen
Rx simple de abdomen
Hoy en día, se desaconseja la realización de Rx sim-
ple de abdomen de forma indiscriminada, dado que
su rendimiento diagnóstico es bajo en el DAA41,42.
Su mayor utilidad sigue siendo la detección de
signos de perforación o de obstrucción intestinal,
aunque la ausencia de estos signos no excluye en
modo alguno este diagnóstico. La demostración
de aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo) es
diagnóstico de perforación de víscera hueca (salvo
que el enfermo haya sido sometido recientemente
a una laparoscopia). La sensibilidad de este signo
6. Dolor abdominal agudo
radiológico depende de la localización de la per-
foración, hallándose presente en 2/3 de los casos
de perforación gastroduodenal y solo en 1/3 de los
casos de perforación de intestino delgado o colon.
La sensibilidad del procedimiento es menor cuando
el paciente ha sufrido una intervención quirúrgi-
ca previa43 y aumenta cuando la Rx se obtiene en
decúbito lateral (proyección aconsejada, por otra
parte, cuando la condición clínica del paciente no
permite la bipedestación). Esta proyección permite
detectar hasta 1-2 cm3 de aire libre43,44. Otro recur-
so para incrementar la sensibilidad de la técnica es
la inyección de aire (50 ml) o de contraste hidro-
soluble a través de una sonda nasogástrica. Glo-
balmente, la sensibilidad y especificidad de la Rx
simple de abdomen para el diagnóstico de obstruc-
ción intestinal es del 69 y 57%, respectívamente45.
Signos característicos de oclusión son la distensión
de las asas (más de 2,5 cm), la presencia de nive-
les hidroaéreos y el signo de la cuenta de rosarios
(string of beads), resultante del atrapamiento de
burbujas de gas que flotan en el líquido retenido
sobre las válvulas conniventes (figura 12). Éste es
el único signo patognomónico de obstrucción43. La
presencia de íleo, impresiones dactilares (thumb-
printing) o de gas intramural (neumatosis) o en el
territorio venoso portal constituye un hallazgo in-
equívoco de gangrena. Un estudio demostró que
la presencia de estos hallazgos radiológicos en un
paciente con isquemia mesentérica aguda compor-
ta una tasa de mortalidad superiro al 75%, frente a
un 29% cuando la Rx simple de abdomen es normal
(capítulo 28)46.
Ecografía abdominal
El examen con ultrasonidos (US) puede ser llevado
a cabo a la cabecera del paciente (lo que consti-
tuye un valor añadido en el enfermo en estado
crítico) y constituye la técnica de elección en tres
situaciones: 1) ante la sospecha de aneurisma de
aorta abdominal (AAA); 2) cuando la clínica orienta
hacia una enfermedad de la vesícula biliar y 3) en
el embarazo. También proporciona información de
utilidad en el cólico renal (permite evaluar hidrone-
frosis), la pancreatitis (informa sobre la presencia
de cálculos biliares) y el hemoperitoneo. El registro
con Doppler puede aportar, a su vez, datos a favor
de una trombosis venosa en el territorio mesenté-
rico-portal o suprahepático. Un estudio efectuado
sobre una larga serie de pacientes en el que se uti-
lizó como estrategia la realización de una ecografía
abdominal y posteriormente una tomografía com-
putarizada del abdomen, cuando el examen con US
113
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 12. Rx simple de abdomen que muestra distensión de asas de intestino delgado en un caso de oclusión intestinal por
adherencias postapendicectomía.

fue negativo o no concluyente, permitió reducir la cos equívocos. Debe considerarse que los hallazgos
exposición a la radiación en una elevada propor- más frecuentemente observados en la apendicitis
ción de pacientes47. son los cambios inflamatorios en la región pericecal
y en la grasa periapendicular. Estos signos pueden
Tomografía computarizada pasar inadvertidos en pacientes jóvenes con poca
del abdomen (TC) grasa retroperitoneal y mesentérica. La TC abdo-
A pesar de una considerable dosis de radiación minal es superior a la ecografía abdominal en la
(aspecto a considerar siempre), la TC del abdomen valoración de los enfermos con pancreatitis aguda
proporciona información de gran valor y a menudo (figura 13). Su indicación, sin embargo, queda res-
definitiva en el diagnóstico del DAA48,49. De especial tringida a los casos que exhiben signos biológicos
utilidad es en el anciano, donde la TC abdominal es predictivos de un curso grave o complicado. En es-
capaz de establecer el diagnóstico de la causa en tos casos es importante la angio-TC con el fin de
el 75% de los casos totales y en el 85% de aquellos
que precisan una resolución quirúrgica48,49. Aunque
la US es de elección en el paciente inestable con
sospecha de rotura de AAA, en el paciente que per-
manece estable, la TC es excelente para delimitar
el diámetro de la aorta y la extensión del aneuris-
ma, así como para evidenciar signos de hemorra-
gia retroperitoneal, sin necesidad de administrar
contraste iv. Ni la presencia de gas, ni la obesidad
constituyen un inconveniente para la TC en estos
escenarios. En manos experimentadas, la TC ofrece
una sensibilidad y especificidad para el diagnósti-
co de apendicitis aguda del 90-100% y del 83-97%,
respectivamente y ha contribuído de forma notable
a disminuir la tasa de apendicectomías negativas Figura 13. Imagen de una pancreatitis aguda obtenida por
desde un 20 hasta un 4%50-56. De hecho, hoy en día, TC abdominal. Obsérvese el aumento difuso de la glándula
pancreática con infiltración y desdibujamiento del plano
se considera el procedimiento diagnóstico de elec- graso peripancreático.
ción ante la sospecha de apendicitis y signos clíni-

114

confirmar la sospecha de pancreatitis necrotizante,
un diagnóstico que modifica de forma sustancial el
manejo de estos pacientes. La TC resulta de elec-
ción igualmente en el diagnóstico de la diverticulitis
aguda y alguna de sus complicaciones (p. ej.: abs-
ceso peridiverticular), así como ante la sospecha
de absceso hepático o intraabdominal de cualquier
etiología. En tales casos, la TC añade la posibilidad
de llevar a cabo un drenaje percutáneo y evitar con
ello la cirugía.
Angiografía
Aunque la TC con multidetector es un procedimien-
to sensible y fiable para el diagnóstico de la oclu-
sión vascular mesentérica, la angiografía aporta
como valor añadido importante, la posibilidad de
perfundir papaverina intraarterial para neutralizar
el vasoespasmo asociado a todas las formas de is-
quemia mesenterica aguda, así como la perfusión
de agentes trombolíticos en casos seleccionados
(véase capítulo 28)57. La angiografía, sin embargo,
no puede llevarse a cabo en los pacientes en estado
crítico. En tales casos, solo puede contribuir a re-
trasar peligrosamente el diagnóstico y únicamente
puede plantearse de forma perioperatoria58.
Otras exploraciones
complementarias
La RMN, los estudios digestivos con contraste, es-
pecialmente el enema opaco, la gammagrafía con
leucocitos o con HIDA, la urografía de eliminación,
la ecografía transvaginal y la laparoscopia, consti-
tuyen procedimientos alternativos o complementa-
rios que en determinados contextos resultan de uti-
lidad en la evaluación de un paciente con DAA. Su
indicación debe apoyarse siempre en un juicio clíni-
co bien ponderado. Los estudios con contraste po-
seen limitadas indicaciones en el estudio del DAA.
Un estudio gastroduodenal con contraste hidroso-
luble puede demostrar signos de extravasación en
un caso de perforación sin neumoperitoneo visible
o una fístula gastroyeyunocólica. El enema opaco
puede ser útil para discernir el origen mecánico o
funcional de una obstrucción de colon. En algunos
casos puede ser utilizado con fines terapéuticos,
como ocurre con las invaginaciones cólicas o ileo-
cólicas de los niños. El papel del enema opaco en
el vólvulo de sigma y en la diverticulitis aguda (ene-
ma con baja presión) ha quedado relegado por la
desvolvulación endoscópica y la TC abdominal, res-
pectivamente. Otras exploraciones avanzadas en
el estudio del DAA incluyen la citología peritoneal
6. Dolor abdominal agudo
(dirigida primordialmente al recuento de PMN), el
lavado peritoneal (útil para investigar la rotura de
una víscera maciza), la ecografía transvaginal cuyo
valor en la detección de embarazo ectópico está su-
peditado a los niveles de β-HCG (superior a 1.000-
2.000 mlU/ml) y la laparoscopia. Esta última ofrece
un rendimiento diagnóstico elevado en el estudio
del dolor abdominal en FID o en la pelvis menor.
Algunos autores preconizan su empleo en todas las
mujeres jóvenes con dolor abdominopélvico agu-
do, dado el elevado porcentaje de error diagnóstico
observado en este grupo59-62.
Otras claves para el diagnóstico
EL VALOR DE LA OBSERVACIÓN
Una proporción considerable de casos de dolor
abdominal agudo se muestran de un modo oscu-
ro en sus etapas iniciales. A pesar del esfuerzo y la
sagacidad del clínico, su interpretación es difícil. En
una situación de este tipo y en ausencia de signos
de alarma, resulta aconsejable mantener al enfer-
mo en un área de observación y repetir el examen
clínico algunas horas después. Con gran frecuencia,
este tiempo de espera permite una mejor defini-
ción de los síntomas y hace posible un diagnósti-
co63.
LA EXPERIENCIA ACUMULADA
El interés por conocer el diagnóstico final, tras la
evaluación personal del caso, ofrece la oportunidad
de obtener una información que puede ser de gran
utilidad en el futuro. Este aspecto contribuye, sin
duda, a mejorar sensiblemente la capacidad diag-
nóstica del médico63.
CONOCER LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Un aspecto importante en la evaluación diagnósti-
ca del DAA es el conocimiento de las causas más
frecuentes de este síndrome. Es cierto que el es-
pectro de posibilidades etiológicas es muy amplio.
Sin embargo, en la práctica clínica, solo un número
reducido de ellas es responsable del 90% de los ca-
sos2 (tabla 7).
Factores que aumentan la incidencia
de error diagnóstico
Algunos factores aumentan la incidencia de error
diagnóstico: el sexo femenino, la edad avanzada y
el tratamiento inmunosupresor.
115
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 7. Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo
❱❱ Dolor abdominal inespecífico.
❱❱ Apendicitis aguda.
❱❱ Colecistitis aguda.
❱❱ Obstrucción intestinal.
❱❱ Cólico nefrítico.
❱❱ Perforación de víscera hueca.
❱❱ Pancreatitis.
❱❱ Diverticulitis.
❱❱ El sexo femenino viene gravado por una eleva-
da incidencia de errores diagnósticos. Algunas
patologías como la salpingitis aguda, el emba-
razo ectópico y la torsión o rotura de un quiste
de ovario pueden simular los síntomas de una
apendicitis aguda65. De hecho, éste es un diag-
nóstico que se formula de forma errónea en una
tasa importante de casos. Algunos datos como
la fecha de la última menstruación, los ante-
cedentes obstétricos y la historia sexual de la
paciente tienen indudable interés para el diag-
nóstico. Igualmente tiene valor la presencia de
leucorrea, una adecuada palpación de la pelvis
(una masa anexial hipersensible debe sugerir
embarazo ectópico) y la exploración vaginal (la
aparición de dolor pélvico bilateral con el des-
plazamiento del cuello uterino debe sugerir
enfermedad pélvica inflamatoria). En algunos
casos puede ser necesaria una prueba de em-
barazo o el cultivo de las secreciones vaginales,
asi como el análisis bacteriológico del líquido
obtenido por punción del fondo de saco de
Douglas. Una ecografía endovaginal o una lapa-
roscopia pueden ser necesarias para completar
el estudio. En todo caso, no debe olvidarse que
la apendicitis aguda sigue siendo la causa más
frecuente de dolor abdominal agudo en la mu-
jer embarazada. Dos hechos deben ser tenidos
en cuenta para reducir la posibilidad de error:
1) el fondo uterino desplaza progresivamente
el apéndice desde su posición habitual hasta
el vacío derecho (6.º mes) y región subcostal
derecha (8.º mes), lo que debe ser tenido en
cuenta a la hora de explorar a la mujer gestante
con dolor abdominal; 2) el desplazamiento del
apéndice por el útero grávido evita, a menudo,
una irritación evidente del peritoneo parietal,
lo que explica que los signos de peritonitis focal
puedan estar ausentes en algunos casos2.
116
❱❱ El dolor abdominal puede ser difícil de inter-
pretar en niños y ancianos. La historia es difícil
de obtener en ambas situaciones debido a los
problemas de comunicación que representa el
contacto con niños muy pequeños o ancianos
con demencia o hipoacusia severa. La pared
abdominal de los niños está poco desarrollada
y los signos de peritonitis (defensa y contrac-
tura abdominal) pueden ser poco relevantes.
Algunos signos biológicos como la fiebre o la
leucocitosis resultan poco específicos por su
elevada prevalencia en otras entidades. Algunas
consideraciones deben realizarse en el enfermo
anciano2,8,14,17,18,21,25,32,35,38:
■■ T anto la mortalidad como la probabilidad de
error diagnóstico se incrementan de modo
exponencial a partir de los 50 años.
■■ lgunos estudios demuestran que un dolor
A
abdominal generalizado (y no localizado)
puede aparecer en un 14% de los pacientes
de más de 50 años, con apendicitis, compa-
rado con solo un 2%, entre los pacientes más
jóvenes.
■■ La maniobra de descompresión puede ser
negativa, con mayor probabilidad entre los
pacientes de mayor edad.
■■ E ntre los ancianos es más probable el diag-
nóstico de una enfermedad de evolución
fatal, incluyendo la isquemia mesentérica
aguda, la rotura de un aneurisma de aorta, el
propio infarto agudo de miocardio y la cole-
cistitis gangrenosa (figura 14).
❱❱ Una categoría especial está constituída por el
paciente inmunodeprimido65-68. Es el caso de
pacientes con sida, enfermos de cáncer some-
tidos a tratamiento con citostáticos o pacientes
que toman regularmente corticosteroides. En
algunos pacientes, la neutropenia determina
reacciones oligosintomáticas en respuesta a un
proceso inflamatorio. De este modo, las prime-
ras manifestaciones clínicas de una inflamación
visceral pueden ser las de una sepsis evolucio-
nada y de difícil control. En el paciente VIH, de-
ben considerarse algunos diagnósticos, además
de las causas habituales de dolor abdominal.
Estos incluyen: 1) la enterocolitis aguda con
diarrea y deshidratación; 2) la perforación del
intestino grueso por CMV; 3) una obstrucción
del intestino delgado por linfoma, sarcoma de
Kaposi o micobacterias atípicas y 4) enfermedad
 6. Dolor abdominal agudo

A B

Figura 14. La colecistitis gangrenosa es una entidad que incide con mayor frecuencia en el paciente anciano. A menudo existe
una desproporción entre la escasa relevancia de la semiología abdominal y el deterioro de la condición general, con evolución a
shock séptico. El caso que se muestra corresponde a una colecistitis grave A): obsérvese la presencia de un nivel hidroaéreo en el
cuadrante superior derecho del abdomen indicativo de la presencia de gas intraluminal (sobreinfección por anaerobios); B) pieza
de colecistectomía.

del tracto biliar por CMV o criptosporidium. Fi-
nalmente se han descrito algunos casos de pan-
creatitis grave asociada al consumo de fármacos
retrovirales.
❱❱ Analgesia como factor que induce a error. Du-
rante mucho tiempo se pensó que la administra-
ción de analgésicos constituía una grave interfe-
rencia en la evaluación del DAA70. Numerosos
estudios han cuestionado recientemente este
concepto71-74. Hoy en día el proceso de diagnós-
tico del DAA ha avanzado considerablemente
gracias al advenimiento de técnicas avanzadas
de imagen, disponibles en todos los hospitales.
Una vez registrada la información proporciona-
da por la historia y el examen físico, y tenien-
do en cuenta que en muchos casos el cirujano
participa desde el principio en la evaluación del
paciente, carece de sentido mantener al enfer-
mo con dolor abdominal para no “enmascarar
los síntomas”. El uso juicioso de analgésicos en
este contexto no debería suponer un hándicap
en la valoración del caso.
Actitud ante el enfermo con dolor
abdominal agudo
El dolor abdominal agudo representa un auténtico
desafío para el médico práctico. Incluso los más
expertos con frecuencia interpretan la condición
clínica del paciente de un modo equívoco1-5,63. Ya se
ha mencionado que el sexo femenino, el anciano y
el enfermo inmunodeprimido comportan mayores
probabilidades de error. Como siempre, en medi-
cina, la probabilidad de orientar correctamente el
cuadro aumenta con una historia clínica y un exa-
men físico minucioso. El uso juicioso de algunas
pruebas complementarias básicas o avanzadas,
según los casos, permite confirmar o descartar la
hipótesis inicial. El protocolo a seguir ha de ir orien-
tado siempre a descartar en primer lugar cualquier
patología que comporte riesgo vital inminente para
el paciente. Dado que estas patologías inciden con
mayor frecuencia en los pacientes de mayor edad,
algunos autores abogan por establecer un algorit-
mo de actuación distinto, en función de la edad del
paciente (mayor o menor de 50 años). En su exce-
lente revisión, John L. Kendall y María E. Moreira69

117
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

No Sí
Signos de toxicidad, shock o peritonitis

Clínica y/o FR Clínica y FR sugestivos Reanimación

sugestivos de IAM de AAA Consulta quirúrgica
US-cabecera del paciente
(evaluar aorta
y hemoperitoneo)
ECG,
No Sí (Rx, ECG, lactato, lipasa,
enzimas cardiacos
PFH)

Clínica y FR sugestivos de IMA Consulta quirúrgica

[dolor abdominal desproporcionado US-cabecera del
en relación con el examen físico] paciente/TC

No Sí Consulta quirúrgica- TC/angiografía

Clínica sugestiva de obstrucción

intestinal (vómitos persistentes, Sí Rx simple de abdomen
distensión y cierre abdominal) o de
perforación (contractura + íleo)
No “Neumo” Aire +
Obstrucción
¿Dónde está el dolor localizado? obstrucción

Cirugía TC TC
¿Epigastrio/hipocondrio derecho?
Sí
No US hepatobiliar
¿Dolor en la FID? Lipasa/enzimas hepáticos
Rx tórax/ECG
No
Sí ¿Dolor en la FII?
Mujer Hombre No Sí
“Signos de escroto agudo”
Dolor en el Evaluar con el
Exploración pélvica No Sí hipocondrio mismo protocolo
US/TC según los hallazgos izquierdo que el paciente
Consulta con dolor en FID
urológica ¿Síntomas/signos
¿Elevada sospecha de apendicitis?
de mononucleosis + Considerar
infecciosa? diverticulitis
No Sí
No Sí aguda
Observación activa
Cirugía Valorar infarto esplénico/
vs. TC abdominal
enfermedad pancreática/ Valorar rotura
FR: factores de riesgo; SCA: síndrome corona- neumonía/embolia de bazo
rio agudo; AAA: aneurisma de aorta abdomi- pulmonar[lipasa, ECG, tórax, [US/TC]
nal; IMA: isquemia mesentérica aguda;
US hepatobiliar] Consulta quirúrgica
PFH: pruebas hepáticas.

Figura 15. Algoritmo de actuación en el paciente con DAA con edad mayor de 50 años (modificado de Kendall J & Moreira ME.
Ref-69).

118

proponen el algoritmo de actuación que ha queda-
do expuesto en la figura 15.
Protocolo de actuación en el paciente
con edad mayor de 50 años
Brevemente, y considerando las entidades que
comportan riesgo vital para el enfermo, el protoco-
lo propuesto es el siguiente:
❱❱ En primer lugar el médico debería centrar su
atención en la presencia de cualquier signo
de inestabilidad hemodinámica, peritonitis o
toxicidad sistémica. En tales casos, debe esta-
blecerse consulta quirúrgica de inmediato, a la
vez que se inician las medidas de reanimación
hemodinámica. Un examen con ultrasonidos
(US) a la cabecera del paciente permite evaluar
la aorta y la presencia de hemoperitoneo. Al-
gunas pruebas analíticas elementales (lactato,
lipasa y perfil hepático), un ECG y una Rx simple
de abdomen pueden aportar información com-
plementaria esencial.
❱❱ En ausencia de signos de compromiso hemodi-
námico o de peritonitis, la siguiente cuestión a
plantear es si el paciente presenta síntomas, sig-
nos o factores de riesgo de AAA o de síndrome
coronario agudo (SCA). Ante la sospecha de AAA
es obligatorio solicitar una US a la cabecera del
paciente, a la vez que se establece consulta qui-
rúrgica. Una TC abdominal puede proporcionar
información más precisa sobre el tamaño y ca-
racterísticas del aneurisma cuando el paciente
está estable.
❱❱ Si el enfermo no presenta síntomas, signos o
factores de riesgo de AAA, la siguiente cuestión
a considerar es si la historia o el examen físico
proporcionan evidencias en favor de una isque-
mia mesentérica aguda (IMA) (p. ej.: dolor de
intensidad desproporcionada a los hallazgos del
examen físico en un paciente con factores de
riesgo). En caso positivo y, en ausencia de pe-
ritonitis, debe consultarse con cirugía, a la vez
que se inician las medidas de reanimación y se
planifican las pruebas de imagen que puedan
certificar la naturaleza del accidente vascular.
❱❱ El siguiente paso en los pacientes sin signos
de inestabilidad hemodinámica y sin evidencia
alguna de IAM, AAA o IMA es preguntarse si la
historia o el examen físico sugieren la presencia
de una posible obstrucción intestinal (vómitos
persistentes, distensión y cierre abdominal) o
6. Dolor abdominal agudo
perforación (rigidez en la pared abdominal y au-
sencia de ruidos intestinales). En ambos casos,
una Rx simple de abdomen puede demostrar la
presencia de signos de obstrucción o aire libre
en la cavidad peritoneal. En caso negativo, y si
la sospecha clínica es razonable, debe indicarse
una TC abdominal.
❱❱ Una vez que se han descartado la mayoría de
las entidades que comportan riesgo vital para el
paciente (IAM, AAA, IMA, oclusión con estran-
gulación y perforación), el diagnóstico puede
orientarse en función de la localización predo-
minante del dolor abdominal (tabla 4) y del sexo
del paciente.
■■ Si el dolor está centrado en el epigastrio o el
hipocondrio derecho, debe obtenerse una
Rx tórax, ECG y US de la encrucijada hepato-
bilio-pancreática, así como pruebas analíticas
que puedan certificar la existencia de cual-
quier complicación asociada a la presencia
de cálculos biliares (lipasa y perfil hepático).
■■ Si el dolor está centrado en la fosa iliaca de-
recha, el protocolo depende en gran medida
del sexo del paciente. Si el paciente es una
mujer, además de considerar el diagnóstico
de apendicitis aguda, el clínico debe valorar
la posibilidad de una enfermedad ginecológi-
ca y proceder en consecuencia (examen pél-
vico y US o TC de la región abdomino-pélvica,
según los casos). Si el paciente es del sexo
masculino, el médico puede considerar cual-
quiera de las entidades que pueden conducir
a un “escroto agudo”. Por lo tanto, si el en-
fermo presenta una masa escrotal sensible o
dolor a la palpación o elevación del testículo,
debe establecerse consulta urológica y en su
caso, explorar el testículo con US. Cuando la
historia y el examen físico no orientan hacia
una patología urogenital, el diagnóstico de
apendicitis aguda debe de ser firmemente
considerado. Si la sospecha es elevada, el en-
fermo debe ser conducido al quirófano. Si los
datos clínicos son equívocos, alternativamen-
te puede recurrirse a la observación clínica
activa o a la realización de una TC (valorar
siempre el riesgo-beneficio de la radiación).
■■ Las consideraciones relativas a la posibilidad
de una patología urogenital son igualmente
aplicables cuando el dolor está centrado en
la fosa iliaca izquierda. En estos casos, sin
embargo, se valora la diverticulitis aguda en-
119
 Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
tre los diagnósticos posibles. En tal caso, la
exploración de elección es la TC abdominal,
especialmente cuando se trata de un primer
episodio o existe sospecha de una complica-
ción supurativa (capítulo 38).
■■ Una cuestión a plantear cuando el dolor esta
centrado en el hipocondrio izquierdo, es si
el paciente presenta síntomas o signos de
mononucleosis infecciosa, ya que en estos
enfermos existe riesgo de rotura de bazo. La
mejor opción en estos casos es un examen
con US. Si éste es positivo (hemoperitoneo)
se indica cirugía. Si es negativo, y la sospe-
cha persiste se aconseja completar el estudio
con una TC. Si la mononucleosis infecciosa no
es considerada en el diagnóstico diferencial,
cabe pensar en una enfermedad pancreática,
infarto esplénico o una enfermedad del tórax
(neumonía, embolia pulmonar) con repercu-
sión abdominal y las exploraciones deben ir
dirigidas con esta orientación (ECG, Rx tórax,
lipasa, US-TC abdominal).
Protocolo de actuación en el paciente
con edad menor de 50 años
El protocolo de actuación en el paciente con edad
inferior a 50 años es similar al descrito para el pa-
ciente con edad superior a 50 años, pero teniendo
en cuenta que algunas entidades que ponen en
riesgo la vida del enfermo como el AAA y la IMA son
infrecuentes en este grupo etario y que el DAA en la
mujer joven comporta una pauta de actuación es-
pecífica, para disminuir la posibilidad de error (ver
más arriba). El protocolo aconsejado para la mujer
en edad fértil es el siguiente:
❱❱ En presencia de signos de shock o peritonitis,
debe establecerse consulta quirúrgica de in-
mediato, a la vez que se inician las medidas de
reanimación hemodinámica, se solicita un test
de embarazo y se indica una US a la cabecera de
la paciente para excluir la presencia de líquido
libre en el peritoneo o signos de gestación.
❱❱ En las pacientes estables, resulta prioritario es-
clarecer cualquier posibilidad de embarazo, me-
diante una determinación cualitativa de β-HCG,
para orientar la pauta a seguir. Si ésta es positi-
va, debe ordenarse una determinación cuanti-
tativa, así como indicar un examen pélvico con
medidas apropiadas de esterilidad (este último
está contraindicado en presencia de sangrado
120
vaginal en el 1/3 trimestre del embarazo) y un
examen con US transabdominal o transvaginal.
El decubrimiento de un embarazo ectópico obli-
ga a establecer consulta ginecológica urgente.
En las pacientes en quienes se demuestra un
embarazo intrauterino no complicado, debe re-
cordarse que la apendicitis aguda siendo siendo
la enfermedad quirúrgica más frecuentemente
encontrada en el embarazo. La US puede ser
útil en este escenario, dado que la TC abdomi-
nal está formalmente contraindicada durante la
gestación.
❱❱ Si el embarazo no es posible o probable y la de-
terminación cualitativa de β-HCG es negativa, el
siguiente punto a considerar es la existencia de
dolor y sensibilidad a la palpación en cualquiera
de las regiones anexiales. Si la respuesta es afir-
mativa, debe realizarse una US para descartar
torsión o rotura de quiste ovárico.
❱❱ Si la exploración del abdomen no revela dolor a
la palpación en una región anexial (unilateral),
el clínico debe plantearse la posibilidad de una
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). El diag-
nóstico diferencial puede ser difícil con la apen-
dicitis aguda cuando el dolor se ha centrado
más en la FID75. Dos signos que pueden ser de
ayuda son el dolor a la movilización del cuello
uterino (característico de la EPI) y el hecho de
que en la apendicitis suele haber anorexia (un
síntoma que no es constante ni obligado en la
EPI). La conducta a seguir si se confirma la pre-
sencia de una EPI depende de la condición clí-
nica de la paciente. En ausencia de vómitos o
signos de toxicidad, el manejo puede realizarse
con antibióticos por vía ambulatoria. En caso
contrario, la enferma debe de ser hospitalizada
y recurrir a la vía iv.
❱❱ Las pacientes que presentan como síntoma pre-
dominante dolor en la FID y no existen datos en
la historia a favor de EPI, deben ser investiga-
das para descartar apendicitis aguda en primer
lugar, sin olvidar otras entidades responsables
de una clínica similar (nefrolitiasis, ITU, neopla-
sia intraabdominal y violencia doméstica, entre
otras). Nuevamente la US y la TC pueden ser de
utilidad en este contexto.

¿Puede seguir el enfermo su evaluación
por vía ambulatoria?
Un paciente puede ser derivado para efectuar un
estudio ambulatorio cuando reúne las característi-
cas de un proceso banal –dolor de intensidad leve o
moderada, mal delimitado, no asociado a síntomas
o signos relevantes (ver tabla 4), con un examen fí-
sico normal, al igual que el resto de exploraciones
complementarias básicas. Algunos pacientes son
dados de alta hospitalaria con un diagnóstico de
“dolor abdominal inespecífico”. Generalmente se
trata de pacientes jóvenes del sexo femenino, con
un dolor abdominal localizado o difuso, sin signos
de irritación peritoneal y con un tacto rectal nor-
mal. Su curso clínico suele ser autolimitado y su
evolución incierta y heterogénea. Muchos acaban
cumpliendo criterios de dolor abdominal funcional
o de intestino irritable. En otros llega a descubrir-
se finalmente una patología orgánica. En cualquier
caso, el alta de un paciente que ha sido evaluado en
un Servicio de Urgencias por DAA debería ir acom-
pañada de un documento con instrucciones con-
cretas acerca del peligro potencial que comporta la
aparición de cualquier cualquier síntoma o signo de
alto riesgo que pueda aparecer en el intervalo de
las siguientes 12-24 horas76.
Resumen
El dolor abdominal representa el 5-10% de los
pacientes evaluados en los Servicios de Urgencia
hospitalaria y puede obedecer a una amplia misce-
lánea de causas intra- o extraabdominales. El abor-
daje diagnóstico de estos pacientes es complejo y
puede orientarse según el órgano afectado por la
enfermedad causal, según la localización del dolor
o el riesgo vital que comporta. Sin embargo, ningu-
na aproximación acaba siendo tan eficiente como
aquella basada en los datos proporcionados por
una historia y examen físico efectuados con rigor. El
valor de la observación, la experiencia acumulada
y el conocimiento de las patologías que con mayor
frecuencia son causa de DAA son determinantes a
la hora de escoger aquellas exploraciones que con
mayor probabilidad permiten confirmar o descar-
tar una hipótesis diagnóstica. El sexo femenino, el
anciano y el paciente inmunodeprimido son fac-
tores que incrementan la probabilidad de error, lo
que debe ser tenido muy en consideración para no
pasar por alto enfermedades cuyo pronóstico pue-
de verse ensombrecido por un diagnóstico equívo-
co o tardío.
6. Dolor abdominal agudo
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 7 Diarrea crónica
Fernando Fernández Bañares, María Esteve Comas
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua Terrassa
Terrassa (Barcelona)
Introducción
La diarrea crónica es un problema común tanto
en las consultas de atención primaria, como en
el ámbito especializado. Realizar un abordaje
coste-efectivo de este problema conlleva la ne-
cesidad de conocer no solo las causas frecuen-
tes de este síndrome, sino también las causas, a
menudo insospechadas, de enfermedades cuyo
descubrimiento puede modificar sustancialmen-
te la calidad de vida del paciente. El presente
capítulo se centrará en la descripción de aque-
llas claves que ayudan a diferenciar el origen
orgánico o funcional de la diarrea y el protocolo
a seguir en función de la orientación inicial pro-
porcionada por una historia y examen físico mi-
nuciosos. La diarrea aguda (menos de 3-4 sema-
nas de evolución) ha sido tratada en otra sección
de esta obra.
Definición
Diarrea crónica
Se define la diarrea como cualquier variación sig-
nificativa de las características de las deposicio-
nes, respecto al hábito deposicional previo del
paciente, tanto en lo que se refiere a un aumen-
to del volumen o de la frecuencia de las heces,
como a una disminución de su consistencia. Hay
que distinguir la diarrea de la pseudodiarrea en
la que existe un aumento de la frecuencia pero
con heces sólidas. En la literatura médica norte-
americana se define diarrea por el peso de las
heces (mayor de 200 g/día). Sin embargo, esta
definición no tiene en cuenta que personas con
una elevada ingesta de fibra insoluble pueden
presentar un peso de la deposición elevado de
forma habitual (tan alto como 300 g/día), pero
con una consistencia normal. Por el contrario,
algunos sujetos que consultan por diarrea pre-
sentan un peso de las heces normal, pero con
S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 125
Objetivos de este capítulo
❱❱ Clarificar el concepto de diarrea crónica.
❱❱ Realizar un enfoque diagnóstico práctico y
didáctico de la diarrea crónica.
❱❱ Plantear las posibilidades terapéuticas de
un paciente con diarrea crónica.
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es superior a las 4 semanas.
Malabsorción
Conceptualmente, es útil separar el término de
maldigestión del de malabsorción. Se entiende por
maldigestión la alteración en la hidrólisis de los
nutrientes. En cambio, la malabsorción se refiere,
a la alteración en la absorción mucosa de los nu-
trientes. Actualmente el cuadro clínico clásico de
malabsorción (paciente con deposiciones abun-
dantes, pastosas, y espumosas, con desnutrición,
y distension abdominal) es muy poco frecuente,
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
siendo lo más habitual encontrarse ante el diag-
nóstico diferencial de un cuadro de diarrea crónica
acuosa o síntomas gastrointestinales inespecíficos,
pérdida de peso, anemia o, simplemente, una al-
teración de una prueba de laboratorio. Aunque en
el presente capítulo se abordarán ambos temas, el
lector puede ampliar información sobre la fisiopa-
tología de la digestión y absorción de nutrientes y
los estados malabsortivos en el capítulo 22.
Fisiopatología y mecanismos
de la diarrea
Mientras la diarrea aguda puede entenderse como
una respuesta protectora frente a una variedad de
agresiones intestinales (agentes infecciosos, toxi-
nas, etc.), la diarrea crónica es siempre inadecuada
y perjudicial. En general, la diarrea implica la exis-
tencia de una alteración en el transporte de agua
en el intestino. Normalmente, el intestino delgado
y el colon absorben el 99% del líquido procedente
no solo de la ingesta, sino de las secreciones en-
dógenas salivares, gástricas, hepatobiliares y pan-
creáticas. Todo ello supone unos 10 litros de fluido
al día. La reducción de la absorción de agua en tan
solo un 1% de este volumen total, puede ser causa
de diarrea.
El transporte de agua intestinal está regulado por
mecanismos muy precisos. Éstos comprenden un
sistema complejo de comunicación de mensajeros
extra- e intracelulares que contribuyen a mantener
el equilibrio hídrico en un amplio abanico de con-
diciones fisiológicas1. Normalmente, en el intesti-
no se produce tanto absorción como secreción de
agua, aunque la primera es cuantitativamente su-
perior. La diarrea puede surgir tanto por una dismi-
nución de la absorción, como por un aumento de
la secreción. Este tipo de diarrea debida a la altera-
ción del transporte epitelial de electrolitos y agua
se conoce como diarrea secretora, aunque normal-
mente es debida a una disminución de la absorción
y no a un aumento neto de la secreción. Diversas
enfermedades afectan el transporte hidroelectrolí-
tico a través de una alteración de los sistemas regu-
ladores, inducida por el efecto de mediadores de la
inflamación, citoquinas, hormonas y toxinas. Todo
ello justifica que la lista de condiciones clínicas
asociadas a diarrea secretora sea muy ampliain-
cluyendo la práctica totalidad de las entidades que
conocemos como causa de diarrea crónica.
La otra causa principal de diarrea es la ingesta de
substancias no absorbibles y osmóticamente acti-
126
vas que retienen fluido dentro de la luz intestinal,
reduciendo con ello la absorción de agua. Este
tipo de diarrea se denomina diarrea osmótica.
Los ejemplos más característicos son la ingestión
de carbohidratos no absorbidos (por ej.: lactosa,
fructosa, sorbitol), y la ingestión de laxantes a
base de magnesio, fosfato o sulfato. La caracte-
rística esencial de la diarrea osmótica es que des-
aparece con el ayuno o al evitar la ingesta de la
sustancia que la provoca. Esta circunstancia se ha
utilizado en clínica para diferenciar la diarrea os-
mótica de la secretora, que típicamente continua
después del ayuno, aunque puede disminuir algo
de volumen debido a la disminución de secrecio-
nes endógenas.
Aunque la clasificación de la diarrea en los subti-
pos mencionados es interesante desde un punto
de vista fisiopatológico, esta diferenciación po-
see escasa aplicabilidad clínica. Una misma en-
tidad es capaz de producir diarrea por múltiples
mecanismos fisiopatológicos que comportan un
aumento de secreción hidroelectrolítica y de la
motilidad intestinal, incluyendo los efectos de
sustancias liberadas por las células neuroendo-
crinas (paracrinas), citoquinas liberadas por cé-
lulas inmunológicas activadas localmente o a dis-
tancia, péptidos y hormonas liberados de forma
periférica y la propia actividad del sistema ner-
vioso entérico. Estos moduladores pueden actuar
además sobre más de un efector (función epi-
telial, contracción muscular, vías paracelulares,
etc.) ocasionando alteraciones simultáneas en el
transporte de iones, la motilidad o la permeabili-
dad mucosa. Por otro lado, en cualquiera de estas
entidades que causan secreción cólica la diarrea
puede verse agravada por la ingesta de sustancias
osmóticas. Un ejemplo claro de este concepto
es la propia enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) (figura 1), donde coexisten alteraciones de
la motilidad, fenómenos exudativos debidos a la
destrucción mucosa, el efecto de múltiples secre-
tagogos liberados por las células inmunes sobre
el enterocito, y el efecto de toxinas bacterianas
sobre la función epitelial. Aunque la intolerancia
a la lactosa no es más frecuente en la EII que en
la población general (alrededor de un 40-50% de
la población española presenta intolerancia a la
lactosa), la frecuencia de los síntomas y su inten-
sidad son mayores en los brotes de EII, ya que a
todos los mecanismos descritos se suma la dia-
rrea osmótica producida por la malabsorción de
este carbohidrato. Otro ejemplo es la enferme-

Figura 1. La enfermedad inflamatoria intestinal, un ejemplo de enfermedad en la que se produce una diarrea de origen multifac-
torial. a) Colitis ulcerosa. b) Enfermedad de Crohn (ver texto).
dad celiaca donde la diarrea es secretora por dis-
minución de absorción de agua y electrolitos, pero
también, osmótica por la alteración de la absor-
ción de carbohidratos (monosacáridos y disacári-
dos), y asimismo, se han descrito alteraciones de
la motilidad gastrointestinal en esta enfermedad.
Clasificación y enfoque diagnóstico del
paciente con diarrea crónica
La lista de causas que pueden ocasionar diarrea
crónica es extensa (tabla 1). En la mayoría de los
tratados clásicos de gastroenterología, el enfoque
diagnóstico se realiza de acuerdo con la clasifica-
ción fisiopatológica de la diarrea crónica (inflama-
toria, secretora, osmótica y por alteración de la
motilidad). Sin embargo, como hemos mencionado
en el apartado anterior, la mayoría de las causas de
diarrea crónica producen alteraciones fisiopatoló-
gicas a diversos niveles, haciendo que esta clasifi-
cación sea irreal, y de hecho poco utilizada en la
práctica clínica habitual. Desde un punto de vista
práctico, tiene mucho más interés el enfoque diag-
nóstico basado en la presencia de una serie de ca-
racterísticas que permiten distinguir entre pacien-
tes con una diarrea de probable origen funcional o
de probable origen orgánico. Tal distinción es pri-
mordial para la selección de las pruebas diagnósti-
cas pertinentes en cada circunstancia. Hay que con-
siderar que algunas de las diarreas aparentemente
debidas a un trastorno funcional, pueden, en reali-
dad obedecer a una causa orgánica. A continuación
se describen los puntos clave que permiten al clíni-
co establecer estas diferencias.
7. Diarrea crónica
Historia
La historia clínica es la piedra angular para orientar
el diagnóstico de un paciente con diarrea crónica.
La historia debería recabar la información suficien-
te para establecer una primera aproximación tanto
en lo que se refiere a la naturaleza de la diarrea
(orgánica o funcional), como a la ubicación del
trastorno que la produce (intestino delgado o co-
lon). Es necesario realizar una anamnesis rigurosa
y sistematizada teniendo en cuenta los siguientes
aspectos:
Frecuencia de las deposiciones
Debe consignarse el número de deposiciones en 24
horas, y los cambios respecto al hábito deposicio-
nal previo del paciente, que junto con la disminu-
ción de la consistencia de la heces permiten definir
la presencia de diarrea.
Características de las heces
El aspecto más importante es la disminución de
la consistencia de la heces. Debe registrarse si se
trata de heces líquidas o semilíquidas (diarrea cró-
nica acuosa) o de heces pastosas (más frecuentes
en pacientes con malabsorción o maldigestión).
Otros aspectos como el volumen de la deposición o
la presencia de productos patológicos pueden ayu-
dar a discernir la naturaleza de la diarrea (orgánica
vs. funcional), así como la ubicación del trastorno
(colon vs. intestino delgado). En general, las heces
pastosas, voluminosas, de coloración amarillenta,
brillantes y que dejan un halo aceitoso a su alrede-
dor sugieren la presencia de esteatorrea asociada
127
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 1. Causas de diarrea crónica agrupadas en orden a su mecanismo fisiopatológico 1

❱❱ Diarrea crónica acuosa • Otros tumores

1. Osmótica – Carcinoma de colon
• Laxantes osmóticos (Mg+2, PO-3, SO4-2) – Linfoma
• Malabsorción de carbohidratos – Adenoma velloso
• Ingestión excesiva de carbohidratos poco • Diarrea secretora idiopática
absorbibles • Otras: amiloidosis
– Lactulosa
– Sorbitol y manitol (chicles “sin azúcar”) ❱❱ Diarrea crónica inflamatoria
– Fructosa (frutas, bebidas blandas) • Enfermedad inflamatoria intestinal.
– Fibra (bran, frutas, vegetales) – Colitis ulcerosa
2. Secretora – Enfermedad de Crohn
• Clorhidrorrea congénita – Diverticulitis
• Enterotoxinas bacterianas – Yeyunoileitis ulcerativa
• Malabsorción de ácidos biliares – Enfermedades infecciosas
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Bacterias
– Colitis ulcerosa – Shigella, salmonella
– Enfermedad de Crohn – Campylobacter, Yersinia
– Colitis microscópica – Clostridium diffícile
• Colágena – Virus
• Linfocítica – Herpes simple, CMV
• Vasculitis – Parásitos
• Abuso de laxantes estimulantes (tabla 7) – Amebiasis, estrongyloides
• Fármacos (ver tabla 4) – Colitis isquémica
• Alergias alimentarias. – Colitis por radiación
• Envenenamiento por metales pesados • Neoplasias
• Alteraciones de la motilidad – Cáncer de colon
– Diarrea postvagotomía – Linfoma
– Diarrea postsimpatectomía
– Neuropatía autónoma diabética ❱❱ Diarrea crónica con esteatorrea
– Síndrome de intestino irritable • Síndromes de malabsorción (tabla 3)
– Impactación fecal – Enfermedades de la mucosa
– Incontinencia anal • Celiaquía, Whipple
• Causa endocrinológica – Síndrome de intestino corto
– Enfermedad de Addison – Sobrecrecimiento bacteriano
– Hipertiroidismo – Isquemia mesentérica crónica
– Gastrinoma • Síndromes de maldigestión (tabla 3)
– Vipoma – Insuficiencia exocrina del páncreas
– Somatostatinoma – Concentración inadecuada de ácidos
– Síndrome carcinoide biliares en la luz del intestino
– Mastocitosis

Adaptado de Schiller LR. Evaluation of Chronic Diarrhea. En Lichtenstein G and Wu GD, eds. The Requisites in
1

Gastroenterology. Small and Large Intestine. Mosby. Philadelphia, 2004:31-51.

a un síndrome de maldigestión/malabsorción. Este
patrón clásico, sin embargo, es hoy en día poco
frecuente y su ausencia no excluye la presencia
de un síndrome de malabsorción. Las heces pro-
fusamente acuosas y de gran volumen sugieren
también un origen en el intestino delgado o en el
colon proximal. Por el contrario, las heces semilí-
quidas, de pequeño volumen, generalmente acom-
pañadas de tenesmo sugieren un origen en el colon
izquierdo y recto. En ciertos pacientes con diarrea
crónica es necesario medir el peso de las deposi-
ciones en 24 horas (media de 3 días) para valorar la

128

Figura 2. Pólipo adenovelloso del colon.
importancia de la diarrea: un peso medio inferior a
300 g/día es más sugestivo de diarrea funcional, en
cambio, un peso superior a 1.000 g/día, de consis-
tencia líquida, obliga a descartar la existencia de un
tumor neuroendocrino (ver más adelante). Por otro
lado, la presencia de moco y sangre apoya un origen
inflamatorio con afectación predominante del colon,
pero también puede verse en pacientes con neopla-
sias de rectosigma. La presencia de moco con las
heces sin sangre es inespecífica y tiene escaso signi-
ficado patológico, sin embargo, la presencia de gran
cantidad de moco puede observarse en los grandes
adenomas vellosos del rectosigma (figura 2).
Tiempo de evolución
Ya se ha mencionado que una diarrea de duración
menor de 3 semanas es categorizada conceptual-
mente como diarrea aguda, aunque también puede
tratarse del inicio de una diarrea crónica.
Modo de comienzo
El comienzo abrupto de la diarrea debe sugerir
una posible infección gastrointestinal como primer
diagnóstico dado la frecuencia de esta entidad en la
población. Sin embargo, diversas causas de diarrea
crónica pueden iniciarse de un modo abrupto (EII,
colitis microscópica, diarrea inducida por fármacos,
etc.).
Curso de la diarrea
El curso de la diarrea puede ser continuo o intermi-
tente. Ambas formas de presentación pueden ver-
7. Diarrea crónica
se tanto en diarreas funcionales como orgánicas.
Hay que interrogar acerca de las circunstancias que
pueden agravar o inducir la aparición de diarrea,
como la ingesta de sustancias osmóticas, bebidas
con cafeína, fármacos o aparición de situaciones de
estrés emocional, que pueden precipitar o agravar
cualquier tipo de diarrea, tanto de base orgánica
como funcional.
Síntomas asociados
La presencia de fiebre y pérdida de peso asociada
a una diarrea de curso crónico proporciona claves
muy importantes que permiten su clasificación
como de origen orgánico. Éstas incluyen la EII, el
linfoma, la enfermedad de Whipple, la tuberculo-
sis y la amebiasis, además de otras infecciones o
neoplasias. Otros síntomas o signos que sugieren
la presencia de una causa orgánica incluyen la es-
tomatitis aftosa, la uveítis, el eritema nodoso y el
pioderma gangrenoso, que se asocian con relativa
frecuencia a la EII. Las aftas bucales son también
características del esprúe celiaco (la palabra esprúe
corresponde a un término holandés apruw que
significa afta). La presencia de artralgias o artritis
obliga a centrar la atención sobre una posible EII,
un linfoma o una enfermedad de Whipple.
Finalmente, el dolor abdominal que precede a la
deposición es un síntoma que puede acompañar a
la diarrea crónica, tanto de origen orgánico como
funcional. Algunas características del dolor asocia-
das al aspecto de las deposiciones sugieren orga-
nicidad. Así, el dolor de tipo cólico de predominio
periumbilical que acompaña a unas heces volumi-
nosas, líquidas o pastosas, es más característico de
la diarrea originada en una enfermedad del intes-
tino delgado. En cambio, el dolor en hipogastrio
o en zona sacra que se asocia a diarrea de escaso
volumen con sangre y pus, a urgencia y tenesmo
rectal (síndrome rectal) orientan hacia un origen en
el colon.
Factores epidemiológicos
El clínico debe de hacer una búsqueda intenciona-
da de algunos datos epidemiológicos que pueden
ser de valiosa ayuda para discernir el origen de la
diarrea. Estos incluyen el antecedente de un viaje
reciente, la procedencia urbana o rural, la profesión
u ocupación habitual (trabajadores en guarderías,
en mataderos, cuidadores en centros de día), y
también las preferencias sexuales del paciente. Los
homosexuales masculinos presentan mayor riesgo
129
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
de algunas enfermedades infecciosas que pueden
ser causa de diarrea crónica (proctitis asociada a
gonorrea, chlamidia, sífilis y amebiasis). A su vez las
relaciones promiscuas (homo- o heterosexuales)
constituyen un factor de riesgo de sida que tam-
bién puede ser causa de diarrea crónica, ya sea por
efecto del propio virus, como por otros gérmenes
oportunistas (Criptosporidium, Isospora belli, Cito-
megalovirus y Mycobacterium avium). Finalmente,
debe considerarse la ingesta de alcohol, que puede
causar diarrea por múltiples mecanismos (ver más
adelante), el consumo habitual de fármacos y el
uso ilícito de drogas (la cocaína, por ejemplo, es un
factor de riesgo de colitis isquémica, una entidad
que en su forma más leve puede ser erróneamente
interpretada como una enteritis de naturaleza in-
fecciosa o inflamatoria).
Relación de la diarrea con la ingesta,
el ayuno, y el sueño
Tiene importancia conocer la relación de la diarrea
con la dieta. Algunos enfermos relacionan el co-
mienzo de sus síntomas con la ingesta de algunos
alimentos (lácticos, frutas, zumos de frutas, alimen-
tos dietéticos “sin azúcar”) que pueden ser causa
de diarrea osmótica debido a su contenido en lac-
tosa o fructosa y sorbitol. Otros pacientes refieren
la aparición de diarrea tras la ingesta de alimentos
potencialmente alergénicos, que junto con la apa-
rición de otros síntomas de alergia (asma, rinitis,
urticaria) permiten diagnosticar una alergia alimen-
taria. En la mayoría de las ocasiones la ingesta agra-
va la diarrea pero no es posible identificar ningún
alimento específico como origen de la diarrea. Los
efectos del ayuno deben ser igualmente conside-
rados. Como ya se ha mencionado, la diarrea que
cede totalmente con el ayuno sugiere un origen pu-
ramente osmótico. Finalmente, debe investigarse
el comportamiento de la diarrea en relación con el
sueño. La diarrea que despierta al paciente por la
noche es sugestiva de organicidad.
Otras claves para el diagnóstico
Algunos antecedentes patológicos son de especial
importancia en la anamnesis de un paciente con
diarrea crónica:
❱❱ Cirugía gastrointestinal previa: no es infrecuen-
te que una enfermedad celiaca o una intoleran-
cia a la lactosa debuten después de una gas-
trectomía. Las gastrectomías Billroth II con un
asa aferente muy larga pueden ser una fuente
130
de sobrecrecimiento bacteriano (síndrome de
asa ciega). Por otro lado, el propio vaciamien-
to gástrico rápido postgastrectomía justifica
la aparición de diarrea que puede, aunque no
siempre, asociarse a síntomas de hipovolemia,
hipotensión, palpitaciones y flushing (síndrome
de Dumping). La diarrea postcolecistectomía
es secundaria a malabsorción de ácidos bilia-
res y mejora con colestiramina. Finalmente,
las resecciones masivas del intestino delgado,
debidas generalmente a enfermedad de Crohn,
isquemia mesentérica o enterocolitis necroti-
zante pueden provocar diarrea crónica en el
contexto de un síndrome de intestino corto (ver
capítulo 25).
❱❱ Radioterapia: no es infrecuente la aparición de
diarrea como secuela de una enteritis actínica
en mujeres que han sido sometidas a irradia-
ción pélvica después de una neoplasia ginecoló-
gica o en hombres después de una neoplasia de
próstata.
❱❱ Enfermedades endocrinometabólicas: el cono-
cimiento de enfermedades sistémicas de origen
endocrinometabólico como la diabetes mellitus
o el hipertiroidismo puede ser clave para desci-
frar el origen de una diarrea crónica.
Examen físico
La exploración física proporciona nuevamente
datos importantes para el diagnóstico. Es impor-
tante obtener una evaluación general del estado
de hidratación (turgencia de la piel) y también del
estado de nutrición. La hipotensión ortostática es
un rasgo de neuropatía autónoma, a menudo aso-
ciada a diabetes mellitus de larga evolución. La
exploración del tiroides puede descubrir un bocio
que podría estar implicado en la patogénesis de
la diarrea tanto si es hiper como hipofuncionante.
La presencia de adenopatías múltiples asociada a
diarrea y artropatía debe sugerir enfermedad de
Whipple. Algunos hallazgos como la presencia de
flushing obligan a considerar la posibilidad de un
tumor carcinoide, un carcinoma medular del tiroi-
des o un vipoma. Otros hallazgos como el eritema
necrolítico migratorio deben sugerir que la dia-
rrea tiene su origen en un glucagonoma. Ya se ha
mencionado el valor del descubrimiento de aftas
bucales, epiescleritis, eritema nodoso o pioderma
gangrenoso y su asociación con la EII. La urticaria
pigmentosa es característica de la mastocitosis. La
exploración del tórax es igualmente importante. No

puede olvidarse que algunas enfermedades, como
la enfermedad de Whipple, pueden afectar al mio-
cardio, al pericardio y a la pleura. La exploración
del abdomen tiene valor, especialmente cuando
permite descubrir cicatrices de laparotomía, hepa-
toesplenomegalia y masas abdominales. La presen-
cia de una masa palpable en el abdomen no solo
debe sugerir neoplasia, sino también enfermedad
de Crohn, tuberculosis intestinal y enfermedad de
Whipple. La exploración debe incluir una inspec-
ción del ano que puede descubrir las manifestacio-
nes perianales típicas de la EII (fisuras, abscesos y
fístulas) y un tacto rectal con especial atención a
la continencia de los esfínteres. Algunos pacientes
que se quejan de diarrea, en realidad solo padecen
una incontinencia anal con heces de volumen y
consistencia normal.
Analítica elemental
La evaluación inicial de un paciente con diarrea
crónica debería de incluir una analítica que incluya
hemograma completo, velocidad de sedimentación
globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), electroli-
tos séricos, incluyendo calcio y fósforo, función re-
nal, función hepática, tasa de protrombina, proteí-
nas totales, albúmina, colesterol y función tiroidea.
Estas pruebas solicitadas de rutina proporcionan
información del impacto de la diarrea sobre el es-
tado general y nutricional del paciente y a menudo
ofrecen pistas importantes para el diagnóstico. La
existencia de anemia, trombocitosis, VSG elevada,
PCR elevada, hipoproteinemia, hipoprotrombine-
mia o hipocolesterolemia constituyen claros indica-
dores de una enfermedad de base orgánica.
Estudios microbiológicos en heces
En todos los pacientes debe realizarse un coprocul-
tivo, estudio de parásitos en heces (3 muestras) y
determinación en heces de toxina de Clostridium
difficile. En los últimos años diversos estudios han
sugerido que el test inmunológico que detecta an-
tígenos específicos de Giardia (ELISA) es más sensi-
ble, rápido y coste-efectivo que el examen conven-
cional para huevos y parásitos (microscopía) en la
detección de Giardia lamblia en muestras de heces.
La sensibilidad para el test convencional realizado
en dos o tres muestras de heces es superior al 90%
(67-80% en sólo 1 muestra), y la del test inmuno-
lógico es cercana al 100% (80-93% en 1 muestra).
Su uso, sin embargo, debería restringirse a zonas
geográficas donde la prevalencia de otros parásitos
intestinales patógenos sea baja o nula4.
7. Diarrea crónica
En muy raras ocasiones pueden encontrarse Cam-
pylobacter o Salmonella como origen de una dia-
rrea persistente. Las infecciones por Candida albi-
cans o Clostridium difficile pueden originar diarrea
crónica sobre todo tras el uso de antibióticos de
amplio espectro. Todas estas infecciones son más
frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Hay
que tener en cuenta que algunos pacientes pre-
sentan diarrea crónica tras un episodio de diarrea
infecciosa que suele ceder de forma espontánea
tras unos 2 meses de evolución. Se ha descrito que
algunos pacientes desarrollan un síndrome de in-
testino irritable (SII) después de una infección gas-
trointestinal (SII postinfeccioso). Algunos de estos
casos presentan, en realidad, un estado de sobre-
crecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Una vez obtenidos los datos proporcionados por
la historia clínica, el examen físico, la analítica
elemental, y los exámenes microbiológicos en las
heces el clínico está en condiciones de establecer
una orientación inicial y clasificar al paciente en dos
grandes grupos:
❱❱ Diarrea crónica con características sugestivas de
un origen funcional.
❱❱ Diarrea crónica con características sugestivas
de organicidad. A continuación se describe
la pauta de actuación en cada uno de estos
grupos.
Diarrea crónica con características
de funcionalidad
La ausencia de síntomas o signos de alarma, de
antecedentes familiares de interés (EII, celiaquía o
cáncer de colon), la normalidad del examen físico y
la ausencia de alteraciones en las determinaciones
analíticas y microbiológicas mencionadas, sugie-
ren la existencia de una diarrea de posible origen
funcional (tabla 2). Sin embargo, hay que tener en
cuenta que existen algunas enfermedades de base
orgánica que producen un cuadro de diarrea cróni-
ca clínicamente indistinguible de la diarrea “funcio-
nal”. El enfoque diagnóstico en estos casos deberá
dirigirse, por tanto, a descartar estas entidades de
origen orgánico.
Dentro del concepto de enfermedad funcional de
intestino con diarrea deben distinguirse dos entida-
des. La primera es el síndrome de intestino irrita-
ble (SII) con predominio de diarrea y la segunda es
la diarrea funcional. La diferencia entre ambas es
que en el SII existe dolor o malestar abdominal que
131
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 2. Antecedentes, síntomas, signos y alteraciones analíticas que deben despertar la sospecha de un origen orgánico
de la diarrea

❱❱ Antecedentes familiares
• Antecedentes de cáncer o pólipos colorrectales.
• Antecedentes de enfermedad celiaca.
• Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.

❱❱ Antecedentes personales
• Historia de retraso de crecimiento o diarrea crónica en la infancia.
• Menarquia tardía, infertilidad, abortos, menopausia precoz1.
• Osteoporosis del adulto joven o historia de fracturas ante traumatismos banales1.
• Coexistencia de una o varias enfermedades autoinmunes (diabetes tipo 1, hipotiroidismo…)1.
• Antecedentes de trisomía (ej.: síndrome de Down)1.

❱❱ Características de la diarrea
• Inicio de los síntomas a una edad mayor de 40 años.
• Inicio reciente de los síntomas o cambio en sus características previas.
• Diarrea que persiste tras el ayuno.
• Diarrea nocturna.
• Heces voluminosas, abundantes o de aspecto esteatorreico.
• Volumen de las heces mayor de 400 ml/día.
• Presencia de sangre en las heces.
• Coexistencia de síntomas sistémicos:
– Fiebre.
– Pérdida progresiva de peso sin una causa que lo explique: por ej.: depresión.
– Síntomas articulares.
– Problemas oculares: blefaritis, blefaroconjuntivitis, epiescleritis, uveítis…

❱❱ Hallazgo en el examen físico

• Aftas orales.
• Adenopatías.
• Eritema nodoso.
• Pioderma gangrenoso.
• Masa abdominal palpable.
• Hepatoesplenomegalia.

❱❱ Datos de laboratorio
• Anemia.
• Macrocitosis.
• Hipoprotrombinemia.
• Hipoalbuminemia.
• Hipocolesterolemia.
• Anomalías electrolíticas.
• Aumento de VSG.
• Aumento de proteína C reactiva.
• Hipogammaglobulinemia A.

1
Obligan a realizar una búsqueda intencionada de enfermedad celiaca

precede a la deposición y alivia tras la misma. Los
criterios diagnósticos que permiten definir estas
entidades se describen con detalle en el capítulo
36. Aunque hoy en día se plantea iniciar un trata-
miento empírico basado en un “diagnóstico positi-
vo” y no en un “diagnóstico por exclusión” en los
pacientes con SII, en los casos con diarrea crónica
el diagnóstico diferencial de esta entidad es más
amplio.

132
 7. Diarrea crónica

Ante un paciente con diarrea acuosa de caracterís-

ticas funcionales, con o sin dolor abdominal, de-
bería descartarse la presencia de colitis microscó-
pica, diarrea inducida por malabsorción de ácidos
biliares, intolerancia a la lactosa (y otros azúcares,
como la fructosa y el sorbitol) y algunas formas de
enfermedad celiaca, antes de catalogar al paciente
como portador de una enfermedad funcional de
intestino. Como ya hemos mencionado, el cuadro
de diarrea crónica que originan estas entidades es
clínicamente indistinguible del SII con predominio
de diarrea o de la diarrea funcional7,9-11. Por otro
lado, la importancia de estas entidades radica en
que afectan a un número importante de pacientes,
son de fácil diagnóstico y tienen un tratamiento es-
pecífico. Las pruebas requeridas para su diagnósti-
co son sencillas y coste-efectivas, pero no se hallan
plenamente difundidas, realizándose algunas de
ellas tan solo en centros muy especializados. El si-
guiente protocolo permite realizar su diagnóstico.
Figura 3. Histopatología de la enfermedad celiaca según la
Considerar firmemente la posibilidad clasificación de Marsh. La serología de enfermedad celiaca es
de una enfermedad celiaca positiva dependiendo del grado de lesión histológica: 30%
en la lesión tipo Marsh I; 60-70% en la lesión tipo Marsh II-
Deben determinarse anticuerpos antiendomisio IIIa; y 90% en la lesión tipo Marsh IIIb-IIIc (imágenes cedidas
(AAE) y antitransglutaminasa tisular (Ac t-TG) séri- por el Dr. Antonio Salas, Servicio de Anatomía Patológica,
Hospital Mutua Terrassa; Marsh 0 y I: inmunotinciones anti-
cos junto con la dosificación de inmunoglobulina A CD3 para valorar la linfocitosis intraepitelial, Marsh II a IIIc:
(IgA) para descartar enfermedad celiaca. Los valo- hematoxilina y eosina).
res séricos de AAE y Ac t-TG tienen una sensibilidad
y especificidad para el diagnóstico de enfermedad
celiaca con atrofia completa (grado IIIc de la cla-
sificación de Marsh) cercanos al 95%. En sujetos cional en la actualidad6. En este sentido, se consi-
dera que alrededor del 5% de los pacientes con sín-
con déficit selectivo de IgA hay que determinar los
tomas sugestivos de SII con predominio de diarrea
anticuerpos de tipo IgG. Sin embargo, hay que te-
presentan en realidad una enfermedad celiaca. El
ner en cuenta que en las formas histológicamente
diagnóstico de certeza se establece después de
menos graves (atrofia subtotal o parcial y enteri-
comprobar la respuesta clínica y serológica o his-
tis linfocítica: grados I a IIIb de la clasificación de
tológica a la dieta sin gluten (véase capítulo 21). El
Marsh), los porcentajes de positividad de los au-
lector puede acceder al protocolo de diagnóstico
toanticuerpos específicos oscila entre el 30-70%
precoz de la enfermedad celiaca publicado por el
dependiendo de la gravedad de la lesión (figura 3).
Ministerio de Sanidad donde aparece un decálogo
Por tanto, si existe un alto índice de sospecha de-
de recomendaciones para incrementar el índice de
ben realizarse biopsias endoscópicas del duodeno
sospecha clínica para esta enfermedad en: http://
(con cuatro muestras, pues la lesión puede ser par-
www.msps.es/profesionales/prestacionesSanita-
cheada), independientemente del resultado de los
rias/publicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm.
marcadores serológicos5. La positividad del estudio
enético HLA-DQ2/HLA-DQ8 junto con una lesión
compatible apoya fuertemente el diagnóstico de
Excluir la colitis microscópica
una enteropatía sensible al gluten. Es importante La colitis microscópica es causa de diarrea crónica
hacer énfasis en que la mayoría de los pacientes acuosa y afecta a pacientes de cualquier edad, aun-
con celiaquía presentan formas poco sintomáticas que es mucho más frecuente en pacientes de más
de la enfermedad, de manera que el cuadro de ma- de 50 años. Se aconseja realizar una colonoscopia
labsorción con heces esteatorreicas que describen total que, por otro lado es necesaria ante todo
los tratados de gastroenterología clásicos es excep- paciente de más de 40 años con un cambio del

133
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 4. La toma de biopsias escalonadas de un colon ma-
croscópicamente normal permite el diagnóstico de diferentes
entidades que pueden ser causa de diarrea crónica. A) Colitis
colágena (tinción de tricrómico), se observa una banda colá-
gena subepitelial con un espesor superior a las 10 micras, in-
filtrado inflamatorio en lámina propia y desestructuración del
epitelio de superficie; B) colitis colágena (inmunotinción con
tenascina), en casos dudosos la inmunotinción con tenascina
es de gran ayuda en la valoración del espesor de la banda
colágena; C) colitis linfocítica (H y E), se observa un infiltrado
linfocitario marcado en el epitelio de superficie (>20 linfo-
citos por 100 células epiteliales) y un infiltrado inflamatorio
crónico en lámina propia; D) colitis linfocítica, aproximación
del caso previo; E) espiroquetosis colónica (a-hematoxilina
y eosina, b-tinción de PAS, c-tinción de plata). Se observan
las espiroquetas sobre las vellosidades intestinales formando
una empalizada. Imágenes cedidas por el Dr. Antonio Salas,
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Mutua Terrassa.
ritmo deposicional para descartar una neoplasia
de colon, con toma de biopsias escalonadas de la
mucosa macroscópicamente normal. Ello permite
establecer el diagnóstico de una colitis microscó-
pica (colágena o linfocítica) (figura 4). En la colitis
colágena y linfocítica la clínica es, en general, su-
perponible a una diarrea funcional o a un SII y la
analítica general suele ser normal7. Ambas se han
considerado enfermedades raras, estando muchos
clínicos y patólogos poco familiarizados con este
diagnóstico. En España se ha observado una inci-
dencia de colitis colágena menor que en países del
norte de Europa y EE.UU., alrededor de 5 casos por
100.000 habitantes, aunque ha ido aumentando en
los últimos años siendo en la actualidad de 2,6 ca-
sos por 100.000 habitantes8. Aunque, como ya he-
134
mos mencionado, pueden presentarse en personas
jóvenes, en ambas enfermedades se ha observado
un pico de incidencia en mujeres de edad avanzada
(mayores de 60 años). La respuesta al tratamiento
y el pronóstico a largo plazo son excelentes, perma-
neciendo la mayoría de los pacientes sin síntomas
una vez iniciado el tratamiento.
Evaluar una posible malabsorción
idiopática de ácidos biliares
La malabsorción idiopática de ácidos biliares (MAB
tipo II) era considerada hasta hace poco como una
entidad poco frecuente; sin embargo, una reciente
revisión sistemática de la literatura demuestra que
se trata de un problema frecuente en pacientes con
diarrea crónica acuosa con características de fun-
cionalidad (tipo “diarrea funcional” o “síndrome
de intestino irritable con predominio de diarrea”;
ver capítulo 36)9. Estudios realizados en España
muestran resultados similares a los de la literatu-
ra10. El diagnóstico se realiza mediante la prueba
de retención abdominal de 75Se-homotaurocolato
(SeHCAT) (figura 5). También puede observarse ma-
labsorción de ácidos biliares como causa de diarrea
tras la colecistectomía (MAB tipo III). En ambos ca-
sos, la diarrea mejora ostensiblemente con la ad-
ministración de colestiramina. La respuesta a este
fármaco es tan espectacular, que se ha considerado
que una prueba terapéutica con colestiramina pue-
de ser una alternativa para realizar el diagnóstico
cuando no se dispone del test de SeHCAT.
Excluir malabsorción de azúcares
La malabsorción de azúcares de la dieta como la
lactosa, la fructosa y el sorbitol es relativamente
frecuente, y puede considerarse como fisiológica
en la población adulta sana. En estos individuos no
suele asociarse a síntomas importantes de intole-
rancia. Sin embargo, la malabsorción de azúcares
puede acompañarse de síntomas de intolerancia
en forma de diarrea, meteorismo o dolor abdomi-
nal. La Asociación Americana de Gastroenterología
(AGA) recomienda realizar una prueba para des-
cartar la intolerancia a la lactosa antes de hacer un
diagnóstico de diarrea funcional. Probablemente,
debería descartarse, también, la malabsorción de
los otros azúcares mencionados, aunque este as-
pecto no se ha evaluado ampliamente. El diagnós-
tico es sencillo y se realiza mediante la prueba del
aliento de hidrógeno (figura 6), que es una explora-
ción simple, no invasiva y muy económica11. Como

75 Se-homotau-
rocolato
Figura 5. Prueba de retención abdominal de 75Se-homotau-
rocolato (SeHCAT). Esta prueba se utiliza para valorar la ab-
sorción de ácidos biliares. El SeHCAT se comporta como una
sal biliar endógena y pasa a formar parte de la circulación
enterohepática. Una retención abdominal del radioisótopo al
7.º día inferior al 10% del valor basal se considera patológico
e indicativo de malabsorción de ácidos biliares.
la malabsorción de azúcares es frecuente en la po-
blación general, puede encontrase asociada y agra-
var los síntomas de otras enfermedades causantes
de diarrea crónica como la colitis colágena, la en-
fermedad celiaca o el SII. En estos casos, la diarrea
persiste, a veces no tan intensa, después de iniciar
una dieta sin los azúcares malabsorbidos.
Otras exploraciones
La realización de un tránsito baritado de intestino
delgado o una enterografía por resonancia permite
evidenciar algunos casos de enfermedad de Crohn
con patrones estenosantes puros que cursan con
una analítica normal, o alteraciones anatómicas
que se asocian a sobrecrecimiento bacteriano de
intestino delgado (diverticulosis yeyunoileal). Una
manometría anorectal puede confirmar la presen-
cia de una incontinencia anal cuando éste es el sín-
toma dominante. Por último, se utiliza la prueba del
aliento de hidrógeno administrando como substra-
to glucosa o lactulosa para descartar el sobrecreci-
miento bacteriano en intestino delgado.
Debe considerarse que en algunas situaciones pue-
den coexistir varias de las entidades mencionadas.
7. Diarrea crónica
H2 Lactosa
H2
CO2
CH4
Figura 6. Prueba del aliento de hidrógeno. El carbohidrato
administrado por vía oral que no es absorbido alcanza el
colon, donde es fermentado por la flora bacteriana con
producción de hidrógeno, que pasa al torrente sanguíneo y
alcanza el pulmón donde es eliminado con el aire espirado.
El aumento en la excreción de hidrógeno en el aire espirado
tras la administración del carbohidrato implica que se ha
producido malabsorción del mismo.
Por otro lado, la normalidad de todas las pruebas
descritas descarta con una razonable seguridad la
existencia de una enfermedad orgánica y permite
establecer el diagnóstico de SII con predominio de
diarrea o de diarrea funcional.
Diarrea crónica con características
de organicidad
Cuando la historia, el examen físico o las determi-
naciones elementales de laboratorio sugieren una
causa orgánica (tabla 2), deben solicitarse pruebas
complementarias dirigidas a establecer con seguri-
dad la causa de la diarrea. Ya se ha mencionado que
ésta puede tener su origen en el intestino delgado
o en el colon, aunque a veces la distinción no es
fácil. En general resultan válidas las siguientes re-
comendaciones:
Diarrea inflamatoria
El enfermo suele referir heces líquidas o semilí-
quidas, escasas en volumen, con moco, sangre y
pus. A menudo el enfermo refiere urgencia por la
defecación, tenesmo y dolor en hipogastrio. No es
infrecuente que presente fiebre y el examen de las
135
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 3. Enfermedades que causan malabsorción o maldigestión

❱❱ Fase luminal
• Disminución de la disponibilidad de los nutrientes.
– Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; cirugía gástrica).
– Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano).
• Alteración en la solubilización de las grasas.
– Reducción de la síntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular).
– Alteración en la secreción de sales biliares (colestasis crónica).
– Inactivación de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano).
– Alteración en la liberación de CCK (enfermedad de la mucosa).
– Aumento en la pérdida de sales biliares (enfermedad del íleon terminal o resección).
• Alteración en la hidrólisis de los nutrientes.
– Inactivación de lipasas (síndrome de Zollinger-Ellison).
– Deficiencia enzimática (insuficiencia pancreática o cáncer).
– Mezcla inapropiada o tránsito rápido (resección; bypass; hipertiroidismo).

❱❱ Fase mucosa
– Pérdida extensa de mucosa (resección o infarto).
– Enfermedad difusa de la mucosa (celiaquía, esprúe tropical, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación,
infección –enfermedad de Whipple, enteropatía del sida, otras infecciones intestinales—, fármacos, infiltra-
ciones –mastocitosis, gastroenteritis eosinofílica, amiloidosis).
– Alteración del enterocito (déficit de hidrolasas —lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa—, defectos de
transporte –cistinuria de Hartnup, captación de folato y vitamina B12—, alteraciones en el procesamiento
epitelial –abetalipoproteinemia).

❱❱ Fase de transporte
– Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis).
– Obstrucción linfática (linfangiectasia intestinal, radiación, pericarditis obstructiva, endometriosis intestinal,
linfoma, mesenteritis retractil, tuberculosis y sarcoidosis mesentérica, enfemedad de Crohn, enfermedad de
Whipple).

heces puede mostrar leucocitos abundantes. En la especialmente si existen antecedentes familiares

mayoría de estos casos el origen de la diarrea se
halla en el colon y la íleocolonoscopia es la prueba
de elección. Ésta puede proporcionar evidencias en
favor de una EII, cáncer, colitis por radiación o coli-
tis isquémica. Los enfermos con EII suelen presen-
tar además marcadores biológicos de inflamación
elevados (VSG, proteína C reactiva, fibrinógeno).
No puede olvidarse que algunos gérmenes ente-
roinvasivos pueden ulcerar la mucosa provocando
síntomas indistinguibles de los de la una EII. Éstos
deben ser descartados mediante los estudios bac-
teriológicos correspondientes. Si el diagnóstico es
concordante con EII, el estudio debe completarse
con un tránsito baritado del intestino delgado y en
algunas ocasiones con una TC del abdomen. Como
se ha mencionado, la colonoscopia es la prueba de
elección en los pacientes de más de 40 años que
debutan con un cuadro de diarrea crónica, para
descartar la existencia de una neoplasia de colon,
de cáncer colorrectal.
Sospecha de malabsorción/
maldigestión
El perfil más típico es el de un paciente que refiere
heces voluminosas, líquidas o pastosas y brillantes,
generalmente acompañadas de dolor cólico pe-
riumbilical y pérdida ponderal progresiva. Con fre-
cuencia el enfermo se queja además de flatulencia,
borborigmos y ruidos hidroaéreos, así como depo-
siciones “explosivas”. Este cuadro de diarrea debe
sugerir la presencia de un estado de maldigestión o
malabsorción. El protocolo a seguir en estos casos
ha sido descrito de forma más exhaustiva en el ca-
pítulo 22. Brevemente, ante una situación de este
tipo, el clínico debe plantearse la posibilidad de una
esteatorrea de origen pancreático, casi siempre en
el contexto de un abuso crónico de alcohol, o de
una enfermedad que lesiona la mucosa intestinal

136

y compromete la absorción de los nutrientes. En el
primer caso, el diagnóstico puede confirmarse me-
diante pruebas de imagen como la TC abdominal
o la resonancia del páncreas que pueden mostrar
los hallazgos característicos de una pancreatitis
crónica (cambios en el tamaño y densidad de la
glándula pancreática, calcificaciones en fases avan-
zadas y wirsung arrosariado, con áreas estenósti-
cas o pseudoquistes), así como pruebas dirigidas a
explorar la función exocrina del páncreas (capítulo
43). En el segundo caso debe plantearse una gas-
troscopia con biopsias de la 2ª-3ª porción duode-
nal para excluir cualquier enteropatía causante de
malabsorción. La lista de enfermedades causantes
de malabsorción por afectación de la mucosa es
extensa e incluye celiaquía, giardiasis, enfermedad
de Crohn, linfoma intestinal, enfermedad de Whi-
pple, gastroenteritis eosinofílica, linfangiectasia,
a-b-lipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis y
numerosas infecciones por parásitos, hongos, mi-
cobacterias y protozoos. La presencia de esteato-
rrea o sangre oculta en heces aumenta la probabi-
lidad de realizar uno de estos diagnósticos durante
la endoscopia alta. La tabla 3 muestra un listado de
las causas de malabsorción según el mecanismo fi-
siopatológico responsable.
Sin embargo, el cuadro clínico clásico de malabsor-
ción es muy poco frecuente en la actualidad, pro-
bablemente porque los pacientes se diagnostican
con anterioridad, al presentar cuadros de diarrea
crónica acuosa. De hecho hasta un 40% de los pa-
cientes con celiaquía clásica pueden presentar una
absorción de grasas normal. En estos casos el clí-
nico debe realizar una búsqueda intencionada de
otros síntomas o signos que, por sí solos, sugieren
la posibilidad de una enfermedad malabsortiva.
Éstos incluyen, además de la diarrea, el retraso de
crecimiento en niños, la pérdida de peso, la ane-
mia ferropénica, las aftas bucales recidivantes, la
presencia de macrocitosis con o sin anemia, o la
disminución del tiempo de protrombina. En todos
estos casos también está indicada la realización de
una biopsia intestinal mediante gastroscopia (para
descartar atrofia vellositaria) sin necesidad de rea-
lizar otras pruebas complementarias. Las pruebas
de grasa fecal, no se encuentran disponibles en la
mayoría de los hospitales, y su interpretación en ca-
sos con esteatorrea leve es dudosa. Hay que tener
en cuenta que un nivel de grasa fecal elevado no
tiene un valor diagnóstico en términos de la causa
entérica, biliar o pancreática que lo origina, y que la
7. Diarrea crónica
diarrea per se puede inducir una leve esteatorrea
secundaria (7-14 g/día).
Diarrea acuosa
Como ya se ha mencionado, la distinción entre una
diarrea del colon o del intestino delgado no siem-
pre es fácil. El caso más típico es el de un paciente
con diarrea de consistencia acuosa, sin ninguna
evidencia de malabsorción, ni por las característi-
cas de la diarrea, ni por la presencia de síntomas
asociados. Este tipo de diarrea puede confundirse
con una diarrea funcional como se ha comentado
en el apartado anterior.
Mención especial merece la diarrea acuosa profu-
sa, con volúmenes fecales superiores a un litro dia-
rio, frecuentemente asociados a hipopotasemia,
deshidratación y en ocasiones acidosis metabólica.
En estos casos debe sospecharse la presencia de un
tumor neuroendocrino secretor de hormonas que
estimulan la secreción de agua y electrolitos en la
luz del intestino. Los más frecuentes son el vipoma,
el carcinoma medular del tiroides, el gastrinoma,
el tumor carcinoide y el feocromocitoma. Menos
frecuentes son el somatostatinoma, el ganglioneu-
roma y el ganglioneuroblastoma. Con la excepción
del gastrinoma que puede producir síntomas en
presencia de un tumor de pequeño tamaño, la ma-
yoría de los tumores mencionados solo producen
diarrea cuando han adquirido un tamaño signifi-
cativo o han producido metástasis a distancia. Por
esta razón, ante la sospecha de tumor neuroendo-
crino se recomienda solicitar una TC de abdomen
o una gammagrafía con octreótido antes de medir
la concentración plasmática de los péptidos impli-
cados en la patogénesis de la diarrea. Este criterio
se sustenta en la frecuencia con que se producen
falsos positivos con estas determinaciones. La dia-
rrea acuosa profusa puede presentarse, también,
en pacientes con diarrea ficticia, ya sea por ingesta
de laxantes a escondidas o simplemente por añadir
agua a las heces. El diagnóstico se realiza con faci-
lidad al estudiar la osmolaridad y la concentración
de electrolitos en las heces, así como, mediante la
detección de laxantes en el agua fecal, como se co-
menta más adelante.
Otras
Hay que considerar la posibilidad de una diarrea
inducida por fármacos. Múltiples medicaciones
pueden ocasionar diarrea, siendo ésta el efecto
secundario descrito con mayor frecuencia (tabla
137
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 4. Fármacos que potencialmente pueden causar diarrea crónica

❱❱ Antibióticos y antivirales ❱❱ Antiestrógenos ❱❱ Inhibidores acetilcolinesterasa

• Tamoxifeno • Donezepilo
❱❱ Antineoplásicos • Galantamina
– 5-fluoracilo ❱❱ Antihipertensivos • Tacrina
– Irinotecan • I-ECA
– Alemtuzumab • ARA-II ❱❱ Inhibidores
– Capecitabina • b-bloqueantes de la fosfodiesterasa
– Cis-platinum • Hidralacina • Sildenafilo
– Doxorubicina • Reserpina
– Imatinib ❱❱ Inmunosupresores
❱❱ Antiácidos y antisecretores • Ciclosporina A
❱❱ Agentes antiinflamatorios y • Contienen magnesio • Micofenolato mofetilo
antiartríticos • Anti-H2 • Sirolimus
• AINE • IBP • Tacrolimus
• Sales de oro
• 5- aminosalicilatos ❱❱ Antiparkinsonianos y otros ❱❱ Prostaglandinas y análogos
• Colchicina fármacos neurológicos • Misoprostol
• Leflunomida • Entacapone
• D-penicilamina • Acetato de glatiramer ❱❱ Laxantes osmóticos
• Rilucole • Lactulosa
❱❱ Antiadrenérgicos en acción • Tolcapone • Lactitol
periférica • Sorbitol
• Fentolamina ❱❱ Antiplaquetarios • Polietilenglicol
• Fenoxibenzamina • Dipiridamol • Fosfato de magnesio
• Metirosina • Ticlodipina • Fosfato sódico
• Tolazolina • Clopidogrel
❱❱ Laxantes estimulantes
❱❱ Antiarrítmicos ❱❱ Antirretrovirales • Fenolfataleína
• Quinidina • Bisacodilo
• Digital Bifosfonatos ❱❱ Bifosfonatos • Aceite de ricino
• Alendronato • Alendronato • Antraquinonas
• Etidronato • Etidronato (áloe, cáscara, sen)

❱❱ Antiasmáticos ❱❱ Agentes biológicos ❱❱ Quelantes del fósforo

• Aminofilina • Interferón • Sevelamero
• Esteroides inhalados • Eritropoietina
• Vacunas ❱❱ Progestágenos
❱❱ Antidepresivos • Megestrol
• ISRS ❱❱ Diuréticos
• Amiloride ❱❱ Broncodilatadores
❱❱ Antidiabéticos • Teofilina
• Acarbosa ❱❱ Hipolipemiantes
• Metformina • Colestiramina ❱❱ Pilocarpina
• Repaglinida • Gemfibrozilo
• Rosigilitazona • Estatinas ❱❱ Talidomida
• Sulfonilureas (Inhibidores de la HMG-CoA
• Meglitinidas reductasa) ❱❱ Metales pesados

❱❱ Extractos tiroideos ❱❱ Tretinoína oral (ATRA) ❱❱ Vitaminas y suplementos

minerales
❱❱ Antiepilépticos
• Lamotrigina ❱❱ Productos de herboristería
• Tiagabina
• Ácido valproico

138

TABLA 5. Factores implicados en la etiopatogenia de la
diarrea inducida por alcohol
❱❱ Desarrollo de cirrosis hepática y pancreatitis
crónica1.
❱❱ Malabsorción de carbohidratos, lípidos, proteínas
y vitaminas en el duodeno y yeyuno proximal2.
❱❱ Inhibición de la absorción de agua y sodio en el
intestino proximal3.
❱❱ Alteraciones de la función motora del intestino
delgado y del colon.
❱❱ Alteraciones de la función inmune de la mucosa
intestinal.
❱❱ Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
delgado.
1
Induce malabsorción y maldigestión de nutrientes.
2
Independiente de la presencia de cirrosis y o pan-
creatitis crónica.
3
Causa importante de diarrea en el alcohólico.
4). Las clases de medicamentos que con mayor
frecuencia pueden originar diarrea son: antiácidos,
antiarrítmicos, antibióticos, antidiabéticos orales,
antineoplásicos, antihipertensivos, colchicina, co-
linérgicos, lactulosa, suplementos de magnesio y
prostaglandinas. Aunque la diarrea suele aparecer
pronto tras el inicio del fármaco o tras un aumento
de la dosis, a veces se produce después de un trata-
miento crónico con un fármaco sin haberse produ-
cido cambios de dosis.
Asimismo, debe evaluarse la posibilidad de un
consumo abusivo de alcohol. La ingesta crónica
de grandes cantidades de alcohol se asocia con
frecuencia a diarrea crónica por múltiples meca-
nismos, que no necesariamente implican la exis-
tencia de hepatopatía o pancreatopatía asociada,
incluyendo un tránsito intestinal rápido y el propio
déficit de disacaridasas. La tabla 5 enumera distin-
tos factores implicados en la etiopatogenia de la
diarrea inducida por alcohol.
Además de la colitis microscópica existen otras
entidades con afectación del colon, mucho más
raras, que pueden ser causa de diarrea crónica y
en las que la mucosa del colon puede ser macros-
cópicamente normal. Estas enfermedades solo se
descubren cuando se toman biopsias múltiples de
la mucosa del colon de forma rutinaria ante todo
paciente en que se efectúa una colonoscopia para
estudiar una diarrea crónica y en los que la muco-
sa es macroscópicamente normal. Éstas incluyen
7. Diarrea crónica
la espiroquetosis cólica (figura 3), la amiloidosis, la
enfermedad de Whipple, infecciones granulomato-
sas, y la esquistosomiasis (en su forma crónica).
La tabla 6 muestra un listado de las exploraciones
disponibles para el estudio de una diarrea crónica.
Situaciones especiales
Diarrea ficticia
Vamos a empezar este apartado comentando un
caso clínico:
Se trata de una mujer de 30 años sin anteceden-
tes patológicos de interés que ingresó por dolor
abdominal, pérdida de peso, vómitos y diarrea.
Se observó una antritis erosiva en la gastroscopia
siendo todo el resto de pruebas normales. Se inició
tratamiento con ranitidina con mejoría parcial, per-
sistiendo diarrea crónica y aumentando la pérdida
de peso. Desde hacía más de 6 meses refería 10-15
deposiciones líquidas al día sin sangre ni moco y
dolor abdominal difuso no relacionado con la de-
posición. La exploración física mostraba signos de
malnutrición, sin otras alteraciones. La analítica
general de rutina, incluyendo proteína C reactiva
y hormonas tiroideas fue normal. Asimismo, la se-
rología de celiaquía fue normal, y el coprocultivo y
estudio de parásitos en heces negativos. Se prac-
ticó una colonoscopia con biopsias múltiples del
colon y un tránsito baritado del intestino delgado
que fueron normales. Se observó malabsorción de
ácidos biliares mediante la prueba de SeHCAT, pero
el tratamiento con colestiramina no fue efectivo. Se
valoró la absorción de lactosa, fructosa y sorbitol
que fue normal. Se midió el peso de la deposición
de 24 horas que fue superior a 1.000 g y se decidió
su ingreso para completar el estudio.
Se descartó definitivamente enteropatía mediante
biopsias endoscópicas de duodeno distal que fue-
ron normales. Se determinaron gastrina, cromo-
granina, serotonina, cortisol, glucagón y calcitonina
séricas y 5-hidroxiindolacético en orina que fueron
normales. El análisis del agua fecal para la concen-
tración de electrolitos sugirió que se trataba de una
diarrea secretora: Na+: 77 mmol/l; K+: 53 mmol/l;
Osmotic gap ([290-(2 x ([Na+] + [K+])]): 30 mmol/l
(menor de 50 mmol/l sugiere diarrea secretora y
mayor de 100 mmol/l sugiere diarrea osmótica,
entre ambos valores existe una “zona gris”). Una
ecografía abdominal mostró un área dudosa de
aumento de densidad en la cola del páncreas de
2 x 4 cm. Sin embargo, el TC abdominal y una colan-
139
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

giografía retrógrada endoscópica fueron normales.

Se determinó la concentración de VIP plasmático
que, asimismo, fue normal.
Se sospechó que podía existir una ingesta escon-
dida de laxantes, que ella había negado con ante-
rioridad. Su estado general se había deteriorado y
la diarrea persistía igual. Apareció hipopotasemia
que se corrigió con suplementos de potasio oral.
No se apreció melanosis coli macroscópica en el co-
lon y una búsqueda dirigida de la habitación de la
paciente para laxantes fue negativa. Se practicó un
análisis de orina para fenoltaleína y bisacodilo que
fueron negativos y, por último, una determinación
de laxantes en orina mediante espectrofotometría
de masas fue positiva para antraquinonas (senósi-
dos).
Figura 7. Melanosis coli. Aspecto endoscópico que demues-
Este caso ilustra la gran dificultad de diagnosticar
tra la coloración marronácea de la mucosa del colon.
este tipo de pacientes. La historia detrás de este
abuso de laxantes fue bastante simple. La paciente
había vivido más de 10 años con un hombre diez
años más joven, y que ahora quería dejarla. Inten- (senósidos, cáscara sagrada, áloe); un osmotic gap
tó, por ello, ganar su atención, simpatía y afecto elevado puede sugerir la ingesta de magnesio13. La
poniéndose enferma. melanosis coli aparece 4 meses tras el inicio de la
ingesta de laxantes, y puede desaparecer dentro
En general, se considera que hasta un 15% de los del mismo periodo de tiempo o hasta 1 año des-
pacientes con diarrea crónica de origen incierto pués de suspenderlos (figura 7). Sin embargo, no
presenta abuso de laxantes1,12. Aunque, en gene- aparece en todos los pacientes, incluso después
ral, se trata de un abuso voluntario, puede ser in- de una ingesta crónica de laxantes. En estos casos,
advertido ya que muchos preparados adelgazantes aunque el pigmento no sea detectable endoscópi-
contienen laxantes. Esta entidad afecta, fundamen- camente, es posible observarlo histológicamente.
talmente, a mujeres, muchas veces con alteracio- El pigmento se halla confinado en los macrófagos,
nes psiquiátricas (fuertes rasgos psiconeuróticos, aunque en casos graves puede extenderse hasta la
conducta histeriforme, tendencias obsesivas, tras- submucosa. Aunque su presencia es sugestiva de
tornos de la alimentación). Existe una disociación ingesta crónica de laxantes, también puede visua-
entre la gravedad de los síntomas clínicos y el es- lizarse en otras circunstancias. En sí, la melanosis
tado emocional, con una falta de preocupación coli, no tiene ningún significado patológico. Su im-
casi completa por los mismos. La frecuencia de las portancia radica en que permite realizar el diagnós-
deposiciones suele ser elevada, y pueden aparecer tico de ingesta de laxantes antraquinónicos. Otros
de modo nocturno. El peso de las deposiciones es laxantes (laxantes difenólicos: fenolftalaína, bisaco-
también elevado, más de 1 litro en 24 horas. En dilo; laxantes osmóticos) no producen melanosis.
principio, no tiene que haber sangre en las depo- La tabla 7 muestra la lista de laxantes más frecuen-
siciones, pero puede existir sangrado hemorroidal. temente implicados en este trastorno.
La presencia de dolor abdominal es frecuente, así
El diagnóstico definitivo se realiza mediante el
como la pérdida de peso, que puede ser importan-
análisis de una muestra de orina o de heces para
te. Puede existir esteatorrea (leve), alteración de la
la presencia de laxantes. La mayoría de los mismos
excreción de d-xilosa, malabsorción de ácidos bilia-
pueden detectarse mediante espectrofotometría
res y pérdidas proteínicas intestinales.
o cromatografía. La presencia de fenolftalaína en
Existen algunas claves diagnósticas, por ejemplo, la orina puede investigarse mediante alcalinización
hipopotasemia puede sugerir la ingesta de laxan- de la misma, que adquiere un color rosado. Algu-
tes estimulantes como los senósidos; la melanosis nos pacientes aumentan el volumen de las heces
coli observada durante la colonoscopia es sugesti- añadiendo agua u orina hipotónica. En este caso,
va de ingesta crónica de laxantes antraquinónicos la medición de la osmolaridad del agua fecal per-

140

TABLA 6. Pruebas que pueden ser necesarias para el
diagnóstico de la diarrea crónica
❱❱ De utilización frecuente:
• Bioquímica general.
• Hemograma y recuento.
• Hormonas tiroideas.
• Dosificación de inmunoglobulinas.
• Anticuerpos antiendomisio y antitransglutami-
nasa tisular.
• Coprocultivo.
• Parásitos y huevos en heces.
• Sangre oculta en heces.
• Test cualitativo grasa fecal (tinción de Sudán).
• Gastroscopia
– Biopsias de duodeno.
– Aspiración de jugo duodenal para parásitos y
cultivo bacteriano cuantitativo.
• Enteroscopia.
• Ileocolonoscopia con biopsias escalonadas del
colon e íleon.
• Tránsito de intestino delgado.
• Enema opaco.
• Ecografía abdominopélvica.
• Prueba de retención abdominal de 75SeHCAT
(absorción de ácidos biliares).
• Prueba del aliento de hidrógeno:
– absorción de lactosa, fructosa y sorbitol;
– absorción de glucosa (sobrecrecimiento bacte-
riano);
– tiempo de tránsito boca-ciego (lactulosa).
• Manometría rectal (si la incontinencia es un pro-
blema importante).
❱❱ De utilización menos frecuente:
• Gammagrafía con leucocitos marcados.
• TAC abdominal.
• Arteriografía mesentérica.
• Osmolaridad, pH y electrolitos (sodio, potasio)
en el agua fecal.
• Determinación de laxantes en agua fecal
(alcalinización para fenolftaleína).
• Serología yersinia enterocolítica.
• Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa
(Test de Van de Kamer y esteatocrito).
• Determinación en sangre de:
– Gastrina.
– Serotonina.
– Cromogranina.
– Histamina.
– Glucagón.
– Cortisol.
– Péptido vasoactivo intestinal.
– Calcitonina,
• Determinación en orina de:
– Ácido 5-hidroxiindolacético.
– Ácido vanilmandélico/metanefrinas.
– Histamina.
Pruebas de función pancreática exocrina (elastasa
fecal, triglicéridos).
7. Diarrea crónica
mite demostrar unas heces diluidas (menor de 290
mmol/l). La búsqueda no autorizada de laxantes en
la habitación del paciente debería ser evitada en
lo posible, dados los problemas legales que pue-
de comportar. En casos graves y con alta sospecha
diagnóstica, debería realizarse por dos médicos y
una enfermera para evitar reclamaciones de robo, y
tener testigos del hallazgo. En esta situación, es im-
portante confirmar que el paciente está tomando
este laxante mediante el recuento de comprimidos
en días sucesivos o mediante un nuevo análisis de
laxantes en orina y heces. En caso de que se con-
firme, antes de hablar con el paciente y la familia,
es importante realizar una consulta con Psiquiatría
ya que algunos pacientes con abuso de laxantes
podrían intentar suicidarse al verse descubiertos y
necesitan consejo. El pronóstico final es incierto ya
que muchos niegan la ingesta de laxantes y recha-
zan el tratamiento psiquiátrico. Con bastante fre-
cuencia estos pacientes siguen tomando laxantes y
consultan en otro centro por su problema. Algunos
acaban incluso con laparotomías innecesarias.
Diarrea en el anciano
La diarrea en el anciano es una causa importante
de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico precoz
y el tratamiento son necesarios para prevenir la
deshidratación, la pérdida de electrolitos y la alte-
ración del estado nutricional. En el individuo joven
las pérdidas hídricas importantes se compensan
concentrando la orina y aumentando la ingesta de
líquidos como respuesta a la sed. En cambio, en el
anciano, la capacidad de concentración urinaria
está generalmente disminuida en comparación con
una persona joven con el mismo grado de deshidra-
tación. Asimismo, los mecanismos que producen la
sed están alterados. Es decir, las pérdidas hídricas
pueden no traducirse en un deseo aumentado de
beber. Por todo ello, las pérdidas de volumen cir-
culante pueden producirse rápidamente y tener
graves consecuencias en el paciente anciano que
además es más vulnerable a la hipoperfusión de
órganos vitales, al infarto y a las arritmias.
En general, la diarrea crónica en el anciano es un
tema que ha recibido poca atención en la literatu-
ra14. La mayoría de las enfermedades gastrointesti-
nales que producen diarrea crónica o malabsorción
se producen de forma similar en los ancianos y en
los jóvenes. Algunas enfermedades, sin embargo,
son más comunes en edades avanzadas, entre ellas
la colitis microscópica, la impactación fecal, la co-
litis isquémica o la diverticulosis yeyunal múltiple.
141
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 7. Laxantes habitualmente implicados en la diarrea ficticia (“simulada”)

Laxantes causantes de diarrea osmótica Laxantes causantes de diarrea secretora

• Lactulosa • Fenolftaleína
• Lactitol • Aceite de ricino
• Sorbitol1
• Antraquinonas
• Polietilenglicol – Áloe
• Fosfato de magnesio – Sen2
• Fosfato sódico – Cáscara sagrada
• Laxantes difenólicos (bisacodilo)2

1
Contenido como edulcorante en los chicles “sin azucar” y en algunos medicamentos.
2
Pueden inhibir la absorción de nutrientes provocando esteatorrea leve y enteropatía pierde-proteínas con pérdida
consiguiente de peso.

Antes de comentar algunos aspectos de éstas y Aunque la diverticulosis intestinal es frecuente en

otras entidades es importante conocer los cambios sujetos ancianos, la frecuencia de diarrea o ma-
fisiológicos que aparecen en la función gastrointes- labsorción por este motivo es baja. Hoy en día es
tinal con la edad. bien conocido que la enfermedad celiaca se puede
presentar a cualquier edad, incluso en pacientes de
Diversos estudios muestran que no existe disminu-
80 años o más. Además, la posibilidad de que un
ción de secreciones salivares con la edad, aunque la
linfoma complique la evolución de una enfermedad
respuesta de las glándulas salivares a los alimentos
celiaca es superior en el anciano. Ya se ha comen-
u otros estímulos puede estar alterada. La secreción
tado que la colitis microscópica presenta su pico de
ácida gástrica disminuye con la edad, en general,
incidencia en mujeres de más de 60 años, con ci-
como consecuencia de la existencia de una gastritis
fras de hasta 30 casos por cada 100.000 habitantes/
atrófica. Hasta un 80% de los individuos ancianos
año. Por este motivo, es necesario realizar una co-
sanos (entre 80 y 90 años) presentan aclorhidria y
lonoscopia con biopsias múltiples de colon en todo
colonización bacteriana gástrica. En cambio, estu-
paciente de edad avanzada con diarrea crónica de
dios en voluntarios de edades entre 61 y 78 años
causa no aclarada8. La impactación fecal puede ser
y controles a jóvenes no mostraron diferencias en
un motivo de falsa diarrea (“diarrea por rebosa-
la secreción pancreática de tripsina, quimiotripsina
miento”) que empeora con la toma de antidiarrei-
y lipasa después de estimulación con secretina o
cos y que se diagnostica con facilidad mediante un
ceruleína. La evaluación de biopsias yeyunales de
tacto rectal. Aunque se ha sugerido que la isquemia
voluntarios sanos ancianos mostró que la arquitec-
intestinal crónica puede ser causa de atrofia vello-
tura de las vellosidades intestinales no difiere de la
sitaria de la mucosa de intestino delgado con apari-
hallada en los jóvenes, por tanto, la alteración de
ción de diarrea y malabsorción, no existen pruebas
la misma es sinónimo de enfermedad y no de un
fehacientes que lo demuestren y el síndrome clíni-
fenómeno secundario a la edad. El porcentaje de
co de dolor abdominal y malabsorción asociado a la
sujetos con hipolactasia aumenta con la edad de-
oclusión de las arterias mesentéricas es muy raro.
bido a una alteración genética, pero se trata de un
aumento gradual que ya se inicia en los jóvenes. En Un síndrome único que puede estar restringido al
general, no se han descrito cambios importantes en anciano es el sobrecrecimiento bacteriano intes-
la absorción de lípidos ni carbohidratos en edades tinal (SBI) en ausencia de anomalías anatómicas
avanzadas. En cambio, sí que se ha descrito alte- intestinales14. Factores que contribuyen a su pato-
ración en la absorción de algunos micronutrientes génesis incluyen (1) la propia inmunosenescencia,
como calcio, folato, vitamina B12, hierro y, proba- (2) la hipoclorhidria secundaria a la gastritis atrófica
blemente, otros, con una patogenia multifactorial. y a la frecuente administración de inhibidores de

142

la bomba de protones (IBP) y (3) el fallo de aclara-
miento intestinal de bacterias inducido por cam-
bios en la motilidad intestinal inherentes a la edad
y las comorbilidades que conlleva (diabetes, hipoti-
roidismo, enfermedad de Parkinson). Con frecuen-
cia el SBI es asintomático, pero puede ser una causa
frecuente de diarrea y flatulencia en el anciano, es-
pecialmente tras la administración de antibióticos o
el padecimiento de una gastroenteritis vírica. Estos
casos pueden beneficiarse de la administración de
ciclos intermitentes de rifaximina o metronidazol
(en general, peor tolerado). Asimismo, el SBI es una
causa frecuente de malabsorción de vitamina B12
que debe ser firmemente considerada en pacientes
ancianos con clínica de parestesias, debilidad en
EEII o macrocitosis en el hemograma (capítulo 24).
En ausencia de síntomas o de déficit de vitamina
B12, el SBI no requiere un tratamiento específico.
En las personas ancianas la diarrea crónica inducida
por fármacos es frecuente14,15. Los ancianos consu-
men un gran número de fármacos. El mecanismo de
la diarrea inducido por fármacos es poco conocido
aunque, probablemente sea multifactorial habién-
dose descrito alteraciones en la absorción/secre-
ción de líquidos (laxantes catárticos, misoprostol,
olsalazina, digoxina, colchicina), fenómenos osmó-
ticos (hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol,
acarbosa, propanolol), alteraciones en la motilidad
gastrointestinal (anticolinérgicos: antidepresivos
tricíclicos, propantelina: para la incontinencia uri-
naria; colinérgicos; inhibidores de la colinesterasa
como la tacrina: para la enfermedad de Alzheimer;
irinotecan: terapia del cáncer colorrectal), así como
en la microbiota intestinal (antibióticos). En algu-
nos casos causan una lesión directa, tanto sobre el
intestino delgado (neomicina, colchicina, fármacos
antineoplásicos, AINE) como del colon (sales de
oro, agentes antimetabolitos para el tratamiento
del cáncer, penicilamina, metildopa, antibióticos,
AINE, flucitosina). Otros muchos fármacos podrían
ser causa de diarrea. De hecho, este es uno de los
efectos adversos más frecuentes con la toma de
fármacos (tabla 4). Con frecuencia, el agente espe-
cífico que produce la diarrea no queda claro debido
a la toma de múltiples fármacos de forma concu-
rrente. En la colitis microscópica se ha sugerido que
diversos fármacos podrían ser la causa de la enfer-
medad o de la aparición de la diarrea. En tal caso,
el primer paso en el tratamiento sería la supresión
de la toma de los mismos. Los más frecuentemente
implicados son: antiinflamatorios no esteroideos,
7. Diarrea crónica
lansoprazol, sertralina, Aspirina® a dosis antiagre-
gantes, ranitidina y fármacos venotónicos.
Diarrea crónica en la diabetes mellitus
La diarrea es frecuente en pacientes con diabetes
mellitus. Se estima que su prevalencia es de un
20%, aunque no existen estudios prospectivos que
hayan evaluado este aspecto. Típicamente, la dia-
rrea del enfermo diabético es crónica y se produ-
ce en pacientes con una historia larga de diabetes
mellitus insulinodependiente. La diarrea puede ser
muy importante con 20 a 50 deposiciones al día,
acuosas, voluminosas, en ocasiones acompañadas
de tenesmo. Con frecuencia es nocturna y se acom-
paña de incontinencia (sobre todo en ancianos).
Los brotes de diarrea son, en general, episódicos
alternando con deposiciones normales o incluso
estreñimiento. En la mayoría de los pacientes se
observa neuropatía periférica y neuropatía auto-
nómica, que incluye hipotensión ortostática, impo-
tencia, eyaculación retrógrada, sudores nocturnos,
respuestas pupilares anormales, y disfunción de la
vejiga urinaria. Algunos pacientes presentan, ade-
más, síntomas sugestivos de alteración del vaciado
gástrico, es decir, saciedad precoz, distensión, náu-
seas y vómitos (capítulo 17). Pueden existir formas
más leves de la enfermedad en pacientes ancianos
con diabetes mellitus tipo 2 que requieren insulina.
La patogénesis de la diarrea diabética no es bien
conocida aunque probablemente tenga un origen
multifactorial (tabla 8). Los pacientes con diabetes
avanzada suelen padecer una disfunción autonómi-
ca, existiendo evidencias a favor de una neuropatía
visceral asociada16,17. En algunos casos, las altera-
ciones de la motilidad asociadas a la neuropatía
favorecen el sobrecrecimiento de bacterias, mejo-
rando la diarrea con antibióticos de amplio espec-
tro. Asimismo, estudios en el animal de experimen-
tación sugieren que pueden existir alteraciones en
la secreción y absorción intestinal debido a altera-
ciones en la regulación adrenérgica del transporte
mucoso de electrolitos y fluidos. Por otro lado, la
disfunción anorrectal es relativamente frecuente
en pacientes con diabetes, apreciando incontinen-
cia fecal en casi el 20% de los pacientes. Estos en-
fermos se quejan de “diarrea” aunque el volumen
fecal y la consistencia de las heces son normales.
Estudios funcionales sugieren que existe una dis-
función del esfínter anal interno con disminución
de la presión basal de reposo en los pacientes con
incontinencia. Por otro lado, algunos fármacos utili-
143
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 8. Mecanismos de diarrea crónica en pacientes con
diabetes mellitus
❱❱ Causas asociadas a neuropatía autonómica:
• Motilidad anormal del intestino delgado.
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
• Disfunción anorrectal.
• Insuficiencia pancreática exocrina.
• Alteración del transporte de fluidos y electrolitos.
❱❱ Causas asociadas a la diabetes mellitus:
• Enfermedad celiaca.
• Malabsorción de ácidos biliares.
• Alimentos dietéticos (malabsorción de fructosa y
sorbitol).
• Uso de algunos fármacos (metformina, acarbosa)
❱❱ Causas incidentales.
zados en la diabetes, como la metformina y la acar-
bosa, pueden ser causa de diarrea crónica.
Otro factor que puede explicar la presencia de
diarrea en el enfermo diabético es la existencia de
enfermedades asociadas. La disfunción pancreá-
tica exocrina suficientemente importante como
para producir malabsorción es rara en los pacien-
tes con diabetes mellitus. La enfermedad celiaca,
sin embargo, comparte genes de predisposición
con la diabetes mellitus tipo 1; la frecuencia de los
antígenos de histocompatibilidad HLA-B8, HLA-DR3
y HLA-DQ8 está aumentada en ambas enferme-
dades en comparación con la población general.
Estudios recientes sugieren que alrededor del 5%
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen
celiaquía asociada, aunque en general es poco sin-
tomática18. De todas maneras, se ha sugerido que la
celiaquía silenciosa no tratada se asocia a un ries-
go aumentado de hipoglicemia y que la dieta sin
gluten mejora el control metabólico de la glucemia.
La malabsorción ileal de ácidos biliares, probable-
mente secundaria a una motilidad ileal acelerada,
puede ser causa de diarrea crónica en algunos pa-
cientes con diabetes mellitus. Estos pacientes pue-
den mejorar con colestiramina. Por último, algunos
diabéticos desarrollan diarrea osmótica en rela-
ción con un consumo excesivo de alimentos que
contienen cantidades importantes de fructosa y
sorbitol como edulcorantes11. En definitiva, aproxi-
madamente el 50% de los enfermos diabéticos con
diarrea presentan alteraciones en la motilidad o
144
en la secreción intestinal como causa principal de
sus síntomas. En el resto, la celiaquía, el sobrecre-
cimiento bacteriano y la incontinencia anal son las
causas más frecuentes16,17. El tratamiento debe ser
dirigido a la causa de la diarrea. Dieta sin gluten
para la celiaquía, antibióticos de amplio espectro
para el sobrecrecimiento bacteriano, técnicas de
biorretroalimentación para la incontinencia fecal y
colestiramina si existe malabsorción de ácidos bi-
liares. En los pacientes con una causa no aclarada
debe intentarse un tratamiento sintomático con
loperamida, que disminuye el número de las depo-
siciones, sobre todo si la diarrea es secundaria a un
tránsito intestinal rápido. La clonidina, a dosis de
0,1 a 0,3 mg cada 8 horas por vía oral, disminuye el
número y volumen de las deposiciones en algunos
pacientes con diarrea diabética, aunque los efectos
secundarios pueden ser importantes (hipotensión
ortostática, somnolencia, empeoramiento del va-
ciado gástrico). El octreótido administrado de for-
ma subcutánea a dosis de 50 a 75 µg/8 a 12 horas,
puede ser útil en estos pacientes19; sin embargo,
puede inhibir la secreción pancreática exocrina y
agravar la malabsorción de nutrientes.
Tratamiento empírico de la diarrea
crónica
El tratamiento de la diarrea crónica debe ser etio-
lógico siempre que sea posible, es decir, dirigido
a corregir la causa que la ocasiona. Se utiliza un
tratamiento empírico de la diarrea crónica en tres
situaciones: 1) tratamiento inicial o temporal has-
ta obtener el diagnóstico; 2) cuando las distintas
pruebas diagnósticas no permiten realizar un diag-
nóstico definitivo; y 3) cuando se consigue obtener
un diagnóstico preciso, pero no existe tratamiento
específico o éste no resulta efectivo.
Un tratamiento empírico con antibióticos podría
ser considerado como la terapia inicial si la preva-
lencia de infecciones bacterianas o por protozoos
es elevada en la comunidad o en una situación es-
pecífica (por ej.: metronidazol ante la sospecha de
giardiasis en personas que trabajan en guarderías
infantiles).
El tratamiento sintomático de la diarrea crónica
se puede efectuar con varios fármacos. El opio y
la morfina son agentes potentes para controlar la
diarrea. Su eficacia es elevada excepto en los ca-
sos con diarreas de volumen elevado. La codeína
es algo menos eficaz, y los derivados sintéticos
difenoxilato y loperamida son con claridad de me-
nor potencia. Dado el riesgo potencial de abuso y
dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los

fármacos menos activos, que resultan igualmente
efectivos en el control de diarreas no intensas. Otra
alternativa es el racecadotrilo, inhibidor de la ence-
falinasa, que disminuye la hipersecreción de agua y
electrolitos sin efectos sobre la motilidad intestinal.
Sin embargo, los narcóticos más potentes son, pro-
bablemente, infrautilizados en el tratamiento de la
diarrea crónica grave. Por otro lado, el uso de este
tipo de fármacos está contraindicado en pacientes
con diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas
con cuadro disenteriforme, brotes graves de colitis
ulcerosa o colitis granulomatosa) por el riesgo de
desencadenar un megacolon tóxico.
El octreótido es un análogo de la somatostatina
que, administrado por vía subcutánea en varias
inyecciones al día, ha sido efectivo para el control
de la diarrea secundaria a síndrome carcinoide y
a otros tumores neuroendocrinos, así como en la
diarrea inducida por quimioterapia, en el síndrome
de dumping y en la diarrea asociada al síndrome
de intestino corto. Sin embargo, su uso prolongado
favorece la formación de litiasis biliar y su precio
es elevado.
La fibra dietética (plántago, metilcelulosa) puede
modificar la consistencia de la deposición pero no
disminuye el peso de la misma; podría ser, por tan-
to, útil en algunos pacientes con diarrea funcional.
Las soluciones de rehidratación que incluyen glu-
cosa u otros nutrientes y sal son útiles para la re-
posición de fluidos corporales. Las soluciones de
rehidratación a base de cereales se han utilizado
en los últimos años, demostrando su eficacia en las
diarreas agudas secretoras con deshidratación tales
como el cólera, pero tienen poca utilidad en la ma-
yoría de las diarreas crónicas.
Esquema terapéutico
❱❱ Tratamiento específico siempre que sea posible.
Por ejemplo: dieta sin gluten en la celiaquía, me-
tronidazol en la diardiasis, inmunosupresores en
la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
❱❱ Tratamiento empírico:
■■ Antidiarreicos
Codeína (15-60 mg/6-8 h, vo), loperamida (0,03
mg/kg/8 h en niños, 2-4 mg/6-8 h en adultos, vo)
y difenoxilato (2,5-5 mg/6-8 h, vo). Un ensayo clí-
nico con diseño cruzado con un número reduci-
do de pacientes demostró un efecto terapéutico
similar de loperamida y codeína pero superior a
difenoxilato (nivel de evidencia 2b, grado de re-
comendación B)20.
7. Diarrea crónica
Racecadotrilo (1,5 mg/kg/8 h en niños, 100 mg/
8 h en adultos, vo). Varios ensayos clínicos doble
ciego, controlados con placebo o con loperamida
han demostrado su eficacia, similar a loperamida
en el control de la diarrea (nivel de evidencia 1a,
grado de recomendación A)21.
■■ Octreótido (50-300 µg/8 h, sc)
Existen 12 ensayos clínicos controlados con place-
bo o con antidiarreicos en diferentes situaciones de
diarrea refractaria (principalmente, diarrea post-
quimioterapia y diarrea asociada a sida) que han
sido motivo de una reciente revisión sistemática22.
Aunque la eficacia global de octreótido es elevada
(porcentaje de respuesta del 64%; riesgo relativo
de 0,5, IC95% de 0,27 a 0,91), existe una heteroge-
neidad significativa entre los estudios. Los estudios
en diarrea asociada a SIDA fueron homogéneos,
pero el octreótido fue menos efectivo. En cambio,
el octreótido fue muy efectivo en la diarrea post-
quimioterapia, si bien hubo heterogeneidad (nivel
de evidencia 2b, grado de recomendación B).
■■ Fibra
Su eficacia se ha evaluado en ensayos clínicos
controlados con un escaso número de pacientes
realizados generalmente en pacientes críticos
o en individuos con un síndrome de intestino
irritable. Los estudios demuestran en general
la eficacia de la suplementación tanto con fibra
soluble como insoluble (Plantago ovata o psilio:
10-20 g/día, vo) (nivel de evidencia 2b, grado de
recomendación B).
■■ Soluciones de hidratación oral
En la diarrea crónica son poco útiles. La mayoría
de los estudios publicados se han realizado en pa-
cientes con diarrea aguda.
Resumen
❱❱ Definición de diarrea y malabsorción: Se define
diarrea como cualquier variación significativa de
volumen o consistencia de las deposiciones res-
pecto al hábito deposicional previo del pacien-
te. Se define maldigestión como la alteración
en la hidrólisis de los nutrientes y malabsorción
como la alteración en la absorción mucosa de
los nutrientes.
❱❱ Clasificación y diagnóstico. Clásicamente se ha
utilizado una clasificación de las causas de dia-
rrea crónica basada en el mecanismo fisiopato-
lógico que la ocasiona. Desde el punto de vista
práctico tiene mayor interés distinguir entre
pacientes con diarrea crónica con característi-
cas que sugieren funcionalidad o que sugieren
145
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
organicidad. Esta distinción es importante pues
el enfoque diagnóstico de ambas situaciones
varía ostensiblemente. Algunos pacientes con
criterios de aparente funcionalidad, presentan
en realidad una causa orgánica subyacente.
El cuadro clínico clásico de malabsorción (pa-
ciente con deposiciones abundantes, pastosas,
y espumosas, con desnutrición, y distensión
abdominal) es muy poco frecuente en la actuali-
dad, siendo lo más habitual encontrarse ante el
diagnóstico diferencial de un cuadro de diarrea
crónica acuosa o síntomas gastrointestinales
inespecíficos, pérdida de peso, anemia o, sim-
plemente la malabsorción selectiva de un deter-
minado nutriente.
❱❱ Tratamiento. Será etiológico siempre que sea
posible (dieta sin gluten en la celiaquía, an-
tibióticos en algunas formas de enterocolitis
infecciosa, etc.). Se utiliza un tratamiento em-
pírico de la diarrea crónica en tres situaciones:
1) tratamiento inicial o temporal hasta obtener
el diagnóstico; 2) cuando las distintas pruebas
diagnósticas no permiten realizar un diagnósti-
co definitivo; y 3) cuando se consigue obtener
un diagnóstico preciso, pero no existe trata-
miento específico o éste no resulta efectivo.
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 8 Estreñimiento
Fermín Mearin, Agustín Balboa, Miguel A. Montoro
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterología del Hospital de San Jorge. Huesca

Introducción Objetivos de este capítulo

El estreñimiento constituye un motivo muy fre-
cuente de consulta entre los pacientes que acu-
den a centros de Atención Primaria. Aunque la
mayoría de estos enfermos pueden ser tratados
eficazmente por el médico de familia, algunos
son derivados a servicios de Gastroenterología
para recibir una atención especializada. Discer-
nir qué tipo de pacientes será subsidiario de
pruebas complementarias específicas, es una
decisión importante que requiere de un juicio
clínico bien ponderado. Éste debe de susten-
tarse en el conocimiento de las claves que pro-
porciona la historia, el examen físico y algunas
pruebas analíticas elementales. El objetivo del
presente capítulo es proporcionar al lector los
recursos necesarios para establecer un diag-
nóstico clínico eficiente y el modo en que estos
pacientes pueden ser tratados de una manera
coste-efectiva.
Definiciones y nomenclatura
Para las sociedades occidentales, los límites nor-
males del ritmo deposicional oscilan entre tres
deposiciones diarias como máximo y tres de-
posiciones semanales como mínimo. Debe ha-
cerse notar que estas frecuencias consideradas
“normales” se hicieron públicas para atenuar la
preocupación, a menudo obsesiva, de las socie-
dades occidentales por los hábitos defecatorios.
Sin embargo, aunque el médico suele centrar
su atención en la frecuencia del ritmo deposi-
cional, los resultados de una encuesta realizada
sobre población general demuestran que este
síntoma tiene significados diversos para las per-
sonas1. Así, el 52% entiende por estreñimiento
la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesi-
vo o desproporcionado; un 44% considera que
padece estreñimiento cuando exterioriza heces
duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
❱❱ Describir los tipos de estreñimiento
y proporcionar las claves para una
evaluación diagnóstica coste-efectiva.
❱❱ Conocer los recursos terapéuticos
disponibles para el tratamiento del
estreñimiento crónico funcional y las
bases para un uso racional de los mismos.
❱❱ Describir someramente las complicaciones
asociadas al estreñimiento y su
pronóstico.
REFERENCIAS CLAVE
1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey
WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.
Functional Bowel Disorders. Gastroentero-
logy 2006;130: 1480-91.
2. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S.
Functional anorectal disorders. Gastroen-
terology 2006;130:1510-8.
3. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives
and pharmacological therapies in chronic
idiopathicconstipation: systematic review
and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
consigue evacuar, a pesar de experimentar el de-
seo consciente de la defecación. Solo el 32% de la
población define el estreñimiento como una baja
frecuencia en el ritmo deposicional. Otras acepcio-
nes incluyen la sensación de evacuación incomple-
ta o la simple ausencia de deseo por la defecación
(tabla 1). Por lo tanto, desde la perspectiva global
del médico y del paciente, una función defecatoria
saludable es aquella en la que la persona realiza,

S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 147
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 1. Distintas acepciones del estreñimiento para el litar la expulsión (extracción digital o compresión
paciente 1 del suelo pélvico), o evacúa menos de tres veces
por semana (tabla 2)2.

❱❱ Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el Estreñimiento funcional

contenido fecal.
❱❱ Heces de menor volumen y consistencia dura.
❱❱ Deseo de defecar sin conseguirlo.
❱❱ Disminución en la frecuencia de las
deposiciones.
❱❱ Sensación de evacuación incompleta.
❱❱ Ausencia de deseo de defecar.
al menos tres evacuaciones por semana, es indolo-
ra y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Además el
individuo debe alcanzar una sensación de desocu-
pación completa del recto. Los criterios de Roma III
han permitido conciliar la dispersión de criterios y
acepciones, incorporando términos cuantitativos y
cualitativos.
Estreñimiento
Según los criterios de Roma III se considera que
un paciente sufre estreñimiento cuando en más
del 25% de las deposiciones, presenta dos o más
de los siguientes síntomas: precisa de un esfuer-
zo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no
logra una sensación confortable de desocupación
rectal, tiene sensación de obstrucción en el área
anorrectal, utiliza maniobras manuales para faci-
Los pacientes con un cuadro de estreñimiento que
no puede ser atribuido a una patología orgánica
reconocible o al efecto de un fármaco —estreñi-
miento secundario— se considera que padecen un
trastorno primario o funcional de la función defe-
catoria. Como en cualquier trastorno funcional se
trata de pacientes con un cortejo sintomático ge-
neralmente de curso crónico y recidivante que no
puede ser atribuido a una alteración estructural o
bioquímica. De acuerdo con los criterios de Roma
III, la definición de estreñimiento funcional preci-
sa que el paciente haya presentado en los últimos
3 meses y con un inicio de los síntomas al menos
6 meses antes del diagnóstico, dos o más de los
síntomas asociados al estreñimiento expuestos
con anterioridad (tabla 2). Además, las heces líqui-
das deben ser infrecuentes si no hay consumo de
laxantes y el paciente no debe reunir criterios de
síndrome del intestino irritable (SII) (no debe tener
dolor abdominal relacionado con la deposición)2.
Epidemiología
La prevalencia de estreñimiento entre la pobla-
ción general oscila entre un 2% y un 28% según las
fuentes consultadas3-6. Este amplio rango de varia-
bilidad refleja, en gran medida, la diversidad de
acepciones y definiciones de este síntoma (véase

TABLA 2. Criterios de Roma III para el diagnóstico de estreñimiento 2

❱❱ 1. Debe reunir dos o más de los siguientes síntomas:

• Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.
• Heces duras o caprinas en más del 25% de las deposiciones.
• Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.
• Sensación de obstrucción anorrectal en más del 25% de las deposiciones.
• Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación en más del 25% de las deposiciones
• Menos de tres deposiciones por semana.
❱❱ 2. Heces líquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes.
❱❱ 3. No debe reunir criterios para síndrome del intestino irritable.

Estos criterios deben cumplirse en los últimos 3 meses, con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del
diagnóstico.

148

más arriba). El estreñimiento es más frecuente en
las clases sociales más bajas7. Durante la infancia es
más frecuente en los niños, pero en la edad adulta
afecta más al sexo femenino que al masculino, en
una relación aproximada de 3:1. Por encima de los
65 años, la prevalencia aumenta en ambos sexos,
de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de
los varones se autodefinen como estreñidos. Estas
cifras aumentan en personas ancianas hospitaliza-
das o en instituciones geriátricas7.
Calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se ve notablemente deteriorada en los pacientes
con estreñimiento funcional8. Su carácter crónico
y recurrente y el disconfort propiciado por los sín-
tomas referidos repercuten de manera clara y evi-
dente sobre el bienestar psicológico9. Este hecho es
más significativo entre los pacientes que muestran
un tiempo de tránsito colónico normal (véase más
adelante). En un estudio realizado sobre una pobla-
ción en la que se detectó una prevalencia de estre-
ñimiento funcional del 7,8%, el estreñimiento llegó
a afectar a la función mental en mayor medida que
otros trastornos funcionales como la pirosis funcio-
nal, la dispepsia funcional y el SII10. Recientemente
se ha validado en nuestro país un cuestionario es-
pecífico de CVRS para pacientes con estreñimiento,
una herramienta muy útil si queremos valorar por
ejemplo el impacto de un tratamiento11.
Repercusiones económicas
Aunque solo una minoría de los pacientes con es-
treñimiento llega a consultar con el médico (1,2%),
solo en los EE.UU., esta cifra representa más de 2,5
millones de consultas facultativas anuales. Un 4%
de estas personas (100.000/año) son derivadas a
un medio especializado. El impacto económico de
este problema viene condicionado por tres hechos:
1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. re-
presenta entre 350-400 millones de dólares, solo
en productos dispensados sin receta médica; 2) el
coste de las exploraciones complementarias. Por
ejemplo, la colonoscopia, una exploración frecuen-
temente indicada para excluir una dolencia orgáni-
ca, implica un gasto aproximado de 150 € en nues-
tro país. Por lo tanto, es una grave responsabilidad
del clínico determinar qué pacientes deben ser o
no tributarios de una atención especializada. 3) Un
tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a
las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
8. Estreñimiento
estreñimiento. En los niños, las infecciones urina-
rias, la enuresis nocturna y el reflujo vesicoureteral;
en los ancianos, la úlcera estercorácea, el prolapso
rectal, la incontinencia y el vólvulo con isquemia.
Muchos de estos problemas constituyen un factor
determinante del traslado de pacientes de edad
avanzada, desde sus hogares hasta instituciones
cerradas, lo que también grava los costes sanita-
rios12,13.
Tipos de estreñimiento
El tipo más frecuente de estreñimiento es el deno-
minado estreñimiento crónico simple o “constipa-
ción idiopática”. Existen, sin embargo, otras causas
de estreñimiento condicionadas por la presencia de
alteraciones orgánicas o por un trastorno “secun-
dario” de la función motora, cuyo origen puede re-
lacionarse con el consumo de determinados fárma-
cos o con la presencia de enfermedades sistémicas
de naturaleza endocrinometabólica, neurógena o
neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la
presencia de cualquiera de estas afecciones, dado
que su identificación y tratamiento ayudan a corre-
gir el trastorno, evitando con ello incomodidad a
los pacientes, pruebas complementarias superfluas
y un coste inapropiado para las administraciones
sanitarias13.
Estreñimiento secundario a una
dolencia orgánica gastrointestinal
❱❱ Enfermedad del tracto digestivo superior: algu-
nas circunstancias como la acalasia, la estenosis
pilórica y las neoplasias, pueden provocar estre-
ñimiento relacionado con un menor grado de
vaciamiento del alimento (figura 1).
❱❱ Enfermedades que causan obstrucción del co-
lon: la obstrucción de la luz intestinal determina
la aparición de un estreñimiento, generalmente
asociado a otros síntomas de cierre abdominal.
Deben distinguirse las causas extraluminales de
las intraluminales. Entre las primeras cabe citar
algunas que pueden resolverse con tratamien-
to conservador (hernias reductibles, bridas,
vólvulos) y otras que requieren una resolución
quirúrgica (compresión extrínseca por tumores
o mesenteritis retráctil). Respecto a las causas
intraluminales, la mayoría de ellas obedecen a
tumores o a procesos de naturaleza isquémica
o inflamatoria que ocluyen la luz durante la fase
149
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 3. Causas secundarias de estreñimiento debidas a cicatricial: diverticulitis, colitis isquémica o en-
alteraciones de la función neuromuscular fermedad inflamatoria.
❱❱ Alteraciones anorrectales: determinadas patolo-
❱❱ Enfermedades endocrinometabólicas: gías que afectan al anorrecto como fisuras, he-
• Diabetes mellitus: acidosis, neuropatía. morroides, fístulas o tumores pueden favorecer
• Hipotiroidismo. la aparición o agravamiento de un estreñimiento,
• Uremia. al provocar una hipertonía del esfínter anal.
• Hipercalcemia.
• Porfiria. Estreñimiento secundario a
• Feocromocitoma. enfermedades que alteran la función
• Glucagonoma.
motora del colon
• Panhipopituitarismo.
• Intoxicación por plomo. ❱❱ Trastornos endocrinometabólicos: algunos tras-
❱❱ Causas neurógenas: tornos metabólicos van acompañados de estre-
– Enfermedades que afectan al sistema nervioso ñimiento (tabla 3). Los más frecuentes son el
entérico. hipotiroidismo y la diabetes mellitus. El hipoti-
• Enfermedad de Hirschsprung. roidismo provoca un trastorno motor que en-
• Hipoganglionosis. lentece el ritmo eléctrico básico intestinal14. En
• Hiperganglionosis (displasia neuronal intestinal). la mayoría de los casos, éste se corrige al resti-
• Ganglioneuromatosis. tuir la función tiroidea a la normalidad. La dia-
• Enfermedad de Chagas. betes también puede provocar estreñimiento.
• Neuropatía visceral paraneoplásica (Ca de De hecho, un 60% de los pacientes diabéticos
pulmón, tumor carcinoide). muestran formas leves o moderadas de estre-
– Trastornos que comprometen a la inervación ñimiento. El trastorno puede llegar a ser grave
extrínseca del colon. en los casos que cursan con neuropatía autóno-
• Traumatismos medulares. ma15. Dentro de este apartado debe considerar-
• Mielomeningocele sacro. se igualmente la hipercalcemia que acompaña
• Tabes dorsal. al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis o el cáncer
• Esclerosis múltiple. (hipercalcemia paraneoplásica).
• Tumores.
❱❱ Enfermedades neurógenas: la actividad motora
– Enfermedades que afectan al cerebro.
del colon depende de una adecuada coordina-
• Demencia.
ción de distintos sistemas que incluyen la iner-
• Accidentes vasculares cerebrales.
vación extrínseca (simpática y parasimpática) y
• Esclerosis múltiple.
el propio sistema nervioso entérico. Una disre-
• Enfermedad de Parkinson.
gulación de estos sistemas puede conducir a es-
• Neoplasias.
tados de constipación, bien por alteraciones del
– Trastornos psiquiátricos.
sistema nervioso central o del sistema nervioso
• Depresión.
periférico (tabla 3).
• Psicosis.
• Anorexia nerviosa ❱❱ Alteraciones del sistema nervioso entérico: el
❱❱ Enfermedades que afectan al músculo liso ejemplo más representativo de este trastorno
intestinal: es la enfermedad de Hirschsprung, caracteri-
• Miopatías congénitas o adquiridas que originan zada por una ausencia de células ganglionares
pseudoobstrucción intestinal.
intramurales, tanto en la submucosa como en el
• Miopatía hereditaria del esfínter anal
interno.
plexo mientérico. Este defecto anatómico deter-
• Esclerosis sistémica progresiva.
mina un fallo en la relajación del esfínter inter-
• Amiloidosis.
no del ano, en respuesta a la distensión rectal,
• Distrofias musculares (por ej.: distrofia
y una dilatación progresiva del colon proximal.
miotónica). El diagnóstico viene sugerido por la manometría
❱❱ Fármacos (véase tabla 5). anorrectal al demostrar la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio, y se confirma mediante
biopsia rectal. Aunque la mayoría de los casos

150

Figura 1. Algunos casos de estreñimiento están condicio-
nados por un menor vaciado del alimento al intestino. La
imagen corresponde a un esófago tortuosamente dilatado
en un paciente con acalasia.
se descubren en los seis primeros meses de
vida, algunos pacientes son descubiertos en
edades más avanzadas, al estudiar un estreñi-
miento crónico inveterado.
❱❱ Enfermedades que afectan a la inervación ex-
trínseca del colon: en este apartado se incluyen
básicamente los traumatismos que provocan
lesiones medulares, sobre todo los que inciden
sobre los segmentos sacros de la médula. Debe
considerarse que la integración neural, tanto del
control esfinteriano, como de la actividad pro-
pulsora del recto-sigma, se localiza fundamen-
talmente en el nivel D5-S3. Una grave lesión
medular a este nivel conduce a un estado de
constipación grave asociada tanto a un estado
de hipomotilidad, como a un descenso del tono
y sensibilidad del recto. Otros trastornos que al-
teran la inervación extrínseca incluyen el mielo-
meningocele sacro, la tabes dorsal, la esclerosis
múltiple y los tumores.
❱❱ Enfermedades del sistema nervioso central: los
accidentes vasculares cerebrales, las neoplasias
que afectan al cerebro y la demencia senil pue-
den alterar la percepción visceral o deteriorar
la atención sobre el hábito regular de la defe-
cación, abocando a estados de estreñimiento.
8. Estreñimiento
TABLA 4. Factores que explican la aparición de
estreñimiento en la enfermedad de Parkinson
❱❱ Inactividad física.
❱❱ Disminución del nº de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientérico.
❱❱ Hipomotilidad secundaria al efecto anticolinérgico
de las drogas antiparkinsonianas.
❱❱ Fallo en la relajación del músculo estriado del suelo
pélvico.
La enfermedad de Parkinson, puede provocar
estreñimiento de origen multifactorial16 (tabla
4). A su vez, la esclerosis múltiple, que puede
afectar tanto al cerebro como a la médula, con-
duce a situaciones de constipación.
❱❱ Enfermedades psiquiátricas: en la depresión,
la constipación puede ser una manifestación
somática del trastorno afectivo o una conse-
cuencia del efecto anticolinérgico de los anti-
depresivos. En una mujer joven con signos de
adelgazamiento, el estreñimiento obliga a con-
siderar la anorexia nerviosa en el diagnóstico
diferencial. Finalmente, la constipación puede
ser el primer motivo de consulta de un cuadro
psicótico.
Enfermedades que alteran la
musculatura lisa intestinal
Algunas enfermedades pueden producir estre-
ñimiento al alterar el músculo liso de la pared in-
testinal. Entre ellas deben citarse las miopatías
congénitas o adquiridas que provocan cuadros de
pseudoobstrucción intestinal, la miopatía heredita-
ria del esfínter anal interno, la esclerosis sistémica
progresiva, en la que el músculo liso es sustituido
por tejido fibroso y las distrofias musculares (in-
cluyendo la distrofia miotónica), en las que puede
existir afectación concomitante del músculo liso y
estriado17.
Fármacos
Se ha descrito una amplia miscelánea de fármacos
causantes de estreñimiento. Entre ellos cabe desta-
car la utilización de opiáceos, frecuentes en el con-
trol del dolor crónico de pacientes oncológicos y los
medicamentos con propiedades anticolinérgicas.
Entre ellos, los antidepresivos tricíclicos, anties-
pasmódicos, fenotiacinas, utilizadas como agentes
151
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 5. Medicaciones de uso frecuente que pueden afectar a la función colónica y causar estreñimiento*

Grupo farmacológico Indicaciones comunes Ejemplos

Antiácidos Alivio del ardor y la pirosis Fórmulas con aluminio

Bismuto Terapia anti-Helicobacter pylori Subsalicilato de bismuto
Ranitidina-bismuto
Anticolinérgicos Alivio de los síntomas del Parkinson, Diciclomina, amitriptilina,
depresión, ansiedad y nerviosismo levodopa y carbodopa
Anticonvulsivantes Antiepilépticos y trastornos vertiginosos Fenitoína, ácido valproico
Antidepresivos Tratamiento de la depresión Amitriptilina, imipramina
Antihipertensivos Control de la hipertensión Metildopa, clonidina
Antipsicóticos Tratamiento de la esquizofrenia Haloperidol, risperidona
Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia Colestiramina, colestipol
Calcioantagonistas Tratamiento de la angina Diltiazem, nifedipina,
y de la hipertensión verapamilo
Suplementos de calcio Osteopenia y osteoporosis Carbonato cálcico, fosfato cálcico
Suplementos de hierro Anemia y deficiencias de hierro Sulfato ferroso
Opiáceos Alivio del dolor oncológico Fármacos que contienen morfina o
codeína
* Adaptado de Harmful Effects of Medicine on the Adult Digestive System. National Digestive Diseases Information
Clearinghouse and Evaluation and Treatment of Constipation. Scott Harris, MD. IFFGD Publication nº 118. 2004.

neurolépticos y las drogas antimuscarínicas em- Estreñimiento crónico idiopático

pleadas en el Parkinson. Los calcioantagonistas, los
antiácidos que poseen aluminio en su composición
y los recientemente incorporados antagonistas de
los receptores de la serotonina, también deben ser
considerados entre la lista de fármacos capaces de
justificar la aparición de estreñimiento (tabla 5).
Trastornos anorrectales largo tiempo se ha estimado que las dietas pobres
o del suelo pélvico
Se trata de problemas que afectan de forma selecti-
va a la región anorrectal o el suelo pélvico generan-
do una seria dificultad para completar la evacua-
ción. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal,
más frecuente en mujeres con antecedentes de
histerectomía, el síndrome del periné descendente
(debilidad de los músculos del periné), igualmente
frecuente en mujeres con antecedentes de trau-
mas obstétricos y el síndrome de la úlcera solitaria
del recto. Todos estos problemas se asocian a un
esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sen-
sación de evacuación incompleta. Algunos de ellos
pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.
(estreñimiento simple o primario)
En la mayoría de los pacientes no logra identificarse
una causa reconocible que explique los síntomas.
Tales casos presentan un estreñimiento idiopático
y su patogenia se relaciona con un trastorno prima-
rio de la motilidad colónica o anorrectal. Durante
en fibra y la inactividad física ejercen una influencia
determinante en la aparición de este trastorno. Sin
embargo, no existen claras evidencias que susten-
ten estos postulados18-22. Algunos pacientes mejo-
ran con el ejercicio físico y suplementos de fibra.
Otros, sin embargo, no obtienen una mejoría con-
sistente. La tabla 6 enumera los factores de riesgo
tradicionalmente vinculados al estreñimiento cró-
nico idiopático.
Fisiopatología
Desde un punto de vista fisiopatológico el estre-
ñimiento primario puede categorizarse en cuatro
subgrupos12.

152
 8. Estreñimiento

TABLA 6. Factores ambientales que han sido relacionados

con la aparición de estreñimiento Músculo
Recto puborrectal

❱❱ Sexo femenino.
❱❱ Edad avanzada.
❱❱ Inactividad física.
❱❱ Ingesta baja en calorías.
❱❱ Ingesta deficitaria en fibra.
❱❱ Bajo nivel socioeconómico.
❱❱ Bajo nivel educativo.
❱❱ Consumo de fármacos (tabla 5).
❱❱ Depresión.
❱❱ Historia de abusos o maltratos físicos
o psicológicos.

❱❱ Disfunción cólica o estreñimiento por tránsito Esfínter anal

lento. En este tipo se identifica una progresión
lenta y defectuosa del contenido fecal desde el
colon proximal hasta el colon distal y recto. Den-
tro de esta categoría se han descrito dos subti-
pos: a) Inercia cólica, propiamente dicha, cuya
patogenia se relaciona con un descenso del nú-
mero de ondas propulsivas de alta amplitud. Su
ausencia determina un tiempo superior de per-
manencia del residuo fecal en el colon derecho.
b) El segundo grupo está constituido por pacien-
tes que presentan un incremento de la actividad
motora descoordinada en el colon distal que, al
oponer una resistencia al bolo fecal, favorece la
retropropulsión de las heces.
❱❱ Obstrucción funcional distal. En esta categoría
se incluyen un grupo heterogéneo de trastornos
caracterizados por una disfunción anorrectal
selectiva que provoca una dificultad para la
eyección del bolo fecal. El más importante es la
disinergia rectoesfinteriana o disfunción de los
músculos del suelo pélvico. Básicamente con-
siste en una ausencia de la relajación o incluso
contracción paradójica del músculo puborrectal
y del esfínter externo durante la defecación (fi-
gura 2). Ello conduce a un esfuerzo defecatorio
desproporcionado. Algunos pacientes presen-
tan ambos trastornos (constipación de tránsito
lento y obstrucción funcional distal).
❱❱ Percepción rectal anómala. Este subgrupo de
pacientes no experimenta el deseo normal de
la defecación porque cuando llegan las heces al
recto no lo notan. En algunos casos, este fenó-
interno
Canal anal
Esfínter anal
externo
Figura 2. Anatomía de la región rectoesfinteriana y pubo-
rrectal. En la disinergia rectoesfinteriana el esfínter externo
no se relaja durante el esfuerzo de la defecación, sino que se
contrae, de forma paradójica, aumentando la presión.
meno viene favorecido por el hecho de reprimir
de forma voluntaria la defecación debido a con-
dicionantes personales o de tipo social8.
❱❱ Disminución de la prensa abdominal. En algu-
nos pacientes la expulsión de las heces se ve
dificultada por la imposibilidad de aumentar la
presión abdominal, y por ende la intrarrectal,
durante la maniobra defecatoria. Este es el caso
de los enfermos con lesiones medulares altas,
con miopatías, o personas de edad avanzada.
Evaluación diagnóstica
Historia clínica
La anamnesis constituye la piedra angular para una
aproximación coste-efectiva al paciente con estre-
ñimiento. De hecho, en el ámbito de una consulta
especializada, aquella debería ser guiada por un
cuestionario dirigido con el fin de no soslayar nin-
gún aspecto relevante13. A continuación se enume-
ran los aspectos que pueden proporcionar informa-
ción crucial para el diagnóstico:

153
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
❱❱ Edad. Como en otros trastornos funcionales, la
edad debe ser justamente ponderada a la hora
de evaluar la probabilidad de una lesión malig-
na. De hecho, el cáncer colorrectal debe de ser
firmemente considerado en cualquier persona
que consulta por este problema a partir de los
50 años. La sospecha adquiere mayor peso es-
pecífico cuando existen antecedentes familiares
de neoplasias colorrectales o cuando el enfer-
mo refiere otros síntomas de alarma (véase más
adelante).
❱❱ Comorbilidades. Como ya se ha mencionado,
la coexistencia de determinadas enfermedades
puede explicar la presencia de estreñimiento
(tabla 3). Es importante, por consiguiente, re-
cabar información acerca del padecimiento de
enfermedades endocrinometabólicas como la
diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis múltiple, al-
teraciones medulares de naturaleza infecciosa,
traumática o tumoral, especialmente si afectan
a la cola de caballo, y alteraciones congénitas
como el mielomeningocele sacro o la propia en-
fermedad de Hirschsprung, un diagnóstico que
puede pasar desapercibido durante la infancia.
Algunos cuadros como la enfermedad de Par-
kinson pueden producir estreñimiento, no solo
por el impacto que ejercen sobre la actividad
motora del colon, sino por las propiedades anti-
colinérgicas de algunos de los fármacos emplea-
dos para su tratamiento.
❱❱ Fármacos. Ya se ha insistido en la necesidad de
verificar la posible influencia que cualquier me-
dicación pueda ejercer sobre un estreñimiento
de reciente aparición (tabla 5). En ocasiones,
el paciente olvida mencionar la toma habitual
o frecuente de algunos medicamentos de libre
prescripción y de uso muy común incluyendo
antiácidos que contienen calcio o aluminio en
su composición o analgésicos que contienen co-
deína.
❱❱ Descripción del síntoma guía. Como en cual-
quier otro apartado de la medicina clínica, una
correcta descripción del síntoma guía constitu-
ye una valiosa ayuda para orientar la etiología
del trastorno. El clínico dispone de siete pregun-
tas claves para cumplir este objetivo23.
1. ¿Cuándo comenzó el estreñimiento?
La duración del problema guarda una relación
inversa con la posibilidad de encontrar una
154
causa orgánica. Así, con la excepción de la en-
fermedad de Hirschsprung, el estreñimiento de
larga duración sugiere el padecimiento de un
trastorno funcional idiopático. Por el contrario,
un cambio reciente en el hábito intestinal, en un
sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo
deposicional regular, debe hacer sospechar la
existencia de una dolencia orgánica.
2. ¿En qué consiste realmente su estreñimien-
to?: ¿ausencia de deseo o esfuerzo excesivo
durante la evacuación?
El paciente que no experimenta la sensación
espontánea de defecar, al menos de un modo
frecuente y regular, probablemente padece
una constipación originada por un trastorno
de la motilidad (tránsito lento) o ha suprimido
los reflejos defecatorios normales por falta de
hábito (percepción rectal anómala). Por su par-
te, los pacientes que refieren dificultad para la
evacuación (esfuerzo defecatorio excesivo, sen-
sación de bloqueo anorrectal o de evacuación
incompleta), pueden ser portadores tanto de un
problema orgánico (impactación fecal, carcino-
ma de recto), como funcional.
3. ¿Ha observado un cambio reciente en el há-
bito deposicional?
Aun en el caso de que se trate de un paciente
con estreñimiento habitual, un cambio recien-
te en el hábito intestinal debe alertar sobre el
padecimiento de una lesión orgánica. Una ex-
cepción a esta regla es el trastorno del ritmo
deposicional que se inicia coincidiendo con un
cambio en los hábitos higienicodietéticos, con
la aparición de un suceso vital estresante o un
viaje, o con la toma de determinados fármacos.
4. ¿Cada cuánto tiempo efectúa una deposi-
ción?
Aunque los actuales criterios de Roma contem-
plan otras acepciones para definir el estreñi-
miento, la frecuencia del ritmo deposicional
sigue siendo primordial para mensurar la mag-
nitud del problema. Con frecuencia el pacien-
te contesta con poca precisión a ésta y a otras
cuestiones relacionadas con las características
de las deposiciones. Este aspecto puede mejo-
rar sensiblemente mediante la administración
de un diario de síntomas donde el enfermo pue-
de consignar con mayor detalle la información
solicitada por el clínico.

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Completamente
Tipo 7
líquidas
5. ¿Cómo son las deposiciones?
Debe interrogarse al paciente sobre la consis-
tencia, aspecto y morfología de las deposicio-
nes. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de
sistemas de apoyo visual como la escala de Bris-
tol que ha demostrado ser una herramienta de
gran valor para describir la forma y consistencia
de las heces (figura 3).
6. ¿Tiene la sensación de haber vaciado el in-
testino por completo?
Una respuesta negativa implica la existencia
de residuos fecales en la luz rectal (proctosta-
sia) o una ausencia de relajación adecuada de
los músculos rectales y pélvicos, tras la expul-
sión de las heces. La distinción puede hacerse
fácilmente por examen digital o proctoscopia,
dado que normalmente no existen heces en
la luz rectal, salvo inmediatamente antes de la
deposición.
8. Estreñimiento
Tránsito lento
Figura 3. La escala de Bristol
(por ej., 100 horas) permite evaluar de forma
sencilla el aspecto y
características de las heces.
Tránsito rápido
(por ej., 10 horas)
7. ¿Tiene dolor coincidiendo con la deposición?
El estreñimiento funcional rara vez se caracte-
riza por dolor importante. El dolor abdominal
cólico de intensidad relevante, particularmente
si se asocia con un estreñimiento de aparición
reciente, sugiere obstrucción intestinal. Debe
recordarse, no obstante, que el dolor cólico o
el malestar abdominal que alivia tras la deposi-
ción constituye uno de los criterios de Roma III
para el diagnóstico de SII. En este último caso,
los síntomas suelen ser intermitentes y no de
carácter progresivo, como ocurre en el enfer-
mo con una neoplasia colorrectal estenosante.
Finalmente el dolor anorrectal que aparece du-
rante o después de la defecación sugiere la pre-
sencia de una patología del canal anal (fisura,
hemorroides).
❱❱ Síntomas de alarma. Algunos síntomas sugie-
ren poderosamente la presencia de una dolen-
155
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

cia orgánica y obligan a realizar pruebas com-

plementarias para certificar la sospecha clínica.
Entre ellos tiene gran valor la pérdida de peso
inexplicable y la presencia de sangre o pus en
las heces. El moco no se considera un produc-
to patológico, aunque a menudo está presente
en las heces de pacientes con grandes pólipos
vellosos del colon (figura 4). El dolor abdominal
intenso en forma de crisis intermitentes debe
de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda
intermitente o una intoxicación por plomo. El
dolor abdominal postprandial cólico e inten-
so que se acompaña de distensión abdominal
sugiere obstrucción. Debe tenerse en cuenta
que cualquier antecedente familiar de cáncer
colorrectal, enfermedad inflamatoria o enfer-
medad celiaca aumenta la probabilidad de una
patología orgánica en estos pacientes (algunos
enfermos con celiaquía padecen estreñimien-
to). Finalmente, el clínico debe de estar atento
a cualquier síntoma sospechoso de hipotiroidis- Figura 4. Imagen de un pólipo velloso en el sigma. Los
mo, incluyendo la sensación de frío, el aumento pólipos adenovellosos pueden ser causa de pérdida de moco
de peso y la alopecia. en la deposición.
❱❱ Síntomas gastrointestinales asociados. No es
infrecuente que un paciente con estreñimiento
crónico de origen funcional presente otros sín- suceso vital estresante ocurrido en los últimos
tomas gastrointestinales como pirosis, plenitud meses (pérdida de un ser querido, separación
postprandial, saciedad precoz, náuseas, hincha- conyugal, enfermedad grave) haya propiciado
zón o flatulencia. Ello refleja el padecimiento de la aparición de los primeros síntomas o hacer
un trastorno funcional que afecta a la globalidad que el enfermo comience a preocuparse por
del aparato digestivo. Algunos de estos pacien- una clínica hasta entonces infravalorada. Debe
tes deberán ser categorizados como portadores observarse cualquier cambio en el estilo de vida
de un SII. o en el patrón de comportamiento, y buscar de
❱❱ Estilo de vida y hábitos dietéticos. Es importan- forma intencionada síntomas que puedan suge-
te recabar información sobre los hábitos dieté- rir el comienzo de una depresión; por ejemplo,
ticos del paciente, incluyendo número de inges- insomnio, pérdida de energía o de vitalidad,
tas en las 24 h, aporte diario de fibra y volumen falta de concentración, pérdida de autoestima
de líquidos ingerido. Algunos pacientes omiten o sentimientos de desesperanza o culpabilidad.
voluntariamente el desayuno por diversas razo- No es raro que detrás de un estreñimiento gra-
nes. Ello representa un inconveniente impor- ve y refractario exista una historia de abusos o
tante dado que el reflejo gastrocólico es más maltratos físicos o sexuales en épocas anterio-
intenso por las mañanas, al despertarse o tras el res (incluso en la infancia). Con frecuencia este
desayuno. No ingerir alimento en un momento tipo de información no es fácil de obtener en
tan propicio es privar al colon de un importante la primera visita, pero puede aflorar en visitas
estímulo fisiológico. sucesivas, si el clínico ha sido capaz de ganar el
crédito y la confianza de su paciente17,24.
❱❱ Consumo de laxantes. Es igualmente impor-
tante interrogar al enfermo sobre la utilización Exploración física
habitual de laxantes debiendo consignar la for-
mulación, dosis y periodicidad de la adminis- La exploración física puede proporcionar signos
tración. A veces, existe una historia familiar de sugestivos de neuropatía, endocrinopatía o enfer-
abuso de laxantes. medad sistémica. Algunos datos de la exploración
❱❱ Factores psicosociales. Antes de finalizar la his- abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
toria clínica, el médico debería obtener infor- caso de una cicatriz de laparotomía previa, la pre-
mación acerca del motivo que ha conducido al sencia de distensión o peristaltismo de lucha o la
enfermo a consultar. No es infrecuente que un palpación de una masa en el abdomen. No es infre-

156

cuente la palpación de heces duras en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente im-
portante realizar un examen minucioso de la región
perineal y del recto. La inspección anorrectal puede
revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cua-
drantes de la región perianal permite comprobar la
preservación del reflejo anal (contracción del esfín-
ter). Su ausencia permite sospechar la presencia de
una neuropatía. Finalmente, el tacto rectal puede
detectar la presencia de una estenosis, una masa o
sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse
el tacto rectal para explorar la respuesta del esfínter
anal externo al esfuerzo simulado de la defecación.
Esta maniobra debería provocar la relajación del
esfínter anal externo y del perineo descendente.
La ausencia de este fenómeno sugiere obstrucción
funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)25.
Exámenes de laboratorio
Una analítica elemental, incluyendo hemograma y
VSG, así como las determinaciones bioquímicas ha-
bituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser
de utilidad, para evaluar la condición general del
paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia
microcítica) o una condición endocrinometabólica
que pudiera explicar los síntomas (p. ej.: diabetes,
hipotiroidismo). Otras investigaciones más avanza-
das como el estudio de porfirinas en orina, niveles
plasmáticos de cortisol, parathormona (PTH) o
anticuerpos antinucleares deberían solicitarse úni-
camente sobre la base de una fundada sospecha
a b
c d
8. Estreñimiento
clínica. En algunas ocasiones puede ser de utilidad
investigar la presencia de leucocitos o sangre oculta
en las heces. De hecho, la colitis ulcerosa que afecta
al colon izquierdo puede cursar con estreñimiento.
Pruebas complementarias
Exploraciones para descartar
lesiones estructurales
❱❱ Rx simple de abdomen: A menudo, una radio-
grafía simple de abdomen proporciona pruebas
en relación con una excesiva cantidad de heces
en el colon y puede ser de utilidad en la valo-
ración de pacientes ancianos con estreñimiento
inveterado que requieren ser valorados en el
área de urgencias. No es infrecuente que la pro-
pia Rx simple de abdomen muestre la imagen
típica de un vólvulo de sigma o la presencia de
una impactación fecal en la ampolla rectal.
❱❱ Enema opaco. El enema opaco es de escasa uti-
lidad; permite evaluar el tamaño y morfología
del colon y establecer el diagnóstico de un doli-
cocolon o un megacolon, pero pocas veces exis-
te una relación entre la longitud o el diámetro
del colon y la intensidad del estreñimiento. A su
vez, el enema baritado puede descubrir una es-
tenosis residual de origen isquémico o inflama-
torio (colitis isquémica o enfermedad de Crohn)
o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon (figura
5). La diverticulosis es una condición que puede
Figura 5. El enema opaco permite apreciar
una estenosis de origen neoplásico o
inflamatorio. Estas últimas pueden origi-
narse durante la fase de colagenización
reparativa de una lesión ulcerativa de origen
isquémico, actínico o inflamatorio. a) Visión
radiológica de un carcinoma estenosante del
colon ascendente. b) Imagen endoscópica
del mismo tumor. c) Enema opaca que
muestra una estenosis de origen inflama-
torio en el ángulo esplénico en un paciente
de 42 años con enfermedad de Crohn. d)
Imagen endoscópica de una estenosis de
naturaleza inflamatoria en un paciente con
enfermedad de Crohn.
157
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
estar o no asociada al estreñimiento y que se de-
muestra mejor en un estudio baritado (figura 6).
❱❱ Colonoscopia. El examen endoscópico del colon
goza de una mayor sensibilidad para la detec-
ción de pólipos y neoplasias colorrectales, así
como para la evaluación de condiciones infla-
matorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo,
cursan con estreñimiento y que pueden pasar
desapercibidas en un estudio radiológico. A su
vez, permite la toma de biopsias para el estudio
anatomopatológico de estas enfermedades (fi-
gura 5).
Exploraciones para evaluar
la función motora del colon
El estudio funcional de la defecación y de la fisiopa-
tología del estreñimiento es útil no solo desde un
punto de vista diagnóstico, sino también terapéu-
tico ya que en algunos casos permite la utilización
de técnicas de reeducación (biofeedback). Las téc-
nicas que aportan información acerca de la función
y motilidad recto-cólica incluyen: la manometría
anorrectal, la electromiografía del suelo pélvico, el
estudio del tiempo de tránsito colónico, el estudio
de la motilidad colorrectal y el estudio dinámico de
la defecación.
❱❱ Manometría anorrectal. Es una técnica que
permite obtener información tanto de la pre-
sión generada por la actividad contráctil del
recto, como de la actividad de la región esfin-
teriana. A su vez, permite realizar una estima-
ción de la sensación rectal, de su complianza y
del funcionamiento del reflejo rectoanal. Este
tipo de información es importante para excluir,
por ejemplo, la disfunción observada en la en-
fermedad de Hirschsprung. Normalmente, la
distensión provocada por un balón intrarrectal
provoca una relajación del esfínter interno del
ano, mediada por el reflejo mientérico. Esta res-
puesta refleja está ausente en la enfermedad de
Hirschsprung. A su vez, la manometría permite
evaluar la función anorrectal durante el acto de
la defecación (figura 2). En condiciones norma-
les, cuando el individuo experimenta el deseo
consciente de la defecación, se eleva la presión
del recto, a la vez que se inicia la fase de relaja-
ción del esfínter externo del ano. Este mecanis-
mo sincrónico y voluntario forma parte de una
conducta aprendida. La incapacidad para llevar
a cabo este movimiento de forma coordinada
constituye la piedra angular en la fisiopatología
de la disinergia rectoesfinteriana. En este tras-
158
Figura 6. La diverticulosis es una condición frecuentemente
asociada a estreñimiento que se demuestra mejor en un
estudio baritado. La imagen demuestra la presencia de
numerosos divertículos en el colon descendente.
torno, el intento de la defecación se ve frustra-
do por una ausencia de relajación o incluso un
incremento paradójico de la presión del esfínter
externo provocando una verdadera obstrucción
funcional distal25. Algunos de estos pacientes
muestran, a su vez, un incremento en el umbral
sensorial del recto, asociado en ocasiones, a
un incremento en la complianza del recto. Este
trastorno condiciona que el nivel de presión ne-
cesario para suscitar el deseo de la defecación
sea más alto en estos enfermos. La manometría
permite evaluar también este aspecto25.
❱❱ Electromiografía del suelo pélvico. La actividad
eléctrica de los músculos del suelo pélvico se
registra mediante electromiografía. Para ello se
utilizan electrodos que recogen la actividad del
esfínter anal y del músculo puborrectal tanto en
reposo, como durante la contracción voluntaria
y la defecación. Esta técnica es útil para el estu-
dio del estreñimiento provocado por disinergia
rectoesfinteriana. En estos casos, se registra un
aumento de la actividad eléctrica de la muscu-
latura esfinteriana y puborrectal durante el in-
tento de defecación. Las molestias que ocasiona
la electromiografía han hecho que su uso haya
disminuido y se utilice más la manometría.
❱❱ Estudio del tiempo de tránsito colónico. Se
trata de una técnica muy útil para determinar
la velocidad del tránsito del contenido fecal a

través del colon, soslayando la inexactitud con
que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hábitos defecatorios (no es in-
habitual, por ejemplo, que el tiempo de tránsito
colónico sea normal en pacientes “severamen-
te estreñidos” en los que subyace algún tipo
de psicopatología). La medición del tiempo de
tránsito colónico se realiza de acuerdo al méto-
do de Metcalf-Chaussade que permite el cálculo
del tiempo de tránsito colónico y segmentario
con la práctica de una única radiografía realiza-
da al cuarto día y otra al séptimo día tras ingerir
dos cápsulas que contienen 10 marcadores só-
lidos radiopacos durante tres días consecutivos
(figura 7)26.
❱❱ Estudio de la motilidad colónica. El estudio de
la motilidad colónica entraña numerosas dificul-
tades técnicas por lo que es una técnica todavía
con escasa aplicación clínica. Puede realizarse
mediante registro de presiones intraluminales
por manometría o de la actividad mioeléctrica
por electromiografía. Su mayor utilidad es el
registro de la actividad motora en niños con
constipación grave. La ausencia de ondas pro-
pulsoras de gran amplitud es sinónimo de un
trastorno grave de la motilidad y podría apoyar
la indicación de una resección cólica segmenta-
ria o total25.
Figura 7. Imagen radiológica de un estudio de tránsito colónico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo
del colon.
8. Estreñimiento
❱❱ Estudio dinámico de la defecación. La dinámica
de la defecación se puede estudiar mediante la
observación de las maniobras de expulsión de
un balón introducido en el recto, y también me-
diante técnicas radiológicas tales como el proc-
tograma y la defecografía.
Durante las maniobras de expulsión del balón
intrarrectal se pueden valorar, el comporta-
miento del esfínter anal, la capacidad expulsiva,
así como el volumen intrarrectal, lo que puede
ayudar a detectar pacientes estreñidos con disi-
nergia del suelo pélvico27.
El proctograma utiliza un balón relleno de con-
traste que se introduce en el interior del recto.
Posteriormente se practican radiografías del pa-
ciente sentado tanto en reposo como durante el
intento de defecación. De esta forma se valora
el ángulo anorrectal, el nivel de descenso peri-
neal durante la defecación y la capacidad de ex-
pulsión del balón. Además, permite identificar
posibles alteraciones de la pared rectal como el
rectocele.
La defecografía se realiza introduciendo en el
recto 150 ml de una solución de bario de con-
sistencia similar a la de las heces, y observando
a través de un sistema de vídeo al paciente en
reposo y durante el intento de defecación. Con
159
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

esta técnica se valoran los mismos parámetros
que con el proctograma y, además, se observa
la apertura del canal anal y el vaciado del recto.
Algoritmo de actuación
El manejo del enfermo estreñido comienza con una
valoración global e individualizada de cada caso28.
Este principio es importante dado que a menudo
se dictan normas generales que pueden resultar in-
adecuadas para un paciente concreto. Como ya se
ha mencionado, la historia y el examen físico pro-
porcionan las claves esenciales para una correcta
orientación. Los enfermos deben ser interrogados
acerca de la frecuencia de sus movimientos intes-
tinales, así como de la consistencia de las heces, el
esfuerzo necesario para la defecación, la sensación
de evacuación incompleta y la presencia de sangre
en la deposición. El cáncer de colon, por ejem-
plo, debería sospecharse en cualquier paciente
de más de 50 años que refiere un cambio recien-
te en el ritmo deposicional, con sangre visible en
las heces, especialmente si presenta una historia
familiar positiva. Deben revisarse todos los fárma-
cos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de
libre prescripción, y llevar a cabo una breve historia
dietética que permita estimar la cantidad de fibra
ingerida. El examen del recto permite explorar el
tono del esfínter y la relajación voluntaria del mús-
culo puborrectal, así como la presencia de masas o
sangre en la ampolla rectal. Una analítica elemental
puede descubrir condiciones subyacentes como la
diabetes o el hipotiroidismo que pueden contribuir
a la patogénesis de los síntomas. A su vez, una colo-
noscopia o un examen baritado del colon permiten
excluir cualquier lesión estructural. Sin embargo,
este tipo de exploraciones implican un coste adicio-
nal por lo que su indicación debería restringirse a
los pacientes con síntomas o signos de alarma. Los
estudios que permiten evaluar la función motora
anorrectal se reservan para casos seleccionados
(véase más arriba). Las figuras 8 y 9 muestran en
forma de algoritmo la secuencia de actuación ante
un paciente con estreñimiento de reciente apari-
ción y la pauta recomendada para el diagnóstico
del paciente con estreñimiento crónico29.

Considerar: Considerar:
Anamnesis, exploración física,
• Fármacos • Endocrinopatía
analítica elemental
• Gestación • Depresión

Sospecha de patología
Esfuerzo defecatorio Signos Cambio reciente en
anorrectal aguda (fisura
excesivo - Sensación de de cierre estilo de vida y/o dieta
anal, congestión hemo-
bloqueo anorrectal abdominal Suceso vital estresante
rroidal, absceso)

Tacto rectal
Inspección anal Rectosigmoidoscopia Introducir cambios
Rx simple
Anuscopia Manometría dietéticos/laxantes/
de abdomen
anorrectal1 evaluar otros TFD3

Fecaloma impactado
Neoplasia Oclusión
Obstrucción funcional mecánica/íleo2
distal

1
Indicar según el contexto clínico
2
Véase capítulo 25: “Oclusión y seudooclusión intestinales”.
3
TFD: trastornos funcionales digestivos.

Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente con estreñimiento de reciente aparición.

160
 8. Estreñimiento

Anamnesis, exploración física, Considerar enfermedad

Considerar Hemograma, VSG, glucemia, sistémica o
fármacos Ca, Mg, TSH endocrinometabólica

Sí ¿Síntomas de alarma?
No
¿Sospecha de daño estructural?

Enema opaca vs. ¿Criterios de

colonoscopia intestino irritable?

No Sí
Evidencia de patología
orgánica
Tratamiento
Sí No Estreñimiento crónico
idiopático

Tratamiento
Ensayo terapéutico.
Cambios de estilo
de vida y dieta

Ausencia de respuesta

Patrón de defecación Esfuerzo excesivo para

infrecuente la defecación

Tiempo de tránsito Manometría anorrectal (MA)

colónico (TTC) Test de expulsión con balón (TEB)
Defecografía (DF)

Retención de • Disfunción del suelo pélvico

Tránsito • Defecto anatómico
Normal radiomarcadores
lento – Enfermedad de Hirschsprung
en el recto
– Prolapso (rectocele)
• Sensación rectal disminuida
Evaluación psicológica – Alteración sensorial
– Neuropatía

Figura 9. Algoritmo diagnóstico en un paciente con estreñimiento crónico.

161
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento crónico primario
o idiopático debe desglosarse en cuatro apartados:
1) Medidas higienicodietéticas y educativas; 2) Uso
racional de laxantes; 3) Biorretroalimentación (bio-
feddback); y 4) Cirugía.
Medidas higienicodietéticas
Educación
El manejo integral del paciente con estreñimien-
to debería incluir una breve explicación sobre la
fisiología de la defecación. Con frecuencia los mé-
dicos son instruidos en una serie de consejos que
podrían ser beneficiosos para los pacientes, pero
pocas veces el médico dispone del tiempo suficien-
te para explicar al enfermo la importancia de estas
medidas educativas. Esta dificultad, podría sosla-
yarse entregando al paciente una hoja informativa
donde se razonen este tipo de medidas. Es impor-
tante que la información escrita pueda ser asumi-
ble por la mayoría de las personas con un nivel in-
telectual medio. Debe subrayarse que los consejos
acerca de determinados hábitos dietéticos o del
estilo de vida deberían apoyarse en una explicación
fisiopatológica comprensible. La tabla 7 muestra un
ejemplo que puede ser modificado o adaptado a
cada entorno. Brevemente, los enfermos deberían
ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio
regular, la necesidad de incrementar el contenido
de fibra en la dieta, la ingesta de líquidos abundan-
tes (1,5-2 litros/24 h) y el beneficio que comporta
el adoptar un horario regular para la defecación
(especialmente después del desayuno) y también
el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el
deseo consciente de la evacuación.
Fibra dietética
El promedio de consumo de fibra en el mundo oc-
cidental oscila entre 10-15 gramos por día. Un in-
cremento de 15-20 gramos, hasta completar la can-
tidad de 30 gramos al día determina un aumento
del volumen de las deposiciones, una disminución
de su consistencia y una reducción del tiempo de
tránsito colónico30. Este hecho es particularmen-
te cierto en aquellos pacientes con estreñimien-
to y tránsito colónico normal. Los enfermos con
un tiempo de tránsito enlentecido, obstrucción
funcional distal o megacolon suelen empeorar al
aumentar la ingesta de fibra. El salvado de trigo
constituye la fuente principal de aporte de fibra
(44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
162
chazan este suplemento, optando por otras formu-
laciones de mejor sabor. En este sentido, el enfer-
mo debe de ser instruido para leer el etiquetado de
los alimentos que incorporan fibra (p. ej.: cereales)
para verificar su contenido porcentual (All-Bran®:
26,70%; Cornflakes®: 11%; Krispies®: 4,51%). Otros
alimentos como las legumbres y algunas frutas
como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una
cantidad de fibra considerable. Debe explicarse al
paciente que el efecto terapéutico de la fibra no es
tan inmediato como el obtenido con otros laxantes
y que su administración, a menudo va acompañada
por un cuadro transitorio de flatulencia debido al
incremento en la producción de gas por parte de
las bacterias intestinales. Por este motivo, se reco-
mienda que el aporte de suplementos de fibra se
realice de un modo gradual28.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso más utilizado
para tratar el estreñimiento. Un informe mostró
que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre
prescripción, sin receta médica alcanzó la cifra de
821 millones de dólares. Su clasificación, mecanis-
mo de acción y efectos secundarios han sido objeto
de recientes revisiones sistemáticas y metaanáli-
sis29,31,32. Uno de los mayores inconvenientes para
evaluar de forma crítica los resultados de estos
estudios es que la mayoría de ellos han emplea-
do como parámetro de eficacia clínica la frecuen-
cia de las deposiciones, obviando otros síntomas,
igualmente importantes para el paciente, como el
esfuerzo defecatorio, la emisión de heces duras o la
sensación de evacuación incompleta, aspectos que
deberían ser tenidos en consideración en inves-
tigaciones futuras. A continuación se resumen las
propiedades, indicaciones y efectos adversos más
frecuentes de los laxantes más utilizados.
Agentes formadores de volumen
(mucílagos)
Muchos pacientes no se sienten confortables con
el suplemento de fibra en la dieta y el médico aca-
ba prescribiendo preparados comercialmente dis-
ponibles conocidos como agentes formadores de
volumen o mucílagos. Su mecanismo de acción es
similar al de la fibra dietética y requieren ser ad-
ministrados junto con abundante agua. Entre ellos
se incluyen mucílagos naturales obtenidos a partir
de la semilla del psilio (procedentes de plantas del
género Plantago) o de algas marinas (agar-agar) y
otros derivados semisintéticos de la fibra vegetal
como la metilcelulosa y carboximetilcelulosa. La
 8. Estreñimiento

TABLA 7. Información escrita donde se explican las funciones del colon y la importancia de algunas medidas
higienicodietéticas para evitar el estreñimiento

❱❱ El colon es un órgano cuya misión primordial es favorecer la propulsión (arrastre) del contenido procedente del
intestino delgado y facilitar su expulsión a través del ano (defecación). Diariamente, entran en el colon unos 1.000
cm3 de líquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayoría
de este líquído, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la décima parte aproximadamente (100 cc). La fibra
que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que éstas aumenten de volumen, se
vuelvan más blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razón, ingerir un volumen de 1,5-2
litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la función intestinal.
❱❱ El colon descendente es un conducto a través del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento
donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a través de la
mucosa. La incorporación del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento pe-
ristáltico. Este último suele desencadenarse en respuesta al llenado del estómago, un fenómeno que conocemos
como reflejo gastroentérico o gastrocólico. Éste suele ser más enérgico tras el desayuno, si bien algunas personas
perciben esta sensación en la práctica totalidad de las comidas. Por esta razón, es buena costumbre adquirir el
hábito regular de intentar la evacuación cuando el enfermo percibe esta sensación después de las comidas.
❱❱ Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensión de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la
defecación, al tiempo que se relaja el esfínter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la
defecación. Durante esta fase tiene lugar la relajación de los músculos del suelo de la pelvis y del esfínter externo
del ano (un músculo que en condiciones normales evita la salida espontánea de las heces o incontinencia). La
contracción de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la
exteriorización del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias
prácticas:
• El ejercicio físico permite fortalecer los músculos del abdomen haciendo más efectiva la prensa abdominal en
el momento de la evacuación.
• La fase voluntaria de la defecación es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin
embargo, tienen dificultades para relajar el esfínter externo del ano y los músculos del suelo de la pelvis en el
momento de la defecación. Incluso pueden experimentar una contracción paradójica y no deseada de estos
músculos. Este fenómeno determina que el esfuerzo necesario para la defecación sea desproporcionado.
De hecho, algunos pacientes experimentan una sensación de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras
manuales para favorecer la extracción de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse
durante el acto de la defecación, buscando un lugar cómodo y apropiado, evitando la sensación de urgencia y
distrayendo su atención mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clínicas especializadas se dispo-
ne de métodos de reeducación (biofeedback) para mejorar este tipo de estreñimiento.
• Reprimir el deseo consciente de la defecación de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordi-
nación de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreñimiento crónico. En definitiva,
el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de líquidos, así como el adquirir el hábito de intentar
la defecación cuando surge el deseo consciente y espontáneo de la misma (especialmente después del desayu-
no), así como procurar un ambiente cómodo y relajado, puede mejorar el estreñimiento de una proporción
mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.

dosis debe incrementarse de un modo gradual,
dado que poseen los mismos efectos secundarios
que la fibra dietética.
Laxantes osmóticos
Laxantes salinos
Se trata de sales de magnesio (hidróxido, citrato o
sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio),
este último reservado como solución evacuan-
te para la limpieza intestinal antes de un enema
baritado o una colonoscopia. La eficacia de este
tipo de laxantes se basa en que tanto el magnesio
como el ion sulfato son escasamente absorbidos
por el tubo digestivo, por lo que tienen un efecto
osmótico dentro de la luz intestinal, incrementan-
do con ello el contenido de agua de las heces y la
frecuencia deposicional. Además de este mecanis-
mo se les atribuye también un efecto mediado por

163
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
prostaglandinas (PGE2) o por hormonas (colecisto-
quinina). Debido a su bajo coste y eficacia, la Aso-
ciación Americana de Gastroenterología (AGA) los
recomienda como primer paso cuando las medidas
higienicodietéticas no han sido suficientes. Las sa-
les de magnesio se desaconsejan en casos de insu-
ficiencia renal por su toxicidad.
Azúcares no absorbibles
Cuando el tratamiento con fibra no es suficiente,
otra de las opciones terapéuticas válidas son los
azúcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol,
sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol. Al llegar
al colon intactos, son metabolizados por las bacte-
rias del colon, formando por un lado, ácidos grasos
de cadena corta que tienen un efecto osmótico y
estimulante de la motilidad, y, por otro, anhídri-
do carbónico, que es el responsable de uno de los
principales efectos secundarios de estos fármacos:
la flatulencia. Por su aplicabilidad en la clínica des-
tacan la lactulosa, el lactitol, y más recientemente,
el polietilenglicol, que incluso ha demostrado ser
más eficaz que la lactulosa tal como se comprueba
en un reciente metaanálisis33. El polietilenglicol se
emplea además como solución evacuante para lim-
piar el colon de forma rápida antes de efectuar un
enema de bario o una colonoscopia. Al igual que los
anteriores, este tipo de laxantes —de acción rápi-
da— son de utilidad en todas aquellas condiciones
en las que se desea evitar un esfuerzo defecatorio
intenso como ocurre en patologías agudas del ca-
nal anal, después de la cirugía rectal o durante el
embarazo. Su uso continuado se asocia a una pér-
dida de efectividad clínica, por lo que se aconsejan
ciclos terapéuticos cortos e intermitentes. El lactitol
y la lactulosa siguen siendo de elección en el enfer-
mo cirrótico con encefalopatía hepática.
Agentes de contacto (laxantes
estimulantes)
Los agentes de contacto también denominados
laxantes estimulantes actúan sobre el plexo mien-
térico activando la peristalsis y promoviendo la
secreción de agua y electrolitos. Bajo esta denomi-
nación se incluyen los derivados antraquinónicos
(sen, cáscara sagrada o áloe) y los polifenólicos (fe-
nolftaleína, bisacodilo y picosulfato sódico). Existe
controversia acerca de los efectos nocivos que el
uso continuado de estos agentes produce sobre el
plexo mientérico29. En cualquier caso, se desacon-
seja un uso frecuente o prolongado de este tipo de
laxantes por el riesgo de causar disturbios hidro-
electrolíticos (hiponatremia, hipopotasemia). Su
164
uso debería reservarse para tratar episodios transi-
torios de estreñimiento intenso o cuando el enfer-
mo no ha respondido a otro tipo de regímenes. La
melanosis coli es una pigmentación característica
de la mucosa del colon que aparece en personas
que consumen regularmente derivados antraqui-
nónicos (figura 10).
Agentes emolientes
(reblandecedores de heces)
En este grupo se incluyen el dioctilsulfosuccinato
sódico, también denominado docusato sódico y
los aceites minerales incluyendo el aceite de pa-
rafina. Actúan como detergentes favoreciendo la
mezcla del componente graso de las heces con el
componente hidrófilo. El resultado es un reblan-
decimiento de las heces, por lo que resultan muy
beneficiosos en personas encamadas, en ancianos
que presentan frecuentes episodios de impacta-
ción fecal y en pacientes que reciben opiáceos
para el tratamiento del dolor. El aceite de parafina
ejerce además un efecto lubricante que favorece el
deslizamiento de las heces. Cuando se administran
aceites minerales existe el riesgo de neumonitis
lipoideas por aspiración. Por este motivo resul-
tan desaconsejables en pacientes encamados con
dificultades para incorporarse o en personas con
problemas neurológicos que hacen difícil la deglu-
ción. Se ha comunicado que el consumo crónico de
aceite mineral produce malabsorción de vitaminas
liposolubles. Sin embargo, este efecto solo ha sido
descrito en niños que ingerían aceite mineral junto
con las comidas. Se recomienda, por consiguiente,
que su administración se lleve a cabo en momentos
en que el estómago este vacío de alimento28.
Figura 10. Imagen endoscópica de una melonosis coli.

Preparados de uso rectal TABLA 8. Agentes procinéticos y estimulantes de la
(enemas y supositorios)
La administración de enemas debe de ser firme-
mente considerada como alternativa en pacientes
con heces acumuladas en la región rectosigmoide,
un hecho frecuente en pacientes con constipación
crónica y en enfermos que permanecen internados
en residencias geriátricas28. La administración de
cualquiera de los laxantes mencionados con an-
terioridad suele producir dolor cólico y distensión
abdominal en este tipo de pacientes. Pueden em-
plearse enemas de agua templada en un volumen
no superior a 600 cm3 o enemas de fosfato sódico
(igualmente efectivos). Se desaconseja, sin embar-
go, el uso de enemas de agua jabonosa dado que
se han comunicado casos de colitis con necrosis
mucosa y shock anafiláctico13.
Glicerina
Se utiliza en forma de supositorios y es de gran uti-
lidad en niños y ancianos. Estimula la evacuación al
promover la incorporación rápida de líquidos hacia
la luz intestinal, ejerciendo además un efecto lubri-
cante sobre las heces. Los supositorios de glicerina
pueden ayudar a conseguir un hábito defecatorio,
pero no son un buen tratamiento para el estreñi-
miento.
Estreñimiento difícil de tratar
Estreñimiento con tránsito lento
En condiciones ideales, el estreñimiento grave aso-
ciado a un tiempo de tránsito lento (inercia cólica)
debería ser tratado con agentes procinéticos que
estimulasen de forma selectiva el peristaltismo del
colon. Desafortunadamente, y desde la retirada de
la cisaprida o del tegaserod por sus efectos adver-
sos cardiovasulares, tal agente no está disponible
para su uso clínico. La tabla 8 muestra un listado
de fármacos con efecto laxante que se han utilizado
en pacientes que no han respondido al tratamien-
to con los laxantes comentados con anterioridad y
otros nuevos laxantes cuyo desarrollo está ya muy
avanzado34. Así, la colchicina (0,6 mg/8 h) o el miso-
prostol, en ensayos controlados y doble ciego han
demostrado acortar el tiempo de tránsito colónico
y mejorar la frecuencia del ritmo deposicional35.
Entre los nuevos laxantes procinéticos, que son
agonistas de los receptores 5HT4, la prucaloprida
es el fármaco cuyo desarrollo está más avanzado,
estando ya comercializada en algunos países euro-
8. Estreñimiento
secreción intestinal en el tratamiento del estreñimiento
❱❱ Parasimpaticomiméticos:
• Betanecol.
• Neostigmina.
❱❱ Agonistas de la motilina:
• Eritromicina.
❱❱ Antagonistas de la CCK:
• Dexloxiglumida.
❱❱ Estimulantes de la motilidad y la secreción:
• Misoprostol.
• Colchicina.
❱❱ Agonistas de los receptores 5-HT4:
• Prucaloprida.
• Velusetrag.
• ATI-7505.
❱❱ Estimulantes de la secreción:
• Lubiprostona.
• Linaclotida.
peos. En un reciente metaanálisis en el que se re-
unían datos de siete estudios clínicos se concluye
que prucaloprida es significativamente más eficaz
que el placebo en el control del estreñimiento32.
Otros agonistas 5-HT4 que están siendo desarrolla-
dos son el velusetrag y el ATI-7505.
Otra reciente opción de tratamiento son los laxan-
tes estimulantes de la secreción, de los que hay ya
dos fármacos desarrollados: la lubiprostona, co-
mercializada en Estados Unidos de América, y la li-
naclotida que se encuentra en la fase final de desa-
rrollo, y que muy probablemente se comercializará
próximamente tanto en Europa como en Estados
Unidos. Ejercen su acción estimulando la secreción
intestinal de cloro lo que se acompaña de un au-
mento de la secreción de agua en la luz intestinal.
Ambos fármacos han demostrado su eficacia en el
control del estreñimiento, tanto aislado como aso-
ciado al SII en varios ensayos clínicos comparados
con placebo32,36. Además linaclotida ha mostrado
tener efecto antinociceptivo controlando no solo el
estreñimiento sino también el dolor abdominal en
pacientes con SII36.
Estos nuevos laxantes probablemente puedan re-
emplazar en el futuro a los laxantes estimulantes,
evitando con ello sus efectos deletéreos25.
165
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Obstrucción funcional distal

Los casos de estreñimiento producidos por disfun-
ción del suelo pélvico o disinergia rectoesfinteriana
pueden responder al tratamiento con biorretroali-
mentación o biofeedback, una técnica cuyo objeti-
vo es restablecer el patrón normal de la defecación
mediante la utilización de un programa de reedu-
cación basado en un sistema de apoyo visual que
permite al paciente comprobar, en la pantalla de
un ordenador, la adecuada relajación esfinteriana
durante la maniobra defecatoria37. Mediante este
procedimiento, el 60-70% de los pacientes pueden
mejorar no solamente la disinergia rectoesfinteria-
na, sino el umbral de percepción sensorial rectal,
deteriorado en el 60% de aquellos. A menudo se
requieren varias sesiones para obtener buenos re-
sultados38.
Impactación fecal
Algunos pacientes crónicamente estreñidos, fre-
cuentemente encamados o de muy avanzada edad,
presentan fenómenos de impactación fecal que Figura 11. Imagen de un fecaloma impactado en la ampolla
requieren de una extracción digital del fecaloma rectal con gran distensión del colon.
(figura 11). Esta maniobra puede ser extremada-
mente molesta e incluso dolorosa, requiriendo de
sedación e incluso anestesia. Tras la extracción T7, que presentan muy frecuentemente estreñi-
deben adoptarse medidas para prevenir nuevos miento (86%) con dificultad defecatoria, debido a
episodios. En algunos casos se hace necesaria la incapacidad para aumentar la presión intraabdo-
administración de supositorios de glicerina o de minal y a la ausencia de relajación anal durante la
bisacodilo que pueden alternarse con enemas de maniobra defecatoria; patrón B, en pacientes con
agua templada o de fosfato sódico (véase más arri- lesión medular por debajo de T7 y con reflejos sa-
ba). Alternativamente, algunos pacientes pueden cros preservados, en los que el estreñimiento no
beneficiarse de la administración de laxantes sali- es tan frecuente (50%) pero tienen importante di-
nos u osmóticos. Un estudio multicéntrico y doble ficultad evacuatoria debida a que aunque en este
ciego ha demostrado que la administración de una caso pueden aumentar la presión intraabdominal,
solución de polietilenglicol (PEG-4000) a la dosis de presentan un aumento de la resistencia anal y de
14,6 g dos veces al día mejora no solamente la fre- la presión del esfínter anal externo que dificulta la
cuencia de las deposiciones, sino que disminuye su defecación; y patrón C, en pacientes con lesión me-
consistencia y el esfuerzo defecatorio39. dular por debajo de T7 y sin reflejos sacros, en los
Estreñimiento en el paciente con lesión medular que el estreñimiento no es tan frecuente pero sí lo
es la incontinencia anal, debido fundamentalmente
La lesión medular es un problema médico, social y a una incapacidad para aumentar la resistencia anal
económico de primera magnitud. Estos pacientes y la presión del esfínter anal externo41. Según las ca-
tienen en muchas ocasiones dificultad de control racterísticas del paciente pueden necesitar laxantes
de los esfínteres, de forma que el 77% requiere del orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso in-
uso de laxantes para conseguir una evacuación, el
yección de toxina botulínica en el esfínter anal para
68% precisa tacto rectal, y un 18% necesita más
lograr una evacuación satisfactoria.
de una hora para la defecación40. Se han definido
3 patrones neuropatofisiológicos dependiendo de
Cirugía en el estreñimiento refractario
la altura del nivel de la lesión medular y de si los
reflejos sacros están preservados o no: patrón A, La cirugía debería ser considerada como el últi-
en pacientes con lesión medular por encima de mo recurso para el tratamiento del estreñimiento

166
 8. Estreñimiento

crónico inveterado. Antes de considerar esta alter- Megacolon funcional adquirido

nativa debe excluirse la presencia de un trastorno
neuromuscular generalizado con afectación de
la globalidad del intestino, siendo imprescindible
realizar una manometría gastrointestinal25. Las op-
ciones incluyen la colectomía segmentaria, la colec-
tomía subtotal con anastomosis ileorrectal o la co-
lectomía total con ileostomía. El advenimiento de
la cirugía laparoscópica ha contribuído a disminuir
el trauma operatorio. Es importante subrayar que
la colectomía no mejorará los síntomas que depen-
den de una obstrucción funcional distal a menos
que la disinergia haya sido corregida con anteriori-
dad. Igualmente, la colectomía no proporciona ali-
vio a los pacientes estreñidos con dolor abdominal
o problemas psicosociales25,42,43.
Estreñimiento en el niño, el anciano
Su prevalencia es superior entre niños trastornados
y portadores de psicopatías. Su tratamiento con-
siste en la descompresión total y continuada del
intestino dilatado en exceso (figura 12). La adminis-
tración de varios enemas diarios asociados o no a
un laxante suave puede ayudar al colon a recuperar
su tono muscular.
Vólvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegaco-
lon funcional adquirido presentan fenómenos de
torsión (vólvulo) del sigma que requieren de una
desvolvulación endoscópica o quirúrgica para evi-
tar la necrosis gangrenosa del asa comprometida
(figura 13).

y la mujer embarazada Resumen y conclusiones

El estreñimiento que aparece en edades extremas El estreñimiento constituye la causa más frecuente
de la vida o en el embarazo representa una situa- de consulta médica por síntomas gastrointestinales
ción especial cuyo abordaje escapa al propósito entre la población general. El consumo de laxantes
editorial de esta obra. Existen excelentes revisiones y la utilización de recursos humanos y técnicos en
de los problemas gastrointestinales en la infancia, el ámbito especializado elevan considerablemente
el enfermo anciano y el embarazo, donde el lector los costes sanitarios para el manejo de este proble-
puede ampliar esta información44,45. ma de salud. Por dicho motivo, es necesario selec-
cionar cuidadosamente a aquellos pacientes que
Complicaciones del estreñimiento serán tributarios de una evaluación especializada.
La decisión de llevar a cabo una prueba comple-
Impactación fecal
Como ya se ha mencionado, ocurre con frecuencia
en pacientes ancianos, debilitados o sometidos a en-
camamiento prolongado. La acumulación de las he-
ces en la ampolla rectal es un fenómeno progresivo,
que endurece paulatinamente el bolo fecal, dificul-
tando su eliminación. La disquecia inicial va dando
paso de forma paulatina a una ausencia de deseos
por defecar, debido a la pérdida de tono muscular
que implica la progresiva distensión de aquella. No
es infrecuente la aparición de una diarrea paradó-
jica con incontinencia, por rebosamiento de heces
líquidas por encima del fecaloma. El diagnóstico no
es difícil si se efectúa un tacto rectal. En los casos
de duda puede procederse a una proctoscopia. Su
tratamiento ha sido comentado más arriba.

Úlcera estercorácea
Suele ser una consecuencia de la situación anterior
y su patogénesis hay que buscarla en la necrosis is-
quémica secundaria a la compresión ejercida por el
Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipación
fecaloma. Su localización habitual es la cara poste-
crónica.
rior del recto.

167
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 13. Imagen del vólvulo de sigma. Obsérvese la típica
imagen radiológica en “grano de café”.
mentaria para excluir una lesión estructural debe
sustentarse en los datos que proporciona la historia
clínica, el examen físico y una analítica elemental.
El cáncer de colon es una causa rara de estreñi-
miento, siendo más probable en aquellos pacien-
tes mayores de 50 años, que presentan un cambio
reciente en el ritmo intestinal, particularmente si
presentan síntomas de alarma, incluyendo la pre-
sencia de sangre en las heces, la pérdida de peso
y la existencia de una historia familiar positiva. El
tratamiento de un estreñimiento crónico idiopáti-
co incluye básicamente medidas educativas y un
uso juicioso de laxantes. Aunque la mayoría de los
pacientes responden a este tipo de medidas, algu-
nos casos seleccionados requerirán una evaluación
compleja de la función motora anorrectal y un ma-
nejo especializado del problema. La disinergia rec-
toesfinteriana puede beneficiarse de técnicas de
biorretroalimentación (biofeedback), en tanto que
la cirugía se reserva para casos muy seleccionados
de constipación grave secundaria a inercia cólica.
Antes de tomar una decisión de este tipo se hace
necesaria una profunda evaluación psicológica del
paciente.
168
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 9 Rectorragia
Ingrid Ordás, Julián Panés
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico de Barcelona
IDIBAPS y CIBERehd

Introducción Objetivos de este capítulo

La rectorragia es un signo clínico que se define ❱❱ Establecer la estrategia diagnóstica general
como la emisión de sangre roja por el ano de ante un paciente con rectorragia.
forma aislada o junto con las heces. La sangre
❱❱ Identificar aquellos pacientes que requieren
emitida de forma aislada puede aparecer tanto
ser atendidos en un centro hospitalario por
en el papel higiénico, como directamente en el
la gravedad de la hemorragia o morbilidad
inodoro. La sangre junto con las heces puede
asociada.
aparecer recubriendo su superficie o mezclada
con ellas. ❱❱ Detallar las pautas de actuación
diagnósticas y terapéuticas para las causas
La hematoquecia se define como la emisión de más frecuentes de rectorragia en Atención
sangre rojo-vinosa de forma aislada o junto con Primaria.
las heces.
La melena es la emisión de sangre por vía anal REFERENCIAS CLAVE
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patient with gastrointestinal bleeding: an
hematoquecia o melenas dependiendo de su
evidence based approach. Emerg Med Clin
punto de origen y de la velocidad del tránsito
North Am 1999;17:239.
intestinal.
En este capítulo se consideran las causas, aproxi-
mación diagnóstica, y tratamiento de las causas
más frecuentes de rectorragia y hematoquecia
en atención primaria, cuando estos constituyen los individuos presentarán algún episodio de rec-
los síntomas primarios del paciente. El estudio torragia1. No obstante la verdadera frecuencia de la
y tratamiento de las manifestaciones de hemo-
rectorragia probablemente sea más elevada ya que
rragia digestiva baja asociados a otros síntomas,
se ha estimado que sólo entre el 13% y el 45% de
especialmente diarrea, se consideran en otra
sección de esta misma obra (capítulo 38). los pacientes con rectorragia consultan al médico1.
Una revisión de estudios epidemiológicos indica
Epidemiología que la frecuencia de rectorragia en las consultas de
Diversos estudios epidemiológicos indican que atención primaria en Europa es de un 4-6 por 1.000
a lo largo de la vida entre un 22% y un 33% de anual2. Además se pone de manifiesto que durante

S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 171
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
el año anterior a la realización del estudio la fre-
cuencia de rectorragia en la población general era
del 20%, en los últimos 6 meses del 7-16% y en las
últimas 2 semanas del 2%.
Causas de rectorragia
En atención primaria las causas más frecuentes son
las hemorroides, la fisura anal y la inexistencia de
causa aparente y con menor frecuencia, la diverti-
culosis, los pólipos, el cáncer colorrectal, y la en-
fermedad inflamatoria intestinal1. La distribución
de las causas de rectorragia está condicionada por
la edad. Cuando los estudios incluyen a pacientes
mayores de 40 años, aunque el orden de las causas
más frecuentes se mantiene, se observa un au-
mento de los pólipos, el cáncer colorrectal, los di-
vertículos, la colitis isquémica y la angiodisplasia3.
En los estudios realizados en las consultas de aten-
ción especializada, esta distribución de las afeccio-
nes graves aumenta y casi se triplica para el cáncer
colorrectal, los pólipos y la enfermedad inflamato-
ria intestinal. Estos estudios reflejan obviamente
una selección previa de los pacientes que han sido
visitados en las consultas de atención primaria y
ello justifica, por tanto, una mayor prevalencia de
estas enfermedades1,4.
A continuación se revisan los aspectos básicos de
las enfermedades que son causas frecuentes de
rectorragia en atención primaria, así como la es-
trategia de tratamiento de las dos causas más pre-
valentes y que pueden resolverse en la atención
primaria sin necesidad de derivación hospitalaria:
las hemorroides y la fisura anal.
Hemorroides
La manifestación clínica más característica de las
hemorroides es la aparición de sangre roja al final
de la deposición o recubriendo las heces, y en oca-
siones el goteo de sangre roja tras la deposición o
manchando el papel higiénico. La prevalencia de la
enfermedad hemorroidal según los diferentes es-
tudios y la edad de la población estudiada es muy
variable y oscila entre el 4% y el 86%5.
Las hemorroides se clasifican en externas e inter-
nas. Las hemorroides externas se sitúan por deba-
jo de la línea dentada y están cubiertas con epitelio
escamoso (figura 1). Generalmente se presentan
como uno o varios nódulos y suelen ser asintomá-
ticos, pero a menudo causan prurito, dolor y, en
ocasiones, cuando se trombosan, dolor intenso. En
172
Figura 1. Exploración endoscópica del canal anal. Se observa
un cordón hemorroidal a las 3 h que no tenía prolapso
exterior (hemorroide interna grado I).
ciertos casos de hemorroides externas trombosa-
das, el coágulo de sangre puede eliminarse espon-
táneamente a través de una ulceración cutánea,
pudiendo provocar un sangrado5.
Las hemorroides internas se sitúan por encima de
esta línea dentada y están cubiertas por mucosa. Los
signos principales de las hemorroides internas son
la rectorragia y el prolapso5. En ocasiones, a conse-
cuencia de la irritación de la mucosa prolapsada, las
hemorroides internas se acompañan de prurito o
mucosidad asociada. Estas hemorroides raramente
se manifiestan por una trombosis. Las hemorroides
internas se clasifican de acuerdo con el grado de
prolapso tal como se detalla en la tabla 1.
El tratamiento inicial de las hemorroides consiste
en medidas generales conservadoras (higiénico-
dietéticas y de estilo de vida), dirigidas principal-
mente a combatir el estreñimiento y disminuir los
síntomas locales. Cuando las hemorroides no me-
joran con estas medidas se dispone de tratamien-
tos farmacológicos y quirúrgicos.
Los resultados de diversos ensayos clínicos6
muestran que una dieta rica en fibra es superior
al placebo en los pacientes con hemorroides, dis-
minuyendo el dolor, el prolapso y el sangrado. El
tratamiento con fibra dirigido a aumentar y reblan-
decer el bolo fecal disminuye el dolor, el prolap-
so y el sangrado de las hemorroides. Los laxantes
formadores de bolo (Plantago ovata) pueden ser
una alternativa a la dieta rica en fibra, puesto que
su acción puede considerarse similar. La ingesta de
líquidos, la higiene local y la actividad física diaria,

TABLA 1. Clasificación de las hemorroides internas según
el grado de prolapso
❱❱ Grado I. Protrusión en el canal anal sin prolapso
exterior.
❱❱ Grado II. Prolapso con resolución espontánea.
❱❱ Grado III. Prolapso con reducción manual.
❱❱ Grado IV. Prolapso continuo que se reproduce tras
su reducción.
son medidas higiénico-dietéticas que pueden ser
efectivas en el tratamiento de las hemorroides.
Los preparados tópicos en forma de pomadas o
cremas que contienen compuestos anestésicos y
corticoides pueden aliviar la sintomatología, pero
deben de aplicarse sólo durante unos pocos días
(una semana aproximadamente), ya que pueden
provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irrita-
ción o alergias. El flebotónico diosmina parece dis-
minuir el tiempo de duración del sangrado en los
episodios agudos de hemorroides7.
El tratamiento quirúrgico de las hemorroides in-
ternas está indicado en aquellas personas que no
responden a las medidas conservadoras y en caso
de hemorragia aguda grave o crónica persistente.
Los métodos quirúrgicos consisten en técnicas de
cirugía menor y hemorroidectomía quirúrgica. El
objetivo de la cirugía menor es conseguir la fibrosis
entre el esfínter anal interno subyacente y las he-
morroides, evitando su deslizamiento, congestión y
prolapso. En el caso de la hemorroidectomía, el ob-
jetivo es la escisión de las almohadillas vasculares
mediante diferentes procedimientos quirúrgicos.
Las técnicas de cirugía menor más utilizadas son la
escleroterapia, la fotocoagulación con infrarrojos
o con láser, la electrocoagulación, la criocirugía y
la ligadura con banda elástica. Todas estas técnicas
preservan el tejido hemorroidal y se pueden reali-
zar sin necesidad de anestesia general. La ligadura
con banda elástica se muestra superior al resto de
técnicas de cirugía menor8.
La hemorroidectomía, comparada con el resto de
técnicas de cirugía menor, se muestra más eficaz
para el tratamiento de las hemorroides. No obs-
tante, la hemorroidectomía presenta un mayor nú-
mero de complicaciones, como es el dolor posto-
peratorio8. Recientemente se está introduciendo
la mucosectomía circunferencial con grapas9. Esta
9. Rectorragia
técnica no extirpa las hemorroides, sino que las va-
cía al interrumpir la circulación arterial a través de
la submucosa. La mucosectomía circunferencial se
ha mostrado superior a la hemorroidectomía con-
vencional en varios ensayos clínicos aleatorizados
para las variables de dolor postoperatorio y tiempo
de recuperación9,10. Las técnicas de cirugía menor
están indicadas en las hemorroides internas grados
I-III, mientras que la hemorroidectomía está indi-
cada en las hemorroides de grado IV y en aquellos
pacientes que no responden a las técnicas de ciru-
gía menor.
Fisura anal
La presencia de una fisura anal puede sospechar-
se a partir de síntomas característicos; el paciente
refiere dolor intenso con el paso de las heces y la
aparición de una escasa cantidad de sangre man-
chando el papel higiénico. Se trata de una lesión
del canal anal de origen probablemente traumáti-
co, que suele aparecer en la pared posterior, debi-
do a que el espacio subepitelial y el esfínter anal
están poco vascularizados en esta región. Un ele-
vado porcentaje de fisuras anales agudas se curan
espontáneamente, aunque en ocasiones se croni-
fican. Se considera una fisura anal como crónica
cuando se acompaña de una hemorroide centinela,
una induración de los bordes de la fisura con ex-
posición de las fibras musculares del esfínter anal
interno en el suelo de la fisura, y una duración de
los síntomas mayor de 4-8 semanas. La evolución a
la cronicidad podría deberse a la hipertonía del es-
fínter y a la isquemia local11. La presencia de fisuras
múltiples, muy dolorosas (aunque no es la norma),
y en otras localizaciones debe hacernos sospechar
la posible existencia de otras enfermedades, entre
otras: enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis y
VIH12.
El tratamiento debe basarse inicialmente en me-
didas higiénico-dietéticas (prevención del estre-
ñimiento, baños de asiento tras la defecación,
lavados con jabones neutros). Cuando las fisuras
no mejoren con estas medidas, se ha de valorar el
tratamiento farmacológico. Según la acción princi-
pal del fármaco se puede diferenciar en dos grupos.
El primer grupo combate los síntomas de la fisura
(anestésicos tópicos), mientras que el segundo gru-
po disminuye la hipertonía del esfínter anal (nitro-
glicerina, toxina botulínica, diltiazem) al producir
una relajación del esfínter, durante el tiempo nece-
sario para la cicatrización de las fisuras. Los nitratos
173
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Plexo hemorroidal
interno
Esfínter interno
Conducto anal
Anodermo
Esfínter externo
Figura 2. Esquema anatómico de la región anorrectal.
tópicos son superiores a los preparados de anesté-
sicos en el tratamiento de las fisuras anales agudas,
y son también eficaces en el tratamiento de las
fisuras crónicas12,13. Entre sus efectos secundarios
más frecuentes debe considerarse la cefalea (suele
atenuarse a partir de 2-3 semanas) y la hipotensión
ortostática. Como ocurre con otros nitratos, la ad-
ministración de sildenafilo aumenta el riesgo de
hipotensión, de manera que este principio activo
no debería tomarse en las 24 h siguientes a la ad-
ministración de nitroglicerina. La nifedipina o el dil-
tiazem por vía oral (20 mg/12 h y 60 mg/12 h, res-
pectivamente) o tópica (0,2%), durante 8 semanas,
pueden ser de utilidad en algunos casos. El efecto
secundario más frecuente es la incontinencia que
puede observarse en algunos casos. La inyección de
toxina botulínica en el esfínter anal es también un
método altamente eficaz para el tratamiento de la
fisura anal, que se ha mostrado incluso superior a
la aplicación tópica de nitratos14; en la mayoría de
casos se requiere una sola inyección para lograr la
curación de la fisura.
El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellas
personas con fisuras crónicas que no responden a
las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento
farmacológico. La esfinterotomía lateral interna es
la técnica quirúrgica más eficaz en el tratamiento
de las fisuras crónicas, y en esta patología resulta
174
Recto Columna de Morgagni
Cripta anal
(glándula)
Línea pectínea
Plexo hemorroidal
externo
superior a cualquiera de las opciones de tratamien-
to médico15.
Divertículos
La diverticulosis del colon es una patología frecuen-
te en el mundo occidental. Habitualmente afecta
a personas mayores con una prevalencia estimada
entre un 37% y 45%, incrementándose de forma li-
neal con la edad, de manera que aproximadamente
el 50-60% de las personas de más de 80 años están
afectas16. Se ha estimado que sólo una quinta parte
de los individuos con divertículos en el colon desa-
rrollará síntomas.
Los divertículos del colon se definen como divertí-
culos falsos por pulsión, compuestos por mucosa y
serosa. Aparecen en áreas de debilidad estructural
en la pared del colon, donde los vasos rectos pene-
tran a través de la muscularis para irrigar la muco-
sa. Estos vasos discurren por la cúspide del divertí-
culo. Se ha estimado que el riesgo de hemorragia
no es superior al 5%16. Los divertículos sangran por
ruptura de los vasos rectos en el cuello de la lesión,
o cuando un fecalito erosiona un vaso en el vértice
del divertículo.
De forma característica el sangrado es de inicio
brusco, indoloro y a menudo grave, ya que la hemo-
rragia es de origen arterial (figura 2). La hemorragia
puede ser intermitente o continua en un periodo

Figura 3. Divertículos en el colon. Uno de los divertículos
presenta hemorragia activa.
de varios días. La hemorragia cede de forma es-
pontánea en el 80-90% de los pacientes17. Mientras
que la mayoría de los divertículos se localizan en
el colon izquierdo, la mitad de las hemorragias de
origen diverticular se originan en el colon derecho.
La hemorragia recurre en el 25% de los pacientes,
pero tras una segunda hemorragia, el riesgo de re-
currencia aumenta al 50%18. Existe alguna eviden-
cia indicativa de que la ingesta de antiinflamatorios
no esteroideos puede favorecer la hemorragia de
origen diverticular19,20. El lector puede hallar más
información sobre este tópico en el capítulo 38.
Cáncer y pólipos de colon
La rectorragia, la presencia de sangre oculta en he-
ces, y menos comúnmente la hematoquecia, son
signos cardinales de la posible presencia de pólipos
o adenocarcinoma de colon (figura 3). Ocasional-
mente estas lesiones, cuando se sitúan en el colon
derecho, pueden dar lugar a melenas como ma-
nifestación del sangrado. El valor predictivo de la
rectorragia para los pólipos adenomatosos de recto
y colon se estima del 3-8% en población general, al-
rededor del 7-12% en las consultas de atención pri-
maria y del 8-32% en las consultas especializadas21.
Por lo que se refiere al valor predictivo de la rec-
torragia para el cáncer colorrectal en la población
general es muy bajo (menor del 1%). En las con-
sultas de atención primaria se estima entre el 5% y
el 15,4% y en las consultas de especialistas puede
llegar a ser del 40%1. La presencia de otros signos y
síntomas asociados a la rectorragia aumenta el va-
lor predictivo: entre ellos los más destacables son
la pérdida de peso, fatiga, astenia o la palpación de
9. Rectorragia
una tumoración rectal. El valor predictivo de estos
síntomas para cáncer colorrectal aumenta también
con la edad, el cambio del ritmo de las deposiciones
(heces blandas y mayor número de deposiciones) y
la presencia de sangre mezclada con las heces21,22.
El sangrado macroscópico después de una polipec-
tomía endoscópica puede aparecer hasta 14 días
tras la resección, y es responsable del 0,2-0,6% de
todos los casos de hemorragia digestiva baja. El
sangrado precoz tras la polipectomía se puede pro-
ducir por una coagulación insuficiente de la base
del pólipo o por la existencia de un vaso de calibre
considerable en el pedículo. El sangrado tardío sue-
le estar en relación con el desprendimiento del coá-
gulo de la base de resección17. La no suspensión de
la medicación antiagregante, antes de la polipecto-
mía, comporta un riesgo no desdeñable de hemo-
rragia, y los enfermos deben ser cuidadosamente
advertidos en este punto.
Angiodisplasia
La angiodisplasia es una ectasia vascular adquirida
resultante de cambios degenerativos. La contrac-
ción muscular o aumento de la presión intraluminal
hace que las venas perforantes del colon se obs-
truyan transitoriamente y tras episodios repetidos
durante años las venas submucosas se dilatan ha-
ciéndose tortuosas. Más tarde, las venas y vénulas
que drenan hacia las venas submucosas anormales
se afectan de forma similar, el anillo capilar se dila-
ta, haciéndose incompetente el esfínter precapilar,
y provocando comunicaciones arteriovenosas. El
ciego es la zona afectada con más frecuencia, po-
siblemente porque según la ley de Laplace soporta
la mayor tensión de pared debido a su mayor diá-
metro23.
La hemorragia por angiodisplasia representa un
2-6% de los casos de hemorragia digestiva baja17.
Se concentra fundamentalmente en el segmento
de población de más de 60 años. Las lesiones de
angiodisplasia se suelen identificar sin problemas
mediante angiografía. En exploraciones colonos-
cópicas se observan de forma incidental lesiones
de angiodisplasia en individuos sin historia de he-
morragia en un 2% de los pacientes mayores de
65 años24. Menos de un 10% de los pacientes con
angiodisplasia van a sangrar (figura 4). En caso de
hemorragia, suele manifestarse como pérdidas
ocultas, anemia ferropénica, melena o hemato-
quecia. La hemorragia cede espontáneamente en
175
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 4. Neoplasia del colon: lesión mamelonada que afecta
a un tercio de la circunferencia. Se aprecia también un
divertículo.
el 80% de los pacientes pero recurre en un 85% de
los casos25.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal puede ser
causa de rectorragia o hematoquecia. No es infre-
cuente, en estos casos, la asociación de otros sínto-
mas como diarrea y emisión de moco (capítulo 31).
La emisión de sangre sin otros productos patológi-
cos puede ocurrir en la colitis ulcerosa con afecta-
ción limitada al recto (proctitis ulcerosa), en cuya
situación puede existir incluso estreñimiento (capí-
tulo 32). En la enfermedad de Crohn, una reducida
proporción de pacientes (2-4%) puede presentar
rectorragia o hematoquecia como manifestación
principal o única debido a la existencia de úlceras
profundas en la pared intestinal que pueden ero-
sionar la pared de arteriolas de considerable cali-
bre26 (figura 5).
Isquemia intestinal
El espectro clínico de la isquemia intestinal com-
prende diversos síndromes que incluyen la isque-
mia mesentérica aguda que resulta de procesos
embólicos, trombosis arterial o venosa, vasocons-
tricción asociada a síndromes de hipoperfusión, o
procesos de compresión vascular extrínseca (p. ej.:
hernia estrangulada), la isquemia intestinal crónica
(también denominada ángor intestinal) debida a
episodios transitorios y recurrentes de disminución
del flujo sanguíneo de suficiente intensidad como
para comprometer el mantenimiento de los reque-
rimientos metabólicos, ya sea en condiciones ba-
176
Figura 5. Angiodisplasia del colon. Se observan varias
lesiones con dilatación de pequeños vasos, algunas con
hemorragia activa.
sales o ante un aumento de la demanda asociado
a la digestión, y la colitis isquémica en la que una
deficiente irrigación sanguínea del colon resulta
en grados variables de necrosis y manifestaciones
sistémicas (figura 6). Esta última es la que se ma-
nifiesta con hematoquecia o rectorragia como uno
de los síntomas principales (especialmente cuando
se ve afectado el colon izquierdo), mientras que en
las formas oclusivas el dolor abdominal suele ser
el síntoma guía principal27. La colitis isquémica es
la causa más frecuente de isquemia en el intestino
y se presenta de forma mayoritaria en pacientes
de edad avanzada, en estados de hipercoagulabi-
lidad o tras reparaciones quirúrgicas de la aorta
abdominal. Aunque la isquemia intestinal es una
causa infrecuente de hemorragia digestiva baja, la
rapidez en el diagnóstico de este proceso es clave
en cuanto al pronóstico, y debe ser tenido siempre
presente (capítulos 28 y 29).
Colitis por radiación
Es responsable del 1-5% de los casos de rectorragia
y suele presentarse en pacientes que han recibido
irradiación pélvica en el contexto del tratamiento
de neoplásicas ginecológicas o de próstata. La for-
ma aguda raramente se manifiesta como recto-
rragia y la forma crónica suele cursar con diarrea
sanguinolenta. La frecuencia del daño se asocia a la
dosis de radiación y al volumen de intestino irradia-
do. La fisiopatología de la lesión crónica se debe a
los cambios vasculares inducidos por la radiación y
la respuesta inflamatoria. Inicialmente, se produce
un edema de las células endoteliales en las arterio-

Figura 6. Enfermedad de Crohn colónica. Ulceración profun-
da en el colon sigmoides, rodeada de mucosa de aspecto
endoscópico normal.
Figura 7. Hemorragia digestiva baja por colitis isquémica. La
colonoscopia demuestra en el sigma un área con mucosa
marcadamente eritematosa y edematosa, con ulceraciones,
exudado que forma seudomembranas y hemorragia activa.
las pequeñas; a continuación se produce una trom-
bosis arteriolar y posteriormente, una progresiva
endarteritis obliterativa que termina en fibrosis,
ulceración y fisuración de la mucosa28 (figura 7).
Estrategia diagnóstica
Características de la rectorragia y
síntomas asociados
El proceso diagnóstico de un paciente con rectorra-
gia se esquematiza en el algoritmo de la figuras 8
y 9.
9. Rectorragia
Figura 8. Proctitis actínica crónica. Se aprecia la existencia de
múltiples telangiectasias y erosiones en la mucosa rectal.
Datos esenciales en la historia, incluyen la forma
de presentación, las características del sangrado y
la presencia de síntomas asociados. La anamnesis
sobre las características de la rectorragia ayuda a
discernir la naturaleza del sangrado. La presencia
de sangre roja en el papel higiénico o el sangrado
en forma de goteo después de la defecación se aso-
cia, aunque no de forma exclusiva, con una afec-
ción anal benigna. La rectorragia acompañada de
un cambio en el ritmo de las deposiciones (mayor
número y consistencia más blanda) y en ausencia
de quemazón, picor o dolor anal, se asocia más
frecuentemente a cáncer colorrectal. Se debe in-
cidir en la existencia de antecedentes recientes o
remotos que puedan tener relevancia, como los
episodios previos de sangrado, la cirugía abdomi-
nal o vascular, la polipectomía endoscópica o una
historia de irradiación pélvica. Finalmente, hay
que considerar la ingesta de medicamentos, como
AINE, antiagregantes o anticoagulantes29.
Valoración de la gravedad
La cuantía del sangrado estimada por la anamnesis
no es un buen indicador de la gravedad de la hemo-
rragia. La estimación de las pérdidas hemáticas se
debe establecer en función de la repercusión he-
modinámica. Un episodio se considera grave si la
presión arterial sistólica es inferior a 100 mmHg, la
frecuencia cardiaca es superior a 100 latidos/min,
existen cambios en dichas constantes con el ortos-
tatismo o se observan signos de baja perfusión ti-
sular. La presencia de una presión arterial inferior
a 100 mmHg y una frecuencia cardiaca superior a
100 lat/min, sobre todo si se acompaña de otros
177
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Rectorragia

Repercusión hemodinámica
Sí No

Derivación urgente hospital Morbilidad asociada

Sí No

Considerar derivación hospital Posible origen alto (HDA)

Sí No

Aspirado SNG Historia familiar

Fibrogastroscopia cáncer
Sí No

Colonoscopia Pruebas
diagnósticas
(figura 10)

Figura 9. Valoración inicial del paciente con rectorragia. La valoración del estado hemodinámico, morbilidad asociada e historia
de cáncer, constituyen los aspectos básicos en la toma inicial de decisiones.

signos de baja perfusión, supone una pérdida esti-
mada de más de 1.500 ml de sangre (30% del volu-
men circulante). La existencia de cambios ortostá-
ticos, entendiéndose como tales un descenso de la
presión arterial de más de 10 mmHg o un ascenso
de la frecuencia cardiaca de más de 10 latidos/min,
al colocar al enfermo en posición erguida, denota
una pérdida hemática estimada de unos 800-1.000
ml (15-20% del volumen circulante). La hemorragia
se considera leve si la presión arterial sistólica es
superior a 100 mmHg, la frecuencia cardiaca es in-
ferior a 100 latidos/min y no hay otros signos de
compromiso hemodinámico30.
Si se observa repercusión hemodinámica se debe
iniciar una restauración del volumen intravascular
que permita estabilizar al paciente y realizar un co-
rrecto traslado desde el centro de salud al hospital
(figura 8). Para la reposición de la volemia se deben
canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (18 F,
16 F o 14 F) y reponer el volumen a una velocidad
de perfusión elevada. Hay que reponer la volemia
con soluciones isotónicas (suero salino isotónico o
Ringer lactato). El uso de expansores plasmáticos
está indicado en caso de hemorragia masiva. En ge-
neral los fármacos vasopresores no están indicados,
ya que la hipovolemia constituye habitualmente la
causa de la hipotensión.
Enfermedades asociadas
Los pacientes con enfermedades asociadas (altera-
ciones de la coagulación, cirrosis hepática, insufi-
ciencia renal, polimedicación o fármacos de riesgo,
como los anticoagulantes y los antiinflamatorios no
esteroides), requieren una evaluación individuali-
zada según su enfermedad de base. Esta valoración
clínica junto con las preferencias de los pacientes
permiten valorar las diferentes alternativas de for-
ma individual. Las intervenciones a realizar, tanto
diagnósticas como terapéuticas, dependerán de la
gravedad de la enfermedad de base y de las posibi-
lidades de su resolución en el ámbito de la atención
primaria29 (figura 8).
Historia personal y familiar
La historia personal, la historia familiar y la herencia
han sido identificadas como factores de riesgo en el

178
 9. Rectorragia

Inspección anal
Tacto rectal

Masa rectal Normal Hemorroides/fisura

Anuscopia

No Sí
Lesión causante Tratamiento médico
de sangrado inicial

No
Remisión rectorragia

Sí

Curación

No Persiste lesión causante Sí Tratamiento

Colonoscopia de sangrado especializado/cirugía

Figura 10. Estrategias diagnóstica y terapéutica del paciente con rectorragia en el ámbito extrahospitalario.

desarrollo del cáncer colorrectal31. Hay que identifi-
car en especial las siguientes situaciones: 1) historia
familiar de cáncer colorrectal o pólipos en un fami-
liar de primer grado (padres, hermanos e hijos) me-
nor de 60 años o en dos familiares de primer grado
de cualquier edad; 2) historia familiar de síndromes
de cáncer colorrectal hereditario (poliposis adeno-
matosa familiar y cáncer colorrectal hereditario no
polipoide); 3) historia personal de cáncer colorrectal;
4) historia personal de pólipos adenomatosos; y 5)
historia personal de enfermedad inflamatoria intes-
tinal. A los pacientes que presenten historia familiar
de cáncer colorrectal o situaciones de riesgo (pólipos
adenomatosos tubulares, pancolitis ulcerosa), se les
debe indicar una colonoscopia o derivar directamen-
te al especialista (figura 8).
Exploración física
El examen físico incluye no solamente (y de forma
prioritaria) la evaluación hemodinámica del pacien-
te (ver más arriba), sino una exploración anorrectal
y del abdomen. Brevemente, los pasos a seguir son
los siguientes: 1) inspección general para valorar
la apariencia cutáneo-mucosa, haciendo especial
hincapié en la mucosa conjuntival para evaluar
la posible presencia de anemia. La presencia de
palidez cutáneo-mucosa es útil para predecir la
presencia de valores de hemoglobina inferiores a
11 g/dl; 2) inspección abdominal para buscar signos
de hepatopatía (telangiectasias, circulación colate-
ral, etc.), asimetrías, cicatrices de intervenciones
previas, etc.; y 3) palpación abdominal para evaluar
la presencia de masas abdominales, hepatospleno-
megalia, signos de peritonismo o ascitis.
La presencia de alteraciones en la exploración física
y la presencia de otros síntomas o signos asocia-
dos, como astenia importante o pérdida de peso,
constituyen una valiosa ayuda para establecer la
sospecha diagnóstica, a la vez que permiten el des-
cubrimiento de comorbilidades relevantes, que por

179
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
sí solas hacen aconsejable la derivación del enfer-
mo a un centro hospitalario.
Exclusión de un origen alto
Hasta un 11% de las hematoquecias tienen su ori-
gen en el tramo digestivo superior, en relación con
un tránsito acelerado debido a una hemorragia pro-
fusa. En estos casos existen, por lo general, signos
de inestabilidad hemodinámica, de forma que una
exteriorización hemática copiosa sin cambios en es-
tas constantes orienta hacia un origen colorrectal. En
la hemorragia digestiva alta puede encontrarse una
elevación de la urea plasmática en relación con la
cifra de creatinina (disociación urea/creatinina); sin
embargo, existe una superposición entre casos de
hemorragia digestiva baja y hemorragia de origen
alto y su capacidad discriminatoria es más bien baja.
En todo caso, su interpretación debe realizarse siem-
pre en un contexto global32. En casos de duda, puede
recurrirse a un aspirado nasogástrico. La presencia
de un aspirado bilioso sin restos hemáticos hace
muy poco probable la hemorragia alta. En los demás
supuestos, incluso si el aspirado es líquido claro,
pero no contiene bilis, no puede excluirse este ori-
gen dado que puede existir una lesión con sangrado
activo asociada a un piloroespasmo. En tales casos,
sólo la endoscopia alta puede excluir el origen alto
de la hemorragia (figura 8). De hecho, muchos au-
tores aconsejan, dadas las limitaciones de los otros
indicadores, proceder a la endoscopia alta precoz en
caso de dudas, sobre todo si hay una afección hemo-
dinámica grave o ciertos antecedentes, como úlcera
péptica, episodios de hemorragia digestiva alta, ci-
rrosis hepática o ingesta de AINE33.
Exploración anorrectal
Una vez evaluada la gravedad de la rectorragia y la
existencia de enfermedades graves asociadas, a todo
paciente con rectorragia, con independencia de la
edad, se le debe realizar una exploración anal y un
tacto rectal. En la inspección anal se ha de valorar
la existencia de lesiones perianales, fístulas, fisuras,
abscesos, hemorroides externas o procesos prolap-
santes a través del canal anal (hemorroides internas
prolapsadas, papila hipertrófica, pólipos pediculados
del margen anal interno o papilar). Por otra parte, en
el tacto rectal se ha de valorar la presencia de masas.
Anuscopia
Cuando no se observan lesiones en la exploración
anorrectal externa, la exploración de la región ano-
180
rrectal mediante anuscopia puede aportar datos
definitivos para el diagnóstico. Esta técnica explora
fundamentalmente el canal anal, mediante un tubo
rígido de 7 cm de longitud. Es una técnica sencilla,
no ocasiona grandes molestias al paciente y no re-
quiere sedación. Se puede realizar sin preparación
previa, aunque si se realiza esta preparación me-
diante la administración de una enema de escaso
volumen (250 ml), mejora la visualización y facilita
la aceptación de la prueba por parte del paciente34.
Si la rectorragia se manifiesta sólo como sangre al
limpiarse o mínimas gotas de sangre al final de la
deposición con quemazón, prurito o dolor anal, se
procede con la exploración anorrectal. Si se con-
firma la presencia de hemorroides o fisura anal,
se inicia un tratamiento adecuado para cada una
de éstas. Si después del tratamiento la rectorragia
cesa, puede considerarse resuelto el episodio. Si a
pesar del tratamiento el paciente sigue sangrando y
es obvio que la hemorragia continúa siendo produ-
cida por las hemorroides o la fisura anal (sangrado
espontáneo o provocado por el roce del dedo, he-
morroides trombosadas o coágulos sobre la hemo-
rroide), se debe derivar el paciente al cirujano o al
especialista en coloproctología.
Colonoscopia
La colonoscopia se realiza con un videoendoscopio
diseñado para examinar la totalidad de la superfi-
cie de la mucosa del colon. Para considerarse com-
pleta debe llegar a ciego y visualizarse la válvula
ileocecal. La visualización de la válvula ileocecal se
consigue en el 80-95% de las colonoscopias35. La
colonoscopia requiere la preparación del colon con
laxantes antes de la exploración35. Puede realizarse
con sedación profunda o con sedación superficial
que mantenga al paciente consciente y le permita
colaborar durante el procedimiento36. En algunos
centros se realiza con anestesia general.
Si bien se ha propuesto que ante una exploración
rectal y anuscopia negativas, podría proseguirse el
proceso diagnóstico del origen del sangrado bajo
mediante sigmoidoscopia, esta técnica al no poder
explorar completamente el colon, deja de diagnos-
ticar un porcentaje importante de lesiones graves.
Por otra parte, el enema opaco no se considera un
método diagnóstico idóneo para las afecciones co-
lorrectales en caso de rectorragia.
La colonoscopia resulta obligada en las siguientes
circunstancias:

❱❱ Cuando existen dudas acerca de que la rectorra-
gia provenga de una lesión anal (hemorroides o
fisura).
❱❱ Si la rectorragia no se manifiesta como sangre al
limpiarse o mínimas gotas de sangre al final de
la deposición.
❱❱ Si no se observa ninguna lesión aparente en la
exploración anorrectal y anuscopia.
❱❱ Si se detecta la presencia de una masa en el tac-
to rectal.
❱❱ En pacientes con historia familiar de cáncer se-
gún se ha detallado previamente.
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10 Ictericia y colestasis
Joan Rodés Teixidor
Hospital Clinic, Barcelona
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Ictericia
La ictericia constituye la traducción clínica de la
acumulación de pigmento biliar en el organismo
que confiere a la piel y también a las mucosas una
coloración amarillenta. Su aparición es siempre
consecutiva a una alteración del metabolismo de
la bilirrubina y se detecta cuando su concentración
plasmática es superior a 2 mg/dl. Cuando es inci-
piente se detecta mejor en el paladar o en la escle-
rótica. Debe distinguirse de la coloración cutánea
amarillenta que se produce por la ingesta abundan-
te de carotenos (naranjas, zanahorias, tomates), en
la uremia, y en pacientes tratados con atebrina. En
ninguna de estas situaciones se encuentra pigmen-
tación amarilla de las escleróticas (figura 1).
La orientación diagnóstica del paciente con hiper-
bilirrubinemia precisa, en primer lugar, del conoci-
miento de la fracción de la bilirrubina que está más
elevada en el suero1. La hiperbilirrubinemia puede
estar causada por un aumento de la fracción no
conjugada, de la fracción conjugada o de ambas.
La bilirrubina no conjugada es liposoluble, se de-
posita en la piel y en las mucosas, pero no puede
filtrarse por el riñón; por este motivo, cuando se
eleva su concentración plasmática no se observa
coluria.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se depo-
sita preferentemente en la piel, la esclerótica, el
velo del paladar y los vasos sanguíneos, y se filtra
por el riñón. Por ello, en caso de hiperbilirrubine-
mia conjugada aparece coluria. En caso de obstruc-
ción biliar completa o incompleta se observa una
decoloración total (acolia) o parcial (hipocolia) de
las heces2,3.
Colestasis
La colestasis es un síndrome clínico y bioquímico
caracterizado por la presencia de prurito, ictericia
SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las alteraciones del metabolismo
de la bilirrubina que pueden explicar la
aparición de ictericia.
❱❱ Facilitar al médico una guía de actuación
para discernir el origen de una ictericia
subrayando el valor de la historia, examen
físico y pruebas de laboratorio.
❱❱ Conocer las pruebas complementarias
necesarias para orientar el diagnóstico de
la colestasis.
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y elevación sérica de la fosfatasa alcalina, secunda-
rio a un trastorno excretor de la bilis y los aniones
orgánicos. Si el lugar donde radica esta alteración
es el hepatocito o las vías biliares situadas en el in-
terior del parénquima hepático, la colestasis recibe
el nombre de intrahepática; por el contrario, si la
obstrucción es posterior a la salida de las vías bilia-
res del hígado recibe el nombre de extrahepática.
Las colestasis intrahepáticas se deben a una am-
plia variedad de causas que, a pesar de poseer un
substrato morfológico muy diferente, tienen como
rasgo común la reducción del flujo biliar. En cuanto
183
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 1. Obsérvese la ictericia conjuntival en un paciente con
hepatitis alcohólica aguda.
a las colestasis extrahepáticas, presentan un meca-
nismo idéntico en todas sus formas, con indepen-
dencia de su causa, y consiste en una obstrucción
parcial o total de las vías biliares extrahepáticas
que impiden el paso de la bilis hasta el duodeno.
El término ictericia incluye todas las entidades
nosológicas debidas exclusivamente a un trastor-
no del metabolismo de la bilirrubina. Pueden ser
consecuencia del aumento de la sobrecarga de
bilirrubina, de la alteración de su captación y/o
de su conjugación o de un déficit en el transporte
intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada. Las
ictericias metabólicas se dividen en tres grandes
grupos: a) ictericia por aumento de la bilirrubina
no conjugada, b) ictericia por aumento de la bili-
rrubina conjugada, y c) ictericia mixta (tabla 1).
Ictericias por aumento
de la bilirrubina no conjugada
Síndrome hemolítico
En la hemólisis existe un exceso de producción de
bilirrubina no conjugada debido a la destrucción
intravascular o extravascular de hematíes circu-
lantes. Los niveles de bilirrubina no acostumbran
a superar los 4 mg/dl. El diagnóstico suele ser fácil
en presencia de anemia, reticulocitosis, hiperside-
remia, disminución de los niveles plasmáticos de
haptoglobina, proliferación eritroblástica de la mé-
dula ósea, y vida media de los hematíes acortada.
Eritropoyesis ineficaz
Es un trastorno muy poco frecuente causado por
la destrucción precoz de los hematíes en el interior
de la médula ósea, lo que determina un aumen-
184
to de la producción de bilirrubina no conjugada.
El diagnóstico se basa en la normalidad de la vida
media de los hematíes, aumento de la sideremia y
aceleración del ciclo metabólico del hierro.
Enfermedad de Crigler-Najjar
La enfermedad de Crigler-Najjar, de herencia au-
tosómica recesiva, se observa con rara frecuencia.
Se inicia en los primeros días después del naci-
miento, cursa con una intensa hiperbilirrubinemia
no conjugada y aparece como consecuencia de
un déficit muy acusado de glucuroniltransferasa
(enzima responsable de la conjugación de la bi-
lirrubina) que puede ser absoluto (enfermedad
de Crigler-Najjar tipo I) o parcial (enfermedad de
Crigler-Najjar tipo II).
Tipo I
En el hígado destaca la ausencia absoluta de glu-
curoniltransferasa, por lo que no se detecta bili-
rrubina conjugada ni en la bilis ni en la sangre. Los
pacientes alcanzan cifras elevadísimas, de hasta
30 mg/dl. Fallecen antes del primer año de vida
afectos de ictericia nuclear o kernicterus.
TABLA 1. Clasificación de las ictericias
Ictericia por aumento de la bilirrubina no conjugada.
❱❱ Aumento de la producción de bilirrubina.
• Hemólisis.
• Eritropoyesis ineficaz.
❱❱ Alteración de la conjugación de la bilirrubina.
• Enfermedad de Gilbert.
• Enfermedad de Crigler-Najjar.
Ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada.
❱❱ Sin colestasis.
• Enfermedad de Dubin-Johnson.
• Enfermedad de Rotor.
❱❱ Colestasis intrahepáticas.
❱❱ Colestasis extrahepáticas.
Ictericias mixtas.
❱❱ Alteración de la función hepatocelular.
• Daño hepatocelular agudo o subagudo.
• Enfermedad hepatocelular crónica.

Hiperbilirrubinemia no conjugada
Anemia
Reticulocitosis
Hipersideremia
Haptoglobina
Vida media de los hematíes
acortada o normal
Eritropoyesis
Hemólisis
ineficaz
Figura 2. Algoritmo diagnóstico en la hiperbilirrubinemia no conjugada.
Tipo II
Es más benigna que el tipo I y los enfermos pue-
den alcanzar la vida adulta. La glucuroniltransferasa
está muy reducida en el hígado y, aunque presente,
no puede detectarse en los exámenes bioquímicos
habituales. Esta enfermedad no es siempre benig-
na, por lo que estos pacientes deben ser tratados
con fenobarbital, de eficacia excelente, y con foto-
terapia para mantener las concentraciones de bi-
lirrubina no conjugada por debajo de 26 mg/dl y
evitar el desarrollo de trastornos neurológicos.
Síndrome de Gilbert
Se define como un trastorno familiar, benigno, con
aumento muy moderado de la bilirrubina no conju-
gada (menos de 5 mg/dl). No cursa con hemólisis y
la función y la biopsia hepática son absolutamente
normales. Es muy frecuente y afecta al 2-5% de la
población. Se hereda de forma autosómica recesiva.
La sospecha diagnóstica se establece tras una ex-
ploración médica de rutina o cuando se realiza un
análisis de sangre por otro motivo. La ictericia es
muy moderada e intermitente y puede ser más
evidente durante un proceso infeccioso, en el em-
barazo o incluso durante la menstruación. El ayuno
10. Ictericia y colestasis
Sin hemólisis
Bilirrubinemia
moderada Bilirrubinemia
Prueba del ayuno elevada
positiva
Enfermedad Enfermedad
de Gilbert de Crigler-Najjar
prolongado favorece el aumento de la bilirrubina
no conjugada.
El diagnóstico se basa en el aumento moderado de
la bilirrubina no conjugada, la ausencia de hemóli-
sis y la normalidad rigurosa de la función hepática.
Se puede confirmar mediante la prueba del ayuno
(dieta famis de 24 horas), en la que se observa un
aumento de la bilirrubina no conjugada del 50% por
encima del valor basal. La figura 2 muestra en for-
ma de algoritmo el esquema diagnóstico ante una
hiperbilirrubina no conjugada.
Ictericias por aumento de la
bilirrubina conjugada
Síndrome de Dubin-Johnson
Es poco frecuente, se hereda de forma autosómi-
ca recesiva y consiste en un defecto hereditario
del transporte intrahepatocitario de la bilirrubina
conjugada y de la bromosulftaleína, así como una
alteración del metabolismo de las coproporfirinas
(excreción urinaria del 90% del isómero I). Los va-
lores plasmáticos de bilirrubina conjugada oscilan
entre 2 y 5 mg/dl, siendo las pruebas de función
hepática normales. El aclaramiento de la bromo-
185
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 2. Etiología de las colestasis intrahepáticas

Aguda.
❱❱ Hepatitis vírica.
❱❱ Hepatitis tóxica.
❱❱ Colestasis pura por fármacos.
❱❱ Colestasis benigna postoperatoria.
❱❱ Asociada a infecciones bacterianas.
Crónica del adulto.
Figura 3. Imagen histológica de una enfermedad de Dubin- ❱❱ Cirrosis biliar primaria.
Johnson. Puede apreciarse el pigmento negruzco característico
alrededor de la vena centrolobulillar. ❱❱ Hepatitis autoinmune (forma colestásica).
❱❱ Colangitis esclerosante.
❱❱ Colangiocarcinoma.
sulftaleína es muy característico de la enfermedad Crónica infantil.
y permite establecer el diagnóstico. Así, la inyec- ❱❱ Atresia biliar.
ción intravenosa de bromosulftaleína (5 mg/kg) es ❱❱ Déficit de α-1-antitripsina.
rápidamente eliminada del plasma, pero al cabo de ❱❱ Displasia arteriohepática.
45-90 minutos se observa un aumento plasmático
❱❱ Enfermedad de Caroli.
paradójico debido al reflujo de bromosulftaleína
conjugada por un defecto metabólico en el trans- ❱❱ Enfermedad de Byler.
porte intrahepatocitario de este colorante. La biop- Otras.
sia hepática no suele ser necesaria y muestra un ❱❱ Recurrente del embarazo.
típico pigmento negruzco centrolobulillar (figura 3). ❱❱ Idiopática recurrente benigna.
Síndrome de Rotor Causas menos frecuentes.
❱❱ Sarcoidosis.
Se trata de un trastorno muy poco frecuente, de
tipo familiar y de herencia autosómica recesiva, ❱❱ Enfermedad de Hodgkin.
que se caracteriza por un aumento de la bilirrubina ❱❱ Insuficiencia cardiaca.
conjugada de tipo fluctuante. Los pacientes están ❱❱ Amiloidosis.
asintomáticos. El aclaramiento de la bromosulfta-
leína es normal. Existe un incremento en la elimi-
nación urinaria de coproporfirinas, con un ligero
aumento de la proporción del isómero I frente al co las colestasis pueden ser debidas a una amplia
isómero III. variedad de causas, tal como se muestran en las
tablas 2 y 3. La figura 4 muestra el protocolo diag-
Colestasis nóstico de una hiperbilirrubinemia conjugada4.

Se entiende por colestasis la existencia de un blo- Ictericia mixta

queo o supresión del flujo biliar que impide, total o
La aparición de una hiperbilirrubinemia mixta se
parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clínica-
presenta como consecuencia de una lesión hepa-
mente la colestasis suele manifestarse por ictericia,
tocelular en la que se alteran de forma simultánea
coluria, acolia y ocasionalmente prurito intenso. En
varios pasos del metabolismo de la bilirrubina en el
el suero se detecta un aumento de los productos
interior de la célula hepática. Así, se pueden alterar
normalmente excretados por las vías biliares: sales
la captación, conjugación y excreción de la bilirrubi-
biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
na, por lo que se produce un aumento de bilirrubi-
g-glutamiltransferasa, 5’nucleotidasa, colesterol na conjugada y no conjugada.
total y esterificado. Según la localización, las coles-
tasis se dividen en intrahepáticas o extrahepáticas. En estos pacientes la alteración de la función he-
Cronológicamente también se pueden clasificar en patocelular, puede ser aguda o subaguda, o bien
agudas y crónicas. Desde el punto de vista etiológi- crónica. Habitualmente la hiperbilirrubinemia que

186
 10. Ictericia y colestasis

TABLA 3. Etiología de las colestasis extrahepáticas
Coledocolitiasis.
Neoplasia de la cabeza del páncreas.
Neoplasia de vías biliares.
Lesiones inflamatorias de los conductos biliares.
Pancreatitis.
Causas menos frecuentes:
❱❱ Hemobilia.
❱❱ Parásitos.
❱❱ Quiste de colédoco.
❱❱ Divertículo duodenal.
se observa en las enfermedades hepatocelulares
siempre va acompañada de una alteración de las
pruebas hepáticas particularmente de las transami-
nasas. Los pacientes con lesiones agudas o subagu-
das acostumbran a presentar malestar general, un
valor de las transaminasas superior a diez veces el
valor normal y una moderada elevación de las en-
zimas de colestasis. En estos casos las cifras de bili-
rrubina son muy variables. Las causas más frecuen-
tes de lesión hepatocelular aguda son las hepatitis
víricas o tóxicas.
En las enfermedades hepáticas crónicas, como
la hepatitis crónica activa y la cirrosis hepática de
cualquier etiología, la hiperbilirrubinemia tradu-
ce un fallo hepatocelular y la cifra de bilirrubina
suele estar en relación con el grado de insuficien-
cia hepática. En estos casos la hiperbilirrubinemia
se acompaña de otras alteraciones biológicas
como hipertransaminasemia, hipoalbuminemia,
aumento de las gammaglobulinas, alargamiento
del tiempo de protrombina que no mejora con la
administración de vitamina K y signos de hiperes-
plenismo. El origen de cada una de estas altera-
ciones ha sido explicado con mayor detalle en el
capítulo 43 “Pruebas hepáticas alteradas”. Estas al-
teraciones biológicas, unidas a otros datos clínicos
como estigmas de hepatopatía crónica y hepatoes-
plenomegalia, y ecográficos, ayudan al diagnóstico
que puede confirmarse mediante una biopsia he-
pática. En una cirrosis compensada la aparición de
una hiperbilirrubinemia de forma brusca obliga a
descartar un hepatocarcinoma. La figura 5 muestra
la sistemática diagnóstica en un paciente con hiper-
bilirrubinemia mixta.
Aproximación al enfermo con ictericia
La evaluación inicial debe incluir una anamnesis,
una exploración física completa y estudios de la-

Hiperbilirrubinemia conjugada

Colestasis (F. alcalina/GGT)

No Sí

Bromosulftaleína Ecografía
Coproporfirinas
Biopsia hepática

Intrahepática Extrahepática
Enfermedd de Enfermedad
Dubin-Johnson de Rotor
Ver algoritmo figura 14

Figura 4. Actitud en la hiperbilirrubinemia conjugada.

187
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Hiperbilirrubinemia mixta
Lesión hepatocelular
Transaminasas (> 10 veces normal)
Moderada colestasis
Hepatitis aguda
Vírica Tóxica
Figura 5. Algoritmo diagnóstico en la hiperbilirrubinemia mixta.
boratorio generales5. Dada la amplia difusión de
la ecografía abdominal, esta técnica se incluye en
la mayoría de los casos en la evaluación inicial. A
partir de estos datos, los pacientes se estudiarán de
forma distinta en función de si presentan hiperbili-
rrubinemia aislada o asociada a otros datos suges-
tivos de hepatopatía.
Anamnesis
La forma de presentación de la ictericia puede
ofrecer información diagnóstica. Así, en las he-
patitis agudas suele ser brusca y progresiva; en la
coledocolitiasis suele ser brusca y oscilante; en las
colestasis crónicas, como en la cirrosis biliar prima-
ria o la colangitis esclerosante primaria, de progre-
sión muy lenta, y en las neoplasias de cabeza de
páncreas, relativamente rápida. La coluria indica
la existencia de una hiperbilirrubinemia conjuga-
da. En la ictericia de causa hepatocelular no suele
aparecer acolia, salvo en la primera semana de una
hepatitis aguda. En la coledocolitiasis la acolia sue-
188
Transaminasas < 10 veces normal
Hipoalbuminemia
Gammaglobulinemia
Tasa de protrombina
Hepatopatía crónica
Ecografía
Biopsia hepática
Cirrosis Hepatitis crónica
le ser intermitente, mientras que en las neoplasias
habitualmente es continua.
El prurito es frecuente en las enfermedades coles-
tásicas, aunque también puede estar presente en
las hepatopatías con afección predominantemente
hepatocelular. Un cuadro de prurito que precede
en meses o en años a la aparición de ictericia en
una mujer de mediana edad permite sospechar el
padecimiento de una cirrosis biliar primaria. El pru-
rito puede ser, igualmente, un síntoma característi-
co del tercer trimestre del embarazo.
Los pródromos y la sintomatología acompañante
también son de gran interés. Las hepatitis víricas
van precedidas con frecuencia de malestar general,
anorexia, náuseas o molestias abdominales. La pér-
dida de peso orienta hacia una etiología neoplásica,
una elevada ingesta etílica o una hepatopatía ter-
minal. La asociación de fiebre y escalofrios sugiere
la presencia de colangitis, hepatitis vírica, un origen
farmacológico o etílico o una leptospirosis icterohe-
morrágica. El dolor en el hipocondrio derecho su-
giere litiasis biliar. El dolor del cáncer de páncreas

suele ser sordo e irradiado a la espalda, aumenta
en decúbito supino y mejora con la flexión del tron-
co. No obstante, la colestasis que tiene su origen en
una neoplasia del área periampular suelen ser de
curso indoloro y progresivo, al menos en sus fases
iniciales. Un dato que debe despertar la sospecha
de ampuloma es la ictericia que desaparece tras
un cuadro de anemización rápida con o sin melena
aparente. La necrosis del tumor explica la anemiza-
ción y la disminución o desaparición de la ictericia.
La asociación de urticaria debe hacer sospechar la
posibilidad de una hidatidosis hepática complicada.
Es importante investigar la ingesta de alcohol y de
fármacos potencialmente hepatotóxicos (tabla 4),
así como los antecedentes epidemiológicos de po-
sibles fuentes de contagio de hepatitis víricas o sida.
El antecedente de otros fenómenos supuestamente
autoinmunes debe hacer pensar en una hepatitis
crónica autoinmune o en una cirrosis biliar primaria.
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir la
presencia de un síndrome de Gilbert, anemia hemo-
lítica congénita, síndrome de Dubin-Johnson, síndro-
me de Rotor o colestasis recurrente intrahepática. La
tabla 5 resume algunos datos cuya búsqueda inten-
cionada en la anamnesis puede ser de valiosa ayuda
en el diagnóstico etiológico de la ictericia6.
Exploración física
Ante todo se debe comprobar la existencia de ic-
tericia tanto en piel como en mucosas. Además,
TABLA 4. Fármacos que pueden ocasionar colestasis.
Hepatitis colestásica Colestasis pura
Clorpromacina y derivados Metiltestosterona
Desipramina Noretandrolona
Propoxifeno Oximetalona
Hidantoínas Metilestrenolona
Alopurinol Etinilestradiol
Indometacina Anovulatorios
Oxacilina Nitrofurantoína
Cloranfenicol Clorpropamida
Estolato de eritromicina Tolbutamida
Oleandomicina
Ácido paraaminosalicílico
Sulfamidas
Busulfán
10. Ictericia y colestasis
TABLA 5. Antecedentes que proporcionan claves
importantes para el diagnóstico de la ictericia
❱❱ Consumo de fármacos.
❱❱ Consumo de alcohol.
❱❱ Exposición a drogas o estupefacientes.
❱❱ Exposición a productos tóxicos.
❱❱ Factores de riesgo de hepatitis.
❱❱ Historia de viajes recientes.
❱❱ Infección bien documentada por el VIH.
❱❱ Historia de operaciones abdominales, incluyendo
cirugía de la vesícula o vías biliares.
❱❱ Cirugía reciente con politransfusión (ictericia benig-
na postoperatoria).
❱❱ Trasplante de médula ósea (enfermedad del injerto
frente al huésped).
❱❱ Trasplante hepático (rechazo agudo o crónico,
estenosis de las vías biliares).
❱❱ Malignidad conocida (p. ej.: compresión del hilio,
hepático por adenopatías en la enfermedad de
Hodgkin).
❱❱ Enfermedad granulomatosa conocida (tuberculosis,
brucelosis, sarcoidosis).
❱❱ Infección reciente por Neumococo, Salmonella, E.
coli, Leptospira.
❱❱ Biopsia hepática reciente (hemobilia).
❱❱ Historia previa de colitis ulcerosa (colangitis esclero-
sante primaria).
❱❱ Historia de enfermedades hereditarias incluyendo
trastornos hemolíticos y enfermedades del hígado.
pueden hallarse signos que orienten el diagnóstico
etiológico, como la presencia de ascitis, circulación
colateral abdominal, eritema palmar o arañas vas-
culares, telangiectasias, hipertrofia parotidea o
Dupuytren que suelen indicar la presencia de una
cirrosis hepática. Los antecedentes de punciones
venosas o tatuajes pueden sugerir una hepatitis
vírica por inoculación parenteral. Las lesiones de
rascado, la presencia de xantomas o xantelasmas,
coluria, hipocolia o acolia orientan hacia una coles-
tasis de curso crónico. En el último caso, es carac-
terística una hiperpigmentación por rascado en la
región dorsal. La hiperpigmentación debe sugerir
igualmente la presencia de una hemocromatosis.
Otros hallazgos como la observación del anillo cor-
neal de Kayser-Fleischer sugieren el padecimiento
de una enfermedad de Wilson.
189
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 6. La palpación de una vesícula biliar distendida e
indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es muy característica de
las lesiones neoplásicas localizadas por debajo de la unión del
cístico y el hepático común. La imagen corresponde a una
vesícula muy dilatada debida a la compresión del colédoco
por una neoplasia de páncreas.
La palpación del abdomen puede revelar la exis-
tencia de hepatomegalia, cuyas características
permiten, a veces, sospechar el padecimiento de
una hepatitis aguda, una hepatopatía crónica o un
hígado tumoral. La palpación de una vesícula biliar
distendida e indolora (signo de Curvoisier-Terrier)
es muy característica de las lesiones neoplásicas
localizadas por debajo de la unión del cístico y el
hepático común: cáncer de páncreas y con menor
frecuencia un ampuloma (3)8.
Marcadores analíticos
Ante un paciente ictérico, es importante saber
combinar los datos de la evaluación clínica con los
marcadores analíticos, puesto que proporciona una
elevada probabilidad de obtener un enfoque diag-
nóstico. Los capítulos 48 y 49 exponen con mayor
detalle la interpretación de los datos de laboratorio
relacionados con el perfil hepático y los marcado-
res serológicos, respectivamente.
En síntesis, la presencia de una hiperbilirrubinemia
aislada, sin alteración de las demás pruebas de fun-
ción hepática, es típica de la enfermedad hemolíti-
ca, eritropoyesis ineficaz o alteraciones aisladas del
metabolismo de la bilirrubina, tal como ocurre en
el síndrome de Gilbert.
La presencia de hipertransaminasemia intensa (más
de 1.000 U/l) es típica de la hepatitis aguda tóxica
o vírica. En las hepatopatías alcohólicas e frecuente
observar un cociente ASAT/ALAT superior a 2.
190
Figura 7. Los cuadros que cursan con granulomas en el
hígado pueden ser una causa de colestasis disociada. Las
imágenes corresponden a granulomas hepáticos en un caso
de fiebre Q.
En los pacientes con colestasis se produce una ele-
vación de la concentración sérica de fosfatasa alca-
lina, GGT, colesterol y lípidos totales, sin que ningún
patrón bioquímico permita identificar su naturale-
za. Elevaciones muy marcadas de fosfatasa alcalina
(más de 10 veces el límite superior de la norma-
lidad) se producen en las colestasis por lesión de
conductos intrahepáticos (cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria), enfermedades
granulomatosas (figura 7) y colangiocarcinoma.
Cuando la colestasis cursa con niveles normales
de bilirrubina, hablamos de colestasis anictérica o
disociada. La figura 8 muestra los hallazgos histo-
lógicos de una cirrosis biliar primaria una entidad
que en sus estadios más incipientes puede cursar
con una colestasis disociada. Otras enfermedades
como la colangitis esclerosante primaria, los pro-
cesos expansivos intrahepáticos y la propia litiasis
coledocal pueden expresarse, de igual modo, en
forma de una colestasis anictérica.
En las colestasis es frecuente el alargamiento del
tiempo de protrombina, que se corrige con la ad-
ministración de vitamina K por vía parenteral; esta
corrección no se produce en los casos de disfunción
hepatocelular grave tanto aguda como crónica (fi-
gura 9).
El hallazgo de anemia es frecuente en casos de
hemólisis, eritropoyesis ineficaz, neoplasias, infec-
ciones crónicas o cirrosis. La elevación de la lacto-
deshidrogenasa, el descenso de la haptoglobina
y la presencia de hemosideruria sugieren una
hemólisis.
El hiperesplenismo que acompaña a la cirrosis a
menudo cursa con trombocitopenia o pancitope-

Figura 8. Imagen histológica de una cirrosis biliar primaria en
estadio I.
Figura 9. El síndrome colestásico puede provocar malab-
sorción de grasas y vitaminas liposolubles. La vitamina K es
esencial para la síntesis de protrombina, una proteína que
contribuye a preservar los mecanismos de la coagulación.
Obsérvese la presencia de numerosas equimosis y hematomas
en el antebrazo de un paciente con colestasis de curso
prolongado. La administración de vitamina K iv restituye los
niveles de protrombina a niveles normales, salvo que exista
un fracaso concomitante de la función hepatocelular.
nia leve. La leucocitosis con neutrofilia debe hacer
pensar en hepatitis alcohólica, colangitis, hepatitis
tóxica y leptospirosis. Puede encontrarse eosino-
filia en las enfermedades parasitarias o de origen
farmacológico y en los linfomas.
Otras determinaciones analíticas específicas que
pueden aportar información de utilidad en función
de la evaluación inicial incluyen las siguientes:
Serología del virus A,B,C,D
Así, el diagnóstico de hepatitis aguda por el virus
B, requiere de la positividad del antígeno de su-
perficie (HBsAg) y/o de IgM anticore (anti-HBc). En
la hepatitis A se positiviza el IgM frente al virus A.
La presencia de los anticuerpos anti-VHC indica la
presencia de hepatitis C, si bien el anti-C puede ser
10. Ictericia y colestasis
negativo al inicio de la hepatitis aguda por virus C
(capítulos 49 y 54).
Anticuerpos antitisulares
Más del 90% de los pacientes con cirrosis biliar pri-
maria presentan positividad de los anticuerpos an-
timitocondriales en suero; además, es frecuente en
estos pacientes una elevación de la concentración
de IgM (capítulo 66).
Los pacientes con una hepatitis crónica autoinmu-
ne presentan positividad de los anticuerpos anti-
nucleares, antimúsculo liso o antimicrosomas de
hígado y riñón (anti-LKM) (capítulo 51).
Aproximadamente el 75% de los pacientes con co-
langitis esclerosante primaria presentan positividad
de los anticuerpos frente a los neutrófilos del cito-
plasma, los denominados (ANCAS) (capítulo 66).
Niveles de cupremia, ceruloplasmina y cupruria
ante la sospecha clínica de la presencia de enfer-
medad de Wilson (capítulo 57).
Niveles de ferritina, saturación de transferrina y
sideremia ante la sospecha clínica de la presencia
de hemocromatosis (capítulo 57).
Determinación de la a-1-antitripsina.
Estudio de porfirinas.
La elevación de la a-fetoproteína es prácticamente
exclusiva del hepatocarcinoma, aunque su deter-
minación carece de la sensibilidad y especificidad
adecuadas (capítulo 67). En los tumores de origen
pancreático o digestivo y en los colangiocarcinomas
es común la elevación de marcadores como el antí-
geno carcino-embrionario (CEA) o el CA-19.9.
Exploraciones complementarias
Ecografía abdominal
La ecografía es una exploración rápida, segura,
efectiva, barata y fácilmente transportable, que
permite apreciar la dilatación de la vía biliar en más
del 95% de los casos de colestasis extrahepática8 y,
además, detectar el lugar de la obstrucción en el
80% de los casos y su causa en el 40%; asimismo,
permite descubrir la presencia de cálculos biliares.
El patrón ecográfico del hígado puede sugerir la
presencia de hepatitis crónica o cirrosis o detectar
metástasis u otras lesiones focales (figura 10).
La ecoendoscopia puede tener interés para visuali-
zar el colédoco terminal y la ampolla de Vater. Hoy
191
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 10. Ecografía abdominal: 1) dilatación de la vía biliar

extrahepática. En el hilio hepático se observa la típica imagen
en “cañón de escopeta” constituida por el conducto hepáti-
co común dilatado (VB) y la vena porta (P). 2) Dilatación de la
vía biliar intrahepática. Se observa una imagen a nivel intra-
hepático de demasiados “tubos” (flechas) que en los cortes A
transversales pueden originar una imagen en “medusa”.

Figura 11. TAC abdominal que muestra una evidente dilata-

ción del árbol biliar intrahepático.

en día, se considera una exploración importante B

para completar el estudio de procesos expansivos
localizados en la encrucijada bilio-pancreática,
obtener material para estudio histológico y con-
tribuir a su correcta estadificación, como ocurre
en las neoplasias periampulares o de la cabeza del
páncreas. A su vez, añade mayor precisión y sen-
sibilidad para la detección de cálculos coledocales
que permanecen ocultos a otras exploraciones
como la ecografía convencional o la colangiorre-
sonancia.
Figura 12. La colangiografía retrógrada por vía endoscópica
es una técnica muy eficaz para evaluar el estado de la vía
biliar en los casos de colestasis extrahepáticas. Además per-
mite la identificación y extracción de cálculos en el colédoco,
una patología cuya prevalencia se ha incrementado en forma
paralela al envejecimiento de la población. a) Momento de
la canulación de la papila de Vater; b) puede observarse un
defecto de repleción a la altura del colédoco medio corres-
pondiente a una litiasis.

Tomografía axial computarizada (TAC) ecografía para localizar la obstrucción y su causa,

La TAC permite descubrir la dilatación biliar en más sobre todo en caso de lesiones pancreáticas (figura
del 95% de los casos (figura 11). Es superior a la 6). La TAC es, a su vez, la exploración de elección en

192

A y del Wirsung, así como de la vesícula. C: colédoco. W.
los pacientes en quienes la ecografía es inadecuada
y cuando se sospecha una neoplasia.
Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)
Se trata de una técnica invasiva con un 95% de sen-
sibilidad y especificidad para el diagnóstico de la
obstrucción biliar9. Además, es útil por sus ventajas
terapéuticas, puesto que, permite realizar papiloto-
mías, extracción de cálculos y colocación de drena-
jes biliares (figura 12).
Colangiografía transparietohepática
(CTPH)
Es equiparable a la anterior, en cuanto a la eficacia
diagnóstica, y ofrece además la posibilidad de rea-
lizar un drenaje biliar, siendo preferible cuando se
trata de lesiones obstructivas altas.
Resonancia magnética (RM)
La RM ha evolucionando en los últimos años y per-
mite evaluar de forma muy precisa el estado del
árbol biliar intrahepático y extrahepático, así como
10. Ictericia y colestasis
Figura 13. Imágenes obtenidas por colangiorresonancia. A)
Puede apreciarse una neoplasia de la cabeza del páncreas
(flecha) que origina una dilatación manifiesta del colédoco
Wirsung. B) Imagen de un colangiocarcinoma. Obsérvese la
amputación brusca (stop) de la columna de contraste a nivel
del conducto hepático común (tumor de Klaskin) y la marca-
da dilatación de las vías biliares intrahepáticas. (Cortesía del
Dr. Jordi Aldomá).
obtener imágenes pancreáticas, tanto normales
como patológicas.
Su indicación más precisa en el momento actual es
para aquellos pacientes en quienes la realización de
una CPRE no tenga que acompañarse de un proce-
dimiento terapéutico. En este sentido se ha señala-
do la utilidad de esta exploración tanto para el diag-
nóstico y extensión de la colangitis esclerosante
primaria, como del colangiocarcinoma (figura 13).
Biopsia hepática
Se debe realizar cuando se sospecha una enfer-
medad hepatocelular difusa o colestasis intrahe-
pática de etiología no clara. Es de máxima utilidad
en la hepatitis alcohólica, la hepatitis crónica, la
cirrosis biliar primaria y en las enfermedades sis-
temicas que afectan al hígado, incluyendo enfer-
medades granulomatosas, sarcoidosis y amiloido-
sis. También puede ser útil en las hepatopatías por
fármacos.
Ante la presencia de una masa hepática está indi-
cado el estudio citológico a través de una punción
con aguja fina bajo control ecográfico o de TAC. La
figura 14 muestra el glosario de actuación ante un
enfermo con colestasis.
193
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Sospecha de colestasis

Evaluación clínica y analítica

Ecografía

Dilatación de la vía biliar Sin dilatación

Sospecha clíica de colestasis

Intrahepática1 Extrahepática extrahepática
[con o sin dilatación
intrahepática]
Colangiorresonancia Sí No
[Colangiografía
transparietohepática Considerar CRMN como paso Pruebas
si la probabilidad previo a CPRE (por ej.: si existen analíticas
de indicar un drenaje dudas acerca de la existencia especiales
biliar es elevada] de cálculos en el colédoco)2

CPRE Considerar biopsia hepática

(1)
Posibilidad de TC
(2)
La CRMN puede no detectar cálculos coledocales < 2 mm
CPRE: colangiografía endoscópica
CRMN: Colangiorresonancia nuclear magnética

Figura 14. Pruebas de imagen ante la sospecha de colestasis.

Bibliografía 5. Rodés J. El enfermo ictérico. En: Bruguera M,

1. Blanckaert N, Fevery J. Physyology and patho-
physiology of bilirrubin metabolism. En: Zakim
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2. Sherlock S. Disease of the liver and biliary sis-
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3. Fevery J, Blanckaert N. Hiperbilirrubinemia.
En: Rodés J, Benhamou JP, Bircher J, McIntyre
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Clínica. Masson-Salvat. Barcelona, 1993:1147-
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4. Parés A, Rodés J. Colestasis. En: Vilardell F, et
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Madrid, 1998:1995-2007.
Bordas JM, Rodés J, eds. Técnicas de explora-
ción y diagnóstico en Hepatología. Salvat Eds.
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7. Sherlock S. Overview of chronic cholestasic
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9. Barish MA, Soto JA. MR cholangiopancreato-
graphy: Techniques and clinical applications.
Am J Roentgenol 1997;169:1295-1303.

194
 SECCIÓN 2

ESÓFAGO
11 La enfermedad por reflujo
gastroesofágico y sus
complicaciones
Javier Alcedo1, Fermín Mearin2
1
Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato Digestivo
Hospitales de San Jorge y Barbastro. Huesca
2
Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Centro Médico Teknon. Barcelona
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
es un trastorno altamente prevalente, tanto en el
ámbito de la atención primaria, como en el entor-
no especializado. Su fisiopatología y clínica son muy
heterogéneas y justifican variadas formas de pre-
sentación con y sin daño tisular esofágico, reflujo
ácido patológico o manifestaciones extraesofági-
cas. El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida
de los pacientes y el elevado coste que representa
su manejo (incluyendo el seguimiento del esófago
de Barrett) justifican la necesidad de realizar un
abordaje efectivo y eficiente basado en la mejor
evidencia disponible.
Definición
La definición de Montreal1 concibe la ERGE como
“una condición que ocurre cuando el reflujo del
contenido gástrico provoca síntomas molestos o
complicaciones”. Esta definición es poco concreta
con respecto a la fisiopatología del problema y a
sus consecuencias, pero tiene la ventaja de incluir
tanto a los pacientes que desarrollan una esofagi-
tis péptica y sus complicaciones, como a aquellos
que no han desarrollado lesiones pero manifiestan
síntomas que deterioran su calidad de vida; y todo
ello con independencia de la naturaleza del ma-
terial refluido (ácido, débilmente ácido, alcalino o
gaseoso).
Clasificación: síndromes que constituyen
la enfermedad
La ERGE se considera hoy una entidad constituida
por numerosos síndromes de patogenia variada,
que son diferenciables en función de su modo de
Objetivos de este capítulo
❱❱ Definir la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y conocer sus distintas
formas de expresión clínica.
❱❱ Revisar los mecanismos fisiopatológicos
implicados en su patogenia.
❱❱ Proporcionar recursos para un
acercamiento coste-efectivo al manejo de
esta entidad y de sus complicaciones.
REFERENCIAS CLAVE
1. Richter JL. The Many Manifestations
of Gastroesophageal Reflux Disease:
Presentation, Evaluation, and Treatment.
Gastroenterol Clin N Am 2007;36:
577-599.
2. Richter JL, Friedenberg FK. Gastroesopha-
geal Reflux Disease. En: Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger
and Fordtran’s Gastrointestinal And Liver
Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Ma-
nagement, 9.ª edition. Saunders Elsevier.
Philadelphia, 2010:705-726.
3. Grupo de trabajo de la guía de práctica
clínica sobre ERGE. Manejo del paciente
con enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica.
Actualización 2007. Asociación Española de
Gastroenterología, Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria y Cen-
tro Cochrane Iberoamericano; 2007. Pro-
grama de Elaboración de Guías de Práctica
Clínica en Enfermedades Digestivas, desde
la Atención Primaria a la Especializada: 1.
http://www.guiasgastro.net.
E S Ó FAG O 197
Sección 2. Esófago
presentación clínica (figura 1). El tipo de síntomas
permite establecer la primera distinción entre sín-
dromes esofágicos (con manifestaciones del tipo
pirosis o regurgitación y dolor torácico), y extraeso-
fágicos (incluyen síntomas laríngeos, respiratorios,
tos, etc.). Otras clasificaciones posibles las aportan
los signos proporcionados por la endoscopia y los
hallazgos de la pH-metría convencional de 24 h y la
impedancia esofágica (tabla 1). La endoscopia per-
mite clasificar a los pacientes con ERGE en función
de la presencia o ausencia de esofagitis, mientras
que la combinación de pH-metría e impedancia
determina si el paciente presenta un reflujo ácido
o no ácido patológico, y establece su correlación
con el síntoma. En un grupo aparte se incluye a los
pacientes con “pirosis funcional”, enfermos que
no presentan esofagitis, ni signos de reflujo pato-
lógico, pero que padecen reiteradamente este sín-
toma. Su calidad de vida puede verse tan alterada
como la de los individuos con reflujo patológico y/o
esofagitis erosiva, y a menudo responden peor al
tratamiento.
Epidemiología
En el mundo occidental se estima que entre el 10%
y el 30% de la población presenta síntomas típicos
de ERGE al menos una vez por semana2. En España
la última tasa calculada en población general es del
15%, y en este grupo los síntomas provocan dete-
rioro grave de la calidad de vida en 1 de cada 10 pa-
cientes3,4. Aunque la ERGE afecta por igual a ambos
Síndromes esofágicos
Sd. sintomáticos Sd. con lesión
esofágica
- Sd. típico - Esofagitis por reflujo
- Sd. dolor torácico - Estenosis por reflujo
por reflujo - Esófago de Barrett
- Adenocarcinoma
esofágico
ERGE no erosiva
(60%)
ERGE erosiva y
complicada (35% y 5%)
Figura 1. Clasificación actual de la ERGE y su correspondencia con la nomenclatura previa. (Adaptado de referencia 1).
198
sexos, la esofagitis es dos veces más frecuente en
el varón. A su vez, el esófago de Barrett y el ade-
nocarcinoma son 2 y 7 veces más frecuentes en el
hombre que en la mujer, respectivamente. Se han
observado igualmente diferencias raciales, hasta el
punto de que en los EE.UU., los individuos de raza
blanca poseen un riesgo de esófago de Barrett y de
adenocarcinoma 7 y 9 veces superior que los indi-
viduos de raza negra. En cuanto a la edad los datos
no son definitivos pero parece que la ERGE podría
ser más prevalente en ancianos, y en todo caso pre-
senta mayor índice de complicaciones2,5.
Etiopatogenia
La fisiopatología de la ERGE es compleja y obedece
a un modelo multifactorial en el que parecen estar
implicados mecanismos digestivos, respiratorios,
neuroendocrinos y psicológicos diversos. Desde un
punto de vista didáctico, deben clarificarse las si-
guientes cuestiones:
¿Qué es el reflujo gastroesofágico
(RGE)?
El RGE es el escape del contenido gástrico o duode-
nal hacia la luz del esófago a través de un esfínter
esofágico inferior (EEI) incompetente. A lo largo del
día, todas las personas presentan relajaciones tran-
sitorias del EEI, un fenómeno que debe ser consi-
derado como fisiológico y que ordinariamente no
produce síntomas ni lesiones.
Síndromes extraesofágicos
Asociación Asociación
establecida propuesta
- Faringitis
- Tos por reflujo
- Sinusitis
- Laringitis por reflujo
- Otitis media
- Asma por reflujo
recurrente
- Erosión dental por
- Fibrosis pulmonar
reflujo
idiopática
Manifestaciones atípicas
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones

TABLA 1. Clasificación de la ERGE en función del resultado de las pruebas diagnósticas

EE* ENE‡ con reflujo ERGE con reflujo NO Pirosis funcional

ácido patológico ácido patológico† (sin reflujo patológico)
Endoscopia Patológica§ Normal Normal Normal
pH-metría Anormal Anormal Normal Normal
Impedancia Anormal Anormal Anormal Normal

*
EE: ERGE erosiva.
‡
ENE: ERGE no erosiva.
†
Incluye los conceptos de reflujo débilmente ácido (pH: 4 a 6,5), alcalino, duodenal y gaseoso. No causa lesión
tisular en esófago.
§
Por endoscopia patológica se entiende aquella que muestra lesiones inflamatorias y/o sugestivas de metaplasia
en esófago distal.

¿Cuándo se produce una esofagitis
por reflujo?
La esofagitis erosiva por reflujo es la consecuencia
de un desequilibrio entre factores agresivos y de-
fensivos de la mucosa. Entre los primeros debe ci-
tarse la secreción clorhidropéptica y la presencia de
sales biliares y enzimas pancreáticos. Se ha postula-
do que éstos últimos podrían desempeñar un papel
importante en la patogenia del esófago de Barrett
y del adenocarcinoma. Debe aclararse que el ácido,
por sí solo, no es el responsable de la lesión muco-
sa, sino un factor permisivo necesario para la acti-
vación de la pepsina. La acción proteolítica de esta
última explica la solución de continuidad que apa-
rece en la mucosa. Aunque no se ha demostrado
una buena correlación entre la magnitud de la se-
creción gástrica de ácido y la severidad de las lesio-
nes, es obvio que en algunas condiciones (por ej.:
síndrome de Zollinguer-Ellison), la hipersecreción
ácida juega un papel determinante. Los elementos
defensivos incluyen la barrera antirreflujo, el acla-
ramiento esofágico y los factores defensivos intrín-
secos del epitelio. Se detalla a continuación cada
uno de ellos, así como los diferentes mecanismos
que pueden desbordarlos y dar lugar a la ERGE6,7.
❱❱ La barrera antirreflujo está constituida por una
zona de alta presión (10-30 mmHg) localizada
en la unión esófago-gástrica que opone una re-
sistencia natural al RGE. En algunas entidades
como la esclerodermia existe una hipotonía
del EEI que justifica la presencia de un reflujo
significativo. Sin embargo, en la mayoría de los
pacientes con ERGE la patogenia de la enfer-
medad se relaciona más con un incremento en
el número de relajaciones transitorias espon-
táneas del EEI (RTEEI) que con una hipotonía
propiamente dicha. Aunque la presencia de
una hernia hiatal por deslizamiento no es una
condición necesaria para el RGE, la disrupción
anatómica del anclaje del EEI constituye un fac-
tor coadyuvante en algunos casos, habiéndose
relacionado con un aumento de RTEEI y de re-
lajaciones prolongadas tras la deglución, con hi-
potonía esfinteriana y con formas complicadas
de ERGE (figura 2). Finalmente, el retraso en el
vaciamiento gástrico podría favorecer el RGE en
algunos pacientes, especialmente si el vacia-
miento está seriamente comprometido como
ocurre en la estenosis pilórica o en la diabetes
con disautonomía avanzada.
❱❱ El aclaramiento esofágico del ácido es la capa-
cidad del órgano para eliminar el volumen re-
fluido y restaurar el pH esofágico normal tras un
episodio de reflujo. Depende de una adecuada
peristalsis, del efecto de la gravedad y de una
adecuada secreción salivar. El aclaramiento
esofágico es importante porque condiciona la
duración de los episodios de reflujo. De hecho,
el tiempo que la mucosa permanece expuesta a
los efectos de la secreción ácido-péptica es más
importante que la frecuencia de los episodios
de RGE en la patogenia de la esofagitis.
❱❱ Los factores defensivos epiteliales incluyen
una serie de elementos morfológicos y fisio-
lógicos que impiden la retrodifusión de hidro-
geniones. Todo ello depende de un adecuado
flujo sanguíneo, de una correcta salivación, de
la integridad de las “tight junctions” (uniones
estrechas intercelulares) y de la producción de
moco y bicarbonato por las células epiteliales.

199
Sección 2. Esófago

Ligamento frenoesofageal
Cruce cardioesofageal Esófago abdominal
Cardias

Diafragma

Estómago

Saco peritoneal Ligamento frenoesofageal

Ligamento frenoesofageal atenuado
Fundus
normal
Peritoneo
Peritoneo parietal

Esófago abdominal Pleura parietal

Cardias
Peritoneo visceral

Figura 2. Hernia hiatal por deslizamiento y hernia parahiatal.

Los AINE deterioran estos mecanismos al inhibir
la producción local de prostaglandinas con efec-
to mucoprotector.
¿Cuál es la patogenia de las
manifestaciones extraesofágicas y del
dolor torácico?
La fisiopatología en estos casos es compleja y la vin-
culación etiopatogénica con el reflujo es cuestiona-
ble en muchos casos, especialmente en ausencia
de sintomatología típica. La tos podría deberse a
una irritación de la laringe por la secreción ácida,
a fenómenos de aspiración del tracto respiratorio
inferior y/o a hipersecreción de moco mediada por
el vago. Pero a su vez la tos, que suele responder de
forma deficiente o tardía al tratamiento antisecre-
tor, podría estar vinculada al reflujo por procesos
centrales y ser causa y no consecuencia del mismo.
El asma se explicaría por la acción aislada o conjun-
ta de tres mecanismos; un reflejo mediado por el
vago y precipitado por la presencia de ácido en el
esófago distal, un aumento de la reactividad bron-
quial y/o la microaspiración del contenido gástrico8.
El dolor torácico debido al reflujo podría deberse a
contracciones sostenidas de la fibra longitudinal o
ser el resultado de una hipersensibilidad visceral.
¿Qué factores ambientales se han
relacionado con la aparición de
síntomas por reflujo?
La obesidad central, propia de los varones, se ha
asociado a mayor frecuencia y severidad del reflu-
jo, lo que podría explicar que complicaciones como
el esófago de Barrett y el adenocarcinoma sean
más prevalentes en el sexo masculino9. Algunos ali-
mentos, ciertos hábitos y determinados fármacos
contribuyen a disminuir la presión del EEI favore-
ciendo el RGE (tabla 2).
¿Juega algún papel el Helicobacter
pylori?
Los estudios epidemiológicos poblacionales su-
gieren un papel protector de la infección por He-
licobacter pylori (Hp) en la ERGE, e incluso en
complicaciones tales como el esófago de Barrett
y el adenocarcinoma esofágico. Sin embargo un
reciente metaanálisis que incluyó ensayos de alta
calidad metodológica no pudo demostrar una ma-
yor incidencia de ERGE en pacientes sometidos a
terapia erradicadora eficaz10. Por lo tanto, no existe
evidencia suficiente que sustente la necesidad de

200
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones

TABLA 2. Alimentos, hábitos y fármacos que pueden TABLA 3. Manifestaciones clínicas de la ERGE
provocar disfunción del EEI

❱❱ Alimentos. ❱❱ Síntomas típicos.

• Grasas. • Pirosis.
• Dulces. • Regurgitación.
• Chocolate. ❱❱ Síntomas atípicos.
• Cebolla. • Tos.
• Especias. • Disfonía.
• Menta. • Asma.
• Bebidas carbonatadas. • Dolor torácico.
• Cítricos. ❱❱ Síntomas de alarma.
• Cafeína. • Disfagia.
• Alcohol. • Odinofagia.
❱❱ Hábitos. • Pérdida de peso.
• Tabaquismo. • Anemia.
• Ingestas voluminosas. • Hematemesis o melenas.
• Comer deprisa. ❱❱ Manifestaciones atípicas asociadas a los efectos
• Ejercicio físico intenso. del RGE 1.
• Decúbito postprandial. • Laringitis péptica.
• Decúbito lateral derecho. • Neumonitis.
• Anteflexión del tronco. • Sinusitis.
❱❱ Fármacos. • Laringoespasmo.
• Benzodiacepinas. • Caries.
• Anticolinérgicos. • Faringitis.
• Agonistas b. • SAOS.
• Antagonistas a. • Otitis.
• Calcioantagonistas. • Rinitis.
• Dopamina. ❱❱ Otros síntomas gastrointestinales frecuentemente
• Teofilina (aminofilinas). observados en los pacientes con ERGE2.
• Nitratos. • Sialorrea.
• Serotonina. • Hipo.
• Morfina. • Eructación.
• Prostaglandinas E2 e I2. • Náuseas.
• Alendronato. • Vómitos.
• Progesterona. • Dolor epigástrico.
• Secretina. • Alteraciones del ritmo intestinal.

un cambio de actitud en el manejo de la infección
por Hp en estos enfermos.
Manifestaciones clínicas
En primer lugar, se ha de tener en cuenta que la
severidad de la sintomatología (típica o atípica) no
es un buen predictor de la intensidad del reflujo, ni
de la existencia de lesiones. Sin embargo, la apa-
rición de la denominada clínica de alarma sí pue-
de orientar de manera fiable hacia la presencia de
una complicación, y obliga a la realización de una
endoscopia digestiva. Otro hecho de singular im-
portancia es que aproximadamente un tercio de los
1
Requieren un alto índice de sospecha clínica para
relacionar su patogenia con los efectos del RGE.
2
Síntomas característicos de otros trastornos
funcionales digestivos, incluyendo dispepsia
funcional e intestino irritable, con los que existe
solapamiento.
pacientes con pirosis presentan manifestaciones
extraesofágicas relacionadas con el reflujo. Un lis-
tado de todos estos síntomas y manifestaciones se
expone en la tabla 3. A continuación se definen y
comentan algunos de los más importantes:
❱❱ Pirosis: sensación de ardor o quemazón que as-
ciende desde el estómago hacia el cuello. Junto
con la regurgitación es el síntoma más frecuente

201
Sección 2. Esófago

de la ERGE. Se estima que cuando ambos están
presentes la probabilidad de que el paciente
presente un reflujo ácido patológico es del 70%.
❱❱ Regurgitación: retorno sin esfuerzo del conteni-
do gástrico al esófago, o incluso hasta la boca.
❱❱ Disfagia esofágica: dificultad para la deglución
a lo largo del órgano. Cuando es intermitente,
e indistintamente para líquidos y para sólidos,
sugiere un origen motor; mientras que cuando
es progresiva y exclusiva para sólidos obliga a
descartar una causa mecánica (estenosis).
❱❱ Odinofagia: dolor con la deglución. Si aparece
en zona retroesternal suele traducir la presencia
de ulceración.
❱❱ Dolor torácico de causa esofágica: puede ser
indistinguible del coronario, e incluso no es
infrecuente que coexistan. Por lo tanto es im-
portante recordar que la demostración de un
reflujo gastroesofágico no excluye por sí misma
la existencia de isquemia miocárdica.
❱❱ Síntomas y manifestaciones respiratorias: son
muy variados y enormemente prevalentes. Para
el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva
existen estudios de calidad que avalan la asocia-
ción con el reflujo, sin embargo, la evidencia de
la asociación es más débil para la tos crónica, la
laringitis y la disfonía11.
A menudo, los pacientes con ERGE presentan sín-
tomas propios de otros trastornos funcionales, in-
cluyendo la dispepsia funcional y el síndrome del
intestino irritable, entidades que han sido tratadas
en otras secciones de esta obra.
Calidad de vida en la ERGE
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
es un concepto que enfatiza el modo en que la en-
fermedad es percibida por el paciente y las con-
secuencias que de ella se derivan en su entorno
sociolaboral, afectivo y personal. Hoy en día existen
cuestionarios (tabla 4) que permiten mensurar to-
das estas dimensiones y evaluar no solo el impacto
de la enfermedad sobre la CVRS sino también el
resultado de las distintas opciones terapéuticas.
Este último aspecto resulta primordial, en los casos
de ERGE sin lesiones endoscópicas. Distintos estu-
dios coinciden en señalar que la CVRS es peor en
los pacientes con ERGE que en la población gene-
ral, y también, en algunas dimensiones, cuando se
compara con otras enfermedades altamente pre-
valentes como la diabetes mellitus, la hipertensión
arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia
cardiaca e incluso la depresión. Es un hecho bien
contrastado que la ERGE puede interferir con el
sueño nocturno y ocasionar una pérdida de pro-
ductividad laboral. El grado de lesión mucosa o la
presencia de esófago de Barrett no parecen ser
determinantes en el grado de deterioro de CVRS re-
ferido por el paciente. Sin embargo, otros factores
como el sexo femenino, la obesidad, la intensidad
con que se perciben los síntomas, la presencia de

TABLA 4. Principales cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud en la ERGE

❱❱ Genéricos
SF-36 Medical Outcomes Study Short-Form-36 Health Survey
SIP Sickness Impact Profile
PGWB Psychological General Well-Being index
❱❱ Específicos para síntomas gastrointestinales
GSRS Gastrointestinal Sympton Rating Scale
GIQLI Gastrointestinal Quality of Life Index
❱❱ Específicos para ERGE
GERD-HRQL GastroEsophageal Reflux Disease-Health-Related Quality-Of-Life
GORQ Gastro-Oesophageal Reflux Questionnaire
HBQOL Heart- Burn-Specific Quality of Life
QOLRAD Quality of Life in Reflux and Dispepsia
RQLS Reflux Quality of Life Score (Reflux Questionnaire)
Reflux-Qual Quality of Life Questionnaire in Gastroesophageal Reflux

202
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
clínica nocturna y el estrés psicológico parecen ju-
gar un papel más relevante12.
Historia natural y complicaciones
Inicialmente se ha de considerar a la ERGE como
una enfermedad crónica de curso benigno y patrón
clínico recurrente. Es controvertido que el grado de
lesión tisular sea estable en el tiempo. Aunque exis-
ten datos discordantes, parece que la mayor parte
de los pacientes sin esofagitis en el momento del
diagnóstico no la desarrollarán nunca, pocos de los
que presentan lesiones sufrirán un agravamiento
de las mismas en el futuro y una parte sustancial
de los que presentaron lesión tisular al inicio del
cuadro regresarán hacia formas no erosivas. Sin
embargo, en un porcentaje de los casos, que varía
según diferentes estudios (0-25%)13 y según el fe-
notipo con el que debuta la enfermedad (ERGE no
erosiva, esofagitis o esófago de Barrett) se produce
una progresión de la enfermedad y pueden surgir
complicaciones.
❱❱ La úlcera péptica esofágica es la complicación
más frecuente. Suele asentar en el tercio infe-
rior, sobre islotes de mucosa metaplásica, y se
caracteriza por ser bastante más profunda que
las que asientan sobre epitelio escamoso. Esta
particularidad le confiere la capacidad de cau-
sar hemorragias graves, e incluso de perforar la
pared del órgano.
❱❱ La estenosis péptica esofágica se produce cuan-
do el reflujo ácido es grave y prolongado. En las
fases iniciales se debe sobre todo al edema
mucoso y al espasmo asociado, pero cuando el
proceso inflamatorio alcanza la submucosa, se
produce una estenosis fibrótica anular. Clínica-
mente se manifiesta por la aparición de disfagia
mecánica y por la mejoría de la pirosis.
A B C D
Figura 3. Esófago de Barrett largo (A) vs. corto (B) y circunferencial (C) vs. longital (D).
❱❱ La hemorragia digestiva derivada de la ERGE
suele ser leve, aunque sostenida en el tiempo.
Habitualmente se manifiesta por el hallazgo de
una anemia microcítica y/o la positividad de un
estudio de sangre oculta en heces. Raramente
debuta como melenas o hematemesis.
❱❱ El esófago de Barrett (EB) supone una susti-
tución del epitelio escamoso que recubre el
esófago normal por otro columnar especiali-
zado, de tipo intestinal. Obedece a un reflujo
gastroesofágico grave y de larga evolución, en
el que parece poseer un papel determinante
el contenido bilio-pancreático. Además, suelen
presentar disfunción esfinteriana y descenso en
la amplitud de las ondas peristálticas esofágicas
de forma más acusada que el resto de pacien-
tes con reflujo pero sin metaplasia. Su princi-
pal interés estriba en su capacidad de generar
cambios displásicos que conducen a la aparición
de un adenocarcinoma. La prevalencia de esta
lesión premaligna en sujetos sintomáticos (con
pirosis) es de un 4% para segmentos superiores
a 3 cm (EB largo) y de un 15% para segmentos
de menor longitud (EB corto), aunque la presen-
cia de estos últimos podría ser independiente
de la existencia de síntomas. En población no
seleccionada la prevalencia de EB oscila entre el
1% y el 7%. El riesgo de adenocarcinoma en es-
tos pacientes es 40-50 veces superior que en el
resto de la población, estimándose que el 0,5%
maligniza anualmente14 (figura 3).
❱❱ El adenocarcinoma esofágico y/o de de la
unión esófago-gástrica ha incrementado nota-
blemente su incidencia en las últimas décadas.
Se admite que más de la mitad de los adenocar-
cinomas de la unión, y prácticamente la totali-
dad de los esofágicos asientan sobre segmentos
metaplásicos, por lo que la secuencia de malig-
nización mayoritariamente aceptada es reflu-
jo → esofagitis → e. de Barrett → displasia →
203
Sección 2. Esófago

carcinoma. Varios estudios poblacionales y un sensibilidad es del 75-80%, y su especificidad

metaanálisis reciente15 han demostrado que la
clínica de reflujo frecuente, grave y de larga evo-
lución es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de adenocarcinoma esofágico.
Diagnóstico
del 55-85%, si bien el mayor valor diagnóstico
del test se alcanza con dosis altas de IBP y en
ensayos sobre pirosis o dolor torácico. En todo
caso, se considera de primera elección en los
pacientes sin clínica de alarma que presenten
tanto sintomatología típica como atípica.

En la ERGE no existe una exploración considerada ❱❱ Endoscopia digestiva alta (EDA): posee una
como patrón de referencia (“gold standard”) para baja sensibilidad en el diagnóstico de ERGE,
el diagnóstico de certeza. La principal herramienta aunque resulta de elección para determinar
disponible es la realización de una historia clínica la presencia de esofagitis. Sus hallazgos no se
completa. Hoy en día se considera que la presen- correlacionan con la intensidad de la clínica
cia de síntomas típicos (pirosis y/o regurgitación) percibida por el paciente. Su indicación es in-
es suficiente para establecer el diagnóstico clínico cuestionable cuando existen síntomas o signos
de la enfermedad y, por lo general, no es preciso de alarma y recomendable si se interpreta que
recurrir a exploraciones complementarias antes el paciente va a requerir un tratamiento pro-
de iniciar el tratamiento. Cuando el paciente pre- longado o cuando éste fracasa, pero no debe
senta síntomas de alarma es obligado recurrir al recomendarse de forma sistemática a todos los
examen endoscópico para excluir la presencia de pacientes con síntomas de ERGE. Las lesiones
una complicación. En caso de que el paciente sea endoscópicas se estratifican según su gravedad
valorado por síntomas atípicos y/o manifestaciones
mediante el empleo de diversas clasificaciones.
extraesofágicas es recomendable llevar a cabo al-
Las más empleadas son la de Savary-Miller y la
gunas pruebas diagnósticas para certificar que los
de Los Ángeles, que posee menor variabilidad
síntomas guardan una relación inequívoca con el
interobservador (tabla 5, figura 4).
reflujo. A continuación se detallan las principales
pruebas disponibles, así como sus indicaciones16-18.
❱❱ Cuestionarios de valoración sintomática: se han
validado cuestionarios para el diagnóstico de la
ERGE y su gravedad, en atención primaria y espe-
cializada. Su utilidad diagnóstica es moderada,
con valores predictivos similares o inferiores a
los que proporciona la mera opinión clínica del
médico de familia o del gastroenterólogo.
❱❱ Tratamiento de prueba con IBP: consiste en la
administración durante 2 a 4 semanas (hasta
12 semanas para algunas manifestaciones ex-
traesofágica) de un IBP a dosis estándar o supe-
rior, para valorar la respuesta clínica al mismo.
Con la pH-metría como patrón de referencia su Figura 4. Esofagitis grave (clase D de Los Ángeles).

TABLA 5. Clasificaciones endoscópicas de la ERGE

Savary-Miller (1977) Los Ángeles (1999)

I. Eritema o erosión única o múltiple no confluente A. Una o más erosiones mucosas < 5 mm que no se
II. Erosiones confluentes, no circunferenciales extienden entre dos pliegues mucosos
III. Lesión circunferencial B. Ídem con tamaño > 5 mm
IV. Lesiones crónicas: úlceras, estenosis, metaplasia C. La lesión supera el espacio entre dos pliegues,
cilíndrica y braquiesófago pero no el 75% de la circunferencia
D. La lesión afecta a más del 75% de la circunferencia

204
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
❱❱ pH-metría de 24 horas: no es una exploración
suficientemente sensible para obtener el califi-
cativo de “patrón oro” en el diagnóstico de la
ERGE, aunque resulta muy útil para conocer si
los síntomas se correlacionan con los episodios
de reflujo ácido. El registro puede realizarse
mediante un catéter habitualmente introducido
a través de una fosa nasal, o bien mediante un
sistema de cápsula con electrodo anclada en-
doscópicamente en el esófago, que transmite
mediante ondas de radiofrecuencia los datos de
pH a un receptor externo (sistema Bravo). Está
indicada en los casos refractarios al tratamiento
y con EDA negativa, y como paso previo a la rea-
lización de cirugía antirreflujo, o si reaparece la
clínica tras la misma. También se recomienda en
los pacientes con síntomas o atípicos, aunque
en este caso debiera ir precedida de una endos-
copia. Los casos con laringitis péptica a menu-
do requieren una pH-metría con catéter de dos
electrodos, uno de ellos en la hipofaringe, para
demostrar la presencia de reflujo a este nivel.
La combinación del registro de pH con la me-
dición de la impedancia esofágica intraluminal
aporta teóricas ventajas sobre la pH-metría ais-
lada convencional ya que es capaz de diagnos-
ticar además de los episodios de reflujo ácido
(pH <4), otros de reflujo débilmente ácido
(pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (pH >7), di-
ferenciando además entre contenidos líquido
y gaseoso. A su vez los eventos pueden corre-
lacionarse con la presencia de síntomas. Estas
prestaciones convierten a la prueba en el mé-
todo más sensible para el diagnóstico del reflu-
jo gastroesofágico tanto con síntomas típicos
como atípicos; sin embargo su verdadera utili-
dad clínica aún no ha sido bien definida.
❱❱ Radiología con contraste: posee muy baja sen-
sibilidad y especificidad, salvo para la detección
de una estenosis péptica.
❱❱ Manometría esofágica: no está indicada en la
evaluación de la ERGE no complicada, pero sue-
le recomendarse para documentar la adecuada
peristalsis esofágica antes de realizar una ciru-
gía antirreflujo. Para este fin puede ser de uti-
lidad añadir la determinación de la impedancia
para evaluar el tránsito del bolo alimenticio por
el esófago. Otros posibles usos de la manome-
tría en el estudio de la ERGE son la localización
del EEI previa a una pH-metría y descartar en
algunos casos de pirosis funcional la presencia
de anomalías motoras que pudieran invalidar el
diagnóstico.
De acuerdo a la evidencia actual, un esquema de
manejo diagnóstico recomendado para el manejo
de la ERGE se expone en la figura 5.
Tratamiento
En general, en el tratamiento de la ERGE se persi-
gue un cuádruple objetivo:
❱❱ Control de la sintomatología.
❱❱ Curación de las lesiones.
❱❱ Prevención de la recidiva y de las complicacio-
nes.
❱❱ Evitar la progresión hacia displasia y adenocarci-
noma.
Aunque la terapia óptima debería cumplir todas es-
tas premisas, no todos los tratamientos disponibles
logran el cumplimiento de estos objetivos en todos
los pacientes. Se detallan las más importantes:
Medidas higiénico-dietéticas
Incluyen una serie de consejos (se recogen en la
tabla 6) de frecuente recomendación entre el co-
lectivo médico y que, sin embargo, poseen en su
gran mayoría un carácter empírico, contándose con
evidencias científicas débiles o no concluyentes
acerca de su verdadera utilidad17. Parece razona-
ble por tanto, no ser excesivamente tajante en las
restricciones dietéticas y solo recurrir a las mismas
en subgrupos de pacientes en los que, por ejem-
plo, hay clara relación entre la aparición de la clí-
nica de reflujo y el aumento del peso corporal, o
la ingesta de determinados alimentos o fármacos.
Para la modificación de ciertos hábitos higiénicos
el colectivo que probablemente obtenga el mayor
beneficio sea el de sujetos con reflujo nocturno o
favorecido por el decúbito, gracias a medidas como
la elevación de la cabecera de la cama, practicar ce-
nas ligeras, o evitar acostarse inmediatamente tras
la ingesta.
Fármacos
Antiácidos y alginatos
Actúan neutralizando la secreción ácida y creando
un efecto barrera entre el contenido refluido y la
mucosa esofágica. En general son menos eficaces
que los antisecretores, aunque la asociación de
205
Sección 2. Esófago

Síntomas de ERGE sin datos de alarma

Test empírico IBP (dosis estándar o superior, 1 a 4 semanas)

Sí No
Clínica persistente

Diagnóstico clínico de ERGE

Implementar test IBP
Asegurar cumplimiento, aumentar dosis de IBP
o cambiar tipo de IBP

Tratamiento
Clínica persistente No

Sí

Endoscopia* Patológica ERGE no erosiva

(vs. otros diagnósticos)
Normal

pH-metría de 24 h y/o Patológica Diagnóstico de certeza

pH-impedancia con IBP §
de ERGE
Normal
Síntomas no atribuibles a ERGE
o pirosis funcional

*La realización de endoscopia tras el fallo del tratamiento de prueba con IBP en pacientes con clínica
atípica es controvertida, aunque en general suele recomendarse antes de realizar pH-metría o pH-impe-
dancia, y tras suspender el IBP, especialmente si los síntomas son ORL. En estos casos se ha descrito una
frecuencia de esofagitis del 46% [Poelmans J, Tack J. Gut 2005(54):1492-9].
§
La combinación de pH-impedancia hallándose el paciente en tratamiento con IBP ha demostrado au-
mentar el rendimiento diagnóstico con respecto a la pH-metría convencional en un 46% en los casos con
síntomas típicos y/o atípicos refractarios [Mainie et al. Gut 2006;55(10):1398-402].

Figura 5. Estrategia general de manejo diagnóstico propuesta para el paciente con síntomas típicos o atípicos de ERGE, en
ausencia de síntomas de alarma.

antiácido y alginato podría ser superior en la re- Sucralfato

solución de los síntomas a los anti-H2 empleados
a demanda19. Su indicación se ciñe al control sin-
tomático en los casos leves y al alivio de la clínica
que pueda aparecer de forma esporádica, mientras
el paciente es tratado con otros fármacos. Algunos
expertos, considerando la frecuente utilización de
antiácidos fuera de prescripción y también el alivio
añadido que puede proporcionar su administración
a demanda, sugieren su indicación ocasional como
terapia adyuvante a los IBP, con el objetivo de me-
jorar el control de los síntomas típicos en casos en
los que el antisecretor presente pérdidas esporádi-
cas de eficacia.
Ejerce un efecto citoprotector local uniéndose a los
ácidos biliares y a la pepsina además de facilitar la
cicatrización de las lesiones. No posee indicación
específica en la ERGE, aunque pudiera ser de uti-
lidad en casos en los que interese tratar de forma
específica el reflujo alcalino.
Antisecretores
Dentro de este grupo se incluyen los antagonistas
de los receptores de la histamina 2 (anti-H2) y los
inhibidores de la bomba de protones (IBP). En ge-
neral son fármacos seguros y eficaces.

206
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
TABLA 6. Recomendaciones higiénico-dietéticas en la ERGE
❱❱ Evitar comidas copiosas.
❱❱ Evitar exceso de grasas, cacao, chocolate, dulces,
cebolla y especias.
❱❱ Controlar el sobrepeso.
❱❱ Evitar el tabaco y el alcohol de alto grado.
❱❱ Disminuir la ingesta de café, cítricos y bebidas
carbónicas.
❱❱ Considerar el efecto negativo de ciertos fármacos en
los pacientes con ERGE (xantinas, sedantes, calcio-
antagonistas, nitritos, anticolinérgicos, b-agonistas,
a-antagonistas, etc.).
❱❱ Evitar ejercicio físico intenso.
❱❱ Evitar el decúbito en las 1-2 horas postingesta.
❱❱ Dormir sobre el lado izquierdo y con la cabecera
elevada.
❱❱ Anti-H2: son menos eficaces que los IBP en el
control sintomático y en la resolución de la eso-
fagitis, así como en la prevención de recidivas y
complicaciones17. Mantienen su indicación como
alternativa válida en las formas con sintomato-
logía leve, y asociados a un IBP cuando existen
síntomas nocturnos persistentes20. Hay que seña-
lar que su eficacia no mejora al superar la dosis
estándar (300 mg/d de ranitidina, 40 mg/d de
famotidina, 800-1.000 mg/d de cimetidina, 300
mg/d de nizatidina, y 150 mg/d de roxatidina).
❱❱ IBP: son eficaces tanto en su administración a
demanda, como de forma continua o intermi-
tente, y con carácter empírico21. Sus tasas de cu-
ración mucosa inicial son próximas al 90%, pero
la resolución completa de los síntomas cuando
se emplean dosis estándar solo se alcanza en
el 60-70% de los casos22. Las moléculas que
constituyen este grupo, y las dosis estándar de
las mismas son: omeprazol 20 mg/d, lansopra-
zol 30 mg/d, rabeprazol 20 mg/d, pantoprazol
40 mg/d y esomeprazol 40 mg/d. En algunos
estudios, esomeprazol ha demostrado ser supe-
rior a omeprazol, si bien debe subrayarse la ne-
cesidad de incluir series muy largas de pacientes
para detectar estas diferencias. Las pautas e in-
dicaciones establecidas para el empleo de IBP
en la ERGE son las siguientes:
■■ En la ERGE típica no complicada con síntomas
leves puede ser adecuado informar sobre re-
comendaciones higiénico-dietéticas y emplear
IBP a demanda. Si los síntomas son ya modera-
dos, lo más coste-efectivo es dar un IBP a dosis
TABLA 7. Recomendaciones para optimizar el efecto
terapéutico de los IBP en la ERGE refractaria
❱❱ Asegurar la adherencia al tratamiento.
❱❱ Aumentar dosis (dosis doble o superior).
❱❱ Administrar al menos la primera dosis antes del
desayuno.
❱❱ Cambiar de IBP (empleo de isómeros o de IBP con
metabolismo más lento o con mayor rapidez de
acción).
❱❱ Realizar modificaciones higiénico-dietéticas.
❱❱ Suplementar con antiácidos, procinéticos, sucralfato,
anti-H2 (dosis nocturna) y baclofeno. Para su indicación
es conveniente conocer el mecanismo que produce la
refractariedad (reflujo ácido residual, reflujo no ácido,
retraso en el vaciamiento gástrico, etc.).
❱❱ Introducir fármacos que modulan la percepción
visceral (antidepresivos tricíclicos e inhibidores de
la recaptación de serotonina). Especialmente indica-
dos cuando se sospecha una pirosis funcional.
estándar durante 4 semanas (doblar la dosis y
prolongar otras 4 semanas si no responde) y
continuar con un tratamiento de mantenimien-
to basado en IBP a demanda o intermitente.
Si la necesidad de tratamiento intermitente
es superior a 3 ciclos anuales, una alternativa
puede ser la administración de una terapia de
mantenimiento a la menor dosis que resulte
eficaz para el control sintomático.
■■ En la ERGE complicada (esofagitis grave) se
recomienda emplear dosis dobles de IBP du-
rante 8 semanas, y continuar con una terapia
de mantenimiento a dosis estándar o inferior,
en función del control sintomático.
■■ En la ERGE no erosiva la efectividad del tra-
tamiento antisecretor es inferior con res-
pecto a las formas con esofagitis. En caso de
refractariedad a la dosis estándar de IBP es
adecuado incrementar la dosis y prolongar su
periodo de administración, o cambiar de IBP.
Si estas medidas no obtienen respuesta debe
plantearse la posibilidad de que el paciente
padezca una pirosis funcional22.
■■ En pacientes con ERGE bien definida (endos-
copia o pH-metría/pH-impedancia patológi-
cas), pero refractaria a IBP, debe optimizarse
el tratamiento mediante una serie de medi-
das que se recogen en la tabla 7. Si éstas no
obtienen el resultado deseado, se procederá
a una reevaluación diagnóstica que incluya
207
Sección 2. Esófago
nueva endoscopia (especialmente si existía
esofagitis previa) y/o nuevos registros de pH-
metría o pH-impedancia bajo tratamiento an-
tisecretor, e incluso estudios de motilidad y
vaciamiento gástrico20,22. Esta actitud permite
conocer el mecanismo responsable del fallo
del IBP y seleccionar pacientes subsidiarios
de nuevas terapias médicas (por ej.: baclofe-
no), o de cirugía antirreflujo.
■■ En el esófago de Barrett los IBP podrían
poseer algún efecto protector frente a la
degeneración neoplásica, aunque no se ha
demostrado que su empleo comporte una
reducción en el riesgo de adenocarcinoma23.
Se desconoce cuál es la dosis adecuada de
antisecretor en estos casos, ya que aquella
capaz de controlar los síntomas típicos no
suele ser suficiente para normalizar el pH
esofágico y aún menos puede evitar el reflujo
no ácido y duodenal que se han implicado en
la patogenia de la metaplasia y la displasia. La
tendencia actual es la de proponer dosis altas
de IBP ya que algunos estudios sugieren que
una supresión intensa y mantenida del ácido
disminuye la progresión hacia displasia24.
■■ En los casos con clínica atípica se ha reco-
mendado el empleo de dosis doble de IBP
durante largos periodos de tiempo (más de
12 semanas), pero recientes revisiones siste-
máticas y ensayos randomizados24 ponen en
duda le efectividad de este manejo, especial-
mente en ausencia de clínica típica asociada.
❱❱ Procinéticos: actúan estimulando la motilidad
esófagogástrica, aumentando el tono y redu-
ciendo las relajaciones transitorias del EEI, y en
algún caso también modificando el flujo y com-
posición de la saliva y la secreción de bicarbona-
to por las glándulas esofágicas. La cisaprida es
el fármaco mejor estudiado. Posee una eficacia
similar a los anti-H2, pero su uso ha sido restrin-
gido por la aparición de efectos adversos gra-
ves cardiovasculares. El tegaserod, un agonista
parcial de receptores 5-HT4, con efecto sobre la
motilidad y citoprotector también fue retirado
del mercado por razones de seguridad20. El resto
de procinéticos (cinitaprida, levosulpirida, cle-
boprida, metoclopramida, domperidona y ma-
crólidos como la eritromicina) han sido insufi-
cientemente evaluados, aunque pudieran tener
indicación, asociados a un IBP, en el subgrupo
de pacientes con predominio de la regurgitación
y con retraso del vaciamiento gástrico.
208
❱❱ Agentes antirreflujo: su acción se basa en con-
trarrestar los mecanismos fisiopatológicos que
generan el reflujo. El baclofeno es un agonista
de los receptores para el GABA capaz de incre-
mentar la presión del EEI y reducir el número de
eventos de reflujo, tanto ácido como no ácido.
Los cannabinoides reducen el número de rela-
jaciones transitorias del EEI. Ambos han visto
limitada su aplicación por sus efectos adversos
sobre el sistema nervioso central20.
❱❱ Moduladores de la sensibilidad visceral: no
existen evidencias suficientes que permitan re-
comendar su empleo generalizado en la ERGE.
Se piensa que los pacientes con pirosis funcio-
nal podrían beneficiarse de este heterogéneo
grupo farmacológico que incluye, entre otros,
antidepresivos tricíclicos, trazodona, e inhibido-
res de la recaptación de serotonina.
❱❱ Quimioprevención: la asociación de Aspirina®
o AINE y antisecreción enérgica ha demostra-
do ser capaz de inhibir la proliferación celular
en el esófago de Barrett. Datos preliminares
con antioxidantes sugieren su beneficio sobre
la prevención del daño mucoso provocado por
el reflujo biliar20. Todavía es prematuro llevar a
cabo una recomendación firme en este campo.
Cirugía
La funduplicatura total o parcial constituye una
alternativa al tratamiento médico en grupos selec-
cionados de pacientes. Su efectividad es similar o
incluso superior al tratamiento médico en términos
de control sintomático, de curación de esofagitis,
y de calidad de vida medida al año de la interven-
ción25. La posibilidad de realizar la intervención por
vía laparoscópica comporta ventajas añadidas en
términos de ahorro de costes, días de estancia hos-
pitalaria y tiempo de incorporación al trabajo26. Sus
indicaciones con mayor consenso son7:
❱❱ Pacientes jóvenes con buena respuesta sinto-
mática a tratamiento farmacológico pero que, o
bien prefieren la cirugía a la opción de un trata-
miento médico crónico, o bien son intolerantes
a éste.
❱❱ Síntomas persistentes debidos a regurgitación,
y especialmente si aparecen complicaciones
respiratorias.
❱❱ Estenosis pépticas esofágicas recurrentes en in-
dividuos jóvenes.
Sin embargo, la morbilidad de este tipo de ciru-
gía –imposibilidad para eructar o vomitar, disfagia,
 11. La enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones
saciedad precoz– se sitúa en torno al 10-20% y la
mortalidad es aproximadamente del 0,5%. En algu-
nas series, al cabo de 5 años más del 50% de los
pacientes requieren nuevamente fármacos antise-
cretores27. Por estos motivos debe subrayarse la ne-
cesidad de que el abordaje quirúrgico sea llevado a
cabo por un grupo con experiencia.
En lo que se refiere a los pacientes con EB, com-
parado con el tratamiento médico la funduplica-
tura no ha demostrado firmemente ser capaz de
mejorar la tasa global de degeneración neoplásica,
aunque pudiera obtener ventaja en el subgrupo de
pacientes en los que la intervención es eficaz y con-
sigue un control mantenido del reflujo20. Finalmen-
te, la esofaguectomía es una opción a considerar
ante el hallazgo de displasia de alto grado (DAG),
especialmente si ésta es multifocal, debido a que
las posibilidades de degeneración carcinomatosa
en este subgrupo son superiores al 50%. Ahora
bien, la elevada morbilidad y mortalidad del pro-
cedimiento (40-50% y 2-15%, respectivamente)28
desaconsejan su aplicación cuando el equipo qui-
rúrgico posee escasa experiencia y existen alterna-
tivas de tratamiento endoscópico. La cirugía será
inevitable cuando se produzca un fallo en la terapia
endoscópica o se constate la presencia de invasión
submucosa profunda o metástasis linfáticas.
Tratamiento endoscópico
La dilatación endoscópica de una estenosis péptica
constituye un procedimiento rutinario en la ma-
yoría de las Unidades de Endoscopia. Para el tra-
tamiento del reflujo se han ensayado una amplia
variedad de técnicas que incluyen la gastroplastia
endoluminal (plicaturas y suturas), la radiofrecuen-
cia (método de Stretta), la inyección de polímeros,
y la colocación de prótesis expandibles de hidrogel.
Ninguna ha obtenido indicación terapéutica por lo
que su uso debe restringirse a un contexto de ensa-
yos clínicos prospectivos29.
El tratamiento endoscópico del esófago de Barrett
incluye técnicas de resección mucosa y técnicas
ablativas que pueden utilizarse de forma combi-
nada. Entre estas últimas están la radiofrecuencia
(método HALO), la terapia fotodinámica, la ter-
mocoagulación con argón plasma y la crioterapia.
Si bien no son procedimientos exentos de efectos
adversos (estenosis, fotosensibilización, sangrado,
etc.), su seguridad es superior a la de la alternativa
quirúrgica, y su relación entre coste y utilidad alta-
mente favorable30. Aunque aún no se dispone de
resultados concluyentes sobre su eficacia a largo
plazo se consideran alternativas válidas a la esofa-
guectomía en el tratamiento de la displasia de alto
grado y el adenocarcinoma superficial del esófago.
Se precisan más estudios para avalar su aplicación
sistemática en pacientes con EB sin displasia31.
Seguimiento
La ERGE no complicada no se considera subsidiaria
de seguimiento endoscópico periódico. El segui-
miento solo debe ser clínico salvo que aparezcan
síntomas de alarma o refractariedad al tratamien-
to. La relación entre coste y efectividad no justifica
la realización de esofagoscopias periódicas para
evaluar el posible asiento de un esófago de Barrett
o de un adenocarcinoma32. La presencia de esteno-
sis y/o úlceras profundas en el esófago, obliga, sin
embargo a la realización de endoscopias periódicas
hasta la resolución de la lesión, con toma de biop-
sias repetidas para el despistaje de malignidad6.
Se discute hoy en día si resulta “rentable” el segui-
miento endoscópico de los pacientes con esófago
de Barrett sin signos de displasia. Las guías de con-
senso proponen que se efectúe, con independencia
de la longitud del segmento metaplásico, cada 3-5
años en ausencia de displasia, cada 6-12 meses si
existe displasia de bajo grado, y en un plazo inferior
a 3 meses si se ha detectado una displasia de alto
grado33 (figura 6).
Resumen y conclusiones
La ERGE es una enfermedad que produce síntomas
de curso crónico y recidivante. Aunque la mayoría
de los pacientes evolucionan de un modo benigno
y se dispone de recursos terapéuticos altamente
eficaces para su control, el clínico no puede sub-
estimar la importancia de este problema de salud.
No en vano, el impacto que produce sobre la ca-
lidad de vida y el reconocimiento de su potencial
de malignidad convierten a esta enfermedad en un
problema asistencial de primer orden y justifica la
necesidad de un esfuerzo investigador permanen-
te. Solo de este modo podrán resolverse las nu-
merosas interrogantes que sigue suscitando, tanto
en el ámbito de la atención primaria, como en los
foros más especializados.
Bibliografía
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209
Sección 2. Esófago

1º sospecha endoscópica 3º Evaluación de displasia

Esófago de Barret
(diagnóstico inicial)

Sin displasia CID-DBG DAG-CIS ACE

Sí
2º ¿Confirmación
AP (MI)?
Sí
No EDA en un año EDA en
(solo en diagnóstico
EDA en 6-12
meses 3 meses
inicial)
EDA en un año

¿Persiste sin Sin displasia Progresión

¿Confirmación (confirmado a los 12 Confirmación
displasia? meses)*
(DAG-CIS-ACE)
AP (MI)?
No No Sí

Abandonar Manejo Manejo Terapia

EDA cada endoscópica
seguimiento según según
3 años vs. cirugía
grado grado

EDA: endoscopia digestiva alta.

AP: anatomía patológica.
MI: metaplasia intestinal.
CID: cambios indefinidos para displasia.
DBG: displasia abajo grado.
DAG-CIS: displasia alto grado - carcinoma in situ.
ACE: adenocarcinoma invasivo de esófago.
Cirugía
*Si tras el diagnóstico de CID-DGB la EDA realizada a los 6-12
meses no encuentra displasia, el diagnóstico de ausencia de
displasia debe confirmarse con una EDA en 1 año antes de
pasar a seguimiento cada 3 años.

Figura 6. Estrategia de seguimiento para el esófago de Barrett.

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211
12 Esofagitis infecciosas
Luis Cortés, Vanesa Bernal
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca
Introducción
Los mecanismos de defensa del esófago frente
a la infección incluyen la salivación, el peristal-
tismo, los episodios aislados de reflujo ácido, la
integridad del epitelio y un adecuado equilibrio
entre la flora fúngica y la bacteriana (figura 1).
Este último puede verse alterado tras la admi-
nistración de antibióticos, al permitir la prolife-
ración de microorganismos que forman parte de
la flora habitual de la orofaringe. La inmunidad
humoral y, sobre todo, la inmunidad celular tie-
nen un papel primordial en la etiopatogenia de
las infecciones esofágicas. De hecho, la mayoría
de los pacientes que presentan una esofagitis in-
fecciosa tienen una alteración del sistema inmu-
ne. Así ocurre con los pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana1, aquellos
en tratamiento quimioterápico o radioterápico y
aquellos sometidos a trasplantes de órganos con
tratamiento inmunodepresor. En este contexto,
los agentes infecciosos más frecuentes son Can-
dida albicans, virus herpes simple, Citomegalo-
virus y Mycobacterium tuberculosis.
Estas infecciones también pueden aparecer en
el paciente inmunocompetente, asociadas habi-
tualmente a la presencia de alteraciones esofá-
gicas subyacentes (que favorecen el estasis pro-
longado del contenido luminal), o al tratamiento
con corticoesteroides tópicos inhalados. En este
contexto, el agente infeccioso más frecuente es
Candida albicans.
Por otra parte, debe considerarse que no todos
los problemas que inciden sobre el esófago de
los pacientes inmunodeprimidos guardan rela-
ción con agentes infecciosos. Por ejemplo, al-
gunos tumores como el sarcoma de Kaposi, el
linfoma o el carcinoma escamocelular pueden
afectar también al esófago de estos pacientes.
A su vez, la toma de fármacos antirretrovíricos y
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer los factores que influyen en el
desarrollo de infecciones en el esófago.
❱❱ Ayudar a identificar con precocidad los
síntomas que sugieren la presencia de
una esofagitis infecciosa.
❱❱ Conocer los microorganismos más
frecuentemente implicados en el desarrollo
de esofagitis infecciosas, así como los
procedimientos diagnósticos disponibles
y pautas de tratamiento.
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cia de esofagitis medicamentosas.
El presente capítulo se centra en la discusión de las
tres infecciones más frecuentemente observadas
en el esófago: 1) Candida albicans; 2) virus del her-
pes simple y 3) Citomegalovirus.
E S Ó F A G O 213
Sección 2. Esófago
Equilibrio en la zona fúngica
y bacteriana
Salivación
Peristaltismo
Inmunidad
Integridad del
humoral
epitelio
Inmunidad
celular Reflujo ácido
fisiológico
Figura 1. Causas más frecuentes de hipoproteinemia.
Infecciones por hongos
Epidemiología
El hongo que con mayor frecuencia infecta el esófa-
go es Candida albicans. Otras especies de Candidas
como C. tropicales, C. glabrata y C. parapsilosis, son
menos frecuentes. Aunque la esofagitis candidiási-
ca puede aparecer sin un factor predisponente aso-
ciado, en la mayoría de los casos se puede observar
al menos uno de los siguientes2: 1) enfermedades
que producen estasis grave, como la acalasia o la
esclerodermia (la supresión ácida sería un factor
adicional en estos pacientes); 2) el consumo recien-
te de antibióticos de amplio espectro, que rompe
el equilibrio natural entre hongos y bacterias favo-
reciendo la proliferación de levaduras; 3) glucocor-
ticoides tópicos, que se administran por vía intra-
nasal u oral para el asma o la rinitis; 4) fármacos
inmunosupresores, que interfieren con la función
de los leucocitos polimorfonucleares (corticoste-
roides, azatioprina, citostáticos); 5) condiciones
sistémicas que deterioran la función inmune del
huésped: diabetes mellitus, insuficiencia suprarre-
nal, edad avanzada, alcoholismo y malnutrición;
6) neoplasias en estado avanzado, especialmente
hematológicas (leucemias, etc.); 5) trasplante de
órganos (por ej., médula ósea) y 7) infección por
VIH, particularmente cuando el recuento de CD4 es
inferior a 200/cm3. El 40% de los pacientes con sida
desarrollan esofagitis de naturaleza infecciosa. De
214
ellos, el 50% son atribuibles a Candida albicans y
el resto a otro tipo de microorganismos. Es impor-
tante considerar que, a menudo, coexisten distin-
tos tipos de infecciones en un mismo individuo. Por
tanto, la identificación de Candidas en un examen
endoscópico no excluye una infección concomitan-
te por CMV o VHS, particularmente en pacientes
con inmunosupresión grave3 (tabla 1).
Manifestaciones clínicas
Los síntomas característicos de la esofagitis por
Candidas son la disfagia y la odinofagia. La intensi-
dad de los síntomas es variable y puede oscilar des-
de una leve disfagia orofaríngea, hasta una grave
dificultad para la deglución con signos de deshidra-
tación y malnutrición. En ocasiones, la odinofagia
únicamente se manifiesta con la deglución de be-
bidas muy calientes o muy frías. Hasta en un 25%
de los casos, los síntomas pueden estar presentes
en forma de infección leve, pacientes muy debilita-
dos o enfermos con una candidiasis mucocutánea
(CMC). En el último caso, los pacientes pueden
presentar síntomas de insuficiencia suprarrenal
–hipotensión e hiperpigmentación–, dado que la
CMC puede formar parte de un síndrome MEN-1.
En el otro extremo se sitúan los pacientes con gra-
ves neutropenias que pueden mostrar síntomas y
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de
esofagitis infecciosas
❱❱ Uso de antibióticos (alteran la flora normal).
❱❱ Estasis esofágica debida a un trastorno motor.
• Acalasia.
• Esclerosis sistémica progresiva.
• Divertículos.
❱❱ Estenosis del esófago.
❱❱ Quimioterapia o radioterapia del esófago.
❱❱ Compromiso del sistema inmune.
• Diabetes mellitus.
• Edad avanzada.
• Malnutrición.
• Alcoholismo.
• Abuso de drogas.
• Cáncer avanzado (neoplasias hematológicas).
• Uso frecuente de corticoides.
• Estado postrasplante (por ej., médula ósea).
• Sida.
 12. Esofagitis infecciosas

signos de sepsis, así como dolor abdominal debido
a la formación de abscesos fúngicos en el hígado,
bazo o riñón. En los pacientes con VIH, el muguet
bucal suele predecir una esofagitis concomitante,
con un valor predictivo positivo del 90% y un valor
predictivo negativo del 82%.
Diagnóstico
El método de elección para establecer el diagnós-
tico es la endoscopia digestiva alta que muestra
típicas seudomembranas o placas blanquecinas ad-
heridas a la mucosa esofágica (figura 2). Cuando és-
tas se desprenden, es característica la visión de una
escara eritematosa y friable. En las formas graves
las placas tienden a confluir, apareciendo úlceras y
seudomembranas. El diagnóstico puede confirmar-
se mediante citología por cepillado (más sensible)
o biopsias (permite excluir otras infecciones como
VHS y CMV, especialmente en el enfermo con sida
o neutropenia severa). El estudio histológico mues-
tra la presencia de inflamación y de hifas junto con
masas de hongos en desarrollo (que no suelen ob-
servarse cuando existe sólo colonización). El cultivo
puede ser útil cuando se sospecha la presencia de
Candidas resistente a los azoles, Mycobacterium
tuberculosis, esofagitis bacterianas o infecciones
por virus, en cuyo caso aquél goza de mayor sensi-
bilidad que el propio examen histológico4.
La endoscopia puede ser innecesaria en los pacien-
tes con sida que presentan disfagia u odinofagia,
si la orofaringe muestra la presencia de aftas. En
tal caso, es lícito iniciar tratamiento antifúngico
empírico, reservando la endoscopia para aquellos
que no responden al tratamiento o cuando se hace
necesario descartar otra infección concomitante.
Tal es el caso de los enfermos con síntomas graves:
náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal,
hemorragia gastrointestinal, tos, fiebre o diarrea;
síntomas que sugieren la implicación de otros mi-
croorganismos en la patogenia del cuadro.
Tratamiento
En el momento actual se dispone de terapias an-
tifúngicas de reconocida eficacia. Éstas incluyen
agentes poco absorbibles que ejercen un efecto tó-
pico, como la nistatina y el cotrimazol, agentes que
se absorben por vía oral como el ketoconazol, flu-
conazol e itraconazol, y agentes de uso parenteral
como la anfotericina B, fluconazol e itraconazol. La
tabla 2 muestra los agentes disponibles y las dosis
recomendadas. La elección del mejor tratamiento
depende primordialmente del grado de deterioro
de la condición inmune, de la gravedad de la infec-
ción y de la capacidad para tolerar la vía oral5. En
todos los casos es esencial identificar y corregir los
posibles factores precipitantes. Resultan de utilidad
las siguientes recomendaciones:
❱❱ En los pacientes inmunocompetentes se acon-
seja el uso de fluconazol por vía oral, a la dosis
de 200-400 mg/día (3-6 mg/kg) durante 14-21
días. A diferencia del ketoconazol, la absorción
del fluconazol no es pH dependiente, por lo que
puede administrarse a pacientes con hiposecre-
ción ácida debida a gastritis atrófica o a la admi-
nistración de fármacos antisecretores (anti-H2
o IBP). El fluconazol aumenta los niveles séri-

A B C D
Figura 2. Las figuras a y b corresponden a una esofagitis por Candidas. (A) Múltiples placas blanquecinas y seudomembranas
distribuidas de forma irregular por toda la circunferencia del esófago; (B) las placas confluyen configurando extensos cordones
que afectan longitudinalmente a todo el trayecto del esófago. Las figuras b y c corresponden a una esofagitis herpética; (C) las
vesículas iniciales han dado paso a la aparición de úlceras (mucosa rojiza) de bordes geográficos y ligeramente sobreelevados
(mucosa blanquecina); (D) en la mitad izquierda de la imagen se aprecia una amplia zona de mucosa superficialmente ulcerada.
Las biopsias deben tomarse del borde de las lesiones cuando se sospecha esofagitis herpética y del fondo cuando se sospecha
esofagitis por CMV.

215
Sección 2. Esófago
TABLA 2. Agentes disponibles para el tratamiento de las
esofagitis fúngicas
Agente Dosificación
❱❱ Tópicos
• Nistatina 1-3 millones de unidades
(10-30 ml) 4-5 veces/día
• Clotrimazol Una tableta de 10 mg,
5 veces al día
❱❱ Sistémicos
• Ketoconazol 200-400 mg una vez al día,
por vía oral
• Fluconazol 200-400 mg una vez al día,
por vía oral o i.v.
• Caspofungina 50 mg una vez al día por
vía i.v.
• Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg/día por vía i.v.
• Voriconazol 200 mg dos veces al día, vía ciencia renal, puede optarse por administrar
oral o i.v.
• Posaconazol 400 mg dos veces al día, a la anfotericina B). En este grupo de pacientes
vía oral
cos de algunos fármacos como la ciclosporina,
frecuentemente utilizada para evitar el rechazo
postrasplante, o la fenitoína y puede interaccio-
nar con las warfarinas. Entre sus efectos adversos
se incluyen la aparición de náuseas y toxicidad
hepática. En caso de interacción farmacológi-
ca o desarrollo de efectos adversos, se pueden
utilizar antimicóticos tópicos, como nistatina (10-
30 ml, 4-5 veces/día durante un máximo de 14
días) o clotrimazol (10 mg, 5 veces/día durante
una semana). En caso de intolerancia a la vía oral
se puede utilizar por vía intravenosa: fluconazol
(400 mg/día), anfotericina B (0,3-0,7 mg/kg/día)
o caspofungina (50 mg/día).
❱❱ Enfermos con deterioro del sistema inmunoló-
gico leve o moderado (por ejemplo, enfermos
con sida y disminución de CD4, pero sin neu-
tropenia). En estos casos, la mera presencia de
lesiones en la orofaringe y síntomas esofágicos
justifica el empleo de fluconazol (por vía oral o
intravenosa según tolerancia) a la dosis de 200-
400 mg/día durante 14-21 días. Sólo si el enfer-
mo no responde favorablemente en 72 horas
debería realizarse una endoscopia con citología,
biopsias y cultivo, para excluir una infección
concomitante por otro microorganismo y/o la
presencia de una cepa resistente al fluconazol.
216
Si todo ello se descarta, se debe sustituir por
voriconazol (200 mg/12 horas, oral o intraveno-
so) o posaconazol (400 mg/12 h, solución oral).
La duración habitual del tratamiento es de 2-3
semanas a partir del inicio de la mejoría clínica.
Si el paciente no responde a esta pauta debe
contemplarse la anfotericina B vía i.v..
❱❱ Pacientes neutropénicos con riesgo de enfer-
medad diseminada y pacientes con resistencia
a azoles. El fármaco de elección en estos casos
es la caspofungina (50 mg/día, intravenoso, du-
rante 14-21 días). La anfotericina B por vía i.v.
(0,3-0,7 mg/kg/día) se asocia con una mayor
toxicidad, principalmente renal, pero puede
usarse en caso de infecciones multirresistentes,
infecciones por otros hongos como Aspergillus
flavus o Histoplasma capsulatum, o embarazo.
La presentación liposomal (3-5 mg/kg/día) es
mejor tolerada. Si el enfermo presenta insufi-
fluconazol i.v. (eficacia del 80% vs 95% respecto
debe pautarse siempre una nutrición parenteral
total y valorar el empleo de estimulantes de las
colonias de neutrófilos.
Profilaxis
Se debe considerar la profilaxis en pacientes con
enfermedad VIH avanzada, neutropenia inducida
por quimioterapia, receptores de trasplante de ór-
gano sólido o de células madre, pacientes ingresa-
dos en UCI con algún riesgo de candidiasis invasiva
o aquellos con antecedente de candidiasis grave o
recurrente. En estos casos se aconseja el uso de flu-
conazol oral (200-400 mg/día).
Virus del herpes simple (VHS)
Tanto el VHS tipo 1 como el tipo 2 son capaces de
producir esofagitis, constituyendo la segunda causa
más común de esofagitis infecciosa. El VHS puede
afectar a personas sanas aunque es más frecuente
que ello ocurra en pacientes que tengan compro-
metido el sistema inmune, especialmente en aque-
llos pacientes con trasplante de órgano sólido o de
médula ósea que requieren fármacos o medidas in-
munosupresoras significativas, sin olvidar a pacien-
tes con tratamientos quimioterápicos o infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
En las personas sanas, en las que es más frecuente
el VHS tipo 1, se ha descrito después de un ejercicio

físico extenuante o una situación de estrés, pudien-
do tratarse de una infección primaria o de la reac-
tivación de una infección latente. Los factores de
riesgo son similares a los descritos en las esofagitis
por Candidas debiendo incluir, además, la intuba-
ción orotraqueal y nasogástrica.
Las manifestaciones clínicas de la esofagitis suelen
agruparse en una tríada sintomática consistente
en: fiebre, odinofagia y dolor retroesternal, que no
siempre están presentes en todos los pacientes. El
dolor puede faltar en pacientes muy debilitados o
por el contrario ser muy intenso e irradiarse a la es-
palda, impidiendo la deglución y provocando disfa-
gia. A menudo, coexisten signos de gingivoestoma-
titis y lesiones herpéticas nasolabiales. Los casos en
los que exista un grave compromiso inmune pue-
den presentar signos de enfermedad diseminada
con afectación de órganos como el pulmón, hígado
y sistema nervioso central.
El diagnóstico requiere la realización de una endos-
copia. Los hallazgos endoscópicos en la esofagitis
por VHS no difieren significativamente entre los pa-
cientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos.
Estos hallazgos consisten en lesiones típicas locali-
zadas en el esófago medio y distal, que evolucionan
desde vesículas a úlceras aisladas o coalescentes
(tabla 3), con bordes ligeramente sobreelevados,
a diferencia de las úlceras provocadas por el CMV
que tienden a ser profundas, lineales o longitudi-
nales (figura 2). La probabilidad de confirmar el
diagnóstico es mayor si las biopsias se toman del
borde de las úlceras. El examen histológico puede
mostrar células gigantes multinucleadas y cuerpos
de inclusión intranucleares tipo Cowdry A. En au-
sencia de estos signos, tiene valor la identificación
de agregados de grandes células mononucleares
(macrófagos) con núcleos convoluted. Su presencia
en el exudado adyacente al epitelio resulta sospe-
chosa de esofagitis herpética y obliga a realizar téc-
nicas de inmunohistoquímica e hibridación in situ
para confirmar la presencia del VHS. El cepillado
de la base de las úlceras puede revelar la presencia
de Candidas, no siendo infrecuente que coexistan
ambas infecciones en los pacientes inmunodepri-
midos. Las pruebas serológicas son otro método
complementario en caso de hallazgo de títulos ele-
vados de IgM que revelan una primoinfección por
el VHS. El diagnóstico diferencial de esta entidad
debe hacerse con otras causas de esofagitis infec-
ciosas (fundamentalmente Candida y CMV), sin ol-
vidar la esofagitis secundaria a la toma de pastillas
(pill esophagitis).
12. Esofagitis infecciosas
TABLA 3. Clasificación de las lesiones herpéticas en el
esófago (grados)
❱❱ I. Aparición de vesículas de tamaño
variable.
❱❱ II. Úlceras circunscritas, superficiales,
de bordes ligeramente sobreelevados
cubiertas de exudado fibrinoso.
❱❱ III. Úlceras confluyentes que afectan a
extensas áreas del esófago.
El tratamiento difiere en función de la intensidad
de los síntomas y el estado inmunológico del pa-
ciente. Aunque en muchos pacientes no inmuno-
comprometidos con síntomas leves la infección
se resuelve espontáneamente en dos semanas, la
mayoría recomienda tratar a los enfermos inmuno-
competentes con aciclovir (Zovirax®) a la dosis de
400 mg v.o cada 8 horas, durante 7 días. En el caso
de los pacientes inmunodeprimidos se recomienda
ampliar dicho tratamiennto a los 14-21 días. Alter-
nativamente puede utilizarse valaciclovir (1.000 mg
v.o. tres veces al día) o el famciclovir (500 mg v.o.
tres veces al día). En los pacientes con síntomas que
impiden la deglución, se hace necesaria su hospita-
lización para rehidratar al paciente y valorar la ne-
cesidad de nutrición parenteral, así como instaurar
medidas sintomáticas (tales como la administración
de soluciones tópicas de lidocaína viscosa que pue-
den aliviar los síntomas orofaríngeos) e iniciar la
administración de aciclovir por vía i.v. (5 mg/kg/día
cada 8 horas) durante 7-14 días que puede pasarse
a oral en el caso de que los síntomas reviertan. La
administración de foscarnet (40 mg/kg i.v. cada 8
horas) es un tratamiento de mayor coste y efectos
secundarios, por lo que debe reservarse para los
casos resistentes 6,7.
La profilaxis está indicada en los pacientes con sida
y en los receptores de trasplante, con serología po-
sitiva para VHS, que presentan recidivas frecuentes.
En estos casos puede administrarse aciclovir a la
dosis de 400 mg v.o. dos veces al día.
Citomegalovirus (CMV)
Las manifestaciones clínicas derivadas de la in-
fección por CMV son muy diversas y dependen
fundamentalmente del estado inmunológico del
paciente. En la mayoría de las personas inmu-
217
Sección 2. Esófago

nocompetentes, la infección por CMV suele ser tos subepiteliales y las células del endotelio. De ahí
asintomática o producir un síndrome de mono- que las biopsias deban tomarse del fondo y no del
nucleosis. Por el contrario, en los pacientes inmu- borde de las lesiones. Los signos típicos incluyen la
nocomprometidos (especialmente trasplantados y presencia de inclusiones intranucleares y la apari-
VIH) puede producir una morbilidad y mortalidad ción de un halo que, de forma característica, rodea
el núcleo de las células. A diferencia de la infección
significativa.
herpética, también pueden apreciarse pequeños
El CMV es un herpes virus ampliamente distribuido cuerpos de inclusión en el citoplasma. Los casos
con una proporción de seroprevalencia que varía sospechosos sin estos hallazgos pueden beneficiar-
entre el 40 y el 100% de la población adulta, sien- se de la inmunohistoquimia y la hibridación in situ.
En algunos puede ser necesario el cultivo de las
do factores de riesgo la edad, la raza y el nivel de
muestras obtenidas para demostrar el DNA por téc-
desarrollo socio-económico de la población. Ello
nicas de PCR. Al igual que en los casos anteriores, el
explica la elevada prevalencia de transmisión del examen citológico y el histológico puede demostrar
virus a través de transfusiones de sangre o con mo- la infección simultánea por otros virus, hongos o
tivo de un trasplante, especialmente de pulmón o bacterias (figura 3).
de corazón (75%). La probabilidad de desarrollar la
enfermedad es alta si no se efectúa profilaxis cuan- El tratamiento de primera línea consiste en la admi-
do el donante es seropositivo y el receptor es se- nistración de ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg, por
ronegativo. La utilización de sueros antilinfocíticos vía i.v. cada 12 horas durante 3-6 semanas como
para el tratamiento del rechazo también comporta dosis de inducción, si la respuesta clínica es satis-
un elevado riesgo de infección. En el enfermo con factoria puede entonces ser sustituida por valganci-
sida, el CMV representa la causa más frecuente clovir oral (900 mg v.o. dos veces al día) hasta com-
de úlceras esofágicas, pudiendo también producir
una enteritis o una colitis que se manifiestan por
dolor abdominal y diarrea. Tales condiciones se
Paciente con sida y síntomas de esofagitis
desarrollan especialmente en pacientes con un re-
¿Puede el enfermo tomar medicación por v.o.?
cuento linfocitario de CD4 inferior a 50 /mm3, por
lo que en la actualidad su incidencia ha disminuido
notablemente desde la introducción de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA). En el su- Sí No
jeto inmunocompetente, la enfermedad por CMV
puede desarrollarse de forma primaria (primoinfec-
ción) o secundaria a la reactivación de una infec- Tratamiento empírico para
ción latente. Candida albicans
Los síntomas de la esofagitis por CMV pueden ser (Fluconazol 100 mg v.o.)
indistinguibles de los encontrados en una esofagitis
por Candida o VHS. Los enfermos suelen consultar
por disfagia, odinofagia, dolor subesternal, fiebre, Ausencia de mejoría
náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los casos más 5-7 días
graves pueden cursar con hematemesis, melenas
y signos de perforación. No es inhabitual la forma-
ción de estenosis o fístulas como complicación evo-
lutiva de las úlceras profundas. En el enfermo con
sida puede aparecer una coriorretinitis por lo que Endoscopia
es recomendable descartar dicha entidad mediante
Cepillado (OHK, PAS, citología)
examen oftalmológico en aquellos casos diagnosti-
Examen histológico
cados de infección por CMV extraocular.
Cultivo (inmunohistoquímica, hibridación,
El diagnóstico de la esofagitis por CMV puede reali- PCR)
zarse por endoscopia. Ésta suele mostrar erosiones
de bordes serpinginosos y no sobreelevados que se
extienden por los tercios medio e inferior del esófa-
go. En las formas más graves las erosiones pueden Figura 3. Algoritmo diagnóstico en el paciente con sida
convertirse en úlceras profundas. A diferencia de la y síntomas de esofagitis.
infección por el VHS, el CMV infecta los fibroblas-

218

pletar el periodo de tratamiento. Aunque no existe
una recomendación formal, la administración de
ganciclovir en pacientes trasplantados de alto ries-
go (donante seropositivo, receptor seronegativo o
administración de anticuerpos antilinfocíticos para
el rechazo) pueden beneficiarse de la administra-
ción de ganciclovir oral o valgancoclovir, durante
un período de 3-6 meses8. Los enfermos con sida
que presentan infecciones recidivantes son tributa-
rios de una terapia de mantenimiento con valganci-
clovir por vía oral. En estos casos debe considerarse
el riesgo de mielosupresión, particularmente si van
asociados antirretrovirales como la zidovudina y la
aparición de resistencias. Los enfermos refractarios
o resistentes pueden responder al foscarnet a la
dosis de 90 mg/kg por vía i.v. dos veces al día, du-
rante 2-3 semanas, seguidos de 90-120 mg/kg en
dosis única diaria como terapia de mantenimien-
to. Si se utiliza foscarnet debe vigilarse la posible
aparición de toxicidad renal. Otra alternativa es el
cidofovir que, debido a su larga vida media, puede
ser administrado una vez por semana.
Otras causas de esofagitis infecciosas
Hongos
Además de las infecciones por Candida, se ha co-
municado la afectación del esófago por otros hon-
gos incluyendo Histoplasma capsulatum, Aspergi-
llus flavus, Blastomyces y mucormicosis.
La infección por Histoplasma capsulatum puede
ocurrir de forma primaria en pacientes inmunode-
primidos (diabéticos, tratados con corticoides o con
sida) o de forma secundaria como complicación de
una histoplasmosis pulmonar con extensión esofá-
gica a través del mediastino. En el último caso, el
diagnóstico suele efectuarse por TC torácica, dado
que la endoscopia no suele mostrar alteración mu-
cosa. Cuando el esófago se ve afectado de forma
primaria, las biopsias endoscópicas demuestran la
alteración del epitelio escamoso.
Los pacientes pueden ser tratados con ketonona-
zol, itraconazol o anfotericina B.
Aspergillus flavus requiere altas dosis de anfoteri-
cina B 2.
Bacterias
La esofagitis bacteriana es una entidad que debe
ser considerada en cualquier paciente con fiebre
y bacteriemia de origen no aclarado, particular-
mente en individuos con neutropenia secundaria
12. Esofagitis infecciosas
a quimioterapia antineoplásica. Suele tratarse
de bacterias procedentes de la flora orofaríngea
(Streptococcus viridans, estafilococo) u otras que
infectan con facilidad al enfermo con sida (Acti-
nomyces, Bartonella, Nocardia). Estos gérmenes
pueden colonizar la mucosa del esófago desvita-
lizada por la quimioterapia o radioterapia. La en-
doscopia suele mostrar una mucosa eritematosa
y ulcerada con áreas de hemorragia submucosa y
seudomembranas. La tinción de Gram y el cultivo
permiten establecer el diagnóstico y orientar el tra-
tamiento antibiótico.
Micobacterias
La afectación del esófago por micobacterias es
rara, y ocurre con más frecuencia con Mycobacte-
rium tuberculosis que con Mycobacteriun avium 9.
La esofagitis tuberculosa puede ocurrir en el con-
texto de una enfermedad pulmonar reactivada, al
deglutir elevadas concentraciones de bacilos o, por
extensión directa, desde el mediastino y/o ganglios
linfáticos.
La mayoría de los pacientes con esofagitis tubercu-
losa no muestran signos de enfermedad pulmonar
en la radiografía de tórax. El diagnóstico debe sos-
pecharse ante la presencia de disfagia y síntomas
respiratorios que, a menudo, sugieren la presencia
de una fístula esofagobronquial y se confirma por
el hallazgo endoscópico de áreas ulceradas y zonas
estenóticas (figura 4). La biopsia y la citología por
Figura 4. La tuberculosis esofágica es una entidad clínica
poco frecuente, que habitualmente se presenta como una
neoformación ulcerada de gran tamaño, semejando un
carcinoma de esófago.
219
Sección 2. Esófago
cepillado pueden mostrar granulomas caseifican-
tes con o sin presencia de bacilos ácido-alcohol
resistentes. El cultivo del esputo puede ser positivo
incluso en pacientes con Rx de tórax normal. El tra-
tamiento es idéntico al de la tuberculosis pulmonar
e incluye generalmente la administración durante
dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinami-
da y etambutol. Posteriormente se completará el
tratamiento con isoniacida y rifampicina durante
cuatro meses más.
Bibliografía
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management of esophageal disease in the
acquired immunodeficiency syndrome. South
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Mycology (ECMM) hospital-based surveillan-
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2009 Update by the Infectious Diseases Society
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13 Esofagitis por cáusticos
María Teresa Arroyo, Miguel A. Montoro
Servicio de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza
Introducción
La ingestión de cáusticos representa un grave
problema, a menudo de consecuencias devasta-
doras, tanto sobre el esófago como del estóma-
go. A pesar de que los estudios epidemiológicos
son escasos en nuestro medio, se calcula que
la incidencia en nuestro país oscila en torno a
38,7 casos/100.000 habitantes. Los niños, adultos,
generalmente alcohólicos, y pacientes con enfer-
medades psiquiátricas y tendencia autolítica, cons-
tituyen la población más vulnerable. Los productos
domésticos en su forma líquida, y entre ellos la
lejía, son los agentes que con mayor frecuencia
se ingieren. En cambio, las lesiones son de mayor
gravedad con los cáusticos ácidos. El conocimiento
de unos puntos clave en el manejo inicial de la in-
gesta por cáusticos y el tratamiento multidisciplinar
hospitalario son muy importantes porque inciden
considerablemente en la disminución de la tasa de
morbimortalidad1-3.
Etiopatogenia
Existen cuatro factores que determinan la exten-
sión y gravedad de las lesiones esofagogástricas
por cáusticos:
❱❱ El carácter fortuito o intencionado de la inges-
tión.
❱❱ Las propiedades corrosivas de la solución ingeri-
da (álcali o ácido).
❱❱ El volumen, concentración y forma física del
agente que se ha deglutido (sólido o líquido).
❱❱ El tiempo que el cáustico permanece en contac-
to con la mucosa del esófago o del estómago.
Las ingestiones llevadas a cabo con fines suicidas
comportan, por lo general, mayor gravedad al tra-
tarse de soluciones de mayor volumen o concentra-
ción. Por el contrario, las ingestiones accidentales
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer el espectro de lesiones y síntomas
que pueden aparecer en el tracto digestivo
superior tras la ingestión de sustancias
cáusticas.
❱❱ Adquirir un conocimiento básico del
manejo de las lesiones esofagogástricas
por cáusticos en el área de Urgencias.
❱❱ Conocer los factores que predicen el
desarrollo de complicaciones a medio y
largo plazo tras la ingesta de sus-tancias
corrosivas.
REFERENCIAS CLAVE
1. Montoro M. Lesiones esofagogástricas
por cáusticos. Gastroenterol Hepatol
2000;23:436-47.
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extraños. En: Ponce J, Castells A, Gomollón
F, eds. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterológicas, 3.º edición AEG.
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3. Ginsberg GG, Pfau PR. Foreign Bodies,
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Metha SK. Ingestion of corrosive acids.
Spectrum of injury to upper gastrointesti-
nal tract and natural history. Gastroentero-
logy 1989;97:702-7.
E S Ó F A G O 221
Sección 2. Esófago

que ocurren en los niños corresponden habitual-
mente a pequeños volúmenes de álcalis débiles y
se asocian a una menor gravedad. Las soluciones
alcalinas suelen penetrar rápidamente a través de
la mucosa del esófago provocando necrosis por un
mecanismo de licuefacción. La extensión transmu-
ral de la necrosis puede conducir a la perforación
con mediastinitis. En el estómago, sin embargo,
las soluciones alcalinas son tamponadas por la se-
creción ácida gástrica causando un menor grado
de lesión. Aun con todo, cuando el volumen y/o
la concentración son elevados, pueden provocar
perforación con peritonitis. A diferencia de los
cáusticos en solución líquida, los álcalis contenidos
en baterías ejercen un efecto corrosivo local. Su
elevada concentración, la descarga eléctrica que
producen y la presión que ejercen sobre la mucosa
explican la facilidad con que provocan perforación
del esófago y justifican la necesidad de una endos-
copia urgente para su extracción. Los ácidos pro-
vocan intenso dolor en la orofaringe, suscitando
reflejos protectores que limitan su deglución. Sin
embargo, una vez ingerida la solución y debido a
su menor viscosidad alcanzan rápidamente el es-
tómago, causando un menor daño en el esófago.
El intenso espasmo pilórico que provocan condi-
ciona que la solución quede retenida en el antro
donde causan el mayor grado de lesión. La tabla 1
muestra los cáusticos más frecuentemente identi-
ficados y sus utilidades.
Clasificación de las lesiones
De manera similar a las quemaduras, las lesiones
por cáusticos se dividen en tres grados:
❱❱ Lesiones de primer grado. Se caracterizan por
la presencia de edema y eritema de la mucosa.
Su pronóstico es benigno y no condicionan la
aparición de estenosis.
❱❱ Lesiones de segundo grado. Se afectan las ca-
pas submucosa y muscular, con formación de
úlceras profundas y lesiones exudativas. Los
fenómenos de reparación cicatricial a menudo
conducen a la aparición de estenosis únicas o
múltiples dentro de las 8 primeras semanas.
❱❱ Lesiones de tercer grado. La afectación es trans-
mural y conduce a la perforación.
Manifestaciones clínicas
Síntomas precoces
El espectro sintomático de las lesiones esofagogás-
tricas por cáusticos es muy variado, desde casos

TABLA 1. Lista de cáusticos identificados con más frecuencia

Tipo de agente Ingredientes de la sustancia cáustica

Álcali
Productos de limpieza doméstica en general Cloruro de amonio, hidróxido de amonio
Productos de limpieza para el horno Hidróxido sódico
Limpiatuberías Hidróxido sódico, hipoclorito sódico
Productos de limpieza para el inodoro Cloruro de amonio
Agentes blanqueadores Hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno, perborato sódico
Detergentes para su uso en lavavajillas Carbonato y/o silicato sódico
Pilas (de botón) Hidróxido sódico, hidróxido potásico
Líquidos utilizados para permanentes (peluquerías) Hidróxido de calcio o de litio
Cosméticos y jabones Hidróxido sódico y potásico
Pasta dentífrica Fosfato sódico

Ácido
Productos de limpieza para el inodoro Ácido clorhídrico, sulfúrico
Limpiametales Ácido clorhídrico
Productos para la limpieza de piscinas Ácido clorhídrico
Productos antioxidantes Ácido clorhídrico, sulfúrico
Líquido de baterías Ácido sulfúrico
Tintes Ácido nítrico
Disolventes para pinturas Ácido acético
Tintas para escritura Ácido férrico

222

asintomáticos hasta situaciones que comprometen
la vida del enfermo, y no siempre se correlaciona
con la gravedad de las lesiones5. En el momento de
ser evaluados, muchos pacientes pueden presen-
tar lesiones en los labios, paladar y orofaringe. Se
trata de seudomembranas, úlceras y exudado se-
cundarias a la quemadura que induce el cáustico.
La ausencia de lesiones orofaríngeas no excluye, sin
embargo, la presencia de lesiones graves esofago-
gástricas (20-40% en series infantiles). No es inhabi-
tual que el edema y la inflamación de la orofaringe
se acompañen de sialorrea y dificultad para la de-
glución de las secreciones. La afectación de la epi-
glotis y de la laringe explica la aparición de estridor,
ronquera y disfonía, síntomas a menudo premoni-
tores de compromiso de la vía aérea. Los enfermos
pueden referir dolor orofaríngeo, retroesternal o
epigástrico, así como odinofagia, náuseas, vómitos
y hematemesis. Un dolor retroesternal persistente
o de intensidad relevante, con o sin irradiación a la
espalda, debe sugerir perforación del esófago. En
tal caso, puede aparecer enfisema subcutáneo y
algunas horas después fiebre y taquicardia, signos
sospechosos de mediastinitis. Si la perforación ocu-
rre en el estómago o el duodeno, el síntoma más
típico es el dolor terebrante irradiado a la región
dorsal o al hombro, acompañado de signos de pe-
ritonitis y shock. El reconocimiento de estos sínto-
mas resulta crucial, haciendo obligado el concurso
del cirujano. Se han comunicado otras formas evo-
lutivas graves incluyendo la aparición de una fístula
traqueoesófago-aórtica con hematemesis masiva, y
neumonía por aspiración con disnea, fiebre y ob-
nubilación2.
Síntomas tardíos
Los casos que sobreviven al episodio agudo pueden
desarrollar una estenosis del esófago. Ello suele
ocurrir hacia la 2.ª-3.ª semana, después de una
fase latente de reparación. Otros casos se vuelven
sintomáticos algunos meses o años después. El
riesgo de desarrollar carcinoma escamoso a largo
plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la pobla-
ción normal. La mayoría de las lesiones ocurren al
nivel de la carina, con un tiempo medio de latencia
de alrededor de 40 años4. Su pronóstico suele ser
menos infausto, debido a que incide en personas
más jóvenes, la disfagia es más precoz (estenosis
preexistente) y la colagenización previa del esófa-
go hace más difícil la diseminación linfática. Otros
pacientes desarrollan estenosis en el estómago,
generalmente a nivel del antro. Los síntomas que
sugieren esta complicación son la saciedaz precoz,
13. Esofagitis por cáusticos
seguida un tiempo después de náuseas y vómitos
de retención.
Diagnóstico
Endoscopia
La endoscopia constituye el “patrón oro” para de-
limitar la topografía, extensión y gravedad de las
lesiones, permitiendo establecer un pronóstico y
orientar la terapéutica. En ciertos casos, la endos-
copia podría evitarse, cuando el paciente cumple
todas y cada una de las siguientes condiciones:
1) la ingestión no ha sido voluntaria; 2) la solución
ingerida es de escaso volumen y se trata de un ál-
cali débil o un ácido en baja concentración; 3) el
paciente no refiere síntomas y 4) existen garantías
de que el paciente acudirá a un centro sanitario si
desarrolla síntomas en los días posteriores4,6,7. A su
vez, la endoscopia está contraindicada cuando el
paciente muestra síntomas o signos de inestabili-
dad hemodinámica, perforación, distrés respirato-
rio o intenso edema de la orofaringe o de la glotis.
En el resto de los casos debe realizarse un examen
endoscópico del tracto digestivo superior tan pron-
to como sea posible (24-48 h). La intubación orotra-
queal se reserva para los pacientes que no pueden
cooperar o que presentan síntomas de distrés res-
piratorio. Si el enfermo presenta intenso edema de
glotis, la intubación está contraindicada debiendo
practicar traqueostomía. En el resto de los casos, la
endoscopia puede realizarse sólo con una sedación
consciente7-9. Los autores con mayor experiencia
informan que la endoscopia es segura entre las
6-96 horas10. Sin embargo, durante la fase de re-
paración cicatricial (5-15 días), resulta desaconse-
jable, por el riesgo incrementado de perforación.
Zargar11 propuso un sistema para clasificar las lesio-
nes que permite predecir el curso evolutivo de los
pacientes. Los dos factores pronósticos relaciona-
dos con perforación y desarrollo de estenosis son la
profundidad de las lesiones y el grado de afectación
circunferencial (tabla 2). Los pacientes con grados
0-IIa apenas presentan morbilidad y prácticamente
ninguno desarrolla estenosis del esófago. Los pa-
cientes con lesiones de tipo IIb o IIIa desarrollan es-
tenosis entre el 70-100% de los casos. Los enfermos
con lesiones de grado IIIb presentan una elevada
tasa de mortalidad y la gran mayoría son tributarios
de cirugía (figuras 1-4).
223
Sección 2. Esófago

TABLA 2. Clasificación de Zargar, correlación evolutiva

GRADO Descripción endoscópica Profundidad Pronóstico

0 Ninguna Curación 100%

I Edema e hiperemia de la mucosa Mucosa Curación 100%
IIa Exudados, erosiones y úlceras superficiales, Submucosa Estenosis < 15%
hemorragias

IIb Úlceras circunscritas, profundas o circunferenciales Submucosa-muscular Estenosis >90%

IIIa Pequeñas áreas aisladas de necrosis (la mucosa

aparece decolorada, mostrando un aspecto gris, Graves
marronáceo o incluso negruzco) Transmural complicaciones
IIIb Extensas áreas de necrosis Mortalidad
IV Perforación

Figura 1. Tipo I (áreas de edema e hiperemia de la mucosa). Figura 2. Tipo IIa (erosiones y úlceras superficiales).

Figura 3. Tipo IIb (úlceras profundas que afectan a toda la Figura 4. Tipo IIIa (necrosis extensa de todo el esófago tras
circunferencia del antro gástrico). ingesta voluntaria de ácido sulfúrico).

Figuras 1-4. Visión endoscópica de distintos grados de lesiones esofagogástricas por cáusticos.

224
 13. Esofagitis por cáusticos

Estudios radiológicos
La radiografía simple del tórax y del abdomen per-
mite excluir neumotórax, neumomediastino o aire
libre subdiafragmático, expresión inequívoca de per-
foración. En los casos dudosos es lícito administrar
contraste hidrosoluble. Sin embargo, la administra-
ción de bario no está indicada en la fase aguda. Si
la endoscopia muestra extensas áreas de necrosis
(Zargar IIIb) debe llevarse a cabo una TC toracoab-
dominal con contraste oral e iv para detectar pre-
cozmente la aparición de perforación o de com-
plicaciones mediastínicas graves que requerirían
actuación quirúrgica4. Un engrosamiento de la pa-
red esofagogástrica superior a 9 mm se ha correla-
cionado con un mayor riesgo para el desarrollo de
estenosis (figura 5).
Figura 5. Correlación de hallazgos TC con desarrollo de este-
Tratamiento nosis esofágica y gástrica en paciente con ingesta autolítica
de cáustico.
Medidas prehospitalarias
Durante el traslado del paciente a un hospital, el seleccionar a los pacientes que no van a requerir
médico debe tener en consideración tres cues- endoscopia. Ya se ha mencionado que pueden que-
tiones esenciales: 1) la inducción del vómito está dar exentos los pacientes asintomáticos que han
contraindicada dado que favorece una nueva ex- ingerido un pequeño volumen de un álcali o ácido
posición del esófago al agente corrosivo. Además, débil. Estos pacientes pueden ser dados de alta
incrementa el riesgo de broncoaspiración. 2) El hospitalaria y ser revisados por vía ambulatoria.
beneficio potencial de la administración de agen- En el resto de los casos debe cumplirse el siguiente
tes neutralizantes (agua, leche o bicarbonato) es protocolo:
controvertido. Algunos estudios experimentales
sugieren que el calor desprendido por la reacción ❱❱ Efectuar un examen físico completo, incluyendo
exotérmica podría incluso incrementar el daño. pulso y tensión arterial, temperatura y frecuen-
Además, el efecto lesivo del agente corrosivo suele cia respiratoria.
ser inmediato y el esfuerzo por atenuar sus efectos ❱❱ Efectuar una inspección minuciosa de la orofa-
con una solución neutralizante suele ser fútil. 3) La ringe comprobando si existen signos de edema,
maniobra de colocar una sonda nasogástrica para úlceras, exudado y/o seudomembranas grisá-
aspirar la solución ingerida a menudo provoca náu- ceas o áreas de necrosis. Ya se ha mencionado
seas y vómitos, aumentando el riesgo de reexposi- que su ausencia no excluye la presencia de le-
ción y perforación. siones esofagogástricas. Si aparecen signos de
distrés respiratorio debe efectuarse una larin-
Actuación en el área de Urgencias goscopia. Debe insistirse en que la presencia de
Una vez que el enfermo llega al área de Urgencias, un intenso edema de glotis hace desaconsejable
el médico debe centrar su atención en tres obje- la intubación, siendo preferible la traqueosto-
tivos primordiales: 1) mantener al enfermo en mía.
ayunas; 2) asegurar la vía aérea y 3) estabilizar la
❱❱ Iniciar medidas de reposición hidroelectrolítica
situación hemodinámica2. Cumplidos estos objeti-
y corrección de las pérdidas hemáticas cuando
vos el siguiente paso es obtener información en re-
éstas han sido significativas.
lación a la naturaleza, volumen y concentración de
la solución ingerida, carácter intencional o fortuito ❱❱ Obtener una muestra de sangre para analítica
de la ingestión, administración de soluciones neu- elemental. Debe investigarse la presencia de
tralizantes y presencia de vómitos espontáneos o leucocitosis, acidosis metabólica o coagulopatía
autoinducidos. Esta información es necesaria para de consumo.

225
Sección 2. Esófago

❱❱ Realizar una Rx simple de tórax y de abdomen Tratamiento específico

para la búsqueda intencionada de neumotórax,
neumomediastino o neumoperitoneo. En casos Tratamiento médico-conservador
de duda, puede administrase contraste hidroso- La actitud viene condicionada por el informe en-
luble o realizar una TAC toracoabdominal. doscópico7-11.

❱❱ Aquellos pacientes que presentan un estado
crítico y/o complicaciones con grave riesgo vital
deben ser ingresados en una Unidad de Cuida-
dos Intensivos. Es el caso de los enfermos con
síntomas de mediastinitis, peritonitis, shock o
distrés respiratorio.
❱❱ El resto de los casos deben ser sometidos a
una endoscopia, una vez estabilizada la condi-
ción hemodinámica y asegurada la vía aérea.
El informe endoscópico debe ser preciso y bien
documentado para clasificar correctamente las
lesiones e instaurar un tratamiento específico.
❱❱ Los pacientes con un grado 0 no precisan medi-
das especiales, salvo aquellos con tentativa sui-
cida que requieren una evaluación psiquiátrica.
❱❱ Los enfermos con grados I o IIa únicamente re-
quieren dieta líquida, introduciendo alimenta-
ción blanda, a partir de las 24-48 h, cuando el
paciente no refiere odinofagia ni dificultad para
la deglución de la saliva.
❱❱ Los pacientes con lesiones grado IIb (úlceras
circunscritas profundas o circunferenciales) y
IIIa (necrosis focal) requieren hospitalización,
nutrición y medidas específicas para prevenir la
estenosis (figura 6).

Ingesta de cáustico

Estabilización hemodinámica
Asegurar vía aérea
Mantener situación de ayuno

RX SIMPLE DE TÓRAX Y ABDOMEN

Analítica elemental

No Sí
Perforación

Endoscopia
Cirugía urgente

0 - IIa IIb-IIIa IIIb-IV

Tratamiento Nutrición naso-enteral

sintomático Prevención de la estenosis
Valoración psiquiátrica
si intento suicida
Monitorización radiológica
Cribado de cáncer de esófago
a largo plazo

Figura 6. Algoritmo de actuación en las lesiones inducidas por cáusticos.

226
 13. Esofagitis por cáusticos

Nutrición esofagitis necrotizante la cirugía sí que representa

una alternativa para rescatarlos de una situación
La vía nasoenteral (NE), resulta más coste-efectiva, dramática que comporta un pronóstico infausto4.
fisiológica y carece de las complicaciones sépticas, La técnica de elección es la gastrectomía total con
metabólicas y tromboembólicas ligadas al uso de la esofaguectomía subtotal, mediante un stripping, a
nutrición parenteral. Ésta debería quedar restringi- través de un doble abordaje cervical y abdominal
da a los casos que no toleran la NE o que exhiben transdiafragmático, cierre del muñón duodenal, ye-
un riesgo elevado de perforación, es decir, aque- yunostomía de alimentación y drenajes suprameso-
llos en los que la endoscopia revela lesiones de cólicos y mediastínicos. Esta técnica implica buenos
grado III generalmente relacionadas con la inges-
resultados en términos de eficacia y seguridad12.
tión de una solución cáustica de gran volumen y/o
elevada concentración Tratamiento de las secuelas tardías
Antibióticos Los sobrevivientes con lesiones grado IIb y III deben
Las infecciones graves son infrecuentes en las lesio- ser vigilados para detectar y tratar las estenosis re-
nes por cáusticos. En las lesiones de 1.er o 2.º grado tráctiles. Un primer estudio baritado puede realizar-
los antibióticos son totalmente innecesarios. Sin se dos semanas después del alta hospitalaria, con
embargo, en los pacientes con grave riesgo de per- estudios secuenciales cada 15-20 días durante las
foración los antibióticos pueden ayudar a disminuir 8 primeras semanas (figura 7). La identificación de
el riesgo de infección asociada a la mediastinitis o un área estenótica puede ser tratada de forma alter-
peritonitis. nativa con dilataciones anterógradas o mediante la
implantación de un stent. La mayoría de los autores
Prevención de la estenosis recomiendan comenzar con las sesiones de dilata-
La estenosis aparece en el 50% y 100% de los pa- ción, tras la tercera-sexta semana, una vez iniciada
cientes con lesiones grados IIb y IIIa, respectiva- la fase de cicatrización. En general, las estenosis
mente. Con el fin de disminuir este riesgo, se han cáusticas son más fibróticas, largas e irregulares que
propuesto diferentes medidas terapéuticas sin el resto de las estenosis benignas, y requieren un
suficientes evidencias de eficacia. En las primeras
series se abogaba por la utilización de corticoste-
roides gracias a sus propiedades inhibitorias de
la fibrogénesis. Sin embargo, se conoce bien que
éstos influyen negativamente sobre la reparación
cicatricial, deterioran los mecanismos de defensa
inmune, y enmascaran los signos de infección y
perforación visceral. En la actualidad, a pesar de
que algunos metaanálisis sugieren un modesto be-
neficio en las lesiones de 2.º grado, la mayoría de
los expertos desaconsejan su uso porque los ries-
gos superan a los beneficios13,14. Algunos autores
defienden la implantación precoz de un stent como
método eficaz y seguro. Todavía son escasos los es-
tudios controlados que apoyen su utilización y se
requiere una alta experiencia endoscópica15,16. En
cambio, el empleo de dilataciones no está justifi-
cado durante la fase aguda17. Finalmente, algunos
estudios experimentales sugieren que la utilización
de heparina subcutánea podría disminuir el riesgo
de estenosis por sus propiedades antitrombóticas y
sus efectos protectores del epitelio18.
Cirugía de emergencia
La cirugía urgente no está indicada de forma gene- A B
ralizada en los pacientes con lesiones grado III, ya
que puede no existir necrosis transmural y el riesgo Figura 7. Estudios baritados realizados a las dos y seis sema-
de complicaciones y mortalidad es elevado. En los nas de la ingesta de hipoclorito sódico. En el control de las
pacientes con graves complicaciones del tracto res- seis semanas se aprecia una estenosis filiforme que requirió
reparación quirúrgica.
piratorio, perforación, hemorragia masiva o extensa

227
Sección 2. Esófago
mayor número de sesiones (habitualmente 5 o más)
con una mayor tasa de refractariedad y de compli-
caciones (perforación 0,5%)3. El empleo temporal de
un stent autoexpandible obtiene una elevada tasa
de éxito terapéutico en las estenosis refractarias.
Existen también estudios (no controlados y no alea-
torizados) que preconizan la utilidad de inyecciones
locales de dexametasona en el manejo de estas
estenosis refractarias19. El fracaso del tratamiento
conservador obliga a considerar una esofagoplastia,
siendo preferible realizarla con el colon o el íleon,
dado que el estómago suele presentar afectación
concomitante y los resultados funcionales a largo
plazo son mejores. Un cribado para la prevención
del cáncer es obligado una vez cumplidos 20 años.
Mortalidad
Afortunadamente la mortalidad de las lesiones por
cáusticos ha decrecido considerablemente pudiendo
estimarse en menos del 1% en el momento actual.
Ello obedece a numerosos factores, entre ellos, la
menor concentración de las soluciones cáusticas, la
mejoría en las técnicas quirúrgicas y la disponibilidad
de antibióticos más eficaces. Un avance importante
ha sido la mejora en las técnicas de nutrición arti-
ficial. La mayoría de los fallecimientos sobrevienen
como consecuencia de mediastinitis y/o peritonitis
en pacientes con lesiones de tercer grado4.
Conclusiones
El manejo de las lesiones esofagogástricas por cáusti-
cos constituye un auténtico desafío para el clínico. El
tratamiento no puede ser improvisado para cada pa-
ciente y se hace necesaria una guía consensuada por
intensivistas, ORL, neumólogos, endoscopistas, exper-
tos en nutrición y cirujanos con capacidad de efectuar
un doble abordaje transtorácico y abdominal2-4. Este
manejo interdisciplinar ha sido determinante a la hora
de reducir la mortalidad de este evento.
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14 Cuerpos extraños
Santiago García López, Kattalin Aspuru
Servicio Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Importancia del problema
La ingestión de cuerpos extraños (CE) constitu-
ye un importante problema de salud, tanto por
su frecuencia, como por su morbilidad e incluso
potencia mortalidad. En cuanto a la frecuencia,
se estima que constituye actualmente la segun-
da causa de urgencia endoscópica en nuestros
hospitales, siendo los niños la población más
afectada (80% del total). Entre los adultos, la
incidencia es mayor en determinados colectivos
incluyendo personas con retraso mental, altera-
ciones psiquiátricas y reclusos. Una caracterís-
tica común en estas poblaciones es el carácter
intencionado de la ingestión1. No obstante, la
ingesta involuntaria es la más frecuente, espe-
cialmente en el anciano. Algunas circunstan-
cias, como la mala dentición o una inadecuada
masticación de los alimentos constituyen claros
factores de riesgo. Las prótesis dentarias no con-
siguen suplir a la dentadura propia, comprome-
tiendo la sensibilidad táctil discriminativa de la
cavidad bucal. La mala visión constituye otro fac-
tor añadido que a menudo coexiste en estas per-
sonas. En cuanto a la morbimortalidad causada
por la ingestión de CE, es importante, aunque no
se dispone de datos fiables en nuestro medio.
Globalmente, es cierto que el 80-90% de los CE
ingeridos atravesarán todo el tubo digestivo y
serán expulsados por vía rectal sin producir nin-
gún problema2. No obstante, cuando el CE posee
capacidad lesiva, por sus características (objetos
punzantes, cortantes, de gran tamaño) o conte-
nido, la situación es distinta, pudiendo aparecer
complicaciones inherentes al cuerpo extraño, en
sí mismo, o a las maniobras para su extracción.
Por lo tanto, la presencia de un cuerpo extraño
en el tubo digestivo nunca es una circunstancia
banal y su gravedad potencial debe ser justa-
mente ponderada.
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Tipos de cuerpos extraños
y su localización anatómica
“Cualquier” CE es posible, desde los más habitua-
les, como las monedas y el “bolo alimenticio im-
pactado, hasta prácticamente cualquier otro objeto
que podamos imaginar. La voluntariedad o no de
la ingestión y la edad del paciente, condicionan en
gran medida el tipo de CE. Así, mientras en los ni-
ños las monedas son uno de los más frecuentes, en
los adultos lo son la impactación de un bolo alimen-
ticio o la detención o enclavamiento de espinas de
pescado o huesos de animales. En los adultos que
han ingerido el CE de forma voluntaria, sobre todo
reclusos que buscan salir temporalmente de la pri-
sión, es frecuente la ingesta de múltiples CE, algu-
nos especialmente peligrosos (cuchillas de afeitar,
agujas, etc.). Las características del CE condicionan
su potencial lesivo y, en gran medida, nuestra ac-
titud terapéutica. En aras a homogeneizar su ma-
nejo, podríamos clasificar a los CE en: 1) “bolo
alimenticio” (habitualmente comida fibrosa mal
masticada), 2) objetos romos (el ejemplo típico son
las monedas), 3) objetos cortantes o punzantes, 4)
CE de contenido especialmente peligroso (paque-
E S Ó F A G O 229
Sección 2. Esófago
tes de droga o pilas) y 5) material médico despla-
zado de su ubicación (prótesis dentarias, entéricas,
cápsula endoscópica detenida, etc.).
Respecto a la localización donde se ubica o detiene
el CE, lo más frecuente son las estrecheces anató-
micas fisiológicas del tubo digestivo. El esófago es
la región más habitual, aunque cualquier otra es
posible. En este capítulo nos centraremos en el ma-
nejo de los CE que se alojan en esófago, estómago
y duodeno. En ocasiones nos referiremos a los ob-
jetos concretos más habituales, porque ello influye
directamente en su manejo. Trataremos también
aspectos técnicos endoscópicos, aunque no con
demasiado detalle.
Evaluación inicial del paciente que ha
ingerido un cuerpo extraño (algoritmo 1)
Objetivos
La evaluación inicial de un paciente que ha ingerido
un CE incluye los siguientes objetivos secuencial-
mente:
❱❱ Excluir compromiso de la vía aérea. Debido a
su importancia vital, éste es el primer aspecto a
valorar, y puede obligar a una actuación urgente
para mantener la vía aérea libre. En un pacien-
te con sospecha de CE, la existencia de disnea,
tiraje o estridor requiere la rápida presencia del
otorrinolaringólogo para asegurar una adecua-
da ventilación. En ocasiones el CE puede estar
alojado en una porción más distal de la vía aé-
rea, siendo precisa la intervención del broncos-
copista.
❱❱ Descartar complicaciones (fundamentalmente
perforación). Su existencia condiciona por com-
pleto el manejo, contraindica formalmente la
endoscopia y obliga a establecer consulta qui-
rúrgica.
❱❱ Confirmar que el CE se ha detenido y localizar-
lo. Todos estos objetivos pueden ser cubiertos
en el área de Urgencias del hospital, que debe
coordinar todo el proceso asistencial, con la
participación interdisciplinar de numerosas es-
pecialidades. No sólo el gastroenterólogo, sino
el radiólogo, otorrinolaringólogo, neumólogo y
cirujano pueden ser necesarios. Como siempre
en medicina, una adecuada anamnesis y explo-
ración física y el uso juicioso de algunas explora-
230
ciones complementarias, serán determinantes
en la pauta a seguir en cada caso concreto.
Anamnesis y exploración física
Anamnesis
Generalmente es el propio paciente quien nos ex-
plica que ha ingerido por error (menos frecuente-
mente de forma voluntaria) un objeto no deseado.
En otras ocasiones refiere un cuadro de disfagia
de instauración aguda durante la ingesta, con sen-
sación de detención del bolo alimenticio o de los
elementos contenidos en su interior, tales como
espinas de pescado o huesos de animal. Debemos
concretar detalladamente las características del CE
para evaluar su potencial lesivo (tamaño, consis-
tencia, bordes cortantes o punzantes, etc.). En ese
sentido, si se trata de un bolo alimenticio se debe
intentar averiguar si en él se hallan incluidos o no
fragmentos de hueso o espinas. Debe obtenerse
información acerca del momento de la ingestión,
ya que el desarrollo de complicaciones guarda una
estrecha relación con el tiempo de permanencia
del CE en la luz del esófago. Algunos síntomas pue-
den orientar respecto a la presencia o no del CE y
su localización. La presencia de disfonía, disfagia,
odinofagia o sialorrea supone que el CE permanece
alojado en la luz del tracto digestivo, al menos en el
80% de los casos. Por el contrario, si los síntomas
son dolor faríngeo o retroesternal, este porcentaje
disminuye hasta menos del 50%. En cuanto a la lo-
calización, el dolor cervical o faríngeo sugiere que
el CE enclavado permanece alojado en la hipofarin-
ge o el esófago cervical y no más distalmente. Sin
embargo, el paciente con CE en el esófago medio
o inferior también puede referir una sensación de
“estorbo” en la zona cervical. La odinofagia o el
dolor retroesternal de intensidad relevante y, por
supuesto, la presencia de fiebre sugieren la existen-
cia de una perforación. Es importante interrogar al
paciente sobre episodios previos similares o ante-
cedentes de enfermedades predisponentes, como
reflujo gastroesofágico, esofagitis cáustica, trastor-
no motor esofágico o cirugía digestiva, entre otros3.
En otras ocasiones, el diagnóstico no es tan senci-
llo y se precisa de un alto índice de sospecha. Es el
caso de niños o pacientes psiquiátricos con sínto-
mas compatibles, sialorrea o rechazo de la comida,
pero incapaces de relatar o relacionar este hecho
con la ingesta de un CE. Finalmente, en algunos
casos, el CE se descubre de un modo accidental al
explorar a un paciente con motivo de una perfora-
ción o una hemorragia digestiva secundarias a su
ingestión inadvertida.
 14. Cuerpos extraños

Exploración física
Aunque suele ser anodina, descartaremos la crepi-
tación que implicaría la presencia de una perfora-
ción, contraindicando cualquier maniobra endos-
cópica. La fiebre es también un signo muy sugestivo
de perforación, aunque más tardío. En el caso de
los CE faríngeos, la simple inspección puede poner-
los de manifiesto.

Pruebas diagnósticas
Estudios radiológicos
El objetivo de la evaluación radiológica es confirmar
y localizar el CE, además de descartar la existencia
de una perforación. Debemos tener presente que
la falta de visualización del CE no siempre descarta
por completo su existencia. Es el caso de aquellos
que no son radioopacos por naturaleza o, aun sién-
dolo, son de pequeño tamaño (huesos de pollo,
espinas de pescado, astillas de madera, plásticos,
cristales) o están localizados en zonas anatómicas
de valoración especialmente compleja (cuello). En
todo paciente con sospecha de CE alojado en tracto
digestivo (o faringe) deben realizarse una o varias
Figura 1. Radiografía lateral de torax en la que se observa
de las siguientes exploraciones radiológicas, en fun- una tapa de lata alojada en el esófago inferior.
ción de la sospecha clínica4:
Radiología simple
❱❱ Región cervical, frontal (anteroposterior) y late- cluya el área rectoanal, ya que no es excepcional
ral, con técnica de partes blandas. Está indicada la coexistencia de CE introducidos por vía anal.
ante la sospecha de CE alojado en el área otorri-
nolaringológica o esófago superior (dolor cervical Tomografía computarizada (TC) cervical
o sensación de cuerpo extraño faríngeo). Es una o abdominal
zona especialmente difícil de interpretar, por la La TC está especialmente indicada ante la ingesta de
existencia de calcificaciones fisiológicas (cartíla- CE de alto riesgo, especialmente de naturaleza pun-
gos laríngeos o tiroides, hueso hioides), que hace zante o cortante (agujas, cuchillas, etc.), debido al
que su normalidad no excluya por completo la elevado riesgo de perforación en estos casos. Una
existencia de un CE, incluso radio-opaco5. TC cérvico-torácica o abdominal sin contraste (oral
❱❱ Tórax posteroanterior y lateral (figura 1). Si el ni intravenoso), además de ayudar a localizar el CE
CE está alojado en el esófago, suele visualizarse permite la detección precoz de una perforación (neu-
mejor en la proyección frontal, ya que tienden momediastino, enfisema subcutáneo, etc.) (figura 2).
a alinearse en ese plano. Sin embargo, aquellos Resonancia magnética (RM)
que se localizan en la vía aérea se objetivan me-
jor en la radiografía lateral por su tendencia a Aunque no suele realizarse, puede ser de utilidad
orientarse en el plano sagital. Este hecho debe en CE radiotransparentes que no han sido localiza-
dos por las técnicas previas. Como es lógico, nunca
ser tenido en cuenta, especialmente en niños.
debe indicarse en caso de CE metálico, ya que en
❱❱ Abdomen simple (decúbito, anteroposterior y estos casos la fuerza del campo magnético lo po-
lateral). Debe realizarse si sospechamos que el dría desplazar, con consecuencias imprevisibles.
objeto ingerido puede estar localizado más allá
Estudios con contraste
del esófago y también para descartar CE múlti-
ples. Se recomienda siempre en el caso de niños, En general no deben realizarse, por diversas razo-
pacientes psiquiátricos y presos. En estos últimos nes: su valor diagnóstico es limitado, crea dificul-
es conveniente que la radiografía de abdomen in- tades al endoscopista y, en algunos casos conlleva

231
Sección 2. Esófago
Figura 2. Reconstrucción sagital de TC, que muestra encla-
vamiento en hígado de CE ingerido (“palillo”) y absceso
perihepático, por perforación directa desde duodeno.
riesgo de aspiración respiratoria. Nunca debe in-
dicarse si hay sospecha de perforación u obstruc-
ción completa. La única situación en la que podría
plantearse es ante la sospecha de CE punzante o
cortante enclavado en esófago que no ha sido vi-
sualizado en la radiología simple. En tal caso debe
evitarse el uso de bario, aconsejando el empleo de
contraste hidrosoluble que interfiere menos con la
endoscopia posterior y comporta un riesgo menor
en caso de aspiración.
Estudios endoscópicos
En los pacientes en los que persiste la sospecha de
CE pero no ha podido ser demostrado por las prue-
bas radiológicas o la exploración del otorrinolarin-
gólogo, está justificada la realización de una endos-
copia alta. Por supuesto también debe realizarse si
tras su localización se ha indicado su extracción por
este método.
El esquema global de esta evaluación inicial queda
reflejado en el algoritmo 1.
Tratamiento del paciente que ha ingerido
un cuerpo extraño
Principios generales
Una vez llevada a cabo esta evaluación diagnóstica
inicial y descartada la existencia de una complica-
ción, los factores esenciales para decidir el mane-
jo de un CE son sus características y localización.
Ambas circunstancias determinan la posibilidad de
232
su paso espontáneo frente al riesgo de una com-
plicación, así como la posibilidad de su extracción
endoscópica, incluyendo el grado de dificultad y la
seguridad. Otros factores a tener en cuenta son la
clínica del paciente, la experiencia y capacitación
del endoscopista y personal auxiliar de guardia y
el beneficio o riesgo que comportaría demorar la
endoscopia para realizarla en las mejores condicio-
nes posibles. Todas estas consideraciones resultan
determinantes a la hora de responder a las siguien-
tes interrogantes: 1) ¿debe extraerse el CE o cabe
esperar su expulsión espontánea? 2) ¿Debe reali-
zarse la extracción con carácter urgente o puede
ser demorada y durante cuanto tiempo? 3) ¿Qué
procedimiento es el idóneo en este caso: endos-
copia flexible, rígida o cirugía? Ninguna de estas
preguntas puede responderse sobre la base de es-
tudios controlados y la decisión se ha de sustentar
en los datos proporcionados por estudios observa-
cionales, la opinión y recomendación de expertos
y la experiencia y sentido común del profesional.
La demostración de una perforación obliga a esta-
blecer consulta quirúrgica y contraindica cualquier
maniobra endoscópica, excepción hecha de la en-
doscopia intraoperatoria cuando ésta es requerida
por el cirujano. La intervención del otorrinolaringó-
logo o del cirujano torácico o general vendrá condi-
cionada por la localización de la perforación. Una
vez descartada cualquier complicación, la conducta
a seguir debe ser expectante cuando se trata de CE
pequeños y romos. En el resto de los casos (tamaño
grande o potencialmente lesivo) está indicada su
extracción, al igual que en aquellos con bajo poten-
cial lesivo pero que no progresan. El momento en
que debe procederse a la extracción depende tam-
bién de sus características, localización y síntomas
que produce (ver más adelante). Finalmente, cuan-
do se indica la extracción, lo ideal es realizarla me-
diante la maniobra menos invasiva, pero siempre
que sea segura, principio que debe guiar siempre
nuestra actuación. En general, la extracción endos-
cópica será preferible en la mayoría de los casos,
por su menor invasividad, eficacia y seguridad, su-
periores al 95% en la mayoría de las series publica-
das6. El endoscopista debe sentirse capacitado para
realizar la técnica a la que se enfrenta con garantías
razonables de éxito, minimizando el riesgo de que
su propia actuación genere yatrogenia grave. En
ocasiones puede ser preferible esperar la llegada
de otro endoscopista más experimentado o desde
el principio indicar una esofagoscopia rígida o inclu-
 14. Cuerpos extraños

Evaluación inicial ante la sospecha de ingestión

de un cuerpo extraño (CE)

Objetivos prioritarios:
Evaluar permeabilidad vía aérea
Descartar complicaciones
Confirmar y localizar CE

¿Compromiso de
la vía aérea1?
Sí No

Consulta urgente con Anamnesis dirigida

ORL (ocasionalmente +
broncoscopista) Exploración física
+
Estudio Rx2

¿Complicación

Sí No

1
Disnea, tiraje estridor. Abstenerse de maniobras Decisión terapéutica
endoscópicas según tipo de CE y
2
Simples, con contraste o tomografía localización (ver
computarizada según cada caso
Consultar con cirugía algoritmos 2 y 3)

Algoritmo 1. Evaluación inicial del paciente que ha ingerido un cuerpo extraño.

so una actuación quirúrgica, cuando la experiencia
y el sentido común dictan este proceder.
Con respecto a la extracción endoscópica de un CE,
es importante destacar algunos aspectos. Antes de
empezar la exploración informaremos al pacien-
te de la situación, la necesidad de realizarla y sus
ventajas y riesgos, y se obtendrá el consentimiento
informado. Cuando se trate de un menor, éste debe
ser informado con prudencia, así como su tutor le-
gal, de quien debe obtenerse también el consenti-
miento. El tipo de sedación, la protección de la vía
aérea, y el tipo de utillaje necesario para el caso,
deben individualizarse (figura 3). Durante la endos-
copia, la norma quizá más importante es no reali-
zar ninguna maniobra intempestiva. Si durante el
procedimiento no somos capaces de extraer el CE,
o aparecen dificultades mayores de las esperadas
que implican asumir un riesgo demasiado alto, lo
mejor es desistir y dar paso al otorrinolaringólogo
o al cirujano. Finalmente, tras la extracción del CE,

233
Sección 2. Esófago
es decisión del endoscopista, la pertinencia de revi-
sar el tracto digestivo para evaluar la presencia de
lesiones mucosas residuales o la existencia de una
condición anatómica que predispone a la impacta-
ción. El momento del alta hospitalaria (inmediata
o tras unas horas de observación) debe ser justa-
mente ponderado de acuerdo a las características
del CE extraído, la dificultad del procedimiento y el
riesgo o sospecha de yatrogenia. Las tablas 1, 2 y 3
resumen todas estas recomendaciones.
Manejo clínico de las situaciones
más frecuentes
Cuerpo extraño en la hipofaringe
Es una situación con la que con frecuencia tiene
que enfrentarse el endoscopista, aunque habitual-
mente es responsabilidad del otorrinolaringólogo.
El paciente suele referir sensación de cuerpo extra-
ño o “estorbo” en la garganta y la simple inspección
faríngea puede detectar el CE. En otras ocasiones
se precisa de la radiología, a menudo difícil de in-
terpretar y con frecuencia no diagnóstica y una
laringoscopia indirecta (LI). Cuando la LI no consi-
gue identificar un CE y la sospecha clínica es firme,
puede ser necesaria una laringoscopia directa con
anestesia general, con fines diagnósticos y a veces
terapéuticos. También suele ser necesaria cuando
el CE es cortante o punzante y difícil de extraer.
Dicho esto, no es excepcional que al realizar una
endoscopia flexible por sospecha de CE esofágico,
éste se encuentre alojado en la hipofaringe, incluso
sin que una LI previa lo haya detectado. Aunque es
una zona difícil para la endoscopia, debemos inten-
tar extraerlo siempre que sea posible.
Cuerpos extraños esofágicos
(algoritmo 2)
Como ya se ha mencionado, constituye la localiza-
ción más frecuente donde se detiene un CE (75%).
Ello suele ocurrir en las zonas de estrechamiento
fisiológico (región del cricofaríngeo, arco aórtico,
o por encima del cardias) o en cualquier estenosis
patológica. La existencia de una alteración moto-
ra también constituye un factor determinante o
coadyuvante. Clínicamente el paciente suele refe-
rir disfagia de instauración aguda, acompañada en
ocasiones de sialorrea, odinofagia o dolor torácico
o cervical. Algunos de estos síntomas pueden ser el
resultado de la acción traumática del objeto inge-
rido sobre la mucosa, aunque no se haya detenido
o enclavado.
234
Figura 3. Accesorios para extracción endoscópica de CE.
De izquierda a derecha y de arriba abajo: trípode, pinza de
cocodrilo pequeña y grande, pinza de dientes de ratón, asa
de polipectomía, cesta de dormia, asas de red de 30 y 20
mm de ancho respectivamente.
TABLA 1. Recomendaciones previas a la realización de una
endoscopia en el paciente que ha ingerido un CE
❱❱ Plantearnos la pregunta ¿es seguro extraer endos-
cópicamente este objeto concreto, por el personal
de guardia disponible?, ¿existe otra alternativa me-
jor?, ¿es urgente o es preferible esperar a realizarla
por personal más entrenado, en la siguiente sesión
de trabajo normal?.
❱❱ Informar adecuadamente al paciente de los riesgos
y beneficios, tranquilizarlo y posteriormente obte-
ner siempre su consentimiento escrito.
❱❱ Revisar las pruebas radiológicas realizadas previa-
mente, y comprobar que son recientes.
❱❱ Revisar el material endoscópico y accesorio
(pincería, sobretubo, campana de extracción, etc.),
verificando su correcto funcionamiento.
❱❱ Recomendable disponer de laringoscopio, pinzas
de Magill y en casos concretos de la presencia del
otorrinolaringólogo.
❱❱ Disponer de personal entrenado en extracción
endoscópica de CE (conocimiento del manejo de las
pinzas e instrumental endoscópico).
❱❱ Ensayar si es posible con un objeto similar al
ingerido cuál es la pinza más adecuada para su
extracción.
❱❱ Considerar cuál es la mejor sedación en ese caso
concreto (no sedación, sedación superficial o pro-
funda o incluso anestesia general, según previsible
colaboración, dificultad de la extracción y existencia
o no de alimento en el estómago). Si no sedamos al
paciente, enfatizar la necesidad de su colaboración.
Valorar intubación orotraqueal en caso de riesgo de
conversión a CE bronquial (CE de difícil agarre).
❱❱ Recomendable ayunas en las 6 horas previas (obli-
gatoria si sedación profunda o anestesia general).

TABLA 2. Recomendaciones para el tratamiento
endoscópico de un CE digestivo
❱❱ Introducir el endoscopio bajo visión directa, visua-
lizando hipofaringe (sobre todo si sospecha de CE
alojado en esófago cervical).
❱❱ Maniobras siempre “delicadas”, evitar brusquedad.
❱❱ Evaluar las características del CE a extraer; situa-
ción, posición, puntos de agarre, zonas punzantes y
cortantes.
❱❱ No empujar el CE (en alguna ocasión, si comproba-
mos fehacientemente que hay adecuada luz distal,
podría empujarse parcialmente desde la zona distal
del CE).
❱❱ Si el CE es esofágico, realizar las maniobras con
insuflación máxima.
❱❱ Decidir la zona de mejor agarre, comprobar que no
está enclavado (si lo está el cuidado debe ser espe-
cialmente escrupuloso), orientarlo al eje más favo-
rable respecto al del esófago, ayudarnos de las fases
de relajación del músculo esofágico y en ocasiones
realizar giros semicirculares para minimizar el daño
mucoso. Detenernos ante la mínima resistencia. En
objetos alargados, hiperextender el cuello cuando el
CE atraviesa esófago superior/faringe.
❱❱ Considerar multiplicidad de objetos ingeridos.
❱❱ Vigilar en todo momento la posibilidad de yatro-
genia.
Deben distinguirse dos situaciones completamente
diferentes por su riesgo. La primera y más frecuen-
te es la impactación de un bolo alimenticio, situa-
ción no banal pero con menos riesgo y manejo más
sencillo. La segunda situación, mucho más grave y
comprometida, es el enclavamiento de un CE pun-
zante. En estos casos, el riesgo de complicaciones
muy graves, como la perforación y subsiguiente
mediastinitis o la hemorragia masiva por erosión
de algún vaso periesofágico (aorta en el cayado
aórtico o el tronco innominado), no es desdeñable.
Además existe una tercera situación, quizá de ries-
go intermedio, la detención de objetos romos, cuyo
ejemplo tipo son las monedas. En cualquier caso, la
permanencia del CE por más de 24 horas en el esó-
fago aumenta de forma considerable la posibilidad
de complicaciones7. A continuación se describe el
manejo de situaciones concretas diferentes.
Bolo alimenticio esofágico
(sin contenido óseo aparente)
Es la situación más habitual en el adulto y suele ser
secundaria a la coexistencia de patología esofágica,
sobre todo estenosis por anillo de Schatzki o enfer-
14. Cuerpos extraños
TABLA 3. Recomendaciones tras la extracción endoscópica
de un CE digestivo
❱❱ Decidir si es necesario reintroducir el endoscopio
para evaluar los efectos de la extracción sobre la
mucosa (siempre en CE cortantes/punzantes).
❱❱ Decidir alta directa u observación hospitalaria (en
pacientes con alto riesgo de complicación).
❱❱ Decidir si es pertinente un tratamiento complemen-
tario tras la extracción (IBPs en caso de sospecha de
ERGE, considerar antibióticos si hay lesión mucosa
“importante”).
❱❱ Decidir si es oportuno remitir a su especialista de
digestivo (si se sospecha TME, ERGE u otras enfer-
medades esofágicas, por ejemplo).
❱❱ Instrucciones para minimizar el riesgo de nuevos
problemas con CE, según el caso concreto: comer
despacio, masticar adecuadamente y evitar la
deglución de alimentos que comportan especial
riesgo.
medad por reflujo, o alteraciones motoras. Lo más
frecuente es el “bolo de carne”. Siempre que no
existan fragmentos óseos en él (la radiología ayuda
en ese sentido), la urgencia para la extracción viene
definida por la existencia o no de sialorrea, síntoma
que diferencia una obstrucción completa de otra
que no lo es.
Si el paciente no presenta sialorrea (obstrucción
incompleta) puede intentarse la administración in-
travenosa de glucagón (1,5-2 mg en bolo), fármaco
que supuestamente reduce el espasmo esofágico
reflejo y relaja el esfínter esofágico inferior. Su efi-
cacia es escasa pero presenta muy pocos efectos
adversos (náuseas y taquicardia leve, además de
hiperglucemia momentánea) y puede facilitar la
endoscopia8. Otra alternativa, aunque quizás me-
nos recomendable, es el uso de diazepam (5-10 mg
iv diluidos, en administración lenta). Si el cuadro
no se resuelve antes de 12-24 horas, debe inten-
tarse la extracción endoscópica. Si por el contrario
el bolo se desimpacta con estas medidas y pasa al
estómago (resolución completa de la clínica), el pa-
ciente podrá ser dado de alta desde urgencias, con
la recomendación de que sea valorado por su gas-
troenterólogo para descartar un trastorno orgánico
o motor subyacente.
Si el paciente presenta sialorrea (obstrucción teó-
ricamente completa) y por ende muy sintomático,
debe intentarse la extracción endoscópica del bolo
alimenticio de forma precoz (dentro de las prime-
ras 6 horas), debido al riesgo de aspiración y a la
235
Sección 2. Esófago

Cuerpo extraño en el esófago

¿Características del cuerpo extraño?

Bolo alimenticio CE punzante o cortante 1,2 CE romo (monedas, etc.)1

¿Sialorrea?

No Sí

Glucagón Endoscopia Endoscopia precoz

(o diacepam) precoz Endoscopia (6 horas quizá en esófago
(<6 horas) urgente3 cervical o medio y hasta
(± glucagón)2 24 en distal)

¿Resolución
clínica? ¿fracaso o riesgo
(12 horas) elevado?

Sí No Sí No

Endoscopia Endoscopia
diferida (en 12 horas)2 Esofagoscopia Observación
(± otros rígica (ORL) clínica
estudios)

1
Considerar la necesidad de intubación, si el CE es de difícil agarre (sobre todo en CE romos) y existe la posibilidad de que
se suelte en hipofaringe y entre en la vía respiratoria.
2
Considerar el uso de sobretubo en CE especialmente peligrosos.
3
Si la extracción endoscópica no es posible o resulta demasiado arriesgada (por dificultad técnica o falta de experiencia
del endoscopista o del personal auxiliar), desistir y reconsiderar alternativa (extracción por endoscopia rígida por el ORL)

Algoritmo 2. Manejo de los cuerpos extraños esofágicos.

intensidad de los síntomas. El empleo de glucagón
iv antes de realizar la exploración, puede facilitar la
endoscopia.
La extracción endoscópica de un bolo alimenticio
impactado entraña menos riesgo que otros proce-
dimientos, pero es prudente seguir algunas reco-
mendaciones. Como norma general debe evitarse
empujar el bolo, salvo que con las maniobras en-
doscópicas se haya comprobado una adecuada per-
meabilidad esofágica distal. En tal caso puede in-
tentarse con un golpe suave efectuado por la punta
del endoscopio. Si con estas maniobras, siempre
realizadas con insuflación “máxima”, el bolo alcan-
za el estómago, el cuadro agudo está resuelto. Si

236

no es así, debe procederse a la extracción siendo
los accesorios más útiles el asa de polipectomía,
convencional o con red, o el trípode. Cualquiera de
ellos, especialmente el asa de polipectomía, permi-
te la extracción completa del bolo de una sola vez,
especialmente si han pasado pocas horas desde
la impactación. Si ha pasado más tiempo, el bolo
se habrá macerado y la tracción hace que se frag-
mente, haciendo necesarias varias maniobras de
introducción y extracción del endoscopio. En esos
casos podría utilizarse un sobretubo, balanceando
la ventaja de supone introducir el endoscopio a su
través cuantas veces sea necesario, frente al riesgo
esencial de este accesorio que es la lesión de la mu-
cosa por “pellizcamiento”.
Cuerpo extraño cortante/punzante
Es una situación muy diferente a la anterior y
mucho más peligrosa. Las complicaciones graves
pueden venir determinadas tanto por la acción
traumática del propio CE, como por las maniobras
endoscópicas efectuadas para su extracción. La va-
riedad de CE de estas características es muy eleva-
da. Los más frecuentes son los huesos de animales
(conejo, pollo, codorniz...) y las espinas de pescado,
aunque otros muchos son relativamente habituales
(agujas, clavos, cuchillas de afeitar, etcétera) y “casi
todos” posibles9.
Estos CE siempre deben ser extraídos y de forma
urgente, para minimizar las complicaciones. Aun-
que el procedimiento habitual para su extracción
es la endoscopia flexible, en algunas circunstan-
cias podrá ser aconsejable la endoscopia rígida. No
puede olvidarse que esta última permite una mejor
manipulación del CE enclavado, pero es compleja y
comporta un elevado riesgo de perforación (hasta
10-12%). En todos los casos, es importante que la
radiología realizada para descartar una perforación
previa, sea muy reciente.
Técnicamente, es en este tipo de CE donde la ex-
tracción endoscópica entraña mayor riesgo y difi-
cultad debiendo aplicarse de forma rigurosa las
recomendaciones descritas. Debe analizarse el CE,
con sus zonas más peligrosas, evaluando si ya pare-
ce enclavado en la mucosa. Si es así la maniobra de
desimpactación debe realizarse con sumo cuidado,
habitualmente con una pinza con dientes, para des-
pués asirlo firmemente con la misma pinza o con un
asa o dormia. La retirada será muy cuidadosa para
evitar yatrogenia. Dependiendo de la forma del CE,
éste puede ser alineado en el eje axial esofágico,
orientado las zonas punzantes, si las hubiere, en
14. Cuerpos extraños
sentido contrario a la retirada, para proteger la mu-
cosa. Por el mismo motivo puede ser útil aproximar
contra el extremo del endoscopio alguna zona lesi-
va del CE, evitando contacto con la pared esofági-
ca, sobre todo en el Killian. Realizar movimientos
giratorios en ambos sentidos durante la extracción
puede conseguir que las zonas que inevitablemen-
te contacten con el CE, lo hagan por menos tiem-
po siendo así menos dañadas. En cualquier caso,
nos detendremos si hay resistencia excesiva a la
extracción. En algunas situaciones puede ser re-
comendable la utilización de un sobretubo, siem-
pre que el tamaño del CE permita ser alojado en
su interior. Este procedimiento minimiza el riesgo
de lesión mucosa, protege la vía aérea y permite la
extracción de CE múltiples. Algunos endoscopistas
recomiendan como alternativa el capuchón de mu-
cosectomía o el de ligadura si el CE es de pequeño
tamaño y cabe en su interior.
Objetos romos
El paradigma, por su elevada frecuencia, son las
monedas, especialmente habituales en los niños.
No obstante, las recomendaciones descritas a
continuación son aplicables también para otros CE
romos, a excepción de las pilas, sobre todo de las
denominadas botón (véase más adelante).
La extracción de una moneda alojada en el esófago
debe ser intentada por endoscopia en un plazo de
unas 12 horas, quizá menos si es en el esófago cer-
vical o medio. La extracción de una moneda, al igual
que ocurre con otros CE de difícil agarre, comporta
el riesgo de que pueda deslizarse a las vías respi-
ratorias. De ahí que deba disponerse del material
necesario para solventar esta situación. En muchas
ocasiones, la mejor forma de evitar esta complica-
ción, sobre todo en niños o en presos, en los que la
colaboración se prevé que no será la adecuada, es
la intubación orotraqueal. El uso del asa con red, si
el tamaño lo permite (ver más adelante), simplifica
mucho la extracción y la hace segura. En caso con-
trario, las alternativas son las pinzas de ratón que
permiten un adecuado agarre del borde con relieve
de la moneda y la cesta de Dormia, especialmente
útiles para asir monedas o CE redondeados y lisos,
siempre que su tamaño lo permita.
Cuerpos extraños gástricos
(algoritmo 3)
En general, los CE que alcanzan el estómago no van
a producir síntomas y habitualmente atraviesan el
resto del tubo digestivo sin provocar complicacio-
237
Sección 2. Esófago
nes, salvo si son cortantes o punzantes o de gran
tamaño. Los CE cortantes o punzantes pueden pro-
ducir lesión de la mucosa gástrica, pero el peligro
principal viene determinado por la lesión del intes-
tino delgado, una vez atravesado el píloro, pudien-
do ser causa de perforación (especialmente a la al-
tura de la válvula ileocecal) o de hemorragia. En el
caso de los CE romos grandes y alargados, el riesgo
es la falta de progresión y su detención, especial-
mente en el duodeno. Todo ello justifica la extrac-
ción de estos tipos de CE. El uso de antisecretores
como terapia adyuvante puede ser recomendable.
Objetos romos
El tamaño y en menor medida la forma del CE, con-
diciona nuestra actitud. Veamos los diferentes su-
puestos y recomendaciones concretas.
❱❱ Objetos redondeados. El ejemplo tipo son nue-
vamente las monedas, aunque otros muchos
son posibles. Si el diámetro de la moneda o de
otro CE romo redondeado es inferior a 2-2,5
cm suele atravesar el píloro y posteriormen-
te el resto del tubo digestivo sin causar más
problemas. Este hecho se conoce bien por las
descripciones previas a la introducción de la en-
doscopia, y ha sido confirmado recientemente.
A modo de ejemplo, los diámetros de nuestras
monedas mayores son: 2 euros (25,75 mm), 1
euro (23,25 mm), 50 céntimos (24,25 mm). Es
discutible el tiempo que se debe esperar para
permitir la progresión espontánea, antes de in-
dicar la extracción por endoscopia. No obstante,
la mayoría de los autores recomiendan control
radiológico semanal, y si no se ha producido la
progresión espontánea en 3-4 semanas, inten-
tar su extracción. Por el contrario, si el diámetro
es mayor de 2-2,5 cm, es probable que no atra-
viese el píloro por lo que resulta aconsejable
intentar su extracción en las primeras 24 horas.
❱❱ Objetos esencialmente alargados. Una longitud
superior a los 5-7 cm también aconseja la ex-
tracción, dentro de las primeras 24 horas9.
Estas normas generales no son aplicables a los pa-
cientes con estómagos intervenidos, o con pato-
logía conocida que dificulte la evacuación gástrica
(estenosis pilórica básicamente).
Técnicamente, en el caso de las monedas deben
seguirse las recomendaciones descritas en el apar-
tado previo. En cuanto a los CE alargados grandes,
como pueden ser un cepillo de dientes o una cu-
charilla, además de las pautas descritas, se reco-
238
mienda el uso de sobretubo, asir el CE con asa de
polipectomía e hiperextender el cuello cuando el
CE atraviesa la zona cervical.
Objetos punzantes/cortantes
Al igual que en el caso del esófago, siempre deben
ser extraídos y de forma urgente, para evitar com-
plicaciones (figura 4). Podría recomendarse que el
paciente con un CE punzante o cortante alojado en
el estómago, permanezca en decúbito lateral iz-
quierdo hasta que se practique la endoscopia, a fin
de evitar en lo posible, su paso a través del píloro.
Con la misma intención se puede administrar gluca-
gón, que disminuye la motilidad gástrica9.
Técnicamente, remitimos a lo descrito para este
tipo de CE en el esófago, añadiendo la posibilidad
de uso de una campana de látex como medida de
protección de la mucosa durante la extracción. Di-
cha campana se fija en la punta del endoscopio me-
diante esparadrapo o seda para suturar, y se coloca
evertida hacia atrás en la introducción del aparato.
Una vez asimos el CE, al retirar el endoscopio en
su paso por el cardias generalmente la campana se
evierte hacia delante, protegiendo a la mucosa del
contacto con el CE. Una dificultad añadida en los CE
gástricos, sobre todo cuando son pequeños, puede
ser encontrarlos en el estómago10.
Cuerpos extraños en duodeno
Se trata de una situación infrecuente para la que re-
sultan aplicables las mismas medidas y recomenda-
ciones descritas para los CE alojados en el estóma-
go. Por tanto, debe intentarse su extracción cuando
se trata de un objeto cortante/punzante o alargado
mayor de 5-7 cm con las mismas consideraciones
técnicas mencionadas. La “C” rígida que forma el
duodeno con sus dos rodillas, hace que un CE largo
y rígido difícilmente pueda atravesarlo, con el ries-
go de complicaciones.
Situaciones especiales
Ingestión de pilas
Las pilas pueden provocar lesión no sólo por la
presión que ejercen sobre la pared, sino también
por la quemadura eléctrica y por el escape de las
sustancias que contienen (mercurio entre otras)
que pueden ser la causa de intoxicación sistémi-
ca. Las pilas convencionales son menos peligrosas
que las alcalinas y mucho menos que las “pilas bo-
tón”. Estas últimas contienen elementos altamente
 14. Cuerpos extraños

Cuerpo extraño en el estómago1

¿Características del cuerpo extraño?

Romo1 Punzante o cortante1

Redondos: <2-2,5 cm (*)

Alargados: <5-7 cm

Sí No

Control Rx2

¿Progresión en
2-4 semnas?

Sí No
Endoscopia
Actitud Extracción Extracción urgente
expectante endocópica endocópica <24 (± glucagón)
electiva3 horas3

Algoritmo 3. Manejo de los cuerpos extraños gástricos.

cáusticos (hidróxido potásico, de aluminio, etc.) y nuación se describen un conjunto de recomenda-

pueden provocar perforación de la pared en pocas
horas. Además algunas son pequeñas y fácilmente
ingeridas por los niños. Es importante, sobre todo
en el caso de los niños, diferenciar radiológicamen-
te las pilas botón de las monedas, dado que éstas
últimas permiten un mayor margen de espera. En
visión frontal, una pila botón suele mostrar un halo
radiolúcido en la periferia y un borde liso, sin es-
trías, a diferencia de la mayoría de las monedas. En
visión lateral suele identificarse un mayor grosor en
la zona central. No obstante, en algunas ocasiones,
son indistinguibles radiológicamente. Con las pilas
alcalinas y sobre todo con las convencionales, el
riesgo de complicación es considerablemente infe-
rior, salvo que se detengan en el esófago. A conti-
ciones concretas11.
Esófago
La existencia de una pila alojada en el esófago re-
quiere una actuación urgente, especialmente si
se trata de una “pila botón”. Su extracción es más
difícil que la de las pilas convencionales cilíndricas
que se agarran bien con el asa de polipectomía. Si
su tamaño lo permite el material ideal para extraer
una pila botón es el asa de red o en su defecto la
cesta de dormia. Ambas atenúan considerable-
mente el riesgo de que se suelten al retirarlas. Sin
embargo, si son más grandes o no disponemos de
estos accesorios la extracción se complica mucho.
El agarre con las diferentes pinzas es menos firme y
el riesgo de que se suelten y puedan ir hacia la vía

239
Sección 2. Esófago
Figura 4. Imagen endoscópica de cuerpo extraño gástrico
(punta de un compás) que ha provocado una hemorragia
leve.
aérea es importante. Por ello, en esos casos parece
recomendable la intubación orotraqueal. Si no es
posible la extracción endoscópica, debe recurrirse
a una esofagoscopia rígida y en última instancia a la
cirugía dado que la permanencia del CE comporta
un elevado riesgo de fistulización y estenosis.
Estómago
Una vez atravesado el cardias, con gran probabili-
dad atravesarán el resto del tubo digestivo sin oca-
sionar problemas (sobre todo si su diámetro no es
superior a 2-2,5 cm y su longitud inferior a 5-7 cm).
No obstante, se ha descrito un caso de intoxicación
por mercurio tras la ingestión de una pila. Se discu-
te, por consiguiente, si la actitud más prudente es
extraer toda pila ingerida alojada en el estómago, o
si se debe permitir su progresión espontánea, bajo
control radiológico, procediendo a la extracción
sólo si no progresa en 24-48 horas. En el caso de
pilas botón existe consenso en indicar la extracción
endoscópica urgente-precoz. Aunque no hay nin-
gún estudio que lo demuestre, parece razonable el
empleo de antisecretores para minimizar el efecto
de la agresión ácida sobre la pila.
Paquetes de droga
Es relativamente frecuente el transporte ilegal de
cocaína y otras drogas mediante la ingestión de pe-
queños paquetes, generalmente formados por pre-
servativos de látex. En estos casos nunca debemos
intentar la extracción endoscópica, ya que nuestras
maniobras pueden romper el continente, liberar su
contenido y provocar con ello la muerte por sobre-
dosis. Debemos vigilar la progresión de la/s bolsa/s
240
Figura 5.Radiografía simple de abdomen de un paciente (pre-
so) que ingirió voluntariamente múltiples cuerpos extraños
largos y punzantes.
(la mayoría de éstas son visibles radiológicamente)
y permitir su expulsión por las heces de forma es-
pontánea. Mientras el paquete con droga esté alo-
jado en estómago, administraremos antisecretores.
El uso de laxantes para acelerar el tránsito, es dis-
cutible. Si en un período de 48 horas el sujeto no ha
expulsado la/s bolsa/s o aparece cualquier síntoma
que sugiera la liberación y absorción de la droga, se
debe intervenir quirúrgicamente12,13,14.
Material médico desplazado
Nos referimos esencialmente al desplazamiento de
prótesis esofágicas tras radio o quimioterapia en
neoplasias de esófago. Lo habitual es que la pró-
tesis se haya desplazado al estómago, de donde se
debe extraer utilizando un asa de polipectomía, ha-
bitualmente sin requerir sobretubo/campana. Otra
situación es la detención de la cápsula endoscópi-
ca, habitualmente en intestino delgado, debido a la
existencia de una estenosis no sospechada. El ma-
nejo dependerá esencialmente de la etiología de la
estenosis. En muchos pacientes se hace necesaria
la enteroscopia de doble balón (como primera op-
ción) o la cirugía. Para la extracción prematura de
un balón de tratamiento endoscópico de la obesi-

dad (por ejemplo, porque se ha objetivado su rotu-
ra accidental), se utilizarán siempre los accesorios
específicos diseñados a tal efecto.
Cuerpos extraños en reclusos/presos
Esta es una situación especial, con ciertas particu-
laridades (figura 5):
❱❱ Frecuentemente se trata de CE múltiples, por lo
que es mandatario realizar radiografías de tórax
y abdomen que incluyan el recto.
❱❱ Habitualmente son CE de bordes cortantes, pun-
zantes y de gran tamaño. A menudo han sido
protegidos con silicona o cinta aislante, no visi-
ble en las radiografías, pero que puede despren-
derse a lo largo del tubo digestivo.
❱❱ Es muy previsible la mala colaboración del pa-
ciente durante la extracción, lo que hace acon-
sejable la sedación profunda y en algunos casos
la anestesia general con intubación. Esto es
obligado en CE de difícil extracción o mal agarre,
para minimizar el riesgo de yatrogenia.
❱❱ Durante el ingreso debe tomarse la precaución
de no dejar al alcance de estos pacientes obje-
tos que puedan ser ingeridos de nuevo, con la
misma finalidad. En este sentido no es aconseja-
ble permitir el acceso a instrumentos eléctricos
como radios (pilas) o cualquier otro objeto que
pueda ser deglutido.
Agradecimientos
❱❱ Dr. Miguel Ángel Simón Marco (Servicio Aparato
Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa, Zaragoza).
❱❱ Dra. Pilar Cebollero Benito (Servicio de Cirugía
General, Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza).
❱❱ Dra. Elena Martínez Mombila (Servicio de Ra-
diodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel
Servet, Zaragoza).
Bibliografía
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plications in patients with esophageal foreign
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11. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical
and button batteries: an analysis of 2382 cases.
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12. Mandava N, Chang RS, Wang JH, Bertocchi M,
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definitive protocol for the diagnosis and mana-
gement of body packers (drug mules). Emerg
Med J 2011;28:98-101.
13. Ducons García J, Peña Aldea A. Lesiones por
cáusticos. Traumatismos esofágicos y cuerpos
extraños. En: Julio Ponce Editor. Tratamiento
de las enfermedades gastroenterológicas, 3.ª
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14. Elisen GM, Baron TH, Huerta F et al. Guidelines
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dies. Gastrointest Endosc 2002;55:802-806.
241
15 Trastornos motores del esófago
Carlos Martín de Argila, Daniel Boixeda
Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Introducción Objetivos de este capítulo

Los trastornos motores del esófago incluyen
una serie de situaciones clínicas cuyos síntomas,
especialmente la disfagia y el dolor torácico, se
sospecha que tienen un origen esofágico y están
relacionados con disfunciones de los esfínteres
y/o alteraciones en la peristalsis del esófago. La
mayoría de estos trastornos se localizan en los
dos tercios inferiores del esófago (musculatura
lisa), siendo infrecuentes los del tercio superior
(musculatura esquelética). Existen diversas cla-
sificaciones de estos trastornos. De todas ellas,
probablemente la más útil desde el punto de vis-
ta práctico sea la que distingue entre trastornos
motores primarios y secundarios (tablas 1 y 2)1.
Estos últimos se producen en el contexto de en-
fermedades sistémicas como la diabetes, enfer-
medades del tejido conectivo, dermatomiositis,
esclerodermia, amiloidosis, alcoholismo, enfer-
medad de Chagas y neoplasias (generalmente de
esófago y estómago). La enfermedad por reflujo
gastroesofágico es la situación clínica que con
mayor frecuencia se asocia a alteraciones moto-
ras del esófago. En todas estas enfermedades el
trastorno motor del esófago es consecuencia de
la enfermedad de base (neuropatía autonómica
en la diabetes, reemplazamiento del músculo
liso por tejido conectivo en la esclerodermia,
irritación de la mucosa esofágica y cambios in-
flamatorios provocados por el reflujo en la en-
fermedad por reflujo gastroesofágico, etc.). Los
trastornos motores primarios no tienen una cla-
ra etiología y se relacionan con alteraciones en
el funcionamiento del esfínter esofágico inferior
(EEI) y de la peristalsis de la pared esofágica. Un
aspecto común a todos los trastornos motores
del esófago es que es necesario hacer siempre
una adecuada valoración desde el punto de vista
cardiológico para descartar que el dolor torácico
❱❱ Conocer el conjunto de los trastornos
motores esofágicos de orígenes primario y
secundario.
❱❱ Proporcionar los conocimientos básicos
para sospechar el padecimiento de este
tipo de trastornos y derivar al paciente a
un ámbito especializado.
❱❱ Conocer los recursos diagnósticos
disponibles y las posibilidades terapéuticas
actuales.
REFERENCIAS CLAVE
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2. Mittal RK, Bhalla V. Oesophageal motor
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4. Francis DL, Katzka DA. Achalasia: Update on
the disease and its treatment. Gastroente-
rology 2010;139:369-74.
(síntoma prácticamente presente en todos estos
pacientes) sea de origen coronario y no esofágico.
Trastornos motores esofágicos primarios
Acalasia
La acalasia (“fallo en la relajación”) es el trastorno
motor primario esofágico más representativo. Aun-
que su fisiopatología es bien conocida, su etiología

E S Ó F A G O 243
Sección 2. Esófago

TABLA 1. Trastornos motores primarios del esófago 1.

Trastorno motor Hallazgos en la manometría

Acalasia clásica Relajación inadecuada del EEI

Trastornos atípicos de la relajación del EEI

Espasmo esofágico difuso Contracciones incoordinadas

Esófago en cascanueces Hipercontracción
EEI hipertenso

Motilidad esofágica ineficaz Hipocontracción

TABLA 2. Trastornos motores esofágicos secundarios y sus hallazgos manométricos 25.

Enfermedad Hallazgos en la manometría

Diabetes Contracciones bicúspides de baja amplitud

Pseudoobstrucción crónica idiopática Contracciones repetitivas, pérdida

segmentaria de la peristalsis

Esclerodermia, enfermedad mixta del Baja presión del EEI y contracciones simultáneas
tejido conectivo, artritis reumatoide y de baja amplitud en los dos tercios distales
lupus sistémico diseminado esofágicos

Acalasia secundaria, enfermedad de Chagas Evidencia de enfermedad sistémica, neoplasia,

megauréter y megacolon

Amiloidosis, alcoholismo, mixedema Contracciones de baja amplitud en el esófago distal

y esclerosis múltiple

no está clara, habiéndose sugerido factores de
carácter hereditario, degenerativo, autoinmune e
infeccioso2. Se caracteriza por una infiltración in-
flamatoria del plexo mientérico de Auerbach que
acaba provocando una degeneración neuronal en
la pared del esófago. La afectación es predominan-
temente de las neuronas inhibitorias productoras
de óxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo:
todo ello conduce a una actividad neuronal man-
tenida de la estimulación colinérgica que provoca
un aumento de la presión basal del EEI, una insufi-
ciente relajación del mismo tras la deglución y una
aperistalsis esofágica por la pérdida del gradiente
latente de presiones que permite las contracciones
secuenciales (proceso mediado por el óxido nítrico
en el esófago inferior)3,4.
La incidencia de la acalasia es de 5 casos/100.000
habitantes/año y la prevalencia de 10 casos/100.000
habitantes5. Clínicamente se manifiesta por la pre-
sencia de disfagia de larga evolución, tanto para
sólidos como para líquidos, acompañada de inten-
sa regurgitación de alimentos y saliva. No es infre-
cuente que en las fases iniciales sea intermitente
y predominantemente para líquidos (disfagia para-
dójica). Algunos pacientes refieren pirosis, proba-
blemente en relación con la producción de ácido
láctico del alimento retenido en el esófago. Otros
enfermos refieren dolor torácico, generalmente en
las formas más leves. La imposibilidad de nutrirse
adecuadamente conduce, en fases avanzadas, a
estados de adelgazamiento y anemización. Otras
complicaciones incluyen la aparición de neumonitis
e incluso de abscesos pulmonares secundarios a epi-
sodios de broncoaspiración (figura 1). Éstos son de-
bidos a la presencia de alimentos y secreción salival
retenidos en la luz del esófago y suelen manifestarse

244
 15. Trastornos motores del esófago

A B

Figura 1. Imágenes radiológicas

características de la acalasia.
a) Rx PA del tórax que muestra un nivel
hidroaéreo en la parte superior del
mediastino.
b) Rx lateral del tórax que muestra niveles
hidroaéreos en el lóbulo superior izquierdo
del pulmón en un paciente con acalasia
complicada con broncoaspiración y absceso
del pulmón.
c) Esofagograma de un paciente con acalasia
que muestra un esófago moderadamente
dilatado, sin peristalsis y con una terminación
típicamente afilada (pico de ave o cola de
ratón).
d) Esófago tortuosamente dilatado en un
paciente con acalasia avanzada.

C D

por episodios de tos y sensación asfíctica de predo-
minio nocturno. Algunos pacientes desarrollan un
carcinoma escamoso del esófago a largo plazo.
El diagnóstico viene sugerido por la clínica6. Ante
la sospecha debe realizarse un estudio radiológico
del esófago con bario que mostrará, en los estadios
iniciales, un esófago de diámetro normal pero con
pérdida de la perístasis fisiológica. En fases más
avanzadas de la enfermedad, aparece una dilata-
ción esofágica de aspecto tortuoso, con ausencia
de vaciamiento del contraste y un nivel hidroaéreo
superior irregular como consecuencia de los ali-
mentos retenidos (figura 1). Es característico el afi-
lamiento distal esofágico en forma de “pico de pá-
jaro”. La presencia de un divertículo epifrénico en
el esófago distal también es sugestiva de acalasia4.
El diagnóstico debe confirmarse mediante una
manometría esofágica (figura 2). Esta exploración

Peristalsis esofágica
Paciente con acalasia
Deglución Deglución Deglución

100 mmHg

Cuerpo
esofágico

Figura 2. Manometría de un paciente con acalasia. Obsérvese la ausencia de respuesta motora a la deglución en el cuerpo del
esófago.

245
Sección 2. Esófago
muestra la ausencia de peristaltismo primario en
el cuerpo esofágico. Típicamente, las ondas de
contracción suelen ser de amplitudes bajas (10-40
mmHg), salvo en la denominada “acalasia vigo-
rosa”, en la que se observa aperistalsis, pero con
amplitudes normales o aumentadas de las contrac-
ciones. La presión del EEI suele estar aumentada
(nunca baja), si bien puede ser normal hasta en un
50% de los casos (10-45 mmHg). Es característica
la relajación anormal del EEI que resulta corta e
inadecuada. Hasta en un 70-80% de los enfermos
no se produce con la deglución de líquidos o es in-
completa7,8.
La manometría de alta resolución y la impedancio-
metría intraluminal multicanal parecen tener una
mayor sensibilidad diagnóstica que la manometría
convencional en el diagnóstico de esta enfermedad;
permitiendo, además, la identificación de subtipos
de la enfermedad con valor pronóstico9. Dado que
algunos tumores de la unión gastroesofágica pue-
den producir una pseudoacalasia, en todo paciente
con sospecha de esta enfermedad debe realizarse
una panendoscopia oral para valorar dicha región4.
No existe ningún tratamiento de la acalasia que
logre restaurar la normal peristalsis del esófago y
la ausencia de relajación del EEI. Todos los trata-
mientos actualmente disponibles son de carácter
paliativo y van dirigidos a reducir el gradiente de
presión a través del EEI con el fin de facilitar el paso
del alimento por el efecto de la gravedad, desde el
esófago a la cavidad gástrica.
❱❱ Tratamiento farmacológico: la administración de
nitratos o antagonistas del calcio antes de las
comidas puede mejorar transitoriamente la dis-
fagia, pero su eficacia real está limitada por los
efectos adversos y la ausencia de efectividad a
largo plazo. Estudios controlados no han mos-
trado beneficio de estos medicamentos cuando
se comparan con placebo10. Estos tratamientos
se indican en pacientes con sintomatología leve,
en quienes no es posible otra opción terapéu-
tica o la rechazan. Recientemente se ha pro-
puesto el empleo del sildenafilo (inhibidor de la
enzima responsable de la degradación del óxido
nítrico) en pacientes con acalasia. Este fármaco
relaja el EEI y reduce la amplitud de las contrac-
ciones esofágicas9,10. Sin embargo, aún no se
dispone de estudios con este medicamento en
la acalasia. La trazadona (ansiolítico) ha mos-
trado beneficio en estos pacientes en estudios
controlados13.
246
❱❱ Inyección de toxina botulínica: la inyección de toxi-
na botulínica tipo A en el EEI por vía endoscópi-
ca es el tratamiento alternativo más reciente de
la acalasia14,15. La toxina botulínica inhibe la libe-
ración calcio-dependiente de acetilcolina desde
las terminaciones neuronales compensando el
efecto de la pérdida selectiva de inhibición me-
diada por neurotransmisores. Su eficacia es alta
a corto plazo (80%); sin embargo, disminuye de
modo considerable a los seis meses y al año de
seguimiento (68% y 54%, respectivamente)16.
La mejoría de la sintomatología parece ser más
prolongada (más de 1,5 años) en pacientes ma-
yores de sesenta años y en aquellos con aca-
lasia vigorosa15. Si bien la realización previa de
una miotomía o una dilatación neumática no
parece disminuir la eficacia de la inyección de
toxina botulínica, esta última terapia sí parece
que puede dificultar y reducir la eficacia de la
realización posterior de una miotomía17. El tra-
tamiento con toxina botulínica es seguro; sin
embargo, su eficacia transitoria condiciona que
actualmente se reserve para pacientes con co-
morbilidad importante en los que se recomien-
de no utilizar tratamientos más agresivos18,19.
❱❱ Dilatación neumática del cardias: es el tratamien-
to no quirúrgico más efectivo de la acalasia5,20.
Consiste en la rotura de las fibras musculares
del EEI mediante la insuflación de un balón neu-
mático que es introducido por vía endoscópica
hasta el cardias. Se puede realizar de modo
ambulatorio y la recuperación es rápida. La efi-
cacia de esta técnica es elevada (60-85%) tras
una primera dilatación, pero más del 50% de
los enfermos requieren otro tratamiento (nueva
dilatación o cirugía) en el transcurso de los cin-
co años de seguimiento21,22. Es menos eficaz en
pacientes menores de cuarenta años y es más
eficaz cuando la presión del EEI es menor de 10
mmHg23. La perforación es la principal compli-
cación a corto plazo de esta técnica terapéutica
y su incidencia es baja (2-6%)24. El reflujo gas-
troesofágico es la complicación más frecuente
a corto y medio plazo, siendo bien controlado
con el empleo de inhibidores de la bomba de
protones.
❱❱ Cardiomiotomía quirúrgica: junto a la dilatación
neumática son los únicos tratamientos que lo-
gran mejoría prolongada de la sintomatología
y del vaciamiento esofágico en la acalasia. El
tratamiento quirúrgico suele emplearse cuan-
do ha fracasado o no ha podido emplearse

la dilatación neumática. La miotomía del EEI
estándar (miotomía de Heller), generalmente
realizada por vía torácica, logra un excelente
alivio de la sintomatología en un 70-90% de
los pacientes25, con una prolongada efectividad
en el tiempo (hasta 20 años)26. El abordaje la-
paroscópico de esta técnica, además de lograr
también excelentes resultados, se acompaña de
un menor tiempo de hospitalización y una más
rápida recuperación postquirúrgica27. Dada la
relativa frecuencia con que se produce la sin-
tomatología de reflujo gastroesofágico (10%)
tras la cardiomiotomía quirúrgica, algunos au-
tores aconsejan añadir a esta técnica quirúrgica
una funduplicatura24. Sin embargo, dada la alta
efectividad de los inhibidores de la bomba de
protones para controlar la sintomatología del
reflujo, y el riesgo de que tras la funduplicatura
se produzca una disfagia, actualmente muchos
autores recomiendan la miotomía sin fundu-
plicatura18,28. La figura 3 muestra, en forma de
algoritmo, la secuencia de actuación terapéuti-
ca en la acalasia, que dependerá del riesgo vital
Enfermos con bajo riesgo quirúrgico
Dependiendo de las preferencias del
paciente y la disponibilidad en técnicas
terapéuticas del medio sanitario
Dilatación
Miotomía
neumática
Fracaso
Repetir Dilatación
dilatación* neumática
Fracaso
Resección
Miotomía
esofágica
Figura 3. Algoritmo de actuación en el paciente con acalasia 37.
15. Trastornos motores del esófago
del paciente, de la disponibilidad y experiencia
local en las distintas técnicas terapéuticas, de la
opinión del paciente y de la intensidad de los
síntomas.
Espasmo esofágico difuso
El espasmo esofágico difuso (EED) es un trastorno
motor que se caracteriza por una peristalsis normal
interrumpida de modo intermitente por las con-
tracciones esofágicas simultáneas. Representa un
3-5% de los trastornos motores esofágicos. Aunque
puede presentarse a cualquier edad, suele ocurrir
en pacientes mayores de cincuenta años. Su etio-
logía es desconocida. Se han descrito casos de aso-
ciación familiar. Los pacientes con este trastorno
presentan una hipersensibilidad esofágica frente
a estimulaciones con fármacos colinérgicos y pen-
tagastrina, desarrollando contracciones esofágicas
anormales y dolor torácico. Algunos estudios han
encontrado relación entre la aparición de EED y
situaciones de estrés o el propio reflujo gastroeso-
fágico. Se piensa que esta hipersensibilidad eso-
fágica puede estar mediada por un defecto en la
Enfermos con elevado riesgo quirúrgico
o rechazo a cirugía
Tratamiento farmacológico
y/o toxina botulínica
Fracaso
Fracaso Reconsiderar manejo
estándar/gastrostomía
Fracaso
* Considerar cirugía tras tres sesiones de
dilatación neumática sin éxito
247
Sección 2. Esófago
inhibición neuronal a lo largo del cuerpo esofágico,
probablemente en relación con un descenso en la
biodisponibilidad de óxido nítrico4.
Clínicamente se caracteriza por dolor torácico de
frecuencia, intensidad y localización variables, que
generalmente tiene unas características difícil-
mente distinguibles del dolor anginoso de origen
cardiaco y que además suele responder a la admi-
nistración de nitratos. Este dolor suele desenca-
denarse con las comidas. El otro síntoma cardinal
de este cuadro es la disfagia. La disfagia es inter-
mitente, no progresiva, a sólidos y líquidos y suele
desencadenarse con la ingestión de líquidos muy
calientes, situaciones de estrés e ingesta rápida de
alimentos. No es raro que este trastorno se asocie
a sintomatología compatible con el síndrome del
intestino irritable o disfunción urinaria y sexual en
mujeres4,29.
El diagnóstico del espasmo esofágico difuso se rea-
liza mediante la manometría esofágica. El trazado
típico es el de contracciones simultáneas intermi-
tentes interrumpidas por trazados con peristalsis
normal30. “La manometría de alta resolución ha
permitido caracterizar mejor este trastorno mo-
tor”9. La radiografía con bario esofágica muestra
imágenes muy dispares y diferentes según el mo-
mento en que se realiza la exploración (figura 4). Se
pueden emplear pruebas de provocación del dolor
torácico (distensión con balón, test del tensilon).
La realización de una pH-metría de 24 horas es útil
para identificar la presencia de una enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE), presente en un
20-50% de estos pacientes4.
Figura 4. Radiografía baritada en un caso de espasmo
esofágico difuso. Pueden observarse ondas de contracción
simultáneas y no propulsoras.
248
En el tratamiento es importante lograr convencer
al enfermo de que el motivo de sus molestias no
es de origen cardiaco, sino esofágico. No se dispo-
ne actualmente de medicamentos que logren una
desaparición completa de la sintomatología en este
trastorno esofágico. Los nitratos, bloqueantes del
calcio y anticolinérgicos, reducen la amplitud de
las contracciones pero no logran controlar de un
modo efectivo la sintomatología. Es importante
tratar eficazmente el reflujo gastroesofágico31-33. La
dilatación neumática endoscópica, la inyección de
toxina botulínica y la cirugía se han empleado en
enfermos con sintomatología persistente no alivia-
da con las medidas anteriormente citadas34-36. Sin
embargo, no se dispone de estudios controlados
con estos tratamientos.
Esófago en “cascanueces” y EEI hipertenso
Estos dos trastornos pueden englobarse en la de-
nominación de esófago hipertenso. En el esófago
“en cascanueces” se observan contracciones de
gran amplitud (dos veces la desviación estándar
observada en personas normales) que afectan
al cuerpo esofágico. Cuando estas contracciones
afectan al EEI se utiliza el término EEI hipertenso4.
En ambas situaciones la peristalsis es normal. Con
cierta frecuencia ambas alteraciones coinciden, en
cuyo caso la denominación apropiada es esófago
hipercontráctil37. La etiología de estos trastornos se
desconoce. Como en el espasmo esofágico difuso,
se aduce que pudieran estar en relación con situa-
ciones de estrés y con reflujo gastroesofágico.
Desde el punto de vista clínico, estos trastornos
se caracterizan por la aparición de dolor torácico
provocado por la gran amplitud de las ondas de
contracción esofágica (peristalsis sintomática). Más
rara es la presencia de disfagia.
Aunque el diagnóstico puede venir sugerido por la
clínica, su confirmación requiere de una manome-
tría esofágica (tabla 1). La radiografía con bario es
de poca utilidad dado que la peristalsis esofágica
es normal.
El tratamiento es similar al descrito en el espasmo
esofágico difuso.
Motilidad esofágica ineficaz
(esófago hipocontráctil)
Es un trastorno motor esofágico caracterizado ma-
nométricamente por trazados de baja amplitud
(< 30 mmHg), contracciones simultáneas en el esó-
fago distal o peristalsis ineficaz (tabla 2). En el últi-
mo caso, las ondas no atraviesan la extensión total
del esófago distal6. La etiología de este trastorno es

también de origen incierto; sin embargo, muchos
de los pacientes con motilidad esofágica ineficaz
tienen una ERGE, habiéndose sugerido que el tras-
torno motor esofágico pudiera ser consecuencia
del daño crónico producido por el ácido en el esó-
fago distal38.
Desde el punto de vista clínico, la sintomatología
más frecuente en estos pacientes es la pirosis y
la regurgitación, siendo poco frecuente la disfa-
gia (cuando aparece debe sospecharse de alguna
complicación de la ERGE). El tratamiento debe ir
dirigido fundamentalmente al control de la secre-
ción clorhidropéptica mediante el empleo de inhi-
bidores de la bomba de protones. No se dispone de
ningún medicamento que actúe específicamente
aumentando la amplitud de las contracciones. Un
proquinético, la cisaprida, sería el medicamento
más apropiado para este trastorno, pero su uso ha
sido restringido por haberse relacionado con alte-
raciones del ritmo cardiaco. Una alternativa es la
metoclopramida o la cinitaprida18.
Trastornos motores esofágicos
secundarios
Se trata de alteraciones de la motilidad que apa-
recen en relación con determinadas afecciones
sistémicas.
En la enfermedad de Chagas el origen es la infec-
ción por Trypanosoma cruzi, parásito que provoca
un cuadro de pseudoacalasia. A diferencia de la
acalasia primaria, en estos pacientes existe además
otra serie de anomalías relacionadas con la acción
del parásito en otros órganos y sistemas como son
el megauréter, megacolon y cardiomiopatía, entre
otras39,40.
En los pacientes diabéticos la neuropatía autonó-
mica puede producir un cuadro similar al del espas-
mo esofágico difuso41.
Los pacientes con amiloidosis, alcoholismo, mixe-
dema y esclerosis múltiple, pueden presentar un
esófago distal hipocontráctil4.
En pacientes con esclerodermia, artritis reuma-
toide, enfermedad mixta del tejido conectivo y
lupus eritematoso sistémico, pueden encontrarse
alteraciones en la manometría esofágica en forma
de presiones bajas en el EEI junto a una motilidad
esofágica distal inefectiva4,42. La hipotonía perma-
nente del EEI en la esclerodermia puede favorecer
el desarrollo de una enfermedad por reflujo gas-
troesofágico. La dermatomiositis provoca disfagia
secundaria a la afectación del músculo estriado del
tercio superior del esófago.
15. Trastornos motores del esófago
Conclusiones
Los trastornos motores del esófago son entidades
relativamente frecuentes que cursan generalmente
con dos síntomas cardinales, la disfagia y el dolor
torácico. Este último síntoma obliga siempre a des-
cartar un posible origen cardiológico. De todos los
trastornos motores, la acalasia es el más represen-
tativo, el que está mejor descrito y del que se cono-
ce mejor su fisiopatología. Además, es el trastorno
motor primario para el que se dispone de un trata-
miento más eficaz, fundamentalmente la dilatación
neumática por vía endoscópica y el tratamiento
quirúrgico mediante la miotomía del EEI. No debe
olvidarse que muchas enfermedades con afecta-
ción multisistémica pueden cursar con alteraciones
motoras esofágicas como trastorno secundario. És-
tas incluyen la diabetes, amiloidosis, enfermedad
de Chagas, alcoholismo, mixedema, esclerosis múl-
tiple y artritis reumatoide, entre otras.
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16 Tumores malignos del esófago
Gloria Fernández Esparrach, Antoni Castells Garangou*
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic, Barcelona
* IDIBAPS, CIBERehd
Epidemiología
El cáncer de esófago (CE) es el octavo cáncer
más frecuente en el mundo. En 2010, el número
estimado de nuevos casos en Estados Unidos fue
de 16.640 y el de muertes por CE de 14.500. Se
trata de un cáncer endémico en muchos países
desarrollados y su incidencia es de las más varia-
bles, siendo sesenta veces superior en las regio-
nes con una incidencia más elevada. Las áreas
de prevalencia más elevadas son el sudeste de
África, Irán, India y China (el “cinturón asiático
del cáncer de esófago”) con unas tasas de inci-
dencia de hasta los 20-30 casos/105 habitantes.
En determinadas regiones de esas áreas geográ-
ficas superan los 150 casos/105 habitantes. El
riesgo aumenta con la edad, siendo la media de
67 años en el momento del diagnóstico.
Más del 90% de los tumores malignos del esófa-
go corresponden a carcinoma escamoso (CEE) y
adenocarcinoma (AE). En raras ocasiones, otros
carcinomas, melanomas, leiomiosarcomas, car-
cinoides y linfomas pueden asentar en la pared
esofágica. Aproximadamente el 75% de los AE se
localizan en el esófago distal mientras que el CEE
suele afectar al tercio medio o distal.
La incidencia global del CE en los países occiden-
tales ha experimentado un incremento del 15-
20% durante las últimas tres décadas. Durante
este período se ha producido, además, un cam-
bio en el patrón histológico. En 1975, el 75% de
los tumores malignos del esófago correspondían
a CEE y el 25% restante a AE. Desde entonces, se
ha observado un descenso de la incidencia del
CEE, junto con un aumento de la del AE superior
al 45%. En la actualidad, en EE.UU. se diagnos-
tica un mayor número de casos de AE que de
CCE1. Variaciones en el hábito tabáquico y dieté-
tico, así como la mayor prevalencia de obesidad
Objetivos de este capítulo
❱❱ Identificar los factores de riesgo del cáncer
esofágico para establecer una profilaxis
primaria adecuada.
❱❱ Reconocer los signos clínicos de sospecha y
establecer la estrategia diagnóstica idónea.
❱❱ Proporcionar los conocimientos básicos de
las pautas actuales de tratamiento.
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Esophageal cancer. v.2.2010.
y el uso de algunos medicamentos pueden haber
contribuido a estos cambios.
Etiología
Los factores que constituyen un factor de riesgo co-
mún para el desarrollo de ambos tipos de tumores
son2,3:
❱❱ Tabaco: el humo de los cigarrillos contiene un
elevado número de nitrosaminas, hidrocarbu-
E S Ó F A G O 251
Sección 2. Esófago
ros aromáticos policíclicos, aminas aromáticas,
aldehídos y fenoles que pueden contribuir a la
carcinogénesis esofágica. En este sentido, existe
una asociación entre la duración del hábito ta-
báquico y la incidencia de CEE y AE.
❱❱ Radioterapia: la radioterapia a nivel del medias-
tino empleada en el tratamiento del cáncer de
mama o linfoma predispone al CE. Éste puede
aparecer al cabo de diez años o incluso más des-
de la exposición a la radiación.
Otros factores comportan riesgo solo para un de-
terminado tipo de tumor:
Carcinoma escamoso
❱❱ Irritación crónica: una ingesta importante de al-
cohol, especialmente en combinación con el
tabaco, aumenta el riesgo de CEE, así como de
neoplasias de cabeza y cuello. Otras causas de
irritación crónica esofágica incluyen la acalasia y
los divertículos esofágicos (en los últimos la co-
mida queda retenida y sometida a fenómenos de
fermentación bacteriana, desencadenando va-
rios mecanismos de irritación química), el consu-
mo de bebidas extremadamente calientes (café,
té) y los cáusticos. En el último caso, el cáncer
puede aparecer hasta 30-40 años después de la
ingesta del agente corrosivo y, a menudo, asienta
sobre una estenosis previa (capítulo 13).
❱❱ Predisposición genética: la tilosis o queratoderma
palmoplantar no epidermolítico es una enfer-
medad autosómica dominante poco frecuente
causada por mutaciones en un gen supresor
Figura 1. Imagen endoscópica de un paciente con un esófago
de Barrett con una extensión circunferencial de 1 cm y máxi-
ma de 3 cm (clasificación de Praga C1M3).
252
Iocalizado en el cromosoma 17. Se caracteriza
por hiperqueratosis palmoplantar y fragilidad
de la mucosa oral. Este síndrome se asocia a un
riesgo próximo al 95% de desarrollar CEE a los
setenta años de edad.
❱❱ Otros: la incidencia del CEE es inversamente pro-
porcional al estatus social, siendo mucho más
frecuente en áreas geográficas desfavorecidas.
Las dietas pobres en verdura fresca y frutas (a
través de un déficit de riboflavina y vitamina
A) y la presencia de aflatoxinas o nitrosaminas
en determinados alimentos son también facto-
res de riesgo. El síndrome de Plummer-Vinson,
caracterizado por disfagia, anemia ferropénica
y membranas esofágicas, es excepcional en el
momento actual en nuestro medio debido a la
mejora nutricional.
Adenocarcinoma
❱❱ Enfermedad por reflujo gastroesofágico: los indivi-
duos con síntomas recurrentes de reflujo po-
seen un riesgo ocho veces superior de desarro-
llar un AE. Los fármacos que relajan el esfínter
esofágico inferior y favorecen el reflujo (antico-
linérgicos, aminofilinas, betabloqueantes, etc.)
pueden contribuir a su aparición. Se ha sugerido
que la infección por Helicobacter pylori podría
disminuir la probabilidad de presentar una en-
fermedad por reflujo gastroesofágico, pudiendo
constituir un factor de protección para el desa-
rrollo de AE.
❱❱ Sexo: el AE es más frecuente en hombres que en
mujeres. Independientemente de la edad, el ries-
go de una mujer con clínica de reflujo gastroeso-
fágico de desarrollar AE es menor que el de un
varón que no presenta síntomas de reflujo.
❱❱ Obesidad: el aumento de la obesidad en los
países occidentales se ha relacionado con el
incremento de la incidencia de AE. Se ha pos-
tulado que la obesidad incrementaría la presión
intraabdominal y, consecuentemente, el reflujo
gastroesofágico.
❱❱ Esófago de Barrett: el esófago de Barrett se carac-
teriza por la sustitución del epitelio escamoso
del esófago distal por epitelio columnar gástrico
con metaplasia intestinal (figura 1). Se presenta
en un 5-10% de los pacientes con enfermedad
por reflujo gastroesofágico aunque ocasional-
mente puede aparecer en pacientes sin sínto-
mas de reflujo. Los pacientes con esófago de
 16. Tumores malignos del esófago

Barrett poseen un riesgo elevado de AE (de 30 a

125 veces superior al de la población sana), con
un índice anual de transformación neoplásica
de 0,5%, aproximadamente.
❱❱ Factores genéticos: los cambios moleculares y ge-
néticos que sustentan el desarrollo del esófago
de Barrett y ulterior AE no están bien estable-
cidos en la actualidad. Se han identificado di-
versos genes potencialmente implicados (COX2,
Bcl-2, TP53, p16, p27, ciclina D1, RB, EGF, erb-2,
alfa y beta catenina), así como pérdidas (4q, 5q,
9p y 18q) y ganancias (8q, 17q y 20q) cromosó-
Figura 2. La presencia de dolor torácico retroesternal
micas y, en ocasiones, amplificaciones génicas suele ser síntoma de un tumor localmente avanzado. La
(7, 8 y 17 q). imagen corresponde al TC torácico de un paciente con un
carcinoma escamoso en esófago medio. Se observa un
engrosamiento de la pared del esófago (flechas) junto con
Presentación clínica la presencia de adenopatías mediastínicas (A).

Los síntomas más frecuentes en el momento del

diagnóstico son disfagia, dolor y pérdida de peso.
Estas manifestaciones acostumbran a traducir la
presencia de una neoplasia avanzada. La disfagia
suele ser de tipo mecánico y de carácter progresivo,
primero para sólidos y posteriormente para líqui-
dos. Muchos pacientes refieren sensación de en-
clavamiento tras la ingesta. Es frecuente el antece-
dente de sintomatología relacionada con el reflujo
gastroesofágico. La disfonía debe sugerir afectación
del nervio recurrente. Otros síntomas como hipo
secundario a afectación diafragmática por invasión
transmural, sialorrea, regurgitación, odinofagia y
anorexia son manifestaciones que contribuyen a la
desnutrición del paciente. La pérdida de más de un
10% de la masa corporal constituye un factor inde-
pendiente de mal pronóstico. En estadios avanza-
dos, el paciente puede referir dolor retroesternal o
epigástrico de gran intensidad. Ello suele ser un sig-
no inequívoco de invasión mediastínica (figura 2).
Otros pacientes refieren sintomatología respirato-
ria secundaria a una fístula esofagotraqueal, o he-
morragia digestiva. La presencia de dolores óseos
obliga a descartar la presencia de metástasis óseas.
El examen físico es habitualmente poco específico,
siendo el signo más frecuente un grado variable de
desnutrición. A menudo se observan adenopatías,
particularmente en la fosa supraclavicular izquier-
da (ganglio de Virchow), hepatomegalia y derrame
pleural. Todos ellos son indicadores de enfermedad
metastásica.
Diagnóstico
La endoscopia digestiva alta es la técnica diagnós-
tica de elección y debe realizarse ante cualquiera

Figura 3. Imágenes endoscópicas de cáncer de esófago. A) Adenocarcinoma sobre esófago de Barrett. Por ecoendoscopia se
apreció infiltración de la submucosa (T1N0M0). B) Neoformación vegetante y estenosante en esófago distal (adenocarcinoma).
C) Neoformación ulcerada en esófago medio (carcinoma escamoso).

253
Sección 2. Esófago
Figura 4. Imagen de un esófago de Barrett con Narrow Band
Imaging (NBI): la exploración con luz azul realza los patrones
mucoso y vascular que, en este caso, no muestran anomalías.
de los signos de alarma antes mencionados2,4. Esta
exploración permite observar alteraciones en la
superficie de la mucosa y obtener biopsias para la
confirmación histológica (figura 3). Las técnicas de
cromoendoscopia (azul de toluidina, solución yoda-
da de Lugol y otras) y el Narrow Band Imaging (NBI)
pueden ser útiles para el diagnóstico de lesiones
precoces (figura 4). El esofagograma con bario per-
mite establecer la extensión local de la lesión, en
especial cuando existe una estenosis infranqueable
con el endoscopio (figura 5).
Figura 5. Imágenes radiológicas de un carcinoma del esófago. La imagen de la izquierda muestra un defecto de repleción en
el esófago medio y una estenosis en el extremo distal. La imagen de la derecha muestra un segmento de bordes anfractuosos
claramente sugestivos de infiltración neoplásica.
254
La estadificación se realiza mediante tomografía
computarizada toracoabdominal (TC), si bien esta
exploración tiene limitaciones para evaluar la pro-
fundidad de la invasión tumoral local o la afecta-
ción ganglionar. Con el fin de soslayar estas limi-
taciones, en los pacientes con CE potencialmente
resecable debe efectuarse una ultrasonografía en-
doscópica (UE). Esta técnica permite establecer el
grado de penetración transmural con una precisión
del 80-90% y la afectación de ganglios regionales
con una precisión del 70-80% (figura 6). Ello es es-
pecialmente importante cuando se valora la posi-
bilidad de realizar tratamientos neoadyuvantes. La
probabilidad de detectar metástasis ganglionares
aumenta con la utilización de la punción aspirativa
con aguja fina guiada por UE (precisión diagnóstica
del 90%). La broncoscopia es necesaria para des-
cartar invasión traqueobronquial, especialmente
cuando se contempla la opción quirúrgica o antes
de realizar tratamiento quimioterápico o radiote-
rápico, a fin de valorar el riesgo de inducir fístulas
esofagotraqueobronquiales.
La tomografía con emisión de positrones está sien-
do utilizada de forma creciente para detectar en-
fermedad metastásica. Estudios recientes sugieren
que esta exploración puede detectar la presencia
de metástasis en el 15% de los pacientes en los que
se ha descartado esta eventualidad mediante las
técnicas convencionales. Los marcadores tumora-
 16. Tumores malignos del esófago

A B C
Figura 6. Imágenes ecoendoscópicas de cáncer de esófago. A) El tumor afecta la mucosa y no se puede descartar afectación de la
submucosa (T1). B) El tumor infiltra todas las capas hasta la muscular propia sin sobrepasarla (T2). C) Se aprecia infiltración de la
pared gástrica del fundus hasta la serosa (T3).

les (antígeno carcinoembrionario, CA19-9 y CA125)
poseen una baja sensibilidad y especificidad, por lo
que son de poca utilidad en el cribado, predicción
de la respuesta, valoración pronóstica y seguimien-
to del CE.
Estadio y pronóstico
El estadio del CE se establece de acuerdo a la cla-
sificación TNM (tabla 1), la cual tiene en cuenta las
características del tumor primario, la afectación
ganglionar y la presencia de metástasis a distan-
cia5. Alrededor de un 50% de los pacientes pre-
sentan enfermedad irresecable o metastásica en el
momento del diagnóstico. Además, en menos del
60% de los pacientes con cáncer resecable va a ser
posible realizar una resección curativa. De manera
global, la supervivencia a cinco años es inferior al
20%. Tras una cirugía radical, la supervivencia a
cinco años es del 95% en el estadio 0, 50-80% en
el estadio I, 30-40% en el estadio IIA, 10-30% en el
estadio IIB y 10-15% en el estadio III. Los pacientes
con enfermedad metastásica (estadio IV) tratados
con quimioterapia paliativa tienen una media de
supervivencia inferior a doce meses.
Entre las variables con valor predictivo en relación
con la supervivencia destacan la pérdida de peso

TABLA 1. Clasificación TNM en el cáncer de esófago

Clasificación TNM Estadios

Tumor primario O Tis N0 M0

T0 sin evidencia de tumor primario I T1 N0 M0
Tis carcinoma in situ IIA T2 N0 M0
T1 invasión de la lámina propia o de la submucosa T3 N0 M0
T2 invasión de la muscular propia IIB T1 N1 M0
T3 invasión de la adventicia T2 N1 M0
T4 invasión de las estructuras adyacentes III T3 N1 M0
T4 N0-1 M0
Afectación ganglionar IVA T1-4 N0-1 M1a
N0 ausencia IVB T1-4 N0-1 M1b
N1 afectación de los ganglios regionales

Metástasis
M0 ausencia
M1a afectación de los ganglios celíacos o cervicales
M1b presencia de metástasis a distancia

255
Sección 2. Esófago
superior al 10%, la disfagia, el tamaño del tumor,
la edad avanzada y la presencia de micrometástasis
ganglionares identificadas mediante técnicas inmu-
nohistoquímicas. Recientemente, se ha propuesto
un índice pronóstico que combina niveles de pro-
teína C reactiva, peso perdido y estadio TNM.
Prevenciones primaria y secundaria
Los dos pilares más importantes en la profilaxis
primaria del CE son el abandono del hábito tabá-
quico y la moderación en el consumo de alcohol.
En este sentido, el riesgo de CEE se reduce de for-
ma significativa, diez años después del abandono
del hábito tabáquico, mientras que son necesarios
treinta años para que se observe un efecto similar
en relación con el AE. Por otra parte, se ha sugerido
que el consumo de frutas y vegetales frescos podría
reducir el riesgo de CE.
Excepto en áreas de alto riesgo, la relativa baja inci-
dencia del CE, la ausencia de sintomatología precoz
y la rareza de las formas hereditarias hacen inviable
una estrategia de cribado poblacional. Distinto es el
caso de los pacientes con esófago de Barrett que son
claramente tributarios de un programa de cribado
mediante la realización de un seguimiento endoscó-
pico periódico ya que la incidencia de displasia de
bajo grado, de alto grado y de cáncer es de 4%, 1% y
0,5% por año, respectivamente. La mayoría de las re-
comendaciones abogan por la realización de una en-
doscopia alta cada 2-4 años en ausencia de displasia
epitelial, y más frecuentemente si se detecta displa-
sia de bajo grado (ver capítulo 11: “La enfermedad
por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones”).
Es bien conocido que la administración de inhibi-
dores de la bomba de protones mejora los sínto-
mas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y
consigue una reparación completa de la mucosa de
pacientes con esofagitis péptica, pero no es efecti-
va para revertir la metaplasia del tratamiento del
esófago de Barrett. Por otro lado, y tal como se ha
demostrado en un estudio retrospectivo reciente,
el uso diario de dosis variables de Aspirina® duran-
te un mínimo de cinco años ha demostrado reducir
la mortalidad por AE (HR 0,36; rango 0,21-0,63). El
tratamiento ablativo con radiofrecuencia consigue
el restablecimiento de la mucosa esofágica normal
casi en el 100% de los pacientes con esófago de
Barrett a los cinco años del tratamiento inicial. La
detección de displasia de alto grado (carcinoma in
situ) en pacientes con esófago de Barrett es indica-
256
ción de tratamiento resectivo. En los últimos años
se ha demostrado la eficacia de la mucosectomía
endoscópica y, más recientemente, del tratamien-
to ablativo con radiofrecuencia6. Este último, tiene
menos complicaciones que la mucosectomía exten-
sa y es igual de efectivo. Si no se efectúa ningún tra-
tamiento, la probabilidad de CE invasivo a los tres
años es del 50%.
Tratamiento del cáncer de esófago
localizado
El pronóstico global de los pacientes con CE no se
ha visto modificado sustancialmente en los últimos
años a pesar de la introducción de las nuevas mo-
dalidades terapéuticas. Ello se debe, fundamental-
mente, a que el diagnóstico sigue efectuándose en
fases avanzadas de la enfermedad5. Sin embargo, la
morbilidad y mortalidad asociadas a la cirugía han
disminuido sustancialmente gracias a la mejora en
las técnicas de estadificación, selección de pacien-
tes y experiencia quirúrgica.
La resección quirúrgica es el tratamiento de elec-
ción en pacientes con tumores en estadios iniciales
(T1-T2N0M0) siendo la modalidad más frecuente
la esofaguectomía total o subtotal con linfadenec-
tomía y reconstrucción del tránsito mediante una
gastroplastia o coloplastia7. La morbimortalidad
perioperatoria tiene relación con la experiencia del
equipo quirúrgico. Un estudio reciente demuestra
que la mortalidad oscila entre 3 y 12% en función
del número de esofaguectomías realizadas (más o
menos de cinco al año, respectivamente). La mor-
bilidad operatoria oscila entre 30 y 50%. Las com-
plicaciones más frecuentes son pulmonares (ate-
lectasia, neumonías), cardiacas (arritmias, infarto
de miocardio, insuficiencia cardiaca), infecciones y
fugas del asa anastomótica.
La mucosectomía endoscópica es una terapéutica
mínimamente invasiva del tracto gastrointestinal y
está siendo usada como tratamiento del CEE superfi-
cial en Japón aunque en los últimos años ha ganado
aceptación en los países occidentales. Las indicacio-
nes de mucosectomía incluyen CEE bien o modera-
damente diferenciado limitado a la lámina propia y
con ausencia de invasión venosa o linfática6.
La radioterapia como alternativa al tratamiento
quirúrgico ha sido evaluada en pacientes con CEE y
contraindicaciones para la cirugía7. Una revisión de
estudios no controlados sugería una supervivencia
a los cinco años similar a la de los pacientes ope-

rados. Sin embargo, era menos eficaz en el trata-
miento de la disfagia y se asociaba a la aparición de
fístulas esofagotraqueales.
La utilidad de la quimioterapia preoperatoria7 (ha-
bitualmente cisplatino y 5-fluoruracilo) ha sido
evaluada en dos estudios multicéntricos con resul-
tados dispares. En uno de ellos realizado en EE.UU.
no se observaron diferencias en la supervivencia,
mientras que en un segundo estudio efectuado
en Gran Bretaña se constató un incremento de la
supervivencia a los dos años (34% con cirugía sola
versus 43% con tratamiento combinado).
Diversos ensayos clínicos aleatorizados han eva-
luado la utilidad del tratamiento neoadyuvante
mediante combinación de radioterapia y quimiote-
rapia previa a la cirugía, demostrando un beneficio
en términos de resecabilidad, supervivencia libre
de enfermedad y desarrollo de metástasis a distan-
cia, pero no en relación con la supervivencia global.
La quimioterapia y radioterapia postoperatoria se
utilizan frecuentemente en pacientes con afecta-
ción de los márgenes de resección aunque no se ha
demostrado de forma inequívoca un efecto benefi-
cioso de esta estrategia.
Tratamiento del cáncer de esófago
avanzado
La braquiterapia es una modalidad de tratamiento
paliativo con la que se consigue un control local del
Figura 7. Prótesis enteral cubierta colocada para el tratamiento paliativo de la disfagia de un paciente con un
adenocarcinoma de la unión gastroesofágica.
16. Tumores malignos del esófago
tumor en el 25-35% de los casos con una supervi-
vencia de aproximadamente cinco meses7.
La quimioterapia mediante administración de 5-fluo-
ruracilo o irinotecan consigue una respuesta parcial
(reducción del 50% del tamaño tumoral) en el 15-
30% de los pacientes con CE avanzado. La combi-
nación de cisplatino a estos fármacos podría incre-
mentar la tasa de respuestas hasta el 35-55%. Otras
combinaciones podrían incluso conseguir un mayor
efecto antitumoral pero a expensas de una toxicidad
muy elevada. Aunque el tratamiento quimioterápico
puede paliar los síntomas en una proporción signifi-
cativa de pacientes, no aporta ningún beneficio en
términos de supervivencia6.
Tratamiento sintomático
❱❱ Disfagia y obstrucción. La cirugía ofrece la mejor
paliación y la más rápida en el tratamiento de
la disfagia en pacientes con CE localizado. En
pacientes con enfermedad irresecable, la admi-
nistración de quimioterapia parece ser tan eficaz
como la radioterapia en la paliación de la disfagia,
pudiendo ejercer además un efecto antitumoral
a nivel metastásico. Con la quimioterapia cabe
esperar una mejoría o resolución de la disfagia
en el 70-90% de los pacientes tras 2-6 semanas
de tratamiento. Otras alternativas que pueden
paliar la disfagia incluyen la dilatación con balón,
la terapia fotodinámica, la ablación con láser o
la colocación de una prótesis esofágica (figura
7). Esta última representa la opción más coste-
efectiva. No obstante, las prótesis esofágicas
257
Sección 2. Esófago
pueden favorecer el reflujo ácido si se extienden
más allá de la unión gastroesofágica.
❱❱ Fístula traqueoesofágica. La reciente introducción
de las prótesis metálicas autoexpandibles re-
cubiertas ha revolucionado el manejo de esta
complicación, siendo en la actualidad el trata-
miento de elección.
Resumen
El cáncer del esófago es el octavo cáncer más fre-
cuente en el mundo, siendo menos frecuente en la
mujer. Su incidencia estimada en el 2010 en Esta-
dos Unidos fue de 16.640 y el número de muertes
por CE de 14.500. Aunque el carcinoma escamoso
sigue siendo el tipo histológico más frecuente, la
incidencia de adenocarcinoma ha experimentado
un crecimiento exponencial en los últimos años.
Ello probablemente guarde relación con la elevada
prevalencia de esófago de Barrett que complica la
evolución de la enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico. El hábito de fumar y de beber alcohol cons-
tituyen reconocidos factores de riesgo para el de-
sarrollo de carcinoma escamoso. El pronóstico de
este tumor sigue siendo infausto, debido a que el
diagnóstico suele efectuarse en estadios avanza-
dos, cuando la exéresis quirúrgica ya no es viable.
Evitar el consumo de tabaco y alcohol y llevar a
cabo un cribado periódico del esófago de Barrett
constituyen las mejores estrategias de prevención.
258
Bibliografía
1. Daly JM, Fry WA, Little AG, Winchester DP, Mc-
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7. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Esopha-
geal cancer. v.2.2010.
 SECCIÓN 3

ESTÓMAGO
17 Trastornos del vaciamiento
gástrico. Gastroparesia. Atonía
gástrica. Estenosis pilórica
Yago González Lama*, Javier P. Gisbert**
Servicio de Aparato Digestivo
*Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
** Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. CIBERehd
Los trastornos del vaciamiento gástrico consti-
tuyen un grupo heterogéneo de entidades que
al alterar la fisiología de la función motora del
estómago abocan a diferentes estados patológi-
cos. Estos pueden cursar con un retraso o con
una aceleración del vaciado gástrico según las
circunstancias. En el primero de los casos, el
retardo del vaciamiento puede tener su origen
en un trastorno motor propiamente dicho (ej.:
gastroparesia) o en una estenosis de la región
antropilórica o duodenal. En el segundo de los
casos, existe una alteración anatómica postqui-
rúrgica que ocasiona un vaciamiento rápido del
alimento provocando síntomas gastrointestina-
les y sistémicos (síndrome de Dumping).
Trastornos de la función motora
La función motora gastrointestinal es el resulta-
do de una compleja cadena de acontecimientos
que está controlada tanto por la inervación ex-
trínseca desde el cerebro y la médula espinal,
como por los plexos nerviosos que se encuen-
tran en la pared intestinal o las aminas y pép-
tidos que se liberan localmente. Alteraciones a
cualquiera de estos niveles derivan en un retraso
del vaciamiento gástrico. El término “gastropa-
resia” se reserva para aquellos casos de retraso
del vaciamiento gástrico sin evidencia de obs-
trucción mecánica y cuya alteración de la moti-
lidad gastrointestinal sea demostrable mediante
exploraciones complementarias.
Numerosos procesos resultan en disfunciones
motoras de las diferentes regiones gástricas1:
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer la fisiopatología de los trastornos
del vaciamiento gástrico.
❱❱ Identificar las diferentes situaciones
clínicas responsables de trastornos del
vaciamiento gástrico.
❱❱ Realizar una adecuada aproximación
terapéutica a los pacientes con patología
motora gástrica.
REFERENCIAS CLAVE
1. Quigley EM. Gastric motor and sensory
function and motor disorders of the
stomach. En: Feldman M, Friedman L,
Sleisenger M, eds. Gastrointestinal and liver
disease. 8.ª edición. Saunders. Philadelphia,
2008:999-1029.
2. Mearin F, Perelló A, Balboa A. Functional
and motor gastrointestinal disorders. Gas-
troenterol Hepatol 2008;31 Suppl. 4:3-17.
Fundus
❱❱ Disfunción motora postvagotomía. Tras la va-
gotomía tanto el proceso de acomodación o
relajación adaptativa del fundus postingesta,
como la contractilidad fásica en respuesta a la
distensión se encuentran abolidas, de tal forma
que en algunos pacientes el paso hacia el intes-
tino delgado de la porción líquida de los alimen-
tos se produce de forma temprana, mientras
E S T Ó M A G O 261
Sección 3. Estómago
que la parte sólida sufre estasis en la cavidad
gástrica.
❱❱ Diabetes mellitus. En aquellos pacientes en que
se desarrolla una neuropatía autónoma llegan
a objetivarse alteraciones postprandiales tanto
en la acomodación, como en la contracción del
estómago proximal.
❱❱ Dispepsia funcional tipo dismotilidad (distrés
postprandial). Se trata de un cuadro caracteri-
zado por la presencia de epigastralgia, náusea,
sensación de saciedad precoz y/o plenitud pos-
tprandial sin evidencia alguna de causa orgánica
o trastorno bioquímico que justifique los sínto-
mas. Se ha comprobado que algunos de estos
pacientes tienen una capacidad de adaptación a
la presión intraluminal (compliance) menor que
los controles sanos, lo que podría justificar los
síntomas. Además muchos de estos pacientes
sufren un trastorno sensitivo que contribuye a
la sintomatología (hipersensibilidad visceral)2.
Antro y coordinación antroduodenal
Cuando la función antral o la coordinación antro-
duodenal no son adecuadas, la mezcla y triturado
de los nutrientes es deficiente, así como el aclara-
miento de las partículas sólidas. Las alteraciones
motoras antrales pueden ser de varios tipos. Así,
puede haber tanto un descenso de la frecuencia,
como una reducción en la amplitud de las contrac-
ciones, (ej.: enfermedades infiltrativas). Por otro
lado, la hipomotilidad antral puede ser el resultado
de una disritmia del marcapasos gástrico, tanto por
exceso (taquirritmia), como por defecto (bradirrit-
mia). En algunos casos se ha descrito una mezcla
de ambas (taquibradirritmia), como se ha descrito
en la gastroparesia diabética o en la hiperemesis
gravídica.
Píloro
Existen dos cuadros asociados a la disfunción mo-
tora del píloro: la estenosis hipertrófica idiopática
del píloro y la gastroparesia diabética. En el primer
caso, la falta de neuronas inhibitorias conduce a
una ausencia de relajación pilórica. En la gastro-
paresia el tono basal del píloro está aumentado,
lo que contrasta con la hipomotilidad antral. No
obstante, la alteración más frecuentemente rela-
cionada con una dificultad para el vaciado gástri-
co es la estenosis pilórica (véase más adelante).
La presencia de Helicobacter pylori juega un papel
fundamental en muchos casos de estenosis pilóri-
262
ca, por lo que su erradicación estaría indicada como
primera aproximación terapéutica incluso cuando
existe estasis gástrico o se sospecha que exista un
componente fibrótico en la estenosis3.
Gastroparesia
Se debe considerar el diagnóstico de gastroparesia
en aquellos pacientes que presenten síntomas ca-
racterísticos de dificultad del vaciamiento gástrico,
como son: náuseas (93%), epigastralgia (90%), vó-
mitos (68%), sensación de saciedad precoz (86%),
plenitud postprandial o de distensión abdominal, e
incluso pérdida de peso, y padezcan además algu-
na enfermedad susceptible de tener esta complica-
ción4, 5. Entre ellas deben citarse las siguientes:
❱❱ Diabetes mellitus. Se reconoce como la causa
más frecuente de gastroparesia. De hecho, se
ha observado retraso del vaciamiento gástrico
en una importante proporción de pacientes con
ambos tipos de diabetes, aunque la prevalencia
de pacientes sintomáticos es mucho menor, en
torno al 10%. La fisiopatología de este trastorno
tiene su origen en la disfunción autonómica aso-
ciada a la neuropatía, típica de pacientes de larga
evolución, con un mal control de la enfermedad.
No es inhabitual que estos pacientes presenten,
a su vez, otras complicaciones típicas de la dia-
betes avanzada (oftalmológicas, nefrológicas o
neurológicas). Además, se ha comprobado que la
hiperglucemia, en sí misma, enlentece la motili-
dad gástrica contribuyendo a un mal control de
las glucemias. Así, en los pacientes con diabetes,
el retraso en el vaciamiento gástrico del alimento
puede resultar en un desfase entre el momento
de la inyección de la insulina y la absorción del
alimento, contribuyendo a la aparición de hipo-
glucemias. Estas consideraciones han propiciado
el desarrollo de diferentes estrategias terapéuti-
cas dirigidas a modular el vaciamiento gástrico
con el propósito de alcanzar un adecuado control
glucémico6, 7.
❱❱ Esclerodermia. Se trata de una enfermedad
infiltrativa en la que el enlentecimiento del
vaciamiento gástrico contribuye a empeorar la
sintomatología esofágica, además de producir
vómitos y en ocasiones malnutrición. La tabla 1
muestra los signos que permiten sospechar el
padecimiento de esclerodermia.
❱❱ Alteraciones yatrogénicas. Existen numerosas
causas, médicas y quirúrgicas, causantes de

TABLA 1 . Síntomas y signos que permiten sospechar el
padecimiento de esclerodermia
❱❱ Fenómeno de Raynaud.
❱❱ Piel áspera en las manos.
❱❱ Telangiectasia facial y malar.
❱❱ Artropatía de pequeñas articulaciones.
❱❱ Síndrome de Sjogren.
❱❱ Crepitantes a la auscultación por afectación
pulmonar.
❱❱ Signos de disfunción autonómica.
• Ausencia de reacción pupilar a la luz.
• Seudopupila de Argyll-Robertson. ración física son primordiales para determinar
gastroparesia. De especial importancia son los
fármacos: antidepresivos, antibióticos, antico-
linérgicos, dopaminérgicos… La cirugía gástrica
previa suele producir estasis gástrico general-
mente por denervación vagal, accidental o in-
tencionada, lo que no se debe confundir con
los cuadros suboclusivos secundarios a adhe-
rencias intestinales típicos de los pacientes con
antecedentes de cirugía abdominal. De hecho,
este problema se reconoce como la complica-
ción más frecuente de la cirugía de diferentes
procesos pancreáticos, que incluye pancreato-
duodenectomía8.
❱❱ Enfermedades neurológicas. Numerosas enfer-
medades neurológicas tienen un componente de
dismotilidad intestinal que se puede presentar
como estasis gástrico con náuseas y vómitos. El
control neurológico extrínseco, dependiente del
nervio vago y la inervación simpática espinal se
ven afectados en la esclerosis múltiple, patología
cerebral vascular o tumoral, neuropatía diabética
o amiloide, etc. En la enfermedad de Parkinson
la gastroparesia forma parte de los múltiples sín-
tomas digestivos que con frecuencia la acompa-
ñan, con la particularidad de que en estos casos
no pueden administrarse ciertos fármacos anti-
dopaminérgicos en su tratamiento9.
❱❱ Enfermedades psiquiátricas. En ocasiones, dis-
tinguir un trastorno del vaciamiento gástrico de
un desorden alimentario que curse con vómitos
puede ser difícil. Además, se han documentado
disritmias en el tracto digestivo de pacientes
con anorexia nerviosa. Es de capital importan-
cia la historia clínica, especialmente en mujeres
jóvenes, con pérdida de peso e indiferencia ha-
17. Trastornos del vaciamiento gástrico
cia ello, o alteración en su percepción corporal.
Algunos casos de anorexia pueden conducir a si-
tuaciones de atonía y dilatación aguda gástrica
(ver más adelante).
Métodos diagnósticos
El diagnóstico de gastroparesia requiere la demos-
tración de un vaciamiento gástrico enlentecido
mediante diferentes procedimientos diagnósticos.
Habitualmente, estos se llevan a cabo en pacientes
con síntomas importantes o que no responden al
tratamiento médico inicial.
❱❱ Aproximación inicial. La anamnesis y la explo-
no solo las características de los síntomas, sino
aquellas enfermedades subyacentes que pue-
den cursar con gastroparesia. Una analítica
general ayuda a identificar enfermedades aso-
ciadas y detectar alteraciones nutricionales. Por
otra parte, la endoscopia digestiva alta permite
excluir obstrucción mecánica o enfermedad mu-
cosa responsable de los síntomas.
❱❱ Escintigrafía. El estudio del vaciamiento gástrico
con radioisótopos constituye el patrón oro para
diagnosticar este tipo de trastornos, siendo más
eficaz cuando se emplea una g-cámara para
múltiples isótopos, que permite evaluar el va-
ciamiento de sólidos (tecnecio), aparentemente
más sensible que el de líquidos (indio). Este últi-
mo queda reservado en principio para la evalua-
ción del síndorme de Dumping o los trastornos
postquirúrgicos10. Recientemente se han hecho
esfuerzos por estandarizar este procedimiento,
de forma que este test sea más uniforme, fiable
y útil para la práctica clínica11.
❱❱ Otras exploraciones. La manometría gastroin-
testinal permite medir variaciones en la presión
intraluminal y distinguir así entre trastornos
miopáticos o neuropáticos. Existe la posibilidad
de efectuar un registro de 24 horas que permite
evaluar la actividad postprandial y nocturna. En
los últimos años se ha desarrollado una cápsula
que, una vez ingerida por el paciente, es capaz
de medir el pH, la temperatura y la presión a la
lo largo del tubo digestivo, lo que permite en-
tre otras cosas medir el tiempo de vaciamiento
gástrico. El procedimiento se correlaciona de
forma fiable con los métodos escintigráficos,
con la ventaja de que se trata de un método
sencillo, ambulatorio y no radiactivo12. También
se ha empleado el test del aliento con 13C13, la
263
Sección 3. Estómago
ultrasonografía abdominal (2D y 3D)14 e incluso
la resonancia magnética15, pero su aplicabilidad
clínica es menor.
Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia incluye tres me-
didas básicas:
❱❱ Corregir la deshidratación, las alteraciones elec-
trolíticas y del equilibrio ácido-base y el estado
nutricional. Se recomiendan ingestas frecuentes
y poco copiosas, pobres en grasas y sin fibra. El
hecho de comer de pie puede favorecer el va-
ciado gástrico debido a la fuerza de la gravedad.
Si no se consigue un aporte oral adecuado, se
puede intentar la alimentación a través de una
sonda yeyunal. Probablemente, el dato que re-
fleja compromiso nutricional de un modo más
objetivo, es la pérdida de peso, por el cual se
han de iniciar diferentes intervenciones nutri-
cionales10.
❱❱ Control de la glucemia (puede mejorar la fun-
ción motora gástrica).
❱❱ Tratamiento farmacológico:
■■ etoclopramida (10-20 mg/8 h vo, 20 min
M
antes de las comidas). Posee una acción an-
tiemética y procinética. La formulación en-
dovenosa resulta adecuada para pacientes
hospitalizados. Su utilización se ve limitada
por sus posibles efectos secundarios extrapi-
ramidales, especialmente frecuentes con su
uso a largo plazo.
■■ Domperidona (10-20 mg/8 h vo, 20 min an-
tes de las comidas). Posee menos efectos
adversos neurológicos ya que no atraviesa la
barrera hematoencefálica. Se ha demostrado
una mejoría clínica tras su administración a
largo plazo, pero ello no se ha podido rela-
cionar con un mejor vaciamiento gástrico16.
■■ Cisaprida (10-20 mg/8 h vo, 20 min antes de
las comidas). Tanto su administración oral
como endovenosa ha conseguido mejorar
el vaciamiento gástrico17. Su utilización, sin
embargo, ha sido restringida por su poten-
cial arritmiogénico al prolongar el segmento
QT18. Este riesgo aumenta cuando se emplea
junto a otros fármacos que también alargan
el QT (b-bloqueantes, antiarrítmicos, antide-
presivos...). Una alternativa oral más segura,
264
pero cuya eficacia en este escenario no está
tan clara, es la cinitaprida19.
■■ Eritromicina (3 mg/kg/8 h iv). Es un poten-
te gastroquinético, que se usa de forma en-
dovenosa en situaciones agudas20. También
se puede emplear de forma oral21 aunque
induce taquifilaxia e importantes efectos
secundarios, tanto por su acción antibiótica
(colitis seudomembranosa, resistencias bac-
terianas...), como por su toxicidad intrínseca
(ototoxicidad).
■■ Levosulpirida (25 mg/8 h vo). Se trata de un
antagonista dopaminérgico que a la vez es un
agonista serotoninérgico, lo que le confiere
un efecto colinérgico que acelera el vacia-
miento gástrico y vesicular, con un perfil de
seguridad aceptable22.
Cabe llamar la atención sobre el hecho de que el
papel que los inhibidores de la bomba de proto-
nes (IBP) pueden tener en este tipo de pacientes
es controvertido, ya que en algunos casos pueden
llegar a dificultar el vaciamiento gástrico23. Los IBP
pueden, a su vez, agravar el sobrecrecimiento bac-
teriano, comúnmente observado en casos de seu-
doobstrucción intestinal.
❱❱ Marcapasos gástrico. La estimulación eléctrica
gástrica, de alta frecuencia y con baja energía,
ha demostrado mejorar la calidad de vida de
estos pacientes, reducir los costes y aliviar los
síntomas, incluidos los vómitos, las alteraciones
nutricionales e incluso el mal control de la dia-
betes24.
❱❱ Tratamiento quirúrgico. Se han ensayado nume-
rosos procedimientos como gastrostomía, yeyu-
nostomía, gastrectomía... Aunque la experien-
cia en la literatura es muy limitada, parece que
el procedimiento más eficaz es la gastrectomía
completa, aunque la valoración quirúrgica de
este tipo de pacientes ha de ser llevada a cabo
con cautela25.
Dilatación aguda gástrica
La dilatación aguda del estómago puede ser el
resultado de una disfunción motora gástrica o de
una obstrucción mecánica causante de una este-
nosis pilórica. En el último caso, la etiología más
frecuente es una úlcera péptica, el cáncer de estó-
mago o un tumor retroperitoneal. Cuando la atonía
es la consecuencia de una disfunción motora, en

la mayoría de los casos suele identificarse una ce-
toacidosis diabética, un traumatismo o una cirugía
abdominal reciente. En otros casos se detecta un
problema neuropsiquiátrico, incluyendo la parálisis
cerebral, la distrofia miotónica de Duchenne o la
anorexia nerviosa. La tabla 2 expone las causas de
dilatación aguda gástrica no asociadas a estenosis
del píloro. La patogénesis de la dilatación aguda del
estómago no está clara. En algunas ocasiones surge
como consecuencia de un desequilibrio hidroelec-
trolítico (ej.: cetoacidosis diabética). En los trastor-
nos neurológicos, el mecanismo responsable pare-
ce guardar relación con una denervación extrínseca
del vago o en una degeneración del músculo liso.
En los casos de anorexia nerviosa, la dilatación agu-
da puede ser el resultado de una atrofia de la capa
muscular. En raras ocasiones la dilatación aparece
como complicación de una técnica endoscópica, in-
cluyendo la esclerosis de varices o la gastrostomía
endoscópica.
En la dilatación aguda gástrica el estómago se dis-
tiende con gas provocando un incremento de la
presión intragástrica (figura 1). La mucosa adquiere
un estado congestivo con áreas de infiltración he-
morrágica. La compresión que ejerce el estómago
sobre la cava inferior disminuye el retorno venoso
siendo causa de compromiso hemodinámico con
taquicardia e hipotensión. La compresión sobre los
diafragmas puede provocar insuficiencia respira-
toria restrictiva y el vómito causar neumonitis por
A B C
Figura 1. Radiografía simple de abdomen que muestra una dilatación aguda gástrica en relación con diferentes etiologías:
A) Diabetes mellitus. B) Estenosis pilórica péptica. C) Estenosis pilórica neoplásica.
17. Trastornos del vaciamiento gástrico
TABLA 2 . Causas de dilatación aguda gástrica
❱❱ Traumatismos y cirugía abdominal.
❱❱ Cetoacidosis diabética.
❱❱ Anorexia nerviosa.
❱❱ Parálisis cerebral.
❱❱ Distrofia miotónica de Duchenne.
❱❱ Aerofagia psicógena y bulimia.
❱❱ Gastroscopia.
❱❱ Esclerosis de varices.
❱❱ Gastrostomía percutánea.
broncoaspiración. En algunas ocasiones la presión
intragástrica puede conducir a la perforación del
órgano. La presentación clínica de la dilatación agu-
da gástrica es variable e incluye sensación de pleni-
tud y malestar en el estómago, náuseas y vómitos
y en las formas más graves los síntomas propios de
cualquiera de las complicaciones mencionadas. En
estos casos el examen físico muestra un paciente
pálido y sudoroso con taquicardia o bradicardia. La
percusión del abdomen puede mostrar timpanismo
y chapoteo gástrico. El diagnóstico puede verificar-
se mediante una Rx simple de abdomen (figura 1).
El tratamiento debe ir dirigido a la corrección del
265
Sección 3. Estómago
factor precipitante y a la descompresión del estó-
mago mediante aspiración nasogástrica.
Síndrome de Dumping
El síndrome de Dumping se define como el conjun-
to de manifestaciones digestivas y sistémicas que
surgen como resultado de un vaciamiento rápido
de gran cantidad de líquidos, alimentos osmótica-
mente activos y sólidos. La mayoría de los casos
aparecen como secuela de una cirugía gástrica
(vagotomía y piloroplastia, gastroyeyunostomía,
funduplicatura de Nissen), aunque se han descrito
formas idiopáticas. Clínicamente se manifiesta por
saciedad precoz, malestar abdominal, hipotensión
e hipoglucemia. La hipotensión traduce una situa-
ción de hipovolemia que se explica por el trasva-
se de líquidos desde el compartimento vascular a
la luz intestinal atraídos por la presencia de una
carga osmótica importante en el intestino (funda-
mentalmente glúcidos). La liberación de péptidos
intestinales con poder vasoactivo (neurotensina,
VIP, serotonina, sustancia P y catecolaminas) es
responsable de algunos síntomas sistémicos como
palpitaciones, diaforesis y flushing. Con menor fre-
cuencia los síntomas del Dumping aparecen algu-
nas horas después de la ingesta. Ello obedece a la
hipoglucemia que surge como consecuencia de la
liberación pancreática de insulina en respuesta a la
presencia de elevadas concentraciones de glucosa
en la circulación portal, tras su absorción intestinal
(Dumping tardío). La mayoría de los pacientes con
Dumping responden a medidas dietéticas (comidas
poco copiosas, ricas en grasas y proteínas y bajas
en carbohidratos en el Dumping precoz y ricas en
carbohidratos en los casos de Dumping tardío), las
cuales se pueden reforzar con la adición de acar-
bosa, para los pacientes en los que predomina la
hipoglucemia, o con goma de Guar o pectina para
retardar el vaciamiento gástrico. En algunos casos,
puede ensayarse un tratamiento con análogos de la
somatostatina, habiéndose empleado preparados
de liberación retardada con buenos resultados26.
Los raros casos que no responden a estas medidas
deben ser considerados para una cirugía que logre
retardar el vaciamiento gástrico (por ejemplo, con-
vertir una vagotomía y piloroplastia en una antrec-
tomía con reconstrucción en Y de de Roux)27, o para
diferentes formas de nutrición enteral, si bien los
resultados de ambas alternativas son variables26.
Estenosis pilórica
La estenosis pilórica es la menos frecuente de las
complicaciones de la úlcera gastroduodenal (la
266
gran mayoría son úlceras duodenales o del canal
pilórico), especialmente desde el advenimiento de
los fármacos capaces de producir una inhibición
potente de la secreción ácida gástrica (SGA) y de
nuestra capacidad para identificar y erradicar la
infección por Helicobacter pylori interrumpiendo
con ello la historia natural de la úlcera péptica, ca-
racterizada por remisiones y recidivas. Otras cau-
sas incluyen el cáncer de la región antropilórica o
algunos procesos que comprimen esta misma re-
gión de forma extrínseca (tumores o seudoquistes
pancreáticos,etc.).
En su patogenia intervienen algunos factores re-
versibles como el edema y el espasmo pilórico que
acompañan a la inflamación y otros difícilmente
reversibles como la fibrosis que surge como con-
secuencia del proceso de colagenización reparati-
va de la lesión. Es importante considerar estos dos
elementos, porque el tratamiento médico-conser-
vador basado en reposo digestivo, aspiración naso-
gástrica y fármacos antisecretores, logran revertir
el componente inflamatorio y el espasmo asociado,
resolviendo el componente reversible de la enfer-
medad. Sin embargo, cuando existe un componen-
te fibrótico importante, puede ser necesaria una
corrección quirúrgica.
A menudo el primer síntoma de la estenosis pilórica
es la hipoorexia. Llama la atención que pacientes
que con anterioridad encontraban alivio de dolor
ulceroso al taponar el pH ácido del estómago con
el propio alimento, muestran ahora inapetencia
y rechazo del alimento. Este síntoma, a menudo
constituye el primer indicador de un problema para
el vaciado gástrico. Otros síntomas que sugieren la
presencia de una retención gástrica incluyen náu-
seas, saciedad precoz, disconfort o dolor epigástri-
co y finalmente vómitos y pérdida de peso. En las
series más largas publicadas, el vómito constituye
el síntoma de presentación más frecuente (80%). La
presencia de vómitos que contienen alimentos in-
geridos al menos 8-12 horas antes (vómitos “reten-
cionistas”) no aparece siempre, pero su presencia
apoya fuertemente el diagnóstico.
La duración promedio de los síntomas suele ser de
un mes, aunque un 30% de los casos presentan sín-
tomas durante más de tres meses, antes del diag-
nóstico. No obstante, existe una amplia variabilidad
en la forma de presentación. Así, algunos factores
como la edad o la presencia de enfermedades
asociadas pueden distorsionar el patrón típico de
presentación. Los pacientes ancianos, por ejemplo,
a menudo presentan un grado importante de hipo-
sensibilidad visceral que determina una aparición
tardía de los síntomas. El dolor llega a ser importan-
te sólo en un grupo reducido de pacientes.
 17. Trastornos del vaciamiento gástrico

El examen físico puede revelar en formas avanza-
das signos de malnutrición y deshidratación, con
manifestaciones de hipovolemia: taquicardia e hi-
potensión. La percusión sobre el epigastrio puede
revelar un bazuqueo o chapoteo gástrico caracte-
rístico (persistencia de ruidos hidroaéreos 4-6 ho-
ras después de la ingesta).
Los exámenes elementales de laboratorio pueden
mostrar un valor hematocrito falsamente normal
o incluso aumentado, debido a la hemoconcen-
tración asociada a situaciones de deshidratación
o disminuido cuando el enfermo es portador de
una lesión que ha provocado anemia por déficit
de aporte de nutrientes (vómitos y anorexia) o por
pérdidas de sangre oculta en las heces (más fre-
cuentemente en neoplasias).
Cuando los vómitos han sido cuantiosos y pro-
longados la hipovolemia determina un fallo en la
presión de filtrado glomerular que conduce a una
insuficiencia renal con elevación de los niveles
plasmáticos de urea y creatinina. A su vez, resulta
característica la presencia de una alcalosis hipoclo-
rémica e hipopotasémica, debida a las pérdidas de
Na, Cl, K e hidrogeniones contenidos en el vómito.
El riñón contribuye a mantener la homeostasis cir-
culatoria reteniendo sodio (un fenómeno común
a todas las situaciones de depleción del comparti-
mento vascular) mediante la activación del eje reni-
na-angiotensina-aldosterona. En fases más avanza-
das, el fallo renal puede abocar a una situación de
acidosis metabólica.
La Rx simple de abdomen puede mostrar un nivel
hidroaéreo de retención con el paciente en bipe-
destación. La administración de papilla de bario
revela la imposibilidad de vaciado gástrico y el
examen endoscópico la naturaleza de la estenosis
(benigna o maligna) (figura 2).

A B

C D

Figura 2. Imágenes endoscópicas de varias lesiones causantes de estenosis pilórica: A) Úlcera pilórica. B) Estenosis fibrótica bulbar
postpilórica secundaria a la cicatrización de una úlcera duodenal. C) Neoformación ulcerada en antro gástrico prepilórico. D) Neo-
formación infiltrante en antro gástrico.

267
Sección 3. Estómago
A B C
Figura 3. La dilatación endoscópica con balón es una opción terapéutica en los pacientes con estenosis péptica benigna, que
puede evitar la cirugía.
El tratamiento incluye medidas generales (aspira-
ción nasogástrica y reposición hidroelectrolítica)
y medidas específicas dirigidas a la corrección del
factor causal, lo que con frecuencia incluye la erra-
dicación de la infección por Helicobater pylori. Las
estenosis pépticas pueden revertir con fármacos
antisecretores (inhibidores de la bomba de pro-
tones iv) cuando el componente reversible de la
enfermedad (espasmo y edema) es el responsable
principal de los síntomas. Cuando predomina el
componente fibrótico se hace necesario el trata-
miento quirúrgico. Las estenosis de origen maligno
y aquellas originadas por compresión extrínseca
de la región antropilórica o duodenal (tumores,
seudoquistes, etc.) también requieren de la correc-
ción del proceso causal y si ello no es posible de un
bypass (gastroyeyunostomía). Por su parte, el de-
sarrollo de las diferentes técnicas endoscópicas en
los últimos años hace posible el uso de alternativas
conservadoras en un grupo cada vez más nutrido
de pacientes; así, la dilatación endoscópica con ba-
lón de las obstrucciones benignas al vaciamiento
gástrico28, 29, o la colocación de prótesis metálicas
autoexpandibles para salvar aquellas de naturaleza
maligna30, han proporcionado buenos resultados
con unas tasas de morbimortalidad muy inferiores
a las esperables con procedimientos quirúrgicos
(figura 3).
268
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269
18 Trastornos relacionados
con la secreción gástrica ácida
Ángel Lanas*, Ángel Fernández, Ricardo Sáinz**
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
* Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza. CIBERehd. IIS Aragón
** Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza
Introducción
Una de las propiedades únicas de los estómagos de
los mamíferos es la capacidad de secretar grandes
cantidades de ácido clorhídrico y pepsina, que tie-
nen por objeto digerir los alimentos y ser una de las
primeras barreras antibacterianas del tubo diges-
tivo. La secreción ácida es el proceso final de una
serie de mecanismos reguladores. Dichos mecanis-
mos tienen su origen tanto en el sistema nervioso
central (fase cefálica) como en el periférico (fases
gástrica e intestinal) y ponen en marcha diferentes
vías nerviosas y hormonales, dentro de un proceso
común que en muchas ocasiones se solapa1.
Secreción gástrica
El estómago secreta agua, electrolitos (H+, K+, Na+,
Cl+, HCO3-), enzimas como pepsina y lipasa gástri-
ca y diferentes glicoproteínas, incluyendo factor
intrínseco y mucinas. Existen además otros com-
puestos secretados en cantidades mucho menores
como cinc, hierro, calcio y magnesio1. Los principa-
les estimuladores de la secreción ácida gástrica son
la acetilcolina, la gastrina y la histamina. La gastrina
es el estimulante más potente de la secreción gás-
trica y es una hormona segregada por las células G
situadas en el antro y en el bulbo duodenal. Tras
su unión a los receptores específicos de las células
parietales (receptor de gastrina/colecistocinina-2)
se produce un estímulo de la bomba de protones
(que es una ATPasa H/K) utilizando calcio iónico
como segundo mensajero. La inhibición de esta
enzima por benzoimidazoles, bloquea la secreción
gástrica de ácido. Éste es el fundamento de la admi-
nistración de inhibidores de la bomba de protones
(IBP) para el control de la secreción ácida gástrica
con fines terapéuticos y de gastroprotección. A su
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las afecciones gastrointestinales
relacionadas con la secreción ácido-péptica.
❱❱ Conocer la fisiopatología y las principales
entidades gastroduodenales relacionadas con
la secreción clorhidropéptica, incluyendo la
gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
❱❱ Reconocer los síntomas y manifestaciones
clínicas relacionadas con los trastornos de la
secreción clorhidropéptica.
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vez, la liberación de gastrina también se encuentra
regulada por factores estimulantes (estímulo vagal,
bombesina, distensión antral y comidas ricas en
proteínas, aminoácidos y calcio) e inhibitorios (so-
matostatina y secretina).
La acetilcolina se libera por los nervios postganglio-
nares, cuyos cuerpos celulares se encuentran en el
E S T Ó M A G O 271
Sección 3. Estómago
plexo submucoso de Meissner, y provoca estímulo
de la secreción gástrica al actuar sobre los recep-
tores muscarínicos (M3) de las células parietales
movilizando el calcio intracelular2. Los cuerpos
celulares de las neuronas colinérgicas están iner-
vados por fibras vagales preganglionares y también
por otras neuronas entéricas implicadas en reflejos
locales (p. ej.: distensión). La acetilcolina también
puede estimular la secreción gástrica de manera
indirecta al estimular la secreción de gastrina. Ade-
más, sensibiliza la célula parietal a los efectos de
la histamina. Hay otros agentes implicados en esta
vía como es el neuropéptido GRP, que parece ser
un neurotransmisor en la vía colinérgica vagal a las
células parietales3.
La histamina es otro factor estimulador que es li-
berado por las células enterocromafines (ECL) de la
mucosa oxíntica y los mastocitos. Las células ECL,
a su vez, pueden ser estimuladas por acetilcolina,
gastrina y colecistocinina, mientras que son inhibi-
das por la somatostatina, liberada por las células
D. Las células ECL liberan la histamina, que actúa a
nivel paracrino y activa la bomba de protones utili-
zando c-AMP como segundo mensajero tras actuar
sobre el receptor H2 en la membrana4.
La inhibición de la secreción ácida se produce fun-
damentalmente a dos niveles, gástrico e intestinal.
La inhibición gástrica sucede cuando el pH antral
desciende por debajo de 2,5. La inhibición intestinal
depende de las enterogastronas que se liberan en
respuesta a la presencia de diferentes sustancias.
Los inhibidores de la célula parietal incluyen la se-
cretina, la colecistocinina y sobre todo la somatos-
tatina, liberada por las células D oxínticas y pilóricas.
Estas hormonas ejercen un efecto inhibidor funda-
mentalmente sobre las células ECL y las células G.
La colecistocinina tiene un efecto paradójico, ya que
se une al mismo receptor que la gastrina, pero es un
estimulante débil del ácido; sin embargo, también
se fija a receptores colecistocinina-1 en las células
D, que liberan somatostatina, una hormona que tie-
ne un efecto inhibidor potente. Asimismo, las pros-
taglandinas (sobre todo las de la clase E) también
provocan inhibición de la secreción ácida a través de
receptores específicos de las células parietales1.
Úlcera péptica
Definición
La úlcera péptica (UP) es un defecto de la muco-
sa gastrointestinal que se extiende más allá de la
272
muscularis mucosae y que permanece como con-
secuencia de la actividad ácido-péptica. Se localiza
principalmente en el bulbo duodenal y el estómago
y raramente en el tercio inferior esofágico, duode-
no distal o en lugares donde existe mucosa gástrica
ectópica, como sucede en el divertículo de Meckel5.
Epidemiología
Aunque la incidencia de la UP ha disminuido du-
rante los últimos años, todavía es una enfermedad
frecuente en países occidentales. La prevalencia
actual de esta enfermedad se estima entre el 5%
y el 10% de la población general. En las personas
infectadas por Helicobacter pylori la prevalencia es
del 10% al 20%, con una incidencia de aproxima-
damente el 1% anual. Se han observado notables
variaciones regionales y raciales. De hecho, en
los países occidentales es más frecuente la úlce-
ra duodenal (UD) que la úlcera gástrica (UG), al
contrario que en los países orientales, particular-
mente en Japón. La UD es 2 veces más frecuente
en varones que en mujeres, mientras que la UG
incide por igual en ambos sexos5.
Etiopatogenia
Las dos causas más frecuentes de esta enferme-
dad son la infección por H. pylori y el consumo de
AINE, incluido el ácido acetilsalicílico (AAS)6,7. Sin
embargo, existen otras causas menos frecuentes
que pueden producir una UP (tabla 1). El tabaco
y el grupo sanguíneo 0 se consideran factores de
riesgo para desarrollar una enfermedad ulcerosa.
Aunque el tabaco no puede ser considerado como
un factor etiológico primario de la UP, esta enfer-
medad es 2 veces más frecuente en fumadores.
Además, el tabaco retrasa la cicatrización, favore-
ce las recidivas e incrementa las complicaciones.
Se han descrito también factores genéticos con
una agregación familiar de la enfermedad ulcerosa
péptica. No existen datos epidemiológicos ni expe-
rimentales que demuestren relación alguna entre
cualquier tipo de dieta o consumo de alcohol y de
café con la UP. La teoría de que los pacientes con
problemas psíquicos crónicos desarrollan úlceras
nunca ha sido confirmada, aunque sí es posible
que factores psicosociales influyan en la percep-
ción de los síntomas5. Diversas enfermedades se
asocian con más frecuencia con UP (enfermedad
por reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett, en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis,
insuficiencia renal), mientras que en otras situa-
ciones la incidencia de esta enfermedad es menor
 18. Trastornos relacionados con la secreción gástrica ácida
(gastritis atrófica tipo A, enfermedad de Addison,
tiroiditis autoinmune, hipoparatiroidismo).
Clínica
Los pacientes con una UP suelen describir un do-
lor de carácter urente, localizado en el epigastrio
“a punta de dedo”. Típicamente aparece en ayunas,
alivia con la ingesta o la toma de alcalinos y reapa-
rece a las 2-3 horas. En algunos casos despierta al
enfermo por la noche. Este “patrón clásico” carece
de suficiente sensibilidad, ya que solo se observa
en el 50-70% de los casos de UD y en menos del
50% de los casos de UG. De hecho, en la UG el dolor
puede exacerbarse con la ingesta. Además, es poco
específico, ya que pacientes con dispepsia y espe-
cialmente con enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico también pueden presentar estos síntomas.
Debido a esta falta de especificidad, se plantea el
diagnóstico diferencial con múltiples entidades
pero, especialmente, con la dispepsia funcional, la
enfermedad por reflujo gastroesofágico y el cáncer
gástrico5.
TABLA 1. Etiologías poco frecuentes de la UP
❱❱ Hipersecreción ácida.
❱❱ Gastrinoma.
❱❱ Mastocitosis sistémica.
❱❱ Síndromes mieloproliferativos con basofilia.
❱❱ Hiperplasia-hiperfunción de células G antrales.
❱❱ Infecciones virales: VHS tipo I, CMV.
❱❱ Otras infecciones.
❱❱ Obstrucción intestinal (anillo congénito, páncreas
anular).
❱❱ Insuficiencia mesentérica crónica:
• Abuso de tóxicos que causan isquemia de la
mucosa (cocaína).
❱❱ Radiación.
❱❱ Quimioterapia (vía arterial).
❱❱ Amiloidosis tipo III.
❱❱ Síndrome de Neuhaser: tremor–nistagmus–úlcera.
❱❱ Porfiria cutánea tarda.
❱❱ Idiopática.
UP: úlcera péptica. VHS: virus del herpes simple.
CMV: citomegalovirus.
Como ya se ha comentado, los factores más im-
portantes que explican la recidiva ulcerosa son la
persistencia de la infección por H. pylori y el con-
sumo de AINE. De hecho, la erradicación de H.
pylori modifica radicalmente la historia natural de
la enfermedad, evitando las recidivas. Este hecho
explica que el curso natural de la enfermedad, ca-
racterizado por periodos de exacerbación y remi-
sión con una duración indefinida, sea excepcional
hoy en día. Por su parte, suprimir el consumo de
AINE supone también, en algunos casos, la curación
de la enfermedad5,6,7.
Diagnóstico
La generalización de la endoscopia como herra-
mienta diagnóstica y terapéutica ha supuesto que
apenas se utilicen otras técnicas como la radiología
o técnicas de provocación5. La endoscopia permi-
te además obtener biopsias que hacen posible el
diagnóstico etiológico de otras patologías como
tumores o diagnosticar la infección por H. pylori6,7
(capítulo 19). A pesar de que esta prueba permite
una visión clara de la morfología, tamaño y profun-
didad de la lesión (figura 1), un 5% de las lesiones
malignas ofrece un aspecto endoscópico de benig-
nidad. Es por ello que, en el caso de las UG, se de-
ben obtener sistemáticamente biopsias del borde y
fondo de la lesión para descartar adecuadamente
un proceso maligno. En el caso de la UD no es ne-
cesario biopsiar la lesión, dada la rareza de lesiones
malignas en esa localización.
Complicaciones
Las complicaciones de la UP son responsables de
la morbimortalidad asociada a esta patología. Nue-
vamente, las estrategias de gastroprotección y las
terapias erradicadoras de la infección por H. pylori
han logrado disminuir de forma significativa su inci-
dencia, en relación a la observada hace décadas8,9.
Son más frecuentes en fumadores y en pacientes
con consumo crónico de AINE5. Brevemente, desta-
can las siguientes:
Penetración
Entre un 25-30% de las UD y un 15% de las UG
penetran en órganos vecinos, fundamentalmente
páncreas, hígado o epiplón5. En tales casos, el pa-
trón del dolor suele cambiar y es frecuente que
se haga continuo, no alivie con la ingesta (incluso
empeora) y despierte al enfermo por la noche con
mayor frecuencia. Es típica la irradiación a la espal-
273
Sección 3. Estómago

Figura 1. La endoscopia es el método de elección para el diagnóstico de la úlcera péptica, si bien la radiología puede aportar
información adicional en diferentes situaciones. a) Úlcera gástrica con fondo de fibrina en curvatura menor de antro gástrico.
b) Úlcera duodenal con un coágulo rojo en uno de los bordes indicativo de hemorragia reciente. c) Estudio radiológico en un
paciente con una estenosis pilorobulbar (flechas) secundaria a una úlcera duodenal postpilórica. d) Úlcera duodenal penetrante
en páncreas en un paciente con dolor abdominal en epigastrio irradiado a la espalda y elevación de amilasas en sangre y orina.
e) Úlcera gástrica perforada. El estudio radiológico muestra la salida del contraste bariatado fuera de la cavidad gástrica (flechas).

da (penetración en páncreas) o al hipocondrio de- Perforación

recho (penetración en epiplón gastrohepático). Es
esencial conocer estas características clínicas, dado
que a menudo son los únicos indicadores de pe-
netración. Las pruebas complementarias son poco
sensibles en este escenario (figura 1).
Hemorragia
Esta complicación constituye una urgencia poten-
cialmente grave y aunque su incidencia ha dismi-
nuido continúa siendo una causa frecuente de
ingreso en los servicios de Aparato Digestivo. La
incidencia estimada en nuestro medio en el año
2005 fue de 47 casos por 100.000 habitantes, con
una mortalidad asociada del 5,5%8-10. El 80-90%
de las hemorragias digestivas altas son de origen
no varicoso, siendo la UP la causa más frecuente
(40-50%). La probabilidad de que ocurra esta com-
plicación es mayor entre los pacientes que consu-
men AINE o ácido acetilsalicílico. En la mayoría de
los casos, se manifiesta como hematemesis y/o me-
lenas (capítulo 4).
Esta complicación se presenta hasta en un 5% de
los ulcerosos. Las perforaciones suelen correspon-
der en un 60% de los casos a UD y en un 40% a
UG. El diagnóstico debe ser clínico y no ha de sufrir
retrasos en aras de determinaciones analíticas que
poco contribuyen al diagnóstico. La clínica es de do-
lor epigástrico de comienzo brusco e intensidad ex-
trema, que puede irradiarse a la espalda o hacerse
difuso. Típicamente, el enfermo permanece inmó-
vil, a menudo con los muslos flexionados sobre el
abdomen, y sensación de gravedad. Es habitual la
presencia de signos de colapso periférico, así como
respiración superficial y signos de peritonitis, inclu-
yendo contractura abdominal, silencio auscultato-
rio y signo de Blumberg positivo. En el 70% de los
casos se observa neumoperitoneo. Los principales
factores etiológicos son el consumo de alcohol, el
tabaco y, muy especialmente, la ingesta de AINE,
ya que más de un tercio de las perforaciones están
relacionadas con la administración de éstos, fun-
damentalmente en personas de edad avanzada5,11.

274
 18. Trastornos relacionados con la secreción gástrica ácida
Obstrucción
Con los años, la estenosis pilórica ha pasado a ser
una complicación infrecuente en la enfermedad ul-
cerosa (menos del 4%) y representa la consecuen-
cia de los procesos de cicatrización y retracción de
la UP pilórica o duodenal. Uno de los síntomas que
anuncia esta complicación es la anorexia. Pacientes
que anteriormente recurrían a la ingesta para ali-
viar el dolor epigástrico, comienzan a estar inape-
tentes y rechazan la comida. Un tiempo después,
los pacientes refieren plenitud postprandial, sensa-
ción nauseosa y finalmente vómitos que contienen
restos de alimentos ingeridos 1-2 días antes (vómi-
tos de retención). La exploración puede mostrar
signos de adelgazamiento y deshidratación, y en
el abdomen se comprueba chapoteo gástrico has-
ta 4 horas después de la ingesta. En pacientes con
vómitos incoercibles, la analítica revela signos de
hemoconcentración, uremia prerrenal y alcalosis
hipoclorémica. La sospecha clínica debe confirmar-
se mediante una endoscopia, que permite, a su vez,
excluir el origen maligno de la estenosis (figura 1).
Tratamiento
Tratamiento general
El tratamiento de cualquier patología y, por ende,
de la UP, debe ser –si es posible– el de su etiolo-
gía6,12. Como se ha mencionado con anterioridad,
las dos causas más frecuentes de UP son la infec-
ción por H. pylori y el consumo de AINE. El trata-
miento de la primera se expone en otro capítulo y
el de la segunda se detalla más adelante en este
mismo capítulo. Sin embargo, aunque reducido, un
pequeño grupo de pacientes precisan tratamiento
fisiopatológico y son aquellos que presentan hiper-
secreción ácida o bien aquellos en quienes se des-
conoce su etiología.
No existen fundamentos científicos para imponer
cualquier tipo de dieta a los pacientes ulcerosos
y, por lo tanto, pueden consumir café o alcohol en
forma moderada. Sin embargo, debe restringirse el
tabaco, recomendando al paciente el abandono de
este hábito.
En algunos casos no logra documentarse una infec-
ción por H. pylori y el paciente niega el consumo
de AINE. En estos casos el diagnóstico diferencial
incluye enfermedades subyacentes no pépticas,
como el carcinoma en la UG6,12. Asimismo deben
descartarse los estados hipersecretores, funda-
mentalmente cuando aparecen múltiples úlceras
de evolución tórpida y localizaciones atípicas, y la
enfermedad de Crohn en el caso de la UD. En pa-
cientes con úlceras refractarias al tratamiento con-
vencional, siempre debe considerarse el consumo
subrepticio de AINE5,13.
Tratamiento de las complicaciones
Al igual que ocurría con el tratamiento general, las
complicaciones deben tratarse etiológicamente. La
penetración se trata de la misma forma que la úlce-
ra convencional, dependiendo de la etiología. En la
hemorragia es necesario priorizar la estabilización
hemodinámica y aplicar hemostasia endoscópica
cuando sea preciso (véase capítulo 4). Cuando es-
tas medidas fracasan está indicada la cirugía. Los
IBP resultan eficaces para evitar la recidiva. Una
vez cesa la hemorragia, la UP debe tratarse etioló-
gicamente. En este punto, debe recalcarse que la
terapia de mantenimiento con IBP no está indicada
en aquellos pacientes en los que se ha obtenido
la erradicación del H. pylori y no precisan la toma
de AINE. El tratamiento recomendado en la perfo-
ración es quirúrgico, preferiblemente por vía lapa-
roscópica, aunque en algunos casos seleccionados
se puede intentar tratamiento conservador13-17.
En las estenosis debe considerarse que existe un
componente reversible, dependiente del edema
y espasmo asociado a la lesión, y un componente
irreversible dependiente de la fibrosis retráctil. El
tratamiento inicial, basado en medidas de reposo
digestivo, aspiración nasogástrica, hidratación y
administración de antisecretores, consigue en mu-
chos casos repermeabilizar la estenosis al revertir
su componente reversible. Posteriormente se pro-
cede a indicar el tratamiento etiológico (erradicar la
infección por H. pylori, evitar el consumo de AINE).
Los casos de evolución tórpida, donde los sucesivos
fenómenos de reparación cicatricial han condicio-
nado una estenosis infranqueable que no se resuel-
ve con el tratamiento conservador, son subsidiarios
de dilataciones endoscópicas o de cirugía, según
los casos14.
Gastropatía por AINE
Los AINE lesionan la mucosa gastrointestinal por
dos mecanismos, tópico y sistémico, si bien se cree
que el efecto sistémico es el más importante, pues
las lesiones pueden ocurrir también tras la admi-
nistración por vía parenteral. En la lesión directa de
los AINE tienen gran importancia las características
químicas del AINE, que dependen de la acidez (pKa)
y la lipofilia del compuesto. En la luz gástrica y de-
bido al pH ácido, estos fármacos se encuentran en
forma no ionizada y pueden ser altamente liposo-
lubles, favoreciendo con ello su migración hacia el
interior de la célula epitelial, donde quedan atrapa-
dos al pasar a un pH neutro e inducen muerte celu-
lar18. Por otra parte, los AINE inhiben la síntesis de
prostaglandinas, sustancias esenciales en el mante-
275
Sección 3. Estómago
nimiento de la barrera mucosa. Hoy sabemos que
los AINE también producen lesiones en la mucosa
intestinal donde no existe ácido, pero la ruptura
de la barrera mucosa permite a las bacterias, bilis
y contenido intraluminal penetrar en la mucosa e
inducir inflamación y ulceraciones (figura 2).
Actualmente se estima que aproximadamente un
70% de los pacientes que consumen AINE presen-
tarán en alguna medida un daño de la mucosa del
tracto gastrointestinal (alto o bajo) y que hasta un
4% de los pacientes sufrirá complicaciones como
hemorragia (o menos frecuentemente perforación
u obstrucción) o UP sintomática. Un estudio recien-
te ha evidenciado una mortalidad de 1,2 casos por
cada 10.000 en personas que consumen AINE en
un periodo de al menos 2 meses al año. No todos
los pacientes presentan el mismo riesgo de desa-
rrollar complicaciones. Los factores de riesgo están
bien establecidos, tal y como quedan recogidos en
la tabla 2. Es por ello que la profilaxis de este tipo
de complicaciones adquiere especial relevancia en
el grupo de pacientes con factores de riesgo que
precisan tomar AINE19 .
Antes de abordar cuál es el tratamiento más efec-
tivo y en qué pacientes debemos instaurarlo, la
primera pregunta que nos debemos plantear es si
el AINE es estrictamente necesario para el pacien-
te. Un estudio reciente llevado a cabo en España
ha puesto de manifiesto que más del 50% de los
pacientes no recibe la prescripción adecuada a las
recomendaciones de las guías actuales de práctica
clínica20. Las recomendaciones actuales se basan
en ensayos clínicos y básicamente señalan que
los pacientes con uno o más factores de riesgo
deben recibir AINE asociado a IBP a dosis plenas
(20 mg/día de omeprazol, 40 mg de pantopra-
zol, 30 mg de lansoprazol, 20 mg de rabeprazol o
40 mg de esomeprazol) o bien misoprostol a dosis
200 mg cada 6-8 horas. Como alternativa se puede
prescribir un inhibidor de la COX-2, que presen-
ta una menor gastrolesividad. En este sentido, es
importante señalar que celecoxib en monoterapia
ha demostrado un perfil de seguridad superior al
de AINE+IBP en el tracto gastrointestinal bajo21. En
pacientes con muy alto riesgo (p. ej.: historia previa
de hemorragia digestiva por UP) se recomienda ad-
ministrar un inhibidor de la COX-2 junto con un IBP.
Una vez que el daño mucoso ya está establecido,
todos los fármacos antiulcerosos se muestran muy
efectivos, alcanzando tasas de cicatrización próximas
al 100% si se pueden suprimir los AINE. Desafortuna-
damente, suprimir el AINE no siempre es posible y,
con frecuencia, es estrictamente necesario continuar
su administración para que el paciente conserve una
aceptable calidad de vida. En este caso, el tratamien-
276
to más eficaz son los IBP a dosis convencionales y
durante al menos 8-12 semanas, ya que la cicatriza-
ción es lenta. En cualquier caso, resulta prudente y
adecuado comprobar endoscópicamente la evolu-
ción de la lesión. Una vez cicatrizadas las lesiones,
y para prevenir su reaparición, puede indicarse un
IBP (de elección) o misoprostol a dosis plenas (200
mg/6 h)19. La diarrea es un efecto secundario a tener
en cuenta con la administración de prostaglandinas.
El tratamiento con AAS se asocia también a un au-
mento del riesgo de UP y de hemorragia digestiva
por UP. Los pacientes que presentan factores de ries-
go y precisan AAS deben también recibir terapia de
prevención con IBP. Finalmente se debe señalar que
AINE y AAS originan lesiones mucosas en el intestino
delgado y el colon pudiendo causar o precipitar com-
plicaciones de la misma o de lesiones preexistentes
(figura 3)22,23,24.
Helicobacter pylori y AINE
La infección por H. pylori y el consumo de AINE son
factores independientes pero interaccionan en el
desarrollo de UP y de sus complicaciones. Existen
múltiples estudios que han evaluado la interacción
entre ambos agentes en el desarrollo de UP y las
complicaciones de la misma. Muchos de ellos ofre-
cen conclusiones contradictorias. Un metaanálisis
de datos epidemiológicos concluye que la infección
por H. pylori en el paciente tratado con AINE incre-
menta el riesgo de padecer UP y hemorragia diges-
tiva25. Igualmente se considera que H. pylori es un
factor de riesgo para el desarrollo de hemorragia
en el paciente que toma AAS a dosis bajas26.
Los ensayos clínicos demuestran que la erradicación
de H. pylori reduce el riesgo de UP y hemorragia por
UP en los pacientes sin historia ulcerosa, infectados
por H. pylori, que inician terapia con AINE27, pero no
en los que ya estaban en tratamiento crónico con los
mismos. En pacientes con UP activa, tratados con
omeprazol y AINE, la erradicación de H. pylori no in-
fluye sobre la cicatrización y tampoco disminuye las
recidivas ulcerosas ni los síntomas dispépticos28.
Existe consenso en considerar que la erradicación de
H. pylori en pacientes con historia previa de hemo-
rragia digestiva por UP no es suficiente para reducir
el riesgo de resangrado si el paciente necesita AINE
o AAS29. En estos casos se debe evitar el tratamiento
con AINE o AAS, pero si es estrictamente necesario
se debe proceder a la erradicación de H. pylori e in-
dicar la toma de IBP mientras dura el tratamiento29.
Síndromes de hipersecreción ácida
Los síndromes de hipersecreción ácida son poco
frecuentes. En la tabla 4 se exponen los síndromes
 18. Trastornos relacionados con la secreción gástrica ácida

Figura 2. Los AINE pueden producir lesiones en la mucosa todo el tracto digestivo, si bien las localizadas a nivel gastroduodenal
son las más frecuentes. El espectro de lesiones es amplio e incluye desde áreas de hiperemia y hemorragia submucosa, erosiones
y úlceras, hasta complicaciones como hemorragia, perforación y estenosis. a) Áreas hiperémicas en antro gástrico. b) Erosiones
en antro gástrico. c) Úlcera gástrica. d) Úlcera duodenal sangrante.

que causan UP por hipersecreción ácida gástrica se-
cundaria a altos niveles de sustancias secretagogas,
entre ellas la gastrina o la histamina. Destacaremos
entre ellas la hipersecreción idiopática y el síndro-
me de Zollinguer-Ellison1.
Hipersecreción basal idiopática
Es una rara entidad en la que los pacientes secretan
elevadas cantidades de ácido sin evidenciarse una
elevación en las concentraciones séricas de gas-
trina1. La base fisiológica de este trastorno parece
depender de la activación del cAMP de las células
parietales de forma independiente a la activación
de los receptores H2 de la histamina. El tratamiento
de estos pacientes con antagonistas H2, e incluso
con IBP, suele ser poco efectivo.
Síndrome de Zollinger-Ellison
Se caracteriza por una concentración elevada de
gastrina sintetizada ectópicamente por un tumor
(gastrinoma). Esta anormal concentración hormo-
nal provoca una hiperestimulación de las células
parietales gástricas y, secundariamente, una hiper-
secreción ácida basal. Esta situación hipersecreto-
ra conduce a la aparición de múltiples úlceras de
evolución tórpida y localizaciones atípicas. Además,
estos pacientes pueden presentar otros síntomas
derivados de la hipersecreción de ácido, incluyen-

277
Sección 3. Estómago

TABLA 2. Factores de riesgo de lesiones GI por AINE y AAS

Factor de riesgo Evidencia Recomendación

Historia previa ulcerosa. Ib A

Historia previa de HDA. Ib A
Edad > 65 años. III B
Dosis altas de AINE. III B
Uso concomitante de 2 AINE (AAS a dosis bajas)
corticoides o anticoagulantes. Ib A
Enfermedad concomitante grave. III B

HDA: hemorragia digestiva alta. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. AAS: ácido acetilsalicílico.

TABLA 3. Estrategias de profilaxis de gastropatía por AINE

1. Como norma general: AINE menos lesivo a la menor dosis efectiva posible
2. Estrategia de prevención según grupo de riesgo
Grupo Estrategias Comentarios

• Bajo riesgo (ningún factor de riesgo) No precisa –

• Riesgo moderado (1-2 factores de riesgo) Añadir IBP o misoprostol (misprostol = 200 mg/6-8 h)
• Alto riesgo Coxib + IBP Erradicar Hp si historia de UP
(> 3 factor de riesgo o historia reciente de UP)
• Historia de hemorragia digestiva baja o lesiones Celecoxib
potencialmente sangrantes en el tracto digestivo inferior

do diarrea crónica, malabsorción (el pH ácido inac-
tiva la lipasa pancreática), alcalosis metabólica, etc.
Con frecuencia este síndrome se encuentra dentro
de otro más amplio en el contexto de un síndrome
neuroendocrino múltiple tipo I30.
Estados hiposecretores
Hoy en día, la principal causa de hiposecreción áci-
da es el tratamiento farmacológico, fundamental-
mente con fármacos antisecretores (IBP y anti-H2
principalmente). Existen otras patologías asociadas
a la hipoclorhidria. Destaca por su frecuencia la gas-
tritis crónica atrófica, entidad caracterizada por una
destrucción de las células parietales y principales,
que conduce a una reducción de la secreción ácido-
péptica gástrica31. La destrucción celular asociada
a esta enfermedad puede ser el resultado de un
proceso autoinmune (gastritis autoinmune tipo A)
o ser la consecuencia del proceso evolutivo de la
infección por H. pylori7. Si la situación de aclorhidria
se prolonga en el tiempo y se asocia a una dismi-
nución del factor intrínseco (hecho muy frecuente
en la gastritis crónica atrófica), puede conducir a la
aparición de una anemia perniciosa por malabsor-
ción de vitamina B12. La infección por el VIH tam-
bién se asocia a hipoclorhidria, fundamentalmente
en pacientes con sida.
Asimismo, la reducción de la secreción gástrica se
asocia a diferentes condiciones, como la propia UG,
los pólipos gástricos y el cáncer gástrico. Situacio-
nes menos comunes son las derivadas de tumores
neuroendocrinos que segregan hormonas inhibito-
rias de la secreción ácida, como los VIPomas y los
somatostatinomas. La hipocalcemia asociada al
hipoparatiroidismo también es una causa de hipo-
secreción gástrica que es reversible tras la correc-
ción del déficit metabólico30. La resección gástrica
y la vagotomía reducen, obviamente, la secreción

278
 18. Trastornos relacionados con la secreción gástrica ácida

TABLA 4. Síndromes genéticos que cursan con hipersecreción

Síndrome Patogenia Lesión Herencia

Adenomatosis endocrina múltiple (MEN I) Hipergastrinemia UD AD

Gastrinoma esporádico Hipergastrinemia UD Esporádico
Mastocitosis sistémica Exceso histamina UD AD-AR
Tremor-nistagmus-úlcera Desconocido UD AD

AD: autonómica dominante. AR: autonómica recesiva.

Bibliografía
Figura 3. Imagen de la perforación de un divertículo del
intestino delgado precipitada por la ingesta de AINE.
ácida gástrica. Las consecuencias de la hiposecre-
ción (especialmente la malabsorción de hierro y la
proliferación anormal de bacterias en el intestino
delgado) han sido expuestas en los capítulos 22 y
24. En los enfermos ancianos a menudo coexisten
varios factores responsables de hiposecreción, in-
cluyendo la gastritis crónica atrófica asociada a la
infección por H. pylori y la terapia de mantenimien-
to con IBP asociada al consumo de antiagregantes
plaquetarios o AINE.
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19 Infección por
Helicobacter pylori
Javier P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
CIBERehd
Introducción
La infección por H. pylori es la causa fundamen-
tal de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal1 y
constituye un cofactor primordial en el desarro-
llo del adenocarcinoma y linfoma gástricos (fi-
gura 1). El tratamiento erradicador de H. pylori
ha supuesto una auténtica revolución en la gas-
troenterología al permitir no solamente la cica-
trización de la úlcera péptica, sino su curación
definitiva2. En el presente capítulo se exponen
los métodos que deben ser empleados para un
correcto diagnóstico3 y el tratamiento más ade-
cuado para erradicar la bacteria4.
Infección por H. pylori como causa
de úlcera péptica
Nadie duda, hoy en día, que H. pylori representa
el principal agente causal de la úlcera gastroduo-
denal. De hecho, los seis criterios postulados por
Bradford-Hill en 1965 para establecer una rela-
ción de causalidad entre un agente y una enfer-
medad se cumplen en este caso1.
❱❱ Características de la asociación. La fuerza de la
asociación puede considerarse elevada. De
Figura 1. Helicobacter pylori.
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer los métodos disponibles para
llevar a cabo el diagnóstico de la infección
por H. pylori.
❱❱ Establecer una estrategia coste-efectiva
para el diagnóstico de la infección por
H. pylori en el paciente con dispepsia.
❱❱ Conocer las recomendaciones más
actualizadas para el tratamiento de la
infección por H. pylori.
REFERENCIAS CLAVE
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Española de Consenso. Med Clin (Barc) 2005;
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hecho, se han descrito prevalencias próximas al
100% entre los pacientes con úlcera duodenal.
La solidez de la asociación es igualmente alta.
No en vano, numerosos estudios realizados en
los cinco continentes han constatado esta estre-
cha relación. Debe considerarse, no obstante,
que la asociación entre H. pylori y úlcera péptica
no es específica, dado que la bacteria se halla
presente en una proporción importante de pa-
cientes con dispepsia funcional y también en
E S T Ó M A G O 281
 Sección 3. Estómago
individuos asintomáticos. Ello refleja, con toda
probabilidad, que la presencia de H. pylori es
necesaria (en la mayoría de los casos), pero no
suficiente para el desarrollo de una úlcera pép-
tica.
❱❱ Relación temporal. Se ha establecido una clara
relación entre el desarrollo inicial de una gas-
tritis por H. pylori y la aparición posterior de
una úlcera péptica. Aunque esta evolución no
se cumple en todos los casos, la presencia de
una gastritis asociada a la infección por H. pylori
constituye, sin duda, un factor de riesgo para el
desarrollo de úlcera péptica.
❱❱ Gradiente biológico. Se ha constatado una mayor
densidad de H. pylori en la mucosa antral de los
pacientes con úlcera en comparación con los in-
dividuos infectados sin enfermedad péptica.
❱❱ Explicación biológica. Se ha propuesto como hi-
pótesis que la úlcera duodenal aparece en una
zona del bulbo inicialmente afectada por una
metaplasia gástrica, un requisito necesario para
su colonización por H. pylori. El desarrollo de
duodenitis activa y, finalmente, de úlcera pép-
tica vendría favorecido por el deterioro de los
mecanismos de defensa de la mucosa.
❱❱ Efecto de la intervención. El argumento más sóli-
do para establecer una relación causal entre H.
pylori y úlcera péptica es el hecho bien contras-
tado de que la erradicación de la bacteria ace-
lera la cicatrización de la úlcera y reduce de un
modo drástico las recidivas y la tasa de compli-
caciones5.
❱❱ Coherencia entre los datos previos y posteriores al
aislamiento de H. pylori. La hipótesis de que la
úlcera péptica surge como consecuencia de un
desequilibrio entre factores agresivos y defen-
sivos de la mucosa no es incompatible con el
papel etiopatogénico de H. pylori. De hecho, se
ha comprobado que la bacteria altera algunos
parámetros de la secreción gástrica ácida, a la
vez que ejerce un efecto pernicioso sobre los
mecanismos de defensa.
Métodos de diagnóstico de la infección
por H. pylori
Los métodos diagnósticos de la infección por H. pylo-
ri se han clasificado tradicionalmente en directos e
indirectos 3,6-11. Los primeros se basan en la demos-
282
tración “directa” del microorganismo mediante el
estudio de muestras obtenidas por biopsia gástri-
ca. Son, por lo tanto, técnicas que precisan de una
endoscopia, generando incomodidad al paciente.
Los métodos indirectos se basan en el estudio y la
detección de ciertas características de la bacteria
(por ejemplo, la capacidad de hidrolizar la urea,
propiedad en la que se basa la prueba del aliento)
o de la respuesta del sistema inmunitario (medición
de anticuerpos específicos). Su ventaja primordial
es su carácter no invasor. A continuación se revisan
brevemente y por separado los mencionados mé-
todos diagnósticos.
Histología
La presencia del germen puede reconocerse con la
tinción habitual de hematoxilina-eosina, aunque
se demuestra más fácilmente con otras tinciones
como la de Giemsa (figura 2). La histología no sola-
mente demuestra la presencia del microorganismo,
sino que informa sobre los cambios morfológicos
de la mucosa gástrica, lo que representa una venta-
ja en relación con otros procedimientos (figura 3).
Razones de coste-beneficio aconsejan que el exa-
men histológico quede reservado para los casos en
los que el test rápido de ureasa (el método directo
más barato) sea negativo.
Figura 2. Obsérvense las formaciones bacilares de H. pylori
adheridas a la luz glandular con la tinción de Giemsa. Corte-
sía del Dr. Abascal.
Cultivo
Posee la ventaja de tipificar el organismo y deter-
minar su sensibilidad frente a los agentes antibac-
terianos (figura 4). Ello tiene importancia tanto
desde el punto de vista epidemiológico, como para
conocer el patrón de resistencia frente a distintos
regímenes terapéuticos. Se trata de un procedi-
miento relativamente complejo y de elevado coste,
 19. Infección por Helicobacter pylori

Figura 3. La histología no sólo informa de la presencia de H. Figura 4. El cultivo es un procedimiento altamente específico.
pylori sino que muestra el tipo de lesión mucosa que ha pro- Su utilidad fundamental es evaluar la sensibilidad del
vocado. La imagen muestra una gastritis crónica superficial microorganismo a los diferentes antimicrobianos. Cortesía
(hematoxilina-eosina). Cortesía del Dr. Vera. del Dr. Ferrero.

con una especificidad del 100% y una sensibilidad mente un protocolo europeo que utiliza el méto-
inferior a la de otras técnicas diagnósticas. Su em- do simplificado con 13C-urea únicamente con dos
pleo rutinario no resulta necesario si se considera muestras (basal y a los 30 minutos) y ácido cítrico
la elevada eficacia del tratamiento empírico. (para retrasar el vaciamiento gástrico y optimizar la
absorción de urea). La utilización de 13C comporta
Test rápido de ureasa indudables ventajas, ya que se trata de un isótopo
natural estable y no radiactivo, que puede utilizarse
Consiste en poner en contacto una muestra de la
mucosa con un medio líquido que contiene urea y
un indicador de pH; si existe actividad ureasa, el pH
del medio se modifica, produciéndose un cambio
de color (figura 5). Se trata de un método sencillo,
barato y rápido (con frecuencia permite conocer
la presencia de infección en tan sólo una hora). Su
sensibilidad es menor cuando se utiliza para con-
firmar la desaparición de H. pylori tras haber ad-
ministrado un tratamiento erradicador, por lo que
en esta situación no debe emplearse como único
método.

Prueba del aliento con urea marcada

con 13C o 14C
Se basa en la capacidad de la ureasa producida
por H. pylori para hidrolizar una solución de urea
previamente marcada con 13C o 14C. Si la bacteria
está presente la actividad ureasa desdobla el en-
lace 13C-urea, incrementando la proporción del Figura 5. La actividad ureasa de H. pylori modifica el pH
de un medio líquido que contiene urea, produciéndose un
isótopo de carbono espirado (figura 6). Para reducir
cambio de color. Cortesía del Dr. Ducons.
el coste y la duración de la prueba existe actual-

283
 Sección 3. Estómago
C-urea
13
Ureasa
H. pylori
13
CO2 en aire
espirado 13
CO2 + NH3
Figura 6. Fundamento de la prueba del aliento con urea
marcada con 13C.
tantas veces como sea necesario, incluso en niños
y mujeres embarazadas. El empleo de antibióticos
o inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los
días previos puede ser el origen de resultados fal-
sos negativos. Por ello, se recomienda retrasar la
prueba al menos un mes desde la finalización del
tratamiento antibiótico, y al menos catorce días
desde que concluya la administración de IBP. A di-
ferencia de las pruebas serológicas, la prueba del
aliento confirma de modo precoz la desaparición
de H. pylori tras el tratamiento. De ahí que deba
ser considerada como la técnica de elección para
confirmar la erradicación.
Serología
Las técnicas serológicas únicamente indican una
exposición previa al microorganismo, pero no dis-
criminan entre personas con infección activa y en-
fermedad e individuos sanos con exposición previa
a la infección. La técnica del enzimoinmunoensayo
(ELISA) es muy útil para realizar estudios epide-
miológicos a gran escala. Sus inconvenientes son
la difícil definición del “punto de corte” y la nece-
sidad de su valoración en cada medio. De hecho,
se ha recomendado que toda técnica serológica
sea validada localmente antes de proceder a su uso
rutinario. Otro inconveniente del método es la exis-
tencia de un prolongado tiempo de latencia entre
la administración del tratamiento erradicador y la
evidencia de un descenso significativo en los títulos
de anticuerpos (aproximadamente seis meses). Ello
limita considerablemente la utilidad de esta técnica
para confirmar la erradicación. En contraste, los re-
sultados de la serología no se ven afectados por un
tratamiento reciente con antibióticos o IBP. Es un
284
hecho conocido que ambos pueden “aclarar” tem-
poralmente la infección e inducir un falso resultado
negativo cuando se utilizan otros métodos diagnós-
ticos. Recientemente han aparecido los denomina-
dos métodos de serología rápida, que utilizan san-
gre capilar en lugar de suero, obtenida mediante
punción digital. Aunque el procedimiento implica
una mayor rapidez y facilidad de empleo, múltiples
estudios han mostrado resultados subóptimos. A la
luz de estos datos, y siguiendo las recomendacio-
nes de diversas reuniones de consenso nacionales
e internacionales, es cuestionable el uso generali-
zado de este método12-15.
Antígeno de H. pylori en heces
La detección del antígeno de H. pylori en heces
puede considerarse como un método fiable para
el diagnóstico de la infección en pacientes no tra-
tados16. Diversos estudios han demostrado que la
técnica monoclonal es más exacta que la policlonal,
tanto para el diagnóstico de la infección, como para
la confirmación de la erradicación17. No se reco-
mienda su empleo antes de que hayan transcurrido
cuatro semanas desde la finalización del tratamien-
to antibiótico.
Elección entre los diferentes métodos
de diagnóstico
En el apartado anterior se han descrito los procedi-
mientos disponibles para establecer el diagnóstico
de infección por H. pylori. A continuación se expone
la estrategia a seguir, en función de la condición clí-
nica subyacente (figura 7).
❱❱ Paciente con antecedentes bien documentados de
úlcera duodenal, en el que se desconoce si la infec-
ción está presente (porque el diagnóstico inicial se
llevó a cabo por radiología o porque no se obtuvie-
ron biopsias en la endoscopia). En este caso sería
suficiente confirmar la infección mediante una
técnica indirecta (prueba del aliento o serología
validada), sin necesidad de realizar una endos-
copia. Algunos autores sugieren que, en algu-
nas circunstancias, se podría soslayar incluso la
necesidad de una prueba diagnóstica. Aducen
que H. pylori está presente prácticamente en el
100% de las úlceras duodenales no asociadas al
consumo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y que, por tanto, no resulta coste-efecti-
vo verificar la presencia de infección. Este pun-
 19. Infección por Helicobacter pylori

Síntomas dispépticos

Antecedentes de úlcera duodenal

Síntomas de reciente aparición
bien documentada

Test del aliento

Síntomas de alarma (1)
o serología validada

Sí No

Estrategia
Endoscopia
test and treat
Test indirectos

Úlcera Endoscopia
péptica Cáncer
normal

(1) Los síntomas o factores de alarma constituyen clara

Test rápido de ureasa Tratamiento indicación de endoscopia. Pueden considerarse como
Histología específico tales: pérdida de peso, disfagia, anemia, vómitos,
hemorragia digestiva o masa abdominal.

Figura 7. Estrategia de diagnóstico en la infección por H. pylori.

to de vista es controvertido, pero su aplicación alarma se ha planteado la posibilidad de ensa-

podría ser razonable cuando la accesibilidad a yar una pauta distinta, basada en investigar la
determinadas pruebas es limitada. presencia de H. pylori mediante una prueba in-
directa (serología o, preferentemente, prueba
❱❱ Paciente que acude por presentar síntomas dispépti-
del aliento) y tratarla si se confirma la infección.
cos de reciente aparición, sin antecedentes de úlcera
Los argumentos a favor o en contra de esta es-
duodenal. Ante este caso, debe considerarse en
trategia denominada test and treat se discuten
primer lugar que la naturaleza de los síntomas
más adelante. Obviamente, los pacientes que
no permite discernir con precisión si el pacien-
rechazan la endoscopia o que presentan una
te padece una úlcera péptica, un carcinoma o
contraindicación formal para la toma de biop-
una dispepsia funcional. Desde esta perspecti-
sias son subsidiarios de una prueba indirecta
va, sólo la endoscopia proporciona una elevada
(test del aliento o serología), si se desea confir-
seguridad en el diagnóstico. Si la endoscopia
mar la infección. Un aspecto a considerar es que
informa de la presencia de una úlcera duode-
el test rápido de ureasa posee una elevada tasa
nal, el test rápido de ureasa, o en su defecto la
de resultados falsos negativos en presencia de
histología, confirmarán la presencia de H. pylori.
sangrado activo. Por tanto, ante la presencia de
Cabría preguntarse si la endoscopia es siempre
una úlcera sangrante, el test rápido de ureasa
necesaria en un paciente con dispepsia. Breve-
no es totalmente fiable. Un resultado negativo
mente, la endoscopia está claramente indicada
en estas circunstancias debería ser verificado
en los enfermos con síntomas de nueva apari-
con un método indirecto.
ción y edad superior a los 50-55 años, o ante
cualquier síntoma de alarma (figura 7). En los ❱❱ ¿Qué método diagnóstico se debe utilizar para con-
enfermos más jóvenes y sin ningún síntoma de firmar la erradicación? La respuesta depende de

285
 Sección 3. Estómago
la enfermedad de base. Así, en la úlcera duo-
denal o en la dispepsia (en el supuesto de que
estuviese indicada la erradicación) la prueba del
aliento constituye el método de elección. Sin
embargo, en los casos en que la endoscopia re-
sulta obligada (úlcera gástrica y linfoma MALT)
puede recurrirse a métodos directos basados
en la toma de biopsias. ¿Debe confirmarse el
éxito erradicador en todos los casos? La res-
puesta es claramente afirmativa en el caso de
úlceras complicadas (puesto que si no se logra la
erradicación, incluso tras varios intentos, habría
que administrar tratamiento de mantenimiento
con antisecretores), en la úlcera gástrica (ya que
la endoscopia de control resulta obligada para
confirmar la cicatrización y descartar maligni-
dad) y en el linfoma MALT. Se ha sugerido que la
confirmación de la erradicación no sería impres-
cindible en la úlcera duodenal no complicada y
en el paciente dispéptico, en el que se resuelven
los síntomas. Esta propuesta es discutible dado
que todavía no se dispone de tratamientos con
una eficacia del 100% y la persistencia de la in-
fección implica un riesgo considerable de recidi-
va y de complicaciones ulcerosas.
❱❱ ¿Qué actitud debe adoptarse ante un paciente con
úlcera duodenal que presenta persistencia o recidiva
de los síntomas un tiempo después de confirmada
la erradicación? En este caso es suficiente con
efectuar una prueba del aliento y plantear una
nueva terapia si se confirma la reaparición de la
infección (no es necesaria la endoscopia).
Preguntas y respuestas sobre el
tratamiento erradicador de H. pylori
En el siguiente apartado se plantean una serie de
cuestiones, de índole eminentemente práctica, que
se responderán basándose en la mejor evidencia
científica disponible.
¿Por qué y cuándo está indicado el
tratamiento erradicador de H. pylori
en la úlcera péptica?
La indicación del tratamiento erradicador resulta
incuestionable en la úlcera péptica. La desaparición
del microorganismo ha demostrado acelerar la ci-
catrización de la úlcera y disminuir la tasa de recidi-
vas, así como las complicaciones. Todo ello implica
una reducción de costes. Por tanto, está indicado
286
investigar y tratar la infección por H. pylori en todos
los casos de úlcera duodenal y gástrica activas, tan-
to en las formas no complicadas, como en las aso-
ciadas a complicaciones (hemorragia, perforación
y estenosis). La erradicación también está indicada
en los pacientes con antecedentes bien documen-
tados de úlcera péptica, aunque se hallen asinto-
máticos en el momento de su evaluación.
¿Cuál o cuáles son los tratamientos
erradicadores de elección en España?
La combinación de un IBP junto con claritromicina y
amoxicilina (tabla 1) ha sido la terapia más amplia-
mente utilizada en España. Desde la I Conferencia
de Consenso Española se han publicado múltiples
datos que confirman su eficacia, lo que explica que
siga siendo considerada como la pauta de primera
elección en las Reuniones de Consenso más recien-
tes, incluida la II Conferencia de Consenso Español
(publicada en el año 2005) y la III Conferencia de
Consenso Europeo (publicada en el año 2007).
No obstante, la eficacia de la mencionada terapia
triple con claritromicina parece ir en descenso. Re-
cientemente, se han publicado diversos estudios
en los que la tasa de erradicación se encuentra por
debajo del 80%. Este descenso en la eficacia de las
terapias basadas en claritromicina se relaciona con
el incremento en la tasa de resistencias de H. pylori
a dicho antibiótico18,19 . Por tanto, si las tasas locales
de resistencia de H. pylori a claritromicina son altas
(superior al 15-20%) o bien la triple terapia obtiene
tasas de curación inaceptablemente bajas (inferior
al 80% “por intención de tratar”), deben evaluar-
se otras opciones de primera línea. Las alternati-
vas al tratamiento triple con claritromicina son las
siguientes: a) terapia cuádruple clásica incluyendo
bismuto, b) terapia “secuencial” y c) terapia “con-
comitante”.
La terapia cuádruple clásica (bismuto junto con un
IBP, tetraciclina y metronidazol) (tabla 1) ha obte-
nido como tratamiento de primera línea resultados
similares a los de la triple terapia, tanto en eficacia
como en seguridad. La eficacia del tratamiento cuá-
druple con bismuto no depende de la resistencia a
la claritromicina (ya que no incluye este antibiótico)
y solamente disminuye ligeramente en presencia
de resistencia al metronidazol20. No obstante, una
desventaja de este tratamiento es la complejidad
de su administración.
 19. Infección por Helicobacter pylori

TABLA 1. Tratamientos erradicadores de Helicobacter pylori de elección y de rescate

Tratamiento Fármacos Dosis y posología Duración (días)

1.ª línea (de elección) IBP Dosis doble/12 h 10-14
Claritromicina 500 mg/12 h
Amoxicilina* 1 g/12 h

IBP† Dosis estándar/12 h 10

Amoxicilina† 1 g/12 h
Claritromicina† 500 mg/12 h
Metronidazol† 500 mg/12h

2.ª línea (tras fracaso de IBP Dosis estándar/12 h 10

IBP + claritromicina + amoxicilina) Amoxicilina 1 g/12 h
Levofloxacino 500 mg/12-24h

3.ª línea IBP Dosis estándar/12 h 7-14

Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h
Tetraciclina clorhidrato 500 mg/6 h
Metronidazol 500 mg/8h

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

*En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opción
es emplear una terapia cuádruple con bismuto.
†En el tratamiento “secuencial” se administra inicialmente el IBP y la amoxicilina durante 5 días, seguido durante
otros 5 días por el IBP, claritromicina y metronidazol; mientras que en el tratamiento “concomitante” se adminis-
tran los 4 fármacos conjuntamente durante los 10 días.

La terapia “secuencial” consiste en una fase de “in-
ducción” de cinco días con un tratamiento dual (un
IBP y amoxicilina), seguido inmediatamente por
una terapia triple durante cinco días (con un IBP,
claritromicina y metronidazol)21. Los resultados
parecen satisfactorios, con tasas de erradicación
significativamente superiores a las de la terapia
triple. No obstante, cuando existe resistencia doble
frente a la claritromicina y frente al metronidazol
la eficacia del tratamiento “secuencial” disminuye
considerablemente. Por otra parte, un estudio ini-
cial realizado en nuestro medio mostró una eficacia
inferior al 90%22. Más recientemente, un segundo
estudio español ha confirmado estos datos: aun-
que la terapia “secuencial” fue más eficaz que la
triple clásica, los resultados fueron subóptimos,
con cifras de erradicación de tan sólo el 77%23. Por
tanto, la ventaja del tratamiento “secuencial” sobre
el triple estándar debería confirmarse en nuestro
medio antes de recomendar un cambio generali-
zado en la elección del tratamiento erradicador de
primera línea.
Por otra parte, una revisión sistemática de la lite-
ratura incluyendo los estudios que habían admi-
nistrado IBP, amoxicilina, claritromicina y nitroimi-
dazol concomitantemente (la denominada terapia
“concomitante” [tabla 1]), en lugar de secuencial-
mente, ha demostrado que con tan sólo cinco
días de tratamiento (la mitad de los que precisa la
terapia “secuencial”) se puede lograr una tasa de
erradicación del 90%24. Además, un reciente estu-
dio aleatorizado ha demostrado que las terapias
“secuencial” y “concomitante” poseen una eficacia
equivalente25.
En resumen, ante la evidencia disponible y a la vista
de los datos locales de eficacia y seguridad, se reco-
mienda la terapia triple clásica (IBP, claritromicina y
amoxicilina) como primera línea en áreas donde la
tasa de resistencia a la claritromicina es baja (inferior
al 15-20%) o este tratamiento continúa siendo efi-
caz, mientras que se debería añadir un cuarto anti-
biótico (metronidazol) o emplear bismuto en áreas
donde la tasa de resistencia a la claritromicina sea
alta (superior al 15-20%) o la terapia triple haya de-
mostrado ser ineficaz (tabla 1).
¿Cuál es la duración más apropiada
del tratamiento erradicador?
Se han publicado cuatro metaanálisis que eva-
lúan este aspecto de la duración del tratamiento,
y todos ellos demuestran que la prolongación del

287
 Sección 3. Estómago
tratamiento de siete a catorce días incrementa la
eficacia erradicadora26-29. En dichos metaanálisis,
la duración de diez días es superior a la de siete, y
la de catorce días más eficaz que la de diez. Salvo
excepciones (por ej. países como Suecia), la efica-
cia de los tratamientos de siete días de duración
es claramente insatisfactoria. Por otra parte, es de
destacar que ninguno de los cuatro metaanálisis ha
demostrado diferencias en cuanto a la incidencia
de efectos adversos entre las diferentes duracio-
nes. Además, el incremento en el coste al aumentar
la duración del tratamiento es pequeño comparado
con el coste que supone un fracaso erradicador.
Por todo ello, parece razonable recomendar el in-
cremento de la duración del tratamiento a diez o
catorce días, aunque el beneficio terapéutico es-
perable sea discreto. Por tanto, se recomienda una
pauta de diez a catorce días en lugar de la previa
de siete días.
¿Es necesario prolongar la
administración de los antisecretores
en la úlcera duodenal después de
haber concluido el tratamiento
antibiótico?
La mayoría de los autores que empleaban IBP en
las terapias erradicadoras iniciales prolongaban
estos fármacos de dos a cuatro semanas más tras
la conclusión del tratamiento antibiótico. Sin em-
100
75
% de cicatrización
50
25
0
Labenz Labenz Misiewicz Adamek Schutze Jaup Forné Gisbert
et al et al et al et al et al et al et al et al
Cicatrización global
Figura 8. Estudios que evalúan la cicatrización ulcerosa con un IBP y dos antibióticos durante una semana.
288
bargo, diversos autores han demostrado que para
obtener una elevada tasa de cicatrización ulcerosa
duodenal es suficiente con el empleo de un IBP du-
rante una semana, es decir, el perido de adminis-
tración de los antibióticos30 (figura 8). Ello implica
importantes beneficios, tanto económicos, como
de sencillez terapéutica. En la úlcera gástrica, sin
embargo, carecemos de información para esta-
blecer recomendaciones definitivas al respecto.
Por otra parte, parece prudente que en una úlcera
gastroduodenal que haya sufrido complicaciones
se administren antisecretores hasta confirmar la
erradicación de H. pylori.
¿Qué tratamiento de “rescate”
debemos utilizar cuando fracasa un
primer intento erradicador?
Cuando ha fracasado el tratamiento de primera
línea habitual (IBP, claritromicina y amoxicilina) se
ha recomendado tradicionalmente como rescate la
terapia cuádruple clásica (IBP, bismuto, tetraciclina
y metronidazol), con la que se ha logrado una efica-
cia erradicadora media del 80% aproximadamente.
Más recientemente se han llevado a cabo diversos
estudios empleando levofloxacino como tratamien-
to de rescate tras el fracaso de un primer intento
erradicador, con resultados alentadores (tabla 1).
Dos metaanálisis han comparado dicha pauta triple
incluyendo levofloxacino con la terapia cuádruple
clásica. Ambos demuestran una mayor eficacia y
Cicatrización en éxito erradicador

una menor incidencia de efectos adversos con la te-
rapia triple basada en levofloxacino31,32. Por lo tan-
to, se puede concluir que la terapia de rescate con
levofloxacino durante diez días tiene una elevada
eficacia en la erradicación de H. pylori y representa
una alternativa a la cuádruple terapia tras el fracaso
de un primer intento erradicador, con la ventaja de
ser un régimen sencillo y bien tolerado.
¿Estaría indicado en algún caso
realizar tratamiento erradicador, ante
un enfermo sintomático infectado, sin
efectuar una endoscopia?
Con la intención de reducir el número de endosco-
pias se ha propuesto recientemente una estrategia
basada en el diagnóstico de la infección por H. pylori
mediante métodos “indirectos”, como son la serolo-
gía, la prueba del aliento o el test de antígeno en he-
ces. Ante un paciente joven con síntomas dispépticos
y en ausencia de signos de “alarma”, se ha propuesto
que la primera exploración a realizar podría ser un
test «indirecto» para el diagnóstico de H. pylori. Así,
en la estrategia denominada test and treat (diagnos-
ticar y tratar), los pacientes infectados recibirían tra-
tamiento erradicador para H. pylori, mientras que en
los enfermos no infectados se administraría trata-
miento sintomático33. Obviamente, en caso de no
observarse una mejoría sintomática sería necesario
realizar una gastroscopia, con la intención de des-
cartar otras patologías. Cada vez van apareciendo
más argumentos, basados en estudios prospectivos
y en modelos de análisis de decisión, que abogan
por su uso, al demostrar que su aplicación implica
una disminución en el número de endoscopias y un
considerable ahorro económico. Los estudios de
coste-efectividad demuestran que cuanto mayor es
la prevalencia poblacional de H. pylori –y por tanto
más pacientes se benefician del tratamiento erradi-
cador– mayor es la relación coste-efectividad de la
estrategia test and treat.
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20 Tumores malignos
del estómago
Ignasi Elizalde, Antonio Soriano, Antoni Castells*
Servicio de Gastroenterología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas, IDIBAPS,
Hospital Clinic. Barcelona
* IDIBAPS, CIBERehd
Adenocarcinoma gástrico
El cáncer gástrico es una de las causas funda-
mentales de mortalidad por cáncer. Este capí-
tulo se centrará en el adenocarcinoma gástrico
(AG), un subtipo que representa más del 90% de
todos los tumores de estómago. Otras neopla-
sias gástricas menos frecuentes son el linfoma,
el tumor carcinoide y los tumores del estroma.
Epidemiología
El AG constituye el tercer tumor más frecuente
y la segunda causa de muerte relacionada con el
cáncer en el mundo 1. A pesar de ello, su inciden-
cia y mortalidad han disminuido en los últimos
cincuenta años, especialmente en los países de-
sarrollados 2. Esta disminución puede explicarse
por la mejora de las condiciones de vida, de la
conservación de los alimentos, y por el incre-
mento del consumo de frutas frescas, vitaminas
y vegetales. El aumento de la supervivencia ha
sido mayor en Japón, país donde los programas
de cribado han permitido detectar hasta el 40%
de los tumores en estadios precoces (en Europa
suponen menos del 15%). El AG muestra una cla-
ra variación geográfica (su incidencia es mayor
en Japón y otros países orientales), suele afec-
tar a personas de edad avanzada (el 80% de los
casos diagnosticados corresponde a personas
mayores de 65 años), es más frecuente en hom-
bres (casi el doble que en mujeres) y se asocia,
de manera consistente, con un pobre estatus
económico.
Desde 1970 se está produciendo un cambio in-
trigante en la distribución anatómica del AG, con
una tendencia a localizarse más en el estómago
proximal, alrededor del cardias, y una reducción
de su incidencia en el estómago distal 3,4. El au-
mento de los cánceres de cardias y de los adeno-
carcinomas esofágicos distales ha llevado a su-
Objetivos de este capítulo
❱❱ Proporcionar los conocimientos básicos
para comprender la patogénesis y los
factores de riesgo que predisponen al
desarrollo del cáncer gástrico.
❱❱ Conocer los síntomas que deben alertar
sobre la presencia de un cáncer gástrico.
❱❱ Ayudar al médico práctico al manejo
diagnóstico y terapéutico de los pacientes
con este tipo de neoplasia.
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reflujo gastroesofágico.
Etiología
Los factores de riesgo para el desarrollo de AG están
representados en la tabla 1. Su origen se encuentra
en la compleja interacción entre la infección por
Helicobacter pylori 5, la dieta y la predisposición ge-
nética. Se ha calculado que los factores ambienta-
les son responsables del 62% de los cánceres gástri-
cos, los factores hereditarios del 28% y que ambos
lo son del 10%. Está plenamente aceptado que la
infección por H. pylori es carcinógena para los hu-
manos, siendo responsable de alrededor del 40%
de todos los cánceres gástricos (figura 1). Su preva-
lencia en la población general es muy elevada, aun-
que parece que algunas cepas, como la cagA, están
E S T Ó M A G O 291
 Sección 3. Estómago

TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo del más implicadas en los procesos carcinogénicos. La
adenocarcinoma gástrico proporción de población infectada en los países en
vías de desarrollo es del 80-90%, aunque menos
❱❱ Confirmados: se recomienda efectuar vigilancia. del 5% de estas personas desarrollarán un cáncer,
• Poliposis adenomatosa familiar. lo que sugiere que la infección por sí misma no es
• Adenoma gástrico.
suficiente. El efecto de la erradicación de H. pylori
en la prevención del AG no se conoce, aunque ello
• Displasia.
elimina la presencia de gastritis crónica atrófica en
❱❱ Confirmados. alrededor del 50% de los pacientes.
• Infección por Helicobacter pylori. Los individuos con un familiar de primer grado
• Gastritis crónica atrófica. afecto de AG tienen dos-tres veces más riesgo de
• Metaplasia intestinal. padecer esta neoplasia. Las alteraciones genéticas
• Cáncer colorrectal hereditario no asociado a más comunes son: la presencia de mutaciones en
poliposis. los genes TP53, APC (en el contexto de la poliposis
adenomatosa familiar) y E-caderina.
• Gastrectomía parcial previa.
• Familiares de primer grado con cáncer gástrico. En 1965, Laurén describió dos subtipos histoló-
❱❱ Probables. gicos de AG, intestinal y difuso, con diferencias
epidemiológicas y pronósticas. El tipo intestinal se
• Síndrome de Peutz-Jeghers. caracteriza por la formación de estructuras tubu-
• Tabaco. lares que recuerdan a glándulas intestinales, suele
• Anemia perniciosa. afectar la parte distal del estómago y es más fre-
• Ingesta abundante de sal. cuente en personas de edad avanzada. Se cree que
se desarrolla a partir de la gastritis crónica atrófica,
• Toma escasa de Aspirina®.
inducida por factores de riesgo ambientales y die-
• Ingesta escasa de frutas y vegetales. téticos. Esta forma de neoplasia tiende a ocurrir en
• Ingesta escasa de ácido ascórbico. regiones con una alta incidencia de cáncer gástrico
❱❱ Posibles. y representa la forma de cáncer que está experi-
mentando una disminución global. Por otra parte,
• Estatus socioeconómico bajo.
el AG difuso no presenta ninguna estructura glan-
• Enfermedad de Ménétrier. dular. Es más frecuente en jóvenes y en personas
• Úlcera gástrica. del grupo sanguíneo A, no suele asociarse a lesio-
❱❱ Cuestionados nes precancerosas y poseen una mayor importan-
cia los factores hereditarios. Su frecuencia es simi-
• Ingesta abundante de alcohol. lar en cualquier parte del mundo y tienen un peor
• Pólipo hiperplásico/fúndico. pronóstico que la forma intestinal.

Patogenia
El desarrollo del AG de tipo intestinal es un proceso
secuencial (figura 2) parecido al descrito en el cáncer
colorrectal. Este modelo, desarrollado en gran parte
por Correa et al, postula que existe una secuencia
temporal de cambios premalignos que conducen al
desarrollo del cáncer 6. A diferencia del cáncer de
colon, en el AG no se conocen con precisión los ge-
nes implicados en las diferentes etapas. En la actua-
lidad se desconoce si el AG de tipo difuso presenta
una progresión histopatológica similar.

Clínica
El cáncer gástrico, cuando es superficial y poten-
Figura 1. Microorganismos espirilados (H. pylori) en la super-
ficie de la mucosa gástrica (tinción de Giemsa).
cialmente curable, no suele producir síntomas. Por
ello, la enfermedad suele estar localmente avan-

292

Mucosa normal
Helicobacter pylori
Sal
Nitratos/nitritos
Ácidos biliares
Gastritis crónica atrófica
APC/ß-catenina
Atrofia gástrica
Metaplasia intestinal
p53
Inestabilidad de
microsatélites
Displasia de bajo grado
Displasia de alto grado
Cáncer gástrico
Figura 2. Secuencia de acontecimientos en la patogenia del
cáncer gástrico.
zada cuando el diagnóstico viene sugerido por la
presencia de manifestaciones clínicas. En la tabla 2
se especifican los síntomas-guía que deben motivar
la remisión del paciente al médico especialista. Es
importante resaltar la eficacia de los inhibidores de
la bomba de protones para cicatrizar úlceras malig-
nas, por lo que se aconseja establecer un diagnós-
tico antes de que estos agentes sean usados para
tratar a pacientes con factores de riesgo.
En el momento del diagnóstico, el síntoma más
frecuente es la pérdida de peso, que ocurre en el
62% de los pacientes, seguido del dolor abdominal
(52%). Otros síntomas menos prevalentes son las
náuseas, vómitos, anorexia, disfagia, melenas, sa-
ciedad precoz o síntomas de enfermedad ulcerosa.
Algunos de los síntomas mencionados sugieren una
localización determinada. Es el caso de la disfagia
20. Tumores maligmos del estómago
TABLA 2. Síntomas-guía que deben motivar la remisión del
paciente al especialista para descartar cáncer gástrico
❱❱ Disfagia.
❱❱ Dispepsia junto con uno o más de estos síntomas
de alarma:
• Pérdida de peso.
• Anemia.
• Anorexia.
❱❱ Dispepsia en un paciente de edad igual o superior
a 55 años con, al menos, una de las siguientes
características de “alto riesgo”:
• Comienzo de la dispepsia hace menos de un
año.
• Síntomas continuos desde el inicio.
❱❱ Dispepsia combinada con, al menos, uno de los
siguientes factores de riesgo conocido:
• Historia familiar de cáncer gastrointestinal en
más de un familiar de primer grado.
• Esófago de Barrett.
• Anemia perniciosa.
• Antecedente de cirugía gástrica hace 20 años o
más.
• Displasia conocida.
• Gastritis atrófica.
• Metaplasia intestinal.
❱❱ Ictericia.
❱❱ Masa abdominal.
en los tumores que infiltran el cardias o la presen-
cia de náuseas y vómitos “retencionistas” cuando
el tumor llega a causar obstrucción parcial o total
del píloro (figura 3). El examen físico es, usualmen-
te, normal. En el momento del diagnóstico, el cán-
cer avanzado suele haber ocasionado metástasis,
las cuales afectan con frecuencia al hígado (40%),
pulmón, peritoneo y médula ósea.
Diagnóstico
La técnica diagnóstica de elección ante la sospecha
de cáncer gástrico es la endoscopia digestiva alta,
que permite establecer la localización exacta de la
lesión y tomar biopsias para el diagnóstico histoló-
gico (figura 4). El estudio baritado con doble con-
traste puede sugerir la presencia de una neoplasia
cuando se observa un lecho ulceroso asimétrico,
una masa o una úlcera dentro de la misma, pliegues
irregulares o nodularidad y la pérdida de distensibi-
lidad gástrica (figura 5).
293
 Sección 3. Estómago
Carcinoma gástrico
que infiltra el cardias
Carcinoma
de estómago
que causa
estenosis del
píloro
Figura 3. Algunos de los síntomas del cáncer de estómago
sugieren una localización determinada. Es el caso de la
disfagia en los tumores que infiltran el cardias o la presencia
de náuseas y vómitos “retencionistas” cuando el tumor llega
a causar obstrucción parcial o total del píloro.
Los estudios analíticos en el cáncer gástrico sue-
len ser normales hasta que la neoplasia está muy
avanzada. La aparición de anemia (42% de los pa-
cientes) indica un sangrado crónico por la lesión.
La elevación de las enzimas hepáticas (26%) puede
reflejar la invasión tumoral del hígado. Lamentable-
mente, no existen en la actualidad marcadores tu-
morales séricos específicos para este tipo de tumor.
A B C
Figura 4. Diversas formas endoscópicas de cáncer gástrico. a) Neoformación infiltrante en el antro gástrico prepilórico; b) neofor-
mación vegetante en la curvatura mayor del cuerpo gástrico; c) neoformación ulcerada que afecta prácticamente a la totalidad
del antro gástrico y al píloro.
294
Sin embargo, aunque la monitorización de los nive-
les del antígeno carcinoembrionario no es útil para
el diagnóstico precoz de estos pacientes, sí puede
servir en su seguimiento postoperatorio.
Diagnóstico de extensión
La exhaustividad de la estadificación tumoral de-
penderá tanto de la situación clínica del paciente
(valorada por su performance status) como de las
posibilidades terapéuticas (figura 6). La tomografía
computarizada (TC) helicoidal es útil para la detec-
ción de metástasis a distancia y para la evaluación
de los ganglios linfáticos regionales (figura 7). Mu-
chos grupos abogan por la realización de una TC
torácica para la detección de metástasis pulmona-
res, en lugar de la radiografía de tórax. También se
aconseja la realización de una TC toracoabdominal
en los tumores de localización cardial.
La ultrasonografía endoscópica (USE) es superior a
la TC para la estadificación local del cáncer gástrico,
ya que permite distinguir las diferentes capas que
conforman la pared gástrica, lo que la convierte
en la mejor modalidad de imagen para determinar
la profundidad de la invasión tumoral (estadio T).
Además, su capacidad para la detección de los gan-
glios perigástricos es comparable a la de la TC. Otra
ventaja de esta técnica es que permite la punción
aspirativa con aguja fina, con lo que puede obte-
nerse la confirmación citológica de adenopatías
metastásicas y completar el estudio de lesiones
submucosas.
La laparoscopia permite establecer la resecabilidad
del tumor con una exactitud diagnóstica superior
al 90%, lo que consigue evitar hasta el 40% de la-
parotomías innecesarias. El lavado de la cavidad
 20. Tumores maligmos del estómago

A B C D
Figura 5. Imágenes radiológicas de diferentes formas de presentación del cáncer gástrico: a) Forma ulcerada. Se observa el nicho
ulceroso (flecha blanca) y un defecto de repleción rodeándolo (menisco de Carman) (puntas de flecha). b) Forma polipoide
localizada en la curvatura mayor gástrica. c) Forma vegetante localizada en el fundus gástrico, junto con infiltración del cuerpo
gástrico (puntas de flecha). d) Forma infiltrante que origina una estenosis concéntrica del cuerpo gástrico. Cortesía del Dr.
Domínguez.

Performance status
3-4 <3

Sin estadificación Radiografía de tórax

(tratamiento sintomático) TC abdominal helicoidal
TC toracoabdominal (si hay tumor cardial)

Metástasis Sin metástasis

(tratamiento de la enfermedad avanzada)

Disponibilidad del tratamiento neoadyuvante

No Sí

Ultrasonografía endoscópica si:

Ultrasonografía endoscópica
• Cáncer de la unión esófago-gástrica
(± punción aspirativa)
• Cáncer gástrico precoz
Laparoscopia
• Sospecha de afectación pancreática

Performance status (escala ECOG):

0. Actividad normal 3. En cama más del 50% del tiempo diurno
1. Sintomático pero ambulante 4. Postrado en cama el 100% del tiempo
2. En cama menos del 50% del tiempo diurno

Figura 6. Algoritmo para la estadificación del cáncer gástrico.

295
 Sección 3. Estómago

Figura 7. La tomografía computarizada helicoidal permite la detección de las metástasis hepáticas. En la imagen izquierda se
observan múltiples lesiones focales hipodensas de diferentes tamaños (puntas de flecha) localizadas en el lóbulo derecho y en el
izquierdo del hígado (H) compatibles con metástasis, junto con un engrosamiento de la curvatura menor (flechas) del estómago
(E) que correspondía a un adenocarcinoma infiltrante. La imagen derecha corresponde al estudio radiológico gastroduodenal del
mismo paciente, en el que se aprecia una rigidez de la curvatura menor del antro gástrico (flechas) en relación con la infiltración
neoplásica. Cortesía del Dr. Domínguez.

peritoneal permite detectar la presencia de células La extensión de la resección gástrica es controverti-

tumorales en el peritoneo, lo que también posee
valor pronóstico.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con AG se correlacio-
na con el estadio evolutivo del tumor. La supervi-
vencia global del cáncer gástrico a los cinco años es
del 19% en hombres y del 25% en mujeres, mien-
tras que el del cáncer gástrico precoz (limitado a la
mucosa o submucosa) puede ser superior al 90%.
Sin tratamiento, la supervivencia media de los pa-
cientes con metástasis hepáticas es de cuatro a seis
meses, y la de aquellos con carcinomatosis perito-
neal, de cuatro a seis semanas.
Tratamiento
El tratamiento depende tanto de la situación clínica
del paciente (performance status) como del esta-
dio, tipo histológico y localización del tumor (figura
8). La resección quirúrgica constituye el único trata-
miento potencialmente curativo para el AG avanza-
do. Además, proporciona la paliación más efectiva
de los síntomas. Por ello, debe ofrecerse el trata-
miento quirúrgico a la mayoría de los pacientes. Sin
embargo, si existe linitis plástica, enfermedad me-
tastásica, invasión retroperitoneal o el paciente pa-
dece enfermedades graves, el pronóstico empeora
notablemente, lo que cuestiona el beneficio de la
cirugía. En EE.UU. y Europa, la tasa de resecabilidad
media es del 50%, y sólo en la mitad de estos casos
puede realizarse una gastrectomía con pretensión
curativa.
da. En general, el cáncer gástrico proximal debe ser
tratado mediante gastrectomía total. Sin embargo,
se considera apropiada la realización de una gas-
trectomía subtotal en un tumor precoz o T2 si su
margen proximal está a más de 2 cm del cardias. En
el supuesto de que el tumor sea más infiltrante, el
tumor debe estar a una distancia de 5 cm del car-
dias para poder realizar una resección subtotal. Se
recomienda realizar una gastrectomía total si la dis-
tancia al cardias es menor de 5 cm o el tumor es di-
fuso e infiltra la submucosa. En el AG distal (antral),
la gastrectomía subtotal debería ser el tratamiento
de elección, ya que se asocia a una mejor capacidad
nutricional y a una mayor calidad de vida. Las resec-
ciones gástricas limitadas sólo están indicadas con
fines paliativos o en personas muy ancianas.
En relación con la extensión de la linfadenectomía,
la experiencia de autores japoneses demuestra
que la extirpación del tumor primario y de los dos
primeros niveles de ganglios linfáticos (ganglios pe-
rigástricos –N1–, y ganglios del tronco celiaco, de
la arteria hepática común, de la arteria esplénica
y del hilio esplénico –N2–) se asocia a un mejor
pronóstico. Esta linfadenectomía recibe el nombre
de linfadenectomía D2 en contraste con la linfade-
nectomía D1 (extirpación exclusiva de los ganglios
perigástricos) que es la más empleada en los países
occidentales. Sin embargo, los dos estudios multi-
céntricos y aleatorizados realizados en los países
occidentales no han confirmado la superioridad
de la linfadenectomía D2 en relación con la D1 en
términos de supervivencia e incluso se ha obser-
vado un aumento de la mortalidad, sobre todo en

296
 20. Tumores maligmos del estómago

Performance status

3-4 <3

Tratamiento sintomático

Cáncer gástrico localmente Cáncer gástrico

Cáncer gástrico precoz
avanzado resecable no resecable

T in situ/T1 mucosa T1 submucosa

Resección mucosa Cirugía

endoscópica +
Linfadenectomía D1

Quimioterapia de enfermedad
Cirugía avanzada
+ (epirrubicina + cisplatino +
Linfadenectomía D2 5-fluoruracilo)
+ +/-
Quimioterapia complementaria Cirugía paliativa, prótesis
(mitomicina C + tegafur) endoscópica...

Figura 8. Actitud terapéutica en el cáncer de estómago.

pacientes en los que fue necesaria la resección es-
plénica y de parte de la glándula pancreática para
poder extirpar todos los ganglios afectos 7,8. En este
sentido, el beneficio de la linfadenectomía D2 pare-
ce confinado a los estadios tumorales II y IIIA, por lo
que la Asociación Internacional de Cáncer Gástrico
aconseja la realización de esta resección en todos
los pacientes con AG potencialmente resecable sin
asociar esplenectomía ni resección del páncreas
distal, a excepción de que exista invasión directa
de estos órganos o que haya ganglios afectos en el
hilio esplénico.
La esofagoyeyunostomía en Y de Roux es la anasto-
mosis de elección para la reconstrucción tras la
gastrectomía total, tanto por prevenir el reflujo del
contenido intestinal al esófago como por su sencillez
técnica.
La mortalidad asociada a la gastrectomía total (infe-
rior al 10% en centros especializados) es del doble
que la de la gastrectomía subtotal/parcial (inferior al
5%). Dada la influencia de la experiencia del grupo en
relación con la mortalidad operatoria, es importante
que los pacientes con AG sean derivados a centros
especializados en su tratamiento, donde puedan ser
atendidos por equipos multidisciplinarios.
A pesar de realizar una cirugía radical (R0), el 35-
50% de los pacientes desarrollan recidiva de la
enfermedad neoplásica. El patrón de recidiva tras
una cirugía correcta es, sobre todo, peritoneal (34-
46%) o a distancia (26-31%) y, en menor medida,
locorregional (19-32%). Por ello, el tratamiento
complementario más utilizado es la quimioterapia
adyuvante. Aunque los resultados de un metaa-
nálisis sugieren una discreta ventaja en términos
de supervivencia para los pacientes tratados con

297
 Sección 3. Estómago
quimioterapia postoperatoria, en la actualidad
no existe suficiente evidencia para indicarla como
tratamiento estándar en los pacientes con AG 9. De
manera similar, la quimioterapia intraperitoneal, la
quimioterapia preoperatoria o la quimiorradiotera-
pia precisan de más estudios que evalúen su verda-
dera eficacia.
La importancia del tratamiento paliativo es fácil de
comprender si tenemos en cuenta la gran propor-
ción de pacientes que son diagnosticados en fases
avanzadas de su enfermedad.
En estos casos pueden emplearse diversas combi-
naciones que incluyen fluoropirimidinas y cisplati-
no aunque recientemente se ha demostrado que
cuando existe sobreexpresión tumoral de HER2 la
adición de trastuzumab mejora significativamen-
te la supervivencia10. Los métodos endoscópicos
como la dilatación cardial, la colocación de pró-
tesis y la fotoablación con láser constituyen otras
alternativas de tratamiento. El seguimiento de los
pacientes con AG tratado es controvertido ya que
no existe consenso en relación a qué exploraciones
debe incluir ni cuál debe ser la duración e intensi-
dad del mismo. En la actualidad no hay evidencia
de que el seguimiento intensivo promueva una de-
tección más precoz de la recurrencia tumoral.
Resumen
El AG sigue siendo una de las causas más frecuentes
de muerte por cáncer en el mundo. No obstante, se
ha observado un descenso significativo de su preva-
lencia en el mundo occidental. Es probable que ello
guarde relación con la mejora de las condiciones de
vida, las técnicas de conservación de los alimentos y
el aumento en el consumo de frutas frescas, vitami-
nas y minerales. La infección por Helicobacter juega
un papel etiológico incuestionable, pero de escasa
relevancia en relación con la tasa de población colo-
nizada por esta bacteria. El clínico debe estar atento
a los pacientes con dispepsia y síntomas de alarma.
Aun con todo, en la mayoría de las ocasiones, la pre-
sencia de síntomas se asocia a un estadio localmente
avanzado del tumor. La endoscopia suele ser el pro-
cedimiento diagnóstico más utilizado. Aunque la TC
toracoabdominal es útil para detectar la presencia
de adenopatías, la ecoendoscopia se ha convertido
en el mejor procedimiento para delimitar la profun-
didad del tumor en las capas del estómago y valorar
la presencia de adenopatías perigástricas. Sólo el tra-
tamiento quirúrgico implica posibilidades curativas,
si bien el 35-50% de los casos presentarán recidiva
neoplásica. La supervivencia global oscila entre el
19-25% a los cinco años del diagnóstico.
298
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 SECCIÓN 4

INTESTINO DELGADO
Y COLON
21 Nutrición en gastroenterología
Miquel A. Gassull*, Eduard Cabré**
* Instituto de Investigación en Ciéncias de la Salud “Germans Trias i Pujol”, Badalona
** Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Germans Trials i Pujol, Badalona
Centro de Investigación Biomédica en Red, Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona
Introducción
La malnutrición energético-proteica (MEP) es una
situación frecuente en los pacientes hospitalizados,
entre los cuales los enfermos gastroenterológicos
no son una excepción. A pesar de ello, durante años
se ha prestado escasa atención al diagnóstico y tra-
tamiento de la MEP. Es más, alguna de las medidas
terapéuticas más habituales en estos enfermos
(v. gr. ayuno “terapéutico”) contribuían a la apari-
ción o empeoramiento de la misma, de tal manera
que la hospitalización era per se un factor de riesgo
nutricional. Afortunadamente, esta tendencia ha
ido revirtiendo en los últimos años, a medida que
el interés de los médicos por los problemas nutri-
cionales ha aumentado y las técnicas de nutrición
artificial (parenteral y, sobre todo, enteral) han ex-
perimentado un importante desarrollo.
Malnutrición en las enfermedades
digestivas
La patología digestiva es una de las que más contri-
buye a la alta prevalencia de MEP en los hospitales.
Ciertas enfermedades contribuyen especialmente
a este hecho. Por ejemplo, entre el 80% y el 100%
de los pacientes con cirrosis avanzada presenta
MEP1-3. Algo parecido sucede con los pacientes con
neoplasias digestivas, especialmente del tracto su-
perior y el páncreas4,5. La colitis ulcerosa y la enfer-
medad de Crohn también se asocian a MEP hasta
en un 80% de los pacientes hospitalizados6. Otras
situaciones como la pancreatitis crónica grave o los
síndromes de malabsorción se asocian casi siem-
pre a MEP. Aunque hasta hace unos años se han
considerado enfermedades relativamente poco
frecuentes, actualmente, como ocurre en otras
enfermedades de base inmune y debido al avance
en los recursos y criterios diagnosticos utilizados ha
aumentado el número de diagnósticos y por ende
el de pacientes con riesgo de malnutrición.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 301
❱❱
Objetivos de este capítulo
Poner de relieve la importancia clínica de los trastornos
nutricionales en las enfermedades digestivas y sus
mecanismos causales.
❱❱ Establecer las indicaciones y contraindicaciones de
las diferentes modalidades de nutrición artificial en
patología digestiva, así como los conceptos básicos
para su aplicación práctica.
❱❱ Introducir el concepto de farmacología nutricional
como la posibilidad de que los nutrientes puedan
ejercer efectos terapéuticos primarios, más allá de su
mera acción nutricional.
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Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 1. Lesiones histológicas características en un paciente
con enteropatía sensible al gluten. Arriba, puede observarse
la atrofia focal, leve y segmentaria de las vellosidades
intestinales (hemtaxilina-eosina). Abajo, puede apreciarse un
notable incremento de la población de linfocitos intraepitelia-
les visibles con las inmunotinciones para CD3.
Etiopatogenia
En términos generales, la MEP se puede originar
por un déficit en la incorporación de nutrientes al
organismo, por pérdidas excesivas de los mismos,
por un aumento en su utilización o, lo que es más
habitual, por combinaciones de estos mecanismos.
La disminución de la ingesta es muy frecuente en
los pacientes con patología digestiva. En el hospi-
tal ésta puede alcanzar hasta el 50% de la ingesta
esperada7, en especial en pacientes con cáncer, ci-
rrosis y pancreatitis aguda. La mala ingesta suele
deberse a factores yatrogénicos (dietas poco apeti-
tosas, ayuno “terapéutico”, preparación para prue-
bas diagnósticas) y especialmente a la anorexia
asociada a estas enfermedades7.
La falta de apetito es un fenómeno presente en
muchas enfermedades agudas y crónicas, la pato-
genia de la cual probablemente sea común en to-
das ellas8,9. Un mecanismo patogénico importante
es el aumento de la actividad serotoninérgica cere-
bral que desequilibraría los centros hipotalámicos
del apetito y la saciedad en favor de este último10.
302
El nivel de serotonina en el hipotálamo depende
sobre todo de la disponibilidad de su precursor
triptófano en el SNC. Tanto en el cáncer como en
otras situaciones, como la cirrosis o la insuficien-
cia renal, existe un aumento de los niveles plas-
máticos de triptófano libre respecto a los del resto
de aminoácidos neutros que compiten con aquél
en su paso a través de la barrera hematoencefá-
lica10. Otro mecanismo, posiblemente sinérgico
con el anterior, está mediado por algunas citoki-
nas, como la interleukina-1 o el factor de necrosis
tumoral, cuya producción está aumentada en di-
versas situaciones como las infecciones, el cáncer
y la inflamación. Estas citokinas modularían la ac-
tividad de los centros hipotalámicos del apetito y
la saciedad, bien directamente o a través de otros
mediadores como las prostaglandinas9.
La malabsorción y la maldigestión son causas
obvias de MEP en las enteropatías difusas como
la enfermedad celiaca (figura 1), en la resección
intestinal extensa, o en la insuficiencia pancreá-
tica exocrina. En enfermedades segmentarias del
intestino delgado como la enfermedad de Crohn,
sólo se produce malabsorción significativa cuando
la afectación es muy extensa. Una causa potencial
de malabsorción que hay que tener siempre en
cuenta es el sobrecrecimiento bacteriano intesti-
nal que puede ocurrir en presencia de estenosis o
trastornos de la motilidad intestinal.
La enteropatía perdedora de proteínas es una
situación que característicamente acompaña a
ciertas enfermedades digestivas, algunas poco
frecuentes como la enfermedad de Menetrier (fi-
gura 2) o la linfangiectasia intestinal primaria11.
En estos casos, la pérdida proteica intestinal es la
causa principal de malnutrición proteica. En otras
enfermedades digestivas, en las que este factor
etiológico normalmente no es tenido en cuenta,
las pérdidas proteicas a través del tracto gastroin-
testinal también contribuyen a la MEP. En este sen-
tido, cabe señalar que enfermedades que cursen
con ulceración de la mucosa intestinal (v. gr. colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn, gastroenteritis
eosinofílica), aumento del recambio celular vello-
sitario (v. gr. enfermedad celiaca) o dificultades de
drenaje linfático esplácnico, con hipertensión por-
tal asociada (v. gr. cirrosis) o sin ella (v. gr. enferme-
dad de Crohn, linfoma intestinal), pueden presen-
tar pérdidas proteicas intestinales aumentadas11.
Es bien conocido que el gasto energético se en-
cuentra aumentado en los pacientes críticos (sép-

Figura 2. Patrón de pliegues gruesos en una enfermedad de Menetrier, uno de los ejemplos paradigmáticos de gastroenteropatía
pierde-proteínas. En la imagen histológica (hematoxilina-eosina x 20) puede observarse con detalle la dilatación quística glandu-
lar y un discreto infiltrado linfocitario en la lámina propia.
ticos, traumáticos, postoperados). Los pacientes
con enfermedades digestivas sufren con frecuencia
infecciones graves o han de ser operados, todo lo
cual puede aumentar su consumo de energía y la
degradación proteica, contribuyendo a su deple-
ción nutricional. Además, algunas enfermedades
digestivas pueden cursar –al menos en ciertos
periodos de su evolución– con hipermetabolismo
y aumento del catabolismo proteico. Por ejemplo,
alrededor del 20% de los enfermos de una serie
amplia de cirróticos no infectados presentaban un
aumento del gasto energético12. El aumento del ca-
tabolismo proteico también se ha documentado en
la cirrosis estable13. Estos fenómenos contribuyen
de forma importante a la MEP en la cirrosis, espe-
21. Nutrición en gastroenterología
cialmente si se tiene en cuenta que, además, estos
pacientes oxidan preferentemente lípidos y proteí-
nas, en lugar de carbohidratos, para la obtención
de energía14,15.
También los brotes de EII cursan con aumento del
consumo energético16,17 e incremento del recambio
proteico18. Ambos fenómenos parecen correlacio-
narse directamente con la gravedad del brote17,18.
Consecuencias
La MEP tiene consecuencias importantes sobre la
estructura y función de todos los órganos de la eco-
nomía y condiciona negativamente el pronóstico
de los pacientes19. En los pacientes digestivos, son
303
Sección 4. Intestino delgado y colon
especialmente relevantes los efectos sobre el híga-
do, el sistema inmune y el intestino, en tanto que
contribuyen a empeorar la función hepática de los
enfermos hepatópatas, aumentar la susceptibilidad
a las infecciones y autoperpetuar la MEP3,6.
Estas consecuencias morfológicas y funcionales de
la MEP, invitan a pensar que ésta influya negativa-
mente sobre la morbimortalidad de los pacientes.
Éste es un concepto ya tradicional, que se ha pues-
to especialmente de relieve en los enfermos con
cirrosis y/o hepatitis alcohólica3.
El impacto de la MEP sobre la evolución de los
pacientes justifica una actitud proactiva para pre-
venirla y/o tratarla. En una mayoría de pacientes,
este objetivo se consigue optimizando la dietote-
rapia. Sin embargo, en pacientes especialmente
desnutridos o con dificultades para subvenir sus
necesidades nutricionales con dieta convencional,
debe recurrirse al empleo de técnicas de nutrición
artificial.
Nutrición artificial:
¿enteral o parenteral?
En la década de 1970, los pacientes gastroentero-
lógicos candidatos a nutrición artificial eran tra-
tados con nutrición parenteral (NP), pues se creía
que con toda probabilidad no iban a tolerar la
nutrición enteral (NE). La década siguiente propor-
cionó evidencias que desmintieron este concepto,
de manera que actualmente la NE ya se conside-
ra la modalidad de nutrición artificial de elección,
incluso en pacientes con enfermedad del tracto
gastrointestinal20,21 el hígado22,23 y el páncreas24,25.
En los últimos años, se ha introducido el concepto
de que, en determinadas enfermedades, la NE tie-
ne propiedades terapéuticas más allá de la simple
repleción nutricional. La identificación de los nu-
trientes específicos responsables de estas acciones
terapéuticas (lo que se conoce como “farmacología
nutricional”) ha sido un floreciente campo de inves-
tigación nutricional en las dos últimas décadas, y lo
seguirá siendo en el futuro.
Siempre que no exista una contraindicación formal,
o se documente una intolerancia manifiesta a ésta,
la NE debe ser la técnica de nutrición artificial de
elección. Este concepto, que es aplicable a cual-
quier paciente, también lo es a los enfermos gas-
troenterológicos20,21. Consideraciones económicas
aparte (la NE es más barata que la NP), las razones
para preferir NE son básicamente dos: a) la NE im-
304
plica un menor riesgo de complicaciones graves, y
b) la NE posee efectos tróficos sobre el tracto gas-
trointestinal de los que carece la NP.
En general, la frecuencia de complicaciones poten-
cialmente graves es mayor con NP que con NE. Has-
ta hace unos años, la diferencia fundamental entre
ambos tipos de nutrición artificial radicaba en el
riesgo de sepsis por catéter, inherente a la NP. Aun-
que últimamente dicho riesgo se ha minimizado,
todavía existen diferencias de morbilidad a favor de
la NE, sobre todo por lo que se refiere a trastornos
metabólicos o alteraciones hepáticas relacionados
con la nutrición artificial que son más frecuentes y
graves con la NP26.
Estudios experimentales acerca de la capacidad de
adaptación del intestino residual tras la resección
intestinal parcial han demostrado que la presencia
de nutrientes en la luz del tubo digestivo (lo que
se conoce como “nutrición luminal”) es un factor
clave en el mantenimiento del trofismo de la mu-
cosa intestinal27,28. La nutrición luminal produce di-
cho efecto trófico por mecanismos diversos, tales
como la estimulación de las secreciones biliares y
pancreáticas o la liberación de hormonas gastroin-
testinales (gastrina, enteroglucagón, glucagon-like
peptide 2, péptido YY, neurotensina y bombesi-
na)27,28. De todos los principios inmediatos (lípidos,
proteínas, hidratos de carbono) los lípidos parecen
poseer la mayor capacidad trófica. Por otra parte,
determinados nutrientes, como la glutamina, son
sustratos específicos para las células del epitelio di-
gestivo, por lo que son particularmente importan-
tes en el mantenimiento del trofismo intestinal29. El
papel de la inclusión de fibra soluble en las fórmu-
las enterales destinadas a enfermos con patología
digestiva es todavía motivo de controversia30.
Indicaciones y contraindicaciones
de la nutrición enteral
en Gastroenterología
Sentado el concepto de que la NE es la modalidad
de nutrición artificial de elección, hablar de indica-
ciones de nutrición artificial equivale a hablar de
indicaciones de NE. La razón tradicional para admi-
nistrar NE a un enfermo (sea o no gastroenterológi-
co) es la existencia de MEP moderada o grave, o el
riesgo de desarrollarla en poco tiempo, sobre todo
si los requerimientos nutricionales no se pueden
cubrir con dieta oral convencional, bien porque es-
tén aumentados o porque la ingesta oral sea difícil
 21. Nutrición en gastroenterología

TABLA 1. Indicaciones de la nutrición enteral en gastroenterología

❱❱ Como tratamiento nutricional

• MEP o riesgo elevado de desarrollarla/imposibilidad de cubrir los requerimientos con dieta oral:
– Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).
– Síndromes de malabsorción/maldigestión.
– Síndrome de intestino corto (como coadyuvante a la NP).
– Cáncer digestivo.
– Cirrosis hepática avanzada.
– Hepatitis alcohólica grave.
– Pre y postoperatorio de cirugía digestiva.
• Necesidad de mantener en reposo determinados tramos del tubo digestivo:
– Fístulas digestivas altas y bajas.
– Pancreatitis aguda grave.
❱❱ Como tratamiento primario de determinadas enfermedades digestivas
• Encefalopatía hepática crónica.
• «Inmunonutrición».
• Enfermedad de Crohn activa.

MEP: malnutrición energético-proteica; NP: nutrición parenteral.

o imposible. En la tabla 1 se recogen las enfermeda-

des digestivas que con mayor frecuencia conducen
a esta indicación. Una segunda razón para adminis-
trar NE en enfermedades digestivas es la necesidad
de mantener “en reposo” determinados tramos del
tracto gastrointestinal (tabla 1). Así mismo, la NE
precoz está indicada, como complemento a la NP
total, para favorecer la adaptación intestinal en el
intestino corto quirúrgico (tabla 1). Por último, una
indicación todavía controvertida de la NE es el tra-
tamiento primario de ciertas enfermedades digesti-
vas (tabla 1). Las contraindicaciones absolutas para
la NE (y por tanto indicaciones de NP si se cumple
alguna de las condiciones descritas anteriormente)
son la perforación gastrointestinal libre y la oclu-
sión completa del tubo digestivo (tabla 2). Hay que
tener presente que las estenosis intestinales que
no son totalmente obstructivas, como las que o-
curren en la enfermedad de Crohn, no contraindi-
can a priori la administración de NE. Otra contra-
indicación importante es el megacolon tóxico, que,
salvo en casos muy incipientes, debe ser manejado
con NP total (tabla 2). Aunque la mayor parte de
fístulas digestivas pueden tratarse con NE, ello no
es posible en aquellas originadas en el yeyuno me-
dio, en las que no es factible infundir la solución
TABLA 2. Contraindicaciones de la nutrición enteral
❱❱ Perforación gastrointestinal libre.
❱❱ Oclusión intestinal completa (las estenosis y oclusio-
nes incompletas no son, a priori, una contraindica-
ción).
❱❱ Megacolon tóxico.
❱❱ Fístulas medioyeyunales.
❱❱ Hemorragia digestiva aguda activa.
❱❱ Intolerancia manifiesta a la nutrición enteral.
nutritiva en un punto suficientemente alejado del
origen de la fístula (tabla 2). Por último, la hemorra-
gia digestiva aguda es una contraindicación relativa
(mientras persista el sangrado activo) para adminis-
trar NE (tabla 2).
Medidas para optimizar la tolerancia a
nutrición enteral en gastroenterología
La descripción pormenorizada de los diferentes
métodos de acceso enteral, selección de la dieta-
fórmula y técnicas de administración más ade-

305
Sección 4. Intestino delgado y colon

cuadas para favorecer la tolerancia, y prevenir las
complicaciones de la NE en patología digestiva31,
está fuera del propósito del presente capítulo. Con
todo, conviene apuntar algunas directrices gene-
rales al respecto. El éxito de la NE, sobre todo en
patología digestiva, depende en gran medida de
nuestra capacidad para prevenir la diarrea asocia-
da a ésta (tabla 3). Prolongar al máximo el tiempo
de contacto de los nutrientes con la superficie ab-
sortiva intestinal es fundamental para conseguirlo.
Ello requiere la infusión continua de la NE, a débito
suficientemente lento, con la ayuda de una bomba
peristáltica. Además, hay que evitar que la dieta
sea excesivamente osmolar. En este sentido, es im-
portante remarcar que la inmensa mayoría de los
pacientes podrán recibir una “dieta polimérica es-
tándar” a base de proteína entera (sin hidrolizar),
triglicéridos de cadena larga y maltodextrina u otro
tipo de hidrato de carbono complejo como fuentes
de principios inmediatos, todas ellas con escaso
poder osmótico. Sólo en raras ocasiones habrá que
recurrir a dietas con péptidos o triglicéridos de ca-
dena media que son más osmolares. El sobrecreci-
mento bacteriano intestinal es causa frecuente de
diarrea asociada a NE que hay que sospechar y tra-
tar. Cualquier aumento súbito e inadvertido de la
velocidad de infusión de la dieta en un paciente con
enfermedad intestinal puede provocar diarrea, so-
bre todo si la infusión se realiza directamente en el
duodeno o el yeyuno, en lugar de en el estómago,
donde existe el efecto regulador de la válvula piló-
rica. Por tanto, la infusión pospilórica no parece en
general recomendable, excepto en enfermos con
elevado riesgo de reflujo gastroesofágico, regurgi-
tación y broncoaspiración, tales como aquéllos con
depresión del nivel de consciencia o gastroparesia
severa.
Nutrición enteral como tratamiento
nutricional en patología digestiva
(figura 3)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hasta hace algunos años, la nutrición artificial de
elección en estos pacientes era la NP total. Esta
práctica se basaba en el concepto de que el “re-
poso intestinal absoluto” y la reducción drástica
de la carga antigénica intraluminal en el intestino
afectado eran básicos en el tratamiento de estos
pacientes (figura 4).
En los últimos 30 años, ha prevalecido el concepto
de que el reposo intestinal absoluto no es impres-
cindible para el manejo de la enfermedad infla-
matoria intestinal, ya que no se han demostrado
diferencias en la respuesta al tratamiento espe-
cífico de los brotes agudos tratados con NP, NE o
dieta oral convencional32,33. Estudios controlados
comparando NE frente a NP como coadyuvante
al tratamiento esteroideo en pacientes con colitis
grave demuestran que ambas son equiparables en
cuanto a efecto nutricional y respuesta del brote al
tratamiento. Sin embargo, la incidencia de compli-
caciones postquirúrgicas de aquellos pacientes que
requieren colectomía es menor en los enfermos
que reciben NE34.

TABLA 3. Posibles causas de diarrea asociada a nutrición enteral y su prevención

Causa Prevención

Velocidad de infusión excesiva Utilización de bomba peristáltica

Infusión intragástrica*
Excesiva osmolaridad de la dieta-fórmula Evitar sustratos hiperosmolares (péptidos, MCT,
etc.)
Administración concomitante de laxantes o procinéticos Evitar dichos fármacos
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal Metronidazol oral (250 mg/8 h) en los casos en
que éste sea probable (estenosis, asas ciegas,
dismotilidad)
Contaminación bacteriana de la dieta-fórmula Utilizar dietas preparadas comercialmente,
en contenedores de gran volumen
(para minimizar la manipulación)

*A menos que exista riesgo de broncoaspiración. MCT: triglicéridos de cadena media.

306
 21. Nutrición en gastroenterología

Anorexia asociada a enfermedades

1
gastrointestinales (cirrosis, cáncer, etc.)

2 Síndrome de malabsorción/maldigestión

3 Gastroenteropatía pierde-proteínas

4 Enfermedad inflamatoria intestinal

Malnutrición
5 Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
energético-proteíca

6 Síndrome de intestino corto

7 Cirrosis hepática

8 Pancreatitis aguda necrotizante/

pancreatitis crónica

9 Cáncer digestivo

(1) La anorexia es consecuencia de muy numerosas condiciones gastrointestinales (cirrosis hepática,

cáncer) y contribuye a la malnutrición y caquexia.
(2) La malabsorción/maldigestión conduce a la malasimilación de los nutrientes.
(3) La gastroenteropatía pierde-proteínas es la consecuencia de numerosas enfermedades digestivas,
incluyendo enfermedad de Menetrier, linfoma, gastroenteritis eosinofílica, linfangiectasia y colitis
ulcerosa, entre otras.
(4) La EII lleva a malnutrición por múltiples mecanismos (malabsorción, enteropatía pérdida de
proteínas, sobrecrecmiento bacteriano…).
(5) El sobrecrecimiento bacteriano (SBI) es una causa de atrofia focal de las vellosidades, contribuye
a la malabsorción de azúcares por un déficit secundario de disacaridasas, consume vit. B12 y
provoca desconjugación de sales biliares con diarrea secretora, esteatorrea y malabsorción de
vitaminas liposolubles.
(6) El síndrome de intestino corto es una causa de malabsorción, además de favorecer el SBI.
(7) La cirrosis hepática lleva a estados de anorexia, favorece el SBI, disminuye la síntesis de proteínas
y a su vez favorece la pérdida de grasas por disminuir el pool de sales biliares en la luz intestinal.
(8) La pancreatitis aguda grave genera un estado hipercatabólico asociado al fallo multiórgano. La
pancreatitis crónica es causa de maldigestión.
(9) El cáncer conduce a un estado de anorexia e hipercatabolismo.

Figura 3. Enfermedades y condiciones gastrointestinales que pueden conducir a situaciones de malnutrición energético-proteica.

Los pacientes con enfermedad de Crohn, que a me-
nudo presentan un curso insidioso con actividad in-
flamatoria persistente, pueden necesitar nutrición
artificial durante largo tiempo. En estos casos, la
implantación de un acceso digestivo alternativo a
la sonda nasoenteral convencional (p. ej.: gastros-
tomía endoscópica percutánea) y la administración
de la NE a domicilio pueden ser útiles6. Los niños
con enfermedad de Crohn, una de cuyas complica-
ciones es el retraso de crecimiento y desarrollo, son
particularmente susceptibles de ser tratados con
NE a largo plazo6. La posibilidad de utilizar NE como

307
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 4. Imagen endoscópica de un paciente con una colitis
ulcerosa grave y marcada hipoalbuminemia.
tratamiento primario del proceso inflamatorio en
la enfermedad de Crohn se discutirá más adelante.
Fallo intestinal-síndrome
de intestino corto
Bajo el concepto de “fallo intestinal” se incluyen
aquellas situaciones clínicas en las cuales la función
absortiva intestinal es incapaz de subvenir las ne-
cesidades nutricionales del individuo. El paradigma
de fallo intestinal es el síndrome de intestino corto
(SIC) que se produce tras la resección intestinal ex-
tensa (figura 5). Sin embargo, algunas enteropatías
difusas graves pueden considerarse también como
un verdadero SIC “no quirúrgico”, de tal modo que
su manejo nutricional no difiere, en términos ge-
nerales, de aquél. Algunas consideraciones de es-
pecial relevancia en el manejo de estos pacientes
son las siguientes:
❱❱ Durante las fases iniciales del SIC es indudable
que la nutrición del paciente debe confiarse a
la NP total, pero también existe unanimidad en
indicar que el aporte de nutrientes en forma de
NE, siquiera en pequeñas cantidades, debe ini-
ciarse lo antes posible para favorecer la adapta-
ción del intestino residual35-37.
❱❱ Durante la administración de NE en los casos de
SIC se deben extremar las precauciones mencio-
nadas anteriormente, encaminadas a prevenir
la diarrea asociada a NE.
❱❱ A pesar de que la función pancreática no tiene
por qué verse comprometida, a veces hay que
308
utilizar dietas peptídicas en lugar de fórmulas
con proteína entera37.
❱❱ El aporte relativo de lípidos e hidratos de car-
bono dependerá, sobre todo, de la presencia o
ausencia de colon37. En los pacientes con colon
(capaz de fermentar los hidratos de carbono
no absorbidos y aprovecharlos desde el punto
de vista energético en forma de ácidos grasos
de cadena corta) una dieta rica en hidratos de
carbono disminuye las pérdidas energéticas fe-
cales, comparada con una dieta rica en grasas,
por lo que aquélla está particularmente indi-
cada. Además, la absorción cólica de los ácidos
grasos de cadena corta favorece la absorción de
sodio y agua, mejorando así la diarrea de estos
pacientes.
❱❱ En cambio, en los pacientes sin colon la dieta
rica en hidratos de carbono incrementa el débi-
to por la ostomía. En este caso, la fuente lipídica
preferida deben ser los triglicéridos de cadena
larga que son los nutrientes con mayor efecto
adaptativo27. No obstante, los ácidos grasos
de cadena larga malabsorbidos poseen efecto
catártico a su llegada al colon. Por ello, en los
pacientes con colon in situ puede ser útil sus-
tituir parte del aporte lipídico por triglicéridos
de cadena media, cuya absorción es más fácil e
independiente de la formación de micelas.
❱❱ En estudios de perfusión intestinal se ha demos-
trado que existe una secreción neta de sodio en
el intestino residual de estos pacientes que sólo
revierte cuando la concentración intraluminal
de sodio alcanza los 80-90 mmol/l. Por ello, se
ha recomendado la adición de cloruro sódico a
la dieta enteral de estos pacientes en cantidad
suficiente para alcanzar dicha concentración.
❱❱ La utilidad de la adición de determinados tipos
de fibra dietética (p. ej.: pectina) para enlente-
cer el tránsito intestinal no ha sido suficiente-
mente demostrada en el SIC. Así mismo, la uti-
lización de glutamina, hormona de crecimiento
y, especialmente, de analógos del glucagon-like
peptide-2 como factores coadyuvantes de adap-
tación intestinal está en fase de investigación
clínica con resultados prometedores38,39.
Hepatopatía crónica
❱❱ Aunque no existen estudios que comparen am-
bas modalidades nutricionales, la NE es preferi-
ble a la NP en los cirróticos descompensados no

Figura 5. Imágenes correspondientes a un paciente con isquemia mesentérica aguda que fue sometido a una extensa exéresis de
intestino delgado, una causa habitual de fallo intestinal. (izda.) Imagen obtenida durante la laparotomía; (dcha.) pieza operatoria
(hemicolon derecho y extenso segmento ileal). Cortesía del Dr. Placer.
sólo por las razones de carácter general mencio-
nadas anteriormente, sino porque: a) el riesgo
de complicaciones sépticas es especialmente
elevado en estos enfermos, y b) la carga osmó-
tica de los nutrientes intravenosos obliga a un
aporte hídrico relativamente alto que dificulta
el manejo de la ascitis3.
❱❱ Por el contrario, una dieta enteral hiposódica y
con restricción hídrica (y, en consecuencia, re-
lativamente hiperosmolar) es usualmente bien
tolerada (siempre y cuando se administre a dé-
bito continuo y con ayuda de una bomba peris-
táltica) y no dificulta el manejo de la ascitis en
comparación con la dieta oral convencional3.
❱❱ Así mismo, la colocación de una sonda nasoen-
teral fina no parece predisponer a la rotura de
varices esofágicas, incluso en enfermos con he-
morragia reciente por esta causa.
❱❱ La mayoría de dietas enterales destinadas a los
pacientes hepatópatas tienen su fuente pro-
teica enriquecida en aminoácidos de cadena
ramificada, con objeto de mejorar la tolerancia
a las proteínas y prevenir el desarrollo de ence-
falopatía hepática. No obstante, es posible que
la mayoría de cirróticos puedan tolerar dietas
enterales con aporte proteico estándar.
❱❱ En estudios controlados, la NE se ha mostrado
nutricionalmente más efectiva que la dieta oral
convencional en cirróticos hospitalizados22. El
beneficio nutricional de la NE en estos pacientes
puede ser debido, al menos en parte, a que la
NE administrada mediante sonda garantiza una
21. Nutrición en gastroenterología
ingesta dietética adecuada en pacientes como
los cirróticos en los que ésta es extraordinaria-
mente deficitaria.
❱❱ En algún estudio, además, la administración de
NE se acompañó de una disminución significa-
tiva de la mortalidad intrahospitalaria con res-
pecto al grupo alimentado con dieta convencio-
nal40.
Cáncer digestivo
Los pacientes neoplásicos, especialmente aquellos
con determinados tipos de cáncer digestivo (esófa-
go, estómago, páncreas), presentan con frecuencia
MEP que, en ocasiones, puede ser extremadamen-
te grave (caquexia neoplásica). Sin embargo, el pa-
pel de la nutrición artificial en el manejo de estos
pacientes es todavía motivo de controversia, pues-
to que no se han podido documentar efectos bene-
ficiosos de manera inequívoca, e incluso la NP se ha
asociado a un incremento de la tasa de infecciones.
Los estudios controlados que evalúan los posibles
beneficios de la NE en el tratamiento de los pacien-
tes con cáncer son particularmente escasos y he-
terogéneos para obtener conclusiones definitivas41.
De la información de que se dispone se podría in-
ferir que la NE, utilizando fórmulas convencionales,
no tiene un efecto nutricional apreciable en pacien-
tes neoplásicos sometidos a quimioterapia, mien-
tras que parece frenar la pérdida ponderal asocia-
da a radioterapia. No obstante, todos los estudios
publicados hasta la fecha han utilizado NE de corta
duración. Es posible que la administración de NE a
largo plazo, y quizás utilizando dietas enterales con
309
Sección 4. Intestino delgado y colon
cambios cualitativos en su formulación, sea benefi-
ciosa en determinados pacientes con cáncer diges-
tivo. No existen estudios controlados con NE con-
vencional que hayan evaluado dicha posibilidad.
Existen datos que sugieren que, cuando son bien
tolerados, los suplementos nutricionales enriqueci-
dos en ácidos grasos omega-3 son superiores a los
suplementos estándar en la caquexia neoplásica42.
Preoperatorio y postoperatorio
de cirugía digestiva
El soporte nutricional perioperatorio es una de
las indicaciones principales de nutrición artificial.
En los últimos años, se ha llegado al consenso de
que los pacientes quirúrgicos gravemente desnu-
tridos necesitan nutrición artificial preoperatoria.
Ésta está así mismo indicada en el postoperatorio
si la ingesta de alimentos se va a demorar más de
7 días43,44. Sin embargo, como en otras situaciones
clínicas, las indicaciones relativas de NP y NE en el
paciente quirúrgico se están redefiniendo, de modo
que la NE ha ido ganando terreno43,44. De hecho,
existen pruebas de que, desde el punto de vista nu-
tricional, la NE y la NP son equivalentes tanto si se
administran en el pre- como en el postoperatorio.
La utilización de vías de acceso enteral postpilórico,
como la colocación de una sonda nasoyeyunal o de
una yeyunostomía a catéter durante el acto qui-
rúrgico ha facilitado la administración de NE en el
postoperatorio inmediato a pesar del íleo gástrico
de los pacientes laparotomizados.
Pancreatitis aguda
y sus complicaciones
Uno de los principios en que se basa el tratamiento
de la pancreatitis aguda es el mantenimiento del
páncreas “en reposo”. Se acepta, en general, que
la estimulación de la secreción pancreática es míni-
ma o nula con NP. Por estas razones, la pancreatitis
aguda siempre se había considerado una contrain-
dicación para la NE. En teoría, para minimizar el es-
tímulo pancreático con NE, ésta debe infundirse en
el yeyuno y, aun así, existe controversia de que esto
pueda conseguirse. Sin embargo, en los últimos
años se han publicado estudios, tanto controlados
como no controlados, que indican que la NE puede
ser tan útil como la NP en la pancreatitis aguda. Un
reciente metaanálisis de los 8 estudios controlados
publicados hasta la fecha concluye que, compara-
da con la NP, la NE disminuye significativamente
la mortalidad, el riesgo de infecciones sistémicas
310
y de fallo multiorgánico, así como las necesidades
de cirugía en la pancreatitis aguda25. De hecho, las
guías clínicas más recientes incorporan la recomen-
dación de utilizar NE como técnica de elección en la
pancreatitis aguda grave24,45.
Posible efecto terapéutico primario de la
nutrición enteral en patología digestiva
En los últimos años, ha tomado cuerpo la idea de
que determinados nutrientes o formas de NE pue-
den tener efectos terapéuticos más allá de la pre-
vención y tratamiento de los déficit nutricionales.
Algunos autores han acuñado para este concepto
el término de “farmacología nutricional”. A conti-
nuación se discuten algunas de las situaciones en
las que este concepto ha sido evaluado.
Aminoácidos de cadena ramificada
(AACR) en la encefalopatía hepática
El uso de mezclas de AACR (valina, leucina, isoleu-
cina), tanto por vía parenteral como enteral, en el
tratamiento de la encefalopatía hepática puede
considerarse el primer intento serio de “farmacolo-
gía nutricional”. La eficacia de las soluciones paren-
terales de AACR en el tratamiento de los episodios
de encefalopatía aguda es bien conocida, aunque
no superior a la del tratamiento estándar (mucho
más barato) con lactulosa46,47. La administración de
suplementos enterales de AACR a largo plazo para
el tratamiento y prevención de las formas crónicas
de encefalopatía hepática tiene a priori más sen-
tido. Con todo, los estudios realizados hasta aho-
ra no permiten obtener conclusiones definitivas,
dada su heterogeneidad48. Desgraciadamente, en
muchos de los estudios, un porcentaje variable de
enfermos recibía al mismo tiempo lactulosa. Has-
ta la fecha, no se han llevado a cabo estudios que
comparen AACR por vía enteral frente a lactulosa o
lactitol en pacientes con encefalopatía crónica.
Otros autores han propuesto el uso de suplemen-
tos de AACR a largo plazo en los cirróticos, no tanto
por su potencial efecto sobre el desarrollo de ence-
falopatía, sino por la acción anticatabólica de estos
aminoácidos. Un estudio controlado demuestra
que la administración durante un año de este tipo
de suplementos es superior a la administración de
cantidades isocalóricas de maltodextrina o isonitro-
genadas de lactalbúmina, en mejorar la evolución
global de los pacientes (definida por el fallecimien-
to, la entrada en lista de espera para trasplante o el

desarrollo de complicaciones)49. Además, la tasa de
hospitalización fue significativamente inferior con
AACR que en los otros dos grupos49.
Nutrientes “inmunomoduladores”
De algunos nutrientes, se tiene evidencia experi-
mental de su capacidad para modular la respuesta
inmune. Entre éstos cabe citar la arginina, la gluta-
mina, los nucleótidos y los ácidos grasos poliinsatu-
rados omega-3 (derivados de los aceites de pesca-
do). Sobre esta base, se ha estimulado el desarrollo
de dietas enterales enriquecidas en estos compo-
nentes. Los primeros estudios controlados frente
a NE estándar en pacientes quirúrgicos, críticos o
neoplásicos, sugieren que estas dietas mejoran la
respuesta inmune y disminuyen la frecuencia de
complicaciones infecciosas. Este efecto es particu-
larmente evidente en pacientes quirúrgicos (sobre
todo neoplásicos)50, mientras que es mucho menos
consistente en pacientes críticos51. Todos estos re-
sultados deben ser, sin embargo, corroborados y
ampliados a otras enfermedades antes de poder
recomendar en firme el uso de estas dietas.
Nutrición enteral como tratamiento
primario de la enfermedad de Crohn
En 1984, se publicó un estudio controlado que
demostraba como la administración de una dieta
elemental era tan eficaz como los corticosteroides
en inducir la remisión en la enfermedad de Crohn
activa52. Desde entonces, se han hecho varios estu-
dios con dietas elementales (a base de aminoácidos
libres), peptídicas y poliméricas con resultados dis-
pares. Todos los metaanálisis de los estudios con-
trolados realizados hasta la fecha han coincidido en
señalar que, globalmente, el tratamiento esteroi-
deo es superior a la NE para curar los brotes de la
enfermedad53. Sin embargo, es de destacar que la
tasa de remisión global obtenida con NE se acerca
al 60%, cifra muy superior al porcentaje de remi-
sión espontánea de la enfermedad de Crohn tra-
tada con placebo. Además, la tasa de respuesta es
especialmente favorable en pacientes pediátricos,
tanto con enfermedad activa54 como en remisión55.
Todo ello sugiere que la NE tiene un efecto terapéu-
tico primario, al menos en determinados enfermos.
Este efecto no parece depender del grado de hidró-
lisis de las proteínas (aminoácidos, péptidos, pro-
teína entera). Por otro lado, las dietas utilizadas son
muy heterogéneas en cuanto al contenido de otros
nutrientes, y bien podría ser que este efecto tera-
péutico primario se debiera a ingredientes distintos
21. Nutrición en gastroenterología
de la fuente proteica. Estudios recientes, reciente-
mente revisados56, sugieren que el contenido y tipo
de los lípidos de la dieta es probablemente el factor
clave en el efecto primario de la NE en la enferme-
dad de Crohn57, aunque la identificación de la com-
posición lipídica idónea todavía está por definir.
La caracterización del subgrupo de pacientes con
enfermedad de Crohn susceptibles de responder a
la NE y la identificación del nutriente o nutrientes
responsables del efecto terapéutico primario son
los retos de futuro en este campo.
Resumen
Los déficits nutricionales son comunes en los pa-
cientes afectos de enfermedades digestivas, sobre
todo cirrosis hepática, enfermedad inflamatoria
intestinal y determinadas neoplasias del tracto gas-
trointestinal y el páncreas.
La administración de NE en muchos pacientes con
patología digestiva pone a prueba los conocimien-
tos del gastroenterólogo sobre fisiología y fisiopa-
tología de las enfermedades gastrointestinales,
para poder aprovechar al máximo las capacidades
absortivas del intestino enfermo y optimizar la tole-
rancia a la dieta enteral. A pesar de estas dificulta-
des y de que, en algunas situaciones, faltan estudios
controlados que demuestren su preponderancia, la
NE debe considerarse como la técnica de nutrición
artificial de elección, incluso en estos enfermos.
Existen razones de orden fisiológico (efecto trófico
intestinal), de seguridad (menor morbilidad) y eco-
nómico (menor coste) que así lo aconsejan.
La investigación de las posibles capacidades de la
NE, o de determinados nutrientes, como agentes
terapéuticos primarios en determinadas situacio-
nes patológicas, está abriendo nuevas perspectivas
a la NE, particularmente en las enfermedades in-
testinales. Es de esperar que ello permita, en años
venideros, ampliar la lista de indicaciones de la NE
en gastroenterología.
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Fernando Gomollón
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
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CIBERehd
Fisiología general de la absorción.
Introducción
Por motivos didácticos, es frecuente simplificar y
atribuir a cada órgano una única función fisiológica.
Si ese fuera el caso real, el intestino sería el encar-
gado de la absorción de nutrientes. Sin embargo,
el intestino es un órgano con funciones inmunoló-
gicas, neurológicas, excretoras, y endocrinas, entre
otras, y no es fácil separarlas: todas ellas se realizan
de forma coordinada e interrelacionada, sin que
un esquema sencillo permita ni siquiera esbozar la
complejidad de los fenómenos biológicos que allí
se desarrollan. No obstante, resulta evidente que
la absorción de nutrientes es una misión esencial
del intestino. Basta observar su organización es-
tructural, para comprobar que siguiendo un com-
plejo modelo matemático de fractales la mucosa
intestinal se pliega, se divide en vellosidades, y és-
tas en microvellosidades, lo que proporciona una
superficie de contacto con el exterior de alrededor
de 400 m2. La mucosa intestinal tiene que conse-
guir absorber lo necesario, excretar lo preciso, e
impedir el paso de moléculas o agentes infecciosos
dañinos, mientras colabora activamente con la mi-
crobiota intestinal (mutualismo). En la luz intestinal
se acumulan una mezcla de substancias externas
(los alimentos), secreciones internas (esofágicas,
gástricas, intestinales, hepáticas, y pancreáticas),
y agentes vivos (algunos externos y sobre todo la
microbiota intestinal). Los fenómenos de absorción
intestinal se producen en este ambiente, condicio-
nados por las leyes físicas, químicas y biológicas.
Quizás, de todas las propiedades del proceso, cabe
destacar especialmente la extraordinaria capacidad
de reserva. Todos los componentes mencionados
son precisos para una correcta función fisiológica
global, pero el sistema intestinal puede suplir casi
cualquier déficit que pueda producirse por fenóme-
nos patológicos, excepto en las situaciones más ex-
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 315
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer los fundamentos básicos de la
fisiología general de la absorción intestinal.
❱❱ Establecer los conceptos de maldigestión y
malaborción, tanto en términos generales
como en referencia a nutrientes, vitaminas
y oligoelementos específicos.
❱❱ Identificar los puntos esenciales para la
sospecha y diagnóstico de los síndromes de
malabsorción en clínica humana.
REFERENCIAS CLAVE
1. Johnson LR. Physiology of the Gastrointes-
tinal Tract. New York. Raven Press. 1987.
2. Farell JJ. Digestion and absorption of
nutrients and vitamins. En Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ. (eds) Gastroin-
testinal and Liver Diseases. 9ª Edition. WB
Saunders. Philadelphia. 2010: 1695-733.
3. Högenhauer C, Hammer HF. Maldiges-
tion and malabsorption. En Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ (eds). Gastroin-
testinal and Liver Diseases. 9ª Edition. WB
Saunders. Philadelphia. 2010: 1735-67.
tremas. Así, por ejemplo, un paciente gastrectomi-
zado puede llevar una vida prácticamente normal,
y, a menudo, no observaremos nada clínicamente
evidente hasta que haya desaparecido el 85% de
la secreción pancreática exocrina. Este punto nos
indica que, en muchos casos, hace falta un alto
índice de sospecha clínico o una correcta interpre-
tación de sutiles datos analíticos para considerar la
posibilidad de una malabsorción. En algunos casos,
la probabilidad de que se esté produciendo una ma-
Sección 4. Intestino delgado y colon
labsorción subclínica inicialmente, hace que nuestra
actitud haya de ser preventiva, no meramente tera-
péutica: por ejemplo, la probabilidad de que años
después de una gastrectomía total se produzca una
osteoporosis por malabsorción de calcio es muy
alta, pero es un fenómeno que podemos evitar si lo
tenemos en cuenta desde el mismo momento de la
intervención.
Otro punto general que hay que señalar inicial-
mente, es que en algunos casos concretos hay
nutrientes o oligoelementos cuya absorción está
regulada de forma muy compleja: por ejemplo en
el caso del hierro, elemento cuya absorción debe
estar regulada de forma muy estricta puesto que el
organismo es susceptible tanto a un déficit como a
un superávit, como más adelante veremos.
Como fundamento de los conocimientos fisiopato-
lógicos básicos, repasaremos brevemente los me-
canismos fisiológicos de la absorción intestinal, y
paralelamente las alteraciones más frecuentes que
se presentan en la clínica diaria. Sólo nos deten-
dremos en algunos puntos esenciales o ejemplari-
zantes, debiendo el lector recurrir a las referencias
básicas que facilitamos para un abordaje más ex-
haustivo. No está de más señalar, cómo del conoci-
miento cada vez más profundo de los mecanismos
de malabsorción, se derivan también técnicas tera-
péuticas, dándose la paradoja de que, en el mundo
subdesarrollado la malabsorción sea una de las pa-
tologías más frecuentes mientras que en los países
occidentales desarrollados, se apliquen técnicas
quirúrgicas sofisticadas para provocar malabsor-
ción en el tratamiento de la obesidad mórbida.
Absorción intestinal de agua y electrolitos
A través del intestino delgado proximal (yeyuno) se
estima que circulan a lo largo del día entre 8.000 y
9.000 cc de líquido, mientras que por las heces se
excretan entre 100 y 200 cc. Aunque factores die-
téticos pueden hacer variar el volumen final (por
ejemplo con la dieta típica de un país subdesarro-
llado, como Senegal, los volúmenes medios de las
heces pueden llegar a ser de 400 cc) la mayor parte
del volumen procede de líquidos generados endó-
genamente, que son reciclados a través de comple-
jos mecanismos de secreción y absorción, estrecha-
mente regulados. El movimiento de los iones y del
líquido (nótese que el resultado neto es la suma de
fenómenos activos y pasivos de absorción y secre-
ción) se produce por diversos mecanismos parace-
lulares (en este caso sobre todo pasivos, regulados
por los mecanismos físicos osmóticos) y transcelula-
316
res (en este caso activos y pasivos, regulados sobre
todo a través de los mecanismos de transporte de
los iones fundamentales, especialmente el sodio).
La complejidad de estos mecanismos trasciende
claramente este capítulo, y basta señalar que están
implicados muy diversos transportadores de sodio,
cloro, bicarbonato y ácidos grasos de cadena corta;
en unos casos independientes y en otros ligados a
la absorción de otros nutrientes, como por ejemplo
la glucosa o los aminoácidos. Estos mecanismos no
sólo son complejos, sino que son variables a lo largo
del tracto intestinal, que tiene activadas funciones
relativamente específicas en cada tramo. Así, la
mucosa del yeyuno es fisiológicamente la más per-
meable, y la del colon la más impermeable; y los
mecanismos de transporte de sodio ligados a gluco-
sa son más activos en el yeyuno proximal, mientras
que los transportadores de ácidos grasos de cadena
corta son mucho más activos en el colon proximal.
Todo el proceso está regulado por péptidos locales
y sistémicos: hormonalmente, inmunológicamen-
te (las citoquinas, por ejemplo, pueden modificar
el transporte de electrolitos a través de la muco-
sa), y por la microbiota intestinal: las bacterias
intestinales influyen directamente en varios meca-
nismos de absorción, e indirectamente a través de
sus efectos metabólicos o reguladores de la situa-
ción inflamatoria de la mucosa.
Desde el punto de vista clínico, cabe destacar que
hay algunos reguladores de la absorción de agua
y electrolitos con especial repercusión. Así, cabe
citar que los glucocorticoides son (globalmente)
fármacos que favorecen la absorción de sodio y
agua, por lo que parte de sus efectos clínicos en las
enfermedades inflamatorias intestinales se deben
a un efecto neto favorecedor de la absorción de
sodio. Los opioides son los fármacos antidiarreicos
más potentes: parte de su efecto se debe a que
inhiben la secreción a la luz de iones y electroli-
tos. El racecadotrilo es un fármaco que se ha de-
sarrollado como inhibidor de la degradación de las
encefalinas, análogos naturales de los opiáceos, y
que tiene un efecto antidiarreico en diversas cir-
cunstancias patológicas precisamente al inhibir la
hipersecreción de electrolitos y agua a la luz in-
testinal. Por el contrario, hay péptidos endógenos
que tienen un efecto neto secretor, como el VIP
y que pueden expresarse clínicamente como un
síndrome diarreico con un balance muy negativo
de líquidos; y el mecanismo fisiopatológico funda-
mental en muchas diarreas inducidas por gérme-
nes viene mediado por enterotoxinas que interfie-
 22. Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología
ren con los mecanismos de secreción intestinales.
El paradigma es el efecto de la toxina colérica, que
bloquea la absorción de cloruro sódico y estimula
la secreción de cloro, creando un balance de secre-
ción de agua hacia la luz intestinal muy potente.
Es precisamente el cólera el ejemplo clínicamente
más relevante de la complejidad de los mecanis-
mos de absorción y secreción intestinales, y de la
importancia clínica que puede tener una buena
base fisiopatológica. Aunque la toxina provoca
un efecto neto de secreción, otros mecanismos de
absorción de sodio (y por lo tanto de agua, que di-
fundirá pasivamente siguiendo mecanismos osmó-
ticos) siguen funcionando íntegramente durante la
infección. En particular, los mecanismos de trans-
porte de sodio ligados a glucosa y a aminoácidos
continúan funcionando; por lo tanto, si se suminis-
tran por vía oral glucosa o aminoácidos junto con
sodio y agua, los mecanismos de absorción pueden
equilibrar las grandes pérdidas de líquido a la luz in-
testinal, hasta que el sistema inmunológico elimina
a la bacteria dañina. Este concepto fisiopatológico
es el fundamento básico de la rehidratación oral,
el tratamiento más efectivo de la diarrea aguda, y,
probablemente, el concepto médico que más vidas
ha salvado (literalmente) en los últimos decenios .
Absorción de grasas
Los lípidos son substancias grasas que pueden ex-
traerse por solventes orgánicos como el alcohol,
el éter, o el benceno; y los lípidos dietéticos más
importantes son los triglicéridos, colesterol, fosfo-
lípidos y vitaminas liposolubles. Los lípidos, y en
este caso sobre todo los triglicéridos, representan
habitualmente el 40% de las calorías en la dieta oc-
cidental. En condiciones fisiológicas, la mayor parte
de la absorción de los lípidos se lleva a cabo en el
yeyuno proximal y medio. Aunque el paso final a
través de la membrana y la célula intestinal es, muy
probablemente, en gran parte pasivo (se han des-
crito también procesos de difusión facilitada por
ejemplo para el ácido linoleico); para que ocurra,
los lípidos tienen que llegar en concentraciones al-
tas y condiciones bioquímicas adecuadas, al borde
acuoso de la membrana.
En el proceso de absorción de los triglicéridos in-
tervienen el pH local, la lipasa gástrica, la lipasa y
colipasa pancreáticas, y las sales biliares; todo ello
con la mezcla adecuada de todas las substancias, con
los fenómenos de emulsión y formación de micelas
como pasos intermedios necesarios. La absorción de
grasas es, por tanto, muy sensible a cualquiera de
los procesos patológicos: una gastrectomía impedirá
la mezcla adecuada, una pancreatitis crónica redu-
cirá la presencia de lipasa y colipasa y acidificará el
medio, un problema de drenaje biliar dificultará la
presencia de cantidades adecuadas de sales biliares,
un sobrecrecimiento bacteriano puede modificar la
concentración de sales biliares, y así en múltiples si-
tuaciones patológicas. A pesar de la complejidad del
proceso, el intestino normal es capaz de extraer has-
ta el 99% de la grasa presente en la dieta. Sin embar-
go, este sistema tan eficiente es dependiente de la
integridad de tantos factores que prácticamente en
todas las patologías puede verse afectado. Aunque
no todas las vitaminas liposolubles son igualmente
dependientes de la integridad del sistema (por ejem-
plo, sólo la absorción de vitamina K depende de la
presencia de sales biliares luminales), sus mecanis-
mos de transporte intracelulares pueden estar liga-
dos a la formación de quilomicrones y otras lipopro-
teínas, y por lo tanto ser sensibles a las alteraciones
en la absorción de lípidos.
La dependencia de la integridad de diversos facto-
res, hace que la medición de la absorción de grasas
sea el método preferido para evaluar la integridad
general del proceso de absorción intestinal. A pesar
de su dificultad técnica, durante muchos años el
test de Van de Kamer, que mide la absorción intes-
tinal de grasas, fue la prueba de referencia clínica
en el estudio de la absorción intestinal (figura 1).
Absorción de hidratos de carbono
Los carbohidratos son también una base calórica
fundamental en la dieta, representando la fuente
más importante (tal vez el 45% de las calorías) tan-
to en Occidente como en países subdesarrollados.
Quizás no tan compleja como la absorción de lípi-
dos, la asimilación de los glúcidos no deja de ser un
proceso biológico difícil de aprehender. Gran parte
de los hidratos de carbono dietéticos son azúcares
complejos, algunos no asimilables por el organismo
humano como la celulosa, otros dependientes de
las acciones fisiológicas de la microbiota intestinal;
y muchos precisan su transformación previa en di-
sacáridos a través de la acción de las amilasas sali-
var y pancreática; para después ser el blanco de la
acción de las disacaridasas presentes en el borde
en cepillo de la mucosa intestinal, porque sólo los
monosacáridos serán transportados por la célula
intestinal para completar el proceso de absorción.
Entre ellas, cabe destacar a la lactasa, maltasa, sa-
carasa y trehalasa. El proceso de absorción no está
sólo influido por la microbiota intestinal, el pH, o
317
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 1. A pesar de su dificultad técnica, durante muchos años el test de Van de Kamer, que mide la absorción intestinal de
grasas, fue la prueba de referencia clínica en el estudio de la absorción intestinal.
la integridad de la función pancreática y de la pro-
pia mucosa: también varía con la edad y la raza. El
ejemplo más citado es la actividad de la lactasa,
disacaridasa que se expresa ya en el período fetal,
para alcanzar su máxima actividad durante el pe-
ríodo de lactancia. Posteriormente su actividad se
reduce muy significativamente, quizás hasta un 5
a un 10% de la presente en el neonato, y en de-
pendencia de la etnia esta disminución es todavía
mayor, provocando una intolerancia a la lactosa,
un fenómeno especialmente común en algunas
poblaciones. La introducción en los últimos siglos
de los azúcares refinados y preprocesados en la
alimentación de los países occidentales, hace que
una gran parte de la absorción fisiológica de glúci-
dos sea dependiente únicamente de la inte-gridad
318
de la mucosa intestinal, ya que las propias células
mucosas sintetizan las disacaridasas. De hecho, la
base de los tests que se dirigen a diferenciar los
síndromes de malabsorción con origen en anoma-
lías de la mucosa es medir la absorción de azúcares
simples como la D-Xilosa. Un factor que no debe-
mos olvidar, es que la acción de la microbiota intes-
tinal es especialmente llamativa en el caso de los
azúcares. Las bacterias utilizan los carbohidratos
como sustratos nutritivos y de su metabolismo se
derivan gran parte de los efectos más evidentes de
la microbiota intestinal.
Absorción de proteínas
Las proteínas representan una parte proporcio-
nalmente menor de la ingesta calórica, en la gran
 22. Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología
mayoría de las poblaciones, entre un 10 y un 20%
aproximadamente. Sin embargo, su variabilidad en
composición y estructura es enorme, de hecho son
el fundamento básico de la gran biodiversidad ve-
getal, animal y del resto de los seres vivos. Su pieza
básica son los veinte aminoácidos, para los cuales
existen varios transportadores específicos en la cé-
lula intestinal. En este caso, la célula intestinal no
sólo es capaz de absorber los aminoácidos simples
sino que, además, puede absorber dipéptidos o in-
cluso tripéptidos; lo que le proporciona una capaci-
dad mucho mayor de reserva.
El proceso digestivo de las proteínas depende de
un conjunto de enzimas, que van transformando
las estructuras complejas en moléculas progresiva-
mente más sencillas. Las pepsinas gástricas, crítica-
mente dependientes en su acción del pH del medio,
inician el proceso; que continúan las peptidasas
pancreáticas, y posteriormente las peptidasas del
borde en cepillo e intracelulares. Como una prueba
más de las múltiples interacciones presentes fisio-
lógicamente, cabe mencionar el papel clave de la
enteroquinasa, un enzima presente en el borde en
cepillo de la mucosa intestinal, que activa el trip-
sinógeno a tripsina, un punto clave para a conti-
nuación iniciar la cascada de funcionamiento del
resto de peptidasas pancreáticas. La enteroquinasa
es liberada, paso necesario para poder ejercer su
acción, por los ácidos biliares; un ejemplo más de
la interdependencia entre los diversos mecanismos
de absorción de nutrientes. Dado que varios de los
aminoácidos son esenciales, es decir, el organismo
por sí mismo es incapaz de sintetizarlos, no es muy
sorprendente que existan sistemas aparentemente
redundantes de absorción de péptidos. Asimismo,
desde un punto de vista fisiopatológico, convie-
ne resaltar como en condiciones de enfermedad
puede facilitarse el proceso de asimilación de los
péptidos administrándolos parcialmente digeridos,
en forma de aminoácidos, dipéptidos, tripéptidos
o péptidos no muy complejos; obviando parte
del proceso previo necesario antes del transporte
transcelular. Ello constituye el fundamento de las
nutriciones elementales (aminoácidos simples) o
poliméricas (péptidos sencillos). Este sistema no
sólo facilita la asimilación al no requerir un proce-
so digestivo complejo, sino que además reduce la
“carga antigénica”, puesto que no se administran
proteínas estructuralmente íntegras, que pueden
constituir determinantes antigénicos fácilmente re-
conocibles por el sistema inmunológico intestinal.
Aunque podemos encontrar a menudo hipoprotei-
nemia, en la mayoría de los casos, ésta es más una
consecuencia de defectos de síntesis hepática o de
enteropatía pierdeproteínas, que de un verdadero
fallo en la absorción intestinal. Sólo en casos extre-
mos de fallo de función pancreática o de síndrome
de intestino corto, la absorción de péptidos estará
gravemente comprometida, gracias a la capacidad
de reserva y redundancia del sistema.
Absorción de vitaminas. Absorción de ácido fólico.
Absorción de vitamina B12
Absorción de vitaminas
La absorción de vitaminas es esencial para la vida,
y también es un conjunto de fenómenos en los que
interviene, además, de forma muy activa la micro-
biota intestinal. En algunos casos se absorben por
difusión pasiva, en otros por mecanismos activos
que pueden implicar mecanismos de hidrólisis
previa además de un transportador específico de
membrana. El déficit de vitaminas es parte esen-
cial de muchas de las entidades clínicopatológicas
en las que se produce malabsorción. No podemos
revisar específicamente todas ellas, pero por su im-
portancia en muchos síndromes de malabsorción:
el ácido fólico y la vitamina B12.
Absorción de ácido fólico
La mayor parte del ácido fólico dietético está en
realidad en forma de poliglutamatos, presentes es-
pecialmente en las espinacas, nueces, cacahuetes,
la carne de hígado, o el zumo de naranja. La cocción
prolongada reduce considerablemente el valor en
folatos de los alimentos. Estos poliglutamatos de-
ben ser primero hidrolizados en la luz intestinal y
el borde en cepillo, un proceso que es interferido
por el alcohol etílico; para luego ser absorbido por
el enterocito con un mecanismo activo, que es se-
lectivamente inhibido por algunos fármacos como
la sulfasalazina. La ingesta diaria de folatos es, en
muchas personas, muy próxima a la cantidad diaria
mínima recomendada (200 mg, 400 en el embara-
zo), y las bacterias intestinales son ávidas consumi-
doras de ácido fólico; por lo que es muy frecuente
el déficit de ácido fólico en muchos procesos de
malabosorción.
Absorción de la vitamina B12
El organismo humano es capaz de extraer de la die-
ta cantidades mínimas de vitamina B12: de hecho
319
Sección 4. Intestino delgado y colon
Pepsina
Proteína R (saliva)
Tripsina (páncreas)
Factor intrínseco (estómago)
Almacenamiento en hígado
Figura 2. Absorción de la vitamina B12.
la cantidad mínima recomendada en la ingesta dia-
ria es de 1,5 µg (nótese microgramos). Probable-
mente ello es debido a su escasez en los alimentos,
y a la competición con las bacterias intestinales o
parásitos (situación frecuente en países subdesa-
rrollados). Para que este mecanismo sea tan eficaz,
selectivo y exacto, se precisa la integridad de va-
rios órganos y funciones: la presencia de proteínas
R (salivares, esofágicas y gástricas), la secreción de
factor intrínseco por parte del estómago, la acción
de las peptidasas pancreáticas (que disminuyen la
afinidad de la B12 por las proteínas R y la aumen-
tan por el factor intrínseco), la ausencia de pará-
sitos o sobrecrecimiento bacteriano, la integridad
anatómica del ileon terminal, y la presencia de re-
ceptores específicos en las células ileales encarga-
das del transporte del complejo factor intrínseco-
cobalamina. En resumen, la vitamina B12 presente
en el alimento se une primero a las proteínas R, un
complejo que no se absorbería. El factor intrínseco
320
Alimentos
Vitamina B12
Complejo B12 – proteína R
B12 libre
Complejo B12 – Factor intrínseco
Receptores específicos en íleon terminal
Absorción en íleon terminal
Sangre B12 – transcobalamina
producido por las células oxínticas, tiene menos afi-
nidad por la B12 hasta que la acción de la quimotrip-
sina pancreática cambia la situación; formándose
complejos factor intrínseco-B12. Estos complejos, si
no son degradados o utilizados por parásitos o bac-
terias presentes en la luz intestinal, llegan al ileon,
donde son reconocidos por receptores específicos,
y luego absorbidos (figura 3).
Por tanto, muy diversas patologías pueden pro-
vocar una deficiente absorción de la vitamina B12,
que es crítica para la síntesis de mielina, así como
para la constante regeneración de células sanguí-
neas. En la gastritis atrófica autoinmune, la defi-
ciente producción de factor intrínseco lleva a la
anemia perniciosa por déficit de vitamina B12; en
la pancreatitis crónica avanzada el déficit de B12 es
muy frecuente; en el sobrecrecimiento bacteriano
puede ser una característica clave; y es una con-
secuencia frecuente de la enfermedad de Crohn,
bien por daño estructural del íleon, bien por su
 22. Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología

Déficit B12 en suero

Ingesta inadecuada B12

Origen no digestivo: NEG

Test Schilling
• Embarazos
• Fármacos POS
• Enf. hematológica
Malabsorción B12

NEG Test Schilling

Anemia perniciosa +
Factor intrínseco
Sob. bacteriano
Ins. pancreática
Afectación íleon
Sobrecrecimiento NEG
Test Schilling + Antibióticos
bacteriano
POS
Ins. pancreática
NEG Afectación íleon
Insuficiencia pancreática
Test Schilling
+
POS
Afectación íleon En. pancreáticas

Figura 3. Test de Schilling para el diagnóstico de malabsorción de vitamina B12.

resección quirúrgica. Siendo todos estos hechos
relativamente bien conocidos, vale la pena citar al-
gunos datos recientes que son del máximo interés
clínico. En primer lugar, se han descrito múltiples
variantes genéticas que pueden llevar a un déficit
de B12 (citamos un ejemplo). En segundo lugar, y
probablemente mucho más importante desde el
punto de vista epidemiológico y clínico, la deficien-
cia de vitamina B12 puede ser mucho más frecuente
de lo que pensábamos, especialmente en la, cada
vez más numerosa, población anciana de los paí-
ses occidentales. En tercer lugar, y curiosamente,
probablemente aprovechando mecanismos de di-
fusión pasiva, el tratamiento antes necesariamente
intramuscular o intranasal, puede hacerse por vía
oral siempre que se utilicen dosis muy elevadas, de
0,5 a 1 mg (nótese miligramos) diarios .
Por otra parte, la complejidad del sistema también
es la base de las diversas variantes del Test de Schi-
lling, con el cual se mide la absorción de vitamina
B12: aislado, con administración previa de factor
intrínseco (para confirmar la atrofia gástrica como
origen), de enzimas pancreáticos (para confirmar
la insuficiencia pancreática), o de antibióticos (para
confirmar el sobrecrecimiento bacteriano) (figura 4).
Absorción de minerales y oligoelementos:
hierro y calcio
Absorción de hierro
No es necesario resaltar la importancia biológica
del hierro. Su absorción intestinal está estrecha-
mente regulada por una serie de mecanismos
locales y sistémicos, muchos de ellos de conoci-
miento muy reciente. El hierro está presente en la
alimentación en cantidades variables, en Occidente
entre 20 y 30 mg/diarios; pero en muchos países
subdesarrollados en áreas con alimentación predo-
minantemente vegetariana la cantidad es substan-

321
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 4. Aftas en la mucosa orofaríngea de un enfermo con
celiaquía (el término esprue se deriva de la palabra holandesa
“apruw”, que significa afta).
cialmente menor. En dependencia de la edad (los
requerimientos son mucho mayores durante el pro-
ceso de crecimiento, por ejemplo) y las circunstan-
cias fisiológicas (embarazo, menstruación, pérdidas
por enfermedad o heridas) la capacidad de absor-
ción intestinal puede modificarse, multiplicándose
hasta por 10 con respecto a la absorción normal.
La proteína transportadora DMT-1 presente en el
enterocito es clave en el proceso, y su expresión y
función están regulados estrechamente. Además
del gen HFE, claramente implicado en la hemo-
cromatosis (enfermedad en la que la absorción de
hierro sería anómalamente excesiva); un cúmulo
de datos recientes demuestran que un péptido
conocido como hepcidina es probablemente una
substancia reguladora clave en el metabolismo del
hierro; controlando su absorción en función no
sólo de la situación de los depósitos de hierro, sino
también de la presencia o ausencia de inflamación.
En este punto es donde queríamos señalar como
la absorción intestinal puede estar influida no sólo
por factores estructurales (daño tisular directo, por
ejemplo) sino por la situación general del organis-
mo. A través de la expresión de la hepcidina, la IL6
(interleucina 6) producida en un proceso inflamato-
rio puede limitar seriamente la absorción de hierro,
322
siendo uno de los nexos entre inflamación y ane-
mia, conexión sobre la que se ha avanzado significa-
tivamente en los últimos 10 años. Deliberadamente
he obviado hasta este momento que la absorción
de hierro es, fisiológicamente, casi exclusivamente
duodenal. Esta localización precisa hace de la ab-
sorción de hierro la principal damnificada en las
enfermedades predominantemente duodenales,
como la enfermedad celíaca (la anemia ferropénica
es la manifestación más común de la enfermedad
en el adulto, ver capítulo 23) y todas aquellas inter-
venciones quirúrgicas, por fortuna cada vez menos
frecuentes, que evitan el paso del bolo alimenticio
por el duodeno. El estudio del hierro, y de los datos
analíticos que reflejan su metabolismo es esencial
en la clínica de la malabsorción. La ferritina refleja
bien, en ausencia de inflamación, los depósitos de
hierro, y el receptor soluble de transferina puede
ser un índice de déficit tisular de hierro .
Absorción de calcio
El calcio se absorbe por un doble mecanismo: ac-
tivo, casi exclusivamente duodenal; y pasivo, a lo
largo de todo el intestino delgado. Ambos meca-
nismos, pero especialmente el activo duodenal,
presentan gran variabilidad a lo largo de la vida del
sujeto, siendo especialmente activos en el neonato
o en el embarazo, y menos eficientes en el ancia-
no. En ambos casos, la vitamina D regula el pro-
ceso a través de su acción sobre la concentración
intracelular de calbindina. Además de por el calcio
dietético, por otros factores endoluminales como la
concentración de oxalatos, y por la vitamina D; vale
la pena recordar, como en el caso del hierro, la im-
portancia de la integridad duodenal en la absorción
de calcio; factor a tener en cuenta en los pacientes
celíacos o con intervenciones quirúrgicas gástricas.
Fisiopatología: maldigestión
y malabsorción
El objetivo de este capítulo no es llevar a cabo una
revisión general de las diferentes enfermedades
que pueden causar malabsorción (una lista parcial
se facilita en la tabla 1), y algunas de las entidades
más importantes constituyen capítulos completos
de este libro (referencias cruzadas). Clásicamente
se distinguen, desde un punto de vista fisiopatoló-
gico dos grandes tipos de síndromes: maldigestión
cuando la alteración fundamental reside en la di-
gestión intraluminal de los alimentos (el prototi-
po sería una pancreatitis crónica) y malabsorción
cuando el defecto primario reside en la propia
 22. Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología
mucosa intestinal (ejemplos en la tabla 2). Si bien
desde un punto de vista estrictamente fisiopatoló-
gico, y en ocasiones para orientar parte del proceso
diagnóstico, la distinción puede tener interés; des-
de el punto de vista estrictamente clínico resulta
más práctico agrupar las distintas entidades clínicas
como causantes de malabsorción, concepto que
englobaría ambos. De hecho, en muchas circuns-
tancias clínicas aparentemente puras, finalmente
se da una mezcla de alteraciones. Así, el prototipo
de enfermedad mucosa que causaría malabsorción
y no maldigestión sería la enfermedad celíaca, en la
que el daño primario reside en la mucosa intestinal.
Sin embargo, hay varias circunstancias que hacen
que también exista maldigestión. La deficiente ab-
sorción hace que la mezcla de los diversos compo-
nentes necesarios para la absorción sea deficiente,
hay una mayor contenido luminal de sustratos para
el metabolismo bacteriano y, sobre todo, la des-
trucción de la mucosa repercute en daño también
en los receptores que tienen que activarse para li-
berar secretina y colecistoquinina; hormonas que
intervienen directamente en la secreción biliar y
pancreática, necesarias para la «digestión».
Malabsorción de grasas
La malabsorción de grasas puede depender de
diversos factores: 1) mezcla inadecuada del con-
tenido intestinal con las secreciones biliar y/o
pancreática (habitualmente tras intervenciones
quirúrgicas); 2) falta de sales biliares con dificultad
en la formación de micelas (por ejemplo por obs-
trucción biliar); 3) falta de hidrólisis de las grasas
por reducción o ausencia de secreción pancreática;
4) anomalías estructurales en la mucosa que impi-
dan el tránsito por la célula intestinal normal; y 5)
obstrucción linfática que dificulte el transporte de
quilomicrones y lipoproteínas. La propia comple-
jidad de la absorción de los lípidos hace que nu-
merosas enfermedades puedan repercutir en una
malabsorción de grasas, que, de hecho, es el factor
común más frecuente en la mayoría de los trastor-
nos malabsortivos. Además del déficit en la ingesta
calórica, puede acompañarse de absorción inade-
cuada de vitaminas liposolubles. Por otra parte, los
lípidos que quedan libres en la luz intestinal son
sustratos para el metabolismo bacteriano, lo cual
puede producir otra serie de efectos en los tramos
intestinales más bajos.
La esteatorrea es tan común en los síndromes de
malabsorción, que en algunos textos los términos
llegan a confundirse. En términos generales, sin
TABLA 1. Causas frecuentes (*) de malabsorción
❱❱ Enfermedades intestinales
• Enfermedad de Crohn
• Enfermedad celíaca
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
• Síndromes de intestino corto
• Tuberculosis intestinal
• Enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado
• Giardiasis
❱❱ Enfermedades pancreáticas
• Pancreatitis crónica
• Fibrosis quística
❱❱ Enfermedades gástricas
• Gastritis atrófica
• Cirugía gástrica
❱❱ Enfermedades hepáticas y biliares
• Cirrosis hepática
• Cirrosis biliar primaria
• Obstrucción biliar tumoral
❱❱ Enfermedades sistémicas
• Enfermedades endocrinas
- Diabetes mellitus
- Hipertiroidismo e hipotiroidismo
• Enfermedades cardiacas
- Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedades inmunológicas
- Esclerodermia
(*) Un listado exhaustivo incluiría más de 100 enfer-
medades diferentes, algunas muy infrecuentes en la
práctica clínica diaria. Hemos escogido para la tabla
aquellas muy frecuentes o que constituyen un ejem-
plo paradigmático. Son las causas de malabsorción
más frecuentes en países occidentales. En los países
subdesarrollados las parasitosis, el esprue tropical
y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, son
las causas más frecuentes. American Association for
the Study of Liver Diseases. Tavil AS, ed. Hepatology
2001, 33: 1321.
embargo, la esteatorrea es mucho más intensa y
manifiesta en los cuadros de maldigestión que en
las enfermedades propiamente mucosas. De he-
cho, la enfermedad que cursa con una esteatorrea
clínicamente más relevante, incluso en el aspecto
323
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 2. Ejemplos de maldigestión y malabsorción.
❱❱ Maldigestión
• Esteatorrea por insuficiencia pancreática exocrina
• Esteatorrea por obstrucción biliar tumoral
• Malabsorción de vitamina B12 por
sobrecrecimiento bacteriano
• Intolerancia a la lactosa por deficiencia congénita
de lactasa
❱❱ Malabsorción
• Esteatorrea por enfermedad celíaca
• Malabsorción de vitamina B12 por enfermedad de
Crohn ileal
• Esteatorrea por linfangiectasia intestinal
de las heces, es la pancreatitis crónica (figura 4). En
las enfermedades primariamente mucosas, la gran
capacidad de reserva del intestino hace que, salvo
en casos extremos, la esteatorrea sea mucho menos
manifiesta. Así, cuando se utiliza el test de van de
Kamer, que cuantifica la excreción de triglicéridos, si
las cifras son muy extremas (normal hasta 7 gramos/
día), por ejemplo 40 ó 50 gramos/día; el cuadro es
muy probablemente de origen pancreático; mien-
tras que los cuadros mucosos suelen repercutir en
elevaciones moderadas (10-20 gramos día).
Malabsorción de hidratos de carbono
En este caso la causa puede estar en una hidrólisis
defectuosa bien sea debida a insuficiencia pancreá-
tica o a un déficit concreto de una disacaridasa (la
deficiencia de lactasa es la más frecuente); o en
la anomalía estructural de la mucosa. Como en el
caso de las grasas, puede repercutir en una menor
ingesta calórica, con lo que el organismo ha de uti-
lizar otros mecanismos para obtener energía; pero
además causa síntomas indirectamente por pro-
porcionar un sustrato a la microbiota de los tramos
más bajos del intestino. La fermentación de los car-
bohidratos no aborbidos por las bacterias provoca,
por una parte, un incremento en la producción de
gas (CO2, H2 e incluso gas metano) responsable de
la flatulencia y el carácter “explosivo” de las heces
de estos pacientes, y por otra, de ácidos grasos de
cadena corta, responsables en gran medida del
componente secretor de la diarrea.
Malabsorción de proteínas
La malabsorción de proteínas puede producirse por
la hidrólisis defectuosa debida a insuficiencia pan-
324
creática exocrina, o por alteraciones estructurales
de la mucosa intestinal. Además hay un número
importante de alteraciones congénitas de transpor-
tadores intestinales de aminoácidos concretos, que
resultan en enfermedades específicas.
Malabsorción de otros nutrientes,
vitaminas y oligoelementos
Cada uno de los nutrientes específicos puede re-
sultar afectado en diversas entidades, con repercu-
siones clínicas no siempre fáciles de identificar en
el contexto de una enfermedad compleja. La ma-
labsorción de vitamina K puede llevar a trastornos
de coagulación, la de vitamina D a alteraciones en
el metabolismo óseo, la de vitamina B12 a anemia
macrocítica y neuropatías periféricas y centrales, la
de calcio a osteopenia e incluso osteoporosis y un
largo etcétera. En la clínica diaria, sin embargo, no
son frecuentes los cuadros puros, porque la mayo-
ría de las entidades que causan malabsorción son
complejas. Por ejemplo, la enfermedad de Crohn
puede causar malabsorción por múltiples mecanis-
mos: daño mucoso, daño pancreático, sobrecreci-
miento bacteriano, alteración del ciclo de las sales
biliares, déficit de absorción de B12 por daño ileal,
trastorno en la motilidad intestinal, etc. Además de
los tests específicos, recalcamos una vez más la ne-
cesidad de una historia clínica muy detallada: en el
caso del paciente con enfermedad de Crohn habrá
que conocer sus antecedentes quirúrgicos, farma-
cológicos, y preguntar no sólo sobre síntomas intes-
tinales, sino también generales.
Clínica y diagnóstico general
de malabsorción
(Es recomendable consultar el capítulo de diarrea
crónica). Sin lugar a dudas, el punto esencial del
diagnóstico es mantener siempre un alto índice de
sospecha. En las últimas décadas se ha producido
un considerable cambio en los países desarrolla-
dos: es mucho menos frecuente encontrar síndro-
mes de malabsorción muy “floridos”, siendo cada
vez más común llegar al diagnóstico a partir de la
detección de anomalías analíticas, a veces muy su-
tiles. El paradigma de este fenómeno es la enfer-
medad celíaca del adulto, que hoy se detecta más
frecuentemente por el estudio de cambios ana-
líticos (ferropenia especialmente) o por estudios
en familiares directos de pacientes afectos, que
porque los pacientes presenten una esteatorrea
o un edema por hipoproteinemia. Desde el punto
 22. Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología
de vista clínico los síndromes que más a menudo
llevan al diagnóstico son la diarrea crónica y la pér-
dida no explicada de peso. Analíticamente, pueden
sugerir la presencia de malabsorción la presencia
de anemia micro o macrocítica, la hipocolestero-
lemia, la hipoalbuminemia, una hipocalcemia, o
alteraciones en la coagulación; por ejemplo. Es pro-
bable que en ancianos sean mucho más frecuentes
de lo aparente diversos cuadros de malabsorción,
como el sobrecrecimiento bacteriano o el déficit
de vitamina B12. Es probable que en los próximos
años tengan que desarrollarse estrategias activas
de búsqueda de estos trastornos en las revisiones
de salud de los pacientes de más de 70 años. Des-
de otro punto de vista, determinados diagnósticos
establecidos por otros criterios deben sugerir la
presencia de malabsorción. Un ejemplo es la pan-
creatitis crónica diagnosticada por criterios morfo-
lógicos, tras una evaluación por dolor abdominal
crónico o dispepsia.
Tradicionalmente se ha recomendado un esquema
que incluiría tres pasos: a) sospecha de malabsor-
ción por criterios clínicos o analíticos; b) demos-
tración de la presencia de malabsorción mediante
tests específicos; y c) búsqueda de la enfermedad
causal de la malabsorción. Esta sería, podríamos
decir, una aproximación fisiopatológica al diagnós-
tico. Si bien en ocasiones puede resultar práctica,
hoy en día es una estrategia raramente utilizada en
la clínica. Como se detalla en el capítulo de diarrea
crónica, resulta mucho más efectivo utilizar un es-
quema basado en la frecuencia epidemiológica de
las enfermedades en el área concreta, buscando
primero la etiología, y confirmando y cuantificando
en su caso la malabsorción más adelante; especial-
mente con vistas al seguimiento del paciente.
Evaluación diagnóstica de la malabsorción
Ante la sospecha de una malabsorción disponemos
básicamente de tres tipos diferentes de explora-
ciones que pueden resultar útiles: a) exploraciones
para valorar la situación nutricional general o de un
nutriente, mineral u oligoelemento específico; b)
exploraciones dirigidas al diagnóstico específico de
una enfermedad concreta que causa la malabsor-
ción; y c) tests específicos para valorar la absorción
intestinal. Los escenarios clínicos posibles son múl-
tiples y variados, lo que hace imposible una siste-
matización; teniendo en cuenta que la accesibilidad
y el coste de algunas deteminaciones no permiten
su uso más que en algunos pacientes y en algunos
centros de referencia. Podemos citar algunos ejem-
plos reales:
❱❱ Un hermano de un paciente con enfermedad
celíaca acude a nuestra consulta. El examen fí-
sico descubre aftas en la mucosa oral (figura 4).
En su análisis general todo es normal excepto
la hemoglobina (12,5 g/dl; normal a partir de
13 g/dl) y la ferritina (2 ng/ml; normal a partir
de 12 ng/ml). En este caso, la probabilidad de
enfermedad celíaca es tan alta, que directa-
mente hemos de proceder a realizar tanto una
biopsia duodenal, como una determinación de
anticuerpos antitransglutaminasa. No tendría
ningún sentido clínico llevar a cabo tests de ab-
sorción, ni otras determinaciones complejas.
❱❱ Un paciente con enfermedad de Crohn ileocóli-
ca acude a su revisión anual: está asintomático,
mantiene el peso, y no refiere diarrea. La pro-
babilidad de malabsorción es clínicamente tan
baja, que no es preciso hacer tests de absorción
de ningún tipo. Sin embargo, la analítica de con-
trol debe incluir ácido fólico y vitamina B12. El
déficit subclínico de vitamina B12 es frecuente
en la enfermedad de Crohn, puede ser incluso
un marcador de actividad inflamatoria persis-
tente en el íleon. Si la vitamina B12 está baja, no
podremos instituir tratamiento hasta conocer el
status del ácido fólico.
❱❱ Un paciente con pancreatitis crónica acude a la
consulta porque sufre diarrea, a pesar del trata-
miento con enzimas pancreáticos orales. En este
caso serán necesarios varios tests: a) generales
para conocer el estado nutricional del paciente
(ferritina, vitamina B12, ácido fólico, proteínas,
triglicéridos, colesterol); b) específicos (TC para
descartar un carcinoma complicando el proce-
so); y c) si el TC es normal: tests específicos de
absorción, en concreto van de Kamer o test de
trioleína marcada con 13C mientras el paciente
continúa con los enzimas para valorar los reque-
rimientos de nuevos tratamientos y tests para
descartar otras causas de malabsorción, en con-
creto un sobrecrecimiento bacteriano.
La gran variabilidad clínica marcará nuestras deci-
siones diagnósticas. No obstante, sí podemos hacer
algunas generalizaciones útiles.
❱❱ En el caso de los tests generales, son especial-
mente importantes la ferritina, la vitamina B12,
el ácido fólico, triglicéridos, colesterol total, al-
búmina, proteínas totales, calcio, y el hemogra-
325
Sección 4. Intestino delgado y colon

Figura 5. El tránsito intestinal es una prueba diagnóstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiper-
plasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en “empedrado” en ileon terminal en un
paciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan múltiples segmentos estenóticos con irregularidad y
especulación de la mucosa.

ma (hemoglobina, volumen corpuscular medio,
linfocitos). La valoración del estado nutricional
puede requerir tests específicos, como por
ejemplo una densitometría ósea para valorar la
posible osteopenia/osteoporosis en un paciente
gastrectomizado.
❱❱ En el caso de los tests específicos de cada en-
fermedad, en la práctica hay que mencionar
dos grandes posibilidades. Cuando se sospecha
una enfermedad intestinal, la demostración
morfológica tanto de anomalías inespecíficas
que sugieren malabsorción (segmentación,
fragmentación, floculación, imagen en nevada),
y específicas de alguna entidad (diverticulosis
de intestino delgado, signos de enfermedad
de Crohn, linfoma, tuberculosis, etc.), hacen
que el estudio radiológico (tránsito) del intes-
tino delgado conserve un importante valor en
el proceso diagnóstico (figura 5). En los últimos
años se ha demostrado, además, que la cápsula
intestinal puede aumentar el rendimiento, pro-
porcionando imágenes patológicas en pacientes
con enfermedad celíaca o enfermedad de Crohn
con radiologías normales, y en ocasiones tiene
que completarse con una enteroscopia para la
obtención de biopsias de la mucosa.
❱❱ Cuando se sospecha una enfermedad pancreá-
tica, es indispensable disponer de información
morfológica del páncreas, y en la mayoría de los
centros lo más práctico es realizar una TC, aun-
que a veces hay que completar la información
con una resonancia pancreática previo estímulo
con secretina i.v. (mayor sensibilidad que la TC),
una ecoendoscopia o una ERCP (ver capítulo
43). El diagnóstico diferencial implica excluir,
en lo posible, el carcinoma en todos los casos.
En el caso específico de los tests de absorción
intestinal, su uso más frecuente en la práctica
actual se da en la valoración (y cuantificación) del
trastorno de la absorción, fundamentalmente
para servir posteriormente como guía del trata-
miento en algunas de las enfermedades. Clásica-
mente los tests más empleados eran la prueba
de van de Kamer (cuantificación de la grasa en
heces); y el test de la D-Xilosa (valoración de la
absorción de este monosacárido no metaboliza-
ble por el ser humano, aunque sí por la micro-
biota intestinal). Básicamente, la prueba de van
de Kamer se indicaba como una prueba general
de absorción intestinal, puesto que sea cual sea
la causa de la malabsorción, salvo excepciones
muy limitadas, la absorción de grasas está afec-
tada. Una prueba de van de Kamer anormal era
considerada como el punto de referencia para
definir la malabsorción en muchos centros. Si
se demostraba malabsorción, a continuación
se indicaba una prueba de D-Xilosa: si ésta era
anormal, el trastorno se localizaba en la muco-
sa intestinal, si era normal el trastorno era una
maldigestión. Además de estos tests, se utiliza-

326
 22. Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología
ban en circunstancias más concretas, tests más
específicos como el test de tolerancia a la lactosa,
por ejemplo. El paradigma de test más fisiopato-
lógico, es sin embargo el test de Schilling, en el
cual se administra una pequeña dosis radioactiva
de B12 oral y simultáneamente una dosis grande
intramuscular de B12 no marcada (con objeto de
rellenar los depósitos, lo que hará que la vitami-
na B12 que se absorba de la dosis oral sea elimi-
nada por vía urinaria). Si la cantidad recuperada
en la orina de B12 radiactiva es pequeña (menos
del 10% de la administrada por vía oral), pode-
mos afirmar que existe una deficiente absorción
de vitamina B12. Un repaso de los conceptos fi-
siológicos resumidos anteriormente nos indica,
no obstante, que la alteración puede residir en
múltiples puntos, por lo que localizar el punto
exacto puede requerir modificaciones sucesivas
del tests: con administración simultánea de fac-
tor intrínseco (detectar la gastritis atrófica), con
preadministración de antibióticos (detectar el
sobrecrecimiento bacteriano), o con administra-
ción simultánea de enzimas pancreáticos (detec-
tar la insuficiencia pancreática).
❱❱ En los últimos años, se han producido varios
cambios en esta estrategia. En primer lugar,
prácticamente cualquier test de absorción in-
testinal puede ser modificado para realizarse
como un test del aliento, lo que hace las prue-
bas más cómodas para el paciente y también
para el laboratorio. Una revisión exhaustiva
de este tipo de exploraciones ha sido publica-
da recientemente30. Aunque no están disponi-
bles en todos los laboratorios, es muy posible
que vayan substituyendo poco a poco a los
tests tradicionales. Así, en la evaluación de
la pancreatitis crónica, el test de la trioleína
marcada con 13C está adquiriendo la posición
de referencia en las Unidades de Pancreatolo-
gía, porque la prueba de van de Kamer, si bien
muy precisa, es muy difícil de llevar a cabo
correctamente por el paciente (especialmente
cuando hay que repetirla a lo largo del segui-
miento) y muy incómoda para el laboratorio.
En segundo lugar, numerosos estudios, particu-
larmente en el ámbito de la enfermedad celíaca
(ver capítulo correspondiente) han demostrado
que los tests tradicionales, incluso la prueba de
van de Kamer, tienen una sensibilidad muy baja
para detectar malabsorción, y muchos pacien-
tes sufren de consecuencias clínicas, incluso
graves, como anemia ferropénica u osteopo-
rosis, aún con resultados normales de los tests
de absorción intestinal. La gran capacidad de
reserva del intestino, previamente mencionada,
es la responsable de este fenómeno: el daño
selectivo duodenal puede provocar malabsor-
ción de hierro y calcio; y el resto del intestino
absorber las grasas con la eficiencia suficiente
para que la prueba de van de Kamer de un re-
sultado normal.
❱❱ En todo caso, la multiplicidad de tests aplicables
en circunstancias clínicas muy específicas, hace
que muchos de ellos estén disponibles única-
mente en Unidades de Referencia. La figura 6
muestra distintos ejemplos del rendimiento de
las pruebas de imagen en el diagnóstico de la
malabsorción.
Tratamiento general del síndrome
de malabsorción
Además del tratamiento causal, es esencial recupe-
rar lo antes posible una situación nutricional nor-
mal. Evidentemente un tratamiento efectivo tiene
que estar guiado por un conocimiento previo de
los déficits presentes. La mayoría de los déficits de
oligoelementos, minerales y vitaminas pueden tra-
tarse con los complejos vitamínicos disponibles en
el mercado. Pueden ser muy útiles los diversos pre-
parados de nutrición enteral, por varias razones.
En primer lugar pueden ser fáciles de tomar para
pacientes en condiciones precarias, además de no
contener gluten ni lactosa, lo que es importante en
circunstancias específicas. En segundo lugar pue-
den tener valor terapéutico intrínseco en algunas
circunstancias, como la enfermedad de Crohn. En
tercer lugar, al proporcionar las proteínas en forma
de péptidos simples puede facilitar la asimilación,
en algunos procesos. Y, en cuarto lugar, contienen
oligoelementos y vitaminas, lo que disminuye la
necesidad de utilizar otros suplementos. Algunos
puntos pueden requerir atención específica, y re-
cordamos algunos que nos parecen especialmente
importantes:
❱❱ El calcio hay que suministrarlo con vitamina D, y
la tolerancia a los diversos productos es tan in-
dividual que es bueno asegurarse de la respues-
ta individual de cada paciente para garantizar
una buen cumplimiento terapéutico.
❱❱ El hierro se administra a menudo en dosis ex-
cesivas insistiendo en que el paciente tome los
preparados en ayunas, o utilizando productos
327
Sección 4. Intestino delgado y colon

Figura 6. El tránsito intestinal es una prueba diagnóstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiper-
plasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en “empedrado” en ileon terminal en un
paciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan múltiples segmentos estenóticos con irregularidad y
especulación de la mucosa.

nuevos teóricamente mejor tolerados que las
sales tradicionales: muchos pacientes abando-
nan el hierro si se prescribe como es tradicional.
Una dosis única de sulfato ferroso después de
la comida principal suele ser suficiente y es tan
bien tolerada como cualquier preparado, con lo
que se consigue una mejor adherencia al trata-
miento. Además, en caso de necesidad de efec-
to rápido por la situación clínica, o intolerancia
al hierro oral, el hierro intravenoso es una alter-
nativa excelente.
❱❱ La vitamina B12 puede adminitrarse por vía oral
siempre que el producto escogido contenga al
menos 500 µg (0,5 mg). Muchos polivitamínicos
contienen cantidades mínimas, que no son efi-
caces en las entidades que causan malabsorción
de vitamina B12 como la enfermedad de Crohn o
el sobrecrecimiento bacteriano.
❱❱ El ácido fólico es muy a menudo deficitario en
los cuadros malabsortivos, y a corto plazo hay
que suministrarlo específicamente, aunque a
medio y largo plazo las recomendaciones dieté-
ticas pueden resultar muy útiles.
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329
23 Enfermedad celíaca
(sensibilidad al gluten)
Fernando Gomollón
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Departamento de Medicina y Psiquiatría, Universidad de Zaragoza.
CIBERehd

Introducción Objetivos de este capítulo

La enfermedad celíaca es un trastorno inmuno-
lógico, cuyo desencadenante es el contacto de la
mucosa intestinal con determinados péptidos pre-
sentes en el trigo, la cebada y el centeno. Aparece
en algunas de las personas con un haplotipo HLA
DQ2 o DQ8, con un riesgo diferente según los alelos
presentes y otros factores genéticos y ambientales
sólo parcialmente conocidos, con un espectro muy
variable de manifestaciones clínicas que van desde
la completa ausencia de síntomas hasta una malab-
sorción muy evidente.
En los últimos años se han producido grandes avan-
ces en nuestra comprensión de esta entidad, avances
que contradicen algunos tópicos que, por desgracia,
todavía forman parte del acervo cultural de muchos
médicos, y que impiden en demasiadas ocasiones
una aproximación clínica correcta al problema. Entre
ellos deberían subrayarse los siguientes:
❱❱ La enfermedad celíaca es frecuente, llegando en
algunos estudios epidemiológicos occidentales
a una cifra de prevalencia del 1% o incluso supe-
rior. No es, por tanto, una entidad rara.
❱❱ La enfermedad celíaca afecta por igual a los adul-
tos y a los niños. Además, hoy por hoy es incura-
ble No es, por tanto, una enfermedad infantil.
❱❱ La enfermedad celíaca puede causar sintoma-
tología muy variada (tablas 1 y 2), y no es infre-
cuente que el estado nutricional del paciente sea
aparentemente bueno. De hecho, en muchos ca-
sos la enfermedad es asintomática. Por tanto, no
es siempre una causa de malabsorción obvia.
Estas premisas hacen especialmente relevante el
papel del médico de familia y del gastroenterólogo
general. Al tratarse de una enfermedad frecuente
en la población adulta, pero clínicamente inaparen-
te en muchos casos, se requiere de un alto índice
de sospecha por parte del clínico, en las circuns-
❱❱ Reconocer la enfermedad celíaca como una
entidad común, frecuente en la población
adulta, y con un patrón de presentación
heterogéneo.
❱❱ Conocer el proceso diagnóstico que
lleva desde la sospecha clínica hasta el
diagnóstico final, con el uso juicioso de los
marcadores serológicos, el test genético y
la biopsia intestinal.
❱❱ Comprender la importancia de la dieta sin
gluten, la dificultad de su cumplimiento y
el importante papel que desempeñan las
asociaciones de pacientes en este contexto.
REFERENCIAS CLAVE
1. Marsh M. Coeliac Disease. Blackwell Scien-
tific Publications. Oxford, 1992.
2. DiSabatino A, Corazza GR. Coeliac Disease.
Lancet 2009;73:1480-1493.
3. Vivas S, Santolaria S. Enfermedad celíaca.
En: Ponce J, ed. Tratamiento de las En-
fermedades Gastroenterológicas (AEG).
Elsevier. Barcelona, 2011:265-278.
tancias adecuadas, para establecer el diagnóstico.
La importancia de un diagnóstico precoz es obvia
teniendo en cuenta que la identificación precoz del
problema puede evitar el desarrollo a largo plazo
de complicaciones graves e incluso mortalidad.
Epidemiología
En los países occidentales, en los que el trigo es
el cereal esencial en la alimentación, diversos es-
tudios epidemiológicos poblacionales demuestran

I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 331
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca TABLA 2. Manifestaciones clínicas de la enfermedad

en el niño celíaca en adultos

❱❱ Patrón clásico de presentación. ❱❱ Diarrea.

• Distensión abdominal. ❱❱ Anorexia.
• Anorexia. ❱❱ Dispepsia.
• Diarrea crónica. ❱❱ Náuseas y vómitos.
• Vómitos. ❱❱ Estreñimiento.
• Fallo del crecimiento. ❱❱ Anemia ferropénica.
– Retraso puberal. ❱❱ Anemia megaloblástica.
– Sin ganancia de peso. ❱❱ Astenia.
• Debilidad muscular. ❱❱ Debilidad muscular.
• Irritabilidad. ❱❱ Miopatía.
• Edemas. ❱❱ Edema periférico.
❱❱ Otras formas de presentación (“atípica”). ❱❱ Tendencia hemorrágica.
• Artritis. ❱❱ Osteopenia/osteoporosis.
• Estomatitis aftosa. ❱❱ Parestesias.
• Estreñimiento. ❱❱ Ataxia.
• Anemia ferropénica. ❱❱ Irregularidad menstrual.
• Hipertransaminasemia. ❱❱ Infertilidad no explicada.
• Neuropatía periférica. ❱❱ Dermatitis herpetiforme.
• Dolor abdominal crónico. ❱❱ Estomatitis aftosa.
❱❱ Déficit de ácido fólico.
❱❱ Déficit de vitamina B12.

que la prevalencia real de la enfermedad celíaca
se sitúa entre el 0,33% y el 1%, siendo en muchas
series más frecuente en mujeres con un relación
2:1. La enfermedad celíaca es más frecuente en-
tre los familiares de primer grado de una persona
afecta (entre un 5% y un 15%), y se asocia signifi-
cativamente con otras entidades de naturaleza in-
munológica como la deficiencia selectiva de IgA, la
tiroiditis autoinmune o la diabetes mellitus de tipo
I (ver tabla 3). Estas asociaciones deben tenerse en
cuenta a la hora de la sospecha diagnóstica.
Etiología y fisiopatología básicas
Todavía desconocemos puntos clave del mecanis-
mo, pero la enfermedad aparece sólo en personas
con determinados haplotipos del sistema HLA (HLA
DQ2 o HLA DQ8). Los pacientes homocigotos para
el HLA DQ2 son mucho más susceptibles que los
heterocigotos para la enfermedad. Sin embargo, la
gran mayoría de personas con dichos haplotipos
no presentan la enfermedad, por lo que resulta
evidente la necesaria contribución de otros facto-
res ambientales y/o genéticos. La importancia de
otros factores genéticos parece clara si tenemos
en cuenta que la concordancia para la enfermedad
es del 80% en gemelos univitelinos, mientras que
es similar a la del resto de los familiares de primer
grado en los gemelos bivitelinos.
En las personas susceptibles, el contacto con unos
determinantes antigénicos presentes en las pro-
teínas de algunas familias de cereales (trigo, ce-
bada, centeno) y ausentes en otras (arroz, maíz,
soja), desarrollan una lesión mediada inmunológi-
camente, en la que intervienen tanto mecanismos
de inmunidad innata, como de inmunidad adqui-
rida. En el trigo estas fracciones “tóxicas” están
presentes en las proteínas solubles en alcohol, que
se conocen genéricamente como gluten, concep-
to que por extensión se suele aplicar a todos los
desencadenantes del trastorno. En su variante más
conocida, la lesión afecta a la mucosa intestinal,
sobre todo la más proximal.
Los síntomas “clásicos” de la entidad obedecen
fundamentalmente al daño en la absorción intes-

332

Figura 1. Dermatitis herpetiforme.
tinal (ver capítulo 22). Sin embargo, algunas de las
manifestaciones de la enfermedad son consecuen-
cia de fenómenos inflamatorios e inmunológicos
que tienen repercusión sistémica. Las lesiones, y
por tanto la clínica, presentan una enorme varia-
bilidad, inter- e intraindividual. Ello se cumple tan-
to para el momento de aparición de los síntomas
(desde pocos meses tras la introducción del gluten
hasta la década de los 90), como para la intensidad
del daño (desde la más sutil infiltración anómala
linfocítica hasta la destrucción total de la mucosa),
y la extensión de las lesiones (desde sólo el duo-
deno proximal, incluso en forma discontinua o par-
cheada, hasta todo el intestino delgado incluyendo
el íleon terminal, de forma más difusa). Es más, en
algunos pacientes en los que la lesión intestinal es
a veces mínima, la sensibilidad al gluten se expresa
en la piel con un trastorno bien definido clínica e
histológicamente: la dermatitis herpetiforme (fi-
gura 1). El grado de lesión intestinal se valora uti-
lizando la clasificación de Marsh, de la cual se han
propuesto varias modificaciones, la más utilizada
de las cuales es la de Oberhuber
Clínica
La descripción más típica de la enfermedad celíaca
es la de un síndrome de malabsorción, que aparece
pocos meses después de la introducción del gluten
en la dieta, con diarrea crónica, detención del cre-
cimiento, abombamiento abdominal, edemas (por
hipoproteinemia), y deterioro progresivo que aca-
baba en la muerte1. Esta patrón “clásico” de presen-
tación es, hoy en día, excepcional en la población
de adultos, donde es más frecuente la presentación
asintomática: el paciente no nota ningún síntoma,
23. Enfemedad celíaca (sensibilidad al gluten)
y en segundo término las formas oligosintomáticas
a menudo caracterizadas por síntomas gastrointes-
tinales poco específicos frecuentemente caracteri-
zados como un trastorno funcional digestivo (ver
tablas 1 y 2). No es frecuente encontrar en adultos
una enfermedad celíaca con una sintomatología
muy florida. Ello subraya la necesidad de un buen
médico a la hora de establecer el diagnóstico. Aun-
que es obvio que la enfermedad celíaca constituye
una de las entidades a descartar en un paciente con
diarrea crónica, existen tres situaciones frecuentes
en el ámbito de la atención primaria que siempre
deberían suscitar el interés del clínico. La primera
de ellas es la anemia ferropénica, especialmente
cuando el estudio de sangre oculta en las heces es
negativo y no existe una causa aparente que pueda
explicar una carencia crónica de hierro (errónea-
mente atribuida a hipermenorrea en muchos ca-
sos). La segunda es la osteopenia o la osteoporosis.
La enfermedad celíaca debería ser valorada en el
diagnóstico de esta entidad, especialmente cuando
afecta a personas jóvenes o se asocia a otros sínto-
mas sugestivos como la presencia de aftas bucales,
depresión o flatulencia. Finalmente la distensión
abdominal, la propia flatulencia y el meteorismo,
síntomas altamente prevalentes en el medio de
atención primaria. A menudo estos síntomas son
atribuidos a un síndrome de intestino irritable (ver
capítulo 36). No puede olvidarse que el celíaco sue-
le presentar déficits asociados de disacaridasas que
explican, por sí solos, un incremento en la produc-
ción de H2 y CO2, derivado de la fermentación de los
azúcares no absorbidos (ver capítulo 22). Cuando
estos síntomas se asocian a otros como lasitud, as-
tenia, depresión y frecuentes despeños diarreicos,
la intolerancia al gluten debe ser considerada en el
diagnóstico diferencial. No es infrecuente que un
enfermo celíaco haya sido evaluado en distintos
departamentos de un hospital, sin alcanzar un diag-
nóstico definitivo. La figura 2 muestra las lesiones
histológicas de una mujer celíaca de 28 años que
había sido evaluada sucesivamente en los Servicios
de Neurología (epilepsia), Ginecología (infertili-
dad), Psiquiatría (depresión) y Hepatología (hiper-
transaminasemia) hasta que el propio médico de
familia solicitó una determinación de antitransglu-
taminasa que fue positiva. Hoy en día, el cribado de
enfermedad celíaca se impone en cualquier caso de
hipertransaminasemia de origen no aclarado.
333
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 2. Enfermedad celíaca.
a) Radiología baritada del intestino delgado que muestra di-
latación de las asas intestinales. Cortesía del Dr. Domínguez.
Hospital San Jorge.
b) Imagen histológica de la mucosa intestinal con atrofia
total de las vellosidades. Cortesía del Dr. Marigil. Hospital
San Jorge.
Enfermedades asociadas e
historia natural 10
En la tabla 3 se relacionan las entidades más im-
portantes en las que se ha probado una asociación
con la enfermedad celíaca. En unos casos (p. ej.: el
síndrome de Down) la asociación se debe proba-
blemente a compartir algún determinante genético
no identificado. En otros casos, las enfermedades
asociadas se observan con mayor frecuencia en la
enfermedad celíaca no tratada, lo que sugiere que
son consecuencia de la propia entidad, al menos
en parte. Así, en diversos estudios epidemiológi-
cos se ha observado un mayor riesgo de diversos
cánceres: linfoma T intestinal, adenocarcinoma
de intestino delgado, y carcinomas orofaríngeos;
tumores que no son más frecuentes que en la po-
blación general en los pacientes correctamente tra-
334
TABLA 3. Enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca
❱❱ Diabetes mellitus tipo I.
❱❱ Tiroiditis.
❱❱ Colitis microscópica (colitis linfocítica).
❱❱ Síndrome de Sjögren.
❱❱ Púrpura trombocitopénica idiopática.
❱❱ Nefropatía por IgA.
❱❱ Enfermedad de Addison.
❱❱ Hepatopatía autoinmune.
❱❱ Miocardiopatía dilatada.
❱❱ Trastornos neurológicos (neuropatía, ataxia y otros).
❱❱ Linfoma intestinal.
❱❱ Déficit selectivo de IgA.
❱❱ Síndrome de Down.
❱❱ Síndrome de Turner.
❱❱ Síndrome de Williams.
tados. La figura 3 muestra el caso de un paciente
celíaco no tratado que debutó con un linfoma del
intestino delgado. Asimismo, se observan con más
frecuencia infertilidad, osteoporosis, trastornos del
crecimiento, y varias enfermedades autoinmunes.
Algunos estudios sugieren incluso una relación
cuantitativa entre el tiempo que se ha tomado el
gluten y la frecuencia de alteraciones autoinmunes
(a más tiempo de exposición al gluten, mayor fre-
cuencia); aunque no es un hallazgo constante. La
figura 2 muestra el caso de una paciente que a lo
largo de un período de 20 años fue diagnosticada
de hipotiroidismo autoinmune, cirrosis biliar pri-
maria, poroqueratosis folicular, síndrome de Sjö-
gren y finalmente enfermedad celíaca.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad celíaca sólo se
puede confirmar si se demuestra la presencia de
una lesión típica en la mucosa de intestino delgado,
lesión que mejora hasta prácticamente desapare-
cer si se elimina el gluten de la dieta. La muestra se
obtiene mediante una endoscopia, y más raramen-
te con una cápsula de biopsia peroral. Sin embargo,
el clínico dispone de más herramientas que son ex-
traordinariamente útiles y que vamos a considerar
de forma práctica4.

Figura 3. El linfoma puede complicar la evolución del paciente con enfermedad celíaca. Radiología baritada de un paciente
celíaco afectado por un linfoma. Cortesía del Dr. Domínguez. Hospital San Jorge.
Sospecha diagnóstica
Se debe excluir la presencia de una enfermedad ce-
líaca en: a) familiares de primer grado de un paciente
con enfermedad celíaca y/o dermatitis herpetifor-
me; b) síndromes de malaborción; c) anemia cróni-
ca, especialmente la ferropénica; d) enfermedades
asociadas (ver tabla 3), particularmente el déficit
selectivo de IgA y la diabetes mellitus autoinmune,
especialmente cuando asocian síntomas gastrointes-
tinales “inespecíficos”. En realidad la posibilidad de
enfermedad celíaca debería ser considerada en mu-
chas otras circunstancias (tablas 1, 2 y 3), especial-
mente en la osteoporosis idiopática ya mencionada.
La figura 4 muestra el árbol genealógico de varios ca-
sos de enteropatía sensible al gluten diagnosticados
a partir de un caso índice con osteoporosis “idiopá-
tica” del adulto joven. El lector dispone de un decá-
logo de recomendaciones editado por el Ministerio
de Sanidad y Consumo para incrementar el índice
de sospecha para esta enfermedad en: http://www.
msps.es/profesionales/prestacionesSanitarias/pu-
blicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm.
Estudios analíticos
Los datos analíticos generales (anemia, ferropenia,
déficit de B12, hipoalbuminemia) sólo nos sirven
23. Enfemedad celíaca (sensibilidad al gluten)
para establecer la sospecha y/o valorar la grave-
dad. Se han descrito una serie de marcadores sero-
lógicos que pueden ser de utilidad: los anticuerpos
(IgG e IgA) antigliadina, antireticulina, antitransglu-
taminasa, y antiendomisio. Los más útiles son los
antitransglutaminasa y los antiendomisio. Por la
facilidad de su determinanción y su fiabilidad, en
la mayoría de los laboratorios se están imponiendo
como test de referencia los anticuerpos antitrans-
glutaminasa. No hay que olvidar que la enfermedad
celíaca se asocia con el déficit selectivo de IgA. En
tal caso, las determinaciones basadas en la titula-
ción de este anticuerpo podrían ser falsamente ne-
gativas. Por lo tanto, se hace necesario titular en
todos los casos la IgA total para interpretar correc-
tamente los resultados (muchos laboratorios sólo
estudian los anticuerpos IgA en la rutina). Se están
desarrollando sistemas de detección de estos anti-
cuerpos en sangre total con tiras rápidas que faci-
litarán de forma notable su uso. Las determinacio-
nes de anticuerpos tienen dos grandes indicaciones
clínicas: a) descartar el posible diagnóstico en situa-
ciones de muy baja prevalencia (población general
por ejemplo) o en casos de alta prevalencia en los
que el paciente se niegue al estudio histológico, y
b) confirmar que las alteraciones histológicas del
intestino delgado se deben a una enfermedad ce-
335
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 4. Criterios propuestos por Catassi para el diagnóstico de la enfermedad celíaca (a menos 4 de 5 o 3 de 4 si no se ha
realizado el test genético)

❱❱ Síntomas típicos de enfermedad celíacaa

❱❱ Presencia de autoanticuerpos de tipo IgA de enfermedad celíaca a títulos altosb
❱❱ Genotipos HLA DQ2 o DQ8c
❱❱ Enteropatía celíaca en la biopsia del intestino delgadod
❱❱ Respuesta a la dieta sin glutene

Notas:
• Una historia familiar de enfermedad celíaca añade evidencias al diagnóstico.
• En pacientes asintomáticos, especialmente en niños, es aconsejable confirmar la seropositividad en 2 o más mues-
tras de sangre con intervalos de 3 meses.
• En casos seleccionados puede ser necesaria una prueba de provocación, al menos 2 años después de la retirada
del gluten, para confirmar el diagnóstico.
(a) Ejemplos de síntomas típicos pueden ser diarrea crónica con emaciación, retraso de crecimiento en niños, ane-
mia con carencia de hierro.
(b) IgA antiendomisio o antitransglutaminasa o IgG antiendomisio o antitransglutaminasa, en pacientes con déficit
de IgA. La presencia de IgG anti-gliadina añade evidencia al diagnóstico.
(c) La positividad para el haplotipo DQ2 del sistema HLA incluye la presencia de la mitad del heterodímero
(DQB1*02).
(d) Incluye las lesiones catalogadas como Marsh 3 o aquellos con lesiones Marsh 1-2 asociadas a serología positiva o
con lesiones tipo Marsh 1-3 con serología negativa y demostración de depósitos subepiteliales de IgA.
(e) La respuesta histológica es esencial en pacientes con serología negativa o déficit asociado de IgG.

líaca. El estudio del HLA puede servir para excluir el
diagnóstico en casos puntuales, especialmente con
histología conflictiva. Por otro lado, y dado el ele-
vado valor predictivo negativo del test genético, la
determinación de los haplotipos DQ2-DQ8 del HLA
puede ser de valiosa ayuda para seleccionar qué
pacientes con una sospecha clínica bien fundada
y serología negativa pueden ser tributarios de una
biopsia intestinal.
Estudios de absorción
Los tests de absorción intestinal (D-Xilosa, prueba
de Van de Kamer, test de lactulosa/manitol; y otros)
pueden ser útiles a la hora de valorar algunos pa-
cientes, en el contexto de clínicas especializadas,
y particularmente en los casos atípicos en su evo-
lución clínica o con mala respuesta al tratamiento
convencional. Un ejemplo son aquellos pacientes
que tras retirar el gluten de la dieta persisten con
clínica de flatulencia, meteorismo y diarrea a pesar
de un buen cumplimiento del régimen sin gluten.
Casi 2/3 de los pacientes con enteropatía sensible
al gluten presentan un estado de sobrecrecimiento
bacteriano intestinal (SBI) favorecido por un mal
aclaramiento de bacterias consecutivo al estado
inflamatorio de la mucosa. En tales casos, la de-
mostración de SBI (por ejemplo, mediante un test
de lactulosa) puede contribuir al alivio sintomático
tras administrar una pauta antibiótica apropiada
(rifaximina, metronidazol) (ver más adelante).
Biopsia
La histología es esencial (aunque no suficiente)
para el diagnóstico, pero conlleva la realización
de una técnica molesta y con riesgos (bajos pero
presentes). Es muy importante obtener un número
adecuado (mínimo de cuatro muestras) de la zona
adecuada (2.ª porción duodenal) y es esencial la co-
laboración de un patólogo con un profundo cono-
cimiento de las variantes leves de la enfermedad,
para no excluir incorrectamente el diagnóstico. En
casi todos los centros la biopsia se obtiene, hoy en
día, mediante la realización de una endoscopia que
puede mostrar, además, signos macroscópicos muy
sugerentes. Se utiliza la clasificación de Marsh, en
la que se distinguen varios estadios (0, I, II, III) de

336

menor a mayor grado lesional. Sólo el estadio III es
el descrito clásicamente (atrofia de vellosidades,
hiperplasia de criptas, infiltración de células infla-
matorias), pero los demás estadios pueden tener
la misma relevancia diagnóstica, como se ha de-
mostrado en estudios en nuestro medio. En este
punto es esencial que el patólogo lleve a cabo in-
munotinciones específicas para linfocitos CD3 para
cuantificar correctamente la población de linfocitos
intraepiteliales. Una población superior al 25% LIE
es concordante con la existencia de una duodenitis
linfocítica (Marsh 1), entidad que puede incluirse en
el espectro de una enteropatía sensible al gluten,
especialmente en presencia de una serología posi-
tiva o la demostración de un depósito subepitelial
de IgA (tabla 4). Si la serología es negativa (aun con
un test genético positivo), la presencia de una duo-
denitis linfocítica no es suficiente para establecer
el diagnóstico y el clínico ha de valorar minuciosa-
mente otras entidades capaces de incrementar la
población de LIE para no sobrediagnosticar casos
de ESG que realmente no lo son (tabla 5). Algunos
autores proponen que la relación vellosidad-cripta
siga siendo el criterio esencial, porque de hecho
permitiría identificar todos los estadios de la clasifi-
cación de Marsh con su análisis cuidadoso. En todo
caso, el diagnóstico definitivo de una ESG exige la
regresión o mejoría de las lesiones histológicas tras
la retirada del gluten de la dieta.
Cápsula endoscópica y enteroscopia
La cápsula permite la demostración de una atrofia
de la mucosa, incluso en casos raros con poca afec-
ción duodenal. La enteroscopia permite no sólo la
visualización de la mucosa, sino también la obten-
ción de muestras para el estudio histológico.
Densitometría ósea
Cuando se establezca el diagnóstico de enferme-
dad celíaca, un paciente adulto debe ser sometido
a una densitometría ósea para, en su caso, ser tra-
tado de osteopenia u osteoporosis.
Estrategia diagnóstica
La utilización de las herramientas disponibles de-
pende del caso concreto, y de un correcto conoci-
miento del valor predictivo positivo y negativo de
los tests, y de su utilización conjunta en casos se-
leccionados. Es esencial para la elección de los tests
una evaluación clínica previa de la probabilidad ba-
sal de enfermedad celíaca en el caso concreto.
23. Enfemedad celíaca (sensibilidad al gluten)
TABLA 5. Enfermedades que pueden acompañarse
de un aumento en el recuento de linfocitos intraepiteliales
(> 25%)
❱❱ Enteropatía sensible al gluten.
❱❱ Gastritis por Helicobacter Pylori.
❱❱ Consumo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
❱❱ Duodenitis péptica.
❱❱ Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
❱❱ Intolerancia a proteínas de la leche de vaca o del
huevo.
❱❱ Postgastroenteritis vírica.
❱❱ Infestación por Giardia lamblia.
❱❱ Enfermedad de Crohn.
❱❱ Colitis microscópica.
❱❱ Enteropatía autoinmune.
❱❱ Esprúe tropical.
En la práctica diaria, por tanto, nos enfrentamos al
menos a dos tipos de situaciones:
❱❱ Escenario clínico con baja probabilidad (inferior
al 5%) de enfermedad celíaca, pero en el que es
necesario descartarla (por ejemplo una pacien-
te con infertilidad, un familiar de segundo gra-
do, o el caso clínico más común del síndrome de
intestino irritable). En este caso se debe realizar
analítica general con determinación de ferriti-
na, vitamina B12, proteínas, albúmina y coleste-
rol; así como anticuerpos antitransglutaminasa
IgA (o antiendomisio IgA), y determinación de
IgA total. Si no hay alteraciones analíticas, y los
anticuerpos antitransglutaminasa son negativos
la probabilidad de enfermedad celíaca es muy
baja (inferior al 1/1.000) por lo que queda razo-
nablemente excluida. Si hay un déficit selectivo
de IgA, hay que titular los anticuerpos IgG. En
casos seleccionados estaría indicada una biop-
sia duodenal para aumentar el valor predictivo
negativo hasta prácticamente el 100%.
❱❱ Escenario clínico con una alta probabilidad
(superior al 5%) de enfermedad celíaca. En este
caso el valor predictivo negativo de los anti-
cuerpos es relativamente bajo. Por ello, sería
recomendable hacer tanto una biopsia intes-
tinal como una determinación de anticuerpos,
además de los análisis generales señalados pre-
337
Sección 4. Intestino delgado y colon

viamente. Básicamente nos podemos encontrar primer grado, por ejemplo, tiene un 10-15% de
con cuatro tipos de resultados: probabilidades de tener una enfermedad celíaca
(25-30% si es positivo para DQ2-DQ8), por lo que
■■ Histología positiva y anticuerpos antitrans-
deberíamos hacer anticuerpos y biopsia. Es proba-
glutaminasa (o antiendomisio) positivos. En
ble, sin embargo, que muchos pacientes, e incluso
este caso el diagnóstico puede establecerse,
muchos clínicos acepten, en ausencia de clínica
aunque la confirmación definitiva se obten-
y alteraciones analíticas, un margen de un 5% de
drá mediante la demostración de mejoría de
error de unos anticuerpos negativos en esas cir-
las lesiones (y/o negativización de los anti-
cunstancias. En todos los casos es preciso un perío-
cuerpos) en el seguimiento.
do de observación por parte del clínico. La deter-
■■ istología positiva y anticuerpos negativos.
H minación del haplotipo HLA puede ser de utilidad
En este caso es esencial excluir otras posibles en estos casos. El seguimiento de reglas sencillas
causas de cambios histológicos compatibles, como las que proponemos, es más práctico en la
con lo que el diagnóstico definitivo debe es- clínica diaria que el uso de algoritmos complejos.
perar en cualquier caso a la evaluación de la
Un error muy común es sugerir una dieta sin gluten
respuesta a la dieta sin gluten. Resulta per-
en aquellos casos de diagnóstico dudoso. La dieta
tinente recordar que la sensibilidad de los
sin gluten sólo debe instituirse una vez estableci-
anticuerpos disminuye conforme la lesión
do completamente el diagnóstico. Los anticuerpos
histológica es menor: desde un 90% a un
pueden negativizarse rápidamente tras instaurar
100% cuando la lesión es de tipo Marsh III
la dieta, y un paciente con una histología relativa-
hasta un 30% cuando es de tipo I. El estudio
mente poco llamativa y anticuerpos negativos plan-
del HLA puede ser de utilidad diagnóstica en
tea unas dudas diagnósticas, que no existirían si el
estos pacientes. Debe considerarse que algu-
anticuerpo fuera positivo. No hay prisa para poner
nas entidadades como la giardiasis o la into-
la dieta en un paciente, salvo en la circunstancia
lerancia a las proteínas de la leche de vaca y
excepcional de la crisis celíaca, en la cual la malab-
otras como la enfermedad del injerto contra
sorción suele ser muy evidente. Por otra parte, la
el huésped o el propio sobrecrecimiento bac-
enfermedad celíaca no es la única manifestación de
teriano pueden cursar con atrofia de vellosi-
sensibilidad al gluten, por lo que el diagnóstico no
dades.
puede ser sustentado nunca en la sola respuesta a
■■ istología negativa y anticuerpos positivos.
H la dieta, debiendo cumplirse los criterios que he-
Los anticuerpos antitransglutaminasa (o los mos indicado.
antiendomisio) son tan específicos, que mu-
chos expertos consideran que se trata de una Tratamiento
enfermedad celíaca latente. Probablemente
La parte esencial del tratamiento es eliminar el glu-
estos casos deban ser seguidos en una uni-
ten de la dieta, es decir eliminar aquellos alimentos
dad especializada. El estudio del HLA es es-
que contengan trigo, cebada o centeno. En la prác-
pecialmente útil en estos casos, porque si el
tica, conviene eliminar también los productos con
paciente no es ni DQ2 ni DQ8, la enfermedad
avena, porque muchas veces están contaminados
celíaca queda prácticamente excluida. Sin
con trigo, aunque se ha demostrado que la avena
embargo, si es DQ2 o DQ8 se deben seguir los
por sí misma no es lesiva.
siguientes pasos: a) evaluación de la biopsia
por un experto en enfermedad celíaca, pues- Este primer párrafo es aparentemente muy simple.
to que reconocer los estadios 0 o I de Marsh Sin embargo, el trigo se utiliza de forma ubicua
no es siempre sencillo; y b) en caso de con- en la industria alimentaria, como nutriente, como
siderarse la histología normal, seguimiento espesante, o incluso como adhesivo: una dieta sin
clínico con realización de una nueva biopsia gluten no equivale a eliminar el pan de la dieta.
en uno o dos años. Cualquier médico práctico debería hacer el ejer-
cicio de intentar ajustarse a una dieta sin gluten
■■ istología y anticuerpos negativos. En este
H
durante 24 horas: es difícil y caro. Se suele mencio-
caso la enfermedad celíaca queda excluida.
nar en los textos la importancia del dietista en este
No siempre es fácil en la práctica situar a un pa- punto. En la realidad española, lo más importante
ciente en uno de estos dos grupos. Un familiar de es poner en contacto al paciente con la asociación

338

de pacientes más cercana. Gracias al esfuerzo vo-
luntario de muchos afectados, las asociaciones de
pacientes disponen de la experiencia y los recursos
realmente útiles para el paciente (y su familia). Por
supuesto, la tecnología facilita también el acceso
a la información en esta área, y gran parte de los
recursos están disponibles de forma gratuita en la
red. Una dirección especialmente útil para los pa-
cientes es www.celiacos.org. En los primeros me-
ses del tratamiento puede ser necesario suprimir
la lactosa, y añadir suplementos de hierro, calcio
y vitaminas. La dieta sin gluten normaliza hasta tal
punto la situación del paciente, que las diferencias
con la población no celíaca tienden a desaparecer:
así, por ejemplo, la enfermedad se asocia con pro-
blemas en el desarrollo fetal, que no se pueden de-
mostrar en las pacientes que llevan correctamente
la dieta sin gluten.
El papel del médico no acaba con el diagnóstico y el
tratamiento del caso individual y la recomendación
del estudio de todos los familiares de primer gra-
do. Además, debe ser un agente socialmente activo
promoviendo el conocimiento de la enfermedad, y
presionando a la administración para que se avan-
ce en la legislación para el etiquetado correcto de
los productos, la regulación de la disponibilidad de
dietas sin gluten en comedores escolares, medios
de trasporte, restaurantes; además de apoyar a las
asociaciones de pacientes en su trabajo y su labor
social.
Control y seguimiento
Tras instituir el tratamiento se deben realizar análi-
sis y estudios serológicos, y en ocasiones es preciso
comprobar la mejoría de las lesiones mediante una
segunda biopsia a realizar entre un año (niños) y
2 años (adultos) después del diagnóstico inicial.
Posteriormente se debe evaluar a los pacientes
anualmente. Es conveniente reforzar la idea de
que la dieta sin gluten deberá mantenerse durante
toda la vida, vigilar el peso y también los niveles
circulantes de hierro. Algunos pacientes requieren
suplementos de hierro por vía oral, a pesar de una
aparente buena respuesta clínica. Igualmente es
pertinente vigilar la aparición de otras enfermeda-
des comúnmente asociadas a la enfermedad celía-
ca, especialmente entidades autoinmunes.
23. Enfemedad celíaca (sensibilidad al gluten)
Actitud ante la falta de respuestas a la
dieta sin gluten (protocolo de actuación)
[figura 5]
Algunos pacientes que han sido diagnosticados de
una ESG no responden adecuadamente a la dieta
sin gluten (DSG). Antes de etiquetar el caso como
una enfermedad celíaca refractaria (aproxima-
damente un 1% de los pacientes celíacos) deben
considerarse firmemente tres posibilidades: 1) El
enfermo no ha sido correctamente diagnosticado;
2) el paciente no cumple bien la dieta sin gluten
(DSG) y 3) existe una condición asociada que expli-
ca la persistencia de los síntomas. En este punto,
los expertos aconsejan seguir los siguientes pasos y
recomendaciones16:
❱❱ El primer paso debe ser revisar cuidadosamen-
te las pruebas sobre las que se ha sustentado
el diagnóstico, dado que si éste es erróneo no
cabe esperar una mejoría tras la retirada del
gluten (asumiendo incluso, el efecto placebo
de cualquier dieta). Este paso es especialmente
importante en aquellos pacientes con serología
negativa en el momento de la presentación o
enteropatías bordeline. En circunstancias de
este tipo puede tener interés la revisión de la
biopsias por un patólogo experto con el fin de
buscar posibles alternativas al diagnóstico.
❱❱ La causa más frecuente de no respuesta a la
DSG es la ingestión inadvertida o subrepticia
de gluten en la dieta. Se dispone de pruebas
objetivas que demuestran que en muchos pa-
cientes, ínfimas cantidades de gluten pueden
provocar alteraciones en la absorción intestinal
(la elevación de antitransglutaminasa en el sue-
ro es un indicador sensible de exposición de la
mucosa intestina al gluten)17. Por tanto, antes
de llevar a cabo nuevas pruebas complementa-
rias es importante que la dieta sea revisada por
un nutricionista. En este punto, es igualmente
importante revisar el contenido de lactosa en la
alimentación, dado la frecuente coexistencia de
déficit de disacaridasa, una causa frecuente de
persistencia de diarrea18.
❱❱ Si los síntomas persisten a pesar de haber revi-
sado la dieta, algunos autores consideran esen-
cial repetir la biopsia del duodeno y comparar
los hallazgos con los encontrados en la biopsia
pretratamiento (se aconsejan al menos 6 meses
desde el comienzo de la DSG). En este punto
existen dos posibilidades:
339
Sección 4. Intestino delgado y colon

No PADR MAD Osteoporosis en edad temprana

Menarquía tardía/menopausia
precoz

3
Hijo HERMANO
(CASO ÍNDICE) (55 años) Osteoporosis en
Retraso de crecimiento en edad temprana
infancia/osteoporosis idiopática
grave de adulto joven
Serología negativa
Hijo Hijo Hijo
DQA1*05
[NI] [NI] [NI]

4
2
Hermano Hermano Hija [32 años]
Hija [45 años] Dolor abdominal +
Púrpura trombocitopénica diarrea de 1 año
Síndrome de Sjogren de evolución
Serología negativa Serología positiva
DQA1*05/DQB1*02 (Anti-TG: 70 UI)
DQA1*05/DQB1*02
2

3
Hijo [30 años]
Hijo [25 años]
Infertilidad
Síntomas
Osteoporosis del
gastrointestinales
adulto joven
precipitados por estrés
Serología negativa
Serología negativa
DQA1*05/DQB1*02
DQA1*05/DQB1*02
Marsh 1 con 35%

Figura 4. Diagrama de una familia con varios casos de enteropatía sensible al gluten investigados por diferentes motivos. En lo
que se ha dado en llamar “EL NUEVO ROSTRO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA” se distinguen 4 patrones de presentación y/o
motivos diferentes por los que estos pacientes son investigados. (1) patrón clásico (por ej.: diarrea crónica con emaciación); (2)
patrón de síntomas gastrointestinales inespecíficos (por ej: dispepsia, meteorismo, flatulencia, dolor abdominal inespecifíco,
diarrea crónica sin emaciación; (3) patrón de manifestaciones extraintestinales (se refiere a síntomas extraintestinales que fueron
el motivo de la investigación: anemia ferropénica, osteoporosis, infertilidad…). (4) Cuando la investigación se realiza en un
programa de cribado por tratarse de familiares de primer grado o por la presencia de enfermedades asociadas (generalmente
autoinmunes) asociadas o no a manifestaciones digestivas inespecíficas, a menudo descubiertas en un interrogatorio dirigido. El
diagrama muestra las numeraciones correspondientes a los motivos que llevaron a la investigación de cada paciente.

■■ L a enteropatía ha curado o existe una me-
joría notable de las lesiones: en este caso
deben considerarse una serie de condiciones
clínicas frecuentemente asociadas a la ESG
que pueden explicar la persistencia de los
síntomas y que deben ser razonablemente
excluidas19-24. Éstas incluyen básicamente la
colitis microscópica –CM– (en presencia de
diarrea debería realizarse una colonoscopia
con biopsias múltiples y escalonadas del co-
lon para cuantificar la población de linfocitos
T y las características del epitelio de reves-
timiento)19, el sobrecrecimiento bacteriano
intestinal20 (puede realizarse un test de lac-

340
 23. Enfemedad celíaca (sensibilidad al gluten)

Clínica e histología sugestiva de ESG + falta de

respuesta a la dieta sin gluten (DSG)

NIVEL 1 Considerar un posible error en la evaluación diagnóstica

(Especialmente en pacientes con serología negativa y/o enteropatía
bordeline)

NIVEL 2 Revisar dieta (nutricionista)

Valorar posible ingestión inadvertida de gluten
Valorar niveles séricos de anti-G (indicador de exposición al gluten
Valorar cumplimiento de régimen sin lactosa

NIVEL 3 Evaluar respuesta histológica después de 6 meses de DSG

Histología normal Sin cambios

o notable mejoría histológicos relevantes

Considerar condiciones clínicas Considerar otras causas de

asociadas lesiones histológicas similares
SII a la ESG
Sobrecremiento bacteriano Sobrecremiento bacteriano
Intolerancia a fructosa Postgastroenteritis
Colitis microscópica Giardiasis
Insuficiencia pancreática exocrina Estados de inmunodeficiencia
Intolerancias alimentarias Enfermedad de Crohn
Esprúe tropical
Gastroenteritis eosinofílica
Enteropatía autoinmune

NIVEL 4 CELÍACA REFRACTARIA (Condiciones excluidas)

Descartar yeyunoileítis ulcerativa y linfoma (tránsito intestinal, TC

abdominal, enterografía por RMN, enteroscopia, cápsula endoscópica...)
Descartar linfoma intracríptico (LIE aberrantes)

Tipo I Tipo II

Figura 5. Niveles de actuación ante la falta de respuesta a la dieta sin gluten en un paciente con características clínicas e histoló-
gicas sugestivas de enteropatía sensible al gluten (ESG).

341
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 6. Yeyunoileítis ulcerativa. Las imágenes radiológicas muestran áreas de estenosis y dilatación del intestino delgado.
Obsérvese la estenosis del intestino delgado durante la laparotomía. Cortesía de los doctores Domínguez y Ligorred. Hospital San
Jorge.
tulosa o ensayar un tratamiento empírico
con antibióticos –rifaximina o metronidazol–)
o la insuficiencia exocrina del páncreas (la
atrofia de la mucosa repercute en el estímu-
lo de la secreción pancreática debido a una
menor liberación de secretina). Todas estas
condiciones poseen un tratamiento específi-
co21-24. Otras entidades como el síndrome de
intestino irritable (presente en el 10% de la
población) pueden coexistir con la ESG y ha-
cen especialmente difícil la interpretación de
la persistencia de los síntomas. Finalmente,
aproximadamente un 1% de los pacientes con
ESG presentan otras alergias alimentarias o in-
tolerancias. En nuestro laboratorio realizamos
un test de fructosa a estos pacientes.
■■ Las alteraciones histológicas duodenales per-
sisten o apenas se han modificado. En una
342
situación de este tipo, debe plantearse la posi-
bilidad de una celiaquía refractaria. Antes, sin
embargo, es preciso considerar otras entida-
des que comparten algunos rasgos histopa-
tológicos similares a los de una enfermedad
celíaca, básicamente: sobrecrecimiento bac-
teriano intestinal, hipogammaglobulinemia,
esprúe tropical, infecciones (giardiasis)25,
enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosin-
ofílica, y enteropatía autoinmune21,22,26,27. La
demostración de una giardiasis puede hacer
necesario el cultivo del aspirado duodenal y
el diagnóstico de enteropatía autoinmune,
la presencia de anticuerpos antienterocito y
anti-goblet cell antibodies y la demostración
de hallazgos histológicos característicos, inclu-
yendo atrofia subtotal de vellosidades, infiltra-
ción de la lámina propia por linfocitos y células

plasmáticas y relativamente poca cantidad
de linfocitos intraepiteliales. Excluidas todas
estas posibilidades, el clínico debe considerar
firmemente la posibilidad de una enfermedad
celíaca refractaria23.
Celiaquía refractaria
Se considera que un paciente sufre una enferme-
dad celíaca refractaria cuando los síntomas o las
manifestaciones histológicas (por lo general atrofia
grave de vellosidades) persisten (o recidivan tras
una aparente respuesta inicial), a pesar de una DSG
durante al menos 12 meses, y no pueden ser ex-
plicadas por otras condiciones capaces de provocar
atrofia vellositaria28-30. Desde un punto de vista in-
munológico, este síndrome se subdivide en tipo I y
tipo II, según se identifiquen linfocitos intraepitelia-
les (LIE) inmunofenotípicamente normales o abe-
rrantes, respectivamente. En el tipo II, la expansión
clonal de linfocitos intraepiteliales aberrantes, que
no expresan receptores de superficie CD3, CD4 y
CD8, pero sí expresan CD3 en el citoplasma, puede
conducir al desarrollo del linfoma intracríptico de
células T asociado a enteropatía.
Este proceso puede ser lento y podría verse influi-
do por la secreción de una citocina proinflamatoria
(IL-15) que segrega interferón γ, dotando a esta
población de linfocitos de un fenotipo citotóxico
capaz de destruir células epiteliales, provocando
inicialmente ulceración y finalmente la transfor-
mación linfomatosa de la mucosa31,32. Este tipo de
linfoma puede ocurrir hasta en el 60-80% de los
casos de celíaca refractaria tipo II, en los 5 años
siguientes al diagnóstico, con una tasa de supervi-
vencia del 15%33,34. En un estudio reciente, la cla-
dribina (2-chlorodeoxyadenosine), un agente que
induce apoptosis, necrosis e inhibición de la sínte-
sis de DNA-RNA, y que ha mostrado su eficacia en
determinadas leucemias y en la esclerosis múltiple,
ha proporcionado resultados alentadores en pa-
cientes con enfermedad celíaca refractaria tipo II
cuando se adeministra precozamente34. Los pacien-
tes con celíaca refractaria tipo I presentan un curso
más benigno y pueden responder a un ciclo de tra-
tamiento con corticoides (prednisona, budesonida)
o inmunomoduladores (azatioprina, ciclosporina).
Yeyunoileítis ulcerativa
La yeyunoileítis ulcerativa (enterocolitis ulcerativa
no granulomatosa) es una rara pero grave compli-
cación de la enfermedad celíaca consistente en la
23. Enfemedad celíaca (sensibilidad al gluten)
aparición de úlceras irregularmente distribuidas
por el yeyuno e íleon (con menos frecuencia) y es-
tenosis de extensión variable que pueden afectar
a diversos segmentos del intestino. Aparece con
mayor frecuencia entre la 5.ª-6.ª década de la vida,
predomina en la mujer y es más probable en aque-
llos pacientes que no siguen el régimen sin gluten.
Típicamente conduce a un cuadro de malabsorción
grave con diarrea, enteropatía pierdeproteínas y
adelgazamiento progresivo. Otros síntomas inclu-
yen fiebre y dolor abdominal. En otras ocasiones
debuta con una complicación grave, incluyendo
hemorragia, perforación u obstrucción. La figura
6 muestra el caso de un paciente esquizofrénico
que hubo de ser intervenido por una obstrucción
intestinal secundaria a una yeyunoileítis ulcerativa
complicando la evolución de una enfermedad ce-
líaca. Si bien algunos pacientes evolucionan a un
linfoma de células T, esta complicación no es cons-
tante. La sobrevida a los 5 años es inferior al 5%.
Algunos pacientes responden al régimen sin gluten.
La respuesta a los corticoides o la azatioprina es va-
riable35-38.
Cribado
La enfermedad celíaca es muy frecuente en la po-
blación general (hasta un 1%) y puede tener conse-
cuencias importantes a lo largo de la vida del pa-
ciente (aumento de la mortalidad global, aumento
del riesgo de tumores, osteoporosis, enfermedades
autoinmunes, etc.); por lo que se ha llegado a plan-
tear la posibilidad del cribado poblacional. Tenien-
do en cuenta las ventajas e inconvenientes de un
programa poblacional de cribado, por el momento
no hay acuerdo general ni de autoridades sanitarias
ni de asociaciones científicas para recomendar este
procedimiento45.
Estrategias futuras
Disminuir la incidencia de la enfermedad y sus con-
secuencias, así como facilitar su tratamiento son
objetivos de gran importancia social dado que entre
el 0,5% y el 1% de la población occidental padece
el trastorno. No se ha probado que las estrategias
de cribado poblacional sean efectivas. En parte, la
dificultad reside en que el tratamiento es complejo,
por lo que convencer a una persona asintomática
de asumirlo es complicado. Sin embargo, sí parece
razonable la búsqueda selectiva en los grupos de
riesgo, particularmente a partir de los pacientes
afectos de enfermedad celíaca o de enfermedades
asociadas a la misma.
343
Sección 4. Intestino delgado y colon
Se ha sugerido el uso de peptidasas que al digerir
los péptidos impidieran su efecto en la mucosa in-
testinal, pero parece una estrategia muy compleja
para llevar a cabo en grandes poblaciones. Asimis-
mo, se está investigando en el cultivo de variedades
de trigo que, conservando la capacidad de producir
una harina de gran calidad, no contengan los pép-
tidos dañinos. Sin embargo, resulta muy complejo
porque las variedades actuales de trigo tienen una
estructura genética compleja poliploide, que pue-
de producir gliadinas tóxicas a partir de múltiples
áreas del genoma. Hay, además, estudios en otras
áreas para tratar de bloquear alguno de los pasos
alterados en el control inmunológico local en la
mucosa46.
Resumen
La enfermedad celíaca (ESG) es una enteropatía
mediada por el sistema immune y desencadenada
por la ingestion del gluten en individuos genéti-
camente susceptibles. Su distribución es mundial
y afecta al menos al 1% de la población46. El daño
histológico característico de esta enfermedad es la
consecuencia de una reacción anómala del sistema
inmune que comprende tanto alteraciones de la
inmunidad innata, como de la respuesta inmune
adaptativa frente a las prolaminas contenidas en
el gluten. El perfil clínico de la ESG ha experimen-
tado cambios notables en las últimas décadas. Así,
el debut como un cuadro de malabsorción florido
es, hoy en día, excepcional, siendo más frecuente
la presentación como síntomas gastrointestinales
inespecíficos o como manifestaciones extraintes-
tinales (anemia ferropénica, osteoporosis, inferti-
lidad). Es creciente el descubrimiento de esta en-
fermedad al investigar a familiares de primer grado
o a personas con otras dolencias autoinmunes
concomitantes. Por todo ello, se precisa un elevado
índice de sospecha clínica para el diagnóstico de la
enfermedad. De acuerdo con Catassi C et al.48 (tabla
6), el reconocimiento de que formas leves de en-
teropatía pueden cursar con síntomas igualmente
relevantes, hace necesario reconsiderar algunos de
los criterios diagnósticos todavía vigentes (EPSGAN,
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24 Sobrecrecimiento bacteriano
Fernando Gomollón
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza.
CIBERehd
Introducción: las bacterias intestinales
Con casi total seguridad, los lectores de este capítu-
lo recordarán los conceptos básicos que estudiaron
en Biología: evolutivamente primero aparecieron
organismos unicelulares, para posteriormente sur-
gir los pluricelulares. El hombre sería un ejemplo de
ser pluricelular, cuya base de organización es una
célula eucariota que en un número de aproxima-
damente 1013, y, eso sí con una enorme diversidad,
se agruparía en tejidos y órganos formando un or-
ganismo reconocible como una entidad única, de-
finida básicamente por un genoma único presente
en cada una de las células, tal vez con unos 30.000
genes1. Sin embargo, aunque nos pueda causar
problemas de identidad, la biología y la evolución
son mucho más complejas2. Ya en el siglo XVII An-
tón van Leuwenhoek demostró la presencia de
microorganismos en los raspados de la superficie
dental. Posteriormente se fue reconociendo la pre-
sencia de bacterias en la piel, el aparato respirato-
rio, el tracto urogenital, e incluso la leche materna3.
Conforme los avances tecnológicos lo han ido per-
mitiendo se ha reconocido que la presencia de bac-
terias y otros organismos como algunos hongos;
éstos forman parte del organismo que, metafísica-
mente, identificamos como el yo. Es más, sólo las
bacterias presentes en el tracto intestinal son mu-
cho más numerosas que las células eucariotas del
organismo (se suele estimar su número en 1014),
y, sobre todo, su variabilidad genética es muchísi-
mo mayor: entre 500 y tal vez hasta 800 especies
y 7.000 cepas diferentes con al menos 700.000 ge-
nes diferentes3,4. Creemos que vale la pena resumir
algunos conceptos que el lector puede encontrar
mucho más desarrollados en las magníficas revisio-
nes de Xaus y Tannock que hemos citado, además
de recomendar al lector revisar textos microbioló-
gicos, para recordar los conceptos biológicos y eco-
lógicos más básicos5.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 347
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir de forma básica la importancia
fisiológica de las bacterias intestinales.
❱❱ Conocer el concepto de consenso actual y
práctico de sobrecrecimiento bacteriano.
❱❱ Resumir el proceso diagnóstico y
terapéutico actual del sobrecrecimiento
bacteriano.
REFERENCIAS CLAVE
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gratuitamente previo registro en www.
gastrosource.com).
En el intestino humano vive una microbiota muy
compleja, de la que probablemente sólo hemos
identificado una parte relativamente pequeña,
compuesta por números ingentes de bacterias con
una variabilidad genética enorme6. En cada área
del intestino la flora es muy diferente, siendo espe-
cialmente abundante en el colon. En el esófago, es-
Sección 4. Intestino delgado y colon
tómago, y la parte proximal del intestino delgado,
tanto el número como la variabilidad de las bacte-
rias es considerablemente menor, cuando se com-
para con el intestino delgado distal, y sobre todo
el intestino grueso, en condiciones fisiológicas.
Aunque la relación entre la microbiota intestinal y
el huésped se ha descrito en diferentes momentos
como simbiosis, comensalismo, o incluso parasitis-
mo; probablemente el concepto biológico que me-
jor la define es “mutualismo”7. Se han identificado
diversas funciones de la microbiota3: nutritiva, tró-
fica, protectora e inmunológica:
❱❱ Así, es conocido que las bacterias intestinales
son capaces de metabolizar sustratos nutritivos
previamente “inútiles” para el huésped, trans-
formándolos en substancias con valor energé-
tico, además de ser esenciales en la síntesis
de algunas vitaminas; tanto en el ser humano
como en otros animales: es conocida su impor-
tancia en los rumiantes. Los ratones que crecen
con una microbiota normal tienen en la vida
adulta un 40% más de grasa que los animales
que crecen sin gérmenes (germ-free)5.
❱❱ Los ácidos grasos de cadena corta, producidos
a partir del metabolismo bacteriano de los po-
lisacáridos, son esenciales para el crecimiento
normal de las células del epitelio intestinal, y el
factor nutritivo fundamental del colonocito.
❱❱ La presencia de una microbiota normal ejerce
una función protectora al impedir o dificultar la
colonización por gérmenes con capacidad pa-
tógena: el mejor ejemplo clínico es la infección
por Clostridium difficile, un problema con cada
vez mayor entidad epidemiológica en los hospi-
tales, asociado claramente a las modificaciones
de las bacterias ocasionadas por el uso de anti-
bióticos de amplio espectro8.
❱❱ Quizás el punto más interesante, desde el pun-
to de vista clínico, es que las bacterias intestina-
les son esenciales para el desarrollo de un siste-
ma inmunológico adecuado. Sin el estímulo de
las bacterias son probables alteraciones en los
mecanismos de tolerancia oral y de defensa; lo
que puede favorecer la aparición posterior de
enfermedades inflamatorias o alérgicas9.
Curiosamente, la microbiota de una misma per-
sona es, exceptuando en los primeros años de la
vida, muy estable a lo largo del tiempo, a pesar
de factores externos nutricionales o de otra ín-
dole. Además, la gran complejidad genética y el
348
extraordinario número de especies y cepas, no
impide que en realidad haya algunas especies
claramente dominantes, y que sean identificables
algunas funciones básicas que, en cierto modo,
son independientes de la variabilidad: ocurren de
forma similar en diversos sujetos con microbiotas
no exactamente idénticas. Así, es posible que una
sola molécula como el PSac (polisacárido asociado
a Bacteroides fragilis) desempeñe una importan-
tísima función inmunomoduladora determinando
varias funciones inmunológicas esenciales: entre
ellas el predominio de la vía Th110. Estas nuevas
vías sugieren que aunque actualmente sólo esta-
mos capacitados para modificar la microbiota con
herramientas relativamente toscas por su escasa
selectividad (antibióticos, prebióticos y probióti-
cos), en el futuro un mejor conocimiento de los
mecanismos y moléculas implicados puede llevar
a terapéuticas mucho más eficaces11.
En este contexto, resulta claro que la presencia
de anomalías en la complejísima relación entre la
microbiota intestinal, el huésped, y el medio am-
biente es más que probable durante la vida. Tam-
bién es claro que la propia velocidad con la que se
están produciendo los avances en este terreno de
la biología, haga obsoletos los próximos párrafos
en pocos años. Sin embargo, tenemos que resumir
la situación de un modo que resulte práctico para
el clínico en el día a día.
Sobrecrecimiento bacteriano:
concepto y fisiopatología 12
Convencionalmente hablamos de sobrecrecimien-
to bacteriano (SB) cuando se diagnostica un síndro-
me de malabsorción atribuido a un número exce-
sivo de bacterias en el intestino, habitualmente en
el intestino delgado13. Ya a finales del siglo XIX se
identificó esta posibilidad al asociarse la presencia
de anemia a estenosis del intestino delgado. Pos-
teriormente, se han ido identificando situaciones
que tienen como denominador común una alte-
ración anatómica o funcional del intestino, que al
dificultar el tránsito favorecen el sobrecrecimiento
y la aparición de síntomas de malabsorción (véase
más adelante). Es muy probable que, hoy por hoy,
sólo seamos capaces de identificar las alteraciones
más groseras de la microbiota intestinal, ya que las
propias dificultades conceptuales y metodológicas
hacen imposible definir con exactitud la normali-
dad. Por otra parte, algunos datos indican que el
sobrecrecimiento podría ser, incluso, el responsa-

ble de cuadros clínicos tan frecuentes como el sín-
drome de intestino irritable14.
En la práctica médica actual se reconocen, no obs-
tante, algunas situaciones claves (figura 1) en las
que es probable una anomalía en la distribución de
la microbiota intestinal10 (tabla 1). Éstas incluyen:
Estasis del intestino delgado
Hay una serie de trastornos estructurales (sobre
todo postquirúrgicos) y funcionales (pseudoobs-
trucción intestinal) que dificultan el tránsito intesti-
nal. Una serie de evidencias indirectas obtenidas en
seres humanos y en animales de experimentación,
sugieren fuertemente que en estos casos la micro-
biota del intestino delgado aumenta en número y
se asemeja en fenotipo a la presente habitualmen-
te en el colon. El prototipo de este mecanismo es
el síndrome de asa ciega en el que tras una cirugía
un asa queda aislada del tránsito intestinal normal,
con lo que la microbiota aumenta en número y
diversidad. Cabe recordar aquí, que por diversos
mecanismos fisiopatológicos, el trastorno motor
del intestino es especialmente común en una pa-
Figura 1. Deficit IgA. Tránsito intestinal con hiperplasia nodular difusa, en un paciente con deficit de IgA y sobrecrecimiento
bacteriano. En las imágenes histopatológicas se observa una atrofia vellositaria con infiltrado inflamatorio en la lámina propia.
Cortesía de los doctores Domínguez y Abascal. Hospital San Jorge.
24. Sobrecrecimiento bacteriano
tología muy frecuente: la diabetes. Por otro lado,
se ha identificado SB hasta en 2/3 de los pacientes
con enfermedad celiaca, probablemente debido a
un fallo de aclaramiento intestinal favorecido por
el estado inflamatorio de la mucosa. Es impor-
tante considerar este fenómeno, porque algunos
pacientes que no responden a la dieta sin gluten,
mejoran finalmente tras la administración de tan-
das intermitentes de antibióticos (rifaximina, me-
tronidazol…) (véase capítulo 23). El hipotiroidismo
y la neuropatía que acompañan a la enfermedad de
Parkinson, también pueden llegar a comprometer
el aclaramiento (barrido) intestinal de bacterias,
contribuyendo a la proliferación de bacterias en la
luz del intestino.
Rotura de barreras anatómicas
naturales con el colon
En este caso, bien sea por una cirugía en la que se
extirpa la válvula ileocecal, o bien por la aparición
de una fístula enterocólica —el caso más habitual
es el de la enfermedad de Crohn— se rompe la ba-
rrera natural anatómica y peristáltica entre el intes-
349
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Trastornos asociados a sobrecrecimiento bacteriano

❱❱ Estasis intestinal
1. Alteraciones anatómicas:
• Diverticulosis del intestino delgado.
• Asas ciegas postcirugía.
• Estenosis (enfermedad de Crohn, radioterapia, cirugía).
2. Anomalías motoras del intestino delgado:
• Diabetes.
• Esclerodermia.
• Pseudoobstrucción intestinal idiopática.
• Enteritis por radiación.
• Amiloidosis.
❱❱ Comunicaciones anómalas entre el tracto gastrointestinal proximal y el distal
• Fístula gastrocólica o yeyunocólica.
• Resección de la válvula ileocólica.
❱❱ Causas multifactoriales
• Hipoclorhidria (gastritis atrófica, medicaciones antisecretoras)1.
• Estados de inmunodeficiencia (sida, inmunodeficiencia común variable, malnutrición grave)
• Pancreatitis crónica.
• Cirrosis.
• Alcoholismo.
• Insuficiencia renal terminal.
• Edad avanzada.

1
Clínicamente no suele ser significativa, salvo que exista un trastorno asociado de la motilidad intestinal.
Adaptado de: Vanderhoof JA, Young RJ. Pathogenesis and clinical manifestations of bacterial overgrowth.
UpToDate. 2005 (www.uptodate.com).

tino delgado y el colon, con el consiguiente cambio Tratamiento antibiótico

de la microbiota.
Hipoclorhidria
La secreción de ácido gástrico se ha mantenido
evolutivamente probablemente por su efecto limi-
tante para la colonización por algunas especies de
bacterias, hongos y parásitos. Tanto por enferme-
dad (gastritis atrófica), como por resecciones qui-
rúrgicas (vagotomía, gastrectomía) o por el uso de
fármacos antisecretores (sobre todo los inhibidores
de la bomba de protones) la secreción ácida puede
estar muy disminuida, lo que favorece la coloniza-
ción bacteriana de los tramos altos del intestino.
Inmunodeficiencia
En los pacientes con inmunodeficiencia común va-
riable y, con menos intensidad, en aquellos con un
déficit selectivo de IgA son comunes las infecciones
intestinales, incluso por gérmenes normalmente
no agresivos (figura 2).
Es indudable que el uso de los agentes antibióti-
cos modernos tiene una profunda influencia en la
biota intestinal, especialmente cuando se utilizan
agentes con amplio espectro que incluye a las bac-
terias anaerobias dominantes en el colon fisioló-
gicamente.
Cirrosis hepática
La cirrosis hepática puede ser también un factor de
riesgo para el sobrecrecimiento bacteriano. Es bien
conocida la influencia que este factor desempeña
en la patogenia de la peritonitis bacteriana espon-
tánea del cirrótico con hipertensión portal (véase
capítulo 64).
Me detengo, no obstante, en dos ejemplos clíni-
cos de gran interés. En la enfermedad de Crohn se
pueden producir varias de las circunstancias referi-
das: estasis por la presencia de estenosis, fístulas
que rompen las barreras anatómicas normales,
intervenciones que eliminen la válvula de Bahuin,
uso de inhibidores de la bomba de protones y an-

350
 24. Sobrecrecimiento bacteriano

Figura 2. Imágenes radiológicas de diversas situaciones asociadas a sobrecrecimiento bacteriano. A) Divertículos de gran tamaño
en yeyuno (flechas). B) Paciente con anastomosis ileoanal tras colectomía total por colitis ulcerosa que presenta estenosis de
la misma con importante dilatación del íleon. C) Estenosis actínica del intestino delgado con dilatación de asas del yeyuno. D)
Adenocarcinoma en anastomosis Billroth II con dilatación del asa aferente. E) Fístulas enteroentéricas (flechas) en paciente con
enfermedad de Crohn. Cortesía del Dr. Domínguez. Hospital San Jorge.

tibióticos, y situación de inmunodeficiencia real El exceso de microbiota, su localización anómala,

provocada por los fármacos utilizados como los
corticoides. Como vemos, prácticamente todas
las circunstancias favorecedoras de un sobrecreci-
miento se pueden dar en la enfermedad de Crohn.
El segundo ejemplo es mucho más relevante para
el médico práctico. Se trata del paciente con edad
avanzada. En estas personas concurren varias de
las circunstancias fisiopatológicas implicadas en la
patogenia del sobrecrecimiento bacteriano. Entre
ellas deben incluirse: deficiencias en la motilidad
intestinal, antecedentes quirúrgicos intestinales, el
uso frecuente de inhibidores de la bomba de proto-
nes y la exposición frecuente al uso de antibióticos.
La inmunosenescencia comporta, por sí misma, un
factor de riesgo para el desarrollo de SB.
o una combinación de ambos factores pueden re-
sultar en estados de maldigestión o malabsorción.
Las bacterias anaerobias se adhieren a la mem-
brana del enterocito y liberan enterotoxinas que
provocan un daño directo en la mucosa. A su vez,
las bacterias aerobias liberan enzimas que también
provocan daño epitelial. Estos mecanismos condu-
cen a estados de malasimilación de los nutrientes16.
Malabsorción de grasas
Las bacterias presentes en el intestino delgado
desconjugan las sales biliares favoreciendo su ab-
sorción en el yeyuno. Ello conduce a una concen-
tración insuficiente de aquellas en la luz intestinal y
consiguientemente a una maldigestión que provo-
ca esteatorrea y pérdida de vitaminas liposolubles.

351
Sección 4. Intestino delgado y colon
Por otra parte, los ácidos biliares libres (hidroxila-
dos) ejercen un efecto tóxico sobre la mucosa in-
crementando la secreción de agua y electrolitos a
la luz intestinal. Ello explica el carácter acuoso de
la diarrea en muchos casos. El ácido litocólico, un
producto de la degradación bacteriana de las sales
biliares resulta igualmente tóxico para el epitelio in-
testinal, contribuyendo a la malabsorción de grasas
y de otros nutrientes.
Malabsorción de hidratos de carbono
La malabsorción de los carbohidratos obedece bá-
sicamente a dos mecanismos.
❱❱ La degradación intraluminal de los azúcares por
las propias bacterias.
❱❱ El déficit de disacaridasas secundario al daño
del enterocito (ver más arriba). Todo ello condu-
ce a la aparición de un contenido hiperosmolar
en la luz intestinal que explica la aparición de
diarrea, al atraer fluido desde el compartimen-
to vascular (diarrea osmótica). Por otra parte,
los azúcares no absorbidos son producto de la
actividad fermentativa de las bacterias explican-
do la aparición de elevadas cantidades de gas
(CO2, H2 y metano). Ello justifica la distensión y
la flatulencia que padecen a menudo estos pa-
cientes. A su vez, la degradación de los carbohi-
dratos por las bacterias produce elevadas con-
centraciones de ácidos grasos de cadena corta
(butirato, propionato, lactato y acetato) que
incrementan la excreción de agua y electrolitos
en la luz del colon.
Malabsorción de proteínas
El daño del epitelio intestinal conduce a un déficit
en la produción mucosa de aminoácidos. Además,
algunos precursores de las proteínas presentes en
la luz intestinal son degradados por las bacterias. Se
ha descrito una enteropatía pierde-proteínas rever-
sible asociada al SB.
Malabsorción de cobalamina
(vitamina B12)
Aunque las bacterias intestinales sintetizan vitami-
na B12, algunas cepas ejercen un efecto competitivo
con los mecanismos de absorción de la cianocoba-
lamina determinando finalmente una malabsor-
ción de esta vitamina.
352
Malabsorción de ácido fólico
El consumo bacteriano del ácido fólico puede igual-
mente impedir su absorción intestinal normal.
Otras alteraciones fisiopatológicas
En el enfermo cirrótico con hipertensión portal, el
sobrecrecimiento de bacterias contribuye a la de-
gradación de proteínas y urea y su conversión en
amonio, un factor inductor de encefalopatía hepá-
tica. En los pacientes con bypass yeyunoileal para
el tratamiento de la obesidad mórbida, la produc-
ción de toxinas por las bacterias podría estar im-
plicada en la patogenia de la esteatohepatitis que
aparece en algunos pacientes. La inflamación de
la mucosa intestinal debida al efecto tóxico de las
bacterias puede propiciar en algunos casos una re-
acción inmune aberrante que explica la aparición
de algunas manifestaciones sistémicas, incluyendo
una artropatía que se asemeja a la observada en los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Finalmente, el sobrecrecimiento bacteriano puede
abocar a un estado de acidosis D-láctica.
Manifestaciones clínicas
Las consecuencias clínicas de estos trastornos pue-
den ir desde una simple astenia, hasta un síndrome
de malabsorción muy florido, especialmente en al-
gunos cuadros postquirúrgicos de síndrome de asa
ciega.
Sin duda, los textos clásicos recogen los cuadros
más llamativos, y se mencionan como síntomas la
diarrea, a menudo con características esteatorrei-
cas (heces muy abundantes, brillantes, y pegajo-
sas), la distensión abdominal, el dolor, y la pérdida
de peso; junto con alteraciones clínicas en relación
con déficits vitamínicos específicos (ceguera noc-
turna, osteomalacia, polineuropatías) o incluso
manifestaciones clínicas de la hipoproteinemia:
edemas e incluso ascitis. Es claro que en presencia
de antecedentes que aumenten el riesgo (tabla 1)
cualquiera de estos síntomas debería indicar la sos-
pecha clínica de sobrecrecimiento bacteriano. Sin
embargo, si esperamos a la aparición de cuadros
clínicos tan llamativos es probable que por una
parte dejemos de tratar gran parte de los casos,
y por otra que en el momento del tratamiento se
hayan producido daños difíciles de mejorar como
una osteoporosis o una neuropatía por déficit de
vitamina B12.

Es muy probable que hoy en día lleguemos al diag-
nóstico la mayor parte de la veces con dos con-
diciones: a) un alto índice de sospecha, tanto en
pacientes con factores de riesgo generales (ancia-
nos, diabéticos) como en aquellos con riesgos más
específicos (cirugía abdominal, tratamiento crónico
con inhibidores de la bomba de protones, enferme-
dad de Crohn, celiaquía, radioterapia abdominal) y
b) prestar la debida atención a las determinaciones
analíticas. La anemia macrocítica, la hipoprotei-
nemia, una cifra de colesterol relativamente baja
para la edad del paciente, o más directamente los
niveles bajos de ácido fólico o vitamina B12; deben
hacernos sospechar la posibilidad de un sobrecre-
cimiento bacteriano. La tabla 2 recoge un listado de
las manifestaciones clínicas y biológicas que pue-
den observarse en el sobrecrecimiento bacteriano.
Diagnóstico
Es difícil establecer el diagnóstico de SB con certe-
za. En primer lugar, el método de referencia teóri-
co es el cultivo del aspirado yeyunal. Sin embargo,
nadie ha definido todavía con exactitud cuáles son
los parámetros de normalidad del cultivo yeyunal,
que por otra parte no se practica fuera del contexto
de la investigación clínica prácticamente en ningún
centro. Por ello, resulta inútil dedicarle más es-
pacio. Más sencillos y generalizados son los tests
de hidrógeno, como el test de glucosa y el test de
lactulosa. En estos tests se mide la concentración
de hidrógeno en el aire espirado del paciente, tras
administrarle por vía oral una cantidad estándar de
glucosa o de lactulosa. En el primer caso las bacte-
rias presentes en el delgado metabolizan la glucosa
antes de ser absorbida y se produce un pico precoz
de hidrógeno en el aire espirado, y en el segundo
la lactulosa es metabolizada por las bacterias y los
monosacáridos resultantes también son metaboli-
zados aumentando el hidrógeno en aire espirado
de forma similar. Son pruebas muy sencillas, pero
con gran cantidad de falsos positivos (tal vez por
un tránsito rápido) y, sobre todo, de falsos negati-
vos, puesto que no en todas las personas la biota
intestinal es productora de hidrógeno. Además es
difícil identificar sobrecremientos de la porción
baja del intestino con estos tests. Se ha informa-
do en algún estudio de una sensibilidad tan baja
como un 16%13, por lo que resulta discutible, cuan-
do menos, su utilidad real. Más interesante es el
test de D-Xilosa marcada con 14C. En este test se
evalúa la presencia de 14C en el aliento del pacien-
te en los primeros 30-60 minutos tras administrar
24. Sobrecrecimiento bacteriano
TABLA 2. Alteraciones clínicas y biológicas del
sobrecrecimiento bacteriano.
❱❱ Flatulencia y distensión abdominal
❱❱ Náuseas
❱❱ Diarrea acuosa
❱❱ Astenia
❱❱ Pérdida de peso
❱❱ Retraso del crecimiento en la infancia
❱❱ Neuropatía por déficit de cianocobalamina
❱❱ Ataxia 1
❱❱ Delirium 1
❱❱ Tetania 2
❱❱ Osteopenia/osteoporosis
❱❱ Hemeralopía
❱❱ Dermatitis
❱❱ Artritis
❱❱ Esteatosis 3
❱❱ Encefalopatía hepática 4
❱❱ Anemia 5
1
Tras ingestión de carbohidratos debido a
acidosis D-láctica.
2
En casos asociados a síndrome del intestino
corto.
3
Tras bypass yeyunoileal.
4
En la cirrosis hepática con hipertensión portal.
5
Generalmente macrocítica por déficit de Vit B12.
Puede ser microcítica si asocia ulceración del intesti-
no delgado.
la D-Xilosa, y se ha sugerido que es mucho más
sensible y específico que cualquier otro test del
aliento utilizado para este fin, al menos cuando se
compara con el estándar del cultivo, y con otros da-
tos clínicos13. Además de la dificultad inherente al
uso de un isótopo radiactivo, lo que limita su uso
a centros con Servicio de Medicina Nuclear, no es
un test disponible con carácter general. El mismo
principio puede utilizarse, no obstante, utilizando
13
C como átomo marcado, no radiactivo, detecta-
ble con el mismo espectrómetro de masas que se
usa para el test del aliento con urea en el caso de
la infección por Helicobacter pylori. A pesar de su
sencillez teórica, el test no está todavía muy difun-
353
Sección 4. Intestino delgado y colon
dido en la práctica. Es posible que otros tests, como
el que utiliza 13C-sorbitol sean útiles en el futuro.
Es evidente que si queremos avanzar en el conoci-
miento clínico de este síndrome es preciso estan-
darizar métodos diagnósticos sencillos, asequibles
y generalizables. En los pacientes con déficit de
vitamina B12, el test de Schilling modificado con un
tratamiento antibiótico puede confirmar la presen-
cia del sobrecrecimiento.
En la mayoría de las ocasiones, no obstante, el clíni-
co práctico tiene que conformarse con establecer el
diagnóstico por un conjunto de factores: a) presen-
cia de uno o más factores de riesgo de sobrecreci-
miento bacteriano; b) clínica o alteraciones analíti-
cas compatibles y c) una buena respuesta clínica al
tratamiento médico.
Tratamiento
El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano debe
ser multifactorial. Por supuesto, lo más importante
es corregir el factor desencadenante cuando ello es
posible. En ocasiones el montaje quirúrgico que ha
dado lugar al problema clínico puede reconstruirse,
puede eliminarse una estenosis en una enfermedad
de Crohn, o puede eliminarse una fístula. Además,
en algunos trastornos motores un tratamiento mé-
dico efectivo podría cambiar la situación, mediante
el uso de proquinéticos (cisapride, eritromicina, oc-
treótido), por ejemplo. No obstante, estos fármacos
son poco potentes o han sido retirados del mercado
como en el caso del cisapride, por lo que tienen una
utilidad real muy limitada en la práctica. Algunos au-
tores proponen el uso de “lavados” periódicos intes-
tinales con laxantes osmóticos (polietelinglicol), y es
teóricamente posible que en algunos trastornos de
motilidad, su uso prudente y periódico pudiera mo-
dificar la microbiota de forma suficiente para influir
en la situación clínica. En la mayoría de los pacien-
tes, no es posible actuar con eficacia sobre el factor
o factores causales. En todos ellos hay dos puntos
esenciales: el uso de antibióticos y la corrección de
los déficits nutricionales.
Corrección de déficits nutricionales
Es claro que si se detectan déficits deben suminis-
trarse los nutrientes, vitaminas u oligoelementos
necesarios. Muchas veces es útil atender a la nu-
trición general del paciente, administrando además
agentes polivitamínicos que contienen los requeri-
mientos de oligoelementos y minerales. Es preciso,
además, en la mayoría de los pacientes utilizar hie-
354
rro, calcio, vitamina D, y ácido fólico. Si se detecta
déficit de vitamina B12, el tratamiento es urgente,
pero no necesariamente intramuscular o subcutá-
neo, con la dosis adecuada (en torno al miligramo,
no al microgramo) la vitamina B12 oral es eficaz y
sencilla de administrar.
Antibióticos
El punto clave del tratamiento es el uso de antibió-
ticos. Por una parte son el tratamiento más eficaz,
y por otra parte las dificultades diagnósticas hacen
que en la práctica clínica diaria la respuesta clínica al
uso de antibióticos sea el dato con más valor en el
diagnóstico. El tratamiento ha sido objeto de una re-
visión exhaustiva reciente18. Los textos clásicos reco-
mendaban la utilización de tetraciclina (250 mg cua-
tro veces al día), pero estudios recientes sugieren
que esta pauta es eficaz en menos de la mitad de
los pacientes. Se han utilizado por diversos autores
amoxicilina y clavulánico; trimetoprim-sulfametoxa-
zol, metronidazol solo o asociado a un b-lactámico,
quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina), cloranfe-
nicol, rifaximina y otros antibióticos. Aunque la
experiencia clínica con algunos de estos fármacos
es muy grande, hay una carencia manifiesta de en-
sayos clínicos, y es muy difícil objetivar diferencias
reales dadas las dificultades diagnósticas y de se-
guimiento: muchas veces la simple respuesta clínica
es el único indicador que tenemos de respuesta al
tratamiento. Curiosamente, no es raro que, en au-
sencia de alteraciones estructurales postquirúrgi-
cas graves, un ciclo de 7 a 14 días de tratamiento
se siga de respuesta prolongada, algo que sugiere
que el tratamiento ha permitido restaurar el nicho
ecológico previo (los nichos ecológicos para ser más
exactos biológicamente). Sin embargo, en muchos
pacientes son necesarios ciclos de tratamiento pro-
longados. De forma empírica, se tiende a rotar fár-
macos utilizando las dosis mínimas eficaces, y existe
interés en comprobar si la eficacia de un agente no
absorbible y con escasísima toxicidad como la rifaxi-
mina se mantiene en el tiempo y es comparable a
otras pautas, puesto que su perfil farmacodinámico
(casi nula absorción intestinal, escasa generación de
resistencias) lo hace un buen candidato para el tra-
tamiento de este síndrome. No hay dosis ni duracio-
nes del tratamiento estandarizadas, debiendo con-
siderarse siempre que el tratamiento puede causar
por sí mismo nuevos problemas, incluso similares a
los que se trata de combatir. Se recomienda, tam-
bién de forma empírica, rotar los fármacos para evi-
tar generar resistencias.

Teóricamente el uso de prebióticos/probióticos
sería una aproximación lógica al tratamiento del
sobrecrecimiento bacteriano. Sin embargo, care-
cemos de estudios controlados que nos permitan
recomendar su uso sistemático en estos pacientes.
Es probable que en el futuro se utilicen al menos
como coadyuvante del tratamiento antibiótico,
tratando de dirigir el efecto sobre la microbiota al
deseado por todo clínico: aumento de las bacterias
antiinflamatorias y disminución de las proinflama-
torias (o sus productos metabólicos respectivos).
Otras terapias
Existen algunos informes aislados sugiriendo que
en algunos casos graves el uso de antiinflamatorios
como corticoides puede ser útil, tal vez porque el
sobrecrecimiento haya desencadenado en la muco-
sa un proceso inflamatorio que sea en parte respon-
sable de la clínica. En casos seleccionados de sobre-
crecimiento bacteriano refractario a otras medidas,
especialmente en pseudoobstrucciones graves
debidas a neuropatía intestinal o en situaciones de
inmunodeficiencia (figura 1) ha demostrado ser útil
el empleo de análogos de la somatostatina como el
octreótido, (Sandostatín LAR®; ampollas de 10, 20
y 30 mg) que puede administrarse por vía im cada
28 días. Es probable que el lanreotido (Somatulina
Autogel®; ampollas de 60, 90 y 120 mg) pueda ser
útil en el mismo escenario, con la ventaja adicio-
nal que conlleva la posibilidad de su administración
subcutánea en pacientes que toman dicumarínicos
para la prevención de accidentes tromboembóli-
cos. Un inconveniente de ambos productos es su
elevado coste y la posibilidad de favorecer el de-
sarrollo de colelitiasis a largo plazo, generalmente
asintomática. Ambos fármacos disminuyen los
niveles plasmáticos circulantes de ciclosporina, lo
que debe ser tenido en consideración en pacientes
en tratamiento con este inmunosupresor. Su utiliza-
ción requiere el permiso del Ministerio de Sanidad
(uso compasivo)17.
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355
25 Síndrome de intestino corto.
Fracaso intestinal
Fernando Gomollón
Servicio de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza.
CIBERehd
Introducción
El concepto de síndrome de intestino corto solía
referirse a aquellos cuadros de malabsorción re-
sultantes de resecciones previas del intestino (cua-
dros adquiridos), o de su ausencia por malforma-
ción (cuadros congénitos). Sin embargo, cada vez
resulta más práctico utilizar el concepto de fraca-
so intestinal que incluye todas las entidades que
pueden causar un defecto de la función intestinal,
como la seudoobstrucción intestinal crónica, ya
que plantean los mismos problemas de diagnóstico
y manejo. Si se aplica de forma restrictiva (longitud
de intestino delgado remanente menor de 200 cm),
el síndrome de intestino corto es una patología in-
frecuente1; sin embargo, resecciones menores se
siguen a menudo de alteraciones de la absorción
cuya repercusión a largo plazo sobre el paciente
puede ser significativa2.
Epidemiología
La falta de acuerdo sobre la definición del síndrome
hace difícil obtener las cifras de incidencia o preva-
lencia. Se suele estimar indirectamente la frecuen-
cia a través del número de personas que reciben
Nutrición Parenteral Total (NPT) domiciliaria a cau-
sa de este síndrome. La incidencia y prevalencia de
NPT se sitúa en 3 y 4 por millón respectivamente,
en algunos estudios no demasiado recientes2. Alre-
dedor de 1/3 de estos pacientes tienen un síndro-
me de intestino corto. Hay que tener en cuenta que
menos de la mitad de los pacientes con intestino
corto requieren NPT, y que la indicación de NPT
puede variar sustancialmente según las zonas geo-
gráficas. No obstante, en su expresión más comple-
ta el síndrome de intestino corto es una patología
infrecuente. En Suecia, por ejemplo, con una po-
blación de 9.000.000 de habitantes, hay unos 400
pacientes3. Ello implicaría unos 2.000 casos en Es-
paña, si la prevalencia fuera similar a la de Suecia.
Debe subrayarse que los avances en el tratamiento
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 357
Objetivos de este capítulo
❱❱ Definir la importancia epidemiológica del
síndrome de intestino corto.
❱❱ Reconocer los diversos subtipos y grados
del síndrome de intestino corto.
❱❱ Conocer las bases fundamentales del
tratamiento del síndrome de intestino
corto.
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de algunas enfermedades como la enfermedad de
Crohn han reducido de forma considerable la ne-
cesidad de exéresis del intestino delgado, disminu-
yendo la incidencia de intestino corto. Sin embargo,
los avances en el manejo de otras entidades, como
la isquemia intestinal, las malformaciones o los
traumatismos condicionarán, probablemente en
un futuro próximo, un aumento de su prevalencia,
al aumentar la supervivencia de estos pacientes.
Etiología
En el adulto las causas más frecuentes de síndrome
de intestino corto son la isquemia intestinal, la en-
fermedad de Crohn (figura. 1), las resecciones tras
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 1. La enfermedad de Crohn sigue siendo la causa
más frecuente de intestino corto postquirúrgico. La imagen
(cortesía del Dr. Crespo) corresponde a una enfermedad de
Crohn con extensa afectación del intestino delgado. Pueden
apreciarse áreas estenóticas, seudidivertículos y fístulas
enteroentéricas.
accidentes y el daño por radiación. En los niños las
causas más frecuentes son diversas malformacio-
nes congénitas y la enteritis necrotizante2 (tabla 1).
Fisiopatología y clasificación
La falta o pérdida del intestino resulta en una ob-
via disminución de funcionalidad. Aunque lo más
evidente es la pérdida de capacidad de absorción
intestinal, también se ven afectadas las funciones
endocrinas, neurológicas, e inmunológicas del
intestino; funciones que no sólo repercuten tam-
bién en el propio proceso de absorción, sino que
también tienen consecuencias sistémicas. Es claro
que la longitud del segmento remanente es ex-
tremadamente importante, y así si el único intes-
tino remanente lo constituyen menos de 1 metro
de yeyuno, la respuesta secretora ante la comida
desaparece, por ejemplo4. Cuando se extirpa una
porción relevante de intestino interviene además
un fenómeno de adaptación5 paulatino que trata
de normalizar los procesos de absorción intesti-
nal. Este proceso es complejo, progresivo, y dura
358
TABLA 1. Causas de intestino corto
❱❱ En adultos
• Accidentes vasculares graves del territorio
mesentérico.
- Embolia de la arteria mesentérica superior
- Trombosis de la arteria mesentérica superior.
- Trombosis venosa mesentérica.
• Seudoobstrucción intestinal crónica*
• Resección intestinal por neoplasia.
• Vólvulo del intestino delgado.
• Resecciones múltiples por enfermedad de
Crohn.
• Enteritis por radiación*
• Esprúe refractario*.
• Esclerodermia y enfermedades del tejido
conectivo*
• Traumatismos.
❱❱ En el niño
• Atrofia vellositaria congénita*
• Aganglionosis extensa*
• Gastrosquisis
• Atresia yeyunal o ileal
• Enterocolitis necrotizante
* No debida a amputación anatómica, sino a déficit
grave de la función intestinal.
en el ser humano adulto al menos entre uno y dos
años. No se produce a expensas de un aumento de
longitud, sino a través de un proceso de ensancha-
miento de las asas, con aumento del tamaño de
las vellosidades tanto en diámetro como en altura,
como se demuestra en experimentos animales y
se confirma en observaciones clínicas radiológicas
en humanos. Resulta curioso cómo la hiperfagia
también puede ser una parte importante del fenó-
meno de adaptación6. En este punto, resulta esen-
cial distinguir dos tipos de síndrome de intestino
corto: aquellos en los que se ha resecado también
el colon y aquellos en los que persiste el colon. En
aquellos pacientes que conservan el colon (o al
menos una porción significativa del mismo que vie-
ne a cifrarse en unos 50 cm), éste puede transfor-
marse en un órgano con importantes capacidades
de absorción que remedan en muchos aspectos al
intestino delgado perdido7, por lo que la situación
clínica será mucho más benigna. Aunque existe
 25. Síndrome de intestino corto. Fracaso intestinal
Figura 2. Uno de los factores determinantes de la diarrea en
el síndrome de intestino corto es la presencia o ausencia de
válvula íleo-cecal tras la resección y la persistencia o no de
enfermedad en el intestino remanente. La imagen corres-
ponde a una pieza de resección del ciego e íleon terminal en
un paciente con enfermedad de Crohn. (Reproducida con
permiso de Propuestas Informáticas, S.L. Atlas de Patología
Digestiva (I). R. Sáinz Samitier, M. Montoro, M.A. Simón, eds.
Barcelona, 1997.).
una clara correlación entre la longitud remanente y
la gravedad del cuadro8, hay otros muchos factores
a tener en cuenta, como la pérdida de zonas con
receptores concretos, de zonas especializadas en la
producción de diversos péptidos u hormonas, así
como la desaparición o no de la válvula ileocecal
en el proceso quirúrgico, o el daño persistente en
el intestino remanente (figura 2). Algunos de estos
fenómenos pueden ejemplificarse claramente en la
enfermedad de Crohn. En la resección ileal, la más
común en esta entidad, desaparecen receptores
esenciales en la absorción normal de la vitamina B12
y de las sales biliares, a menudo es extirpada la vál-
vula ileocecal, favoreciendo la migración y coloniza-
ción de bacterias procedentes del colon, y además
es muy probable que siga existiendo enfermedad
en el segmento de intestino remanente.
De forma más general, la resección del yeyuno se
sigue de pocos defectos en la absorción de macro-
nutrientes o líquidos (figura 3), pero determina un
estado de hipersecreción gástrica, a menudo tran-
sitorio, y un cierto grado de insuficiencia pancreá-
tica. El primer fenómeno es debido a un fallo en la
liberación de hormonas intestinales con capacidad
para inhibir la secreción gástrica (enterogastronas),
siendo una causa conocida de hipergastrinemia.
La insuficiencia exocrina obedece a un déficit en
la excrección de enzimas al disminuir la señal que
estimula su secreción durante la digestión. Por el
contrario, la resección del íleon tiene menos efec-
tos hormonales, pero causa malabsorción de grasas
Figura 3. La exéresis de extensiones variables de intestino
delgado provoca diferentes síntomas y complicaciones
atribuídas al “fracaso intestinal”. Campo operatorio corres-
pondiente a dos cuadros de isquemia mesentérica aguda con
extensa necrosis intestinal (Cortesía del Dr. Placer. Hospital
de Donostia).
y vitamina B12, además de afectar indirectamente a
otros procesos mediante una aceleración del trán-
sito. Obviamente, las resecciones más extensas se
siguen de ambos tipos de consecuencias.
En los pacientes con resecciones masivas las princi-
pales alteraciones fisiopatológicas incluyen no sólo
la malabsorción de macro y micronutrientes, sino la
hipersecreción gástrica secundaria a la hipergastri-
nemia (presente al menos 6 meses) y las pérdidas
de líquidos y electrolitos que acompañan a la acele-
ración del tránsito intestinal. Estas alteraciones son
particularmente intensas en las primeras semanas,
hasta que los fenómenos de adaptación intestinal
consiguen corregir al menos parcialmente esta si-
tuación. La situación es mucho más complicada,
cuando también falta el colon. En este caso, las pér-
didas de sodio, magnesio, calcio y otros iones son
mucho más difíciles de equilibrar por vía oral. Por
supuesto, el primer período de una o dos semanas
tras la cirugía es crítico, y resulta muy difícil com-
pensar la situación hidroelectrolítica.
359
Sección 4. Intestino delgado y colon
Otro punto a recordar, como ejemplo de las con-
secuencias indirectas de una resección intestinal,
es que la defectuosa absorción de grasas deja que
el calcio dietético se una de forma preferente a los
ácidos grasos libres. El oxalato incorporado en la
dieta queda libre y se absorbe en cantidades des-
proporcionadas en el colon. La consiguiente hiper-
oxaluria puede favorecer la aparición de cálculos en
el riñón9. A su vez, la malabsorción de sales biliares
repercute directamente sobre el círculo entero-
hepático, disminuyendo la excrección biliar de
aquéllas, un factor que sobresatura la bilis de co-
lesterol, favoreciendo la aparición de litiasis biliar
(figuras 4 y 5 ).
En orden al pronóstico y tratamiento posterior
resulta práctico distinguir tres grandes tipos de
síndrome de intestino corto2: 1) pacientes con una
anastomosis yeyunoileal que no tienen colon; 2)
pacientes con una yeyunostomía terminal; y 3) pa-
cientes con una anastomosis yeyuno o ileocólica
con preservación del colon. Aunque en todos los
grupos la longitud del intestino remanente será
determinante en el pronóstico y la necesidad o
no de nutrición parenteral a medio y largo plazo,
el último grupo, que es el más común en adultos,
comporta un mejor pronóstico.
Una consecuencia a tener en cuenta, asimismo, es
que también pueden dejar de absorberse correc-
360
Figura 4. El síndrome de intestino corto constituye un factor
de riesgo para el desarrollo de colelitiasis y de litiasis renal.
En la imagen de la arriba pueden apreciarse varios cálculos
radiotransparentes (litiasis de colesterol). En la imagen de
abajo se aprecia una litiasis renal coraliforme bilateral (corte-
sía del Dr. Arenas. Hospital 12 de Octubre. En: Montoro M,
et al (ed). Principios Básicos de Gastroenterología 2ª edición.
Madrid 1997. Reproducida con permiso de Jarpyo editores
S.A.).
tamente los fármacos que el paciente necesita por
otros motivos, por lo que hay que reconsiderar las
dosis y vías de administración, en cada caso.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Las manifestaciones clínicas típicas del síndrome de
intestino corto son indistinguibles de las de otros
síndromes de malabsorción e incluyen primordial-
mente la diarrea y la esteatorrea, en grados varia-
bles, junto con los síntomas resultantes de déficits
de macro y micronutrientes. Por supuesto, la in-
tensidad de los síntomas depende de la extensión
de la resección, de la afectación o no del colon, y
del área anatómica específicamente afectada. El
tiempo transcurrido desde la intervención también
constituye un factor modulador de los síntomas. El
diagnóstico resulta sencillo en los casos que apare-
cen en personas adultas, puesto que el anteceden-
te quirúrgico es claro. No obstante, siempre resulta
de ayuda estimar radiológicamente la longitud del
segmento intestinal remanente. La citrulina es un
aminoácido que producen los enterocitos, y se ha
sugerido que puede ser un marcador de la función
de absorción intestinal. Aunque sólo lo ha sugeri-
do un grupo, parece que una concentración baja
(menor del 20 µmol/l) tiene una alta sensibilidad
y especificidad para detectar los casos con un fallo
de absorción definitivo, que requerirán nutrición
 25. Síndrome de intestino corto. Fracaso intestinal
parenteral10. Es preciso, por supuesto, valorar la
situación nutricional del paciente mediante las
determinaciones clínicas y analíticas, no olvidando
valorar objetivamente proteínas, albúmina, coles-
terol, vitamina B12, ferritina, ácido fólico, hemoglo-
bina, calcio, magnesio y todos aquellos parámetros
que resultan de utilidad para el seguimiento del
caso tras establecer el tratamiento. Parte de la clí-
nica puede provenir de un sobrecrecimiento bacte-
riano que aparece frecuentemente.
Tratamiento
❱❱ En los casos con una resección ileal limitada
(menos de 100 cm), la situación más habitual en
la práctica diaria en la enfermedad de Crohn, el
control postoperatorio inmediato no suele pre-
sentar grandes dificultades, y la mayoría de los
pacientes toleran con facilidad la reinstauración
progresiva de la dieta oral. Sin embargo, en el
curso de días o semanas pueden desarrollar una
diarrea de difícil control. Una vez descartada la
etiología inflamatoria del cuadro, la diarrea pue-
de relacionarse bien con los efectos de los áci-
dos biliares hidroxilados por las bacterias o bien
por esteatorrea. Ésta suele aparecer sobre todo
en resecciones superiores a 100 cm. En exéresis
más limitadas, el déficit de absorción de sales
biliares logra ser compensado por un incre-
mento de su íntesis hepática evitando en gran
medida la maldigestión de las grasas. Cuando la
diarrea depende básicamente del efecto secre-
tagogo de las sales biliares hidroxiladas, puede
ser de utilidad la administración de un quelante,
como la colestiramina o el colestipol, que pue-
de proporcionar una mejoría de los síntomas.
En ocasiones, sin embargo, especialmente si la
resección es extensa o con hemicolectomía, la
colestiramina es poco eficaz. No es excepcional,
además, que la colestiramina sea simplemente
mal tolerada. Aunque sólo son datos no contro-
lados, se ha sugerido que otro agente quelante
de sales biliares, el colesevelam, podría ser útil
para mejorar la diarrea con menos efectos se-
cundarios en estos pacientes11. Una dieta pobre
en grasas y rica en hidratos de carbono puede
atenuar la diarrea en los casos de esteatorrea.
En estos casos, resulta apropiado incorporar
en la dieta grasas en forma de triglicéridos de
cadena media (MCT)2. Además de la propia mo-
lestia clínica de la diarrea, de forma perceptible
o imperceptible, puede producirse además un
déficit de vitamina B12, un balance negativo de
calcio, y probablemente también de magnesio.
Es importante controlar analíticamente la situa-
ción real del paciente, porque tanto el déficit de
vitamina B12, como el de calcio pueden tener
consecuencias negativas a medio o largo plazo
para el paciente. La vitamina B12 puede adminis-
trarse, en contra del dogma establecido, por vía
oral12; y el calcio debe administrarse junto con
vitamina D. Muy probablemente, lo más prácti-
co sea administrar como suplementos la vitami-
na B12 y el calcio con vitamina D en todos estos
pacientes. Además de otras evaluaciones, es
probable que una densitometría ósea sea reco-
mendable, puesto que además del calcio y la vi-
tamina D algunos pacientes se beneficiarán del
uso de fármacos que aumentan la masa mineral
ósea (según el caso bisfosfonatos, derivados de
estroncio, o teriparatida).
❱❱ En los casos con resección intestinal extensa
sin colectomía o con colectomía sólo parcial, el
objetivo es conseguir a medio plazo una alimen-
tación sólo oral, pero en el postoperatorio la
situación puede ser en extremo complicada. Ini-
cialmente suele requerirse la nutrición parente-
ral, junto con la rehidratación por la misma vía.
La reintroducción de la alimentación oral será
paulatina pero precoz (ya que el efecto trófico
de la nutrición enteral u oral es esencial para el
fenómeno de adaptación), y parece que lo más
adecuado es utilizar una dieta baja en grasas y
rica en proteínas con un aporte controlado de
hidratos de carbono, aumentando y diversifi-
cando el contenido de forma paulatina. Hay que
evitar los alimentos hiperosmolares, porque in-
ducirán diarrea con facilidad, inicialmente usar
nutrición enteral controlada por sonda, y poste-
riormente nutrición oral en pequeños volúme-
nes repetidos; para ir poco a poco normalizando
la situación en lo posible. Se discute si es nece-
sario restringir la lactosa, algo que puede inten-
tarse de forma individual. Además de los suple-
mentos de vitaminas, calcio, magnesio, y otros
oligoelementos; hay varios grupos de fármacos
que pueden resultar útiles, en dependencia de
las circunstancias clínicas.
Tránsito intestinal muy acelerado
Pueden ser de utilidad agentes que inhiben la mo-
tilidad: loperamida, difenoxilato, codeína, clonidina
u octreótido. El fármaco y las dosis dependerán de
la respuesta inicial a cada uno de ellos. De elección
es la loperamida, que se puede dar hasta en dosis
361
Sección 4. Intestino delgado y colon
de 16 mg/día; pero no es infrecuente que se re-
quiera codeína. Sólo si estos fármacos fracasan se
utilizará el octreótido, cuyo mecanismo de acción
no es bien comprendido, pero que ha mostrado ser
eficaz al menos en estudios no controlados. Se ha
informado, en casos aislados, de una posible efica-
cia de la clonidina para lentificar el tránsito en algu-
nos pacientes13.
Hipersecreción gástrica
Puede controlarse con inhibidores de la bomba de
protones. Aunque en los textos tradicionales se
mencionan los antiH2, la superioridad de los IBPs
junto con su facilidad de administración, los hacen
preferibles en la mayoría de los casos. No obstan-
te, en algunos pacientes también puede haberse
dañado la capacidad de absorción de los IBPs, que
puede, además, estar comprometida paradójica-
mente por la misma hipersecreción (dado que son
moléculas ácidosensibles). Por ello, puede ocurrir
que se necesiten dosis muy altas, similares a las ne-
cesarias en la esofagitis refractaria o en el síndrome
de Zollinger-Ellison.
Sobrecrecimiento bacteriano
En este caso deben emplearse antibióticos apro-
piados: se han utilizado sobre todo tetraciclinas,
metronidazol, rifaximina, ciprofloxacina y otros an-
tibióticos; a veces acompañados o alternando con
probióticos. Es probable que en algunos pacientes
se necesiten cambios de fármacos. Se desconoce
la posible utilidad del uso de prebióticos en esta
indicación, pero es probable que se trate de una
indicación “ideal” para este tipo de aproximación,
tratando de favorecer la recuperación de una flo-
ra intestinal más “fisiológica”. La escasa fiabilidad
de los tests habitualmente utilizados hace que en
ocasiones sea razonable instaurar el tratamiento
empíricamente, y decidir según la respuesta clínica.
Insuficiencia exocrina del páncreas
Los suplementos con enzimas pancreáticos pueden
ser de utilidad en algunos pacientes en los que la
resección yeyunal causa una falta de secreción pan-
creática. Un alto índice de sospecha ayuda a diag-
nosticar el proceso, algo no siempre fácil en estas
circunstancias.
❱❱ Finalmente, en aquellos casos con una resec-
ción intestinal extensa con colectomía, la situa-
ción más grave, todos los pacientes necesitan
nutrición parenteral inicialmente. Además, en
362
la mayoría de los casos con menos de 100 cm de
longitud remanente será preciso instaurar nu-
trición parenteral de forma indefinida, aunque
deben recibir en cuanto sea posible una parte
de la nutrición por vía oral. En estos casos pue-
de ser difícil incluso mantener el equilibrio del
agua, el sodio y el potasio; especialmente en el
período del postoperatorio inmediato. Cuando
la situación se estabiliza, van apareciendo poco
a poco las complicaciones que limitan el uso a
largo plazo de la nutrición parenteral: la infec-
ción, la trombosis, y la esteatohepatitis. Por
supuesto, pueden ser necesarias y útiles las me-
didas farmacológicas que hemos esbozado en el
tratamiento del subtipo anterior.
Es claro que, sea cual sea el subtipo de síndrome
de intestino corto que padece el paciente, es pre-
ciso un manejo dietético que tiene que ser perso-
nalizado y muy especializado. Debe atenderse al
contenido calórico, a la composición en macro y
micronutrientes y al contenido en oxalatos. Igual-
mente debe considerarse el contenido en lactosa,
la proporción de triglicéridos de cadena media en-
tre las grasas administradas, y la cantidad de fibra
soluble14. Este aspecto requiere una asistencia muy
especializada, con un objetivo claro: conseguir una
buena situación nutricional si es factible sin nutri-
ción parenteral, para alcanzar una calidad de vida lo
más próxima a la normal15. En muchos casos, a pe-
sar de todo, no se puede evitar el requerimiento de
una nutrición parenteral a largo plazo: es probable
que estos pacientes se beneficien de un tratamien-
to en centros específicos de referencia. Las medi-
das terapéuticas exigen, además, de considerables
esfuerzos educacionales, puesto que la tasa de
complicaciones de la NPT es críticamente depen-
diente no sólo de los profesionales, sino también
del manejo por parte del propio paciente o de sus
familiares en los casos infantiles. Considerando la
posible importancia de las complicaciones infeccio-
sas, no se deben escatimar medios en la formación.
En algunos de estos pacientes, la única solución a
largo plazo pasa por un trasplante intestinal. Sus
resultados van mejorando poco a poco, aunque el
número de adultos trasplantados de intestino sigue
siendo muy bajo porque, aunque es factible, se
asocia con una tasa muy alta de complicaciones y
mortalidad. No obstante, los últimos informes de-
muestran que podría ser una aproximación con un
porcentaje relativamente alto de éxitos16. Hay, tam-
bién, varias líneas experimentales que tratan de
favorecer, acelerar y extender el proceso natural de
 25. Síndrome de intestino corto. Fracaso intestinal
adaptación intestinal, utilizando GH (hormona del
crecimiento) o análogos del Glucagon-like peptide
2 (GLP-2): los resultados con este fármaco (teduglu-
tide) no son uniformemente positivos, pero parece
claro que en algunos pacientes permite volver a la
nutrición oral, y mejora significativamente la situa-
ción clínica, lo que se ha comprobado en un ensayo
multicéntrico reciente17. En el futuro, será posible
regenerar tejido intestinal, como sugieren estudios
muy recientes18.
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bo-controlled trial of teduglutide in reducing
parenteral nutriction and/or intravenous fluid
requirements in patients with Short-Bowel syn-
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tinal tissue in vitro. Nature 2011;470:105-109.
363
26 Gastroenteropatía
pierde-proteínas
Juan Monés
Unidad de Gastroenterología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Universidad Autónoma de Barcelona
Concepto y definición
El término gastroenteropatía pierde proteínas
(GEPP) incluye a un grupo de enfermedades
poco frecuentes que tienen en común una ex-
cesiva pérdida de proteínas por el tubo digestivo
provocando un estado de hipoproteinemia en
la mayoría de los pacientes, que a su vez puede
acompañarse de edemas, ascitis, derrame pleural
y pericárdico. Hasta los años 1950 se pensaba que
el origen de la hipoproteinemia se basaba en un
defecto de síntesis, pero Citrin et al1 observaron
que tras la administración endovenosa de 131I-
albúmina en pacientes con gastritis hipertrófica o
enfermedad de Ménétrier se producía una pérdi-
da excesiva de proteínas en el jugo gástrico, pu-
diendo ser éste el mecanismo de la hipoproteine-
mia. Dicha hipótesis fue confirmada en diferentes
patologías tras el marcaje de diversas proteínas,
objetivándose la existencia de pérdidas excesivas
de proteínas en el tracto gastrointestinal, configu-
rando el síndrome de GEPP también llamado gas-
troenteropatía proteinorreica o pierde proteínas.
En situaciones fisiológicas la pérdida gastroin-
testinal de albúmina y, en general, la de proteí-
nas representa el 10% de su catabolización2. En
pacientes con GEPP las pérdidas de proteínas por
el tracto gastrointestinal pueden llegan a repre-
sentar el 50-60% del total, quedando tanto los
depósitos de albúmina como su vida media dis-
minuidos debido a que la síntesis de albúmina y
proteínas no pueden compensar el exceso de pér-
didas, aún a pesar de que la capacidad de síntesis
puede permanecer en niveles normales (0,15 g/
kg/día) e incluso estar discretamente incrementa-
da. Su diagnóstico se basa en demostrar concen-
traciones altas de alpha-1-antitripsina en heces.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 365
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer la conducta a seguir ante un
paciente con edemas e hipoproteinemia,
sin evidencia de proteinuria ni hepatopatía
avanzada.
❱❱ Cómo confirmar la pérdida de proteínas
por el tubo digestivo, sobre todo con la
determinación del aclaramiento de α1
antitripsina.
❱❱ Proporcionar información acerca del
diagnóstico etiológico, clínica y aspectos
generales del tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
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En: Medicina Interna. Farreras, Rozman. Ed:
Elsevier España S.A. 15ª Edición, 2004. Pag
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children. Eur J Pediatr 2010;169:1179-85.
Etiopatogenia
El excesivo paso de proteínas a la luz gastrointesti-
nal, se puede producir por tres mecanismos:
 Sección 4. Intestino delgado y colon
❱❱ Incremento de la permeabilidad gastrointestinal
en mucosa macroscópicamente normal.
❱❱ Erosiones o ulceraciones de la mucosa gastroin-
testinal.
❱❱ Obstrucción linfática.
Las principales enfermedades que pueden producir
GEPP están resumidas en la tabla 1 y agrupadas se-
gún los tres mecanismos citados con anterioridad
(figura 1). Dependiendo de la enfermedad causal,
la pérdida de proteínas puede ser autolimitada, tal
como ocurre en la gastroenteritis aguda3 o la neu-
monía en niños4, o bien mantenida en el tiempo si
no se instaura un tratamiento adecuado, como su-
cede en la Enfermedad de Whipple o la celiaquía,
en la que la enfermedad es crónica y puede ser de
difícil control5. Las enfermedades más importantes
de GEPP según el mecanismo productor son:
❱❱ Incremento de la permeabilidad gastrointesti-
nal secundaria a daño microscópico o pérdidas
celulares, pero sin erosiones ni ulceraciones. La
entidad más conocida, es la infrecuente enfer-
medad de Ménétrier o gastropatía hipertrófica
gigante, en la que las glándulas gástricas norma-
les son reemplazadas por numerosas células se-
cretoras de moco con la subsiguiente reducción
Parasitosis
Amiloidosis
Yeyunoileítis ulcerativa
Linfoma intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad celíaca
Enfermedad de Whipple
Linfangiectasia
Amiloidosis
Enfermedad de Crohn
Figura1. Enfermedades que con mayor frecuencia producen gastroenteropatía pierde-proteínas.
366
de células parietales (hipoclorhidria). Algunas
de las etiologías que se le atribuyen son la in-
fección por citomegalovirus y por Helicobacter
pylori. El lupus eritematoso sistémico es una
enfermedad autoinmune que provoca isquemia
intestinal, edema y alteración de la permeabili-
dad vascular intestinal por la vasculitis asocia-
da, provocando una pérdida de proteínas a la
luz gastrointestinal, que puede incrementarse
en el caso de que desarrollen úlceras mucosas.
También la gastroenteritis eosinofílica puede
dar este síndrome, sobre todo en niños, debi-
do a que la enorme infiltración de eosinófilos
en el tejido gastrointestinal incrementa la per-
meabilidad de la mucosa, así como la púrpura
de Schönlein Henoch en la que la hipoalbumine-
mia se debe a un aumento de la permeabilidad
capilar. A veces se observa el síndrome de GEPP
en la celiaquía y Enfermedad de Whipple.
❱❱ Erosiones o ulceraciones de la mucosa gastro-
intestinal que producen exudación. Tanto la
colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn
son ejemplos clásicos de GEPP secundaria a ero-
siones o ulceraciones de la mucosa, no obstan-
te, el desarrollo de linfangiectasias que a veces
acompaña a la enfermedad inflamatoria intesti-
nal puede también aumentar la pérdida de pro-
Enfermedad de Ménétrier
Gastritis eosinófila
Gastritis erosiva
Cáncer de estómago
Linfoma
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Cáncer de colon

teínas. Se ha descrito el síndrome de GEPP en
enfermedades tales como la amiloidosis, enfer-
medad del injerto contra el huésped, el síndro-
me carcinoide y ocasionalmente en carcinomas
gastrointestinales. También puede aparecer el
síndrome de GEPP de manera habitual en infec-
ciones bacterianas (Salmonella, Shigela,etc.),
parásitos (Giardia liamblia) o virus (Rotavirus),
especialmente en niños y de forma autolimitada
al periodo de la enfermedad.
❱❱ Obstrucción linfática. Provoca pérdida de pro-
teínas en el tubo digestivo a consecuencia de
pequeñas roturas de los conductos linfáticos
con pérdida de linfa. Hay una causa primaria
muy infrecuente, la linfangiectasia intestinal
que se caracteriza por una dilatación difusa de
los vasos linfáticos intestinales, con acúmulo e
incremento de presión de la linfa que conduce
a una eventual ruptura de algunos de ellos y la
llegada de linfa a la luz intestinal. Hay linfangiec-
tasias secundarias, como sucede en aquellas
situaciones en las que la presión venosa central
está elevada (insuficiencia cardiaca congestiva,
pericarditis constrictiva) o se produce una obs-
trucción de los vasos linfáticos por patologías
tales como linfoma o sarcoidosis, en las que se
produce una congestión de los vasos linfáticos
de la pared intestinal con una pérdida secunda-
ria de la linfa a la luz intestinal. Una causa espe-
cífica de GEPP aparece en pacientes interveni-
dos de la operación de Fontan, que se realiza en
complejas enfermedades congénitas cardiacas
(atresia tricúspide o pulmonar, hipoplasia del
corazón izquierdo, etc). En estos niños interve-
nidos se produce una hipertensión venosa y en
algunos (5-10%) se acompaña de linfangiectasia
y GEPP de causa no bien aclarada. Algunos auto-
res la relacionan con procesos infecciosos post-
intervención quirúrgica incluyendo enteritis por
rotavirus, amigdalitis estreptocócica, etc6, don-
de la GEPP se asocia con una alta mortalidad de
hasta el 50%.
En la GEPP, el paso de proteínas a la luz del tubo
digestivo es independiente de su peso molecular, a
diferencia del síndrome nefrótico (principal síndro-
me a considerar en el diagnóstico diferencial) en el
que preferentemente se produce una pérdida uri-
naria de proteínas de bajo peso molecular. Por otro
lado se produce una disminución más acusada de
los niveles sanguíneos de las proteínas de vida me-
dia más larga como la albúmina o las inmunoglo-
bulinas (IgG, IgM e IgA), siendo el descenso menos
26. Gastroenteropatía pierde-proteínas
marcado en las proteínas de vida media más corta
como la transferrina, el fibrinógeno, la insulina o
la IgE. En los niveles de proteínas séricas también
pueden influir otros factores a tener en cuenta ta-
les como la síntesis hepática y la degradación endó-
gena. La hipoproteinemia no es la única alteración
analítica presente en el síndrome GEPP, pudiendo
coexistir en ocasiones una hiposideremia, niveles
reducidos de lípidos y de algunos oligoelementos,
así como linfopenia por pérdida entérica de linfo-
citos debida a la obstrucción y rotura de los vasos
linfáticos, asociando generalmente anomalías de la
inmunidad celular.
Manifestaciones clínicas
La variedad de procesos que pueden conducir a
una GEPP, permite intuir la diversidad de las mani-
festaciones clínicas. La hipoproteinemia es la causa
de un síntoma y un signo común: el edema, que se
origina debido a la disminución de la presión os-
mótica del plasma y al aumento de trasudación del
espacio intravascular (capilares) al intersticio. Los
edemas suelen aparecer en las extremidades in-
feriores, aunque en algunos pacientes (sobre todo
en la linfangiectasia intestinal) se observa también
edema facial o de extremidades superiores. Un es-
tado de anasarca es poco frecuente.
En la GEPP hay hipoproteinemia. El descenso de
proteínas séricas, excepto de albúmina, pocas ve-
ces tiene consecuencias clínicas relevantes. Por
ejemplo la hipogammaglobulinemia (descenso de
IgA, IgG e IgM) no suele predisponer a la apari-
ción de infecciones, y el descenso de los factores
de coagulación no necesariamente condiciona la
aparición de diátesis hemorrágica. A su vez la dis-
minución de proteínas fijadoras o transportadoras
de hormonas produce una reducción analítica de
sus niveles, pero no de su actividad, ya que se man-
tienen dentro de la normalidad hormonas libres no
unidas a proteínas, como las tiroideas o el cortisol.
Hay algunos pacientes con GEPP que pueden pre-
sentar una malabsorción de grasas o hidratos de
carbono, lo que puede conducir al desarrollo de
una diarrea osmótica y a déficits de vitaminas lipo-
solubles, con sus correspondientes manifestacio-
nes clínicas. En la obstrucción linfática (linfangiec-
tasia, intervención quirúrgica de Fontan, esclerosis
mesentérica, pericarditis, etc.), existe una linfocito-
penia con alteraciones de la inmunidad celular. Este
tipo de pacientes con obstrucción linfática y GEPP
367
 Sección 4. Intestino delgado y colon

parece que están más predispuestos

al desarrollo de infecciones.
Déficit de ingesta

Diagnóstico
El diagnóstico de la GEPP debe con-
siderarse en todo paciente con hipo- Insuficiencia
proteinemia (con o sin edemas), en el
hepática
que razonablemente se ha descarta-
crónica
do malnutrición proteica, síndrome
nefrótico (proteinuria e hipercoleste-
rinemia) y enfermedad hepática cró-
nica avanzada (figura 2).
El hallazgo bioquímico por excelencia
es la hipoproteinemia. Un estudio7 ha
demostrado cómo un grupo de pa-
cientes con GEPP muestran niveles Figura 2. Causas más frecuentes de hipoproteinemia.
bajos de proteínas totales (x: 4,3 g/dl),
de albúmina (x: 2,1 g/dl) y de IgG (x:
226 mg/dl) así como de proteínas de
vida media larga, mientras que se mantenían en
los limites normales las proteínas de vida media
corta como la prealbúmina o la transferrina. En la
GEPP los niveles plasmáticos de colesterol pueden
encontrarse normales o disminuidos. Estas diferen-
cias en la distribución de las diferentes proteínas no
se observan en los otros dos grandes grupos que
pueden provocar hipoproteinemia y edemas (sín-
drome nefrótico y hepatopatía crónica avanzada).
Además, en el síndrome nefrótico los niveles de
colesterol en el plasma están elevados. En la linfan-
giectasia intestinal (pacientes con edema y diarrea
por esteatorrea) además de la hipoproteinemia, se
observa linfopenia y un descenso de las IgG, IgM
e IgA, pero no de la IgE. Casi la mitad tienen dis-
minuidos los niveles plasmáticos de fibrinógeno y
transferrina. La constatación de estas peculiarida-
des analíticas justifica la realización de pruebas más
específicas.
La prueba más fiable y usada en el pasado, pero no
en la actualidad, es la determinación en heces de
una macroproteína marcada con I, Tc-99m, o Cr
131 53
que ha sido previamente inyectada por vía endove-
nosa8. Sin embargo, este método es complejo (re-
quiere la recogida de heces durante al menos una
semana), caro y conlleva asociado una irradiación
del paciente.
La α1 antitripsina (alpha 1 antitripsina) es una gli-
coproteina sintetizada por el hígado cuya función
principal es inhibir las proteasas. Tiene un peso
molecular similar al de la albúmina (50.000 d) y por
Síndrome
Hipoproteinemia
nefrótico
Gastroenteropatía pierde-proteínas
su actividad antiproteolítica no es digerida por las
proteasas intestinales, excretándose mayoritaria-
mente por las heces. Por lo tanto, la cuantificación
de esta proteína en heces durante tres días es una
forma indirecta, pero fiable, de conocer las pérdi-
das de proteínas por el tubo digestivo9. Sin embar-
go, tiene un mayor rendimiento si también se cuan-
tifica su aclaramiento en plasma tras la recogida
de heces durante tres días. Un aclaramiento de α1
antitripsina superior a 24 ml/día en un paciente sin
diarrea o de 56 ml/día en los pacientes con diarrea,
es claramente indicativo de pérdida patológica de
proteínas en tubo digestivo10. Los pacientes con he-
morragia digestiva o con prueba de sangre oculta
en heces positiva pueden tener un aclaramiento de
α1 antitripsina anormal, sin que necesariamente se
deba interpretar como GEPP. Si hay sospecha de En-
fermedad de Menétriér se recomienda la medición
de proteínas en jugo gástrico, que están elevadas.
Una vez establecido el diagnóstico mediante la
cuantificación de la α1 antitripsina, es necesario
investigar la enfermedad de base, realizando las
exploraciones complementarias adecuadas en
función de la orientación clínica del caso (tabla 1).
Si se repasan las diferentes etiologías de este sín-
drome es fácil deducir que en un notable número
de pacientes será necesaria la práctica de una en-
doscopia digestiva alta con biopsias gástricas (sos-
pecha de Menétriér, gastroenteritis eosinofílica,
enfermedad del injerto contra el huésped, etc…) o
duodenales (celiaquía, linfangiectasia, enfermedad
de Whipple, etc…). A menudo es necesario realizar

368
 26. Gastroenteropatía pierde-proteínas

Figura 3. Paciente varón de 38 años que ingresa por cuadro clínico de epigastralgia, vómitos, edemas periféricos e hipoalbumine-
mia. El estudio radiológico puso de manifiesto la existencia de un engrosamiento de los pliegues gástricos. La realización de una
macrobiopsia gástrica permitió establecer el diagnóstico de enfermedad de Ménétrier. En la imagen histológica se observa un
engrosamiento de la mucosa, con hiperplasia foveolar y dilatación quística de las glándulas próximas a la submucosa (puntas de
flechas). Cortesía de los Drs. Domínguez y Abascal.

Figura 4. La gastroenteritis eosinofílica es otra entidad que puede cursar con enteropatía pierde-proteínas.
En el estudio radiológico gastroduodenal se observa un engrosamiento de los pliegues gástricos y en las imágenes histológicas
obtenidas tras la realización de una macrobiopsia gástrica observamos un infiltrado de eosinófilos de la submucosa y muscularis
mucosae (foto superior) y la infiltración por eosinófilos de la pared de una arteriola (arteriolitis eosinófila) (foto inferior). Cortesía
de los Drs. Domínguez y Vera.

una macrobiopsia de la mucosa para obtener un Tratamiento

diagnóstico etiológico (figuras 3, 4 y 5). La resonan-
cia magnética es capaz de detectar los linfáticos di-
latados y prominentes de la linfangiectasia y puede
confirmar la sospecha diagnóstica sin necesidad de
realizar pruebas más invasivas como la enterosco-
pia con biopsia11.
El enfoque terapéutico de la gastroenteropatía
pierde proteínas debe orientarse principalmente al
tratamiento de la enfermedad de base, así como a
la mejoría de la hipoproteinemia y del edema. Se
considerarán los siguientes principios:

369
 Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 5. Macrobiopsia de un pliegue gigante.
❱❱ Son útiles las dietas basadas en disminución
de lípidos, incremento de las proteínas y su-
plementos con triglicéridos de cadena media
(MCTs), sobre todo en entidades que cursan con
obstrucción linfática como la linfangiectasia in-
testinal, la tuberculosis o sarcoidosis mesentéri-
ca y la enfermedad de Whipple.
❱❱ Para el tratamiento del edema, pueden utilizar-
se diuréticos, aunque tienen un valor limitado.
Para el edema de las extremidades inferiores se
recomiendan medidas externas como medias
elásticas y cuidados especiales para prevenir la
celulitis.
❱❱ Los corticoides pueden ser de utilidad en algu-
nos casos, sobre todo con elevados marcadores
serológicos o histológicos de inflamación. En
casos especiales como los secundarios a lupus
y en algunos idiopáticos se han documentado
remisiones completas a los dos años12. Se han
publicado algunos pacientes con lupus y GEPP
rebelde a corticoides, con buena respuesta a ci-
clofosfamida13.
❱❱ El octreótido es un fármaco que se ha utiliza-
do en este síndrome en los que la enfermedad
de base es intratable constatando mejorías en
unos pocos pacientes14.
❱❱ Se han publicado casos de enfermedad de Me-
nétriér que se han resuelto mediante diferentes
enfoques terapéuticos, tales como la erradica-
ción de H. pylori15, el tratamiento con cetuximab
o la administración de ganciclovir en población
infantil 16.
370
❱❱ Se han comunicado casos de niños con inter-
vención de Fontan y GEPP, en los que el trata-
miento con calcio y vitamina D para la hipocal-
cemia normalizó las proteínas plasmáticas y los
edemas. Su supresión supuso recidiva y el retra-
tamiento una nueva normalización. Se especula
que el ión calcio podría actuar en la membrana
celular formando una unión con la carga negati-
va de las cadenas proteicas, impidiendo su pér-
dida en el intestino17.
❱❱ Recientemente se ha publicado un estudio de
nueve niños intervenidos con la técnica de Fon-
tan y con GEPP, en los que la administración de
budesonida incrementó los niveles de albúmina
a los 6 meses, incluso utilizando dosis de bude-
sonida inferiores a las habituales que conllevó
a una menor tasa de efectos secundarios. Sin
embargo al cesar el tratamiento hubo recidiva
de la hipoproteinemia18.
❱❱ Finalmente la cirugía puede ser necesaria en
aquellos procesos localizados y sin posibilida-
des médicas (cáncer de estómago o colon, En-
fermedad de Menétriér rebelde a tratamiento
médico, pericarditis constrictiva, etc.). Reciente-
mente se han comunicado varios casos de niños
con intervención de Fontan y GEPP resueltos
totalmente después de trasplante cardiaco19-20.
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371
27 Oclusión y seudooclusión
intestinal
Nuria Maroto1, Vicente Garrigues2
1
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital de Manises. Valencia
2
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari i Politécnic La Fe. Valencia
Conceptos básicos y etiología
La interrupción de la progresión distal del conteni-
do intestinal recibe el nombre de íleo. Existen dos
grandes grupos, el íleo mecánico u obstructivo y el
íleo paralítico o adinámico.
❱❱ La oclusión intestinal o íleo obstructivo es un
cuadro clínico caracterizado por la alteración en
la progresión caudal del contenido intestinal de-
bido a una obstrucción de su luz originada por
una causa mecánica (tabla 1). La obstrucción
puede ser completa, cuando la imposibilidad
para el tránsito intestinal es total; o incomple-
ta —suboclusión intestinal— cuando el tránsi-
to intestinal está dificultado, pero persiste. La
estrangulación consiste en la existencia de un
compromiso de la vascularización intestinal,
ocasionada por la oclusión.
❱❱ La seudooclusión intestinal, íleo paralítico o adi-
námico consiste en un compromiso del tránsito
sin una causa mecánica que lo justifique atri-
buyéndose, por tanto, a una alteración de la
función motora del intestino. La causa más fre-
cuente es la cirugía abdominal previa (tabla 2).
Es habitual reservar el término de íleo paralítico
para la seudooclusión intestinal aguda que afec-
ta globalmente al intestino delgado y al colon.
Existen dos formas clínicas de seudooclusión intes-
tinal que merecen una consideración específica: el
síndrome de Ogilvie y la pseudoobstrucción intes-
tinal crónica.
La seudoobstrucción cólica aguda
(síndrome de Ogilvie)
Se caracteriza por una dilatación masiva del colon,
de instauración aguda, en ausencia de obstruc-
ción mecánica (ver capítulo 37). Las causas que lo
desencadenan son múltiples1. Las más frecuentes
incluyen cirugía digestiva, ginecológica, cardiaca u
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 373
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer los términos que definen
los diferentes tipos de oclusión y
seudooclusión intestinal.
❱❱ Proporcionar recursos para realizar un
diagnóstico diferencial de la oclusión
intestinal.
❱❱ Realizar las indicaciones terapéuticas
adecuadas a cada situación clínica.
REFERENCIAS CLAVE
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intestinal, íleo y seudoobstrucción intes-
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pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin
North Am 2003;32:1229-47.
ortopédica previa; traumatismos; fármacos y deter-
minadas condiciones clínicas que por diferentes me-
canismos contribuyen a paralizar la actividad moto-
ra del colon, entre ellas, la sepsis, el hipotiroidismo,
enfermedades neurológicas, infecciones virales y
alteraciones hidroelectrolíticas (tabla 2).
La seudoobstrucción intestinal crónica
Es un cuadro clínico caracterizado por episodios
recurrentes de oclusión o suboclusión intestinal,
sin una alteración anatómica mecánica que pueda
explicarlos. Las causas implicadas en la aparición
de este síndrome son diversas, aunque un análisis
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Causas más frecuentes de oclusión intestinal. TABLA 2. Causas de íleo paralítico.

❱❱ A. Extrínsecas ❱❱ Causa intraabdominal

• Hernias • Laparotomía
• Vólvulos • Traumatismo abdominal
• Adherencias • Peritonitis
• Masas: abscesos, hematomas, tumores • Perforación víscera hueca
❱❱ B. Intrínsecas • Patología retroperitoneal
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pormenorizado de todas ellas escapa del ámbito
editorial de esta obra2. Brevemente, es posible
detectar, a menudo, una causa, neurológica (enfer-
medad de Parkinson, tumores cerebrales) o mus-
cular (miositis, esclerodermia, amiloidosis). No es
infrecuente, asimismo, identificar una enfermedad
endocrinológica (hipotiroidismo, hipoparatiroidis-
mo, feocromocitoma) o el consumo reciente o ha-
bitual de determinados fármacos (opiáceos y psi-
colépticos). Finalmente, en algunos casos no logra
identificarse una causa aparente, considerándose
estas formas como idiopáticas. Entre ellas deben
distinguirse esencialmente dos cuadros: la miopa-
tía visceral y la neuropatía visceral.
En la miopatía visceral existe una alteración en la
musculatura lisa del intestino, caracterizada por
una degeneración de las células musculares lisas
y su sustitución por tejido fibroso. Puede afectar a
una o más capas del tejido muscular y se traduce
en una contractilidad intestinal ordenada, aunque
débil e inefectiva. La neuropatía visceral engloba
procesos que pueden afectar a cualquier eslabón
de la regulación nerviosa del intestino: desde el
plexo mientérico hasta el SNC. Se caracteriza por
presentar contracciones de magnitud normal pero
con un patrón desorganizado y, por tanto, inefecti-
vo en la propulsión.
Diagnóstico
En la valoración de los pacientes con síntomas y
signos sugerentes de un síndrome obstructivo se
debe, en primer lugar, confirmar el diagnóstico sin-
drómico y, en segundo lugar, precisar si se trata de
una oclusión mecánica o de una pseudooclusión.
En el caso de la oclusión verdadera, algunos datos
pueden ayudar a discernir si se trata de una oclu-

374

sión alta o baja, completa o incompleta. Un objeti-
vo básico, aunque no siempre posible, es identificar
la causa, lo que, sin duda, constituye una valiosa
ayuda para orientar el tratamiento específico.
Anamnesis
El dolor abdominal, la distensión y las náuseas y
vómitos son los síntomas más habituales, práctica-
mente constantes, que definen la presencia de un
síndrome oclusivo intestinal. Con frecuencia exis-
te estreñimiento e incluso ausencia en la emisión
de heces y gases por el ano. No obstante, el cierre
intestinal no es constante, e incluso puede existir
diarrea en las primeras horas. Típicamente, estos
síntomas aparecen de forma aguda, estableciéndo-
se el síndrome completo en pocas horas. El cambio
de las características del dolor, de cólico a continuo,
acompañado de fiebre y deterioro del estado gene-
ral sugieren la posibilidad de estrangulación.
Algunos aspectos clínicos pueden diferenciar la oclu-
sión de la seudooclusión, aunque esto no siempre
es posible. En la oclusión mecánica, el dolor es típi-
camente cólico, muy intenso, reflejando el peristal-
tismo de lucha que, en la primera fase del cuadro,
pretende vencer la obstrucción. La distensión y los
vómitos son de intensidad variable, en función del
nivel de la obstrucción (véase más adelante) y el cie-
rre intestinal puede tardar en instaurarse, dado que
con frecuencia tiene lugar primero la expulsión del
contenido intestinal distal al punto de la oclusión. En
la pseudooclusión, el dolor suele ser menos intenso,
más generalizado y de carácter constante y no cólico,
ya que se produce por la distensión de las asas; la
distensión abdominal y los vómitos suelen ser mar-
cados, así como el cierre intestinal. Habitualmente,
la pseudooclusión aguda aparece en un paciente
ingresado, que ha sido intervenido recientemente o
que padece una patología grave de instauración agu-
da —sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria, etc.—,
o que presenta un trastorno hidroelectrolítico (p. ej.:
hipopotasemia). Por el contrario, la instauración de
un síndrome oclusivo en un paciente no hospitaliza-
do, sin patología asociada de interés, debe sugerir
una oclusión mecánica.
Algunos datos clínicos ayudan a establecer el nivel
de la obstrucción, en el caso de una oclusión mecáni-
ca, y discernir, a su vez, si se trata de una oclusión in-
completa. Todo ello puede ser de valiosa ayuda para
orientar el diagnóstico etiológico y tomar decisiones
acerca del momento más apropiado para indicar la
cirugía. En las oclusiones más altas, por ejemplo, la
27. Oclusión y seudooclusión intestinal
distensión abdominal es menor y las náuseas y vó-
mitos más intensos que en las más bajas (íleon o
colon). La existencia de vómitos fecaloideos indica
oclusión baja. En los pacientes con oclusión incom-
pleta, el cuadro clínico característico suele resolver-
se de forma espontánea una vez transcurridas unas
horas desde el inicio. En tales casos, es muy típico
que el paciente presente un despeño diarreico que
precede al alivio del dolor y la distensión abdominal.
Los antecedentes personales del paciente y, en me-
nor medida, los familiares pueden ayudar, asimis-
mo, al diagnóstico etiológico. Una intervención qui-
rúrgica muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u
ortopédica apoya fuertemente que se trate de una
seudooclusión. Del mismo modo, la coexistencia de
una sepsis, un trastorno hidroelectrolítico o una in-
suficiencia cardiorrespiratoria sugieren una seudo-
obstrucción aguda. El encamamiento prolongado,
sobre todo en ancianos, es una causa frecuente de
fecalomas, que pueden producir oclusión intestinal
por impactación, habitualmente rectal. Una cirugía
intestinal o ginecológica previa a menudo es la cau-
sa de adherencias que pueden manifestarse clíni-
camente, desde unos días a muchos años después
de la intervención. Un diagnóstico previo de hernia
o de enfermedad de Crohn obliga igualmente a
considerar estas enfermedades como una posible
causa. Algo similar ocurre con el antecedente de ra-
dioterapia abdomino-pélvica, incluso muchos años
antes. La aparición de episodios oclusivos repeti-
dos debería hacer pensar en una causa mecánica
responsable de suboclusión intestinal, incluyendo
las adherencias postquirúrgicas, la enfermedad de
Crohn, la enfermedad diverticular del colon, las
hernias y los vólvulos. Si estas causas se excluyen,
el clínico debe considerar también la posibilidad de
una pseudoobstrucción intestinal crónica secunda-
ria o idiopática3,4. En estos pacientes, los períodos
intercríticos pueden estar libres de síntomas o cur-
sar con alteración del ritmo intestinal y dolor.
La anamnesis debe incluir la búsqueda intenciona-
da de antecedentes familiares de cáncer colorrec-
tal o de otras enfermedades en las que la herencia
pueda desempeñar un papel etiológico, especial-
mente neuromusculares.
Exploración física
La exploración física proporciona información pri-
mordial, no solamente para establecer un diag-
nóstico sindrómico y etiológico, sino para estimar
la gravedad. Este último aspecto puede ser impor-
375
Sección 4. Intestino delgado y colon
tante para establecer las prioridades en el trata-
miento, en cuanto a la rapidez de actuación. Así, la
exploración general permite apreciar la existencia
de deshidratación, desnutrición, anemia o icteri-
cia, signos que ayudan a cumplir con los objetivos
mencionados. La anemia debe hacer pensar en la
presencia de un adenocarcinoma intestinal o en
cualquier condición que curse con pérdida de san-
gre oculta en las heces o malabsorción (p. ej.: linfo-
ma que complica la evolución de una enfermedad
celíaca). La ictericia debe sugerir la posibilidad de
una litiasis biliar responsable de un íleo biliar y la
desnutrición en una enfermedad neoplásica, una
enfermedad de Crohn o una seudoobstrucción in-
testinal crónica. Algunos signos, como la presencia
de fiebre, taquicardia, sudoración o hipotensión,
siempre reflejan una situación de gravedad debida
probablemente a la existencia de una sepsis se-
cundaria a estrangulación de un asa intestinal o al
secuestro de líquidos en el tercer espacio, caracte-
rístico del íleo paralítico. Algunas lesiones cutáneas
(eritema nodoso, pioderma gangrenoso) facilitan el
diagnóstico de enfermedades sistémicas o de una
enfermedad inflamatoria intestinal que puede ser
causa de oclusión intestinal.
La inspección del abdomen permite confirmar la
distensión abdominal. En ocasiones, el predominio
de la distensión en alguna región abdominal ayuda
a establecer el nivel de la oclusión. Es típica, por
ejemplo, la distensión asimétrica del abdomen en
el vólvulo de sigma. Igualmente importante es la
búsqueda de cicatrices de laparotomía previa y de
hernias.
La palpación permite detectar hernias inguino-
escrotales, crurales o masas que pueden corres-
ponder a una neoplasia, absceso o diverticulitis.
También permite identificar la existencia de signos
de peritonitis —defensa muscular y dolor a la des-
compresión (signo de Blumberg)— que anuncian
la presencia de estrangulación o de perforación de
una víscera hueca, ambas indicativas de la necesi-
dad de tratamiento quirúrgico urgente.
La percusión permite descubrir el acúmulo excesivo
de aire en las asas intestinales, al escucharse un so-
nido timpánico. Su principal interés es el diagnósti-
co diferencial con la ascitis.
La auscultación debe realizarse de forma minucio-
sa, en los cuatro cuadrantes abdominales. En la
obstrucción mecánica, los ruidos hidroaéreos están
aumentados y reflejan el peristaltismo de lucha. Es
típica su tonalidad metálica y su cadencia por sal-
376
vas, coincidiendo con los episodios de dolor3. Si la
obstrucción se ha prolongado varios días o existe
estrangulación con isquemia, peritonitis y necrosis
suele haber silencio abdominal. En el íleo paralíti-
co existe silencio abdominal o disminución de los
ruidos hidroaéreos, desde el principio. Sin embar-
go, en el síndrome de Ogilvie se pueden detectar
ruidos procedentes del intestino delgado, que man-
tiene su movilidad, en ocasiones incluso incremen-
tada.
Exámenes de laboratorio
Su utilidad para el diagnóstico etiológico del íleo
es limitada, pero son importantes para valorar la
gravedad del cuadro clínico y necesarios para pro-
gramar adecuadamente el tratamiento, sobre todo
la reposición hidroelectrolítica. En las fases iniciales
de la enfermedad la analítica suele ser normal. Sin
embargo, a medida que el proceso avanza se hace
patente la deshidratación y la hipovolemia secun-
daria al secuestro de líquidos. Tode ello se traduce
en hemoconcentración y elevación del nitrógeno
ureico, siendo también frecuentes las alteraciones
en los niveles de potasio y del equilibrio ácido-base
secundarias a la presencia de vómitos y diarrea. La
leucocitosis y neutrofilia son frecuentes, aun en
ausencia de infección. Si se produce isquemia in-
testinal debido a la existencia de estrangulación,
puede detectarse aumento de los niveles de amila-
sa y otras enzimas presentes en la pared intestinal
(LDH y fosfatasa alcalina). La presencia de anemia
hipocroma-microcítica puede sugerir neoplasia in-
testinal.
Radiografía simple
La radiografía simple del abdomen es esencial para
el diagnóstico de la oclusión y seudooclusión intes-
tinal; puede ayudar en el diagnóstico diferencial
entre causa mecánica y dinámica; y puede sugerir
la etiología del cuadro.
Cuando la obstrucción intestinal es completa, la
radiografía simple de abdomen puede ser suficien-
te para el diagnóstico. En estos casos, es típica la
aparición de asas de intestino delgado dilatadas
en la parte proximal a la obstrucción (figura 1) y
la ausencia o disminución de aire en la zona distal
a ésta. La radiografía realizada con el paciente en
bipedestación, o con el paciente en decúbito late-
ral y rayo horizontal, muestra niveles hidroaéreos
(figura 2). En fases más avanzadas de la oclusión,
la luz del intestino delgado se dilata y las válvulas

Figura 1. Dilatación gástrica y del intestino delgado en un
paciente con íleo biliar. Nótese la presencia de neumobilia y
de una imagen radioopaca en la pelvis, correspondiente a un
gran cálculo biliar.
conniventes se hacen patentes. En fases tardías,
si existe estrangulación, el edema de la mucosa y
submucosa, asociados a la necrosis determinan la
aparición de imágenes con aspecto de impresiones
dactilares. La presencia de aire subdiafragmático
en bipedestación o aire libre en la cavidad perito-
neal en decúbito lateral izquierdo es diagnóstico de
perforación intestinal.
En el íleo paralítico es característico que la dilata-
ción de las asas afecte o pueda afectar a todo el
intestino. Sin embargo, la presencia de niveles hi-
droaéreos hace difícil su diferenciación de la oclu-
sión intestinal.
En el síndrome de Ogilvie se aprecia una dilatación
del colon ascendente y transverso (figura 3). Se
considera diagnóstico cuando el calibre del colon
ascendente es superior a 9 cm. Si supera los 12 cm,
el riesgo de perforación es muy elevado.
La Rx simple de abdomen realizada durante los epi-
sodios agudos de seudoobstrucción crónica idio-
pática muestra una dilatación de asas de delgado
similar a los casos de obstrucción mecánica, o dila-
27. Oclusión y seudooclusión intestinal
Figura 2. Niveles hidroaéreos en un paciente con oclusión
intestinal.
tación de intestino delgado y grueso indistinguible
del íleo paralítico.
En ocasiones, la radiografía simple del abdomen
puede aclarar la causa de una oclusión intestinal.
Así, en pacientes con íleo biliar se observa la pre-
sencia de aire en la vía biliar —neumobilia o aero-
bilia— e incluso puede objetivarse la imagen de un
cálculo biliar radioopaco impactado en alguna zona
del tracto intestinal (figura 1). En pacientes con vól-
vulo intestinal, la imagen radiográfica, en grano de
café, suele ser suficientemente expresiva para per-
mitir el diagnóstico (figura 4).
En los pacientes con oclusión intestinal debe in-
dicarse además una Rx de tórax. Esta exploración
permite identificar otras patologías como una neu-
monía que puede ser tanto la causa del íleo como
una consecuencia del mismo (por aspiración). Ade-
más es útil para valorar el estado cardiopulmonar,
previo a una intervención y facilita la detección de
aire libre infradiafragmático.
Radiología con bario
La diferenciación entre oclusión y seudooclusión
intestinal no siempre es posible con una radiografía
simple del abdomen, por ello los estudios radioló-
gicos con bario o con contraste hidrosoluble (Gas-
trografín) pueden utilizarse si la valoración de los
377
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 3. Dilatación cólica masiva en un paciente con síndro-
me de Ogilvie
datos clínicos no aclara el diagnóstico diferencial y
el estado clínico del paciente lo permite. Los estu-
dios de tránsito intestinal deberían realizarse con
contraste hidrosoluble si existe la posibilidad de
oclusión completa y no debe administrarse bario si
se sospecha la existencia de estrangulación o per-
foración intestinal.
El estudio del tránsito mediante contraste hidroso-
luble es una prueba útil para el diagnóstico de su-
boclusión si aparece contraste en el colon. También
puede detectarse el paso de contraste hidrosoluble
al colon mediante TC 5.
La radiografía baritada que con mayor frecuencia se
realiza es la enema opaca, en pacientes con dilata-
ción del colon o del intestino delgado más distal, en
quienes se duda del carácter obstructivo o funcio-
nal del cuadro clínico. Esta exploración posee tam-
bién utilidad terapéutica en pacientes, sobre todo
niños, con vólvulo de sigma. El estudio baritado del
intestino delgado durante la fase aguda es poco útil
y no está exento de riesgos.
En pacientes con obstrucción intestinal incomple-
ta de causa desconocida, las pruebas radiológicas
baritadas, como la enema opaca y, sobre todo, el
tránsito baritado intestinal se realizan tras la reso-
lución del episodio oclusivo.
378
Otras pruebas complementarias
❱❱ La ecografía del abdomen suele ser poco útil
dada la interferencia que supone el incremento
de gas abdominal; sin embargo, en casos se-
leccionados, como en pacientes con una masa
abdominal, puede resultar de alguna utilidad
diagnóstica.
❱❱ La tomografía axial computarizada (TC) pue-
de aportar información relevante en pacientes
con íleo. Permite valorar el retroperitoneo, el
sistema urinario y la pelvis, posibilitando la de-
tección de patología que pudiera tener relación
con el cuadro oclusivo. Esta prueba permite
valorar la existencia y características de masas
abdominales, así como el grosor de la pared
intestinal, los cambios de calibre entre asas
proximales y distales, o si éstas presentan una
dilatación difusa y uniforme1.
❱❱ La angiografía mesentérica (o la propia TC con
técnica de multicorte) pueden ser necesarias si
se sospecha una isquemia intestinal. En estos
casos, la presencia de un íleo establecido es una
señal inequívoca de gangrena (véase capítulo
28).
❱❱ La colonoscopia es la prueba diagnóstica más
eficaz para valorar la existencia de lesiones en el
colon. En pacientes con sospecha o diagnóstico
cierto de síndrome de Ogilvie se puede realizar
durante el episodio agudo, con el fin de descar-
tar lesión orgánica. Además permite realizar una
descompresión terapéutica del colon, cuando la
descompresión farmacológica (neostigmina) no
ha dado buenos resultados (capítulo 37).
❱❱ En pacientes con sospecha de seudoobstrucción
intestinal crónica idiopática, la manometría in-
testinal y la biopsia intestinal con estudios es-
peciales del tejido muscular y nervioso pueden
ser de valiosa ayuda para establecer un diagnós-
tico etiológico (neuropatía o miopatía visceral).
Tratamiento
Oclusión intestinal
El tratamiento de la oclusión intestinal debe ser
médico-quirúrgico. Sus objetivos generales son co-
rregir las alteraciones del equilibrio hidroelectrolíti-
co y ácido-base que pudieran existir3; evitar o tratar
las complicaciones sépticas; eludir el obstáculo que
obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la
motilidad intestinal.

Figura 4. Vólvulo de sigma. La Rx simple de abdomen muestra el típico signo del “grano de café”. En el campo operatorio
aparece un sigma enormemente distendido con signos de isquemia focal segmentaria (cortesía de la Dra. Casamayor).
El tratamiento quirúrgico es obligado en la mayoría
de pacientes con oclusión intestinal completa. Ante
un diagnóstico de certeza, la cirugía debe realizar-
se lo antes posible, una vez controladas las altera-
ciones de volumen plasmático, electrolíticas y del
equilibrio ácido-base. Los retrasos innecesarios en
la cirugía incrementan el riesgo de estrangulación
intestinal, que no siempre puede preverse tras la
valoración del paciente, y la morbimortalidad.
En pacientes con oclusión intestinal incompleta,
suele ser posible diferir el tratamiento quirúrgico
hasta que las pruebas complementarias proporcio-
nan información concluyente sobre la etiología y
naturaleza del proceso.
Bridas y adherencias
Constituyen la causa más frecuente de obstrucción
intestinal y aparecen tras una laparotomía previa,
como respuesta a materiales extraños (talco, sutu-
ras, contenido intestinal). Aunque se han estudiado
numerosos métodos experimentales para tratar de
prevenirlas, la mayoría de ellos no han demostrado
ningún beneficio4. El tratamiento quirúrgico se in-
dica ante la sospecha de estrangulación intestinal
27. Oclusión y seudooclusión intestinal
y cuando el episodio no se resuelve tras 48-72 ho-
ras de tratamiento conservador. Se basa en liberar
las asas intestinales e identificar los segmentos
intestinales no viables, realizando resecciones y
anastomosis primarias de los segmentos isquémi-
cos no recuperables6. Los pacientes con episodios
repetidos de oclusión intestinal secundaria a bridas
pueden ser candidatos a intervenciones quirúrgicas
más complejas, encaminadas a fijar las asas intes-
tinales.
Vólvulos
El tratamiento general es la devolvulación quirúrgi-
ca y la resección del segmento intestinal afectado,
si procede (figura 4). No obstante, el tratamiento
del vólvulo sigmoide es inicialmente la devolvula-
ción mediante enema opaca o colonoscopia, aun-
que esta prueba está contraindicada si existe per-
foración o estrangulación. En todo momento debe
considerarse que la tasa de recurrencia es del 50%;
por lo que en enfermos con buen estado de salud
se debe programar la cirugía resectiva, que presen-
ta baja tasa de morbimortalidad y recidivas.
379
Sección 4. Intestino delgado y colon
Neoplasia de colon
El adenocarcinoma de colon es el responsable de
más del 75% de las obstrucciones de colon ma-
lignas7.
La oclusión intestinal por cáncer de colon plantea
tres problemas: conseguir la descompresión, eli-
minar el tumor, y restaurar el tránsito intestinal.
En las últimas décadas el tratamiento resectivo
primario frente a la colostomía de entrada y re-
sección posterior se ha consolidado como trata-
miento electivo siempre que las condiciones del
paciente lo permitan10. La restauración del tránsi-
to en los tumores de colon derecho se realiza con
una anastomosis ileotransversa; sin embargo, en
los tumores de ángulo esplénico, colon descen-
dente o sigma es algo más compleja. La opción
más aceptada hoy en día es la resección tumoral
con exteriorización de los extremos proximal y
distal del colon (colostomía y fístula mucosa, res-
pectivamente), o bien el cierre del muñón rectal
(operación de Hartmann) con reconstrucción en
un segundo tiempo. El tratamiento siempre debe
individualizarse en función de las características
del enfermo, la experiencia del cirujano y la do-
tación del centro hospitalario10. Siempre ha de te-
nerse en cuenta la existencia de pacientes con ele-
vado riesgo quirúgico que son malos candidatos
a la cirugía por diferentes motivos: enfermedad
metastásica avanzada en el momento del diag-
nóstico, edad avanzada, o patología grave avanza-
da. La colostomía de descarga urgente tiene una
mortalidad de más del 10% y una morbilidad de
más del 40%8. Por ello, en los últimos años se han
desarrollado técnicas endoscópicas alternativas a
la cirugía urgente: descompresión mediante tubos
o prótesis metálicas autoexpandibles, y ablación
tumoral9. La colocación de prótesis metálicas au-
toexpandibles es una alternativa a la descompre-
sión quirúgica en la obstrucción cólica, obtenien-
do buenos resultados en centros con experiencia,
fundamentalmente en neoplasias del colon dere-
cho.
Las prótesis pueden constituir un tratamiento
puente hasta la cirugía definitiva, evitando así la
morbimortalidad de la colostomía de urgencia; y
aportando tiempo adicional para mejorar el esta-
do del paciente. También pueden valorarse como
tratamiento paliativo para pacientes con alto riesgo
quirúrgico.
380
Íleo paralítico
La evolución del íleo paralítico depende principal-
mente de la naturaleza de la enfermedad que lo
produce y de su curso evolutivo. En este punto,
es esencial la identificación y corrección precoz
de cualquier factor implicado en su patogenia.
Se precisan determinaciones de laboratorio re-
petidas para detectar y tratar las alteraciones
del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, que
pudieran ser causa o la consecuencia del íleo. En
ocasiones, especialmente en casos de insuficien-
cia prerrenal, la reposición hemodinámica hace
aconsejable el ingreso del paciente en una unidad
de cuidados intensivos con el objeto de garantizar
una adecuada monitorización. Aunque es habitual
realizar una descompresión intestinal mediante
aspiración nasogástrica, hasta el momento actual
no se ha demostrado que este recurso terapéuti-
co sea útil para mejorar la evolución del cuadro
clínico. Sin embargo, en pacientes con náuseas y
vómitos significativos, el uso apropiado de la as-
piración nasogástrica puede aliviar la sintomato-
logía del paciente y evitar complicaciones como la
aspiración pulmonar.
Seudooclusión aguda del colon
(Síndrome de Ogilvie)
El tratamiento de la seudoobstrucción cólica aguda
se basa en medidas conservadoras, fármacos y des-
compresión endoscópica o quirúrgica2.
Medidas conservadoras
El enfermo debe permanecer a dieta absoluta, con
sonda nasogástrica y rectal para favorecer la des-
compresión abdominal. Se deben suplir todos los
déficits nutricionales y electrolíticos que presente
el paciente, incluso con nutrición parenteral total si
fuera necesario. Igualmente deben suspenderse los
fármacos que pudieran inhibir la movilidad intesti-
nal, como los narcóticos y anticolinérgicos, y tratar
las posibles causas que han desencadenado el cua-
dro. La posición en decúbito prono con una almo-
hada bajo las caderas puede favorecer la expulsión
de gases y la defecación espontánea. Esta posición
debe alternarse con el decúbito lateral izquierdo y
derecho si es posible.
Estas medidas pueden mantenerse un intervalo de
24-48 horas, siempre que el enfermo permanezca
estable y no presente síntomas de peritonitis u
otros signos de alarma (fiebre, hipotensión, leuco-

citosis o acidosis metabólica) indicativos de isque-
mia o perforación. En todo caso, es prudente vigilar
el diámetro cecal mediante estudios radiográficos
cada 12–24 horas11. La probabilidad de perforación
e isquemia aumentan cuando el diámetro del ciego
es mayor de 10-12 cm, sobre todo si la evolución ha
sido rápida, y cuando la duración de la distensión
abdominal es mayor de 6 días12.
Tratamiento farmacológico
La neostigmina es el único fármaco que ha demos-
trado ser beneficioso en el tratamiento del síndro-
me de Ogilvie2. Se trata de un inhibidor reversible
de la acetilcolinesterasa, enzima que metaboliza a
la acetilcolina, con lo que se consigue incrementar
el efecto colinérgico. Se administra por vía iv (bolo
de 2-2,5 mg), obteniendo con ello un aumento la
actividad contráctil gastrointestinal. Está contrain-
dicada en casos de obstrucción urinaria e intestinal.
Otras contraindicaciones relativas son la acidosis, el
asma, el infarto de miocardio reciente y la terapia
concomitante con b-bloqueantes2. Los efectos ad-
versos incluyen bradicardia, hipotensión, miosis,
náuseas, vómitos, sudación y diarrea. En algunos
casos se ha observado asistolia. La toxicidad se tra-
ta con atropina.
Tratamiento descompresivo
Los pacientes con contraindicaciones a la neos-
tigmina o aquellos en los que falla el tratamiento
médico, son candidatos a la descompresión intes-
tinal por vía endoscópica o quirúrgica. La primera
es el método de elección13,14. De hecho, se han
comunicado elevadas tasas de éxito en diferentes
series, aunque también se ha descrito la recurren-
cia (sobre todo cuando no se deja una sonda de
aspiración hasta el ciego tras el procedimiento). Su
eficacia no se ha valorado en ensayos clínicos alea-
torizados. La cecostomía o colectomía quirúrgica
presenta mayor mortalidad que la descompresión
colonoscópica y se reserva para aquellos pacientes
en los que han fracasado las medidas anteriores
o para los que han desarrollado complicaciones
como perforación y peritonitis.
Seudoobstrucción intestinal crónica
Los objetivos del tratamiento son garantizar el
estado de nutrición, mejorar la propulsión intes-
tinal y evitar complicaciones, además de aliviar
los síntomas. Para ello, se dispone de soporte
dietético, agentes farmacológicos, y tratamiento
quirúrgico15.
27. Oclusión y seudooclusión intestinal
Soporte nutricional
Como norma general, la alimentación oral debe
mantenerse el mayor tiempo posible, corrigiendo
los déficits de vitaminas y oligoelementos. La ali-
mentación líquida o semilíquida es mejor tolerada
en aquellos enfermos con alteración del vaciamien-
to gástrico. Las formas leves y moderadas pueden
beneficiarse de la ingesta de alimentos pobres en
lactosa y fibra, suplementos de Fe, folatos, calcio
y vitaminas D, K, y B12. Cuando la alimentación oral
es insuficiente, pueden beneficiarse de nutrición
enteral, al presentar una capacidad absortiva intes-
tinal normal. En fases más avanzadas de la enfer-
medad suele requerirse nutrición parenteral total.
Sobrecrecimiento bacteriano
El sobrecrecimiento bacteriano secundario a esta-
sis crónico intestinal se trata con pautas cíclicas de
7-10 días al mes de diferentes antibióticos de am-
plio espectro, como las tetraciclinas, ciprofloxacino,
metronidazol y cotrimoxazol. La rifaximina puede
ser una alternativa eficaz. A pesar de que los be-
neficios no han sido documentados por la eviden-
cia científica, en algunos pacientes se obtiene una
clara mejoría.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico se basa fundamental-
mente en potenciar un efecto colinérgico, aunque
este tipo de fármacos no son muy efectivos en la
práctica clínica debido a la corta duración de su ac-
ción y sus potenciales efectos secundarios a largo
plazo16.
La cisaprida, agonista de los receptores 5-HT4, se
administra a una dosis de 5-20 mg antes de las co-
midas y al acostarse. Con ello, se consigue mejorar
el vaciamiento gástrico y el tiempo de tránsito in-
testinal17. Su efecto secundario principal es la toxi-
cidad cardiaca en forma de arritmias ventriculares
que se manifiestan como síncopes o presíncopes.
La cardiotoxicidad es más frecuente en pacientes
añosos, cardiópatas, o en tratamiento con fárma-
cos que utilizan la misma vía metabólica1 (antiarrít-
micos, eritromicina, ketoconazol).
La eritromicina es un macrólido agonista de la mo-
tilina que induce fases III del complejo motor inter-
digestivo acortando el tiempo orocecal. Aunque
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la
gastroparesia, sus efectos sobre la seudoobstruc-
ción intestinal crónica no han sido claramente es-
tablecidos.
381
Sección 4. Intestino delgado y colon
El octreótrido y otros análogos de la somatostatina,
como el lanreótido, también tiene acción sobre la
motilidad gastrointestinal. En enfermos con seudo-
obstrucción intestinal puede provocar la aparición
de fases III —frentes de actividad motora—, que
mejoran la propulsión intestinal y el aclaramiento
de bacterias, contribuyendo a mejorar los síntomas
del sobrecrecimiento bacteriano. Existen fórmulas
de liberación retardada que permiten la adminis-
tración de estos fármacos por vía im o subcutánea
profunda con periodicidad mensual.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía diagnóstica está indicada en aquellos pa-
cientes en quienes no es posible excluir, mediante
la valoración clínica e instrumental, la existencia de
una causa mecánica. Si durante la intervención no
se objetivan lesiones que justifiquen el cuadro oclu-
sivo, se deben tomar biopsias transmurales de dife-
rentes tramos del intestino delgado para un análisis
histológico. La cirugía terapéutica sólo está indica-
da en los pacientes con pseudoobstrucción intesti-
nal crónica con afectación segmentaria, debiendo
realizarse una resección lo más limitada posible, en
el contexto de un análisis individualizado.
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28 Isquemia intestinal
Miguel A. Montoro Huguet*, Jorge García Egea**, Gemma Fabregat***
* Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge, Huesca
Departamento de Medicina y Psiquiatría, Universidad de Zaragoza
** Servicio de Cirugía Digestiva. Hospital San Jorge, Huesca
*** Servicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón de Jesús, Huesca

Introducción Objetivos de este capítulo

Un equipo de cirujanos de Dusseldorf publicó en
2002 los resultados de 20 años de experiencia en
el manejo de pacientes con isquemia mesentéri-
ca aguda en su institución, un hospital terciario,
universitario y con programa de trasplante. En su
artículo “The acute mesenteric ischemia -not un-
derstood or incurable?”, se subraya el hecho de
que el 59% de sus pacientes fueron diagnostica-
dos en la mesa de operaciones, mientras que solo
el 41% disponían de un diagnóstico sustentado en
pruebas complementarias, incluyendo angiografía
o tomografía computarizada. Menos de 1/3 de los
pacientes sobrevivieron al accidente vascular y la
mortalidad se relacionó claramente con el tiempo
transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la
actuación quirúrgica1. Éste es solo un ejemplo de los
muchos que abundan en la literatura, procedentes
de países tan diversos como EE.UU.2-5, Finlandia6,
Alemania1, Irán7, Tailandia8, México9 o España10-12.
La sentencia, desafortunadamente clásica en la li-
teratura anglosajona “Delayed diagnostic and ope-
ration caused higher mortality…” pretende llamar
la atención a un colectivo muy heterogéneo de pro-
fesionales que intervienen en el manejo clínico de
estos pacientes. Médicos generales, especialistas
en medicina de urgencia, gastroenterólogos, ex-
pertos en radiología vascular, cirujanos digestivos
y vasculares, intensivistas y expertos en nutrición,
debieran actuar de forma coordinada para garanti-
zar una asistencia de calidad, acorde con el estado
actual del conocimiento en esta materia, y sobre
todo con la necesaria celeridad para que el pronós-
tico de estos pacientes deje de ser infausto13. Las
claves para un manejo eficiente de este síndrome
se sustentan en tres principios: un elevado índice
de sospecha clínica, una adecuada selección de las
técnicas de imagen disponibles para el diagnóstico
y un conocimiento de los factores que aumentan
la eficacia de la cirugía cuando ésta está indicada12.
❱❱ Describir las distintas formas clínicas de
isquemia intestinal.
❱❱ Proporcionar recursos para establecer un
diagnóstico precoz.
❱❱ Facilitar las claves para un manejo eficiente de
este síndrome y disminuir la mortalidad.
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I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 383
Sección 4. Intestino delgado y colon
Hígado Aorta
Arteria hepática
Arteria gástrica derecha
Arteria gastroepiploica
derecha
Arteria mesentérica
superior
Arteria cólica media
Arteria cólica derecha
Arteria ileocólica
Ramas yeyunales
Ramas ileales
Colon ascendente
Intestino delgado
Arteria rectal superior
Figura 1. Anatomía vascular del tracto intestinal.
Concepto
La isquemia intestinal es la condición clínica que
aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio
mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino. Su prevalencia ha au-
mentado debido al envejecimiento progresivo de
la población y en el momento actual representa 1
de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas
series hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria14,15.
De acuerdo con la clasificación propuesta por la
Asociación Americana de Gastroenterología (AGA),
la isquemia intestinal se subdivide en tres formas
clínicas bien diferenciadas: isquemia mesentérica
aguda, isquemia mesentérica crónica y colitis is-
quémica. Esta clasificación tiene utilidad concep-
tual y práctica, dado que el origen y mecanismo de
la isquemia, su expresión clínica y su manejo clíni-
co difieren de forma sustancial (ver más adelante).
El presente capítulo se centra en la descripción de
la isquemia mesentérica aguda y crónica. La colitis
384
Esófago Tronco celíaco
Arteria gástrica izquierda
Bazo
Arteria esplénica
Estómago
Arteria gastroepiploica
izquierda
Arteria mesentérica
inferior
Arteria cólica izquierda
Colon descendente
Arteria sigmoidea
Arteria ilíaca común
Recto
isquémica, forma más frecuente de isquemia in-
testinal, es tratada en el capítulo 29.
Anatomía de la circulación esplácnica
El eje celíaco, la arteria mesentérica superior
(AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI) pro-
porcionan la mayor parte del flujo sanguíneo del
tracto gastrointestinal (figura 1). En conjunto, el
flujo vascular del territorio esplácnico representa
el 20% del gasto cardiaco. Los volúmenes de flujo
en cada uno de estos territorios se incrementan
en mayor o menor medida durante la digestión,
alcanzando el 35% del gasto cardiaco16.
❱❱ El tronco celíaco surge de la aorta anterior y
de él surgen tres ramas principales: la arteria
gástrica izquierda, la arteria hepática común y
la arteria esplénica. Este sistema proporciona
el flujo vascular al hígado, estómago, parte del
páncreas y la porción más proximal del duo-
deno. Su flujo basal es de 800 cm3/min, pero

después de una comida, se incrementa un 30%
(1.100 cm3/min).
❱❱ La arteria mesentérica superior (AMS) surge
asimismo de la aorta anterior y su diámetro es
similar al del tronco celíaco. Desde ella surgen 5
vasos principales: las ramas pancreaticoduode-
nales anterior y posterior, las arterias cólica me-
dia y cólica derecha y las arterias ileocólicas, así
como diversas ramas yeyunoileales. El sistema
dependiente de la AMS irriga la parte distal del
duodeno, el intestino delgado íntegro y el hemi-
colon derecho. Su flujo es de 500 cm3 ml/min,
pero se incrementa en un 150% tras una comi-
da, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.
❱❱ Finalmente la arteria mesentérica inferior
(AMI) surge de la aorta, 3-4 cm por encima de su
bifurcación y desde la arteria cólica izquierda se
subdivide en una rama ascendente que irriga el
colon transverso distal, ángulo esplénico y colon
descendente y una rama descendente de donde
surgen las ramas sigmoideas y la arteria rectal
superior, que irriga el recto proximal. El recto
distal es irrigado por ramas de la arteria ilíaca
interna (hipogástrica). La AMI posee un calibre
inferior al de la AMS. Algunos sistemas anasto-
móticos (arco de Riolano y arteria central) dan
lugar a una conexión entre la AMS y la AMI que
proporciona flujo vascular indistintamente a
ambos territorios, en condiciones de isquemia.
De ahí la importancia en determinar la dirección
del flujo sanguíneo de este sistema colateral,
antes de proceder a la ligadura de la AMI en el
curso de una cirugía de reemplazamiento aór-
tico, ya que este circuito es esencial para pre-
servar el flujo al intestino delgado cuando existe
una oclusión de la AMS (ver capítulo 29)17.
❱❱ Algunos órganos como el hígado reciben el flujo
de dos sistemas vasculares: la vena porta, que
suministra entre un 70-80% del flujo y la arte-
ria hepática que aporta el 20-30% restante. En
condiciones basales, el flujo venoso portal es de
1.200 ml/min, pero llega a incrementarse hasta
2.000 ml/min después de una comida. Esta do-
ble vascularización hace al hígado relativamente
resistente a la isquemia, salvo en situaciones de
bajo gasto. Lo mismo ocurre con el duodeno
que recibe un doble soporte vascular de la ar-
teria pancreaticoduodenal superior (procedente
del tronco celíaco) y de la pancreaticoduodenal
inferior (procedente de la AMS), configurando la
28. Isquemia intestinal
arcada pancreatoduodenal que también hace a
este órgano menos vulnerable al daño vascular.
❱❱ Algunas áreas del colon (colon derecho, ángu-
lo esplénico y flexura sigmoidea) son más sen-
sibles a los efectos de la isquemia por razones
anatómicas (véase capítulo 29). El recto, que
también recibe un doble soporte vascular, es
afectado con menor frecuencia18.
Fisiopatología (mecanismos de isquemia)
El suministro de oxígeno a las células depende de
una compleja interacción de factores:
❱❱ El flujo de sangre que circula por los vasos princi-
pales.
❱❱ La concentración de hemoglobina y su satura-
ción de oxígeno.
❱❱ La distribución de sangre en la pared intestinal.
❱❱ El intercambio de oxígeno entre la capa más ba-
sal de la mucosa y la porción más distal constitui-
da por las vellosidades.
❱❱ El balance entre las demandas metabólicas y el
aporte real de oxígeno y nutrientes en la mu-
cosa.
❱❱ La capacidad de las propias células para utilizar
el oxígeno.
Con independencia del mecanismo que desenca-
dena la isquemia, en todos los casos aparece una
misma secuencia de acontecimientos. Éstos son de-
bidos tanto a la isquemia propiamente dicha, como
a la reperfusión del órgano cuando se restablece el
flujo vascular. Inicialmente, el aporte disminuído
de oxígeno causa una depleción del ATP intrace-
lular que altera la homeostasis favoreciendo la re-
tención de agua y electrolitos. Este incremento del
volumen intracelular aboca finalmente a un estado
de necrosis. Las células necróticas desencadenan
una respuesta inflamatoria con liberación de diver-
sas citoquinas, que al modificar la permeabilidad
de las uniones intercelulares, alteran la función de
barrera epitelial, permitiendo la fuga de bacterias a
los ganglios linfáticos del mesenterio (translocación
bacteriana). Desde allí se incorporan al torrente
circulatorio, siendo causa de bacteriemia. Una vez
que se restaura el flujo vascular (reperfusión) el oxí-
geno entra en el tejido isquémico desencadenando
una serie de fenómenos18-22:
❱❱ El oxígeno es rápidamente reducido por la xan-
tina oxidasa (XO) que contienen las células epi-
385
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Factores fisiológicos y farmacológicos que regulan el flujo vascular mesentérico 24

Hacen descender el flujo sanguíneo Aumentan el flujo sanguíneo

Factores humorales (Endógenos y exógenos)

Epinefrina (altas dosis) Epinefrina (dosis bajas)
Norepinefrina (dosis moderadas a altas) Noerpinefrina (dosis bajas)
Dopamina (altas dosis) Dopamina (dosis bajas)
Felilefrina Dobutamina
Vasopresina Nitroprusiato sódico
Angiotensina II Papaverina
Digoxina Óxido nítrico
Factores neurales
Receptores a-adrenérgicos Receptores b-adrenérgicos
Receptores dopaminérgicos

teliales en especies reactivas de oxígeno (ERO)
que ejercen una actividad oxidativa tanto sobre
el DNA, como sobre enzimas y fosfolípidos de la
membrana. Como consecuencia de ello, la inte-
gridad de la membrana celular se pierde apare-
ciendo nuevos fenómenos de necrosis16.
❱❱ A su vez, la xantina oxidasa promueve la activa-
ción de células proinflamatorias que atraen leu-
cocitos polimorfonucleares (LPMN). Éstos con-
tienen enzimas que reducen las moléculas de
oxígeno a aniones superóxido que promueven
la producción de ácido hipoclórico, una fuente
para la formación de nuevas especies reactivas
de oxígeno (ERO)20.
❱❱ Además, durante la reperfusión se activa la
fosfolipasa A2 incrementando la producción de
lisofosfolípidos citotóxicos dentro del tejido is-
quémico que modulan al alza la producción de
leucotrienos y prostaglandinas21.
❱❱ El daño producido en el DNA por las ERO activa
una serie de enzimas reparadoras incluyendo la
poli-ADP-ribosa sintetasa (PARS) y la poli-ADP-
ribosa polimerasa (PARP). La activación de es-
tas enzimas conduce a una grave depleción de
energía que contribuye a la necrosis celular. De
este modo, el efecto de las ERO acaba siendo
peor que el de la propia isquemia, favoreciendo
la expansión de la necrosis hacia zonas conti-
guas16.
❱❱ En las formas más leves, las ERO logran ser de-
puradas por barredores endógenos como el glu-
tation, catalasa, superóxido dismutasa y el óxido
nítrico, que poseen una alta afinidad por estos
radicales. Sin embargo, en los casos más graves,
la acción de estas sustancias depuradoras se ve
desbordada por la producción masiva de ERO.
En estos casos, la incorporación de citoquinas y
de neutrófilos activados a la circulación general
acaba provocando daño en otros órganos a dis-
tancia como el hígado o el pulmón, en el con-
texto de un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica con fallo multiorgánico22.
Los avances en el conocimiento del papel de la re-
perfusión en el daño isquémico pueden proporcio-
nar nuevas oportunidades en el manejo de estos
pacientes, basadas en el empleo de agentes farma-
cológicos como el captopril23 o el carvedilol24. Así,
el carvedilol, un nuevo bloqueador b-adrenérgico
con capacidad para aclarar radicales libres ha de-
mostrado ejercer un efecto protector de las células
endoteliales del territorio esplácnico en modelos
experimentales de reperfusión24. La tabla 1 mues-
tra los factores fisiológicos y farmacológicos que
regulan el flujo mesentérico24,25.
El tipo de lesiones que aparece en el curso de una
isquemia intestinal depende de numerosos facto-
res, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado
de oclusión, el mecanismo de la isquemia (oclusiva
o no oclusiva), su duración y la presencia de circu-

386
 28. Isquemia intestinal

TABLA 2. Tipos e incidencia aproximada de isquemia intestinal

Colitis isquémica 70-75%

Isquemia mesentérica aguda 25-30%
Isquemia mesentérica crónica 5%
Isquemia focal segmentaria 5%
Trombosis venosa mesentérica1 Incluida en la IMA

1
Existen formas agudas, subagudas y crónicas. La forma aguda queda incluida en la isquemia mesentérica aguda.

lación colateral. La mucosa y la submucosa, que en Tipos de isquemia mesentérica

condiciones normales reciben el 70% del flujo vas-
cular son las capas más vulnerables a los efectos de
la hipoxia. De ahí que las lesiones iniciales asienten
en la mucosa donde se aprecian áreas de edema
y hemorragia submucosa, ulceración y finalmente
necrosis. Solo si la isquemia persiste, la afectación
llega a hacerse transmural con posibilidad de perfo-
ración, sepsis y peritonitis.
Formas clínicas de isquemia intestinal
La isquemia intestinal engloba tres condiciones
clínicas bien diferenciadas: 1) isquemia mesenté-
rica aguda (IMA); 2) isquemia mesentérica crónica
(IMC) y colitis isquémica (CI). La tabla 1 muestra
datos en relación con la frecuencia de las distintas
formas clínicas, obtenidos fundamentalmente de la
literatura anglosajona13-15,21,27.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
(IMA)
Concepto
Surge como consecuencia del déficit de aporte
sanguíneo dependiente de la arteria mesentérica
superior (AMS) pudiendo afectar, por tanto, al in-
testino delgado y/o al colon derecho (irrigado por
la AMS). Representa aproximadamente un tercio
de todas las formas de isquemia intestinal y su evo-
lución suele ser dramática debido a que el diagnós-
tico suele realizarse tarde, cuando el infarto intesti-
nal ya es una realidad irreversible. Su incidencia ha
aumentado en los últimos 20 años y a pesar de los
avances en el conocimiento de su fisiopatología, si-
gue gravada con una elevada mortalidad (60-70%).
Solo un diagnóstico y tratamiento precoces pueden
reducir significativamente estas cifras.
aguda (tabla 2)
IMA de orgen arterial
❱❱ Embolia de la arteria mesentérica superior
(EAMS)
La EAMS representa aproximadamente el 40-50%
de los episodios de IMA25-26. La mayoría de las
émbolos se originan en la aurícula o ventrículo
izquierdos, o en una lesión valvular. Las arritmias
son el factor precipitante más común y con menor
frecuencia la cardioversión y el cateterismo. La
endocarditis, miocardiopatías y aneurismas ventri-
culares también constituyen factores de riesgo28.
Un dolor abdominal de comienzo súbito en estos
contextos debe despertar la sospecha de EAMS.
Casi en 1/3 de los casos existe una historia previa o
concomitante de embolismos en otras localizacio-
nes (figura 2). Cuando el émbolo queda impactado
muy cerca del origen de la AMS (15%) la afectación
intestinal puede ser extensa. Aproximadamente en
el 50% de los casos, el émbolo se aloja distalmente
al origen de la arteria cólica media que es la pri-
mera rama mayor de la AMS28,29. Cuando el émbolo
se aloja por encima de la bifurcación de la arteria
ileocólica se utiliza el término “embolia mayor”. En
contraste, si el émbolo se aloja por debajo de esta
bifurcación o en cualquiera de las ramas distales
de la AMS, se habla de “embolia menor”. Esta dis-
tinción es importante en la estrategia terapéutica.
Con frecuencia, el diagnóstico de EAMS se realiza
durante el acto operatorio al comprobar la distribu-
ción del intestino isquémico. Debido a que la ma-
yoría de las embolias ocurren distalmente al origen
de la arteria cólica media, quedando preservado el
flujo de la rama pancreaticoduodenal inferior, el
yeyuno proximal puede estar indemne, mientras el
resto del intestino aparece isquémico o infartado.

387
Sección 4. Intestino delgado y colon

Figura 2. Con frecuencia la embolia de la arteria mesentérica superior va acompañada de embolismos sincrónicos en otras locali-
zaciones. La figura corresponde a una paciente de 56 años de edad que presentó una embolia menor (por debajo de la inserción
de la arteria ileocólica), que se resolvió con descoagulación sistémica. La presencia de cefalea y ligera desorientación motivó la
indicación de una TC cerebral que muestra un infarto isquémico en el lóbulo frontal derecho.

❱❱ Trombosis de la arteria mesentérica superior (figura 3). La elevada mortalidad perioperatoria,

(TVMS)
La TAMS representa el 20-30% de los casos de IMA
y afecta a pacientes de edad avanzada con marcada
arterioesclerosis12,28-30. El desarrollo de la enferme-
dad arterioesclerótica es lento, permitiendo con
ello el desarrollo de circulación colateral. Por este
motivo, las oclusiones mayores de la AMS pue-
den ser relativamente bien toleradas, hasta que
las arterias viscerales remanentes o una colateral
de grueso calibre se ve afectada por la oclusión24.
No es inhabitual, en este contexto, que el enfer-
mo refiera una historia de angina intestinal en las
semanas o meses que preceden al episodio trom-
bótico. De hecho, hasta en un 50% de los casos, la
TAMS representa la culminación de una isquemia
mesentérica crónica. La vasculitis, las enfermeda-
des trombogénicas y el aneurisma de aorta cons-
tituyen también factores de riesgo. La trombosis
suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de
una rama arterial importante y sus efectos suelen
ser devastadores al afectar extensas áreas del in-
testino, desde el duodeno hasta el colon transverso
estimada entre el 70-100%28-30 se explica por el
retraso habitual en el diagnóstico, la extensión de
la necrosis y la mayor complejidad en los procedi-
mientos de revascularización.
❱❱ Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)
La IMNO es responsable del 20-30% de los episo-
dios de IMA31,32 y surge como consecuencia de la
vasoconstricción esplácnica debida al efecto de
sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una
situación de bajo gasto. Factores de riesgo en este
contexto incluyen el shock de cualquier etiología, el
infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardia-
ca congestiva, arritmias, bypass cardiopulmonar,
insuficiencia hepática o renal y cirugía cardiaca o
abdominal mayor. En todas estas circunstancias,
el organismo libera sustancias vasoactivas como la
endotelina que provocan una intensa vasoconstric-
ción en el territorio esplácnico, con el propósito de
desviar la sangre hacia otros órganos vitales como
el corazón, el cerebro o el riñón. Esta “autotransfu-
sión” deja al intestino transitoriamente privado del
flujo vascular ocasionando hipoxia tisular e inclu-

388

Figura 3. Pieza de exéresis masiva del intestino delgado
afectado por un infarto extenso debido a una trombosis
mesentérica aguda de origen arterial. Por cortesía del Dr.
Jiménez Bernardo. Servicio de Cirugía B. Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
so infarto15,21. Algunos agentes vasoactivos como
la digital, han sido implicados en la patogenia de
algunos casos de IMNO debido a sus propiedades
vasoconstrictoras33. En otros casos no logra identi-
ficarse ningún factor de riesgo32,34. El clínico debe
conocer que esta complicación puede no ser in-
mediata y aparecer horas o incluso días después
de haber desaparecido el factor causal. Una forma
inusual de IMNO ha sido descrita en pacientes que
han sufrido el estrés de un procedimiento quirúrgi-
co o un traumatismo y que permanecen ingresados
en la UCI con una sonda de nutrición enteral. La in-
cidencia de IMA comunicada en este escenario os-
cila entre el 0,3-8,5%. Se aduce que en estos casos
puede existir un desequilibrio entre las demandas
(creadas por la propia nutrición enteral) y la oferta
de flujo, disminuida por la hipoperfusión sistémica
y la vasoconstricción esplácnica24. La mayoría de es-
tos pacientes desarrollan un cuadro de distensión
abdominal y sepsis con una mortalidad superior al
50%. Es importante diferenciar la IMNO de otras
formas de IMA dado que su reconocimiento precoz
proporciona una oportunidad al manejo médico-
conservador basado en la perfusión intraarterial de
agentes vasodilatadores (ver más adelante) y evitar
con ello una laparotomía13,14.
❱❱ Isquemia focal segmentaria (IFSA)
En la IFS de origen arterial, un corto segmento de
intestino se ve comprometido por circunstancias
diversas: embolias de colesterol, vasculitis, trau-
matismos o lesiones por radiación. Éstas no suelen
conducir a un deterioro clínico tan dramático de-
bido a la rápida aparición de circulación colateral.
28. Isquemia intestinal
IMA de origen venoso
❱❱ Trombosis venosa mesentérica (TVM)
La TVM incluye tres variantes: aguda, subaguda
y crónica. La extensión, localización y rapidez con
que se forma el trombo determinan la evolución
de los pacientes. Solo las formas “agudas” se com-
portan clínicamente como una IMA y representan
el 10-15% de los casos26,34-39. Las formas subagudas
cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con
que se forma el trombo permite el desarrollo de
colaterales que evitan el infarto intestinal13,16. Las
formas crónicas suelen ser indoloras y a menudo
se descubren accidentalmente o en el curso de una
hemorragia digestiva por varices esofagogástricas.
La trombosis puede ser primaria cuando se debe
a un trastorno de coagulación (30%) y secundaria
cuando obedece a otros mecanismos, incluyendo
la trombosis que complica el curso de un proceso
inflamatorio intraabdominal por pileflebitis (apen-
dicitis, diverticulitis, pancreatitis) o la propia hiper-
tensión portal que, por sí sola, constituye un factor
de riesgo de trombosis portal (tabla 3). Hoy en día,
menos del 10% de los casos son clasificadas como
idiopáticas26,34-39. La TVM es usualmente segmenta-
ria y se manifiesta por edema y hemorragia en la
pared intestinal y desprendimiento de la mucosa.
En las formas primarias, el trombo suele afectar
inicialmente a las arcadas venosas y desde allí se
propaga en sentido proximal. El infarto hemorrá-
gico únicamente aparece cuando se ven afectados
los vasos intramurales. El trombo suele palparse en
el acto operatorio cuando afecta a la vena mesen-
TABLA 3. Causas e incidencia aproximada de isquemia
mesentérica aguda 1
Embolia de la arteria mesentérica 40-50%
superior
Trombosis de la arteria mesentérica 20-30%
superior
Isquemia mesentérica no oclusiva 10-20%
Trombosis venosa mesentérica 10%
Isquemia focal segmentaria 5%
1
Nótese que el término isquemia intestinal no equi-
vale al de isquemia mesentérica aguda. Esta es solo
una de las tres formas clásicas de isquemia intestinal
que engloba a tres formas clínicas: isquemia mesen-
térica aguda, crónica y colitis isquémica.
389
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 4. Imagen obtenida en el curso de una laparotomía
correspondiente a un vólvulo de sigma. Un ejemplo de
isquemia focal segmentaria de origen venoso. Por cortesía de
la Dra. Casamayor.
térica superior (VMS)40. La afectación de la vena
mesentérica inferior (VMI) es inusual. A diferencia
de lo que se observa en las isquemias de origen
arterial, en las venosas, la transición entre tejido
isquémico y no isquémico es más gradual. La mor-
talidad depende del carácter agudo o crónico de la
isquemia y de la extensión del segmento afectado.
Las formas agudas con afectación de la VMS o de la
vena porta presentan una mortalidad a los 30 días,
del 30%. La sobrevida a largo plazo oscila entre el
30-40% en las formas agudas y del 80% en las for-
mas de curso crónico36.
❱❱ Isquemia focal segmentaria (IFSV)
La IFS de origen venoso aparece en la oclusión in-
testinal con estrangulación (figura 4).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas y signos de la IMA difieren según la
forma clínica. En general, los pacientes con embo-
lia o trombosis de la AMS muestran un comienzo
más agudo y un deterioro rápido de la condición
general, mientas que los afectados por una IMNO o
una TVM presentan un comienzo más gradual y un
curso clínico más prolongado.
❱❱ Embolia. El comienzo de los síntomas es usual-
mente dramático, debido a la falta de circu-
lación colateral, y se manifiesta por un dolor
de comienzo súbito e intensidad relevante e
implacable. A menudo el dolor se sigue de un
deseo urgente por la defecación, que puede
ir mezclada con sangre (especialmente si se
afecta el colon derecho), así como de náuseas
y vómitos. Tradicionalmente, el dolor es de una
intensidad desproporcionadamente alta en re-
390
lación a los hallazgos del examen físico. Así, en
las fases iniciales, el abdomen es blando y no se
aprecian signos peritoneales. La deshidratación
y el secuestro de líquidos en el tercer espacio
conducen a un estado de confusión mental, ta-
quicardia, taquipnea y signos de colapso circula-
torio. Algunos pacientes presentan las manifes-
taciones de un embolismo sincrónico en otras
áreas del organismo (figura 2).
❱❱ Trombosis. La oclusión trombótica de la AMS
conduce a síntomas igualmente dramáticos que
los observados en la EAMS, cuando se presen-
tan de forma aguda. Sin embargo, y debido a
que los pacientes con marcada arterioesclero-
sis suelen presentar abundante circulación co-
lateral, algunos enfermos presentan un cuadro
subagudo y tardan más tiempo en consultar
con el médico. En aproximadamente el 30% de
los casos, el accidente vascular ha venido pre-
cedido de una clínica de angina abdominal de
semanas o meses de duración que anuncian o
preceden al accidente agudo (angina intestinal:
véase más adelante).
❱❱ Isquemia mesentérica no oclusiva. El esce-
nario habitual de la IMNO es el de un anciano
críticamente enfermo (frecuentemente en UCI)
con severa arterioesclerosis mesentérica que
presenta un evento hemodinámico agudo. Con
frecuencia se trata de pacientes intubados y
sedados y, por consiguiente, incapaces de ex-
presar la presencia de dolor abdominal. En ta-
les circunstancias, la isquemia intestinal puede
no hacerse patente hasta pasadas unas horas o
días tras el comienzo del accidente hemodiná-
mico inicial. Ello es particularmente importante
en pacientes con hipotensión grave y sostenida
que han sido tratados con agonistas a-adrenér-
gicos. En estos casos, tanto la hipotensión como
el tratamiento administrado constituyen facto-
res predisponentes. Con frecuencia la aparición
de una distensión abdominal no explicable por
otra causa, o una hemorragia gastrointestinal
inesperada, constituyen las primeras manifesta-
ciones clínicas. Cualquier deterioro clínico, des-
pués de una aparente recuperación del cuadro
que motivó su ingreso, debería hacer sospechar
esta complicación.
❱❱ Trombosis venosa. Salvo en las formas fulmi-
nantes de curso agudo, la mayoría de los pacien-
tes presentan un curso inicialmente indolente y
pueden tardar 1-2 semanas (o incluso más) en

consultar. Los enfermos refieren un dolor abdo-
minal inespecífico de carácter difuso, asociados
a anorexia y en ocasiones diarrea. Cuando el
dolor es más localizado, suele estar centrado en
el hemiabdomen inferior. La fiebre, la distensión
abdominal y la presencia de sangre oculta en la
deposición son frecuentes en la TVM. Por otra
parte, la ascitis hemorrágica y el secuestro de
líquidos en el tercer espacio contribuyen a la
deshidratación y la hipotensión, favoreciendo la
extensión de la trombosis y el agravamiento de
la isquemia. No debe olvidarse que los síntomas
de la TVM a menudo vienen precedidos de los
secundarios a un foco de inflamación visceral
intraabdominal (diverticulitis, pancreatitis, cole-
cistitis) y que el solapamiento entre ellos puede
hacer difícil la interpretación del cuadro.
Todas las formas clínicas descritas de IMA pueden
conducir a un infarto intestinal. Hallazgos comunes
en tales casos son la presencia de signos peritonea-
les, inestabilidad hemodinámica y sepsis con fallo
multiórgano24.
DIAGNÓSTICO
Índice de sospecha
Muchos de los síntomas y signos asociados con
la IMA son comunes a otras condiciones clínicas
intraabdominales, tales como la pancreatitis o la
diverticulitis aguda, la obstrucción del intestino
delgado o la propia colecistitis (especialmente las
formas graves). Este hecho, unido a la elevada mor-
talidad que comporta un diagnóstico tardío en la
IMA obliga a tener un elevado índice de sospecha
clínica para esta entidad29,30,41. La sobrevida de un
paciente con IMA es aproximadamente del 50%
cuando el diagnóstico se establece dentro de las
24 horas que siguen al comienzo de los síntomas, y
desciende a menos del 30% cuando el diagnóstico
se retrasa28. Algunos postulados pueden ser de va-
liosa ayuda para elevar la capacidad del clínico para
sospechar IMA.
❱❱ Considerar siempre los factores de riesgo. El
conocimiento de los diferentes escenarios que
predisponen al desarrollo de una IMA es de im-
portancia crucial para sospechar el cuadro. Una
IMA debería ser considerada en el diagnóstico
diferencial de cualquier paciente mayor de 60
años con una historia previa de fibrilación auri-
cular, infarto reciente de miocardio, insuficien-
cia cardiaca congestiva, embolia arterial o una
clínica previa de dolor abdominal postprandial
28. Isquemia intestinal
TABLA 4. Causas de trombosis venosa mesentérica
❱❱ Primaria (30%).
• Deficiencia de antitrombina III.
• Deficiencia de proteína C.
• Deficiencia de proteína S.
• Policitemia vera.
• Trombocitosis.
• Neoplasias.
• Anticonceptivos orales.
• Embarazo.
• Esplenectomía.
• Anemia de células falciformes.
• Síndrome mieloproliferativo.
❱❱ Secundaria (60%).
• Procesos sépticos intraabdominales: apendicitis,
diverticulitis, colangitis, perforación gastrointes-
tinal, abscesos.
• Pancreatitis aguda y crónica.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Hipertensión portal.
• Gastroenteritis aguda.
• Neoplasia.
• Traumatismo abdominal.
y pérdida de peso durante las semanas o me-
ses previos al episodio actual. Otros factores de
riesgo para el desarrollo de IMNO y de TVM (in-
cluyendo cualquier estado de hipercoagulabili-
dad) han sido descritos más arriba.
❱❱ No subestimar la importancia del cuadro por
la inexpresividad de la exploración abdomi-
nal. Casi todos los pacientes con IMA presen-
tan inicialmente un dolor abdominal agudo de
intensidad desproporcionada en relación a los
hallazgos detectados en el examen físico. Solo
cuando la oclusión se prolonga durante horas,
aparece un vasoespasmo que al agravar la hi-
poxia conduce a la necrosis gangrenosa con pe-
ritonitis. Este principio es esencial y su omisión
es la causa de errores graves en la evaluación
inicial de estos pacientes en los Servicios de Ur-
gencia hospitalarios.
❱❱ El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de
los casos con isquemia no oclusiva (IMNO)13,27.
En tal caso, los únicos signos podrían ser la pre-
391
Sección 4. Intestino delgado y colon
sencia de una distensión abdominal no expli-
cada por otra causa, una hemorragia gastroin-
testinal o el agravamiento del estado clínico del
paciente tras una aparente recuperación inicial
del evento que ha precipitado el vasoespasmo.
❱❱ A estos tres postulados, podría añadirse uno
más: en los pacientes ancianos, el cuadro clí-
nico puede estar enmascarado por un estado
de confusión mental (un 30% de los ancianos
muestran deterioro cognitivo, hipoacusia u ob-
nubilación, que dificultan la interpretación de la
semiología clínica).
Laboratorio
En el momento de la admisión, un 75% de los pa-
cientes con IMA muestran una leucocitosis superior
a 15.000 cel/mm3, a menudo con desviación iz-
quierda, y alrededor del 50% una acidosis metabó-
lica. La ausencia de estos marcadores no permite,
por tanto, descartar el diagnóstico. Por otra parte,
las elevaciones de algunas enzimas (fosfatasa al-
calina, lactodeshidrogenasa, creatinfosfokinasa y
amilasa), reflejan la presencia de una necrosis in-
testinal establecida4. Aunque no se ha descrito un
marcador sérico específico para establecer un diag-
nóstico precoz, la elevación del dímero-D resulta
sugestiva en un contexto apropiado. Su sensibilidad
y especificidad son variables43-45, pero unos niveles
plasmáticos en el rango normal hacen poco proba-
ble el diagnóstico de IMA oclusiva.
Rx simple de abdomen
Los hallazgos proporcionados por la Rx simple de
abdomen en la IMA son inespecíficos46-49. Nótese
que en las fases iniciales de la enfermedad la Rx
simple de abdomen puede ser rigurosamente nor-
mal (un error frecuente es ignorar esta observación
en la sala de emergencias). De hecho, un estudio
alemán demostró que la mortalidad de la IMA en
un momento en que la Rx simple era normal alcan-
zaba el 29%, comparada con un 78%, cuando la Rx
simple mostraba hallazgos “inespecíficos”50. Ello es
así, porque habitualmente la presencia de hallaz-
gos radiológicos, tales como distensión de asas o
“huellas de dedo” (thumbprinting) es concordante
con la presencia de un segmento intestinal infarta-
do13,16,24. Tales signos únicamente se observan en el
40% de los casos en el momento de la presenta-
ción24. Otros signos, como la presencia de gas en
el territorio portal sugieren un pronóstico infausto.
En la práctica, la Rx simple de abdomen resulta de
utilidad para descartar otras causas de abdomen
392
agudo como oclusión intestinal o perforación de
una víscera hueca (figura 5).
US-Doppler
La ultrasonografía con registro Doppler-color pue-
de ser utilizada para evaluar a los pacientes con
sospecha de IMA51-53. Sin embargo, esta técnica
está limitada por las siguientes razones16:
❱❱ Únicamente las porciones proximales de los va-
sos esplácnicos mayores pueden ser exploradas
con fiabilidad, pero no así los vasos periféricos.
❱❱ La detección de una oclusión vascular no esta-
blece con seguridad el diagnóstico de IMA, dado
que también pueden estar presentes en pacien-
tes asintomáticos.
❱❱ El flujo de la AMS y sus ramas es muy variable
(300-600 ml/min), lo que hace difícil la interpre-
tación de los registros.
❱❱ Finalmente, los pacientes con IMNO, que repre-
sentan hasta un 25% de los casos de IMA, no
pueden ser diagnosticados de forma fiable por
este procedimiento.
No obstante, en manos experimentadas52,53, el re-
gistro Doppler-color del intestino delgado propor-
ciona información acerca de la presencia de asas
intestinales aperistálticas con retención de líquido,
engrosamiento de la pared (más de 3 mm) y flujo
intramural (preservado o ausente) que pueden ser
de valiosa ayuda para tomar la decisión de operar
o no a un paciente.
Tomografía computarizada del abdomen (TC)
Los avances de los últimos años han hecho de la
TC una técnica primordial ante la sospecha de
IMA16,24,54-65. Habitualmente resulta necesaria una
combinación de hallazgos para establecer el diag-
nóstico51. Los hallazgos de mayor especificidad
son la presencia de gas intramural (neumatosis),
gas en el territorio venoso mesentérico-portal y
la ausencia de realce de la pared intestinal tras la
inyección de contraste iv59-61 (debe subrayarse que
la inyección de contraste está contraindicada en
presencia de shock o insuficiencia renal con nive-
les de creatinina mayores de 2 mg/dl). Hallazgos
de menor especificidad son el engrosamiento de la
pared, la congestión de las venas mesentéricas y la
presencia de ascitis16,51. Hasta muy recientemente,
el mayor rendimiento de la TC era el diagnóstico de
la TVM (sensibilidad y especificidad próximas al 90-
100%)37,39,58. De hecho, existía (y sigue existiendo) la

Figura 5. En la isquemia intestinal, el hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares (thumbprinting) en el colon
reflejan la presencia de infarto y una mortalidad elevada (más del 70%).
recomendación expresa de solicitar una TC abdo-
minal en todo paciente con dolor abdominal y una
historia de trombosis venosa profunda, o de hiper-
coagulabilidad13,16. Hoy en día, la TC con técnica de
multicorte (multidetector) permite obtener imáge-
nes de gran precisión, tanto de los vasos de grueso,
como de pequeño calibre y en manos de radiólogos
experimentados ofrece un rendimiento “diagnósti-
co” similar al de la angiografía clásica para estable-
cer la causa y el nivel de la oclusión, tanto arterial
como venosa, con una sensibilidad y especificidad
del 92-100%, respectivamente62-65. Probablemente
el valor predictivo de esta técnica no sea tan alto en
ámbitos menos especializados16, pero es indudable
que la TC multicorte en dos fases, se ha converti-
do en un procedimiento esencial ante la sospecha
clínica de IMA (figura 6). Una limitación de la TC es
que podría no discernir determinados procesos ab-
dominales que en fases avanzadas pueden imitar el
comportamiento clínico y radiológico de la isque-
mia intestinal, incluyendo procesos infecciosos, in-
flamatorios o de carácter infiltrativo.
Resonancia nuclear magnética
Posee una elevada sensibilidad y especificidad para
detectar estenosis u oclusión de la AMS o del tron-
28. Isquemia intestinal
co celíaco, así como para la identificación de una
TVM (sensibilidad del 100%, especificidad del 98%).
Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de las
formas no oclusivas o para la identificación de oclu-
siones en las ramas distales. Su principal ventaja
frente a la tomografía es la ausencia de toxicidad
renal, al no precisar contrastes yodados13,16,24,66,67.
Angiografía mesentérica
La sensibilidad y especificidad de la angiografía en
el diagnóstico de la IMA es de 90-100% y del 100%,
respectivamente13. Un valor añadido de esta técnica
(importante) es que permite la perfusión intraarte-
rial de agentes vasodilatadores (p. ej.: papaverina)
o de sustancias trombolíticas (ver más adelante).
De hecho, los centros que incorporan este principio
en el manejo de la IMA han demostrado una mejora
en las tasas de supervivencia, cuando se emplean
de un modo precoz28,40,68. Otra ventaja importante
de la angiografía es que proporciona un mapa qui-
rúrgico idóneo para la revascularización13,16. Ello es
posible cuando la técnica proporciona imágenes en
dos planos distintos. La proyección anteroposterior
(AP) permite una mejor visión del flujo mesentérico
distal y de las colaterales, en tanto que la visión late-
ral es mejor para visualizar el origen de los grandes
393
Sección 4. Intestino delgado y colon

Figura 6. Paciente de 85 años con antecedente de insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, que presentó una isquemia
mesentérica aguda posiblemente de origen embólico. El diagnóstico se confirmó mediante la realización de una angio-TC, que
demostró la existencia de una obstrucción completa y abrupta de la arteria mesentérica superior (AMS), a unos 7 cm de su salida
de la aorta. a) Salida de la AMS de la aorta (círculo). Se observa aerobilia en conductos biliares intrahepáticos (flechas); b) AMS
a su paso por detrás del páncreas (círculo). Se aprecia dilatación de asas intestinales con engrosamiento de sus paredes; c) AMS
con obstrucción abrupta de su luz (círculo); d) Dilatación de asas intestinales con engrosamiento de sus paredes.

vasos, que en la proyección AP quedan superpuestos
sobre la aorta. La angiografía permite distinguir con
relativa facilidad el tipo de IMA (embolia, trombosis
o IMNO). El émbolo se localiza habitualmente en el
punto donde la AMS se estrecha, es decir, justamen-
te por detrás de su primera rama mayor, la arteria
cólica media (ver más arriba). En contraste, la en-
fermedad trombótica suele localizarse en el origen
de la AMS y se caracteriza por la ausencia total de
opacificación de la arteria en la proyección lateral
del aortograma, y en un retraso en la opacificación
de las colaterales prominentes en la proyección AP24.
Por su parte, en la TVM se aprecia un enlentecimien-
to generalizado del flujo arterial (superior o igual a
20 seg) y una ausencia de repleción del territorio
venoso afectado por la trombosis (mesentérico o
portal). Este fenómeno es segmentario, a diferencia
de lo que se observa en la IMNO donde se aprecia un
estrechamiento difuso y generalizado del árbol arte-
rial, que muestra un aspecto arrosariado (“string of
sausages sign”) y un flujo venoso preservado. Tanto
la TVM como la IMNO pueden mostrar en el angio-
grama contraste que refluye hacia la aorta.
La angiografía mesentérica presenta algunos in-
convenientes que deben ser debidamente pon-
derados: 1) en pacientes en estado crítico resulta
impracticable y su realización, una vez obtenida la
estabilización del enfermo, contribuye a retrasar
el diagnóstico; 2) el mismo comentario es aplica-
ble a cualquier retraso debido a la ausencia de un
angiografista experto y disponible; 3) finalmente,
la presencia de claros signos de peritonitis hace
desaconsejable cualquier maniobra que comporte
retraso a la actuación quirúrgica. Todas estas cir-
cunstancias deben ser firmemente consideradas,
dado que configuran un escenario desfavorable
para la angiografía preoperatoria. Sin embargo, los
beneficios potenciales de la angiografía mesenté-
rica, especialmente los derivados de la infusión de
papaverina intraarterial para tratar el vasoespasmo

394
 28. Isquemia intestinal

Sospecha de IMA

Presencia de signos de peritonitis

Sí No

Hallazgos sugestivos
Angiografía mesentérica de IMA
TC-multidetector
intraoperatoria
Ausencia de evidencias
radiológicas de IMA

Exploración Observación/tratamiento
del abdomen conservador

Figura 7. Algoritmo diagnóstico y tratamiento en pacientes con sospecha de IMA (isquemia mesentérica aguda). Adaptado de
Kougias P et al. Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy. Baylor College of Medicine VA Medical Center. Houston,
Tex. EE.UU.4.

concomitante, hacen que aquella pueda plantear- TRATAMIENTO

se de forma intraoperatoria. La figura 7 muestra en
forma de algoritmo un modo realista de abordar el
problema y responde de un modo eficiente al dile-
ma planteado acerca de la técnica más adecuada
(TC-multidetector y/o angiografía mesentérica) en
función de las características individuales del caso4.
Laparoscopia
La peritoneoscopia puede ser de utilidad en deter-
minados contextos, especialmente en la TVM36. El
escenario más típico es el de un paciente mayor de
edad, con dolor abdominal de origen oscuro, he-
moconcentración, leucocitosis y presencia de líqui-
do serosanguinolento en la cavidad abdominal24,36.
En algunos casos, sin embargo, la laparoscopia
puede conducir a error, dado que la apariencia
de la serosa a menudo no es concordante con la
existencia de isquemia (e incluso de necrosis) en
la mucosa. Ello es debido a que en presencia de
isquemia aparecen shunts que desvían la sangre
desde la mucosa hacia la serosa proporcionando
un aspecto externo “normal”. Por otro lado, la pe-
ritoneoscopia es potencialmente peligrosa dado
que el aumento de la presión intraperitoneal por
encima de 20 mmHg disminuye el flujo sanguíneo
mucoso16.
Los fundamentos del tratamiento de la IMA se
basan en las recomendaciones de la Asociación
Americana de Gastroenterología (AGA)13,14, y en
la opinión de expertos, tanto en el ámbito de la
gastroenterología16, como de la cirugía vascular
y digestiva4,5,8,10,24,68-70. Por su parte, la radiología
vascular e intervencionista ha abierto nuevas ex-
pectativas en el manejo de estos pacientes con
relevantes contribuciones en las dos últimas dé-
cadas13,71-83. Antes de exponer los principios en el
manejo de estos pacientes, deben tenerse en con-
sideración dos observaciones importantes:
❱❱ El tiempo transcurrido desde el comienzo de
los síntomas hasta que el paciente es conduci-
do al quirófano es un factor determinante en la
mortalidad. En este punto, tan importante es in-
crementar el índice de sospecha de los clínicos,
como evitar dilaciones innecesarias en el proce-
so diagnóstico durante la estancia del paciente
en el departamento de emergencias (un fenó-
meno que ha comenzado a tener implicaciones
médico-legales)24,69. Una revisión retrospectiva
reciente, efectuada por cirujanos vasculares en
EE.UU., comunicó una tasa de mortalidad del
16% cuando el tiempo transcurrido desde el
comienzo de los síntomas hasta la revasculariza-
ción fue inferior a 12 h4. Como ha sido reflejado

395
Sección 4. Intestino delgado y colon
en el algoritmo de la figura 7, un paciente con sig-
nos claros de peritonitis y una firme sospecha de
IMA, debe ser conducido a la sala de operaciones
y en todo caso obtener un angiograma preopera-
torio4,24.
❱❱ La vasoconstricción del territorio esplácnico es
un hecho fisiopatológico común a todas las for-
mas de IMA (no solamente a los casos de IMNO)
y es frecuente que se prolongue un tiempo des-
pués de restablecer el flujo mesentérico. Por lo
tanto, las terapias endovasculares basadas en la
perfusión de agentes vasodilatadores constitu-
yen un valor añadido en el manejo integral de
este proceso13,16,24,84,85.
El tratamiento incluye una serie de medidas gene-
rales, dirigidas esencialmente a estabilizar la con-
dición hemodinámica del paciente, y un conjunto
de medidas específicas para cada una de las formas
clínicas descritas (ver más abajo).
Medidas generales
❱❱ Estabilización hemodinámica
La estabilización hemodinámica es primordial antes
de indicar cualquier maniobra invasiva, incluidas la
angiografía y la laparotomía. Las medidas básicas
incluyen una adecuada reposición hidroelectrolíti-
ca con soluciones cristaloides y la restauración del
equilibrio ácido-base. Un uso juicioso de la repo-
sición de líquidos puede requerir la colocación de
un catéter de Swan-Ganz, especialmente en los pa-
cientes en estado crítico. Ello permite un adecuado
control del gasto cardiaco y de la presión pulmonar.
En cualquier caso, se aconseja una reposición de
líquidos tan alta como de 100 ml/kg. Es esencial
optimizar la función cardiaca y normalizar, en lo po-
sible, la hipovolemia, dado que los estados de hipo-
tensión exacerban la vasoconstricción del territorio
esplácnico. En este punto, debe recordarse que
algunos fármacos de uso común poseen un efecto
vasoconstrictor (p. ej.: digital).
❱❱ Descompresión intestinal
Los casos que cursan con distensión abdominal
pueden beneficiarse de medidas de descompresión
intestinal (sonda nasogástrica) y atenuar con ello el
efecto negativo de la presión endoluminal sobre la
perfusión del intestino.
❱❱ Antibioterapia
Existe consenso en la administración de antibióti-
cos de amplio espectro (levofloxacino, metronida-
zol, piperacilina-tazobactán, etc.) para cubrir tanto
gérmenes gramnegativos como anaerobios, dada la
396
elevada tasa de hemocultivos positivos registrados
en la IMA. Se ha demostrado que la administración
precoz de antibióticos puede reducir la extensión
y la gravedad del daño isquémico en modelos ani-
males16,86.
❱❱ Anticoagulación
El uso de anticoagulación en la IMA es controverti-
do. Algunas opiniones expertas13,16 sugieren no des-
coagular al paciente antes de la cirugía, salvo en los
casos de TVM, por el riesgo de causar hemorragia
intestinal o intraperitoneal y aconsejan esperar al
menos 48 horas después de la embolectomía o la
reconstrucción arterial (momento en que el riesgo
de trombosis es más alto) para iniciar la anticoagu-
lación con heparina. Otros grupos con acreditada
experiencia y excelentes resultados en el manejo
de la IMA4,24 aconsejan el empleo de heparina sódi-
ca tan pronto como el diagnóstico es sospechado, a
la dosis necesaria para mantener el tiempo parcial
de tromboplastina dos veces por encima del valor
normal.
Sustancias vasodilatadoras por vía iv.
Una vez obtenida la estabilización hemodinámica
del paciente e iniciada la anticoagulación (ver pun-
to anterior acerca de ventajas e inconvenientes de
la descoagulación), los esfuerzos deben ir dirigidos
a reducir el vasoespasmo del territorio mesentéri-
co. Si el diagnóstico de IMA se ha llevado a cabo sin
angiografía, puede administrarse glucagón iv. a una
dosis inicial de 1 µg/kg por minuto, dado que su
administración puede ayudar a disminuir el vasoes-
pasmo. En cualquier caso, las mayores evidencias
acerca del beneficio potencial de la administración
de sustancias vasodilatadoras, se han basado en su
administración intraarterial (ver punto siguiente).
Cateterismo arterial percutáneo
Si la condición clínica del paciente lo permite, antes
de la laparotomía resulta de utilidad obtener una
visión angiográfica del territorio esplácnico por una
serie de razones: 1) en primer lugar, permite confir-
mar el diagnóstico (especialmente en los casos en
los que no ha sido posible la realización de una TC
abdominal por el estado crítico del paciente); 2) en
segundo lugar, la angiografía proporciona informa-
ción crucial para el cirujano vascular, en relación a
la afectación de 1 o de 2 vasos. Este punto es im-
portante para delinear la estrategia de revascula-
rización y ello puede acortar el tiempo operatorio;
3) disponer de un catéter en la AMS permite ini-
ciar la perfusión de sustancias vasodilatadoras (p.
ej.: papaverina). La papaverina intraarterial resul-
ta de utilidad tanto para tratar la vasoconstricción
de la IMNO, como para aliviar el vasoespasmo que
acompaña a las formas oclusivas. Debe recordarse

que este último suele persistir varios días después
de haber repermeabilizado el vaso ocluido y ser
responsable de un infarto mesentérico tardío. Por
lo tanto, muchos expertos recomiendan mantener
la perfusión antes, durante y después del acto qui-
rúrgico hasta obtener un angiograma normal. Se
recomienda utilizar una concentración de 1 mg/
ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/h. El
tratamiento no puede administrarse en casos de
shock y debe suspenderse de inmediato si apare-
ce una caída repentina de la TA (sustituir por suero
glucosado o salino). En este caso se aconseja indi-
car una radiografía de abdomen para comprobar
la correcta colocación del catéter13,16,27,87. Los pa-
cientes con insuficiencia hepática también pueden
presentar episodios de hipotensión debido a un
fallo de aclaramiento hepático del fármaco vasodi-
latador. Finalmente, determinadas formas de em-
bolia o trombosis mesentérica pueden beneficiarse
además del uso de agentes trombolíticos, especial-
mente en ausencia de signos de peritonitis75,77-92 (p.
ej.: urokinasa: bolus de 2 x 105 U intraarterial se-
guidos de perfusión de 60.000-200.000 U/h) (véase
más adelante).
Tratamiento quirúrgico
El propósito de la cirugía es evaluar la viabilidad del
intestino93, repermeabilizar la luz del vaso y extirpar
el tejido necrótico. Algunas consideraciones son de
aplicación general a todas las formas de IMA y de
hecho, la probabilidad de éxito aumenta si se res-
petan los siguientes principios:
❱❱ Mantener la perfusión de papaverina, antes,
durante y después de la cirugía y no retirarla
hasta que haya revertido el vasoespasmo.
❱❱ La revascularización (embolectomía, trombec-
tomía, endarterectomía o bypass) debería pre-
ceder a la evaluación de la viabilidad intestinal
ya que con frecuencia este gesto se acompaña
de una espectacular mejoría de un segmento
intestinal aparentemente infartado.
❱❱ Si se aprecian extensas áreas de intestino de
dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido
claramente necrótico realizando un second look
en las siguientes 12-24 h. Este intervalo permite
precisar mejor el límite del tejido viable y recu-
perar intestino, como resultado de la perfusión
de fármacos vasodilatadores y de las medidas
de reanimación. Algunos grupos abogan por la
laparoscopia para llevar a cabo la revisión de la
cavidad abdominal, evitando con ello los efec-
tos deletéreos de una segunda cirugía a cielo
abierto en un intervalo de tiempo tan corto94-98.
Un estudio reciente que evaluó los resultados
de la cirugía abierta frente a la cirugía laparos-
28. Isquemia intestinal
cópica en este contexto, puso de relieve que el
abordaje mínimamente invasivo presenta claras
ventajas en un escenario tan delicado para es-
tos pacientes95.
❱❱ Algunos pacientes requerirán un programa de
nutrición parenteral domiciliaria para paliar las
consecuencias nutricionales de un síndrome de
intestino corto13,16,99.
❱❱ Finalmente, es importante disponer de anes-
tesistas expertos en el control de pacientes an-
cianos en estado crítico, como ha señalado un
reciente informe100.
Manejo de las formas específicas de IMA
❱❱ Embolia de la arteria mesentérica superior
(EAMS)
El tratamiento de la EAMS depende de la presen-
cia o ausencia de peritonitis, del grado de oclusión
arterial (total o parcial) y de la localización del ém-
bolo, por encima o por debajo de la inserción de
la arteria ileocólica (embolia mayor o menor, res-
pectivamente)16. En ausencia de signos peritonea-
les, existen tres alternativas a la cirugía, siempre y
cuando se trate de una embolia menor (en la em-
bolia mayor la cirugía sigue siendo obligada, salvo
en casos de elevado riesgo quirúrgico). Una prime-
ra opción es la infusión intraarterial de fármacos
vasodilatadores como la papaverina. Esta opción
puede ser válida si tras la inyección de un bolus de
vasodilatador se demuestra una buena perfusión
del lecho vascular distal a la oclusión13,16,28. Una
segunda modalidad es la perfusión transcatéter
de agentes trombolíticos (p. ej.: urokinasa: bolus
de 2 x 105 U intraarterial seguidos de perfusión de
60.000-200.000 U/h). Algunos estudios prospecti-
vos y metaanálisis han demostrado que la trombó-
lisis puede ser efectiva en resolver el trombo, ali-
viar los síntomas y evitar la cirugía90-92. Los mejores
resultados de esta terapia se obtienen cuando la
oclusión es parcial y el intervalo de tiempo transcu-
rrido desde el comienzo de los síntomas es inferior
a 12 horas. La desaparición del dolor en la hora si-
guiente a la fibrinólisis es un buen indicador de que
el procedimiento ha tenido éxito101. Estudios lleva-
dos a cabo en animales, han demostrado como la
administración de estreptoquinasa (especialmente
si se asocia a papaverina) también puede ser útil
en estos casos16. En cualquier caso, la experiencia
comunicada en la literatura con la fibrinólisis es
relativamente corta, y el procedimiento no está
exento de complicaciones90,101-103. Finalmente, la
propia descoagulación sistémica con heparina só-
dica iv. puede proporcionar buenos resultados en
algunos casos de embolia menor, con un tiempo de
evolución corto, desde el comienzo de los síntomas
397
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 8. Imagen angiográfica de una embolia mesentérica,
por debajo de la inserción de la arteria ileocólica (embolia
menor).
(figura 8). Las terapias mencionadas (papaverina in-
traarterial, trombolisis transcatéter y/o descoagu-
lación sistémica) también pueden ser una alternati-
va en pacientes con embolia mayor (sin peritonitis)
y elevado riesgo quirúrgico13,16.
En presencia de signos peritoneales, la laparotomía
es obligada para repermeabilizar el vaso y proceder
a la exéresis del tejido necrótico. En algunos casos,
es probable que la mejoría de los parámetros he-
modinámicos debida a las medidas de reanimación
preoperatoria proporcione una falsa sensación de
“seguridad”. Sin embargo, el infarto intestinal, la
sepsis y el fallo multiórgano harán acto presencia
de forma ineludible si el enfermo no es sometido
a una laparotomía, confundidos por esta falsa apa-
riencia de recuperación.
La embolectomía debe efectuarse a través de una
arteriotomía transversa en la porción proximal de
la AMS (solo ante la duda de trombosis debe efec-
tuarse arteriotomía longitudinal)24,26,29,41. Después
de la embolectomía se procede al cierre de la arte-
riotomía con sutura no absorbible de polipropileno.
Una vez efectuada la revascularización es momen-
to de evaluar la viabilidad del intestino. La simple
inspección de las asas intestinales puede no ser
fiable, dado que puede haber áreas infartadas en
la mucosa, sin signos de isquemia en la serosa.
Más fiable es la detección de latido arterial en los
pequeños vasos yeyunales y la recuperación del
peristaltismo en las asas intestinales. El uso de
fluoresceína intravenosa y la inspección con una
lámpara de hendidura es un procedimiento sensi-
ble para estratificar la viabilidad del intestino. Una
distribución uniforme de la fluoresceína sugiere
generalmente un estado de viabilidad intestinal;
cuando la distribución es parcheada el segmento
intestinal es dudosamente recuperable y una clara
398
indicación para un second look104. La US-Doppler es
un procedimiento alternativo y puede ser emplea-
do de forma intraoperatoria105, pero los estudios
efectuados al respecto no han demostrado una cla-
ra superioridad respecto a la valoración clínica106.
Una vez evaluada la viabilidad intestinal, el cirujano
procede a la exéresis (si es necesaria) del o de los
segmentos intestinales claramente necróticos. La
decisión de efectuar una revisión del campo opera-
torio (second look) algunas horas después de la re-
permeabilización, tanto si se ha realizado resección
como si no, es una decisión que el cirujano toma de
acuerdo con una evaluación global del caso25,60. En
todo caso, la política de revascularizar antes de re-
secar y de extirpar únicamente el tejido claramente
necrótico, puede evitar las consecuencias de un
síndrome de intestino corto (figura 9)24.
❱❱ Trombosis de la arteria mesentérica superior
(TAMS)
La actitud ante una TAMS difiere según la presencia
o ausencia de peritonitis y el riesgo quirúrgico del
paciente. En presencia de peritonitis debe indicar-
se laparotomía con la doble finalidad de efectuar
revascularización (no es suficiente la simple trom-
bectomía, sino que debe asociarse una derivación
mediante reimplantación de la arteria ocluída,
bypass o injerto) y exéresis del tejido necrótico,
siguiendo los mismos principios enumerados con
anterioridad: infusión intraarterial de papaverina,
antes, durante y después de la intervención, no
resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso
y explorar el campo operatorio 12-24 horas des-
pués si en el acto operatorio se descubren áreas
de intestino de dudosa viabilidad. Algunos detalles
técnicos deben ser subrayados107,108; 1) en contraste
con la embolectomía, es preferible el acceso me-
diante arteriotomía longitudinal (no transversal),
ya que este gesto facilita la anastomosis en el caso
de precisar la colocación de un bypass24. Si el flujo
vascular se ha restablecido sin necesidad de recu-
rrir a un bypass, la arteriotomía longitudinal puede
ser cerrada mediante una angioplastia (patch an-
gioplasty) para asegurar que el diámetro de la luz
del vaso no se verá comprometido24. 2) Existen di-
ferentes procedimientos para revascularizar el vaso
afectado por arterioesclerosis4. Éstos incluyen el in-
jerto autólogo con vena safena (una buena opción
para evitar contaminación en casos de necrosis
gangrenosa con perforación), la colocación de una
endoprótesis, la reimplantación de la arteria me-
sentérica superior, la angioplastia (patch angioplas-
ty) y la endarterectomía; 3) el procedimiento para
la realización de un injerto puede ser anterógrado
o retrógrado. El bypass anterógrado conlleva mayor
dificultad, pero utiliza como vaso donante la aorta
supracelíaca que suele estar relativamente libre de
 28. Isquemia intestinal

Actuación en la embolia de la arteria mesentérica superior

Signos de peritonitis

Sí No

Embolectomía + exéresis del tejido

necrótico1 (second Look). Embolia mayor Embolia menor

Mantener perfusión de papaverina

intraarterial antes, durante y Elevado riesgo
12 - 24 horas después de la cirugía. quirúrgico
Control angiográfico del vasoespasmo
antes de retirar el catéter. No Sí

Alternativas

Papaverina intraarterial2 Trombólisis3 Heparina iv.4

1
La heparinización es aconsejable después de 48 horas de la cirugía.
2
En el paciente con embolia mayor, sin signos de peritonitis y alto riesgo quirúrgico, la papaverina intraarterial puede ser
útil si se demuestra buena perfusión del lecho distal tras administrar un vasodilatador.
3
La perfusión intraarterial de drogas trombolíticas tiene mayor probabilidad de éxito en pacientes con oclusión parcial y/o
un tiempo de evolución < 12 h.
4
Es necesaria la anticoagulación a largo plazo para prevenir la recurrencia.

Figura 9. Algoritmo de actuación en una embolia mesentérica.

arterioesclerosis. El bypass retrógrado es técnica-
mente más sencillo y rápido, lo que representa una
ventaja en los enfermos inestables o con marcada
obesidad. Sin embargo, el empleo de la aorta in-
frarrenal o de la arteria ilíaca como vaso donante
conllevan riesgos derivados de la existencia de ex-
tensas calcificaciones (frecuentes en la arteria ilía-
ca) y/o de la torsión del injerto4; 4) en todo caso,
y siempre que ello sea posible, el flujo vascular
debería ser restaurado en al menos 2 vasos mesen-
téricos para asegurar una completa revasculariza-
ción y prevenir futuros accidentes isquémicos69,106.
Algunos investigadores sugieren que la revasculari-
zación de la AMS sola es una alternativa aceptable
que ofrece los mismos buenos resultados con una
menor morbilidad postoperatoria24,69. Al igual que
en la embolia, después de la revascularización debe
evaluarse la viabilidad del intestino (valoración clí-
nica, fluoresceína y/o US-Doppler) y en su caso pro-
ceder a la exéresis del tejido necrótico, reservando
para el second look la actitud a seguir en las zonas
dudosamente viables. La perfusión de agentes va-
sodilatadores permite neutralizar los efectos de-
letéreos del vasoespasmo y debería mantenerse
hasta la obtención de un angiograma normal en el
postoperatorio. Si el enfermo no ha sido heparini-
zado antes, debería serlo, una vez pasadas 48 horas
para evitar el riesgo de trombosis en el injerto.
Especial dificultad comporta la actitud en el pa-
ciente sin signos peritoneales. Con frecuencia, los
enfermos con oclusiones arterioescleróticas de los
vasos esplácnicos han desarrollado extensas cola-
terales para preservar el flujo. En un enfermo con
dolor abdominal agudo y sospecha de IMA que no

399
Sección 4. Intestino delgado y colon
presenta signos peritoneales, es crucial disponer
de la opinión de un angiografista experto. Aquellos
pacientes en los que se visualizan colaterales bien
replecionadas (no afectadas por vasoespasmo re-
flejo) es improbable que la clínica de dolor abdo-
minal tenga su origen en un fenómeno trombótico
agudo y en tales casos es lícito adoptar una con-
ducta expectante y/o evaluar un diagnóstico alter-
nativo. Por el contrario, si el estudio angiográfico
no permite demostrar colaterales o la repleción de
éstas es pobre debido a la presencia de intenso va-
soespasmo, es más verosímil la presencia de una
trombosis arterial como causa de los síntomas. En
tales casos debe procederse con el mismo proto-
colo descrito para el paciente con signos de perito-
nitis (vasodilatadores, revascularización y exéresis
del tejido necrótico). Dentro de este subgrupo, los
enfermos con alto riesgo quirúrgico, podrían be-
neficiarse de una revascularización no quirúrgica,
basada en angioplastia percutánea (con o sin stent)
o trombólisis endosvascular, aunque la experiencia
en este campo es limitada109-111. La figura 10 mues-
tra la visión angiográfica de una trombosis de la
AMS en un paciente que sobrevivió a la cirugía.
❱❱ Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)
El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección
del factor precipitante. Cualquier intento de mejo-
rar la perfusión intestinal resulta estéril si persiste
una situación de bajo gasto. Por otro lado, muchos
casos de IMNO sobrevienen como consecuencia
de los tratamientos administrados para el control
de la situación hemodinámica, incluyendo el uso
de fármacos con propiedades a-adrenérgicas que
ejercen un potente estímulo vasoconstrictor sobre
el territorio esplácnico. Con ello se crea un esce-
nario complejo y difícil de revertir, al hacer pre-
valecer el control de la situación hemodinámica,
sobre el flujo vascular mesentérico. El diagnóstico
angiográfico de IMNO exige el cumplimiento de 4
criterios: (1) el estrechamiento marcado del origen
de las ramas de la AMS; (2) irregularidades en las
ramas intestinales; (3) espasmo de las arcadas y
(4) fallo de repleción de los vasos intramurales16.
Cuando estos 4 signos están presentes, en ausen-
cia de shock, fármacos vasopresores o pancreatitis
aguda, puede considerarse que el enfermo presen-
ta una IMNO. La piedra angular del tratamiento se
basa en la administración intraarterial de fármacos
vasodilatadores13,16,24. Cuando la papaverina es uti-
lizada como único tratamiento para la IMNO (casos
sin peritonitis), debe mantenerse al menos durante
24 horas y repetir el angiograma 30 minutos des-
pués de interrumpir la perfusión del vasodilatador
y ser sustituido por suero salino. Los angiogramas
pueden repetirse diariamente hasta comprobar la
ausencia de cualquier evidencia radiológica de va-
400
soconstricción. La aparición de peritonitis en cual-
quier momento de su evolución constituye indica-
ción de cirugía.
❱❱ Trombosis venosa mesentérica (TVM)
El tratamiento de una TVM difiere según la pre-
sencia o ausencia de síntomas. En algunos casos,
la TVM se descubre accidentalmente al realizar
una TC abdominal por otra causa. En tales casos
puede optarse por iniciar anticoagulación duran-
te 3-6 meses o mantener una actitud expectante.
En presencia de síntomas, el protocolo depende
de la existencia o no de peritonitis. En ausencia
de signos peritoneales el tratamiento consiste en
la descoagulación sistémica con un bolus inicial de
5.000 UI de heparina seguido de la infusión conti-
nua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mante-
ner el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control.
Esta pauta se mantiene durante 7-14 días, iniciando
posteriormente la administración de cumarínicos,
al menos durante seis meses. Un estudio que com-
paró esta actitud “conservadora” con el manejo
quirúrgico demostró que el tratamiento médico
es una opción razonable en este grupo de pacien-
tes36,112. El tratamiento debe prolongarse indefini-
damente en aquellos casos en los que se descubre
un estado de trombofilia. Los casos con peritonitis
al ingreso son subsidiarios de laparotomía y resec-
ción del segmento infartado. Cuando se aprecian
extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, el
paciente puede beneficiarse del efecto combinado
de la revascularización (trombectomía) y la perfu-
sión de papaverina intraarterial. Si la papaverina
consigue aliviar el vasoespasmo, es rentable es-
perar unas horas y decidir en un second look si la
resección intestinal es realmente necesaria. Tras la
cirugía debe procederse de inmediato a la hepari-
nización por vía iv. durante 7-10 días. Esta actitud
ha demostrado disminuir la mortalidad del 26% al
14% y la tasa de recurrencias del 59% al 22%35,36,113.
Hoy en día, la radiología vascular e intervencionista
ofrece la posibilidad de llevar a cabo la revasculari-
zación por medio de una trombectomía endovas-
cular. El procedimiento puede llevarse a cabo por
vía anterógrada a través de la AMS79,82,83,114, por vía
transparietohepática80,81, o por vía retrógrada tran-
syugular115,116. Estos procedimientos de trombólisis
intravascular están contraindicados si se sospecha
infarto intestinal24.
El tratamiento de la TVM crónica consiste en el
control de la hemorragia por varices mediante es-
cleroterapia, ligadura con bandas, shunts portosis-
témicos quirúrgicos o transyugulares (TIPS) o pro-
cedimientos de desvascularización (véase capítulo
61). El empleo de b-bloqueantes no selectivos y de

anticoagulación ha demostrado mejorar la supervi-
vencia en estos pacientes117.
Manejo postoperatorio y pronóstico
El postoperatorio de los pacientes que han sufrido
una intervención por IMA debe llevarse a cabo en
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aspec-
tos primordiales en el control postoperatorio son
la corrección de la acidosis metabólica y de la hi-
perkaliemia. La existencia de la acidosis (en ausen-
cia de fallo renal) permite sospechar la persistencia
de un segmento intestinal isquémico o infartado.
La reposición de volumen es igualmente esencial
para evitar las consecuencias de una hipoperfu-
sión mesentérica. Es bien conocido el síndrome de
fuga capilar mesentérica tras la revascularización
(mesenteric capillary leak sindrome). Los pacientes
que padecen este síndrome pueden requerir de
10-20 l de soluciones cristaloides durante las pri-
meras 24-48 h tras la cirugía24. Si la revasculariza-
ción ha tenido éxito, los esfuerzos deberían dirigir-
se a evitar cualquier daño añadido derivado de la
reperfusión, ya que ésta puede conducir a un es-
tado de isquemia persistente o incluso infarto. En
este contexto, y si la condición hemodinámica del
paciente lo permite, el enfermo puede beneficiarse
de la administración de sustancias vasodilatadoras
(glucagón iv. o papaverina intraarterial). Otros fár-
macos que pueden disminuir el daño inducido por
la reperfusión son el alopurinol, los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y otras sus-
tancias con capacidad para aclarar radicales libres
de oxígeno24. En muchos pacientes con IMA pue-
den aparecer las manifestaciones de la sepsis y del
fallo multiórgano118. El manejo de tales complica-
ciones es similar al descrito para otras causas. Sin
embargo, se recomienda especial precaución con
el empleo de vasoopresores que pueden empeo-
rar la isquemia en los márgenes de intestino viable.
Las mejores opciones en esta situación son la dopa-
mina (3-8 µg/kg por minuto) y la epinefrina (0,05-
0,10 µg/kg por minuto). Los a-adrenérgicos puros
deberían ser evitados, en lo posible13,16,24,58.
La tasa de complicaciones ocurridas en el postope-
ratorio de un paciente con IMA supera el 70%, sien-
do las más frecuentes la neumonía (14%), la insufi-
ciencia renal (creatinina superior a 2 mg/dl) (11%) y
la sepsis (10%)4. Otras complicaciones comúnmen-
te observadas incluyen la necesidad de intubación
prolongada (en algunos casos traqueostomía),
complicaciones cardiovasculares, íleo postoperato-
rio prolongado, hemorragia gastrointestinal, infec-
ciones del tracto urinario, colecistitis acalculosa, y
accidentes vasculares cerebrales.
La mortalidad perioperatoria en los pacientes so-
metidos a una revascularización oscila entre el 44%
28. Isquemia intestinal
Figura 10. Visión angiográfica de una trombosis cercana al
ostium de la arteria mesentérica. El cuadro debutó con un
dolor abdominal agudo asociado a un íleo con signos de
peritonitis. El enfermo sobrevivió a una resección extensa del
intestino delgado y colon derecho.
y el 90% (superior al 75% cuando el tiempo trans-
currido entre el comienzo de los síntomas y la inter-
vención es mayor de 12 h)4,118-120. En algunas series,
sin embargo, se han descrito tasas de mortalidad a
los 30 días de la revascularización “tan bajas” como
del 30%, cuando la IMA ha sido tratada de un modo
precoz y “agresivo”4. Algunos parámetros que se
asocian con un incremento de la mortalidad incluyen
la insuficiencia renal, la edad, la acidosis metabólica,
la duración de los síntomas y la necesidad de una se-
gunda resección en el second look. La mayoría de los
estudios que incorporan análisis multivariables para
evaluar el pronóstico de estos pacientes, indican que
la edad superior a 70 años y la duración prolongada
de los síntomas constituyen variables independien-
tes asociadas a una mayor mortalidad4. Un estudio
llevado a cabo en nuestro país, demostró, de nue-
vo, que la viabilidad del intestino afectado por una
embolia mesentérica tenía una relación directa con
el tiempo transcurrido desde el comienzo de los
síntomas hasta el momento de la revascularización
(100% por debajo de 12 horas; 54% entre 12-24 h;
18% por encima de 24 h)121. Todos los expertos real-
zan este concepto, subrayando la importancia en no
retrasar los procedimientos diagnósticos (o malgas-
tar tiempo en pruebas innecesarias) abogando por
el uso liberal, precoz y no restringido de la angiogra-
fía, siempre que sea posible. Por otro lado, una es-
tabilización hemodinámica pobre o inadecuada (un
hecho común y frecuente cuando el enfermo pasa
demasiado tiempo en observación) conduce a gra-
ves depleciones de volumen, acidosis metabólica y
fallo renal y, lo que es peor, contribuye a exacerbar el
daño por reperfusión, una vez que el flujo visceral se
ha restablecido. En estas circunstancias, el desarrollo
de una respuesta inflamatoria local y sistémica con-
tribuye al desarrollo de un fracaso en la función de
401
Sección 4. Intestino delgado y colon
órganos a distancia como el pulmón, hígado, riñones
y corazón122-126.
Existen pocos datos relativos a tasas de superviven-
cia a largo plazo de pacientes que han sufrido una
cirugía de revascularización por IMA. En general, el
pronóstico es menos favorable cuando la IMA ha
sido la culminación de un síndrome de insuficiencia
vascular mesentérica de curso crónico (ver siguiente
apartado). Aunque la recurrencia de IMA es inusual,
cuando ocurre su pronóstico es desfavorable. Una
pequeña proporción de pacientes que sobreviven
a un infarto masivo desarrollarán un síndrome de
intestino corto requiriendo alimentación parenteral
a largo plazo o un trasplante de intestino delgado.
Isquemia mesentérica crónica (IMC)
Concepto
La IMC es una causa inusual pero relevante de do-
lor abdominal crónico y aparece cuando en el curso
de la digestión ocurre una manifiesta despropor-
ción entre las demandas de O2 en el intestino y el
flujo real proporcionado por el sistema vascular.
Aparece en personas con marcada arterioesclerosis
y representa menos del 5% de los casos de isque-
mia intestinal127-129.
Etiología
La arterioesclerosis es la causa habitual de este
síndrome, aunque se han descrito otras entidades
como enfermedades vasculares del colágeno o
vasculitis que pueden ser el origen de estenosis de
los vasos del territorio mesentérico. No existe una
asociación específica entre el tabaco y la IMC, pero
se ha descrito que hasta un 75% de los pacientes
con IMC refieren el antecedente de un hábito de
fumar130.
Fisiopatología
La IMC surge como consecuencia del “robo” del
flujo sanguíneo desde el intestino delgado hasta
el estómago, una vez que el alimento ha sido in-
gerido131. Esta razón resulta más verosímil que la
explicación clásica de que un flujo mesentérico li-
mitado por las estrecheces anatómicas de los va-
sos, es incapaz de adaptarse al incremento de las
demandas metabólicas que ocurren en el intestino
delgado en el curso de la digestión16,131. La enferme-
dad puede tener un curso indolente durante años,
debido a que la arterioesclerosis de los vasos me-
sentéricos conduce normalmente a la aparición de
extensas colaterales en el territorio esplácnico que
mantienen la circulación. Por esta razón, los sínto-
mas no aparecerán hasta que al menos dos vasos
principales estén ocluidos o presenten estenosis de
alto grado. Este punto es importante para entender
402
que el hallazgo de estenosis de grado variable en
los vasos esplácnicos no siempre se acompaña de
síntomas y viceversa, la aparición de dolor abdo-
minal postprandial en un paciente con arterioes-
clerosis avanzada no siempre es sinónimo de IMC,
dado que el dolor puede tener su origen en otras
enfermedades que típicamente cursan con dolor
postprandial (véase más adelante).
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro clí-
nico característico denominado “angina abdomi-
nal”, consistente en dolor abdominal que aparece
precozmente tras la ingesta, incrementándose de
modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo
de 2-3 horas. Con el paso de las semanas, el dolor
conduce a una situación de sitofobia (temor a la in-
gesta), que explica el adelgazamiento progresivo de
estos pacientes. Esta asociación (dolor postprandial
y adelgazamiento progresivo) es muy típica y en
un anciano siempre debería suscitar la sospecha
clínica de IMC. Finalmente, el dolor, anteriormen-
te provocado por la ingesta, se vuelve continuo y
pertinaz, un signo inequívoco de que un accidente
trombótico agudo está cercano. Otras presentacio-
nes poco frecuentes, pero dignas de tener en con-
sideración, son la aparición de úlceras antrales132-135
o duodenales136 no asociadas a la infección por He-
licobacter pylori y que no curan con antisecretores,
la colecistitis acalculosa137,138 y la gastroparesia que
se resuelve con la revascularización139.
Diagnóstico
El diagnóstico de IMC no es sencillo por tres razo-
nes fundamentalmente: (1) el síntoma cardinal de
la angina intestinal, —dolor postprandial precoz—
no es exclusivo de la IMC y es común observarlo en
la úlcera gastroduodenal con signos de penetración
visceral, enfermedades del páncreas (básicamente
cáncer y pancreatitis crónica), así como en la cole-
litiasis sintomática, (2) no existe ninguna prueba
complementaria específica para este síndrome y
(3) la demostración de una o varias estenosis en los
vasos del territorio mesentérico por US-Doppler,
angio-TC o angiorresonancia, no aseguran una re-
lación causa-efecto entre la limitación anatómica
del flujo esplácnico y la naturaleza de los síntomas.
La elevación de la velocidad sistólica pico determi-
nada por registro Doppler en la AMS y el tronco
celíaco del orden de 275 y 200 cm/seg, respectiva-
mente, es un signo fiable de que estos vasos están
afectados por una estenosis de más del 70% de su
luz141. La tonometría gástrica tras el ejercicio (GET)
es un test que permite medir la concentración de
CO2 en la luz gástrica y la sangre arterial, antes, du-
rante y después del ejercicio. Requiere, por tanto,
la colocación de una sonda nasogástrica (antes de

la medición deben administrarse inhibidores de la
bomba de protones) y la colocación de un catéter
en una arteria periférica. La demostración de un in-
cremento en el gradiente entre la concentración de
CO2 existente en la luz gástrica y el observado en la
sangre arterial, después del ejercicio, constituye un
signo de isquemia intestinal. Algunas opiniones ex-
pertas sugieren que el uso combinado del registro
de la circulación esplácnica mediante US-Doppler
y la tonometría postejercicio (GET), presentan una
sensibilidad que se aproxima al 100% para el diag-
nóstico de IMC, por lo que cabe pensar en que ésta
sea una estrategia útil en un futuro142. Hoy en día,
el diagnóstico de IMC se sustenta en tres criterios:
(1) presencia de una clínica compatible con angina
abdominal; (2) demostración angiográfica de obs-
trucción de los vasos esplácnicos, y 3) exclusión
de otras patologías, que puedan explicar síntomas
similares (figuras 11 y 12). El diagnóstico es más
verosímil si se demuestra la oclusión de al menos
dos de los tres vasos principales. En un estudio de
revisión de casos, se demostró que el 91% de los
pacientes con IMC tenían oclusión de al menos dos
vasos y que un 55% tenían afectación de los tres.
Únicamente un 7% y un 2% tenían oclusión aislada
de la AMS o del tronco celíaco, respectivamente130.
Tratamiento
Los pacientes que reúnen criterios diagnósticos de
IMC (ver más arriba) requieren una revasculariza-
ción. El método más utilizado hasta el momento
ha sido la revascularización quirúrgica (RQ). Los
procedimientos incluyen el bypass mediante injer-
to por vía retrógrada o anterógrada, la reimplan-
tación de la AMS en la aorta y la endarterectomía
mesentérica transarterial13,128. Los resultados de
esta modalidad de revascularización dependen, en
gran medida, del tipo de intervención, del núme-
ro de vasos repermeabilizados y de si se llevan a
cabo otras técnicas concomitantes, como la recons-
trucción aórtica. Del análisis de múltiples series de
pacientes llevado a cabo por autores con experien-
cia16, se desprende que el éxito de la RQ alcanza un
90%, con una tasa de mortalidad por debajo del
10% y una tasa de recurrencia inferior al 10%. La
supervivencia acumulada a los 5 años del procedi-
miento oscila entre el 80% y el 90%. A lo largo de
las tres últimas décadas, la radiología vascular e in-
tervencionista ha comenzado a ofrecer soluciones
alternativas a la RQ, incorporando la angioplastia
percutánea transluminal (APT) y la implantación de
un stent, en lo que se ha dado en llamar terapia
endovascular (TEV). El alivio sintomático propor-
cionado por la ATP oscila entre el 63-100%, según
las series, con muy bajas tasas de mortalidad142,143.
El procedimiento, sin embargo, viene gravado por
elevadas tasas de recurrencia que oscilan entre el
28. Isquemia intestinal
10% y el 67%19. La técnica combinada (angioplastia
+ stent), mejora estos resultados en términos de
recidiva sintomática a largo plazo. En la última dé-
cada se han llevado a cabo diversos estudios com-
parando los resultados de la RQ y de la APT + stent.
El resultado de la mayoría de las series analizadas
sugiere que ambas estrategias ofrecen excelentes
resultados en términos de repermeabilización efi-
ciente de los vasos estenóticos y de alivio sintomá-
tico precoz144-155. Una revisión reciente basada en
una recopilación de artículos publicados en lengua
inglesa entre los años 1990 y 2010 y que incluyó un
total de 1993 pacientes (edad media de 65 años)
mostró los siguientes resultados; (1) el alivio sinto-
mático fue 2,4 veces más probable con la RQ com-
parada con la TEV (95% CI 1,5 a 3,6; p < 0,001); (2)
el período libre de síntomas a los 5 años fue 4,4
veces mayor con la RQ que con la TEV (95% CI 2,8 a
7,0; p < 0,001); (3) la tasa de complicaciones para la
RQ fue 3,2 veces superior, comparada con la obser-
vada en la TEV (95% CI 2,5 a 4,2; p < 0,001). La dife-
rencia en la mortalidad de ambos procedimientos
no fue significativa (p = 0,75)154. Otro estudio que
revisó un conjunto de artículos relevantes obteni-
dos de la base MEDLINE observó una menor tasa
de mortalidad y una estancia hospitalaria más corta
en los pacientes sometidos a TEV comparada con la
registrada con la RQ, pero, nuevamente, una mayor
tasa de recurrencia a largo plazo155. Este hecho, que
es una constante en la literatura, ha sido atribuido
a que los procedimientos de RQ a menudo logran
repermeabilizar dos vasos, lo que constituye una
mayor garantía de buena perfusión esplácnica a
largo plazo144,145. Algunos autores sugieren que esta
estrategia debería ser igualmente incorporada en
las técnicas de TEV, aunque existen opiniones con-
trarias149. Entre tanto y a la luz de los niveles de evi-
dencia disponibles, resulta razonable recomendar
como primera opción la RQ en aquellos pacientes
con un riesgo operatorio razonablemente bajo, y
reservar la TEV para aquellos pacientes con comor-
bilidades relevantes y/o una expectativa de vida
más corta145.
Resumen y conclusiones
La isquemia intestinal es la condición clínica resul-
tante de la deprivación de oxígeno y nutrientes ne-
cesarios para mantener la integridad del intestino.
Deben distinguirse tres formas clínicas bien dife-
renciadas: isquemia mesentérica aguda, isquemia
mesentérica crónica y colitis isquémica. La IMA
surge como consecuencia del déficit de aporte san-
guíneo dependiente de la AMS, pudiendo afectar,
por lo tanto, al intestino delgado y al colon dere-
cho. Incluye formas arteriales (embolia, trombosis
e isquemia no oclusiva) y venosas. Tanto las formas
403
Sección 4. Intestino delgado y colon

Actitud ante la sospecha de IMC

Síntomas compatibles
Factores de riesgo de arterioesclerosis

Considerar otras causas de dolor

abdominal postprandial

Alta probabilidad de IMC

No Sí

Pruebas no invasivas Angiografía1

(US-Doppler, angio-RMN)

Normal Anormal

1
Especialmente si se prevé la necesidad de aplicar terapia intervencionista angioplastia o stent.

Figura 11. Algoritmo de diagnóstico ante la sospecha de isquemia mesentérica crónica.

Opciones terapéuticas en la IMC

Síntomas compatibles
Demostración angiográfica de oclusión de los vasos esplácnicos1
Exclusión de otras patologías

Riesgo quirúrgico apreciable

Sí No2

Angioplastia percutánea Cirugía de

transluminal con o sin stent revascularización

1
El diagnóstico es más verosímil si la angiografía demuestra oclusión de al menos 2 vasos.
2
La angioplastia con stent puede ser el tratamiento del futuro si estudios prospectivos demuestran
que la tasa de reestenosis es similar o inferior a la de la revascularización quirúrgica.

Figura 12. Opciones terapéuticas en la isquemia mesentérica crónica.

404

arteriales como la forma aguda de la trombosis
venosa comportan un riesgo vital para el paciente,
debido a que el diagnóstico suele efectuarse tarde,
cuando el infarto intestinal es ya una realidad insos-
layable. Disminuir esta elevada mortalidad obliga a
considerar una serie de recomendaciones que de-
ben iniciarse en la atención primaria identificando
y tratando a los pacientes con fibrilación auricular
(descoagulación) y a los enfermos con síntomas
claros de angina intestinal premonitores de trom-
bosis. En los servicios de Urgencias debe incremen-
tarse el índice de sospecha clínica, piedra angular
para establecer un diagnóstico precoz. Hoy en día,
la TC con técnica multicorte permite la identifica-
ción de la mayoría de estos pacientes, pero solo la
angiografía convencional permite la administración
de fármacos vasodilatadores o de agentes trombo-
líticos. El tratamiento agresivo de la hipovolemia y
el bajo gasto que aparece con frecuencia en pacien-
tes en estado crítico, es igualmente esencial para
evitar las consecuencias del efecto vasoconstrictor
esplácnico de aquellas sustancias vasoactivas libe-
radas para mantener la homeostasis circulatoria.
La perfusión de papaverina intraarterial puede re-
vertir en estos casos el vasoespasmo y evitar una
laparotomía. Aquellos casos que resultan subsidia-
rios de cirugía deben seguir un protocolo básico
que incluye la necesidad de revascularizar antes de
resecar y mantener la perfusión de vasodilatadores
hasta que el vasoespasmo revierte en su totalidad.
El second look permite rescatar intestino de dudosa
viabilidad en la primera intervención y evitar con
ello un síndrome de intestino corto. La IMC es una
forma inusual, pero clínicamente relevante, de is-
quemia intestinal. Aquellos pacientes que manifies-
tan clínica evidente de angina abdominal, oclusión
de al menos dos vasos del territorio esplácnico y
ninguna otra enfermedad que pueda explicar los
síntomas, deben ser sometidos a un procedimiento
de revascularización, preferiblemente quirúrgico.
Los enfermos con alto riesgo operatorio o con una
expectativa de vida corta pueden beneficiarse, hoy
en día, de técnicas mínimamente invasivas.
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29 Colitis isquémica
Miguel A. Montoro*, Ana Belén Sánchez Puértolas**, Patricia Sanz
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
* Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza
**Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca.

Introducción Objetivos de este capítulo

En 1953 Robert S. Shaw y Thomas H. Green publi-
caron el caso de un paciente de 66 años oriundo de
Lituania, que presentó un infarto mesentérico ma-
sivo tras ligar la arteria mesentérica inferior (AMI)
en el curso de una resección de colon por carcino-
ma1. Diez años después, en 1963, Scott Boley et al2
comunicaron una serie de 5 casos afectados por
una entidad que denominaron «oclusión vascular
reversible del colon» subrayando el curso benigno
de algunos de estos pacientes. En el mismo año
Bernstein WC et al.3 describen el primer caso de
un paciente que desarrolla un cuadro de colitis per-
sistente tras una agresión isquémica del colon. El
término “colitis isquémica (CI)” es acuñado por vez
primera por un cirujano londinense, Adrian Mars-
ton, en 1966, englobando con este término, tanto
las formas oclusivas como no oclusivas4. Gran parte
de nuestro conocimiento de esta enfermedad se
sustenta en la experiencia publicada por el propio
Scott Boley y Lawrence J. Brandt2,5-7 a lo largo del
tiempo. En su manuscrito, «Colonic ischemia», que
recoge la experiencia del Hospital Montefiori de
Nueva York, se anuncia que «el número de casos de
CI aumentará en las próximas décadas, en la medi-
da que aumente la población de más de 65 años y
también nuestra capacidad para sospechar y diag-
nosticar esta enfermedad». Estas previsiones han
empezado a hacerse realidad en nuestro país, don-
de el 25% de la población alcanza ya una edad igual
o superior a los 65 años. La mayoría de la informa-
ción relativa a esta entidad se ha basado a lo largo
de los años en la opinión de expertos, así como en
la descripción de casos y series retrospectivas. Dos
estudios recientes, uno de carácter retrospectivo7
y otro de carácter prospectivo8 han proporcionado
información de gran valor para conocer los diferen-
tes patrones clínico-evolutivos de estos pacientes,
los factores que predicen un curso desfavorable y
su mortalidad.
❱❱ Conocer la anatomía vascular del colon
y la existencia de áreas vulnerables a los
efectos de la isquemia.
❱❱ Describir los factores de riesgo para el
desarrollo de una colitis isquémica y las
alteraciones fisiopatológicas que explican
la naturaleza de los síntomas.
❱❱ Proporcionar información sobre la
presentación clínica, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos y factores que
predicen una evolución desfavorable.
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Concepto y clasificación
La CI representa la forma más frecuente de isque-
mia intestinal (el 60-70%) y surge cuando el colon
se ve transitoriamente privado del flujo vascular
debido a una alteración de la circulación sistémica

I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 411
Sección 4. Intestino delgado y colon
o a un problema local de naturaleza anatómica o
funcional. Su presentación oscila entre las formas
leves y transitorias con afección de la mucosa y la
submucosa, y las formas fulminantes que condu-
cen a un estado de necrosis gangrenosa con per-
foración, peritonitis y muerte. De acuerdo con la
clasificación propuesta por Brandt y Boley5 la CI se
clasifica en las siguientes formas clínicas.
Colopatía reversible (25-35%)
Consiste en la aparición de edema y hemorragia in-
tramural o submucosa. La hemorragia subepitelial
típicamente se reabsorbe en los 3 primeros días o
bien el epitelio se ulcera evolucionando a una co-
litis transitoria.
Colitis transitoria (25-40%)
Consiste en la aparición de erosión o ulceración
con síntomas que se resuelven habitualmente en
las dos primeras semanas, aunque algunos casos
permanecen con ulceración asintomática que per-
siste varios meses hasta su resolución.
Colitis isquémica segmentaria crónica
(15-20%)
Aparece ulceración que implica a un segmento ais-
lado del colon, flanqueado por dos áreas indemnes,
con síntomas que persisten por un tiempo superior
a 2 semanas. Este subgrupo puede presentar a su
vez distintos patrones evolutivos que incluyen:
❱❱ Diarrea con sangre, pus y colopatía pierdepro-
teínas con hipoalbuminemia que imita el curso
de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
❱❱ Sepsis recurrente con fiebre y leucocitosis (de-
bida a fenómenos de translocación bacteriana).
❱❱ Estenosis cicatricial (puede no producir sínto-
mas o causar oclusión intestinal).
Colitis gangrenosa (8-12%)
Los pacientes pueden presentar hipersensibilidad,
fiebre y signos de peritonitis sugestivos de infarto.
El diagnóstico viene sugerido por la presencia de
íleo, hipotensión y acidosis metabólica y se confir-
ma en la laparotomía o en la necropsia.
Colitis fulminante universal (< 5%)
Comienzo súbito de un cuadro de pancolitis con
signos de toxicidad y peritonitis rápidamente pro-
412
gresiva. El diagnóstico se confirma por laparosco-
pia, laparotomía o en la autopsia.
Estudios recientes llevados a cabo en nuestro país
han corroborado la utilidad práctica de esta clasi-
ficación que resulta determinante en el manejo clí-
nico de los pacientes y también en su pronóstico8.
Igualmente importante es considerar la localización
anatómica del segmento afectado por la isquemia,
debiendo distinguirse los casos con afectación ais-
lada del colon derecho de aquellos en los que la is-
quemia afecta a cualquier otro segmento del colon.
Esta distinción también posee importantes conno-
taciones, dado que la presentación clínica difiere
considerablemente en ambos subgrupos, al igual
que su evolución y pronóstico, registrando mayores
tasas de cirugía o mortalidad en los pacientes del
primer grupo (colon derecho)6-12.
Epidemiología
La incidencia estimada de CI en la población gene-
ral oscila entre 4,5 y 44 casos por 105 habitantes y
año según se desprende de revisiones sistemáti-
cas13. Datos obtenidos de centros que han comu-
nicado series largas de pacientes sugieren que la CI
constituye el diagnóstico primario de 1-3 de cada
1.000 ingresos hospitalarios en un hospital ter-
ciario y de 1-1,5 de cada 100 colonoscopias7,8. En
nuestro país se ha documentado un incremento en
el número de casos hasta situarse en 20-25 casos
por 100.000 habitantes y año14 (figura 1). Todas es-
tas estimaciones posiblemente no reflejan la reali-
dad de esta enfermedad, dado que muchas formas
leves pasan desapercibidas al no ser motivo de
consulta o ser erróneamente interpretadas como
colitis de naturaleza infecciosa o inflamatoria15-16.
En otros casos el diagnóstico es una mera hipóte-
sis dado que los procedimientos diagnósticos se
efectúan en un momento en el que las lesiones
han desaparecido y ya no es posible identificarlas
(casos posibles)17. Datos obtenidos del estudio CIE
(Colitis Isquémica en España) señalan que la colo-
noscopia se llevó a cabo dentro de las primeras 48
horas, desde el comienzo, de los síntomas única-
mente en un 25% de los casos8. La CI es 1,5 veces
superior en la mujer y su incidencia aumenta con
la edad18. Aunque se han documentado casos en
personas de menos de 60 años (probablemente en
relación con trombofilia, vasculitis, o abuso de sus-
tancias con propiedades vasoconstrictoras como
la cocaína), la edad media de presentación se si-
túa en torno a los 70 años y aproximadamente el
85% aparecen a una edad superior a 65 años7,8,10.

Figura 1. Incidencia de colitis isquémica registrada entre los años 2000 y 2010 en el Hospital San Jorge de Huesca (nº de
casos/105 habitantes y año.
De hecho, las comorbilidades más frecuentemente
identificadas en estos pacientes son enfermedades
propias de edades avanzadas tales como la hiper-
tensión arterial (63%), la diabetes mellitus (27%),
dislipemia (28%) y la propia enfermedad coronaria
(24%)7,8-10. Existen datos fiables acerca de la inci-
dencia de CI entre los pacientes que han sufrido
cirugía de reemplazamiento de aorta abdominal19.
Un 10% de estos pacientes presentan grados va-
riables de isquemia en el colon en el curso posto-
peratorio. Se ha observado igualmente una mayor
incidencia de CI entre pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva13 y probablemente entre los
enfermos con síndrome de intestino irritable (SII),
donde se ha documentado una incidencia 3,4 veces
superior de CU, cuando se compara con la observa-
da en población general20.
Anatomía vascular y áreas especialmente vulnerable a la isquemia22. Existe un
de riesgo del colon
El colon recibe la irrigación de dos sistemas vascula-
res principales (figura 2). La arteria mesentérica su-
perior (AMS) proporciona el flujo vascular al colon
derecho y al colon transverso proximal, por medio
de tres arterias (cólica media, cólica derecha e íleo-
cólica). Estas tres arterias se hallan interconectadas
entre sí por un sistema de arcadas que configuran
la arteria marginal de Drummond. Desde esta ar-
teria, el flujo vascular es conducido a través de los
vasos rectos hasta el colon derecho. La arteria mar-
ginal de Drummond está pobremente desarrollada
en el 50% de la población y además una o más de
las tres ramas principales de la AMS puede estar
29. Colitis isquémica
ausente hasta en el 20% de la población. Ello expli-
ca que el colon derecho sea uno de los tres puntos
más vulnerables a los efectos de la hipoxia, espe-
cialmente en situaciones de bajo gasto21. El colon
izquierdo está irrigado por tres ramas de la arteria
mesentérica inferior (AMI) (cólica izquierda, sig-
moidea y rectal superior). Éstas se hallan igualmen-
te interconectadas entre sí por la arteria marginal
de Drummond. Existe un sistema de colaterales
conocido como arco de Riolano que une la AMS y la
AMI mediante una conexión entre la arteria cólica
media y la cólica izquierda. Este sistema garantiza
el aporte de flujo en condiciones de isquemia al
ángulo esplénico del colon. Sin embargo, hasta en
un 30% de la población, el soporte vascular propor-
cionado por el arco de Riolano y la arteria marginal
de Drummond es pobre o inexistente, haciendo
del ángulo esplénico (punto de Griffith) un punto
tercer punto de riesgo en la unión rectosigmoidea,
donde ramas de la arteria sigmoidea se unen con
la arteria rectal superior (punto de Sudek). La cir-
culación a este nivel también es pobre haciéndola
especialmente sensible a los efectos de la hipoxia
(figura 2). Aun cuando los tres puntos descritos
(colon derecho, flexura esplénica y flexura recto-
sigmoidea) son especialmente vulnerables, real-
mente, cualquier área del colon, incluido el recto,
puede verse afectada por una colitis isquémica6. En
una serie de 364 casos comunicada en España, el
colon izquierdo fue el más comúnmente afectado
[sigma (69,5%), colon descendente (58%)], apre-
ciando afectación del colon derecho en el 16,5%,
del colon transverso en el 22,9% y una pancolitis en
413
Sección 4. Intestino delgado y colon

Vasos rectos
Arteria marginal de
Drummond
El colon derecho es
una zona vulnerable
especialmente en
estados de bajo
flujo, debido a que la
arteria marginal de
Drummond está poco
desarrollada en este
segmento
en alrededor del 50%
de la población
Flexura esplénica
4 5 6 (punto de Griffith).
Es un punto
vulnerable debido
a que en esta zona
la arteria marginal
de Drummond
puede ser tenue e
incluso ausente (5%).
Además puede haber
áreas de 1,2-2,8 cm2
carentes de vasos
rectos
3 Vasos rectos
Arteria marginal de
2 1
Drummond

Unión rectosigmoidea (punto de

1. Arteria mesentérica inferior Sudek). Es vulnerable debido a
2. Arteria ileocólica que es un punto distal a las últi-
3. Arteria cólica derecha mas conexiones colaterales con
4. Arteria cólica media las arterias proximales
5. Arteria mesentérica superior
6. Arteria cólica izquierda

Figura 2. Representación esquemática de la anatomía vascular del colon. La figura muestra las tres áreas más vulnerables a los
accidentes isquémicos: el colon derecho, la flexura explénica (punto de Griffith) y la flexura rectosigmoidea (punto de Sudeck).

el 2,8%. El recto, un órgano muy bien vascularizado,
fue afectado en el 15% de los casos8. Datos simi-
lares han sido comunicados en EEUU7. Finalmente,
se ha comprobado que en los ancianos se aprecia
una mayor tortuosidad en los vasos que irrigan el
colon. Este factor anatómico incrementa el riesgo
de accidentes vasculares al aumentar la resistencia
vascular1.
Etiología
La CI puede ser el resultado de una enfermedad
oclusiva o no oclusiva (tabla 1). En el primer caso,
la isquemia cólica aparece como consecuencia de
la obstrucción mecánica de una de las ramas vas-
culares que irrigan el colon. Ello puede ocurrir en el
curso de una embolia, una trombosis (casi siempre
arterial) o un traumatismo. El ejemplo más caracte-
rístico de isquemia cólica secundaria a un trauma
es la cirugía de reconstrucción aórtica19. Se han co-
municado episodios de isquemia cólica en el 3-7%
de los casos de cirugía aórtica electiva y hasta en el
60% de los pacientes que son sometidos a cirugía
de emergencia por rotura de un aneurisma de aor-
ta23. En estos casos, la CI surge tras la ligadura de la
AMI, en pacientes con pobre circulación colateral
(véase más arriba). La oclusión de pequeños vasos
puede obedecer a estados de hipercoagulabilidad
o vasculitis24-26. Por su parte, las formas no oclusi-
vas pueden aparecer de forma espontánea o como
consecuencia de la vasoconstricción esplácnica que
aparece en situaciones de bajo gasto secundario a
shock27, insuficiencia cardiaca, hemorragia, sepsis o
deshidratación. En tal caso, el colon derecho suele

414
 29. Colitis isquémica

TABLA 1. Causas de isquemia en el colon.

❱❱ Arterioesclerosis. • Otras

❱❱ Estados de hipovolemia o bajo gasto –

Amiloidosis
– Lesiones por radiación
• Insuficiencia cardiaca
– Causas yatrogénicas
• Arritmias
• Quirúrgicas
• Sepsis
–
Aneurismectomía
• Hemorragia
–
Reconstrucción aortoilíaca
• Deshidratación – Bypass arterial coronario
• Hemodiálisis – Enema de bario
❱❱ Oclusión de grandes vasos (AMS, AMI) – Colectomía con ligadura de la arteria
mesentérica inferior
• Trombosis mesentérica arterial
– Bypass cólico
• Trombosis venosa mesentérica
– Colonoscopia
• Embolia de colesterol
–
Operaciones ginecológicas
❱❱ Oclusión de pequeños vasos – Aortografía lumbar
• Estados de hipercoagulabilidad • Medicaciones y drogas (consultar tabla 2)
– Déficit de proteína C ❱❱ Obstrucción del colon
– Déficit de proteína S • Tumores
– Déficit de antitrombina III • Adherencias

– Mutación del gen de la protrombina • Vólvulo

20210A • Hernia estrangulada

– Factor V de Leyden • Diverticulitis

– Síndrome anticardiolipina
• Otras enfermedades hematológicas
– Anemia de células falciformes
–
Policitemia vera
– Hemoglobinuria paroxística nocturna
–
Purpura trombocitopénica
• Vasculitis y vasculopatías
– Enfermedad de Buerguer
– Granulomatosis de Wegener
– Displasia fibromuscular
– Enfermedad de Kawasaki
– Poliarteritis nodosa
– Vasculitis reumatoidea
– Lupus eritematoso sistémico
– Arteritis de Takayasu
• Invaginación
• Impactación de fecaloma
❱❱ Procesos inflamatorios intraabdominales
• Pancreatitis
❱❱ Infecciones
• Bacterias (E. coli O157/H7)
• Parásitos (Angiostrongylus costaricensis,
Entamoeba hystolítica)
• Virus (Norovirus, Virus de la hepatitis B,
Citomegalovirus)
❱❱ Rotura de embarazo ectópico
❱❱ Feocromocitoma
❱❱ Corredores de larga distancia
❱❱ Vuelos en aeroplano
❱❱ Síndrome de intestino irritable
❱❱ Constipación
❱❱ Alergia
❱❱ Idiopática

415
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 2. Medicaciones y drogas relacionadas con isquemia con oclusión del colon por una neoplasia o por una
en el colon. impactación fecal asociada a un estreñimiento in-
tenso17. En estos casos, la distensión que aparece
en el segmento proximal provoca un incremento de
❱❱ Alosetrón
la presión intramural que conduce a un estado de
❱❱ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) hipoxia relacionada con el éstasis venoso. Numero-
❱❱ Cocaína sos estudios coinciden en señalar que casi 1/3 de
❱❱ Danazol los pacientes con un episodio de CI han presentado
❱❱ Digital estreñimiento en los días o semanas previas al epi-
sodio8,35. Algunos informes de la literatura parecen
❱❱ Ergotamina
relacionar el SII con una mayor incidencia de CI. No
❱❱ Fenilefrina
está claro si ello obedece a la existencia de una re-
❱❱ Flutamida lación patogénica clara o si los síntomas referidos
❱❱ Enemas de glicerina por estos pacientes obedecían desde el principio a
❱❱ Sales de oro manifestaciones de isquemia en el colon36. Por otro
❱❱ Polietilenglicol (solución evacuante) lado, se ha documentado una asociación entre el
empleo de agentes serotoninérgicos y una mayor
❱❱ Inmunosupresores
incidencia de CI. El alosetrón, un antagonista de los
❱❱ Interferón alfa
receptores HT3 que ha demostrado su efectividad
❱❱ Metanfetamina para el control de la diarrea en casos graves de SII
❱❱ Penicilina fue retirado del mercado en EE.UU. por su asocia-
❱❱ Pseudoefredina ción con casos de CI bien documentada37. Hoy en
❱❱ Progestinas día se permite su uso con restricciones. Igualmente
se han documentado casos de CI tras la aprobación
❱❱ Picotropos
del Tegaserod, un agonista de los receptores HT4
❱❱ Laxantes salinos
indicado para el tratamiento del estreñimiento
❱❱ Sumatriptán asociado a SII38. Algunas infecciones por bacterias,
❱❱ Tegaserod virus o parásitos pueden ser causa de isquemia en
❱❱ Vasopresina el colon (ver más adelante).

ser el órgano más sensible al vasoespasmo. Los ca-
sos de isquemia no oclusiva que aparecen de forma
espontánea (los más frecuentes) no suelen estar
asociados a un factor precipitante claro, pero debe
conocerse que son más frecuentes entre las perso-
nas que exhiben factores de riesgo vascular como
la diabetes, la hipertensión arterial o los enfermos
en diálisis15,28,29. Algunos fármacos se han implicado
en el desarrollo de colitis isquémica30,31, entre ellos
la digital, diuréticos, estrógenos, seudoefedrina,
antiinflamatorios no esteroideos, y fármacos psico-
tropos (tabla 2). Entre los pacientes jóvenes, debe
hacerse una búsqueda intencionada del uso de co-
caína30-32,33, un potente vasoconstrictor, o la prácti-
ca de atletismo (corredores de largas distancias)34.
Nuevamente, en estos casos, la importante vasodi-
latación asociada al ejercicio extenuante y la des-
hidratación pueden desviar la sangre del territorio
esplácnico hacia los órganos vitales (autotransfu-
sión) provocando isquemia en el colon. La CI puede
igualmente complicar la evolución de los pacientes
Fisiopatología
La isquemia cólica aparece como resultado de un
flujo vascular inadecuado para responder a las de-
mandas metabólicas del intestino39. Cuando este
fenómeno surge como consecuencia de la oclusión
o de la hipoperfusión de un vaso de grueso calibre,
la afección suele ser transmural y conduce a un es-
tado de necrosis gangrenosa39-40. Por el contrario,
cuando la isquemia es el resultado de la oclusión o
baja perfusión de los vasos de pequeño calibre, los
cambios morfológicos quedan limitados a la muco-
sa y muscular mucosa (infarto mural) o exclusiva-
mente a la mucosa (infarto mucoso) y el pronóstico
es más favorable41. La respuesta intestinal a la is-
quemia se caracteriza inicialmente por un estado
de hipermotilidad. Esta intensa respuesta motora
explica el dolor intenso experimentado por el pa-
ciente en las fases inciales, así como la urgencia por
la defecación, un fenómeno que aparece incluso
en los casos en que la isquemia queda limitada a la
mucosa. A medida que la isquemia progresa, la ac-
tividad motora cesa y la permeabilidad del intesti-

416
 29. Colitis isquémica

no aumenta, apareciendo fenómenos de transloca- mejando a los cambios observados en la colitis

ción bacteriana. En las formas graves, la extensión
transmural de la isquemia permite el desarrollo de
inflamación parietal, apareciendo signos de perito-
nitis y un síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
mica (SRIS) con fallo multiórgano42.
Anatomía patológica
Los cambios morfológicos ocurridos tras un episo-
dio de isquemia en el colon dependen de la causa
que provoca la interrupción del flujo vascular, así
como de su intensidad y duración.
❱❱ En las formas leves, generalmente asociadas a
fenómenos de hipoperfusión por vasoespasmo,
la mucosa aparece edematosa, con áreas de
hemorragia submucosa, erosión y, en ocasio-
nes, ulceración. El análisis histológico muestra
fenómenos de congestión y dilatación vascular
con extravasación de hematíes, y fenómenos de
necrosis hemorrágica en las capas más superfi-
ciales de la mucosa que pueden extenderse en
algunos casos a las capas submucosa y muscu-
lar mucosa. En algunos casos la necrosis celular
conduce a la aparición de componentes disper-
sos de la membrana citoplasmática sin conteni-
do en su interior (ghost cells o células sombra).
La contaminación bacteriana del colon puede
favorecer la aparición de fenómenos inflama-
torios con formación de seudomembranas, ase-
seudomembranosa43. En fases más avanzadas
pueden aparecer típicos macrófagos cargados
de hemosiderina y áreas de fibrosis que reflejan
los fenómenos de reparación cicatricial (figura
3). En las formas totalmente reversibles la mu-
cosa tiende a recuperar su aspecto normal con
restitutio ad integrum de las lesiones, aunque
algunos casos pueden desarrollar una estenosis
como secuela de la colagenización reparativa de
úlceras profundas.
❱❱ Los casos de infarto transmural usualmente son
debidos a la oclusión de vasos de grueso cali-
bre (embolia o trombosis), o a fenómenos de
vasoespasmo intenso y prolongado secundarios
a shock o bajo gasto. En tales casos, el intestino
presenta una apariencia congestiva, con áreas
de coloración negruzca o rojo púrpura con focos
de equimosis submucosa y subserosa. A medida
que la enfermedad progresa la pared del colon
se vuelve edematosa y aparece engrosada y de
aspecto hemorrágico. La luz del intestino puede
contener moco y sangre en su interior. Cuando
la oclusión es arterial es característica la presen-
cia de un límite abrupto y bien definido entre
el intestino infartado y el resto de las áreas in-
testinales bien vascularizadas. En las oclusiones
venosas, sin embargo, la demarcación entre te-
jido viable y no viable es menos clara. El análisis
histológico revela sufusión en la pared intestinal

A B

Figura 3. A) Imagen correspondiente a una colitis isquémica que muestra erosión/ulceración con atrofia de las criptas y fenó-
menos de regeneración, así como fibrosis y tejido de granulación en la lámina propia, (HE, x 50). Compárese con B) Criptas
normales con adecuada capacidad de mucosecrecion, (HE, x50). Cortesía del Dr. Marigil. Servicio de Anatomía Patológica del
hospital San Jorge de Huesca.

417
Sección 4. Intestino delgado y colon
que puede enmascarar los fenómenos de ne-
crosis isquémica subyacente. Más tarde, en el
curso de la enfermedad, aparecen fenómenos
de infiltración inflamatoria de la pared y sobre-
vienen fenómenos de esfacelación y ulceración,
En esta etapa, la contaminación bacteriana es
un hecho frecuente y la perforación del intes-
tino ocurre dentro de los 3-4 días desde el co-
mienzo de los síntomas44.
Evaluación diagnóstica
Índice de sospecha
El diagnóstico de CI requiere un elevado índice
de sospecha clínica. Una evaluación retrospectiva
de una serie de 62 casos, que analizó el grado de
concordancia entre los diagnósticos emitidos al in-
greso y al alta hospitalaria, mostró que sólo en el
8,1% de los casos considerados como definitivos o
probables, de acuerdo con los criterios de Brandt,
se había consignado esta posibilidad en el informe
emitido en la sala de urgencias14. Estos datos han
sido validados en un estudio prospectivo de carác-
ter multicéntrico al confirmar en distintas áreas
geográficas que el índice de sospecha clínica para
esta entidad en los servicios de Urgencia hospita-
laria es del 24%8. Este bajo índice se explica por
dos razones fundamentalmente: a) en la CI coexis-
ten manifestaciones de tres grandes síndromes, el
dolor abdominal agudo, la diarrea y la rectorragia.
Todos estos síntomas constituyen la expresión de
numerosas enfermedades que pueden afectar al
colon, y b) el peso específico de cada uno de es-
tos síntomas varía considerablemente de unos ca-
sos a otros. Mientras que en algunos pacientes el
proceso patológico se inicia con un cuadro de do-
lor abdominal agudo de extrema gravedad, otros
únicamente presentan un cuadro de diarrea aguda
indolora y de curso autolimitado (con o sin sangre
en las heces). Esta heterogeneidad en el patrón de
presentación unido a que los factores de riesgo vas-
cular son altamente prevalentes en la población de
más de 65 años (por tanto, carecen de valor dis-
criminante), explican en gran medida, la dificultad
para establecer la sospecha clínica.
Presentación clínica
La forma de presentación de la CI es heterogé-
nea y varía en función de la causa y la extensión
de la oclusión vascular, el tiempo que el colon
permanece privado del flujo vascular, el grado de
circulación colateral y las comorbilidades asocia-
418
das19,17,21,41,42,45,46. La localización del segmento afec-
tado por la isquemia también resulta determinante
en la expresión clínica6-9. Deben distinguirse las si-
guientes formas de presentación:
Formas no gangrenosas
En su forma más típica, el paciente presenta un
cuadro de dolor abdominal cólico, a menudo refe-
rido al hemiabdomen izdo, de intensidad modera-
da, seguido de urgencia por la defecación y por la
emisión de heces mezcladas con sangre de color
rojo brillante u oscura en las 12-24 h siguientes a la
presentación del dolor5-9,17. En nuestra experiencia
esta tríada (dolor abdominal, urgencia defecatoria
y diarrea sanguinolenta) aparece en el 56,8 y 49,1%
de los casos de colopatía reversible y colitis tran-
sitoria, respectivamente, en tanto que únicamente
está presente en el 25% de los casos de colitis gan-
grenosa8. Un rasgo clínico interesante es la intensi-
dad leve-moderada de la rectorragia7,8,17. De hecho,
sólo una minoría de los pacientes presenta anemia
con valores de hemoglobina inferiores a 12 g/dl al
tercer día del ingreso. Ello ocurre con mayor proba-
bilidad en los casos con afectación aislada del co-
lon derecho8. En general, una hemorragia de gran
magnitud que requiere hemotransfusión debería
sugerir otro diagnóstico17,47. Algunos pacientes no
presentan la tríada característica y únicamente re-
fieren un cuadro de rectorragia sin dolor abdominal
previo (5-12%) o un cuadro de diarrea no sanguino-
lenta que hace pensar en una colitis de naturaleza
infecciosa (1-6%). En las formas no gangrenosas,
la palpación del abdomen puede mostrar una mo-
derada hipersensibilidad sobre el área afecta, sin
signos de peritonismo (35-45%). Este patrón de
presentación (forma no gangrenosa) incluye a los
casos de colopatía reversible y colitis transitoria
que representan globalmente al 75-80% de los pa-
cientes. De ellos, aproximadamente el 80-85% evo-
lucionan a la curación con restitutio ad íntegrum
de las lesiones, en tanto que el 15-20% restante
desarrollará síntomas compatibles con una colitis
ulcerativa crónica (ver más adelante).
Formas gangrenosas
Alrededor de un 10% de los pacientes muestran
signos de peritonitis en el momento de la presen-
tación. Se trata de los casos de afección transmural
que conducen al infarto y necrosis gangrenosa del
colon. En tales casos, el paciente suele presentar
anorexia, náuseas, vómitos y distensión abdominal
como expresión de íleo. Otros síntomas de alarma
incluyen fiebre mayor de 38 ºC, obnubilación e hi-

potensión, además de los signos de irritación peri-
toneal. Su evolución natural es hacia la perforación
con peritonitis, sepsis y fracaso multiorgánico, con
una tasa de mortalidad del 30-35%7,8,45,48. Una eva-
luación prospectiva sobre una larga serie de pacien-
tes8 ha proporcionado información de gran utilidad
para incrementar el índice de sospecha clínica en
las formas gangrenosas:
❱❱ La rectorragia sólo está presente en el 36,1% de
los casos de las colitis gangrenosas.
❱❱ La tríada característica (dolor abdominal, urgen-
cia por la defecación y diarrea sanguinolenta)
sólo está presente en un 25%.
❱❱ A diferencia de lo observado en las formas no
gangrenosas, hasta un 75% de los pacientes
presentan niveles de hemoglobina menor de
12 g/dl. Varios estudios han demostrado que
la prevalencia de colitis gangrenosa es superior
entre los pacientes con afectación aislada del
colon derecho6-9.
Colitis fulminante universal
Este término se aplica a un subgrupo (menor del
5%) caracterizado por síntomas de curso rápida-
mente progresivo similares a los observados en
una colitis ulcerosa grave con diarrea profusa y
signos de toxicidad: fiebre, taquicardia, hipoten-
sión, obnubilación, deshidratación, alteraciones
hidroelectrolíticas, anemia, leucocitosis (mayor de
15.000 leucocitos/μl) e hipoalbuminemia. Su evo-
lución natural es también hacia la perforación con
peritonitis. Este subtipo puede ser erróneamente
interpretado como una colitis de naturaleza infec-
ciosa, especialmente cuando la sangre no está pre-
sente en las heces (22%) o incluso como el inicio
de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII), con
el riesgo sobreañadido que comporta el empleo de
corticoides en estos casos. Su mortalidad es muy
elevada.
Colitis ulcerativa crónica
Este subgrupo de pacientes (15-18%) se caracteriza
por la aparición de un patrón ulcerativo crónico que
afecta a una extensión variable del colon. Es impor-
tante conocer este patrón evolutivo, dado que no
es excepcional que los síntomas del episodio inicial
hayan pasado desapercibidos17,42 y el paciente con-
sulte por primera vez por cualquiera de las siguien-
tes manifestaciones:
29. Colitis isquémica
❱❱ Diarrea frecuentemente acompañada de san-
gre y pus, que imita el curso habitual de una
EII. A menudo va acompañada de una colopa-
tía con pérdida de proteínas con hipoalbumi-
nemia.
❱❱ Episodios recidivantes de fiebre alta acompaña-
da de leucocitosis. Estos casos se explican por la
presencia de un corto segmento ulcerado desde
donde se producen fenómenos de translocación
bacteriana.
❱❱ Síntomas de oclusión intestinal debidos a la
aparición de una estenosis cicatricial.
Pruebas complementarias
Datos de laboratorio
Desafortunadamente, no hay un marcador sérico
que pueda establecer de una forma precoz y fiable
el diagnóstico de CI. Una leucocitosis moderada
(superior a 15 x 109/l) se observa en el 30% de los
casos8,17. Como ya se ha mencionado, menos del
30-40% de los pacientes presentan anemia con
valores de hemoglobina inferior a 12 g/dl. Igual-
mente, puede apreciarse una elevación de la urea
y alteraciones en los electrólitos séricos en los pa-
cientes que muestran deshidratación. La elevación
de la creatinfosfocinasa, la fosfatasa alcalina y la
lactato deshidrogenasa, sugiere la presencia de
una necrosis gangrenosa. En estos casos suele ha-
ber una acidosis metabólica, un marcador de mal
pronóstico. Algunos estudios indican que los valo-
res plasmáticos de D-lactato, un producto del me-
tabolismo bacteriano del colon, aumentan de un
modo precoz49.Ello se explica por el aumento de la
permeabilidad de la pared intestinal en condiciones
de hipoxia. Una gran proporción de los pacientes
con CI presentan una elevación de los valores del
dímero D en el momento del ingreso. Por lo tanto,
este parámetro tiene valor en un contexto clínico
apropiado. Globalmente, un 23% de los pacientes
muestran hipoalbuminemia (menor de 2,8 g/dl),
siendo más frecuente en las formas gangrenosas
(60% frente al 20% en formas no gangrenosas).
Rx simple de abdomen
En el momento de la presentación, especialmente
en las formas que cursan con un abdomen agudo,
la radiografía simple de abdomen permite descar-
tar otras afecciones clínicas, como la oclusión o la
perforación. En las formas leves, los hallazgos que
proporciona la radiografía simple son inespecíficos
e incluyen asas moderadamente dilatadas, pérdi-
da de haustración y engrosamiento de la pared50.
Aproximadamente un 20% de los pacientes mues-
419
Sección 4. Intestino delgado y colon
tran típicas impresiones dactilares (thumbprinting)
que reflejan la presencia de edema y hemorragia
submucosa en la pared del colon. La presencia de
neumatosis coli, neumoperitoneo o gas en el terri-
torio venoso portal puede aparecer en formas gan-
grenosas y sugiere un pronóstico infausto.
Enema opaco
El enema opaco con doble contraste tiene una ma-
yor sensibilidad que la radiografía simple de abdo-
men para mostrar impresiones dactilares (signo de
las huellas de dedo) y otros signos de colitis segmen-
taria51. Sin embargo, el bario representa un proble-
ma en los casos en que se precisa una angiografía
(ver más adelante), y supone una dificultad añadida
en el caso en que sea necesario planificar una lapa-
rotomía. Hoy en día, es una exploración en desuso.
Colonoscopia
La colonoscopia ofrece ventajas en relación con
otras pruebas de imagen debido a su mayor sensi-
bilidad para evaluar las alteraciones de la mucosa y
Figura 4. Diferentes patrones endoscópicos de colitis isquémica. a) nódulos rojo violáceos, b) erosión; c) ulceración; d) necrosis.
420
a la posibilidad de tomar biopsias5,17,47. Existen algu-
nas recomendaciones al respecto. En primer lugar,
la exploración debería realizarse sin preparación
(las soluciones de polietilenglicol pueden agravar
la isquemia). En todos los casos debe evitarse una
insuflación excesiva, dado que la distensión dismi-
nuye el flujo sanguíneo mucoso52. Por otro lado, el
momento ideal para su realización es en un tiempo
inferior a 48 h desde el comienzo de los síntomas,
momento en que es más probable la presencia de
los típicos nódulos rojo-violáceos característicos de
la enfermedad (figura 4). Cuando la colonoscopia
se realiza 5-7 días después, la apariencia de la mu-
cosa refleja la evolución natural de la enfermedad:
restitutio ad integrum de la mucosa o aparición
de un patrón de ulceración segmentaria que hace
difícil su distinción con otras entidades. Finalmen-
te, aunque la colonoscopia ha demostrado ser un
procedimiento seguro8, está formalmente contra-
indicada en presencia de peritonitis. Igualmente,
la identificación de áreas de mucosa gangrenosa
obliga a interrumpir la exploración por el riesgo de

Figura 5. a) Colon single-stripe sign. Lesión consistente en una línea de eritema, erosión o ulceración orientada a lo largo del eje
longitudinal del colon La presencia de este signo se correlaciona con la presencia de un daño isquémico del colon en un 75% de
los casos y además refleja una menor gravedad que la existencia de un daño circunferencial (b).
perforación (figura 4). Existen tres hallazgos que
sugieren poderosamente la existencia de una co-
litis isquémica: la indemnidad del recto (aunque
existen casos de proctitis isquémica bien docu-
mentados7,8,53), el carácter segmentario de la le-
sión (flanqueada por dos áreas de mucosa indem-
ne) y la presencia de nódulos hemorrágicos (áreas
de hemorragia mucosa y submucosa equivalentes
a las impresiones dactilares observadas en los exá-
menes radiológicos (thumbprinting). Este hallazgo
tan característico (no patognomónico) se aprecia
en el 47,1% de los casos cuando la colonoscopia
se realiza dentro de las primeras 48 horas8. Sin em-
bargo, cuando la exploración se realiza entre los 3
y 5 días, su incidencia se reduce al 33,3% de los
casos, apreciándose en menos del 10% una vez
han pasado más de 5 días desde el comienzo de
los síntomas8. En los últimos años se ha descrito la
presencia de una lesión consistente en una línea de
eritema, erosión o ulceración orientada a lo largo
del eje longitudinal del colon (colon single-stripe
sign) (figura 5). La presencia de este signo se co-
rrelaciona con la presencia de un daño isquémico
del colon en un 75% de los casos y además refleja
una menor gravedad que la existencia de un daño
circunferencial54. Otros hallazgos del examen en-
doscópico incluyen edema y friabilidad de la mu-
cosa, presencia de ulceraciones de profundidad
variable, estrechamiento endoluminal y estenosis,
29. Colitis isquémica
sangre en la luz del colon y finalmente áreas de
mucosa de coloración grisáceo-negruzca o azulada
sugestivas de gangrena (figura 3). Ninguna de estas
alteraciones, salvo la presencia de gangrena, per-
mite asegurar la presencia de isquemia; de ahí que
un diagnóstico definitivo o de certeza sólo pueda
establecerse mediante el análisis histológico de las
biopsias tomadas en el curso de una endoscopia,
de la laparotomía o de una necropsia. Es importan-
te, tomar varias biopsias, tanto de las zonas afecta-
das por la isquemia, como de las zonas sanas que
sirven de control al anatomopatólogo (importante
en estudios de investigación). Respecto a la ulce-
ración, ésta puede o no estar presente, en depen-
dencia del momento en que se lleva a cabo la ex-
ploración (ver más arriba). Generalmente éstas se
resuelven en un corto período de tiempo (6-7 días)
aunque en ocasiones pueden prolongarse hasta 6
meses, sin causar síntomas.
Análisis morfológico
Los cambios morfológicos observados en las biop-
sias obtenidas por colonoscopia varían con la
duración y gravedad del daño isquémico e inclu-
yen edema y hemorragia submucosa, congestión
vascular, pérdida de células epiteliales, distorsión
de las críptas, edema intersticial, infiltración por
células inflamatorias, seudomembranas, tejido
421
Sección 4. Intestino delgado y colon
de granulación, hialinización de la lámina propia y
trombos plaquetarios intravasculares. La presencia
de infarto de la mucosa y de ghost cells (únicos
signos patognomónicos de isquemia ) se aprecian
en el 7,7 y 5,5%, de las biopsias endoscópicas y en
el 64 y 20% de las biopsias quirúrgicas, respecti-
vamente8. Otros hallazgos característicos como la
presencia de macrófagos cargados de hemoside-
rina, aparecen de forma infrecuente (10%). Cuan-
do la muscular propia es reemplazada por tejido
fibroso puede aparecer una estenosis. En algunos
casos, las consecuencias del daño provocado por la
isquemia simulan a las observadas en la enferme-
dad inflamatoria intestinal apareciendo fenómenos
de ulceración crónica, abscesos crípticos y seudo-
pólipos. Las formas más graves evolucionan a un
infarto transmural43,47.
TC abdominal
Cuando la endoscopia está contraindicada, la to-
mografía computarizada (TC) del abdomen puede
ser de utilidad, al mostrar el engrosamiento de la
pared y la extensión del segmento afectado. En al-
gunos casos, incluso, puede ser la exploración ini-
cial, con independencia de la gravedad siempre que
el observador sea un radiólogo experimentado (ver
más adelante)55. En cualquier caso, la TC abdominal
no permite establecer un diagnóstico definitivo o
de certeza, dado que éste requiere una confirma-
ción histológica. Se ha establecido que el engrosa-
miento de la pared permite graduar la CI como leve
(3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (superior
a 12 mm). Es bien conocido que algunos signos
tomográficos, como el signo del «doble halo», la
presencia de líquido libre en el peritoneo, la neu-
matosi coli o el gas en el territorio venoso portal,
comportan gravedad55. La tabla 3 muestra los ha-
llazgos que sugieren el padecimiento de una CI en
la TC del abdomen.
US-Doppler
Recientes estudios indican que la ultrasonografía
(US) Doppler aporta datos de interés en el diagnós-
tico de la CI, especialmente cuando se plantea el
diagnóstico diferencial con la EII. Su especificidad
oscila entre el 92 y el 100%, aunque su sensibilidad
es inferior. La ausencia de flujo vascular en la pared
del colon no sólo permite establecer el diagnóstico,
sino que constituye un marcador de mal pronós-
tico56-58.
422
TABLA 3. Criterios para el diagnóstico de CI por medio de
la tomografía computarizada del abdomen (ref. 55)
❱❱ Engrosamiento segmentario de la pared del colon (>
3 mm de diámetro con la luz del colon parcialmente
distendida). La pared muestra un aspecto festonea-
do e irregular debida al edema submucoso.
❱❱ Realce de la mucosa, consistente con un proceso
agudo, pérdida de la haustración cólica y grados
variables de espiculación o bien engrosamiento
simétrico de la pared que muestra atenuación de
sus contornos y límites bien definidos entre el área
afectada por la isquemia y el resto del colon.
❱❱ Otros hallazgos que pueden asociarse:
• Anillos concéntricos (signo del doble halo)
• Líquido libre en la cavidad peritoneal en
cantidad (volumen escaso o moderado)*
• Presencia de líquido de densidad sugestiva
de contenido hemático*
• Presencia de aire en el territorio venoso
portal o en sus ramas intrahepáticas*
(*) Estos signos reflejan mayor gravedad.
Angiografía abdominal
La angiografía mesentérica no está recomendada
como parte de la evaluación de la CI debido a que
en el momento de la presentación de los síntomas,
típicamente el flujo sanguíneo del colon ya se ha
restablecido. Dos excepciones potenciales a esta
regla son cuando la presentación clínica no permite
hacer una clara distinción entre la CI y una isquemia
mesentérica aguda (IMA), y en los casos de afec-
tación aislada del colon derecho. En estos casos la
mayor preocupación es la exclusión de una obs-
trucción de la arteria mesentérica superior (AMS),
antes de que las consecuencias de este accidente
sean irreversibles.
Otras exploraciones
Se han propuesto algunas técnicas pare evaluar la
viabilidad de los márgenes mucosos antes de pro-
ceder a la exéresis del colon afectado, cuando se
plantea una indicación quirúrgica. En estos casos
debe subrayarse que el aspecto de la serosa pue-
de ser engañoso y no concordante con la presencia
de signos de infarto en la mucosa. Se han descrito
numerosas técnicas intraoperatorias para verificar

este aspecto, incluyendo la US-Doppler, la fotople-
tismografía y la medición del gradiente de oxígeno
transcólico por tonometría21,59,60. Desde un punto
de vista práctico, la colonoscopia intraoperatoria
puede ser suficiente en la mayoría de los casos21.
Protocolo diagnóstico
El protocolo de actuación ante la sospecha de CI
depende primordialmente de la presencia o ausen-
cia de peritonitis61.
El paciente no presenta signos
de peritonitis
En ausencia de peritonitis, el protocolo depende en
gran medida de las características del paciente y la
disponibilidad de equipamiento de los centros. En
hospitales dotados de TC con tecnología helicoidal
o multicorte, la TC puede proporcionar una infor-
mación rápida que a menudo es suficiente para
orientar el diagnóstico en el área de Urgencias. No
obstante, los cambios observados en la TC en las
formas leves suelen ser muy inespecíficos o incluso
ausentes y sólo la visión de la mucosa obtenida en
el examen endoscópico ofrece un diagnóstico de
seguridad. Por lo tanto, si la condición clínica del
paciente lo permite, es recomendable llevar a cabo
una colonoscopia. Esta exploración permite: 1) es-
tablecer la localización del segmento afectado por
la isquemia; 2) clasificar la forma clínica (el informe
endoscópico debe consignar claramente la presen-
cia de colopatía reversible, colitis transitoria, colitis
ulcerativa segmentaria o gangrena) y 3) obtener la
confirmación histológica. Debe considerarse que
el informe anatomopatológico no siempre aporta
datos concluyentes y que únicamente algunos ras-
gos, como el infarto de la mucosa o la presencia
de ghost cells, son patognomónicos de CI. Por esta
razón, tanto el clínico como el endoscopista deben
tener muy en consideración otras opciones en el
diagnóstico diferencial (véase más adelante). Las
tablas 4 y 5 muestran los criterios de Brandt y Boley
TABLA 4. Criterios de Brandt para el diagnóstico de colitis isquémica.
Diagnóstico Clínica Colonoscopia Anatomia Patológica
Definitivo + + +
Probable + + No disponible o negativa > 24 h
Posible + No realizada o negativa > 24 h No realizada o negativa > 24 h
29. Colitis isquémica
para establecer el diagnóstico de CI como posible,
probable o de certeza en función de los hallazgos
proporcionados por la clínica, la endoscopia y la
anatomía patológica y los criterios propuestos por
Longstreth GF et al.9 para estratificar los grados de
evidencia basados en los hallazgos proporcionados
por la clínica, la colonoscopia y la TC.
El paciente presenta signos
de peritonitis
En presencia de peritonitis, la endoscopia está
contraindicada y debe indicarse cirugía. Antes de
proceder a la laparotomía, puede realizarse una
US-Doppler o una TC abdominal que, en manos
experimentadas, aportan una valiosa información
para confirmar el diagnóstico. Las mayores dificul-
tades estriban en el paciente cuyos síntomas no
permiten discernir con claridad si el caso corres-
ponde a una CI grave (forma gangrenosa) o a una
IMA (dependiente de la AMS). En el último caso
puede haber una afección concomitante del intes-
tino delgado y del colon derecho que requieren de
medidas específicas. El protocolo recomendado en
esta situación es el siguiente:
❱❱ Si no existe contraindicación para realizar una
TC multicorte con contraste iv (p. ej.: shock o
fallo renal con niveles de creatinina mayores de
2 mg/dl), esta exploración goza de una sensibi-
lidad muy alta para la detección de oclusiones,
no sólo de los vasos de grueso calibre, sino de
los vasos distales (si bien no ofrece las posibili-
dades terapéuticas de la angiografía).
❱❱ Si la TC confirma la presencia de una IMA con
afectación concomitante del intestino delgado,
mientras se prepara el quirófano, el enfermo
puede ser conducido a la sala de radiología vas-
cular para colocar un catéter en la mesentérica
superior que permitirá la infusión intraarterial
de fármacos vasodilatadores para neutralizar el
vasoespasmo del territorio esplácnico, antes,
423
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 5. Niveles de evidencia (a) para el diagnóstico de CI basados en la combinación de síntomas y exámenes
complementarios (sistema propuesto por George F. Longstreth y Manis F. Yao [ Clinical Gastroenterol Hepatol 2009;7:
1075-1080]).

Aparición de dolor abdominal, rectorragia o diarrea dentro de los 10 días que preceden a la hospitalización más:

Nivel 1 Hallazgos endoscópicos e histológicos compatibles CI o hallazgos de isquemia cólica documentados en la

pieza de resección quirúrgica o en la autopsia17,21,39.
Nivel 2 Colonoscopia con hallazgos típicos de colitis isquémica, sin confirmación histológica8,82.
Nivel 3 Hallazgos radiológicos obtenidos por TAC abdominal típicos o compatibles con colitis isquémica55
(ver tabla 3).
Nivel 4 Episodio con características clínicas similares a las observadas en evento anterior que cumplió un nivel 1
de evidencia para el diagnóstico.

(a) Se requiere además ausencia de pruebas a favor de una etiología distinta para la colitis (ej.: infecciosa).

durante y después de la operación y en algunos
casos la infusión de agentes trombolíticos (ver
capítulo 28). Si la TC no confirma la presencia de
una IMA con participación del intestino delga-
do, no es necesaria la angiografía y el enfermo
puede ser conducido directamente a la sala de
operaciones. La figura 6 resume en forma de al-
goritmo el protocolo de actuación68.
Diagnóstico diferencial
Como ya se ha mencionado, la coexistencia de
tres síntomas que, a su vez, forman parte de tres
grandes síndromes (dolor abdominal agudo, hemo-
rragia gastrointestinal y diarrea aguda) hace difícil
orientar el diagnóstico, que obliga necesariamen-
te a situar el cuadro en un contexto determinado.
La cronología de los síntomas (dolor abdominal,
urgencia por la defecación y rectorragia) y la pre-
sencia de factores de riesgo son críticos para esta-
blecer el diagnóstico17,47,62 (tabla 1). Las dificultades
aumentan cuando los síntomas inciden en pacien-
tes ancianos, en quienes son más prevalentes al-
gunas entidades, como la enfermedad diverticular,
la colopatía por AINE y el cáncer colorrectal. Las
siguientes consideraciones pueden ayudar en el
diagnóstico diferencial:
Colitis de naturaleza infecciosa
Algunos factores, como las deficiencias del sistema
inmune del anciano (inmunosenescencia), aumen-
tan la probabilidad de que una colitis hemorrágica
tenga su origen en una infección bacteriana del co-
lon63,64. Por este motivo, resulta pertinente solicitar
pruebas para la detección de gérmenes enteroinva-
sivos, incluidos Salmonella, Shigella, Campylobac-
ter y, muy especialmente, el serotipo 0157:H7 de E.
coli. Este último puede hallarse en la carne (p. ej.:
hamburguesas poco hechas o ternera poco cocina-
da) y en vegetales y hortalizas contaminados y pue-
de originar un cuadro indistinguible de una CI e in-
cluso ser causa de isquemia cólica65. Otros agentes
microbianos implicados como posibles causantes
de CI son algunos parásitos (Entamoeba histolyti-
ca y Angiostrongylus costaricensis) y algunos virus
(citomegalovirus). La toxina de Clostridium difficile
debe investigarse en especial si el paciente ha reci-
bido antibióticos o permanece hospitalizado en el
momento de aparecer los síntomas. La endoscopia
muestra en estos casos típicas placas de coloración
blanco-amarillenta de 7-9 mm de diámetro firme-
mente adheridas a la mucosa (seudomembranas).
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Un estudio de Brandt et al.29 demostró que una
proporción significativa de pacientes diagnostica-
dos de EII a una edad superior a los 50 años (se-
gundo pico de incidencia de la EII) correspondía en
realidad a casos probables o definitivos de CI. La

424
 29. Colitis isquémica

Sospecha clínica

Peritonitis

Sí No

US-Doppler/TC
Colonoscopia + biopsias

Sospecha clínica de IMA1

Necrosis gangrenosa

No Sí
Sí No

Angiografía2

Determinar Evaluar opciones

Laparotomía topografía y en el diagnóstico
extensión diferencial

(1) IMA: Isquemia mesentérica aguda (interrupción del flujo vascular dependiente de la arteria mesentérica superior)
(2) Únicamente si el procedimiento puede realizarse con celeridad y en ausencia de shock y/o fracaso renal

Figura 6. Algoritmo diagnóstico en la colitis isquémica.

distinción con la colitis ulcerosa suele ser más fácil,
dado que la afección del recto es habitual en la coli-
tis ulcerosa y una excepción en la CI (10-15% de los
casos). Otros rasgos que apoyan colitis isquémica
frente a colitis ulcerosa son el carácter segmentario
de la lesión, la transición abrupta entre la mucosa
normal y la mucosa afectada por la isquemia y la
resolución más rápida de las lesiones. La distinción
con la enfermedad de Crohn puede ser más difícil
debido a la concomitancia de algunas característi-
cas, como el carácter segmentario y la indemnidad
macroscópica del recto. Algunos rasgos apoyan
la enfermedad de Crohn, incluida la afección del
íleon, la presencia de fisuras, fístulas o abscesos,
así como la infiltración grasa o la demostración de
granulomas en el examen histológico.
Cáncer colorrectal
En algunos casos, la isquemia puede originar un as-
pecto seudotumoral17. La rápida regresión de las le-
siones en la CI y el examen histológico contribuyen
a resolver el diagnóstico en los casos de duda. Se ha
descrito la coexistencia de ambas entidades cuan-
do el carcinoma provoca estenosis. En estos casos,
es característica la interposición de un segmento de
colon con mucosa normal entre la neoformación y
el segmento afectado por la isquemia.

425
Sección 4. Intestino delgado y colon
Enfermedad diverticular
La enfermedad diverticular complicada puede ser
difícil de distinguir de algunas formas leves de CI,
especialmente cuando la diarrea o la rectorragia
están presentes. La colitis segmentaria asociada a
diverticulosis, una entidad bien reconocida, cuya
patogenia podría relacionarse con fenómenos infla-
matorios inducidos por la proliferación de bacterias
en el residuo fecal (especialmente Aeromona sp.),
puede provocar un cuadro clínico, endoscópico e
histológico similar al de una EII. Los rasgos histo-
lógicos de esta entidad, incluida la depleción de
células caliciformes, la infiltración por células infla-
matorias crónicas y los abscesos crípticos, difieren
de los observados en la CI49. La diverticulitis suele
originar dolor e hipersensibilidad en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. La TC del abdomen
ayuda a diferenciar ambos procesos. Así, el engro-
samiento de la pared, puede acompañarse de sig-
nos de espasticidad, inflamación pericólica, fístulas,
microperforación y absceso. La asociación entre CI
y diverticulitis aguda también es posible17.
Megacolon tóxico
Aunque puede aparecer como complicación de una
CI, es más habitual que ocurra en el escenario de
una colitis ulcerosa.
Pancreatitis aguda
La pancreatitis puede provocar, en casos graves,
íleo y una marcada dilatación del colon. El diagnós-
tico de una pancreatitis viene sugerido por el an-
tecedente de alcoholismo, episodios previos simi-
lares o colelitiasis. El dolor suele estar centrado en
el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo y
se agrava con la ingesta. Los pacientes con cálculos
biliares a menudo presentan alteraciones del perfil
hepático, lo que resulta infrecuente en la CI (salvo
aquellos casos complicados con una pileflebitis o
gangrena con sepsis generalizada). El diagnóstico
se confirma por la demostración de niveles séricos
elevados de amilasa o lipasa, así como por el ha-
llazgo de pancreatomegalia y signos de inflamación
peripancreática en la TC del abdomen.
Tratamiento
Médico
El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin
signos de peritonitis al ingreso y se basa en los si-
guientes principios:
426
❱❱ Se recomienda reposo intestinal para reducir los
requerimientos de O2 al intestino e hidratación
endovenosa. Los enfermos con malnutrición,
diarrea profusa o que presentan un curso pro-
longado deben ser alimentados de forma arti-
ficial. Lo mismo es aplicable para aquellos en
los que se prevé una lenta mejoría y son pobres
candidatos a la cirugía.
❱❱ Los enfermos con distensión abdominal pueden
beneficiarse de una sonda rectal, dado que el
aumento de la presión en el colon puede agra-
var la isquemia y favorecer la perforación.
❱❱ Debe optimizarse la función cardiaca, controlar
cualquier situación de bajo gasto y retirar los
fármacos vasoconstrictores, incluyendo la digi-
tal, cuando ello es posible. Si la condición del
enfermo es crítica, el balance de líquidos pue-
de requerir una adecuada monitorización de la
presión venosa central y un control estricto de
la diuresis.
❱❱ El empleo de antibióticos de amplio espectro se
apoya en evidencias experimentales que sugie-
ren un hipotético beneficio, al acortar el tiempo
de evolución de la enfermedad y neutralizar la
translocación bacteriana, un fenómeno muy
común en la mucosa intestinal afectada por la
hipoxia. No existen estudios controlados y alea-
torizados que hayan comprobado fírmemente
esta hipótesis69. Los corticoesteroides no juegan
ningún papel en el tratamiento de la CI. Igual-
mente se desaconseja el uso de narcóticos y
agentes catárticos.
❱❱ Una vez iniciado el tratamiento el enfermo
debe de ser estrechamente monitorizado para
identificar cualquier signo de deterioro clínico.
Parámetros que resultan útiles en el seguimien-
to son los niveles de hemoglobina, leucocitos,
electrolitos séricos, LDH, equilibrio ácido-base y
albúmina. El desarrollo de acidosis metabólica o
de hipoalbumimemia se relaciona con una peor
evolución70.
❱❱ En el curso de la hospitalización debería plan-
tearse una evaluación cardiológica, incluyendo
un electrocardiograma, un ecocardiograma y en
caso necesario un registro Holter del ritmo car-
díaco, para descartar cualquier condición pre-
disponerte al desarrollo de embolismos. Un es-
tudio realizado sobre una serie de pacientes con
colitis segmentaria no gangrenosa, demostró
que esta aproximación permite identificar fac-
tores de riesgo de enfermedad cardiaca en una
 29. Colitis isquémica

TABLA 6. Parámetros que deben investigarse ante la ❱❱ Es recomendable una colonoscopia entre 7-14
sospecha de un estado de hipercoagulabilidad *. días después del ingreso (probablemente no
sea necesaria en casos de colopatía reversible
o colitis transitoria) para certificar la curación
❱❱ Hemograma de las lesiones o documentar la evolución a una
❱❱ Bioquímica (incluye perfil lípidico, glucemia y ácido colitis ulcerativa segmentaria. En el último caso,
úrico) es obligado un seguimiento para determinar si
❱❱ Balance de hemostasia la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis
❱❱ Tiempo de protrombina persistente o se complica con una estenosis17,68.
❱❱ Actividad de protrombina ❱❱ Un estudio de hipercoagulabilidad puede ser
❱❱ INR necesario en aquellos pacientes que han pre-
❱❱ Tiempo de tromboplastina parcialmente activado sentado un episodio de colitis isquémica an-
❱❱ Fibrinógeno tes de los 60 años, sin una causa reconocible
(tabla 6).
❱❱ Plaquetas
❱❱ Tiempo de trombina Quirúrgico
❱❱ Anticoagulante lúpico
Al ingreso del paciente, constituyen indicaciones de
❱❱ Anticuerpos anticardiolipina IgG
cirugía inmediata la presencia de hemorragia ma-
❱❱ Anticuerpos anticardiolipina IgM siva, gangrena con perforación o colitis fulminante
❱❱ Antitrombina III (funcional) universal. Otras indicaciones de cirugía incluyen:
❱❱ Proteína C (funcional)
❱❱ Aparición de neumoperitoneo en las pruebas
❱❱ Resistencia a la proteína C activada de imagen o signos sugestivos de gangrena en
❱❱ Proteína S libre (funcional) la exploración endoscópica (figura 4).
❱❱ Plasminógeno
❱❱ Sepsis persistente y activa a pesar de tratamien-
❱❱ Inhibidor de la plasmina to médico.
❱❱ Factores coagulantes: VII, VIII
❱❱ Signos de deterioro clínico durante el curso de
❱❱Genética de las mutaciones trombofílicas más la hospitalización, incluyendo la presencia de
frecuentes:
fiebre no explicada por otra causa, maniobra de
❱❱ Mutación FVR506Q (factor V Leiden) descompresión positiva, marcada leucocitosis,
❱❱ Mutación G20210A de la protrombina íleo, hipotensión o acidosis metabólica. Todos
❱❱ Mutación C677T de la MTHFR (valorándola estos signos constituyen una señal inequívoca
únicamente como factor de riesgo protrombótico si de gangrena (figura 7).
se asocia a déficit de fólico o vitamina B12, no relacio-
nado con los déficits por falta de ingesta)
❱❱ Diarrea persistente con sangre o colopatía
pierde proteínas que se prolonga más de 2 se-
❱❱ Homocisteína
manas. Estos casos suelen evolucionar hacia la
❱❱ Lipoproteína (a) perforación con peritonitis y también son tribu-
❱❱ Vitamina B12 y ácido fólico tarios de laparotomía17.
La probabilidad de éxito de la cirugía aumenta si se
En el caso de deficiencia funcional de proteína C, S o respetan los siguientes principios.
AT III, debe realizarse estudio antigénico para estable-
cer el tipo de deficiencia. ❱❱ Evaluar la extensión real del daño mucoso. En
*Cortesía de la Dra. Lezaun, del Servicio de Hematolo- el momento de la intervención, el daño muco-
gía del Hospital San Jorge. so suele ser extenso, debiendo subrayar que el
aspecto de la serosa puede ser engañoso y no
concordante con la presencia de signos de in-
proporción 2,5 veces superior a la observada farto de la mucosa. Generalmente el segmento
en una población control71. Este hallazgo puede infartado muestra una apariencia engrosada y
ser importante para prevenir futuros episodios aperistáltica. La extensión de la resección de-
bería guiarse bien por la distribución de las le-
tromboembólicos en otras localizaciones.
siones evidenciadas en los estudios preoperato-

427
Sección 4. Intestino delgado y colon
rios, bien por los hallazgos de una colonoscopia
intraoperatoria o mediante la comprobación de
los bordes de resección tras abrir la pieza de co-
lectomía en la sala operatoria. Si los márgenes
de resección están afectados, debe procederse
a ampliar la exéresis hasta comprobar la viabili-
dad de los límites de resección (figura 7).
❱❱ Áreas de dudosa viabilidad. A diferencia de lo
aconsejable para el intestino delgado, las áreas
de dudosa viabilidad en el colon son habitual-
mente extirpadas. Únicamente en el caso de
afectación concomitante del intestino delgado
(ello puede ocurrir cuando se interrumpe el flu-
jo de la arteria mesentérica superior) se respe-
tan las áreas de dudosa viabilidad, reservando
la decisión para un second look a las 12-24 h
(ver capítulo 28).
❱❱ Anastomosis. Usualmente no se lleva a cabo
una anastomosis primaria por el riesgo implícito
de dehiscencia de suturas. El extremo proximal
se exterioriza a través de una colostomía y el ex-
tremo distal puede exteriorizarse mediante una
fístula mucosa (recomendable si se comprueba
una pobre perfusión del margen de resección)
o mediante su cierre por el procedimiento de
Hartmann.
No considerar estos principios comporta una ma-
yor morbimortalidad en el postoperatorio21. Cir-
cunstancias especiales incluyen la pancolitis fulmi-
nante que requiere de una pronta colectomía total
con ileostomía y la isquemia cólica que aparece en
el postoperatorio de una cirugía de aorta abdomi-
nal. El descubrimiento de una CI en este contexto
obliga a interrumpir la alimentación por vía oral y
a la administración de antibióticos. La cirugía debe
indicarse ante cualquier signo de deterioro clínico,
debiendo proceder a la extirpación de todo el colon
isquémico (ver más adelante)47.
Curso clínico y factores pronósticos
La CI presenta un curso favorable en más de 2/3
de los pacientes7,8. Los síntomas se resuelven ha-
bitualmente en 2-3 días y las lesiones curan en 1-2
semanas. Menos del 5% presentan una recidiva a
largo plazo. Cuando el daño ha sido más intenso,
las lesiones pueden tardar en desaparecer hasta 6
meses, aunque el paciente suele permanecer sin
síntomas a lo largo de este tiempo. La mortalidad
de la CI se relaciona directamente con la forma clí-
nica que caracteriza a la enfermedad. En el único
estudio que ha evaluado de un modo prospectivo
428
este aspecto sobre una larga serie de pacientes8,
ésta alcanzó una tasa global del 7,7%, con una fre-
cuencia diferente para cada subtipo evolutivo (0%
para los casos de colopatía reversible, 3,1% para
la colitis transitoria; 4,6% para los casos de colitis
ulcerativa crónica y 30,5% para las formas gangre-
nosas), demostrando la utilidad pronóstica de esta
clasificación. En el mismo estudio, la mortalidad de
los casos de colitis fulminante universal alcanzó el
100%8, aunque se han descrito porcentajes meno-
res7. Algunos estudios han evaluado los factores
demográficos y las comorbilidades que gravan el
pronóstico de los pacientes con CI. De los datos
proporcionados por estos estudios, se estima que
la comorbilidad que mayor impacto tiene sobre
la mortalidad en la CI es la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)7. La CI que aparece en el
postoperatorio de una cirugía de reemplazamiento
aórtico también comporta un peor pronóstico. Otro
estudio demostró que la ausencia de flujo vascular
en la pared del colon evidenciable por US-Doppler
constituye una variable independiente predictora
de mortalidad71.
Un estudio multicéntrico encontró que la presen-
cia de signos peritoneales, el dolor abdominal
sin rectorragia, la diarrea no sanguinolenta y los
niveles de Hb menor de 12 g/dl se asociaron de
forma independiente a una mayor probabilidad de
evolución desfavorable, definida por la necesidad
de cirugía o mortalidad8. En el mismo estudio, se
demostró cómo la afectación aislada del colon de-
recho se relacionaba con una mayor frecuencia de
evolución desfavorable, cuando se comparaba con
la afectación de cualquier otro segmento del colon
(40,9% frente a 10,3%). De forma interesante, la
mayoría de los pacientes con dolor abdominal sin
rectorragia y de diarrea no sanguinolenta como
forma de presentación, presentaron afectación ais-
lada del colon derecho comparados con aquellos
con afectación de cualquier otro segmento del co-
lon (59,1% frente 11,3% [p menor de 0,001] y 18,2
frente a 5,4% [p menor de 0,05]). Todo ello sugiere
que la presencia de dolor abdominal sin rectorra-
gia o de diarrea no sanguinolenta, no solamente
conlleva un peor pronóstico en los pacientes con
CI, sino que en estos casos la localización del seg-
mento afectado por la isquemia es más probable
que corresponda al colon derecho8. Otros estudios
de carácter retrospectivo coinciden en señalar que
la afectación aislada del colon derecho comporta
un curso más desfavorable y una mayor mortali-
dad6,7,9,10,48,73. Igualmente, los síntomas que persis-
 29. Colitis isquémica

Figura 7. Imágenes correspondientes a un enfermo psiquiátrico que presentó un episodio de colitis isquémica tras un cuadro de
impactación fecal. El enfermo desarrolló un cuadro de distensión abdominal que se complicó con un episodio de fibrilación auri-
cular con hipotensión. El paciente tomaba fármacos psicotropos. El cuadro evolucionó a una necrosis gangrenosa, falleciendo en
el postoperatorio debido a complicaciones sépticas intraabdominales. a) Obsérvese la enorme distensión del colon en el momen-
to de la laparotomía. b) Imagen macroscópica de la pieza operatoria que muestra una tonalidad negruzca típica de la necrosis.
Obsérvese que el borde de la resección muestra signos de isquemia, un signo que predice mala evolución en el postoperatorio.
c y d) Imágenes microscópicas de la pieza operatoria. Cortesía de los Drs Baqué y Vera de los Servicios de Cirugía Digestiva y
Anatomía Patológica del hospital San Jorge de Huesca.

ten más de 2 semanas también se asocian a una

mayor incidencia de complicaciones e irreversibili-
dad, incluyendo gangrena y perforación, colitis cró-
nica y estenosis.
Ya se ha mencionado que entre el 15-20% de los
pacientes con CI desarrollarán una colitis segmen-
taria crónica debido a la persistencia de ulceración
segmentaria en el colon (figura 8). Este tipo evolu-
tivo afecta con mayor frecuencia a pacientes con
enfermedad vascular arterioesclerótica y plantea
un problema importante en su manejo, aunque
aproximadamente un 60% evolucionan a la cura-
ción espontánea8,45. Los corticoesteroides pueden
producir un agravamiento de los síntomas en estos
pacientes. Se ha comunicado un hipotético bene- Figura 8. Ulceración segmentaria que persiste varias semanas
ficio con la administración de ácidos grasos de ca- después de un episodio de isquemia en el colon. El enfermo
desarrolló diarrea persistente con colopatía pierdeproteínas e
dena corta en forma de enema (observaciones no hipoalbuminemia.
publicadas), probablemente debido a sus efectos

429
Sección 4. Intestino delgado y colon
tróficos y antiinflamatorios sobre la mucosa del
colon, pero no existen datos contrastados acerca
de su eficacia. Tampoco se dispone de información
sobre el hipotético beneficio de la mesalazina (en
todo caso, no contraindicada) o de la administra-
ción de sucralfato en forma de enemas. Indicacio-
nes claras de cirugía en la colitis isquémica segmen-
taria crónica incluyen:
❱❱ La aparición de picos febriles recurrentes atri-
buibles a fenómenos de translocación bacteria-
na. En tal caso, sólo la exéresis quirúrgica resuel-
ve las bacteriemias.
❱❱ La presencia de una estenosis que causa sínto-
mas de obstrucción.
Algunos autores han informado resultados favora-
bles tras la colocación de una prótesis autoexpan-
dible, evitando con ello la cirugía74. Esta situación
debe diferenciarse de otros casos de estenosis asin-
tomática que pueden resolverse de forma espontá-
nea en el curso de 6-18 meses (figura 9).
Circunstancias especiales
Lesiones obstructivas en el colon
Es bien conocido que el estreñimiento y aquellas
medicaciones que son causa de constipación cons-
tituyen un factor de riesgo para el desarrollo de
CI35. A su vez, aquellas lesiones que son causa de
obstrucción en el colon, tales como el carcinoma, la
diverticulitis o la impactación fecal, pueden originar
isquemia en el colon. Se aduce en estos casos que
el aumento de la presión en la luz del colon condi-
ciona un desvío de la sangre desde la mucosa hacia
la serosa (mucosal-to-serosal shunting) provocan-
do hipoxia76. Aunque infrecuentes, es importante
excluir la presencia de tales lesiones en cualquier
paciente que presenta una CI, y viceversa, conside-
rar la posibilidad de isquemia ante la presencia de
una lesión causante de obstrucción en el colon dis-
tal. En el último caso, la anastomosis sobre el tejido
isquémico, tras la exéresis de la lesión obstructiva,
conduce a un alto riesgo de dehiscencia.
Cirugía de aorta abdominal
La CI aparece como una complicación en el 7% de
las operaciones electivas de aorta y hasta en un
60% de las operaciones debidas a rotura de un
aneurisma de aorta abdominal, siendo la respon-
sable de hasta un 10% de las muertes tras la ciru-
gía de reemplazamiento aórtico77. Los factores que
430
Figura 9. Estenosis segmentaria del sigma visible por enema
opaco en un paciente que presentó una colitis isquémica con
ulceración profunda.
contribuyen a este fenómeno incluyen la hipoten-
sión grave y prolongada que ocurre tras la rotura
del aneurisma, el trauma operatorio del colon y
otros, como la hipoxemia, arritmias, un tiempo pro-
longado de clampaje, o un inapropiado manejo de
la arteria mesentérica inferior durante la aneuris-
mectomía. La determinación del pH intramural del
sigma por tonometría antes y después del clampaje
de la aorta ha sido utilizado con éxito para predecir
qué pacientes desarrollarán una CI tras la aneuris-
mectomía78.
Los casos de CI que aparecen en el postoperatorio
de una cirugía de aorta abdominal suelen ser gra-
ves y difíciles de diagnosticar de un modo precoz23.
Algunos autores sugieren que debería realizarse
una colonoscopia a los 2-3 días de haber llevado a
cabo una cirugía de reemplazamiento aórtico, tras
la rotura de un aneurisma de aorta, o al menos en
aquellos pacientes con un tiempo de clampaje pro-
longado o la demostración de un flujo no pulsátil en
las arterias hipogástricas durante la cirugía. Así mis-
mo, es indicación de colonoscopia la aparición de
diarrea o rectorragia en el curso postoperatorio47.
Un estudio reciente informa una mortalidad del
20% cuando el diagnóstico se realiza dentro de los
primeros 4 días desde la intervención, elevándose
al 70% a partir de este tiempo79.
Colitis isquémica en la enfermedad
inflamatoria intestinal
La presentación clínica y los cambios morfológicos
que aparecen en una CI pueden asemejar a aque-
llos vistos en la enfermedad inflamatoria intestinal

(EII). Ello no debe de sorprender, dado que el co-
lon, al igual que ocurre con otros órganos, puede
expresar el daño originado por diversos agentes de
una manera muy similar, con ulceración, friabilidad,
fibrosis y estenosis. Es bien conocido que la EII es
inusual en personas mayores de 50 años. Brandt et
al.29 publicaron hace 30 años un estudio en el que
demostraron cómo aproximadamente ¾ partes de
los pacientes de más de 50 años que ingresaron por
un cuadro de colitis, mostraban criterios clínicos,
radiológicos y anatomopatológicos compatibles
con una CI. Al menos un 50% de estos pacientes, sin
embargo, habían sido diagnosticados de una colitis
ulcerosa, una enfermedad de Crohn o una colitis
inespecífica en el momento del alta hospitalaria. A
pesar de la naturaleza retrospectiva de este estudio
(y su limitada capacidad para evaluar causas infec-
ciosas de colitis) demostró la frecuencia con que
una CI es erróneamente interpretada como una EII.
Esta confusión podría explicar por qué algunas co-
litis atribuidas a una EII poseen un comportamien-
to tan diferente en jóvenes y ancianos, incluyendo
casos que se resuelven definitivamente después de
un único episodio o aquellos otros que al no res-
ponder a ningún tratamiento requieren finalmente
de una colectomía47. Indudablemente, estas carac-
terísticas “atípicas” de EII en el anciano, responden
bien a los rasgos de una CI y es más que probable
que muchos de los casos incluidos en el clásico 2º
pico de incidencia de EII se trate, en realidad de ca-
sos de CI o de naturaleza infecciosa.
Por otro lado, algunos casos de CI no se resuelven
y acaban desarrollando síntomas propios de una
colitis de curso crónico (ver más arriba). Las razo-
nes para este fenómeno no están claras, pero po-
drían sustentarse en una base inmunológica80. Un
estudio que evaluó la prevalencia de marcadores
de biológicos de EII en el suero de una cohorte de
pacientes diagnosticados de CI de curso crónico o
recurrente encontró que el 56% de los pacientes
con CI recurrente y el 88% de los pacientes con CI
de curso crónico presentaban positividad de uno
o más marcadores del tipo anti-C-Bir-1 o pANCA.
Todo ello sugiere que la seropositividad para mar-
cadores autoinmunes no solamente es común en
los casos de CI de curso crónico o recurrente, sino
que apoyaría la hipótesis de un mecanismo autoin-
mune en su patogénesis81.
Resumen
La CI es la forma más frecuente de isquemia intes-
tinal (70%) y surge cuando el colon se ve privado
29. Colitis isquémica
transitoriamente del flujo vascular, debido a una
alteración de la circulación sistémica o a una alte-
ración local de naturaleza anatómica o funcional.
Aunque no se conoce bien el factor precipitante
de un episodio de isquemia cólica, es interesante
conocer que el flujo sanguíneo del colon es inferior
al de cualquier otro segmento intestinal, desciende
con la actividad motora y se ve afectado, en gran
medida, por la estimulación autónoma. Estos fac-
tores, unidos al hecho de que los pequeños vasos
afectados por la arteriosclerosis responden exage-
radamente a los estímulos vasoconstrictores hacen
que el colon de los pacientes mayores de 65 años,
diabéticos, hipertensos o en diálisis sean más vul-
nerables a este tipo de accidentes. El diagnóstico
de CI requiere de un elevado índice de sospecha
clínica, dado que en su presentación coexisten
manifestaciones de tres grandes síndromes: dolor
abdominal, diarrea y rectorragia, que a su vez cons-
tituyen la expresión de otras enfermedades que
afectan al colon. En ausencia de peritonitis, la co-
lonoscopia proporciona información de gran valor
respecto a la localización anatómica del segmento
afectado por la isquemia y la forma clínico-evolu-
tiva de la enfermedad. Si la condición clínica del
enfermo no lo permite o el enfermo presenta sig-
nos de peritonitis, es mejor indicar una TC que, en
manos experimentadas, proporciona información
fiable para orientar el diagnóstico. La angiografía se
reserva para aquellos casos con afectación aislada
del colon derecho o cuando la presentación clíni-
ca no permite diferenciar claramente el cuadro de
una IMA. La presencia de dolor abdominal sin rec-
torragia, diarrea no sanguinolenta o la presencia de
signos peritoneales constituyen variables que pre-
dicen de forma independiente un curso desfavora-
ble definido por la necesidad de cirugía o de mor-
talidad. Estas variables son significativamente más
frecuentes en los pacientes con afectación aislada
del colon derecho. Hoy en día, la mortalidad global
de la CI se estima en menos del 10%, elevándose al
30% en las formas gangrenosas80.
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30 Tumores del intestino delgado
Maria Pellisé, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic de Barcelona
Introducción
Los tumores del intestino delgado son raros y sue-
len dar síntomas vagos e inespecíficos. Es por ello
por lo que su diagnóstico suele realizarse en un es-
tadio avanzado cuando las expectativas terapéuti-
cas son más limitadas y el pronóstico más incierto.
Es importante, por consiguiente, incrementar el ín-
dice de sospecha clínica para este tipo de tumores.
Existen estudios que demuestran como el retardo
en el diagnóstico depende fundamentalmente
de una interpretación errónea de los síntomas o
de las pruebas diagnósticas por parte del clínico.
Estos factores son responsables de un retraso de
8-12 meses en el diagnóstico de este tipo de tumo-
res. En contraste, el retraso diagnóstico atribuido a
la falta de reconocimiento de los síntomas por par-
te del paciente sólo es de dos meses1.
Los síntomas más habituales son: dolor abdomi-
nal que suele ser cólico e intermitente, pérdida de
peso y anorexia. A ellos deben añadirse las mani-
festaciones clínicas propias de las complicaciones
del tumor, incluyendo la hemorragia, la obstruc-
ción y la perforación. En caso de sospecha se debe
realizar una historia clínica y exploración física com-
pletos y una prueba de sangre oculta en heces. Los
estudios de laboratorio deben incluir un hemogra-
ma, bioquímica básica y perfil hepático. No existe
ningún método de diagnóstico ideal para el estudio
del intestino delgado. La opciones son radiológicas
(tomografia computarizada, enteroclisis, tránsito
intestinal y resonancia magnética) o endoscópicas
(cápsula endoscópica, enteroscopia de pulsión y
enterosocopia de balón simple y de doble balón).
La mejor estrategia y secuencia diagnóstica no está
todavía establecida. Sin embargo, se considera que
cuando existe una sospecha alta se deben realizar
como mínimo dos pruebas para poder descartar la
existencia de un tumor.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 435
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir los diferentes tumores benignos
y malignos del intestino delgado.
❱❱ Reconocer los signos clínicos de sospecha
y establecer la estrategia diagnóstica más
adecuada.
❱❱ Proporcionar los conocimientos básicos de
las pautas actuales de tratamiento.
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Tumores benignos
Los tumores benignos del intestino delgado repre-
sentan algo menos del 5% del total de tumores del
tubo digestivo. Suelen ser asintomáticos y su diag-
nóstico se realiza, en la mayoría de las ocasiones,
de forma accidental en el curso de una laparoto-
mía o de un estudio necrópsico. Su incidencia es si-
milar en varones y mujeres, y pueden diagnosticar-
se a cualquier edad, aunque es más frecuente en
edades avanzadas. Cuando ocasionan síntomas,
los más frecuentes son los derivados de la obstruc-
ción que producen al tránsito intestinal por sí mis-
mos o al provocar una invaginación, en cuyo caso
se manifiestan con dolor abdominal intermitente
Sección 4. Intestino delgado y colon

de tipo cólico y distensión abdominal. Otra forma
de presentación clínica es la hemorragia digestiva
aguda o, con mayor frecuencia, la anemia crónica
por pérdida de sangre oculta en las heces.
A diferencia de los tumores benignos del colon,
fácilmente detectables por colonoscopia, los del
intestino delgado suelen ser de difícil diagnóstico
y pueden pasar inadvertidos en la exploración ra-
diológica convencional. Los tumores duodenales o
del íleon terminal pueden diagnosticarse mediante
técnicas endoscópicas convencionales. Para el diag-
nóstico de los tumores del yeyuno e íleon proximal
debe recurrirse a técnicas radiológicas o endoscó-
picas específicas. La cápsula endoscópica, es una
de las técnicas diagnósticas con mayor rendimiento
para el diagnóstico de estos tumores, especialmen-
te para aquellos casos que se presentan en forma
de pérdidas ocultas de sangre2,3.
Los adenomas, leiomiomas y lipomas son los tumo-
res benignos más frecuentes del intestino delgado.
De forma excepcional pueden encontrarse también
hamartomas, fibromas, angiomas y tumores neu-
rogénicos.
Los adenomas se pueden localizar en cualquier
tramo del intestino delgado aunque su localización
más frecuente es el duodeno o el íleon. Estos tu-
mores representan 1/3 de todos los tumores be-
nignos del intestino delgado. Histológicamente se
dividen en tubulares, vellosos y tubulovellosos. Los
adenomas vellosos son menos frecuentes. Suelen
localizarse en la segunda porción duodenal y, en ge-
neral, son sesiles, de mayor tamaño y con signos de
degeneración maligna en un 40-45% de los casos
en el momento del diagnóstico. El tratamiento con-
siste en la resección local. Es importante realizar un
seguimiento posterior, especialmente en el caso de
los adenomas vellosos, dada su elevada capacidad
de recurrencia. También resulta prudente realizar
una colonoscopia para descartar la presencia con-
comitante de adenomas o cáncer en el colon. La
poliposis adenomatosa familiar es la enfermedad
que se asocia más frecuentemente con la aparición
de adenomas en el intestino delgado, principal-
mente en el duodeno.
Los leiomiomas son los segundos tumores benig-
nos más frecuentes del intestino delgado y pueden
hallarse en cualquier localización. Inciden por igual
en ambos sexos y suelen diagnosticarse en edades
avanzadas por síntomas de obstrucción intestinal o
hemorragia (figura 1).
Los lipomas representan el 8-20% de todos los tu-
mores benignos del intestino delgado y se localizan
predominantemente en el íleon. Su tamaño en el
momento del diagnóstico suele ser grande y los sín-
tomas son similares a los de otros tumores benig-
nos. Cuando son asintomáticos no se deben tratar.

A B

Figura 1. Hemorragia digestiva secundaria a un leiomioma del yeyuno. A) Arteriografía realizada en un paciente con una hemo-
rragia digestiva de etiología no filiada, que pone de manifiesto la existencia de extravasación de contraste en ramas de la arteria
mesentérica superior (flechas). B) La laparotomía exploradora puso de manifiesto la existencia de una tumoración de aspecto
benigno en el yeyuno cuyas características histológicas se correspondían con un leiomioma.

436
 30. Tumores del intestino delgado

Tumores malignos
Aproximadamente dos tercios de los tumores del
intestino delgado son malignos por lo que repre-
sentan el 1,1-2,4% de los tumores malignos gastro-
intestinales. Los tumores malignos más frecuentes
del intestino delgado son el adenocarcinoma, el lin-
foma, el sarcoma y el tumor carcinoide. De forma
excepcional pueden encontrarse tumores metastá-
sicos, en especial secundarios a melanoma, cáncer
de mama o hipernefroma (figuras 2 y 3).

Adenocarcinoma Figura 2. Pieza de resección quirúrgica de la metástasis de un

Es el tumor maligno más común del intestino delga-
do y suele originarse en un adenoma. Más del 90%
de ellos se localizan en el duodeno distal y en la
parte proximal del yeyuno. Su frecuencia es mayor
en varones y en la sexta década de la vida. La inci-
dencia del adenocarcinoma intestinal aumenta en
pacientes afectos de diversas enfermedades intes-
tinales. Ello incluye a los síndromes de cáncer here-
ditario como el síndrome de Lynch que se considera
responsable de un 5-10% de los adenocarcinomas
de intestino delgado, la poliposis adenomatosa
familiar que se suele asociar a múltiples pólipos
duodenales de predominio en la zona ampular y el
síndrome de Peutz-Jeghers donde la incidencia de
adenocarcinoma del intestino delgado es también
más elevada que en la población general. Por otro
lado, este tipo de tumor incide con mayor frecuen-
cia en áreas del intestino afectadas por un estado
de inflamación crónica. Es el caso de la ileítis termi-
nal (enfermedad de Crohn), que presenta un riesgo
incrementado de desarrollo de adenocarcinoma,
especialmente en los segmentos crónicamente
afectados por la inflamación y en aquellos donde
se ha llevado a cabo una derivación de una zona
inflamatoria estenótica. Este riesgo guarda una
correlación clara con la extensión y duración de la
enfermedad.
Este tumor suele afectar a un segmento intesti-
nal corto. Su crecimiento suele ser anular y con
frecuencia causa estenosis y ulceración. Los sínto-
mas más frecuentes se derivan de la presencia de
obstrucción intestinal y de la hemorragia macros-
cópica u oculta. Los adenocarcinomas duodenales
localizados en la proximidad de la ampolla de Vater
pueden provocar, a su vez, ictericia obstructiva clí-
nicamente indistinguible de la causada por otros
tumores periampulares.
melanoma en el intestino delgado.
Figura 3. Laparoscopia realizada en un paciente con un
cuadro de obstrucción intestinal a nivel del intestino delgado
que puso de manifiesto la existencia de una tumoración
estenosante a nivel del íleon que histológicamente se
correspondió con una mestástasis de un carcinoma de células
gigantes del pulmón.
La endoscopia con biopsia suele ser diagnóstica en
el adenocarcinoma duodenal (figura 4). En localiza-
ciones más distales, la radiología convencional con
bario o la enteroclisis suelen mostrar un segmen-
to intestinal estenosado, e irregular, con pérdida
completa del patrón mucoso y dilatación preeste-
nótica. Aunque puede observarse nodulación y/o
ulceración, estos signos son más frecuentes en los
linfomas y leiomiosarcomas. La tomografía compu-
tarizada (TC) del abdomen es la técnica radiológica
de más utilidad para la diagnóstico de estos tumo-
res. Su sensibilidad para el diagnóstico es del 70%
al 80% y además, proporciona datos sobre la po-
sible extensión locorregional4,5. Actualmente la en-
terografía obtenida TC o por resonancia magnética
representa un avance muy importante en el diag-
nóstico y aunque no disponible en todos los cen-

437
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 4. Adenocarcinoma del duodeno (ángulo de Treitz). A)
y B) imágenes de una neoplasia de la 4.ª porción duodenal,
obtenidas por cápsula endoscópica. C) Gran defecto de re-
pleción indicativo de la presencia de una neoplasia vegetante
en el duodeno distal.
tros, se anuncia como una técnica verdaderamente
prometedora en la patología inflamatoria o tumoral
del intestino delgado6-8. La cápsula endoscópica, la
cual se ha erigido como técnica de elección para el
estudio de los pacientes con hemorragia digestiva
oculta, también ha demostrado ser de gran utilidad
para la detección de estos tumores2,3. Sus princi-
pales limitaciones son la incapacidad para obtener
biopsias y la posibilidad de quedarse impactada en
el caso de que el tumor haya causado una esteno-
sis.
El tratamiento es quirúrgico y requiere la práctica
de resecciones amplias del segmento afecto, in-
cluyendo el mesenterio y las zonas linfáticas conti-
guas. El pronóstico es malo dado que alrededor del
80% de los casos tienen diseminación metastásica
en el momento del diagnóstico. No en vano, la su-
pervivencia a los 5 años de la resección quirúrgica
es inferior al 20%. La utilidad de la quimioterapia o
la radioterapia no está bien establecida.
Linfoma intestinal
El linfoma primario del intestino delgado tiene su
origen en el tejido linfoide de la mucosa y submu-
cosa y, en su mayoría, corresponde a un linfoma
de células B grandes. Para considerarlo primario
debe cumplir los siguientes requisitos: a) ausencia
de ganglios palpables; b) ausencia de linfoadeno-
patías mediastínicas en la radiografía de tórax;
c) extensión de sangre periférica normal; d) afec-
ción exclusiva de intestino y ganglios linfáticos
438
regionales en la laparotomía; e) hígado y bazo no
afectos, a excepción del compromiso por contigüi-
dad. Factores de riesgo para su desarrollo incluyen
la infección por Helicobacter pylori, la enfermedad
celiaca, la enfermedad inflamatoria intestinal (su
incidencia es 2-3 veces superior a la observada en
población general y 5 veces superior si el paciente
toma fármacos inmunomoduladores) y los estados
de inmunosupresión asociados a la infección por
VIH o al trasplante de órganos sólidos.
El linfoma intestinal primario representa un espec-
tro de distintas entidades que se pueden categori-
zar en tres grupos principales: 1) linfoma del tejido
linfoide asociado a la mucosa (MALT): dentro de
este grupo se encuentra la enfermedad immuno-
proliferativa del intestino delgado también deno-
minada linfoma mediterráneo (o enfermedad de
cadenas pesadas a o enfermedad de Seligman);
2) linfoma de células T asociado a enteropatía por
intolerancia al gluten; 3) otros tipos de linfomas
(como el linfoma difuso de células B, linfoma del
manto, linfoma de Burkitt o linfoma folicular).
La enfermedad inmunoproliferativa del intestino
(EIPID) (también llamado linfoma mediterráneo) es
una enfermedad casi exclusiva de árabes y judíos
del área mediterránea. Este tipo de linfoma suele
afectar a varones jóvenes con nivel socioeconó-
mico bajo. Se asocia a una alta tasa de infestación
parasitaria endémica, enteritis infecciosa infan-
til, así como a factores genéticos (asociación con
HLA-Aw19, -B12, haplotipos -A9) e infección por
Campilobacter. Afecta de forma difusa al intestino
delgado y se caracteriza por infiltración de linfo-
citos y células plasmáticas de la lámina propia y a
la aparición de un clon productor de una cadena
pesada a (IgA).
El linfoma asociado a enteropatía es más común
en áreas con alta prevalencia de celiaquía, como
son el oeste de Irlanda y norte de Europa y afecta
con mayor frecuencia a varones en la sexta déca-
da de la vida. Su verdadera prevalencia no es bien
conocida y sin duda es inferior a la comunicada en
series históricas relativas a pacientes procedentes
de hospitales terciarios con especial dedicación a la
enfermedad celiaca. Muchos de los casos descritos
en esta época fueron descubiertos de forma con-
comitante a la enfermedad. Estudios más recientes
realizados sobre amplias cohortes de pacientes se-
guidos de forma prospectiva durante años, indican
que si bien la prevalencia de linfoma intestinal es
hasta 40 veces superior a la observada en la po-
 30. Tumores del intestino delgado

blación general, el número de casos en términos

cuantitativos es muy bajo (1 caso por cada 5.648
pacientes y año) 9. La localización más frecuente es
el yeyuno proximal y su pronóstico es poco favora-
ble debido a las complicaciones y a las recurrencias,
con una supervivencia media de tres meses, llegan-
do a los 5 años menos del 25% de los casos.
La clínica del linfoma intestinal depende de la lo-
calización y extensión del tumor. El cuadro clínico
de los linfomas localizados no difiere del de otras
neoplasias del intestino delgado. Suelen presentar-
se con dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómi- Figura 5. La acropaquia es un hallazgo característico en la
tos, pérdida de peso, alteración del ritmo intestinal enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado.
y, a menudo, síndrome anémico. La perforación
intestinal causada por la tendencia ulcerativa del
crecimiento tumoral se produce en el 20-25% de radiológico debe hacerse con la enteritis regional
los casos. Dadas las características del crecimiento y otras neoplasias. La tuberculosis debe ser consi-
de este tumor, con poca tendencia a ocluir la luz derada en aquellos casos con afección de la región
intestinal, los síntomas de obstrucción completa ileocecal. En el linfoma difuso la imagen radiológica
suelen ser más tardíos que en otras neoplasias. Sin puede ser similar a la del esprúe, con fragmenta-
embargo, es frecuente la hemorragia, en general de ción y floculación de la columna de bario, o bien
forma intermitente y poco cuantiosa, que origina puede observarse engrosamiento de los pliegues
anemia ferropénica por pérdidas crónicas en las he- intestinales junto con infiltración transmural de la
ces. En los linfomas difusos que se diagnostican en pared y defectos nodulares múltiples, con un pa-
los países occidentales la afección predomina por trón radiológico similar al de otras enfermedades
lo general en el íleon, mientras que en la EIPID la del intestino (linfangiectasia intestinal, hiperplasia
afección suele ser más intensa en el duodeno y el nodular linfoide, amiloidosis, etc.). La endoscopia
yeyuno. En ambos casos los síntomas más frecuen- convencional es útil en el linfoma de localización
tes son mal estado general, fiebre, dolor abdominal duodenal, pero en el linfoma difuso debe recurrir-
y síntomas de malabsorción, como diarrea, pérdida se a los distintos tipos de enteroscopia para poder
de peso, edemas y anemia. En el síndrome inmu- conseguir una biopsia intestinal.
noproliferativo es muy frecuente hallar una acropa-
quia manifiesta en la exploración física (figura 5).
A menudo resulta difícil establecer el diagnósti- B
co de linfoma intestinal. Los recursos disponibles
para el diagnóstico ante la sospecha clínica inclu-
yen la TC del abdomen, radiología con contraste,
endoscopia convencional y cápsula endoscópica.
La laparotomía exploradora con resección del in-
testino implicado se considera indicada cuando la C
presentación inicial sea en forma de obstrucción,
perforación o hemorragia masiva. Los hallazgos de
la TC del abdomen son variables e incluyen múlti-
ples tumores, segmentos intestinales estenosados, A
dilatados o ambos, y nódulos mesentéricos que
pueden originar el clásico “signo en hamburguesa”
Figura 6. Linfoma del intestino delgado. A) Tránsito intestinal
cuando rodean los vasos mesentéricos10. La radio- en el que se observan asas irregulares de intestino delgado
logía con contraste proporciona información útil con mucosa espiculada (flechas) y zonas de estenosis (puntas
para el diagnóstico en una elevada proporción de de flecha) junto con dilatación preestenótica. B) TC abdominal
casos (figura 6). En el linfoma localizado suele apre- en el que se observa un asa de yeyuno con pared engrosada
ciarse una masa infiltrante que no reduce excesi- (puntas de flecha). C) Gammagrafía con galio con captación a
nivel hepático y asas de intestino delgado.
vamente la luz intestinal. El diagnóstico diferencial

439
Sección 4. Intestino delgado y colon
En los casos de linfoma difuso pueden ser de utili-
dad pruebas dirigidas a la identificación de estados
de malabsorción (grasa en heces, D-xilosa) y/o so-
brecrecimiento bacteriano. En este tipo de linfomas
se detecta habitualmente un notable incremento
de la actividad de la fosfatasa alcalina en suero.
Aproximadamente en el 40% de los pacientes con
EIPID se detectan cadenas pesadas de inmunoglo-
bulinas en sangre, orina y jugo duodenal, así como
una banda anómala entre las α2-globulinas y las
β-globulinas.
Antes de decidir el tratamiento es necesario deter-
minar el estadio de la enfermedad con el fin de es-
tablecer el pronóstico y la utilidad de la cirugía. Ello
incluye la necesidad de obtener tejido de la pared
del intestino delgado por medio de laparotomía o
laparoscopia, así como biopsia hepática y estudio
de la médula ósea.
Existe controversia respecto a las indicaciones del
tratamiento quirúrgico en el linfoma intestinal loca-
lizado. Deben intervenirse los linfomas que provo-
can obstrucción, perforación o hemorragia. En los
linfomas no complicados, con tumores de pequeño
tamaño, histología de bajo grado y ausencia de di-
seminación, puede ensayarse quimiorradioterapia.
En los tumores de mayor tamaño y extensión suele
ser precisa la cirugía. Como tratamiento comple-
mentario a la cirugía puede indicarse la poliquimio-
terapia tipo CHOP.
En el linfoma difuso con malabsorción, pueden
adoptarse medidas dirigidas a paliar la desnutri-
ción incluyendo la administración de triglicéridos
de cadena media, suplementos de hierro y vitami-
nas. En la enfermedad inmunoproliferativa en sus
estadios iniciales, se han descrito buenas respues-
tas al tratamiento con tetraciclinas, a la dosis de
2 g/día, administradas durante periodos prolonga-
dos. Este hecho refleja, probablemente, la mejoría
del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano fre-
cuentemente asociado.
Sarcoma
Los sarcomas son tumores malignos de origen di-
verso (tumor del estroma, leiomiosarcoma, fibro-
sarcoma, liposarcoma, angiosarcoma y neurofibro-
sarcoma). El más frecuente es el tumor del estroma
gastrointestinal (GIST), que representa el 83-86%
de los casos10. El 80% de los GIST presentan mu-
taciones activadoras en el protooncogen KIT. Esto
conlleva una sobreexpresión de c-kit, un receptor
tirosina quinasa que se puede detectar mediante
440
immunohistoquímica. Estos tumores presentan un
apariencia morfológica muy similar al leiomiosarco-
ma por lo que antes de la identificación de los GIST
por sus características moleculares, fueron muy a
menudo confundidos.
Los GIST se localizan mayormente en la pared del
yeyuno y del íleon y suelen presentarse en forma
de dolor, pérdida de peso, hemorragia, perforación
o masa palpable. Teniendo en cuenta que su creci-
miento suele ser extraluminal, no suelen presentar-
se en forma de obstrucción. Se presentan con igual
frecuencia en ambos sexos y suelen diagnosticarse
entre la quinta y séptima décadas de la vida. Por lo
general, los GIST son tumores de gran tamaño, con
tendencia a la ulceración central.
En la radiografía con bario suele observarse una
masa de notable tamaño que desplaza las asas in-
testinales próximas y que presenta a menudo un
cráter ulceroso en su parte central. Debido a su lo-
calización yeyunal o ileal, el diagnóstico histológico
debe obtenerse mediante laparotomía o laparos-
copia.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgi-
ca en bloque. Hasta 2001, la cirugía era la única op-
ción terapéutica por lo que en aquellos pacientes
con enfermedad no resecable (el 50% de los casos)
el pronóstico era muy desalentador, rondando los
10-23 meses de supervivencia media. Actualmen-
te existen unos fármacos específicos que son inhi-
bidores de la tirosina quinasa (imatinib), que han
logrado resultados espectaculares en el control de
la enfermedad metastásica y el rescate de tumores
no resecables.
Tumor carcinoide
Los tumores carcinoides intestinales se desarrollan
a partir de las células enterocromafines de las crip-
tas de Lieberkühn. Son neoplasias de bajo grado de
malignidad que, junto con los adenocarcinomas,
constituyen los tumores malignos más frecuentes
del intestino delgado. De hecho, en los últimos
años se ha evidenciado un incremento notable en
la prevalencia de estos tumores de forma que en
algunos casos llega a superar a la de los adenocar-
cinomas11.
Su localización más frecuente es en los 60 cm dis-
tales del íleon, el apéndice y el recto, aunque tam-
bién pueden localizarse en el esófago, estómago,
colon, páncreas u órganos extradigestivos como
pulmón y ovario. Se caracterizan por su pequeño
 30. Tumores del intestino delgado

tamaño, su localización preferente en la submuco- La endoscopia sólo es útil en los casos localizados
sa y por su potencial multifocalidad (en 30% de los en el estómago y el duodeno en los de localización
casos). Tienden a infiltrar la pared intestinal llegan- alta, y en el recto y el colon en los de localización
do a afectar la serosa y provocar una marcada re- baja. A menudo, sólo la laparotomía permite detec-
acción desmoplástica. Pueden adoptar una forma tar la tumoración primitiva (figura 7), aunque ésta
polipoide, y microscópicamente se caracterizan por puede ser localizada preoperatoriamente en algu-
la proliferación de células pequeñas y uniformes nos casos mediante gammagrafía con anticuerpos
con núcleos redondos hipercromáticos y citoplas- dirigidos contra los receptores de somatostatina
ma granular que se tiñe con anticuerpos dirigidos (figura 8). Actualmente la cápsula endoscópica ha
contra componentes de los gránulos de neurose- demostrado ser una técnica de gran utilidad para
creción como la cromogranina. Los localizados en la detección de estos tumores12. Los análisis de la-
apéndice y recto raramente metastatizan, mientras boratorio pueden revelar alteración del perfil hepá-
que los localizados en intestino delgado pueden ha- tico como consecuencia de la infiltración metastá-
cerlo, fundamentalmente en función de su tamaño. sica del hígado. En este caso la TC del abdomen y
la arteriografía pueden ser de utilidad, ya que las
Dado su pequeño tamaño, los tumores carcinoides metástasis hepáticas de este tumor son muy vas-
suelen ser asintomáticos. Por ello, su diagnóstico cularizadas. La TC del abdomen también puede
a menudo es casual (localización apendicular). En contribuir al diagnóstico en pacientes con masas
otras ocasiones el diagnóstico se realiza a partir del retroperitoneales.
estudio de un dolor abdominal recurrente de ori-
gen incierto y de larga evolución. En un 25% de los El tratamiento del tumor carcinoide no metastásico
casos puede presentarse en forma de obstrucción es siempre quirúrgico. En la localización de intes-
intermitente. Este cuadro puede ser secundario al
crecimiento intramural del tumor, pero a menudo,
es debido a la distorsión y torsión del mesenterio
provocado por la invasión tumoral y respuesta des-
moplástica. El síndrome carcinoide tiene lugar como
consecuencia de la liberación de sustancias vasoac-
tivas tales como serotonina, bradicinina, histamina,
catecolaminas y prostaglandinas a la circulación
sistémica. Ello puede ser debido a la diseminación
metastásica del tumor al hígado, la presencia de
enfermedad retroperitoneal extensa o la presencia
de un tumor primario extraintestinal. Este síndro- Figura 7. Pieza de resección de un carcinoide en la válvula
me se presenta de manera episódica en forma de ileocecal.
palpitaciones, sudoración, enrojecimiento facial
(flushing), diarrea acuosa y dolor abdominal. En
casos graves se acompaña de hipotensión y diarrea
explosiva. También puede aparecer broncospasmo
con crisis asmáticas, disnea y soplos cardiacos por
afección de las válvulas cardiacas afectadas por
fibrosis subendocárdica. Las manifestaciones del
síndrome carcinoide pueden desencadenarse por
el ejercicio físico, el estrés o la ingesta de alcohol o
ciertos alimentos como quesos fermentados. A su
vez, la anestesia, cirugía o quimioterapia pueden
desencadenar las denominadas crisis carcinoides
que son habitualmente refractarias al tratamiento
con expansores y drogas vasoopresoras. Figura 8. Gammagrafía con octreótido en un paciente con
un tumor carcinoide con metástasis pulmonares y hepáticas.
El diagnóstico de la tumoración primitiva suele ser En la proyección posteroanterior (PA) se observa captación
a nivel pulmonar y hepática, mientras que en la proyección
difícil y sólo en casos avanzados es posible detectar
anteroposterior (AP) se aprecia captación en pulmón, hígado,
lesiones polipoides o rigidez e irregularidades de al- intestino delgado y riñón izquierdo (paciente monorreno).
gún segmento intestinal en la radiología con bario.

441
Sección 4. Intestino delgado y colon
tino delgado, donde el diagnóstico suele realizarse
en tumores de un cierto tamaño, está indicada una
intervención oncológica reglada con extirpación de
la cadena ganglionar regional. Lamentablemente
en el 45% de los casos existe diseminación metas-
tásica en el momento del diagnóstico, en cuyo caso
el beneficio de la cirugía sólo está bien estableci-
do en pacientes con metástasis hepáticas únicas o
limitadas. En estos casos es imprescindible admi-
nistrar octreótido, un análogo de la somatostatina,
antes de la cirugía, para evitar la aparición de crisis
carcinoides. La embolización de la arteria hepática
también es una alternativa válida en los pacientes
con metástasis hepáticas no resecables, en especial
si son sintomáticas.
La utilidad de la quimioterapia no está bien es-
tablecida, aunque puede obtenerse una tasa de
respuesta del 15-30% y contribuir al control de los
síntomas del síndrome carcinoide. Los fármacos
más utilizados son 5-fluoruracilo, adriamicina y ci-
clofosfamida, utilizados en diferentes combinacio-
nes y en general asociados a estreptozotocina. El
octreótido tiene también un cierto efecto antimi-
cótico. En la mayoría de los pacientes con síndrome
carcinoide, la administración de octreótido a dosis
de 150 μg/8 horas por vía subcutánea permite pa-
liar los síntomas derivados del exceso de sustancias
vasoactivas.
La supervivencia global del tumor carcinoide a
los cinco años es del 50%, aproximadamente. Sin
embargo, el pronóstico depende de la localización
del tumor, siendo la supervivencia superior en los
tumores localizados en el apéndice (85%) o en el
recto (72%).
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31 Enfermedad inflamatoria
intestinal. Enfermedad de Crohn
Fernando Gomollón, Miquel Sans*
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
Departamento de Medicina y Psiquiatría – Universidad de Zaragoza. CIBERehd
*Servicio de Gastroenterología. Centro Médico Teknon. Barcelona
Concepto
El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
incluye a un grupo de entidades clínicas que se ca-
racterizan por ser procesos inflamatorios crónicos1
de etiología desconocida, y afectar primordialmen-
te, aunque no de forma exclusiva, al intestino. En
estos momentos se reconocen varias entidades
que se engloban en este concepto: colitis ulcerosa
(CU), enfermedad de Crohn (EC)2,3, colitis inclasi-
ficada (CI), colitis microscópica (CM), y reservori-
tis. Hemos adoptado en este capítulo las últimas
recomendaciones de la Organización Mundial de
Gastroenterología (OMGE), dadas a conocer en el
Congreso de Montreal de septiembre de 20054. La
heterogeneidad de estas entidades justifica que en
los tratados más modernos se hable de las “enfer-
medades inflamatorias intestinales” en plural1.
❱❱ La colitis ulcerosa afecta sólo al colon, es una
enfermedad predominantemente mucosa, su
síntoma fundamental es la rectorragia, y pue-
de clasificarse en dependencia de su extensión
(proctitis, colitis izquierda, y colitis extensa) y de
su gravedad: silente, leve, moderada, o grave.
Profundizamos en detalle en el capítulo 32.
❱❱ La enfermedad de Crohn puede afectar a cual-
quier tramo del intestino, aunque su localiza-
ción más frecuente es el íleon. En este caso se
trata de una enfermedad transmural y sus sínto-
mas fundamentales son la diarrea y/o el dolor
abdominal. Su clasificación debe realizarse en
orden a su localización (ilecólica, ileal, cólica,
perianal, o de otras localizaciones), de su patrón
clínico (inflamatorio, estenosante o fistulizan-
te), y de su gravedad (leve, moderada, grave).
La clasificación de Montreal4 se ha generalizado
y aceptado en los consensos internacionales2
(tabla 1).
❱❱ La colitis inclasificada es una entidad inflamato-
ria del colon que no puede llegar a clasificarse
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 443
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir el concepto de enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), su clasificación
y su importancia epidemiológica.
❱❱ Describir el concepto de enfermedad de
Crohn (EC), con especial atención a su
diagnóstico.
❱❱ Proporcionar la información fundamental
acerca de los recursos terapéuticos
disponibles en la enfermedad de Crohn
teniendo en cuenta la diversidad de
escenarios posibles, incluyendo las
complicaciones más frecuentes.
REFERENCIAS CLAVE
1. Gassull MA, Gomollón F, Obrador A, Hinojo-
sa J, eds. Enfermedad Inflamatoria Intesti-
nal, 2.ª edición. Ergon. Madrid, 2002.
2. Van Assche G, Dignass A, Panés J,
Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M et al.
The second European evidence-based
Consensus on the diagnosis and manage-
ment of Crohn’s disease. J Crohns Colitis
2010;4:7-27.
3. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO,
Lémman M, Söderholm J, Colombel JF et al.
The second European evidence-based Con-
sensus on the diagnosis and management
of Crohn’s disease. Current management. J
Crohns Colitis 2010;4:28-62.
claramente como CU o EC. Representa alre-
dedor del 10% de los casos de afección infla-
matoria crónica idiopática. El concepto colitis
indeterminada (utilizado más a menudo en la
literatura) debe reservarse para aquellas colitis
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Clasificación de Montreal de la enfermedad de Crohn (*)

❱❱ Edad al diagnóstico (A)

A1 16 años o menos
A2 17-40 años
A3 > 40
❱❱ Localización (L)
L1 Íleon terminal L1+L4 (íleon terminal+tracto digestivo alto)
L2 Colon L2+L4 (colon+tracto digestivo alto)
L3 Ileocólica L3+L4 (ileocólica+tracto digestivo alto)
L4 Tracto digestivo alto
❱❱ Patrón clínico (B)
B1 No estenosante, no fistulizante(**), o inflamatorio B1p (inflamatorio con afección perianal asociada)
B2 Estenosante B2p (estenosante con afección perianal asociada)
B3 Fistulizante B3p (fistulizante con afección perianal asociada)

(*) Esta clasificación es una versión modificada de la CLASIFICACIÓN DE VIENA que se ha utilizado durante los últi-
mos años (ver referencias). Las diferencias substanciales son añadir el grupo A1, separando los pacientes con
inicio antes de los 16 años, añadir el modificador de tracto digestivo superior (L4) a las demás localizaciones, y
no incluir la forma perianal en las penetrantes sino considerarlo un modificador de cualquiera de los subtipos.
Sólo el tiempo permitirá conocer si esta clasificación se impone, aunque la hemos reflejado por ser la recomen-
dada por la Organización Mundial de Gastroenterología.
(**) Utilizamos el término fistulizante, aunque el original es penetrante. Este patrón de comportamiento clínico se
considera transitorio, porque la historia natural lleva casi siempre a los patrones B2 o B3, o mixtos.

intervenidas quirúrgicamente en las que sea im-
posible establecer definitivamente si se trata de
EC o CU3.
❱❱ La colitis microscópica engloba un grupo de
trastornos histopatológicamente diferentes, y
probablemente muy comunes (colitis linfocítica,
colitis colágena), pero que afectan a la mucosa,
causando diarrea crónica. Este tipo de enferme-
dades a menudo sólo son evidentes tras un es-
tudio cuidadoso de la biopsia.
❱❱ La reservoritis (pouchitis) es una entidad mu-
cosa, inflamatoria, que afecta aproximadamen-
te al 30-50% de los reservorios ileales que se
crean artificialmente para mantener la función
esfinteriana después de una colectomía total
con anastomosis ileonanal para el tratamiento
de la EII, especialmente de la CU y con menor
frecuencia de la EC y la CI.
Epidemiología
Hasta no hace mucho tiempo las EII se conside-
raban entidades “raras” en muchos textos, espe-
cialmente cuando se hacía mención de los países
mediterráneos o los del sur de Europa. Los datos
poblacionales más actuales indican, sin embargo,
que al menos 300 de cada 100.000 personas pade-
cen una de estas entidades en España1. Ello signi-
fica que el médico de familia medio debe atender
a 4 o 5 pacientes con EII. Aunque algunos datos
recientes, escandinavos, sugieren que la CM pue-
de ser muy común, en nuestro medio la CU es la
entidad más frecuente, si bien la incidencia de la EC
ha ascendido de forma particularmente importan-
te en muchas áreas de España en los últimos años,
como se había descrito anteriormente en otros
países desarrollados. Estas enfermedades suelen
debutar en la juventud, sobre todo entre los 15 y
los 30 años, pero se observan casos nuevos a cual-
quier edad, y llama la atención la incidencia en la
infancia, sobre todo en el caso de la EC1. Parece
que cuando se alcanzan altas cifras de incidencia,
los casos infantiles son incluso más frecuentes1.
Hay en España en este momento (octubre de 2011)
más de 20 unidades de enfermedad inflamatoria
intestinal que atienden a más de 1.000 pacientes, y
el Grupo Español de Trabajo de Crohn y Colitis Ulce-

444
 31. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn
rosa tiene 487 miembros: estamos hablando de un
problema numéricamente muy importante en los
países desarrollados y en un claro aumento en los
subdesarrollados.
Etiología
Las EII son entidades de origen complejo, en las que
la interacción de factores genéticos y ambientales
es particularmente interesante, desde el punto de
vista científico5. Sobre todo en la EC existe eviden-
cia de que diversas alteraciones genéticas puntua-
les (al menos 71 hasta la fecha) influyen no sólo en
su aparición, sino además en su fenotipo clínico,
y en otras variables como la respuesta a determi-
nados tratamientos6. El modelo de transmisión es
poligénico, y por tanto complejo. Entre los genes
identificados hasta la fecha queremos destacar en
primer lugar el NOD2/CARD15 7. Se han identificado
tres mutaciones presentes en este gen, que codifica
una proteína que está implicada en la respuesta in-
munológica innata a las bacterias, que son mucho
más frecuentes en los pacientes con EC que en la
población general, particularmente en las poblacio-
nes de origen caucásico. Aunque la mayoría de los
pacientes no las presentan, y en algunas poblacio-
nes (origen asiático) ni siquiera se observan; su aso-
ciación con la EC es muy clara, e incluso cuantitati-
va: el riesgo es mayor para los homocigotos para
una alteración y los heterocigotos compuestos, que
en los heterocigotos simples. Las mutaciones del
gen NOD2/CARD15 son específicas de la EC, y no se
observan en la CU. Experimentalmente se pueden
reproducir fenotipos muy similares a la EC huma-
na mediante la interacción de variantes genéticas
como las descritas e infecciones víricas en presen-
cia de la microbiota intestinal habitual, en un com-
plejo proceso de interacción que, seguramente,
será muy similar al que ocurre en los humanos8.
En la mayoría de las ocasiones, las mutaciones y
alteraciones identificadas sólo parecen ser factores
contribuyentes, pero en algún caso particular, la
mutación puede ser determinante como se ha des-
crito en un caso infantil. Un cambio en la funciona-
lidad de la IL10 por una alteración genética puntual,
determinaba una enfermedad que apareció en el
primer año de vida, muy agresiva, sin respuesta a
los tratamientos convencionales. En este caso clíni-
co concreto, el hallazgo por un gran equipo interna-
cional de investigación llevó a la decisión de indicar
un trasplante de médula ósea9, lo que (al menos
durante el primer año de seguimiento) resolvió la
situación del paciente10. Por el momento sólo es
un caso aislado, pero puede marcar una línea in-
teresante de investigación genética con aplicación
clínica en el futuro.
Entre los factores ambientales, es indudable la con-
tribución de la microbiota intestinal11,12. Un gran nú-
mero de evidencias experimentales confirman que
la presencia de bacterias es una condición sine qua
non para la aparición y mantenimiento de las lesio-
nes, pero estamos en los albores del estudio de una
población ingente (superior a la de células eucario-
tas del organismo), con una enorme diversidad (al
menos 500 especies, con mucha más variabilidad
genética que el propio anfitrión). Los datos proce-
dentes de varios modelos experimentales confir-
man que el papel de la flora es importante, y que
se observan respuestas diferentes con las diversas
especies, pero no ha sido posible aislar un único
germen como responsable potencial, ni tampoco
un determinante antigénico único5. Curiosamente,
muchas de las variantes genéticas asociadas con el
riesgo de EC descritas en los últimos años, se re-
lacionan con los mecanismos de defensa frente a
las bacterias, y muy particularmente en torno a la
autofagia5, un mecanismo clave en la relación entre
virus, bacterias, y células eucariotas, y cuyos fallos
pueden resultar en fenotipos muy similares a la EC
como ya hemos citado8.
Relevante es también el papel del tabaquismo, que
constituye un factor de riesgo doble (aumenta su
incidencia y empeora su curso clínico) para la EC;
y sin embargo, disminuye la incidencia y mejora la
evolución de la CU. Especialmente llamativos son
algunos hallazgos que se observan al estudiar her-
manos con la enfermedad: en las parejas discor-
dantes el fumador tiene EC y el no fumador CU13. El
modelo etiopatogénico de las enfermedades infla-
matorias intestinales es de gran relevancia concep-
tual para toda la medicina porque ejemplifica las
complejas relaciones entre genética y ambiente,
demostrando además que el factor ambiental res-
ponsable de más mortalidad evitable en el mundo
desarrollado (el tabaco), podría ser puntualmente
beneficioso para una persona concreta, una prueba
evidente de que la variabilidad y complejidad de la
biología no son compatibles con un modelo simplis-
ta o reduccionista (una causa-una enfermedad)5.
Clínica
En la EC, la clínica es muy proteiforme, puesto que
aunque la diarrea y el dolor abominal son muy fre-
445
Sección 4. Intestino delgado y colon
cuentes, ambos pueden ser variables y atípicos1. El
dolor, en concreto, puede ser de localizaciones y
características muy diversas, y de patrón inflama-
torio u obstructivo. La localización más frecuente
(fosa ilíaca derecha) facilita la sospecha, pero en los
cuadros agudos iniciales complica especialmente el
diagnóstico diferencial con cuadros tan comunes
como la apendicitis aguda y la enfermedad inflama-
toria pélvica. La aparición de un dolor abdominal
de carácter cólico, entre 60-90 minutos después de
la ingesta y que alivia tras una fase de borborigmos
y expulsión de gases puede sugerir la presencia de
una estenosis en el íleon, una de las complicacio-
nes más comunes en la EC (figura 1). Ésta puede
ser debida al edema de la mucosa, a la fibrosis con-
secutiva a la reparación cicatricial o a la compre-
sión extrínseca de un asa intestinal por una masa
inflamatoria o un absceso. Con mucha frecuencia
la estenosis es la consecuencia de una combinación
de varios factores. Es importante diferenciar este
tipo de situaciones dado que el tratamiento puede
ser distinto para cada una de las causas (véase más
adelante). La diarrea también puede ser de muchos
tipos, no sólo por las localizaciones variables del
Figura 1. Imágenes de un paciente con enfermedad de Crohn con un patrón fibroestenosante que hubo de ser intervenido por
una obstrucción del íleon terminal. A) Radiología baritada que muestra una estenosis filiforme del íleon terminal. B) Imagen de
campo operatorio, previa a la resección. C) Pieza de resección. Cortesía del Dr. Jiménez Bernadó. Servicio de Cirugía B. Hospital
Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
446
proceso, sino también porque puede deberse a ma-
labsorción, sobrecremiento bacteriano, la propia
inflamación, trastornos motores y/o malabsorción
de sales biliares. No es rara la fiebre, y casi un tercio
de los pacientes presenta manifestaciones “peria-
nales”, amplio concepto que engloba fisuras, fís-
tulas, abscesos, estenosis anales y otras complica-
ciones. La rectorragia no es tan frecuente como en
la CU, pero no es en modo alguno excepcional. En
niños, las manifestaciones suelen ser especialmen-
te atípicas, y no hay que olvidar estas entidades en
el diagnóstico diferencial de los procesos inflama-
torios articulares, los procesos febriles de origen
no claro, y el retardo no explicado del crecimiento.
La EC puede cursar con complicaciones extraintes-
tinales, alguna de las cuales pueden abocar a un
grave deterioro de la condición clínica del paciente
(tabla 2). Algunos pacientes desarrollan complica-
ciones debidas a la afectación del intestino delgado,
entre ellas la ureterohidronefrosis no calculosa, la
litiasis biliar y la nefrolitiasis. La amiloidosis es una
complicación hoy infrecuente de difícil tratamien-
to. La osteopenia y la osteoporosis son particular-
mente interesantes, puesto que pueden aparecer
 31. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn

TABLA 2. Complicaciones extraintestinales asociadas a la

EII que pueden presentarse como una emergencia

❱❱ Tromboembólicos.
• Trombosis venosa profunda.
• Tromboflebitis.
• Embolia pulmonar.
• Trombosis venosa portal o hepática.
• Trombosis venosa cerebral.
• Trombosis venosa retiniana.
• Trombosis venosa gonadal.
❱❱ Oculares.
• Epiescleritis.
• Uveítis (puede conducir a ceguera).
• Cataratas subcapsulares (complicación del Figura 2. La colangitis esclerosante primaria puede ser una
tratamiento con corticosteroides). complicación extraintestinal en los pacientes con enfermedad
❱❱ Hepatobiliares. inflamatoria intestinal. Imágenes de una colangiografía por
RMN en un paciente joven con enfermedad de Crohn y
• Colangitis esclerosante primaria. colestasis disociada en la que se observan múltiples estenosis
• Colelitiasis. del árbol biliar intrahepático alternando con dilataciones sa-
culares preestenóticas, compatible con colangitis esclerosan-
• Hepatitis.
te. Cortesía del Dr. Víctor Villacampa. Centro de Diagnóstico
por Imagen (CDI). Huesca

incluso en fases con inflamación muy silente14,

pero además pueden agravarse como consecuen-
cia del uso de corticosteroides, algo muy común
en la EC. En este punto conviene recordar que los
tratamientos utilizados no son inocuos y pueden
ser, igualmente, responsables de complicaciones
como las infecciones ligadas a los inmunosupreso-
res o la obstrucción por adherencias secundarias
a la cirugía. Otra complicación de extraordinaria
importancia es la predisposición a los fenómenos
tromboembólicos que si bien es mucho mayor en
las fases de actividad inflamatoria, puede observar-
se también en las fases relativamente silentes15. La
colangitis esclerosante primaria (CEP) es una com-
plicación extraintestinal más frecuente en la CU,
pero también puede apreciarse en la EC. La figura
2 corresponde a un paciente con EC que fue diag-
nosticado de una CEP tras el descubrimiento de una
colestasis disociada.
Diagnóstico
El clínico dispone de diversas herramientas para el
diagnóstico, y debe decidir la estrategia de su uso
en dependencia de las circunstancias del paciente
concreto y también del medio (muchas exploracio-
nes son observador-dependientes). Los objetivos
que debe cumplir el proceso diagnóstico son (por
este orden)2:
❱❱ Excluir las enfermedades infecciosas.
❱❱ Obtener datos que tengan un valor predictivo
(positivo o negativo) para respectivamente con-
firmar o excluir una EII.
❱❱ Valorar la extensión y la gravedad de la EII, caso
de estar presente, además de excluir complica-
ciones. En el caso de un brote de EC, por ejem-
plo, a menudo es primordial excluir el absceso.
Sin todos estos datos, la aproximación terapéu-
tica será siempre difícil e incluso arriesgada.
❱❱ Evaluar factores de riesgo individuales que pue-
den predisponer a una mayor toxicidad del tra-
tamiento, con especial énfasis en la prevención
de algunas complicaciones infecciosas.
La analítica es esencial en el diagnóstico diferencial
con el síndrome de intestino irritable (SII) (por de-
finición la analítica ha de ser normal en el SII), pero
su utilidad mayor reside en valorar la gravedad y
las complicaciones de las EII, y en ocasiones la se-
guridad de los tratamientos. Son indispensables es-
tudios microbiológicos que excluyan una causa in-
fecciosa del cuadro, dado que las consecuencias de

447
Sección 4. Intestino delgado y colon

un tratamiento erróneo podrían ser catastróficas.
En este punto, debe insistirse en que muchos labo-
ratorios no hacen una búsqueda intencionada del
serotipo O157:H7 del E. coli enterohemorrágico, si
no se especifica en la petición. Ello es importante
en las ileítis o ileocolitis derechas de instauración
aguda que cursan con dolor en la FID, fiebre y dia-
rrea con sangre, especialmente si existen datos epi-
demiológicos favorables para el desarrollo de esta
infección (ver capítulo 33: “Infecciones agudas del
tracto gastrointestinal”). En este mismo contexto,
es importante no olvidar la determinación de la
toxina de Clostridium difficile, infección cuya fre-
cuencia y gravedad está aumentando espectacular-
mente en los países occidentales. En los casos ini-
ciales de ileítis, es también importante llevar a cabo
una serología de Yersinia. No se puede establecer
un diagnóstico de EC sin asegurar la negatividad de
esos datos, especialmente cuando se trata de un
primer brote inflamatorio.
Se pueden utilizar además: colonoscopia, gastros-
copia, ecografía transabdominal (sin o con contras-
te), tc abdominal, tránsito intestinal, resonancia
nuclear magnética, ecografía transanal (endosó-
pica), exploración anal y perineal bajo anestesia,
gammagrafía con leucocitos marcados, cápsula
endoscópica, enteroscopia, enema opaco y otras
técnicas puntualmente útiles. La ileocolonoscopia
es esencial en todos los casos que se sospeche EC.
En el resto de las pruebas, en los últimos años han
ganado en aplicabilidad las relacionadas con la
ecografía, TC, y resonancia16,17, además de las en-
doscópias avanzadas como la cápsula o la enteros-
copia. Sin embargo, han perdido relevancia los es-
tudios radiológicos tradicionales como el tránsito
intestinal o el enema opaco que sólo se realizarán
en indicaciones muy puntuales o en centros que
todavía no dispongan de las técnicas más avanza-
das. Es muy importante tratar de progresar en la
elaboración de índices semicuantitativos al me-
nos, objetivos, que permitan comparar entre dos
pacientes y, sobre todo, entre dos momentos dife-
rentes de la evolución del mismo paciente, como
se está haciendo con la enterorresonancia por un
grupo de nuestro país17.
Las indicaciones dependen de la enfermedad que
se sospeche, y del momento clínico. Así, por ejem-
plo, la presencia de rectorragia obliga a realizar
una ileocolonoscopia con el propósito de: a) valorar
directamente la mucosa y la extensión de la lesión
obteniendo datos positivos en caso de existir lesio-
nes; b) obtener muestras para estudio histológico;
y c) excluir la presencia de un cáncer de colon que,
particularmente en el paciente mayor de 50 años,
constituye una preocupación frecuente. Sin ánimo
de reproducir todas las posibles situaciones clíni-
cas, sí nos gustaría resumir lo más habitual en las
dos grandes entidades:
❱❱ Ante la sospecha de una EC, en la gran mayoría
de los casos el estudio se inicia con una colo-
noscopia que incluye a ser posible el estudio
del íleon, y la toma correspondiente de biop-
sias (figura 3). Es obligatorio, además, estudiar
el intestino delgado, inicialmente mediante un
estudio radiológico, tanto para establecer el
diagnóstico en los casos de afección exclusiva
del delgado, como para valorar la extensión
en los casos con afección baja (figura 4). La
cápsula endoscópica es claramente superior al
tránsito intestinal en la evaluación del intestino
delgado. Sin embargo, su coste y disponibilidad
limitan hoy por hoy su uso. Además, para eva-
luar morfológicamente el intestino delgado, la
enterorresonancia está encontrando un papel
cada día más relevante puesto que: a) permi-
te valorar las lesiones luminales y la actividad
inflamatoria, b) permite valorar a la vez las le-
siones extraluminales, y c) no radia al pacien-
A B
C D
Figura 3. La ileocolonoscopia suele ser la prueba diagnostica
inicial en los casos que se sospeche una enfermedad de
Crohn. A) EC úlceras en empedrado; B) úlceras en “rastrillo”;
C) úlceras aftoides en colon; D) estenosis ileal.

448
 31. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn

A B C D
Figura 4. El tránsito intestinal tiene utilidad en el diagnóstico de aquellos casos en los que existe afectación del intestino delgado.
A) Ileítis (“empedrado”); B) afectación extensa de íleon; C) estenosis en íleon terminal (“signo de la cuerda”); D) estenosis de la
anastomosis ileocólica en paciente con resección ileocecal previa. Hoy en día ha perdido relevancia a favor de la entero-RMN y
técnicas endoscópicas avanzadas como la cápsula o la enteroscopia. Cortesía del Dr. J.I. Domínguez. Hospital Sagrado Corazón
de Jesús. Huesca.

te. Si hay síntomas altos, se debe realizar una
gastroscopia, en la que se tomarán biopsias de
estómago y duodeno incluso cuando macroscó-
picamente no se detecten alteraciones. En mu-
chas ocasiones, y de forma casi obligatoria en
los brotes graves, está indicado hacer una TC.
Esta permite detectar lesiones extraintestinales,
y, sobre todo identificar abscesos. En el caso de
la enfermedad perianal, además de la explora-
ción física, la ecografía endoanal y la RMN son
las exploraciones esenciales. El uso juicioso de
las exploraciones complementarias, tiene como
objetivos: establecer el diagnóstico, valorar la
actividad, valorar la extensión y valorar las com-
plicaciones2.
❱❱ Pero el proceso no se detiene aquí. Es también
fundamental llevar a cabo una evaluación de los
riesgos de complicaciones del tratamiento, que
debe incluir: determinación de la actividad de
la TPMT (tio-purin-metil-transferasa), encuesta
epidemiológica del riesgo de tuberculosis, prue-
ba de Mantoux (y en caso de estar inmunosupri-
mido Booster), radiografía de tórax, y serología
de hepatitis B; como mínimo. En realidad, es re-
comendable un estudio algo más exhaustivo, si
seguimos los consensos europeos18 pero hemos
seleccionado los puntos clave que no pueden
olvidarse. Es recomendable hacer un mínimo
checklist de estos puntos en la historia clínica
de todo paciente con EC, si es posible en el mo-
mento del diagnóstico.
Desde el punto de vista práctico, cabe señalar que
si bien el valor predictivo positivo de la presencia
de alteraciones típicas en la colonoscopia es muy
grande, el valor predictivo negativo es bajo cuando
la enfermedad de Crohn afecta al intestino delgado.
No se puede descartar una EC sin un estudio ade-
cuado del intestino delgado, que en algunos casos
puede hacerse con enterorresonancia, y en otros
requiere del uso de la cápsula endoscópica.
La variabilidad de la enfermedad a lo largo del
tiempo nos obliga a desarrollar el concepto de ac-
tividad. No siempre es factible disponer de datos
complementarios, y sería demasiado costoso y
arriesgado tener que llevar a cabo nuevas explo-
raciones en cada valoración del paciente. Tanto
en los ensayos clínicos, como en la consulta del
día a día, son precisos índices clínicos de actividad
para un mejor seguimiento de los pacientes. Hay,
literalmente, decenas de índices. Sin embargo, el
más sencillo y práctico (y que puede valorarse en
gran parte incluso telefónicamente) es el índice de
Harvey-Bradhsaw (tabla 3).
Tratamiento
Para el tratamiento de las EII el clínico dispone de
muchas herramientas que incluyen: manipulaciones
dietéticas, fármacos y tratamiento quirúrgico. Cada
paciente requiere en cada momento una aproxi-
mación diferente. Antes de esbozar los conceptos
esenciales cabe recordar algunos principios básicos.
Además de en la literatura que citaremos específica-

449
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 3. Índice de Harvey-Bradhsaw
❱❱ Estado general
• Muy bueno 0
• Regular 1
• Malo 2
• Muy malo 3
• Terrible 4
❱❱ Dolor abdominal
• Ausente 0
• Leve 1
• Moderado 2
• Intenso 3
❱❱ Número de deposiciones al día =
❱❱ Masa abdominal
• No 0
• Dudosa 1
• Definida 2
• Dolorosa 3
❱❱ Complicaciones
• Artralgia 1
• Uveítis 1
• Eritema nodoso 1
• Aftas 1
• Pioderma 1
• Fístula anal 1
• Absceso 1
• Otras fístulas 1
Se suman todos los puntos, y en general < 5 es
inactivo, 6 o más es activo, > 10 es grave.
mente, recomendamos al lector revisar los capítulos
de enfermedad inflamatoria de la tercera edición
del Manual de Tratamiento de la Asociación Espa-
ñola de Gastroenterología19,20, accesible de forma
libre en Internet (www.manualgastro.es). Conviene
recordar algunos principios generales que pueden
aplicarse a toda EII, y después detallaremos algunos
aspectos clave de la EC.
❱❱ Se trata de enfermedades crónicas, incurables,
por lo que a menudo el paciente requiere tra-
tamiento en periodos asintomáticos. En estos
periodos es especialmente difícil una buena
adherencia al tratamiento y una buena relación
médico-paciente, con una información detalla-
450
da, es uno de los puntos clave para conseguirla.
El paciente debe “interiorizar” la necesidad de
un tratamiento continuo de mantenimiento.
Debemos enfrentar la enfermedad con el pa-
ciente y no hacia el paciente. El médico es un
cooperador necesario para el éxito del trata-
miento, pero la clave está en el propio paciente.
❱❱ En ocasiones el mejor tratamiento es, por el
contrario, ningún tratamiento. Algunos pacien-
tes no requieren ninguna medicación. En mu-
chas ocasiones, en enfermedades crónicas, el
médico se siente inquieto si no prescribe ningún
tratamiento como consecuencia del proceso
educativo al que ha sido sometido en la Facul-
tad (cada clase acaba con una prescripción).
Sólo deben utilizarse tratamientos avalados
científicamente o bien en el contexto de ensa-
yos clínicos. Los tratamientos sin evidencia son
los más caros: se paga mucho por nada.
❱❱ No se trata de enfermedades psicosomáticas, y
ningún tipo de terapia psíquica o ansiolítica cura
estas entidades. Sólo son precisos los psicofár-
macos en aquellos pacientes diagnosticados de
trastornos bien identificados, exactamente igual
que en el resto de la población.
❱❱ Las soluciones mágicas (a menudo conocidas
como “alternativas”) no funcionan, y su anti-
güedad o inocuidad no son pruebas de eficacia,
sino de que la ignorancia y la superstición abun-
dan incluso en el tecnificado siglo XXI. Además,
no son inocuas, no sólo por sus posibles efectos
adversos, sino además porque, a menudo, difi-
cultan o impiden que el paciente reciba el tra-
tamiento adecuado. Sólo hay dos medicinas: la
buena y la mala. No existen “alternativas” como
no existen “alternativas” a la física. La realidad
es suficientemente maravillosa sin buscarle ex-
plicaciones misteriosas21.
❱❱ La historia clínica previa de cada paciente es
nuestra mejor aproximación actual a lo que
será la farmacogenómica en el futuro: la histo-
ria clínica sigue siendo la herramienta esencial
del clínico, y no puede ser sustituida por
ningún instrumento diagnóstico por sofisticado
que parezca.
❱❱ El tratamiento debe ser individualizado, y es
muy conveniente establecer en cada caso no
sólo un plan a corto, sino también a medio y
largo plazo para el tratamiento integral del pa-
 31. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn

ciente. Este plan debe ser consensuado con el
paciente, y a menudo con sus allegados.
❱❱ La cirugía no es el tratamiento para los casos
desesperados: tiene sus indicaciones precisas, y
en esos casos retrasar su uso puede representar
un considerable daño (y riesgo) para el pacien-
te. Especialmente importante resulta recordar
este punto no sólo en el tratamiento de los
brotes graves de colitis ulcerosa, sino especial-
mente en la enfermedad de Crohn con clínica
obstructiva.
Tratamiento de la enfermedad
de Crohn
En la EC el tratamiento depende de la extensión,
el fenotipo clínico y la gravedad; siendo esencial el
abandono del tabaquismo 3,19,20. En este punto, la
intervención del médico no debe limitarse al simple
consejo. Además de una información exacta y deta-
llada sobre la influencia del tabaquismo en la evolu-
ción de la EC, sería conveniente facilitar al paciente
el contacto con programas activos de deshabitua-
ción. En la EC los fármacos que han demostrado
eficacia en ensayos clínicos son los corticoides (tan-
to los llamados sistémicos como la budesonida),
azatioprina (o mercaptopurina), metotrexato, in-
fliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab y
en determinadas circunstancias los antibióticos (en
concreto metronidazol y ciprofloxacina)13,14 (tabla
4). Además se ha demostrado, particularmente en
niños, un efecto terapéutico primario de la nutri-
ción enteral (del que, por cierto, carece la nutrición
parenteral). A pesar de su uso tan habitual, no hay
datos convincentes que demuestren la eficacia de
los aminosalicilatos en la EC y, por tanto, su utiliza-
ción no tiene una justificación clínica en la mayoría
de las circunstancias. Las circunstancias clínicas po-
tenciales en la EC son mucho mayores que en la CU,
pero vamos a tratar de sintetizar las más comunes.
Brote leve
En el brote leve ileal o ileocecal el fármaco más útil
es la budesonida (9 mg al día, en una única dosis

TABLA 4. “Check list” previo al tratamiento con agentes biológicos

❱❱ Comprobaciones obligatorias:
1) Se ha descartado infección activa SÍ NO
2) Se ha descartado absceso abdominal y/o perineal SÍ NO
3) Se ha descartado tuberculosis latente SÍ NO
3bis) Se ha confirmado tuberculosis latente pero está siendo correctamente tratada SÍ NO
4) Se ha descartado infección activa por virus de la Hepatitis B Sí NO
4bis) Hay infección por virus B pero está siendo tratada con antivirales SÍ NO
5) Se ha descartado una enfermedad desmielinizante SÍ NO
6) Se ha descartado una insuficiencia cardiaca avanzada SÍ NO
❱❱ Comprobaciones recomendadas
7) Se han valorado los antecedentes de cáncer y/o linfoma del paciente SÍ NO
8) Se ha reevaluado todo el calendario vacunal del paciente SÍ NO
8bis) Se ha completado el proceso de vacunación para inmunosuprimidos SÍ NO
9) Se ha descartado un embarazo SÍ NO
10) Se ha descartado una infección por VIH del paciente SÍ NO
11) Se ha descartado un antecedente de Lupus eritematoso SÍ NO

Interpretación: cualquier NO en las comprobaciones obligatorias contraindica de forma ABSOLUTA el uso del agen-
te biológico hasta no ser solucionado el problema. Cualquier NO en las comprobaciones recomendadas implica
reevaluar los pros y los contras del uso del agente biológico, y valorar de nuevo la indicación con un conocimiento
exacto de los riesgos por el paciente.

451
Sección 4. Intestino delgado y colon
preferiblemente matinal), que también puede ser
de utilidad en los brotes moderados de estas lo-
calizaciones. Con pocos efectos secundarios, es
claramente superior al placebo. En algunos casos,
lo más razonable es mantener una actitud expec-
tante, y algunos datos sugieren que en la afección
leve del colon el metronidazol (1 gramo al día en
dos dosis de 500 mg) y/o la ciprofloxacina (1 gramo
al día en dos dosis de 500 mg) pueden ser eficaces,
con escasos riesgos. A menudo sólo es preciso, no
obstante, el tratamiento sintomático. Es prudente
reevaluar al paciente, tanto clínica como analítica-
mente, y si en dos a cuatro semanas no hay mejo-
ría, se debe tratar como un brote moderado.
Brote moderado
En el brote moderado, sea cual sea la localización, los
esteroides son, probablemente, la mejor alternativa.
En los brotes ileales o ileocecales se puede empezar
con budesonida, y si en dos semanas no se observa
ninguna mejoría o la enfermedad se localiza en el co-
lon, se debe utilizar prednisona (o equivalente) a una
dosis de 1 mg/kg/día, para reevaluar al paciente en
unas dos semanas. Si se objetiva una clara respuesta
se comenzará el descenso de la dosis, tras mantener
la dosis alta dos a tres semanas, y lo más sencillo es
quitar 10 mg de la dosis diaria cada 7 días hasta lle-
gar a una dosis de 30 mg/día, para luego continuar
descendiendo la dosis a razón de 5 mg/día cada
semana. Una alternativa, especialmente útil en ni-
ños, es administrar una nutrición enteral completa,
lo que ha demostrado ser superior al placebo. La
nutrición parenteral no tiene este efecto, y sólo
está indicada cuando es necesaria por la situación
nutricional del paciente.
Si en ocasiones anteriores el paciente no ha respon-
dido a los esteroides y/o se ha producido toxicidad
significativa, el infliximab o el adalimumab pueden
ser una buena opción para inducir la remisión. El
infliximab se utiliza habitualmente a una dosis de
5 mg/kg de peso por vía intravenosa, y cuando se
inicia el tratamiento se recomienda una pauta de
“inducción” con dosis los días 1, 14 y 42; para a par-
tir de ese momento establecer una pauta de man-
tenimiento cada 8 semanas22,23. El adalimumab se
inicia a una dosis de 160 mg subcutáneos el primer
día, 80 mg el día 14 y 40 mg cada dos semanas a
partir de la tercera dosis22,23. Utilizar el tratamiento
con estos agentes “biológicos” implica conocer la
respuesta a diversos interrogantes, muy cambian-
tes en cada paciente, con una evidencia que se
acumula muy rápidamente y que obliga a estar al
452
tanto de las últimas recomendaciones3,22,23. Es im-
portante saber de antemano qué se puede esperar
con el tratamiento, cuáles son las tasas de respues-
ta, remisión, y el tiempo medio hasta alcanzarlas24.
Algunos datos recientes sugieren fuertemente que
estos cambios en el tratamiento sí que están te-
niendo efectos positivos en la historia natural de la
EC25. Otros estudios, sin embargo, demuestran que
salirse de las normas establecidas fuera del contex-
to de los ensayos clínicos podría tener consecuen-
cias muy negativas a largo plazo para el paciente26.
Brote grave
En ocasiones, no siempre fáciles de definir, el pa-
ciente presenta una situación de gravedad que re-
quiere ingreso hospitalario. En la EC es obligatorio
descartar, en esa circunstancia, una complicación
infecciosa, porque los síntomas del absceso (dolor
abdominal y fiebre) son indistinguibles de los de
la enfermedad primaria. Es más, muy a menudo
los síntomas dependen de la acción conjunta de
la enfermedad y una complicación infecciosa si-
multáneamente. El tratamiento del brote grave se
basa en los esteroides (probablemente sea mejor
utilizar la vía intravenosa en estos casos para ase-
gurar la ausencia de problemas de biodisponibili-
dad), prevenir las complicaciones, y en el uso de
agentes biológicos y/o la cirugía en casos concre-
tos. Las circunstancias de cada caso indican qué
alternativa es la más correcta: es absolutamente
precisa una completa evaluación diagnóstica antes
de recomendar las decisiones. Se pueden dar tan-
tos escenarios, que es imposible revisarlos todos,
por ello las recomendaciones contenidas en los
consensos de la ECCO (European Crohn and Co-
litis Organization) son muy numerosos3. La publi-
cación que los resume es de acceso libre en internet
(www.ecco-ibd.eu). Debemos mencionar como
particularmente importante, por su influencia en
la mortalidad intrahospitalaria, que es absoluta-
mente clave la prevención de la trombosis venosa
profunda15.
Complicaciones intraabdominales
Casi un 25% de los pacientes con EC presentarán
un absceso intraabdominal como complicación
evolutiva a lo largo de su vida. La historia natural
de esta complicación suele iniciarse con una fisura
profunda que al penetrar a lo largo de la pared, lle-
ga a alcanzar la serosa provocando finalmente una
perforación cubierta. El paso de contenido intesti-
nal y de gérmenes entéricos por este trayecto y su
 31. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn

posterior colonización condicionan la aparición de

la complicación supurativa. En algunos pacientes la
colección acaba fistulizando en otra asa intestinal,
en una víscera hueca o en la piel (figura 5). Ya se ha
mencionado la dificultad que comporta el diagnós-
tico de esta complicación ya que la fiebre y el dolor
abdominal son síntomas que también aparecen en
el curso de un brote de exacerbación de la enfer-
medad. Por otro lado, en los pacientes que están
recibiendo corticosteroides la fiebre puede ser
inexistente o de bajo grado. La realización de una
TC del abdomen puede ayudar a discernir ambas
situaciones (figura 6). Si se confirma la presencia
de un absceso deben indicarse antibióticos útiles
en las infecciones intraabdominales y proceder a
su drenaje percutáneo. Ello resulta factible en mu-
chos casos con la guía proporcionada por ultrasoni-
dos o TC. No obstante, casi el 50% de los pacientes
sometidos a drenaje percutáneo acabarán requi-
riendo cirugía para extirpar el segmento afectado.
En España, podemos recomendar una combinación
de cefotaxima y metronidazol, ciprofloxacina y me-
tronidazol, o el uso de imipenem como alternativas
Figura 5. Complicaciones supurativas de la enfermedad de
más razonables en cuanto a la antibioterapia en Crohn. Las imágenes corresponden a un paciente con una
estos pacientes. fístula compleja tras resección del colon por una perforación.
En las imágenes radiológicas del enema opaco se observa el
La obstrucción intestinal es un problema igualmen- trayecto fistuloso complejo (F) que comunica con un asa de
te frecuente en los pacientes con EC. Aunque se han yeyuno, cavidad abscesificada en región subfrénica izda. (A) y
descrito en múltiples localizaciones, la más habitual piel. En la TC abdominal se observa la colección abscesificada
es la que afecta al íleon. La mayoría de los pacientes localizada en la región subfrénica izda. (flechas). H: hígado;
B: bazo; A: aorta. Cortesía del Dr. Uribe. Servicio de Radiodiag-
se presentan con síntomas recurrentes que reflejan nóstico. Hospital San Jorge. Huesca.
la presencia de una obstrucción parcial del intesti-
no (suboclusión) más que de una obstrucción com-
pleta. En estos casos es frecuente la aparición de recidiva rápidamente en las siguientes semanas o
episodios de dolor abdominal cólico de intensidad meses, y en estos casos el tratamiento quirúrgico
relevante que se acompañan de distensión abdo- es la medida más eficaz. Nuevamente, la enterogra-
minal, náuseas, vómitos y dificultad para la emisión fía por enterorresonancia ayuda a establecer cuál
de gases (véase más arriba). A menudo, el episodio es el componente predominante en una estenosis
se resuelve después de una diarrea “explosiva” que que complica la evolución de una enfermedad de
traduce el paso rápido del contenido intestinal. El Crohn: inflamatorio o fibrótico (figura 7). Algunos
manejo de la obstrucción intestinal incluye medidas casos de estenosis cortas situadas en la región pi-
de reposo intestinal, hidratación iv y la descompre- loroduodenal o en el colon pueden beneficiarse de
sión del abdomen mediante sonda nasogástrica. La una dilatación endoscópica con balón18.
obstrucción debida a una EC prácticamente siem-
pre se resuelve con medidas conservadoras en la Prevención de recaídas y/o recurrencias
fase aguda. La administración de corticosteroides
por vía iv puede ayudar a resolver la obstrucción al Al entrar el paciente en remisión, su evolución a
revertir el componente inflamatorio (edema) que largo plazo es imprevisible.
contribuye a la oclusión, aunque a menudo es in- ❱❱ Si se ha producido resistencia a esteroides, o
necesaria. En tal caso, la mejoría es ostensible en el paciente presenta esteroidependencia, o
24-48 horas. Cuando la estenosis es el resultado hay una enfermedad fistulizante está indicado
de la colagenización reparativa de una lesión in- el tratamiento de mantenimiento con azatiopri-
flamatoria recurrente (fibrosis), el cuadro clínico na a una dosis media de 2,5 mg/kg de peso19,

453
Sección 4. Intestino delgado y colon

A B

C D

Figura 6. La TC abdominal es una prueba diagnóstica necesaria en los brotes graves. Permite detectar lesiones extraintestinales,
y, sobre todo identificar abscesos: A) estenosis en íleon terminal (flechas) (CA: colon ascendente); B) imágenes en “peine” en un
paciente con una enfermedad de Crohn extensa. Se visualizan los vasos mesentéricos muy claros (flecha) por la intensa vasculariza-
ción que corresponde a la inflamación aguda; C) absceso de psoas derecho (flechas). El paciente acudía por impotencia funcional
en la extremidad inferior derecha y dolor abdominal. D) Absceso de psoas izdo. (flecha) en contigüidad con un absceso pericólico.
Cortesía de los Drs. Freire y Benito. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

aunque puede variar mucho en algunos pa-

❱❱ Una alternativa en casos de toxicidad o intole-
❱❱ Si estos fármacos fracasan, los agentes biológi-
Figura 7. La enterorresonancia permite valorar las lesiones lu-
minales y extraluminales, así como valorar la actividad inflama-
toria. En esta paciente con una enfermedad de Crohn de locali-
zación ileal se observa un engrosamiento mucoso concéntrico,
con hipercaptación de Gadolinio, en íleon terminal (flechas),
así como afectación de dos segmentos cortos de íleon, con
engrosamiento mucoso que condiciona ligera estenosis de la
luz. Cortesía del Dr. Jordi Aldomá. Centro de Diagnóstico por
Imagen (CDI). Huesca.
cientes (la mercaptopurina a una dosis de 1 a
1,5 mg/kg es una alternativa igualmente razo-
nable a la azatioprina).
rancia es el metotrexato, que para la inducción
se utiliza a una dosis de 25 mg subcutáneos
semanales, y para el mantenimiento (habitual-
mente tras cuatro meses) se pauta a 15 mg sub-
cutáneos semanales.
cos como infliximab y adalimumab constituyen
la alternativa más razonable. aunque en algunas
circunstancias clínicas la cirugía es más válida.
La respuesta a los agentes biológicos no siem-
pre se mantiene en el largo plazo, y a menudo
es preciso intensificar el tratamiento; lo que en
el caso del infliximab significa utilizar una dosis
de 10 mg/kg de peso y/o acortar los intervalos
entre infusiones, y en el caso del adalimumab
implica pasar a 40 mg semanales o incluso hasta

454
 31. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn
80 mg semanales en algunos casos más infre-
cuentes.
❱❱ La cirugía no representa una curación y lo habi-
tual es que la enfermedad “recurra”, por lo que
en muchos pacientes operados también es pru-
dente el tratamiento de mantenimiento, siendo,
probablemente, la mejor opción la azatioprina
indefinida, combinada con metronidazol los tres
primeros meses. Aunque limitados por su coste,
y en menor grado por sus riesgos, los agentes
biológicos están adquiriendo un papel cada vez
más preeminente en el tratamiento de la EC.
De hecho, se tiende a utilizarlos cada vez más
precozmente, y en el caso del infliximab sus in-
dicaciones se han extendido a la enfermedad
pediátrica y la prevención de la recurrencia (y
probablemente se extenderán al adalimumab
en un futuro próximo).
❱❱ Algunos datos sugieren, como se ha demos-
trado en la artritis reumatoide, que el uso más
precoz de estos agentes puede modificar la his-
toria natural de la enfermedad disminuyendo
las complicaciones a largo plazo22,24. No obstan-
te, a pesar de los 11 años que hemos utilizado
estos agentes todavía hay muchas cosas por
definir que hacen bastante difíciles algunas de-
cisiones3,23.
Enfermedad perianal
La enfermedad perianal exige de una aproximación
específica y un tratamiento personalizado para
cada paciente20. Deben tenerse en cuenta las si-
guientes recomendaciones:
❱❱ Los abscesos perianales pueden drenarse me-
diante una pequeña incisión en la piel con anes-
tesia local.
❱❱ Una inspección completa del trayecto fistulo-
so exige un examen minucioso con anestesia
general.
❱❱ Una vez que el absceso ha sido drenado debe
instaurarse un tratamiento médico que favo-
rezca el cierre de la fístula. El paso inicial suele
ser la administración de metronidazol y cipro-
floxacina.
❱❱ En este punto es esencial conocer además si
existe actividad o no de la enfermedad intesti-
nal. Si el recto presenta inflamación activa, se
precisa tratamiento simultáneo con esteroides
y/o infliximab para aumentar las garantías de
éxito terapéutico.
❱❱ Si la fístula no ha cerrado tras el tratamiento
agudo la administración de azatioprina o mer-
captopurina a largo plazo ha demostrado una
eficacia contrastada, aunque escasa puesto que
sólo en el 40% de los pacientes se produce un
cierre definitivo de las fístulas.
❱❱ Los casos refractarios o intolerantes a la azatio-
prina (hepatitis tóxica, supresión de la médula
ósea, anemia o pancreatitis) pueden responder
al infliximab. De hecho, en ocasiones es pruden-
te instaurar desde el principio el tratamiento
con infliximab, para dejar tiempo a que la aza-
tioprina sea efectiva.
❱❱ El tacrolimus puede ser eficaz en algunos pa-
cientes, y existen datos que sugieren que el ada-
limumab también puede ser una alternativa.
❱❱ Los casos refractarios a todas estas medidas,
incluyendo el desbridamiento quirúrgico pue-
den ser subsidiarios de una resección del recto
y colon afectados por la enfermedad con una
colostomía o ileostomía terminal (figura 8). Una
revisión más exhaustiva de la enfermedad pe-
rianal puede ser consultada en el capítulo 33. El
capítulo 5 expone de forma detallada los ries-
gos y complicaciones inherentes al tratamiento
con inmunomoduladores y terapias biológicas y
el capítulo 21 el papel de la nutrición en estas
enfermedades.
Probablemente los puntos esenciales en los que
puede contribuir el médico de familia son:
❱❱ Alto índice de sospecha diagnóstica (particular-
mente si hay antecedentes familiares).
❱❱ Insistencia en la adherencia al tratamiento en
las fases crónicas de la enfermedad.
❱❱ Detección precoz de los brotes e inicio del trata-
miento lo antes posible.
❱❱ Educación permanente del paciente.
❱❱ Control de los pacientes en tratamiento médico
continuo con inmunosupresores y biológicos.
❱❱ Contribuir al abandono del hábito tabáquico.
❱❱ Actuar como contacto con el equipo de la Uni-
dad de Enfermedad Inflamatoria.
A menudo los médicos de familia se muestran re-
ticentes a instaurar cualquier tratamiento médico
455
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 8. La RMN pélvica es una prueba de gran utilidad
diagnóstica en la evaluación de la enfermedad perianal. En
esta paciente con varias fístulas complejas tratadas quirúrgi-
camente mediante la colocación de setones o sedales en los
trayectos fistulosos, se observa la presencia de un absceso
isquioanal (puntas de flecha), una fístula transesfinteriana
y una fístula rectovaginal. Cortesía de los Drs. Victor Villa-
campa (CDI-Huesca) y Luis Escribano. Servicio de Cirugía A.
Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
a estos pacientes por el temor a causar un daño al
enfermo. Sin embargo, los problemas de salud de
un paciente con EII pueden ser abordados como
en cualquier otra persona. Aproximadamente un
20% de los pacientes sufren de brotes cuando son
tratados con AINE, y se han descrito exacerbacio-
nes tras el uso de algunos antibióticos de amplio
espectro (amoxicilina y clavulánico, por ejemplo)
aunque no se dispone de datos controlados: de
hecho los estudios poblacionales de mejor calidad
no reflejan un aumento de riesgo de brotes con el
uso de antibióticos y/o AINE27. Es más que lógico
pensar que los pacientes con EII se beneficiarán
de una mejor comunicación entre el médico de
familia y el gastroenterólogo. Existen algunas de
las herramientas (teléfono, correo electrónico),
y esperamos que exista la historia clínica única
informatizada en un próximo futuro, pero no las
utilizamos suficientemente, aunque ya existen ex-
456
periencias que demuestran que el manejo del pa-
ciente puede mejorarse de forma substancial con
estas herramientas28. Es labor de la administración
y de las sociedades científicas mejorar en esta área.
Por el momento, se puede obtener información
adicional muchas veces útil en www.geteccu.org
(página web oficial del Grupo Español de Trabajo
de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) y en
www.aegastro.es. Se dispone de recursos útiles
para el médico (información, revisiones, revisiones
Cochrane) y para el paciente (folletos informati-
vos sobre muy diversos aspectos de las EII). No
está de más que un clínico que ve pacientes con
EII visite alguna vez www.accuesp.com y valore
un poco más la perspectiva del paciente, que tam-
bién obtendrá informaciones muy valiosas si visita
www.ccfa.org. El punto de vista del paciente no
siempre es el del médico, y la EC causa un daño
considerable en la capacidad de trabajo, y en otros
aspectos de la vida personal, familiar y social de los
pacientes que no conviene olvidar29. Aunque sea
muy brevemente, debemos mencionar que dada la
edad de comienzo de esta enfermedad, se plantean
a menudo dudas sobre el embarazo y la fertilidad,
que pueden resolverse en gran parte consultando
las guías europeas específicas30. Finalmente, te-
nemos que recordar que nuestra formación conti-
nuada es absolutamente imprescindible para tratar
bien a estos pacientes, y que aunque aparentemen-
te los médicos que responden encuestas demues-
tran un buen conocimiento teórico de las guías31, si
vamos a la realidad del trabajo diario muchos indi-
cadores son todavía subóptimos32: nuestro trabajo
debe incluir formación y educación constantes.
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Elena Ricart
Departamento de Gastroenterología.
Hospital Clínic. Barcelona
IDIBAPS y CIBERehd
Colitis ulcerosa: diagnóstico y
clasificación
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad in-
flamatoria intestinal crónica que afecta a la
mucosa del colon. La afectación se inicia en el
recto y, de forma continua, puede alcanzar una
extensión variable en sentido proximal hasta el
ciego. Típicamente, cursa en forma de brotes de
actividad inflamatoria durante los cuales el pa-
ciente presenta la sintomatología clásica de la
enfermedad (diarrea, rectorragia y dolor abdo-
minal) acompañada o no de síntomas sistémicos
(dependiendo de la extensión de la CU y de la
gravedad del brote) y/o de manifestaciones ex-
traintestinales. Estos periodos se siguen de pe-
ríodos de inactividad (remisión) en los que los
pacientes se hallan asintomáticos.
No existe ningún síntoma ni ningún hallazgo en
las exploraciones complementarias que sea pa-
tognomónico o exclusivo de la CU, por lo que
para llegar a un diagnóstico definitivo suele ser
necesaria la combinación de hallazgos clínicos,
biológicos, endoscópicos, radiológicos e histoló-
gicos sugestivos de la entidad. Los criterios más
comúnmente utilizados son los de Lennard-Jones,
que incluyen criterios clínicos, endoscópicos, ra-
diológicos y anatomopatológicos1 (tabla 1).
El cuadro clínico depende de la extensión de la
enfermedad y del grado de actividad. El sínto-
ma más característico es la diarrea con sangre.
Por lo general, el paciente consulta cuando ya
han pasado varias semanas desde el comienzo
de los síntomas. Aunque la instauración lenta e
insidiosa es característica de la CU, también pue-
de presentarse como un cuadro de instauración
aguda simulando una colitis infecciosa. El núme-
ro de deposiciones se incrementa y su volumen
disminuye en la mayoría de los pacientes debi-
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 459
Objetivos de este capítulo
❱❱ Definir los criterios diagnósticos de la colitis
ulcerosa, así como su clasificación y gravedad
con el objetivo de establecer la estrategia
terapéutica adecuada para cada situación
clínica.
❱❱ Proporcionar información acerca del arsenal
terapéutico disponible hoy en día para el
tratamiento de la colitis ulcerosa, tanto en
lo que concierne a recursos médicos como
quirúrgicos.
❱❱ Subrayar los factores de riesgo para el
desarrollo de cáncer colorrectal y displasia, en
la colitis ulcerosa; establecer pautas para su
detección precoz y profilaxis.
REFERENCIAS CLAVE
1. Lennard-Jones JE. Classification of
inflammatory bowel disease. Scand J
Gastroenterol Suppl 1989;170:2-6.
2. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative
colitis; final report on a therapeutic trial. Br
Med J 1955;2:1041-8.
3. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt
I, Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in
severe ulcerative colitis refractory to steroid
therapy. N Engl J Med 1994;330:1841-5.
4. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG,
Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al.
Infliximab for induction and maintenance
therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med
2005;353:2462-76.
5. AGA technical review on the diagnosis
and management of colorectal neoplasia
in inflammatory bowel disease.
Gastroenterology 2010;138:746-774.
 Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Criterios diagnósticos de Lennard-Jones para la colitis ulcerosa

❱❱ Criterios clínicos.
• Rectorragias.
• Diarrea crónica (en un 10% de los casos puede haber estreñimiento).
• Dolor abdominal.
• Manifestaciones extraintestinales.

❱❱ Criterios endoscópicos.
• Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable.
• Exudados o ulceraciones.
• Friabilidad espontánea o al roce.
• Pseudopólipos y pólipos.
• Lesiones continuas y con afectación prácticamente constante del recto.

❱❱ Criterios radiológicos.
• Cambios mucosos: mucosa granular, úlceras espiculares o en botón de camisa, pseudopólipos.
• Cambios de calibre, aumento del espacio recto-sacro.
• Acortamiento del colon.
• Pérdida de haustración.

❱❱ Criterios histológicos .
• Mayores: inflamación exclusiva de la mucosa, úlceras superficiales, distorsión de las criptas, microabscesos,
depleción de células caliciformes.
• Menores: infiltrado inflamatorio crónico difuso, aumento de la vascularización mucosa, metaplasia de células
de Paneth, atrofia mucosa, hipertrofia linfoide.

do a la inflamación del recto. Cuando la afectación
rectal es intensa se produce la emisión frecuente
de pequeñas cantidades de sangre y moco, aisla-
das o junto a pequeña cantidad de heces líquidas.
Asimismo, estos pacientes pueden presentar el de-
nominado “síndrome rectal”, término que incluye
urgencia, incontinencia y tenesmo rectal. Algunos
pacientes con colitis izquierda presentan estreñi-
miento en lugar de diarrea durante los brotes. Se
aduce, en estos casos, que la actividad inflamatoria
provoca un estado de espasticidad que enlentece
el tránsito.
La falta de especificidad de las alteraciones analíti-
cas que se pueden presentar en la CU hace que los
estudios de laboratorio no sean herramientas muy
útiles a la hora de establecer el diagnóstico de esta
enfermedad pero sí para valorar la actividad clínica
de la misma. Así, mientras los pacientes que debu-
tan con una enfermedad leve no suelen mostrar
alteraciones en los valores de laboratorio, aquellos
que presentan brotes moderados o graves pueden
cursar con anemia de mayor o menor intensidad
y/o un déficit de hierro, así como hipoalbuminemia
y elevación de reactantes de fase aguda2.
La colonoscopia con toma de biopsias es la explo-
ración complementaria que permite confirmar el
diagnóstico de CU. La afectación macroscópica de
la mucosa es difusa y continua (sin áreas interle-
sionales aparentemente sanas), afectando desde
el recto en sentido proximal. Las lesiones varían
en función de la gravedad del brote. En los casos
más leves aparece disminución o desaparición del
patrón vascular, edema y eritema mientras que en
casos más graves aparecen úlceras de diversos ta-
maños y sangrado espontáneo al roce3 (figura 1).
El examen histológico permite obtener datos de
gran valor para el diagnóstico de CU. No obstante,
los hallazgos no son exclusivos de esta entidad y
están en estrecha relación con el grado de activi-
dad inflamatoria. En los brotes agudos la mucosa
presenta un importante infiltrado inflamatorio
compuesto por linfocitos y células plasmáticas, jun-
to a neutrófilos que aparecen predominantemente
en las criptas, formando abscesos crípticos muy

460

A B C
Figura 1. Hallazgos endoscópicos en la CU según su gravedad de las lesiones de la mucosa: A) Leve (eritema, disminución del
patrón vascular, discreta friabilidad); B) Moderada (marcado eritema, ausencia del patrón vascular, friabilidad y erosiones);
C) Grave (exudado y hemorragia espontánea, úlceras profundas).
característicos, pero no patognomónicos. Durante
las fases de remisión desaparece el infiltrado infla-
matorio y los abscesos crípticos; sin embargo, las
criptas permanecen distorsionadas.
La extensión de las lesiones en la CU tiene una im-
plicación pronóstica y terapéutica muy importante.
Tradicionalmente, la CU se ha clasificado en:
❱❱ Proctitis ulcerosa: afectación circunscrita al recto
(15 cm desde el esfínter anal). Representa entre
el 25-30% del global de la CU.
❱❱ Rectosigmoiditis y colitis izquierda: se incluyen los
pacientes con afectación de recto, sigma y co-
lon descendente hasta el ángulo esplénico. En
ocasiones la rectosigmoiditis se agrupa en esta
denominación y pueden llegar a representar el
40- 45 % de las colitis ulcerosas.
❱❱ Colitis extensa: la inflamación rebasa el ángulo
esplénico, extendiéndose desde el recto hasta
el ángulo hepático, incluyendo el colon trans-
verso.
❱❱ Pancolitis: afectación de todo el marco cólico.
Este grupo representa el 10-15 % del total de
CU.
Más recientemente, la CU se ha clasificado según
su extensión y su gravedad en la denominada clasi-
ficación de Montreal4 (tabla 2).
32. Colitis ulcerosa
Índices de actividad de la colitis ulcerosa
La gran dificultad para evaluar la gravedad y la ac-
tividad de la CU, debido principalmente a su gran
heterogeneidad y al hecho de ser un proceso in-
flamatorio que cursa con periodos de actividad y
de remisión, ha llevado al desarrollo de diferentes
índices de actividad que, basándose en variables
concretas y objetivas, permiten establecer la grave-
dad del brote y evaluar la eficacia de los tratamien-
tos. Los más utilizados, tanto en la práctica clínica,
como, especialmente, en los estudios controlados,
incluyen el índice de Truelove-Witts5 y el índice de
actividad de la Clínica Mayo6 (tablas 3 y 4).
A pesar de que la mayoría de los índices desarro-
llados posteriormente no han logrado desplazar al
de Truelove-Witts, éste comporta una serie de pro-
blemas o deficiencias. En primer lugar, no es capaz
de reflejar con exactitud la gravedad y, de modo
inexacto, pacientes con gran repercusión clínica
son clasificados como moderados. En segundo lu-
gar, presenta una tendencia a sobrevalorar algunos
brotes distales que, sin tener una grave repercusión
general, suelen presentar un elevado número de
deposiciones, la mayoría con sangre.
El índice de actividad de la Clínica Mayo es otro de
los índices de actividad más utilizados en la práctica
clínica y se ha convertido en el índice de elección
de los grandes ensayos clínicos en la CU6. Una ven-
taja importante de este índice es la incorporación
461
 Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 2. Clasificación de Montreal de la colitis ulcerosa

❱❱ Extensión (E).
• E 1 Proctitis ulcerosa: afección limitada al recto (el límite superior de la inflamación no supera la unión
rectosigmoidea).
• E 2 Colitis izquierda (o colitis distal): afección limitada al colon izquierdo (el límite superior de la inflamación
no supera el ángulo esplénico).
• E 3 Colitis extensa (pancolitis): afección que se extiende más allá del ángulo esplénico.

❱❱ Gravedad (S)
• S 0 Colitis en remisión (colitis silente): no hay síntomas de la enfermedad.
• S 1 Colitis leve: presencia de cuatro o menos deposiciones al día con sangre, sin fiebre, leucocitosis,
taquicardia, anemia ni aumento de la VSG.
• S 2 Colitis moderada: criterios intermedios entre leve y grave, siempre con signos de afección sistémica leves.
• S 3 Colitis grave: presencia de seis o más deposiciones diarias con sangre, fiebre, leucocitosis, taquicardia,
anemia y aumento de la VSG, a menudo con signos de afección (“toxicidad”) sistémica grave.

TABLA 3. Índice de Truelove-Witts.

Clínica Grave (3) Moderado (2) Leve (1)

Número deposiciones > 6 4 - 6 <4

Sangre en heces +++ + –
Hemoglobina V < 10 10 - 14 > 14
(g/ l) H < 10 10 - 12 > 12
Albúmina (g/ l) < 3 3 – 3,2 > 3,2
Fiebre (ºC) > 38 37 – 38 < 37
Taquicardia > 100 80 – 100 < 80
VSG > 30 15 – 30 < 15
Leucocitos (x 1.000) > 13 10 – 13 < 10
Potasio < 3 3 – 3,8 > 3,8

Inactiva: 9- 10
Leve: 11- 15
Moderada: 16- 21
Grave: 22- 27

de hallazgos endoscópicos en la valoración, de de la remisión). Aunque la indicación del tratamien-

gran utilidad para evaluar con mayor objetividad la
respuesta a diversos tratamientos farmacológicos.
Otros índices de actividad de la CU incluyen el índi-
ce de Seo7 y la escala de Lichtiger 8. En niños puede
ser de utilidad el índice PUCAY, el único que ha sido
sometido a un proceso de valoración formal 9.
Tratamiento médico de la colitis ulcerosa
El manejo de la CU incluye tanto el tratamiento de
los brotes de actividad (inducción de la remisión)
como la prevención de los mismos (mantenimiento
to viene determinada fundamentalmente por el
grado de actividad y la extensión de la enfermedad,
existen otros factores que deben tenerse en cuenta
cuando se trata de prescribir uno u otro fármaco
o incluso indicar tratamiento quirúrgico. La edad,
el tiempo de evolución de la CU, la comorbilidad y
la disposición del paciente para adherirse al trata-
miento son algunos de los factores que inducen a
escoger una u otra opción terapéutica. A continua-
ción se describen las diferentes opciones farmaco-
lógicas disponibles tanto para inducir la remisión

462
 32. Colitis ulcerosa

TABLA 4. Índice de Mayo (UCDAI)

Variable Puntuación

1. Frecuencia defecatoria
Normal 0
1-2 dep/día más de lo habitual 1
3-4 dep/día más de lo habitual 2
> 4 dep/día más de lo habitual 3

2. Sangrado rectal
Ninguno 0
Hilos hemáticos en menos de la mitad de las deposiciones 1
Sangrado visible en la mayoría de las deposiciones 2
Rectorragias sin heces 3

3. Apariencia endoscópica de la mucosa

Normal 0
Enfermedad leve 1
Enfermedad moderada 2
Enfermedad grave 3

4. Valoración médica
Normal 0
Leve 1
Moderado 2
Grave 3

Remisión: UCDAI < 2

Enfermedad grave: UCDAI > 9

de un brote, como para prevenir y/o disminuir el
riesgo de recidiva. El lector puede consultar en la
tabla 5 pautas concretas de actuación en función
de la gravedad de los brotes. Especialmente en
los casos en que el brote debuta con diarrea (a
menudo sanguinolenta) resulta prudente conside-
rar la posibilidad de una infección gastrointestinal
concomitante, mediante el examen bacteriológico
de las heces, con el fin de excluir la presencia de
un patógeno entérico subsidiario de tratamiento
específico. Éstos incluyen básicamente la toxina
de Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Cam-
pylobacter, Aeromonas, Escherichia coli 0157:H7 y
enfermedades de transmisión sexual en pacientes
con proctitis.
Inducción de la remisión
Aminosalicilatos
Tanto la salazopirina como los aminosalicilatos (5-
ASA) son superiores al placebo para la inducción de
la remisión tanto, clínica como endoscópica, en la
CU activa leve o moderada y son los fármacos de
elección en esta situación clínica10,11. A pesar de
que los 5-ASA tienen un coste económico más ele-
vado, su mejor perfil de seguridad se ha traducido
en una reducción progresiva de la utilización de la
salazopirina en la práctica clínica aunque esta últi-
ma podría ser de elección para aquellos pacientes
con manifestaciones articulares de la enfermedad y
buena tolerancia al fármaco.
Entre los compuestos de 5-ASA, la mesalazina es la
única utilizada en nuestro medio ya que otras mo-
léculas no están disponibles, bien por haber sido
retiradas del mercado español (olsalazina), bien
por no haber sido comercializadas (balsalazida). La
mesalazina se halla disponible tanto para adminis-
tración oral (comprimidos, gránulos) como tópica
(supositorios, enemas líquidos o en espuma). Este
aspecto es altamente relevante teniendo en cuenta
que los compuestos de 5-ASA tienen efecto tópico
y que una vez absorbidos son rápidamente acetila-
dos, dando lugar a metabolitos inactivos.

463
 Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 5. Pautas recomendadas para el tratamiento de los brotes de la CU

❱❱ Brote leve–moderado.
a. Proctitis ulcerosa.
• Salicilatos tópicos [los supositorios se toleran mejor que los enemas].
b. Colitis distal y extensa [tratamiento combinado por vía sistémica y tópica].
• Salicilatos sistémicos vía oral.
– 5-ASA ≥ 3 g/día.
– Alternativas al 5-ASA.
- Sulfasalazina [2-4 g/día] si buena tolerancia. Considerar especialmente en pacientes con síntomas
articulares concomitantes.
- Dipropionato de beclometasona, 5 mg vo/24h. Considerar especialmente en pacientes que llevaban
terapia de mantenimiento con 5-ASA a dosis > 2 g/día. No es una alternativa al 5-ASA sino una
terapia complementaria.
• Tratamiento tópico
– Enemas de 5-ASA (1-4 g/día) ( > efectividad que los enemas de esteroides).
– Alternativas a los enemas de 5-ASA.
- 5-ASA en espuma (1-4 g/día).
- Enemas de budesonida (2 mg/12-24h).
- Espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/día).
• En caso de no respuesta después de 2-4 semanas:
– Corticoesteroides de acción sistémica (1 mg/kg de prednisona o dosis equivalente de otros esteroides).
• En ausencia de respuesta después de 3-5 días tratar al paciente como si sufriera un brote grave.

❱❱ Brote grave
Medidas generales:
• Nutrición:
– Mantener la dieta oral siempre que sea posible.
– En el caso de precisar nutrición artificial, es de elección la vía enteral (más fisiológica, más económica y
con menos efectos adversos).
– Reservar la nutrición parenteral exclusivamente para casos de intolerancia a la nutrición enteral o
complicaciones locales graves, incluyendo obstrucción intestinal, hemorragia masiva, megacolon tóxico
o sospecha de perforación.
• Efectuar siempre Rx simple de abdomen para obtener una aproximación inicial a la extensión de la colitis
(las heces no se localizan habitualmente en la mucosa inflamada) y descartar megacolon tóxico, gas
intramural (premonitorio de perforación) o neumoperitoneo. Monitorizar la evolución radiológica cada
24-48 h durante el seguimiento del brote1.
• Solicitar cultivos para la detección de gémenes enteroinvasivos, incluyendo parásitos y la toxina de
Clostridium difficile.
• Efectuar rectosigmoidoscopia sin preparación y con baja insuflación y tomar biopsias de la mucosa para
excluir sobreinfección por CMV.
• Profilaxis de tromboembolismo con heparina (excepto en casos de hemorragia masiva).

Medidas específicas:
• Corticoesteroides sistémicos:
– 1 mg/kg/día de prednisona o 0,8 mg/kg/día de metilprednisolona o dosis equivalente de otros
esteroides (dosis única, perfusión continua o dosis fragmentadas son igualmente eficaces).
– Administración de suplementos de calcio (1-1,5 g/día) y Vit D (800 ui/día) como prevención de la
pérdida de masa ósea.
• Enemas (o espuma) de 5-ASA (1-2 dosis diarias) cuando los síntomas rectales son prominentes.
• Los pacientes que no toleran los enemas de 5-ASA pueden beneficiarse de un goteo intrarrectal de
hidrocortisona (100 mg en 200 cc de agua) cada 8-12 h.

464
 32. Colitis ulcerosa

TABLA 5. Pautas recomendadas para el tratamiento de los brotes de la CU (continuación)

• Si el paciente presenta corticorrefractariedad con falta de respuesta a los 3-5 días, puede plantearse
tratamiento con ciclosporina iv o infliximab:
– Opción 1: tratamiento con CyA iv.
- Dosis inicial de 2 mg/kg/día dividida en dos dosis fraccionadas.
- Medir niveles de CyA cada 2-3 días y ajustar posteriormente la dosis para mantener niveles
plasmáticos de CyA entre 150-250 ng/ml (efectuar la extracción antes de administrar el fármaco).
- Control estricto de las cifras de presión arterial, control de la función renal cada 2-3 días y niveles de
colesterolemia (por debajo de 120 mg/dl aumenta la probabilidad de temblor y convulsiones).
- Prolongar el tratamiento un mínimo de 7 días durante los cuales deben mantenerse los
corticoesteroides a las mismas dosis.
- Opcionalmente puede llevarse a cabo profilaxis de neumonía por Pneumocistis jiroveci con
cotrimoxazol, tres veces por semana (igualmente efectiva que la dosis diaria y con menor probabilidad
de aumentar la nefrotoxicidad por CyA1).
- Si se documenta la existencia de una sobreinfección por CMV administrar de forma simultánea
ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg/día por vía iv. Alternativamente puede emplearse vanganciclovir
a la dosis de 900 mg/día. Ambas estrategias son eficaces y contribuyen a prevenir además infecciones
por otros herpesvirus como el VHS y el VEB, a la vez que disminuyen el riesgo de bacteriemias
e infecciones fúngicas, cuya prevalencia aumenta en presencia del CMV debido a sus propiedades
inmunomoduladoras.
– Opción 2. Infliximab a la dosis de 5 mg/kg/iv.
- Especialmente en pacientes con insuficiencia renal, hipertensión arterial o niveles plasmáticos de
colesterol < 120 mg, en los que la CyA está contraindicada.
- Antes es imprescindible disponer del estado de infección por VHB (HBsAg, AcHBc) y descartar
tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes mediante anamnesis dirigida, Rx tórax, test de
tuberculina y/o test de producción de interferón gamma.

1
El lector puede ampliar información sobre el megacolon tóxico y los criterios para su diagnóstico (criterios de
Jalan) en el capítulo 37.
2
Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Profilaxis para la neumonía por Pneumocystiscarinii (NPC) en pacientes
inmunocomprometidos sin infección por VIH (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.).

La eficacia de 5-ASA en la inducción de la remi-
sión depende de la dosis utilizada, por lo que se
recomienda la utilización de dosis no inferiores a
3 gramos/día cuando se administra por vía oral.
Sin embargo, estos resultados no se han reprodu-
cido en estudios específicamente diseñados para
comparar distintas dosificaciones de 5-ASA en la
CU activa. La administración de dosis más elevadas
podría conseguir un efecto más rápido sin aumen-
tar la incidencia de efectos adversos12. En el caso
de la administración tópica, la dosificación utilizada
en los distintos estudios ha sido muy variable, osci-
lando entre 1-4 gramos/día, sin haberse asociado
la eficacia a la dosis utilizada. Diversos estudios co-
inciden en señalar que, si bien la eficacia en inducir
la remisión no aumenta, el tiempo para obtener la
respuesta (en especial para obtener el cese de la
rectorragia) es inferior cuando se utiliza una terapia
combinada (oral y tópica) que cuando se prescribe
monoterapia. Los aminosalicilatos son más eficaces
que los esteroides rectales, por lo que éstos deben
constituir el tratamiento tópico de elección como
monoterapia o como adyuvante a 5-ASA oral o es-
teroides sistémicos.
Se considera que el efecto terapéutico de los 5-ASA
debe verificarse tras 1-2 semanas de tratamiento y,
aunque no se ha establecido una duración mínima,
se aconseja mantener la misma dosis durante unas
seis semanas si se evidencia respuesta clínica. En
este punto es importante informar al paciente de
que la mejoría o desaparición de los síntomas suele
preceder en el tiempo a la desaparición de las lesio-
nes y que un abandono precoz del tratamiento pue-
de favorecer la aparición de una recidiva precoz.

465
 Sección 4. Intestino delgado y colon
El perfil de seguridad de mesalazina es muy bueno,
siendo infrecuentes los efectos adversos a corto
plazo. Entre éstos, la cefalea (especialmente cuan-
do se utilizan dosis elevadas), la diarrea, el dolor
abdominal o la dispepsia son los más frecuentes.
Se ha descrito la nefritis intersticial por mesalazina,
aunque es altamente infrecuente.
Corticoides
Los corticoides son el tratamiento de elección de los
brotes de actividad moderada a grave5. La principal
ventaja de los corticoides reside en su rapidez de
acción. Los estudios epidemiológicos más recientes
coinciden en señalar que aquellos pacientes con
un brote moderado-grave de CU que no mejoran
tras tres días de tratamiento con corticoides en-
dovenosos presentan un elevado riesgo de colec-
tomía, por lo que es posible decidir qué pacientes
son candidatos a iniciar tratamientos de rescate de
una forma precoz, evitando de este modo su dete-
rioro nutricional y reduciendo los efectos adversos
secundarios al uso prolongado de corticoides13. La
eficacia de los corticoides sistémicos para inducir
la remisión se sitúa alrededor del 50-80% según
distintas series. Tras un primer curso de corticoides
por un brote de actividad de CU, un 28% de los pa-
cientes presentan corticorrefractariedad y un 22%,
corticodependencia. Por tanto, los corticoides son
realmente útiles sólo en el 50% de los pacientes
tratados. La eficacia no parece depender del tipo
de corticoide utilizado (ACTH, hidrocortisona, me-
tilprednisolona, prednisona) o de la forma de ad-
ministración. Aunque el manejo de los corticoides
varía de forma significativa de un país a otro, en
general se considera que una vez se decide iniciar
corticoterapia ésta debe pautarse a dosis plenas
(1 mg/kg/día, o en su defecto un mínimo de 40-60
mg/día de prednisona o equivalente). En los bro-
tes moderados pueden administrarse por vía oral,
siendo aconsejable la administración endovenosa
en los brotes graves. Una vez se obtiene respuesta
clínica, se inicia una pauta de retirada progresiva
que suele durar de seis a diez semanas (dependien-
do de la dosis inicial y del ritmo de retirada).
La aparición de efectos adversos a las dosis y pautas
utilizadas habitualmente en la CU es prácticamen-
te constante. Acné, obesidad troncular, hirsutismo,
estrías cutáneas o miopatía esteroidea son efectos
secundarios muy frecuentes y especialmente mal
tolerados por estos pacientes, en general jóvenes
y activos tanto social como laboralmente. Otros
efectos adversos menos frecuentes pero más alar-
466
mantes desde el punto de vista médico son: la os-
teonecrosis aséptica, osteoporosis, hiperglucemia,
dislipemia, cataratas, psicopatía (manía corticoi-
dea), trastornos del sueño, concentración o con-
ducta o el retraso del crecimiento en niños.
Dado el efecto prácticamente constante (especial-
mente en los primeros días de tratamiento) de los
esteroides sobre la pérdida de masa ósea, es acon-
sejable la administración de calcio (1-1,5 g/día) y
vitamina D (800 ui/día) de forma concomitante.
Ciclosporina
La ciclosporina A (CyA) es un inhibidor de la calci-
neurina que actúa bloqueando de forma directa la
proliferación de linfocitos T. La CyA ha representa-
do, durante los años previos a la introducción de in-
fliximab, la única alternativa a la proctocolectomía
en los pacientes con CU grave refractaria a corticoi-
des. Desde la publicación del único estudio contro-
lado con placebo de Lichtiger et al 8, que demostró
la eficacia de CyA administrada por vía endovenosa
en dosis de 4 mg/kg/día en pacientes con CU re-
fractaria al tratamiento con corticoides endove-
nosos, numerosos estudios retrospectivos y series
de pacientes han corroborado que la CyA es eficaz
para el tratamiento del brote grave de CU y evita la
colectomía urgente en un 60-70% de los casos 14.
La limitación más importante del uso de ciclosporina
es su toxicidad. En este sentido, un estudio controla-
do demostró que CyA administrada a dosis inferiores
(2 mg/kg/día) es igual de eficaz que la considerada
como estándar de 4 mg/kg/día, con menor frecuen-
cia de efectos adversos, aunque la dosis final debe
ajustarse siempre a los niveles plasmáticos del fár-
maco (150-250 ng/ml) y a la aparición de efectos
adversos. Los efectos adversos más frecuentes in-
cluyen: neurotoxicidad (especialmente en pacien-
tes con niveles de colesterol inferiores a 120 mg/
dl), hiperplasia gingival, hirsutismo, nefrotoxicidad
y riesgo de infecciones oportunistas. En este punto
es importante la toma de biopsias del colon para la
exclusión de una sobreinfección por citomegalovirus
(CMV) antes de comenzar el tratamiento. Su presen-
cia no contraindica el empleo de CyA iv pero obliga
a incorporar el ganciclovir de forma concomitante.
Otra precaución a tomar en aquellos pacientes trata-
dos con CyA en el contexto de un brote grave, aun-
que sin un nivel de evidencia importante que permi-
ta sustentar la recomendación, es la prevención de
la neumonía por Neumocistis jirovecii (trimetropin-
sulfametoxazol). La tabla 5 incluye algunos aspectos
complementarios que deben ser firmemente consi-
 32. Colitis ulcerosa

derados en el manejo de un brote grave (figura 2).
Finalmente, en pacientes con buena respuesta a CyA
endovenosa no parece necesario el cambio a CyA en
microemulsión oral durante 3-6 meses como puente
a las tiopurinas (como se había aconsejado clásica-
mente), de forma que al acortar del tiempo de trata-
miento puede mejorar de forma significativa el perfil
de seguridad15.
En un estudio controlado, CyA se mostró tan eficaz
como los esteroides convencionales en la induc-
ción de la remisión en CU activa grave. Por tanto,
en pacientes con intolerancia, antecedentes de
efectos adversos graves o situaciones en las que
sea desaconsejable el uso de esteroides (p.e. os-
teoporosis), debe tenerse en cuenta la posibilidad
de administrar CyA en monoterapia para el control
de brotes moderados o graves.
Por último, la experiencia con el uso de CyA en
microemulsión oral es todavía escasa, aunque los
datos publicados la convierten en una opción atrac-
tiva en pacientes con respuesta parcial a esteroides
o sin respuesta a éstos pero con actividad modera-
da. Una dosis oral de 4-6 mg/kg/día equivale a una
dosis de 2 mg/kg/día administrada por vía endo-
venosa. Existen datos similares con el uso de otro
calcineurínico, el tacrolimus o FK 506, procedentes
de series retrospectivas o de estudios abiertos, más
utilizado que CyA en algunos países del centro de
Europa por su manejo más fácil a medio y largo
plazo.

A B

C D

Figura 2. Un paciente de 62 años con un brote grave de colitis ulcerosa con criterios de corticorrefractariedad fue tratado con
CyA endovenosa. El enfermo presentó una hemorragia grave que obligó a realizar una colectomía total. El análisis de la pieza
operatoria mostró la presencia de citomegalovirus y el enfermo falleció finalmente por una neumonía postoperatoria que fue la
causa de un distrés respiratorio. El lavado broncoalveolar demostró la presencia de Pnemocystiis jiroveci. (a) Gran inclusión in-
tranuclear en una célula del revestimiento vascular (H-E, 100x); (b) La tinción inmunohistoquímica para citomegalovirus muestra
tinción nuclear y también citoplasmática (CMV, 100x). (c). Rx Tórax PA-L que muestra infiltrados retículo-nodulares y acinosos
de distribución preferentemente central y media en ambos pulmones. (d) Los cortes de TAC de alta resolución confirman la
afectación parenquimatosa e intersticial y la ausencia de compromiso mediastínico o pleural. La presentación radiológica es
característica de infección por Pneumocistis speciaes. El lavado broncoalveolar confirmó la presencia de Pneumocistis jirovecci.
Imágenes cedidas con permiso por los Drs. Jesús Vera (patólogo) y Jose María Marín (neumólogo).

467
 Sección 4. Intestino delgado y colon
Infliximab
Infliximab (IFX) es un anticuerpo quimérico mono-
clonal anti-TNF α aprobado para el tratamiento de
la CU. La eficacia de infliximab en CU fue evaluada
por Järnerot et al16 en 45 pacientes hospitalizados
por un brote moderado-grave de CU sin respues-
ta clínica tras cuatro días de tratamiento con cor-
ticoides endovenosos. Los pacientes recibieron
una dosis única de infliximab 5 mg/kg o placebo
observándose una mayor tasa de colectomías a los
noventa días en los pacientes tratados con place-
bo (67%) que en aquellos que recibieron infliximab
(29%). Los pacientes con criterios de CU fulminante
presentaron peor respuesta que los pacientes con
CU moderada-grave. Los estudios ACT-I y ACT-II,
han demostrado que IFX es superior a placebo para
inducir la remisión –incluso en pacientes con fraca-
so a otros fármacos como 5-ASA, corticoides o tio-
purinas– con una eficacia a corto plazo que oscila
entre el 66 y el 85% de los pacientes con CU grave6.
Una revisión sistemática reciente que incluyó 34 es-
tudios con 896 pacientes con CU demostró que in-
fliximab es superior a placebo para el tratamiento
de la CU grave, no solo a corto plazo, sino también
para evitar la colectomía a largo plazo (a los nueve
meses de haber iniciado el tratamiento un 40% de
pacientes mantenían la remisión sin colectomía).
Recientemente, se han presentado los resultados
de un estudio aleatorizado en el que se compara-
ban ciclosporina e infliximab para inducir la remi-
sión en brotes moderados-graves de CU refractaria
a corticoides endovenosos sin hallar diferencias
entre ambos fármacos17. Tanto ciclosporina como
infliximab son fármacos eficaces en el tratamiento
del brote grave de CU refractario a corticoides y la
decisión de usar uno u otro debe individualizarse.
En términos generales, en aquellos pacientes que
no han recibido nunca azatioprina y presentan un
brote grave de CU el uso de ciclosporina y mante-
nimiento posterior de la remisión con azatioprina
puede ser una buena alternativa terapéutica. En
cambio, aquellos pacientes con fracaso previo a
azatioprina se benefician más del tratamiento con
infliximab, especialmente por la posibilidad de
mantener la remisión. La presencia de hipocoles-
terolemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal o
HTA de difícil control también favorece el empleo
de infliximab como la decisión más prudente.
468
Mantenimiento de la remisión
Aminosalicilatos
Tres cuartas partes de los pacientes que entran en
remisión presentan recidiva en el transcurso de los
siguientes doce meses si no siguen ningún trata-
miento. Además, diversos estudios retrospectivos
coinciden en señalar que el tratamiento a largo pla-
zo con 5-ASA se asocia a una reducción en el riesgo
de desarrollar cáncer colorrectal y/o displasia en
pacientes con CU de larga evolución.
Tanto los nuevos derivados de 5-ASA como la sa-
lazopirina son superiores a placebo en el manteni-
miento de la remisión de la CU18. No existen eviden-
cias sobre cuál es la dosis óptima para obtener una
mejor prevención de la recidiva, si bien se recomien-
dan dosis iguales o superiores a 1 g/día. La adminis-
tración tópica de 5-ASA es otra alternativa eficaz
para el mantenimiento de la remisión en pacientes
con CU distal. Al igual que ocurre con la inducción
de la remisión, no existe una clara asociación entre
eficacia y dosis utilizada y algunos estudios han de-
mostrado que 5-ASA administrado dos o tres veces
por semana en forma de enema o supositorio, es
superior a placebo en pacientes con proctosigmoi-
ditis o proctitis. Es muy importante concienciar al
paciente sobre la necesidad de realizar un trata-
miento de mantenimiento, bien oral o tópico, ya
que la falta de adherencia está directamente rela-
cionada con la aparición de nuevos brotes. En la ac-
tualidad se dispone de nuevas formas de liberación
de los 5-ASA que permiten la administración del
tratamiento por vía oral en tomas únicas diarias,
facilitando un mayor cumplimiento terapéutico a
largo plazo.
Tiopurinas
(azatioprina/mercaptopurina)
Las principales indicaciones de las tiopurinas en la
CU incluyen la corticodependencia (indicación en
la que constituyen el fármaco de elección, con una
eficacia del 65%) y como tratamiento de manteni-
miento tras alcanzar la remisión con CyA endove-
nosa. La dosis recomendada es 2,5-3 mg/kg/d para
azatioprina y 1-1,5 mg/kg/d para mercaptopurina.
Las tiopurinas presentan una incidencia de efectos
adversos/intolerancia considerable, que obliga a la
retirada del tratamiento en el 20% de los pacientes
tratados. Ciertos efectos adversos, como la mielo-
toxicidad, pueden aparecer en cualquier momento
del tratamiento, lo que obliga a la realización de

controles hematológicos y de la función hepática
de forma trimestral mientras se mantiene el tra-
tamiento. Otro factor limitante de estos fármacos
es su inicio de acción lento, considerándose que su
efecto terapéutico se hace patente entre los dos y
seis meses.
Infliximab
Infliximab es un fármaco eficaz para mantener la
remisión en la colitis ulcerosa. Los estudios ACT-I y
ACT-II mostraron que un 35-40% de los pacientes
se mantenía en remisión a los seis meses del inicio
del tratamiento y que un 20-25% de los pacientes
que recibían tratamiento con corticoides en el mo-
mento de la inclusión en el estudio se mantenían
en remisión y sin esteroides6. Series posteriores de
pacientes que reflejan la realidad de la práctica clí-
nica diaria han corroborado esta eficacia con tasas
de remisión más elevadas.
Otras alternativas
Al igual que ocurría con el tratamiento para inducir
la remisión, existen pocas alternativas a aminosali-
cilatos y tiopurinas para mantener la remisión en la
CU. Se dispone de datos prometedores con el uso
de probióticos como E. coli Nissle 1917 o de algunos
prebióticos como Plantago ovata, que se han mos-
trado tan eficaces como la mesalazina en estudios
controlados.
Existe mucha controversia sobre el uso de meto-
trexato en la CU corticodependiente con fracaso
previo o intolerancia a tiopurinas, los datos al res-
pecto son todavía escasos y discordantes, por lo
que son necesarios estudios controlados correcta-
mente diseñados19,20.
Igualmente, los datos acerca de la eficacia de la leu-
cocitoaféresis en el tratamiento de la CU son con-
trovertidos. Tras múltiples estudios no controlados
que demostraban su eficacia en series abiertas de
pacientes, el estudio randomizado procedente de
los Estados Unidos no mostró diferencias significa-
tivas entre la leucocitoaféresis con Adacolumn® y
las columnas simuladas (placebo)21. No obstante,
se están llevando a cabo nuevos estudios contro-
lados para establecer el papel que puede desem-
peñar este tipo de terapia, especialmente en la CU
corticodependiente. La principal ventaja de este
tratamiento es su perfil de seguridad difícilmente
mejorable, con una incidencia de efectos adversos
atribuibles a la técnica casi inexistente, lo que la
convierte en una alternativa terapéutica muy atrac-
32. Colitis ulcerosa
tiva para pacientes pediátricos o pacientes con in-
tolerancia a múltiples fármacos.
Tratamiento quirúrgico de la colitis
ulcerosa
A pesar de los avances en el tratamiento médico,
aproximadamente un 30-40% de pacientes con CU
requieren tratamiento quirúrgico para el control de
su enfermedad.
Las indicaciones quirúrgicas en el tratamiento de la
CU incluyen: megacolon tóxico, perforación, hemo-
rragia grave, refractariedad al tratamiento médico
y displasia/cáncer. Retrasar la cirugía en pacientes
refractarios al tratamiento médico aumenta el ries-
go de complicaciones postoperatorias. Esto pone
de manifiesto la importancia de valorar al paciente
conjuntamente con el equipo quirúrgico y no retra-
sar la colectomía más de lo necesario, especialmen-
te en los brotes graves. La intervención quirúrgica
recomendada en un brote grave de CU es la colec-
tomía con ileostomía manteniendo el recto in situ.
La cirugía reconstructiva del tránsito intestinal me-
diante proctectomía y reservorio ileoanal se realiza
habitualmente tras unos meses de la cirugía inicial,
siendo el reservorio ileoanal en J el más utilizado
(figura 3).
En los casos electivos, en los que el paciente pre-
senta un buen estado general, nutricional y con ba-
jos requerimientos de medicación, la intervención
puede realizarse en un solo tiempo quirúrgico.
La realización de una proctocolectomía total con re-
servorio ileoanal está contraindicada en pacientes
con disfunción esfinteriana grave, en pacientes con
irradiación pélvica previa y en pacientes con discapa-
cidad psíquica importante, por los malos resultados
en cuanto a calidad de vida. También deben conside-
rarse contraindicaciones relativas la edad superior a
sesenta-setenta años y la obesidad importante.
La cirugía laparoscópica presenta una serie de ven-
tajas respecto a la cirugía convencional, ventajas
que aparecen principalmente en el periodo posto-
peratorio y que están relacionadas con la menor
agresión quirúrgica que supone este tipo de ciru-
gía. Estas ventajas incluyen: menor dolor postope-
ratorio, menor incidencia de íleo paralítico, menor
incidencia de complicaciones y una movilización
más rápida del paciente, todo lo cual deriva en una
recuperación más rápida del paciente y una incor-
poración más precoz a sus actividades habituales.
469
 Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 3. Reservorio ileoanal en J.
Otra de las ventajas de la cirugía laparoscópica, que
tiene gran relevancia en el tratamiento de enferme-
dades benignas (como la CU que afecta a población
joven), es el mejor resultado estético. A largo plazo,
la cirugía laparoscópica se asocia también a una
menor formación de adherencias postoperatorias.
Displasia y cáncer colorrectal:
prevención y diagnóstico
La relación entre CU y cáncer colorrectal está bien
establecida. Aunque los estudios iniciales, basados
en series hospitalarias y de grandes centros de re-
ferencia, tenían sesgos de selección que proporcio-
naron estimaciones del riesgo de cáncer colorrectal
inicialmente más elevadas, estudios más recientes
sugieren una menor incidencia tanto en EE.UU
como en Europa. Las razones para esta observación
pueden ser: el uso más generalizado de progra-
mas de vigilancia endoscópica, quimioprotección
atribuible a aminosalicilatos y mejor control de la
inflamación. A pesar de ello, existe consenso acer-
ca de la conveniencia de realizar programas de vigi-
lancia para realizar el diagnóstico precoz del cáncer
colorrectal o de la lesión histológica preneoplásica
conocida como displasia. El tiempo de evolución,
la extensión de la enfermedad, la coexistencia de
colangitis esclerosante primaria, la historia familiar
de cáncer colorrectal, el diagnóstico a edades tem-
pranas y la gravedad de la inflamación son factores
predisponentes de displasia y cáncer en la CU22.
470
Íleon
Reservorio Manguito
ileal rectal
Ano
Esfínter
anal
La administración de 5-ASA de forma regular y a
una dosis mínima de 1,2 g/d se asocia a una dismi-
nución del riesgo de cáncer colorrectal y del riesgo
de displasia y cáncer si se consideran como una
variable conjunta. En pacientes con CU y colangitis
esclerosante primaria debe considerarse la preven-
ción de cáncer colorrectal mediante la administra-
ción de ácido ursodesoxicólico a una dosis mínima
de 13-15 mg/kg/día.
Algunos datos recientes sugieren que los inmuno-
moduladores también se asocian a una disminu-
ción del riesgo de CCR. Ello constituye un argumen-
to más para incentivar el cumplimiento terapéutico
en estos pacientes. Respecto a los agentes biológi-
cos anti-TNFα, no se dispone todavía de informa-
ción relevante, la evidencia es escasa y son nece-
sarios más estudios que evalúen este aspecto de
forma directa.
El programa de despistaje debe iniciarse a los ocho
o diez años del diagnóstico y repetirse periódica-
mente (cada uno o dos años). Si existe una colan-
gitis esclerosante primaria asociada, el programa
debe iniciarse desde el diagnóstico de la CU.
Clásicamente, el despistaje de displasia en la CU se
realizaba mediante la toma de biopsias tomadas al
azar (cuatro biopsias cada 10 cm) y biopsias dirigi-
das de las lesiones visibles. Sin embargo, múltiples
estudios han demostrado que la cromoendoscopia
con índigo carmín o azul de metileno permite un
mayor grado de detección de displasia. Aunque no
se conoce el impacto real que ello puede suponer
sobre la práctica clínica, es la técnica de elección

para la detección de displasia en pacientes con CU
de larga evolución23.
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471
33 Afectación perianal en la
enfermedad inflamatoria
crónica intestinal
Joaquín Hinojosa*, Pilar Nos**
* Servicio de Medicina Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Manises. Valencia
** Servicio de Medicina Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Fe. Valencia. CIBERehd
Definición y clasificación
de las lesiones
Con la denominación de enfermedad perianal
(EPA) se incluyen aquellas anomalías anorrectales
(fisura, fístula o absceso, los repliegues cutáneos
y la maceración perianal) presentes en los pacien-
tes con enfermedad de Crohn (EC) de cualquier
otra localización y también aquellos hallazgos
anorrectales compatibles con dicha enfermedad
aunque todavía no exista evidencia objetiva de la
misma en otras áreas del intestino1.
Aunque hasta en un 80% de los pacientes con
EC puede existir alguna anomalía perianal a lo
largo de su evolución, en la gran mayoría de los
casos ésta no se acompaña de síntomas. Sin em-
bargo, en aproximadamente uno de cada diez
pacientes, el primer brote de la enfermedad se
asocia a manifestaciones perianales clínicamen-
te relevantes. En algunos casos la EPA precede
al resto de manifestaciones, incluso en años; y
en raras ocasiones es la única manifestación. La
incidencia global varía mucho según las series,
entre un 20% y un 80%, siendo en general un
poco más comunes cuando está afectado el co-
lon; pero podemos estimar que son clínicamen-
te relevantes en aproximadamente uno de cada
cuatro pacientes1,2.
La historia natural de la EPA sólo es conocida
muy parcialmente, y es muy variable según el
tipo de lesión y su gravedad. En un estudio de
cohorte de inicio (1970-1993) que recoge la to-
talidad de los pacientes con EC del condado de
Olmsted (Minnesota, EE.UU.) el 20% desarrolla-
ron fístulas perianales en el seguimiento, siendo
el riesgo acumulativo a los 10 y 20 años del 21%
y 26%, respectivamente. En uno de cada tres
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 473
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir los tipos de lesiones perianales
característicos de la enfermedad inflamatoria
intestinal.
❱❱ Conocer los procedimientos disponibles para
la correcta identificación y clasificación de
estas lesiones.
❱❱ Proporcionar recursos terapéuticos y
pautas concretas de actuación ante la
enfermedad perianal en cualquiera de sus
manifestaciones clínicas.
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 Sección 4. Intestino delgado y colon
casos, las fístulas fueron recurrentes, ocho de cada
diez fueron sometidos a algún tipo de tratamien-
to quirúrgico, y en uno de cada cuatro se practicó,
además, una resección intestinal. En este sentido
una revision realizada en nuestro país que incluye
2.391 pacientes con EC, y un seguimiento medio de
12 años, confirma que uno de cada cuatro pacien-
tes desarrolla fístulas clínicamente relevantes, la
mitad de las cuales son complejas, asociándose con
gran frecuencia a complicaciones como abscesos y
estenosis anal.
La EPA incluye tres tipos de lesiones: primarias, se-
cundarias y concomitantes o casuales (tabla 1). Las
lesiones primarias derivan del proceso patológico
primario encontrado en el intestino y reflejan la ac-
tividad general de la propia EC. Las lesiones secun-
darias son complicaciones mecánicas o infecciosas
de las lesiones primarias, más que una manifesta-
ción directa de la EC. Las lesiones concomitantes
(o casuales), no relacionadas directamente con la
EC, hacen referencia a cualquiera de las lesiones
anteriores que pueden preceder a la aparición de
la enfermedad con independencia de ésta1.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de EPA es relativamente fácil si el
paciente ya está diagnosticado de EC. Sin embargo,
si las manifestaciones anales son los primeros sín-
tomas de la enfermedad el diagnóstico de EII pue-
de ser difícil o pasar desapercibido. La EPA se ma-
nifiesta como erosiones superficiales, repliegues
cutáneos, fisura, fístula, absceso o estenosis anal.
Algunas características sugieren una EC como son:
multiplicidad de las lesiones, localización lateral de
las fisuras, úlceras anales y/o perianales profundas,
TABLA 1. Clasificación de las lesiones en la enfermedad perianal
Lesiones primarias Lesiones secundarias Lesiones concomitantes
Fisuras anales Fístulas perianales Todas las anteriores con
Úlceras cavitadas Fístulas ano/rectovaginales
Colgajos cutáneos edematosos Fístulas rectouretrales
Estenosis anal
Absceso perianal
Colgajos cutáneos
474
estenosis anal, múltiples orificios fistulosos, o esca-
sa sintomatología a pesar de un llamativo aspecto
macroscópico1-3.
Las fístulas en la EC son la segunda manifestación
en orden de frecuencia después de los repliegues
cutáneos muy típicos, pero de escasa importancia.
Pueden originarse en una fisura penetrante o en
una glándula anal infectada y es frecuente que exis-
tan varios orificios fistulosos externos no sólo en la
región perianal, sino en zonas más alejadas como
los glúteos, muslos o genitales (figura 1). Estas fís-
tulas son crónicas e indoloras, salvo cuando exis-
te infección activa. La mayoría suelen ser bajas y
simples, pero no son raras las fístulas complejas. Es
importante el clasificarlas adecuadamente, puesto
que el tratamiento es muy diferente en cada tipo
de lesión. En la actualidad el sistema más acepta-
do, por su precisión anatómica, sencillez y utilidad
clínica es la clasificación de Parks. En ella se utilizan
el esfínter anal interno y externo como referencias,
y admite cinco tipos diferentes de fístulas: super-
ficial, interesfinteriana, transesfinteriana, supraes-
finteriana y extraesfinteriana. De una forma más
esquemática pueden ser englobadas en dos gran-
des grupos: fístulas simples y fístulas complejas
(tabla 2)3.
Los abscesos anorrectales son la principal causa de
dolor en el paciente con EPA (figura 2). Alrededor
del 78% suelen ser abscesos simples, mientras que
el 22% son complejos y/o en herradura.
Las estenosis deben ser siempre estudiadas, ya
que pueden ocultar un absceso o una neoplasia del
canal anal. En el caso de que se trate de estenosis
fibrosas cortas, pueden ser tratadas por dilatación
con anestesia, seguida de autodilataciones.
independencia de la propia
enfermedad
 33. Afectación perianal en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal

Figura 1. Fístulas complejas.

TABLA 2. Clasificación general de las fístulas perianales Aunque en un paciente con EC puede aparecer una
fisura anal típica idiopática, lo habitual es que apa-
❱❱ Fístulas simples rezcan úlceras relacionadas con la enfermedad y
con unas características especiales, entre las que se
• Fístulas superficiales incluyen las siguientes: 1) suelen ser de gran tama-
• Fístulas interesfinterianas
ño y profundas; 2) en un tercio de los casos se tra-
• Fístulas transesfinterianas bajas
ta de lesiones múltiples; 3) alrededor del 70% son
❱❱ Fístulas complejas asintomáticas; 4) la mayoría se sitúan en la línea
media posterior y son poco sintomáticas: de hecho,
• Fístulas transesfinterianas altas
cuando aparecen síntomas hay que pensar en una
• Fístulas supraesfinterianas
• Fístulas extraesfinterianas infección subyacente (figura 2). Todas estas lesio-
• Fístulas con orificio interno por encima de la nes deben ser tratadas, ya que pueden profundizar
línea dentada y lesionar los esfínteres, con el riesgo consiguiente
• Fístulas con múltiples orificios externos de incontinencia. Se carece de estudios específicos,
pero se suelen aplicar los mismos medios que para
❱❱ Fístulas en herradura el tratamiento de las fisuras. En el caso de las fisu-
• Cualquier fístula asociada a incontinencia ras anales no relacionadas con la enfermedad de
• Fístulas ano/rectovaginales Crohn, la manometría anal mostrará generalmente
hipertonía de esfínteres. El tratamiento quirúrgico

Absceso
Úlcera

Figura 2. Úlcera con fístula asociada (izquierda) y absceso con orificios fistulosos.

475
 Sección 4. Intestino delgado y colon
de estas fisuras debe hacerse por parte de un ci-
rujano especializado, para no comprometer más la
función esfinteriana.
Diagnóstico
En la evaluación inicial de la EPA es fundamental
realizar una correcta exploración de la región anal
y perianal así como del periné. Sería aconsejable
hacer esta exploración conjuntamente gastroente-
rólogo y cirujano. No es sencilla, y de hecho muy
a menudo se debe realizar con anestesia general.
En realidad, la exploración anal con anestesia rea-
lizada por una persona experta es el patrón “oro”
de referencia para la valoración de las fístulas pe-
rianales. Dado que por otra parte, la exploración
con anestesia permite en muchas ocasiones llevar
a cabo los primeros gestos terapéuticos, siempre
debe considerarse como el primer procedimiento,
especialmente si la EPA es muy sintomática4,5.
No se puede obviar, por otra parte, un examen
endoscópico del recto para valorar la existencia
de actividad inflamatoria; una información que es
fundamental a la hora de plantear la estrategia
terapéutica. Además, es importante el establecer
la existencia de actividad inflamatoria y definir la
gravedad del brote intestinal mediante los criterios
clínicos (índices de actividad) y biológicos (marca-
dores de inflamación) habituales (ver capítulos 31
y 32).
Las técnicas complementarias son muchas, pero
en realidad sólo las técnicas ecográficas y la RNM
son realmente relevantes. Así, por ejemplo, la fis-
tulografía tiene una baja sensibilidad diagnóstica
(50-60%), por lo que no es clínicamente útil.
La ecografía endoanal, sin embargo, es una técni-
ca de gran ayuda, no sólo por su valor diagnóstico
(abscesos, trayectos fistulosos, integridad esfinte-
riana, detección de carcinoma), sino también por
su potencialidad terapéutica (drenajes de coleccio-
nes purulentas, colocación de sedales). Su sensibili-
dad y especificidad es superior en la evaluación de
los abscesos que en la de las fístulas (100% y 77%
frente a 89% y 66%, respectivamente). La ultraso-
nografía endoscópica (USE), que combina la técni-
ca endoscópica con la ecográfica, ha demostrado
una seguridad diagnóstica similar a la de la RM en
la evaluación de las complicaciones perianales y/o
perirrectales de la EC (abscesos, fístulas) y en la
valoración de la región anorrectal en los pacientes
con estenosis del canal anal. En estos pacientes, a
476
menudo hay que completar la exploración con una
ecografía perineal5-7.
La tomografía computarizada (TC) podría ser útil
para identificar abscesos, fístulas u otras complica-
ciones no sospechadas (infiltración grasa del me-
senterio y retroperitoneo, sinus, adenopatías, etc.);
pero en la valoración de la enfermedad perianal,
especialmente en los trayectos fistulosos localiza-
dos en pelvis menor y canal anal, su sensibilidad
es muy baja (24-60%), por lo que no se lleva a cabo
habitualmente5-7.
La RM de la pelvis, sin embargo, es de gran ayuda
en la mayoría de los casos, siendo especialmente
útil para valorar las colecciones purulentas de la
pelvis menor, así como en la demostración de fís-
tulas ocultas, en la evaluación de la extensión de la
enfermedad proximal y en la delimitación del nivel
de la fístula, especialmente en los pacientes con
sepsis perianal y con síntomas recurrentes refrac-
tarios al tratamiento5,6.
La combinación de dos de las tres técnicas (explora-
ción efectuada con anestesia, la ecografía endoanal
y la RMN) permite clasificar de forma adecuada el
95-100% de las lesiones8. En los pacientes con en-
fermedad perianal complicada debería realizarse
una exploración con anestesia junto con alguna téc-
nica de imagen para poder establecer el tratamien-
to médico-quirúrgico más adecuado. La elección de
las técnicas está fuertemente condicionada por la
experiencia y disponibilidad locales.
Valoración de la actividad y gravedad de
las lesiones
El índice de actividad clínica de la enfermedad de
Crohn (CDAI) no es capaz de reflejar la gravedad de
las lesiones perianales, siendo necesario el uso de
índices específicos como el índice de actividad de la
enfermedad perianal (PDAI)9-10. Una alternativa es
el índice de Present-Rutgeerts que valora el núme-
ro de orificios que supuran tanto de forma espontá-
nea, como a la presión digital en la región perianal
(figura 3) (tabla 3).
Tratamiento médico
El tratamiento de la EPA en los pacientes con EC
debe ser siempre individualizado y en general lo
más conservador posible. Los objetivos del trata-
miento son obtener la mejoría sintomática y pre-
venir las complicaciones, recordando siempre que
 33. Afectación perianal en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal

Pacientes con enfermedad de Crohn

Sin clínica de EPA Con clínica de EPA

Exploración región anal y perianal

Patología
Intentar clasificar las lesiones
Calcular el PDAI

Absceso Fístula Fisura Estenosis Colgajo

Úlcera

A,B "C,D
E/B/F " C " D?
Drenaje
Simple Compleja

A/B " C " D? E " A+C

Figura 3. Aproximación al diagnóstico de las lesiones perianales. A: ecografía endoanal; B: ecografía transperineal; C: resonancia
magnética; D: tomografía de pelvis; E: exploración anestesia, F: ultrasonografía endoscópica.

una cirugía agresiva inoportuna puede tener con- metilprednisolona) pueden usarse en el tratamien-
secuencias indeseables (y a veces definitivas) y que to de la enfermedad activa del recto distal y/o del
es aconsejable realizarla siempre en periodos de canal anal.
inactividad de la enfermedad (excepto el drenaje
de abscesos). En la tabla 4 se indican los principios Tratamiento farmacológico
que deben regir el tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad perianal
de la EPA1,3,6.
En el tratamiento de la EPA se han utilizado diferen-
Tratamiento de la actividad intestinal tes agentes farmacológicos4,6,11.

No hay estudios controlados que analicen la efica- Antibióticos

cia de los aminosalicilatos en el tratamiento de la
EPA: no es probable que sean muy activos. Sola-
mente un estudio abierto sugiere que los pacientes
con EC rectal mejoran al ser tratados con suposi-
torios de 5-ASA; por lo tanto, administrados por
vía rectal (supositorios, enemas, espuma) pueden
mejorar las lesiones cólicas distales.
Los corticoides sistémicos no están indicados como
opción única en el tratamiento de la EPA, pero
pueden ser necesarios para controlar la actividad
intestinal. Los corticoides tópicos (triamcinolona,
El metronidazol es un antibiótico que, a pesar de
la inexistencia de ensayos clínicos controlados, se
considera eficaz en el tratamiento de la EPA, ya que
reduce significativamente el drenaje de las fístu-
las. La dosis recomendada es de 10-20 mg/kg/día
durante 8-12 semanas. Es mejor ajustar las dosis a
la baja, porque las dosis altas disminuyen la tole-
rancia y suponen un riesgo de neurotoxicidad. Tras
su supresión se suele producir (60%) una recidiva
precoz de los puntos de drenaje con una buena res-
puesta al retratamiento. Actualmente se considera

477
 Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 3. Índice de actividad de la enfermedad perianal
(PDAI)
❱❱ Descarga:
0. Ausente.
1. Mínimo mucoso.
2. Moderado.
3. Importante.
4. Incontinencia fecal.
❱❱ Dolor/restricción actividades:
0. No restricción actividades.
1. Escaso disconfort, no restricción.
2. Moderado disconfort, no restricción.
3. Marcado disconfort, algunas limitaciones.
4. Severo dolor y limitación.
❱❱ Grado de induración:
0. No induración.
1. Induración mínima.
2. Induración moderada.
3. Induración marcada.
4. Fluctuación/absceso.
❱❱ Restricción actividad sexual:
0. No restricción actividad sexual.
1. Restricción leve.
2. Limitación moderada.
3. Limitación marcada.
4. Limitación total.
❱❱ Tipo de enfermedad perianal:
0. Ausente/colgajos cutáneos.
1. Fisura anal o desgarro mucoso.
2. Menos de tres fístulas perianales.
3. Tres o más fístulas perianales.
4. Ulceración esfínter anal.
Irvine EJ. J Clin Gastroenterol 1995;20:27-32.
al ciprofloxacino (500 mg/12 h) como un tratamien-
to alternativo al metronidazol. Por otra parte, aso-
ciado al metronidazol (750 mg/día) en pacientes
refractarios a éste, conduce a la remisión o mejoría
de las lesiones hasta en un 65% de los pacientes.
Inmunomoduladores
❱❱ Azatioprina/mercaptopurina: un metaanálisis
de cinco estudios controlados frente a placebo
que analizó la eficacia de la azatioprina o MP en
el tratamiento de la EC confirmó la eficacia de
478
TABLA 4. Principios generales del tratamiento médico
y quirúrgico de la enfermedad de Crohn perianal
❱❱ Tratamiento individualizado.
❱❱ Tratar sólo síntomas y complicaciones.
❱❱ Clasificar las lesiones.
❱❱ Establecer si hay afectación rectal.
❱❱ Tratamiento médico de la enfermedad de Crohn
intestinal activa.
❱❱ Evitar cirugía en presencia de proctitis.
❱❱ Evitar grandes heridas quirúrgicas.
❱❱ Preservar la función esfinteriana.
estos fármacos en la inducción de la remisión
en los pacientes con EPA (OR: 4,44; IC95%1,50-
13,20). Por ello, las tiopurinas se consideran
indicadas en pacientes con EPA que no han res-
pondido al tratamiento antibiótico combinado,
que presentan una recidiva precoz, o incluso al
principio si la fístula es compleja12.
❱❱ Infliximab (IFX). Es un anticuerpo monoclonal
dirigido al factor de necrosis tumoral α (TNFα)
y sus receptores específicos, que resulta eficaz
en la EC refractaria y/o fistulosa. Ha demostrado
ser significativamente superior a placebo en la
obtención del cierre de las fístulas y en la reduc-
ción de los puntos de drenaje (55% y 68% frente
a 13% y 26% del grupo placebo, respectivamen-
te)13. La dosis recomendada es de 5 mg/kg (per-
fusión endovenosa) administrada basalmente y
a las 2 y 6 semanas. La mayoría de los pacientes
responden después de la primera y segunda
dosis, y los que no lo hacen es poco probable
que lo hagan a la tercera; en estos casos puede
administrarse una dosis adicional de 10 mg/kg.
Los resultados del estudio ACCENT-II confirman
la eficacia de los tratamientos repetidos a inter-
valos de 8 semanas en el mantenimiento de la
remisión en los pacientes con enfermedad de
Crohn fistulosa (48% en el grupo de infliximab
frente a 27% en el de placebo) (nivel de eviden-
cia 1b, grado de recomendación A)14.
Por otra parte, se ha observado que si se sus-
pende el tratamiento de mantenimiento con IFX
al cabo de un año en los pacientes con fístulas
complejas en remisión clínica, la probabilidad
de recidiva es del 60% a los seis meses de la
suspensión, lo que sugiere la necesidad de pro-
 33. Afectación perianal en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal
rrogar el tratamiento más allá de este periodo
de tiempo en este subgrupo de pacientes: muy
probablemente muchos pacientes lo requerirán
de forma indefinida. La inyección de infliximab
en el orificio interno y externo de la fístula y a
lo largo del trayecto fistuloso puede facilitar el
control de la actividad y el cierre del trayecto en
pacientes con fístulas complejas que no han res-
pondido al tratamiento con IFX parenteral15,16.
La complicación más común asociada al IFX con-
siste en la aparición de abscesos, más probables
si el drenaje de la fístula (o fístulas) no es el más
adecuado, por lo que siempre hay que valorar
el tratamiento combinado con técnicas quirúr-
gicas, especialmente mediante la colocación de
sedales (ver más abajo)17.
Cuando se pierda la respuesta, cabe la posi-
bilidad de aumentar las dosis, o disminuir los
periodos entre las administraciones, o ambas
cosas, lo que se suele incluir en el concepto de
“intensificación”. Sin embargo, ante cualquier
posible cambio del tratamiento, se debería
reevaluar la situación local para descartar otras
causas de refractariedad, como la presencia de
una estenosis fibrosa, por ejemplo.
Ante una pérdida de respuesta a infliximab, la
primera alternativa es el adalimumab. La dosis
de inducción es de 160 mg el primer día y 80
mg a las dos semanas, evaluando la respuesta a
las 4 semanas del inicio del tratamiento. En los
respondedores debe continuarse el tratamiento
(40 mg/2 semanas) teniendo presente que un
porcentaje de pacientes variable (40-60%) pue-
den requerir ajustes de dosis a 40 mg/semana18.
❱❱ Ciclosporina: su indicación principal es el tra-
tamiento de la enfermedad perianal activa y el
de las fístulas refractarias al tratamiento médi-
co convencional y siempre como tratamiento
puente hacia la utilización de azatioprina o MP.
La vía intravenosa es la más adecuada, la dosis
óptima es de 5 mg/kg/día y el tiempo de cierre
varía entre 4 días y 4 semanas con una mediana
de respuesta de 2 semanas. El cierre inicial de
las fístulas es del 76% (0-100%) y el cierre man-
tenido del 55% (0-100%), no observándose dife-
rencias entre los diferentes tipos de fístulas6.
❱❱ Tacrolimus: en los pacientes no respondedores
a agentes biológicos (infliximab/adalimumab) y
antes de plantear una ileostomía puede utilizar-
se como tratamiento de rescate tacrolimus oral
(0,2 mg/kg/día). Inconvenientes para su empleo
son la necesidad de monitorizar los niveles plas-
máticos circulantes, sus efectos secundarios fre-
cuentes (HTA, función renal) y la rápida pérdida
de respuesta, todo lo cual limita su empleo6. Re-
cientemente, se ha notificado que el tacrolimus
administrado tópicamente (preparado para so-
lución tópica a partir de la oral o intravenosa ob-
teniendo una concentración final de 0,5 mg/g)
puede ser una alternativa en los pacientes con
úlceras perineales.
❱❱ El papel de los biomateriales (fibrina biológica
o materiales basados en el colágeno) así como
el uso combinado de células madre autólogas y
biomateriales (fibrina y microesferas) requiere
validación en ensayos clínicos controlados19.
Oxígeno hiperbárico
Se ha utilizado en el tratamiento de la EC asumien-
do que existe una alteración en la oxigenación ti-
sular que facilita la proliferación de anaerobios. La
elevación de la presión parcial del O2 durante un
periodo de tiempo de 90 minutos en cámara hiper-
bárica (2,5 atmósferas absolutas) ha demostrado su
eficacia en la inducción de la remisión en pacientes
con EC perianal crónica refractaria a otros trata-
mientos o como complemento de la cirugía. No hay
datos procedentes de estudios controlados1,3,6.
Tratamiento quirúrgico
Las diferentes y múltiples formas de presentación
de las lesiones anales y las posibles combinaciones
de cada una de ellas con la EC intestinal con sus
diversos grados de actividad hacen que el enfoque
del tratamiento deba ser analizado de forma indi-
vidualizada y en permanente colaboración entre
paciente, gastroenterólogo y cirujano. Con estas
premisas sólo entre un 3% y un 5% de pacientes
con EC perianal van a ser candidatos a cirugía1,3,6.
Lesiones perianales:
indicaciones y técnicas quirúrgicas
Las alteraciones perianales propias de la EC que
pueden requerir intervención quirúrgica son varia-
bles e incluyen los pliegues cutáneos hipertróficos,
abscesos perianales, fístulas, fisuras, úlceras del ca-
nal anal, estenosis e incontinencia por destrucción
esfinteriana, aunque esta última puede ser yatro-
génica en un gran porcentaje de estos pacientes.
Además, pueden aparecer otros procesos anales
de modo concomitante que también pueden te-
ner indicación de cirugía como las hemorroides,
la hidrosadenitis supurativa y el carcinoma anal.
479
 Sección 4. Intestino delgado y colon

Desde un punto de vista práctico se puede resumir
que la cirugía en la EC perianal puede ser de dos
tipos: cirugía local, más o menos compleja, para el
tratamiento específico de las lesiones perianales, y
cirugía mayor o radical, mucho menos frecuente y
reservada para casos graves y complejos de EPA. En
función del tipo de lesión anal variará la indicación
y la técnica quirúrgica (tabla 5).
Cirugía local
Los repliegues cutáneos rara vez son subsidiarios
de extirpación y, sólo si interfieren seriamente la
higiene local, se puede proceder a su exéresis me-
diante anestesia local.
El tratamiento del absceso se basa en el drenaje
quirúrgico y el empleo simultáneo de antibióticos.
El drenaje debe llevarse a cabo lo más precozmen-
te posible. Si se trata de cavidades grandes puede
ser útil dejar en su interior una sonda tipo Pezzer
para facilitar el drenaje e incluso para poder hacer
irrigaciones. Entre el 45% y el 56% de los abscesos
drenados recidivarán con posterioridad. Si tras la
intervención la herida no cicatriza debe pensarse
en la existencia de una fístula subyacente en la
mayoría de los casos. El tratamiento antibiótico
concomitante se basa en la administración de ci-
profloxacino y metronidazol, a las dosis indicadas
con anterioridad.
El éxito del tratamiento quirúrgico de las fístulas se
correlaciona con la ausencia de enfermedad rectal
y con la inactividad de la EC en cualquier tramo del
tubo digestivo. Por ello, es esencial y prioritario el
manejo médico preoperatorio de la EC intestinal
(tabla 6). Las fístulas simples pueden tratarse de
forma adecuada mediante la administración de an-
tibióticos y el control de la actividad intestinal. La
fistulotomía es la técnica de elección con un 80%
de buenos resultados11,12. Si existiera proctitis limi-
tada o riesgo de incontinencia puede emplearse un
sedal blando de drenaje a través de todo el reco-
rrido de la fístula o un colgajo de avance mucoso
asociado a la exéresis del trayecto desde el orificio
fistuloso externo hasta el esfínter. Si existe proctitis
en actividad el tratamiento médico puede comple-
tarse con un sedal de drenaje.
En las fístulas complejas, el manejo varía en función
de la presencia o ausencia de proctitis. Si no existe
proctitis o ésta es limitada, el colgajo de avance mu-
coso, con exéresis y drenaje del trayecto fistuloso,
es una buena opción con resultados satisfactorios
entre el 60% y el 75%, pudiendo volverse a realizar
en caso de fracaso; sin embargo, es preferible el
empleo de sedales anudados laxamente para que
actúen de drenaje. Lo habitual, sin embargo, es que
estas fístulas se acompañen de afectación rectal, en
cuyo caso el tratamiento de elección es el sedal de
drenaje asociado a la terapia biológica11,12,17.
El tiempo de retirada del sedal permanece en dis-
cusión17. En las fístulas simples realmente la fis-
tulotomía es la elección y por lo tanto el sedal se
retirará en ese momento en el supuesto de que se
hubiese colocado antes. En las fístulas complejas el
problema es distinto. Si la tolerancia por parte del
enfermo es buena la tendencia es a mantenerlo. No
obstante, el tratamiento con infliximab propociona
la oportunidad de retirar el sedal si la respuesta es
satisfactoria, lo que suele ocurrir después de la se-
gunda o tercera dosis. En ocasiones el atrapamien-
to del sedal puede indicar inicio de fibrosis y marcar
el momento de la retirada (figura 4).
Las fístulas anovaginales o rectovaginales aparecen
en un 9% de las pacientes. Los mismos principios
que se aplican para el tratamiento de las fístulas
perianales sirven para este tipo de fístulas20.

TABLA 5. Aproximación al tratamiento quirúrgico de las lesiones propias de la EPA en las que ha fracasado el tratamiento
médico

Tipo de lesión Proctitis Sin proctitis

Repliegues cutáneos No operar Operar sólo si dificultan la higiene

Fisura anal No operar Esfinterotomía en casos muy
seleccionados
Abscesos Drenaje Drenaje
Estenosis Dilatación digital Dilatación digital
Fístula simple (baja) Sedal Fistulotomía
Fístula compleja (alta) Sedal Colgajo de avance endorrectal
Fístula rectovaginal Sedal + ileostomía derivativa Colgajo cutáneo, rectal o vaginal
Asociar o no estoma derivativo
Sepsis perianal Ileostomía vs. proctectomía Estoma derivativo y tratar fístulas

480
 33. Afectación perianal en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal
TABLA 6. Principios del tratamiento de las fístulas en la
enfermedad de Crohn perianal
❱❱ Definir actividad intestinal:
• Gravedad del brote.
• Tratamiento médico específico.
❱❱ Fístula con dolor asociado:
• Evaluación cirujano.
• Descartar absceso.
- Exploración bajo anestesia.
- Drenaje + sedal (sobre todo si fístula compleja).
- Posteriormente RNM pelvis.
• Tratamiento antibiótico.
- Metronidazol + ciprofloxacino.
❱❱ Fístula con supuración activa sin dolor:
• Tratamiento antibiótico.
- Metronidazol y/o ciprofloxacino.
Las fisuras suelen curar espontáneamente (80% de
los casos) por lo que sólo se planteará la cirugía si la
fisura es muy dolorosa y ha fracasado el tratamien-
to médico convencional (aplicación de nitrogliceri-
na tópica, diltiazem al 2% en pomada, cremas con
anestésicos locales e incluso teóricamente la toxina
botulínica, aunque con ésta no existe experiencia
documentada en la EC. De todos modos, en un pa-
ciente con EC que tenga una fisura anal dolorosa a
pesar de todas estas medidas, y en el que se vaya
a realizar cirugía, resulta obligado descartar otras
causas de dolor como el absceso interesfinteriano.
Si la cirugía se indica, la técnica de elección es la
esfinterotomía lateral interna, preferentemente ce-
rrada, si no hay proctitis en actividad.
Figura 4. Fístulas con sedal.
Las hemorroides internas son muy poco frecuentes
y en la mayoría de ocasiones el tratamiento local
con esteroides o pomadas anestésicas es suficien-
te. Si provocan rectorragia es muy difícil discernir
si se debe a las propias hemorroides o a la infla-
mación mucosa de la EC. En estas circunstancias
la esclerosis hemorroidal puede ser diagnóstica y
terapéutica. Rara vez se prolapsan y en estos casos
se pueden emplear con gran cautela las ligaduras
elásticas o la fotocoagulación por infrarrojos. Sin
embargo, la posibilidad de que estos métodos
provoquen úlceras, sepsis y estenosis debe balan-
cearse frente a sus potenciales beneficios. Aunque
la conclusión es que hay que ser lo más conserva-
dores posibles por los problemas mencionados,
algún autor ha obtenido buenos resultados con la
hemorroidectomía.
Cirugía mayor o radical
La ileostomía derivativa debe ser el primer paso a
considerar ante una sepsis perianal grave, en caso
de ulceraciones profundas recurrentes y en fístulas
complejas o rectovaginales21. Con esta técnica se
consiguen hasta el 80-90% de remisiones a corto
plazo, pero un 70% acabarán en proctectomía por
recurrencia de los síntomas a lo largo del tiempo.
Sólo entre un 10% y un 22% tendrán la posibilidad
de reconstruir la continuidad intestinal. Los mejo-
res resultados se obtienen cuando el recto no está
afectado y la EC intestinal está inactiva.
El procedimiento de Hartmann se suele realizar
como paso intermedio a la proctectomía definitiva
en un paciente con proctitis y enfermedad anorrec-
tal grave.
Aproximadamente el 9-18% de pacientes con EC pe-
rianal acabarán con una proctectomía e ileostomía
definitiva. Sus indicaciones más habituales son la
sepsis perianal grave refractaria al tratamiento mé-
481
 Sección 4. Intestino delgado y colon
dico-quirúrgico descrito, la estenosis rectal grave, las
úlceras rectales progresivas con gran destrucción ti-
sular y la incontinencia por destrucción esfinteriana
secundaria a la EPA grave. Tras la protectomía puede
quedar una herida o sinus perineal persistente (30%)
que es una fuente de morbilidad considerable.
Tratamiento general
En cada caso, y considerando cuidadosamente las
alternativas, el cirujano, el gastroenterólogo y el
paciente deben consensuar el sistema de trata-
miento más adecuado; que a menudo requiere de
una combinación de los procedimientos y medidas
referidas. Durante muchos años se ha recomendado
una aproximación en “escalera”, iniciando el trata-
miento por los fármacos más sencillos (antibióticos),
y progresando sucesivamente en caso de falta de
respuesta, hasta llegar a los tratamientos más “agre-
sivos”. En muchos pacientes esta estrategia supone
meses de sufrimiento inútil, con la dificultad añadida
de que las lesiones más evolucionadas pueden ser
más difíciles de tratar. En algunos tipos de lesión (la
mayoría de las fístulas complejas, por ejemplo) es
mucho más razonable una actitud mucho más inter-
vencionista al principio, utilizando pronto los trata-
mientos biológicos que, además, deben combinarse
con medidas quirúrgicas locales y con inmunosupre-
sores en muchos casos. Lo realmente “agresivo” es
tardar en utilizar el tratamiento, lo que puede tener
consecuencias muy negativas y definitivas.
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34 Manifestaciones
y complicaciones
extraintestinales de la
enfermedad inflamatoria
intestinal
Eduard Cabré, Eugeni Domènech
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.
Centro de Investigación Biomédica en Red – Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd),
Barcelona
Introducción
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa
(CU) son las principales entidades incluidas bajo
el concepto de enfermedad inflamatoria intesti-
nal (EII).
Ambas enfermedades deben considerarse como
trastornos sistémicos, ya que con frecuencia apa-
recen síntomas y signos extraintestinales, que no
siempre coinciden con la actividad de la EII de
base. Los órganos más frecuentemente afectados
son las articulaciones, la piel, los ojos y la vía biliar.
La afectación extraintestinal en la EII depende
de varios factores y, a veces, es difícil distinguir
las verdaderas manifestaciones extraintestinales
(afectación sistémica primaria) de las compli-
caciones extraintestinales propias de la enfer-
medad, bien sean secundarias a la inflamación
crónica, a la malnutrición o a los efectos adver-
sos de los fármacos1. Aunque algunas manifesta-
ciones extraintestinales (por ejemplo: colangitis
esclerosante primaria (CEP,) espondilitis anqui-
losante) tienen un curso independiente de la
enfermedad intestinal, en general las manifes-
taciones extraintestinales siguen el curso de la
enfermedad de base y pueden tener un impacto
importante en la calidad de vida, morbilidad y
mortalidad de estos pacientes.
En diferentes series de la literatura, la frecuencia
de las manifestaciones extraintestinales de la EII
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 483
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir las manifestaciones y
complicaciones extraintestinales más
importantes de la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn.
❱❱ Proporcionar información acerca de
los síntomas y/o signos que permiten
sospechar el diagnóstico.
❱❱ Describir las líneas maestras de su
tratamiento.
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 Sección 4. Intestino delgado y colon
oscila entre el 10% y el 50%2,3. Por otro lado, el de-
sarrollo de una manifestación extraintestinal pare-
ce incrementar la susceptibilidad a padecer otras.
Enfermedades como la artritis periférica, el eritema
nodoso, la CEP y la uveítis muestran una especial
propensión a solaparse, lo cual hace pensar en un
mecanismo patogénico común. Se ha sugerido la
existencia de una reacción autoinmune frente a
una isoforma de la tropomiosina (tropomyosin re-
lated peptide) que se expresaría en el ojo (epitelio
ciliar no pigmentario), la piel (queratinocitos), las
articulaciones (condrocitos) y el epitelio biliar e in-
testinal4,5.
La elevada concordancia de manifestaciones extra-
intestinales de la EII en familiares de primer grado
sugiere una base genética común1,6. Tanto la CU
como la EC son trastornos poligénicos y determi-
nados genes de susceptibilidad en el complejo ma-
yor de histocompatibilidad (CMH) parecen ligados
al desarrollo de manifestaciones extraintestinales.
En la EC, la comorbilidad extraintestinal es más
frecuente en pacientes con HLA-A2, HLA-DR1 y
HLA-DQw5, mientras que en la CU los genotipos
HLA-DRB1*0103, HLA-B27 y HLA-B58 estarían rela-
cionados con manifestaciones articulares, cutáneas
y oculares. Entre el 50% y el 80% de pacientes con
espondilitis anquilosante son positivos para el HLA-
B27. Además, el haplotipo HLA-B8/DR3 se asocia
con CEP y otras enfermedades autoinmunes en pa-
cientes con CU. Finalmente, los polimorfismos del
gen NOD2/CARD15 en la EC no sólo se asocian a
afectación ileal sino a la presencia de sacroileítis.
En este capítulo se repasan las manifestaciones y
complicaciones extraintestinales de la EII más fre-
cuentes, haciendo hincapié en sus aspectos clínicos
y terapéuticos.
Manifestaciones articulares 1, 6-9
Los trastornos articulares son, probablemente, la
manifestación extraintestinal más frecuente de la
EII. Estas artropatías se incluyen en el grupo de las
llamadas espondiloartropatías seronegativas, bajo
la denominación de artropatía enteropática. Ésta
puede adoptar dos formas clínicas principales: la
artritis periférica y la artritis axial, además de un
variado grupo de otras manifestaciones periar-
ticulares (tabla 1). La patogenia de la artropatía
enteropática no se conoce con exactitud. Las dos
hipótesis más verosímiles (y no mutuamente exclu-
yentes) son: a) la activación de los mecanismos de
inflamación articular a causa de la llegada por vía
484
sistémica de antígenos procedentes de la luz del
intestino (sobre todo de origen bacteriano) que pe-
netrarían a través de un epitelio intestinal con una
función de barrera disminuida, y b) un desborda-
miento de la respuesta inflamatoria intestinal que
encontraría en las articulaciones otra localización
donde manifestarse.
La artropatía enteropática se asocia estrechamente
con el HLA-B27, aunque esta asociación es variable
en los diferentes tipos de artropatía e incluye aso-
ciaciones con otros marcadores del HLA.
Artritis periférica
La artritis periférica puede presentarse en dos for-
mas: a) tipo 1 o pauciarticular. Se caracteriza por
afectar a menos de cinco articulaciones, cursar
en forma de brotes agudos autolimitados (menos
de diez semanas) que, en general, coinciden con
los brotes de la EII y su frecuente asociación con
otras manifestaciones extraintestinales como erite-
ma nodoso y uveítis; y b) tipo 2 o poliarticular. En
este subtipo la artritis afecta a cinco o más articu-
laciones, sus síntomas persisten durante meses o
años con independencia del curso de la EII y puede
asociarse a uveítis pero no a otras manifestaciones
extraintestinales.
Las articulaciones más frecuentemente afectadas
son las rodillas (55%), los tobillos (35%) y las articu-
laciones de los dedos de las manos y los pies (18%).
Es frecuente la presencia de manifestaciones pe-
TABLA 1. Clasificación de la artropatía enteropática
❱❱ Artritis periférica.
• Tipo 1 (pauciarticular).
• Tipo 2 (poliarticular).
❱❱ Artritis axial.
• Sacroileítis.
• Espondilitis anquilosante.
❱❱ Otras manifestaciones.
• Artralgias.
• Entesitis.
• Tendinitis.
• Periostitis.
• Osteopatía hipertrófica.
• Lesiones granulomatosas articulares.
 34. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII
riarticulares como entesitis o dactilitis. A diferencia
de la artritis reumatoide, las artritis periféricas aso-
ciadas a EII no suelen ser erosivas ni deformantes,
y radiológicamente cursan sin destrucción articu-
lar. Aunque el momento de aparición es variable,
usualmente se presentan con posterioridad al diag-
nóstico de la EII (entre el 45% y el 75% de los casos,
según las series).
Artritis axial
La afectación axial en la EII se comporta como una
espondilitis anquilosante idiopática o como una sa-
croileítis asintomática. La espondilitis anquilosante
enteropática (EAE) difiere de la idiopática en que
puede presentarse a cualquier edad (la idiopática
es más frecuente antes de los 40 años) y no mues-
tra predominio de sexo (la idiopática es 2,5 veces
más frecuente en varones).
Clínicamente, la EAE se manifiesta con dolor de es-
palda de características inflamatorias, dolor en las
nalgas de carácter esporádico y alternante o dolor
torácico. Típicamente evolucionan a una anquilosis
ósea generalizada y progresiva desde la región lum-
bar a la columna cervical. Los cambios radiológicos
de la EAE son semejantes a los de la forma idiopá-
tica y consisten en un acortamiento de los cuerpos
vertebrales y disminución de su densidad, seguidos
de calcificación ligamentosa (“columna en caña de
bambú”).
El curso de la EII y el inicio de la afectación articu-
lar axial son generalmente independientes, y con
frecuencia los síntomas preceden en varios años
a la afectación intestinal. Esta cronología es prác-
ticamente la regla en el caso de la CU y aparece en
aproximadamente el 50% de los casos asociados a
EC. La asociación con uveítis, entesitis y artritis pe-
riférica es mayor en los casos de EII y espondilitis
anquilosante que en ausencia de esta última.
La sacroileítis radiológica es mucho más frecuente
que la espondilitis anquilosante y su frecuencia es
similar en la CU y en la EC, sobre todo en pacientes
con enfermedad de larga evolución. En la mayo-
ría de los casos, la sacroileítis es asintomática, no
produce dolor ni reducción de la movilidad y no se
asocia a artritis periférica.
Otras manifestaciones articulares
Las artralgias, caracterizadas por dolor articular sin
signos inflamatorios asociados, ocurren en una ter-
cera parte de los pacientes con EII. La mayor parte
de las veces son de características mecánicas sin
que sea fácil demostrar una relación con la EII. La
entesitis es la presencia de signos inflamatorios
en la inserción ósea de los tendones, en ausencia
de infección o traumatismo. En la EII la forma más
frecuente de entesitis es la del tendón de Aquiles.
Otras localizaciones son la fascia plantar y la inser-
ción del tendón del cuádriceps.
Tratamiento de la artropatía
enteropática
Cuando existe EII conocida o activa, el tratamiento
de ésta es prioritario porque en muchos casos –so-
bre todo cuando se trata de artritis periférica– me-
jorará el problema articular. En el caso de la espon-
dilitis anquilosante –que, como se ha mencionado,
precede con gran frecuencia a la EII– es importante
determinar si esta última está presente ya que el
empleo de AINE puede conducir a la aparición o
empeoramiento de los síntomas (figura 1). Cuando
el tratamiento de la EII no mejora el cuadro artro-
pático, debe aplicarse el mismo tratamiento que en
las espondiloartropatías primarias. Medidas gene-
rales incluyen un adecuado equilibrio entre reposo
y actividad física, mediante programas de ejercicios
apropiados y regulares, fisioterapia, hidroterapia
y estiramientos pasivos de las articulaciones. Los
AINE tienen un papel relevante en el tratamiento
de las espondiloartropatías en general, ya que mu-
chas veces son el único tratamiento capaz de con-
trolar el dolor y la rigidez producidos por la afec-
tación axial. Por tanto, su empleo puede resultar
inevitable también en la artropatía enteropática.
Sin embargo, debe considerarse que estos fárma-
cos comprometen los mecanismos de defensa de la
mucosa gastrointestinal y pueden causar lesiones
–tanto gastroduodenales como íleocólicas– hasta
en el 65% de pacientes que los consumen. Por otro
lado, el tratamiento frecuente o continuado con
AINE produce lesiones como enteritis, colitis o es-
tenosis intestinales, que pueden remedar una EII.
Se ha argumentado que los AINE pueden desenca-
denar o reactivar la EII, si bien los datos disponibles
al respecto son controvertidos. Los AINE inhibido-
res selectivos de la Cox-2 producen menos daño in-
testinal y en algunos casos pueden ser tan eficaces
como los AINE no selectivos, por lo que pueden ser
una alternativa válida a estos últimos.
La sulfasalazina es un fármaco ampliamente utili-
zado para el tratamiento de las espondiloartropa-
tías, dados sus conocidos efectos beneficiosos en
la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante
485
 Sección 4. Intestino delgado y colon

Espondilitis anquilosante
(probabilidad de EII 5-10%

Sí ¿Síntomas intestinales? No
(diarrea, sangre en heces, dolor abdominal)

Realizar
ileocolonoscopia No realizar
ileocolonoscopia

No
¿Colitis ulcerosa?
¿Enfermedad de Crohn?
¿Inflamación intestinal No
subclínica?
Sí
Sí

Tratar la EII
Evitar AINEs Tratar la EA:
Infliximab si es necesario - ¿AINEs?
- Infliximab si es necesario
- Esteroides locales

Figura 1. Algoritmo de manejo de la espondilitis anquilopoyética en función de la afectación intestinal (modificado de referencia 8).

idiopática y la propia EII. Sin embargo, estudios
controlados más recientes indican que su papel
en el tratamiento de las espondiloartropatías está
restringido a la artritis periférica7. El papel de la
mesalazina en la artropatía enteropática no ha sido
evaluado. Los corticoides sistémicos sólo son útiles
para el control de la enfermedad intestinal, y quizás
para el manejo de la artritis periférica, pero no para
la artropatía axial. Su administración intrarticular
puede ser útil si hay pocas articulaciones afectadas.
Los inmunosupresores (azatioprina, metotrexato)
no son útiles en la artropatía enteropática.
Finalmente, los agentes anti-TNF son una alternati-
va terapéutica válida en casos rebeldes de artropa-
tía enteropática. El infliximab se ha mostrado eficaz
en el tratamiento de la artritis, tanto axial como
periférica en pacientes con EII, por lo que su uso
puede ser recomendable en casos refractarios a
otras medidas 10. También el etanercept ha demos-
trado ser eficaz en el tratamiento de la espondilitis
anquilosante. Sin embargo, su falta de eficacia en
la EII constituye una limitación importante para su
empleo en los casos de espondiloartropatía ente-
ropática11.
Manifestaciones dermatológicas 1,6,9,12
Aproximadamente una tercera parte de las mani-
festaciones extraintestinales de la EII afectan a la
piel y las mucosas. Estas manifestaciones incluyen
básicamente a las siguientes:
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutro-
fílica ulcerativa grave de carácter no infeccioso. Es
más frecuente en la CU (entre el 1% y el 10% de

486
 34. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII
los pacientes lo presentan en algún momento de su
evolución) que en la EC. También puede asociarse
a otras enfermedades, como síndromes mieloproli-
ferativos o enfermedades reumatológicas. Alrede-
dor del 30% de los casos ocurre en pacientes sin
ninguna otra enfermedad de base. La patogenia del
pioderma gangrenoso no es bien conocida, aunque
se cree que es debida a un trastorno de la inmuni-
dad celular que conduce a una función anormal de
los neutrófilos.
Se han descrito cuatro variantes de pioderma gan-
grenoso (figura 2): 1) ulcerado, 2) pustuloso, 3)
ampolloso, y 4) vegetante. Las formas ulceradas y
pustulosas son las que se asocian a EII, enfermeda-
des reumatológicas o neoplasias; las formas ampo-
llosas suelen relacionarse con síndromes mielopro-
liferativos, mientras que el pioderma gangrenoso
vegetante no suele asociarse a enfermedad de base
alguna.
El pioderma gangrenoso puede preceder, coinci-
dir o seguir al diagnóstico de EII. En su forma más
típica, se inicia con dolor, seguido de una pústula
que rápidamente evoluciona a úlcera, con un cen-
tro necrótico estéril rodeado de un borde violáceo.
La localización más habitual son las extremidades
inferiores, pero puede aparecer en cualquier loca-
lización. El pioderma gangrenoso es un diagnóstico
de exclusión y el examen histológico, aunque no
es específico, permite descartar otras etiologías.
La tabla 2 muestra un listado de las enfermedades
a considerar en el diagnóstico diferencial de esta
entidad. El tratamiento del pioderma gangrenoso
debe dirigirse tanto a las lesiones cutáneas, como a
A B C D
Figura 2. Variantes de pioderma gangrenoso: ulcerado (A), pustuloso (B), ampolloso (C) y vegetante (D).
la enfermedad de base. Respecto al primer punto,
el manejo local de las lesiones debe ir encaminado
a prevenir la sobreinfección, mediante la aplicación
de apósitos húmedos. Por otra parte, los cortico-
esteroides sistémicos, se consideran, en general,
como el tratamiento de elección12. Para los casos
refractarios, la administración de ciclosporina A, a
la dosis de 3 a 5 mg/kg/día ha demostrado ser efi-
caz sola o asociada a corticoesteroides 12. El inflixi-
mab se ha utilizado en los últimos años con buenos
resultados 13, 14.
Eritema nodoso
El eritema nodoso es la causa más habitual de
nódulos inflamatorios en las extremidades infe-
riores. Alrededor del 10% de los casos de eritema
nodoso se asocian a EII, tanto CU como EC, aunque
con mayor frecuencia se asocia a otras situaciones
patológicas como: infecciones estreptocócicas, fár-
macos, sarcoidosis, etc. El eritema nodoso es seis
veces más frecuente en mujeres que en varones,
con un pico de edad de incidencia entre los veinte
y los treinta años. Se atribuye a una reacción de hi-
persensibilidad con depósito de inmunocomplejos
en las vénulas de los septos de tejido conectivo del
tejido celular subcutáneo.
Clínicamente se caracteriza por la aparición brusca
de nódulos subcutáneos múltiples, bilaterales, si-
métricos, calientes, dolorosos y de coloración rojo-
violácea. Estas lesiones ocurren más a menudo en
la cara anterior de la pierna, pero pueden apare-
cer en las pantorrillas, el tronco o la cara. A veces
puede haber sintomatología sistémica en forma de
487
 Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 2.
Diagnóstico diferencial del pioderma gangrenoso
❱❱ Infecciones.
• Bacterianas.
• Micobacterianas.
• Fúngicas.
• Parasitarias.
• Víricas.
❱❱ Síndrome de Sweet.
❱❱ Picaduras de araña.
❱❱ Neoplasias.
• Carcinoma espinocelular.
• Carcinoma basocelular.
• Linfoma cutáneo de células T.
❱❱ Halogenoderma (yodo, bromo).
❱❱ Vasculopatía periférica.
• Insuficiencia arterial o venosa.
• Síndrome antifosfolípido.
• Tromboflebitis con gangrena.
❱❱ Enfermedades sistémicas.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Artritis reumatoide.
• Enfermedad de Behçet.
• Granulomatosis de Wegener.
fiebre, quebrantamiento y artralgias. Habitualmen-
te, las lesiones evolucionan en tres a seis semanas
sin producir ulceración y no dejan cicatriz, aunque
las manchas residuales –semejantes a equimosis–
pueden permanecer durante meses. En pacientes
con EII los brotes de eritema nodoso se asocian a
menudo con brotes de la enfermedad intestinal,
con independencia de su localización y gravedad.
El diagnóstico de eritema nodoso es casi siempre
clínico. De ser necesaria, la biopsia debe interesar
siempre el tejido celular subcutáneo, pues de otro
modo el diagnóstico histológico es imposible.
Cuando se asocia a EII, el eritema nodoso habi-
tualmente se resuelve con el tratamiento del brote
intestinal, y recurre con las recidivas de la enfer-
medad. En casos particularmente intensos, la ad-
ministración de yoduro potásico por vía oral se ha
demostrado útil. Aunque el empleo de Aspirina® y
otros AINE es eficaz para el eritema nodoso, su uso
488
en pacientes con EII debe restringirse por su capaci-
dad para empeorar el cuadro intestinal.
Síndrome de Sweet
El síndrome de Sweet es una dermatosis neutrofíli-
ca poco frecuente que, en ocasiones, se asocia a la
EII. Descrita originalmente como una manifestación
cutánea que puede acompañar a estados febriles
agudos (70% de los casos), también se ha descrito
asociada a neoplasias (10% de casos), EII (15% de
casos) o al embarazo (5% de casos). Habitualmente
afecta a adultos con edades comprendidas entre
treinta y sesenta años, predominantemente mu-
jeres (3:1). Las lesiones características son placas
eritematosas, dolorosas, de bordes bien definidos,
de entre 2 y 10 cm de diámetro, que se distribuyen
–habitualmente de manera asimétrica– en cara,
cuello, parte superior del tronco y extremidades. El
inicio es abrupto y las lesiones crecen rápidamente.
Son frecuentes la fiebre, mialgias, artritis, conjunti-
vitis, leucocitosis y afectación renal. Desde el punto
de vista histológico es característica la presencia
de un denso infiltrado neutrofílico perivascular sin
signos de vasculitis. El tratamiento de elección con-
siste en la administración de corticosteroides por
vía sistémica.
Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales asociadas a EII incluyen
la estomatitis aftosa, la nodularidad mucosa (em-
pedrado) y la pioestomatitis vegetante. Estas ma-
nifestaciones aparecen en alrededor del 10% de los
pacientes con EII (sobre todo, EC) y pueden prece-
der al diagnóstico de esta última.
Manifestaciones oculares 1,6,9,15
Las manifestaciones oculares de la EII son raras
(menos del 10% de casos) pero con frecuencia son
ignoradas o confundidas con trastornos banales
frecuentes, a pesar de que pueden comportar pro-
blemas graves, incluida la ceguera. El examen of-
talmológico debería formar parte de las exploracio-
nes de rutina en los pacientes con EII. Los síntomas
oculares en la EII son a menudo inespecíficos y su
relevancia puede pasar por alto, tanto al paciente
como al médico. Es importante recordar que estas
manifestaciones pueden preceder al diagnóstico
de CU o EC y que a menudo coexisten con otras
manifestaciones extraintestinales de la EII, en es-
pecial artritis y eritema nodoso. Dicha asociación
podría ser debida a las similitudes entre la micro-
 34. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII
vasculatura sinovial y la de la úvea, ambas con gran
capacidad de presentación de antígenos, migración
leucocitaria y activación de citocinas. Como ya se
ha mencionado, otros apuntan a la existencia de
una proteína específica del colon (una isoforma de
la tropomiosina) con reactividad cruzada en el te-
jido ocular, articular, cutáneo y de las vías biliares.
La tabla 3 ofrece un listado de la manifestaciones
oftalmológicas asociadas a EII.
Episcleritis
La inflamación de la episclera –la capa ricamente
vascularizada justo por debajo de la conjuntiva– es
la complicación ocular más frecuente de la EII. Tí-
picamente, aparece coincidiendo con un brote de
inflamación intestinal y muchas veces se resuelve
con el tratamiento del mismo.
Se debe sospechar una episcleritis en pacientes con
EII que presenten un enrojecimiento ocular agudo
con sensación de irritación o quemazón. El dolor, ya
sea espontáneo o a la palpación, es frecuente. No
existe pérdida de visión, fotofobia, ni reactividad
anormal de la pupila. La episcleritis puede confun-
dirse con la mucho más frecuente conjuntivitis, la
cual suele debutar en un solo ojo y es mucho me-
nos sintomática que la episcleritis. El examen of-
talmológico muestra enrojecimiento focal o difuso
y es posible observar áreas blancas de esclerótica
rodeadas de vasos episclerales dilatados que des-
aparecen tras la aplicación tópica de fenilefrina.
El tratamiento depende de la gravedad de los sínto-
mas. La aplicación de compresas frías y colirios de
corticoides puede ser suficiente (además del trata-
miento de la enfermedad de base). En algunos ca-
sos pueden ser necesarios los AINE, aunque deben
utilizarse con precaución ya que pueden exacerbar
la enfermedad intestinal.
Escleritis
La escleritis es un trastorno ocular más grave que
la episcleritis, ya que puede disminuir la visión. Los
pacientes a menudo aquejan dolor ocular intenso
asociado a dolor a la palpación. En la escleritis, ade-
más de los vasos episclerales y conjuntivales, están
inyectados los vasos esclerales profundos. Los va-
sos esclerales ingurgitados no “desaparecen” con la
fenilefrina tópica.
Ocasionalmente, la escleritis puede afectar al polo
posterior del globo ocular. En tal caso, el paciente
aqueja dolor ocular profundo de moderado a in-
TABLA 3. Manifestaciones oculares de la enfermedad
inflamatoria intestinal
❱❱ Frecuentes.
• Episcleritis.
• Escleritis.
• Uveítis.
❱❱ Raras.
• Queratitis.
• Retinitis.
• Uveítis intermedia (pars planitis).
• Enfermedad marginal de la córnea.
• Escleromalacia perforans.
• Enfermedad inflamatoria orbitaria.
• Oclusión de las arterias retinianas.
• Oclusión de la vena central de la retina.
• Neuritis óptica.
• Vasculitis de los vasos de la retina.
tenso, con discreto enrojecimiento anterior. Esta
situación es potencialmente grave ya que puede
desembocar en un desprendimiento de retina o en
un edema papilar.
La escleritis debe tratarse agresivamente con cor-
ticosteroides sistémicos, AINEs o inmunosupreso-
res, con objeto de prevenir la pérdida de visión. La
sospecha de este diagnóstico requiere la consulta
urgente con un oftalmólogo.
Uveítis
Esta afección comporta la inflamación de la capa
vascular del ojo, ya sea en su porción anterior –el
iris y el cuerpo ciliar– como posterior, afectando al
vítreo, la coroides e incluso la retina. Con frecuen-
cia, la uveítis asociada a EII se acompaña de mani-
festaciones cutáneas y articulares.
Los pacientes con uveítis anterior presentan dolor
ocular, visión borrosa y fotofobia. En casos graves,
la pupila está miótica y con escasa respuesta a la
luz. El enrojecimiento ocular en la uveítis se carac-
teriza por la presencia de flush ciliar, caracterizado
porque el enrojecimiento es más intenso en la zona
perilímbica (figura 3A). Ante una disminución mar-
cada de la agudeza visual debe sospecharse la exis-
tencia de uveítis posterior con posible afectación
retiniana (figura 3B). Ello comporta una verdadera
489
 Sección 4. Intestino delgado y colon
A B
Figura 3. Uveítis anterior (A) y posterior (B) con afectación retiniana.
urgencia oftalmológica. El diagnóstico definitivo se
establece mediante examen con lámpara de hen-
didura.
Como en el caso de la espondilitis anquilosante, la
uveítis relacionada con la EII se asocia con frecuen-
cia a la presencia de HLA-B27. La uveítis puede apa-
recer durante los brotes de EII, en periodos de re-
misión, e incluso antes del diagnóstico de la misma.
La complicación más importante a largo plazo de
la uveítis es la formación de adherencias intraocu-
lares debidas al proceso inflamatorio, que pueden
conducir al desarrollo de glaucoma secundario o
cataratas. También se pueden producir anomalías
pupilares y disfunción macular.
El tratamiento de la uveítis se basa en la aplicación
de ciclopléjicos y esteroides tópicos. Con frecuencia
son también necesarios los esteroides sistémicos o
el uso de inmunosupresores. Las experiencias con
agentes biológicos deben considerarse todavía muy
preliminares16. En determinados casos de gravedad
extrema, la uveítis ha respondido a la colectomía.
Manifestaciones hepatobiliares
Las enfermedades hepatobiliares son frecuentes
en los pacientes con EII. De hecho, la frecuencia
de alteraciones de las pruebas de función hepática
en series amplias de pacientes oscila entre el 10%
y el 50%. En muchos casos, sin embargo, estas al-
teraciones pueden ser atribuidas a alguno de los
medicamentos utilizados para el tratamiento de la
enfermedad, a trastornos nutricionales asociados a
la misma o al uso de nutrición parenteral (sin ol-
490
vidar las causas habituales de hepatopatía crónica
en la población general: virus hepatotropos, alco-
hol, etc.). En otras ocasiones, la alteración hepática
tiene una base inmunológica y puede considerarse
una verdadera manifestación extraintestinal de la
EII. La más frecuente de las manifestaciones hepa-
tobiliares de base inmune en estos pacientes es la
colangitis esclerosante primaria (CEP), pero tam-
bién se han descrito hepatitis autoinmunes y sín-
dromes de overlap.
Colangitis esclerosante primaria17, 18
La CEP es una hepatopatía crónica colostásica ca-
racterizada por inflamación y fibrosis de los con-
ductos biliares intra- y extrahepáticos que conduce
inexorablemente a cirrosis. La mayor parte de casos
de CEP se asocian a EII, la cual casi siempre precede
al desarrollo de la hepatopatía. En Europa y Estados
Unidos, se estima que entre el 70% y el 80% de los
pacientes con CEP padecen también EII, predomi-
nantemente CU. La frecuencia de CEP entre los pa-
cientes con EII es, sin embargo, relativamente baja.
De hecho, sólo la llegan a padecer el 2-4% de los
enfermos con CU, y el 1,5-3,5% de los pacientes con
EC. Una descripción más pormenorizada de esta
enfermedad puede consultarse en el capítulo 66.
Brevemente, un número sustancial de pacientes
(entre el 15% y el 40%) se encuentran asintomáti-
cos en el momento del diagnóstico y la sospecha se
establece por la alteración de las pruebas de labo-
ratorio. Es importante señalar que hasta un 17% de
pacientes asintomáticos pueden tener signos histo-
lógicos de cirrosis en el momento del diagnóstico.
 34. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII
Otros pacientes presentan síntomas como astenia,
prurito, fiebre, ictericia o pérdida de peso, que pue-
den remontarse hasta dos años antes del diagnósti-
co. La probabilidad de supervivencia es menor con
respecto a la de la población general de su misma
edad y sexo incluso en pacientes asintomáticos, y
aún más en los sintomáticos (96% vs. 75% vs. 56% a
8 años, respectivamente)19.
El hallazgo de laboratorio más característico es la
elevación de la fosfatasa alcalina y de la γ-GT séri-
cas. De hecho, en el 95% de los casos la fosfatasa
alcalina se encuentra entre tres y diez veces por
encima del límite superior de normalidad. Los nive-
les de ALT y AST también presentan habitualmente
elevaciones más modestas (de dos a tres veces el
valor normal). Las cifras de bilirrubina pueden estar
elevadas, pero son normales en hasta el 60% de los
casos en el momento del diagnóstico. La presen-
cia de hiperbilirrubinemia marcada es un signo de
alarma ya que puede indicar enfermedad avanza-
da, existencia de coledocolitiasis sobreañadida o el
desarrollo de un colangiocarcinoma (ver más ade-
lante). Los niveles séricos de albúmina y el tiempo
de protrombina sólo se alteran en la enfermedad
avanzada con insuficiencia hepatocelular grave.
La colangiografía se considera el “estándar de oro”
en el diagnóstico de CEP. La fibrosis segmentaria de
los conductos biliares con dilataciones saculares de
las zonas respetadas produce una imagen caracte-
rística de “cuentas de rosario” que puede verse en
los casos más floridos. En otras ocasiones el cuadro
radiológico no es tan abigarrado. La afectación de
los conductos biliares intrahepáticos ocurre prácti-
camente en el 100% de los casos y en la mayoría
de ellos tanto la vía biliar intra- como extrahepática
están afectadas.
Se identifica colelitiasis, a menudo asintomática, en
alrededor del 20% de casos.
Las técnicas colangiográficas más ampliamente
utilizadas en el diagnóstico de CEP han sido la co-
langiografía retrógrada endoscópica y, en menor
medida, la colangiografía transparietal. Cada vez
se utiliza más la colangiografía mediante técnicas
de resonancia magnética nuclear, que ha mostra-
do tener una precisión diagnóstica superior al 90%,
aunque con esta técnica la longitud de las estenosis
puede sobreestimarse. Entre las ventajas de esta
técnica cabe citar: la posibilidad de visualizar los
conductos biliares proximales a las zonas obstrui-
das, una mayor facilidad –al menos teórica– para
detectar la transformación neoplásica y la capaci-
dad de valorar el parénquima hepático y las estruc-
turas vasculares en busca de signos de cirrosis y/o
hipertensión portal.
Dada la sensibilidad de la colangiografía para el
diagnóstico, la biopsia hepática sólo se hace nece-
saria para evaluar el estadio histológico de la en-
fermedad. El dato histológico más característico,
como es la colangiopatía fibroobliterante, se ve
raramente, siendo más frecuente la observación de
fibrosis periductal con inflamación, la proliferación
ductular y la ductopenia. La tabla 4 muestra los di-
ferentes estadios histológicos de la enfermedad.
Una de las limitaciones de la biopsia hepática es el
error de muestreo, dado el carácter no uniforme de
la afectación biliar.
Además de la EII, la CEP puede asociarse a otras en-
fermedades. Las más frecuentes son: pancreatitis
crónica (10% a 25%), diabetes mellitus (5% a 15%),
y tiroiditis autoinmune (3% a 5%). Otras asociacio-
nes más raras se enumeran en la tabla 5.
Entre un 10-15% de los pacientes con CEP sinto-
mática desarrollan cálculos en las vías biliares que
a menudo obligan a llevar a cabo técnicas de des-
compresión biliar, especialmente cuando aparecen
en etapas tempranas de la enfermedad. Siempre
que sea factible, ésta se llevará a cabo por vía en-
doscópica o percutánea. En caso contrario es nece-
sario recurrir a técnicas quirúrgicas de extracción
de cálculos o anastomosis bilioentérica.
TABLA 4. Estadios histológicos de la colangitis
esclerosante primaria
❱❱
Estadio I o portal.
• Inflamación en la membrana limitante,
habitualmente
❱❱ Estadio sin fibrosis.
II o periportal.
• Inflamación y edema que sobrepasa la
membrana limitante.
• Aumento del tamaño de los espacios porta.
• Es frecuente la presencia de fibrosis concéntrica
alrededor de los ductos biliares.
❱❱ Estadio III o septal.
• Presencia de fibrosis septal o en puentes, junto a
necrosis en puentes.
❱❱ Estadio IV.
• Presencia de cirrosis biliar secundaria bien
establecida.
491
 Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 5.
Enfermedades asociadas a CEP (además de la EII)
❱❱ Pancreatitis.
❱❱ Diabetes mellitus.
❱❱ Tiroiditis autoinmune.
❱❱ Síndrome de Sjögren.
❱❱ Púrpura trombocitopénica inmune.
❱❱ Anemia hemolítica autoinmune.
❱❱ Gromerulonefritis membranosa.
❱❱ Enfermedad celiaca.
❱❱ Artritis reumatoide.
❱❱ Fibrosis retroperitoneal.
❱❱ Esclerosis sistémica.
❱❱ Enfermedad de Peyronie.
❱❱ Lupus eritematoso sistémico.
❱❱ Vasculitis.
Hasta un 5-10% de los pacientes con CEP pueden
desarrollar una marcada estenosis de la vía biliar.
Su presencia debe sospecharse ante un aumento
relativamente brusco de los enzimas de colostasis
o de la bilirrubina, ictericia progresiva, o colangi-
tis bacteriana. Su manejo exige la administración
de antibioterapia empírica por vía sistémica y la
posterior dilatación de la estenosis, mediante ba-
lón o mediante la colocación de una prótesis. En
todos estos casos se hace necesaria una citología
por cepillado y biopsia para descartar el colangio-
carcinoma que es la complicación más temible de
la enfermedad. Su prevalencia oscila entre el 4% y
el 20% en centros de referencia. Debe subrayarse
que del 30% al 50% de los colangiocarcinomas se
diagnostican durante los dos primeros años tras el
diagnóstico de CEP. Después, el incremento de ries-
go anual se estima en el 0,5-1,5%. No se conocen
bien los factores de riesgo de colangiocarcinoma,
aunque se ha sugerido una relación estrecha con
el tabaquismo. Algunos estudios señalan una cierta
coincidencia entre el desarrollo de colangiocarcino-
ma y de displasia o cáncer colorrectal en pacientes
con CU.
El diagnóstico de colangiocarcinoma es difícil. Mar-
cadores tumorales como el CA 19-9 son de dudosa
utilidad y las técnicas de imagen como la ecografía,
la TC o la RMN son poco sensibles para distinguir
entre CEP con y sin un colangiocarcinoma injerta-
do. Por otro lado, la eficacia de nuevas técnicas de
imagen como la tomografía de emisión de positro-
492
nes (TEP) está por demostrar. Finalmente, la biop-
sia endoscópica y la citología por cepillado son muy
específicas pero poco sensibles para la detección
de este tumor. Probablemente debido a todas estas
dificultades, las opciones terapéuticas en el colan-
giocarcinoma son limitadas. Si la enfermedad está
avanzada, la radioterapia y/o quimioterapia son
poco eficaces y el trasplante hepático con intención
curativa no suele tener éxito, salvo en pacientes
muy seleccionados.
Diversos estudios sugieren la existencia de un in-
cremento en el riesgo de desarrollar displasia y
cáncer colorrectal (CCr) en pacientes con CU y CEP,
respecto a los que padecen sólo CU. La incidencia
acumulada de CCr a los 10, 20 y 25 años se ha esti-
mado el 5%, 30% y 50% respectivamente en los pri-
meros, frente al 2%, 5% y 10%, respectivamente en
los segundos. No todos los estudios, sin embargo,
coinciden en señalar estas diferencias.
El tratamiento de la CEP puede ser consultado en el
capítulo 66. Brevemente, incluye:
❱❱ Medidas terapéuticas específicas para el control
de los síntomas y la progresión de la enfermedad.
❱❱ Abordaje endoscópico/quirúrgico de las esteno-
sis significativas.
❱❱ Trasplante hepático en los estadios avanzados
de la enfermedad. Este último comporta tasas
de supervivencia que oscilan entre el 90% y el
97% a un año, y entre el 83% y el 88% a los cinco
años.
Indicaciones claras de trasplante son:
❱❱ Colangitis bacteriana recurrente a pesar de tra-
tamiento médico y endoscópico.
❱❱ Obstrucción grave de la vía biliar extrahepática
que no se pueda reparar quirúrgicamente.
❱❱ Hemorragia incontrolada por varices periosto-
males (en pacientes portadores de colectomía
total e ileostomía).
El prurito intratable puede ser también una indica-
ción de trasplante hepático. Un hecho destacable
es el aumento de la actividad inflamatoria intestinal
observado en el 30-50% de pacientes trasplantados
por CEP, algunos de los cuales han requerido proc-
tocolectomía. Asimismo, la frecuencia de inflama-
ción del reservorio íleo-anal parece superior en
pacientes portadores de trasplante hepático. Por
otra parte, cada vez hay más evidencia de que la
CEP puede recurrir tras el trasplante hepático (has-
 34. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII

ta entre un 10% a 20% de casos). Se ha descrito
un aumento de la actividad inflamatoria intestinal
en el 30-50% de pacientes trasplantados por CEP,
algunos de los cuales han requerido proctocolec-
tomía. Asimismo, la frecuencia de inflamación del
reservorio íleo-anal parece superior en pacientes
portadores de trasplante hepático. Datos recientes,
que requieren verificación, sugieren que la colecto-
mía previa podría proteger de la recurrencia de la
enfermedad hepática.
Osteopatía metabólica 20
La EII se asocia a un riesgo incrementado de os-
teopenia y osteoporosis. Las tasas de prevalencia
oscilan entre el 2% y el 30% para la osteoporosis, y
entre el 40% y el 50% para la osteopenia. Sin em-
bargo, esto no se traduce en un aumento unifor-
me del riesgo de fractura espontánea en los tres
estudios de base poblacional publicados hasta la
fecha21-23 (tabla 6).
La pérdida de masa ósea es un proceso de etiología
multifactorial. Además de las causas que operan en
la población general (edad avanzada, sexo femeni-
no, sedentarismo, tabaquismo, etc.), en los pacien-
tes con EII existen factores nutricionales (malnutri-
ción, ingesta pobre de calcio, déficit de vitamina D
y vitamina K), factores yatrogénicos (relacionados
con el uso de corticosteroides) y factores relaciona-
dos con la propia inflamación intestinal.
El tratamiento de la osteopenia asociada a los pa-
cientes con EII no es fácil porque en estos pacientes
no se han llevado a cabo ensayos clínicos en los que
el objetivo primario sea la prevención de fracturas.
Por otra parte, la extrapolación de los resultados
de ensayos llevados a cabo primariamente en pa-
cientes con osteopenia/osteoporosis no es posible,
ya que estos estudios incluyen un gran número de
mujeres postmenopáusicas, cuyas características
no son semejantes a las de los pacientes con CU o
EC. La figura 4 muestra una propuesta de enfoque
diagnóstico y terapéutico de la osteopatía metabó-
lica en la EII20.
Un estudio controlado con pocos pacientes sugiere
que un año de tratamiento con alendronato mejora
la densidad mineral ósea espinal en pacientes con
EII. Asimismo, la azatioprina parece tener cierto
grado de eficacia en retardar la pérdida de masa
ósea en estos pacientes (cuando menos, su uso su-
pone un ahorro de esteroides).
Las recomendaciones de los expertos en cuanto al
tratamiento de la osteopatía metabólica en la EII no
difieren demasiado de las que se aplican a la pobla-
ción general. Se recomienda el uso de suplementos
de calcio y vitamina D en pacientes de más de se-
senta años, tratamiento con bifosfonatos si existe
osteoporosis o fracturas osteoporóticas y terapia
hormonal sustitutiva en casos de menopausia pre-
coz o hipogonadismo masculino, etc.

TABLA 6. Riesgo de fractura ósea en la EII en estudios de base poblacional

Autor, año n EII Grupo RR (IC 95%)

Vestergaard, 2000 22
817 pac. CU Todos 1,1 (0,8-1,6)
635 con. EC Todos 1,7 (1,2-2,3)*
Mujeres 2,5 (1,7-3,6)*
Mujeres premen. 2,9 (1,8-4,8)*
Mujeres postmen. 1,8 (1,0-3,3)
Varones 0,6 (0,3-1,3)
Bernstein, 200021 6.027 pac. CU+EC Todos 1,4 (1,3-1,6)*
60.270 con.
Loftus, 200223 238 pac. EC Todos 0,9 (0,6-0,4)
238 con.

*p < 0,05

493
 Sección 4. Intestino delgado y colon

EII + factores de riesgo de osteoporosis en la población general

(¿También al diagnóstico de EII?)

Densitometría ósea

Normal Osteopenia Osteoporosis

Completar estudio etiológico

(Vit. D, hormonas tiroideas,
paratohormona, Ca, P,
Medidas gonadotrofinas)
higiénico-dietéticas
Rx columna si hay dolor, cifosis
Valorar suplementos o disminución de talla
de calcio

Tratar según etiología

y tipo de paciente

Repetir densitometría si
aparecen factores de riesgo, Repetir densitometría Repetir densitometría
o en doce meses si recibe en 12-24 meses en 12-24 meses
esteroides

Figura 4. Algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico de la osteopatía metabólica en la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) (modificado de referencia 20).

Enfermedades tromboembólicas 24 cientes que no la padecen. El riesgo de esta com-

Los pacientes con EII presentan un riesgo aumen-
tado de fenómenos trombóticos –tanto arteriales
como venosos– que pueden desembocar en ac-
cidentes cerebrovasculares, trombosis arteriales
periféricas o trombosis venosa profunda con o sin
tromboembolismo pulmonar asociado. La frecuen-
cia de fenómenos tromboembólicos asociados a EII
oscila entre el 1,2% y el 6%, pero en series necróp-
sicas puede llegar al 40%.
De todos éstos, el más frecuente es el tromboem-
bolismo pulmonar secundario a trombosis venosa
profunda. En los pacientes con EII estos fenómenos
se producen a edad más temprana que en los pa-
plicación no depende del tipo de EII ni del sexo. El
estudio de factores predictivos mediante análisis
multivariante ha demostrado que la EII es un pre-
dictor independiente del desarrollo de fenómenos
tromboembólicos que serían, por tanto, una carac-
terística específica de la enfermedad. De hecho, es-
tos fenómenos no ocurren en otras enfermedades
inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide,
ni en otro tipo de enteropatías crónicas como la en-
fermedad celiaca.
Es cierto que los pacientes con EII están expuestos
a los factores de riesgo de trombosis clásicos: inmo-
vilidad, cirugía, tratamiento con corticosteroides,
colocación de catéteres venosos centrales, uso de

494
 34. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII
anticonceptivos o de terapia hormonal sustitutiva,
tabaquismo, etc. Sin embargo, estos factores no
explican completamente el aumento de riesgo de
padecer tromboembolismo de estos enfermos. Es
bien conocido que en los pacientes con EII existe un
desequilibrio entre coagulación y fibrinolisis a favor
de la primera y que este desequilibrio puede estar
influido por el proceso inflamatorio24. En todo caso,
la actividad inflamatoria no es el único determinan-
te ya que alrededor del 30% o 40% de las trombo-
sis tienen lugar durante periodos de remisión de la
enfermedad intestinal, y la proctocolectomía no ha
demostrado tener un efecto protector del desarro-
llo de trombosis en pacientes con CU.
Sea cual fuere la etiología de los fenómenos trom-
boembólicos en la EII, es aconsejable su preven-
ción, mediante la administración de heparina de
bajo peso molecular en pacientes con brotes de
actividad moderados o graves que requieran hos-
pitalización y/o tratamiento quirúrgico. En caso de
producirse un episodio trombótico, probablemente
esté indicada una evaluación de los diferentes pa-
rámetros de coagulación y una investigación de las
mutaciones genéticas más frecuentes.
Anemia 25
Alrededor de una tercera parte de los pacientes
con EII muestran anemia. Si bien en los casos leves
es infrecuente, más de dos tercios de los pacientes
hospitalizados la presentan. La anemia de estos pa-
cientes es con frecuencia de características mixtas,
lo cual refleja los múltiples factores que intervienen
en su patogenia. Entre ellos cabe destacar: la he-
morragia gastrointestinal crónica, el bloqueo de la
eritropoyesis y de la eritropoyetina por los media-
dores de la inflamación , la malabsorción de hierro,
vitamina B12 o ácido fólico y el efecto mielotóxico de
algunos fármacos. Dada la trascendencia de la pre-
sencia de anemia en la EII, los niveles de hemoglo-
bina, el estatus de hierro, vitamina B12 y ácido fólico
deben formar parte de la evaluación rutinaria pe-
riodica de estos pacientes. Además del tratamiento
de la propia EII, debe considerarse la corrección de
los déficits presentes utilizando hierro intravenoso,
hierro oral, vitamina B12, ácido fólico y en ocasiones
incluso transfusiones. Si con estas medidas no se
corrige la anemia debe tomarse en consideración la
administración de eritropoyetina. Aquellos pacien-
tes que presentan ferropenia persistente a pesar de
un largo periodo de remisión clínica de la enferme-
dad, sin evidencia de sangre oculta en la deposición
y en quienes no logra identificarse ninguno de los
factores mencionados, deben ser investigados para
excluir una enteropatía sensible al gluten dado que
excepcionalmente ambas enfermedades pueden
incidir en un mismo paciente (capítulo 23).
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35 Riesgo y complicaciones de las
terapias inmunomoduladoras
y biológicas de la enfermedad
inflamatoria intestinal
Fernando Muñoz
Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de León
Introducción
En esta revisión nos centraremos en los efectos
secundarios de los fármacos inmunomoduladores
utilizados en la enfermedad inflamatoria intestinal
(EEI). El hablar exclusivamente de seguridad puede
condicionar la falsa impresión de que se trata de
tratamientos con una relación riesgo-beneficio des-
favorable o condicionar reticencias para su empleo.
Sin embargo, en los pocos estudios en que se ha
valorado esta relación, los beneficios siempre han
superado a los riesgos1,2 y por otro lado el emplear-
los precozmente cuando son necesarios, no solo
conlleva una mayor eficacia3 sino que además po-
siblemente consiga prevenir el desarrollo de com-
plicaciones con un número probablemente inferior
de efectos adversos4 mejorándose la eficiencia
global. Por tanto, no hay motivo para retrasar su
introducción ni mucho menos para evitar o limitar
su empleo.
Para intentar mejorar la seguridad global de estos
tratamientos no solo es necesario conocer los efec-
tos secundarios y su frecuencia de aparición, sino
también la monitorización más adecuada con obje-
to de detectar precozmente su aparición, tratarlos
pronto y así limitar sus consecuencias. Por último
es fundamental proporcionar una información ade-
cuada, veraz e inteligible a los pacientes sobre es-
tos aspectos del tratamiento.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 497
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir los principales riesgos y efectos
secundarios de los inmunosupresores y
biológicos empleados en la enfermedad
inflamatoria intestinal.
❱❱ Conocer las medidas preventivas que
pueden adoptarse para evitar su aparición
o minimizar sus consecuencias.
❱❱ Proporcionar las recomendaciones de
monitorización de estos fármacos para
detectar precozmente la aparición de un
efecto secundario.
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inflammatory bowel disease: prevention
and diagnosis. Gut 2008;57:549-58.
Sección 4. Intestino delgado y colon
Inmunomoduladores tiopurínicos
La frecuencia de aparición de efectos adversos (EA)
con estos fármacos, fundamentales en el manejo
de la EII, se sitúa en un 10% en el global de ensayos
clínicos5 siendo la causa de la retirada del fármaco
en un 6%. Globalmente, el número de pacientes a
tratar para que aparezca daño (NND) es de 20. Sin
embargo, el seguimiento en los ensayos clínicos es
limitado y se trata de una población seleccionada
(exclusión de tramos de edad, comorbilidad, etc.)
que no necesariamente representa el riesgo en un
entorno clínico habitual. Por estos motivos, proba-
blemente sea más adecuado valorar la seguridad
en series abiertas amplias o sobre todo en estudios
basados en registros o bases de datos. En España,
en una reciente revisión de la base de datos ENEI-
DA con 3.900 pacientes tratados con estos fárma-
cos seguidos durante una media de 44 meses, la
incidencia acumulada de efectos adversos fue de
un 26% lo que representa un 7% por paciente y año
de tratamiento6, siendo el motivo de la retirada del
fármaco en un 17% de los pacientes.
Los EA de las tiopurinas los podemos clasificar en
dos grupos diferenciados (tabla 1). Los EA idiosin-
crásicos se caracterizan por aparecer precozmente,
generalmente en las primeras 3-4 semanas, y con
independencia de la dosis administrada. La reex-
posición es habitual que reproduzca el mismo EA.
En este grupo se incluyen la pancreatitis, el sín-
drome pseudogripal, los vómitos, y la intolerancia
digestiva. Los EA no alérgicos pueden aparecer en
cualquier momento del seguimiento, generalmen-
te son dosis-dependientes y son consecuencia del
acúmulo de metabolitos tóxicos o de su capacidad
inmunomoduladora. Globalmente los EA más fre-
cuentes son las náuseas y vómitos (tabla 2) y al
igual que otros idiosincrásicos, como el síndrome
pseudogripal o las artralgias, el cambio a otro in-
munosupresor tiopurínico, generalmente de aza-
tioprina a mercaptopurina, consigue rescatar en
torno a un 60% de pacientes7,8.
Pancreatitis
Esta complicación aparece en un 2-4% de los casos
y generalmente lo hace de forma precoz, en las pri-
meras 2-4 semanas del inicio del tratamiento, aun-
que se han descrito casos excepcionales de apari-
ción tardía (hasta 6 meses)9. Se ha propuesto que
sería más frecuente en la enfermedad de Crohn
(EC) que en otros procesos, sin embargo esto no
se ha confirmado10. Excepcionalmente hay casos
498
TABLA 1. Clasificación de los efectos adversos de los
inmunosupresores tiopurínicos
❱❱ Alérgicos - idiosincrásicos:
• Pancreatitis.
• Fiebre.
• Exantema.
• Artralgias.
• Malestar.
• Vómitos.
• Diarrea.
• Dolor abdominal.
• Hepatitis colestásica.
❱❱ No alérgicos:
• Acúmulo metabolitos tóxicos.
– Leucopenia.
– Trombopenia.
– Hepatitis.
• Inmunomodulación.
– Infecciones.
– Tumores.
graves, siendo lo habitual que se resuelva rápida-
mente (1-11 días) tras la retirada del fármaco, por
lo que es fundamental la adecuada educación del
paciente sobre esta complicación. Si el anteceden-
te de este EA no se recoge correctamente existe
el riesgo de reexponer al paciente a estos fárma-
cos, en cuyo caso, la recidiva es constante, de ahí
que sea importante constatar su presencia ante un
cuadro compatible y no limitarse a retirar el fárma-
co sin más. Se han intentado diferentes estrategias
para reintroducir las tiopurinas en pacientes con
esta complicación como pautas de desensibiliza-
ción o cambio a mercaptopurina sin que se hayan
demostrado eficaces, por la que la aparición de
este EA supone la retirada definitiva del fármaco.
Mielotoxicidad
La leucopenia leve (entre 3 y 4 x 109/l) es frecuen-
te durante el tratamiento con estos fármacos
(5-25%). También la linfopenia es frecuente, aun-
que en general no conlleva riesgo de infecciones
oportunistas y en la mayoría de los casos se resuel-
ve espontáneamente11. La mielosupresión es la
complicación más temida de las tiopurinas siendo
la neutropenia (neutrófilos menor de 1,5 x 109/l)
la forma más frecuente, seguida de la trombope-
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
de la enfermedad inflamatoria intestinal
TABLA 2. Efectos adversos más frecuentes de los inmunosupresores tiopurínicos

Global ensayos clínicos15 ENEIDA

n=1.000 n=3.900
Vómitos 1,3% 8%
Leucopenia 3,6% 4%
Pancreatitis 1,7% 4%
Reacciones alérgicas 1,5% -
Hepatotoxicidad 0,5% 4%
Infecciones 3,5% -
Mortalidad atribuible 1 caso -

Hepatotoxicidad

Moderada-grave Colestasis grave

Leve <x5 VN
(sin ictericia) (ictericia)

Mantener Dosis al 50% Retirada definitiva

Sí No
¿Bioq. hepática Cambiar a Biopsia
normal? 6-MP hepática

Figura 1. Manejo de la hepatotoxicidad por tiopurinas24.

nia y la aplasia medular. En una reciente revisión
sistemática, la incidencia de esta complicación se
sitúa aproximadamente en un 3% por paciente y
año de tratamiento, siendo grave (neutrófilos me-
nor de 0,5 x 109/l) en menos de un 1% por paciente
y año. La mortalidad acumulada por esta compli-
cación es muy baja (0,06%) y el riesgo de muerte
en pacientes que desarrollan mielosupresión oscila
alrededor del 1%12. Puede aparecer en cualquier
momento, habiéndose descrito tan pronto como
a los 12 días del inicio, como después de 27 años
de tratamiento. La monitorización continua resulta
obligada, aunque la incidencia de mielosupresión,
sobre todo de la grave, es mayor en las primeras
semanas por lo que en este periodo los controles
analíticos deben ser más frecuentes13 (figura 2).
Clásicamente se consideraba que ambos fármacos,
azatioprina y mercaptopurina, tenían el mismo
riesgo de desarrollo de mielosupresión. Sin em-
bargo, en una revisión retrospectiva de los EA de
estos fármacos en la base de datos española ENEI-
DA, con casi 4.000 pacientes tratados, la mercapto-
purina se asociaba con un riesgo 5 veces superior
(OR=5; 2,5-11)14.
El manejo de esta complicación depende de su gra-
vedad. Dado que el riesgo de infección está más es-
trechamente relacionado con el recuento de neu-

499
Sección 4. Intestino delgado y colon
Leucopenia leve
1,3
1,2 Leucopenia grave
1,1
Incidencia (100 personas-mes)
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
< 8 sem. 9-26 sem. > 26 sem.
Figura 2. Momento de aparición de la leucopenia con tiopu-
rínicos.
trófilos que con los leucocitos totales, la actitud a
tomar depende de este valor. Así, si la neutropenia
es leve (entre 1,0 y 1,5 x 109/l) la reducción de la
dosis (p. ej.: un 50%) será suficiente en la mayoría
de los casos. Sin embargo, cuando la neutrope-
nia es grave, la suspensión de la medicación es la
medida más adecuada. Una vez resuelta se puede
reintroducir el fármaco, pero siempre a una dosis
inferior a la que provocó el EA, puesto que a las
mismas dosis la recidiva es la regla. La reaparición
con dosis inferiores supone la retirada definitiva del
tratamiento12.
Utilidad de la determinación de TPMT
y metabolitos
En el metabolismo de las tiopurinas participan va-
rios enzimas con actividad relativamente constante
en la población salvo la tiopurina-metil-transferasa
(TPMT) que tiene una distribución trimodal, de
forma que en los pacientes con actividad baja el
metabolismo se deriva hacia la producción de nu-
cleótidos 6-tioguanina que son los farmacológica-
mente activos, pero también los responsables de
la mielosupresión. El conocimiento de la actividad
de esta enzima permitiría por un lado evitar el tra-
tamiento en aquellos pacientes con actividad muy
baja (0,3% de la población; 1 de cada 300 pacien-
tes), dado que en estos casos la mielosupresión es
precoz y prácticamente constante, y por otro lado
ajustar la dosis (un 50% menor) en caso de activi-
500
dad intermedia (11% de la población) para intentar
minimizar el riesgo de leucopenia que en estos pa-
cientes está aumentado 4 veces con respecto a la
actividad normal.
Sin embargo, aunque de utilidad, aún se discute
si es imprescindible su determinación sistemática
antes de iniciar el tratamiento o si es necesario el
ajuste de dosis en función de su actividad. Parti-
darios de la determinación obligatoria son la FDA
y la Asociación Americana de Gastroenterología
(AGA)15. Además, dos estudios de coste-eficacia
con modelos simulados apoyan su rentabilidad16,17.
Sin embargo, otras organizaciones como la ECCO
(European Crohn´s and Colitis Organization), la
consideran como opcional puesto que existe una
amplia experiencia previa en el empleo de estos
fármacos con un margen de seguridad razonable.
Por otra parte, aunque en los pacientes con activi-
dad intermedia el riesgo de leucopenia es mayor,
la mayoría de ellos no la desarrollarán y el utilizar
dosis más bajas de las habituales puede restar
eficacia. Además, solo una cuarta parte de los pa-
cientes que desarrollan mielotoxicidad tienen una
actividad TPMT baja, de forma que no evita realizar
en todos los pacientes la monitorización aconseja-
da. Por último, en un pequeño estudio (29 pacien-
tes) que compara la estrategia clásica de aumento
progresivo de dosis frente a la determinación de la
TPMT con ajuste según su actividad concluye que
el conocer la actividad TPMT no evita la aparición
de EA y supone un incremento de los costes18. En
nuestra opinión se sobrevaloran los costes de una
determinación que hay que hacer una sola vez en
cada paciente y que cuesta menos de 50 €.
También se ha propuesto la determinación de los
metabolitos 6-TG y 6MMP tanto para predecir res-
puesta en caso del primero, como para valorar la
posibilidad de EA, ya que se correlacionan con mie-
lotoxicidad el primero de ellos y con hepatotoxici-
dad el segundo. De esta forma podemos identificar
en cuál de las posibles ventanas terapéuticas que
se muestran en la figura 4 se sitúa el paciente. Sin
embargo, su capacidad predictiva dista mucho de
ser perfecta. En una revisión sistemática19 la co-
rrelación de los nucleótidos 6-TG con la eficacia es
significativa (OR=3,1; 1,77-5,62) pero con una sen-
sibilidad y especificidad del 60% y 58% respectiva-
mente, claramente insuficiente para tener utilidad
clínica real. Resultados muy similares se obtienen
posteriormente en el estudio prospectivo español
METAZA20. Por otro lado, también la capacidad de
predicción de hepatotoxicidad con los metabolitos
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
de la enfermedad inflamatoria intestinal

6-metil mercaptopurina
6-metil mercaptopurina ribonucleótidos
TPMT TPMT
HGPRT
Azatioprina 6-mercaptopurina 6-TIMP

84% XO IMPDH
TPMTHH 88,6% 6-tioguanina
TPMTHL 11,1% Ácido 6-tioúrico Nucleótidos
TPMTLL 0,3%

Catabólica Anabólica
Metil-4-
nitroimidazol

Figura 3. Esquema del metabolismo de las tiopurinas.

6-MMP
Disminuir dosis
(pmol/8x108 AZA Resistencia Respuesta clínica
RBC)
Riesgo de
Riesgo de Riesgo de
Hepatotoxicidad y
Hepatotoxicidad Hepatotoxicidad
mielotoxicidad
5.700
Disminuir dosis
Dosis insuficiente
Falta de adherencia Respuesta clínica
Riesgo de
mielotoxicidad
Respuesta clínica poco Venta terapéutica ideal
Probable déficit de
probable
TPMT
235 450 Nucleótidos 6-TG
(pmol/8x108 RBC)

Figura 4. Utilidad potencial de la determinación de metabolitos 6-MMP y 6-TG.

6-MMP es incompleta, porque hasta el 90% de los
pacientes con niveles superiores a los considerados
de riesgo no desarrollarán esta complicación y a la
inversa, hasta un 40% de pacientes con alteración
de la bioquímica hepática tienen niveles norma-
les21. Por tanto la utilidad real de estos metabolitos
es limitada. Algunas de las posibles aplicaciones
clínicas donde podrían tener un mayor rendimien-
to son: detectar falta de adhesión al tratamiento,
vigilar interacciones como en la coadministración
de tiopurinas con alopurinol o identificar la situa-
ción de metabolismo preferencial hacia la produc-
ción de 6-MMP, donde la asociación con alopurinol
podría mejorar los resultados, aunque la evidencia
disponible aún es escasa. Además, el alopurinol
es un fármaco con numerosas interacciones que
pueden dificultar el tratamiento global de estos
pacientes.
Monitorización aconsejada
Los controles analíticos deben concentrarse al
inicio del tratamiento, cuando el riesgo de mie-
losupresión es mayor. Las recomendaciones de
la ficha técnica incluyen analíticas semanales du-
rante las 8 primeras semanas y posteriormente
con una periodicidad no inferior a 3 meses. Sin
embargo esta pauta conservadora (no basada en
la evidencia) contrasta con la recomendada por la

501
Sección 4. Intestino delgado y colon
FDA con analítica cada 15 días hasta el ajuste de la
dosis y controles trimestrales después15 o con las
recomendaciones de la Sociedad Canadiense de
Gastroenterología22 que aconseja controles en las
semanas 1, 2, 4, 6, 8, 12 y después cada 8 semanas
de forma indefinida. No está definida cuál es la me-
jor pauta de monitorización, pero en cualquier caso
debe extenderse a lo largo de todo el periodo de
tratamiento ante la posibilidad de leucopenias de
aparición tardía.
La dosificación inicial del fármaco también está
sujeta a controversia. Se ha propuesto que en au-
sencia de disponibilidad de la TPMT el tratamiento
pueda iniciarse con dosis bajas (25-50 mg) con pos-
teriores incrementos semanales hasta alcanzar la
dosis objetivo en un intento de evitar la aparición
precoz de mielotoxicidad, sobre todo en los pacien-
tes con actividad TPMT muy baja. Sin embargo, con
esta pauta retrasamos el inicio de acción del fárma-
co y no evitamos la aparición de otros EA no dosis-
dependientes. Además con la dosis de 25-50 mg no
evitamos la aparición de esta complicación en ho-
mocigotos y, por otra parte, el primer control ana-
lítico suele realizarse antes del momento previsible
de aparición más precoz de la leucopenia (12 días)
con lo que se podría detectar a tiempo. En este sen-
tido, el porcentaje de descenso de leucocitos en el
primer recuento realizado con respecto a los nive-
les basales se correlaciona con el riesgo de leuco-
penia precoz grave13, incluso aunque se encuentre
dentro de límites normales. Esto permite identificar
un subgrupo de pacientes de mayor riesgo. Queda
por determinar la rentabilidad diagnóstica de este
parámetro.
Es importante además instruir al paciente sobre los
posibles síntomas de alarma como fiebre, hema-
tomas, etc., así como de las posibles interacciones
con otros fármacos de especial riesgo, destacando
al alopurinol y la ribavirina23.
Hepatotoxicidad
Definida como un aumento de transaminasas 2
veces por encima de los valores normales, una
reciente revisión sistemática24 sitúa la prevalencia
de este EA en un 3,4%, con una incidencia anual
del 1% aproximadamente, aunque si se consideran
elevaciones menores la frecuencia puede alcanzar
al 7% de los pacientes tratados25. La mayoría de los
estudios incluidos son retrospectivos y en el único
estudio prospectivo publicado, la incidencia es mu-
cho más alta, alcanzando el 10% en un seguimiento
502
limitado a 9 meses, por lo que podría ser incluso
mayor26. Por tanto, la hepatotoxicidad es una com-
plicación frecuente, cuando se busca de forma in-
tencionada. Puede aparecer en cualquier momen-
to, pero al igual que otros EA, es más frecuente en
los primeros 5 meses del inicio del tratamiento y
constituye el motivo de retirada del fármaco en un
3,5% de los pacientes25. Como factor predictivo de
esta retirada se ha propuesto una elevación de la
GGT por encima de 4 veces el límite superior de la
normalidad (LSN) al inicio de la alteración enzimá-
tica26.
Existen tres posibles síndromes de lesión hepática
inducida por tiopurinas. La forma más frecuente
es un patrón hepatocelular citolítico, dosis-depen-
diente y provocado por el acúmulo de metabolitos
tóxicos (6MMP). También puede aparecer un sín-
drome de hipersensibilidad con colestasis impor-
tante y elevaciones menores de las transaminasas .
Suele ser de aparición precoz, a las 2-3 semanas, y
aparece independientemente de la dosis utilizada.
Por su gravedad conlleva la retirada definitiva del
fármaco24. El tercer síndrome engloba varias enti-
dades mediadas por una posible lesión endotelial,
dependiente de la dosis administrada, e incluyen a
la enfermedad venooclusiva hepática, la hiperpla-
sia nodular regenerativa (HNR) y la peliosis hepáti-
ca. Estos cuadros tienen en común la aparición de
hipertensión portal (HTP) que en ocasiones puede
no acompañarse de alteraciones analíticas. Por
este motivo, es obligada la realización de una biop-
sia hepática ante un cuadro de HTP en un paciente
en tratamiento con tiopurinas, independientemen-
te de la existencia de alteraciones analíticas o no.
Afortunadamente, la incidencia de estos cuadros es
baja con tasas acumuladas de HNR a los 10 años del
1,28%. Se ha identificado a la resección intestinal
como un factor de riesgo27.
El manejo de los pacientes con hepatotoxicidad
por tiopurinas se muestra en la figura 1. La mayor
parte de los pacientes con elevaciones leves de las
transaminasas (menor de 5 veces el LSN) son tran-
sitorias y se puede mantener la dosis del fármaco.
Cuando las cifras superan estos valores, la actitud
será disminuir la dosis en un 50% y reevaluar al pa-
ciente. En el caso de persistir la alteración, lo acon-
sejable sería retirar el fármaco, al igual que en el
caso de aparición de colestasis grave. Una opción
antes de retirar el fármaco es intentar el cambio de
azatioprina a mercaptopurina, actitud que viene
refrendada por algún estudio retrospectivo (31 pa-
cientes) donde pudo observarse que la alteración
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
6 5,41
Incidencia anual (por 100 PY)
5
4 plicaciones infecciosas postquirúrgicas no parece
3 2,58
1,88
2 1,68
0,66
1 0,37 0,4
0 0
0
< 50 años 50 - 65 años > 65 años
Tiopurinas actual
Tiopurinas retiradas
Nunca tiopurinas
Figura 5. Incidencia de linfoma con tiopurinas. Estudio
CESAME.
bioquímica (incluyendo formas colestásicas) no re-
apareció hasta en un 87% de pacientes.
Infecciones
Los inmunosupresores tiopurínicos aumentan el
riesgo de infecciones graves en otras indicaciones
como la artritis reumatoide. En un amplio estudio
casos-control anidado29 con más de 23.000 pa-
cientes estos fármacos se asociaban con un riesgo
aumentado de infecciones que requerían hospi-
talización (RR=1,52; 1,18-1,97), aunque inferior al
observado con corticoides (RR=2,56; 2,29-2,89). Sin
embargo, los datos no son tan claros en la EII. En los
ensayos clínicos, las infecciones no eran superiores
a las observadas en el grupo placebo y en series
abiertas esta complicación aparece en aproxima-
damente un 7% de los pacientes tratados (1,8%
graves)30, aunque sin poder valorar la influencia de
otros factores, dada la ausencia de grupo control.
En los registros publicados (TREAT) tampoco se ob-
serva un aumento de las infecciones31; sin embargo
se han descrito infecciones graves en el 6,5% de los
pacientes con leucopenias12 y diversas infecciones
oportunistas no asociadas a mielotoxicidad como
herpes zoster, listeriosis, etc.15, constituyendo glo-
balmente la principal causa de mortalidad atribuida
a estos fármacos, aunque el riesgo es muy bajo.
Entre las infecciones no graves se ha encontra-
do un aumento de las producidas por el virus del
herpes simple o genital y de verrugas cutáneas,
de la enfermedad inflamatoria intestinal
aunque no de infecciones respiratorias virales32. Al
contrario que los corticoides, la administración de
tiopurínicos, no comporta un riesgo aumentado de
abscesos intraabdominales33. En cuanto a las com-
que estos fármacos las favorezcan. Únicamente un
estudio34 de los 4 publicados34-37 muestra un mayor
riesgo. Sin embargo, el metaanálisis de los estu-
dios llevados a cabo no muestra una asociación
(OR=1,17; 0,81-1,69; I2=43%).
Neoplasias
La administración de tiopurinas no comporta un
mayor riesgo de tumores, cuando éstos se consi-
deran de un modo global, como se deriva de un
metaanálisis que incluyó 9 estudios con más de
4.000 pacientes tratados38. Sin embargo, hay tres
neoplasias que podrían estar relacionadas con el
tratamiento con tiopurinas: el linfoma, el cáncer de
piel no melanoma y la displasia cervical.
La relación entre linfoma y tiopurinas se conoce
desde hace años y se fundamenta en la comuni-
cación de casos aislados de localización atípica,
excepcionales fuera de una situación de inmuno-
supresión, como el linfoma cerebral primario, por
el hecho de estar asociado frecuentemente a la
presencia del VEB, de forma análoga a la enferme-
dad linfoproliferativa postrasplante y por último
por casos aislados de regresión espontánea tras la
retirada del fármaco. Sin embargo, son dos los estu-
dios que han establecido firmemente esta relación
y su magnitud. El primero es un metaanálisis39 que
incluye 6 estudios con 11 casos de linfoma frente
a los 2,63 esperados lo que supone un riesgo rela-
tivo de 4,18 (2,07-7,51). El segundo es un estudio
de cohortes poblacional con casi 20.000 pacientes
seguidos durante una media de 3 años en el que
encontraron 23 linfomas (1 linfoma de Hodgkin y
22 LNH), de los cuales 15 fueron diagnosticados en
pacientes que recibían tratamiento con tiopurinas:
en 2 casos las habían tomado previamente y en 5
nunca las habían recibido. La hazard ratio no ajus-
tada con respecto a los pacientes no tratados fue
de 3,45 (1,34-8,89), para los que recibían el fárma-
co y de 0,74 (0,15-3,68), para quienes lo habían to-
mado con anterioridad. En el análisis multivariante
se encontraron como factores de riesgo, la edad
mayor de 65 años, el sexo masculino y el empleo
actual (no pasado) de tiopurinas con una HR=5,26
(2,20-12,6; p=0,0002).
503
Sección 4. Intestino delgado y colon
Este riesgo plantea la duda de si existe una adecua-
da relación riesgo-beneficio para estos fármacos y
en el único estudio que lo valora a través de un mo-
delo teórico existe un beneficio claro a favor de tra-
tar, mayor cuanto más dure el tratamiento y cuanto
más joven sea el paciente1.
La incidencia del cáncer de piel no melanoma
(CPNM) parece estar aumentada en pacientes con
EII, como se observa de forma constante en los 3
estudios epidemiológicos de cohortes retrospecti-
vos publicados40 con tasas de incidencia ajustadas
que oscilan entre 1,4 y 2,2 con respecto la pobla-
ción general. Uno de los factores predisponentes
es la inmunosupresión, como se ha comprobado
en el caso de los trasplantes de órgano sólido, y
de forma particular el tratamiento con tiopurinas.
Éstas tienen la capacidad de incorporarse al ADN
de la piel, favoreciendo la aparición de metabolitos
mutagénicos, en presencia de radiación ultravio-
leta A (UVA). Existen datos recientes que apoyan
la asociación entre tiopurinas y este tipo de neo-
plasia en la EII. El primer estudio con un diseño
de casos control anidado incluyó a 742 pacientes
con EII y CPNM y encontró una incidencia mayor
de este tumor en pacientes con empleo reciente
(OR=2,07; 1,28-3,33) o continuado de tiopurinas
(OR=4,27; 3,08-5,92)41. Nuevamente, la eviden-
cia más sólida de la aporta el estudio CESAME42
ya mencionado. Éste informó la aparición de 32
casos de CPNM, mostrando una incidencia mayor
en pacientes con empleo actual o pasado de tio-
purinas, diferencias que aumentaban con la edad
(figura 6). Los factores asociados al desarrollo de
CPNM fueron tres: tratamiento actual con tiopu-
rinas (OR=7,3), tratamiento pasado (OR=5,1) y la
edad (OR=1,1).
Finalmente, se discute la relación entre la admi-
nistración de tiopurinas y la probabilidad de desa-
rrollar una displasia cervical. De hecho, se ha en-
contrado una incidencia aumentada de citologías
patológicas con respecto a la población general en
varios estudios de casos-control43-46 aunque en el
que incluye un mayor número de pacientes47 no se
encuentra esta asociación. Por tanto, la asociación,
caso de existir, es débil con unos riesgos relativos
discretos (1,4-1,5). Conceptualmente, esta asocia-
ción es posible, dado el origen vírico de este tipo
de tumores, además de haberse descrito la regre-
sión de este tumor tras la retirada de la inmuno-
supresión44. Por este motivo, es recomendable la
vacunación cuando corresponda y las revisiones
504
6 5,06
5
Incidencia (por 1.000 PY)
4,04
4
3 2,59
2 1,96
0,84
1 0,59 0,6
0,5
0
0
< 50 años 50 - 65 años > 65 años
Tiopurinas actual
Tiopurinas previas
No tiopurinas
Figura 6. Incidencia de cáncer de piel no melanoma con
tiopurinas. Estudio CESAME.
ginecológicas aconsejadas para pacientes inmuno-
deprimidos, generalmente anuales.
Gestación y lactancia
Estos fármacos están incluidos dentro de la catego-
ría D de la FDA, es decir que este organismo asume
que hay evidencia de riesgo, pero los beneficios
pueden superar a los riesgos. Sin embargo, las da-
tos sobre su teratogenicidad se basan en modelos
experimentales animales donde las dosis utilizadas
son mucho más elevadas que las empleadas en la
clínica habitual. De hecho, en animales no se ob-
servan alteraciones por debajo de una dosis de
5 mg/kg48. Por otro lado, aunque la azatioprina
pase la placenta, el hígado fetal carece de la enzi-
ma encargada de la conversión a mercaptopurina
(inosinato fosforilasa) protegiendo al embrión en el
periodo de organogénesis de la exposición a estos
fármacos49. Algunos estudios publicados han en-
contrado una asociación entre bajo peso al nacer y
prematuridad50,51 y el empleo de azatioprina en pa-
cientes con EII durante la gestación. En general se
acepta que ello puede ser más bien la consecuencia
de la propia actividad de la enfermedad que del fár-
maco en sí y, de hecho, esta asociación no se recoge
en otros estudios52-54.
En cuanto a si estos fármacos aumentan el riesgo
de malformaciones, los datos de la mayoría de los
estudios52,53,55,56, destacando el de cohortes pros-
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
TABLA 3. Efectos adversos más frecuentes del metotrexate
Leves Graves
Gastrointestinales Mielotoxicidad
Náuseas y vómitos Leucopenia
Diarrea Trombopenia
Estomatitis Macrocitosis
Rash Hepatotoxicidad
Alopecia Toxicidad pulmonar
Toxicidad neurológica Teratogenicidad
pectivo realizado dentro del proyecto CESAME54,
muestran una incidencia similar a la observada
en la población general y en pacientes no trata-
dos. Únicamente en el Registro Médico Sueco
de Nacimientos50 que recoge 300 gestaciones de
mujeres tratadas con azatioprina (la mayor se-
rie en la actualidad) se encuentra una tenden-
cia a una mayor frecuencia de malformaciones
(6,2% vs. 4,7%; OR=1,41; 0,98-2,04) y una asocia-
ción significativa con defectos septales auriculares
o ventriculares (OR=3,18; 1,45-6,04). Sin embargo,
el riesgo global es bajo y probablemente sean nece-
sarios más estudios prospectivos y multicéntricos
para establecer con mayor precisión este riesgo.
A pesar de este potencial y pequeño riesgo de estos
fármacos hay que tener presente que el principal
condicionante del resultado de la gestación en la EII
es la actividad de la enfermedad y en este sentido
las principales sociedades científicas57,58 recomien-
dan continuar con su administración durante el em-
barazo porque los beneficios superan claramente a
los riesgos.
En cuanto a la lactancia, a pesar de estar desacon-
sejada por la ficha técnica del fármaco, la adminis-
tración de tiopurinas probablemente sea segura
puesto que no se ha detectado en la leche mater-
na59 o bien a concentraciones mínimas, estimadas
en un nivel inferior a 0,008 mg/kg/día, en el lac-
tante60, probablemente de consecuencias nulas o
irrelevantes. De hecho, en un pequeño estudio de
casos-control realizado sobre 11 lactantes de ma-
dres en tratamiento con azatioprina no se encontró
un aumento del riesgo de infecciones61. La concen-
tración de mercaptopurina en la leche materna es
más alta durante las 4 horas siguientes a su admi-
nistración, por lo que una medida a considerar se-
de la enfermedad inflamatoria intestinal
ría la administración del fármaco en una dosis única
nocturna, procediendo a la evacuación de la leche
excretada en las 4 horas siguientes60. En definitiva,
con los datos actuales podemos recomendar a la
paciente mantener el fármaco durante la gestación
y la lactancia.
Metotrexato
Este fármaco se emplea con menos frecuencia en
la EII y prácticamente se limita a la enfermedad de
Crohn, como alternativa a los inmunosupresores
tiopurínicos. Los EA con este fármaco son frecuen-
tes, al menos en series abiertas62, donde hasta un
79% de los pacientes experimentan algún efecto
secundario obligando a la retirada del fármaco en
el 33%. Esto contrasta claramente con los resulta-
dos de los ensayos clínicos presentados donde los
EA son poco frecuentes y con retiradas excepciona-
les63. En la tabla 3 se enumeran los EA relacionados
con este fármaco, destacando por su frecuencia los
gastrointestinales (náuseas y vómitos, diarrea y es-
tomatitis) y los relacionados con toxicidad hepática.
La hepatotoxicidad debida a la administración cró-
nica de metotrexato consiste en una infiltración
grasa con grados variables de inflamación que
pueden conducir a necrosis celular y finalmente a
fibrosis-cirrosis. La progresión a cirrosis depende
de la dosis administrada y puede ocurrir en au-
sencia de alteraciones analíticas. Por este motivo,
y dada la elevada incidencia encontrada en otras
indicaciones (7%), fundamentalmente en pacientes
con psoriasis, se ha aconsejado la realización de
una biopsia hepática a partir de una determinada
dosis acumulada (mayor de 1,5 g)64. La frecuencia
de fibrosis observada en la biopsia hepática de
pacientes con otras enfermedades como la artritis
reumatoide65 es claramente inferior (0,5%) aunque
ello contraste con la frecuencia con la que se ob-
servan alteraciones de las enzimas hepáticas (31%
en 3 años). A menudo éstas se resuelven de forma
espontánea o tras disminuir la dosis del fármaco. La
información disponible en la enfermedad de Crohn
es más pobre pero probablemente se acerque más
a la incidencia observada en la artritis reumatoide
(AR). Así, en una serie de 20 pacientes66 con una
dosis acumulada media de 2.633 mg únicamente
un paciente mostraba fibrosis grave en la biop-
sia, asociando en este caso otros factores de ries-
go como diabetes y obesidad. Por este motivo, la
biopsia hepática no se aconseja67 en función de una
dosis acumulada del fármaco, aunque es posible
que métodos no invasivos de valoración de fibrosis
505
Sección 4. Intestino delgado y colon

Intolerancia a AZA/6-MP

Sí
STOP Obesidad Alcoholismo
Bio Diabetes Hepatopatía
psia
hep No Anticoncepción
átic
a
Metrotexate + Ác. fólico

Monitorización
GOT/GPT x 3 VN Albúmina
Dosis Hemograma + 1/mes x2 Biopsia
Fibroscan < 7,3
Albúmina + 1/4-8 sem. hepática
GOT/GPT en 5/9
Transaminasas

Figura 7. Manejo y monitorización aconsejada del metrotexato.

como el Fibrotest® o el Fibroscan® puedan ser de
utilidad en la monitorización de estos pacientes68,69.
Las recomendaciones para evitar esta complica-
ción15 son las propuestas por el American College
of Rheumatology (ACR)65 y consisten en evitar el
empleo de este fármaco en pacientes con factores
de riesgo de esteatosis como diabetes, obesidad,
ingesta elevada de alcohol o hipertransaminasemia
basal. Los controles bioquímicos aconsejados (figu-
ra 7) son mensuales debiendo reducir la dosis del
fármaco al 50% cuando se observa una elevación
de las transaminasas superior a 3 veces el LSN. La
biopsia hepática estaría indicada en caso de hiper-
transaminasemia persistente (5 de 9 determinacio-
nes en 12 meses), sobre todo si se acompaña de
hipoalbuminemia. En todos los casos, se aconseja
la administración de ácido fólico, dado que redu-
ce en un 80% el riesgo de hipertransaminasemia,
además de mejorar la tolerancia digestiva70 sin dis-
minuir su eficacia.
Otro EA a tener en cuenta por su gravedad es la
toxicidad pulmonar. Su forma más representativa
es la neumonitits intersticial que aparece con una
frecuencia de 2-3 casos/100 pacientes-año. Suele
aparecer en el primer año de tratamiento y se ca-
racteriza por tos seca, disnea y fiebre, además de
la aparición de un infiltrado intersticial en la radio-
logía de tórax. Es importante reconocerla precoz-
mente y tratarla con corticoides y retirada del fár-
maco lo antes posible, porque tiene una mortalidad
elevada (17%)71. Respecto al riesgo de neoplasia, y
en particular de linfoma, no hay datos de que este
fármaco esté relacionado con el desarrollo de este
tumor72.
En cuanto a los efectos inmunosupresores, el ries-
go de infecciones está mínimamente aumentado y
es poco probable que aumente el riesgo de infec-
ciones oportunistas. Aunque la experiencia en la
EII es limitada, en la AR existen amplios estudios
que lo corroboran. Así, un estudio casos-control
anidado con más de 23.000 pacientes informó un
riesgo de neumonía discretamente aumentado
(RR=1,6; 1,02-1,33) pero no se registraron infeccio-
nes graves u oportunistas.
Por último, recordar que es un fármaco que está
formalmente contraindicado en el embarazo al ser
abortígeno y teratógeno, habiéndose descrito una
embriopatía por metotrexato que incluye malfor-
maciones craneofaciales, del tubo neural y alveo-
litis fibrosante. Las recomendaciones en este senti-
do15,58 son las de adoptar medidas anticonceptivas
eficaces durante el tratamiento y retirar el fármaco
al menos 3-6 meses antes de la concepción.
Ciclosporina
La ciclosporina es un fármaco cuya indicación en la
EII está limitada al brote grave de colitis ulcerosa

506
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
de la enfermedad inflamatoria intestinal
TABLA 4. Efectos adversos de la ciclosporina 75 pacientes reciben además corticosteroides. Para
intentar minimizar este riesgo se aconseja utilizar,
sobre todo en situaciones de triple inmunosupre-
Leves sión, profilaxis frente al P. jiroveci (P. carinii) con
Gastrointestinales: trimetoprim-sulfamatoxazol (160/800 3 veces/se-
Náuseas y vómitos (6%). mana)75. Por otro lado, es posible que se pueda evi-
tar la recomendación de prolongar el tratamiento
Dispepsia.
con ciclosporina 3-6 meses evitando la triple inmu-
Diarrea.
nosupresión, dado que los resultados en cuanto a
Hepatotoxicidad (3%). eficacia podrían ser similares76. También es impor-
Metabólicas: tante utilizar las dosis mínimas eficaces y en este
Hiperglucemia. sentido la utilización de 2 mg/kg con ajuste poste-
Hiperpotasemia. rior para conseguir unos niveles de ciclosporinemia
entre 150-250 ng/ml es tan eficaz como el empleo
Neurotoxicidad:
de las dosis inicialmente aconsejadas de 4 mg/kg77.
Parestesias.
En este punto, es primordial el poder disponer de
Temblor (7%). una monitorización adecuada con determinación
Cefalea (5%). de sus niveles cada 48 horas o bien diarios, si no
Hiperplasia gingival (2%). se encuentran dentro del rango aconsejado. Espe-
Hirsutismo (13%). cial importancia tiene la monitorización de algunos
parámetros como la función renal y los valores de
Graves
colesterol y de magnesio, dado que la probabilidad
Neurotoxicidad: de neurotoxicidad parece mayor cuando están dis-
Convulsiones (1%). minuidos. De hecho se aconseja no iniciar el trata-
Encefalopatía. miento si el colesterol es inferior a 120 mg/dl (una
Nefrotoxicidad (6%). aseveración que se repite constantemente en la
Hipertensión (11%). literatura, sin que pueda sustentarse en evidencias
consistentes). Es bien conocido que la ciclosporina
Alergia.
puede elevar los niveles de tensión arterial y la glu-
Infecciones (3%). cemia.
Neoplasias.
Biológicos: anti-TNF
(CU) donde en la actualidad los fármacos anti-TNF En el presente apartado se comentan los EA de los
constituyen una alternativa con una eficacia simi- dos agentes biológicos autorizados para el trata-
lar73 y una monitorización más sencilla (aunque miento de la EII, infliximab y adalimumab y de otros
con un coste notablemente superior), por lo que relacionados con alguno de los que puede utilizar-
es un fármaco que probablemente tienda a em- se con la nomenclatura de fármaco fuera de indi-
plearse con menos frecuencia en el futuro. Los EA cación, entre los que se incluyen el certolizumab,
más frecuentes han quedado reflejados en la tabla golimumab, natalizumab y ustekinumab.
4. Globalmente son frecuentes, apareciendo en un Los EA de los fármacos anti-TNF se pueden clasifi-
31-67% de los pacientes, aunque generalmente son car en 3 grupos en dependencia de su especificidad
leves. El principal riesgo son las infecciones oportu- (tabla 5): específicos de clase, esto es comunes a
nistas, un hecho que debe de ser firmemente con- todos los fármacos; específicos de fármaco, en este
siderado, especialmente en el contexto de un brote
caso vinculados al empleo de un biológico concre-
grave, donde es utilizado con mayor frecuencia. Aun-
to, con opción a cambiar a otro agente sin riesgo de
que en alguna serie constituye la causa principal de
que reaparezca el EA y específicos de la enferme-
mortalidad asociada a este fármaco (2,8%)74, la tasa
dad, es decir que favorecerían la aparición de in-
de mortalidad global de todas las series publicadas,
fecciones dependientes de la enfermedad, aunque
con más de 1.200 pacientes tratados, se situaría en
este punto no está suficientemente aclarado.
el 1%. El riesgo de infección aumenta con la dosis y
con las asociaciones con otros inmunosupresores, La frecuencia de EA en todas las indicaciones, no
algo habitual en el brote grave de CU, donde los solo en la EII, se ha establecido en un reciente

507
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 5. Efectos adversos de los fármacos anti-TNF.
Específicos de la enfermedad E.S. de clase E.S. específicos de cada fármaco
Infecciones intracelulares Autoinmunidad
Neoplasias (linfoma) Inmunogenicidad
Sepsis abdominal Insuficiencia cardiaca Alergias
Enfermedad desmielinizante Hepatotoxicidad
Hematológicos Raros: Broncoespasmo, retinopatía,
mialgias
metaanálisis78 que incluyó a más de 60.000 pacien-
tes en 163 ensayos clínicos y 46 estudios de exten-
sión. Globalmente, los EA son más frecuentes en
el grupo tratado que en los controles, aunque con
una magnitud muy discreta (OR=1,19; 1,09-1,3). De
hecho, el número de pacientes a tratar para que
aparezca daño (NNH) es de 37. Similares resultados
se obtienen para la retirada de la medicación por
EA, con una OR de 1,32 (1,06-1,64) y un NNH de
37. Es decir que los EA de estos fármacos aparecen
con una frecuencia ligeramente superior al place-
bo o a los tratamientos clásicos, si bien es cierto
que algunos de ellos pueden ser graves (véase más
adelante).
Infecciones
Si bien el riesgo global de infección asociado al em-
pleo de anti-TNF está bien establecido en la artri-
tis reumatoide79, en la EII no es tan evidente, al no
haberse documentado un aumento de infecciones
frente a los controles, ni en los ensayos clínicos, ni
en los registros publicados. Además, los resultados
en las indicaciones reumatológicas no son necesa-
riamente extrapolables a la EII, porque en general
los pacientes son más jóvenes y con una menor co-
morbilidad. En el metaanálisis de Peyrin-Biroulet80
que engloba todos los ensayos clínicos publicados
con IFX en la EC hasta ese momento, no se detec-
taron diferencias en la prevalencia de infecciones
graves cuando se comparó con la observada en
sujetos control. Los resultados con otros fármacos
anti-TNF como el adalimumab81 o el certolizumab82
son similares. Probablemente los ensayos clínicos
no son capaces de detectar diferencias porque la
propia enfermedad puede predisponer a las in-
fecciones, el seguimiento es corto, el número de
pacientes incluidos es relativamente pequeño, en
comparación con otros diseños como los registros,
508
y sobre todo porque la comorbilidad y el riesgo de
infección en general pueda ser más bajo que el
existente en un “entorno real”83. Sin embargo, tam-
poco los registros TREAT y ENCORE encontraron en
el análisis multivariante un aumento en la tasa de
infecciones graves con respecto a los controles31,84.
Esto ha cambiado recientemente, ya que en la últi-
ma actualización del registro TREAT85 se encuentra
un aumento discreto pero significativo del riesgo
de infección (HR=1,44; 1,03-2,01). En cifras abso-
lutas, el riesgo es bajo en las series publicadas. En
la más numerosa de Lovaina86 con 734 pacientes y
un seguimiento medio de 58 meses, el porcentaje
de pacientes que desarrolló infecciones era del 6%
frente al 9% en el grupo control, lo que representa-
ba una tasa de 1,6 eventos/paciente-año. En series
iniciales como la de la Clínica Mayo la frecuencia es
superior con un 4% de infecciones graves y hasta
un 0,8% de mortalidad, aunque es cierto que prác-
ticamente todos los fallecimientos tuvieron lugar
en pacientes mayores de 60 años, en un momento
en el que no se conocía por completo el perfil de
seguridad del fármaco (insuficiencia cardiaca, tu-
berculosis, etc.). En definitiva, y a título orientativo,
la tasa de infecciones graves asociadas al empleo
de estos fármacos y que se mantiene de forma re-
lativamente constante y llamativa en todos los re-
gistros y revisiones sistemáticas, se sitúa en alrede-
dor de 5/100 pacientes-año79,4,81,87,88 incluyendo un
0,8-2% de infecciones oportunistas.
El tratamiento combinado con inmunomodulado-
res, no parece incrementar el riesgo de infecciones
(globalmente consideradas) en los pacientes con
EII, a la luz de los datos proporcionados por estu-
dios que han evaluado la tasa de infecciones en
pacientes con monoterapia, frente a tratamiento
combinado, tanto en ensayos clínicos89, como en
series abiertas86 o estudios poblacionales90. Sin em-
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
bargo, el riesgo de infecciones oportunistas sí pa-
rece que aumente con la asociación. En el estudio
de casos-control de Toruner et al.91 la OR para un
inmunosupresor en monoterapia es de 2,9 (1,5-5,3)
frente a 14,5 (4,9-43) para la asociación de 2-3 fár-
macos. Por otra parte, el perfil de infecciones es di-
ferente para cada medicación, así los corticoides se
asocian más con infecciones fúngicas, los anti-TNF
con procesos granulomatosos y los inmunomodu-
ladores con infecciones víricas, aunque con mucho
solapamiento entre ellos. A pesar de que algunos
estudios sugieren que la combinación con inmuno-
supresores podría aumentar el riesgo de infeccio-
nes92,93, (figura 8) en condiciones de ensayo clínico
controlado (las más rigurosas) esto no es realmente
así. Mención aparte, los corticoides aumentan los
riesgos en muchos estudios (Toruner, TREAT, el re-
gistro europeo de infliximab, etc.).
No solo los fármacos y su asociación aumentan
el riesgo de infección, existen otros factores que
debemos tener en cuenta en la toma de decisio-
nes, unos dependientes de la enfermedad como la
duración, gravedad, malnutrición, etc. y otros de-
pendientes del individuo, como las comorbilidades
existentes o la edad. En este sentido el empleo de
fármacos anti-TNF aumenta no solo las infecciones
graves en pacientes mayores de 65 años, sino tam-
bién la mortalidad94.
Son múltiples las infecciones que se han descrito
con estos fármacos y no es posible hacer una re-
visión de todas ellas, por ello nos centraremos en
las que son susceptibles de medidas preventivas
eficaces.
Infecciones bacterianas: tuberculosis
Aunque han sido los fármacos anti-TNF los que han
despertado la alarma sobre esta infección, ya en la
era prebiológicos los pacientes con EII presentaban
un riesgo aproximadamente doble de sufrir esta
enfermedad95, posiblemente en relación con la ex-
posición a corticoides, entre otros factores. Con los
anti-TNF el riesgo de tuberculosis (TBC) está clara-
mente aumentado. En áreas de baja prevalencia, la
probabilidad de desarrollar esta infección es entre
4 y 8 veces superior a la observada en la población
no expuesta96,97, sin embargo en áreas endémicas
como España el riesgo es mucho mayor, con una
incidencia de hasta 90 veces la esperada98. Además,
la presentación es agresiva, con predominio de for-
mas extrapulmonares (60%) y diseminadas (24%)99
y con una mortalidad que oscila entre el 0,9% y el
de la enfermedad inflamatoria intestinal
20
18
p=0,005
16
p=0,034
14 11,6
p=0,064
Pacientes (%)
12
8,9 9,9
10
8
5,7
6
4
2
0
ADA ADA + IMM ADA + Cx ADA + IMM
+ Cx
Figura 8. Aumento del riesgo de infecciones con la asocia-
ción de biológicos con IMM y corticoides. Global de ensayos
clínicos con adalimumab en la enfermedad de Crohn93.
13%100. Los casos de TBC aparecen precozmente
tras el inicio del tratamiento. En el caso del IFX, la
mayoría ocurren tras la 2ª-3ª dosis, por tratarse
de reactivaciones de formas latentes. Las medidas
propuestas por las principales sociedades científi-
cas15,101,102 van dirigidas a la identificación de estas
formas latentes, ya que en estos casos el tratamiento
adecuado ha demostrado ser eficaz. De hecho, tras
la implantación de estos programas de prevención,
las tasas de incidencia han llegado a igualarse con
las de la población general103. Estas medidas inclu-
yen la realización de Mantoux, que en caso de re-
sultar negativo hay que repetir entre 1-8 semanas
después (Booster) (especialmente en pacientes con
tratamiento inmunosupresor), radiología de tórax y
una detallada investigación relativa a la exposición
con posibles contactos. En caso de un Mantoux po-
sitivo (induración mayor o igual a 5 mm), radiología
compatible o contacto comprobado reciente, debe
descartarse la existencia de una TBC activa y realizar
quimioprofilaxis con alguna de las pautas existen-
tes, aunque la más frecuentemente empleada es la
isoniazida durante 9 meses102. Es prioritario seguir
estas recomendaciones puesto que un seguimiento
incompleto conlleva un riesgo 7 veces superior de
tuberculosis, algo que se detecta en cerca del 40%
de los tratamientos iniciados104. Una vez hecho el
estudio inicial, no hay que relajar la atención sobre
esta infección puesto que ni la quimioprofilaxis tiene
una eficacia completa100, ni podemos descartar con-
tactos futuros. Aunque no hay recomendaciones en
este sentido, en algunos centros se realiza Mantoux
anual que permitiría identificar en el seguimiento
509
Sección 4. Intestino delgado y colon
Serología VHB
Ag HBs +
DNA y GOT/GPT
VHB crónica
VHB VHB inactivo
DNA> 2000 UI/ml
inactivo DNA>50 UI/ml
↑GOT/GPT
Tratamiento Profilaxis
antiviral • Tenofovir
• ¿Interferón? (EC) • Entecavir
• Tenofovir • Lamivudina si
• Entecavir tto. corto (< 1 año)
Figura 9. Manejo de la hepatitis B en la EII151.
hasta un 8% anual de nuevos diagnósticos de TBC
latente105 (nuevos contactos o falsos negativos de las
determinaciones iniciales). Además es importante la
vigilancia de contactos y síntomas para diagnosticar
y tratar precozmente los casos que se produzcan. Los
IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), cuando
están disponibles, aportan varias ventajas, incluyen-
do su comodidad y rapidez (no es necesario acudir
de nuevo a la lectura), su mayor especificidad, al no
interferir con la vacunación, y su mayor sensibilidad
al conseguir un 10-20%106 más de diagnósticos de
TBC latente. Sin embargo, es difícil que sustituyan al
Mantoux puesto que son pruebas diagnósticas que
tienen una baja concordancia entre sí (k=0,2-0,3)
y sobre todo porque su capacidad diagnóstica está
limitada en un contexto de inmunosupresión107,108.
Por este motivo, probablemente, y al menos en
áreas como la nuestra, deban emplearse conjunta-
mente.
Otras infecciones bacterianas
Dentro de las infecciones bacterianas cabe destacar
a las infecciones granulomatosas83 como la listerio-
510
EII
Al diagnóstico
Ac HBc + Ag HBs y Ac HBc –
DNA Anti HBs +
Vacunación Anti HBs –
previa
VHB resuelto
DNA<50 UI/ml Vacunar
Anti HBs < 10 mUI/ml
Vigilancia
Revacunar
sis, nocardiosis o la infección por micobacterias no
tuberculosas. De todas ellas, debe subrayarse a la
primera, dada su gravedad y su tasa de mortalidad,
que puede alcanzar hasta un 30%, a pesar del trata-
miento antibiótico102. Medidas dietéticas de carác-
ter preventivo incluyen el evitar la leche y queso no
pasteurizados, carnes poco cocinadas o vegetales
crudos.
Infecciones víricas: Hepatitis B
En el año 2004 se describe por primera vez la reac-
tivación del virus de la hepatitis B (VHB) en dos pa-
cientes con EII tratados con IFX que eran portadores
del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgHBs),
uno de los cuales fallece. Ya se había descrito con
anterioridad esta situación en enfermedades reu-
matológicas110,111. La probabilidad de reactivación
quedó bien patente en el estudio prospectivo es-
pañol REPENTINA112, cifrándose en un 36% de los
pacientes con AgHBs que se hallaban en tratamien-
to inmunosupresor. El único factor predictivo de
que este hecho ocurriera fué la asociación de 2 o
más IMM. A partir de ese momento, se consideró
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
obligado evaluar la situación con respecto a la in-
fección por el VHB antes de iniciar el tratamiento
con anti-TNF, aunque estas recomendaciones se
puedan generalizar al empleo de fármacos con po-
tencial inmunosupresor. En el caso de detectarse
una hepatitis crónica o la presencia del AgHBs, es
obligado iniciar tratamiento antiviral, al menos 3
semanas antes del biológico y prolongarlo al me-
nos 3 meses después de abandonarlo102, siempre
que el estado de la infección virológica lo permita.
Se ha descrito un único caso de reactivación en
ausencia de AgHBs y con AcHBc positivo113 tras tra-
tamiento con IFX. Sin embargo, este hecho parece
excepcional y en una serie reciente que incluyó a
72 pacientes con este patrón de infección, no logró
demostrarse la replicación del virus B en ninguno
de ellos tras el tratamiento con IFX114. Por este mo-
tivo, no se recomienda en la actualidad realizar pro-
filaxis sistemática en pacientes con AcHBc positivo
y AgHBs negativo, aunque esto no excluye una vigi-
lancia cuidadosa de los marcadores y del DNA viral.
Finalmente, en todos los pacientes con EII es acon-
sejable la vacunación frente al VHB, idealmente en
el momento del diagnóstico. En todos los casos se
aconseja una vigilancia monitorizando los títulos de
anti-HBs con periodicidad, ya que hasta un 57% de
los pacientes pierden la protección al cabo de un
año de seguimiento115. En la figura 9 se describe el
manejo de la hepatitis B en pacientes con EII.
En la hepatitis C no parece que los inmunomodula-
dores tengan un efecto deletéreo sobre la replica-
ción viral, por lo que estos tratamientos se pueden
iniciar o continuar si es preciso102. En el caso parti-
cular de los fármacos anti-TNF tampoco parece que
influyan sobre la evolución de la hepatitis C, aun-
que el número de pacientes recogido en la litera-
tura (85 pacientes en 11 publicaciones) es todavía
escaso116.
Dentro de las infecciones víricas habría que desta-
car a la reactivación del virus JC con aparición de
leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), tal
como se ha observado tras el tratamiento con al-
gunos biológicos como natalizumab, efalizumab y
rituximab117. Ninguno de ellos está aprobado para
el tratamiento de la EII, aunque el natalizumab está
disponible en Europa bajo la fórmula de tratamien-
to fuera de indicación (uso compasivo) pero some-
tido a un estrecho programa de vigilancia (TOUCH
prescibing program). La legislación obliga en este
supuesto a su administración en monoterapia, aun-
que esto no evita que pueda aparecer la LMP118. La
incidencia estimada es de 1 caso/1.500 pacientes
de la enfermedad inflamatoria intestinal
tratados119 y su pronóstico es infausto en la mayo-
ría de los casos, aunque recientemente se ha publi-
cado un enfermo tratado con éxito y sin secuelas
graves120.
Virus como el HHV-6, Epstein-Barr y CMV no pare-
cen tener un papel destacado tras el tratamiento
con biológicos121. Destacar al VVZ con el que se
han descrito casos de infecciones graves tanto con
corticoides, como con inmunomoduladores o bio-
lógicos122. Por este motivo, ante la aparición de una
infección por este virus se aconseja retirar la inmu-
nosupresión temporalmente e iniciar tratamiento
antiviral102.
Infecciones fúngicas y parasitarias
Son múltiples las infecciones descritas102 aunque
poco frecuentes. Deben destacarse la infección por
P. Jiroveci (anteriormente P. Carinii) por su eleva-
da mortalidad (hasta un 27%)123. Es posible utilizar
tratamiento quimiopreventivo (cotrimoxazol 160-
800 mg 3 veces/semana, p.o) que adoptaremos en
función de la prevalencia local. En general, se acon-
seja en caso de triple inmunosupresión cuando uno
de los fármacos corresponde a un anti-TNF102 o ci-
closporina como ya se ha mencionado.
Neoplasias
De forma global las neoplasias no se han encon-
trado con más frecuencia en los pacientes en tra-
tamiento con anti-TNF en los diferentes tipos de
estudios: ensayos clínicos80, registros124, estudios
de cohortes125 o series abiertas86. En la artritis reu-
matoide (AR), un metaanálisis de los ensayos clíni-
cos publicados hasta ese momento, encontraba un
riesgo aumentado de neoplasia en pacientes que
recibían dosis altas79 del fármaco. De nuevo, estos
datos no son necesariamente extrapolables a la EII
por el diferente riesgo basal de neoplasia en am-
bas patologías o por una edad media superior en la
AR. Recientemente la European Medicines Agency
ha publicado un metaanálisis con 22.000 pacientes
en 74 ensayos clínicos en todas las indicaciones
posibles y con todos los fármacos anti-TNF, encon-
trando un riesgo de neoplasia similar al de los con-
troles126 salvo para el cáncer de piel no melanoma
(CPNM) con un riesgo relativo de 2,02 (1,11-3,95).
Un riesgo similar encuentran en el estudio de ca-
sos-control anidado127 comentado a propósito de
los tiopurínicos, por lo que las recomendaciones
de prevención para estos fármacos son extensivas
a los anti-TNF.
511
Sección 4. Intestino delgado y colon
El linfoma es la neoplasia que más preocupación
ha suscitado, no solo por un riesgo aumentado,
sino por la descripción de formas especialmente
graves como el linfoma hepatoesplénico. El único
metaanálisis128 que valora este aspecto y que in-
cluye cerca de 9.000 pacientes con un seguimiento
medio de 74 semanas, encuentra una incidencia de
6,1 casos/10.000 persona-año (PA) frente a los 2 ca-
sos/10.000 de la población general, lo que la hace
tres veces superior (SIR=3,23; 1,5-6,9) y similar a la
encontrada con las tiopurinas. Datos procedentes
del registro prospectivo francés RATIO que incluye
a pacientes de todas las indicaciones, no solo EII,
apoyan estos resultados al encontrar una inciden-
cia de 4,2 casos/10.000 PA doblando a la de la po-
blación general129.
El linfoma hepatoesplénico es una entidad excep-
cional habiéndose descrito 36 casos en la EII130, ha-
bitualmente asociado a inmunosupresores tiopurí-
nicos o bien a la utilización conjunta de éstos con
fármacos anti-TNF. Su incidencia calculada aproxi-
mada se situaría en torno a 1:22.000 pacientes con
tratamiento combinado y algo menor (1:45.000)
para la monoterapia con tiopurinas. Aparece ge-
neralmente en pacientes varones y menores de 35
años, aunque hay casos descritos por encima de
dicha edad. Su pronóstico es generalmente infaus-
to, lo que ha llevado a la recomendación de evitar
la asociación de tiopurinas y anti-TNF en pacientes
jóvenes67.
Existen menos datos que con los fármacos tiopurí-
nicos sobre el papel de los anti-TNF en la displasia
cervical. Un único estudio casos-control45 encuen-
tra una incidencia discretamente elevada con res-
pecto a la población general (1,82; 1,39-2,39), pero
no con respecto a pacientes con EII y sin esta me-
dicación (1,25; 0,65-2,40), por lo que los resultados
son contradictorios. En todo caso, la magnitud de
la asociación es pequeña y no cambia la recomen-
dación de las revisiones ginecológicas que establez-
can las sociedades correspondientes.
El cáncer de pulmón se ha encontrado con una
frecuencia mayor de la esperada en alguna serie
abierta (hasta un 23% en pacientes fumadores ma-
yores de 65 años), incluso con algún caso de regre-
sión espontánea tras la retirada del anti-TNF, lo que
apoya la responsabilidad del fármaco en su apari-
ción. Además, en un ensayo clínico con infliximab
realizado sobre 157 pacientes con EPOC se detecta-
ron 9 casos de este tipo de tumor en el grupo trata-
do y 2 casos más en el seguimiento posterior, frente
512
a un solo caso en el grupo control. Por este motivo,
aunque el abandono del hábito tabáquico resulta
prioritario en todos los casos, cobra más importan-
cia, si cabe, cuando el paciente está siendo tratado
con tratamiento inmunosupresor o biológico.
Reacciones locales e infusionales
La administración de proteínas exógenas tiene el
potencial de inducir inmunogenicidad con apari-
ción de anticuerpos frente al fármaco que estemos
administrando, bien anticuerpos antiinfliximab
(ATI) o antiadalimumab (AAA). Estos anticuerpos
se han correlacionado con pérdida de respuesta al
fármaco y la aparición de reacciones infusionales131
o reacciones locales132 aunque no se encuentran en
todos los pacientes que experimentan este tipo de
EA. De hecho, su valor predictivo positivo es solo
del 36%133. Las reacciones infusionales se presen-
tan hasta en un 27% de los pacientes cuando el
tratamiento es episódico y en un 4-6% en el caso
de que el tratamiento de mantenimiento sea conti-
nuo. Menos de un 3% de los pacientes tratados se
ven obligados a interrumpir o abandonar la terapia
por esta razón. En el caso del adalimumab, las reac-
ciones locales serían el equivalente y se presentan
hasta en un 19% de los pacientes tratados, si bien
es excepcional que motiven la sustitución del fár-
maco (menor de 1%)134. Las reacciones infusionales
pueden ser agudas (aparecen durante la infusión
o poco después de retirarla) o retardadas. Son si-
milares a una reacción anafiláctica de intensidad
variable y se manifiestan por síntomas como pal-
pitaciones, sudoración, mareo, con o sin hipoten-
sión, dolor torácico, disnea, urticaria y fiebre en
casos graves. La administración concomitante de
inmunosupresores o la premedicación con corticoi-
des tienen un papel protector135. Sin embargo, se
consideran reacciones anafilactoides al no tener las
características de una reacción de hipersensibilidad
tipo I, y no estar medidas por la IgE. Su tratamien-
to consiste en detener la infusión y reintroducirla a
ritmo creciente, junto con la administración de an-
tihistamínicos y corticoides en los casos graves. En
las siguientes infusiones la mayoría de los autores
recomiendan premedicación (sobre todo si la reac-
ción fue grave), aunque existe escasa evidencia al
respecto133. Las reacciones infusionales retardadas
aparecen entre 3-12 días después de la infusión y
se caracterizan por mialgias, artralgias, rash, fie-
bre o urticaria. Generalmente aparecen cuando ha
existido un periodo más o menos largo sin adminis-
tración del fármaco.
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
TABLA 6. Efectos adversos de base inmune como
complicación del tratamiento con anti-TNF
Switch
Sistémicas
• Lupus medicamentoso +
• Vasculitis ?
• Sarcoidosis +
Órgano-específicos
• Cutáneos→Psoriasis –
• Enf. desmielinizantes y polineuropatías ?
• Uveítis ?
• Hepatitis +
• Renales (Sd. nefrótico y glomerulonefritis) ?
• Neumonitis intersticial ?
Fenómenos autoinmunes
Existen múltiples manifestaciones de base inmune
que se han asociado al empleo de fármacos anti-
TNF (tabla 6). Todos ellos aparecen con una fre-
cuencia excepcional, salvo las manifestaciones cu-
táneas, y en la mayoría de los casos son específicas
de grupo, es decir que el cambio a otro anti-TNF
conlleva la reaparición del EA. Sin embargo, en al-
gunos casos como la sarcoidosis, hepatitis autoin-
mune o el lupus, el cambio a otro fármaco del mis-
mo grupo permite continuar el tratamiento136,137.
La aparición de marcadores de autoinmunidad
durante el tratamiento es muy frecuente con apa-
rición de ANAs hasta en un 44-56%138,139. Aunque
este fenómeno suele ocurrir generalmente de
forma precoz, no conllevan un riesgo elevado de
lupus medicamentoso, por lo que su determina-
ción sistemática no está recomendada. En series
abiertas138,139, se sitúa en un 1% aproximadamente,
predominando la afectación articular y cutánea. La
afectación visceral, sin embargo, es excepcional.
Los factores de riesgo que se asocian a la aparición
de este EA son la edad avanzada y unos niveles de
anti-DNA mayores o iguales a 9 U/ml. Los IMM, por
el contrario, parecen tener un papel protector138.
Lesiones cutáneas
Las lesiones cutáneas asociadas al tratamiento con
fármacos anti-TNF se observan hasta en un 20%
de los pacientes tratados en series retrospectivas86
de la enfermedad inflamatoria intestinal
aunque si se buscan intencionadamente pueden
aparecer hasta en un 62%140. Las lesiones pueden
ser muy variadas: vasculitis leucocitoclástica, piel
seca, pustulosis, infecciosas, etc., siendo las más
características las lesiones inflamatorias eczema-
tiformes y psoriasiformes. En general, bien por su
extensión limitada o por buena respuesta al trata-
miento tópico solo obligan a suspender el anti-TNF
en un 1% de los pacientes, aunque en el caso de las
lesiones inflamatorias este porcentaje asciende a
un 22-34%140,141. Las localizaciones más frecuentes
de las lesiones psoriasiformes son el cuero cabellu-
do, las flexuras (“psoriasis inversa”) y la pustulosis
palmoplantar, esta última muy característica. La
retirada del fármaco consigue el control de las le-
siones en la mayoría de los casos, pero tras la rein-
troducción o el cambio a otro anti-TNF es habitual
que reaparezca la sintomatología141.
Manifestaciones neurológicas
Se ha descrito la aparición o exacerbación de enfer-
medades desmielinizantes previas, principalmente
esclerosis múltiple, por lo que se debe evitar en
este grupo de pacientes. La frecuencia estimada
es de 1/1.000 PA y los síntomas más frecuentes
son parestesias, alteraciones visuales, confusión y
alteraciones de la marcha. La retirada del fármaco
conlleva la resolución de los síntomas en casi todos
los casos, aunque no siempre142. Es cierto que la es-
clerosis múltiple podría estar aumentada en la EII143
pero la secuencia temporal y sobre todo la resolu-
ción tras la retirada apoya el papel de los fármacos
anti-TNF en la aparición de este EA. Se han descri-
to muchos otros EA neurológicos, aunque con una
frecuencia excepcional, entre los que se incluyen:
síndrome de Guillain-Barré144, neuritis óptica o neu-
ropatía desmielinizante.
Gestación y lactancia
Los estudios más amplios publicados49 con inflixi-
mab que incluyen las gestaciones recogidas en el
registro TREAT (66) o las de la base de datos Inflixi-
mab Safety Database (96) no detectan un aumento
del riesgo de abortos o prematuridad con este fár-
maco. Con adalimumab, los resultados del estudio
OTIS son similares, aunque en este caso se observa
un aumento de abortos espontáneos que pudieran
explicarse más por la actividad de la enfermedad
que por el propio fármaco. En estas series no se
ha detectado un aumento de malformaciones,
aunque en una revisión de más de 120.000 EA con
anti-TNF registrados en la base de datos de la FDA
513
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 7. Medidas preventivas a adoptar ya desde el diagnóstico para prevenir complicaciones del tratamiento
Evaluación previa al tratamiento inmunosupresor
❱❱ Historia clínica
• Antecedentes de viajes o estancias en áreas tropi-
cales
• Antecedentes de infecciones bacterianas o fúngi-
cas (intertrigo, candidiasis vaginal u oral)
• Antecedentes de contactos con pacientes con
tuberculosis
• Vacunación BCG
• Antecedente de infección tuberculosa latente o
activa
• Historia de infecciones víricas: VVZ, VHB, VHS
• Vacunaciones previas: DTP, VHB, etc.
❱❱ Examen físico
• Investigar la presencia de infecciones activas
locales o sistémicas
• Evaluación de la salud bucodental
• Visita ginecológica y citología cervical
❱❱ Laboratorio
• Proteína C reactiva
• Sedimento/urocultivo en pacientes con síntomas
antecedentes de infecciones urinarias
• Serologías: VVZ, CMV, VHC, VHB, HIV
• Examen de heces y serología estrongiloides en
pacientes con estancias en áreas tropicales
❱❱ Otros • Anti-pneumocistis jiroveci: considerar en función
• Intradermorreacción tuberculínica o PPD
• Radiología de tórax
se encontraron 61 malformaciones congénitas, la
mayoría con alguna de las incluidas en la asociación
conocida como VACTERL (anomalías vertebrales,
atresia anal, defecto cardiaco y anormalidades re-
nales, traquoesofágicas o de las extremidades)145.
Sin embargo, no se conoce la incidencia real, que
probablemente sea muy baja, y además la malfor-
mación completa solo estaba presente en un niño.
Datos no publicados de un estudio español multi-
céntrico demuestran que los biológicos, como las
tiopurinas, son fármacos seguros en el embarazo,
514
Educación
• Aprendizaje de síntomas de alarma
• Evitar exposición solar
• Listeria: evitar leche no pasteurizada y comidas
procesadas (patés, embutidos)
• Salmonella: evitar huevos y carnes poco cocina-
das
Vacunaciones
❱❱ Contraindicadas si inmunosupresión (administrar
antes, idealmente al diagnóstico)
• Varicela
• Sarampión, rubeola y parotiditis (bajo riesgo en
adultos en países industrializados)
• Tifoidea oral, cólera oral o fiebre amarilla en caso
de viajes a países endémicos
❱❱ Aconsejadas en inmunodeprimidos
• Papilomavirus
• DTP cada 10 años
• Gripe anualmente
• Neumococo cada 5 años
• VHB (3 dosis)
Quimioprofilaxis
• Antituberculosa: contactos recientes, pacientes
PPD positivos (≥ 5 mm) o signos TBC residual no
tratada en Rx tórax
de la prevalencia local en caso de 2 o más IMM o
CD4 ≤ 300/μl
Tratamiento de infecciones víricas subyacentes
• VHB: iniciar tratamiento antiviral al menos
3 meses antes (sobre todo del biológico)
• VIH: considerar tratamiento anti-TNF solo si
CD4≥500/μl
en un estudio de más de 600 embarazos y sus co-
rrespondientes controles (Gisbert JP et al., comuni-
cación personal).
Tanto el infliximab como el adalimumab experi-
mentan un paso activo por la placenta detectándo-
se niveles en el recién nacido hasta 6 meses des-
pués del parto por lo que se ha recomendado evitar
su administración, siempre que sea posible, a partir
de la semana 30 de la gestación para el infliximab
y de la 32-34 para el adalimumab y así evitar inter-
 35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biológicas
de la enfermedad inflamatoria intestinal
TABLA 8. Vacunaciones recomendadas en pacientes con EII.

Vacuna Dosis Comentarios

Recomendaciones ECCO
Papilomavirus 0,1-2,6 9 a 26 años
Neumococo 1 dosis Repetir cada 3-5 años
VHB 0,1,6 Comprobar eficacia
Gripe 1 dosis Anual
Varicela 2 dosis No en inmunodep.
Otras recomendaciones (British Society of Rheumatology)
Haemophilus B Única -
Meningococo C Única -
Zoster* Única > 50 años
VHA 0,6 Booster 10 años

ferencias con las vacunaciones, fundamentalmente
rotavirus y BCG que son las que están elaboradas
con gérmenes vivos. La lactancia probablemente
sea segura, al no detectarse niveles de infliximab146
o mínimos de adalimumab147.
Otros efectos secundarios
Insuficiencia cardiaca
Del empleo de anti-TNF a en dos ensayos clínicos en
pacientes con insuficiencia cardiaca se desprende
que estos fármacos están contraindicados en grados
avanzados de la enfermedad (NYHA III y IV) al encon-
trarse un aumento de la mortalidad133. La incidencia
de este tipo de complicación es de 3/1.000 PA de for-
ma global, siendo mucho menor en pacientes meno-
res de 50 años (1/3.333 PA). Hay que tener presente
que hasta en un 50% de los casos puede aparecer
en pacientes sin insuficiencia cardiaca o factores de
riesgo cardiovascular, siendo lo habitual la resolu-
ción del cuadro tras la retirada del biológico142.
Comunicación de riesgos al paciente
La comunicación al pacientes de las complicaciones
del tratamiento es fundamental que se haga de
forma adecuada para que la percepción del riesgo
sea la correcta, sin infraestimar ese riesgo. Existen
pocos datos publicados al respecto, pero en una
entrevista realizada por el Dr. Siegel a pacientes en
una reunión de la CCFA, hasta un 45% de ellos no
recordaban la conversación con su médico sobre
los riesgos de la medicación y una proporción im-
portante (47%) los infraestimaba148. Por este moti-
vo, es importante proporcionar la información de
una forma adecuada, utilizando riesgos absolutos
en lugar de relativos y evitando porcentajes peque-
ños poco intuitivos (p. ej.: 0,01%) o términos im-
precisos como “raro”. Suele ser de utilidad expresar
estos riesgos en forma de gráfica o ponerlos en re-
lación con situaciones de riesgo percibido conoci-
das149. Por último, siempre hay que destacar que la
relación de riesgo-beneficio en los pocos estudios
que hay publicados es favorable al fármaco2.
Medidas preventivas
Es importante incorporar como parte fundamental
del manejo de los pacientes con EII una serie de
medidas preventivas encaminadas a evitar com-
plicaciones, fundamentalmente infecciosas, deri-
vadas del tratamiento o de la propia enfermedad.
Este tipo de medidas hay que adoptarlas de forma
ideal desde el mismo momento del diagnóstico, no
solo porque no vamos a retrasar la introducción de
fármacos con potencial inmunomodulador, cuando
sean necesarios, sino porque van a ser más efica-
ces, especialmente las vacunas, cuando estos trata-
mientos aún no se han introducido.
Entre las actuaciones a realizar se incluyen (tabla 7):
❱❱ Una evaluación previa del riesgo del paciente.
❱❱ Medidas preventivas propiamente dichas que
incluyen quimioprofilaxis cuando corresponda
(tuberculosis, P. Jiroveci, hepatitis B), vacuna-
ciones (tabla 8) y educación del paciente sobre

515
Sección 4. Intestino delgado y colon
síntomas de alarma, evitar exposición solar, o
consejos dietéticos.
❱❱ Dado que las medidas recomendadas son mu-
chas y que es relativamente frecuente su incum-
plimiento150 puede ser de utilidad la adopción
de listas de comprobación o checklist. En http://
gow.im/w5 se pone a disposición del lector un
ejemplo.
❱❱ Por último, para intentar minimizar riesgos es
importante una monitorización estrecha de
estos pacientes para intentar un diagnóstico y
tratamiento precoz de los EA, cuando se produ-
cen, disminuyendo al máximo sus consecuen-
cias. Finalmente debe optimizarse la relación de
riesgo-beneficio para cada paciente, teniendo
en cuenta no solo los EA del tratamiento, sino
las características particulares de cada paciente.
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36 Síndrome de intestino irritable
Fermín Mearin1, Miguel A. Montoro2
1
2
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
2
Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza
Introducción
El síndrome de intestino irritable (SII) representa
el paradigma de los trastornos funcionales diges-
tivos (TFD) en el campo de la patología digestiva.
Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores
discrepancias entre el modo en que el facultativo
transmite al enfermo el origen de su problema y las
expectativas reales que el enfermo había deposi-
tado en su médico. Realmente, la percepción que
tiene el paciente de su dolencia es muy distinta:
al enfermo casi nunca le interesa saber cuál es la
causa de su daño, ni si existe un trastorno orgánico
o funcional, lo que le importa es que se alivien sus
síntomas. Durante años, en las consultas médicas
se ha venido repitiendo la expresión “Doctor, a mí
me duele – Tranquilo, Vd. no tiene nada”. Solo se
consideraba como enfermo a aquél en el que había
una causa demostrable de sus molestias, mientras
que el resto (¡una multitud!) eran etiquetados de
hipocondríacos, “quejicas”, psicópatas o somatiza-
dores. Urge, por consiguiente, transmitir una nue-
va filosofía al médico práctico y adecuar el nivel
de nuestros conocimientos a las expectativas de
nuestros pacientes1. Nunca puede olvidarse que
los trastornos funcionales producen un deterioro
de la calidad de vida, superior incluso, al observado
en otras dolencias orgánicas2. Más de 2.000 artícu-
los relacionados con este tópico se han publicado
en revistas de gastroenterología a lo largo de los
últimos 5 años (SI Web of Knowledge), por lo que
parece obligado proporcionar al lector una actua-
lización del capítulo que se publicó en la primera
edición de esta obra en 2006.
Definición
¿Qué es un SII?
El SII es un TFD caracterizado por la presencia de
dolor o molestia abdominal asociado a cambios en
la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 523
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Como tal trastorno funcional, se asume que el pa-
ciente con un SII no presenta ninguna alteración
bioquímica o estructural que pueda justificar la
naturaleza de los síntomas3. A lo largo del tiempo,
se han propuesto diversos criterios que permitie-
sen establecer un diagnóstico positivo basado en la
presencia de síntomas, evitando con ello pruebas
superfluas. El hecho de que algunos de estos sín-
tomas sean compartidos por numerosas dolencias
orgánicas, explica la dificultad para establecer un
consenso a la hora de establecer qué síntoma o
combinación de síntomas gozan de un mayor va-
lor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico. Desde los criterios iniciales de
Manning formulados en 19784, se han realizado
distintas propuestas. En los últimos años, la ma-
yoría de los clínicos han utilizado los denominados
criterios de Roma, fruto de una labor llevada a cabo
Sección 4. Intestino delgado y colon
por comités de expertos que se reúnen periódica-
mente en Italia. En 1992 se publicaron los criterios
de Roma I5, en 1999 los criterios de Roma II6,7 y en
2006 los criterios de Roma III8. En todos los casos,
es condición sine qua non la presencia de dolor o
molestia abdominal (sin el cual no puede estable-
cerse el diagnóstico), asociado a un cambio en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones (al
menos 3 días al mes) por un periodo no inferior a
3 meses, y un comienzo de los síntomas al menos
6 meses antes del diagnóstico. Dentro de esta cate-
goría se reconocen 4 subtipos: 1) SII con predomi-
nio de estreñimiento (SII-E); 2) SII con predominio
de diarrea (SII-D); 3) SII con patrón alternante y 4)
SII con patrón indefinido. Algunos síntomas como
la urgencia defecatoria, la sensación de evacuación
incompleta, así como la hinchazón abdominal, la
emisión de moco en al deposición o el esfuerzo
defecatorio excesivo, apoyan el diagnóstico, pero
no son imprescindibles para establecerlo (tabla 1)8.
¿Qué no es un SII?
La propia definición de SII permite establecer claras
diferencias con otras condiciones clínicas con las
que frecuentemente se confunde. Diversas consi-
deraciones deben ser tenidas en cuenta.
❱❱ Los síntomas tienen que aparecer durante un
periodo mínimo de tiempo (12 semanas/año,
no necesariamente consecutivas). Se excluyen,
por consiguiente, periodos cortos de alteracio-
nes del ritmo intestinal acompañadas de males-
tar abdominal, propiciadas por circunstancias
diversas (viajes, estrés, transgresiones dietéti-
cas) que constituyen un hecho frecuente en la
población general.
❱❱ La presencia de diarrea o estreñimiento cróni-
co, sin una causa orgánica identificable no pue-
de atribuirse a un SII si no existe además dolor
abdominal. Aquellos entran en la categoría de
diarrea o estreñimiento crónico funcional.
❱❱ Inversamente, la presencia de dolor abdominal
crónico sin alteraciones concomitantes en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones
no puede ser categorizada como SII, sino como
dolor abdominal crónico funcional.
❱❱ Un paciente con dolor abdominal centrado en
el hemiabdomen superior, a menudo definido
como plenitud o pesadez postprandial, no pue-
de ser incluido tampoco en el término SII. Estos
pacientes probablemente padecen una dispep-
sia funcional (si logra excluirse una dolencia or-
524
TABLA 1. Criterios de Roma III para el diagnóstico de SII
Dolor o disconfort1 abdominal recidivante al menos
3 días al mes durante los últimos tres meses2 que se
asocia a dos o más de los siguientes:
❱❱ Mejoría con la defecación.
❱❱ El comienzo se asocia a un cambio en la frecuencia
de las deposiciones 3.
❱❱ El comienzo se asocia con un cambio en la forma
(consistencia) de las deposiciones 3.
1
El término disconfort se refiere a una sensación
desagradable que no se describe como dolor. Para
estudios de investigación fisiopatológica y ensayos
clínicos, se requiere que el dolor o disconfort abdo-
minal aparezca al menos 2 días por semana durante
el periodo de cribado de los casos.
2
Los síntomas deben cumplirse al menos durante
tres meses y haber comenzado al menos 6 meses
antes del diagnóstico.
3
Los requerimientos para establecer las diferentes
categorías de SII son los siguientes:
a. SII con predominio de estreñimiento: heces
duras ≥ 25% de las ocasiones/heces “sueltas” o
acuosas ≤ 25% de las ocasiones.
b. SII con predominio de diarrea: heces “sueltas” o
acuosas ≥ 25% de las ocasiones/heces duras
< 5% de las defecaciones.
c. Patrón mixto: heces duras ≥ 25% de las oca-
siones/heces “sueltas” o acuosas ≥ 25% de las
ocasiones.
d. Patrón indefinido: anormalidad insuficiente de
la consistencia de las deposiciones para reunir
los criterios expuestos para el resto de las cate-
gorías.
• Síntomas que apoyan el diagnóstico pero que
no forman parte de los criterios de Roma III son:
a. Frecuencia de las deposiciones ≤ 3 veces por
semana o > 3 veces por día.
b. Esfuerzo defecatorio excesivo.
c. Urgencia defecatoria.
d. Sensación de evacuación incompleta.
e. Emisión de moco en la deposición.
f. Sensación de hinchazón abdominal.
gánica). No obstante, en algunos enfermos co-
existen ambos trastornos (dispepsia funcional y
SII).

❱❱ Algunos pacientes, especialmente mujeres, con
flatulencia como síntoma principal, son etique-
tados de SII, sin que reúnan plenamente los cri-
terios necesarios para el diagnóstico de este sín-
drome. Con frecuencia estos pacientes padecen
otro trastorno funcional, como aerofagia o pre-
sentan un incremento real en la producción de
gas intestinal en relación con una intolerancia
a lactosa o fructosa, un síndrome de sobrecre-
cimiento bacteriano o incluso una enfermedad
celíaca.
❱❱ Por último, aquellos pacientes en los que llega a
identificarse un trastorno endocrinometabólico
(por ej.: diabetes o hipertiroidismo) y que con-
sultan por síntomas gastrointestinales concor-
dantes con el padecimiento de un SII no pueden
ser categorizados como tal en un sentido estric-
to, dado que conceptualmente, en todo pacien-
te con un TFD se exige la ausencia de anomalías
bioquímicas que puedan explicar los síntomas.
Epidemiología
Prevalencia
La prevalencia de SII oscila entre el 5-15%, en de-
pendencia de los criterios empleados para el diag-
nóstico9,10. Un estudio, por ejemplo, encontró que
únicamente el 31% de los pacientes con SII diag-
nosticados por criterios de Roma II, cumplían los
criterios de Roma III para el mismo diagnóstico11. El
70% restante padecían otro tipo de trastornos fun-
cionales digestivos (TFD) incluyendo estreñimiento
o diarrea funcional o hinchazón funcional. Otras
variables que influyen en la prevalencia incluyen la
edad, el sexo, la procedencia geográfica y la pobla-
ción que es objeto de estudio (población general o
población que consulta con el médico)10. Así, la pre-
valencia de SII estimada en los países occidentales
oscila entre el 10-18%12,13, mientras que en Asia se
cifra entre un 1-9%14,15. La prevalencia encontrada
en España es del 7,8%16. Un aspecto notable es que
la relación mujer/hombre observada en el mundo
occidental (2:1) no se ha constatado en los países
asiáticos. Por otro lado, el SII es más prevalente en
edades más jóvenes16,17, aunque se ha descrito un
segundo pico de incidencia en edades avanzadas.
Talley et al., encontraron una prevalencia de SII del
8% entre los pacientes con edades comprendidas
entre 65 y 75 años, elevándose hasta el 12% entre
las personas de más de 85 años17. Indudablemen-
te estas cifras son diferentes entre la población de
36. Síndrome de intestino irritable
personas que consultan al médico. De hecho, el
SII explica el 10-15% de las consultas de atención
primaria y entre el 25-30% de los pacientes deri-
vados a las consultas de gastroenterología18. Estas
cifras son el resultado de estudios basados en un
“diagnóstico positivo” basado en síntomas. En todo
momento debe considerarse que cualquier estrate-
gia basada en la búsqueda intencionada de orga-
nicidad “diagnóstico por exclusión”, reduciría con
toda probabilidad estos valores al identificar enfer-
medades con una base orgánica cuya presentación
clínica puede simular, en gran medida, a la de un
TFD, como han sugerido algunos autores19.
Incidencia
La incidencia de SII no es fácil de determinar, ya que
a menudo el comienzo de los síntomas se desarro-
lla de forma insidiosa y el enfermo puede tardar en
consultar10. Estudios de base poblacional realizados
en EE.UU. y en Europa sugieren que el SII aparece
en 200-300 personas por cada 100.000 habitantes y
año19-21. Debe considerarse que estas estimaciones
se basan en el resultado de estudios en pacientes
que consultan por sus síntomas. Una evaluación
más realista, considerando la proporción de pacien-
tes que no llegan a consultar nunca con el médico,
permite estimar, que la verdadera incidencia de SII
en población general probablemente doble estas
cifras, alcanzando la cifra de 400 casos por cada
100.000 habitantes y año, valores que se ajustarían
más a una prevalencia estimada del 12%. Por otro
lado, en determinados subgrupos de pacientes,
como aquellos que han sufrido una gastroenteritis
infecciosa, la incidencia de SII puede alcanzar el
10% (IC 95%: 9,5-85,6)22.
Concomitancia con otros TFD
Estudios de base poblacional y revisiones sistemá-
ticas demuestran la existencia de un solapamiento
entre el SII y otros TFD, de manera que la probabi-
lidad de que un paciente con SII presente además
clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) o de dispepsia alcanza el 47% y el 15-42%,
respectivamente, prevalencias muy superiores a las
observadas en población general24-26. En un estu-
dio, Locke et al. informaron que entre el 4-9% de la
población general presenta síntomas de al menos 2
TFD y que de un 1% a un 4% manifiesta clínica de al
menos 3 TFD, lo que ha hecho considerar una base
patogénica común en estos trastornos27.
525
Sección 4. Intestino delgado y colon
Concomitancia con otras
manifestaciones extraintestinales
La presencia de síntomas extraintestinales es más
común entre los pacientes con SII, incluyendo fatiga
crónica y dolor abdomino-pélvico, entre otros28. Así
mismo, entre los pacientes con SII, se ha comuni-
cado una mayor prevalencia de síntomas psiquiá-
tricos, incluyendo ansiedad, depresión y neuroticis-
mo. En un estudio controlado que incluyó una serie
de 3.153 pacientes, ajustados por sexo y edad,
Whitehead et al.28 demostraron una prevalencia de
morbilidad psiquiátrica de hasta el 94%, entre los
pacientes con SII. Con toda probabilidad, rasgos de
psiconeuroticismo, ansiedad y depresión contribu-
yen a modular al alza la percepción de los síntomas
y resultan determinantes de la frecuencia con que
estos pacientes visitan al médico.
Historia natural
Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII
permanecen estables y no modifican el fenotipo de
su comportamiento clínico (predominio de diarrea,
de estreñimiento o patrón alternante)29. El otro
50% puede mostrar un cambio en su patrón de sín-
tomas dominantes30.
Mortalidad
El SII es una entidad que no viene gravada por una
mayor tasa de mortalidad en relación a la observa-
da en la población general. Un estudio que investi-
gó la evolución de una serie de pacientes seguidos
por un periodo de 29 años, no demostró diferen-
cias en relación a la mortalidad esperada31 y ello ha
sido corroborado por otros autores32. Pese a ello,
es un hecho constatado que si bien el SII no “mata”
puede hacer la vida insoportable y algunos infor-
mes sugieren un aumento en el riesgo de suicidio,
así como en la necesidad de cirugía37.
Calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS)
La CVRS de los pacientes con SII está notablemen-
te alterada debido a importantes repercusiones
físicas, emocionales, sociales y económicas, como
reflejan las revisiones sistemáticas33, y existen exce-
lentes revisiones al respecto34,35. Datos consistentes
revelan que los pacientes con SII presentan scores
más bajos en las 8 escalas del SF-36, cuando se
comparan controles sanos34 y que su CVRS es igual
526
o peor que la observada en enfermedades de curso
crónico, incluyendo la ERGE, diabetes, insuficiencia
renal, depresión, o artritis reumatoide33,36.
Cuestionarios de calidad de vida
en el SII
Además del SF-36 (cuestionario genérico de calidad
de vida) se han diseñado diversos cuestionarios es-
pecíficos para evaluar el impacto del SII, tanto so-
bre la condición física, como del bienestar emocio-
nal y las repercusiones sociales de la enfermedad
sobre el individuo. La mayoría de ellos (IBS-QOL,
IBSQOL y IBS HRQOL)38-40 proporcionan información
exhaustiva sobre todas estas variables, pero tienen
el inconveniente de su difícil implementación en
los 10-12 minutos de que dispone habitualmente
un gastroenterólogo general para ver a un paciente
en su consulta. Spiegel et al.41, crearon un cuestio-
nario corto específicamente diseñado para su em-
pleo rutinario en la práctica clínica. El cuestionario
consta únicamente de 4 preguntas (tabla 2) y está
pensado para su cumplimentación en menos de 1
minuto, mientras el paciente permanece en la sala
de espera. Una enfermera calcula el score final en
un tiempo no superior a 30 segundos y lo entrega
al médico antes de recibir al paciente. El cuestiona-
rio denominado BEST-score proporciona informa-
ción sobre 4 cuestiones esenciales: 1) gravedad de
los síntomas intestinales, tal como son percibidos
por el paciente; 2) impacto de los síntomas sobre
la capacidad de disfrutar de las cosas cotidianas;
3) percepción del enfermo acerca del padecimiento
de una enfermedad seria o potencialmente grave
y 4) repercusión de los síntomas sobre el estado
de ánimo y el humor del enfermo. Los autores
cotejaron los resultados proporcionados por el
BEST-score en una serie de 59 pacientes con SII, con
otro instrumento de medición de CVRS específico
de SII (IBS-QQL score), constituido por 34 paráme-
tros, encontrando un elevado grado de concordan-
cia entre ambas medidas y subrayando el valor de
esta nueva herramienta en la toma de decisiones
en el escenario de la práctica clínica habitual (busy
clinics)41.
Repercusiones económicas
Los costes asociados al SII son importantes. Baste
citar que solo en los EE.UU. consultan anualmente
por este problema 3,5 millones de personas. Ello
supone un gasto anual de 20 billones de dólares42.
Por otro lado, se ha estimado que los pacientes con
 36. Síndrome de intestino irritable

TABLA 2. Cuestionario BEST para evaluar el impacto de los síntomas de un intestino irritable sobre la CVRS

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿Cómo se ha sentido en relación a su hábito de defecar?

• Muy bien: mis deposiciones han sido normales.
• Bien: apenas ha habido alteraciones en mi ritmo intestinal y, de hecho, las he ignorado.
• Regular: no he podido ignorar las alteraciones en mi ritmo intestinal.
• Mal: las alteraciones de mi ritmo intestinal han llegado a afectar a mi estilo de vida.
• Muy mal: las alteraciones del ritmo intestinal han afectado gravemente a mi estilo de vida.
2. Lea Vd. la siguiente declaración y diga lo que opina sobre ella: “Los síntomas intestinales que estoy sufrien-
do significan que algo muy serio está ocurriendo en mi cuerpo”.
• No, de ninguna manera.
• Sí, quizás en algún momento, pero muy pocas veces.
• Sí, algo sí.
• Sí, bastante.
• Sí, mucho.
3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sus síntomas intestinales han hecho que se sienta tenso
o profundamente afectado?
• La mayoría del tiempo.
• En muchas ocasiones.
• Solo muy de vez en cuando.
• En ningún momento.
4. Díganos lo que piensa sobre la siguiente frase: “Debido a los síntomas intestinales que sufro, durante las
últimas 4 semanas no he podido disfrutar de las cosas que antes me divertían”.
• De ninguna manera me ha ocurrido esto.
• Sí, quizás en algún momento, pero muy pocas veces.
• Sí, algo sí.
• Sí, bastante.
• Sí, mucho.

Las respuestas a estas preguntas se miden en una escala de 0 (el mejor estado de salud) a 100 (el peor estado
de salud). La calificación final asignada de acuerdo a un algoritmo estándar se entrega al médico, antes de que
éste entre en la consulta. [Spiegel BMR, Naliboff, Mayer E, et al. Development and initial validation of a concise
point-of-care IBS severity index: the 4-item BEST questionnaire. Gastroenterology 2006;130:S1040].

SII consumen un 50% más de recursos sanitarios
que los controles sanos44,45. Ello obliga a reflexionar
acerca de la solicitud, a menudo reiterada, de prue-
bas y exámenes complementarios que siguiendo
las recomendaciones de las guías de práctica clí-
nica45 probablemente no estén justificados, en pa-
cientes en quienes podría establecerse un diagnós-
tico positivo, basado en la presencia de síntomas
compatibles y la ausencia de signos de alarma (ver
apartado de diagnóstico). Este pensamiento debe
balancearse con el criterio de aquellos que preco-
nizan que el gasto imputable a esta patología, se
reduciría a largo plazo, si en la valoración inicial pu-
diese descartarse cualquier otra patología orgánica
que a menudo se manifiesta con criterios de “apa-
rente funcionalidad”. Así ocurre con algunos casos
de colitis microscópica, enteropatía sensible al glu-
ten, intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa)
o malabsorción idiopática de sales biliares. Todas
estas entidades son potencialmente curables con
un tratamiento específico19. Otra fuente impor-
tante de gasto sanitario en estos pacientes son las
frecuentes visitas facultativas derivadas del padeci-
miento de síntomas extraintestinales, fruto de di-
versas somatizaciones. Finalmente, se estima que
un tercio de los costes imputables al SII se derivan
de la pérdida de productividad laboral (absentismo
y presentismo laboral). Los empleados que sufren
de SII presentan una merma de su productividad
laboral estimada en un 26-31%, tasas que exceden
en un 20% a las observadas en controles sanos46,47.
Esta pérdida de productividad laboral se concentra
mayoritariamente entre los pacientes que presen-
tan comorbilidades asociadas, incluyendo fatiga
crónica y fibromialgia, entre otras48. A todo ello
deben sumarse los costes intangibles atribuibles al
sufrimiento personal.

527
Sección 4. Intestino delgado y colon
Fisiopatología
En la actualidad no se conoce con precisión cuáles
son los mecanismos por los que se produce el SII.
No parece probable que una sola causa pueda ser
el motivo de todas las molestias en un síndrome
tan heterogéneo. Se han postulado alteraciones
de la motilidad, fenómenos de hipersensibilidad
visceral, factores psicológicos, mecanismos infla-
matorios y una disfunción del eje cerebrointestinal,
entre otros49-58.
Alteraciones de la función
sensorio-motora
Motilidad
Se han comunicado numerosas alteraciones de la
motilidad en el SII incluyendo una aceleración del
tránsito tanto en el intestino delgado como en el
colon en el SII-D, y un enlentecimiento de aquél
en el SII-E49. A su vez, los pacientes con SII mues-
tran contracciones intestinales intensas y anormal-
mente prolongadas, tanto en el íleon como en el
colon, en respuesta a diversos estímulos exógenos,
incluyendo la inyección de colecistoquinina (CCK),
la ingesta de alimento, el estrés psicológico y la
distensión del colon con balón50. Estas alteraciones
podrían explicar la aparición de síntomas después
de las comidas o la exacerbación de aquellos en pe-
riodos de estrés. Igualmente, en el SII coexisten, a
menudo, trastornos de la motilidad gastroduodenal
(retardo del vaciamiento gástrico) y biliar (retardo
en el vaciamiento de la vesícula y relajación insufi-
ciente del esfínter de Oddi tras la inyección de CCK).
En algunos pacientes (especialmente en el SII-E) se
detecta defecación disinérgica51 y en otros, altera-
ciones en el tono del músculo detrusor de la vejiga
y fenómenos de hiperreactividad bronquial en res-
puesta a la inyección de metacolina, todo lo cual ha
hecho suponer a algunos autores la existencia de
una disfunción generalizada del músculo liso49. La
investigación, sin embargo, ha demostrado que las
alteraciones descritas, no están presentes en todos
los pacientes y que la correlación entre aquellas y la
aparición de los síntomas es pobre52.
Sensibilidad
Numerosas evidencias han demostrado que al-
gunos enfermos (no todos) con SII presentan una
sensibilidad incrementada a ciertos estímulos (hi-
peralgesia visceral)49. Las sensaciones abdomina-
les son mediadas por vías aferentes activadas por
estímulos que actúan sobre mecanorreceptores
(detectan cambios producidos por la distensión),
nociceptores mesentéricos (detectan estímulos do-
528
lorosos) y quimiorreceptores (detectan cambios en
la osmolaridad, temperatura y pH). La información
de estos receptores es transmitida al cerebro don-
de tiene lugar la percepción consciente. La hiper-
sensibilidad puede presentarse en forma de hiper-
algesia (percepción incrementada del dolor ante
un estímulo determinado, comparada con la po-
blación general), alodinia (el enfermo siente dolor
ante un estímulo que en condiciones normales no
sería percibido como tal), hipervigilancia (exceso de
atención a los estímulos nociceptivos), y exagerada
percepción del dolor referido (percepción de dolor
fuera de las regiones anatómicas habitualmente es-
timuladas). La hipersensibilidad puede ser la conse-
cuencia de fenómenos de sensibilización de las neu-
ronas del asta posterior medular o de un anormal
procesamiento de la información transmitida por las
vías aferentes en el sistema nervioso central (SNC)53.
Numerosos estudios han permitido documentar que
la insuflación con balón en distintos segmentos del
intestino es percibida por los enfermos con SII con
una intensidad desproporcionada cuando se compa-
ra con controles sanos (figura 1)54,55. Ello permitiría
explicar la urgencia defecatoria que los pacientes
describen ante leves incrementos de la presión en-
doluminal en respuesta al estrés o al propio reflejo
gastrocólico. Es un hecho admitido por la mayoría
de los clínicos que la palpación del abdomen suele
mostrar un área de hipersensibilidad en la región
donde se sitúa el sigma en muchos pacientes con
SII y que la insuflación del colon sigmoide durante
la realización de una colonoscopia produce un do-
lor, probablemente excesivo, en los pacientes con
SII. Nuevamente, sin embargo, estos fenómenos no
se registran en todos los pacientes con SII y la co-
rrelación de estos hallazgos con la gravedad de los
síntomas es incierta52,56.
Gas y distensión abdominal
La sensación de hinchazón y la distensión abdomi-
nal forman parte del espectro de síntomas y signos
referidos habitualmente por los pacientes con SII,
especialmente de aquellos con un patrón predo-
minante de estreñimiento. El empleo de técnicas
basadas en pletismografía con impedancia, gam-
magrafía y tomografía computarizada (TC) sugieren
que algunos pacientes con SII muestran dificultades
para aclarar el gas perfundido en el yeyuno y re-
tención de gas en el intestino delgado tras la per-
fusión endoluminal de ácidos grasos57-59. Otros au-
tores han relacionado la distensión abdominal con
fenómenos de disfunción anorrectal asociados a
propulsión retardada del bolo fecal y heces duras60.
Finalmente, estudios realizados en nuestro país,
han permitido documentar por TC alteraciones en

Figura 1. Hiperalgesia visceral. El umbral de percepción en el SII es más bajo que en los sujetos normales. Un estímulo de una
determinada magnitud es percibido con una intensidad desproporcionada en relación al observado en sujetos normales.
los movimientos del diafragma y de la musculatura
de la pared abdominal, debiendo distinguir entre
aquellos que presentan una verdadera retención
de gas debida a una dismotilidad del intestino del-
gado, asociada a migración del diafragma en senti-
do craneal y protusión de la pared abdominal an-
terior, de aquellos otros con hinchazón “funcional”
que no presentan retención de gas propiamente
dicha, sino un fenómeno de migración caudal del
diafragma asociado igualmente a protusión de la
pared anterior del abdomen61,62.
Disfunción autonómica
Algunos estudios han demostrado la existencia de
fenómenos de disfunción autónoma (predominio
de tono simpático en el SII-D y predominio de tono
vagal en el SII-E) que persisten incluso durante el
sueño, sugiriendo que se trata de un fenómeno in-
trínseco asociado a la enfermedad y no una conse-
cuencia de la misma63.
Disfunción del eje cerebrointestinal
La normalidad de la función gastrointestinal es el
resultado de una adecuada coordinación entre los
impulsos sensoriales procedentes del intestino y la
respuesta motora del tubo digestivo. En ella juega
un papel primordial la integración de estos meca-
nismos a nivel central y la intervención del sistema
nervioso autónomo. El sistema nervioso central
ejerce una actividad moduladora de todos estos
mecanismos y, de hecho, puede modificar tanto la
percepción sensorial, como la respuesta motora. Es-
36. Síndrome de intestino irritable
tudios realizados con resonancia magnética cerebral
o tomografía de positrones han puesto de manifies-
to, por ejemplo, que la respuesta cerebral a los estí-
mulos viscerales es muy distinta en los pacientes con
SII, en comparación con personas sanas, incluyendo
los aspectos emocionales y la respuesta autonómica
a la distensión49,64. Se ha postulado igualmente que
una anomalía en las concentraciones de neurotrans-
misores que regulan la función del sistema nervioso
entérico podría desempeñar también un papel pri-
mordial en la patogénesis de los diferentes subtipos
de SII (tabla 3)65,66. De hecho, la investigación en este
campo ha hecho posible el desarrollo de agentes
serotoninérgicos (antagonistas 5-HT3 y agonistas
HT4) que han demostrado su efectividad en formas
graves de SII asociado a diarrea o estreñimiento,
respectivamente (ver más adelante).
TABLA 3. Neurotransmisores que participan en la
regulación de la función intestinal
❱❱ Encefalinas.
❱❱ Sustancia P.
❱❱ Polipéptido relacionado con el gen de la calcitonina.
❱❱ Óxido nítrico.
❱❱ Serotonina (5-hidroxitriptamina).
❱❱ Colecistoquinina.
❱❱ Somatostatina.
❱❱ GABA.
529
Sección 4. Intestino delgado y colon
Factores psicosociales
Aunque los criterios de Roma no requieren de la
presencia de factores psicosociales para establecer
el diagnóstico, numerosos estudios han demostra-
do que los pacientes con SII padecen con mayor
frecuencia diversos trastornos psiquiátricos, inclu-
yendo síndromes de ansiedad generalizada, páni-
co, neuroticismo, alteraciones del estado de ánimo
(distimia, depresión) y diversos trastornos somato-
morfos. Se han comunicado igualmente elevadas
tasas de fenómenos de adaptación ineficiente a
situaciones dramáticas67,68. Así, no es infrecuente
que un acontecimiento grave en la vida del pacien-
te constituya el punto de partida de los primeros
síntomas o agrave un cortejo sintomático hasta
entonces infravalorado por el propio paciente69. Es
bien conocido, por ejemplo, el comienzo de los sín-
tomas en tiempos de guerra70. A su vez, el suicidio
es 2-4 veces más frecuente entre los pacientes con
SII37 y la probabilidad de que los pacientes con SII
tomen ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos o
sedantes es dos veces superior a la observada en
la población normal71. Aunque no todos los estu-
dios coinciden, todos estos trastornos se ven con
independencia de que los enfermos hayan o no
consultado por sus síntomas y la mayoría de éstos
ya estaban presentes o resultan coincidentes con el
comienzo de la clínica de SII, lo que sugiere que el
trastorno emocional no es la consecuencia del dis-
confort gastrointestinal67,68.
Sueño
Entre los pacientes con SII son más frecuentes los
trastornos del sueño, tales como el insomnio inter-
dormiccional, sensación de no haber descansado
al despertar por la mañana, y prolongación de las
fases 3 y 4 del sueño evidenciadas en los estudios
polisomnográficos73. Estudios realizados en enfer-
meras demuestran que los síntomas del SII son más
pronunciados en aquellas que realizan turnos de
noche comparadas con las que únicamente traba-
jan por el día74.
Maltratos y abusos físicos
y sexuales
En las últimas décadas se ha acumulado una evi-
dencia creciente acerca de una mayor prevalencia
de maltratos y abusos sexuales tanto durante la
infancia como a lo largo del resto de la vida, entre
los (las) pacientes con SII77-78. Entre ellas se incluyen
diversas formas de agresión verbal, exhibicionismo,
acoso y violación, a las que también se añaden los
530
sentimientos de culpa y ocultación de los hechos
por parte de las pacientes afectadas75-78.
Genética
Diversos estudios sugieren la existencia de una
agregabilidad familiar en el SII en forma similar a
lo que ocurre en otras enfermedades gastrointesti-
nales como la enfermedad inflamatoria o la enfer-
medad celíaca79. De hecho, estudios bien diseñados
permiten concluir que los familiares de un paciente
con SII presentan una probabilidad 2-3 veces mayor
de presentar un trastorno similar y que el trastor-
no afecta también con mayor frecuencia a gemelos
homo- y heterocigotos80-82. Los resultados de estos
estudios sugieren que la contribución de la genética
es razonablemente elevada en el SII79. Estos mismos
estudios señalan que tanto en los pacientes con SII
(casos), como en los familiares afectados por la mis-
ma enfermedad, es más prevalente el antecedente
de una infección gastrointestinal (9% vs. 5%), una
historia de abusos (35% vs. 25%) y un cuadro de
ansiedad o de depresión (44% vs. 22%) cuando se
comparan con los controles80. Estos hallazgos pro-
porcionan evidencias a favor de una interacción
entre factores hereditarios y ambientales en la pa-
togénesis del SII.
Se ha postulado que el SII podría responder a un
modelo de trastorno genético complejo poligénico
multifactorial79. La investigación en este campo se
ha centrado en el estudio de genes que codifican
proteínas implicadas en la regulación de procesos
biológicos relacionados con el sexo, con el control o
modulación de la sensación a nivel periférico y cen-
tral o la motilidad, e incluso la regulación de la res-
puesta cerebral al estrés83. Una preocupación que
añade incertidumbre en estos estudios es la pre-
sencia de cualquier otra enfermedad de base ge-
nética que al cursar con síntomas gastrointestinales
similares o parecidos pueda estar contribuyendo
falsamente a la “agregabilidad familiar” observada
en el SII79. Tal es el caso de la enfermedad de Crohn,
la enfermedad celíaca o la intolerancia a lactosa o
fructosa que deben ser razonablemente excluidas
en estos casos.
Hasta la fecha se han evaluado cerca de 60 genes
para determinar la influencia de variantes genéti-
cas en el SII. Los genes estudiados han sido selec-
cionados debido a su potencial implicación en la re-
gulación proteica de la función motora y sensorial
del intestino, tanto a nivel central como periférico
(incluyendo la mediación serotoninérgica y adre-

SII [predominio
de diarrea]
• HTR2A
• HTR3A
• HTR3C
SII [mixto] • HTR3E
• SCN5A
• FAAH
• OPRM1
SLC6A4
SII [predominio
de estreñimiento]
• HTR4 ADRA2C
• HTR7 COMT
Figura 2. Asociaciones genéticas en el síndrome de intestino irritable en función del fenotipo. Puede observarse cómo algunas
asociaciones genéticas son compartidas por diferentes subtipos de SII y otras son exclusivas de un subtipo determinado.
nérgica) o por su papel regulador de la respuesta
inmunológica del intestino frente a la infección mi-
crobiana (función de barrera)83-88. La figura 2 mues-
tra un listado de los genes que se han identificado
hasta el momento como potenciales marcadores
de susceptibilidad al padecimiento de SII, debiendo
subrayar la existencia de una diferente base genéti-
ca para los casos esporádicos o familiares y para los
casos de SII postinfeccioso versus no infeccioso79.
Genes que han sido implicados en el desarrollo del
SII incluyen el HTR2A, HTR3E, IL10 e IL6. A su vez
los genes IL-6, CDH1 y TLR9 pueden representar un
locus de susceptibilidad para el desarrollo del SII
postinfeccioso. En última instancia, y al igual que
sucede en la enfermedad de Crohn, la susceptibi-
lidad genética solo es un factor que contribuye al
desarrollo del síndrome, pero sin duda es necesaria
la contribución de otros factores ambientales.
Inflamación y microflora
Microbiota intestinal
En el tracto digestivo conviven más de 500 especies
diferentes de bacterias en una relación simbiótica
con el huésped. En los últimos años se ha postu-
lado la hipótesis de que alteraciones en la micro-
biota pueden desempeñar un papel relevante en la
36. Síndrome de intestino irritable
SII
• TDO2
• HTR2A SII + Alteraciones psiquiátricas
• HTR3B
• HTR7 • BDNF
• IL10
• TNFα
• IL1R
IL6
POSTINFECCIOSO
TLR9
CDH1
patogénesis del SII89. Los argumentos más sólidos
para sustentar esta hipótesis surgen de una serie
de evidencias:
❱❱ Cambios en la composición de la microflora en
las heces. Por medio de cultivos de las heces se ha
establecido que la concentración de algunas espe-
cies de bacterias (Lactobacillus y Bifidobacterium)
está disminuida en los pacientes con SII compara-
da con la observada en controles sanos90,91.
❱❱ Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Los metaanálisis efectuados han informado
una prevalencia de SBI, medida tanto por test
de lactulosa como por cultivos del aspirado ye-
yunal, significativamente más elevada entre los
pacientes con SII comparada con los controles
[odds ratio 9,64 (IC) 5 4,26–21,82)]92,93. Al me-
nos 5 estudios controlados y aleatorizados co-
inciden en señalar que la administración de an-
tibióticos mejora los síntomas de los pacientes
con SII, en la misma medida que normaliza los
resultados de los test del aliento94-95. La razón
por la que los pacientes con SII desarrollan SBI
podría guardar relación con un fallo de aclara-
miento de bacterias debido a un enlentecimien-
to del tránsito propiciado por una disminución
de la fase III del complejo motor migratorio in-
531
Sección 4. Intestino delgado y colon
terdigestivo (CMMI)96. Dada la relevancia de las
células intersticiales de Cajal en la preservación
de estos mecanismos, es probable que una in-
flamación de bajo grado en los plexos mienté-
ricos (ver más adelante) pueda ser el punto de
partida de este trastorno.
❱❱ SII postinfeccioso: diversas investigaciones han
llamado la atención acerca del desarrollo de un
SII tras un episodio de gastroenteritis infecciosa
(GI). Al menos 2 metaanálisis han confirmado
estos hallazgos informando de que un 10% de los
pacientes que sufren de una GI desarrollan sínto-
mas compatibles con un SII [odds ratio: 6-7]97,98.
Factores de riesgo implicados en el desarrollo
de SII-PI incluyen la duración y gravedad de los
síntomas, el estrés psicológico relacionado con
acontecimientos vitales traumáticos y una per-
sonalidad neurótica99,100. De forma interesante,
las biopsias rectales de estos pacientes muestran
un incremento en la población de linfocitos in-
traepiteliales y de células enteroendocrinas101,102
que persisten hasta 12 meses y una elevada
expresión de citocinas proinflamatorias (IL-1b)
tanto en biopsias rectales como ileales103. Queda
por definir si el desarrollo de un SII-PI guarda
relación con la activación de mecanismos de
inflamación de bajo grado o con un estado de
disbiosis (alteración en la composición de la mi-
crobiota intestinal)89.
Inflamación
A lo largo de los últimos 20 años se han acumulado
evidencias que sugieren la presencia de cambios
inflamatorios en la mucosa de los pacientes con SII.
La mayoría de los estudios se han centrado en el
papel de los linfocitos, los mastocitos y las citoci-
nas.
❱❱ Linfocitos. Una infiltración por linfocitos intrae-
piteliales ha sido observada no solamente en la
mucosa rectal de pacientes con SII-PI101, sino en
los ganglios del plexo mientérico de pacientes
con formas refractarias de SII-D. Los autores
de este estudio, sugieren que esta mienteritis
podría contribuir a explicar la hipersensibilidad
observada en diferentes segmentos del intesti-
no en el SII, hipótesis que requiere de una vali-
dación futura103.
❱❱ Mastocitos. Unos pocos estudios han detectado
un incremento en la población de mastocitos y
de triptasa en la mucosa del intestino, próximos
a la cercanía de las terminaciones de los nervios
532
entéricos, sugiriendo igualmente un papel en el
desarrollo de los mecanismos de hipersensibili-
dad ya mencionados en esta población104.
❱❱ Inmunidad innata. Los estudios que han evalua-
do el balance entre citocinas pro- y antiinflama-
torias en el SII sobre series amplias de pacientes
muestran un incremento en los niveles de IL-6,
así como de IL-1b y factor de necrosis tumoral
a (TNF-a), pero no de IL-10 o de IL-12 en pa-
cientes con SII-D comparados con controles sa-
nos, pacientes con SII-E y con SII-mixto105. Otros
autores han encontrado una elevación de Il-1b.
TNF-a y mRNA en la mucosa rectosigmoidea e
ileal de pacientes con SII-PI89. De forma intere-
sante, un estudio ha demostrado un incremento
de los niveles fecales de defensinas (proteínas
innatas que intervienen en el control de la flora
intestinal por medio de sus propiedades antimi-
crobianas) en los pacientes con SII-D, propor-
cionando nuevas evidencias en la interacción
microbiota-sistema inmune106.
❱❱ Terapia antiinflamatoria. Aunque la prednisona
no proporciona mejoría de los síntomas en los
pacientes con SII, algunos estudios han proporcio-
nado evidencias en favor de un efecto beneficio-
so de la mesalazina en términos de reducción de
síntomas y de mastocitos en la mucosa intestinal
comparados con placebo108. A su vez, el ketotife-
no, un estabilizador de los mastocitos, consigue
reducir tanto los síntomas, como la hipersensibi-
lidad visceral de los pacientes con SII108. En ambos
casos se requieren estudios a mayor escala para
validar estos resultados.
Diagnóstico
Historia clínica
La historia clínica es esencial en el diagnóstico del
SII. De hecho, en ausencia de “síntomas de alar-
ma” la presencia de una clínica compatible permite
llevar a cabo un “diagnóstico positivo” sin necesi-
dad de pruebas complementarias. Este enfoque
presenta ventajas e inconvenientes (ver apartado
“Criterios diagnósticos basados en síntomas”). En
todo caso, resulta crucial que el clínico disponga
del tiempo necesario para recabar cualquier in-
formación que pueda ser relevante en la toma de
decisiones.
❱❱ Edad. La edad del paciente es un factor primor-
dial. La probabilidad de que un paciente con
síntomas compatibles con un SII presente una

dolencia orgánica aumenta a partir de los 50
años. Ello probablemente justifique la necesi-
dad de llevar a cabo algunas exploraciones en
este subgrupo (por ej.: colonoscopia) con el pro-
pósito de asegurar la ausencia de una patología
potencialmente grave (ej.: cáncer de colon).
Esta consideración es particularmente cierta
cuando los síntomas son de reciente aparición.
❱❱ Sexo. El sexo femenino comporta mayores pro-
babilidades de que la causa de los síntomas
obedezca a un SII, especialmente en el grupo de
pacientes que consultan de forma reiterada por
sus síntomas.
❱❱ Antecedentes familiares. La presencia de ante-
cedentes familiares de cáncer de colon, enferme-
dad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad ce-
líaca obliga a considerar firmemente cualquiera
de estas patologías en el diagnóstico diferencial.
De hecho cualquiera de estos antecedentes es
considerado como un dato de “alarma”.
❱❱ Síntomas característicos de SII. Típicamente,
los pacientes con SII refieren dolor o malestar
abdominal que alivia con la defecación y tras-
tornos en el patrón de evacuación. El dolor sue-
le ser descrito como “retortijones” y de forma
característica alivia con la deposición. Aunque
su localización más frecuente es la parte baja
del abdomen, no es inhabitual una localización
difusa. A su vez, el enfermo con un SII refiere al-
teraciones en el ritmo intestinal y/o cambios en
la forma de las deposiciones. Los pacientes en
los que predomina la diarrea, suelen referir he-
ces blandas, semilíquidas o acuosas. Es habitual
que el enfermo presente en estos casos 3-6 de-
posiciones diarias, emitidas con imperiosidad.
Con frecuencia, la urgencia por la defecación se
manifiesta ya en el momento de despertarse o
bien después de cada ingesta o ante situaciones
de estrés, momentos en los que la actividad mo-
tora del colon es más intensa. Sin embargo, es
excepcional que el enfermo se despierte por la
noche con necesidad de evacuar. Los pacientes
en los que predomina el estreñimiento, suelen
quejarse de un esfuerzo defecatorio excesivo, a
menudo acompañado de una sensación “frus-
trante” de evacuación incompleta. Síntomas
como sensación de hinchazón, flatulencia o dis-
tensión abdominal son más frecuentes en este
subgrupo. Otros pacientes refieren un ritmo
deposicional fluctuante alternando periodos
de estreñimiento con fases de diarrea. Estos
tres patrones de comportamiento pueden no
ser estables en el tiempo y tanto los pacientes
36. Síndrome de intestino irritable
con un patrón predominante de diarrea, como
aquellos en los que predomina el estreñimiento
pueden abocar a un ritmo alternante110. El moco
es un componente, frecuente, si no habitual con
independencia del patrón defecatorio predomi-
nante.
❱❱ Síntomas de alarma. La anamnesis debe incluir
preguntas dirigidas a la búsqueda intencionada
de cualquier semiología sospechosa de una cau-
sa orgánica del problema (figura 3). Estos sínto-
mas de alarma incluyen la pérdida de peso no
explicable por otra causa, la fiebre y la presencia
de sangre en las heces. Otros síntomas o ante-
cedentes que deben alertar al clínico son: 1) en
caso de diarrea: la toma reciente de antibióti-
cos, el antecedente reciente de un viaje a una
zona endémica de causas infecciosas de diarrea
y los antecedentes familiares de celiaquía o EII.
2) En el caso de estreñimiento: el antecedente
personal o familiar de cáncer colorrectal (véase
más arriba). Finalmente, debe considerarse que
una patología orgánica puede aparecer también
en cualquier paciente con un SII previo. En este
contexto, el clínico debería estar atento a cual-
quier cambio en la naturaleza de los síntomas,
especialmente si existen antecedentes familia-
res de cáncer de colon o de enfermedad infla-
matoria intestinal.
❱❱ Síntomas que refuerzan el diagnóstico: como ya
se ha mencionado, los pacientes con SII presen-
tan con frecuencia un conjunto de síntomas inhe-
rentes a otros trastornos motores y funcionales
digestivos, especialmente pirosis y dispepsia tipo
dismotilidad o distrés postprandial. Por otro lado
no es inhabitual la coexistencia de manifestacio-
nes extraintestinales como urgencia miccional, fi-
bromialgia, fatiga crónica, cefalea o dismenorrea
(tabla 4) y comorbilidades psiquiátricas como
ansiedad, depresión o un trastorno por somati-
zación. Ya se ha mencionado la relevancia de una
historia de maltratos y abusos físicos o sexuales.
A menudo, la concomitancia de estos rasgos psi-
cológicos resulta determinante de consultas fre-
cuentes y reiteradas que pueden hacer necesaria
una intervención psicológica.
Exploración física
Al igual que la anamnesis, el examen físico puede
proporcionar algunos datos de incuestionable valor
para establecer la sospecha de una dolencia orgá-
nica. Tal es el caso de la presencia de lesiones cutá-
neas (ej.: eritema nodoso), signos de artritis, bocio
o linfadenopatía. La palpación de una masa en el
533
Sección 4. Intestino delgado y colon
Historia
• Pérdida de peso no explicable por otra causa
• Fiebre
• Diarrea o estreñimiento crónico severo
• Sangre en las heces
• Ingesta previa de antibióticos (diarrea)
• Comienzo de los síntomas después de los 50 años
• Historia familiar de cáncer de colon, EII o enferme-
dad celíaca
• Antecedentes personales de cáncer de colon
• Escenario favorable o sospechoso de ESG
– Retraso de crecimiento en la infancia
– Osteoporosis a una edad temprana
– Ferropenia o anemia de origen incierto
– Historia de infertilidad, abortos o menopausia
precoz
– Coexistencia de otras enfermedades inmunoló-
gicas (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, Sjögren,
psoriasis)
Figura 3. Síntomas y signos que deberían sugerir una patología orgánica en pacientes que cumplen criterios de Roma para el
diagnóstico de intestino irritable.
TABLA 4. Síntomas extraintestinales comúnmente
asociados al SII
❱❱ Urgencia miccional.
❱❱ Dispareunia.
❱❱ Dismenorrea.
❱❱ Dolor de espalda.
❱❱ Fibromialgia.
❱❱ Cefalea.
❱❱ Insomnio.
❱❱ Fatiga crónica.
❱❱ Vértigo.
abdomen es un claro signo de alarma. Otros sig-
nos típicos del SII como la palpación de una cuerda
cólica hipersensible en la fosa ilíaca izquierda son,
sin embargo, muy inespecíficos. Debe subrayarse
que aunque el contexto clínico sea altamente su-
gestivo para el diagnóstico de un intestino irrita-
ble, no debe subestimarse el efecto positivo que
representa para el paciente que su médico “ponga
las manos sobre el abdomen”. El tacto rectal pue-
de aportar información valiosa para el diagnóstico
534
Examen físico
Hallazgos sospechosos de pato-
logía orgánica asociada (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso,
artritis, bocio, adenopatías).
Laboratorio
• Anemia.
• Leucocitosis.
• VSG elevada.
• Hormonas tiroideas alteradas.
de una disfunción del suelo pélvico (ver capítulo 9:
“estreñimiento”).
Criterios diagnósticos basados
en síntomas
El empleo de los criterios de Roma, basados exclu-
sivamente en la información proporcionada por la
historia y examen físico, permite establecer una
aproximación diagnóstica razonablemente fiable y
segura, sin necesidad de recurrir a otras pruebas
y exámenes complementarios. Esta política (“diag-
nóstico positivo basado en síntomas”) es concor-
dante con las recomendaciones del American Co-
llege of Gastroenterology and the British Society of
Gastroenterology45,112,113 y puede ser de gran utili-
dad en el ámbito de las consultas de atención pri-
maria y gastroenterología general, en oposición a la
estrategia del diagnóstico por exclusión. Las tablas
5 y 6 muestran escalas de síntomas y signos que
han demostrado una razonable sensibilidad para el
diagnóstico de SII, mediante el cálculo de un score
sencillo que puede ser aplicado de forma eficiente
en cualquier ámbito (asistencia primaria y especia-
lizada)109. Algunas consideraciones deben realizarse
en relación a las ventajas e inconvenientes de estos
criterios109:

TABLA 5. Modelo propuesto por Bellentani et al. para el
cálculo de un score indicador de la presencia de un SII
(una puntuación < 0 define un SII) (ref. 125)
Parámetro Puntuación
1 Distensión visible del abdomen -39
2 Familiares de primer grado afectos
de colitis -35
3 Sensación subjetiva de distensión
(hinchazón) -34
4 El enfermo padece flatulencia -33
5 Irregularidades en el patrón de
evacuación -26
6 VSG < 17 mm/1.ª h +134
7 Historia de sangre en las heces +112
8 Edad > 45 años + 95
9 Leucocitosos > 10.000/cm3 + 85
10 Temperatura entre 37-38 ºC + 74
11 Historia de cáncer en familiares
de primer grado + 33
❱❱ El uso de criterios basados en síntomas, sin ne-
cesidad de recursos complementarios, supone
un ahorro de costes que en los EE.UU. se ha
estimado en 364 dólares por paciente. Algunos
estudios longitudinales sugieren que la realiza-
ción de pruebas complementarias en fases más
avanzadas no descubrirá una causa orgánica de
los síntomas en la mayoría de los casos114.
❱❱ La estandarización de los criterios basados en
síntomas permite clasificar a los pacientes en or-
den al patrón clínico dominante y establece una
homogeneidad en la selección de pacientes para
su inclusión en ensayos clínicos. Tal es el caso de
los estudios que se han realizado con alosetrón,
tegaserod, lubiprostona y linaclotide115-118.
❱❱ A pesar de las bondades de estos criterios para
la inclusión de pacientes en ensayos clínicos,
su utilidad en la práctica clínica y su exactitud
en la exclusión de una dolencia orgánica sigue
siendo especulativa109. Estos criterios fueron de-
sarrollados por gastroenterólogos de hospitales
secundarios y terciarios y su aplicación en el
ámbito de la atención primaria ha sido escaso,
como reflejan algunos estudios119,120. Por otro
lado, en los últimos años han aparecido en la li-
36. Síndrome de intestino irritable
TABLA 6. Modelo propuesto por Hammer et al . para el
diagnóstico de SII basado en síntomas 115. A diferencia de
otras escalas que aplican un score basado en la presencia
de determinados síntomas o signos, la escala de Hammer
calcula el score a través de la odds ratio . Una odds ratio
< 1 (IC 95%) apoya el diagnóstico de un SII (ref. 126)
Odds ratio 95% IC
Edad > 50 años 2,96 1,47-5,94
Sexo femenino 0,43 0,22-0,86
Sangre al limpiarse
tras la evacuación 2,19 1,06-4,52
Dolor abdominal
intenso 0,85 0,42-1,74
Dolor abdominal
( > 6 veces en el
último año) 0,21 0,08-0,52
Dolor irradiado 0,38 0,16-0,88
Dolor/heces de
consistencia más blanda 0,47 0,23-0,96
Diarrea 2,69 1,03-7,02
Pirosis 0,36 0,13-0,98
teratura numerosos e inquietantes estudios que
alertan sobre la existencia de organicidad oculta
en pacientes previamente diagnosticados de un
SII. Tal es el caso de entidades como la colitis
microscópica19, el sobrecrecimiento bacteria-
no 121, la malabsorción de sales biliares19,122, la
enteropatía sensible al gluten (ESG)19,123 y la in-
suficiencia exocrina del páncreas124, entidades
que pueden manifestarse con criterios de apa-
rente funcionalidad. Ello obligará en un futuro
a considerar entre los “síntomas de alarma”, no
solamente aquellos que permiten sospechar la
presencia de un cáncer de colon o de una enfer-
medad inflamatoria intestinal (EII) (fiebre, recto-
rragia, pérdida de peso), sino cualquier síntoma
o signo que pueda despertar la sospecha de una
ESG, incluyendo una historia de retraso de creci-
miento en la infancia, osteoporosis que debuta
a una edad temprana, infertilidad o aftas orales
recurrentes (ver más adelante). Algunos rasgos
característicos del SII como el predominio en
el sexo femenino, la elevada concomitancia de
intolerancia a lactosa y sobrecrecimiento bacte-
riano y su asociación a otras entidades como la
fatiga crónica, fibromialgia y el distrés psicológi-
co son también compartidas por la enfermedad
535
Sección 4. Intestino delgado y colon

celíaca del adulto, que a su vez también asocia
síntomas de otros trastornos funcionales diges-
tivos (pirosis, dispepsia, flatulencia), al igual que
se describe en el SII.
Rendimiento de las pruebas y
exámenes complementarios en el SII
Una encuesta realizada en 2006 puso de relieve
que el 53% de los médicos generales, un 63% de
los internistas y un 24% de los gastroenterólogos
se sentían confortables con la estrategia de un
diagnóstico positivo de intestino irritable basado
en síntomas compatibles en la primera visita127. Sin
embargo, en otra encuesta un 75% de los clínicos
opinaba que al diagnóstico de SII solo podía llegar-
se por exclusión de cualquier patología orgánica128.
Ello sigue poniendo de manifiesto que el debate en-
tre ambas estrategias sigue abierto entre el médico
práctico. Como afirma Furman DL en su excelente
revisión129, la preocupación del clínico que evalúa a
un paciente con SII es el despistaje de un conjunto
de enfermedades (algunas de pronóstico incierto)
que pueden ser susceptibles de un tratamiento es-
pecífico. Éstas incluyen básica y primordialmente el
cáncer colorrectal, infecciones entéricas, trastor-
nos hormonales y estados malabsortivos, especial-
mente la enfermedad celíaca. Sin duda, la relación
coste-efectividad de cualquier prueba indicada con
este objetivo depende de la probabilidad pretest
de que se cumpla la condición clínica que se desea
excluir (tabla 7)129. Éste es el papel que desempe-
ñan los “síntomas de alarma”, entendiendo como
tales el comienzo de los síntomas a partir de los 50
años, la presencia de sangre en las heces, la pér-
dida no intencionada de peso (superior a 4,5 kg),
la fiebre, la diarrea con un volumen superior a 300
cm3/24 h, la diarrea nocturna o el antecedente de
una historia familiar de cáncer, EII o EC (figura 3).
Basados en esta estrategia, las revisiones sistemá-
ticas efectuadas entre los años 1980 y 2001 con-
cluyeron que el empleo de una batería sistemática
de pruebas diagnósticas fuera de este contexto, no
era coste-efectiva y que la probabilidad pretest de
detectar una causa orgánica como cáncer colorrec-
tal, disfunción tiroidea o intolerancia a lactosa no
era diferente entre los pacientes con síntomas de
intestino irritable y la población normal. Un único
estudio mostró una prevalencia ligeramente supe-
rior de EC130-134. Un resumen de las pruebas más
empleadas en el diagnóstico diferencial del SII se
expone a continuación (figura 4, tabla 8).
Analítica elemental
La petición de un hemograma y una bioquímica
elemental, incluyendo velocidad de sedimentación
globular y proteína C reactiva (PCR) y un sedimento
urinario, forma parte de la práctica clínica habitual
en un paciente que consulta por síntomas gastroin-
testinales en un medio especializado. Estudios rea-
lizados en distintos ámbitos coinciden en señalar
que en ausencia de síntomas de alarma la proba-
bilidad de identificar una causa orgánica con estas
determinaciones no es mayor en el SII comparado
con los controles sanos133,135.
Despistaje de la enfermedad celíaca
Los síntomas de un SII y de una enfermedad celíaca
pueden ser indistinguibles. Una encuesta efectua-
da sobre una serie de 1.032 miembros de la Celiac
Disease Foundation informó que muchos pacientes

TABLA 7. Probabilidad pretest y prevalencia de enfermedades orgánicas frecuentemente excluidas en pacientes con SII
y población normal
Enfermedad Prevalencia entre personas Prevalencia en la población
con SII (%) general (%)

Colitis/EII 0,51-0,98 0,3-1,2

Cáncer colorrectal 0-0,5 0-6
Disfunción tiroidea 4 5-9
Infección gastrointestinal 0-1,5 N/A
Maldigestión a lactosa 38 26
Enfermedad celíaca 0,4-4 0,7

N/A: no aplicable.
Datos obtenidos de Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel
syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.

536
 36. Síndrome de intestino irritable

Presencia de síntomas típicos

(Criterios de Roma)

Historia, examen físico, laboratorio

Sí Síntomas/signos de alarma (tabla 3) No

Investigar según patrón Diagnóstico de SII

clínico dominante

Tratar como SII 4-6 semanas

Causa orgánica detectada

Respuesta No respuesta

Sí No Reevaluar (tabla 8)

Figura 4. Aproximación al paciente con síntomas sugestivos de SII

TABLA 8. Diagnóstico diferencial del SII.

❱❱ Efecto secundario de fármacos:

• Fármacos inductores de diarrea (por ej.: laxantes que contienen magnesio, antiácidos, colchicina).
• Fármacos inductores de estreñimiento (por ej.: opiáceos para el control del dolor, sales de aluminio).
❱❱ Enfermedad metabólica:
• Diabetes o disfunción tiroidea (hiper- o hipofunción tiroidea).
❱❱ Infecciones gastrointestinales (por ej.: Giardia, Entamoeba hystolítica, Yersinia enterocolítica…)1.
❱❱ Enfermedad inflamatoria intestinal:
• Colitis ulcerosa.
• Enfermedad de Crohn.
• Colitis microscópica (linfocítica o colágena).
❱❱ Síndromes de malabsorción/maldigestión:
• Enteropatía sensible al gluten y sensibilidad al gluten.
• Intolerancia a la lactosa, fructosa o sorbitol.
• Malabsorción de sales biliares.
• Insuficiencia exocrina del páncreas.
• Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
❱❱ Alergias alimentarias.
❱❱ Neuropatía o miopatía intestinal.
❱❱ Malignidad: cáncer de páncreas y cáncer colorrectal.
❱❱ Tumores neuroendocrinos (por ej.: vipoma, gastrinoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoide).
❱❱ Pólipos adenovellosos 1 y carcinoma colorrectal2.

1 Para descartar Giardia lambia puede ser necesario un cultivo del aspirado yeyunal.
2 Los pólipos adenovellosos grandes pueden provocar dolor abdominal cólico y moco abundante en la deposición.

537
Sección 4. Intestino delgado y colon
presentaban síntomas similares a los de un SII, y,
de hecho, éste había sido el diagnóstico inicial en
muchos casos, hasta el descubrimiento de su en-
fermedad136. Ello no debe de sorprender porque la
enfermedad celíaca suele cursar con dolor abdomi-
nal (77%), hinchazón (73%), diarrea (52%), estre-
ñimiento (7%) y un patrón alternante en el ritmo
de evacuación (24%), alcanzando una prevalencia
de alrededor del 1% en países del mundo occi-
dental137. Rasgos comunes a ambas enfermedades
incluyen su predominio en la mujer, el hecho de
que los síntomas puedan venir precipitados por un
acontecimiento estresante de la vida y la frecuente
concomitancia de distimia, depresión, fatiga cró-
nica, fibromialgia y manifestaciones de otros TFD
(pirosis funcional, dispepsia). Sanders et al.135 al
efectuar un cribado de 300 pacientes consecutivos
que reunían criterios de Roma II para el diagnósti-
co de SII y compararlos con una población control,
ajustada por sexo y edad, identificaron una EC en
14 casos en el grupo de SII (4,6%) y solamente en
2 (0,7%) en el grupo control (OR, 7,0; p: 0,04). En
un reciente metaanálisis, que incluyó a 4.202 pa-
cientes, la prevalencia de EC en individuos con sos-
pecha de SII fue 4 veces superior a la encontrada
en una población control138. De acuerdo con estas
observaciones, la ACG Task Force declara que el
cribado de la EC mediante serología, y en caso po-
sitivo, biopsia duodenal, resulta coste-efectivo en
pacientes con síntomas de SII no asociado a estre-
ñimiento, dado que la probabilidad pretest de esta
estrategia excede del 1%129. Debe considerarse que
esta estrategia establece la indicación de biopsiar
el duodeno únicamente en aquellos pacientes con
una serología positiva (anticuerpos antiendomisio o
antitransglutaminasa), dada la elevada sensibilidad
y especificidad de esta determinación. Esta afirma-
ción, sin embargo, se basa en estudios en los que el
diagnóstico de EC se sustentó en el hallazgo de una
atrofia severa de las vellosidades (Marsh 3c). Hoy
en día, sin embargo, es creciente el reconocimiento
de formas histológicamente leves de enfermedad
que abarcan desde la presencia de un infiltrado
de linfocitos intraepiteliales (superior al 25%) en
la mucosa duodenal (Marsh 1), hasta formas de
atrofia leve (Marsh 3a)139-144. Estas formas histológi-
camente leves (pero clínicamente relevantes) pue-
den cursar con serología negativa y en tales casos,
la determinación de los haplotipos DQ2–DQ8 del
sistema HLA puede ayudar a tomar una decisión
respecto a la necesidad de ensayar una dieta sin
gluten, tras haber realizado un correcto diagnóstico
diferencial (no existe una lesión patognomónica de
538
enteropatía sensible al gluten)19,143. Nuevamente, la
historia clínica puede proporcionar información de
gran valor en este punto. Cualquier antecedente fa-
miliar de ESG, la coexistencia de otros desórdenes
autoimunes (diabetes tipo 1, Sjögren, hipotiroidis-
mo) o el antecedente de retraso de crecimiento,
infertilidad, osteoporosis o ferropenia de origen
no aclarado deberían probablemente ser incluidos
entre los “síntomas de alarma” en las estrategias
futuras de cribado (figura 5).
Colonoscopia
La probabilidad de que un paciente con SII sea so-
metido a una colonoscopia es del 50%. De hecho,
en los EE.UU., el 25% de las colonoscopias se rea-
lizan en pacientes con síntomas de SII145. Diversos
estudios llevados a cabo en pacientes con SII, sin
clínica de alarma, a quienes se les realizó una colo-
noscopia no lograron evidenciar patología orgánica
alguna que pudiese explicar la naturaleza de los
síntomas146,147. Estudios más recientes de carácter
prospectivo y retrospectivo que incluyen series lar-
gas de pacientes confirman estos resultados, si bien
alertan del hallazgo de diferentes lesiones (diver-
tículos, pólipos, angiodisplasias, hemorroides) que
si bien no explican la naturaleza de los síntomas,
permiten establecer un diagnóstico que en algunos
casos puede tener relevancia a largo plazo (no debe
olvidarse que el enfermo consultó, y probablemen-
te consultará de forma reiterada por la misma sin-
tomatología)148-150. Un caso particular es el hallazgo
de una colitis microscópica (CM). Estudios realiza-
dos en diferentes países sugieren que la estrategia
de llevar a cabo biopsias escalonadas en diferentes
segmentos del colon (desde el recto hasta el colon
derecho) permite detectar casos de CM, una enti-
dad englobada hoy en día en el concepto de la EII
y potencialmente curable con un tratamiento es-
pecífico19. La probabilidad de detectar una CM en
pacientes con síntomas compatibles con un SII-D
y edad mayor de 45 años es superior al 5%149. Por
otro lado, una revisión retrospectiva comprobó que
el 56% de los pacientes diagnosticados de CM re-
unían criterios de Roma II de SII y que hasta un ter-
cio de ellos había sido diagnosticado previamente
de un SII149. Por este motivo la ACG IBS Task Force
establece la recomendación de biopsiar el colon a
diferentes niveles a los pacientes con SII con edad
superior a 50 años (figura 6). La recomendación se
extiende a pacientes de cualquier edad en quienes
se indica una colonoscopia por sospecha de SII-D45.
El íleon terminal debería ser incluido para el des-
 36. Síndrome de intestino irritable

A B
Figura 5. Mucosa intestinal observada tras aplicar inmunotinciones para linfocitos CD3 antes y después de iniciar una dieta sin
gluten en una paciente que fue inicialmente catalogada de SII-D. Se trataba de una mujer de 43 años de edad que refería desde
tres años antes, episodios frecuentes de diarrea con emisión de hasta 8-10 deposiciones diurnas y nocturnas, precedidas de
dolor abdominal que aliviaba tras la deposición. Con frecuencia refería pesadez y plenitud postprandial, vómitos ocasionales,
regurgitaciones frecuentes y flatulencia, así como astenia y pérdida de peso. Analítica elemental normal. Tras excluir otras causas
de enteritis linfocítica, se retiró el gluten de la dieta, desapareciendo toda la sintomatología gastrointestinal. A) Aspecto de la
mucosa con un aumento de la población de linfocitos intraepileliales (28%), sin atrofia vellositaria, antes de la DSG. B) La ente-
ritis linfocítica ha revertido un año después de haber retirado el gluten de la dieta (8% de linfocitos intraepiteliales). La enferma
mostraba una serología negativa (IgA-anti-transglutaminasa) y un test genético positivo (DQA1*05 + / DQB1*02 -). Un tiempo
después, una hermana de la paciente, de 35 años de edad, con antecedentes de conjuntivitis, rinitis vasomotora, depresión y
trastorno de pánico, fue diagnosticada de ESG (Marsh 1) tras una clínica de dolor abdominal y alternancia en el ritmo deposicio-
nal, asociada a dispepsia, vómitos frecuentes y lesiones descamativas en la piel. En alguna ocasión se había detectado ferropenia.
Todos sus síntomas habían sido atribuídos a estrés psicológico. Cortesía de los Drs. Vera y Marigi.

A B
Figura 6. La colitis microscópica (colágena o linfocítica) debe ser incluida en el diagnóstico diferencial del paciente con SII y
diarrea refractaria al tratamiento. A) Imagen histológica de una colitis colágena; B) colitis linfocítica. Cortesía de los Drs. Abascal
y Prats.

pistaje de casos de una nueva entidad emergente:
ileítis colágena151.
Test respiratorios de Malabsorción
de carbohidratos
La hinchazón (bloating) es uno de los síntomas
más frecuentes referidos por los pacientes con SII
(75%). Ciertamente y con independencia de los
trastornos motores mencionados (ver apartado so-
bre gas y distensión abdominal), es probable que
algunos pacientes con síntomas de “intestino irri-
table”, presenten en realidad una dolencia orgánica
con aumento de la producción de gas. Ello podría
obedecer bien a la presencia de un sobrecrecimien-
to de bacterias en el intestino delgado (SBI), bien a
la existencia de una maldigestión de azúcares (un

539
Sección 4. Intestino delgado y colon
sustrato utilizado por las bacterias para la produc-
ción de H2, CO2 o gas metano) o por la coexistencia
de ambos fenómenos129. Respecto al primer punto,
una revisión sistemática y un metaanálisis de 12 se-
ries de casos y de estudios caso-control informaron
que la prevalencia de SBI observada en un total de
2.000 pacientes que reunían criterios de SII, oscila-
ba entre el 4-64%, según el test empleado121. Esta
amplia variabilidad, confirmada en otros estudios,
llevó a la ACG Task Force a declarar que no existe
suficiente evidencia para recomendar el empleo
rutinario del test del aliento para la detección de
SBI en estos pacientes45. Por su parte, la maldiges-
tión de lactosa y de fructosa es un hecho frecuente
entre los pacientes que han sido diagnosticados de
SII (66% vs. 33%, respectivamente)152,153 y aquellos
que se adhieren a una dieta restrictiva en estos
carbohidratos mejoran su sintomatología después
de un año de seguimiento153. Incluso aquellos pa-
cientes en quienes el test del aliento no demuestra
una maldigestión de carbohidratos, suelen obte-
ner una mejoría de los síntomas, cuando limitan
la ingesta de azúcares154 o, alternativamente, son
tratados con antibióticos o probióticos que modifi-
can el microbioma del huésped. Este hecho, unido
a la preocupación sobre la validez de las pruebas
respiratorias (pobre especificidad) ha suscitado la
necesidad de plantearse si realmente ésta es una
estrategia coste-efectiva o si resulta más racional y
pragmática, la recomendación de reducir la ingesta
de aquellos carbohidratos que el enfermo identifica
claramente como agentes que empeoran su sinto-
matología154,155 o la administración de un régimen
empírico de antibióticos dirigidos a reducir bacte-
rias coliformes, estrategia que ha demostrado ser
efectiva en la reducción de síntomas en pacientes
con SII no asociado a estreñimiento93,94.
Pruebas en heces
La probabilidad de detectar una infección gastro-
intestinal mediante un cultivo de las heces es muy
baja entre los pacientes con síntomas de SII (menos
del 2%)132,133. De ahí que la ACG Task Force no re-
comiende el uso rutinario de los estudios de heces
en ausencia de una historia de viajes a zonas en-
démicas de parasitosis o ante la presencia de sín-
tomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable,
hematoquecia o pérdida de peso)45. En un estudio,
prácticamente en la mitad de los cultivos positivos
se aisló Blastocystis hominis que ha sido implicado
en la patogénesis de algunos casos de SII, aunque
el significado clínico de esta observación es incier-
to129,156. La determinación de diversas proteínas
540
derivadas de neutrófilos, tales como lactoferrina,
calpropectina y elastasa leucocitaria, establece el
carácter inflamatorio de una diarrea157. Su elevado
valor predictivo negativo para descartar inflama-
ción es la causa de que algunos clínicos utilicen este
marcador como prueba no invasiva para el despis-
taje de una EII en pacientes con síntomas de intes-
tino irritable. No se ha evaluado, sin embargo, la re-
lación coste-efectividad de este procedimiento158.
Biomarcadores en el SII
Un biomarcador es un indicador de un estado fisioló-
gico o patológico que puede ser objetivamente me-
dido y evaluado. Una de las principales aplicaciones
de estos marcadores biológicos es la de identificar el
tratamiento más apropiado para un individuo concre-
to, en dependencia del mecanismo fisiopatológico im-
plicado en la patogénesis de sus síntomas (alteración
de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta
anormal al estrés o inflamación)159,160. La tabla 9 ex-
pone múltiples biomarcadores potenciales que
reflejan diferentes aspectos de la fisiopatología
del SII. Algunos de estos indicadores han permi-
tido evaluar la respuesta de los diversos subtipos
de SII a diferentes agentes farmacológicos que in-
fluyen sobre la motilidad, la secreción intestinal, la
sensibilidad visceral o la inflamación. Por diversas
razones, esencialmente relacionadas con el coste,
el carácter invasivo de algunas técnicas y el amplio
rango de variabilidad en los resultados, es difícil de-
finir, hoy en día, un biomarcador que reúna todas
las condiciones exigibles para su generalización en
la práctica clínica159. Por otro lado, muchas de las
alteraciones fisiopatológicas descritas para el SII
no se cumplen en una proporción muy importan-
te de pacientes, lo que constituye per se un sesgo
importante a la hora de evaluar los resultados de
una determinada intervención terapéutica en un
paciente concreto. En un estudio reciente, por
ejemplo, únicamente se registraron anomalías en
el tránsito en 38 de 118 pacientes con SII161. Otro
estudio demostró que las alteraciones de la sensibi-
lidad neurosensorial tradicionalmente descritas en
el SII, únicamente reflejan un bajo umbral para el
dolor de cualquier estímulo162 y que en un mismo
paciente, el umbral de sensibilidad a la distensión
con balón puede variar a lo largo del tiempo, como
se ha demostrado en estudios longitudinales163. Por
su parte, una determinación negativa de calpro-
pectina fecal apoya el diagnóstico de SII, pero no
excluye en su totalidad la presencia de una EII dado
que hasta un 11% de estos pacientes pueden dar
un falso negativo159. El panel serológico Prometeus
 36. Síndrome de intestino irritable

TABLA 9. Biomarcadores potenciales y su relación con posibles mecanismos de enfermedad en el SII (ref. 159)

Mecanismo Biomarcador potencial

Trastornos de la motilidad Manometría

y de la secreción intestinal que Tiempo de tránsito colónico (TTC) con marcadores radioopacos
conducen a alteraciones del tránsito Gammagrafía intestinal
en la forma y consistencia de las heces Cápsula inalámbrica de medición de pH-motilidad
Gráficos de las heces

Hipersensibilidad visceral Barostato

Disfunción autónomica Registro de las variaciones de la frecuencia cardiaca en respuesta

a estímulos nociceptivos

Respuesta al estrés Determinación de cortisol en respuesta a estímulos viscerales

Inflamación de la mucosa Análisis histológico de la mucosa

Evidencias de activación inmune Medición de células mononucleares en sangre periférica/producción

de citocinas

Incremento de proteasas fecales Pruebas en heces

Alteraciones en el microbioma DNA en heces/cultivos/evaluación de metabolitos bacterianos

Alergia alimentaria Skin prick test, medición de anticuerpos séricos

Polimorfismos genéticos Ensayos de polimorfismos de nucleótidos simples

combina una batería de test, entre los que se in-
cluyen los anticuerpos antitransglutaminasa de la
enfermedad celíaca, los anticitoplasma de los neu-
trófilos (p-ANCA) y los anticerevisiae Saccharomy-
ces, presentes en la EII, y otros dirigidos contra el
TNF-α, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana,
todos ellos sugestivos de un estado de infección
previa o de inflamación activa160. Otros biomarca-
dores propuestos incluyen aquellos que evalúan un
estado de alergia alimentaria (ver más adelante).
De hecho, los pacientes con reacciones inmunoa-
lérgicas a alimentos comparten alguna de los sín-
tomas propios del SII, como el dolor abdominal y
la diarrea. Sin embargo, los pacientes con una ver-
dadera alergia alimentaria suelen presentar urtica-
ria164,165. Ciertamente, solo un 3,6% de los pacientes
remitidos a clínicas especializadas en SII presentan
datos objetivos de alergia alimentaria164. Un estu-
dio demostró que en el SII podían detectarse títulos
de IgG4 significativamente más elevados contra el
trigo, carne de ternera, cerdo y cordero, compara-
dos con los observados en controles167, hallazgos
que no fueron reproducidos en otro estudio, salvo
para el caso del trigo. En un estudio, la presencia de
una prueba cutánea positiva para ciertos alimentos
(skin prick test) incrementó las posibilidades de
respuesta al cromoglicato disódico167, pero estos
resultados no se han reproducido y no hay claras
evidencias de que el skin prick test aporte un valor
añadido en la evaluación de un paciente con SII. Fi-
nalmente, algunos estudios sugieren que el estudio
de algunos polimorfismos de enzimas que intervie-
nen en el metabolismo de fármacos o de los genes
transportadores de serotonina podrían predecir la
respuesta al tratamiento con antagonistas de los
receptores HT3 (ej.: alosetrón) o los agonistas HT4
(ej.: tegaserod)159.
Alimentos y síndrome de intestino irritable
En los últimos años se ha acumulado una evidencia
creciente acerca de la influencia de algunos consti-
tuyentes de la dieta sobre los síntomas del SII. De
hecho, más de un 60% de los pacientes con SII re-

541
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 10. Beneficios potenciales de los psicofármacos
en el manejo del SII
❱❱ Efectos centrales
• Modulan la percepción central de los síntomas:
analgesia o antihiperalgesia.
• Efectos terapéuticos sobre el humor y el estado
de ánimo: mejoran la ansiedad, hipervigilancia,
agorafobia y la respuesta exagerada al estrés.
• Tratamiento de trastornos psiquiátricos asocia-
dos: depresión, trastorno por estrés postraumá-
tico, somatización.
• Tratamiento de los trastornos del sueño.
❱❱ Efectos periféricos
• Efectos analgésicos periféricos: alteran la señal
aferente visceral.
• Efectos sobre la fisiología gastrointestinal (moti-
lidad y secreción) a través de vías serotoninérgi-
cas, colinérgicas y adrenérgicas.
• Efectos sobre el músculo liso visceral, ej.: relaja-
ción del fundus gástrico.
fieren un empeoramiento de los síntomas tras las
comidas168. Un estudio de base poblacional comu-
nicó una tasa de intolerancia a alimentos percibida
por el paciente superior al 50% entre los sujetos
con SII, una tasa 2 veces superior a la observada en
una población control169. Muchos pacientes iden-
tifican algunos alimentos específicos como claros
desencadenantes de los síntomas, especialmente
productos lácteos, alimentos ricos en fructosa, pro-
ductos derivados del trigo y cafeína. Sin embargo,
la prevalencia de verdaderas alergias alimentarias
(A-Alim.) entre los pacientes con SII es ciertamente
baja170-172. Una encuesta dirigida a más de 1.200 pa-
cientes con SII encontró que una proporción impor-
tante de pacientes habían iniciado cambios de estilo
de vida que incluían restricciones a determinados
alimentos en el 69% de los casos [comidas grasas
en el 64%, productos lácteos en el 54%, carbohidra-
tos en el 43%, alimentos con elevado contenido en
proteínas, tales como carnes rojas en el 21%]. En el
mismo estudio, un 58% de los pacientes habían au-
mentado el consumo de fibra en la dieta173. Breve-
mente, se comentan a continuación los siguientes
apartados.
Alergias e intolerancias alimentarias
Hasta un 25% de la población piensa que padece
algún tipo de A-Alim., pero en realidad una verda-
542
dera A-Alim. solo ocurre en aproximadamente un
4-8% de los niños y un 1-4% de los adultos174. Una
verdadera A-Alim es una reacción adversa, media-
da inmunológicamente, tras la exposición de un
alimento determinado en un huésped susceptible.
La tabla 11 expone la clasificación de las A-Alim. en
función del mecanismo fisiopatológico implicado.
De todas ellas, las que mejor se han caracterizado
son aquellas medidas por anticuerpos de tipo IgE
como es el caso de la alergia a las proteínas de la
leche de vaca, huevos, cacahuetes, nueces y maris-
cos. Su diagnóstico requiere de una cuidadosa his-
toria clínica y se sustenta en la demostración de una
sensibilización mediada por anticuerpos de tipo IgE
(skin prick test o por test in vitro) y la reproducción
de los síntomas ante la exposición al alimento im-
plicado (oral food challenge). Los dos criterios son
necesarios. El espectro de alergias alimentarias in-
cluye también enfermedades de comienzo tardío
o medidas por la inmunidad celular, entre las que
se citan las gastroenteropatías eosinofílicas (esofa-
gitis, gastroenteritis y colitis), diversos síndromes
de enterocolitis asociadas a proteínas alimentarias
(más propias de niños) y la dermatitis atópica in-
ducida por alimentos. Deben citarse además el sín-
drome pollen food y el síndrome de alergia cruzada
al látex. Ambas pueden manifestarse por síntomas
gastrointestinales, así como por síntomas cutáneos,
broncoespasmo y anafilaxia. Las intolerancias ali-
mentarias son reacciones adversas a determinados
alimentos, no medidas inmunológicamente y que
son debidas a agentes farmacológicos contenidos
en los alimentos (histamina, sulfitos y cafeína), defi-
ciencias enzimáticas inherentes al huésped (déficit
de lactasa), trastornos metabólicos (galactosemia e
intolerancia al alcohol) o respuestas idiosincrásicas
por mecanismos desconocidos.
Alergia e intolerancia alimentaria
en el SII
La prevalencia de síntomas semejantes a los del SII
está aumentada entre los pacientes con síntomas
alérgicos como rinitis y asma y viceversa, lo que
podría sugerir una relación entre atopia y sínto-
mas gastrointestinales175. A este respecto, algunos
estudios han documentado una relación entre ato-
pia, presencia de inflamación de bajo grado en la
mucosa intestinal y alteraciones en la función de
barrera (permeabilidad) del intestino, proponiendo
un nuevo subgrupo de SII “atópico” con una clara
implicación de los mastocitos en la fisiopatología
de este síndrome175. La relación entre síntomas de
 36. Síndrome de intestino irritable

TABLA 11. Clasificación fisiopatológica de las reacciones adversas a los alimentos

Inmunopatología Trastorno

Mecanismo alérgico Dependiente de IgE (comienzo agudo) Urticaria/angioedema

Síndrome alérgico-oral (pollen-food
related)
Asma, rinitis
Anafilaxia

Asociadas a anticuerpos IgE/mediadas Dermatitis atópica
por células (comienzo tardío/crónico) Gastroenteropatías eosinofílicas

Mediadas por inmunidad célular Enterocolitis por proteínas de la dieta

(comienzo tardío/crónico) Proctitis por proteínas de la dieta
Enfermedad celíaca

No inmunológico Tóxico Infección/intoxicación alimentaria

Metabólico Cafeína, histamina, tiramina, glutamato
monosódico

Farmacológico Galactosemia, intolerancia al alcohol,

intolerancia a lactosa

Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2011;40:141-162.
Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int 2009;58:457-66.

intestino irritable e hipersensibilidad a alimentos histológica característica, pero no específica de la

constituye, hoy en día, un campo abierto a la in-
vestigación. Nuevas técnicas basadas en la deter-
minación de anticuerpos específicos de tipo IgE o
IgG4, la prueba de activación de basófilos in vitro,
así como el resultado de pruebas de provocación si-
guiendo la técnica de doble ciego (esencial en este
tipo de estudios) o las más recientes pruebas de
provocación mediadas por la instilación de alérge-
nos a través de una colonoscopia, permitirán escla-
recer en un futuro gran parte de las interrogantes
planteadas77-180.
Restricción de gluten
La enfermedad celíaca (EC) o enteropatía sensible
al gluten (ESG) es un trastorno mediado inmuno-
lógicamente que aparece como consecuencia de la
exposición de la mucosa intestinal al gluten conte-
nido en el trigo, cebada y centeno, en individuos
genéticamente susceptibles. Los pacientes con este
trastorno sufren una variedad de síntomas como
dolor abdominal, hinchazón y diarrea (no es excep-
cional el estreñimiento) y desarrollan una lesión
enfermedad. Típicamente, los síntomas mejoran
rápidamente tras retirar el gluten de la dieta, a la
vez que se produce una lenta regresión de las le-
siones. Estudios procedentes de diferentes áreas
geográficas revelan que algunos pacientes con sín-
tomas de intestino irritable, padecían en realidad
una ESG (ver más arriba)135-138; 181-183. Otros estudios
han puesto de manifiesto que una proporción de
pacientes con SII que no reúnen los criterios de una
EC presentan sin embargo, sensibilidad al gluten
(gluten sensitivity) (SG). Este término incorpora
una variedad de escenarios clínicos e inmunopa-
tológicos que han sido recientemente descritos184.
Éstos incluyen casos de diarrea sensible al gluten,
cambios inmunológicos en la mucosa intestinal en
familiares de pacientes celíacos, personas con se-
rología persistentemente positiva en ausencia de
enteropatía y cambios inmunopatológicos sutiles
en el intestino expuesto al gluten (linfocitosis in-
traepitelial, depósitos subepiteliales de IgA, cam-
bios en el borde de las microvellosidades y quizá un
incremento en la secreción de anticuerpos dirigidos

543
Sección 4. Intestino delgado y colon
contra la gliadina). Todos estos desórdenes ocurren
típicamente en individuos portadores de los haplo-
tipos DQ2-DQ8 del sistema HLA. Un estudio demos-
tró como la instilación de gluten en el recto de ni-
ños parientes de enfermos celíacos, provocaba una
respuesta inmune, en ausencia de atrofia vellosita-
ria, apoyando el concepto de que en la SG puede
ocurrir una respuesta inmune sin ninguna eviden-
cia morfológica de la enteropatía que caracteriza a
la enfermedad185,186. En otro estudio, se demostró
como 8 de 10 pacientes con síntomas sugestivos de
enfermedad celíaca únicamente mostraban cam-
bios mínimos (Marsh 1 o 2) y que tanto síntomas
como lesiones mejoraron tras retirar el gluten de la
dieta. Todos estos pacientes tenían DQ2 o DQ8187.
Estos mismos hallazgos han sido refrendados por
otros autores, señalando a la SG como una entidad
emergente, caracterizada por la presencia de sín-
tomas, a menudo con cambios inmunopatológicos
mínimos que revierten tras la retirada del gluten
de la dieta188-190. El concepto de SG incluye también
a aquellos pacientes con serología negativa (au-
sencia de anticuerpos antitransglutaminasa) que
muestran una enteritis linfocítica tras una prueba
de provocación con gluten184. Todas estas conside-
raciones deben ser tenidas en cuenta, dado que
entre los pacientes con SII-D, existe un subgrupo
de enfermos DQ2-DQ8 positivos, con serología ne-
gativa y Marsh 0-1, cuya sintomatología podría re-
vertir tras retirar el gluten de la dieta (figura 5). Un
hecho a tener muy en cuenta es que la duodenitis
linfocítica es una lesión inespecífica compartida por
otras entidades (infección por Helicobacter pylori,
infestación por Giardia lamblia, toma de AINE o
estados de sobrecrecimiento bacteriano) y que su
identificación en un paciente DQ2-DQ8 no es crite-
rio suficiente para establecer el diagnóstico de SG.
La identificación de depósitos subepiteliales de IgA
o de anticuerpos antigliadina en el jugo duodenal,
la respuesta clínica y morfológica a la retirada del
gluten y en algunos casos la reaparición de la lesión
tras una prueba de provocación pueden ser de va-
liosa ayuda para asegurar el diagnóstico184.
Restricción de carbohidratos
La malabsorción de carbohidratos es una causa po-
tencial de síntomas en los pacientes con síntomas
de SII. La lactosa es un disacárido que es hidroli-
zado en el borde en cepillo del enterocito liberan-
do sus dos constituyentes: glucosa y galactosa. El
déficit de lactasa conlleva que la lactosa sea pre-
sentada a la flora del colon donde es fermentada,
544
dando lugar a la producción de ácidos grasos de
cadena corta, hidrógeno, anhídrido carbónico y
gas metano. Una reciente revisión sistemática en-
contró que más de un tercio de los pacientes con
SII presentaban intolerancia a la lactosa y que este
fenómeno era más frecuente que en una población
control45. Las consecuencias clínicas de la intoleran-
cia a la lactosa probablemente son percibidas con
mayor intensidad en los pacientes con SII debido a
las anormalidades subyacentes que presentan en la
función motora y sensorial de su intestino168. Todo
ello explica que entre el 40-85% de los pacientes
con SII e intolerancia a lactosa experimenten una
mejoría de sus síntomas tras la restricción de lacto-
sa en la dieta. La fructosa es otro azúcar que ha sido
implicado como un potencial desencadenante de
síntomas en los pacientes con SII. Se encuentra en
elevadas concentraciones en la miel, frutas y azúcar
de mesa, así como en el jarabe de maíz, principal
edulcorante empleado en la manufacturación de
bebidas blandas y otros muchos alimentos prepa-
rados en el mundo occidental. El organismo carece
de enzimas específicos para la hidrólisis de fructosa
y su absorción va ligada a los transportadores de
glucosa (GLUT 5 y GLUT 2). Una carga excesiva de
fructosa genera un gradiente osmótico que puede
ser causa de diarrea con abundante gas. La litera-
tura sugiere que la malabsorción de fructosa (MF)
es similar en voluntarios sanos y pacientes con
trastornos funcionales digestivos. Nuevamente, sin
embargo, los síntomas derivados de la MF se ma-
nifiestan de un modo más intenso en los pacientes
con SII. Debe considerarse que los resultados del
test respiratorio de fructosa pueden sobrevalorar
la verdadera incidencia de este trastorno, tanto en
población general, como en pacientes con SII, dado
que la prueba emplea fructosa de forma aislada y
no combinada con glucosa, como ocurre en la dieta
ordinaria de las personas, donde fructosa y glucosa
suelen ir mezcladas (la presencia de glucosa faci-
lita la absorción de fructosa). Ello explica, proba-
blemente, la elevada prevalencia de malabsorción
de fructosa observada tanto en controles sanos
(11-70%), como en pacientes con SII (40-80%)193.
Ciertamente, la restricción de alimentos ricos en
fructosa, puede mejorar algunos síntomas (espe-
cialmente diarrea, flatulencia), a la vez que mejora
el humor y el estado de ánimo en pacientes con di-
versos trastornos funcionales digestivos, incluyen-
do el SII194,195. Las mismas consideraciones relativas
a la lactosa y fructosa deberían hacerse con otros
azúcares ingeridos en exceso, como el sorbitol o el
manitol.

Tratamiento
Medidas generales
Sin duda alguna el “mejor tratamiento” del SII es
asegurar que los síntomas del paciente no obede-
cen en realidad a una dolencia orgánica y grave.
En este punto, tan importante es llevar a cabo una
búsqueda intencionada de cualquier síntoma o sig-
no de alarma, como la firme consideración de que
bajo la apariencia de un trastorno con criterios de
“aparente funcionalidad” a menudo subyace una
enfermedad de base orgánica19,184. No tener en
cuenta esta premisa puede abocar al enfermo a
multitud de visitas facultativas, exámenes o tera-
pias psicológicas que no eran necesarias, y un des-
orbitado consumo de fármacos no desprovistos de
potenciales y desagradables efectos adversos.
Para los pacientes en quienes se ha descartado de
un modo “coste-efectivo” una dolencia orgánica,
el tratamiento puede variar en dependencia de
varios factores: 1) la frecuencia e intensidad de los
síntomas; 2) la preocupación que suscitan en el en-
fermo; 3) la repercusión sobre la calidad de vida;
4) el tipo de síntoma predominante y 5) la posible
existencia de trastornos psicológicos concomitan-
tes. Todas estas variables influyen en las decisiones
terapéuticas. Algunos pacientes pueden beneficiar-
se de medidas terapéuticas sencillas, incluyendo
consejos dietéticos o cambios en el estilo de vida.
Otros pacientes requerirán tratamiento farmaco-
lógico para atenuar la intensidad de los síntomas
en periodos de exacerbación. Finalmente, algunos
pacientes requerirán un tratamiento psiquiátrico.
❱❱ Relación médico-paciente. En el tratamiento
del SII es muy importante obtener la confianza
del enfermo. No es inhabitual que el paciente
haya visitado a otros médicos con un nivel de
conocimientos adecuado pero con poco tiempo
disponible para explicar al paciente la naturale-
za de su problema. El hecho de que el paciente
haya visitado a distintos facultativos, a menudo
suscita prejuicios en el médico y una percepción
muy negativa sobre el enfermo. Debe compren-
derse, sin embargo que algunas expresiones
como “Vd. no tiene nada”, no resultan apropia-
das y en absoluto responden a las expectativas
de los pacientes. Una aproximación centrada en
el paciente debería comenzar por una explica-
ción somera, pero eficiente, acerca de los meca-
nismos que contribuyen a explicar sus síntomas,
utilizando términos asumibles y fáciles de com-
36. Síndrome de intestino irritable
prender. Algún tipo de explicación sobre las po-
sibles alteraciones en los movimientos de su in-
testino o sobre una excesiva sensibilidad de éste
puede ayudar al paciente a entender el origen
de sus molestias, pero sin preocuparlo en exce-
so. A su vez, el enfermo debe asumir que aun-
que el pronóstico de su enfermedad es bueno,
con frecuencia presentará periodos de exacer-
bación de los síntomas –a menudo precipitados
por situaciones de estrés–. Mostrar interés por
ciertos aspectos relacionados con el entorno fa-
miliar, laboral o emocional, aumentan sin duda
la confianza del enfermo en su médico, al per-
cibir que se está haciendo un abordaje integral
de su problema de salud. Es igualmente impor-
tante permitir al paciente preguntas sobre cues-
tiones que pueden parecer banales, pero que
en cierta medida son un reflejo de la preocupa-
ción e incertidumbre del enfermo. El hándicap
que representa para muchos médicos el escaso
tiempo del que disponen podría soslayarse, al
menos en parte, proporcionando al paciente
información escrita que pueda resolver muchas
de sus interrogantes y evitar con ello preguntas,
a menudo tediosas y repetitivas que restan efi-
ciencia a las visitas sucesivas. Todo este tipo de
medidas tienen un impacto muy positivo, al dis-
minuir la ansiedad del paciente y además pro-
porcionan al médico argumentos convincentes
para evitar exploraciones innecesarias.
❱❱ Dieta. Proporcionar al paciente un diario de sín-
tomas, puede ayudar a identificar qué alimentos
pueden estar ejerciendo una influencia negativa
en un paciente concreto. Intervenir sobre la die-
ta puede resultar clave cuando el origen de los
síntomas guarda relación con una intolerancia a
la lactosa o la fructosa o una “sensibilidad al glu-
ten” (ver más arriba). Otros pacientes refieren
una clara mejoría al excluir algunos alimentos
que favorecen la producción de gas (cebollas,
apio, zanahorias, pasas, plátanos, albaricoques,
ciruelas, coles de Bruselas, galletas y paneci-
llos). El aporte de fibra puede ser beneficioso en
algunos pacientes con SII-E. En estos casos, la
evidencia apoya más el empleo de suplementos
de fibra soluble como ispaghula o psillium196-198.
La pauta recomendada es comenzar con dosis
bajas que pueden ir incrementándose a lo largo
de varias semanas, hasta alcanzar un máximo
de 20-30 g de fibra en las 24 h. Incluso un uso
excesivo de la fibra puede exacerbar algunos de
los síntomas del SII como la flatulencia. No es
545
Sección 4. Intestino delgado y colon

prudente, sin embargo, transmitir al paciente la Tratamiento farmacológico

idea de que su enfermedad requiere de riguro-
sas medidas restrictivas, dado que éstas podrían Agentes que actúan a nivel periférico
deteriorar su calidad de vida o comprometer el
estado de nutrición. ANTIDIARREICOS
❱❱ Estilo de vida. Algunos pacientes pueden obte- Los pacientes con un SII-D pueden beneficiarse del
ner un beneficio tangible, adquiriendo hábitos empleo de antidiarreicos como la loperamida o el
saludables como el ejercicio físico regular o el difenoxilato, especialmente durante los periodos
hecho de dedicar un tiempo por las mañanas de exacerbación. Solo la loperamida ha sido eva-
para realizar la evacuación, momento en el que luada en diferentes estudios, metodológicamente
el reflejo gastroentérico es más intenso (en los poco plausibles. Un metaanálisis de estos estudios
casos de estreñimiento). permite concluir que la loperamida a dosis com-
prendidas entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar
❱❱ Factores psicosociales. El tratamiento de un
la consistencia y frecuencia de las deposiciones
paciente con SII debería incluir la consideración
(grado 2C), aunque no resulta más eficaz que place-
de cualquier factor psicosocial que pueda estar
bo para el control del dolor y los síntomas globales
modulando la percepción sintomática. Aunque
de la enfermedad.
la intervención psicológica por un experto se
valora como una posibilidad terapéutica en el ANTIESPASMÓDICOS
SII (ver más abajo), la enorme prevalencia de
La participación del músculo liso en la patogénesis
este trastorno entre la población general hace
de los síntomas del SII ha conducido al empleo de
inviable esta opción en todos los pacientes. Sin
agentes con propiedades relajantes del músculo
embargo, el médico práctico puede hacer una
liso con la intención de obtener alivio del dolor
introspección en el entorno psicosocial del en-
espasmódico que caracteriza a la enfermedad.
fermo con el propósito de identificar factores
Una limitación importante de estos agentes es
ambientales que puedan ejercer una influencia
la aparición de efectos adversos inherentes a sus
negativa sobre los síntomas y también evaluar
propiedades anticolinérgicas, incluyendo seque-
posibles indicadores de maladaptación a la en-
dad de boca, vértigo, visión borrosa, retención
fermedad. Estos indicadores incluyen la incapa-
urinaria, confusión (especialmente en ancianos) y
cidad del paciente para comprender su dolen-
estreñimiento. La revisión sistemática más recien-
cia, la dificultad para expresar sus sentimientos,
te sobre la eficacia y seguridad de estos fármacos
o el sentimiento de frustración exacerbada
fue llevada a cabo por la ACG-IBS Task Force45. Las
(“catastrofismo”) ante determinados síntomas
conclusiones obtenidas del análisis de 22 estudios
(“cuando percibo dolor abdominal a primera
que incluyeron a 1.778 pacientes fueron que los
hora de la mañana, pienso que me espera un día
antiespasmódicos (incluyendo los más empleados
terrible”). Es igualmente importante considerar
en nuestro país, como octilonio bromuro y mebe-
cualquier comorbilidad psiquiátrica (ansiedad,
verine) logran un modesto beneficio en el control
depresión, neuroticismo), el antecedente de
del dolor a corto plazo cuando se comparan con
una historia de maltratos o abusos y, por su-
placebo (grado 2B) (RR relativo a la persistencia del
puesto, cualquier carencia en términos de apo-
dolor: 0,64 [95% IC 0,57-0,81]), siendo menos con-
yo sociofamiliar. Algunas páginas para pacien-
sistente la evidencia de esta mejoría a largo plazo
tes proporcionan información veraz y honesta
(grado 2C). El riesgo relativo de presentar un efec-
que ayuda a obtener un equilibrio entre sus
to adverso asociado a la medicación fue de 1,62
expectativas y el curso real de la enfermedad
(95% IC 1,05-2,50). Una revisión sistemática sobre
(www.uptodate.com/patients) 45.
el efecto del mebeverine en el tratamiento del SII
❱❱ Terapias psicosociales: determinados pacientes que incluyó 8 ensayos aleatorizados (6 comparados
con síntomas graves pueden beneficiarse de te- con placebo) con un total de 555 pacientes de to-
rapias cognitivo-conductuales o psicodinámicas, dos los subtipos de SII (63% mujeres), no permitió
biofeedback e incluso hipnosis, especialmente establecer diferencias significativas en términos
cuando logran identificarse acontecimientos de alivio global y sintomático cuando se comparó
estresantes y/o niveles elevados de ansiedad o con placebo, aunque la medicación fue bien tole-
neurosis (grado 2C). rada199. Finalmente, un metaanálisis que evaluó

546

el efecto de los antiespasmódicos en 23 estudios
aleatorizados, concluyó que los relajantes del mús-
culo liso proporcionan mejoría global y alivio del
dolor en 56% y 53% de los casos, respectivamente,
comparado con el 38% y 41%, respectivamente en
el grupo placebo (p < 0,001)200.
SEROTONINÉRGICOS
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que es
sintetizado y almacenado en las células enterocro-
mafines del epitelio intestinal (95% del contenido
corporal total de 5-HT) con importantes funciones
reguladoras de las funciones secretora, absortiva,
motora y sensorial del intestino. Recientes observa-
ciones han identificado una actividad serotoninér-
gica anómala en el SII (incremento de la actividad
serotoninérgica en el SII-D y descenso de la acti-
vidad en el SII-C). Entre los diferentes subtipos de
receptores de la serotonina, los receptores 5-HT1p,
5HT3, 5HT4 y 5HT7 resultan clínicamente relevantes
para la función intestinal. Los antagonistas de los
receptores 5-HT3 causan un enlentecimiento del
tránsito y de la secreción intestinal, a la vez que
disminuyen el tono y tránsito cólicos. En contraste,
los agonistas de los receptores HT4 son capaces de
acelerar el vaciamiento gástrico, mejorar la acomo-
dación del fundus, acelerar el tránsito del intestino
delgado y del colon y posiblemente disminuir la
sensibilidad visceral201.
ALOSETRON
El alosetrón es el único antagonista de los receptores
HT3 aprobado por la US Food and Drug Administra-
tion (FDA) para el tratamiento del SII-D. Numerosos
estudios controlados y aleatorizados han demostra-
do que alosetrón proporciona un adecuado alivio del
dolor y/o disconfort abdominal, un descenso en la
sensación de urgencia defecatoria, una reducción en
la frecuencia de los movimientos intestinales y un in-
cremento en la consistencia de las heces, significati-
vamente superiores a placebo201. Una revisión siste-
mática basada en la evidencia publicada por la ACG
Task Force concluyó que alosetrón es más efectivo
que placebo a la hora de proporcionar un alivio sin-
tomático global en hombres (grado 2B) y mujeres
(grado 2A) con SII-D, con una calidad de evidencia
alta45. Estos datos han sido confirmados por un me-
taanálisis reciente que recopiló información de 11
ensayos clínicos con un total de 7.216 pacientes,
tratados con alosetrón o cilansetrón (producto que
no llegó a comercializarse), informando un RR de
persistencia de síntomas en el grupo tratado con
antagonistas HT3 de 0,78 (95% IC 0,71-0,86) com-
36. Síndrome de intestino irritable
parado con placebo202. Alosetrón fue retirado del
mercado en noviembre de 2000 debido a la apa-
rición de efectos adversos significativos incluyendo
casos de colitis isquémica (CI) y otras complicacio-
nes asociadas al estreñimiento con una incidencia
significativamente superior a la observada en los
controles (0,15% vs. 0,0%; p:0,03). En junio de
2002, debido, en gran medida, a la demanda de
muchas pacientes con formas graves e invalidan-
tes de SII-D, la FDA volvió a aprobar el empleo de
alosetrón para formas graves de SII-D refractarias a
otras formas de tratamiento. Alosetrón se prescri-
be inicialmente a la dosis de 0,5 mg una o dos veces
al día, dosis que puede incrementarse al cabo de 4
semanas hasta 1 mg cada 12 horas, siempre que
resulte bien tolerado y sea realmente necesario
para el control de los síntomas. El tratamiento debe
ser interrumpido si después de este tiempo no se
ha obtenido una respuesta satisfactoria. Los datos
de seguridad comunicados en relación con más de
200.000 prescripciones para 30.000 pacientes indi-
can que con esta pauta sigue existiendo un riesgo
bajo, pero real de CI. Los casos comunicados hasta
la fecha son formas leves, de corta duración, que
mejoran rápidamente tras la retirada del alosetrón,
no habiéndose comunicado casos de isquemia me-
sentérica, perforación intestinal, necesidad de ciru-
gía, megacolon tóxico o muerte203.
TEGASEROD
Tegaserod fue el único agonista HT4 disponible
en Norteamérica para el tratamiento de mujeres
con SII-E hasta que fue voluntariamente retirado
del mercado en 2009. Los ensayos controlados y
aleatorizados disponibles proporcionaron claras
evidencias en favor de una superioridad del tega-
serod frente a placebo, tanto para el alivio global
de los síntomas, como para el control del dolor
abdominal, la frecuencia y consistencia de las he-
ces, el esfuerzo defecatorio y la hinchazón204-205. Los
efectos adversos más frecuentemente observados
en los ensayos clínicos fueron cefalea, diarrea y do-
lor abdominal y aunque no se comunicaron casos
de CI durante los ensayos, datos obtenidos en el
periodo postmarketing permitieron observar una
tasa de 7-8 casos de CI para una población calcu-
lada de 100.000 habitantes. En marzo de 2007, las
ventas y el marketing de tegaserod se suspendie-
ron tras verificar en un subanálisis retrospectivo
una incidencia inesperada de accidentes vasculares
cerebrales y miocárdicos (13 accidentes vasculares:
3 infartos agudos de miocardio, 1 caso de muerte
súbita, 6 casos de angina inestable y 3 accidentes
547
Sección 4. Intestino delgado y colon
cerebrovasculares) en 11.614 pacientes tratados
con tegaserod comparados con un evento en 7.031
pacientes que recibieron placebo. Aunque la tasa
de accidentes vasculares fue baja (0,1% en el gru-
po de tegaserod comparada con 0,01% en el grupo
placebo), la diferencia fue estadísticamente signifi-
cativa (p: 0,02). Aunque las razones de esta inciden-
cia no están aclaradas, el efecto de tegaserod sobre
los receptores 5HT4 podría activar la agregación
plaquetaria203. Estudios posteriores de alta calidad
metodológica, no han logrado reproducir estos ha-
llazgos206,207, pese a lo cual tegaserod fue retirado
definitivamente del mercado en 2009 y por el mo-
mento ha dejado de estar disponible.
LUBIPROSTONA
Lubiprostona es un ácido graso bicíclico derivado
de la prostaglandina E1 que ejerce una potente y
selectiva activación de los canales de cloro de tipo
2 (CC-2), localizados en el extremo apical de las cé-
lulas epiteliales del intestino humano. La activación
dosis-dependiente de estos canales promueve un
flujo neto de ion cloro a través de la membrana
apical de las células epiteliales y secundariamente
un movimiento pasivo de ion sodio y de agua que
redundan en un incremento de la secreción en la
luz del intestino203. Los ensayos iniciales con lubi-
prostona mostraron un incremento del número de
movimientos intestinales espontáneos semanales,
así como una mejoría significativa en la consisten-
cia de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio
y la sensación de hinchazón en los pacientes con
SII-E, cuando se comparó con placebo, siendo las
náuseas, la cefalea y la diarrea los efectos adversos
más frecuentes208-210. Posteriormente, dos ensayos
controlados, aleatorizados, doble ciego, muy bien
diseñados para atenuar al máximo el efecto pla-
cebo, demostraron como lubiprostona a la dosis
de 8 µg, dos veces al día, lograba reducir de for-
ma significativa la intensidad del estreñimiento, a
la vez que mejorar la CVRS, el dolor abdominal, el
esfuerzo defecatorio y la hinchazón en los pacien-
tes con SII-E, apreciando nuevamente diferencias
significativas frente a placebo211-212. Los resultados
de estos estudios fueron determinantes para que la
FDA aprobase en abril de 2008 la indicación de lu-
biprostona para el tratamiento del SII-C en mujeres
de edad igual o superior a 18 años. Estudios pos-
teriores publicados en forma de abstract confirma-
ron estos hallazgos. Finalmente, una revisión crítica
de la ACG IBS Task Force, basada en la evidencia,
permitió concluir que lubiprostona a una dosis de
8 µg dos veces al día es más eficaz que placebo en
548
aliviar la sintomatología global de las pacientes con
SII-C (grado 1B)45. Este fármaco está contraindicado
en casos de obstrucción mecánica del intestino y
debería ser evitado en pacientes con diarrea pre-
existente. Además de otros efectos adversos como
náuseas y cefalea (menos del 5% de los casos), cabe
destacar la aparición de “opresión en el pecho” o
“sensación de falta de aire” que pueden aparecer
en la hora siguiente a la toma de la dosis, resolvién-
dose de forma paulatina a lo largo de las siguientes
horas. Este efecto se observó con mayor frecuen-
cia en pacientes que recibieron dosis de 24 µg que
en aquellos que recibieron la dosis de 8 µg (2,5 vs.
0,4%, respectivamente). Lubiprostona ha sido cla-
sificada en la categoría C para pacientes en estado
de gestación, existiendo la firme recomendación
de disponer de una prueba de embarazo negativa
antes de iniciar el tratamiento, así como la prescrip-
ción de medidas de contracepción si se ha de tomar
este medicamento203.
Agentes que actúan a nivel central
SII Y MODELO BIOPSICOSOCIAL
DE LA ENFERMEDAD
El SII es uno de los paradigmas de modelo biopsico-
social de la enfermedad (figura 7)213. El desarrollo
de técnicas de imagen avanzadas del cerebro y el
mejor conocimiento del papel de los neurotrans-
misores en la regulación de la motilidad y de la
percepción visceral, ha permitido desarrollar el
concepto de que determinados agentes que ac-
túan sobre el SNC, tanto a niveles espinales como
supraespinales, pueden resultar en disfunciones
de la actividad motora y sensorial del intestino. El
desencadenante puede ser periférico (ej.: infección
gastrointestinal, cirugía) o central (por ej.: historia
de abusos o maltratos). Existen claras evidencias de
que los factores psicosociales pueden desempeñar
un papel importante en cualquiera de los estadios
de la historia natural de la enfermedad, pudiendo
ser corresponsables de la predisposición, precipita-
ción o perpetuación de los síntomas, así como del
comportamiento del individuo ante la enfermedad.
Un ejemplo es el SII postinfeccioso, en el que se ha
demostrado cómo la presencia de distrés psicoló-
gico en el momento de adquirir la infección cons-
tituye una variable predictiva independiente en
su desarrollo215. Un estudio puso de relieve cómo
hasta un 75% de los pacientes que fueron referidos
a un centro terciario por síntomas de intestino irri-
table presentaban un trastorno psiquiátrico, esen-
cialmente ansiedad o depresión214. Por otro lado,
 36. Síndrome de intestino irritable

NIVEL COGNITIVO
Actitud ante la enfermedad
Capacidad de adaptación

NIVEL EMOCIONAL NIVEL CONDUCTUAL

Ansiedad SII (Factores ambientales
Depresión estrés psicológico)

NIVEL FISIOLÓGICO
Respuesta a diferentes estímulos
(dieta, infecciones, estrés)
Respuesta neuroendocrina
Respuesta inmune
Inflamación de bajo grado
Mecanismos moduladores del dolor
Control autonómico de la motilidad

Figura 7. Heterogeneidad fisiopatológica en el SII. Implicación del modelo biopsicosocial. Adaptado de Mayer EA. Em J Med
1999; 107(5A):12S-19S. En: Digestive Health Matters 2004;13:4-11. IFFGD.

la maladaptación ante circunstancias adversas de de la neuroplasticidad (pérdida neuronal atribuida

la vida ejerce una influencia determinante en la
intensidad con que se perciben los síntomas y la vi-
sión excesivamente negativa del enfermo acerca de
su enfermedad (“catastrofismo”). Por esta razón, el
uso juicioso de fármacos psicotropos o la interven-
ción psicológica pueden cumplir un papel coadyu-
vante en el manejo de estos pacientes.
AGENTES PSICOTROPOS
Y TERAPIAS CONDUCTUALES
El uso de psicofármacos comporta numerosos be-
neficios potenciales inherentes a sus propiedades
reguladoras tanto a nivel central, como periférico
(tabla 11). Su empleo ha sido suficientemente tes-
tado en ensayos clínicos y el resultado de metaa-
nálisis sugiere que el riesgo de persistencia de los
síntomas tras el empleo de antidepresivos disminu-
ye de forma significativa (OR: 2,6-4,2), apreciando,
a su vez, unas tasas de cumplimiento terapéutico
superiores al obtenido con otros fármacos216. A su
vez, se ha comunicado recientemente que el em-
pleo de antidepresivos (y posiblemente de la in-
tervención psicológica) puede atenuar los efectos
a un trauma psíquico), mejorando la neurogénesis
(capacidad de regenerar las neuronas), contribu-
yendo de forma determinante a la recuperación del
bienestar psicológico217.
AGENTES PSICOTROPOS
En el SII se han ensayado cuatro tipos diferentes
de psicofármacos: antidepresivos tricíclicos, inhi-
bidores de recaptación selectiva de la serotonina,
inhibidores de recaptación de serotonina-noradre-
nalina y antipsicóticos atípicos.
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Los ATC son los psicofármacos que han sido más
ampliamente estudiados en el manejo de los pa-
cientes con SII215,219. Sus efectos beneficiosos se de-
rivan de su capacidad para modular la percepción
del dolor a nivel central y, de hecho, disminuyen la
hipersensibilidad rectal inducida por el estrés. Sus
efectos secundarios más frecuentes se derivan de
sus propiedades anticolinérgicas (estreñimien-
to, taquicardia, retención urinaria y xerostomía)
y de sus efectos centrales (insomnio, agitación y

549
Sección 4. Intestino delgado y colon
pesadillas nocturnas). Estos efectos son menos
frecuentes y pronunciados cuando se utilizan ami-
nas secundarias (ej.: desipramina, nortriptilina) en
comparación con las aminas terciarias (amitriptili-
na, imipramina) debido a su menor poder antihis-
tamínico y anticolinérgico30,215.
Inhibidores de recaptación selectiva
de serotonina (IRSS)
El principal mecanismo de acción de los IRSS es
la inhibición selectiva de la recaptación de 5-HT y
el bloqueo de la proteína transportadora de 5HT
al nivel de las terminaciones nerviosas presináp-
ticas, incrementando con ello la concentración
sináptica de 5HT. Los ISRS pueden ser de utilidad
en los trastornos funcionales digestivos debido a
diversas razones220-223: a) mejoran la sensación de
bienestar global; b) poseen propiedades ansiolí-
ticas; c) potencian el efecto analgésico de otros
agentes como los propios ATC y d) permiten el
tratamiento de otras comorbilidades psiquiátri-
cas. Dado que los ISRS pueden producir diarrea, la
paroxetina puede ser de elección en los enfermos
con SII-D debido a sus mayores propiedades mus-
carínicas. La fluoxetina posee una vida media más
larga y menos efectos secundarios tras su retira-
da, resultando de elección en pacientes con pobre
cumplimiento terapéutico.
Inhibidores de recaptación de serotonina-
noradrenalina (IRSN)
Este grupo terapéutico incluye la venlafaxina, du-
loxetina y desvenlafaxina. De todos ellos, solo la
duloxetina ha sido estudiada en pacientes con SII.
A dosis de 60 mg/día demostró su efectividad en
el control del dolor y mejoró la consistencia de
las deposiciones, con un efecto positivo sobre la
CVRS y la productividad laboral. Algunos pacien-
tes abandonaron el estudio por presentar estreñi-
miento como efecto secundario224. La venlafaxina
es un IRSN que mejora la acomodación postpran-
dial y disminuye la sensibilidad rectal a la disten-
sión225. Las dosis pueden ajustarse según los re-
sultados de la terapia (37,5 a 75 mg). Su principal
efecto secundario es la náusea215. El milnaciprán
es un IRSN que podría ser empleado en pacientes
con SII asociado a fibromialgia.
Antipsicóticos atípicos
Algunos antipsicóticos a dosis más bajas que las
empleadas para el tratamiento del trastorno bipo-
lar y la esquizofrenia pueden ser de utilidad en el
tratamiento de trastornos funcionales digestivos
550
(solos o en combinación con otros antidepresivos)
debido a sus propiedades analgésicas y sus efectos
sedantes y ansiolíticos. La quetiapina es un agente
antipsicótico atípico con efectos dopaminérgicos
que a dosis de 25-100 mg/día logra mejorar los
síntomas de intestino irritable y de dolor abdomi-
nal funcional en pacientes que no han respondido
al tratamiento con otros antidepresivos226.
TERAPIAS CONDUCTUALES
Diferentes modalidades de terapias conductuales,
tienen su aplicación en pacientes con SII con sín-
tomas incapacitantes y refractarios a otras medi-
das. Entre ellas se incluyen las terapias cognitivo-
conductuales227-230, técnicas de relajación231-232,
terapias psicodinámicas interpersonales233-235,
meditación e hipnoterapia236-243. Todas ellas in-
cluyen entre sus objetivos establecer un modelo
racional de enfermedad, atenuar los efectos de
una respuesta exagerada al estrés, modificar las
respuestas psicológicas maladaptativas (ansiedad,
catastrofismo, sentimientos de culpa o vergüenza)
y modificar los comportamientos negativos ante
los síntomas (agorafobia, búsqueda persistente de
pruebas diagnósticas, etc.). Todas estas terapias
han tenido éxito en el manejo de síntomas graves
y refractarios, y a diferencia de los psicofármacos
que logran reducir la intensidad del dolor percibi-
do y la CVRS, la intervención psicológica consigue
además disminuir los costes sanitarios a largo pla-
zo233-235. Todas estas modalidades de tratamiento,
requieren de una clara implicación del paciente,
así como de estrategias bien delineadas para favo-
recer la adherencia a los programas. Se han publi-
cado excelentes guías al respecto244.
Terapias dirigidas a la microbiota
e inflamación
La hipótesis de que alteraciones en la microbio-
ta intestinal y/o estados de inflamación de bajo
grado puedan desempeñar un papel relevante en
la patogénesis de los síntomas en determinadas
subpoblaciones de pacientes con SII (ver apartado
sobre fisiopatología), ha conducido al desarrollo
de nuevas estrategias en el manejo de estos en-
fermos. Antibióticos, prebióticos, probióticos, sim-
bióticos y fármacos con propiedades antiinflamato-
rias forman ya parte del armamentario terapéutico
disponible para estos enfermos 245.

PROBIÓTICOS
El término probiótico se aplica a organismos vivos
que ingeridos en cantidades apropiadas, ejercen
un efecto beneficioso sobre la salud. Los más co-
múnmente empleados son bacterias productoras
de ácido láctico y levaduras no patógenas. Se ha
propuesto el empleo de probióticos para el trata-
miento de la enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades infecciosas, neoplásicas y trastornos
alérgicos. El reconocimiento de que el SII puede ser
inducido por una gastroenteritis infecciosa, la ob-
servación de importantes cambios cualitativos y
cuantitativos en la microbiota de estos pacientes y
las crecientes evidencias a favor de una disfunción
inmune en este trastorno, han propiciado el uso de
probióticos también para el SII246-249. Sus beneficios
potenciales residen no solamente en sus efectos
antivíricos y antibacterianos (en el caso del SII-PI),
sino en su capacidad para disminuir la producción
de gas, promover cambios en la conjugación de las
sales biliares, y otros, basados en sus propiedades
estimulantes de la motilidad, de la secreción de
moco e incluso antiinflamatorias245.
Se ha comprobado cómo algunos microorganis-
mos, incluyendo Lactobacilus GG, L. plantarum, L.
acidophilus, L. casei, así como el cocktail VSL-3 y
Bifidobacterium animalis, proporcionan alivio de
algunos síntomas aislados del SII tales como hin-
chazón, flatulencia y estreñimiento. Pocos produc-
tos, sin embargo, han demostrado ser capaces de
proporcionar un alivio sintomático global, especial-
mente del dolor abdominal. Entre ellos, destacan
los ensayos realizados con Bifidobacterium infantis
35.624. A una dosis de 108, B. infantis ha demostra-
do su superioridad frente a Lactobacilus y placebo
en todos los parámetros evaluados (dolor/discon-
fort abdominal; hinchazón/distensión y dificultad
para la evacuación)250,251.
PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS
Un prebiótico se define como un alimento no di-
gerible que al ser fermentado estimula de forma
selectiva y preferencial el crecimiento y la actividad
de un número limitado de especies bacterianas del
colon (básicamente, aunque no de modo exclusivo,
lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen un efec-
to beneficioso sobre la salud245. Los oligosacáridos
contenidos en la leche materna constituyen el pro-
totipo de sustancias con propiedades prebióticas,
explicando, en gran medida, los enormes benefi-
cios de la lactancia materna. Algunos prebióticos
como los fructanos del tipo inulina, o los propios
36. Síndrome de intestino irritable
oligosacáridos, abundan en frutas y vegetales co-
mestibles, tales como trigo, cebolla, achicoria, ajo,
puerros, alcachofas y plátanos. Una vez que alcan-
zan el colon, su fermentación por bacterias autóc-
tonas genera ácido láctico y ácidos carboxílicos
de cadena corta. La mayoría de las evidencias en
favor del empleo de prebióticos proceden de estu-
dios experimentales en animales y series cortas de
pacientes, aduciendo un beneficio potencial en el
SII252-253. Debe recordarse, en este escenario, que
los suplementos de fibra, así como la lactulosa y
las soluciones de polietilenglicol poseen propieda-
des prebióticas254. Los simbióticos se definen como
una combinación de un probiótico y un prebiótico y
su objetivo es aumentar la sobrevida y la actividad
de los prebióticos in vivo, a la vez que estimular la
producción endógena de bifidobacterias y lactoba-
cilus. Datos preliminares sugieren un potencial y
prometedor efecto beneficioso en el SII255-258.
ANTIBIÓTICOS
El papel que pudiera desempeñar el SBI en la pa-
togénesis de los síntomas de un paciente con SII,
ha llevado a algunos autores a ensayar el empleo
de antibióticos poco absorbibles en el tratamiento
de estos enfermos. Numerosos estudios, aleato-
rizados y controlados frente a placebo, han de-
mostrado cómo la administración de rifaximina,
un antibiótico pobremente absorbible (menos del
1%), administrado a la dosis de 550 mg, tres veces
al día, durante 14 días, mejora tanto los síntomas
globales (ganancia terapéutica del 8-13%), como la
hinchazón (ganancia terapéutica del 4-8%) en los
pacientes con SII con predominio de diarrea93,96,259.
Estos resultados han sido reproducidos e incluso
mejorados en estudios multicéntricos posteriores
efectuados sobre series largas de pacientes96. Es
probable que el beneficio de los antibióticos no
absorbibles resida no solamente en el control del
SBI, sino en la reducción de bacterias cólicas con
capacidad para fermentar carbohidratos260. Nue-
vamente, debe recordarse, que la prevalencia de
intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) es
elevada tanto en población general, como en suje-
tos con SII45,193-95. Una limitación de esta estrategia
terapéutica es la duración limitada de sus efectos,
que obliga en muchos casos a repetidos ciclos te-
rapéuticos, cuya seguridad a largo plazo no ha sido
bien estudiada.
ANTIINFLAMATORIOS
En otra sección de este capítulo se han discutido di-
ferentes teorías que inducen a pensar que en el SII
551
Sección 4. Intestino delgado y colon
puede haber, en realidad, un estado de inflamación
de bajo grado. Para algunos investigadores, este
fenómeno inmunológico representa la respuesta
del huésped al contenido intraluminal, incluida la
propia microbiota, como también se aduce para
la EII. Evidencias experimentales que apoyan este
concepto incluyen una activación de los mastoci-
tos104, así como de determinadas poblaciones linfo-
citarias101,103, alteraciones en la permeabilidad83-88,
alteraciones en los genes relacionados con citoci-
nas79, desregulación del TLRs e incrementos en las
b-defensinas106. Hoy por hoy, las evidencias sobre
el beneficio de agentes antiinflamatorios en el SII
son escasas. Un estudio doble ciego y controlado
frente a placebo demostró como mesalazina, ad-
ministrada a dosis de 2,4 g/día durante 8 semanas
resultó en un descenso significativo de las células
inmunes de la mucosa, especialmente mastocitos,
y en una mejoría del bienestar global, pero no mo-
dificó de forma significativa el dolor, la hinchazón o
los hábitos intestinales107. Igualmente se ha inves-
tigado el papel del ketotifeno, un estabilizador de
los mastocitos y antagonista de los receptores de
histamina-1, en un estudio aleatorizado y controla-
do frente a placebo demostrando un beneficio tan-
gible, en términos de reducción de síntomas y de
la hipersensibilidad visceral108. Pocos autores han
investigado el papel del cromoglicato disódico en
el SII. A una dosis de 1.500 mg/día durante un mes
se obtuvieron resultados favorables, especialmente
en aquellos en quienes logró identificarse una rela-
ción de los síntomas con la dieta261,262.
Terapias emergentes en el SII
Durante los últimos años, la investigación se ha
centrado en el desarrollo de moléculas capaces de
controlar alguno de los mecanismos más íntimos
que subyacen en la patogenia de los síntomas.
Alosetrón, tegaserod y lubiprostona han sido los
primeros ejemplos. Las tablas 12 y 13 muestran un
listado de estas nuevas moléculas, las fases en que
se encuentra su desarrollo y su mecanismo de ac-
ción. Siempre debe tenerse en cuenta que el SII no
es una enfermedad propiamente dicha, sino un sín-
drome definido por un conjunto de síntomas que
responden a muy diversos trastornos fisiopatológi-
cos. Ello explica, en gran medida, que el éxito obte-
nido con cualquiera de estas moléculas sea siempre
parcial y que la ganancia terapéutica obtenida fren-
te a placebo, a menudo no responda de forma to-
talmente satisfactoria a las expectativas “irreales”
depositadas por todas las partes implicadas, inclu-
552
yendo las agencias reguladoras del medicamento,
las industrias farmacéuticas, y por supuesto, médi-
cos y pacientes. Por otro lado, y aunque el SII es una
condición que no pone en riesgo la vida del pacien-
te y, por tanto, las cotas de seguridad que se exigen
a cualquier nuevo medicamento son muy elevadas,
no es menos cierto que la CVRS de algunos pacien-
tes, puede llegar a verse muy deteriorada en fun-
ción de la gravedad de los síntomas y el modo en
que éstos son percibidos por el/la paciente. Este
factor condiciona mucho el nivel de riesgo capaz de
ser asumido por los pacientes, en función de la in-
tensidad y gravedad de aquellos (baste citar como
ejemplo que la FDA volvió a aceptar la dispensación
de alosetrón en respuesta a la multitud de cartas
y llamadas telefónicas de muchas mujeres con un
SII-D invalidante, que se sentían decepcionadas por
la retirada del mercado de este fármaco).
TERAPIAS EMERGENTES PARA EL SII-E
Entre las terapias emergentes para el tratamiento
del SII-E se citan algunos moduladores de los re-
ceptores de la serotonina incluyendo agonistas de
los receptores 5-HT4 (prucalopride y mosapride),
agonistas parciales 5-HT3 (prumosetrag –MKC-733,
DDP-733), los agonistas del receptor C de la gua-
nilato-ciclasa (linaclotide [MD-1100] y plecanatide
[SP-304]), moduladores de los ácidos biliares (CDCA
e inhibidores del transportador de ácidos biliares
[A3309]) y los antagonistas dopaminérgicos (itopri-
de) (tabla 12). De todos ellos, mencionaremos es-
pecíficamente la prucalopride y el linaclotide, por la
fase de desarrollo avanzado en que se encuentran.
PRUCALOPRIDA
Prucaloprida es un agonista de los receptores 5-HT4
más selectivo que cisaprida y tegaserod. Aunque
todos ellos comparten sus propiedades procinéti-
cas, cisaprida y tegaserod interactúan tanto con el
gen K+ “human Ethera go-go”, como con los canales
5-HT1b, lo que según se ha postulado podría ser la
causa del desarrollo de efectos adversos cardiovas-
culares. Prucaloprida carece de esta interacción.
La eficacia de prucaloprida ha sido establecida en
estudios doble ciego controlados con placebo de
hasta tres meses de duración, para pacientes con
estreñimiento crónico idiopático265-267. 2.700 pa-
cientes fueron tratados en el contexto de diferen-
tes ensayos clínicos. De ellos casi 1.000 pacientes
recibieron una dosis de 2 mg al día, mientras que
aproximadamente 1.300 pacientes fueron tratados
con 4 mg de prucaloprida diarios. La proporción de
pacientes que consiguieron 3 o más deposiciones
 36. Síndrome de intestino irritable
TABLA 12. Terapias emergentes en el síndrome de intestino irritable (Ref 263 Gastroenterol Clin N Am 2011; 40 223-43)
Tipo de fármaco Nombre Mecanismo de acción Efectos terapéuticos
Moduladores de Prucaloprida, Los agonistas 5-HT4 y
los receptores de la mosaprida, 5-HT3 aceleran el tránsito
serotonina pumosetrag gastrointestinal y pueden
alterar la sensación visceral
Agonistas de los Linaclotida,
receptores C de la plecanatida
guanilato-ciclasa
Moduladores de los Ácido Agonista de la guanilato
ácidos biliares quenodesoxicólico ciclasa C: estimula la
(CDA), A3309 secreción luminal de
cloruro y la difusión pasiva
de sodio y agua, así como
efectos secundarios sobre el
peristaltismo
A3309 (inhibidor del
transportador intestinal de
ácidos biliares):
Los ácidos biliares aceleran el
tiempo de tránsito colónico,
el índice de motilidad y la
secreción.
Agonistas Itoprida Antagonistas dopaminérgicos
dopaminérgicos con efectos procinéticos
Prucaloprida: tres ensayos
clínicos de fase III en EC
mostraron beneficios en
frecuencia de las deposiciones
y otros síntomas relacionados
con el estreñimiento a dosis
de 2 y 4 mg.
Mosapride: ensayo de fase
III (inclusión completada en
Oriente Medio)
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonadas en 14 pacientes
con EC mostró mejoras en los
síntomas de estreñimiento y
en el tránsito colónico
Linaclotida: los ensayos de
fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor
e hinchazón abdominal,
así como en la frecuencia
y consistencia de las
deposiciones y el esfuerzo
defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide:estudio en fase
IIa en pacientes con EC:
demuestra alivio sintomático
CDA: tránsito intestinal
acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5 10 y 15 mg/d,
una vez al día mostró efectos
dosis-dependientes en la
frecuencia de las deposiciones
y otros resultados positivos
secundarios relacionados con
el estreñimiento
Fase II. La evaluación de la
eficacia de itoprida (50 y 100
mg) ha sido completada,
pero no se han informado los
resultados)
553
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 13. Terapias emergentes en el síndrome de intestino irritable (ref. 263 Gastroenterol Clin N Am 2011;40 223-43)

Tipo de fármaco Nombre Mecanismo de acción Efectos terapéuticos

SII-E
Moduladores de Prucaloprida, Los agonistas 5-HT4 y Prucaloprida: tres ensayos
los receptores de la mosaprida, 5-HT3 aceleran el tránsito clínicos de fase III en EC
serotonina pumosetrag gastrointestinal y pueden mostraron beneficios para la
alterar la sensación visceral frecuencia de las deposiciones
y otros síntomas relacionados
con el estreñimiento a dosis
de 2 y 4 mg
Mosaprida: ensayo de fase
III (inclusión completada en
Oriente Medio
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonada en 14 pacientes
con EC mostró mejoras en los
síntomas de estreñimiento y
en el tránsito colónico

Agonistas de los Linaclotida, El agonista de la guanilato Linaclotida: los ensayos de

receptores C de la plecanatide ciclasa C: estimula la
guanilato-ciclasa secreción de cloruro luminal
con la difusión pasiva de
sodio y agua, y efectos
secundarios sobre el
peristaltismo
fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor e
hinchazón abdominal así como
en la frecuencia y consistencia
de las deposiciones y el
esfuerzo defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide: estudio en fase
IIa en pacientes con EC: alivio
sintomático

Moduladores de los Ácido CDA: tránsito intestinal

ácidos biliares quenodesoxicólico A3309 (ácido biliar intestinal
(CDA), A3309 inhibidor del transportador):
los ácidos biliares aceleran el
tiempo de tránsito colónico
y aumentan el índice de
motilidad y de secreción
acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5, 10 y 15 mg/d,
una vez al día mostró efectos
dosis-dependientes en la
frecuencia de las deposiciones
y otros resultados secundarios
relacionados con el
estreñimiento

Agonistas Itoprida Fase II la evaluación de la

dopaminérgicos Antagonista dopaminérgico eficacia de itoprida
con efecto procinético (50 y 100 mg) ha sido
completada, pero no se ha
informado de los resultados

554
 36. Síndrome de intestino irritable

TABLA 13. (Continuación)

Tipo de fármaco Nombre Mecanismo de acción Efectos terapéuticos

SII-D o SII no asociado a estreñimiento
Agonista de Asimadoline Activa los receptores El estudio en fase II mostro
los receptores opioides, que pueden reducir un efecto global en SII, pero
k-opioides la percepción visceral su eficacia se demostró en
el SII-D con un mínimo de
intensidad moderada, y en
menor medida, en el SII-A
SII-D
Agonistas de los Asimadolina Activa los receptores Un estudio en fase II no
receptores kapa- opioides, ejerciendo un mostró un beneficio global en
opioides efecto reductor de la el SII pero sí mostró eficacia
percepción visceral en el SII-D de intensidad
moderada-grave y, en menor
grado en el SII-M

Adsorbentes AST-120 Absorbe las sustancias Los ensayos de fase II

basados en el luminales, incluyendo mostraron que AST-120
carbono serotonina y ácidos biliares se asoció con una mayor
proporción de pacientes
respondedores (porcentaje
de pacientes que informaron
de una reducción del 50% de
días con dolor) y una mayor
reducción en la intensidad de
la hinchazón frente a placebo
después de 4 semanas

Oligomeros de Crofelemer Reduce la secreción de iones Fase IIa demostró que los
proantocianidina de cloruro a través de los pacientes con SII-D, en
canales de CFTR y CaCC particular las mujeres, tenían
más dolor y molestias los días
libres, pero no se observó
efecto sobre la consistencia
de las heces u otros síntomas
de SII

Antagonistas CRF Pexacerfont, Bloquea los receptores Un estudio de fase IIa

GW876008 RCF1 para disminuir la
motilidad gastrointestinal y la
sensibilidad visceral
no mostró ningún efecto
significativo en el tránsito
gastrointestinal o los síntomas
del SII.
Un ensayo clínico inicial con
GW876008 sugiere que este
medicamento no es eficaz
en SII, aunque es probable
que el diseño del estudio no
responda adecuadamente a
sus objetivos

Modulador Dextofisopam Modula las respuestas Un estudio de fase IIb

2,3-Benzodiacepina autonómicas demostró un beneficio más
significativo en pacientes con

555
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 13. (Continuación)

Tipo de fármaco Nombre Mecanismo de acción Efectos terapéuticos

SII-D/A en el primer mes de
tratamiento que en el segundo
y tercer mes

Inhibidor de LX1031 Reducción de los niveles de Un ensayo de fase II

la triptófano serotonina gastrointestinal demostró que una mayor
hidroxilasa-1 dosis de LAX1031 (1000 mg
cuatro veces al día) mejora
significativa y globalmente los
síntomas y la consistencia de
las heces durante un periodo
de 4 semanas en el SII no
asociado a estreñimiento.
La mejoría de los síntomas se
correlaciona con los niveles de
5-HIAA orina de 24 horas

Antagonista 5HT3 Ramosetrón Bloquean los receptores Un ensayo de fase II mostró

5-HT3 para frenar el tránsito que ramosetrón 5 y 10 mg
gastrointestinal y disminuir la proporciona un alivio global de
percepción visceral los síntomas frente a placebo

Dolor abdominal

Análogo del péptido Rose-010 Inhibe la motilidad del Una alta proporción de
similar al glucagón-1 intestino delgado pacientes manifestó alivio del
(GLP-1) dolor > 50% con dosis de 100 y
300 mg frente a placebo

semanales fue de 28,4%; 30,9% y 12,0% para quie-
nes tomaron 4 mg, 2 mg o placebo, respectivamen-
te. Las reacciones adversas notificadas con mayor
frecuencia han sido cefalea y síntomas gastroin-
testinales (dolor abdominal, náuseas o diarrea)
ocurriendo cada una de ellas en aproximadamen-
te un 20% de los pacientes. Las reacciones adver-
sas ocurren principalmente al inicio de la terapia
y suelen desaparecer al cabo de unos pocos días
sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Un es-
tudio realizado en ancianos con antecedentes de
eventos cardiovasculares, no demostró una mayor
incidencia de efectos proarrítmicos o prolongación
del intervalo QT entre los pacientes que tomaron
prucaloprida, comparados con placebo268. Su efica-
cia en el manejo del SII-E permanece a la espera.
LINACLOTIDE
Linaclotide pertenece al grupo de antagonistas del
receptor C de la guanilato-ciclasa que poseen una
estructura similar a la enterotoxina estable en calor
de Escherichia coli y otras bacterias entéricas que
son causa de diarrea secretora. Se trata de péptidos
que al unirse a estos receptores estimulan la pro-
ducción de monofosfato de guanosina cíclica, que,
a su vez, activa una cascada de acontecimientos
intracelulares que resultan finalmente en la secre-
ción transepitelial de iones Cl- y K+ desde los ente-
rocitos, aumentando con ello el arrastre pasivo de
agua a la luz del intestino. Linaclotide es un péptido
de 14 aminoácidos que muestra gran avidez por los
receptores C de la guanilato-ciclasa (C-GC) y que
ejerce un efecto local, ya que tras su administración
por vía oral no se detectan niveles sistémicos. Lina-
clotide incrementa el flujo de electrolitos a través
de la pared intestinal, acelera el tiempo de tránsito
intestinal y, de forma interesante, reduce la hipe-
ralgesia visceral provocada por diferentes modelos
de estrés. De todas estas propiedades se deriva un
potencial beneficio de linaclotide en el tratamien-

556

to de los pacientes con SII-E. En un primer estudio
llevado a cabo en 39 mujeres con SII-C, linaclotide
a la dosis de 1.000 µg/día aceleró el tiempo del
primer movimiento intestinal, disminuyó la consis-
tencia de las heces y consiguó disminuir el esfuerzo
defecatorio269. En otro estudio piloto, controlado y
doble ciego, sobre 42 pacientes con estreñimien-
to crónico, linaclotide a la dosis de 100, 300 o
1.000 mg, una vez al día durante 14 días mejoró la
consistencia y frecuencia de las heces e igualmente
disminuyó el esfuerzo defecatorio270. Más recien-
temente, en un estudio aleatorizado y doble ciego
frente a placebo de fase IIa sobre 310 pacientes
con estreñimiento crónico, linaclotide, empleado a
dosis de 75, 150, 300 y 600 mg consiguió mejorar
el número de deposiciones semanales (objetivo
primario) y otros objetivos secundarios asociados
al estreñimiento, incluyendo la consistencioa de las
heces, el esfuerzo defecatorio (efecto dosis-depen-
diente) y la sensación de hinchazón abdominal271,
redundando además en una mejoría en la CVRS,
comparado con placebo272. La frecuencia global de
efectos adversos comunicados con linaclotide fue
similar a placebo271, siendo la diarrea el efecto ad-
verso más frecuentemente observado. Los resulta-
dos de los ensayos en fase IIb fueron confirmados
por dos estudios de fase III que aleatorizaron a más
de 1.200 pacientes con estreñimiento crónico para
recibir linaclotide a la dosis de 133 mg o 266 mg, o
placebo, una vez al día, durante 12 semanas272,273, y
otros estudios en fase III en los que se aleatorizaron
1.600 pacientes con SII-C para recibir linaclotide a
una dosis de 266 mg frente a placebo durante 26
semanas274,275. Nuevamente, la administración de
linaclotide mejoró de forma significativa el dolor
e hinchazón abdominal y los síntomas intestinales
(p < 0,001).
Terapias emergentes para el SII-D
A este grupo pertenecen los agonistas de los recep-
tores opioides como asimadoline, el adsorbente de
carbón oral AST-120, al antagonista del receptor
tipo 1 del factor liberador de corticotropina, los
inhibidores de la secreción de ion cloro (crofelemer)
y una benzodiacepina atípica (dextofisopam). Tam-
bién forman parte de este grupo el inhibidor de la
triptófano-hidroxilasa-1 LX1031 y el antagonista de
los receptores 5-HT3: ramosetrón (tabla 13).
36. Síndrome de intestino irritable
Resumen
El intestino irritable no puede conceptuarse como
una enfermedad propiamente dicha, sino como un
síndrome constituido por un conjunto de síntomas
bien caracterizados que, hoy en día, pueden ser es-
tratificados según el patrón dominante (SII-E; SII-D;
SII-M). En las últimas décadas se han ido sumando
evidencias a favor de una etiología multifactorial
que podría abocar a un estado de inflamación de
bajo grado, responsable, en gran medida, de las al-
teraciones motoras y de la sensibilidad visceral que
caracterizan a este síndrome. Determinados esta-
dos psicológicos podrían modular al alza la mag-
nitud y percepción de los síntomas, configurando
un paradigma de modelo biopsicosocial de la en-
fermedad. Recientes investigaciones, sugieren que
al igual que ocurre en la enfermedad inflamatoria,
el sistema inmune del huésped podría responder
de forma anormal (en individuos genéticamente
susceptibles), a un conjunto de factores incluyendo
determinados componentes de la dieta, infeccio-
nes entéricas o el propio estrés. Alteraciones en la
microbiota intestinal podrían desempeñar un papel
GENES F. AMBIENTALES
Sexo Dieta
Neurobiología Infección
Estrés
Personalidad
Traumas
Inmunidad
Función motora y sensorial
del intestino
Fenotipo de SII Otros
trastornos
Patrón Patrón Patrón funcionales
de SII-D de SII-E mixto digestivos
Figura 8. Representación esquemática de un modelo inte-
grado de factores genéticos y ambientales en la patogénesis
del SII. Las combinaciones entre genes implicados y factores
de riesgo ambiental pueden ser múltiples y de su interacción
surgen las diferentes expresiones fenotípicas de la enferme-
dad (ref. 79).
557
Sección 4. Intestino delgado y colon
determinante al interaccionar con todos estos me-
canismos (figura 8). El debate acerca de una estra-
tegia diagnóstica basada en la presencia de sínto-
mas (diagnóstico positivo) frente a la estrategia de
un diagnóstico por exclusión, volverá a ser motivo
de controversia en la próxima reunión del Comité
de Expertos de la Fundación Roma. En todo caso, el
clínico debe ponderar la relación coste-efectividad
de ambas estrategias y valorar el impacto a largo
plazo de un diagnóstico equívoco, en pacientes con
criterios de “aparente funcionalidad” y organicidad
subyacente. En este punto, valdría la pena insistir
en que los síntomas de alarma no deben ir exclu-
sivamente orientados a la exclusión de malignidad,
sino a cualquier rasgo que pueda suscitar una ra-
zonable sospecha de otras entidades altamente
prevalentes en la población general, incluida la en-
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37 Megacolon congénito
y adquirido
Miguel Bixquert Jiménez
Servicio de Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina. Valencia
Conceptos básicos, etiopatogenia
y fisiopatología
El término megacolon (del griego “colon grande”)
hace referencia a la dilatación masiva del intestino
grueso no causada por una obstrucción mecánica;
cuando se limita al recto hablamos de megarrecto.
Este problema se define en función del diámetro
observado en la Rx simple de abdomen, de forma
que si el cecal es mayor de 12 cm o el del colon
izquierdo de 8 cm, se considera megacolon. Se ha-
bla de megarrecto cuando el diámetro de la región
rectosigmoidea es superior a 6,5 cm. La dilatación
rectal puede ser un hallazgo aislado (en particular
en niños o ancianos con estreñimiento crónico),
aunque a menudo se asocia a megacolon. Mega-
colon y megarrecto son términos descriptivos, sin
implicaciones etiológicas ni patogénicas. El concep-
to de megacolon no incluye la elongación simple
del colon (dolicocolon), que carece de importancia
clínica.
Los dos tipos principales etiopatogénicos de mega-
colon son el congénito o enfermedad de Hirschs-
prung, generalmente diagnosticado en la infancia
temprana, y el adquirido, que puede afectar a niños
o adultos, pero es más frecuente en ancianos. A su
vez, el adquirido puede ser agudo (incluye el me-
gacolon tóxico y el síndrome de Ogilvie) y crónico
(incluye básicamente la enfermedad de Chagas y el
megacolon idiopático). El megacolon es adquirido
cuando se verifica que la dilatación actual del colon
no estaba presente anteriormente, y puede apare-
cer como complicación del estreñimiento crónico,
por lo que se supone que una base común para
cualquiera de sus tipos es la inercia cólica.
Algunos autores hablan en conjunto de seudoobs-
trucción intestinal para referirse a un síndrome clí-
nico caracterizado por el deterioro de la propulsión
intestinal en ausencia de causa mecánica obstruc-
tiva que pueda justificarla (sea intraluminal, intra-
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 569
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer el megacolon congénito, su
frecuencia, sus diferentes tipos y su manejo
diagnóstico y terapéutico.
❱❱ Reconocer los factores que pueden influir
en el desarrollo del megacolon adquirido,
agudo o crónico.
❱❱ Identificar precozmente el megacolon
tóxico y sus complicaciones para establecer
el tratamiento adecuado.
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parietal o extrínseca). Se distinguen dos formas:
la crónica, que afecta típicamente, aunque no de
forma exclusiva, al intestino delgado, y la aguda,
asociada a dilatación del intestino grueso y me-
garrecto. El megacolon agudo no tóxico llamado
asimismo síndrome de Ogilvie representa la seu-
doobstrucción aguda del colon por excelencia. Éste
aparece típicamente en pacientes médicos y qui-
rúrgicos gravemente enfermos, y debe distinguirse
del íleo paralítico.
Megacolon congénito1,2,3,4
La enfermedad de Hirschsprung (EH) o megacolon
agangliónico es una entidad de causa desconocida,
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 1. Criterios de toxicidad sistémica en el megacolon
tóxico
❱❱ 1) Dos o más de los criterios siguientes:
a. temperatura superior a 38,6 ºC
b. frecuencia cardiaca superior a 120 lm
c. leucocitosis > a 10.500/mm3
d. Hb o Hcto < en un 60% o más a los valores
normales
❱❱ 2) Uno o más de los siguientes criterios:
a. deshidratación
b. hipotensión
c. alteraciones electrolíticas
d. estado mental alterado (confusión, letargia,
agitación)
que se caracteriza por la ausencia de células gan-
glionares y fibras nerviosas de la parte distal del
colon, generalmente desde los 3 a los 40 cm. En
el 10% de los casos, se afecta un segmento de co-
lon más largo, y excepcionalmente la totalidad del
órgano. Habitualmente se utilizan ambos términos
—megacolon congénito y EH— como sinónimos.
Se presenta en aproximadamente 1 de cada 5.000
nacidos vivos, aunque sólo el 7% son prematuros,
y puede ser esporádico o heredofamiliar (2,5-8%
de los casos en las formas cortas, 20% en las lar-
gas). En las formas cortas hay un neto predominio
masculino (3-4:1) pero ello no ocurre en las formas
largas. El rasgo heredado es autosómico y puede
ser dominante o recesivo, de tal forma que la co-
incidencia de EH en hermanos es del 2-16%. Con
cierta frecuencia se asocia al síndrome de Down
(2% de los pacientes con EH tienen Down).
En el segmento afectado por la enfermedad no hay
peristaltismo propulsivo ni relajación muscular, lo
que hace que se comporte como una obstrucción
funcional. El intestino grueso previo al segmento
afecto se contrae con mayor frecuencia y energía
para empujar su contenido en dirección distal, por
lo que las capas musculares aumentan de espesor.
Dado que la eficacia de este mecanismo compen-
sador es sólo parcial y la zona paralizada lo hace en
contractura por hiperactividad colinérgica (ley de
Cannon), una gran parte del contenido permanece
en su luz y el colon se distiende de forma progre-
siva, llegando a adquirir en algunos casos propor-
570
TABLA 2. Factores precipitantes de megacolon tóxico en
la EII
❱❱ Mayor gravedad del brote agudo o extensión de la
colitis.
❱❱ Interrupción brusca de la medicación antiinflamato-
ria (mesalazina, corticosteroides)
❱❱ Fármacos con efectos sobre la motilidad del colon:
opiáceos inluyendo loperamida, anticolinérgicos
incluyendo anti-H1, espasmolíticos, ansiolíticos y
antidepresivos
❱❱ Hipokaliemia, hiponatremia, hipocloremia, uremia
(precaución con diuréticos)
❱❱ Exploraciones complementarias (enema opaco,
colonoscopia), incluyendo la preparación previa con
sales de fosfato o polietilenglicol.
❱❱ Sobreinfección bacteriana o vírica concomitante
(por ejemplo, CMV)
ciones enormes1. No es infrecuente que la EH se
asocie a otras anomalías como hidrocefalia, epen-
dimoma del IV ventrículo, agenesia renal, crip-
torquidia, divertículo de Meckel y útero hipoplá-
sico; también con el síndrome de Mowat-Wilson,
descrito en 1998 y caracterizado por incapacidad
mental grave, microcefalia, enfermedad cardiaca
congénita, hipospadia, anomalías urológicas, age-
nesia del cuerpo calloso y estatura corta2.
Megacolon adquirido
El megacolon adquirido puede ser agudo o cróni-
co. El megacolon tóxico (MT) es una de las dos for-
mas de megacolon agudo, y representa el término
clínico que empleamos para referirnos a la colitis
aguda con signos de toxicidad y dilatación del in-
testino grueso, sea segmentaria o total. Este cua-
dro fue reconocido por vez primera como entidad
clínica en 1950 en el curso de la colitis ulcerosa.
Los signos de toxicidad sistémica fueron descritos
por Jalan et al.5 en 1969 (tabla 1). Debe subrayar-
se que las manifestaciones de colitis inflamatoria
pueden existir desde 6-8 días antes de que se de-
sarrolle la dilatación del colon.
El MT ocurre aproximadamente en el 5-8% de
los brotes graves de colitis ulcerosa (CU), aunque
puede también complicar la evolución de la colitis
granulomatosa (1-4% de los casos), las colitis infec-
ciosas causadas por Clostridium difficile, Salmone-

Figura 1. Visión histopatológica de la pared del colon tras realizar una colectomía subtotal por un megacolon tóxico. Obsérvese
la existencia de una fisura profunda que llega hasta la muscular propia, confirmando la afectación tansmural (a). A la derecha de
la imagen puede apreciarse la reacción inflamatoria de la serosa peritoneal (b). (Cortesía del Dr. Vera).
lla, Shigella, Campylobacter o CMV (en particular
en pacientes con SIDA) y también las isquémicas,
postirradiación y las secundarias a quimioterapia
antineoplásica o ciertos fármacos (sales de oro, es-
trógenos o metotrexate). En el caso de la CU están
afectados ambos sexos por igual y suelen ser adul-
tos jóvenes (20-40 años), sin que la incidencia se
vea afectada por la raza.
Aunque no se conoce bien el factor que precipita
un megacolon tóxico se sabe que hay algunos fac-
tores predisponentes, especialmente en la enfer-
medad inflamatoria intestinal. Éstos incluyen: hi-
pokaliemia, uso de opiáceos y otros antidiarreicos,
fármacos anticolinérgicos en general (espasmolí-
ticos, antihistamínicos antiH1, ansiolíticos, antide-
presivos tricíclicos, etc.), y también la insuflación
excesiva que puede acompañar al enema opaco o
la colonoscopia (tabla 2). No es infrecuente que un
MT aparezca un tiempo después de haber retira-
do bruscamente el tratamiento con sulfasalazina,
5-ASA o corticoesteroides6,7,8,9. Respecto a su pato-
genia, se aduce que en el contexto de una colitis
grave, la inflamación habitualmente limitada a la
mucosa se extiende de forma transmural afectan-
do a la capa muscular (figura 1). Los mediadores
de la inflamación y ciertos productos bacterianos
estimulan la producción de óxido nítrico sintetasa
inducible incrementando la concentración de óxido
nítrico (NO), inhibidor del tono de la musculatura
lisa, que a elevadas concentraciones sería el res-
ponsable de la dilatación consiguiente y progresi-
va del colon8,9. El peligro fundamental del MT es la
perforación y la subsiguiente peritonitis estercorá-
cea, que tiene una mortalidad significativa.
37. Megacolon congénito y adquirido
La forma de megacolon agudo no tóxico es el sín-
drome de Ogilvie, descrito por vez primera en 1948,
y que presenta un discreto predominio masculino
(1,5:1). Aunque su patogenía no es bien conocida,
se ha relacionado con algunos factores o causas
desencadenantes incluyendo el infarto agudo del
miocardio, ACVA, enfermedad de Parkinson, infec-
ción grave y fractura de cadera o vertebral. Otros
factores coadyuvantes incluyen la hiperglucemia,
deshidratación e hipokaliemia. En general se tra-
ta de una enfermedad del anciano. De hecho, en
los más jóvenes sólo se presenta en relación con
trastornos o traumatismos de la médula espinal. La
mortalidad oscila del 15 al 50%, en relación con la
causa subyacente.
Las causas del megacolon crónico adquirido son
muy variadas (tabla 3). Su patogenia es multifacto-
rial y en gran parte desconocida. Ningún segmento
del colon es agangliónico. Con frecuencia existe una
afectación neurológica o del músculo liso intestinal
que suele ser secundaria a trastornos neurológicos,
sistémicos (incluyendo síndrome paraneoplásico) o
metabólicos.
Diagnóstico
Megacolon congénito1,4
Aunque el diagnóstico puede sugerirlo la clínica (se
precisa un alto índice de sospecha), la confirmación
requiere de algunas pruebas complementarias.
❱❱ Sospecha clínica: en el 90% de los casos los sín-
tomas aparecen en la primera infancia. Es típico
el retraso en la expulsión del meconio, el llanto
571
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 3. Causas de megacolon crónico no congénito.

❱❱ 1) Adquirido:
a. Enfermedades neurológicas y musculares:
• disfunción autonómica familiar
• parálisis cerebral por anoxia durante el parto
• neuropatía diabética
• distrofia miotónica
• demencia
• lesiones de la médula espinal*
b. Enfermedades endocrino-metabólicas:
• hipotiroidismo
• feocromocitoma
• porfiria
• hipokaliemia, hiponatremia, hipocloremia
• hipercalcemia por hiperparatiroidismo u otras causas
c. Enfermedades sistémicas:
• esclerodermia y otras colagenosis
• amiloidosis primaria
• miopatía visceral con seudoobstrucción intestinal crónica
d. Enfermedades infecciosas: infestación por Tripanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
e. Suboclusión mecánica (postirradiación, postcolitis isquémica, fibrosis parietal en EIIC)
f. Fármacos que causen dismotilidad intestinal o estreñimiento:
• anticolinérgicos espasmolíticos, ansiolíticos antidepresivos tricíclicos, anti-H1
• analgésicos, sobre todo opiáceos, incluyendo tramadol; también AINE
• antitusígenos derivados de codeína
• antihipertensivos: inhibidores de los canales del calcio, b-bloqueantes
• diuréticos
• antiparkinsonianos antimuscarínicos
• antiepilépticos derivados de la hidantoína
• calcitonina
• antiácidos: sales de calcio, sucralfato
• ciertos citostáticos como vinscristina

❱❱ 2) Idiopático (complica el estreñimiento crónico funcional):

a. estreñimiento crónico funcional del anciano con disquecia
b. ¿estreñimiento psicogéno?

*El 73% de los pacientes con trauma espinal crónico (7-33 años después de la lesión) desarrollan megacolon
crónico (52% con estreñimiento grave). Los factores de riesgo para megacolon crónico en estos casos
son: 1) edad avanzada; 2) cronicidad del padecimiento; 3) síntomas de distensión abdominal; 4) antecedentes
de cirugía uretral, vesical o prostática; y 5) toma de anticolinérgicos o antiácidos con sales de calcio.

e irritabilidad durante la ingesta con intensos rectal. Igualmente es indicativo el peristaltismo

ruidos abdominales y un estreñimiento crónico
característico (a menudo se requiere la estimu-
lación rectal para lograr una defecación efecti-
va). Otros síntomas incluyen la hinchazón abdo-
minal progresiva, la inapetencia o sitofobia y la
malnutrición. Todos ellos conducen a un retraso
del crecimiento. Es característico que el niño
haga una defecación enorme y explosiva cuan-
do el pediatra retira el dedo tras hacer un tacto
de lucha en sentido derecha-izquierda, llegando
a palparse, a menudo, un colon transverso muy
dilatado. Ambos signos desaparecen cuando
se consigue que el niño defeque, para volver
a aparecer cuando se vuelve a estreñir. Pese
a la presencia de un cuadro como el descrito,
hasta un 25% de los infantes no son diagnosti-
cados hasta más allá de los tres meses de vida,
y pueden pasar a veces varios años hasta que

572

se plantea la sospecha de EH. El 75% de estos
pacientes manifiestan además de estreñimien-
to crónico, diversas combinaciones de vómitos,
distensión abdominal y cuadros esporádicos de
diarrea fétida, líquida, explosiva, con fiebre, que
se deben a enterocolitis graves por Clostridium
difficile, Rotavirus u otros gérmenes1,5. La des-
nutrición y la caquexia contrastan con un tórax
y vientre abombados.
❱❱ Exploraciones complementarias: permiten es-
tablecer un diagnóstico de certeza y determinar
la extensión de la zona agangliónica.
■■ R adiología: la Rx simple de abdomen es
fundamental y debe hacerse antes del tacto
rectal o cualquier maniobra de evacuación
intestinal. Se observa el patrón radiográfico
de oclusión intestinal baja, con recto vacío y
dilatación del colon más proximal. En ocasio-
nes se aprecian especulaciones o improntas
en “huella de pulgar”. A continuación, sin
preparación, se introduce papilla de bario en
el recto de forma lenta hasta evidenciar la
zona en “embudo” de transición y la zona di-
latada supraestenótica. No es preciso, y pue-
de tener ciertos riesgos, llenar todo el colon.
A las 24 h debe realizarse una nueva Rx sim-
ple de abdomen que suele mostrar la persis-
tencia del bario en la zona supraestenótica. El
examen radiológico proporciona información
acerca de la extensión de la enfermedad, al
delimitar con precisión la transición entre el
segmento afectado y el resto del colon sano.
En los lactantes, esta diferenciación puede
ser difícil.
■■ anometría: es típica la ausencia del reflejo
M La tabla 4 muestra las entidades con que debe es-
rectoanal inhibitorio. Este reflejo no se desa-
rrolla hasta después de las 2-3 semanas de
vida y consiste en la relajación transitoria
del esfínter anal interno, con descenso de la
presión anal en reposo, al producirse la dila-
tación rectal. Esta exploración no es fácil en
lactantes y puede dar resultados equívocos
en el 25% de los niños de menos de un mes
de vida.
■■ istología: el diagnóstico definitivo de EH lo
H al tratamiento inicial. Cerca del 15% de los enfer-
proporciona la biopsia rectal. Ésta debe de
ser profunda e incluir los plexos neurológicos
submucoso y mioentérico; en niños mayores
puede ser precisa la biopsia quirúrgica, pues
tienen la mucosa engrosada. Las técnicas de
tinción normal deben complementarse con
37. Megacolon congénito y adquirido
TABLA 4. Diagnóstico diferencial de la enfermedad de
Hirschsprung en relación con la edad del paciente.
❱❱ 1. Recién nacido:
• a) tapón meconial.
• b) íleo meconial.
• c) síndrome del colon descendente estrecho
transitorio (hijos de diabéticas insulindepen-
dientes)
• d) atresia/imperforación anal
❱❱ 2. Lactante:
• a) estenosis orgánicas rectales o cólicas
• b) fibrosis quística (mucoviscidosis)
• c) otros cuadros de estreñimiento crónico
funcional
❱❱ 3. Niño mayor:
• a) fibrosis quística
• b) estreñimiento crónico/recidivante por
disquecia (imposibilidad para defecación),
por ejemplo, por fisura anal crónica
• c) estreñimiento psicogéno, con frecuencia
asociado a encopresis
histoquímica para acetilcolinesterasa, que
demuestra gran actividad en la EH (en sujetos
sanos es prácticamente indetectable). En el
curso de la intervención quirúrgica se pueden
realizar biopsias extemporáneas para asegu-
rar la extensión de la zona agangliónica.
tablecerse el diagnóstico diferencial de EH, en fun-
ción de la edad del paciente.
Megacolon adquirido
Megacolon tóxico (MT)
El diagnóstico de sospecha clínico se basa en los
antecedentes recientes: el enfermo tiene síntomas
y signos de colitis aguda, que puede ser refractaria
mos en brote agudo de CU sufren una colitis agu-
da grave o fulminante. Las manifestaciones inclu-
yen: vómitos, diarrea, rectorragia, tenesmo, dolor
abdominal y fiebre superior a 37,8ºC; el paciente
suele estar ya diagnosticado de enfermedad intes-
tinal inflamatoria (EII) u otro tipo de colitis aguda,
573
Sección 4. Intestino delgado y colon

Paciente con colitis infecciosa o EII en brote, que comienza con dolor y distensión
abdominales, fiebre y mal estado general

Rx simple de abdomen

¿diámetro del colon transverso > 6,5 cm?

No Sí

no >> gas sí >> gas > 38º C

120 lpm
anemia al menos 3
leucocitosis con neutrofilia (1)
no es MT vigilar estrechamente alteraciones electrolíticas
+

¿deshidratación?
No ¿hipotensión?
¿alteraciones noivel de al menos 1
conciencia?

Sí

Megacolon tóxico ¡comenzar

(1) La neutropenia debe ser igualmente conside-
tratamiento!
rada

Figura 2. Actitud ante la sospecha de megacolon tóxico.

aunque el MT puede ser la forma de presentación
inicial de la EII. La anamnesis debe incluir la bús-
queda sistemática de: viajes recientes a países
exóticos, posibles contagios (incluyendo sexuales),
empleo de antibioterapia (sobre todo quinolonas,
cefalosporinas y macrólidos), administración de
quimioterapia anti-neoplásica o de agentes inmu-
nosupresores. Los pacientes con colitis fulminante
están muy enfermos, con fiebre alta, taquicardia,
deshidratación, estupor, dolor abdominal espontá-
neo (que no cede con la defecación) y sensibilidad
difusa a la palpación del vientre. Puede haber in-
cluso peritonismo. Entre el 10-20% de los casos de
colitis fulminante pueden empeorar y progresar a
MT. Un dato fundamental que debe alertar sobre
ello es el cese de la diarrea cuando ésta ha sido la
manifestación inicial (falsa mejoría). En estos casos,
el enfermo deja de emitir heces y también gases.
Los criterios diagnósticos de Jalan y cols. (tabla 1)
siguen siendo útiles para guiar el diagnóstico ante
la sospecha clínica (figura 2).
El examen físico muestra fiebre elevada, taquicar-
dia, taquipnea e hipotensión; puede haber signos
físicos de malnutrición (delgadez, atrofia muscular,
disminución del pliegue subtricipital) y deshidrata-
ción (pliegue cutáneo positivo, lengua seca). Si el
paciente estaba recibiendo corticosteroides, en el
contexto de un brote agudo de EII, los signos físicos
pueden ser mínimos, si bien en el MT el abdomen
aparece distendido y los ruidos abdominales están

574

Figura 3. El síndrome de Ogilvie puede ocasionar también una dilatación de todo el colon. Sin embargo, a diferencia del mega-
colon tóxico (a) en el que desaparece la haustración, en el síndrome de Ogilvie (b) ésta suele estar conservada.
disminuidos o ausentes. El médico debe de estar
atento a los signos sospechosos de perforación:
dolor selectivo, ausencia de movilidad abdominal
al respirar, rigidez abdominal y dolor al rebote a la
palpación o percusión, porque es la principal com-
plicación del MT8.
Suele haber leucocitosis, incluso más de 20.000
leucocitos/mm3, con neutrofilia y desviación iz-
quierda. La ausencia de leucocitosis o incluso leu-
copenia con neutropenia no descartan MT, y más
aún si el paciente recibía corticoesteroides o tra-
tamiento inmunosupresor. El enfermo suele tener
anemia normocítica si la rectorragia es reciente o
microcitaria si es crónica/recidivante. Son comu-
nes las alteraciones electrolíticas: hipokaliemia,
hiponatremia, hipocloremia, debidas a la diarrea
y el empleo previo de esteroides. La VSG y la PCR
están habitualmente elevadas. Finalmente puede
haber hipoalbuminemia, relacionada con la mal-
nutrición (en cuyo caso se asocia a hipocalcemia)
o con la propia colopatía pierde proteínas. Todos
estos datos biológicos apoyan el diagnóstico, pero
son inespecíficos.
37. Megacolon congénito y adquirido
El diagnóstico del MT precisa de la radiología. De
hecho, los datos que aporta la Rx simple de ab-
domen permiten distinguir la “colitis fulminante”
del “megacolon tóxico”, propiamente dicho. Así,
un paciente puede presentar las manifestaciones
de toxicidad típicas de un brote fulminante (fiebre
alta, obnubilación, hipotensión, alteraciones hi-
droelectrolíticas, etc.) pero no presentar signos de
megacolon (y viceversa). La Rx simple de abdomen
muestra un colon transverso de más de 6 cm o un
ciego de más de 9 cm de diámetro, con pérdida de
la haustración normal del colon, como sucede en el
íleo paralítico, pero al contrario que en el síndrome
de Ogilvie, en el que las haustras están conserva-
das (figura 3). Otros hallazgos radiológicos posibles
son: a) presencia de “huellas de pulgar” por edema
submucoso (que también pueden aparecer en la
colitis isquémica), b) existencia de masas de tejido
blando intraluminales, por ejemplo, seudopólipos,
y c) neumoperitoneo (se ve mejor en la Rx de tórax
con el paciente en bipedestación, o en la Rx sim-
ple de abdomen con el enfermo en decúbito lateral
izquierdo y rayo horizontal)9. La figura 4 muestra
575
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 2. Signos radiológicos que pueden aparecer en el megacolon tóxico: a) Dilatación difusa de todo el colon con desaparición
de la haustración. b) Impresiones dactilares en la pared del colon (puntas de flecha); c) La presencia de neumoperitoneo (puntas
de flecha) indica la evolución natural del megacolon hacia la perforación.
diversas alteraciones radiológicas observadas en el
megacolon tóxico. Es muy útil comparar las radio-
grafías con anteriores, y repetirlas al menos cada
12 horas. Se deben evitar los estudios baritados,
ya que el potencial de perforación es elevado. Si
hay dudas acerca de la posibilidad de un absceso
intraabdominal (más frecuente en la enfermedad
de Crohn que en la CU), debe indicarse una TAC
abdominal, que tiene la ventaja adicional de poder
diagnosticar perforación local o cubierta del colon,
o absceso intraabdominal. La colonoscopia suele
estar contraindicada en estas circunstancias por el
riesgo de septicemia o perforación.
Síndrome de Ogilvie
(Seudoobstrucción aguda
del colon)
Entre las manifestaciones clínicas del Síndrome de
Ogilvie (SO), destacan: distensión abdominal (90-
100%), dolor abdominal espontáneo (80%), náuseas
y vómitos (60-80%) y dolor abdominal a la palpación
(65%). Los ruídos abdominales están ausentes en el
50-60% de los casos, pero pueden estar aumenta-
dos hasta en un 30-40%; hay ausencia de defeca-
ción o ventoseo en 50-60% de los pacientes, aunque
puede haber defecación espontánea, habitualmen-
te de pequeñas cantidades, y ventoseo en cerca del
40%. El diagnóstico diferencial debe hacerse frente
al íleo adinámico o paralítico, también más frecuen-
te en ancianos polimedicados. En este caso nunca
hay dolor abdominal, no hay ruidos abdominales,
ni tampoco defecación espontánea o ventoseo. Por
otro lado, la RX simple de abdomen proporciona
una clave importante. Así, mientras en el íleo pa-
576
ralítico la dilatación afecta de forma global a todo
el colon, y apenas se dibujan las haustras, en el SO
la dilatación predomina en el colon ascendente y
transverso y las haustras son visibles10.
Megacolon crónico (MC)
La mayor parte de estos enfermos se presentan con
estreñimiento crónico indoloro, aunque pueden te-
ner episodios de dolor abdominal cólico, que alivia
al defecar. Si hay megarrecto y está distendido por
heces, el paciente puede aquejar seudodiarrea por
rebosamiento o incluso incontinencia anal. En ge-
neral, el MC se ha categorizado en dos grupos, de
acuerdo al comienzo de los síntomas: el tipo de MC
congénito (EH), ya mencionado, debuta con estre-
ñimiento antes del año de edad, mientras que el
MC adquirido desarrolla los síntomas a partir de los
10-15 años de edad, o en la ancianidad. Es impor-
tante tener en cuenta que, aunque la enfermedad
de Chagas (ECh) estuvo originalmente confinada en
Centro y Sudamérica, en el momento presente han
comenzado a detectarse un número creciente de se-
ropositivos en los países occidentales (por ejemplo,
en los EEUU entre 350-400.000 personas), un tercio
de los cuales tiene enfermedad de Chagas crónica,
con megaesófago, megacolon y megauréteres11. La
inmigración a España de personas oriundas de paí-
ses del cono andino, Colombia, Brasil y Argentina,
plantea este mismo problema en nuestro entorno,
habiendo resaltado la prensa que sólo en la región
de Murcia hay más de 300 casos diagnosticados.
Debe, asimismo, considerarse que en la población
adulta es particularmente importante excluir una
obstrucción mecánica completa o parcial, especial-
mente por cáncer.

El examen físico revela un abdomen distendido, tim-
pánico de forma difusa, y que puede o no estar ten-
so; el estado general suele ser bueno. El tacto rectal
puede demostrar un recto vacío o lleno de heces y
un calibre aumentado; a veces se palpa una masa
dura fecal (fecaloma) por encima del anillo anorrec-
tal, y el paciente refiere episodios de impactación fe-
cal previos. Algunos exámenes complementarios son
de utilidad ante la sospecha de este cuadro:
❱❱ Laboratorio: un hemograma y bioquímica bá-
sicos permiten excluir entidades como la dia-
betes, a menudo relacionadas con cuadros de
seudoobstrucción. Igualmente útil puede ser la
determinación de iones, incluyendo Na, K, Cl,
Ca y Mg y el estudio de la función tiroidea, para
descartar hipotiroidismo.
❱❱ Técnicas de imagen: se comienza con una Rx
simple de abdomen, que revela el megacolon;
a continuación se indica un enema con medio
de contraste soluble en agua, cuya utilidad es
triple: 1) define la anatomía, 2) ayuda a diferen-
ciar si hay megacolon, megarrecto o ambos, y 3)
valora adecuadamente el tamaño del colon. En
ocasiones se plantea una colonoscopia comple-
ta para descartar lesión estenosante, o una TAC
abdominal para descartar lesión compresiva ex-
trínseca.
Para distinguir el estreñimiento crónico por hi-
pomotilidad (inercia cólica) de la disquecia por
obstrucción a la salida, el test más sencillo y
apropiado es la medida del tiempo de tránsito
colónico (TTC) con marcadores radiopacos: se
ingieren 20 marcadores (2 cápsulas con 10 mar-
cadores) cada día durante tres consecutivos, y
se realiza una Rx simple de abdomen los días
4º y 7º desde el comienzo; el TTC en minutos
lo da directamente la suma del total de marca-
dores ambos días, multiplicado por 1,2 (rango
17-71 h). Los pacientes con inercia cólica tienen
los marcadores distribuidos a través de todo el
colon, mientras que los enfermos con disquecia
los tienen acumulados en el recto.
❱❱ Otros tests: dependiendo de los hallazgos pre-
vios puede ser necesario solicitar un test de ex-
pulsión de balón rectal, manometría anorrectal,
electromiografía anorrectal o defecografía. Es-
tos estudios morfo-funcionales se reservan para
las unidades de motilidad digestiva, altamente
especializadas4.
37. Megacolon congénito y adquirido
Tratamiento
Enfermedad de Hirschsprung
El tratamiento definitivo es siempre quirúrgico,
aunque en los casos de segmento ultracorto puede
intentarse una dilatación anal forzada o miotomía
extramucosa. El manejo se realiza en dos etapas, la
primera consiste en descomprimir el colon median-
te enemas de limpieza periódicos. Si la descompre-
sión falla o si los enemas de limpieza no son posi-
bles o el paciente presenta una enterocolitis grave
no controlable por enemas puede realizarse una
colostomía o ileostomía en casos de Hirschprung
cólico con afectación global del colon. La segunda
etapa consiste en la cirugía correctora. El objetivo
es resecar el máximo del segmento agangliónico,
restableciendo la continuidad intestinal con preser-
vación de la función esfinteriana anal. Las técnicas
quirúrgicas clásicas (intervenciones de Swenson,
Duhamel, Soave o de Rehben) que requerían un
doble abordaje abdominal y endoanal, han dado
paso finalmente al abordaje endoanal, técnica de
elección en el momento actual para la mayoría de
los casos. Éste implica una resección de la mucosa
rectal hasta entrar en la cavidad peritoneal, libe-
ración de los vasos mesentéricos, sin entrar en la
cavidad abdominal, y descenso del intestino sano
(pull-through) con anastomosis directa inmediata-
mente proximal a la línea pectínea. Si el segmento
agangliónico es más largo, puede completarse la
disección del mesenterio por laparoscopia o lapa-
rotomía. Hoy en día, la mayoría de los casos pue-
den ser intervenidos en los primeros meses de vida
con buenos resultados en el 85% de los casos y una
mortalidad global inferior al 5%. Entre un 10-40%
de los enfermos desarrollan a largo plazo (7-17
años) incontinencia fecal, sea cual fuere el tipo de
aganglionosis, rectosigmoidea o total1,4,13.
Megacolon tóxico
Las medidas generales del tratamiento del MT, y las
específicas para el que se presenta en la EII, han
quedado expuestas en la tabla 56,8,9. Si el MT se pre-
senta en un paciente con EII u otro tipo de colitis,
sin estar previamente tratado, se puede intentar el
tratamiento médico durante 24-48 horas. La ausen-
cia de mejoría o cualquier deterioro clínico durante
el tratamiento debe ser motivo de consulta quirúr-
gica. La cirugía está indicada igualmente cuando el
MT se presenta en el curso de un brote grave de EII
(colitis fulminante) (figura 5).
577
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 5. Tratamiento del megacolon tóxico establecido

❱❱ Medidas generales:
• Ingreso en UCI.
• Dieta absoluta, sonda nasogástrica o, mejor, nasoyeyunal. Suspender toda medicación que pueda ser
responsable de dismotilidad intestinal.
• Maniobra de rolling: adoptar los cuatro decúbitos (supino, lateral derecho e izquierdo y prono) cada
15 minutos (una hora/total para completar la secuencia).
• NPT sólo en casos de enfermedad de Crohn; no ha demostrado eficacia en la colitis ulcerosa.
• Sueroterapia de corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y acidobásico.
• Profilaxis de HDA por LAMG con IBP parenterales (omeprazol o pantoprazol).
• Profilaxis de tromboembolismo con heparina de bajo PM, subcutánea.
• Antibioterapia de amplio espectro para Gram-neg y anaerobios (por ejemplo, cefalosporina + metronidazol).
Si la causa es Clostridium difficile el antibiótico de elección es vancomicina.
❱❱ Medidas específicas:
• En la colitis ulcerosa: corticoides por vía ev a dosis de 1-1,2 mg/kg de peso/día. Si fallan en 3-5 días, pasar
a ciclosporina A ev a dosis de 3-5 mg/kg de peso/día.
• En la enfermedad de Crohn: NPT + corticoides a dosis altas por vía ev (no se ha demostrado beneficio con
ciclosporina A).
• Si fallan ambos o se demuestra perforación del colon → cirugía (32-50% de los casos).

American Association for the Study of Liver Diseases. Tavil AS, ed. Hepatology 2001;33:1321.

Síndrome de Ogilvie6 cópica, mediante colonoscopia con aspiración y

Medidas esenciales en el manejo del síndrome de
Ogilvie (SO) es corregir cualquier factor precipitan-
te incluyendo: infección, hipoxemia, hipovolemia
y desequilibrios acidobásicos e hidroelectrolíticos,
especialmente las concentraciones de K y Ca. De-
ben retirarse los opiáceos y los fármacos con efecto
anticolinérgico. Los enemas de limpieza pueden ser
efectivos ocasionalmente, pero hay que tener cui-
dado con el riesgo de perforación. Se ha emplea-
do la neostigmina con cierto éxito (bolo de 2-2,5
mg), pero en los ancianos existe un mayor riesgo de
efectos colinérgicos como bradicardia, hipotensión,
sudoración, salivación excesiva y dolor abdominal.
Especialmente en ancianos se debe monitorizar la
función cardiovascular y disponer de atropina por
si se producen bradiarritmias. La neostigmina está
contraindicada en casos de bronquitis asmática. La
naltrexona se ha utilizado cuando el SO ha sido pre-
cipitado por metadona o analgésicos narcóticos.
Si las medidas mencionadas no son eficaces en
un plazo de 48-72 horas se puede emplear la des-
compresión rectal, mediante una cánula anal, que
puede ser útil si el sigma está dilatado, o la endos-
descompresión en todos los niveles del colon. En
algunos casos es necesario repetir el procedimien-
to en varias ocasiones. La última posibilidad es la
cecostomía no quirúrgica, por vía percutánea que
tiene una morbilidad significativa, aunque menor
que la cecostomía quirúrgica, que comporta riesgos
adicionales10.
Megacolon crónico
El enfoque del MC es siempre multidisciplinar e
integra los cuidados del médico de atención pri-
maria, dietista, gastroenterólogo, y en ocasiones
un cirujano experto en colopatías. El tratamiento
varía en función de la condición clínica del paciente
en el momento de ser evaluado. En situaciones de
“emergencia” con una marcada dilatación del co-
lon, debe descartarse en primer lugar una perfora-
ción. En ausencia de perforación, el tratamiento ini-
cial debe de ser conservador. Si existe impactación
fecal deben establecerse las medidas oportunas
para la desimpactación y la profilaxis de su recidi-
va. Pueden ser necesarios una sonda nasogástrica
para descompresión del tracto digestivo superior
y prevenir los vómitos (y la broncoaspiración), y la

578

Figura 5. La aparición de un megacolon tóxico en el contexto de un brote grave de una enfermedad inflamatoria constituye una
indicación de cirugía. En la figura se observan el ciego y colon ascendente muy dilatados (izqda). Puede observarse la imagen
macroscópica de la pieza de colectomía y una imagen microscópica con fenómenos de congestión vascular y hemorragia mucosa
(véase también la figura 1).
descompresión del colon mediante colonoscopia.
Esta última medida debe meditarse bien por dos
razones: 1) tras la descompresión, la recidiva de la
dilatación es la norma, y 2) una colonoscopia sin
preparación del paciente tiene muchos riesgos. La
sonda rectal o el tubo de descompresión por vía co-
lonoscópica pocas veces vale la pena, ya que suele
obstruirse por detritus o heces y deja de funcionar
con rapidez. Una vez resuelto el episodio agudo de-
ben excluirse posibles causas subyacentes y retirar
o sustituir los medicamentos que causen dismotili-
dad o estreñimiento (ver tabla 3).
En un paciente estable con MC el régimen terapéu-
tico ambulatorio recomendado es el siguiente6: 1)
reeducación esfinteriana por biorretroalimentación
anorrectal cuando por manometría anorrectal se
haya evidenciado un trastorno expulsivo; 2) instruir
al paciente en medidas preventivas del estreñi-
miento (líquidos, fibra, rehabilitación musculatura
abdominal); 3) uso juicioso de procinéticos y laxan-
tes. Entre estos últimos pueden administrarse de
un modo gradual y escalonado mucílagos como el
plántago ovata (no aconsejable en ancianos), laxan-
37. Megacolon congénito y adquirido
tes osmóticos como sales de magnesio, soluciones
de fosfato o polietilenglicol o estimulantes como
los derivados antraquinónicos o polifenólicos; 4)
eventualmente pueden ser necesarios enemas
pautados de limpieza (preferentemente de suero
fisiológico) 2-3 veces por semana, para evitar que
pasen más de 3 días sin defecar con el riesgo con-
siguiente de impactación de fecalomas. La colecto-
mía total con anastomosis ileorrectal o ileostomía
de descarga sólo debe indicarse en casos que no
responden a ningún tratamiento y en circunstan-
cias extremas.
Enfermedad de Chagas
La ECh o Trypanosomiasis americana es una enfer-
medad parasitaria causada por Trypanosoma cruzi,
protozoo flagelado, que se transmite comúnmen-
te a los humanos por un insecto vector, un tipo de
chinche que se alimenta de la sangre de los ani-
males mamíferos. Si no se trata la fase aguda (lo
que consigue curaciones del 60-90%), se desarrolla
la fase crónica, asintomática para el 60-80% de los
individuos infectados de por vida. Entre un 20-40%
579
Sección 4. Intestino delgado y colon
de los infectados crónicos desarrollan graves tras-
tornos cardiovasculares y digestivos a lo largo de
su existencia. Entre éstos destacan el megaesófago
y el megacolon. Si la enfermedad crónica no es tra-
tada puede resultar mortal por las complicaciones
cardiovasculares, además de alterar gravemente la
calidad de vida de los pacientes debido a la disfa-
gia, el estreñimiento y la distensión abdominal11.
El diagnóstico, basado en la sospecha clínica, es
de laboratorio (inmunoanálisis) y parasitológico.
Dado que no se dispone todavía de una vacuna, la
única prevención es la lucha contra el vector; ello
incluye tener en cuenta la posibilidad de transmi-
sión por sangre contaminada o por órganos, en el
curso de un trasplante. En España los donantes
son evaluados mediante cuestionario, y los sos-
pechosos de estar infectados, mediante tests de
cribado de la enfermedad. El tratamiento de la
E. de Chagas no se limita a los casos agudos. Los
fármacos de elección son derivados nitroazólicos
como benznidazol o nifurtimox, que aunque sólo
consiguen menos del 60% de curaciones, pueden
hacer que se enlentezca la progresión del daño
cardiovascular, esofágico y cólico11-12. El problema
de ambos fármacos es la gran frecuencia de efec-
tos secundarios que comporta su administración.
Así, el benznidazol puede ser causa de neuropatía
periférica y supresión medular. Por su parte, el ni-
furtimox puede originar vómitos, dolor abdominal,
inquietud, insomnio, desorientación y polineuritis,
que son casi la regla dado que el tratamiento se
administra durante 60-90 días. Estos efectos se-
cundarios remiten tras finalizar el tratamiento12.
Bibliografía
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Hirschsprung. En: Berenguer J, eds. Gastroen-
terología y Hepatología, 3ª ed. Elsevier, Ma-
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38 Enfermedad diverticular
del colon
Adolfo Parra*, David Nicolás**
*Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias
**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Concepto y epidemiología
Los divertículos son protrusiones saculares (her-
niaciones) de la mucosa y submucosa a través de
la capa muscular del colon. Estas saculaciones
miden habitualmente entre 5-10 mm, aunque en
ocasiones pueden alcanzar los 20 mm. La mayoría
de los divertículos son falsos o de pulsión y están
constituidos por mucosa y muscularis mucosae. El
modo de expresión clínica de la enfermedad oscila
desde la ausencia completa de síntomas, hasta el
desarrollo de complicaciones diversas que inclu-
yen la diverticulitis, la hemorragia digestiva baja y
la perforación. La diverticulosis es la enfermedad
cólica más frecuente en Occidente y llega a afectar
al 10% de la población. Las personas mayores son
más vulnerables. De hecho, el 50% de la población
de más de 50 años presenta divertículos, siendo
más frecuente en el sexo femenino. En menos del
5% se presenta antes de los 40 años, en cuyo caso
es más frecuente en varones obesos (tabla 1). A di-
ferencia del mundo occidental donde los divertícu-
los afectan predominantemente al colon izquierdo
(menor del 15% presentan divertículos en el colon
derecho), en Oriente, donde la enfermedad es me-
nos frecuente, la localización predominante (70%)
es el hemicolon derecho.
Etiopatogenia
Los divertículos se forman en los puntos débiles
de la musculatura circular del colon, en el lugar
de inserción de los vasa recta intramurales. No se
conoce bien el mecanismo responsable de este
trastorno, pero en su patogenia intervienen proba-
blemente alteraciones anatómicas intrínsecas del
colon y trastornos de la función motora1,2.
En la mayoría de pacientes con diverticulosis iz-
quierda, tanto las tenias (capas musculares longi-
tudinales externas) como la capa muscular circular
se encuentran engrosadas, debido a un exceso de
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 581
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer la epidemiológica, etiopatogenia y
manifestaciones clínicas de la enfermedad
diverticular del colon.
❱❱ Adquirir un conocimiento básico para
el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diverticular no complicada.
❱❱ Facilitar recursos para un correcto manejo
clínico de sus complicaciones: diverticulitis
aguda y hemorragia.
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elastina3. Al mismo tiempo, se ha documentado un
aumento de la actividad motora en el colon. Ambos
fenómenos condicionan un aumento de la presión
intraluminal y un incremento de la segmentación
intestinal (deformidad denominada miocosis). Esta
excesiva segmentación condiciona un retraso en el
transporte intestinal y un aumento de la absorción
intestinal de agua. El aumento de la presión intra-
luminal propiciada por estos mecanismos facilitaría
la transmisión del trabajo motor sobre la pared del
colon dando lugar a la herniación de la mucosa. No
todos los pacientes con diverticulos presentan seg-
mentación colónica y aumento de la presión intra-
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Prevalencia de la diverticulosis en función de la

edad y el género. No complicada
(75-80 %)
❱❱ Prevalencia según la edad
< 40 años 5%
40-60 años 30%
Síntomas
60-80 años 65% Asintomática
inespecíficos
❱❱ Prevalencia según el género
< 50 años Más frecuente en el sexo
masculino
50–70 años Ligeramente más frecuente en Diverticulosis
el sexo femenino
> 70 años Más frecuente en el sexo
femenino

No complicada
(75-80 %)

luminal, por lo que es posible que otros factores

todavía desconocidos intervengan en la patogenia
de esta enfermedad. Recientemente se ha pro-
puesto una hipótesis alternativa4 en la que se pos-
tula que los divertículos se forman como conse-
cuencia de una denervación vagal, trastorno que
se ha relacionado con el envejecimiento. Como
efecto compensatorio se produciría una hipersen-
sibilidad colinérgica y una disfunción de la muscu-
latura lisa del colon, facilitando la formación de
los divertículos. Se ha sugerido que los síntomas
persistentes tras la resolución de una diverticulitis
pueden ser secundarios a una hipersensibilidad
visceral, probablemente debida a lesión neural e
hiperinervación tras regeneración neural.
El hecho de que la enfermedad diverticular del co-
lon afecte con mayor frecuencia a las sociedades
industrializadas del mundo occidental ha hecho
considerar que un bajo consumo de fibra consti-
tuye un factor de riesgo. Los consumos de dietas
refinadas con bajo contenido en fibra se asocian a
un tránsito lento (≈ 80 horas) y a un escaso volu-
men de heces (≈ 110 g/día). Una hipótesis atractiva
es considerar que el aumento de la presión intra-
cólica favorecida por estos mecanismos aumenta-
ría el riesgo de herniación de la mucosa. Algunos
estudios experimentales llevados a cabo en ratas
sugieren efectivamente que una dieta con bajo
contenido en fibra comporta un mayor riesgo de
desarrollo de divertículos (50% vs 9%). Por otro
lado, se ha observado que las alteraciones mo-
toras descritas en pacientes con diverticulosis se
normalizan con la ingesta de fibra.
Síntomas
Asintomática
inespecíficos
Figura 1. Presentación clínica de la enfermedad diverticular.
Otros factores de riesgo asociados al desarrollo de
divertículos son el sedentarismo y la obesidad3.
Aunque existe una asociación clara con la edad, la
aparición de divertículos en personas de menos de
50 años comporta un mayor riesgo de diverticuli-
tis con necesidad de cirugía. Otras complicaciones
como la hemorragia diverticular inciden con mayor
frecuencia en el varón.
Diverticulosis no complicada
Clínica
Aproximadamente el 75-80% de los pacientes con
divertículos en el colon permanecen asintomáticos
(figura 1). Un porcentaje indeterminado de pa-
cientes con diverticulosis no complicada presentan
síntomas inespecíficos como dolor abdominal de
localización predominante en el hipogastrio y en
hemiabdomen izquierdo, flatulencia o cambios del
hábito intestinal, preferentemente estreñimiento5.
El dolor suele exacerbarse con las comidas y mejo-
rar tras la defecación. El cuadro padecido por estos
pacientes es superponible, en gran medida, al de

582

Figura 2. El diagnóstico de diverticulosis no complicada,
habitualmente asintomática, se suele efectuar durante la
realización de un enema opaco (a) o una colonoscopia
(b y c).
los pacientes con síndrome de intestino irritable
(SII). La exploración del abdomen es normal y las
determinaciones analíticas elementales no reflejan
signos de alarma. Por esta razón, a menudo es difí-
cil atribuir los síntomas de estos enfermos a la pre-
sencia de divertículos. Algunos autores consideran,
de hecho, que ambas enfermedades pueden estar
relacionadas.
Diagnóstico
Durante muchos años el enema opaco fue la técni-
ca de imagen más utilizada para el diagnóstico de
la diverticulosis colónica (figura 2). Este procedi-
miento proporciona información sobre el número
de divertículos y su localización. Muchos pacientes
38. Enfermedad diverticular del colon
son diagnosticados casualmente en el curso de un
estudio radiológico para el diagnóstico de síntomas
abdominales no relacionados con la diverticulosis.
Sin embargo, el enema opaco es una prueba poco
precisa y con una alta tasa de falsos negativos y po-
sitivos para el diagnóstico de pólipos o neoplasia
cólica, tumores cuya incidencia aumenta también
a partir de la quinta década de la vida. Por ello,
actualmente se recomienda la realización de una
colonoscopia a todos los pacientes con diverticu-
losis sintomática, con la intención de descartar la
presencia de una neoplasia. Aunque hace años se
consideraba que la colonoscopia podía incremen-
tar el riesgo de perforación en pacientes con diver-
583
Sección 4. Intestino delgado y colon

tículosis no complicada, no existe ninguna prueba misión de un episodio sintomático de diverticulosis

que permita sustentar esta afirmación (figura 2). no complicada, 90 pacientes consecutivos fueron
asignados aleatoriamente a tomar mesalazina, L.
Tratamiento casei o mesalazina suplementada con L. casei. Tras
12 meses de tratamiento, todos los pacientes que
Algunos estudios longitudinales sugieren que una
llevaron el tratamiento combinado se encontraban
dieta rica en frutas y vegetales reduce de forma
asintomáticos en comparación con el 76,7% de los
significativa el riesgo de complicaciones en los pa-
pacientes incluidos en los grupos con monoterapia,
cientes con enfermedad diverticular. No obstante,
y tanto L. casei como mesalazina eran efectivos en
los niveles de evidencia son escasos y el grado de
mantener la remisión clínica9. Se ha sugerido que la
recomendación no puede basarse en estudios con-
administración de mesalazina en monoterapia du-
trolados y aleatorizados. En cualquier caso, existe
rante 10 días al mes y durante un año puede aliviar
un fundamento fisiopatológico para ofrecer este
la sintomatología de la enfermedad diverticular no
consejo a los pacientes, dado que la dieta rica en fi-
complicada10,11.
bra induce un aumento del volumen fecal, disminu-
ye la presión en la luz del colon y acelera el tránsito
intestinal, lo que podría prevenir el engrosamiento
Diverticulosis complicada
de la capa muscular y la segmentación del colon Diverticulitis
(para lograr este efecto se aconseja consumir un
mínimo de 32 g al día de fibra). Así, se debe men- La diverticulitis es la complicación más frecuente
cionar el estudio de Aldoori y colaboradores6, don- de la enfermedad diverticular (10-25%) y ocurre
de la hipótesis del papel fisiopatológico de la fibra cuando la abrasión de la mucosa, debida general-
se vio notablemente reforzada tras incluir a 47.888 mente a la acción de fecalitos, conduce a una infla-
sujetos masculinos sanos y controlados durante un mación necrotizante de un divertículo12 (figura 3).
período de 4 años. La incidencia general de enfer- Aproximadamente 1-2% de los sujetos con diver-
medad diverticular fue del 0,75% y las dietas ricas ticulosis requerirán en algún momento un ingreso
en fibra tuvieron un efecto protector para el desa- por este motivo y casi la mitad de éstos precisarán
rrollo de la enfermedad (RR de 0,63). en algún momento un tratamiento quirúrgico. Se
considera que la diverticulitis es no complicada
El diagnóstico incidental de una diverticulosis no cuando el cuadro se limita a la aparición de una pe-
requiere tratamiento farmacológico ni seguimiento ridiverticulitis, un flemón (o ambos) y complicada
clínico alguno. La administración de antiespasmó- cuando aparecen signos de obstrucción, absceso,
dicos o anticolinérgicos puede ser útil en el alivio fístula o perforación libre a peritoneo. La clasifica-
de los síntomas superponibles a los de un SII. Sin ción de Hinchey diferencia cuatro estadios: estadio
embargo, no existen estudios controlados que ava- I, absceso pericólico localizado; estadio II, absceso
len su utilización en diverticulosis asintomática. Por
otra parte, se ha propuesto el empleo de rifaximina
(antibiótico no absorbible) en la diverticulosis sinto-
mática no complicada. Su utilización se justificaría
porque algunos de los síntomas (dolor, distensión
abdominal) pueden deberse a la presencia de gas
intraluminal producido por la fermentación bacte-
riana. Existe evidencia proveniente de dos estudios
abiertos que sugieren una mejoría sintomática con
rifaximina administrada de forma intermitente du-
rante 1 año (400 mg/12 h 7 días cada mes)7,8.
Otros tratamientos ensayados incluyen el uso de
prebióticos y mesalazina, en monoterapia o en
combinación. En un estudio multicéntrico, prospec-
tivo, aleatorizado y controlado, se evaluó la eficacia
y la seguridad de la mesalazina, con o sin Lactoba-
Figura 3. Divertículos en el colon sigmoide con fecalitos en
cillus casei (L. casei) en la prevención de la recu- su interior.
rrencia de la diverticulosis sintomática. Tras la re-

584
 38. Enfermedad diverticular del colon

Figura 4. El enema opaco constituyó durante muchos años la prueba de imagen más empleada para el diagnóstico de diverticu-
litis aguda, si bien actualmente la tomografía computarizada es la prueba de elección. En la figura se observa un enema opaco
con un segmento de sigma con divertículos y una estenosis secundaria al espasmo y edema de la mucosa. En la TC se observa
un engrosamiento de la pared del sigma, y zonas de afectación inflamatoria de la grasa pericólica (flechas).

a distancia (retroperitoneal o pélvico); estadio III, No es inhabitual la aparición de síntomas miccio-

peritonitis purulenta por rotura de un absceso peri-
cólico, y estadio IV, peritonitis fecal con perforación
libre de un divertículo13.
Clínica
En la diverticulitis sigmoide, el síntoma más común
es el dolor en la fosa iliaca izquierda, aunque este
síntoma puede faltar en pacientes inmunodepri-
midos. No es infrecuente que el paciente acuda al
médico cuando han pasado 48-72 h desde el co-
mienzo de los síntomas. En la diverticulitis derecha,
el cuadro es generalmente superponible al de una
apendicitis aguda. La fiebre es frecuente, aunque
sólo en los casos más graves aparecen signos de
shock. Otros síntomas que pueden aparecer son la
diarrea, el estreñimiento y las náuseas. El estreñi-
miento puede deberse al atrapamiento de asas de
intestino delgado en el tejido inflamatorio, a irrita-
ción peritoneal, o a la formación de una estenosis.
nales. Éstos pueden ser debidos a la irritación de
la vejiga por el proceso inflamatorio adyacente o a
la aparición de una fístula colovesical (véase más
adelante).
Algunas de las manifestaciones de la diverticulitis
aguda sólo aparecen en los casos con complicacio-
nes. Tal es el caso de los pacientes que desarrollan
un absceso intraabdominal. Éstos presentan fiebre
alta y persistente a pesar del tratamiento antibió-
tico y a menudo una masa palpable e hipersensi-
ble en el abdomen. Los enfermos que desarrollan
una fístula colovesical o colovaginal pueden referir
neumaturia o fecaluria y los enfermos con esteno-
sis, clínica de cierre abdominal. Esta última es más
frecuente en los pacientes que han presentado epi-
sodios previos. En estos casos se suman el efecto
del espasmo y edema propios de la inflamación
aguda y la fibrosis retráctil que acontece después
de la colagenización reparativa de episodios de in-

585
Sección 4. Intestino delgado y colon
flamación previa. La compresión extrínseca por un
absceso peridiverticular también puede provocar
estenosis. En tal caso el enfermo desarrolla un cua-
dro de distensión abdominal, náuseas y dificultad
para la emisión de heces y gases. La perforación a
peritoneo libre es infrecuente.
Diagnóstico
El diagnóstico de diverticulitis aguda se basa pri-
mordialmente en los datos proporcionados por la
clínica. La exploración suele revelar la presencia de
dolor a la palpación superficial y profunda con sig-
nos de irritación peritoneal o empastamiento con
efecto de masa. Más del 50% de los casos muestran
leucocitosis y algunos pacientes presentan piuria
cuando hay inflamación próxima a las vías urinarias
y bacteriuria en caso de fístula colovesical. La Rx
simple de abdomen puede mostrar distensión de
asas y niveles hidroaéreos en caso de íleo u oclu-
sión y neumoperitoneo en los raros casos de perfo-
ración. La radiografía de tórax aporta información
complementaria de la condición cardiopulmonar
en pacientes de edad avanzada.
Cuando existen dudas en el diagnóstico, la tomo-
grafía computarizada (TC) constituye, hoy en día, la
modalidad de imagen de elección para la diverticu-
litis aguda debido a su especificidad y sensibilidad.
La TC está igualmente indicada ante la sospecha de
diverticulitis complicada, en pacientes graves o en
caso de deterioro clínico importante14. El examen
debe realizarse, en lo posible, con contraste hidro-
soluble por vía oral, y con contraste iv. La TC puede
valorar patología cólica intra- y extraluminal, eva-
luar los tejidos circundantes, definir la afectación
de órganos adyacentes y descartar otras patolo-
gías, como la apendicitis o afecciones ginecológicas
(figura 4). Otro aspecto que hace de la TC la prueba
de elección en la diverticulitis aguda es la posibili-
dad de intervención terapéutica, como el drenaje
percutáneo de abscesos (ver más adelante)15.
La ecografía es una técnica igualmente útil en el
diagnóstico de la diverticulitis aguda (especialmen-
te en personas delgadas), y puede demostrar sig-
nos de engrosamiento mural y abscesos. Además
permite guiar drenajes percutáneos de estos últi-
mos. Sus ventajas principales son su bajo coste y su
carácter no invasivo. Además permite el diagnósti-
co diferencial con patología ginecológica en muje-
res. Su mayor inconveniente es que se trata de una
técnica operador-dependiente.
586
El enema opaco (EO) fue durante años la técnica de
elección para el diagnóstico de la diverticulitis agu-
da. Sin embargo, debe considerarse que la diverti-
culitis es un proceso eminentemente extraluminal
y que la ECO/TC proporcionan mayor información.
Además no está exento de riesgos. En caso de rea-
lizarse se recomienda con contraste hidrosoluble y
con baja presión. Los hallazgos sugestivos de diver-
ticulitis son la presencia de divertículos, engrosa-
miento de pliegues mucosos, espasmo local, rigidez
de la pared colicaica, extravasación del contraste y
la presencia de trayectos fistulosos3.
La colonoscopia está contraindicada ante la sos-
pecha de una diverticulitis aguda por el riesgo de
perforación. Una vez que el episodio inflamatorio
cede puede realizarse para descartar otras patolo-
gías, especialmente el cáncer colorrectal que pue-
de debutar con un episodio de inflamación visceral
secundario a la abscesificación del tumor y plan-
tear un problema de diagnóstico diferencial. Se han
descrito igualmente episodios de colitis isquémica
secundarios a la oclusión del colon por diverticu-
litis. La presencia de rectorragia debe despertar
la sospecha clínica en tales casos, especialmente
en los pacientes con factores de riesgo vascular.
Otros procesos que deben ser considerados en el
diagnóstico diferencial son la apendicitis aguda, la
enfermedad pélvica inflamatoria, la enfermedad
inflamatoria intestinal, el SII, colitis isquémica, pie-
lonefritis, absceso tubo-ovárico, litiasis ureteral,
torsión ovárica, vólvulo del colon y endometriosis3.
Tratamiento (figura 5)
Diverticulitis no complicada
En la diverticulitis no complicada (75%) es posible
realizar en ocasiones el tratamiento de forma am-
bulatoria. Éste puede ser aplicado a los enfermos
que presentan síntomas leves, toleran la vía oral,
y no muestran ninguna evidencia de enfermedad
diverticular complicada15. Estos pacientes pueden
ser tratados con dieta líquida, para mantener una
adecuada hidratación, y antibióticos por vía oral
con actividad frente a bacilos Gramnegativos y
anaerobios (fundamentalmente Escherichia Coli y
Bacteroides fragilis). El tratamiento debe mante-
nerse durante 7-10 días. Remitimos al lector a una
revisión reciente donde puede consultar las pautas
antibióticas más adecuadas de acuerdo a una guía
de consenso16. Los opiáceos deben evitarse por
aumentar la presión intracólica. Los enfermos que

no mejoran después de un período de 48-72 h o
aquellos que presentan deterioro clínico deben ser
hospitalizados así como llevar a cabo exploraciones
que permitan descartar la presencia de complica-
ciones.
En los pacientes ingresados con signos inflamato-
rios de mayor intensidad se procederá al reposo in-
testinal, sueroterapia y antibioterapia intravenosa.
Las pautas antibióticas suelen incluir metronidazol
o clindamicina para cubrir anaerobios, y una cefa-
losporina de tercera generación, un aminoglucósi-
do o una quinolona para los Gramnegativos.
Al mejorar el cuadro inicial se puede ir aumentando
la consistencia de los alimentos ingeridos. Una vez
pasado el episodio agudo, existe la recomendación
de llevar a cabo una colonoscopia en un intervalo
de 6-8 semanas con el objetivo de descatar la pre-
sencia de una neoplasia (Grado 2B), especialmente
si se trata de un primer episodio. A su vez suele
recomendarse aumentar el consumo de fibra, ya
que algunos datos sugieren que ésta reduce el ries-
go de recurrencia de la diverticulitis y previene la
aparición de nuevos divertículos. Ensayos clínicos
recientes han demostrado que la asociación entre
fibra y rifaximina no sólo disminuye los síntomas
asociados de la diverticulosis, como la distensión
o el dolor abdominal, sino que esta asociación
disminuye el riesgo de desarrollar un episodio de
diverticulitis Por otro lado, la rifaximina potencia
los efectos beneficiosos de la fibra, al evitar su de-
gradación por la flora bacteriana. En estos estudios,
se observó que la administración del antibiótico a
largo plazo fue segura y bien tolerada por los pa-
cientes, confirmando la utilidad de esta estrategia
terapéutica7,8,17-20. No se ha demostrado que la me-
salazina administrada en monoterapia pueda dis-
minuir la incidencia de diverticulitis a largo plazo11.
Clásicamente se ha postulado que tras un segun-
do episodio de diverticulitis aguda no complicada,
resulta recomendable un tratamiento quirúrgico
entre 4 y 6 semanas después de la resolución de la
inflamación (figura 5). Esta recomendación en basa
en que los episodios recurrentes responden peor
al tratamiento conservador y tienen mayor mortali-
dad. Ciertamente, se carece de estudios que hayan
comparado esta estrategia con otras más conser-
vadoras. Por lo tanto, la decisión de someter a un
paciente a tratamiento quirúrgico debe hacerse de
forma individualizada considerando diversos facto-
res como la edad, las comorbilidades asociadas, la
gravedad y la frecuencia de los episodios de diverti-
38. Enfermedad diverticular del colon
culitis, así como la presencia de síntomas continuos
tras la resolución de un episodio agudo15. El trata-
miento quirúrgico electivo comprende la exéresis
del colon afecto (generalmente el sigmoides) por
vía abierta o laparoscópica. El abordaje laparos-
cópico ofrece menor incidencia de infección de la
herida quirúrgica y de íleo postoperatorio, así como
menores requerimientos transfusionales21.
En los pacientes inmunodeprimidos se recomienda
tratamiento quirúrgico después del primer episo-
dio, ya que el diagnóstico puede ser difícil, siendo
más frecuente la necesidad de tratamiento qui-
rúrgico, el riesgo de perforación y la mortalidad22.
También se ha recomendado la resección quirúrgi-
ca en los pacientes que han presentado un primer
episodio de diverticulitis antes de los 40 años. Esta
actitud se basa en que la enfermedad suele ser más
agresiva (mayor del 60% cursan con complicacio-
nes), el riesgo de recurrencia es mayor y la cirugía
tiene poco riesgo (menor tasa de comorbilidades)23.
Diverticulitis complicada
Absceso
El absceso constituye la complicación supurativa
de un flemón y debe sospecharse cuando persisten
la fiebre y la leucocitosis, a pesar del tratamiento
antibiótico, o ante la presencia de una masa en la
exploración. El diagnóstico puede realizarse por
ecografía o TC. Los abscesos de pequeño tamaño
pueden ser manejados de forma conservadora con
antibióticos iv. Si el enfermo no responde a esta
medida o el absceso tiene un tamaño superior a 4-5
cm debe indicarse su drenaje percutáneo guiado
por ecografía o por tomografía computarizada. Hoy
en día, sólo los abscesos de difícil abordaje, multi-
loculados o refractarios al drenaje percutáneo son
tributarios de cirugía. En el resto de los casos, el
abordaje debe de ser conservador, procediendo a
la retirada del drenaje cuando el débito es mínimo
(menor de 10 cm3).
Fístula
Las fístulas más frecuentes son las colovesicales.
Éstas predominan en varones por la protección que
ejerce el útero en las mujeres; de hecho en la mitad
de los casos de mujeres existe el antecedente de
una histerectomía24. Los síntomas más frecuentes
son la neumaturia y la fecaluria, siendo extraor-
dinaria la eliminación de orina con las heces. Le
siguen en frecuencia las fístulas colovaginales, co-
loentéricas, y colouterinas. La TC es útil en el estu-
587
Sección 4. Intestino delgado y colon

Diverticulitis

Aislada y no Recurrente y no
Complicada*** Quiescente***
complicada* complicada**

Antibioterapia Considerar Antibioterapia

Antibioterapia
Observación cirugía cirugía

Grupos de alto riesgo Obstrucción Fístula

• Inmunocomprometidos o estenosis • Cirugía tras
• Intervalos cortos entre • Considerar resolución
episodios prótesis del proceso
• Cirugía inflamatorio

Absceso
• Drenaje
percutáneo Perforación
• Cirugía tras • Cirugía
resolución urgente
del proceso
inflamatorio

* Episodio aislado de diverticulitis aguda.

** Episodios múltiples de diverticulitis aguda.
*** Diverticulitis aguda asociada a absceso, obstrucción, fístula o perforación.
**** Diverticulitis aguda asociada a sintomatología continua, crónica.

Figura 5. Algoritmo terapéutico de la diverticulitis (modificada de Touzios y Dozois15)

dio de las fístulas colovesicales, ya que además de
mostrar neumaturia permite evaluar la extensión y
grado de la inflamación pericólica. El enema opa-
co confirma la existencia de divertículos, pero sólo
muestra la fístula en la mitad de los casos. La cis-
toscopia permite detectar anomalías vesicales en
la mayoría de ellos. El tratamiento de las fístulas
suele ser quirúrgico. En las colovesicales suele ser
suficiente con la resección de la zona diverticular,
pudiendo preservar la vejiga en la mayoría de las
ocasiones.
Obstrucción
Ésta puede ser una complicación tanto aguda como
crónica de la diverticulitis aguda. Ya se ha men-
cionado que su etiología puede ser multifactorial.
Cuando la oclusión es el resultado del edema y es-
pasmo asociados a la inflamación, los síntomas se
resuelven al desaparecer el proceso inflamatorio. Si

588

la estenosis es debida a la compresión extrínseca
de un absceso peridiverticular, habitualmente se
requiere de su drenaje percutáneo o quirúrgico.
Finalmente cuando la oclusión es el resultado de
una estenosis retráctil secundaria a la reparación
cicatricial de episodios previos (a veces subclíni-
cos) puede ser necesaria la exéresis quirúrgica del
segmento afectado. La cirugía está igualmente indi-
cada cuando existen dudas acerca de la naturaleza
benigna de la estenosis. En este punto debe con-
siderarse que la colonoscopia puede no resolver
el diagnóstico diferencial en aproximadamente la
tercera parte de los casos. La inserción de prótesis
metálicas autoexpandibles, con el fin de evitar la ci-
rugía urgente y en dos fases, ha sido descrita como
una alternativa terapéutica permitiendo posterior-
mente la cirugía electiva25.
Perforación libre
Es inhabitual y acontece de forma más frecuente en
los pacientes inmunocomprometidos. El tratamien-
to consiste en la cirugía urgente (figura 6).
Tratamiento quirúrgico en la enfermedad
diverticular del colon
Como ya se ha mencionado, tradicionalmente el
tratamiento quirúrgico electivo se ha venido indi-
cando en pacientes que han presentado al menos
un episodio de diverticulitis aguda complicada o
dos o más ataques de diverticulitis aguda no com-
plicada. Sin embargo, las evidencias más recien-
tes sugieren que esta aproximación puede no ser
apropiada para todos los casos, debiendo ponderar
siempre el riesgo-beneficio de la indicación sobre
una base individualizada. El margen proximal de
resección debe incluir las zonas con engrosamien-
Figura 6. Imagen de una diverticulitis con perforación a peritoneo libre.
38. Enfermedad diverticular del colon
to anómalo de la pared cólica, no siendo necesario
extirpar todos los segmentos con divertículos. El
margen distal debe llegar al recto para reducir la re-
cidiva postoperatoria (que ocurre en el 10% de los
pacientes)26. La técnica más frecuente es la resec-
ción y anastomosis primaria, siendo contraindica-
ciones relativas la contaminación intraabdominal y
la incapacidad para realizar el lavado prequirúrgico
del colon proximal. En el tratamiento urgente de la
diverticulitis complicada, la técnica más empleada
a lo largo del tiempo ha sido la resección con colos-
tomía sigmoidea y cierre del muñón rectal (proce-
dimiento de Hartmann), procediendo a restablecer
la continuidad intestinal y retirar la colostomía en
un tiempo aproximado de 3-6 meses. Hoy en día
se aboga por la resección segmentaria con anasto-
mosis en grupos seleccionados en pacientes, ha-
llándose formalmente contraindicado en aquellos
que presentan signos de peritonitis purulenta o fe-
caloidea (estadíos III y IV de Hinchey), así como en
los enfermos con malnutrición, inmunosupresión
o comorbilidades graves. En estos subgrupos, la
aproximación tradicional (Hartmann) sigue siendo
la mejor opción.
Historia natural
El 75% de los casos de diverticulitis cursa sin com-
plicaciones (peridiverticulitis con o sin flemón). La
gran mayoría de estos pacientes pueden ser ma-
nejados con tratamiento conservador. En un 30%
de ellos aproximadamente se producirá a lo largo
de su vida un segundo episodio de diverticulitis,
en cuyo caso la sintomatología recurrente es la tó-
nica, salvo que el segmento afectado sea extirpado
quirúrgicamente. De los pacientes que no experi-
mentan un segundo ataque de diverticulitis (70%),
589
Sección 4. Intestino delgado y colon
la mitad presentarán dolor abdominal recurrente.
El 25% de las diverticulitis cursan con complicacio-
nes (véase más arriba) y son subsidiarias, por lo
tanto, de tratamiento quirúrgico (una excepción
son los abscesos que logran ser drenados por vía
percutánea). Un 10% de los pacientes con diverti-
culitis complicada presentarán nuevos episodios de
inflamación en los divertículos que permanecen en
las áreas no extirpadas o que aparecen de nuevo.
Hemorragia diverticular
La hemorragia diverticular se produce por la rotura
de los vasa recta a nivel de la cúpula o del cuello
del divertículo. Aunque se han observado altera-
ciones estructurales en la pared de dichos vasos,
la inflamación es escasa o nula. Aparece en 3-5%
de pacientes con diverticulosis, y es responsable de
hasta el 40% de episodios de hemorragia digestiva
baja27. Muchos episodios de hemorragia diverticu-
lar vienen precedidos de la ingesta de AINE, hasta
el punto de haberse considerado como un cofactor
responsable o determinante del sangrado. Un as-
pecto interesante es que la lesión responsable de
la hemorragia se localiza en el colon proximal en la
mitad de las ocasiones, a pesar de que los divertí-
culos se localizan con mayor frecuencia en el colon
distal. Se ha postulado que ello puede deberse a
que los divertículos proximales son más anchos,
quedando los vasa recta más expuestos a las agre-
siones. La hemorragia suele ser de volumen abun-
dante y en una tercera parte requiere de soporte
transfusional. Cede espontáneamente en 75% de
los casos, pero una tercera parte de éstos experi-
mentan recidiva hemorrágica.
En la figura 7, se presenta la aproximación al ma-
nejo de la hemorragia digestiva baja (incluida la
diverticular). En los pacientes con sangrado activo
por diverticulosis y hemodinámicamente estables,
se ha propuesto la realización de una colonoscopia
a la mayor brevedad posible (tras un lavado rápido
con solución de polietilenglicol) e idealmente den-
tro de las primeras 12-24 horas. Ello permite detec-
tar con mayor probabilidad el origen del sangrado
y aplicar en muchos casos un tratamiento hemos-
tático (inyección de adrenalina, métodos térmicos
o clips hemostáticos), cuando logra visualizarse un
estigma de sangrado activo o reciente (figura 6).
Aunque existen estudios que parecen demostrar
que este proceder comporta una reducción en el
número de recidivas precoces14, recientes datos
obtenidos de un modo prospectivo y aleatorizado
no permiten concluir que la endoscopia “urgente”
590
comporte diferencias significativas en términos de
mortalidad, estancia hospitalaria, requerimientos
transfusionales, tasas de recidiva y necesidad de ci-
rugía28. Tampoco existen estudios suficientemente
amplios y con seguimiento prolongado como para
poder afirmar que la intervención endoscópica ten-
ga efecto sobre las tasas de sangrado a largo plazo.
En todo caso, las recomendaciones deben tener en
cuenta la experiencia, disponibilidad y equipamien-
to del medio en que son atendidos estos pacien-
tes28. Finalmente, la angiografía selectiva permite
localizar la hemorragia y aplicar tratamiento he-
mostático farmacológico o mediante embolización
con microcoils, con una eficacia del 80% en manos
expertas29. Para poder localizar la hemorragia me-
diante esta técnica se requiere un débito mínimo
de 1 ml/min.
El empleo de la videocápsula endoscópica se reser-
va para los casos en los que un examen mediante
gastroscopia y colonoscopia han sido negativos, a
fin de descartar la posibilidad de que el origen de
la hemorragia digestiva se encuentre en el intesti-
no delgado, lo que ocurre en aproximadamente el
5% de las hemorragias digestivas. Esta técnica y la
enteroscopia de doble balón son complementarias
permitiendo la segunda el tratamiento de lesiones
detectadas con la videocápsula30.
La cirugía urgente permite controlar el sangrado di-
verticular en el 90% de los casos, y se reserva para
aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámi-
ca que no responden a las medidas habituales, po-
litransfundidos (menor de 2 litros), o con hemorra-
gia recurrente masiva. Están justificados todos los
esfuerzos razonables para localizar preoperatoria-
mente la lesión hemorrágica, porque el pronóstico
de la colectomía a ciegas en la hemorragia masiva
es sombrío, con tasas de mortalidad de hasta el
30%31,32.
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 38. Enfermedad diverticular del colon

Hematoquecia

¿Estabilidad hemodinámica?

No

Estabilización del paciente Colonoscopia

No posible Posible

Gastroscopia Lesión sangrante Sin lesiones Imposibilidad de

detectada sangrantes localización del
No punto sangrante
por hemorragia
Localización de la grave
Tratamiento
lesión sangrante Gastroscopia
endoscópico
Sí
Tratamiento
endoscópico Si fracaso Lesión sangrante
terapéutico no detectada

Arteriografía + embolización Enteroscopia con

Cirugía videocápsula

Lesión en intestino Enteroscopia de

delgado doble balón

Ausencia de lesión
Observación
sangrante

Figura 7. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva baja (modificada de Barnet y Messmann33)

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39 Diarrea aguda
de naturaleza infecciosa
Santos Santolaria, Ramón Guirao*, Blanca Belloc*
Unidad de Gastroenterología. Hospital San Jorge, Huesca
*Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge, Huesca
Introducción
La diarrea aguda infecciosa es un síndrome ca-
racterizado por la inflamación o disfunción del
intestino producida por un microorganismo o
sus toxinas, que aparece en una persona hasta
ese momento asintomática. Clínicamente se ca-
racteriza por la aparición de diarrea aguda (me-
nos de 14 días), definida por la realización de 3 o
más deposiciones diarias de menor consistencia,
acompañada frecuentemente de otros síntomas
como sensación nauseosa, vómitos, dolor ab-
dominal y fiebre. La forma de adquisición suele
ser por contagio de persona a persona o más
frecuentemente por la ingesta de alimentos o
agua contaminada, y en la mayoría de los casos
el cuadro clínico cede espontáneamente en el
transcurso de varios días 1.
La diarrea aguda infecciosa representa la prime-
ra o segunda causa de muerte en la mayoría de
los países en vías de desarrollo, fundamental-
mente en niños como consecuencia de estados
de deshidratación, y constituye una patología
muy prevalente. En Estados Unidos, se ha es-
timado que existen entre 200-300 millones de
nuevos casos de diarrea aguda cada año y esta
cifra podría incluso estar infraestimada debido
a que la mayoría de los episodios son autoli-
mitados y los pacientes no solicitan asistencia
médica. La repercusión económica de estas in-
fecciones no es menos importante ya que a los
costes médicos se deben añadir los derivados de
la pérdida de productividad laboral que podrían
alcanzar los 23 billones de dólares/año en Esta-
dos Unidos 2.
La mayoría de los episodios de diarrea aguda in-
fecciosa van a ser autolimitados y no van a preci-
sar un estudio diagnóstico específico. La historia
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 593
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las causas más frecuentes de
diarrea de naturaleza infecciosa en la
comunidad.
❱❱ Subrayar la importancia de la semiolo-
gía clínica para un abordaje correcto del
síndrome.
❱❱ Establecer las claves para un manejo coste-
efectivo del paciente con diarrea aguda.
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38-47.
clínica y la exploración clínica constituyen elemen-
tos primordiales en el manejo de estos pacientes
ya que nos permiten identificar aquellos casos que
debido a su gravedad sí van a precisar de un estudio
diagnóstico y un tratamiento específico 3.
Sección 4. Intestino delgado y colon
Aproximación al paciente con diarrea
aguda
Se define como diarrea la emisión de heces líquidas
o de menor consistencia, lo que ordinariamente
se acompaña de un incremento en la frecuencia
del ritmo deposicional. Este síntoma expresa una
alteración en la función normal del intestino, que
se traduce en un mayor contenido de agua en las
evacuaciones (más de 200 cm3/24 h). El término
diarrea aguda lleva implícita la consideración de un
tiempo de evolución inferior a 2-3 semanas. Aun-
que existen múltiples causas que pueden ocasio-
narla (tabla 1), la mayoría de las veces va a tener
un origen infeccioso. Básicamente se considera que
existen cuatro mecanismos implicados en la fisio-
patología de la diarrea: 1) aumento de la osmo-
laridad del contenido luminal (diarrea osmótica);
2) disminución de la absorción o aumento en la se-
creción intestinal (diarrea secretora); 3) alteracio-
nes en la motilidad; 4) exudación de sangre, moco
y proteínas (diarrea inflamatoria). La mayoría de las
infecciones del tracto gastrointestinal van a causar
diarrea por un mecanismo secretor (bacterias ente-
rotoxígenas) o inflamatorio (bacterias enteroinvasi-
vas, Entamoeba hystolitica, etc.). Las toxinas bac-
terianas se pueden clasificar en citotónicas (Vibrio,
E. coli enterotoxigénico, etc.) y citotóxicas (Shigella,
E. coli enterohemorrágico, etc.). Las primeras au-
mentan la secreción intestinal por activación de en-
zimas intracelulares (como la adenilato ciclasa) sin
producir daño en la superficie epitelial, mientras
que las segundas inducen la secreción por daño
directo sobre el enterocito. En ocasiones, puede
existir una diarrea osmótica en relación con una
malabasorción de disacáridos como consecuencia
de una afectación de las vellosidades intestinales
(Giardia lamblia, virus) 2.
Historia clínica y examen físico
La primera cuestión que debe plantearse es si el
paciente tiene realmente una diarrea, porque no
es infrecuente que se interpreten como diarrea
frecuentes emisiones de escíbalos o simplemente
varias deposiciones de consistencia normal. Si el
paciente presenta efectivamente una diarrea, el
siguiente paso a realizar es evaluar su gravedad.
Ésta depende fundamentalmente de dos factores:
la virulencia del agente patógeno y el estado inmu-
nitario del paciente. En relación con el primero de
los factores mencionados, debemos distinguir la
diarrea inducida por agentes enterotoxígenos, de
594
TABLA 1. Causas de diarrea aguda
❱❱ Infecciosa.
• Bacterias.
– Enteroinvasivas.
– Enterotoxígenas.
• Virus.
– Norovirus (Norwalk) , rotavirus,
adenovirus, astrovirus.
– Citomegalovirus.
• Parásitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Microsporidium, Enamoeba histolytica.
• Hongos: Candida albicans, Histoplasma.
❱❱ No infecciosa.
• Fármacos.
• Aditivos alimentarios.
• Tóxicos.
• Colitis isquémica.
• Enfermedad inflamatoria intestinal*.
• Enteritis rádica.
• Sepsis generalizada.
• Inflamación pélvica.
• Impactación fecal.
• Estrés psicológico.
* Aunque se conceptúa como causa de diarrea de
curso crónico y recidivante, se debe considerar
esta posibilidad ante cualquier episodio de
diarrea aguda de características exudativas,
dado que puede tratarse de un primer brote de
la enfermedad.
aquella producida por gérmenes enteroinvasivos.
Los primeros provocan pérdidas importantes de
agua y electrolitos con deshidratación, en tanto que
los segundos conducen a un estado inflamatorio de
la mucosa con exudación de moco, sangre y pro-
teínas, así como presencia de leucocitos polimor-
fonucleares en las heces (tabla 2). En relación con
el segundo punto, las edades extremas de la vida,
la existencia de algún estado de inmunosupresión
(VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades
autoinmunes, etc.) o enfermedades crónicas graves
(insuficiencia hepática, insuficiencia renal crónica,
insuficiencia cardiaca y/o respiratoria) agravan el
pronóstico de la diarrea. Aquellos pacientes porta-
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

TABLA 2. Microorganismos asociados a diarrea El carácter inflamatorio de la diarrea es importante

por tres razones: 1) con frecuencia constituye un
inflamatoria
marcador de gravedad; 2) ayuda a localizar topo-
gráficamente el tramo intestinal afecto y 3) permite
❱❱ Virus orientar el diagnóstico etiológico. Habitualmente la
• Citomegalovirus 1. diarrea inflamatoria asienta en el colon y se acom-
❱❱ Bacterias
paña de tenesmo rectal, sensación de urgencia de-
fecatoria y dolor cólico en el hemiabdomen inferior.
• Shigella 1.
Las heces, poco voluminosas, tienen un aspecto
• E. coli enteroinvasivo 2. mucosanguinolento y el enfermo suele estar febril
• E. coli enterohemorrágico. (tabla 3).
• Plesiomona shigelloides 1.
De una forma general, los signos asociados a una
• Clostridium difficile 1. mayor gravedad de la diarrea son:
• Campylobacter jejuni 1,2.
❱❱ Duración superior a tres días.
• Vibrio parahemolítico
• Salmonella tiphy. ❱❱ Síntomas y/o signos de deshidratación (sed in-
tensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensión
• Salmonella enteritidis.
ortostática y/o disminución del ritmo de diure-
• Yersinia enterocolítica 1. sis).
• Trichenella espirales.
❱❱ Carácter inflamatorio de la diarrea.
• Spirilum.
❱❱ Parásitos La presencia de alguno de estos signos justifica la
• Entamoeba histolytica . 3 necesidad de llevar a cabo una investigación del
agente etiológico y a menudo obliga a tratar al pa-
• Balantidium coli.
ciente en un medio hospitalario (tabla 4).
• Schistosoma.
Además del tiempo de evolución de la diarrea, el
número de deposiciones en las 24 horas y la pre-
1
Puede causar diarrea acuosa o mucosanguinolenta.
sencia o ausencia de productos patológicos, la
2
Inicialmente puede provocar diarrea acuosa. historia clínica debe consignar cualquier informa-
3
Considerar sobre todo en países en vías de ción relativa a la afectación simultánea de otros
desarrollo. miembros de la familia, antecedentes de toma de
antibióticos y/o viajes recientes al extranjero. La
infección por ciertos parásitos es más frecuente
en países tropicales (Entamoeba histolytica) o en
dores de una prótesis valvular constituyen también algunos países del Este (Giardia, Criptosporidium y
un grupo de mayor riesgo ya que la bacteriemia Ciclospora). La relación temporal con el consumo
que puede acompañar a la diarrea puede aumentar de algún alimento puede orientar hacia la causa
el riesgo de endocarditis 4,5. de la diarrea. Así, un inicio precoz de los síntomas

TABLA 3. Características clínicas de la diarrea inflamatoria

Inflamatoria No inflamatoria

Diarrea Frecuente y poco voluminosa Voluminosa

Aspecto de las heces Mucosanguinolentas Acuosas
Dolor abdominal Hipogastrio/difuso/FII* Mesogastrio/difuso
Fiebre Frecuente Poco frecuente
Sensación de urgencia Sí No
Tenesmo o dolor rectal Frecuente (si existe proctitis) No
Localización Preferentemente colon Preferentemente I. delgado

*FII: Fosa iliaca izquierda.

595
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 4. Criterios de ingreso hospitalario
❱❱ Intolerancia a líquidos por vómitos que no ceden a
pesar del tratamiento antiemético.
❱❱ Dolor abdominal de intensidad relevante.
❱❱ Síntomas y signos de deshidratación grave.
❱❱ Alteración analítica o signos de complicaciones en
las pruebas complementarias.
❱❱ Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3
días a pesar de realizar un tratamiento adecuado.
❱❱ Diarrea inflamatoria.
En pacientes ancianos (mayores de 70 años) o en
los que coexista un estado de inmunosupresión o
enfermedad crónica grave se deberá considerar el
ingreso hospitalario según la situación clínica del
paciente.
(antes de 8 horas) sugiere la ingesta de una toxina
preformada (Estafilococus aureus, Bacillus cereus o
Clostridium perfringens) 6.
TABLA 5. Manifestaciones extraintestinales de la diarrea
aguda infecciosa
Signo o síntoma Agente causal
Tos-coriza Shigella, Campylobacter
Exantema Shigella, Yersinia
Artritis reactiva Salmonella, Shigella,
Campylobacter,
Yersinia enterocolítica
Eritema nodoso 1 Yersinia enterocolítica
Signos peritoníticos 2 Clostridium difficile
E. coli enterohemorrágico
Dolor abdominal en FID* Yersinia enterocolítica
Sd. hemolítico urémico E. coli enterohemorrágico,
Shigella, Campylobacter
(raro)
Sd. Guillain-Barré Campylobacter jejuni
(raro)
1 Aunque más raramente puede asociarse también a
Salmonella, Shigella y Campylobacter.
2 Pueden aparecer en cualquier caso de diarrea
infecciosa que evolucione a megacolon tóxico
*FID: Fosa iliaca derecha.
596
El examen físico, por su parte, permite comprobar
el grado de deshidratación, nivel de conciencia,
evidencia de distensión abdominal, dolor o signos
de irritación peritoneal y la presencia de signos
extraintestinales que también proporcionan claves
interesantes para el diagnóstico (tabla 5, figura 1).
Pruebas de laboratorio
En todos los pacientes que requieren una valora-
ción médica específica debe procederse a la reali-
zación de algunas determinaciones analíticas ele-
mentales, incluyendo un hemograma completo y
bioquímica, con determinación de iones, función
renal y perfil hepático. Un estudio de coagulación
puede ser obligado en los casos que exhiben signos
de toxicidad o bacteriemia persistente, para de-
tectar precozmente una coagulopatía de consumo
asociada a sepsis.
Las determinaciones anteriores deben ser com-
pletadas con una investigación de leucocitos (o de
lactoferrina fecal) y sangre oculta en las heces 4,5. Se
requiere la documentación de, al menos, tres leu-
cocitos por campo para que el examen sea positivo.
En este último caso, la diarrea puede etiquetarse
sindrómicamente como inflamatoria y su ubicación
más probable será el colon. Por el contrario, un
resultado negativo sugiere que nos hallamos ante
una diarrea no inflamatoria, de probable ubicación
en el intestino delgado. Existen casos particulares
que requieren una consideración especial. Así, en
casos de salmonelosis, infección por Yersinia, Vibrio
parahemolítico o Clostridium difficile, la presencia
de leucocitos en heces es variable, dependiendo
Figura 1. El eritema nodoso es una lesión dermatológica
que se presenta como nódulos subcutáneos de coloración
rojo violácea localizados típicamente en la región pretibial,
que puede asociarse a la infección intestinal por Yersinia
enterocolítica y otras bacterias como Salmonella, Shigella y
Campylobacter.

de la virulencia de la cepa y de la mayor o menor
afectación cólica. Otras bacterias, como Shigella
y Escherichia coli enterohemorrágico pueden cur-
sar inicialmente sin leucocitos en las heces. Por lo
tanto, un resultado positivo establece de forma
concluyente el carácter inflamatorio del proceso,
pero la negatividad del test no lo excluye de forma
fehaciente. En este último caso, las características
clínicas de la diarrea resultan determinantes en la
orientación sindrómica del proceso. Las caracterís-
ticas epidemiológicas y clínicas de la diarrea aguda
causada por las bacterias enterotoxígenas, ente-
roinvasivas así como por los virus y parásitos más
frecuentes se muestran en las tablas 6, 7, 8.
La presencia de sangre suele ir asociada a los leu-
cocitos fecales. Sin embargo, en ocasiones, existe
una marcada disociación entre estos dos tipos de
células. Un ejemplo lo constituyen las infecciones
por Entamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia o
Clostridium difficile que pueden cursar con gran
cantidad de hematíes y escaso número de leuco-
citos en heces.
Exploraciones avanzadas
Actualmente se dispone de una amplia gama de
test microbiológicos, serológicos y endoscópicos
dirigidos a investigar el agente causal. La elección
de estos procedimientos depende de la sospecha
clínica. En última instancia debe considerarse que,
hasta en un 40% de los casos, no llega a obtenerse
un diagnóstico etiológico.
Examen microbiológico de las heces
La utilización sistemática del coprocultivo ha sido
cuestionada, debido fundamentalmente al carác-
ter autolimitado de muchos episodios de diarrea y
al coste del procedimiento. Si se tiene en cuenta la
sensibilidad del procedimiento, el valor de un copro-
cultivo positivo se estima en torno a los 900 €. Por
ello, es necesario restringir su solicitud a aquellos
casos donde el resultado tiene más posibilidades
de ser positivo, influyendo con ello en la toma de
decisiones respecto a la terapia a seguir. Teniendo
en cuenta este aspecto y basándonos en la historia
clínica, el examen físico y la investigación de células
inflamatorias en heces, se debería limitar la solici-
tud del coprocultivo a las siguientes situaciones 3:
❱❱ Diarrea de más de tres días de evolución con
leucocitos positivos en las heces.
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa
❱❱ Criterios de diarrea grave y presencia de células
inflamatorias en heces, con independencia del
tiempo de evolución.
❱❱ Pacientes con enfermedad inflamatoria intesti-
nal en quienes resulta esencial la distinción en-
tre un brote o una sobreinfección bacteriana.
❱❱ Pacientes con evidencia o sospecha elevada de
sida u homosexualidad.
❱❱ Manipuladores de alimentos que requieren la
confirmación de un cultivo negativo antes de
reincorporarse al trabajo.
La muestra debe ser remitida inmediatamente
para su procesamiento o guardarla en una nevera
para evitar la proliferación de la flora intestinal y
así, reducir la tasa de falsos negativos. Es habitual
que los laboratorios únicamente determinen un
reducido número de bacterias (Shigella, Salmone-
lla, Campylobacter), por lo que aquellos deben ser
informados cuando se sospeche de la presencia
de determinado tipo de agentes microbianos (ej:
serotipo 0157 de E. coli enterohemorrágico). Esta
infección debe ser sospechada en pacientes con
clínica de dolor en hemiabdomen derecho, fiebre y
diarrea, con o sin sangre en heces, particularmen-
te si existen antecedentes recientes de ingesta de
carne de cerdo o de ternera poco cocida o comidas
de preparación rápida (hamburguesas, etc.) en res-
taurantes. Por supuesto, debe investigarse la toxina
de C. difficile si la diarrea aparece en el contexto de
una hospitalización o el enfermo ha recibido recien-
temente un tratamiento antibiótico.
La investigación de parásitos requiere ser llevada a
cabo al menos en tres muestras tomadas en días
distintos dado que su emisión suele ser intermiten-
te. Son indicaciones claras de parasitocultivo 5:
❱❱ Diarrea que se prolonga durante más de 14 días.
❱❱ Antecedente de viaje a un país tropical (Enta-
moeba histolytica) o a Rusia y Nepal (Giardia,
Criptosporidium y Ciclospora).
❱❱ Paciente homosexual (Giardia, Entamoeba his-
tolytica) o afectado por el sida (Cryptospori-
dium, Microsporidium).
❱❱ Diarrea prolongada en niños de guarderías
(Giardia, Criptosporidium).
❱❱ Diarrea mucosanguinolenta con leucocitos es-
casos o ausentes en las heces (Entamoeba his-
tolytica).
597
 TABLA 6. Epidemiología, clínica y tratamiento antibiótico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enteroinvasivas

598
Microorganismo Incubación Vía de contagio Manifestaciones Tratamiento antibiótico
Indicación Recomendado Alternativa
Shigella 48-72 h Agua, verduras Dolor abdominal y diarrea inflamatoria. En casos moderados Ciprofloxacino TMP-SMZ
y leche En ocasiones manifestaciones extraintestinales: y graves 500 mg/12 h (5 días) 160-800 mg/12 h
exantema, coriza, artritis, trombocitopenia, (5 días)
reacciones leucemoides y sd. hemolítico-urémico
Salmonella 6-48 h Huevos, leche, Forma gastroenterítica: dolor abdominal, vómitos En casos graves, edades Ciprofloxacino TMP-SMZ
no tifoidea pollo y diarrea de coloración verdosa extremas, prótesis valvulares, 500 mg/12 h (5 días) 160-800 mg/12 h
Forma cólica: dolor abdominal y diarrea inflamatoria anemia hemolítica o (5 días)
inmunosupresión Ampicilina 1 g/8 h
Sección 4. Intestino delgado y colon

(7 días)
Campylobacter 24-48 h Carne, leche o Dolor abdominal, tenesmo y diarrea acuosa o inflamatoria En casos graves o diarrea Eritromicina Ciprofloxacino
jejuni contacto con En ocasiones manifestaciones extraintestinales: colecistitis, prolongada 250 mg/6 h (5 días) 500 mg/12 h
animales pancreatitis, cistitis, Guillain-Barré, glomerulonefritis (5 días)
contaminados y artritis
Yersinia 24-72 h Leche o contacto Dolor abdominal y diarrea inflamatoria En casos graves, adenitis TMP-SMZ Tetraciclina
enterocolítica con animales En niños puede ocasionar ileítis y adenitis mesentérica o manifestaciones 160-800 mg/12 h 500 mg/6 h
contaminados En ocasiones manifestaciones extraintestinales: exantema, extraintestinales (7 días) (7 días)
eritema nudoso, artritis y faringitis
E. coli Agua, leche Similar a Shigella En casos graves Ciprofloxacino TMP-SMZ
enteroinvasivo o alimentos 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
contaminados (5 días) (5 días)
E. coli 3-4 días Hamburguesas o Vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea acuosa No indicado 1 –––– ––––

enterohemorrágico agua en y posteriormente sanguinolenta

contenedores Puede asociarse a sd. hemolítico urémico
Listeria 24 h Agua, verduras, Diarrea acuosa, vómitos, fiebre, mialgias y artralgias En casos moderados Ampicilina TMP-SMZ
monocytogeness y alimentos Diarrea grave con riesgo de bacteriemia y meningoencefalitis y graves 2 g iv/4h 10-20 mg/kg
procesados en inmunosupresión, neonatos, ancianos y embarazadas (14-28 días) 2 iv/24 h
(carne, lácteos, etc.)
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
La utilización de quinolonas o TMP-SMZ en pacientes infectados por el serotipo 0157 del E. coli enterohemorrágico que puede inducir la aparición de un síndrome urémico-hemolítico.
2
En pacientes con inmunosupresión asociar gentamicina 3 mg/kg iv /24 horas (en tres dosis).
 TABLA 7. Epidemiología, clínica y tratamiento antibiótico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enterotoxígenas

Microorganismo Incubación Vía de contagio Manifestaciones Tratamiento antibiótico

Indicación Recomendado Alternativa
Vibrio cholerae 2-7 días Agua Diarrea acuosa que conduce a la deshidratación Siempre Doxiciclina
300 mg dosis única
Tetraciclina Ciprofloxacino
500 mg/6 h 500 mg/12 h
(3-5 días) (3-5 días)
Vibrio 24-72 Pescado Diarrea autolimitada En casos graves = Vibrio cholerae ––
parahemolítico horas o marisco crudo
Aeromonas 24-72 Agua y mariscos Diarrea autolimitada (en ocasiones diarrea inflamatoria) En casos graves Ciprofloxacino TMP-SMZ
y plesiomonas horas 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
(3-5 días) (3-5 días)
E. coli 24-48 Agua Diarrea del viajero En casos graves Ciprofloxacino TMP-SMZ
enterotoxigénico horas Diarrea acuosa y dolor abdominal 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
(3-5 días) (3-5 días)
Estafilococo 2-4 Nata y crema, Vómitos, dolor abdominal y diarrea autolimitados No indicado –– ––
aureus horas jamón, carne en 24-48 horas
enlatada
Bacillus cereus 8-10 Carne, patatas, Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24 horas No indicado –– ––
horas pasta, crema,
arroz frito
Clostridium 2-8 Carne precocinada Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24-36 horas No indicado –– ––
perfringens horas y recalentada
Clostridium Variable Toma reciente Colitis sin seudomembranas: diarrea acuosa, Siempre 2 Metronidazol Vancomicina oral 3
difficile de antibióticos1 dolor abdominal y fiebre 500 mg/8 h oral 125 mg/6 h
Colitis seudomembranosa: diarrea inflamatoria y fiebre (10-14 días) (10-14 días)
Puede evolucionar a megacolon tóxico
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
Clindamicina, ampicilina/amoxicilina, cefalosporinas, neomicina, metronidazol, quinolonas. 2 Retirar siempre el antibiótico responsable del cuadro clínico. 3 Indicada en casos graves (leucocito-
sis, fiebre alta, etc). En caso de evolución desfavorable (hipotensión, acidosis, megacolon toxico, etc) vancomicina 500 mgr/ 6 horas oral (o por sonda nasogastrica) asociada a metronidazol
500 mg iv/8 horas.

599
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa
 TABLA 8. Epidemiología, clínica y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa por virus y parásitos

600
Microorganismo Incubación Vía de contagio Manifestaciones Tratamiento específico

❱❱ Virus
Norkwalk (norovirus) 24-48 h Contacto personal, agua, marisco Causa más frecuente de diarrea aguda en adultos No requiere
Vómitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Rotavirus 48-72 h Contacto personal, agua, marisco Causa más frecuente de diarrea aguda en niños No requiere
Afecta habitualmente a niños menores de 2 años
Vómitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Adenovirus tipo 40 y 41 48-72 h Contacto personal Afecta habitualmente a niños No requiere
Vómitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Sección 4. Intestino delgado y colon

Citomegalovirus Variable Asociado a inmunosupresión Dolor abdominal, diarrea acuosa o inflamatoria Ganciclovir 5 mg/kg/12 h
(2-3 semanas)

❱❱ Parásitos
Giardia lamblia 1-2 semanas Contacto personal o agua Causa frecuente de diarrea en los países del Este Metronidazol 250-750 mg/8 h
de Europa y Nepal (7-10 días)
Dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea acuosa
Puede ocasionar también diarrea crónica
Entamoeba histolytica 1-3 semanas Agua Causa frecuente de diarrea en India, África, México Metronidazol 750 mg/8 h
y Sudamérica (10 días)
Diarrea inflamatoria
Riesgo de absceso hepático
Otros:
Criptosporidium 7-10 días En pacientes inmunodeprimidos Dolor abdominal cólico y diarrea con malabsorción Paromomicina 500 mg/6 h (14 días)
La diarrea por Criptosporidium en pacientes con y octreótido 100-200 mcg/8-12 h
inmunosupresión severa puede ocasionar deshidratación
Microsporidium Variable En pacientes inmunodeprimidos Albendazol 400 mg/12 h (21 días)
Isospora belli Variable TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (7-14 días)

TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol.
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

❱❱ Brote epidémico que se ha transmitido por
aguas sin higienizar (Giardia, Cryptosporidium).
Al igual que en el caso anterior, la sospecha de de-
terminado tipo de agentes implica la necesidad de
una comunicación especial con el laboratorio. Así
ocurre ante la sospecha de Criptosporidium, Mi-
crosporidium e Isospora belli, que requieren me-
dios de cultivo específicos. No es el caso de Giardia
lamblia o Entamoeba histolytica.
Endoscopia
La exploración endoscópica del intestino grueso,
generalmente combinada con la biopsia para cul-
tivo y/o estudio histológico, es un procedimiento
útil en aquellos pacientes con clínica de proctitis
(tenesmo, dolor rectal, presencia de moco y pus
en la deposición). En estos casos constituye una
valiosa ayuda para establecer un diagnóstico dife-
rencial con otras entidades que cursan con diarrea
inflamatoria, como la enfermedad de Crohn, la co-
litis ulcerosa o la colitis isquémica (figura 2). Otras
situaciones en las cuales la sigmoidoscopia tiene
especial utilidad son las siguientes 3:
❱❱ Cuando se sospecha una colitis por C. difficile;
en este caso la demostración de seudomem-
branas permite adoptar medidas terapéuticas,
antes de recibir el resultado de los cultivos.
❱❱ En el huésped inmunodeprimido. En los enfer-
mos con sida, con un recuento de CD4 inferior a
200 y cultivos negativos la endoscopia con toma
de biopsias puede aportar información valiosa
como la presencia de las típicas inclusiones cito-
plasmáticas características del citomegalovirus.
Éste también puede estar presente en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal tratados
con corticoides, explicando la refractariedad al
tratamiento (capítulo 32).
❱❱ En el paciente homosexual masculino con clí-
nica de proctitis. En estos pacientes la afecta-
ción de los últimos 15 cm sugiere infección por
herpes-virus, gonococo, clamidias o sífilis. Si la
colitis se extiende más proximalmente debe
pensarse en una infección por Campylobacter,
Shigella, Clostridium difficile o Clamydia.
Con menor frecuencia, se utilizan el aspirado
duodenal o la panendoscopia oral con biopsia. Su
contribución puede ser importante cuando existe
sospecha clínica de infecciones por Giardia, Mi-
crosporidium, Criptosporidium o Mycobacterium
avium. La figura 3 resume en forma de algoritmo
los conceptos primordiales respecto al diagnóstico
y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa.
Tratamiento
Los principios básicos del tratamiento son: prevenir
o corregir la deshidratación, mejorar los síntomas y
controlar la infección.

A B C

Figura 2. La sigmoidoscopia, combinada con la toma de biopsias, permitirá establecer un diagnóstico diferencial con otras enti-
dades que pueden cursar con diarrea inflamatoria, como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis isquémica o
la colitis seudomembranosa.

601
Sección 4. Intestino delgado y colon

Diarrea aguda

Considerar: Valorar:
Toxiinfección alimentaria Enfermedades asociadas
Abuso dietético Viajes recientes
Fármacos, en especial antibióticos Homosexualidad
Estrés psicológico Estado de inmunodeficiencia

< 2-3 días > 2-3 días Toxicidad

Ausencia de toxicidad Ausencia de toxicidad (deshidratación, fiebre,
diarrea inflamatoria)

Investigar
Tratamiento sintomático
leucocitos en heces
Hospitalización
Coprocultivos
Parasitocultivos
Sigmoidoscopia
Cede Persiste < 3/campo > 3/campo

Fluidoterapia
Antibioterapia empírica
Tratamiento sintomático (ciprofloxacino o
TMP-SMZ)

Persiste
Cede Coprocultivos
> 7-10 días
Parasitocultivos

Negativos Positivos

Valorar repetir cultivos

o ensayo terapéutico Tratamiento específico

Persiste la diarrea Derivar para estudio de diarrea crónica

Figura 3. Algoritmo de actuación ante el paciente con sospecha de diarrea aguda infecciosa.

602

Reposición hidroelectrolítica
La reposición de líquidos es el tratamiento común
a todos los episodios de diarrea. La forma de ad-
ministración, oral o intravenosa, así como su com-
posición dependen de la condición general del en-
fermo4.
❱❱ Los pacientes sin signos apreciables de deshi-
dratación –frecuencia cardiaca y TA, normales–,
no requieren otra medida que un aporte líquido
en forma de caldos elaborados con hidratos de
carbono, zumos, cola o té sin cafeína. Pueden
ser útiles algunas bebidas isotónicas, ordina-
riamente utilizadas por muchos deportistas,
como procedimiento de reposición energética e
hidroelectrolítica. En la medida en que el enfer-
mo mejore, puede iniciarse paulatinamente una
dieta a base de alimentos blandos y astringentes
(arroz, jamón cocido, carne de pollo o pescado
blanco al vapor, patata y manzana cocida, pan
tostado), incorporando posteriormente proteí-
nas y finalmente grasas. Como es obvio, deben
evitarse aquellas bebidas que pueden agravar
la diarrea, como el alcohol y los productos que
contienen sorbitol, así como los alimentos ricos
en fibra. La leche y otros productos lácteos, a
excepción del yogur, también deben evitarse
dado que tanto los virus como ciertas bacterias
suelen provocar un déficit transitorio de lactasa
en el intestino.
❱❱ Si el enfermo muestra moderados signos de
deshidratación –hipotensión ortostática o ta-
quicardia en decúbito– debe recurrirse a solu-
ciones para la rehidratación oral (SRO), elabora-
das según las recomendaciones de la OMS: 3,5
g de ClNa; 2,5 g de CO3HNa; 1,5 g de ClK y 20
g de glucosa (o 40 g de sacarosa), procediendo
a la disolución de todo ello en 1 litro de agua.
Esta fórmula, sin embargo, estaba calculada
para una pérdida alta de sodio (90 meq/l de
sodio) por lo que en estos momentos se acon-
sejan soluciones con menor cantidad de este
ion y menor osmolaridad (inferior a 250 mOsm/
kg). Estos productos están comercializados por
la industria farmacéutica, pero pueden ser ela-
borados en el propio domicilio diluyendo en un
litro de agua el zumo de un limón, media cu-
charadita (1,8 g) de sal fina, media cucharadita
(1,8 g) de bicarbonato y 4 cucharadas soperas
(40 g) de azúcar. Los refrescos comerciales no
son recomendables en esta situación debido a
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa
su alta osmolaridad y al exceso de azúcares que
aportan.
❱❱ Si existen signos de deshidratación severa –hi-
potensión en decúbito o alteraciones en el nivel
de conciencia– o vómitos persistentes que impi-
den la ingesta oral se utilizará la ruta intraveno-
sa para rehidratar.
Tratamiento sintomático
Los antidiarreicos, como la loperamida, difenoxila-
to y codeína, suelen disminuir el número de depo-
siciones y limitan las pérdidas acuosas y electrolíti-
cas. Estos fármacos ejercen su acción reduciendo
la motilidad y enlenteciendo el tránsito intestinal,
aunque tienen también una mínima acción redu-
ciendo la secreción intestinal. La loperamida es el
más comúnmente utilizado, debiéndose realizar
una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas
de 2 mg después de cada deposición líquida, sin
llegar a sobrepasar los 16 mg/día. Existe cierta con-
troversia sobre el papel que una inhibición profun-
da de la motilidad pudiera desempeñar en la pato-
génesis del megacolon tóxico, de ahí que deban ser
utilizados con precaución o incluso no emplearse
en los casos de diarrea inflamatoria 7.
Otros fármacos con potencial antidiarreico son el
subsalicilato de bismuto y el racecadotrilo. El sub-
salicilato de bismuto tiene un efecto antibacteriano
directo, estimula la reabsorción de sodio y agua y
fija enterotoxinas bacterianas. La posología em-
pleada es de 524 mg (2 comprimidos) cada hora
hasta el cese de la diarrea o un máximo de 8 to-
mas. El racecadotrilo actúa inhibiendo la encefali-
nasa intestinal, reduciendo la secreción de agua y
electrolitos a la luz intestinal, por lo que tiene su
utilidad en el tratamiento de la diarrea aguda acuo-
sa o secretora. Diversos estudios randomizados con
placebo y loperamida han confirmado su eficacia y
seguridad tanto en niños como en adultos. La admi-
nistración de 100 mg/8 horas ha demostrado acor-
tar el periodo sintomático de la diarrea, disminuir
el número de deposiciones y reducir la necesidad
de rehidratación 8.
Antibióticos
El tratamiento antibiótico en la diarrea infecciosa
es controvertido. La mayor parte de los cuadros de
diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimi-
tados en el tiempo, por lo que no precisan trata-
miento antibiótico. Además, la antibioterapia pue-
de retrasar la eliminación de la salmonela en heces,
603
Sección 4. Intestino delgado y colon
favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas,
alteraciones en la microbiota intestinal, y aumen-
tar el riesgo de desarrollar un síndrome hemolítico
urémico en pacientes infectados por el serotipo
0157 del E. coli enterohemorrágico 5.
La indicación de iniciar tratamiento antibiótico en
una diarrea aguda depende de dos factores: el
microorganismo responsable y el tipo de paciente
sobre el que incide la infección. Las tablas 6, 7 y 8
exponen las indicaciones de tratamiento antibióti-
co en función de la etiología, especificando el anti-
biótico de elección 5,9. Respecto al paciente, existe
consenso en que determinadas circunstancias son
subsidiarias de tratamiento antibiótico con inde-
pendencia del agente causal: 1) diarrea aguda con
criterios de gravedad (tabla 4); 2) edades extremas
(lactantes o ancianos); 3) inmunosupresión o enfer-
medad crónica grave; 4) prótesis valvular cardiaca;
5) anemia hemolítica. En estos casos, se puede uti-
lizar empíricamente una quinolona via oral (cipro-
floxacino 500 mg/12 h; norfloxacino 400 mg/12
h; o levofloxacino 500 mg/24 h) hasta disponer del
resultado del coprocultivo. En caso de alergia o sos-
pecha de infección por Campylobacter resistente
a quinolonas, se puede utilizar azitromicina (500
mg/24 h) trimetropim-sulfametoxazol (160-800
mg/12 h). El empleo de probióticos del género Lac-
tobacillus podría acortar la duración de la diarrea.
Sin embargo, no está claro si estos modestos bene-
ficios justifican el uso rutinario de los mismos en
una patología que en la mayoría de los casos cede
espontáneamente en 2-3 días.
Situaciones especiales
Diarrea del viajero
La prevalencia de diarrea en turistas del mundo oc-
cidental que viajan por áreas subdesarrolladas o en
vías de desarrollo se cifra en alrededor del 40%. En
general, se trata de un proceso leve y autolimitado,
pero puede tener ciertas consecuencias en pacien-
tes con enfermedades de base, y no deja de ser un
trastorno de notable magnitud al distorsionar un
periodo vacacional o un viaje de trabajo.
La mayoría de los episodios son producidos por
cepas de E. coli, especialmente enterotoxígenas.
Otros agentes implicados son las bacterias del
genero de Salmonella y Shigella y parásitos como
Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. En todos
los casos, la transmisión es fecal oral, a través de
604
alimentos o bebidas contaminadas. La diarrea sue-
le aparecer varios días después de haber llegado a
la zona y, en ocasiones, incluso después del regreso
al país de origen 10.
Dado que la mayoría de los episodios se resuelven de
un modo espontáneo, no se requiere un tratamiento
específico, y basta con adoptar medidas dietéticas y
de rehidratación oral y administrar un antidiarreico,
como loperamida. El tratamiento antibiótico con qui-
nolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino
400 mg/12 h durante 3 días) o azitromicina (500
mg o 1.000 mg en una sola dosis) ha demostrado
acortar la duración de los síntomas cuando éste
se administra en las primeras 24 h. Sin embargo,
solamente se debe emplear en aquellos casos de
afectación más grave (más de 4 deposiciones/día, o
bien fiebre o presencia de moco, sangre y pus en las
heces) o cuando existe una enfermedad sistémica
de base (enfermedad cardiovascular, insuficiencia
renal o inmunosupresión) 7. Rifaximina a la dosis de
200 mg/8 horas durante 3 días ha demostrado ser
eficaz en la diarrea acuosa no disenteriforme (90%
de los casos de diarrea del viajero) 11.
Clostridium difficile y diarrea
relacionada con antibióticos (DRA)
La diarrea es un síntoma que aparece en el 5% de
los pacientes tratados con antibióticos, especial-
mente cefalosporinas, clindamicina y ampicilina.
Los mecanismos que pueden explicar este síndro-
me son diversos y no siempre guardan relación con
la proliferación de Clostridium difficile. Éste es un
bacilo anaerobio, presente en menos del 3% de los
sujetos sanos, que llega a identificase en el 10%
de los casos de DRA registrados en la comunidad
y en el 60% de los ocurridos en pacientes hospi-
talizados. Deben distinguirse tres formas clínicas:
1) diarrea leve sin colitis (forma más frecuente).
Este tipo evolutivo no siempre se relaciona con la
proliferación de C. difficile, pudiendo tratarse, en
algunos casos, de una diarrea osmótica relacionada
con un déficit en la fermentación de carbohidratos
en el colon; 2) otro subgrupo desarrolla colitis sin
seudomembranas. Suelen presentar diarrea acuo-
sa, dolor abdominal y fiebre de bajo grado; 3) el
tercer grupo incide en personas mayores, a menu-
do hospitalizadas, con comorbilidades y deterioro
de la condición inmune. Este grupo desarrolla con
frecuencia colitis seudomembranosa con diarrea
mucosanguinolenta, fiebre alta y leucocitosis (fi-
gura 2). Pueden presentarse complicaciones graves

como deshidratación, hipoalbuminemia y acidosis y
se han descrito casos de megacolon tóxico, perfora-
ción y sepsis con peritonitis 12.
El diagnóstico debería sospecharse ante cualquier
paciente que desarrolle diarrea durante el curso de
un tratamiento antibiótico o en las 6-8 semanas si-
guientes a su interrupción y puede ser confirmado
mediante la investigación de la toxina de C. difficile
en las heces (80-95% sensibilidad; 99% especificidad)
o por cultivo tisular. La colonoscopia debe reservarse
para los casos dudosos o que requieren un diagnósti-
co rápido debido a su condición de gravedad. La mu-
cosa suele mostrar un aspecto eritematoso, granular
y friable con ulceración y seudomembranas típicas.
Hasta un 30% no muestra seudomembranas o éstas
quedan limitadas al colon derecho. El metronidazol
y la vancomicina, en los casos en que el primero fra-
casa, administrados por vía oral constituyen el trata-
miento de elección 13 (tabla 8).
En la última década se ha aislado una nueva cepa
de Clostridium difficile caracterizada por un mayor
grado de virulencia, resistencia a fluoroquinolonas
y mayor morbimortalidad. Esta cepa, denominada
NAP1/BI/027, expresa una toxina binaria, similar
a la de Clostridium perfringens, y carece del gen
que regula de forma negativa la expresión de las
toxinas A y B. Se la ha relacionado con una mayor
frecuencia de casos de megacolon tóxico, reaccio-
nes leucemoides, shock, necesidad de colectomía
y fallecimientos. En estos casos, el tratamiento de
elección es vancomicina 125 mg/6 horas vía oral,
que se puede aumentar a 500 mg/6 horas y asociar
metronidazol 500 mg/8 horas si existe una evolu-
ción desfavorable (hipotensión, acidosis láctica,
megacolon tóxico) 13.
Escherichia coli O157/H7
El serotipo O157/H7 del E. coli enterohemorrágico
(productor de toxina Sigha) es una causa frecuente
de casos epidémicos y esporádicos de diarrea in-
fecciosa y representa un serio problema de salud
pública debido a las complicaciones potencialmen-
te letales que comporta. La mayoría de los brotes
se relacionan con el consumo de carne de terne-
ra poco cocinada. Otros vehículos son la leche, así
como frutas, hortalizas y agua contaminada. Una
pequeña cantidad de inóculo puede causar una
enfermedad clínicamente relevante, pero solo un
20% de las personas afectadas llega a consultar con
el médico. Algunos pacientes presentan dolor en la
fosa ilíaca derecha imitando el curso de una apen-
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa
dicitis y se han descrito casos de colitis isquémica.
Dos hechos deben despertar la sospecha clínica: la
ausencia de fiebre y el predominio de sangre en las
heces (E- coli O157/H7 es la causa más frecuente
de diarrea con sangre de origen infeccioso). En-
tre un 5%-15% desarrollan un síndrome urémico-
hemolítico, caracterizado por la triada: anemia
microangiopática, fallo renal (50% requieren diá-
lisis) y trombocitopenia. Su mortalidad es del 5%.
Un serotipo distinto del O157/H7, el O104:H4 fue
el causante de la epidemia ocurrida en el norte de
Alemania en el año 2011 donde la frecuencia de
síndrome urémico-hemolítico se elevó al 25% con
una tasa de mortalidad del 3,3% 14.
Diarrea en pacientes
inmunodeprimidos
Aquellos pacientes con enfermedades que conlle-
van un estado de inmunosupresión tienen un ries-
go aumentado de infección por patógenos entéri-
cos. Dentro de este grupo, los pacientes con sida
tienen un riesgo especialmente alto. Hasta un 60%
de estos pacientes desarrollan diarrea en los paí-
ses desarrollados y hasta un 95% en los países en
vías de desarrollo. Una investigación de bacterias
y parásitos está indicada en cualquier paciente con
sida o inmusupresión de otro origen que presente
diarrea. Su finalidad es la identificación de micro-
organismos más comunes y la búsqueda intencio-
nada de Criptosporidium, Microsporidium, Isospora
belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia
y Giardia. Si los cultivos son negativos se debe rea-
lizar una sigmoidoscopia con toma de biopsias, que
puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis is-
quémica o sarcoma de Kaposi. Si ésta no muestra
alteraciones, puede llevarse a cabo una panendos-
copia oral con biopsia y un aspirado y cultivo del
jugo duodenal que puede demostrar la presencia
de Giardia lamblia y Norovirus entre otros. El tra-
tamiento de estos pacientes vendrá condicionado
por el agente causal 7 (tabla 8).
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minary Report June 22, 2011 (10.1056/NE-
JMoa1106483).
40 Pólipos y poliposis
colorrectales
Leticia Moreira, Antoni Castells, Sergi Castelví
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic. Barcelona
Pólipos colorrectales
Se denomina pólipo a todo tumor circunscrito que
protruye desde la pared hacia la luz intestinal. La
definición obedece, por tanto, a una descripción
macroscópica, con independencia de las caracterís-
ticas histológicas de la lesión. Según la superficie de
fijación a la pared intestinal, los pólipos pueden ser
pediculados o sesiles (figura 1). En relación con el
número de lesiones pueden ser únicos o múltiples;
cuando el número de pólipos es muy elevado se
habla de poliposis intestinal (véase más adelante).
Los pólipos colorrectales se clasifican según sus
características histológicas en adenomatosos (60-
70%), hiperplásicos o serrados (10-30%) y una
miscelánea (10-20%) que incluye pólipos inflama-
torios, juveniles, hamartomatosos y otras lesiones
no mucosas1.
Etiopatogenia
Diversos estudios epidemiológicos y de intervención
han demostrado de manera inequívoca que el ade-
noma del colon constituye una lesión premaligna.
Además, se han podido establecer las alteraciones
genéticas que participan en la secuencia adenoma-
carcinoma (véase Cáncer colorrectal). La probabili-
dad de transformación carcinomatosa aumenta en
relación con el tamaño de la lesión, la proporción del
componente velloso y la edad (figura 2).
Anatomía patológica
Pólipos adenomatosos
Los pólipos adenomatosos o adenomas constituyen
una proliferación no invasiva de células epiteliales.
El 85% son adenomas tubulares (menos de un 20%
de componente velloso), el 10% son tubulovellosos
y el 5% son vellosos (más de un 80% de componen-
te velloso). En función de las anormalidades citoló-
gicas y estructurales pueden ser de bajo o alto gra-
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 607
Objetivos de este capítulo
❱❱ Establecer las estrategias de cribado y
vigilancia en pacientes con pólipos y
poliposis colorrectales.
❱❱ Identificar los factores de riesgo asociados
a la transformación carcinomatosa.
REFERENCIAS CLAVE
1. Grupo de trabajo de la guía de práctica
clínica de prevención del cáncer colorrectal.
Guía de práctica clínica de prevención del
cáncer colorrectal. Barcelona, Asociación
Española de Gastroenterología, Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comuni-
taria, y Centro Cochrane Iberoamericano,
2009.
2. Andreu M, Ferrández A. Pólipos
colorrectales y poliposis intestinal. En:
Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermeda-
des gastroenterológicas. Barcelona, Doyma,
2011:345-358.
do de displasia. Esta última situación no es distinta
del carcinoma in situ (pTis de la clasificación TNM),
en el cual los focos neoplásicos no superan la capa
muscularis mucosae y, por tanto, posee una nula
capacidad de diseminación (figura 3). Es impor-
tante diferenciar esta entidad del pólipo maligno
(pT1), el cual representa un adenoma con áreas de
transformación carcinomatosa que se extienden a
la capa submucosa y, en consecuencia, constituye
un carcinoma invasivo precoz, con capacidad de
diseminación.
Pólipos hiperplásicos o serrados
Los pólipos hiperplásicos constituyen el 10-30%
de todos los pólipos del colon, lo que los convierte
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 1. Los pólipos pueden ser pediculados o sesiles, según la superficie de fijación a la pared intestinal. La figura muestra
ejemplos de pólipos pediculados (arriba) y sesiles (abajo)
en los pólipos no neoplásicos más frecuentes. Son
más prevalentes en personas de edad avanzada
y suelen localizarse en la parte distal del colon y
en el recto. En general, los pólipos son pequeños,
habitualmente inferiores a 5 mm. Sin embargo, su
aspecto macroscópico es indistinguible del de los
adenomas1. Tradicionalmente se ha considerado
que los pólipos hiperplásicos no tienen potencial
de malignización, sin embargo, estudios recien-
tes han demostrado que algunos subtipos de los
llamados pólipos hiperplásicos (actualmente de-
608
nominados pólipos serrados) pueden progresar a
cáncer colorrectal. Los pólipos serrados compren-
den un grupo heterogéneo de lesiones con una
característica común: la presencia de una arqui-
tectura en “dientes de sierra” en el epitelio de la
cripta, con o sin la presencia de displasia citológi-
ca2. Existen cuatro tipos de pólipos serrados: 1) pó-
lipos hiperplásicos, 2) adenomas serrados sesiles,
3) adenoma serrados tradicionales y 4) adenomas
mixtos. Los pólipos serrados que no tienen displa-
sia son los pólipos hiperplásicos y los adenomas

Edad Tamaño
Potencialidad de
transformación
maligna
% componente
velloso
Figura 2. Factores que influyen en la transformación maligna
de un pólipo adenomatoso.
serrados sesiles, mientras que los pólipos serrados
que característicamente presentan displasia citoló-
gica incluyen a los adenomas serrados tradicionales
y a los adenomas mixtos. El adenoma serrado sésil
se considera la lesión precursora de cáncer colo-
rrectal a través de la llamada vía serrada de carci-
nogénesis3. La prevalencia de pólipos serrados es
alta a expensas de los pólipos hiperplásicos distales
(25,7%), descendiendo hasta 7,9% al considerar
sólo los situados en colon derecho y a 1,4-2,3% si
se trata de pólipos serrados mayores a 1 cm4,5. El
riesgo de malignización está condicionado por las
características histológicas, el número de pólipos,
el tamaño mayor a 1 cm y la localización proximal,
Mucosa
Muscular
mucosae
Submucosa
Muscular
Serosa
Figura 3. Diferencias entre carcinoma in situ y carcinoma “invasivo”
40. Pólipos y poliposis colorrectales
siendo estas ultimas dos variables, las de mayor
importancia.
Pólipos inflamatorios
Se forman como consecuencia del proceso regene-
rativo de un foco inflamatorio, por lo que carecen
de potencial de degeneración neoplásica. Pueden
alcanzar un tamaño notable y se encuentran en la
enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistoso-
miasis crónica, la colitis amebiana o la disentería
bacilar, entre otras.
Pólipos hamartomatosos
Son consecuencia de la proliferación de células ma-
duras de la mucosa. Se presentan principalmente
en elcontexto de dos entidades clínicas: la poliposis
juvenil y el síndrome de Peutz-Jeghers.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de pólipos son detectados en el trans-
curso de exploraciones endoscópicas indicadas
por motivos diversos y corresponden a pólipos
hiperplásicos o adenomas tubulares de pequeño
tamaño, los cuales no tienen traducción clínica. En
los casos sintomáticos, la presencia de anemia por
pérdidas crónicas en heces y la rectorragia consti-
tuyen las manifestaciones más frecuentes. Los ade-
nomas localizados en el recto suelen manifestarse
con tenesmo y emisión rectal de sangre y moco. En
ocasiones, los adenomas vellosos en esta localiza-
ción liberan cantidades elevadas de moco rico en
potasio que pueden conducir a hipopotasemia y
alcalosis metabólica.
609
Sección 4. Intestino delgado y colon

Figura 4. Imagen de un pólipo sésil. Procedimiento de la polipectomía con el asa de diatermia.

Diagnóstico a

El método diagnóstico de elección es la colonosco-

pia, ya que no sólo consigue determinar el núme-
ro, tamaño y localización de los pólipos, sino que
además permite la obtención de biopsias para su
evaluación histológica y realizar su exéresis. Sin em-
bargo, a pesar de ser la mejor técnica disponible,
hasta un 15% de las lesiones de tamaño inferior a
1 cm pueden pasar desapercibidas. La colonosco-
pia virtual es una técnica de reciente introducción
que posee un rendimiento diagnóstico similar a la
colonoscopia para las lesiones superiores a 8 mm. b
El uso de nuevas técnicas endoscópicas como la
cromoendoscopia, NBI (de alta resolución) no está
aún protocolizado y debe considerarse de forma in-
dividualizada (por ejemplo, para la delimitación de
pólipos planos).

Tratamiento
El tratamiento de elección de los adenomas co-
lorrectales es la polipectomía endoscópica (figu-
ra 4). Mediante este procedimiento, que puede
realizarse con asa o pinzas cauterizantes, es posible
efectuar la exéresis completa de más del 90% de
las lesiones. En un porcentaje reducido de casos, el
tratamiento de los adenomas colorrectales incluye
la resección quirúrgica, ya sea convencional o por
vía laparoscópica. En la mayoría de ocasiones, ello
se debe a la existencia de pólipos sesiles o planos,
con una base de implantación amplia.
En los casos en los que ha sido posible efectuar la
polipectomía endoscópica y el análisis histológico
revela la presencia de focos de displasia de alto
Figura 5. Imágenes histológicas de pólipos adenomatosos
(a). Pólipo pediculado revestido de mucosa normal. En la
parte cefálica se aprecia proliferación adenomatosa de
seudoglándulas tubulares que no invaden el tallo (b). Pólipo
malignizado que en el margen lateral superficial conserva un
área de adenoma residual y en el centro infiltra la mucosa y
muscular propia. Cortesía del Dr. Ortego.
grado o carcinoma in situ (pTis), la resección endos-
cópica debe considerarse suficiente. Sin embargo,
cuando el estudio anatomopatológico demuestra la
existencia de un carcinoma invasivo (afectación de

610

la submucosa), habitualmente debe procederse a
una colectomía segmentaria, ya que hasta un 10%
de estos pacientes presentan extensión de la enfer-
medad más allá de los márgenes de resección o en
ganglios locorregionales (figura 5). No obstante, si
coexisten varios factores de buen pronóstico (mar-
gen de resección libre de enfermedad, carcinoma
bien o moderadamente diferenciado y ausencia de
afectación vascular o linfática) el tratamiento en-
doscópico puede ser suficiente6.
Vigilancia postpolipectomía
Los pacientes que han desarrollado un adenoma en
el colon tienen una mayor probabilidad de presen-
tar otros pólipos durante el seguimiento. Ello suce-
de con mayor frecuencia cuando la lesión inicial es
múltiple, mayor de 1 cm o con componente vello-
so7. Por ello, una vez comprobada la extirpación de
todas las lesiones, los pacientes deben ser incluidos
en programas de vigilancia endoscópica. La periodi-
cidad de las exploraciones dependerá de las carac-
terísticas y número de pólipos, la edad de presen-
tación y la existencia de antecedentes familiares de
adenoma o cáncer colorrectal8. Brevemente, pue-
den establecerse las siguientes recomendaciones:
❱❱ En los pacientes con un adenoma con áreas
de carcinoma invasivo tratado mediante poli-
pectomía endoscópica y que cumple todos los
criterios de buen pronóstico mencionados debe
realizarse una colonoscopia con toma de biop-
sias en un periodo de 3 meses con el fin de con-
firmar la resección completa de la lesión.
❱❱ Así mismo, en pacientes con adenomas sesiles
de más de 2 cm resecados de forma fragmen-
tada, se recomienda una nueva colonoscopia
en un periodo de 3-6 meses para confirmar la
resección completa.
❱❱ En los pacientes con más de 10 adenomas se
debería realizar una colonoscopia en menos de
3 años y valorar la posibilidad de un síndrome
polipósico.
❱❱ En los pacientes que presentan adenomas múl-
tiples (3-10) o un adenoma avanzado (> 10 mm,
con componente velloso o displasia de alto
grado), el intervalo desde la exploración basal
hasta la primera colonoscopia de seguimiento
debería ser de 3 años.
❱❱ En los pacientes con 1 ó 2 adenomas tubulares
de pequeño tamaño (menor de 10 mm) y dis-
40. Pólipos y poliposis colorrectales
TABLA 1. Clasificación de los síndromes de poliposis
intestinal
❱❱ Hereditarios
• Adenomatosos
– Poliposis adenomatosa familiar
– Poliposis adenomatosa familiar atenuada
– Poliposis asociada al gen MYH
– Síndrome de Gardner
– Síndrome de Turcot
• Hamartomatosos
– Síndrome de Peutz-Jeghers
– Poliposis juvenil
– Neurofibromatosis
– Síndrome de Cowden
– Síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley
❱❱ No hereditarios
• Síndrome de Cronkhite-Canada
• Poliposis serrada
plasia de bajo grado, este intervalo puede ser
de 5 ó 10 años.
❱❱ En pacientes con pólipos hiperplásicos rectales
de pequeño tamaño se recomienda la siguiente
colonoscopia a los 10 años.
La frecuencia de sucesivas exploraciones depende-
rá de los hallazgos de la colonoscopia previa6.
Pólipos colorrectales
Las poliposis intestinales pueden clasificarse en dos
grandes categorías en función de que sean o no he-
reditarias9. A su vez, las primeras pueden subdividirse
según la estirpe histológica de los pólipos (tabla 1).
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
La PAF es el síndrome polipósico más frecuente,
con una incidencia de 1 caso por cada 20.000 ha-
bitantes. Se trata de una enfermedad hereditaria
autosómica dominante caracterizada por la presen-
cia de múltiples pólipos adenomatosos (mayor de
100) a lo largo de todo el intestino grueso (figura 6).
El desarrollo de pólipos suele iniciarse a partir de la
pubertad, aunque habitualmente no ocasionan sin-
tomatología hasta los 30-35 años de edad. Se trata
de una enfermedad con un alto potencial de malig-
611
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 6. Pieza de resección de una poliposis adenomatosa
familiar. Obsérvese la proliferación de cientos de pólipos que
emergen de la mucosa
nización, de manera que si no se efectúa tratamien-
to quirúrgico, la práctica totalidad de pacientes de-
sarrollarán un carcinoma colorrectal antes de los 40
años de edad9. Así mismo, presentan también un
riesgo aumentado de neoplasias extracólicas.
Etiopatogenia
La presencia de una mutación germinal en el gen
APC -adenomatous polyposis coli-, localizado en el
cromosoma 5q, es responsable de la mayoría de los
casos de PAF. La existencia de mutaciones germina-
les en este gen permite el diagnóstico molecular de
la enfermedad y, consecuentemente, su aplicación
en el cribado familiar de la misma. La localización
de la mutación determina el espectro clínico de la
enfermedad. En este sentido, se ha descrito una va-
riante denominada poliposis adenomatosa familiar
atenuada (PAFA) que se caracteriza por un inicio
más tardío y un menor número de pólipos locali-
zados de manera preferente en el colon derecho, y
cuya alteración molecular consiste en la presencia
de mutaciones en el extremo 5’ del gen APC. En
estos casos, el desarrollo de cáncer colorrectal no
suele producirse hasta la quinta década de la vida
y desde un punto de vista fenotípico a menudo se
plantea el diagnóstico diferencial con otras formas
familiares de cáncer colorrectal, como el cáncer
colorrectal hereditario no asociado a poliposis. En
general, se encuentra una mutación en el gen APC
en el 85% de las familias con PAF clásica y tan sólo
en el 20-30% de los casos de PAFA. Recientemen-
te se ha implicado al gen MUTYH como el segundo
responsable de esta enfermedad. Las mutaciones
en este gen explican 10-20% de los casos de PAF
clásica y 30% de los casos de PAFA (ver apartado
siguiente de Poliposis asociada al gen MYH).
612
Anatomía patológica
Como su nombre indica, los pólipos son de estirpe
adenomatosa, pudiendo coexistir en el intestino las
tres variedades (tubulares, túbulo-vellosos y vello-
sos). En general, son pólipos de pequeño tamaño
(inferiores a 5 mm) que cubren difusamente la mu-
cosa del colon.
La mayoría de los pacientes presentan lesiones gas-
troduodenales asociadas. Mientras que los pólipos
gástricos suelen ser no neoplásicos (hiperplasia
glandular fúndica), los pólipos duodenales son de
naturaleza adenomatosa, se localizan preferen-
temente en la región periampular y su incidencia
aumenta con la edad. Los pólipos duodenales se
pueden clasificar en 4 estadios de acuerdo a la cla-
sificación de Spiegelman, tomando en cuenta sus
características endoscópicas e histológicas, siendo
el estadio IV el que tiene mayor riesgo de cáncer
(tabla 2).
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas. Los
síntomas más frecuentes son rectorragia o hemato-
quecia, dolor abdominal y diarrea. Sin embargo, las
manifestaciones de esta enfermedad no se hallan
limitadas al colon y recto, sino que pueden ser de-
bidas a la existencia de pólipos gastroduodenales o
a la presencia de tumores de partes blandas (des-
moides, fibromas), quistes dentarios, y osteomas
en maxilares, cráneo y huesos largos (figura 7). La
asociación con estas manifestaciones extracolínicas
se denomina síndrome de Gardner, y constituye
una variante de la poliposis adenomatosa familiar.
Es frecuente observar hipertrofia congénita del epi-
telio pigmentario de la retina1.
Diagnóstico
El hallazgo de una mucosa colónica tapizada de
múltiples pólipos de diversos tamaños es casi pa-
tognomónico de la PAF. No obstante, es necesario
comprobar su naturaleza adenomatosa mediante
estudio histológico. El diagnóstico de PAFA debe
sospecharse cuando un individuo presenta 10 o
más adenomas en una o en sucesivas colonosco-
pias.
Dada la posible existencia de manifestaciones ex-
traintestinales, una vez establecido el diagnóstico
de PAF es necesario realizar una fibrogastroscopia,
un examen del fondo de ojo y una ortopantomo-
grafía. Posteriormente se recomienda realizar una
 40. Pólipos y poliposis colorrectales

TABLA 2. Clasificación de Spiegelman de los adenomas duodenales en la poliposis adenomatosa familiar.

1 2 3

Número 1-4 5-20 >20

Tamaño (mm) 1-4 5-10 >10
Histología Tubular Túbulo-velloso Velloso
Displasia Bajo grado Moderada Alto grado

Estadio I: 4 puntos; Estadio II: 5-6 puntos; Estadio III: 7-8 puntos; Estadio IV: 9-12 puntos.

endoscopia gastroduodenal con visión lateral cada
4-5 años a partir de los 25-30 años.
La identificación del gen APC como responsable
de esta enfermedad ha permitido desarrollar
técnicas moleculares para el diagnóstico presin-
tomático de la misma. Si no se encuentra muta-
ción en el gen APC se procede a analizar el gen
MUTYH. En el caso de PAFA, especialmente si el
patrón de herencia es recesivo, se recomienda
iniciar el estudio genético por el gen MUTYH y
en caso negativo continuar con el gen APC. Una
vez identificada la mutación, se recomienda rea-
lizar el test genético en el resto de miembros de
la familia, indicándose a partir de los 10-12 años,
previo al desarrollo de los síntomas.
Tratamiento
El tratamiento de la PAF es siempre quirúrgico y
debe realizarse sin demora en los pacientes que
han sobrepasado los 25 años de edad. La elección
de la técnica quirúrgica (colectomía con anastomo-
sis ileorrectal, o proctocolectomía con reservorio
ileal y anastomosis ileoanal) dependerá de la edad
de diagnóstico de la enfermedad, del fenotipo
de la misma y de la historia familiar, así como del
propio paciente tras recibir una información ex-
haustiva de los beneficios y riesgos de cada una
de ellas. Tras la cirugía, se recomienda realizar un
seguimiento endoscópico con una periodicidad de
6-12 meses para aquellos pacientes con remanen-
te rectal y de 3 años para aquellos con reservorio
ileal6. En la PAFA en ocasiones el tratamiento pue-
de ser endoscópico y sólo si éste no es posible se
lleva a cabo el tratamiento quirúrgico similar a la
PAF clásica.
Existen evidencias consistentes de la regresión de
los adenomas mediante un tratamiento prolonga-
do con antiinflamatorios no esteroideos (sulinda-
co y celecoxib, entre otros)10,11. Sin embargo, es
importante señalar que los pólipos reaparecen al
interrumpir el tratamiento y que la administración
de este fármaco no elimina el riesgo de transfor-
mación neoplásica. Además estos fármacos se
asocian a un aumento del riesgo cardiovascular,
gastrointestinal y renal. Por este motivo, su admi-
nistración únicamente está aceptada como terapia
adyuvante a la cirugía en pacientes con pólipos re-
siduales y nunca como alternativa a la misma. En el
momento actual, no está justificada su administra-
ción en pacientes con adenomas duodenales, en
la prevención primaria en pacientes portadores de
mutaciones en el gen APC, ni en la prevención de
la recurrencia tras el tratamiento quirúrgico6.
Poliposis asociada al gen MYH
La poliposis asociada al gen MYH (PAM) es una
entidad de herencia autosómica recesiva debida a
la presencia de mutaciones germinales bialélicas
en el gen MUTYH (previamente conocido como
MYH), localizado en el brazo corto del cromosoma
1. Las características clínicas suelen ser similares a
la PAF atenuada, es decir, los pacientes presentan
habitualmente entre 10 y 100 adenomas, y las ma-
nifestaciones extracólicas son muy poco frecuen-
tes. Es posible identificar una mutación bialélica
en el 30% de los casos de poliposis atenuada sin
mutación en el gen APC y en alrededor del 10%
de los casos de poliposis clásica sin mutación en el
gen APC, sobre todo en aquellos casos en los que
existe un patrón de herencia recesivo12. Además,
existe hasta un 30% de casos de cáncer colorrectal
en el contexto de la mutación de MUTYH sin poli-

613
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 7. Imagen radiológica de un osteoma craneal en un síndrome de Gardner.
posis asociada. Así, en los pacientes con un fenoti-
po de PAFA, la estrategia diagnóstica en el estudio
genético depende de la historia familiar; si presen-
ta un patrón familiar dominante, se debe empezar
con el estudio de APC y si éste es negativo, conti-
nuar con el gen MYH. Por el contrario, si el patrón
familiar es recesivo, el estudio debe empezarse por
MYH y continuar con APC en caso de no encontrar
mutación.
Dado que los pólipos comienzan a desarrollarse a
partir de la segunda o tercera década de la vida,
se aconseja realizar una primera colonoscopia a
los 20-25 años y continuar cada 1-2 años, asocian-
do una endoscopia gastroduodenal cada 4-5 años.
Los individuos con mutación en un solo alelo del
gen no parecen presentar un riesgo incrementado
de cáncer colorrectal. El tratamiento depende del
número de pólipos, reservándose el abordaje qui-
rúrgico (colectomía total con anastomosis ileorrec-
tal o proctocolectomía total con reservorio ileal
y anastomosis ileoanal si el recto está afectado)
cuando no es posible un control endoscópico.
Síndrome de Turcot
Esta enfermedad hereditaria autosómica dominan-
te fue inicialmente descrita como una asociación
de PAF y tumores del sistema nervioso central. Sin
embargo, recientemente, se ha descrito la presen-
cia de mutaciones germinales tanto en el gen APC
como en genes responsables de la reparación del
ADN, por lo que estos tumores también pueden
considerarse dentro del espectro de neoplasias
asociadas al cáncer colorrectal hereditario no aso-
ciado a poliposis13. El número de adenomas suele
614
ser menor que en los casos de poliposis adenoma-
tosa familiar y el tratamiento es el mismo que para
esta enfermedad. No hay guías que establezcan la
frecuencia ni la forma de realizar el cribado de tu-
mores cerebrales en estos pacientes.
Síndrome de Peutz-Jeghers
Es un síndrome autonómico dominante causado
por la mutación germinal en el gen STK11 (también
conocido como LKB1) y la incidencia se estima en-
tre 1 en 50.000 y 1 en 200.000 nacidos vivos. Con-
siste en la asociación de pólipos gastrointestinales
múltiples de tipo hamartomatoso con pigmenta-
ción melánica de la mucosa bucal, labios, manos,
pies y región perianal (figura 8).
Las lesiones polipoideas son de diferentes tama-
ños y se hallan difusamente distribuidos por todo
el tracto digestivo, con predominio en el intestino
delgado (60-90%) y colon (50-64%). Histológica-
mente se caracterizan por poseer un eje conectivo
fino y muy ramificado que contiene músculo liso y
les confiere un aspecto arborescente. Las pigmen-
taciones melánicas características no tienen poten-
cial de malignización y se hallan presentes en las
mucosas desde el nacimiento, mientras que las de
la piel acostumbran a aparecer durante la puber-
tad. Las lesiones de la piel pueden involucionar con
el tiempo, pero las de la mucosa suelen persistir.
El síntoma predominante es el dolor abdominal
recidivante de tipo cólico debido a episodios inter-
mitentes de invaginación intestinal. El tratamiento
es la polipectomía endoscópica. Dada la distri-
bución difusa de la poliposis, no está indicado el

tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en ocasiones
es necesario efectuar una resección intestinal seg-
mentaria debido a complicaciones asociadas a los
pólipos, como sangrado crónico con anemia secun-
daria, invaginación y obstrucción intestinal.
En el síndrome de Peutz-Jeghers, existe una in-
cidencia superior de cáncer en relación al obser-
vado en población general. De hecho, diferentes
estudios han descrito un riesgo global de cáncer a
lo largo de la vida de hasta el 93%, siendo los más
frecuentes los cánceres de mama y colon, seguidos
de páncreas, estómago, ovario y testículos15.
Se aconseja iniciar el cribado en la infancia, enfo-
cándose en la identificación de rasgos fenotípicos
característicos, como la hiperpigmentación meláni-
ca. Se recomienda realizar una primera exploración
gastrointestinal a los 8 años de edad, por medio
de una endoscopia gastroduodenal, así como una
cápsula endoscópica o un tránsito baritado. A partir
de los 18 años de edad se aconseja la realización
de colonoscopia, gastroduodenoscopia y tránsito
baritado o cápsula endoscópica cada 2-3 años, así
como examen ginecológico anual. A partir de los 25
años de edad se recomienda añadir la realización
de una mamografía o resonancia magnética anual.
Hasta el momento no existe evidencia que apoye
medidas de cribado de cáncer de páncreas.
Poliposis juvenil
Es una enfermedad con herencia autonómica domi-
nante con penetrancia variable, con una incidencia
de 1 en 100.000 nacimientos. En su patogenia se
han visto implicados diversos genes, entre los que
destacan SMAD4 y BMPR1, y en menor grado ENG y
PTEN. Suele diagnosticarse durante la infancia y se
caracteriza por la existencia de pólipos hamartoma-
tosos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. En
general, los pólipos presentan un tamaño superior
a 2 cm y se distinguen por contener glándulas con
dilatación quística y un infiltrado inflamatorio en
la lámina propia. A pesar de que estas lesiones no
poseen un potencial intrínseco de malignización,
en un elevado porcentaje de casos (10-60%) se aso-
cian a neoplasias gastrointestinales. El tratamiento
consiste en la polipectomía endoscópica, debido a
su tendencia a la hemorragia y a la obstrucción. La
resección quirúrgica está indicada en casos de pó-
lipos múltiples o cuando existe hemorragia grave,
obstrucción intestinal o invaginación16.
Como medidas de cribado para los familiares se
recomienda la realización de una colonoscopia a
partir de los 15-18 años cada 1-2 años, asociándose
40. Pólipos y poliposis colorrectales
Figura 8. Pigmentación melánica peribucal en una paciente
con síndrome de Peutz-Jeghers. Cortesía de la doctora
Yolanda Gilaberte, (hospital San Jorge, Huesca)
una endoscopia gastroduodenal y un tránsito bari-
tado o cápsula endoscópica a partir de los 25 años.
Poliposis hamartomatosas asociada
al gen PTEN
Término que incluye un conjunto heterogéneo de
síndromes con mutación germinal en el gen PTEN,
abarcando el síndrome de Cowden y el síndrome
de Bannayan-Ruvalcaba-Riley.
Síndrome de Cowden
Es una entidad muy poco frecuente, con una inci-
dencia estimada de 1 en 300.000 habitantes, con
herencia autosómica dominante, con penetrancia
variable. Dentro de las manifestaciones clínicas, el
90% de los pacientes presentan unas lesiones cutá-
neas características, los triquilemomas faciales, la
queratosis acra y los fibromas orales. A nivel gas-
trointestinal presentan múltiples pólipos hamar-
tomatosos, sin mayor riesgo de cáncer colorrectal,
pero sí de cáncer de tiroides, endometrio y prin-
cipalmente de mama. También pueden presentar
alteraciones craneales en forma de macrocefalia
o dolicocefalia. El 80% de los casos presentan una
mutación en el gen PTEN.
Síndrome de Bannayan-
Ruvalcaba-Riley
Es una entidad muy rara, de herencia autosómica
dominante. Se caracteriza por la presencia de pó-
lipos hamartomatosos localizados en tracto gastro-
intestinal, retraso mental, macrocefalia, lipomas y
máculas pigmentadas en el pene. El 60% de los ca-
sos presentan una mutación en el gen PTEN17.
615
Sección 4. Intestino delgado y colon
Poliposis serrada
Es una entidad de reciente descripción (conocida
también como poliposis hiperplásica) caracteriza-
da por la presencia de pólipos hiperplásicos (ahora
denominados globalmente pólipos serrados), princi-
palmente en colon derecho, y un aumento del riesgo
de cáncer colorrectal. De acuerdo a los criterios de
la OMS se define como: 1) 5 o más pólipos serrados
proximales al colon sigmoides, dos de ellos mayores
a 10 mm de diámetro; 2) cualquier número de póli-
pos serrados proximales al sigma en individuo con
antecedentes familiares de primer grado de polipo-
sis serrada, o 3) más de 30 pólipos serrados de cual-
quier tamaño, distribuidos a lo largo del colon.
Tan sólo el 50% de los pacientes con esta poliposis
tienen historia familiar de cáncer de colon y no se
ha confirmado hasta el momento una base heredi-
taria, aunque existe una evidencia sustancial de un
componente de etiología genética. Se ha observado
una alta frecuencia de mutación de BRAF y fenotipo
metilador en las lesiones serradas y metilación abe-
rrante inclusive en la mucosa normal, sugiriendo un
defecto de regulación epigenético. No se sabe con
exactitud el riesgo real de cáncer colorrectal en este
síndrome, sin embargo, con la información actual, se
estima una incidencia entre 40-50%18.
Se requieren más estudios, pero dada su estrecha
asociación con cáncer colorrectal, se recomienda
la realización de una colonoscopia cada 1-3 años, y
colectomía en aquellos pacientes con pólipos de di-
fícil manejo endoscópico. En cuanto a los familiares
de primer grado, es aconsejable una colonoscopia
de cribado a partir de los 35-40 años o 10 años an-
tes de la edad del familiar diagnosticado más joven.
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41 Cáncer colorrectal
Francesc Balaguer, Virginia Piñol1, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clinic, Barcelona.
1
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona
Epidemiología
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neopla-
sias más prevalentes en los países occidentales.
En nuestro país representa la segunda causa
más frecuente de cáncer en hombres y mujeres
detrás del cáncer de pulmón y de mama, respec-
tivamente. En España, su incidencia se estima en
26.000 nuevos casos/año, y constituye la segun-
da causa de muerte por cáncer. La incidencia del
CCR varía en función de la edad, incrementán-
dose de forma notoria a partir de los 50 años1.
Existen numerosos factores dietéticos, del estilo
de vida y hereditarios implicados en el desarro-
llo de CCR. En cuanto a la dieta, a pesar de la
constatación de este hecho desde hace décadas,
aun no ha sido posible determinar inequívoca-
mente qué alimentos o nutrientes están involu-
crados, aunque existen estudios que muestran
una asociación inversa entre el consumo de fi-
bra, vegetales y fruta, y el riesgo de CCR, y una
relación directa con el consumo de carne roja y
grasas. En cuanto al estilo de vida se estima que
el ejercicio físico regular reduce el riesgo de CCR
en un 40%, mientras que el consumo de tabaco
y alcohol lo incrementan1.
Por otra parte, está bien establecido el efecto de
los factores hereditarios en el desarrollo del CCR
(figura 1)2-5. Ciertamente, aunque en la mayoría
de casos de CCR no se identifican factores de
riesgo relacionados con la historia familiar (de-
nominado CCR esporádico), en el 2-3% de los
casos, este tumor aparece en el contexto de una
enfermedad hereditaria que incluye el síndro-
me de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no
asociado a poliposis (CCHNP), el CCR asociado
a mutaciones en el gen MUTYH y la poliposis
adenomatosa familiar u otros síndromes poli-
pósicos2, 4, 6. En un porcentaje menor de casos
(< 1%), el CCR complica una enfermedad infla-
matoria intestinal de larga evolución. Por úl-
timo, en una proporción aun no bien definida
(10-30%), existen diversos grados de agregación
familiar, aunque sin llegar a cumplir los criterios
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 617
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer los factores de riesgo asociados al
desarrollo de cáncer colorrectal.
❱❱ Reconocer los signos clínicos de sospecha y
establecer la estrategia diagnóstica idónea.
❱❱ Proporcionar los conocimientos básicos
para su tratamiento y prevención.
REFERENCIAS CLAVE
1. Grupo de trabajo de la guía de práctica
clínica de prevención del cáncer colorrectal.
Guía de prática clínica de prevención del
cáncer colorrectal. Barcelona. Asociación
Española de Gastroenterología, Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comuni-
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establecidos para las formas hereditarias citadas,
denominado CCR familiar1, 4, 7.
Patogenia
Independientemente de la naturaleza hereditaria o
esporádica del CCR, diversos estudios epidemioló-
gicos y de intervención han permitido conocer la
historia natural de esta neoplasia. En este sentido,
ha sido posible establecer que el adenoma o pólipo
adenomatoso es una lesión premaligna que precede
en la mayoría de ocasiones a la aparición del cán-
cer, de manera que su extirpación reduce o incluso
anula el riesgo de desarrollar esta neoplasia8, 9. Con
Sección 4. Intestino delgado y colon
Figura 1. Distribución porcentual de las formas heredofamiliares de cáncer colorrectal en relación con las formas esporádicas.
CCR: cáncer colorrectal.
independencia de su importancia clínica, la consta-
tación de la secuencia adenoma-carcinoma ha sido
fundamental en la caracterización de los mecanis-
mos moleculares que participan en el desarrollo
del CCR10.
Existen tres vías de carcinogénesis bien caracteri-
zadas en el CCR, la vía supresora (o inestabilidad
cromosómica), la vía mutadora (o inestabilidad
de microsatélites), y el fenotipo CIMP (CpG Island
Methylator Phenotype)11, 12. La vía supresora es la
más frecuente y se caracteriza por la presencia de
anomalías cromosómicas con pérdidas y ganancias
alélicas. Estas alteraciones promueven la carcino-
génesis mediante la inactivación de genes supre-
sores de tumores (APC, SMAD4, DDC y TP53) y el
aumento del número de copias de oncogenes10. La
vía mutadora supone una vía alternativa a la supre-
sora, en la que el mecanismo de carcinogénesis es
el acúmulo de mutaciones en el genoma por un de-
fecto en el llamado sistema de reparación del ADN,
compuesto por cuatro genes (MLH1, MSH2, MSH6
y PMS2). Estas mutaciones tienden a ocurrir con
mayor frecuencia en secuencias repetitivas cortas
del ADN (microsatélites), lo que comporta el acú-
mulo de mutaciones en determinados genes claves
en el ciclo celular que contienen dichos microsaté-
lites (ej. TGFBR2, BAX). Esta alteración molecular
constituye el marcador fenotípico del síndrome de
Lynch, en el que existe una mutación germinal en
uno de los cuatro genes reparadores del ADN2, 12. Por
último, la inactivación transcripcional mediada por
metilación de las citosinas localizadas en las llama-
das islas CpG del promotor de determinados genes
supresores de tumores es un mecanismo importan-
te en la carcinogénesis humana. Así, en el CCR se
ha descrito un subtipo de tumor que presenta fre-
618
CCR esporádico
Enfermedad inflamatoria intestinal
Poliposis adenomatosa familiar
CCR asociado a MUTYH
Síndrome de Lynch
CCR familiar
cuentemente hipermetilación de múltiples genes
supresores de tumores, conocido como fenotipo
CIMP o fenotipo metilador13. De hecho, la inactiva-
ción de MLH1 mediada por metilación es la causa
más frecuente de tumores con inestabilidad de mi-
crosatélites, presente hasta en el 10-15% de todos
los CCRs. Este grupo de tumores presentan un feno-
tipo clínico, patológico y molecular característico,
tal como la localización proximal del tumor, el sexo
femenino, pobre diferenciación, y asociación con
mutaciones somáticas en el oncogen BRAF. Esta vía
de carcinogénesis se ha asociado recientemente a
la vía serrada de carcinogénesis, en la que la lesión
precursora del CCR es el pólipo serrado en lugar del
adenoma convencional14.
Anatomía patológica
Más del 95% de los cánceres colorrectales son
adenocarcinomas, con presencia de estructuras
glandulares más o menos diferenciadas que produ-
cen diferentes cantidades de moco (figura 2). Los
tumores indiferenciados, que son alrededor del
20% de los adenocarcinomas de colon, presentan
una menor diferenciación glandular y tienen peor
pronóstico que los bien diferenciados. La presencia
de células en «anillo de sello», caracterizadas por
la presencia de vacuolas de mucina que desplazan
al núcleo, es típica del síndrome de Lynch, de las
formas asociadas a la colitis ulcerosa y del CCR de
individuos jóvenes15.
El carcinoma de células escamosas es el tumor más
frecuente de la unión anorrectal (80%), si bien tam-
bién es posible hallar carcinomas originados a partir
del epitelio de transición (carcinoma cloacogénico)

y melanomas. El carcinoma de células escamosas
se caracteriza por su extensión local y ganglionar,
hallándose en un 30% afectación ganglionar abdo-
minoperineal, y en un 20% afectación de ganglios
inguinales. Las metástasis a distancia ocurren en un
10% de los pacientes15.
El pronóstico de los pacientes con CCR depende
fundamentalmente de la profundidad de la afecta-
ción transmural y de la extensión de la afectación
ganglionar. La extensión a través de la pared intes-
tinal y a los órganos vecinos se clasifica de acuerdo
al sistema TNM (tabla 1).
Las vías de diseminación más frecuentes del CCR son:
❱❱ Linfática: habitualmente sigue un orden anató-
mico ascendente a través de los ganglios que
acompañan a los vasos cólicos. Alrededor del
40% de los casos presentan afección ganglionar
en el momento del diagnóstico.
❱❱ Hematógena: ocurre a través de los vasos de la
pared colorrectal y, mediante el drenaje venoso
portal, al hígado, que es el órgano más frecuen-
temente afectado por metástasis en el cáncer
de colon. Los tumores del tercio inferior del rec-
to drenan en la cava inferior, por lo cual pueden
causar metástasis pulmonares, óseas, cerebra-
les, etc., en ausencia de metástasis hepáticas.
❱❱ Por contigüidad: puede determinar invasión y/o
fistulización de órganos vecinos como asas in-
testinales (figura 3), vejiga urinaria, vagina, etc;
❱❱ Peritoneal: poco frecuente pero de pronóstico
infausto9.
Clínica
La edad de presentación habitual del CCR esporádi-
co se sitúa entre la sexta y la octava décadas de la
vida, a diferencia de las formas hereditarias en las
que el diagnóstico suele ser antes de los 50 años.
Excepto en los casos de CCR que se desarrollan por
la vía mutadora, en la que la carcinogénesis está
acelerada12, el CCR es un tumor de crecimiento
lento, por lo que puede estar presente varios años
antes de realizarse el diagnóstico. La forma de pre-
sentación depende, en gran medida, de la localiza-
ción del tumor (figura 4). Así, los tumores del colon
izquierdo se manifiestan en general en forma de
rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicional
(estreñimiento o falsa diarrea), condicionados por
la reducción de la luz del colon. En algunos casos
la manifestación inicial es la de un cuadro de obs-
trucción intestinal (figura 5). Los tumores del colon
derecho acostumbran a causar hemorragia ocul-
41. Cáncer colorrectal
Figura 2. Adenocarcinoma de colon moderadamente diferen-
ciado. Corte histológico con tinción de hematoxilina eosina
en el que se observan glándulas neoplásicas con cantidades
variables de mucina.
ta y los síntomas referidos por el paciente son los
atribuibles a la anemia crónica secundaria, aunque
también es posible que se manifieste en forma de
enterorragia. Los tumores en estadios avanzados
pueden producir dolor abdominal inespecífico o la
presencia de una masa palpable. Una complicación
poco frecuente del cáncer de colon pero que em-
peora el pronóstico es la perforación intestinal, que
conduce a una peritonitis fecal o la formación de un
absceso (figura 6)1, 9, 15.
El cáncer de recto puede manifestarse por un sín-
drome anorrectal, con urgencia rectal, tenesmo y
diarrea con moco y sangre. No es infrecuente, en
este contexto, la emisión de heces acintadas. Cuan-
do el tumor invade órganos de vecindad, el pacien-
te puede presentar síntomas urinarios atribuibles a
afectación vesical, como hematuria y polaquiuria, o
incluso neumaturia, e infecciones urinarias recidi-
vantes si se ha establecido una fístula rectovesical.
Asimismo, puede existir invasión de la vagina, con
emisión de heces a través de ésta.
Además de los síntomas locales, el CCR causa a me-
nudo síntomas generales, como astenia, anorexia,
pérdida de peso o fiebre, y también síntomas de-
pendientes de la presencia de metástasis a distancia.
Diagnóstico
El CCR debe sospecharse ante todo paciente que
presenta un cambio reciente del ritmo deposicional
(especialmente cuando ello ocurre en edades avan-
zadas, sin una causa aparente), rectorragia, hemato-
quecia, o anemia crónica atribuída a la presencia de
sangre oculta en las heces. Todos estos síntomas o
signos son comunes en otras entidades clínicas con
las que debe establecerse un diagnóstico diferencial.
Éstas incluyen la enfermedad inflamatoria intesti-
619
Sección 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Estadificación del cáncer colorectal (TNM).

❱❱ Categoría T para el cáncer colorrectal (extensión del tumor en la pared del colon y recto)
• Tx: No se puede determinar la extensión tumoral por falta de información.
• Tis: El cáncer se encuentra en la fase más precoz (in situ), afectando exclusivamente a la mucosa. El tumor no ha
crecido más allá de la muscularis mucosa (capa muscular interna).
• T1: El cáncer ha crecido a través de la muscularis mucosa y se extiende hasta la submucosa.
• T2: El cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscular propia (capa muscular externa).
• T3: El cáncer ha crecido a través de la muscular propia y afecta a las capas más externas del colon o recto, sin
atravesarlas. No existe afectación de órganos vecinos.
• T4a: El cáncer ha crecido a través de la serosa (también conocido como el peritoneo visceral), la capa más externa
del colon y recto.
• T4b: El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto y se existe invasión de órganos o tejidos vecinos.
❱❱ Categoría N para el cáncer colorrectal (afectación de ganglios linfáticos regionales)
• Nx: No se puede determinar la afectación ganglionar por falta de información.
• N0: Ausencia de afectación de ganglios linfáticos.
• N1: Presencia de células tumorales en 1-3 ganglios linfáticos regionales.
N1a: Células tumorales en 1 ganglio linfático regional.
N1b: Células tumorales en 2-3 ganglios linfáticos regionales.
N1c: Depósitos de células tumorales en la grasa alrededor de los ganglios linfáticos regionales,
pero no en los ganglios linfáticos.
• N2: Presencia de células tumorales en 4 o más ganglios linfáticos regionales
N2a: Células tumorales en 4-6 ganglios linfáticos regionales.
N2b: Células tumorales en 7 o más ganglios linfáticos regionales.
❱❱ Categoría M para el cáncer colorrectal (afectación de órganos o ganglios linfáticos a distancia)
• M0: Ausencia de metástasis a distancia.
• M1a: El cáncer se ha extendido un órgano o paquete de ganglios linfáticos a distancia.
• M1b: El cáncer se ha extendido a más de un órgano o paquete de ganglios linfáticos a distancia, o se ha propagado
a partes distantes del peritoneo.

Clasificación por estadios del cáncer colorrectal

Estadio Clasificación TNM

0 Tis, N0, M0
I T1-T2, N0, M0
IIA T3, N0, M0
IIB T4a, N0, M0
IIC T4b, N0, M0
IIIA T1-T2, N1, M0
T1, N2a, M0
IIIB T3-T4a, N1, M0
T2-T3, N2a, M0
T1-T2, N2b, M0
IIIC T4a, N2a, M0
T3-T4a, N2b, M0
T4b, N1-N2, M0
IVA cualquier T, cualquier N, M1a
IVB cualquier T, cualquier N, M1b

620
 41. Cáncer colorrectal

nal, angiodisplasias, diverticulitis, colitis actínica, is-

quémica o infecciosa, y tuberculosis intestinal. Casi
todas ellas se descubren a través de una colonosco-
pia, por lo que resulta imperativo llevar a cabo esta
exploración que además de confirmar la neoforma-
ción, permite la toma de biopsias para su diagnósti-
co histológico (figura 7). En el caso de la diverticulitis,
la exploración puede efectuarse algunas semanas
después del episodio agudo. No seguir esta reco-
mendación (especialmente después de un primer y
único episodio) puede pasar por alto la presencia de
una neoformación que puede debutar con fenóme-
nos de necrosis y abscesificación expresados con sín-
tomas superponibles a los de una diverticulitis (cap
38). La endoscopia permite además la identificación
de potenciales lesiones sincrónicas. Cuando el grado
de estenosis provocado por el tumor no permite la
progresión del endoscopio, es recomendable com- Figura 3. Enema baritado que muestra extravasación de
pletar la exploración con una colonografía por to- contraste producido por fistulización de un carcinoma de
colon al yeyuno (cortesía del Dr. Domínguez. Servicio de
mografía computarizada (figura 8) o, en su defecto, Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge).
mediante un enema opaco, con el fin de descartar la
presencia de lesiones sincrónicas.
ta diseminación locorregional o a distancia, debe
En los casos en los que el CCR se presenta de ma-
efectuarse la estadificación del tumor. Las explo-
nera aguda con síntomas de obstrucción o perfo-
raciones complementarias para el diagnóstico de
ración intestinal, el diagnóstico habitualmente se
extensión incluyen una radiografía de tórax con el
realiza durante una intervención quirúrgica urgen-
fin de descartar metástasis pulmonares, y una ul-
te. En ocasiones, si la situación clínica del paciente
trasonografía o tomografía computarizada abdo-
lo permite, puede realizarse un enema opaco con
minal para investigar la existencia de metástasis
contraste soluble a baja presión con el fin de dispo-
hepáticas (figura 9). La precisión diagnóstica de am-
ner de un diagnóstico preoperatorio.
bas técnicas para esta finalidad es similar, pero la
Una vez establecido el diagnóstico de CCR, y dado tomografía computarizada es superior en relación
que un elevado porcentaje de pacientes presen- con la afección mesentérica, ganglionar y pélvica.

Cambios en el
Anemia crónica ritmo intestinal
Seudodiarrea
Masa palpable en FID Rectorragia
Síntomas de
oclusión

Figura 4. Las manifestaciones clínicas del cáncer colorrectal dependen en gran medida de su localización. Los tumores del colon
izquierdo suelen manifestarse por cambios en el ritmo de evacuación, seudodiarrea, rectorragia y oclusión. Las neoplasias del
colon derecho suelen producir anemia crónica por pérdida de sangre oculta en la deposición y/o una masa palpable en la FID.

621
Sección 4. Intestino delgado y colon

Figura 5. Rx simple de abdomen que muestra dilatación de asas intestinales y niveles hidroaéreos producidos por un cáncer
localizado en el hemicolon izquierdo.

A B
Figura 6. A) Enema opaco que muestra un gran defecto de repleción en el ciego. B) En la FID se aprecia una protusión asimétrica
con una piel eritematosa que refleja el proceso inflamatorio. (Cortesía del Dr. Domínguez. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital
San Jorge).

La ultrasonografía intraoperatoria es útil para de-
tectar metástasis hepáticas profundas y de peque-
ño tamaño que resultan difíciles de identificar por
palpación durante la intervención quirúrgica. Otras
exploraciones como la gammagrafía ósea, la cistos-
copia o la ultrasonografía ginecológica sólo deben
realizarse cuando exista sospecha de afectación de
un determinando órgano a partir de los datos obte-
nidos en la anamnesis o en la exploración física. En
el momento actual se desconoce el beneficio real
de la tomografía por emisión de positrones en la es-
tadificación de la lesión inicial, por lo que su indica-
ción queda limitada a situaciones en las que se sos-
pecha una recidiva neoplásica y las exploraciones
complementarias habituales no son concluyentes.
En las neoplasias rectales es conveniente efectuar
una ultrasonografía endoscópica y/o una RM pélvi-
ca (figura 10) para conocer el grado de infiltración
de la pared intestinal y la existencia de adenopatías
locales, en especial cuando se plantea la realización
de tratamiento neoadyuvante.
Los niveles séricos del antígeno carcinoembrionario
(CEA) tienen una reducida sensibilidad y especifici-
dad para el diagnóstico del CCR. Sin embargo, su
determinación posee valor pronóstico en el mo-
mento del diagnóstico y su monitorización es útil

622
 41. Cáncer colorrectal

Figura 7. Imágenes
endoscópicas de cáncer
colorrectal.

A B
Figura 8. Imágenes de un pólipo sésil y de un carcinoma colorrectal obtenidos por colonografía por tomografía computarizada.
Imágenes cedidas por de Judy Yee. Hospital Universitario de California. San Francisco. (Cortesía de Jonathan Terdiman).

Figura 9. Metástasis hepáticas visibles por TC.

623
Sección 4. Intestino delgado y colon
para el seguimiento de los pacientes tras la resec-
ción quirúrgica9.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de elección es la cirugía. La resec-
ción con finalidad curativa debe incluir el segmen-
to cólico afecto por la neoplasia, con ampliación
de unos 4-5 cm de intestino sano en cada uno de
los extremos, y los ganglios linfáticos regionales.
El tipo de tratamiento quirúrgico varía en función
de la localización del tumor y de la presencia o no
de complicaciones asociadas (perforación, obstruc-
ción). En los tumores situados en el ciego y colon
ascendente es obligado efectuar una hemicolec-
tomía derecha con ileotransversostomía, mientras
que en los del colon descendente o sigmoide puede
efectuarse una hemicolectomía izquierda o una re-
sección segmentaria (sigmoidectomía). En el cán-
cer de recto, la resección del segmento afecto y la
anastomosis término-terminal es siempre la inter-
vención deseable. Ello depende de la distancia que
separa el tumor del margen anal. Por ello, y aunque
la seguridad de la anastomosis ha mejorado nota-
blemente con el uso de la sutura mecánica, en tu-
mores situados en el tercio distal del recto puede
ser necesario efectuar una amputación anal con
colostomía definitiva (operación de Miles). En la ci-
rugía del cáncer de recto, la escisión total del meso-
rrecto ha demostrado reducir la recurrencia local y
aumentar la supervivencia libre de enfermedad16.
Existen algunas situaciones concretas que requie-
ren un abordaje quirúrgico diferenciado. Los pa-
cientes afectos de poliposis adenomatosa familiar
son tributarios de proctocolectomía total con rea-
lización de un reservorio y anastomosis ileoanal,
o colectomía total con anastomosis ileorrectal, en
función de la afectación del recto. De manera simi-
lar, los pacientes pertenecientes a familias con sín-
drome de Lynch que desarrollen CCR podrían be-
neficiarse de una colectomía total con anastomosis
ileorrectal, dado el elevado riesgo de presentar le-
siones metacrónicas.
En los casos de laparotomía urgente por perfo-
ración u obstrucción con compromiso vascular,
la resección cólica debe acompañarse de una co-
lostomía de descarga provisional (operación de
Hartmann). En ocasiones, es posible efectuar un
lavado quirúrgico que permita la realización de una
anastomosis termino-terminal.
La introducción de la cirugía laparoscópica ha per-
mitido que las intervenciones mencionadas puedan
624
realizarse por esta vía de abordaje, con garantías de
efectuar una resección oncológicamente correcta.
En este sentido, se ha demostrado que la cirugía
laparoscópica se asocia a una menor morbilidad y
estancia hospitalaria, con una supervivencia y re-
currencia como mínimo similares a los de la cirugía
convencional (figura 11) 17.
Tratamiento complementario
del CCR no metastásico
En los pacientes en los que la resección quirúrgica
ha sido radical y no hay evidencia de diseminación
a otros órganos, es conveniente efectuar un trata-
miento complementario con el fin de reducir la tasa
de recidiva locorregional o a distancia y, consecuen-
temente, mejorar la supervivencia. El tratamiento
complementario incluye la quimioterapia y/o la
radioterapia. En relación con el cáncer de colon, la
administración intravenosa de 5-fluoruracilo (5-FU)
modulado con ácido folínico y asociado a oxalipla-
tino mejora tanto el intervalo libre de enfermedad
como la supervivencia especialmente en pacientes
con tumores en estadio III de la clasificación TNM,
y aquellos en estadio II denominados de alto ries-
go (análisis anatomopatológico de < 12 ganglios;
tumores pobremente diferenciados; invasión vas-
cular o linfática; presentación en forma de obs-
trucción o perforación, y estadios T4). De manera
similar, en los pacientes con cáncer de recto, la ra-
dioterapia, ya sea preoperatoria o postoperatoria,
asociada a la quimioterapia favorece el control local
de la enfermedad e incrementa la supervivencia 18.
Tratamiento del CCR metastásico
El tratamiento óptimo del CCR con diseminación
metastásica requiere habitualmente un enfoque
multidisciplinar y se basa en la quimioterapia. Di-
versos estudios demuestran que la administración
intravenosa de 5-FU modulado con ácido folínico
aumenta significativamente la supervivencia de los
Figura 11. Cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal. (Cor-
tesía del Dr. Lacy. Hospital Clinic de Barcelona).

pacientes con enfermedad diseminada. Además,
su administración precoz enlentece la progresión
de la enfermedad, prolonga la duración del período
asintomático y, en consecuencia, mejora la calidad
de vida. La administración de 5-FU en infusión con-
tinua consigue una mayor tasa de respuesta (supe-
rior al 30%) con una buena tolerancia. La combina-
ción de 5-FU/folínico/oxaliplatino (FOLFOX) o 5-FU/
folínico/irinotecan (FOLFIRI) se asocia a una mayor
tasa de respuestas y mejor supervivencia libre de
progresión que los esquemas en monoterapia con
5-FU. FOLFOX y FOLFIRI presentan una actividad
similar, con un perfil de efectos secundarios dife-
rente: mayor frecuencia de alopecia y diarrea con
irinotecan, y mayor frecuencia de polineuropatía
asociada a oxaliplatino9. Los esquemas con capeci-
tabina (5-FU oral) son una alternativa a la vía intra-
venosa. Recientemente han aparecido anticuerpos
monoclonales dirigidos contra dianas claves de la
carcinogénesis colorrectal como el factor de cre-
cimiento endotelial (VEGF, vascular endothelial
growth factor) o el receptor del factor de creci-
miento epidérmico (EGFR, epidermal growth factor
receptor). Bevacizumab (anti-VEGF), o cetuximab/
panitumumab (anti-EGFR) en combinación con
5-FU/oxaliplatino o irinotecan han demostrado au-
mentar la supervivencia libre de progresión en pa-
cientes con CCR metastásico, pero no la supervien-
cia global. La actividad de los anticuerpos anti-EGFR
está confinada a los tumores sin mutación somática
en KRAS19.
En los pacientes en los que las metástasis hepáti-
cas constituyen el único foco tumoral extracólico
es conveniente plantearse su resección quirúrgica.
La indicación dependerá de las posibilidades de
realizar una extirpación radical del tumor prima-
rio, del número de nódulos y su localización, y del
estado general del paciente. En general, la mayo-
ría de grupos consideran candidatos a resección
quirúrgica de las metástasis aquellos pacientes en
los que se confirma la ausencia de diseminación
extrahepática y que presentan un número limitado
de nódulos (habitualmente menos de 4). En estas
mismas condiciones, una alternativa terapéutica a
la resección quirúrgica en pacientes con contrain-
dicaciones para la cirugía es la ablación mediante
radiofrecuencia. Esta técnica consiste en la punción
del tumor con una aguja fina bajo control ecográfi-
co continuo y la administración de calor mediante
un aparato generador de ondas de radiofrecuencia,
con lo que se consigue la destrucción del nódulo9.
En pacientes con metástasis hepáticas resecables,
la administración perioperatoria de quimioterapia
con FOLFOX ha demostrado mejorar la superviven-
cia libre de progresión19.
41. Cáncer colorrectal
Pronóstico
El análisis de la supervivencia en los pacientes diag-
nosticados de CCR en el período 2000-2002 a par-
tir de los datos provenientes de los registros que
participan en el estudio EUROCARE-4 (European
Cancer Registry Study of Survival and Care of Can-
cer Patients) muestran que la supervivencia media
a los cinco años ajustada por edad para el CCR en
España es del 61,5%, situándose por encima de la
media europea, que es del 56,2% y más baja que la
de Estados Unidos, que se estima en un 65,5% 1. La
supervivencia del CCR depende fundamentalmente
del estadio tumoral en el momento del diagnósti-
co. Así, en los pacientes con estadio I, II, III y IV, de
acuerdo con la clasificación TNM, la supervivencia a
los cinco años es del 95-100%, el 70-85%, el 50-70%
y el 5-15%, respectivamente1.
Se han descrito otros factores asociados a un peor
pronóstico. Éstos incluyen la edad (diagnóstico
antes de los 40 años o después de los 70 años),
la presencia de complicaciones relacionadas con
el tumor (perforación, obstrucción) o de comorbi-
lidades, el estado general del paciente, el tamaño
del tumor, la afectación de órganos adyacentes, el
grado de diferenciación tumoral, la presencia de
invasión vascular, linfática o perineural, la concen-
tración sérica de CEA basal, y la presencia de altera-
ciones moleculares como la aneuploidia, sobreex-
presión de p53, pérdidas alélicas en el cromosoma
18q e hipometilación de LINE-1.
Prevención
El mayor conocimiento de la historia natural y de
los factores patogénicos implicados en el CCR ha
permitido la instauración de programas preventi-
vos dirigidos a evitar su aparición (profilaxis prima-
ria), detectarlo precozmente (profilaxis secundaria)
o minimizar su impacto en el pronóstico del pacien-
te (profilaxis terciaria).
Las medidas de profilaxis primaria comprenden
moderar el consumo de carne roja, carne proce-
sada y carne cocinada en contacto directo con el
fuego, ingerir una dieta rica en leche y productos
lácteos, realizar ejercicio físico regular, y evitar el
sobrepeso, la obesidad y el consumo de tabaco y
de alcohol1.
En cuanto a la profilaxis secundaria o cribado se ha
demostrado que en los individuos mayores de 50
años sin antecedentes personales ni familiares de
CCR o adenomas (denominada población de riesgo
medio), la realización de determinación de sangre
oculta en heces anual o bienal, sigmoidoscopia
cada 5 años o colonoscopia cada 10 años disminuye
625
Sección 4. Intestino delgado y colon
la incidencia y la mortalidad por CCR1, 5, 20. En pobla-
ción de riesgo elevado (antecedente de adenomas
o CCR, síndromes hereditarios y CCR familiar), los
programas de cribado son más intensivos que en
población general de riesgo medio y requieren una
evaluación adecuada en unidades de alto riesgo de
CCR21. Así, por ejemplo, a parte del consejo y es-
tudio genético, a los individuos pertenecientes a
familias con poliposis adenomatosa familiar se les
recomienda la realización de una sigmoidoscopia a
partir de la pubertad, debiéndose realizar una co-
lectomía/proctocolectomía total en el momento de
detectarse la aparición de pólipos. En familias con
síndrome de Lynch debe realizarse una colonosco-
pia anual o bienal a partir de los 20-25 años. Por
último, en el grupo de CCR familiar, la estrategia de
cribado dependerá del número, grado de parentes-
co y edad de diagnóstico de los familiares afectos1.
Las medidas de profilaxis terciaria o vigilancia con-
templan la realización de un seguimiento diferen-
ciado de los pacientes con antecedentes de ade-
noma colorrectal, CCR o enfermedad inflamatoria
intestinal1, 5, 22.
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 SECCIÓN 5

PÁNCREAS
Y VÍAS BILIARES
42 Pancreatitis aguda
Enrique de Madaria, Juan F. Martínez Sempere
Unidad de Patología Pancreática. Unidad de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva.
Hospital General Universitario. Alicante
Introducción
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio
agudo que afecta a la glándula pancreática. Pro-
ducido por una gran variedad de causas, tiene la
característica de que con cierta frecuencia es ca-
paz de activar una serie de sistemas inflamatorios
y antiinflamatorios de efectos sistémicos que con-
ducen a la aparición de fallo orgánico cuyas conse-
cuencias pueden ser fatales. Su síntoma guía es un
dolor abdominal agudo cuya intensidad obliga al
paciente a acudir prácticamente en todos los casos
a un Servicio de Urgencias determinando su ingre-
so hospitalario. De acuerdo con la aparición o no
de complicaciones el episodio de pancreatitis agu-
da se clasifica como grave o leve respectivamente.
Ello quedó establecido en la reunión de expertos
en Atlanta 19921. En esta reunión se consensuó
una clasificación de acuerdo con criterios clínicos
y evolutivos, reconociéndose 2 tipos de PA: leve y
grave, caracterizada esta última por la presencia de
fallo orgánico o complicaciones locales (necrosis,
absceso o seudoquiste) (tabla 1). Actualmente esta
clasificación está siendo revisada dado que el pro-
nóstico que confiere la aparición de complicaciones
locales difiere del observado en los pacientes que
desarrollan fallo orgánico2.
Epidemiología
La pancreatitis aguda constituye un problema sani-
tario frecuente si tenemos en cuenta los ingresos
hospitalarios. No existen datos recientes en nues-
tro país, pero en Estados Unidos supone la tercera
causa de ingreso en Unidades de Gastroenterología
y representa la quinta causa de muerte por enfer-
medades no malignas3. No existen datos recientes
sobre su frecuencia en España. No obstante, se es-
tima que la incidencia es aproximadamente 35-40
casos por cada 100.000 habitantes y año4. En cuan-
to a las variables demográficas, la incidencia de la
pancreatitis aguda según el sexo está condicionada
P Á N C R E A S Y V Í A S B I L I A R E S 629
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir el concepto, las causas y la
fisiopatología de la pancreatitis aguda.
❱❱ Conocer los recursos disponibles para el
diagnóstico y las claves para diferenciar
esta entidad de otras causas de dolor
abdominal agudo.
❱❱ Aprender a detectar las posibles
complicaciones que pueden aparecer en el
curso de la pancreatitis aguda y revisar las
medidas terapéuticas recomendadas para
el manejo de la enfermedad en función de
su gravedad.
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502.
Sección 5. Páncreas y vías biliares

TABLA 1. Clasificación de Atlanta: definición de gravedad en la pancreatitis aguda

❱❱ Pancreatitis aguda leve: disfunción orgánica mínima del páncreas con buena respuesta al tratamiento y recupera-
ción sin complicaciones.
❱❱ Pancreatitis aguda grave: episodio de pancreatitis aguda que cursa con alguna de las siguientes complicaciones:
• Fallo orgánico: definido por la existencia de alguna de las siguientes situaciones:
– Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg.
– Insuficiencia renal. Creatinina plasmática > 2 mg/dl.
– Shock: presión arterial sistólica < 90 mmHg.
– Hemorragia digestiva alta con emisión de > 500 ml de sangre en 24 h.
• Complicaciones locales:
– Necrosis: tejido pancreático no viable que se asocia con frecuencia a necrosis grasa peripancreática y que en
un TC dinámico afecta al menos a un 30% de la glándula.
– Seudoquiste: colecciones de jugo pancreático rodeadas por una pared de tejido de granulación o fibroso que
se desarrolla como consecuencia de una pancreatitis aguda, pancreatitis crónica o traumatismo pancreático.
– Absceso pancreático: colección de pus bien definida intraabdominal, habitualmente en la proximidad del
páncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis y que se desarrolla tras una pancreatitis aguda o
un traumatismo pancreático.

por la etiología de la enfermedad. Así, la pancreati- frecuencia de la enfermedad. Probablemente ello

tis aguda alcohólica es más frecuente en hombres
reflejando un consumo mayor de alcohol en este
sexo mientras que la pancreatitis aguda biliar es li-
geramente más común en mujeres debido a su ma-
yor tasa de colelitiasis. También la etiología explica
las diferencias observadas por grupos de edad. La
pancreatitis alcohólica tiene un pico de incidencia
alrededor de los 45-55 años, con disminución pro-
gresiva posteriormente, mientras que la incidencia
de la pancreatitis aguda biliar se incrementa con
la edad. Durante la infancia también pueden apa-
recer episodios de pancreatitis aguda aunque se
suelen desarrollar en el contexto de enfermedades
sistémicas. No existe una influencia estacional re-
conocida.
Al parecer, la incidencia de pancreatitis aguda está
aumentando progresivamente en las últimas déca-
das4. Desafortunadamente, los datos epidemioló-
gicos de esta enfermedad no son completamente
fiables debido a la existencia de casos no diagnos-
ticados, diferentes criterios diagnósticos en distin-
tos centros, variables sistemas de codificación de
la enfermedad y diferencias en la inclusión o no
de pacientes con pancreatitis aguda recurrente.
En la figura 1 se muestran datos ordenados en el
tiempo extraídos de una revisión sistemática de
18 estudios, todos ellos europeos5, en los que se
observa una tendencia hacia un incremento en la
se deba a un incremento en la tasa de obesidad de
la población general con el consiguiente aumento
de la prevalencia de colelitiasis. Sin embargo, el
consumo de alcohol se ha estabilizado o incluso en
algunos países ha sufrido un decremento. En estos
mismos estudios europeos se informa de una dis-
minución progresiva de la mortalidad atribuible a
la pancreatitis aguda pese a este incremento en su
incidencia. La explicación de esta aparente discor-
dancia estriba en un diagnóstico más temprano de
la enfermedad y a una más estricta monitorización
de los pacientes en las primeras horas de evolu-
ción de la enfermedad.
Etiología
En nuestro medio, las causas más frecuentes de
pancreatitis aguda son la litiasis biliar (50%), y el
consumo de alcohol (15-20%). Sin embargo, hasta
en un 15-25% de los casos no logra identificarse
una causa reconocible.
Litiasis biliar
La incidencia de litiasis biliar está aumentada en
ciudadanos añosos, en mujeres, en ciertas razas
(algunos grupos de nativos americanos), en em-
barazadas, obesos, pacientes que pierden peso
rápidamente, pacientes que consumen ciertos fár-

630

100
80
Hospitalizaciones por
100.000 habitantes
60
40
20
0
1985-1987 1988-1990 1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005
Años
Figura 1. Evolución epidemiológica de la pancreatitis aguda5.
macos (estrógenos, clofibrato, nutrición parenteral,
ceftriaxona u octreótido) y en ciertas enfermeda-
des (hipertrigliceridemia, cirrosis, anemias hemolí-
ticas, resección ileal). El desarrollo de pancreatitis
aguda depende de que la litiasis, formada general-
mente en la vesícula, recorra el conducto cístico y
colédoco hasta producir una obstrucción a la salida
del jugo pancreático; por ello en general las litiasis
causantes de pancreatitis aguda son de un tamaño
inferior a 5 mm. La microlitiasis o barro vesicular y
la colesterolosis de la pared de la vesícula son una
causa reconocida de pancreatitis aguda6, y, en el
primer caso, se estima que explica una proporción
importante de las pancreatitis inicialmente etique-
tadas como idiopáticas tras el estudio realizado
durante el ingreso hospitalario. Dado que el desa-
rrollo de pancreatitis aguda de origen biliar supone
el paso al colédoco de una litiasis, se debe tener en
cuenta en todo momento la posibilidad de que la
coledocolitiasis persista, con el riesgo que ello su-
pone para el desarrollo de colangitis aguda y recidi-
va de la pancreatitis.
Alcohol
En general el paciente que desarrolla una pancrea-
titis aguda de origen etílico toma 4 o más consumi-
ciones de bebidas alcohólicas al día7 a lo largo de al
menos 2 décadas, de forma continuada. Se estima
que un 10% de los alcohólicos crónicos llega a pa-
decer una pancreatitis aguda. Con el tiempo, una
proporción importante de pacientes con pancrea-
titis aguda etílica que continúan consumiendo al-
cohol desarrollan pancreatitis crónica. El consumo
42. Pancreatitis aguda
ocasional de grandes cantidades de alcohol no sue-
le producir pancreatitis. No se conoce claramente
la patogenia de la pancreatitis etílica.
Obstrucción al flujo pancreático no
relacionado con litiasis
Existe una multitud de causas obstructivas que
pueden producir pancreatitis aguda de forma in-
frecuente. Cualquier tumor pancreático, de co-
lédoco intrapancreático o papila puede causarla.
Es muy típico el paciente con pancreatitis aguda
recidivante y dilatación focal o total del Wirsung o
sus ramas, que en realidad padece una neoplasia
mucinosa papilar intraductal (tumor que tapiza el
sistema ductal y que produce moco como causa
de obstrucción al flujo pancreático normal). Alte-
raciones estructurales de la encrucijada biliopan-
creática pueden producir pancreatitis. Es el caso
de entidades como el páncreas divisum, páncreas
anular, divertículos duodenales y coledococele, en-
tre otros. En algunos casos, la hipertonía o fibrosis
del esfínter de Oddi puede ser una causa de difícil
diagnóstico de pancreatitis. Raramente un parásito
que migra al colédoco o al Wirsung puede producir
pancreatitis (Ascaris).
Yatrogenia
Las principales causas de yatrogenia son la manipu-
lación de la encrucijada biliopancreática (general-
mente secundaria a CPRE, en ocasiones por CTPH o
cirugía) y los fármacos8. Entre éstos, cabe destacar
a los diuréticos (del asa o tiazidas) y a los emplea-
631
Sección 5. Páncreas y vías biliares

Pancreatitis aguda

Anamnesis
Analítica
Ecografía abdominal
Biliar
Alcohol Sí No Pruebas de imagen:
Hipercalcemia
¿Positivo? TAC, USE,
Hipertrigliceridemia
Colangio-RMN
Fármacos
Yatrogénica
Infecciosa
Hereditaria
Valorar:
Sí No Pancreatitis
Tumores
¿Positivo? autoinmune
Pancreatitis crónica
Pancreatitis de
Alteraciones
causa genética
anatómicas
Disfunción de
Microlitiasis
esfínter de Oddi

Figura 2. Estudio etiológico de la pancreatitis aguda.

dos en la enfermedad inflamatoria intestinal: aza-
tioprina y mesalazina.
Metabólicas
La hipertrigliceridemia, a partir de un nivel de
500 mg/dl, pero sobre todo a partir de 1.000 mg/dl,
puede producir una pancreatitis aguda. Se debe sos-
pechar cuando la sangre presenta un aspecto lipémi-
co, el enfermo muestra xantelasmas y los niveles de
amilasa sérica se hallan en el rango normal. En tales
casos es conveniente determinar los niveles de trigli-
céridos en los primeros días de evolución para evitar
que un ayuno prolongado los disminuya. Respecto a
la hipercalcemia, se ha relacionado con episodios de
pancreatitis en casos de hiperparatiroidismo, pero
no se ha comprobado la misma relación con hiper-
calcemias de otra etiología.
quística y del inhibidor de la proteasa sérica Kazal
tipo 1 (SPINK-1)9.
En raros casos la pancreatitis puede tener un ori-
gen autoinmune (pancreatitis autoinmune). Puede
orientar a esta etiología la asociación con otras en-
fermedades autoinmunes (a destacar la enferme-
dad inflamatoria intestinal) y la elevación de IgG4
en sangre, así como la existencia concomitante de
lesiones en pulmones, riñones, glándulas salivales
o vía biliar, así como la respuesta de cualquiera de
estas lesiones a los corticoides10.
La isquemia pancreática puede desencadenar una
pancreatitis. Ello ocurre con mayor probabilidad
tras una cirugía abdominal o en relación con vas-
culitis. Ciertas infecciones se han relacionado con
pancreatitis, incluyendo los virus de la parotiditis, o
de la hepatitis B y micoplasma.

Otras etiologías La incidencia de pancreatitis está igualmente au-

mentada en pacientes en diálisis, sobre todo peri-
Varias mutaciones se han relacionado con pancrea- toneal, pero también en hemodiálisis. Finalmente,
titis aguda de origen genético, sobre todo la del gen la pancreatitis puede tener su origen en un trauma-
del tripsinógeno catiónico (PRSS1), de la fibrosis tismo o contusión abdominal.

632

Estudio etiológico
En todo paciente con pancreatitis aguda debe in-
vestigarse la etiología de la enfermedad con el fin
de prevenir una recidiva en el futuro. En aquellos
casos en los que el estudio inicial (anamnesis, ana-
lítica y ecografía abdominal) no descubre una causa
aparente, lo primero a considerar es que la pan-
creatitis tenga una etiología frecuente pero oculta:
microlitiasis vesicular no detectada por ecografía
o consumo no confesado de alcohol. La analítica
inicial puede proporcionar pistas valiosas. Una ele-
vación de ALT (GPT) mayor de 150 mg/dl orienta
hacia una etiología biliar; en tanto que la elevación
aislada de GGT-AST (GOT), VCM, ferritina y transfe-
rrina deficiente en carbohidratos orienta claramen-
te hacia una etiología etílica. La esteatosis hepática
ecográfica es casi universal en pacientes con eti-
lismo importante. Se debe reinterrogar acerca del
consumo de fármacos, sobre todo los esporádicos
que frecuentemente se obvian en la anamnesis ini-
cial, y si el paciente tiene antecedentes familiares
de pancreatitis. En la figura 2 se resume el estudio
etiológico de la pancreatitis aguda. No está claro
cuánto se debe profundizar en el estudio etiológico
de un episodio único de pancreatitis aguda en lo
que se refiere a pruebas complementarias. Siem-
pre debe tenerse en consideración la posibilidad
de que la pancreatitis sea producida por un tumor,
particularmente en pacientes mayores de 40 años,
con síndrome constitucional o diabetes de reciente
comienzo11.
Presentación clínica
El dolor abdominal es casi universal en la pancrea-
titis aguda. Puede no ser aparente en los raros ca-
sos de pancreatitis postquirúrgica o isquémica (por
ejemplo pacientes que permanecen ingresados en
UCI o reanimación con sedación) o en pacientes
trasplantados. En la mayor parte de los casos el
paciente describe un dolor de inicio súbito o rápi-
do en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y
espalda “en cinturón”, continuo y de intensidad re-
levante. En otras ocasiones el dolor es generalizado
en el abdomen. Con el paso de las horas, el dolor
puede localizarse en zonas donde se están forman-
do colecciones agudas como la fosa renal. En tal
caso, la presencia de líquido en la fascia pararrenal
anterior, puede asociarse a puñopercusión renal
positiva. A su vez, la acumulación de líquido en la
gotiera parietocólica puede ser causa de dolor en
el vacío y fosa ilíaca derecha. La presencia de náu-
seas y vómitos es muy frecuente en las primeras
42. Pancreatitis aguda
24 h de evolución. Además del delirium tremens
que puede complicar la evolución de la enferme-
dad en pacientes alcohólicos, en raros casos la
pancreatitis unida a la presencia de dolor, al uso de
analgésicos opiáceos y a la respuesta inflamatoria
sistémica puede cursar con síntomas psiquiátricos
(incluso en pacientes no alcohólicos) que varían
desde la obnubilación hasta la agitación, alucina-
ciones y alucinosis; ello se ha denominado ence-
falopatía pancreática. También se ha descrito una
afectación retiniana (retinopatía de Purtscher por
oclusión de la arteria retiniana posterior).
La exploración del abdomen muestra dolor e hiper-
sensibilidad a la palpación predominantemente en
el hemiabdomen superior y mesogastrio. Algunos
pacientes presentan un marcado síndrome de res-
puesta inflamatoria sistémica ya desde etapas pre-
coces de la enfermedad, con fiebre, taquicardia y
taquipnea. Un subgrupo de estos pacientes puede
tener fallo orgánico desde su primera evaluación
en urgencias (anuria, shock, insuficiencia respira-
toria), asociándose a una mortalidad elevada. En
ocasiones, tras una mejoría inicial del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, éste se presenta
de nuevo a partir de la 2.ª semana de evolución de
la enfermedad, lo que sugiere infección nosocomial
o de la necrosis pancreática. Es frecuente el íleo
paralítico, que puede prolongarse varios días. En
tales casos, el abdomen aparece distendido y sin
evidencia de peristaltismo. En pancreatitis necroti-
zantes, en raras ocasiones el exudado hemorrágico
diseca planos anatómicos hasta alcanzar el tejido
subcutáneo, produciendo un tinte violáceo de la
piel de flancos (signo de Grey-Turner, (figura 3) o en
la región periumbilical (signo de Cullen); estos sig-
nos se asocian a mal pronóstico. Es típico pero muy
infrecuente el desarrollo de paniculitis subcutánea
por acción de las enzimas pancreáticas.
Diagnóstico
El diagnóstico de una pancreatitis aguda puede rea-
lizarse sobre la base de datos clínico-biológicos en
el propio Servicio de Urgencias. Las determinacio-
nes analíticas deben incluir un hemograma y bio-
química con amilasemia, enzimas hepáticas, gluco-
sa, función renal, calcio, sodio y potasio. La lipasa
puede ser particularmente útil sobre todo cuando
el cuadro lleva varios días de evolución (ya que tie-
ne un aclaramiento plasmático más lento que la
amilasa) y cuando existe una hipertrigliceridema
(que puede interferir con la determinación de la
amilasemia, no así con la amilasuria). Aunque la
633
Sección 5. Páncreas y vías biliares

pancreatitis aguda se caracteriza por un incremen-

to de las enzimas pancreáticas, no se ha estableci-
do con precisión un rango definido a partir del cual
pueda establecerse el diagnóstico de forma inequí-
voca. No obstante, se acepta que una elevación de
al menos tres veces el límite superior de la norma-
lidad (LSN), junto con un cuadro clínico sugestivo
sirve para el diagnóstico de la enfermedad.
Debe considerarse que otras enfermedades pue-
den cursar con dolor abdominal e hiperamilasemia
incluyendo la colecistitis aguda, colangitis, isque-
mia mesentérica aguda, perforación de víscera
hueca, cetoacidosis diabética, obstrucción intes-
tinal, apendicitis aguda, y embarazo ectópico. En
todos estos casos, la magnitud de la elevación de
la amilasa es considerablemente más baja que la
observada en los casos habituales de pancreatitis
y una historia y examen físico minuciosos ayudan a Figura 3. Signo de Grey-Turner.
orientar el diagnóstico. En caso de duda, una prue-
ba de imagen como la ecografía abdominal (que
además proporciona información sobre la posible demostrado tener valor pronóstico. Recientemente
etiología biliar de la pancreatitis) o una TC confir- se ha publicado el sistema BISAP13 que recoge solo
marán el diagnóstico de la mayoría de estos cua- cinco variables (tabla 4). Con un valor predictivo si-
dros. La figura 4 muestra un algoritmo diagnóstico
milar al APACHE II, supone una gran simplificación
de la pancreatitis aguda.
y también es aplicable al inicio de la enfermedad.
Clasificación y predicción de gravedad
Datos analíticos
Escalas multifactoriales Un factor predictivo de gravedad ampliamente
Como se ha comentado, la clasificación de Atlanta utilizado es la proteína C reactiva (PCR)14. Su pico
define la PA como leve o grave según presente o en suero se alcanza al menos 48 horas después del
no complicaciones (tabla 1). Estas complicaciones inicio de la enfermedad. Sus valores séricos se han
pueden aparecer tardíamente. Por este motivo, se correlacionado con la presencia de necrosis pan-
han diseñado diversos sistemas que pretenden es- creática con un punto de corte de 150 mg/l.
tratificar o predecir el riesgo de evolución hacia una
pancreatitis grave. Existen varias escalas que tienen Por su parte, la ausencia de hemoconcentración
en común un elevado valor predictivo negativo, (hematocrito menor del 44%) al ingreso del pacien-
pero con un bajo valor predictivo positivo. La escala te y la falta de elevación del mismo a las 24 h tam-
más contrastada es el APACHE II12 (tabla 2). A dife- bién hacen improbable la presencia de necrosis. Un
rencia del sistema clásico de Ranson (tabla 3) cuyo BUN aumentado al ingreso (mayor de 20 mg/dl) o
cálculo no puede completarse hasta que no han pa- que se eleva a las 24 h se ha asociado con una ma-
sado 48 horas desde el ingreso, el sistema APACHE yor mortalidad.
II permite establecer el score en cualquier momen-
to evolutivo. Su principal desventaja es que precisa Fallo orgánico
de la recogida de 14 factores. Un punto de corte de
8 puntos parece razonable para mantener el obje- La aparición de FO es el mejor marcador de grave-
tivo de un valor predictivo negativo elevado y así dad y mortalidad, sobre todo si es persistente (du-
evitar subestimar la gravedad. Un índice de masa ración mayor de 48 h) o multiorgánico16. Éste suele
corporal mayor de 30 kg/m2 se asocia a una mayor estar precedido de un síndrome de respuesta infla-
frecuencia de PA grave y de mortalidad15. De hecho, matoria sistémica (definido en pie de tabla 4), que
añadiendo la obesidad a la escala de APACHE II se ha también es un marcador de gravedad, sobre todo
confeccionado la escala APACHE-O que también ha si es persistente.

634
 42. Pancreatitis aguda

TABLA 2. Escala APACHE para la valoración del paciente crítico. La puntuación de esta escala se realiza mediante la suma
de los puntos de las doce variables, a los que se suman los correspondientes a la edad (≤ 44 años: 0 puntos; 45-54: 2; 55-64:
3; 65-74:5; ≥ 75: 6) y a las enfermedades crónicas previas (pacientes no quirúrgicos o en postoperatorios tras cirugía
urgente: 5 puntos; postoperatorios tras cirugía programada: 2 puntos)

Intervalo anormal alto Intervalo anormal bajo
Variable 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Tª rectal ºC ≥41 39-40,9 38,5-39,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤29,9
PA media (mmHg) ≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49
Frecuencia cardiaca ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤39
Frecuencia respiratoria ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
Oxigenación (mmHg)
FIO2≥ 0,5: ≥500 350 a 499 200 a 349 <200
pAO2/FIO2
FIO2< 0,5: >70 61 a 70 55 a 60 <55
pO2
pH arterial ≥7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
Na sérico (nmol/l) ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-19 ≤110
K sérico (nmol/l) ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5
Creatinina sérica ≥3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6
Hematocrito (%) ≥60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20
(mg/100 ml)
Leucocitos (x1.000/ml) ≥40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
Glasgow*: 15-Glasgow actual
*Escala de Glasgow Apertura de los ojos: Respuestas motoras: Respuestas verbales:
Espontánea 4 Obedece órdenes 6 Orientado 5
Al sonido 3 Localiza dolor 5 Confuso 4
Al dolor 2 Retirada 4 Incoherente 3
Ausente 1 Flexión 3 Ininteligible 2
Extensión 2 Ausente 1
Ausentes 1

Datos radiológicos inicio de los síntomas, ya que podría subestimar la

La presencia de derrame pleural en la radiografía de
tórax realizada en Urgencias predice una evolución
más desfavorable.
gravedad de la PA. La gradación de la gravedad de
la PA por TAC se basa en las escalas de Balthazar e
índice TC (tabla 5).

La TC tiene un papel fundamental en la confirma-
ción de la gravedad de una PA ya que es el patrón
oro para el diagnóstico de complicaciones locales,
especialmente la necrosis. El procedimiento debe
realizarse con contraste ya que la necrosis se de-
fine radiológicamente como la ausencia de realce
de la glándula pancreática en la fase parenquima-
tosa 1. Además permite caracterizar la presencia de
colecciones líquidas, así como su posible evolución
a seudoquistes. La TC únicamente está indicada en
aquellos pacientes con una PA potencialmente gra-
ve estimada por los factores expuestos con anterio-
ridad y no antes de las primeras 72 horas desde el
Con todos estos datos, muy recientemente, el Club
Español Pancreático ha publicado un consenso so-
bre el manejo de la PA en el que se afirma que “la
combinación de dos o más de los factores pronós-
ticos actualmente disponibles es útil para predecir
la gravedad”17.
❱❱ En las primeras 24 horas: impresión clínica,
APACHE II o APACHE-O mayor de 8.
❱❱ A las 48 horas: criterios de Ranson o Glasgow
mayor de 3, PCR mayor de 150 mg/l y hemato-
crito y su modificación con la fluidoterapia.

635
Sección 5. Páncreas y vías biliares

TABLA 3. Escala multifactorial de Ranson

PA alcohólica PA biliar
Al ingreso:
• Edad >55 años >79 años
• Leucocitos > 16.000/mm3 >18.000/mm3
• Glucemia > 200 mg/dl > 200 mg/dl
• LDH > 350 u/l > 400 u/l
• AST > 250u/l > 250 u/l
A las 48 horas:
• Descenso valor hematocrito > 10% >10%
• Aumento de BUN > 5 mg/dl > 2 mg/dl
• Calcemia < 8 mg/dl < 8 mg/dl
• paO2 <60 mmHg –
• Déficit de bases > 4 meq/l > 5 meq/l
• Secuestro estimado de líquidos >6 l >4 l

0-2 criterios: predice PA leve; > 3 criterios: predice PA grave.

TABLA 4. Sistema BISAP ❱❱ Al cuarto día: TC dinámica con contraste, ade-

Blood Urea Nitrogen (BUN) BUN >25 mg/dl
Impaired mental status Alteración de la
consciencia
Systemic inflammatory Presencia de criterios
Response Syndrome de SRIS
Age Edad >60 años
Pleural Effusion Presencia de derrame
pleural en radiografía
de tórax
SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:
presencia de 2 o más criterios: 1) frecuencia cardiaca
>90 lpm, 2) Tª>38 o <36 ºC, 3) frecuencia respiratoria
>20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg, 4)
leucocitos >12.000 o <4.000/mm3 o >10% inmaduros
más de la cuantificación de fallo orgánico en
cualquier momento.
Tratamiento
Medidas de soporte
Al ingreso, todo paciente con PA debe ser estre-
chamente monitorizado, tanto en lo que concierne
a sus constantes vitales, como en los parámetros
analíticos mencionados (figura 5). Todo ello permi-
te 1) detectar precozmente FO (desaturación, oli-
guria, deterioro de la función renal, hipotensión);
2) guiar el aporte de fluidos (hemoconcentración,
aumento de BUN); y 3) detectar complicaciones
(hipocalcemia, hiperglucemia)17. En pacientes con

TABLA 5. Índice TC

Colecciones agudas (escala de Balthazar) Necrosis
Balthazar Puntos
A 0 % Necrosis Puntos
B 1 0 0
C 2 0-30% 2
D 3 30-50% 4
E 4 >50% 6
El índice TC se obtiene mediante la suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de
necrosis. Escala de Balthazar: A) Páncreas normal. B) Páncreas aumentado de tamaño. C) Rarefacción de la grasa
peripancreática. D) Una colección. E) Más de una colección.

636
 42. Pancreatitis aguda

Paciente con sospecha de pancreatitis aguda

Anamnesis
Exploración física
Analítica de sangre
Radiografía de tórax y abdomen

¿Cumple ambos criterios? No

1. Amilasemia >x3 LSN
2. Dolor abdominal
Sí
Sí Prueba de imagen:
¿Tiene clínica atípica?
TAC y/o ecografía abdominal
No
Sí
Pancreatitis aguda ¿Cumple 2 de los siguientes criterios?
1. Amilasemia >x3 LSN
2. Dolor abdominal
LSN: límite superior de la normalidad 3. Prueba de imagen compatible

Figura 4. Algoritmo diagnóstico en la pancreatitis aguda.

riesgo de sobrecarga de fluidos (cardiopatía, he- elevado (mayor del 44%), niveles elevados de urea
modiálisis, oliguria que no responde a sobrecarga plasmática (mayor de 43 mg/dl) o de BUN (mayor
de fluidos) puede ser necesaria la medición de la de 20 mg/dl) o que a las 12-24 horas de ingreso
presión venosa central o incluso la colocación de presentan un incremento de los mismos, se benefi-
un catéter de Swan-Ganz para la medición de la ciarían de una carga extra de fluidos. 3) La diuresis
precarga. es extraordinariamente útil en el manejo de los flui-
dos. El objetivo es lograr una diuresis de 40-50 ml/h
A pesar del postulado ampliamente aceptado de
(aproximadamente 400 ml cada 8 h). Una diuresis
la necesidad de una administración precoz y abun-
menor requiere un mayor aporte de fluidos (bolus
dante de fluidos para prevenir el FO y probable-
de suero fisiológico comprobando diuresis y valorar
mente la necrosis pancreática, no se ha demostra-
la posibilidad de aumentar el volumen de líquido
do su beneficio ni existe evidencia directa alguna
prefundido en las 24 h. 4) En el caso de no obtener
para recomendar pautas concretas18. Por ello y
respuesta a una fluidoterapia abundante se debe
ante la carencia de pautas basadas en la eviden-
sopesar la medición de la presión venosa central.
cia, pueden recomendarse una serie de medidas
Un error común es el inicio de diuréticos antes de
orientativas: 1) Dado que la PA se asocia con fre-
una adecuada expansión de volumen. Cada vez que
cuencia a secuestro de líquido en retroperitoneo,
se explora al paciente debe monitorizarse cualquier
vasodilatación, vómitos e incremento de pérdidas
signo de sobrecarga (ingurgitación yugular, crepi-
insensibles, todo paciente (salvo aquellos con ries-
tantes, edemas)19.
go elevado de edema agudo de pulmón) debe re-
cibir unos aportes diarios de fluidos superiores a
los normales (al menos entre 3 y 4 l diarios según
Analgesia
el caso). 2) Aquellos pacientes que al ingreso pre- El principal síntoma del paciente es un dolor abdo-
sentan signos de deshidratación, un hematocrito minal de intensidad relevante. Por este motivo, un

637
Sección 5. Páncreas y vías biliares

Paciente con pancreatitis aguda

Monitorización de constantes (A)

Analíticas de control (B)
Fluidoterapia (C)
Analgesia

¿Predicción de gravedad?
APACHE II o APACHE-O≥8
Ranson o Imrie≥3
Fallo orgánico múltiple o persistente
SRIS persistente
PCR>150 mg/l a partir de 48 h
Hto>44%
BUN>20 mg/dl
No Sí

Pancreatitis potencialmente grave

Valorar ingreso en UCI (D)
Pancreatitis sin predicción de gravedad TAC abdominal a partir 72 h (E)
Dieta oral Soporte nutricional (F)
Valorar tratamiento etiológico Valorar profilaxis TVP-TEP (G)
Valorar indicación CPRE

(A): Se medirá la temperatura, frecuencia cardiaca, respiratoria, presión arterial y diuresis idealmente cada
4 horas hasta la estabilización del paciente. Monitorizar saturación de O2 de forma continua los primeros
días; en pacientes con saturación de oxígeno baja (<95%), taquipneicos, con trabajo respiratorio o disnea
se debe realizar una gasometría arterial.
(B): Idealmente en urgencias, a las 12 horas (para ver evolución de hto y BUN-urea con fluidoterapia) y
diarias hasta estabilización del paciente.
(C): Guiada por exploración física, diuresis y analítica.
(D): Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de desarro-
llarlo.
(E): Evitar contraste si creatinina >1,5 mg/dl.
(F): La indicación de soporte nutricional en la mayoría de estudios de calidad fueron APACHE II >8 puntos,
Glasgow o Ranson >3 puntos o proteína C reactiva>150 mg/l.
(G): TVP-TEP: trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar.

Figura 5. Algoritmo terapéutico en la pancreatitis aguda.

objetivo primordial del tratamiento es mantener El metamizol es probablemente el analgésico más

al enfermo libre de este síntoma, mediante una empleado, pero existen otras alternativas. No se ha
pauta analgésica que resulte eficaz. Para ello exis- demostrado que los opiáceos empeoren el curso
te un amplio arsenal de recursos farmacológicos. de la pancreatitis aguda al producir hipertonía del

638

esfínter de Oddi. De hecho, en un estudio piloto
frente a metamizol se concluyó que la utilización de
morfina no producía un deterioro en la evolución
de la PA, aunque paradójicamente el dolor se con-
trolaba mejor con metamizol20. También se dispone
de anestésicos por vía intravenosa (procaína), AINE
y anestesia epidural. En ausencia de estudios con-
trolados que demuestren una superioridad de un
determinado fármaco frente al resto, una pauta re-
comendable es la siguiente: a) primer escalón: me-
tamizol 2 g cada 6-8 h, con rescates de meperidina
(50-100 mg) o morfina (5-10 mg) subcutáneas cada
4 h, si es necesario; b) segundo escalón: bomba de
analgesia de 6-8 g de metamizol + 30 mg de mor-
fina a los que se puede asociar metoclopramida
como antiemético en 500 cm3 suero fisiológico en
infusión continua para perfundir en 24 h (20 ml/h)
—adicionalmente pueden emplearse rescates de
morfina o meperidina subcutáneas—; c) tercer es-
calón: analgesia epidural.
Soporte nutricional
La PA leve no requiere soporte nutricional, ya que
el paciente puede comenzar la alimentación oral
en pocos días. En general, el momento de probar
la tolerancia a la dieta oral es cuando el paciente
está asintomático, con presencia de peristaltismo.
Se puede reiniciar la ingesta oral con una dieta
blanda pobre en grasa (en un estudio aleatorizado
no se encontraron ventajas al comenzar la dieta de
un modo más gradual, con tolerancia inicial a líqui-
dos). La PA grave, sin embargo, sitúa al paciente en
un estado de gran catabolismo. Este hecho, unido al
íleo paralítico, el dolor abdominal y la compresión
del tubo digestivo por colecciones, además de la
posibilidad (no demostrada) de un empeoramiento
del cuadro al estimular el páncreas con alimentos,
hacen aconsejable el soporte nutricional. Existe
evidencia científica para recomendar la nutrición
enteral por sonda nasoyeyunal (colocando el ex-
tremo de la sonda al menos en el ángulo de Treitz)
antes que la nutrición parenteral ya que se asocia
a un menor coste, y comporta una menor tasa de
complicaciones sépticas, metabólicas (hipergluce-
mia) y tromboembólicas, a la vez que una menor
estancia hospitalaria y una menor probabilidad
de cirugía. En un metaanálisis reciente también se
describe una menor mortalidad en pacientes con
nutrición enteral frente a parenteral21. No se ha de-
mostrado que la nutrición por sonda nasoyeyunal
sea superior a la nasogástrica en dos ensayos alea-
torizados, aunque hay cierta polémica respecto al
42. Pancreatitis aguda
diseño de dichos estudios. Tampoco se ha demos-
trado que diferencias en la composición de la nu-
trición enteral comporten ventajas adicionales. En
condiciones ideales el inicio de la nutrición enteral
debe ser precoz, en las primeras 48 h. En caso de no
ser posible la nutrición enteral, se debe optar por la
parenteral. En tal caso, se recomienda empezar la
NPT a los 5 días del ingreso para minimizar el riesgo
de hiperglucemia e infecciones.
Complicaciones de la PA
Necrosis pancreática
y sus complicaciones
La necrosis pancreática es un marcador de grave-
dad, ya que se asocia al desarrollo de FO precoz
(por la propia PA) y tardío (asociado a la infección
de necrosis). Sin embargo, no todo paciente con PA
necrotizante desarrolla FO, ni todo paciente con FO
tiene esta complicación16.
El beneficio de la profilaxis antibiótica de la infec-
ción cuando existe necrosis pancreática solo se ha
demostrado en ensayos clínicos de baja calidad
metodológica22. Los estudios de alta calidad y los
últimos metaanálisis23 no muestran ninguna venta-
ja que apoye su utilización, por lo que actualmente
no se pueden recomendar. Se debe sospechar in-
fección de la necrosis cuando persiste la respues-
ta inflamatoria sistémica del paciente más allá
de la 1.ª-2.ª semana de evolución o bien cuando
tras una mejoría inicial de la misma, el paciente
empeora apareciendo de nuevo leucocitosis, au-
mento de la frecuencia cardiaca o respiratoria o
fiebre. Ante un paciente de estas características
se deben descartar focos infecciosos nosocomiales
frecuentes como flebitis-infección de catéter, neu-
monía o infección urinaria. Si la fiebre no tiene su
origen en un foco aparente, debe llevarse a cabo
una punción-aspiración con aguja fina de la necro-
sis, guiada por ecografía o por TC y efectuar tinción
de Gram y cultivo de la muestra, al tiempo que se
inicia tratamiento antibiótico empírico17. Se puede
utilizar un carbapenem (imipenem o meropenem
1 g cada 8 horas iv) o bien ciprofloxacino asociado
o no a metronidazol. Si el análisis del material ob-
tenido por punción informa la presencia de gram
negativos, se recomienda mantener el mismo régi-
men antibiótico, hasta disponer de los resultados
del antibiograma; en caso de ser Gram-positivos se
recomienda vancomicina iv. Si la punción es apa-
rentemente estéril y el paciente persiste con el cua-
639
Sección 5. Páncreas y vías biliares
dro inflamatorio, el procedimiento puede repetirse
en una semana.
Clásicamente, el abordaje de la necrosis pancreá-
tica infectada ha venido siendo la cirugía abierta
(necrosectomía y drenaje con lavados postquirúr-
gicos), que debe demorarse si es posible a la 3.ª-4.ª
semana de evolución, dado que la mortalidad de la
cirugía es muy elevada en estadios más precoces.
Recientemente se ha publicado un ensayo clínico
aleatorizado y multicéntrico24 en el que se compara
la cirugía abierta con un tratamiento escalonado
basado en primer lugar en el drenaje percutáneo o
endoscópico de la necrosis y en caso de mala evo-
lución proceder a la necrosectomía retroperitoneal
videoasistida (técnica mínimamente invasiva) con
drenajes. Esta última estrategia se asoció a varias
ventajas: un tercio de los pacientes pudo evitar la
cirugía (el drenaje fue suficiente), la tasa de compli-
caciones fue menor, tanto a corto, como a largo pla-
zo, y el coste global fue de la estrategia fue inferior
comparado con la cirugía abierta desde el principio.
Otras opciones, no estudiadas en ensayos aleatori-
zados, son la necrosectomía endoscópica (ver más
adelante) o el drenaje percutáneo intensivo.
En la práctica clínica es altamente recomendable
un manejo multidisciplinario de la necrosis infecta-
da con la intervención de gastroenterólogos, ciruja-
nos y radiólogos teniendo en cuenta básicamente
3 factores: el tiempo de evolución, el estado del
paciente y la experiencia local.
Colecciones abdominales
y retroperitoneales
Tras un episodio de pancreatitis aguda se pueden
formar colecciones líquidas, que pueden resolverse
de forma espontánea. En caso contrario, a medida
que pasan las semanas acaban siendo encapsula-
das por el tejido inflamatorio circundante forman-
do un quiste sin pared epitelial (seudoquiste). En
el contexto de una pancreatitis aguda necrotizante,
pueden formarse además colecciones constituidas
por restos de parénquima necrosado “necrosis or-
ganizada”.
El manejo de estas complicaciones depende de un
conjunto de factores que incluyen: (1) tiempo de
evolución (la cirugía debe evitarse cuando el tiem-
po de evolución es inferior a 4 semanas ya que to-
davía no existe una pared bien definida, siendo pre-
ferible el drenaje percutáneo o endoscópico); (2) la
presencia en su seno de necrosis (los restos semisó-
640
lidos hacen que el drenaje endoscópico o percutá-
neo no sea tan efectivo, con el riesgo consiguiente
de sobreinfección. En tales casos debe optarse por
un drenaje quirúrgico o una necrosectomía endos-
cópica) y (3) la existencia de comunicación con el
Wirsung (en tales casos, sobre todo si se identifica
una estenosis en el Wirsung, el drenaje percutáneo
se asociará invariablemente al desarrollo de una
fístula pancreática a piel y es preferible plantear un
abordaje endoscópico o quirúrgico).
Papel de la endoscopia
intervencionista avanzada en
las colecciones abdominales y
retroperitoneales
Hoy en día, la endoscopia intervencionista avanza-
da ofrece alternativas a la cirugía para el manejo
de las colecciones, con elevadas tasas de eficacia y
una baja tasa de complicaciones25. Debe subrayar-
se que únicamente está indicada cuando provocan
síntomas o complicaciones. Las indicaciones para el
abordaje endoscópico serían: (1) la presencia de una
colección o seudoquiste infectado; (2) la aparición
de síntomas derivados de la compresión de órganos
vecinos (duodeno, vía biliar) o afectación de vasos
circundantes (seudoaneurisma, trombosis esple-
noportal) y (3) la presencia de una necrosis organiza-
da cuando ésta provoca síntomas o aparecen signos
de infección atribuibles a esta complicación.
Manejo de las colecciones líquidas
y seudoquistes
La vía de abordaje endoscópico puede ser trans-
papilar o transmural (gástrico o duodenal según la
localización del seudoquiste: quistogastrostomía o
quistoduodenostomía). Siempre es prudente eva-
luar el estado del conducto pancreático principal
mediante pancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) o por resonancia (CPRMN) para descartar la
presencia de una rotura o estenosis del Wirsung. En
tal caso, se recomienda la colocación de una endo-
prótesis para garantizar un buen drenaje y evitar, en
lo posible, la recurrencia. El drenaje transpapilar se
recomienda en seudoquistes de pequeño tamaño
en comunicación con el Wirsung (50%). El procedi-
miento cursa con una baja tasa de complicaciones
(10%) y una eficacia del 85%. El drenaje transmural
se utiliza con más frecuencia y requiere que el seu-
doquiste esté situado a menos de 1 cm de la pared.
En condiciones ideales la punción debería llevarse a
cabo guiada por ecoendoscopia (USE) dado que se

atenúa considerablemente el riesgo de complicacio-
nes (hemorragia, perforación). Una vez efectuada la
punción, sin retirar la aguja y a través de una guía
de 0,035” se avanza un cistotomo/esfinterotomo
de aguja con corriente de diatermia o un balón de
dilatación hidroneumático (6-10 mm). Con ello se
consigue crear una fístula entre el quiste y la luz del
estómago/duodeno, por la que drenará el contenido
del seudoquiste. Para evitar que la fístula se cierre,
se aconseja la colocación de una o varias prótesis
plásticas o en su defecto una prótesis metálica au-
toexpandible totalmente recubierta. La respuesta
del seudoquiste se suele monitorizar mediante TAC
abdominal y las prótesis se suelen retirar a los 3-6
meses. La tasa de recidiva oscila entre el 10-15%.
Necrosis organizada
También en estos casos, el acceso endoscópico es
una alternativa a la cirugía debido a la alta tasa de
mortalidad de la última (20-35%). En todo caso, la
tasa de éxito es menor y oscila entre el 26-95%,
según las series consultadas. Existen dos procedi-
mientos, el desbridamiento por lavado y la necro-
sectomía (figura 6). El primero consiste en la crea-
ción de un fístula de gran tamaño (15-18 mm), a
través de la cual se colocan 3-4 prótesis plásticas.
El drenaje se lleva a cabo a través de un catéter
nasoquístico conectado a una bomba de perfusión
que permite la irrigación continua de la cavidad
con suero salino a una velocidad de 20-40 ml/h
(500-1.000 cm3/24 h). La necrosectomía puede
llevarse a cabo creando una comunicación amplia
(hasta 20 mm) a través de la cual se introduce un
endoscopio convencional en el retroperitoneo.
Posteriormente se realiza un desbridamiento ac-
tivo retirando inicialmente el material sólido me-
diante asas, cestas o balones. Una vez evacuados
los detritus sólidos se lava abundantemente. La
necrosectomía activa es más eficaz y efectiva que
el lavado sin desbridamiento (88 vs. 45%). De he-
cho, la necesidad de una actuación quirúrgica pos-
terior en ambos procedimientos es del 0% y 50%,
respectivamente. La única serie larga de pacientes
descrita hasta el momento describe un éxito inicial
y a largo plazo de la necrosectomía del 80% y 68%
respectivamente, con una aceptable tasa de com-
plicaciones (26%) y de mortalidad (7,5%)26.
42. Pancreatitis aguda
Tratamiento de la PA biliar: utilidad de
la colangiopancretografía retrógrada
endoscópica (CPRE) y momento de la
colecistectomía
Todo paciente con PA en el que se demuestra co-
ledocolitiasis precisa una CPRE para su extracción
aunque existe controversia sobre el momento en
que debe realizarse la técnica. Lógicamente es im-
prescindible realizar la CPRE urgente en pacientes
con PA asociada a colangitis aguda. Los primeros
ensayos clínicos aleatorizados mostraban un be-
neficio para la CPRE precoz (primeras 72 horas)
en la PA con criterios predictivos de gravedad. Sin
embargo, en estudios posteriores, de mayor cali-
dad metodológica, y en un metaanálisis27 no se ha
demostrado ningún beneficio en la CPRE precoz en
PA biliar. No obstante se deben individualizar los
casos: un paciente con PA biliar y coledocolitiasis
que presenta de forma precoz FO puede necesitar
una CPRE siempre que exista elevada sospecha de
obstrucción biliar ante la posibilidad de que la mala
evolución se deba a una sepsis biliar.
Por otro lado, todo paciente con PA biliar precisa
algún tipo de profilaxis de nuevos episodios, ya
que la recidiva ocurre en un 25% en un periodo de
6 meses, a lo que se añade otro 25% de complica-
ciones biliares no pancreáticas (cólico biliar, cole-
cistitis aguda, coledocolititasis y colangitis). Por
tanto, en pacientes con riesgo quirúrgico asumible
se debe realizar una colecistectomía, idealmente
con colangiografía intraoperatoria para descartar
coledocolitiasis asociada, aunque se puede realizar
previamente una colangiopancreatografía por re-
sonancia magnética (CPRM). En general, la colecis-
tectomía debe ser realizada lo antes posible, ideal-
mente en el mismo ingreso hospitalario en PA leve.
Estudios retrospectivos sugieren que aquellos pa-
cientes con PA biliar con colecciones se benefician
de una colecistectomía diferida (menor incidencia
de complicaciones). Lo habitual en estos casos es
hacer un seguimiento de las colecciones por técni-
cas de imagen e intervenir al paciente cuando éstas
se reabsorben o no son clínicamente relevantes.
Alternativamente puede realizarse junto al trata-
miento quirúrgico de aquellas si está indicado28. En
pacientes con alto riesgo quirúrgico se puede optar
por una CPRE con esfinterotomía como profilaxis de
nuevos episodios, ya que disminuye eficazmente la
posibilidad de recidiva. Por último en pacientes que
rechacen todo tratamiento invasivo o de muy alto
641
Sección 5. Páncreas y vías biliares
riesgo se puede optar por el ácido ursodeoxicólico
(10 mg/kg al día en 2 tomas), aunque su utilidad
en la profilaxis de la PA no ha sido bien estudiada.
Resumen
La PA es un proceso inflamatorio que afecta a la
glándula pancreática. Aunque su etiología es mul-
tifactorial, en nuestro medio, suele tener su origen
en la presencia de cálculos biliares o en el abuso de
alcohol (70%). Suele debutar de forma aguda con
la presencia de un dolor abdominal intenso que
prácticamente siempre hace acudir al paciente a un
Servicio de Urgencias hospitalario. Criterios diag-
nósticos son la presencia de un dolor abdominal
característico, la elevación sérica de enzimas pan-
creáticas o la evidencia de inflamación pancreáti-
ca (y en ocasiones peripancreática) en pruebas de
imagen. El manejo de la PA difiere según la grave-
dad del episodio. Ésta se clasifica de acuerdo con
la presencia (grave) o no (leve) de complicaciones
locales o sistémicas. La PA grave ocurre hasta en
un 20% de los casos. Las complicaciones locales in-
cluyen la presencia de necrosis estéril o infectada,
el seudoquiste y el absceso, en tanto que las sisté-
micas consisten en la aparición de fallo orgánico,
un factor claramente determinante de mortalidad
cuando es persistente o múltiple. La utilización de
escalas multifactoriales o datos analíticos aislados
642
Figura 6. La necrosectomía puede llevarse
a cabo creando una comunicación amplia
(hasta 20 mm) a través de la cual se
introduce un endoscopio convencional en
el retroperitoneo. Posteriormente se realiza
un desbridamiento activo retirando inicial-
mente el material sólido mediante asas,
cestas o balones. Una vez evacuados los
detritus sólidos se lava abundantemente.
La imagen muestra diferentes momentos
del procedimiento (Cortesía del Dr. Enrique
Vázquez Sequeiros).
como el valor hematocrito o la proteína C reactiva
ayudan a predecir si un paciente puede desarrollar
complicaciones (pancreatitis potecialmente grave).
La realización de una TC dinámica confirma la pre-
sencia de las complicaciones locales. La PA leve se
trata mediante analgésicos, ayuno y fluidoterapia.
La alimentación oral se introduce cuando el pacien-
te ya no refiere dolor y existe peristaltismo normal.
Sin embargo, en la PA potencialmente grave o con
fallo orgánico ya establecido, la monitorización ha
de ser mucho más estrecha (incluso en ocasiones
es indispensable su ingreso en UCI). Además de la
analgesia precisa de fluidoterapia abundante con
monitorización invasiva si fuera necesario, un so-
porte nutricional artificial preferentemente en for-
ma de nutrición nasoenteral y antibioterapia si exis-
ten signos sépticos. Si la etiología es biliar y existen
signos de colangitis o de manifiesta obstrucción
biliar está indicada la realización de una CPRE ur-
gente. El tratamiento invasivo está reservado a las
complicaciones locales pudiendo ser endoscópico
(de primera elección en manos experimentadas),
percutáneo o quirúrgico.
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643
43 Pancreatitis crónica
y sus complicaciones
J. Enrique Domínguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago
Concepto
La pancreatitis crónica se define como una enfer-
medad inflamatoria crónica del páncreas, con fi-
brosis del parénquima y pérdida de tejido funcio-
nal que comporta en fases avanzadas insuficiencia
exocrina y endocrina de la glándula. Clásicamente
se considera la pancreatitis crónica como una le-
sión irreversible, que persiste e incluso progresa
a pesar de eliminar el factor etiológico primario.
No obstante, el conocimiento más profundo de la
enfermedad, sobre todo de sus distintas etiologías,
obliga a aceptar la posibilidad de reversibilidad del
proceso en determinados casos, con la aplicación
de las medidas terapéuticas oportunas. El ejemplo
más claro en este sentido lo constituye la pancreati-
tis crónica autoinmune, cuyas lesiones pueden me-
jorar e incluso desaparecer con el tratamiento es-
teroideo, y la pancreatitis crónica obstructiva, que
puede mejorar tras el tratamiento de la obstrucción
del conducto pancreático.
Desde el punto de vista histológico, la pancreatitis
crónica está definida por la presencia de un infiltra-
do inflamatorio crónico, fibrosis del parénquima y
pérdida progresiva de tejido exocrino, con relativa
preservación de islotes de Langerhans y del epitelio
ductal. La aparición de calcificaciones y atrofia glan-
dular constituye el estadio final de la enfermedad.
Epidemiología
La pancreatitis crónica puede permanecer asin-
tomática durante años, por lo que basar su diag-
nóstico en síntomas sugestivos conlleva inexora-
blemente un infradiagnóstico de la enfermedad.
Aunque el abuso de alcohol sigue siendo la causa
más frecuente, cerca de la mitad de los pacientes
diagnosticados presentan una etiología distinta al
alcohol1. Debe conocerse, por otra parte, que la
susceptibilidad del páncreas al alcohol muestra una
importante variabilidad interindividual, de forma
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer la patogenia y los factores de
riesgo involucrados en el desarrollo de la
pancreatitis crónica.
❱❱ Describir las características clínicas de la
pancreatitis crónica y los procedimientos
disponibles para su diagnóstico.
❱❱ Facilitar guías para un enfoque terapéutico
de los pacientes con pancreatitis crónica y
sus complicaciones.
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que sujetos que ingieren cantidades socialmente
aceptadas de alcohol pueden igualmente pade-
cer la enfermedad. A todas estas dificultades hay
que añadir la escasa sensibilidad de los métodos
diagnósticos no invasivos, tanto funcionales como
de imagen, que limitan la relevancia de cualquier
resultado epidemiológico poblacional. Todos estos
factores condicionan en gran medida la exactitud
de los datos publicados. En España, por ejemplo,
la incidencia de pancreatitis crónica alcanza cifras
P Á N C R E A S Y V Í A S B I L I A R E S 645
Sección 5. Páncreas y vías biliares
de 14 nuevos casos por 100.000 habitantes y año
y una prevalencia de unos 18 casos por 100.000
habitantes. Sin embargo, estudios en autopsias
demuestran la presencia de pancreatitis crónica
en más del 70% de sujetos alcohólicos que fallecen
por causas no relacionadas con el alcoholismo. Al
ser una enfermedad incurable, la prevalencia de la
pancreatitis crónica, depende de la incidencia de la
enfermedad y de la supervivencia de los pacientes.
Estudios publicados demuestran una supervivencia
media desde el momento de diagnóstico de entre
12 y 20 años. Aceptando la incidencia de 14 nuevos
casos por 100.000 habitantes y año, aunque muy
probablemente está infravalorada en función de
los datos expuestos más arriba, y una superviven-
cia media de 16 años, la prevalencia real de la en-
fermedad es superior a los 200 casos por 100.000
habitantes.
Clasificación etiopatogénica
Se conocen distintos factores predisponentes para
el desarrollo de pancreatitis crónica. Según la clasi-
ficación actual TIGAR-O, éstos pueden ser divididos
en tóxico-metabólicos, idiopáticos, genéticos, au-
toinmunes, pancreatitis aguda grave y recurrente y
obstructivos (tabla 1)2. El avance producido en los
últimos años en el conocimiento etiopatogénico de
la pancreatitis crónica hace que progresivamente
vayan disminuyendo los casos alcohólicos e idio-
páticos, mientras aumentan básicamente los casos
autoinmunes y, sobre todo, aquellos relacionados
con mutaciones genéticas1:
❱❱ En los países industrializados, el alcohol es la
causa del 50-70% de los casos de pancreatitis
crónica. El daño pancreático inducido por al-
TABLA 1. Clasificación etiológica TIGAR-O de la
pancreatitis crónica
❱❱ Tóxico-metabólica.
• Alcohol, tabaco.
• Hipercalcemia, insuficiencia renal crónica.
❱❱ Idiopática.
❱❱ Genética.
• Mutaciones del PRSS1, SPINK1, CFTR.
❱❱ Autoinmune.
❱❱ Recidivante.
• Pancreatitis aguda grave o recidivante.
❱❱ Obstructiva.
646
cohol es probablemente multifactorial, inclu-
yendo fenómenos de hipertensión intraductal,
disminución del flujo sanguíneo pancreático,
estrés oxidativo, toxicidad directa sobre la célu-
la acinar, cambios en la síntesis proteica, incre-
mento de la respuesta inflamatoria, y/o estimu-
lación de la fibrogénesis pancreática.
❱❱ Distintas mutaciones genéticas se han relacio-
nado con la activación intracelular del tripsinó-
geno (PRSS1), que es causa de pancreatitis he-
reditaria, con la disminución de la capacidad de
inactivación de tripsina intracelular (SPINK1) y
con la alteración de la secreción de bicarbonato
(CFTR), que predisponen al desarrollo de pan-
creatitis crónica3.
❱❱ En la actualidad se reconocen dos tipos de pan-
creatitis autoinmune. El tipo 1 se asocia a afec-
tación autoinmune de otros órganos (colangitis
esclerosante, enfermedad inflamatoria intesti-
nal, etc.) y elevación de los niveles séricos o ti-
sulares de IgG4; por el contrario, el tipo 2 afecta
exclusivamente al páncreas y presenta niveles
séricos de IgG4 normales4. El reconocimiento
de esta etiología autoinmune es de suma im-
portancia por su buena respuesta al tratamien-
to esteroideo.
❱❱ Los cambios de reparación producidos tras un
episodio de pancreatitis aguda grave o tras
episodios de pancreatitis aguda recidivante
pueden conducir a la aparición de fibrosis pan-
creática, fenómenos obstructivos y de atrofia
glandular, factores que determinan la progre-
sión hacia pancreatitis crónica.
❱❱ Por último, cualquier obstrucción del conducto
pancreático puede favorecer el desarrollo de
atrofia glandular en los segmentos proximales.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de la pancreatitis crónica se ve li-
mitado porque el índice de sospecha clínica en
ausencia de alcoholismo crónico suele ser bajo.
Los síntomas y signos de pancreatitis crónica son
inespecíficos. La edad de presentación clínica está
en relación con la etiología de la enfermedad. En
la pancreatitis crónica alcohólica los síntomas apa-
recen frecuentemente entre la tercera y la quinta
década de la vida. Las formas hereditarias, sin em-
bargo, suelen debutar en las primeras dos décadas
de la vida, en forma de episodios de pancreatitis
aguda recidivante. Las formas idiopáticas y otras
formas pueden debutar en edades más tardías.
❱❱ El dolor abdominal es el síntoma más frecuen-
te. Habitualmente se localiza en epigastrio y
frecuentemente irradia a la espalda o al hipo-

condrio izquierdo. Es muy frecuente que el do-
lor no guarde una clara relación con la ingesta.
Ello obedece a que la causa más frecuente de
dolor es la infiltración inflamatoria de los ner-
vios intrapancreáticos. Cuando el dolor es de
predominio postprandial, debe sospecharse un
proceso obstructivo ductal pancreático. El dolor
secundario a pancreatitis crónica puede ser más
o menos continuo, pero frecuentemente apare-
ce de forma recidivante, con ausencia de dolor
entre las crisis. La pancreatitis crónica supone
hasta el 3% de los pacientes con dispepsia no
investigada y la cuarta parte de los pacientes
diagnosticados de dispepsia funcional tipo sín-
drome de dolor epigástrico, lo que da una idea
de su elevada prevalencia real5. Ocasionalmen-
te, la primera manifestación clínica de una pan-
creatitis crónica es un episodio de pancreatitis
aguda. Contrariamente a lo que ocurre en la
pancreatitis crónica de inicio precoz, en la de
comienzo tardío, el dolor es poco frecuente y de
intensidad menos relevante.
❱❱ La presencia de diarrea crónica con esteatorrea
es una manifestación tardía de la enfermedad,
y requiere de la pérdida de más de un 90% de
la función exocrina pancreática. Sin embargo,
y debido al retraso diagnóstico de muchos pa-
cientes, hasta un tercio de los casos presentan
insuficiencia pancreática exocrina en el momen-
to del diagnóstico de la enfermedad. La pérdi-
da de la función exocrina se produce de forma
progresiva, a lo largo de muchos años. Esto hace
que el paciente con pancreatitis crónica adap-
te progresivamente su dieta, a menudo de un
modo inconsciente, evitando comidas ricas en
grasa, lo que justifica la ausencia de diarrea en
muchos casos. De hecho, no es inhabitual en-
contrar pacientes con insuficiencia pancreática
exocrina y estreñimiento. Es interesante reseñar
que alrededor del 6% de los pacientes diagnos-
ticados de síndrome de intestino irritable con
predominio de diarrea presentan en realidad
pancreatitis crónica con insuficiencia pancreáti-
ca exocrina y, de hecho, el tratamiento enzimá-
tico sustitutivo se asocia a la desaparición de los
síntomas6.
❱❱ La insuficiencia pancreática endocrina se ma-
nifiesta en forma de hiperglucemia y diabetes
mellitus insulinodependiente. Este hallazgo es,
lógicamente, poco específico de pancreatitis
crónica, pero cualquier diabetes de difícil con-
trol, con tendencia a la hipoglucemia, debe ha-
cer sospechar la presencia de esta enfermedad.
No es infrecuente que una pancreatitis crónica
idiopática de inicio tardío debute como diabetes
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
mellitus en un sujeto en la sexta década de la
vida.
❱❱ La pancreatitis crónica se asocia a alteracio-
nes de la motilidad gastrointestinal que son la
causa de síntomas dispépticos, de predominio
postprandial. Son frecuentes la hinchazón ab-
dominal y el meteorismo por sobrecrecimiento
bacteriano, así como la pesadez postprandial.
Estos síntomas dispépticos “tipo dismotilidad”
pueden constituir la única manifestación clínica
de una pancreatitis crónica.
❱❱ La pérdida de peso es una manifestación muy
tardía de la pancreatitis crónica y su origen es
multifactorial, pudiendo estar involucrada una
reducción de la ingesta condicionada por las
molestias abdominales postprandiales, la mal-
digestion secundaria a insuficiencia pancreática
exocrina y el alcoholismo crónico.
Métodos diagnósticos
Las dificultades clásicas asociadas a la toma de
biopsias del páncreas han limitado el papel de la
histología en el diagnóstico de la pancreatitis cró-
nica. Aunque el advenimiento y desarrollo de la
ecografía endoscópica y la punción guiada por la
misma pueden y deben cambiar esta situación en
un futuro, el diagnóstico de la pancreatitis crónica
sigue basándose en la demostración de los cambios
morfológicos y/o funcionales que son consecuencia
de las lesiones histológicas.
Pruebas de imagen
La pancreatitis crónica determina la aparición de
lesiones histopatológicas de curso progresivo que
condicionan alteraciones tanto ductales, como pa-
renquimatosas. Las primeras pueden detectarse
por colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca (CPRE), colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM) o ultrasonografía endoscópi-
ca (USE). Las segundas pueden demostrarse por
USE, tomografía computarizada (TC) o resonancia
nuclear magnética (RNM). Tanto unas como otras
pueden definirse de acuerdo con la clasificación de
Cambridge (tabla 2). En la actualidad se considera
la USE como el método más sensible y eficaz para
el diagnóstico de pancreatitis crónica mediante la
valoración de los criterios que se muestran en la
tabla 37. La CPRM con secretina (sCPRM) asociada
a la RNM con gadolinio ofrecen una eficacia diag-
nóstica similar a la USE. La decisión de realizar USE
o sCPRM+RNM en pacientes con sospecha de pan-
creatitis crónica depende básicamente de la dispo-
nibilidad de estas técnicas en los diferentes ámbitos
y de la experiencia del explorador en la evaluación
647
Sección 5. Páncreas y vías biliares

pancreática. La TC muestra una sensibilidad clara-
mente inferior a la USE y a la sCPRM/RNM en casos
no avanzados de la enfermedad, mientras que la
CPRE en la actualidad ha perdido en gran medida
su papel diagnóstico. Tanto la ecografía abdominal
como la radiografía simple de abdomen muestran
una sensibilidad muy baja para el diagnóstico de
pancreatitis crónica, limitándose prácticamente a
los casos avanzados de calcificaciones pancreáticas.
Papel de la USE (figura 1)
La USE permite el estudio con alta definición tan-
to del parénquima pancreático como del conduc-
to principal y sus colaterales7. Su sensibilidad es
muy alta para la detección de cambios precoces
de pancreatitis crónica. Una ventaja adicional es
la posibilidad de llevar a cabo una punción guiada
del parénquima pancreático para su estudio histo-
patológico. Los criterios ecoendoscópicos de pan-
creatitis crónica se resumen en la tabla 3. Aunque
los estudios de eficacia diagnóstica en pancreatitis
crónica siempre están limitados por la ausencia de
un patrón oro aceptado, la presencia de 3 o más
criterios ecoendoscópicos de pancreatitis crónica
es muy sugestiva de la presencia de esta enferme-
dad, con una especificidad que aumenta progresi-
vamente a medida que se incrementa el número
de criterios8. De hecho, el diagnóstico es altamente
probable en casos con 5 o más criterios, mientras
que es dudoso en casos con 3-4 criterios. Además,
los estudios que emplean la histología como patrón
oro demuestran que la pancreatitis crónica en es-
tadios iniciales puede presentarse con menos de
3 criterios ecoendoscópicos de la enfermedad. Más
recientemente, y con el fin de optimizar la eficacia
diagnóstica de esta técnica, un grupo de expertos
ha dividido los criterios ecoendoscópicos en ma-
yores y menores en la denominada clasificación
de Rosemont (tabla 3)7. No obstante esta clasifica-
ción no ha sido todavía adecuadamente validada.

TABLA 2. Criterios para el diagnóstico morfológico de la pancreatitis crónica mediante CPRE o sCPRM (criterios ductales)
y TC o RNM (criterios parenquimatosos)
Criterios ductales Criterios parenquimatosos

Cambios equívocos CPP normal y < 3 ramas colaterales Ligero aumento del tamaño
anormales glandular
Cambios leves CPP normal y > 3 ramas colaterales Ligero aumento del tamaño
anormales glandular y parénquima
heterogéneo
Cambios moderados CPP irregular y/o ligeramente dilatado Contorno glandular irregular, y/o
quistes < 10mm, y/o pancreatitis
focal
Cambios graves CPP marcadamente irregular Calcificaciones, y/o quistes
y dilatado, y/o calcificaciones intraductales > 10 mm, y/o afectación de
órganos vecinos

CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; sCPRM = colangiopancreatografía por resonancia magné-

tica tras inyección iv de secretina; TC = tomografía computarizada; RNM = resonancia nuclear magnética;
CPP = conducto pancreático principal.

TABLA 3. Criterios ecoendoscópicos de pancreatitis crónica

Criterios parenquimatosos Criterios ductales

Puntos hiperecogénicos con sombra acústica Cálculos en conducto pancreático principal

Lobularidad con o sin patrón en panal de abeja Contorno irregular del conducto pancreático principal
Puntos hiperecogénicos sin sombra acústica Dilatación de ramas colaterales
Quistes Dilatación del conducto pancreático principal
Bandas hiperecogénicas Márgenes hiperecogénicos del conducto pancreático
principal

648

A B
C D
Figura 1. Hallazgos ecoendoscópicos de pancreatitis crónica.
A) Lobularidad del parénquima pancreático. B) Puntos y
bandas hiperecogénicas. C) Calcificaciones pancreáticas.
D) Pseudoquiste.
CPRM con secretina asociada a RNM
con gadolinio (figuras 2 y 3)
Las alteraciones ductales que definen la presencia
de pancreatitis crónica se resumen en la tabla 2.
La eficacia de la CPRM para el estudio del sistema
ductal pancreático es muy elevada. No obstante, es
imprescindible el estudio pancreático basal y tras
inyección intravenosa de secretina para obtener
unas cifras de sensibilidad diagnóstica adecuadas9.
Sin el empleo de secretina, el valor de la CPRM es
claramente inferior a la de otras técnicas de ima-
gen para el estudio del sistema ductal pancreático
y su uso no es recomendable. Teniendo esto en
cuenta, la concordancia entre la CPRE y la sCPRM
en el diagnóstico de pancreatitis crónica oscila en-
Figura 2.Colangiopancreatografía por resonancia magnética
tras inyección de secretina en un paciente con pancreatitis
crónica. Irregularidad del conducto pancreático principal con
dilatación de colaterales y presencia de un pequeño cálculo
prepapilar (flecha).
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
tre el 83-100% en la detección de dilatación duc-
tal, el 70-92% en la identificación de estenosis, y el
92-100% en la detección de defectos de repleción
intraductal, según las series. La sensibilidad de la
sCPRM en el diagnóstico de pancreatitis crónica es
cercana al 90%, con un valor predictivo negativo de
enfermedad de hasta de un 98%. La sCPRM permi-
te, por último, disponer de información indirecta
sobre la capacidad funcional del páncreas exocrino
mediante la evaluación del volumen de secreción.
Otras ventajas de la sCPRM frente a la CPRE son el
hecho de ser una prueba no invasiva y, por tanto, no
asociada a la morbilidad de aquélla y su capacidad
para evaluar los segmentos proximales a una obs-
trucción total del conducto pancreático.
Las alteraciones parenquimatosas que caracterizan
a la pancreatitis crónica se muestran en la tabla 2.
El papel de la TC en el diagnóstico de pancreatitis
crónica es muy limitado. Su utilidad en la práctica
clínica se centra básicamente en la detección de las
complicaciones de la enfermedad. La eficacia de la
RNM es muy similar a la de la TC pero, sin embargo,
permite evaluar el grado de fibrosis parenquimato-
sa a través del estudio dinámico de la intensidad
de señal pancreática tras la inyección intravenosa
de gadolinio. Una relación de intensidad de señal
pancreática tras gadolinio vs basal inferior a 1,7 en
la fase arterial, y/o un pico retrasado de realce tras
la inyección de gadolinio presenta una sensibilidad
cercana al 80% y una especificidad del 75% en el
diagnóstico de pancreatitis crónica precoz, com-
parado con una sensibilidad del 50% obtenida me-
diante el análisis de las alteraciones morfológicas
del parénquima pancreático9. Estas características,
junto a la posibilidad de realizar la sCPRM en la
misma sesión, hacen de la RNM un método óptimo
Figura 3.Resonancia nuclear magnética con gadolinio de un
paciente con pancreatitis crónica. Relación intensidad máxi-
ma de contraste vs basal menor a 1,7. Máximo realce del
parénquima pancreático obtenido en fase venosa tardía.
649
Sección 5. Páncreas y vías biliares
para el diagnóstico por imagen de pancreatitis cró-
nica, claramente superior a la TC.
Pruebas de función pancreática
Las pruebas que permiten evaluar la función exocri-
na del páncreas incluyen básicamente métodos que
requieren intubación duodenal, métodos orales y
métodos en heces (tabla 4). La eficacia diagnóstica
de estas pruebas es muy variable, lo que obliga a
una elección adecuada de las mismas en función
de su indicación. El diagnóstico funcional de la pan-
creatitis crónica en fases iniciales solo es posible
mediante los métodos de intubación duodenal. Por
el contrario, otras pruebas como la cuantificación
de grasa fecal y el test del aliento con 13C-triglicé-
ridos mixtos son de elección para el diagnóstico de
insuficiencia pancreática exocrina con maldigestión
grasa en pacientes previamente diagnosticados de
pancreatitis crónica. Entre ambos extremos se sitúa
el test de elastasa fecal, cuya utilidad se centra en
el diagnóstico de pacientes con pancreatitis crónica
moderada o grave.
Tests de intubación duodenal
Se basan en la cuantificación de la secreción pan-
creática de enzimas y/o bicarbonato en muestras
de jugo duodenal obtenidas mediante intubación
duodenal durante la estimulación submáxima del
páncreas con secretina y/o CCK o ceruleína. El test
clásico de secretina-CCK es el más eficaz para el
diagnóstico de pancreatitis crónica, con cifras de
sensibilidad y especificidad que alcanzan el 95%10.
No obstante, este test tiene los inconvenientes de
su invasividad (requiere de la colocación de una
sonda nasoduodenal), complejidad, elevado coste
y falta de estandarización, por lo que su empleo
queda reducido a unidades especializadas en en-
fermedades del páncreas. Más recientemente ha
sido desarrollado el test endoscópico de función
pancreática que, a diferencia del test clásico, obtie-
ne el jugo pancreático mediante la aspiración del
contenido duodenal tras la inyección de secretina
en el curso de una endoscopia digestiva alta10. El
futuro del diagnóstico funcional de la pancreatitis
crónica pasa probablemente por el test endoscópi-
TABLA 4. Test de función pancreática con aplicabilidad clínica actual
Test de intubación duodenal Test orales Test en heces
Test de secretina-CCK Test de aliento con 13C-MTG Cuantificación de grasa fecal (CFA)
Test endoscópico Elastasa fecal
MTG = triglicéridos mixtos; CFA = coeficiente de absorción grasa.
650
co (cuantificación de la concentración de bicarbo-
nato tras inyección de secretina) durante la realiza-
ción de una ecoendoscopia en casos en los que los
hallazgos ecoendoscópicos no sean concluyentes.
Test de insuficiencia pancreática
exocrina-maldigestión
La cuantificación de grasa fecal (test clásico de
Van de Kamer) sigue siendo el patrón oro para el
diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina
con maldigestión grasa. Se basa en el cálculo del
coeficiente de absorción grasa mediante el conoci-
miento de la grasa ingerida y excretada durante 72
horas consecutivas. Este método tiene importantes
inconvenientes tanto para el paciente (dieta es-
tricta con una cantidad concreta de grasa durante
5 días y recolección de la cantidad total de heces
excretadas durante los últimos 3 días) como para
el personal de laboratorio (trabajo con un volumen
elevado de heces). Este hecho, unido al desarrollo
del test de aliento con 13C-MTG, hace de la cuantifi-
cación de grasa fecal un test poco adecuado para la
práctica clínica diaria.
El objetivo del test de aliento con 13C-MTG es el
diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina
con maldigestión grasa como alternativa al test de
cuantificación fecal de grasa en pacientes con pan-
creatitis crónica conocida. Tras la administración
de una comida de prueba con 13C-MTG se evalúa
mediante espectrometría de masas o infrarrojos el
porcentaje de 13CO2 recuperado en aire espirado,
que es proporcional a la cantidad de grasa digerida
(normal > 29% a las 6 horas)10. Este test, que permi-
te reemplazar a la cuantificación de grasa fecal en
la práctica clínica, es muy eficaz en el diagnóstico
de maldigestion grasa, así como en el control de la
eficacia del tratamiento enzimático sustitutivo.
Tests en heces
Dentro de la cuantificación de enzimas pancreáticas
en una muestra aislada de heces, la quimotripsina
fecal se ha visto claramente superada por la cuan-
tificación de elastasa fecal. La elastasa es más sen-
sible y específica que la quimotripsina y es un buen
test de cribado de pancreatitis crónica en pacientes
Quimotripsina fecal

con sospecha clínica de esta enfermedad. El test de
elastasa fecal es muy simple y fácilmente aplica-
ble a la práctica clínica. Los pacientes con cambios
moderados o graves de pancreatitis crónica tienen
típicamente una concentración fecal de elastasa in-
ferior a 200 µg/g10. La cuantificación de la actividad
de quimotripsina fecal muestra una baja eficacia
en el diagnóstico de pancreatitis crónica. Su uso ha
quedado relegado al control del cumplimiento tera-
péutico con suplementos pancreáticos.
Diagnóstico de pancreatitis crónica
en la práctica clínica (figura 4)
La clave diagnóstica en pancreatitis crónica es una
adecuada sospecha clínica. La situación de menor
dificultad la constituye el paciente con pancreati-
tis aguda recidivante o de una pancreatitis aguda
alcohólica o idiopática, dado que todas estas con-
diciones requieren de una exploración adecuada
del páncreas. La presencia de dolor epigástrico que
no cede con inhibidores de la bomba de protones o
que se irradia a la espalda, o incluso de un dolor de
espalda (dorsal bajo o lumbar alto) sin patología os-
teoarticular o renal que lo justifique, obligan a sos-
pechar enfermedad pancreática. Lo mismo ocurre
con el paciente que refiere una historia de “into-
lerancia” a las comidas grasas, la aparición de una
diabetes mellitus de difícil control con tendencia
a la hipoglucemia (en este caso es imprescindible
descartar un cáncer de páncreas), o la presencia de
episodios de diarrea crónica o de repetición, espe-
cialmente si se asocian a la ingesta de grasa o de
Sospecha clínica de
pancreatitis crónica
Ecoendoscopia
o sCPRM/RNM
Diagnóstico de Estudios normales, persiste
pancreatitis crónica sospecha clínica
Descartar insuficiencia
Diagnóstico
pancreática exocrina
etiológico
y endocrina
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de pancreatitis crónica en la práctica clínica.
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
pérdida de peso. Todas estas circunstancias obligan
a descartar patología pancreática (pancreatitis cró-
nica o cáncer de páncreas). Un elevado nivel de sos-
pecha debe tenerse igualmente en pacientes con
enfermedades asociadas de origen autoinmune.
En caso de sospecha elevada, el primer méto-
do diagnóstico a aplicar es la ecoendoscopia o la
sCPRM/RNM. En el resto de casos con sospecha
clínica de pancreatitis crónica es adecuado comen-
zar el estudio con una ecografía abdominal y la
cuantificación de elastasa fecal. La sensibilidad de
la ecografía abdominal para el diagnóstico de pan-
creatitis crónica es muy baja, pero la demostración
de calcificaciones y/o marcada dilatación del Wir-
sung es altamente específica de la enfermedad. La
elastasa fecal debe ser utilizada en asociación a la
ecografía abdominal. Si la sospecha clínica persiste
y la ecografía abdominal es normal, debe realizar-
se una USE o, como alternativa, la sCPRM+RNM
en función de la disponibilidad y de la experiencia
local. La normalidad de estas pruebas permite des-
cartar la presencia de enfermedad pancreática. La
realización de USE o sCPRM+RNM es igualmente
necesaria en pacientes diagnosticados de pancrea-
titis crónica mediante ecografía y/o test de función
para una adecuada caracterización y estadificación
de la enfermedad. Tras el diagnóstico, es necesaria
la realización de un test de aliento con 13C-MTG o
cuantificación de grasa fecal para detectar insufi-
ciencia pancreática exocrina y, en su caso, estable-
cer la indicación de tratamiento enzimático susti-
tutivo.
Ecografía abdominal +
elastasa fecal
Diagnóstico distinto a
pancreatitis crónica
651
Sección 5. Páncreas y vías biliares
De suma importancia es realizar un diagnóstico
etiológico, ya que el enfoque terapéutico depende
en gran medida del mismo. El estudio debe de in-
cluir una adecuada anamnesis (consumo de alcohol
y tabaco, enfermedades asociadas, antecedentes
de enfermedades pancreáticas y autoinmunes),
estudios apropiados de imagen del páncreas y, en
determinados casos, la realización de estudios de
inmunidad y genéticos.
Enfoque terapéutico
El tratamiento de la pancreatitis crónica incluye
tres aspectos primordiales: identificar y corregir la
causa de la enfermedad, controlar sus manifesta-
ciones clínicas (dolor, maldigestion y diabetes melli-
tus) y tratar las complicaciones (ver más adelante).
Respecto al tratamiento etiológico, resulta obligada
la abstinencia absoluta de alcohol y de tabaco en
todos los casos independientemente de la etiología
de la enfermedad. El tratamiento con corticoides
es de elección en pancreatitis crónica de etiología
autoinmune, mientras que el tratamiento endoscó-
pico o quirúrgico de un proceso obstructivo ductal
está indicado en pancreatitis obstructiva. En ambos
casos, es posible la reversibilidad o mejoría de la
lesión pancreática.
Tratamiento del dolor
Existen cuatro causas básicas de dolor abdominal
en pancreatitis crónica. Cada una de ellas puede
tener un enfoque terapéutico diferente:
❱❱ Inflamación aguda del páncreas: estos pacien-
tes presentan episodios recidivantes de reagu-
dización de la pancreatitis crónica, hallándose
frecuentemente asintomáticos entre los epi-
sodios. Clínicamente los episodios de reagudi-
zación se comportan como pancreatitis aguda,
habitualmente leve y, por tanto, el tratamiento
del dolor en estas circunstancias es similar al del
proceso agudo. Algunos autores recomiendan
el tratamiento con antioxidantes de manteni-
miento en un intento de disminuir la frecuen-
cia de las reagudizaciones, aunque la evidencia
científica al respecto es muy limitada.
❱❱ Infiltración inflamatoria de las terminaciones
nerviosas intrapancreáticas: la inflamación
neural y perineural es una constante en pan-
creatitis crónica y probablemente la causa más
relevante y frecuente de dolor en estos pacien-
tes. En estos casos la administración de analgé-
sicos es la base del tratamiento. La presencia
de una masa inflamatoria, habitualmente de
cabeza de páncreas, causante de dolor, puede
ser tratada adecuadamente, con una buena res-
652
puesta clínica, mediante la resección quirúrgica
de la misma.
❱❱ Hipertensión intraductal e intrapancreática:
el dolor secundario a hipertensión intrapan-
creática presenta típicamente un predominio
postprandial. En estos casos, el tratamiento
debe ir dirigido a reducir la secreción postpran-
dial pancreática. La administración de derivados
de somatostatina, el tratamiento endoscópi-
co de obstrucciones del conducto pancreático
principal, o las intervenciones de derivación
quirúrgica del conducto pancreático constitu-
yen el armamentario terapéutico global en este
escenario. El tratamiento de elección lo consti-
tuye el drenaje quirúrgico (pancreaticoyeyunos-
tomía laterolateral), que consigue una mayor
eficacia analgésica y calidad de vida que el dre-
naje endoscópico11. No obstante, la respuesta
analgésica al drenaje endoscópico mediante la
colocación de un stent plástico puede permitir
predecir la respuesta a la derivación quirúrgica,
por lo que puede ser empleado como técnica
inicial para una mejor selección del paciente
candidato a la cirugía.
❱❱ Complicaciones: pseudoquistes pancreáticos cró-
nicos, obstrucción del colédoco intrapancreático
o de segmentos duodenales pueden causar dolor
abdominal en pacientes con pancreatitis crónica.
Aunque el papel de estas complicaciones en la
patogenia del dolor en estos pacientes es discu-
tible, su presencia requiere en todo caso de un
tratamiento adecuado.
El primer paso en el tratamiento del dolor en pan-
creatitis crónica lo constituye siempre la abstinen-
cia absoluta de bebidas alcohólicas y tabaco. Esta
medida consigue eliminar el dolor incluso en más
de un 50% de los pacientes. Una dieta pobre en gra-
sas con el fin de reducir la estimulación postpran-
dial de la secreción pancreática solo tiene sentido
en pacientes con dolor de predominio postpran-
dial en los que, en cualquier caso, el tratamiento
de descompresión endoscópica o quirúrgica es de
elección.
La administración mantenida de antioxidantes (se-
lenio 600 mg/día + vitamina C 540 mg/día + b-caro-
teno 9.000 U/día + vitamina E 270 U/día + metioni-
na 2 g/día) es recomendable en todo paciente con
pancreatitis crónica, no solo por su efecto positivo
sobre el dolor, sino también en un intento de frenar
la progresión del proceso inflamatorio. La eviden-
cia científica sobre el papel de los antioxidantes en
la progresión de la enfermedad es, sin embargo,
inexistente.
 43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones

El tratamiento analgésico se realiza siguiendo el El tratamiento quirúrgico mediante resección de

protocolo habitual escalonado: 1) analgésicos no
opioides, 2) asociación de analgésicos no opioides
con un opioide suave (p. ej.: tramadol), 3) opioides
potentes (p. ej.: morfina, buprenorfina, parches de
fentanilo) (tabla 5). Paracetamol y metamizol son
los fármacos de elección en el tratamiento inicial
del dolor por pancreatitis crónica. En determinados
casos en los que se sospecha un importante com-
ponente inflamatorio, puede ser de utilidad asociar
un antiinflamatorio no esteroideo a los analgésicos
anteriores. La evidencia científica actual permite
recomendar el uso de analgésicos habitualmente
empleados en el tratamiento del dolor neuropáti-
co (pregabalina) en pacientes con respuesta insu-
ficiente al tratamiento analgésico inicial y antes de
prescribir un fármaco opioide12.
La inhibición de la secreción pancreática mediante
altas dosis de enzimas pancreáticas puede ser de uti-
lidad en algunos pacientes con dolor de predominio
postprandial, pero su eficacia es, al menos, contro-
vertida. El uso de derivados de la somatostatina en
el tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica está
limitado a casos concretos, como prueba del papel
patogénico de la secreción pancreática en el origen
del dolor. Ello ayuda a seleccionar pacientes para tra-
tamientos más invasivos, básicamente quirúrgicos.
Los casos de dolor secundario a obstrucción del
conducto pancreático principal por estenosis, pseu-
doquiste o cálculos, pueden beneficiarse del trata-
miento endoscópico de dichos procesos. La eficacia
de estos procedimientos (esfinterotomía pancreáti-
ca, dilatación con balón del Wirsung, colocación de
endoprótesis, extracción de cálculos, etc.) es con-
trovertida y depende de una adecuada selección de
los pacientes11.
una masa inflamatoria de páncreas y/o el drenaje
del conducto pancreático principal mediante pan-
creaticoyeyunostomía latero-lateral es muy efecti-
vo en el alivio del dolor secundario a pancreatitis
crónica (figura 5)13. No obstante, su eficacia dis-
minuye a largo plazo, por lo que nuevamente es
fundamental una buena selección, tanto del can-
didato quirúrgico como de la técnica a realizar. En
este sentido, la adecuada respuesta analgésica a la
descompresión endoscópica es un buen factor pre-
dictivo de respuesta a la descompresión quirúrgica.
Por último, señalar como alternativa temporal
el bloqueo del plexo celiaco mediante inyección
percutánea o guiada por ecoendoscopia de cor-
ticoides básicamente en pacientes con adicción
a los opiáceos, en un intento de suspender dicho
tratamiento. Algunos autores proponen el uso de
radioterapia a bajas dosis como tratamiento del
dolor grave e intratable por los métodos anteriores
en pacientes con pancreatitis crónica sin dilatación
ductal ni masa inflamatoria y, por tanto, sin clara
indicación quirúrgica.
La figura 6 resume las distintas opciones terapéu-
ticas para el tratamiento del dolor en pancreatitis
crónica en función de su probable etiopatogenia.
Tratamiento de la insuficiencia
pancreática exocrina
La insuficiencia pancreática exocrina define la si-
tuación en la cual el páncreas no es capaz de man-
tener su función digestiva normal. Por tanto, y por
definición, la insuficiencia pancreática exocrina
se asocia a maldigestión y cualquier paciente con

TABLA 5. Analgésicos empleados para el tratamiento del dolor en pancreatitis crónica y su dosis

Tipo de fármaco Nombre Dosis habitual

Analgésicos no opioides Paracetamol 0,5-1 g/6-8 h

Metamizol 500 mg/6-8 h

Antiinflamatorios no esteroideos Diclofenaco 50-100 mg/8-12 h

Naproxeno 250-500 mg/12 h

Antiepilépticos Pregabalina 150-300 mg/12 h

Opioides de baja potencia Tramadol 50-100 mg/6-8 h

Opioides potentes Fentanilo 25-50 μg/h (parche transdérmico)

Buprenorfina 35-52,5 μg/h (parche transdérmico)
Morfina 5-10 mg/4-8 h

653
Sección 5. Páncreas y vías biliares

insuficiencia pancreática exocrina requiere trata-
miento enzimático sustitutivo independientemen-
te de su modo de expresión clínica. La esteatorrea
clínicamente evidente no es frecuente en la pan-
creatitis crónica, ya que la reducción progresiva de
la función pancreática a lo largo de los años hace
que el paciente adapte su dieta limitando la ingesta
de grasas, frecuentemente de manera inconscien-
te. Así, no es raro encontrar pacientes con maldi-
gestion grasa y estreñimiento. La pérdida de peso
como manifestación de insuficiencia pancreática
exocrina es un signo demasiado tardío. Es frecuen-
te la presencia de datos bioquímicos de malnutri-
ción, por maldigestion, en pacientes por otra parte
asintomáticos. Por ello, es importante descartar
la presencia de insuficiencia pancreática exocrina
mediante un test de aliento con 13C-MTG o cuanti-
ficación del coeficiente de absorción grasa en todo
paciente diagnosticado de pancreatitis crónica13.
Como alternativa, una adecuada valoración nutri-
cional antropométrica y bioquímica permite detec-
tar pacientes con un estado nutricional deficiente
y, por tanto, con alta probabilidad de insuficiencia
pancreática exocrina. Del mismo modo, hallazgos
morfológicos compatibles con pancreatitis crónica
avanzada, como la presencia de calcificaciones y la
dilatación del conducto pancreático principal, se
asocian muy frecuentemente a insuficiencia pan-
creática exocrina14.
El tratamiento de la insuficiencia pancreática exocri-
na se basa en la administración de preparados enzi-
máticos en minimicroesferas (con el fin de asegurar
el vaciamiento gástrico de las enzimas en paralelo
con el de la comida), y con cubierta entérica con
el fin de evitar la inactivación de la lipasa mediada
por el ácido gástrico. Se recomienda la ingesta de
estos preparados junto con las comidas principales.
La dosis inicial debe ser de 40.000-50.000 Eur.Ph.U.
de lipasa en cada comida y 20.000-25.000 Eur.Ph.U.
con la merienda15. Esta dosis es suficiente para nor-
malizar la digestión en más de la mitad de los casos
de insuficiencia pancreática exocrina secundaria a
pancreatitis crónica16. En caso de respuesta insufi-
ciente, demostrada bien por test de aliento o por
la no normalización del estado nutricional, la aso-
ciación de un inhibidor de la bomba de protones
a dosis doble (antes de desayuno y cena) permite
normalizar la digestión grasa en la mayoría de los
pacientes, al elevar el pH en intestino proximal y
así facilitar la liberación de la lipasa en los tramos
proximales del intestino y evitar la precipitación de

A B

C D E

Figura 5. Intervención de Puestow. A) Puede apreciarse el Wirsung tortuosamente dilatado en un paciente con una pancrea-
titis crónica y dolor intratable (wirsungrafía preoperatoria). B) TC abdominal en la que se aprecia la dilatación del Wirsung.
C) Pancreatectomía longitudinal. D) Imagen del yeyuno con el que se va a realizar la anastomosis. E) Cierre de la anastomosis
pancreaticoyeyunal. Por cortesía de los Drs. Omedes y Ligorred.

654

las sales biliares17. En caso de respuesta insuficien-
te debe incrementarse progresivamente la dosis de
enzimas hasta 80.000-100.000 Eur.Ph.U. en cada
comida (40.000-50.000 Eur.Ph.U. con la merienda),
así como descartarse causas extrapancreáticas de
maldigestion, básicamente sobrecrecimiento bac-
teriano.
Las medidas dietéticas, salvo la abstinencia alcohó-
lica, juegan un papel secundario en el tratamiento
de la insuficiencia pancreática exocrina. Salvo en
pacientes con dolor de predominio postprandial, la
restricción de la grasa en la dieta no es necesaria.
Solo en los casos excepcionales de esteatorrea in-
controlable mediante las medidas comentadas ante-
riormente se recomienda la sustitución de las grasas
de la dieta por triglicéridos de cadena media.
Tratamiento de la insuficiencia
pancreática endocrina
Aunque la insuficiencia pancreática endocrina se-
cundaria a pancreatitis crónica debe ser tratada
por endocrinólogos, conviene conocer sus hechos
diferenciales con respecto a la diabetes mellitus
primaria. Básicamente, la diabetes secundaria a
pancreatitis crónica se asocia a alteración de la sín-
tesis y liberación tanto de insulina como del resto
de hormonas de los islotes de Langerhans, como el
glucagón. Por ello, estos pacientes presentan una
importante tendencia a los episodios de hipogluce-
mia, que dificultan el tratamiento insulínico.
Complicaciones y su tratamiento
Todo paciente diagnosticado de pancreatitis cró-
nica debe ser sometido a revisiones periódicas.
Como norma general, un control analítico anual
incluyendo hemograma y bioquímica habitual, y
una ecografía abdominal son suficientes junto con
la anamnesis y la exploración física para descartar
complicaciones relevantes. Otras exploraciones
más invasivas o costosas, como la ecografía endos-
cópica, la sCPRM+RNM o la TC deben reservarse a
situaciones de duda diagnóstica o para planificar la
terapéutica más adecuada en cada caso. Las com-
plicaciones relevantes que deben ser descartadas
en cada control, se muestran en la tabla 6.
Las complicaciones más frecuentes de la pancreati-
tis crónica incluyen los pseudoquistes pancreáticos
y la estenosis del colédoco intrapancreático con
ictericia obstructiva secundaria. Hasta un tercio de
los pacientes con pancreatitis crónica desarrollan
pseudoquistes, habitualmente únicos y frecuente-
mente asintomáticos. Un pseudoquiste pancreáti-
co crónico debe tratarse solo en caso de producir
síntomas (habitualmente dolor o intolerancia ali-
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
Abstinencia de alcohol y tabaco
Antioxidantes
Probable origen
obstructivo
Descompresión – Analgésicos no
endoscópica opioides/AINE
+
Descompresión
quirúrgica
Pregabalina
Analgésicos
opioides
Resección
quirúrgica
Figura 6. Tratamiento del dolor abdominal secundario a pan-
creatitis crónica. El paso al siguiente escalón terapéutico está
justificado en caso de fracaso del tratamiento aplicado.
(+) Descompresión endoscópica eficaz en términos de alivio
del dolor. (-) Descompresión endoscópica ineficaz en térmi-
nos de alivio del dolor.
menticia) o si se complica (infección, rotura, pseu-
doaneurisma). El tamaño del pseudoquiste per se
no es indicación de tratamiento. Siempre que sea
posible, un pseudoquiste pancreático debe drenar-
se endoscópicamente, bien a través de la papila, si
existe comunicación entre el quiste y el conducto
pancreático, o mediante drenaje transgástrico o
transduodenal guiado por USE, en caso contrario.
El drenaje percutáneo o quirúrgico es la alternati-
va en caso de fracaso o imposibilidad de drenaje
endoscópico. La erosión de una arteria por el quis-
te con producción de un pseudoaneurisma es una
complicación grave. El tratamiento de elección en
estos casos lo constituye la embolización del vaso
afecto guiada por radiología vascular.
La progresión del proceso fibrótico del parénqui-
ma pancreático conlleva la estenosis del colédoco
intrapancreático en hasta la mitad de los casos de
pancreatitis crónica, y su tratamiento es quirúrgico.
655
Sección 5. Páncreas y vías biliares
En estos casos, el tratamiento de drenaje biliar en-
doscópico mediante la colocación de endoprótesis
solo puede considerarse como un tratamiento pro-
visional en aquellos casos en los que el tratamiento
quirúrgico definitivo se retrase por cualquier mo-
tivo.
Otras complicaciones poco frecuentes (menos del
5%) incluyen la trombosis de la vena esplénica o
trombosis portal, cuyo tratamiento es el de sus
complicaciones (hemorragia digestiva alta por va-
rices esofágicas o gástricas), la estenosis duodenal,
cuyo tratamiento es quirúrgico, o el absceso pan-
creático. No debe olvidarse que la pancreatitis cró-
nica supone un factor de riesgo para el desarrollo
de cáncer de páncreas, que alcanza hasta el 4% a
los 20 años tras el diagnóstico de la enfermedad18.
Por último, los pacientes con pancreatitis crónica
son frecuentemente bebedores y fumadores, por
lo que presentan el riesgo de las enfermedades ex-
trapancreáticas propias de estos hábitos.
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656
TABLA 6. Complicaciones de la pancreatitis crónica
❱❱ Pseudoquiste pancreático.
❱❱ Absceso pancreático.
❱❱ Estenosis biliar.
❱❱ Obstrucción duodenal.
❱❱ Cáncer de páncreas.
❱❱ Trombosis de la vena esplénica y/o portal.
❱❱ Pseudoaneurisma.
❱❱ Enfermedades extrapancreáticas.
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44 Tumores malignos del páncreas
Eva C. Vaquero, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic. Barcelona
Introducción
Más del 90% de tumores pancreáticos correspon-
den al adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP),
en el cual se centrará el presente capítulo. El res-
to de neoplasias pancreáticas corresponde mayo-
ritariamente al adenocarcinoma acinar, tumores
neuroendocrinos, tumores quísticos, carcinoma
pseudopapilar y pancreatoblastoma.
Epidemiología
La incidencia del ADP es de 8-10 casos por 100.000
habitantes/año, representa el segundo tumor ma-
ligno gastrointestinal en frecuencia y es la cuarta
causa de muerte por cáncer en adultos. Su inci-
dencia aumenta a partir de los 45 años, es más fre-
cuente en hombres que en mujeres (ratio 1,3:1) y
en la raza negra. Se considera uno de los cánceres
humanos más letales y uno de los más difíciles de
tratar. En el año 2000 la incidencia mundial fue de
217.000 nuevos casos y la mortalidad de 213.000,
por lo que se calcula que el número anual de nuevos
casos equipara al de fallecidos.
Factores pronósticos
La supervivencia a los 5 años de los pacientes diag-
nosticados de ADP es inferior al 5%. Si se analiza
considerando la extensión inicial del tumor, la su-
pervivencia es de 12-20 meses en el ADP localizado
y resecado quirúrgicamente (inferior al 20% de los
casos), de 6-10 meses en el ADP localmente avan-
zado (40% de los casos) y de 3-6 meses en el ADP
metastático (30-40% de los casos). Los factores
que se asocian a un mejor pronóstico son el tama-
ño tumoral inferior a 3 cm, la ausencia de invasión
ganglionar y perineural, la existencia de márgenes
de resección libres de neoplasia y la alta diferen-
ciación tumoral.
Factores de riesgo (tabla 1)
Factores ambientales
El tabaco, ciertos factores dietéticos (bajo con-
sumo de frutas y verduras), el consumo calórico
P Á N C R E A S Y V Í A S B I L I A R E S 657
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer los factores predisponentes,
identificar los grupos de riesgo y saber
cuándo y cómo realizar el cribado de
cáncer de páncreas.
❱❱ Reconocer las manifestaciones clínicas del
cáncer de páncreas.
❱❱ Definir la actitud diagnóstica, establecer
el diagnóstico de extensión y exponer
el esquema terapéutico del cáncer de
páncreas.
REFERENCIAS CLAVE
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Ginés A, Girela E, Rodríguez R, Sabate L,
en representación del Grupo Español de
Consenso en Cáncer de Páncreas, Club
Español Biliopancreático (CEBP), Grupo
Español Multidisciplinar de Cáncer Digestivo
(GEMCAD), Sociedad Española de Diag-
nóstico por Imagen del Abdomen (SEDIA),
Sociedad Española de Endoscopia Digestiva
(SEED) y la Sociedad Española de Anatomía
Patológica (SEAP). Recomendaciones para el
diagnóstico, la estadificación y el tratamien-
to del cáncer de páncreas (parte I y II). Med
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elevado, la obesidad y la actividad física reducida
se han identificado como factores de riesgo del
cáncer de páncreas. El tabaco incrementa al menos
1,5 veces el riesgo de desarrollar ADP. Este riesgo
Sección 5. Páncreas y vías biliares
disminuye progresivamente tras cesar el consumo
de tabaco, siendo nulo a los 10-15 años de haber
abandonado el hábito tabáquico. Se estima que
la eliminación del consumo de tabaco evitaría un
25% de ADP en Estados Unidos. Respecto al consu-
mo de café y alcohol, no existe una demostración
clara sobre su contribución como factor de riesgo
de ADP. En el caso del alcohol, los datos son difí-
ciles de interpretar porque a menudo se asocia al
consumo de tabaco.
Diabetes mellitus
Diversos estudios epidemiológicos han mostrado
una clara asociación entre la existencia de diabetes
mellitus y el desarrollo de ADP, con un riesgo relati-
vo de 2,1 respecto a los individuos no diabéticos1.
Algunos datos sugieren que la diabetes mellitus es la
consecuencia y no la causa del ADP, ya que a menu-
do tiene una evolución inferior a 2 años y en muchos
casos (57%) se resuelve tras la resección del tumor.
Pancreatitis crónica
Independientemente de la etiología, la pancrea-
titis crónica no hereditaria incrementa en torno a
un 15-25% el riesgo de ADP, siendo mayor el riesgo
en los casos con más de 20 años de evolución2. El
riesgo aumenta hasta un 70% en la pancreatitis he-
reditaria, especialmente en pacientes fumadores y
con diabetes mellitus3.
Factores hereditarios
En un 5-10% de los casos existe un componente
hereditario. Se habla de cáncer de páncreas here-
ditario cuando existen mayor o igual de 2 familia-
res de primer grado con ADP o mayor o igual de
2 familiares de segundo grado, uno de los cuales
haya sido diagnosticado antes de los 50 años. En
estas familias el riesgo de desarrollar ADP es 4 ve-
TABLA 1. Factores de riesgo del cáncer de páncreas.
❱❱ Edad avanzada
❱❱ Tabaco
❱❱ Obesidad
❱❱ Diabetes mellitus de inicio tardío sin factores de
riesgo de diabetes
❱❱ Cáncer de páncreas hereditario
❱❱ Pancreatitis hereditaria
❱❱ Pancreatitis crónica
❱❱ Síndromes familiares de cáncer hereditario (tabla 2)
658
ces superior cuando existe 1 familiar afecto, 6,4
veces con 2 familiares afectos y 32 con 3 familiares
afectos4. El riesgo es especialmente alto cuando
existe un familiar de menos de 50 años con ADP5.
El riesgo de ADP es mayor en ciertos síndromes
hereditarios con elevada frecuencia de neoplasias,
como son el síndrome de Peutz-Jegers (riesgo 120
superior), el melanoma lunar múltiple atípico fami-
liar, el cáncer de mama familiar con mutaciones de
BRCA1 y BRCA2, y la ataxia-telangectasia (tabla 2).
El grupo sanguíneo ABO es también una condición
hereditaria que condiciona el riesgo de desarrollar
cáncer de páncreas. Según dos estudios indepen-
dientes de cohortes realizados en un gran número
de sujetos, los individuos del grupo A, B y AB pre-
sentan un mayor riesgo de ADP que los del grupo
O6.
Vigilancia en pacientes con riesgo
de desarrollar ADP
Actualmente no está recomendado el cribado pobla-
cional de ADP. Sólo se aconseja realizar vigilancia de
ADP precoz en pacientes con factores hereditarios
asociados a un riesgo alto de ADP. Se desconoce cuál
es la estrategia de cribado más adecuada así como
su eficacia real en términos de supervivencia, por lo
que el seguimiento de estos pacientes debe realizar-
se en centros especializados y como parte de progra-
mas de investigación. La recomendación actual más
aceptada es realizar ecoendoscopia cada 1-3 años a
partir de los 35 años en pacientes con pancreatitis
crónica hereditaria o 10-15 años antes de la edad del
caso más joven sucedido en la familia7,8.
Patogenia
El ADP es el resultado de la acumulación de mu-
taciones genéticas sucesivas originadas en el
epitelio ductal pancreático9. Se ha propuesto un
modelo secuencial que describe la carcinogénesis
del ADP basado en los cambios genéticos e histo-
lógicos desarrollados (figura 1). El epitelio ductal
pancreático progresa desde la normalidad hacia
grados sucesivos de neoplasia intraepitelial pan-
creática (PanIN 1A y 1B: displasia mínima; PanIN 2
y 3: displasia grave) y finalmente hasta el carcino-
ma invasivo. Paralelamente se producen acúmulos
mutacionales que incluyen la activación del enco-
gen KRAS (presente en el 90% de los casos) y la
inactivación de los genes supresores de tumores
CDKN2A (95%), p16 (95%), p53 (50-75%), y DPC4 o
Smad4 (55%). La base genética del cáncer de pán-
creas es muy compleja y heterogénea y se estima
que el ADP contiene una media de 63 mutaciones
genéticas10.
 44. Tumores malignos de páncreas

TABLA 2. Síndromes hereditarios asociados a un riesgo elevado de ADP.

❱❱ Riesgo bajo (< 5 veces)

• Poliposis adenomatosa familiar
• Cáncer de colon familiar no polipósico (síndrome de Lynch)
• Ataxia telangiectasia
❱❱ Riesgo moderado (5-10 veces)
• Cáncer de páncreas hereditario (2 familiares de primer grado afectos)
• Fibrosis quística
❱❱ Riesgo elevado (> 10 veces)
• Cáncer de páncreas herediario (≥ 3 familiares de primer grado afectos)
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Melanoma lunar múltiple atípico familiar
• Pancreatitis hereditaria
❱❱ Riesgo variable según el tipo de mutación genética
• Cáncer de mama y ovario familiar con mutaciones del gen BRCA1 y BRCA2

El 0,5-1% de la masa tumoral pancreática correspon- de páncreas y señalan la necesidad de desarrollar

de a células madre neoplásicas, las cuales se caracte-
rizan por su capacidad de auto-renovación ilimitada,
de generar células más diferenciadas capaces de re-
producir el tumor, y de ser altamente resistentes a la
quimio y radioterapia. Estas características justifican
la ineficacia de los tratamientos actuales del cáncer
terapias dirigidas a eliminar esta población celular11.
Clínica
Los síntomas del ADP están condicionados princi-
palmente por la localización y extensión del tumor.

Adenocarcinoma
Normal PanIN-1A PanIN-1B PanIN-2 PanIN-3
invasivo
K-ras, p21, HER2/neu, acortamiento telomerasa

Ciclina D1, p 16, COX-2, Notch 1

P53, BRCA2, DPC4/Smad4

Figura 1. Cambios histológicos y principales alteraciones moleculares que suceden durante el desarrollo del adenocarcinoma
pancreático. El epitelio ductal pancreático progresa por diferentes grados de PanIN hasta finalmente el adenocarcinoma invasivo.
Ello se acompaña de una sucesión de mutaciones genéticas que se van acumulando durante la progression histológica.

659
Sección 5. Páncreas y vías biliares
Figura 2. Imagen obtenida mediante tomografía computa-
rizada multicorte que muestra un adenocarcinoma ductal
de páncreas localizado. Se observa una masa en cabeza de
páncreas (flecha amarilla) que contacta con la vena mesenté-
rica superior (VMS) pero que no invade la arteria mesentérica
superior (AMS). Este tumor es considerado resecable y por
tanto tributario de tratamiento quirúrgico y quimioterapia
adyuvante.
La mayoría de estos tumores se desarrolla en la
cabeza pancreática, y ello comporta con frecuencia
colestasis obstructiva por compresión del colédoco.
Los tumores de cuerpo y cola pancreática son de
presentación más insidiosa, por lo que su diagnósti-
co suele ser más tardío. El dolor abdominal intenso
en epigastrio, típicamente irradiado en cinturón o
hacia la espalda, es un síntoma frecuente, así como
su carácter nocturno. Inicialmente puede manifes-
tarse como dolor abdominal vago y náuseas que a
menudo no levantan sospecha durante meses. Las
manifestaciones de afectación sistémica, como la
astenia, anorexia y pérdida de peso, son también
manifestaciones tempranas frecuentes.
El 15-20% de los pacientes presentan diabetes melli-
tus al inicio del diagnóstico y hasta un 80% desarrolla
diabetes durante la evolución de la neoplasia. El ADP
puede debutar también como una pancreatitis aguda.
Por ello, el diagnóstico diferencial de la diabetes me-
llitus de nuevo diagnóstico (menos de 2 años de evo-
lución en pacientes sin historia familiar de diabetes
mellitus) y la pancreatitis aguda deben incluir el ADP.
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen la
trombosis venosa superficial, la paniculitis, la obs-
trucción gástrica, la alteración de las pruebas de fun-
ción hepática, la obstrucción gástrica y la depresión.
Diagnóstico (figura 5)
Marcadores tumorales
El CA 19.9 es el marcador de mayor utilidad en la
práctica clínica. Su sensibilidad es del 70-90% y su
660
especificidad del 90%. Es especialmente útil para
valorar la respuesta terapéutica y para la identifi-
cación precoz de recurrencia tumoral tras el trata-
miento, sin embargo, su determinación no está indi-
cada como marcador de cribado de ADP. El CA 19.9
puede hallarse falsamente elevado en la ictericia
obstructiva de cualquier etiología y en la pancrea-
titis crónica y es indetectable en sujetos con el an-
tígeno Lewis a o b (10% de los pacientes con ADP).
Técnicas de imagen
La ecografía transabdominal es una técnica de bajo
coste que puede ser de utilidad en el estudio inicial
de pacientes con ictericia. Con ella se pueden de-
tectar tumores mayores de 2 cm, dilatación de la
vía biliar y del conducto del Wirsung y metástasis
hepáticas. Sin embargo, no es útil en el estadío pre-
coz, cuando no existe dilatación de la vía biliar o en
enfermos obesos.
La tomografía computarizada (TC) multicorte con
administración de contraste es la técnica de elec-
ción en el diagnóstico y estadificación de ADP (figu-
ra 2). Esta técnica consigue el diagnóstico de ADP
en el 97% de los casos y suele ser suficiente para
confirmar la existencia de una masa pancreática y
para orientar la actitud a seguir. Las limitaciones de
la TC son la detección de metástasis hepáticas infe-
riores a 1 cm y de los implantes peritoneales.
La ultrasonografía endoscópica ha supuesto una
mejora sustancial en el diagnóstico del ADP (figura
3). Esta técnica posibilita una gran proximidad del
transductor al páncreas, lo que hace posible obte-
ner imágenes de alta resolución que permiten de-
tectar lesiones de 2-3 mm. Su valor predictivo nega-
tivo es muy alto, de modo que si no detecta lesión
Figura 3. Imagen obtenida por ecoendoscopia de un
adenocarcinoma ductal de páncreas. Se observa una masa
en cabeza de páncreas (flecha amarilla) que no invade el eje
mesentérico-portal, pero que causa una gran dilatación del
colédoco.

en el páncreas la posibilidad de ADP es práctica-
mente nula. Además la USE permite la adquisición
de una muestra de tejido pancreático mediante
punción-aspiración con aguja fina. La sensibilidad y
especificidad de la USE son superiores al 95%. Esta
técnica está indicada en casos de alta sospecha de
ADP en los que la TC no confirma el diagnóstico y
cuando sea necesaria la obtención de una muestra
pancreática.
Con la disponibilidad de la TC y la USE, la colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica ha queda-
do relegada del diagnóstico y limitada al tratamien-
to paliativo de la ictericia obstructiva mediante la
colocación de prótesis biliares.
La resonancia magnética abdominal no aporta nin-
gún beneficio adicional a la TC en el diagnóstico de
ADP. Ésta puede ser útil en casos de alergia al con-
traste utilizado en la TC o cuando los resultados de
la TC y la USE son indeterminados. La tomografía
por emisión de positrones no añade información
adicional a los resultados de la TC.
Confirmación citológica
Es imprescindible la confirmación citológica en to-
dos los pacientes con tumor irresecable que hayan
de iniciar tratamiento oncológico con quimio y/o
radioterapia. La citología puede obtenerse a partir
de una metástasis, habitualmente hepática, o de
la lesión pancreática mediante punción aspirativa
guiada por ecografía transabdominal, TC o USE. En
T1 T2
T4 N1
T3
Figura 4. Definición TMN establecida por la American Joint Comité on Cancer. TC: Tronco celíaco. AMS: Arteria mesentérica
superior.
44. Tumores malignos de páncreas
los tumores resecables no está indicada la confir-
mación citológica salvo en caso de duda diagnósti-
ca de otro tipo de lesión, como pueden ser el linfo-
ma, la pancreatitis autoinmune o una metástasis.
Diagnóstico de extensión (figura 5)
Estadificación mediante el sistema TNM
La estadificación o diagnóstico de extensión del
tumor es fundamental para determinar la rese-
cabilidad del tumor, lo cual representa el único
tratamiento potencialmente curativo del ADP. El
sistema más utilizado para realizar la estadificación
del ADP se basa en la clasificación TNM (Tumor-
Node-Metastasis) establecida por la American Joint
Comité on Cancer (figura 4, tabla 3). Este sistema
clasifica el tumor en estadío I o II (tumor localiza-
do, resecable), estadío III (localmente avanzado, no
resecable) o estadío IV (metastásico, no resecable).
T1, T2 y T3 corresponden a tumores resecables en
tanto que los T4, en los que la arteria mesentérica
superior o el tronco celíaco están afectados, son
tumores irresecables. La afectación de la vena me-
sentérica superior, la vena porta o la vena esplénica
se clasifica como T3, ya que estas estructuras vas-
culares pueden ser resecadas y reconstruidas. No
obstante, existen pocos datos sobre el pronóstico
de la invasión venosa. La distinción entre T3 y T4
refleja la diferencia entre potencialmente reseca-
ble (T3) y localmente avanzado (T4), a pesar de que
ambos muestran afectación extrapancreática.
Tumor primario
T0 Sin evidencia de tuor
Tis Carcinoma in situ (incluye Pan IM III)
T1 Tumor intrapancreático, < 2 cm
T2 Tumor intrapancreático, ≥ 2 cm
T3 Tumor que se extiende más allá del páncreas
sin afectar TC ni AMS
T4 Tumor que afecta TC o AMS (irresecable)
Ganglios linfáticos
N0 No hay afectación ganglionar
N1 Ganglios linfáticos afectados
Metástasis a distancia
M0 No hay metástasis
M1 Existen metástasis
661
Sección 5. Páncreas y vías biliares
Un 5% de los ADP se clasifican como tumor bor-
derline o potencialmente resecable. Este subgrupo
de tumores corresponde a aquellos que contactan
con la arteria mesentérica superior en menos de
180º de su circunferencia, envuelven o comprimen
la arteria hepática sin alcanzar el tronco celíaco, y
aquéllos que ocluyen el tronco venoso mesenté-
rico-portal en un segmento corto que permite su
reconstrucción.
Técnicas de imagen
La TC multicorte es la técnica de elección en la es-
tadificación tumoral y en la valoración de la reseca-
bilidad del ADP. Respecto a la TC helicoidal ofrece
mejor resolución espacial y temporal y permite re-
construcciones multiplanares de alta calidad, ofre-
ciendo una mayor precisión en la evaluación de me-
tástasis, de invasión vascular y de la extensión de la
infiltración. La TC permite la evaluación del tamaño
del tumor primario y de la invasión locorregional,
adenopática, vascular y a distancia (figura 6). Una
limitación de la TC es la dificultad para identificar
pequeñas metástasis peritoneales y hepáticas (in-
feriores a 1 cm) y de diferenciar las adenopatías
inflamatorias de las metastásicas. Hasta un 5-7% de
pacientes clasificados como resecables mediante
TC presentan invasión tumoral en la cirugía.
La introducción de la USE ha supuesto una impor-
tante aportación en el diagnóstico de extensión del
ADP, en especial para la evaluación de tumores de
pequeño tamaño (inferiores a 2 cm) y la afectación
adenopática. Las principales limitaciones de la USE
son la valoración de la afectación vascular (sensibi-
lidad del 73% y especificidad del 90%) y su incapa-
cidad para examinar el hígado en su totalidad. La
combinación de TC y USE es, a menudo, la estrate-
gia recomendada para la estadificación del ADP. La
USE es más precisa en la valoración de tumores pe-
queños y de la invasión ganglionar y la TC es mejor
a la hora de evaluar la invasión vascular, la exten-
sión locorregional y la existencia de metástasis12.
La laparoscopia es útil para identificar metástasis
en la superficie hepática o peritoneales, las cuales
existen hasta en un 10% de los tumores conside-
rados resecables tras estudio por TC. Sin embargo,
la laparoscopia no está indicada de forma rutina-
ria, y su uso se limita a casos en los que exista alta
sospecha de enfermedad avanzada no confirmada
mediante TC o USE.
Tratamiento (figura 7)
El tratamiento del ADP depende de si se trata de
un tumor localizado, y, por tanto, potencialmente
662
TABLA 3. Estadificación del cáncer de páncreas.
ESTADIO
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1, T2 o T3 N1 M0
III T4 Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N M0
resecable, de un tumor localmente avanzado o me-
tastásico, en ambos casos irresecable.
ADP localizado
La resección quirúrgica es el único tratamiento po-
tencialmente curativo del ADP. Sin embargo, sólo el
15-20% de los pacientes son tributarios de cirugía
resectiva. La tabla 4 describe las contraindicacio-
nes absolutas y relativas de la resección quirúrgica
del ADP. La existencia de metástasis y la invasión
de estructuras arteriales mayores (tronco celíaco,
arteria hepática y arteria mesentérica superior)
son criterios de irresecabilidad incuestionables. La
existencia de adenopatías metastásicas no contra-
indica la cirugía, pero si no pueden ser resecadas
en bloque junto con el tumor primario, la recidiva
tumoral será la norma.
La técnica quirúrgica más habitual para el tumor
de la cabeza pancreática es la duodenopancrea-
tectomía cefálica (intervención de Whipple) con o
sin preservación pilórica. Los tumores localizados
en el cuerpo o en la cola pancreática requieren
una pancreatectomía distal con esplenectomía. La
pancreatectomía total no ha demostrado mejores
resultados frente a resecciones más limitadas. La
concentración de esta cirugía compleja en manos
de expertos ha llevado a que la mortalidad de la
duodenopancreatectomía cefálica se haya reduci-
do, pasando de un 20% hace dos décadas a menos
del 3% en la actualidad, con una disminución con-
comitante de las complicaciones.
A pesar de la resección tumoral en pacientes ade-
cuadamente seleccionados, el 80% de los pacientes
recidivan a los 5 años, la mayoría de ellos durante
los 2 primeros años. Por ello, aunque existen dudas
en relación con su efecto sobre la supervivencia,
se recomienda la realización de tratamiento adyu-
vante. Esta estrategia persigue el tratamiento de la
enfermedad mínima residual, lo que debería tradu-
cirse en una disminución de la recidiva tumoral. Al-
 44. Tumores malignos de páncreas

Sospecha clínica y/o ecográfica

de cáncer de páncreas

TCMC

Sí ¿Diagnóstico No Lesión dudosa

inequívoco o no evidencia
de CP? de lesión

Estadificación

Sí No USE (+/– PAAF)

¿Metástasis?
Sí
No ¿Diagnóstico
¿CP resecable? concluyente?
Sí No

Punción metástasis Sí RMN

¿Masa atípica?
o masa pancreática

No Sí ¿Diagnóstico
¿Confirmación Sí concluyente?
histológica de CP?
No
CP
CP localmente
No CP Control del paciente (2)
localizado avanzado
metastásico

Continuar
estudio (1) Ir a algoritmo
terapéutico

Figura 5. Diagrama del algoritmo de diagnóstico y diagnóstico de extensión del cáncer de páncreas (CP). TCMC: Tomografía
computerizada multicorte; USE: Ultrasonografía endoscópica; PAAF: Punción aspirativa con aguja fina; RM: Resonancia mag-
nética. Reproducción autorizada por Elseviere (Navarro et al. 2010. Recomendaciones para el diagnóstico, la estadificación y el
tratamiento del cáncer de pancreas (Parte I). Med Clin 2010:134;643-55.

gunos grupos recomiendan la quimiorradioterapia muy elevado de pacientes demuestra que sólo la
como tratamiento adyuvante13. Sin embargo, un quimioterapia adyuvante mejora de manera signi-
estudio reciente en el que se incluyen un número ficativa la supervivencia, y que la quimiorradiotera-

663
Sección 5. Páncreas y vías biliares

Figura 6. Angio-TC de abdomen, que muestra una extensa tumoración (T) a nivel de cuello y cuerpo de páncreas (P) de aproxi-
madamente 5 x 3 x 3 cm, con infiltración posterior que afecta la raíz del tronco celiaco (TC) y la arteria mesentérica superior
(AMS).(H: hígado; B: bazo).

TABLA 4. Criterios de irresecabilidad quirúrgica del cáncer de páncreas.

❱❱ Absolutos:
• Metástasis a distancia (hepáticas, peritoneales, omentales, extraabdominales)
• Invasión arterial del tronco celíaco, de la artería hepática o de la arteria mesentérica superior
❱❱ Relativos:
• Invasión venosa de la vena porta o de la vena mesentérica superior
• Invasión por contigüidad de órganos adyacentes (estómago, colon)

pia puede ser incluso perjudicial14. Los quimioterá-
picos utilizados son el 5-fluoracilo y la gemcitabina.
ADP localmente avanzado
En este grupo se engloban los tumores irresecables
por invasión del tronco celíaco o infiltración de la
arteria mesentérica superior en más de 180º de la
circunferencia. El tratamiento de estos pacientes
es la quimioterapia con gemcitabina o 5-fluoracilo,
la cual puede combinarse con RT. Sin embargo, no
existen datos concluyentes sobre una mayor efica-
cia de la quimiorradioterapia frente a la quimiote-
rapia en este tipo de situación. Este tratamiento
permite un mejor control del dolor. Sin embargo,
su eficacia en términos de supervivencia es contro-
vertida.
En los tumores clasificados como borderline, aun-
que la experiencia es limitada, se recomienda
realizar tratamiento neoadyuvante con quimiorra-
dioterapia para reducir la masa tumoral y valorar
posteriormente la posibilidad de cirugía.
ADP metastásico
Antes de decidir si el enfermo es tributario de tra-
tamiento quimioterápico es necesario valorar su ca-
pacidad funcional o performance status. El objetivo
de la quimioterapia en estos pacientes es puramente
paliativa, habiéndose demostrado que la gemcitabi-

664
 44. Tumores malignos de páncreas

Tumor localmente
Tumor localizado Tumor metastásico
avanzado
(TNM I o II) (TNM IV)
(TNM III)
15-20% 50-60%
15-20%

No Tratamiento No
Cirugía ¿PS(1)≤2? ¿PS≤2?
resectiva de soporte
+ (supervivencia
QT adyuvante <2 meses) Sí
Sí

QT
¿Tumor No
border-line?
(<5%)
Sí

Tumor
QT-RT
irresecable
neoadyuvante
(10-15%)

Sí ¿Tumor
QT o QT-RT
resecable?
No

QT

Tratamiento presuntamente curativo Tratamiento paliativo

Supervivencia media 5 años: 10-20% Supervivencia media: 4-10 meses

Figura 7. Diagrama del algorritmo de tratamiento del cáncer de páncreas. QT: quimioterapia; RT: Radioterapia. Reproducción
autorizada por Elseviere (Navarro et al. 2010. Recomendaciones para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del cáncer
de páncreas (Parte II). Med Clin 2010:134;692-702.

na es más ventajosa que 5-fluoracilo en el control del
dolor, la calidad de vida y la supervivencia (9 meses
con gemcitabina frente a 4 meses con 5-FU)15.
Se han evaluado múltiples fármacos en combina-
ción con gemcitabina, pero ninguno de ellos ha
mostrado un beneficio aditivo. El único fármaco
que ha demostrado una pequeña aunque significa-
tiva mejoría al combinarlo con gemcitabina es erlo-
tinib, un inhibidor de EGFR (epidermal growth fac-
tor receptor). El desarrollo de rash cutáneo predice
una mejor respuesta al tratamiento con erlotinib.
Tratamiento de soporte
El dolor de ADP es intenso y de difícil control con
fármacos analgésicos (paracetamol, AINES, antide-

665
Sección 5. Páncreas y vías biliares
presivos tricíclicos opiáceos). Cuando el dolor no es
controlable, la neurolisis del plexo celíaco mediante
punción percutánea o dirigida por USE y la esplacni-
cectomía transtorácica pueden ser una opción útil.
La ictericia y la obstrucción duodenal son otras ma-
nifestaciones en tumores no resecables que preci-
san tratamiento paliativo además del control del
dolor. La derivación biliar (colecistoyeyunostomía
o coledocoyeyunostomía) es una técnica efectiva
para tratar la ictericia. Durante el mismo acto ope-
ratorio, y de manera preventiva, puede efectuarse
una gastroyeyunostomía para evitar la obstrucción
duodenal y un bloqueo del plexo celíaco para el
control del dolor. La colocación de prótesis biliares
por vía endoscópica o percutánea es una alternati-
va menos agresiva para el tratamiento de la ictericia
obstructiva. La obstrucción duodenal, que tradicio-
nalmente ha precisado de tratamiento quirúrgico,
también puede tratarse mediante la colocación de
prótesis metálicas autoexpandibles. Por último, un
25% de los pacientes sometidos a una operación de
Whipple desarrollan malabsorción, con diarrea y
esteatorrea, que responde a la suplementación con
enzimas pancreáticos.
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Voskoglou-Nomikos T, Ptasynski M, Parulekar
W; National Cancer Institute of Canada Clinical
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pared with gemcitabine alone in patients with
advanced pancreatic cancer: a phase III trial of
the National Cancer Institute of Canada Clinical
Trials Group. J Clin Oncol 2007;25:1960-1906.
45 Cálculos biliares
y sus complicaciones
Carla Jerusalén, Miguel Ángel Simón*
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza.

Introducción Objetivos de este capítulo

La litiasis biliar es una de las principales enfer-
medades digestivas en la actualidad. Su preva-
lencia en los países occidentales oscila entre el
10% y el 20%, siendo mayor en edades avanza-
das y mujeres. Aunque la mayoría de las litiasis
biliares son silentes, en un 20% de los casos apa-
recen síntomas o complicaciones.
En función de su composición podemos diferen-
ciar tres tipos de cálculos: 1) cálculos de coles-
terol que representan el 75% de los cálculos en
los países occidentales, 2) cálculos de pigmentos
marrones (20%) formados fundamentalmente
por sales de calcio de bilirrubina no conjugada
y 3) cálculos de pigmentos negros (5%) que se
asocian típicamente a hemolisis crónica, cirrosis
y pancreatitis y cuyo componente principal es el
bilirrubinato cálcico1,2. Los cálculos de colesterol
y los de pigmentos negros se forman en la ve-
sícula, mientras que los cálculos de pigmentos
marrones pueden originarse en el árbol biliar y
en la vesícula, siendo el resultado de infecciones
anaerobias de la bilis e infestaciones parasita-
rias.
Aunque los cálculos biliares se pueden localizar
en cualquier punto del árbol biliar, la localiza-
ción más frecuente es la vesícula (85%). El 10%
de los individuos presentan coledocolitiasis con-
comitante y en unos pocos sólo hay cálculos en
la vía biliar. La existencia de cálculos en las vías
intrahepáticas es excepcional en países occiden-
tales3.
Epidemiología
La prevalencia de colelitiasis tiene una varia-
bilidad geográfica y étnica importante. Las
prevalencias más elevadas se observan en las
poblaciones con ancestros amerindios, siendo
❱❱ Conocer las causas, historia natural y
complicaciones de la litiasis biliar.
❱❱ Conocer los recursos disponibles para
establecer el diagnóstico de la litiasis biliar
y sus complicaciones.
❱❱ Proporcionar criterios para el tratamiento
de las complicaciones de la litiasis biliar.
REFERENCIAS CLAVE
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Enfermedades gastrointestinales y hepáticas.
Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento,
7.ª Ed. Editorial Médica Panamericana, S.A.,
Buenos Aires, 2004:1126-1152.
particularmente frecuente en Chile, y en las pobla-
ciones escandinavas. Prevalencias intermedias se
observan en poblaciones afroamericanas y las más
bajas corresponden a las poblaciones negras del
África subsahariana y a la población del Este Asiáti-
co. También existen diferencias en cuanto a la com-
posición de los cálculos. En los países occidentales,
los cálculos de colesterol son los más frecuentes,
mientras que en Asia oriental, los cálculos pigmen-
tarios marrones son los predominantes1.

P Á N C R E A S Y V Í A S B I L I A R E S 667
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

Factores de riesgo y factores protectores Entre los factores protectores deben destacarse el
ácido ascórbico o la vitamina C, el consumo mode-
(tabla 1) rado de café y el consumo de proteínas vegetales.
Existen tres factores de riesgo principales para el
desarrollo de cálculos biliares. En primer lugar, Historia natural
la edad. A medida que avanza la edad, la bilis se
vuelve más litogénica aumentando la prevalencia Colelitiasis asintomática
de cálculos. El sexo femenino (probablemente por
influencia de los estrógenos) también aumenta el En la mayoría de los pacientes (60-80%), la colelitia-
riesgo. Finalmente la obesidad que se asocia a un sis es asintomática y se diagnostica incidentalmen-
aumento en la producción y posterior eliminación te al indicar una ecografía por otros motivos (figu-
de colesterol por las vías biliares2. No es infrecuen- ra 1). El riesgo medio anual de desarrollar síntomas
te, en este contexto, la aparición de un cólico biliar es del 2% y la incidencia anual de complicaciones y
tras una dieta de adelgazamiento con pérdida ace- cáncer de vesícula es 0,3% y 0,02% respectivamen-
lerada de peso, debido a la eliminación masiva de te4. Por ello, no es necesario realizar colecistecto-
colesterol por las vías biliares. mía profiláctica a todos los pacientes. Existen varias
excepciones a esta recomendación2,4:
❱❱ Pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer
de vesícula:
TABLA 1. Factores de riesgo asociados a la formación de ■■ E xistencia de pólipos vesiculares con creci-
litiasis biliar miento rápido o mayor de 1 cm.
■■ Vesícula en porcelana.
❱❱ Factores de riesgo asociados a la formación de
cálculos de colesterol. ■■ Cálculo mayor de 3 cm.
• Edad. ■■ Mujer joven de origen amerindio.
• Sexo femenino.
❱❱ Pacientes con riesgo mayor de desarrollar sínto-
• Obesidad.
mas:
• Pérdida de peso rápida.
■■ J oven con anemia drepanocítica. En estos pa-
• Nutrición parenteral total.
cientes las crisis de dolor abdominal podrían
• Embarazo. hacer difícil el diagnóstico diferencial con un
• Multiparidad. cólico biliar o una colecistitis aguda.
• Fármacos.
– Estrógenos exógenos.
– Anticonceptivos orales.
– Clofibrato.
– Octreótido.
– Ceftriaxona.
• Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL.
• Diabetes resistente a la insulina.
• Enfermedades del íleon terminal.
– Enfermedad de Crohn.
• Lesiones en la médula espinal.
• Etnia (nativos americanos y escandinavos).
❱❱ Factores de riesgo asociados a la formación de
cálculos de pigmentos negros.
Figura 1. Imagen ecográfica de litiasis biliar. El cálculo (C ) se
• Anemia hemolítica crónica. observa como una imagen hiperecogénica en el interior de
• Cirrosis hepática y pancreatitis. la vesícula biliar (VB) que deja una sombra acústica (S) bien
definida. LHD: lóbulo hepático derecho.

668

❱❱ Otro subgrupo de pacientes que podría benefi-
ciarse de una colecistectomía profiláctica serían
aquellos en los que se realiza cirugía abdominal
por otro motivo, especialmente si es cirugía ba-
riátrica, y en el transplante cardiaco.
Colelitiasis sintomática no
complicada: cólico biliar simple
Aproximadamente, el 65% de los pacientes sinto-
máticos presentarán recurrencia clínica en los dos
primeros años con una incidencia anual de compli-
caciones del 1-2%.
Clínica
El único síntoma atribuible a la colelitiasis es el
dolor biliar. Se produce por la obstrucción intermi-
tente del conducto cístico por un cálculo y se ma-
nifiesta como un episodio de dolor visceral, locali-
zado en el epigastrio-hipocondrio derecho. En un
50% de los casos el dolor irradia hacia el hombro
derecho o la escápula, y se manifiesta como un do-
lor constante, que aumenta gradualmente durante
15 minutos-1 hora, se mantiene durante 1 hora o
más y desaparece lentamente. Cuando el dolor se
prolonga por un tiempo superior a 5-6 horas, debe
sospecharse la posibilidad de una colecistitis agu-
da. A menudo se acompaña de diaforesis, náuseas,
vómitos e inquietud. El gas, la distensión abdomi-
nal, la flatulencia y la dispepsia no están relaciona-
dos con los cálculos en sí mismos. Estos síntomas
se encuentran con una frecuencia parecida en pa-
cientes sin colelitiasis y, por tanto, no cabe esperar
que la colecistectomía resuelva estos síntomas. La
exploración física suele ser normal en el curso de
un cólico biliar simple, mostrando únicamente lige-
ra hipersensibilidad a la palpación en el hipocon-
drio derecho.
Diagnóstico
Los parámetros de laboratorio son normales en un
cólico biliar que no se acompaña de complicacio-
nes. El patrón oro para el diagnóstico es la ecografía
abdominal, única exploración necesaria para certi-
ficar la presencia de cálculos en la vesícula biliar (fi-
gura 1). Se trata de una técnica inocua, de bajo cos-
te y disponible en la mayoría de los centros con una
sensibilidad y especificidad superior al 95% para los
cálculos de tamaño superior a 4 mm2. Típicamen-
te detecta cálculos móviles, declives y con sombra
acústica posterior. Cuando la sospecha clínica es
elevada y la ecografía es negativa, puede indicarse
una ecoendoscopia.
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
La colecistografía oral se utiliza, fundamentalmen-
te, cuando la vesícula biliar no se puede identificar
mediante ecografía (por ejemplo: cuando está llena
de cálculos y contraída) y para valorar la motilidad
vesicular y la permeabilidad del cístico antes de ini-
ciar un tratamiento de disolución oral o litotricia.
La tomografía computarizada del abdomen (TC) y la
resonancia magnética (RMN) no son necesarias en
ausencia de complicaciones.
Tratamiento
Durante el episodio de cólico biliar se aconseja
reposo digestivo, calor local y analgesia. Se reco-
mienda el uso de AINE, ya que además de aliviar los
síntomas, pueden prevenir la progresión del cuadro
hacia una colecistitis aguda5.
Tras la presentación de un primer episodio de cóli-
co biliar se debe proponer la realización de colecis-
tectomía diferida. La colecistectomía laparoscópica
o la de pequeña incisión permite una menor estan-
cia hospitalaria que la colecistectomía abierta, sin
que existan diferencias significativas en cuanto a la
tasa de complicaciones o mortalidad6.
El tratamiento no quirúrgico presenta baja eficacia
y altas tasas de recurrencia. Por ello, sólo debe-
ría ofrecerse a aquellos pacientes con alto riesgo
quirúrgico o que no deseen someterse a cirugía6
(figura 2). El tratamiento médico más usado actual-
mente es el tratamiento oral disolutivo. Se utiliza
ácido ursodesoxicólico (a dosis de 8-10 mg/kg de
peso/día, antes de acostarse). Este ácido disuelve
los cálculos, disminuyendo la secreción biliar de
colesterol y desaturando la bilis. El tratamiento se
mantiene hasta que se comprueba la disolución
de los cálculos en dos ecografías consecutivas rea-
lizadas en un intervalo de un mes y se debe inte-
rrumpir si no es bien tolerado por el paciente, si
presenta complicaciones de la colelitiasis durante
el mismo o si los cálculos no se han disuelto en 6
meses. En el hipotético caso de que la disolución
sea parcial después de 6 meses, el tratamiento
puede prolongarse hasta 2 años, interrumpiendo
el mismo si no se logra la disolución total de los
mismos. Este tratamiento únicamente es aplicable
a pacientes muy seleccionados (menos del 15% de
los pacientes sintomáticos) (tabla 2). El tratamiento
disolutivo tiene éxito en un 20-70% de los pacien-
tes tratados, con un riesgo de recidiva del 50% a los
5 años. En los cálculos de tamaño superior a 10 mm
se puede asociar litotricia extracorpórea.
669
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

Paciente con
colelitiasis

No - Actitud expectante
¿Sintomático?
- Colecistectomía profiláctica en
situaciones especiales (ver texto)
Sí

¿Cálculos radiolucentes?
¿Riesgo quirúrgico No ¿≤ 10 mm? Tratamiento
aceptable? ¿Vaciamiento vesicular correcto? sintomático
¿Cístico permeable?
Sí
Sí

Colecistectomía Tratamiento disolutivo oral ±

laparoscópica litotricia extracorpórea

Figura 2. Algoritmo terapéutico para colelitiasis sintomática.

Actualmente, se encuentran en fase de investiga- res, síndrome de Mirizzi, vesícula en porcelana y la

ción otros fármacos que podrían ser útiles: ezeti-
miba, estatinas o moduladores de los receptores
nucleares involucrados en la secreción biliar de
lípidos.
Colelitiasis sintomática con
complicaciones
Las complicaciones de la colelitiasis incluyen: cole-
cistitis aguda, coledocolitiasis que puede producir
colangitis o pancreatitis aguda biliar, fístulas bilia-
neoplasia vesicular.
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda (CA) es una entidad clínica ca-
racterizada por la inflamación de la pared vesicular.
Su mortalidad global está en torno al 10%, siendo
mayor en las formas acalculosas, en pacientes con
una edad igual o superior a los 75 años y en pre-
sencia de ciertas comorbilidades (diabetes, inmu-
nodeprimidos…)7.

TABLA 2. Criterios para el tratamiento disolutivo de litiasis Etiopatogenia

biliar
❱❱ Características necesarias para administrar trata-
miento disolutivo oral.
• Colelitiasis sintomática y sin complicaciones
(preferiblemente cólicos biliares leves y poco
frecuentes).
• Conducto cístico permeable, comprobado
mediante colecistografía oral, y vaciamiento de
la vesícula correcto.
• Cálculos de colesterol de pequeño tamaño
(diámetro < 10 mm, preferiblemente < 6 mm).
La litiasis biliar es la causante del cuadro en el
90% de los pacientes. Dos factores determinan la
progresión a CA: el grado y la duración de la obs-
trucción. Si la obstrucción del conducto cístico es
parcial y de corta duración el paciente experimen-
ta un cólico biliar. Si la obstrucción es completa y
duradera se produce un aumento en la presión in-
travesicular que asociado a la irritación mucosa, la
activación de la respuesta inflamatoria aguda y la
disminución del flujo vascular de la pared, secun-
dario a la distensión, conducen a la aparición de
esta complicación7. La infección de la bilis proba-
blemente tiene un papel aditivo, pero secundario,

670

al desarrollo de CA, ya que sólo el 50% de los pa-
cientes la presentan. Los microorganismos hallados
más comúnmente son: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter
spp y Streptococcus faecalis. En los casos más gra-
ves pueden encontrarse también anaerobios como
Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens8.
Criterios diagnósticos (tabla 39)
Clínica
El síntoma principal es el dolor abdominal agudo,
constante, en HCD, de duración mayor de 5 horas,
típicamente irradiado a espalda, y que se acompa-
ña frecuentemente de náuseas, vómitos y fiebre
que oscila entre 37,5 ºC y 39 ºC. En la exploración
física destaca un área de hipersensibilidad en HCD
y la palpación manual durante la inspiración pro-
funda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio
(signo de Murphy). En pacientes ancianos, espe-
cialmente si son diabéticos, el cuadro clínico puede
no ser típico y no es inhabitual que el enfermo no
manifieste dolor, por lo que es preciso un elevado
índice de sospecha. En algunos de estos casos, la
CA puede expresarse por las manifestaciones de
una sepsis con hipotensión.
Algunos signos, como inestabilidad hemodinámica,
fiebre alta, acidosis metabólica o íleo indican ma-
yor gravedad y obligan a considerar la presencia de
una colecistitis gangrenosa o una perforación de la
vesícula.
Pruebas de laboratorio
En un paciente con CA, el laboratorio suele infor-
mar de la presencia de una leucocitosis con neu-
trofilia (puede observarse neutropenia en casos de
sepsis grave) y un incremento de la proteína C reac-
tiva (PCR). En algunos casos puede observarse un
leve incremento de la actividad aminotransferasa y
de los niveles de amilasa, habitualmente inferiores
a 3 veces el límite superior de la normalidad (LSN),y
hasta en un 20% de casos, sobre todo en pacientes
con CA grave, ictericia con niveles de bilirrubina in-
feriores a 4 mg/dl. Ello refleja la inflamación y ede-
ma de la vía biliar o a la compresión directa de la vía
por la vesícula distendida. Sin embargo, concentra-
ciones superiores deben hacer sospechar coledo-
colitiasis o síndrome de Mirizzi (ver más adelante).
Pruebas de imagen
La técnica de elección es la ecografía abdominal
y es suficiente para confirmar el diagnóstico en la
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
TABLA 3. Criterios diagnósticos para colecistitis aguda
❱❱ A. Signos locales de inflamación.
1. Signo de Murphy.
2. Dolor, masa o sensibilidad en HCD.
❱❱ B. Signos sistémicos de inflamación.
1. Fiebre.
2. Elevación de PCR (≥ 3mg/dl).
3. Leucocitosis.
❱❱ C. Hallazgos de imagen característicos de CA.
Ver descripción en tabla 4.
Diagnóstico definitivo
(1) Un ítem en A y un ítem en B son positivos.
(2) C confirma el diagnóstico de sospecha.
NOTA: Nivel PCR ≥3 mg/dl con imágenes ecográficas
compatibles tiene una sensibilidad y especificidad
de 97% y 76% respectivamente, y un valor predictivo
positivo de 95%.
mayoría de los casos (figura 3). Su sensibilidad y es-
pecificidad son del 88% y 80% respectivamente, y a
pesar de que es una técnica operadordependiente,
tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los sig-
nos ecográficos que apoyan el diagnóstico han sido
enumerados en la tabla 4. Una gammagrafía con
derivados del ácido iminodiacético (HIDA) marcado
con Tc puede ser de utilidad cuando existe duda
diagnóstica a pesar de la exploración ecográfica.
La TC abdominal sólo es necesaria si se sospechan
complicaciones (figura 4).
TRATAMIENTO
Medidas generales
El manejo de la CA precisa de ingreso hospitalario,
reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, anti-
bioterapia y analgesia.
❱❱ Analgesia. Se recomienda el uso de AINE que
además de aliviar el dolor, pueden alterar la his-
toria natural del cuadro como se ha explicado
previamente.
❱❱ Antibioterapia (ATB). El tratamiento con ATB
es aconsejable salvo en aquellos pacientes con
un cuadro leve en quienes la observación y el
tratamiento con AINE pueden ser suficientes.
671
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

Figura 3. Diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda. A) Vesícula biliar (VB) con presencia de múl-
tiples cálculos en su interior y un engrosamiento con laminación de su pared. LHD: lóbulo hepático
derecho; B) barro biliar con varias litiasis en su seno. Marcado engrosamiento parietal. Ecos en la
zona superior vesicular que corresponden a gas intravesicular. Cortesía del Dr. Juan Nerín. Unidad
de Ecografía Digestiva del HCU Lozano Blesa de Zaragoza.

modificar la pauta. En los casos leves-modera-

TABLA 4. Criterios ecográficos para el diagnóstico
de colecistitis aguda
❱❱ Signo de Murphy ecográfico: dolor con el transduc-
tor colocado.
❱❱ Engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm (si el
paciente no tiene hepatopatía crónica y/o ascitis
y/o insuficiencia cardiaca derecha).
❱❱ Aumento del diámetro vesicular > 8 cm.
❱❱ Demostración de litiasis biliar.
❱❱ Colecciones líquidas pericolecísticas.
❱❱ Presencia de barro biliar.
❱❱ Trilaminación de la pared vesicular.
❱❱ Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.
Los factores que se deben tener en cuenta en el
momento de elegir la antibioterapia son: la ac-
tividad antimicrobiana contra los gérmenes más
frecuentes, la gravedad de la CA, la presencia de
insuficiencia renal o hepática, la toma previa de
ATB por el paciente y las resistencias locales. El
coste es una variable importante a considerar.
Inicialmente, se comienza con una pauta empí-
rica y se realizan hemocultivos y cultivos biliares
siempre que sea posible. Si se reciben cultivos
positivos para algún germen no cubierto se debe
dos puede ser suficiente con una monoterapia
con piperacilina-tazobactam (4/0,5 g iv/ 6 horas)
o una cefalosporina de primera o segunda ge-
neración. En los casos más graves se debe ad-
ministrar ATB de mayor espectro. De primera
elección serían las cefalosporinas de tercera o
cuarta generación asociadas a metronidazol8. Es
importante tener en cuenta que el uso inapro-
piado de ATB de amplio espectro puede incre-
mentar las resistencias antibióticas. En la tabla 5
se muestran varias pautas empíricas eficaces en
este contexto.
Tratamiento quirúrgico
La colecistectomía es el tratamiento de elección
para la CA (figura 5). Ello es así por diversas razo-
nes, pero fundamentalmente por el hecho de que
aquellos casos que finalmente se resuelven con
tratamiento médico-conservador (50% aproxima-
damente), precisarán un reingreso por un evento
similar, al menos en el 20% de los casos. Todo ello
comporta morbilidad, pérdida de calidad de vida
(y en algunos casos de productividad laboral) y un
elevado coste sanitario. El “cómo” y el “cuándo”
realizar la colecistectomía ha sido tema de debate
durante años.

672
 45. Cálculos biliares y sus complicaciones

Figura 4. La TC abdominal está indicada si se sospechan complicaciones. A) Absceso perivesicular en relación

con una colecistitis aguda. Se observa una colección líquida heterogénea que capta contraste en su periferia
(flechas) adyacente a la vesícula biliar (VB). LHD: lóbulo hepático derecho; LHI: lóbulo hepático izquierdo; A:
aorta; E: estómago; B: bazo. B) Colecistitis enfisematosa. Se observa la presencia de abundante gas en el
lecho vesicular (flechas). Cortesía del Dr. Francisco Uribe. Servicio de Radiología. Hospital San Jorge de Huesca.

TABLA 5. Opciones de tratamiento antibiótico empírico

para cubrir gérmenes gram negativos y anaerobios

❱❱ Monoterapia.
• Ampicilina-sulbactam (3 g/6 h).
• Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h).
• Ticarcilina-clavulánico (3,1 g/4 h).
❱❱ Terapia combinada
• Cefalosporina de 3.ª gen. (ej: ceftriaxona
1 g/24 h) + metronidazol (1,5 g/24 h iv).
❱❱ Pautas alternativas (de segunda elección).
• Fluorquinolona ( ej: levofloxacino/24 h) +
Metronidazol ( 1,5 g/24 h iv).
• Monoterapia con carbapenem (imipenem
500 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o ertapenem
1 g/24 h).

❱❱ ¿Cuándo es el momento óptimo para realizar

la colecistectomía en los casos de CA?
Varios RCT han demostrado que la colecistectomía
por vía abierta de forma temprana (en los primeros
7 días desde la aparición de los síntomas) no incre-
menta la morbi-mortalidad respecto a la cirugía
diferida (a partir de la 6.ª semana) y presenta una
menor estancia hospitalaria y un menor tiempo
operatorio. Sin embargo, la cirugía diferida incre-
menta el riesgo de nuevas complicaciones de ori-
gen biliar en el tiempo de espera10.
Figura 5. La colecistectomía es el tratamiento de elección de la
colecistitis aguda. Cortesía del Dr. Lamata. Servicio de Cirugía
General. Hospital Clínico de Zaragoza.
A pesar de los resultados de algunos estudios pre-
liminares que informaban elevadas tasas de con-
versión a cirugía abierta cuando los enfermos eran
tratados de un modo precoz por laparoscopia, los
resultados de metaanálisis posteriores han demos-

673
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

trado que estos temores eran infundados. Una re- ❱❱ ¿Cuándo realizar colecistostomía?
visión sistemática11 que evaluó los resultados de la
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico con enfer-
colecistectomía laparoscópica precoz frente a dife-
medades graves, como insuficiencia hepática, pul-
rida en la CA ha permitido establecer las siguientes
monar o cardiaca, es preferible la colecistostomía
conclusiones:
que la colecistectomía. Tras resolverse el cuadro se
■■ o hay diferencias significativas entre ambos
N debería realizar colecistectomía laparoscópica si el
procedimientos en lo que se refiere a compli- estado general del paciente lo permite.
caciones o tasas de conversión a colecistecto-
Por todo ello podemos concluir que la colecistec-
mía abierta.
tomía laparoscópica en los primeros 7 días desde
■■ L a estrategia precoz disminuye la estancia la aparición de los síntomas es el tratamiento de
hospitalaria y evita el riesgo de cirugía de elección en la colecistitis aguda en los pacientes
urgencia por episodios no resueltos o recu- promedio (figura 6).
rrentes, que además presentan altas tasas de
conversión.
■■ n 17,5% de los casos de cirugía diferida
U
acaban precisando cirugía de urgencia en el
tiempo de espera, cifra que probablemente
Paciente con colecistitis
sea mayor en la práctica clínica habitual ya
aguda (CA)
que en muchas ocasiones el tiempo de espe-
ra es superior a las doce semanas.
■■ l comparar los resultados de los casos in-
A
tervenidos en los primeros 4 días y los inter- Dieta absoluta
venidos en los primeros 7 días tampoco se Fluidoterapia
encuentran diferencias. Sin embargo, ningún Analgesia
Antibioterapia
RCT ha evaluado el tratamiento quirúrgico
óptimo de la CA según la gravedad del cua-
dro.
❱❱ ¿Colecistectomía abierta o laparoscópica? ¿> 7 días de Sí Colecistectomía
evolución? electiva
A pesar de que desde hace años la colecistectomía
laparoscópica es el tratamiento de elección en la No
colelitiasis sintomática, existían dudas acerca de su
indicación en el caso de la CA, debido a la elevada ¿Riesgo quirúrgico No Colecistectomía
aceptable? percutánea
tasa de lesiones de la vía biliar principal (entre el
1,3% y el 5,5%, según las series) que presentaba. Sí
Sin embargo, la experiencia adquirida ha hecho
que la incidencia de estas lesiones en la actualidad Sí Colecistectomía
¿CA acalculosa? percutánea
esté alrededor del 0,4%, por lo que hoy en día es
considerada como el tratamiento de elección de la
No
CA. Se ha comprobado que la tasa de mortalidad
es similar a la de la cirugía abierta, siendo la mor-
Colecistectomía
bilidad incluso algo menor en el caso de la colecis- laparoscópica
tectomía laparoscópica. En pacientes con CA grave,
debe ser realizada por un cirujano experto. Si las
condiciones anatomoquirúrgicas son difíciles, no se
debe dudar en convertir a cirugía abierta, o incluso Figura 6. Diagrama de decisión terapéutica para colecistitis
a colecistostomía, con el propósito de prevenir po- aguda.
sibles lesiones12.

674

Colecistitis aguda alitiásica
Alrededor del 10% de las CA ocurren en ausencia
de cálculos biliares. En la mayoría de las ocasio-
nes sucede en pacientes en estado crítico, o bien
asociada a diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca
congestiva, insuficiencia renal terminal o sida.
La tasa de mortalidad está en torno al 30 %, debido,
en gran medida, a su rápida evolución a gangrena
y perforación. Dada la inespecificidad del cuadro
clínico es preciso un alto grado de sospecha en
pacientes en estado crítico, con hallazgos clínicos
compatibles con sepsis o ictericia sin ninguna otra
causa que lo justifique.
Aunque la colecistectomía ha sido históricamente
el tratamiento de elección, actualmente la cole-
cistostomía percutánea se ha convertido en una
alternativa eficaz y mínimamente invasiva, sobre
todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico. En el
caso de no obtener una mejoría a las tres semanas
de la colocación del drenaje, se debería reconside-
rar el diagnóstico, y en caso de confirmación, reali-
zar una colecistectomía de forma urgente.
Colecistitis enfisematosa
Es una entidad poco frecuente, con una mortali-
dad en torno al 15%. Es más prevalente en el sexo
Figura 7. Colecistitis enfisematosa o gangrenosa en un un paciente con diabetes mellitus. El diagnóstico se sospechó tras obser-
var en la radiografía simple de abdomen una imagen redondeada de densidad aérea en el cuadrante superior derecho (flechas).
Debido a la presencia de gas en la pared vesicular, en la ecografía abdominal no se puede identificar correctamente la vesícula,
apareciendo únicamente un arco hiperecogénico (puntas de flecha).
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
masculino y en pacientes con diabetes mellitus y
enfermedad vascular periférica. La ecografía po-
see una sensibilidad y una especificidad menores
que la radiografía simple o que la TC (figura 7). Los
gérmenes aislados con mayor frecuencia son Clos-
tridium y E. coli. La colecistectomía inmediata es el
tratamiento de elección (figura 5).
Coledocolitiasis (CDL)
Se define como la presencia de cálculos en los con-
ductos biliares.
ETIOPATOGENIA
Los cálculos de la vía biliar pueden provenir de la
vesícula biliar o formarse en el conducto. En los paí-
ses occidentales, el 95% de los pacientes con CDL
tienen también colelitiasis. A la inversa, solo el 10-
15% de los pacientes con colelitiasis tienen una CDL
concomitante3.
CLÍNICA
Aproximadamente el 10% de los pacientes con CDL
permanecen asintomáticos durante años, pero las
pruebas disponibles indican que su evolución natu-
ral no es tan benigna como en las colelitiasis asin-
tomáticas.
675
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

La obstrucción biliar por cálculos suele ser incom- ❱❱ Ecoendoscopia y colangiorresonancia

pleta. Cuando se produce de forma aguda, el pa-
Ambas tienen una sensibilidad y especificidad para
ciente presenta dolor, similar al del cólico biliar
detectar CDL comparables con la colangiopancrea-
simple, aunque generalmente más prolongado, e
tografía retrógrada endoscópica (CPRE). Su princi-
ictericia, habitualmente moderada y de curso in-
pal inconveniente es que carecen de posibilidades
termitente. Si la obstrucción se desarrolla gradual-
terapéuticas.
mente se puede manifestar como prurito o ictericia
solamente. En las obstrucciones de larga duración ❱❱ CPRE
(más de 5 años) puede producirse una cirrosis biliar
secundaria. Hoy en día, es considerada el patrón oro para el
diagnóstico y tratamiento de la CDL y tiene una sen-
DIAGNÓSTICO sibilidad y especificidad del 95% aproximadamen-
te. Sin embargo, la posibilidad de causar yatrogenia
Pruebas de laboratorio
explica que cuando la probabilidad de CDL es baja,
Las alteraciones de laboratorio observadas en la deban realizarse primero otros estudios menos in-
CDL reflejan la dificultad para la excreción del flu- vasivos (figura 8).
jo biliar y explican la elevación de los enzimas de
❱❱ Colangiografía transhepática percutánea
colestasis (fosfatasa alcalina y GGT), presentes en
el 94% y 91% de los pacientes, respectivamente. Se trata de una prueba en desuso, limitada a situa-
Cuando la obstrucción es parcial, los niveles de ciones especiales. Se realiza principalmente cuan-
bilirrubina plasmática no están elevados (colesta- do la CPRE no está disponible o no ha tenido éxito
sis anictérica o disociada). No es infrecuente, sin técnicamente, aunque actualmente se utiliza la
embargo, encontrar elevaciones transitorias de la ecoendoscopia para facilitar la exploración.
bilirrubina cuya magnitud suele ser proporcional
al grado de obstrucción. No es inhabitual detectar TRATAMIENTO
niveles en torno a 2 y 5 mg/dl y generalmente no La coledocolitiasis se asocia a una elevada tasa de
superiores a 12 mg/dl. Los “picos” transitorios de complicaciones graves, incluso en pacientes asin-
aminotransferasas o amilasa indican paso del cál- tomáticos por lo que se recomienda realizar trata-
culo del colédoco al duodeno2. miento en casi todos los casos.
Pruebas de imagen
La obstrucción de la vía biliar produce dilatación
que se puede detectar mediante pruebas de ima-
gen. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que en
pacientes que han tenido ataques recurrentes de
colangitis o en aquellos en quienes la obstrucción
es poco intensa o intermitente, el conducto puede
no aparecer dilatado.
❱❱ Ecografía abdominal
El examen con ultrasonidos es la prueba de elec-
ción para iniciar la investigación de un paciente con
sospecha de CDL, aunque sólo llegan a visualizarse
en el 50% de los casos. Sin embargo, su sensibilidad
para detectar la dilatación del colédoco (superior a
6 mm en pacientes con vesícula y a 8 mm en cole-
Figura 8. Coledocolitiasis. La CPRE permite el diagnóstico y la
cistectomizados) es de un 75% aproximadamente2. extracción de los cálculos del colédoco tras la realización de
❱❱ TC abdominal una esfinterotomía. Colangiografía en la que se observan varios
defectos de repleción redondeados en el interior del colédoco
La TC convencional tiene mayor sensibilidad en la compatibles con coledocolitiasis. Imagen endoscópica de una
detección de la CDL que la ecografía (70-90%) pero esfinterotomía endoscópica y de la extracción de un cálculo del
colédoco con ayuda de la cesta de Dormia, una vez realizada la
su disponibilidad es menor y comporta mayor coste esfinterotomía
y radiación para el paciente.

676

Existen varias opciones terapéuticas que incluyen
el tratamiento de disolución, las técnicas de inter-
vención radiológicas y endoscópicas y la cirugía. La
estrategia más adecuada dependerá de muchos
factores: presentación clínica, comorbilidad del
paciente, experiencia de los especialistas, técnicas
disponibles... (figura 9).
CPRE terapéutica
Generalmente es el tratamiento de elección. La es-
finterotomía es el tratamiento que más se emplea
en la CLD y tiene éxito en más del 90% de los casos
(figura 8). Consiste en la sección del esfínter biliar
de la papila y el infundíbulo papilar. Una vez abier-
to, los cálculos pueden salir de forma espontánea,
o bien se extraen mediante cestas de alambre o un
balón de oclusión. La CPRE terapéutica presenta
una tasa de mortalidad inferior al 1% y una tasa de
complicaciones del 5-10%, que incluyen hemorra-
gia digestiva, pancreatitis, colangitis y perforación
retroduodenal. Su aplicación está limitada en pa-
cientes con divertículos duodenales, en pacientes
con coledocoyeyunostomía en Y de Roux, en gas-
trectomizados con reconstrucción tipo Billroth II y
cuando existen cálculos de gran tamaño (mayores
de 2 cm)6.
En ocasiones, cuando no se pueden extraer los cál-
culos, la inserción de una prótesis biliar plástica o
un catéter nasobiliar es un tratamiento “puente”
en espera del tratamiento definitivo. Incluso, hay
varios estudios que muestran, que los cálculos dis-
Coledocolitiasis (CDL)
CDL conocida antes CDL identificada durante
de la colecistectomía la colecistectomía
Conversión a
Colecistectomía colecistectomía
CPRE/EE
laparoscópica abierta
preoperatoria
+ +
y +
Exploración Exploración
colecistectomía
intraoperatoria del colédoco y
laparoscópica
del colédoco extracción del
cálculo
Figura 9. Algoritmo diagnóstico en la coledocolitiasis.
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
minuyen su tamaño permitiendo la extracción pos-
terior con CPRE. El tratamiento definitivo con pró-
tesis sólo debería ser considerado en pacientes con
importante comorbilidad y esperanza de vida corta.
En pacientes con coledocolitiasis de gran tamaño
se emplean métodos alternativos como la litotricia
mecánica, litotricia piezomecánica, litotricia con lá-
ser o litotricia extracorpórea con ondas de choque
tras colocar un drenaje endoscópico. Recientemen-
te se ha introducido la dilatación neumática forzada
con balones de más de 15 mm tras realizar esfinte-
rotomía endoscópica con buenos resultados.
La litotricia mecánica es una opción terapéutica
cuando la extracción de cálculos mediante CPRE es
técnicamente difícil por diversos factores: cálculos
de gran tamaño, impactación del cálculo en colédo-
co no dilatado, litiasis sobre estenosis… Tiene éxito
en el 90-95% de los casos.
Cualquiera que sea el abordaje terapéutico de la
CDL debe proponerse la colecistectomía ulterior
de forma programada, salvo en ancianos con otras
comorbilidades graves.
COMPLICACIONES DE LA COLEDOCOLITIASIS
Colangitis aguda (CLA)
Es una infección sistémica que tiene como origen la
infección del árbol biliar.
❱❱ Etiopatogenia2, 7
CDL en
colecistectomizados
CPRE/EE Si tubo
Colecistectomía de Kehr:
laparoscópica extracción
radiológica
CPRE/EE del cálculo
postoperatoria
677
 Sección 5. Páncreas y vías biliares
Para que se produzca una CLA es necesaria la com-
binación de dos factores: 1) infección biliar, y 2)
incremento de la presión intraductal en la vía bi-
liar. La forma de colonización bacteriana de la vía
biliar más frecuente es la vía ascendente desde el
duodeno, pero existe otra vía más inusual que es la
vía portal. Generalmente, esta colonización en au-
sencia de obstrucción no suele progresar a CLA. Sin
embargo, si hay incremento de presión intrabiliar,
aumenta la permeabilidad del epitelio, permitien-
do la traslocación bacteriana al sistema vascular
venoso hepático (reflujo colangiovenoso) y final-
mente la bacteriemia. Así, la CLA progresa desde
una infección biliar local a un cuadro de infección
sistémica.
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de
CLA (85%), pero hay muchas otras causas de obs-
trucción (estenosis biliares benignas o malignas,
infecciones parasitarias, anomalías congénitas de
los conductos biliares…) que pueden producirla.
Cuando la obstrucción es completa, como suele
ocurrir en las estenosis malignas, es más difícil que
se produzca reflujo duodenobiliar de bacterias,
siendo menos frecuente la aparición de CLA en es-
tos casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta,
que el grado de regurgitación de las bacterias de
la bilis hasta la sangre venosa es directamente pro-
porcional a la presión biliar, y por tanto, al grado
de obstrucción. Por ello, las manipulaciones instru-
mentales de una vía biliar con un grado de obstruc-
ción elevado se infectan con frecuencia.
Generalmente, las bacterias aisladas en la bilis tie-
nen un origen gastrointestinal. Las bacterias aeró-
bicas aisladas más frecuentemente son Echerichia
coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter, Strep-
tococcus spp, Pseudomona y Proteus son menos
frecuentes. También se aíslan a menudo bacterias
anaeróbicas, como Clostridium y Bacteriodes, pero
en la mayoría de estos pacientes se trata de infec-
ciones polimicrobinas junto a gérmenes aerobios.
No debe olvidarse que en las CLA nosocomiales,
sobre todo las relacionas con intervenciones qui-
rúrgicas previas o manipulaciones instrumentales,
son frecuentes las bacterias multirresistentes (Sta-
filococcus meticilinresistente, Enterococcus metici-
linresistente, Pseudomona…).
❱❱ Clínica
La CLA se caracteriza clínicamente por dolor abdo-
minal en hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre,
generalmente alta y con escalofríos, e ictericia (tría-
da de Charcot). Cuando se añade confusión mental
678
y shock se denomina pentada de Reynolds, general-
mente asociada a una CLA grave y alta mortalidad.
La fiebre y el dolor abdominal son los signos más
frecuentes, presentando una incidencia cada uno
de ellos del 80% o más. Sin embargo, la ictericia
sólo se observa en un 60-70% de los casos. La inci-
dencia de la tríada completa es menor del 70% y la
de la pentada de Reynolds es extremadamente rara
(3,5-7,7% de los pacientes). En pacientes de edad
avanzada, diabéticos o en tratamiento con corti-
coesteroides los cuadros de CLA se presentan fre-
cuentemente de manera atípica. Por ello, es impor-
tante un alto grado de sospecha para no retrasar
el diagnóstico y el comienzo del tratamiento. Los
pacientes con historia de litiasis biliar, cirugía biliar
previa o inserción de prótesis biliar tienen más pro-
babilidades de desarrollar una CLA.
Las CLA pueden clasificarse en función de su grave-
dad, de manera que los casos en los que responden
de forma satisfactoria al tratamiento son clasifica-
dos como leves y aquellos en los que se detecta
disfunción multorgánica son categorizados como
graves. La ausencia de ambos criterios indicaría un
grado moderado 13. La mortalidad global se sitúa en
el 10-30%.
En pacientes con CLA grave que ha pasado desaper-
cibida pueden producirse abscesos intrahepáticos
como complicación tardía.
❱❱ Diagnóstico
El diagnóstico de CLA se basa en la asociación de
signos y síntomas de infección con los propios de
una obstrucción biliar.
■■ Pruebas de laboratorio
Los hallazgos de laboratorio indican inflamación
(leucocitosis y elevación de proteína C reactiva) y
colestasis (hiperbilirrubinemia y elevación de tran-
saminasas, fundamentalmente GGT y FA). Se obje-
tiva elevación de FA y GGT en más del 90% de los
casos. No es infrecuente la elevación de las transa-
minasas (AST y ALT) que refleja un aumento en la
permeabilidad de la membrana de los hepatocitos,
fenómeno común en la obstrucción biliar acompa-
ñada de infección. De ahí la frecuencia con que el
perfil hepático muestra un patrón mixto de citolisis
y colestasis en una colangitis aguda.
En todos los pacientes con sospecha de CLA deben
obtenerse hemocultivos y cultivos de bilis, si es po-
sible. La tasa de hemocultivos positivos oscila entre

el 21-71% y generalmente, los gérmenes aislados
son los mismos que se encuentran en la bilis13.
■■ Pruebas de imagen
La ecografía y la TC permiten valorar la existencia
de dilatación de vía biliar, generalmente secundaria
a obstrucción, o la etiología de la misma. También
nos permiten detectar posibles complicaciones
como los abscesos hepáticos. El resto de las prue-
bas ya han sido comentadas con anterioridad.
❱❱ Tratamiento En aproximadamente un 80% de los casos, la infec-
El tratamiento de la CLA se dirige hacia los dos com-
ponentes etiológicos del cuadro: la obstrucción y la
infección. Así, se basa en la combinación de anti-
bioterapia y el drenaje biliar.
■■ Tratamiento antibiótico (ATB)
En todos los pacientes en los que se sospeche una
CLA se debe comenzar tratamiento antibiótico em-
pírico tan pronto como sea posible y siempre tras la
extracción de hemocultivos.
La duración del tratamiento antibiótico depen-
derá de la gravedad del cuadro y de la respuesta
clínica al tratamiento. En las formas leves, 2 ó 3
días de ATB pueden ser suficientes. En las formas
moderadas o graves, el tratamiento antibiótico de-
bería mantenerse como mínimo durante 5-7 días.
Algunos casos necesitan un tratamiento más pro-
longado, ante la presencia de bacteriemia o mala
respuesta clínica al mismo (persistencia de fiebre,
no descenso de leucocitosis o niveles de PCR…).
Para la elección del tratamiento antibiótico intrave-
noso se deben tener en cuenta los mismos factores
que en el caso de colecistitis aguda. Además, un
factor en controversia actualmente es la penetra-
ción biliar del antibiótico, ya que se sabe que en
presencia de obstrucción la eliminación biliar de
los antibióticos es prácticamente nula. El contexto
clínico también es importante ya que, por ejemplo,
se conoce que los anaerobios son más frecuentes
en los cuadros graves. De la misma manera, las CLA
nosocomiales en muchas ocasiones son causadas
por gérmenes multirresistentes como se ha expli-
cado previamente.
La pauta más aceptada en el momento actual es la
combinación de una penicilina de amplio espectro
con un inhibidor de b-lactamasa, como por ejem-
plo: piperacilina-tazobactam 4-5 g/6 horas. Ade-
más, la combinación piperacilina-tazobactam sería
de elección si Pseudomona spp fuese el organismo
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
causante. El uso de cefalosporinas de tercera o
cuarta generación (ej: ceftriaxona 1 g/24 h) asocia-
do a metronidazol (1,5 g/24 h) también es un ré-
gimen antibiótico adecuado y bastante extendido.
No obstante, hay que tener en cuenta que no cubre
el espectro de los enterococos. Si los antibióticos de
primera elección no son efectivos o no se pueden
utilizar por la existencia de alergias, las fluorquino-
lonas o los carbapenems constituyen una buena
alternativa (tabla 5).
ción se controla mediante tratamiento médico (el
estado del paciente mejora en 6-12 horas), permi-
tiendo una evaluación etiológica y un manejo elec-
tivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin
embargo, en un 15% de los casos el estado clínico
empeora y es obligado realizar un drenaje biliar
precoz14.
■■ Drenaje biliar15
Métodos de drenaje
El drenaje biliar se puede realizar mediante CPRE,
colangiografía transparietohepática (CTPH), drena-
je guiado por ecoendoscopia o cirugía abierta. Los
dos primeros métodos son los más usados. No hay
ensayos clínicos aleatorizados y controlados que
los comparen. Sin embargo, la CTPH presenta una
mayor tasa de complicaciones, mayor gravedad
de las mismas, hospitalización más larga y es más
agresiva para el paciente. Por ello, la CPRE sigue
siendo el método de elección y, sólo en el caso de
que no esté disponible o fracase en la resolución
del cuadro, se realiza CPTH. Mediante CPRE se pue-
den colocar prótesis o drenajes nasobiliares que se-
rían suficientes para lograr un adecuado drenaje bi-
liar. La adición de esfinterotomía es recomendable,
si las condiciones del paciente lo permiten, ya que
en muchas ocasiones será el tratamiento definitivo.
La utilización de drenaje mediante ecoendoscopia
todavía está poco extendida y el drenaje quirúrgico
urgente se reserva para aquellos pacientes en quie-
nes han fallado los métodos anteriores o no han
resultado factibles.
¿Cuándo realizar el drenaje?
Si la CLA es grave o moderada debería realizarse lo
antes posible. Para los casos leves, que responden
favorablemente al tratamiento médico, se reco-
mienda llevarlo a cabo en las primeras 24-48 horas.
Como siempre, la colecistectomía está indicada tras
la resolución de la colangitis aguda de origen biliar.
679
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

Profilaxis nas. La obstrucción suele ser intermitente, lo que

La manipulación de una vía biliar obstruida conlleva
un riesgo elevado de provocar colangitis aguda. Se
recomienda tratamiento antibiótico siempre que
no se consiga un drenaje biliar completo hasta que
se logre el mismo. Más controvertido es el uso de
dosis única previa.
Complicaciones menos frecuentes
Fístula colecistoentérica e íleo biliar
(figura 10)
Se produce una fístula colecistoentérica cuando un
cálculo de la vesícula biliar (generalmente situado
en el cuello) atraviesa su pared y se introduce en
una víscera hueca El duodeno es el punto de en-
trada más frecuente. Inicialmente los síntomas son
similares a los de una colecistitis aguda, aunque a
veces son asintomáticas.
Si el cálculo es mayor de 20 mm de diámetro puede
producir obstrucción al entrar y migrar por el intes-
tino produciéndose un íleo biliar. Esta complicación
de la colelitiasis es más frecuente en mujeres ancia-
dificulta el diagnóstico. No es infrecuente que estas
pacientes presenten una clínica de vómitos paroxís-
ticos recidivantes con intervalos libres de síntomas
de duración variable hasta que se produce la im-
pactación definitiva. Ésta suele ocurrir con mayor
frecuencia en el área ileocecal por ser la más es-
trecha (60%). Cuando la obstrucción se produce en
la salida gástrica recibe el nombre de síndrome de
Bouveret. Sólo entre un 50% y 70% de los pacientes
tienen datos clínicos de obstrucción de intestino
delgado. La ictericia acompaña al cuadro en un 15%
de los pacientes.
La prueba diagnóstica de elección es la Rx de ab-
domen. Los datos característicos son: obstrucción
intestinal, neumobilia y visualización de un cálculo
biliar en localización aberrante. Hay que destacar
que sólo de un 10% a un 20% de los cálculos son
radioopacos.
La resolución del cuadro es, prácticamente siem-
pre, quirúrgica. Se centra en extraer el cálculo para
solucionar la obstrucción. Generalmente, y ante la
naturaleza urgente de la técnica, la edad avanzada
de los pacientes y la complejidad de la fístula co-
lecistoentérica, se realiza inicialmente enterotomía

Figura 10. Íleo biliar. Radiografia simple de abdomen con una imagen cálcica de unos 3 cm en cuadrante inferior izquierdo y
discreta distensión de asas de intestino delgado. Corte sagital de la TC en el que se visualiza el cálculo impactado a nivel de un
asa de intestino delgado. Corte transversal de la TC en el que se observa la presencia de aire en el interior de la vesícula, así
como aerobilia (flechas), consecuencia de la fístula colecistoduodenal formada.

680

quirúrgica para extraer el cálculo y revisión del in-
testino para descartar la presencia de más cálculos.
Posteriormente, en un segundo tiempo, se realiza
una colecistectomía programada con reparación de
la fístula.
Síndrome de Mirizzi (figura 11)
Existen dos tipos de síndrome de Mirizzi. En el tipo I,
un cálculo situado en el cuello de la vesícula o en el
cístico comprime extrínsecamente al colédoco pro-
duciendo obstrucción. En el tipo II, un cálculo se ha
introducido en el colédoco a través de una fístula
colecistocoledocócica produciendo obstrucción. Clí-
nicamente se manifiesta por episodios repetidos de
dolor abdominal, fiebre e ictericia.
Vesícula en porcelana
Es una calcificación intraparietal de la pared vesicu-
lar, generalmente asociada a cálculos. No produce
síntomas por sí misma, pero incrementa el riesgo
de carcinoma de la vesícula hasta un 20%, sobre
todo si la calcificación es focal. Por ello, es reco-
mendable la realización de una colecistectomía
profiláctica. En las radiografías de abdomen o en la
Figura 11. Síndrome de Mirizzi. Colangiografía con la presencia de dos defectos de repleción (flechas) en el conducto cístico
que hacen impronta en el colédoco. Colangiografía con un defecto de repleción asimétrico y fijo en el colédoco (flechas) que se
correspondió con la existencia de un gran cálculo impactado en el conducto cístico.
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
TC se puede visualizar la calcificación intraparietal
característica.
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46 Disfunción del esfínter de Oddi
Virginia Pertejo, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia
*Unidad de Patología Digestiva. Hospital Quirón. Valencia
Introducción
El término de disfunción del esfínter de Oddi (EO)
engloba a un grupo heterogéneo de pacientes con
un síndrome clínico caracterizado por dolor abdo-
minal, similar al cólico biliar o al dolor pancreáti-
co, atribuido a alteraciones motoras del EO que
causarían una obstrucción del flujo de la bilis y del
jugo pancreático. Incluye dos entidades: la disci-
nesia —anomalía estrictamente funcional— y la
estenosis papilar benigna —alteración estructural
de naturaleza inflamatoria que pueden afectar sólo
al segmento biliar del EO (disfunción biliar), sólo al
pancreático (disfunción pancreática) o a ambos—.
La disfunción del EO se manifiesta por, episodios de
dolor abdominal intenso, localizado en epigastrio
e hipocondrio derecho en la disfunción de tipo bi-
liar o en la zona media del hemiabdomen superior
irradiado a la espalda en la disfunción de tipo pan-
creático que, de acuerdo con los criterios de Roma
III1, tienen una duración de al menos 30 minutos,
con intervalos libres de dolor, con un episodio o más
en los últimos doce meses y en ausencia de altera-
ciones estructurales que puedan explicarlo. Puede
acompañarse de náuseas y vómitos y coexistir una
elevación sérica moderada y transitoria de bilirru-
bina, transaminasas, fosfatasa alcalina o amilasa/
lipasa. La presencia de fiebre o escalofríos es excep-
cional. El dolor no alivia con fármacos específicos
para la enfermedad ácido-péptica o el síndrome de
intestino irritable, y la ingesta y los narcóticos pue-
den desencadenarlo.
La sospecha clínica se establece por el síndrome clí-
nico compatible, en ausencia de patología biliar or-
gánica que lo justifique, así como en pacientes con
pancreatitis recurrente de causa desconocida2. Las
características del dolor y las alteraciones analíticas,
si ocurren, permiten diferenciar clínicamente entre
disfunción de tipo biliar y de tipo pancreático. Clási-
camente se ha distinguido tres tipos de disfunción,
P Á N C R E A S Y V Í A S B I L I A R E S 683
Objetivos de este capítulo
❱❱ Definir el síndrome clínico de la disfunción
del esfínter de Oddi.
❱❱ Exponer los métodos diagnósticos para
confirmar la sospecha clínica de disfunción
del esfínter de Oddi.
❱❱ Conocer las opciones actuales para su
tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W,
Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder
and sphincter of Oddi disorders. Gastroen-
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presentations with “objetive” biliary fin-
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2004;59:525-34.
3. Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction,
part 2: Evidence-based review of the
presentations, with “objective” pancreatic
findings (types I and II) and of presumptive
type III. Gastrointest Endosc 2004;59:670-
87.
tanto biliar como pancreática, según la presencia
o ausencia de datos objetivos asociados al dolor:
alteraciones analíticas o determinados hallazgos
objetivables durante la colangiopancreatografía re-
trógrada endoscópica (CPRE). Esta clasificación se
ha simplificado en aras de una mejor aplicabilidad
clínica, prescindiendo de valorar parámetros obje-
tivos mediante CPRE, acorde con la limitación que
Sección 5. Páncreas y vías biliares

TABLA 1. Tipos de disfunción del esfínter de Oddi.

Tipo disfunción Definición

Biliar tipo I Clásica Dolor + elevación enzimas hepáticos* + VB dilatada (>12 mm)**
+ retraso del drenaje (>45 minutos)**
Roma III3 Dolor + elevación enzimas hepáticos* + VB dilatada (>8 mm)
en US
Biliar tipo II Clásica Dolor + 1 o 2 de: elevación enzimas hepáticos* + VB dilatada
(>12 mm)** + retraso drenaje (>45 minutos)**
Roma III3 Dolor + elevación enzimas hepáticos* o VB dilatada (>8 mm)
en US
Biliar tipo III Dolor biliar sólo
Pancreático tipo I Clásica Dolor + elevación enzimas pancreáticos* + VP dilatada (> 6 mm
en cabeza o >5 mm en cuerpo)** + retraso drenaje
(>8 minutos)**
Roma III3 Dolor + elevación significativa enzimas pancreáticos + VP dilatada
Pancreático tipo II Clásica Dolor + 1 o 2 de: elevación enzimas pancreáticos* + VP dilatada
(>6 mm en cabeza o >5 mm en cuerpo)** + retraso drenaje
(>8 minutos)**
Roma III3 Dolor + elevación significativa enzimas pancreáticos o VP dilatada
Pancreático tipo III Dolor pancreático sólo

EO: esfínter de Oddi VB: vía biliar VP: vía pancreática

* Elevación de enzimas ≥ 2 veces el límite superior de la normalidad, al menos en 2 episodios de dolor.
** Dilatación de la VB o VP y retraso del contraste del conducto biliar o pancreático en la CPRE.

se recomienda en el consenso de Roma III sobre la
realización de CPRE1,3,4 (tabla 1).
Es mucho más frecuente en mujeres de mediana
edad y colecistectomizadas, aunque también pue-
de aparecer en hombres y en pacientes con árbol
biliar íntegro. Su prevalencia en pacientes con sos-
pecha clínica de disfunción del EO se estima en
un 55% para la vía biliar y un 66% para la vía pan-
creática y se calcula que el 0,5-1% de los pacientes
colecistectomizados sufrirán una disfunción biliar5.
La figura 1 muestra un esquema de la anatomía del
esfínter de Oddi.
Diagnóstico
Clínicamente es muy difícil diferenciar la disfun-
ción del EO de otras enfermedades biliopancreá-
ticas, especialmente la litiasis, así como de otros
trastornos digestivos funcionales. Las mayores
dificultades estriban en la disfunción tipo III cuya
única manifestación es el dolor, sin otros datos
objetivos que apoyen su origen biliar o pancreá-
tico (por ejemplo, alteraciones del perfil hepático
en las pruebas de laboratorio o dilatación de la
vía biliar).
La estrategia diagnóstica se debe iniciar con un
estudio analítico que incluya la determinación de
bilirrubina y enzimas hepáticos, así como de ami-
lasa/lipasa, tanto en situación basal como en las
crisis dolorosas. Igualmente debe realizarse una
ecografía transabdominal. Es imprescindible de-
mostrar la ausencia de litiasis biliar y de lesiones
orgánicas biliopancreáticas y de la papila de Vater.
Para ello se aconsejan exploraciones de imagen
con una sensibilidad diagnóstica superior o igual
a la CPRE, pero menos invasivas6, como la colan-
giopancreatografía (CP) obtenida por resonancia
magnética (CPRM) (figura 2) o la ultrasonografía
endoscópica (USE), y en su defecto la CP por to-
mografía helicoidal o la tomografía axial computa-
rizada. En ciertos casos será necesario descartar la
existencia de una microlitiasis, mediante estudio
microscópico de la bilis o por USE. En pacientes
con pancreatitis recurrente es obligado además
excluir otras causas de pancreatitis: pancreatitis
crónica subclínica por abuso de alcohol, metabó-
licas (hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo),
farmacológicas, anomalías anatómicas (páncreas
divisum), neoplásicas u otras más infrecuentes (fi-
brosis quística, pancreatitis hereditaria).

684

Vía biliar
principal
Conducto
pancreático
principal
Figura 1. Anatomía de la unión colédoco-duodenal en el
hombre.
Excluida la presencia de patología orgánica bilio-
pancreática y demás causas citadas se reafirma la
sospecha diagnóstica de disfunción del EO, siendo
la manometría del EO la técnica de elección para
confirmarla y guiar el tratamiento. Es el único mé-
todo actual que permite estudiar directamente la
actividad motora del EO y detectar sus alteracio-
nes7. Aunque se pueden registrar diferentes alte-
raciones motoras, el criterio unánimemente acep-
tado para el diagnóstico de disfunción del EO es el
hallazgo de una presión basal anormalmente alta
(mayor de 40 mm Hg) (tabla 2). La manometría del
EO está gravada por un elevado riesgo de complica-
ciones (25%), en especial pancreatitis aguda en los
pacientes con disfunción de EO 8,9. Se ha probado
que la inserción de una prótesis pancreática reduce
significativamente el riesgo de pancreatitis y su gra-
vedad10,11. Por este riesgo, la indicación de mano-
metría se debe limitar a los pacientes con sospecha
formal de disfunción, valorando individualmente la
relación riesgo-beneficio, y siempre que exista in-
tención terapéutica sustentada en la demostración
objetiva de dismotilidad del EO.
Se han buscado métodos diagnósticos no invasivos
alternativos basados en técnicas de imagen radio-
lógicas (ultrasonografía abdominal, CPRM, USE) e
isotópicas (escintigrafía hepatobiliar) en asociación
46. Disfunción del esfínter de Oddi
Figura 2. Ante la sospecha de disfunción del esfínter de Oddi
debe excluirse la presencia de una coledocolitiasis. La figura
corresponde a una colangio-RMN que muestra un colédoco
permeable en una paciente de 36 años con crisis recurrentes
de dolor abdominal de tipo biliar, sin alteraciones del perfil
hepático y sin dilatación del árbol biliar (tipo III).
con la administración de estímulos de la secreción
biliar y pancreática, con resultados controvertidos.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la disfunción del EO
es vencer la resistencia que ofrece el EO al flujo
de la bilis o del jugo pancreático al duodeno. Se
ha probado la administración de fármacos con
acción relajante de la musculatura lisa con pobres
resultados. Sólo se aconseja en pacientes con dis-
funciones de tipo II poco sintomáticos y de tipo III
como primera opción terapéutica antes de aplicar
tratamientos invasivos, como es la esfinterotomía,
por sus riesgos. La inyección de toxina botulínica ha
mostrado buenos resultados a corto plazo en el 50-
80% de pacientes y sin complicaciones graves, pero
su efecto transitorio la excluye como tratamiento
definitivo12,13.
La evidencia científica disponible sugiere que la
esfinterotomía biliar, sola o asociada a la esfintero-
tomía pancreática, es el tratamiento más efectivo
en pacientes con disfunción del EO seleccionados
685
Sección 5. Páncreas y vías biliares

TABLA 2. Etiología más probable, prevalencia (%) de anomalía motora (presión basal del EO > 40 mm Hg) y utilidad de la
manometría en los distintos tipos de disfunción del EO.

Tipo disfunción I II III

Etiología probable Orgánica Orgánica/funcional Funcional

P. basal > 40 mm Hg > 70 50-55 10-30
Manometría Opcional Necesaria Obligada

Figura 3. Esfinterotomía endoscópica.

(figura 3). Su eficacia en la disfunción biliar tipo I,
que en opinión mayoritaria corresponde a una es-
tenosis orgánica, se estima en un 90-95%, aceptán-
dose que en este subgrupo la indicación de esfinte-
rotomía es clara. En tales casos, la manometría no
parece útil o necesaria para la toma de decisiones
terapéuticas3. En el tipo II, los estudios realizados
confirman que la esfinterotomía biliar es un trata-
miento eficaz en los pacientes con presión basal del
EO elevada (mayor de 40 mm Hg) y no es superior
al placebo cuando la presión basal es normal14-16.
Por lo tanto, la presión basal elevada tiene, en este
grupo, un valor predictivo de buena respuesta a
largo plazo a la esfinterotomía, con buenos resul-
tados en el 85% de casos. De ahí la importancia de
realizar la manometría en este grupo de pacientes
(tabla 2).
En la disfunción pancreática la evidencia científica
es menor. Los datos disponibles sugieren que la es-
finterotomía pancreática o biliar puede beneficiar a
pacientes con pancreatitis recurrente y disfunción
del EO tipo I y II y que en presencia de un esfínter
pancreático hipertensivo la práctica de una doble
esfinterotomía, biliar y pancreática, parece ofrecer
mejores resultados que la esfinterotomía biliar ais-
lada, con una tasa de éxitos del 73%17. Resulta con-
trovertido si la doble esfinterotomía debería reali-
zarse en todos los pacientes o sólo cuando tras la
sección del segmento biliar persisten los síntomas.
El tipo III, biliar y pancreático, es el grupo que
ofrece más dificultades en su diagnóstico y en las
decisiones terapéuticas. En ellos es imposible di-
ferenciar clínicamente si la causa de los síntomas
es una disfunción del EO o es la expresión de otros
trastornos funcionales. Además, la manometría en
este grupo tiene una menor sensibilidad diagnósti-
ca para predecir el éxito terapéutico de la esfinte-
rotomía y la tasa de buena respuesta en pacientes
con presión basal elevada es mucho menor que en
los tipos I y II4.
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687
47 Tumores de la vesícula
y vías biliares
Maria Pellisé, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínic de Barcelona
Tumores benignos de la vesícula biliar
Los tumores benignos más habituales de la vesícu-
la biliar son los pólipos, que suelen corresponder
a adenomas. Suelen diagnosticarse de forma inci-
dental en una ecografía o en la pieza de resección
de la colecistectomía. Al no ser posible asegurar su
benignidad por métodos no invasivos, se aconseja
el tratamiento quirúrgico cuando son mayores de
1 cm.
La colesterolosis o pseudotumor consiste en una
infiltración de la lámina propia por macrófagos
repletos de colesterol, lo que confiere una imagen
característica de “vesícula en fresa”. En ocasiones
pueden llegar a formarse pseudopólipos (figura 3).
La adenomiomatosis vesicular está caracterizada
por una proliferación de la mucosa y una hipertro-
fia de la capa muscular subyacente. No se conoce
su etiología pero se aduce que puede ser secunda-
ria a una dismotilidad de la vesícula por obstrucción
o malfuncionamiento del conducto cístico.
Tumores malignos de la vesícula biliar
Epidemiología y clínica
El cáncer de la vesícula biliar es el quinto cáncer
más común del tracto digestivo y el más frecuente
de los tumores del árbol biliar1. Suele aparece en
edades avanzadas y es de tres a cuatro veces más
frecuente en mujeres que en hombres. Este tumor
se ha asociado a diversos factores como la existen-
cia de litiasis vesicular (80-90% de los pacientes con
cáncer presentan colelitiasis), la vesícula en porce-
lana y el hecho de que los conductos pancreático y
biliar presenten una desembocadura común (figura
1). En el 80% de los casos se trata de un adenocar-
cinoma, siendo más raros el carcinoma escamoso,
cistoadenocarcinoma, carcinoma de células peque-
ñas y adenoacantomas.
P Á N C R E A S Y V Í A S B I L I A R E S 689
Objetivos de este capítulo
❱❱ Reconocer los signos clínicos que permiten
sospechar la presencia de un tumor en las
vías biliares.
❱❱ Establecer la estrategia más idónea para
confirmar el diagnóstico.
❱❱ Proporcionar los conocimientos básicos
acerca de las pautas actuales de
tratamiento.
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La presentación clínica de los tumores de la vesí-
cula biliar puede desarrollarse en cuatro posibles
escenarios: 1) sospecha clínica por síntomas; 2)
hallazgo incidental con una técnica de imagen ab-
dominal realizada por otro motivo; 3) hallazgo in-
cidental durante una cirugía de colecistectomía por
presunta patología benigna; 4) hallazgo incidental
en la pieza quirúrgica después de la colecistecto-
mía simple. La presentación clínica más habitual
es indistinguible de la que aparece en la patología
benigna de la vesícula incluyendo el cólico biliar y
la colecistitis aguda. De hecho, sólo un 50% de los
tumores de vesícula son diagnósticados antes de la
Sección 5. Páncreas y vías biliares
Figura 1. La colelitiasis constituye un factor de riesgo para la
aparición del adenocarcinoma de la vesícula biliar.
cirugía2. El crecimiento del tumor puede producir
ictericia por obstrucción del conducto hepático
común. Desafortunadamente, la analítica suele ser
normal en las fases iniciales. Los marcadores tu-
morales CEA y CA 19-9 suelen estar elevados pero
no son útiles para el diagnóstico ya que carecen de
sensibilidad y especificidad.
Diagnóstico
Los hallazgos de las exploraciones radiológicas
difícilmente permiten diferenciar las patologías
benigna y maligna de la vesícula biliar, salvo en es-
tadíos avanzados. Por este motivo, el diagnóstico
acostumbra a establecerse en el momento de estu-
diar la pieza de resección quirúrgica. Sin embargo,
se ha visto que al revisar de forma retrospectiva
la ecografía, que es el método de elección para el
estudio de las litiasis vesiculares, a menudo se pue-
de identificar algún signo altamente sugestivo de
neoplasia como son: engrosamiento de la pared o
calcificación, masa que protuye a la luz, pérdida de
interfase entre la vesícula y el hígado o infiltración
hepática. La ultrasonografía endoscópica (USE)
presenta una alta sensibilidad para la detección de
estos tumores y además permite realizar el estu-
dio de extensión locoregional y puede ser capaz de
predecir la histología y obtener material citológico.
La resonancia magnética (RM) y la colangiografía
por resonancia magnética (CRM) permiten dife-
renciar los tumores benignos y malignos siendo
la RM especialmente útil para establecer el grado
de invasión a nivel del ligamento hepatoduodenal,
del marco portal y para el estudio ganglionar. La
tomografía computarizada (TC) permite llegar al
diagnóstico y es especialmente necesaria para la
690
Figura 2. TC abdominal en el que se observa una neoforma-
ción de la vesícula biliar (VB) que infiltra el hígado adyacente
(flechas).
estadificación de las lesiones avanzadas3 (figu-
ra 2). La colangiografía endoscópica retrógrada
(CPRE) y percutánea (CTPH) quedan reservadas
para los casos en los que es necesario colocar una
prótesis biliar.
La clasificación de los tumores malignos de la vesí-
cula biliar se puede hacer siguiendo la clasificación
de Nevin descrita en 1976 o la clasificación TNM,
que es la más empleada. Está última ha sido mo-
dificada recientemente de forma que la nueva cla-
sificación del 2010 incluye los siguientes cambios:
1) se han incluido los tumores del conducto cís-
tico; 2) se diferencian las adenopatías regionales
hiliares (N1) y a distancia (N2); 3) se han reagru-
pado los estadíos de forma que la resecabilidad y
el pronóstico quedan mejor correlacionados y, 4)
los tumores T4 (localmente irresecables) pasan del
estadio III al IVA.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma de la vesícula biliar
depende de la forma de presentación y del estu-
dio de extensión. Tres situaciones distintas deben
ser tenidas en cuenta: hallazgo incidental en pieza
de resección de una colecistectomía, tumor rese-
cable, o tumor irresecable avanzado. La cirugía es
el único tratamiento potencialmente curativo por
lo que debe ser la primera opción a considerar4,5.
Cuando se sospecha su existencia en un paciente
que va a ser sometido a una colecistectomía por
patología litiásica, debe evitarse el abordaje lapa-
rocópico ya que se han descrito implantes en los
orificios de los trócares y diseminación peritoneal.
 47. Tumores de la vesícula y vías biliares

Figura 3. La colangitis esclerosante primaria, frecuentemente asociada con la colitis ulcerosa, constituye un factor de riesgo para
el desarrollo del colangiocarcinoma. En la figura se observa la imagen endoscópica de un brote grave de colitis ulcerosa y una
colangiorresonancia magnética de una paciente de 37 años con una colangitis esclerosante primaria. En ésta existe una estenosis
corta localizada a nivel del conducto hepático común (flecha) con discreta dilatación del árbol biliar intrahepático izquierdo
(VBII). El árbol biliar intrahepático derecho (VBID), así como la vía biliar principal (VBP) y la vesícula biliar (VB), son normales.

La extensión de la resección es controvertida. En empleado es el 5-fluoracilo con tasas de respues-

tumores en estadio I (T1N0M0), la colecistectomía
simple es suficiente, siempre que los márgenes
se encuentren libres de enfermedad. En cambio,
en los tumores T2 y T3 debe acompañarse de una
resección no anatómica del lecho hepático (seg-
mentos IV y V) y de linfadenectomía radical de los
territorios periportales, coledocales, hiliares y pan-
creáticos altos, dado que la probabilidad de afecta-
ción ganglionar es del 33% y 69%, respectivamente.
En tumores T4, la supervivencia es tan baja que se
cuestiona la conveniencia de la cirugía. Sin embar-
go, la mayoría de los grupos aconsejan esta opción
teniendo en cuenta un discreto incremento en la
supervivencia (de 28% hasta 31-65%) a expensas
de una mortalidad peroperatoria aceptable (4%).
Cuando no es posible realizar un tratamiento radi-
cal y el paciente presenta ictericia obstructiva, debe
plantearse el drenaje de la vía biliar ya sea por vía
endoscópica, percutánea o quirúrgica6 .
El carcinoma de vesícula biliar es resistente a la
mayoría de los agentes quimioterápicos. El más
ta del 5-30%. Los beneficios de la radioterapia son
modestos ya que no se pueden emplear dosis altas
debido a la cercanía de estructuras radiosensibles
(hígado, riñón y médula). La braquiterapia y radio-
terapia externa intraoperatoria podrían ser alter-
nativas válidas pero existen pocos datos hasta la
fecha.
Pronóstico
Globalmente, la supervivencia de los pacientes con
neoplasias de vesícula biliar es menor del 5% a los
5 años, con una supervivencia media inferior a 6
meses, ya que la mayoría de ellos se diagnostican
en estadios avanzados.
Tumores de vía biliar extrahepática
Los tumores benignos de la vía biliar son extrema-
damente infrecuentes e incluyen adenomas, leio-
miomas, lipomas, carcinoides, angioleiomiomas y
fibromas. Son indistinguibles de los tumores ma-
lignos por lo que deben ser resecados. El presente

691
Sección 5. Páncreas y vías biliares
Figura 4. Imagen radiológica obtenida mediante CPRE de
un colangiocarcinoma perihiliar o tumor de Klastkin, en la
que se observa una estenosis asimétrica a nivel del conducto
hepático común (flechas) y dilatación de la vía biliar intra-
hepática.
capítulo se centrará en los tumores malignos, más
concretamente en el colangiocarcinoma.
Epidemiología y clínica
Se trata de un tumor infrecuente que se origina en
el epitelio biliar. En Estados Unidos su incidencia es
de 1 caso por 100.000 habitantes1. Según su locali-
zación se clasifican en tres tipos: intrahepáticos, pe-
rihiliares o distales. Los colangiocarcinomas intra-
hepáticos son los más infrecuentes y se comportan
como tumores primarios hepáticos por lo que no se
tratarán en este capítulo. Los tumores perihiliares o
de Klatskin son los más frecuentes y constituyen el
60-80% de los colangiocarcinomas.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de
este tipo de tumor son: colangitis esclerosante
primaria7, colitis ulcerosa, quistes coledocales, in-
fección biliar por Clonorchis Sinensis y presencia de
coledocolitiasis (figura 4). Hasta en un 30% de los
pacientes con colangitis esclerosante primaria pue-
de detectarse este tumor en la autopsia.
692
Figura 5. La colangiorresonancia magnética es, en la actua-
lidad, la técnica no invasiva de elección para el estudio de la
vía biliar.
La presentación clínica depende básicamente de la
localización del tumor aunque más de un 90% de
los casos presentan ictericia obstructiva. Otros sín-
tomas frecuentes son la colangitis (habitualmente
por manipulación previa de la vía biliar), pérdida de
peso, dolor abdominal inespecífico, prurito y alte-
raciones en el perfil hepático.
En el momento del diagnóstico, suelen apreciarse
alteraciones del perfil hepático, con elevación de
la bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil-
transpeptidasa. Las transaminasas pueden encon-
trarse discretamente aumentadas. Los marcadores
tumorales CEA y CA 19-9 suelen encontrarse ele-
vados, aunque ninguno de ellos posee suficiente
sensibilidad ni especificidad para ser utilizados en
el diagnóstico precoz. La primera técnica de imagen
suele ser la ecografía abdominal. Los hallazgos de-
penden de la localización del tumor. Los de localiza-
ción distal son más difíciles de distinguir y pueden
confundirse con neoplasias primarias pancreáticas
o periampulares. Los colangiocarcinomas hiliares
no suelen cursar en forma de masa, sino que típi-
camente provocan dilatación de la vía biliar intra-
hepática y colapso de la extrahepática. La TC puede
ayudar a identificar el tumor y permite la estadifica-
ción del mismo. La CRM es, en la actualidad, la téc-
 47. Tumores de la vesícula y vías biliares

Figura 6. Prótesis biliar expandible para el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva por colangiocarcinoma. En la colangio-
grafía se observa una estenosis neoplásica localizada en el colédoco medio (flechas) con una importante dilatación del conducto
hepático común y la vis biliar intrahepática. Tras la realización de una esfinterotomía biliar, así como citología de la estenosis, se
colocó una prótesis expandible como se aprecia en la imagen radiológica y endoscópica.

nica no invasiva de elección para el estudio de la vía
biliar, ya que proporciona información simultánea
tanto de la anatomía biliar como de la extensión
locorregional8,9 (figura 5). La USE puede ser de gran
utilidad, en especial en los tumores del tercio distal
ya que no solo permite establecer un diagnóstico
de sospecha sino que permite realizar el estudio de
extensión locorregional y la obtención de material
citológico mediante punción con aguja fina10. La
colangiografía retrógrada endoscópica y la percu-
tánea, que años atrás eran las técnicas de elección
para el diagnóstico de estos tumores, quedan ac-
tualmente reservadas para el tratamiento paliativo
de la ictericia obstructiva mediante la colocación
de prótesis biliares (figura 7). Actualmente se están
desarrollando distintos sistemas de colangioscopia
peroral que permiten observar directamente la
vía biliar y mejorar el rendimiento diagnóstico así
como plantear la posibilidad de tratamientos loca-
les11. También existe una minisonda con un micros-
copio confocal miniaturizado que permite obtener
imágenes microscópicas (1.000 aumentos) de la
mucosa biliar in vivo. Estos sistemas podrían ser de
especial utilidad para el estudio de las estenosis in-
determinadas dónde la confirmación histológica es
primordial para la toma de decisiones.

Tipo I Tipo II Tipo IIIa Tipo IIIb Tipo IV

Figura 7. Los tumores perihiliares se han subdividido clásicamente en 4 tipos en función de su extensión siguiendo la clasificación
de Bismuth-Corlette. Las zonas en amarillo indican la extensión del tumor (modificado de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al.
N Engl J Med 1999;341:1368).

693
Sección 5. Páncreas y vías biliares
Figura 8. Imagen endoscópica y radiológica (CPRE) de un ampuloma. En la imagen de la derecha se observa la dilatación unifor-
me de la vía biliar extrahepática y del Wirsung.
La clasificación de los colangiocarcinomas es con-
trovertida y compleja. Los tumores perihiliares, se
han subdividido clásicamente en 4 tipos en función
de su extensión y tipo de resección quirúrgica si-
guiendo la clasificación de Bismuth-Corlette (figura
8). El grupo de trabajo del Memorial Sloan-Kette-
ring Cancer Center ha propuesto una clasificación
que se correlaciona mejor con el pronóstico, pero
que es muy compleja y no tiene en cuenta los con-
ceptos actuales de resecabilidad. Recientemente,
un grupo internacional de trabajo ha diseñado un
nuevo sistema que todavía ha de ser validado12. En
el 2010, el American Joint Committee on Cancer
(AJCC) revisó el sistema TNM para el colangiocar-
cinoma procurando que éste se ajustase más a los
criterios de resecabilidad y pronóstico. Para ello, ha
separado en dos clasificaciones diferentes los co-
langiocarcinomas perihiliares y los de la vía biliar
distal.
Tratamiento
La resecabilidad viene determinada por la ausencia
de metástasis incluyendo ganglios retropancreá-
ticos y paracelíacos, ausencia de invasión de los
grandes vasos y posibilidad de realizar una resec-
ción quirúrgica con márgenes libres. Algunos gru-
694
pos aconsejan realizar una laparotomía explorado-
ra previa a la indicación de la cirugía con el fin de
descartar diseminación intraabdominal. La colo-
cación de una prótesis biliar previo a la cirugía es
controvertido. Mientras algunos grupos consideran
que mejora la ictericia, permite obtener biopsias y
facilita el acceso a la vía biliar después de la cirugía,
otros postulan que favorece la aparición de compli-
caciones (colangitis).
El tipo de resección depende de la localización del
tumor8. En los colangiocarcinomas distales se efec-
túa una duodenopancreatectomía cefálica. Ésta
debería realizarse en un centro de referencia para
minimizar la morbilidad peroperatoria (30%). En las
lesiones hiliares, la resección debe individualizarse
en función de la extensión del tumor. Habitualmen-
te debe efectuarse una resección hepática que in-
cluya los segmentos IV y V, ampliándola en función
de la extensión del tumor con el fin de obtener un
margen de resección libre de enfermedad. Éste es,
en definitiva, el principal factor pronóstico. El tras-
plante hepático no es una opción terapéutica debi-
do a la elevada tasa de recidivas.
En caso de irresecabilidad, es aconsejable drenar
la vía biliar por vía endoscópica o percutánea. La
vía endoscópica es seguramente más fácil y segura,

sin embargo en el caso de los tumores proximales
a menudo es más eficaz el abordaje percutáneo.
La complicación a corto plazo más frecuente es la
colangitis que se puede evitar administrando anti-
bióticos profilácticos. A largo plazo la complicación
más frecuente es la obstrucción de la prótesis ya
sea por progresión tumoral o por detritus biliares
o alimenticios6.
Un único estudio prospectivo demuestra que la
radioterapia no mejora la supervivencia de estos
pacientes. Asimismo, la quimioterapia no es una
opción empleada habitualmente ya que no existen
datos que demuestren inequívocamente su efica-
cia. Por último, se ha sugerido que este tumor sería
sensible a la radioquimioterapia, aunque hasta la
fecha no existe ningún estudio prospectivo que lo
confirme.
Pronóstico y prevención
El pronóstico de los tumores biliares es malo. Los
tumores hiliares suelen diagnosticarse en fases
avanzadas cuando ya existe infiltración hepática,
vascular o metástasis, lo que contraindica la cirugía.
La supervivencia media es de 12-24 meses. Los tu-
mores distales tienen un mejor pronóstico con una
supervivencia de 15-25% a los 5 años.
No se ha demostrado la efectividad del cribado
de este tumor. Sin embargo, en los pacientes con
colangitis esclerosante se aconseja realizar una vi-
gilancia mediante técnicas de imagen (colangiorre-
sonancia) y determinación de los niveles séricos de
CA 19-9, aunque ninguna de estas dos técnicas es
suficientemente específica.
Tumores de la papila de Vater
La papila de Vater es un área anatómica comple-
ja que representa la unión entre el duodeno y
el sistema ductal pancreático y biliar. Aunque su
área es menor a 1 cm, esta zona tiene la mayor
incidencia de tumoraciones del intestino delgado.
Los tumores pueden ser benignos (adenomas, li-
pomas, tumores estromales o neuroendocrinos) o
malignos. El presente capítulo se centrará en los
más frecuentes que son los adenomas y adeno-
carcinomas.
Epidemiología y clínica
El adenocarcinoma es el tumor más frecuente en
la papila de Vater. Su incidencia es de 2,9 casos
por millón de habitantes. Se origina en las células
de la capa mucosa y sigue una progresión adeno-
47. Tumores de la vesícula y vías biliares
ma-carcinoma idéntica a la del cáncer colorrectal.
Tan sólo un 5% de los ampulomas son adenomas
puros. El resto son carcinomas o presentan focos
de degeneración. Las enfermedades de riesgo
para la aparición de estos tumores son la poliposis
adenomatosa familiar (60% de ellos presentan un
ampuloma) y el síndrome de Peutz-Jeghers.
La clínica de presentación habitual es la ictericia
(80%), la pérdida de peso (75%) y el dolor abdo-
minal (50%)8. Un tercio de los pacientes presentan
pérdidas ocultas de sangre en heces. De forma
ocasional, el tumor se presenta en forma de pan-
creatitis aguda debida a obstrucción del conducto
de Wirsung o a disfunción del esfínter de Oddi.
Diagnóstico y estadificación
Inicialmente, las pruebas de laboratorio suelen
mostrar un incremento de la concentración sérica
de fosfatasa alcalina seguida de hiperbilirrubine-
mia, a medida que el tumor obstruye la vía biliar.
No existen marcadores tumorales específicos para
los tumores ampulares. El diagnóstico precoz de
este tumor requiere un elevado grado de sospe-
cha clínica. La primera prueba diagnóstica ante
un paciente con ictericia obstructiva suele ser la
ecografía abdominal, que, en este caso, pondrá
de manifiesto una dilatación uniforme de todo
el árbol biliar. La CPRE permite obtener biopsias
o efectuar un cepillado (figura 9). En ocasiones,
sin embargo, se detectan focos aislados de dis-
plasia de distinto grado, lo que puede conducir a
un diagnóstico falso-negativo. En los tumores que
se originan en la zona intraampular es necesario
realizar una esfinterotomía para poder acceder al
tumor. La TC helicoidal con doble contraste es la
técnica más informativa y más coste-efectiva para
el diagnóstico de estos tumores. Esta técnica es
capaz de detectar masas superiores a 1 cm, es-
tudiar su relación con los órganos de vecindad y
descartar metástasis hepáticas. La CRM aunque
es una técnica precisa para el estudio de la vía
biliar y permite también realizar el estudio de
extensión, es poco sensible para la detección de
tumores pequeños intraduodenales. La ultrasono-
grafía endoscópica ha demostrado ser la técnica
más precisa para la detección de estos tumores
(incluso para lesiones menores de 1 cm) y para el
estudio de extensión locorregional, ya que esta-
blece el grado de afectación de las capas de la pa-
red e informa sobre la presencia de adenopatías o
afectación de estructuras vecinas10,13-15.
695
Sección 5. Páncreas y vías biliares
a b
Figura 9. La duodenopancreatectomía cefálica (intervención de Whipple) es el tratamiento de elección de los tumores ampulares
y del colangiocarcinoma distal. a) Campo operatorio; b) Incisión sobre el páncreas.
Tratamiento
La resección local de los tumores ampulares está
reservada para los adenomas benignos, tumores
neuroendocrinos y adenocarcinomas superficiales
(T1N0M0) o cuando el riesgo quirúrgico es dema-
siado elevado. En el caso de los adenocarcinomas,
la USE es la técnica de elección para discernir aque-
llos que podrían ser candidatos a tratamientos lo-
cales. Sin embargo, teniendo en cuenta que hasta
un 10% de los tumores en estadio T1 presenta di-
seminación ganglionar, la mayoría de grupos pre-
fieren optar por el tratamiento quirúrgico radical
para minimizar el riesgo de recidiva local. Los trata-
mientos locales pueden efectuarse por vía endos-
cópica mediante polipectomía cuando se trata de
un pólipo adenomatoso pediculado, o papilectomía
cuando se trata de un pólipo sesil. Estas técnicas
sólo permiten realizar una resección local, presen-
tan un riesgo de resección incompleta no despre-
ciable y además, a menudo, no logran obtener una
única pieza de resección para poder establecer los
márgenes con seguridad. Otra posibilidad es la am-
pulectomía quirúrgica que consiste en resecar el
tumor incluyendo la pared duodenal y la desembo-
cadura de los conductos biliopancreáticos. La duo-
denotomía se reconstruye y los conductos se reim-
plantan en el duodeno. El riesgo de recidiva local
no es despreciable por lo que se aconseja un segui-
miento endoscópico anual con toma de biopsias.
La duodenopancreatectomía cefálica (interven-
ción de Whipple) es el tratamiento de elección16.
Esta incluye colecistectomía, resección del conduc-
696
to hepático común por debajo de la bifurcación,
transección de la porción del páncreas situada a
la izquierda de los vasos meséntericos superiores,
resección de 15 cm de yeyuno a partir del ángulo
de Treitz y linfadenectomía completa de las regio-
nes perimesentéricas, portales y adyacentes a la
arteria hepática común, aorta y vena cava inferior.
Habitualmente se realiza una variante de esta inter-
vención en la que se preservan 2-3 cm del duodeno
postpilórico, con lo que se evita la resección gástri-
ca (preservación pilórica), disminuyendo con ello la
morbimortalidad asociada. En centros de referen-
cia, esta intervención se asocia a una mortalidad
inferior al 5% y una morbilidad del 25-50%, sobre-
todo a expensas de fístulas pancreáticas (figura 10).
Hasta la fecha existen pocos datos en la literatura
que demuestren la utilidad de la quimioterapia y de
la radioterapia. Al ser una patología poco frecuente
es difícil realizar estudios prospectivos aleatoriza-
dos para evaluar su eficacia. Sin embargo, si se ex-
trapolan los resultados obtenidos en pacientes con
cáncer de páncreas, parece que estos tratamientos
podrían ser útiles en pacientes con tumores irrese-
cables. Los fármacos más empleados son 5-fluoru-
racilo, mitomicina y doxorrubicina.
En más del 85% de los pacientes es posible reali-
zar tratamiento quirúrgico con intención curati-
va. En los tumores no resecables por afectación
metastásica o vascular está indicado efectuar una
derivación biliar, siendo la vía endoscópica la más
recomendable6.

Pronóstico y seguimiento
En los pacientes con enfermedad irresecable, el
pronóstico es similar al del cáncer de páncreas, con
una supervivencia media de 5-9 meses. Sin embar-
go, cuando puede efectuarse la resección, la super-
vivencia a los 5 años oscila entre el 25 y el 55%.
Los factores de mal pronóstico establecidos en la
mayoría de estudios son la afectación adenopática,
la presencia de afectación del margen de resección
y el grado de diferenciación tumoral.
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697
SECCIÓN 6

HÍGADO
48 Datos de laboratorio:
pruebas hepáticas alteradas
Luis Cortés, Miguel A. Montoro*
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatría
Las alteraciones del perfil hepático constituyen
una de las anomalías más frecuentemente ob-
servadas, tanto en los pacientes que son asisti-
dos en el ámbito hospitalario, como en las con-
sultas de atención primaria. En el último caso,
es muy frecuente que las alteraciones del perfil
hepático constituyan un hallazgo casual en un
paciente asintomático o que consulta por sín-
tomas banales o inespecíficos, pudiendo detec-
tarse hasta en aproximadamente en el 8-10% de
los análisis rutinarios realizados. En el ámbito
hospitalario, las anomalías de la función hepá-
tica suelen tener connotaciones distintas y, a
menudo, aparecen en el contexto de condicio-
nes clínicas bien definidas (tabla 1). Discernir el
origen de las anomalías de la “función hepática”
obliga a centrar la atención en tres claves im-
portantes: 1) la magnitud de la alteración; 2) la
duración del problema y 3) el contexto clínico en
el que aparecen. De acuerdo con la mayoría de
los autores1, este último tiene una importancia
primordial dado que la elevación de transami-
nasas en el suero constituye un hecho inespe-
cífico propio de numerosas condiciones clínicas.
Es importante, por consiguiente, consignar las
circunstancias que acompañan a su descubri-
miento. Un ejemplo que ilustra la importancia
de estas tres claves es el de un paciente que per-
manece ingresado en una unidad de cuidados
intensivos y que presenta un estado de colapso
cardiocirculatorio que conduce a un estado de
hipoxia y necrosis hepatocelular aguda. En una
situación de este tipo se produce una elevación
muy marcada de la actividad aminotransferasa
(> 40-50 veces el rango superior de la normali-
dad) que tiende a retornar a la normalidad en
un intervalo corto de tiempo. La magnitud en la
elevación de las transaminasas, su duración (2-3
días) y las circunstancias en las que aparece el
trastorno (shock) permiten orientar la etiología
del problema hacia una hepatitis isquémica.
Objetivos de este capítulo
❱❱ Ayudar al médico práctico a interpretar
las anomalías de laboratorio más
frecuentemente observadas en el perfil
hepático.
❱❱ Proporcionar una guía práctica y coste-
efectiva para investigar el origen de
una elevación crónica y moderada de
transaminasas.
❱❱ Adquirir un conocimiento básico de
algunas condiciones clínicas inusuales que
pueden alterar el perfil biológico hepático.
REFERENCIAS CLAVE
1. Kaplan MM. Approach to the patient with
abnormal liver function tests. UpToDate
2010®.
2. Sánchez Tapias JM. El enfermo con
hipertransaminasemia. Interpretación y
actitud a seguir. En: Montoro M, Bruguera
M, Gomollón F, Santolaria S, Vilardell F.
Principios Básicos de Gastroenterología
para Médicos de Familia. 2ª edición. Jarpyo
Editores. Madrid, 2002: 511-526.
3. Green RM, Flamm S. AGA technical review
on the evaluation of liver chemistry tests.
Gastroenterology 2002; 123:1367–1384.
¿Qué entendemos por pruebas hepáticas
alteradas?
Los términos de pruebas hepáticas alteradas o altera-
ción de las pruebas de función hepática (PFH) tienen
una gran difusión tanto en la práctica clínica habi-
tual como en la literatura médica. No obstante es-
tas expresiones son imprecisas y pueden conllevar
H Í G A D O 701
 Sección 6. Hígado
TABLA 1. Circunstancias en las que suelen detectarse
pruebas hepáticas alteradas.
❱❱ Descubrimiento accidental en el curso de un análisis
rutinario, una donación de sangre o un estudio pre-
operatorio.
❱❱ Enfermos en los que se ha solicitado una analítica
por presentar síntomas banales o inespecíficos.
❱❱ Enfermos con hepatitis aguda asociada a la presencia
de marcadores virales.
❱❱ Elevación de transaminasas asociada al consumo de
fármacos, productos de herboristería o contacto con
tóxicos industriales.
❱❱ Enfermos remitidos por presentar ictericia y/o colan-
gitis aguda.
❱❱ Alteraciones descubiertas en el contexto de otras
situaciones clínicas:
• Alcoholismo.
• Enfermedades metabólicas: obesidad, diabe-
tes, enfermedad tiroidea o suprarrenal.
• Coexistencia con enfermedad autoinmune.
• Coexistencia con enfermedad sistémica o
hematológica.
• Enfermedad celíaca.
• Enfermedades infecciosas.
• Problemas cardiocirculatorios.
• Miopatías.
• Embarazo.
Adaptado de Sánchez Tapias, JM. El enfermo con
hipertransaminasemia. Actitud a seguir. En: Miguel
A. Montoro et al, ed. Principios Básicos de Gas-
troenterología. Jarpyo. Madrid. 2002: 511-526.
a errores conceptuales debido a que las PFH no re-
flejan con precisión la función del hígado, pueden
estar alteradas por enfermedades extrahepáticas o
pueden ser normales en pacientes con hepatopa-
tía avanzada. A pesar de sus limitaciones son am-
pliamente utilizadas en la práctica clínica ya que:
1) Proporcionan un método no invasivo para la
detección de enfermedades hepáticas, 2) Pueden
ser utilizadas para valorar la eficacia de tratamien-
tos (por ejemplo los inmunosupresores en la he-
patitis autoinmune) o monitorizar la evolución de
las enfermedades del hígado, 3) Pueden ayudar a
establecer valores pronósticos de hepatopatías cró-
nicas como es el caso de la clasificación de Child-
Pugh, la determinación del MELD o los índices de
fibrosis hepática.
702
Las PFH engloban a una serie de determinaciones
analíticas, frecuentemente utilizadas en la práctica
clínica, tales como las aminotransferasas, enzimas
de colostasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamil-
transpeptidasa), bilirrubina, tiempo de protrom-
bina y albúmina, representando estos dos últimos
parámetros una aproximación a la función sintética
del hígado. A continuación vamos a describir breve-
mente sus características más importantes:
❱❱ Aminotransferasas séricas o transaminasas: las en-
zimas más frecuentemente determinadas son
la alanino aminotrasferasa (ALT o transaminasa
glutámico pirúvica sérica –SGPT–) y la aspartato
aminotransferasa (AST o transaminasa glutá-
mico oxalacética sérica –SGOT–). Mientras que
la ALT se encuentra predominantemente en el
parénquima hepático, la AST se encuentra en
diferentes localizaciones además del hígado ta-
les como el miocardio, el músculo esquelético,
páncreas y pulmones, siendo por lo tanto me-
nos específico que la ALT para enfermedades
hepáticas. La elevación de los niveles séricos de
transaminasas suele indicar una lesión o necro-
sis de los hepatocitos; no obstante la magnitud
de dicha elevación no se correlaciona con la gra-
vedad o extensión de la misma y generalmente
no tiene un valor pronóstico.
El cociente sérico AST/ALT suele tener un valor
de 0,8. En algunas ocasiones la variación del
mismo puede sugerirnos un determinado ori-
gen, de tal manera que la presencia de una re-
lación AST/ALT de al menos 2:1 es sugestiva de
hepatopatía alcohólica, y una relación AST/ALT >
1 puede sugerir la presencia de cirrosis hepática
establecida en pacientes con hepatopatía cróni-
ca viral.
❱❱ Enzimas de colostasis (fosfatasa alcalina –FA– y
gammaglutamiltranspeptidasa –GGT–). Mien-
tras que la GGT es una enzima presente en los
hepatocitos y epitelio biliar, la FA se localiza en
el hígado, hueso, intestino y placenta, de ma-
nera que su elevación puede ser producto de
la alteración en dichos territorios o por un gran
estímulo de los mismos, como ocurre en las mu-
jeres embarazadas en las que pueden doblarse
sus valores o en los adolescentes en crecimien-
to que pueden triplicar los valores normales
séricos. Tal como se menciona más adelante, la
utilidad de la determinación de ambas enzimas
proviene del hecho bien documentado de que
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas
una elevación simultánea de ambas refleja un
estado de colestasis
❱❱ La bilirrubina es un producto de la degradación
en el catabolismo de la hemoglobina que está
presente en el suero de manera no conjugada
(bilirrubina indirecta, liposoluble), o conjuga-
da (bilirrubina directa, hidrosoluble) una vez
metabolizada en el retículo endoplásmiso liso
del hepatocito debido a la intervención de la
glucuroniltransferasa. El origen de su elevación
puede deberse a etiologías y mecanismos muy
dispares, que engloban desde alteraciones en
la captación y transporte intrahepatocitario del
pigmento, problemas en la glucuronoconjuga-
ción o alteraciones en la excrección.
❱❱ El tiempo de protrombina nos aporta información
acerca de la función sintética del hígado ya que
depende de la actividad de los factores de coa-
gulación de la vía extrínseca (II, V, VII y X) sinte-
tizados en el hígado. El diagnóstico diferencial
de una prolongación del tiempo de protrombina
incluye: 1) La investigación del déficit de vitami-
na K que puede ser motivada por malnutrición,
malabsorción intestinal (incluido el déficit de sa-
les biliares secundario a una obstrucción biliar)
o uso de antibióticos. 2) Tratamiento anticoagu-
lante oral. 3) Coagulopatía de consumo o déficit
congénito de los factores de coagulación. En los
casos de insuficiencia hepática aguda, puede
valorarse la función sintética del hígado midien-
do el tiempo de protrombina o controlando los
niveles de factor VII al tener una semivida más
corta que el resto de factores de coagulación.
❱❱ La albúmina es una proteína sintetizada por el hí-
gado con una vida media de 20 días por lo que
no es útil como indicador de síntesis hepática en
el fallo hepático agudo. Los niveles de albúmi-
na pueden estar disminuidos en pacientes con
cirrosis hepática, no obstante existen otras mu-
chas causas extrahepáticas que pueden afectar
sus niveles séricos, tales como la desnutrición,
neuropatías, enteropatías pierdeproteínas, sín-
drome nefrótico o trastornos hormonales. Por
dicho motivo la hipoalbuminemia no es un indi-
cador específico de disfunción hepática aunque
puede utilizarse como indicador pronóstico en
los pacientes con cirrosis hepática
Aproximación al paciente con pruebas
hepáticas alteradas
Historia clínica
La historia clínica constituye, sin duda, la parte más
importante en la evaluación del paciente con prue-
bas hepáticas alteradas2. De hecho, la investigación
de estos pacientes debe iniciarse con una anamne-
sis exhaustiva (tabla 2). Mención especial requieren
las siguientes consideraciones:
❱❱ La edad y sexo del enfermo. Algunas entidades,
como la hepatitis aguda de etiología vírica o
autoinmune o la propia enfermedad de Wilson,
son más frecuentes en pacientes de menos de
30 años. Otras, como la colestasis que acom-
paña a la obstrucción del colédoco por litiasis
o cáncer de la región ampular, suelen incidir en
TABLA 2. Anamnesis en la investigación del paciente con
pruebas hepáticas alteradas.
❱❱ Edad y sexo.
❱❱ Profesión u ocupación.
❱❱ Alergias.
❱❱ Fármacos o productos de herboristería.
❱❱ Ingesta de alcohol.
❱❱ Hábitos sexuales.
❱❱ Drogadicción.
❱❱ Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de
transmisión nosocomial.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Procedimientos endoscópicos.
• Transfusión de sangre o hemoderivados.
• Tatuajes, piercings o acupuntura.
❱❱ Antecedentes familiares de hepatopatía o enferme-
dad autoinmune
❱❱ Enfermedades sistémicas conocidas
• Endocrinometabólicas: diabetes, obesidad,
enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal.
• Hematológicas: policitemia vera, anemia hemolí-
tica, leucemia, linfoma, estados de hipercoagula-
bilidad.
• Conectivopatías: poliarteritis nodosa, etcétera
• Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q,
SIDA.
• Enfermedad autoinmune.
• Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
❱❱ Síntomas asociados: ictericia, coluria, acolia, prurito,
fiebre, rush, artromialgias, anorexia, pérdida de peso.
703
 Sección 6. Hígado
edades más avanzadas. La cirrosis biliar prima-
ria es mucho más frecuente en la mujer. Otras
enfermedades causantes de colestasis crónica,
como la colangitis esclerosante primaria, inci-
den con mayor frecuencia en el sexo masculino.
❱❱ Hábitos tóxicos y/o conductas de riesgo. El consu-
mo crónico de alcohol se halla implicado en una
proporción importante de pacientes en los que
se detectan anomalías biológicas que reflejan
daño necroinflamatorio hepático. Un consumo
diario de 60-80 g de alcohol en el varón y de 20-
40 g en la mujer durante un período de 10-12
años puede ser suficiente para producir un daño
hepático irreversible. Igualmente importante es
interrogar al paciente acerca del consumo ilícito
de drogas por vía endovenosa o intranasal, así
como del antecedente de promiscuidad sexual,
a menudo implicados en la transmisión de virus
hepatotropos.
❱❱ Profesión u ocupación. Es importante consignar
cualquier detalle que pueda proporcionar pis-
tas en relación con posible toxicidad derivada
del contacto con metales pesados, tetracloruro
de carbono o disolventes orgánicos, a menudo
implicados en la etiopatogenia de las hepatitis
tóxicas.
❱❱ Antecedentes médico-quirúrgicos. El anteceden-
te de transfusión de sangre o hemoderivados,
hemodiálisis, así como los antecedentes de pro-
cedimientos quirúrgicos o endoscópicos, acu-
puntura, piercing o tatuajes a menudo se hallan
implicados en la inoculación de virus causantes
de hepatitis crónica. Particular interés tiene el
conocimiento de enfermedades metabólicas. La
El conocimiento de cualquier enfermedad sistémica debería centrar la atención del clínico sobre una posible relación patogénica
entre la enfermedad padecida y las alteraciones en el perfil hepático.
Figura 1. Sarcoidosis: granulomas epitelioides intralobulillares
(cortesía de la Dra. Morandeira).
704
obesidad y la diabetes, por ejemplo, son encon-
tradas con frecuencia en el enfermo con estea-
tohepatitis no alcohólica (EHNA). La disfunción
tiroidea o la insuficiencia suprarrenal pueden, a
su vez, explicar una elevación de transaminasas
en el suero. La anamnesis debe consignar igual-
mente el padecimiento de cualquier enferme-
dad de naturaleza infecciosa o hematológica,
miopatías o conectivopatías, así como la exis-
tencia de insuficiencia cardiaca. El conocimiento
de cualquiera de estas entidades debería centrar
la atención del clínico sobre una posible relación
patogénica entre la enfermedad sistémica y las
alteraciones biológicas detectadas (figs. 1 y 2).
Deben incluirse en este apartado las enfermeda-
des autoinmunes, dada la frecuente asociación
entre este tipo de entidades.
❱❱ Fármacos. El listado de fármacos capaces de
provocar alteraciones en las pruebas de “fun-
ción hepática” es muy amplio y casi la práctica
totalidad de los mismos puede alterar la bio-
logía hepática, bien sea por un mecanismo de
toxicidad directa (dosis dependiente) o por un
mecanismo de hipersensibilidad o idiosincrasia
metabólica (dosis independiente). Es muy im-
portante, por tanto, reflejar en el expediente
clínico del enfermo cualquier medicamento de
uso frecuente o continuado, especificando el
momento en que se inició la toma del fármaco,
la dosis, principio activo y vía de administración.
En este apartado deben incluirse los productos
de herboristería, cuya “inocuidad” debe ser
cuestionada dada la creciente incidencia de ca-
sos de hepatotoxicidad, a menudo grave, comu-
nicados en la literatura médica3.
Figura 2. Leishmaniasis con afectación del hígado (cortesía
del Dr. Vera).
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas
❱❱ Síntomas asociados. La presencia de determina-
dos síntomas puede proporcionar claves impor-
tantes para la orientación diagnóstica. Así, la
aparición de artromialgias o de un rush cutáneo
que precede a un cuadro de ictericia debe suge-
rir hepatitis vírica o tóxico-medicamentosa. Sin
embargo, cuando la ictericia viene precedida de
dolor de instauración aguda en el hipocondrio
derecho, fiebre y escalofríos, el diagnóstico de
mayor probabilidad es la colangitis aguda se-
cundaria a la presencia de una litiasis coledocal.
La presencia de anorexia es característica de los
estados necroinflamatorios de evolución aguda,
incluyendo la hepatitis viral, medicamentosa o
alcohólica. Cuando la anorexia se asocia a una
pérdida de peso significativa, el diagnóstico su-
gerido es el de un proceso neoplásico que asien-
ta en el propio hígado (por ej., hepatocarcinoma
injertado sobre una hepatopatía crónica), en las
vías biliares (por ej., colangiocarcinoma) o en
el páncreas. En el último caso el perfil hepático
alterado suele reflejar una reducción del flujo
biliar debido a la presencia de un obstáculo que
impide la llegada de bilis al duodeno. La fiebre
es un signo que limita el espectro de posibilida-
des diagnósticas. Ya se ha mencionado la impor-
tancia de este signo en la sospecha de colangitis
secundaria a coledocolitiasis, un problema cuya
incidencia ha experimentado un crecimiento
exponencial en la última década, particular-
mente entre ancianos con o sin antecedentes
de colecistectomía. La aparición de fiebre de
bajo grado es común en la hepatitis aguda de
Figuras 3 y 4. La presencia de coluria en un paciente con
pruebas hepáticas alteradas refleja, por lo general, la
presencia de una dificultad para la excreción del pigmento
biliar y su posterior filtrado glomerular. La figura corresponde
a un paciente con una colestasis extrahepática debida a la
compresión del colédoco por un tumor en la cabeza del
páncreas. Obsérvese la ictericia conjuntival y la coloración
de la orina.
etiología vírica o alcohólica, en el hepatocarci-
noma y en una miscelánea de enfermedades
sistémicas que pueden originar granulomas en
el hígado, tanto en el enfermo inmunocompe-
tente, como en el huésped inmunodeprimido
(por ej., sarcoidosis, tuberculosis, fiebre Q, lin-
foma). La historia clínica debe reflejar, a su vez,
cualquier cambio de coloración de la orina o de
las heces. La presencia de coluria o de acolia (o
hipocolia) refleja, por regla general, la existencia
de una colestasis (figs. 3 y 4). Discernir su origen
intra o extrahepático tiene una importancia cru-
cial (veáse más adelante). Mención especial tie-
ne la existencia de prurito, un síntoma que debe
sugerir colestasis de curso prolongado (por ej.,
cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante),
colestasis propia del embarazo (tercer trimestre)
o inducida por fármacos (por ej., anovulatorios).
El prurito puede aparecer en el paciente con en-
fermedad de Hodgkin con repercusión hepática
por un mecanismo distinto de la colestasis.
Examen físico
La exploración física puede mostrar signos que re-
velan tanto la presencia de una enfermedad hepa-
tocelular como de una enfermedad sistémica que
altera la biología hepática.
Especial interés tienen las siguientes consideraciones:
❱❱ La presencia de emaciación muscular o signos
de malnutrición sugiere siempre malignidad o
705
 Sección 6. Hígado

una enfermedad degenerativa del hígado en un

estado avanzado (por ej., cirrosis) (capítulo 50).
❱❱ Los denominados “estigmas de hepatopatía cró-
nica”, incluyendo la presencia de ginecomastia,
eritema palmar, telangiectasias y spiders o arañas
vasculares (dilataciones vasculares a partir de una
arteriola central que adopta la forma de una ara-
ña), así como el signo de Cruveilhier-Baumgarten
permiten sospechar el padecimiento de una he-
patopatía crónica con hipertensión portal (fig. 5).
Figura 5. Las arañas vasculares –spider– son dilataciones
❱❱ Otros signos, como la contractura de Dupu- vasculares a partir de una arteriola central que adoptan esta
ytren, la hipertrofia de parótida o la atrofia tes- forma peculiar.
ticular pueden orientar a la cirrosis hepática de
etiología alcohólica (fig 6).
clínico debe centrar su atención sobre el tama-
❱❱ La presencia de ictericia es compatible tanto ño y características del hígado, la presencia o
con la presencia de una enfermedad que llega a ausencia de esplenomegalia y la coexistencia de
comprometer la función hepatocelular (por ej., masas abdominales, semiología de ascitis y/o
hepatitis alcohólica o cirrosis avanzada), como circulación colateral.
con cualquier enfermedad que deteriora los
mecanismos de excreción o drenaje biliar, bien ❱❱ La palpación de una hepatomegalia difusamente
se trate de entidades puramente parenquima- dolorosa de superficie lisa y consistencia turgen-
tosas (por ej., cirrosis biliar primaria), como de te sugiere la presencia de un hígado congestivo.
procesos que afectan a las vías biliares extrahe- En tal caso, la presencia de un reflujo hepatoyu-
páticas (por ej., cáncer de cabeza de páncreas). gular positivo (marcada ingurgitación yugular al
En el último caso, resulta muy orientativa la comprimir el área hepática) debe sugerir insu-
palpación de una vesícula distendida e indolora ficiencia cardiaca derecha o congestiva (por ej.,
que se desplaza bien con los movimientos res- pericarditis constrictiva). La ausencia de reflujo
piratorios (signo de Courvoisier-Terrier). Este hepatoyugular en un paciente con hepatome-
signo puede no aparecer si las paredes de la galia sensible y congestiva es compatible con un
vesícula han perdido su elasticidad como ocurre bloqueo del drenaje de las venas suprahepáticas
en los casos de escleroatrofia, que acompaña a por trombosis (síndrome de Budd-Chiari). Ello
la colecistitis crónica secundaria a litiasis biliar. puede ocurrir con mayor probabilidad en el pa-
ciente con policitemia vera o hemoglobinuria
❱❱ En las colestasis de curso crónico es característi- paroxística nocturna, así como en la mujer emba-
ca la presencia de lesiones de rascado y la apari- razada o que toma anovulatorios.
ción de depósitos lipídicos en el ángulo interno
de los ojos (xantomas y xantelasmas). ❱❱ La presencia de una hepatomegalia dolorosa
de superficie nodular o irregular debe sugerir la
❱❱ Es esencial la búsqueda intencionada de adeno-
patías, especialmente cuando el perfil hepático
alterado es consistente con una colestasis anic-
térica (elevación de fosfatasa alcalina y GGT con
bilirrubina normal). Este patrón puede apare-
cer, entre otras circunstancias, en el hígado me-
tastásico. La presencia de una adenopatía su-
praclavicular izquierda (ganglio de Virchov) o de
un ganglio periumbilical (nódulo de la hermana
María José) sugieren la presencia de un cáncer
gástrico avanzado como primera posibilidad.
❱❱ La exploración del abdomen puede aportar in-
Figura 6. Contractura de Dupuytren en ambas manos de un
formación de gran valor para descifrar la etio- paciente con cirrosis hepática de etiología enólica.
logía de las alteraciones del perfil hepático. El

706
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas

presencia de un tumor primario o metastásico

en el hígado.
❱❱ Cuando la hepatomegalia no es dolorosa las
posibilidades diagnósticas son distintas en fun-
ción del carácter liso o irregular de su superficie.
En el primero de los casos deben incluirse las
enfermedades granulomatosas del hígado y las
anomalías por depósito (por ej., esteatosis, glu-
cogenosis o amiloidosis). En el segundo de los
casos (superficie irregular), deben plantearse
como opciones más plausibles la cirrosis hepáti-
ca y el hígado metastásico (fig. 7). Figura 7. Metástasis hepáticas visibles en la tomografía
computarizada del abdomen.
❱❱ Finalmente, en el paciente con pruebas hepá-
ticas alteradas, la existencia de hepatomegalia
proporciona una clave importante para el diag-
nóstico cuando ésta se asocia a otros síntomas o tis constituye con frecuencia el primer signo de
signos, entre ellos la presencia de fiebre, ascitis descompensación de una cirrosis hepática hasta
o esplenomegalia. entonces insospechada. La carcinomatosis peri-
toneal es la segunda causa de ascitis en nuestro
❱❱ La presencia de fiebre constituye una pista medio y, a menudo, tiene su origen en la exten-
importante, dado que el hígado actúa, en oca- sión peritoneal de un tumor gastrointestinal o
siones, como caja de resonancia de un proceso del aparato genital femenino. Este diagnóstico
sistémico de naturaleza granulomatosa (sar- debe ser firmemente considerado cuando el re-
coidosis, enfermedad de Hodgkin) o genuina- sultado del análisis del líquido ascítico obtenido
mente infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fie- por paracentesis muestra un gradiente seroascí-
bre Q). En estos casos, la fiebre es un exponente tico de albúmina (diferencia entre la concentra-
del cuadro séptico y la hepatomegalia, un signo ción sérica de albúmina y la del líquido ascítico)
de afectación secundaria del hígado. Ya se ha inferior a 1 (fig 8).
mencionado la importancia de este síntoma en
el enfermo con SIDA. En tal caso deben entrar
en consideración otras infecciones oportunis-
tas: Mycobacterium avium, Citomegalovirus,
Coxiella burnetti (fiebre Q) y Candida albicans,
entre otros.
❱❱ La esplenomegalia es un signo del examen físico
que es más fácil de obtener con el paciente en
decúbito lateral derecho. Su presencia es típica
del enfermo con cirrosis hepática e hipertensión
portal, que presenta, a su vez, signos de hipe-
resplenismo. Entre la población de inmigrantes,
no puede olvidarse la consideración diagnóstica
de un paludismo (esplenomegalia tropical) o de Figura 8. Imagen de un tumor de la cola pancreática asociado
a la presencia de líquido libre perihepático y periesplénico
una esquistosomiasis, una entidad que causa (ascitis). El análisis del líquido ascítico mostraba un gradiente
hipertensión portal con una frecuencia similar a seroascítico de albúmina < 1, característico de carcinomatosis.
la cirrosis hepática en determinadas áreas geo-
gráficas.
❱❱ Finalmente es importante consignar la presen- Pruebas de laboratorio
cia de ascitis. Su presencia viene sugerida por
el signo de la oleada o por la existencia de una Después de la historia clínica y el examen físico, el
matidez a la percusión que cambia con los de- clínico debe centrar su atención en el tipo de ano-
cúbitos. En nuestro medio, la aparición de asci- malía biológica detectada en las determinaciones

707
 Sección 6. Hígado
analíticas. Desde un punto de vista didáctico y tam-
bién desde un punto de vista académico, resulta
útil clasificar el caso en cinco categorías en función
de la magnitud de la alteración y del patrón bioquí-
mico dominante:
❱❱ Patrón predominante de citólisis en el rango de
necrosis hepatocelular aguda.
❱❱ Elevación moderada de transaminasas de curso
crónico y recurrente.
❱❱ Elevación aislada de bilirrubina.
❱❱ Elevación aislada de fosfatasa alcalina y/o GGT.
❱❱ Patrón predominante de colestasis.
Patrón predominante de citólisis
en el rango de una necrosis
hepatocelular aguda
En esta categoría se incluyen aquellos pacientes
que muestran una marcada elevación de la activi-
dad aminotransferasa. Incrementos en los niveles
de aspartato-aminotransferasa (AST) y de alanino-
aminotransferasa (ALT) por encima de 15-20 veces
el rango superior de la normalidad, sugieren el
padecimiento de una hepatitis aguda. No es infre-
cuente que esta elevación pueda superar, incluso,
50 veces el nivel normal. A menudo, este incre-
mento se asocia a una elevación simultánea de
los enzimas de colestasis como fosfatasa alcalina
y GGT e incluso de la bilirrubina, de tal modo que
el paciente puede presentar ictericia franca. Este
rasgo, sin embargo, no es necesario para estimar
la presencia de un daño necroinflamatorio intenso.
Una situación de este tipo debe hacer pensar en las
siguientes posibilidades:
Hepatitis vírica aguda
No siempre existe un ambiente epidemiológico
sugestivo de contagio o inoculación de virus hepa-
totropos, por lo que resulta obligado realizar una
investigación serológica para descartar esta enfer-
medad, salvo que el contexto clínico oriente desde
el principio hacia una etiología distinta. En el mo-
mento actual el despistaje de una hepatitis vírica
debería incluir a los virus de las hepatitis A, B, C, D
y E (el capítulo 49 muestra una guía para la correcta
interpretación de los marcadores serológicos de las
hepatitis víricas).
708
Hepatitis tóxica
En este epígrafe deberían incluirse, no solamente
los fármacos capaces de provocar daño hepatoce-
lular por un mecanismo de toxicidad directa, de-
pendiente de la dosis (por ej., paracetamol), o por
un mecanismo idiosincrásico, independiente de la
dosis (por ej., tuberculostáticos, antiepilépticos,
AINEs)4 , sino también determinados productos de
herboristería que contienen alcaloides de pirrolici-
na (té de Jamaica), tóxicos industriales como el clo-
ruro de vinilo o amatoxinas altamente hepatotóxi-
cas como las contenidas en la Amanita phalloides.
Hepatitis alcohólica
La hepatitis alcohólica aguda constituye un ejemplo
de daño necroinflamatorio agudo que, sin embar-
go, no suele cursar con una elevación marcada de
la actividad aminotransferasa (fig. 9). De hecho, el
nivel de AST rara vez se eleva por encima de 300
ui/L. No es infrecuente que el paciente manifieste
un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, fiebre
(38-38,5º C) y leucocitosis (75%). Estos signos po-
drían sugerir el padecimiento de una colangitis se-
cundaria a una litiasis coledocal. Este hecho podría
añadir dificultades al diagnóstico, particularmente
cuando el paciente niega el consumo crónico de
alcohol y el clínico carece de esta importante infor-
mación epidemiológica. Algunos datos apoyan de
forma típica el diagnóstico de hepatitis alcohólica:
1) la presencia de una relación AST/ALT al menos de
2:1 (en las hepatitis víricas o tóxicomedicamento-
sas, la ALT suele ser superior a la AST). 2) Una eleva-
ción marcada de GGT, un signo inespecífico pero de
indudable valor en un contexto clínico apropiado.
3) La elevación del VCM de los hematíes, expresión
del déficit de ácido fólico que acompaña a los esta-
dos de alcoholismo crónico.
Figura 9. Hepatitis alcohólica aguda. La imagen muestra
signos de necrosis e infiltración polimorfonuclear centrolobu-
lillar asociada a esteatosis en el citoplasma de los hepatocitos
(cortesía del Dr. Vera).
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas

Hepatitis isquémica cuente, por tanto, observar una elevación transi-

toria de los enzimas de “citólisis”, en un rango de
Los estados de bajo gasto que acompañan a situa- “hepatitis aguda” después de un episodio agudo de
ciones de hipotensión prolongada (shock séptico o impactación litiásica de la vía biliar principal. Este
hipovolémico), o insuficiencia cardiaca pobremen- hecho es más notable cuando existe un componen-
te controlada llegan a comprometer la irrigación de te colangítico asociado. Ordinariamente se trata
órganos vitales. En situaciones de este tipo, el orga- de elevaciones transitorias que oscilan entre 10-25
nismo regula el flujo cerebral, miocárdico y renal, veces el rango normal y que tienden a normalizar-
sustrayendo una porción significativa de la volemia se en poco tiempo, una vez resuelto el episodio de
del territorio esplácnico (autotransfusión). Ello con- oclusión (fig. 10).
duce a una situación de hipoxia y de necrosis hepa-
tocelular que se acompaña de una elevación muy
marcada de los niveles de ALT y AST (a menudo
más de 50 veces por encima del límite superior de
la normalidad)5. No es infrecuente que la hepatitis
isquémica vaya acompañada de ictericia, deterioro
de la función hepatocelular e hipoglucemia. Mu-
chos casos muestran signos de insuficiencia renal.
La mayoría de estos signos revierten en poco tiem-
po, una vez estabilizada la condición hemodinámica
del paciente.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una entidad infrecuente
en nuestro medio, que afecta predominantemente
a la mujer y que puede manifestarse con signos de
necrosis hepatocelular aguda. Su diagnóstico exige
un alto índice de sospecha y debe fundamentarse
en la existencia de marcada hipergammaglobuli-
nemia, autoanticuerpos (ANA, ASMA, anti-LKM1; Figura 10. Imagen de cálculos coledocales obtenida por
anti-LC1) y la exclusión de otras etiologías. Siempre colangiografía endoscópica. La impactación de un cálculo
en el colédoco distal representa la causa más frecuente de
debe considerarse esta etiología ante un cuadro de colangitis en nuestro medio y una causa habitual de eleva-
hepatitis fulminante en la que no llegan a identifi- ción de transaminasas y de enzimas de colestasis. Obsérvese
carse marcadores virales, fármacos o toxinas. la presencia de cálculos en el interior de la vesícula.

Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson debe ser considera-
da dentro del espectro de entidades capaces de
provocar una hepatitis aguda. La probabilidad au-
menta cuando se trata de enfermos de menos de
40 años de edad y existe una anemia hemolítica
asociada. Algunos casos evolucionan hacia la insu-
ficiencia hepática aguda grave (IHAG).
Colangitis aguda
La impactación brusca de un cálculo en el colédoco
distal genera un incremento de la presión endo-
luminal en las vías biliares que, además de com-
prometer el flujo biliar, elevando la concentración
plasmática de los enzimas de colestasis (F. alcalina
y GGT), incrementa la permeabilidad de la mem-
brana de los hepatocitos permitiendo el escape de
enzimas intrahepatocitarios (AST/ALT). No es infre-
Elevación moderada y persistente
de transaminasas
En el ámbito de la atención primaria, se plantea
con frecuencia la necesidad de evaluar a un pa-
ciente que presenta una elevación moderada y
sostenida de transaminasas (< 250 ui/L; > 6 me-
ses). Se han postulado distintas estrategias para
estudiar este tipo de situaciones. MM Kaplan y
Daniel S. Pratt2,6, propone una pauta de actuación
que resultaría coste-efectiva en una proporción
mayoritaria de casos, teniendo en consideración
la prevalencia de las enfermedades que pueden
estar implicadas en su patogenia (fig. 11). Los pa-
sos propuestos se desglosan en cuatro niveles o
etapas de actuación.

709
 Sección 6. Hígado

Algoritmo de actuación ante hipertransaminasemia crónica (< 250 ui/L > 6 meses)

NIVEL 1 Evaluar causas frecuentes de hipertransaminasemia

Revisar consumo de
fármacos, tóxicos o Evaluar posible Solicitar marcadores Cribado general de
drogas, incluyendo hígado graso de VHB y VHC hematocromatosis
enolismo

Anamnesis
Exploración física HBsAg, Ac HBc, Metabolismo
Hallazgos en los análisis ECO abdominal
Ac VHC del hierro
(AST/ALT, GGT,VCM)

NIVEL 2 Evaluar posible origen extrahepático de la hipertransaminasemia

Enfermedades Patología Insuficiencia Cribado de

musculares tiroidea suprarrenal enfermedad celíaca

Cortisol plasmático Determinación

Aldolasa TSH
basal IgA total
CPK T3, T4
Estimulación rápida Ac antitransglutaminasa
ACTH

NIVEL 3 Evaluar enfermedad autoinmune o error innato del metabolismo

Hepatopatía autoinmune Enfermedad de Wilsom Déficit de alfa-1-antitripsina

Ceruloplasmina
Inmunoglobulinas Excrección urinaria de cobre
Niveles ± fenotipo de
Autoanticuerpos (ANA, Anillo de Kayser-Fleischer
alfa-1-antitripsina
ASMA, Anti-LKM…) ¿Determinación de cobre en el
tejido hepático?

NIVEL 4 Plantear biopsia hepática

Figura 11. Pasos a seguir en la evaluación de un paciente con elevación moderada de transaminasas (< 250 ui/l) de curso prolon-
gado (> 6 meses).

710
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas
Primer nivel
Las causas más frecuentes de una elevación crónica
y moderada de transaminasas se relacionan con el
abuso de alcohol, la toxicidad inducida por fárma-
cos, la hepatitis vírica crónica y la esteatohepatitis
no alcohólica (EHNA). Por tanto, la investigación
inicial de estos pacientes debería valorar estas po-
sibilidades etiológicas. Algunos autores proponen
incluir en este nivel el estudio del metabolismo del
hierro dada la elevada prevalencia de hemocroma-
tosis primaria en el mundo occidental.
Hepatopatía alcohólica
El abuso del alcohol constituye una de las causas
más frecuentes de elevación asintomática de las
transaminasas7. El médico de familia debe estar
atento a esta posibilidad etiológica y considerar
que con frecuencia los pacientes niegan este extre-
mo. Ya se ha mencionado la importancia que tienen
algunas claves para emitir este juicio diagnóstico,
entre ellas la existencia de una relación AST/ALT
> 2,0, un fenómeno que incide en más del 90%
de los pacientes con hepatopatía alcohólica docu-
mentada histológicamente. Debe considerarse, no
obstante, que una relación AST/ALT > 2,0 puede
encontrarse también en casos de EHNA y en algu-
nos casos de hepatopatía crónica por VHC cuando
alcanzan el estadio de cirrosis hepática. Aunque
la elevación aislada de GGT es un hecho que po-
see poca especificidad, su elevación dos veces por
encima del rango superior de la normalidad en un
paciente con un cociente AST/ALT > 2 sugiere fuer-
temente el diagnóstico de hepatopatía alcohólica.
Finalmente, los pacientes con lesiones hepáticas
inducidas por alcohol a menudo presentan una in-
fección concomitante por el VHC o el VHB, por lo
que su investigación se hace necesaria incluso en el
paciente con historia de abuso de alcohol.
Fármacos
El listado de fármacos capaces de provocar lesión
hepatocelular es muy amplio4. Algunos de ellos son
de uso muy frecuente en el ámbito de la atención
primaria de salud, incluyendo AINEs, tuberculostá-
ticos, algunos antibióticos, y fármacos antiepilép-
ticos. Ya se ha mencionado la importancia de no
subestimar el riesgo de hepatotoxicidad de produc-
tos de herbolario y de algunas drogas de diseño.
Establecer una relación causa-efecto entre la toma
de un fármaco y la aparición de lesión hepatoce-
lular puede no ser fácil, particularmente cuando el
enfermo toma múltiples fármacos, ingiere alcohol
de forma continuada o presenta otras patologías
sistémicas que pueden alterar las pruebas hepáti-
cas. En general, la relación se establece con mayor
probabilidad cuando se reúnen tres condiciones:
1) existe constancia de que el enfermo no presenta-
ba anomalías bioquímicas previas a la toma del fár-
maco. 2) Existen evidencias claras de que las prue-
bas hepáticas se han alterado inmediatamente (o
algún tiempo después) de la ingestión del medica-
mento, y 3) las anomalías desaparecen o mejoran
de un modo significativo tras la retirada del fárma-
co. Con frecuencia, el clínico se enfrenta al dilema
de si debe continuar o no con un tratamiento que
considera imprescindible para su enfermo. En una
situación de este tipo debe balancearse el riesgo-
beneficio del tratamiento, evaluando, en lo posible,
la magnitud y posible progresión del daño hepato-
celular. En algunos casos puede hacerse necesaria
una biopsia hepática para discernir este punto.
Hepatitis B y C
Los virus de las hepatitis B y C constituyen una cau-
sa frecuente de transaminasas elevadas en nuestro
medio. En los centros de salud es cada día más fre-
cuente la asistencia de inmigrantes que proceden
de regiones de Asia, África subsahariana y Europa
del este, donde existe una elevada prevalencia de
infección por VHB. Atribuir la causa de una hiper-
transaminasemia a una infección crónica por el
VHB implica un conocimiento amplio del signifi-
cado de los marcadores virales (tabla 3). Especial
mención requieren las siguientes consideraciones:
❱❱ La presencia de antiHBs y/o antiHBc con HBsAg
negativo implica una infección pasada y un es-
tado de inmunidad permanente. Debe buscarse
otra causa que explique la elevación de transa-
minasas.
❱❱ La presencia de HBsAg y antiHBc en el suero re-
fleja la presencia de una infección crónica por el
VHB. En tal caso se hace necesario determinar
HBeAg, antiHBe y DNA-VHB para orientar la si-
tuación concreta de un paciente determinado.
La positividad del DNA-VHB es compatible con
un estado de replicación viral activa, con inde-
pendencia de la positividad o negatividad del
HBeAg. De hecho, existe una variante, conocida
como hepatitis B mutante o mediterránea, en
la que una mutación en la región precore del
genoma impide que el HBeAg se exprese en el
plasma. Estos pacientes (HBeAg negativo, anti-
HBe positivo) presentan, no obstante, DNA-VHB
(+), expresión inequívoca de replicación viral.
711
 Sección 6. Hígado

TABLA 3. Patrones serológicos hepatitis B.

Ag HBs Ac-HBs Ac-HBc Ag HBe Ac- HBe

– – IgM +/- +/- Hepatitis aguda B, periodo ventana
+ – IgM + – Hepatitis aguda B, muy contagiosa
+ – IgG + – Hepatitis crónica B
+ – IgG – + Remisión Hepatitis crónica B o variante
mediterránea (confirmar que no hay replicación
de DNA-VHB)
+ + + +/- +/- Seroconversión en curso o HBsAg de un subtipo
y anti Hbs heterotípico (infección por dos subtipos
distintos)
– – IgG – +/- Ex portador, o portador a titulos bajos
– + IgG – +/- Remisión hepatitis aguda B
– + – – – Hepatitis curada o postvacunal

Adaptado de García Caamaño M. Marcadores de hepatitis. Guías Clínicas. 2010 [Internet].

Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/mhepatitis.asp

❱❱ Finalmente, un paciente con HBsAg (+) pero
que no muestra ningún marcador de replicación
viral (HBeAg y DNA-VHB negativos) sólo puede
considerarse un portador asintomático (el ge-
noma del VHB se ha integrado en el genoma de
los hepatocitos, explicando la codificación y sín-
tesis del HBsAg). La elevación de transaminasas
en un paciente de estas características no pue-
de atribuirse a la replicación del VHB, debiendo
investigarse otra etiología (fig. 12).
❱❱ El virus de la hepatitis D (VHD) precisa del
VHB para su replicación. Por este motivo, en
un paciente HBsAg positivo con elevación de
transaminasas, aun sin evidencia de actividad
replicativa (DNA-VHB negativo), deberían solici-
tarse anticuerpos anti-D, dado que una sobrein-
fección insospechada por el VHD podría ser la
causa de las anomalías biológicas detectadas.
La prevalencia de esta infección ha disminuido
considerablemente en las últimas décadas, pero
debe seguir siendo sospechada en poblaciones
de riesgo (por ej., adíctos a drogas por vía iv)
(fig. 13).
La hepatitis C representa un problema de primera
magnitud a escala mundial8. Se estima que alrede-
dor de un 3% de la población está infectada cróni-
camente por el VHC. De ahí, que esta etiología deba
ser firmemente considerada en cualquier paciente
con una elevación sostenida o fluctuante de tran-
saminasas. Aunque la probabilidad de infección
aumenta en pacientes con antecedentes de hemo-
transfusión, diálisis o drogadicción, no debe subes-
timarse el riesgo de contagio a través de punciones
percutáneas inaparentes o insospechadas. La trans-
misión nosocomial a través del contacto con mate-
rial médico-quirúrgico no desechable es un hecho
claramente reconocido en el momento actual. El
diagnóstico precoz de esta enfermedad es impor-

Figura 13. HBsAg en el citoplasma de los hepatocitos. Su

Figura 12. Antígeno del core del VHB en el núcleo de los presencia es obligada para permitir una sobreinfección por
hepatocitos. el virus delta (cortesía del Dr. Marigil).

712
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas
tante dado que en la actualidad se dispone de tra-
tamientos eficaces que logran erradicar la infección
en muchos pacientes. En los no respondedores es
igualmente importante establecer un programa de
vigilancia que permita identificar las complicacio-
nes a largo plazo de la enfermedad, incluyendo la
cirrosis hepática con hipertensión portal, la insufi-
ciencia hepática y el hepatocarcinoma.
Ante la sospecha de infección crónica por VHC, el
primer paso debería ser solicitar anticuerpos anti-
VHC. La sensibilidad del procedimiento oscila entre
el 92 y el 97%, y su positividad permite confirmar el
diagnóstico en los pacientes con factores de riesgo.
En los pacientes sin factores de riesgo conocido,
debería asegurarse la relación entre la elevación
de la actividad aminotransferasa y la infección por
el VHC, demostrando la presencia del genoma del
virus en la sangre (RNA-VHC) por PCR. En ambos
casos (con o sin factores de riesgo) la actividad ne-
croinflamatoria del hígado podría depender de otro
factor etiológico (por ej., alcoholismo, enfermedad
metabólica o autoinmune), de ahí la importancia
en excluir estas etiologías antes de imputar la res-
ponsabilidad del trastorno al virus C. Finalmente,
la negatividad de los anticuerpos anti-VHC no ex-
cluye al 100% la presencia de una infección activa
por VHC. Por tanto, en los pacientes con factores
de riesgo reconocidos y anti-VHC negativo debería
asegurarse la ausencia de infección mediante la de-
terminación del RNA-VHC por PCR.
Esteatosis y esteatohepatitis
no alcohólica (EHNA)
La esteatosis y (la EHNA) se han convertido en la
tercera causa de elevación crónica y moderada de
transaminasas en el mundo occidental. Ambas enti-
dades pueden elevar la actividad aminotransferasa,
generalmente en un rango inferior a cuatro veces el
límite superior de la normalidad e inciden con ma-
yor frecuencia en poblaciones que exhiben algunos
factores de riesgo, entre ellos el sexo femenino, la
diabetes mellitus y la obesidad. El diagnóstico vie-
ne apoyado por el resultado de algunas pruebas
de imagen, incluyendo la ultrasonografía, la tomo-
grafía computarizada del abdomen y la resonancia
magnética. Aunque la sensibilidad de la ecografía
es menor, su coste es inferior y no comporta radia-
ción por lo que resulta preferible en primera instan-
cia. Ninguna de las pruebas mencionadas permite
distinguir entre esteatosis y esteatohepatitis (en
la última existe un componente inflamatorio aso-
ciado al depósito de grasa). Discernir entre ambas
situaciones obliga a considerar la realización de una
biopsia cuyo resultado podría modificar el plantea-
miento terapéutico de estos pacientes. Por esta ra-
zón, los autores con mayor experiencia únicamente
aconsejan biopsiar a los pacientes con mayor proba-
bilidad de presentar formas avanzadas de enferme-
dad9. Éstos incluyen a los enfermos con estigmas de
hepatopatía crónica, esplenomegalia o citopenia (el
diagnóstico de cirrosis es más probable en este gru-
po) o aquellos con un mayor potencial de desarrollar
este tipo de lesión, entre ellos los pacientes de más
de 45 años de edad con diabetes, obesidad impor-
tante o que han sufrido un bypass intestinal para el
tratamiento del sobrepeso (fig. 14).
Figura 14. Esteatohepatitis no alcohólica (cortesía del Dr.
Vera).
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) engloba varios
trastornos hereditarios del metabolismo que pro-
vocan una absorción inapropiadamente alta de hie-
rro, conduciendo a un anormal depósito de hierro
en los tejidos y al desarrollo progresivo de compli-
caciones que incluyen el desarrollo de artropatía,
diabetes, hipogonadismo, hiperpigmentación cutá-
nea, miocardiopatía y cirrosis hepática (presentan-
do un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcino-
ma). Estas manifestaciones suelen debutar a partir
de los 40 años en el varón y algún tiempo después
en la mujer (la absorción inapropiada de hierro es
parcialmente compensada por las pérdidas mens-
truales, los embarazos y la lactancia en la mujer).
La forma más frecuente de HH es la hemocroma-
tosis asociada a mutaciones del gen HFE (HH-HFE)
que presentan una herencia autonómica recesiva,
siendo el trastorno genético más frecuentemente
observado entre la población caucasiana. No obs-
tante dichas mutaciones tienen una penetrancia
inferior al 33%, por lo que es necesario documen-
713
 Sección 6. Hígado
tar la existencia de un aumento de los depósitos
de hierro para poder establecer el diagnóstico de
HH-HFE.
La bases fisiopatológicas de dicha enfermedad se
basan en el desarrollo de una mutación del gen de
una proteína (HFE) localizado en el cromosoma 6
que, en condiciones normales, frena la incorpora-
ción del hierro transportado por la transferrina a
las células, produciéndose por lo tanto una disfun-
ción que condiciona un aumento en los depósitos
de hierro del organismo. Básicamente existen dos
variantes genéticas de este trastorno: 1) el estado
homocigoto para la mutación C282Y de los dos ale-
los del cromosoma 6 (C282Y +/+), que constituye
la variante genética más frecuentemente asociada
(representa más del 80% de las HH-HFE). 2) El esta-
do heterocigoto en el que uno de los componentes
se ve afectado por la mutación C282Y y el otro por
la mutación H63D (dobles heterocigotos); no obs-
tante la asociación con la HH-HFE es menor y deben
considerarse otras causas de hiperferritinemia más
exhaustivamente antes de establecer el diagnóstico
de HH10.
El diagnóstico de la HH-HFE se basa en la presencia
de variantes genéticas compatibles (especialmente
homocigosidad para C282Y) en el contexto de un
aumento de los depósitos de hierro del organismo,
independientemente de la existencia o ausencia de
manifestaciones clínicas. En la actualidad pueden
utilizarse diferentes estrategias diagnósticas y te-
rapéuticas que han quedado expuestas con mayor
detalle en el capítulo 57 de esta obra.
Desde el ámbito de la atención primaria de la salud
hay que tener en cuenta diversas consideraciones
de gran importancia:
❱❱ La elevada prevalencia de este trastorno en la
población general.
❱❱ La probabilidad de diagnosticar el problema
en un estadío subclínico, cuando el enfermo se
halla todavía asintomático y la única manifesta-
ción de la enfermedad es una elevación mode-
rada de las transaminasas. La hemocromatosis
representa el 3% de las causas de una elevación
sostenida y moderada de las transaminasas.
❱❱ El tratamiento de dicho trastorno se basa habi-
tualmente en la realización de flebotomías o en
determinados casos en la utilización de quelan-
tes del hierro, de manera que su indicación pre-
coz puede evitar el desarrollo de la enfermedad
y de los síntomas asociados.
714
❱❱ La expresión plurisintomática de la enfermedad
que puede afectar a diversos órganos, incluyen-
do el hígado, páncreas, articulaciones, corazón,
hipófisis y gónadas.
Estas cuatro consideraciones obligan a implemen-
tar en el médico práctico un elevado índice de sos-
pecha clínica, incluyendo, a los familiares de primer
grado del caso índice. La Asociación Americana
para el Estudio de las Enfermedades del Hígado
(AASLD) recomienda llevar a cabo una búsqueda
intencionada de esta enfermedad en los grupos de
población descritos en la tabla 4 y describe la pauta
de actuación en estos casos 11.
En resumen, la hemocromatosis debe ser firme-
mente considerada como una posibilidad diagnós-
tica ante todo paciente con elevación moderada y
asintomática de transaminasas, debiendo incluir en
la batería de pruebas iniciales el índice de satura-
ción de transferrina y los niveles de ferritina sérica
para valorar los depósitos de hierro del organismo.
Si finalmente se llega al diagnóstico de HH-HFE
TABLA 4. Grupos de población en los que se recomienda la
búsqueda intencionada de hemocromatosis primaria.
❱❱ Pacientes sintomáticos
• Signos de enfermedad hepatocelular de causa
no aclarada que muestran anomalías en uno o
más marcadores del metabolismo del hierro.
• Diabetes mellitus tipo II particularmente
cuando se asocia a hepatomegalia, elevación de
transaminasas, enfermedad cardiaca atípica o
disfunción sexual de comienzo precoz.
• Artropatía de comienzo precoz, enfermedad
cardiaca y disfunción sexual en el varón.
❱❱ Pacientes asintomáticos
• Conocimiento de un pariente de primer grado
con hemocromatosis confirmada.
• Personas que presentan alteraciones en el
metabolismo del hierro descubiertas de modo
casual o accidental.
• Personas con elevación inexplicada de los
enzimas hepáticos, hepatomegalia de causa
no aclarada o ausencia de realce adecuado del
parénquima hepático en el curso de una TAC
abdominal después de la administración de
contraste.
American Association for the Study of Liver Diseases.
Tavil AS, ed. Hepatology 2001, 33: 1321.
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas
Figura 15. Imagen histológica de una hemocromatosis. La
biopsia hepática es necesaria en los pacientes homocigotos
que presentan una edad > 40 años, ferritina > 1.000 o ele-
vación de la actividad aminotransferasa y en los casos en los
que no se logra identificar la mutación característica del gen
HFE, cuando se hace necesario diferenciar esta entidad de
otras condiciones que cursan con hemosiderosis (hemocro-
matosis secundaria).
debe realizarse un cribado de los familiares de pri-
mer grado, especialmente en los hermanos e hijos
dado el riesgo de padecer dicho trastorno genético
Segundo nivel
Las causas más frecuentes de hipertransaminase-
mia moderada (ALT < 250 ui/L) incluyen, como ya se
ha mencionado, el alcoholismo, la toxicidad farma-
cológica o por drogas, los virus de las hepatitis B y
C, la esteatosis y la hemocromatosis. Una vez explo-
radas estas posibilidades, se plantea la disyuntiva
de si evaluar otras enfermedades hepatocelulares
infrecuentes o investigar otras fuentes insospecha-
das de elevación de transaminasas. Éstas incluirían
básicamente algunas enfermedades frecuentes del
músculo estriado y del tiroides y, menos frecuen-
temente, la enfermedad celíaca y la insuficiencia
suprarrenal2. Todas estas entidades pueden elevar
la actividad aminotransferasa, por distintos meca-
nismos, y podrían pasar desapercibidas, incluso en
un medio especializado en que la atención suele
centrarse exclusivamente en la detección de en-
fermedades específicas del hígado (véase más ade-
lante). El médico de familia, que posee una visión
de conjunto del problema (y de los antecedentes
del enfermo) sería, por tanto, el más idóneo para
considerar las siguientes posibilidades, antes de de-
rivar el caso a una consulta de hepatología.
❱❱ Enfermedades que afectan al músculo. El músculo
estriado es una fuente, a menudo insospecha-
da, de elevación de transaminasas, especial-
mente de la AST, motivo por el cual suele acom-
pañarse de una relación AST/ALT > 1. Así ocurre
en algunas miopatías congénitas o adquiridas
(polimiositis) o bien inmediatamente después
de un trabajo muscular considerable como
ocurre en los corredores de grandes distancias.
En todas estas circunstancias suele existir una
elevación simultánea de CPK, aldolasa y LDH.
Su determinación puede ser útil para excluir un
origen muscular del trastorno.
❱❱ Patología tiroidea: tanto el hipotiroidismo como
el hipertiroidismo pueden elevar la actividad
aminotransferasa. La determinación de la TSH y
de las hormonas tiroideas está plenamente jus-
tificada en esta etapa de la investigación.
❱❱ La enfermedad celíaca es un trastorno genética-
mente determinado que provoca cambios mor-
fológicos en la mucosa intestinal que conducen
a un estado de malabsorción. Aunque su preva-
lencia es alta y llega a afectar a 1 de cada 100
personas en determinadas áreas geográficas, su
expresión clínica puede ser oligosintomática o
asintomática, requiriendo un elevado índice de
sospecha clínica para su detección y diagnósti-
co. Elevaciones moderadas de transaminasas
(2-4 veces el límite superior de la normalidad)
han sido descritas en los enfermos celíacos, por
lo que existe acuerdo unánime en investigar
esta posibilidad en todo paciente con elevación
inexplicable de estos enzimas y, muy en particu-
lar, ante cualquier rasgo clínico sospechoso (por
ej., anemia ferropénica de larga evolución, aftas
bucales, diabetes tipo 1, depresión u osteopo-
rosis). El cribado puede realizarse de un modo
sencillo mediante la determinación de anticuer-
pos antiendomisio de tipo IgA y antitransgluta-
minasa. La negatividad de estas determinacio-
nes serológicas no excluye el diagnóstico de
enfermedad celíaca. De hecho, en determina-
dos estadíos histológicos (Marsh 0, I y II) es muy
frecuente que estos marcadores sean negativos.
En tal caso, si la sospecha clínica es fundada, es
pertinente investigar los haplotipos DQ2 y DQ8
del sistema HLA. Si éstos son compatibles, de-
bería solicitarse una biopsia del duodeno para
determinar la presencia o ausencia de rasgos
histológicos característicos de celiaquía. La «he-
patitis celíaca» mejora notablemente e incluso
llega a desaparecer cuando se retira el gluten de
la dieta.
❱❱ La insuficiencia suprarrenal debida a enfermedad
de Addison u otras causas pueden elevar el nivel
de transaminasas entre 1,5 y 3 veces, normali-
715
 Sección 6. Hígado

Figura 16. La enfermedad celíaca debe ser considerada en los pacientes

con elevación no aclarada de transaminasas, particularmente si existen
otros rasgos sospechosos (retraso del crecimiento en la infancia, diarrea,
ferropenia, osteoporosis o depresión). La figura muestra el caso de una
mujer de 24 años que presentaba una hipertransaminasemia de curso
prolongado asociada a diarrea, ferropenia y déficit de folato. Obsérvese el
patrón radiológico característico de un estado malabsortivo con dilatación
y fragmentación de asas y la atrofia grave de las vellosidades en el examen
histológico.

zándose poco tiempo después de haber iniciado
el tratamiento adecuado. Otros datos de labora-
torio como la existencia de una hiponatremia o
hiperpotasemia no explicadas, así como la de-
terminación del cortisol plasmático basal y la es-
timulación rápida con ACTH pueden confirmar
la sospecha diagnóstica.
❱❱ En pacientes con anorexia nerviosa se ha descri-
to un aumento de aminotransferasas hasta en
un 12% de los casos, habitualmente relacionado
con aquellas situaciones con un bajo índice de
masa corporal.
Tercer nivel
Una vez excluidas las causas frecuentes de hepato-
patía crónica y las causas de hipertransaminasemia
no hepática, el siguiente paso en la investigación es
considerar la posibilidad de una enfermedad au-
toinmune y algunas causas de hepatitis crónica de
base genética, la enfermedad de Wilson y el déficit
de alfa-1-antitripisina. Esta fase de la investigación
debe llevarse a cabo en un medio especializado.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad
inflamatoria crónica del hígado de causa desco-
nocida en la que se postula que la conjunción de
desencadenantes ambientales, la alteración de
mecanismos de inmunotolerancia y una predispo-
sición genética inducen una respuesta mediada por
linfocitos T contra antígenos hepáticos, producien-
do una reacción necroinflamatoria y fibrótica del
parénquima hepático. La HAI es una entidad rara,
pero no excepcional, con una prevalencia estimada
de 11-17 casos/ por cada 100.000 habitantes y una
incidencia de 1,9 casos por 100.000 habitantes/año
en los países del norte de Europa. Esta patología
debe ser considerada en cualquier paciente que
muestra pruebas hepáticas alteradas de origen no
aclarado dado el amplio espectro clínico de esta en-
tidad, abarcando desde formas asintomáticas hasta
cuadros de insuficiencia hepática aguda. Es impor-
tante sospechar esta condición clínica, dado que su
mortalidad puede alcanzar hasta el 40% en los seis
meses siguientes al diagnóstico cuando se trata de
formas graves sin tratamiento. Entre los que sobre-
viven, el 40% llegan a desarrollar una cirrosis he-
pática con hipertensión portal, lo que justifica que
la hepatitis autoinmune represente entre 2-4% de
las indicaciones de trasplante hepático en Europa.
El diagnóstico de HAI entraña serias dificultades.
De hecho, en algunos casos, el diagnóstico puede
establecerse con seguridad mientras que en otros,
únicamente puede formularse un diagnóstico de
probabilidad y recurrir a métodos de puntuación
o scores. Basados en las recomendaciones del
Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune y
en las guías de práctica clínica de la AASLD12,13, el
diagnóstico de hepatitis crónica autoinmune puede
establecerse con seguridad cuando se reúnen las
siguientes condiciones:

716
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas
❱❱ La presencia de síntomas y signos clínicos com-
patibles.
❱❱ Pruebas hepáticas alteradas con un patrón pre-
dominante de citólisis y una elevación policlonal
de gammaglobulinas (o de IgG) > 1,5 veces el
valor normal.
❱❱ Presencia de ANA, ASMA, anti-LKM-1,o anti-
LC1.
❱❱ Histología compatible: evidencia de necrosis
erosiva periportal con o sin aumento de células
plasmáticas en el espacio porta y ausencia de
lesiones biliares, granulomas o alteraciones cla-
ramente sugestivas de una entidad distinta.
❱❱ Exclusión de otras causas de daño necroinfla-
matorio hepatocelular, incluyendo:
1. Errores innatos del metabolismo: enferme-
dad de Wilson, déficit de alfa-1-antitripsina
y hemocromatosis.
2. Ausencia de infección por los virus de las he-
patitis A, B y C.
3. Ingesta diaria de alcohol < 25 g y ausencia
de contacto reciente con fármacos hepato-
tóxicos.
De acuerdo con estos criterios, la recomendación
en cualquier paciente con transaminasas elevadas,
sin otra causa evidente que la explique, es solici-
tar niveles de gammaglobulina en el suero (80%
de los pacientes presentan hipergammaglobulina).
Si éstos se hallan elevados 1,5-2 veces por encima
del rango normal deberían solicitarse ANA, ASMA
y anti-LKM1. Los pacientes con hipergammaglobu-
linemia y elevación de autoanticuerpos deberían
ser biopsiados para confirmar el diagnóstico. Los
pacientes (especialmente mujeres) sin marcadores
serológicos de infección vírica, que no muestran
hipergammaglobulinemia ni elevación de autoan-
ticuerpos también deberían ser biopsiados, dado
que hasta un 20% de los casos de hepatitis auto-
inmune no muestran autoanticuerpos en el mo-
mento de su presentación. Numerosos estudios
controlados y aleatorizados han demostrado que
la administración de corticoesteroides asociados o
no a azatioprina logran mejorar tanto los síntomas,
como las anomalías de laboratorio, los hallazgos
histológicos y la supervivencia. Otros tratamientos
como la budesonida pueden incorporarse progre-
sivamente en la práctica clínica debido a la menor
tasa de efectos secundarios en comparación con
los corticoides clásicos. La presente edición dedica
un capítulo monográfico a la hepatitis autoinmune
(cap 51).
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una entidad genéti-
camente determinada (mutaciones del gen ATP7B)
que provoca un déficit en la excreción biliar de co-
bre conduciendo a un acúmulo progresivo de cobre
en el hígado y en otros órganos. Clínicamente pue-
de manifestarse como una hepatopatía (con un am-
plio espectro clínico), una enfermedad neurológica
progresiva o una enfermedad psiquiátrica. Aunque
su prevalencia es baja (30 casos por millón de ha-
bitantes), debe ser sospechada en todo paciente
de edad inferior a 55 años que presenta elevación
crónica de transaminasas sin otra causa aparente.
El diagnóstico viene sugerido por la presencia de
niveles de ceruloplasmina inferiores a 20 mg/dL
(85% de los casos), la demostración de una excre-
ción urinaria de cobre superior a 100 µg (> 40 µg
comienza a resultar sospechoso) y la existencia del
anillo corneal de Kayser-Fleischer (su ausencia no
excluye la enfermedad). La determinación de cobre
en el tejido hepático es la prueba más fiable, por
lo que debe practicarse en todos los casos en que
el diagnóstico no sea incuestionable y en todos los
pacientes jóvenes, siguiendo las recomendaciones
de la Asociación Americana para el Estudio de las
Enfermedades del Hígado14. Los pacientes con en-
fermedad de Wilson presentan una concentración
de cobre superior a 250 µg/g de tejido hepático. Al-
gunas enfermedades, como la cirrosis biliar prima-
ria (c.b.p), pueden provocar un acúmulo de cobre
en el parénquima hepático similar al observado en
la enfermedad de Wilson (habitualmente entre 50
y 250 µg/g de tejido hepático). En estos casos pue-
den ser necesario el estudio de mutaciones del gen
ATP7B. No obstante, en la c.b.p. suele existe una
colestasis crónica que constituye un claro rasgo di-
ferencial.
Déficit de alfa-1-antitripsina
El déficit de alfa-1-antitripsina (α1-AT) es una causa
inusual de enfermedad hepática crónica. Sin em-
bargo, debe ser incluida entre las enfermedades
a considerar entre los pacientes que presentan
pruebas hepáticas alteradas de causa no aclarada.
Se trata de un trastorno hereditario que determi-
na la presencia de niveles descendidos de α1-AT,
un inhibidor de la elastasa polimorfonuclear cuyo
déficit permite a esta última la destrucción de la
elastina en el pulmón, siendo causa de enfisema.
Se estima que una proporción no despreciable de
717
 Sección 6. Hígado
enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica padecen este trastorno sin haber sido diag-
nosticados. Entre las manifestaciones extrapulmo-
nares de la enfermedad se incluyen la afectación
del hígado, de la piel (paniculitis) y del riñón (glo-
merulonefritis). La enfermedad hepática no tiene
la misma patogenia que la enfermedad pulmonar y
no depende de la ausencia del efecto inhibidor de
la α1-AT sobre proteasas, sino de su acúmulo intra-
hepatocitario. Éste puede abocar a distintas formas
de expresión clínica, incluyendo hepatitis neonatal,
cirrosis y hepatocarcinoma. Aunque la mayoría de
los casos inciden en la población infantil y en adul-
tos jóvenes, se han llegado a diagnosticar casos en
edades más avanzadas (fig. 17). El diagnóstico debe
sospecharse ante las siguientes situaciones: 1) per-
sonas con enfisema pulmonar de menos de 45 años,
especialmente si no existe una historia de abuso de
tabaco (o su consumo es mínimo); 2) historia fami-
liar de enfisema y/o enfermedad hepática, especial-
mente cirrosis o hepatoma, sin una etiología clara,
y 3) signos o síntomas de hepatopatía crónica sin
causa aparente. Ante la presunción diagnóstica de-
ben solicitarse niveles de α1-AT: su concentración
plasmática habitual oscila entre 20 y 53 µmol (150-
350 mg/dl). Niveles por debajo de 11 µmol (80 mg/
dL) son compatibles con un déficit severo de α1-AT
con riesgo elevado de originar enfisema pulmonar.
En los casos en los que se detecte un descenso de
los niveles de α1-AT debe estudiarse el fenotipo
para poder establecer un diagnóstico si se detecta
un fenotipo PiZZ 15. La realización de una biopsia
hepática, aunque no se recomienda de manera uni-
versal, proporciona información de gran valor para
conocer el estadio de la enfermedad, pudiendo ob-
servarse el acúmulo de alfa-1-AT en forma de inclu-
siones globulares PAS-positivas (fig. 17).
Figura 17. Déficit de alfa-1-antitripsina. Pueden observarse
típicas inclusiones globulares PAS positivas en los hepatocitos
periportales (cortesía del Dr. Vera).
718
Biopsia hepática
Con alguna frecuencia se plantea la disyuntiva de
recurrir a una biopsia hepática o seguir una con-
ducta expectante ante un paciente con alteración
de las pruebas hepáticas de causa no aclarada tras
la realización una historia clínica y un examen físi-
co detallado, estudios bioquímicos, serológicos y
pruebas de imagen que no han logrado esclarecer
el diagnóstico. Aunque resulta admisible mantener
una conducta expectante en aquellos pacientes con
elevaciones muy discretas de las transaminasas (< 2
veces), a menudo el médico acaba por indicar una
biopsia hepática para descartar otras causas insos-
pechadas de enfermedad hepática. No es infre-
cuente, en este contexto, descubrir una alteración
sistémica que altera el perfil hepático o entidades
inusuales como la dilatación aislada de los sinusoi-
des hepáticos, a menudo asociada al consumo de
anovulatorios (fig. 18), la hiperplasia nodular rege-
nerativa (frecuentemente asociada a una elevación
de fosfatasa alcalina), e incluso una EHNA no de-
tectada con anterioridad. No obstante deben sope-
sarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de
una biopsia hepática, indicando su realización de
manera individualizada16.
Elevación aislada de bilirrubina
La elevación aislada de la bilirrubina constituye un
hallazgo que se observa con relativa frecuencia en
determinados pacientes a quienes se les ha indica-
do un análisis rutinario. No es infrecuente que este
hallazgo suscite una inquietud desmedida, no so-
lamente en el paciente, sino en su propio médico.
Realmente, una elevación aislada de la bilirrubina,
sin otras pruebas hepáticas alteradas, traduce, en
la gran mayoría de los casos, una alteración menor
Figura 18. Dilatación sinusoidal perivenular en una paciente
de 30 años que había tomado anovulatorios por tiempo
prolongado y que mostraba elevaciones discretas de AST y
ALT no explicadas por otra causa.
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas
relacionada con el metabolismo hepático de este
pigmento. Brevemente, las elevaciones de bilirru-
bina en el plasma pueden obedecer a una produc-
ción excesiva o a un fallo en los mecanismos de
captación, transporte y conjugación del pigmento.
El primer paso ante una elevación de bilirrubina
plasmática es determinar si la hiperbilirrubinemia
es predominantemente conjugada o no conjugada.
Las hiperbilirrubinemias no conjugadas pueden
explicarse por una sobreproducción de bilirrubi-
na que desborda la capacidad de los mecanismos
de conjugación hepatocelular, como ocurre en las
anemias hemolíticas o en los casos de eritropoyesis
ineficaz (niveles generalmente inferiores a 5 mg/
dL) o por un problema en los mecanismos de cap-
tación y/o conjugación del pigmento en el retículo
endoplásmico liso, como ocurre en la enfermedad
de Gilbert o en la enfermedad de Criggler-Najjar en
sus dos variantes (I y II).
Cuando lo hiperbilirrubinemia se desarrolla a ex-
pensas de la fracción conjugada, únicamente cabe
pensar en un problema en el transporte intrahe-
patocitario desde el retículo endoplásmico hasta
el polo biliar del hepatocito (síndromes de Dubin-
Johnson y Rotor) o en una dificultad en la excreción
y drenaje de la bilis (colestasis). En el último caso
asistimos a una elevación simultánea de algunos
enzimas que ordinariamente se eliminan a través
de las vías biliares (fosfatasa alcalina y GGT). Una
descripción más detallada de estas condiciones
clínicas se describe en el capítulo 10 (ictericia/co-
lestasis).
Elevación aislada de fosfatasa alcalina
y/o gammaglutamil transpeptidasa
Fosfatasa alcalina
La elevación de fosfatasa alcalina (FA) en el suero
no siempre traduce un trastorno hepatocelular.
De hecho, existen otras fuentes de producción de
esta enzima (isoenzimas), incluyendo el hueso, el
intestino, la placenta y algunos tumores. Es habi-
tual encontrar elevaciones de fosfatasa alcalina en
el suero de la mujer embarazada durante el tercer
trimestre del embarazo reflejando el paso de la FA
placentaria a la sangre. Los adolescentes en fase
de crecimiento y las mujeres en edad menopáu-
sica también presentan elevaciones plasmáticas
de la fosfatasa alcalina de origen óseo. A su vez,
la isquemia mesentérica aguda puede cursar con
elevaciones de la fosfatasa alcalina cuando la hi-
poxia intestinal ha evolucionado hacia la necrosis
gangrenosa del intestino. En tal caso suele haber
una elevación de otras enzimas como la LDH y la
amilasa, así como una leucocitosis llamativa. Afir-
mar que una elevación de FA tiene su origen en un
problema hepático requiere la demostración, por
electroforesis, de que corresponde al isoenzima
específico o demostrar la coexistencia de un incre-
mento de otras enzimas de colostasis como la 5´nu-
cleotidasa o la gammaglutamiltranspeptidasa, que
se elevan de forma paralela cuando el origen del
trastorno se localiza en el hígado; en caso contrario
deberá investigarse la posibilidad de patología ósea
como causante de dicha elevación (enfermedad de
Paget, hiperparatiroidismo, metástasis óseas, etc.).
La tabla 5 muestra las causas más frecuentes de
elevación de FA de origen hepatobiliar. Éstas inclu-
yen la litiasis coledocal, la colangitis esclerosante
primaria y los procesos infiltrativos del hígado, in-
cluyendo las metástasis y la presencia de granulo-
mas. El protocolo a seguir una vez confirmado el
origen hepatobiliar comienza con la realización de
una ecografía hepatobiliar y una determinación de
anticuerpos antimitocondriales (AMA) (especial-
mente en la mujer). La positividad de los AMA obli-
ga a considerar el diagnóstico de una cirrosis biliar
primaria y realizar una biopsia hepática. El examen
TABLA 5. Causas frecuentes de elevación de la fosfatasa
alcalina de origen hepatobiliar.
❱❱ Lesiones ocupantes de espacio en el parénquima
hepático.
• Tumores primarios o metastásicos.
• Lesiones quísticas.
• Hiperplasia nodular regenerativa.
❱❱ Obstrucción total o parcial de la vía biliar principal
(por ej., litiasis coledocal).
❱❱ Colangitis esclerosante primaria.
❱❱ Cirrosis biliar primaria.
❱❱ Presencia de granulomas en el hígado.
• Sarcoidosis.
• Enfermedad de Hodgkin.
• Tuberculosis.
• Brucelosis.
• Fiebre Q.
• Tularemia.
• Infección por Salmonella.
• Sífilis.
• Histoplasmosis.
• Mononucleosis infecciosa.
• Infección por CMV.
• Candidiasis.
719
 Sección 6. Hígado
con ultrasonidos puede informar de la presencia de
una dilatación del árbol biliar. En tal caso deben in-
dicarse otras pruebas de imagen (TC, colangio-RMN
o CPRE, según los casos) para discernir la naturale-
za y nivel de la obstrucción. Cuando el origen del
problema es un cálculo coledocal, puede llevarse
a cabo su extracción a través de una esfinteroto-
mía endoscópica. A menudo, la obstrucción del
colédoco es suficiente para reflejar cambios enzi-
máticos en el plasma, pero no para provocar una
dilatación visible por US. Por tanto, la ausencia de
dilatación de las vías biliares no excluye al 100% la
presencia de un obstáculo en las mismas y, a me-
nudo, se requiere comprobar su permeabilidad
mediante colangio-RMN o colangiografía endoscó-
pica, antes de sugerir la realización de una biopsia
hepática. En otras ocasiones, el examen con US
indica la presencia de un proceso infiltrativo (por
ej., metástasis hepáticas) que justifican la elevación
de FA. Otros procesos infiltrativos de naturaleza
granulomatosa (por ej., sarcoidosis, enfermedad de
Hodgkin o TBC) pueden demostrarse por el examen
histológico del hígado. En definitiva, la biopsia del
hígado sólo debe plantearse ante la presencia de
AMA positivos, para confirmar el padecimiento de
cirrosis biliar primaria, y en aquellos casos en los
que el contexto clínico y el examen ecográfico no
apoyan la presencia de un obstáculo mecánico en
el árbol biliar (por ej., litiasis coledocal o cáncer de
páncreas).
Gammaglutamiltranspeptidasa
La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una
enzima que se encuentra en los hepatocitos y en
las células epiteliales de los conductos biliares. De
ahí su elevada sensibilidad para la detección de
problemas hepatobiliares. Sin embargo carece de
especificidad, no siendo infrecuente encontrar ele-
vaciones moderadas de esta enzima en otras condi-
ciones clínicas (tabla 6). A menudo, la elevación de
GGT constituye un signo de inducción enzimática
que aparece en respuesta a la administración de
determinados fármacos, entre ellos algunos barbi-
túricos y antiepilépticos como fenitoína. Igualmen-
te, la elevación de GGT permite sospechar abuso
de alcohol, en un contexto apropiado. Ciertamente,
la ingesta alcohólica es más probable si el enfermo
muestra otros marcadores positivos como una ele-
vación concomitante de AST o una relación AST/ALT
> 1,5. Ya se ha mencionado la importancia de una
elevación de la GGT para confirmar el origen hepá-
tico de una elevación de fosfatasa alcalina. Fuera
720
de estos contextos, una elevación aislada de GGT
no constituye un fiel reflejo de daño hepatobiliar.
Patrón predominante de colestasis
La colestasis es un término que traduce la existen-
cia de un bloqueo o supresión del flujo biliar que
impide de forma total o parcial la llegada de bilis
al duodeno. En estos casos el perfil hepático cons-
tituye un reflejo de la dificultad existente para la
excreción biliar de aquellos productos que en con-
diciones normales son eliminados por la bilis: sales
biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
5´nucleotidasa, GGT y colesterol. La elevación ais-
lada de fosfatasa alcalina y de GGT sin hiperbilirru-
binemia (colestasis anictérica o disociada) traduce
la existencia de un bloqueo parcial en la excreción
biliar y limita el espectro de posibilidades etiológicas
a procesos infiltrativos (metástasis hepáticas, enfer-
medades granulomatosas), obstrucciones parciales
del colédoco por litiasis, colangitis esclerosante y
cirrosis biliar primaria (véase el apartado anterior:
elevación aislada de FA y GGT). La elevación conco-
mitante de bilirrubina determina que el paciente
con un síndrome colestásico presente síntomas o
signos clínicos más expresivos incluyendo la apari-
ción de ictericia, coluria y acolia o hipocolia, signos
que ordinariamente no aparecen en las colestasis
disociadas. En estos casos el diagnóstico diferencial
es más amplio y el objetivo primordial es compro-
bar si la causa que subyace en el trastorno reside
en el hígado (colestasis intrahepática) o en las vías
biliares extrahepáticas (colestasis extrahepática).
Discernir este punto constituye un reto importante
que requiere de una historia y examen físico minu-
ciosos y de una adecuada interpretación del resto
de las pruebas complementarias incluyendo las
TABLA 6. Causas frecuentes de elevación de
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) en el suero
❱❱ Enfermedades del páncreas
❱❱ Infarto agudo de miocardio
❱❱ Insuficiencia renal
❱❱ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
❱❱ Diabetes
❱❱ Alcoholismo
❱❱ Medicaciones
• Fenitoína
• Barbitúricos
 48. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas

pruebas de laboratorio y pruebas de imagen apro-
piadas. Como ya se ha mencionado, el examen con
ultrasonidos constituye la piedra angular del estu-
dio inicial, debiendo orientar el resto de las explo-
raciones en función del contexto clínico y los datos
aportados por la ecografía. Debe insistirse en que
la ausencia de dilatación del árbol biliar no excluye
totalmente un origen extrahepático. De hecho, es
habitual este hallazgo en los casos de obstrucción
parcial del colédoco por litiasis o cuando existe
un componente fibrótico periductular que impide
la dilatación de las vías biliares como ocurre en la
cirrosis hepática o la colangitis esclerosante pri-
maria. Estas entidades pueden ser causa de falsos
negativos en casos de colestasis extrahepática. Por
este motivo, la evaluación de un enfermo con un
patrón de colestasis debe ponderar en su justa me-
dida todos los datos proporcionados por la historia y
examen físico, antes de decidir la conducta a seguir
en cada caso concreto (fig. 19). El lector encontrará
información más amplia de las condiciones clínicas
responsables de este síndrome en el capítulo corres-
pondiente.
Resumen
La alteración de las pruebas de laboratorio rela-
cionadas con el perfil hepático es un hecho muy
común tanto en el ámbito de la atención primaria
como en el ámbito hospitalario. La probabilidad de
obtener un diagnóstico preciso aumenta con la rea-
lización de una historia clínica bien documentada y
la consideración de las circunstancias que acompa-
ñan a su descubrimiento. La magnitud de la altera-
ción, así como la duración del problema y el patrón
bioquímico predominante (citólisis o colestasis),
son esenciales para orientar la estrategia a seguir
en cada caso. La hepatitis vírica, la toxicidad por fár-
macos, el abuso de alcohol y la esteatohepatitis no
alcohólica constituyen, hoy en día, las causas más

Algoritmo de actuación en el enfermo con un patrón bioquímico de colestasis.

Revisar fármacos
Ecografía

Vías biliares Vías biliares

no dilatadas dilatadas

Anticuerpos antimitocondriales Evaluar naturaleza y nivel de la

(AMA) obstrucción mediante pruebas de
imagen (TAC-Colangio-RMN, CPRE)

+ –

Contexto clínico sugestivo de

Biopsia hepática
colestasis extrahepática

No Sí

Figura 19 Algoritmo de actuación en el enfermo con un patrón bioquímico de colestasis.

721
 Sección 6. Hígado
frecuentes de pruebas hepáticas alteradas en el
ámbito de la atención primaria de salud 17,18.
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49 Hepatitis vírica aguda
Miguel Bruguera
Servicio de Hepatología. Hospital Clínic, Barcelona
Departamento de Medicina. Universidad de Barcelona
La hepatitis vírica aguda es una enfermedad in-
fecciosa del hígado causada por distintos virus
que replican en los hepatocitos, caracterizada
por necrosis hepatocelular e inflamación. El cua-
dro clínico y las lesiones histológicas originadas
por los diferentes agentes etiológicos son prác-
ticamente idénticos, aunque existen diferencias
en el mecanismo de transmisión de la infección,
el periodo de incubación y la evolución de la
enfermedad y, sobre todo, en los marcadores
serológicos que permiten reconocer el agente
responsable.
Etiología
En la actualidad se conocen 5 tipos etiológicos
de hepatitis vírica causada por virus hepatotro-
pos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta),
hepatitis C y hepatitis E (tabla 1). Otros virus
pueden afectar al hígado y causar en ocasio-
nes manifestaciones de hepatitis, aunque estos
agentes afectan primariamente otros órganos.
Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr,
el citomegalovirus, el virus del herpes simple, el
virus varicela-zóster y el parvovirus B 19.
Virus de la hepatitis A (VHA)
Pertenece al género Heparnavirus (de Hepa-
RNA-virus) y contiene un RNA lineal y un único
antígeno. A diferencia de otros enterovirus, no
tiene replicación intestinal, sino sólo en el cito-
plasma de los hepatocitos.
El virus se excreta por la bilis y, por tanto está
presente en las heces de los pacientes infecta-
dos desde el final del periodo de incubación has-
ta los primeros días después de la aparición de
los síntomas.
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir someramente los agentes
causales de hepatitis vírica y la respuesta
serológica que inducen en la persona
infectada.
❱❱ Proporcionar recursos para efectuar el
diagnóstico clínico de una hepatitis aguda
y la identificación del agente causal.
❱❱ Facilitar criterios de prevención y
tratamiento.
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Virus de la hepatitis B (VHB)
Pertenece a una categoría de virus animales deno-
minada Hepadnavirus (de Hepa-DNA-virus) junto al
virus de la hepatitis de la marmota, el de la hepati-
tis de la ardilla terrera y el de la hepatitis del pato
de Pekín. Se caracterizan por poseer una envoltura
lipoproteínica (antígeno de superficie de la hepa-
titis B, HBsAg) y una nucleocápside (antígeno del
core de la hepatitis B, HBcAg). En el interior de ésta
se sitúa una doble cadena helicoidal de DNA, que
posee 4 genes, y una DNA-polimerasa.
La infección por el VHB determina no sólo la pro-
ducción en el hígado de viriones completos, sino
también una gran producción de partículas in-
H Í G A D O 723
 Sección 6. Hígado

TABLA 1. Características de los virus de la hepatitis

Virus Ácido Familia Transmisión Periodo de Cronicidad

nucleico incubación

VHA RNA picornavirus fecal – oral 4 semanas no

(heparnavirus) (agua, comida (2 a 7)
contacto persona-
persona)

VHB DNA hepadnavirus parenteral y 10 semanas 5%

sexual (4 a 24) (recién nacidos 90%)

VHC RNA flavivirus parenteral y 5 semanas 70%

sexual (3 a 12)

VHD RNA virus satélite igual queVHB igual que VHB sí en sobreinfección

VHE RNA calicivirus fecal – oral 6 semanas no (2 a 9)

completas (con capacidad inmunogénica pero no Respuesta serológica a la infección

infecciosa) constituidas exclusivamente por HBsAg
y la liberación a la sangre de un antígeno soluble
ligado al HBcAg, denominado antígeno E (HBeAg).
Existe una variante del VHB que no produce HBeAg,
debido a una mutación del gen del core (variante
precore defectiva). VHA) permanecen en la sangre a título elevado
Virus de la hepatitis D (VHD)
Es un virus defectivo que requiere del VHB para su
replicación y expresión. El virión (agente delta) es
una partícula esférica de 37 mm, recubierta por
HBsAg, cuyo interior contiene antígeno delta
(HDAg) y una molécula de RNA. Las características
de este virus son similares a las de los virus RNA
satélites de las plantas que no pueden multiplicarse
sin la ayuda de un virus “cooperador”.
Virus de la hepatitis C (VHC)
Se trata de un virus de la familia de los flavivirus, de
50-60 mm de diámetro, provisto de una envoltura
lipídica y con un genoma RNA de una sola cadena
constituido por unos 10.000 nucleótidos. Existen 5
genotipos distintos del VHC.
Virus de la hepatitis E (VHE)
Su forma es esférica, de 32-34 mm de diámetro. Su
genoma está constituido por una cadena simple de
RNA de 8,5 kb. Pertenece a la familia de los cali-
civirus.
❱❱ Virus de la hepatitis A. En las personas infec-
tadas se desarrollan precozmente anticuerpos
contra el antígeno del virus (anti-VHA) de cla-
se IgM y de clase IgG. Los primeros (IgM anti-
durante toda la fase aguda de la enfermedad y
persisten entre 3 y 12 meses después de la cu-
ración. Los anticuerpos de clase IgG persisten
indefinidamente y confieren inmunidad perma-
nente ante nuevos contactos con el virus.
❱❱ Virus de la hepatitis B. Después de la infección
por el VHB aparecen en la sangre HBsAg, HBeAg
y DNA del VHB. Nunca se detecta HBcAg libre en
el suero, puesto que está recubierto por HBsAg.
Cuando la infección sigue un curso favorable
hacia la curación, el HBeAg y el DNA del VHB
se vuelven indetectables semanas antes de que
desaparezca el HBsAg. En algunos pacientes con
hepatitis B (5-10%), el HBsAg desaparece muy
precozmente del suero de modo que no puede
identificarse en el momento de aparecer los sín-
tomas o en que el paciente es examinado.
Simultáneamente a la presentación de los pri-
meros síntomas aparecen en la sangre anticuer-
pos contra el HBcAg (anti-HBC) de las clases IgM
e IgG. Los primeros persisten en las infecciones
autolimitadas 3-12 meses y acaban por hacerse
indetectables, mientras que los segundos per-
sisten durante toda la vida.

724

El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no sue-
le detectarse durante la fase de enfermedad ac-
tiva, aunque haya desaparecido el HBsAg, sino
que se identifica semanas más tarde.
Menos del 5% de los pacientes inmunocompe-
tentes con una hepatitis B adquirida en la edad
adulta desarrolla una infección persistente. Esta
proporción aumenta en los pacientes con in-
munodeficiencia natural (ancianos) o adquirida
(hemodiálisis, VIH). En ellos continúan detec-
tándose en la sangre HBsAg y los marcadores
que indican replicación del VHB, como el HBeAg
y el DNA del virus, junto con los signos clínicos y
bioquímicos de enfermedad (hepatitis crónica).
La persistencia de la fase de replicación del VHB
en estos casos es variable (años). Cuando cesa
de modo espontáneo o como consecuencia del
tratamiento con fármacos de acción antivírica,
desaparecen de la sangre el DNA del virus y el
HBeAg, aunque continúa detectándose HBsAg.
Esta situación de interrupción de la replicación
vírica constituye el estado de portador “sano”
del HBsAg. La persistencia de HBsAg es debida
a la síntesis continuada del antígeno por los he-
patocitos en que se ha producido la integración
del gen S del VHB, que es el que codifica para
esta proteína, en el genoma de los hepatocitos
del huésped. En los pacientes infectados por
la mutante precore defectiva nunca se detecta
HBeAg, sino anti-HBe.
❱❱ Virus de la hepatitis D. La infección delta puede
ocurrir en dos circunstancias distintas: a) infec-
ción simultánea por VHB y VHD en un individuo
que no había tenido previamente contacto algu-
no con el VHB (coinfección) y b) infección delta
en un portador de HBsAg (sobreinfección). En
ambos casos se sumarán los cambios serológi-
cos propios de la hepatitis B con los propios de
la infección delta, que consisten en la aparición
en la sangre durante un breve periodo de tiem-
po (días) del antígeno delta (HDAg), seguido de
la aparición de una respuesta antidelta en for-
ma de anticuerpos IgM e IgG.
La coinfección por el VHB y el VHD induce una
hepatitis aguda autolimitada, habitualmente
con resolución hacia la curación. La eliminación
del VHB impide la persistencia de la infección
delta y determina la curación de ambas infec-
ciones.
Cuando la infección por un inóculo que contiene
VHB y VHD se produce en un portador crónico
49. Hepatitis vírica aguda
de HBsAg, se facilita la replicación del VHD. La
infección delta tiene, casi indefectiblemente, en
estos casos una evolución a la cronicidad, indu-
ciendo una enfermedad hepática progresiva. En
caso de sobreinfección delta de un paciente con
hepatopatía crónica por el VHB se identifican
en la sangre marcadores de infección activa por
este virus junto con anti-HD.
❱❱ Virus de la hepatitis C. La infección por VHC
induce la formación de anticuerpos contra las
diferentes proteínas del virus (anti VHC). Estos
anticuerpos aparecen pocas semanas después
del inicio de la hepatitis aguda y persisten tanto
en los pacientes que evolucionan a la cronicidad
(más del 70%) como en los casos que curan.
Su detección suele interpretarse en la práctica
como evidencia de infección activa cuando se
asocia a elevación de las transaminasas. Cuando
éstas son normales no permite distinguir entre
infección activa o pasada, sin recurrir a la de-
terminación del RNA del VHC en el suero, cuya
positividad es sinónimo de infección activa.
❱❱ Virus de la hepatitis E. Se produce una respues-
ta de anticuerpos de clase IgG y IgM en res-
puesta a la infección por este virus. Para iden-
tificar una infección activa hace falta detectar
RNA del VHE en suero.
Epidemiología
Hepatitis A
La transmisión del VHA se produce por vía fecal-
oral, ya sea por contacto persona a persona o por
contaminación de agua o alimentos con materias
fecales que contienen virus. El primer mecanismo
ocurre en niños y personas con hábitos higiénicos
inadecuados (lavado deficiente de las manos des-
pués de ir al baño). El segundo es responsable de
brotes epidémicos.
Los pacientes son infecciosos entre 3 y 12 días an-
tes de la aparición de los síntomas hasta el acmé de
elevación de las transaminasas.
No se han identificado portadores crónicos del
VHA, por lo que la infección se transmite sólo a par-
tir de personas con infección aguda, sintomática o
asintomática. En los países mediterráneos, debido
a la mejora de las condiciones higiénicas y sanita-
rias, la hepatitis A ha dejado de ser una enferme-
dad de la infancia, como lo era en el pasado, y lo
es más bien de adultos jóvenes, ya que menos del
725
 Sección 6. Hígado
20% de las personas de 20 años tienen anti-VHA,
indicativo de inmunidad como consecuencia de
una infección pasada. Los factores de riesgo más
comunes para contraer una hepatitis A en los adul-
tos son el consumo de moluscos crudos o al vapor,
los viajes a regiones poco desarrolladas y tener hi-
jos en guarderías (figura 1). En los países más desa-
rrollados la infección es poco prevalente, de modo
que una gran proporción de adultos pueden infec-
tarse. En los países poco desarrollados la infección
se adquiere en la primera infancia por consumo de
agua contaminada1.
Hepatitis B
La transmisión del VHB se produce fundamental-
mente por vía parenteral y por vía sexual. Su fre-
cuencia ha disminuido mucho en los países con
programas de vacunación universal, como España.
Los recién nacidos de mujeres con infección activa
por el VHB se infectan (más del 90%) en el momento
del nacimiento si no son protegidos adecuadamente
con g-globulina específica y vacuna, probablemente
por contacto de las mucosas con sangre contamina-
da en el momento de atravesar el canal del parto
(transmisión vertical). El virus no está presente en
las heces, por lo que no existe transmisión fecal-oral.
Las personas más expuestas a contraer una hepatitis
B son las que presentan mayores oportunidades de
inoculación percutánea con material contaminado,
como los drogadictos que utilizan la vía intravenosa,
el personal sanitario y los pacientes hemodializados,
así como las personas con vida sexual promiscua,
especialmente prostitutas y homosexuales masculi-
Figura 1. Factores de riesgo asociados con la adquisición de hepatitis A en EE.UU. (1990-2000).
726
nos, y los que conviven con personas con infección
crónica por el VHB (figura 2)2.
La hepatitis B postransfusional es hoy en día excep-
cional debido a la exclusión de los donantes HBsAg-
positivos. Puede ocurrir sólo cuando los niveles de
HBsAg del donante son tan bajos que no han po-
dido ser detectados con los métodos de examen
habituales.
La infección puede transmitirse a partir de indivi-
duos con infección aguda sintomática o asintomá-
tica, o de portadores crónicos del virus. El recono-
cimiento de estos últimos se efectúa en la práctica
por la positividad del HBsAg. Los pacientes con
infección aguda son contagiosos durante los últi-
mos días del periodo de incubación y los primeros
días de enfermedad, aunque en algunos casos el
periodo de infectividad se alarga durante algunas
semanas.
Hepatitis D
Al estar el VHD íntimamente ligado al VHB, su trans-
misión se efectúa por los mismos mecanismos que la
de este virus, parenteral y sexual. La infección predo-
mina en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP).
La transmisión vertical es posible, pero ocurre con
muy escasa frecuencia. El reservorio fundamental
de la infección delta lo constituyen los pacientes que
han desarrollado una infección delta crónica3.
Hepatitis C
La infección por el virus C está extendida por todo
el mundo y es especialmente prevalente en algunas

(1) Inoculaciones parenterales sanitarias
(pinchazos, hemodiálisis, cirugía, dentista,
acupuntura, profesión sanitaria).
Figura 2. Factores de riesgo asociados con la adquisición de la hepatitis B en los casos notificados en 2002 en EE.UU.
zonas de África donde puede llegar a afectar a más
del 20% de la población. Se transmite fundamental-
mente por vía parenteral, a partir de transfusiones
de sangre o hemoderivados (antes de 1990) y el
uso de jeringuillas contaminadas, aunque también
ocurre en personas sin estos antecedentes. Muchas
de estas personas tienen antecedentes de hospita-
lización, tanto médica, como quirúrgica lo que per-
mite sospechar la importancia de la transmisión
nosocomial. La transmisión sexual es posible pero
poco eficiente, y se da más en personas promiscuas
que en parejas monógamas. La transmisión verti-
cal del VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%),
Figura 3. Factores de riesgo asociados con la adquisición de la hepatitis C en los EE.UU. (casos notificados en 2002).
49. Hepatitis vírica aguda
aunque es más probable si la madre está coinfec-
tada por el VIH (20%). En algunos casos no se des-
cubre ninguno de los mecanismos de transmisión
mencionados (figura 3)4.
Hepatitis E
Se ha observado en forma de epidemias transmi-
tidas por agua en el subcontinente índico, sudeste
asiático, África oriental, occidental y del norte y en
México. En los países desarrollados se han comuni-
cado casos esporádicos en individuos procedentes
de áreas endémicas y excepcionalmente casos au-
tóctonos5.
727
 Sección 6. Hígado
Cuadro clínico
La expresión clínica de la hepatitis vírica aguda es
muy variada, sin diferencias específicas atribui-
bles al tipo de virus causal. El curso clínico de la
enfermedad en su forma común consta de cuatro
períodos: incubación, pródromos, estado y conva-
lecencia.
El periodo de incubación es el intervalo entre la
exposición al virus y la aparición de los primeros
síntomas. Varía según el agente etiológico (tabla
1) y, probablemente, según la cantidad de viriones
del inóculo, acortándose cuanto mayor es ésta. Es
siempre asintomático.
El periodo prodrómico comprende el tiempo en el
que el paciente presenta síntomas antes de la apa-
rición de ictericia; por lo común, su duración es de
3-5 días, pero puede durar varias semanas o inclu-
so no estar presente. En general, el paciente se en-
cuentra cansado, inapetente, con pérdida de su ca-
pacidad olfatoria, que en los fumadores condiciona
una inapetencia por el tabaco. A veces hay náuseas
y vómitos. Muchos pacientes refieren dolor en el
hipocondrio derecho, junto con una sensación de
distensión abdominal, y otros presentan diarrea.
En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a
un exantema urticariforme. En la hepatitis A con
frecuencia aparece fiebre, que puede alcanzar los
39 ºC, no acompañada de escalofríos, de 1 ó 2 días
de duración.
El diagnóstico de hepatitis rara vez se sospecha has-
ta que el paciente observa un cambio de coloración
de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido
al de la Coca-Cola®, así como cierta decoloración de
las heces. Por esta razón no se efectúa el diagnósti-
co en la mayoría de las hepatitis anictéricas.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele en-
contrarse, paradójicamente, mejor, ya que desapa-
recen la mayoría de los síntomas presentes durante
el periodo prodrómico; sin embargo, persisten la
astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia es
variable y puede oscilar desde una leve coloración
amarillenta de las escleróticas hasta un intenso co-
lor amarillo verdoso de piel y mucosas. El número
de pacientes con hepatitis que presentan ictericia
es distinto según la edad y el tipo de virus respon-
sable. La mayoría de hepatitis A en la infancia son
anictéricas, pero sólo el 20% de las que ocurren en
adultos. Las hepatitis C son generalmente anictéri-
cas y con mucha frecuencia asintomáticas.
728
La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas.
Durante este tiempo el paciente suele perder peso,
incluso sin que exista anorexia y con un contenido
calórico de la alimentación suficiente. Con la dismi-
nución de la ictericia se comprueba una recupera-
ción de la sensación de bienestar y del apetito, así
como una normalización del color de la orina y de
las heces.
La exploración física revela, además de la ictericia
en los casos ictéricos, una hepatomegalia modera-
da, blanda y ligeramente sensible en la mayoría de
los pacientes y esplenomegalia en el 10-25% de los
casos.
El periodo de convalecencia se inicia con la desapa-
rición de la ictericia. Con frecuencia el paciente se
halla todavía asténico y se fatiga después de escasa
actividad física, y no es raro que refiera molestias
en el hipocondrio derecho.
Alteraciones bioquímicas
La alteración más constante es el aumento de la
actividad de las aminotransferasas séricas (transa-
minasas). Éstas se hallan habitualmente 20-40 ve-
ces por encima de los valores normales, con mayor
actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT).
La actividad de la fosfatasa alcalina está modera-
damente aumentada, así como la de la g-glutamil-
transpeptidasa; la VSG y el proteinograma son ha-
bitualmente normales, al igual que el hemograma
y las pruebas de coagulación. La bilirrubina sérica
aumenta en los pacientes ictéricos.
Diagnóstico
El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecer-
se por criterios clínicos, basándose en la historia y
las alteraciones analíticas, en especial el inicio agu-
do del cuadro y la elevación de las transaminasas;
raras veces debe recurrirse a la biopsia hepática
(figura 4).
El diagnóstico etiológico exige la determinación de
los marcadores serológicos de infección por los vi-
rus de la hepatitis A, B, C y D. Deberían efectuarse
los siguientes exámenes: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM
anti-HBc, anti-VHC y anti-HD (tabla 2).
El diagnóstico de hepatitis A se fundamenta en
la positividad del IgM anti-VHA. Debe tenerse en
cuenta que esta reacción puede ser positiva hasta
12 meses después de una hepatitis A, por lo que en
 49. Hepatitis vírica aguda

TABLA 2. Criterios para el diagnóstico etiólógico en una

hepatitis aguda

❱❱ Hepatitis A.
Positividad de IgM anti-VHA.
❱❱ Hepatitis B.
Positividad de IgM anti-HBc.
❱❱ Hepatitis C.
Positividad de anti-VHC sin marcadores de infección
por VHA o VHB1.
❱❱ Hepatitis D.
Positividad de anti-HD e IgM anti-HBc (coinfección) Figura 4. Hepatitis vírica aguda. Puede observarse la necrosis
focal con linfocitos dispersos y un cuerpo acidófilo.
o positividad de anti-HD y HBsAg con negatividad de
IgM anti-HBc (sobreinfección).
❱❱ Hepatitis E. causadas por otros agentes, como citomegalovi-
Positividad de IgM anti-VHE. rus, virus de Epstein-Barr, Treponema pallidum, o
lesiones inducidas por fármacos o agentes tóxicos.
1
Ante la sospecha de hepatitis C aguda, la negati-
Igualmente es necesario excluir una hepatitis auto-
vidad de los anti-VHC no resulta excluyente en las inmune (figura 5)7.
primeras semanas. En tal caso puede ser útil la deter-
minación del RNA del VHC. Complicaciones
Hepatitis colestásica
pacientes con dos episodios de hepatitis próximos
en el tiempo es poco informativa. En algunos pacientes, la ictericia adquiere un carác-
ter colestásico con coluria intensa, acolia y prurito.
La hepatitis B suele diagnosticarse por la positivi- En general, la duración de los síntomas es más pro-
dad de HBsAg. No obstante, los resultados de este longada que en las formas de curso común (de 1 a
examen pueden inducir a error en determinadas 4 meses), aunque su pronóstico suele ser bueno.
ocasiones, como sucede en los casos de hepatitis Es frecuente en la hepatitis A, especialmente en los
B aguda que ya han depurado el HBsAg cuando adultos. A menudo, plantea problemas de diagnós-
se efectúa el examen, o en los casos de hepatitis tico diferencial con las colestasis extrahepáticas y
causada por otro agente en un portador crónico de con las inducidas por fármacos.
HBsAg. Por esta razón, es conveniente investigar en
el suero la presencia de IgM anti-HBc, que se halla Hepatitis grave
en títulos elevados en la hepatitis aguda B y no en
los portadores crónicos6. Este término, que sustituye al poco afortunado de
hepatitis subaguda, se puede aplicar a los casos de
El diagnóstico de la infección por el VHD suele ba- hepatitis ictérica que presentan manifestaciones de
sarse en la positividad de anti-HD en pacientes HB- enfermedad grave, como ascitis o gran afección del
sAg-positivos. Cuando al mismo tiempo se detecta
estado general, sin llegar a reunir los criterios de
positividad para IgM anti-HBc puede diagnosticarse
hepatitis fulminante. En ocasiones, estos signos se
una coinfección por VHB y VHD. Cuando esta última
hallan ya presentes al inicio del cuadro y en otros
determinación es negativa puede considerarse que
aparecen semanas más tarde. El examen histoló-
se trata de una sobreinfección por el VHD de un
gico del hígado muestra necrosis multilobulillares
portador de HBsAg.
o necrosis extensas que se distribuyen formando
La ausencia de marcadores serológicos de hepatitis puentes entre los espacios porta y las venas centro-
A, B y D en un paciente con hepatitis aguda sugie- lobulillares. Algunos pacientes progresan a una in-
re una hepatitis C. La determinación del RNA del suficiencia hepática grave y fallecen durante la fase
VHC confirma el diagnóstico. Si esta prueba da un aguda (hepatitis subfulminante). Otros presentan
resultado negativo, conviene descartar infecciones una mejoría aparente, pero evolucionan a una ci-

729
 Sección 6. Hígado
Sospecha de hepatitis aguda
Solicitar:
IgM anti-VHA, IgM anti-HBc
Anti-VHC
Alguno +
Diagnóstico de hepatitis
vírica confirmada
a+ b+ a y b+
Posible hepatitis
tóxica
Figura 5. Algoritmo diagnóstico de las hepatitis agudas.
rrosis hepática. En menos casos se aprecia una res-
titución a la normalidad de las pruebas hepáticas y
la histología. En los niños y jóvenes debe efectuarse
el diagnóstico diferencial con la forma aguda de la
enfermedad de Wilson, en la que además de las
manifestaciones de la hepatopatía se observa ha-
bitualmente una anemia hemolítica.
Hepatitis fulminante
Constituye la complicación más temida y más grave
de la hepatitis vírica aguda y se debe a una necrosis
masiva o submasiva del parénquima hepático. Su
incidencia es de unos 2 casos por 1.000 hepatitis
ictéricas. Es muy infrecuente en la hepatitis A de
los niños, pero ocurre algo más a menudo (1%) en
las hepatitis A de los adultos, y más en la hepatitis
B, en particular si existe una coinfección por el virus
delta. No se han descrito casos de hepatitis fulmi-
nantes causadas por VHC.
En algunos casos, los síntomas de insuficiencia he-
patocelular grave se manifiestan al inicio del cua-
dro clínico, incluso antes del establecimiento de
la ictericia, pero en otros la enfermedad comienza
como una hepatitis común, de forma que la icte-
730
. ALT > 500 UI/l
. Ictericia súbita en sujeto
previamente sano
Todos –
a) investigar consumo de fármacos, hierbas
y drogas recreativas
b) Solicitar ANA, AML, ALKM
Hepatitis Solicitar biopsia
autoimnune hepática
ricia y las manifestaciones de mal estado general
se intensifican a los pocos días. Aparecen entonces
vómitos, fetor y signos de encefalopatía hepática.
Los exámenes bioquímicos muestran las alteracio-
nes propias de las hepatitis, pero destaca que los
valores de protrombina no sobrepasen el 20%. La
mortalidad de esta complicación es superior al 70%
de los casos. La muerte suele deberse a hipogluce-
mia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o
edema cerebral (cap. 52).
Evolución y pronóstico
El pronóstico de la hepatitis vírica suele ser bueno
en la mayoría de los casos. El periodo de convale-
cencia de la forma aguda y no complicada de la en-
fermedad oscila entre 1 y 3 meses, pero en el 10%
aproximadamente de los casos es más largo.
El criterio de curación es la normalización de las
transaminasas, por lo que se debe considerar que
los valores altos indican actividad de la enferme-
dad.
El riesgo de evolución a la cronicidad de una he-
patitis aguda es distinto para cada tipo etiológico.

Es nulo en las hepatitis A y E, de alrededor del 5%
en las hepatitis B en individuos inmunocompeten-
tes y superior al 70% en las hepatitis C (tabla 1).
Se conocen algunos, pero no todos, los factores
que predisponen a la evolución a la cronicidad de
la hepatitis B. Así, las hepatitis anictéricas entrañan
mayor riesgo que las ictéricas, y el estado de inmu-
nodeficiencia inducida por la terapéutica con glu-
cocorticoides o quimioterapia o causada por otra
enfermedad (insuficiencia renal) favorece la tran-
sición a la cronicidad de una hepatitis B. La edad
en la que se adquiere la infección es un determi-
nante fundamental, como indica el hecho de que el
90-95% de los recién nacidos infectados por el VHB
desarrolla una infección crónica, mientras que sólo
lo hace el 20% de los niños de más edad y menos
del 5% de los adultos. la enfermedad, aunque no hay demostración obje-
Tratamiento
No existe un tratamiento específico de las hepati-
tis A y E, y no lo requiere la hepatitis B benigna,
pero en las formas graves puede administrarse la-
mivudina (100 mg/d), que evita en muchos casos la
progresión de la enfermedad a una necrosis hepá-
tica masiva. En la hepatitis C está recomendado el
empleo de interferón, sin necesidad de asociar este
fármaco con ribavirina, en las mismas dosis que en
las hepatitis crónicas por VHC, durante 6 meses.
La hospitalización raras veces es necesaria en la
hepatitis vírica aguda de curso normal y puede
autorizarse el tratamiento en el domicilio cuando
están garantizadas las medidas higienicodietéticas
aconsejables. Está justificada la hospitalización si el
paciente presenta una protrombina baja y es obli-
gada si aparecen signos de encefalopatía hepática.
El aislamiento de los pacientes es una medida prác-
ticamente inútil, ya que la máxima viremia, y por
consiguiente el periodo de contagiosidad, se pro-
duce en la fase prodrómica y en las fases iniciales
de la ictericia, por lo general anteriores al diagnósti-
co. A pesar de todo, es conveniente asegurarse del
cumplimiento de las medidas higiénicas mínimas.
El reposo está recomendado en el periodo de máxi-
ma astenia, pero luego es innecesario.
La dieta en la hepatitis vírica ha sido objeto de una
mitificación excesiva. Ni las dietas hipercalóricas ni
la restricción abusiva de grasas están justificadas.
En la fase inicial, cuando la anorexia, las náuseas
y los vómitos pueden plantear dificultades para la
alimentación, los zumos de frutas azucarados y las
49. Hepatitis vírica aguda
bebidas gaseosas suelen ser mejor tolerados que
los alimentos sólidos.
La dieta debe ser bien equilibrada y alcanzar las
3.000 calorías o más en forma de hidratos de car-
bono, proteínas y grasas. Éstas no son perjudiciales
para el hígado, aunque ciertos pacientes con poco
apetito presentan náuseas y diarreas después de
su ingesta, sobre todo si son de origen animal. En
estos casos el mismo paciente debe regular la com-
posición de la dieta, evitando los alimentos que no
tolere.
La abstinencia de alcohol debe mantenerse por lo
menos 6 meses después de la curación clínica de
tiva de que pequeñas cantidades ejerzan un efecto
nocivo.
En la fase inicial de la enfermedad podrán admi-
nistrarse hipnóticos de eliminación rápida del tipo
fenobarbital, en caso de insomnio ocasionado por
el reposo y la inactividad diurna; antieméticos del
tipo de las ortopramidas, si las náuseas y los vómi-
tos impiden una alimentación oral, así como laxan-
tes suaves (supositorios o enemas de agua calien-
te), si el estreñimiento constituye un problema.
No es absolutamente indispensable que las muje-
res que toman contraceptivos orales interrumpan
la medicación en caso de adquirir una hepatitis,
aunque su administración implica la posibilidad de
que aumente la intensidad de la ictericia.
El tratamiento de la hepatitis vírica de curso común
consiste en tranquilizar al paciente sobre la benig-
nidad de su enfermedad, aconsejar reposo según
su grado de astenia y no prescribir, si es posible,
medicamento alguno, excepto en la hepatitis C,
con objeto de reducir el riesgo de transición a la
cronicidad.
Profilaxis
La prevención de la hepatitis vírica incluye la adop-
ción de medidas encaminadas a interrumpir la ca-
dena de transmisión de la infección y la aplicación
de métodos de inmunoprofilaxis, tanto pasiva con
el empleo de g-globulina, como activa con la admi-
nistración de vacunas.
731
 Sección 6. Hígado
Normas higiénicas y sanitarias
Prevención de la hepatitis
transmitida por contacto de
persona a persona
Numerosos casos de hepatitis A se transmiten por
vía fecal-oral, en general por la introducción en la
boca de los dedos o de objetos (lápices, cigarrillos,
vasos) contaminados con partículas fecales proce-
dentes de algún individuo infectado. Esto justifica
la mayor incidencia de hepatitis A en los niños y,
por consiguiente, la necesidad de extremar las me-
didas higiénicas en las casas donde haya pacientes
con hepatitis A. Cuando se da un caso en una guar-
dería infantil o en una familia se puede prescribir g-
globulina a todos los demás niños y al personal que
los cuida en el primer caso y a los demás familiares,
especialmente los menores de 35 años (probable-
mente susceptibles), o, preferiblemente, adminis-
trar la primera dosis de la vacuna de la hepatitis A
para evitar la aparición de casos secundarios.
En los pacientes con hepatitis B y C debe recomen-
darse no compartir los útiles de aseo personal,
como peine, cepillo de dientes, cortaúñas, maqui-
nilla de afeitar y toallas, puesto que pueden cons-
tituir un vehículo de difusión parenteral inaparente
de sangre contaminada. Además, considerando
que el VHB se ha detectado en la saliva, el semen y
el flujo menstrual, debe recomendarse al paciente
que se abstenga de mantener contactos que pue-
den facilitar la difusión del virus. La ropa o las su-
perficies manchadas con sangre del paciente deben
ser enérgica e inmediatamente desinfectadas. Para
las primeras basta la ebullición y para las segundas,
el empleo de lejía.
Prevención de la hepatitis
transmitida por alimentos y aguas
contaminadas
La prevención de epidemias de hepatitis A trans-
mitidas por el agua exige las mismas medidas sa-
nitarias de control de los suministros de agua que
las aplicadas para evitar la fiebre tifoidea y la gas-
troenteritis. Asimismo, debe aconsejarse la máxima
higiene y administrar vacuna de la hepatitis B a los
que deben manipular alimentos para su prepara-
ción.
732
Prevención de la hepatitis
por inoculación
La esterilización adecuada de todo instrumental
que erosiona o penetra en la piel o las mucosas del
paciente o que ha estado en contacto con sangre u
otros fluidos orgánicos es esencial para eliminar la
posibilidad de transmisión de la hepatitis de perso-
na a persona. Esta consideración debe aplicarse a
todo el material médico o quirúrgico no desecha-
ble. En la práctica se pueden considerar efectivos
la ebullición durante 20 ó 30 min, el calor seco a
160 ºC durante 60 min o el autoclave a 150 ºC du-
rante 30 min8.
El instrumental que pueda deteriorarse por el calor
debe ser esterilizado con óxido de etileno (5-10 g/l
durante 6-10 h a 60 ºC con un grado de humedad
del 20-30%). Si es posible, debe exigirse que el ma-
terial sea de un solo uso, en particular para la admi-
nistración de medicación parenteral.
Las actuaciones dirigidas a los ADVP (programas de
intercambio de jeringuillas) son útiles para reducir
la incidencia de hepatitis en este grupo de pobla-
ción.
Inmunización pasiva-activa
La primera comprende el uso de preparados de g-
globulina que contienen anticuerpos protectores,
contra cada agente vírico. El efecto preventivo es
de breve duración (semanas) y persiste mientras
queda una tasa adecuada de anticuerpos en la san-
gre.
Para la protección de las personas susceptibles de
contraer una hepatitis A se utiliza inmunoglobu-
lina sérica, que se debe administrar lo más pre-
cozmente posible a los contactos domésticos de
los pacientes con hepatitis A. La inmunoprofilaxis
pasiva de la hepatitis B se efectúa con preparados
de g-globulina elaborados a partir de plasma de
personas con títulos altos de anti-HBs (g-globulina
antihepatitis B). Debe administrarse, en situaciones
de postexposición, a las personas que carecen de
marcadores serológicos del VHB después de inocu-
lación parenteral accidental con material contami-
nado (personal sanitario) y a los recién nacidos de
madres con HBsAg. La g-globulina debería adminis-
trarse antes de transcurridas 12 h del contacto. En
los adultos se administra en dos dosis de 5 ml, con
un intervalo de 4 semanas, y a los recién nacidos,

en una dosis única de 0,5 ml seguida de una pauta
de vacuna antihepatitis B.
En las situaciones de preexposición la profilaxis con
g-globulina antihepatitis B es poco útil, ya que para
garantizar una protección continuada debería ad-
ministrarse sistemáticamente una dosis cada mes,
lo cual es caro, poco práctico y no está desprovisto
de riesgos.
La g-globulina no es útil en la prevención de la he-
patitis C, ya que no se conocen anticuerpos neutra-
lizantes frente a este virus.
La inmunoprofilaxis activa consiste en la adminis-
tración de vacuna. En el momento actual se dis-
pone de vacunas contra la hepatitis B obtenidas
mediante técnica de ingeniería genética y de una
vacuna frente a la hepatitis A obtenida de virus
muertos. En algunos países, como España, se aplica
la vacunación universal de los niños contra la he-
patitis A y la hepatitis B, pero en estos países debe
contemplarse la vacunación de adultos que forman
parte de los grupos de riesgo para cada una de es-
tas infecciones. La vacuna de la hepatitis A se reco-
mienda, para los adultos que deben efectuar via-
jes internacionales, los varones homosexuales, los
pacientes hemofílicos, los sujetos drogadictos, el
personal de guarderías infantiles y los trabajadores
en contacto con aguas residuales no depuradas9. La
vacuna de la hepatitis B es recomendable en el per-
sonal sanitario, los pacientes en hemodiálisis pe-
riódica, los hemofílicos, los cónyuges de pacientes
con infección crónica por VHB, las personas de gran
promiscuidad sexual y los drogadictos. Hoy en día,
resulta igualmente obligada en pacientes con en-
fermedades relacionadas con la inmunorregulación
que previsiblemente puedan llegar a ser subsidarias
de tratamientos farmacológicos con propiedades
inmunosupresoras o terapias biológicas (anti-TNF
a), como es el caso de la enfermedad inflamatoria
intestinal. Los hijos recién nacidos de mujeres HB-
49. Hepatitis vírica aguda
sAg deben ser protegidos con g-globulina específica
y vacuna en las primeras horas de vida10.
Bibliografía
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82.
733
50 Hepatitis tóxica
Raúl J. Andrade*, María Isabel Lucena**
*Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. **Servicio de Farmacología Clínica
Hospital Universitario Vírgen de la Victoria, Málaga
Centro de Investigación Biomédica en Red de enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERehd),
Barcelona
Introducción
El hígado por su localización estratégica entre la
circulación portal y la sistémica es un órgano cla-
ve en el destino de los fármacos en el organismo,
al participar en la biotransformación de todas las
sustancias liposolubles (fármacos y otros xeno-
bióticos). Dicho escenario de la homeóstasis in-
terna, sitúa al órgano como diana de fenómenos
de toxicidad química.
La toxicidad hepática causada por fármacos es
actualmente un problema de salud de impor-
tancia creciente y un desafío de primer orden de
la hepatología moderna. No en vano, la hepato-
toxicidad es capaz de remedar todas las varieda-
des de enfermedad hepática aguda y crónica, y
se carece aún de marcadores específicos de toxi-
cidad hepática aplicables a la práctica clínica. Por
otra parte, una proporción no despreciable de
las reacciones hepáticas a fármacos son graves e
incluso fatales. En Occidente los fármacos (inclu-
yendo el paracetamol) son responsables de más
del 50% de los casos.
Epidemiología
La incidencia real de hepatotoxicidad en la prác-
tica clínica es desconocida. Se cree que única-
mente una minoría de los casos que ocurren es
comunicada a las agencias reguladoras por el sis-
tema de tarjeta amarilla, o publicada en revistas
científicas. De hecho, en un reciente estudio po-
blacional prospectivo llevado a cabo en Francia,
la incidencia cruda anual de reacciones hepáti-
cas a fármacos fue de 139 casos por millón de
habitantes (16 veces mayor que las notificadas
por el sistema de tarjeta amarilla) 1.
El diagnóstico de hepatotoxicidad por fármacos
es considerablemente menos frecuente que
el de otras causas de enfermedad hepática. Se
Objetivos de este capítulo
❱❱ Revisar la epidemiología y patogenia
de la hepatopatía tóxica y los agentes
terapéuticos más comúnmente implicados.
❱❱ Proporcionar una guía diagnóstica para
establecer la sospecha de hepatotoxicidad
en atención primaria.
❱❱ Incidir en aspectos pronósticos y en
las medidas terapéuticas y preventivas
esenciales.
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implications for drug development and
regulation. Drug Saf 2001;24:483-490.
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3. Andrade RJ, Tulkens PM. Hepatic safety of
antibiotics used in primary care.
J Antimicrob Chemother 2011; (en prensa).
estima que la causa tóxica supone entre el 4% y
el 10% de los casos de ictericia ingresados en un
hospital general y hasta un 20% si únicamente se
contemplan los pacientes geriátricos. En un estudio
llevado a cabo en el Reino Unido se encontró que
la hepatotoxicidad parecía ser responsable del 9%
de los casos ingresados con una AST sérica mayor
de 400 UI/l3.
Los agentes antibacterianos, los antiinflamatorios
no esteroideos y los anticonvulsivantes ocupan los
primeros lugares en la lista de grupos terapéuticos
incriminados4,5; amoxicilina/ácido-clavulánico en-
H Í G A D O 735
 Sección 6. Hígado

cabeza en términos absolutos la relación de com-
puestos causantes de hepatotoxicidad en diversas
series5. Pero incluso con éste y otros fármacos, a
menudo imputados en reacciones hepatotóxicas, el
riesgo de inducir hepatotoxicidad se estima que os-
cila ampliamente (entre 1/10.000 a 1/100.000 suje-
tos expuestos). Esta variabilidad parece relacionar-
se con la presencia de factores de susceptibilidad
individual tanto constitucionales como adquiridos
(tabla 1). La mayoría de las reacciones hepatotóxi-
cas y de los casos de fallo hepático agudo, trans-
plante hepático y muerte secundarios a reacciones
hepatotóxicas se producen con fármacos que se
administran a dosis diarias superiores o iguales
a 50 mg, lo que sugiere que a pesar del carácter

TABLA 1. Patrones clinicopatológicos de hepatotoxicidad y factores de susceptibilidad asociados

Tipo de lesión Agente Factores de riesgo

Hepatitis hepatocelular Paracetamol Alcoholismo, ayuno, isoniazida

Isoniazida Alcoholismo, edad avanzada, genotipo
lento NAT-2, rifampicina, VIH, HVB, HVC
Diclofenaco Sexo femenino, osteoartritis

Colestasis canalicular Contraceptivos orales Mutación en ABCB4 (MDR-3)

ABCB11 (BESP)

Hepatitis colestásica Amoxicilina-clavulánico Varones, edad avanzada, alelos HLA

clases I y II
Eritromicina, clorpromacina

Granuloma Fenitoína Déficit genético epóxido hidrolasa

Alopurinol Insuficiencia renal
Sulfonamidas VIH, acetiladores lentos

Hepatitis crónica Nitrofurantoína Sexo femenino, edad avanzada
Diclofenaco, metildopa, bentazepam

Esteatosis macrovesicular Tetraciclina Administración intravenosa,
embarazo

Esteatosis microvesicular Ácido valproico Niños, otros anticonvulsantes
mutación POL G1
NRTI

Esteatohepatitis no alcohólica Amiodarona Tratamiento prolongado (> 1 año)

Tamoxifen Hígado graso

Fibrosis/cirrosis Metrotrexato Dosis diaria, alcoholismo, obesidad,

hígado graso, diabetes, hepatitis crónica

Adenoma hepático Contraceptivos orales Dosis total y duración del tratamiento

Abreviaciones: BSEP: bomba exportadora de sales biliares; HVB, hepatitis vírica B; HVC: hepatitis vírica C; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana; MDR-3: transportador resistente multifármacos-3 ; NAT-2: N-acetiltransferasa-2;
NRTI: nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa; POL G1: DNA polimerasa mitocondrial γ.

736
 50. Hepatitis tóxica

idiosincrásico de la reacción, una dosis más elevada
incrementa el riesgo 6.
Etiopatogenia
Entre los fármacos comercializados, muy pocos
son capaces de producir lesión hepática en forma
dependiente de la dosis y por ello se les denomi-
na hepatotoxinas intrínsecas. El paracetamol y el
ácido acetilsalicílico son los ejemplos más repre-
sentativos. La inmensa mayoría de los fármacos en
uso originan reacciones hepatotóxicas de carácter
impredecible y en sujetos que reciben dosis tera-
péuticas. Este tipo de reacciones son consideradas
como idiosincrásicas, es decir dependen de la sin-
gularidad única e intransferible del huésped.
Los mecanismos involucrados en la necrosis y dis-
función hepatocelulares de naturaleza tóxica son
escasamente conocidos. El proceso de biotransfor-
mación de moléculas nativas comprende reaccio-
nes usualmente oxidativas catalizadas por el cito-
cromo P-450 (CYP), seguidas de desactivación de
los posibles metabolitos reactivos generados con el
concurso de otros sistemas enzimáticos que inclu-
yen la conjugación con ácido glucurónico o sulfato,
epóxido hidrolasa o glutation y finalmente exporta-
ción del compuesto al torrente circulatorio para su
filtrado por el glomérulo renal o al canalículo para
su transporte al sistema biliar (figura 1).
Durante este proceso, el daño hepático se puede
producir por diversas vías 7,8 que incluyen la forma-
ción de enlaces covalentes (aductos) entre el meta-
bolito reactivo y proteínas celulares y la generación
de estrés oxidativo por el consumo de glutation.
De forma indirecta, los aductos formados pueden
dañar también las células y organelas hepáticas al

Mutaciones Fases I, II y III

ABCB11(BSEP)
ABCB4(MDR3)
Enlace covalente Respuesta
Otros transport? inmunoalérgica
MetaboIito Haptenización
reactivo Genotipo doble nulo GST
Fallos en otros procesos depurativos?
Umbral Agotamiento GSH
mitocondrial Estrés oxidativo
l”
Toxicidad intracelular na
sig
er
Apoptosis ang
Necrosis (-ATP, lysis) “d

Sistema inmune innato

Células NK/NKT Células Kuppfer

Respuesta Respuesta
protectora inflamatoria
RESOLUCIÓN IL-4 INFγ LESIÓN
IL-10 TNFα HEPÁTICA
IL-6 Fas L
Adaptación Amplificación
Eicosanoides
“Tolerancia”

Figura 1. Mecanismos involucrados en la necrosis y disfunción hepatocelular de naturaleza tóxica.

737
 Sección 6. Hígado
evocar una respuesta humoral mediada por anti-
cuerpos o citotoxicidad directa (linfocitos T) previa
exposición en la membrana hepatocitaria con el
concurso de las moléculas del sistema mayor de
histocompatibilidad (MHC). Es importante señalar
que ambos mecanismos podrían operar de forma
concurrente.
Una teoría, ampliamente aceptada actualmente
(the danger hypothesis), sostiene que para la pro-
ducción de lesión hepática franca sería necesario
un proceso de respuesta a un estímulo de menor
entidad. Dicho estímulo podría ser el daño leve
subclínico (inducido por los metabolitos reactivos)
que en la mayoría de los casos se resuelven (adap-
tan) espontáneamente, o el producido por otras
condiciones como una infección viral o enfermedad
sistémica. Es posible, asimismo, que algunos poli-
morfismos raros en citoquinas antiinflamatorias
(IL-4) puedan explicar la incapacidad de algunos
sujetos para resolver el proceso una vez iniciado
(adaptación) y la consiguiente aparición de daño
hepático7, 8.
Finalmente, algunos fármacos o metabolitos gene-
rados durante su bioactivación pueden alterar las
proteínas de transporte canalicular impidiendo el
flujo biliar. Algunos defectos genéticos en los trans-
portadores pueden facilitar el proceso, como suce-
de con la mutación MDR-3 que hace a las mujeres
portadoras susceptibles a la colestasis gestacional,
y posiblemente a la colestasis inducida por estróge-
nos9. En esta última, también ha sido involucrada
una mutación de ABCB11 que codifica la bomba
exportadora de sales biliares (BSEP). Se han iden-
tificado otras variantes de genes implicados en el
metabolismo hepático de los fármacos y la respues-
ta adaptativa a la lesión hepática que incrementan
la susceptibilidad a padecer hepatotoxicidad, tan-
to en estudios de genes candidatos (con hipótesis
previa)10 como en estudios amplios del genoma (sin
hipótesis a priori)11. Estos últimos tienen la ventaja
de que detectan variantes raras afectando a genes
que no hubieran sido escogidos en un estudio de
genes candidatos y permiten abrir nuevas hipótesis
patogénicas.
Presentación clínicopatológica
y clasificación de las lesiones
La toxicidad hepática puede presentarse con mani-
festaciones clínicas y patológicas que virtualmente
evocan cada variedad de enfermedad hepática co-
738
nocida y cuya intensidad puede oscilar desde ele-
vaciones asintomáticas de las enzimas hepáticas
hasta insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) de
curso fulminante. La forma de presentación más
común es un cuadro clínico que simula la hepatitis
vírica aguda, con ictericia, náuseas, astenia y ma-
lestar o dolor abdominal, pero son posibles otras
presentaciones, que incluyen la hepatitis o coles-
tasis crónica, cirrosis hepática, enfermedad veno-
oclusiva e incluso neoplasias. Aunque, en teoría la
histología hepática sería la herramienta mas apro-
piada para definir el patrón de lesión (tabla 1) rara
vez está disponible, y en el momento actual existe
un consenso amplio respecto a que la mejor for-
ma de definir la lesión hepática tóxica es utilizan-
do los valores de aminotransferasas séricas y de la
bilirrubina plasmática. Así, podría decirse que hay
hepatotoxicidad cuando en presencia de un fár-
maco sospechoso y sin otra explicación aparente
se detectan alguna de las siguientes anomalías: a)
aumento de la alaninoaminotransferasa (ALT) más
de cinco veces el límite superior normal (LSN), b)
aumento de la fosfatasa alcalina (FA) más de dos
veces el LSN o c) aumento de la ALT más de tres
veces el LSN conjuntamente con un aumento de la
bilirrubina sérica total más de dos veces el LSN12. El
umbral de ALT para definir un caso de hepatotoxici-
dad se ha elevado a cinco veces el LSN (frente a dos
veces el LSN del consenso previo) para: a) reducir
el número de falsos (p. ej.: elevaciones modera-
das de transaminasas asociadas a la enfermedad
hepática grasa no alcohólica), y b) excluir los casos
de “adaptación” (elevaciones moderadas de tran-
saminasas que acaban resolviéndose a pesar de la
continuación del tratamiento; isoniazida, aspirina,
estatinas). El tipo de lesión resultante se clasificará
en función de la relación (R) entre el incremento de
ALT/fosfatasa alcalina, en hepatocelular, colestási-
ca o mixta. Los valores séricos de aspartatoamino-
transferasa (AST), podrían reemplazar a los de ALT
en los casos en los que esta última no esté dispo-
nible, pero la validez de esta propuesta no ha sido
formalmente demostrada12. En la práctica clínica,
la toxicidad hepatocelular representa aproximada-
mente un 55%, la colestásica un 21% y la mixta un
25% de los casos13. Estos patrones pueden no coin-
cidir simétricamente con las lesiones estructurales
en el hígado, determinadas por la biopsia hepática
y aunque reflejan de forma imperfecta algunos pa-
trones específicos (p. ej.: lesiones vasculares, cró-
nicas, neoplasias, etc.), exhibe una buena correla-
ción, en general, con la lesión hepática subyacente
y es excelente a efectos pronósticos4.

La lesión hepatocelular (citolítica, citotóxica) aguda
se define, siguiendo estos criterios, como una ALT
superior a 5 LSN o R superior o igual a 5. En ocasio-
nes coexisten manifestaciones de hipersensibilidad
tales como fiebre, exantema cutáneo o eosinofilia
periférica que sugieren alergia farmacológica. La
expresión hepatocelular de la hepatotoxicidad es
más frecuente en mujeres jóvenes12 y este perfil
(lesión hepatocelular en mujeres) comporta un
mayor riesgo de evolución grave en presencia de
ictericia4. Histológicamente pueden encontrarse
grados variables de inflamación y necrosis pero
el predominio centrolobulillar de las lesiones y la
presencia de un infiltrado inflamatorio rico en eosi-
nófilos sugieren una etiología tóxica. La necrosis
centrolobulillar es especialmente prominente en
casos de intoxicación con algunas hepatotoxinas in-
trínsecas tales como el paracetamol, o cocaína. En
estas circunstancias los niveles séricos de transami-
nasas suelen estar extraordinariamente elevados
(100 veces o más el LSN), situándose en el rango de
la hepatitis isquémica.
La lesión colestática aguda se define como un in-
cremento en los niveles séricos de FA superior a 2N
o R inferior o igual a 2, y se clasifica en 2 subtipos:
colestasis pura, “blanda” o canalicular y hepatitis
aguda colestásica o hepatocanalicular. La probabili-
dad de una expresión colestásica de la hepatotoxi-
cidad se incrementa con la edad avanzada y es más
frecuente en varones13. La presentación habitual
de la colestasis aguda es con ictericia y prurito. La
variedad canalicular se caracteriza por un incre-
mento en la bilirrubina conjugada, FA y g-glutamil
transpeptidasa con alteración mínima o nula de las
transaminasas. La biopsia hepática muestra coles-
tasis hepatocitaria y canalículos biliares dilatados
con trombos de bilis, sin evidencia de necrosis o
inflamación y el curso es benigno con recuperación
completa y sin secuelas. Este tipo de lesión es ca-
racterística de los anticonceptivos y esteroides ana-
bólicos. En el daño hepatocanalicular puede existir
dolor abdominal y fiebre que simula la obstrucción
biliar aguda y con frecuencia manifestaciones aso-
ciadas de hipersensibilidad. Los hallazgos histológi-
cos incluyen inflamación portal y ductal y necrosis
hepatocitaria junto a marcada colestasis de predo-
minio centrolobulillar. Aunque la recuperación sin
secuelas es la regla, en algunos casos puede instau-
rarse un síndrome de desaparición de conductos
biliares, con colestasis persistente e incluso cirrosis
biliar. Entre los fármacos que han sido involucrados
en este subtipo de toxicidad hepática merecen des-
50. Hepatitis tóxica
tacarse la amoxicilina-clavulánico, antibióticos ma-
crólidos y fenotiazinas.
Se utiliza la nomenclatura de daño hepático mixto
cuando las alteraciones clínicas y de laboratorio se
sitúan en un rango intermedio entre las de tipo he-
patocelular y colestásico (R mayor que 2 y menor
que 5), aunque pueden predominar las de uno u
otro. En ésta variedad son más frecuentes las ma-
nifestaciones de alergia farmacológica, y el médico
debe conocer que el daño hepático mixto es más
probablemente causado por tóxicos que por agen-
tes víricos. Casi todos los fármacos que inducen
hepatitis colestásica pueden causar asimismo una
lesión mixta. La tabla 1 muestra un listado de en-
tidades hepáticas específicas bien documentadas
por biopsia hepática que han sido relacionadas con
el consumo de determinados fármacos.
Abordaje diagnóstico
La disponibilidad de marcadores moleculares de
toxicidad hepática aplicables a la práctica clínica
parece aún lejana. Por ello, el diagnóstico de he-
patotoxicidad continúa siendo un desafío para el
clínico. Solo en ocasiones muy concretas es posible
efectuar un diagnóstico concluyente de hepato-
toxicidad. Ello incluye la determinación de niveles
plasmáticos de algunas hepatotoxinas intrínsecas
como paracetamol o Aspirina®. Recientemente se
ha comunicado la utilidad de la detección de aduc-
tos paracetamol-cisteína por cromatografía líquida
electroquímica de alta presión. Con este método se
han proporcionado evidencias de la implicación del
paracetamol como agente causal hasta en un 30%
de los casos de insuficiencia hepática aguda grave
de causa desconocida14. En casos aislados y con
fármacos que en su mayoría fueron retirados del
mercado se han detectado títulos de anticuerpos
circulantes, generalmente contra la fracción micro-
somal encargada del metabolismo del compuesto.
De igual modo, se han utilizado en la búsqueda
de evidencias de alergia farmacológica pruebas
de transformación linfocitaria (consistentes en la
exposición de suero del paciente al fármaco sos-
pechoso). Aunque una respuesta positiva ha sido
clásicamente considerada como una evidencia es-
pecífica de que el fármaco es responsable del daño
hepático, tal respuesta puede reflejar meramente
una exposición previa al medicamento. En última
instancia las pruebas de transformación linfocitaria
in vitro son difíciles de estandarizar, escasamente
739
 Sección 6. Hígado
reproducibles, y no han alcanzado aceptación clí-
nica8.
En la práctica clínica el proceso de atribución de
causalidad se sustenta en la sospecha de hepa-
totoxicidad junto con la pertinente exclusión de
causas específicas (figura 2). El elemento clave es
un alto grado de sospecha de que cualquier en-
fermedad hepática puede estar relacionada con
la exposición a fármacos, seguidos de la minucio-
sa búsqueda de exposición a tóxicos, una secuen-
cia temporal compatible, y la cuidadosa exclusión
de causas específicas de enfermedad hepática15.
Entre los criterios favorables al diagnóstico de he-
patotoxicidad se encuentran la identificación de
manifestaciones de hipersensibilidad, y la demos-
tración de una rápida mejoría clínico-biológica tras
la retirada de los fármacos. El patrón oro para el
diagnóstico de hepatotoxicidad es la demostración
de una recrudescencia de las alteraciones clínico-
Evaluar presencia de criterios
incriminatorios
• Manifestaciones alérgicas
• Curso tras supresión tto.
• Curso tras reexposición
• Hallazgos en biopsia y
“firma” bioquímica
Figura 2. Actitud ante la sospecha de hepatotoxicidad por fármacos.
740
biológicas tras la reexposición al agente causal. Sin
embargo, por razones éticas tal práctica no está
justificada salvo en circunstancias excepcionales.
No obstante, un cuidadoso interrogatorio puede
descubrir en algunos casos evidencias sutiles de
reexposición accidental que serían de gran utilidad
para el diagnóstico. En tales casos, el primer episo-
dio tras la administración del medicamento no se
acompañó de ictericia y los síntomas habrían sido
inespecíficos (malestar abdominal, fiebre, astenia)
lo que habría dificultado su identificación por parte
del médico no familiarizado con la hepatotoxicidad.
Evidencia de exposición a fármacos
y secuencia temporal compatible
La anamnesis farmacológica debe ser exhaustiva,
incluyendo posibles fármacos o medicinas alter-
nativas proporcionadas por amigos o vecinos o
Hepatopatía
Sospecha
Datos de exposición Incompatible
y cronología temporal
Si compatible evaluar
Potencial hepatotóxico
Evaluar diagnóstico alternativo
No hallado Hallado
Manejo específico

consumo de drogas de abuso. Una cuestión de im-
portancia capital es determinar si el tratamiento se
instauró cuando ya habían aparecido los síntomas
de enfermedad hepática o claramente antes de la
presentación del cuadro. De hecho, el agente sos-
pechoso podría haber sido prescrito para aliviar los
síntomas iniciales de hepatitis15.
El siguiente paso es determinar la duración del tra-
tamiento con el agente sospechoso. El periodo de
tiempo entre el inicio del tratamiento y el comien-
zo del daño hepático (latencia) es muy variable. Las
hepatotoxinas intrínsecas provocan lesión hepá-
tica en unas pocas horas tras la sobredosis. En la
mayoría de los casos de toxicidad idiosincrásica, el
periodo de latencia oscila entre una semana y tres
meses. Periodos tan cortos como 1-2 días pueden
ocurrir en pacientes sensibilizados por un trata-
miento previo con el fármaco (hepatitis inmunoa-
lérgica). Exposiciones prolongadas (superiores a un
año) son posibles en otras variedades infrecuentes
de daño hepático crónico (esteatohepatitis, fibrosis
y hepatitis crónica) en las cuales la expresión de la
hepatotoxicidad es de escasa penetración clínica y
permite la administración continuada del fármaco
tras el inicio de la lesión hepática16, o meramente
porque el tipo de lesión (vasculares, tumores) re-
quiere un tiempo de gestación considerable12.
En ciertos casos la imputabilidad del medicamen-
to es particularmente difícil debido a que hay un
retraso considerable entre su interrupción y la apa-
rición de la enfermedad hepática. El ejemplo típico
es la amoxicilina/clavulánico que puede originar
hepatitis varias semanas tras su interrupción, pero
dicha particularidad ha sido comunicada con otros
agentes5.
Evaluación del potencial hepatotóxico
Aunque prácticamente cualquier fármaco comer-
cializado ha sido involucrado en incidencias de he-
patotoxicidad, el potencial de producir lesión hepá-
tica no es, obviamente, el mismo para todos ellos.
Algunos medicamentos han sido utilizados durante
décadas y parecen relativamente seguros. La infor-
mación acerca de la probabilidad de causar lesión
hepática es escasa o ambigua para otros muchos
fármacos. Puede recurrirse a las bases de datos
de fármacos hepatotóxicos tales como HEPATOX,
o las listas de los textos de referencia15. Una base
de datos más actualizada es Medline-PubMed de
la National Library of Medicine, donde puede ser
útil cruzar las palabras de la denominación común
50. Hepatitis tóxica
internacional del agente con términos como hepa-
totoxicity, hepatitis, drug-induced hepatotoxicity, o
simplemente liver si los primeros no son producti-
vos.
Cuando el paciente está tomando un fármaco de
reciente comercialización los datos acerca del po-
tencial hepatotóxico del medicamento, de existir,
se encuentran en los ensayos clínicos de registro.
Exclusión de causas alternativas
Debido a que la exposición a uno o más fármacos
no es una prueba directa de toxicidad hepática, la
exclusión de causas alternativas es un paso obli-
gado del proceso diagnóstico. Los estudios perti-
nentes se recogen en la tabla 2. Frecuentemente
la sospecha diagnóstica emerge tras un cribado ne-
gativo, más o menos exhaustivo, para otras causas
específicas (figura 2).
Criterios positivos
La presencia de manifestaciones extrahepáticas
asociadas tales como lesiones cutáneas (exantema,
síndrome de Steven-Johnson o de Lyell), fiebre,
manifestaciones hematológicas (eosinofilia, granu-
locitopenia, trombopenia o anemia hemolítica)
y afectación de otros órganos (riñón, páncreas)17,
son fuertemente sugestivas de hipersensibilidad a
fármacos como causa de la lesión hepática. No obs-
tante, dado que estos signos ocurren en una mino-
ría de casos de hepatotoxicidad (un 23% en el Re-
gistro Español de Hepatotoxicidad)4 su sensibilidad
es muy baja. Es importante conocer que las mani-
festaciones de alergia no aparecen de forma con-
sistente, incluso con un mismo agente. Finalmente,
en algunos casos faltan las típicas manifestaciones
de alergia, pero la presencia de autoanticuerpos
circulantes proporciona evidencias en favor de una
respuesta inmune.
La rápida mejoría tras la retirada del medicamento
es asimismo, sugestiva de una etiología tóxica; un
descenso de ALT/AST al menos del 50% en los pri-
meros 30 días, (sobre todo si ocurre en los prime-
ros 8 días), en los casos de lesión hepatocelular es
útil para reforzar la sospecha diagnóstica. No obs-
tante, el escrutinio tras la retirada del fármaco pue-
de ser de escaso valor en otros casos de evolución
atípica; por ejemplo algunas reacciones colestáti-
cas mejoran muy lentamente, con niveles alterados
que pueden persistir más de 1 año. En otros casos,
el cuadro clinicobiológico puede continuar empeo-
rando tras la retirada, e incluso evolucionar a fallo
741
 Sección 6. Hígado

TABLA 2. Principales causas de enfermedad hepática a excluir antes de considerar un diagnóstico de hepatotoxicidad

Test / Características clínicas Enfermedades

Serología viral Hepatitis virales
IgM anti-HAV
IgM anti-HBc
Anti-HCV, RNA-HCV (RT-PCR)
IgM anti-HEV, RNA-HEV
IgM-CMV
IgM-EBV
Serología bacteriana: si fiebre persistente, diarrea Hepatitis bacterianas
(Salmonella, Campylobacter, Listeria, Coxiella)
Serología sífilis/FA muy elevada Sífilis secundaria
AST/ALT > 2, VCM y GGT incrementados Hepatopatía alcohólica
Autoanticuerpos Hepatitis autoinmune
(ANA, ANCA, AMA, ASMA, anti-LKM-1) Cirrosis biliar primaria
Ceruloplasmina, cobre en orina (pacientes < 40 g) Enfermedad de Wilson
a-1 Antitripsina Déficit de α-1-antitripsina
Saturación de transferrina (en daños hepatocelular anictérico) Hemocromatosis
Hipotension, shock, insuficiencia cardiaca Hepatitis isquémica
Enfermedad vascular, ancianos Hepatopatía congestiva
Técnicas de imagen: radiológicas/endoscópicas Obstrucción biliar
Ecografía abdominal, TAC, colangiorresonancia,
ERCP

Abreviaturas: Anti-HAV: hepatitis A anticuerpo; Anti-HBc: hepatitis B core anticuerpo; Anti-HCV: hepatitis C anti-
cuerpo; Anti HEV: hepatitis E anticuerpo; anti-LKM-1: higado-riñón anticuerpo microsomal tipo1; AMA: anticuerpo
antimitocondrial; ANA: anticuerpo antinuclear; ANCA: anticuerpo antineutrófilo citoplasmático perinuclear; ASMA:
anticuerpo antimúsculo liso; CMV: citomegalovirus; EBV: virus Epstein-Barr; ERCP: colangiografía endoscópica
retrógrada; TAC: tomografía abdominal computarizada; VCM: volumen corpuscular medio; GGT: g-glutamil trans-
peptidasa.

hepático fulminante4. Esta forma evolutiva hace es-
pecialmente difícil la evaluación de causalidad. A la
inversa, un fenómeno de “adaptación” cuya conse-
cuencia es la mejoría a pesar de la continuación del
tratamiento ha sido observado con algunos agentes
(Aspirina®, estatinas).
En el momento actual, el único método para con-
firmar objetivamente que un fármaco fue respon-
sable de una enfermedad hepática es realizar una
prueba de provocación con el mismo. Se considera
diagnóstico un incremento del doble de los valo-
res de ALT y FA tras la reexposición para la lesión
hepatocelular y colestática respectivamente. Sin
embargo, la reexposición está formalmente contra-
indicada en casos de hepatitis aguda citolítica con
manifestaciones de hipersensibilidad asociadas ya
que la reacción provocada es habitualmente de
mayor gravedad que el episodio inicial18. Además,
la cantidad de fármaco requerida para provocar
la reacción es desconocida15. Arbitrariamente se
utiliza una única dosis del compuesto sospechoso,
pero razonablemente serían necesarias varias dosis
del medicamento para reproducir el daño hepático
producido por la acumulación de derivados tóxicos.
Tales falsos negativos a la reexposición han sido
demostrados con isoniazida, pero serían probable-
mente aplicables a muchos otros fármacos. Final-
mente, una prueba de reexposición debe indicarse
solo si el medicamento parece esencial y tras haber
explicado los riesgos al paciente y obtener su con-
sentimiento.
Un error conceptual común es la creencia de que
el diagnóstico de enfermedad hepática tóxica re-
quiere examinar un espécimen de biopsia hepática
y por tanto no puede hacerse fuera del ámbito hos-
pitalario. Sin embargo, muchos de los casos y series
de casos publicados lo han sido en pacientes ambu-
latorios1 que carecían de esta herramienta diagnós-
tica y ello no afectó a la fiabilidad de los datos. En
realidad, no existen manifestaciones histológicas
que puedan ser consideradas absolutamente es-
pecíficas de hepatotoxicidad, y, en consecuencia,
no debe practicarse una biopsia hepática de forma
rutinaria con esta indicación. La biopsia hepática es

742
 50. Hepatitis tóxica

especialmente útil cuando otro diagnóstico es posi-
ble (p. ej.: alcohólico en tratamiento aversivo, exa-
cerbación de hepatitis crónica viral), para determi-
nar el patrón de lesión con fármacos anteriormente
no implicados en hepatotoxicidad, y para caracteri-
zar el substrato de lesión en formas crónicas (cuya
escasa expresividad clínica no permite estimar el
verdadero alcance de la lesión) o infrecuentes (p.
ej.: sospecha de lesiones vasculares)15.
Escalas diagnósticas
Aunque el enfoque mencionado previamente re-
sulta necesario para identificar los casos de hepa-
totoxicidad por fármacos, tal ejercicio a menudo
resulta en una conclusión ambigua del tipo de “po-
dría ser”. Diversos grupos han intentado sortear
este problema desarrollando escalas diagnósticas
para la evaluación de causalidad que proporcionen
un enfoque diagnóstico homogéneo y, usualmen-
te, una categoría de probabilidad basada en una
puntuación numérica. En la actualidad se utilizan
dos escalas o algoritmos diagnósticos para la eva-
luación de causalidad en hepatotoxicidad: la escala
de CIOMS/RUCAM19, y la escala de María y Victo-
rino20, también denominada escala diagnóstica
clínica. Ambas escalas proporcionan un sistema de
puntuación para seis apartados en la estrategia de
decisión. Las respuestas corresponden a valores
ponderados que se suman para proporcionar una
puntuación total. Dichas puntuaciones son tras-
ladadas a categorías de sospecha (tabla 3). Estos
instrumentos tienen fortalezas y debilidades, pero
quizá su mayor inconveniente es no poder confron-
tarse con un parámetro objetivo de diagnóstico22.
La escala de CIOMS/RUCAM ha demostrado en un
estudio una mayor consistencia con el juicio hecho
por clínicos21, y es la recomendada en el momento
actual para la evaluación de causalidad12, aunque
dista de ser perfecta y existe un amplio consenso
en que deben hacerse esfuerzos para reducir la am-
bigüedad de las cuestiones que plantea22.
Tratamiento y prevención
Medidas generales
La principal medida terapéutica (que debe tomarse
en cualquier enfermedad hepática en evaluación)
es la inmediata supresión de cualquier tratamiento
farmacológico no esencial ya que existen pruebas
de que el factor primordial en una evolución des-

TABLA 3. Criterios y puntuaciones para los apartados individuales de las escalas diagnósticas de CIOMS/RUCAM y M & V

CIOMS/RUCAM M&V

Criterios Puntuación Criterios Puntuación

Criterios cronológicos Criterios cronológicos

Desde inicio tto. hasta comienzo evento +2 a + 1 Desde inicio ttº hasta comienzo evento +1 a +3
Desde retirada del fármaco hasta Desde retirada del fármaco hasta
comienzo evento +1 a 0 comienzo evento -3 a +3
Curso de la reacción -2 a +3 Curso de la reacción 0 a +3

Factores de riesgo Exclusión de causas alternativas -3 a +3

Edad(> 55 años) +1 a 0
Alcohol +1 a 0
Manifestaciones extrahepáticas 0 a +3

Tratamiento concomitante -3 a 0 Datos en la literatura -3 a +2

Exclusión de causas alternativas -3 a +2 Reexposición 0 a +3

Datos en la literatura 0 a +2
Reexposición -2 a +3

Con CIOMS la puntuación total puede ser clasificada en 5 categorías: ≤ 0, excluido; 1-2, improbable; 3-5, posible; 6-8, probable;
> 8 altamente probable o definido.
Con M & V las categorías de probabilidad son: > 17, definido; 14-17, probable; 10-13, posible; 6-9, dudoso; < 6, excluido.

743
 Sección 6. Hígado
favorable es la persistencia del agente causal una
vez iniciada la ictericia. Para los pacientes con reac-
ción hepática idiosincrásica del tipo hepatocelular
clínicamente aparente (ictericia), la proyección de
mortalidad (o su marcador subrogado, la necesidad
de transplante) no es inferior al 10%4. Parece pru-
dente, por tanto, remitir al hospital a pacientes con
sospecha de hepatotoxicidad que presenten estas
características.
Tratamiento de la intoxicación
con paracetamol anecdótica17.
La ingestión de dosis excesivas de paracetamol
proporciona la única posibilidad de un tratamien-
to específico de la enfermedad hepática tóxica: la
administración de N-acetilcisteína. La toxicidad
hepática aguda por paracetamol se produce habi-
tualmente en un escenario de ingestión masiva con
fines accidentales o suicidas, aunque también y de
manera creciente en un contexto de dosis terapéu-
ticas elevadas por periodos prolongados de tiempo
o circunstancias de inducción microsomal (alcohol)
o depleción de glutation (desnutrición). Aunque la
N-acetilcisteína está indicada en todo paciente con
evidencia de sobreexposición al paracetamol, con
independencia del tiempo transcurrido desde la
misma, para que alcance la máxima eficacia, debe
administrarse durante las primeras 24 horas (prefe-
riblemente antes de que hayan transcurrido ocho)
tras la ingestión, ya que la mortalidad se incremen-
ta sustancialmente a partir de este momento17.
Tratamiento de la hepatotoxicidad
idiosincrásica han sido expuestos al fármaco. No obstante, en los
No existe ningún tratamiento específico en la he-
patopatía tóxica idiosincrásica. Deben tratarse las
complicaciones de la enfermedad hepática grave
como la ascitis y encefalopatía y remitir al paciente
a un centro de transplante si el INR es mayor que
1,5 o existe encefalopatía. Los resultados obteni-
dos con el trasplante hepático, son en términos de
supervivencia, superponibles a los obtenidos con
otras indicaciones. La N-acetilcisteína ha mostrado
una cierta eficacia en reducir la necesidad de trans-
plante en la insuficiencia hepática aguda de origen
variado (incluyendo hepatitis tóxica idiosincrásica),
a condición de que se administre en los grados ini-
ciales de encefalopatía23.
El prurito puede ser una manifestación prominente
en casos de colestasis debiendo emplearse como
primera alternativa las resinas de intercambio (re-
744
sincolestiramina) y la rifampicina como segunda
línea de tratamiento. Los suplementos de vitami-
nas liposolubles estarían asimismo indicados en la
colestasis crónica. Pueden ensayarse los corticoi-
des si la hepatotoxicidad aparece en el contexto de
un síndrome general de hipersensibilidad, pero la
validez de esta medida no ha sido rigurosamente
demostrada. De igual modo, el ácido ursodeoxi-
cólico ha sido utilizado con aparente beneficio en
casos de ductopenia y colestasis prolongada pero
la experiencia no puede superar la categoría de
Prevención y perspectivas
reguladoras
Debido a la gravedad potencial que los incidentes
de hepatotoxicidad comportan, cada fase del de-
sarrollo de un medicamento incluye un estrecho
escrutinio de las enzimas hepáticas. Sin embargo,
para detectar enfermedad hepática clínicamente
expresiva con un intervalo de confianza del 95%, el
número de pacientes expuestos al agente debe ser
tres veces superior, al menos, a la incidencia espe-
rada (“regla de tres”)24. Así, la identificación de un
episodio de toxicidad hepática con una incidencia
de 1:10.000 (la incidencia máxima aproximada de
la mayoría de las reacciones idiosincrásicas) reque-
riría el tratamiento de 30.000 pacientes. Si se tiene
en cuenta que los ensayos fase III incluyen por lo
general de 1.500 a 2.500 pacientes, no debe sor-
prender que las reacciones hepatotóxicas sean tí-
picamente descubiertas tras la comercialización del
producto, cuando decenas de miles de individuos
ensayos clínicos pueden aparecer señales de alerta
de hepatotoxicidad de menor entidad, como son
las elevaciones asintomáticas de ALT y, especial-
mente, de bilirrubina25. Es de particular importan-
cia la magnitud del incremento; una ALT superior
o igual a 8 x LSN, sobre todo si se acompaña de
un incremento en la bilirrubina directa (superior o
igual a 1,5 x LSN) merece una atención especial ya
que tales alteraciones muy rara vez ocurren en la
población control17 y son predictivas de episodios
clínicos significativos una vez comercializado el me-
dicamento.
Los episodios de hepatotoxicidad clínicamente ex-
presivos ocurrirán en un contexto de un número
mayor de sujetos que sufrirían un daño asintomá-
tico, detectable únicamente por alteraciones del
perfil hepático, especialmente prominentes con

algunos fármacos (isoniazida, estatinas), y que en
su mayoría se resuelven a pesar de la continuación
del tratamiento. Este fenómeno que se conoce
como tolerancia o adaptación parece representar
la capacidad del huésped para resolver sin secuelas
la agresión iniciada. Los casos de hepatotoxicidad
clínicamente manifiestos podrían pues significar,
al menos en parte, una incapacidad del huésped
para adaptarse. Este hecho constituye, también
paradójicamente, la base racional de la monitoriza-
ción mensual del perfil hepático, esto es, prevenir
los episodios de mayor gravedad mediante la vigi-
lancia estrecha del perfil hepático y la retirada pre-
coz del tratamiento (si ALT es superior o igual a 3 x
LSN), antes de que la lesión progrese. La estrategia
de monitorización, sin embargo, no está exenta de
problemas24; en primer lugar y dado que la mayoría
de los sujetos “se adaptan”, podríamos dejar sin los
beneficios de un fármaco útil a muchos pacientes
que finalmente no desarrollarían episodios de sig-
nificado clínico. Por otra parte, las elevaciones asin-
tomáticas de las transaminasas no siempre reflejan
hepatotoxicidad dado que ocurren frecuentemente
en sujetos no expuestos a fármacos. Además, solo
sería aplicable en la práctica a los casos de toxici-
dad hepática de mecanismo metabólico, dado que
el periodo de latencia para las reacciones alérgicas
es usualmente demasiado breve. De otro lado, la
frecuencia ideal de monitorización es desconoci-
da; arbitrariamente se elige la mensual, pero se
han documentado casos de rápida instauración de
lesión tras una monitorización previa negativa. No
obstante, un intervalo menor es escasamente prác-
tico. En última instancia, quizá el mayor problema
asociado a la estrategia de monitorización es la fal-
ta de adherencia de médicos y pacientes. De hecho,
aunque en supuestos concretos (terapia antituber-
culosa) la monitorización mensual ha probado su
eficacia y está perfectamente integrada en las guías
de práctica clínica, experiencias recientes con otros
fármacos (troglitazona y bromfenac en EE.UU.) han
sido absolutamente desalentadoras17.
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51 Hepatitis autoinmune
Rosa Mª Morillas, Ramón Planas
Unidad de Hepatología, CIBERehd. Servicio de Aparato Digestivo Ciberehd.
Universidad Autónoma de Barcelona. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Introducción
La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatitis cró-
nica de curso generalmente progresivo, con perío-
dos fluctuantes de mayor o menor actividad que
afecta a niños y adultos de cualquier edad, funda-
mentalmente del sexo femenino. Su prevalencia es
relativamente baja, afectando alrededor del 0,02%
de la población. Aunque la etiología exacta no es
completamente conocida, se aduce que la HAI
está mediada por una reacción inmune frente a
autoantígenos hepatocitarios en el contexto de un
trastorno de la inmunorregulación. Dicha reacción
está desencadenada probablemente por agentes
ambientales y sustancias químicas en sujetos gené-
ticamente predispuestos. El diagnóstico se basa en
cambios histológicos hepáticos compatibles, sobre
todo hepatitis periportal, manifestaciones clínicas y
bioquímicas características, autoanticuerpos circu-
lantes y niveles séricos aumentados de gammaglo-
bulinas. Existen formas variantes de HAI que com-
parten rasgos de otras hepatopatías autoinmunes,
como la cirrosis biliar primaria y la colangitis escle-
rosante primaria. A pesar de su heterogeneidad,
la HAI acostumbra a responder al tratamiento con
prednisona, sola o en combinación con azatioprina,
lo que suele acompañarse de una mejoría de los
síntomas, los datos analíticos, las alteraciones his-
tológicas y la supervivencia. El trasplante de hígado
es una medida efectiva en aquellos pacientes que
no responden al tratamiento médico.
Epidemiología
El número de nuevos casos anuales en los estados
europeos es de 0,1-1,9/100.000 habitantes. La pre-
valencia de la enfermedad es aproximadamente de
2-17/100.000 habitantes. Aunque la enfermedad
puede aparecer a cualquier edad, el diagnóstico se
suele realizar con una frecuencia algo mayor en pa-
cientes jóvenes con edades entre los 10 y 30 años.
La HAI aparece en todos los grupos étnicos y afecta
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las características principales de
la hepatitis autoinmune, especialmente
sus manifestaciones clínicas, analíticas e
histológicas.
❱❱ Proporcionar recursos para efectuar el
diagnóstico de hepatitis autoinmune y
conocer las indicaciones de tratamiento.
❱❱ Describir los objetivos del tratamiento, sus
pautas y actuaciones ante la ausencia de
respuesta.
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a ambos sexos, aunque las mujeres la padecen con
mayor frecuencia.
Patogenia
La etiología de la HAI es desconocida, pero se con-
sidera que el desarrollo de la enfermedad es el re-
sultado de la combinación de factores ambientales,
una susceptibilidad genética del huésped y altera-
ciones en la regulación del sistema inmunitario. La
hipótesis más postulada sobre la patogenia de la
HAI es que un agente ambiental desencadena una
cascada de hechos modulados por los linfocitos T
citotóxicos dirigidos contra antígenos hepáticos en
un huésped genéticamente predispuesto, dando
H Í G A D O 747
Sección 6. Hígado
lugar a un proceso progresivo de necroinflamación
y fibrosis hepática. No se conocen con exactitud los
factores desencadenantes, aunque se han incluido
agentes infecciosos (virus hepatotropos como el
virus de la hepatitis A, B o C, otros virus como el
virus del sarampión, citomegalovirus, virus de Eps-
tein-Barr, etc.), así como tóxicos, ciertos fármacos
(metildopa, diclofenaco, interferón, atorvastatina,
y nitrofurantoínas, entre otros) y productos de her-
boristería.
De forma simple podemos resumir que los antíge-
nos (o en este caso autoantígenos) son procesados
y presentados por las células presentadoras de an-
tígenos (CPA), junto a las moléculas HLA tipo II, al
linfocito T helper CD4. Tras el reconocimiento del
antígeno por medio del receptor correspondiente
(TCR), el linfocito T CD4 se activa y promueve la
secreción de citocinas mediadoras de la respuesta
inmune.
Con el fin de buscar asociaciones entre determi-
nados genes y su papel en la regulación de la res-
puesta del sistema inmune, se han estudiado los
haplotipos HLA, hallándose una mayor prevalencia
de los alelos HLA de clase II DR3 sobre todo en la
HAI tipo I4, y fundamentalmente en pacientes de
raza blanca. Esta asociación es especialmente fre-
cuente en las formas más graves, habitualmente
observadas en niñas y mujeres jóvenes. El HLA-DR4
es más frecuente en adultos y puede asociarse a
una mayor incidencia de manifestaciones extrahe-
páticas, un curso más leve de la enfermedad y una
mejor respuesta al tratamiento con corticoides. En
cuanto a la HAI tipo 2, la asociación acostumbra a
ser con HLA-DRB1 y HLA-DQB14. Es importante su-
brayar que la susceptibilidad genética no depende
de un único gen, sino que depende de la presencia
de polimorfismos en varios genes, tanto los corres-
pondientes a la región HLA, como otros implicados
en la inmunorregulación.
Respecto a los autoantígenos responsables del ini-
cio de la cascada de acontecimientos en la HAI, el
principal candidato desde hace años es el receptor
asialoglicoproteína, una proteína de membrana
específica hepática con niveles de expresión ele-
vados en los hepatocitos periportales5. También
parece estar implicada en la patogenia una dismi-
nución de las células T reguladoras.
Una vez que el factor desencadenante actúa en
un huésped genéticamente predispuesto, el me-
canismo íntimo a través del cual se desencadena
un defecto en la regulación del sistema inmune
748
que conduce finalmente a la HAI no está bien esta-
blecido. Se han propuesto distintas hipótesis para
explicar este hecho, siendo la más aceptada la del
mimetismo antigénico. Según esta teoría, distintos
antígenos externos compartirían secuencias de
aminoácidos con antígenos propios, lo que provo-
caría una respuesta inmune errónea. Entre otras
hipótesis que se barajan están la formación de su-
perantígenos (proteínas producidas por bacterias
y virus con capacidad de estimular gran número
de células T) y la aparición de neoepítopos (nue-
vos determinantes antigénicos) debido a proteínas
que han sido presentadas de manera inadecuada
en el timo o han sido modificadas por acción de
agentes ambientales.
Características clínicas
La presentación clínica de la HAI es heterogénea y
su curso clínico suele caracterizarse por períodos
fluctuantes de mayor o menor actividad. Las for-
mas de presentación clínica oscilan desde formas
asintomáticas, hasta formas de hepatitis aguda
que en algunos casos pueden abocar a una hepa-
titis fulminante. En una serie española reciente,
un 27% de los casos de HAI debutaron en forma
de hepatitis aguda y un 30% como hepatitis cró-
nica. El 43% restante, correspondía a pacientes
asintomáticos que presentaban alteraciones de la
analítica hepática6. En nuestra experiencia, el 40%
de las HAI debutaron en forma de hepatitis cróni-
ca y el 29% en forma de hepatitis aguda. En muy
pocas ocasiones la enfermedad debuta como una
hepatitis fulminante7. La mayoría de los pacientes
presentan síntomas inespecíficos, como astenia,
debilidad, disminución del rendimiento, artromial-
gias, y dolorimiento en hipocondrio derecho. Con
menor frecuencia, la HAI se detecta por la presen-
cia de ictericia. Cuando la enfermedad progresa
pueden aparecer síntomas de hipertensión portal,
como ascitis, varices esofágicas, hiperesplenismo y
encefalopatía hepática. La exploración física puede
ser normal o mostrar hepatomegalia, esplenome-
galia, ictericia e, incluso, signos de hipertensión
portal cuando la enfermedad está evolucionada.
Alrededor del 25% de los pacientes pueden pre-
sentar manifestaciones autoinmunes extrahepáti-
cas. En comparación con la población normal, los
pacientes con HAI presentan un riesgo mayor de
desarrollar enfermedades autoinmunes extrahe-
páticas. Las más frecuentes son las tiroiditis auto-
inmunes, la diabetes mellitus tipo 1 y el síndrome
de Sjögren. Con menor frecuencia aparecen vitíli-

go, crioglobulinemia, pancreatitis autoinmune, ar-
tritis reumatoide, colitis ulcerosa o celiaquía, entre
otros.
Alteraciones analíticas
Por regla general, lo más frecuente es que predo-
mine el patrón de citolisis (aumento de transami-
nasas), sobre el de colestasis. Un predominio de la
colestasis con marcada elevación de la bilirrubina,
la gammaglutamil-transpeptidasa y la fosfatasa
alcalina, obliga a descartar otras entidades, como
la colestasis extrahepática, hepatitis vírica colestá-
sica, hepatotoxicidad, cirrosis biliar primaria (CBP),
colangitis esclerosante primaria (CEP) o un síndro-
me de superposición de HAI con CBP o CEP.
Una característica importante en la HAI es el
aumento de la fracción de gammaglobulinas en la
electroforesis de proteínas, causado por una proli-
feración policlonal de linfocitos B. La hipergamma-
globulinemia se produce de forma característica a
expensas de las IgG, mientras que el resto de in-
munoglobulinas se mantienen dentro de la norma-
lidad. Las inmunoglobulinas suelen disminuir con
un tratamiento inmunosupresor adecuado, por lo
que este parámetro se puede utilizar como un in-
dicador para monitorizar la evolución y respuesta
al tratamiento. Habitualmente, pero no siempre,
existe también un aumento de la velocidad de sedi-
mentación globular (VSG).
El diagnóstico de HAI se confirma normalmente
mediante la identificación de autoanticuerpos ca-
racterísticos. Éstos no son los responsables de la
patogenia de la HAI, pero son importantes marca-
dores serológicos para el diagnóstico de la enfer-
medad. Una pequeña proporción de pacientes con
HAI no expresan anticuerpos en el plasma o éstos
van apareciendo a medida que avanza la enferme-
dad, de forma que tampoco se puede descartar una
HAI por su ausencia o por la presencia de unos ni-
veles circulantes bajos.
Los autoanticuerpos característicos que se encuen-
tran en los pacientes con HAI incluyen los anticuer-
pos antinucleares (ANA), contra el antígeno de la
musculatura lisa (AML), contra los microsomas
hepatorrenales (anti-LKM), contra el antígeno ci-
tosólico hepático tipo 1 (anti-LC-1) y contra los
antígenos hepáticos solubles (SLA/LP). Al margen
de estos anticuerpos típicos, en algunos pacientes
también pueden encontrarse anticuerpos atípicos
como los anticitoplasmas de neutrófilos (ANCA), los
anti-membranas hepáticas (LM) o los anticuerpos
51. Hepatitis autoinmune
anti-receptores de asialoglicoproteína (ASGPR).
Hasta en un 5% de pacientes con HAI se pueden de-
tectar anticuerpos antimitocondriales (AMA), que
son muy específicos de la CBP.
De todos los autoanticuerpos mencionados, el
anti-SLA/LP (anti-antígeno soluble hepático/pan-
creático) tiene la mayor precisión diagnóstica con
un valor predictivo positivo de casi el 100%. Sin em-
bargo, su prevalencia es sólo de un 10-30%. El resto
de autoanticuerpos no son específicos de HAI y los
títulos pueden variar considerablemente durante
el transcurso de la enfermedad. Se han constatado
hallazgos serológicos de HAI en pacientes con es-
teatohepatitis alcohólica y no alcohólica, así como
en hepatitis inducidas por medicamentos y hepati-
tis virales agudas y crónicas. También se han refe-
rido síndromes similares a la HAI tras la ingesta de
ciertos fitofármacos o tras recibir algunas vacunas.
En pacientes adultos con HAI no es seguro que los
títulos de autoanticuerpos se correspondan con la
respuesta al tratamiento, por lo que no es necesaria
su monitorización rutinaria durante el tratamiento.
Anatomía patológica
La biopsia hepática es esencial para establecer el
diagnóstico y para determinar la gravedad de la
enfermedad, así como la necesidad de tratamien-
to. No existe, sin embargo, un patrón histológico
específico o patognomónico en la HAI, siendo ge-
neralmente superponible al que se encuentra en
cualquier otra hepatopatía crónica. Por esta razón,
el análisis histológico no es suficiente para realizar
el diagnóstico de HAI. Los hallazgos más caracte-
rísticas son un infiltrado predominante de células
plasmáticas en la zona periportal, la necrosis pro-
nunciada en la zona de la interfase, el infiltrado
lobular con necrosis focal y, sobre todo, aunque
poco frecuente, la aparición de “rosetas” en el área
periportal (figura 1), en las que varios hepatocitos
rodean un canalículo biliar. La emperipolesis define
la entrada de linfocitos y células plasmáticas intac-
tas dentro de células epiteliales, como, por ejem-
plo, los hepatocitos. Este fenómeno se encuentra
con frecuencia en la HAI. Como se puede deducir,
todos estos datos son sólo datos orientativos, pero
no definitivos del diagnóstico de HAI.
Es importante remarcar que con el tratamiento, los
hallazgos histológicos pueden revertir o quedar li-
mitados a las áreas portales. Por su parte, la cirrosis
puede quedar inactiva y la fibrosis disminuir o lle-
gar a desaparecer8.
749
Sección 6. Hígado
Un aspecto a subrayar es que la mejoría histológica
de las lesiones puede ocurrir tarde, ordinariamen-
te de 3 a 8 meses después de la mejoría clínica y
bioquímica. Por tanto, la normalización de los pará-
metros séricos no constituye un marcador fiable de
una remisión histológica completa. Como signo de
remisión histológica se aplica la ausencia de hepati-
tis de interfase significativa o de hepatitis lobulillar.
El tejido hepático puede mostrar una arquitectura
normal o mostrar ya una fibrosis avanzada o cirro-
sis, parcialmente con nódulos de regeneración. Un
efecto adverso del tratamiento es la esteatosis, que
no es infrecuente.
Algunos estudios sugieren que la valoración de la
actividad inflamatoria en las biopsias puede prede-
cir el riesgo de recidiva. Así, en ausencia de infil-
trados inflamatorios sólo se producen un 20% de
recidivas, mientras que la presencia de infiltrados
portales, comporta un riesgo de recidiva de hasta
el 50%. Si hay actividad demostrable en la interfase,
incluso durante el tratamiento, las recidivas se pro-
ducen casi en un 100% de los casos. Finalmente, si
durante el tratamiento se observa un progreso en
el grado de fibrosis, la recidiva suele ser la norma.
En definitiva, la valoración histológica de la remi-
sión antes de suspender el tratamiento también
puede ser muy útil para estimar el riesgo de reci-
diva, de tal manera que la persistencia de inflama-
ción o la presencia de cirrosis activa en un paciente
asintomático, hace desaconsejable el abandono de
la inmunosupresión.
Por último, en caso de recidiva, tras la interrupción
del tratamiento, no suele ser necesaria la realiza-
ción de una biopsia hepática dado que en estos ca-
sos se encuentran los mismos cambios histológicos
que los observados en las biopsias previas al tra-
tamiento con una actividad inflamatoria bastante
intensa.
Historia natural
La historia natural y el pronóstico de la HAI están
claramente relacionados con el grado de actividad
inflamatoria presente al inicio de la enfermedad y
por la presencia o el desarrollo de cirrosis.
Si existe un aumento de las transaminasas entre 5
y 10 veces con respecto al valor normal y un au-
mento de la gamma globulina superior al doble del
límite superior de la normalidad, la mortalidad a los
10 años es del 90% si no se realiza tratamiento. A
pesar del tratamiento, en los pacientes con hepati-
750
tis periportal, el riesgo de desarrollar una cirrosis
es de aproximadamente un 17% a los 5 años, que
aumenta hasta el 82% en los pacientes con puentes
de necrosis. La presencia de cirrosis se asocia a una
mortalidad del 58% a los 5 años9.
Las complicaciones de la HAI son las mismas que las
de otras hepatopatías progresivas y una vez esta-
blecida la cirrosis pueden aparecer las mismas des-
compensaciones. Aunque los pacientes con cirrosis
Figura 1. “Rosetas” en áreas periportales en un caso típico
de hepatitis autoinmune.
pueden desarrollar un carcinoma hepatocelular, el
riesgo es más bajo que el observado en las cirrosis
de etiología viral.
Diagnóstico
En presencia de una histología compatible, el
diagnóstico de HAI se fundamenta en la conjun-
ción de datos bioquímicos y clínicos característi-
cos, la presencia de autoanticuerpos circulantes
y el aumento de las gammaglobulinas. Hay que
tener presente, no obstante, que en un 10% de
los casos no hay autoanticuerpos circulantes. Por
otro lado, los autoanticuerpos detectados no son
específicos de la enfermedad. Actualmente sólo
se consideran específicos de la HAI los anticuer-
pos anti-SLA, identificados en aproximadamente
el 10-30% de los casos. La concentración de los
autoanticuerpos varía mucho durante el desarro-
llo de la enfermedad y parece no tener relación
con la actividad inflamatoria del hígado. Por tanto,
unos niveles bajos de autoanticuerpos no deben
excluir el diagnóstico de HAI, de la misma mane-
ra que unos niveles altos de autoanticuerpos, en
ausencia de otros parámetros, tampoco deben lle-
var a un diagnóstico precipitado de HAI. A diferen-
cia de los adultos, los niveles de autoanticuerpos
y la concentración de IgG en niños sí guardan una
cierta relación con la actividad de la enfermedad,
por lo que su determinación puede resultar ade-
cuada para monitorizar el tratamiento.
El Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune
propuso un sistema de puntuación para facilitar el
diagnóstico10. El sistema de puntuación propuesto
consta de 13 ítems, es engorroso y poco utilizado
en la práctica clínica diaria. Por este motivo recien-
temente se ha desarrollado un nuevo sistema de
puntuación más simplificado (tabla 1)11 que, ade-
 51. Hepatitis autoinmune

TABLA 1. Criterios simplificados para el diagnóstico de hepatitis autoinmune.

Variable Valor Puntos

ANA o AML ≥ 1:40 1

ANA o AML ≥ 1:80
o anti-LKM ≥ 1:40 2*
o anti-ALS Positivo
IgG > límite superior normal 1
> 1,1 límite superior normal 2
Histología (es necesaria la presencia de datos de hepatitis) Compatible con HAI 1
HAI típica 2
Ausencia de hepatitis vírica Sí 2

* máximo 2 puntos en relación a los autoanticuerpos;

≥ 6 puntos: hepatitis autoinmune probable; ≥ 7 puntos: hepatitis autoinmune definitiva.

más, goza de una mayor especificidad y predicti- Subtipos de HAI

bilidad que el anterior12. Debe considerarse que
ambos sistemas son menos fiables en pacientes
con colestasis o hepatopatía grasa asociada, en
hepatitis fulminante y en pacientes pediátricos13.
Este nuevo sistema, validado hasta ahora en tres
estudios retrospectivos, sólo tiene en cuenta cua-
tro parámetros: autoanticuerpos, concentración
de IgG, exclusión de una hepatitis vírica y criterios
histológicos.
Evaluación serológica
La identificación de autoanticuerpos se suele reali-
zar por fases. En la primera fase la prueba de refe-
rencia es el test de inmunofluorescencia (IFT), que
debería realizarse en laboratorios especializados
con suficiente experiencia en la interpretación de
los resultados. Como sustratos se utilizan cortes
criostáticos de hígados, riñones, estómagos de
primates, así como células de cultivos tisulares (cé-
lulas HEp-2). De esta manera se pueden identificar
los anticuerpos ANA, SMA, AMA, anti-LKM y anti-
LC1. Adicionalmente, se pueden detectar algunos
anticuerpos mediante ELISA, western-blot o radio-
inmunoensayo, sobre todo aquellos con antígenos
específicos conocidos. Unos niveles de anticuerpos
de 1:40 se consideran significativamente elevados
en adultos y unos niveles de 1:20 en niños. En la fi-
gura 2 se muestra el empleo de los tests serológicos
en el diagnóstico de la HAI.
En el pasado hubo varias propuestas de clasificar
la HAI en diferentes subgrupos según el perfil se-
rológico. La HAI tipo 1 se caracteriza por la identi-
ficación serológica de ANA y SMA. Los anticuerpos
anti-actina también son frecuentes en la HAI tipo
1. La HAI tipo 2 se caracteriza por la presencia de
anticuerpos LKM y anti-LC-1. Algunos autores dife-
renciaron además otro tercer grupo, definido por
la presencia de anticuerpos SLA. La HAI tipo 1 es la
HAI clásica, que representa la forma más frecuente
de la enfermedad, con un 70-80% de los casos. Las
HAI tipo 2 y 3 son bastante menos frecuentes. Sin
embargo, no está del todo claro que los autoanti-
cuerpos permitan diferenciar subgrupos de HAI con
diferente evolución clínica. También se discute has-
ta qué punto los pacientes con presencia demostra-
da de SLA constituyen un grupo bien diferenciado
de HAI (tipo 3). En una serie de investigaciones re-
trospectivas, los pacientes SLA positivos eran más
jóvenes en el momento del primer diagnóstico que
los pacientes SLA negativos, y mostraron un desa-
rrollo más grave de la enfermedad. Actualmente, la
mayoría de los expertos establecen una subdivisión
en HAI tipo 1 y tipo 2, debido fundamentalmente a
la menor edad de los pacientes LKM positivos (ta-
bla 2).

751
Sección 6. Hígado
Uso de los tests serológicos en el diagnóstico de la HAI
Hepatopatía de causa desconocida
ANA, AML, LKM-1, AMA
ANA+ AML+ LKM+ AMA+
Hepatitis autoinmune CBP
pANCA+ F-actina+ SLA/LP+
HAI CEP Hepatitis autoinmune
Figura 2. Uso de los test serológicos en el diagnóstico de la hepatitis autoinmune (HAI). Colangitis esclerosante primaria (CEP),
Cirrosis biliar primaria (CBP). Adaptada de ref. 1.
Dificultades diagnósticas
Datos clínicos e histológicos mixtos
Tanto la cirrosis biliar primaria como la colangitis es-
clerosante primaria pueden compartir determinados
rasgos clínicos, analíticos, histológicos y genéticos con
la HAI. De hecho, alrededor del 8% de los pacientes
con colangitis esclerosante primaria podrían clasifi-
carse como HAI al aplicar el sistema de puntuación
original del Grupo Internacional de Hepatitis Auto-
inmune. Así mismo, la aplicación de esta puntuación
en una revisión retrospectiva de 141 pacientes con
cirrosis biliar primaria calificó al 19 y al 0% de los pa-
cientes como portadores de una HAI probable o defi-
nitiva, respectivamente. En estos casos de dificultades
diagnósticas se requiere un juicio clínico preciso para
determinar el fenotipo predominante del proceso.
Serologías de solapamiento
Los pacientes con HAI pueden presentar datos se-
rológicos que sugieran otros diagnósticos. Así, el
752
Tests convencionales negativos
F-actina, SLA/LP, LC1, LKM3,
PDH-E2, pANCA
LC1+
PDH-E2+ negativos
LKM3
CBP HEP crónica
criptogénica
5% de los pacientes con HAI presentan AMA en
ausencia de otros datos biliares “serología de sola-
pamiento”, que pueden desaparecer o bien persis-
tir hasta 25 años sin que ninguno de ellos desarrolle
finalmente una cirrosis biliar primaria.
Procesos inmunes concomitantes
Ocasionalmente, la existencia de procesos auto-
inmunes concurrentes puede enmascarar la he-
patopatía subyacente. La tiroiditis autoinmune, la
enfermedad de Graves y la colitis ulcerosa son los
procesos autoinmunes más frecuentemente aso-
ciados a la HAI en los Estados Unidos, mientras que
la diabetes mellitus tipo 1, el vitíligo y la tiroiditis
autoinmune son los más frecuentemente asocia-
dos a los pacientes europeos.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que hasta el
44% de los adultos que presentan una HAI y una
enfermedad inflamatoria intestinal concomitan-
te muestran hallazgos sugestivos o compatibles
con una colangitis esclerosante primaria cuando
 51. Hepatitis autoinmune

TABLA 2. Clasificación de la hepatitis autoinmune.

Tipo 1 Tipo 2

Edad de presentación Cualquiera Predominantemente jóvenes

Hombre: mujer 4: 1 8: 1
Niveles IgG Altos Variables
Niveles IgA Normal ± IgA alta
Autoanticuerpos ANA, AML LKM-1
Cirrosis a los 3 años ~ 40% ~ 80%
Fracaso del tratamiento Infrecuente Frecuente
Tratamiento a largo plazo Variable ~ 100%

se efectúa una colangiografía. Por este motivo se
considera indicada la realización de una colangio-
grafía en los pacientes que presentan una HAI y
una enfermedad inflamatoria intestinal, así como
en aquellos que no responden al tratamiento con-
vencional con esteroides a los 3 meses.
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento
No todos los casos de HAI son tributarios de trata-
miento. Se considera enfermedad grave con nece-
sidad de tratamiento inmediato cuando los valores
de AST están diez veces por encima del límite su-
perior de normalidad (LSN) o cuando los valores de
AST están cinco veces por encima del límite y ade-
más las gammaglobulinas se encuentran dos veces
por encima del LSN. Algunos cambios histológicos
como la “necrosis en puentes” o la necrosis de mu-
chos acinos también predicen un desarrollo grave
de la enfermedad, identificando a un grupo de pa-
cientes que sin tratamiento desarrollarían rápida-
mente cirrosis o insuficiencia hepática. Por tanto, la
presencia exclusiva de dichos cambios histológicos
ya es un argumento suficiente para iniciar el trata-
miento inmunosupresor, aunque los cambios clíni-
cos y serológicos sean poco destacables. La tabla 3
muestra las indicaciones absolutas y relativas, así
como las no indicaciones de tratamiento según las
Practice Guidelines de la AASLD1.
Investigaciones recientes han demostrado que los
pacientes con HAI presentan una mayor susceptibi-
lidad a padecer infecciones por el VHB y VHA. Debi-
do a que sólo una pequeña parte de los pacientes
con HAI está vacunada, y la vacuna en estado de
inmunosupresión casi nunca es efectiva, debe con-
siderarse la posibilidad de vacunar a estos pacien-
tes antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor
o durante un período sin tratamiento.
Indicaciones del tratamiento
en pediatría
Las indicaciones del tratamiento en los niños son
similares a las de los adultos (tabla 3). Habitual-
mente, la enfermedad en los niños acostumbra a
debutar con mayor gravedad, probablemente debi-
da a un retraso en el diagnóstico o a la existencia de
otros procesos autoinmunes concomitantes, como
la colangitis esclerosante primaria. Más del 50% de
los niños presentan una cirrosis en el momento del
diagnóstico. Por este motivo, los niños con HAI son
siempre tributarios de tratamiento, salvo que pre-
senten una cirrosis sin signos de actividad inflama-
toria, en cuyo caso el tratamiento no es efectivo.
Pautas de tratamiento
El tratamiento estándar para conseguir la remisión
en la hepatitis autoinmune es la administración de
prednisona en monoterapia (dosis iniciales de 50
mg/día) o bien prednisona (dosis iniciales de 30
mg/día) asociada a azatioprina (50 mg/día), según
el esquema terapéutico que se muestra en la tabla
414. En Europa, en ocasiones, se utilizan dosis más
altas de azatioprina: 1-2 mg/kg de peso. Los dos
esquemas son igualmente eficaces al conseguir la
inducción de la remisión, a pesar de que se acos-
tumbra a preferir la terapia combinada porque, en
general, permite reducir la dosis de prednisona por
debajo de 10 mg/día y así reducir los efectos adver-

753
Sección 6. Hígado

TABLA 3. Indicaciones de tratamiento

Absoluta Relativa No

AST > 10 veces el valor normal Síntomas No síntomas

AST > 5 veces el valor normal AST < 5 veces valor normal Cirrosis inactiva
y gammaglobulinas > 2 veces el valor normal y gammaglobulinas < 2 veces valor normal
Necrosis en puentes Hepatitis interfase Hepatitis portal

sos de los esteroides. Por tanto, la terapia combina-
da es el tratamiento preferido en Geriatría, en pa-
cientes con osteoporosis y también en aquellos con
síndrome metabólico y labilidad psiquiátrica. En
cambio, dado que la azatioprina puede causar leu-
copenia y anemia, la monoterapia con esteroides
sería de elección en pacientes con alteraciones he-
matológicas, enfermedades neoplásicas, embara-
zo, y en pacientes homocigotos para el déficit de la
tiopurin metiltransferasa (TPMT). La azatioprina en
monoterapia es ineficaz en conseguir la remisión.
Efectos adversos del tratamiento
La naturaleza y frecuencia de los efectos adversos
asociados al tratamiento se muestran en la tabla 5.
Poblaciones especiales con riesgo
Una investigación retrospectiva pudo demostrar
una asociación frecuente entre la positividad de los
autoanticuerpos SLA y Ro/SSA y una mayor tasa de
complicaciones durante el embarazo. Por tanto, en
las mujeres que deseen tener hijos puede analizar-
se la presencia de estos anticuerpos y, en caso de
embarazo, llevar a cabo controles muy frecuentes.
La azatioprina tiene la categoría D en el embarazo
según la FDA y se ha asociado a malformaciones
congénitas en animales de experimentación. No
obstante, la teratogenicidad asociada a la azatio-
prina en humanos es una consideración teórica, sin
que se hayan descrito malformaciones en bebés
de madres que recibían este tratamiento. A pesar
de todo, la dosis de azatioprina debe mantenerse lo
más baja posible, ya que los metabolitos activos de
la azatioprina pueden atravesar la placenta.

de toxicidad farmacológica Durante el embarazo se modifica el tipo de citoqui-

Pacientes con cirrosis hepática
Los pacientes con cirrosis presentan una mayor
frecuencia de efectos adversos (25 frente al 8%),
especialmente aquellos que muestran citopenias
debidas a hiperesplenismo, que comprometen cla-
ramente la tolerancia a la azatioprina. Por tanto, los
pacientes con cirrosis hepática tienen que ser mo-
nitorizados estrechamente durante el tratamiento
y en aquellos que presentan citopenia evaluar la
actividad de la TPMT antes de administrar la aza-
tioprina.
nas. Los niveles altos de estrógenos, condicionan
un cambio de un perfil de citoquinas tipo 1 proin-
flamatorio a un perfil de citoquinas tipo 2 antiinfla-
matorio. Estos cambios posiblemente hacen que la
HAI pueda mejorar durante el embarazo, por lo que
se puede reducir el tratamiento inmunosupresor.
En cambio, después del parto y coincidiendo con
el descenso de los niveles de estrógenos, se puede
producir una exacerbación de la HAI (12-80% de los
casos), que se puede evitar mediante la administra-
ción del tratamiento unas 2 semanas antes de la fe-
cha supuesta del parto y su mantenimiento durante
el período post-parto.

Pacientes gestantes Pacientes con actividad baja

En general, tanto el embarazo como el tratamiento
son bien tolerados por la madre y el bebé. El mayor
riesgo es la prematuridad y la tasa de abortos es-
pontáneos que parecen ser algo más elevadas que
en mujeres sanas, aunque no superior a la de pa-
cientes con otras hepatopatías crónicas.
de la tiopurina metiltransferasa
La mielosupresión grave inducida por la azatiopri-
na es un hecho infrecuente dado que únicamente
el 0,3-0,5% de la población presenta una deficiencia
grave de esta enzima. Este hecho, unido a la dosis
relativamente baja de azatioprina empleada en la

754
 51. Hepatitis autoinmune

TABLA 4. Recomendaciones de la AASLD para la pauta de tratamiento de la HAI en adultos

Prednisona (mg/día) Prednisona (mg/día)+AZA (mg/día)

Semana 1 60 30 50
Semana 2 40 20 50
Semana 3 30 15 50
Semana 4 30 15 50
Hasta remisión 20 10 50

HAI (50-150 mg/día) y a la incapacidad de predecir
el riesgo mediante evaluaciones genotípicas y feno-
típicas hace que no resulte imprescindible el cribado
rutinario de la actividad TPMT en todos los pacien-
tes. Únicamente parece justificada en casos de cito-
penia pre-tratamiento, citopenia marcada durante el
tratamiento o ante la necesidad de administrar dosis
de azatioprina superiores a los 150 mg/día.
Objetivos del tratamiento
El objetivo del tratamiento inmunosupresor es la
normalización de los cambios serológicos, inmuno-
lógicos e histológicos. No está descrito cuál ha de
ser la duración mínima o máxima del tratamiento,
aunque parece lógico que éste deba mantenerse
hasta conseguir la remisión. El fracaso terapéutico,
la respuesta incompleta o la aparición de toxicidad
farmacológica grave también constituyen criterios
para la interrupción del tratamiento. La duración
del mismo varía según la práctica clínica. Algunos
tratan durante un tiempo fijo equivalente al perío-
do mínimo habitualmente requerido para obtener
una respuesta completa, en tanto que otros ajustan
la duración de la terapia de un modo individualiza-
do en función de la eficacia y tolerancia del aquél.

TABLA 5. Frecuencia y tipo de efectos adversos asociados al tratamiento

Relacionados con Prednisona Relacionados con Azatioprina

Tipo Frecuencia Tipo Frecuencia

Cosméticos (leves) faciales, 80% (2 años) Hematológicos (leves) 46% (esp en cirrosis)
obesidad, hirsutismo, alopecia Citopenia
Somáticos (leves) inestabilidad
emocional, intolerancia
a la glucosa, cataratas
Somáticos (graves) osteopenia, 13% Hematológicos (graves) 6%
compresión vertebral, diabetes, (interrumpir el leucopenia, trombocitopenia (interrumpir el
psicosis, HTA lábil tratamiento) tratamiento)
Inflamatorios/neoplásicos Raros Somáticos (leves) náusea, 5%
pancreatitis, infecciones vómitos, rash, fiebre,
oportunistas, neoplasias artralgias
Neoplasia no hepática 3% (>10 años)
Hematológico/intestinal Raros
aplasia de médula ósea, (interrumpir el
atrofia intestinal, malabsorción tratamiento)
Teratogenicidad Rara (teórica)

755
Sección 6. Hígado
Remisión
La remisión se define como la resolución histoló-
gica y bioquímica completa, así como la desapari-
ción de los síntomas clínicos. En EE.UU. se acepta
como remisión que las transaminasas se reduzcan
a menos de 2 veces el LSN, lo que se consigue en el
87% de los casos, incluso si hay una cirrosis estable-
cida15. Durante el tratamiento, las transaminasas
acostumbran a normalizarse al cabo de unos 3-6
meses y la remisión histológica, que es el verdade-
ro objetivo final del tratamiento, unos 3-6 meses
después de la normalización bioquímica, por lo que
una vez alcanzada la remisión serológica el trata-
miento debe mantenerse al menos durante este
período. Recientemente, se ha demostrado que
la budesonida asociada a azatioprina es capaz de
inducir y mantener la remisión con menos efectos
adversos que los esteroides clásicos en pacientes
que no presentan una cirrosis16.
En el caso de obtener remisión histológica, el riesgo
de recaída es sólo del 20%. En contraste, si en las
biopsias todavía hay hepatitis periportal con célu-
las plasmáticas se produce recaída en el 50% de los
casos a los 6 meses de interrumpir el tratamiento.
Una vez que las alteraciones bioquímicas se han
normalizado, se puede considerar el cese del tra-
tamiento a los 2 años, siendo aconsejable efectuar
controles periódicos a los 3, 6 y 12 meses y poste-
riormente de forma anual.
Fracaso del tratamiento
El fracaso del tratamiento se define como el em-
peoramiento clínico, analítico e histológico a pe-
sar de un correcto cumplimiento terapéutico. Ello
ocurre en alrededor del 9% de los casos y se puede
observar dentro de las primeras 3-6 semanas. El
fracaso del tratamiento comporta la necesidad de
intensificar la terapia mediante el empleo de dosis
altas de prednisona sola (mayor o igual de 60 mg/
día) o una terapia combinada con azatioprina (ma-
yor o igual de 30 mg/día de prednisona asociada
a 150 mg/día azatioprina) (ver tabla 6). Estas dosis
se deben mantener al menos durante 1 mes para
proceder posteriormente, a una reducción men-
sual hasta alcanzar la dosificación convencional,
siempre que mejoren los datos de laboratorio. Ello
sucede en alrededor del 70% de los casos. El desa-
rrollo de ascitis, encefalopatía y/o hemorragia vari-
ceal durante el tratamiento del fracaso terapéutico
es una indicación de trasplante hepático.
756
Respuesta incompleta
Los pacientes en los que el tratamiento induce una
mejora clínica, analítica e histológica, pero no con-
siguen la remisión se considera que presentan una
respuesta incompleta. Alrededor del 13% de los
pacientes no consiguen la remisión después de 36
meses de tratamiento y son clasificados como res-
pondedores incompletos.
Las estrategias terapéuticas en estos casos pueden
ser: a) dosis bajas de prednisona de mantenimien-
to, reduciendo las dosis a razón de 2,5 mg/mes has-
ta el menor nivel posible (menor o igual de 10 mg/
día) si las transaminasas se mantienen estables; o
b) azatioprina de mantenimiento (2 mg/kg peso/
día) (ver tabla 6).
Toxicidad farmacológica
La toxicidad farmacológica obliga a modificar o
interrumpir el tratamiento convencional en cerca
del 13% de los pacientes (tabla 6). En estos casos,
se debe instaurar tratamiento de mantenimiento
con el fármaco tolerado (prednisona o azatioprina)
ajustando las dosis para prevenir el empeoramien-
to clínico o analítico.
Recaída después de interrumpir
el tratamiento
La recaída comporta la reactivación de la actividad
del proceso después de haber conseguido la remi-
sión y haber finalizado el tratamiento. Se caracteri-
za por un aumento de las transaminasas superior
a 3 veces el LSN o un aumento de las gammaglo-
bulinas superior a los 2 g/l. Estos cambios analíti-
cos se acompañan de la reaparición de la hepatitis
de interfase. Globalmente, a los 3 años de parar el
tratamiento inmunosupresor, el riesgo de recaída
es del 70%. Si esto sucede, los pacientes deberán
recibir tratamiento de mantenimiento a largo pla-
zo17. La mejor estrategia consiste en reintroducir el
tratamiento convencional con prednisona y azatio-
prina hasta conseguir la remisión y, posteriormen-
te, ir suprimiendo la prednisona, al tiempo que se
aumenta la dosis de azatioprina hasta 2 mg/kg
peso/día, que debe mantenerse a largo plazo. Con
esta pauta el 87% de los pacientes se mantienen en
remisión durante más de 5 años17.
 51. Hepatitis autoinmune

TABLA 6. Objetivos del tratamiento y medidas a adoptar.

Objetivo del tratamiento Criterio Acción a adoptar

Remisión Desaparición de los síntomas, Retirada gradual (6 semanas) de

normalización de transaminasas la prednisona con controles analíticos
y gammaglobulina, tejido hepático cada 3 semanas y después cada
normal o cirrosis inactiva 3-6 meses
Fracaso tratamiento Empeoramiento clínico, analítico Prednisona 60 mg/d, o prednisona
e histológico a pesar de cumplir 30 mg/d + azatioprina 150 mg/d durante
el tratamiento 1 mes
Aparición de ascitis, ictericia o EH Al mejorar reducir 10 mg de prednisona
y 50 mg de azatioprina cada mes hasta
dosis convencionales
Respuesta incompleta Alguna o no mejoría a pesar Reducir las dosis de prednisona 2,5 mg/
de cumplir el tratamiento mes hasta la dosis mínima posible
después de 2-3 años. (≤ 10 mg/d) para evitar aumentos
No empeoramiento de AST o ALT
Azatioprina indefinida (2 mg/kg peso/día)
como alternativa de tratamiento en caso
de intolerancia corticoides
Toxicidad farmacológica Desarrollo de cambios cosméticos Reducir o suprimir el fármaco
intolerables, ostopenia sintomática, responsable.
inestabilidad emocional, diabetes Mantener el fármaco tolerado
frágil o citopenia progresiva a dosis ajustadas

Tratamientos alternativos en caso tasas de recurrencia de hasta el 40% al cabo de un

de respuesta subóptima
Las alternativas terapéuticas si persiste el fracaso
terapéutico son la ciclosporina A, el tacrolimus
(FK506) o el micofenolato mofetil, a pesar de que
la experiencia con estos fármacos es mucho más
limitada18,19. Una opción en caso de intolerancia a
la azatioprina es el empleo de mercaptopurina a la
dosis de 1-1,5 g/kg/día.
Trasplante hepático
La HAI acostumbra a ser la causa de entre el 4 y
el 6% de los trasplantes de hígado que se realizan
en el mundo occidental, incluyendo nuestro país.
El trasplante hepático sólo está indicado en los pa-
cientes refractarios o intolerantes al tratamiento
inmunosupresor cuando se desarrolla una hepato-
patía terminal (MELD mayor o igual a 15) y en aque-
llos raros casos en los que la enfermedad debuta en
forma de insuficiencia hepática aguda grave. La su-
pervivencia del paciente a los 10 años del trasplan-
te es del 75%, a pesar de que se han comunicado
tiempo promedio de unos 5 años20. La recurrencia
puede estar relacionada con el tratamiento inmu-
nosupresor empleado después del trasplante.
El tratamiento de la HAI recurrente es empírico
dado que no se han publicado estudios controla-
dos. La reintroducción de la prednisona o predni-
solona junto con la optimización de las dosis de los
inhibidores de la calcineurina suele proporcionar
buenos resultados. También se puede administrar
un tratamiento combinado con prednisona y aza-
tioprina a dosis ajustadas para suprimir el aumento
de las transaminasas. Si este objetivo no se consi-
gue, se puede añadir micofenolato (2 g/día) a la te-
rapia combinada. Si la respuesta sigue inadecuada,
el tacrolimus puede ser sustituido por ciclosporina
o los inhibidores de la calcineurina sustituidos por
sirolimus. Se debe considerar el retrasplante en los
pacientes con HAI recurrente refractaria con riesgo
de pérdida del injerto.

757
Sección 6. Hígado
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52 Insuficiencia hepática aguda
grave (hepatitis fulminante)
Antoni Mas
Servicio de Hepatología. Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Enfermedades Digestivas y
Metabólicas. IDIBAPS. Hospital Clinic. Barcelona

Introducción Objetivos de este capítulo

La Insuficiencia Hepática Aguda Grave (IHAG), lla-
mada también hepatitis fulminante, fallo hepático
agudo, o fallo hepático fulminante es un síndrome
poco frecuente, expresión máxima del fracaso de
las funciones del hígado, que se presenta de for-
ma aguda en un individuo previamente sano. Este
último concepto excluye, por tanto, los cuadros de
insuficiencia hepática terminal, que pueden apare-
cer de forma relativamente brusca en un paciente
portador de una hepatopatía previa, habitual-
mente una cirrosis, tras un proceso sobreañadido
(infección bacteriana, hemorragia digestiva, hepa-
titis alcohólica) a los que se denomina en inglés
“acute-on-chronic”. Tampoco pueden calificarse
como IHAG las manifestaciones terminales de in-
suficiencia hepática de aparición espontánea en un
cirrótico. La IHAG suele afectar a individuos jóvenes
y cursa con múltiples manifestaciones extrahepáti-
cas, asociándose a una elevada mortalidad. En los
últimos años el trasplante hepático urgente (THU)
ha cambiado el pronóstico de este síndrome.
Definiciones
La descripción inicial de la IHAG incluía como cri-
terios diagnósticos la ausencia previa de enfer-
medad hepática, y la aparición, en menos de 8
semanas, de signos de insuficiencia hepatocelular
grave expresada por una notable disminución de
la protrombina y por la presencia de signos de en-
cefalopatía hepática1. El intervalo entre el inicio de
los signos de enfermedad hepática (ictericia) y la
aparición de encefalopatía constituye un dato de
claro valor pronóstico. Utilizando este dato, la IHAG
se ha subclasificado en fulminante (menos de 2 se-
manas) y subfulminante (2-8 semanas). Otros au-
tores prefieren diferenciar tres tipos: hiperagudo,
agudo o subagudo (intervalos entre 0-7 días, 8-28
o 29-72, respectivamente). Se ha descrito también
la insuficiencia hepática de inicio tardío “late onset
❱❱ Conocer las características principales
del síndrome de la Insuficiencia hepática
aguda grave (IHAG), especialmente sus
causas y manifestaciones clínicas.
❱❱ De acuerdo con este conocimiento,
detectar aquellos cuadros de lesión
hepática aguda con posible evolución a
una IHAG, para su remisión sin dilaciones a
un centro adecuado.
❱❱ Describir someramente la extraordinaria
complejidad del manejo de la IHAG, tanto
de las alteraciones extrahepáticas que con
elevada frecuencia se presentan, como del
trasplante hepático urgente.
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cuando el intervalo entre ictericia y encefalopatía
es superior a dos meses e inferior a seis. Más re-
cientemente se ha sugerido que también pueden

H Í G A D O 759
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Etiología de la insuficiencia hepática aguda grave.

❱❱ Hepatitis aguda vírica

• Virus de la hepatitis A
• Virus de la hepatitis B (primoinfección, reactivación)
• Virus de la hepatitis C
• Virus de la hepatitis D (coinfección, superinfección)
• Virus de la hepatitis E
• Virus de la hepatitis G
• Virus no hepatotropos: herpes simple I y II, varicela-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpesvirus tipo 6,
parvovirus, adenovirus, fiebre hemorrágica, Coxsackie B, etc.
❱❱ Fármacos
• Paracetamol (sobredosis, dosis terapéuticas en casos especiales)
• Antibióticos: isoniazida, pirazinamida, tetraciclinas
• Halothane y derivados
• Antidepresivos: IMAO, derivados imidazopiridínicos, …
• Anti-inflamatorios no esteroideos
• Antitiroideos
• Otros: hidantoínas, ácido valproico, alfa-metildopa, ketoconazol, anfetaminas, disulfiram, sulfonamidas ...
• Plantas supuestamente medicinales: germander (Teucrium chamaedrys), kava (Piper methysticum), Ma huang
(Ephedra sinica), mezclas de plantas usadas en la medicina tradicional china ...
• Drogas ilegales: cocaína, éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina)
❱❱ Tóxicos
• Setas del grupo Amanita, Lepiota y Galerina que contienen amatoxinas
• Disolventes industriales: hidrocarburos clorados (tetracloruro de carbono, tricloroetileno), fósforo blanco
❱❱ Patología vascular
• Hepatitis isquémica: hígado de shock, insuficiencia cardiaca
• Ligadura de la arteria hepática (en presencia de trombosis portal)
• Síndrome de Budd-Chiari agudo
• Enfermedad veno-oclusiva
• Hipertermia (golpe de calor)
❱❱ Otras
• Embarazo: esteatosis masiva, eclampsia, síndrome HELLP
• Infiltración tumoral masiva (leucemias, linfomas, …)
• Enfermedad de Wilson
• Síndrome de Reye
• Hepatitis autoinmune
• Causas indeterminadas

considerarse como IHAG aquellos cuadros que Etiología

aparecen en pacientes con una enfermedad hepá-
tica crónica clínicamente silente hasta aquel mo-
mento (por ejemplo, agudización brusca y grave de
una infección asintomática crónica por el virus de
la hepatitis B, a menudo favorecida por diferentes
tratamientos inmunosupresores)2,3.
Las causas de IHAG son muy diversas (tabla 1).
Es muy importante conocer que su distribución
porcentual varía enormemente de una zona geo-
gráfica a otra (figura 1). Por ejemplo, la ingesta
de paracetamol con fines suicidas es la causa más

760
 52. Insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis fulminante)
% Reino Unido (n=1.108)
60 EE.UU. (n=295)
España (n=266)
40
20
0 Paracetamol Amanita
Paracetamol Viral Criptogenética Otras
Figura 1. Distribución porcentual de las causas de IHAG en
Reino Unido, EE.UU. y España.
frecuente en el Reino Unido (60-70% de los casos);
en cambio en otras zonas es muy rara. En la India,
la causa más frecuente de IHAG es la hepatitis por
virus E, prácticamente inexistente en Europa2,3. En
un estudio epidemiológico realizado en España,
que incluyó más de 250 casos diagnosticados en-
tre los años 1992 y 2000, la causa más frecuente
de IHAG fue la hepatitis B; mientras que el parace-
tamol fue el responsable de solamente el 2,2% de
casos4 (figura 2). Este hecho es importante a la hora
de valorar aspectos diagnósticos, pronósticos y te-
rapéuticos. A título de ejemplo, la mortalidad de la
IHAG por paracetamol es habitualmente inferior al
50%, mientras que para otras etiologías, como las
reacciones idiosincrásicas a fármacos, o la enfer-
medad de Wilson llega a prácticamente al 100%, si
no se realiza un THU. Al analizar las causas de IHAG
llaman la atención varios datos:
❱❱ El virus C es una causa excepcional de este sín-
drome.
❱❱ Más de un tercio de los casos carecen de una
etiología conocida a pesar de un estudio ex-
haustivo, aunque estudios recientes sugieren
que algunos de ellos pueden ser debidos a pa-
racetamol (presencia en suero de “aductos” de
paracetamol en suero)5 o a hepatitis autoinmu-
ne de debut.
❱❱ Las reacciones idiosincrásicas a fármacos son
una causa cada día más frecuente de IHAG.
Es bien conocido el riesgo de hepatotoxicidad grave
por ciertos fármacos, como los tuberculostáticos,
el halotano, los antitiroideos, o el ácido valproico.
Entre los medicamentos que en la última década
se han implicado como causa de IHAG se incluyen
Otras
Desconocida 13,5%
13,5%
32,6%
28,1% VHB
Autoinmune
(4,9%)
Isquémica VHA (1,9%)
(2,2%) VHC (1,9%)
VHB+VHD (4,1%)
(2,2%) (3,7%) Anti-TBC (4,9%)
Figura 2. Etiología de la IHAG en España, años 1992-2000.
ebrotidina, trovafloxacino, nuevos antiinflamato-
rios no esteroideos, disulfiram, flutamida, trogli-
tazona, y muchos más2,3. También se han descrito
casos de IHAG por fármacos de dudosa acción te-
rapéutica, supuestamente inofensivos por su ori-
gen “natural”, utilizados en medicinas alternativas
como plantas medicinales, entre ellas Taecrium
chamaedrys (Germander), Camellia Sinensis, Piper
methysticum (Kava), Ephedra Sínica (Ma-huang), o
preparados de medicina tradicional china2,3,6 (figu-
ra 3). Entre los tóxicos cabe destacar especialmente
el MDMA (“éxtasis”) y la cocaína2,3 (figura 4).
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico de la IHAG puede ser muy variado,
básicamente en función del ya mencionado inter-
valo ictericia-encefalopatía, y de la presencia de
complicaciones extrahepáticas que los pacientes
Figura 3. Ciertas plantas supuestamente medicinales pueden
ser causa de IHAG: en la foto “Ma huang” (Ephedra sinica),
usada para perder peso, para el asma y para aumentar las
energías.
761
Sección 6. Hígado

den aparecer otras manifestaciones como ascitis,

Figura 4. El MDMA (éxtasis), droga recreacional ampliamente
utilizada en ciertos ambientes, puede causar cuadros de
hepatitis graves con potencial evolución a IHAG.
pueden presentar (ver más adelante). Excepcional-
mente, la presencia de alteraciones neurológicas
puede preceder a los síntomas de una hepatopatía;
ello puede ocurrir en casos de curso hiperagudo,
cuando la encefalopatía ocurre antes de que el
paciente presente ictericia. En ocasiones, la pro-
gresión de las alteraciones neurológicas es muy
rápida, y, en pocas horas, pasar de una mínima
somnolencia al coma profundo. En función de la
etiología pueden aparecer otras manifestaciones
clínicas, por ejemplo, dolor y distensión abdominal
en el caso de un síndrome Budd-Chiari agudo, o un
cuadro gastroenterítico intenso que precede a la
afectación hepática en casos de IHAG por amatoxi-
nas. En los casos subfulminantes o subagudos pue-
insuficiencia renal o infecciones bacterianas2.
En ocasiones es posible detectar la presencia de
signos de insuficiencia hepatocelular, sin signos
de encefalopatía hepática, lo que no excluye la
posibilidad de evolución a una IHAG. El recono-
cimiento de estos cuadros es esencial para pro-
ceder a su remisión a un centro con capacidad
para realizar un trasplante hepático urgente si
fuera preciso3,7. En la tabla 2 se relacionan aque-
llas situaciones en las que este traslado debería
hacerse sin dilación.
A continuación se exponen las complicaciones ex-
trahepáticas más frecuentes en la IHAG2-4.
Edema cerebral/hipertensión
endocraneana
Los astrocitos son las únicas células cerebrales
capaces de metabolizar amonio, cuya concentra-
ción en sangre puede ser muy elevada en casos
de disfunción hepática importante, en especial
en la IHAG. El amonio se transforma en glutami-
na, y para mantener la osmolaridad intracelular,
aumenta el contenido de agua en los astrocitos.
Además puede existir un aumento del flujo san-
guíneo cerebral. Ambas circunstancias, edema as-
trocitario y aumento de flujo contribuirían a la hi-

TABLA 2. Criterios para un traslado inmediato a un centro que disponga de trasplante hepático urgente de aquellos
pacientes con una enfermedad hepática aguda no debida a sobredosis de paracetamol y coagulopatía, sin signos de
encefalopatía hepática 7

Tiempo de Protrombina Características adicionales

Entre 30 y 50% 1. Niños (<15 años)

2. Adultos >40 años y etiología desfavorable (no determinada, fármacos,
autoinmune, exacerbaciones de infecciones por virus B)
3. Presencia de fiebre > 38ºC o causas poco habituales (virus del herpes,
enfermedad de Wilson, síndrome de Budd-Chiari)
4. Postoperatorio de cualquier tipo
5. Embarazo
6. Hepatopatía aguda que aparece sobre una enfermedad crónica compensada
7. Comorbilidades: diabetes, infección por VIH, cáncer previo, malaria,
insuficiencia renal aguda
8. Hiperbilirrubinemia > 250 micromol/L (14,6 mg/dl)

Inferior al 30% Todos los pacientes (especialmente los de > 40 años y etiología desfavorable

762
 52. Insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis fulminante)
Figura 5. Paciente con IHAG en el que se ha colocado un
sensor de presión intracraneal para el control de la hiperten-
sión endocraneal.
pertensión endocraneana en la IHAG8. Los signos
clínicos de esta complicación suelen ser muy tar-
díos, por lo que muchos autores aconsejan moni-
torizar la presión intracraneal (PIC), especialmen-
te en los casos de curso fulminante o hiperagudo
y en situaciones de encefalopatía avanzada (grado
III-IV) (figura 5). El enclavamiento amigdalar por
edema cerebral es una causa frecuente de muerte
en los pacientes con IHAG de curso fulminante o
hiperagudo2-4.
Insuficiencia renal
Su presencia comporta igualmente un mal pronós-
tico. Puede ser debida a la misma causa que pro-
voca la IHAG (paracetamol, amatoxinas), a necrosis
tubular aguda, o a cambios hemodinámicos simi-
lares a los que se describen en el síndrome hepa-
torrenal de la cirrosis. En la IHAG las cifras de urea
plasmática pueden ser más bajas de lo esperable,
dado que la urea se sintetiza en el hígado.
Infecciones bacterianas y fúngicas
Las bacterias gramnegativas de origen intestinal
y los cocos grampositivos son los gérmenes más
comúnmente implicados. A partir de la primera se-
mana de evolución son frecuentes las infecciones
por hongos. Dado que muchas veces en la IHAG no
son evidentes los signos clásicos de infección, un
incremento ligero del grado de encefalopatía o un
empeoramiento de la función renal deben sugerir
esta posibilidad.
Hipoglicemia
Se debe a la incapacidad de mantener las reservas
hepáticas de glucógeno, junto a una gluconeogéne-
sis ineficaz y una reducción de la degradación de
la insulina. En pacientes en coma una hipoglicemia
puede pasar clínicamente inadvertida.
Hemorragias
El importante trastorno de la coagulación debido
a la ausencia de síntesis hepática de factores, se
puede asociar con diversos tipos de hemorragias
espontáneas. En este contexto, son frecuentes la
hemorragia digestiva por lesiones agudas de la mu-
cosa gástrica y el sangrado provocado por manio-
bras invasivas (punciones venosas, colocación de
un sensor de PIC).
Alteraciones hidroelectrolíticas
Es frecuente detectar alcalosis respiratoria por hi-
perventilación de origen central; en cambio en la
intoxicación por paracetamol es frecuente la aci-
dosis metabólica. También se han descrito altera-
ciones del fósforo plasmático. La hiponatremia, fa-
vorecida por maniobras terapéuticas inadecuadas
como la administración de soluciones hipotónicas
puede favorecer el edema cerebral.
Alteraciones cardiocirculatorias y
respiratorias
Los pacientes con IHAG suelen presentar un estado
circulatorio hiperdinámico con gasto cardiaco ele-
vado y resistencias periféricas bajas. Pese a ello, es
frecuente encontrar signos de hipoxia tisular por
alteraciones de la microcirculación. La hipoxemia
arterial es igualmente frecuente, en relación con
un síndrome de distress respiratorio del adulto o
con neumonías.
Otras
Con menor frecuencia pueden presentarse pan-
creatitis o anemia aplásica. La presencia de anemia
hemolítica en el curso de una IHAG es altamente
sugestiva de enfermedad de Wilson.
Exploraciones complementarias
La hipoprotrombinemia es un marcador de insufi-
ciencia hepática muy característico del síndrome.
También se detectan disminuciones importantes
de otros factores de coagulación de síntesis he-
pática, como el Factor V, utilizado en Francia para
el seguimiento de estos pacientes, e incluso como
factor pronóstico para indicar un THU9. Las plaque-
tas suelen ser normales, al igual que la serie roja
763
Sección 6. Hígado

TABLA 3. Causas de IHAG con tratamiento específico.

Etiología Tratamiento
Intoxicación por paracetamol N-acetil cisteína
Hepatitis autoinmune Esteroides
Hígado de shock Corrección de las alteraciones hemodinámicas
Esteatosis del embarazo Inducción del parto
Intoxicación por setas (amatoxinas) Carbón activado vía oral, silibinina, penicilina,
aspiración duodenal
Infiltración neoplásica del hígado Quimioterapia
Enfermedad de Wilson D-penicilamina
Infección por el virus del herpes Aciclovir
Reactivación de una hepatitis B Lamivudina
Síndrome de Budd-Chiari agudo Derivación porto-sistémica percutánea intrahepática

y la blanca, con las excepciones ya mencionadas ❱❱ Considerar la posibilidad de que el cuadro se

(hemólisis en la enfermedad de Wilson, o anemia
aplásica). La elevación de las cifras de bilirrubina
suele ir paralela a la duración del cuadro. Las tran-
saminasas se hallan en cifras similares a las de cual-
quier hepatopatía aguda. Las fosfatasas alcalinas y
las gamma GT no suelen estar muy elevadas.
Respecto a las pruebas de imagen, la única real-
mente imprescindible es la ecografía abdominal.
Su realización contribuye al diagnóstico diferencial
con otras patologías, puede ser de ayuda para acla-
rar el diagnóstico etiológico (síndrome de Budd-
Chiari agudo, por ejemplo) y permite conocer la
permeabilidad de los vasos, información impres-
cindible a la hora de un eventual THU.
El diagnóstico etiológico de la IHAG se basa en los
datos que proporciona la anamnesis y la explora-
ción física y en la determinación de marcadores de
infección aguda por virus hepatotropos, determina-
ciones toxicológicas (p. ej.: paracetamol en sangre,
amatoxinas en orina) y otros estudios analíticos (au-
toanticuerpos, metabolismo del cobre). En ocasio-
nes, la biopsia hepática puede ser de valiosa ayuda
cuando las investigaciones anteriores no han sido
concluyentes. En este caso se recomienda el acceso
por vía transyugular para soslayar el riesgo de hemo-
rragia que comporta la biopsia percutánea conven-
cional3,10.
Diagnóstico diferencial
Ante un caso de insuficiencia hepática grave deben
tenerse en cuenta los siguientes puntos:
deba a una hepatopatía crónica previa (cirrosis
descompensada, “acute-on-chronic”). La anam-
nesis, los signos clínicos de hepatopatía crónica
y las exploraciones complementarias (ecografía
abdominal) permitirán resolver estas dudas.
❱❱ Confirmar que la hipoprotrombinemia no se
deba a otros factores distintos de la insuficien-
cia hepática como déficit de vitamina K (en cuyo
caso la protrombina mejorará tras su aporte pa-
renteral), o la presencia de una coagulopatía de
consumo, por ejemplo, en el curso de una sepsis
grave.
❱❱ Excluir otras causas de alteraciones neuropsi-
quiátricas distintas a la encefalopatía hepática
entre ellas: intoxicaciones exógenas (alcohol,
otros fármacos o tóxicos), lesiones estructura-
les del sistema nervioso de origen traumático
o vascular o infecciones como meningitis o me-
ningoencefalitis.
Pronóstico
Antes de la introducción del THU, la mortalidad de
la IHAG alcanzaba en algunas series el 80-90%2,3,10.
Los factores que influyen en el pronóstico son di-
versos e incluyen la etiología (comentada anterior-
mente), el desarrollo de complicaciones extrahe-
páticas (hipertensión endocraneana, infecciones
bacterianas o fúngicas, o fallo renal), la edad (peor
antes de los 10 años y más allá de los 40), el gra-
do máximo de encefalopatía, y el curso clínico (a

764
 52. Insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis fulminante)
menor intervalo ictericia-encefalopatía mejor pro-
nóstico)2,3,10,11.
Profilaxis y tratamiento
Las medidas de profilaxis pueden analizarse a diver-
sos niveles.
❱❱ La vacunación universal frente a los virus A y B
de la hepatitis disminuye la incidencia de he-
patitis aguda de curso común y, por tanto, los
casos de IHAG debida a estas causas.
❱❱ Informar y educar a la población general acerca
del riesgo de ciertas conductas, como las adic-
ciones a tóxicos o la ingesta de setas que contie-
nen amatoxinas.
❱❱ El uso juicioso de los fármacos, y la búsqueda
de posibles alteraciones hepáticas mediante un
seguimiento analítico regular cuando se em-
pleen medicamentos que se asocian a un mayor
riesgo de hepatotoxicidad (aumentada al utili-
zar combinaciones de fármacos), permite sus-
penderlos antes de que las lesiones hepáticas
tengan repercusión clínica.
❱❱ Cabe recordar que en los últimos tiempos se
han descrito cada vez con mayor frecuencia
cuadros de IHAG debidos al uso de sustancias
de dudosa actividad terapéutica, usadas en me-
dicinas alternativas (ver apartado de etiología).
❱❱ Finalmente, el conocimiento de que en situacio-
nes especiales como desnutrición o alcoholis-
mo el uso del paracetamol a dosis terapéuticas
puede provocar lesiones hepáticas importantes
debe modular el empleo de este analgésico en
casos concretos.
Cuando el paciente ya ha sido afectado por una
enfermedad hepática aguda, es muy importante
considerar algunas recomendaciones que pueden
evitar, en algunos casos, el desarrollo de una IHAG.
En este punto, debe insistirse en la absoluta necesi-
dad de suspender cualquier fármaco que el pacien-
te recibía, con la única excepción del tratamiento
hormonal sustitutivo en su caso, y actuar con ex-
traordinaria cautela a la hora de prescribir nuevos
medicamentos. La farmacocinética puede hallarse
profundamente alterada cuando existe insuficien-
cia hepática, y dosis aparentemente terapéuticas
de ciertos fármacos pueden ser extraordinariamen-
te peligrosas en esta situación. Algún autor ha su-
brayado que el concepto “stop any drug” (suspen-
der cualquier fármaco) es el factor más importante
a la hora de evitar la progresión a una IHAG ante un
paciente con una hepatopatía aguda2,3,7.
Nuevamente debe reseñarse la necesidad de deri-
var a un centro adecuado a cualquier paciente con
hepatopatía aguda con criterios de gravedad, aún
sin signos de encefalopatía. La derivación debería
realizarse de una forma rápida y sin manipulacio-
nes extemporáneas (tabla 2)7. La única maniobra
terapéutica a emplear debería ser la perfusión de
glucosa hipertónica y la monitorización frecuente
de la glicemia capilar, además de las medidas bási-
cas de traslado de pacientes críticos.
Los pacientes con IHAG deben ser tratados en uni-
dades de cuidados intensivos. El tipo de monitori-
zación dependerá del grado de encefalopatía, y de
la presencia y gravedad de ciertas complicaciones
como hipertensión endocraneana, insuficiencia
renal o alteraciones hemodinámicas. Los controles
analíticos deberán ser diarios como mínimo e in-
cluir función hepática, renal, equilibrio ácido-base
e iones plasmáticos2,3,11-13. La glicemia se determi-
nará frecuentemente (cada hora si es preciso).
Es muy importante reconocer la etiología del cua-
dro, puesto que existen medidas terapéuticas es-
pecíficas, que pueden evitar la progresión de la
insuficiencia hepatocelular. La precocidad de su
instauración es fundamental, por lo que si ello es
posible deberían iniciarse ante toda hepatopatía
aguda sin signos de gravedad3-7. A título de ejem-
plo, la administración de D-penicilamina en casos
de enfermedad de Wilson que debutan como una
hepatopatía aguda consigue detener la progresión
a IHAG. Una vez que ésta ya se ha establecido, el
fármaco es ineficaz y la mortalidad sin trasplante
hepático urgente es prácticamente del 100%14. En
la tabla 3 se exponen las causas de IHAG que dis-
ponen de estas medidas y una descripción sucinta
de las mismas.
El tratamiento general de la IHAG se basa en la de-
tección precoz de las complicaciones extrahepáti-
cas, la perfusión de glucosa hipertónica de acuerdo
con la glicemia horaria, y la profilaxis del sangrado
por lesiones agudas de la mucosa gástrica (preferi-
blemente con fármacos que no se absorben como
sucralfato). No existe ninguna evidencia de la efica-
cia del tratamiento de la encefalopatía hepática en
la IHAG, aunque se suele usar lactulosa o lactitol
por vía oral o sonda nasogástrica.
765
Sección 6. Hígado
De forma somera se indican las principales medidas
destinadas a la detección, profilaxis y tratamiento
de las complicaciones extrahepáticas2,3,11-13.
Edema cerebral
La detección del edema cerebral puede llevarse
a cabo de una forma precoz mediante la monito-
rización de la PIC. Esta medida es utilizada por la
mayoría de las unidades, aunque algunos dudan
de su eficacia real. Es importante un control neu-
rológico horario. Algunas medidas contribuyen a
disminuir el riesgo de edema cerebral, entre ellas,
elevar la cabecera de la cama, evitar estímulos
nociceptivos, controlar la agitación psicomotriz y
evitar la hiperhidratación. El tratamiento consiste
en la administración de manitol ev o suero salino
hipertónico, la hiperventilación y la administración
de barbitúricos. Más recientemente se ha descrito
que la inducción de hipotermia moderada (33-34
grados) es la medida más eficaz para controlar el
edema cerebral de la IHAG15.
Insuficiencia renal
Su detección exige un control horario de la diuresis
y determinaciones diarias como mínimo de urea y
creatinina plasmática. Como profilaxis se aconseja
evitar fármacos nefrotóxicos, y mantener una he-
modinámica adecuada para una correcta perfusión
renal. El tratamiento consiste en la hemofiltración
continua (evitar hemodiálisis intermitente).
Infecciones
La detección de infecciones requiere de un elevado
índice de sospecha (por ejemplo, ante el empeora-
miento de la función renal o del nivel de encefalo-
patía). En estos casos debe realizarse una búsqueda
intencionada y sistemática mediante cultivos ruti-
narios de sangre, orina y otros líquidos biológicos.
La profilaxis incluye medidas de asepsia estricta y
decontaminación intestinal, asociada o no a antibio-
terapia sistémica profiláctica. El tratamiento incluye
antibióticos de amplio espectro y antifúngicos.
Hipoglicemia
Ya comentada (monitorización de la glicemia hora-
ria, perfusión de suero glucosado hipertónico).
Hemorragia
Debe realizarse un control del aspirado gástrico y
determinaciones seriadas del valor hematocrito. La
766
profilaxis de LAMG debe realizarse con sucralfato
o inhibidores de la bomba de protones. No es ade-
cuado utilizar plasma o factores de la coagulación
como profilaxis del sangrado, que deben reservarse
para cuando existe una hemorragia significativa o
antes de realizar maniobras invasivas (p. ej.: colo-
cación de un sensor de PIC).
Alteraciones hidroelectrolíticas
Detección mediante determinaciones analíticas se-
riadas y corrección de acuerdo con las mismas. Debe
subrayarse la necesidad de evitar hiponatremia por
su efecto deletéreo sobre el edema cerebral.
Alteraciones hemodinámicas
La N-acetilcisteína podría mejorar la microcircula-
ción en la IHAG16. Un estudio reciente muestra que
su administración a dosis similares a las usadas en
la intoxicación por paracetamol mejora el pronósti-
co de los pacientes con IHAG de cualquier etiología
que presentan grados bajos de encefalopatía hepá-
tica (I-II)17. Por ello es recomendable su administra-
ción precoz. En caso de shock deben administrarse
drogas vasoactivas de acuerdo con los datos hemo-
dinámicos.
Es un hecho bien conocido que los casos de IHAG
que sobreviven suelen mostrar una recuperación
“ad integrum” de la estructura y función del hí-
gado. Los sistemas de soporte hepático artificial
(como el MARS) o bioartificial (con hepatocitos
vivos y biológicamente activos), tienen como ob-
jetivo mantener total o parcialmente las funciones
del hígado hasta la regeneración del mismo o como
tratamiento “puente” hasta el trasplante hepático
urgente18,19 (figura 6). El trasplante de hepatocitos
puede ser otra alternativa. Es preciso disponer de
más datos para conocer la eficacia real de estos
procedimientos. Un estudio reciente con el sistema
MARS (diálisis con albúmina) no mostró diferencias
entre el grupo tratado y el sometido a medidas
convencionales; sin embargo, en aquellos pacien-
tes que recibieron 3 o más sesiones de MARS la
supervivencia sin trasplante fue significativamente
superior que en el resto del grupo (Saliba et al.,
pendiente de publicación). Ello abogaría por su uso
precoz. El recambio plasmático total podría ser una
alternativa igualmente eficaz19.
El THU ha cambiado el pésimo pronóstico de la IHAG
(figura 7)2,3,10,12,13. La indicación de TH se realiza de
acuerdo con criterios pronósticos. Los más utilizados
son los descritos por el King’s College Hospital de
 52. Insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis fulminante)

Figura 6. Esquema de un sistema

de sustitución hepática artificial.
Filtro con El plasma del paciente, obtenido
tras plasmaféresis, pasa a a tra-
hepatocitos activos
vés de un circuito extracorpóreo
con varios dispositivos, entre los
cuales está un filtro que contiene
hepatocitos activos; el plasma
plasma atraviesa este filtro por una
membrana que permite el paso
5 de sustancias para su intercam-
bio con las células.

1. Reservorio plasma
2. Bomba
3. Carbón activado
4. Oxígeno
5. Plasmaféresis Poner filtro

Londres, que distingue entre IHAG debida a parace- tiempo de protrombina, la presencia de insuficien-
tamol de la originada por otras causas. En el primer cia renal y el grado de encefalopatía. En el segundo
caso, la decisión del TH se basa en los datos propor- caso, la decisión se sustenta en el alargamiento del
cionados por el pH sanguíneo, el alargamiento del tiempo de protrombina, la edad, la etiología, el in-

Figura 7. El trasplante hepático ha permitido ofrecer nuevas expectativas a los pacientes con IHAG. La figura muestra distintos
momentos del acto operatorio (por cortesía del Dr. García Gil).

767
Sección 6. Hígado
tervalo ictericia-encefalopatía y las cifras de bilirru-
bina11. En Francia se usan otros criterios, basados
en la edad y los niveles de factor V9. Otros grupos
utilizan el grado de encefalopatía y el curso clínico,
fulminante o subfulminante20. Dependiendo de la
zona geográfica, el tiempo de espera entre la nece-
sidad del trasplante y la disponibilidad de un órgano
puede ser muy variable, y los pacientes pueden mo-
rir en este intervalo, aunque en la mayoría de países
existe un sistema de priorización absoluta para casos
urgentes (IHAG o disfunción primaria del injerto).
Ocasionalmente deben aceptarse órganos subóp-
timos o ABO incompatibles. Por otro lado, muchos
pacientes no llegan al trasplante por la presencia
de contraindicaciones tales como edad avanzada o
enfermedades previas asociadas, mientras que en
otros la contraindicación aparece en el curso de la
IHAG (sepsis, fallo multiorgánico, hipertensión en-
docraneana incontrolable)20. Como alternativas al
trasplante convencional existe el trasplante auxiliar,
basado en el hecho antes comentado de que tras
una IHAG el hígado se recupera “ad integrum”; si ello
ocurre se suspende la inmunosupresión, y el órgano
trasplantado se atrofia. Este hecho se ha observado
en pacientes jóvenes, con IHAG debida a sobredosis
de paracetamol o a virus. El trasplante de donante
vivo puede ser una alternativa en aquellas zonas en
las que el tiempo de espera hasta disponer de un ór-
gano es muy largo.
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53 Hepatitis B
Luis Cortés*, Manuel Domínguez*, Miguel Ángel Simón**
* Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
** Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
** Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza.
Introducción
La identificación del antígeno Australia llevada a
cabo por Blumberg en 19651 y su asociación poste-
rior a la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis
B (VHB), inició una carrera en el área de la hepa-
tología y virología que ha permitido numerosos
avances en el conocimiento de la historia natural
de la infección, el diagnóstico, la prevención y el
tratamiento del VHB.
La infección por el VHB continúa siendo un proble-
ma de salud pública mundial a pesar de todos los
avances realizados hasta la fecha, de tal manera
que, según cálculos de la Organización Mundial de
la Salud2, un tercio de la población mundial (dos bi-
llones de personas) ha sido infectado a lo largo de
su vida por el VHB, existiendo más de 350 millones
de portadores crónicos.
La implantación de los programas de vacunación ha
producido una disminución importante de la infec-
ción crónica, pero todavía hoy es responsable de
una morbimortalidad elevada, que puede llegar a
ser de hasta 5 veces superior a la de la población
general en países europeos3.
El conocimiento de la historia natural de la infec-
ción por el VHB es fundamental para poder esta-
blecer estrategias de prevención y tratamiento
eficaces. En los últimos años se han incorporado
nuevos fármacos antivirales orales con una mayor
potencia y una menor tasa de resistencias que, jun-
to con el interferón en determinadas situaciones,
constituyen el tratamiento de elección de la hepa-
titis crónica VHB.
Epidemiología
La hepatitis B es una de las enfermedades infeccio-
sas más frecuentes en el mundo y con una mayor
distribución geográfica. La repercusión de esta
enfermedad va a tener por lo tanto una gran rele-
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las principales características del
VHB y su historia natural.
❱❱ Interpretar las patrones serológicos más
habituales de VHB y las complicaciones
clínicas de la infección crónica por el VHB.
❱❱ Actualización del tratamiento de la
hepatitis crónica B según las guías clínicas
actuales.
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rrent antiviral therapy of chronic hepatitis
B. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1145-
58.
vancia, máxime si tenemos en cuenta que un 25%
de los portadores pueden desarrollar una hepato-
patía significativa, de tal manera que el VHB será
responsable de la muerte de un millón de perso-
nas al año4, bien sea por infección aguda (hepatitis
fulminante) o crónica (cirrosis o hepatocarcinoma).
Por otro lado, el 5-10% de los trasplantes hepáticos
son indicados con motivo de esta infección y está
relacionada con el 75% de los hepatocarcinomas5-7.
La distribución de la infección por el VHB es uni-
versal, pero la prevalencia y mecanismos de trans-
H Í G A D O 769
Sección 6. Hígado
≥ 8% - Alta: infección edad temprana riesgo de infección a lo largo de la vida 60%
2-7% - Intermedia: infección en todas las edades, riesgo infección a lo largo de la vida 20-60%
< 2% - Baja: infección adultos, riesgo infección a lo largo de la vida < 20%
Figura 1. Prevalencia mundial de HBsAg2.
misión son variables en dependencia de las áreas
geográficas. Las áreas de mayor endemicidad son
Asia, África y determinadas áreas de Europa del
Este donde la prevalencia de infección crónica es
superior al 8%, siendo las principales vías de trans-
misión la perinatal u horizontal en la infancia. En
el norte de Europa, Norteamérica y Australia, la
prevalencia es inferior al 2% siendo la transmisión
sexual y el uso de drogas intravenosas las vías más
frecuentemente implicadas. Finalmente, los países
del área mediterránea, suroeste asiático, países de
la extinta Unión Soviética y Sudamérica son áreas
de endemicidad intermedia, con una prevalencia
entre el 2% y el 8%, siendo las fuentes de contagio
más habituales la sexual, perinatal y el contacto
doméstico8 (figura 1).
En los últimos años la prevalencia de la infección
por VHB ha variado en algunas áreas geográficas,
apreciando una disminución en los países desarro-
llados. Las causas principales son la vacunación uni-
versal y el establecimiento de medidas preventivas
sanitarias. Así, en el caso de España se ha pasado
de una prevalencia intermedia en la década de los
90 y primeros años del siglo XXI, a una prevalencia
baja según datos del 2005. Otros cambios se pro-
ducen por los movimientos migratorios provenien-
tes de países en vías de desarrollo, confirmándose
la mayor prevalencia del VHB entre la población in-
770
migrante9. Estos cambios, producidos por los mo-
vimientos migratorios se han comprobado por el
estudio de los distintos genotipos (habitualmente
ligados a áreas geográficas específicas), modificán-
dose las prevalencias de los mismos.
Mecanismos de transmisión
El reservorio del VHB es el hombre, siendo además
el único con capacidad infectiva. La vía de trans-
misión es por contacto percutáneo o permucoso.
La mayor concentración del virus en el organismo
se encuentra en la sangre, aunque su presencia en
otros líquidos biológicos como saliva, semen, se-
creciones vaginales y orina puede explicar ciertos
contagios. El conocimiento de las principales for-
mas de transmisión del VHB es crucial para desa-
rrollar medidas de profilaxis primaria, de tal mane-
ra que los principales mecanismos de transmisión
del VHB van a ser:
• Vía parenteral: ocurre a través de agujas, pro-
ductos sanguíneos contaminados, tatuajes o
acupuntura. Actualmente esta vía está dismi-
nuyendo debido a una mejoría en los hábitos
higiénicos, incluyendo el menor intercambio
de jeringuillas entre adictos a estupefacientes
por vía parenteral y la generalización de técni-
cas de esterilización de material sanitario.

• Vía sexual: se trata de la vía de transmisión más
frecuente en países desarrollados, siendo mayor
el riesgo entre homosexuales y heterosexuales
con conductas de riesgo. Las campañas de vacu-
nación y medidas como el uso del preservativo
disminuyen las posibilidades de contagio.
• Transmisión vertical: este término se aplica a la
transmisión de madre a hijo durante el parto y
constituye el mecanismo principal en zonas de
alta prevalencia. El riesgo aumenta en caso de
que la madre sea positiva para HBsAg, HBeAg y
DNA. En países en los que se realiza el cribado
sistemático a la madre, la vacunación del recién
nacido y el tratamiento con gammaglobulina
anti-HBs pueden evitar la transmisión.
• Transmisión horizontal por contacto no sexual:
se produce a partir de objetos en los que el vi-
rus puede permanecer estable hasta 7 días. Tal
es el caso del uso compartido de cepillos de
dientes, material sanitario, etc.11
Características del virus de la hepatitis B
El VHB pertenece a la familia Hepadnaviridae. Tie-
ne la capacidad de infectar a seres humanos, sien-
do el hombre el único reservorio con capacidad
de infección a otros. Dentro del VHB se distinguen
ocho genotipos, designados con las letras de la A a
la H. Estos se encuentran distribuidos geográfica-
mente, siendo los más frecuentes en nuestro me-
dio el A y el D, mientras que en el Extremo Oriente
son el B y el C. Estos diferentes genotipos tendrán
además distintas características en su expresión clí-
nica y respuesta al tratamiento10.
El VHB tiene forma de esfera con una cubierta li-
poproteínica formada por diversas proteínas, entre
las que la mayoritaria es el antígeno de superficie
S (HBsAg). Esta cubierta rodea la cápside formada
por el antígeno del core (HBcAg) y una serie de pro-
teínas parecidas al HBcAg que se excretan de forma
soluble, formadas por el antígeno e (HBeAg). La
cápside engloba al genoma del virus, la ADN poli-
merasa y otras proteínas involucradas en la replica-
ción. Es importante destacar que el VHB posee un
ADN de cadena doble que se replica de forma asi-
métrica mediante la enzima transcriptasa inversa;
caracterizándose por provocar un elevado número
de mutaciones responsables de que pueda existir
una respuesta clínica mayor (mutaciones del preco-
re y el core), una respuesta inmune deficiente (mu-
tación del gen S) o una alteración en la respuesta a
fármacos (mutación del gen de la polimerasa)12-14.
53. Hepatitis B
Una de las características del ciclo replicativo del
VHB es que no produce muerte celular per se sino
que se replica en el interior de las células infectadas
durante mucho tiempo, produciéndose citólisis por
la respuesta inmune. El VHB entra en el hepatocito
por la unión de las proteínas de la superficie a re-
ceptores de la propia célula, liberándose posterior-
mente la cápside en el citoplasma. En el citoplasma
se descapsida el virus y su DNA es transportado al
núcleo. Inicialmente se convierte en DNA circular
de cadena doble cerrada por enlaces covalentes
(DNAccc) debido a la acción de polimerasas del
virus y del huésped. Esta forma presenta una alta
vida media dentro de los hepatocitos infectados,
siendo fuente de nuevos viriones infectivos en caso
de interrupción del tratamiento o inmunodepre-
sión del paciente, así como la principal dificultad
para la erradicación del VHB con los tratamientos
actuales. En una segunda fase se producirá la tras-
cripción del RNA desde el DNAccc.
Mutantes precore
Son VHB que presentan una mutación en la región
precore del genoma que interrumpe la producción
de HBeAg. Las mutaciones más frecuentes son las
producidas por la sustitución de guanina por ade-
nosina en el nucleótido 1896 (G1896A) y tiene una
amplia distribución en los países mediterráneos15.
Estas variantes coexisten habitualmente con la
cepa dominante, que expresa HBeAg, y en caso de
seroconversión las cepas mutantes escapan al con-
trol inmunológico progresando el daño hepático.
Su diagnóstico puede resultar complicado puesto
que se presenta con HBsAg positivo, HBeAg nega-
tivo y anti-HBe positivo al igual que los portadores
inactivos. Su diferenciación requiere, por tanto,
monitorizar los niveles séricos del ADN viral y de
las transaminasas (a veces de forma prolongada),
ya que en el caso de los mutantes precore suelen
existir niveles elevados de ADN y de ALT.
Virus de la hepatitis D (VHD)
El VHD es un virus satélite con genoma ARN, que
precisa del VHB para la producción de sus proteínas
de envoltura16. Se estima que infecta a alrededor
de 15 millones de personas en el mundo, encon-
trándose principalmente en el área mediterránea y
Sudamérica. Las medidas adoptadas para evitar la
infección por el VHB han provocado una disminu-
ción en la prevalencia del VHD en los últimos años.
Existen dos modos de infección:
771
Sección 6. Hígado
HBeAg
ADN
VHBe
Oportunidad
tratamiento 1
ALT
Inmuno- Inmuno-
tolerancia elminación
Normal o Hepatitis
hepatitis mínima crónica
Biopsia hepática
Figura 2. Fases de la infección por VHB.
Coinfección con el VHB
Suele producir una hepatitis aguda más grave y con
mayor mortalidad que la producida por el VHB aun-
que con escaso porcentaje de cronificación17.
Sobreinfección en un portador de VHB
Generalmente conduce a una hepatitis aguda grave
sobre un portador asintomático o bien a la reagu-
dización de una hepatopatía crónica. En estos casos
es habitual la cronificación, desarrollando cirrosis,
descompensación y hepatocarcinoma en mayor
proporción que en la infección única por el VHB18.
El diagnóstico de la infección por el VHD debe con-
firmarse mediante la detección de IgM anti-VHD, la
determinación de RNA del VHD o por inmunohisto-
quimia. Únicamente el tratamiento con interferón
(estándar o pegilado) ha demostrado su efectividad
para suprimir la replicación del VHD19,20.
Fases de la infección por el virus
de la hepatitis B
Las diferentes etapas de la infección por el VHB
son un proceso dinámico condicionado por la inte-
772
Anti-HBe
Oportunidad
tratamiento 2
Portador
Reactivación
inactivo
Normal o Fibrosis Cirrosis
hepatitis inactiva progresiva Hepatocarcinoma
racción entre la replicación del VHB y la respuesta
inmune del huésped. Consta de 5 fases evolutivas
que pueden no ser consecutivas: inmunotoleran-
cia, inmunoeliminación, no replicativa, reactivación
y pérdida de HBsAg21,22 (figura 2).
La fase de inmunotolerancia se caracteriza por ni-
veles elevados de ADNVHB en suero (igual o mayor
de 20.000 UI/ml), HBeAg positivo, valores normales
o casi normales de ALT y mínima actividad histoló-
gica hepática. Esta fase es de muy corta duración en
personas infectadas durante la adolescencia, pero
suele durar 2-3 décadas en las personas que han
adquirido la infección por transmisión vertical.
Los intentos del sistema inmune por eliminar los
hepatocitos infectados dan paso a la fase de inmu-
noactividad o inmunoeliminación, caracterizada
por un descenso de la concentración de ADN del
VHB, aumento de ALT y de la actividad histológica.
La seroconversión a anti-HBe, que ocurre en esta
fase, representa el punto crucial en la historia na-
tural del VHB. La probabilidad de seroconversión
espontánea es mayor cuando la infección ha sido
adquirida en el adulto (90-99%) y muy baja en la
infancia6.

Tras la seroconversión, los niveles de ADNVHB son
bajos, inferiores a 2.000 UI/ml, se normaliza la ALT
y remite la inflamación hepática, entrando en la
fase no replicativa, es el llamado portador inactivo.
El pronóstico de estos pacientes es bueno.
Una parte de estos pacientes HBeAg negativo
pueden desarrollar niveles elevados de ADN viral
y progresar a hepatitis crónica (HC) HBeAg nega-
tivo, debido a la selección de cepas del VHB con
mutaciones en la región del core. Esta fase de
reactivación (HC HBeAg negativo) se caracteriza
por anti-HBe positivo, ADNVHB positivo, más de
20.000 UI/ml, y afectación necroinflamatoria. Se
trata de pacientes de mayor edad, con lesión histo-
lógica más grave y representan una fase avanzada
de la infección crónica VHB.
Finalmente, la fase de HBsAg negativo, se caracte-
riza por la ausencia de replicación viral en suero,
normalidad en ALT y presencia de anti-HBs, y se
asocia a un buen pronóstico clínico. En algunos
casos persiste una discreta actividad replicativa del
VHB pudiendo detectarse ADN del VHB en el híga-
do. El significado clínico de esta infección oculta por
el VHB es objeto de preocupación, hoy en día, dado
que se han descrito casos de reactivación de la en-
fermedad en pacientes que reciben tratamiento
inmunosupresor, por diferentes motivos23.
Historia natural de la infección por
virus de la hepatitis B
Infección aguda VHB
La infección primaria se puede adquirir por cual-
quiera de las vías de transmisión: sexual, perinatal
o parenteral ya comentadas anteriormente. El diag-
nóstico se realiza por la historia clínica junto con la
presencia de valores elevados de ALT y la positivi-
dad de HBsAg e IgM-anti-HBc. En pacientes adultos
cursa con ictericia en el 30-50% de los casos y rara-
mente produce hepatitis fulminante (0,1-0,5%). Por
el contrario en niños y jóvenes es frecuentemente
asintomática.
Tras el episodio agudo, la mayoría de los pacientes
adultos curan la infección eliminando el HBsAg y
desarrollando anti-HBs. Algunos pacientes, sin em-
bargo, desarrollan una infección crónica cuya fre-
cuencia varía en función de la edad del paciente,
siendo superior al 90% en casos de infección peri-
natal, e inferior al 5% si la primoinfección ha ocurri-
do en la edad adulta.
53. Hepatitis B
Infección Crónica
En la infección crónica VHB podemos definir tres
cursos evolutivos: 1) hepatitis crónica (HC) HBeAg
positivo producida por la cepa salvaje del VHB, 2)
HC HBeAg negativo debido a virus mutantes de la
región del precore y 3) portador inactivo VHB.
HEPATITIS CRóNICA VHB HBeAg+
Es más frecuente en los pacientes que adquieren la
infección en la adolescencia o en la época adulta y
se caracteriza por presentar valores de ALT eleva-
dos, una alta carga viral con niveles de ADN entre
200.000 y 2 billones UI/ml, y daños histológicos con
hallazgos de hepatitis crónica en grado variable: en
un 20-40% es leve, moderado-grave en un 40-60% y
un 10-25% tienen cirrosis. Los niños suelen presen-
tar lesiones más leves.
La seroconversión de HBeAg a anti-HBe es un he-
cho clave en la evolución de estos pacientes24.
Usualmente viene precedida por un aumento de
los niveles de ALT, descenso de la replicación viral
y aumento de los fenómenos inflamatorios intra-
hepáticos25. Clínicamente puede ser asintomática,
desarrollar síntomas de hepatitis aguda y ocasio-
nalmente insuficiencia hepatocelular. En pacientes
adultos hasta un 70% logra eliminar el HBeAg en
un periodo de 10 años, con una media anual del
5-16%. En niños, sin embargo, la seroconversión
es poco frecuente, situándose en alrededor de un
2-5%/año. Factores predictivos de seroconversión
son la edad adulta, el ser mujer y la presencia de
valores de ALT 5 veces o más por encima del lí-
mite superior de la normalidad (LSN). En nuestro
país se ha asociado a la presencia de genotipo A25.
Tras la seroconversión, la mayoría de los pacientes
(70-85%) mantienen un nivel de replicación viral
bajo (menos de 2.000 UI/ml), con normalidad bio-
química y ausencia de lesiones necroinflamatorias
hepáticas. En esta situación, la mayoría de los pa-
cientes no tiene progresión clínica ni histológica24.
Por el contrario, algunos pacientes tienen repetidos
episodios de daño necroinflamatorio sin pérdida de
HBeAg. Estos casos de “seroconversión frustrada”
se asocian a un riesgo mayor de cirrosis.
HEPATITIS CRóNICA VHB HBeAg -
(AntiHBe +)
A pesar de la pérdida de HBeAg, hasta un 33% de
los pacientes mantienen niveles elevados de ADN-
VHB (igual o superior a 2.000 UI/ml) y ALT con ac-
tividad inflamatoria en la biopsia. Estos pacientes
773
Sección 6. Hígado
tienen una HC HBeAg negativo, quedan en fase
inmunoactiva y su pronóstico es peor comparado
con los portadores inactivos24,26. La selección de los
mutantes es más frecuente en pacientes con geno-
tipo D (40%) que en los infectados por el genotipo
A (15%)25.
Aunque este subtipo presenta una distribución
mundial, es más frecuente en el área mediterrá-
nea26, afecta más a varones de entre 40 y 50 años y
la lesión histológica es más grave que en la formas
HC HBeAg positivo. De hecho, hasta un tercio de
ellos tienen cirrosis en el momento del diagnóstico.
La evolución de las hepatitis crónicas con HBeAg
(-) y anti-HBe (+) se caracteriza por reactivaciones
que alternan con periodos de nula replicación viral.
Estos episodios producen a lo largo de los años un
empeoramiento del daño hepático conduciendo a
la fibrosis progresiva y a la cirrosis. Clínicamente
produce síntomas inespecíficos, aunque a veces
desarrollan cuadros similares a los de una hepatitis
aguda.
La remisión de la infección por VHB en este tipo de
hepatitis es muy poco frecuente, documentándose
una tasa de pérdida anual de HBsAg del 0,5%. Típi-
camente se asocia a la presencia de genotipo A25.
PORTADOR INACTIVO VHB
El diagnóstico de portador inactivo del VHB
se caracteriza por la presencia de HBeAg ne-
gativo, HBe positivo, ADN VHB por debajo de
2.000 UI/ml, ALT repetidamente normal y biopsia
hepática normal, o con fibrosis o inflamación mí-
nimas.
Identificar esta fase requiere realizar más de una
determinación virológica o analítica ya que hasta
un 20-30% de HC HBeAg negativo tienen fluctuacio-
nes de ALT y del ADNVHB. Por ello en el diagnóstico
diferencial de un portador inactivo vs HC HBeAg ne-
gativo se deben incluir determinaciones periódicas
de estos parámetros a lo largo de 1 año.
El portador inactivo tiene un pronóstico favora-
ble27. Sin embargo un 20-30% de los portadores in-
activos HBsAg positivo experimentan reactivación
espontánea del VHB con elevación de ALT, DNAVHB
por encima o igual a 20.000 UI/ml con o sin rever-
sión a HBeAg. Estos episodios son habitualmente
asintomáticos aunque algunos casos presentan ic-
tericia y en pacientes cirróticos puede conducir a
descompensación hepática23. Otros pacientes ex-
perimentan la exacerbación tras tratamientos con
774
quimioterapia o inmunosupresión. En estos casos
el tratamiento antiviral previo evita la posible reac-
tivación23.
Finalmente, un 1-2% anual de los portadores in-
activos presentan resolución de la infección por el
VHB desarrollando anti-HBs. Esta situación tiene un
pronóstico excelente en lo que se refiere a la pro-
gresión de la enfermedad hepática, en ausencia de
cirrosis hepática o sobreinfección por VHC o VHD.
Cirrosis hepática
La incidencia de cirrosis es más frecuente en HC
HBeAg negativo: 8-10%/año frente al 2-6%/año
de los pacientes con HC HBeAg positivo. La cirro-
sis compensada tiene un pronóstico relativamente
bueno con tasas de sobrevida del 84% a los 5 años y
del 68% a los 10 años de seguimiento. La aparición
de descompensaciones empeora el pronóstico:
un 55-70% sobreviven en el primer año y solo un
14-28% lo hacen a los 5 años28. El tratamiento an-
tiviral puede evitar la progresión en los pacientes
con HC VHB22.
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
La infección por el VHB es el factor etiológico más
frecuente asociado a CHC. El riesgo varía en función
de factores geográficos, duración de la infección,
gravedad de la lesión hepática y niveles del ADN
del VHB28. Otros factores asociados al desarrollo de
CHC son la coinfección con VHC y VHD, el consumo
de alcohol y la infección por el genotipo C.
Factores Pronósticos de
progresión de enfermedad
Diversos factores ligados al virus o al huésped
se han asociado a la progresión de la enfermedad
hepática. Una replicación viral elevada (superior a
20.000 UI/ml) se asocia a un riesgo más elevado de
desarrollar cirrosis (15-20%), y CHC29, así como una
mayor mortalidad por causa hepática28,30.
El sexo masculino, una edad superior a 50 años en
el momento del diagnóstico y el consumo de alco-
hol aumentan el riesgo de cirrosis y CHC28. Otros
factores como el tabaco y la exposición a aflatoxina
también aumentan el riesgo de CHC.
Manifestaciones extrahepáticas
Aproximadamente un 10-20% de los pacientes con
infección crónica por el VHB presentan manifesta-
ciones extrahepáticas. Su mecanismo no se conoce

con profundidad pero se cree que son debidas a
inmunocomplejos circulantes.
Hasta un 50% de los pacientes con poliarteritis
nodosa (PAN) son portadores del VHB. La afecta-
ción vascular se localiza a nivel cardiovascular, re-
nal, gastrointestinal, músculo-esquelético, sistema
nervioso central y periférico y dermatológico. No
existe relación entre la gravedad de la PAN y la gra-
vedad del daño hepático.
La glomerulonefritis membranosa asociada al VHB
es más frecuente en niños siendo el síndrome ne-
frótico la forma de presentación habitual. La mayo-
ría de ellos regresa espontáneamente.
Diagnóstico serológico del VHB
En todo paciente con infección por el VHB debe
determinarse la fase en la que se encuentra la in-
fección, su gravedad y la necesidad de tratamien-
to. Ello implica la necesidad de realizar una histo-
ria clínica completa buscando factores de riesgo
asociados, y una exploración física para valorar la
presencia de signos de hepatopatía. La evaluación
inicial debe incluir una ecografía abdominal, la
determinación de ADN viral y serologías de VHD,
VHC y VIH. La batería de pruebas analíticas debe
incluir un hemograma completo, perfil hepático y
el estudio de otras posibles causas de hepatopatía
(anticuerpos, metabolismo del hierro, cobre, ceru-
loplasmina, etc.)22.
El ADNVHB es el el primer y principal indicador de
infección, apareciendo entre dos y cuatro semanas
antes que el HBsAg. Además se correlaciona con la
concentración del virus tanto en sangre como en el
hígado, siendo el mejor indicador de replicación. Ac-
tualmente es imprescindible para evaluar el pronós-
tico de la enfermedad, la necesidad de tratamiento y
la respuesta al mismo. En la actualidad los métodos
de PCR en tiempo real proporcionan información
rápida, sensible y con rangos de linealidad muy am-
plios que permiten la medición de valores extremos.
La infección por el VHB presenta unos patrones se-
rológicos determinados según la fase de infección
en la que se encuentre. Los marcadores serológi-
cos utilizados de forma rutinaria se determinan
mediante enzimoinmunoensayo (EIA) e incluyen:
HBsAg, anti-HBs, anti-HBc (total e IgM), HBeAg y
anti-HBe. La tabla 1 y la figura 3 muestran los dife-
rentes patrones sexológicos de la infección.
53. Hepatitis B
Antígeno de superficie del VHB
(HBsAg)
Aparece entre 3 y 6 semanas antes de los síntomas.
Su presencia es un hallazgo inequívoco de infección
y resulta de gran utilidad para el diagnóstico e iden-
tificación de portadores. Desaparece uno o dos me-
ses después de los síntomas en caso de infección
aguda resuelta. Su persistencia durante más de 6
meses establece la existencia de una hepatitis cró-
nica por VHB.
Anticuerpo frente al antígeno
de superficie (anti-HBs)
Aparece semanas después de la negativización del
HBsAg indicando curación y proporcionando inmu-
noprotección.
Anticuerpos frente al antígeno
de la cápside (anti-HBc)
Son los primeros en detectarse en la infección,
habitualmente al tiempo en que aparecen los sín-
tomas. Inicialmente aparecen los IgM, que consti-
tuyen el principal indicador de infección reciente
puesto que desaparecen tras varios meses. Poco
después aparecen los IgG que se mantienen por
tiempo indefinido. Si la infección se resuelve, se de-
tectan en suero junto con los anti-HBs. Por el con-
trario, la persistencia de la infección condiciona la
coexistencia de este marcador con los HBsAg.
Antígeno e (HBeAg)
Aparece en la fase de incubación, tras el HBsAg y
antes del anti-HBc, e indica infección activa y aso-
ciada a alta replicación. En caso de persistencia tras
10 semanas desde el inicio de los síntomas proba-
blemente la infección cronifique. En caso de resolu-
ción espontánea desaparece precozmente.
Anticuerpos frente al antígeno
e (anti-HBe)
La seroconversión a anti-HBe en caso de infección
aguda indica resolución espontánea. En el caso de
la infección crónica la seroconversión puede indicar
remisión de la actividad replicativa, con normaliza-
ción analítica e histológica. En algunos pacientes,
la replicación del virus persiste activa a pesar de la
seroconversión, manteniéndose la actividad histo-
lógica, la alteración analítica y la progresión de la
enfermedad (ver más arriba).
775
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Patrones serológicos del VHB

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe ADN-VHB ALT

Hepatitis aguda + – + (IgM) + – ++ +++

Hepatitis crónica HBeAg+ + – + + – ++/+++ +/++
Hepatitis crónica HBeAg– + – + – + +/++ +/++
Portador inactivo + – + – + –/+ –
Contacto pasado – –/+ + – –/+ – –
Inmunizado – + – – – – –

Hepatitis B aguda con recuperación Progresión a hepatitis crónica VHB

Curso típico serológico Curso típico serológico
Síntomas Aguda Crónica
Ag HBe Anti-HBe (6 meses) (años)
Anti-HBc total HBe Ag Anti-HBe
Título Título HBsAg
Ag HBs IgM Anti-HBc Total anti-HBc

Anti-HBs
IgM Anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52
Semanas después de la exposición Semanas después de la exposición

Figura 3. Evolución de la serología de hepatitis B aguda hacia la curación y cronicidad.

Hoy en día, las técnicas de diagnóstico molecular
permiten la identificación de los 8 genotipos (A-H).
En la práctica, únicamente se investigan si el pa-
ciente va a ser tratado con interferón31.
Tratamiento
El principal objetivo de todo tratamiento de una en-
fermedad infecciosa es la erradicación del agente
infeccioso para prevenir el daño y las complicacio-
nes que éste produce en el organismo. En el caso
del VHB, la desaparición del HBsAg y la serocon-
versión a anti-HBs serían el objetivo ideal de todo
tratamiento antiviral. Desafortunadamente dicho
objetivo se alcanza en una pequeña proporción de
pacientes con los tratamientos actuales32 debido a
las características virológicas del VHB, dado que una
de las peculiaridades del ciclo replicativo del VHB es
la integración de su ADN en el genoma del hepato-
cito (ADNccc), lo cual dificulta su erradicación com-
pleta y por lo tanto la curación del paciente.
Debido a esta situación se ha establecido como ob-
jetivo fundamental la mejoría de la calidad de vida
y la supervivencia de los pacientes infectados por el
VHB, es decir, evitar la progresión a cirrosis y/o he-
patocarcinoma o bien, en el caso de que la cirrosis
estuviera ya establecida, prevenir la aparición de
descompensaciones, insuficiencia hepática avanza-
da o muerte22,33. Este objetivo puede ser alcanzado
si se consigue la supresión de la replicación viral y
la disminución de los niveles de ADN hasta ser in-
detectables con las técnicas actuales de amplifica-
ción de PCR en tiempo real (límite de detección de
10-200 UI/ml en función de las técnicas utiliza-
das)34. La interrupción de la replicación viral va
asociada a otros objetivos adicionales, como son la
respuesta bioquímica (normalización de transami-
nasas), la respuesta serológica (pérdida del HBeAg

776
 53. Hepatitis B

y seroconversión en pacientes HBeAg positivos) y (cuantificación de ADN), el nivel de alteración de

la mejoría histológica (disminución de la actividad
necroinflamatoria)22,35.
Indicaciones de tratamiento
Ante todo paciente diagnosticado de hepatitis cró-
nica VHB debemos plantear la necesidad o no de
instaurar un tratamiento antiviral, lo que obliga a
llevar a cabo una adecuada evaluación del pacien-
te. En todos los casos, se hace necesaria una sero-
logía completa del VHB con marcadores de replica-
ción y cuantificación de su carga viral, así como un
cribado del hepatocarcinoma y la exclusión de otras
infecciones virales asociadas al VHB, tales como el
VHC, el VHD y el VIH35.
Las indicaciones generales de tratamiento se es-
tablecen fundamentalmente en función de tres
variables: el nivel de replicación viral del VHB
las transaminasas (ALT) y el daño histológico objeti-
vado en la biopsia hepática. Las principales guías de
práctica clínica proponen iniciar el tratamiento en
aquellos pacientes que muestren una replicación
viral activa junto con inflamación o fibrosis hepática
significativa36. En la tabla 2 se exponen las indica-
ciones de tratamiento propuestas por las principa-
les asociaciones científicas (EASL, AASLD y APASL).
Existen ciertos subgrupos de poblaciones en los
que no está indicado el tratamiento antiviral38,39:
❱❱ En aquellos pacientes que estén en fase de in-
munotolerancia, caracterizada por niveles ele-
vados de ADN viral y transaminasas normales.
Con toda probabilidad la biopsia hepática no
mostraría un daño histológico significativo en
estos casos, motivo por el que no está indicada.

TABLA 2. Indicaciones de tratamiento en la hepatitis crónica VHB. Adaptado de Ayoub WS 46.

Hepatitis crónica HBeAg + Hepatitis crónica HBeAg -

EASL22 ADN VHB > 2.000 UI/ml y/o ADN VHB > 2.000 UI/ml y/o
(2009) ALT > LSN. Considerar BH y tratar si: ALT > LSN. Considerar BH y tratar si:
inflamación moderada/grave o fibrosis inflamación moderada/grave o fibrosis
significativa (>A2,F2 METAVIR score) significativa (>A2,F2 METAVIR score)
AASLD35 ADN VHB >20.000 UI/ml + ADN VHB >20.000 UI/ml + ALT >x2 LSN
(2009) si ALT >x2 LSN (3 o 6 meses de
observación si ausencia de pérdida si ADN VHB: 2.000-20.000 UI/mL y ALT>LSN:
de HBeAg). Considerar BH previa al Considerar BH y tratar si inflamación
tratamiento o tratar si descompensación moderada/grave o fibrosis significativa
clínica o ictericia
si ALT ≤ x2 LSN: observación. Considerar
BH si edad > 40 años, historia familiar
de HCC o alteración persistente de ALT
y tratar si inflamación moderada/grave
o fibrosis significativa
APASL47 ADN VHB >20.000UI/ml + ADN VHB >2.000 UI/ml +
(2008) si ALT >x5 LSN, si ALT >x2 LSN (persistente tras 3-6 meses
si ALT >x2-5 LSN (persistente tras 3-6 meses o preocupación por descompensación hepática),
o preocupación por descompensación hepática), si ALT <x2 LSN: BH (tratar si inflamación/fibrosis
si ALT <x2 LSN: monitorizar ADN y BH moderada/grave)
si edad > 40 años (tratar si inflamación/fibrosis
moderada/grave)

ALT: alanino aminotransferasa; LSN: Límite superior de la normalidad; BH: biopsia hepática; HCC: hepatocarci-
noma; EASL: European Association for the Study of the Liver; AASLD: American Association for the Study of Liver
Diseases; APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver.

777
Sección 6. Hígado
Hepatitis crónica HBeAg–
100
80
60
40
20
0 0
PEG-IFN LAM ADF ETV LdT TDF
ADN indetectable Seroconversión HBeAg
Figura 4. Resultados al finalizar el primer año de tratamiento en pacientes con hepatitis crónica HBeAg+ y HBeAg–41. (PEG-IFN:
interferón pegilado a-2ª, LAM: lamivudina, ADF: adefovir, ETV: entecavir, LdT: telbivudine y TDF: tenofovir).
Se trata de pacientes jóvenes, menores de 30
años, que requerirán un seguimiento posterior.
❱❱ Tampoco existe indicación de tratamiento en
los pacientes con hepatitis B oculta (HBsAg ne-
gativo con ADN detectable) o en los portadores
inactivos de VHB que presentan niveles bajos de
ADN viral (menor de 2.000 UI/ml) y transamina-
sas normales. Es importante distinguir a los por-
tadores inactivos de los pacientes HBeAg nega-
tivos, en los que también pueden existir niveles
bajos de DNA y periodos prolongados sin altera-
ción de las transaminasas, siendo necesario un
seguimiento a largo plazo con determinación de
DNA y ALT periódicos para poder caracterizarlos
y tratarlos en el caso de que reúnan los criterios
oportunos.
❱❱ En aquellos pacientes con hepatitis crónica
VHB en los que la adherencia al tratamiento o
al seguimiento clínico sea dudosa o errática no
debería iniciarse un tratamiento antiviral dada
la ausencia de respuesta al mismo, el riesgo de
resistencias y el coste económico40,41.
Fármacos disponibles y estrategias
de tratamiento
Una vez establecida la indicación de iniciar un
tratamiento antiviral debemos valorar diferentes
factores para elegir el fármaco a utilizar, así como
la estrategia terapéutica más adecuada. Se hace
necesario individualizar estas decisiones con cada
paciente, teniendo en cuenta diversos factores ta-
les como la edad, las comorbilidades asociadas o la
posibilidad de un futuro embarazo. Debemos ins-
truir al paciente en cuanto a las ventajas y posibles
inconvenientes de cada fármaco y hacerles partíci-
pes del tratamiento de su enfermedad, ya que en
778
Hepatitis crónica HBeAg–
100
80
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20
PEG-IFN LAM ADF ETV LdT TDF
% ADN indetectable
la mayoría de ocasiones va a ser un tratamiento
prolongado, con frecuencia indefinido, con el con-
siguiente riesgo de resistencias y/o efectos secun-
darios. Requieriendo adherencia e implicación por
parte del paciente.
Actualmente existen 7 fármacos aprobados para el
tratamiento de la HC VHB: el interferón (estándar
y su forma pegilada) cuya utilización implica una
estrategia de tratamiento limitada a 48 semanas;
y los análogos de nucleós(t)idos que incluyen lami-
vudina, adefovir, telbivudina, entecavir y tenofovir,
y que habitualmente van a implicar un tratamiento
prolongado, si no indefinido. En la figura 4 se mues-
tran los resultados al finalizar el primer año de tra-
tamiento con los diferentes fármacos disponibles.
Interferón
El interferón estándar (IFNa) fue el primer fármaco
empleado en el tratamiento de la HC VHB. Hoy en
día, suele utilizarse la forma pegilada (PEG-IFNa),
durante 48 semanas. Su lenta liberación permite
una administración semanal y una mayor eficacia39.
Su mecanismo de acción se basa en la activación
de mecanismos celulares de defensa intracelu-
lar del paciente estimulando la respuesta inmune
adaptativa al activar los linfocitos T CD8. Hasta en
un 4-6% de los pacientes tratados con interferón se
logra la eliminación del virus con pérdida sosteni-
da y duradera del HBsAg y aparición consiguiente
de anti-HBs42. Además, dado que no actúa directa-
mente sobre el VHB, no existe riesgo de resisten-
cias adaptativas que pudieran condicionar futuros
tratamientos, tal y como puede suceder con los an-
tivirales orales.

Antes de optar por este fármaco debemos tener en
cuenta diversos factores tales como la disposición
del paciente a recibir un tratamiento subcutáneo
con frecuentes efectos secundarios, así como la
presencia o no de una serie de contraindicacio-
nes formales a su administración: el embarazo, la
hepatitis aguda o la presencia de cirrosis descom-
pensada. En el caso de los pacientes con fibrosis
avanzada o cirrosis establecida compensada, no
existe una contraindicación al tratamiento con PEG-
IFN-a2b siendo generalmente bien tolerado y efec-
tivo43. Estos casos, sin embargo, pueden presentar
en el curso del tratamiento episodios recortados de
daño necroinflamatorio mediados por el estímulo
inmune que pueden precipitar una descompensa-
ción35, exigiendo por lo tanto un mayor control y
cuidado en su utilización.
Se ha descrito una serie de factores predictores de
respuesta al tratamiento con interferón en los pa-
cientes HBeAg+, tales como la presencia de geno-
tipos A y B37, la existencia de niveles bajos de ADN
(inferiores a 7log10 IU/ml) y niveles de ALT elevadas
(con un valor de x3 LSN o superior). Estos factores
junto con la edad y el sexo conforman un índice de
respuesta para este subgrupo de pacientes disponi-
ble en http://www.liver-gi.nl/peg-ifn44, que puede
hacer considerar la utilización de PEG-IFN como
una buena alternativa de tratamiento. En el caso
de los pacientes HBeAg- el nivel de evidencia de los
factores predictores mencionados es menor45.
La cuantificación del HBsAg ha adquirido un espe-
cial interés en los últimos años debido a su aso-
ciación con la presencia de ADNccc del VHB en el
hepatocito infectado. Aunque este parámetro no
puede sustituir, en ningún caso, a la determinación
de ADNVHB en suero, la disminución de los títulos
de HBsAg permite identificar en algún modo a los
pacientes que podrían aclarar el HBsAg a largo pla-
zo46. Por consiguiente, su monitorización durante el
tratamiento puede ser de utilidad en este contexto.
No obstante, su incorporación a la práctica clínica
habitual precisa de más estudios22.
Nucleós(t)idos
El tratamiento antiviral con análogos de nucleó-
s(t)idos consigue suprimir la replicación viral al inhi-
bir la polimerasa del VHB. No obstante, al no actuar
directamente sobre el ADNccc, rara vez consigue
eliminar el virus de los hepatocitos infectados47.
Por tanto, a diferencia del interferón, en la gran
mayoría de las ocasiones va a ser un tratamiento
de larga duración o indefinido. No obstante po-
53. Hepatitis B
dría plantearse un tratamiento de duración finita
en pacientes con HC HBeAg+ que seroconvierten
(HBeAg -/anti-HBe+) y presentan una carga viral in-
detectable. En dicha situación se aconseja prolon-
gar el tratamiento antiviral durante un mínimo de
6 meses, si bien es recomendable alcanzar el año
de tratamiento de consolidación antes de abando-
nar la terapia. En estos casos, siempre es prudente
una monitorización periódica para reiniciar los fár-
macos antivirales en caso de reactivación22,48.
Dentro de los antivirales orales podemos distin-
guir varios grupos según su estructura química: los
L-nucleósidos (lamivudina y telbivudina), un nu-
cleósido análogo de la deoxiguanosina (entecavir)
y los nucleótidos fosfonatos acíclicos (adefovir y
tenofovir).
La elección del nucleós(t)ido a utilizar va a depen-
der de la potencia o actividad antiviral del fármaco
para poder conseguir una supresión viral intensa,
y de la probabilidad de aparición de resistencias a
largo plazo. La aparición de dichas resistencias va
a depender fundamentalmente de dos factores:
de la eficacia antiviral y de la barrera genética del
fármaco, definida por el número de mutaciones
necesarias para el desarrollo de resistencias far-
macológicas. Así, podemos diferenciar entre fár-
macos con una alta barrera genética como el en-
tecavir (ETV) o tenofovir (TDF) y fármacos con una
baja barrera genética como la lamivudina (LAM)
(figura 5). El fármaco ideal, por consiguiente, es
aquél que demuestra una mayor potencia antiviral
y una alta barrera genética. Ambas características
son compartidas por el tenofovir y por el entecavir,
siendo ambos fármacos de primera elección en el
tratamiento con nucleós(t)idos de pacientes HB-
sAg+ y HBeAg-22,35.
Una de las grandes ventajas de estos fármacos es
su administración oral y la presencia de escasos
efectos secundarios, lo cual favorece un mayor
cumplimiento terapéutico a largo plazo. Sin embar-
go no están carentes de ellos pudiendo producir
toxicidad mitocondrial como efecto de clase, dando
lugar a miopatías, neuropatías49, hepatotoxicidad o
acidosis láctica50, especialmente en pacientes con
hepatopatía avanzada (MELD por encima de 20
puntos). Otros efectos secundarios que han sido
comunicados incluyen la presencia de osteomala-
cia e insuficiencia renal51. En todos los casos es
necesario considerar la función renal y realizar un
ajuste de dosis en caso necesario.
779
Sección 6. Hígado

% Pacientes resistencias VHB 100

80
año 1
67 70 año 2
60 año 3
49 año 4
38 año 5
40
29
24
18 17
20
11
4 1,2 1,2
0
3 0,2 0,5 1,2 0 0 0 0
0
Lamivudina Adefovir Telbivudina Entecavir Tenofovir

Figura 5. Resistencia a los nucleós(t)idos en paciente naïve.

Monitorización del tratamiento ❱❱ En los pacientes en tratamiento prolongado con

y manejo de resistencias nucleós(t)idos se recomienda la cuantificación
de ADN del VHB en la semana 12 (EASL) o 24
En todo paciente sometido a un tratamiento anti-
(AASLD) para valorar la respuesta virológica y
viral se hace necesaria su correcta monitorización
posteriormente cada 12-24 semanas para de-
para valorar la eficacia del tratamiento en función
tectar el fracaso del tratamiento y la posible
de la respuesta virológica (tabla 3), detectar de for-
aparición de resistencias, prácticamente inexis-
ma precoz la aparición de resistencias y modificar
los regímenes terapéuticos en caso necesario. tentes en el caso de conseguir ADN indetectable
por PCR a tiempo real.
❱❱ En los pacientes en tratamiento con IFN se debe
monitorizar el ADN viral en las semanas 12 y 24 ❱❱ Una vez superado el primer año de tratamiento,
de tratamiento. En caso de no existir una res- la monitorización de ADN en los pacientes con
puesta primaria se aconseja suspender el IFN e antivirales de tercera generación (ETV o TDF)
iniciar un análogo de nucleós(t)idos22. A su vez, puede espaciarse cada 6 meses35,52, con excep-
en los pacientes HBeAg+ es necesario deter- ción de los pacientes cirróticos en los que se re-
minar el HBeAg y los anti-HBe a las 24, 48 y 72 comienda su monitorización trimestral dado el
semanas después de iniciar el tratamiento para alto riesgo de descompensación hepática en el
valorar la seroconversión. caso de aparecer resistencias44,53. Finalmente, la

TABLA 3. Definiciones de respuesta al tratamiento antiviral en la HC VHB

EASL41 AASLD44

No respuesta Descenso del ADN VHB < 1 log10 UI/ml respecto Descenso del ADN VHB < 2 log10 UI/ml
primaria a la viremia basal en la semana 12 de tratamiento después de 24 semanas de tratamiento
Respuesta viral Descenso del ADN VHB ≥ 2 log10 UI/ml respecto
parcial a la viremia basal, pero detectable a la semana
24 (LAM o LdT) o a la 48 (ETV o TDF) de tratamiento
Breakthrough Incremento del ADN VHB > 1 log10 UI/ml respecto Incremento del ADN VHB > 1 log10 UI/ml
virológico a la viremia más baja alcanzada en el tratamiento respecto a la viremia más baja alcanzada
en el tratamiento después de alcanzar
respuesta virológica

780
 53. Hepatitis B

TABLA 4. Opciones de tratamiento en pacientes VHB con resistencia antiviral 41,44

Tipo de resistencia Tratamiento de rescate

Lamivudina o telbivudina Añadir tenofovir (o adefovir si no disponible tenofovir)

Cambiar a tenofovir/emtricitabina
Adefovir Añadir lamivudina
Cambiar a tenofovir + 2.º fármaco sin resistencia cruzada
Cambiar a tenofovir/emtricitabina
Añadir entecavir
Entecavir Añadir tenofovir

Variante del VHB Nivel de sensibilidad

Lamivudina Telbivudina Entecavir Adefovir Tenofovir
Wild-type S S S S S
M2041 R R I S S
L180M+M204V R R I S S
L181T/V I S S R S
N236T S S S R I
L180M+M204V/I±1169T±VI73L±M250V R R R S S
L180M+M204V/I±T184G±S2021/G R R R S S

Figura 6. Perfiles de resistencia cruzada de los diferentes nucleós(t)idos41.

medición de HBeAg y anti-HBe debe realizarse a Tratamiento en situaciones

intervalos de 6-12 meses.
❱❱ En el caso de detectar una falta de respuesta al
tratamiento tras alcanzar una respuesta viroló-
gica inicial debe descartarse en primer lugar la
falta de adherencia al tratamiento.
❱❱ Si este factor se excluye razonablemente, debe
plantearse una modificación del esquema te-
rapéutico lo antes posible una vez detectado
el breakthrough virológico, idealmente con la
realización previa de un estudio de resistencias.
Dicha modificación del tratamiento puede rea-
lizarse añadiendo un segundo fármaco o bien
cambiando de fármaco (tabla 4). En ambas si-
tuaciones debe considerarse firmemente el per-
fil de resistencias cruzadas tal como se muestra
en la figura 6.
especiales
Hepatitis aguda
En los pacientes que presentan una hepatitis aguda
por el VHB no está indicado el tratamiento antiviral
a no ser que desarrollen criterios de hepatitis grave
(o insuficiencia hepática grave), caracterizada por
la presencia de coagulopatía significativa. En una
situción de este tipo, el riesgo de desarrollar una
hepatitis fulminante es elevado54. En estos casos
el tratamiento con antivirales orales está indicado
para evitar la evolución a una insuficiencia hepática
aguda grave (IHAG) que conduzca al fallecimiento
del paciente o a la necesidad de realizar un tras-
plante hepático. Aunque éste fuese finalmente ne-
cesario, la administración del tratamiento antiviral

781
Sección 6. Hígado
previo comporta un beneficio potencial para el pa-
ciente, al reducir la carga viral del VHB, y disminuir
el riesgo consiguiente de recidiva de la infección
tras el trasplante. Los fármacos recomendados en
este escenario son ETV o TDF debido su rapidez de
acción y potencia antiviral22.
Paciente con cirrosis hepática
El principal objetivo del tratamiento antiviral en los
pacientes con cirrosis hepática por VHB es mejorar
la función hepática, disminuir la probabilidad de
descompensaciones y aumentar la supervivencia,
evitando en lo posible la necesidad de un trasplan-
te hepático. Por todo ello, la presencia de ADN del
VHB, independientemente de su nivel, constituye
una indicación clara de tratamiento, sea cual fuere
el nivel de transaminasas o el estado del HBeAg22,35.
Entre los fármacos disponibles, los más recomen-
dables son los antivirales orales debido a que el
interferón tiene escasa eficacia y comporta riesgo
de producir descompensaciones. Entre los nucleó-
s(t)idos destacan nuevamente los fármacos de ter-
cera generación: el ETV y el TDF. Se han descrito
casos fatales de acidosis láctica en pacientes con
MELD mayor de 20 asociados al entecavir50, lo que
hace necesario extremar las precauciones en este
subgrupo de pacientes. Pese a ello, la utilización de
estos fármacos suele ser bien tolerada en pacientes
con cirrosis descompensada55.
Embarazo
En el tratamiento de las pacientes embarazadas
hay que tener en cuenta dos factores: los posibles
efectos teratógenos de los fármacos antivirales y el
riesgo de transmisión del VHB al feto.
El IFN está contraindicado en el embarazo debido a
su acción antiproliferativa, por lo que los antivirales
orales adquieren un papel relevante en esta situa-
ción. De los nucleós(t)idos disponibles únicamen-
te el tenofovir y la telbivudina están considerados
categoría B y pueden administrarse durante el em-
barazo, si bien la experiencia con fármacos como
la lamivudina no ha reportado teratogenicidad ni
efectos adversos significativos.
Existen diversas situaciones relacionadas con la
gestación en las que debe optarse por una deter-
minada estrategia terapéutica, aunque la evidencia
científica a este respecto es escasa.
❱❱ El primer caso es el de pacientes jóvenes que
desearan quedarse embarazadas, tienen indica-
ción de tratamiento y una enfermedad hepática
782
leve. En tales casos, puede demorarse el inicio
del tratamiento o suspenderlo hasta después
del embarazo en el caso de que tomaran un fár-
maco de la categoría C (LAM, ADF y ETV).
❱❱ En el mismo caso anterior, pero con signos de
hepatopatía avanzada y riesgo de descompen-
saciones, es razonable plantear un tratamiento
con fármacos del grupo B (especialmente teno-
fovir por su bajo índice de resistencias) o tener
en cuenta la existencia de datos que demues-
tran la seguridad de fármacos del grupo C56.
❱❱ Otra de las situaciones a tener en cuenta es la
prevención de la transmisión de la infección al
feto, situación que puede ocurrir en el tercer
trimestre del embarazo en gestantes que pre-
sentan una alta carga viral, especialmente si son
HBeAg+57. La estrategia actual de prevención
de transmisión se basa en la administración de
gammaglobulina anti hepatitis B y la vacuna-
ción del recién nacido, si bien existen algunos
estudios que demuestran la utilidad del uso de
telbivudina58 o lamivudina59 como medida de
profilaxis de transmisión en el tercer trimestre
de gestación. Hoy en día, todavía es prematuro
generalizar esta recomendación.
Prevención de reactivaciones en paciente inmuno-
suprimido (figura 7)
La reactivación de la HC VHB tras la administración
de fármacos inmunosupresores puede ocurrir en
portadores inactivos del VHB, en pacientes con una
hepatitis B pasada o en pacientes con una hepati-
tis oculta60. Las consecuencias de esta reactivación
pueden ser sumamente importantes ya que puede
abocar a una hepatitis aguda asociada al desarrollo
de IHAG y fallecimiento, o bien provocar la suspen-
sión o demora de un tratamiento quimioterápico
que también es determinante en la supervivencia
del paciente.
Por dicho motivo, es importante identificar a aque-
llos pacientes con riesgo de reactivación, por lo
que se recomienda la determinación de HBsAg y
anti-HBc a todos los pacientes a los que se vaya a
administrar un tratamiento de inmunosupresores y
actuar en consecuencia22,61:
❱❱ Los pacientes seronegativos deben ser vacuna-
dos.
❱❱ En los pacientes que presentan HBsAg (-) y
anti-HBc (+) debe investigarse el ADNVHB y en
caso positivo (hepatitis oculta), iniciar un trata-

Ttos. inmunosupresores
Ttos. QMT
Rituximab y anti-CD 52
Anti-TNF a
HBS Ag +
¿ADN VHB?
> 2.000 UI/ml < 2.000 UI/ml
Tratamiento Antiviral profiláctico
Figura 7. Algoritmo de profilaxis de reactivación VHB 71,72.
miento antiviral oral con TNF o ETV que debe
mantenerse hasta 12 meses después de haber
finalizado el tratamiento inmunosupresor22,35.
❱❱ Si el ADNVHB es negativo es necesaria una
monitorización de ADN y ALT para detectar
de forma precoz una posible reactivación. No
obstante, en el caso de pacientes que vayan a
ser sometidos a trasplante de médula ósea o
a tratamiento con rituximab, es recomendable
iniciar la profilaxis antiviral debido al alto riesgo
de reactivación del VHB22,62,63.
Cribado, vacunación y profilaxis
postexposición VHB
Actualmente no está indicada la realización de cri-
bado a toda la población, aconsejándose en deter-
minados grupos de riesgo: mujeres embarazadas
(en la primera visita al ginecólogo), personas a las
que se va a realizar vacunación, nacidos en zonas
de alta prevalencia, usuarios de drogas por vía pa-
renteral, pacientes con VHC o VIH, pacientes en
hemodiálisis, personas con promiscuidad sexual,
pacientes que van a ser sometidos a tratamiento in-
53. Hepatitis B
Serología VHB
Anti-HBc + Anti-HBc -
¿ADN VHB?
+ – Vacunar
Monitorización ADN y ALT
(Plantear antiviral profiláctico si rituximab
o TMO)
munosupresor o quimioterápico y finalmente, a los
familiares, parejas y cuidadores de personas infec-
tadas64. En estos casos se debe realizar el cribado
mediante la determinación del antígeno de super-
ficie (HBsAg) y el anti-HBs, precisando vacunación
aquellos que son seronegativos.
En España comenzó la vacunación universal a per-
sonas con alto riesgo de contagio en el año 1983,
aumentando progresivamente el número de indica-
ciones y generalizándose a todos los recién nacidos
a partir del año 2003. Con estas medidas se han con-
seguido una importante reducción de la prevalen-
cia, principalmente entre los menores de 24 años.
Existen varias vacunas disponibles en España con
distintas dosis indicadas según el tipo y la edad del
paciente (5-10 µg en menos de 15 años y 10-20 µg
en más de 15 años). La pauta convencional es la
administración de tres dosis, en los meses 0, 1 y 6,
aunque puede variarse hasta aceptarse su adminis-
tración en los días 0, 7 y 21 a adultos en situación
de alta necesidad65. Otra variante es la necesidad
de altas dosis (40 µg) en situación de inmunodefi-
783
Sección 6. Hígado
ciencia (VIH, tratamiento inmunosupresor o en he-
modiálisis).
Respecto a la profilaxis postexposición, la utiliza-
ción de la inmunoglobulina humana hiperinmune
anti-VHB ha demostrado ser eficaz en la reducción
del riesgo de infección tras una exposición al VHB,
inyectándose por vía i.m. y asociándose a la admi-
nistración de la vacuna VHB. La principal indicación
es la de recién nacidos de madres con AgHBs posi-
tivo, aunque también está indicada tras relaciones
sexuales de riesgo (en los 14 días posteriores) y tras
una exposición accidental66.
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Estructura del virus de la hepatitis C
(VHC)
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus ARN
de cadena única constituida por 9.400 nucleó-
tidos. Pertenece a la familia Flaviviridae y su
genoma consta de dos regiones no codificantes
(5´ y 3’) que flanquean una región de lectura
abierta (ORF) que abarca casi todo el genoma
y codifica una poliproteína de 3.010 aminoáci-
dos. En el extremo amino-terminal de la región
5´ de esta ORF están los genes que codifican las
proteínas estructurales: el core o nucleocápside
y las proteínas de la envoltura (E1 y E2), hiperva-
riables y con capacidad para sufrir mutaciones
responsables de la persistencia de los meca-
nismos de escape a la respuesta inmune. En el
extremo 3´ se sitúan los genes no estructurales
(NS1 a NS5) que codifican distintas proteínas:
NS1 regula la respuesta inmune, NS2 y NS3 co-
difican una helicasa y una proteasa, NS4 se des-
conoce su función y NS5A media la resistencia
al interferón a mientras que NS5B codifica una
ARN-polimerasa necesaria para el control de la
replicación, siendo una diana para los fármacos
antivíricos1 (figura 1).
El genoma del VHC presenta una gran hete-
rogeneidad, que se refleja en la existencia de
cuasiespecies y genotipos. Es importante para
la práctica clínica conocer el genotipo. Existen 6
genotipos y más de 30 subtipos, que muestran
variaciones en cuanto a distribución geográfica,
patogenicidad, pronóstico y respuesta al trata-
miento. El genotipo más frecuente en nuestro
medio y en Europa es el 1, con un pronóstico
más desfavorable y una peor respuesta al trata-
miento2.
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir la epidemiología del virus de
la hepatitis C y la historia natural de la
hepatitis crónica C.
❱❱ Conocer los métodos para establecer el
diagnóstico de la hepatitis crónica C.
❱❱ Proporcionar información en relación
con el tratamiento actual y futuro de la
hepatitis crónica C.
REFERENCIAS CLAVE
1. EASL International consensus conference on
hepatitis C. Consensus statement. J Hepatol
1999;30:956-61.
2. National Institutes of Health Consensus
Development Conference Management of
Hepatitis C. Hepatology 2002;36 Suppl 1.
3. Pawlotsky JM. The results of phase III
clinical trials with Telaprevir and Boceprevir
presented in the Liver Meeting 2010: A
new standard of care for hepatitis C virus
genotype 1 infection, but with issues still
pending. Gastroenterology 2011;140:746-
760.
Epidemiología
El VHC afecta a más de 170 millones de personas
en todo el mundo. Aunque existen variaciones en
la prevalencia de anticuerpos anti-VHC, años atrás
se comunicó que entre un 0,5-1,5% de los donantes
voluntarios de sangre eran positivos. En cuanto a
la población general, la positividad para anti-VHC
se cifra en torno al 2-3%, siendo más prevalente a
partir de los 30 años. La principal vía de transmi-
sión del VHC es parenteral por exposición a sangre
H Í G A D O 787
Sección 6. Hígado
Figura 1. Estructura genómica del virus de la hepatitis C.
infectada. La transfusión de hemoderivados y las
personas que comparten jeringuillas con adicción a
drogas por vía parenteral (ADVP) son los más preva-
lentes. Hasta 1990 la mayoría de las hepatitis pos-
transfusionales se debían al VHC, pero actualmen-
te, gracias a las pruebas serológicas obligatorias en
los bancos de sangre, la prevalencia de infección
por VHC tras una transfusión es menor del 0,1%.
La transmisión vertical del VHC es menor del 3% y
no se contraindica el parto vaginal ni la lactancia3, 4.
En el momento actual, la causa más frecuente de
infección crónica por VHC es idiopática. En estas for-
mas esporádicas se incluyen pacientes hemodializa-
dos o sometidos a exploraciones invasivas, endosco-
pias, cirugía, tatuajes, tratamientos odontológicos,
etc. Se estima igualmente que algunas característi-
cas sociodemográficas se asocian a una mayor pre-
valencia de infección, entre ellas el etilismo crónico,
la promiscuidad sexual, un nivel socioeconómico
bajo y la descendencia de madres coinfectadas por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)4 (ta-
bla 1).
Métodos diagnósticos y marcadores
de infección por el VHC
Se dispone de varios métodos eficaces para el diag-
nóstico de la infección por el VHC, basados en el
reconocimiento del genoma (ARN VHC) y del antí-
geno del core, así como de anticuerpos.
788
Pruebas serológicas
Las pruebas serológicas detectan anticuerpos
frente a los diferentes polipéptidos del VHC. Así, el
enzimoinmunoanálisis (EIA) detecta polipéptidos
C 100-3 de la región NS4, C 22-3, C 33-c, C 200 y NS5,
que continúan perfeccionándose para alcanzar una
sensibilidad y especificidad del 100%. El inmunoblot
(RIBA I, II y III) se utiliza fundamentalmente para
confirmar la infección, y utiliza antígenos recombi-
nantes (C 33c, NS5) y péptidos sintéticos (C 100-3
y C 22-3) adheridos a una tira de nitrocelulosa que
son reconocidos por los anticuerpos del suero del
paciente. El principal problema de estas técnicas es
que no diferencian entre infección activa o contacto
previo con el virus. Además, los pacientes inmuno-
deprimidos pueden presentar resultados falsos ne-
gativos. Finalmente, no son útiles para detectar la
hepatitis por VHC en su fase aguda, ya que la sero-
conversión puede producirse pasadas 6-8 semanas5.
Detección del ARN viral
El ARN del virus puede detectarse en suero, híga-
do, células mononucleares de sangre periférica y
en otros tejidos mediante técnicas de amplificación
génica como la reacción en cadena de la polime-
rasa (PCR). La PCR detecta ARN-VHC genómico,
indicando infección, y antigenómico como expre-
sión de replicación activa del virus. Es muy precoz,
siendo positiva a los 3 días de exposición al VHC
y muy sensible, con un umbral de detección de

20 a 50 UI/ml. Su especificidad se cifra en un 99%.
Existen numerosos métodos cuantitativos con PCR
que se utilizan rutinariamente. La PCR más usada
es la que utiliza la hibridación en reverso median-
te sondas específicas para cada genotipo. Actual-
mente están disponibles diversas técnicas capaces
de cuantificar el ARN viral con niveles de detección
menor, como la PCR en tiempo real, técnica que se
halla implantada ya en un número importante de
hospitales en España. Los genotipos y subtipos del
VHC también se determinaron mediante técnicas
de PCR6.
En el tejido hepático el ARN-VHC se puede detec-
tar por PCR y también por hibridación in situ (HIS).
La detección del VHC por PCR en el tejido hepático
constituye, sin duda, el marcador más específico de
infección. De hecho, en algunas ocasiones es posi-
tivo cuando las pruebas serológicas han resultado
negativas.
Detección de antígenos del VHC
La detección de antígenos del VHC se puede rea-
lizar en suero, mediante EIA y en tejido hepático
mediante inmuno-histoquímica, pero aún no se ha
establecido claramente su utilidad en la práctica
clínica habitual.
Polimorfismos de nucleótido simple
(SNP) de la interleucina 28B
Recientemente se ha descrito una asociación
entre los polimorfismos del gen de la interleucina
28B (IL-28) y la posibilidad de responder o no al tra-
tamiento antiviral combinado de PEG-IFN más riba-
virina. Así, Ge et al. en el año 20097 describieron
que los pacientes con HCC genotipo 1 que presen-
taban el polimorfismo rs12979860 de la IL-28B CC
alcanzaban tasas más elevadas de respuesta viral
sostenida (RVS). Thompson et al.8 analizaron estos
polimorfismos de la IL-28B en pacientes incluidos
en el estudio IDEAL, y apreciaron que presentar el
genotipo CC otorgaba una mayor probabilidad de
presentar RVS (Odds ratio de 5,1), siendo de mayor
peso incluso que el ARN-VHC basal del paciente.
Manifestaciones clínicas
de la enfermedad
Hepatitis aguda C
La hepatitis aguda C presenta un curso asintomá-
tico en más del 85% de los casos, con elevación de
54. Hepatitis C crónica
TABLA 1. Factores de riesgo de infección por el virus
de la hepatitis C
❱❱ Transfusión de sangre anterior a 1991
❱❱ Exposición frecuente a hemoderivados
• hemofilia
• hemodiálisis
• trasplante de órganos
• insuficiencia renal crónica
• gammaglobulinas
• quimioterapia antitumoral
❱❱ Inyección de drogas por vía parenteral
❱❱ Pinchazos y heridas en personal sanitario
❱❱ Descendencia de madres coinfectadas con el VIH
❱❱ Promiscuidad sexual
❱❱ Infección por el virus del herpes simple tipo 2
❱❱ Cirugía mayor y cuidados odontológicos
❱❱ Tatuajes y perforaciones (piercing)
❱❱ Inyecciones con material no desechable
❱❱ Uso de cocaína intranasal compartiendo aplicador
❱❱ Nivel socioeconómico bajo
las transaminasas al menos diez veces por encima
del límite superior de la normalidad (LSN). Un 15%
de los pacientes presentan ictericia y síntomas
inespecíficos. La hepatitis de curso fulminante es
excepcional. El análisis del ARN-VHC por PCR es el
método diagnóstico más sensible y precoz, puesto
que puede ser positivo incluso durante el periodo
de incubación (de 6 a 8 semanas). Solo en contados
casos (menos de un 5%), la infección se resuelve
de forma definitiva con normalización de las transa-
minasas y desaparición del ARN-VHC del suero, ha-
blando entonces de una “curación espontánea”9, 10.
Hepatitis crónica C (HCC)
El 85% de las hepatitis agudas C cronifican9, 10. En
tal caso, la viremia persiste positiva y las transami-
nasas fluctúan, llegando en algunos casos a man-
tenerse en niveles normales. Casi siempre el curso
de la HCC es asintomático, aunque se han referido
síntomas como astenia, dolor sordo en hipocondrio
derecho o manifestaciones extrahepáticas. Éstas
aparecen en el 20% de los casos y, menudo son la
primera manifestación de la enfermedad, permi-
tiendo de este modo su descubrimiento (véase más
adelante)11.
789
Sección 6. Hígado
La historia natural de la HCC varía mucho de unos
casos a otros, así como su pronóstico. El 80% de los
pacientes mantiene un curso estable (hepatopatía
crónica compensada), mientras que el 20% restan-
te evoluciona de forma más o menos acelerada
hacia la cirrosis en un intervalo de 20-30 años. El
desarrollo de fibrosis, sin embargo, fluctúa de unos
pacientes a otros, habiéndose descrito diversos
patrones evolutivos: algunos pacientes tardan 20-
30 años, pero existen otros “fibrosadores rápidos”,
que en menos de 10 años ya muestran un hígado
cirrótico.
Durante esta fase, el procedimiento diagnóstico
considerado como patrón oro es la biopsia hepática
que confirma la presencia de nódulos de regenera-
ción y fibrosis (tabla 2). Las figuras 2-5 muestran las
distintas fases evolutivas de una hepatitis crónica
desde su comienzo hasta el desarrollo de cirrosis
La aparición de signos de descompensación cons-
Figura 2. La imagen muestra un espacio porta infiltrado por
células linfoplasmocitarias que no rebasan la membrana
limitante.
Figura 4. La imagen revela la presencia de un puente de ne-
crosis porto-portal, como expresión de un grado más intenso
de actividad que implica un peor pronóstico.
790
TABLA 2. Información proporcionada por la biopsia
hepática en hepatitis crónica por VHC
❱❱ Permite asegurar el diagnóstico de hepatitis
crónica y excluye o confirma la presencia de
cirrosis
❱❱ Define el tipo de hepatitis crónica, grado de
inflamación y estadío de fibrosis (valor pronóstico)
❱❱ Proporciona información sobre posible etiología y/o
patogenia
❱❱ Permite evaluar los efectos del tratamiento
antiviral
tituye una señal inequívoca de enfermedad avan-
zada. En esta fase, el paciente puede presentarse
con cualquiera de las manifestaciones propias de la
insuficiencia hepática y de la hipertensión portal,
incluyendo ictericia, ascitis, hidrotórax, encefalo-
Figura 3. La biopsia muestra un denso infiltrado linfoplasmo-
citario que ha rebasado la membrana limitante del espacio
porta, apreciando necrosis parcelar periférica (piecemeal
necrosis) como expresión de una hepatitis crónica con mode-
rada actividad.
Figura 5. La biopsia muestra neolobulillos de regeneración
delimitados por septos fibrosos, claramente indicativos de la
presencia de una cirrosis establecida.

patía hepática y hemorragia por varices esofago-
gástricas. Otras complicaciones como la peritonitis
bacteriana espontánea o el síndrome hepatorrenal
agravan el pronóstico de los pacientes, siendo ne-
cesario el trasplante hepático, puesto que la su-
pervivencia esperada sin el mismo a los 2 años es
menor del 20%. También hay que tener en cuenta
que aproximadamente el 20% de los pacientes ci-
rróticos desarrollará un hepatocarcinoma (figura 6)
(capítulo 67).
Se han descrito varios factores cuya presencia com-
porta mayores posibilidades de un curso grave de la
HCC, entre ellos el consumo excesivo de alcohol, la
coinfección con otros virus, una mayor edad en el
momento de adquirir la infección, la existencia de
inmunodeficiencia y el genotipo 1b, el más frecuen-
te en nuestro medio.
Algunos pacientes con HCC muestran una varian-
te caracterizada por la presencia de transaminasas
normales. En la conferencia de consenso de 2002
sobre HCC10 se establecía que no era necesario tra-
tar a este subgrupo de pacientes. Investigaciones
posteriores dieron a conocer que hasta un 20% de
estos pacientes presentaban fibrosis avanzada en el
tejido hepático. Por ello, todo paciente, incluido el
que porta transaminasas normales es candidato a
realizar tratamiento antiviral.
A B
Figura 6. El hepatocarcinoma puede complicar la evolución de la hepatopatía crónica por VHC. A) Imagen de un hepatoma en
el lóbulo derecho del hígado obtenida por TAC. B) El examen histológico se corresponde con un hepatocarcinoma bien diferen-
ciado.
54. Hepatitis C crónica
Manifestaciones extrahepáticas
de la infección por el VHC
Son muchas las manifestaciones extrahepáticas re-
lacionadas con el VHC, que a menudo permiten sos-
pechar el diagnóstico de una infección hasta enton-
ces inadvertida11. Sin embargo, las únicas en la que
se ha establecido una clara relación etiopatogénica
son la crioglobulinemia mixta esencial (CME), la
formación de autoanticuerpos, la glomerulonefritis
asociada a CME y la vasculitis cutánea necrotizante
asociada a CME (tabla 3).
La crioglobulinemia mixta esencial es una enfer-
medad multisistémica de carácter linfoproliferativo
mediada por inmunocomplejos: éstos se adhieren
a los vasos sanguíneos de pequeño o mediano
calibre produciendo las características lesiones
purpúricas (figura 7). Entre el 60% y el 90% de los
pacientes con CME están infectados por el VHC. El
VHC interviene etiopatogénicamente en las CME
tipos II y III, produciendo, vasculitis necrotizante,
artralgias, neuropatía periférica, glomerulonefri-
tis, púrpura, fenómeno de Raynaud y síndrome de
Sjögren. El paradigma clínico sería una mujer de
edad avanzada con cirrosis hepática, púrpura en
miembros inferiores y presencia de crioglobulinas
en suero.
La presencia de autoanticuerpos en pacientes con
HCC, principalmente en el sexo femenino, es la
segunda manifestación extrahepática relaciona-
791
Sección 6. Hígado

TABLA 3. Manifestaciones extrahepáticas de la infección

crónica por el virus de la hepatitis C

❱❱ Relación causal probada

• Crioglobulinemia mixta esencial (CME)
• Glomerulonefritis asociada a CME:
- Membranosa /- membranoproliferativa
• Vasculitis cutánea necrotizante asociada a CME
• Autoanticuerpos
❱❱ Asociación probable o coincidental
• Hematológicas: Figura 7. Lesiones de púrpura vasculítica por crioglobuline-
- Linfoma no-Hodgkin de células B mia mixta esencial en una paciente con hepatitis crónica C.
- Trombocitopenia idiopática
- Anemia hemolítica
- Síndrome antifosfolípido da etiopatogénicamente con el VHC. Se trata de
- Gammapatía monoclonal asociada a CME anticuerpos no órgano específicos de órgano: an-
• Renales: tinucleares (ANA) y anti-músculo liso (SMA) prin-
- Glomerulonefritis sin CME cipalmente y en ocasiones los antimitocondriales
• Dermatológicas: (AMA) y autoanticuerpos séricos anti-microsomas
- Porfiria cutánea tarda de hígado/riñón tipo 1 (LKM-1). Todos ellos pueden
- Liquen plano
estar presentes en los sueros de algunos pacientes
infectados por el VHC sin que exista una clara evi-
- Eritema multiforme
dencia de enfermedad autoinmune.
- Eritema nudoso
- Malacoplaquia / urticaria / prurito Otras manifestaciones que pueden ser coinciden-
• Endocrinológicas: tes, sin que haya podido establecerse una clara
- Tiroiditis autoinmune relación patogénica con el VHC incluyen: linfoma
no-Hodgkin de células B, liquen plano, tiroiditis au-
- Hipotiroidismo
toinmune, sialoadenitis crónica linfocítica y lupus
- Diabetes mellitus
eritematoso sistémico, entre otras.
• Oculares/salivales:
- Sialoadenitis crónica linfocítica
- Úlcera corneal de Mooren
Tratamiento de la HCC
- Uveítis (estado actual y perspectivas futuras)
• Musculoesqueléticas: El objetivo fundamental del tratamiento es erradi-
- Debilidad muscular car del organismo el VHC9,10. Actualmente, el tra-
- Polimiositis/fibromialgia tamiento de elección para la hepatitis crónica por
- Artralgias/artritis VHC es el interferón pegilado (PEG-IFN) combinado
- Artritis reumatoide con la ribavirina (RBV). El PEG-IFN tiene como prin-
• Pulmonares: cipales acciones la inmunomodulación, capacidad
- Fibrosis idiopática pulmonar antiviral y actividad antiproliferativa. Como análogo
- Vasculitis pulmonar asociada a CME sintético de los nucleósidos, la RBV tiene actividad
antivírica e inmunomoduladora.
• Neurológicas:
- Síndrome de Guillain-Barré
Definición de las respuestas
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Miscelánea: Para poder valorar si un paciente está respondien-
- Poliarteritis nudosa do al tratamiento es necesario conocer el tipo de
- Síndrome de CRST respuesta que está obteniendo. Se considera res-
puesta virológica rápida (RVR) a la negativización
- Lupus eritematoso sistémico
del ARN-VHC en la semana 4 de tratamiento. Res-
puesta virológica precoz (RVP) se considera aquella

792

en la que el ARN-VHC desciende al menos 2 log res-
pecto del basal (RVP parcial) o es indetectable (RVP
completa) en la semana 12 de tratamiento; hay au-
tores que actualmente prefieren denominarla RVR
extendida. La normalización de estos parámetros al
finalizar el tratamiento se define como respuesta al
final del tratamiento (RFT).
El objetivo del tratamiento es conseguir una res-
puesta virológica sostenida (RVS), que se define
como la ausencia de ARN-VHC en el suero y norma-
lización de las transaminasas seis meses después
de haber finalizado el tratamiento. La mayoría de
recaídas ocurren entre la RFT y la RVS. Con la com-
binación de PEG-IFN más RBV se obtiene una tasa
de RVS del 55-65%, si bien este porcentaje se ve
influido por factores individuales del paciente tra-
tado9,10,12.
Esquema terapéutico
y optimización del mismo
Hasta hace pocos años, sólo existía la formulación
del IFN recombinante o convencional, que obligaba
a los pacientes a inyectarse tres veces por semana
para mantener los niveles adecuados del fármaco.
Gracias a la pegilación (adición de una molécula de
polietilenglicol) del IFN, se consigue una vida me-
dia más larga y una farmacocinética más favorable,
permitiendo la administración de una sola dosis
semanal. Con ello se facilita el cumplimiento tera-
péutico12.
Existen dos tipos de PEG-IFN: el a-2a, con una mo-
lécula ramificada de polietilenglicol (40 kD) y el
a-2b, cuya cadena es lineal y de menor peso mo-
lecular (12 kD). La diferencia fundamental es que
el a-2a no requiere ajuste de dosis en función del
peso (180 μg/semana), mientras que el a-2b sí, de-
biendo ajustarse a 1,5 μg/kg de peso/semana. Las
dosis de la ribavirina debe ser ajustadas al genotipo
de VHC y al peso: los pacientes con genotipo 2-3, la
mayoría de ellos sólo requerirán dosis de 800 mg/
día; los pacientes con genotipo 1 y 4 requieren ajus-
tar la dosis al peso (1.000 mg/día para aquellos con
menos de 75 kg, y 1.200 mg /día para los que pesan
más de 75 kg).
El esquema de tratamiento varía en función del ge-
notipo del VHC; así los genotipos 2 y 3 requieren
tratamiento sólo durante 6 meses en la mayoría
de situaciones, con dosis de PEG-IFN estándar o
ajustada al peso y de 800 mg/día de ribavirina. Los
pacientes con genotipo 1 y 4, deberán tratarse du-
rante 48 semanas, ajustando la dosis de ribavirina
54. Hepatitis C crónica
y PEG-IFN al peso. Todos ellos deberán continuar
un seguimiento de 6 meses tras la finalización del
tratamiento, para valorar las tasas de RVS9,10,12,13.
Con el advenimiento de las nuevas técnicas de
análisis genómico (GWAS: Genome Wide Associa-
tion Studies), el análisis de los polimorfismos de
la IL-28B se está implantando en al práctica clínica
habitual. Con el estudio de los posibles genotipos
de la misma, podremos plantear las posibilidades
de obtener una RVS al paciente antes de iniciar el
tratamiento7,8,14.
Los datos proporcionados por numerosos estudios
que han evaluando los diferentes tipos de respues-
ta y sus porcentajes, en relación con determinadas
variables, han permitido optimizar el tratamiento,
planteando propuestas terapéuticas ajustadas a las
previsiones de respuesta “tratamiento a la carta”.
Se establecen las siguientes recomendaciones:
❱❱ A las 4 semanas se evalúa la RVR: si el ARN-VHC
es indetectable, y la carga viral basal era baja
(menor de 400-600.000 UI/ml), se puede redu-
cir el tiempo de tratamiento a 24 semanas cuan-
do se trate del genotipo 1 y a 14-16 semanas
para el caso de los genotipos 2/3.
❱❱ A la semana 12 de tratamiento se evalúa la RVP:
si persiste detectable el ARN-VHC y no éste no
ha descendido más de 2 log respecto del ARN
basal, las posibilidades de respuesta son muy
bajas (menos de un 3%, o lo que es lo mismo, un
valor predictivo negativo del 97%), por lo que se
recomienda suspender el mismo, catalogando
al paciente de no respondedor.
❱❱ Si el paciente ha presentado una RVP parcial, se
vuelve a evaluar la carga viral en la semana 24.
Si es indetectable, el paciente es considerado
como un respondedor lento, y podría benefi-
ciarse de prolongar el tratamiento con PEG-IFN
más ribavirina durante 72 semanas en lugar de
48 semanas, para el genotipo 1, y 48 semanas
en lugar de 24 para el caso de los genotipos
2/3, sobre todo aquellos con una carga viral
(ARN-VHC) basal elevada.
Factores predictivos de respuesta
Del resultado de diversos ensayos clínicos multi-
céntricos, aleatorizados y doble ciego, se despren-
de que las tasas de respuesta son mejores en aque-
llos pacientes que nunca han sido tratados (naïve)
o que han recaído tras una monoterapia con IFN,
frente a los que no han respondido a un tratamien-
793
Sección 6. Hígado
to combinado previo. Así mismo, se ha comproba-
do que los pacientes que negativizan precozmente
la viremia tienen mayores posibilidades de obtener
una RVS. Así, los pacientes genotipo 1 que consi-
guen negativizar el ARN-VHC o disminuir más de 2
logaritmos la carga viral a la semana 12, tienen un
57% de posibilidades de erradicar el VHC.
Otras variables que se han relacionado con una ma-
yor tasa de RVS son: sexo femenino, edad inferior a
40 años, bajo estadio de fibrosis (F0, F1 de la escala
METAVIR), carga viral baja (inferior a 800.000 UI/
ml) y genotipo 2 ó 3. Su conocimiento nos puede
ayudar a una mejor y pertinente indicación del tra-
tamiento del VHC. Otros factores predictivos que
parecen asociados a mejores tasas de respuesta
son la presencia de niveles bajos de sideremia y fe-
rritina, niveles bajos de gammaGT y la ausencia de
cirrosis. Entre los factores moleculares, cabe des-
tacar un mejor pronóstico para aquellos pacientes
con múltiples mutaciones en la región NS5A.
Recientemente se ha descrito que la expresión ge-
nética y la variación genética de la IL-28B pueden
predecir la respuesta al tratamiento7,8,14. Los po-
limorfismos más analizados hasta la fecha en pa-
cientes con HCC tratados con PEG-IFN más ribaviri-
na son: rs12979860, rs8099917. Los pacientes con
el genotipo CC del rs12979860 presentan una odds
ratio de 5 de alcanzar una RVS frente a los pacien-
tes que sean TT o CT. Se empieza a plantear en la
comunidad científica la necesidad de estratificar a
los pacientes y su tratamiento en función de estos
polimorfismos.
Efectos secundarios
Los efectos adversos son frecuentes y constituyen
una causa frecuente de interrupción del trata-
miento. El médico debe informar al paciente de
la posible aparición de los mismos. La mayoría de
estos efectos secundarios están relacionados con el
PEG-IFN. El más frecuente es un cuadro seudogri-
pal, que aparece entre las 2 y 12 horas posteriores
a la inyección y suele ceder con paracetamol. Otros,
como la pérdida de peso, leucopenia y trombope-
nia, alteraciones neurosiquiátricas, y alteraciones
endocrinológicas son menos frecuentes. La RBV
presenta pocos efectos secundarios, el más fre-
cuente es la anemia hemolítica. En la mayoría de
los pacientes es leve, y sólo en un 5% es clínica-
mente significativa (inferior a 10 g/dl). Las tablas 4
y 5 reflejan con más detalle las contraindicaciones
y efectos secundarios del tratamiento. La toxicidad
794
farmacológica obliga en ocasiones a reducir las do-
sis y excepcionalmente a interrumpir el tratamien-
to. La tabla 6 muestra algunas recomendaciones
sobre el uso combinado de PEG-IFN más RBV y las
reducciones de dosis aconsejadas en función de los
parámetros consignados. Algunos pacientes con
buena respuesta bioquímica y virológica pueden
beneficiarse de un tratamiento antidepresivo o de
la administración de estimulantes de las colonias
de neutrófilos para evitar la interrupción del trata-
miento cuando la depresión o la neutropenia grave
constituyen un hándicap para mantener la adhe-
rencia al mismo. Finalmente, debe recordarse que
la ribavirina y el interferón pueden ser teratógenos
y embriocidas. De ahí que los pacientes en edad
fértil deban usar un método anticonceptivo eficaz
hasta seis meses después de haber completado la
pauta de tratamiento combinado9,10,12.
Nuevos tratamientos
Desde hace aproximadamente 8-10 años se vie-
nen desarrollando numerosos ensayos clínicos
con distintos agentes directos antivirales, como los
inhibidores de la proteasa o los inhibidores de la
polimerasa. Estas nuevas terapias especialmente
diseñadas frente al VHC (STAT-C: Specific targeted
antiviral therapy against HCV) representan una
gran esperanza no sólo para los pacientes naïve,
sino sobre todo, para los pacientes no respondedo-
res a tratamientos15 (tabla 7).
TABLA 4. Contraindicaciones del tratamiento combinado
con interferón a más ribavirina
❱❱ Psicosis
❱❱ Depresión grave
❱❱ Alcoholismo y drogadicción activos
❱❱ Neutropenia y trombopenia graves
❱❱ Cirrosis descompensada
❱❱ Coronariopatía
❱❱ Enfermedad cardiovascular grave
❱❱ Epilepsia no controlada
❱❱ Insuficiencia renal grave
❱❱ Embarazo y contracepción no seguros
❱❱ Hemolisis y anemia grave (Hb < 10 g/dl)
❱❱ Hemoglobinopatías
❱❱ Diabetes
❱❱ Enfermedades autoinmunes no controladas
 54. Hepatitis C crónica

TABLA 5. Efectos secundarios del tratamiento antiviral combinado

IFN RIB

Graves Depresión Anemia

Hipotiroidismo Acción teratógena
Intento de suicidio

Comunes Síndrome gripal Anemia

Alopecia Insomnio
Mialgias/artralgias Disnea/tos
Cefaleas Prurito/
Irritabilidad/ansiedad Náuseas/anorexia

Raros Patología autoinmune

Infecciones bacterianas graves
Neutropenia
Retinopatía
Pérdida de capacidad auditiva/tinnitus
Convulsiones

TABLA 6. Esquema de reducción de dosis y suspensión del tratamiento combinado

Reducir dosis:
IFN a 1,5 MU/L, X, V Suspender
RIB a 600 mg/día tratamiento

Hemoglobina < 10 g/dl < 8,5 g/7 dl

Leucocitos < 1,5 x 109/l < 1,0 x 109/l
Neutrófilos < 0,75 x 109/l < 0,5 x 109/l
Plaquetas < 50 x 109/l < 25 x 10 v
Bilirrubina directa –– 2,5 sobre VN
B. indirecta > 5 mg/dl > 4 mg/dl (durante > 4 semanas)

IFN: interferón a; RIB: ribavirina; VN: valor normal.

Los ensayos clínicos en fase III con boceprevir y
telaprevir, muestran unas tasas de RVS del 70-75%
en pacientes genotipo 1 frente al tratamiento es-
tándar con PEG-IFN más RBV, que es del 55%16. Su
comercialización mejorará aún más las expectativas
de estos pacientes. Además, se están llevando a
cabo otros ensayos clínicos con diferentes molécu-
las dirigidas a otras etapas del ciclo vital del VHC.
Así ocurre con el filibuvir, un inhibidor de la polime-
rasa y el Debio-025®, inhibidor de la ciclofilina (ta-
bla 7) que se encuentran en fases más preliminares.
HCC y poblaciones especiales
La tabla 8 muestra otros grupos de pacientes difí-
ciles de tratar. La infección por VHC en pacientes
seropositivos para VIH es muy frecuente ya que la
vía de transmisión de ambos virus es similar. Ac-
tualmente en España se calculan unas 80.000 per-
sonas coinfectadas por VIH y VHC. Gracias al trata-
miento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la
esperanza de vida de los pacientes VIH positivos ha
aumentado, por lo que se plantea la necesidad de
tratar otras afecciones asociadas tales como la HCC.
El manejo terapéutico de la HCC en estos pacientes
tiene algunas peculiaridades. Así, la eficacia del tra-
tamiento es inferior a la observada en pacientes no
infectados por VIH y la progresión hacia la cirrosis
es mucho más rápida y supone una creciente tasa
de mortalidad entre los pacientes VIH. Por tanto,
los pacientes infectados por VIH, con enfermedad
estable, CD4 en sangre superior a 350, carga viral

795
Sección 6. Hígado
TABLA 7. Nuevos fármacos frente al VHC
Inhibidores VHC Fármacos
Inhibidores proteasa NS3/4A Telaprevir
(VX-950)
Boceprevir
(SCH 503034)
TMC435
R7227
(ITMN-191)
MK-7009
BI201335
SCH 900518
Inhibidores de la polimerasa R7128
(RdRp) IDX184
Análogos de nucleós(t)idos
Inhibidores de la polimerasa GS-9190
(RDRP) ANA598
Inhibidores no nucleósidos BI207127
VCH-916
Filibuvir
(PF-00868554)
Inhibidores ciclofilina DEBIO-025
SCY-635
NIM811
de VIH baja o indetectable y coinfectados por VHC
deben ser tratados con PEG-IFN más RBV bajo un
estrecho seguimiento. Varios estudios multicén-
tricos y aleatorizados han obtenido tasas de RVS
cercanas al 50%. La pauta de tratamiento, de mo-
mento, es similar a la de los pacientes con HCC no
infectados por VIH y la tolerabilidad del mismo es
similar al resto de los pacientes con HCC17.
Dudas frecuentes en relación al VHC
¿La presencia de anti-VHC
es sinónimo de enfermedad?
La presencia de anti-VHC únicamente refleja un
contacto previo con el VHC, pero no indica nece-
sariamente la presencia del virus en la sangre. Úni-
camente la demostración del ARN-VHC constituye
una prueba irrefutable de la presencia de infección
activa por el VHC.
796
TABLA 8. Pacientes con infección crónica por el virus de
la hepatitis C “difíciles de tratar”
❱❱ Pacientes en edad pediátrica
❱❱ Cirróticos compensados
❱❱ Coinfectados con el VIH
❱❱ Transaminasas normales
❱❱ Trasplante de órganos sólidos
❱❱ Trasplantados de médula ósea
❱❱ Hemodializados
❱❱ Crioglobulinemia mixta esencial
❱❱ Enfermedades autoinmunes asociadas
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
HCC: hepatitis crónica C
¿Debe indicarse una biopsia hepática
antes de tratar a los pacientes con
hepatitis crónica por VHC?
Hasta una fecha reciente las autoridades sanitarias
exigían la demostración histológica de la presencia
de una hepatitis crónica para indicar un tratamien-
to antiviral. En el momento actual, este requisito no
es necesario. No obstante, la biopsia hepática sigue
proporcionando información de interés en deter-
minadas situaciones (tabla 2).
¿Están contraindicados el embarazo o
la lactancia en mujeres seropositivas
para el VHC?
Tanto el embarazo como la lactancia no están con-
traindicados en mujeres positivas para anti-VHC. El
tipo de parto no influye en la tasa de transmisión
vertical.
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797
55 Hígado y alcohol
Mercedes Pérez Carreras, Gregorio Castellano
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Introducción
El alcohol etílico o etanol constituye un producto
extraño para el organismo humano, capaz de gene-
rar toxicidad y muerte cuando es ingerido en can-
tidades excesivas. Múltiples evidencias relacionan
el abuso del alcohol con más de sesenta enferme-
dades, algunas “benignas” como la demencia, la
pancreatitis, la cirrosis hepática (CH) o el síndrome
de dependencia alcohólica, y otras malignas como
los tumores de la cabeza y del cuello, el hepatocar-
cinoma (HCC), y los cánceres de esófago, páncreas,
mama y colorrectal1. Además, este tóxico está
presente en la mitad de los accidentes laborales
y de tráfico, acciones violentas (robos, asesinatos,
suicidios), y genera otros problemas sociales y fa-
miliares graves. El impacto socio-económico que
estos hechos conllevan convierte al alcoholismo en
un problema sanitario de primer orden. En Estados
Unidos el consumo excesivo de etanol es la princi-
pal causa de muerte evitable (200.000 individuos
fallecidos/año) y en España se relacionan con este
tóxico 8.000 muertes al año. Estudios recientes han
revelado que la mortalidad asociada al alcohol en la
población española ha disminuido del 6% al 2% en
la última década, por un descenso de los procesos
agudos (accidentes de tráfico y laborales), pero no
de las enfermedades crónicas2.
La causalidad entre el consumo excesivo de alcohol
y el desarrollo de lesiones hepáticas es conocida
desde hace muchos siglos. El alcohol es considera-
do, hoy en día, una de las causas más frecuentes
de CH y la segunda de trasplante hepático (TH) en
el mundo. Estudios observacionales longitudinales
de la población en distintos países han demostra-
do que los cambios en los hábitos de consumo de
alcohol (abstención en EE.UU. tras la denominada
“Ley Seca” o durante las guerras mundiales en Eu-
ropa) se asocian con modificaciones paralelas en
la mortalidad por CH1. Además, el desarrollo de
modelos experimentales, en animales a los que se
les administraba alcohol intragástrico, ha permitido
reproducir las lesiones hepáticas causadas por este
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer los mecanismos implicados en la
patogenia de la enfermedad hepática por
alcohol.
❱❱ Reconocer las diferentes formas
anatomoclínicas descritas para la
enfermedad hepática por alcohol, así
como sus patrones de presentación
clínica y procedimientos para establecer el
diagnóstico.
❱❱ Describir los marcadores clínico-biológicos
que predicen una evolución desfavorable
y proporcionar información basada en
la evidencia en relación a los recursos
terapéuticos disponibles para el tratamiento
de la hepatitis alcohólica aguda.
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H Í G A D O 799
Sección 6. Hígado
tóxico y conocer los posibles mecanismos implica-
dos en su patogenia3.
En la actualidad se denomina “hepatopatía alcohó-
lica” (HPA) al espectro de lesiones provocadas en el
hígado por el etanol. En este concepto se incluyen
tres síndromes evolutivos: la esteatosis hepática al-
cohólica (EHA), la hepatitis alcohólica (HA) y la cirro-
sis hepática alcohólica (CHA). Se trata de tres entida-
des anatomoclínicas de las que la EHA representa la
fase inicial, mientras que la HA y la CHA constituyen
etapas más graves de la misma enfermedad. Hoy en
día se sabe que la EHA aparece en el 90% de los in-
dividuos que abusan del alcohol, que un 10-35% de
alcohólicos desarrollan HA y que solo el 8-20% llegan
a desarrollar una CHA4 (figura 1).
Aunque la cantidad de alcohol consumido y el
tiempo de abuso parecen ser determinantes en el
desarrollo de la HPA, no disponemos de estudios
epidemiológicos aleatorizados y a largo plazo que
evalúen estas variables de forma fiable. A pesar
de que algunos organismos internacionales han
intentado definir qué es un consumo de alcohol
“peligroso para la salud”, la terminología sobre el
abuso de este tóxico (consumo estándar, modera-
do, fuerte, alcoholismo, dependencia, etc.) y su re-
percusión sobre la salud son confusos. De acuerdo
con la mayoría de los autores, para tener un riesgo
significativo de desarrollar una HPA se precisa un
consumo diario de al menos 40-80 g/día de alco-
hol en los varones y de 20-40 g/día en las muje-
res, y durante al menos 10-12 años. Sin embargo,
parece que, además de la cantidad y el tiempo de
abuso alcohólico, son necesarios algunos factores
condicionantes, ambientales y/o genéticos, que
expliquen por qué solo aparecen lesiones hepáti-
cas en algunos alcohólicos, por qué la HPA no es
progresiva en todos los casos y el motivo de que la
lesión no revierta a pesar de abandonar este hábito
en todos los casos5.
Patogenia de la hepatopatía alcohólica
Actualmente se acepta que el mecanismo por el
cual el etanol produce daño hepático es multifac-
torial, y en él participan los efectos dañinos del al-
cohol y de su metabolismo junto con factores de
susceptibilidad individual6.
Metabolismo del alcohol
Una vez ingerido, el alcohol es rápidamente absor-
bido por el estómago y el intestino delgado, desde
donde se distribuye por el agua corporal. El 10% del
800
90-100%
Hígado Esteatosis
normal alcohólica
Edad
Sexo femenino
Raza
Progresión Nutrición
Tabaquismo
Patrón y tipo de bebida
Genética
Virus C
Hepatotoxinas
10-35% 8-20%
Hepatitis Cirrosis
alcohólica alcohólica
Figura 1. Hepatopatía alcohólica: espectro anatomoclínico.
alcohol absorbido es eliminado por los riñones, la
piel y los pulmones. El resto es metabolizado en el
hígado, donde sufre dos procesos oxidativos que lo
transforman primero en acetaldehído (AcH) y des-
pués en acetato (figura 2). En el interior del hepa-
tocito existen tres sistemas enzimáticos capaces de
oxidar el etanol a AcH:
❱❱ Sistema de la vía alcohol-deshidrogenasa (ADH).
Es la principal vía de oxidación del alcohol y se
localiza en el citosol. La ADH es una enzima que
utiliza la nicotinamida (NAD) como cofactor y,
aunque el hígado es su principal localización,
también está presente en el estómago, intestino
delgado, riñón y cerebro. Se han identificado 5
clases de isoenzimas de la ADH hepática (I a V),
con distinta afinidad por el etanol y codificadas
en 7 locus genéticos diferentes. La actividad de
la ADH en la mucosa gástrica se encuentra dis-
minuida en los gastrectomizados y en los indi-
viduos que toman salicilatos o antihistamínicos
H2 (ranitidina, cimetidina), por lo que en estas
situaciones la ingesta de alcohol puede aumen-
tar el riesgo de toxicidad hepática.
❱❱ Sistema microsomal oxidativo (MEOS). Está lo-
calizado en el retículo endoplásmico del hepato-
cito y es el mecanismo principal de adaptación
en el alcoholismo crónico, cuando se encuentra
saturada la capacidad de la ADH. El citocromo
CYP2E1 es la fracción de este complejo induci-
ble por el alcohol y su hipertrofia produce un ex-

NAD + R NAD +
CYP2E1 E ADH
NADH + H+ NADH
MEOS
OH-, 02-, H2O2
Acetaldehído
NAD +
ALDH
NADH
Acetato
NAD: nicotinamida adenina dinucleótido; ADH: alcohol deshidrogenasa; RE: retículo endoplásmico;
ALDH: acetaldehído deshidrogenasa.
Figura 2. Metabolismo hepatocitario del alcohol.
ceso de radicales libres (anión superóxido O2¯,
peróxido de hidrógeno H2O2, radical hidróxilo
OH¯) y subsiguiente estrés oxidativo con daño
hepatocitario.
❱❱ Vía de la catalasa. Se localiza en los peroxiso-
mas y mitocondrias de los hepatocitos y su pa-
pel en la oxidación del etanol es mínimo, limi-
tado por la cantidad de peróxido de hidrógeno
(H2O2) que genera esta reacción.
El AcH, producto de la oxidación del etanol, pre-
senta una segunda oxidación hepatocitaria cuyo
producto final es el acetato, el cual se incorpora
al ciclo de Krebs en forma de acetilcoenzima A.
Dicha reacción es catalizada por la enzima aldehí-
do-deshidrogenasa (ALDH), de la cual se conocen
dos isoenzimas: una se localiza en el citosol y se
activa cuando la concentración de AcH es elevada
(ALDH-1); la otra en las mitocondrias y actúa en
condiciones fisiológicas (ALDH-2)7,8.
Efectos tóxicos causados por el alcohol
y su metabolismo
Las alteraciones funcionales y morfológicas que
provoca el alcohol en los hepatocitos se explican
por las consecuencias de su metabolismo:
❱❱ Formación de acetaldehído (AcH). El AcH es
considerado el principal responsable de los
efectos nocivos del alcohol en el hígado, pán-
creas, estómago, corazón y cerebro. Este meta-
bolito es capaz de reproducir las lesiones de la
HPA en animales de experimentación, y en hu-
manos se ha encontrado una correlación positi-
55. Hígado y alcohol
Etanol
Citosol 2H2O2 Peroxi-
Catalasa somas
2H2O + O2
va entre la concentración de AcH y la gravedad
del daño celular. Entre los mecanismos tóxicos
atribuidos al AcH se encuentran sus efectos so-
bre la permeabilidad intestinal y la traslocación
bacteriana, así como su capacidad para formar
aductos con proteínas intracelulares, como
AcH-tubulina o AcH-actina. Ambos efectos ac-
tivan el sistema inmunitario y la síntesis de ci-
toquinas proinflamatorias. Además, la unión del
AcH a la tubulina altera el sistema de secreción
celular de proteínas, cuyo exceso retiene agua
en el citosol, dando lugar al balonamiento y de-
generación hidrópica de la célula hepática, ca-
racterísticos de la HPA. El AcH también es tóxico
para las mitocondrias, alterando la fosforilación
oxidativa y la β-oxidación de los ácidos grasos.
Dicha alteración se corresponde con la imagen
al microscopio óptico de “megamitocondrias”.
Por último, se ha demostrado que el AcH es
capaz de estimular la fibrogénesis y la carcino-
génesis, a través de la regulación del gen del
colágeno y del daño que produce en la síntesis y
reparación de ADN celular, respectivamente9,10.
❱❱ Desequilibrio redox (NAD/NADH). La oxidación
del etanol libera un hidrogenión (H+), que es
captado por la NAD, la cual se transforma en
NADH. Cuando existe una sobrecarga de alco-
hol, se produce un exceso de NADH y un déficit
de NAD. Este desequilibrio altera algunos pro-
cesos metabólicos: a) el ácido pirúvico deriva
a ácido láctico, en lugar de ingresar en el ciclo
de Krebs. Esta hiperlactacidemia disminuye la
capacidad renal para excretar ácido úrico, sien-
do ésta una de las causas de la hiperuricemia
801
Sección 6. Hígado
frecuentemente observada en el alcohólico;
b) disminuye la β-oxidación de los ácidos grasos,
aumentando su síntesis y la de α-glicerofosfato.
Como consecuencia de ello, se sintetizan trigli-
céridos en exceso y se produce un hígado graso;
c) puede aparecer hipoglucemia por inhibición
de la gluconeogénesis y consumo de los depósi-
tos de glucógeno; d) el aumento de NADH activa
la xantino-oxidasa, la cual oxida la hipoxantina
a xantina y ésta a ácido úrico. La hiperuricemia
alcohólica, que es reversible y desaparece con la
abstinencia, puede precipitar o agravar un ata-
que de gota.
❱❱ Estrés oxidativo y lipoperoxidación lipídica.
Durante el metabolismo hepatocitario del alco-
hol se produce un exceso de radicales libres de
oxígeno y una disminución de los agentes an-
tioxidantes fisiológicos. La consecuencia es un
desequilibrio o estrés oxidativo. Los radicales
libres de oxigeno en exceso dañan el ADN y las
proteínas esenciales para las células. Además,
inician una reacción en cadena de peroxidación
de los lípidos, que lleva al daño mitocondrial y a
la muerte celular. Durante el proceso de lipope-
roxidación se forman aldehídos como el malo-
nildialdehído y el 4-hidroxinonenal que, al igual
que el AcH, activan al sistema inmunitario y
estimulan la producción de citoquinas proinfla-
matorias por las células de Kupffer (macrófagos
hepáticos). Entre estas citoquinas hay que des-
tacar al factor de necrosis tumoral a (TNF-α),
el cual desempeña un papel fundamental en la
patogenia de la HPA al inducir apoptosis y ne-
crosis celular. Por otro lado, el alcohol produce
una disminución de sustancias antioxidantes,
como el glutatión, al deprimir la actividad de la
S-adenosilmetionina, enzima clave del metabo-
lismo de la metionina cuyo producto final es el
glutatión4,11.
Factores condicionantes de
susceptibilidad individual (figura 1)
A pesar del abuso del alcohol, solo alrededor del
13% de los alcohólicos desarrollan enfermedad he-
pática. Además, la EHA no progresa a una HA o a
una CHA en todos los casos. No se conoce la causa
ni el mecanismo por el que se producen estas di-
ferencias entre los individuos alcohólicos, pero se
han identificado algunos factores que pueden au-
mentar esta susceptibilidad12:
802
❱❱ Edad. La edad típica de presentación se encuen-
tra entre 40 y 50 años.
❱❱ Sexo. La mujer es más susceptible al alcohol y
desarrolla CHA a una edad más temprana y con
un consumo menor, incluso aunque suprima la
ingesta. No se conoce el motivo, pero se espe-
cula que las diferencias en el tamaño y compo-
sición corporales entre ambos sexos, la menor
actividad de la ADH gástrica en las mujeres, y
los distintos estímulos hormonales, podrían in-
tervenir en esta susceptibilidad. A pesar de este
mayor riesgo, la mayoría de pacientes con HPA
son varones, probablemente porque el riesgo
de dependencia y abuso de alcohol es significa-
tivamente mayor en ellos.
❱❱ Raza. Las tasas de desarrollo de CHA y de mor-
talidad son mayores en los americanos africa-
nos e hispanos y menor en los caucasianos.
❱❱ Estado de nutrición. Actualmente se sabe que
tanto la desnutrición como la obesidad del alco-
hólico se asocian a lesiones hepáticas más gra-
ves. Algunos estudios han identificado que un
IMC > 27 kg/m2 en el hombre y > 25 kg/m2 en
la mujer son factores de riesgo independientes
para el desarrollo de hepatopatía, incluyendo
la alcohólica. La obesidad potencia la severidad
de la HPA y favorece la progresión a CHA. La ca-
rencia de vitaminas antioxidantes o el consumo
de grasas poliinsaturadas en exceso favorecen
el estrés oxidativo y el daño hepatocitario. Ade-
más, el alcohol favorece la absorción intestinal
de hierro y este metal es capaz de catalizar la
producción de radicales libres de oxígeno y con-
tribuir al desequilibrio oxidativo producido du-
rante el metabolismo del propio etanol.
❱❱ Tabaquismo. El consumo de cigarrillos también
acelera la progresión de la fibrosis en sujetos
con HPA. Esta acción es particularmente eviden-
te en los bebedores infectados por el virus de la
hepatitis C (VHC) (capítulo 54).
❱❱ Patrón de consumo y tipo de bebida. Además
de los gramos de alcohol diarios, algunos estu-
dios demuestran que el riesgo de HPA es mayor
con la toma de cerveza y licores y menor con la
de vino. Parece que beber fuera de las comidas
e ingerir más de 5 bebidas de una vez, también
aumentan el riesgo.

❱❱ Factores genéticos. Existe mayor prevalencia
de alcoholismo en niños adoptados con padres
biológicos alcohólicos y en gemelos monocigo-
tos. Se han encontrado asociaciones de la HPA
con algunos haplotipos del complejo mayor
de histocompatibilidad HLA y con diferentes
polimorfismos o mutaciones de los genes que
codifican algunas enzimas del metabolismo del
alcohol, como la ADH y la ALDH8,11. También
se han encontrado algunos polimorfismos del
citocromo CYP2E1, de algunas citoquinas y de
genes promotores de fibrosis.
❱❱ Infecciones por virus hepatotropos. En alrede-
dor del 14% de pacientes coexisten alcoholismo
e infección por el VHC. Parece que ambos fac-
tores actúan de forma sinérgica ya que dicha
asociación empeora el pronóstico de la he-
patopatía, aumenta la mortalidad, y favorece la
aparición de CH y de HCC. Se ha propuesto que
el alcohol puede aumentar la viremia, alterar
la respuesta inmunitaria al virus y disminuir la
eficacia del tratamiento antiviral, y que el VHC
puede potenciar el estrés oxidativo causado por
el metabolismo del etanol. Se ha propuesto una
asociación similar con el virus de la hepatitis B,
aunque esta relación no es tan evidente13.
❱❱ Exposición a hepatotoxinas. Algunas sustan-
cias como la vitamina A o el acetaminofeno
(paracetamol) actúan de forma sinérgica con el
alcohol y aumentan el riesgo de daño hepático,
incluso a dosis terapéuticas.
Lesiones hepáticas producidas por el
alcohol y manifestaciones clínicas:
clasificación anatomoclínica
El alcohol es capaz de producir un espectro de le-
siones hepáticas y una serie de manifestaciones
clínicas secundarias que tradicionalmente se han
agrupado en tres síndromes anatomoclínicos: EHA,
HA y CHA. En las tres entidades mencionadas, las
alteraciones histológicas predominan en la zona 3
del lobulillo (área centrolobulillar o perivenular)
donde existe una mayor concentración de las en-
zimas que intervienen en el metabolismo hepático
del alcohol y también más hipoxia5,7 (figura 3).
Esteatosis hepática alcohólica (EHA)
Es la forma más frecuente y benigna de HPA y se
caracteriza por el depósito de triglicéridos en for-
55. Hígado y alcohol
ma de vacuolas en el citoplasma de los hepatoci-
tos.
Características histológicas
La forma más frecuente es la esteatosis macrova-
cuolar. Consiste en pequeñas vacuolas llenas de
grasa que confluyen en grandes vacuolas, las cua-
les pueden desplazar el núcleo y resto de organe-
las celulares. En su patogenia pueden intervenir el
aumento en la síntesis hepática de ácidos grasos,
el descenso en su metabolismo y un bloqueo en
su trasporte desde el hígado a la sangre en forma
de lipoproteínas, así como un aumento en la mo-
vilización de triglicéridos desde el tejido adiposo al
hígado. En ocasiones la esteatosis adopta un patrón
microvesicular, en el que las microvacuolas no se
unen para formar las grandes vacuolas. Esta dege-
neración grasa es similar a la del síndrome de Reye
o a la del embarazo y está relacionada con un fallo
en la β-oxidación de los ácidos grasos. Por último,
raras veces la esteatosis es mixta, macro- o micro-
vesicular, y masiva comprometiendo al 100% de los
hepatocitos. Cuando el depósito de grasa ocupa
toda la célula, ésta puede romper la membrana
celular y producir una reacción inflamatoria granu-
lomatosa, dando lugar a los típicos “lipogranulo-
mas”. Ocasionalmente es posible hallar, junto a la
esteatosis, depósito de colágeno alrededor de las
venas centrolobulillares (fibrosis perivenular o pe-
ricentral), en ausencia de inflamación o de otros
signos de HA.
Figura 3. Lesiones histopatológicas en la hepatopatía
por alcohol; a) imagen que muestra esteatosis y focos de
infiltración por PMN alrededor de la vena centrolobulillar; b)
esteatosis macrovacular; c) imagen que muestra fenómenos
de fibrosis perisinusoidal; d) lesiones anatomopatológicas
compatibles con una cirrosis hepática. Obsérvense los nódu-
los de regeneración, separados por septos fibrosos.
803
Sección 6. Hígado

Manifestaciones clínicas estadios iniciales, la fibrosis hepática de la HA se

localiza en el espacio de Disse (“colagenización o
La EHA suele ser asintomática y manifestarse solo capilarización sinusoidal”) y envuelve de forma ca-
por una hepatomegalia blanda e indolora. En racterística a los hepatocitos (fibrosis pericelular).
ocasiones aparecen síntomas inespecíficos como Además, es frecuente, aunque no necesario, en-
náuseas o vómitos, astenia y molestia en el hipo- contrar esteatosis, proliferación de conductos bilia-
condrio derecho. Las pruebas de laboratorio sue- res, megamitocondrias, cuerpos acidófilos, y cuer-
len ser normales, aunque no es raro encontrar un pos (o hialina) de Mallory (agregados perinucleares
aumento ligero en el valor de la aspartato-amino- de material proteináceo y eosinófilo, consecuencia
transferasa (AST<100 U/l). Es frecuente encontrar de una alteración de la vía ubiquitina-proteasomas)
niveles elevados de gamma-glutamil-transpeptida- (figura 4). Además de en la HPA, es posible obser-
sa (GGT), del volumen corpuscular medio de los he- var también hialina de Mallory en la enfermedad
matíes (VCM), del colesterol-HDL y del ácido úrico, de Wilson, colestasis crónicas, diabetes, hepato-
pero estos parámetros se relacionan con el abuso patía grasa no alcohólica, enfermedad de Weber-
de alcohol y no con la lesión hepática. Las pruebas Christian y tras la toma de maleato de perhexelina.
de función hepatocelular (albúmina, bilirrubina,
protrombina) generalmente no se alteran y tam- Manifestaciones clínicas
poco suelen encontrarse déficits nutricionales en
La HA puede ser asintomática, o cursar con una clí-
esta fase de la HPA. La ecografía abdominal es una
nica inespecífica: náuseas, vómitos, anorexia, debi-
técnica de imagen muy útil para el diagnóstico de
lidad muscular, pérdida de peso y diarrea. La forma
la EHA, ya que permite observar un hígado hipere-
más característica es la asociación de ictericia, do-
cogénico “brillante”, que traduce un depósito graso
lor abdominal, hepatomegalia, fiebre y leucocitosis.
moderado o intenso. No es posible diferenciar me-
La ictericia aparece en el 25% de las HA, asociada a
diante la ecografía aquellos pacientes que tienen,
un aumento de la bilirrubina (BR) y a veces a un
además de grasa, inflamación o fibrosis. Por otro
deterioro de la función hepática. El dolor suele lo-
lado, no existen datos clínicos ni parámetros bioló-
calizarse en epigastrio o en el hipocondrio derecho,
gicos que permitan identificar a los individuos con
simulando en ocasiones un cólico biliar. La hepato-
EHA y mayor riesgo de progresión a CH. megalia se detecta en el 75% de las HA y suele ser
Hepatitis alcohólica (HA) sensible a la palpación. La temperatura puede au-
mentar hasta 38,5-40 ºC y se relaciona con el grado
En ella las lesiones morfológicas y las manifesta- de inflamación hepática aunque cuando se asocia
ciones clínicas son mucho más graves que en la a leucocitosis, resulta obligado descartar una com-
EHA. Aunque es difícil conocer su prevalencia real plicación infecciosa e implica mayor gravedad. En
sin efectuar una biopsia hepática, se calcula que ocasiones es posible escuchar un soplo sistólico
aparece en alrededor del 20% de los alcohólicos
(10-35%), generalmente tras periodos de consumo
excesivo14,15.
Características histológicas
El diagnóstico histológico de la HA exige la coexis-
tencia de degeneración y necrosis celular, infiltrado
inflamatorio de leucocitos (predominio polimorfo-
nuclear) alrededor de las zonas de necrosis y fibro-
sis pericelular. Como ya se ha mencionado, estos
hallazgos son más frecuentes alrededor de la zona
centrolobulillar. En la denominada “degeneración
hidrópica” los hepatocitos aparecen hinchados o
balonizados y con el citoplasma claro. Se acepta
que es debido a una alteración de la bomba Na-K
de la membrana celular que impide que se elimine Figura 4. Cuerpos de Mallory o hialina alcohólica. Aparecen
el agua, o a una disfunción del sistema de microtú- en forma de agregados irregulares, intracitoplásmicos,
bulos que no permite que se secreten las proteínas. perinucleares y de color rojo violáceo. Está compuesta por
La consecuencia es la necrosis y muerte celular. En citoqueratina y otras proteínas.

804

sobre la superficie del hígado, consecuencia de un
aumento del flujo en la arteria hepática. Un 5-10%
de casos son graves y se añaden manifestaciones
de insuficiencia hepática como encefalopatía hepá-
tica, insuficiencia renal, coagulopatía o ascitis.
En la exploración física es frecuente encontrar
signos de malnutrición, ictericia cutáneo-mucosa
y estigmas de alcoholismo como eritema palmar,
telangiectasias y arañas vasculares, hipertrofia pa-
rotídea, atrofia de eminencias tenar e hipotenar, y
contracturas de Dupuytren (figura 5). También pue-
de observarse atrofia testicular e hipogonadismo,
insuficiencia cardiaca por miocardiopatía dilatada,
neuropatía periférica, atrofia muscular y demen-
cia. En las pruebas de laboratorio es típico encon-
trar valores elevados de AST, con frecuencia inferior
a 300-400 U/l, y un cociente con la alanino-amino-
transferasa (ALT) AST/ALT >1-2. La fosfatasa alcalina
puede estar aumentada y la BR suele ser superior
a 2 mg/dl y con frecuencia por encima de 10 mg/
dl. La GGT, el VCM y otros marcadores de alcoho-
lismo también aparecen elevados. Es frecuente en-
contrar cierto grado de anemia y trombopenia por
toxicidad del propio alcohol o por el desarrollo de
hipertensión portal. La hipoalbuminemia y el des-
censo del tiempo de protrombina o alargamiento
del INR son signos de insuficiencia hepática y com-
portan mayor gravedad del episodio de HA. La eco-
grafía abdominal no es capaz de detectar fibrosis
incipiente ni la inflamación característica de la HA.
Se ha descrito el signo ecográfico de los “canales
paralelos”, que traduce el aumento del diámetro de
la arteria hepática típico de la HA. observándose en
estos casos paralela a la vena porta16.
Cirrosis hepática alcohólica (CHA)
Constituye el estadio evolutivo final de la HPA. Ge-
neralmente la HA es la lesión precursora, pero se
han documentado casos en los que la CHA apareció
tras una EHA con fibrosis perivenular central, una
fibrosis hepática o una hepatitis crónica activa al-
cohólica.
Características histológicas
La arquitectura normal del lobulillo es sustituida
por puentes de fibrosis que rodean a nódulos de re-
generación hepatocitaria, de forma similar a lo que
sucede en las CH de otras etiologías. La CHA suele
reconocerse porque estos nódulos son menores de
3 mm (cirrosis micronodular o de Laennec), aunque
cuando coexisten otras agresiones, como la infec-
ción por el VHC, o se suprime el alcohol durante va-
55. Hígado y alcohol
Figura 5. a) telangiectasias faciales; b) contractura palmar de
Dupuytren; c) eritrosis palmar; d) ascitis a tensión).
rios años, puede transformarse en macronodular o
en mixta. La CHA puede asociarse a lesiones de HA,
que suelen ser más intensas en la periferia de los
nódulos de regeneración. En estos casos, es posible
ver infiltración grasa, hialina de Mallory, necrosis
hialina esclerosante u otras lesiones típicas de la
HPA, rasgos que permiten diferenciarla de otras CH
no alcohólicas.
Manifestaciones clínicas
La CHA puede ser asintomática y diagnosticarse en
la autopsia o de forma accidental, o bien manifes-
tarse con síntomas inespecíficos (náuseas, astenia,
molestias abdominales, etc.) o por cualquiera de
sus descompensaciones (ascitis, encefalopatía he-
pática, hemorragia por varices). Una descripción
más exhaustiva de los mecanismos fisiopatológi-
cos que conducen a la hipertensión portal y sus
complicaciones puede consultarse en el capítulo
60. Aunque la exploración física puede ser normal,
habitualmente son evidentes algunos signos carac-
terísticos como eritema palmar, arañas vasculares,
ginecomastia, falta de vello, ictericia o malnutri-
ción (figura 5). Algunos signos más específicos de
etiología alcohólica incluyen la hipertrofia paro-
tídea, retracción palmar e hipogonadismo. Puede
palparse un hígado de borde nodular y presentar
circulación colateral abdominal, semiología de as-
citis y esplenomegalia. Las pruebas de laboratorio
pueden ser normales cuando la CH está compensa-
da o el paciente cumple la abstinencia. La BR, albú-
mina, protrombina, INR y factores de coagulación
son útiles para conocer el grado de deterioro de la
función hepática. La hipergammaglobulinemia es
805
Sección 6. Hígado
común con otras causas de CH, pero el aumento de
la inmunoglobulina A es específico de la CHA. No
existen datos diagnósticos de CHA en la ecografía
abdominal, ya que el cambio en el tamaño del hí-
gado, la heteroecogenicidad de su parénquima o la
presencia de ascitis son hallazgos comunes a la CH
de cualquier etiología1,4 .
Otras formas de hepatopatía alcohólica
Colestasis alcohólica
Se ha descrito la colestasis simple atribuible al
efecto tóxico del alcohol sobre la secreción biliar.
Pero lo más habitual es una colestasis grave aso-
ciada a esteatosis masiva, esteatosis microvesicular
o lesiones de HA severas. Esta colestasis es de ins-
tauración brusca, simulando una obstrucción de la
vía biliar, y suele cursar con insuficiencia hepática
grave. Debe sospecharse en aquellos alcohólicos
crónicos que han aumentado la cantidad de alcohol
ingerido y descuidado su nutrición y que presentan
un aumento de la BR y de los niveles plasmáticos de
fosfatasa alcalina.
Síndrome de Zieve
Es un tipo de HA en el que las lesiones histológicas
típicas de HA se asocian a esteatosis masiva, ane-
mia hemolítica e hiperlipidemia17.
Hepatitis crónica alcohólica
En algunos alcohólicos aparecen lesiones idénticas
a las hepatitis virales, pero que se recuperan con la
abstinencia. No se asocia a manifestaciones clínicas
típicas y en la analítica destacan los marcadores de
alcoholismo.
Fibrosis hepática
Es una entidad infrecuente en la que existe un
aumento del colágeno hepático sin esteatosis ni
lesiones de HA. Puede existir una hepatomegalia y
trastornos generales inespecíficos, junto a un au-
mento discreto de las transaminasas. En ocasiones
se detectan signos de hipertensión portal como es-
plenomegalia y ascitis. Su diagnóstico es un indica-
dor morfológico de progresión a cirrosis.
Hepatocarcinoma
Aparece en el 5-15% de pacientes con CHA. Su me-
canismo patogénico no se conoce, aunque se ha
relacionado con la coinfección viral, con los fenó-
menos de inflamación crónica, necrosis y regene-
806
TABLA 1. Requisitos para el diagnóstico de hepatopatía
alcohólica
❱❱ Detección de alcoholismo.
• Interrogatorio: cálculo de cantidad de alcohol
ingerido y cuestionarios específicos de alcoholis-
mo.
• Marcadores biológicos: VCM > 95-100 fl; GGT >
2,5N.
❱❱ Diagnóstico de enfermedad hepática alcohólica.
• Exploración física: estigmas de hepatopatía,
hepatomegalia, ictericia, ascitis, encefalopatía
• Laboratorio: ↑ AST, AST/ALT >1-2, ↑ BR, ↓al-
búmina, ↑ tº protrombina, dislipemia, ↑ácido
úrico, anemia y trombopenia.
• Pruebas de imagen: ecografía abdominal.
• Biopsia hepática: percutánea/transyugular en
pacientes con coagulopatía.
• Métodos de diagnóstico no invasivos: citoque-
ratina 18 en plasma, test de Forns, fórmula Apri,
FibroScan (elastografía transitoria).
❱❱ Descartar otras causas de hepatopatía
• Enfermedad hepática grasa no alcohólica.
• Hemocromatosis genética.
ración, y también con la inducción enzimática del
citocromo CYP2E, el cual podría favorecer la for-
mación de carcinogénicos contenidos en el tabaco,
nitrosaminas, etc.
Diagnóstico de la hepatopatía alcohólica
Para poder establecer el diagnóstico de HPA es ne-
cesario confirmar el consumo excesivo de alcohol,
documentar la existencia de enfermedad hepática
relacionada con este tóxico y descartar otras causas
de enfermedad hepática (tabla 1).
Confirmación del alcoholismo
Se basa en la sospecha clínica y el interrogatorio al
paciente sobre el patrón, tipo y cantidad de alcohol
que consume. Además, el médico debe ayudarse
de la información obtenida de familiares y/o perso-
nas que convivan con el individuo, de cuestionarios
específicos y de algunos marcadores biológicos de
alcoholismo16,18.
❱❱ Cálculo de la cantidad de alcohol ingerido. Debe
tomarse nota del tipo y número de bebidas alco-
hólicas diarias o semanales para calcular los gra-
mos de alcohol y el riesgo de toxicidad (tabla 2).
 55. Hígado y alcohol

TABLA 2. Cálculo del consumo de alcohol y contenido de algunas bebidas alcohólicas

Gramos de alcohol/ día = C x Gº x 0,8/100

C: ml de bebida; Gº: graduación; 0,8: densidad del alcohol

Bebida Volumen Grados Gramos Cantidad/día de riesgo*

(ml) (º) (g) Varones/mujeres*
Lata de cerveza 330 6 13 3-6/1,5-3 latas
Vaso de vino/cava 100 12 11 4-8/2-4 vasos
Licores 44 40 13 3-6/1,5-3 copas

* ≥ 20 g/día en las mujeres y ≥ 40 g/día en los hombres, durante 5 a 10 años.

❱❱ Cuestionarios sobre el consumo de alcohol. Diagnóstico de enfermedad hepática

Consisten en una serie de preguntas destina-
das a obtener información sobre la cantidad
y la frecuencia con la que el paciente bebe
alcohol, así como sobre las consecuencias so-
ciales o psicológicas de dicho consumo. Cada
respuesta recibe una puntuación y el resultado
global determina si el test es positivo para al-
coholismo. Entre los cuestionarios más utiliza-
dos se encuentran el CAGE, el MAST (Michigan
Alcoholism Screening Test) y el AUDIT (Alcohol
Use Disorders Identification Test). Dichos cues-
tionarios han demostrado una alta sensibilidad
(85-98%) y especificidad (76-89%). Sin embargo,
en muchas ocasiones se debe ser escéptico con
las respuestas y tener en cuenta que el enfermo
tiende a minimizar la cantidad de alcohol que
bebe, y que el consumo en las mujeres frecuen-
temente es oculto18.
❱❱ Marcadores biológicos de alcoholismo. Algu-
nos tienen alta sensibilidad, pero la mayoría
son poco específicos para detectar el abuso de
alcohol y pueden alterarse también en otros
procesos. Entre ellos se encuentran la GGT, el
VCM de los hematíes y la transferrina deficiente
en carbohidratos (CDT). La combinación de una
GGT superior a 2,5 veces su valor normal con un
VCM por encima de 95-100 fl, o la tendencia a
la normalización en sus valores durante la abs-
tinencia alcohólica, mejoran la sensibilidad de
estos marcadores. Aunque inicialmente hubo
gran entusiasmo con el valor de la CDT en el
diagnóstico del alcoholismo, su baja sensibili-
dad y especificidad han limitado su uso.
alcohólica
No se conoce con exactitud la cantidad de alcohol
que se requiere para situar a un individuo en ries-
go de desarrollar una hepatopatía, aunque en los
últimos años la mayoría de autores la fijan en una
cantidad igual o superior a 20 g/día en las mujeres
y a 40 g/día en los hombres, durante 5 a 10 años.
En el caso de la HA, lo habitual es que se trate de un
bebedor crónico de más de 100 g/día de alcohol y
durante más de 1 o 2 décadas. No es infrecuente la
abstinencia varias semanas antes de la hospitaliza-
ción por una HA, aunque cuando el cuadro aparece
después de 3 meses de abstinencia debería sospe-
charse una CHA o bien otras causas de enfermedad
hepática19.
Exploración física
Puede ser normal o mostrar signos de HPA (hi-
pertrofia parotídea, eritrosis palmar, contractura
de Dupuytren, signos de feminización) y/o de CH
(encefalopatía hepática, circulación colateral en la
pared abdominal, ascitis, edemas, arañas vascula-
res). Puede palparse una hepatomegalia y en la HA
escucharse un soplo en el hipocondrio derecho. El
clínico debe ser cauto a la hora de interpretar estos
signos ya que, en general, tienen poca sensibilidad
y especificidad.
Pruebas de laboratorio
Pueden ser normales en la EHA e incluso en la CHA
compensada, pero es característico de la HPA el au-
mento de la AST y del cociente AST/ALT. Valores de
AST superiores a 500 U/l o de ALT superiores a 200
U/l son excepcionales en la HA y se han descrito en

807
Sección 6. Hígado

Figura 6. Durante años, la laparoscopia permitió obtener una visión macroscópica del hígado y la toma de biopsias dirigidas,
un procedimiento de indudable menor riesgo que las biopsias percutáneas realizadas a ciegas. El advenimiento de la ecografía
proporcionó la oportunidad de realizar biopsias percutáneas con control ecográfico y la técnica fue desplazando de un modo
progresivo a la laparoscopia. La figura muestra una visión de los diferentes estadios de la enfermedad hepática por alcohol
obtenida por laparoscopia.
a) Laparoscopia. Hígado graso. La superficie del hígado es lisa y a través de su cápsula se reconoce el parénquima hepático y el
dibujo de los lobulillos en los que destaca el color amarillento originado por el depósito de grasa. b) Hepatitis alcohólica. La su-
perficie del hígado es algo irregular en relación con la presencia de fibrosis. En la cápsula se pueden apreciar numerosos capilares
y arteriolas que reflejan la actividad inflamatoria. En las zonas donde la cápsula no está engrosada, se puede reconocer que el
parénquima hepático presenta un moteado rojizo. En ocasiones, el parénquima tiene una coloración amarillenta como conse-
cuencia del depósito de grasa. c) Laparoscopia. Cirrosis hepática micronodular. La superficie está deformada por la presencia de
una granulación fina y homogénea producida por los pequeños nódulos de regeneración. Es llamativa la coloración amarillenta
característica del depósito de grasa. En la cápsula hay un aumento de los capilares y arteriolas que se relaciona con la presencia
de actividad inflamatoria. d) Laparoscopia. Cirrosis hepática macromicronodular de etiología alcohólica. El hígado presentta una
superficie irregular deformada por nódulos de tamaño heterogéneo, pequeños y medianos, separados por depresiones cicatricia-
les. En la cápsula se identifican multitud de quistes linfáticos de color blanquecino.
Cortesía del Dr. Solís Herruzo. Hospital 12 de Octubre de Madrid.

la esteatosis aguda masiva, pero obligan a descar-
tar otras etiologías como sobredosis concomitante
de paracetamol. Es frecuente encontrar alteracio-
nes hematológicas (anemia, trombopenia, leuco-
citosis/leucopenia), metabólicas (hiperuricemia,
hipertrigliceridemia y aumento de HDL-colesterol)
y de los parámetros nutricionales. En la hepatopa-
tía avanzada se alteran los parámetros de función
hepática (BR, protrombina, INR, albúmina).
Pruebas de imagen
Tanto la ecografía abdominal como la tomografía
computarizada y la resonancia magnética son ca-
paces de detectar que existe enfermedad hepática,
aunque no discriminan si existe inflamación o fibro-
sis ni sirven para establecer la etiología. Con una
simple ecografía abdominal es posible diagnosticar
un hígado graso, una CH, o un HCC. Además, permi-
te descartar otras causas de alteración de las prue-
bas hepáticas como patología obstructiva biliar o
procesos neoplásicos que infiltren el parénquima
hepático.
Biopsia hepática
Aunque no es imprescindible para el manejo de
esta enfermedad, la biopsia hepática es útil para
establecer el diagnóstico definitivo, conocer la gra-
vedad de las lesiones y orientar sobre el pronóstico
de la enfermedad. Hoy en día sigue siendo el gold
standard para clasificar a los enfermos, valorar el
estadio de fibrosis y detectar lesiones hepáticas
de otra etiología. La figura 6 muestra el aspecto

808

macroscópico de las diferentes formas anatomo-
clínicas de la enfermedad hepática por alcohol,
obtenido por visión laparoscópica. Hoy en día, el
procedimiento se realiza habitualmente mediante
una punción percutánea dirigida por ecografía. De
acuerdo con las guías americanas, la biopsia hepáti-
ca está indicada en aquellos pacientes con un diag-
nóstico clínico de HA grave en quienes se valora la
posibilidad de tratamiento farmacológico (ver más
adelante), o en aquellos con un diagnóstico dudo-
so14,18.
Otros métodos diagnósticos
Recientemente se ha comunicado la utilidad de la
citoqueratina 18 en el diagnóstico de la HA y como
predictor de fibrosis hepática. Es un biomarcador
plasmático de muerte celular y es probable que en
el futuro sirva también para valorar la respuesta al
tratamiento con corticoides de los pacientes con
HA grave20.
En los últimos años también se han desarrollado
algoritmos matemáticos (APRI, Forns)21 y se ha
difundido el uso de la “elastografía transitoria” (Fi-
broScan) para predecir el estadio de fibrosis. Estos
métodos no invasivos han demostrado su utilidad
en la hepatitis crónica C, pero su valor en la HPA
está aún por determinar21,22.
Descartar otras causas hepatopatía:
diagnóstico diferencial
Entre las enfermedades del hígado que pueden
presentar características clínicas y/o histológicas
parecidas a las de la HPA se encuentran la enferme-
dad del hígado graso no alcohólica y la hemocro-
matosis hereditaria. El diagnóstico diferencial con
la primera es especialmente difícil, ya que las lesio-
nes histológicas son indistinguibles y en ocasiones
no es fácil asegurar que el paciente no consume
alcohol en exceso. La asociación de un síndrome
metabólico (obesidad, diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial, dislipemia) o la toma de al-
gunos fármacos (amiodarona, tamoxifeno) apoyan
el diagnóstico de enfermedad del hígado graso no
alcohólico (capítulo 56). También puede resultar
difícil distinguir la hiperferritinemia y la siderosis
hepática que aparecen con frecuencia en la HPA de
las que se producen en la hemocromatosis heredi-
taria. La determinación de las mutaciones de esta
enfermedad de transmisión genética y el índice he-
pático de hierro permiten diferenciarlas (capítulo
57). La distinción de la HA grave con un síndrome
55. Hígado y alcohol
de Budd-Chiari puede ser difícil y hacer necesaria la
realización de una biopsia hepática4.
Pronóstico
El pronóstico de la HPA es muy variable pues de-
pende de diversos factores, siendo los más impor-
tantes la persistencia o no del alcoholismo, la se-
veridad de la lesión hepática y la intensidad de las
manifestaciones clínicas.
Supresión del consumo de alcohol
La abstinencia alcohólica es el principal indicador
del pronóstico de la enfermedad. En la EHA el hí-
gado puede llegar a normalizarse en menos de 6
semanas. En la HA el pronóstico es muy variable,
aunque la abstinencia suele provocar una curación
de las lesiones. En las mujeres, no obstante, el ries-
go de evolución a CH puede mantenerse a pesar de
la supresión del hábito enólico. En el caso de la CHA
compensada, la supervivencia a los 5 años varía del
90% en el grupo de abstemios menos del 70% en el
de bebedores activos. En el caso de la CHA descom-
pensada, la supervivencia aumenta en un 30% en el
grupo de abstemios.
Tipo de lesión hepática
La venopatía alcohólica (fibrosis perivenular cen-
tral), colagenización sinusoidal, inflamación, necro-
sis focal o colestasis son indicadores de progresión,
máxime si el paciente continúa con el hábito alco-
hólico o está infectado por el VHC. Por el contrario,
las megamitocondrias parecen ser indicadores de
buen pronóstico.
Marcadores clínicos y de laboratorio:
índices pronósticos
Los enfermos con mayor riesgo de progresión de
la HPA y menor supervivencia son aquellos con en-
cefalopatía hepática, ascitis, ictericia, o infección
bacteriana añadida. Los pacientes con hiperbilirru-
binemia intensa (superior a 12 mg/dl), tiempo de
protrombina alargado, insuficiencia renal o hipoal-
buminemia también tienen mal pronóstico. Para
facilitar la toma de decisiones terapéuticas, se han
desarrollado índices pronósticos que permiten cal-
cular de forma objetiva la gravedad del episodio de
HA y ayudar a identificar a los enfermos con peor
pronóstico y con necesidad de tratamiento espe-
cífico (tabla 3). Los más utilizados son el índice de
Maddrey (IM), el sistema MELD (Mayo End-Stage
Liver Disease), la escala de Glasgow y el tradicional
809
Sección 6. Hígado

TABLA 3. Cálculo de los índices pronósticos de la hepatitis aguda

❱❱ Índice o función discriminativa de Maddrey

4,6 x tiempo de protrombina (segundos) + bilirrubina total (mg/dl)
❱❱ Índice o función discriminativa de Maddrey modificada
4,6 x [tiempo de protrombina - tiempo protrombina control (segundos) ] + bilirrubina total (mg/dl)
❱❱ MELD
3,8 x loge (bilirrubina mg/dl) + 1,2 x loge (INR) + 9,6 x loge (creatinina mg/dl)
❱❱ Índice de Glasgow
PUNTUACIÓN 1 2 3
Edad <50 >50 –
Leucocitos (10 /l)
9
<15 >15 –
Urea (mmol/l) <5 >5 –
Protrombina (ratio) <1,5 1,5-2 >1,5
Bilirrubina (µmol/l) <125 125-250 >250
❱❱ Índice ABIC
(edad x 0,1) + (bilirrubina x 0,08) + (creatinina x 0,3) + (INR x 0,8)

Child-Turcotte-Pugh. Un IM superior o igual a 32 se
corresponde con una HA grave y una mortalidad
del 30-50% durante el primer mes del episodio; por
el contrario, un IM inferior a 32 se asocia con una
HA leve-moderada y una mortalidad del 17% en
los primeros 30 días. Diferentes autores han encon-
trado que una puntuación MELD superior a 18-20
presenta una sensibilidad y especificidad similar a
la del IM para seleccionar a los pacientes con peor
pronóstico. Además, el cambio en 2 o más puntos
de cualquiera de estos dos índices durante la pri-
mera semana de hospitalización predice un cambio
en la mortalidad del episodio18,23.
Otros marcadores
La existencia de hipertensión portal o cofactores
como hepatitis crónica viral, obesidad, malnutri-
ción o sobrecarga de hierro ensombrecen el pro-
nóstico de la HPA.
La HA es considerada una lesión precirrótica, es-
pecialmente tras episodios repetidos de necroin-
flamación, cuando persiste el consumo de alcohol,
y cuando se trata del sexo femenino. El pronóstico
de la HA es muy variable: a corto plazo depende
de la gravedad del episodio (mortalidad a los 30
días del 20% en las formas leves y del 30-60% en
las graves). A largo plazo, el factor pronóstico más
importante es la abstinencia alcohólica. Si la lesión
inicial es leve, solo el 30% desarrollan CH en un
periodo aproximado de 10 años; pero si es grave,
el 70% acaban siendo cirróticos. La mortalidad se
relaciona con el grado de insuficiencia hepática y
con complicaciones como infecciones, delírium tré-
mens o síndrome hepatorrenal.
El pronóstico de la CHA depende del grado funcio-
nal, del sexo y de la presencia de varices esofágicas.
Observaciones clínicas han asociado los valores de
colesterol bajos (por debajo de 100 mg/dl) y el des-
censo progresivo de la GGT (GGT inferior a 100 o
ratio BR/GGT mayor que 1) con mayor mortalidad
al año y peor pronóstico de la CHA. En general, el
desarrollo de una CHA significa un acortamiento
en la supervivencia. Las causas más frecuentes de
muerte son la insuficiencia hepática, la hemorragia
digestiva y el HCC. No se deben olvidar las causas
extrahepáticas de muerte relacionadas con el alco-
hol como suicidios, accidentes o tumores diferen-
tes al HCC. Los pacientes con CHA compensada y
buena función hepática tienen una supervivencia
del 50-60% a los 5 años y del 30-40% a los 10 años.
Por el contrario, cuando la CHA está descompensa-

810

da, solo viven el 15-20% a los 5 años y el 10% si ha
aparecido ascitis24.
Tratamiento
El pilar básico del tratamiento de la HPA es la absti-
nencia alcohólica. A ello deben añadirse unas me-
didas generales y otras específicas como los suple-
mentos nutricionales y los corticoides en el caso de
la HA grave. El IM y la puntuación MELD son los ín-
dices pronósticos más utilizados para decidir el ini-
cio del tratamiento farmacológico en el primer día
de hospitalización del paciente con una HA grave. El
manejo de la CHA y de sus posibles complicaciones,
como la ascitis, la EH o el sangrado por varices eso-
fágicas, no difiere del indicado para la CH de otra
etiología, incluyendo el TH (capítulos 61-63).
Abstinencia alcohólica
Debe ser la primera medida terapéutica en todos
los casos. Los largos periodos de abstinencia con-
siguen mejorar la evolución del daño hepático, dis-
minuir la presión portal, evitar la progresión a CH y
aumentar la supervivencia en cualquiera de los es-
tadios de la HPA. Esta mejoría ocurre en la mayoría
de los casos tras tres meses de abstinencia, aunque
es menos significativa entre las mujeres.
La dependencia alcohólica es difícil de tratar y con
frecuencia es necesario un abordaje multidiscipli-
nar que incluya medidas psicológicas y farmaco-
lógicas que ayuden a abandonar este hábito y a
evitar la recaída. La determinación en sangre de
la CDT, cuyo valor se normaliza tras 2 semanas sin
consumir alcohol, puede ser útil para confirmar la
abstinencia. Entre los medicamentos útiles para
conseguir la abstinencia se encuentran los fárma-
cos aversivos como el disulfiram o la cianamida, los
anticraving que disminuyen el deseo compulsivo
de alcohol y las recaídas como el acamprosato (ace-
tylhomotaurina) o el baclofén, y los antagonistas de
los opiáceos como la naltrexona.
El clínico no debe olvidar que el paciente alcohólico
activo o que ha ingerido grandes dosis de alcohol
las últimas semanas, puede desarrollar un síndro-
me de abstinencia durante las primeras 8-12 horas
de hospitalización. La gravedad del mismo parece
dosis dependiente, alcanzando una mortalidad del
15% en el caso del delírium trémens. Para prevenir-
lo, debe administrarse tiamina (100 mg/día) y ácido
fólico (1 mg/día), además de una benzodiacepina
(diazepam, oxazepam, lorazepam) o el clometiazol.
Puede añadirse un b-bloqueante (propranolol, 10
55. Hígado y alcohol
mg/6-8 horas, o atenolol, 50 mg/12 horas) cuando
los síntomas neurovegetativos sean muy acentua-
dos. En el caso de que la clínica sea muy grave, el
paciente debe ser tratado en una unidad de cuida-
dos intensivos23,25.
Nutrición
La malnutrición proteico-calórica, las deficiencias
en vitaminas (A, D, K, B1 o tiamina, B12 o piridoxi-
na, folato) y minerales, como el zinc, son frecuentes
en el alcoholismo y ensombrecen el pronóstico de
la HPA. Diferentes estudios sugieren que los suple-
mentos nutricionales orales, enterales o parente-
rales, según la situación y gravedad del enfermo,
mejoran la función hepática y la supervivencia
del paciente con HPA, tanto en fase de HA como
de CHA. La nutrición enteral total consiste en la
administración de 2.000 kcal/día en infusión con-
tinua a través de una sonda nasogástrica especial
y mediante una bomba peristáltica. Siempre que
el paciente pueda tolerar la vía oral, los nutri-
cionistas recomiendan una dieta de 1,2-1,5 g de
proteínas/kg de peso y 35-40 kcal/kg/día en forma
de comidas frecuentes, con un desayuno completo
y una toma a la hora de acostarse.
Fármacos
Los corticoides y la pentoxifilina son los únicos fár-
macos que recomiendan las guías clínicas para el
tratamiento farmacológico de la HA grave (figura 7).
Corticoides
El mecanismo por el que pueden ser beneficiosos
en la HA es múltiple: acción inmunomoduladora y
antifibrogénica, efecto anabolizante, inhibición de
la formación de aductos de AcH y bloqueo de la
expresión de moléculas de adhesión intercelular.
Se han publicado al menos 13 ensayos clínicos con-
trolados, con resultados contradictorios, y 3 me-
taanálisis de dichos estudios, que no han podido
demostrar una mejoría de la supervivencia de los
pacientes tratados con corticoides. Sin embargo,
en un metaanálisis reciente se ha identificado a un
subgrupo de pacientes con encefalopatía hepática
y/o un IM igual o superior a 32 en quienes los cor-
ticoides mejoran la supervivencia a los 28 días: del
65% en el grupo placebo al 87% en el grupo con
corticoides. Este beneficio en la supervivencia se
mantenía al año y era ya significativo en los pri-
meros 7 días de tratamiento. Aunque el corticoide
(prednisona o prednisolona), la dosis administrada
y la duración del tratamiento varían en los distintos
811
Sección 6. Hígado
HA LEVE
I. Maddrey <32 y ↓de BR la 1ªsemana,
o MELD <18 y ↓ de MELD >2 puntos 1ªsemana
Abstinencia alcohólica
Nutrición
Tratamiento de complicaciones
Con contraindicaciones (hemorragia
digestiva, pancreatitis, fallo renal,
infección activa) y/o disfunción renal
PENTOXIFILINA 1.200 mg/día/ 2-3 meses
(al menos hasta que bilirrubina < 5 mg/dl)
*Considerar biopsia hepática si el diagnóstico no es seguro
* Mantener hospitalización 4 semanas y hasta que la bilirrubina sea <10 mg/dl
Figura 7. Esquema del tratamiento recomendado para la hepatitis aguda alcohólica.
Adaptado de O´Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, and the Practice Guideline Committee of the American Association for
the Study of Liver Disease and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic Liver
Disease. Hepatology 2010;51: 307-28.
estudios, la evidencia sugiere utilizar 40 mg/día de
prednisolona durante 4 semanas, e ir disminuyen-
do la dosis de forma progresiva en 2-4 semanas (20
mg/día y 10 mg/día cada semana). No se recomien-
da el uso de corticoides en pacientes que presenten
simultáneamente una pancreatitis, una hemorragia
digestiva, fallo renal o una infección activa (incluida
la peritonitis bacteriana espontánea). También se
ha sugerido evitar los corticoides en los enfermos
con un IM superior a 54, por haberse hallado en
ellos mayor riesgo de complicaciones y mortalidad,
aunque este límite debe ser confirmado. Reciente-
mente se ha propuesto suspender los corticoides
en aquellos pacientes con HA grave en quienes la
cifra de BR no descienda al menos un 25% duran-
te la primera semana, por falta de eficacia y por el
riesgo de infecciones graves. La principal causa de
muerte en los enfermos que reciben corticoides
son las infecciones bacterianas, por lo que se re-
comienda mantener la hospitalización durante las
812
*HA GRAVE
I. Maddrey ≥ 32, presencia de encefalopatía
hepática, o MELD ≥ 18
Abstinencia alcohólica
Nutrición
Tratamiento de complicaciones
*Corticoides
Sin contraindicaciones
PREDNISOLONA 40 mg/día/28 días
Descenso a 20 mg/d y 10 mg/d en 2-4
semanas, hasta suspender
Suspender a los 7 días si no ↓ bilirrubina
4 semanas de tratamiento. La evidencia también
recomienda mantener al enfermo ingresado hasta
que tenga valores de BR inferiores a 10 mg/dl18,23,24.
Anticitoquinas
Se han estudiado varios agentes que inhiben los
efectos del TNF-α como la pentoxifilina, el inflixi-
mab o el etanercept. La pentoxifilina administrada
por vía oral, inhibe la transcripción del TNF-α. Es un
fármaco barato, con pocos efectos adversos, que
mejora la supervivencia a corto plazo y previene
el síndrome hepatorrenal en los pacientes con una
HA grave. Aunque su utilidad debe ser confirmada
en series más amplias que las publicadas hasta el
momento, actualmente se recomienda en aquellos
pacientes con HA grave que presenten alguna con-
traindicación para el uso de corticoides y/o cuan-
do exista disfunción renal asociada al episodio de
HA. La dosis recomendada es de 400 mg/8 h, du-

rante 2-3 meses, o al menos hasta que los niveles
de BR sean inferiores a 5 mg/dl. El infliximab es un
anticuerpo quimérico monoclonal del TNF-α y el
etanercept una proteína que bloquea el receptor
soluble de esta citoquina. Ninguno de ellos ha de-
mostrado disminuir la mortalidad de la HA grave en
ensayos clínicos controlados. Además, su uso se ha
asociado con efectos adversos graves y un aumen-
to en la mortalidad, fundamentalmente relaciona-
da con infecciones bacterianas. Estos efectos y la
importancia que tiene el TNF-α en la regeneración
hepática, hacen desaconsejable su uso en la HA. Se
han evaluado también tratamientos combinados
(corticoides y pentoxifilina, corticoides con nutri-
ción enteral, etc.), pero se necesitan más estudios
para tener información concluyente15,18.
Otros tratamientos
Se han ensayado antioxidantes (vitamina E, silimari-
na), antifibróticos (colchicina), antitiroideos (propil-
tiouracilo), promotores de la regeneración hepática
(insulina, glucagón), calcioantagonistas (amilodipi-
no), anabolizantes (oxandrolona, testosterona) y
lecitina poliinsaturada, pero sin resultados con-
vincentes. El sistema de soporte extracorpóreo
MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System)
ha dado resultados iniciales satisfactorios en series
cortas de HA grave con mejoría de la encefalopatía
hepática, BR, disfunción renal y supervivencia a los
30 días. Se necesitan series más amplias que confir-
men estos resultados.
También se han publicado ensayos clínicos para el
tratamiento de la CHA con propiltiouracilo, SAMe
(S-adenosil-L-metionina), silimarina y colchicina,
con resultados contradictorios. Según una revisión
reciente del grupo Cochrane, ninguno de ellos dis-
minuye la mortalidad global ni la relacionada con la
HPA, y tampoco mejoran las pruebas hepáticas de
laboratorio o las lesiones histológicas13,14.
Trasplante hepático
Los criterios de TH en la CHA son los mismos que
los aceptados para las CH de otras etiologías (Child-
Pugh B y C, puntuación MELD igual o superior a 12),
aunque con tres requisitos particulares: a) un pe-
riodo mínimo de 6 meses de abstinencia previa; b)
una evaluación psiquiátrica que establezca el grado
de dependencia alcohólica, confirme la abstinencia
y el compromiso de mantenerla, y descarte otros
problemas psiquiátricos asociados; c) descartar la
posible afectación de otros órganos por el alcohol
como el corazón, el sistema nervioso central y peri-
55. Hígado y alcohol
férico, el páncreas y los riñones. La supervivencia a
medio-corto plazo y la mejoría en la calidad de vida
es similar a la conseguida en otras causas de CH.
A largo plazo la supervivencia suele reducirse por
un aumento de los accidentes cerebrovasculares
y cardiovasculares y de los tumores de orofaringe
y esófago. La recidiva del alcoholismo no se aso-
cia necesariamente a una recidiva de la CHA y, en
general, la enfermedad es más leve y lentamente
progresiva, salvo cuando el paciente está infectado
por el VHC.
Actualmente la HA grave no se considera una in-
dicación de TH. La imposibilidad de reconocer a
aquellos enfermos que pueden recuperarse con
abstinencia y tratamiento médico, sin llegar a preci-
sar un TH, y la necesidad de un TH semiurgente, son
argumentos en contra. Sin embargo, la posibilidad
de reconocer a aquellos enfermos con una HA gra-
ve que tienen peor pronóstico mediante los índices
pronósticos, su elevada mortalidad a corto plazo y
los buenos resultados obtenidos en los pocos casos
de pacientes con HA trasplantados, ponen en duda
esta contraindicación, sobre todo si se cuenta con
un informe psiquiátrico favorable. En los enfermos
con HCC, los criterios de TH son los mismos que en
las CH de otras etiologías26.
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56 Enfermedad hepática grasa
no alcohólica
Carmelo García Monzón
Unidad de Investigación. Hospital Universitario Santa Cristina. Instituto de Investigación Sanitaria
Princesa. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas
(CIBERehd). Madrid
Introducción
La enfermedad hepática grasa no alcohólica
(EHGNA) se define como una entidad clínico-pato-
lógica que engloba un amplio espectro de lesiones
en el hígado, que se producen en ausencia de un
consumo crónico de alcohol, en el que se incluyen
la esteatosis simple, la esteatosis asociada a cam-
bios necroinflamatorios con grados variables de
fibrosis denominada esteatohepatitis, y finalmente
la cirrosis. Actualmente se considera que la EHG-
NA es el componente hepático del denominado
síndrome metabólico, que se puede definir como
la agrupación de diferentes factores de riesgo vas-
cular y metabólico como la obesidad visceral, la hi-
perglucemia secundaria a resistencia a la insulina,
la dislipemia y la hipertensión arterial. Debido a la
creciente incidencia del síndrome metabólico en
los países desarrollados, la EHGNA está emergien-
do como una de las enfermedades hepáticas más
frecuentes en nuestro medio. En los últimos años
se han producido importantes avances científicos
en el conocimiento de los mecanismos implicados
en la patogenia de esta enfermedad crónica del hí-
gado, así como en el diagnóstico no invasivo y en el
tratamiento farmacológico de la EHGNA, los cuales
serán objeto de un especial énfasis a lo largo del
presente capítulo.
Epidemiología
Aunque la prevalencia de la EHGNA en la población
general no se conoce con exactitud, fundamental-
mente debido a que no se dispone de marcadores
diagnósticos no invasivos que sean sensibles y es-
pecíficos de esta enfermedad hepática, los datos
provenientes de estudios poblacionales estiman su
prevalencia entre un 20-30% de la población en los
países occidentales y un 15% en los países asiáti-
cos1. La información disponible sobre la incidencia
de la EHGNA es escasa, aunque en un estudio lon-
gitudinal prospectivo realizado en una población
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer la epidemiología de esta
enfermedad, así como sus diferentes
formas histológicas y su curso evolutivo,
desde la esteatosis hepática simple hasta la
cirrosis establecida.
❱❱ Describir los nuevos conceptos patogénicos
de la EHGNA.
❱❱ Exponer las medidas terapéuticas
más actuales para el manejo de esta
enfermedad.
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italiana se comprobó que la incidencia de hígado
graso era de 18,5 casos por 1.000 personas y año2.
Referente a la esteatohepatitis, los datos sobre la
prevalencia/incidencia son muy variables y de difí-
cil interpretación, ya que el diagnóstico de certeza
sólo se puede realizar por biopsia hepática, esti-
mándose su prevalencia en un 2-3% de la población
general3.
H Í G A D O 815
Sección 6. Hígado
TABLA 1. Factores relacionados epidemiológicamente con
la enfermedad hepática grasa no alcohólica.
❱❱ Trastornos metabólicos
• Obesidad
• Diabetes mellitus tipo 2
• Dislipemia
• Síndrome metabólico
• Hipotiroidismo
• Hipopituitarismo
❱❱ Fármacos
• Amiodarona, corticoides, estrógenos sintéticos,
tamoxifeno, diltiazem, metotrexate, antiinfla-
matorios
❱❱ Procedimientos quirúrgicos
• Resección extensa del intestino delgado
• Gastroplastia por obesidad mórbida
❱❱ Otros
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Síndrome del ovario poliquístico
• Síndrome del aceite tóxico
• Enfermedades metabólicas hereditarias
Numerosos estudios epidemiológicos han obser-
vado que la prevalencia de la EHGNA, tanto de la
esteatosis simple como de la esteatohepatitis, au-
menta de manera directamente proporcional al
índice de masa corporal (IMC), con cifras del 15%
y del 3%, respectivamente, en personas no obesas;
del 65% y del 20%, respectivamente, en personas
obesas, y llegando hasta el 85% y el 40%, respecti-
vamente, en pacientes con obesidad mórbida4. Un
hecho destacable es que esta estrecha asociación
epidemiológica aparece más con la obesidad visce-
ral o abdominal que con el IMC4. La diabetes melli-
tus tipo 2 es la segunda entidad que se asocia con
mayor frecuencia con la EHGNA, alcanzando cifras
de prevalencia de hasta el 70% en la población dia-
bética1. La dislipemia, fundamentalmente en forma
de hipertrigliceridemia o bajas concentraciones
séricas de colesterol HDL, es otra alteración meta-
bólica que se observa en la mayoría de los casos
de EHGNA. Un aspecto relevante es que, incluso en
ausencia de obesidad y de diabetes, los pacientes
con EHGNA tienen una elevada prevalencia/inci-
dencia de síndrome metabólico, hasta el punto que
algunos autores sugieren que la EHGNA no es una
consecuencia sino más bien un desencadenante
del mismo5.
816
Algunos datos epidemiológicos indican que la pre-
valencia de la EHGNA en los Estados Unidos es ma-
yor en la población hispana que en la caucásica y en
la afroamericana6. Este hecho, unido a la observa-
ción de que mutaciones puntuales (polimorfismos)
de determinados genes, como el de la adiponutri-
na7 o de la apolipoproteína C38, aumentan el riesgo
de EHGNA, sugieren que existen factores genéticos
que predisponen a padecer esta enfermedad he-
pática. Tradicionalmente se ha considerado que la
EHGNA es más frecuente en mujeres, pero estudios
recientes indican que la esteatohepatitis concre-
tamente es más prevalente en hombres9. Tanto la
prevalencia como la intensidad de la EHGNA au-
mentan con la edad. Así, los casos de esteatohe-
patitis con fibrosis avanzada y cirrosis son raros en
adultos jóvenes, mientras que son más frecuentes
entre la 6ª y 8ª décadas de la vida9. No obstante, la
EHGNA no sólo afecta a los adultos sino también
a los niños. Distintos estudios epidemiológicos
han encontrado signos ecográficos y analíticos de
EHGNA en el 3% de la población pediátrica general,
llegando al 53% en los niños obesos1. El incremen-
to que se está produciendo en la prevalencia de la
obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome me-
tabólico, tanto en la población adulta como en la
infantil de los países desarrollados, hace prever un
notable incremento en la prevalencia de la EHGNA
en un futuro próximo.
En la tabla 1 se exponen las entidades, trastornos fi-
siopatológicos y otros factores que se han asociado
epidemiológicamente con la EHGNA.
Patogenia
Hoy en día se considera que el principal factor pa-
togénico de la esteatosis hepática es el incremento
del flujo y de la captación hepática de ácidos grasos
libres (AGL) circulantes procedentes de una lipólisis
periférica excesiva, todo ello como consecuencia de
la resistencia a la insulina (RI) en el tejido adiposo10.
Otros factores que pueden contribuir al acúmulo de
grasa en el hígado son el aumento de la lipogénesis
hepática, la disminución de la b-oxidación mitocon-
drial de los AGL, así como un insuficiente incremento
en la secreción hepática de triglicéridos.
Aún no están bien definidos los mecanismos mole-
culares implicados en la progresión de la esteatosis
a esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), pero en
los últimos años se ha incrementado notablemente
nuestro conocimiento acerca del efecto deletéreo
que ejercen sobre los hepatocitos los metabolitos
 56. Enfermedad hepática grasa no alcohólica

Tejido adiposo
TNFa IKKb/NF-kB resistente a la insulina
IL-6
IL-1b Liberación de
Macrófagos
Estrés del retículo catepsina B
endoplásmico Flujo de AGL al hígado lisosomal
Metabolitos tóxicos de AGL en el hígado
Leptina
Norepinefrina
Angiotensina II Estrés oxidativo ( oxidación de AGL)
Adiponectina
Leptina
Activación IKKb/NF-kB Adiponectina

TNFa, IL-6, IL-1b, osteopontina, SOCS Activación

C. Kupffer

Fibrosis Apoptosis/necrosis
Carcinogénesis Resistencia a la insulina Endotoxina
inflamación
(hepática + sistémica) LDL-Ox
EHNA/
Cirrosis/
CHC

Figura 1. Esquema integrado del nuevo modelo patogénico de la enfermedad hepática grasa no alcohólica. IKKb: inhibidor de la
quinasa b de NF-kB. NF-kB: factor nuclear-kB. TNFa: factor de necrosis tumoral a. IL-6: interleuquina 6. IL-1b: interleuquina-1b.
SOCS: proteínas supresoras de la señalización de citoquinas. CHC: carcinoma hepatocelular. EHNA: esteatohepatitis no alcohóli-
ca. LDL-Ox: lipoproteínas de baja densidad oxidadas.

derivados de los AGL, lo que ha llevado a revisar
el modelo patogénico anterior y proponer una
teoría patogénica alternativa denominada “teoría
de la lipotoxicidad”11. Aunque se conocen nume-
rosos metabolitos potencialmente tóxicos para el
hepatocito, un estudio reciente ha identificado a
la lisofosfatidilcolina como un importante media-
dor de la EHNA en ratones12. Dado que la mayoría
de la evidencia científica que sustenta esta teoría
proviene de estudios en modelos animales, aún
debemos esperar a los resultados de los estudios
que se están realizando en hepatocitos humanos y
en pacientes con EHNA, utilizando técnicas de lipi-
dómica, con objeto de validar si el daño hepático
lipotóxico mediado por los metabolitos de los AGL
juega un papel preponderante en la patogenia de la
EHNA en humanos.
La adiponectina y el TNFa son las adipoquinas
más implicadas en la patogenia de la EHGNA. Se
ha descrito que la adiponectina es una hormona
anti-esteatósica que promueve la b-oxidación mi-
tocondrial de los AGL, y además posee un efecto
anti-inflamatorio que probablemente se deba a su
capacidad para inhibir la síntesis y la secreción de
TNFa. Curiosamente, estas dos adipoquinas se re-
gulan mutuamente su actividad biológica. TNFa in-
hibe la síntesis y la actividad de adiponectina y ésta
inhibe a su vez la síntesis y la actividad de TNFa.
Algunos estudios en modelos animales de EHNA
han demostrado que la relación TNFa alto/adipo-
nectina baja promovía la EHNA en ratones13. Tam-
bién se ha comprobado que las concentraciones
séricas de adiponectina son significativamente más
bajas en los pacientes con EHNA que en aquellos
con esteatosis14. Sobre la base de estos hallazgos
clínicos y experimentales, tanto en humanos como
en ratones, el desequilibrio entre TNFa y adiponec-
tina parece desempeñar un papel importante en la
progresión de esteatosis a esteatohepatitis.
En resumen, el descubrimiento de que el tejido
adiposo está sometido a un estado de inflamación
crónica y se comporta como un órgano endocrino
capaz de secretar adipoquinas ha permitido es-
tablecer un nexo de unión entre las alteraciones

817
Sección 6. Hígado

Factores genéticos Factores ambientales

10 - 40%
8 - 13 años

Esteatosis Esteatohepatitis
15% 25%
Si F ≤ 2 8 - 13 años Si F = 3

Cirrosis

≈ 50% 10 años 7%

Muerte/trasplante Hepatocarcinoma
F: estado de fibrosis

Figura 2. Historia natural de la enfermedad hepática grasa no alcohólica.

metabólicas que conducen al acúmulo de AGL y
triglicéridos en el hígado y la inflamación hepática,
reforzando el papel de la lipotoxicidad hepatocelu-
lar en la patogenia de la EHNA (figura 1).
Historia natural
La evolución de la EHGNA va a depender del esta-
dio histológico de la enfermedad hepática (figura
2). Diferentes estudios prospectivos han compro-
bado que del 10 al 40% de los pacientes con estea-
tosis simple progresarán a esteatohepatitis en un
período de 8-13 años. Alrededor del 15% de los pa-
cientes con esteatohepatitis y un estadio de fibro-
sis menor o igual a 2 progresarán a cirrosis en un
período de tiempo similar, incrementándose hasta
el 25% en los casos de esteatohepatitis con estadio
fibrótico de 3. Un 7% de los pacientes con EHNA
en estadio cirrótico desarrollarán un hepatocarci-
noma en 10 años, y alrededor del 50% necesitarán
un trasplante hepático o morirán por complicacio-
nes de su enfermedad hepática15,16. Por lo tanto,
aunque tradicionalmente se ha considerado que
la EHGNA es una enfermedad hepática de pronós-
tico benigno, en los últimos años se ha puesto de
manifiesto que los pacientes con EHGNA, y parti-
cularmente aquellos con esteatohepatitis y fibrosis
significativa, tienen una tasa de supervivencia sig-
nificativamente más baja que la población general,
siendo las causas de muerte más frecuentes la en-
fermedad cardiovascular y la enfermedad hepática
avanzada16,17.
Factores de riesgo de fibrosis hepática
Diferentes estudios, basados en la evaluación
transversal de cohortes, han analizado la presencia
de factores de riesgo asociados a la presencia de
fibrosis hepática en pacientes con EHNA. Así se han
identificado una serie de variables, como la edad,
la hipertransaminasemia, la hipertrigliceridemia y
la presencia de comorbilidades como la obesidad
y la diabetes que se asociaban significativamente
con un mayor estadio fibrótico (tabla 2)18-21. Estos
estudios, sin embargo, en los que únicamente se
evaluaban los hallazgos proporcionados por una

818
 56. Enfermedad hepática grasa no alcohólica

TABLA 2. Factores de riesgo de fibrosis en la enfermedad
hepática grasa no alcohólica.
❱❱ Edad > 45 años
❱❱ Índice de masa corporal > 30 kg/m2
❱❱ GPT > 2 veces su valor normal
❱❱ GOT/GPT > 1
❱❱ Hipertrigliceridemia
❱❱ Presencia de comorbilidades:
• Diabetes mellitus tipo 2
• Síndrome metabólico
• Síndrome de apnea del sueño
biopsia hepática diagnóstica, no aportan infor-
mación acerca de si los diferentes factores iden-
tificados se relacionaban con un mayor riesgo de
progresión de la fibrosis hepática. En cambio, en
una revisión sistemática de 10 estudios longitudi-
nales que incluía una cohorte de 221 pacientes con
EHNA, que tenían 2 biopsias hepáticas separadas
por 5 años de promedio, se comprobó que sólo
la edad y la presencia de inflamación, lobulillar o
periportal, en la biopsia hepática inicial constituían
factores de riesgo independiente de progresión de
la fibrosis hepática22. Esta reciente revisión adolece,
no obstante, de ciertas limitaciones metodológicas
que impiden extraer conclusiones definitivas, por
lo que es fundamental la realización de más estu-
dios longitudinales, que incluyan un mayor núme-
ro de pacientes bien caracterizados y con criterios
diagnósticos homogéneos, con el fin de identificar
correctamente los potenciales factores de riesgo de
progresión de la fibrosis en la EHNA.
Anatomía patológica
La principal característica histológica de la EHGNA
es el acúmulo de grasa en los hepatocitos, funda-
mentalmente triglicéridos, lo que se denomina
esteatosis. La presencia de más de un 5% de he-
patocitos esteatósicos es el criterio mínimo para el
diagnóstico histológico de esteatosis hepática.
La esteatosis en la EHGNA es generalmente macro-
vesicular, caracterizada por la presencia de grandes
gotas de grasa en el interior de los hepatocitos que
desplaza el núcleo a la periferia. No es infrecuen-
te la presencia combinada de esteatosis macro y
microvesicular. En la esteatosis simple (figura 3a),
se observa en ocasiones un leve infiltrado inflama-
torio lobulillar o portal. En cambio, por definición,
en la esteatosis simple no hay signos de daño he-
patocelular ni fibrosis. La extensión de la esteato-
sis se evalúa semicuantitativamente, dividiendo al
lobulillo en tercios y diferenciando un grado 1 o
esteatosis leve cuando el porcentaje de hepatoci-
tos esteatósicos oscila entre el 6 y el 32%; grado 2
o esteatosis moderada, del 33 al 66%, y grado 3 o
esteatosis intensa cuando ocupa más del 66% del
lobulillo hepático23.

Figura 3. Características histológicas de la esteatosis simple y de la esteatohepatitis no alcohólica. En la esteatosis simple (panel
A), el acúmulo de grasa es predominantemente macrovesicular (flechas), y no hay signos de daño hepatocelular ni fibrosis. En la
esteatohepatitis (panel B), se evidencian signos de daño hepático, generalmente en forma de hepatocitos balonizados (flechas), y
grados variables de fibrosis. En ocasiones, se puede observar hialina de Mallory (cabezas de flecha).

819
Sección 6. Hígado

TABLA 3. Índice de actividad histológica de la esteatohepatitis no alcohólica.

Brunt EM et al . Am J Gastroenterol 1999;94:2467-2474

❱❱ Grado:
1. Esteatosis Macrovesicular
• Grado 0: No
• Grado 1: < 33%
• Grado 2: 33%-66%
• Grado 3: > 66%
2. Actividad Necroinflamatoria
• Grado 1 (leve): Esteatosis < 66%, algunos hepatocitos balonizados (zona 3), escasos neutrófilos
(NT) ± linfocitos (zona 3), inflamación portal mínima o inexistente.
• Grado 2 (moderada): Esteatosis, abundantes hepatocitos balonizados (zona 3), numerosos NT
(zona 3), inflamación portal.
• Grado 3 (intensa): Esteatosis panlobulillar, degeneración balonizante difusa, infiltración difusa
por NT, inflamación portal.

❱❱ Estadio:
0. Sin fibrosis.
1. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3).
2. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3) y fibrosis portal o periportal.
3. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3), fibrosis portal y fibrosis en puentes focal o extensa.
4. Cirrosis.

Los criterios mínimos para el diagnóstico histoló-
gico de EHNA (figura 3b) incluyen la presencia de
esteatosis, daño hepatocelular, generalmente en
forma de degeneración balonizante, apoptosis o
necrosis, e infiltración inflamatoria lobulillar. La
presencia de fibrosis es frecuente en la esteatohe-
patitis, pero no es un requisito necesario para el
diagnóstico histológico23. Típicamente, la fibrosis
en la esteatohepatitis comienza en la zona 3 del
lobulillo hepático (región central o perivenular)
adquiriendo un patrón pericelular y perisinusoidal.
La fibrosis puede progresar hasta formar puentes
porto-portales o veno-portales, desestructurando
la arquitectura lobulillar hasta configurar la cirrosis.
Se han descrito diferentes sistemas para la clasifica-
ción de la EHNA de acuerdo con las lesiones histoló-
gicas. Un sistema propuesto por Brunt et al.24 (tabla
3) establece la actividad o grado según la intensi-
dad del daño hepatocelular y de la inflamación, y el
estadio según la intensidad de la fibrosis. La EHNA
grado 1 o leve presenta esteatosis, degeneración
balonizante o abalonamiento ocasional de los he-
patocitos y ligera inflamación portal o lobulillar. El
grado 2 o moderado se caracteriza por esteatosis
más marcada, abalonamiento evidente e infiltra-
dos inflamatorios más intensos que el grado 1. La
EHNA grado 3 o intensa presenta esteatosis impor-
tante, abalonamiento e inflamación, tanto lobulillar
como portal. En relación con la fibrosis, el estadio
1 incluiría la fibrosis perisi-nusoidal, especialmente
centrolobulillar; el estadio 2, la fibrosis perisinusoi-
dal y portal; el estadio 3, igual que la anterior más
puentes de fibrosis, y el estadio 4, cirrosis (tabla 3).
El índice de actividad histológica de la EHNA más
utilizado actualmente por los hepatopatólogos es
el índice descrito por Kleiner et al.25 que está ba-
sado en la evaluación y puntuación semicuantita-
tiva de cuatro parámetros histopatológicos: grado
de esteatosis (de 0 a 3), grado de inflamación lo-
bulillar (de 0 a 3), grado de abalonamiento de los
hepatocitos (de 0 a 2) y estadio de fibrosis (de 0
a 4). La puntuación alcanzada permite diferenciar
de manera adecuada a los casos con EHNA defini-
da (puntuación mayor o igual a 5) de aquellos sin
EHNA (puntuación menor de 3).
Diagnóstico
La EHGNA es una enfermedad fundamentalmente
asintomática, por lo que el diagnóstico de esta he-
patopatía debe sospecharse en los pacientes que
no consumen alcohol (menos de 3 bebidas alco-
hólicas al día en hombres y menos de 2 al día en
mujeres) y presentan algún factor de riesgo, espe-
cialmente obesidad y diabetes mellitus tipo 2, con
una elevación persistente y moderada de las tran-
saminasas de causa no aclarada o que presentan
una hepatomegalia aislada26.

820

La historia clínica, las pruebas de laboratorio y algu-
nas pruebas de imagen ayudan a seleccionar aque-
llos casos que pueden beneficiarse de una biopsia
hepática, única prueba que permite efectuar un
diagnóstico de certeza y establecer un pronóstico
con mayor fiabilidad.
Pruebas de laboratorio
Hasta el 80% de los pacientes con EHGNA tienen las
concentraciones séricas de las enzimas hepáticas
dentro de los límites normales, independientemen-
te de si se trata de una esteatosis simple o una es-
teatohepatitis1, excepto en aquellos pacientes con
una cirrosis establecida. Éstos pueden presentar
elevación de las transaminasas y de la bilirrubina
así como un descenso de la albúmina, del tiempo
de protrombina y de las plaquetas.
Por el contrario, es común encontrar alteraciones
bioquímicas que se relacionan con las comorbilida-
des que se asocian con la EHGNA, particularmente
la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2. En este
sentido, es frecuente la alteración de los lípidos sé-
ricos, especialmente la hipertrigliceridemia y el des-
censo de los valores de colesterol HDL, así como la
hiperglucemia y la hiperinsulinemia. La ferritina sé-
rica en ocasiones está elevada en los pacientes con
EHGNA, por lo que en estos casos se debe analizar
la saturación de transferrina y, si está anormalmen-
te aumentada, realizar el genotipado del gen de la
hemocromatosis hereditaria1. Dado que la EHGNA
puede coexistir con otras enfermedades crónicas del
hígado, es imprescindible descartarlas mediante de-
terminaciones bioquímicas e inmunoserológicas que
incluyan marcadores víricos, autoanticuerpos, cu-
premia, cupruria y ceruloplasmina, alfa-1-antitripsi-
na, hormonas tiroideas y anticuerpos antiendomisio
o antitransglutaminasa. También debe descartarse
de manera cuidadosa el consumo de fármacos po-
tencialmente hepatotóxicos.
Pruebas de imagen
Tanto la ecografía como la tomografía computari-
zada y la resonancia magnética son técnicas que
permiten observar con facilidad la existencia de
un depósito aumentado de grasa en el hígado. Sin
embargo, estas pruebas de imagen no permiten
diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepati-
tis con o sin fibrosis. De entre ellas, la ecografía es
la técnica más asequible y económica y, por tanto,
sería la técnica a utilizar en primer lugar. Aunque el
depósito de grasa en el hígado suele ser difuso, en
56. Enfermedad hepática grasa no alcohólica
ocasiones la esteatosis puede ser focal y dar falsas
imágenes sugestivas de lesiones nodulares. En estos
casos, la tomografía computarizada y la resonancia
magnética pueden ser de utilidad. En fases avanza-
das de la enfermedad, las pruebas de imagen tam-
bién pueden mostrar cambios sugestivos de cirrosis
o signos de hipertensión portal. Existen nuevas prue-
bas de imagen como la espectroscopia protónica por
resonancia magnética y la elastografía transitoria
que parecen muy prometedoras para la valoración
de la esteatosis y de la fibrosis, respectivamente,
pero aún necesitan ser validadas mediante estudios
clínicos en grandes poblaciones de pacientes antes
de su implementación en la práctica clínica1.
Biopsia hepática
El examen histológico de la biopsia hepática es ac-
tualmente el método más fiable para diferenciar la
esteatosis simple de la esteatohepatitis, y la prin-
cipal indicación para realizar la biopsia hepática es
conocer el estadio fibrótico de la enfermedad, ya
que diferentes estadios fibróticos condicionan pro-
nósticos distintos y, por tanto, estrategias terapéu-
ticas más o menos enérgicas1.
Sin embargo, la necesidad de practicar una biopsia
hepática a todos los pacientes es motivo de contro-
versia. Ello se debe a que, en general, los pacientes
están asintomáticos, el pronóstico en muchos de
los casos es bueno y no existe un tratamiento bien
establecido. Por otro lado, la biopsia es una técnica
con un coste y un riesgo que deben ser tenidos en
consideración. Por todo esto, en los últimos años se
ha despertado un enorme interés en la predicción
por métodos no invasivos de la histología hepática
de la EHGNA. Se han realizado numerosos estudios
con el objetivo de encontrar marcadores séricos de
fibrosis hepática. En un estudio multicéntrico con
733 pacientes diagnosticados histológicamente de
EHGNA, Angulo et al.27 han demostrado que el índi-
ce denominado “NAFLD fibrosis score”, que incluye
6 variables (edad, IMC, GOT/GPT, hiperglucemia,
plaquetas y albúmina), puede predecir con bastan-
te fiabilidad la presencia de fibrosis avanzada (es-
tadios 3 y 4). En un estudio prospectivo realizado
por Guha et al.28 en una población de 196 pacien-
tes con EHGNA, se determinó el valor predictivo de
fibrosis del índice denominado ELF, que incluye 3
marcadores directos de fibrosis como el inhibidor
tipo I de las metaloproteinasas, el ácido hialurónico
y el procolágeno tipo III. Los autores encontraron
que el índice ELF mostraba una excelente eficacia
(área bajo la curva ROC (AROC) de 0,90) para el diag-
821
Sección 6. Hígado
nóstico de fibrosis intensa (estadios 3-4), una buena
eficacia (AROC: 0,82) para el diagnóstico de fibrosis
moderada (estadios 1-2) y aceptable (AROC: 0,76)
para la ausencia de fibrosis. Los autores observaron
que la eficacia del índice ELF mejoraba significativa-
mente cuando se utilizaba conjuntamente con el ín-
dice NAFLD fibrosis store, demostrando además que
el índice ELF, sólo o combinado con el NAFLD fibrosis
store, podría disminuir un 82% y un 88%, respectiva-
mente, la necesidad de biopsias hepáticas. Harrison
et al.29 han evaluado la eficacia del índice BARD, que
se basa en la suma de 3 variables predefinidas: IMC
mayor o igual a 28 (1 punto), GOT/GPT mayor o igual
a 0,8 (2 puntos) y diabetes o índice HOMA mayor de
6,2 (1 punto), en el diagnóstico no invasivo de fibro-
sis avanzada en una población de 827 pacientes con
EHGNA. Estos autores comprobaron que una pun-
tuación mayor de 2 del índice BARD mostraba una
buena eficacia (AROC: 0,81) para el diagnóstico de
fibrosis avanzada (estadios 3-4), con un valor predic-
tivo positivo del 43% y negativo del 96%. También
se ha comunicado que Fibrotest, un algoritmo mate-
mático basado en una combinación de parámetros
bioquímicos, se ha mostrado eficaz como predictor
de fibrosis avanzada en pacientes con EHGNA30.
Aunque los distintos paneles de marcadores séri-
cos de fibrosis presentan resultados prometedores
para la evaluación no invasiva del estadio fibrótico
en la EHGNA, aún se necesitan más estudios de
validación por autores independientes antes de
recomendar su uso de rutina en la práctica clínica.
Hasta entonces, parece razonable limitar la indica-
ción de la biopsia hepática a aquellos pacientes con
sospecha clínica de EHNA que presenten al menos
2 de los factores riesgo de fibrosis que se exponen
en la tabla 2.
Tratamiento
Medidas generales
La EHGNA es, en la mayoría de los casos, una mani-
festación de la obesidad y el síndrome metabólico,
por lo que la primera medida terapéutica debe ir
dirigida a mejorar las enfermedades asociadas,
como la obesidad y la diabetes, y corregir las alte-
raciones que caracterizan al síndrome metabólico y
que contribuyen a la patogenia de la EHNA, como
la resistencia a la insulina. La principal recomenda-
ción a los pacientes con EHNA que sean obesos o
con sobrepeso es la adopción de hábitos de vida
más saludables, consistentes en disminuir la inges-
ta calórica y aumentar el ejercicio físico, con objeto
822
de conseguir una pérdida de peso gradual y progre-
siva al tiempo que sostenible. Lo ideal es que estos
pacientes pierdan entre el 7% y el 10% de su peso
en un período de entre 6 y 12 meses, como con-
secuencia de una dieta con un bajo contenido en
glucosa y fructosa así como de grasas saturadas, y
un ejercicio aeróbico moderado y regular (un mí-
nimo de 5 sesiones semanales de 45 minutos de
duración)26. Se deben evitar los períodos de ayuno
prolongado y las pérdidas de peso rápidas median-
te dietas muy estrictas ya que en esta situación
se produce una movilización de ácidos grasos del
tejido adiposo al hígado, el cual también se ve pri-
vado de un aporte correcto de proteínas y de otros
nutrientes esenciales. Todo ello agrava la esteatosis
y empeora las lesiones histológicas preexistentes.
Aunque en los ensayos clínicos iniciales el orlistat,
un inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática,
mostró cierta eficacia mejorando el grado de es-
teatosis y la actividad histológica de la EHNA, un
posterior estudio clínico controlado con placebo
no ha demostrado superioridad de este fármaco.
Actualmente se están llevando a cabo ensayos clí-
nicos multicéntricos y aleatorizados con el fin de
determinar la eficacia y seguridad del orlistat y de
otros fármacos que promueven la pérdida de peso,
como el rimonabant, en el tratamiento de la EHNA
asociada a la obesidad.
La cirugía bariátrica se ha asociado con una eviden-
te mejoría de las lesiones histológicas típicas de la
EHNA, incluida la fibrosis26. En la práctica actual, la
técnica quirúrgica más utilizada es el bypass gástri-
co en Y de Roux, y su indicación se restringe a los
pacientes con obesidad mórbida y EHNA con fibro-
sis avanzada que no consiguen disminuir de peso
con medidas dietéticas y farmacológicas.
Tratamiento específico
Se han ensayado múltiples fármacos en los pacien-
tes con EHNA, algunos de los cuales han mostrado
ser potencialmente útiles (tabla 4). En la actuali-
dad, los fármacos más prometedores son los que
mejoran la resistencia a la insulina, como la met-
formina y las tiazolidindionas o glitazonas, y los an-
tioxidantes, fundamentalmente la vitamina E.
Aunque no se conoce bien el mecanismo de acción
de la metformina, su efecto farmacológico se debe
a que mejora la sensibilidad a la insulina en el teji-
do adiposo y muscular. Se han realizado numero-
sos estudios clínicos que han evaluado la eficacia
de la metformina en el tratamiento de la EHNA,

TABLA 4. Fármacos potencialmente útiles en el tratamiento
de la enfermedad hepática grasa no alcohólica.
❱❱ Fármacos que incrementan la sensibilidad a la
insulina
• Metformina
• Rosiglitazona
• Pioglitazona
❱❱ Fármacos antioxidantes
• Vitamina E
• S-adenosil-L-metionina (SAMe)
❱❱ Fármacos que promueven la pérdida de peso
• Orlistat
• Rimonabant
❱❱ Otros
• Ácido ursodesoxicólico
• Pentoxifilina
• Silimarina
básicamente en pacientes no diabéticos, obtenien-
do resultados contradictorios; pero en un reciente
metaanálisis se ha comprobado que la metformina
mejora la bioquímica hepática y el grado de es-
teatosis sin mostrar efectos significativos sobre la
inflamación y la fibrosis hepática. Estos resultados,
no obstante, no permiten extraer conclusiones de-
finitivas, ya que el número de pacientes tratados
con metfotmina en estudios clínicos controlados es
bajo, por lo que aún se debe seguir investigando
el posible efecto beneficioso de este fármaco, que
tiene un buen perfil de seguridad, en el tratamiento
de la EHNA.
Las glitazonas actúan a través de la activación de
una proteína nuclear denominada PPAR-gamma,
que incrementa la utilización periférica de la glu-
cosa. En los pacientes con EHNA se han ensayado
fundamentalmente dos fármacos: la rosiglitazona y
la pioglitazona. Un reciente metaanálisis31 concluye
que el tratamiento de la EHNA con glitazonas con-
lleva una mejoría histológica y bioquímica significa-
tiva, especialmente en pacientes no diabéticos.
La importancia del estrés oxidativo en la patogenia
de la EHNA justifica el ensayo de antioxidantes,
como la vitamina E, en el tratamiento de esta en-
fermedad. Los suplementos orales diarios de vita-
mina E durante 6 meses han mejorado la bioquími-
ca y la histología hepática en pacientes con EHNA.
Recientemente se han publicado los resultados de
56. Enfermedad hepática grasa no alcohólica
un importante ensayo clínico aleatorizado en 247
pacientes con EHNA32. Su objetivo primario era
evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento
durante 96 semanas con pioglitazona a dosis de 30
mg/día (80 pacientes), vitamina E a dosis de 800
UI/día (84 pacientes) y placebo (83 pacientes). Am-
bos fármacos mejoraron la bioquímica hepática y
también la histología (34% con pioglitazona y 43%
con vitamina E, ambos respecto al placebo), básica-
mente la esteatosis y la balonización hepatocelular.
No hubo disminución significativa de la fibrosis ni
de la inflamación lobulillar con ninguno de los dos
fármacos. Aunque estos resultados sugieren que la
vitamina E podría ser superior a la pioglitazona en
el tratamiento de la EHNA, no son lo suficientemen-
te consistentes como para recomendar la vitamina
E como tratamiento de elección en pacientes con
EHNA. En cualquier caso, los prometedores resulta-
dos obtenidos en el estudio de Sanyal et al.32 debe-
rán ser confirmados en posteriores ensayos clínicos
con un mayor número de pacientes con EHNA.
Finalmente, el trasplante hepático es una opción
terapéutica que debe considerarse en los pacientes
con EHNA en fase de cirrosis avanzada. Los resulta-
dos del trasplante hepático en estos pacientes son
buenos, aunque a medio plazo pueden reaparecer
en el injerto las lesiones histológicas características
de la EHNA.
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57 Enfermedades
metabólicas del hígado
Manuel Hernández-Guerra, Enrique Quintero
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Introducción
Las enfermedades hepáticas por depósito de me-
tales, proteínas, lípidos y otras sustancias constitu-
yen un amplio espectro de trastornos metabólicos
hereditarios o adquiridos, que conducen a distintos
grados de insuficiencia hepática aguda o crónica.
Entre estas hepatopatías, destacan las inducidas
por el depósito de hierro y cobre debido a que se
dispone de medidas terapéuticas específicas, capa-
ces de evitar o modificar la evolución de la enfer-
medad, cuando se aplican con precocidad (tabla 1).
El resto de hepatopatías metabólicas no tienen un
tratamiento médico eficaz, por lo que el trasplante
hepático es la única alternativa terapéutica viable
cuando evolucionan hacia una insuficiencia hepáti-
ca grave e irreversible.
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) es una enfer-
medad genética autosómica recesiva localizada en
el cromosoma 61 con mutaciones de al menos 6
genes que hacen susceptibles de padecer la enfer-
medad a 1:300 individuos2.
Patogenia
En la HH se produce una absorción intestinal au-
mentada del hierro de la dieta, que no es contra-
rrestada por un aumento en su eliminación, al no
existir fisiológicamente las vías metabólicas efi-
caces para ello. Específicamente es el enterocito
duodenal la célula que modula la homeostasis del
hierro en el organismo, mediante un mecanismo
complejo de retroalimentación que permite au-
mentar o disminuir la absorción y el transporte de
hierro en función de sus demandas tisulares. En sín-
tesis, la hepcidina, proteína sintetizada en el hígado
que esta regulada por 3 moléculas (proteína HFE, la
hemojuvelina y el TfR2), es la principal reguladora
del transporte celular de hierro al actuar inhibien-
do la ferroportina. La ferroportina es la proteína
Objetivos de este capítulo
❱❱ Identificar las características clínicas de la
hemocromatosis hereditaria, enfermedad
de Wilson y déficit de a-1 antitripsina.
❱❱ Conocer las estrategias para el diagnóstico
precoz de la hemocromatosis hereditaria y
la enfermedad de Wilson.
❱❱ Proporcionar los conocimientos básicos
para realizar el tratamiento inicial y
de mantenimiento en pacientes con
enfermedades metabólicas del hígado.
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Respir Crit Care Med 2003;168(7):818-900.
transportadora de hierro en la membrana basola-
teral del enterocito y de los macrófagos, encargada
de facilitar el transporte del hierro hacia el plasma.
H Í G A D O 825
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Clasificación de las enfermedades hepáticas por depósito

Sustancia acumulada Tratamiento

Enfermedades hereditarias
Hemocromatosis Hierro Flebotomías, trasplante
Enfermedad de Wilson Cobre Quelantes del cobre, cinc, trasplante
hepático
Déficit de a-1-antitripsina a-1-antitripsina Sintomático, trasplante hepático
Porfirias hepáticas
Porfiria aguda intermitente Ácido d-aminolevulínico Arginato de hematina, glucosa
y porfobilinógeno y tratamiento sintomático

Porfiria cutánea tarda Uroporfirina, Flebotomías, cloroquina
hepatocaroxiporfirina,
inclusiones aciculares
Porfiria eritropoyética Protoporfirina, cristales Arginato de hematina, ácidos biliares,
birrefringentes colestiramina, trasplante hepático
Glucogenosis tipo I, III, IV, VI, IX Glucógeno Dietético, trasplante hepático
Mucopolisacaridosis I, II, III, IV y VII Mucopolisacáridos Trasplante de médula ósea
Enfermedad de Gaucher Glucosilceramida Reposición enzimática
Enfermedad de Niemann-Pick Esfingomielina, colesterol Reposición enzimática
Síndrome de Dubin-Johnson Pigmento similar a melanina No precisa

Enfermedades adquiridas
Sobrecarga férrica en enfermedades Hierro Quelantes del hierro
hematológicas
Sobrecarga en hepatopatías Hierro Flebotomías
crónicas
Esteatosis hepática Triglicéridos Sintomático
Amiloidosis secundaria Amiloide Sintomático
Intoxicación por cobre Cobre Quelantes del cobre, retirada de
(cirrosis infantil de la India) recipientes de latón para preparación
de alimentos
Porfirias hepáticas secundarias Ácido d-aminolevulínico Sintomático
porfobilinógeno,
protoporfirinógeno,
coproporfirinógeno
Glucogenosis hepática diabética Glucógeno Sintomático

De este modo, en situaciones de aumento del hie-
rro libre circulante, se estimula la síntesis de hep-
cidina, con el objeto de inhibir la excreción celular
de hierro por el enterocito y los macrófagos. Así,
cualquier interrupción en esta secuencia conduce
a un marcado aumento en la absorción duodenal
de hierro ingerido con la dieta. Por el contrario, la
expresión de hepcidina disminuye en estados ca-
renciales de hierro, eritropoyesis ineficaz e hipoxia,
lo que conduce a un aumento en la absorción de
hierro desde el intestino y a una liberación de hie-
rro por los macrófagos3.
En la HH con pérdida de función de la proteína HFE,
que representa más del 95% de todas las causas
de HH en población caucásica, existe la sustitución
de cisteína por tirosina en la posición 282 (C282Y).
Aunque se han descrito otras mutaciones (H63D,
S65C, I105T, G93R, G168T y G169A), la homocigo-
sidad para C282Y es responsable de la enfermedad
en aproximadamente el 80% de los pacientes de
raza caucásica, mientras que los heterocigotos com-
puestos (C282Y/H63D y C282Y/S65C) representan el
resto de casos4. Otras formas como los heterocigo-
tos C282Y aunque se pueden asociar con niveles
elevados de parámetros del hierro, no se asocian a
sobrecarga capaz de provocar enfermedad.
Existen otras HH menos frecuentes, no relaciona-
das con las mutaciones HFE, como la denominada

826
 57. Enfermedades metabólicas del hígado

hemocromatosis juvenil (HJV) de evolución clíni-

ca más agresiva, la hemocromatosis asociada a la Hipogonadismo
mutación del gen que codifica al segundo receptor Hipófisis hipogonadotrófico
de transferrina (TfR2), mutación de la hepcidina
(HAMP) y de un subtipo de la ferroportina (FPN)5.
Hiperpigmentación,
Clínica Piel pérdida de vello
facial, axial y púbico
El depósito progresivo de este metal en los tejidos
ocasiona lesión en múltiples órganos, principalmen-
te el hígado, páncreas, corazón y piel. De esta diversa Miocardiopatía
Corazón dilatada y arritmias
afectación se deriva una larga lista de posibles signos
y síntomas (figura 1). Sin embargo, por motivos que
se desconocen, la expresión fenotípica más grave
Cirrosis
ocurre en tan solo el 10-15% de los homocigotos Hígado y hepatocarcinoma
C282Y, aunque puede causar algún grado de morbili-
dad en hasta en un tercio de los individuos, especial-
mente en hombres6. Así, se distinguirán individuos
que padecen la mutación genética pero sin sobre- Diabetes
Páncreas
carga férrica (estadio 1), individuos con sobrecarga
leve (estadio 2) y con sobrecarga que ocasiona daño
tisular severo (estadio 3)4. Atrofia testicular,
Los síntomas relacionados con la sobrecarga férri- Gónadas impotencia, pérdida de
ca suelen aparecer a partir de los 40 años de edad libido y amenorrea
en el hombre y de forma más tardía en la mujer,
una vez cesa el efecto protector que supone la ges- Artropatía,
tación y las pérdidas menstruales. Sin embargo, Articulaciones condrocalcinosis
actualmente se diagnostica precozmente en la ma-
yoría de casos. Ello, es debido tanto a un aumento
del índice de sospecha de la enfermedad entre los
Figura 1. Manifestaciones clínicas avanzadas de la hemocro-
clínicos, como a la generalización de la inclusión de matosis hereditaria.
parámetros del metabolismo del hierro en análisis
de rutina, la realización de estudio familiar a partir
de un caso índice y la puesta en marcha de estudios
sérica— en una analítica de rutina o realizada por
de cribado en poblaciones de riesgo o en población
otro motivo.
general. A pesar de esto, es frecuente aún diagnos-
ticar pacientes en estado cirrótico que debutan con El IST se expresa como porcentaje y refleja hasta
las descompensaciones ya conocidas de la cirrosis, qué grado la transferrina del paciente se encuen-
por lo que debe descartarse la HH en todo paciente tra saturada de hierro en condiciones basales. La
con hepatopatía y sobrecarga férrica. Es de desta- elevación del IST se produce muy pronto en el
car en este ámbito que en la cirrosis debida a HH transcurso de la historia natural de la enfermedad,
parece especialmente aumentado el riesgo para el lo que la convierte en un dato casi universalmente
desarrollo de hepatocarcinoma comparado con el presente en los pacientes con HH, con un valor me-
observado en las cirrosis de otras etiologías. dio del 70%. Sin embargo, para mejorar la sensibi-
lidad a expensas de la especificidad pero teniendo
Diagnóstico en cuenta que el test genético aporta una gran es-
pecificidad como segunda prueba de confirmación,
El diagnóstico de HH puede venir sugerido por la
se ha establecido el umbral en 45%.
presencia de síntomas y signos (figura 2). Sin em-
bargo, en la actualidad la sospecha diagnóstica La elevación de la ferritina sérica es un dato más
más frecuente se establece por el hallazgo casual tardío en la evolución de la HH y, por tanto, es un
de una elevación de los parámetros del hierro —ín- marcador menos sensible que el IST. Además es
dice de saturación de transferrina (IST) y ferritina menos específico, ya que se comporta de hecho

827
Sección 6. Hígado

Paciente con sospecha clínica de HH + elevación del IST (> 45%) y ferritina sérica

Estudio genético: mutaciones

C282Y/H63D o Otros genotipos HFE o ausencia de mutaciones

Homocigoto
C282Y/S65C

Ferritina < 1.000 µg/l Ferritina > 1.000 µg/l Ferritina < 1.000 µg/l
Transaminasas Transaminasas Transaminasas
normales elevadas normales
No hepatomegalia Hepatomegalia No hepatomegalia

Hemocromatosis Biopsia hepática

hereditaria subclínica cuando existan dudas
sobre cirrosis Descartar otras causas de
sobrecarga férrica:

Iniciar: • Hepatitis alcohólica

• Flebotomías
terapéuticas.
• Seguimiento (anual
si ferritina normal)
Además:
• Consejo genético.
• Estudio familiares.
Establecer grado
• Esteatohepatitis no alcohólica y/o
de fibrosis/cirrosis
síndrome metabólico
• Tumores
• Enfermedades hematológicas
Cribado de • Necrosis e inflamación
hepatocarcinoma

Figura 2. Algoritmo diagnóstico en individuos en los que se sospeche hemocromatosis hereditaria (HH).

como un reactante de fase aguda y puede elevarse
en el contexto de numerosas enfermedades infec-
ciosas, inflamatorias, neoplásicas y con el consumo
de alcohol. Por tanto, la ferritina sérica no es un
buen método para la detección de HH y no debe de-
terminarse aisladamente, sin acompañarse del IST.
Una vez detectada la sobrecarga férrica debe reali-
zarse el diagnóstico diferencial con otras causas de
sobrecarga de hierro, especialmente con el que se
observa en otras hepatopatías como la alcohólica,
la hepatitis por VHC, la porfiria cutánea tarda o la
esteatohepatitis no alcohólica. Estas pueden ma-
nifestar una expresión clínica, analítica e incluso
histológica indistinguible de la HH o bien pueden
agravar la expresión clínica del trastorno heredita-
rio acelerando la progresión de la hepatopatía, in-
cluso en formas heterocigotos C282Y y H63D.
Actualmente, es imprescindible para establecer el
diagnóstico de HH la presencia de sobrecarga de
hierro (demostrada por elevación del IST y de la fe-
rritina sérica) asociada bien a una prueba genética
positiva (homocigotos C282Y/C282Y o heterocigotos
compuestos C282Y/H63D) o bien a una enfermedad
hepática constatada por biopsia hepática. Ésta per-
mite no solamente confirmar o descartar el diag-
nóstico en casos dudosos, sino que añade un valor
pronóstico al determinar la presencia de cirrosis y/o
fibrosis significativa, a menudo asociadas con niveles
de ferritina superiores a 1.000 µg/l y elevación con-
comitante de transaminasas (figura 3)4.

828

En la figura 2 se presenta uno de los algoritmos
diagnósticos recomendados en la evaluación de un
paciente con sospecha de HH. Métodos como la re-
sonancia magnética nuclear (RMN) o la elastografía
únicamente son útiles en la práctica clínica cuando
la biopsia hepática no es factible y se dispone de
estas técnicas.
Una vez establecido el diagnóstico de un caso índi-
ce, es pertinente realizar el estudio genético y/o la
determinación de parámetros del hierro a sus fami-
liares de primer grado. La primera estrategia per-
mitirá detectar familiares homocigotos para C282Y,
y por tanto individuos susceptibles de padecer la
enfermedad. En ellos deberá evaluarse la posible
expresión fenotípica mediante IST y ferritina, para
valorar si son tributarios de tratamiento o segui-
miento anual. Los familiares heterocigotos desarro-
llarán raramente clínica, aunque pueden transmitir
la enfermedad (precisan, por tanto, de un adecua-
do consejo genético), mientras que los no porta-
dores pueden considerarse fuera de riesgo. La se-
gunda estrategia, obvia el test genético en primera
instancia y evita los efectos adversos derivados de
la estigmatización con sus posibles connotaciones
sociales y éticas. En los niños se aconseja realizar
el cribado solamente cuando alcancen la pubertad
o adolescencia, puesto que con la excepción de la
infrecuente hemocromatosis juvenil, no darán sín-
tomas antes. Una estrategia alternativa y más rápi-
da para el estudio de los hijos de un caso índice es
determinar el genotipo del cónyuge, ya que si en él
está ausente la mutación C282Y, el máximo riesgo
para los hijos sería ser heterocigotos7.
En la actualidad y en nuestro medio, aunque la HH
reúne las características adecuadas para realizar
cribado de la población general, no se ha llevado
a la práctica de forma generalizada y sistemática.
Probablemente, por su baja penetrancia y expre-
sión fenotípica.
Tratamiento
Tratamiento de la hemocromatosis
hereditaria
El tratamiento de elección de la HH se basa en la
extracción de sangre mediante flebotomías. En los
pacientes con sobrecarga férrica (estadio 2) evita el
desarrollo de las manifestaciones clínicas de la en-
fermedad, mientras que en los pacientes en esta-
dio 3 mejora significativamente la supervivencia. Es
importante tener en cuenta que la sangre extraída
57. Enfermedades metabólicas del hígado
Figura 3. Hemocromatosis. Depósito de pigmento teñido de
azul (tinción de Perls) en los hepatocitos periportales. Mínima
fibrosis portal (en el centro de la imagen). Cortesía del Dr.
Bruguera.
en estos pacientes es válida para la donación san-
guínea8.
Como norma general, todos los individuos con so-
brecarga férrica (IST >45% y ferritina sérica eleva-
da) y un genotipo HFE compatible o con criterios
clínico-histológicos de HH, son subsidiarios de
recibir tratamiento. Ni la edad ni la presencia de
una cirrosis descompensada deben considerarse a
priori contraindicaciones para el tratamiento con
flebotomías.
Se iniciará el tratamiento con extracciones entre
400 y 500 ml de sangre en cada flebotomía (equiva-
lente a 200-250 mg de hierro), con una periodicidad
semanal o quincenal dependiendo de la tolerancia.
Así, los casos más avanzados pueden precisar más
de 20 flebotomías (más de 5 g). Esta pauta se man-
tiene hasta que la ferritina sérica desciende nor-
malmente por debajo de 50 µg/l. Como control del
tratamiento debe utilizarse la determinación del
hematocrito antes de cada flebotomía, de forma
que su disminución no supere el 20% respecto al
valor inicial. La ferritina sérica debe determinarse
cada 10-12 flebotomías. El IST no es un buen pa-
rámetro para el control del tratamiento, dado que
se modifica mucho más lentamente que la ferritina.
Como tratamiento de mantenimiento deben reali-
zarse flebotomías cada 3-4 meses para mantener
los valores de ferritina por debajo de 50 µg/l. En
principio, este régimen debe mantenerse durante
toda la vida, aunque en algunos pacientes, y por
causa no conocida, la acumulación de hierro tras la
depleción inicial es muy leve e incluso inexistente.
Como medidas adicionales, no es necesario llevar
a cabo una dieta estricta en alimentos ricos en hie-
829
Sección 6. Hígado
rro puesto que el hierro que podemos aportar en
la dieta es bajo (2-4 mg/día) si lo comparamos con
el que eliminamos con las flebotomías. Es aconse-
jable disminuir o suprimir el consumo de alcohol,
evitar el consumo de vitamina C ya que puede mo-
vilizar el hierro en exceso y evitar el marisco crudo
por haberse descrito casos de infección por Vibrio
vulnificus. Beber té, por el contrario, es beneficioso,
ya que disminuye la absorción intestinal de hierro.
De forma reciente, se ha constatado que el uso de
inhibidores de la bomba de protones podría dismi-
nuir la absorción intestinal del hierro9. Por último,
es recomendable que a los pacientes con HH y
sobrecarga férrica se les vacune frente al virus de
hepatitis A y B.
En pacientes con manifestaciones clínicas de la
enfermedad (estadio 3) el tratamiento con flebo-
tomías puede mejorar la astenia, la hiperpigmen-
tación cutánea y normalizar la hipertransaminase-
mia. Sin embargo, no suele modificar el curso de
la diabetes, la miocardiopatía, la artropatía y la
impotencia. Con respecto a la cirrosis, por su con-
dición de lesión irreversible, no se modifica con
las flebotomías, aunque es interesante destacar
que dicho tratamiento tiene un efecto beneficioso
sobre la hipertensión portal, ya que disminuye el
riesgo de hemorragia por varices esofágicas. Sin
embargo, dicho tratamiento no previene, el riesgo
de desarrollo de hepatocarcinoma una vez instau-
rada la cirrosis.
Los quelantes del hierro se consideran sólo como
un tratamiento de rescate en pacientes en los que
no resulta factible realizar flebotomías periódicas,
generalmente debido a anemia, insuficiencia car-
diaca avanzada o mal acceso venoso. Recientemen-
te, un estudio controlado multicéntrico ha consta-
tado que el deferasirox, un quelante del hierro de
última generación que se administra por vía oral en
dosis única (10 mg/día), es eficaz para reducir la
sobrecarga férrica en estos pacientes con un acep-
table perfil de seguridad10. Aunque son necesarios
más estudios para confirmar este hallazgo, el trata-
miento con deferasirox puede ser una alternativa
terapéutica para los pacientes con hemocromatosis
hereditaria en los que no es posible la realización
de flebotomías.
Tratamiento de la sobrecarga férrica
asociada a hepatopatías crónicas
La sobrecarga férrica se asocia frecuentemente con
la hepatitis C crónica, la esteatohepatitis no alcohó-
830
lica (EHNA) y la cirrosis hepática, preferentemente
de origen alcohólico. En estas enfermedades es ca-
racterística la elevación sostenida de ferritina séri-
ca, generalmente asociada a IST inferior al 45%, sin
que ello se asocie con un importante depósito de
hierro hepático.
Recientemente, se ha sugerido que en pacientes
con hepatitis C crónica la depleción de hierro con
flebotomías podría detener la progresión histoló-
gica de la enfermedad, aunque no ha demostrado
que mejore la tasa de respuesta al tratamiento. Por
su parte, en la EHNA puede mejorar la hipertran-
saminasemia y la resistencia insulínica. Estos datos
sugieren que la depleción de hierro puede mejorar
el pronóstico de estas hepatopatías, pero se necesi-
tan estudios controlados aleatorizados para poder
recomendar el tratamiento de forma sistemática.
Sobrecarga férrica en
enfermedades hematológicas
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) y otros tras-
tornos hematológicos con hematopoyesis ineficaz
se caracterizan por la presencia de anemia que
requiere tratamiento en forma de transfusión de
hemoderivados. Cada concentrado de hematíes
(250-300 mg de hierro) supone el equivalente de
absorción de hierro de un año. Este aporte exógeno
mantenido de forma regular supone un riesgo de
sobrecarga férrica a largo plazo.
Actualmente para el tratamiento de enfermedades
hematológicas con sobrecarga férrica son varias
las alternativas terapéuticas disponibles, si bien se
reducen a un solo fármaco cuando se evalúan no
solo la eficacia sino también su efectividad. La ex-
periencia con el uso de la deferoxamina (Desferin®,
dispensado con receta médica) administrado por
vía subcutánea, mediante la implantación de una
minibomba para perfusión continua durante las 24
horas, es muy amplia, especialmente en enfermos
con talasemia, y su eficacia está bien contrastada.
Sin embargo, sus efectos adversos, como neuro-
toxicidad (pérdida de visión y sordera) e infecciones
(mucormicosis) y su vía de administración dificultan
la adherencia al tratamiento y resulta poco prácti-
ca. La deferiprona (Ferriprox®, dispensado con re-
ceta médica de uso hospitalario) mejora su poso-
logía pero tiene el inconveniente de producir con
frecuencia síntomas gastrointestinales y, ocasional-
mente, artritis erosiva, neutropenia y agranulocito-
sis por lo que se desaconseja su utilización sobre
los SMD. El quelante más recientemente introduci-
do en la práctica clínica es el deferasirox (Exjade®,
 57. Enfermedades metabólicas del hígado

dispensado con receta médica de uso hospitalario).

Posee la ventaja de una única administración oral Bradiquinesia, rigidez y
diaria y un perfil de seguridad mejorado lo que Sistema alteración cognitiva
hace que en el momento actual sea probablemen- neurológico Ataxia y temblor
te el quelante de hierro de elección en sobrecargas Disquinesia, disartria y
férricas de origen hematológico. trastorno de personalidad

Enfermedad de Wilson Ojos Anillo de Kayser-Fleischer

La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno

del metabolismo del cobre que se hereda con ca-
rácter autosómico recesivo. Se caracteriza por un
depósito multiorgánico de cobre, que conduce al
desarrollo de insuficiencia hepática y deterioro
neurológico.
Patogenia
La EW se origina por la disfunción de una ATPa-
sa (ATP7B) que participa en la excreción biliar del
cobre. Se han descrito más de 300 mutaciones (la
más frecuente en Europa es la H1069Q) en el gen
ATP7B, situado en el cromosoma 13, que codifica la
proteína intracelular transportadora de cobre11. El
déficit de esta proteína impide que el cobre sea ex-
cretado al canalículo biliar, así como su incorpora-
ción a la apoceruloplasmina (molécula precursora
de la ceruloplasmina). Ello condiciona la presencia
de concentraciones bajas de ceruloplasmina plas-
mática. Al no poderse eliminar el cobre se produce
su acumulación en el interior de los hepatocitos,
donde se liga a la metalotionina. El depósito de co-
bre primero en el hígado y posteriormente en otros
tejidos, condiciona un daño por aumento de radica-
les libres y estrés oxidativo.
Clínica
La EW se caracteriza por un amplio espectro de
manifestaciones clínicas que van desde una hiper-
transaminasemia leve hasta una cirrosis hepática
o una insuficiencia hepática aguda grave. La edad
de presentación suele ser entre los 6 y los 30 años
de edad, siendo el hígado el órgano que se afecta
inicialmente en la mayoría de casos12. Además, es
frecuente la asociación de una anemia hemolítica
que deriva en hemoglobinuria e insuficiencia renal,
por el aumento de cobre en plasma tras la necrosis
hepática.
Las manifestaciones neurológicas (presentes en el
35% de los pacientes), pueden constituir a menudo
los síntomas principales y generalmente se presen-
tan en pacientes que ya tienen una hepatopatía
avanzada, a veces inadvertida. Estas manifestacio-
Cirrosis, insuficiencia
Hígado hepática aguda y
hepatitis crónica
Síndrome de Fanconi
Renal y nefrolitiasis
Osteopenia/
Osteomuscular
osteoporosis
Articulaciones Condrocalcinosis
Figura 4. Manifestaciones clínicas avanzadas de la enferme-
dad de Wilson.
nes incluyen síntomas seudoparkinsonianos, como
bradicinesia, rigidez, depresión y afección cognitiva
y formas seudoescleróticas en las que predomina
el temblor y la ataxia. Son igualmente comunes las
discinesias, la disartria y un conjunto de manifesta-
ciones psiquiátricas que abarcan desde leves con-
ductas antisociales hasta esquizofrenia paranoide
(figura 4).
Diagnóstico
Para el diagnóstico se utilizan los niveles de cu-
pruria de 24 horas (superior o igual a 100 µg en
prácticamente todos los pacientes sintomáticos),
ceruloplasmina plasmática (menor de 20 mg/dl en
el 75% de los enfermos con afectación hepática) y
la detección del anillo de Kayser-Fleischer en el exa-
men ocular con lámpara de hendidura (presente en
el 50% de los enfermos con afectación hepática).
La cupremia suele ser paradójicamente baja en más
del 80% de los casos, como consecuencia del déficit
de ceruloplasmina, sin embargo tiene escasa sensi-
bilidad y especificidad para el diagnóstico.

831
Sección 6. Hígado

La EW tiene un pronóstico excelente si se diagnosti- La prueba diagnóstica más específica es la biopsia

ca y se inicia el tratamiento precozmente. Para ello,
es necesario un alto índice de sospecha, debiendo
solicitarse la ceruloplasmina plasmática en todo pa-
ciente menor de 40 años de edad con hepatopatía
(crónica o aguda) asociada o no a síntomas neuro-
lógicos (bradiquinesia, temblor y disartria)13.
En caso de duda, especialmente en población pe-
diátrica, cuando la sospecha clínica sea alta pero los
parámetros de laboratorio no apoyen el diagnósti-
co, se puede realizar la estimulación de la excre-
ción urinaria de cobre mediante la administración
de 1.000 mg de D-penicilamina, el mismo día en
que se hace la recogida de la orina (figura 5). Si el
paciente tiene una EW, la cupruria será superior a
1.000 µg/24 h.
hepática, que permite cuantificar la determinación
de la concentración de cobre en tejido hepático
seco mediante espectrofotometría de absorción
atómica. Unos niveles superiores a 250 µg/g de te-
jido seco confirman la existencia de la enfermedad.
Además la biopsia permite establecer el grado de
inflamación y de fibrosis (figura 6).
Actualmente, aunque se conoce el gen responsa-
ble, son muchas las mutaciones y combinaciones
que pueden presentarse por lo que el análisis ge-
nético es complejo en la práctica clínica, si bien
puede jugar un papel importante en el estudio de
los familiares de primer grado. Mientras tanto, en
estos sujetos nos debemos limitar al análisis de la
ceruloplasmina sérica y la cupruria de 24 horas.

Paciente con sospecha clínica de EW

Niveles de ceruloplasmina sérica, excreción de cobre en orina 24 horas y evaluar anillo

de Kayser-Fleischer (AKF)

Presencia de anillo Presencia de anillo Ausencia de anillo Ausencia de anillo

Ceruloplasmina baja* Ceruloplasmina alta Ceruloplasmina baja Ceruloplasmina baja
Cobre en orina alto# Cobre en orina alto Cobre en orina bajo Cobre en orina alto

Biopsia hepática
> 250 µg/g y cuantificación de < 250 µg/g
cobre en tejido

o test de estimulación
con D-penicilamina
Cupruria > 1.000 Cupruria < 1.000
EW
µg/24 horas µg/24 horas

Iniciar tratamiento
Descartar otros
y seguimiento
diagnósticos distintos
Además, estudio a
a EW
familiares

*Ceruloplasmina < 20 mg/dl; # cobre en orina > 100 µg

Figura 5. Algoritmo diagnóstico en individuos en los que se sospeche enfermedad de Wilson (EW).

832
 57. Enfermedades metabólicas del hígado

dad y proporciona una esperanza de vida similar a

Figura 6. Enfermedad de Wilson. Fibrosis expansiva portal,
con escasa inflamación y sin hepatitis de interfase. Algunos
hepatocitos con degeneración acidófila y presencia de vacuo-
las grasas. Cortesía del Dr. Bruguera.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar el cobre
retenido mediante la utilización de quelantes o
evitar sus efectos tóxicos impidiendo su absor-
ción intestinal. Ello puede conseguirse mediante
la administración de preparados de cinc o con los
propios quelantes a dosis más bajas (tabla 2). Adi-
cionalmente, se debe recomendar una dieta en la
que no abunden los alimentos ricos en cobre (ma-
risco, chocolate, avellanas, champiñones, hígado).
Es importante resaltar que si no se trata la enfer-
medad, tiene un pronóstico fatal falleciendo la ma-
yoría de los pacientes como consecuencia de una
insuficiencia hepática. Por el contrario, el trata-
miento médico evita la progresión de la enferme-
la de la población general de la misma edad.
Quelantes de cobre
La D-penicilamina (Cupripren®) se une al cobre y
hace que se elimine por la orina, generando un
balance negativo. Debe iniciarse el tratamiento
con una dosis de 250 mg/dia, que se aumenta
progresivamente hasta alcanzar 1.000 mg/día dis-
tribuida en 2-4 tomas, administradas 1 hora antes
de las comidas. Sin embargo, es mal tolerada y
produce efectos secundarios graves en el 30% de
los pacientes tratados. Concretamente, induce el
empeoramiento de los síntomas en la mitad de los
pacientes con afección neurológica, muchos de los
cuales quedan con un déficit neurológico perma-
nente. Este efecto se debe a la movilización de los
depósitos hepáticos de cobre y su posterior acu-
mulación en el cerebro.
Los efectos secundarios dependientes de la dosis
son el déficit de piridoxina y la interferencia con
la formación de elastina y colágena. Otros efectos
inmunológicos incluyen reacciones de hipersen-
sibilidad, síndrome nefrótico, miastenia gravis,
síndrome de Goodpasture, neuritis óptica, lupus
sistémico y pénfigo. Para evitar el déficit de pirido-
xina, es conveniente administrar 50 mg a la sema-
na de esta vitamina.
La trientina (Trientine®, dispensada como medica-
ción extranjera), actúa y tiene una eficacia similar
a la D-penicilamina, con la ventaja de que produce
con menos frecuencia un empeoramiento de los
síntomas neurológicos. Se administra a la misma

TABLA 2. Fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad de Wilson

Mecanismo de acción Efectos adversos Indicación

D-penicilamina Favorece eliminación renal Proteinuria Afectación sintomática

Pancitopenia hepática
Reacciones de hipersensiblidad

Trientina Favorece eliminación renal Gastritis Afectación sintomática

Anemia sideroblástica hepática y síntomas
neurológicos

Tetratiomolibdato Quelante y bloquea Anemia Alteración neurológica

la absorción intestinal Hepatotóxico

Cinc Bloquea la absorción Gastritis Mantenimiento y
intestinal pacientes asintomáticos

833
Sección 6. Hígado
dosis que la D-Penicilamina y produce efectos se-
cundarios similares a ésta.
Tanto la D-penicilamina como la trientina son efi-
caces para tratar las manifestaciones hepáticas de
la EW, normalizándose las cifras de transaminasas
antes de un año en la mayoría de los pacientes.
El tetratiomolibdato de amonio actúa interfiriendo
la absorción intestinal de cobre. Se administra en
dosis de 120 mg/día, repartidos en 3 tomas entre
las comidas y otras 3 con las comidas principales.
Es bien tolerado y tiene pocos efectos secundarios,
entre los que destaca la depresión de la médula
ósea, que puede producir anemia y/o leucopenia,
y la elevación moderada de las transaminasas, que
suelen resolverse al reducir la dosis de tetratiomo-
libdato. Al compararlo con la trientina, parece que
el deterioro neurológico es menor por lo que se
considera el fármaco más seguro en pacientes con
manifestaciones neurológicas de la EW.
El tratamiento de la EW debe mantenerse toda la
vida12 y su interrupción puede precipitar la apari-
ción de una insuficiencia hepática aguda grave,
atribuida a la rotura de los complejos cobre-meta-
lotioneína inducidos por el tratamiento, con depó-
sito hepatocitario de grandes cantidades de cobre
tóxico, que produce destrucción de hepatocitos y
liberación de cobre a la sangre, lo cual induce he-
mólisis.
En caso de embarazo, el uso de D-penicilamina
o trientina son seguros debiendo bajar de 1 g a
0,5 g/día durante el último trimestre, medida que
podría favorecer la cicatrización en caso de cesárea.
A los pacientes que reciben tratamiento con que-
lantes del cobre se les debe efectuar un seguimien-
to, inicialmente mensual y posteriormente anual,
para verificar que tienen una excreción urinaria
elevada de cobre (superior a 2 mg/24 h al inicio,
para descender a 0,5 mg/24 h después de tres
meses de tratamiento). Ello constituye un buen
indicador de cumplimiento terapéutico y permite
descartar la presencia de proteinuria, insuficiencia
renal o alteración de las series hemáticas en el he-
mograma.
Cinc
Los preparados de sulfato o acetato de cinc consti-
tuyen en la actualidad el tratamiento de manteni-
miento de elección en la EW. Administrados por vía
oral, aumentan la síntesis de proteínas endógenas
intracelulares, como la metalotioneína, que fijan el
834
cobre en posición atóxica. De esta forma, el cobre
ingerido con la dieta se acumula en los enteroci-
tos y se elimina por descamación en el intestino.
El cobre presente en los hepatocitos también se
combina con la metalotioneína, y permanece en
una forma no tóxica. Su máximo efecto terapéutico
se consigue a partir de los 6 meses de tratamiento,
por lo que se aconseja realizar primero una deple-
ción de cobre con un quelante e iniciar concomitan-
temente el tratamiento con cinc.
Los preparados de cinc no tienen frecuentes efec-
tos secundarios, pero se debe vigilar el hemograma
por el riesgo de aparición de anemia sideroblásti-
ca, especialmente cuando se administra junto con
quelantes. El acetato de cinc (Wilzin®) tiene una
mejor tolerancia gástrica que el sulfato de cinc. Se
administra en una pauta de 150 mg/día en 3 dosis,
media hora antes de las comidas (separado en el
tiempo de los quelantes si se usan de forma con-
comitante) y durante toda la vida. Su efecto sobre
los valores de transaminasas es más lento que el
observado con los quelantes.
La selección del fármaco depende de los síntomas
de debut13,14. Así, en el paciente asintomático se
procede a utilizar las sales de cinc de forma aislada;
cuando el paciente presenta signos de descompen-
sación hepática se recomienda iniciar el tratamien-
to con trientina o D-penicilamina, por su rápida
capacidad en eliminar el cobre, conjuntamente con
las sales cinc, retirando el quelante a los 4-6 meses
de iniciado el tratamiento; en las formas neuroló-
gicas se asociaría al cinc el tetratiomolibdato, evi-
tando en lo posible la administración de D-penicila-
mina. En los pacientes que presentan insuficiencia
hepática aguda grave, el único tratamiento curativo
es el trasplante hepático.
Déficit de a-1-antitripsina
El déficit de a-1-antitripsina es la enfermedad me-
tabólica hepática que cursa característicamente con
enfermedad pulmonar. Afecta aproximadamente a
uno de cada 2.000 nacidos vivos. Se estima que la
forma más grave de la enfermedad (PIZZ) afecta a
unas 8.000 personas en España y las formas más le-
ves probablemente al menos a 300.000 personas15.
Patogenia
La proteína a-1-antitripsina se sintetiza en el híga-
do y se libera a la sangre. Su función es la de inhibir
la acción de una enzima de los leucocitos denomi-
nada elastasa. La elastasa, cuya actividad puede

aumentar con el tabaco, puede destruir el tejido
pulmonar. En los pacientes con déficit de a-1-anti-
tripsina, la proteína anómala queda retenida en el
hígado y tiene menor actividad frente a la elastasa.
La falta de actividad antielastasa produce enferme-
dad pulmonar y el acúmulo en el hígado puede con-
ducir a enfermedad hepática.
El gen codificante se encuentra en el cromosoma
14 (gen SERPINA 1). Los tres tipos más frecuentes
de déficit de a-1-antitripsina son M (normal), S (dé-
ficit parcial, es decir, los niveles de a-1-antitripsina
que se alcanzan son un 50% y un 60% de los es-
perables con la forma M) y Z (déficit prácticamen-
te absoluto, es decir los niveles de a-1-antitripsina
en sangre son prácticamente nulos). Entre un
10-25% de los españoles son portadores de la for-
ma S y aproximadamente un 1,5% lo son de la for-
ma Z. La forma más grave de la enfermedad es la
que combina doblemente la forma Z (ZZ); también
se puede producir enfermedad hepática y pulmo-
nar en pacientes con MZ y SZ.
Diagnóstico
El estudio de la a-1-antitripsina no se basa habitual-
mente en el genotipo (estudio de las alteraciones
genéticas) sino en el fenotipo (análisis de la concen-
tración y de las características de la proteína que se
detecta en la sangre). El estudio genético solo es
útil cuando existen dudas o en los portadores de
alteraciones genéticas raras.
Clínica
Las manifestaciones más importantes del déficit
de a-1-antitripsina son las pulmonares que inclu-
yen enfisema (característicamente se produce en la
cuarta o quinta década de la vida), bronquiectasias
y asma en adultos. El riesgo de enfermedad pul-
monar es del 80-100% en las personas con ZZ y del
20-50% en las personas con SZ. Las manifestaciones
hepáticas del déficit de a-1-antitripsina incluyen la
hepatitis crónica, cirrosis (hasta en un 40% de las
personas con ZZ en edad avanzada) y hepatocar-
cinoma. En niños, se puede producir una hepatitis
neonatal (un 50% de los recién nacidos con ZZ tie-
nen alteraciones de las pruebas hepáticas, aunque
solo un 16% sufre una hepatitis neonatal). En las
personas con fenotipo MZ la hepatitis neonatal es
menos frecuente. Otra manifestación hepática en
los niños es la cirrosis juvenil, que es más frecuente
en aquellos que tuvieron hepatitis neonatal. Me-
nos frecuentemente puede asociarse a paniculitis
y vasculitis.
57. Enfermedades metabólicas del hígado
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad pulmonar por dé-
ficit de a-1-antitripsina se basa en el tratamiento
convencional del enfisema y en evitar el tabaco,
que puede aumentar la velocidad a la que se de-
sarrolla el enfisema. La administración de a-1-an-
titripsina procedente de plasma de donantes (Pro-
lastina®, Trysone®, dispensación con receta médica
de uso hospitalario), puede enlentecer la velocidad
de deterioro de la función pulmonar y disminuir la
mortalidad en pacientes con afecación grave (FEV1
entre 35-65%). En algunos pacientes con enfisema
avanzado puede estar indicado el trasplante pul-
monar16.
En cuanto a la enfermedad hepática, debe evitarse
el consumo de alcohol porque aumenta la veloci-
dad de desarrollo de la cirrosis. El trasplante he-
pático puede estar indicado en niños con hepatitis
neonatal o cuando se desarrolla una cirrosis o he-
patocarcinoma.
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58 Infecciones sistémicas que
pueden afectar al hígado:
virus, bacterias, hongos y
parásitos (incluyendo abscesos
hepáticos)
Salvador Augustin, Jaime Guardia
Servicio de Medicina Interna-Hepatología. Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Universitat Autónoma, Barcelona
Introducción
La afectación hepática en el contexto de infeccio-
nes sistémicas es un problema clínico frecuente,
debido al tamaño del parénquima hepático, al pa-
pel activo del sistema retículo-endotelial en proce-
sos infecciosos, así como al doble aporte sanguí-
neo, arterial y venoso, que recibe; y a la capacidad
de recibir también gérmenes (o sus toxinas) por
vía linfática. La lesión hepática puede ser produ-
cida por un daño directo, debido a la invasión del
parénquima por el propio germen, o indirecto, por
múltiples mecanismos (toxinas, reacción inmune,
en el contexto de shock o fallo multiorgánico, etc.).
El espectro clínico comprende desde hepatitis
reactivas leves, con escasa o nula expresión clínica,
hasta formas muy graves de hepatitis fulminante
con alta mortalidad. Dicha variabilidad en cuanto
a la expresión clínica puede ser debida a la magni-
tud de la infección sistémica; al grado de virulen-
cia y hepatotropismo del patógeno, así como a la
respuesta inmune del paciente, y a la presencia o
ausencia de daño hepático previo a la infección.
En el presente capítulo se recogen, de manera re-
sumida, las infecciones sistémicas por virus, bac-
terias, hongos o parásitos más relevantes desde
el punto de vista de la afectación hepática que
producen.
Objetivos de este capítulo
❱❱ Revisar las infecciones sistémicas que
con mayor frecuencia repercuten sobre el
parénquima hepático, incluyendo agentes
virales, bacterias, hongos y parásitos.
❱❱ Proporcionar información acerca de
los procedimientos para establecer el
diagnóstico de estas enfermedades.
❱❱ Conocer los recursos terapéuticos
disponibles para su tratamiento.
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H Í G A D O 837
Sección 6. Hígado
Infecciones víricas sistémicas que pueden
afectar al hígado
En la tabla 1 se presentan, de manera resumida, los
virus que más frecuentemente pueden producir al-
teraciones hepáticas.
Herpesvirus
La familia herpesvirus agrupa unas 150 especies
de virus ADN, 8 de las cuales afectan a humanos.
Los herpesvirus se caracterizan por presentar, tras
una infección primaria más o menos sintomática,
un periodo de latencia de por vida en ganglios
nerviosos, glándulas secretoras o linfocitos, con
reactivaciones posteriores de frecuencia y grave-
dad variable. Estos virus pueden producir enfer-
medad mediante lesión tisular directa, por media-
ción inmune o, incluso, a través de transformación
neoplásica.
Virus de Epstein-Barr • Adenovirus.
El virus de Epstein-Barr (EBV) (HHV-4) es el agente
causal de la mononucleosis infecciosa, que afecta
de manera preferente a adolescentes y adultos
jóvenes. Este agente infeccioso se ha asociado
también con el desarrollo de diversas neoplasias
(linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, otros
tipos de linfoma, y carcinoma nasofaríngeo). La
prevalencia mundial de seropositividad al virus,
en grupos de edad avanzada, es mayor del 90%1.
La infección se transmite por contacto físico estre-
cho o transfusión. Tras un periodo de incubación
de 1-3 semanas (que puede llegar a ser mayor), se
inicia una fase prodrómica con cefalea, odinofagia,
astenia y fiebre errática. El cuadro típico florido
se acompaña de adenopatías cervicales, tonsilitis,
esplenomegalia, exantema, aparición de anticuer-
pos heterófilos (test de Paul-Bunnel) y leucocitosis
con una gran proporción de linfocitos atípicos. Un
número elevado de pacientes (70-90%) presenta
elevaciones moderadas y transitorias de transa-
minasas. En algo menos de la mitad de los casos
puede desarrollarse una hepatitis evidente, con
elevación de transaminasas entre 10-20 veces el
límite superior de la normalidad (LSN) y, más ra-
ramente hepatomegalia (10-25%). La ictericia pue-
de objetivarse en menos del 10% de los casos, y
puede también deberse a hemólisis autoinmune
concomitante. Se observa de manera casi constan-
te una importante elevación de LDH y, algo menor,
de fosfatasa alcalina, que junto a la elevación de
transaminasas, constituyen la tríada bioquímica
838
TABLA 1. Principales viriasis sistémicas con afectación
hepática
❱❱ HERPESVIRUS:
• Virus Epstein-Barr.
• Citomegalovirus.
• Otros herpesvirus.
– Herpes simple (1 y 2).
– Varicela-Zóster.
– HHV-6.
– HHV-8.
❱❱ OTROS VIRUS:
• VIH.
• Sarampión.
• Rubéola.
• Coxackie.
• Echovirus.
• Parvovirus B19.
• Virus exóticos.
– Fiebre amarilla.
– Dengue.
– Otras fiebres hemorrágicas: ébola,
Marburg, Lassa, Rift, Crimea-Congo,
Hantavirus, Marburg.
típica. Para el diagnóstico suele bastar la presen-
cia de los síntomas descritos, las alteraciones he-
matológicas y bioquímicas y la positividad de an-
ticuerpos heterófilos y de la serología específica.
El tratamiento es sintomático. La administración
de aciclovir o ganciclovir es ineficaz. El pronósti-
co es, en la inmensa mayoría de casos, excelente,
con recuperación espontánea en 6-12 semanas. En
ciertos casos, puede persistir durante meses una
astenia de intensidad variable. Las formas hepáti-
cas agudas graves son extremadamente raras en
pacientes inmunocompetentes. Se han descrito
casos de hepatitis graves en pacientes inmuno-
comprometidos con ciertas enfermedades linfo-
proliferativas (enfermedad de Duncan ligada al X,
linfomas postrasplante hepático). La hepatitis mo-
nonucleósica puede actuar como desencadenante
de una hepatitis autoinmune.
Citomegalovirus
La enfermedad congénita por citomegalovirus
(CMV) (HHV-5) suele ser grave, con afectación mul-
 58. Infecciones sistémicas que pueden afectar al hígado
tiorgánica y alta morbimortalidad. La infección peri-
natal suele ser asintomática, aunque se ha descrito
que puede producir una hepatitis granulomatosa
persistente e hipertensión portal. En el adolescente
y el adulto joven inmunocompetentes, la primoin-
fección por CMV puede manifestarse en forma de
mononucleosis infecciosa, generalmente en eda-
des algo mayores que la asociada al EBV, y con fie-
bres más prolongadas. La afectación hepática es, en
general, más leve, con elevaciones moderadas de
transaminasas, LDH y fosfatasa alcalina, pero más
marcadas de GGT. La ictericia es rara. El diagnóstico
es clínico y serológico. En la biopsia, son caracterís-
ticas las inclusiones intranucleares en ojo de búho.
En el paciente receptor de un trasplante de órgano
sólido, la infección por CMV representa un proble-
ma especialmente relevante2-4 (capítulo 69). En los
pacientes que reciben un trasplante hepático y, es-
pecialmente en aquellos seronegativos para CMV,
la infección por este virus se ha asociado con hepa-
titis, cirrosis y fracaso del injerto, así como a recidi-
vas más agresivas del virus C. Además, la inmuno-
supresión inducida por el propio virus, incrementa
el riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias
en estos pacientes. Por este motivo, actualmente
se preconiza una profilaxis activa de la enfermedad
por CMV, a través de dos posibles estrategias. Por
un lado, puede realizarse una profilaxis universal,
en todos los receptores seronegativos para CMV
que reciben un injerto de un paciente seropositi-
vo, mediante una pauta secuencial de ganciclovir
endovenoso y oral, durante 3 meses. Por otro lado,
puede hacerse una profilaxis con ganciclovir más
selectiva y menos prolongada, sólo en aquellos que
presentan datos de infección sin enfermedad, que
se conoce como terapia anticipada. Esta última exi-
ge, sin embargo, una monitorización estrecha de la
infección, que hoy día se realiza mediante PCR. La
elección de una u otra estrategia puede individua-
lizarse según el riesgo del paciente y los recursos
de cada centro, pero los datos disponibles sugieren
que ambas son eficaces. El tratamiento de la enfer-
medad establecida ha de realizarse con ganciclovir
endovenoso, o foscarnet en caso de resistencias,
entre 2-4 semanas.
Otros Herpesvirus
Los virus herpes simple (VHS) tipo 1 y 2 son her-
pesvirus humanos ubicuos que pueden afectar to-
dos los tejidos. La enfermedad visceral en el adulto
inmunocompetente es excepcional, pero tanto
en el periodo neonatal, como en embarazadas y
adultos inmunodeprimidos, puede ser muy grave.
En estos casos, el diagnóstico precoz es esencial,
ya que la hepatitis herpética es una de las pocas
causas de hepatitis aguda grave tratable (capítulo
52). La hepatitis neonatal por VHS es la causa más
frecuente de insuficiencia hepática aguda en esta
franja de edad, y suele formar parte de un cuadro
multivisceral grave. El diagnóstico ha de basarse en
la sospecha clínica y en una confirmación mediante
serología, PCR y/o biopsia. El tratamiento de elec-
ción es el aciclovir, y su empleo empírico hasta la
confirmación diagnóstica debe considerarse en ca-
sos de hepatitis aguda grave.
El virus de la varicela-zóster (VVZ), causa afecta-
ción hepática casi exclusivamente en pacientes gra-
vemente inmunocomprometidos. Generalmente,
se trata de una hepatitis leve concomitante a un
brote cutáneo, aunque se han descrito casos de
hepatitis fulminante. El tratamiento de los casos
graves ha de hacerse con aciclovir. En niños, se ha
descrito que el curso de la varicela puede preceder
o solaparse, en un pequeño porcentaje de casos, a
la aparición de un síndrome de Reye, entidad grave
debida a una infiltración grasa aguda del hígado,
con insuficiencia hepática fulminante.
La primoinfección por herpesvirus humano 6
(HHV-6) se puede manifestar en forma de hepatitis
aguda, en algunos casos grave. El HHV-8 es el agen-
te causal del sarcoma de Kaposi, y se ha relaciona-
do también con la enfermedad de Castleman. En
pacientes receptores de trasplante de donantes in-
fectados se han descrito casos de hepatitis graves.
Otros virus
La afectación hepática en los pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
es frecuente5. Se ha demostrado la presencia de
RNA del virus en hepatocitos, células de Kupffer y
células del endotelio hepático, tanto en la primoin-
fección como en fases avanzadas de la enfermedad.
La forma de enfermedad hepática por VIH más ca-
racterística ha sido tradicionalmente la colangiopa-
tía esclerosante crónica, aunque desde la introduc-
ción de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA), es infrecuente. La afectación directa por
el virus puede dar lugar también a una hepatitis
concomitante, con necrosis focal, inflamación por-
tal, granulomas e incluso peliosis.
En el sarampión pueden objetivarse elevaciones
moderadas de transaminasas (sobre todo en adul-
tos jóvenes), aunque la hepatitis clínicamente signi-
839
Sección 6. Hígado
ficativa es rara. El virus de la rubéola se asocia con
infecciones connatales graves, que pueden cursar
con hepatoesplenomegalia importante, ictericia
y marcada elevación de enzimas colestásicos. En
niños y adultos jóvenes, la afectación hepática es
rara.
Los enterovirus no-poliovirus son responsables de
síndromes febriles exantemáticos en niños y adul-
tos jóvenes. Uno de estos virus, el virus coxackie,
especialmente el tipo B, se ha asociado con hepati-
tis fulminantes en neonatos y niños. En adultos, se
han descrito ocasionalmente casos de de hepatitis
colestásica. Los tipos B4 y B5, por su parte, se han
asociado también con el síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis (ver Neisseria gonorrhea, más abajo). Los
echovirus son agentes infecciosos poco frecuentes
aunque, en el año 2000, el echovirus 33 se asoció
en Nueva Zelanda a un brote epidémico de me-
ningitis aséptica en 75 niños y adultos jóvenes con
alta mortalidad, entre los cuales se describieron 2
muertes por hepatitis fulminante.
El adenovirus es una causa importante de hepatitis
grave con alta mortalidad en niños con inmunodefi-
ciencias congénitas. También se han descrito casos
graves en el curso de inducciones quimioterápicas
en leucemia aguda. En inmunocompetentes, la
afectación hepática es rara.
Respecto al parvovirus B19, el típico cuadro de
anemia aplásica con el que se relaciona puede
acompañarse de necrosis hepatocelular masiva y
hepatitis fulminante.
Numerosas especies de virus denominados exóti-
cos, con prevalencias variables en países tropicales
y subtropicales, que se manifiestan generalmente
en forma de síndromes febriles sistémicos, pueden
expresar también afectación hepática (ver tabla
1). En sus formas más graves, pueden dar lugar a
un síndrome de coagulación intravascular disemi-
nada con diatesis hemorrágicas (de ahí el nombre
de “fiebres hemorrágicas”), y fallo multivisceral.
En este contexto, puede darse una hepatitis secun-
daria y, en ocasiones, insuficiencia hepática aguda
grave. En el caso específico del virus de la fiebre
amarilla, es característica la presencia de una mar-
cada esteatosis hepática, en ocasiones con hallaz-
gos patológicos característicos, como los cuerpos
de Councilman (inclusiones citoplasmáticas) o los
de Torres (intranucleares).
840
Manifestaciones hepáticas
en infecciones por bacterias
El daño hepático en estos casos puede producir-
se por invasión parenquimatosa o biliar directa, o
como manifestación de bacteriemia o toxemia. La
gravedad y las formas de presentación son muy va-
riables, aunque característicamente es infrecuente
el prurito. Las bacterias que más frecuentemente
se asocian con enfermedad hepática se agrupan re-
sumidamente en la tabla 2.
Cocos piógenos
El neumococo se ha asociado con diversos grados
de afectación hepática, bien por invasión directa
o toxemia. Aunque la elevación concomitante de
transaminasas no es muy frecuente (20%), es clási-
ca la descripción de ictericia en la neumonía lobar
(“neumonía biliar”). En tales casos, la hiperbilirru-
binemia suele tener un origen mixto (conjugada y
no conjugada). El pronóstico del daño hepático es
bueno, con recuperación espontánea. El absceso
por neumococo es excepcional. El Streptococcus
milleri, sin embargo, es una causa frecuente de
absceso hepático monomicrobiano. La afectación
hepática en infecciones sistémicas por estafilococo
suele estar en relación con el shock tóxico, aunque
la invasión directa del parénquima con formación
de microabscesos es posible. La presencia de icte-
ricia en estos casos es un dato de mal pronóstico6.
Neisseria gonorrheae
La sepsis gonocócica puede asociar grados varia-
bles de hepatitis concomitante, aunque la forma
más característica de afectación hepática por go-
nococo es la perihepatitis aguda, o síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. Se trata de una inflamación fi-
brinosa del espacio subfrénico, que no da lugar a
formación de abscesos pero sí de bandas fibrinoi-
des adherentes, que en la exploración laparos-
cópica presentan la imagen típica en “cuerdas de
violín”. La afectación perihepática suele darse en
mujeres, por diseminación peritoneal directa (más
raramente hematógena o linfática), como secuela
de una salpingitis gonocócica. Clínicamente suele
presentarse tórpidamente, como un dolor en hipo-
condrio derecho, epigástrico o incluso en hombro,
con grados variables de peritonismo y, en ocasio-
nes, roce a la auscultación. Puede haber datos de
laboratorio inespecíficos de inflamación, aunque la
bioquímica hepática suele ser normal. La ecografía
o TC abdominal pueden mostrar engrosamiento del
 58. Infecciones sistémicas que pueden afectar al hígado

TABLA 2. Principales infecciones bacterianas que pueden da. La infección por S. paratyphi puede ocasionar
afectar al hígado también una colangitis supurativa. Las enteritis por
Shigella y Campylobacter pueden asociar también
hepatitis concomitante, aunque la ictericia es rara.
❱❱ Cocos piógenos.
• Neumococo. Micobacterias
• S. milleri y otros estreptococos.
La forma de afectación hepática más frecuente es la
• Estafilococos. presencia en el parénquima de múltiples granulo-
❱❱ Neisseria gonorrheae. mas pequeños. Aunque la hepatitis granulomatosa
❱❱ Enterobacteriáceas. tuberculosa es frecuente, su expresión clínica es
• E. coli. generalmente leve, y rara vez se da independien-
• Salmonella sp. temente de manifestaciones de enfermedad en
otras localizaciones, que suelen dominar el cuadro.
• Otras: Shigella, Campylobacter.
La presentación de la tuberculosis en su forma di-
❱❱ Micobacterias. seminada o miliar, sin embargo, sí puede simular
• M. tuberculosis. una hepatitis vírica aguda, y representa un reto
• Otras: M. scrofulaceum, M. leprae, M. avium diagnóstico relevante (figura 1). Clínicamente, sue-
intracellulare. le presentarse en forma de afectación del estado
❱❱ Espiroquetas. general, con fiebre prolongada y hepatoespleno-
• Leptospirosis. megalia, y puede evolucionar rápidamente a fallo
multiorgánico con hepatitis fulminante8. El diag-
• Sífilis.
nóstico ha de basarse en un alto índice de sospe-
• Enfermedad de Lyme.
cha clínica y en la anatomía patológica, ya que la
❱❱ Rickettsias. confirmación microbiológica puede demorarse más
• Fiebre Q. de lo que suele permitir el estado del paciente. En
• Ehrlichiosis. caso de alteración hepática, la biopsia percutánea
• Fiebre botonosa mediterránea. tiene una alta sensibilidad8-9. El inicio del trata-
❱❱ Otras: chlamydia, listeriosis, tularemia, enferme- miento antituberculoso no debe retrasarse, y ha de
dad de Whipple, brucelosis, meliodosis, bartone- plantearse incluso en espera del diagnóstico, si la
losis. sospecha es alta y la gravedad lo justifica. La mor-
talidad del cuadro es alta. En los casos de curación,
se ha descrito de manera ocasional la presencia de
peritoneo a ese nivel. La laparoscopia es útil, tan- focos de transformación cicatricial con vasculariza-
to para confirmar el diagnóstico, como para aliviar ción, fibroblastos y tejido fibroso, sin granulomas.
el dolor mediante la liberación de las adherencias De forma notable, estos casos suelen cursar sin una
alteración relevante de la función hepática. Es la lla-
(adhesiolisis). El tratamiento ha de completarse con
mada tuberculosis pseudocirrótica, que tiene buen
doxiciclina y ceftriaxona. La perihepatitis aguda se
pronóstico.
ha descrito también asociada al virus coxackie y a
Chlamydia trachomatis7. En formas más tórpidas de la enfermedad, la coa-
lescencia de granulomas puede dar lugar a tuber-
Enterobacteriáceas culomas, de aspecto nodular y de tamaño variable
(1-4 cm), que a su vez pueden ser la causa de colan-
Las bacterias Gram-negativas entéricas represen-
gitis tuberculosas con esclerosis biliar secundaria.
tan en su conjunto la principal causa de absceso
También pueden degenerar hacia la formación de
hepático, cuyas particularidades se comentan apar-
un absceso por caseificación.9
te. En la sepsis por E. coli u otras enterobacterias, la
presencia de grados variables de afectación hepáti- Otras micobacterias se han descrito también aso-
ca no es infrecuente, y está ligada esencialmente a ciadas a afectación hepática. En la lepra, la afecta-
la presencia de endotoxemia y shock. La infección ción hepática aparece en el 50-90% de los casos,
por Salmonella tiphy cursa como una enteritis fe- aunque su expresión clínica no suele ser relevan-
bril que, con relativa frecuencia, se acompaña de te. El M. scrofulaceum forma parte también de la
hepatomegalia y hepatitis reactiva leve o modera- larga lista de agentes causantes de hepatitis granu-

841
Sección 6. Hígado
Figura 1. Rx de tórax que muestra la imagen de un infiltrado tuberculoso bilateral en un paciente con fiebre y hepatomegalia.
La biopsia hepática muestra un granuloma intrahepático constituido por algunos linfocitos, células epitelioides y una célula de
Langhans. Cortesía del Dr. Vera.
lomatosa. El complejo M. avium intracellulare ha
constituido tradicionalmente la principal causa de
afectación hepática oportunista en los pacientes
con sida, aunque desde la introducción de los nue-
vos antirretrovirales su incidencia es mucho menor.
Espiroquetas
La leptospirosis es una zoonosis causada por es-
piroquetas del género Leptospira. El reservorio
animal más importante son los roedores, que eli-
minan el germen por la orina. El contagio humano
puede ocurrir por o a través de contacto de piel
y mucosas con agua o material contaminado, o
mediante la ingestión de alimentos. Suele incidir
en contextos epidemiológicos ocupacionales o re-
creacionales característicos, asociados al contacto
prolongado con aguas potencialmente contamina-
das (en alcantarillados, cultivos de arroz o caña de
azúcar, lagos o embalses, etc.). Tras un periodo de
incubación de 7-14 días, suele presentar un curso
bifásico. En la primera fase de la enfermedad, apa-
rece de forma brusca un cuadro gripal en el que
domina la fiebre alta, cefalea y mialgias intensas,
y sufusión conjuntival bilateral. La mayoría de los
pacientes quedan asintomáticos en una semana y,
tras un periodo paucisintomático de 1-3 días, pue-
de iniciarse la segunda fase de la enfermedad, en
la que las manifestaciones son más variadas. Con
mayor frecuencia se presenta en forma de menin-
gitis aséptica, en ocasiones con iridociclitis. Más del
90% de los casos exhiben esta forma anictérica y
relativamente benigna de leptospirosis, pero un pe-
queño porcentaje puede presentar formas graves,
la más importante de las cuales es el síndrome de
Weil. En estos casos, tras un inicio similar al de las
842
formas anictéricas, la enfermedad progresa rápida-
mente a ictericia intensa, alteraciones renales gra-
ves y diátesis hemorrágica. Suele haber hepatome-
galia y, al contrario que en las hepatitis víricas, es
frecuente que se descubran elevaciones importan-
tes de bilirrubina y de fosfatasa alcalina (así como
de CPK), pero sólo moderadas de transaminasas
(hasta 200 UI/l). La biopsia hepática suele mostrar
signos de hepatitis colestásica y, en las fases preco-
ces, pueden identificarse leptospiras en sangre y lí-
quido cefalorraquídeo, aunque el diagnóstico suele
ser serológico. La mortalidad del síndrome de Weil
es alta (5-15%), y suele deberse a las alteraciones
renales o a un fracaso multiorgánico. El tratamiento
de las formas graves ha de hacerse con penicilina
endovenosa, aunque las formas leves pueden tra-
tarse con doxiciclina oral.
Un 10% de los pacientes con sífilis secundaria
puede presentar hepatomegalia y hepatitis coles-
tásica, en raras ocasiones con evolución a formas
fibróticas e incluso cirrosis. En las formas terciarias,
los gomas sifilíticos pueden afectar el parénquima
hepático, provocando problemas asociados con la
ocupación de espacio (dolor, compresión del árbol
biliar o las venas suprahepáticas, etc.). En la enfer-
medad de Lyme, la presencia de una hepatitis reac-
tiva leve es relativamente frecuente.
Rickettsias
En nuestro medio, la más relevante es la Coxiella
burnetti, agente causal de la fiebre Q. Ésta se pre-
senta generalmente en forma de síndrome gripal
con neumonitis, hepatitis o ambas. No es infre-
cuente la presentación en forma de fiebre prolon-
 58. Infecciones sistémicas que pueden afectar al hígado
gada con alteración de transaminasas. Al examen
físico puede existir hepatomegalia. La elevación
de transaminasas es frecuente, pero la ictericia es
rara. La biopsia hepática puede mostrar hepatitis y
granulomas rodeados de un anillo fibrinoide y, en
ocasiones, centrados sobre una vacuola grasa (li-
pogranuloma), dándoles el característico aspecto
de dónut. La figura 2 ilustra el caso de un paciente
diagnosticado de una fiebre Q cuya presentación
clínica inicial fue la de una colecistitis aguda alitiá-
sica. El diagnóstico suele hacerse mediante serolo-
gía o PCR. El tratamiento de elección es la doxicicli-
na. Otras rickettsiosis en las que el hígado se afecta
con relativa frecuencia son la ehrlichiosis (en la
que puede darse una hepatitis granulomatosa) y la
fiebre botonosa mediterránea10.
Otras bacterias
La infección por Chlamydia psittaci se ha asociado
con una presentación clínica parecida a la de la fie-
bre Q, aunque los lipogranulomas son menos fre-
cuentes. La C. trachomatis también se ha descrito
como causa del síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. La
listeria, la tularemia y la enfermedad de Whipple
se han descrito como causas de hepatitis granulo-
matosa. En la brucelosis, es frecuente la hepatoes-
Figura 2. Un caso de fiebre Q que se manifestó clínicamente
como una colecistitis aguda alitiásica. (a) Ecografía abdomi-
nal en la que se observa una vesícula biliar con engrosamien-
to y ”estratificación” de la pared; (b) granulomas de células
epiteloides centrados por una vacuola grasa delimitada por
un anillo de fibrina, la cual incluye histiocitos y células infla-
matorias (hematoxilina eosina, x400); (c) con la técnica de
Masson, se demuestra que el anillo perivacuolar es de fibrina
y no de colágeno (Masson, x450). Cortesía del Dr. Vera.
plenomegalia, aunque rara vez se observa una he-
patitis clínicamente significativa. El bruceloma es
también raro. La meliodosis, infección provocada
por la Burkholderia pseudomalleii, es una causa
frecuente de sepsis grave durante la época de llu-
vias en zonas endémicas (sudeste asiático y Cen-
troamérica). Puede provocar hepatitis reactiva,
pero la forma de afectación hepática es el absceso.
La Bartonella henselae es el agente causal de la
enfermedad por arañazo de gato, que en pacien-
tes inmunocompetentes suele manifestarse en
forma de linfadenopatía granulomatosa regional.
La afectación hepática en estos casos es infecuen-
te. En pacientes inmunodeprimidos, la Bartonella
puede causar hepatitis granulomatosas graves y
peliosis hepática, con importante hepatomegalia y
nódulos hepáticos múltiples en las exploraciones
de imagen.
Manifestaciones hepáticas en
infecciones por parásitos
Aunque las parasitosis se distribuyen predominan-
temente en países tropicales y subtropicales, su
importancia en nuestro medio es creciente, como
consecuencia de los cambios demográficos. Las
843
Sección 6. Hígado

TABLA 3. Principales infecciones parasitarias con

afectación hepática

❱❱ Protozoos.
• Entamoeba hystolitica.
• Leishmania donovani.
• Plasmodium falciparum.
• Toxoplasma gondii.
• Giardia lamblia.
• Trypanosoma cruzii Figura 3. TAC abdominal que muestra la figura de un gran
• Cryptosporidium sp. absceso amebiano.

❱❱ Helmintos.
• Schistosoma (mansoni, japonicum).
• Fasciola hepatica. abdominal permite identificar el absceso (puede
ser múltiple en 30-50% de pacientes) y guiar la pun-
• Clonorchis Sinensis.
ción y aspiración del mismo. Ésta da salida a un ma-
• Echinococcus (granulosus, alveolaris). terial viscoso verdoso-marronáceo, que en menos
• Otros: Ascaris lumbricoides, Strongyloides del 10% de los casos permite identificar el germen.
stercolaris, Toxocara canis. El diagnóstico es, por tanto, casi siempre serológi-
co (sensibilidad mayor del 95%). El tratamiento de
elección es el metronidazol endovenoso, aunque
en abscesos grandes y/o complicados (ruptura, in-
parasitosis que con más frecuencia tienen manifes-
vasión vascular), puede ser necesaria la cirugía. El
taciones hepáticas, se resumen en la tabla 3.
pronóstico, en general, es muy bueno, aunque las
lesiones pueden tardar meses en desaparecer12.
Protozoos
La leishmaniasis es una zoonosis de distribución
La amebiasis (Entamoeba hystolitica) es la terce-
mundial que se transmite al hombre (fundamen-
ra parasitosis más frecuente en el mundo. Tiene
talmente desde perros y roedores) a través de la
una distribución geográfica global, aunque es más
picadura del mosquito phlebotomus. La afectación
frecuente en países subtropicales y tropicales. La
hepática más relevante se observa en las formas
transmisión suele ocurrir por vía fecal/oral, me-
viscerales asociadas a L. donovani. La leishmaniasis
diante ingestión de la forma quística del parásito.
visceral, o kala-azar suele presentarse de manera
En el intestino, la forma minuta puede provocar
insidiosa, en forma de fiebre remitente prolongada,
un síndrome diarreico leve o moderado, y parasi-
que en su fase florida se acompaña de una marcada
tar de manera más o menos permanente el tracto
esplenomegalia. Esta última provoca, por hiperes-
digestivo del portador sano. En determinadas cir-
plenismo, una pancitopenia que puede llegar a ser
cunstancias, puede pasar a su forma magna, que
profunda (simulando incluso una leucosis), y que
es capaz de invadir la pared intestinal y diseminar a
condiciona en gran medida el riesgo de complica-
otros órganos11. En la forma disentérica, es frecuen-
ciones (infecciones, hemorragias) y el pronóstico.
te encontrar una hepatitis reactiva inespecífica, ge-
En el examen de la biopsia hepática pueden identi-
neralmente poco aparente. Sin embargo, la ameba
ficarse numerosos gérmenes (en las células de Kup-
es capaz de afectar de manera directa al hígado y
ffer) y abundantes granulomas. El diagnóstico suele
provocar una marcada necrosis citolítica focal, que
realizarse mediante serología o PCR. Sin tratamien-
da lugar al denominado absceso amebiano (figura
to, la infección es letal. El tratamiento de elección
3). Éste se presenta característicamente de manera
es la amfotericina B, aunque su disponibilidad es
brusca, en forma de hepatomegalia dolorosa febril.
muy limitada en gran parte del mundo. El fármaco
Es importante tener en cuenta que la diarrea, ya
oral miltefosin puede ser una buena alternativa en
sea concomitante o en los días previos, sólo es re-
la mayoría de estos casos13.
ferida en menos de un tercio de los casos. El análisis
de sangre suele mostrar leucocitosis y elevación de La malaria es la parasitosis más relevante en el
fosfatasa alcalina (la ictericia es rara). La ecografía mundo, debido a su prevalencia y morbimortali-

844
 58. Infecciones sistémicas que pueden afectar al hígado
dad. La afectación hepática en la malaria se objeti-
va fundamentalmente en relación a P. falciparum,
y su espectro clínico puede ir de la hepatitis leve
a la insuficiencia hepática aguda grave14. Esto últi-
mo es importante ya que, aunque es infrecuente,
constituye una causa de las pocas causas tratables
de hepatitis fulminante, y ha de tenerse en cuenta
en el contexto epidemiológico adecuado. La icteri-
cia es muy frecuente y suele ser multifactorial. Sin
embargo, si es a expensas de la fracción conjugada
y se acompaña de una elevación moderada o im-
portante de ALT, ha de hacer sospechar el diagnós-
tico de hepatitis malárica. En la biopsia hepática
es excepcional encontrar el parásito, por lo que el
diagnóstico de confirmación ha de basarse, ideal-
mente, en la observación directa del plasmodio en
sangre (gota gruesa), o mediante pruebas seroló-
gicas. El tratamiento de los casos graves ha de ser
con quinina endovenosa y doxiciclina.
La toxoplasmosis, en su forma congénita, conduce
a una afectación grave del sistema nervioso cen-
tral, aunque puede aparecer también hepatoes-
plenomegalia e insuficiencia hepática en casos de
parasitación masiva. En adultos puede ser causa
de hepatitis granulomatosa que, en casos raros,
puede llegar a evolucionar a cirrosis. La giardiasis
se manifiesta normalmente como una enteritis
duodenal. En ocasiones, puede migrar al hígado
y, de manera especial, a la vía biliar, donde puede
provocar colecistitis y/o colangiopatía crónica. El
Trypanosoma cruzii es el agente causal de la en-
fermedad de Chagas, que puede cursar con gran
hepatomegalia.
Helmintos
La afectación hepática en las helmintiasis es espe-
cialmente frecuente. La diseminación del parásito
hasta el hígado puede ocurrir a través de la vena
porta (como en la esquistosomiasis), por vía arte-
rial (equinococosis), ascendente por vía biliar (Clo-
norchis, Ascaris) o incluso transperitoneal (Fascio-
la). La presencia del parásito en el hígado o la vía
biliar suele generar una característica respuesta
local hepática (granulomas, activación fibroblásti-
ca con fibrosis, infiltrados eosinofílicos) y sistémica
(eosinofilia, aumento de IgE), común a la mayoría
de infestaciones (figura 4).
Esquistosomiasis. Se estima que las distintas for-
mas clínicas de esquistosomiasis (o bilharziosis)
afectan a más de 200 millones de personas. La
afectación hepática es especialmente relevante en
asociación a S. mansoni y S. japonicum, y supone
una de las principales causas de hipertensión por-
tal en el mundo15. El contagio ocurre a través del
contacto de la piel o de las mucosas con agua o ali-
mentos contaminados con la forma larvaria del pa-
rásito. La forma adulta, ya desde el hígado, migra
hepatofugalmente por el sistema venoso portal y
mesentérico, donde se instala. Desde allí produce
una gran cantidad de huevos, que embolizan las
vénulas perisinusoidales, o que son excretados en
las heces. La enfermedad aguda por esquistosoma
se presenta en forma de síndrome febril inespecí-
fico, generalmente autolimitado, en el que puede
observarse una hepatitis reactiva leve. En la afec-
tación crónica hepática, se produce una respuesta
granulomatosa centrada en el huevo parasitario
(figura 5), que posteriormente conduce a una mar-
cada fibrosis portal y perilobular, alteración mor-
fológica que, tras un periodo de latencia variable
(5-15 años), genera un síndrome de hipertensión
portal presinusoidal intrahepático. Por todo ello,
la principal complicación clínica es la hemorragia
por varices esofágicas o fúndicas, en general con
mejor tolerancia que en el paciente cirrótico. El hi-
peresplenismo es casi constante. En fases avanza-
das, pueden aparecer ascitis y edemas. La ictericia
y la encefalopatía hepática, sin embargo, son in-
frecuentes. Hay que considerar, en cualquier caso,
que la coinfección con el virus B o el C es frecuen-
te, lo que empeora significativamente el pronósti-
co. La ecografía abdominal muestra característica-
mente un marcado engrosamiento de las paredes
de las ramas portales, en ocasiones con la imagen
típica en tubería. El diagnóstico de confirmación se
realiza mediante observación directa del patógeno
en heces o en la biopsia hepática, mediante de-
tección serológica o por PCR. El pronóstico a largo
plazo es mucho mejor que en la cirrosis hepática
(salvo cuando existe coinfección, como se ha co-
mentado). El tratamiento se basa en la administra-
ción de praziquantel.
Fasciola hepática. Este parásito es un tremátodo
con forma de hoja que infesta fundamentalmen-
te el ganado. El hombre actúa como huésped
intermediario, al adquirir la cercaria de Fasciola
mediante la ingestión de berros y otras plantas
acuáticas contaminadas. De la pared intestinal, la
larva migra a través de la cavidad peritoneal y de
la cápsula de Glisson hasta el hígado. Este parásito
afecta al hígado mediante dos mecanismos pato-
génicos distintos, que condicionan dos síndromes
diferenciados. En la fase aguda, la migración de la
845
Sección 6. Hígado
Figura 4. Imagen de un Ascaris lumbricoides alojado en la
vía biliar principal, obtenida por ultrasonografía.
larva a través del parénquima en dirección al árbol
biliar produce necrosis hemorrágica y hepatitis.
Esta fase se expresa clínicamente en forma de sín-
drome febril, dolor en hipocondrio derecho, urtica-
ria y hepatoesplenomegalia. El análisis de sangre
suele mostrar eosinofilia y elevación moderada de
transaminasas. En la fase crónica se producen cam-
bios inflamatorios crónicos en el parénquima y vía
biliar, en respuesta a la presencia de la forma adulta
del parásito, que infesta el árbol biliar intra- y extra-
hepático. La ecografía puede mostrar estas formas
adultas en la vía biliar; apareciéndo en ocasiones
abscesos nodulares peribiliares múltiples. El diag-
nóstico suele ser serológico, ya que la detección
del parásito en heces, aunque específica, es poco
sensible. El tratamiento de elección es el bithionol
(30-50 mg por kg de peso y día, dividido en tres
dosis, por vía oral, a días alternos, hasta completar
10-15 dosis sin superar los 45 g) o el tricablendazol
(dosis única de 10 mg/kg durante 1-2 días) cuando
el primero no está disponible15.
Clonorchis sinensis. Este tremátodo es endémico
en China, Japón y sudeste asiático. El contagio en el
hombre se produce mediante la ingestión de pesca-
do crudo. La infección suele manifestarse en forma
de dolor epigástrico e hipocondrio derecho, con fie-
bre, hepatomegalia, eosinofilia y elevación de fos-
fatasa alcalina. La forma adulta prolifera en el árbol
biliar, pudiendo originar complicaciones tales como
abscesos y litiasis. En algunos casos puede llegar a
evolucionar a cirrosis biliar, y los pacientes infesta-
dos tienen un riesgo significativamente mayor de
desarrollar un colangiocarcinoma. El diagnóstico se
846
basa en la detección del parásito en heces, y el tra-
tamiento de elección es el praziquantel.
Equinococosis. Los equinococos son cestodos que
producen afectación hepática predominantemen-
te. El 90% de las equinococosis son por E. granu-
losus. El huésped principal de este parásito es el
perro, y el ganado suele ser el huésped intermedia-
rio; de ahí que sea más frecuente en zonas rurales
ganaderas. El hombre actúa como huésped acci-
dental, al ingerir los huevos del parásito. El equino-
coco llega al hígado por vía ascendente biliar. En el
parénquima hepático, el parásito da lugar al típico
quiste hidatídico de 3 capas. El lóbulo derecho se
afecta en un 75% de los casos y en un tercio de las
veces sólo se objetiva un quiste único. La evolución
suele ser lenta, y manifestarse entre los 5 y los 30
años de la infestación. Hoy en día, suele ser un ha-
llazgo incidental17. Las manifestaciones clínicas se
asocian a rotura del quiste (parcial o completa), y
se expresan en forma de fiebre, dolor, y/o urticaria.
A veces, la rotura puede hacerse hacia la vía biliar,
originando un cuadro de ictericia obstructiva. En
otras ocasiones, el paciente únicamente refiere un
síndrome constitucional. El diagnóstico se realiza
por técnicas de imagen (ecografía o TC) (figura 6) y
por serología. El tratamiento puede ser quirúrgico
o mediante procedimientos percutáneos (terapia
denominada PAIR). La superioridad teórica de uno
u otro es actualmente controvertida, y la elección
dependerá fundamentalmente de la experiencia y
recursos de cada centro.
La infección por E. multilocularis es rara pero muy
grave18. Afecta principalmente a áreas rurales del
hemisferio norte. El huésped principal es el zorro,
que elimina el parásito a través de las heces. El
hombre se contagia por consumo de agua o ali-
mentos contaminados o por contacto con las pieles
del animal. A diferencia de lo que ocurría con el E.
granulosus, el E. multilocularis tiene un crecimien-
to intrahepático infiltrativo e invasivo que simula el
comportamiento de un carcinoma, pudiendo inclu-
so metastatizar por vía hematógena a otros órganos
(pulmón, hueso, sistema nervioso central). En este
sentido, suele contrastar el comportamiento local
agresivo de la enfermedad, con el estado general
relativamente conservado que presenta el paciente
que la padece. Se presenta la mayoría de las ocasio-
nes como ictericia, prurito y hepatomegalia de bor-
de duro, aunque con frecuencia el diagnóstico es
incidental. La presencia de una marcada eosinofilia
en el análisis de sangre puede ayudar a orientar el
 58. Infecciones sistémicas que pueden afectar al hígado
Figura 5. Biopsia hepática que muestra granuloma hepático
alrededor de un huevo de esquistosoma.
diagnóstico. Las pruebas de imagen suelen identifi-
car una o varias imágenes nodulares mal definidas,
con crecimiento infiltrativo, difíciles de distinguir
de metástasis. El diagnóstico de confirmación se
hace mediante serología específica o PCR. Dado
que la enfermedad suele diagnosticarse en fases
avanzadas, el pronóstico sin tratamiento es muy
malo, con supervivencias a los 10 años menores
del 10%. Con un tratamiento multidisciplinar ade-
cuado, sin embargo, el pronóstico mejora significa-
tivamente. El tratamiento crónico con albendazol
o mebendazol retrasa en la mayoría de los pacien-
tes la progresión de la enfermedad. El único tra-
tamiento curativo es la cirugía, aunque son pocos
los pacientes con lesión resecable en el momento
del diagnóstico. En los casos irresecables, o en los
pacientes de alto riesgo, los procedimientos percu-
táneos (como la ablación) son alternativas válidas,
aunque paliativas. En caso de problemas biliares
compresivos graves y recurrentes, o cuando se ha
establecido una cirrosis biliar, el rescate mediante
trasplante hepático ha dado buenos resultados en
pacientes seleccionados, con supervivencias a los
5 años del 58-65%.
Otros helmintos. En la ascaridiasis, la migración
del parásito al árbol biliar puede dar complicacio-
nes obstructivas. En raras ocasiones también pue-
de invadir estructuras vasculares hepáticas, o el
propio parénquima. En la infección por Strongyloi-
des stercolaris pueden darse fenómenos colestási-
cos, con hepatomegalia e ictericia obstructiva. La
afectación por Toxocara canis puede dar lugar al
síndrome de la larva migrans visceral, con hepato-
megalia, síntomas broncopulmonares, eosinofilia
y presencia de la larva de Toxocara en la biopsia
hepática.
Infecciones fúngicas con afectación
hepática
El hígado es diana frecuente en las infecciones fún-
gicas sistémicas. Sin embargo, la expresión clínica
de dicha afectación suele quedar en segundo pla-
no respecto a las manifestaciones de la enferme-
dad en otros órganos (pulmón, sistema nervioso
central). Las infecciones fúngicas sistémicas son
muy infrecuentes en pacientes inmunocompeten-
tes. Para la diseminación sistémica del hongo, y la
producción de daño en los distintos órganos por
parte del mismo, es necesaria la presencia de uno
o varios factores predisponentes que condicionen
una disminución de los mecanismos de defensa
endógenos (tabla 4). Por otro lado, cabe destacar
que los hongos también pueden producir enfer-
medad hepática de manera indirecta, mediante la
producción de toxinas hepatotóxicas. El caso para-
digmático es el de la aflatoxina, producida por dis-
tintas especies de Aspergillus. Esta toxina penetra
en el organismo a través de la ingestión de alimen-
tos contaminados, y tiene una alta capacidad de
producir en el hombre daño hepático (hepatitis,
cirrosis y hepatocarcinoma).
En este apartado se revisarán someramente las
infecciones fúngicas con expresión hepática más
relevantes.
Candidiasis
La Candida sp. es el hongo que más frecuentemen-
te produce afectación hepática. La especie más
frecuentemente identificada es C. albicans, aun-
que en los últimos años ha aumentado la impor-
tancia relativa en nuestro medio de otras especies
presentes con frecuencia en unidades de cuidados
intensivos, como C. glabrata o C. parapsilosis. La
Candida suele estar presente como microorganis-
mo saprófito en la mucosa oral, digestiva alta o
genital de individuos sanos. Por ello, la mayoría de
infecciones por Candida se dan en estas localiza-
ciones. En determinadas circunstancias, el hongo
puede penetrar en el árbol bronquial o en la mu-
cosa digestiva y diseminarse desde allí. La identifi-
cación de factores predisponentes para este tipo
de infección (tabla 4) es esencial para establecer la
sospecha diagnóstica19.
La diseminación aguda suele presentarse en for-
ma de sepsis grave, indistinguible de las de origen
bacteriano. En tales casos, la afectación hepática
suele quedar en un segundo plano. En otras oca-
847
Sección 6. Hígado
siones, la enfermedad por Candida se presenta
de manera más tórpida, con afectación hepatoes-
plénica predominante en relación al desarrollo de
lesiones parenquimatosas de carácter granuloma-
toso con escasos hongos, que tienden a necrosar-
se, confluir y originar abscesos. Esta forma hepa-
toesplénica suele manifestarse clínicamente en
forma de síndrome febril prolongado inespecífico.
En ocasiones hay hepatoesplenomegalia, no siendo
infrecuente la aparición de hepatitis bioquímica o
episodios de colangitis. Sin embargo, lo más fre-
cuente es que no haya datos clínicos que orienten
a una localización hepática del hongo, lo que hace
difícil su diagnóstico etiológico. La identificación de
factores predisponentes, y la mala respuesta a los
antibióticos empíricos, debe despertar la sospecha
el origen fúngico. La elevación de fosfatasa alcali-
na es constante, y puede persistir durante meses.
Las pruebas de imagen (ecografía, TC, resonancia)
son claves en el diagnóstico, y permiten objetivar
múltiples abscesos hepáticos y/o esplénicos de
0,5-2 cm. La afectación concomitante de hígado
y bazo (que aparece en más de dos tercios de los
casos), así como la apariencia en “rueda dentro de
rueda” de los abscesos, deben orientar hacia esta
etiología. El diagnóstico puede confirmarse me-
diante estudio biópsico y/o microbiológico (cultivo,
PCR). El tratamiento de elección suele consistir en
una terapia secuencial basada en la administración
de anfotericina B endovenosa seguida de flucona-
zol oral. Como alternativas, pueden utilizarse nue-
vos antifúngicos (voriconazol, caspofungina), aun-
que hay menor experiencia con su uso20.
Otros hongos
La afectación hepática en la histoplasmosis por H.
capsulatum es frecuente en las zonas endémicas
(todo el continente americano, India). El hongo es
eliminado en los excrementos de los murciélagos
y otras aves, y el hombre se contagia por vía res-
piratoria. Desde el pulmón, la diseminación ocurre
preferentemente por vía linfática. Aunque la infec-
ción suele ser asintomática o autolimitada, en caso
de exposición masiva puede presentarse en forma
de síndrome febril pulmonar agudo. Es más fre-
cuente, sin embargo, la forma subaguda o crónica
progresiva, bien a partir de una infección aguda o
una reactivación de una infección latente. Suele ser
necesario un cierto grado de compromiso de la res-
puesta inmune (tratamientos inmunosupresores,
sida, edades extremas). En general, se presenta en
forma de síndrome febril prolongado, linfadenopa-
848
TABLA 4. Factores predisponentes para el desarrollo de
infecciones fúngicas sistémicas
❱❱ Enfermedades de base del paciente.
• Neutropenia.
• Trasplante: médula ósea, órgano sólido
(hígado, riñón).
• Leucosis, linfoma.
• Neoplasias sólidas.
• Traumatismo grave.
• Grandes quemados.
❱❱ Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Catéteres endovasculares, sonda urinaria.
• Alimentación parenteral.
• Quimioterapia o radioterapia recientes.
• Corticoides.
• Antibióticos de amplio espectro.
• Ventilación mecánica durante más de 3 días.
• Cirugía tubo digestivo.
• Hemodiálisis.
(Adaptado de: Pappas PG. Invasive candidiasis. Infect
Dis Clin North Am 2006;20:485-506.)
tías, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. En sus
formas graves, puede evolucionar a shock y fallo
hepático y renal. En hígado, la lesión fundamental
es el granuloma centrado en el hongo. La confirma-
ción puede hacerse mediante cultivo o métodos
serológicos. El tratamiento de las formas graves es
la amfotericina.
En las aspergilosis, blastomicosis y coccidiosis
sistémicas, suele predominar la afectación pulmo-
nar. En todas ellas puede haber daño hepático con
granulomas y microabscesos, cuya expresividad clí-
nica queda en segundo plano.
Absceso hepático
El absceso hepático consiste en una inflamación
purulenta más o menos circunscrita del parénqui-
ma hepático. Pueden ser causados por muchos y
variados microorganismos (tabla 5). Éstos pueden
llegar al parénquima por vía hematógena (arterial,
en sepsis graves, o venosa, en pileflebitis de origen
apendicular o cólico); por vía biliar ascendente; por
extensión desde abscesos en órganos contiguos;
 58. Infecciones sistémicas que pueden afectar al hígado

o por inoculación directa (traumatismos, cirugía, TABLA 5. Principales microorganismos causantes de

procedimientos percutáneos). Aunque tradicio- absceso hepático.
nalmente ha sido la pileflebitis el proceso que más
frecuentemente se ha asociado a absceso hepáti-
co, hoy en día ésta es una entidad es rara y la ma- ❱❱ Bacterias aerobias Gram-negativas:
yoría de los abscesos se relacionan con infecciones • E. coli.
biliares. Los abscesos hepáticos son mucho más • Klebsiella pneumoniae.
frecuentes en determinadas situaciones en las que • Enterobacter sp.
hay un compromiso de la respuesta inmune, como • Pseudomonas sp.
ocurre en la diabetes, el alcoholismo y el trata-
• Citrobacter sp.
miento crónico con corticoides21,22.
• Morganella sp.
Los abscesos hepáticos pueden ser únicos (60%) o • Proteus sp.
múltiples (40%), monomicrobianos o polimicrobia-
• Salmonella sp.
nos. Los únicos son más frecuentemente polimi-
crobianos (65%), mientras que los múltiples suelen • Yersinia sp.
ser monomicrobianos (70%). Los gérmenes más • Burkholderia pseudomallei.
frecuentemente aislados en los abscesos (tabla 5) ❱❱ Bacterias aerobias Gram-positivas:
son las bacterias Gram-negativas, especialmente • Streptococcus milleri, otros estreptococos.
E.coli. Se ha de sospechar la presencia de anae- • Staphylococcus aureus.
robios si ha existido manipulación endoscópica o
• Enterococcus sp.
quirúrgica de la vía biliar, o ante la presencia de
focos infecciosos cólicos o pélvicos concomitantes. ❱❱ Bacterias anaerobias:
En zonas tropicales y subtropicales siempre se ha • Bacteroides sp.
de sospechar la etiología amebiana. En pacientes • Fusobacterium sp.
inmunodeprimidos, especialmente si hay afecta- • Peptococcus sp.
ción concomitante en el bazo, hay que considerar • Prevotella sp.
firmemente la posibilidad de que se trate de una
• Clostridium sp.
candidiasis. En un 10-15% de los casos no se llega a
un diagnóstico etiológico definitivo. • Actynomices sp.
• Klebsiella pneumoniae.
Clínicamente, la manifestación principal del absce-
• Enterobacter sp.
so hepático es la fiebre, muchas veces en agujas.
Suele acompañarse de dolor en hipocondrio dere- • Pseudomonas sp.
cho (espontáneo y a la puño-percusión), leucoci- • Citrobacter sp.
tosis y elevación de enzimas colestásicos. Sin em- ❱❱ Otros microorganismos:
bargo, en aproximadamente la mitad de los casos, • Bacterias: Mycobacterium tuberculosis,
la fiebre se acompaña únicamente de un síndrome Brucella sp.
constitucional, sin otros datos clínicos que orien- • Hongos: Candida sp.
ten a un origen hepático de la misma. En sus for-
• Parásitos: Entamoeba hystolitica, Fasciola
mas más graves, debuta en forma de complicación hepatica.
(rotura, trombosis vascular, sepsis).
Las pruebas de imagen son claves en el diagnós-
tico. En ocasiones, la radiografía pulmonar simple gica a partir de la punción del absceso, sin embar-
puede presentar alteraciones típicas (elevación del go, puede ser difícil. Ante la más mínima sospecha
hemidiafragma derecho, infiltrado basal, derrame de que pueda tratarse de un absceso amebiano,
pleural) que, si bien pueden orientar el diagnósti- se ha de solicitar una serología específica, que
co, también pueden retrasarlo, si se confunden con permite establecer rápidamente el diagnóstico. El
una neumonía. La ecografía o TC abdominal permi- diagnóstico microbiológico de la candidiasis hepa-
ten identificar, localizar y caracterizar una o más toesplénica es infructuoso en la mayoría de casos,
lesiones hipo o anecoicas heterogéneas, y guiar la y la decisión terapéutica se basa frecuentemente
punción con fines diagnósticos y, en ocasiones, te- en la combinación de los datos que proporcionan
rapéuticos. La confirmación etiológica microbioló- la clínica y las técnicas de imagen.

849
Sección 6. Hígado
Figura 6. Rx simple de abdomen que muestra la imagen de quistes hidatídicos parcialmente calcificados. Cortesía del Dr. Arenas
de Pablo. El examen ecográfico muestra una masa quística compatible con una hidatidosis hepática.
El tratamiento de los abscesos bacterianos se basa
en antibioterapia endovenosa durante 10-14 días,
seguida de un tratamiento oral al menos durante
3-4 semanas. El absceso amebiano responde muy
bien al tratamiento con metronidazol. La respuesta
de la candidiasis hepatoesplénica a la anfotericina
endovenosa, seguida de fluconazol oral, es más va-
riable. La monitorización del curso de la infección
y la eficacia del tratamiento, mediante ecografía
o TC, facilita el manejo terapéutico. En el caso de
abscesos grandes, puede realizarse de manera
adyuvante una aspiración guiada por imagen. Hoy
en día, la cirugía se reserva para los abscesos de
gran tamaño en localizaciones de difícil acceso a la
punción y para los abscesos complicados (rotura,
sepsis grave).
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851
59 Enfermedades vasculares
hepáticas
Susana Seijo, Juan Carlos García-Pagán
Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Unidad de Hepatología. Institut de
Malalties Digestives i Metabòliques. IDIBAPS. Ciberehd. Hospital Clínico, Barcelona
Introducción
Las enfermedades vasculares hepáticas comprenden
un grupo de enfermedades que al ser relativamente
poco frecuentes, siempre suponen un reto para el
clínico en cuanto a su diagnóstico, pronóstico y tra-
tamiento. En el presente capítulo revisaremos tres
de estas enfermedades que comparten el hecho de
causar hipertensión portal y el de haber implicados
fenómenos de trombosis como mecanismo fisiopa-
tológico común; la trombosis de venas suprahepá-
ticas o síndrome de Budd-Chiari (SBC), la trombosis
portal no asociada a cirrosis o a patología tumoral
(TP) y la hipertensión portal idiopática (HPI).
Síndrome de Budd-Chiari
El SBC comprende el conjunto de manifestaciones
clínicas derivadas de la obstrucción al flujo de sa-
lida venoso hepático, independientemente del lu-
gar donde se produzca la obstrucción, que puede
localizarse desde las vénulas hepáticas de pequeño
tamaño hasta la entrada de la vena cava inferior en
la aurícula derecha1,2. Por definición se excluyen la
enfermedad venooclusiva y las enfermedades car-
diológicas congestivas.
Etiología
El SBC se puede clasificar en primario o secunda-
rio. Dadas las diferentes implicaciones pronósticas
y terapéuticas del SBC secundario, que se debe a
invasión por un tumor maligno o a compresión por
lesión ocupante de espacio, en el presente capítu-
lo nos referiremos exclusivamente al SBC primario.
La causa más frecuente de SBC en Occidente es la
trombosis de las venas suprahepáticas. En Oriente
y en el sur de África se debe más frecuentemen-
te a la obstrucción de la vena cava inferior a nivel
suprahepático, bien por trombosis de la misma o
por presencia de membranas en la luz, probable-
mente secuela de una trombosis previa. En más del
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las características clínicas de estas
tres enfermedades vasculares hepáticas.
❱❱ Proporcionar la información para realizar
un diagnóstico preciso de estas entidades.
❱❱ Actualización del tratamiento de las principales
enfermedades vasculares hepáticas.
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90% de los pacientes con SBC primario existe un
factor protrombótico subyacente, que en un 10%
de los pacientes puede ser múltiple (tablas 1 y 2).
Por ello, siempre debe realizarse un estudio etioló-
gico exhaustivo a pesar de que se haya detectado
un posible factor. Las neoplasias mieloproliferativas
H Í G A D O 853
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Trastornos protrombóticos asociados a SBC y TP

Entidades hereditarias Entidades adquiridas

TP SBC TP SBC
Mutación del factor V Leiden 3-8% 6-32% Neoplasias mieloproliferativas 17-35% 28-50%
(policitemia vera, trombocitosis
esencial, mielofibrosis idiopática)
Mutación G20210A del gen 9-22% 3-7% Síndrome antifosfolípido (SAF) 1-11% 4-25%
de la protrombina
Déficit de proteína C 1-9% 0-30% Hemoglobinuria paroxística 0-3% 0-19%
nocturna (HPN)
Déficit de proteína S 2-5% 0-20% Enfermedad de Behçet * 0-33%
Déficit de antitrombina 0-2% 0-23% Factores de riesgo de trombosis
– Embarazo 0-40% 0-12%
– Anticonceptivos orales 7-44% 6-60%

*No investigada la asociación en profundidad

crónicas representan la causa más frecuente. No
obstante, su diagnóstico puede ser difícil, al que-
dar enmascarado el aumento de las células sanguí-
neas, por la presencia de hipertensión portal con
la consiguiente expansión de la volemia plasmática
y/o por el hiperesplenismo. El diagnóstico de las
neoplasias mieloproliferativas se ha visto facilitado
desde el hallazgo de que más de un 90% de pa-
cientes con policitemia vera y un 50% de pacientes
con trombocitosis esencial o mielofibrosis primaria
presentan la mutación JAK2V617F.
Manifestaciones clínicas
La gravedad del SBC viene determinada por el nú-
mero de venas afectas y por la velocidad de ins-
tauración de la trombosis. La tendencia natural de
la enfermedad consiste en presentar episodios de
trombosis separados en el tiempo. Entre los episo-
dios, las áreas de parénquima con obstrucción de
flujo pueden desarrollar colaterales veno-venosas
que descomprimen las zonas afectadas, de tal
modo que dichos episodios pueden pasar desaper-
cibidos desde el punto de vista clínico hasta que
el daño hepático es ya muy importante. En otros
casos la enfermedad evoluciona de un modo brus-
co, debido a una trombosis inicial muy extensa,
a retrombosis de lesiones antiguas o a trombosis
asociada de la vena porta. Por ello, la forma de
presentación clínica es heterogénea. La forma de
presentación del SBC puede oscilar entre formas
paucisintomáticas, o formas con dolor abdominal,
vómitos, hepatomegalia dolorosa de aparición
brusca, ictericia y ascitis. Si la obstrucción es com-
pleta, rápidamente se observan signos de insufi-
ciencia hepática aguda grave, con encefalopatía
hepática y muerte. Actualmente, la presentación
más común en nuestro medio es la de un síndro-
me de hipertensión portal con todas sus posibles
complicaciones: ascitis, peritonitis bacteriana es-
pontánea, síndrome hepatorrenal y hemorragia
digestiva por varices esofágicas. Cuando el SBC se
asocia a trombosis de la vena cava inferior puede
aparecer además circulación colateral cava-cava
y síndrome nefrótico (proteinuria y edema en
miembros inferiores).
Diagnóstico
El diagnóstico de SBC requiere la demostración
inequívoca de la existencia de una obstrucción al
flujo venoso hepático. La US-Doppler sigue siendo
la técnica de elección. Cuando es realizada por un
facultativo experimentado obtiene el diagnóstico
en aproximadamente el 75% de los casos. La an-
gio-TC o angio-RM son útiles en casos equívocos. El
cateterismo de venas suprahepáticas (figura 1) es
útil para evaluar la extensión de la obstrucción al
flujo y permitiría obtener una biopsia hepática en
algunos casos para descartar otros procesos como
la enfermedad sinusoidal oclusiva o una enferme-
dad hepática de otra causa.
Tratamiento
El tratamiento del SBC se basa en el tratamiento
de las manifestaciones clínicas, el control de la en-

854
 59. Enfermedades vasculares hepáticas

TABLA 2. Pruebas recomendadas para el estudio de los trastornos trombofílicos

Factor etiológico Estudio recomendado

Neoplasias mieloproliferativas Determinación de la mutación JAK2V617F. Biopsia médula ósea,

volumen eritrocitario total y eritropoyetina sérica, número de
colonias eritroides en crecimiento espontáneo si las previas son
negativas.
Síndrome antifosfolipídico Antiocardiolipina por ELISA, anticoagulante lúpico
Hemoglobinuria paroxística nocturna Citometría de flujo (ausencia de CD55 y CD59 en eritrocitos
y leucocitos)
Hiperhomocisteinemia Niveles séricos de metionina
Déficits de antitrombina, proteína C y Relación con niveles de factor II, V, VII o X tras corregir un posible
proteína S déficit de vitamina K. Estudio familiar
Factor V de Leiden Resistencia a la proteína C activada o estudio molecular
del polimorfismo G1691A
Mutación G0210A del gen Estudio molecular de la mutación
de la protrombina
Mutación MTHFR Estudio molecular del polimorfismo C677T

fermedad trombofílica subyacente y la corrección vena suprahepática y cuando la trombólisis local se

de la obstrucción al flujo venoso hepático. En la
actualidad no existen estudios prospectivos aleato-
rizados que comparen las distintas opciones tera-
péuticas entre sí. Por ello, las recomendaciones se
basan en datos retrospectivos.
Anticoagulación
Todos los pacientes con SBC, incluidos los asinto-
máticos, deben recibir tratamiento anticoagulante
tan pronto como sea posible y de modo indefinido3.
Habitualmente se utiliza acenocumarol o warfarina
y se recomienda alcanzar un INR entre 2,5 y 3,5. No
existen estudios que hayan evaluado la eficacia de
su utilización pero existen evidencias indirectas que
indican que esta práctica ha mejorado el pronóstico
de la enfermedad.
Trombólisis química
Se ha sugerido que el uso de trombolíticos en las
primeras 72 h de la instauración del SBC podría re-
vertir la obstrucción del flujo venoso. El activador
tisular del plasminógeno es el agente trombolíti-
co más utilizado. Puede instilarse a través de una
vena periférica o localmente por cateterización de
la vena trombosada. Los mejores resultados se han
observado en pacientes con estenosis corta de la
asocia a angioplastia.
Esta opción está contraindicada en los pacientes
con una enfermedad potencialmente hemorrágica
o en los que se ha realizado un procedimiento in-
vasivo, incluso paracentesis en las 24 h previas. Las
complicaciones de la trombólisis pueden ser fata-
les. Por todo ello solo debería plantearse en casos
muy seleccionados y en centros experimentados.
Angioplastia/stenting
vena suprahepática
En pacientes con estenosis parciales y segmenta-
rias de la zona distal de la venas suprahepáticas
está indicada la angioplastia para intentar corregir
la estenosis. Este tratamiento restablece el drena-
je fisiológico de las venas suprahepáticas4 y por
ello, en todo paciente con SBC se ha de evaluar la
existencia de estas estenosis y en caso de hallarlas
intentar su dilatación. La mayor limitación del pro-
cedimiento consiste en el desarrollo de reestenosis
que obliga a la realización de sucesivas angioplas-
tias. Se puede colocar una prótesis para evitarlas
o reservar esta medida para estenosis recurrentes.
No obstante, la colocación incorrecta de una próte-
sis puede complicar la posterior realización de una
anastomosis porto-sistémica o de un trasplante

855
Sección 6. Hígado
hepático, por lo que siempre ha de realizarse por
personal experimentado.
Tratamiento derivativo
Quirúrgico
La base racional para utilizar técnicas derivativas en
el tratamiento del SBC es convertir la porta en un
conducto de drenaje del hígado congestivo5.
El shunt más utilizado es el mesocava con interposi-
ción de prótesis de politetrafluoroetileno calibrada
de 8-10 mm o de vena yugular autóloga. Éste se
prefiere al shunt porto-cava latero-lateral porque
es más fácil de realizar cuando existe hipertrofia del
lóbulo caudado6. Para la realización de cualquiera
de los dos tipos de anastomosis es necesaria la per-
meabilidad de la vena cava inferior. En el caso de
que exista trombosis de la vena cava, algunos gru-
pos han descrito la realización de un shunt meso-
atrial (anastomosis entre la vena mesentérica y la
aurícula), pero es una técnica difícil y con elevada
morbimortalidad7.
En aquellos casos en los que no se identifica una
trombosis de la cava inferior, pero sí una importan-
te estenosis de la misma por compresión extrínse-
ca debida a la hipertrofia del lóbulo caudado, se ha
sugerido que la existencia de una presión superior
a 20 mmHg en la cava infrahepática o un gradiente
de presión entre ésta y la aurícula derecha superior
a 15 mmHg serían predictivos de una inadecuada
función del shunt a menos que dicha estenosis
sea corregida previamente con la colocación de
un stent1,8. Es por ello por lo que en estas situacio-
nes algunos autores han utilizado también el shunt
meso-atrial.
La elevada mortalidad operatoria (próxima al 25%
de los pacientes)9 y de disfunción/trombosis del
shunt (aproximadamente en un 30% de los ca-
sos)10, ensombrecen el efecto beneficioso de los
shunts quirúrgicos. En contraste, los pacientes que
sobreviven a la intervención quirúrgica y en quie-
nes el shunt se mantiene permeable, tienen una
excelente calidad de vida11. No obstante, hoy en día
tenemos una mejor alternativa terapéutica deriva-
tiva, el TIPS.
Derivación portosistémica percutánea
intrahepática (TIPS)
El TIPS ofrece frente a la cirugía una menor morbi-
mortalidad y la superación de la estenosis de la cava
inferior provocada por la hipertrofia del lóbulo cau-
dado. Se requiere un entrenamiento especial para
856
su realización ya que su colocación es más compleja
que en pacientes con cirrosis hepática. Pero no obs-
tante, en manos experimentadas la técnica es rea-
lizable en más del 90% de los casos a pesar de que
en un 50% de ellos no se puede canular ninguna
vena suprahepática y se debe realizar el abordaje
de la vena porta a través de una punción directa
de la vena cava inferior intrahepática. La trombosis
precoz del stent no es infrecuente (incluso durante
la liberación de la prótesis). Por ello se recomienda
iniciar una perfusión de heparina sódica inmedia-
tamente después de la punción de la vena porta12.
El TIPS está indicado en los pacientes que no res-
ponden al tratamiento médico. Un estudio reciente
multicéntrico europeo que incluyó 124 pacientes
con SBC tratados con TIPS, mostró una excelente
supervivencia: 90% al año y 84% a los 5 años13.
En algunos pacientes, a pesar de que el TIPS se obs-
truye, ello no se acompaña de la reaparición de sín-
tomas de hipertensión portal debido a la formación
de colaterales durante el tiempo en que éste fue
permeable. La introducción de prótesis recubiertas
ha hecho disminuir de forma marcada la incidencia
de obstrucción del TIPS14.
Trasplante hepático
El trasplante (THO) está indicado en aquellos pa-
cientes que presentan deterioro progresivo a pesar
de la colocación de un TIPS. El TIPS previo no em-
peora la supervivencia de aquellos pacientes que
finalmente requieren la realización de un trasplan-
te hepático15. En pacientes con un deterioro inicial
muy grave de la función hepatocelular (menos del
10% de enfermos con SBC) se puede considerar el
THO como tratamiento inicial. En un estudio multi-
céntrico Europeo13 se identificó a un subgrupo de
pacientes que presentaron mala evolución a pesar
de la colocación de un TIPS. Estos pacientes pueden
ser identificados mediante un modelo pronóstico
basado en la edad, niveles de bilirrubina y INR, y es
en ellos en quienes debe evaluarse si el trasplante
hepático precoz puede mejorar su pronóstico. Al-
gunas consideraciones en relación al trasplante se
mencionan a continuación:
❱❱ La supervivencia tras el trasplante hepático es
elevada 76% y 71% al año y 5 años respectiva-
mente.
❱❱ El TIPS previo no empeora la supervivencia
post-THO15,16.

❱❱ En los pacientes en los que la causa del SBC es
una neoplasia mieloproferativa crónica, el tras-
plante hepático no parece alterar la historia
natural de esta enfermedad pese a la inmuno-
supresión17. De todos modos, es evidente que
un manejo multidisciplinario de estos pacientes
que incluya un tratamiento adecuado para su
enfermedad hematológica es fundamental.
❱❱ El trasplante hepático además corregiría el tras-
torno primario que desencadenó la trombosis
en aquellos casos debidos a un déficit de anti-
trombina, de proteína S o proteína C o los casos
de mutación del factor V de Leiden18. Inicialmen-
te, era frecuente la recurrencia de la trombosis
en el injerto. No obstante, esto se ha evitado, en
gran medida, debido a la instauración precoz y
continuada de tratamiento anticoagulante (ha-
bitualmente en las 6-12 primeras horas).
Trombosis del eje esplenoportal
El término trombosis venosa portal debería restrin-
girse a los casos en que la trombosis afecta única-
mente al tronco portal. Se prefiere el término trom-
bosis del eje esplenoportal cuando la trombosis se
extiende proximalmente a la vena esplénica, a la
vena mesentérica superior o la vena mesentérica
inferior19.
Etiología
En ausencia de un tumor maligno que invada o
comprima el eje esplenoportal, la trombosis es el
mecanismo etiopatogénico más frecuente que oca-
siona la obstrucción venosa.
Según las series estudiadas, en un 7-22% de los
pacientes con trombosis portal no se identifica una
condición protrombótica (trombosis portal idio-
pática)20. No obstante, en el resto de ocasiones,
hasta en un 40% logra identificarse un factor local
desencadenante y en el 60% de casos restantes fac-
tores trombogénicos sistémicos20-22. En más de un
15% de estos pacientes coexisten factores etioló-
gicos múltiples. Ello apoya la teoría que considera
la trombosis venosa portal como una enfermedad
multifactorial23 (tablas 1 y 2). Por ello, el estudio de
la presencia de factores trombogénicos sistémicos
se debe llevar a cabo aun habiendo sido reconocida
la existencia de factores locales.
Manifestaciones clínicas
Las consecuencias clínicas de la trombosis depen-
den del momento evolutivo y de la extensión del
59. Enfermedades vasculares hepáticas
trombo. El episodio agudo puede ocasionar un
cuadro característico con múltiples manifestacio-
nes clínicas (trombosis portal aguda), pero más
frecuentemente este momento pasa inadvertido
en la historia del paciente y la trombosis portal se
diagnostica en fases avanzadas, cuando el paciente
ha desarrollado una cavernomatosis portal.
TRombosis portal aguda
La principal manifestación suele ser el dolor ab-
dominal. Pueden aparecer síntomas inespecíficos
como fiebre, síntomas dispépticos (náuseas y ple-
nitud postpandrial) y malestar general. Cuando el
diagnóstico se demora y la trombosis se extiende
hacia las arcadas venosas mesentéricas aparecen
las manifestaciones de una trombosis venosa me-
sentérica de curso agudo (o subagudo) que puede
abocar finalmente a una necrosis del intestino. En
tales casos, el paciente desarrolla de modo pro-
gresivo: dolor abdominal, hematoquecia, y signos
de peritonismo en la exploración abdominal. Si el
cuadro no se detecta con precocidad aparecerán
las manifestaciones de una necrosis isquémica del
intestino con perforación, líquido libre intraabdo-
minal y acidosis metabólica con insuficiencia renal
y pulmonar. La aparición de una estenosis intestinal
puede ser la secuela tardía de la isquemia venosa
mesentérica.
Trombosis portal crónica
Con frecuencia, la cavernomatosis portal o trombo-
sis portal crónica es un hallazgo fortuito durante el
estudio de un paciente con trombopenia, espleno-
megalia o signos de hipertensión portal detectados
por endoscopia e incluso por una ecografía abdo-
minal indicada por otro motivo.
La interrupción del flujo portal da lugar al desa-
rrollo rápido, incluso en el término de días, de
colaterales en un intento de superar el territorio
trombosado. A pesar de ello, la presión portal se in-
crementa. En un reciente estudio multicéntrico rea-
lizado en nuestro país, más del 60% de los pacien-
tes que sobreviven a una trombosis portal aguda y
no lograban recanalizar el eje espleno-portal desa-
rrollaban varices gastroesofágicas en los dos años
posteriores al episodio agudo24. Las varices pueden
aparecer tan precozmente como al mes del episo-
dio de agudo. Por esta razón, parece razonable re-
comendar la realización de una endoscopia precoz
(a los 2-3 meses del episodio agudo) para descartar
la presencia de varices y repetirla a los 9-12 meses
si la primera resultó negativa, ya que en nuestra
857
Sección 6. Hígado

experiencia, pacientes sin varices en una endosco-

pia precoz pueden desarrollarlas en los siguientes
9-12 meses y en ocasiones su presencia se estable-
ce como consecuencia de un episodio hemorrági-
co. En caso de que esta segunda endoscopia sea
negativa, recomendamos iniciar un cribado cada
2-3 años de forma semejante a la que se realiza en
los pacientes cirróticos con hipertensión portal25,26.
La presencia de varices ectópicas es significativa-
mente superior a la observada en los pacientes ci-
rróticos. A pesar de que la hemorragia por varices
en estos pacientes puede ser muy grave, la morta-
lidad es menor que la que se observa en pacientes
cirróticos.
Los pacientes con cavernomatosis portal también Figura 1. Imagen de venografía de venas suprahepáticas que
pueden presentar ascitis que suele asociarse a la muestra el patrón característico de spiderweb: formado por
existencia de factores desencadenantes (hemo- una rica circulación colateral entre las ramas tributarias de las
venas venas suprahepáticas. Cabe destacar también la au-
rragia digestiva alta, infección) y su manejo tera- sencia de relleno de las venas suprahepáticas. Ese patrón de
péutico suele ser fácil27. En caso de ascitis de difícil spiderweb es caractarístico de la venografía de los pacientes
tratamiento debe descartarse siempre una causa con síndrome Budd-Chiari.
sobreañadida. De forma semejante a los pacien-
tes cirróticos, en la cavernomatosis portal también
puede desarrollarse encefalopatía hepática míni- vera (grado III) desarrollan síntomas31. Mucho más
ma28. Menos frecuentemente se ha reportado en- frecuente es la aparición de moderadas elevacio-
cefalopatía clínicamente significativa. En la analítica nes de las enzimas de colestasis con bilirrubina nor-
se puede observar un ligero déficit del tiempo de mal y una discreta elevación de las transaminasas.
protrombina y un ligero ascenso de las transamina-
sas con mínimos cambios histológicos en la biopsia La colangiopatía, si aparece, lo hace muy precoz-
hepática. mente tras el episodio de trombosis (la colangiopatía
grado III ya puede detectarse al año del episodio de
Colangiopatía portal TP aguda)31. Una vez que la colangiopatía portal se
instaura, es muy infrecuente su progresión radioló-
Este término se aplica a aquellos casos con trom-
gica si la cavernomatosis portal permanece estable
bosis portal crónica que desarrollan anormalidades
y no hay fenómenos de retrombosis. Así, si al año
de la vía biliar intra- y extrahepática y de la vesícula
de una TP aguda el paciente no ha desarrollado co-
biliar29. El mecanismo fisiopatológico más aceptado
langiopatía o ésta es menor de grado III (y por ello
de su aparición es la compresión de la vía biliar por
con escasa probabilidad de desarrollar síntomas) es
las grandes colaterales periportales que crecen en
altamente improbable que el paciente desarrolle
la zona hiliar y perivesicular.
síntomas de colangiopatía durante el seguimiento31.
La prevalencia de colangiopatía portal en pruebas
de imagen como la colangio-RNM es muy elevada Diagnóstico
(superior al 80%)29-31. Estas alteraciones de la vía
La ecografía con Doppler es muy útil para el diag-
biliar pueden clasificarse en diferentes grados que
nóstico. La angio-RM y la angio-TC son muy útiles
se correlacionan con la probabilidad de desarrollar
para evaluar la extensión de la trombosis del eje
síntomas (grado I: irregularidades y angulaciones
esplenoportal. En ocasiones, la arteriografía del
de la vía biliar; grado II: indentaciones o estenosis
tronco celíaco y mesentérica superior con retorno
de la vía biliar sin dilatación; grado III: cuando existe
venoso podrá ser útil para evaluar la posibilidad
dilatación de la vía biliar [figura 2])31. Sin embargo,
de realizar una intervención quirúrgica derivativa
tan solo en alrededor del 20-30% de pacientes in-
como tratamiento de una hemorragia gastrointes-
cluidos en las series estudiadas, estas alteraciones
tinal por hipertensión portal.
llegan a provocar síntomas, tales como ictericia,
dolor abdominal, litiasis biliar y colangitis31. Única- En el momento actual, la mayoría de los casos de
mente aquellos casos de colangiopatía portal se- trombosis portal pueden ser diagnosticados de for-

858
 59. Enfermedades vasculares hepáticas

ma temprana, debido a la amplia disponibilidad de

pruebas de imagen altamente sensibles para eva-
luar la permeabilidad del eje esplenoportal (eco-
grafía, tomografía axial computarizada, resonancia)
en el estudio del dolor abdominal (figuras 3 y 4).

Tratamiento
Trombosis portal aguda
La anticoagulación siempre está indicada ya que
la repermeabilización espontánea es infrecuente y
debe iniciarse lo más precozmente posible. En un
estudio reciente, la tasa de recanalización (parcial
o completa) ascendía al 60% cuando la anticoagu-
lación se iniciaba en la primera semana desde el
inicio de los síntomas, y de tan solo el 20% cuan-
do se iniciaba más tarde (dentro de los 30 prime- Figura 2. Imagen de colangio-RMN (thick-slab) en la que se
ros días)32. El dolor abdominal suele remitir en observa la presencia una estenosis (flecha) acompañada de
1-2 semanas. Con estas medidas, incluso en pacien- dilatación de la vía biliar intrahepática. Cortesía de la Dra.
García-Criado, Servicio de Radiología, Hospital Clínic)
tes con afectación trombótica extensa, se puede
esperar al menos una repermeabilización parcial.
Por ello la indicación de terapias agresivas como la
administración de fármacos trombolíticos vía sisté-
culares36. Aunque la decisión debe individualizarse
mica o a nivel arterial mesentérico, o bien su admi-
en cada paciente, la anticoagulación debe conside-
nistración in situ mediante acceso venoso transyu-
rarse cuando existe un alto riesgo de recurrencia
gular o percutáneo transhepático, es controvertida.
trombótica debido a una entidad procoagulante de
Se ha propuesto la realización de un TIPS para man-
base, o cuando existen antecedentes personales o
tener un flujo elevado en la vena porta y lograr la
familiares de trombosis venosa profunda. En los
repermeabilización del eje esplenoportal, pero no
pacientes con antecedentes de hemorragia gastro-
existen estudios que hayan evaluado si estas técni-
intestinal o con varices esofágicas es recomendable
cas invasivas ofrecen ventajas en relación a la an-
retrasar el inicio de la anticoagulación hasta haber
ticoagulación precoz33. Es recomendable prolongar
instaurado un tratamiento adecuado para prevenir
la anticoagulación por un mínimo de 6 meses-1 año
la recidiva hemorrágica. La anticoagulación no in-
debido a que la repermeabilización puede tener
crementa la gravedad ni la mortalidad de los episo-
lugar hasta 4-6 meses después de iniciado el tra-
dios de hemorragia36.
tamiento34. Parece razonable mantener este trata-
miento de forma indefinida en pacientes con enfer- Tratamiento de la hemorragia
medad trombofílica subyacente, con antecedentes por varices esofágicas
personales o familiares de trombosis venosa pro-
funda o con historia previa de dolor abdominal Si bien no existen estudios controlados que hayan
sospechoso de ser isquémico35. En pacientes en los evaluado esta actitud, se recomienda el uso de
que no se dan estas circunstancias, la decisión de β-bloqueantes no selectivos o tratamiento endos-
mantener la anticoagulación de forma indefinida es cópico para prevenir el primer episodio de sangra-
controvertida. do. En nuestra unidad recomendamos la utilización
combinada de β-bloqueantes y tratamiento endos-
Trombosis portal crónica cópico con ligadura para la profilaxis secundaria.
Tampoco hay estudios que evalúen cuál es el mejor
Anticoagulación
tratamiento para lograr el control del episodio agu-
La indicación de anticoagulación en la cavernoma- do de hemorragia por varices gastroesofágicas. Pa-
tosis portal es evitar la aparición de nuevos epi- rece razonable aplicar a estos pacientes las mismas
sodios trombóticos en el eje esplenoportal, que recomendaciones que para enfermos cirróticos
puedan descompensar el paciente al agravarse la utilizando fármacos vasoconstrictores y/o trata-
hipertensión portal, o bien en otros territorios vas- mientos endoscópicos37. En caso de fracaso del tra-

859
Sección 6. Hígado
tamiento médico o endoscópico, puede plantearse
la realización de un TIPS si bien este puede ser téc-
nicamente muy difícil o imposible38. En caso de no
poder realizarse el TIPS y plantearse la realización
de una anastomosis quirúrgica derivativa de resca-
te debe reconocerse si existen vasos permeables
potencialmente derivables. En nuestra experiencia,
un 37% de los pacientes con trombosis portal tam-
bién presentan trombosis esplénica y de la vena
mesentérica superior, hechos que imposibilitan la
cirugía derivativa. A la hora de considerar la posible
realización de una anastomosis derivativa, se debe
tener en cuenta el mayor riesgo de trombosis de
la anastomosis. En caso de hemorragia incoercible
o incontrolable, cuando no pueden realizarse las
técnicas previamente expuestas, pueden inten-
tarse otras medidas como la desvascularización
quirúrgica selectiva (transección esofágica), la es-
plenectomía o la ligadura quirúrgica de las varices.
Estas técnicas, sin embargo, están gravadas con
una elevada tasa de recurrencia de las varices. En
niños con trombosis del tronco portal con las venas
portales intrahepáticas permeables, se ha realizado
con éxito una anastomosis desde la vena mesenté-
rica hasta la rama portal intrahepática permeable.
Esta técnica permitiría descomprimir el sistema ve-
noso portal y al mismo tiempo revascularizar con
sangre portal el hígado39. No existe experiencia en
enfermos adultos.
Tratamiento de la colangiopatía portal
No existen estudios que hayan evaluado de forma
prospectiva las siguientes recomendaciones tera-
péuticas.
❱❱ En pacientes con colangiopatía radiológica pero
asintomáticos, o únicamente con aumento dis-
creto de las enzimas de colestasis, no se reco-
mienda realizar ningún tipo de tratamiento. No
obstante, las alteraciones enzimáticas suelen
revertir con el uso de ácido ursodesoxicólico. Si
esta acción puede prevenir el desarrollo de co-
langiopatía sintomática futura deberá ser eva-
luado.
❱❱ Si la obstrucción se ve complicada con la exis-
tencia de litiasis coledocal, en ocasiones es su-
ficiente con la práctica de una esfinterotomía y
extracción del cálculo por colangiografía endos-
cópica retrógrada. Si existen antecedentes de
colangitis, también deberá intentarse la colan-
giografía endoscópica retrógrada con esfintero-
tomía40. La eficacia de la misma es dudosa si no
hay litiasis coledocal asociada.
860
Figura 3. Corte coronal de TAC en el que se puede observar
la presencia de un material de alta densidad en el interior de
la vena mesentérica superior (círculo) que corresponde a una
trombosis aguda a nivel de la vena porta y confluente esple-
noportomesentérico. La ausencia de colaterales sugiere que
nos encontramos ante un episodio agudo de TP. Cortesía de
la Dra. García-Criado, Servicio de Radiología, Hospital Clínic.
❱❱ En caso de persistencia o recurrencia de pro-
cesos colangíticos puede considerarse el trata-
miento mediante derivación quirúrgica del eje
esplenoportal. El uso de técnicas derivativas se
basa en que la descompresión del sistema veno-
so portal reducirá el tamaño de las colaterales
que comprimen la vía biliar. Los datos de la efi-
cacia real de esta técnica son escasos.
❱❱ Si la intervención quirúrgica no es posible, se
intenta drenar la vía biliar mediante la coloca-
ción de prótesis insertadas en el colédoco que
requerirán recambios periódicos debido a su
frecuente obstrucción.
❱❱ Se ha sugerido que el tratamiento con
β-bloqueantes no selectivos, al reducir el flu-
jo portal, podría ser beneficioso. Sin embargo,
este hecho no ha sido demostrado41.
❱❱ Las derivaciones bilioentéricas están asociadas
con una elevada morbimortalidad y por ello no
se recomiendan30.
Pronóstico
En más del 50% de los casos la causa de la muerte
no guarda relación directa con la trombosis portal.
Cuando ésta es la responsable de la muerte del pa-
ciente, en la mitad de los casos es debido a una he-
morragia digestiva y el resto por trombosis extensa o
recurrente36. Los factores predictivos de superviven-

cia no han sido convenientemente estudiados aun-
que parece que el principal determinante es la edad.
Hipertensión portal idiopática
La hipertensión portal idiopática (HPI) es una enfer-
medad hepática rara, de etiología incierta que se
caracteriza por el desarrollo de hipertensión portal
(HTP). Es conocida también como esclerosis he-
patoportal, fibrosis portal no cirrótica, cirrosis sep-
tal incompleta, hiperplasia nodular regenerativa,
trasformación nodular parcial del hígado. Proba-
blemente, todas estas denominaciones hagan refe-
rencia a un amplio espectro histológico que puede
constituir diferentes estadios de la enfermedad42 o
hagan referencia a múltiples entidades nosológicas
que actualmente se encuentran englobadas dentro
del término “hipertensión portal idiopática”.
La hipertensión portal idiopática se caracteriza por
la presencia de signos clínicos e inequívocos de HTP
(varices gastroesofágicas, esplenomegalia, ascitis,
colaterales), exclusión de cirrosis hepática median-
te biopsia, exclusión de otras causas de hiperten-
sión portal (como hemocromatosis, enfermedad
de Wilson, etc.) por los criterios diagnósticos habi-
tuales, y la presencia de permeabilidad de las ve-
nas suprahepáticas y del eje esplenoportal43-45. Las
alteraciones arquitecturales hepáticas abarcan un
espectro que oscila desde cambios mínimos, hasta
alteraciones histológicas más relevantes, como la
hiperplasia nodular regenerativa, pasando por una
leve o moderada fibrosis portal. Todas estas altera-
ciones histológicas no son patognomónicas. La fun-
ción hepática suele estar conservada. El rasgo más
característico es que se trata de una hipertensión
portal intrahepática presinusoidal.
Etiopatogenia
Se han postulado múltiples teorías en la etiopato-
genia de esta entidad, pero hasta el momento nin-
guna de ellas ha sido demostrada.
Infecciones. Se ha propuesto que las infecciones
repetidas del tracto digestivo que cursan con ém-
bolos sépticos y la sepsis umbilical podrían ser una
causa de HPI, al favorecer fenómenos de pileflebitis
y posterior trombosis, esclerosis y obstrucción de
las ramas portales de pequeño y mediano tamaño.
Estudios recientes han relacionado la infección por
VIH en la patogenia de esta enfermedad, funda-
mentalmente aquellos pacientes que habían reci-
bido tratamiento con terapia antiviral, en especial
con didanosina46.
59. Enfermedades vasculares hepáticas
Figura 4. Corte axial de TAC que muestra la transformación
cavernomatosa de la vena porta. En él se puede observar la
presencia de múltiples vasos tortuosos que superan la zona
trombosada. Cortesía de la Dra. García-Criado, Servicio de
Radiología, Hospital Clínic.
Tóxicos y drogas. La exposición a arsénico ha sido
considerada una causa de HPI en India47,48. También
se han publicado casos de exposición a vinilio49,
sulfato de cobre, tratamiento con metotrexato,
6-mercaptopurina, azatioprina, prednisolona en
pacientes trasplantados renales, irradiación y qui-
mioterapia en pacientes con tumor de Wilms, e
hipervitaminosis A.
Predisposición genética. Hasta la fecha no se identi-
ficado una base genética de la enfermedad. Sin em-
bargo, se ha visto agregación familiar50 y una mayor
prevalencia de HLA-DR3 en pacientes indios51.
Alteraciones inmunológicas. Se ha evidenciado
en estos pacientes una mayor prevalencia de tras-
tornos de la respuesta inmune y disminución en
la respuesta inmune celular en comparación con
los controles52,53. Además algunas series han ob-
servado asociación de la HPI con enfermedades
autoinmunes (enfermedades del tejido conectivo,
tiroiditis)54.
Hipercogulabilidad. Algunos trabajos consideran la
presencia de trombosis intrahepáticas inadvertidas
como la causa de la HPI. En este punto, algunos es-
tudios han demostrado una mayor prevalencia de
trastornos trombofílicos en estos pacientes44,45.
Manifestaciones clínicas
La HPI se caracteriza por la presencia de las com-
plicaciones derivadas de la HTP con una función
861
Sección 6. Hígado
hepática generalmente conservada. En un 85-95%
de los pacientes existen varices gastroesofági-
cas56. La manifestación clínica más frecuente es
la hemorragia digestiva, de mejor pronóstico que
en la cirrosis hepática42,45. La ascitis es infrecuen-
te y suele ocurrir tras un episodio de hemorragia
digestiva42,45. Otras complicaciones como la ence-
falopatía hepática o la ictericia son también raras.
Se han descrito casos anecdóticos de síndrome
hepatopulmonar57 y hepatocarcinoma en pacien-
tes con HPI58. Existe esplenomegalia de manera
casi constante45 asociada habitualmente a signos
de hiperesplenismo. La trombosis de la vena porta
puede observarse hasta en un 41-46% de los ca-
sos44,59, una prevalencia superior a la observada
en la cirrosis hepática, habiéndose sugerido que,
en ocasiones, esto podría estar en relación con la
presencia de un trastorno protrombótico subya-
cente44.
Diagnóstico
No existe ninguna prueba diagnóstica que per-
mita el diagnóstico positivo de esta enfermedad,
debiendo basarse éste en la presencia de signos
inequívocos de HTP, la exclusión mediante biopsia
hepática de cirrosis hepática y de cualquier enfer-
medad que ocasione HTP y la presencia de unas
venas suprahepáticas y un eje esplenoportal per-
meables. Se trata, por tanto, de un proceso diag-
nóstico de exclusión que requiere la realización de
un número elevado de exploraciones, algunas de
ellas invasivas, como la biopsia hepática.
Las pruebas de función hepática son habitualmen-
te normales o casi normales en estos pacientes. La
biopsia hepática es fundamental para descartar
cirrosis y otras causas de HTP. Las alteraciones his-
tológicas son variables y no patognomónicas. Ha-
llazgos comunes en esta enfermedad son la escle-
rosis portal, con engrosamiento de la capa íntima e
hipertrofia de la muscular, que ocasiona un estre-
chamiento y la obliteración del lumen de las vénu-
las portales, la dilatación sinusoidal, la presencia
de vasos portal aberrantes, microtrombosis o la
presencia de hiperplasia nodular regenerativa60.
Las exploraciones radiológicas (ecografía, TAC y
RMN) son indispensables para evaluar el eje esple-
noportal y las venas suprahepáticas, que por defi-
nición en esta entidad deben ser permeables. Sin
embargo, no es infrecuente que estos pacientes
desarrollen a lo largo de su historia natural trom-
bosis del eje esplenoportal. Si estos pacientes son
862
estudiados en el momento en el que la trombosis
está presente, ocasiona que sean erróneamente
diagnosticados de trombosis portal no cirrótica.
La mayoría de los pacientes con HPI, a pesar de
tener signos inequívocos de hipertensión portal,
muestran un gradiente de presión venosa hepática
(GPVH) anormal pero inferior al dintel previamen-
te descrito para hipertensión portal46,61. Sin embar-
go la presión portal está claramente elevada62,63.
Esta infraestimación de la verdadera presión por-
tal se debe fundamentalmente al aumento de la
resistencia intrahepática a nivel presinusoidal62,63
y a la presencia de comunicantes entre las venas
suprahepáticas, que impiden alcanzar una correc-
ta presión enclavada44,46,61. De manera similar, el
fibroscan presenta valores anormales, pero infe-
riores a los cut-off descritos para predecir hiper-
tensión portal46,61. Ante un paciente con hiper-
tensión portal estos hallazgos en el GPVH y del
fibroscan deberían hacer sospechar la presencia
de una HPI.
Tratamiento
No existen guías clínicas de manejo de esta enfer-
medad ni un tratamiento específico de la misma.
Por lo tanto, se aplican las mismas medias terapéu-
ticas y preventivas que en pacientes cirróticos.
Trasplante hepático (THO). Hay publicados alrede-
dor de 40 casos de transplante hepático en pacien-
tes con HPI. Las indicaciones han sido el desarrollo
de complicaciones progresivas y potencialmente
mortales de la hipertensión portal, unido a la im-
posibilidad de realización de un shunt quirúrgico o
TIPS64. Tres de estos pacientes mostraron recidiva
de la HPI en el hígado trasplantado.
Historia natural y pronóstico
La historia natural de esta enfermedad no es bien
conocida. La mortalidad normalmente se debe a
una hemorragia por varices, aunque es menor que
en la cirrosis debido a que la función hepática se
encuentra generalmente conservada. Tras la erra-
dicación completa de las varices la supervivencia
a los 5 años es del 100% tras el tratamiento en-
doscópico y del 85% tras el shunt quirúrgico65,66.
Sin embargo, se han descrito casos de pacientes
que desarrollan insuficiencia hepática y requieren
THO67. El desarrollo de trombosis portal aumenta
el riesgo de desarrollo de ascitis y hemorragia di-
gestiva, y se asocia a un peor pronóstico59.

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60 Cirrosis hepática
Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**
* Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca
**Unidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
Introducción
La cirrosis constituye la culminación de un largo
proceso que aboca finalmente a la formación de
septos fibrosos y nódulos de regeneración, que
representan el sustrato morfológico de esta en-
fermedad (figura 1). La fibrosis hepática juega
un papel determinante en la evolución a cirrosis
a partir de diversas enfermedades hepáticas, y
consiste en un aumento difuso de la matriz ex-
tracelular en respuesta a un daño persistente en
el hígado.
El alcohol y el virus de la hepatitis C siguen sien-
do los dos factores etiológicos más frecuente-
mente implicados en nuestro medio, seguidos
de la enfermedad por depósito de grasa no al-
cohólica. Cuando no se logra identificar ninguna
de estas causas, debe realizarse una minuciosa
investigación para descartar enfermedad auto-
inmune, genética o metabólica, toxicidad por
fármacos, así como cirrosis de causa biliar o con-
gestiva (tabla 1).
La historia natural de la cirrosis se caracteriza
por una fase asintomática, denominada cirrosis
hepática compensada, seguida de una fase sin-
tomática y rápidamente progresiva, en la que se
manifiestan complicaciones derivadas de la hi-
pertensión portal y de la insuficiencia hepática.
Esta última fase se conoce como cirrosis hepática
descompensada. El fenómeno clave que marca
el paso de una fase a la siguiente, es el aumento
de la presión portal. A lo largo de este capítulo
analizaremos como acontece la progresión de la
cirrosis y sus principales consecuencias1.
Hipertesión portal y vasodilatación
esplácnica
La hipertensión portal se define como un incre-
mento del gradiente de presión portal (la dife-
Objetivos de este capítulo
❱❱ Describir el origen de la hipertensión portal
en la cirrosis hepática y las consecuencias
clínicas del shunt porto-sistémico.
❱❱ Conocer el impacto de la cirrosis hepática
sobre otros órganos y sistemas.
❱❱ Proporcionar recursos para una
aproximación al diagnóstico de la cirrosis
hepática y recomendaciones para el
manejo general de estos pacientes.
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jhep.2010.06.004
rencia entre la presión portal y la presión en la vena
cava inferior o en la vena suprahepática). Los valo-
res normales son de 1 a 5 mmHg. El método más
utilizado para medir el gradiente de presión por-
tal consiste en la determinación del gradiente de
presión en la vena hepática (GPVH) definido como
H Í G A D O 867
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Clasificación etiológica de la cirrosis.

❱❱ Alcohol
❱❱ Hepatitis vírica
❱❱ Obstrucción biliar
• Cirrosis biliar primaria
• Cirrosis biliar secundaria
ej., colangitis esclerosante primaria
❱❱ Enfermedad metabólica congénita
• Hemocromatosis
• Enfermedad de Wilson
• Déficit de alfa-1-antitripsina
• Fibrosis quística
• Galactosemia
• Glucogenosis tipos III y IV
• Tirosinemia
• Intolerancia hereditaria a la fructosa
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria
❱❱ Enfermedad metabólica adquirida
• Esteatohepatitis no alcohólica
❱❱ Causas vasculares
• Hígado de estasis crónico.
• Enfermedad veno-oclusiva del hígado
❱❱ Hepatitis autoinmune
❱❱ Drogas y toxinas
❱❱ Sífilis
❱❱ Sarcoidosis
❱❱ Bypass yeyuno-ileal
❱❱ Hipervitaminosis A
❱❱ Idiopática o criptogenética
la diferencia entre la presión venosa hepática de
enclavamiento (u ocluida) y la presión libre. Existe
hipertensión portal cuando el GPVH está eleva-
do. Si la elevación es inferior a 10 mmHg, consi-
deramos que la hipertensión portal es subclínica,
mientras que valores del GPVH mayores o iguales
a 10 mmHg definen lo que se denomina como “hi-
pertensión portal clínicamente significativa” pues a
partir de estos valores pueden aparecer todas las
complicaciones de la hipertensión portal.
El factor inicial que conduce a la aparición de hi-
pertensión portal en la cirrosis es el aumento de la
resistencia vascular hepática. Tradicionalmente se
pensaba que este aumento de la resistencia vascu-
Figura 1. Histología de la cirrosis hepática: la imagen muestra
las dos características más relevantes: nódulos de regenera-
ción y septos fibrosos (Cortesía del Dr. Marigil).
lar se debía exclusivamente a un factor mecánico,
ligado a la distorsión de la arquitectura vascular
originada por la fibrosis, los nódulos de regene-
ración y fenómenos de microtrombosis u oclusión
vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este
componente, relativamente fijo del incremento de
la resistencia vascular, se suma otro componente
dinámico, dependiente de la contracción activa
de las células estrelladas perisinusoidales, que se
activan en la cirrosis hepática y desarrollan capa-
cidades contráctiles que les permiten funcionar
como pericitos sinusoidales. También se incluyen
a los miofibroblastos periportales y las células del
músculo liso de las vénulas portales.
La activación de estos elementos contráctiles se
ve favorecida por un estado de disfunción endo-
telial en los sinusoides, que da lugar a una insu-
ficiente producción de factores vasodilatadores
endógenos, como el óxido nítrico (ON), junto con
el aumento de factores vasoconstrictores, como el
tromboxano A2, la endotelina y el sistema renina-
angiotensina.
El conocimiento de estos mecanismos resulta de
gran importancia, dado que el componente diná-
mico de la resistencia vascular intrahepática es
reversible y, por tanto, una diana terapéutica. De
hecho, la mayoría de los tratamientos existentes
para la hipertensión portal se centran en la correc-
ción de las alteraciones hemodinámicas mediante
fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostati-
na, betabloqueantes no selectivos). A su vez, el
componente mecánico podría modificarse favora-
blemente mediante tratamientos que mejoren la
enfermedad hepática subyacente (abstención de
alcohol, tratamiento antiviral, fármacos antifibró-
ticos, etcétera).

868

Lesión tisular
Sustrato Sustrato
dinámico morfológico
Incremento de la
resitencia vascular
intrahepátia
HIPERTENSIÓN PORTAL
Aumento del
flujo venoso
portal
Desarrollo
de colaterales
portsistémicas
Circulación
(Shunt p-s)
hiperdinámica
Figura 2. Factores implicados en la hipertensión portal del
enfermo con cirrosis hepática..
El aumento de la presión portal determina la aper-
tura y desarrollo de una extensa red de colaterales
portosistémicas, cuya finalidad es derivar una pro-
porción significativa del flujo esplácnico hasta la cir-
culación general, sin pasar por el hígado. Ello com-
porta múltiples consecuencias relevantes, entre
las que destaca la formación de varices esofágicas,
evento clave en la historia natural de la cirrosis he-
pática. De otra parte el shunt portosistémico permi-
te que bacterias o productos bacterianos de proce-
dencia intestinal alcancen la circulación general, lo
que favorece la liberación de citocinas (mediadoras
de la inflamación) que promueven tanto la síntesis
de óxido nítrico (ON), como de prostaciclina (PGI2)
en la circulación extrahepática, donde provocan
una intensa vasodilatación y atenúan la respuesta
a estímulos vasoconstrictores. Finalmente, a través
del shunt circulan péptidos gastrointestinales con
poder vasoactivo (por ejemplo, glucagón) que es-
capan al catabolismo hepático ejerciendo efectos
vasodilatadores sistémicos. Éstos y otros mecanis-
mos vinculados a la intervención de péptidos vaso-
60. Cirrosis hepática
dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina,
sustancia P) y/o la intervención de endocannabio-
noides y de un reflejo neural sensorial que inhibe
el tono vascular, se conjugan para inducir un estado
de vasodilatación esplácnica. Este fenómeno con-
tribuye a explicar la disfunción circulatoria obser-
vada en la cirrosis hepática con hipertensión portal,
con repercusiones sobre el pulmón y la circulación
renal2. La vasodilatación esplácnica es responsable
de la circulación hiperdinámica, que se manifiesta
por un descenso de la presión arterial y de la resis-
tencia vascular periférica, aumento del gasto car-
diaco y elevación del aflujo de sangre al territorio
portal. Este hiperaflujo contribuye a elevar y man-
tener la hipertensión portal en fases avanzadas de
la cirrosis (figura 2)3. El estrés de rozamiento (shear
stress) provocado por la circulación hiperdinámica,
a través de la inducción de eNOs (óxido nítrico sin-
tetasa endotelial), constituye otra fuente de produ-
ción de ON1.
En años recientes se ha comprobado asimismo que
en la cirrosis se activan fenómenos angiogénicos
dependientes del factor de crecimiento vascular de-
rivado de endotelio (VEGF) y de plaquetas (PDGF), y
que este fenómeno contribuye en gran medida a la
progresión de la cirrosis y de la hipertensión portal,
pues contribuyen a la activación de las celulas es-
trelladas, a la fibrogénesis e inflamación hepáticas,
y a la vasodilatación esplácnica y formación de co-
laterales portosistémicas. De hecho, al antagonizar
la vía de señalización de VEGF/PDGF se disminuye
muy significativamente la fibrosis hepática, la vaso-
dilatación esplácnica, la formación de colaterales y
la presión portal, por lo que se han propuesto te-
rapias antiangiogénicas para el tratamiento de la
hipertensión portal y la cirrosis4,5.
Historia natural de la cirrosis
La historia natural de la cirrosis comprende dos
períodos bien diferenciados. Durante el primer
período, el enfermo permanece asintomático
y, de hecho, la enfermedad puede permanecer
oculta durante años, de tal manera que su descu-
brimiento ocurre de forma accidental, al detectar
una hepatomegalia de borde duro y cortante o el
hallazgo de anomalías de laboratorio en el curso
de una analítica rutinaria (cirrosis compensada). El
segundo período se caracteriza por una fase clínica
rápidamente progresiva marcada por el desarro-
llo de complicaciones (cirrosis descompensada).
La progresión de la cirrosis va a depender direc-
tamente de la causa y de su posible tratamiento.
869
Sección 6. Hígado
Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un
paciente con cirrosis hepática de etiología alcohó-
lica que continúa consumiendo alcohol es rápido,
como también puede serlo la estabilización de la
enfermedad en el caso de que se mantenga la abs-
tinencia alcohólica.
Recientemente, se ha propuesto un nuevo esque-
ma en la historia natural de la cirrosis que describe
cuatro fases con unas características clínicas y un
pronóstico bien diferenciados6:
❱❱ Estadio 1: ausencia de varices esofágicas y de
ascitis: 1% de mortalidad al año.
❱❱ Estadio 2: varices esofágicas sin antecedente de
hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al
año.
❱❱ Estadio 3: presencia de ascitis con o sin varices
esofágicas: 20% de mortalidad al año.
❱❱ Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hi-
pertensión portal, con o sin ascitis: 57% de mor-
talidad al año.
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la
fase de cirrosis hepática compensada mientras que
los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirro-
sis hepática descompensada (figura 3).
La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3%
al año independientemente del estadio de la cirro-
sis. Su presencia se asocia a una progresión más rá-
pida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor
pronóstico. Aunque las complicaciones propias de
la fase descompensada se describen con mayor
minuciosidad en otras secciones de esta obra, el
lector puede encontrar en este capítulo una des-
cripción somera de la fisiopatología de la cirrosis
hepática y su interrelación con la evolución natural
de la cirrosis, incluyendo los eventos claves de las
diferentes fases de esta enfermedad.
Eventos clave en el curso clínico
de la cirrosis hepática compensada
En el momento del diagnóstico de la cirrosis hepá-
tica, aproximadamente la mitad de los pacientes se
encuentran en una fase compensada. El acúmulo
de fibrosis es un proceso lento y asintomático re-
lacionado con la actividad inflamatoria de la enfer-
medad de base. La formación de septos fibrosos y
pequeños nódulos se asocia significativamente con
un aumento de la presión portal. La progresión de
la fibrosis y de la hipertensión portal condicionan
870
el desarrollo de varices esofágicas o episodios de
descompensación.
La prevalencia de varices en esta fase es del 44%,
mientras que en la fase de cirrosis descompensada
es del 73%. A partir de un gradiente de presión por-
tal por encima de 10 mmHg, se pueden presentar
varices y otras complicaciones de la hipertensión
portal.
La mortalidad en esta fase es baja, estimándo-
se en un 2-4% al año, siendo más importante en
el subgrupo de pacientes con varices esofágicas7.
En ellos se incrementa la mortalidad a expensas
de la asociada a episodios de sangrado por varices,
cuya mortalidad es de alrededor del 15% a las 6
semanas.
Eventos clave en el curso clínico
de la cirrosis hepática descompensada
Ascitis e hidrotórax, hiponatremia
dilucional y síndrome hepatorrenal
En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la pre-
sión portal supera un umbral crítico y aumenta la
concentración de óxido nítrico, se produce una
vasodilatación sistémica y, como consecuencia,
una disminución de la volemia efectiva que acti-
va los mecanismos de compensación, como el eje
renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema
nervioso simpático y la secreción no osmótica de
ADH (vasopresina). Estos sistemas favorecen la re-
tención de Na y H2O, a la vez que tienden a evitar
una disminución adicional de la resistencia perifé-
rica, normalizando la homeostasis circulatoria. En
tal situación, la retención de Na se desactiva y el
enfermo no desarrolla ascitis.
En una fase más avanzada, la disfunción circulatoria
se acentúa, bien sea por la propia evolución natural
de la enfermedad o por la intervención de un factor
intercurrente (transgresión enólica, intervención
quirúrgica, sepsis, hemorragia). En cualquiera de
estas circunstancias, el trastorno hemodinámico
se agrava, de manera que los mecanismos mencio-
nados resultan inadecuados para mantener la ho-
meostasis circulatoria. Ello provoca una exacerbada
retención de Na y H2O, fenómeno que, unido a la
trasudación linfática secundaria a la hipertensión
portal, explica la formación de ascitis (figura. 4).
Un tiempo después, la disminución del aclaramien-
to de agua libre inducido por la ADH determina
una desproporcionada retención de agua, supe-
 60. Cirrosis hepática

1%
No varices
Estadio 1
No ascitis
Cirrosis hepática 7% 7%
compensada 3,4%
Estadio 2 Varices
No ascitis
6,6% Éxitus
Varices ± 20%
Estadio 3
Ascitis
Cirrosis hepática 7,6% 4%
descompensada
57%
Estadio 4 HDV ±
Ascitis

HDV: Hemoragia digestiva varicosa

Figura 3. Historial natural de la cirrosis hepática: probabilidad de progresión al año según el estadio clínico..

La vasoconstricción arteriolar renal inducida por las

Figura 4. Descompensación ascítica en un paciente con
cirrosis hepática de etiología enólica. Obsérvese la circulación
colateral en el flanco derecho del abdomen.
rior a la de Na, lo que explica la coexistencia de una
baja concentración plasmática de aquél, en pre-
sencia de un pool sistémico elevado (hiponatremia
dilucional)2.
sustancias vasoactivas descritas provoca isquemia
renal. Durante un tiempo, el riñón es capaz de com-
pensar esta situación, incrementando la producción
de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, óxi-
do nítrico, péptidos natriuréticos), lo que permite
mantener el estado de la función renal. Sin embar-
go, a medida que se agrava el trastorno hemodiná-
mico, aumenta la producción de sustancias vaso-
constrictoras, provocando intensa vasoconstricción
arteriolar, descenso del filtrado glomerular y fallo
prerrenal. Este esquema fisiopatológico explica
cómo la administración de AINEs, en el paciente
con cirrosis y ascitis, puede precipitar un fallo renal,
al inhibir la producción local de prostaglandinas y
romper el equilibrio existente entre elementos va-
sodilatadores y vasoconstrictores (figura 5). El capí-
tulo 62 explica con detalle las distintas fases evolu-
tivas de la ascitis y de los trastornos de la función
renal en el enfermo con cirrosis hepática.
El hidrotórax hepático consiste en la acumulación de
líquido en la cavidad pleural y puede llegar a afectar
al 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis (figura
6). Aunque el mecanismo fisiopatológico exacto se
desconoce, diversas observaciones indican que la
causa más probable es el paso de ascitis a la cavidad
pleural a través de pequeños defectos diafragmáti-
cos. Este paso de una cavidad a otra es favorecido
por la presión intratorácica negativa. Se pueden ob-

871
Sección 6. Hígado
Vasodilatación esplácnica
Infrallenado del compartimiento vascular
Eje renina-angiotensina- Sistema nervioso simpático
aldosterona
Retención de NA
1
Producción adecuada de
vasodilatadores (PGS, NO)
Función renal
conservada
Figura 5. Fisiopatología de los trastornos de la función renal del cirrótico con hipertensión portal.
servar casos de hidrotórax sin ascitis concomitante o
con ascitis grado I. Ello acontece cuando el trasvase
de líquido al espacio pleural ocurre en una tasa equi-
valente a su producción en el abdomen8.
Hemorragia por varices
esofagogástricas
El incremento de la presión portal y los fenómenos
de angiogénesis asociados promueven la apertura
de colaterales y la consiguiente formación de va-
rices esofagogástricas, que desvían una parte del
flujo sanguíneo hacia la vena cava. Globalmente, la
probabilidad de que un enfermo con cirrosis hepá-
tica desarrolle varices esofágicas es del 5% al año de
establecer el diagnóstico y del 12% a los tres años.
Este hecho no es probable que ocurra sin un gra-
diente de presión portal superior a 10 mm Hg9. Con
el tiempo, el aumento de la presión portal produce
una dilatación progresiva de la variz y un adelgaza-
miento de su pared. Cuando la presión hidrostática
872
ADH
(norepinefrina) (vasopresina)
Aclaramiento de agua libre
(hiponatremia dilucional)
Vasoconstricción
arteriolar renal
Predominio de
elementos vasoconstrictores
(adenosina, endotelina,
angiotensina II)
Insuficiencia renal
3
funcional
intravaricosa supera el límite elástico de su pared, se
genera una tensión excesiva que produce su rotura
(teoría de la explosión). El riesgo es más alto entre
los pacientes con mala función hepática y varices
de gran tamaño o con signos de color rojo (estrías
longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre
la superficie de la variz) (figura 7). Por ejemplo, un
paciente con un grado Child C, ascitis a tensión y
varices de gran tamaño con signos endoscópicos de
riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del
76%. La tabla 2 muestra los parámetros de Child-
Pugh para evaluar la función del hígado10.
Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro
significativo de la función hepática o a un agrava-
miento de la hipertensión portal puede ser el de-
tonante de un episodio de sangrado. Es el caso de
una transgresión enólica, una cirugía mayor recien-
te, una infección bacteriana (especialmente la pe-
ritonitis bacteriana espontánea) o una transfusión
de hemoderivados.
 60. Cirrosis hepática

de la función cerebral, responsable de un conjun-

Figura 6. Imagen de un hidrotórax en un caso de cirrosis
hepática.
La mortalidad de la HDA por hipertensión portal os-
cila entre un 10-15% para cada episodio y depende,
no solamente del carácter exanguinante del san-
grado, sino de otros factores, como la magnitud del
incremento del GPVH (GPVH mayor de 20 mmHg),
la coexistencia de otra patología (fallo renal, hetitis
alcohólica, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la
aparición de recidiva precoz (mayor frecuente en
las primeras 48 horas) o el fallo multiorgánico que
conlleva el deterioro de la función hepática.
Encefalopatía hepática
El shunt portosistémico y la insuficiencia hepática
explican, en gran medida, la aparición de este sín-
drome caracterizado por una disfunción reversible
to de síntomas y signos neuropsiquiátricos (figura
8). Los factores que contribuyen al desarrollo de
este síndrome no han sido totalmente aclarados,
existiendo diversas hipótesis no excluyentes entre
sí11-13. El hígado es capaz de aclarar la mayoría de
toxinas que son conducidas desde el intestino a
través de la vena porta, evitando con ello su incor-
poración a la circulación sistémica. En fases avanza-
das de la enfermedad, el shunt portosistémico y el
deterioro de la función hepática permiten la incor-
poración de elevadas concentraciones de toxinas,
principalmente amonio, de procedencia intestinal
a la circulación general. Como consecuencia se
puede producir edema cerebral y encefalopatía. A
este fenómeno también contribuye la emaciación
muscular característica del enfermo con cirrosis
avanzada debido a que el músculo también inter-
viene en la conversión del amonio en glutamina.
El amonio circulante sensibiliza al cerebro frente a
posibles daños e interfiere con su normal funcio-
namiento, contribuyendo al desarrollo de encefa-
lopatía (el lector puede ampliar información sobre
la patogénesis de la encefalopatía hepática en el
capítulo 63). Cuando un paciente cirrótico con hi-
pertensión portal desarrolla un cuadro de encefa-
lopatía, con frecuencia logra identificarse un factor
precipitante. Éste puede provocar encefalopatía,
bien por deteriorar la función hepatocelular, bien
por incrementar la carga proteíca en la luz intestinal

TABLA 2. Clasificación de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la función hepática. Fuente: Arun J Sanyal.
Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.

Puntuación asignada

Parámetro 1 2 3
Bilirrubina (mg/dl) ≤2 2-3 >3
Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 > 3,5
Tiempo de protrombina
• Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6
• INR < 1,7 1.8-2.3 > 2,3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV

Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada;

Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la función del hígado empieza a ser significativo;
Grado C (10-15): enfermedad gravemente descompensada.

873
Sección 6. Hígado

Figura 7. Signos endoscópicos de riesgo para la hemorragia por varices esofágicas: a) varices esofágicas de gran tamaño; b)
manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) “red wale marks” (estrías longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superfi-
cie de la variz) sobre unas varices de gran tamaño..

o por inducir cambios en el tono gabaérgico inhibi-

TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopatía dor de la transmisión cerebral (tabla 4). Por ejem-
hepática plo, una hipopotasemia puede explicar la aparición
de una encefalopatía hepática en un paciente que
❱❱ 1. Drogas ha presentado vómitos, diarreas o un tratamiento
• Benzodiazepinas
con diuréticos. Se aduce que, en estas circunstan-
cias, se produce una salida del potasio intracelular
• Narcóticos
para replecionar los depósitos extracelulares. Para
• Alcohol garantizar una carga neutral en el interior celular,
❱❱ 2. Incremento en la producción de amonio el K+ intracelular es sustituido por H+. La acido-
• Ingesta excesiva de proteínas sis tubular renal consiguiente genera una síntesis
• Estreñimiento compensadora de amonio por parte del riñón. La
• Hemorragia gastrointestinal
alcalosis metabólica, que a menudo acompaña a
los estados de hipopotasemia, determina, además,
• Infección
que el ion amonio (NH4) –que no atraviesa la ba-
• Trastornos hidroelectrolíticos (hipopotasemia) rrera hematoencefálica–, sea convertido en amo-
• Alcalosis metabólica níaco (NH3), que sí puede penetrar en el cerebro.
❱❱ 3. Deshidratación Son distintos ejemplos que subrayan la necesidad
• Vómitos de que el clínico sea capaz de identificar qué factor
• Diarrea
ha podido desencadenar un estado de encefalopa-
tía, dado que su rápida corrección es esencial para
• Hemorragia
resolver este cuadro. La tabla 3 muestra un listado
• Diuréticos de los factores que pueden precipitar un estado de
• Paracentesis de gran volumen encefalopatía14.
❱❱ 4. Shunt portosistémico
• TIPS (DPPI) Infecciones
• Derivación porto-cava (quirúrgica) Las infecciones bacterianas constituyen una ma-
• Espontáneo nifestación común en la cirrosis hepática. Compa-
❱❱ 5. Oclusión vascular (isquemia) rado con el 5-7% de tasa de infección nosocomial
• Trombosis de vena porta
descrita en la población general, los pacientes con
cirrosis presentan una tasa del 30-40%. Los factores
• Trombosis de arteria hepática
de riesgo más importantes para el desarrollo de in-
❱❱ 6. Hepatocarcinoma fecciones son la hemorragia gastrointestinal y el de-
terioro avanzado de la función hepática. Las infec-
ciones más frecuentes son la peritonitis bacteriana

874
 60. Cirrosis hepática

Conducta inapropiada
Trastornos del sueño
Somnolencia
Euforia/depresión
Confusión
Desorientación
Inconsciencia

Psiquiátricos

Síntomas neurológicos

Nistagmus Coma

Grado de EH Asterixis Ataxia Reflejos alterados Pérdida de reflejos

O I II III IV
Uptodate 2006 (ref 11)

Figura 8. Evolución de la encefalopatía hepática.

espontánea (25%), infecciones del tracto urinario
(20%), neumonía (15%) y bacteriemia espontánea
(12%). La mortalidad en pacientes cirróticos que
desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el
25-50%15.
La secuencia de hechos fisiopatológicos que favo-
recen el desarrollo de infecciones en los pacientes
con cirrosis comienza en la luz intestinal, donde se
ha comprobado una elevada incidencia de sobre-
crecimiento bacteriano, un aumento de la per-
TABLA 4. Síntomas que permiten sospechar
el padecimiento de un hepatocarcinoma
en el curso evolutivo de la cirrosis hepática
❱❱ Dolor continuo y gravativo en el hipocondrio
derecho
❱❱ Pérdida progresiva de peso
❱❱ Fiebre de origen no aclarado
❱❱ Hemoperitoneo agudo
❱❱ Crisis paroxísticas de disnea (microembolismos
pulmonares)
❱❱ Dolores óseos generalizados (metástasis)
❱❱ Poliglobulia (eritropoyetín dependiente)
❱❱ Hipocalcemia (parathormona dependiente)
❱❱ Hipoglucemia (insulín-dependiente)
❱❱ Diarrea crónica
meabilidad intestinal y alteraciones del sistema in-
mune. Todo ello favorece la migración de bacterias
procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios
linfáticos y, desde allí, hasta la circulación general.
Este hecho se conoce como traslocación bacteriana
y se considera el principal mecanismo en la pato-
génesis de la infección en la cirrosis. Los factores
que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano
son la hipomotilidad intestinal y probablemente el
consumo de inhibidores de la bomba de protones.
El aumento de la permeabilidad intestinal se debe
a alteraciones estructurales del intestino, principal-
mente congestión vascular, edema, aumento de los
espacios intracelulares e inflamación. Finalmente,
en el paciente con cirrosis se han descrito diversas
alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestinal)
como sistémico que favorecen la traslocación bac-
teriana. La principal defensa frente a las infeccio-
nes hematógenas es el sistema reticuloendotelial,
localizado en el hígado y encargado de eliminar
las bacterias y sus productos. Este objetivo está
comprometido en los pacientes con cirrosis debido
a la existencia de shunts portosistémicos y a una
disfunción de las células de Kupffer. También se ha
descrito una reducción en la actividad bactericida
de las células fagocíticas, de la capacidad de opso-
nización y de los niveles de complemento. Todo ello
explica por qué los pacientes con niveles bajos de
proteínas en el líquido ascítico (menor de 1 g/dl)
presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteria-
na espontánea (véase capítulo 64).

875
Sección 6. Hígado

TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploración son complejos, habiéndose observado alteraciones
física del enfermo con cirrosis hepática. en los receptores beta-adrenérgicos y en el ECG y
ecocardiografía, así como un aumento de sustan-
cias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el
❱❱ Arañas vasculares óxido nítrico.
❱❱ Telangiectasias Las principales características de la miocardiopatía
❱❱ Eritema palmar del cirrótico son:
❱❱ Estrías ungueales
❱❱ Función sistólica normal en reposo, pero que se
❱❱ Enrojecimiento del 1/3 distal de las uñas puede convertir en patológica cuando el pacien-
❱❱ Dedos en palillo de tambor te es sometido a un estrés, ya sea fisiológico o
❱❱ Contractura de Dupuytren farmacológico.
❱❱ Ginecomastia ❱❱ Disfunción diastólica en reposo y bajo estrés.
❱❱ Atrofia testicular
❱❱ Alteraciones electrofisiológicas como la presen-
❱❱ Distribución feminoide del vello pubiano cia en el electrocardiograma de un intervalo QT
❱❱ Hepatomegalia prolongado.
❱❱ Esplenomegalia
❱❱ Alteraciones estructurales y posibles cambios
❱❱ Circulación colateral en los flancos del abdomen histológicos en el corazón.
❱❱ Circulación periumbilical en “cabeza de medusa”
❱❱ Niveles elevados de marcadores séricos suges-
❱❱ Signo de Cruveilhier-Baumgarten
tivos de disfunción cardiaca.
❱❱ Abdomen distendido (“en batracio”)
❱❱ Foetor hepático
Estas características deben estar presentes en
ausencia de enfermedad cardiaca conocida e inde-
❱❱ Ictericia
pendientemente de la etiología de su enfermedad
❱❱ Asterixis hepática.
❱❱ Equimosis y hematomas
La verdadera importancia de la miocardiopatía ci-
❱❱ Lesiones por rascado
rrótica es desconocida y puede haber sido subesti-
❱❱ Hiperpigmentación 1 mada ya que en la práctica clínica no es frecuente
observar en estos enfermos síntomas de insufiencia
1
En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria. cardiaca. Ello guarda relación con el patrón hemo-
dinámico mencionado previamente (disminución
de la postcarga y aumento del gasto cardiaco) que
explica que el corazón funcione aparentemente con
normalidad y que esta entidad habitualmente pase
Miocardiopatía cirrótica inadvertida. Sin embargo, estudios electrofisiológi-
Como consecuencia de la hipertensión portal, el cos han permitido documentar alteraciones en el
paciente con cirrosis hepática presenta una circula- comportamiento cardiaco 40-60% de pacientes con
ción hiperdinámica caracterizada por un aumento cirrosis. En esta fase de la enfermedad, cualquier
del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia evento clínico que exija mayor rendimiento al siste-
vascular sistémica. Este fenómeno nace como un ma cardiocirculatorio (trasplante hepático, PBE, co-
mecanismo compensatorio del sistema nervioso locación de una DPPI, etc.) puede desencadenar un
central frente a la disminución de la volemia efec- cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada
tiva y a la hipoxia tisular producida por la vasodila- así como un síndrome hepatorrenal. Sin embargo,
tación esplácnica y el shunt portosistémico. Con la ello contrasta con la evidencia clínica de ausencia
progresión del fallo hepático, la circulación hiper- de episodios de insuficiencia cardiaca en la inmen-
dinámica se agrava, los mecanismos de compensa- sa mayoría de pacientes tratados con DPPI, incluso
ción se tornan insuficientes y se ha propuesto que en el contexto de complicaciones agudas o de asci-
en determinadas circunstancias, como la sepsis y tis refractaria y síndrome hepatorrenal. Obviamen-
el síndrome hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco te, son precisos datos más estrictos que cambios
puede llegar a disminuir (“miocardiopatía“del cirró- electrocardiográficos no específicos para definir
tico). Los mecanismos etiopatogénicos implicados una alteración como una real miocardiopatía, por

876

Pulmón
Hematíes
Arteria pulmonar
Shunt derecha-izquierda
Reducción en la capacidad
Hipoxemia
de difusión pulmonar
Figura 9. Fisiopatología del síndrome hepatopulmonar: los hematíes tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar está dilatado, los hematíes se alejan del alvéolo, lo que explica su menor saturación de O2 a su paso por el
pulmón (shunt dcha.-izqda.).
las implicaciones pronósticas que este diagnóstico
lleva aparejadas.
Se ha sugerido que complicaciones como la perito-
nitis bacteriana espontánea y la traslocación bacte-
riana estén relacionadas con la miocardiopatía del
cirrótico16.
Síndrome hepatopulmonar
e hipertensión portopulmonar
El síndrome hepatopulmonar se produce por la va-
sodilatación del lecho arteriolo-capilar pulmonar,
así como la aparición de anastomosis arteriove-
nosas, predominantemente localizadas en las por-
ciones más declives del pulmón, condicionando un
efecto shunt derecha-izquierda. En estas circuns-
tancias, un porcentaje de la sangre dependiente del
flujo de la arteria pulmonar no se satura suficien-
temente de oxígeno (O2) a su paso por el pulmón
(figura 9). Estos pacientes presentan alteraciones
en la relación ventilación/perfusión, así como una
reducción en la capacidad de difusión pulmonar y
una desaturación de oxígeno (síndrome hepatopul-
monar). No es infrecuente, por consiguiente, en-
contrar a enfermos con cirrosis hepática y una PaO2
en el rango de 60-70 mmHg (figura 10). Existen dos
signos que permiten sospechar el padecimiento de
un síndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia con-
60. Cirrosis hepática
Vena pulmonar
O2
Alteración
ventilación-perfusión
siste en el descenso de la PaO2 mayor de 10%, al
incorporarse desde la posición de decúbito. La pla-
tipnea expresa el acortamiento de los movimientos
respiratorios al adoptar la sedestación, momento
en que el desplazamiento de la sangre a las porcio-
nes más declives acentúa el deterioro en la relación
ventilación/perfusión. En fases más avanzadas, el
síndrome hepatopulmonar provoca disnea de mo-
derados esfuerzos, cianosis y acropaquia, síntomas
que generalmente revierten tras el trasplante17.
La hipertensión portal es una de las causas recono-
cidas de hipertensión arterial pulmonar. La hiper-
tensión portopulmonar se define por la presencia
de una presión arterial pulmonar media superior a
25 mmHg junto con una presión capilar pulmonar
enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con
hipertensión portal. El mecanismo fisiopatológi-
co de esta entidad no se conoce con exactitud. El
desarrollo de hipertensión portal y la circulación
hiperdinámica son elementos claves que pueden
contribuir a los cambios vasculares observados
en la hipertensión portopulmonar (hipertrofia del
músculo liso vascular, fibrosis concéntrica de la
capa íntima, arteriopatía plexogénica y vasculitis
necrotizante). El hecho de que esta complicación
pueda aparecer en el mismo contexto clínico que
el síndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas
entidades pueden compartir un mismo origen sien-
877
Sección 6. Hígado

do el grado de disfunción endotelial el que deter-

mine el desarrollo de una u otra (una descripción
más detallada de ambos síndromes se expone en
el capítulo 65)18.

Expresión de la enfermedad por órganos

y sistemas
Síntomas y signos constitucionales
La cirrosis hepática se acompaña frecuentemen-
te de desnutrición proteinocalórica. Su incidencia
y gravedad varía en función de la etiología de la
cirrosis, siendo más frecuente en la cirrosis alco-
hólica y en la cirrosis biliar primaria avanzada. Los
mecanismos que producen la desnutrición son
múltiples e interrelacionados entre sí, destacando
la disminución de la ingesta, la malabsorción gas-
trointestinal, el aumento del gasto energético y la
presencia de un estado hipercatabólico persistente.
La anorexia es más frecuente en la hepatopatía de
origen enólico. No en vano, la ingesta de alcohol
aporta 7 calorías por cada gramo consumido. Este
hecho contribuye a la malnutrición característica
de estos pacientes, al disminuir la necesidad de Figura 5. Angiografía pulmonar que muestra la presencia de
ingerir una dieta equilibrada. El alcohol produce dilataciones del lecho vascular en las porciones más declives
malabsorción intestinal y maldigestión debido a del pulmón (reproducida con permiso de Michael J. Krowka,
su efecto tóxico directo. Una colestasis prolonga- M.D [ref 6]).
da también produce una malabsorción de lípidos
y favorece la hiporexia. Por último, en la cirrosis
existe un estado hipermetabólico que produce un fección bacteriana, debiendo obtenerse muestras
aumento del gasto energético en reposo y que para el análisis bacteriológico de sangre, orina y
se relaciona con el aumento de la actividad beta- líquido ascítico (capítulo 64). Otras causas implica-
adrenérgica y del TNF-a19. Como consecuencia de la das en la etiología de una fiebre de bajo grado son
desnutrición calórico-proteica se produce pérdida la endotoxinemia circulante, el déficit en el catabo-
de peso, astenia, osteoporosis y atrofia muscular. lismo hepático de pirógenos esteroideos (etiocola-
Todo esto repercute notablemente en la calidad de nolona) o la presencia de un hepatocarcinoma.
vida del paciente y en su pronóstico vital. De hecho,
tradicionalmente se pensaba que la ingesta de una Síntomas gastrointestinales
dieta hiperproteica podía precipitar un episodio de
encefalopatía hepática aconsejando por este moti- La hipertrofia de parótida es un hallazgo frecuente,
vo dietas muy restrictivas. Sin embargo, el consu- especialmente en la cirrosis alcohólica (50%).
mo prolongado de una dieta hipoproteica puede En otra sección de este capítulo se ha informado
empeorar el estado nutricional, favorecer la atrofia sobre la importancia del desarrollo de colaterales
muscular y precipitar o empeorar la encefalopatía gastroesofágicas en la patogénesis de la hemorra-
hepática. gia digestiva por hipertensión portal. La endoscopia
La febrícula es un signo constitucional frecuente en permite detectar la presencia de varices esofago-
la cirrosis avanzada. Su origen podría relacionarse gástricas antes de que éstas originen complicacio-
con la liberación de sustancias pirógenas produci- nes. Ello es muy importante, pues disponemos en
das por la necrosis hepatocelular. Este hecho ocu- la actualidad de tratamientos eficaces para reducir
rre con mayor probabilidad en el paciente enólico, el riesgo de sangrado. Una proporción significativa
coincidiendo con un brote de hepatitis alcohólica. de estos pacientes desarrollan, además, varices
Siempre debe considerarse la posibilidad de una in- rectales, que es preciso distinguir de las hemorroi-

878

des. La hemorragia por rotura de varices rectales es
menos amenazante para la vida, pero se han descri-
to casos de hemorragia grave o persistente que re-
quieren la colocación de un balón, escleroterapia e
incluso procedimientos de derivación portosistémi-
ca20. En algunos pacientes la endoscopia puede re-
velar signos de ectasia vascular (gastropatía portal
hipertensiva). Su importancia radica en la frecuen-
cia con que provoca anemización consecutiva a
pérdidas de sangre oculta o a verdaderos episodios
de hemorragia digestiva. Ésta puede venir precipi-
tada por fenómenos de vasocongestión, isquemia
e hipoxia tisular. Igualmente, se ha documentado
una mayor prevalencia de hernia hiatal, así como
de gastropatía por alcohol y úlcera péptica.
La diarrea es un síntoma frecuente entre los en-
fermos con cirrosis hepática. Su patogenia podría
relacionarse con fenómenos de malabsorción aso-
ciados a la ingesta crónica de alcohol, sobrecreci-
miento bacteriano intestinal y, en ocasiones, el
propio tratamiento de la encefalopatía hepática
con disacáridos no absorbibles (lactulosa, lactitol).
Finalmente, en la cirrosis es característico el de-
sarrollo de cálculos biliares pigmentarios. Su pa-
togenia se relaciona con una hiperproducción de
bilirrubina (hiperesplenismo). Los cálculos de bili-
rrubinato cálcico son más amorfos que los de coles-
terol. Por tanto, los episodios de impactación biliar
son menos frecuentes. La pancreatitis crónica es
más común cuando el alcohol ha sido la causa de
la enfermedad20.
Síntomas neurológicos
Ya se ha mencionado la importancia de la ence-
falopatía portosistémica en el origen de los sínto-
mas neuropsiquiátricos típicos de la enfermedad
avanzada. El flapping tremor o asterixis es un signo
característico que aparece en relación con una su-
presión del sistema reticular descendente. Su inhi-
bición conduce a estados de rigidez, anormalidades
en los reflejos piramidales y flapping20. Este último,
sin embargo, no es específico de la encefalopatía
hepática. De hecho, se ha descrito en otras anoma-
lías metabólicas, como en la uremia, hipoglucemia,
intoxicación por barbitúricos y narcosis por dióxido
de carbono. Se trata de un fenómeno bilateral y re-
versible, directamente relacionado con los niveles
de amonio en sangre.
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciar-
se exageración de los reflejos tendinosos profun-
dos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura
60. Cirrosis hepática
periférica y signos característicos de degeneración
hepatolenticular. Se han descrito casos de mielopa-
tía portosistémica, expresados como una mielitis
transversa con signos de paraplejía espástica.
Otras manifestaciones se relacionan con el consu-
mo crónico de alcohol y la desnutrición, y no con
la hepatopatía crónica propiamente dicha. Tal es el
caso de la encefalopatía de Wernicke o la neuro-
patía periférica, que puede observarse hasta en el
40% de los pacientes con cirrosis de etiología alco-
hólica.
Alteraciones hematológicas
Los trastornos en la hemostasia constituyen la
manifestación hematológica fundamental en la ci-
rrosis hepática. No en vano, todos los factores de
la coagulación, excepto el factor VIII, son sintetiza-
dos en el hígado. Este hecho se había considerado
como un factor de riesgo para fenómenos hemo-
rrágicos, si bien esto se limita a los enfermos con
trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por
mm3), alteraciones en la función plaquetaria o es-
tados de fibrinólisis. La coagulopatía intravascular
diseminada no es frecuente en la cirrosis hepática,
salvo en casos de sepsis sobreañadida o en los por-
tadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se
ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en
los pacientes con cirrosis hepática. Los principales
anticoagulantes endógenos (proteína C, proteína S
y antitrombina III) también se sintetizan en el híga-
do y en los pacientes con cirrosis se ha observado
una disminución de su producción favoreciendo un
estado de hipercoagulabilidad.
La anemia es un rasgo comúnmente observado
en los enfermos con cirrosis. Su patrón puede ser
microcítico, debido a pérdidas gastrointestinales,
macrocítico, por déficit de folato (alcohol) o mixto.
Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia
o trombocitopenia, como una manifestación de hi-
peresplenismo. En otras ocasiones, la hemólisis se
ve enmascarada por un incremento de la síntesis
eritrocitaria y sólo puede sospecharse por la pre-
sencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no
conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con
frecuencia en pacientes portadores de una DPPI.
Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a
la acumulación de colesterol libre en la membrana
de los hematíes. Ello resulta más frecuente cuando
la hemólisis va asociada a hipercolesterolemia e in-
filtración masiva de grasa por alcohol (síndrome de
Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,
879
Sección 6. Hígado
rasgo comúnmente observado en la cirrosis de este
origen.
Sistema musculoesquelético
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
malabsorción de vitaminas liposolubles en la cirro-
sis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de
etiología alcohólica desarrollan osteoporosis. Su
mecanismo no es bien conocido, pero puede tener
relación con un deterioro de la función osteoblásti-
ca o un aumento de la resorción ósea. El sedenta-
rismo, frecuente en los pacientes con enfermedad
hepática avanzada, también favorece la amioatro-
fia y la osteopenia. Éste es un aspecto importante,
porque la pérdida de masa ósea puede acelerarse
en el postrasplante, debido a los esteroides y otros
factores que conducen a una mayor incidencia de
fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasio-
nes, se ha documentado la presencia de periostitis,
dedos en palillo de tambor y sinovitis. La contrac-
tura de Dupuytren es el resultado de un engrosa-
miento y acortamiento de la fascia palmar (figura
11) y se atribuye a una proliferación de fibroblastos
y a un anormal depósito de colágeno en la fascia.
Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohóli-
ca, pero también se ha observado en personas con
hábito tabáquico y enólico, diabetes, algodistrofia y
en la enfermedad de Peyronie.
Sistema dermatológico
En la cirrosis hepática son característicos algunos
estigmas cutáneos. Aisladamente poseen poca es-
pecificidad, pero la confluencia de varios de ellos
en un mismo paciente resulta orientativa para
sospechar el padecimiento de la enfermedad. En-
tre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders
o arañas vasculares, consistentes en lesiones vas-
culares con una pequeña arteriola central rodeada
de pequeños vasos (figura 11). Pueden apreciarse
predominantemente en la cara, tronco y extremi-
dades superiores. Las arañas vasculares no son es-
pecíficas de la cirrosis hepática. De hecho, pueden
verse también en el embarazo, los estados de mal-
nutrición e incluso en personas normales. Aunque
su patogenia es desconocida, se aduce que guar-
da relación con una alteración en el metabolismo
de las hormonas sexuales, habiéndose observado
un aumento en la relación estradiol/testosterona
libre. Su número y tamaño guardan relación con
la probabilidad de presentar una hemorragia di-
gestiva por varices y síndrome hepatopulmonar. El
eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un
880
hallazgo inespecífico que puede aparecer en otras
entidades, como el embarazo, el hipertiroidismo y
la artritis reumatoidea. Otros signos característicos
son los cambios observados en las uñas. A menu-
do se aprecian unas bandas o estrías horizontales
blanquecinas separadas entre sí por otras zonas de
color normal (uñas de Muehrcke). Su patogenia se
ha relacionado con estados de hipoalbuminemia.
De hecho, también se observan en el síndrome
nefrótico. Es también característica la desaparición
de las lúnulas ungueales y el enrojecimiento de la
porción distal de las uñas.
Sistema endocrino
El fallo hepático en el catabolismo de algunas hor-
monas condiciona la aparición de algunas anoma-
lías endocrinológicas en la cirrosis hepática21. El
alcoholismo, por ejemplo, origina una sobrepro-
ducción de débiles esteroides andrógenos que son
transformados en estrógenos en los tejidos perifé-
ricos (piel, tejido adiposo, músculo y hueso). El hi-
perestrogenismo contribuye a la formación de spi-
ders, y eritema palmar, así como a los cambios en la
distribución del vello corporal. La ginecomastia es
un signo típico, agravado por el uso de espirolacto-
na, y consiste en la proliferación de tejido glandular
en la mama del varón.
El hipogonadismo representa un efecto directo del
consumo de alcohol y menos de la cirrosis en sí20.
De hecho, no es habitual en otro tipo de cirrosis,
salvo en la hemocromatosis donde existe un de-
pósito de hierro, tanto en la hipófisis, como en los
testículos. Ambos sexos son afectados por eleva-
das tasas de infertilidad, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y pérdida de la líbido. En el
varón se ha documentado atrofia testicular, impo-
tencia y oligospermia. En la mujer son caracterís-
ticas la oligomenorrea y una disminución en los
niveles de estradiol y progesterona. No obstante,
el embarazo es posible y puede culminar con éxito.
La prevalencia de diabetes es superior entre los
pacientes con cirrosis hepática. Suele manifestarse
por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia
a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una
resistencia periférica a la acción de la insulina. No
son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares
o la cetoacidosis.
Los pacientes críticos, principalmente aquellos en
shock séptico, pueden presentar una insuficiencia,
funcional o relativa, del eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal que disminuye la respuesta cardiovascular

al estímulo del sistema renina-angiotensina-aldos-
terona y del sistema nervioso simpático, y aumenta
la mortalidad. En los pacientes con cirrosis hepática
se ha descrito una alta incidencia de insuficiencia
adrenal relativa, independientemente de la presen-
cia de sepsis o inestabilidad hemodinámica, que se
relaciona con la gravedad de la enfermedad. Sin
embargo, la administración de dosis bajas de hidro-
cortisona en los pacientes cirróticos críticos, no ha
demostrado beneficio en cuanto a disminución de
la mortalidad22.
Ya se ha mencionado la importancia del hiperal-
dosteronismo secundario en la patogénesis de la
retención de sodio en el cirrótico con hipertensión
portal. Finalmente, se han documentado niveles re-
ducidos de hormonas tiroideas, fiel reflejo de una
disminución de su síntesis hepática, así como eleva-
ciones de los niveles plasmáticos de PTH, relaciona-
dos con hipovitaminosis D. Esta última anomalía es
más frecuente en la cirrosis biliar primaria.
Asociaciones oncológicas
Algunas neoplasias inciden con mayor frecuencia
en el enfermo cirrótico. Ello puede guardar relación
con la mayor prevalencia de determinados hábitos
tóxicos, como el consumo de tabaco y alcohol, lo
que justifica una mayor frecuencia de cáncer orofa-
ríngeo o de esófago, o con mecanismos complejos
60. Cirrosis hepática
Figura 11. Signos frecuentemente encontrados en la ci-
rrosis hepática. A la izquierda superior: una araña vascular
(obsérvese la arteriola central). En la derecha superior:
arañas vasculares y telangiectasias en la región pectoral.
En la inferior: contractura bilateral de Dupytren.
inductores de enzimas microsomales, capaces de
activar procarcinógenos y de deteriorar la repara-
ción del DNA. Así, se ha documentado una mayor
prevalencia de cáncer de páncreas, cardias, colon y
del propio hígado.
El hepatocarcinoma es un fenómeno ligado a la
historia natural de la cirrosis, particularmente si su
etiología guarda relación con el alcohol, el virus de
las hepatitis B y C, la hemocromatosis o la porfiria
hepatocutánea tarda. Aunque el espectro de posi-
bilidades sintomáticas de este tumor es amplio (ta-
bla 4), algunos hepatomas pueden diagnosticarse
en pacientes asintomáticos, en una fase en la que
la cirugía de exéresis, el propio trasplante o la alco-
holización del tumor, pueden llegar a ser curativas.
Ello se consigue cuando se efectúan programas de
cribado basados en la realización de ecografías de
control23.
Diagnóstico
El proceso diagnóstico de una cirrosis hepática in-
cluye cuatro fases primordialmente:
❱❱ Sospechar la enfermedad.
❱❱ Confirmar el diagnóstico.
❱❱ Establecer la etiología.
❱❱ Estratificar el riesgo.
881
Sección 6. Hígado
Sospechar la enfermedad
El descubrimiento de una cirrosis hepática puede
llevarse a cabo por distintas circunstancias24:
❱❱ El hallazgo de estigmas característicos de una
enfermedad crónica del hígado en el examen
físico.
❱❱ El descubrimiento de anomalías de laboratorio
en el curso de una analítica rutinaria.
❱❱ La aparición de signos de descompensación de
la enfermedad.
❱❱ El hallazgo de cirrosis hepática en el curso de
una laparotomía o de una necropsia indicadas
por otra causa.
Hallazgos en el examen físico
Como ya se ha mencionado, los enfermos con cirro-
sis hepática presentan a menudo una serie de es-
tigmas característicos cuya mera presencia permite
despertar la sospecha clínica (tabla 5). Algunos de
los signos se descubren al palpar el abdomen del
enfermo en el curso de una exploración rutinaria.
La exploración del abdomen en los enfermos con ci-
rrosis hepática permite descubrir en muchos casos
una hepatomegalia de borde duro, cortante o no-
dular. La ausencia de hepatomegalia, sin embargo,
no excluye la enfermedad e incluso puede sugerir
un peor pronóstico (la atrofia del hígado es un sig-
no de enfermedad avanzada). La esplenomegalia es
un hallazgo igualmente frecuente. Aunque su pre-
sencia se ha relacionado con la hipertensión portal,
no existe una correlación clara entre el tamaño del
bazo y el grado de hipertensión portal, por lo que
es probable que en su patogenia intervengan otros
factores. La presencia de ascitis viene sugerida por
la presencia de matidez en ambos flancos. Sin em-
bargo, se requiere una acumulación de al menos
1.500 cc de líquido en la cavidad peritoneal para
que este signo sea evidente en la exploración físi-
ca. Aunque la vena umbilical suele obliterarse en
el momento del nacimiento, en los casos de hiper-
tensión portal avanzada llega a repermeabilizarse
permitiendo que la sangre del sistema venoso por-
tal pueda drenar a través de las venas de la pared
abdominal determinando la aparición de una típica
“cabeza de medusa” en la parte anterosuperior
del abdomen. En algunos casos se identifica un
murmullo o zumbido venoso a la auscultación que
refleja el paso rápido de la sangre desde el terri-
torio venoso portal hasta la vena umbilical (signo
de Cruveilhier-Baumgarten). Este signo se hace más
882
patente al incrementar la presión con la maniobra
de Valsalva. El descubrimiento de cualquiera de es-
tos signos debe alertar al clínico acerca del pade-
cimiento de una enfermedad hepática avanzada y
ordenar una investigación.
Anomalías de laboratorio
No es infrecuente que el diagnóstico de una cirrosis
hepática venga sugerido por la detección de ciertas
anomalías de laboratorio que aparecen al indicar
una analítica rutinaria, a menudo en el contexto
de un screening de salud laboral. Es muy habitual
que un enfermo con una hepatopatía crónica sea
derivado a un medio especializado por haberse
detectado alteraciones en las “pruebas de función
hepática”, término a menudo utilizado de forma
incorrecta, dado que esta nomenclatura debería
ceñirse únicamente a las pruebas que exploran la
capacidad biosintética del hígado (concentración
de albúmina y tiempo de protrombina, básicamen-
te). Otras alteraciones, como el nivel de amino-
transferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina
o GGT, expresan otro tipo de alteraciones (daño
necroinflamatorio o colestasis, respectivamente). A
continuación se desglosan las anomalías de labora-
torio más frecuentemente observadas en la cirrosis
hepática.
❱❱ Aminotransferasas (AST/ALT). El aumento
de la actividad aminotransferasa refleja daño
necroinflamatorio en mayor o menor grado.
Usualmente los niveles de AST y ALT están leve-
mente elevados en la cirrosis hepática, aunque
es frecuente que sean normales. Aunque la re-
lación AST/ALT suele ser inferior a 1 (salvo en las
hepatopatías de origen enólico) en realidad, a
medida que una enfermedad hepática crónica
progresa hacia cirrosis, esta relación puede in-
vertirse. Una elevación marcada de las transa-
minasas en el contexto de una cirrosis hepática
debe sugerir una agresión de origen tóxico (fár-
macos o alcohol), una hepatitis vírica injertada o
un daño isquémico inducido por shock o colap-
so cardiovascular.
❱❱ Fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar ele-
vada pero menos de dos o tres veces el rango
normal. Elevaciones más altas deben sugerir
una cirrosis de origen biliar (colangitis esclero-
sante primaria o cirrosis biliar primaria). Tam-
bién se observa elevación de la fosfatasa alcali-
na en casos de hepatocarcinoma.

❱❱ Gammaglutamiltranspeptidasa. La elevación
de la GGT en la cirrosis hepática es un hecho
inespecífico. Cuando existe un componente co-
lestásico, su elevación ocurre de forma paralela
a la de la fosfatasa alcalina. Una elevación signi-
ficativa aislada debe sugerir alcoholismo activo
o inducción enzimática por fármacos.
❱❱ Bilirrubina. Los niveles de bilirrubina pueden
ser normales en la cirrosis compensada pero, a
medida que la enfermedad progresa, se elevan
de un modo gradual. De hecho, la bilirrubina es
uno de los parámetros utilizados en la clasifica-
ción de Child-Pugh para evaluar el estado de la
función hepática. En los pacientes con cirrosis
biliar primaria, la elevación de los niveles de bi-
lirrubina constituye un indicador de mal pronós-
tico y una indicación para plantear el trasplante
de hígado.
❱❱ Albúmina. La albúmina es sintetizada exclusi-
vamente por el hígado. De ahí que sus niveles
desciendan a medida que la función hepática
se deteriora. Debe considerarse que una tasa
baja de albúmina puede verse también en la in-
suficiencia cardiaca congestiva, en el síndrome
nefrótico y en la enteropatía pierdeproteínas
(capítulo 26).
❱❱ Tiempo de protrombina. El hígado interviene
en la síntesis de la mayoría de las proteínas im-
plicadas en los mecanismos de la coagulación.
Por lo tanto, el tiempo de protrombina refleja
con gran precisión el estado de la función hepá-
tica y aumenta gradualmente en la medida que
ésta se deteriora.
❱❱ Globulinas. Las gammaglobulinas pueden estar
incrementadas en la cirrosis hepática con hiper-
tensión portal. De hecho, sus niveles constitu-
yen, en gran medida, un marcador indirecto del
grado de shunt portosistémico. Ello obedece a
que las bacterias de procedencia intestinal no
fagocitadas por las células de Kupffer estimulan
al sistema inmunocompetente incrementando
los niveles séricos de Igs. Una marcada eleva-
ción de IgG debe de sugerir una posible etiolo-
gía inmune. La IgM está elevada en más del 90%
de los pacientes con cirrosis biliar primaria.
❱❱ Na sérico. La hiponatremia es común en los
pacientes con cirrosis hepática con ascitis y se
relaciona con la incapacidad del riñón para ex-
cretar agua libre, debido a un incremento de los
niveles de ADH (capítulo 62).
60. Cirrosis hepática
❱❱ K sérico. La elevación de los niveles del potasio
sérico suele ocurrir en enfermos cirróticos trata-
dos con diuréticos de acción distal (espirolacto-
na, triamterene, amiloride). La hipopotasemia
puede ser el resultado de pérdidas relacionadas
con el uso de diuréticos del asa, vómitos o dia-
rrea. Puede ser un factor inductor de encefalo-
patía (véase más arriba).
❱❱ Alteraciones hematológicas. En la cirrosis he-
pática es común observar diversas alteraciones
hematológicas, incluyendo trastornos de la coa-
gulación y diversos grados de citopenia.
■■ nemia. Puede tener un origen multifacto-
A
rial e incluye pérdidas crónicas de sangre por
el tubo digestivo, déficit de ácido fólico, toxi-
cidad directa por alcohol, hiperesplenismo y
supresión de la médula ósea.
■■ T rombocitopenia. La plaquetopenia es un
fenómeno común atribuido a la hipertensión
portal y a la esplenomegalia congestiva. El
bazo puede llegar a secuestrar el 90% de las
plaquetas circulantes, aunque es raro obser-
var niveles de plaquetas inferiores a 50.000
cc.
■■ L eucopenia y neutropenia. Son también una
consecuencia del hiperesplenismo.
■■ Alteraciones de la hemostasia. La cirrosis he-
pática conduce a la aparición de numerosas
alteraciones hemocoagulativas, asociadas al
deterioro de la función del hígado. Éstas inclu-
yen, no solamente un descenso de las proteí-
nas que intervienen en los mecanismos de la
coagulación, sino fenómenos de coagulación
intravascular diseminada, deficiencia de Vit
K, estados de disfibrinogenemia y fibrinolisis
que, unidos a la trombocitopenia ya mencio-
nada, contribuyen a la diátesis hemorrágica
característica de la cirrosis.
Signos de descompensación
En algunos pacientes, la cirrosis hepática no se
descubre hasta que aparece una descompensación
(figura 3). Ésta puede ocurrir de forma espontánea
o relacionarse con un factor precipitante1,14,24. No
es infrecuente, por ejemplo, que una infección bac-
teriana sea el detonante de un primer episodio de
ascitis o de encefalopatía (capítulo 64). Otras cir-
cunstancias que pueden ser determinantes de los
primeros síntomas son: una transgresión enólica
(a menudo asociada a una exacerbación del daño
883
Sección 6. Hígado
necroinflamatorio), una cirugía mayor reciente o
la propia hemorragia por varices esofagogástricas.
Ante un primer episodio de hemorragia digestiva
por hipertensión portal, en una cirrosis hepática
hasta entonces inadvertida, debe considerarse la
posibilidad de una trombosis portal que complica
la evolución de un hepatocarcinoma insospechado.
De hecho, no es excepcional que las primeras ma-
nifestaciones de la cirrosis guarden relación con la
aparición de un hepatoma injertado sobre la enfer-
medad de base23. En este caso, el paciente puede
presentarse con dolor sordo y continuo en el hipo-
condrio derecho, pérdida de peso, fiebre inexplica-
ble o un hemoperitoneo agudo (tabla 4).
Laparotomía o necropsia
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis hepá-
tica sea descubierta en el curso de una laparotomía
indicada por otra causa o durante el examen post
mortem de un paciente fallecido por otra enferme-
dad. De hecho, en algunas series históricas, hasta
un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnostica-
dos en el curso de una autopsia25.
Confirmar el diagnóstico
El patrón oro para el diagnóstico de la cirrosis hepá-
tica es el examen histológico del hígado24. Éste pue-
de ser obtenido por medio de una biopsia hepática
transcutánea dirigida por ultrasonidos (técnica más
habitual) o por otros procedimientos, incluyendo la
biopsia hepática obtenida por laparoscopia o por
vía transyugular. En otras ocasiones la biopsia se
obtiene en el curso de una laparotomía (incluyendo
el momento del trasplante hepático).
La biopsia hepática posee una sensibilidad del 80-
100% para el diagnóstico, en dependencia del pro-
cedimiento utilizado y del tamaño y número de las
muestras obtenidas. En algunas ocasiones, el exa-
men histológico puede incluso sugerir la causa de la
enfermedad, especialmente en los casos de estea-
tohepatitis no alcohólica y en algunas enfermeda-
des de causa metabólica, incluyendo la hemocro-
matosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y el
déficit de a-1-antitripsina.
En la práctica clínica habitual, sin embargo, habi-
tualmente se establece el diagnóstico de cirrosis
hepática de acuerdo con criterios clínicos, bio-
lógicos y de imagen, especialmente si existe una
etiología clara. Un ejemplo sería un paciente con
alcoholismo inveterado que presenta estigmas de
hepatopatía crónica, ascitis y un hígado de borde
884
cortante y nodular, con signos de hiperesplenismo,
alteraciones evidentes de la función hepática y una
marcada hipergammaglobulinemia. Un paciente de
estas características probablemente pueda evitar la
biopsia hepática y con ello soslayar el riesgo poten-
cial de complicaciones asociadas al procedimiento.
Los datos que proporciona una prueba de imagen
como la ecografía pueden ser suficientes, al de-
mostrar la presencia de un hígado de ecoestructura
heterogénea, borde festoneado y signos indirec-
tos de hipertensión portal. Distinta es la situación
de un paciente que presenta episodios de ascitis
recurrente sin apenas alteraciones de la función
hepática, y sin otras alteraciones biológicas suges-
tivas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia),
máxime cuando no existe una etiología sugestiva
(alcoholismo, infección por el virus de la hepatitis
C, etc.). Establecer un diagnóstico de cirrosis hepá-
tica en un caso de estas características puede ser
muy arriesgado e incluso pasar por alto un cuadro
de hipertensión portal de otro origen (por ejem-
plo, un síndrome de Budd-Chiari o una pericarditis
constrictiva).
Recientemente, se ha incorporado una nueva téc-
nica para evaluar el grado de fibrosis, la cirrosis e
incluso la hipertensión portal. Se trata de la elas-
tografía hepática, una técnica incruenta, sencilla y
rápida, que utiliza una onda de vibración pulsátil
y otra de ultrasonidos que se transmiten al tejido
hepático (evalúa un volumen 100 veces superior
al de la biopsia). La velocidad de propagación de la
onda de ultrasonidos se correlaciona con la dure-
za del tejido e, indirectamente, con el estadio de
fibrosis hepática. Valores de elastografía de transi-
ción superiores a 13,6 KPa en un paciente con una
infección por virus C de la hepatitis o a 20 KPa en un
paciente alcohólico son fuertemente sugestivos de
la existencia de cirrosis hepática.
Determinar la causa de la cirrosis
Una vez establecido el diagnóstico de cirrosis hepá-
tica, es obligado llevar a cabo una investigación para
determinar la causa de la enfermedad. Las dos cau-
sas más frecuentes en el mundo occidental son el
alcoholismo y el virus de la hepatitis C. Hoy en día,
el diagnóstico de cirrosis criptogenética representa
menos del 15% de los casos, debido probablemen-
te al creciente reconocimiento de la esteatohepati-
tis no alcohólica (EHNA) como causa de enferme-
dad hepática crónica (capítulo 56). En cualquier
caso, es importante disponer de información clara

sobre la etiología de la cirrosis, dado que ello puede
ser esencial para adoptar determinadas decisiones
terapéuticas, proporcionar consejo genético a los
familiares y predecir ciertas complicaciones. Ejem-
plos claros son las cirrosis de origen autoinmune,
que pueden obtener un beneficio tangible con la
administración de corticosteroides e inmunosu-
presores; la hemocromatosis, que puede mejorar
de forma espectacular tras iniciar un programa de
flebotomías, o la cirrosis secundaria al virus de la
hepatitis B, indicación firme de tratamiento anti-
viral con un análogo de nucleótidos/nucleósidos
potente, rápido y con un perfil de resistencias ópti-
mo, como son entecavir y tenofovir. Determinadas
causas de cirrosis como las producidas por virus o
la propia hemocromatosis suponen un riesgo ma-
yor de hepatocarcinoma que otras entidades, como
la hepatitis autoinmune o la EHNA y requieren, por
tanto, un programa de vigilancia más exhaustivo.
Las tablas 6 y 7 muestran las claves clínicas y los
procedimientos esenciales para alcanzar un diag-
nóstico etiológico en la cirrosis hepática24.
Estratificar el riesgo
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacien-
tes con cirrosis se estratifica de acuerdo con el es-
tadío en el que se incluye el paciente basado en el
sistema propuesto en la Conferencia de Consenso
de Baveno IV (figura 3)6. Sin embargo, la mayoría
de los pacientes con cirrosis hepática compensada
desarrollarán un episodio de descompensación o
un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que
en la práctica clínica resulta más interesante estra-
tificar a los pacientes en fase compensada según el
riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o medidas preven-
tivas. Ambos acontecimientos, el episodio de des-
compensación o el desarrollo de hepatocarcinoma,
están íntimamente relacionados con la presencia
de hipertensión portal clínicamente significativa y
el grado de insuficiencia hepática, valorado por el
índice MELD, un índice pronóstico que incluye en
una fórmula matemática compleja, la bilirrubina, el
INR y la creatinina.
En los pacientes en fase descompensada, la pun-
tuación total en la clasificación de Child-Pugh (tabla
2) o el antecedente de hemorragia digestiva, insu-
ficiencia renal o hepatocarcinoma, son los factores
predictivos independientes más importantes rela-
cionados con el riesgo de muerte.
60. Cirrosis hepática
Recomendaciones generales en el manejo
de la cirrosis hepática
Una vez establecido el diagnóstico de cirrosis he-
pática, el enfermo debe ser controlado en un me-
dio especializado. La periodicidad de los controles
depende, en gran medida, de la condición clínica
del enfermo. Es importante que el paciente sea
evaluado por un mismo facultativo en las visitas
sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades cró-
nicas resulta tan necesario un “especialista de ca-
becera”. Este concepto no está en contraposición
con la intervención, a menudo crucial, de un médi-
co de familia bien preparado que, sin duda, forma
parte del equipo que atiende a estos pacientes.
Los enfermos deben ser informados de la natura-
leza de su enfermedad y de los recursos disponi-
bles para su tratamiento, incluyendo el trasplante
hepático. Aunque esta información puede y debe
ser proporcionada por su propio médico, existen
páginas informativas dirigidas a pacientes con
cirrosis hepática en numerosas fuentes de reco-
nocida solvencia científica (www.uptodate.com),
incluyendo asociaciones nacionales (www.aeeh.
org) e internacionales (www.easl.ch; www.aaasld.
org) dedicadas al estudio de las enfermedades del
hígado y fundaciones que proporcionan numero-
sos recursos a los pacientes con enfermedades del
hígado (www.liverfoundation.org). El tratamiento
de estos pacientes incluye una serie de recomen-
daciones generales, la prevención de complicacio-
nes y el manejo de las descompensaciones26.
Recomendaciones generales
Dieta
Los enfermos con enfermedad compensada no re-
quiren una dieta específica. Es más, hoy en día, exis-
ten claras evidencias que apoyan la necesidad de no
restringir ninguno de los principios inmediatos esen-
ciales (incluyendo las proteínas) dado que el estado
de nutrición es esencial en estos pacientes14,19. Por
supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias
que pueden contribuir a exacerbar el daño hepático,
especialmente el alcohol y algunos remedios her-
barios, que pueden resultar hepatotóxicos. Sin em-
bargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos
como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que
por su alto contenido en antioxidantes pueden favo-
recer un descenso de la presión portal27.
885
 TABLA 6. Claves clínicas y procedimientos esenciales para el diagnóstico etiológico de la cirrosis hepática.

886
Laboratorio/
Causa Datos epidemiológicos Manifestaciones clínicas Pruebas complementarias Histología Implicaciones terapéuticas

Alcohol > 40-60 g de alcohol/día > 15 Desde casos asintomáticos hasta Elevación desproporcionada de Necrosis centrolobulillar. Abandono del hábito enólico.
años (> 20-30 g en la mujer) formas graves de hepatitis alcohólica AST en relación a la ALT (> 2). Hialina de Mallory. Complejo B.
Sección 6. Hígado

con anorexia marcada, ictericia, Niveles de AST y ALT generalmente Infiltración por PMN.
fiebre, hepatomegalia y ascitis. inferiores a 300 UI/l. Fibrosis perivenular.
VCM aumentado. Extensión de la fibrosis al resto del
Elevación significativa de GGT si lobulillo si persiste el hábito enólico.
enolismo activo.
VHC Antecedentes de transfusión de Desde casos asintomáticos hasta ALT > AST Permite evaluar severidad histológica Es posible plantear tratamiento
sangre o hemoderivados. formas severas de descompensación. Anti-VHC (+) y estimar la influencia de otros antiviral en casos seleccionados de
Adicción a drogas por vía Coexistencia de manifestaciones RNA-VHC (+) factores concomitantes (ej.: alcohol). cirrosis compensada.
parenteral. extrahepáticas sugestivas:
Exposición nosocomial. - Crioglobulinemia
Otros: acupuntura, tatuajes... - Aplasia medular…
VHB Antecedentes de transfusión de Desde casos asintomáticos ALT > AST Presencia de HbcAg en el núcleo de Posibilidad de indicar
sangre o hemoderivados. hasta formas severas de HbsAg (+) los hepatocitos. antivirales específicos
Adicción a drogas por vía parenteral. descompensación. HbeAg y DNA-v (+) Presencia de HbsAg en citoplasma. (lamivudina, adefovir, entecavir) +
Contacto con pareja HbsAg (+). Anti-Hbe (+) y DNA-v (+) Permite evaluar severidad histológica gammaglobulina anti-VHB en caso
Transmisión vertical. (formas mutantes) y estimar la influencia de otros de trasplante.
Otros: acupuntura, tatuajes… factores concomitantes (ej.: alcohol).
EHNA Coexistencia de sobrepeso, Obesidad. Coexistencia frecuente de: Alteraciones indistinguibles de la Control de los factores metabólicos
diabetes o dislipemia, bypass Dismetabolismo (síndrome X). - Hiperglucemia hepatopatía por alcohol. asociados a la patogenia de la
digestivo para el tratamiento de la Síntomas precedidos de un largo - Hipercolesterolemia. EHNA, incluyendo el sobrepeso.
obesidad, entre otros factores de período asintomático.
riesgo (capítulo 49).
Ausencia de un consumo significativo
de alcohol.
Cirrosis Predominio franco en la mujer Asintomática. Astenia, prurito e Fosfatasa alcalina (≥ 3 veces). Obliteración y posterior destrucción Reposición de vitaminas
biliar (> 90%) hiperpigmentación. Hepatomegalia Aumento de colesterol. y desaparición de los ductos biliares liposolubles (A,D,K,E).
primaria (< frecuente esplenomegalia). Elevación de IgM y de AMA. precedida de cambios inflamatorios. Ácido ursodesoxicólico.
Elevación tardía de los niveles de
bilirrubina plasmática.
 TABLA 7. Claves clínicas y procedimientos esenciales para el diagnóstico etiológico de la cirrosis hepática.

Laboratorio/
Causa Datos epidemiológicos Manifestaciones clínicas Pruebas complementarias Histología Implicaciones terapéuticas

Colangitis Predominio en el varón (> 90%). Prurito. Elevación de fosfatasa alcalina Ductopenia progresiva. Reposición de vitaminas
esclerosante Coexistencia con enfermedad Esteatorrea. y GGT con AMA (-). Cambios inflamatorios menos liposolubles (A,D,K,E).
primaria inflamatoria intestinal, Malabsorción de vitaminas Ig M elevados (50%). prominentes que en la cirrosis Ácido ursodesoxicólico.
especialmente colitis ulcerosa (90% liposolubles (A, D, K, E). P-Ancas positivos. biliar primaria. Metronidazol.
cuando se efectúa biopsia rectal). Osteopenia y osteoporosis. Haplotipo DRw52 del HLA (50-100%)
Colangitis de repetición. CPRE/CRMN: áreas de estenosis
Puede debutar con colangiocarcinoma multifocales con dilataciones saculares
o con cáncer de colon. de los conductos biliares.
Ausencia de cirugía previa. VIH (-)
Hepatitis Predominio en la mujer. Episodios fluctuantes de remisión Hipergammaglobulina marcada. Infiltrado de células mononucleares Corticoesteroides.
autoinmune Coexistencia con otros y exacerbación. ANA, ASMA, anti-actina, anti-LSP/LP portales y periportales. Inmunosupresores
fenómenos autoinmunes. o ANCA (tipo 1). Presencia de células plasmáticas. (azatioprina,
Anti-LKM-1 o anti-ALC (citosol) (tipo 2). Formación de rosetas. mercaptopurina).
Considerar síndrome “overlap”
(AMA +) y colangiopatía
autoinmune (ANA, ASMA +).
Hemocromatosis Historia familiar de cirrosis. Diabetes, hiperpigmentación, Saturación de transferrina > 60% Índice hepático de hierro > 1,9 Flebotomías.
hereditaria Comorbilidades asociadas. seudogota, miocardiopatía, (> 50% en la mujer) en más del 90% de sugiere un estado homocigótico. Especial vigilancia para el
Los estados heterocigóticos no hipogonadismo. los estados homocigóticos. IHH: cribado de hepatoma.
suelen desarrollar cirrosis, salvo Ferritina > 300 ng/mL (> 200 ng/ml en (μmol/g / edad en años).
que existan otros factores asociados: mujer) sugieren sobrecarga de hierro.
-Hepatitis viral Test genético de hemocromatosis.
-EHNA.
Enfermedad de < 45 años. Síntomas extrapiramidales. Ceruloplasmina: < 20 mg/dl Concentración de Cu tisular: D-penicilamina.
Wilson Historia familiar. Anillo de Kayser Fleischer. (>85% de los casos). > 250 mcg/g de tejido seco. Trientina.
Hepatitis fulminante. Cu sérico no unido a ceruloplasmina Trasplante hepático.
> 25 mcg/dl.
Cupruria ≥100 mcg (1,6 mmol).
Déficit de alfa- Niños. Enfisema pulmonar. Niveles de alfa-1-AT < 11μmol Inclusiones globulares PAS Trasplante hepático.
1-antitripsina Adultos con enfermedad Paniculitis necrotizante. (80 mg/dl) son compatibles positivas en el citoplasma.
pulmonar obstructiva Glomerulonefritis con un déficit severo.

887
60. Cirrosis hepática

crónica (2-3%). membranoproliferativa.

Sección 6. Hígado
Ejercicio
En general, el ejercicio regular y moderado es bien
tolerado por los pacientes que presentan una en-
fermedad bien compensada. Debe conocerse, sin
embargo, que, en pacientes con enfermedad avan-
zada, especialmente si han desarrollado ascitis o
presentan varices esofágicas, el ejercicio puede
incrementar la presión intravaricosa y precipitar
una hemorragia digestiva. Este riesgo desaparece
en pacientes que reciben tratamiento con betablo-
queantes no selectivos.
Medicaciones
El médico debe tener conocimiento de los medi-
camentos que el paciente toma regularmente y
aconsejar al enfermo sobre el riesgo potencial de
complicaciones asociadas a su consumo. Como regla
general, los pacientes con una disfunción hepática
leve o moderada pueden tomar las medicaciones
prescritas habitualmente en el resto de las personas
sanas. Sin embargo, a medida que la función hepáti-
ca empeora, la susceptibilidad a padecer efectos ad-
versos aumenta debido a cambios en la farmacociné-
tica. Un problema de creciente interés es el manejo
del dolor en la cirrosis hepática. Algunas recomenda-
ciones deben llevarse a cabo en este contexto.
❱❱ El paracetamol sigue siendo el fármaco de elec-
ción en primera instancia. Debe considerarse,
no obstante, que, en el enfermo con alcoho-
lismo activo, el riesgo de hepatotoxicidad por
paracetamol aumenta considerablemente, de-
biendo limitarse a un máximo de 2 g/día.
❱❱ El uso de AINE va asociado a un riesgo incre-
mentado de hemorragia por varices, insuficien-
cia renal y resistencia al tratamiento diurético
en el enfermo con ascitis.
❱❱ El consumo de inhibidores de la COX-2 implica
menos riesgo de estos efectos adversos, pero
incrementa el riesgo de accidentes cardiovascu-
lares. Se carece de experiencia contrastada de
su utilización en el enfermo con cirrosis por lo
que su recomendación no puede ser sustentada
en evidencias.
❱❱ Los opiáceos deben ser utilizados con precau-
ción en el enfermo con cirrosis hepática. Tanto
el fentanilo (frecuentemente utilizado como
sedoanalgesia en endoscopia), como la meta-
dona, parecen seguros. La morfina puede ser
utilizada a dosis más reducidas y en intervalos
más prolongados. La codeína y el tramadol
888
pueden tener efectos impredecibles, por lo que
no pueden recomendarse, debiendo recurrir a
otras alternativas.
Profilaxis de infecciones
En los enfermos con cirrosis hepática debería cono-
cerse su estado de inmunización frente a los virus
de las hepatitis A y B y, en su caso, proceder a la va-
cunación frente a éstos, dado que la exacerbación
del daño necroinflamatorio que produce la infec-
ción aguda puede tener consecuencias fatales en
un enfermo con una cirrosis subyacente. Igualmen-
te debe considerarse la vacunación anual frente a
gripe, neumococo y el virus influenza.
Familiares
Los familiares de un paciente con cirrosis hepática
deben conocer la naturaleza de la enfermedad y,
en algunos casos, ser informados de la convenien-
cia de ser investigados para detectar precozmente
alguna de las causas de enfermedad crónica del
hígado de carácter hereditario (por ejemplo, la en-
fermedad de Wilson y la hemocromatosis).
Prevención de complicaciones
Hemorragia por varices
Es esencial indicar una endoscopia en el momen-
to del diagnóstico para comprobar si el paciente
ha desarrollado varices esofágicas. Si no es así, es
razonable verificar este punto cada 2 años. Si el
enfermo desarrolla varices esofagogástricas, espe-
cialmente si no son pequeñas (grado I) o presentan
signos de riesgo, debe recibir tratamiento con beta-
bloqueantes o ligadura endoscópica para disminuir
el riesgo del primer episodio de sangrado (véase
capítulo 61).
Detección precoz de encefalopatía
hepática
En las visitas de control es importante investigar la
presencia de cualquier síntoma o signo sugestivo
de encefalopatía. A menudo, los primeros síntomas
consisten en dificultad para conciliar el sueño o una
somnolencia inapropiada. Este punto es importan-
te, por cuanto el enfermo puede decidir tomar me-
dicaciones sedantes que pueden agravar un estado
de encefalopatía incipiente o poner en peligro la
vida del paciente y la de otras personas (al propiciar
un accidente de circulación, por ejemplo).

Cribado del hepatocarcinoma
El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma es
más alto entre los pacientes con cirrosis hepática,
especialmente aquellas producidas por virus, la
hemocromatosis y la porfiria hepatocutánea tarda.
Es pertinente, por lo tanto, efectuar un cribado de
esta complicación potencialmente letal, mediante
la determinación periódica de los niveles plasmá-
ticos de alfafetoproteína y un examen ecográfico
cada 6 meses.
Manejo de las descompensaciones
El tratamiento de la ascitis y de los trastornos de la
función renal, así como las medidas para el control
y prevención de la hemorragia por hipertensión
portal, las infecciones bacterianas y la encefalopa-
tía, han quedado expuestos en los capítulos de-
dicados específicamente a estas complicaciones.
No obstante y a modo de glosario, merecen ser
comentados algunos de los avances más signifi-
cativos de las últimas décadas, por el impacto
que han tenido sobre la supervivencia de estos
pacientes28-31:
❱❱ La detección precoz de la peritonitis bacteriana
espontánea (infección espontánea del líquido
ascítico) mediante el análisis del líquido ascítico
obtenido tras una paracentesis. La administra-
ción iv de cefalosporinas de 3.ª generación y
la expansión plasmática con seroalbúmina han
mejorado de forma significativa el pronóstico de
estos pacientes32.
❱❱ El advenimiento de nuevos métodos farmaco-
lógicos y endoscópicos para el control y pre-
vención de la hemorragia digestiva por varices
esofágicas, incluyendo la colocación de bandas
elásticas, que logran interrumpir el flujo sanguí-
neo a través de la variz29.
❱❱ El papel decisivo de nuevos métodos no quirúr-
gicos para derivar la corriente sanguínea desde
el territorio portal hasta la circulación sistémica,
mediante la implantación de un shunt portosis-
témico transyugular (DPPI o TIPS). Este procedi-
miento ha resultado eficaz, tanto para el rescate
de los pacientes con hemorragia digestiva no
respondedores a los fármacos vasoactivos y al
tratamiento endoscópico, como para aquellos
pacientes considerados de alto riesgo (Child B
con hemorragia activa en el momento de la en-
doscopia y Child C)28.
60. Cirrosis hepática
❱❱ Los nuevos conceptos sobre el manejo de la
encefalopatía hepática, donde se subraya la
importancia de garantizar el estado nutricional
del enfermo, haciendo prevalecer este aspecto
sobre las restricciones en el aporte de proteínas
en la dieta, uno de los enfoques más clásicos en
el manejo de este síndrome11,14,19.
❱❱ Finalmente, el concepto de que el enfermo con
cirrosis hepática puede beneficiarse de un tras-
plante hepático (TH), cuando las expectativas de
un tratamiento conservador son inferiores a las
que ofrece esta modalidad terapéutica en tér-
minos de supervivencia31.
Evaluación del riesgo quirúrgico
Con relativa frecuencia se plantea la necesidad
de una cirugía (electiva o urgente) en un enfer-
mo con cirrosis hepática. El riesgo de mortalidad
y de complicaciones en estos pacientes es mayor
y su magnitud depende de la gravedad de la en-
fermedad hepática, del procedimiento quirúrgico
y del tipo de anestesia. Las tablas 8 y 9 describen
los factores comúnmente asociados a un mayor
riesgo y las contraindicaciones formales para la
cirugía, respectivamente. Las intervenciones que
requieren una laparotomía, incluyendo la colecis-
tectomía, la gastrectomía y la colectomía, así como
la cirugía cardiovascular comportan, en general,
peor pronóstico. Globalmente, la estimación del
riesgo quirúrgico puede llevarse a cabo con una
razonable aproximación mediante la clasificación
de Child-Pugh. Varios estudios cifran el riesgo de
mortalidad postoperatoria en un 10, 31 y 76% para
los pacientes pertenecientes a los estadios A, B y
C, respectivamente. Por otro lado, en los pacien-
tes con un grado A de Child, pero con hipertensión
portal significativa, el riesgo de desarrollar ictericia,
ascitis o encefalopatía en el postoperatorio es alto.
El sistema de puntuación de MELD, un modelo es-
tadístico que permite predecir la supervivencia en
pacientes en diferentes estadios de la enfermedad,
ha demostrado una buena correlación con la clasi-
ficación de Child-Pugh, en la predicción de supervi-
vencia, especialmente en situaciones de cirugía de
emergencia.
Existen excelentes revisiones acerca de las reco-
mendaciones a seguir para optimizar los resultados
de la cirugía en los enfermos con cirrosis hepática
donde el lector puede ampliar la información. Estas
recomendaciones incluyen medidas para mejorar
las condiciones hemocoagulativas (vit. K, plasma
889
Sección 6. Hígado
TABLA 8. Factores predictivos de morbimortalidad en los
pacientes con cirrosis hepática sometidos a cirugía.
❱❱ Asociados al tipo de cirugía
• Abdominal
a) Colecistectomía
b) Gastrectomía
c) Colectomía
• Hepatectomía
• Cirugía cardiaca
• Cirugía de emergencia
❱❱ Asociados al tipo de paciente
• Ictericia
• Ascitis
• Encefalopatía
• Infección
• Hipertensión portal avanzada
• Child-Pugh BC
• Anemia
• Hipoxemia
• Hipoalbuminemia
• Tiempo de protrombina (> 2,5“ por encima
del control que no se corrige tras vit. K iv).
fresco, factor VIIA recombinante), un tratamiento
agresivo de la ascitis (dado que aumenta el riesgo
de dehiscencia de suturas y de eventración posto-
peratoria), así como de los trastornos electrolíticos
y de la función renal. La presencia de hipokaliemia
y/o alcalosis metabólica, por ejemplo, aumentan
el riesgo de arritmias. Igualmente se aconseja un
control estricto de todos los factores que pueden
precipitar una encefalopatía hepática. Aunque la
cirugía, por sí misma, no representa un factor de
riesgo de hemorragia por hipertensión portal, se
aconseja prudencia en la reposición de líquidos
para evitar una sobreexpansión plasmática exce-
siva. Finalmente, y puesto que los pacientes con
cirrosis hepática a menudo están malnutridos, se
recomienda un soporte nutricional perioperatorio,
dado que éste reduce las complicaciones postope-
ratorias y la mortalidad a corto plazo33.
Resumen
La cirrosis hepática representa una de las principa-
les causas de morbimortalidad en el mundo occi-
890
TABLA 9. Contraindicaciones a la cirugía electiva en
pacientes con hepatopatía.
❱❱ Hepatitis alcohólica aguda
❱❱ Hepatitis viral aguda
❱❱ Cirrosis hepática (Child C)
❱❱ Hepatitis fulminante
❱❱ Hepatitis crónica grave
❱❱ Alteración grave de la coagulación:
• > 3 segundos a pesar tras administración de vit. K
• Plaquetas < 50.000 mm3
❱❱ Complicaciones extrahepáticas:
• Insuficiencia renal aguda
• Cardiomiopatía
• Hipoxemia
Fuente: Friedman, LS. The risk of surgery in patients
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dental. El abuso de alcohol y la infección por el VHC
constituyen las causas más frecuentes en nuestro
medio. La mayoría de las manifestaciones clínicas
y biológicas de esta enfermedad tienen su origen
en el deterioro progresivo de la función hepática y
en las consecuencias del shunt portosistémico aso-
ciado a la hipertensión portal. El diagnóstico viene
sugerido por el hallazgo de estigmas característicos
en el examen físico, el descubrimiento de anoma-
lías de laboratorio en el curso de una analítica ru-
tinaria o por la aparición de signos de descompen-
sación de la enfermedad. Aunque el manejo de la
cirrosis y de sus complicaciones requiere de un me-
dio especializado, el médico de atención primaria
puede desempeñar un papel primordial, si conoce
los principios básicos que ayudan a prevenir y tratar
las complicaciones.
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61 Hemorragia digestiva
por hipertensión portal
Juan Carlos García Pagán, Jaume Bosch*
Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic. Barcelona
**Unidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
Introducción
La hemorragia por rotura de varices esofágicas
es una complicación frecuente y grave de los pa-
cientes con cirrosis hepática e hipertensión portal
(figura 1). Aproximadamente un 40-50% de los
pacientes con cirrosis presentan varices esofágicas
en el momento del diagnóstico de su enfermedad
y entre los que no las presentan se estima una in-
cidencia anual de desarrollo de varices esofágicas
de un 5%. En pacientes con varices los factores que
se han asociado con un mayor riesgo de presentar
un episodio de hemorragia por varices son: el ta-
maño de las mismas (cuanto más grandes, mayor
es el riesgo), la presencia de puntos rojos en su su-
perficie (figura 2) (que probablemente representan
zonas adelgazadas de la pared) y el deterioro de la
función hepática (evaluado por la clasificación de
Child-Pugh).
En la actualidad se acepta la necesidad de que
aquellos pacientes con varices esofágicas de tama-
ño mediano o grande o con signos rojos en su pared
reciban un tratamiento específico para prevenir su
rotura. En aquellos pacientes con varices de peque-
ño tamaño sin puntos rojos, la indicación del tra-
tamiento preventivo puede diferirse, aunque será
preciso realizar gastroscopias de seguimiento cada
1-2 años con la finalidad de evaluar el posible au-
mento de tamaño de las mismas e iniciar entonces
el tratamiento profiláctico. Los pacientes que no
presentan varices esofágicas en la evaluación inicial
deben ser sometidos a un nuevo examen endoscó-
pico cada 2-3 años1 (figura 3).
Tratamiento ensayados para la
profilaxis de la primera hemorragia
El primer tratamiento profiláctico que se empleó
fue la anastomosis porto-cava. Sin embargo, a
pesar de prevenir eficazmente la hemorragia, la
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer la historia natural de las varices
esofagogástricas y la gastropatía de
la hipertensión portal, su clasificación,
así como los factores de riesgo para el
desarrollo de un episodio de hemorragia
digestiva.
❱❱ Proporcionar recursos para el diagnóstico
y manejo terapéutico de los pacientes con
un episodio de hemorragia digestiva por
hipertensión portal.
❱❱ Conocer las alternativas terapéuticas para
la prevención primaria y secundaria de la
hemorragia variceal.
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H Í G A D O 893
Sección 6. Hígado
Figura 1. Variz esofágica con hemorragia activa en chorro.
Figura 2. Puntos rojos sobre una variz esofágica.
anastomosis porto-cava no prolonga o incluso
empeora la supervivencia y provoca una mayor
incidencia de encefalopatía hepática por lo que su
empleo se ha abandonado completamente en la
profilaxis primaria.
De igual forma, se ha descartado completamente
el uso de la escleroterapia profiláctica, dado que
el empleo de esta estrategia no previene, sino que
aumenta el riesgo de hemorragia, a la vez que dis-
minuye la esperanza de vida.
b-bloqueantes en el tratamiento de
la hipertensión portal
La teoría actualmente más aceptada para expli-
car la rotura de las varices esofagogástricas es la
“teoría de la explosión” según la cual la variz se
894
rompe cuando la tensión que se ejerce sobre sus
paredes sobrepasa un punto crítico, o punto de
rotura. La tensión de la pared variceal es directa-
mente proporcional a la presión y al tamaño de
la variz e inversamente proporcional al grosor de
su pared. Ello explica por qué las varices de gran
tamaño y con signos rojos tienen un mayor riesgo
de hemorragia.
El tratamiento farmacológico se basa en el con-
cepto de que el descenso prolongado de la pre-
sión portal, al reducir la presión variceal, reduce
el riesgo de hemorragia por rotura de varices
esofágicas. Este hecho se ha confirmado con la
observación de que en los pacientes con cirrosis
que reciben tratamiento farmacológico a largo
plazo, la aparición de eventos clínicos se relacio-
nan claramente con los cambios ocasionados en el
gradiente de presión portal (GPP). Así, varios estu-
dios han demostrado que cuando el tratamiento
farmacológico logra una reducción del GPP de al
menos un 20% de los valores basales, el riesgo de
recidiva disminuye de forma significativa (menor
de 10% a los 2 años). La respuesta del GPP es ópti-
ma cuando desciende a un valor similar o inferior a
12 mmHg, en cuyo caso el riesgo de hemorragia
por varices es prácticamente inexistente2,3.
Como en cualquier sistema vascular, la presión
portal y por ende la presión a nivel de las vari-
ces, es el resultado del producto entre el flujo
sanguíneo portal-colateral y la resistencia que los
vasos de la circulación hepática y colateral opo-
nen a este flujo. De acuerdo con la ley de Ohms,
el GPP = F x R, donde F corresponde al flujo san-
guíneo portal-colateral y R a la resistencia que el
sistema portal-hepático opone a este flujo. Así, la
presión portal puede reducirse disminuyendo el
flujo sanguíneo portal-colateral (lo que se logra
con fármacos vasoconstrictores), disminuyendo la
resistencia vascular hepática (con fármacos vasodi-
latadores), o por la combinación de ambos4.
El tratamiento farmacológico para prevenir la
hemorragia por varices está basado en el uso de
b-bloqueantes no selectivos como propranolol o
nadolol. La dosis necesaria debe ser individualiza-
da para cada paciente. La dosis inicial de propra-
nolol suele ser de 40 mg/día en dos tomas (depen-
diendo de la frecuencia cardiaca y de la presión
arterial del paciente, así como del grado de insu-
ficiencia hepática). En general, se incrementa cada
2-3 días hasta alcanzar la máxima dosis tolerada
(aparición de síntomas) llegando a un máximo de
 61. Hemorragia digestiva por hipertensión portal

Paciente con cirrosis hepática

Fibrogastroscopia
Control
Control 2-3 años
1-2 años

Varices esofágicas No varices

Pequeñas < 5 mm Grandes > 5 mm

y/o signos rojos
¿?

Tratamiento farmacológico
con b-bloqueantes*

En contraindicaciones absolutas a los b-bloqueantes y/o efectos secundarios graves puede plantearse
ligadura endoscópica

Figura 3. Representación esquemática de la profilaxis primaria en pacientes con cirrosis hepática.

320 mg/día. El nadolol se administra una vez al día
llegando a una dosis máxima de 240 mg/día. El ob-
jetivo de alcanzar una reducción del 25% de la fre-
cuencia cardiaca basal cada vez es menos utilizado.
No obstante, habitualmente la frecuencia cardiaca
se intenta mantener por encima de 50 lpm ya que
por debajo de estas cifras el tratamiento no suele
ser bien tolerado.
El tratamiento con propranolol o con nadolol redu-
ce la incidencia de hemorragia por rotura de vari-
ces esofágicas en todos los subgrupos de pacien-
tes tratados (con y sin ascitis, con varices grandes,
medianas o pequeñas y con buena o mala función
hepatocelular)5. El efecto beneficioso se limita al
periodo de administración por lo que una vez ini-
ciado el tratamiento, éste debe mantenerse indefi-
nidamente. Las contraindicaciones se observan en
un 15% de los pacientes. Las más frecuentes son la
hiperreactividad bronquial, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, bloqueos aurículo-ventricula-
res, valvulopatías aórticas, claudicación intermiten-
te, y en psicosis graves. La bradicardia sinusal y la
diabetes insulinodependiente son contraindicacio-
nes relativas. Respetando estas contraindicaciones,
la tasa de efectos adversos, casi siempre leves, es
escasa, apareciendo en cerca del 15% de los pa-
cientes. Los más frecuentes son la fatiga muscular,
la disnea de esfuerzo, el insomnio, el cansancio
muscular, la impotencia y la apatía. Muchos de es-
tos efectos secundarios desaparecen disminuyen-
do la dosis de propranolol. Por este motivo, resulta
esencial que el médico práctico haga una adecuada
monitorización e incluso una búsqueda intenciona-
da de estos posibles efectos adversos para ajustar
las dosis y garantizar con ello un mejor cumplimien-
to terapéutico.
Ligadura endoscópica
La ligadura endoscópica consiste en la colocación
de bandas elásticas sobre una variz que provocan
la isquemia, necrosis y cicatrización de la misma
(figura 4). Los estudios comparativos frente al
tratamiento con b-bloqueantes no cardioselecti-
vos muestran que si bien la ligadura endoscópica

895
Sección 6. Hígado
se asocia a menor incidencia de hemorragia por
varices, el coste es muy superior, no hay ninguna
mejora en la sobrevida y el tratamiento tiene un
mayor riesgo potencial, incluyendo complicaciones
mortales (lo que no ocurre con el tratamiento far-
macológico). Asimismo, el seguimiento medio de
los pacientes en estos estudios es insuficiente para
valorar su eficacia a largo plazo. Por este motivo, se
recomienda restringir el tratamiento con ligadura a
pacientes de muy alto riesgo o que no puedan reci-
bir el tratamiento farmacológico6.
Un estudio reciente demuestra que carvedilol, un
b-bloqueante no cardioselectivo que reúne en la
misma molécula un efecto bloqueante a-adrenér-
gico, capaz de provocar un mayor descenso en la
presión portal que el propranolol, resulta más
eficaz que la ligadura endoscópica en la profilaxis
primaria. Este prometedor fármaco debe ser más
ampliamente evaluado.
En conclusión, los resultados de los estudios pu-
blicados hasta la actualidad señalan que los b-
bloqueantes no selectivos constituyen la primera
opción terapéutica ampliamente ensayada y acep-
tada para la profilaxis primaria de la hemorragia
por varices esofágicas. Solamente en aquellos pa-
cientes con varices de gran tamaño, con riesgo muy
elevado de presentar un episodio hemorrágico, o
en aquellos que tengan contraindicaciones o intole-
rancia a los b-bloqueantes, la ligadura endoscópica
de varices esofágicas podría constituir una alterna-
tiva (figura 3).
Prevención de la recidiva hemorrágica
Los pacientes que sobreviven al primer episodio de
una hemorragia por varices tienen un riesgo eleva-
Figura 4. Banda elástica colocada sobre una variz esofágica.
896
do de presentar una recidiva hemorrágica (más del
60% de pacientes tras un seguimiento de 2 años)
con una mortalidad del 20% aproximadamente. Por
ello es indispensable que aquellos pacientes que
sobreviven a un episodio de hemorragia por vari-
ces inicien un tratamiento para prevenir la recidiva
antes de ser dados de alta del hospital. Las opcio-
nes terapéuticas en la prevención de la hemorragia
por varices son: los fármacos, las técnicas endoscó-
picas, la cirugía y la derivación portosistémica per-
cutánea intrahepática (DPPI) más conocida por el
acrónimo anglosajón TIPS.
Tratamiento farmacológico
❱❱ b-BLOQUEANTES
El tratamiento farmacológico para la prevención de
la recidiva hemorrágica está basado, al igual que en
la profilaxis primaria, en la administración de b-blo-
queantes no selectivos. Los mecanismos de acción,
dosificación, contraindicaciones, efectos adversos y
correlaciones clínico-hemodinámicas han sido des-
critos con detalle previamente. La eficacia de los
b-bloqueantes en la prevención de la recidiva he-
morrágica está bien establecida. Los b-bloqueantes
reducen la recidiva desde el 63% hasta el 42% y la
mortalidad hasta el 20%7.
❱❱ b-BLOQUEANTES + NITRATOS
La combinación de b-bloqueantes no selectivos con
5-mononitrato de isosorbida ha mostrado una ma-
yor eficacia clínica a la hora de prevenir la recidiva
hemorrágica que los b-bloqueantes administrados
de forma aislada8. Por ello, a pesar de que son ne-
cesarios estudios más amplios, esta combinación
terapéutica es considerada hoy en día como el tra-
tamiento farmacológico de elección para prevenir
la recidiva hemorrágica.
Tratamiento endoscópico
❱❱ Escleroterapia endoscópica
La escleroterapia endoscópica es útil en la preven-
ción de la recidiva hemorrágica7. La tasa de compli-
caciones asociadas a la escleroterapia oscila entre
las series y depende de la experiencia del endos-
copista. Son frecuentes complicaciones menores
como disfagia, dolor torácico retroesternal y fie-
bre. Las ulceraciones mucosas son muy frecuentes
(90%) y pueden causar hemorragia hasta en un 20%
de los pacientes. No obstante, la mayor eficacia de
la ligadura endoscópica ha desplazado a la esclero-
terapia en la mayoría de los centros.

Prevención recidiva hemorrágica
¿Tratamiento previo con b-bloqueantes para profilaxis primaria?
Sí
Añadir tratamiento endoscópico
(Preferentemente ligadura)
Mantener b-bloqueantes
Recidiva
Menor
Seguir ligadura + fármacos
(optimizando dosis e intervalos)
Recidiva
Figura 5. Representación esquemática del tratamiento recomendado para la prevención de la recidiva hemorrágica.
❱❱ Ligadura endoscópica
La ligadura con bandas es más eficaz en la pre-
vención de la recidiva hemorrágica ocasionando
menos efectos adversos que la escleroterapia. Por
ello, la ligadura con bandas se ha convertido en el
tratamiento endoscópico de elección para prevenir
la recidiva hemorrágica. Sin embargo, la incidencia
de reaparición de las varices tras la erradicación es
significativamente mayor con la ligadura que con la
escleroterapia.
Tratamiento combinado
La asociación de tratamiento farmacológico y en-
doscópico (ligadura con bandas) consigue mejores
resultados que la ligadura aislada, y es el tratamien-
to actualmente recomendado9.
Tratamento quirúrgico
La anastomosis porto-cava (APC) reduce drástica-
mente el riesgo de recidiva hemorrágica. Sin em-
bargo, incrementa significativamente la incidencia
de encefalopatía portosistémica crónica o recu-
rrente sin mejorar la supervivencia. La anastomo-
sis espleno-renal distal (AER) fue diseñada con el
61. Hemorragia digestiva por hipertensión portal
No
b-bloqueantes ± 5 Mnls
Recidiva
Mayor
TIPS/cirugía
objetivo de reducir la incidencia de encefalopatía
portosistémica (EPS) y la insuficiencia hepática ha-
bitual tras una anastomosis porto-cava, al preser-
var parcialmente del flujo hepático, reduciendo de
forma selectiva el flujo sanguíneo de las varices.
Sin embargo, el análisis combinado de los estudios
que han comparado la APC con la AER no muestran
diferencias significativas en la recidiva, en la mor-
talidad o en la incidencia de EPS crónica o recidi-
vante10. Desde la introducción del TIPS y en espe-
cial desde la introducción de los nuevos stents de
politetrafluoroetileno (PTFE), que como se describe
posteriormente han mejorado de forma notable la
eficacia del TIPS, la cirugía derivativa es utilizada en
un número escasos de centros y sólo en casos muy
determinados.
Derivación portosistémica percutánea
intrahepática (DPPI)
El TIPS es un procedimiento de radiología interven-
cionista que, utilizando un acceso venoso yugular,
crea una anastomosis porto-cava a través del pa-
rénquima hepático. No requiere laparotomía, es
menos invasivo y, por tanto, tiene una menor mor-
897
Sección 6. Hígado
bimortalidad que los tratamientos quirúrgicos, in-
cluso en pacientes críticos. Al igual que la cirugía,
el TIPS ha demostrado una elevada eficacia en la
prevención de la recidiva hemorrágica (menor del
20% tras un seguimiento de dos años). Por otro
lado, el TIPS logra una mejor protección de la re-
cidiva hemorrágica que las técnicas endoscópicas
o farmacológicas11. Anteriormente, el principal
problema del TIPS era la estenosis progresiva del
trayecto parenquimatoso o de la vena suprahepá-
tica por proliferación y fibrosis de la neoíntima que
recubre la prótesis, lo que determina un aumento
progresivo del gradiente de presión portal. La alta
posibilidad de disfunción obligaba a efectuar un es-
trecho seguimiento ecográfico, angiográfico y he-
modinámico para detectar y tratar correctamente
esta complicación. Este problema se ha reducido
enormemente con el uso de prótesis recubiertas
con PTFE (politetrafluoretileno)11,12. Sin embargo,
un problema todavía real y que comparte con la
cirugía derivativa, es que el TIPS favorece el desa-
rrollo de encefalopatía hepática. Por este motivo,
en la actualidad el TIPS únicamente está indicado
en aquellos pacientes en los que han fallado los
tratamientos farmacológico y endoscópico en la
prevención de la recidiva.
Tratamiento del episodio agudo
hemorrágico
El tratamiento de los pacientes con hemorragia por
varices esofágicas persigue tres objetivos: corregir
la hipovolemia, prevenir las complicaciones relacio-
nadas con la hemorragia y conseguir la hemosta-
sia de la variz sangrante. Así, tras la estabilización
hemodinámica del paciente es imprescindible la
realización de una endoscopia diagnóstica a fin de
determinar el origen de la hemorragia e iniciar el
tratamiento específico dirigido a obtener la hemos-
tasia.
Medidas generales
Tratamiento de la hipovolemia
La reposición de la volemia requiere colocar un
catéter para medir la presión venosa central y una
cánula intravenosa de grueso calibre, que permita
la transfusión rápida si ésta es necesaria. Se debe
contactar con el banco de sangre para que dis-
ponga de 4 unidades de sangre o concentrado de
hematíes, con pruebas cruzadas ya determinadas,
preparadas para ser transfundidas en cualquier
momento. Cada vez más se opta por una política
898
muy restrictiva en la transfusión de sangre. Actual-
mente se recomienda transfusión para mantener
un valor hematocrito entre el 21% y el 24% (hemo-
globina entre 7 y 8 gdL), a menos que el paciente
tenga una cardiopatía isquémica o presente una
hemorragia exanguinante. Se aconseja la perfusión
simultánea de expansores plasmáticos (coloides)
para mantener una presión arterial sistólica supe-
rior a 90 mmHg, una frecuencia cardiaca inferior a
100 lat/min y una presión venosa central por en-
cima de 5 cm H2O. Una reposición excesiva de la
volemia puede agravar la hipertensión portal y re-
anudar la hemorragia si ésta se había detenido. No
existen evidencias de que transfundir plasma fresco
o concentrado de plaquetas mejore el pronóstico.
Prevención de las complicaciones
Las principales complicaciones de la hemorragia
por varices son: la neumonía por broncoaspira-
ción, la encefalopatía hepática, las infecciones por
microrganismos de origen entérico y la alteración
de la función renal o del balance electrolítico, que
a su vez puede precipitar o aumentar la presencia
de ascitis.
❱❱ La broncoaspiración de sangre o contenido gás-
trico es especialmente frecuente en pacientes
con encefalopatía hepática. La aspiración puede
ocurrir en cualquier momento, pero el riesgo
es mucho mayor durante una hematemesis, en
el curso de la endoscopia, del taponamiento
esofágico con balón o durante la aplicación de
técnicas endoscópicas con fines terapéuticos.
Para prevenir esta complicación es imprescin-
dible proceder a la intubación orotraqueal en
los pacientes comatosos y aspirar el contenido
gástrico mediante la colocación de una sonda
nasogástrica. La colocación de una sonda naso-
gástrica es una medida de uso no generalizado.
No obstante, nosotros creemos que su utiliza-
ción es extraordinariamente útil para controlar
la actividad de la hemorragia, lo que permite to-
mar de forma precoz decisiones de manejo del
paciente, y además permite la administración
enteral de fármacos en pacientes comatosos y
la aspiración de la sangre contenida en el estó-
mago, lo que ayudará a prevenir y resolver la
encefalopatía hepática. Además, ningún estudio
ha demostrado que su colocación empeore o
reactive el episodio hemorrágico. Si se produce
una broncoaspiración, el paciente debe recibir
de forma inmediata un tratamiento antibiótico
adecuado.

❱❱ La encefalopatía hepática es una complicación
frecuente tras un episodio de hemorragia en el
enfermo cirrótico con hipertensión portal. La
isquemia hepática secundaria a la propia hemo-
rragia, el aporte de elevadas concentraciones
de nitrógeno a la luz intestinal y la elevada inci-
dencia de infecciones constituyen claros facto-
res precipitantes Por este motivo está indicada
la administración profiláctica de lactulosa o lac-
titol por la sonda nasogástrica y el empleo de
enemas de limpieza.
❱❱ Las infecciones graves son complicaciones fre-
cuentes de la hemorragia digestiva en la cirrosis
y pueden estar ya presentes en el momento del
ingreso. Además de la neumonía por aspiración,
estos pacientes son propensos a desarrollar in-
fecciones sistémicas y peritonitis bacteriana es-
pontánea debidas a microorganismos de origen
entérico. La administración oral de antibióticos
reduce de forma significativa la incidencia de
bacteriemia por estos microorganismos, con-
tribuyendo con ello a una mejora en la super-
vivencia de estos pacientes. Se pueden usar
quinolonas por vía oral o antibióticos de amplio
espectro por vía intravenosa durante un mínimo
de 5-7 días. Esta última opción es la más ade-
cuada en pacientes con fallo hepático avanzado.
❱❱ La función renal debe mantenerse mediante
una correcta reposición de fluidos y electroli-
tos (en lo posible deben evitarse las soluciones
salinas). En todos los casos es crucial evitar la
administración de fármacos nefrotóxicos, espe-
cialmente aminoglicósidos y antiinflamatorios
no esteroideos.
Tratamiento específico
Tratamiento farmacológico
Los fármacos que se han utilizado en el tratamiento
agudo de la hemorragia por varices esofagogástri-
cas incluyen: la vasopresina administrada aislada-
mente o en asociación con nitroglicerina, la terli-
presina, la somatostatina y sus análogos sintéticos
como el octreótido y más recientemente el vapreó-
tido.
La vasopresina se administra generalmente en for-
ma de perfusión intravenosa continua. La dosis ini-
cial es de 0,4 U/min, que puede aumentarse hasta
0,6-0,8 U/min en caso necesario. Se recomienda
mantener la perfusión hasta 12-24 horas después
de conseguir la hemostasia. La vasopresina logra
61. Hemorragia digestiva por hipertensión portal
controlar la hemorragia en alrededor del 50-60%
de los enfermos pero no reduce la mortalidad.
Sin embargo, en un 25% de los casos ocasiona
complicaciones graves que obligan a suspender el
tratamiento (dolor abdominal, edema pulmonar,
isquemia arterial en varios territorios, trastornos
del ritmo cardiaco, ángor...). Se ha demostrado
que la adición de nitroglicerina, a la perfusión de
vasopresina, reduce la incidencia de efectos ad-
versos y logra un mayor control de la hemorragia
que la administración aislada de vasopresina. Es
por ello, que hoy en día se recomienda que, en
caso de usar vasopresina, ésta se utilice siempre
asociada a nitroglicerina. La nitroglicerina se ha
administrado por diferentes vías (endovenosa, sub-
cutánea, transdérmica). La forma más cómoda de
administrar la nitroglicerina es mediante sistemas
transdérmicos de liberación continua (“parches” de
nitroglicerina). En cualquier caso, en la actualidad
existen mejores alternativas farmacológicas7.
La terlipresina es un derivado sintético de la vaso-
presina (triglicil-lisin-vasopresina) de acción más
prolongada. Ello permite su administración en for-
ma de bolus intravenosos repetidos. La terlipresina
se administra inicialmente a dosis de 2 mg cada 4 h,
hasta lograr un período de 24 horas libres de hemo-
rragia, reduciendo entonces la dosis a 1 mg/4 h has-
ta completar 5 días de tratamiento. La terlipresina
es efectiva controlando la hemorragia por varices,
reduce la mortalidad, y es más sencilla de adminis-
trar, más efectiva y más segura que la vasopresina y
similar en eficacia a la escleroterapia.
La somatostatina logra disminuir la presión portal y
el flujo portocolateral sin ocasionar efectos adver-
sos sobre la hemodinámica sistémica. Los estudios
que han comparado somatostatina frente a terli-
presina o frente a escleroterapia han demostrado
que estas diferentes alternativas terapéuticas son
equivalentes en cuanto a la eficacia clínica. No obs-
tante, las complicaciones del tratamiento son me-
nores con somatostatina. Si bien, la forma habitual
de administración de la somatostatina consiste en
un bolus inicial de 250 mg seguido de una infusión
continua de 250 mg/hora durante 5 días, esta for-
ma de administración es totalmente empírica. Se
ha demostrado que, en aquellos pacientes en los
que la endoscopia diagnóstica muestra hemorragia
activa (en forma de jet o babeo), la administración
de una dosis doble de somatostatina (500 mg/hora)
logra un mejor control de la hemorragia en un por-
centaje significativamente más elevado de pacien-
899
Sección 6. Hígado
tes cuando se compara con aquellos que reciben la
dosis estándar de 250 mg/hora13.
Dada su elevada eficacia y la falta de efectos se-
cundarios graves asociados a su administración, la
terlipresina y la somatostatina son los fármacos de
elección en el tratamiento de la hemorragia por va-
rices (figura 6).
Octreótido y Vapreótido: se trata de análogos cí-
clicos sintéticos de la somatostatina con una vida
media más prolongada. Los estudios publicados
hasta la actualidad han mostrado resultados dis-
cordantes. No obstante, de ellos se desprende que
la administración de estos fármacos mejora la efi-
cacia de las técnicas endoscópicas. Sin embargo, su
eficacia cuando se administran de forma aislada no
es clara. La dosis de octreótido utilizada en los dife-
rentes estudios ha sido muy variable. Sin embargo,
la dosis más utilizada es en forma de infusión endo-
venosa continua a 50 mg/hora. El tiempo de admi-
nistración también ha sido muy variable, oscilando
entre 12 horas y 5 días.
Tratamiento endoscópico
La ligadura endoscópica es la técnica endoscópica
de elección por su menor riesgo y mayor eficacia
que la escleroterapia. La primera sesión se efectúa
durante la endoscopia diagnóstica cuando el pa-
ciente ya se encuentra con tratamiento farmacoló-
gico. La segunda sesión suele efectuarse 2 semanas
después de la primera, con el objeto de prevenir
recidivas precoces, cuya aparición, como se ha se-
ñalado, es frecuente y comporta un mal pronóstico.
En el caso de que la ligadura no sea técnicamente
posible, puede realizarse escleroterapia endoscó-
pica.
Las técnicas endoscópicas son eficaces en un eleva-
do porcentaje de pacientes (80-90%) pero requie-
ren personal muy cualificado, pues pueden oca-
sionar numerosas complicaciones, especialmente
cuando se realizan en condiciones no óptimas.
Las más frecuentes son las úlceras esofágicas, que
pueden causar hemorragias y perforación del esó-
fago, estenosis esofágica, sepsis y complicaciones
respiratorias. La mortalidad de la técnica, en el tra-
tamiento urgente de la hemorragia, alcanza el 5%.
El tratamiento endoscópico es al menos tan efi-
caz como el farmacológico. Dado que tanto el uno
como el otro están lejos de controlar todas las he-
morragias, la recomendación actual es la de com-
binar tratamiento farmacológico y endoscópico en
todos los pacientes.
El algoritmo terapéutico recomendado en pacien-
tes con un episodio de hemorragia por varices (fi-
gura 6) consiste en iniciar tratamiento farmacológi-
900
co lo antes posible, ante la sospecha de hemorragia
de origen variceal. Dependiendo de la disponibili-
dad se puede utilizar terlipresina, somatostatina u
octreótido, aunque las mayores evidencias de efec-
tividad apoyan el uso de terlipresina. La endoscopia
diagnóstica debería de realizarse lo antes posible y
realizar un tratamiento endoscópico (preferente-
mente ligadura) si se confirma el origen variceal
de la hemorragia. En caso de fracaso o recidiva
precoz debe considerarse la posibilidad de aplicar
una segunda sesión endoscopica de tratamiento.
Si todavía no se logra el control deberá realizarse
un tratamiento derivativo de rescate (preferente-
mente TIPS utilizando prótesis recubiertas). Datos
recientes sugieren que el empleo inicial del TIPS
para el control de la hemorragia y prevención pos-
terior de su recidiva mejora las expectativas de un
subgrupo de pacientes que presentan inicialmente
un alto riesgo de fracaso al tratamiento estándar
con fármacos vasoactivos y terapia endoscópica14.
Así, en un grupo de pacientes de alto riesgo de fra-
caso terapéutico definido por la presencia de un
grado de insuficiencia hepática C de Child (hasta 13
puntos) o de un grado B asociado a la presencia de
hemorragia activa en el momento de la endoscopia
diagnóstica, la implantación precoz de la DPPI (den-
tro de las 72 horas del ingreso hospitalario y en la
mayoría de pacientes en las primeras 24 horas) se
asoció a un mejor control del episodio hemorrágico
y, más importante aún, a una mayor supervivencia
frente al mismo cuando se comparó con otro grupo
de pacientes que recibió el tratamiento estándar
convencional. Los pacientes que no pueden bene-
ficiarse de la implantación de un TIPS en su centro
de origen pueden beneficiarse de un taponamien-
to con balón como procedimiento de rescate para
obtener una hemostasia transitoria, en tanto son
trasladados a un centro con capacidad y experien-
cia en la técnica. Aquél no debe ser mantenido más
allá de 24 h debido a la elevada probabilidad de
complicaciones, incluyendo la necrosis de la pared
del esófago. La complicación más frecuente del ta-
ponamiento es la bronconeumonía por aspiración;
de ahí que deba ser llevado a cabo por personal
adiestrado en este procedimiento, respetando ri-
gurosamente las normas estandarizadas para su
utilización.
Varices gástricas
La historia natural de las varices gástricas es mu-
cho menos conocida que la de la varices esofágicas.
Ello es debido, en gran medida, a la confusión exis-
tente hasta hace poco tiempo en su clasificación y
nomenclatura. Actualmente las varices gástricas se
diferencian en aquellas que son la prolongación de
varices esofágicas y que se extienden por la curva-
 61. Hemorragia digestiva por hipertensión portal

HDA por varices esofágicas

Esclerosis o ligadura endoscópica durante la exploración diagnóstica

(continuar durante 5 días de tratamiento farmacológico)

Control Fracaso
Considerar esclerosis
o ligadura de rescate

Control Fracaso
Tratamiento efectivo

TIPS/cirugía derivativa
de rescate

Figura 6. Algoritmo de actuación ante un episodio de hemorragia por varices esofágicas.

tura menor del esófago (varices esofagogástricas
tipo 1 o VEG1) o por la curvatura mayor (VEG2),
de aquellas otras que no son continuación de las
esofágicas, sino que se encuentran aisladas en el
fornix (varices gástricas aisladas tipo 1 o VG1) o
bien en cualquier otra localización del estómago
(VG2)15. La importancia de esta clasificación radica
en su diferente prevalencia y riesgo en el control de
la hemorragia. La prevalencia de varices gástricas
en pacientes con hipertensión portal es de aproxi-
madamente un 20% (14% VEG1, 4% VEG2, 2% VG1
o 2). Las varices gástricas representan la causa del
5-10% de todas las hemorragias por varices en pa-
cientes con cirrosis. La incidencia de sangrado, así
como la gravedad de la hemorragia y el grado de
dificultad para su control es superior en las vari-
ces VG1 y 2 que en las VEG1 o VEG2. En general
las VEG1 y VEG2 siguen esquemas de tratamiento
semejantes a las varices esofágicas. No obstante,
si bien la profilaxis primaria se establece con fár-
macos b-bloqueantes, el tratamiento del episodio
agudo o de la prevención de la recidiva de las VG1
y 2 no está bien establecido. El tratamiento inicial
suele ser el farmacológico, añadiendo tratamiento
endoscópico con adhesivos tisulares como el bucri-
lato en la endoscopia diagnóstica. Dado el mayor
riesgo de fracaso del tratamiento médico, la indica-
ción de realizar un TIPS o cirugía derivativa debe ser
más precoz que en el caso de las varices esofágicas.
Gastropatía de la hipertensión portal
La gastropatía de la hipertensión portal (GHP) es
una lesión de la mucosa gástrica asociada de forma
característica a la hipertensión portal y que se ca-
racteriza por la dilatación de los capilares y vénulas
de la mucosa y la submucosa gástricas, en ausencia
de fenómenos erosivos o inflamatorios. La única
manifestación clínica de la GHP en la cirrosis es la
hemorragia digestiva, que puede presentarse de
forma aguda en forma de hematemesis o melenas,
o de forma crónica con anemia por pérdidas he-
máticas ocultas por el tubo digestivo. La incidencia
de hemorragia aguda por GHP es baja (menos del
3% a los 3 años) y la de hemorragia crónica oscila
entre el 10% y el 15% a los 3 años. En la hemorra-
gia aguda por estas lesiones no hay un tratamien-
to bien establecido, pero para la prevención de la
recidiva hemorrágica, tanto aguda como crónica,
el tratamiento profiláctico con propranolol es el
de elección, asociado o no a ferroterapia16. Es po-
sible que casos refractarios puedan mejorar con
la administración de estrógenos y progestágenos.
En algunas ocasiones se ha utilizado con éxito la
coagulación endoscópica con plasma de argón. Los

901
Sección 6. Hígado
Figura 7. Imagen endoscópica de gastropatía de la hiperten-
sión portal.
antiácidos, los inhibidores de los receptores H2 y el
sucralfato carecen de utilidad en estos enfermos.
Una variante del síndrome la constituye el hallazgo
de lesiones similares en el colon (colopatía hiper-
tensiva). En raras ocasiones estos pacientes presen-
tan hemorragias tan frecuentes y refractarias como
para requerir una DPPI, que suele ser muy eficaz
controlando la hemorragia. Las lesiones de GHP de-
ben ser diferenciadas de la ectasia vascular antral,
entidad bien diferenciada que puede aparecer en
situaciones diferentes de la hipertensión portal. La
manifestación clínica de la ectasia vascular antral es
la hemorragia gastrointestinal y la importancia en
su reconocimiento y diferenciación de la GHP radi-
ca en que la ectasia vascular antral no responde a
los tratamientos utilizados en la GHP17.
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62 Ascitis y trastornos
de la función renal del enfermo
con cirrosis hepática
Mónica Guevara, Vicente Arroyo
Unidad de Hepatología. Hospital Clínic de Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. Ciberhed. Barcelona
Introducción
La ascitis es la complicación más común de la cirro-
sis1 y se asocia con una supervivencia del 50% a los
3 años2. Varios estudios indican que los parámetros
que estiman la hemodinámica sistémica (presión
arterial media, actividad renina plasmática) y la
función renal (excreción urinaria de sodio, concen-
tración plasmática de creatinina y de sodio) predi-
cen mejor el pronóstico que aquellos que estiman
la función hepática3,4. Dentro de los trastornos de
función renal, el que aparece más precozmente es
la retención de sodio, el cual juega un papel fun-
damental en la fisiopatología de la ascitis. La hipo-
natremia dilucional (concentración plasmática de
sodio inferior a 130 mEq/l) aparece más tardíamen-
te en el curso evolutivo de la cirrosis con ascitis.
Finalmente, cuando la enfermedad hepática está
muy avanzada, los pacientes desarrollan síndrome
hepatorrenal.
Formación de ascitis
Desde hace más de 40 años se conoce que el desa-
rrollo de ascitis en la cirrosis ocurre en asociación
con varios factores, entre los que destacan la hiper-
tensión portal sinusoidal y una disfunción circulato-
ria que conduce a una estimulación homeostática
de los sistemas vasoactivos endógenos (sistema
renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso
simpático y hormona antidiurética). Consecuencia
de este trastorno circulatorio es la retención renal
de sodio y agua que se acumulan en la cavidad peri-
toneal en forma de ascitis5. A lo largo del tiempo se
han ido formulando distintas teorías para explicar
la naturaleza de estos mecanismos.
La hipótesis más antigua considera que el evento
inicial es la ruptura del equilibrio de Starling en la
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer la fisiopatología de la formación
de la ascitis.
❱❱ Conocer e identificar cronológicamente
los trastornos funcionales renales en el
paciente con cirrosis.
❱❱ Establecer el tratamiento adecuado
de acuerdo con el trastorno funcional
identificado.
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417.
microcirculación esplácnica como consecuencia de
la hipertensión portal y de la hipoalbuminemia.
Todo ello resulta en un incremento en la produc-
ción de linfa. Cuando la hipertensión portal es
moderada, este proceso se compensa por un incre-
mento en el retorno linfático a través del conducto
torácico (el flujo linfático normal es de 1 l/día, y
H Í G A D O 903
Sección 6. Hígado
oscila entre 5 y 20 l/día en pacientes con cirrosis
e hipertensión portal)6. Sin embargo, cuando la
hipertensión portal es de mayor magnitud, la for-
mación de linfa desborda la capacidad de absorción
del conducto torácico, provocando la fuga de líqui-
do del espacio intersticial a la cavidad abdominal
y la consiguiente formación de ascitis. La salida de
líquido del compartimento intravascular determi-
naría una disminución de la volemia y un deterioro
secundario de la función renal. De acuerdo con esta
hipótesis, el volumen plasmático y el gasto cardiaco
en la cirrosis deberían estar disminuidos y las resis-
tencias vasculares periféricas aumentadas.
Posteriormente se propuso la teoría del hiperflujo
al demostrar cómo en los pacientes cirróticos con
ascitis, contrariamente a lo que proponía la teoría
inicial, el volumen plasmático y el gasto cardiaco
están elevados y las resistencias vasculares peri-
féricas disminuidas7. De acuerdo con esta teoría,
el evento inicial en la formación de ascitis es una
retención primaria de sodio y agua8 como conse-
cuencia de un reflejo hepatorrenal promovido por
la hipertensión portal9. La retención renal de sodio
y agua provocaría una expansión de la volemia,
aumentando el gasto cardiaco. En consecuencia,
las resistencias periféricas descenderían para aco-
modar este aumento del gasto y el flujo sanguíneo
esplácnico aumentaría. De acuerdo con esta teoría,
la alteración hemodinámica de la cirrosis sería con-
secuencia y no causa de la retención renal de sodio.
La demostración de que la vasodilatación arterial
no es un fenómeno generalizado, como ocurriría si
fuera secundaria a un aumento del gasto cardiaco,
sino localizado en el área esplácnica10 y que la pre-
sión arterial es baja y no alta como cabría esperar
si la retención renal de sodio y agua fueran un fe-
nómeno primario, determinaron que esta teoría
pronto cayera en desuso.
La hipótesis actualmente más aceptada sobre la
formación de la ascitis es la teoría de la vasodila-
tación arterial periférica (figura 1). De acuerdo con
esta hipótesis, el evento inicial en la formación de
ascitis es una vasodilatación arterial esplácnica
secundaria a la hipertensión portal11 (ver capítulo
60). En las fases iniciales de la enfermedad, cuan-
do la ascitis aún no está presente, la homeostasis
circulatoria se mantiene por el desarrollo de una
circulación hiperdinámica (volumen plasmático,
gasto cardiaco y frecuencia cardiaca elevados). Sin
embargo, a medida que la enfermedad progresa, la
vasodilatación arterial esplácnica se hace más in-
tensa y este mecanismo compensador resulta insu-
904
ficiente para mantener la homeostasis circulatoria.
La presión arterial disminuye, dando lugar a la es-
timulación de barorreceptores y secundariamente
a un aumento de la actividad de los sistemas ner-
vioso simpático, renina-angiotensina-aldosterona
y ADH. Todo ello provoca una retención renal de
sodio y agua12. Esta hipótesis se sustenta en estu-
dios que demuestran cómo el volumen sanguíneo
del compartimento vascular central (circulación
cardiopulmonar y aorta), donde se encuentran los
barorreceptores de alta y baja presión, se encuen-
tra reducido en los pacientes cirróticos con ascitis
pero no en los pacientes sin ascitis14. Finalmente,
el aumento de la presión hidrostática, debido a la
entrada masiva de sangre a alta presión en los ca-
pilares del territorio esplácnico, determinaría la ex-
travasación del agua y sodio, retenidos por el riñón,
en la cavidad peritoneal.
El volumen de ascitis depende no sólo de la canti-
dad de líquido que se incorpora de la circulación
esplácnica a la cavidad peritoneal, sino también de
la velocidad de reabsorción de ascitis hacia el com-
partimento intravascular. En este aspecto, debe
subrayarse el papel que desempeñan los linfáticos
en la superficie externa del diafragma. Estos vasos
y el peritoneo diafragmático están especialmente
preparados para reabsorber ascitis. De hecho, exis-
ten unos orificios (estomas) que conectan directa-
mente la cavidad peritoneal con la luz de los capi-
lares linfáticos terminales. Estos orificios permiten
la incorporación desde la cavidad peritoneal de
agua, proteínas y elementos formes. Sin embargo,
la capacidad de reabsorción de líquido ascítico es
variable y oscila según los individuos entre 0,5 litros
y 5 litros diarios, con un promedio de 1,4 litros15.
Ello explica, en parte, la respuesta variable al tra-
tamiento diurético en los pacientes cirróticos con
hipertensión portal y ascitis.
Disfunción renal de la cirrosis
Los trastornos más relevantes de la función renal
en el enfermo cirrótico son tres:
❱❱ Reducción en la capacidad de excreción de so-
dio.
❱❱ Disminución de la capacidad para excretar agua
libre.
❱❱ Descenso de la perfusión renal y del filtrado glo-
merular16.
El curso de estos trastornos es usualmente progre-
sivo, exceptuando a los pacientes con cirrosis he-
 62. Ascitis y trastornos de la función renal del enfermo con cirrosis hepática
Volumen
arterial Hipovolemia
efectivo arterial
efectiva
Cirrosis Ascitis
compensada
Hiponatremia
HRS tipo 2
pática alcohólica en los que la función renal puede
mejorar tras suprimir la ingesta enólica. La princi-
pal consecuencia de la retención renal de sodio es
la formación de ascitis. Esto ocurre cuando la ex-
creción urinaria de sodio es inferior al aporte del
mismo en la dieta17. Por lo que respecta al aclara-
miento de agua libre, debe conocerse que la capa-
cidad del riñón para excretar agua libre en sujetos
sanos es muy superior a la requerida para eliminar
el agua ingerida en una dieta estándar. De hecho,
el aclaramiento de agua libre en individuos sanos
se aproxima a 10 ml/min (14 l/día). Un volumen de
agua de estas características sólo es ingerida por
pacientes con serios problemas psiquiátricos18. La
hiponatremia dilucional (arbitrariamente defini-
da como sodio sérico menor de 130 mEq/l) es la
consecuencia clínica de una disminución intensa
de la capacidad renal de excretar agua libre (usual-
mente por debajo de 1 ml/min)19. Finalmente, la
principal consecuencia de la hipoperfusión renal
es el síndrome hepatorrenal (SHR), el cual ha sido
arbitrariamente definido como un aumento de la
concentración sérica de creatinina superior a 1,5
mg/dl. Como ya se ha mencionado, la retención de
sodio, la hiponatremia dilucional y el SHR aparecen
cronológicamente en distintas etapas de la enfer-
medad20-22 (figura 1). Por lo tanto, el curso clínico
de la cirrosis con ascitis puede ser dividido en fases
acorde con el inicio de cada una de las alteraciones
de la función renal.
Figura 1.
Gasto cardiaco
Vasodilatación arterial
esplácnica
Resistencia vascular
sistémica
Vasoconstricción
Extra-esplácnica
Grado de activación
de RAAS, SNS, ADH
Tiempo
Fase 1: Alteración del metabolismo
renal de sodio en la cirrosis
compensada
Cronológicamente, el primer trastorno de la fun-
ción renal que ocurre en la cirrosis es una altera-
ción del metabolismo renal de sodio. Esta altera-
ción puede ser detectada antes del desarrollo de
ascitis, cuando la enfermedad está aún compen-
sada. En esta fase de la enfermedad, los pacientes
presentan perfusión renal, filtrado glomerular y
aclaramiento de agua libre normales, siendo ca-
paces de excretar el sodio ingerido en la dieta. Sin
embargo, ya se detectan en esta fase anormalida-
des mínimas en la excreción renal de sodio23. Estos
pacientes, por ejemplo, presentan una respuesta
natriurética reducida a la administración aguda de
una carga de sodio (infusión de solución salina) y
pueden no ser capaces de compensar la retención
de sodio inducida por mineralcorticoides24. Otra al-
teración relevante en esta fase de la enfermedad es
una respuesta natriurética anormal a los cambios
posturales. Así, la excreción urinaria de sodio es
menor cuando el enfermo permanece en posición
ortostática, pero aumenta con el decúbito supino
cuando se compara con sujetos normales25. Estas
anormalidades se desarrollan en aquellos pacien-
tes con mayor presión portal y resistencias perifé-
ricas más disminuidas, lo que indica una relación
con el deterioro de la función circulatoria25. El vo-
lumen plasmático está aumentado12,25. El término
de cirrosis pre-ascítica ha sido usado para definir
905
Sección 6. Hígado
esta fase de la enfermedad aunque no existen evi-
dencias de que estos cambios antecedan a la for-
mación de ascitis en un corto espacio de tiempo. Es
posible que en muchos de estos casos la capacidad
renal de excretar sodio esté justamente por encima
de la ingesta de sodio, y que sean estos pacientes
los que desarrollan ascitis bien por un aumento de
la ingesta de sodio o por cualquier deterioro de la
hemodinámica sistémica propiciado por la adminis-
tración de fármacos vasodilatadores como nitritos
entre otros26.
Fase 2: Retención renal de sodio
sin activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona
y sistema nervioso simpático
Como resultado de la progresión de la enfermedad
llega un momento en el que los pacientes son in-
capaces de excretar su ingesta regular de sodio. El
sodio es retenido junto con agua y el líquido se acu-
mula en la cavidad abdominal en forma de ascitis.
La excreción urinaria de sodio, si bien reducida, es
usualmente mayor a 10 mEq/día y en algunos casos
por encima de 50-90 mEq/día. A partir de este mo-
mento, un balance negativo de sodio, y, por tanto,
la disminución de la ascitis, puede lograrse redu-
ciendo el contenido de sodio en la dieta27. La per-
fusión renal, el filtrado glomerular y la capacidad
renal de excretar agua libre, así como la actividad
renina plasmática y las concentraciones plasmáti-
cas de noradrenalina y ADH son todavía normales.
La concentración plasmática de péptido natriuréti-
co atrial, péptido natriurético cerebral y hormona
natriurética están incrementadas en estos pacien-
tes, indicando que la retención de sodio no es debi-
da a una síntesis reducida de péptidos natriuréticos
endógenos28. Se ha sugerido que la disfunción cir-
culatoria en esta fase, aunque si bien es mayor que
en la cirrosis sin ascitis, no es lo suficientemente in-
tensa como para estimular la actividad del sistema
nervioso simpático y del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona. Sin embargo, podría estimular fac-
tores antinatriuréticos aún desconocidos (renal o
extrarrenales) sumamente sensibles a cambios he-
modinámicos sistémicos29. Otra posibilidad es que
la retención de sodio en esta fase de la enfermedad
fuera independiente de la disfunción circulatoria.
Así, se ha sugerido que existiría una hipersensibi-
lidad a la acción tubular renal de la aldosterona y
catecolaminas30, una disminución en la síntesis de
un hipotético factor natriurético hepático, o la exis-
tencia de reflejos hepatorrenales que promuevan
906
la retención de sodio9. Sin embargo, como ya se ha
comentado anteriormente, cualquier tipo de reten-
ción primaria de sodio (no relacionada con una dis-
función circulatoria) llevaría aparejada un aumento
de presión arterial. En cambio, la presión arterial en
esta fase de la enfermedad es normal o baja.
Fase 3: Estimulación de sistemas
vasoconstrictores endógenos
e hiponatremia dilucional
Cuando la retención de sodio es intensa (excreción
urinaria inferior a 10 mEq/día), la actividad renina
plasmática y las concentraciones plasmáticas de
aldosterona y norepinefrina están invariablemente
elevadas31. La aldosterona aumenta la reabsorción
de sodio en los túbulos distal y colector. El siste-
ma nervioso simpático estimula la reabsorción de
sodio en el túbulo proximal, asa de Henle y túbu-
lo distal32. Por tanto, la retención de sodio en es-
tos pacientes es secundaria a un aumento de la
reabsorción tubular de sodio a lo largo de toda la
nefrona. El volumen plasmático, gasto cardiaco y
resistencias vasculares periféricas no difieren de la
fase previa. La disfunción circulatoria, sin embargo,
es más intensa dado que requiere de la estimula-
ción del sistema nervioso simpático y del sistema
renina-angiotensina-aldosterona para mantener
la homeostasis. La presión arterial en esta fase de
la enfermedad depende de la activación de estos
sistemas vasoconstrictores, y la administración de
drogas que interfieren con estos sistemas puede
precipitar hipotensión arterial intensa e insuficien-
cia renal. A pesar de que la angiotensina II, la nore-
pinefrina y la ADH son potentes vasoconstrictores
renales, la perfusión renal y el filtrado glomerular
son normales o sólo ligeramente reducidos en esta
fase ya que sus efectos en la circulación renal son
antagonizados por mecanismos vasodilatadores
intrarrenales, particularmente prostaglandinas,
cuya síntesis está aumentada en estos pacientes33.
La cirrosis hepática es la enfermedad en la que la
perfusión renal y el filtrado glomerular son más de-
pendientes de una adecuada producción local de
prostaglandinas. Cuando se inhibe la síntesis renal
de prostaglandinas, por ejemplo, tras la administra-
ción de antiinflamatorios no esteroideos, estos pa-
cientes pueden desarrollar insuficiencia renal agu-
da34. Otros sistemas vasodilatadores involucrados
en el mantenimiento de la función renal en esta
fase son el óxido nítrico35 y los péptidos natriuré-
ticos36. La capacidad renal de excretar agua libre se
encuentra reducida debido a la existencia de nive-
 62. Ascitis y trastornos de la función renal del enfermo con cirrosis hepática
les plasmáticos elevados de ADH37. Estos pacientes
desarrollan hiponatremia dilucional en el contexto
de un aumento del volumen del líquido extracelular
evidenciado por la presencia de ascitis o edemas38.
La hiponatremia suele ser una complicación tardía
en la evolución de la cirrosis que ocurre cronoló-
gicamente después del desarrollo de retención de
sodio y la aparición de ascitis y que se asocia a un
mal pronóstico. En pacientes con cirrosis y ascitis, la
prevalencia de la hiponatremia definida por un sodio
inferior a 130 mEq/l es del 21,6% y aumenta hasta
un 49% si se eleva el punto de corte a 135 mEq/l39.
Fase 4: Desarrollo de Síndrome
hepato-renal tipo II
El SHR es una insuficiencia renal funcional secunda-
ria a una vasoconstricción e hipoperfusión renal
intensas. Existen dos tipos de SHR. El SHR tipo II se
caracteriza por una insuficiencia renal moderada
(creatinina entre 1,5 y 2,5 mg/dl) que se mantiene
relativamente estable durante meses40, sin existir
ninguna otra causa de insuficiencia renal (tabla 1).
El SHR tipo II se desarrolla en etapas muy avanza-
das de la cirrosis y es debido a un empeoramien-
to de la disfunción circulatoria. Los pacientes con
SHR tipo II presentan niveles muy elevados de
renina, aldosterona, norepinefrina y ADH, hipo-
tensión arterial importante y aumento de la fre-
cuencia cardiaca41. La resistencia vascular arterial
en estos pacientes está incrementada no sólo en
los riñones, sino también en el cerebro, músculo
y piel42,43, indicando una vasoconstricción arterial
generalizada para compensar la vasodilatación ar-
terial esplácnica. El SHR tipo II es probablemente
debido a una sobreactivación extrema de los sis-
temas vasoconstrictores endógenos, los cuales
sobrepasan a los mecanismos vasodilatadores in-
trarrenales. El grado de retención de sodio es muy
intenso. Estos pacientes muestran una filtración
de sodio disminuida y una marcada reabsorción
de sodio en el túbulo proximal44. El aporte de so-
dio a la nefrona distal (asa de Henle, túbulo distal
y túbulo colector), lugar de acción de los diuréti-
cos, es muy bajo45. Consecuentemente, la mayoría
de estos pacientes no responden a los diuréticos
y presentan ascitis refractaria. El aclaramiento de
agua libre también se encuentra muy disminuido
y la mayoría de pacientes presentan hiponatre-
mia. El pronóstico del SHR tipo II es malo con una
supervivencia promedio después de su inicio del
50% entre 6 y 8 meses46.
TABLA 1. Criterios diagnósticos de Síndrome Hepatorrenal
❱❱ Cirrosis con ascitis.
❱❱ Creatinina sérica >133 umol/ (1,5 mg/dl).
❱❱ Falta de mejoría en la creatinina sérica (disminución
hasta un valor de 133 umol/L o inferior, al menos
dos días después de la suspensión de los diuréticos
y de la expansión con volumen. La dosis de volumen
recomendada es 1 g/kg de peso de albúmina por día
hasta un volumen máximo de 100 g/día.
❱❱ Ausencia de shock.
❱❱ No haber recibido tratamiento reciente con fárma-
cos neurotóxicos.
❱❱ Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal esti-
mado por proteinuria >500 mg/día, microhematuria
(>50 glóbulos rojos por campo y/o ultrasonografía
renal anormal).
Fase 5: Desarrollo de SHR tipo I
El SHR tipo I se caracteriza por una insuficiencia renal
rápidamente progresiva, definida como un aumento
del 100% en la creatinina hasta un nivel superior a
2,5 g/dl en menos de dos semanas. A pesar de que el
SHR tipo I puede presentarse espontáneamente, fre-
cuentemente aparece en estrecha relación cronoló-
gica con factores precipitantes tales como infección
bacteriana, hepatitis aguda (isquémica, alcohólica,
tóxica o viral) sobreimpuesta a una cirrosis, proce-
dimientos quirúrgicos mayores o sangrado gastroin-
testinal masivo47. El pronóstico de los enfermos con
SHR tipo I es extremadamente grave, con un 80% de
mortalidad en menos de dos semanas tras al inicio
del síndrome48,49. Los dos factores predictivos más
importantes de SHR tipo I en la PBE son la presen-
cia de insuficiencia renal (creatinina superior a 1,5
mg/dl) previa o en el momento de diagnóstico de la
infección, la insuficiencia hepática estimada por un
aumento de la bilirrubina y una intensa respuesta in-
flamatoria intraabdominal, sugerida por la presencia
de elevadas concentraciones de polimorfonucleares
y citocinas en el líquido ascítico50,51.
Tipos de ascitis
La ascitis en el paciente cirrótico se clasifica en 2
grupos52:
Ascitis no complicada
Se divide en tres grados:
❱❱ Grado I: ascitis de pequeño volumen que sólo
se detecta por ecografía.
907
Sección 6. Hígado
❱❱ Grado II: ascitis moderada manifestada por dis-
tensión asimétrica del abdomen.
❱❱ Grado III: ascitis importante con marcada dis-
tensión abdominal.
Ascitis refractaria
Es la ascitis que no disminuye o que recidiva rápi-
damente (por ejemplo, tras paracentesis terapéu-
tica) a pesar del tratamiento diurético. Ocurre en
el 5-10% de los pacientes con ascitis, y se subdivide
en dos subgrupos:
❱❱ Ascitis resistente a los diuréticos: es la ascitis
que no puede ser eliminada o cuya recidiva no
puede ser evitada debido a una falta de res-
puesta a la restricción de la ingesta de sodio y
dosis máxima de diuréticos.
❱❱ Ascitis intratable: es la ascitis que no puede
ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser
evitada debido al desarrollo de complicaciones,
principalmente encefalopatía hepática, insufi-
ciencia renal, hiponatremia e hiper o hipoka-
lemia, inducidas por los propios diuréticos ha-
ciendo inviable el uso de dosis efectivas de estos
fármacos.
■■ L a encefalopatía inducida por diuréticos con-
siste en el desarrollo de encefalopatía sin
ningún otro factor precipitante que el propio
tratamiento diurético.
■■ L a insuficiencia renal inducida por diuréticos
se define como un aumento de la concen-
tración plasmática de creatinina superior al
100%, por encima de 2 mg/dl, en pacientes
con ascitis que están respondiendo al trata-
miento diurético (aumento de la diuresis y
natriuresis y disminución del peso corporal).
■■ La hiponatremia inducida por diuréticos
consiste en un descenso en la concentración
plasmática de sodio superior a 10 mEq/l has-
ta un nivel inferior a 125 mEq/l.
■■ ipo o hiperkalemia inducida por diuréticos
H semia. La respuesta al tratamiento diurético debe
se definen como un descenso de la concen-
tración plasmática de potasio por debajo de
3 mEq/l o un aumento hasta niveles superio-
res a 6 mEq/l, respectivamente, a pesar de
usar medidas apropiadas para prevenirlas.
Tratamiento del paciente cirrótico Estos pacientes no pierden peso tomando diuréti-
con ascitis
Ascitis grado I
No requiere tratamiento específico. El paciente
debe ser seguido restringiendo el contenido en so-
908
dio y administrando diuréticos sólo en el caso de
que desarrolle ascitis clínica.
Ascitis grado II
Reposo en cama
Ha sido sugerido como medida inicial en los pacien-
tes con ascitis moderada53. La posición en decúbito
disminuye el grado de activación del sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, no hay
estudios clínicos que muestren que esta medida
mejore la eficacia del tratamiento médico.
Restricción de sodio
en la dieta
La restricción de sodio consigue la desaparición
lenta de la ascitis en un 10 a 15% de los pacientes54.
La restricción debe ser moderada, siendo aconse-
jable una dieta con 90 mmol/día (2 g). Ello se con-
sigue evitando el consumo de alimentos salados
y el uso de sal en la preparación de los alimentos.
Dietas más estrictas son difíciles de cumplir y pue-
den agravar la desnutrición que presentan estos
pacientes55.
Diuréticos
Existen estudios controlados en pacientes cirróticos
con ascitis que demuestran que la espironolactona
es más eficaz que la furosemida en lograr un balan-
ce negativo de sodio y la desaparición de la ascitis56.
La espironolactona constituye, por tanto, el diuré-
tico base en estos pacientes. Si se desea acelerar
la pérdida de ascitis, puede asociarse la adminis-
tración de furosemida57. Sin embargo, administrar
furosemida de forma aislada no es aconsejable.
Un elevado porcentaje de pacientes no responden
cuando este diurético se administra de forma ais-
lada. Por otra parte, puede dar lugar a hipopota-
ser controlada midiendo periódicamente el peso
corporal (tabla 2). La medición de la excreción uri-
naria de sodio es también un buen parámetro dado
que permite identificar pacientes que no pierden
ascitis por incumplimiento de la dieta hiposódica.
cos a pesar de tener excreciones urinarias de sodio
muy superiores a 90 mmol/l58. En todos los casos
es aconsejable efectuar controles periódicos de la
función renal para detectar precozmente signos de
insuficiencia renal o alteraciones electrolíticas aso-
ciadas al uso de diuréticos.
 62. Ascitis y trastornos de la función renal del enfermo con cirrosis hepática

TABLA 2. Esquema de tratamiento para la ascitis grado II

Edemas No edemas
Peso corporal 500 - 1000 g/día
Peso corporal 200 - 500 g/día

Retención de Retención Retención de Retención

sodio moderada intensa de sodio sodio moderada intensa de sodio

ESP Fur Esp Fur Esp Fur Esp Fur

100 40 200 40 100 — 200 —

200 80 300 80 200 — 200 —

300 120 400 120 200 40 300 80

400 160 400 160 300 80 400 120
400 120 400 160
400 160

Ascitis grado III TIPS

Paracentesis
La paracentesis evacuadora es el tratamiento de
elección para la ascitis grado III (figura 2). Una vez
extraída la ascitis, los pacientes deben recibir diu-
réticos para prevenir la reacumulación de ascitis59.
La expansión plasmática es recomendada en todos
los pacientes tratados con paracentesis, incluyen-
do aquellos con edema periférico. La realización
de paracentesis terapéutica sin expansión del vo-
lumen plasmático se asocia a un deterioro de la
hemodinámica sistémica en un alto porcentaje de
pacientes y puede determinar la aparición de SHR.
Cuando el volumen de líquido ascítico extraído es
inferior a 5 litros pueden utilizarse expansores sin-
téticos. Sin embargo, en pacientes con ascitis de
más de 5 litros es conveniente utilizar albúmina a
dosis de 8 g por litro de ascitis extraída60.
Ascitis refractaria
Paracentesis evacuadora
Al igual que en la ascitis tensa el tratamiento de la
ascitis refractaria más recomendado consiste en
las paracentesis evacuadoras periódicas junto con
expansión de albúmina. La administración de diu-
réticos está indicada si se consigue una excreción
de sodio superior a 30 mEq/l tras la administración
del tratamiento. El objetivo es retrasar las paracen-
tesis evacuadoras. Los pacientes con ascitis refrac-
taria deben ser evaluados para realizar trasplante
hepático.
El shunt portocava percutáneo transyugular (Trans-
jugular inthahepatic portosystemic shunt; TIPS) es
otro tratamiento efectivo para la ascitis refractaria.
A través de la disminución de la presión portal, el
TIPS mejora los parámetros circulatorios y renales
favoreciendo que los pacientes se mantengan sin
ascitis a pesar de ser tratados con dosis bajas de
diuréticos e incluso en ausencia de tratamiento
diurético (figura 3). El TIPS, sin embargo, presenta
problemas significativos. El tratamiento con el TIPS
se asocia al desarrollo de encefalopatía hepática en
un número significativo de pacientes. Hasta ahora
se han realizado 5 estudios aleatorizados compa-
rando el TIPS con la paracentesis evacuadora en
pacientes con ascitis refractaria61-65. Sin embargo,
la mayoría de estos estudios excluyeron pacientes
con enfermedad hepática avanzada, estimada por
un aumento de la bilirrubina superior a 5 mg/dl,
INR superior a 2, encefalopatía hepática superior a
2 o encefalopatía hepática persistente, entre otras.
Por otro lado, algunos estudios incluyeron pacien-
tes con ascitis recurrente pero que no cumplían
el criterio de refractaria. Finalmente, los estudios
muestran discrepancias respecto a diferencias en
la supervivencia entre ambos tratamientos. Cinco
metaanálisis han evaluado el resultado de estos
estudios observando que la eficacia del TIPS en la
prevención de la recurrencia de la ascitis es signi-
ficativamente superior a la que se observa con la
paracentesis. Sin embargo, la frecuencia de EH es
mayor en los pacientes con el TIPS66-70. Respecto a
diferencias en la supervivencia, 3 metaanálisis no
observaron diferencia entre los 2 tratamientos66-68.
uno observó una mejoría en la supervivencia en los
pacientes tratados con TIPS69 y el otro un aumento
de la supervivencia libre de trasplante a favor del
TIPS70.

909
Sección 6. Hígado
Figura 2.
Basándose en estos datos las guías clínicas reco-
miendan la paracentesis evacuadora como el tra-
tamiento de elección en los pacientes con ascitis
refractaria (figura 2)52. Este tratamiento tiene el
inconveniente de que los pacientes requieren in-
gresos hospitalarios frecuentes para tratar episo-
dios repetidos de ascitis. Sin embargo, este proceso
puede ejecutarse con rapidez en un régimen de
hospital de día. Cuando los pacientes no toleran
paracentesis frecuentes y especialmente en aque-
llos con una función hepática no muy deteriorada
estaría indicado el tratamiento con TIPS. También
se ha sugerido que el tratamiento con TIPS estaría
indicado en pacientes con hidrotórax de repetición,
ya que estos pacientes requieren repetidas toraco-
centesis que vienen gravadas por una mayor tasa
de complicaciones que la paracentesis. A ello se
suma la frecuencia con que son necesarias para ali-
viar la disnea, debida a la acumulación de líquido
en la pleura.
Hiponatremia dilucional
Restricción de líquidos
El tratamiento convencional de la hiponatremia di-
lucional es la restricción de líquidos a 1-1,5 l/día. El
objetivo es conseguir un balance negativo de líqui-
dos para disminuir la hiponatremia.
En la práctica esta medida es difícil de realizar y se
ha observado que es eficaz en disminuir la progre-
sión de la hiponatremia, pero que no es muy eficaz
para producir un aumento en la concentración sé-
rica de sodio.
Inhibidores del receptor V2 de la
hormona antidiurética
El futuro del tratamiento de la hiponatremia dilu-
cional en la cirrosis son los fármacos acuaréticos,
910
que antagonizan de forma selectiva el receptor V2
de la AVP en los túbulos renales y, por tanto, inhi-
ben la reabsorción de agua. Estos agentes aumen-
tan la excreción renal de agua libre de solutos y son
útiles para mejorar la hiponatremia en los pacien-
tes con cirrosis u otras enfermedades asociadas
con retención de agua libre, como la insuficiencia
cardiaca congestiva o el síndrome de secreción in-
adecuada de AVP (SIADH)71.
Recientemente en USA la FDA (Food and Drug ad-
ministration) ha aprobado el uso de un antagonis-
ta V2 de la AVP, Tolvaptan, como tratamiento de
la hiponatremia grave en pacientes con cirrosis,
insuficiencia cardiaca y SIADH. En Europa sólo se
ha autorizado su administración en pacientes con
SIADH. Por ahora la recomendación es emplearlo
en pacientes ingresados con hiponatremia severa
inferior a 125 mEq/l y administrarlo con mucho
cuidado, sin buscar grandes aumentos del sodio.
Los pacientes con cirrosis toleran bien los síntomas
asociados a la hiponatremia y pueden ser tratados
en forma lenta con el objetivo de alcanzar concen-
traciones plasmáticas por encima de 130 mEq/l.
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas de
15 mg/día, seguidas de incrementos graduales.
La concentración sérica de sodio debe controlarse
después de cualquier variación en la dosis y la du-
ración del tratamiento no debe de prolongarse más
de 30 días. Finalmente, el tratamiento debería rea-
lizarse con el paciente hospitalizado, con el objetivo
de disminuir los efectos adversos (sed, deshidrata-
ción, aumento brusco del sodio sérico, mielinolisis
pontina). Por último, es necesario realizar estudios
de seguridad y eficacia a largo plazo en una serie
más amplia de pacientes con cirrosis72.
Tratamiento del SHR tipo 1
Vasoconstrictores y albúmina
El tratamiento médico de elección en estos pacien-
tes son los vasoconstrictores junto con la expansión
de volumen plasmático. Los vasoconstrictores se
administran para revertir la vasodilatación arterial
esplácnica y la expansión de volumen para mejorar
el volumen arterial efectivo y el gasto cardiaco. La
administración de terlipresina (0,5-2 mg /4-6 h iv
durante 7-14 días) junto con la administración de
albúmina puede lograr una respuesta terapéutica
completa, definida por la reducción de la creatini-
na sérica por debajo de 1,5 mg/dl, en el 40-50% de
los pacientes con SHR tipo-173,74. Esta mejoría de
la función renal ocurre en el contexto de una su-
 62. Ascitis y trastornos de la función renal del enfermo con cirrosis hepática
Figura 3.
presión intensa de la actividad renina plasmática y
de la concentración plasmática de noradrenalina,
y un aumento de la presión arterial media. El tra-
tamiento con terlipresina ha de mantenerse hasta
conseguir un descenso de la creatinina sérica infe-
rior a 1,5 mg/dl o por un máximo de 15 días. La
expansión de volumen se logra mediante la admi-
nistración intravenosa de albúmina (1 g/kg de peso
durante el primer día, seguido de 20-40 g/día)73. La
administración de albúmina debe interrumpirse si
la presión venosa central es superior a 18 cm de
H2O. Otras pautas vasoconstrictoras como midro-
drina (un agonista a adrenérgico)75,76 asociada con
albúmina iv y octreotide subcutáneo, y la norepine-
frina (0,5-3 mg/h) + albúmina iv han demostrado
ser efectivas en el tratamiento del SHR tipo I76-78.
Sin embargo, estos estudios han incluido pocos pa-
cientes y estos resultados deberían confirmarse en
estudios aleatorizados comparándolos con la terli-
presina y la albúmina.
Si bien los estudios que utilizaron terlipresina y al-
búmina no observaron una diferencia clara en la
supervivencia, un metaanálisis publicado reciente-
mente demostró un aumento de supervivencia en
los pacientes que recibían este tratamiento79. Este
hecho está en relación con un aumento significativo
en la supervivencia que se observa en los pacientes
que responden al tratamiento (superviencia media
de 90 días). Finalmente, la incidencia de efectos is-
quémicos (enfermedad cardiaca isquémica o isque-
mia arterial periférica) que requieren interrumpir el
tratamiento es baja (5-15%) y los efectos adversos
revierten con la supresión de la medicación.
TIPS
Dado que la hipertensión portal es el evento ini-
cial de la disfunción circulatoria en el cirrótico, la
disminución de la presión portal a través de una
anastomosis portocava es un método racional en
el tratamiento del SHR. Existen varios estudios
en series cortas de pacientes que demuestran la
normalización de la creatinina sérica en pacientes
con SHR tratados con shunt portocava quirúrgico
o TIPS80,81. Una limitación a considerar es la mala
función hepática que por lo general presentan es-
tos pacientes.
Tratamiento de substitución renal
La información respecto a la eficacia del trata-
miento con diálisis en pacientes con SHR es esca-
sa. En la mayoría de estudios estos pacientes están
incluidos dentro del grupo de pacientes con insufi-
ciencia renal y no es posible extraer conclusiones
claras respecto a la evolución y pronóstico82,83.
Respecto a los sistemas de diálisis con albumina
(MARS o Prometheus) existen pocos estudios y los
resultados no son concluyentes84,85. Por lo tanto,
hasta ahora sólo deben utilizarse dentro del mar-
co de estudios de investigación.
Trasplante hepático
El trasplante hepático es el tratamiento definiti-
vo del SHR. Sin embargo, se sabe que estos pa-
cientes tienen un pronóstico muy malo y que si
se trasplantan con insuficiencia renal se observa
un aumento importante de la morbi-mortalidad
en el período precoz post-trasplante86. Por tanto,
debe iniciarse tratamiento médico con vasocons-
trictores y albúmina para revertir el SHR antes de
realizar el trasplante hepático. En este sentido,
un solo estudio ha evaluado las complicaciones y
supervivencia de pacientes con SHR tratados an-
tes del trasplante. Este estudio observó que los
pacientes tratados y trasplantados con creatinina
inferior a 1,5 mg/dl presentaban igual morbilidad
y supervivencia al año comparado con un grupo
de pacientes trasplantados sin insuficiencia renal
apareados por el grado de insuficiencia hepática
y edad87.
Tratamiento del SHR tipo 2
La principal complicación que presentan estos pa-
cientes es la ascitis refractaria, por tanto, deben
tratarse con paracentesis evacuadoras periódicas.
911
Sección 6. Hígado
No existen estudios evaluando el uso de fármacos
vasoconstrictores en estos pacientes. Sin embargo,
algunos estudios que incluyeron pacientes con SHR
tipo 1 también incluyeron algunos estudios con
SHR tipo 2 con una respuesta similar. Sin embargo,
deberían diseñarse estudios de tratamiento que
incluyeran sólo a este grupo de pacientes. El tras-
plante hepático es el tratamiento definitivo y todos
los pacientes con SHR tipo 2 deben evaluarse como
candidatos para el trasplante.
Prevención del SHR
Pocos estudios han evaluado la prevención del de-
sarrollo del SHR. Sin embargo, se ha observado que
el SHR puede prevenirse en 3 situaciones clínicas
bien definidas. El primer estudio hace referencia a
los pacientes con PBE. En estos casos, la adminis-
tración de albúmina (1,5 g/kg iv en el momento del
diagnóstico de la infección y 1 g/k/h iv 48 h después)
redujo la incidencia de disfunción circulatoria y SHR
tipo-1 (10% de incidencia de SHR en pacientes que
recibieron albúmina vs 33% en el grupo control). La
mortalidad hospitalaria (10% vs 29%) y a los 3 me-
ses (22 vs 41%) fue asimismo inferior en el grupo
que recibió albúmina50. El segundo caso se refiere
a los pacientes con hepatitis alcohólica grave. En
estos pacientes, la administración de pentoxifilina
(un inhibidor del factor de necrosis tumoral) a dosis
de 400 mg 3 veces al día redujo la incidencia de SHR
(8% en el grupo de pentoxifilina vs 35% en el grupo
control) y la mortalidad hospitalaria (24% vs 46%
respectivamente)88. En un estudio reciente, el tra-
tamiento de la hepatitis alcohólica con pentoxifilina
no se asoció a una mejoría en la supervivencia, sin
embargo, hubo una disminución en la incidencia de
complicaciones incluyendo el desarrollo de SHR en
los pacientes que recibieron el tratamiento89. Final-
mente, el tercer estudio demuestra que la profilaxis
con antibióticos en pacientes con insuficiencia he-
pática severa o insuficiencia renal previene el desa-
rrollo de SHR90.
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Sección 6. Hígado
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63 Encefalopatía hepática
Luis Cortés1, Juan Córdoba2
1
2
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
Servei de Medicina Interna-Hepatología, Hospital Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona y
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD)
Introducción
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome
neuropsiquiátrico potencialmente reversible que
afecta primordialmente a pacientes con hepatopa-
tía crónica avanzada y/o a pacientes que presentan
shunts o colaterales portosistémicas significativas.
El diagnóstico puede realizarse una vez excluida
cualquier otra patología neurológica potencial que
justificara dicha encefalopatía1. Esta entidad se va
a caracterizar por una serie de manifestaciones clí-
nicas derivadas tanto del déficit de atención como
del deterioro cognitivo, que puede manifestarse
en diferentes grados de intensidad, pudiendo tam-
bién producirse una alteración en la personalidad e
intelecto de la persona afecta2. Todas estas mani-
festaciones van a ser consecuencia de los efectos
neurotóxicos de sustancias nocivas que se acumu-
lan en el torrente circulatorio debido a la presencia
de shunts o colaterales portosistémicos, o lo que es
más frecuente, de la pérdida de la función meta-
bólica hepática secundaria a una importante reduc-
ción del parénquima hepático, ya sea aguda como
en las hepatitis fulminantes, o crónica como sucede
en la cirrosis hepática, entidad que a su vez suele
asociarse con el desarrollo de circulación colateral
que deriva sangre portal a la circulación sistémica.
Aunque la verdadera incidencia y prevalencia de EH
es difícil de establecer por diferentes motivos (estu-
dios escasos, diferentes etiologías y formas clínicas,
etc.), la mayor parte de los pacientes con cirrosis
van a desarrollar algún grado de EH a lo largo de su
vida, de tal forma que el 30-45% de los pacientes ci-
rróticos presentan un episodio de EH clínica, calcu-
lándose un riesgo anual de un 20%1. En los pacien-
tes portadores de TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt) dicho porcentaje puede variar
entre el 10% y el 50%4. Finalmente la presencia de
encefalopatía hepática minima (EHM), un subtipo
de EH como veremos más adelante, puede afectar
entre el 20% y el 80% de los pacientes con hepato-
patía crónica avanzada.
Objetivos de este capítulo
❱❱ Identificar las manifestaciones clínicas de
la encefalopatía hepática así como sus
principales desencadenantes del episodio
de encefalopatía hepática.
❱❱ Diseñar una estrategia diagnóstica racional
de esta complicación de la cirrosis hepática
así como un diagnóstico diferencial
apropiado.
❱❱ Conocer las medidas terapéuticas actuales
de la encefalopatía hepática.
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La aparición de EH comporta un deterioro de la
calidad de vida relacionada con la salud y un peor
pronóstico en la evolución de la enfermedad5,6 pro-
duciendo una gran repercusión tanto a nivel de la
vida familiar del paciente, como en la sociedad.
Asimismo, formas aparentemente menores de EH
(EHM) se asocian a un mayor riesgo de accidentes
(traumatismos y caídas, afectación de la capacidad
de conducir), con la consiguiente dificultad para
compatibilizar la vida laboral y social del paciente.
H Í G A D O 917
Sección 6. Hígado

Todas estas circunstancias van a implicar un eleva-
do consumo de recursos sanitarios destinados al
tratamiento y prevención de la EH.
Nomenclatura
La heterogeneidad y variabilidad de la etiología y
de las diferentes formas clínicas que puede adoptar
la EH motivaron el desarrollo de una nomenclatu-
ra estandarizada para optimizar el diagnóstico y
el tratamiento de estos pacientes. Esta estandari-
zación contribuye a un mejor conocimiento de los
mecanismos fisiopatológicos y abre las puertas a la
posibilidad de realizar ensayos clínicos para evaluar
nuevos fármacos a incorporar al arsenal terapéuti-
co. Dicha estandarización fue realizada por un gru-
po de trabajo en 19981 y permite definir tres tipos
de EH de acuerdo con el origen de la hepatopatía,
la duración del cuadro y el tipo de manifestaciones
neurológicas asociadas (tabla 1).
La EH tipo A se produce como consecuencia de
una insuficiencia hepática aguda en el seno de una
hepatitis fulminante. Está asociada con una alta
tasa de mortalidad debido al desarrollo de hernia-
ción cerebral e hipoxia secundarias a un aumento
de la presión intracraneal motivada por el edema
cerebral. Las causas más frecuentes de este tipo
de EH suelen ser las hepatitis virales y las tóxicas-
medicamentosas, especialmente por paracetamol
en la población anglosajona. Un segundo tipo de
EH, denominada EH tipo B, se asocia a la existencia
de bypass portosistémicos sin evidencia alguna de
enfermedad hepática. El mecanismo por el cual se
desarrolla dicha EH se debe al paso de neurotoxi-
nas desde la circulación portal a la sistémica debido
a la existencias de derivaciones circulatorias (arti-
ficiales, congénitas o espontáneas) que evitan el
paso intermedio del hígado. La EH tipo C es el tipo
de EH más común y se asocia a la presencia de una
cirrosis hepática que puede acompañarse o no de
shunts o colaterales portosistémicos8.
Por otro lado, la EH tipo B y tipo C puede subdi-
vidirse en tres categorías en función del modo de
presentación, diferenciando entre forma episódi-
ca, persistente y mínima (figura 1). Los pacientes
que desarrollan una EH episódica se caracterizan
porque las alteraciones clínicas y cognitivas no se
mantienen a lo largo del tiempo, de tal forma que
el estado mental basal se recupera una vez resuelto
el episodio de EH. Esta es la forma más frecuente
de EH y suele estar relacionada con la existencia de
factores precipitantes o favorecedores en cuyo caso
hablaremos de EH episódica precipitada, reservan-
do el término de EH episódica espontánea para los
casos en los que no se identifican estos factores.
El término de EH recurrente se reserva para aque-
llos pacientes que presentan dos episodios de EH
episódica en un año, independientemente de que
existan o no factores desencadenantes1. Cuando las
alteraciones neuropsiquiátricas de la EH no remiten
completamente fluctuando entre diferentes niveles
de conciencia, se considera que el enfermo padece
una EH persistente leve o grave según la graduación
de la escala de West-Haven y el grado de depen-
dencia que origina. Aunque no existe un consenso
respecto al número de días necesarios parece razo-
nable esperar un tiempo de 28 días8 para estable-
cer la existencia de una EH persistente. En el caso

TABLA 1. Nomenclatura estandarizada de la encefalopatía hepática. Adaptado de Ferenci et al. 1

Tipo Descripción Categoría Subcategoría

Tipo A EH asociada a insuficiencia hepática aguda –– ––

Tipo B EH asociada a bypass portosistémicos Episódica Espontánea

sin enfermedad hepática subyacente Precipitada
Recurrente

Tipo C EH asociada con cirrosis e hipertensión portal Persistente Leve

o colaterales portosistémicos Grave
Dependiente del
tratamiento

Mínima ––

918

4 4
Grado EH (West-Havent)
3 3
2 2
1 1
0 0
Días - meses
EH episódica
Figura 1. Tipos de EH según nivel de detección clínica (mostrado en líneas discontinuas en las figuras). Adaptado de Bajaj JS 9.
de que dichos episodios de EH persistente depen-
dan de la suspensión del tratamiento hablaremos
de EH dependiente del tratamiento.
La encefalopatía hepática mínima (EHM) es un
categorización de la EH tipo B o C (pacientes con
shunts colaterales portosistémicos o cirrosis) que
se caracteriza por la existencia de un deterioro
cognitivo leve en pacientes que presentan un nivel
de conciencia normal, por lo que son difícilmente
identificables ya que la exploración física y la histo-
ria clínica no revelan alteraciones. Para su diagnós-
tico se precisa de la realización de test neuropsico-
métricos o neurofisiológicos apropiados, así como
de la exclusión de otras enfermedades que pudie-
ran ocasionar dicho trastorno cognitivo10. Se estima
que la prevalencia de la EHM es especialmente ele-
vada entre los pacientes con hepatopatía avanzada
(Child-Pugh B-C), pudiendo oscilar entre el 22% y
74% en función de los test y los puntos de corte
utilizados10,11. La presencia de una EHM conlleva
una importante afectación en diferentes esferas de
la vida cotidiana incluyendo un déficit de atención
y un deterioro de habilidades psicomotoras tales
como la capacidad para conducir vehículos7. Final-
mente es necesario destacar que los pacientes con
EHM desarrollan más frecuentemente episodios de
EH respecto a aquellos pacientes que no presentan
este trastorno12.
Patogenia
Se han descrito múltiples etiologías y mecanismos
fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de EH
estableciéndose diversas hipótesis que comparten
el origen metabólico de esta entidad y la ausencia
63. Encefalopatía hepática
4
3
2
1
0
Días - meses Días - meses
EH episódica EH mínima
de lesiones neuronales. Una descripción exhaustiva
de la multitud teorías existentes y de su compleji-
dad escapa al ámbito editorial de esta obra. La figu-
ra 2 muestra una propuesta de interrelación entre
los diferentes mecanismos patogénicos implicados.
Entre las diferentes hipótesis formuladas, la más
aceptada es aquella que implica al amoniaco (NH3)
como piedra angular en el desarrollo de este tras-
torno. El NH3 proviene, en su mayor parte, del
metabolismo bacteriano de las proteínas y de la
glutamina contenidas en el tracto digestivo inferior
y en menor proporción del metabolismo del riñón
y músculo esquelético. En condiciones normales
el NH3 circulante es conducido al hígado donde se
transforma en urea excretándose a través de la ori-
na y las heces. En los pacientes con EH (bien sea
por insuficiencia hepatocelular o por la presencia
de shunts) el NH3 circulante no es adecuadamente
detoxificado, lo que conduce a un incremento de
su concentración plasmática en la mayoría de los
pacientes cirróticos. En presencia de un pH alcalino,
el amoniaco en exceso atraviesa la barrera hemato-
encefálica provocando un conjunto de alteraciones
estructurales y funcionales que explican la mayoría
de las manifestaciones clínicas de la EH13.
El mecanismo por el cual se producen dichas alte-
raciones hay que buscarlo en el metabolismo ce-
rebral del NH3, dependiente en su mayor parte de
la enzima glutamino-sintetasa, enzima presente en
los astrocitos encargada de sintetizar glutamina a
partir de glutamato y amonio. El acúmulo de gluta-
mina conduce a un desequilibrio osmótico que ge-
nera un edematización de los astrocitos14, desenca-
denando múltiples mecanismos que podrían estar
919
Sección 6. Hígado
Patogenia de la encefalopatía hepática
Insuficiencia
Hiperamoniemia
hepática
Shunting ¿Aminoácidos aromáticos?
¿Benzodiazepinas endógenas?
¿GABA?
Degradación
productos
nitrogenados en
tracto digestivo
Figura 2. Patogenia de la encefalopatía hepática.
implicados en la patogénesis de la EH (activación
de reguladores extracelulares de protein-kinasas,
fosforilación proteica, producción de neuroesteroi-
des, etc.). Las alteraciones funcionales incluyen las
anomalías en el metabolismo del oxígeno y glucosa
en el cerebro, así como alteraciones en la perfusión
sanguínea cerebral que reflejan una alteración de
la actividad neuronal.
La hipótesis del GABA o de las benzodiacepinas en-
dógenas sostiene que existe un aumento de neuro-
transmisores del sistema neuroinhibidor gabaérgico,
ya sea por acción directa del ácido g-aminobutírico
(GABA) o bien por benzodiacepinas endógenas, ya
que algunos estudios han detectado un incremento
de receptores benzodiazepínicos tanto a nivel cere-
bral como periférico, demostrándose en animales
de experimentación y en pacientes sometidos a
una derivación portosistémica. Estos hallazgos po-
drían explicar la hipersensibilidad de los pacientes
con hepatopatía avanzada frente al efecto sedante
de las benzodiazepinas, así como la respuesta tera-
péutica favorable a los antagonistas de los recepto-
res benzodiazepínicos como el flumazenilo que se
observa en algunos pacientes con EH15.
920
Incremento de permeabilidad de la
barrera hematoencefálica
• Edematización de astrocitos
• Alteración de neurotransmisión
• Acúmulo de manganeso
Alteración metabolidsmo del
oxígeno y glucosa cerebral
Translocación
bacteriana
Finalmente entre las diversas teorías existentes
debe subrayarse la implicación de la microbiota in-
testinal, no solo como generadora de NH3 tal como
se ha mencionado, sino como responsable de una
respuesta inflamatoria sistémica favorecida por la
translocación bacteriana propiciada por el aumen-
to de la permeabilidad intestinal de los cirróticos13.
Manifestaciones clínicas y factores
precipitantes de la EH
Las manifestaciones clínicas de la EH se caracteri-
zan por ser muy heterogéneas y oscilantes, pudien-
do abarcar desde cambios poco aparentes, como la
alteración del ritmo del sueño o déficits de la aten-
ción, hasta situaciones de coma hepático. Por este
motivo han surgido diversas escalas para la valora-
ción clínica de los grados de EH, siendo los criterios
de West-Haven los más ampliamente utilizados en
la práctica clínica (tabla 2). No obstante debemos
tener en cuenta que estos criterios dependen, en
gran medida, de la subjetividad del clínico, espe-
cialmente en los grados más bajos de West-Haven
(1 y 2), requiriendo por lo tanto una evaluación
neuropsicológica más explícita. En los últimos años
se han publicado otras escalas como CHESS (Clini-
 63. Encefalopatía hepática

TABLA 2. Criterios de West-Haven para la EH

Grados Nivel de conciencia Hallazgos clínicos Hallazgos neurológicos

0 Normal Ninguno Ninguno (valorar EHM)

1 Confusión leve Cambio de humor, conducta inapropiada, Temblor o asterixis leve
déficit de atención, dificultad para elaborar
ideas, irritabilidad, alteraciones del ciclo
sueño/vigilia
2 Letargia Desorientación temporal, gran dificultad para Asterixis manifiesta,
practicar tareas mentales, cambio marcado dificultad para hablar
de la personalidad
3 Estupor Imposibilidad de realizar tareas mentales, Rigidez muscular y
desorientación en tiempo y espacio, amnesia, clonus, hiperreflexia
habla ininteligible, agitación psicomotriz
4 Coma Coma Postura descerebración

cal Hepatic Encephalophaty Staging Scale)16 o HESA
(Hepatic Encephalopathy Scaling Algorithm)17 que
intentan solventar la variabilidad interobservador.
En el momento actual su empleo se restringe fun-
damentalmente al ámbito de ensayos clínicos.
Los pacientes con clínica manifiesta de EH van a
presentar diferente sintomatología que podemos
agrupar en tres clases: la alteración del nivel de
conciencia, los síntomas neuropsiquiátricos y los
signos neuromusculares.
❱❱ Las alteraciones del nivel de conciencia pueden
progresar desde un estado de confusión leve
hasta un estado de coma, habitualmente pre-
cedido de estados de letargia o estupor, siendo
conveniente la utilización de la escala de CAM
(Confusion Assessment Method) para su detec-
ción y la escala de coma de Glasgow para su
evaluación y seguimiento.
❱❱ Los síntomas neuropsiquiátricos consisten en
una afectación variable de la personalidad, la
conciencia, el habla y la capacidad intelectual.
Típicamente aparece una disminución de la ca-
pacidad de atención y una lentitud en la elabo-
ración de procesos mentales simples, deficien-
cias que suelen acompañarse de desorientación
progresiva con relación al tiempo y el espacio,
así como un deterioro de las facultades intelec-
tuales y cambios en el comportamiento y perso-
nalidad del paciente. La irritabilidad inicial pue-
de dar paso a estados de bradipsiquia y apatía.
En esta fase es frecuente observar una inversión
del ciclo sueño/vigilia. A medida que el cuadro
progresa, el paciente sufre una desconexión de
su entorno vital y tiene una dificultad de expre-
sión que le impide mantener una conversación
coherente. En fases más avanzadas el paciente
puede presentar agitación psicomotriz y deli-
rios.
❱❱ Estas manifestaciones clínicas pueden acompa-
ñarse de signos neuromusculares entre los cua-
les destaca la existencia de una hiperreflexia,
la posible aparición del signo de Babinski en
situaciones de coma y la presencia de asterixis
o temblor aleteante (flapping) en los grados 2
y 3 de West-Haven. Este signo aparece al ha-
cer que el paciente extienda los brazos con las
manos en dorsiflexión, dando lugar a un aleteo
característico de las palmas de las manos como
consecuencia de una pérdida momentánea del
tono muscular normal (figura 3). El signo puede
también observarse en la lengua y en las extre-
midades inferiores. El registro electromiográfico
muestra una estrecha correlación entre el ale-
teo y la interrupción absoluta del potencial eléc-
trico en los músculos. Aunque la asterixis es un
signo muy frecuente en la EH, debemos tener en
cuenta que pueden presentarlo pacientes con
otros trastornos metabólicos, como en casos
de insuficiencia respiratoria con hipercapnia,
uremia o bien en pacientes que estuvieran bajo
el efecto de sedantes. Asimismo no debemos
confundirlo con el temblor asociado al abuso de
alcohol o al síndrome de abstinencia alcohólica.

921
Sección 6. Hígado
En fases más profundas de la EH detectamos
flacidez e hiporreflexia, con ausencia de reac-
ción al estímulo doloroso o bien la existencia de
movimientos esterotipados. Habitualmente en
la exploración neurológica no se descubre afec-
tación sensitiva, focalidad neurológica ni rigidez
de nuca, por lo que su presencia nos alertará de
la posibilidad de otra posible etiología.
La aparición de síntomas parkinsonianos como
distonías, síndrome rígido-acinético, temblores
posturales o deterioro precoz de la postura y la
marcha son poco habituales en la EH, al igual que
la presencia de convulsiones. Por último hay que
distinguir los síntomas de la EH de una entidad
diferente denominada mielopatía hepática, ca-
racterizada por la presencia de paraparesia es-
pástica secundaria a una lesión desmielinizante
de las vías corticoespinales medulares, y cuya
patogenia guarda probable relación con la exis-
tencia de colaterales portosistémicos.
Factores precipitantes de la encefalopatía
hepática
La mayor parte de los episodios agudos de EH van a
estar relacionados con la presencia de algún factor
precipitante más o menos evidente. La importancia
de identificar dichos factores tiene una doble ver-
tiente, por un lado los síntomas de la EH no mejo-
rarán hasta resolver la causa que la ha provocado;
por otro lado, la presencia de EH debe despertar
siempre la sospecha de una complicación grave
subyacente que permanece oculta o enmascarada
por el deterioro de la conciencia y las limitaciones
de comunicación con el paciente. Por todo ello la
búsqueda de factores precipitantes se debe hacer
de manera sistemática cuando exista un episodio
de EH. El mecanismo por el cual los factores pre-
cipitantes desencadenan la EH puede basarse en
un aumento de la respuesta inflamatoria sistémica,
un aumento en la producción de NH3 o una dismi-
nución del umbral del estado mental, si bien en
muchas ocasiones pueden coexistir diversos meca-
nismos.
Existe una larga lista de factores precipitantes de
encefalopatía (tabla 3) entre los que destacan tres
de ellos al representar casi el 90% de los factores
asociados con EH: la hemorragia gastrointestinal,
la presencia de infecciones y el uso de diuréticos.
Mientras que la existencia de una HDA suele ser
evidente, los procesos infecciosos pueden pasar
922
TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopatía hepática
❱❱ Factores precipitantes establecidos.
• Hemorragia gastrointestinal.
• Infecciones.
• Uremia.
• Hipopotasemia.
• Hiponatremia.
• Deshidratación.
• Tratamiento diurético.
• Uso de psicofármacos.
• Uso de antihistamínicos.
• Estreñimiento.
• Exceso de ingesta de proteínas en la dieta.
• Insuficiencia hepática aguda (hepatitis
alcohólica, tóxica o viral).
• Derivación portosistémica quirúrgica o
espontánea.
❱❱ Factores posiblemente implicados.
• Déficit de zinc.
• Hipernatremia.
• b-Bloqueantes.
• Anemia.
• Metionina oral.
inadvertidos, especialmente en pacientes con he-
patopatías muy evolucionadas que no desarrollan
fiebre y pueden mostrar una leucocitosis discreta
que encubre la gravedad del proceso séptico. La
peritonitis bacteriana espontánea y las sepsis son
las infecciones más frecuentemente implicadas en
los episodios de EH aguda episódica, mientras que
la infección urinaria es el factor precipitante más
frecuentemente implicado en los episodios de agu-
dización que sufren los pacientes con EH crónica18.
Por dicho motivo, y ante la presencia de un episo-
dio de EH sin un claro factor precipitante, deben ex-
tremarse las medidas para descartar un proceso de
naturaleza infecciosa, incluyendo una exploración y
anamnesis detallada, así como la realización de una
radiografía de tórax, un sedimento urinario, urocul-
tivos y hemocultivos seriados.
En otras ocasiones, la EH es precipitada o se agrava
por una deshidratación ocasionada por el uso in-
adecuado de diuréticos, un déficit en la ingesta de
agua o por una excesiva pérdida de líquidos, ya sea
por una dosis excesiva de lactulosa, por la presen-

cia de vómitos o por la existencia de un síndrome
diarreico. Con frecuencia, la deshidratación se in-
fravalora debido a que el paciente puede presentar
una descompensación edematoacítica y/o cursar
con niveles plasmáticos de sodio aparentemente
“normales”, al partir de una situación de hipona-
tremia dilucional que oculta la existencia de una
depleción del volumen intravascular.
Otros factores precipitantes relativamente frecuen-
tes son las transgresiones dietéticas ocasionadas
por dietas con elevado contenido proteico o el es-
treñimiento, situaciones que pueden contribuir a
incrementar la producción intestinal de amonio. La
hipopotasemia y la alcalosis metabólica son otros
factores potencialmente desencadenantes de EH.
Aparecen con frecuencia en pacientes alcohólicos,
probablemente en relación con pérdidas ocasiona-
das por vómitos, o bien por el uso aislado de diu-
réticos de asa sin asociación con espironolactona.
El déficit del pool de potasio favorece la salida del
mismo de las células compensándose con la entra-
da de iones de hidrógeno, que acidifican el espacio
intracelular, favoreciendo el atrapamiento intrace-
lular del NH3, además de aumentar la permeabili-
dad de la barrera hematoencefálica para facilitar el
paso de NH3 al cerebro y producir un incremento de
la producción renal de amoniaco.
El uso de ansiolíticos o hipnóticos es una de las
circunstancias que debemos considerar ante todo
cuadro de EH sin causa aparente. La utilización
de estos fármacos en pacientes cirróticos es fre-
cuente debido a los trastornos de sueño que pa-
decen un alto porcentaje de estos pacientes. El
incremento de receptores benzodiacepínicos ce-
rebrales hace a estos pacientes más susceptibles
al desarrollo de encefalopatía. En ocasiones, los
episodios de EH se asocian al uso de antihistamí-
nicos indicados para aliviar el prurito y que tienen
capacidad sedante.
Finalmente la derivación portosistémica, sea qui-
rúrgica o tras la implantación de un TIPS, constituye
un factor favorecedor del desarrollo de EH. Diver-
sos estudios recientes coinciden en señalar que la
edad, el antecedente de EH y una puntuación ele-
vada en el Child o MELD son factores predictivos
independientes del desarrollo de EH tras la implan-
tación de un TIPS19.
63. Encefalopatía hepática
Diagnóstico
El diagnóstico de EH en un paciente cirrótico con
alteraciones evidentes del estado de conciencia
(West Haven 3-4) y en presencia de un factor pre-
cipitante no suele requerir de otras investigacio-
nes adicionales. El juicio clínico va a ser la prin-
cipal herramienta diagnóstica tras una cuidada
anamnesis del paciente y acompañantes, siendo
éstos en muchas ocasiones los que proporcionan
información acerca de los posibles factores preci-
pitantes y de la evolución del paciente en los días
previos. Asimismo es importante una detallada
exploración física y neurológica. Antes de atribuir
el estado de encefalopatía a un origen hepático
deben tenerse en cuenta las siguientes conside-
raciones:
❱❱ Las manifestaciones clínicas de la EH no son
específicas y pueden observarse en el curso de
otras patologías/trastornos metabólicos que re-
querirán un abordaje diagnóstico y terapéutico
específico (tabla 4).
❱❱ El diagnóstico de EH debe realizarse después
de la exclusión razonable de otras causas po-
tenciales, especialmente alteraciones electrolí-
ticas, sepsis y patología intracraneal9. Así pues,
ante un paciente con cirrosis hepática en es-
tado de coma se recomienda la realización de
una analítica completa, pruebas de imagen del
SNC, análisis de tóxicos y búsqueda exhaustiva
de un posible foco séptico20. Todo ello permite
excluir algunas condiciones capaces de crear un
estado confusional no relacionado con la EH,
incluyendo hipoglucemia, hematoma subdural
(ambos frecuentes en el enfermo alcohólico),
hemorragia subaracnoidea y meningitis por
gramnegativos.
❱❱ La mayor parte de los pacientes con EH suelen
tener una hepatopatía crónica avanzada y por
lo tanto podremos observar signos de cirrosis
hepática en la exploración física (eritema pal-
mar, ictericia, arañas vasculares, ascitis, etc.)
así como una serie de alteraciones analíticas
asociadas a la disfunción hepática (trombope-
nia, coagulopatía, alteración de las pruebas de
función hepática, etc.). Estas alteraciones no es-
tarán presentes en aquellos casos en los que se
produzca una EH asociada con un fallo hepático
agudo o la presencia de cortocircuitos portosis-
témicos (EH tipo A y B).
923
Sección 6. Hígado

TABLA 4. Otras causas de encefalopatía en pacientes con hepatopatía crónica avanzada (Adaptado de Mullen KD20).

Patología Pruebas Diagnósticas

Metabólica
Hipoxia, hipercapnia Gasometría arterial
Hipo- e hiperglucemia Analítica sanguínea
Hipo- e hipernatremia Analítica sanguínea
Hipo- e hipertiroidismo Determinación de TSH y T3-T4
Hipercalcemia Analítica sanguínea
Patología Neurológica
Traumatismo craneal Pruebas de imagen SNC (TC, RM)
Accidente cerebrovascular Pruebas de imagen SNC (TC, RM)
Hematoma intracraneal Pruebas de imagen SNC (TC, RM)
Metástasis cerebrales Pruebas de imagen SNC (TC, RM)
Convulsiones (periodo postictal) Electroencefalograma
Delirium tremens Cuadro clínico y antecedentes
Intoxicaciones
Alcohol Determinación alcohol en sangre
Sustancias depresoras del SNC Tóxicos en sangre y orina
Infección
Sepsis Paracentesis, cultivos de sangre y orina, etc.
Meningitis Análisis de líquido cefalorraquídeo
Absceso intracraneal Pruebas imagen SNC
Encefalitis Cuadro clínico, serologías, biopsia cerebral, pruebas de imagen SNC

En determinadas ocasiones, especialmente cuando
el diagnóstico diferencial no ha quedado resuelto o
ante la sospecha de EHM, puede ser necesaria la in-
dicación de otras exploraciones complementarias.
Determinación de amonio (NH3)
La determinación de los niveles de NH3 es utiliza-
da frecuentemente en la práctica clínica como una
prueba diagnóstica de EH sin ninguna evidencia de
su precisión diagnóstica y teniendo por lo tanto un
uso controvertido, si bien se ha demostrado recien-
temente la correlación entre los niveles de NH3 y la
gravedad de la EH21. Debe tenerse en cuenta que la
determinación de los niveles de NH3 es compleja,
debido a que existen múltiples factores externos
que alteran su cuantificación (uso de torniquete,
transporte de muestra en hielo, tiempo transcurri-
do entre la extracción y su análisis, utilización de
sangre venosa o arterial, etc.) existiendo una gran
tasa de falsos positivos y negativos que hacen que
no sea una prueba diagnóstica fiable20,22.
Por otro lado, los pacientes con cirrosis hepática
presentan frecuentemente una hiperamonemia sin
acompañarse de manifestaciones clínicas suges-
tivas de EH. Esto es debido a la existencia de una
insuficiencia hepática y shunts portosistémicos,
así como a la pérdida de la masa muscular que
metaboliza el NH3. Por lo tanto, la presencia de un
aumento de NH3 no puede ser diagnóstica de EH
a no ser que exista una clínica acompañante. Del
mismo modo, la ausencia de una elevación de NH3
en un paciente con cirrosis y encefalopatía no de-
bería cambiar la orientación diagnóstica, ni retrasar
el inicio del tratamiento20 ya que existen casos de
EH que no se acompañan de un aumento de NH3.
Posiblemente la determinación de NH3 pueda tener
su indicación en aquellos pacientes sin evidencia de
hepatopatía avanzada que presentan una altera-
ción del estado mental.
Pruebas de imagen
La utilidad de la tomografía computarizada (TC) en
el proceso diagnóstico de la EH se basa en la ex-
clusión de otras patologías intracraneales median-
te la realización de una TC cerebral, así como en la
identificación de shunts portosistémicos, mediante
la realización de una TC helicoidal del hígado, que
pudieran justificar la presencia de una EH tipo B.

924

Figura 3. El flapping o asterixis aparece como consecuencia de una pérdida momentánea del tono muscular. Podemos observarlo
al hacer que el paciente extienda los brazos con las manos en ligera dorsiflexión.
La resonancia magnética (RM) cerebral se ha in-
corporado a la práctica clínica diaria de una forma
creciente gracias a su utilidad en el diagnóstico de
patologías neurológicas como los ictus o las ence-
falitis virales. Además de contribuir al diagnóstico
diferencial de la EH para excluir otras causas, la RM
puede detectar una serie de anormalidades carac-
terísticas en los pacientes cirróticos que desarrollan
EH. Uno de estos hallazgos radiológicos consiste en
la aparición de una señal hiperintensa en los gan-
glios de la base en la secuencia T1, especialmente
en el globo pálido, que se relaciona con depósitos
de manganeso debido a la presencia de shunts por-
tosistémicos y que podrían justificar la existencia
de signos parkinsonianos en la EH. Este signo pue-
de aparecer también en relación con otras causas
no relacionadas con hepatopatías. Por otro lado,
la intensidad de la señal en la RM no guarda rela-
ción con el grado de EH y su ausencia en pacientes
cirróticos con clínica neurológica permite sospe-
char que los síntomas no están causados por la
EH23. La presencia de edema cerebral y de atrofia
cerebral (con predominio en el cerebelo y lóbulos
frontales) son otros de los hallazgos presentes en
la RM de los pacientes cirróticos, siendo la atrofia
más frecuente en los de etiología alcohólica. Re-
cientemente se ha comunicado la existencia de
una disminución de sustancia blanca y gris, similar
a la encontrada en pacientes con enfermedad de
Alzheimer, y que es tanto más intensa en pacientes
con un mayor grado de insuficiencia hepática o que
han presentado episodios previos de EH24.
La RM espectroscópica es una técnica que permite
la detección de la concentración de metabolitos ce-
rebrales, siendo característica de los pacientes con
63. Encefalopatía hepática
EH la presencia de un incremento en las concen-
traciones de glutamato/glutamina, asociado con un
descenso de la señal de mioinositol y de colina. Esta
técnica puede ser de gran utilidad clínica en pacien-
tes con disminución del grado de conciencia y sos-
pecha de EH, ya que la presencia o ausencia de este
patrón puede confirmar o no el origen hepático de
la encefalopatía. Del mismo modo, en los pacien-
tes con cirrosis que presenten deterioro cognitivo o
manifestaciones neurológicas complejas en las que
exista una duda diagnóstica, el patrón caracterís-
tico de la espectroscopia por RM permite atribuir
dicha clínica o no a la presencia de una EH23.
Test psicométricos y estudios
neurofisiológicos
Los test psicométricos y los estudios neurofisioló-
gicos son utilizados para detectar la presencia de
EHM en pacientes cirróticos sin alteración del esta-
do mental, especialmente en los casos en los que
la existencia de una EHM puede tener importantes
consecuencias, tal como sucede en las personas
que realizan actividades con un riesgo elevado de
sufrir un accidente o bien en aquellos pacientes
que presentan síntomas cognitivos como la presen-
cia de olvidos, problemas de concentración o de
praxis motora.
Entre las pruebas neuropsicológicos más utilizadas
destaca una batería de test psicométricos denomi-
nada PHES (psychometric hepatic encephalopathy
score) que agrupa cinco test (figura 4). Estos test
valoran fundamentalmente la habilidad motora
fina, la atención y la rapidez del procesamiento de
información. Los cinco test de que consta la batería
925
Sección 6. Hígado
TCN A
Ende
Beginn
Beginn
LÍNEA
PUNTOS
QUEBRADA
SERIADOS
Figura 4. Batería de test psicométricos para el diagnóstico de la EHM (PHES): Test de conexión numérica A y B, test de clave de
números, test de serie de puntos y test de línea quebrada.
del PHES han sido validados para el diagnóstico de
la EHM en nuestro país25 y las instrucciones para
su cumplimentación y el cálculo de la puntuación
PHES están disponibles en http://www.redeh.org.
La ventaja de estos test radica en que son fáciles de
realizar por personal entrenado, que no requieren
mucho tiempo ni otros medios adicionales, salvo el
papel de los test y el lápiz para realizarlos, y que
tienen una gran sensibilidad, habiéndose propues-
to como método diagnóstico para la EHM. Entre los
inconvenientes, hay que señalar que el rendimien-
to se ve influido por la edad, el nivel de estudios y
la existencia de una variación geográfica.
Además de las pruebas neuropsicológicas que sir-
ven para establecer el defecto cognitivo se dispone
de una serie de métodos computarizados como la
frecuencia crítica de parpadeo (FCP) y el inhibitory
control test (ICT). Ambos resultan de utilidad como
sistemas de cribado, si bien se aconseja completar
el estudio con otras pruebas neuropsicológicas para
confirmar el diagnóstico antes de tomar decisiones
clínicas, ya que únicamente proporcionan una in-
formación incompleta de la función cognitiva23. El
ICT es un test que se realiza para detectar déficits
de atención al presentar una secuencia de letras en
la pantalla de un ordenador. La FCP consiste en co-
926
CLAVE DE
TCN B
NÚMEROS
Ende
locar en el campo visual del paciente una luz que
parpadea a una elevada frecuencia de manera que
el enfermo ve un foco de luz constante. De forma
progresiva disminuye la frecuencia de parpadeo,
con lo que la luz pasa a ser percibida como inter-
mitente. El paciente debe identificar el momento
en el que la luz pasa de ser continua a intermitente.
En los pacientes que presentan EHM la presencia
de un déficit de atención produce una disminución
de la FCP. La principal ventaja de este test es que,
a diferencia de los psicométricos, no se ve afectado
por la edad ni la educación, aunque sí por déficits
visuales. Se ha demostrado una buena asociación
entre la FCP y la batería PHES26.
Entre la pruebas neurofisiológicas deben destacar-
se dos: la medición del porcentaje de actividad q
dominante en el electroencefalograma (EEG) y los
potenciales evocados (PE). Los PE evalúan la fun-
ción del sistema sensorial y sus vías por medio de
respuestas provocadas frente a estímulos cono-
cidos. Ello genera señales eléctricas que pueden
ser registradas por electrodos, tras una adecuada
estimulación. Ésta puede ser exógena (PE visuales,
del tronco o somatosensitivos) o endógena, per-
mitiendo esta última la detección de potenciales
retardados (P300). De forma global se admite que

los PE somatosensoriales y los P300 son las pruebas
neurofisiológicas más objetivas para el diagnóstico
de EHM, mientras que el EEG es un método poco
sensible y por lo tanto carece de utilidad para el
diagnóstico de este trastorno.
Otras pruebas diagnósticas
La sobrecarga oral con glutamina se desarrolló para
el estudio del metabolismo del NH3 en pacientes
cirróticos. Su mayor utilidad radica en la capacidad
para seleccionar dentro del grupo de pacientes con
EHM a aquellos que tienen un mayor riesgo de de-
sarrollar EH clínicamente relevante a corto plazo y
que presentan una menor supervivencia27.
El EEG es una prueba neurofisiológica que tra-
duce la actividad eléctrica cerebral. La EH, como
cualquier otro trastorno metabólico de la función
cerebral, produce alteraciones de dicha actividad
eléctrica, produciendo cambios en el EEG. Inicial-
mente se observan trazados de ondas lentas con in-
cremento de su amplitud pudiendo aparecer ondas
trifásicas en fases mas avanzadas del coma. Esta
exploración no es de gran ayuda en el diagnóstico
diferencial con otros comas de origen metabólico
ya que pueden cursar con un trazado similar. Por
tanto, la monitorización de pacientes mediante EEG
tiene escasa utilidad en la práctica clínica diaria.
Tratamiento
La aproximación terapéutica de los pacientes con
EH debe tener en cuenta varios aspectos como el
estado clínico del paciente, la presencia de sínto-
mas agudos o persistentes y el grado de insuficien-
cia hepática. El trasplante hepático debe ser firme-
mente considerado como tratamiento definitivo de
la EH y otras complicaciones asociadas a la cirrosis.
Medidas generales
❱❱ Ante un episodio de EH debe valorarse la ca-
pacidad del paciente para mantener permea-
ble la vía aérea. Cuando la encefalopatía es
avanzada (grado 3-4 de West-Haven) debe in-
dicarse el ingreso del paciente en una unidad
de cuidados intensivos para garantizar una
correcta ventilación y evitar una broncoaspira-
ción. En este escenario puede ser necesaria la
intubación orotraqueal. Si el paciente ingresa
en la planta de hospitalización se hace necesa-
rio vigilar el estado de conciencia al menos 3 o
63. Encefalopatía hepática
4 veces al día para detectar precozmente cual-
quier deterioro.
❱❱ En segundo lugar, resulta determinante la iden-
tificación y el tratamiento de los factores preci-
pitantes de la EH. Ello supone la incorporación
de un protocolo encaminado a la búsqueda in-
tencionada de todos los factores descritos que
incluye esencialmente analítica completa, una
radiografía de tórax, una paracentesis diagnósti-
ca si el enfermo presenta semiología de ascitis,
cultivos de sangre y orina, así como un examen
físico completo para descartar la existencia de
celulitis o signos de HDA. En los casos que cur-
san con diarrea deben cursarse coprocultivos y
la detección de toxina de Clostridium difficile. Ac-
tualmente no existe una evidencia científica para
recomendar el uso de antibióticos profilácticos
a no ser que exista una hemorragia digestiva o
signos de infección (incluida la presencia de un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica).
❱❱ Como última reseña, y al contrario de la creencia
clásica que abogaba por una restricción proteica
como parte del tratamiento de la EH, es preciso
mantener un estado nutricional adecuado ase-
gurándonos un aporte de 35-40 kcal/kg/día y
una ingesta de 0,8-1,2/kg/día28. Un aporte me-
nor no solo puede empeorar un estado de des-
nutrición, ya de por sí frecuente en los pacientes
cirróticos, sino también estimular el catabolismo
muscular y aumentar por lo tanto el NH3 circu-
lante.
Agentes farmacológicos disponibles
La mayor parte de los agentes farmacológicos dis-
ponibles actúan disminuyendo la producción de
NH3, siendo los disacáridos no absorbibles y la ri-
faximina los principales exponentes del tratamien-
to actual de la EH.
Disacáridos no absorbibles
La lactulosa y el lactitol fueron introducidos en el
tratamiento de la EH de forma empírica hace más
de 50 años. Estos fármacos se metabolizan en el
colon transformándose en ácido láctico y acético.
Aunque se desconoce su mecanismo íntimo de
acción, además de sus efectos catárticos, parecen
actuar a través de la acidificación del colon y la con-
secuente eliminación de bacterias. La experiencia
clínica con estos productos es amplia y aunque un
reciente metaanálisis no demuestre un beneficio
tangible29, es posible que ello obedezca a la pobre
927
Sección 6. Hígado
calidad de los estudios realizados previamente,
dado que la utilización de dichos fármacos en el
episodio agudo se asocia con una mejoría de la EH.
Debe considerarse en todo momento el beneficio
adicional que comporta la identificación y trata-
miento de los factores precipitantes. Actualmente
se considera el tratamiento de elección en los pa-
cientes con un episodio agudo de EH, así como en
la profilaxis de EH recurrente30,31.
La lactulosa se puede administrar vía oral a dosis
de 20 gramos (30 mililitros) 2 o 4 veces al día hasta
conseguir de 2 a 4 deposiciones semiblandas dia-
rias. En el caso de que no pueda administrarse por
vía oral se puede recurrir a su utilización en enema
(200 gramos en 700 ml de agua) aunque algunos
autores prefieren su administración a través de una
sonda nasogástrica32. El lactitol es administrado a
dosis de 10 gramos cada 6 horas para conseguir
2 deposiciones/día. Ambos fármacos comparten
sus efectos secundarios incluyendo la aparición de
flatulencia, hinchazón abdominal y deshidratación
(en caso de una dosis excesiva) que puede desenca-
denar o empeorar otro episodio de EH.
Antimicrobianos no absorbibles:
Rifaximina
Desde hace años, la utilización de antimicrobianos
no absorbibles ha tenido una amplia difusión en el
tratamiento de la EH debido a su eficacia, a pesar
de la existencia de potenciales efectos secundarios
como la nefrotoxicidad y ototoxicidad en el caso de
la neomicina, o la aparición de neuropatía perifé-
rica irreversible en tratamientos prolongados con
metronidazol, motivo por el que a lo largo del tiem-
po se ha ido restringiendo su uso.
La rifaximina es un antibiótico con una absorción
intestinal mínima que presenta un gran espectro de
cobertura antimicrobiana, tanto de gérmenes gram-
positivos y negativos como de aerobios y anaerobios.
Dicho antibiótico es ampliamente utilizado en di-
versas patologías digestivas tales como la diverticu-
litis aguda o la diarrea del viajero, presentando un
excelente perfil de seguridad y un bajo riesgo de
resistencias. Su incorporación al arsenal terapéuti-
co de la EH está avalada por numerosos estudios
recientes, siendo efectivo tanto en el tratamiento
de episodios agudos, como en la recurrencia de los
mismos. La rifaximina ha demostrado disminuir sig-
nificativamente el número de episodios de EH, el
número de ingresos hospitalarios o su duración31,33.
Uno de los principales inconvenientes de la rifaxi-
mina es su precio y su distribución farmacéutica,
928
dado que en nuestro país únicamente está disponi-
ble en comprimidos de 200 miligramos en cajas de
12 unidades. Dado que la pauta aconsejada es de
1.200 miligramos/día la adhesión al tratamiento es
un inconveniente, tanto para el médico como para
el paciente.
Otros tratamientos
Se han propuesto numerosos fármacos para el
tratamiento de la EH. En la mayoría de ellos, los
ensayos clínicos y metaanálisis han proporciona-
do resultados controvertidos, por lo que no puede
recomendarese su utilización sistemática. En todo
caso, pueden ser una alternativa válida ante una
EH refractaria al tratamiento habitual. Un ejem-
plo puede ser la administración de L-ornitina-L-
Aspartato (LoLa) a dosis de 18-30 g/día, que ha
demostrado la mejoría del estado mental y de las
funciones cognitivas en pacientes cirróticos con EH,
al disminuir del NH3 circulante34. No ha demostrado
su utilidad en pacientes con hepatitis fulminante.
Un metaanálisis reciente ha permitido constatar el
beneficio de la utilización de prebióticos y probióti-
cos en pacientes con EHM35, aunque son necesarios
estudios más amplios para recomendar su uso. Así
sucede con otros productos como la acarbosa, el
flumacenilo o los suplementos de zinc.
La administración de aminoácidos de cadena rami-
ficada, cuya utilización se propuso para compensar
el desequilibrio existente a favor de los aminoácidos
aromáticos en el plasma y sus consiguientes efec-
tos sobre la síntesis de falsos neurotransmisores en
el cerebro, es sustentada por pocos estudios, con
un corto periodo de seguimiento y de baja calidad
metodológica, por lo que no puede recomendarse
su utilización sistemática36. Hoy en día, encuentran
aplicación como suplementos nutricionales.
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64 Infecciones bacterianas
en pacientes cirróticos
María Poca, Germán Soriano, Carlos Guarner
Unidad de Hepatología. Servicio de Patología Digestiva. Hospital Santa Creu i Sant Pau
Barcelona. Universidad Autónoma de Barcelona
Introducción
Las infecciones bacterianas constituyen una de las
complicaciones más graves de la cirrosis, ya que su
incidencia en pacientes hospitalizados es muy ele-
vada, así como la mortalidad. Entre un 30% y 50%
de estos pacientes presentan infección en el mo-
mento del ingreso o bien la desarrollarán durante la
hospitalización. Las infecciones bacterianas consti-
tuyen además una causa frecuente de morbilidad y
mortalidad en el paciente cirrótico, siendo esta últi-
ma cinco veces superior que en los pacientes cirró-
ticos no infectados1. La infección urinaria, la peri-
tonitis bacteriana espontánea (PBE), las infecciones
respiratorias y la bacteriemia espontánea son las
infecciones más frecuentes en estos pacientes1,2. Es
extremadamente importante el diagnóstico precoz
de la infección, por lo que en la tabla 1 se muestran
las pruebas diagnósticas a realizar en el paciente
cirrótico ante cualquier sospecha de infección. Es-
tas medidas permiten establecer un diagnóstico y
tratamiento precoces.
Peritonitis bacteriana espontánea
La PBE se define como la infección bacteriana del
líquido ascítico en ausencia de perforación o foco
séptico intraabdominal aparente3. Esta complica-
ción se presenta frecuentemente en pacientes con
cirrosis hepática de cualquier etiología con ascitis,
aunque también puede aparecer en otras enfer-
medades que cursan con ascitis y baja concentra-
ción de proteínas en el líquido ascítico, como son
el síndrome nefrótico o la insuficiencia hepática
aguda fulminante4. En realidad, se trata de una de
las complicaciones más graves de la cirrosis y una
de las causas más frecuentes de morbimortalidad.
La importancia de un buen manejo clínico de los
pacientes infectados se demuestra con la drástica
reducción en la mortalidad observada en las últi-
mas décadas, ya que ha descendido del 100% de
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer la importancia clínica que
representa el desarrollo de infecciones
bacterianas en el paciente con cirrosis.
❱❱ Conocer las infecciones bacterianas más
frecuentes en la cirrosis.
❱❱ Facilitar una guía de actuación diagnóstica
y terapéutica ante la sospecha de infección
bacteriana en el paciente con cirrosis.
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417.
los casos en la década de los 70, al 10-20% en la
actualidad5.
Patogenia de la PBE
La mayoría de los episodios de PBE son causados
por gérmenes aerobios gramnegativos, fundamen-
talmente Escherichia coli, siendo el propio intestino
de los pacientes la fuente de infección. Esto es de-
bido a que los pacientes con cirrosis presentan gra-
H Í G A D O 931
Sección 6. Hígado
TABLA 1. Pruebas diagnósticas ante la sospecha de
infección en paciente con cirrosis
❱❱ Hemograma completo.
❱❱ Determinación de pruebas hepáticas y función
renal.
❱❱ Hemocultivos.
❱❱ Sedimento de orina.
❱❱ Paracentesis diagnóstica.
❱❱ Radiografía de tórax.
❱❱ Valoración de catéteres.
ves alteraciones en los mecanismos de defensa an-
tibacterianos, tanto intestinales, como sistémicos y
del propio líquido ascítico. Destacan las alteracio-
nes en la motilidad intestinal, el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal, la traslocación bacteriana,
las alteraciones en los mecanismos de defensa
inmunitaria locales y sistémicos y la instrumenta-
lización, a la que se ven sometidos la mayoría de
los pacientes durante el ingreso hospitalario por
cualquier causa5. La figura 1 muestra un esquema
de la patogenia de la PBE.
Alteraciones en la motilidad
intestinal. Sobrecrecimiento
bacteriano intraluminal
Los pacientes con cirrosis presentan un enlenteci-
miento en el tiempo de tránsito intestinal, que se
ha atribuido a diversos factores6. Este trastorno
conduce a un fallo de aclaramiento que favorece el
sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) en la
cirrosis (ocurre hasta en un 40% de los pacientes),
especialmente en aquellos con ascitis e insuficien-
cia hepática más avanzada (Child-Pugh C). De he-
cho, se ha comprobado que estos pacientes tienen
una mayor incidencia de PBE en el seguimiento7.
Los fármacos que aceleran el tránsito intestinal,
como los procinéticos y el propranolol, disminuyen
la incidencia de SBI.
Alteraciones estructurales y
funcionales de la barrera intestinal
En condiciones normales, la integridad de la ba-
rrera intestinal es el mecanismo fisiológico fun-
damental que evita que los gérmenes intestinales
sean capaces de atravesar la pared intestinal. En
932
pacientes con cirrosis la permeabilidad intestinal
está incrementada. Si bien en estos pacientes se
han descrito alteraciones estructurales de la mu-
cosa intestinal, los trastornos funcionales, como el
daño oxidativo, la activación del sistema inmune
local, la liberación de citocinas y la endotoxemia
parecen jugar un papel importante8.
Traslocación bacteriana
La traslocación bacteriana es el fenómeno clave en
la patogenia de la PBE y se define como el paso de
bacterias desde la luz intestinal, hasta los ganglios
linfáticos del mesenterio. Una vez superado este
filtro bacteriano, las bacterias pueden alcanzar la
sangre y provocar bacteriemias prolongadas, e in-
cluso llegar a colonizar el líquido ascítico9.
Alteraciones inmunitarias sistémicas
y del sistema reticuloendotelial
En la cirrosis hepática se han descrito alteracio-
nes de la inmunidad humoral y celular, como
disminución en la síntesis de factores del sistema
del complemento, trastornos en la quimiotaxis
leucocitaria, de su capacidad fagocítica y dismi-
nución de la actividad del sistema reticuloendote-
lial. Éste se localiza en un 90% en los macrófagos
hepáticos (células de Kupffer). En los pacientes
con cirrosis hepática e hipertensión portal, una
proporción importante de la sangre procedente
del territorio esplácnico alcanza la circulación
general, a través de shunts portosistémicos, sin
atravesar los sinusoides, lugar donde las células
de Kupffer deberían fagocitar las bacterias proce-
dentes del intestino5.
Mecanismos de defensa
del líquido ascítico
El líquido ascítico posee una actividad opsonizante
y bactericida, que supone un mecanismo de defen-
sa básico frente al desarrollo de la infección. Tras la
llegada de un gérmen al líquido ascítico, se activa
este sistema a través de la vía alternativa del com-
plemento estimulada por los lipopolisacáridos de
la pared de los bacilos gramnegativos. La capaci-
dad bactericida está en relación directa con la con-
centración de proteínas y niveles de complemen-
to, por lo que aquellos pacientes con proteínas en
líquido ascítico menores de 1 g/dl o niveles bajos
de C3 son los que mayor predisposición presentan
para el desarrollo de PBE10.
 64. Infecciones bacterianas en pacientes cirróticos

Cirrosis hepática

Hipomotilidad intestinal
Déficit inmunidad intestinal

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Alteraciones estructurales y funcionales
de la barrera intestinal
Incremento de la permeabilidad intestinal

Traslocación bacteriana
Disfunción del sistema reticuloendotelial
Otras infecciones
Disfunción de la inmunidad humoral y celular
(respiratorias, urinarias,
cutáneas, catéteres)
Bacteriemia

Actividad bactericida Contaminación del LA

conservada del LA
Actividad bactericida disminuida del LA

Ascitis estéril o PBE o ascitis neutrocítica cultivo negativo

bacteriascitis

Figura 1. Esquema de la patogenia de la peritonitis bacteriana espontánea.

Factores predisponentes no sean imprescindibles y retirar vías y catéteres en

cuanto la situación clínica del paciente lo permita2.
El riesgo de desarrollar un episodio de PBE no es el
mismo para todos los pacientes con cirrosis hepáti- Los pacientes cirróticos con hemorragia digesti-
ca. Se han descrito múltiples factores predisponen- va presentan una elevada incidencia de infeccio-
tes para la infección (tabla 2). La gravedad de la in- nes bacterianas y de PBE. El 20% de los pacientes
suficiencia hepática es el factor predisponente más con hemorragia digestiva presentan una infección
importante, ya que más del 70% de los pacientes en el momento del ingreso hospitalario y entre el
con PBE pertenecen al grado C de la clasificación
de Child-Pugh5. El alcoholismo y la malnutrición son
TABLA 2. Factores predisponentes de infección bacteriana
también factores importantes al propiciar alteracio-
y/o PBE en la cirrosis
nes en los mecanismos de defensa antibacteriana.
La instrumentalización, a la que son sometidos los
pacientes cirróticos (sondaje vesical, catéteres en- ❱❱ Gravedad de la enfermedad hepática.
dovenosos, endoscopias terapéuticas, etc.) durante ❱❱ Instrumentalización.
el curso de su hospitalización por otras causas (he- ❱❱ Malnutrición y alcoholismo.
morragia digestiva, encefalopatía hepática, ascitis e
❱❱ Hemorragia gastrointestinal.
insuficiencia renal), es también un factor a conside-
rar. La instrumentalización está variando de forma ❱❱ Ascitis y proteínas totales en líquido ascítico
bajas (<15 g/l).
considerable la microbiología de las infecciones
intrahospitalarias en el paciente con cirrosis11. Por ❱❱ Episodio previo de peritonitis bacteriana
espontánea.
ello, es conveniente evitar maniobras invasivas que

933
Sección 6. Hígado

35-60% de ellos desarrollarán una infección noso- TABLA 3. Indicaciones de la paracentesis diagnóstica
comial durante los primeros días de ingreso5. Este en la cirrosis
hecho es importante, por cuanto justifica la nece-
sidad de efectuar una profilaxis adecuada en este
subgrupo de pacientes (ver más adelante). ❱❱ Paciente con primer episodio de ascitis.
❱❱ Paciente con cirrosis y ascitis que ingresa en el
La concentración de proteínas en el líquido ascíti- hospital.
co es el factor predisponente más importante para
❱❱ Paciente ingresado que presenta signos o
el desarrollo del primer episodio de PBE11,12. Más síntomas de infección.
de la mitad de los pacientes con proteínas totales
❱❱ Paciente ingresado que presenta deterioro
en el líquido ascítico inferior a 15 g/l presentarán
clínico.
esta complicación durante el primer año de segui-
miento, especialmente si presentan una bilirrubina ❱❱ Paciente ingresado que presenta alteraciones
analíticas de la función renal y del hemograma.
sérica elevada (superior a 3,2 mg/dl) o una cifra de
plaquetas disminuida (inferor a 98.000/mm3)13.
Es importante también tener presente que aquellos
de ser positiva se puede iniciar inmediatamente el
pacientes que sobreviven a un primer episodio de
tratamiento empírico15. En cualquier caso, el diag-
PBE tienen una alta probabilidad de recidiva de la
nóstico deberá ser confirmado mediante la cuanti-
infección. De hecho, entre el 35% y el 69% de es-
ficación de polimorfonucleares en líquido ascítico,
tos pacientes desarrollan otro episodio de PBE en
ya que puede haber falsos negativos o positivos se-
el plazo de un año14, si no se toman medidas pre-
gún la sensibilidad de la tira reactiva utilizada.
ventivas o son sometidos a trasplante hepático, si
el paciente cumple criterios de trasplante. Recuento de PMN en líquido ascítico: El diagnós-
tico de PBE se establece con un recuento de PMN
Manifestaciones clínicas superior a 250/mm3. De hecho, esta situación cons-
tituye una clara indicación para iniciar tratamiento
Las manifestaciones clínicas características de in-
antibiótico empírico. En pacientes con ascitis he-
fección peritoneal —fiebre y dolor abdominal—,
morrágica (ascitis de aspecto hemático con recuen-
solo las presentan aquellos pacientes con infección
to de hematíes superior a 10.000/mm3, consecuen-
avanzada. En muchos casos, sin embargo, la infec-
cia de paracentesis traumática, coagulopatía severa
ción se detecta en pacientes asintomáticos o poco
o neoplasia concomitante) se debe aplicar un factor
sintomáticos5.
de corrección de 1 PMN por cada 250 hematíes en
Diagnóstico y diagnóstico diferencial líquido ascítico11.

Es importante que el diagnóstico se realice precoz-
mente, ya que el tratamiento precoz es mucho más
efectivo y mejora el pronóstico del paciente. Por
ello, debe realizarse una paracentesis con intención
diagnóstica (tabla 3) a todo paciente cirrótico con
ascitis que ingresa en el hospital, así como a los pa-
cientes ingresados que desarrollan signos o sínto-
mas sugestivos de infección (fiebre, dolor abdomi-
nal, encefalopatía hepática o deterioro del estado
general) o muestran alteraciones en los parámetros
de laboratorio como insuficiencia renal, acidosis o
leucocitosis5.
El diagnóstico de la PBE se basa en la determina-
ción del recuento de polimorfonucleares (PMN) y
en el cultivo del líquido ascítico5,11. Recientemente,
se ha propuesto la utilización de tiras reactivas, usa-
das previamente para el cribado de la infección uri-
naria, para el diagnóstico precoz, ya que en el caso
Cultivo de líquido ascítico: La tinción de Gram solo
es positiva en el 5% de los casos de PBE, debido
probablemente a que la concentración de gérme-
nes es muy baja en los estadios iniciales de la in-
fección. Por este motivo, es necesario el cultivo. El
cultivo convencional del líquido ascítico es positivo
en menos del 50% de los casos, de ahí que deba
realizarse siempre inoculación de 10 cm3 del líquido
en cada frasco de hemocultivo en ambiente aero-
bio y anaerobio en la cabecera del paciente16. Este
método aumenta la sensibilidad del procedimiento
(figura 2b).
En función de las características del líquido ascítico
(PMN y cultivo), se han descrito diferentes varian-
tes de infección (tabla 4), con una evolución clínica,
pronóstico y tratamiento diferentes5,11.
❱❱ PBE con cultivo positivo: El recuento de PMN
en líquido ascítico es mayor de 250/mm3 y el

934
 64. Infecciones bacterianas en pacientes cirróticos
a tesis para confirmar la negativización del cultivo
b la literatura y dependerá de la evolución clínica
Figura 2. La paracentesis constituye un procedimiento básico
para el diagnóstico de las infecciones del líquido ascítico. La
sensibilidad diagnóstica se incrementa notablemente cuando
la siembra del líquido ascítico se realiza en frascos de hemo-
cultivo a la cabecera del paciente.
cultivo es positivo. Si bien se han descrito casos
de resolución espontánea, los pacientes deben
ser tratados con el antibiótico empírico adecua-
do.
❱❱ PBE con cultivo negativo o ascitis neutrocítica
con cultivo negativo: El recuento de PMN en lí-
quido ascítico es mayor de 250/mm3, en ausen-
cia de tratamiento antibiótico previo o de otra
causa que aumente los PMN en líquido ascítico,
como el hepatocarcinoma, la carcinomatosis
peritoneal, la tuberculosis o la pancreatitis, y el
cultivo es negativo. A pesar de la negatividad del
cultivo, se considera una verdadera infección, ya
que la evolución clínica y la mortalidad a corto
y largo plazo es similar a la de los pacientes con
PBE y cultivo positivo. Si se practicase una se-
gunda paracentesis, sin recibir tratamiento anti-
biótico empírico, en más del 30% de los casos el
cultivo sería positivo, lo que justifica que estos
pacientes deban ser sometidos a tratamiento
antibiótico.
❱❱ Bacteriascitis monomicrobiana: Es la coloni-
zación del líquido ascítico por una bacteria sin
reacción inflamatoria secundaria (recuento de
PMN menor de 250/mm3). Solo los pacientes
sintomáticos, es decir con fiebre, dolor abdo-
minal o encefalopatía, deben ser tratados con
antibióticos, ya que podrían evolucionar a una
verdadera PBE. Aunque en los pacientes asinto-
máticos el cultivo suele negativizarse espontá-
neamente, es importante una segunda paracen-
en todos los casos.
❱❱ Bacteriascitis polimicrobiana: Se produce como
consecuencia de una punción inadvertida de un
asa intestinal durante la paracentesis. Se defi-
ne cuando el recuento de PMN es normal y el
cultivo es positivo para dos o más gérmenes.
Es una entidad poco conocida e infrecuente,
generalmente con buena evolución clínica. La
necesidad de realizar tratamiento antibiótico de
amplio espectro no está claramente definida en
del paciente.
❱❱ Peritonitis bacteriana secundaria: La peritonitis
bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso
directo de gérmenes al líquido ascítico debido
a la perforación de una víscera hueca o de un
absceso intraabdominal. En la PBE el inóculo
bacteriano es escaso y comúnmente se trata
de bacterias aerobias. En cambio, en la PBS el
inóculo bacteriano es elevado y el cultivo suele
ser positivo para más de un germen, pudiendo
detectarse además gérmenes anaerobios. A pe-
sar de que la PBS solo representa el 15% de las
peritonitis en los pacientes cirróticos, es de gran
trascendencia el diagnóstico diferencial de esta
entidad con la PBE, ya que la actitud terapéutica
es diferente17.
El diagnóstico diferencial se basa inicialmente en
el análisis del líquido ascítico. La tabla 5 muestra
los criterios de sospecha de PBS18. Si no disminu-
yen más del 25% los PMN en el líquido ascítico a las
48-72 horas del inicio del tratamiento antibiótico,
debe considerarse la posibilidad de PBS, la apari-
ción de resistencias al tratamiento antibiótico o una
sobreinfección bacteriana.
Ante la sospecha clínica o analítica de PBS deberán
realizarse técnicas de imagen para confirmar o des-
cartar una perforación de víscera hueca o la pre-
sencia de un foco séptico. La técnica más utilizada
actualmente es la TAC abdominal. A diferencia de
935
Sección 6. Hígado

TABLA 4. Variantes de infección del líquido ascítico

Cultivo del líquido ascítico PMN en líquido ascítico (/mm3)

Peritonitis bacteriana espontánea + > 250

Ascitis neutrocítica o PBE con cultivo negativo - > 250
Bacteriascitis monomicrobiana + < 250
Bacteriascitis polimicrobiana + (polimicrobiano) < 250
Peritonitis bacteriana secundaria + (polimicrobiano) > 250

la PBE, en todo paciente con PBS siempre debe va-
lorarse la cirugía o bien el drenaje percutáneo con
control radiológico (en el caso de absceso abdomi-
nal) lo más precoz posible, en función del grado de
insuficiencia hepática y la presencia de patologías
asociadas17. La mortalidad de los pacientes con PBS
sometidos a cirugía, sobre todo precoz, es menor
que la de los pacientes sometidos a tratamiento
médico, especialmente si son Child-Pugh A o B17. El
tratamiento antibiótico asociado de la PBS consis-
te en la administración de antibióticos de amplio
espectro (para cubrir gérmenes gramnegativos, en-
terococos y anaerobios), por ejemplo piperacilina/
tazobactam o bien imipenem/cilastatin.
Pronóstico
La mortalidad hospitalaria de los pacientes con cirro-
sis que desarrollan una PBE ha disminuido notable-
mente en las últimas tres décadas. Así, a principios
de los años setenta la mortalidad era prácticamente
del 100% de los casos, siendo actualmente alrede-
dor del 10-20%. Esta importante mejoría se debe al
mejor conocimiento de la enfermedad. El alto índice
de sospecha de PBE existente hoy en día, comporta
un diagnóstico y tratamiento precoces en la mayoría
de los casos. La identificación y control de las com-
plicaciones asociadas a la cirrosis han contribuido
igualmente a mejorar el pronóstico5.
Desafortunadamente, el pronóstico de los pacien-
tes que sobreviven a un episodio de PBE sigue
siendo infausto a largo plazo. De hecho, la supervi-
vencia de dichos pacientes es de un 30% al año de
seguimiento14, por lo que estos pacientes deben ser
siempre evaluados para trasplante hepático.
Tratamiento
Medidas generales
En la actualidad la PBE se considera una complica-
ción que requiere tratamiento hospitalario11. De-
TABLA 5. Criterios de sospecha de peritonitis bacteriana
secundaria en pacientes con cirrosis
❱❱ Criterios analíticos:
• Proteínas >10 g/l
• Glucosa <50 mg/dl
• LDH >225 mU/ml
• Fosfatasa alcalina >240 Ul
• CEA >5 ng/ml
❱❱ Criterios microbiológicos:
• Tinción de Gram positiva
• Cultivo polimicrobiano
❱❱ Respuesta terapéutica:
• Descenso de PMN <25% en líquido ascítico a las
48-72 horas del inicio del tratamiento
pendiendo del estado general y de la estabilidad
del paciente, convendrá colocar vías intravenosas,
fluidoterapia e incluso fármacos vasoactivos en
aquellos pacientes que se encuentren en situación
de shock séptico. En casos excepcionales puede ser
necesaria incluso una vigilancia intensiva.
Antibioticoterapia
Es muy importante iniciar tratamiento antibiótico
empírico inmediatamente después del diagnós-
tico de la PBE, debiéndose mantener hasta 24-48
horas después de confirmar la resolución de la in-
fección mediante paracentesis y la normalización
del recuento de PMN (superior a 250/mm3) (figura
3). Habitualmente la duración del tratamiento an-
tibiótico oscila entre 5-10 días. El antibiótico que
se debe emplear inicialmente de forma empírica
debe ofrecer cobertura frente a los gérmenes ha-
bituales causantes de PBE (bacilos gramnegativos
y cocos grampositivos). En cualquier paciente cirró-

936
 64. Infecciones bacterianas en pacientes cirróticos

Sospecha de PBE

< 250/mm3 Paracentesis diagnóstica ≥ 250/mm3

Determinación de PMN
Cefotaxima
Seguimiento Ceftriaxona
Amoxicilina-ácido
Iniciar tratamiento clavulánico
antibiótico empírico Ofloxacino
+ Expansión volumen
plasmático en pacientes
Mejoría clínica Sin mejoría clínica con mal pronóstico
(BUN >30 mg/dl,
Repetir paracentesis en 48-72 horas bilirrubina >4 mg/dl)
Continuar 5 - 10 días

Incremento de PMN y cultivo +

Mismo germen o polimicrobiano Nuevo germen

Sospecha de PBS Sobreinfección

Valoración radiológica (TAC) Cambio de antibiótico

Figura 3. Manejo del paciente con peritonitis bacteriana espontánea.

tico, pero especialmente en aquellos con ascitis y La resolución de la PBE con estos antibióticos es
en el contexto de una PBE, debe evitarse el uso de cercana al 90% de los casos.
fármacos nefrotóxicos, como los aminoglicósidos y
los antiinflamatorios no esteroideos. Amoxicilina-ácido clavulánico

Cefalosporinas de 3.ª generación A dosis de 1 g/8 horas en perfusión endovenosa

Las cefalosporinas de 3.ª generación están consi-
deradas como el tratamiento de elección, ya que
ofrecen una mayor tasa de resolución de la infec-
ción, menores complicaciones (nefrotoxicidad de
los aminoglicósidos) y mayor supervivencia, que
el tratamiento clásico de ampicilina asociada a un
aminoglicósido19. El esquema más recomendado
es cefotaxima 2 g/12 h o ceftriaxona 1-2 g/24 h
intravenosos. Otras cefalosporinas (cefonicid, cef-
tazidima, ceftizoxima) tienen eficacia similar, pero
no son tan utilizadas en la práctica clínica habitual.
ha demostrado ser tan eficaz como las cefalospori-
nas20, permitiendo además el paso de tratamiento
a vía oral tan pronto como se observe una mejoría
clínica. Además, tiene la ventaja de ser mucho más
económico que las pautas anteriores. La mayor
cobertura de la amoxicilina-clavulánico sobre los
cocos grampositivos (enterococos) puede reportar
un beneficio adicional en pacientes en profilaxis
con quinolonas. Datos recientes sobre la hepato-
toxicidad de este fármaco podrían limitar su utili-
zación.

937
Sección 6. Hígado
Quinolonas
Algunos antibióticos orales pueden ser utilizados
en el tratamiento de la PBE, cuando la situación
clínica del paciente lo permite, es decir cuando el
paciente no presenta signos de shock, íleo paralí-
tico, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva
o insuficiencia renal. En estos casos, la administra-
ción oral de ofloxacina (400 mg/12 horas por vía
oral) puede ser una alternativa a las cefalosporinas.
Este régimen posee la ventaja de un menor coste
económico y la posibilidad de finalizar el tratamien-
to de forma ambulatoria21. La administración de ci-
profloxacino endovenoso (200 mg/12 horas duran-
te 7 días) u oral (500 mg/12 horas durante 5 días)
tras dos días de tratamiento endovenoso también
es efectivo en el tratamiento de la PBE22. Sin embar-
go, ninguno de los dos fármacos puede ser utilizado
en pacientes que están en profilaxis con quinolonas
o en pacientes con PBE que aparece en el curso de
una hospitalización por otro motivo por la elevada
frecuencia de resistencia.
Los pacientes sometidos a descontaminación in-
testinal selectiva con quinolona, como tratamiento
preventivo, pueden desarrollar episodios de PBE
causados habitualmente por cocos grampositivos o
por gramnegativos resistentes a quinolonas. Aun-
que, actualmente en estos pacientes se utilizan
cefalosporinas de tercera generación o amoxicilina-
clavulanico, este cambio de espectro microbiológi-
co podrá modificar la estrategia antibiótica en los
pacientes sometidos a descontaminación intesti-
nal, si se quieren mantener tasas de resolución de
la PBE y supervivencia similares a la de los pacien-
tes no sometidos a profilaxis con quinolona.
En la actualidad, los episodios de PBE nosocomial
suelen ser causados por gérmenes resistentes a los
antibióticos habituales en un porcentaje muy supe-
rior (15-30%), por lo que se está valorando iniciar
tratamiento empírico con imipenem asociado o no
a teicoplanina en estos pacientes.
Expansión del volumen plasmático
con albúmina
Las principales complicaciones en el paciente cirró-
tico con PBE son el deterioro de la función hepática
y de la función renal, que vienen definidas actual-
mente con la denominación de acute on chronic
liver failure. De hecho, estos son los principales
factores predictivos de mortalidad11. El síndrome
hepatorrenal puede ocurrir hasta en un 30% de los
pacientes.
938
Se ha demostrado que la expansión de volumen
plasmático con albúmina humana a una dosis
de 1,5 g/kg de peso intravenosa el primer día y
1 g/kg de peso el tercer día del inicio del tratamien-
to reduce la incidencia de insuficiencia renal y me-
jora la supervivencia en pacientes con PBE23. Este
tratamiento parece ser especialmente beneficioso
en los pacientes con PBE que presentan elevación
de la urea plasmática (BUN mayor de 30 mg) o de la
bilirrubina sérica (mayor de 4 mg/dl).
Evaluación de la respuesta
al tratamiento
El tratamiento se considera efectivo cuando se ob-
serva una reducción del recuento de PMN en líqui-
do ascítico menor de 250/mm3, la normalización
del hemograma y la negativización del cultivo del
líquido ascítico11. En caso de no resolución (10%),
se debe proceder al cambio de tratamiento antibió-
tico de forma empírica o, si es posible, en función
del antibiograma. Aun así, la mortalidad en estos
casos es mucho más elevada (50-80%)11. Por ello,
se recomienda realizar una paracentesis de control
a las 48 horas del inicio del tratamiento antibióti-
co para detectar el fallo del tratamiento de forma
precoz. Aunque este dato no ha sido validado por
ningún estudio, se considera que el recuento de
PMN debe disminuir un mínimo de un 25%. Con
esta estrategia, se consigue la curación de la PBE
hasta en un 80-90% de los casos y la supervivencia
a los 30 días por lo menos en el 80%5. Además del
cambio de antibiótico, en caso de fracaso terapéu-
tico se debe valorar siempre la posibilidad de PBS5,
si es necesario mediante técnicas de imagen.
Infecciones urinarias
Entre el 10% y el 20% de los cirróticos ingresados
presentan infecciones urinarias, siendo la mayor
parte causadas por bacilos aerobios gramnegati-
vos1,2. El sexo femenino, el sondaje vesical y la as-
citis importante son factores predisponentes para
el desarrollo de una infección urinaria. Con fre-
cuencia las infecciones urinarias en estos pacientes
presentan escasa sintomatología local o son incluso
asintomáticas, por lo que debe prestarse especial
atención para su detección. Una medida recomen-
dable es la realización de un sedimento de orina a
todo paciente cirrótico que ingresa, especialmente
si tiene ascitis tensa o precisa un sondaje vesical,
y repetirlo ante cualquier deterioro de la situación
general del paciente (aparición de encefalopatía o
deterioro de la función renal).
Aunque la mayoría de los casos son leves, pueden
dar lugar a graves consecuencias en pacientes con
 64. Infecciones bacterianas en pacientes cirróticos
cirrosis, ya que son la causa más frecuente de bac-
teriemias e incluso se ha sospechado que pueda
ser la puerta de entrada de episodios de PBE ex-
trahospitalarios24. Por ello, toda infección urinaria
debe ser tratada lo más precozmente posible con
los antibióticos adecuados, después de obtener
muestras de la orina para la realización de urinocul-
tivo y, si existe repercusión general, de sangre para
hemocultivo.
En las infecciones urinarias leves (vías bajas) las
quinolonas, como la norfloxacina o el ciprofloxa-
cino, o la combinación de amoxicilina y ácido cla-
vulánico por vía oral son una cobertura empírica
adecuada. Cuando se dispone de la tinción de Gram
del sedimento de orina, y se observan cocos gram-
positivos, la asociación de amoxicilina y ácido cla-
vulánico suele ser efectiva. El tratamiento por vía
oral debe continuarse durante 7 días. En el caso de
infecciones graves (vías altas), las cefalosporinas de
tercera generación por vía endovenosa como cefo-
taxima o ceftriaxona serían el tratamiento empírico
de elección si se observan bacilos gramnegativos
en el sedimento y amoxicilina y ácido clavulánico
por vía endovenosa si se observan cocos gramposi-
tivos. La duración total del tratamiento debería ser
de 10 a 15 días.
Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias (neumonías, bronco-
neumonías y empiemas pleurales) constituyen otro
grupo de infecciones frecuentes en la cirrosis he-
pática. Su incidencia se sitúa entre el 6% y el 9% de
todos los cirróticos hospitalizados y se consideran
infecciones graves con una elevada mortalidad1,2.
Entre los factores predisponentes destacan el alco-
holismo activo, la encefalopatía hepática, el tapo-
namiento esofágico y la intubación endotraqueal.
Como en otros grupos de pacientes, es importante
hacer la distinción entre neumonías extrahospita-
larias e intrahospitalarias (superior a 48 horas del
ingreso), y además considerar si la neumonía se
ha producido por aspiración2. La importancia de
esta clasificación reside en que los organismos res-
ponsables son distintos en cada caso y, por tanto,
el tratamiento antibiótico empírico también. Este
hecho es especialmente importante en el caso de
las infecciones respiratorias, ya que en muchas oca-
siones no se consigue el diagnóstico microbiológico
del agente causal. Las bacterias más frecuente-
mente responsables de las neumonías extrahospi-
talarias, tanto en la población general como en los
alcohólicos y probablemente en los cirróticos son
los neumococos. En este sentido debe destacarse la
creciente frecuencia de neumococos resistentes a
la penicilina en nuestro medio. Otras bacterias res-
ponsables son Hemophilus influenzae, anaerobios,
estafilococos, Legionella spp. y, especialmente en
pacientes con cirrosis alcohólica avanzada, bacilos
aerobios gramnegativos entre los que destaca Kleb-
siella pneumoniae. En las neumonías intrahospita-
larias las bacterias más frecuentes en la población
general son los bacilos aerobios gramnegativos
(enterobacterias y Pseudomonas spp.) y Staphylo-
coccus aureus2.
Existen escasos datos disponibles sobre el trata-
miento de las neumonías en los pacientes cirróti-
cos. El tratamiento antibiótico empírico para una
neumonía extrahospitalaria en un paciente cirró-
tico sin antecedentes de aspiración debería incluir
una cefalosporina de tercera generación como la
cefotaxima o la ceftriaxona asociada o no a un ma-
crólido según la gravedad del paciente y el grado de
sospecha de neumonía por Legionella. En el caso
del antecedente de aspiración, probablemente la
asociación de una cefalosporina de tercera gene-
ración y clindamicina (600 mg/8 h iv) asegura una
cobertura antibiótica adecuada. En las neumonías
intrahospitalarias, la cobertura empírica puede
consistir en una cefalosporina de tercera gene-
ración, valorando la ceftazidima en los pacientes
sometidos a una mayor instrumentalización, prin-
cipalmente intubación traqueal, asociada a clinda-
micina si existe el antecedente de aspiración, o a un
macrólido en hospitales con alta incidencia de Le-
gionella intrahospitalaria o si el paciente presenta
una evolución desfavorable. La levofloxacina puede
ser una alternativa a las cefalosporinas y el imipe-
nem puede ser útil en los casos de aspiración y en
los pacientes más graves.
Los pacientes cirróticos, generalmente con ascitis,
desarrollan con frecuencia derrame pleural como
consecuencia del paso del líquido ascítico a la ca-
vidad pleural a través de defectos en el diafragma
(hidrotórax). De forma similar a la PBE, este líqui-
do pleural puede infectarse de forma espontánea
dando lugar a un empiema pleural espontáneo25.
Se considera que las bacterias, principalmente ba-
cilos aerobios gramnegativos como en el caso de la
PBE, alcanzan el líquido pleural en el curso de una
bacteriemia espontánea de origen principalmente
intestinal o a partir del líquido ascítico infectado
en el curso de una PBE. El diagnóstico se estable-
ce mediante la determinación de PMN (mayor
de 500/mm3) y el cultivo del líquido pleural obte-
nido por toracocentesis25. El tratamiento de esta
entidad es idéntico al de la PBE: administración de
antibióticos de amplio espectro como cefotaxima o
ceftriaxona, no siendo necesaria la colocación de
un drenaje torácico. Es importante, sin embargo,
excluir un empiema secundario, en cuyo caso, ade-
939
Sección 6. Hígado
más del tratamiento de la causa, puede ser necesa-
rio un drenaje torácico.
Bacteriemia
La bacteriemia es otra infección frecuente en los
pacientes cirróticos, con una incidencia que oscila
entre el 1% y el 10% de los pacientes ingresados
en el hospital1,2. Se distinguen dos tipos de bacte-
riemias, aquellas secundarias a maniobras terapéu-
ticas y colocación de catéteres y las bacteriemias
espontáneas. Estas últimas están causadas en la
mayoría de los casos por bacilos aerobios gramne-
gativos de procedencia intestinal, mientras que los
cocos grampositivos, especialmente Staphylococ-
cus aureus y Staphylococcus epidermidis, son las
bacterias responsables de la mayoría de las bacte-
riemias secundarias2.
La bacteriemia es una infección grave que requie-
re un tratamiento antibiótico empírico adecuado y
lo más precoz posible. Ante la sospecha clínica de
bacteriemia, que en los cirróticos puede presen-
tarse de forma atípica, debe instaurarse un trata-
miento antibiótico empírico después de practicar
los cultivos pertinentes de sangre, orina y líquido
ascítico. Es importante la realización de una explo-
ración clínica cuidadosa y una valoración adecuada
de los catéteres endovenosos. Si no se detecta un
foco infeccioso primario debemos considerar que
se trata de una bacteriemia espontánea e instau-
rar un tratamiento empírico con cefalosporinas de
3.ª generación, las nuevas quinolonas o la asocia-
ción de amoxicilina y ácido clavulánico. Una vez se
disponga de los resultados de los hemocultivos y
los antibiogramas, el tratamiento se adecua a los
criterios clínicos, microbiológicos y económicos. El
tratamiento debe mantenerse de 10 a 14 días. En
caso de infección de un catéter se ha de proceder
a su retirada y puede ser necesario el tratamiento
con un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina).
Celulitis
La celulitis es la infección de la piel con extensión
en profundidad a la dermis y los tejidos subcutá-
neos. Se caracteriza por una zona de piel roja, ca-
liente y dolorosa. Con frecuencia se origina debido
a la sobreinfección bacteriana de una herida o úlce-
ra, la insuficiencia venosa también puede favorecer
la sobreinfección. Las infecciones de piel y partes
blandas ocurren generalmente por inoculación ex-
terna, pero también pueden producirse desde un
foco endógeno del organismo, por contigüidad e
incluso por vía hemática.
La incidencia de celulitis en la cirrosis se sitúa entre
el 8% y el 11%2,26. En estudios retrospectivos se ha
descrito una mortalidad de un 22%26. Se han iden-
940
tificado como factores predictores independientes
de mortalidad la presencia de insuficiencia hepáti-
ca en un grado C de Child-Pugh y la presencia de
ampollas hemorrágicas26.
Respecto a la etiología, además de los gérmenes
grampositivos, comúnmente implicados en las ce-
lulitis de los pacientes inmunocompetentes (Strep-
tococcus pyogenes y Staphylococcus aureus), en los
pacientes cirróticos hay que añadir los gramnega-
tivos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, …).
Otro microrganismo a tener en cuenta es Vibrio
vulnificus, que puede causar una infección muy
grave con fascitis necrosante y mal pronóstico en la
mayoría de casos.
El diagnóstico es principalmente clínico. También
es recomendable el cultivo de la secreción de las
ampollas. Solo hay que realizar pruebas de imagen
con el fin de descartar complicaciones (radiografía
convencional y TAC para descartar osteomielitis o
presencia de gas; resonancia magnética (RM) para
el estudio de la fascia profunda, (colecciones o ne-
crosis). En caso de sospecha de necrosis hay que
valorar el desbridamiento quirúrgico.
Debido a la gravedad de las infecciones del tejido
celular subcutáneo en pacientes con cirrosis, se
recomienda iniciar de forma precoz antibióticos
activos frente a gramnegativos27. Inicialmente se
puede plantear el tratamiento con ceftriaxona
2 g/24 h + clindamicina 600 mg/8 h o amoxicilina-
clavulánico o piperacilina/tazobactam 4 g/8 h o
meropenem 1 g/6-8 h durante 7-10 días. En caso
de alergia a ß-lactámicos puede estar indicada la
combinación de levofloxacino 500 mg + clindami-
cina. Las quinolonas están poco indicadas dada la
elevada tasa de resistencias y muy especialmente
en los casos en que el paciente sigue profilaxis con
norfloxacino. En el caso de una infección de origen
nosocomial debe añadirse vancomicina 1 g/12 h o
linezolid 600 mg/12 h o tigerciclina 100 mg inicial
y luego 50 mg/12 h. En caso de una infección por
Vibrio vulnificus, iniciar tratamiento con doxicilina
200 mg inicial y luego 100 mg/24 h.
Profilaxis de las infecciones bacterianas
Es importante prevenir las infecciones bacterianas
en pacientes de alto riesgo, habida cuenta del mal
pronóstico de los pacientes cirróticos después de
presentar una infección bacteriana o una PBE. Se
han sugerido muchas medidas que podrían ayudar
a la prevención de estas infecciones, como son la
abstinencia alcohólica, reducir la estancia hospi-
talaria, evitar la instrumentalización innecesaria
(sondajes, etc.), mejorar el estado nutricional de
los pacientes y prevenir otras complicaciones de la
cirrosis. No obstante, la administración de antibió-
 64. Infecciones bacterianas en pacientes cirróticos
TABLA 6. Indicaciones de la profilaxis antibiótica de las
infecciones bacterianas en la cirrosis hepática y duración
de la profilaxis
❱❱ Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva
durante 7 días.
❱❱ Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de
forma indefinida o hasta el trasplante hepático.
❱❱ Pacientes cirróticos con ascitis y proteínas bajas en
líquido ascítico (< 15 g/l) con enfermedad hepática
grave (bilirrubina > 3,2 mg/dl o plaquetas < 98.000
mm3, hiponatremia < 130 mEq/l o insuficiencia
renal con creatinina sérica > 1,2 mg/dl) de forma
indefinida o hasta el trasplante hepático.
ticos orales o intravenosos es la medida profiláctica
más efectiva5. La descontaminación intestinal se-
lectiva consiste en la administración de antibióticos
orales poco absorbibles, como el norfloxacino, que
conducen a la inhibición de los bacilos aerobios
gramnegativos de la flora intestinal, preservando el
resto de bacterias comensales.
La tabla 6 muestra los pacientes que se consideran
candidatos a profilaxis antibiótica por su alto riesgo
de desarrollar una PBE u otra infección grave. Estos
incluyen los siguientes:
Pacientes cirróticos con hemorragia
digestiva
El 20% de los pacientes con hemorragia digestiva que
ingresan en el hospital están ya infectados y hasta el
30-60% pueden desarrollar una infección en los pri-
meros días de hospitalización. Numerosos estudios
han demostrado la eficacia de la profilaxis antibió-
tica para prevenir infecciones en estos pacientes, lo
que mejora la supervivencia. El uso de norfloxacino
400 mg/12 h oral o por sonda nasogástrica durante
7 días es la pauta más aconsejable y la más aceptada
actualmente, ya que disminuye la incidencia de in-
fecciones de un 40% a un 10%28. En los pacientes con
hemorragia digestiva e insuficiencia hepática grave
es más efectiva la administración de 1 g de ceftriaxo-
na endovenosa cada 24 horas29.
Pacientes con antecedente de PBE
Los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE
presentan una recurrencia al año de seguimiento
del 35-70% según las diferentes series. La admi-
nistración continuada de norfloxacino 400 mg/día
disminuye la recurrencia de este cuadro clínico y el
coste sanitario30. El efecto sobre la supervivencia a
largo plazo no ha sido valorado, ya que estos pa-
cientes deben ser siempre evaluados para trasplan-
te hepático. La profilaxis previa con norfloxacino
no determina una mayor incidencia de infecciones
después del trasplante hepático.
Pacientes con proteínas bajas en
líquido ascítico sin PBE previa
Los pacientes cirróticos con ascitis, sin antecedente
previo de PBE y con niveles de proteínas en líquido
ascítico inferiores a 15 g/l, tienen una elevada inci-
dencia de PBE en el seguimiento, pero la profilaxis
antibiótica, especialmente a largo plazo, había sido
controvertida. Diversos estudios han demostrado
la eficacia de la profilaxis antibiótica en la preven-
ción del primer episodio de PBE en estos pacientes,
especialmente en los pacientes que requieran una
hospitalización prolongada31. Además, reciente-
mente se ha demostrado que la profilaxis primaria
en aquellos pacientes con insuficiencia hepática
avanzada (bilirrubina sérica suerior a 3,2 mg/dl o
plaquetas superiores a 98.000/mm3)12, hiponatre-
mia grave o insuficiencia renal no solo disminuye
la incidencia de PBE, sino que también previene el
desarrollo del síndrome hepatorrenal y mejora la
supervivencia32. Se han de buscar tratamientos pre-
ventivos alternativos a los antibióticos (probióticos,
prebióticos, etc.), para evitar la aparición de infec-
ciones por gérmenes resistentes u oportunistas.
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65 Patología vascular pulmonar
en las enfermedades del hígado
Roberto del Pozo, Roberto Rodríguez Roísin, Joan Albert Barberà
Servicio de Neumología. Hospital Clínic-Institut d’Investigations Biomèdiques August Pi i Sunyer
(IDIBAPS), Universidad de Barcelona, CIBER Enfermedades Respiratorios, Barcelona
Introducción
La hepatopatía crónica puede asociarse a distintas
enfermedades respiratorias. Dentro de éstas tie-
nen especial interés las que afectan a la circulación
pulmonar, dadas las implicaciones que tienen en
la indicación de trasplante hepático. Existen dos
enfermedades vasculares pulmonares bien diferen-
ciadas que pueden presentar los pacientes con he-
patopatía crónica: la hipertensión portopulmonar
(PoPH) y el síndrome hepatopulmonar (SHP). Am-
bas entidades tienen en común la afectación de la
circulación pulmonar en presencia de hipertensión
portal y/o hepatopatía crónica, pero difieren tanto
en la fisiopatología como en su presentación clíni-
ca y en sus implicaciones terapéuticas y pronósti-
cas. La PoPH se caracteriza por el engrosamiento
de la pared y disminución de la luz de las arterias
pulmonares de pequeño tamaño, que provoca un
aumento de la resistencia vascular pulmonar e hi-
pertensión pulmonar (HP). Por el contrario el SHP
se caracteriza por la presencia de dilataciones vas-
culares en la microcirculación pulmonar que provo-
can un desequilibrio en las relaciones ventilación-
perfusión (VA/Q), cuya principal consecuencia es el
desarrollo de hipoxemia arterial (tabla 1) (figura 1).
Hipertensión portopulmonar
Concepto y epidemiología
La PoPH se define como la asociación de hiperten-
sión portal e hipertensión pulmonar, en presencia
o no de cirrosis hepática. Los criterios diagnósticos
de hipertensión pulmonar en el paciente con hi-
pertensión portal son presión media en la arteria
pulmonar (PAPm) igual o superior a 25 mmHg en
reposo, presión de oclusión de la arteria pulmonar
(POAP) inferior a 15 mmHg y resistencia vascular-
pulmonar (RVP) superior a 240 din•s•cm-5.
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las diferencias fisiopatológicas,
clínicas, terapéuticas y pronósticas
existentes entre la PoPH y el SHP.
❱❱ Proporcionar un algoritmo práctico de
actuación diagnóstica y terapéutica
tanto para la PoPH como para el SHP.
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H Í G A D O 943
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Diferencias entre el síndrome hepatopulmonar y la hipertensión portopulmonar

Síndrome hepatopulmonar Hipertensión portopulmonar

Prevalencia en candidatos 15% (4-29%) 3,5%

a trasplante hepático
Anatomía patológica Vasodilatación capilar pulmonar Arteriopatía angiogénica-proliferativa
pulmonar
Sintomatología Disnea progresiva, cianosis Disnea progresiva, síncope, dolor
torácico, no cianosis
Función respiratoria Hipoxemia, hipocapnia, No hipoxemia o leve,
disminución de DLCO hipocapnia, disminución de DLCO
Ecocardiografía con contraste Paso de burbujas tardío. No HP No paso de burbujas o temprano
(foramen oval permeable). IT y aumento
de PSAP
Hemodinámica pulmonar Gasto cardiaco aumentado Aumento de PAP y RVP. Gasto cardiaco
con RVP disminuida puede estar disminuido
Terapéutica médica Escaso éxito, oxigenoterapia Nitritos, prostanoides, inhibidores de
fosfodiesterasa 5
Respuesta al trasplante hepático Resolución o mejoría importante Morbimortalidad aumentada;
contraindicación (temporal); sin
resolución.

Definición de abreviaciones: DLCO: capacidad de difusión alveolo-capilar para el monóxido de carbono. RVP: resisten-
cia vascular pulmonar. IT: insuficiencia tricuspídea. PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar.

La PoPH está incluida en el grupo 1 (hipertensión Fisiopatología

arterial pulmonar) de la clasificación actual de la
hipertensión pulmonar (Dana Point 2008). Según
datos del registro español de hipertensión pulmo-
nar (REHAP), la PoPH constituye el 7% de los casos
con hipertensión arterial pulmonar (HAP), siendo
además una de las causas de HAP con peor pronós-
tico. La mortalidad está causada en el 50% de los
casos por complicaciones de la HP y en el otro 50%
a consecuencia de la hepatopatía.
Se ha estimado que el 1-2% de los pacientes con
hepatopatía crónica e hipertensión portal desarro-
llan PoPH. La prevalencia de PoPH en los pacientes
con hepatopatía crónica avanzada candidatos a
trasplante hepático, es del 3,5%. La presencia de
hipertensión pulmonar en pacientes candidatos a
trasplante hepático tiene importantes implicacio-
nes pronósticas y terapéuticas, fundamentalmen-
te en relación con la supervivencia postrasplante
hepático, siendo mayor la morbimortalidad en los
casos con hipertensión pulmonar más grave.
El mecanismo por el cual la hipertensión portal
produce hipertensión pulmonar aún es poco co-
nocido. Los hallazgos histopatológicos, así como
los cambios celulares y moleculares que se pro-
ducen en los vasos pulmonares en la PoPH son
indistinguibles de los que se encuentran en la
HAP idiopática, considerándose que el trastorno
inicial común es la lesión del endotelio vascu-
lar. La principal consecuencia de esta lesión es el
desequilibrio entre los agentes vasoactivos de sín-
tesis endotelial, a favor de aquellos que inducen
vasoconstricción y proliferación celular (endote-
lina-1), con menor expresión de aquellos con ac-
ción opuesta (prostaciclina y óxido nítrico). Como
consecuencia de este desequilibrio se produce un
incremento del tono vascular y cambios en la es-
tructura de la pared vascular (remodelado vascular
pulmonar). Este remodelado suele consistir en el
engrosamiento de las capas íntima y muscular con
reducción del calibre de la luz vascular, que puede

944
 65. Patología vascular pulmonar en las enfermedades del hígado
Figura 1. A: Imagen histológica de vaso precapilar pulmonar dilatado en paciente con síndrome hepatopulmonar.
B: Imagen histológica de arteria muscular pulmonar con engrosamiento de la pared vascular y disminución de la luz vascular en
paciente con hipertensión portopulmonar.
llegar a ocluirse completamente; así como fenóme-
nos angiogénicos perivasculares con formación de
lesiones plexiformes.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
y exploración física
La PoPH tiene un inicio insidioso con síntomas poco
específicos, lo que hace que el diagnóstico se esta-
blezca tardíamente. El síntoma más frecuente es la
presencia de disnea, de tal forma que en los pacien-
tes con hipertensión portal que refieran disnea de
reposo o durante el ejercicio debería descartarse
la presencia de hipertensión pulmonar asociada.
Es de gran importancia definir desde el inicio de la
valoración clínica del paciente el grado en que la
enfermedad limita las actividades de la vida diaria.
Para dicha valoración, la escala más utilizada es
la escala de clase funcional de la New York Heart
Association (NYHA) modificada (escala de la World
Health Organization, WHO). La clase funcional es
de gran utilidad para elegir la estrategia terapéutica
y valorar la respuesta clínica en el seguimiento de
los pacientes.
El dolor torácico, el deterioro del estado general y
el síncope son características clínicas de la hiper-
tensión pulmonar avanzada e indicativos de un pro-
nóstico pobre.
En la exploración física se puede observar aumento
de la presión venosa yugular, soplo de insuficiencia
tricuspídea y refuerzo o desdoblamiento del segun-
do tono cardiaco en el foco pulmonar, signos de
sobrecarga ventricular derecha y edemas en extre-
midades inferiores.
Exploraciones complementarias
❱❱ Radiografía de tórax: En el caso de PoPH avan-
zada, puede mostrar aumento del tamaño de
las arterias pulmonares principales o cardio-
megalia, en ausencia de otras alteraciones del
parénquima pulmonar.
❱❱ Electrocardiograma: Puede mostrar desviación
del eje axial hacia la derecha, signos de hiper-
trofia ventricular derecha (onda R monofásica
en V1 onda S persistente en V5 y V6), signos de
sobrecarga del ventrículo derecho (inversión de
la onda T en las derivaciones precordiales dere-
chas), bloqueo de rama derecha y crecimiento
de la aurícula derecha.
❱❱ Exploración funcional respiratoria: La altera-
ción más frecuente es la disminución de la ca-
pacidad de difusión de monóxido de carbono
(DLCO). En la gasometría arterial se puede obser-
945
Sección 6. Hígado

var hipoxemia de leve a moderada intensidad,
hipocapnia y aumento del gradiente alveolo-
arterial de oxígeno.
❱❱ Gammagrafía de perfusión pulmonar: Puede
mostrar un patrón de distribución de la per-
fusión en mosaico. La presencia de defectos
segmentarios de la perfusión obliga a descartar
embolia pulmonar.
❱❱ Péptido natriurético cerebral (BNP) o NT-pro-
BNP: Puede estar elevado, y ser un marcador
plasmático útil, dado que su valor se correlacio-
na con la sobrecarga ventricular derecha.
❱❱ Ecocardiografía Doppler transtorácica: Se trata
de una exploración imprescindible para la de-
tección de la hipertensión pulmonar, dado que
permite estimar de forma no invasiva la presión
sistólica de la arteria pulmonar y valorar las
características de las cavidades cardiacas dere-
chas. Suele objetivarse dilatación e hipertrofia
del ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo
suele ser de tamaño reducido con un ligero au-
mento del grosor del septo interventricular, que
puede estar aplanado y tener un movimiento
paradójico. En la mayoría de los casos existe in-
suficiencia tricuspídea, lo que permite calcular
el gradiente de presión sistólica entre la aurícula
y el ventrículo derechos a partir de la velocidad
pico del flujo regurgitante transtricuspídeo,
y de esta forma estimar la presión sistólica en
la arteria pulmonar. Todo ello puede hacerse
mediante la ecuación simplificada de Bernoui-
lli [gradiente de presión pico de regurgitación
transtricuspídea = 4 x (velocidad de regurgita-
ción transtricuspídea)2] a cuyo valor hay que su-
mar el valor estimado de la presión sistólica en
la aurícula derecha (5-15 mmHg). La detección
de un aumento de la PAP sistólica por ecocar-
diografía no es diagnóstico de hipertensión pul-
monar, sino que ésta siempre debe confirmarse
mediante estudio hemodinámico pulmonar.
El cribaje de la hipertensión pulmonar median-
❱❱ Prueba vasodilatadora aguda: Sirve para eva-
te ecocardiografía Doppler debería efectuarse
en todos los pacientes candidatos a trasplante
ortotópico hepático (TOH), dada su implicación
de la posible contraindicación del mismo. En los
pacientes ya incluidos en lista de espera para
TOH sin evidencia de hipertensión pulmonar en
la valoración inicial, debería realizarse una eco-
cardiografía anual.
❱❱ Estudio hemodinámico pulmonar: El catete-
rismo cardiaco derecho es la exploración de
referencia para el diagnóstico de HP. Este pro-
cedimiento permite medir las presiones intra-
vasculares y el flujo pulmonar, lo que permite el
diagnóstico de hipertensión pulmonar, así como
valorar su gravedad, evaluar la función del ven-
trículo derecho y la potencial reversibilidad de
la hipertensión. Las mediciones hemodinámicas
deben incluir los siguientes parámetros: PAP
(sistólica, diastólica y media), presión de oclu-
sión de la arteria pulmonar (POAP), presión de
aurícula derecha (PAD), y gasto cardiaco (Qt);
de tal forma que la resistencia vascular pulmo-
nar (RVP) pueda ser calculada [RVP = (PAPm -
PAOP)/Qt x 79,9 (expresada en dinas•s•cm-5)].
A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con
HAP idiopática, la mayor parte de los pacientes
con hepatopatía crónica suelen presentar un es-
tado circulatorio hiperdinámico, que cursa con
Qt elevado y RVP disminuida. En esta situación,
y debido al incremento del flujo, en el lecho vas-
cular puede haber cierto incremento de la PAP,
pero la RVP suele ser normal o baja (figura 2).
El estudio hemodinámico pulmonar permite
efectuar el diagnóstico diferencial de las di-
ferentes situaciones que pueden cursar con
hipertensión pulmonar en la cirrosis hepática,
que puede obedecer a 3 mecanismos (tabla 2):
■■ ipercinético: Qt elevado, mínimo incremen-
H
to de la PAP y RVP normal o disminuida.
■■ ipervolémico: aumento de todas las presio-
H
nes (PAP, PAOP y PAD). La RVP es normal o
disminuida.
■■ L esión arteriolar: PAP y RVP aumentadas, con
Qt aumentado, normal o disminuido (en fa-
ses avanzadas de la hipertensión pulmonar).
Este grupo es el que constituye la verdadera
PoPH. A medida que aumenta la RVP puede
llevar a la aparición de fallo ventricular dere-
cho y aumento de la presión de aurícula de-
recha.
luar el grado de reversibilidad de la hiperten-
sión pulmonar. La exposición aguda a vasodila-
tadores únicamente debería llevarse a cabo con
fármacos de acción inmediata, seguros, fáciles
de administrar y que produzcan escasos efectos
sistémicos. En los pacientes con HAP idiopática
el agente más utilizado es el óxido nítrico (NO)
inhalado. Sin embargo, en nuestra experiencia
los pacientes con PoPH son poco respondedores
a NO y se ha observado una mejor respuesta va-

946
 65. Patología vascular pulmonar en las enfermedades del hígado

100
RVP 500

80
PAPm-POAP (mmHg)

60 RVP 240

40
RVP 120

20

0
0 4 8 12 16 20

Gasto cardiaco (l/min)

Figura 2. Diagrama de la relación entre el gradiente de presión transpulmonar (PAPm-POAP) y el gasto cardiaco en pacientes
con cirrosis hepática (q) y pacientes con hipertensión portopulmonar (n). La gráfica muestra datos de 581 pacientes. Las líneas
discontinuas muestran la resistencia vascular pulmonar (RVP) calculada para valores de 120, 240 y 500 din·seg·cm-5.

TABLA 2. Causas de hipertensión pulmonar en la cirrosis hepática

PAP POAP Qt RVP

Estado hipercinético ↑ n o ↓ ↑↑ no↓

Hipervolemia ↑ ↑ ↑ no↓
PoPH ↑↑ n o ↓ ↑ n o ↓ ↑ - ↑↑↑

Definición de abreviaciones: PoPH: hipertensión portopulmonar. PAP: presión de arteria pulmonar. POAP: presión de
oclusión de arteria pulmonar. Qt: gasto cardiaco. RVP: resistencia vascular pulmonar.

sodilatadora aguda con el uso de prostanoides,
siendo iloprost inhalado el agente que nosotros
empleamos. En la PoPH un resultado positivo de
esta prueba podría permitir incluir al paciente
en la lista de espera para TOH y/o indicar el tra-
tamiento con agentes vasodilatadores.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son aumentar la
supervivencia, mejorar la sintomatología, incre-
mentar la tolerancia al esfuerzo, y en los candi-
datos a trasplante hepático colocarles en una
situación hemodinámica de bajo riesgo de com-
plicaciones y mortalidad perioperatorias. El trata-
miento de la hipertensión pulmonar incluye tra-
tamiento de soporte, fármacos vasodilatadores y
terapia específica.
Tratamiento de soporte
En los pacientes tratados con fármacos β-bloqueantes
es recomendable suspender dicho tratamiento debi-

947
Sección 6. Hígado

Vía Vía Vía

endotelina óxido nítrico prostaciclina
ET-1
ETA
Célula endotelial Ácido araquidónico
Pre-pro-ET L-arginina
NO PGH2
Pre-ET PGI2S
PGI2
ECE eNOS

ET-1 Relajación NO PGI2

ETA ETB
Contracción sGC PDE AC PDE
ERA cGMP ATP cAMP
GTP Derivados
Célula muscular
GMP AMP
lisa prostanoides
iPDE-5
Relajación Relajación

Figura 3. Principales vías implicadas en la regulación del tono vascular pulmonar por parte de la célula endotelial. Las sustancias
con acción vasodilatadora también poseen efecto antiproliferativo sobre la célula muscular lisa, mientras que los agentes vaso-
constrictores promueven la proliferación de dicha célula.
Abreviaciones: ET: endotelina; ECE: enzima convertidor de endotelina; ETA: receptor de endotelina A; ETB: receptor de endotelina
B; NO: óxido nítrico; eNOS: óxido nítrico sintasa endotelial; sGC: guanilato ciclasa soluble; GTP: guanosina trifosfato; GMP: gua-
nosina monofosfato; cGMP: GMP cíclico; PDE: fosfodiesterasa; PGH2: prostaglandina H2; PGI2: prostaciclina; PGI2S: prostaciclina
sintasa; ATP: adenosina trifosfato; AC: adenilato ciclasa; AMP: adenosina monofosfato; cAMP: AMP cíclico; ERA: antagonistas de
los receptores de endotelina; iPDE-5: inhibidores de fosfodiesterasa-5.

do a su efecto inotrópico negativo, que puede ser de-
letéreo en casos de función ventricular derecha depri-
mida. Se ha demostrado que solo con dicha medida
mejora la hemodinámica pulmonar y la tolerancia al
esfuerzo. En aquellos pacientes que presentan varices
esofágicas con riesgo elevado de sangrado, puede ser
necesario realizar la ligadura de las mismas con ban-
das.
La oxigenoterapia crónica domiciliaria estaría indi-
cada en pacientes con presión arterial parcial de
O2 (PaO2) inferior a 60 mmHg. El objetivo del trata-
miento con diuréticos es disminuir el volumen in-
travascular y la congestión hepática que ocurre en
pacientes con fallo ventricular derecho.
Fármacos vasodilatadores
En pacientes con HAP idiopática y respuesta vasodi-
latadora aguda positiva está indicado el tratamien-
to con vasodilatadores (antagonistas del calcio). Sin
embargo, en los pacientes con hipertensión portal,
dichos fármacos pueden incrementar el gradiente
de presión venosa hepática, por lo que su empleo
no está recomendado.
El mononitrato de isosorbide (MNI) ha sido uti-
lizado ampliamente en pacientes con hepatopa-
tía crónica y su administración aguda produce un
efecto vasodilatador selectivo sobre la circulación
pulmonar, sin modificar el gasto cardiaco. Por este
motivo, en nuestra experiencia, la administración
a largo plazo de MNI podría ser una opción tera-
péutica válida en pacientes con respuesta vasodi-
latadora positiva, aunque falta evidencia científica
contrastada.
Terapia específica de hipertensión
pulmonar
Actualmente, el tratamiento de las formas más
frecuentes de HAP (idiopática y asociadas a enfer-
medad del tejido conectivo) se fundamenta en el
empleo de fármacos con acción moduladora de la
función endotelial a través de tres vías de acción: la
vía NO-guanosin monofosfato cíclico (cGMP), don-
de actúan los inhibidores de la fosfodiesterasa-5; la
vía de la prostaciclina (PGI2)–adenosin monofosfato
cíclico (cAMP), donde actúan los prostanoides; y la

948
 65. Patología vascular pulmonar en las enfermedades del hígado
vía de la endotelina-1 (ET-1), donde actúan los an-
tagonistas de los receptores de ET-1 (figura 3).
La evidencia de la eficacia y seguridad de estos
fármacos en las formas más frecuentes de HAP se
ha obtenido mediante ensayos clínicos controla-
dos multicéntricos. Sin embargo, los pacientes con
PoPH han sido excluidos en gran parte de ellos, por
lo que la evidencia científica existente acerca de la
eficacia y seguridad de estos fármacos en la PoPH
es escasa, siendo necesaria la realización de estu-
dios prospectivos y controlados con dichos agentes
en esta entidad.
De todas formas, existen algunas experiencias no
controladas con el empleo de dichos fármacos (ta-
bla 3). En un reciente análisis retrospectivo de la
Clínica Mayo se ha comprobado que los mejores ín-
dices de supervivencia en la PoPH se obtuvieron en
aquellos pacientes que fueron tratados con terapia
específica de hipertensión pulmonar y además se
les practicó trasplante hepático.
Actualmente se dispone de 3 clases de fármacos
para el tratamiento específico de la hipertensión
pulmonar:
❱❱ Prostanoides: El epoprostenol (prostaciclina sin-
tética) solamente puede ser administrado con
infusión continua iv ya que su vida media es muy
corta (3-5 min), lo que requiere una colocación
de un catéter permanente y un sistema de in-
fusión ininterrumpido. Los efectos secundarios
más frecuentes son dolor mandibular, eritema
cutáneo, diarrea, náuseas, dolor de cabeza y ar-
tralgias, así como aquellos derivados de la vía de
administración.
Los análogos de la prostaciclina actualmente dis-
ponibles son iloprost, que se administra por vía
inhalada, y trepostinil que se administra por vía
subcutánea.
Estudios no controlados en grupos reducidos de
pacientes han demostrado que los agentes pros-
tanoides mejoran la hemodinámica pulmonar y
la tolerancia al esfuerzo, permitiendo la realiza-
ción del TOH en algunos casos. Dada la rapidez
y reversibilidad del efecto de iloprost inhalado
junto con la evidencia de que no aumenta el gra-
diente de presión venosa hepática, en nuestra
experiencia lo empleamos como tratamiento de
rescate en situaciones clínicas que contraindican
el TOH.
❱❱ Antagonistas de los receptores de endotelina
(ERA): Incluye bosentán (antagonista dual de los
receptores ETA y ETB) y ambrisentán (inhibidor
selectivo del receptor de ETA), ambos de admi-
nistración por vía oral. Estudios no controlados
han demostrado mejoría hemodinámica y de
la tolerancia al esfuerzo en los pacientes con el
empleo de bosentán en pacientes con PoPH. Sin
embargo, los ERA pueden producir aumento de
los niveles de transaminasas hepáticas, que en
el caso de bosentán puede ocurrir hasta en el
10% de los pacientes y en el caso de ambrisen-
tán en el 3-4% de los pacientes. Por dicho moti-
vo se contraindica su utilización en los pacientes
con hepatopatía avanzada (Child B o C).
❱❱ Inhibidores de fosfodiesterasa-5 (iPDE-5): Ac-
tualmente se dispone de sildenafilo y de tada-
lafilo. Estudios no controlados han demostrado
mejoría hemodinámica y de la tolerancia al
esfuerzo con el empleo de sildenafilo. Si bien
el empleo de iPDE-5 puede producir vasodila-
tación esplácnica y empeorar la hipertensión
portal, un estudio reciente ha demostrado que
sildenafilo no tuvo efecto sobre el gradiente de
presión venosa hepática, por lo que su empleo
puede ser considerado en los pacientes con
PoPH.
Trasplante ortotópico hepático
(TOH)
A diferencia de lo que ocurre en el SHP, la PoPH no
constituye una indicación de TOH, y el beneficio de
éste no está establecido. Al contrario, la presencia
de hipertensión pulmonar se asocia a mayor riesgo
de morbimortalidad perioperatoria, especialmente
cuando los valores de PAP media son superiores a
35 mmHg y los de RVP superiores a 400 din•s•cm-5.
Por dicho motivo, valores de PAP y RVP superiores a
dichas cifras constituyen una contraindicación para
el trasplante hepático.
Dado que los pacientes con PoPH pueden ser can-
didatos a terapia específica de hipertensión pulmo-
nar, tanto como alternativa o como complemento
del TOH, se recomienda que dichos pacientes sean
controlados en centros de trasplante que además
posean experiencia en HAP. En algunos pacientes,
la terapia específica de hipertensión pulmonar se-
guida de trasplante hepático ha permitido mejorar
los resultados del trasplante y la supervivencia de
los pacientes con PoPH. En la figura 4 se muestra
de forma esquemática el algoritmo diagnóstico y
terapéutico de la PoPH.
949
 TABLA 3. Experiencia con el empleo de terapia específica de hipertensión pulmonar en la hipertensión portopulmonar

950
Fármaco N Seguimiento Child Cambios Cambios PAP Exitus TOH
(meses) % A,B,C TM6M (exitus)
Sección 6. Hígado

Krowka Hepatology 1999 EPO 10 ≤30 NR NR ↓17% 6 (50%) 1 (0)

Sussman
Am J Transpl 2006 EPO 8 ≤15 NR NR ↓10 mmHg 2 (25%) 4 (0)
Fix
Liver Transpl 2007 EPO 19 ≤95 32,42,26 NR ↓12 mmHg 8 (42%) 2 (0)
Hoeper
ERJ 2007 ILO 13 36 77,23,0 +44 m +3 mmHg 8 (62%) 0
Melgosa
Liver Transpl 2010 ILO 12 12 33,33,33 +66 m NR 2 (25%) 2 (0)
Sakai
Transpl Int 2009 TRE 3 ≤24 NR NR ↓16 mmHg 0 0
Hoeper
ERJ 2005 BOS 11 12 100,0,0 +78 m -5 mmHg 0 0
Hoeper
ERJ 2007 BOS 18 36 100,0,0 +70 m -8 mmHg 2 (11%) 0
Cartin-Ceba
Chest 2010 AMB 13 12 62,NR,NR NR -17 mmHg 2 (15%) 1 (0)
Reichenberger
ERJ 2006 SIL 14 12 50,43,7 +95 m -4 mmHg 2 (14%) 0
Gough
Liver Transpl 2009 SIL 11 <36 0,64,36 NR -9 mmHg 5 (45%) 1 (0)
Hemmes
Liver Transpl 2009 SIL 10 21 NR +26 m ↓ en 4 de 5 4 (40%) 1 (0)

Definición de abreviaturas: EPO: epoprostenol. ILO: iloprost. TRE: trepostinil. BOS: bosentán. AMB: ambrisentán. SIL: sildenafilo
 65. Patología vascular pulmonar en las enfermedades del hígado

TABLA 4. Criterios diagnósticos y grado de severidad del síndrome hepatopulmonar (SHP)

Variable Criterios

Defectos de oxigenación arterial PaO2 < 80 mmHg o AaPO2 ≥ 15 mmHg respirando aire ambiente
Dilataciones vasculares Resultado positivo en ecocardiografía de contraste o captación
intrapulmonares anómala cerebral (con gammagrafía de perfusión pulmonar con Tc99)
Enfermedad hepática Cirrosis hepática con o sin hipertensión portal
Grado de severidad AaPO2 PaO2
Leve ≥ 15 mmHg ≥ 80 mmHg
Moderado ≥ 15 mmHg ≥ 60 mmHg y < 80 mmHg
Grave ≥ 15 mmHg ≥ 50 mmHg y < 60 mmHg
Muy grave ≥ 15 mmHg < 50 mmHg (< 300mmHg respirando O2 100%, y/o
índice cerebral > 20%)

Abreviaturas: PaO2: presión arterial de oxígeno. AaPO2: gradiente alveolo-arterial de oxígeno

Síndrome hepatopulmonar trica de vital importancia, ya que está ligada a la

supervivencia del proceso y ayuda a determinar el
Concepto y epidemiología momento del TOH y el riesgo del mismo (tabla 4).

El síndrome hepatopulmonar (SHP) se define como El SHP afecta predominantemente a pacientes de

una alteración en la oxigenación arterial producida
por la presencia de dilataciones vasculares intra-
pulmonares asociadas a enfermedad hepática. Se-
gún esta definición, el diagnóstico de SHP se basa
en una tríada clínica. En primer lugar, incluye la
presencia de enfermedad hepática, siendo la más
frecuente la cirrosis hepática, independientemen-
te de su etiología; si bien también se han descrito
casos en pacientes con muchas otras hepatopatías
crónicas, hepatitis aguda e hipertensión portal sin
cirrosis hepática. En segundo lugar, debe existir
un defecto en la oxigenación arterial, caracteriza-
do cuando menos por un aumento del gradiente
alveolo-arterial de oxígeno (AaPO2), con o sin hi-
poxemia acompañante. Por el contrario, nunca
existe hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg);
y lo frecuente es que exista hipocapnia (PaCO2 in-
ferior a 35 mmHg). Por último, la presencia de las
dilataciones vasculares intrapulmonares, que es
el mecanismo por el que se produce la alteración
del intercambio de gases. Se considera que existe
dilatación cuando el diámetro de los capilares pul-
monares está aumentado, entre 15-60 μm, y ésta
es la alteración vascular pulmonar más importante
en el SHP.
De acuerdo con las anomalías en la oxigenación
arterial, se ha propuesto una clasificación gasomé-
mediana edad sin diferencia entre sexos, aunque
también puede ocurrir en niños. La prevalencia del
SHP varía ampliamente dependiendo en parte de la
especialización de los centros, si es pulmonar o he-
pática. En pacientes con cirrosis hepática, la preva-
lencia media de SHP subclínico, es decir en función
exclusivamente de los valores de PaO2 y del AaPO2,
es del orden del 15%, para el diagnóstico de SHP.
En pacientes con enfermedades hepáticas poco fre-
cuentes la prevalencia de SHP es desconocida; en
hepatitis crónicas virales con o sin cirrosis, la pre-
valencia de SHP es aproximadamente del 10%. La
prevalencia de SHP en candidatos a TOH es elevada
(18%), y en el síndrome de Budd-Chiari puede lle-
gar hasta el 28%. Además algunas formas agudas o
crónicas de enfermedad hepática pueden coexistir
con hipoxemia arterial debida a dilatación vascular
pulmonar, lo que sugiere que la hipertensión portal
no está siempre presente en pacientes con SHP. La
gravedad de la enfermedad hepática subyacente,
según la puntuación de la escala de Child-Pugh o la
del MELD (Model for Endstage Liver Disease), no se
relaciona con el desarrollo del SHP.
Fisiopatología y patogenia
El trastorno primario del SHP es la dilatación de los
vasos pulmonares a nivel pre- y postcapilar, lo que

951
Sección 6. Hígado

Sospecha de PoPH

Ecocardiografía Doppler
transtorácica

PSAP > 50 mmHg o VD anómalo

Criterios diagnósticos en el CCD:

• PAP ≥ 25 mmHg
• POAP ≤ 15 mmHg
• RVP > 240 din•s•cm-5

Suspender b-bloqueantes. Valorar indicación

de oxígeno, diuréticos y ligadura de varices

Determinar el riesgo para trasplante hepático

Riesgo no aumentado Riesgo aumentado Alto riesgo

PAPm < 35 mmHg PAPm 35-50 mmHg PAPm > 50 mmHg

Considerar tratamiento Considerar tratamiento

No contraindicación
específico HAP específico HAP
y reevaluar en 6 m

Figura 4. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hipertensión portopulmonar candidatos a trasplante
hepático (TOH). La terapia específica incluye prostanoides, antagonistas de los receptores de endotelina o inhibidores de fosfo-
diesterasa-5 a largo plazo.
Abreviaciones: PoPH: hipertensión portopulmonar. PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar. VD: ventrículo derecho. CCD:
cateterismo cardiaco derecho. PAP: presión arteria pulmonar. POAP: presión de oclusión de arteria pulmonar. RVP: resistencia
vascular pulmonar. HAP: hipertensión arterial pulmonar. PAPm: presión arterial pulmonar media.

condiciona que la sangre venosa mezclada (arte-
rial pulmonar) tenga un tránsito exageradamente
rápido por la zona de interfase alveolo-capilar, pu-
diendo también sortear la zona alveolo-capilar al
desplazarse directamente, a través de auténticos
cortocircuitos, hacia las venas pulmonares. El de-
fecto en la oxigenación es debido principalmente
al desequilibrio de las relaciones ventilación-per-
fusión, que aparece como consecuencia de un in-
cremento desmesurado del flujo sanguíneo en pre-
sencia de una ventilación alveolar uniformemente
preservada. Además, esta situación puede compli-
carse aún más por la existencia de una respuesta
vasoconstrictora hipóxica disminuida o ausente
hasta en un tercio de los pacientes con cirrosis he-
pática. La gravedad de la hipoxemia arterial empeo-
ra en función de la coexistencia del cortocircuito
intrapulmonar y/o el defecto de la difusión alveolo-

952
 65. Patología vascular pulmonar en las enfermedades del hígado
capilar de oxígeno. A destacar, que el papel de las
comunicaciones vasculares porto-pulmonares es
completamente marginal. El agravamiento del des-
equilibrio de las relaciones ventilación-perfusión y
del cortocircuito arteriovenoso al pasar de la posi-
ción supina a la ortostática es un dato de interés,
aunque no frecuente, aproximadamente en menos
del 25% de los pacientes con SHP, y es el causan-
te de la reducción de la PaO2 (igual o superior a
4 mmHg y/o al 5% del valor basal) y ortodesoxia
(disnea en posición erecta) acompañantes del SHP.
Característicamente, la mayoría de los pacientes
con SHP son capaces de aumentar su PaO2 (hasta
más de 350-400 mmHg) cuando respiran oxígeno
al 100%. Asimismo existe un grado de limitación en
la difusión del oxígeno debido a un doble mecanis-
mo. Por un lado, las moléculas de oxígeno han de
recorrer una larga distancia desde el alveolo hasta
los glóbulos rojos de la parte central del capilar di-
latado; por otro la circulación hipercinética acorta
el tiempo de tránsito del hematíe por el capilar pul-
monar. Por todo ello, la administración de oxígeno
a altas concentraciones resuelve parcialmente los
valores de PaO2.
Por tanto, pacientes en estadios tempranos del
SHP (alteración única del AaPO2 y/o PaO2 entre 80
y 60 mmHg), el mecanismo principal es la altera-
ción de las relaciones ventilación-perfusión, con
o sin ligero incremento del cortocircuito intrapul-
monar (usualmente, por debajo del 10% del gasto
cardiaco). Por el contrario, en pacientes con formas
más avanzadas de SHP (PaO2 inferior a 60 mmHg),
subyace una conjunción de diferentes mecanismos,
como son, por un lado los propios trastornos de
las relaciones ventilación-perfusión, y por otro, el
cortocircuito intrapulmonar y la limitación de la di-
fusión alveolo-capilar de oxígeno.
Por lo que respecta a los mecanismos patogénicos
implicados en el SHP, éstos están todavía poco es-
tablecidos. En general, se acepta que existe un des-
equilibrio entre las sustancias vasodilatadoras y las
vasoconstrictoras, a favor de las primeras. El NO es
un importante componente vasodilatador vascular
pulmonar y ha sido implicado en el desarrollo de
dilatación vascular pulmonar en pacientes cirróti-
cos con SHP. De hecho, los niveles de NO exhalado
están aumentados en el paciente con SHP y se nor-
malizan tras el TOH cuando se resuelve el SHP. La
causa del aumento de la producción de NO en es-
tos pacientes aún es desconocida. Recientemente,
estudios realizados sobre un modelo experimental
de ratas con SHP sugieren que se necesita la com-
binación de la lesión hepática e hipertensión portal
para aumentar la producción endógena de NO y de
ET-1. En un individuo sano, la ET-1, que se genera
en las células endoteliales de los vasos sanguíneos,
produce vasoconstricción al unirse al receptor A
(ETA) en las células musculares lisas, y, en menor
medida es causa de una vasodilatación al estimular
la NO-sintasa tras unirse a los receptores B (ETB) de
las células endoteliales. En este modelo experimen-
tal de SHP, la producción de ET-1 está aumentada y
se uniría de forma preferente a los receptores ETB,
estimulando la producción de NO y la vasodilata-
ción pulmonar.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
No existen síntomas específicos de SHP. El sínto-
ma más frecuente es la presencia de disnea de es-
fuerzo y/o de reposo, que aparece habitualmente
tras años de enfermedad hepática. La disnea es
un hallazgo inespecífico, común en pacientes con
enfermedad hepática avanzada, debido al gran nú-
mero de complicaciones que pueden coexistir, tales
como la anemia, la ascitis y la retención de líquidos,
y la atrofia muscular.
Exploración física
Tampoco el examen físico aporta signos caracterís-
ticos de SHP. Sin embargo, existen datos que per-
miten sospechar el SHP, como son la presencia de
abundantes arañas vasculares, la acropaquia y/o la
cianosis. La ortodesoxia ocurre en menos del 20%
de los pacientes con SHP, y puede ser causa de pla-
tipnea (disnea en la posición erecta que mejora con
el decúbito supino). Con la bipedestación se pro-
duce una redistribución heterogénea gravitacional
del flujo sanguíneo hacia las zonas más declives
del pulmón, con mayor abundancia de dilataciones
vasculares pulmonares. Ello acentúa el desequili-
brio subyacente de las relaciones ventilación-perfu-
sión lo que puede dar lugar a descenso de la oxige-
nación arterial (ortodesoxia) y disnea. Al adoptar la
posición supina, por el contrario, la redistribución
del flujo sanguíneo es más uniforme, lo que reduce
el desequilibrio de las relaciones ventilación-perfu-
sión, mejora la oxigenación arterial y consiguiente-
mente la disnea (platipnea).
Exploraciones complementarias
❱❱ Radiografía de tórax: Habitualmente es inespe-
cífica, aunque en ocasiones sugiere un patrón
953
Sección 6. Hígado
intersticial en campos pulmonares inferiores,
relacionado con la presencia de dilataciones
vasculares pulmonares.
❱❱ Examen funcional respiratorio: El hallazgo más
común es la disminución de la DLCO. Este hallaz-
go es inespecífico ya que es la prueba pulmonar
más frecuentemente alterada en toda hepato-
patía crónica, con o sin neumopatía crónica y/o
SHP asociados y, a diferencia de lo que ocurre
con los valores gasométricos y las anomalías de
las relaciones ventilación-perfusión, la DLCO no
se normaliza tras el TOH, un hallazgo todavía
inexplicado. El valor de PaO2 es muy variable,
de forma que pueden presentarse valores nor-
males de la PaO2, con hipocapnia, y/o aumento
aislado del AaPO2; o bien, casos con valores de
PaO2 muy reducidos, que pueden precisar inclu-
so tratamiento con oxígeno domiciliario a largo
plazo.
❱❱ Ecocardiografía: La ecocardiografía transtorá-
cica con inyección de contraste es el método
más práctico y está considerado como el mé-
todo diagnóstico de referencia para demostrar
las dilataciones de los vasos pulmonares. Se
realiza inyectando en una vena periférica de la
extremidad superior suero agitado, que genere
microburbujas (de más de 10 μm de diámetro).
En condiciones fisiológicas, estas microburbujas
deberían quedar atrapadas en los capilares pul-
monares y ser absorbidas por el tejido pulmo-
nar. Se considera que la ecocardiografía da un
resultado positivo, y, por consiguiente, diagnós-
tico de SHP cuando se detectan microburbujas
en la aurícula izquierda al cabo de 3-6 ciclos car-
diacos de haberlas detectado en la aurícula de-
recha, hallazgo que nunca se da en condiciones
de normalidad fisiológica.
La ecocardiografía transesofágica con inyección
de contraste es más sensible que la transtorá-
cica para el diagnóstico de las dilataciones vas-
culares intrapulmonares en pacientes con SHP.
A su vez, nos permite diferenciar claramente
si el paso de microburbujas hacia a la aurícula
izquierda se produce a nivel interauricular o a
nivel de las venas pulmonares. Por el contrario,
se trata de una técnica más costosa, que precisa
sedación y posee un elevado riesgo en pacien-
tes con varices esofágicas subyacentes, de for-
ma que únicamente estaría indicada en casos
especiales, seleccionados, en los que la ecocar-
diografía transtorácica sea de difícil valoración.
954
❱❱ Gammagrafía de perfusión pulmonar: junto
con la ecocardiografía con inyección de contras-
te son las dos técnicas aceptadas para la detec-
ción de las dilataciones vasculares pulmonares.
La gammagrafía de perfusión pulmonar con
macroagregados de albúmina (20-60 μm de diá-
metro) marcados con tecnecio-99 (Tc99) consiste
en la inyección de dichas partículas radiactivas
de albúmina a través de una vena periférica. En
condiciones normales estas partículas deberían
quedar atrapadas en los capilares pulmonares
(inferiores o iguales a 15 μm de diámetro). En
situaciones de shunt intracardiaco y/o de dila-
taciones vasculares intrapulmonares, pasan a la
circulación sistémica y son retenidas en regiones
extrapulmonares como son el cerebro, el riñón
y/o el hígado. Por lo tanto, la principal desventa-
ja de la gammagrafía de perfusión pulmonar con
respecto a la ecocardiografía con inyección de
contraste es la incapacidad para diferenciar cor-
tocircuito (shunt) intracardiaco de la existencia
de las dilataciones vasculares intrapulmonares
propiamente dichas, por lo que resulta menos
sensible.
❱❱ Hemodinámica pulmonar: Muestra un estado
circulatorio hipercinético con gasto cardiaco ele-
vado y resistencia vascular pulmonar y sistémica
disminuidas.
❱❱ Angiografía pulmonar: Puede distinguir dos pa-
trones diferentes. El tipo 1 o patrón difuso es el
más común e inespecífico. Éste se divide a su vez
en dos subtipos: el subtipo-1-moderado, carac-
terizado por una apariencia esponjosa del árbol
arterial distal con múltiples vasos está presente
en pacientes que suelen tener valores norma-
les o casi normales de PaO2 y que aumentan al
respirar oxígeno al 100%. El subtipo 1-avanzado
es semejante al subtipo 1-moderado, pero con
mayor afectación vascular. El subtipo 2, mucho
más infrecuente, se caracteriza por la presencia
de comunicaciones arteriovenosas individuales,
y por estar presente en pacientes hipoxémicos,
muy disneicos y con una respuesta modesta (o
sin respuesta) a la administración de oxígeno al
100%. La angiografía pulmonar no es necesaria
para el diagnóstico de SHP y solamente debería
recomendarse (1) cuando el grado de hipoxemia
es grave (PaO2 inferior a 60 mmHg); (2) cuando
la respuesta al respirar oxígeno al 100% es mo-
desta o nula y (3) ante la sospecha (por TC de
tórax) de la presencia de malformaciones arte-
 65. Patología vascular pulmonar en las enfermedades del hígado

Candidato a TOH
Paciente con hepatopatía y disnea

Gasometría arterial

PaO2 < 80 mmHg y/o PaO2 ≥ 80 mmHg y

AaPO2 ≥ 15 mmHg AaPO2 < 15 mmHg

Negativa Ecocardiografía de contraste No SHP

No SHP Positiva

PaO2 ≥ 60 < 80 mm Hg
PO2 ≥ 50-60 mmHg PaO2 < 50 mmHg
y/o AaPO2 ≥ 15 mmHg

Riesgo habitual
TOH TOH de alto riesgo
de TOH

Figura 5. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síndrome hepatopulmonar (SHP).
Abreviaciones: PaO2: presión arterial de oxígeno. AaPO2: gradiente alveolo-arterial de oxígeno. TOH: trasplante ortotópico
hepático.

riovenosas, potencialmente accesibles a la em-
bolización.
❱❱ TC de tórax: suele ser útil para excluir enferme-
dades respiratorias crónicas coexistentes, como
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), cuando se sospecha el SHP.
Tratamiento
Actualmente, no existe ninguna estrategia terapéu-
tica médica eficaz para el SHP. Los datos de ensa-
yos clínicos terapéuticos no controlados usando
diversos tipos de fármacos, que incluyen análogos
de somatostatina, β-bloqueantes, inhibidores de ci-
clooxigenasa, glucocorticoides, ciclofosfamida, NO
inhalado, inhibidores del NO, antibióticos, almitrina
e incluso, preparados de ajo abundante, no han de-
mostrado mejoría alguna en la oxigenación arterial
y la vasodilatación pulmonar subyacente. De ahí
que nuevos ensayos clínicos multicéntricos aleato-
rizados, controlados con placebo, sean necesarios
para investigar nuevas alternativas terapéuticas. En
el ínterin, los pacientes con SHP e hipoxemia grave
(PaO2 igual o inferior a 60 mmHg) respirando aire
ambiente son tributarios de oxigenoterapia domi-
ciliaria continua.
La reducción de la hipertensión portal, podría hipo-
téticamente redundar en un beneficio sobre estos
pacientes, dado el papel central de este trastorno
en la patogénesis del SHP (todavía no totalmente
esclarecido). Hasta la fecha, se han publicado unos
pocos casos de la implantación de un shunt por-
tosistémico intrahepático transyugular (TIPS). En
nuestra experiencia, esta opción no ha sido bene-
ficiosa a corto plazo sobre los valores gasométricos
arteriales. En los casos de SHP subtipo 2 angiográfi-
co, la embolización de las comunicaciones arterio-
venosas pulmonares ha mostrado en un caso aisla-
do una mejoría de la oxigenación arterial.

955
Sección 6. Hígado
Actualmente el transplante hepático (TOH) es el
único tratamiento que ha resultado ser eficaz, con
resolución completa del SHP en el seguimiento en
un 80% o más de los casos practicados. Sin embar-
go, la mortalidad postoperatoria y el intervalo de
tiempo hasta la resolución de la hipoxemia arterial
ha demostrado ser mayor en pacientes con hipoxe-
mia más grave (PaO2 inferior a 50 mmHg). En la
serie más amplia de un solo centro, los pacientes
con SHP tuvieron una supervivencia a los 5 años del
orden del 76%, cifra que no difiere de los pacientes
trasplantados sin SHP. Debido al pobre pronóstico
sin TOH, el diagnóstico de SHP asociado a PaO2 in-
ferior a 60 mmHg es una indicación imperiosa para
TOH y de total prioridad. Por el contrario, la existen-
cia de SHP muy grave con PaO2 inferior a 50 mmHg,
asociado o no a shunt por gammagrafía de per-
fusión pulmonar (más específicamente conocido
como índice de detección cerebral igual o superior
al 20%), es un indicador de mal pronóstico posto-
peratorio y constituye, en la actualidad, una con-
traindicación casi absoluta en la mayoría de centros
a escala mundial. La resolución espontánea del SHP
y el desarrollo de PoPH, antes o después del TOH
practicado a raíz de un SHP, es muy poco frecuente.
En la figura 5 se muestra de forma esquemática el
algoritmo diagnóstico y terapéutico del SHP.
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66 Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Albert Parés
Unidad de Hepatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. IDIBAPS, CIBERehd
Barcelona

Cirrosis biliar primaria Objetivos de este capítulo

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enferme-
dad crónica del hígado, de etiología desconocida
que afecta predominantemente a mujeres de
edad media, caracterizada por una inflamación
y destrucción progresiva de los conductillos
biliares, y que da lugar a un cuadro clínico de
colestasis1,2. El término de cirrosis no es el más
apropiado, ya que únicamente se establece en la
fase final de la enfermedad.
❱❱ Estudiar las enfermedades hepáticas
colestásicas más frecuentes.
❱❱ Establecer los criterios diagnósticos para la
CBP y la colangitis esclerosante primaria y
de sus diferentes formas clínicas.
❱❱ Proporcionar recursos terapéuticos
para el manejo de la CBP y la colangitis
esclerosante primaria.

Epidemiología REFERENCIAS CLAVE

La CBP se ha descrito en todas las razas con una
prevalencia estimada en Europa Occidental de
21 casos por millón de habitantes3. Estudios
posteriores indican que la prevalencia de la
enfermedad ha aumentado últimamente, debi-
do probablemente a su mejor conocimiento, lo
cual ha facilitado su diagnóstico. Esta prevalen-
cia varía considerablemente de un país a otro e
incluso en un mismo país de un área a otra. En
España esta variación regional de la enfermedad
oscila entre 37 y 144 casos por millón de habi-
tantes4. Aunque se han publicado casos familia-
res (la CBP ha sido demostrada entre hermanos,
gemelos, madres e hijas) no hay ninguna eviden-
cia epidemiológica de que la enfermedad sea de
tipo hereditario o que esté limitada a ciertos
grupos sociales o étnicos5.
Anatomía patológica
Clásicamente la enfermedad se divide en cuatro
estadios (figura 1), desde el estadio I caracteri-
zado por una lesión portal, hasta el estadio IV,
caracterizado por una cirrosis con nódulos de
regeneración6,7. Los estadios intermedios II y III
se caracterizan por una lesión periportal y fibro-
sis septal, respectivamente. La lesión histológica
fundamental, que al mismo tiempo es la lesión
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3. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney
DM, Boberg KM, Shneider B, Gores GJ.
Diagnosis and management of primary
sclerosing cholangitis. Hepatology
2010;51:660-78.
inicial y se denomina lesión hepática florida, con-
siste en una inflamación por células mononuclea-
das, y la destrucción de los conductos biliares de
tamaño intermedio, de ahí el nombre de colangitis
destructiva no supurativa. Los conductos biliares
afectos se encuentran rodeados por un infiltrado
de linfocitos y células plasmáticas y a menudo tam-
bién por un granuloma epitelioide no caseificante.
La lesión hepática florida puede estar presente en
todos los estadios de la enfermedad. A medida que
la enfermedad progresa se produce necrosis de

H Í G A D O 957
Sección 6. Hígado
Figura 1. Estadios histológicos de la cirrosis biliar primaria. Cortesía de la Dra. R. Miquel.
los hepatocitos periportales y se inicia la síntesis
de colágeno que causa inicialmente una fibrosis
portal y periportal y más tarde la formación de ta-
biques fibrosos interportales, hasta constituirse la
cirrosis. En los estadios avanzados es característica
la desaparición de los conductos biliares en los es-
pacios porta. En algunos casos se observa hiper-
plasia nodular regenerativa8.
Etiología y patogenia
La causa de la CBP es desconocida, pero la presen-
cia de importantes alteraciones, tanto de la inmu-
nidad celular como humoral, sugiere una patoge-
nia autoinmune en sujetos con una predisposición
genética. Así, la enfermedad se ha descrito entre
familiares y hay una incuestionable asociación con
antígenos del sistema de histocompatibilidad9. La
frecuente asociación con otras enfermedades de
carácter autoinmune y ciertas similitudes con la
enfermedad crónica del injerto contra el huésped
también proporciona fundamentos para sustentar
la patogenia autoinmune.
La destrucción del epitelio de los pequeños con-
ductos biliares intrahepáticos está ocasionada
por linfocitos T citotóxicos dirigidos contra antí-
genos todavía no caracterizados, expresados en
958
la membrana de las células ductales junto con
antígenos del sistema HLA. Estos antígenos no ca-
racterizados tienen una similitud con el complejo
de la piruvato-cinasa de la membrana interna de
las mitocondrias, y explicaría la presencia de an-
ticuerpos antimitocondriales. Se ha sugerido que
un agente etiológico desconocido sería el iniciador
de la alteración del epitelio biliar, y se ha obser-
vado la presencia de reactividad cruzada entre los
anticuerpos antimitocondriales y ciertas bacterias
gramnegativas10 y micobacterias11. También se ha
señalado la posible participación de virus12 y de
xenobióticos ambientales como desencadenantes
del proceso13.
La deficiente función de los linfocitos T supresores
permitiría la persistencia de la agresión sobre el
epitelio de los conductos biliares. La lesión biliar
se produciría de modo continuado pero imper-
ceptible a lo largo del tiempo, con destrucción de
los conductos e interrupción de la secreción biliar.
La incapacidad de los conductos biliares para re-
generarse explica la irreversibilidad de la lesión
histológica y la acumulación progresiva en los
hepatocitos de sustancias tóxicas, como ciertos
ácidos biliares, que contribuyen a la lesión del pa-
rénquima hepático.
 66. Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria
Manifestaciones clínicas
Clásicamente hay una colestasis crónica, con pruri-
to, ictericia, xantomas y xantelasmas, y alteraciones
bioquímicas con aumento de la fosfatasa alcalina,
g-glutamiltransferasa, colesterol y bilirrubina1,2. Sin
embargo, cada vez son más frecuentes los casos
asintomáticos que se diagnostican casualmente por
un aumento de la actividad fosfatasa alcalina sérica
(figura 2). En la actualidad más del 60% de los pa-
cientes son asintomáticos14. Además, hay algunos
pacientes que tienen exclusivamente anticuerpos
antimitocondriales y no manifiestan síntomas ni
cambios bioquímicos de colestasis (forma silente).
La enfermedad afecta preferentemente a mujeres
(90% de los casos) entre 40 y 60 años1,2. Ocasional-
mente se puede observar tras un episodio de coles-
tasis gravídica, y en ocasiones se ha detectado tras
un tratamiento hormonal contraceptivo. El prurito
y la astenia son los síntomas iniciales más frecuen-
tes. Generalmente el prurito afecta a las extremi-
dades, pero puede generalizarse y ser tan intenso
que llegue a impedir conciliar el sueño. Como con-
secuencia del prurito suelen producirse lesiones de
rascado. La causa del prurito es desconocida, pero
se aduce que es debida a la incapacidad de elimina-
ción biliar de una sustancia pruritógena. Cuando la
enfermedad progresa no es infrecuente que el pru-
rito desaparezca. La ictericia, en caso de existir, sue-
le aparecer después del prurito. Al comienzo suele
ser fluctuante, para luego ir aumentando de forma
paulatina, al mismo tiempo que progresa la CBP.
Figura 2. Historia natural de la cirrosis biliar primaria con las formas preclínicas o silentes, asintomáticas y sintomáticas. Esta
última tiene una fase terminal con intensa ictericia y signos secundarios a la hipertensión portal.
Es algunos casos hay hiperpigmentación que puede
llegar a ser tan intensa como para considerar una
melanodermia. Debido a las lesiones de rascado
y posiblemente debido a deficiencias vitamínicas
puede observarse un engrosamiento cutáneo. Tam-
bién pueden observarse xantomas planos, distri-
buidos en las palmas de las manos y plantas de los
pies y en el tronco, así como xantomas tuberosos
que se observan particularmente en los codos, ro-
dillas, y en el tendón de Aquiles. Asimismo pueden
observarse xantelasmas. Muy esporádicamente, se
han descrito pacientes con dolores neuríticos se-
cundarios a depósitos xantomatosos en las vainas
de los nervios periféricos. Los xantomas y xantelas-
mas suelen desaparecer a medida que progresa la
CBP y aparecen signos de insuficiencia hepática4.
En la exploración física es frecuente apreciar una
hepatomegalia que suele aumentar con la pro-
gresión de la enfermedad. La esplenomegalia es
menos frecuente, y suele indicar la existencia de
hipertensión portal, que ya en las fases iniciales
puede estar presente y es de tipo presinusoidal15,16.
La hemorragia digestiva por rotura de varices eso-
fágicas, y el desarrollo de ascitis es poco frecuen-
te en las fases iniciales, así como la encefalopatía
hepática, que es un signo terminal de la enferme-
dad. Además de estas manifestaciones propias de
la enfermedad hepática, pueden observarse otros
signos correspondientes a enfermedades asocia-
das, como fenómeno de Raynaud, calcinosis cutis
y telangiectasias.
959
Sección 6. Hígado
Cuando hay colestasis importante y de larga dura-
ción puede haber esteatorrea. La osteopenia y la
osteoporosis son otras de las manifestaciones fre-
cuentes de la CBP17. Este trastorno se asocia con
la menopausia, la intensidad de la colestasis y con
la duración de la enfermedad18. La osteomalacia,
contrariamente a lo que se suponía hace años, es
muy poco frecuente en la CBP, y solo se describe en
ocasiones en casos exagerados de colestasis y ma-
labsorción de vitamina D. Como consecuencia de
la osteoporosis y de la osteopenia con una escala
T inferior a -1,519, son frecuentes las fracturas por
fragilidad, particularmente de las vértebras, que se
manifiestan por dolor.
La incidencia de carcinoma hepatocelular es similar
a la observada en la cirrosis de otra etiología, pero
únicamente en los estadios avanzados de la enfer-
medad20,21.
Laboratorio
Las fosfatasas alcalinas están aumentadas en la ma-
yoría de los pacientes. También hay un aumento de
los niveles de g-glutamiltransferasa. En cambio la
bilirrubina suele ser normal o inferior a 2 mg/dl al
comienzo de la enfermedad, y solo aumenta cuan-
do la CBP progresa. También hay un aumento de
los lípidos totales y del colesterol, particularmente
al comienzo de la enfermedad. Los indicadores de
síntesis hepática como la albuminemia y la tasa de
protrombina suelen ser normales. Solo se deterio-
ran en la fases terminales de la enfermedad, y oca-
sionalmente la tasa de protrombina puede estar
disminuida debido a malabsorción de vitamina K.
Tampoco es infrecuente que los pacientes presen-
ten una anemia hipocroma, cuando la enfermedad
ya está evolucionada.
La alteración inmunológica más característica es
la presencia de anticuerpos antimitocondriales
(AMA), tipo M2, que se observan en prácticamente
todos los pacientes con CBP1,2 (figura 3). Igualmen-
te, es frecuente la presencia de anticuerpos anti-
nucleares (ANA). El patrón de anillo nuclear y de
punteado nuclear múltiple de los anticuerpos anti-
nucleares es específico de la enfermedad, y permi-
te diagnosticar a los pacientes sin anticuerpos an-
timitocondriales22,23. Asimismo pueden detectarse
multitud de otros autoanticuerpos, si bien éstos
no son específicos de la CBP. Otra de las caracterís-
ticas de la CBP es el aumento de los niveles de IgM
y de IgG, pero particularmente de la primera.
960
Figura 3. Los anticuerpos antimitocondriales tipo M2 son
específicos de la cirrosis biliar primaria y en consecuencia una
herramienta fundamental para el diagnóstico. Generalmente
se determinan por inmunofluorescencia indirecta.
Enfermedades asociadas
La prevalencia de enfermedades o síndromes auto-
inmunes es muy frecuente (70-80%) en los pacien-
tes con CBP. El síndrome de Sjögren es el trastor-
no más frecuentemente asociado a la CBP, y está
presente entre el 53% y el 100% de los casos24.
Ciertas enfermedades reumáticas y sistémicas (ar-
tritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis,
conectivopatía mixta, lupus eritematoso sistémico,
esclerodermia, síndrome CRST) también se asocian
a la CBP. La esclerodermia en la CBP es moderada
y generalmente limitada a la esclerodactilia, aun-
que también se ha descrito la afectación de la cara,
brazos y piernas y raramente afección esofágica25
y pulmonar26,27. Los dolores articulares, con o sin
cambios inflamatorios, se observan ocasionalmen-
te y la prevalencia de una artritis reumatoide franca
oscila entre el 5% y el 24% de los casos28,29.
El hipotiroidismo, con o sin signos de tiroiditis
autoinmune, se presenta entre el 18% y el 30%
de los pacientes con CBP30,31. La enfermedad de
Graves también se ha observado32. Otras alteracio-
nes de tipo autoinmune como la trombocitopenia
autoinmune, anemia hemolítica, glomerulonefritis
membranosa, enfermedad celiaca, colitis ulcerosa,
liquen plano, capilaritis por complejos inmunes,
penfigoide, anemia perniciosa, mieloma múltiple,
oftalmoplejia progresiva, miastenia gravis, mielitis
transversa, fibrosis retroperitoneal y cardiopatía
restrictiva e hipertrófica también se han descrito
ocasionalmente asociadas a la CBP. Asimismo se ha
 66. Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria

TABLA 1. Características clínicas e inmunológicas de los pacientes con cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante
primaria

Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria

Edad presentación 45-55 25-40

Sexo masculino 10 % 70%

Prurito 50% 69
Ictericia 15% 59
Astenia 65% 69
Hepatomegalia 45% 56
Ascitis 3% 7
Hiperpigmentación 24% 9
Colangitis 0% 28

Colitis ulcerosa 0-2% 70 %

AMA 95-100% 0%
ANA 25-50% 32-71%
SML 10 % 16-50%
pANCA 13-20% 82%
Ig aumentada IgM IgG, IgM

descrito afección pulmonar y acidosis tubular renal,
esta última relacionada con el acúmulo de cobre33.
Se ha relatado la asociación de insuficiencia pan-
creática en pacientes con CBP. Esta asociación pue-
de intensificar el grado de esteatorrea. Asimismo,
se ha señalado que la incidencia de cálculos bilia-
res, generalmente pigmentarios, es relativamente
alta (39% de los casos)34.
Diagnóstico
Debe establecerse el diagnóstico de CBP en todo
paciente con colestasis crónica y títulos de anti-
cuerpos antimitocondriales superiores a 1:40, in-
dependientemente de sus manifestaciones clínicas.
Un título de anticuerpos antimitocondriales supe-
rior a 1:40 con una biopsia hepática compatible es
suficiente para establecer el diagnóstico de CBP, in-
cluso en pacientes asintomáticos y con una bioquí-
mica normal35 (tabla 1). La biopsia hepática no es
indispensable para el diagnóstico, pero es útil para
determinar el estadio de la enfermedad. Si los AMA
son negativos deberán considerarse otras causas
de colestasis y proceder a otros exámenes con fi-
nalidad diagnóstica (ecografía, colangiopancreato-
grafía retrógrada endoscópica, colangiorresonan-
cia, biopsia hepática). Es aconsejable, sin embargo,
indicar una ecografía hepatobiliar para descartar la
existencia de una colestasis de origen mecánico36.
Algunos pacientes con colestasis crónica y negati-
vidad de los anticuerpos antimitocondriales mues-
tran lesiones histológicas idénticas a las de la CBP
y títulos elevados de anticuerpos antinucleares37.
Se ha discutido si estos casos corresponden a una
variante de CBP, a un subgrupo de hepatitis autoin-
mune o a una enfermedad distinta denominada co-
langitis (o colangiopatía) autoinmune, de patogenia
y etiología también desconocidas. De hecho existen
controversias sobre los síndromes de solapamiento
que incluyen las hepatitis autoinmunes colestásicas
y la CBP sin anticuerpos antimitocondriales.
Historia natural y pronóstico
La CBP habitualmente progresa de forma lenta y
las manifestaciones clínicas pueden permanecer

961
Sección 6. Hígado
inmodificadas durante varios años, para acelerarse
su curso en las fases finales. Es entonces cuando se
observa un marcado incremento de los niveles de
bilirrubina plasmática, y aparecen las manifestacio-
nes de la hipertensión portal tales como ascitis y
tardíamente encefalopatía hepática1,2. En esta fase
final también puede observarse hipoalbuminemia y
descenso de la tasa de protrombina, así como una
disminución de los niveles séricos de lípidos y de
colesterol. Las demás alteraciones bioquímicas e
inmunológicas suelen permanecer inmodificadas o
con mínimos cambios.
La supervivencia estimada desde el diagnóstico os-
cilaba entre los 6 y los 10 años en la mayoría de
las series antiguas, pero en las series más recien-
tes, que incluyen un mayor número de pacientes
diagnosticados en estadios iniciales, la supervi-
vencia media es mucho más prolongada y el curso
clínico puede sobrepasar los 15 o 20 años después
del diagnóstico2. Además, desde que los pacientes
se tratan con ácido ursodesoxicólico el curso y la
historia natural de la enfermedad han mejorado
sensiblemente38.
La bilirrubina sérica es el mejor índice pronóstico,
ya que esta variable entra en todos los modelos
matemáticos que se han elaborado para establecer
los factores pronósticos de la enfermedad. La edad
avanzada, la hipoalbuminemia, la baja tasa de pro-
trombina, y la presencia de hepatomegalia, edema,
ascitis y encefalopatía hepática también son varia-
bles predictivas de mal pronóstico. La existencia de
colestasis centrolobulillar y de cirrosis también son
datos histológicos asociados a un mal pronóstico.
En casos avanzados, la aparición de ascitis y de
encefalopatía hepática como manifestación de in-
suficiencia hepática indican un pronóstico fatal en
un periodo muy corto de tiempo4,39. El desarrollo
de varices esofágicas también es una manifestación
que implica un mal pronóstico.
Tratamiento
El tratamiento específico consiste en la administra-
ción de ácido ursodesoxicólico (AUDC) a dosis de
14-16 mg/kg peso40. Tiene efectos favorables sobre
la bioquímica hepática, impide la progresión histo-
lógica de la enfermedad y alarga la supervivencia.
Hay un descenso significativo de la bilirrubina, fos-
fatasa alcalina, g-glutamiltransferasa, colesterol e
IgM. El efecto sobre los síntomas, particularmente
la mejoría del prurito, y su eficacia en la prevención
de las manifestaciones propias de la hipertensión
962
portal no es tan constante. Sí que se ha documen-
tado un enlentecimiento de la progresión del es-
tadio histológico y mejoría de la necrosis parcelar
periférica, de la inflamación portal y de la necrosis
lobulillar41. El tratamiento con AUDC tiene menor
eficacia en pacientes con enfermedad más avanza-
da, con niveles elevados de bilirrubina, y con signos
de insuficiencia hepática.
Estudios de seguimiento a muy largo plazo de pa-
cientes con CBP tratados con AUDC demuestran
una clara eficacia sobre la supervivencia, cuando
se compara con la de la población general de la
misma edad y sexo38,42. En uno de estos estudios
se demuestra que los pacientes con una respuesta
bioquímica excelente al tratamiento, evidenciada
por una normalización o una disminución del 40%
de la fosfatasa alcalina al cabo de un año de trata-
miento, tienen una probabilidad de supervivencia
comparable a la de la población general38 (figu-
ra 4). Por otra parte, se constata que los pacientes
con respuesta parcial tienen una probabilidad de
supervivencia superior a la estimada por el índice
pronóstico de la Clínica Mayo, aunque inferior a la
población general.
No existen recomendaciones específicas sobre la
utilización de AUDC en pacientes embarazadas,
aunque no se han descrito efectos adversos ni ac-
ción teratógena en recién nacidos de madres con
enfermedades colestásicas crónicas que tomaron
AUDC durante el embarazo.
En los pacientes que tienen una menor o una fal-
ta de respuesta al tratamiento se están ensayando
tratamientos combinados, entre los que destaca la
budesonida43-45, la colchicina46 y el metotrexato47.
No existen, sin embargo, resultados concluyentes
respecto a estos tratamientos combinados. Como
tratamientos específicos se han ensayado otros
fármacos con propiedades inmunomoduladoras y
antifibrogénicas, los cuales no han mostrado una
eficacia clara en términos de supervivencia, ni a
la hora de retrasar la progresión histológica de la
enfermedad. Sin embargo, todavía no hay una in-
formación suficientemente contrastada sobre el
beneficio potencial del metotrexato y de la colchi-
cina como agentes únicos para el tratamiento de la
CBP. Últimamente también se ha señalado el efecto
beneficioso del tamoxifeno48 o de los fibratos para
disminuir la colestasis bioquímica49,50, especialmen-
te de estos últimos, con claros efectos favorables,
aunque todavía con una experiencia limitada y sin
datos sobre la supervivencia. Datos preliminares
 66. Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria

Población española
1,0

0,9 p = 0,16

0,8 Índice Mayo

Supervivencia

0,7

0,6

0,5

0 2 4 6 8 10 12 14 16
Años

Figura 4. Los pacientes con cirrosis biliar primaria y buena respuesta bioquímica al ácido ursodesoxicólico tienen una probabilidad
de supervivencia similar a la población estandarizada.

apoyan la eficacia de un ácido biliar sintético (obe- (5-10 mg/kg/día) que es más eficaz que el fenobar-
ticólico) sobre la colestasis y la citólisis en pacientes bital54. Se han utilizado multitud de otros agentes,
con CBP51. con resultados inciertos, aunque la utilización de
naltrexona55 (50 mg/día) y la sertralina permite
Cuando el AUDC no consigue detener el curso de
controlar el prurito en casos rebeldes al resto de
la enfermedad el tratamiento final es el trasplante
fármacos56. Cuando todo falla la diálisis con albú-
hepático (24), que consigue unas tasas de super-
mina ha mostrado su eficacia en la mayoría de los
vivencia que superan el 75% a los 5 años52. Se ha
pacientes, y debe ser el tratamiento a realizar en
descrito la posibilidad de reaparición de la CBP en
pacientes en quienes el prurito refractario es la úni-
el hígado trasplantado.
ca indicación de trasplante57.
Además del tratamiento específico, deben tratarse
Para prevenir las deficiencias vitamínicas y mine-
los síntomas y las complicaciones de la colestasis
rales ocasionadas por la malabsorción se pres-
crónica36 (tablas 2 y 3). Para el prurito se utiliza la
criben 260 µg de 25 hidroxicolecalciferol (Hi-
colestiramina o el colestipol, y cuando no hay una
droferol® solución oral 0,266 mg. Cada ampolla
buena respuesta se puede utilizar la rifampicina53
contiene 0,266 µg de 25-hidroxicolecalciferol) cada

TABLA 2. Suplementos nutricionales y vitamínicos en la cirrosis biliar primaria

Suplemento Dosis Comentarios

Calcio 1.500 mg/d Colestasis intensa y/o prevención osteopenia

25-hidroxivitamina D 266 ug/2 semanas Colestasis intensa y/o prevención osteopenia
Vitamina A 50.000 UI/2 semanas Colestasis intensa
Vitamina E 200 mg/d Colestasis intensa
Vitamina K 10 mg/1-2 semanas Colestasis intensa
Triglicéridos de cadena media 1-2 cucharadas soperas/día En colestasis muy intensa y con desnutrición

963
Sección 6. Hígado

TABLA 3. Tratamiento del prurito en la cirrosis biliar primaria

Fármaco/procedimiento Dosis Comentarios

Resin-colestiramina Inicio 4 g/d aumentar hasta 16 g/d En ayunas y no coincidir con AUDC u otros
Colestipol 15-30 g/d fármacos. Produce estreñimiento
Rifampicina 300-600 mg/d Monitorizar hepatitis tóxica
Naltrexona 25-50 mg/d Efectos neurológicos indeseables frecuentes
y eficacia incierta
Fenobarbital Inicio 3 mg/kg/d Efecto pequeño. Induce el sueño
50-100 mg/d y se aconseja antes de dormir
Hidroxicina 25 mg/d Efecto incierto. Induce el sueño
MARS 2 sesiones Reduce el prurito con duración variable
Sertralina 75-100 mg/d Resultados variables

TABLA 4. Incidencia y prevalencia de la colangitis esclerosante primaria

Área geográfica Año N.º de casos Incidencia /millón Prevalencia/millón

España 1994 43 0,7 2,2

Noruega 1998 17 13 85
Alaska 2002 0 0 0
Singapur 2002 10 - 13
EE.UU. [5] 2003 22 9 136
Gales (Gran Bretaña) 2004 46 9 127
Canadá 2007 49 9,2 -

Adaptado de referencia Parés et al.65

una o dos semanas, y suplementos de calcio, tales
como 3 g/d de gluconato cálcico, que representa
1.500 mg de calcio elemento58. En los pacientes
con colestasis muy intensa, con hiperbilirrubinemia
se recomienda la administración de 50.000 UI de
vitamina A cada 15 días para evitar una hemera-
lopia, y también vitamina K por vía intramuscular
(10 mg/semana) cuando hay una disminución de la
tasa de protrombina. También se aconseja suple-
mentar con 200 mg/día de vitamina E. Cuando hay
una notable desnutrición se deben prescribir trigli-
céridos de cadena media (MCT).
A pesar de los suplementos con calcio y vita-
mina D, los pacientes pierden masa ósea. Cuan-
do hay una osteopenia se aconseja administrar
fármacos que mejoren la masa ósea especial-
mente bifosfonatos59-61. El alendronato a dosis de
10 mg/día o 70 mg/semana es el fármaco que ha
mostrado una mayor eficacia para prevenir la pér-
dida de masa ósea62. En las mujeres postmenopáu-
sicas, el tratamiento hormonal sustitutivo también
puede ser una alternativa terapéutica63, aunque
actualmente está superada por los bisfosfonatos.
Estos tratamientos no se acompañan de efectos ad-
versos importantes generales, ni relacionados con
la enfermedad hepática.
Colangitis esclerosante primaria
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una
enfermedad colestásica crónica, caracterizada por
inflamación y fibrosis de las vías biliares intrahepá-
ticas y extrahepáticas. Aunque el curso clínico es

964
 66. Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria
muy variable, en la mayoría de los pacientes pro-
duce una obliteración irregular de los conductos
y progresa hasta originar una cirrosis biliar y sus
complicaciones. Frecuentemente se asocia a una
enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente
a una colitis ulcerosa64,65.
El término primario se utiliza para distinguirlo de
otras enfermedades que también ocasionan al-
teraciones colangiográficas similares, como la
colangitis bacteriana crónica en pacientes con es-
tenosis de las vías biliares o coledocolitiasis, las
lesiones isquémicas de las vías biliares producidas
por agentes como formol, alcohol o fluoxuridina, la
colangiopatía infecciosa asociada al síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, la cirugía previa de
las vías biliares, así como las neoplasias del tracto
biliar, y últimamente la colangiopatía con aumen-
to de IgG4, generalmente asociada a pancreatitis
autoinmune.
Epidemiología
Se ha establecido una incidencia de 0,9 casos por
100.000 personas/año y una prevalencia de 13,6
casos por 100.000 habitantes, con tasas de inci-
dencia y prevalencia superiores en varones66. Es-
tos datos concuerdan con los observados en los
países escandinavos, donde esta enfermedad es
particularmente prevalente y la primera causa de
trasplante hepático. Así, en un clásico estudio epi-
demiológico, realizado en Noruega, la incidencia y
la prevalencia fueron de 1,3 y 8,5 casos por 100.000
habitantes, respectivamente67. En otros estudios
más actuales en Gran Bretaña y Canadá se han es-
tablecido incidencias parecidas68-70 (tabla 4). Estos
datos contrastan con la menor incidencia de la en-
fermedad observada en otras áreas geográficas. La
CEP es mucho menos prevalente en los países del
sur de Europa, como España71 o Italia, o en otras
áreas, como Asia72.
Anatomía patológica
En la biopsia hepática se observan depósitos de
pigmento biliar en los hepatocitos, así como ede-
ma e infiltración portal por leucocitos polimorfo-
nucleares que se asocia a proliferación de dúctulos
biliares. Son cambios poco específicos que pueden
confundirse con una colestasis extrahepática. En
ocasiones, se observa un ligero infiltrado linfocita-
rio alrededor de los conductos biliares (pericolangi-
tis). La lesión que permite establecer el diagnóstico
de colangitis esclerosante es el hallazgo de una
fibrosis concéntrica alrededor de los conductos bi-
liares que ocasiona una obliteración progresiva y, fi-
nalmente, la sustitución de los conductos por tejido
conjuntivo. Sin embargo, el hallazgo más frecuente
en la CEP es la afección de las grandes vías biliares
tanto intra- como extrahepáticas con estenosis y
dilataciones saculares.
Etiopatogenia
Es desconocida, pero se han detectado diferentes
factores genéticos y adquiridos, tóxicos o infeccio-
sos, que podrían jugar un papel73. La hipótesis de
un agente tóxico o infeccioso se ha basado en la
frecuente asociación con una colitis ulcerosa y en la
aparición de cuadros de colangitis en pacientes con
infección crónica de la vía biliar por citomegalovi-
rus. También se ha sugerido que algunos retrovirus
podrían estar implicados en el inicio de la enferme-
dad y se ha especulado que la lesión biliar podría
ser debida al paso de ácidos biliares tóxicos o la
presencia de bacterias de origen intestinal. Se ha
propuesto que la enfermedad se iniciaría por una
respuesta inmunogénica a productos de la pared
bacteriana, que activaría la producción de factor
de necrosis tumoral a. El aumento de esta citoci-
na a nivel peribiliar atraería neutrófilos, monoci-
tos, macrófagos y linfocitos, e iniciaría el proceso
inflamatorio. Consecuentemente se produciría una
fibrosis concéntrica que conduciría a una atrofia del
endotelio biliar secundario a la isquemia. La pérdi-
da paulatina de los conductos biliares abocaría a un
estado de colestasis progresiva, fibrosis y cirrosis
biliar74 (figura 5). En cuanto a la predisposición ge-
nética se ha demostrado una asociación con distin-
tos antígenos de histocompatibilidad75,76. También
se ha observado una estrecha asociación de la CEP
con un alelo del factor de necrosis tumoral a que
confiere predisposición para padecer la enferme-
dad en los pacientes DRB1*030177.
Manifestaciones clínicas
y alteraciones analíticas
La enfermedad suele presentarse en varones (70%)
alrededor de los cuarenta años, que además tienen
una colitis ulcerosa. Generalmente transcurren
unos cuatro años desde la primera alteración bio-
química hasta que se confirma el diagnóstico.
Las manifestaciones clínicas son muy variables36,64.
Algunos pacientes carecen de síntomas y son eva-
luados ante el descubrimiento de un aumento de
la fosfatasa alcalina, habitualmente en el contexto
965
Sección 6. Hígado

Huésped inmunogenéticamente susceptible

Inducción de la secrección de TNFa Expresión de quimiocinas y citocinas

por bacterias portoentéricas y en el epitelio biliar. Presentación
activación del endotelio biliar antigencia

Fibrosis Quimioatracción y activación de neutrófilos,

periductular monolitos y linfocitos T y B. Secreción de citocinas.
Activación de los fibroblastos Hepatitis
fibroductular de
Atrofia isquémica
interfase
del endotelio Obstrucción progresiva y colestasis
Fibrosis portal
progresiva
Obliteración
fibrosante de las Cirrosis biliar
vías biliares Colangiocarcinoma

Figura 5. Patogenia de la colangitis esclerosante primaria.

de una enfermedad inflamatoria intestinal (formas
asintomáticas)78. Otros pacientes tienen síntomas
inespecíficos e intermitentes más o menos noto-
rios de hepatopatía crónica. En estos casos puede
haber signos de colestasis, concretamente prurito,
y muy raramente ictericia como primera manifes-
tación. En ocasiones la enfermedad se diagnostica
cuando ya hay una hipertensión portal, con ascitis o
hemorragia digestiva por varices esofágicas.
Las determinaciones analíticas revelan un patrón
de colestasis con aumento de la fosfatasa alcalina
y de la g-glutamiltransferasa. Una elevación de la
fosfatasa alcalina en un paciente con enfermedad
inflamatoria intestinal puede sugerir el diagnósti-
co de CEP, pero no es un requisito indispensable,
ya que la fosfatasa alcalina es normal en 8,5% de
los pacientes en el momento del diagnóstico de
la enfermedad hepática79. También se observa un
aumento moderado de las transaminasas. En el
60% de los casos, la bilirrubinemia es normal en el
momento del diagnóstico, así como la albumine-
mia y la tasa de protrombina. Puede observarse un
aumento de las inmunoglobulinas en el 61% de los
casos, preferentemente de la IgG. La IgM está au-
mentada en menos casos (20-45%). Los anticuer-
pos antimitocondriales son negativos, y desde el
punto de vista inmunológico, el dato más caracte-
rístico es la detección de anticuerpos frente a los
neutrófilos (pANCA) que se observa en el 26-85%
de los casos80. Estos anticuerpos que se hallan en la
CEP son distintos de los anticuerpos antineutrófilos
que se detectan en los pacientes con granuloma-
tosis de Wegener y otras vasculitis81. En la CEP así
como en la colitis ulcerosa los pANCA se localizan
en la periferia del núcleo de los neutrófilos y por
ello se ha propuesto que deberían denominarse
anticuerpos antinucleares de los neutrófilos. Estos
anticuerpos son poco específicos y en consecuen-
cia poco útiles para el diagnóstico de la CEP, ya que
también se observan en pacientes con colitis ulce-
rosa y hepatitis autoinmune.
Exploraciones de imagen
La colangiorresonancia es el procedimiento no in-
vasivo imprescindible para hacer el diagnóstico de
la enfermedad82 (figura 6). Los hallazgos radiológi-
cos son característicos apreciando estenosis difusas
y zonas con dilataciones saculares que confieren un
aspecto arrosariado a los conductos biliares intra- y
extrahepáticos. En la mayoría de los casos hay afec-
ción intra- y extrahepática. Menos del 25% de los
casos tienen únicamente afección intrahepática y
la enfermedad está confinada exclusivamente en

966
 66. Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria
Figura 6. La colangiorresonancia magnética es el procedi-
miento diagnóstico fundamental de la colangitis esclerosante
primaria.
las vías biliares extrahepáticas en menos del 5% de
pacientes. Se ha descrito afección del cístico y de la
vesícula biliar en el 15% de los casos83. También se
ha referido afección de los conductos pancreáticos.
El método colangiográfico más preciso para el diag-
nóstico es la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), pero esta exploración invasiva
se asocia a una tasa no despreciable de complica-
ciones infecciosas y pancreatitis84, por lo que en el
momento actual se considera que la colangiorre-
sonancia magnética nuclear es la técnica inicial y
que solo debe realizarse el procedimiento invasivo
(CPRE) cuando se prevé una actuación terapéu-
tica36. La exactitud diagnóstica de la CPRE y de la
colangiorresonancia es similar, pero con esta última
se obtiene una mejor imagen de la zona proximal
pre-estenótica a costa de una menor definición de
los conductos biliares. La colangiorresonancia al-
canza una sensibilidad y una especificidad del 80%
y del 87%, respectivamente para el diagnóstico de
CEP85. La ecografía tiene escaso interés para el diag-
nóstico de CEP salvo para expertos radiólogos que
pueden definir dilataciones parciales de los con-
ductos con engrosamiento de la pared.
Formas clínicas
Colangitis esclerosante de
pequeños conductos
Esta forma es exclusivamente intrahepática y repre-
senta aproximadamente el 5% de los casos86,87. Las
manifestaciones clínicas son similares a la enferme-
dad clásica, y en el transcurso de los años pueden
llegar a desarrollar colangitis de grandes vías. Se ha
sugerido que esta forma representaría una enfer-
medad con personalidad propia, distinta de la co-
langitis esclerosante clásica, ya que la forma de pe-
queños conductos tiene un curso más benigno, los
pacientes raramente desarrollan un colangiocarci-
noma, y únicamente una mínima proporción pro-
gresa a colangitis de grandes conductos. Asimismo,
esta forma de enfermedad tendría una probabili-
dad de supervivencia mejor que la forma clásica87.
Colangitis esclerosante infantil
En los niños y adolescentes, la CEP suele presen-
tarse con sintomatología inespecífica como astenia,
anorexia y pérdida de peso88. El prurito y la ictericia
son menos frecuentes que en los adultos. La bio-
química muestra cambios mixtos de inflamación y
colestasis, y en muchas ocasiones remeda una he-
patitis autoinmune, por lo cual el diagnóstico solo
puede establecerse mediante colangiografía89.
Colangitis asociada a aumento
de inmunoglobulina G4
La colangitis asociada a inmunoglobulina G4 es una
enfermedad biliar de etiología desconocida, descri-
ta recientemente que tiene características bioquí-
micas y colangiográficas indistinguibles de la CEP.
Se caracteriza por que frecuentemente afecta a las
vías biliares extrahepáticas y responde a la terapia
antiinflamatoria. Típicamente, suele asociarse a
pancreatitis autoinmune y otras enfermedades fi-
brosantes, apreciando un aumento sérico de IgG4
y un infiltrado de células plasmáticas IgG4-positivas
en los conductos biliares y el tejido hepático90,91.
Esta forma clínica no se asocia a enfermedad infla-
matoria intestinal. Los datos preliminares sugieren
que la patogenia difiere claramente de las otras
enfermedades colestásicas de presunta etiología
autoinmune, como la CEP y la cirrosis biliar prima-
ria ya que en la colangitis con aumento de IgG4 hay
una sobreexpresión de linfocitos T cooperadores y
T reguladores92. Predomina claramente en varones
y la edad media de diagnóstico es de 60 años90,91.
El tratamiento de elección en esta enfermedad se
basa en la administración de corticosteroides.
Síndrome de solapamiento
colangitis esclerosante primaria-
hepatitis autoinmune
La presencia de un síndrome de solapamiento
CEP/HAI se basa en criterios clínicos e histológicos,
967
Sección 6. Hígado
apoyados por los cambios en la colangiorresonan-
cia o en la colangiografía retrógrada endoscópica.
Esta combinación se ha referido en hasta el 6% de
los pacientes con HAI. Cobra especial interés este
solapamiento en la infancia, ya que se ha descrito
que hasta el 30% de los pacientes pediátricos con
CEP tienen rasgos histológicos de HAI, y la enfer-
medad se manifiesta con una importante hiper-
gammaglobulinemia93. Se ha propuesto una deno-
minación específica para esta situación en la que
predominan cambios de HAI, conocida con colangi-
tis esclerosante autoinmune94.
Historia natural y pronóstico
La CEP sigue un curso progresivo, aunque con fre-
cuencia tiene periodos asintomáticos de duración
prolongada. La supervivencia media de los pacien-
tes oscila entre 10 y 15 años desde el diagnóstico95.
Las formas asintomáticas tienen un mejor pronós-
tico, aunque la supervivencia es inferior a la de la
población general. La enfermedad asintomática
tiene, no obstante, un curso progresivo y aparecen
síntomas de colestasis crónica tales como prurito,
molestias abdominales e ictericia, y manifestacio-
nes de hipertensión portal como esplenomegalia,
ascitis y varices esofágicas. En los pacientes sinto-
máticos la supervivencia media oscila entre los 7 y
los 9 años.
Entre el 8% y el 18% de los pacientes con CEP desa-
rrollan un colangiocarcinoma, neoplasia que com-
porta muy mal pronóstico, con una supervivencia
media inferior al año96.
La edad, los niveles de bilirrubina, la albúmina, las
transaminasas, la hemorragia variceal, el estadio
histológico avanzado y la existencia de enfermedad
inflamatoria intestinal se han asociado a un mal
pronóstico. Los criterios para indicar el trasplan-
te son similares a los de la cirrosis biliar primaria,
además de los episodios de colangitis bacteriana
recurrente.
Tratamiento
El tratamiento específico consiste en administrar
ácido ursodesoxicólico (AUDC). Sin embargo, la
dosis habitual de 13-15 mg/kg/día no aumenta
la supervivencia ni retrasa la progresión de la en-
fermedad97-99. Se han comunicado resultados más
favorables con dosis de 20 mg/kg/día99-101. A estas
dosis, el tratamiento mejora las alteraciones ana-
líticas, pero sobre todo retrasa la progresión de la
fibrosis y asimismo mejora las anomalías colangio-
968
gráficas100. También se ha referido una tendencia a
mejorar el proceso inflamatorio y alargar la super-
vivencia99. Estas dosis más altas de AUDC se tole-
ran bien y no se han descrito efectos secundarios,
por lo cual se habían propuesto dosis incluso más
elevadas, de 25-30 mg/kg/día. Sin embargo, un es-
tudio multicéntrico realizado en EE.UU., en el que
se comparaban dosis de 28-30 mg/kg/día de AUDC
frente a placebo, se concluyó antes del tiempo pre-
visto debido a una mayor tasa de fallecimiento o
trasplante en los pacientes que recibieron el fár-
maco98. Por consiguiente, estas dosis tan altas son
contraproducentes y no deben administrarse a pa-
cientes con enfermedad avanzada.
Cuando hay una estenosis biliar única o predomi-
nante debe tratarse mediante dilatación con balón
o prótesis, mejor por vía percutánea para reducir la
incidencia de episodios de colangitis ascendente102.
Como profilaxis de los episodios de colangitis bac-
teriana recurrente se aconseja la administración de
antibióticos de forma cíclica, tales como ciprofloxa-
cino, trimetoprim/sulfametoxazol, norfloxacina o
ampicilina durante periodos de 3 a 4 semanas103.
El trasplante hepático es la última opción terapéu-
tica. Está indicado con niveles de bilirrubinemia
superiores a 6 mg/dl durante más de seis meses,
manifestaciones secundarias a la hipertensión
portal como hemorragia varicial, ascitis y encefa-
lopatía hepática, episodios recurrentes de colangi-
tis bacteriana, y prurito refractario al tratamiento
médico convencional en ausencia de una estenosis
dominante susceptible de ser corregida mediante
un abordaje radiológico, endoscópico o mixto104. La
supervivencia esperable después del trasplante es
del 80-90% en el primer año y del 60-80% a los 5
años105. En la actualidad está bien documentada la
recurrencia de la enfermedad primaria en el hígado
trasplantado con una incidencia que va desde el 5%
al 20%, a partir del primer año del trasplante106.
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67 Carcinoma hepatocelular
Carlos Rodríguez de Lope, Alejandro Forner, María Reig, Jordi Bruix
Unidad de Oncología Hepática (BCLC). Servicio de Hepatología. Hospital Clínic de Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBEREHD.
Introducción
El carcinoma hepatocelular (CHC) es una enferme-
dad que genera una elevada mortalidad. Su diag-
nóstico y manejo terapéutico han evolucionado
significativamente en los últimos años durante los
cuales se han publicado un gran número de avan-
ces. En el siguiente capítulo resumiremos la infor-
mación más relevante.
Epidemiología
A nivel mundial el cáncer primario de hígado es
el sexto más frecuente con una incidencia de
748.000 nuevos casos registrados en 2008. Se
trata de una neoplasia con alta mortalidad (ratio
mortalidad:incidencia 0,93) que la sitúa como la
tercera causa de mortalidad por cáncer. La mayo-
ría de los casos (85%) ocurre en países en vías de
desarrollo, mientras que en países desarrollados, la
incidencia en general es baja, excepto en el sur de
Europa. Fundamentalmente afecta a varones (ratio
varón:mujer 2,4)1. Este predominio masculino po-
dría estar en relación con una mayor exposición a
los virus de las hepatitis u otros carcinógenos en
varones. En este sentido, en modelos animales ex-
puestos a carcinógenos químicos, la administración
de estrógenos reduce la producción de IL-6 por
parte de las células de Kupffer, y reduce el desa-
rrollo de CHC, por lo que se ha especulado con que
la menor incidencia de CHC en mujeres podría ser
debida a una menor inflamación y proliferación he-
patocitaria debida a IL-62.
En España, el cáncer hepático es el decimotercero
en incidencia con 5.095 nuevos casos anuales, y el
sexto en mortalidad con 4.631 muertes anuales
(datos de 2008, obtenidos de http://www.globo-
can.iarc.fr).
El principal factor de riesgo para el desarrollo de
CHC es la infección crónica por el virus de la hepati-
tis B (VHB), seguido por la infección por el virus de
la hepatitis C (VHC) y el consumo abusivo de alco-
hol3. En las regiones más afectadas por esta neopla-
sia (sudeste asiático y África occidental y central) la
causa fundamental de CHC es la infección crónica
por el VHB4. A diferencia de Europa, donde el CHC
asociado a VHB aparece fundamentalmente sobre
una cirrosis establecida5, en estas regiones endémi-
cas es frecuente verlo sobre pacientes sin cirrosis.
Existen nomogramas basados en características clí-
nicas (sexo, edad, historia familiar de CHC, consumo
de alcohol, niveles de ALT, estado HBeAg, niveles de
DNA VHB, genotipo VHB) que ayudan a estimar el
riesgo de desarrollar CHC en estos pacientes6. En
estos entornos además, las malas condiciones del
almacenamiento de alimentos pueden facilitar su
contaminación por hongos fundamentalmente del
género Aspergillus, que producen aflatoxinas. Estos
metabolitos tienen capacidad para mutar el gen
supresor de tumores p53 aumentando el riesgo de
CHC en pacientes con VHB7.
La relación entre VHC y CHC es ampliamente co-
nocida. Los pacientes con cirrosis por VHC tienen
una incidencia acumulada a 5 años del 17% en
occidente, mientras que en Japón alcanza el 30%8.
En aquellos pacientes infectados por el VHC sin
cirrosis, el riesgo es significativamente menor (<
5%)9. También existen factores relacionados con un
riesgo incrementado de CHC como son una mayor
edad, raza afroamericana, valores de elastografía
elevados, hallazgos en la biopsia como una mayor
actividad proliferativa o la presencia de displasia de
célula grande, o la hipertensión portal clínicamente
significativa (GPVH > 10 mmHg, presencia de vari-
ces esofágicas, o menor recuento de plaquetas).
El abuso del alcohol es una de las principales cau-
sas de cirrosis10. La asociación de alcohol con la
infección crónica por los virus de las hepatitis tie-
ne un efecto sinérgico en el riesgo de CHC11,12. La
obesidad13 y la diabetes mellitus14 también se han
H Í G A D O 973
Sección 6. Hígado
asociado a un mayor riesgo de presentar CHC,
probablemente mediante el desarrollo de esteato-
hepatitis no alcohólica (EHNA).Otras causas como
la hemocromatosis, la cirrosis biliar primaria, la
esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), la hepatitis
autoinmune u otras enfermedades metabólicas
hereditarias, también pueden predisponer al de-
sarrollo de CHC15,16.
Hasta finales de los 90, la incidencia de este tumor
había ido aumentando en Estados Unidos y Europa.
En los últimos años se ha observado una estabiliza-
ción en la incidencia, a excepción del sur de Europa
–incluyendo España– donde la incidencia sigue en
aumento17,18. En los países del área mediterránea,
el alcohol, el VHC y el VHB son los responsables
de más del 85% de los CHC19, y en la gran mayoría
de los casos aparece en pacientes con cirrosis, en
los que se ha convertido en la principal causa de
muerte8.
Programas de detección precoz
Hace algunos años, cuando no se realizaba cribado
en la población de riesgo (pacientes con cirrosis),
esta neoplasia solía diagnosticarse cuando apare-
cían síntomas, es decir, en una fase muy avanzada,
con un pésimo pronóstico.
La aplicación de programas de detección precoz
mediante ecografía abdominal cada seis meses en
pacientes con cirrosis hepática, ha permitido avan-
zar el diagnóstico de la enfermedad, a estadios más
precoces, en los que la aplicación de tratamiento
puede mejorar el pronóstico.
En un estadio inicial, la aplicación de tratamientos
radicales potencialmente puede eliminar la enfer-
medad. Por este motivo, es fundamental diagnos-
ticarlo precozmente, y dado que se trata de una
enfermedad que no presenta síntomas hasta fases
muy avanzadas, es necesario aplicar técnicas de cri-
bado en la población de riesgo, es decir, los pacien-
tes con cirrosis, cuya incidencia acumulada de CHC
a cinco años oscila en función de la etiología entre
el 5% y el 30%8.
El único ensayo clínico que ha comparado el criba-
do frente a no hacerlo mostró una menor mortali-
dad por CHC en el grupo de cribado20. La estrategia
recomendada es el empleo de ecografía abdominal
cada 6 meses16 que tiene una sensibilidad del 65%
para detección de CHC en estadio inicial, y una es-
pecificidad del 90%21. El uso de la alfafetoproteína
(AFP) como herramienta de detección precoz tiene
974
poca utilidad y por esto no se recomienda. Muchos
CHC aparecen y progresan con AFP normal (poco
sensible), puede verse elevada en otras neoplasias
como el colangiocarcinoma22, y además en ocasio-
nes pueden verse elevaciones de AFP en pacientes
con infección crónica por VHB23 y VHC24 sin CHC
(poco específica). Un ensayo clínico realizado en
China no mostró diferencias en supervivencia en-
tre el grupo que realizaba seguimiento con AFP
exclusivamente, comparado con el que no realiza-
ba seguimiento25. Cuando se añade a la ecografía
abdominal, no aumenta significativamente la sensi-
bilidad y tan solo incrementa el coste del programa
de detección precoz21. Por tanto, aunque proba-
blemente la AFP puede que tenga un papel como
factor pronóstico una vez el diagnóstico de CHC ya
está establecido, en el caso de la detección precoz,
no tiene ningún valor.
Diagnóstico
El CHC puede diagnosticarse mediante citohistolo-
gía o mediante criterios radiológicos no invasivos16
(tabla 1 y figura 1). Estos últimos se basan en la
mayor arterialización del CHC con respecto al pa-
rénquima hepático, que en los estudios de imagen
dinámicos se traduce en una lesión con hipercapta-
ción de contraste en la fase arterial (mayor inten-
sidad que el resto del parénquima), seguido de un
aclaramiento o lavado del mismo en las fases veno-
sas, lo que hace que se vea con menor intensidad
que el resto del parénquima hepático (figura 2).
Este patrón radiológico propuesto en las guías de
la American Association for the Study of Liver Di-
seases (AASLD)16, se ha validado para el diagnóstico
de CHC en pacientes con cirrosis, donde tiene una
especificidad de prácticamente el 100% para nó-
dulos a partir de 1 cm26-28. Por tanto, para nódulos
mayores de 1 cm, basta con una técnica de imagen
dinámica, ya sea TC o RM, para establecer el diag-
nóstico. La ecografía con contraste no se acepta
como técnica única para establecer el diagnóstico
no invasivo, ya que otras neoplasias como el colan-
giocarcinoma, pueden presentar el mismo patrón
característico de CHC29.
Gracias a estos criterios no invasivos se ha reducido
sustancialmente el número de biopsias necesarias,
lo cual es especialmente relevante en pacientes
con mayor riesgo de presentar complicaciones por
la biopsia, como son aquellos pacientes con ascitis
o marcada alteración de las pruebas de coagula-
ción. Sin embargo, su sensibilidad es del 61,1%26
 67. Carcinoma hepatocelular

en tumores de hasta 2 cm (probablemente mayor
en lesiones de mayor tamaño, por su mayor arte-
rialización), por lo que en un número considerable
de pacientes sigue siendo necesario realizar una
biopsia.
Aun con la biopsia, no siempre se alcanza el diag-
nóstico, ya que en aproximadamente un tercio de
los casos la biopsia puede mostrar un resultado
falsamente negativo en tumores de hasta 2 cm26.
Esto es debido a que en estos pequeños tumores,

TABLA 1. Criterios diagnósticos de hepatocarcinoma

❱❱ Criterios citohistológicos
Según el International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia 30.
Detección de hepatocitos malignos de acuerdo con las definiciones convencionales establece el diagnóstico, pero
en el estadio inicial, para el diagnóstico de CHC deben tenerse en cuenta las siguientes aspectos:
• Densidad celular aumentada (> x2) con aumento de la ratio nucleo/citoplasma y patrón de trabécula fina
irregular.
• Número variable de tractos portales en el nódulo.
• Patrón pseudoglandular.
• Transformación grasa difusa.
• Número variable de arterias no pareadas.
• Invasión estromal.
• Tinción inmunohistoquímica para: glypican-3 (GPC3), heat-shock protein 70 (HSP70), glutamina-sintetasa
(GS).
❱❱ Criterios radiológicos 16.
Válidos para nódulos > 1 cm en pacientes con cirrosis o hepatopatía crónica por VHB.
• Hipercaptación de contraste en la fase arterial, seguido de hipocaptación o lavado del mismo en fases
venosas/retardada por TC o RM.

Nódulo por Eco en paciente con cirrosis

< 1cm > 1cm
o hepatopatía crónica VHB
TAC o RM dinámicos

Repetir eco cada tres meses Hipervascularización arterial y lavado en fase

venosa o retardada
Positivo Negativo
Estable durante
Crecimiento
18-24 meses
Otra técnica de Biopsia
imagen (TC o RM)
Volver al seguimiento Actuar según
inicial el tamaño Hipervascularización arterial y lavado
en fase venosa o retardada

Positivo Negativo

Tratar como carcinoma hepatocelular

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de hepatocarcinoma. Adaptado con permiso de Hepatology.

975
Sección 6. Hígado
además de existir riesgo de obtener material no re-
presentativo del tumor, es más probable encontrar
tumores bien diferenciados, que pueden ser difíci-
les de diferenciar de nódulos displásicos, incluso
entre patólogos con experiencia30.
Para aumentar la capacidad diagnóstica se ha pro-
puesto un panel inmunohistoquímico de marca-
dores formado por glypican-3 (GP3), heat-shock
protein 70 (HSP70) y glutamina sintetasa (GS), de
manera que cuando se observa positividad para
al menos dos marcadores, la especificidad es del
100%31,32. Este panel podría tener utilidad para
aquellos tumores que no presentan los criterios
tipicos en las pruebas no invasivas (TAC o RNM), y
en los que la biopsia con tinción convencional con
hematoxilina y eosina, no es diagnóstica o existen
dudas entre nódulo displásico o hepatocarcinoma
bien diferenciado.
Sistemas de clasificación pronósticos
La identificación de factores pronósticos permite
clasificar a los pacientes en grupos con un pronós-
tico determinado. La evaluación del pronóstico
es fundamental no sólo para informar al paciente
y para la elección del tratamiento, sino también
desde el punto de vista de la investigación clínica
para estratificar a los pacientes antes de la aleatori-
zación en ensayos clínicos, para calcular el tamaño
muestral necesario, y para tener una idea del bene-
ficio que aporta un tratamiento a partir de estudios
fase 2.
A B C
Figura 2. Patrón radiológico característico de CHC en estudios dinámicos. A: fase arterial. B: fase venosa. C: fase venosa tardía.
976
En el CHC no sólo la extensión tumoral marca el
pronóstico. Dado que habitualmente el CHC ocu-
rre sobre una cirrosis hepática, la función hepática
es crítica ya que tiene implicación directa sobre el
pronóstico de los pacientes33 y puede limitar la apli-
cación de determinados tratamientos. Además el
estado general del paciente o la presencia de otras
enfermedades pueden afectar el pronóstico y de-
ben ser tenidas en cuenta.
Varios autores han intentado identificar factores
pronósticos y combinarlos en diferentes sistemas
de clasificación. De todos ellos, el sistema de clasi-
ficación de Barcelona (BCLC: Barcelona-Clínic Liver
Cancer) es el único que une el pronóstico basal de
cada estadio con el tratamiento que se considera
que ofrece el máximo beneficio para ese estadio,
basado en la evidencia científica disponible hasta
el momento. Por esto y dada su alta capacidad de
discriminación, validada externamente34, es el sis-
tema que más se utiliza tanto para la práctica clí-
nica como para el diseño de estudios35 (figura 3).
Básicamente divide a los pacientes en cinco cate-
gorías:
❱❱ BCLC 0 (estadio muy inicial): pacientes con tu-
mores únicos hasta 2 cm de diámetro máximo,
con función hepática conservada (Child-Pugh A).
❱❱ BCLC A (estadio inicial): pacientes con tumores
únicos, o tumores múltiples hasta un máximo
de 3 nódulos que no sobrepasen los 3 cm, con
función hepática conservada. También se inclu-
yen en este estadio aquellos pacientes con alte-
ración de la función hepática que son tributarios
 67. Carcinoma hepatocelular

de trasplante y lo reciben, ya que su pronóstico bolization) ha demostrado mejorar su supervi-

una vez trasplantados sería excelente. Estos
pacientes (al igual que aquellos con estadio
BCLC 0) pueden beneficiarse de tratamientos
❱❱ BCLC C (estadio avanzado): en esta categoría
potencialmente curativos, tales como la cirugía,
el trasplante hepático y la ablación percutánea.
❱❱ BCLC B (estadio intermedio): pacientes con
tumores grandes o aquellos multinodulares
que sobrepasen los 3 cm o que tengan más de
3 nódulos, y con función hepática preservada.
En estos pacientes la quimioembolización (TACE
de sus siglas en inglés: Trans-Arterial ChemoEm-
vencia y es el tratamiento recomendado en este
estadio36.
se incluyen aquellos pacientes con función he-
pática relativamente preservada (Child-Pugh
A-B), que sin estar en una situación terminal,
presentan un perfil tumoral invasivo (figura 4).
(invasión vascular, adenopatías, metástasis a
distancia), o presentan sintomatología leve rela-
cionada con su neoplasia (ECOG PS 1-2). En es-
tos pacientes el único tratamiento que hasta la

Clasificación BCLC, 2011

CHC

Estadio muy Estadio inicial (A) Estadio Estadio avanzado Estadio terminal
inicial (0) Único o 3 intermedio (B) (C) (D)
Único ≤ 2 cm nódulos ≤ 3 cm Multinodular Invasión portal Child-Pugh C,
Child-Pugh A, Child-Pugh A-B, Child-Pugh A-B, Diseminación PS 3-4
PS 0 PS 0 PS 0 extrahepática
Child-Pugh A-B,
PS 1-2

Potencial Único 3 nódulos

candidato a ≤ 3 cm
trasplante
hepático

No Sí Presión portal,
bilirrubina

Enfermedades
Normal Aumentado asociadas

No Sí

Quimio-
Ablación Resección TOH Ablación Sorafenib
embolización Tratamiento
sintomático
TRATAMIENTOS CURATIVOS TRATAMIENTOS PALIATIVOS

Figura 3. Sistema de clasificación del BCLC. Adaptada con permiso de Lancet.

977
Sección 6. Hígado
fecha ha demostrado un beneficio en términos
de supervivencia es sorafenib37,38.
❱❱ BCLC D (estadio terminal): en este grupo se in-
cluyen aquellos pacientes con función hepática
muy deteriorada (Child-Pugh C) no candidatos
a trasplante hepático, o con marcado deterioro
del estado general (ECOG PS 3-4). En estos pa-
cientes, la mediana de supervivencia es inferior
a 3 meses39, y deberían recibir exclusivamente
tratamiento sintomático.
Tratamiento
Cirugía
La primera opción terapéutica a considerar es la
cirugía. Tanto la resección quirúrgica como el tras-
plante hepático consiguen buenos resultados de
supervivencia en población bien seleccionada, sin
embargo la aplicabilidad de la resección quirúrgica
en pacientes con cirrosis está limitada por la reser-
va funcional hepática; además la recidiva es eleva-
da (>70%), especialmente para pacientes con más
de un nódulo, o aquellos con invasión microvascu-
lar o microsatélites detectados en la pieza quirúr-
gica, hallazgos que son más frecuentes a mayor ta-
maño tumoral40. Por tanto desde un punto de vista
puramente oncológico, el trasplante hepático sería
Figura 4. Imagen de un hepatocarcinoma en estadio avanzado. Rx Tórax con derrame pleural derecho. TC abdominal: Masa
hepática de unos 10 cm de tamaño, localizada en los segmentos VII y VIII. Trombosis de la vena porta (puntas de flecha)
978
la mejor opción para estos pacientes por no verse
limitada por la función hepática, tener un menor
riesgo de recurrencia al eliminar todos los posibles
focos de diseminación microscópica intrahepática,
y ofrecer unas cifras de supervivencia excelentes.
Sin embargo, el número de órganos es limitado y un
porcentaje de pacientes acaba por salir de la lista o
fallecer mientras espera el trasplante.
Por todo esto la resección sigue siendo el tratamien-
to de elección en los candidatos óptimos, que son
aquellos pacientes con CHC sobre hígado sano, o
pacientes cirróticos con tumores únicos, buena fun-
ción hepática (Child-Pugh A), y sin hipertensión por-
tal clínicamente significativa (GPVH < 10 mmHg). En
el resto de pacientes con CHC inicial, el trasplante es
la opción que ofrece la mejor supervivencia. La su-
pervivencia tras resección en la población óptima,
oscila entre el 70-75% a 5 años41,42 que es similar
a la del trasplante dentro de los criterios de Milán.
El análisis de la pieza permite además identificar
aquellos pacientes con riesgo elevado de recu-
rrencia (invasión microvascular o microsatélites).
En estos pacientes, si no tienen contraindicación
para recibir un trasplante, varios autores proponen
que deben ser evaluados para trasplante43,44, lo que
se conoce como indicación de trasplante ab initio
para diferenciarlo de la indicación de trasplante de

rescate cuando ocurre la recidiva, ya que en esta
última situación la mayor parte de los pacientes
que presentan recurrencia no cumplen criterios de
trasplante cuando ésta se detecta44.
La resección mediante abordaje laparoscópico,
tiene un menor riesgo de complicaciones y un
postoperatorio más corto, por lo que debería ser
el abordaje de elección en caso de tumores exofíti-
cos, o subcapsulares, en una localización favorable
(lóbulo hepático izquierdo o segmentos periféricos
del lóbulo hepático derecho)45,46.
La resección anatómica consigue una tasa de re-
currencia más baja y mejor supervivencia que la
resección no anatómica47-49. No existe un consenso
para recomendar un margen de resección mínimo.
Algunos estudios han mostrado una menor recu-
rrencia y una mayor supervivencia cuando en la
cirugía buscan un margen de 2 cm frente a 1 cm50,
mientras que otros autores no han encontrado di-
ferencias para un margen ≤ o > a 1 cm47,51.
Se han ensayado varias opciones para prevenir la
recurrencia en adyuvancia o neoadyuvancia, tales
como quimioembolización52, quimioterapia 53, ra-
dioembolización54, inmunoterapia55, retinoides56
o interferón57-59. Sin embargo, o bien no han mos-
trado buenos resultados, o en aquellos casos en
los que estudios iniciales parecían prometedores,
jamás se han validado. Por tanto, en el momento
actual no hay ninguna estrategia que pueda reco-
mendarse para prevenir la recurrencia. En el caso
concreto del uso de interferón los tres metaanáli-
sis referenciados indican que el interferón podría
prevenir la aparición de recidiva, sin embargo, la
calidad de los estudios incluidos en los metaanáli-
sis es muy heterogénea y por tanto no ofrecen una
evidencia sólida.
Trasplante hepático
Cuando existe deterioro de la función hepática, hi-
pertensión portal clínicamente significativa o hay
más de un nódulo, la supervivencia con la cirugía
disminuye significativamente41,42, por lo que si no
existe contraindicación, el trasplante hepático es la
siguiente alternativa a tener en cuenta.
Los mejores resultados se han obtenido cuando
se cumplen los conocidos como criterios de Milán
(nódulo único hasta 5 cm, o hasta 2 o 3 nódulos,
ninguno sobrepasando los 3 cm, en ausencia de
invasión vascular macroscópica o diseminación
extrahepática). Con estos criterios se obtiene una
67. Carcinoma hepatocelular
supervivencia de 70-75% a cinco años, con una pro-
babilidad de recurrencia baja de 5-15%60,61. Dado
el problema de escasez de órganos, estos criterios
restrictivos son los que se utilizan en prácticamente
todos los centros.
Desde un punto de vista puramente oncológico,
el trasplante es preferible a otros tratamientos, ya
que elimina los posibles focos microscópicos de
diseminación intrahepática y también el resto del
hígado con potencial oncogénico. Sin embargo, la
escasez de órganos ha hecho que aumenten las
listas de espera, y el tiempo desde que se incluye
a un paciente en la lista de trasplante hasta que
éste es posible, ha aumentado considerablemente.
Durante este tiempo hay un aumento progresivo
del riesgo de que el tumor progrese y se tenga que
retirar al paciente de la lista, o de que progrese no
tanto como para retirarlo de la lista, pero sí como
para que su riesgo de recurrencia postrasplante
aumente62. Todo esto hace que si analizamos la su-
pervivencia según intención de tratamiento, en el
contexto de un centro con gran lista de espera, sea
menor que cuando se analiza la supervivencia por
protocolo, sólo en aquellos pacientes que efectiva-
mente recibieron un trasplante41,63.
Algunos autores han propuesto que algunos pa-
cientes que sobrepasan moderadamente los cri-
terios de Milán podrían beneficiarse de recibir un
trasplante hepático60,64,65. Uno de estos estudios,
multicéntrico, realizado a nivel internacional, y que
incluyó un número muy elevado de pacientes, di-
señó a partir de sus datos, un modelo para prede-
cir supervivencia, basado en el tamaño del nódulo
principal, el número de nódulos, y la presencia o
no de invasión microvascular en el explante60. La
conclusión del estudio es que a medida que nos
alejamos del límite de los criterios de Milán, bien
por aumento del tamaño o bien por aumento del
número de nódulos, las cifras de supervivencia se
van reduciendo, y en todos los casos, la presencia
de invasión microvascular implica un peor pronós-
tico que aquellos con igual número de nódulos y
tamaño, sin invasión microvascular. En el estudio se
seleccionó un grupo de pacientes, que en ausen-
cia de invasión microvascular, y que sobrepasaban
los criterios de Milán según la regla denominada
Up-To-Seven (la suma del número de nódulos más
el tamaño del nódulo mayor en centímetros, ha de
ser como máximo siete), tenían una superviven-
cia comparable a la de los pacientes dentro de los
criterios de Milán. Dado que hasta el momento es
imposible predecir la presencia de invasión micro-
979
Sección 6. Hígado
vascular antes del análisis anatomopatológico de
la pieza quirúrgica, y que esta invasión aumenta a
medida que aumenta el tamaño tumoral, resulta
imposible realizar una estimación pronóstica pre-
cisa por encima de los criterios de Milán. Además
dado el problema de la escasez de órganos, aunque
individualmente algunos pacientes que sobrepa-
san estos criterios podrían mejorar su pronóstico,
el impacto que tendría en el total de años de vida
ganados sobre el conjunto de pacientes en lista de
trasplante hace que la expansión no se acepte en el
momento actual.
Para aumentar la cantidad de órganos donantes
hay varias estrategias como el uso de órganos mar-
ginales (donantes de edad avanzada, o con estea-
tosis, o infectados por VHC para receptores VHC+,
o la donación de corazón parado), el trasplante do-
minó, el split, o el trasplante hepático de donante
vivo (THDV).
De todas estas alternativas la que mayor interés
despierta es el THDV ya que podría suponer una
fuente ilimitada de órganos.
La aplicabilidad de este tipo de donación está limi-
tada por su alta complejidad técnica que requiere
un entrenamiento especializado por el equipo qui-
rúrgico.
Su aplicabilidad es baja llegando a realizarse en me-
nos del 20% de los casos que llegan a evaluarse66.
Los resultados de supervivencia del THDV para el
CHC son similares a los obtenidos con donación de
cadáver cuando el CHC se limita a los criterios de
Milán67.
Dado que con este tipo de donación la inclusión de
pacientes con CHC con criterios expandidos no tie-
ne una repercusión sobre el resto de pacientes en
lista, en algunos centros se está evaluando esta mo-
dalidad como tratamiento para esta indicación. Se
ha de tener en cuenta que no sólo entra en juego la
seguridad del receptor, sino también la seguridad
del donante que puede presentar complicaciones
en cerca del 40% de los casos, fundamentalmente
complicaciones infecciosas (10-12%) y biliares (3,5-
9%), con una mortalidad inferior al 1%68,69.
Para optimizar la adjudicación de órganos, desde
2002 se utiliza el sistema MELD (Model for End-sta-
ge Liver Disease) en la mayoría de centros trasplan-
tadores. Este sistema de puntos, predice el riesgo
de mortalidad a tres meses en pacientes con cirro-
sis avanzada70, pero no sirve para predecir mortali-
dad o riesgo de ser excluido de la lista para pacien-
980
tes con hepatocarcinoma y buena función hepática
y renal. Por este motivo para pacientes con CHC se
utilizan reglas de priorización en función del riesgo
que tienen de progresión, asignando una cantidad
de puntos definida, de manera que tengan las mis-
mas oportunidades de recibir un trasplante en fun-
ción de ese riesgo, que los pacientes sin CHC.
La recurrencia tras el trasplante para pacientes
dentro de los criterios de Milán, es inferior a la de la
resección, y oscila en torno al 5-15% en la mayoría
de series60,61. Al igual que sucede con la cirugía, no
hay un tratamiento adyuvante que haya demostra-
do una reducción en la probabilidad de recurrencia.
En este sentido, la inmunosupresión con inhibido-
res de mTOR (mammalian Target Of Rapamycin),
parece una opción prometedora ya que han de-
mostrado tener un papel en estudios in vitro 71 e in
vivo72. En el momento actual hay estudios evaluan-
do su beneficio en el trasplante hepático en huma-
nos, pero hasta la fecha, no puede recomendarse
su uso de forma sistemática para esta finalidad.
En cuanto al tratamiento neoadyuvante, no se ha
evaluado ningún tratamiento en estudios aleatori-
zados y controlados, pero dados los elevados tiem-
pos de espera y la probabilidad de progresión en
lista, es una práctica habitual el realizar tratamien-
to, fundamentalmente con ablación percutánea o
TACE. Estudios de cohortes y de coste-eficacia in-
dican que realizar tratamiento neoadyuvante con
TACE o ablación percutánea cuando el tiempo de
espera estimado hasta el trasplante sobrepasa los
seis meses es coste-efectivo73,74.
Un concepto controvertido es el llamado downsta-
ging, que consiste en aplicar tratamiento a pacien-
tes que exceden los criterios de Milán y en caso de
conseguir reducción tumoral que sitúe al paciente
dentro de los criterios de Milán, de forma manteni-
da trasplantar al paciente. Ello persigue seleccionar
una subpoblación con CHC de perfil menos malig-
no, ya que los mas agresivos progresarán a pesar
del tratamiento. Algunos autores han comunicado
resultados muy prometedores (supervivencia a
cuatro años del 69,3%)75, pero nuevamente, la es-
casez de órganos hace que no pueda recomendarse
de forma generalizada.
Ablación percutánea
Para aquellos pacientes en estadio inicial (BCLC A)
que no son candidatos a resección o trasplante, la
ablación tumoral mediante técnicas basadas en la
modificación de la temperatura (calor: radiofre-

cuencia, microondas; frío: crioablación) o inyección
de sustancias (etanol, ácido acético), ha demostra-
do ser útil en el control de la enfermedad con pocos
efectos secundarios.
Entre estas técnicas, las más empleadas y de las
que existe más información, son la inyección percu-
tánea de alcohol (PEI, de sus siglas en inglés Percu-
taneous Ethanol Injection) o la ablación mediante
ondas de radiofrecuencia (RFA: RadioFrequency
Ablation).
Ambas técnicas son igualmente eficaces para tumo-
res de hasta 2 cm, consiguiendo ablación completa
en más del 90% de los mísmos76. Para tumores ma-
yores de 2 cm, fundamentalmente por encima de
los 3 cm, la RFA consigue mejores tasas de respues-
ta completa y una mejor supervivencia77, situándo-
la como técnica de elección. La PEI, sin embargo,
sigue teniendo su papel, no sólo en las localizacio-
nes de riesgo, donde la RFA podría provocar daño
por calor, sino también en lesiones adyacentes a
grandes vasos. En estos casos, la eficacia de la RFA
es inferior, debido a la imposibilidad de obtener la
temperatura necesaria para la ablación por disipa-
ción del calor.
La recurrencia con el tratamiento percutáneo es
tan alta como con la cirugía, habiéndose comunica-
do tasas de hasta el 80% a los cinco años78.
Un caso especial es el de aquellos pacientes con
un tumor de hasta 2 cm, no candidato a trasplan-
te. La alta probabilidad de obtener una respuesta
completa con la ablación percutánea, y la menor
probabilidad de diseminación de tumores en este
estadio, plantea la cuestión de si el tratamiento
percutáneo podría ser de elección en lugar de la
cirugía. En los últimos años, se han publicado series
con datos de supervivencia similares a los obteni-
dos con cirugía, con menores efectos adversos79-81.
El único beneficio que ofrecería la cirugía sería la
probabilidad de analizar el riesgo de recurrencia
basado en la anatomía patológica. En pacientes
no candidatos a trasplante, esta información no
modificará nuestra actitud terapéutica (no podrá
realizarse trasplante hepático ab initio) por lo que
realizar ablación percutánea ofrecerá la misma su-
pervivencia con menor morbilidad y coste. Esto ha
motivado la última modificación del algoritmo de
clasificación y tratamiento del BCLC (figura 3)35.
67. Carcinoma hepatocelular
Quimioembolización
En los pacientes con estadio intermedio (BCLC B)
la quimioembolización ha demostrado aumentar la
supervivencia36. Se trata de una técnica en la que
se administra quimioterapia por vía intraarterial
con embolización de la arteria nutricia tumoral. Los
agentes quimioterápicos más usados son doxorru-
bicina y cisplatino, mezclados con lipiodol, seguidos
de material embolizante, habitualmente espongos-
tán82. Progresivamente está aumentando el uso de
DC Bead®, unas partículas embolizantes con capa-
cidad para administrar el agente quimioterápico de
forma retardada, de manera que la concentración
de quimioterapia en la circulación sistémica se re-
duce significativamente y disminuyen los efectos
adversos 83,84.
Recientemente The Cochrane Collaboration evaluó
el papel de la TACE en otro metaanálisis85. En su
informe concluye que no existe suficiente nivel de
evidencia para establecer que la TACE ofrece un be-
neficio en términos de supervivencia. Este análisis,
no obstante, incluye estudios que no fueron dise-
ñados para comparar la TACE frente a ningún tra-
tamiento y excluye estudios positivos por supues-
to sesgo, por lo que su conclusión no es sólida. La
TACE mejora la supervivencia en aquellos pacientes
asintomáticos, con función hepática preservada y
sin evidencia de enfermedad extrahepática ni inva-
sión vascular.
Otros tratamientos loco-regionales.
Radioembolización
La radioembolización es un tratamiento experi-
mental que consiste en la administración de partí-
culas radiactivas por vía intraarterial, que quedan
impactadas en la microcirculación tumoral.
Se han empleado varios isótopos como el
yodo-131, renio-188 o el itrio-90. El más empleado
es el itrio-90, que es un emisor de radiación b, con
corto rango de acción (2,5 mm). Puede encontrar-
se en dos formas: microesferas de vidrio (Thera-
Sphere®) o microesferas de resina (SIR-Spheres®).
El perfil de seguridad es aceptable y en ocasiones
se consiguen respuestas radiológicas muy llamati-
vas86. El beneficio que ofrece la radioembolización
en la supervivencia no se ha evaluado en ensayos
clínicos aleatorizados, comparándose con otros tra-
tamientos o frente a tratamiento de soporte, pero
de acuerdo con los datos encontrados en la litera-
981
Sección 6. Hígado
tura, parece que podría tener una supervivencia si-
milar a la obtenida tras TACE o sorafenib87,88.
Tratamientos sistémicos
La quimioterapia sistémica no ha demostrado ser
eficaz como tratamiento para el CHC16. El estudio
de las vías moleculares implicadas en el desarrollo
del CHC ha llevado al desarrollo de moléculas espe-
cíficas, dirigidas a bloquear estas vías a diferentes
niveles. Únicamente el sorafenib ha demostrado
tener un beneficio en términos de supervivencia en
estadio avanzado37,38. La mediana de supervivencia
en este estadio es de unos 6-8 meses, y en los pa-
cientes tratados con sorafenib se consigue aumen-
tar hasta los 11 meses 37.Esta mejoría en la supervi-
vencia se consigue gracias a un retraso en el tiempo
de progresión sin reducción de la carga tumoral.
Otros muchos agentes han sido evaluados o están
en evaluación ya sea en combinación con sorafenib,
o como segundas líneas tras fracaso de éste89 y es
posible que en los próximos años el repertorio de
fármacos útiles aumente.
Gracias a la mejoría tecnológica y al progresivo co-
nocimiento de estas vías, se está trabajando para
establecer una clasificación molecular de esta neo-
plasia. Se trata de un objetivo sumamente comple-
jo ya que la expresión de las diferentes vías molecu-
lares es heterogénea, y posiblemente se modifica a
lo largo de la evolución del tumor. Sin embargo, los
avances en este campo sugieren que en el futuro
será posible caracterizar mejor los pacientes y de
acuerdo a su perfil molecular indicar un tratamien-
to personalizado.
Prevención
Obviamente la mejor estrategia para disminuir la
mortalidad por CHC es la prevención.
Evitar el contagio de las infecciones por los virus
de las hepatitis es fundamental tal como lo ha de-
mostrado la vacuna de la hepatitis B90,91. También
las mejoras en la esterilización del material reuti-
lizable, la implementación de material desechable
y los programas de administración de jeringuillas
para los usuarios de drogas por vía parenteral, o
preservativos, así como el cribado de infecciones
virales en los donantes de sangre, son medidas úti-
les para prevenir contagios.
Las campañas de promoción de hábitos saludables,
para reducir el consumo de alcohol, o prevenir la
982
obesidad y la diabetes, pueden reducir el riesgo de
esteatohepatitis y progresión a cirrosis.
Unas mejores condiciones de almacenamiento de
los alimentos podrían prevenir la contaminación
por hongos productores de aflatoxinas.
Una vez adquirida una infección crónica por VHC o
VHB, el tratamiento antiviral puede reducir el ries-
go de progresión a cirrosis y probablemente reducir
el riesgo de CHC. En el caso del VHC, el tratamiento
de mantenimiento con dosis bajas de interferón pe-
gilado en los no respondedores no ha demostrado
ser útil en la prevención de complicaciones como
el CHC92.
Hasta la fecha no existen otros fármacos que hayan
demostrado utilidad para prevenir la aparición de
CHC.
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68 Indicaciones
del trasplante hepático
Mª Trinidad Serrano, Sara Lorente*, Agustín García-Gil**
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
*Servicio de Aparato Digestivo y Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
** Servicio de Cirugía B. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza
Departamento de Cirugía. Universidad de Zaragoza.

Introducción
El trasplante hepático (TH) se considera hoy en día
el tratamiento de elección para aquellos pacientes
con hepatopatías agudas o crónicas cuando se ha-
yan agotado otras alternativas terapéuticas y cuan-
do la esperanza de vida estimada al año sea inferior
a la que se prevea con el trasplante. En nuestro
país se han realizado 17.315 trasplantes hepáticos
desde 1984 y 1.099 en el año 2009. Este conside-
rable incremento de la actividad trasplantadora se
debe a varios factores entre los que destacan el in-
cremento de programas de trasplante en nuestro
país (14 en 1990 y 24 en 2009), el aumento del nú-
mero de pacientes remitidos para la valoración de
este tratamiento, la ampliación de los criterios de
aceptación de órganos y el aumento de la tasa de
donación que en el momento actual es la más alta
del mundo1.
Actualmente, la supervivencia en pacientes adultos
se encuentra en torno al 85% y es superior al 70% al
año y 5 años del TH2,3. La calidad de vida de los pa-
cientes también mejora extraordinariamente des-
pués del TH, de manera que es casi similar a la de la
población general, con buena reintegración social4.
La efectividad del TH ha conducido a un impor-
tante y progresivo incremento de los candidatos
aceptados para trasplante. El Consejo de Europa
ha estimado que se requieren 50 donantes pmp
para satisfacer las necesidades clínicas. En Espa-
ña, país con mayor tasa de donación en el mundo
(34,4 donantes cadáveres pmp en el año 2009) los
recursos siguen siendo insuficientes para atender la
demanda5. La diferencia entre órganos disponibles
para trasplante y los pacientes en lista de espera se
amplía continuamente en todos los países. Este he-
cho crea un continuo debate sobre los criterios de
selección y el momento adecuado del trasplante,
así como la expansión de la fuente de donantes. En
este contexto es fundamental aplicar con rigor los
Objetivos de este capítulo
❱❱ Conocer las indicaciones de trasplante
hepático.
❱❱ Proporcionar información acerca del
momento en que debe plantearse la
indicación de trasplante.
❱❱ Conocer los criterios para establecer la
prioridad de asignación de un órgano y
las circunstancias que contraindican el
trasplante.
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criterios de inclusión en lista de espera y gestionar
adecuadamente la distribución y la asignación de
órganos y, en este sentido, recientemente se han
celebrado varias conferencias de consenso6-8.
Indicaciones
La cirrosis hepática por VHC es la causa más fre-
cuente de TH en adultos en nuestro medio, segui-
da por la cirrosis de origen enólico (tabla I). En la
figura 1, están representadas las causas más fre-

H Í G A D O 987
Sección 6. Hígado
TABLA 1. Lista de enfermedades subsidiarias de trasplante hepático.
❱❱ Enfermedad hepática crónica
Colestásicas
• C. biliar primaria
• Col. escler. primaria
• C. biliar secundaria
❱❱ Enferm. hepatocelulares
• C. post hepatíticas
• C. tóxicas
• C. alcohólicas
• C. autoinmune
• C. criptogenética
❱❱ Enf. vasculares
• Sd. de Budd-Chiari
• Enf. venooclusiva
❱❱ Tumores hepáticos
• C. hepatocelular
• C. hep. fibrolamelar
• Hemangioendotelioma
• Apudomas
• Tumores benignos
cuentes de TH en España. De modo genérico, po-
demos decir que el TH está indicado en la mayoría
de las enfermedades hepáticas agudas y crónicas
en las que la supervivencia esperada al año sea
inferior a la que se conseguiría con el trasplante,
siempre que no existan contraindicaciones ab-
solutas. Por lo tanto, la indicación del trasplante
implica un profundo conocimiento de la historia
natural de las enfermedades hepáticas y se basa
en los estudios realizados sobre modelos pronós-
ticos en las distintas enfermedades hepáticas. En
el caso de la cirrosis hepática, la indicación del TH
vendría condicionada por la aparición de compli-
caciones. La ascitis refractaria o de difícil control,
el síndrome hepatorrenal, la peritonitis bacteriana
espontánea (PBE), la presencia de encefalopatía y
la aparición de hepatocarcinoma celular, condi-
cionan un mal pronóstico en la cirrosis hepática
y son, por tanto, indicación de TH6-9 (figura 2). El
TH también está indicado en determinadas en-
fermedades metabólicas. El ejemplo más típico lo
constituye la polineuropatía amiloidótica familiar.
Estos pacientes padecen una enfermedad neu-
rológica por la síntesis hepática de una proteína
anómala que se deposita como amiloide en dis-
tintos órganos. La estructura y la función hepáti-
988
❱❱ Enfermedad metabólica hepática
• Deficit a1 antitripsina
• Enf. de Wilson
• Hemocromatosis primaria
• Glucogenosis
• Protoporfiria eritropoyética
• Enf. almacenamiento lípidos
• Hipercolesterolemia fam. homoc.
• Hiperoxaluria primaria tipo I
• Polineuropatía amiloidótica familiar
• Alt. hereditarias de coagulación
❱❱ Insuficiencia hepática aguda grave
• Indeterminada
• Hepatitis vírica: A,B,C
• Toxicomedicamentosas
• Procesos vasculares
• Enf. metabólicas (Enf. de Wilson, esteatosis…)
❱❱ Enf. fibroquística congénita del hígado
• Poliquistosis hepática gigante
• Enf. de Caroli
• Fibrosis hepática congénita
ca están conservadas, pero el trasplante cura la
enfermedad.
Además de estos criterios generales existen crite-
rios particulares para algunas de las enfermedades
hepáticas que analizaremos a continuación.
Cirrosis de origen no biliar
La cirrosis de origen no biliar es la principal causa
de TH en pacientes adultos, siendo el alcohol y la
infección por VHC las etiologías más frecuentes. El
resultado a medio-corto plazo del trasplante en los
pacientes con infección por VHC es similar al de los
pacientes no infectados, pero inferior a largo plazo,
debido a la reinfección (que es universal) del in-
jerto por el virus. De momento no disponemos de
pautas de profilaxis eficaces para evitar la reinfec-
ción post-TH aunque el tratamiento pretrasplante
con interferón pegilado y ribavirina en pacientes
seleccionados, con el fin de negativizar el RNA vi-
ral, podría retrasar o evitar la reinfección y condi-
cionar un mejor pronóstico10.
Los resultados del TH en el grupo de pacientes
con cirrosis hepática enólica son excelentes, con
una supervivencia a los 5 años superior al 70%.
 68. Indicaciones del trasplante hepático

Candidatos potenciales a TOH

Cirrosis biliar Cirrosis no biliar Insuf. hepática aguda

Bb > 6 mg/dl Alcohol Posthepatitis • Criterios de King’s College

Albúmina < 28 g/dl
• Criterios de Clichy
descompensación
• Índice MELD
colangitis
VHB VHC

Abstinencia > 6 m
Sin alteraciones ADN (–)
neuropsiquiátricas HBeAg (–)

Presencia de complicaciones

PBE Ascitis HDA Encefalopatía Hepatocarcinoma

Nódulo único < 5 cm

Grado C de Child-Pugh
3 nódulos < 3 cm
Grado B con ascitis o encefalopatía

Figura 1. Algoritmo de las indicaciones más frecuentes del trasplante hepático.

La recidiva del alcoholismo después del trasplante
es un problema importante, ya que, aunque en la
mayoría de los casos no condiciona la reaparición
de enfermedad hepática, sí lleva asociado un mal
cumplimiento del tratamiento médico necesario.
Para evitar al máximo este problema, la mayoría de
los centros exigen un período de abstinencia pre-
via de al menos 6 meses y un entorno psicosocial
favorable11.
Otra etiología frecuente es la infección por VHB
que supone entre el 8-10% de las indicaciones en
nuestro medio. A finales de los 80 y principios de
los 90 la indicación de TH por hepatopatía VHB des-
cendió notablemente debido fundamentalmente a
la mala evolución del injerto hepático secundaria
a la reinfección por el VHB. Estudios posteriores
demostraron que la replicación viral activa en el
momento del trasplante se relaciona con un impor-
tante riesgo de recidiva y con una mala evolución
después del TH. A partir de entonces se considera
una contraindicación absoluta la detección de ADN
del VHB en sangre. En el caso de que éste sea posi-
tivo debe iniciarse un tratamiento antiviral con aná-
logos de nucleósidos/nucleótidos, que permiten in-
hibir la replicación viral y realizar el trasplante con
mayor seguridad (ver capítulo 53)12. Los pacientes
trasplantados con infección por VHB requieren tra-
tamiento después del trasplante con gammaglobu-
lina específica y/o antivirales para evitar la recidiva
de la infección.
Cirrosis de origen biliar
Las dos entidades más frecuentes son la cirrosis bi-
liar primaria y la colangitis esclerosante primaria.

989
Sección 6. Hígado
Enfermedad de base del receptor de TH en España (1984 – 2004)
5,7 3
Cirrosis
18,7 hepatocelular
Cirrosis colestásica
Enf. metabólicas
Hepatocarcinoma
3,5
Fallo agudo
Otras
9,1
60,5
Fuente: Registro Español de Trasplante Hepático.
Ambas enfermedades tienen en general resultados
excelentes con supervivencias entre el 70% y el
80% a los 5 años del trasplante. En ambas entida-
des disponemos de buenos modelos pronósticos
de supervivencia, que facilitan la decisión acerca
del momento más adecuado para indicar el tras-
plante.
En la cirrosis biliar primaria, el modelo pronóstico
más utilizado es el de la Clínica Mayo, calculado
a partir de variables como la edad, presencia de
edemas o ascitis, bilirrubina, albúmina y tiempo
de protrombina. Un índice mayor o igual a 7,5 es-
tablecería la indicación de trasplante. Sin embargo,
estudios posteriores han simplificado este modelo,
demostrando que la presencia de una bilirrubina
superior a 6 mg/dl (100 µmol/l) o la aparición de
cualquiera de las complicaciones descritas ante-
riormente como ascitis intratable, encefalopatía o
PBE, indican una baja probabilidad de superviven-
cia. Por otra parte, la existencia de prurito intra-
table o una astenia invalidante que conlleven una
muy mala calidad de vida pueden hacer plantear,
asimismo, la indicación del trasplante13.
También existen modelos predictivos de supervi-
vencia en la colangitis esclerosante primaria (CEP).
Sin embargo, de modo general se considera indi-
cado el trasplante ante la existencia de complica-
ciones clínicas o niveles de bilirrubina semejantes a
los utilizados en la cirrosis biliar primaria. Además
en la CEP también será indicación de trasplante la
presencia de episodios repetidos de colangitis, os-
teodistrofia o malnutrición.
990
Figura 2. Gráfico que muestra las
indicaciones de trasplante hepático en
nuestro país.
Tumores hepáticos
El carcinoma hepatocelular (CHC) supone alrededor
del 15% de las indicaciones de TH en España, sien-
do la hepatopatía por VHC la enfermedad de base
más frecuente. De acuerdo con varias conferencias
de consenso, se aceptan como candidatos al TH los
pacientes con un tumor único ≤ 5 cm o que tengan
como máximo 3 nódulos ≤ 3 cm (criterios de Mi-
lán)14. La supervivencia es buena (75% a los 5 años)
y las tasas de recidiva bajas (10%) en pacientes bien
seleccionados. No obstante, se han comunicado
buenos resultados en tumores que sobrepasaban
los límites anteriores15. El inconveniente funda-
mental de estos estudios es que son retrospectivos
y se basan en los hallazgos del explante, además
de contar con pocos pacientes y con escaso tiempo
de seguimiento. Se excluye el trasplante cuando el
tumor es multicéntrico, existe extensión extrahepá-
tica o invasión vascular. La escasez de órganos hace
que durante el tiempo en lista de espera el tumor
pueda progresar. Así, aún con el perfil óptimo de
indicación de TH (tumor único ≤ 5 cm o hasta 3 nó-
dulos ≤ 3 cm), el riesgo de ser excluidos de la lista es
del 10% si el tiempo de espera es de 6 meses y del
25% si éste excede 12 meses16. Actualmente en la
mayoría de los centros se realiza tratamiento abla-
tivo de la masa tumoral mediante radiofrecuencia o
alcoholización mientras el paciente está en lista de
espera y se aconseja la reevaluación de la enferme-
dad cada 3 meses.
El TH también se puede considerar en pacientes
con carcinoma fibrolamelar y pacientes con metás-
 68. Indicaciones del trasplante hepático

TABLA 2. Criterios que con más frecuencia se utilizan para indicar el trasplante hepático en la IHAG.

❱❱ Criterios del King’s College Hospital

• IHAG por paracetamol:
pH arterial menor de 7,3 en la admisión y mantenimiento de 24 horas o más de la intoxicación,
independientemente del grado de encefalopatía
o bien
Los tres criterios siguientes conjuntamente: - Encefalopatía hepática grado 3 - 4
- Creatinina sérica mayor de 3,4 mg/dl (300 mmol/litro)
- Tiempo de protrombina >100 “
• IHAG por otras causas:
Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos (INR > 7)
o bien
Si coexisten tres de los siguientes criterios: - Edad menor de 10 años o mayor de 40 años
- Etiología viral no A no B, halotano o reacción idiosincrásica a
drogas
- Intervalo entre ictericia y desarrollo de encefalopatía superior
a 7 días
-Tiempo de protrombina > 50”
- Bilirrubina sérica mayor de 18 mg/dl (300 mmol/l)

❱❱ Criterios de Clichy
• Niveles de factor V < 20% (menores 30 años) o < 30% (mayores 40 años)
• Encefalopatía grado 3-4

❱❱ Criterios Meld
• Cumplir la definición de IHAG
• Puntuación ≥ 30

tasis hepáticas de tumores neuroendocrinos (gas-
trinomas, insulinomas, carcinoides…) bien seleccio-
nados, con tumor primario resecado y sin evidencia
de enfermedad extrahepática.
La indicación del trasplante en otros tumores como
el colangiocarcinoma es muy controvertida ya que
la supervivencia a los 5 años es del 25% con tasas de
recidiva muy altas, incluso en tumores pequeños.
Insuficiencia hepática aguda grave
(IHAG) a decidir el momento de la indicación en estos pa-
La IHAG representa el 6% de los trasplantes hepáti-
cos llevados a cabo en nuestro país, siendo las cau-
sas viral y tóxica las etiologías más frecuentes. Debe
considerarse que la supervivencia post trasplante
es inferior a la obtenida en otras indicaciones. Esto
es debido fundamentalmente a que la enfermedad
progresa muy rápidamente, el paciente llega al
trasplante en muy malas condiciones (edema ce-
rebral y fallo multiorgánico) y la urgencia obliga a
utilizar en ocasiones donantes marginales e incluso
órganos con incompatibilidad de grupo. Estos da-
tos ponen de manifiesto la importancia de que ante
la aparición de una IHAG, el enfermo sea remitido
cuanto antes a un centro que tenga programa de
trasplante. Por otra parte, los pacientes que con un
soporte adecuado sobreviven sin la necesidad de
un trasplante, tienen una recuperación completa
sin daño hepático residual en la mayoría de los ca-
sos. A la luz de estos datos, se precisan buenos mo-
delos pronósticos que permitan identificar las va-
riables relacionadas con una baja probabilidad de
recuperación espontánea y, por tanto, nos ayuden
cientes. Los criterios más utilizados en el momento
actual son los descritos por el King’s College17, que
distingue entre la IHAG producida por paracetamol
de la originada por otras causas y los descritos por
el grupo de Clichy18 (tabla 2). Sin embargo, los dos
modelos tienen un valor predictivo negativo bajo,
ya que no identifican a un subgrupo de pacientes
con bajo riesgo de muerte que podrían recuperar-
se sin necesidad de trasplante. Recientemente se
ha observado que el sistema MELD es un excelen-
te predictor de mortalidad en adultos y niños con

991
Sección 6. Hígado
Figura 3. Distintas fases de un trasplante de hígado.
IHAG de varias etiologías, excluyendo la intoxica-
ción por paracetamol, y que se asocia con una tasa
más baja de falsos negativos que los criterios del
King’s College y de Clichy19.
Contraindicaciones
Existen contraindicaciones absolutas y contraindi-
caciones relativas. Las contraindicaciones absolutas
engloban situaciones que impiden técnicamente
la intervención quirúrgica o disminuyen de forma
muy importante la supervivencia. Así, enfermeda-
des graves o invalidantes que no son reversibles
con el trasplante suponen una contraindicación
para el mismo. Aquí estarían englobadas neopla-
sias extrahepáticas no curadas, según criterio onco-
lógico, con la única excepción de los cánceres epite-
liales cutáneos ya que debido a su buen pronóstico
no requieren un tiempo de espera (generalmente
de al menos 2 años) para considerar su curación.
Las infecciones extrahepáticas no controladas en
el momento del trasplante contraindican el TH, ya
que pueden empeorar de modo dramático con el
992
inicio del tratamiento inmunosupresor. Un caso es-
pecial lo constituye la infección por VIH. Hasta hace
poco tiempo suponía una contraindicación absolu-
ta debido fundamentalmente a su mal pronóstico
y al temor a que la inmunosupresión asociada al
trasplante pudiera acelerar la progresión a SIDA
o incrementar el riesgo de infecciones oportunis-
tas. Sin embargo, con la aparición de los nuevos
antirretrovirales, el pronóstico de esta infección
ha cambiado de forma radical, lo que ha hecho
replantearse la indicación de trasplante en estos
pacientes. Aunque los resultados del trasplante en
los pacientes con infección por VIH no se conocen
todavía con seguridad, debido al escaso número de
enfermos trasplantados y al corto seguimiento de
los mismos, parecen ser similares a los realizados
en pacientes no infectados, sobre todo cuando no
existe una coinfección por el VHC. En el momento
actual la mayoría de los centros españoles incluyen
en sus listas de espera de trasplante pacientes se-
leccionados (no infecciones oportunistas previas,

CD4 mayor de 100 células/mm3 y carga viral inde-
tectable).
La edad avanzada, especialmente superior a los 65-
68 años, es considerada por muchos grupos como
una contraindicación para el mismo. Generalmen-
te, se considera una contraindicación relativa y
probablemente tenga un mayor peso específico la
presencia de comorbilidades relevantes que pue-
dan complicar la evolución postoperatoria a corto
y medio plazo.
En cuanto a los aspectos quirúrgicos, la trombosis
completa del árbol espleno-mesentérico-portal es
la contraindicación quirúrgica más frecuente.
Inclusión y manejo de la lista de espera
En España, los candidatos son incluidos en lista
de espera (en cada centro y en la lista oficial de la
ONT) según dos modalidades: urgencia 0 y tras-
plante electivo. La urgencia 0 incluye la IHAG y el
retrasplante en los siete primeros días después del
primer TH. El código 0 implica prioridad nacional,
es decir, el primer órgano disponible en el territorio
nacional será asignado a ese paciente, ya que si no
recibe rápidamente el trasplante no tendrá posibili-
dad alguna de sobrevivir. El número de órganos que
se destina en España a las urgencias 0 no supera el
8% (figura 3).
El registro para trasplante electivo incluye al resto
de pacientes en lista de espera, que representa más
del 90%, y la prioridad de asignación de un órgano
se determina por el equipo de trasplante de cada
centro. Los criterios para establecer la prioridad en
el TH electivo son esencialmente la gravedad del
enfermo, reflejada en la probabilidad de fallecer
mientras espera el trasplante, y la antigüedad en
la lista. En 2008 la Sociedad Española de Trasplante
Hepático estableció en su II Reunión de Consenso
la recomendación de basar la gestión de la lista de
espera de acuerdo con criterios de gravedad y no
sobre la base del tiempo de permanencia en lista.
Este criterio temporal sólo se tiene en cuenta en
aquellas excepciones en las que el paso del tiem-
po influye en la progresión de la enfermedad sin
que las fórmulas de medición de la gravedad de la
función hepática la reflejen adecuadamente8. Es
necesario disponer de sistemas precisos de eva-
luación de la gravedad de la enfermedad hepática
y, de acuerdo con ésta, de modelos predictivos de
supervivencia no sólo pretrasplante sino también
postrasplante. Con esta finalidad, se adoptó en la
UNOS el sistema de puntuación MELD (Model for
68. Indicaciones del trasplante hepático
End-stage Liver Disease) —y su variante PELD (Pe-
diatric End-stage Liver Disease)— que, a partir de
febrero de 2002, reemplazó al modelo Child-Pugh
en la priorización de los pacientes adultos en lista
de espera para TH electivo.
El MELD es un sistema de puntuación que asigna a
los pacientes un índice numérico para determinar
la gravedad de su enfermedad hepática, de 6 a 40
puntos, calculado con una fórmula a partir de tres
variables: creatinina sérica, bilirrubina total e INR
(international normalized ratio) del tiempo de pro-
trombina. Los pacientes son priorizados en orden
a la puntuación; los que tienen puntuaciones más
altas se trasplantan antes, ya que se les atribuye
mayor gravedad y mayor riesgo de fallecer dentro
de los tres meses de inclusión en lista. La concor-
dancia de la puntuación del sistema MELD con la
mortalidad pretrasplante se ha mostrado excelente
en los candidatos a primer TH y buena en los can-
didatos a reTH20, acreditando que es un sistema útil
para priorizar los pacientes en lista de acuerdo con
la gravedad de la enfermedad. En la actualidad se
está utilizando la priorización basada en este sis-
tema de medición en la mayoría de los centros de
nuestro país21.
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69 Complicaciones en el periodo
precoz postrasplante hepático
Manuel L. Rodríguez Perálvarez, Manuel de la Mata
Sección de Hepatología. Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Unidad de Trasplante
Hepático. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. CIBERehd. IMIBIC
Introducción
El trasplante hepático es un procedimiento de gran
complejidad. A pesar de los continuos e importan-
tes avances en técnicas quirúrgicas, anestésicas y
recursos farmacológicos, la morbilidad en el posto-
peratorio temprano (primer mes tras el trasplante)
continúa siendo un problema importante, no sólo
por su frecuencia, sino también por la mortalidad
que conlleva. Reconocer, diagnosticar de forma
precoz y tratar adecuadamente estas complica-
ciones es un aspecto fundamental que permite en
ocasiones salvar la vida del paciente.
Las complicaciones precoces relacionadas con el
injerto pueden dividirse en tres grupos: vasculares,
biliares y parenquimatosas1. Se podría valorar un
cuarto apartado con los efectos adversos de los fár-
macos inmunosupresores pero este tema no será
objeto del presente capítulo.
A continuación se desglosa de una forma esque-
mática y resumida cada una de las complicaciones
haciendo especial hincapié en las manifestaciones
clínicas, técnicas diagnósticas y alternativas tera-
péuticas.
Complicaciones vasculares
Las complicaciones vasculares suelen producirse en
el postoperatorio temprano y pueden afectar a la
arteria hepática, vena porta, vena cava y venas su-
prahepáticas, aunque las más frecuentemente im-
plicadas son las dos primeras (frecuencia de 4-5%
y 2,2% respectivamente en adultos). La trombosis
de la arteria hepática es más frecuente en el tras-
plante hepático pediátrico (frecuencia de hasta el
10%)2.
Su pronóstico depende de cuán precozmente poda-
mos diagnosticarlas y tratarlas. Por ello, es funda-
mental protocolizar el uso de la ecografía doppler
desde las primeras veinticuatro horas del trasplante.
Objetivos de este capítulo
❱❱ Identificar las diferentes complicaciones
de tipo vascular, biliar o parenquimatoso
que pueden aparecer en el periodo
postoperatorio inmediato del trasplante
hepático.
❱❱ Conocer la estrategia de utilización
secuencial de las exploraciones
complementarias para establecer el
diagnóstico diferencial.
❱❱ Conocer las diferentes alternativas
terapéuticas dirigidas a la resolución
eficiente de estas complicaciones.
Complicaciones arteriales.
Trombosis/estenosis de la arteria
hepática
Se ha demostrado que un factor fundamental para
la recuperación funcional del injerto en el postras-
plante inmediato es un adecuado flujo arterial. La
causa más frecuente de trombosis de la arteria he-
pática es la diferencia de calibre entre la arteria del
donante y la del receptor, así como las anastomosis
arteriales complejas, a menudo motivadas por va-
riantes anatómicas.
Se suele manifestar como un deterioro brusco y
progresivo de la función hepática que, a diferencia
de la disfunción primaria del injerto, ocurre tras un
periodo variable de función hepática normal. Exis-
ten trombosis tardías cuya expresión fundamental
es de índole biliar (estenosis, fístulas, biliomas…).
Otras manifestaciones como episodios sépticos
recidivantes, abscesos hepáticos, o simplemente
formas asintomáticas, son muy infrecuentes. En el
caso de la estenosis de la arteria hepática, la forma
de presentación depende del grado de compromi-
H Í G A D O 995
Sección 6. Hígado
so de flujo existente aunque, en general, suele ser
más larvada.
Ante la sospecha clínica se debe practicar lo an-
tes posible una ecografía doppler. En condiciones
normales, esta exploración detecta el flujo de la
arteria hepática y de sus ramas intraparenquima-
tosas. Cuando éste no se detecta o es débil, debe
indicarse una técnica de imagen más específica. El
angio-TAC o la angiorresonancia son dos buenas
opciones en este caso aunque la arteriografía del
tronco celíaco (figuras 1 y 2) continúa siendo el
patrón oro en la actualidad, además de permitir
maniobras terapéuticas en casos seleccionados. La
elección de la técnica dependerá de la disponibili-
dad y experiencia de cada centro. Estas exploracio-
nes permiten confirmar o descartar definitivamen-
te el diagnóstico.
En el caso en que se detecte una trombosis de la
arteria hepática, el tratamiento de elección conti-
núa siendo el retrasplante urgente. Algunos auto-
res han comunicado buenos resultados realizando
trombectomía quirúrgica preservando así el órga-
no implantado. Otra alternativa emergente es la
radiología intervencionista. A través de angiografía
se cateteriza de forma selectiva la arteria hepáti-
ca y se realiza una trombolisis que, en caso de ser
exitosa, habrá de completarse con una angioplastia
o la colocación de un stent intraluminal (figura 1).
Probablemente, estas alternativas puedan valorar-
se en pacientes cuidadosamente seleccionados en
los que el diagnóstico se haya realizado de forma
Figura 1. Angiografía selectiva de la arteria hepática. En la imagen de la izquierda se aprecia estenosis crítica y acodamiento de
la arteria hepática principal (flecha). A la derecha, la misma proyección tras realización de angioplastia y colocación de stent. Se
puede ver la resolución completa de la estenosis.
996
muy precoz y la función del injerto no haya sido
dañada de forma irreversible. En cualquier caso,
el fracaso de estas técnicas habrá de conducir al
retrasplante urgente3.
Complicaciones portales.
Trombosis/estenosis de la vena porta
Las complicaciones que afectan a la vena porta
suelen ser la consecuencia de dificultades técni-
cas durante la cirugía. Los principales factores de
riesgo que favorecen esta situación son la trom-
bosis portal pretrasplante con trombectomía en
el acto quirúrgico, la presencia de derivaciones
venosas previas, redundancia venosa o torsión de
la anastomosis.
En su forma precoz, la trombosis portal cursa con
un deterioro de la función del injerto en la prime-
ra semana del trasplante. En la estenosis portal, el
cuadro puede respetar la función hepática, mani-
festándose de forma más tardía mediante hiper-
tensión portal presinusoidal y hemorragia digesti-
va alta por varices esofágicas.
El diagnóstico requiere la realización de ecogra-
fía doppler que mostrará una ocupación de la luz
portal por material ecogénico y un flujo portal
ausente, en ocasiones hepatófugo. Se debe ase-
gurar la permeabilidad del tronco portal y de las
ramas principales para excluir este diagnóstico. Si
los datos ecográficos son compatibles, el diagnós-
tico debe confirmarse mediante una portografía
 69. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático
Figura 2. Arteriografía del tronco celíaco. Se aprecia ampu-
tación brusca de la arteria hepática que impide el paso de
contraste. Esta imagen es diagnóstica de trombosis de la
arteria hepática.
obtenida en la fase de retorno de la arteriografía
(figura 3) o mediante angio-TAC. Estas técnicas per-
miten delimitar la anatomía venosa y la presencia
de circulación colateral, así como diferenciar entre
trombosis y estenosis portal.
El tratamiento de elección difiere según se trate de
uno u otro proceso. En la trombosis portal está indi-
cada la realización de una trombectomía quirúrgica
con posterior reconstrucción de la anastomosis. Se
trata de una técnica de elevada complejidad que
comporta alto riesgo para el paciente. En los casos
que no respondan a este tratamiento habrá que re-
currir al retrasplante. En algunos casos de aparición
tardía de la trombosis que se manifiestan mediante
una hemorragia digestiva alta por varices, puede
optarse por la realización de una derivación esple-
norrenal distal. En lo que se refiere a la estenosis
portal, la angioplastia percutánea parece ser el
tratamiento de elección3. Pueden requerirse varias
sesiones hasta la resolución completa de esta com-
plicación. Existe cada vez una mayor tendencia a la
colocación de stent en aquellos casos que recidiven
tras la primera sesión de angioplastia.
Otras lesiones vasculares.
Vena cava y suprahepáticas
La afectación de estos vasos es rara, con una fre-
cuencia estimada menor del 2%. Aunque los estu-
dios son escasos, no se ha demostrado que la técni-
ca de piggy back difiera de la del bypass portocava
en cuanto al desarrollo de este tipo de complicacio-
nes. El factor etiológico más importante es una des-
proporción entre el tamaño del injerto y del lecho
hepático. Cuando el injerto es mayor que el lecho,
se puede producir una compresión de la vena cava,
Figura 3. Trombosis portal detectada en la fase de retorno de
la arteriografía.
lo que motivaría un enlentecimiento del flujo san-
guíneo y la trombosis consecuente. A su vez, en un
injerto desproporcionadamente pequeño para el
lecho hepático del donante, pueden ocurrir trac-
ciones o torsiones de la vena cava también respon-
sables de la aparición de complicaciones.
En función de si sólo se afectan las venas suprahe-
páticas o si también se involucra la vena cava, las
manifestaciones clínicas difieren. El primer caso
suele presentarse mediante disfunción grave del
injerto, ascitis, dolor abdominal y hepatomegalia
(síndrome de Budd-Chiari) aunque existen casos
oligosintomáticos. En el segundo se añade un sín-
drome de vena cava inferior consistente en dis-
función renal, hematuria y edemas de genitales y
miembros inferiores.
De nuevo la ecografía doppler es la exploración
inicial ante la sospecha clínica. Es fundamental
localizar y comprobar la permeabilidad de las tres
venas suprahepáticas y de la vena cava. Las venas
suprahepáticas muestran un patrón trifásico de flu-
jo en el modo doppler aunque los pacientes tras-
plantados presentan en ocasiones un flujo difásico.
El hallazgo de flujo monofásico, la ausencia de flujo,
o la imposibilidad de localizar alguno de los vasos
en el modo bidimensional, indican alta sospecha de
patología. Si esto ocurre, la técnica de elección es
la cavografía, la cual permite además realizar accio-
nes terapéuticas.
El tratamiento depende de la función del injerto y
la gravedad del cuadro. Si el injerto es viable pue-
de realizarse trombolisis y angioplastia percutánea
junto con tratamiento anticoagulante. En casos de
mayor gravedad se optará por una reconstrucción
quirúrgica inmediata o por el retrasplante.
997
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo

de complicaciones biliares precoces

❱❱ Anastomosis en Y de Roux.
❱❱ Uso del tubo en T de Kehr.
❱❱ Trombosis de la arteria hepática.
❱❱ Lesiones isquémicas de la vía biliar inducidas
por la isquemia-reperfusión.
❱❱ Infecciones.
❱❱ Incompatibilidad ABO.
❱❱ Donante a corazón parado.
❱❱ Colangitis esclerosante primaria.

Figura 4. Imagen de colangiografía a través del tubo de Kehr.

Complicaciones biliares
Las complicaciones biliares se producen entre el
11% y el 25% de los pacientes trasplantados, con
una mortalidad asociada del 0-19% y una necesi-
dad de retrasplante del 6-12,5%. Los factores pre-
disponentes incluyen algunos relacionados con la
técnica del trasplante, otros con lesiones vasculares
y otros con patología previa de la vía biliar1 (tabla
1). Entre las complicaciones posibles cabe destacar
la fuga biliar, el biloma, la estenosis y los defectos
de repleción en la vía biliar. Las manifestaciones
clínicas son dolor en hipocondrio derecho, fiebre
e ictericia junto con elevación de transaminasas y
enzimas de colestasis. La técnica diagnóstica inicial
debe ser siempre la ecografía en la que no hay que
olvidar el estudio doppler para descartar estenosis
de la arteria hepática. En los casos en que se dis-
ponga de tubo en T, la colangiografía trans-Kehr
puede delimitar la anatomía de la vía biliar. Si no
existe tutorización de la vía biliar se puede recurrir
a la colangiorresonancia magnética (CRM) para de-
terminar el tipo de complicación y poder planificar
la mejor opción terapéutica, especialmente si exis-
ten dudas diagnósticas. En un reciente metaanálisis
que incluyó 9 ensayos clínicos y 382 pacientes con
complicaciones de la vía biliar, la CRM demostró
una sensibilidad del 96% y una especificidad del
94%, lo que evidencia la elevada precisión de esta
técnica. El abordaje terapéutico puede realizarse a
través de colangiografía transparietohepática (CTH)
o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE). En general se prefiere la CPRE en casos de
colédoco-coledocostomía término-terminal mien-
tras que la CTH es peferible en casos de coledoco-
yeyunostomía en “Y” de Roux3.
A continuación se detallan algunas peculiaridades
de cada una de las complicaciones.
Destaca la presencia de una pequeña fuga peri-Kehr (flecha
única) que drena hacia un biloma (flecha doble).
Fuga biliar y biloma
La fuga biliar que aparece en el periodo precoz tras
el trasplante suele ser de escasa entidad y pro-
ceder de la anastomosis. La bilis fugada tiende a
acumularse en el lecho subhepático conformando
una colección biliar extrahepática que se conoce
con el nombre de biloma. En otras ocasiones la
fuga puede provenir de la inserción del tubo de
Kehr (figura 4) o de una necrosis coledociana se-
cundaria a trombosis de la arteria hepática, en cuyo
caso, puede ser mayor y conllevar la aparición de
una peritonitis biliar, clínicamente expresada como
dolor en hipocondrio derecho, fiebre y defensa ab-
dominal.
El manejo inicial del biloma, cuando es de gran ta-
maño o produce síntomas, debe hacerse mediante
drenaje con control ecográfico y tratamiento anti-
biótico. Si se detecta fuga asociada se debe comple-
tar el acto con una descompresión de la vía biliar y
colocación de prótesis mediante CPRE o CTH según
el tipo de reconstrucción biliar existente. Se recu-
rrirá a la cirugía cuando este tratamiento no sea
efectivo o cuando persista la fístula. La técnica más
utilizada es el drenaje quirúrgico asociado a una
reconstrucción de la vía biliar mediante hepático-
yeyunostomía.
Estenosis
Las estenosis de la vía biliar aparecen en aproxima-
damente el 5% de los pacientes pero este porcenta-

998
 69. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático
Figura 5. Estenosis biliar anastomótica en captura de CPRE. En la imagen de la izquierda destaca la presencia de una estenosis
en vía biliar principal, a la altura teórica de la anastomosis quirúrgica (flecha). En la secuencia de la derecha, se ha colocado una
prótesis plástica recta tipo Amsterdam de 10 Fr que salva la estenosis.
je aumenta hasta el 60% de los casos si existe com-
promiso en el flujo de la arteria hepática. Por ello,
el estudio de esta asociación debe ser concienzudo.
La estenosis biliar puede ser anastomótica, en cuyo
caso suelen ser únicas y cortas, o no anastomóti-
ca, en cuyo caso suelen ser múltiples y de mayor
longitud. Éstas se localizan en los conductos biliares
proximales a la anastomosis, es decir, en la vía biliar
del donante. Aunque pueden ocurrir en el periodo
precoz tras el trasplante, su máxima expresión se
produce entre el segundo y sexto mes. Existen ca-
sos de aparición más tardía.
El tratamiento de elección es colangiográfico, pre-
ferentemente mediante acceso endoscópico ya
que esta vía presenta menor riesgo de complica-
ciones. En las estenosis anastomóticas, el primer
paso consiste en la dilatación de la estenosis con un
balón de 6-8 mm. Seguidamente se procede a co-
locación de prótesis plásticas de 7-11 Fr (figura 5).
Estas prótesis habrán de ser recambiadas de forma
trimestral durante un año. Finalizado este periodo,
el éxito del tratamiento descrito en la bibliografía
oscila entre el 70-100%. Los factores predictores de
mala respuesta son la estenosis infranqueable de
aparición tardía (más de 6 meses), la presencia de
fístula biliar y el uso previo de tubo en T. Si no existe
respuesta a este tratamiento, se debe recurrir a la
hepaticoyeyunostomía.
Las estenosis no anastomóticas son de alta comple-
jidad en su abordaje. Existe la recomendación de
realizar una dilatación con balón de menor calibre
(4-6 mm) ya que son estenosis más proximales y la
colocación posterior de una prótesis. No obstante,
las tasas de respuesta rondan el 50% y la morbi-
mortalidad es elevada. Un porcentaje no desdeña-
ble de pacientes acabará requiriendo retrasplante.
En cualquier caso, el seguimiento del paciente con
estenosis de la vía biliar debe ser estrecho median-
te analítica, ecografía y/o CRM ya que la tasa de re-
estenosis es elevada.
Defectos de repleción y disfunción
del esfínter de Oddi
La presencia de defectos de repleción en la vía bi-
liar del paciente trasplantado responde con mayor
frecuencia a barro biliar “sludge”, litiasis, moldes
o coágulos. El tratamiento en estos casos consiste
en la limpieza de la vía biliar, previa esfinterotomía
endoscópica, con independencia de que exista o no
una disfunción del esfínter de Oddi.
Complicaciones parenquimatosas
Se entiende como complicación parenquimatosa
aquella que afecta al injerto y no responde a una
etiología vascular ni biliar. La frecuencia y el espec-
tro de gravedad es muy variable en función del tipo
de complicación. En el caso de la disfunción prima-
ria del injerto, es poco frecuente (entre el 2-10%
en la mayoría de las series) pero conlleva un alto
riesgo para el paciente y es una causa mayor de re-
trasplante urgente. El rechazo agudo tiene una fre-
cuencia de aparición mayor (25-70%) pero no suele
comprometer la función del injerto y se maneja con
tratamiento médico. Existe un tercer grupo de com-
plicaciones parenquimatosas que incluye la lesión
999
Sección 6. Hígado
de preservación, la recidiva del virus de la hepatitis
C (VHC), la hepatitis por citomegalovirus (CMV) o la
hepatitis tóxica.
El diagnóstico puede establecerse por el patrón de
alteración bioquímico y el contexto clínico del pa-
ciente. La ecografía convencional y el doppler son
útiles para excluir causas vasculares y biliares. En
caso de duda diagnóstica, la biopsia hepática apor-
ta información sobre el tipo y la gravedad de la
afectación parenquimatosa.
Disfunción primaria del injerto (DPI)
Se caracteriza por una mala función del injerto
desde las primeras horas tras el trasplante. Aun-
que no existe una definición absoluta, se suele
diagnosticar esta complicación cuando existe una
hipertransaminasemia mayor de 1.000 U/l y una
prolongación del tiempo de protrombina más allá
de 20 segundos. Cuando esta disfunción no amena-
za de forma inmediata la vida del paciente se utiliza
el término “pobre función inicial del injerto”. En los
casos más graves, en los que el paciente fallece si
no se le practica un retrasplante, se habla de “fallo
primario del injerto”.
La etiopatogenia de la DPI se relaciona con la lesión
de isquemia reperfusión. Se postula que el daño
isquémico ocasiona una depleción de nutrientes
y energía que conlleva un fallo en los mecanismos
que mantienen la homeostasis celular. Tras la re-
perfusión, ocurren lesiones endoteliales que dañan
la microcirculación y favorecen el desarrollo de fe-
nómenos trombóticos, con la consiguiente necrosis
del tejido hepático.
Los factores predisponentes incluyen algunas ca-
racterísticas del donante y problemas en la pre-
servación (ver tabla 2). La sospecha clínica se esta-
blece durante las primeras horas tras el trasplante
debido a la presencia de inestabilidad hemodiná-
mica, acidosis metabólica, coagulopatía grave, hi-
pertransaminasemia y encefalopatía. Otras causas
de fallo secundario del injerto deben ser excluidas
mediante ecografía doppler. La biopsia hepática vía
transyugular es útil para descartar otras entidades
como isquemia, sepsis o rechazo.
La profilaxis incluye una cuidadosa selección de los
donantes y un exhaustivo control de los tiempos de
isquemia. Esto es especialmente importante ya que
el único tratamiento eficaz es el retrasplante urgen-
te. Aunque se han comunicado resultados prome-
tedores con algunos sistemas de soporte hepático
1000
TABLA 2. Factores predisponentes para disfunción
primaria del injerto
❱❱ Donante de edad avanzada.
❱❱ Esteatosis hepática (>30%).
❱❱ Hipernatremia del donante.
❱❱ Estancia prolongada en UCI.
❱❱ Uso de drogas vasoactivas.
❱❱ Tiempo de isquemia prolongado.
extracorpóreo, su utilización fuera de ensayos clíni-
cos no se valora en la actualidad.
Rechazo
Existen dos formas de rechazo que pueden apare-
cer en el periodo precoz postrasplante: hiperagudo
y agudo. El rechazo hiperagudo es poco frecuen-
te y aparece en las primeras horas después del
trasplante. Se debe a la presencia de anticuerpos
preformados frente al HLA en el donante y se des-
encadena en casos de incompatiblidad ABO, lo que
sólo ocurre en trasplantes realizados con extrema
urgencia. Clínicamente se manifiesta como un fallo
primario del injerto y su tratamiento es el retras-
plante.
El rechazo agudo es la forma más frecuente y apa-
rece en el 25-70% de los casos, con un pico de máxi-
ma incidencia entre la cuarta y sexta semana. Su
patogenia consiste en una respuesta inmune celu-
lar frente a antígenos HLA mediada por linfocitos
T, motivo por el cual a esta forma de rechazo tam-
bién se la conoce como “rechazo agudo celular”. El
riesgo de sufrir esta complicación es mayor en los
pacientes más jóvenes (menores de 40 años), con
función renal normal pretrasplante, enfermedad
hepática autoinmune o colestática y con periodos
prolongados de isquemia. En este perfil de paciente
es fundamental intensificar el tratamiento inmuno-
supresor desde el momento inicial para prevenir el
desarrollo de rechazo agudo4.
Clínicamente es asintomático o se manifiesta de
forma inespecífica (astenia, febrícula, dolor leve…)
y no suele afectar a la función del injerto. Se ma-
nifiesta habitualmente por un aumento de las en-
zimas hepáticas, con un patrón predominante de
colestasis, existiendo tan sólo citolisis leve. Cuando
 69. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático

la ecografía descarta lesiones vasculares o biliares
responsables de las alteraciones bioquímicas y los
niveles plasmáticos de inmunosupresores están
bajos, el diagnóstico puede establecerse sin nece-
sidad de otras exploraciones suplementarias. No
obstante, en casos de duda diagnóstica, la biopsia
hepática es la técnica de elección para descartar o
confirmar el proceso, así como para establecer su
gravedad. El diagnóstico histológico se basa en la
presencia de dos de los siguientes criterios: infiltra-
do inflamatorio mixto en los espacios porta, cam-
bios inflamatorios y displásicos en los ductos bilia-
res y endotelitis. Desde el punto de vista histológico
pueden establecerse tres estadios de gravedad. En
el grado I (leve) y II (moderado) aparece un infiltra-
do inflamatorio mixto que afecta a menos o más de
la mitad de los espacios porta respectivamente. El
grado III (grave) se caracteriza por los hallazgos an-
teriores añadiendo extensión periportal, inflama-
ción perivenular y necrosis central (figuras 6 y 7).
El tratamiento del rechazo agudo depende fun-
damentalmente del grado de afectación, aunque
se deben tener en cuenta otros factores como el
momento de aparición y la coexistencia de VHC.
En el grado I las alteraciones bioquímicas son muy
discretas y no suele precisarse tratamiento ya que
la tasa de resolución espontánea es muy elevada.
Suele ser suficiente con elevar algo los niveles de
inmunosupresión basal. En los grados II y III (mo-
derado-grave), el tratamiento de elección son los
corticoides. Se aplica un ciclo consistente en tres
bolos de corticoides administrados en tres días
consecutivos. La dosis recomendada es de 1 gramo
de metilprednisolona aunque en algunos centros la
dosis se disminuye en el segundo y tercer bolo a 0,5
y 0,25 gramos respectivamente. Con estas pautas
se alcanza una tasa de respuesta que oscila entre el
50% y el 70%. Si este tratamiento consigue norma-
lizar el nivel de enzimas hepáticas, no se requiere
biopsia de control. Ante la falta de respuesta con
persistencia de los signos histológicos, se puede
administrar un segundo ciclo de corticoides. Acom-
pañando a todo ello es muy importante optimizar
el tratamiento inmunosupresor de base para lo
cual existen múltiples estrategias: conversión des-

A B

Figura 6. A) Imagen histológica que muestra la tríada diagnóstica de rechazo celular agudo en un espacio porta. La flecha
superior izquierda muestra el canalículo biliar con infiltrado linfocitario en su pared. Se puede apreciar el infiltrado inflamatorio
por un aumento celular en el espacio porta que incluye linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos macrófagos y eosinófilos (re-
cuadro). La doble flecha central señala el endotelio de la rama portal, que se encuentra parcialmente dañado. B) Se muestra una
rama de la vena suprahepática con infiltrado linfocitario a su alrededor. Destaca la presencia de endotelitis (flecha) caracterizada
por el desprendimiento parcial de la célula endotelial.
Imágenes cedidas por: Dr. Tu Vinh Luong y Prof. Amar P. Dhillon. Department of Cellular Pathology. Royal Free Hospital. London.

1001
Sección 6. Hígado
A B
Figura 7. Rechazo celular. Densa inflamación portal (PT) y de las áreas centrolobulillares (CV). La ampliación de una zona central
muestra endotelitis y perivenulitis. Cortesía del Dr. Bruguera.
de ciclosporina a tacrolimus, aumentar dosis de
tacrolimus (en función de niveles séricos y efectos
secundarios), añadir micofenolato mofetilo o su-
plementar con everolimus.
Por último, basiliximab (antagonista selectivo de
la subunidad CD25 del receptor de la IL-2) ha de-
mostrado prevenir el desarrollo de rechazo agudo
en combinación con inhibidores de la calcineurina
y esteroides, por lo que podría ser de utilidad en
pacientes que presentan factores de riesgo para el
desarrollo de rechazo agudo (ver más arriba). Se
administran 20 mg por vía intravenosa en las pri-
meras 24 horas postrasplante y se repite una se-
gunda dosis a los cuatro días del mismo.
En los pacientes trasplantados por el virus de la he-
patitis C se ha demostrado que el uso de bolos de
corticoides a dosis altas puede agravar la recidiva
viral y acortar la vida del injerto. Es por ello que en
estos pacientes, el tratamiento del rechazo agudo
se basa en optimizar la inmunosupresión basal,
reservando los ciclos de corticoides para los casos
más graves y resistentes.
Otras complicaciones parenquimatosas
Existen otras complicaciones parenquimatosas que
pueden simular un rechazo agudo desde el punto
1002
de vista clínico y analítico. Los principales cuadros
se resumen en la tabla 3.
La lesión de preservación del injerto puede cursar
con ictericia, colestasis analítica y citolisis, que apa-
recen a partir del tercer y cuarto día. Si el paciente
no tiene factores de riesgo para desarrollar rechazo
agudo y los niveles plasmáticos de inmunosupre-
sores son adecuados, éste es el diagnóstico más
probable. Para los casos en los que exista una duda
razonable, la biopsia hepática permite confirmar
el diagnóstico al mostrar degeneración hidrópica
de los hepatocitos centrolobulillares, proliferación
ductal con trombos biliares y colestasis. La lesión
de preservación tiene carácter autolimitado y no
precisa tratamiento.
La hepatitis por citomegalovirus (CMV) ha visto
disminuida su incidencia gracias a la profilaxis con
TABLA 3. Complicaciones parenquimatosas que pueden
simular un rechazo agudo
❱❱ Lesión de preservación.
❱❱ Hepatitis por CMV.
❱❱ Recidiva del VHC.
❱❱ Toxicidad farmacológica.
 69. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático

ganciclovir, que se ha protocolizado en todos los re-
ceptores con donante IgG positivo. El diagnóstico
de esta infección se puede realizar mediante PCR
de CMV en sangre.
La recidiva del VHC en su fase inicial de hepatitis
aguda puede ser difícil de diferenciar del rechazo
agudo. El diagnóstico preciso es importante debi-
do a que el tratamiento con bolos de esteroides
puede agravar la evolución de una recidiva viral C.
La determinación seriada del RNA del virus puede
aportar una información valiosa. Aun así, el diag-
nóstico debe basarse en datos histológicos, y en la
experiencia del patólogo.

TABLA 4. Principales complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático: diagnóstico y manejo

Manifestaciones Exploración Exploraciones Tratamiento Otros

clínicas inicial específicas de elección tratamientos

T. Arteria Deterioro brusco y Ecografía doppler Angio-TAC, Retrasplante En algunos casos:
hepática progresivo de la función angiorresonancia o urgente - Rx intervencionista
COMPLICACIONES VASCULARES

hepática tras un periodo arteriografía - Trombectomía

de función normal. quirúrgica

Deterioro de la función Ecografía doppler Portografía Trombectomía Retrasplante si

T. Vena hepática. En la estenosis, o Angio-TAC quirúrgica y fracaso
porta complicaciones de la reconstrucción de En la estenosis,
hipertensión portal. anastomosis angioplastia con o
sin stent

Vena cava/ Síndrome de Budd-Chiari Ecografía doppler Cavografía Trombolisis, Retrasplante si
suprahep. Síndrome de vena cava angioplastia existe disfunción
percutánea y grave del injerto
anticoagulación o fracasan otros
tratamientos

Fugas y Ictericia, dolor en Ecografía convencional CRM, CPRE, CTH o - Biloma: drenaje con Drenaje quirúrgico y
bilomas hipocondrio derecho y y doppler colangiografía trans-Kehr control ecográfico y derivación biliar
fiebre. Si la fuga es de gran antibióticos (hepaticoye-
COMPLICACIONES BILIARES

entidad, peritonitis biliar - Fuga: prótesis biliar yunostomía)

Estenosis Ictericia y dolor en Ecografía convencional CRM, CPRE, CTH o A través de CPRE En estenosis
hipocondrio derecho y doppler colangiografía trans-Kehr o CTH: dilatación y complejas no
colocación de prótesis anastomóticas
puede requerirse
retrasplante
Esfinterotomía
Defectos de Ictericia y dolor en Ecografía convencional CRM, CPRE, CTH o endoscópica y
repleción hipocondrio derecho y doppler colangiografía trans-Kehr limpieza de la vía –––––––––
biliar

Disfunción Deterioro brusco de la Ecografía doppler Biopsia transyugular para Retrasplante –––––––––
primaria
COMPLICACIONES PARÉNQUIMA

función hepática durante descartar otras opciones

del injerto las primeras horas, diagnósticas
acidosis metabólica,
hipotensión
y encefalopatía

Rechazo Oligosintomático.
agudo Aumento de enzimas de
colestasis y, en menor
medida, de transaminasas
Ecografía doppler Biopsia hepática Grado I: no precisa Se puede aplicar un
Grados II-III: Ciclo de segundo ciclo de
corticoides y ajuste corticoides si no hay
de tratamiento respuesta
inmunosupresor

1003
Sección 6. Hígado
La hepatitis tóxica requiere un diagnóstico de ex-
clusión y debe asegurarse la mejoría o desaparición
del cuadro tras la suspensión del fármaco en cues-
tión.
La tabla 4 muestra un glosario de las principales
complicaciones aparecidas en el periodo precoz
postransplante, incluyendo los procedimientos
diagnósticos indicados y su manejo.
Resumen
En el postoperatorio inmediato del trasplante he-
pático pueden aparecer complicaciones vasculares,
biliares y parenquimatosas, que condicionan la su-
pervivencia del injerto y del paciente. Su diagnós-
tico y tratamiento precoz es prioritario y se basa
en una estrecha monitorización clínico-analítica
durante las primeras semanas. Ante la presencia
de signos de alarma como deterioro de la función
hepática, hipertransaminasemia, fiebre, ictericia o
dolor abdominal se debe practicar lo antes posible
una ecografía convencional y doppler que oriente
hacia el tipo de complicación. En función del re-
sultado, se dispone de técnicas más específicas
como la arteriografía, colangiografía (trans-Kehr,
CRM, CPRE o CTH) o biopsia hepática que pueden
1004
confirmar el diagnóstico y ayudar a diseñar la me-
jor opción terapéutica. La coordinación del equipo
multidisciplinar que atiende al paciente es impres-
cindible para lograr de modo eficiente la resolución
de estas complicaciones y mejorar la supervivencia
del paciente trasplantado.
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cations, pretransplant evaluation, surgery and
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70 Control del postrasplantado
de hígado a largo plazo
Lourdes Rafael-Valdivia, Antoni Rimola
Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. IDIBAPS, CIBEREHD. Barcelona
Introducción
El trasplante hepático (TH) es el tratamiento de
elección de enfermedades terminales del hígado.
Se estima que en el mundo se realizan actualmen-
te 15.000-20.000 TH anuales. En nuestro entorno
geográfico, las principales indicaciones de TH son
las enfermedades relacionadas con el virus de la
hepatitis C (VHC; cirrosis y hepatocarcinoma), que
abarcan alrededor de la mitad de trasplantes, y, en
menor medida, las hepatopatías alcohólicas. La su-
pervivencia postrasplante es del 90% al año, 70% a
los 5 años y 60% a los 10 años.
Los médicos del equipo de trasplante realizan el
control y tratamiento post-TH a lo largo de toda la
vida de los pacientes. No obstante, dado el progre-
sivo incremento del número de pacientes trasplan-
tados y la diversidad de problemas que presentan,
es necesaria la participación de médicos ajenos a
los programas de TH, especialmente gastroenteró-
logos y médicos de familia1-5.
Inmunosupresión
Regímenes inmunosupresores
en el TH
La inmunosupresión tiene por objetivo fundamen-
tal inhibir la respuesta del sistema inmune que
ocasiona el rechazo del injerto y tratar el rechazo
si éste aparece1,2. Los productos inmunosupresores
actuales se exponen en la tabla 1. La inmunosupre-
sión inicial consiste en distintas combinaciones de
estos productos, a dosis elevadas. La práctica tota-
lidad de combinaciones incluyen un inhibidor de la
calcineurina (tacrolimus o ciclosporina) ya que la
calcineurina es una molécula considerada esencial
en la respuesta inmune contra el injerto. Confor-
me transcurre el tiempo, la potencia del régimen
Objetivos de este capítulo
Que los médicos no directamente
involucrados en los programas de
trasplante hepático:
❱❱ Conozcan las principales complicaciones a
nivel del injerto a largo plazo después del
trasplante.
❱❱ Conozcan las principales complicaciones
extrahepáticas a largo plazo después del
trasplante.
❱❱ Amplíen sus conocimientos de forma
que puedan participar activamente en el
control y tratamiento de los pacientes con
trasplante hepático a largo plazo.
REFERENCIAS CLAVE
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after liver transplantation. Liver Transpl
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H Í G A D O 1005
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Productos inmunosupresores utilizados en el trasplante hepático.

Producto Nombre comercial original

Inhibidores de calcineurina:
Tacrolimusa Prograf
Tacrolimus de liberación prolongada Advagraf
Ciclosporina en microemulsión Sandimmun Neoral
Antimetabolitos:
Micofenolato mofetila Cellcept
Micofenolato sódico Myfortic
Azatioprina Imurel
Inhibidores de mTOR:b
Sirolimus Rapamune
Everolimus Certican
Corticoides Múltiples nombres
Anticuerpos:
Anti-CD25 (basiliximab) Simulect
Antilinfocitarios policlonales ATG Fresenius, Timoglobulina Genzyme
Antilinfocitarios monoclonales Orthoclone OKT3

a
Existen productos genéricos para estos fármacos
b
mTOR: mammalian target of rapamycin

inmunosupresor se va reduciendo de manera Monitorización de la

gradual, de forma que aproximadamente a partir
de los 6-12 meses del trasplante se suele admi-
nistrar únicamente un inhibidor de calcineurina
a dosis moderada o baja (figura 1). No obstante,
en muchos pacientes, debido a los efectos tóxi-
cos del inhibidor de calcineurina (principalmen-
te insuficiencia renal y neurotoxicidad; ver más
adelante), la dosis de éste se ha de disminuir de
forma importante o incluso se debe suspender
la administración del fármaco. En estos casos,
se deben administrar de forma compensatoria
otros productos inmunosupresores exentos de
los efectos tóxicos que obligan al cambio de inmu-
nosupresión (figura 1). De hecho, para prevenir y
tratar precozmente los efectos secundarios de los
inhibidores de calcineurina, en los últimos años
existe la tendencia a minimizar su administración,
con una importante reducción en la dosis de es-
tos fármacos y la administración compensatoria
de otros inmunosupresores sin tales efectos ad-
versos. En este contexto, el inmunosupresor más
utilizado es micofenolato debido a que su admi-
nistración no se asocia a prácticamente ningún
efecto secundario compartido con los inhibidores
de calcineurina.
inmunosupresión
Ya que no se dispone de tests que permitan de-
terminar el grado real de inmunosupresión, la
potencia y actividad inmunosupresora de la medi-
cación administrada se estima a partir de la dosis
o de la concentración de fármacos en la sangre. La
concentración sanguínea de tacrolimus, ciclospo-
rina, sirolimus y everolimus es muy variable de un
paciente a otro y, dentro de un mismo paciente,
puede variar ampliamente según la situación del
enfermo. Por este motivo, la monitorización de la
concentración sanguínea de estos inmunosupre-
sores es obligatoria. Para ello, se determina perió-
dicamente su concentración sanguínea pre-dosis
matinal (denominada también concentración “va-
lle” o concentración mínima). Para la ciclosporina
también puede determinarse la concentración a
las 2 horas de su administración matinal.
Interacciones farmacológicas
de los inmunosupresores
Los inhibidores de calcineurina (tacrolimus y ci-
closporina) y los inhibidores de mTOR (sirolimus y

1006
 70. Control del postrasplantado de hígado a largo plazo
Período precoz
(0-3 meses)
Tacrolimus/CsA
+ Corticoides
± Microfenolato
± Anticuerpos
Varios fármacos
Dosis elevadas
Figura 1. Fármacos inmunosupresores habitualmente administrados en distintos períodos del postrasplante hepático. Este
esquema puede experimentar cambios importantes en el caso de aparición de rechazo o de efectos secundarios adversos de los
inmunosupresores administrados. CsA: ciclosporina. imTOR: inhibidores de mTOR.
everolimus) pueden presentar interacciones farma-
cocinéticas con muchos otros medicamentos. Sin
embargo, las interacciones realmente significativas
desde el punto de vista clínico suelen producirse
con unos pocos fármacos, de los que destacan los
siguientes:
❱❱ Fenitoína y rifampicina (y, en menor medida,
rifabutina), que aumentan la metabolización
de los inmunosupresores mencionados, con
el consiguiente descenso de la concentración
sanguínea de estos fármacos y, por tanto, con
incremento del riesgo de rechazo.
❱❱ Antibióticos macrólidos, antifúngicos azoles
(especialmente, ketoconazol, itraconazol, vo-
riconazol y, con mucha menor intensidad, flu-
conazol) e inhibidores de proteasas, como de-
terminados agentes antirretrovirales y futuros
fármacos anti-hepatitis C, que reducen la meta-
bolización de los inmunosupresores menciona-
dos, con el consiguiente aumento de su concen-
tración sanguínea y del riesgo de toxicidad.
Por ello, en los pacientes con TH que reciben inhi-
bidores de calcineurina o inhibidores de mTOR es
deseable evitar los medicamentos anteriormente
mencionados. Cuando es estrictamente necesario,
debido al padecimiento de problemas intercurren-
Período
intermedio
Período tardío
(>1 año)
Tacrolimus/CsA
± Microfenolato
± imTOR
↓ Nº fármacos Mono/biterapia
↓ Dosis Dosis bajas
tes importantes, la concentración de los inmuno-
supresores debe monitorizarse estrechamente,
con los pertinentes ajustes de dosis. Para ello, si el
médico prescriptor es ajeno a un programa de TH,
debería ponerse rápidamente en contacto con los
miembros del equipo de trasplante para diseñar la
estrategia oportuna en cada paciente y situación
particular. Una excepción a estas recomendaciones
sería la azitromicina, un macrólido que, debido a
su habitualmente corto período de administración
(3 días), no representa una interacción con los in-
munosupresores a tener en cuenta.
Otras circunstancias que pueden influir en la far-
macocinética de algunos inmunosupresores son las
siguientes:
❱❱ Vómitos o diarreas, debido a que pueden dismi-
nuir sustancialmente su absorción.
❱❱ La administración concomitante de comida y ta-
crolimus empeora de forma marcada la absor-
ción de este fármaco, por lo que tacrolimus se
debe administrar alrededor de una hora antes
de las comidas.
❱❱ El zumo de pomelo aumenta la biodisponibili-
dad de ciclosporina, con riesgo de toxicidad.
1007
Sección 6. Hígado
TABLA 2. Complicaciones del injerto en el período tardío
postrasplante hepático.
Complicaciones vasculares y biliares persistentesa
❱❱ Recidiva de la enfermedad que indicó el trasplante:
• Hepatitis C
• Hepatitis B
• Hepatocarcinoma
• Enfermedades autoinmunes:
– Cirrosis biliar primaria
– Colangitis esclerosante primaria
– Hepatitis atoinmune
• Alcoholismo y hepatopatia alcohólica
• Otras
❱❱ Enfermedades de novo:
• Rechazo
• Hepatitis B
• Hepatitis autoinmune
• Hepatitis crónica idiopática postrasplante
hepático
• Esteatosis y esteatohepatitis
• Otras
a
Complicaciones generalmente aparecidas durante los
primeros días o semanas después del trasplante (ver
capítulo “Complicaciones en el período precoz del
postrasplante hepático”).
❱❱ Ya que para una correcta absorción de ciclospo-
rina es necesaria la presencia de sales biliares
en el intestino, las situaciones que cursan con
colestasis reducen significativamente la concen-
tración sanguínea de este fármaco, con riesgo
de rechazo.
Micofenolato, azatioprina, corticoides y los distin-
tos anticuerpos no presentan interacciones farma-
cológicas de relevancia.
Tolerancia inmunológica al injerto
En algunos pacientes se puede alcanzar tolerancia
inmunológica al injerto, es decir, normalidad fun-
cional y anatomopatológica del mismo, sin necesi-
dad de tratamiento inmunosupresor. Sin embargo,
hay que señalar que actualmente aún no es posible
diferenciar de forma fehaciente los pacientes tole-
rantes con su injerto de los pacientes no tolerantes,
por lo que se recomienda que la retirada progra-
1008
mada de la inmunosupresión quede restringida al
ámbito de la investigación clínica.
Complicaciones a nivel del injerto hepático
Las principales complicaciones en el período post-
TH tardío se indican en la tabla 2. Aparte de las
complicaciones desarrolladas durante las primeras
fases después del TH (ver capítulo 69 “Complicacio-
nes en el período precoz postrasplante hepático”,
especialmente problemas vasculares y biliares) y
que pueden persistir durante un período largo de
tiempo, las principales complicaciones del injerto
en fases tardías se comentan brevemente a conti-
nuación.
Recidiva de la enfermedad que indicó
el trasplante
Recidiva de la infección por VHC
La recidiva de la infección por el VHC es práctica-
mente universal y se produce inmediatamente des-
pués del TH7-8. La infección del injerto por el VHC
se asocia al desarrollo de hepatitis en la mayoría
de los casos. La recidiva de la hepatitis C después
del TH presenta dos peculiaridades a destacar, am-
bas supuestamente relacionadas con el estado de
inmunosupresión postrasplante:
❱❱ Alrededor del 10% de pacientes presentan for-
mas precoces muy agresivas, como, por ejem-
plo, hepatitis colestásica fibrosante, una forma
especial de hepatitis que cursa con colestasis
importante, poca inflamación hepatítica, mar-
cada degeneración hepatocitaria, fibrosis pe-
riportal y perisinusoidal y carga viral del VHC
muy elevada. Este tipo de hepatitis comporta
muy mal pronóstico, no sólo por su agresividad
intrínseca, sino porque se suele asociar a una
escasa respuesta al tratamiento antiviral.
❱❱ La hepatitis C del injerto se cronifica práctica-
mente en todos los casos. La fibrosis secundaria
a la inflamación hepática crónica suele ser más
acelerada que en pacientes no trasplantados,
con desarrollo de cirrosis a los 5 años del tras-
plante en el 20-40% de los casos. El curso evolu-
tivo de la recidiva de la hepatitis C se expone en
la figura 2.
Los pacientes con recidiva de la hepatitis C y un
curso agresivo/acelerado suelen recibir tratamien-
to antiviral. No obstante, la respuesta sostenida al
tratamiento antiviral se alcanza en solamente el 25-
 70. Control del postrasplantado de hígado a largo plazo
Recidiva de infección por VHC:
100%
95%
Hepatitis aguda
85%
Hepatitis crónica
20-40% a 5 años
Cirrosis
Figura 2. Curso evolutivo de la recidiva de hepatitis C después del trasplante hepático.
30% de los pacientes, cifras sensiblemente inferio-
res a las obtenidas en pacientes no trasplantados
que son inmunocompetentes.
Debido a todo ello, la supervivencia de los pacien-
tes trasplantados por enfermedades relacionadas
con VHC es menor que la de los pacientes trasplan-
tados por otras causas (65% vs 75% a los 5 años,
respectivamente). La recidiva de la hepatitis C es la
causa de muerte tardía más importante en el TH,
por lo que constituye uno de los mayores proble-
mas en este campo.
Recidiva de otras enfermedades
En la actualidad, la recidiva de la infección y hepatitis
por virus de la hepatitis B es poco frecuente debido a
la administración profiláctica de gammaglobulina hi-
perinmune y de fármacos con reconocida actividad
antiviral (principalmente, lamivudina y tenofovir).
La gammaglobulina hiperinmune se suele adminis-
trar durante los primeros meses postrasplante, pero
existe la recomendación de que el tratamiento con
antivirales sea de por vida, ya que el riesgo de reacti-
vación de virus residuales latentes persiste a lo largo
del tiempo.
La recomendación de seleccionar únicamente para
trasplante aquellos pacientes con hepatocarcinoma
poco extenso (criterios de Milan: 1 nódulo menor
de 5 cm, o 2-3 nódulos menores de 3 cm, sin inva-
sión de grandes vasos hepáticos ni metástasis ex-
trahepáticas) ha hecho que la incidencia de recidiva
tumoral post-TH sea inferior al 10%. Actualmente
5%
No/Mínima
lesión
10%
Formas agudas severas:
- Hepatitis colestásica
- Necro-inflamación importante
es objeto de investigación si se podrían ampliar
los criterios de Milan sin un aumento significativo
de recidiva tumoral. Asimismo, ya que la molécula
mTOR forma parte de las vías de señalización para
la proliferación tumoral en el hepatocarcinoma, en
la actualidad se está investigando el papel de los
inhibidores de mTOR (sirolimus y everolimus) en
la prevención de la recidiva tumoral y de su trata-
miento si ésta se produce.
La recidiva de cirrosis biliar primaria es relativa-
mente frecuente pero poco agresiva. En cambio,
la recidiva de la colangitis esclerosante primaria y
de la hepatitis autoinmune comporta mayor ries-
go para el injerto. En pacientes trasplantados por
hepatitis autoinmune es recomendable la adminis-
tración de corticoides a dosis baja de por vida para
prevenir su recidiva en el injerto.
La recidiva del alcoholismo es bastante frecuente,
pero suele consistir en la ingesta ocasional o en
poca cantidad de alcohol. Por ello, la recidiva de
la hepatopatía alcohólica en el injerto es poco fre-
cuente, limitándose generalmente a una esteatosis
hepática. La tasa de recidiva importante de alcoho-
lismo es solamente de alrededor del 5%, pero suele
comportar mal pronóstico debido a que se puede
asociar a un mal cumplimiento del tratamiento in-
munosupresor, con riesgo de rechazo, y a mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular y tumores de
novo postrasplante (ver más adelante). En los pa-
cientes con antecedentes de alcoholismo es impor-
tante insistir en la abstinencia de alcohol.
1009
Sección 6. Hígado

Figura 3. Transición de rechazo celular agudo a rechazo crónico ductopénico. A: Espacio porta normal en el que se observan la
rama venosa portal (flecha azul), arteriola (flecha roja) y conducto biliar interlobar (flecha amarilla). B: Rechazo celular agudo
con marcado infiltrado inflamatorio portal y conducto biliar (flecha amarilla) rodeado de linfocitos. C: Conducto biliar destruido
(flecha amarilla), con persistencia de un moderado infiltrado inflamatorio. D: Rechazo ductopénico, con espacio porta en el que
se visualizan la rama venosa portal (flecha azul) y la arteriola (flecha roja) pero no el conducto biliar que ha desaparecido.

Otros procesos en los que se puede observar recidi-
va postrasplante son la cirrosis criptogénica (proba-
blemente, la fase final de una esteatohepatitis no
alcohólica) y el síndrome de Budd-Chiari. Por ello,
los pacientes trasplantados por síndrome de Budd-
Chiari deben recibir anticoagulación profiláctica de
por vida.
Complicaciones de novo del injerto
Rechazo del injerto
Como ya se ha indicado en el capítulo “Complicacio-
nes en el período precoz postrasplante hepático”, el
rechazo celular agudo suele presentarse dentro de
las primeras semanas del trasplante. No obstante,
existe un 5-10% de pacientes que presentan recha-
zo celular agudo más tardíamente, generalmente
durante la reducción programada de la inmunosu-
presión (comentada en la figura 1) o tras cambios
drásticos en los regímenes inmunosupresores debi-
dos a efectos secundarios adversos9. Los casos de
rechazo celular agudo tardío que cursan únicamen-
te con alteraciones leves o moderadas de la función
hepática suelen solucionarse rápidamente con la
reinstauración de la potencia inmunosupresora pre-
via. Los casos con severidad histológica importante
o alteraciones analíticas muy marcadas suelen re-
querir tratamiento inmunosupresor mucho más po-
tente que el previo. Los episodios de rechazo celular
agudo tardío no resueltos pueden evolucionar hacia
el rechazo crónico ductopénico, cuya base anato-
mopatológica es la lesión y desaparición progresivas
de los conductos biliares interlobares (figura 3). La
incidencia de rechazo crónico ductopénico es baja,
inferior al 5%. Sin embargo, su tratamiento es muy
limitado, por lo que una proporción notable de pa-
cientes acaban requiriendo un re-trasplante.
Otra forma de rechazo crónico es la arteriopatía
obliterativa, de poca repercusión en el TH debido

1010
 70. Control del postrasplantado de hígado a largo plazo
a la doble circulación arterial y venosa portal del
hígado.
Otras complicaciones de novo
del injerto
Aproximadamente el 5% de los pacientes desarro-
llan una hepatitis autoinmune de novo postrasplan-
te. Aunque no se conoce la etiopatogenia de este
proceso, es posible que represente una forma es-
pecial de rechazo. Su tratamiento se basa esencial-
mente en corticoides, asociados o no a azatioprina
o micofenolato.
En los pacientes que reciben injertos de donantes
con infección por VHB quiescente (identificados
por tener anticuerpos anti-HBcore tipo IgG positi-
vos) existe el riesgo de reactivación viral debido a
la administración del tratamiento inmunosupresor.
No obstante, en la actualidad este riesgo se ha visto
drásticamente reducido con la administración pro-
filáctica de agentes antivirales, especialmente la-
mivudina, a los receptores de tales injertos. Los re-
ceptores que poseen anticuerpos anti-HBsuperficie
(por infección pasada o vacunación anti-hepatitis B
pretrasplante) y anticuerpos anti-HBcore no necesi-
tan dicha profilaxis.
Debido a la frecuente existencia de diabetes, obe-
sidad e hipertrigliceridemia (ver más adelante), los
pacientes con TH pueden presentar esteatosis he-
pática no alcohólica que, en su grado máximo de
expresión, puede llegar a esteatohepatitis no alco-
hólica o cirrosis.
Existen datos que indican que los pacientes con
TH a muy largo plazo pueden desarrollar la deno-
minada hepatitis crónica idiopática postrasplante.
Se trata de una patología no bien caracterizada,
de naturaleza desconocida y que puede cursar con
normalidad absoluta y persistente de la analítica
hepática, por lo que su diagnóstico suele basarse
en los hallazgos histológicos obtenidos en biopsias
hepáticas protocolizadas. Su espectro anatomopa-
tológico abarca desde una simple hepatitis crónica
leve a lesiones con fibrosis marcada e, incluso, ci-
rrosis.
Los pacientes trasplantados también pueden pre-
sentar otras patologías hepáticas de forma similar
a los pacientes no trasplantados, como, por ejem-
plo, hepatitis tóxico-medicamentosas. Por otra par-
te, hay que destacar que en estos pacientes no es
infrecuente la existencia simultánea de dos o más
problemas hepáticos.
Debido a la elevada incidencia de complicaciones
en su injerto y debido a que estas complicaciones
pueden aparecer en períodos muy tardíos postras-
plante, los receptores de TH han de ser controla-
dos periódicamente y de por vida desde el punto
de vista clínico y de pruebas complementarias para
la detección temprana de dichos problemas. En re-
lación al injerto hepático, el papel fundamental de
los médicos ajenos a los equipos de TH es la detec-
ción precoz de las posibles complicaciones a este
nivel. Cuando ello ocurra, la conducta más razona-
ble es que estos médicos se pongan rápidamente
en contacto con los miembros de los equipos de
trasplante para planificar la estrategia más adecua-
da en cada caso.
Complicaciones extrahepáticas
Los pacientes con TH a largo plazo pueden presen-
tar complicaciones en múltiples órganos, aparatos
y sistemas. Las complicaciones extrahepáticas de
mayor relevancia, por su frecuencia o gravedad,
se muestran en la tabla 3. Como se observa en la
tabla 3, la toxicidad de los fármacos inmunosupre-
sores juega un papel importante en la génesis de la
mayoría de las complicaciones extrahepáticas. No
obstante, hay que señalar que, dado que las dosis
a que suelen administrarse los inmunosupresores
en las fases tardías del TH son bajas o medianas, la
contribución de estos fármacos en el desarrollo de
determinadas complicaciones no es tan marcada
como en períodos precoces del TH. El manejo de
las complicaciones extrahepáticas en los pacientes
con TH no difiere del manejo en los pacientes no
trasplantados. Por ello, los médicos no directamen-
te involucrados en los programas de TH pueden y
deben participar en la detección y tratamiento de
estos problemas extrahepáticos. En este contexto,
es deseable una fluida comunicación entre estos
médicos y los equipos de TH. A continuación se co-
mentan las principales complicaciones extrahepáti-
cas a largo plazo.
Infecciones
Coincidiendo con la disminución importante de la
inmunosupresión, antes mencionada, y de la dismi-
nución de la necesidad de reingresos hospitalarios
en períodos tardíos post-TH, el riesgo de infección
es relativamente bajo, siendo solamente un poco
mayor que el de la población general. En el post-
TH a largo plazo, la mayoría de las infecciones co-
rresponden a infecciones urinarias y respiratorias,
con un impacto leve o moderado sobre la super-
1011
Sección 6. Hígado

TABLA 3. Complicaciones extrahepáticas más importantes en el postrasplante hepático a largo plazo y el papel que juegan
distintos inmunosupresores en su patogenia (+++ intenso, ++ mediano, + leve, ± no bien establecido, - nulo)

Complicación Ciclosporina Tacrolimus Corticoides Micofenolato imTOR

Infecciones + + + + +
Tumores de novo +++ +++ + ± ±
Alteraciones renales +++ a +++ - - +b
Hipertensión arterial +++ ++ ++ - -
Diabetes + +++ +++ - ±
Hiperlipidemia ++ + ++ - +++
Obesidad - - ++ - -
Síndrome metabólico ++ ++ +++ - +
Enfermedad cardiovascular +++ +++ +++ - +

imTOR: inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus).

a
Insuficiencia renal crónica.
b
Proteinuria sin deterioro del filtrado glomerular.

vivencia. Las infecciones oportunistas ocurren con
poca frecuencia y se suelen limitar a reactivaciones
tuberculosas y víricas (por ejemplo, zóster). En la
mayoría de los casos, el curso evolutivo y la seve-
ridad de las infecciones en los pacientes con TH no
difieren de las observadas en la población general,
con algunas excepciones, como, por ejemplo, la
primoinfección por varicela o las infecciones en
pacientes que, a pesar de estar en períodos pos-
trasplante tardíos, aún reciben una inmunosupre-
sión potente.
Los pacientes con TH han de recibir las mismas va-
cunaciones recomendadas en la población general,
aunque están contraindicadas las vacunas con mi-
croorganismos vivos atenuados (por ejemplo, la va-
cuna de la fiebre amarilla, recomendada para viajar
a determinados países).
Tumores de novo
En comparación con la población general, los re-
ceptores de TH presentan un riesgo de desarrollar
tumores que es aproximadamente 3 veces más
elevado que el de la población general de edad
y sexo similares11. Los tumores de novo más fre-
cuentes se indican en la tabla 4. El tipo de tumor
más habitual es el epitelioma cutáneo, que está
en relación directa con la exposición solar acumu-
lada, por lo que es recomendable que los pacien-
tes con TH usen cremas de protección solar. La
incidencia de tumores de novo no cutáneos es del
10-20% a los 10 años del trasplante. La inmunosu-
presión y la edad avanzada son factores favorece-
dores generales de estos tumores. Además, como
se observa en la tabla 4, existen otros factores fa-
vorecedores específicos de cada neoplasia, entre
los que destacan infecciones víricas (lógicamente,
relacionadas con la inmunosupresión), tabaquis-
mo y alcoholismo. Por ello, se ha de recomendar
con especial insistencia el abandono del hábito
tabáquico en pacientes con TH que son fuma-
dores. Asimismo, es recomendable abstinencia
alcohólica o consumo moderado de alcohol; los
pacientes con antecedentes de alcoholismo de-
ben seguir abstinencia absoluta y permanente de
alcohol. Una vez aparecido un tumor no cutáneo,
éste suele seguir un curso especialmente agresivo
debido a la inmunosupresión. Hay que destacar
que los tumores de novo constituyen la segunda
o tercera causa de mortalidad (variable según las
series publicadas) en el post-TH a largo plazo. De
los hechos anteriores se deriva la conveniencia de
seguir programas de screening tumoral periódico
similares a los recomendados en la población ge-
neral, aunque de forma más estricta.
Los inhibidores de mTOR tienen una marcada acti-
vidad antiproliferativa y antitumoral, y están indica-
dos en la prevención y tratamiento de epiteliomas
cutáneos y carcinoma renal. Sin embargo, su papel
en otros tumores de novo en pacientes con TH está
aún sujeto a investigación.
El riesgo de otros tumores muy frecuentes en el ser
humano, como neoplasias de mama, colon o prós-

1012
 70. Control del postrasplantado de hígado a largo plazo
TABLA 4. Tumores de novo en pacientes con trasplante
hepático cuya presentación es más frecuente que en la
población general.
Tipo de tumor Factores favorecedores
Epitelioma cutáneo Exposición solar
Linfoma no Hodgkin Virus Epstein-Barr
Linfoma de Kaposi Virus herpes 8
Cáncer orofaríngeo Tabaco, virus Epstein-Barr,
alcohol
Cáncer de vejiga urinaria Tabaco, papilomavirus?
Cáncer de cérvix Papilomavirus
Cáncer de pulmón Tabaco
tata, no está incrementado en los pacientes con
TH, con la excepción de la neoplasia de colon en
pacientes trasplantados por colangitis esclerosante
primaria asociada a colitis ulcerosa.
Insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal (definida como un filtrado glo-
merular < 60 mL/min/1,73 m2) en períodos tardíos
del TH afecta al 50-70% de pacientes10. En su pato-
genia interviene principalmente el efecto nefrotóxi-
co de los inhibidores de calcineurina, aunque otras
circunstancias que se dan con frecuencia en estos
pacientes, como hipertensión, diabetes o alteracio-
nes renales relacionadas con infección por virus C
(por ejemplo, crioglobulinemia), también pueden
contribuir al desarrollo de insuficiencia renal. En la
actualidad y coincidiendo con la tendencia a la mi-
nimización de la administración de inhibidores de
calcineurina implementada de forma generalizada
en los últimos años, la incidencia de insuficiencia
renal importante (filtrado glomerular menor de 30)
se observa en alrededor del 10% de pacientes, con
requerimiento de diálisis o trasplante renal en el
1-2%, que son cifras relativamente bajas, especial-
mente si se comparan con las de épocas anteriores.
Aparte del manejo convencional, el tratamiento
de la insuficiencia renal crónica en el TH incluye la
reducción de dosis o retirada de los inhibidores de
calcineurina, con administración de otros inmuno-
supresores sin acción nefrotóxica, como micofeno-
lato o inhibidores de mTOR, y la corrección de otros
factores si los hubiera.
Los pacientes que toman inhibidores de calcineu-
rina pueden presentar empeoramiento importante
de la función renal con grados leves de deshidra-
tación secundarios a cuadros intercurrentes apa-
rentemente banales (por ejemplo, gastroenteritis).
Asimismo, los antiinflamatorios no esteroideos
también pueden provocar insuficiencia renal en es-
tos pacientes, por lo que en caso de ser necesaria
su administración es conveniente controlar estre-
chamente la función renal.
Hipertensión arterial
Su incidencia en pacientes en el período post-TH
tardío es de alrededor del 40-60%. Está sobre todo
relacionada con el efecto vasoconstrictor de los
inhibidores de calcineurina y, en menor medida,
con el efecto mineralocorticoideo de los glucocor-
ticoides.
El tratamiento es el mismo que para los pacientes
no trasplantados, si bien hay que tener en cuenta
una serie de aspectos:
❱❱ Los pacientes que reciben inhibidores de calci-
neurina presentan pérdida del ritmo nictame-
ral de la presión arterial, con la consiguiente
hipertensión nocturna y necesidad de adminis-
trar tratamiento anti-hipertensivo por la tarde-
noche.
❱❱ Es importante recordar que, aunque para la po-
blación general los límites tensionales máximos
recomendables son 140 mmHg de presión sis-
tólica y 90 mmHg de presión diastólica, en los
pacientes diabéticos y con insuficiencia renal
son solamente 130 y 80, respectivamente.
❱❱ Hay que reducir al máximo la “inercia clínica”,
de forma que el médico tratante no ha de con-
formarse con disminuciones significativas de la
presión arterial, pero aún con cifras tensionales
elevadas, sino que el objetivo ha de ser reducir
la presión arterial hasta alcanzar los límites de la
normalidad.
❱❱ En pacientes tratados con inhibidores de calci-
neurina, los antiinflamatorios no esteroideos
pueden aumentar la presión arterial, por lo que
es recomendable un control frecuente de la pre-
sión arterial en estos pacientes.
❱❱ En pacientes con hipertensión arterial difícil de
controlar y que están tratados con inhibidores
de calcineurina se puede plantear la reducción
de dosis de estos fármacos o su retirada, aun-
que esta alternativa ha de ser consensuada con
el equipo de TH.
1013
Sección 6. Hígado
Hipertensión
40 – 60%
Enfermedad
cardiovascular
Tabacoª
15% a 10 años
Obesidad:
25 – 40%
a
Frecuencia de consumo de tabaco no bien establecida.
Figura 4. Incidencia de enfermedad cardiovascular y de sus factores de riesgo en pacientes con trasplante hepático.
Complicaciones metabólicas
El 20-35% de pacientes con TH a largo plazo pre-
sentan diabetes. Su origen es multifactorial: a)
diabetes pre-existente antes del trasplante y que
persiste tras el mismo; b) administración de inmu-
nosupresores con efecto diabetógeno (principal-
mente, aumento de resistencia a la insulina debido
a corticoides y déficit de secreción de insulina de-
bido a inhibidores de calcineurina, especialmente
tacrolimus); c) infección crónica por el virus de la
hepatitis C, presente en una proporción importante
de pacientes trasplantados, y d) edad relativamente
avanzada en la mayoría de pacientes. La obesidad,
frecuente en estos pacientes (ver más adelante),
también juega un papel contributorio. El tratamien-
to es el mismo que en pacientes no trasplantados
aunque hay que destacar dos peculiaridades: a) la
eficacia de los antidiabéticos orales es menor, por
lo que la mayoría de pacientes diabéticos y con TH
necesitan insulinoterapia, y b) en los pacientes que
toman corticoides (dosis única matinal), los reque-
rimientos de insulina por la mañana y el mediodía
son mucho mayores que por la noche.
Alrededor del 40% de pacientes con TH en fases
tardías muestran hipercolesterolemia, hipertrigli-
ceridemia o ambas. Aparte de la alimentación y las
características genéticas del receptor y del donante
del injerto hepático, diversos inmunosupresores,
como los inhibidores de calcineurina, corticoides e
inhibidores de mTOR, pueden contribuir a la eleva-
1014
Diabetes
20 – 35% Hiperlipemia
30 – 50%
Alcohol
mayor: 5%
Síndrome
metabólico:
50 – 60%
ción del colesterol y triglicéridos séricos, así como
a una reducción de HDL y a un aumento de LDL.
El tratamiento es el convencional, basado funda-
mentalmente en dieta y fármacos hipolipemiantes.
Se ha descrito un riesgo aumentado de miopatía
severa en pacientes trasplantados tratados con
estatinas y ciclosporina, por lo que se recomienda
especial vigilancia en estos enfermos.
Es habitual que los receptores de TH ganen peso
tras el trasplante, con desarrollo de obesidad en
aproximadamente el 30% de ellos (definida como
un índice de masa corporal mayor de 30). Los facto-
res que contribuyen a la obesidad postrasplante de
forma más importante son los siguientes:
❱❱ La recuperación del apetito al solucionarse la
hepatopatía pretrasplante.
❱❱ La liberación de las frecuentes dietas pretras-
plante.
❱❱ El hábito de no realizar ejercicio físico, adquirido
durante la enfermedad que indicó el trasplante.
❱❱ La administración de corticoides.
Por otra parte, es preciso destacar que la mayoría
de pacientes con TH no ejerce ninguna actividad la-
boral, debido sobre todo a la pérdida del puesto de
trabajo durante el perÍodo pre-trasplante, sin po-
sibilidad de recuperarlo después del trasplante ya
que la edad de muchos de estos pacientes está en
las décadas de los 50 y 60 años y bastantes de ellos
 70. Control del postrasplantado de hígado a largo plazo
presentan limitaciones para volver a su anterior
trabajo. La inactividad laboral también contribuye
a la obesidad. Al igual que en la población general,
el tratamiento de la obesidad se basa en el segui-
miento de una dieta hipocalórica y ejercicio físico.
Existen datos en la literatura que sugieren que la
administración de fármacos con actividad inhibi-
dora de lipasa (orlistat) en pacientes con TH que
desarrollan obesidad mórbida no altera de forma
significativa la absorción de fármacos inmunosu-
presores, con la excepción de la ciclosporina. No
obstante, parece razonable monitorizar estrecha-
mente la concentración de los inmunosupresores si
se administra orlistat de forma concomitante.
En relación a la elevada frecuencia de hipertensión
arterial, diabetes, obesidad e hiperlipidemia, la mi-
tad o más de pacientes con TH presentan síndro-
me metabólico12. Asimismo, la esteatosis hepática
o esteatohepatitis, una alteración relativamente
frecuente en estos pacientes (ver secciones ante-
riores), también se asocia al síndrome metabólico.
Además de las consecuencias adversas per se de la
obesidad y la esteatosis hepática, estas dos circuns-
tancias pueden asociarse a una menor respuesta al
tratamiento antiviral en caso de recidiva de hepa-
titis C.
Enfermedad cardiovascular
Los pacientes con TH a largo plazo presentan even-
tos cardiovasculares mayores, como enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente vascu-
lar cerebral, muerte súbita o patología arterial peri-
férica oclusiva grave, con una frecuencia tres veces
mayor que la observada en individuos de la pobla-
ción general de edad y sexo similares. La probabili-
dad de enfermedades cardiovasculares es del 5% a
los 2 años del trasplante, 15% a los 10 años y mayor
del 20% en períodos posteriores. Ello es debido a
la alta incidencia de factores de riesgo cardiovas-
cular, especialmente hipertensión y complicaciones
metabólicas (figura 4). El tabaco y la ingesta impor-
tante de alcohol también pueden contribuir al de-
sarrollo de enfermedad cardiovascular. Las enfer-
medades cardiovasculares son la segunda o tercera
causa de muerte tardía en pacientes con TH.
Otras complicaciones extrahepáticas
Además de los problemas mencionados anterior-
mente, los pacientes en el período postrasplante
tardío del TH pueden presentar complicaciones
en otros lugares del organismo, en relación total
o parcial con efectos secundarios de los fármacos
inmunosupresores:
❱❱ Problemas neurológicos, relacionados con la
administración de inhibidores de calcineurina,
especialmente cefalea, migraña, temblor, in-
somnio y parestesias.
❱❱ Problemas osteoarticulares, principalmente
osteoporosis (con una incidencia muy elevada,
de alrededor del 50%), favorecida particular-
mente por los corticoides. El tratamiento es el
convencional: suplementos de calcio y vitamina
D y bifosfonatos. Es posible que estas mismas
medidas puedan ser también útiles de forma
profiláctica.
❱❱ Diarrea y, con menor frecuencia, vómitos, es-
pecialmente relacionados con micofenolato, en
particular cuando se administra micofenolato
mofetil. Las medidas a tomar en estos casos in-
cluyen la distribución de la dosis diaria total en
tomas de menor cantidad, pero más frecuentes,
el cambio a micofenolato sódico o la retirada del
fármaco.
❱❱ Depresión de la médula ósea en relación a la
administración de micofenolato o inhibidores
de mTOR. El desarrollo de esta complicación
puede verse favorecido por la administración de
interferón formando parte del tratamiento anti-
hepatitis C y de ganciclovir como tratamiento de
la infección por citomegalovirus.
❱❱ Los inhibidores de mTOR pueden causar pro-
blemas respiratorios (fibrosis pulmonar y neu-
monía organizativa) y mala cicatrización de
heridas. Este último problema obliga en muchas
ocasiones a retirar transitoriamente estos fár-
macos por unas pocas semanas (y sustituirlos
por otros) en pacientes que han de ser someti-
dos a intervenciones quirúrgicas.
❱❱ También son relativamente frecuentes proble-
mas en la visión (principalmente, defectos de
la acomodación y cataratas), alteraciones del
aspecto físico, como hirsutismo (favorecido por
corticoides y ciclosporina), hipertrofia gingival
(favorecida por ciclosporina), facies cushingoi-
de y alteraciones en la distribución de la grasa
corporal (relacionadas con corticoides), y hernia
incisional a nivel de la herida del TH.
❱❱ Finalmente, hay que señalar que aproximada-
mente la mitad de pacientes con TH presenta
disfunción sexual, aunque de leve o moderada
1015
Sección 6. Hígado
intensidad. Su mecanismo patogénico no está
bien establecido pero probablemente sea un
problema multicausal.
Debido a las frecuentes y variadas complicaciones
extrahepáticas de los pacientes con TH, junto con
los controles a realizar para evaluar el estado del
injerto hepático, se suelen realizar pruebas de labo-
ratorio, radiológicas o de otra índole para detectar
dichas complicaciones, estimar su magnitud y eva-
luar la conveniencia de tratamiento.
Supervivencia y calidad de vida
postrasplante hepático a largo plazo
Pasado el primer año después del TH, donde se acu-
mula la mayor tasa de mortalidad postrasplante, la
mortalidad anual es del 2-3%, que es claramente
mayor que la registrada en la población general
del mismo sexo y edad13-16. Las principales causas
de muerte en esta fase tardía del TH son, como ya
se ha mencionado previamente, la recidiva de he-
patitis C, las enfermedades cardiovasculares y los
tumores de novo.
A consecuencia de las complicaciones postras-
plante, comentadas en apartados anteriores, la
calidad de vida de los pacientes con TH no es ple-
namente satisfactoria. Así, aunque la calidad de
vida postrasplante es mejor que la calidad de vida
pre-trasplante en prácticamente todos los niveles,
una proporción relativamente elevada de pacientes
trasplantados presenta una calidad de vida inferior
a la que presenta la población general, principal-
mente en las medidas de enfermedad, función per-
sonal y papel socio-laboral-familiar.
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71 Enfermedades hepáticas
durante la gestación
Javier Salmerón
Unidad Clínica de Aparato Digestivo
Hospital Universitario San Cecilio. CIBERehd. Granada
Introducción
La enfermedad hepática como complicación se
presenta en el 3% de las gestaciones. Incluye des-
de alteraciones bioquímicas anodinas, hasta una
insuficiencia hepática grave, que puede llevar a la
muerte de la gestante, el feto o ambos. Las alte-
raciones hepáticas pueden ser previas, concomi-
tantes y propias del embarazo (tabla 1). Es muy
importante tener en cuenta el trimestre en el que
acontece la complicación, así como las siguientes
consideraciones:
❱❱ Todas las enfermedades hepáticas se pueden
presentar de novo durante el embarazo, inde-
pendientemente del desarrollo del mismo.
❱❱ Las enfermedades previas al embarazo pueden
tener características especiales durante este pe-
riodo.
❱❱ Las enfermedades hepáticas propias del emba-
razo aparecen y desaparecen con la gestación y
suelen desarrollarse en un momento determi-
nado de la misma, lo que constituye una valiosa
ayuda para el diagnóstico (tabla 1).
Cambios fisiológicos durante la gestación
En la gestación se originan cambios en la circula-
ción incluyendo un aumento del gasto cardiaco y un
estado de hipotensión con disminución de las re-
sistencias vasculares periféricas que recuerda a los
trastornos hemodinámicos de la cirrosis hepática.
El volumen plasmático se incrementa en un 50%,
sobre todo a partir del segundo trimestre. No obs-
tante, el tamaño del hígado y el volumen sanguí-
neo hepático no cambian durante la gestación. En
el embarazo normal, el edema pretibial es frecuen-
te por la presión que ejerce el útero grávido sobre
el drenaje venoso y linfático de las extremidades
Objetivos de este capítulo
❱❱ Estudiar las enfermedades hepáticas
relacionadas con la gestación.
❱❱ Analizar el procedimiento diagnóstico
básico mediante un algoritmo partiendo de
los datos más elementales.
❱❱ Proporcionar recursos terapéuticos para el
manejo de las complicaciones del hígado
en la gestación.
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management of the syndrome of hemoly-
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Lancet 2010;375: 594-605.
inferiores. Las arañas vasculares, especialmente
en el tórax, espalda y cara, y el eritema palmar se
presentan en un 60% de las gestantes, sobre todo
en el tercer trimestre, debido a la mayor tasa de es-
trógenos circulantes y suelen desaparecer después
del parto.
Respecto a las enzimas hepáticas, la ALT es normal,
suele disminuir la GGT, y aumenta la fosfatasa al-
calina hasta el triple de sus valores normales por
la producción placentaria (tabla 2). Por otro lado,
disminuye la albúmina y aumentan el colesterol, los
triglicéridos y la a-fetoproteína. Cuando el embara-
H Í G A D O 1017
Sección 6. Hígado
TABLA 1. Clasificación de las enfermedades hepáticas en
el embarazo
Trimestre
de presentación
❱❱ Enfermedades hepáticas
propias del embarazo
• Hiperemesis gravídica 1.º
• Colestasis gravídica 2.º o 3.º
• Preeclampsia y eclampsia 2.º o 3.º
• Síndrome de HELLP 2.º, 3.º y postparto
• Esteatosis aguda del embarazo 3.º
❱❱ Enfermedades hepáticas
concomitantes con el embarazo
• Hepatitis aguda (virales y tóxicas) cualquiera
• Tumores hepáticos cualquiera
• Síndrome de Budd-Chiari 3.º - postparto
• Litiasis biliar y colecistitis cualquiera
❱❱ Enfermedades hepáticas previas al embarazo
Ictericias metabólicas constitucionales Se entiende por enfermedades hepáticas propias
• Hepatitis crónicas del embarazo aquellas que se presentan exclusiva-
• Cirrosis hepática mente durante la gestación.
• Trasplante hepático
TABLA 2. Cambios fisiológicos durante la gestación
Parámetro Variación
Hemoglobina Disminución
Leucocitos Aumento
Plaquetas No cambios
Tiempo de protrombina No cambios
Fosfatasa alcalina Aumento
Albúmina Disminución
ALT No cambios
GGT No cambios
Bilirrubina No cambios
a-fetoproteína Aumento
Colesterol Aumento
Triglicéridos Aumento
Ác. úrico Disminución
Velocidad sedimentación Aumento
zo progresa, suele haber un aumento de la veloci-
dad de sedimentación globular (VSG).
Las biopsias hepáticas realizadas en embarazos
no complicados, confirman la ausencia de cambios
significativos. El embarazo induce alteraciones im-
portantes en el metabolismo lipídico biliar y en la
1018
función de la vesícula. Así, en la fase precoz del
embarazo la vesícula biliar aumenta de tamaño y
aumenta la producción de ácidos biliares, pero no
cambia la saturación de colesterol de la bilis. En la
última fase del embarazo, la vesícula biliar perma-
nece agrandada y se modifica la composición de los
ácidos biliares: el quenodesoxicólico desciende y
la bilis está sobresaturada de colesterol. Se piensa
que ambos hechos contribuyen a la formación de
cálculos (6%) junto a la disminución de la motilidad
de la vesícula y su vaciamiento. La ictericia aparece
en una de cada 1.500-5.000 (0,067%) gestaciones:
el 50% de ellas son secundarias a hepatitis virales,
el 30% a colestasis gravídica y el 20% restante a
otras entidades. Por último, para el estudio de las
enfermedades hepáticas y biliares la ecografía y la
RMN sin contraste son seguras.
Enfermedades propias del embarazo
Hiperemesis gravídica
En el primer trimestre, un 50% de las gestantes tie-
nen náuseas y vómitos y un 75% náuseas solamente;
en cambio, la hiperemesis gravídica, cuadro carateri-
zado por la aparición de vómitos intensos de curso
autolimitado que conduce a estados de deshidrata-
ción con disturbios hidroelectrolíticos, cetosis y pér-
dida de al menos un 5% del peso, aparece solo en el
0,3-1% durante el primer trimestre y más raramente
en el segundo. Después del primer trimestre los sín-
tomas desaparecen, aunque se pueden prolongar
en un 10% de las pacientes. En un 50% de los casos
se aprecian anomalías en las enzimas hepáticas con-
sistentes en un moderado aumento de la bilirrubina
conjugada (menos de 4 mg/dl), asociado o no a una
discreta elevación de transaminasas (menos de 200
U/l) y a un aumento de la isoenzima hepática de la
fosfatasa alcalina, dos veces por encima del límite
superior de la normalidad (LSN). Este cuadro, de
etiología desconocida y recurrente, es más frecuen-
te en gestantes jóvenes, menores de 20 años, primí-
paras, obesas y no fumadoras. Casi en el 60% de los
casos se puede detectar un hipertiroidismo.
Una rara complicación de la hiperemesis gravídica
es la neuropatía por déficit de vit. B6 y B12; en los
casos más graves se puede presentar una encefa-
lopatía de Wernicke (alteraciones oculares, ataxia
y confusión) por un déficit de B1 (tiamina). La gra-

vedad del cuadro viene determinada por el grado
de deshidratación y la presencia de cuerpos cetó-
nicos en orina. En estos casos la gestante requiere
ingreso hospitalario, fluidoterapia iv y medicación
antiemética. Como primera línea del tratamiento
la American College of Obstetricians and Gyneco-
logists (ACOG) recomienda la administración de
vit. B6 (piridoxina, 10-25 mg/8 h, vía oral, clase A)
y doxilamina (Diclectin®, antihistamínico H1, 25 mg
por la noche y si es necesario 12 mg en el desayu-
no y almuerzo, vía oral, clase A). Con esta pauta se
obtiene una mejoría de las náuseas y vómitos en el
70%. En caso de no respuesta se pasaría a la segun-
da fase. La metoclopramida (10 mg/6 h, vía oral)
ha sido utilizada extensamente en las gestantes, es
muy segura (clase B), pero no se debe mantener
más de 12 semanas por el riesgo de disquinesia tar-
día (movimientos incontrolados). En la actualidad,
en lugar de la metoclopramida se está empleando
el ondansetrón (antagonista de los receptores 5-hi-
droxitriptamina, Zofran® 4-6 mg/6 h vía oral, clase
B), aunque la experiencia es menor. Otra opción
son las fenotiazinas (Fenergan®, 25 mg/4-6 h, vía
oral, clase C). Para los casos refractarios a estas me-
didas y como tratamiento de tercera línea se pue-
den indicar los esteroides, aunque su efectividad es
dudosa. La pauta recomendada es metilpredniso-
lona (16 mg/8 h durante 3 días, después disminuir
la dosis hasta retirarla a las 2 semanas, clase C). No
se deben emplear durante las primeras 10 semanas
de gestación por el riesgo de labio leporino en el
feto. Si el cuadro de vómitos es prolongado debe
administrarse tiamina (100 mg/día) para prevenir
la encefalopatía de Wernicke. Finalmente, en algu-
nos casos extremos de vómitos persistentes y re-
fractarios con malnutrición se hace necesaria una
nutrición enteral o parenteral.
Colestasis gravídica
La colestasis gravídica se presenta habitualmen-
te en el tercer trimestre y la prevalencia es de
1/2.000-8.000 embarazos. Entre los factores de
riesgo destacan los antecedentes familiares y la
historia personal de infección por el VHC y coles-
tasis secundarias a los anticonceptivos orales. Esta
enfermedad, que se caracteriza por prurito, sobre
todo en palmas y plantas, y aumento de las sales
biliares, puede terminar con repercusiones fetales
graves (insuficiencia placentaria, anoxia, prematu-
ridad y muerte fetal). La ictericia es poco frecuente.
Al igual que se ha descrito para la colestasis induci-
da por anovulatorios, la patogenia de la colestasis
71. Enfermedades hepáticas durante la gestación
gravídica parece relacionarse con mutaciones en la
bomba exportadora de las sales biliares. En el 15%
de los casos se ha descrito una mutación en MDR3
(multidrug resistance protein 3). Esta proteína
transporta los fosfolípidos en la membrana canali-
cular. Su mutación, que está localizada en el cro-
mosoma 7q21.1, es la causa de la colestasis intra-
hepática. La colestasis tiene la misma duración que
el embarazo, y se resuelve habitualmente después
del parto en un tiempo máximo de 4 semanas. En la
bioquímica se observa un aumento moderado de la
bilirrubina conjugada (menos de 6 mg/dl), fosfata-
sa alcalina (menos de 4 veces su valor normal) y la
GGT. Las transaminasas pueden ser normales o es-
tar algo aumentadas (menos de 300 U/l). El tiempo
de protrombina puede incrementarse por el déficit
asociado de vit. K y por el uso de colestiramina. El
diagnóstico se realiza determinando la concentra-
ción plasmática de sales biliares en ayunas, que en
este caso están aumentadas (más de 10 μmol/l). Se
ha demostrado que la aparición de problemas en el
feto se relaciona con la magnitud en la elevación de
sales biliares siendo necesaria una concentración
superior a 40 μmol/l.
El tratamiento ideal de la colestasis gravídica con-
siste en la administración oral de ácido ursodesoxi-
cólico (15 mg/kg/día). Con él se consigue aliviar el
prurito y reducir la concentración de sales biliares y
transaminasas. Se ha demostrado que el ácido ur-
sodesoxicólico aumenta la bomba exportadora de
las sales biliares. Otros fármacos que pueden ser
útiles en este contexto incluyen:
❱❱ Colestiramina (8-16 g/día), aunque no disminu-
ye las sales biliares y puede originar una dismi-
nución de la vit. K.
❱❱ Fenobarbital (90 mg/día por la noche) es una
alternativa a la colestiramina.
❱❱ Vit. K (10 mg/día) cuando es necesaria.
❱❱ Dexametasona, se ha ensayado pero es menos
efectiva que el ác. ursodesoxicólico.
A partir de la 37.ª semana, es aconsejable la induc-
ción del parto. La colestasis gravídica no contraindi-
ca la lactancia materna. Se han descrito raros casos
en que la colestasis no desaparece después del par-
to, contribuyendo al desarrollo de fibrosis hepática
y hasta cirrosis.
1019
Sección 6. Hígado
Hipertensión arterial en la gestación
La hipertensión asociada al embarazo es un cuadro
que suele aparecer a partir de las 20 semanas de
embarazo y que se caracteriza por la aparición de
cifras elevadas de tensión arterial (140/90 mmHg)
sin que exista proteinuria ni edemas. La presencia
de proteinuria (más de 300 mg/24 h) y edemas
orientan hacia la toxemia gravídica (preeclampsia).
Este proceso surge en el segundo o tercer trimes-
tre. Cuando evoluciona a eclampsia se añaden con-
vulsiones y coma, debido a la encefalopatía hiper-
tensiva. El HELLP (ver más adelante) se considera
una enfermedad relacionada con la hipertensión.
La preeclampsia se presenta en el 5-7% y la eclamp-
sia en el 0,1-0,2% de las gestaciones. Es una en-
fermedad exclusiva del embarazo y en las formas
graves se acompaña de afectación hepática. Otros
órganos afectados, además del hígado, incluyen el
riñón, el SNC y el sistema hematopoyético. El riesgo
de preeclampsia aumenta en mujeres primíparas,
mujeres con antecedentes de gestación múltiple o
con historia previa de toxemia gravídica y cuando
el embarazo ocurre en edades por debajo de los
16 años o por encima de los 45 años. Otros facto-
res de riesgo incluyen la diabetes y la hipertensión
arterial. Los síntomas que permiten sospechar una
participación hepática son el dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho, acompañado de náuseas y
vómitos. La ictericia se presenta en el 40% de los
casos y siempre con tasas de bilirrubina inferiores a
6 mg/dl. Cuando los niveles de bilirrubina plasmá-
tica son superiores debe investigarse la existencia
de un infarto hepático, hemorragia subcapsular o
rotura hepática. Las transaminasas están aumenta-
das entre 5 y 100 veces por encima de sus valores
normales en el 30% de los casos de preeclampsia y
en el 90% de las eclampsias. También se detecta un
aumento poco significativo de fosfatasa alcalina. La
biopsia hepática demuestra depósitos de fibrina en
los sinusoides periportales, zonas hemorrágicas e
incluso trombosis de los vasos pequeños. El cuadro
clínico se puede confundir con una colecistitis agu-
da, colelitiasis, úlcera péptica, hepatitis o pancrea-
titis. Los infartos, hematomas y roturas hepáticas
se presentan en los casos de preeclampsia grave y
en el 80% de los casos de eclampsia. El hematoma
se halla casi siempre localizado en la cara anterior
o superior del lóbulo derecho y se puede romper
originando un hemoperitoneo. La triada de dolor
en hipocondrio derecho, shock hipovolémico y
toxemia gravídica indica hemorragia subcapsular o
rotura hepática. El diagnóstico se realiza mediante
paracentesis, lavados peritoneales, ecografía y TAC.
La hemorragia cerebral es la causa principal de
muerte materna y fetal y un 16% son debidas a las
complicaciones hepáticas, especialmente la rotura.
1020
El tratamiento precoz de la toxemia gravídica pre-
viene el desarrollo de la disfunción hepática. Los
casos leves pueden tratarse de forma ambulatoria
mediante reposo en cama y antihipertensivos. Los
graves, sin embargo, son tributarios de hospitaliza-
ción inmediata y en dependencia del cuadro y de la
madurez fetal puede ser necesaria la interrupción
del embarazo, como se comentará en el HELLP. La
pauta a seguir en el manejo de la hipertensión arte-
rial en el HELLP asociado a la preeclampsia se basa
en las siguientes recomendaciones:
❱❱ Administración de sulfato magnésico para pre-
venir las convulsiones (6 g durante 20 minutos,
seguido de una dosis de mantenimiento de
2 g/hora).
❱❱ Además, es necesario mantener la presión sis-
tólica por debajo de 160 mmHg o la diastólica
por debajo de 105 mmHg mediante un bolo
de 5 mg de hidralazina, que se repite cada
15-20 minutos hasta un máximo de 20 mg/hora.
❱❱ Si no mejora la tensión arterial con estas me-
didas se puede emplear labetalol (20-40 mg
iv cada 10-15 minutos, con un máximo de
220 mg/hora) o nifedipino (10-20 mg oral cada
30 minutos hasta un máximo de 50 mg/hora).
El tratamiento del hematoma hepático puede ser
conservador, pero se requiere una monitorización
muy estrecha y disponer de medios para realizar
una laparotomía urgente. También se han obtenido
buenos resultados con la embolización transcaté-
ter. La hepatectomía sólo está indicada en casos de
dislaceración hepática o cuando no se controla la
hemorragia. En el trascurso de la laparotomía hay
que realizar una cesárea.
Síndrome de HELLP
La tríada sintomática que caracteriza al cuadro es:
hemólisis, alteración de las pruebas de función he-
pática y disminución del número de plaquetas. La
prevalencia de este síndrome entre las pacientes
con toxemia gravídica es del 4-12% y el riesgo de
recurrencias en embarazos posteriores del 4-27%.
El cuadro clínico se inicia antes del parto, entre las
semanas 27 y 36 de gestación, pero hasta en un
30% de los casos se presenta en el postparto. Los
síntomas y signos son parecidos a la preeclampsia:
dolor en epigastrio o H.D. (63%), náuseas y vómi-
tos (36%), cefaleas (33%), hipertensión (85%) y
proteinuria (87%). La hipertensión y la proteinuria
pueden estar ausentes en el 12-18% de los casos y
en casos raros el síndrome puede ser asintomático,
haciendo más difícil el diagnóstico. El diagnóstico
de síndrome de HELLP se basa en:

❱❱ Hemólisis. Aunque la anemia hemolítica mi-
croangiopática es característica, al inicio puede
estar ausente. En el frotis de sangre periférica
se observan las anomalías. La ictericia aparece
en el 66% y refleja tanto la hiperbilirrubinemia
no conjugada secundaria a la hemólisis como la
disfunción hepática. La bilirrubina es superior a
1,2 mg/dl y la LDH mayor de 600 U/l. El diagnós-
tico diferencial más importante debe hacerse
con la patología biliar y el síndrome hemolítico-
urémico.
❱❱ Aumento de enzimas hepáticas. La LDH es
la enzima que más aumenta en relación con
la hemólisis y la disfunción hepática (más de
600 U/l). La AST es superior a 70U/l y la ALT au-
menta entre 2-20 veces el valor normal.
❱❱ Plaquetopenia. El recuento de plaquetas es
inferior a 100.000/μl, aunque puede alcanzar
cifras inferiores a 50.000/μl. El diagnóstico dife-
rencial incluye la púrpura trombocitopénica y el
síndrome hemolítico-urémico.
En resumen, el diagnóstico de un síndrome de
HELLP requiere el cumplimiento de los criterios,
mencionados. Algunos casos no cumplen todos los
parámetros considerándose entonces un síndro-
me HELLP parcial, que tiene mejor pronóstico. En
la tabla 3 han quedado expuestas las dos clasifica-
ciones más importantes basadas en el diagnóstico.
Las complicaciones más importantes del síndrome
HELLP incluyen la coagulación intravascular disemi-
nada (21%), el desprendimiento de placenta (16%)
y el fallo renal agudo (8%). La mortalidad materna
es del 2-8%, en relación con la aparición de fallo
multiorgánico, y la muerte perinatal oscila entre el
7% y el 20%.
El tratamiento se basa en la interrupción del em-
barazo siguiendo las siguientes recomendaciones:
❱❱ Si la gestación ha superado la semana 34 se
debe provocar el parto, incluso antes si aparece
una disfunción multiorgánica y no es posible es-
perar.
❱❱ Si la gestación es menor de 34 semanas y el caso
no es grave, se pueden administrar corticoides
para acelerar la madurez pulmonar del feto y
provocar el parto lo más próximo a la semana
34. Se recomienda betametasona 12 mg im
cada 24 horas durante 2 días, o dexametasona 6
mg im cada 12 horas durante 2 días. Los esteroi-
des no disminuyen la tasa de complicaciones, ni
influyen en la mortalidad materna. En cambio,
la evidencia sugiere que los corticoides mejoran
la evolución perinatal cuando se usan en el HE-
LLP antes de la semana 34 de gestación.
71. Enfermedades hepáticas durante la gestación
TABLA 3. Clasificación del síndrome de HELLP
❱❱ Clasificación de Tennessee
• AST > 70 UI/l.
• LDH > 600 UI/l.
• Plaquetas < 100.000 μ/l.
❱❱ Clasificación Mississippi
LDH > 600 IU/L y:
• Clase I: plaquetas: < 50.000 μ/l y AST >70 IU/l.
• Clase II: plaquetas: 50-100.000 μ/l
y AST > 70 IU/l.
• Clase III: plaquetas: 100-150.000 μ/l
y AST > 40 IU/l.
❱❱ El tratamiento de la hipertensión arterial, las
medidas de soporte vital, la corrección de los
trastornos hemodinámicos y de la coagulación
con plasma fresco y concentrados de plaquetas
son esenciales, especialmente antes de provo-
car el parto.
❱❱ Estas pacientes deben ser asistidas en una uni-
dad de Cuidados Intensivos y se intubarán pre-
cozmente. De hecho, una de las causas desen-
cadenantes de la muerte materna es el edema
laríngeo con imposibilidad de intubación. Aun-
que la interrupción del embarazo es la medida
más importante, algunas gestantes pueden con-
tinuar con el deterioro clínico después del parto.
Esteatosis aguda del embarazo
(figuras 1-3)
Este proceso aparece usualmente en el tercer tri-
mestre del embarazo y se caracteriza por una in-
filtración hepática masiva de grasa microvesicular
con repercusiones graves para la madre y el hijo. La
frecuencia es de un caso por cada 7.000 a 16.000
embarazos. En el 50% se trata de mujeres jóvenes,
nulíparas, que tienen embarazos gemelares.
La etiopatogenia de la esteatosis gravídica es des-
conocida, aunque se ha comunicado su asociación
con la diabetes insípida del embarazo y la pree-
clampsia. En los últimos años se ha descrito en las
madres un defecto en la ß-oxidación mitocondrial
de los ácidos grasos. El defecto está producido por
una mutación en la 3-hidroxiacil-CoA deshidroge-
nasa (LCHAD-mutación G 1528C, proteína trifun-
cional mitocondrial). La ß-oxidación de los ácidos
grasos es la principal fuente de energía del músculo
y del corazón y es responsable del metabolismo
intermediario en el hígado, produciendo cuerpos
cetónicos, 3-hidroxibutirato y acetoacetato. Esta es
la vía alternativa de energía del cerebro cuando los
1021
Sección 6. Hígado
Figuras 1 y 2. Aspecto de la piel en una paciente con edemas
y coagulopatía de consumo secundaria a esteatosis aguda del
embarazo.
Figura 3. Esteatosis aguda del embarazo. Hepatocitos con
citoplasma claro microvesicular.
niveles de glucosa descienden en la sangre. En las
madres que presentan esta mutación la tendencia
a la recurrencia de la enfermedad en embarazos
posteriores es elevada. También se puede recono-
cer esta mutación en los niños a las pocas horas del
nacimiento o en los primeros meses de vida. Tales
casos desarrollan una hipoglucemia no cetoacidóti-
ca y una encefalopatía hepática con progresión a la
muerte si no se hace el diagnóstico.
El inicio de la enfermedad es inespecífico con náu-
seas, vómitos, pérdida de peso, cansancio y dolor
abdominal epigástrico o localizado en el cuadrante
superior derecho. Con frecuencia evoluciona hacia
formas más graves que incluyen un amplio espec-
tro de manifestaciones clínicas: encefalopatía he-
pática, edema pulmonar, ascitis, coagulopatía de
consumo y fallo multiorgánico con mayor tenden-
cia al sangrado de origen ginecológico o digestivo.
El examen físico es de poca utilidad, la ictericia no
es muy intensa y no se aprecia hepatomegalia. La
1022
hipotensión es habitual, excepto si coexiste con
preeclampsia. En la analítica destaca una anemia
normocítica, leucocitosis y trombopenia o plaque-
tas normales. Los valores de transaminasas y de
fosfatasas alcalinas están algo aumentados. Otras
alteraciones analíticas incluyen hipoglucemia, hi-
pocalcemia, acidosis láctica y aumento de los nive-
les plasmáticos de urea y creatinina. El tiempo de
protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina
activada (TPTA) están alargados y el fibrinógeno
disminuido. En la ecografía se detecta una hipere-
cogenicidad difusa del hígado, siendo la TAC más
fiable para medir densidades, aunque ninguna de
las dos técnicas son lo suficientemente sensibles.
Aunque la tasa de mortalidad fetal comunicada es
del 23% y la materna del 18%, últimamente se han
comunicado resultados más alentadores, en proba-
ble relación con un diagnóstico precoz y la interrup-
ción del embarazo. Las manifestaciones clínicas y
analíticas de este proceso mejoran sólo después
del parto. En general el tratamiento es similar al
HELLP y la principal medida terapéutica consiste en
poner fin al embarazo. El trasplante hepático tiene
un papel muy limitado.
Algoritmo diagnóstico (figuras 4 y 5)
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clíni-
cas asociadas a la edad gestacional, las alteraciones
analíticas y las pruebas complementarias, entre las
que destaca la ecografía (tabla 4). Es muy impor-
tante descartar otras enfermedades hepáticas, lo
que obliga a investigarse el consumo de alcohol o
de fármacos. Posteriormente debe excluirse una
infección por virus (VHA, VHB, VHE, VHC, CMV,
 71. Enfermedades hepáticas durante la gestación

VHS y VIH), así como patología tiroidea, enferme-
dad por depósito de hierro y cobre, déficit de α1
antitripsina y una posible enfermedad autoinmune.
Entre los métodos de exploración, según los casos,
es primordial la realización de una ecografía que
permite descartar lesiones ocupantes de espacio,
Budd-Chiari o ictericias obstructivas. La ecografía
se completa con la RMN sin contraste, salvo casos
indicados y la TAC. Un aspecto importante a consi-
derar es el tiempo de gestación, dado que la TAC
comporta una dosis importante de radiación. Es di-
fícil agrupar todas las enfermedades hepáticas que

TABLA 4. Diagnóstico de las enfermedades hepáticas en el embarazo según síntomas y edad gestacional

Síntomas Enfermedades propias Enfermedades no asociadas

del embarazo (trimestre) con el embarazo

Náuseas y vómitos Hiperemesis gravídica (1.º) Enfermedad del tracto biliar

Preeclampsia/eclampsia (2.º o 3.º) Hepatitis aguda viral
Síndrome HELLP (2.º o 3.º) Hepatotoxicidad por fármacos
Esteatosis aguda del embarazo (3.er)

Dolor en cuadrante Preeclampsia/eclampsia (2.º o 3.º) Enfermedad del tracto biliar
superior derecho Síndrome HELLP (2.º o 3.º) Hepatitis aguda viral
del abdomen Esteatosis aguda del embarazo (3.º) Tumores hepáticos
Hematoma hepático/ruptura (3.º) Hígado de estasis
Síndrome de Budd-Chiari (3.º)

Prurito Colestasis intrahepática (2.º o 3.º) Cirrosis biliar primaria
Hepatotoxicidad por fármacos

Ictericia Hiperemesis gravídica (1.º) Coledocolitiasis

Colestasis intrahepática (2.º o 3.º) Hepatitis viral aguda
Preeclampsia/eclampsia (2.º o 3.º) Hepatotoxicidad por fármacos
Síndrome HELLP (2.º o 3.º) Exacerbación de enfermedades
Esteatosis aguda del embarazo (3.º) previas al embarazo

Ecografía

Normal Colédoco dilatado LOE

Náuseas, Antecedentes de
Fármacos Coledocolitiasis Sólida
vómitos colestasis (prurito)

Hepatitis Hiperemesis* Colestasis Hipercogénica

tóxica gravídica gravídica o variable

Angioma
Hiperplasia nodular RMN
Adenoma
* No siempre se detecta una colestasis
Hepatocarcinoma

Figura 4. Algoritmo en los cuadros en los que predomina la colestasis.

1023
Sección 6. Hígado

Ecografía Oclusión de venas

Budd-Chiari
hepáticas

Marcadores virales
positivos Normal Fármacos

Hepatitis viral Gestación > 20 semanas Hepatitis

Dolor hipocondrio derecho,
náuseas, vómitos

No aumentada
Presión arterial Aumentada

Insuficiencia
hepática Hemólisis
Proteinuria (-) Proteinuria (+)
Edemas (-) Edemas (+ Trombopenia
Virus Aumento LDH

+ – Hipertensión
asociada al Toxemia HELLP
Viral embarazo (20% sin HTA)
Esteatosis
aguda grave*

* Se puede asociar a preeclampsia

Figura 5. Algoritmo en los cuadros en que predomina el aumento de ALT.

aparecen durante la gestación. Sin embargo, desde
un punto de vista práctico y didáctico se pueden
agrupar en cuadros en los que predomina la coles-
tasis (figura 4) y aquellos en los que predomina el
aumento de ALT (figura 5).
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