Analisis Rekam Medis

Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau
tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :

1. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan

2. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan
pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang
ditetapkan /diinginkan
3. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta
terburu-buru sehingga tidak terbaca
4. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal
yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan

Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan
analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga rekam medis dapat
digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration, Legal aspect, Financial, Reseach,
Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing.

Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien
pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu :

1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik

Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan analisa baik
kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam
medis apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak
lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidak lengkapan sehingga dapat
ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi lengkap.
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah :

1. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997
3. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan
formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS
4. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam
Medis, Prosedur Kerja /Protap

Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat
menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
melengkapi yang kurang.

1. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum
digabungkan

1. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis
Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari segi kelengkapan
pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang
diberikan pada pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus ‘’tahu’’ (dapat mengidentifikasi,
mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :

1. Jenis formulir yang digunakan

2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi rekam medis
4. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Tujuan Analisis Kuantatif :
1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat
pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas
kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan
sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.
2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi
dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat
dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dai kasus hukum, memenuhi peraturan
dan untuk analisa statistik yang akurat.
3. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya
4. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

Komponen Analisis Kuantatif :

1. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM
ü Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam
medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.

ü Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan
daripada Restrospective analysis

2. Adanya semua laporan yang penting

Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan
ada atau tidak ada.

Laporan yang ada di rekam medis :

Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
observasi klinik, ringkasan penyakit

Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab.

Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada
kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24
jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis ketidak
lengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau dengan retrsopective pemeriksaan yang tidak
lengkap diketahui setelah pasien pulang sedangkan aturannya pemeriksaan fisik harus diisi < 24
jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut dengan
‘’Deficiency’’.
 3. Review Autentifikasi
Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda
tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam
penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat)

ü Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali
bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah
countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari … atau
telah diperiksa oleh…atau diketahui oleh …

4. Review Pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan :

Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat
dilengkapi dan diperjelas.

Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan

Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih
terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah

2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya
merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

Tujuan Analisis Kualitatif :

1. Mendukung kualitas Informasi
2. Merupakan aktifitas dari Risk management
3. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang
4. sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan
5. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada
masa yang akan datang
6. Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan
7. Identifkasi catatan yang tidak konsisten
8. Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan pencatatan
yang kurang.
Komponen Analisis Kualitatif :
1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan
4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada
5. Review cara/praktek pencatatan
6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa diantaranya :

1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat

2) Diagnosa tambahan

3) Preoperative diagnosis

4) Postoperative diagnosis

5) Phatological diagnosis

6) Clinical diagnosis

7) Diagnosis akhir/utama

8) Diagnosa kedua

b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa

Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan
dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang
harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.

Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa;

– Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hail pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan
diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten , apabila berbeda menunjukan rekam
medis yang buruk

– Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis

pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan
diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan
c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan
seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien

Contoh :

Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.

d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar
dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten

Lihat prosedur dan ketentuan informed consent di PSRM II

1. Review cara/praktek pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :

1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada
saar emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak
ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian
dilakukan dengan hati-hati dan lengkap

2) Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan
dilakukan dengan hati-hati dan lengkap

3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatansingkatan

yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut

4) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien
/kritikan/hinaan

5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex
1. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat
menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelaayanan kesehatan baik oleh pasien
maupun oleh pihak ketiga.

PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP

Hasil dari analisa kuantitatif dan kualitatif secara garis besar adalah :

1. Identifikasi kekurangan yg spesifik

2. Pola /gambaran dari pencatatan yg jelek
3. Kejadian yg dapat mengakibatkan ganti rugi

Pengontrolan Rekam Medis yg tidak lengkap dapat dengan cara :

1. Statistik Ketidak lengkapan

2. Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis
3. Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap
4. Final Chart Check
Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis

Rumah sakit harus tahu bahwa ada rekam medis yang perku dilengkapi dan apa saja
kekurangannya. Identifikasi ketidaklengkapan dari rekam medis dapat dilakukan dengan cara :

1. Membuat catatan kecil dan diletakan langsung dalam rekam medis atau Memberi tanda
dengan selotip/stempel di map rekam medis
2. Dokter/perawat secara rutin datang ke unit rekam medis
3. Rekam Medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau diletakan
di ruang perawat atau dikirim ke ruangan masing-masing petugas yang akan mengisi
ketidaklengkapan (tergantung pada kesepakatan akan dilengkapi dimana), yang pasti rekam
medis tidak boleh dibawa ke luar RS, karena sewaktu-waktu pasien bisa datang untuk
berobat terutama dalam keadaan emergency atau untuk keperluan lain serta untuk
mencegah hilangnya rekam medis dan menjamin kerahasiaan rekam medis.

Penyimpanan Rekam Medis yang tidak lengkap

Untuk rekam medis yang belum lengkap atau akan dilengkapi untuk memudahkan mencari
maka penyimpanannya dapat dilakukan dengan beberapa alternatif :

1. Peyimpanan disatukan dalam file RM permanen

2. Dipisah, dan diberi nama ruangan/nama petugas yg tidak melengkapi
3. Dipisah, dan diberi No. RM

Keuntungan & Kerugiannya

1. Penyimpanan dlm RM permanen meyulitkan untuk mendapatkannya/mencari kembali.

2. Pemisahan dengangn memberi nama ruangan/petugas memudahkan untuk
mendapatkan kembali, tetapi sulit bila satu berkas harus dilengkapi oleh banyak petugas
yang harus melengkapi
3. Pemisahan dengan memberi No. RM merupakan gabungan antara a dan b

 Proses penyimpanan dan pencarian RM yg tidak lengkap dapat pula dilakukan dengan
komputer dengan cara :
1. Membuat daftar RM yg tidak lengkap per nama ruangan/petugas yg harus melengkapi
2. Membuat daftar lembaran yg tidak lengkap pada setiap RM yg tidak lengkap
3. Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe kekurangan atau
berdasarkan lamanya D.MR
4. Membantu mengetahui lokasi yg tidak lengkap
Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi

Untuk penanganan rekam medis yang tidak dapat dilengkapi agar tidak terulang lagi
atau mendorong para petugas yang mengisi rekam medis dapat mengisi dengan lengkap dan
benar, maka dapat dilakukan beberapa upaya, dimana upaya tersebut tergantung pada situasi,
karena setiap situasi mempunyai solusi yang berbeda, diantaranya yaitu :

1. Jika pada An Kualitatif dan kuantitatif ternyata ada pendokumentasian yang tak dapat
dilengkapi atau dikoreksi sesuai yg dilaksanakan, petuga RM harus menyampaikan ke bag
hukum staf medis/Komite Medis/Manajer administrasi RS, dan kode etik Profesi RM
2. Mengulang desain formulir. Contoh ; Jika pada Analisis Kualitatif dinyatakan bahwa
form pemeriksaan bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan pada
komite rekam medis untuk mengevaluasi form tersebut, apakah item pertanyaan tersebut
tidak diperlukan atau memang tidak lengkap, apabila tidak perlu maka form tersebut dapat
direvisi
3. Petugas kesehatan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatannya yang jelek, contoh
:
Pada analisis kualitatif didapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta cair yang
mengotori kertas dan tembus ke bagian belakang, sehingga tidak dapat digunakan sisi
belakangnya maka dengan melihat catatan tersebut dokter tersebut dapat diingatkan untuk tidak
menggunakan pulpen tersebut.

1. Informasi secara umum mengenai pencatatan yg jelek dapat diberitakan di majalah RS .

Mading atau pada rapat intern
2. Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukan dalam
bulletin
3. Harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal kajadian yg berpotensi RS membayar
ganti rugi
4. Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal
mungkin kejadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi
5. Memberikan pelatihan/sosialisasi kemabali tentang rekam medis, formulir yang
digunakan dan cara pengisiannya
6. Memberi sanksi bagi petugas yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap dan tidak
benar, seperti ;

– Teguran

– Surat peringatan

– Menunda pemberian honor/insentif