Datos anticoagulación

Trombocitopenia inducidas por heparinas

El 1% de los pacientes que reciben heparina pueden presentarlo.

Puede suceder con cualquier tipo de Heparinas, se disminuye el 50% de las plaquetas del valor
basal entre al menos el 5 y 14 días después de haber empezado el tratamiento aparecen cambios
de trombocitopenia. Hay que cambiar de anticoagulante y quitar los catéteres heparinizados.

La heparina tiene afinidad por el factor 4 plaquetario que se encuentra en los gránulos alfa de las
plaquetas. Se hace un complejo PF4 – Heparina que induce un cambio conformacional mostrando
nuevos epítopos inmunogénicos que despiertan respuesta inmune con IgG.

El propio PF4 podría neutralizar los efectos anticoagulantes de la heparina y favorecer el estado
protrombótico.

En los pacientes diagnosticados de TIH sin trombosis en el momento del diagnóstico, el riesgo de
trombosis en los días posteriores al cese de la heparina es de un 19-52%.

Anticoagulantes

Orales
Warfarina

Disminuye los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. (II, VII, IX, X).
Menor vida media: Factor VII (6 horas)
Mayor vida media: Factor II (60 horas)
25 % de los pacientes no alcanzan dosis óptimas, interactúa con comidas, medicamentos.
Se regula con controles de INR (Tiempo de trombina) si es <2 hay mayor riesgo de trombosis y si es
>4.5 mayor riesgo de sangrado. Ideal es 2.

Parenterales

Heparina no fraccionada (HNF)

Existe normalmente es el cuerpo en hígado, pulmones, células endoteliales. (Función
antibacteriana?).
Activa la antitrombina, potencia la actividad inhibitoria de trombina y factor Xa.
Eliminacion: endotelial/macrófagos, renal.
Monitorizacion: TPT, debe ser entre 1.5 – 2.5 veces el valor control.
Antídoto (Revierte): Sulfato de protamina 1g por cada 100U.

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Menor afinidad con las células endoteliales, proteínas, plaquetas, osteoblastos, menores
efectos adversos.**
Mayor actividad antiXa.
Eliminación: renal.
No requiere monitorización. **
No hay método para revertir. (La protamina revierte 60%).

Fondaparinux
Análogo sintético del polisacárido sintético de las heparinas.
Gran afinidad por la antitrombina, especificidad contra el factor Xa.
No necesita monitorizar.

Nuevos anticoagulantes orales

Dabigatrán
Inhibidor directo de la trombina, no interactúa con la antitrombina.
Viene combinado con ácido tartárico que disminuye el pH a nivel intestinal para facilitar
absorción.
VM: 12- 18 hr. Debe ser dado dos veces al día.
No requiere monitoreo .
No el paciente con TFG: <30ml/min
No inferioridad con respecto de la Warfarina.
No tiene antídoto, el plasma es inútil. Sólo hemodiálisis.
Efectos adversos: sangrado grastrointestinal, alteración de pruebas hepáticas,
enfermedad coronaria.
Interacciones medicamentosas: quinidina, ketoconazol.
Posología:
150 o 220 mg al día para prevenir TEV POP.
150mg cada 12 horas para TEV
110mg cada 12 horas para FA no valvular.

Rivaroxaban
Inhibidor directo del factor Xa.
Buena absorción por vía oral.
Puede administrarse una dosis al día.
Metabolismo: 2/3 hepático y 1/3 renal.
No requiere monitorización de tiempos.
No en pacientes con TFG: <30ml/min.
Aumenta el riesgo de sangrado al tomar AINES, ASA y antiplaquetarios
Pueden tener: Náuseas, vómito y constipación.
Medicamentos que interactúan: CPY3A4, pueden afectar el metabolismo del
medicamento entre ellos antifúngicos y antirretrovirales.

- Reemplazo de cadera y rodilla: 10mg día Empezar 6- 10 horas después de la

cirugía, 2 semanas para rodilla y 5 semanas para cadera.
- TEV: 15mg cada 12 horas por 3 semanas segudos de 20mg cada día.

TVP
Tener en cuenta:
- Riesgo de complicaciones tromboembólicas.
- Reserva cardiopulmonar
- Grado de sospecha clínica
- Riesgo de sangrado
Si hay alta sospecha diagnóstica y baja reserva cardiovascular: iniciar anticoagulación parenteral.
(Si los beneficios superan los riesgos)
Si el estudio muestra TVP distal (Vena peronea, tibial posterior y tibial anterior) hay 15% de riesgo
de extensión proximal se recomienda:
- Realizar eco doppler en 1 a 2 semanas, si se ha extendido distal o proximal, anticoagular
como si fuera TVP proximal.
- Si el factor de riesgo es temporal, modificable, el tiempo recomendado de anticoagulación
es 3 meses.
Proceso de anticoagulación:
Se prefiere HBPM o Fondaparinux que HNF
- HNF: Bolo de 80U/Kg seguido de infusión de 18U/kg (TVP)
Bolo de 70U/kg seguido de infusión de 15U/kg
- HBPM: Se aplica una sola dosis al día, no hay diferencia en mortalidad, recurrencia de
enfermedad tromboembólica y riesgo hemorrágico. Generalmente se aplica cada 12
horas.
- - Pacientes con falla renal: Disminuir la dosis 1mg/kg al día o 0.5mg/kg cada 12 horas), con
depuraciones de creatinina menores de 30ml/min.
Al iniciar warfarina se debe complementar los primeros cinco días con anticoagulantes
parenterales debido a la vida media de factor II y X.
Dalteparina se usa más en los pacientes con neoplasias activas que requieren anticoagulación.

Anticoagulación con Warfarina:

1. Iniciar 5mg cada día (no en pacientes con déficit nutricional, edad avanzada, enfermedad
hepática, insuficiencia cardiaca o renal y alto riesgo de sangrado --> 2.5mg)
2. Medición de INR en el segundo o tercer día de la toma de la primera dosis.
3. Medir INR diariamente hasta alcanzar el rango terapéutico (INR > 2 o 2,5 según
corresponda) incluso hasta 3.
4. INR fuera de rango terapéutico:
Corregir el factor desencadenante.
Un solo INR por debajo del rango terapéutico se asocia a baja incidencia de
complicaciones, no es necesario usar puente con heparinas, se repite INR en 1 o 2
semanas.
Ajuste de dosis de 5 – 20% de la dosis semanal y reevaluar en 1 – 2 semanas.
Una vez se encuentre el INR estable que es INR estable durante 3 meses puede seguirse
INR cada 12 semanas (no 4 semanas)
Seguimiento:
1. Diario hasta alcanzar la dosis terapéutica
2. A la semana
3. Al mes durante 3 meses
4. Cada 12 semanas.

Pacientes con alto riesgo de trombosis INR entre 2.5 y 3.5

- Válvula mitral mecánica
- Válvula aórtica mecánica en presencia de F.A.
- Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST anteroapical
- Aurícula izquierda aumentada de tamaño
- Fracción de eyección severamente disminuida

Los pacientes deben evitar el consumo de:

- AINES
- COX-2
- Antiplaquetarios (Si no tienen indicación médica contundente)
- Cefradina, criprofloxacina, Norfloxacina, Amox/Clav,

Dieta estable de alimentos altos en Vit K: brócoli, espinacas, lechuga, aceite de oliva, coliflor,
espárragos, para evitar cambios abruptos del INR.

Tiempo de anticoagulación en TVP:

- Evento secundario a factor de riesgo no conocido o segundo episodio de TVP: 6 meses.

- Evento trombótico por procedimiento quirúrgico: 3 meses.
- TVP distal con indicación de anticoagulación: 3 meses.
Una vez establecido el tiempo de anticoagulación puede suspenderse de forma abrupta sin
necesidad de disminución progresiva.

Paciente sobreanticoagulado
1. Suspender la siguiente dosis de warfarina
2. Ajustar la dosis de warfarina
3. Administrar vitamina K

INR entre 6 y 10, con suspender una dosis se pone <4 en 2.5 días, si se administra Vitamina K
se demora 1.4 días.

El efecto de la vitamina K ocurre 2 horas después de administrada

Se administra Vitamina K si INR > 10.

Los pacientes que se les administra warfarina tienen de 1- 3% de riesgo anual de sangrado, hay
que buscar otras causas, con mayor frecuencia TGI y vía urinaria, la endoscopia logra
identificar más del 50% de los sitios de sangrado y es terapéutica en el 90% de los casos.

La Vitamina K se debe administrar en 50cc de solución salida y pasarla en 20min

Plasma fresco congelado: reacciones anafilácticas, pudiese necesitarse hasta la mitad de la

volemia del paciente para revertir la anticoagulación.