ASESMEN PASIEN TERMINAL

Nama pasien ;
Umur ;
No RM ;

Asesmen Awal / Ulang Tangga; : ................../......................../........................Pukul : .

………….............................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat □
Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering □
Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K □

1.2. Kehilangan Tinus otot :

Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara □
Sulit menelan□ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine □
Inkontinensia alvi □ T.A.K □

1.3. Nyeri :
Tidak □ Ya ..................................□

1.4. Perlambatan Sirkulasi :

Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat □
Gelisah □ Tekanan □ Darah menurun □
Lemas □ Nadi lambat dan lemaH □ T. A. K □

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi ......................................□

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah keperawatan *
Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif □
Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri □
Nyeri akut □ Nyeri Kronis □

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak □ Ya, □
oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
 Perlu didoakan : Tidak □ Ya□
Perlu bimbingan rohani : Tidak □ Ya□
Perlu pendampingan rohani : Tidak □ Ya□

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? Tidak □
Ya, siapa ....................□ Hubungan dengan pasien sebagai : ..........
Dimana : .................... No. Telpon/HP : ........................

6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

Tetap dirawat di RS □
Dirawat di rumah □
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Ya □ ` Tidak □
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? Ya, oleh : ..............Tidak □
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? Ya □ Tidak □

6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya

Asesmen informasi
Menyangkal □ Sedih / menangis □
Marah □ Rasa bersalah □
Takut □ Ketidak berdayaan □

Masalah keperawatan *
Anxietas□ Distress Spiritual □

6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Asesmen informasi
Marah □ Letih/lelah □
Gangguan tidur □ Rasa bersalah □
Perubahan kebiasaan pola komunikasi □
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □
Keluarga kurang berpartisipasi membuat □ penurunan Konsentrasi □
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien □ keputusan dalam perawatan pasien □

Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual □

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
Pasien perlu didampingin keluarga □
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □
.................................................................................................. □

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

Tidak □ Autopsi □
 Donasi Organ : □ ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
Marah □ Letih/lelah □
Depresi □ Gangguan tidur □
Rasa bersalah □ Sedih/menangis □
Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi □
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan □
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritua □