Você está na página 1de 187

MENU

MENU LAP
MENU BKU JKN REALISA

JANUARI JULI JANUARI

FKTP PUSKESMAS
FEBRUARI PEMBANGUNAN KECAMATAN FEBRUARI
AGUSTUS TAROGONG K

MARET SEPTEMBER MARET

APRIL
Kepala OKTOBER
FKTP Puskesmas Pembangunan APRIL
Kecamatan Tarogong Kidul
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
NIP. 19681006 200212 2 001
MENU SPJ JKN 2015

MENU LAPORAN j

REALISASI MENU SP3

JANUARI JULI JANUARI

TAN FEBRUARI
TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
AGUSTUS TAHUN
FEBRUARI2015

MARET SEPTEMBER MARET

APRIL OKTOBER APRIL


Puskesmas
15

MENU SP3B MENU SP2B MENU SPT

JANUARI JULI JANUARI JULI JANUARI

TAHUN
FEBRUARI2015 AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI

MARET SEPTEMBER MARET SEPTEMBER MARET

APRIL OKTOBER APRIL


Bendahara Kapitasi JKN, OKTOBER APRIL
PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP
NIP. 19690217 200701 1 010
MENU SPTJM

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL
BUKU KAS UMUM ( BKU) DANA KAPITASI PROGRAM JKN

FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN


GARUT
BULAN : JANUARI

Kepala FKTP : dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH

Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan tahun lalu Rp 226,781,772

1 15 Januari 2015 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan : Januari


Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
Rp 81,745,000

31 Januari 2015
5 Diterima Jasa Giro Bulan Januari 2015 Rp 701,658

Jumlah bulan Januari 2015 Rp 82,446,658

Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp 309,228,430

Mengesahkan, Garut, 27 Mar


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapi
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Keca

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATN


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 20
RAM JKN 2015

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp 226,781,772

Rp - Rp 308,526,772

Rp - Rp 309,228,430

Rp -

Rp - Rp 309,228,430

Garut, 27 Maret 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

NYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEN
BELANJA

FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL


KABUPATEN GARUT
BULAN : FEBRUARI T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 309,228,430

1 15 Februari 2015 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :


Februari Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
Rp 98,180,000

28 Februari 2015
Diterima Jasa Giro Bulan februari 2015 Rp 852,440

Jumlah bulan Februari 2015 Rp 99,032,440

Jumlah sampai dengan bulan Februari 2015 Rp 408,260,870

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapita
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecam

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200
CATATAN PENDAPATAN DAN

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp 309,228,430

Rp - Rp 407,408,430

Rp - Rp 408,260,870

Rp -

Rp - Rp 408,260,870

Garut, 27 Maret 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
sPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

ANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPAT

FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL


KABUPATEN GARUT
BULAN : MARET T.A 2015
Kepala FKTP : dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH

Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu

Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Bulan


2 Maret 2015 206-F646/deri cabang garut
Kegiatan : Januari Tahun 2015, sebesar 60 %
Rp -

Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan


3 Maret 2015
Kesehatan JKN Bulan Januari Tahun 2015
Rp 2,133,433

Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Bulan


4 Maret 2015 206-F646/deri cabang garut
Kegiatan : Februari Tahun 2015, sebesar 60 %
Rp -

Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan


5 Maret 2015
Kesehatan JKN Bulan Februari Tahun 2015
Rp 2,426,203

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan


6 Maret 2015
BPJS Bulan Januari Tahun 2015 Pegawai PNS
Rp -

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan


7 Maret 2015
BPJS Bulan Januari Tahun 2015 Pegawai Non PNS
Rp -

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan


8 Maret 2015
BPJS Bulan Februari Tahun 2015 Pegawai PNS
Rp -

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan


9 Maret 2015 BPJS Bulan Februari Tahun 2015 Pegawai Non Rp -
PNS

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas


Dalam Daerah Pusling Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan
10 Maret 2015
Operasional JKN T.A 2015 di Desa Sukajaya
Rp -
RW.15 pada tanggal 12 Januari 2015 A.n
Hasan Alvian,AMK Cs

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas


Dalam Daerah Pusling Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan
11 Maret 2015
Operasional JKN T.A 2015 di Desa Mekargalih
Rp -
RW.05 pada tanggal 12 Februari 2015 A.n
Hasan Alvian,AMK Cs
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas


Dalam Daerah Pusling Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan
12 Maret 2015
Operasional JKN T.A 2015 di Desa Sukakarya
Rp -
RW.07 pada tanggal 12 Maret 2015 A.n Hasan
Alvian,AMK Cs

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas


Dalam Daerah Kunjungan Rumah Perkesmas
Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat
13 Maret 2015
Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 di
Rp -
Puskesmas Pembangunan Kec. Tarogong Kidul
Triwulan I A.n Wartinah, Amd.Kep

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas


Dalam Daerah Bendahara ke Kabupaten
Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat
14 Maret 2015
Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 di
Rp -
Dinas Kesehatan Kab. Garut pada Triwulan I
T.A 2015 A.n Yanyan Supriatna,Amd,S.IP

15 Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja ATK

Diterima Pajak Belanja ATK PPn 10% Rp 369,545

Diterima Pajak Belanja ATK PPh 3% Rp 11,086

Dibayarkan Biaya Belanja Penggandaan


16 Maret 2015
Laporan Bulanan

17 Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja Alat Kebersihan

Diterima Pajak Belanja Alat Kebersihan PPn


10%
Rp 181,818

Diterima Pajak Belanja Alat Kebersihan PPh


3%
Rp 5,455

18 Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat

Dibayarkan Biaya Belanja Minyak Pelumas Oli


19 Maret 2015
Mobil

Dibayarkan Biaya Belanja Alat Listrik dan


20 Maret 2015
Elektronik

Dibayarkan Biaya Belanja Cetak Puskesmas


21 Maret 2015
Pembangunan Kec.Tarogong Kidul

Dibayarkan Biaya Belanja Telepon Puskesmas


22
Pembangunan Kec.Tarogong Kidul
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Dibayarkan Biaya Belanja Pengandaan


23 Perlengkapan Gedung/ Kantor Puskesmas
Pembangunan

Diterima Pajak Belanja Pengadaan


24 Maret 2015
Perlengkapan Gedung/Kantor PPn 10%
Rp 272,727

Diterima Pajak Belanja Pengadaan


25 Maret 2015
Perlengkapan Gedung/Kantor PPh 3%
Rp 8,182

Dibayarkan Biaya Belanja Pakaian Olah Raga


26 Maret 2015
Puskesmas Pembangunan

Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPn


10%
Rp 918,636

Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPh


3%
Rp 27,559

Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :


27 Maret 2015 812-0B02621AH78E570B
Maret Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
Rp 98,522,000

Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN Bulan


28 Maret 2015 206-F646/deri cabang garut
Kegiatan Maret Tahun 2015, sebesar 60 %
Rp -

Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan


Kesehatan JKN Bulan Maret Tahun 2015
29 Maret 2015 Rp 2,444,765

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa


30 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret Tahun 2015 Rp -
Pegawai PNS

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa


31 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret Tahun 2015 Rp -
Pegawai Non PNS

Diterima pembayaran kekurangan kapitasi


32 Maret 2015 Bulan September, Oktober, Nopember Rp 2,328,000
Desember 2014

Dibayarkan Jasa Giro JKN tahun 2014 untuk


dibayarkan ke Kas daerah
Rp -

Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPn 10%

Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPh 3%

Dibayarkan Pajak Belanja Alat Kebersihan PPn


10%
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Dibayarkan Pajak Belanja Alat Kebersihan PPh


3%

Dibayarkan Pajak Belanja Pengadaan Perlengkapan


Gedung/Kantor PPn 10%

Dibayarkan Pajak Belanja Pengadaan Perlengkapan


Gedung/Kantor PPh 3%

Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPn


10%

Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPh 3%

Diterima Jasa Giro Bulan januari 2015 Rp 701,658

33 Maret 2015 Diterima Jasa Giro Bulan februari 2015 Rp 852,440

Jumlah bulan Maret 2015 Rp 111,203,508

Jumlah sampai dengan bulan Maret 2015 Rp 519,464,378

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembanguna

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPR


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690
AN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp 408,260,870

Rp 49,053,000 Rp 359,207,870

Rp - Rp 361,341,303

Rp 58,914,000 Rp 302,427,303

Rp - Rp 304,853,506

Rp 1,456,792 Rp 303,396,714

Rp 676,641 Rp 302,720,073

Rp 1,682,324 Rp 301,037,749

Rp 743,879 Rp 300,293,870

Rp 300,000 Rp 299,993,870

Rp 300,000 Rp 299,693,870
BELANJA SALDO

Rp 300,000 Rp 299,393,870

Rp 600,000 Rp 298,793,870

Rp 480,000 Rp 298,313,870

Rp 4,065,000 Rp 294,248,870

Rp 294,618,415

Rp 294,629,502

Rp 600,000 Rp 294,029,502

Rp 2,000,000 Rp 292,029,502

Rp 292,211,320

Rp 292,216,775

Rp 480,000 Rp 291,736,775

Rp 250,000 Rp 291,486,775

Rp 1,000,000 Rp 290,486,775

Rp 500,000 Rp 289,986,775

Rp 600,000 Rp 289,386,775
BELANJA SALDO

Rp 3,000,000 Rp 286,386,775

Rp 286,659,502

Rp 286,667,684

Rp 10,105,000 Rp 276,562,684

Rp 277,481,320

Rp 277,508,879

Rp - Rp 376,030,879

Rp 59,119,200 Rp 316,911,679

Rp - Rp 319,356,444

Rp 1,658,819 Rp 317,697,625

Rp 785,946 Rp 316,911,679

Rp - Rp 319,239,679

Rp 2,968,372

Rp 369,545 Rp 318,870,134

Rp 11,086 Rp 318,859,047

Rp 181,818 Rp 318,677,229
BELANJA SALDO

Rp 5,455 Rp 318,671,775

Rp 272,727 Rp 318,399,047

Rp 8,182 Rp 318,390,865

Rp 918,636 Rp 317,472,229

Rp 27,559 Rp 317,444,670

Rp 318,146,328

Rp - Rp 318,998,768

Rp 203,433,982

Rp 203,433,982 Rp 316,030,396

Garut, 31 Maret 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
smasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDA

FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL


KABUPATEN GARUT

BULAN : APRIL T.A 2015

Kepala FKTP : dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH

Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp -

Jumlah bulan Januari 2015 Rp -

Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp -

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembanguna

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPR


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 196902
TAN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp 316,030,396

Rp 316,030,396

Rp 316,030,396

Rp -

Rp - Rp -

Garut, 30 Januari 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
asPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEND
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
BULAN : MEI T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp -

Jumlah bulan Januari 2015 Rp -

Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp -

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendaha
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangun

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUP


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690
ATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp - Rp -

Garut, 30 Januari 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
masPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
BULAN : JUNI T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp -

Jumlah bulan Januari 2015 Rp -

Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp -

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPR


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 1969021
ATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp - Rp -

Garut, 30 Januari 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
asPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEND
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
BULAN : J U L I, T.A 2014

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp -

1 8 Juli 2015

2 8 Juli 2015

3 8 Juli 2015

4 16 Juli 2015

5 16 Juli 2015

6 16 Juli 2015

7 18 Juli 2015

8 18 Juli 2015

9 18 Juli 2015

10 22 Juli 2015

11 22 Juli 2015

12 22 Juli 2015
13 31 Juli 2015

Jumlah bulan Juli 2015 Rp -

Jumlah sampai dengan bulan Juli 2015 Rp -

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Benda
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPemban

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN S


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19
N PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Garut, 31 Juli 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

ANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PE
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
BULAN : AGUSTUS, T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN

1 2 3 4

Jumlah sampai dengan bulan lalu

1 18 Agustus 2015

2 26 Agustus 2015

3 26 Agustus 2015

4 28 Agustus 2015

5 31 Agustus 2015

Jumlah bulan Agustus 2015

Jumlah sampai dengan bulan Agustus 2015

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
NGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
G KIDUL KABUPATEN
TAHUN 2015
GARUT

PENDAPATAN BELANJA SALDO

5 6 7

Rp - Rp - Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -

Garut, 30 Agustus 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEND
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
BULAN : SEPTEMBER, T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp -

26 September
1
2015

27 September
2
2015

27 September
3
2015

27 September
4
2015

31 September
5
2015

Rp -

Jumlah sampai dengan bulan September 2015 Rp -

Mengesahkan, Garut, 30
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahar
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangun
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUP
NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690
TAN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Garut, 30 September 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
sPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul
ANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP
NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
BULAN : OKTOBER, T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN

1 2 3 4

Jumlah sampai dengan bulan lalu

27 Oktober
1
2015

27 Oktober
2
2015

27 Oktober
3
2015

28 Oktober
4
2015

31 Oktober
5
2015

Jumlah bulan AOktober 2015

Jumlah sampai dengan bulan Oktober 2015

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
NG KIDUL KABUPATEN
TAHUN 2015
GARUT

PENDAPATAN BELANJA SALDO

5 6 7

Rp - Rp - Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -

Garut, 31 Oktober 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEN
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
BULAN : NOPEMBER, T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp -

1 11/14/2015

2 17/11/2015

3 17/11/2015

4 17/11/2015

5 17/11/2015

6 17/11/2015

7 17/11/2015

8 17/11/2015

9 17/11/2015

10 17/11/2015
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

11 17/11/2015

12 17/11/2015

13 17/11/2015

14 17/11/2015

15 17/11/2015

16 17/11/2015

17 17/11/2015

18 17/11/2015

19 17/11/2015

20 18/11/2015

21 18/11/2015

22 18/11/2015

23 18/11/2015

24 18/11/2015

25 18/11/2015

26 18/11/2015

27 18/11/2015

28 18/11/2015

29 18/11/2015
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

30 18/11/2015

31 18/11/2015

32 18/11/2015

33 18/11/2015

34 18/11/2015

35 18/11/2015

36 18/11/2015

37 18/11/2015

38 18/11/2015

39 18/11/2015

40 19/11/2015

41 19/11/2015

42 24/11/2015

43 24/11/2015

44 24/11/2015

45 24/11/2015

46 24/11/2015

47 24/11/2015
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

48 24/11/2015

49 24/11/2015

50 24/11/2015

51 24/11/2015

52 24/11/2015

53 24/11/2015

54 24/11/2015

55 26/11/2015

56 26/11/2015

57 26/11/2015

58 28/11/2015

59 28/11/2015

60 28/11/2015

61 28/11/2015

62 28/11/2015

63 28/11/2015

64 28/11/2015
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

65 28/11/2015

66 28/11/2015

67 28/11/2015

68 28/11/2015

69 28/11/2015

70 28/11/2015

71 28/11/2015

72 28/11/2015

73 28/11/2015

74 28/11/2015

75 28/11/2015

76 28/11/2015

77 28/11/2015

78 28/11/2015

79 28/11/2015

80 28/11/2015

81 28/11/2015

82 28/11/2015

83 28/11/2015
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

84 31/11/2015 Diterima Bunga Bank

Jumlah bulan Nopember 2015 Rp -

Jumlah sampai dengan bulan Nopember 2015 Rp -

Mengesahkan, Garu
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Ben
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPemba

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 1
TAN PENDAPATAN DAN BELANJA

TAHUN 2015

BELANJA SALDO

6 7

Rp - Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
BELANJA SALDO

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
BELANJA SALDO

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
BELANJA SALDO

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
BELANJA SALDO

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
BELANJA SALDO

Rp - Rp -

Rp -

Rp - Rp -

Garut, 29 Nopember 2015


Bendahara Kapitasi JKN,
masPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEN
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
BULAN : DESEMBER, T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN

1 2 3 4

Jumlah sampai dengan bulan lalu

1 12/22/2015

2 24/12/2015

3 24/12/2015

4 24/12/2015

5 24/12/2015

6 24/12/2015

7 24/12/2015

8 24/12/2015

9 31/12/2015

Jumlah bulan Desember 2015

Jumlah sampai dengan bulan Desember 2015


Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
NGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
G KIDUL KABUPATEN
TAHUN 2015
GARUT

PENDAPATAN BELANJA SALDO

5 6 7

Rp - Rp - Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -
Garut, 31 Desember 2015
Bendahara Kapitasi JKN,
PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19690217 200701 1 010
KAVITASI/PASI JUMLAH DANA 60% KAVITASI
BULAN JUMLAH EN KAVITASI PUSKESMAS
JANUARI 19214 Rp 5,500 Rp 105,677,000 Rp 63,406,200
FEBRUARI 19270 Rp 5,500 Rp 105,985,000 Rp 63,591,000
MARET 19322 Rp 5,500 Rp 106,271,000 Rp 63,762,600
APRIL 19367 Rp 5,500 Rp 106,518,500 Rp 63,911,100
MEI 19441 Rp 5,500 Rp 106,925,500 Rp 64,155,300
JUNI 19503 Rp 5,500 Rp 107,266,500 Rp 64,359,900
JULI 19571 Rp 4,500 Rp 88,059,500 Rp 52,835,700
AGUSTUS 19507 Rp 4,500 Rp 87,781,500 Rp 52,668,900
SEPTEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
OKTOBER Rp 4,500 Rp - Rp -
MOPEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
DESEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
TOTAL Rp 814,484,500 Rp 488,690,700

75.877963564 Rp 144,334,000
Rp 63,406,200
Rp 63,406,200
Rp 126,812,400
Rp 17,521,600
Rp 45,884,600
40% OPERASIONAL

Rp 42,270,800
Rp 42,394,000 Rp 211,662,000 Rp 126,997,200
Rp 42,508,400 Rp 317,933,000 Rp 190,218,600
Rp 42,607,400 Rp 424,451,500 Rp 254,129,700
Rp 42,770,200 Rp 531,377,000 Rp 318,285,000 Rp 42,770,200
Rp 42,906,600 Rp 638,643,500 Rp 382,644,900 Rp 150,036,700
Rp 35,223,800 Rp 726,703,000 Rp 435,480,600 Rp 173,736,300
Rp 35,112,600
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 325,793,800

Rp 64,155,300 Rp 64,359,900 Rp 52,835,700 Rp 325,684,900


Rp 85,676,800
Rp 120,900,600
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari T.A 2015 sebagai
berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Tahun 2014 Rp 226,781,772 Rp - Rp 226,781,772

A. Pendapatan Kapitasi Januari 2015 Rp 81,745,000 Rp 81,745,000 Rp -

Pendapatan Jasa Giro Januari 2015 Rp 701,658 Rp 701,658 Rp -

Jumlah Pendapatan Bulan ini Rp 82,446,658 Rp 82,446,658 Rp -

B. Belanja Rp - Rp - Rp -

Jumlah Belanja Bulan Ini Rp - Rp - Rp -

Jumlah Semua Rp 309,228,430 Rp - Rp 309,228,430

Rp -

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 30 Januari 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari T.A 2015
sebagai berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 309,228,430 Rp - Rp 309,228,430

A. Pendapatan Kapitasi Februari 2105 Rp 98,180,000 Rp 98,180,000 Rp -

Jasa Giro Februari 2015 Rp 852,440 Rp 852,440

Jumlah Pendapatan Bulan ini Rp 99,032,440 Rp 99,032,440 Rp -

B. Belanja Rp - Rp - Rp -

Jumlah Belanja Bulan Ini Rp - Rp - Rp -

Jumlah Semua Rp 408,260,870 Rp - Rp 408,260,870

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 28 Februari 2015


Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret T.A 2015 sebagai
berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 408,260,870 Rp - Rp 408,260,870

A. Pendapatan Kapitasi Maret 2015 Rp 88,389,000 Rp 88,389,000 Rp -

Pendapatan Jasa Giro Maret 2915 Rp - Rp - Rp -


Pendapatan Kekurangan Kapitasi
Sept, Okt, Nov, Des 2015
Rp 2,328,000 Rp - Rp -

Jumlah Pendapatan Bulan Ini Rp 90,717,000 Rp 88,389,000 Rp 2,328,000

B. Belanja Jasa Bulan Januari 2015 Rp 49,053,000 Rp 49,053,000 Rp -

Belanja Jasa Bulan Februari 2015 Rp 58,914,000 Rp 58,914,000 Rp -

Belanja Jasa Bulan Maret 2015 Rp 59,119,200 Rp 59,119,200 Rp -

Belanja Jasa Giro Tahun 2014 Rp 2,968,372 Rp 2,968,372 Rp -

Belanja OP Triwulan 1 2015 Rp 10,432,400 Rp 10,432,400 Rp -

Jumlah Belanja Bulan Ini Rp 180,486,972 Rp 180,486,972 Rp -

Jumlah Semua Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 31 Maret 2015


Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si
NIP. 19691226 199203 2 002
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April T.A 2015 sebagai
berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

B. Belanja Rp - Rp - Rp -

Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 30-Apr 2015


Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei T.A 2015 sebagai
berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

B. Belanja Rp - Rp - Rp -

Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 31 Mei 2015


Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni T.A 2015 sebagai
berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

B. Belanja Rp 496,649,870 Rp - Rp 496,649,870

Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 30 Juni 2015


Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei, Juni dan Juli T.A
2015 sebagai berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 180,486,972 Rp 316,162,898

A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp - Rp - Rp -

B. Belanja Rp - Rp -

Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 31 Juli 2015


Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si
NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu

Rp 64,155,300

Rp 64,359,900

Rp 52,835,700
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus Tahun Anggaran
2015 sebagai berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

A. Pendapatan Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

B. Belanja Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang

berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 2015
Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan September Tahun
Anggaran 2014 sebagai berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

B. Belanja Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 2014
Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Oktober Tahun Anggaran
2015 sebagai berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

B. Belanja Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 31 Oktober 2015


Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Tahun
Anggaran 2015 sebagai berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG


NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

B. Belanja Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872 Rp 134,811,998

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan

dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai

ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut 2015
Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu

82940000

Rp -

Bunga Bank

Rp 137,057,760 252040
389043
477613
595324
531742
2245762
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
KABUPATEN GARUT

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Desember Tahun Anggaran 2015
sebagai berikut:

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI


NO. URAIAN
(Rp) (Rp)

Saldo Bulan lalu Rp 496,649,870 Rp 361,837,872

A. Pendapatan Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872

B. Belanja Rp - Rp -

Rp - Rp -

Jumlah Rp 496,649,870 Rp 361,837,872

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan

peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang

berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.


Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut
Kepala FKTP
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan

Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691226 199203 2 002
A
IDUL KABUPATEN

ber Tahun Anggaran 2015

SELISIH/ KURANG
(Rp)

Rp 134,811,998

Rp -

Rp 134,811,998

Rp -

Rp 134,811,998

yang ditetapkan dengan

ah sesuai ketentuan yang

2015

ec. Pangatikan

S.Kep, M.Si
03 2 002
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / I / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : 2 Januari 2015

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 226,781,772

Pendapatan Rp 82,446,658

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 309,228,430

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / II / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : 42037

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 309,228,430.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 309,228,430.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / III / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : 42065

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 408,260,870.00

Pendapatan Rp 88,389,000.00

Belanja Rp 49,053,000.00

Saldo Akhir Rp 447,596,870.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / IV / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : 2 April 2015

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 316,162,898.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 316,162,898.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / V / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : 42126

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 316,162,898.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 316,162,898.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / VI / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : 42157

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 316,162,898.00

Pendapatan Rp 496,649,870.00

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 812,812,768.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : . Tahun Anggaran : 2015

Tanggal :

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 316,162,898.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 316,162,898.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : Tahun Anggaran : 2014

Tanggal :

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 134,811,998.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Garut, 2014
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / IX / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : September 2015

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 134,811,998.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / X / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : Oktober 2015

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 134,811,998.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / XI / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : Nopember 2015

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 134,811,998.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)


FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / XII / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : Desember 2015

Kode dan Nama SKPD


: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 134,811,998.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK


NIP. 19721106 200604 1 003
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 2 Januari 2015 Nomor :900/ / PKM / I / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 226,781,772
2. Pendapatan Rp 82,446,658
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 309,228,430

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 82,446,658.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp 82,446,658.00 Jumlah Belanja Rp -

Garut , 2 Januari 2015


Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 2-Feb-15 Nomor :900/ / PKM / II / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 309,228,430.00
2. Pendapatan Rp 99,032,440.00
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 408,260,870.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 99,032,440.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp 99,032,440.00 Jumlah Belanja Rp -

Garut , 42037
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 2-Mar-15 Nomor :900/ / PKM / III / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 408,260,870.00
2. Pendapatan Rp 88,389,000.00
3. Belanja Rp 180,486,972.00
4. Saldo Akhir Rp 316,162,898.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 88,389,000.00 0 Rp 180,486,972.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp 88,389,000.00 Jumlah Belanja Rp 180,486,972.00

Garut , 42065
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 2 April 2015 Nomor :900/ / PKM / IV / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 309,228,430.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 309,228,430.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Garut , 2 April 2015


Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 2-May-15 Nomor :900/ / PKM / V / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 309,228,430.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 309,228,430.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Garut , 2-May-15
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 2-Jun-15 Nomor :900/ / PKM / VI / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 309,228,430.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 309,228,430.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 309,228,430.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp 309,228,430.00 Jumlah Belanja Rp -

Garut , 2-Jun-15
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: Nomor : .

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 309,228,430.00
2. Pendapatan Rp 302,251,500.00
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 611,479,930.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 611,479,930.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp 611,479,930.00 Jumlah Belanja Rp -

Gar
ut ,
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal:

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 134,811,998.00
2. Pendapatan Rp 87,781,500.00
3. Belanja Rp 52,668,900.00
4. Saldo Akhir Rp 169,924,598.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2014

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN
22.5.2 Tanggal 8/1/2014 Garut
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2014

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 87,781,500.00 0 Rp 52,668,900.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp 87,781,500.00 Jumlah Belanja Rp 52,668,900.00

Garut ,
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: September 2015 Nomor :900/ / PKM / IX / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 134,811,998.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Garut , September 2015


Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: Oktober 2015 Nomor :900/ / PKM / X / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 134,811,998.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Garut , Oktober 2015


Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: Nopember 2015 Nomor :900/ / PKM / XI / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD


agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 134,811,998.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Untuk Bulan Nopember Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL
KABUPATEN GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01 Rp 1,440,000.00
523 13 01 Rp 5,200,000.00
523 13 11 Rp 1,700,000.00
523 13 04 Rp 4,250,000.00
523 10 12 Rp 4,000,000.00
523 12 02 Rp 7,500,000.00
523 12 04 Rp 4,200,000.00
523 12 03 Rp 6,800,000.00
523 03 06 Rp 500,000.00
523 16 05 Rp 7,000,000.00
523 13 13 Rp 9,250,000.00
523 13 10 Rp 10,800,000.00
523 10 18 Rp 2,550,000.00
523 10 11 Rp 1,000,000.00
523 14 03 Rp 7,350,000.00
522 02 01 Rp 4,000,000.00
522 01 16 Rp 800,000.00
522 02 06 Rp 2,100,000.00
522 01 05 Rp 1,000,000.00
522 03 06 Rp 200,000.00
522 15 01 Rp 600,000.00
522 15 01 Rp 700,000.00
522 25 01 Rp 51,890,700.00
JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 134,830,700.00

Garut , Nopember 2015


Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i


NIP. 19611011198902004
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: Desember 2015 Nomor :900/ / PKM / XII / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah

1. Saldo Awal Rp 134,811,998.00

2. Pendapatan Rp -

3. Belanja Rp -

4. Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP


FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

522 15 01 Rp 720,000.00

4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01 Rp 200,000.00

522 25 01 Rp -

JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 920,000.00

Garut , Desember 2015


Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,
dr. H. Tenni Sewara Rifa'i
NIP. 19611011 198902 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL K


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL

Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut ................................. 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ II / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL

Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


Garut ................................. 2015
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL

Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut ................................. 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL

Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut ................................. 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu

KIDUL KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL

Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut ................................. 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu

KIDUL KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL K


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL

Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut 30 Juni 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu

G KIDUL KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ VII / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. Rp 302,251,500.00 5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut 31 Juli 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu

KIDUL KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ VIII / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. Rp - 5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


Garut ................................. 2015
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu

KIDUL KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2014

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL K


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014
dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. Rp - 5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


Garut ................................. 2014
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
Kembali Ke
Menu

G KIDUL KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2015 dengan
rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. Rp - 5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


Garut ................................. 2015
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KI


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening


4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01
523 13 01
523 13 11
523 13 04
523 10 12
523 12 02
523 12 04
523 12 03
523 03 06
523 16 05
523 13 13
523 13 10
523 10 18
523 10 11
523 14 03
522 02 01
522 01 16
522 02 06
522 01 05
522 03 06
522 15 01
522 15 01
522 25 01
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut .................................
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH


NIP. 19681006 200212 2 001
KABUPATEN GARUT

n Pangatikan Garut  (0262) 442239

JAWAB
015

UNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT

ragas Kec. Pangatikan


asi pendapatan yang telah diterima
ng dananya bersumber dari Dana
an Nopember tahun anggaran 2015

BELANJA

Jumlah
Rp 1,440,000.00
Rp 5,200,000.00
Rp 1,700,000.00
Rp 4,250,000.00
Rp 4,000,000.00
Rp 7,500,000.00
Rp 4,200,000.00
Rp 6,800,000.00
Rp 500,000.00
Rp 7,000,000.00
Rp 9,250,000.00
Rp 10,800,000.00
Rp 2,550,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 7,350,000.00
Rp 4,000,000.00
Rp 800,000.00
Rp 2,100,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 200,000.00
Rp 600,000.00
Rp 700,000.00
Rp 51,890,700.00
Rp -
Rp 134,830,700.00

uai ketentuan yang berlaku untuk


gawas.

ertanggung jawab sepenuhnya atas


esuai dengan ketentuan peraturan

2015
kesmas Pembangunan
n Tarogong Kidul

CAHYATININGSIH
06 200212 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL K


2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah


4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01 Rp 720,000

522 15 01 Rp 200,000

522 25 01 Rp -

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 920,000.00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut ................................. 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
NIP. 19681006 200212 2 001
BUKU PAJAK DANA KAPITASI J.K.N
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : JANUARI

NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN

NIHIL NIHIL

JUMLAH NIHIL NIHIL

Mengesahkan, Garut, 31 Januari 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong K

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
ABUPATEN GARUT

SALDO

NIHIL

NIHIL

anuari 2015
Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul

ATNA, AMD, S.IP


7 200701 1 010
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : FEBRUARI

NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

NIHIL NIHIL NIHIL

JUMLAH NIHIL NIHIL NIHIL

Mengesahkan, Garut, 28 Februari 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
Kembali Ke
Menu
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : MARET

NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN

1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp -

2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Januari 2015 (PNS
dan Non PNS)

3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Februari 2015 (PNS
dan Non PNS)

4 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Januari 2015 (PNS
dan Non PNS)

5 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Februari 2015
(PNS dan Non PNS)

6 Diterima Potongan Rp -

6 Diterima Potongan Rp -

6 Diterima Potongan Rp -

6 Diterima Potongan Rp -

6 Diterima Potongan Rp -

6 Diterima Potongan Rp -

6 Diterima Potongan Rp -
6 Diterima Potongan Rp -

5 Disetorkan Rp -

5 Disetorkan Rp -

5 Disetorkan Rp -

5 Disetorkan Rp -

5 Disetorkan Rp -

5 Disetorkan Rp -

5 Disetorkan Rp -

5 Disetorkan Rp -

7 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Maret 2015 (PNS
dan Non PNS)

7 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Maret 2015 (PNS
dan Non PNS)

JUMLAH Rp - Rp -
Mengesahkan, Garut, 31 Maret 2015
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
UL KABUPATEN GARUT

SALDO Kembali Ke
Menu
Rp -

Rp -

Rp -

Rp - Diterima
Potongan
PPh Pasal
21 Jasa
Rp - Pelayana
n BPJS
Bulan
Januari
Rp - 2015
(PNS dan
Non PNS)

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
1 Maret 2015
a Kapitasi JKN,
an Kecamatan Tarogong Kidul

RIATNA, AMD, S.IP


217 200701 1 010
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : APRIL

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN

1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp -

2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523


Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910


Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

4 7/18/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216


Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)

5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523


Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910


Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216


Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)

JUMLAH Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp - Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

Mengesahkan, Garut, 31 Juli 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
UL KABUPATEN GARUT

SALDO Kembali Ke
Menu
Rp -

Rp 3,060,523

Rp 6,121,433

Rp 8,641,649

Rp 5,581,126

Rp 2,520,216

Rp -

Rp -

SALDO

Rp -

Rp -

Rp -

31 Juli 2015
a Kapitasi JKN,
an Kecamatan Tarogong Kidul

RIATNA, AMD, S.IP


217 200701 1 010
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : MEI

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN

1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp -

2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523


Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910


Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

4 7/18/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216


Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)

5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523


Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910


Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216


Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)

JUMLAH Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp - Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

Mengesahkan, Garut, 31 Juli 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
UL KABUPATEN GARUT

SALDO Kembali Ke
Menu
Rp -

Rp 3,060,523

Rp 6,121,433

Rp 8,641,649

Rp 5,581,126

Rp 2,520,216

Rp -

Rp -

SALDO

Rp -

Rp -

Rp -

31 Juli 2015
a Kapitasi JKN,
an Kecamatan Tarogong Kidul

RIATNA, AMD, S.IP


217 200701 1 010
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : JUNI

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN

1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp -

2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523


Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910


Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

4 7/18/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216


Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)

5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523


Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910


Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216


Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)

JUMLAH Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp - Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649

Mengesahkan, Garut, 31 Juli 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
UL KABUPATEN GARUT

SALDO Kembali Ke
Menu
Rp -

Rp 3,060,523

Rp 6,121,433

Rp 8,641,649

Rp 5,581,126

Rp 2,520,216

Rp -

Rp -

SALDO

Rp -

Rp -

Rp -

31 Juli 2015
a Kapitasi JKN,
an Kecamatan Tarogong Kidul

RIATNA, AMD, S.IP


217 200701 1 010
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015
BULAN : JULI

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp - Rp -

2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523 Rp 3,060,523


Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910 Rp 6,121,433


Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

4 7/18/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216 Rp 8,641,649


Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)

5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523 Rp 5,581,126


Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910 Rp 2,520,216


Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216 Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)

JUMLAH Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp - Rp - Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -

Mengesahkan, Garut, 31 Juli 2015


Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP


NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 19690217 200701 1 010
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN
TAHUN 2015
BULAN : AGUSTUS

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 1/8/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -

2 8/26/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,095,320 Rp 1,095,320


Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (PNS
)

3 8/26/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,416,940 Rp 2,512,260


Pelayanan BPJS Bulan Agustus 014 (Non
PNS)

6 8/28/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,095,320 Rp 1,416,940


Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (PNS
)

7 42244 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,416,940 Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (Non
PNS)

JUMLAH Rp 2,512,260 Rp 2,512,260 Rp -

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 2,512,260 Rp 2,512,260 Rp -

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

Mengesahkan, Garut, 30 Agustus 2015


Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN,
KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan
Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si Dini Sobariah Ferdiati
NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN
TAHUN 2015
BULAN : SEPTEMBER

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 01/09/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 2,512,260 Rp 2,512,260 Rp -

2 27/09/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Rp -


Pelayanan BPJS Bulan September 2015
(PNS dan Non PNS )

3 27/09/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Rp -


Pelayanan BPJS Bulan September 2015
(PNS dan Non PNS )

JUMLAH Rp - Rp - Rp -

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 September 2015 Rp - Rp - Rp -

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 September 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

Mengesahkan, Garut, 30 September 2015


Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN,
KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan

Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si Dini Sobariah Ferdiati


NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN
TAHUN 2015
BULAN : OKTOBER

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 01/10/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp - Rp -

2 27/10/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Oktober 2015 (PNS
dan Non PNS )

3 28/10/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Oktober 2015 (PNS
dan Non PNS )

JUMLAH Rp - Rp - Rp -

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Oktober 2015 Rp - Rp - Rp -

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 September 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

Mengesahkan, Garut, 31 Oktober 2015


Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN,
KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan
Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si Dini Sobariah Ferdiati
NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN
TAHUN 2015
BULAN : NOPEMBER

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 01/11/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp - Rp -

2 17/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

3 17/11/2015 0 Rp - Rp -

4 17/11/2015 0 Rp - Rp -

5 17/11/2015 0 Rp - Rp -

6 17/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

7 17/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

8 17/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

9 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

10 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

11 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

12 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

13 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

14 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

15 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

16 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

17 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

18 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

19 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

20 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

21 19/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

22 19/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

23 24/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

24 24/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

25 24/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

26 24/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

27 26/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

28 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

29 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

30 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

31 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

32 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

33 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

34 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

35 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

36 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

37 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

38 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

39 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

40 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

41 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

42 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

43 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

44 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

45 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

46 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

47 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

48 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

49 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

50 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

51 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

52 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

53 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -

JUMLAH Rp - Rp - Rp -

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 Nopember 2015 Rp - Rp - Rp -

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

Mengesahkan, Garut, 30 Nopember 2015


Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN,
KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan

Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si Dini Sobariah Ferdiati


NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN
TAHUN 2015
BULAN : DESEMBER

NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 01/12/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

2 24/12/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Desember 2015
(PNS dan Non PNS )

3 24/12/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Rp -


Pelayanan BPJS Bulan Desember 2015
(PNS dan Non PNS )

JUMLAH Rp - Rp - Rp -

KETERANGAN :

No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Desember 2015 Rp - Rp - Rp -

2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Desember 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -

Mengesahkan, Garut, 31 Desember 2015


Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN,
KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan
Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si Dini Sobariah Ferdiati
NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
REKAP PENCAIRAN KLAIM KAVITASI JKN
PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN
TAHUN 2015

BELANJA
BELANJA JASA BELANJA MEI S/D
NO BULAN PENDAPATAN OPERASIONAL
KAVITASI 60% JULI
40%
1 JANUARI Rp 105,677,000 Rp -
2 FEBRUARI Rp 105,985,000 Rp -
3 MARET Rp 106,271,000 Rp -
4 APRIL Rp 106,518,500 Rp -
5 MEI Rp - Rp - Rp -
6 JUNI Rp - Rp - Rp -
7 JULI Rp - Rp - Rp -
8 AGUSTUS Rp - Rp - Rp -
9 SEPTEMBER Rp - Rp - Rp -
10 OKTOBER Rp - Rp - Rp -
11 NOPEMBER Rp - Rp - Rp 83,400,000 Rp 83,400,000
12 DESEMBER Rp - Rp - Rp 920,000 Rp 84,320,000
JUMLAH Rp - Rp - Rp 84,320,000 Rp 84,320,000

Kepala Puskesmas Cimaragas

Hj Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si


NIP. 19691225 199203 2 002
SALDO

Rp (84,320,000) Rp (84,320,000)

smas Cimaragas

arsih, S.Kep, M.Si


5 199203 2 002
Pencairan Jasa
No BULAN Dana Kapitasi 100% Pelayanan 60 %
1 MEI Rp - Rp 64,155,300
2 JUNI Rp - Rp 64,359,900
3 JULI Rp - Rp 52,835,700
4 AGUSTUS Rp - Rp 52,668,900
5 SEPTEMBER Rp - Rp 51,626,100
6 OKTOBER Rp - Rp 51,726,000
7 NOPEMBER Rp - Rp 51,890,700
8 DESEMBER Rp - Rp 51,809,700
TOTAL Rp - Rp 441,072,300

Rp - Rp 525,392,300

NO URAIAN PENDAPATAN BELANJA

1 Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan Rp -


Mei s/d Desember 2014
Penggunaan Dana Jasa Pelayanan
2 Kesehatan Bulan Mei s/d Desember Rp 441,072,300
2014 (60%)

3 Penggunaan Dana Operasional (40%) Rp 84,320,000

4 Bunga Bank 531742

5 Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan


Mei s/d Desember 2018

6 Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan


Mei s/d Desember 2019
Pencairan Dana
Operasional 40 %
Rp -
Rp (64,359,900)
Rp (117,195,600)
Rp (169,864,500)
Rp (221,490,600)
Rp (273,216,600)
Rp 83,400,000 Rp (241,707,300)
Rp 920,000 Rp (292,597,000)
Rp 84,320,000 Rp (525,392,300)

Rp (525,392,300)

SALDO

Rp -

Rp (441,072,300)

Rp (525,392,300)

Rp (524,860,558) 211963962 ###

Você também pode gostar