ANAK LAMPIRAN : 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMO : 2 TAHUN 2018
TANGGAL : 20 MARET 2018
TENTANG PEDIMAN PERTINBANGAN TEKNIS
PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PENSIUN
JANDA/DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MARAGUNA, MAP

NIP : 196609011995121001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Kepala SMK Negeri 3 Medan

Dengan ini menyarakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil.

Nama : Dra. Farikha Istiana, M.Pd

NIP : 195810221985032001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Guru Utama Muda
Instansi : Dinas Pendidikan Prop SU

Tidak sedang menjalani proses pidana pernah dipidana penjara berdasarkan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana jabatan atau tindak pidana
kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian Negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, Juli 2018

Kepala SMK Negeri 3 Medan

Drs. MARAGUNA, MAP

Pembina TK. I /IVb
NIP. 196609021995121001
 ANAK LAMPIRAN : 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMO : 2 TAHUN 2018
TANGGAL : 20 MARET 2018
TENTANG PEDIMAN PERTINBANGAN TEKNIS
PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PENSIUN
JANDA/DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 882/ /IO.5.1/SMK.3/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MARAGUNA, MAP

NIP : 196609011995121001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Kepala SMK Negeri 3 Medan

Dengan ini menyarakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil.

Nama : Dra. Farikha Istiana, M.Pd

NIP : 195810221985032001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Guru Utama Muda
Instansi : Dinas Pendidikan Prop SU

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat.

Demikian surat pernaytaan ini saya buatd engan sesungguhnya dengan mengingaty sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Medan, Juli 2018

Kepala SMK Negeri 3 Medan

Drs. MARAGUNA, MAP

Pembina TK. I /IVb
NIP. 196609021995121001
 ANAK LAMPIRAN : 1-0
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMO : 2 TAHUN 2018
TANGGAL : 20 MARET 2018
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1. Nama : Dra. Farikha Istiana, M.Pd
2. NIP : 19581022198532001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 22 Oktober 1958
4. Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda/IV c
5. Jabatan : Guru Utama Muda
6. Pendidikan : Sarjana Kimia
7. Status Perkawinan : Janda
Pangkat/Gol.
No Uraian Kepangkatan Terhitung Mulai Tanggal Instansi Induk Nomor Sk Tanggal Sk Ket
Ruang
1 Diangkat Sebagai CPNS 01-03-1985 s/d 01-08-1988 III a Menteri P dan K 7887 A.2.III.1/c/1987 5 Februari 1987 -

2 Diangkat Sebagai PNS 01-08-1988 s/d 01-04-1989 III a Kanwil Depdibud Prop SU 04595/I05/c.1/88.3 7 Juli 1988 -

3 Kenaikan Pangkat 01-04-1989 s/d 01-10-1993 III b Ka. BAKN 00717KEP/A.40/89/13 11 Maret 1989 -

4 Kenaikan Pangkat 01-10-1992 s/d 01-04-1996 III c Ka. BAKN 13.02/04654/KEP/X/1993 20 Desember 1993 -

5 Kenaikan Pangkat 01-04-1996 s/d 01-10-1998 III d Ka. BAKN 13.02/00015/KEP/IV/1993 23 Mei 1996 -

6 Kenaikan Pangkat 01-10-1998 s/d 01-10-2009 IV a Ka. BAKN VI-13-02/00237/KEP/X/1998/T 24 Desember 1998 -

7 Kenaikan Pangkat 01-10-2009 s/d 01-04-2012 IV b Gubernur Sumut 823.4?2568/2009 11 September 2009 -

8 Kenaikan Pangkat 01-04-2009 s/d Sekarang IV c Presiden RI 64/K Tahun 2012 24 Juli 2012 -

Mengetahui Medan, Juli 2018

Kepala SMK Negeri 3 Medan PNS Yang Bersangkutan

Drs. MARAGUNA, MAP Dra. Farikha Istiana, M.Pd

Pembina TK. I /IVb Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 196609021995121001 NIP : 19581022198532001
 LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BAKN DAN DIREKTUR JENDERAL
ANGGARAN
Nomor : 10/SE/2980 Tanggal 24-3-1980

1. Nama : Dra. Farikha Istiana, M.Pd

2. NIP : 19581022198532001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 22 Oktober 1958
4. Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda/IV c
5. Jabatan : Guru Utama Muda
6. Unit Kerja : SMK Negeri 3 Medan
7. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Kapas 14 No. 1 Perumnas Simalingkar
8. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Kapas 14 No. 1 Perumnas Simalingkar

Hubungan Tempat/Tanggal Pekerjaan Tanggal

No Nama Ket
Keluarga Lahir Sekolah * 2 Pernikahan

Disahkan Oleh : Medan, Juli 2018

Camat Medan Tuntungan Yang Memohon

_________________________ Dra. Farikha Istiana, M.Pd

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. ____________________
NIP : 19581022198532001