A pesar de la amplia campaña para reducir el uso de corticosteroides inhalados (ICS) para

pacientes con EPOC, el uso de ICS sigue siendo muy prevalente en la comunidad. En
general, los ICS solo se recomiendan para pacientes que son exacerbadores frecuentes
(definidos como aquellos con dos o más exacerbaciones durante el año anterior) o que han
sido hospitalizados recientemente con una exacerbación aguda de la EPOC. 1 Sin
embargo,> 60% de los pacientes, que no cumplen con ninguno de estos criterios,
actualmente reciben tratamiento a largo plazo basado en ICS. 2 De hecho, las ventas
globales de compuestos que contienen ICS exceden a todas las demás terapias
combinadas de COPD.

Una de las principales preocupaciones (entre muchas) relacionadas con la terapia ICS a
largo plazo es la osteoporosis y, lo que es más importante, un mayor riesgo de
fracturas. Incluso entre aquellos que no usan ICS, la osteoporosis es una comorbilidad
importante entre los pacientes con EPOC, que afecta al 10% de aquellos con enfermedad
leve y al 33% de aquellos con limitación severa del flujo de aire. 3 Aunque los datos sobre
el riesgo de fractura (que es uno de los resultados de salud más importantes de la
osteoporosis) son más escasos, un estudio reciente indica que los pacientes con EPOC
tienen aproximadamente un 60% más de riesgo de fracturas de cadera en comparación con
los sujetos control emparejados por edad. 4Los mecanismos por los cuales la EPOC
aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas son heterogéneos y complejos e incluyen
disminución de la movilidad, inflamación pulmonar y sistémica, exacerbaciones recurrentes,
reducción de la masa corporal, enfisema y uso de ciertos medicamentos que promueven la
desmineralización ósea. 5 Aunque existe poco debate acerca de que el uso a largo plazo
de corticosteroides orales reduce la densidad mineral ósea y contribuye a la osteoporosis y
las fracturas, la relación entre el tratamiento con ICS y estos eventos adversos es mucho
más controvertida. En el estudio Lung Health Study, que evaluó los efectos de la
triamcinolona inhalada (600 μg dos veces al día durante 3 años) en la densidad mineral
ósea de 412 pacientes con EPOC leve a moderada (edad media, 56 años; 86% fumadores
actuales, FEV media 1, 68% de lo predicho), el tratamiento con ICS redujo la densidad
mineral ósea en el cuello femoral en un 1.8% y en la columna lumbar en un 1.3% en
comparación con el placebo. Curiosamente, los efectos de los ICS en la densidad mineral
ósea solo fueron discernibles en el año 3 (pero no en el año) de tratamiento, lo que sugiere
una relación de dosis-tiempo. 6 Estos efectos, sin embargo, no se observaron en el Estudio
de la Sociedad Respiratoria Europea sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, que
evaluó los efectos de la budesonida (400 μg dos veces al día durante 3 años) en pacientes
con EPOC leve 7 o el TOwards a Revolution en COPD Ensayo de salud, que evaluó los
efectos de la fluticasona (500 μg dos veces al día durante 3 años) en pacientes con
enfermedad moderada a grave. 8Sin embargo, los últimos dos ensayos pueden haber tenido
una falta de poder suficiente para evaluar adecuadamente este punto final porque había
menos de 100 sujetos en cada uno de los brazos de tratamiento con ICS que se sometieron
a la evaluación de la densidad mineral ósea. Además, ninguno de estos estudios tuvo
suficiente tiempo de seguimiento o poder estadístico para evaluar los resultados de salud
más importantes, las fracturas.

En este número de CHEST , González et al 9 presentan datos de una gran cohorte

poblacional de pacientes ≥ 55 años de edad con EPOC que viven en Quebec, Canadá
(población total, 8,2 millones), a quienes se les dispensaron ICS y experimentaron cadera
o fractura de la extremidad superior durante el seguimiento (casos: n = 19396; sujetos de
control: n = 384,478). A diferencia de los ensayos controlados aleatorios, en este estudio
del mundo real, los pacientes eran relativamente viejos (edad media, 75 años),
predominantemente mujeres (72%) y tenían múltiples comorbilidades con una tasa
relativamente alta de uso de benzodiazepinas (>40%), opiáceos (6%-9%) y corticosteroides
orales (14%), que pueden haber aumentado el riesgo de fracturas.

¿Cuáles fueron los principales hallazgos del estudio? Los autores encontraron que el
tratamiento con ICS aumentó el riesgo de fracturas de cadera o de extremidad superior,
pero no hasta 4 años de tratamiento con ICS y solo entre aquellos que usaron en promedio
≥ 1 mg / día de fluticasona o equivalente. 9 Estos resultados son consistentes con los datos
de pulmón Estudio de Salud, 6 que demostraron una disminución significativa en la
densidad mineral ósea en el extremo de 3 años, pero no a 1 año de terapia. En conjunto,
estos y otros datos sugieren que la terapia ICS a largo plazo en la EPOC conduce a una
desmineralización ósea acelerada y un mayor riesgo de fracturas vertebrales y de huesos
largos, particularmente entre las mujeres, que pueden tener osteopenia u osteoporosis
subyacentes.
El mecanismo por el cual los ICS inducen osteoporosis y contribuyen al riesgo de fractura
no se ha dilucidado completamente. Sin embargo, es probable a través de la absorción
sistémica, que puede aumentar con el uso inadecuado del inhalador. 10 Los corticosteroides
inhiben la absorción intestinal de calcio, aumentan la excreción urinaria de calcio y suprimen
las liberaciones pulsátiles de la hormona del crecimiento y la hormona liberadora de
gonadotrofinas al aumentar el tono de la somatostatina en el hipotálamo. Esto, a su vez,
reduce el nivel de factor de crecimiento similar a la insulina 1, prolonga la vida útil de los
osteoclastos e inhibe la síntesis de colágeno y la actividad de los osteoblastos. 11Los niños
son más vulnerables a estos efectos. De hecho, en un estudio de niños con asma entre 5 y
13 años, el uso diario de ICS durante 4 a 6 años condujo a una reducción significativa en la
altura máxima del adulto (en promedio, 1,2 cm en comparación con los niños tratados con
placebo). 12 El otro grupo principal que es vulnerable a la pérdida ósea relacionada con ICS
son las mujeres de mediana edad y mayores que tienen enfermedad de las vías
respiratorias. 13

Por lo tanto, ¿cuáles son las implicaciones clínicas de estos hallazgos? Primero, la mejor
manera de mitigar este problema es evitar el uso de ICS, a menos que sean clínicamente
necesarios. Para la mayoría de los pacientes con EPOC, no se requieren ICS; se pueden
tratar con broncodilatadores de acción corta o larga. 1 Segundo, use la dosis más baja
posible para aquellos pacientes que absolutamente necesitan ICS y evite los
corticosteroides de alta potencia, siempre que sea posible. En tercer lugar, controlar
regularmente la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura en pacientes que requieren
terapia a largo plazo con ICS e instituir rápidamente la terapia antiosteoporosis si los
pacientes tienen un riesgo significativamente mayor.

La terapia ICS es útil en pacientes que experimentan exacerbaciones frecuentes. 1 Sin

embargo, están cargados de efectos secundarios significativos, que pueden depender de
la dosis. Ahora está bien establecido que los SCI tienen efectos nocivos sobre el hueso que
aumentan el riesgo de fracturas, un efecto secundario que puede evitarse en gran medida
y puede mitigarse mediante un monitoreo cuidadoso y lo más importante al reducir (y en la
mayoría de los casos eliminar) el uso de SCI para pacientes con EPOC en la comunidad.
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