Guía GES Asma bronquial moderado- severo en menores de 15 años

Introducción

A nivel mundial se indica que el asma es la enfermedad crónica más común en la niñez y es la
principal causa de ausentismo escolar. Según la OMS en 1998 afectaba a 155 millones de
personas. Luego de un estudio en más de 80 países se establece que en realidad puede afectar a
casi 300 millones de personas.

El asma es una enfermedad crónica que presenta una inflamación de la vía aérea en la que
intervienen distintos tipos celulares, mastocitos, eosinófilos y linfocitos. En personas susceptibles
esta inflamación se asocia a hiperreactividad bronquial, episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, tos y opresión torácica, en especial durante la noche o la madrugada. La obstrucción
bronquial es de intensidad variable que es reversible, de manera espontánea o con tratamiento.

En menores de 2 años el diagnóstico es difícil de confirmar por lo que se utiliza el concepto de SBO
desarrollado en la guía de IRA del MINSAL.

Epidemiología

En Chile, el estudio internacional de asma y alergias en la niñez muestra una prevalencia entre 15
a 18%.

Sospecha y confirmación diagnóstica

Principios clínicos fundamentales:

 Historia clínica y/o examen físico sugerente: síntomas episódicos de obstrucción al flujo
aéreo.
 Demostración de obstrucción con reversibilidad total o parcial con los broncodilatadores
(BD).
 Tos, en general irritativa, en accesos de predominio nocturno o matinal.
 Sensación de opresión torácica referido por algunos niños como dolor.

Estos síntomas suelen presentarse de forma episódica, espontánea o tras exposición a factores
desencadenantes. Variabilidad estacional y/o diaria. El alivio con BD apoya el diagnóstico, aunque
la falta de respuesta no lo excluye. El antecedente familiar directo e historia personal de
dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el diagnóstico.

Examen físico: en periodos estables, habitualmente normal. En exacerbaciones puede existir tos,
sibilancias, espiración prolongada, disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación
pulmonar.
Exacerbaciones graves: dificultad respitatoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea,
dificultad para hablar y alimentarse, compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia
del murmullo pulmonar y de sibilancias.

Además signos de dermatitis atópica y rinitis alérgica.

Exámenes de apoyo:

Espirometría: interpretación de labor médico. A partir de los 6 años, aunque podría efectuarse a
los 3 en un centro especializado. Idealmente en condiciones estables pero también se puede
realizar en exacerbación

Parámetros: Alteración obstructiva a una relación VEF1/CVF disminuida, FEF 25-75% disminuido y
CVF normal. (normal valor sobre percentil 5 del valor predicho).
Respuesta broncodilatadora: se evalúa aplicando 4 puff (400mcg) de salbutamol en inhalador de
dosis medida, mediante aerocámara y repitiendo espirometría a los 15 min después. Un aumento
del VEF 1 mayor o igual a 12% constituye una respuesta positiva. En cuanto al FEF se considera
respuesta un cambio de 30% sin modificación de la CVF.

Se realiza espirometría basal y con broncodilatador de corta acción a:

Todo paciente con sospecha de asma, capaz de realizar maniobras espirométricas confiables.

En el control del asma, es importante evaluar periódicamente la función pulmonar (Evidencia 2B).
Se recomiendan las siguientes frecuencias para realizar el examen:

 Una medición inicial (Evidencia 4C)

 Una vez que se inició el tratamiento y se estabilizaron los síntomas
 Persistencia o deterioro de síntomas respiratorios

Al menos cada 1-2 años para evaluar la mantención de la función de la vía aérea (Evidencia 2B).

En un año, un cambio ≥ 15% respecto a su valor teórico previo, en VEF1 y CVF puede considerarse
significativo.
Pruebas de provocación con ejercicio y/o metacolina: para evaluar hiperreactividad bronquial. Se
realiza cuando hay duda diagnóstica,.
* Resultado normal no excluyen diagnóstico.

FEM (flujo espiratorio máximo): sirve en el seguimiento y control de los síntomas, útil para el
automanejo, no para diagnóstico ni evaluación de severidad.

Evaluación de alergia: en asma persistente, médico debe averiguar el rol de los alérgenos,
ppalmente los intradomiciliarios. Con pruebas cutáneas o invitro (positiva con pápula > o = a
3mm). Los alérgenos importantes son los que se inhalan, no los alimentarios.

Rx. Tórax: sólo en sospecha de complicación (infección, rotura alveolar, etc.)

Clasificación

Tratamiento

 Educación y autocuidado: en Chiles, durante las hospitalizaciones, menos de la mitad de los

padres reconocen que su hijo es asmático. La educación es fundamental, se inicia desde el
diagnóstico y continuar durante la evolución de la enfermedad. El uso de plan de acción
escrito ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento.
Entregar información en lenguaje comprensible, realizar en un momento apropiado (se ha
demostrado útil el refuerzo vía telefónica).
 Se realizarán visitas domiciliarias donde se reforzarán los contenidos y se evaluará el
cumplimiento de la terapia.

 Control de factores agravantes:

Evitar humo de tabaco, evitar inhalación de irritantes ambientales, sobre todo los derivados de
combustión de biomasa.
Uso de fundas cubrecolchones anti ácaros ha demostrado reducir la hiperreactividad
bronquial de los alérgicos a estos además de lavar sábanas y frazadas con agua caliente cada 6
semanas; No tener objetos en el dormitorio que acumulen polvo; Aseo con paños húmedos;
paciente no debe participar en actividades de aseo; Ventilar la casa; evitar contaminantes
como aerosoles, parafina, leña, gas, carbón.

Fuera de la casa: en días de alerta ambiental, tener la casa con puertas y ventanas cerradas y
no efectuar actividad física al aire libre. Evitar el campo en días de mayor concentración de
polen.

Disminuir infecciones respiratorias: evitar contacto con personas con IRA, evitar lugares
concurridos en períodos epidémicos, cumplir con inmunizaciones.

 Farmacoterapia
Primero se debe clasificar al pacientes para otorgar tratamiento escalonado en 5 pasos. Hay
medicamentos controladores y aliviadores.
 Asma parcialmente controlado o no controlado:
Paso 2 en pacientes con uso de salbutamol más de 3 veces a la semana y/o exacerbación en los
últimos 2 años que haya requerido uso de corticoides sistémicos.
Paso 3: sin control luego de 2-3 meses, primero ver si cumple bien tratamiento y si es posible
derivarlo a especialista. Para niños mayores de 4 años, aumentar la dosis de corticoides
inhalados a dosis moderada es una alternativa. Antileucotrienos mas corticoides también es una
alternativa.
Paso 4: si las medidas anteriores fallaron. Incrementar corticoide inhalado a dosis mediana
asociado a un LABA y en menores de 4 años corticoide a dosis mediana + antileucotrieno.
* recordar efectos colaterales de corticoides a dosis altas.
Paso 5: excepcionalmente si persisten síntomas con exacerbaciones frecuentes y limitación
actividad física. Agregar esteroide oral. En mayores de 6 años con altos valores de IgE,
reversibilidad funcional demostrada, hospitalizaciones frecuentes se adicionará Omalizumab.

Evaluación: al inicio, control mensual para monitorización o cambio de tto, una vez controlado
cada 3 meses.
Suspender corticoides inhalados si paciente asintomático (controlado) por 1 año.

Asma de difícil control: Pacientes que en paso 4 no logran control (con cumplimiento de
tratamiento óptimo). Confirmar diagnóstico, buscar diferencial, buscar comorbilidades.

 Manejo de la Exacerbación:
EA leve: requirió tratamiento aliviador, sin deterioro función pulmonar, ni visita médica, ni
ausentismo escolar.
EA moderada: requirió cambio de tratamiento de mantención.
EA severa: evento requirió tratamiento inmediato para detener progresión.
Administración de O2: por cánula nasal, máscara Venturi o máscara sin recirculación. Mantener
saturación mayor a 93%.