PANITIA MASA TA’ARUF

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

AR RAZI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
CABANG KOTA SURAKARTA
Gedung Fakultas Kedokteran Kampus 4 Lantai 1 UMS, Jl. A. Yani Tromol Pos 1,
Gonilan, Kartasura, Surakarta 57102, No Telp. 081339300171 Blog: imm-
fkums.blogspot.co.id Surel: immfkums@gmail.com Ig: immfkums Fb: imm fkums
Twitter: immfkums Line: @ddy1431e

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA MASTA 2018

NAMA :

NIM :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

GOLONGAN DARAH : JENIS KELAMIN:L/P

HOBI :

CITA-CITA :

ALAMAT RUMAH/ASAL :

ALAMAT KOS :

NO.TELEPON :

NO.HP :

E-MAIL :

NAMA ORTU/WALI :

PEKERJAAN ORTU/WALI :

NO.TELEPON ORTU/WALI :

Panitia
Masa Ta’aruf
PC IMM Kota Surakarta
 PANITIA MASA TA’ARUF
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
AR RAZI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
CABANG KOTA SURAKARTA
Gedung Fakultas Kedokteran Kampus 4 Lantai 1 UMS, Jl. A. Yani Tromol Pos 1,
Gonilan, Kartasura, Surakarta 57102, No Telp. 081339300171 Blog: imm-
fkums.blogspot.co.id Surel: immfkums@gmail.com Ig: immfkums Fb: imm fkums
Twitter: immfkums Line: @ddy1431e

RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN AJARAN NAMA SEKOLAH KOTA/KABUPATEN

PENGALAMAN ORGANISASI

TAHUN ORGANISASI AMANAH

PENGALAMAN ORGANISASI ORTOM MUHAMMADIYAH (IPM/Tapak Suci PM/Hizbul

Wathon/IMM/NA/PM)

TAHUN NAMA ORTOM AMANAH

SAKIT YANG PERNAH DI DERITA :

SAKIT YANG SEDANG DI DERITA :

MOTIVASI MASUK FK UMS :

MOTTO HIDUP :

Panitia
Masa Ta’aruf
PC IMM Kota Surakarta