ANAMNESA

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS
dr. JAJANG JUNAIDI
SUKOREJO

Unit : ..............................................................................................
Nama Petugas : ..............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..............................................................................................
No KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah pasien datang ke ruang pemeriksaan
2. Apakah petugas mengucapkan salam
3. Apakah petugas melakukan anamnesa dengan sikap yang baik
4. Apakah petugas menanyakan identitas pasien
Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan nama
5.
dalam Rekam Medis
6. Apakah petugas menanyakan keluhan utama pasien
7. Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang
8. Apakah petugas menanyakan riwayat terdahulu

9 Apakah petugas menanyakan hal-hal lain sesuai penyakitnya

10 Apakah petugas mencatat hasil anamnesis dalam Rekam Medis
Jumah

Compliance rate (CR) ....................................... %

...............................................
Pelaksana / Auditor

.................................................
NIP.