FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA USMP

FARMACOLOGÍA –PRÁCTICA 1 ANTIHIPERTENSIVOS

1. Horario: día miércoles 8 de agosto – horario según grupos de práctica.

2. Entregable: Cuestionario resuelto y hoja de “STEP” para fármacos elegidos
3. MÉTODO:
A. Deben formar 5 grupos como en seminario y preparar la exposición de
la resolución de las preguntas del caso
B. Uno de los miembros del grupo saldrá exponer al azar y los otros deben
complementar, corregir o acrecentar lo expuesto.
C. Pueden usar material gráfico para su exposición, pero no debe ser
diapos de lectura.
4. Materiales para la práctica:
A. Indispensables:
i. Libro Goodman
ii. Guía de manejo de hipertensión (buscar en UPTODATE o
similar y llevar impreso o en formato pdf por lo menos 1 guía
completa de procedencia norteamericana o europea)
B. No indispensables pero muy recomendables para la práctica
i. Dispositivo con acceso a UPTODATE -LEXICOMP
ii. Dispositivo con acceso a internet y facilidad de navegación

CASO CLÍNICO 1 - FARMACOTERAPIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Paciente varón de 68 años, diabético, etnia afro-peruana que en evaluación repetida es

hallado con presión arterial de 170/96 mm Hg no asociado a estrés. Usa Metformina y
aspirina.
Su médico familiar decide basado en las guías actuales el uso de 2 drogas de inicio:
hidroclorotiazida 12.5 mg y Amlodipino 10 mg.
Una semana después el paciente cursa con edema en tobillos que no le permite
colocarse los zapatos por lo que acude a consulta y deciden incrementarle a 50 mg la
hidroclorotiazida. No hay mejoría por lo que es referido al Internista quien le disminuye
la dosis de Amlodipino a 5 mg, hidroclorotiazida a 25 mg y le añade Enalapril a 10 mg
día. Disminuye el edema y se resuelve el efecto, pero aqueja hinchazón en rodilla
derecha, por lo que se realiza Artrocentesis encontrado cristales de ácido úrico, por lo
que se suspende diurético. Tenía antecedentes de gota.
Unas semanas después el paciente hace un cuadro de edema asimétrico de labios
asociado a diarrea y a estridor que es catalogado de Angioedema en la emergencia,
cuadro cede después de 2 días, pero recidiva una semana después y en evaluación pos
emergencia en Medicina Interna se decide retiro de IECA y uso de Betabloqueador.

PREGUNTAS DEL CASO:

1. ¿Cuáles son los fármacos de elección de acuerdo a las características del
paciente? Señale los perfiles de seguridad y tolerancia que hay que evaluar de
acuerdo a características de diversos pacientes y revise (llevar) las guías
actuales para indicar tratamiento, y evalué si era correcto iniciar con dos drogas

LUIS VILLAR MD, FACP

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2. ¿Porque el edema de tobillos, cual es el mecanismo de este efecto, estaba

indicado incrementar el diurético? ¿Porque después disminuyen dosis de ambos
y agregan Enalapril?
3. ¿Porque el ataque de gota, era previsible?, la dosis de 50 mg que se puede decir
de ella, cual es el mecanismo de producción de gota de los diuréticos y otros
fármacos? Qué opina del uso de un Betabloqueador como alternativa en este
caso.
4. Porque el Angioedema, ¿cuál es la fisiopatología, que antecedentes debe tener
y que factores pueden precipitarlo, como se maneja y cuál es la alternativa?
5. Evalué cada fármaco usado en el manejo de la hipertensión y haga el STEP de
cada una de ellas.

GRAVE:
aspirina, enalapril. antagonismo farmacodinámico. Evite o use drogas alternativas. La administración
conjunta puede ocasionar una disminución significativa de la función renal. Los AINE pueden disminuir
el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA. El mecanismo de estas interacciones
probablemente esté relacionado con la capacidad de los NSAID para reducir la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras renales.
VIGILAR DE CERCA

enalapril, aspirina. O bien aumenta la toxicidad del otro por Otro (ver comentario). Use Precaución /
Monitor. Comentario: Puede provocar un deterioro de la función renal, particularmente con altas dosis de
aspirina, en personas mayores o de volumen reducido.

El enalapril aumenta la toxicidad de la metformina por un mecanismo de interacción no especificado. Use

Precaución / Monitor. Aumenta el riesgo de hipoglucemia y acidosis láctica.

La amlodipina disminuye los efectos de la metformina por el antagonismo farmacodinámico. Use

Precaución / Monitor. El paciente debe ser observado de cerca por la pérdida de control de glucosa en
sangre; cuando se retiran medicamentos de un paciente que recibe metformina, se debe observar
atentamente al paciente para detectar la hipoglucemia.

la aspirina aumenta y la hidroclorotiazida disminuye el potasio sérico. El efecto de la

interacción no es claro, ten precaución. Use Precaución / Monitor.

MENOR:

La hidroclorotiazida aumentará el nivel o el efecto de la aspirina mediante la

competencia ácida (aniónica) de los medicamentos para el aclaramiento tubular renal.
Menor / Significado Desconocido.

La hidroclorotiazida aumentará el nivel o el efecto de la metformina mediante la competencia de

fármacos básicos (catiónicos) para el aclaramiento tubular renal. Menor / Significado Desconocido

LUIS VILLAR MD, FACP

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La hidroclorotiazida disminuye los efectos de la metformina por el antagonismo farmacodinámico. Menor

/ Significado Desconocido. La dosis de tiazida> 50 mg / día puede aumentar la glucosa en sangre.

Desde entonces por lo menos 11 subtipos de receptores adrenérgicos han sido

caracterizados; pero como necesitan ser avaluados farmacológicamente, ellos
pueden ser subdivididos dentro de tres grandes familias:

• Beta receptores: que se acoplan a la proteína G estimulatoria, para activar la

adenil ciclasa.
• Alfa 1 receptores: que se acoplan a distintas clases de proteínas G, para activar la
síntesis del segundo mensajero trifosfato de inositol y diacilglicerol, y
• Alfa 2 receptores: que se acoplan a la proteína G inhibitoria, para inhibir la adenil
ciclasa39.

Un número de fármacos actúan como agonistas (poseen afinidad y eficacia sobre el

receptor) y/o antagonistas (tienen afinidad pero no eficacia, y por lo tanto
antagonizan a los agonistas naturales). Los agonistas débiles denominados
agonistas parciales, no pueden evocar la respuesta máxima de la que sea capaz la
célula pero tiene alguna afinidad por el receptor, para antagonizar al agonista
natural.

De los agentes usados actualmente para tratar hipertensión, algunos interfieren con
la liberación normal de nor-epinefrina en la terminación nerviosa y son referidos
como fármacos de bloqueo neuronal periférico; otros actúan a nivel central por
estimulación de alfa receptores, otros bloquean los receptores alfa o beta sobre las
células efectoras.

Después de los diuréticos se han constituído por muchos años los segundos
fármacos antihipertensivos, aunque no son más efectivos que otros agentes
antihipertensivos y pueden en ocasiones inducir serios efectos colaterales, son
generalmente bien tolerados y ofrecen una especial ventaja de aliviar un número de
enfermedades concomitantes.

LUIS VILLAR MD, FACP

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En vista de su probada capacidad de proporcionar cardioprotección secundaria,

después de un infarto del Miocardio Agudo, se tiene la esperanza que
proporcionarán también, especial protección primaria de los eventos coronarios
iniciales.

MECANISMO DE ACCIÓN

La inhibición competitiva de los beta bloqueadores sobre la actividad beta

adrenérgica produce numerosos efectos sobre la función reguladora de la presión
arterial, incluyendo una reducción del gasto cardíaco, una disminución en la
liberación de renina, quizás una disminución en el flujo de salida neuro-simpático
central, un bloqueo presináptico que inhibe la liberación de catecolaminas, y una
probable disminución de la resistencia vascular periférica.

A pesar de la probable adaptación de la resistencia vascular periférica, los pacientes

que toman betabloqueadores tienen debilitada su acción vasodilatadora en
respuesta al ejercicio o a epinefrina40.

Los niveles de catecolaminas plasmáticas están elevados después del betabloqueo.

La hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las concentraciones séricas de

electrolitos que pueden ocasionar una pérdida del equilibrio electrolítico y un
coma hepático en los pacientes susceptibles. Por lo tanto se recomienda
precaución cuando se administre a pacientes con enfermedades hepáticas. La
hidroclorotiazida puede ocasionar hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a
la glucosa y glucosuria por lo que se deberán monitorizar los niveles de
glucosa en sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular
en los pacientes con diabetes mellitus. Las personas mayores de 65 años
pueden presentar una mayor sensibilidad a los efectos diuréticos de las
tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida.

Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) son fármacos de primera línea
en el tratamiento de la hipertensión arterial. Su uso está ampliamente extendido entre la población
general, pese no estar exentos de efectos secundarios. Algunos de éstos, como la tos y el
angioedema, se han atribuido al efecto inhibidor que ejercen estos fármacos sobre la degradación
de la bradicinina. Los nuevos antagonistas del receptor de la angiotensina II no es probable que
favorezcan la acumulación de bradicinina al no tener efecto sobre la degradación de la misma.
Pese a que el angiodema no sería un efecto esperable de estos medicamentos, cada vez son más
los casos descritos en la bibliografía con losartán y valsartán1-7. Presentamos un caso de
angioedema asociado a irbesartán.

Mujer de 67 años con antecedente de hipertensión de larga evolución, sin otros antecedentes de
interés. Había recibido tratamiento con lisinopril durante los últimos años. Acudió a la consulta por
presentar desde hacía 4 meses episodios recurrentes de hinchazón de cara y labios y,
ocasionalmente, afectación de la mucosa orofaríngea. Tras abandonar el tratamiento con lisinopril
permaneció asintomática, por lo que se decidió iniciar terapia con irbesartán. Al séptimo día de
tratamiento sufrió un nuevo episodio de angioedema. Se decidió cambiar el tratamiento por
carvedilol e hidroclorotiacida, permaneciendo desde entonces sin crisis de angioedema.

Tanto los IECA como los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (losartán,
candesartán, irbesartán y valsartán) interfieren en el sistema de la renina angiotensina. Los IECA
pueden favorecer la acumulación de bradicinina al inhibir la degradación de la misma. Esta cinina
es un potente vasodilatador con capacidad de inducir edema. El angiodema, complicación que
ocurre entre el 0,1 y el 1% de los casos1, se ha atribuido a este efecto sobre el metabolismo de las

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bradicininas. Los nuevos antagonistas de los receptores de la angiotensina no han demostrado

tener un efecto inhibitorio sobre la degradación de las bradicininas. A pesar de ello, el angioedema
puede aparecer asociado al uso de estos fármacos. Es frecuente, como ocurre en nuestra
enferma, que los pacientes hayan presentado episodios previos de angioedema con IECA que
recurren al iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de angiotensina II. El mecanismo
por el cual se produce el angioedema es por ahora desconocido. El papel de la histamina está por
dilucidar, así como el de la inactivación de la esterasa inhibidora C11.

Los primeros casos descritos de angioedema asociado a antagonistas de los receptores de la

angiotensina II tuvieron lugar en el año 1919; desde entonces, el número total de casos descritos
asciende a 23. Es de esperar que en los próximos años la casuística aumente de forma
proporcional al número de pacientes que se beneficien de estos fármacos.

El médico debe tener en cuenta este efecto adverso, pues en ocasiones resulta difícil establecer la
asociación entre el inicio del tratamiento con estos fármacos y el angiodema, ya que se han
descrito latencias de hasta un año. Estos medicamentos deberían usarse con cautela en aquellos
individuos con historia de angioedema inducido por inhibidores de la enzima de la angiotensina y
por extensión en aquellos con antecedentes de angiodema hereditario o idiopático en los cuales el
uso de los inhibidores de la enzima de la angiotensina está contraindicado. Hasta ahora, este tipo
de problema no ha sido contemplado en las guías de práctica clínica en hipertensión de la
Sociedad Española de Cardiología8.

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