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Atividade – Neurologia para Fisioterapeutas

1. Definir tônus muscular

Pode ser definido como a resistência encontrada quando uma articulação em estado de
relaxamento é movida passivamente. Os fisiologistas utilizam “tônus” de modo a indicar um
estado de tensão muscular ou atividade muscular contínua. O Fisioterapeuta avalia o tônus
muscular de duas maneiras, segura o membro relaxado do paciente e tenta movê-lo,
observando a quantidade de esforço necessária para superar a resistência.
2. Classificar os tipos de tônus e descrevê-los fisiopatologicamente
1) Hipertonia: dois tipos importantes de hipertonia foram reconhecidos, a espasticidade e
rigidez, que se diferem quanto à causa e significância clínica.
a) Espasticidade: definida como a resistência, depende da velocidade, ao estiramento
passivo de um músculo, com reflexos tendíneos exagerados. É reconhecida por
padrão característico de comprometimento de certos músculos, maior
responsividade dos músculos ao estiramento e reflexos tendineos muito
aumentados. Afeta predominantemente os músculos antigravidade, sendo os
flexores dos membros superiores e os extensores dos membros inferiores; os MMSS
tendem a assumir a postura flexionada em pronação e adução, já os MMII ficam em
extensão e adução, tais posturas são vistas comumente em pacientes hemiplégicos
depois de AVC. O estiramento do músculo de um paciente com espasticidade resulta
em contração reflexa muito grande, sendo resultado de um aumento do ganho do
reflexo miotático e de redução em seu limiar e depende da velocidade do
estiramento; quanto mais rápido o examinador movimentar o membro, maior será
o aumento do tônus muscular. A espasticidade é uma das características principais
de síndrome de neurônio motor superior.
Mecanismos fisiopatológicos da espasticidade: a base patológica é a ampliação
anormal dos reflexos miotáticos da coluna, a principio os reflexos poderiam ser
ampliados pelo aumento da sensibilidade do fuso muscular ou pela excitabilidade
ampliada das sinapses centrais implicadas no arco reflexo; a sensibilidade do fuso
muscular pode ser aumentada nos estágios iniciais da lesão de neurônio motor
superior, mas depois volta ao normal; a maior excitabilidade das sinapses centrais
implicadas no arco reflexo, portanto, parece ser o principal fator determinante da
ampliação dos reflexos miotáticos da coluna. Como a lesão do neurônio motor
superior altera a excitabilidade das sinapses centrais implicadas no reflexo
miotático? A curto prazo, as sinapses da coluna anteriormente inativas podem
tornar-se ativas depois da interrupção das aferencias motoras descendentes,
aumentando assim a eficiência do arco reflexo; a longo prazo, as sinapses das vias
motoras descendentes nos neurônios motores e nos interneurônios da coluna
degeneram e são substituídas por brotos das sinapses interespinhais
remanescentes, novamente aumentando a eficiência do arco reflexo. A
espasticidade depois de lesões do córtex cerebral frontal ou da capsula interna
provavelmente resulta da perda de impulso cortical para o centro inibitório bulbar
(reduzindo assim, a atividade nas vias reticuloespinhais cruzadas inibitórias e
liberando o reflexo miotatico na coluna vertebral.)
b) Rigidez: Pode ocorrer de formas diferentes, em termos mais corretos, postura
desacerebrada que ocorre com uma variedade de distúrbios agudos e subagudos do
tronco encefálico e consiste de opistotonus, maxilares cerrados e membros em
extensão rígida; as posturas anormais são caracteristicamente desencadeadas por
movimentos passivos dos membros. A postura descorticada ocorre em lesões da
parte superior do tronco encefálico ou do mesencéfalo e consiste em flexão dos
membros superiores e extensão dos inferiores, similares às tetraplegia espástica. A
rigidez é reconhecida como uma maior resistência a movimentos passivos mais ou
menos lentos, presente em grupos musculares extensores e flexores, os reflexos
tendíneos são normais, em contraste com a hiperreflexia associada à espasticidade.
Muitos pacientes com rigidez têm um tremor adicional, como parte do distúrbio
extrapiramidal.
Mecanismos fisiopatológicos da rigidez: Ampliação do componente de latência
prolongada do reflexo miotático, sendo o reflexo miotático normal dividido em um
componente de curta latência e um de latência prolongada.
Rigidez alta: Em alguns pacientes, o tônus pode aumentar de maneira rígida, mas
seus reflexos tendíneos são ausentes ou reduzidos, como se houvesse um aumento
da excitabilidade de unidade motora na ausência de arco reflexo da coluna
vertebral; essa afecção pode ser observada em associação com lesões de medula
espinhal, particularmente as que afetam a substancia cinzenta central.
2) Hipotonia: em indivíduos normais, as contrações ativas do reflexo miotático contribuem
pouco para o tônus muscular em repouso; a maior parte do tônus origina-se nas
propriedades viscoelásticas passivas das articulações e dos tecidos moles. O tônus
reduzido devido a distúrbios do SNC é portanto de difícil detecção clínica. A hipotonia
devido a lesões centrais, contudo, pode ser aparente em certas situações. Pacientes
com hipotonia cerebelar têm reflexos tendíneos pendulares característicos devido ao
subamortecimento dos membros. Crianças com hipotonia são descritas como flácidas.
A hipotonia por causa de distúrbios do sistema nervoso periférico é mais fácil de
detectar, devido ao fato de o desgaste muscular associado reduzir a rigidez passiva da
articulação. A ausência de contrações do reflexo miotático nas lesões de neurônio motor
inferior provavelmente contribui pouco para a redução do tônus muscular; quando a
hipotonia é inequívoca, geralmente indica lesão de neurônio motor inferior – outras
características dessa lesão são atrofia, arreflexia e fasciculação.
3) Cite e explique os distúrbios do movimento
a) Acinesia: ausência de movimento, este termo é usado de modo impreciso para
descrever a hipocinesia, a hipocinesia é uma das características importante da
doença extrapiramidal, sendo a hipocinesia descrita como um movimento pobre.
b) Bradcinesia e hipometria: pacientes com parkinsonismo não só apresentam falta de
movimento mas também os movimentos existentes são lentos. A lentidão do
movimento denomina-se bradcinesia e é evidente na vagareza ao iniciar o
movimento e também pela lentidão ao realizar uma tarefa.
c) Discinesias e hipercinesia: algumas afecções neurológicas estão associadas a
movimentos adicionais – involuntários . Esse movimentos são denominados
discinesias e incluem mioclônus, coréia, balismo, distonia, tiques e tremor
Tremor: Definido como qualquer movimento indesejado, rítmico e aproximadamente
sinusóide de um membro ou parte do corpo, isto distingue-o do mioclônus e da coréia.
O termo miorritmia é usado as vezes para designar um tremor lento de amplitude
relativamente grande que afeta a parte proximal de um membro. Clinicamente, o
tremor é classificado de acordo com a situação que ele ocorre, o tremor se apresenta
quando um membro esta relaxado e totalmente apoiado, chamando-se tremor de
repouso. Os tremores de ação ocorrem quando o paciente tenta manter uma postura
ou mover-se; o tremor piora ao final de um movimento é chamado de tremor de
intenção ou terminal e está associado a disfunção cerebelar. Os mecanismos
fisiopatológicos responsáveis pelo tremor não são bem compreendidos;
Mioclônus: Descrita como breves contrações espasmódicas do tipo choque em um
membro ou parte do corpo. As contrações espasmódicas mioclônicas podem restringir-
se a uma parte do corpo (mioclonus focal) ou podem ser generalizadas ( mioclonus
generalizado); as contrações podem ocorrer espontaneamente ou com movimento ou
podem ser desencadeadas de modo reflexo por luzes, sons, toques ou batidas nos
tendões; após uma contração espasmódica mioclônica há um lapso de postura
associado ao silencio elétrico nos músculos, estes lapsos na postura podem ocorrer as
vezes sem a contração espasmódica perceptível anterior, estes lapsos são chamados de
asterixe ou tremor adejante e são típicos nas encefalopatias metabólicas.
Existem três tipos de mioclonus: cortical, originado no córtex cerebral, onde é precedido
por um pico elétrico sobre o córtex motor contralateral (movimentos normais, mesmos
os rápidos nunca são precedidos por um pico elétrico); as contrações são focais e com
frequência são desencadeadas pelo toque no membro comprometido (mioclonus
cortical reflexo). No mioclônus reticular reflexo, as atividades elétricas anormais
originam-se no tronco encefálico, essas contrações são assimétricas e generalizadas,
podem ser desencadeadas por um estremecimento e as contrações espasmódicas
propriamente ditas têm numerosas semelhanças com a resposta exagerada de
estremecimento.
Coréia: Pacientes com afecções nos núcleos da base podem desenvolver movimentos
espasmódicos frequentes que constantemente se deslocam de uma parte do corpo para
outra, esses movimentos são os denominados coréia; deslocam-se aleatoriamente pelo
corpo, em contraste com mioclonus que tende a afetar as mesmas partes do corpo.
Balismo: Movimentos involuntários violentos e de grande amplitude dos membros,
esses movimentos em geral são tão grandes que tiram o paciente do equilíbrio, são
contínuos e podem levar à exaustão e mesmo ao óbito, a causa mais comum é a doença
vascular cerebral.
Distonia: Conhecida anteriormente como ATETOSE, os membros ou partes do corpo
ficam retorcidos em posturas anormais por atividade muscular sustentada, em geral, a
distonia é gerada nas tentativas de movimento. A distonia pode ser generalizada,
afetando todo o corpo ou localizada, afetando uma única parte ou segmento corporal.
Os registros eletrofisiológicos na distonia apresentam padrões anormais de ativação
muscular, com co-contração de músculos agonistas e antagonistas, essas anormalidades
são devido à inibição recíproca diminuída; quando o musculo é voluntariamente
ativado, seus músculos antagonistas normalmente relaxam, o relaxamento dos
músculos antagonistas depende, em parte, da inibição recíproca: os impulsos aferentes
do músculo ativado inibem o disparo de neurônios motores subservientes dos
antagonistas, em pacientes com distonia a inibição reciproca é reduzida, ocorrendo a
co-contração.
Ataxia: Distúrbio de coordenação de movimento, são movimentos desajeitados e a
marcha é instável, com base larga e cambaleante, a postura também pode ficar
comprometida de modo que o tronco tenha movimentos espasmódicos irregulares na
posição sentada, pode também haver tremor nos membros
Espasmo hemifacial: Contração espasmódica unilateral dos músculos faciais devido a
uma lesão irritante do nervo facial, os olhos piscam e o ângulo da boca se eleva no lado
afetado, pode haver leve atrofia facial.
Discinesias bucofaciais: Movimentos de elevação dos lábios e movimentos
mastigatórios involuntários, ocasionalmente associados à protusão da língua.
Mioclonus (tremor) palatal: Elevação rítmica involuntária do palato mole, produzindo
um clique audível e interfere com a fala.
Tiques: São movimentos ou vocalizações involuntários que os pacientes são capazes de
suprimir temporariamente às custas de maior tensão interna, os movimentos podem
ser simples ou mais complexos.

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