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Cirurgia estética periodontal: uma opção de tratamento para


casos de sorriso gengival causado por etiologias associadas

Larissa Paloski1 1) Cirurgiã-dentista, Universidade Paranaense


(Umuarama/PR, Brasil).
Karina Mingareli Riguette de Souza 1
2) Universidade Paranaense, Curso de Odontologia
(Umuarama/PR, Brasil).
Eduardo Augusto Pfau2
Veruska de João Malheiros Pfau 2

Resumo: O sorriso gengival pode do músculo elevador do lábio supe- normal; Subtipo B  – 
distância bio-
ser definido como uma condição de rior. Relato de caso: no presente lógica diminuída). Após um correto
exposição maior que 3 mm da faixa caso clínico, foi diagnosticado sorri- diagnóstico, foi realizada a correção
de gengiva localizada no terço cer- so gengival em decorrência de uma cirúrgica do caso. Resultado: o caso
vical dos dentes. A literatura relata erupção passiva alterada, agravada foi corrigido cirurgicamente pela téc-
que sua etiologia pode ser isolada pela hiperatividade do músculo eleva- nica da gengivectomia. O resultado
ou atribuída a uma associação de dor do lábio superior. A erupção pas- estético é satisfatório quando se tem
fatores. Entre as causas responsá- siva é classificada de acordo com a o período de cicatrização respeitado
veis pelo sorriso gengival, podem-se quantidade de estrutura gengival em e a indicação correta das técnicas de
relacionar: aspectos periodontais, excesso e com a distância biológica tratamento para correção do sorriso
como a erupção passiva alterada; as- mensurada; essa classificação é di- gengival. Conclusão: quando corre-
pectos esqueléticos, como extrusão vidida em tipos (Tipo 1 – excesso de tamente diagnosticado o sorriso gen-
dentoalveolar e crescimento vertical tecido gengival; Tipo 2 – pouca faixa gival, o resultado final obtido é alta-
da maxila; e, até mesmo, aspectos de gengiva queratinizada), e subti- mente satisfatório. Palavras-chave:
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relacionados com a hiperatividade pos (Subtipo A – distância biológica Gengivectomia. Estética. Gengiva.

Periodontal aesthetic surgery: treatment option for cases with gingival smile caused by
associated etiologies
Abstract: Gingival smile can be defined diagnosed due to an altered passive erup- correct diagnosis, a surgical correction of
as a gingival exposure greater than 3 mm tion, aggravated by hyperactivity of the up- the case was performed. Result: The case
of the area located in the cervical third of per lip levator muscle. A passive eruption is was surgically corrected by gingivectomy.
teeth. The literature reports that its etiology classified according to the amount of gingi- The aesthetic result is satisfactory, when
can be isolated or attributed to an associa- val structure in excess and according to the the healing period is respected, and a cor-
tion of factors. Among such causes, can be biological distance measured; this classifi- rect indication of the treatment techniques
listed: skeletal aspects such as dentoalveo- cation is divided into groups (Type 1- excess for gingival smile correction. Conclusion:
lar extrusion and vertical maxillary growth; of gingival tissue, Type 2- a small strip of ke- It is concluded that when correctly diag-
and even aspects related to hyperactivity of ratinized gingiva), and subtypes (Subtype A, nosed the gingival smile, the final result
the upper lip levator muscle. Methods: in normal biological distance and Subtype B, obtained is highly satisfactory. Keywords:
the present clinical case, gingival smile was decreased biological distance). After a Esthetics. Gingivectomy. Gingiva.

Como citar: Paloski L, Souza KMR, Pfau EA, Pfau VJM. Periodontal aesthetic surgery: treatment option for cases with gingival smile caused by Enviado em: 02/12/2016 - Revisado e aceito: 26/06/2017
associated etiologies. J Clin Dent Res. 2017 Jul-Sept;14(3):78-87.
DOI: https://doi.org/10.14436/2447-911x.14.3.078-087.oar
Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos
produtos e companhias descritos nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação Endereço para correspondência: Larissa Paloski. Avenida Pedro
de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Soccol,590 - Apto. 1, Centro - 85884000, Medianeira - PR.

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Cirurgia estética periodontal: uma opção de tratamento para casos de sorriso gengival causado por etiologias associadas

INTRODUÇÃO o sorriso forçado, e no plano esquelético (linha


O impacto de um belo sorriso influencia direta- bipupilar). A posição da borda incisal também
mente nas relações humanas, visto que um sorriso deve ser analisada, de maneira a se determinar
saudável e de aparência agradável facilita o con- as possibilidades de modificação.
tato de uma pessoa com seu semelhante e realça O correto diagnóstico do sorriso gengival envol-
sua expressão corporal, traduzindo o bem-estar no ve análise extrabucal e intrabucal. Entre os aspec-
seu sentido mais amplo6. tos extrabucais avaliados, encontram-se análise
O sorriso ideal deve apresentar as seguintes facial, comprimento do lábio superior em repouso,
características: o nível da gengiva marginal dos exposição dos incisivos centrais superiores em re-
dentes anterossuperiores deve seguir a forma pouso, quantidade de exposição gengival durante
do lábio superior; as bordas incisais dos den- repouso e a fala, linha do sorriso e contorno da
tes anterossuperiores tendem a seguir a for- margem gengival. Os lábios representam a transi-
ma do lábio inferior; a linha do lábio superior ção da análise extrabucal para a análise intrabucal
toca a gengiva marginal dos incisivos centrais (dentogengival). Em relação aos aspectos intra-
e dos caninos; o lábio inferior deve tocar a bor- bucais, deve-se avaliar a condição periodontal, o
da incisal dos seis dentes anterossuperiores; os biótipo periodontal (fino ou espesso), o contorno
caninos e os incisivos centrais têm o mesmo e zênite gengival, a papila interdentária, recessões
comprimento, e os laterais são 1 a 2 mm mais e a coloração da gengiva. Deve-se, também, fazer
curtos; a arquitetura gengival é parabólica e uma avaliação dentária, verificando-se as propor-
a posição da gengiva marginal é simétrica em ções entre os dentes, simetria, linha média facial
ambos os lados; o ponto mais apical do festão versus linha interincisiva, eixos dentários, ângulos 79
gengival (zênite gengival) reflete a angulação do incisais, e borda incisal versus lábio inferior9.
longo eixo do dente, e a largura média da borda A etiologia do sorriso gengival pode ser de
incisal é de, aproximadamente, 1,6 mm para o origem isolada ou decorrente da associação de
incisivo central, 1 mm para o incisivo lateral e fatores como hiperfunção do músculo elevador
0,6 mm para o canino9. do lábio superior, ou lábio curto; extrusão den-
Além desses critérios citados, alguns auto- toalveolar; hiperplasia hormonal, medicamentosa
res classificaram o tipo do sorriso tendo como ou decorrente de placa bacteriana; coroa clínica
referência a quantidade de exposição do tecido curta; crescimento vertical da maxila e erupção
gengival durante o ato de sorrir. Dessa forma, passiva alterada4. Como opções de tratamento
a linha do sorriso pode ser classificada em três para o sorriso gengival descritas na literatura, es-
categorias: baixa, quando há exposição de 75% tão: cirurgia ortognática, gengivectomia (poden-
da altura da coroa clínica dos dentes anterossu- do ou não estar associada à osteotomia), miecto-
periores; média, quando há exposição de 75% a mia e toxina botulínica — sendo que a escolha do
100% da altura da coroa clínica dos dentes an- tratamento depende, fundamentalmente, do fator
terossuperiores; e alta, quando há exposição de etiológico12,20,10,15 (Tab. 1).
100% das coroas dentárias e ,ainda, há exposi- Erupção passiva alterada é um termo utilizado
ção de uma faixa contínua de gengiva maior que para descrever uma condição de falha no adequa-
3 mm durante o sorriso7. Essa avaliação é feita no do posicionamento da margem gengival, e ocor-
plano labial, ou seja, com o lábio em repouso até re durante a erupção dentária. Nessa condição,

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Tabela 1: Correlação etiologia/tratamento/especialidades.

ETIOLOGIA TRATAMENTO ESPECIALIDADES


Crescimento vertical da maxila
Cirurgia Ortognática/Ortodontia CTBMF/ortodontista
em excesso

Extrusão dentoalveolar Cirurgia Ortognática/Ortodontia CTBMF/ortodontista

Lábio superior curto Cirurgia plástica Cirurgião plástico

Hiperatividade do lábio superior Cirurgia plástica CTBMF/dermatologista

Erupção passiva alterada Cirurgia periodontal c/s retalho periodontista

Fonte: Kahn e Dias15 (2016).

Tabela 2: Classificação de erupção passiva alterada, segundo Ingber et al.11

CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS

Existe faixa de gengiva queratinizada excessiva, medida da margem gengival até a jun-
Tipo 1
ção mucogengival

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Existe faixa normal de gengiva queratinizada, medida da margem gengival até a junção
Tipo 2
mucogengival, embora o tecido gengival se estenda sobre a porção coronal dos dentes

A distância entre a crista óssea e a JCE apresenta mais de 1mm, sendo suficiente para a
Subtipo A
adaptação da inserção conjuntiva

A distância entre a crista óssea e a JCE, medida por meio da sondagem óssea, é menor
Subtipo B que 1mm, sendo diminuído, portanto, o espaço para a adaptação da inserção conjuntiva;
ou seja, a crista óssea está localizada no nível da JCE

Fonte: Ingber et al.11 (1977).

a margem gengival não recua para o nível próximo pequena faixa de tecido gengival queratinizado) e
à junção cemento-esmalte, resultando em redu- subtipos (Subtipo A, no qual há uma distância nor-
ção da exposição da coroa dentária8. Entretanto, mal de 2mm entre a crista óssea e a JAC; e Sub-
existem várias formas de manifestação clínica da tipo B, no qual há uma distância menor de 2 mm
erupção passiva alterada, a qual é classificada em entre a crista óssea e a JAC). De acordo com cada
tipos (Tipo 1, no qual existe um excesso de tecido tipo/subtipo, há formas distintas de abordagem
gengival queratinizado; e Tipo 2, no qual há uma terapêutica14,11 (Tab. 2).

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Esse artigo visa a apresentar o relato de um a demarcação dos pontos sangrantes (Fig. 4), a
caso clínico de sorriso gengival e, por meio dele, partir da mensuração feita pela régua de Chu e
discutir as etiologias e opções de tratamento. pela sondagem trans-sulcular, respeitando a dis-
tância biológica. Foram executados três pontos
RELATO DE CASO sangrantes: um na mesial, um no centro e ou-
Paciente com 20 anos de idade, compare- tro na distal da gengiva marginal de cada den-
ceu à Clínica Odontológica da UNIPAR (campus te. A primeira incisão uniu os pontos sangrantes
Umuarama/PR), solicitando avaliação periodon- (formando o “colarinho”), com a lâmina do bistu-
tal, pois queixava-se de excesso de exposição ri posicionada em um ângulo de 45o no sentido
gengival ao sorrir (Fig. 1). Após anamnese, exa- incisoapical na coroa do dente, caracterizando
me físico e fotográfico, foi diagnosticado sorriso a técnica da incisão do bisel interno. Uma inci-
gengival, cuja etiologia era erupção passiva alte- são intrassulcular foi realizada, com a lâmina do
rada e hiperfunção do músculo elevador do lábio bisturi posicionada dentro do sulco gengival até
superior. Como conduta terapêutica, foi propos- tocar o tecido ósseo (Fig. 5), descolando, assim,
ta a cirurgia de gengivectomia, pela técnica do o tecido gengival do periósteo. Foi removido o
bisel interno sem osteotomia. Após assepsia ex- tecido gengival incisado em forma de colarinho,
trabucal com polivinil pirrolidona iodo (PVP-I), e com uma cureta McCall #13-14. Essa técnica
intrabucal com bochecho de clorexidina a 0,12%, dispensa a realização de sutura, já que as papi-
foi realizado o bloqueio anestésico do nervo las se mantêm íntegras. No entanto, foi utilizado
alveolar superior anterior, bilateralmente, e do um bisturi elétrico para o refinamento das mar-
nervo nasopalatino, utilizando-se o anestésico gens gengivais (Fig. 6). 81
mepivacaína, associado à epinefrina 1:200.000. Como medicação pós-operatória, prescreveu-
A mensuração da proporção altura/largura -se à paciente: analgésico, para controle da dor
dos dentes anterossuperiores foi feita com me- (Paracetamol® 750 mg, 1 comprimido a cada 6
didor de proporcionalidade de Chu (Fig. 2), que horas, por 3 dias); anti-inflamatório (Nimesulida
é avaliada por meio da ponta T-Bar, que mede 100 mg, 1 comprimido a cada 12 horas, por 3 dias)
a altura/largura do dente, devendo essa pro- e, para controle químico de placa, clorexidina a
porção ser, segundo Chu e Hochman28, de 78%. 0,12% (Periogard®), com a orientação de realizar
Essa ponta apresenta um stop incisal, além de bochecho de 10 ml, 2 vezes ao dia, por 10 dias.
duas hastes laterais e uma haste vertical que A paciente retornou após 30 (Fig. 7) e 90 dias
apresentam marcações, em diferentes cores, (Fig. 8), para avaliação do processo de cicatriza-
em intervalos de 0,5 mm; a mensuração é feita ção. Como a causa do sorriso gengival estava,
por meio da posição dos intervalos laterais da também, associada à hiperatividade do músculo
largura, sendo que o mesmo intervalo na haste elevador do lábio, uma opção terapêutica comple-
vertical representa a proporção ideal do elemen- mentar seria a aplicação de toxina botulínica no
to dentário2. Foi realizada a sondagem trans- músculo, o que diminuiria, temporariamente, a ex-
-sulcular para mensurar a distância biológica, posição gengival ao sorrir. No entanto, a paciente
confirmando, assim, a classificação do subtipo mostrou-se satisfeita com os resultados obtidos
A, no qual não se faz necessária a realização de com a cirurgia periodontal e não aceitou realizar a
osteotomia (Fig. 3). Posteriormente, foi realizada complementação terapêutica com cosmiatria.

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Figura 1: Fotografia inicial do sorriso gengival (erupção passiva Figura 2: Medidor de proporcionalidade desenvolvido por Chu28.
alterada tipo 1A).

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Figura 3: Sonda periodontal mostrando a coroa clínica com 9 mm Figura 4: Sonda periodontal determinando o ponto sangrante
no incisivo central superior. que será o limite da incisão em bisel interno.

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Figura 5: Lâmina 15c realizando o bisel interno.

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Figura 6: Remoção do excesso de tecido gengival.

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Figura 7: Pós-operatório de 30 dias.

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Figura 8: Pós-operatório de 90 dias.

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DISCUSSÃO A técnica da gengivectomia clássica foi ini-


O sorriso pode ser classificado como: baixo, cialmente descrita por Robicseck, em 1884, e
que é caracterizado pela exposição de apenas consistia na eliminação do excesso de tecido
75% da coroa clínica dos dentes anterossuperio- gengival por meio de uma incisão com a lâmina
res; médio, quando expõe a altura total dos dentes do bisturi a 45o em relação à coroa, resultando
anterossuperiores e expõe, ainda, as papilas inter- na exposição de tecido conjuntivo, sendo indi-
dentárias; e, alto, no qual a altura total do dente cada para casos sem necessidade da realização
é visualizada e uma quantidade de gengiva maior de osteotomia, devido à impossibilidade de re-
que 3 mm fica exposta durante o sorriso, o que ca- batimento do retalho para expor tecido ósseo21.
racteriza o chamado “sorriso gengival”7. O sorriso A literatura relata como vantagens dessa técnica:
é considerado estético quando apresenta de 1 a execução simplificada e baixo custo4. Uma pes-
3 mm de exposição de tecido gengival. Com base quisa comparou a gengivectomia com a técnica
nessa classificação, a paciente do presente traba- do bisel interno e verificou, numa amostra de 31
lho apresentava sorriso do tipo alto. pacientes, diferenças estatisticamente significa-
A literatura relata várias etiologias para tivas no desvio apical da junção mucogengival
o sorriso gengival, entre elas: o crescimento nos casos tratados com a técnica do bisel inter-
vertical da maxila, hiperfunção do músculo no27; já na técnica com gengivectomia, não se
elevador do lábio superior e a erupção passiva observou essa alteração da posição. Contudo,
alterada, sendo essa caracterizada como uma em ambas as técnicas, a eliminação da bolsa e a
condição clínica relacionada à assimetria gen- manutenção dos resultados após seis meses foi
gival, devido ao posicionamento coronário da efetiva27. O contorno pós-operatório dos tecidos 85
margem gengival em relação à junção cemen- é consideravelmente melhor no bisel interno16.
to-esmalte, originando coroas clínicas curtas Com relação ao sorriso gengival causado pela
e de diferentes tamanhos 1,10. Segundo alguns hiperatividade do músculo elevador do lábio supe-
autores15, um total de 12,1% de 1.025 pacien- rior, as opções de tratamento podem ser cirúrgi-
tes estudados apresentava erupção passiva al- cas, com a utilização de miectomia e reposicio-
terada, corroborando os resultados de outros namento labial, ou não cirúrgicas, por meio da
pesquisadores3,26 que relataram incidência de aplicação de toxina botulínica22,24. A miectomia é
aproximadamente 12% dos pacientes, com mé- realizada por meio da incisão do músculo elevador
dia de idade de 24 anos. do lábio superior ou parte dele, com a finalidade
A erupção passiva alterada foi classificada19 de diminuir a elevação do lábio superior duran-
tendo como parâmetro a junção mucogengi- te o sorriso12,24. Autores realizaram a técnica em
val (JMG) e a crista óssea. No presente caso clí- 14 pacientes e obtiveram uma redução média de
nico, pôde-se observar erupção passiva alterada 3,3 mm, 6 meses após a cirurgia29.
tipo 1, caracterizada pela presença excessiva de Na técnica de reposicionamento labial, a mu-
gengiva queratinizada; subtipo A, com distância cosa interna do lábio superior é incisada e um
igual ou maior que 2 mm entre a junção cemento- fragmento elíptico é removido após dissecação da
-esmalte e a crista óssea, sendo a gengivectomia área; posteriormente, é suturada em uma região
o tratamento mais indicado, sem necessidade de mais inferior do periósteo e, com isso, espera-se
osteotomia1,18,22,25. que haja uma estabilização do lábio no tecido

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queratinizado 4 mm acima da margem gengival. CONCLUSÃO


Esse processo de reinserção restringe a elevação Um sorriso pode ser considerado gengival se
do lábio superior durante o sorriso, limitando a mais que 3 mm de gengiva forem expostos durante
quantidade de tecido gengival exposto23. um sorriso espontâneo. Ele pode ser considerado
A toxina botulínica tipo A é uma proteína purifi- mais ou menos exposto, e entre suas etiologias se
cada, com baixo potencial antigênico, utilizada na encontra a erupção passiva alterada, que é classi-
correção de deformidades faciais mediante relaxa- ficada de acordo com a largura da faixa de gengiva
mento de um determinado grupamento muscular. inserida e a distância entre a junção cemento-es-
No caso do sorriso gengival, é indicada para reduzir malte e a crista óssea. O tratamento do sorriso gen-
a hiperfunção labial e, consequentemente, promo- gival exige um correto diagnóstico da etiologia, para
ver uma menor exposição de tecidos ao sorrir. Pos- que se possa indicar a opção de tratamento mais
sui vantagens como a facilidade técnica de execu- satisfatória. No caso apresentado, a paciente pos-
ção, baixo índice de complicações e efeito natural suía um agravante na etiologia do sorriso gengival,
e praticamente imediato. Contudo, apresenta como que era a presença de hiperfunção do lábio supe-
principal desvantagem a permanência do efeito por rior. Dessa forma, a cirurgia realizada para aumento
menos de 6 meses, tornando-se necessárias apli- da coroa clínica ajudou a minimizar a exposição da
cações de doses de manutenção17. gengiva causada pela atuação muscular.

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Cirurgia estética periodontal: uma opção de tratamento para casos de sorriso gengival causado por etiologias associadas

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