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Fisiopatología del Dolor

Resumen objetivo elaborado


por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
The Patophysiology of Acute Pain
de
Fink W
integrantes de
Madigan Army Medical Center, Tacoma, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 8 páginas, fue editado por
Emergency Medicine Clinics of North America
23(2):277-284, May 2005

En este artículo se analizan la anatomía y fisiología de las sensaciones dolorosas,


específicamente en los mecanismos del dolor agudo y el dolor visceral.

Introducción A-delta a ese nivel. La sensación de dolor lenta, transmitida por


La sensación de dolor es un fenómeno neurobioquímico, ya las fibras de tipo C, se describe como sorda, punzante y se asocia
que ante el daño tisular agudo se producen reacciones neuro- con la destrucción tisular, el dolor visceral profundo y el dolor
químicas en el sitio de la lesión que activan los nociceptores. Los crónico.
nociceptores inician un impulso nervioso aferente que se propaga A diferencia de otros receptores sensoriales, los nociceptores
por los nervios periféricos, ingresa en la médula espinal y, lue- tienen una capacidad limitada para adaptarse, y si el estímulo do-
go, por los tractos espinales ascendentes específicos llega a los loroso continúa, la excitación de los receptores del dolor aumen-
centros cerebrales  para su interpretación. La modulación de la ta, con un incremento en la transmisión de las señales aferentes
información aferente se produce a nivel periférico, de la médula y la consiguiente hiperalgesia.
espinal, el cerebro medio y la corteza cerebral, y los impulsos  
eferentes llegan a los nervios periféricos motores por intermedio Médula espinal
de los tractos espinales descendentes. Todo este proceso explica Las fibras nerviosas aferentes primarias de cada uno de los no-
parcialmente la demora en la sensación de dolor luego de la le- ciceptores periféricos ingresan en la columna dorsal de la médula
sión aguda. Las sensaciones dolorosas pueden clasificarse según espinal por el ganglio de la raíz espinal dorsal. La mayoría de las
la velocidad en que llegan al sistema nervioso (rápida o lenta), el fibras aferentes hacen sinapsis con la neurona de segundo orden
período de tiempo de duración del dolor (agudo o crónico) o la en el mismo nivel espinal del cuerno dorsal, pero algunas pue-
etiología anatómica de las sensaciones (dolor somático o visce- den proyectarse hasta tres segmentos por encima y por debajo
ral). En este artículo se analizan la anatomía y la fisiología de las del afectado. El cuerno dorsal se divide anatómicamente en seis
sensaciones dolorosas, específicamente en los mecanismos del capas o láminas que reciben tipos específicos de fibras nerviosas
dolor agudo y del dolor visceral. aferentes. Dentro del cuerno dorsal se encuentran las neuronas
  de proyección, las neuronas inhibitorias y las excitatorias, que
Receptores dolorosos y fibras nerviosas periféricas afectan la propagación de las señales dolorosas aferentes.
La sensación de dolor físico se inicia con la activación de los  
nociceptores que traducen el estímulo doloroso en un impulso Vías ascendentes
nervioso. Los cuerpos celulares de los nociceptores se localizan La vía espinotalámica es la vía ascendente más importante y
en el ganglio de la raíz dorsal del nervio espinal de cada nivel o puede dividirse en tracto espinotalámico lateral y medial; el pri-
el ganglio trigeminal del nervio trigémino y proyectan dos ramas. mero es la vía principal para las sensaciones iniciadas por las
Una de ellas, dirigida a la periferia, y la segunda, al cordón me- señales de dolor rápido transmitidas por las fibras A-delta. Las
dular. Se reconocen dos categorías de nociceptores polimodales: fibras nerviosas del tracto lateral viajan en su mayoría hacia el
los de tipo C son los más frecuentes, componen el 80% de los tálamo; mientras que una minoría termina en el área reticular del
nociceptores periféricos y son activados por estímulos mecánicos, tronco cerebral. A partir de estas áreas, las señales se propagan
térmicos y químicos. Le siguen en frecuencia los nociceptores po- a la corteza sensorial somática. El tracto espinotalámico lateral
limodales A-delta que son activados principalmente por estímulos es responsable de la transmisión de la localización, intensidad y
térmicos o mecánicos. Los receptores químicos del dolor (noci- duración del dolor. La localización de la sensación dolorosa de
ceptores polimodales tipo C) reaccionan a diversas sustancias los nociceptores A-delta es más precisa que la de los receptores
como leucotrienos, bradiquininas, serotonina, histamina, potasio, C, debido al estímulo simultáneo de los receptores dolorosos y
ácidos, acetilcolina, tromboxanos, sustancia P y factor activador de los receptores táctiles durante la lesión. Si solo se produce el
plaquetario liberadas en respuesta al daño tisular. Las prosta- estímulo de los receptores dolorosos, las sensaciones se localizan
glandinas no activan directamente los receptores, pero están in- poco en un área de aproximadamente 10 centímetros. El tracto
volucradas como un mediador local o cofactor que aumenta la espinotalámico medial es la vía principal de transmisión de las
sensibilidad de las terminales nerviosas. Los receptores mecánicos fibras no mielinizadas de tipo C que conducen las sensaciones de
y térmicos reaccionan al estiramiento mecánico excesivo o a la dolor lento y crónico, así como las percepciones autonómicas y
temperatura y activan los nociceptores polimodales A-delta y C. no placenteras. El neurotransmisor principal del tracto espinota-
En cuanto a la velocidad de transmisión de la señal, las fibras lámico medial en el cuerno dorsal es la sustancia P. Las fibras po-
polimodales C, que no son mielinizadas, transmiten las sensacio- limodales C tienen un área de distribución terminal muy amplia,
nes dolorosas aferentes a menor velocidad que las fibras A-delta, comprendida principalmente por los núcleos reticulares de la mé-
que son mielinizadas. Las sensaciones transmitidas por estas últi- dula, la protuberancia y el mesencéfalo y la región periacueductal
mas fibras se describen como dolor rápido y pueden iniciarse con que rodea al acueducto de Silvio. Solamente 10% a 25% de las
el corte de la piel o un shock eléctrico y son menos frecuentes en fibras polimodales C terminan en el tálamo. A partir del área re-
los tejidos corporales profundos por la menor cantidad de fibras ticular del tronco cerebral, las señales continúan hacia el tálamo,
el hipotálamo y otras áreas basales cerebrales. El tracto espinome- Dolor visceral
sencefálico modula la información aferente, cumple un papel en El dolor visceral tiene diversas características que lo diferen-
la activación de los sistemas de control descendente y los sistemas cian del dolor procedente de la estimulación cutánea directa. En
opioides endógenos y no es vital para la percepción del dolor. efecto, el traumatismo directo de la piel y las estructuras superfi-
  ciales produce dolor; mientras que ante un traumatismo directo
Interpretación del dolor de las vísceras, no se aprecia dolor. Sólo ante el estímulo difuso
La interpretación de la mayoría de los estímulos nocivos se ini- de los receptores de dolor visceral, la sensación dolorosa puede
cia en el tálamo lateral y medial y luego los estímulos se dirigen ser extremadamente grave como en la isquemia intestinal. El do-
a la corteza cerebral. Las estructuras corticales involucradas en la lor visceral con frecuencia es difuso, difícil de localizar y a medida
interpretación de las sensaciones dolorosas son la corteza soma- que aumenta hay dolor referido a estructuras superficiales. Hay
tosensorial primaria y secundaria, el opérculo parietal, la ínsula, cuatro causas específicas de dolor visceral verdadero: la isquemia,
la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal. Las nuevas la estimulación química, el espasmo y la sobredistensión de una
técnicas por imágenes, como la tomografía por emisión de posi- víscera hueca.
trones y la resonancia magnética funcional indican que en algu-  
nos casos hay procesamiento cortical directo. Conclusión
  Los receptores periféricos polimodales inician sensaciones
Modulación y respuesta antinociceptiva displacenteras que pueden ser moduladas en el cuerno dorsal
Dentro del sistema nervioso central hay un sistema de respues- de la médula espinal antes de llegar a la corteza cerebral. Las
ta antinociceptiva o inhibitorio del dolor localizado en el área gris sensaciones dolorosas provenientes de la piel no son las mis-
periacueductal, el núcleo del rafe magno y el complejo inhibitorio mas que las de los órganos viscerales. La reacción de dolor se
del dolor en el cuerno anterior. Esta respuesta consiste en múl- basa en la interpretación en los centros cerebrales específicos
tiples componentes como la inhibición competitiva, los opioides y la resultante función motora. También son cruciales en la
endógenos y otros químicos liberados dentro del sistema nervio- percepción del dolor, los factores emocionales y psicológicos,
so central como la noradrenalina, la relaxina, el ácido gamma que otorgan las características individuales a la percepción del
aminobutírico, la oxitocina y la dinorfina. dolor.

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