FORMATO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE

1. DATOS DEL REPORTE

Fecha del reporte

ACCIDENTE
Choque simple Lesiones Víctima mortal

2. DATOS DEL (LA) CONDUCTOR(A)

Nombres y apellidos del (la) conductor(a)

Número de cédula Número de L

3. DATOS DEL VEHÍCULO

Placa: Clase de vehículo: Estado del vehículo:

Marca: Modelo: Línea:

Número de serie: Número de motor: Número de chasis:

4. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE / INCIDENTE DE T

Fecha del accidente / incidente Hora del

Sede, edificio, sitio, lugar, dirección donde sucedió el accidente / incide

¿QUÉ PASÓ?
Realice una descripción del accidente / incidente de tránsito en tiempo, modo y lugar que
 Código: 09-FR-10
Versión: Página:
DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRÁNSITO 3 1 de 3
Vigente desde:
31-08-2017

TOS DEL REPORTE

Fecha del reporte

INCIDENTE
Víctima mortal

DEL (LA) CONDUCTOR(A)

pellidos del (la) conductor(a)

Número de Licencia de Conducción

TOS DEL VEHÍCULO

Estado del vehículo: Número de tarjeta de propiedad:

Línea: Color:

Número de chasis: Tipo de carrocería:

L ACCIDENTE / INCIDENTE DE TRÁNSITO

Hora del accidente / incidente

n donde sucedió el accidente / incidente de tránsito

¿QUÉ PASÓ?
ránsito en tiempo, modo y lugar que brinde detalle sobre lo sucedido
 FORMATO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE

¿POR QUÉ PASÓ?

¿Cuál(es) considera Usted que fue(ron) la(s) causa(s) que generó(raron) el acciden

¿CÓMO EVITAR QUE SUCEDA NUEVAMENTE?

Si Usted tiene alguna(s) sugerencia(s) de mejora para prevenir el accidente / incidente re

5. COMPROMISO
Exprese su compromiso para la prevención de accidentes / incidentes
 6. RELACIÓN DE ANEXOS
Tipo de anexo Nú
Registros fotográficos
Informes de tránsito (Croquis)
Testimonios
Otros: ________________________________________________

FIRMA DE QUIEN REPORTA:

Firma:

Nombre:

Cargo:
 Código: 09-FR-10
Versión: Página:
DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRÁNSITO 3 2 de 3
Vigente desde:
31-08-2017

POR QUÉ PASÓ?

ausa(s) que generó(raron) el accidente / incidente de tránsito?

R QUE SUCEDA NUEVAMENTE?

ra prevenir el accidente / incidente reportado, por favor indíquela(s)

COMPROMISO
prevención de accidentes / incidentes de tránsito
LACIÓN DE ANEXOS
Número de folios
 FORMATO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES E
INCIDENTES DE TRÁNSITO

#REF!
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES E INCID

En cumplimiento de lo establecido en la Resolución No. 1565 de junio de 2014 "Por la cual se expide la Guía metodológica para
de Seguridad Vial" , en lo correspondiente a las actividades de Control de documentación de conductores y Atención a Victimas,
presente formato por parte de todos los conductores, el cual debe ser presentado en la Subdirección de Gestión Docum

CAMPO DESCRIPCIÓN

SECCIÓN 1. DATOS DEL

En esta sección se registra información básica sobre el reporte del accidente / incidente
REPORTE

Fecha del reporte Indique la fecha en que realiza el reporte.

ACCIDENTE Marque con una equis ( X ) en la casilla del tipo de accidente de tránsito, según corresponda.

INCIDENTE Marque con una equis ( X ) en esta casilla, si la situación fue un incidente de tránsito.

SECCIÓN 2. DATOS DEL (LA) En esta sección se registra información básica sobre el (la) funcionario(a) o contratista c
CONDUCTOR(A) accidente / incidente de tránsito.
Nombres y apellidos del (la) Escriba los nombres y apellidos del (la) conductor(a) involucrado en el accidente / incidente de
conductor(a) responsable de realizar el reporte.

Número de cédula Escriba el número de cédula del (la) conductor(a) involucrado en el accidente / incidente de trán

Número de Licencia de
Escriba el número de la licencia de conducción del (la) conductor(a) involucrado en el accidente
Conducción
SECCIÓN 3. DATOS DEL
En esta sección se registra información básica sobre el vehículo involucrado(a) en el acc
VEHÍCULO

Placa: Escriba la placa del vehículo.

Indique si corresponde a un automovil, a una camioneta de pasajeros, a un vehículo con platón

Clase de vehículo:
vehículo, según corresponda.
Indique el estado en que quedó el vehículo después del accidente / incidente (Ejemplo. Golpea
Estado del vehículo:
parcial, pérdida total, etc.)

Número de tarjeta de propiedad: Escriba el número de licencia de tránsito del vehículo, el cual se encuentra en la tarjeta de prop

Marca: Escriba la marca del vehículo.

Modelo: Escriba el modelo del vehículo.

Línea: Escriba la línea del vehículo.

Color: Escriba el color del vehículo.

Número de serie: Escriba el número de serie del vehículo.

Número de motor: Escriba el número del motor del vehículo.

Número de chasis: Escriba el número del chasis del vehículo.

Tipo de carrocería: Escriba el tipo de carrocería del vehículo.

SECCIÓN 4. DATOS DEL

ACCIDENTE / INCIDENTE DE En esta sección se registra información detallada sobre el accidente / incidente de tránsi
TRÁNSITO

Fecha del accidente / incidente Indique la fecha en que ocurrió el accidente / incidente de tránsito.

Hora del accidente / incidente Indique la hora en que ocurrió el accidente / incidente de tránsito.
Sede, edificio, sitio, lugar,
dirección donde sucedió el Indique la sede, edificio, sitio, lugar, dirección donde sucedió el accidente / incidente de tránsito
accidente / incidente de tránsito
Realice una descripción del accidente / incidente de tránsito en tiempo, modo y lugar que brinde
¿QUÉ PASÓ?
importante que sea lo más explícito(a) y descriptivo(a) posible.

¿POR QUÉ PASÓ? Describa cuál(es) considera Usted que fue(ron) la(s) causa(s) que generó(raron) el accidente /

¿CÓMO EVITAR QUE SUCEDA

Si Usted tiene alguna(s) sugerencia(s) de mejora para prevenir el accidente / incidente reportad
NUEVAMENTE?

SECCIÓN 5. COMPROMISO Registre el compromiso que Usted como conductor(a) asumirá para prevenir accidentes

SECCIÓN 6. RELACIÓN DE Indique frente a cada tipo de anexos enunciado, cuántos folios adjunta al reporte. Si el tip
ANEXOS la línea qué tipo de anexo es, y registre al frente el número de folios correspondiente.
SECCIÓN FIRMA DE QUIEN
Firme el reporte y escriba su nombre completo y cargo. Si es contratista, escriba la palab
REPORTA
 Código: 09-FR-10
Versión: Página:
L REPORTE DE ACCIDENTES E
3 3 de 3
NTES DE TRÁNSITO
Vigente desde:
31-08-2017

MATO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRÁNSITO

2014 "Por la cual se expide la Guía metodológica para la elaboración del Plan Estratégico
documentación de conductores y Atención a Victimas, se requiere el diligenciamiento del
e ser presentado en la Subdirección de Gestión Documental y Recursos Físicos.

DESCRIPCIÓN

ón básica sobre el reporte del accidente / incidente de tránsito

e.

del tipo de accidente de tránsito, según corresponda.

la, si la situación fue un incidente de tránsito.

ón básica sobre el (la) funcionario(a) o contratista conductor, involucrado(a) en el

conductor(a) involucrado en el accidente / incidente de tránsito, quien a su vez es el (la)

ductor(a) involucrado en el accidente / incidente de tránsito.

ucción del (la) conductor(a) involucrado en el accidente / incidente de tránsito.

ón básica sobre el vehículo involucrado(a) en el accidente / incidente de tránsito.

una camioneta de pasajeros, a un vehículo con platón, a una motocicleta o la clase de

ulo después del accidente / incidente (Ejemplo. Golpeado, rayado, averiado, pérdida

del vehículo, el cual se encuentra en la tarjeta de propiedad del mismo.

o.

o.

o.

ón detallada sobre el accidente / incidente de tránsito.

nte / incidente de tránsito.

nte / incidente de tránsito.

cción donde sucedió el accidente / incidente de tránsito.

ncidente de tránsito en tiempo, modo y lugar que brinde detalle sobre lo sucedido; es
descriptivo(a) posible.

ue(ron) la(s) causa(s) que generó(raron) el accidente / incidente de tránsito.

e mejora para prevenir el accidente / incidente reportado, por favor indíquela(s)

mo conductor(a) asumirá para prevenir accidentes / incidentes de tránsito.

enunciado, cuántos folios adjunta al reporte. Si el tipo de anexo es "otro", indique en

re al frente el número de folios correspondiente.

completo y cargo. Si es contratista, escriba la palabra "contratista".

 Código: 09-FR
Versión:
FORMATO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES E
3
INCIDENTES DE TRÁNSITO
Vigente desde
31-08-2017

CONTROL DE CAMBIOS

CÓDIGO DEL DOCUMENTO: 0 9 F R 1 0 NOMBRE DEL DOC

FORMATO PARA EL R
dd / mm / aaaa ACCIDENTES E INC
FECHA DE VERSIÓN 1: TRÁNSIT
12/23/2015

DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN

Versión Descripción

2 Asociación de la documentación al nuevo mapa de procesos de la Entidad (antes 10-RE-10). (09-RE-10)

Cambio en el nombre del formato. Complemento en campos de información sobre el suceso, el vehículo y el (la) fu
involucrado(a). Inclusión de campo para descripción detallada del suceso. Inclusión de campo para análisis de ca
de campo para registrar un compromiso en la prevención de futuros sucesos. Inclusión de campo para relacionar
3
reporte. Ajuste de la estructura a la Guía para Elaboración de Documentos del MIPER 01-GU-01. Nota aclaratoria
de la 1 y 2 de este documento, se identificaban con los códigos 10-RE-10 y 09-RE-10, de acuerdo al Mapa de Pro
estuviese vigente. Teniendo en cuenta las nuevas disposiciones de la Guía 01-GU-01, su codificación será en ade

CONTROL DE ACTUALIZACIONES
Fecha Modificación No. Páginas
Versión Motivo de la Modificación
DD MM AAAA Modificadas
Mejora continua. Cambio en el código generador del
2 24 03 2017 2
documento. (Mapa de Procesos 2017)

3 Mejora continua. 31 08 2017 2

Elaboró: Revisó: Aprobó:

William Alirio Fuentes Cab

William Alirio Fuentes Caballero / Subdirector de
Subdirector de Gestión Do
Gestión Documental y Recursos Físicos / Proceso
Recursos Físicos / Proces
Juan Carlos Torres Ortíz / Contratista / Proceso Gestión Administrativa
Administrativa
Gestión Administrativa
Suad Yusseth Fonseca Molina / Profesional
José Vicente Casas Díaz /
Especializado 222-02 / Dirección de Planeación
Planeación
NOTA: Cuando este formato esté en uso, no requiere CONTROL DE CAMBIOS ni PIE DE PÁGINA. Éstos son
únicamente para su aprobación y como elementos informativos para las diferentes partes interesadas. Por fav
esta sección una vez vaya a utilizar el formato.
ódigo: 09-FR-10
ersión: Página:
1 de 1
igente desde:
1-08-2017

BRE DEL DOCUMENTO:

TO PARA EL REPORTE DE
ENTES E INCIDENTES DE
TRÁNSITO

RE-10)

hículo y el (la) funcionario(a)

a análisis de causas. Inclusión
para relacionar anexos al
Nota aclaratoria: Las Versiones
al Mapa de Procesos que
ión será en adelante 09-FR-10.

Responsable
Solicitud Cambio

Responsable del Proceso

Subdirector de Gestión
Documental y Recursos
Físicos

rio Fuentes Caballero /

r de Gestión Documental y
Físicos / Proceso Gestión
tiva

nte Casas Díaz / Director de

n
NA. Éstos son necesarios
adas. Por favor no imprima