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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

Vocês vão entender melhor qual a fisiopatologia da HPB. Existem alguns elementos
chamados de ativos e passivos do tecido da próstata. Os passivos estão relacionados com a matriz
extracelular e os elementos elásticos. E os ativos seriam a contratibilidade da musculatura. A
estimulação adrenérgica aumenta a resistência uretral. Então a próstata tem receptores alfa-
adrenérgicos, e quando eles são estimulados, eles contraem a uretra aumentando a resistência
uretral, ou seja, dificultam a passagem normal da urina. Isso é muito importante saber pro
tratamento da próstata. Quando se tem um paciente com aumento benigno da próstata, você pode
usar bloqueadores alfa-adrenérgicos, que diminuem a resistência uretral, que então melhoram os
sintomas.
A bexiga tem principalmente receptores beta-adrenérgicos. Eles estão em maiores
quantidades do que os alfa-adrenérgicos. Mas na uretra prostática existe uma grande
concentração de receptores alfa-adrenérgicos, e esses receptores alfa-adrenérgicos são
responsáveis pelo aumento da resistência uretral, isso fisiologicamente tende a dificultar a
passagem da urina. Quando você utiliza medicamentos que bloqueiam esses receptores, você
tende a melhorar o fluxo urinário.
Qual a função da próstata? A principal função da próstata é secretar substâncias que vão
aumentar o volume do sêmen. A próstata tem pouca função na verdade. Ela representa de 10-30%
do volume do sêmen. E essas substâncias prostáticas têm como objetivo prolongar o tempo de
vida dos espermatozóides. Se retirássemos a próstata, teríamos poucos efeitos. Porque ela tem
poucas funções. Basicamente ela produz substâncias que vão aumentar o volume do sêmen, que
não é muito.
A hiperplasia prostática benigna é uma das patologias mais frequentes do homem. É um
aumento do volume da próstata secundário à proliferação estromal e epitelial, principalmente
estromal. A próstata apresenta um crescimento fisiológico. Após os 40-45 anos, principalmente,
ela vai crescer. A cada 4,5 anos a próstata dobra de tamanho para os homens entre 31-50 anos. E
a cada 10 anos a próstata dobra de tamanho para os homens entre 51-70 anos.
Aqui nós temos um quadro que mostra o aumento benigno da próstata, encontrada em
autópsias. É importante dizer que nem todos os indivíduos que vão apresentar HPB vão ter
sintomas. Então a próstata pode crescer, ter uma hiperplasia e o indivíduo ser assintomático.
Nesse quadro, a gente tá vendo que dos 41-50anos do total de 57 autópsias foram encontrados
22% dos pacientes com HPB. Aí vocês vão ver que com o aumento da idade essa proporção
aumenta. Dos 51-60 anos 40% dos pacientes submetidos à autópsia tinham HPB. Dos 61-70anos
serão 72%. Dos 71-80anos foram 81% com HPB. Dos 81-90anos foram 84% com HPB. Após os
40anos vai ocorrendo um aumento da chance de HPB.
Idade Número de Número de HPB HPB%
autópsias
41-50 87 19 22%
51-60 203 80 40%
61-70 260 187 72%
71-80 247 200 81%
81-90 86 72 84%
Total 883 558 63%

A Hiperplasia é benigna, e não necessariamente tem sintomas. É comum no consutório os


pacientes chegarem com USG e dizerem que vieram por estarem com aumento da próstata. A
primeira coisa é orientar eles, dizer que é fisiológico do homem apresentar um crescimento
benigno da próstata e isso não traduz necessariamente em sintomas, isso é muito importante.
Aqui nós temos um gráfico que mostra a prevalência de HPB clínica. A porcentagem de
indivíduos, de acordo com a idade que vai apresentar HPB com sintomas. Dos 41-50 anos da
tabela anterior, cerca de 22% apresentavam HPB. Mas esse número representa 10% dos sintomas
clínicos. Dos pacientes com70-79 anos cerca de 40% tem HPB clínica, ou seja, com sintomas.
Vejam que é uma patologia muito importante, de alta prevalência. Hoje em dia, com o aumento
da sobrevida, a tendência é ter mais homens com HPB sintomática.

Aqui um quadro, mostrando a Correlação entre hiperplasia histológica x hiperplasia


sintomática (ele leu o quadro):

Idade Incidencia histológica Casos sintomáticos


50-59 42% 10-30%
60-69 70% 15-35%
70-79 82% 30-40%

HPB não necessariamente significa obstrução. A Hiperplasia acomete principalmente a


zona de transição, mas ela pode acometer a zona central e crescer mais exofidicamente e não
comprimir a uretra, por isso que o paciente pode não ter sintomas. Na verdade, com o aumento
da idade, a presença dos sintomas aumenta, mas a maioria dos pacientes que tem hiperplasia
histológicas não tem sintomas. O motivo é que o crescimento da próstata pode ser mais exofídico.
Então não há relação entre sintomas e o crescimento da próstata dos pacientes, isso é muito
importante. Uma coisa que não é bem definida é se haveria ligação direta entre sintomas e
obstrução. Porque um indivíduo pode ter obstrução e não ter sintomas. Por outro lado ele pode ter
uma obstrução leve e ser bastante sintomático.
Fatores de risco para Hiperplasia:
 aumento da idade
 a presença dos testículos (porque a hiperplasia está relacionada com a presença de
testosterona)
 fatores genéticos (indivíduos que tem parentes de 1° grau com HPB, também, têm mais
chances de apresentarem HPB. Exemplo: se tem pai, avô com HPB, principalmente pai)
O que acontece na HPB?
Quando ela é sintomática, com obstrução da uretra, ela vai levar a dificuldade de passagem
do fluxo urinário, então o indivíduo vai ter sintomas obstrutivos: jatos urinários finos, esforço
miccional, paciente refere urina fina, força para urinar. Quando se tem obstrução, a bexiga
começa a fazer força para vencer essa barreira, ou seja, vencer essa resistência. A musculatura da
bexiga vai hipertrofiando. Ocorre uma hipertrofia da musculatúra da bexiga, isso a gente chama
de Reação do detrusor, que é a músculatura da bexiga. Então, com o tempo essa musculatura
começa a trabalhar sob maior pressão e hipertrofia. Se essa obstrução se mantiver, essa bexiga vai
desenvolver alterações neurológicas e pode levar até uma falência da bexiga, e o paciente pode
apresentar depois uma bexiga hipotônica, porque ela tenta vencer e não consegue, aí leva uma
falência da musculatura da bexiga. Aí de hipertrofiada ela pode apresentar uma hipotonia.
Então a HPB com o tempo pode levar a complicações tanto da bexiga quanto do trato
urinário superior. Em um paciente com obstrução, no início tem aumento da resistência da
bexiga, ela vai trabalhar mais, e responde com hipertrofia. Isso com o tempo leva a alterações
neurológicas, que a gente chama de instabilidade da musculatura detrusora, a musculatura que
pode passar a trabalhar de forma desordenada, ter contrações involuntárias. E pode evoluir
depois com hipocontratibilidade, porque essa musculatura teve uma hipertrofia e depois ela não
consegue vencer a resistência, e ocorre o efeito contrário devido a deposição de colágeno,
levando a hipocontratibidade.
Quais são as complicações da HPB a médio e longo prazo principalmente ?
 Retenção urinária aguda – ocorre tanto na fase inicial da doença, quanto na fase mais
avançada. Nesta é mais comum, porque já ocorreu alterações neurológicas.
 Insuficiência Renal aguda - a bexiga tenta vencer a resistência e não consegue, aí
começa a ficar o tempo todo cheia de urina. Em um determinado momento, a urina
começa a retornar para o rim. Tem uma alteração no mecanismo antirrefluxo do ureter na
bexiga, e a urina reflue para o rim, é o que a gente chama de refluxo vesico ureteral. Esse
refluxo leva a infecções urinárias de repetição, embora estas possam se apresentar desde o
início do quadro. No refluxo a urina começa a voltar para o rim e ele começa a trabalhar
sob maior pressão, levando a uma alteração da função renal. A alteração da função renal
também vai ser colaborada pelo fato de que começa haver uma atrofia do parênquima
renal. Aí o indivíduo desenvolve IRA. E muitas vezes, na avaliação do urologista já estar
com Insuficiência Renal Crônica, por ser algo de médio a longo prazo, onde o paciente já
chega com uma atrofia renal importante, aí a gente já caracteriza ele como tendo IRC. Daí
a importância dessa patologia.
 Litíase vesical – isso ocorre porque há uma maior estase da urina na bexiga e essa estase
propicia a maior formação de cálculos.
 Necessidade de prostatectomia - Grande porcentagem desse pacientes vão necessitar de
tratamento cirúrgico, prostatectomia.

Com relação as manifestações clínicas com a porcentagem que acomete os indivíduos com HPB:

Sintomas Obstrutivos Sintomas Irritativos


Esforço miccional 38% Urgência 41% (Urgência miccional - quando dá a
vontade de urinar, o paciente tem que ir correndo
ao banheiro)
Hesitância 41% (acha que tá com vontade de Polaciúria 72% (aumento da frequência urinária, o
urinar, mas vai no banheiro e não urina) indivíduo relata que urina várias vezes)
Gotejamento final 45% Nictúria 41% (ou noctúria, é o fato de o indivíduo
levantar a noite para urinar. Tem indivíduo que
relata acordar 10x a noite para urinar. Imaginem a
péssima qualidade de vida dele)
[***pesquisei na internet: NOCTÚRIA: necessidade de
urinar à noite, interrompendo o sono. NICTÚRIA: quando o
volume de urina ejetado à noite está aumentado.]
Jato fraco 59% Incontinência Urinária 28% (quando dá a vontade
de ir ao banheiro, se ele não for, ele perde a urina,
ele se urina)
Jato interrompido 45% (é mais característico de Capacidade reduzida 48% (diminuição da
litíase vesical, mas não é patognomônico, onde o capacidade da bexiga)
indivíduo vai urinar e diz que a urina tá sendo
cortada no meio, interrompida)
Esvaziamento incompleto 45% (ao urinar tem a Dor supra-púbica 21%
sensação que não urinou tudo)
Incontinência paradoxal 14% (o indivíduo tá com a
bexiga cheia e tem uma hora que a urina tem que
sair, e ela sai por transbordamento. Então o
indivíduo relata perda de urina. É uma
incontinência por transbordamento)
Retenção urinária 2-10%
Diagnóstico
É importante para o diagnóstico: a idade do paciente e os sintomas. Existe um questionário
chamado de IPSS (índice de sintomas prostáticos), e você dar para o paciente responder e de acordo com
os sintomas dele, você classifica essa Hiperplasia. Cada pergunta do questionário vale uma nota, aí você
classifica nesse IPSS. Uma nota de 0-7 tem sintomas leves. Uma nota de 7-19 tem sintomas moderado. E
uma nota de 20-35 tem sintomas graves.
É muito importante o exame do toque retal. ele tem uma importância muito grande também
para avaliação do câncer de próstata. Uma questão que cai em quase toda prova: o exame preventivo
para o câncer de próstata constitue do PSA, que é um exame laboratorial onde se dosa uma substância
produzida pela próstata e que tá elevada no Câncer , e o TOQUE RETAL. O toque retal é um exame que
traz muito pouco desconforto ao paciente, é um exame rápido e que ajuda bastante no diagnóstico. Por
que você consegue avaliar a próstata com o toque retal? A prótata tem uma íntima relação com a parede
do reto, então tocando você consegue sentir a próstata pela parede do reto. A gente consegue avaliar: o
tamanho da próstata; se a próstata tem algum nódulo, endurecido principalmente; sentir o sulco e os
lobos laterais e dizer se há apagamento desse sulco; se a próstata está endurecida, a consistência normal
dela é fibroelástica. Se tiver algum tipo de alteração nessa próstata, isso nos sugere câncer, e há
indicação de realizar uma biópsia.
A HPB tem uma maior prevalência em indivíduos negros. Países africanos tem maior incidência
de HPB. Essa distribuição é semelhante para o câncer de próstata que também é mais comum em
negros. Esse slide é de propósito para ressaltar que apesar disso, NÃO EXISTE RELAÇÃO DIRETA ENTRE
HIPERPLASIA E CÂNCER DE PRÓSTATA. Então o indivíduo que tem HPB, não vai ter mais chance de ter
Câncer de Próstata. Não existe relação direta entre essas duas patologias.
Exames Laboratoriais
Temos que lançar mão de alguns exames laboratoriais:
 Função renal - porque o indivíduo já pode ter um comprometimento da função renal. Então
devemos lançar mão da URÉIA e da CREATININA.
 EAS – fazer o exame de urina simples, ou Elementos anormais de segmentação, ou exame de
urina tipo I. Pode mostrar pra gente a presença de hematúria, pode sugerir infecção urinária.
 UROCULTURA – para definir melhor se o indivíduo tem ou não infecção. Porque principalmente
os sintomas irritativos, como disúria, polaciúria, podem sugerir também infecção urinária. Então
a gente tem que afastar se esse indivíduo tem ou não infecção urinária.
 PSA – é o Antígeno Prostático Benigno. É uma substância produzida na próstata que é dosada
pelo sangue. Quando o indivíduo tem Câncer de próstata o PSA em 80% das vezes está
aumentado. Então fazer o PSA para descartar Câncer de próstata.
ULTRASSONOGRAFIA
A USG é também um exame muito importante para ajudar a gente no diagnóstico de HPB. Ela vai
ajudar a gente avaliar hiperplasia e também ajuda a gente a ver as complicações que a HPB pode levar
no trato urinário. A princípio ela ver o volume prostático. Um detalhe que é muito importante, é que a
USG para próstata pode ser feita via abdominal ou por via transretal. Para avaliação da HPB, não há
necessidade que na rotina se faça USG-transretal, que incomoda mais por ser invasivo. Hoje se utiliza a
USG-transretal para avaliar doenças de vesícula seminal e pra fazer a biópsia de próstata. A Biópsia de
Próstata está indicada na suspeita de câncer de próstata: alteração do PSA ou Ateração do Toque retal.
Na maioria das vezes a USG de próstata para avaliação da HPB pode ser feita só por abdominal.
E o que a gente pode ver na USG?
 Hidronefrose – ou seja, dilatação da via excretora. Se tiver refluxo versico ureteral nas fases
iniciais pode não haver dilatação, mas posteriormente vai haver dilatação.
 Litíase vesical - A presença de cálculos na bexiga
 Divertículos – porque a bexiga tenta vencer a resistência da uretra ou da próstata e não
consegue e com o tempo pode formar pequenas cavitações ou divertículos
 Resíduos pós miccional – normalmente a USG é feita com a bexiga cheia, que facilita a
visualizacão da próstata. O médico pede pro paciente, que tava com a bexiga cheia, para ir no
banheiro urinar e refaz o exame de USG para medir a quantidade de líquido que ficou na bexiga.
Isso é o resíduo pós-miccional. A medida do resíduo pós-miccional também dá uma idéia para
gente se o indivíduo está conseguindo urinar ou não. O resíduo pós-miccional é considerado
alterado ou aumentado acima de 100ml. Ele sugere que o indivíduo não está urinando bem. Tem
uma resistência ureteral aumentada. E pode ter uma HPB.

Estudo Urodinâmico ou Avaliação Urodinâmica


É outro estudo para avaliação da HPB. O que é o Estudo Urodinâmico? É um exame feito com a
cateterização da uretra, então você vai pôr uma sonda na bexiga e uma sonda transretal bem fininha. E
você infude soro para estudar o comportamento da musculatura da bexiga. Vai ter uma fase de
enchimento e uma fase de esvaziamento (micção). Nessas sondinhas são conectados eletrodos e o
computador vai gerar gráficos tanto da fase de enchimento quanto da fase de micção. E aí você tem uma
noção tanto do comportamento da musculatura da bexiga, para ver se essa musculatura está com boa
contratilidade, se ela está com contrações involuntárias, e se o fluxo da urina está bom ou tem uma
resistência uretral aumentada, ou uma obstrução do fluxo normal da urina. É o exame que ajuda
bastante no diagnóstica da HPB.
Exemplo: a gente pode ter indivíduos com Diabetes, os quais podem desenvolver neuropatias
diabéticas na bexiga, eles podem ter uma bexiga chamada de hipocontrátil. Com o tempo pode ocorrer
alteração da inervação da bexiga, e o indivíduo passa a ter uma sensibilidade diminuída. E com o tempo
essa insensibilidade do indivíduo de não ter vontade de urinar, a bexiga vai dilatando e perde a
capacidade de contração. Isso é o que a gente chama de bexiga hipocontrátil. Eventualmente o indivíduo
pode ter um resíduo pós-miccional bem aumentado e não tá conseguindo urinar e esse resíduo pós-
miccional pode ser devido uma bexiga hipocontrátil e não de uma resistência uretral aumentada. Se você
precisa fazer um diagnóstico diferencial entre HPB e uma bexiga neurogênica do diabetes é através do
Estudo Hemodinâmico que a gente faz esse diagnóstico diferencial.
TRATAMENTO
Então a gente viu que a hiperplasia da próstata pode ser sintomática ou assintomática. Se ela não é
sintomática, como é na maioria dos casos, não tem indicação de tratamento. O tratamento é para
quando o paciente tem sintomas. Se não tem sintomas, não tem indicação de tratar. Ou tem sintomas
ou tem alguma repercussão disso. Eventualmente o indivíduo pode ter uma HPB que não seja
sintomática, ou é oligossintomática, e ele tem repercussão tanto na bexiga quanto do trato urinário
superior. Aí você tem que tratar.

INDICAÇÕES QUE VOCÊ TEM QUE TRATAR A HPB


Indicações Absolutas:
 Sintomas Clínicos Severos (IPSS grave)
 Indivíduos com retenção Urinária
 Indivíduos com Hidronefrose – ou seja, dilatação da via excretora
 Uremia – sintoma decorrente da Insuficiência Renal
 Presença de Infecção Urinárias Recorrentes
 Hematúrias Refratárias – ou seja, sangramento na urina frequente
 Incontinência Urinária Paradoxal – ou seja, aquele indivíduo que tem incontinência urinária
paradoxal de transbordamento, onde a bexiga enche tanto, e essa urina tem que sair por algum
lugar, e ele acaba perdendo urina.

Indicações Relativas:
 Sintomas Clínicos Moderados
 Litíase e divertículos vesicais
 Resíduo Urinário Significativo
 Fluxo Urinário Reduzido
A tendência hoje em dia é considerar essas indicações Relativas como absolutas. Porque se você
não tratar esses indivíduos, vai ter consequências no trato Urinário Superior. Ele provavelmente vai
evoluir para uma Insuficiência Renal, litíate renal e tal.

Quais as Opções de Tratamento da HPB?


Basicamentos temos dois tipos de tratamento: Medicamentoso e Cirúrgico. O Tratamento
Medicamentoso tem basicamento dois tipos de substâncias ou drogas que tratam a HPB.

Bloqueadores alfa adrenérgicos


Aqui vamos ver a importância deles. Porque os bloqueadores alfa-adrenérgicos são as drogas
atualmente, que isoladamente, melhor tratam a HPB. Os indivíduos que se tratam com bloqueadores
alfa-adrenérgicos tem uma melhora clínica de 75-93%. O efeito é imediato, mas a gente sabe que o
efeito máximo é em torno de 15 dias. Mas, às vezes, imediatamente os pacientes já apresentam melhora
dos sintomas. As substâncias são:
 Terazosina – praticamente não utilizada hoje em dia. As próximas duas substâncias são mais
utilizadas hoje.
 Doxazosina –
 Tansulosina – é a droga mais nova. E apresenta melhor resposta clínica, com menos efeitos
colaterais.
Os efeitos colaterais dos bloqueadores alfa-adrenérgicos estão relacionados aos sintomas
cardiovasculares. Eles podem causar Hipotensão e principalmente a hipotensão postural, a qual quando
o indivíduo estiver sentado e levantar de uma só vez, terá tontura. Por isso os pacientes tomam a droga
à noite, porque quando a droga fizer o maior efeito o paciente vai tá dormindo, e assim, temos menos
risco de hipotensão postural. O outro efeito colateral é a ejaculação retrógada. Ou seja, Quando o
indivíduo vai ejacular o esperma pode ir para bexiga ao invés de sair na ejaculação. Em vez do esperma
sair pela uretra ele vai pela bexiga e aí depois sai na urina. Então, o paciente pode não ejacular na hora
da relação sexual.
Juliana pergunta: Professor eu não posso tratar os assintomáticos só para prevenir crescer mais a
próstata? Não, porque quando você trata, com o tratamento medicamentoso, ele na verdade alivia os
sintomas, não há cura da doença. A princípio, o paciente que não tem sintoma se beneficia muito pouco
com o tratamento medicamentoso, além de ter os efeitos colaterais.
Aqui no slide é uma comparação das substâncias em relação a melhora dos sintomas e do fluxo, o
qual a gente ver no estudo urodinâmico, que se chama de fluxometria, que é uma parte do estudo
urodinâmico. Mostra o quanto cada substância melhora em relação ao fluxo e os sintomas.

Antiandrogênicos
São na verdade os bloqueadores da 5-alfa-redutase. Que é a enzima conversora da testosterona em
dihidrotestosterona, que é a forma ativa da testosterona. Quando você bloqueia a conversão da
testosterona em dihidrotestosterona, você melhora a HPB. O bloqueador da 5-alfa-redutase,
isoladamente, tem melhora clínica somente em 40% dos pacientes. Apesar de que o mecanismo de
ação dele levar uma diminuição do tamanho da próstata. Teoricamente, ocorre uma diminuição do
tamanho da próstata. Acredita-se que essa diminuição seja em torno de 20% do tamanho da próstata. Só
que isso não se reflete na resposta clínica. O efeito pode demorar meses para inicial. São 60 dias ou até
90 dias para começar a ter efeito. A dihidrotestosterona atua no crescimento da próstata, por isso os
antiandrogênicos levam a diminuição do tamanho da próstata, que pode ter melhora clínica em torno de
40% quando usada isoladamente. As drogas são:
 Finasterida
 Dutasterida
Um efeito colateral importante dos inibidores da 5-alfa-redutase é levar a Disfunção Erétil. Mas
quando você pára de tomar o remédio, o efeito colateral pára. Paulo pergunta sobre o tratamento da
alopécia, aí o professor diz que o tratamento da alopécia é com 1mg, e a chance da finasterida com 1mg
fazer disfunção erétil praticamente não existe. Para tratar a HPB a gente usa 5mg.

Tratamento Combinado
Hoje o que se preconiza a respeito do tratamento medicamentoso é o tratamento combinado.
Então, o melhor tratamento clínico medicamentoso é a associação do alfa—bloqueador com um inibidor
da 5-alfa-redutase. Tansulosina, que é a substância mais nova, com a Dutasterida, que tem um pouco de
resposta melhor que a finasterida. O tratamento combinado tem a melhor resposta clínica. Um detalhe
importante é que o tratamento clínico não cura o problema, não cura a doença. Quando o indivíduo pára
de tomar a medicação, a tendência dos sintomas é voltar. O medicamentos na verdade só alivia os
sintomas. Alguns trabalhos tem tentado fazer tratamento periódico, onde o indivíduo faz por 3 ou 6
meses o tratamento e pára um período e retoma de novo. Mas quando o indivíduo tem sintomas mais
graves, quando você para a medicação, os sintomas voltam.

Fitoterápicos
Aqui são essas substâncias que são utilizadas:
Hipoxis rooperi
Serenoa repens
Pygeum africanum
Cucurbita pepo
Equinacea purpurea
O Saw Palmetto é o medicamento fitoterápico mais utilizado. É ele que tem melhor resposta.
Qual a indicação de usar fitoterápico? É o paciente oligossintomático, com poucos sintomas.
Alguns trabalhos tentam mostrar sua utilização em pacientes que não são sintomáticos, mas tem
hiperplasia. Resumindo, sua indicação é para os pacientes oligossintomáticos ou assintomáticos.
Inibidores da Fosfodiesterase tipo 5
Os inibidores da Fosfodiesterase tipo 5, são aqueles medicamentos utilizados primariamente para
tratar a disfunção erétil, que é o SILDENAFIL(viagra), TADALAFIL(cialis), VADERNAFIL. Essas substâncias
que foram utilizadas primariamente para tratar disfunção erétil são hoje utilizadas para tratar a HPB.
Basicamente a gente tem bem definido dos inibidores da fosfodiesterase o Tadalafil, que se usa
diariamente, só tem hoje ele, que é Cialis seu nome comercial. Ele se propõe a tratar os pacientes com
hiperplasia e disfunção eretil. A gente usa doses menores para se usar ele diariamente. Assim a gente
trata as duas coisas.

Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é a modalidade mais eficiente para alívio dos sintomas. Tem a vantagem
que ele cura a doença.
O Tipo de cirurgia que você vai fazer para tratar a próstata vai depender da:
 Dimensão da próstata;
 experiência do cirurgião;
 preferências do paciente.
Basicamente a gente tem cirurgia aberta e cirurgia endoscópica.

Cirurgia aberta X Endoscópica


Basicamente a cirurgia aberta está indicada para próstatas grandes. O normal é a próstata ter de 20
a 30 grama. Até 30g a gente considera a próstata normal. Maior que 30g já teríamos uma próstata com
hiperplasia. O limite para indicar uma cirurgia aberta ou endoscópica é 80g. Próstata maior que 80g o
melhor tratamento seria cirurgia aberta convencional. E próstatas menores que 80g seriam por cirurgia
endoscópica. Apesar que hoje nós temos duas tecnologias bastante modernas para tratar hiperplasia
que é por LASER e o uso de PLASMA. Essas duas tecnologias possibilitaram a gente tratar por via
endoscópica próstata maiores.
Essa imagem é de uma cirurgia aberta, suprapúbica, onde a gente faz um incisão na próstata e
enuclea a próstata. De modo que na cirurgia para HPB, a gente não retira a próstata toda, a gente só faz
retirada da zona de transição e a zona central. A zona periférica ela permanece. A cirurgia para retirar a
próstata toda é utilizada para câncer de próstata, e ela tem outras complicações, as quais a cirurgia para
HPB não tem. Quais são as complicações principais da cirurgia do câncer de próstata? Disfunção erétil e
Incontinência urinária. No cancêr de próstata as complicação são nervosas. Porque o feixe vasculo-
nervoso passa bem do lado da próstata. O ideal é que você disseccione esse feixe vásculo-nervoso para
tentar preservá-lo, para que não haja disfunção eréril.
Se vocês imaginarem a próstata como sendo uma laranja, aqui seria o miolo e aqui a casca. Na
cirurgia de HPB a gente retira o miolo. A gente deixa uma sonda que vai ajudar a moldar a uretra no pós
operatório.

Prostatectomia Transvesical – PTV


Aqui é uma outra modalidade de tratatamento cirúrgico onde você abre diretamente a bexiga, mas
o mecanismo é exatamente o mesmo. A gente faz enucleação da parte aumentada, o adenoma, onde
tem hiperplasia. É modalidade cirúrgica via aberta.
Aqui é a zona periférica, e aqui a região do adenoma, onde tem Hiperplasia. Você abriu a bexiga e
vem liberando. A manobra é digital mesmo. É uma enucleação digital que a gente faz.

Ressecção Transuretral
É um tipo de tratamento endoscópico. É o tratamento mais antigo endoscópico que se tem. É o
tratamento mais convencional endoscópico. Onde você vai fazendo uma raspagem da próstata. Aí você
vai retirando os fragmentos. O objetivo da cirurgia para HPB, é você fazer desobstruir a uretra próstática
pro paciente urinar melhor. E a ressecção transuretral é o tratamento mais utilizado no mundo ainda
hoje. É um tratamento relativamente barato. Tem disponível em todos os hospitais.
Como eu comentei, para a gente escolher entre o tratamento cirúrgico endoscópico ou o aberto, a
gente tem como parâmetro principal o tamanho da próstata. A Próstata <80g tem a opção de ressecção
transuretral. E a próstata >80g tem a cirúrgia aberta. Mas isso depende também da experiência do
cirurgião. O cirurgião que tem muita prática com a ressecção transuretral, pode fazer ela com próstatas
maiores.
Qual a complicação que a ressecção transuretral pode dar principalmente? É de que quando você
estiver ressecando você lesar a caixa prostática. Aqui na caixa prostática está localizado os vasos. E a
ressecção transuretral é realizada com a presença de líquidos. Infusão contínua de líquidos. Quando você
lesa o vaso, lesa a cápsula, tem uma absorção importante do líquido. Dependendo do líquido que você
está usando, ele pode levar ao quadro da de Insuficiência Renal Aguda. Então, a resecção transuretral
tem um tempo para ser realizada. Quando você aumenta muito esse tempo, aumenta a chance de
Síndrome de Absorção Hídrica, que é como a gente chama, que leva a IRA. A gente tem um tempo para
fazer a resecção transuretral, e mais de 1h na resecção aumenta essa complicação. Por isso que o
tamanho da próstata é uma limitação para a realização dessa cirurgia. Porque se você tem uma próstata
muito grande, você não vai conseguir ressecar tudo dentro desse período e o resultado esperado da
cirurgia tende a ser pior. Por isso quando ela é grande a indicação é fazer cirurgia aberta.

Laser em HPB
Hoje a gente tem a opção de tratar pela via endoscópica com técnicas bem mais modernas e com
menos complicações do que a ressecção uretral clássica.
Aqui é uma foto de uma cirurgia, e aqui é a fibra do laser. É via endoscópica. Então o laser emite
uma luz, e ele vem como se estivesse queimando a próstata. Em vez de ressecar e tirar fragmentos, você
vai pulverizando a próstata. Qual a vantagem disso aqui? A vantagem é menor sangramento, porque já
vai coagulando. Em todas as cirúrgias pra próstata o paciente vai ter que usar sonda no pós operatório.
No uso do laser , o paciente tem menos tempo utilizando a sonda. Consequentemente, tende a ficar
menos tempo internado. Menos tempo de sonda, por causa do sangramento que é menor.
Tanto o laser quanto o plasma, eles não tem a complicação da absorção hídrica. Nesse caso você
utiliza soluções fisiológicas, então não há a complicação que tem a Ressecção Uretral clássica. Por isso o
tempo não é limitante. Então, você pode fazer com próstatas grandes, principalmente com a técnica do
Plasma, o tratamento endoscópico.

Plasma Button
O tratamento por Plasma, que é via endoscópica, também é uma excelente opção. O plasma vai
vaporizando a próstata. Isso propicia bem menos sangramento. Entre o plasma e o laser, quais as
diferenças? A diferença é principalmente com a técnica. A técnica do Plasma é muito parecida com a da
Ressecção Transuretal Clássica. O Resultado com o Laser e com o Plasma são semelhantes. O Técnica do
Plasma é bem recente, tem dois anos que existe no Brasil. A primeira vez que se discutiu a técnica do
plasma em um Congresso Americano foi ano passado. Ano passado a discussão foi qual é o melhor: o
plasma ou o Laser. Basicamente eles são semelhantes, com essas diferenças: o Laser precisa de um
pouquinho mais da curva de aprendizado; Exige um tempo para se adaptar a esse método; E ele é um
pouco mais caro. Mas os resultados são semelhantes.

Alguém tem alguma pergunta?


O camilo pergunta sobre qual é o mecanismo de ação dos fitoterapicos. O prof responde que o
mecanismo de ação ainda não é bem definido
O raphael pergunta se a USG faz parte dos exames anuais. O prof diz que essa é uma boa pergunta.
Conceitualmente o exame preventivo para o câncer de próstata é o toque retal e o PSA. Mas no
consultório eu geralmente solicito a USG também. Porque, às vezes, o paciente pode ser
oligoassintomático e ter alguma coisa na USG que sugira Hiperplasia. Às vezes, o paciente não sente
nada e tem um resíduo pós miccional aumentado. Mas se o paciente tem sintoma, a USG é obrigatória.
Eu geralmente peço uma USG de próstata e USG do trato urinário, e já fiz um diagnóstico de câncer de
rim em um amigo nosso assim, ele era totalmente assintomático, e tinha me procurado para fazer uma
consulta preventiva do câncer de próstata. Se vocês forem ler na literatura, o exame preventivo para
câncer de próstata é o PSA e o Exame Retal, isso tem que ficar gravado.