NAMA :

ALAMAT :

Petunjuk pengisian :
1. Isilah identitas diri yang tersedia di atas
2. Mohon lingkari salah satu jawaban yang menurut anda paling tepat
3. Apabila ada kesalahan menjawab, mohon diberi tanda silang pada jawaban yang salah dan
isi/lingkari kembali pada jawaban baru yang telah dipilih

A. Dibawah Ini Adalah Jenis Pelayanan Yang Sudah Ada Di Puskesmas. Menurut Anda, Apakah Masih
Perlu Pelayanan Yang Ada Dibawah Ini ?

1. Pelayanan Pengobatan Penyakit Umum a.Perlu b. Tidak Perlu

2. Pelayanan Pengobatan Penyakit Gigi a.Perlu b. Tidak Perlu
3. Pelayanan Pengobatan Penyakit Pada Ibu Hamil, Bayi Dan Balita a.Perlu b. Tidak Perlu
4. Pelayanan Konseling Gizi a.Perlu b. Tidak Perlu
5. Pelayanan Pengobatan Penyakit Menular (Tuberkolosis) a.Perlu b. Tidak Perlu
6. Pelayanan Kamar Obat a.Perlu b. Tidak Perlu
7. Pelayanan VCT a.Perlu b. Tidak Perlu
8. Pelayanan CST a.Perlu b. Tidak Perlu
9. Pelayanan Kegawat Daruratan Media Pada Kasus-Kasus Umum a.Perlu b. Tidak Perlu
10. Pelayanan Rawat Inap a.Perlu b. Tidak Perlu
Pelayanan Kegawat Daruratan Media Pada Ibu Hamil, Bersalin, Nifas, Dan Bayi
11. a.Perlu b. Tidak Perlu
Baru Lahir
12. Pelayanan Kasus – Kasus Rujukan a.Perlu b. Tidak Perlu
13. Pelayanan Laboratorium Sederhana a.Perlu b. Tidak Perlu
14. Pelayanan ECG a.Perlu b. Tidak Perlu
15. Pelayanan Promosi Kesehatan a.Perlu b. Tidak Perlu
16. Pelayanan (KIA) Kesehatan Ibu Anak dan KB (Keluarga Berencana) a.Perlu b. Tidak Perlu
17. Pelayanan Gizi Pada Masyarakat a.Perlu b. Tidak Perlu
18. Pelayanan Kesehatan Lingkungan a.Perlu b. Tidak Perlu
Pelayanan kesehatan penyakit menular (TB Paru, ISPA, Diare, Kusta, DBD,
19. a.Perlu b. Tidak Perlu
PMS/HIV/AIDS)
20. Pelayanan Imunisasi a.Perlu b. Tidak Perlu
21. Pelayanan Kesehatan Pada Anak Sekolah a.Perlu b. Tidak Perlu
22. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut a.Perlu b. Tidak Perlu
23. Pelayanan Kesehatan Olahraga a.Perlu b. Tidak Perlu
24. Pelayanan Kesehatan Pada Kesehatan Kerja a.Perlu b. Tidak Perlu
25. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut a.Perlu b. Tidak Perlu
26. Pelayanan Kesehatan Pengobatan Tradisional a.Perlu b. Tidak Perlu
27. Pelayanan Kesehatan Jiwa a.Perlu b. Tidak Perlu
28. Pelayanan Kesehatan Matra (Haji) a.Perlu b. Tidak Perlu
29. Pelayanan Kesehatan Indra a.Perlu b. Tidak Perlu
30. Pelayanan Kesehatan Penyakit Tidak Menular a.Perlu b. Tidak Perlu
Pelayanan Kesehatan Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) Bayi, Balita, Ibu
31. a.Perlu b. Tidak Perlu
Hamil
32. Pelayanan Kesehatan Posyandu Lansia (Usia Lanjut) a.Perlu b. Tidak Perlu
33. Pelayanan Kesehatan Posbindu (Pos Pembinaan Terpadu) a.Perlu b. Tidak Perlu
34. Pelayanan Kesehatan Puskesmas Keliling (Pusling) a.Perlu b. Tidak Perlu
B. AKSES JARAK PUSKESMAS SUMBERJAMBE
1. Bagaimana Menurut Anda Terhadap Kemudahan Dan Kejelasan Akses Lokasi Puskesmas Sumberjambe ?
a. Mudah Dan Jelas
b. Tidak Mudah Dan Tidak Jelas
2. Bagaimana Menurut Anda Terhadap Akses Jarak Tempuh Ke Lokasi Puskesmas Sumberjambe (di
Cumedak) ?
a. Dekat
b. Jauh
3. Bagaimana Menurut Anda Terhadap Akses Lokasi dari rumah anda ke unit layanan kesehatan
POSYANDU?
a. Dekat
b. Jauh
4. Bagaimana Menurut Anda Terhadap Akses Lokasi dari rumah anda ke unit layanan kesehatan POLINDES /
PUSTU ?
a. Dekat
b. Jauh
5. Bagaimana Menurut Anda Terhadap Akses Lokasi dari rumah anda ke Petugas Kesehatan (Bidan, Perawat)
?
a. Dekat
b. Jauh
6. Tuliskan Saran Anda Terhadap Puskesmas Sumberjambe (jika ada)
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................