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Barceló – Facultad de Medicina
Licenciatura en Nutrición
Salud Pública
Primer año
Material Complementario
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FUND. H.A.BARCELÓ – CARRERA DE LIC. EN NUTRICIÓN – NUD
Texto Complementario:
ATENCIÓN PRIMARIA
DE LA SALUD
OBJETIVOS:
2) Conocer y comprender las distintas acepciones que existen sobre la APS, según el nivel de
análisis.
CONTENIDOS:
Introducción.
¿Qué es la APS?- Declaración de Alma Ata.
APS como Estrategia.
APS como Nivel de Atención.
APS como Práctica Médica.
APS como Programa.
APS como Filosofía.
Evolución de la APS.
Salud para Todos.
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ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.
INTRODUCCIÓN.
En efecto, basta mirar los indicadores que comparan a los países más avanzados con los
más atrasados a fines de la década del 70 para observar las enormes distancias que separaban
a unos de otros.
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Por otra parte hay una percepción de que la medicina moderna basada en una tecnología
complicada sin eficacia demostrada e inversiones con ánimo de lucro, elitista, inaccesible para
las clases pobres, deshumanizada, llevaban a los sistemas sanitarios a una dirección equivocada.
No sólo aumentaban los costos, sino que los estudios no demostraban eficacia, sí posibles
efectos adversos y sobre todo la reducción de la propia capacidad del individuo y la familia
para mantener su propia salud, cada vez más dependiente de medicamentos y otras tecnologías.
Paradójicamente muchos estudios epidemiológicos históricos ya habían demostrado el rotundo
mejoramiento de los indicadores de salud con medidas básicas de saneamiento y cambios en la
nutrición, antes de la aparición de los medicamentos y la tecnología moderna.
¿Cómo alcanzar ese objetivo? ¿Cómo cumplir esas metas?. Se necesitaba una
estrategia. El 12 de septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de Kazajstan (En
ese momento, parte de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas), los representantes de
134 naciones convinieron en una solemne declaración en el marco de la Conferencia Mundial de
Salud convocada por la OMS y UNICEF, en la cual se adoptaba como estrategia la ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA SALUD.
¿De donde surge la APS? La APS reconoce antecedentes en los diversos programas y
actividades que se estaban llevando a cabo en el mundo en la década de los setenta, siendo
quizá los de Cuba y China los más exitosos en mejorar los indicadores de salud nacionales. En
nuestro país el Plan de Salud Rural de Alvarado en la Provincia de Jujuy y la Programación de
Actividades en la Provincia de Neuquén son ejemplos que muestran una clara orientación hacia
el tipo de acciones que impulsa la APS, antes de que ese nombre se difundiera.
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CUADRO 2: METAS MÍNIMAS REGION DE LAS AMERICAS PARA EL AÑO 2000.
INDICADOR META
COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD 100%
AGUA POTABLE Y DISPOSICION DE
100%
EXCRETAS
VACUNACION DE NIÑOS < 1 AÑO Y
100%
EMBARAZADAS
ESPERANZA DE VIDA 70 AÑOS
MORTALIDAD INFANTIL < 30 X MIL
MORTALIDAD NIÑOS 1-4AÑOS <2.4 X MIL
Elaboración propia sobre datos de SPT 2000. Plan de Acción, OPS, OMS,1982.
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6) La Atención Primaria de la Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos
y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y en
cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y
autodeterminación. La Atención primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del
desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de
salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y
trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.
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tradicional, en la medida que se necesiten con el adiestramiento debido en lo social y en
lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender racionalmente los recursos
externos disponibles.
h) Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de
garantizar la Atención primaria de la salud para todo el pueblo, ya que el logro de la
salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás
países. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria
de la salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la
atención primaria de la salud para todo el mundo.
i) Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000
mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales
una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares.
Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería
liberara recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en
particular para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción
adecuada a la Atención primaria de la salud en tanto que es un elemento esencial de
dicho desarrollo.
De la lectura del texto de la Declaración de Alma Ata, surge claramente que la APS es
una estrategia global y revolucionaria. No sólo involucra al Sistema Sanitario, sino a los
gobiernos y las sociedades en su conjunto. Impulsa un cambio que promueve el desarrollo
social y económico, la solidaridad entre países, la equidad y la justicia social. Alcanza una
dimensión social y política insoslayable, y es éste el nivel de análisis que requiere.
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La APS es así definida como:
✒ asistencia sanitaria esencial,
✒ basada en métodos y tecnologías científicas y socialmente aceptables,
✒ al alcance de todos los individuos y comunidades,
✒ mediante su plena participación,
✒ a un costo que el país y la comunidad puedan soportar,
✒ en todas y cada una de las etapas de su desarrollo,
✒ con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
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Cobertura total: La asistencia sanitaria debe ser puesta al alcance de todos los individuos y
las respuestas que de ella emanan deben satisfacer las necesidades y aspiraciones de la
población. Esto implica al menos tres factores fundamentales:
Reorientación del financiamiento sectorial: Claramente relacionada con las decisiones de los
gobiernos y con el punto anterior. Se sabe que los recursos financieros de un país o
región no son infinitos. La APS implica privilegiar la asignación de los recursos allí donde
están las necesidades, donde están los problemas de salud, en definitiva donde está la
gente y donde la gente decida. Esto significa, en la práctica, reorientar el financiamiento
hacia la comunidad, hacia el Primer Nivel de Atención, hacia la Prevención Primaria; allí
donde el recurso es más eficiente y asegura la equidad. Significa escapar de la trampa
habitual de solicitar la participación comunitaria para financiar prácticas y tecnologías
caras, de bajo impacto o impacto no probado y/o destinada a grupos poblacionales pequeños
y privilegiados
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discusión la totalidad de la organización sanitaria para no quedar entrampados en
estructuras y funcionamientos preexistentes, caducos y/o inapropiados. Se trata, en
definitiva, de evitar hacer “más de lo mismo”.
Articulación Intersectorial: Es un paso obligatorio para cumplir con todos los demás
componentes, para evitar que exista una comprensión incompleta del problema, una solución
insuficiente o equívoca, una competencia interinstitucional, superposición de esfuerzos y
dilapidación de recursos. Las respuestas unilaterales el Sector Salud nunca serán
suficientes por sí solas.
Está claro entonces que la APS es una estrategia cuya implementación depende de las
decisiones de las conducciones políticas y de un contexto multifactorial receptivo. Según el
documento de Alma Ata, su forma viene determinada por los objetivos sociales, como el
mejoramiento de la calidad de vida y la obtención de beneficios sanitarios óptimos para el
mayor número de individuos, y esos objetivos se alcanzan con la aplicación de medios sociales:
mayor responsabilidad en el cuidado de la salud por parte de individuos y comunidades y su
plena participación. Su aplicación tendrá consecuencias de vasto alcance. Es de prever cierta
resistencia al cambio. Por ello la voluntad y apoyo políticos son fundamentales, así como cada
uno de los componentes mencionados anteriormente. Si alguno de ellos no está presente, la
estrategia global no se podrá desarrollar aunque se cumplieran algunas actividades. Pero sin el
desarrollo de la estrategia los objetivos difícilmente logren alcanzarse.
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FIGURA 2: MARCO RECEPTIVO PARA LA APS.
ATENCIÓN
PRIMARIA DE
APOYO COMUNITARIO. LA SALUD
ACEPTACIÓN.
ORGANIZACIÓN PROPIA. RECURSOS
CAPACIDAD DE DECISIÓN HUMANOS
AUTÓNOMA.
APROPIADOS
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resto de América Latina. La confusión de términos, nada casual, es una de las formas de
desacreditar la APS.
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Atención integral e integrada: Implica un enfoque totalizador biopsicosocial,
Varios autores, entre ellos un Comité de Expertos de la OMS, considera a la APS como
una filosofía, basada en los principios de igualdad social, autorresponsabilidad y desarrollo de
la comunidad. Basta leer la Declaración de Alma Ata para percibir que en efecto, el documento
exhibe una toma de posición revolucionaria ante la realidad que significa la dispar situación de
salud mundial. Es, a la vez una posición política, ética e ideológica. Promueve una forma de
pensar y obrar en pos de garantizar el logro del grado más alto de salud posible a todos los
habitantes del planeta que privilegia explícitamente la justicia social, la solidaridad y la
participación comunitaria. Propone un cambio profundo en el sistema de valores de los sistemas
sanitarios de los países y en el desarrollo económico y social de la comunidad. Es esta filosofía
la que sustenta la Estrategia, y por tanto la que debe estar presente en todos y cada
uno de los niveles de análisis en que la APS sea considerada.
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SOBRE LA EVOLUCION DE APS.
Han transcurrido más de 20 años de la Declaración de Alma Ata. Hoy en día las
desigualdades existentes son en algunos casos aún mayores que 25 años atrás: Mientras que en
algunos países desarrollados la expectativa de vida supera los 80 años y la tasa mortalidad
infantil cae por debajo de 7 x mil nacidos vivos, en países del África Ecuatorial mueren más de
100 niños por cada mil nacidos vivos durante su primer año, y los sobrevivientes alcanzan una
expectativa de vida que no supera los 45 años.
Pero no es necesario irse tan lejos. En nuestro país, la tasa de mortalidad infantil(TMI)
es de 21 x mil. Sin embargo existen claras diferencias entre provincias: Se encuentra por
debajo de 15 x mil en Tierra del Fuego, Neuquén y la Ciudad de Buenos Aires y duplica esa
cifra en las provincias de Chaco y Formosa. Las diferencias se ensanchan cuando comparamos la
TMI de los barrios situados al norte de la Capital Federal (6 x mil) con algunos distritos de las
provincias del norte (> 100 x mil). Es decir que en el interior del país reproducimos las
diferencias extremas que se dan en el planeta.
Está claro que la Meta Salud para Todos en el año 2000 no se ha logrado. ¿Fracasó la
APS?. ¿Se ha intentado llevarla a la práctica? Los siguientes puntos quizá contribuyan a aclarar
el panorama:
✒ El llamado que la Conferencia Internacional hace a todos los estados, y que luego la
OMS hace suyo, es suscrito por todos los gobiernos, independientemente del signo político al
que pertenecían. Esto determina que países como el nuestro, gobernados en ese momento por la
dictadura militar, adhieren en lo formal a una estrategia absolutamente contradictoria con sus
principios, prácticas e intereses.
✒ Desde el análisis marxista, muchos autores sostienen que entre los nobles
propósitos de Alma Ata y los verdaderos fines políticos y económicos (no explícitos) que se
persiguen existe un abismo. Escalona Reguera, en su Crítica a la Concepción Burguesa de la APS,
señala que al no surgir como producto de la lucha de clases, sino como conceptos e instrumentos
establecidos por los técnicos de las clases dominantes, la APS tendría como propósito
fundamental el mantenimiento y reproducción del modo de producción capitalista, sobre todo
determinando la dependencia definitiva al consumo de medicamentos en la población de los
países subdesarrollados.
✒ David Werner, autor de “Donde no hay doctor” sostiene que tres factores han
saboteado la esencia revolucionaria de la APS:
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a) La introducción de la APS selectiva: Con el argumento de la crisis económica
y los limitados presupuestos en los países pobres, los técnicos del Norte y
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salud mejoraron, aunque no hubieran alcanzado el impacto esperado. Contrariando el análisis
marxista, algunos como Escudero sostienen que es posible aplicar parcelas de APS en contextos
represivos y cita el cercano ejemplo de Chile, que con menores recursos ha logrado mayores
niveles de salud fortaleciendo el Primer Nivel de Atención y las actividades. Hay aquí un
reconocimiento explícito de la posibilidad de llevar adelante acciones exitosas aún sin un marco
receptivo totalmente favorable.
Para esta Cátedra, la APS es, ante todo, una filosofía que da sustento y
alcanza su mayor expresión en la Estrategia que la origina, pero que debe
estar presente en todos los niveles de análisis considerados. La
construcción de la Estrategia sólo será posible según sus propios principios
a través de la participación de cada uno de los miembros de la comunidad,
asumiendo sus propias responsabilidades, con un personal sanitario con
nuevas actitudes y desafiando las viejas formas de organización.
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SALUD PARA TODOS
Está perfectamente claro hoy que el objetivo de “Salud para Todos en el año 2000” no
se alcanzará. Si bien algunos indicadores globales han mejorado (Ha aumentado la esperanza de
vida y disminuido la TMI), ya hemos visto que en realidad las diferencias entre las poblaciones
se han profundizado, y que los indicadores en realidad están reflejando los avances del mundo
desarrollado. Es decir, están mucho mejor los que ya estaban bien y están igual o peor los que
estaban mal (con algunas excepciones). O sea se ha avanzado, paradójicamente, a una “Salud
para pocos”.
Una Conferencia de Salud Mundial celebrada en Suecia en 1991 reconoció formalmente
que el objetivo era inalcanzable. ¿Pero desde cuando se sabe? ¿Alguna vez se pensó que podía
lograrse?. Stein, en 1988, lo califica de Meta-Mito, que ya en ese momento, era necesario
redefinir. Laín Entralgo y otros autores lo calificaron de Utopía, desde el instante mismo en
que nació. O quizá sea mejor decir, lo “descalificaron” de Utopía....Y tal vez lo sea ¿Qué otra
cosa es Salud Para Todos sino la búsqueda de un mundo ideal, donde la justicia social prevalece,
donde la pobreza y la miseria ya no existen, tal como lo plantea Tomás Moro? ¿Qué otra cosa
es la APS sino el instrumento que puede hacerlo posible? Y finalmente....
Eduardo Galeano.
Con seguridad no será en el 2000, tal vez no haya que ponerle fechas. Los invitamos a
caminar hacia la Salud para Todos, de la mano de la Atención Primaria
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EL BICHITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA.
Un futuro agente sanitario intentaba preparar una charla con la comunidad sobre la
APS, basándose en la declaración de Alma Ata y pidió ayuda a sus compañeros de equipo.
- “¡Yo no sé que bicho raro será ese!”, dijo una enfermera; y allí entre todos, quedó la
idea de esquematizar lo esencial de la declaración.
CIENCIA
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3
5
2
6
1
SALUD 7
PARA
TODOS 8
e
d
a
b
c
Las 8 manos: Las acciones mínimas a asegurar: 1) Educación para la Salud, 2) nutrición
apropiada, 3) suministro de agua potable, 4) asistencia materno infantil que incluya la
planificación familiar, 5) inmunizaciones, 6) prevención y lucha contra las enfermedades
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endémicas locales, 7) prevención y tratamiento de enfermedades y lesiones comunes, 8)
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BIBLIOGRAFÍA.
16) J.Escudero: “Atención ¿primaria o primitiva? de salud. ¿Qué pasa en la Argentina hoy?”
Exposición en Mesa Redonda de las III jornadas de APS, abril 1989, Buenos Aires.
17) Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en salud (Resumen).
18) Ferreyra, Calá Lesina, Debener, Desteffanis: Curso de ingreso a la Carrera de Medicina.
Módulos de Ciencias Sociales 7, 9 y 10, 1998.
19) E.Stein: SPT 2000 Meta-Mito, Salud para todos Nº 3, 1988.
20) Rubinstein, Adolfo: Bases y fundamentos de la Práctica de Medicina Familiar, Curso Bianual de
Medicina Ambulatoria, 1997.
21) MOSIS: El Bicho de la APS, tomado del Boletín de la Sociedad de Medicina Rural Nº 62,
febrero-marzo 1991.
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