Datos Clínicos para la Consulta Integral

<Por favor sea concreto, en la mayoría responda con "si" o "no">

1. DATOS PERSONALES

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Nombre:

Domicilio:

Edad:

Sexo:

Estado Civil:

Ocupación:

2. PADECIMIENTO ACTUAL

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¿Cuál es el problema de salud que quiere consultar?

¿Cuándo inició su problema de salud?

¿Cómo inició?

¿Cuáles son los signos y síntomas que más le afectan?

¿En que situación se encuentra ahora su problema?

¿Le está atendiendo algún médico, terapeuta o curandero?

Si afirmativo, ¿quién le atiende?

¿Sobre el problema, le han realizado análisis clínicos?

Si afirmativo, ¿cuáles y qué resultado?

¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento que recibe?

¿El "curandero" o terapeuta alternativo le realizó algún estudio?

Si afirmativo, ¿cuáles y qué resultado?

En cualquiera de los casos ¿cuál fue el diagnóstico y tratamiento?

¿Se siente conforme de los resultados?

En caso contrario ¿por qué se siente insatisfecho?

¿Qué dudas o cuestiones tiene sobre la atención de su caso?

3. INTERROGATORIO Y AUTOEXPLORACIÓN FÍSICA

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Estatura:

Peso actual:

Peso habitual:

Tensión Arterial:

¿Ha subido o bajo de peso recientemente?

¿Se considera obeso, delgado o atlético?

¿Tiene usted movimientos corporales anormales?

¿Puede caminar bien, sin problemas?

¿Se considera, nervioso, indiferentes, irritable, colérico?

¿Duerme bien, cuántas horas, durante el día, insomnio?

¿Padece algún tipo de depresión, ansiedad?

¿Olvida las cosas con facilidad?

¿Padece o ha padecido de fiebres?

¿Tiene las conjuntivas amarillas?

¿Algún problema de la piel?

¿Escucha bien, alguna sordera?

¿Vértigos o problemas del equilibrio?

¿Ha perdido el gusto o sabor de los alimentos?

¿Algún problema de la vista o de los ojos, dolor, irritaciones?

¿Algún problema de la nariz y el olfato?

¿Padece de obstrucción nasal, de sangrados por la nariz?

¿Algún problema en las encías?

¿Algún problema dental?

¿Algún problema de la lengua?

¿Algún problema de la garganta, dolor, faringe, amígdalas?

¿Problemas en el cuello, deformaciones, dolor, inflamación, tumores?

¿Problemas en el tórax, dolor, deformidades, ganglios de la axila?

¿Algún problema de la mama, dolor, nódulos?

¿Tiene tos, con dolor, flemas o sangre?

¿Siente que la falta el aire, que se ahoga, se pone morado?

¿Algún problema del oído y la audición?

¿Padece de palpitaciones?

¿Dolor en la región del corazón, vibraciones o frotamientos?

¿Le han encontrado algún problema en el corazón?

¿Se le hinchan los pies?

¿Sufre de desmayos, ha tenido sincope?

¿Várices y/o hemorroides, otros problemas circulatorios?

¿Algún problema en la columna vertebral, dolores, deformaciones?

¿Tiene buen apetito o padece de inapetencia?

¿Algún dolor o dificultad al pasar los alimentos?

¿Estómago con dolor, irritaciones, gastritis, dispepsia?

¿Abdomen, tamaño, distensión, dolores, ruidos, tumores?

¿Ha padecido de algún parásito intestinal?

¿Diarrea o estreñimiento?

¿Características de las evacuaciones intestinales?

¿Problemas vaginales, secreciones, dolor, ulceraciones, otros?

¿Tiene secreciones o flujos vaginales, color, olor?

¿En que año fue su primer menstruación?

¿Cada cuándo tiene su menstruación, regular o irregular?

¿Dejó de reglar, desde cuándo?

¿Cómo es su regla, dolor, color, cantidad, duración?

¿Califica su apetito sexual como: normal, fuerte, escaso o nulo?

¿Hay dolor al hacer el amor, tiene placer o sufre frigidez?

¿Cuántos partos, abortos, cesáreas, ha tenido?

¿Algún padecimiento en los genitales masculinos?

¿Cómo califica su apetito sexual, normal, fuerte, escaso o nulo?

¿Hay dolor al hacer el amor, tiene placer o sufre impotencia?

¿Eyaculación precoz?

¿Problemas urinarios, secreciones, ardor, frecuencia, otros?

¿Puede orinar sin dificultad, con dolor, ardor, obstrucción?

¿Cuántas veces orina al día, que cantidad cada vez?

¿De qué color es la orina, con sangre, piedras?

¿Se orina en la noche, cuando está durmiendo?

¿Sufre de incontinencia urinaria?

¿Padece de dolores lumbares?

¿Padece o ha padecido de anemia?

¿Sangra con facilidad?

¿Le aparecen en la piel y sin razón puntillos rojos?

¿Se le infecta fácilmente las heridas?

¿Ganglios inflamados o dolorosos?

¿Ha crecido de estatura últimamente?

¿Se considera hiperactiva o hipoactiva?

¿Ha cambiado su rostro, ojos saltones?

¿Padece de diabetes o bocio?

¿Le ha salido demasiado vello en el cuerpo?

¿Alguna alteración o limitación de sus movimientos?

¿Padece algún tipo de parálisis o atrofia?

¿Alguna parte del cuerpo adormecida o con poca sensibilidad?

¿Temblor en alguna parte del cuerpo?

¿Dolor en alguna parte del cuerpo, dolor de cabeza?

4. OTRAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD

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¿Algún padecimiento importante que no se menciona aquí?

Si es el caso, explicar con detalle:

5. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

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¿Considera gozar de buena o mala salud?

¿Algún cambio en su salud durante este último año?

¿Cuándo fue su último examen médico?

¿Ha sufrido de alguna enfermedad u operación importante?

Si es el caso, ¿qué enfermedad u operación?

¿Ha estado hospitalizado en los últimos 5 años?

¿Ha sufrido alguna enfermedad grave en los últimos 5 años?

Si es el caso, ¿cuál fue la enfermedad?

¿Sufre de alguna adicción o alcoholismo?

¿Ha padecido algunos de los trastornos siguientes?

>Fiebre reumática:
>Cardiopatía reumática:

>Alguna otra enfermedad del corazón:

>Presión sanguínea elevada:

>Arteriosclerosis:

>Embolias o trombosis cerebral:

>¿Dolor en el pecho después o durante un esfuerzo?

>¿Ha tenido algún ataque cardiaco?

>¿Le falta aire después de un ejercicio leve?

>¿Se le hinchan los tobillos?

>¿Necesita aire o almohada adicional al dormir?

>¿Posee un marcapaso o prótesis valvular cardiaca?

>¿Usa alguna prótesis articular?

>¿Padece algún tipo de alergia?

>¿Sufre de sinusitis?

>¿Padece asma o fiebre del heno?

>¿Urticarias o erupciones cutáneas?

>¿Ha presentado alguna alergia a medicamentos?

>Si afirmativo, ¿a cuál o cuáles?

>¿Alguna planta medicinal le causa alergia?

>Si afirmativo, ¿a cuál o cuáles?

>¿Algún alimento le causa alergia?

>Si afirmativo, ¿cuál o cuáles?

>¿Sufre de mareos, desvanecimientos?

>¿Padece epilepsia, ataques o crisis convulsivas?

>¿Padece de diabetes?
>¿Le han realizado análisis de azúcar en la sangre?

>¿Orina más de 6 veces al día?

>¿Se siente sediento la mayor parte del tiempo?

>¿Siente con frecuencia sequedad en la boca?

>¿Le da mucho apetito, come más de lo común?

>¿Ha tenido hepatitis, ictericia o enfermedad del hígado?

>¿Padece de artritis?

>¿Sufre de dolor e inflamación en las articulaciones?

>¿Padece gastritis o inflamación del estómago?

>¿Ulcera gastroduodenal?

>¿Problemas renales?

>¿Ha tenido o sufre de tuberculosis?

>¿Padece de alguna tos persistente?

>¿Ha tenido o tiene tos con sangre?

>¿Padece de baja presión sanguínea?

>¿Alguna enfermedad venérea?

>¿Se ha realizado algún examen de diagnóstico sobre SIDA?

>Si es afirmativo, ¿cuándo y qué resultado?

>¿Se le forman moretones fácilmente?

>¿Ha tenido alguna transfusión sanguínea?

>¿Si afirmativo, por qué razón?

>¿Ha tenido anemia?

>¿Algún otro padecimiento sanguíneo?

>Si afirmativo ¿diga cuál?

>¿Ha sido sometido a tratamiento con radiaciones?

>Si afirmativo ¿ por qué motivo?

>¿Aumento de volumen o tumor en alguna parte del cuerpo?

>¿Está tomando alguna droga o medicamento?

>Si afirmativo ¿cuál, dosis y desde cuándo?

>¿Mencione?

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