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Anemias carenciais

Na síntese da hemoglobina são essenciais vários elementos, dentre eles os principais são ferro,
folato e vitamina B12.

Os recém-nascidos prematuros e os de baixo peso têm reservas pobres de ferro, que se


esgotam rapidamente, mesmo em aleitamento materno exclusivo.

Classificação das anemias:


 Anemia ferropriva
 Anemia megaloblástica

Anemia ferropriva:
A anemia ferropriva e carência de ferro não são sinônimos
A deficiência de ferro é definida como a condição na qual o suprimento de ferro absorvido é
inadequado para a síntese normal de compostos dependentes desse metal.
A anemia ferropriva representa a forma mais grave da carência de ferro
Tambem chamada de anemia por deficiência de ferro (ADF)
DEFINIÇÃO: os valores de hemoglobina e hematócrito estão abaixo de dois desvios-padrão da
referência para idade e gênero

EPIDEMIOLOGIA:
A deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente no mundo, aproximadamente
um quarto da população mundial apresenta essa deficiência.
A OMS estima que nos países em desenvolvimento mais de 50% de crianças menores de 4
anos apresentam deficiência de ferro.
No Brasil, estudos regionais com crianças de diferentes faixas etárias apontam prevalências
que variam de 28,7 a 68,7%.
Maior risco de deficiência de ferro entre 6 e 18 meses de idade, período de crescimento
rápido, quando os reduzidos estoques de ferro, a ingestão freqüentemente inadequada e as
perdas gastrintestinais crônicas (devidas à alergia ao leite de vaca, às parasitoses, à doença
diarréica e ao refluxo gastroesofágico) podem afetar o equilíbrio entre perdas e ganhos.

FISIOPATOLOGIA:
Metabolismo do ferro:
O ferro possui dois estados oxidativos estáveis, que são absorvidas por mecanismos diferentes
e apresentam biodisponibilidades distintas:
 Ferro heme
 Ferro não-heme

Ferro heme:
DEFINIÇÃO: forma ferrosa (Fe2+) que deriva da hemoglobina, mioglobina e outras heme-
proteínas presentes em alimentos de origem animal.
Essa forma tem elevada biodisponibilidade (10 a 30% de absorção) e não é influenciada por
fatores inibidores;
Ferro não-heme:
DEFINIÇÃO: forma férrica (Fe3+)
A forma não-heme possui baixa biodisponibilidade (1 a 7% de absorção), e está presente
principalmente em alimentos de origem vegetal. Sua absorção sofre influência dos fatores
facilitadores e dos inibidores;

Fatores facilitadores: ácido ascórbico, frutose, citrato, alguns aminoácidos (cisteína, lisina e
histidina) presentes nas carnes em geral, vitamina A e carotenóides;

Fatores inibidores: fitato, fibras, cafeína, sais de cálcio e fósforo, oxalatos e compostos
fenólicos. O fitato (ou ácido fítico), que está presente nos cereais (aveia, farelos de trigo e
arroz) e sementes de leguminosas; sais de cálcio e fósforo presentes nos hidrolisados protéicos
da soja, nas proteínas do leite e do ovo (fosfoproteína); compostos fenólicos (flavonóides,
ácidos fenólicos e tanino) que estão presentes nos vegetais, na cebola e em bebidas como
achocolatados, chás, café, vinho e refrigerantes

O ferro é absorvido no intestino delgado, particularmente no duodeno superior, sendo


captado pela circulação sanguínea
A acidez gástrica favorece a solubilização e a redução do ferro, além de baixar o pH no
duodeno, favorecendo a solubilidade e a captação do íon férrico.
O conteúdo de ferro no corpo corresponde a aproximadamente 3 a 5g, sendo que parte
desempenha funções metabólicas e oxidativas (70% a 80%) e outra encontra-se sob a forma de
armazenamento como ferritina e hemossiderina no fígado, baço e medula óssea (20% a 30%).
Mais de 65% do ferro corporal encontra-se na hemoglobina, cuja principal função é o
transporte de oxigênio e gás carbônico.
As perdas diárias do ferro situam-se em torno de 1 mg em decorrência, principalmente, da
descamação celular. Além disso, pequenas quantidades são também perdidas pela urina, suor
e fezes. Outras situações como menstruação, lactação e parasitoses, podem determinar
perdas adicionais de ferro

A absorção do ferro pelo TGI pode ser modificada conforme as necessidades do organismo, ou
seja, quando as reservas são baixas, ocorre aumento significativo da absorção e,
contrariamente, quando altas, sua inibição.
O grau de absorção intestinal de ferro também está vinculado à faixa etária

O ferro é encontrado em vários alimentos, tanto de origem animal (carnes de todos os tipos,
leite e ovos), como vegetal (verduras de coloração verde escura, feijão, soja, entre outros).
Entretanto, o que precisa ser evidenciado é a capacidade do organismo em aproveitar este
ferro oferecido para exercer as suas mais diversas funções, o que determina a sua
biodisponibilidade

Em condições fisiológicas, o ferro está sempre ligado a proteínas, formando compostos que
podem ser agrupados em duas categorias:
Compostos essenciais ou funcionais:
(70 a 80% do ferro corpóreo):
têm funções metabólicas ou enzimáticas relacionadas ao transporte e à utilização do oxigênio
para a produção de energia celular. São eles: hemoglobina, mioglobina, heme-enzimas
(citocromos, catalases, peroxidases, mieloperoxidase) e não-heme-enzimas (proteínas que
contêm ferro ligado à protoporfirina). Todas as proteínas do grupo heme estão ligadas ao
metabolismo oxidativo, sendo a hemoglobina a proteína do grupo heme em maior quantidade
no organismo (65% do ferro funcional), e que tem por finalidade transportar oxigênio dos
pulmões para os tecidos através da corrente sanguínea. Após a destruição das hemácias, que
têm vida média de 120 dias, a hemoglobina é degradada, sendo o heme eliminado após ser
transformado em bilirrubina. O ferro e a globina são reutilizados. A mioglobina é o pigmento
vermelho dos músculos, contém aproximadamente 10% do teor total de ferro corporal e
representa a reserva de oxigênio para a contração muscular. Outras proteínas do grupo heme
consideradas essenciais ao transporte de elétrons são: citocromos, catalases e peroxidases. O
ferro também está presente no organismo ligado às proteínas do grupo não-heme, como as
proteínas que contêm ferro e enxofre e as metaloproteínas, e além disso constitui um co-fator
essencial à ação de várias enzimas. Apenas uma pequena porção do ferro total pode ser
encontrada no plasma (0,1%), ligada a proteínas, como a transferrina e a lactoferrina.

Compostos de armazenagem:
(20 a 30% do ferro corpóreo): ferritina, hemossiderina e transferrina (proteína de transporte
no sangue). O ferro é estocado como ferritina (70 a 80%) ou hemossiderina, principalmente na
medula óssea e no fígado, apresentando-se em menor quantidade no baço e na musculatura
esquelética. A maior parte do ferro é transportada pela proteína transferrina (1% do ferro
corporal total) e adentra as células ligada a um receptor de transferrina, presente na
membrana celular

ETIOLOGIA:
 Aumento da demanda de ferro
o Prematuridade
o Fase de crescimento
o Gravidez
o Tratamento com EPO
 Absorção de ferro diminuída
o Dieta com baixa ingestão de alimentos ricos em ferro
o Dieta com quelantes de absorção de ferro
o Acloridria
o Gastrectomia
o Doença celiaca
 Perda significativa crônica de ferro
o Hemorragia gastrointestinal ***principal***
o Hemorragia uterina
o Hemorragia por trauma

Fatores de risco:
 Familia de baixa renda;
 Desnutrição intra-uterina; prematuro; baixo peso ao nascer ou gemelaridade;
 Abandono do aleitamento materno precocemente; que substituíram o leite materno
pelo leite de vaca sem suplementação de ferro; dietas pobres em ferro; desnutrição;
 Capacidade limitada do organismo em absorver o ferro dietético
 Fase de crescimento, principalmente nos estirões do mesmo
 Infecções freqüentes; alta incidência de parasitismo; sangramento intestinal, devido à
alergia alimentar causada principalmente pelo uso do leite de vaca integral; ocorrência
de pólipos ou divertículos; uso de drogas que podem levar a sangramento digestivo ou
que inibem a secreção gástrica

QUADRO CLINICO:
Os sinais e sintomas surgem lentamente e guardam relação com os estágios de depleção do
ferro corporal. A anemia é precedida por um estágio de depleção de ferro em que inicialmente
ocorre diminuição do ferro de depósito, com posterior diminuição do ferro circulante. De
modo geral, quando as primeiras manifestações surgem, a anemia já é moderada
Os sinais e sintomas mais freqüentemente encontrados são:
 Palidez cutâneo-mucosa, anorexia, perversão do apetite, geofagia, apatia, adinamia,
irritabilidade, cefaléia, dispnéia aos esforços, fraqueza muscular, intolerância aos
exercícios, além do prejuízo do desenvolvimento físico.
 Algumas vezes, podem aparecer sopros cardíacos leves proto/mesossistólicos suaves,
sem irradiação, devido ao estado hiperdinâmico da circulação sanguínea. Nos
lactentes, é possível o aumento do baço em até 3 cm abaixo do rebordo costal
esquerdo.
 Redução da capacidade de atenção, déficits psicomotores e comportamentais e
alteração da função imune caracterizada por inibição da capacidade bactericida dos
neutrófilos, aumentando a suscetibilidade à diarréia, a doenças respiratórias e a
infecções, com prejuízo também da imunidade mediada por células.
 A deficiência de ferro pode alterar a neurotransmissão dopaminérgica, com redução
do processo de mielinização, o que prejudica as funções cognitivas. Crianças anêmicas
apresentam um padrão consistente de atraso na aquisição da linguagem, da
coordenação de equilíbrio corpóreo e do desenvolvimento motor

Manifestações especificas: ???


 Glossite
 Queilite angular (boqueira)
 Coiloniquia (unhas em formato de colher)
 Picacismo (pervesao do apetite  vontade de comer terra)
 Sindrome de Plummer Vinson

DIAGNOSTICO:
Para o diagnóstico laboratorial é suficiente a associação de concentração de hemoglobina e
índices hematimétricos abaixo dos valores de referência ou RDW acima de 14%.
Na anemia ferropriva há heterogeneidade do tamanho das hemácias, resultando em anemia
microcítica com RDW elevado.
A OMS recomenda apenas Hb suficiente para a caracterização da anemia em populações.

Concentração de hemoglobina serica:


VALORES DE REFERENCIA:
 Crianças de 6 a 59 meses de idade = ≥ 11 g/dL
 Crianças de 5 a 11 anos = ≥ 11,5 g/dL;
 Adolescentes de 12 a 14 anos abaixo de 12 g/dL

EXAMES COMPLEMENTARES:
 Contagem de reticulócitos
 Dosagem do ferro sérico
 Ferritina sérica
 Capacidade de ligação do ferro (CLF)
 Indice de saturação da transferrina (IST)
 Protoporfirina eritrocitária livre (PEL)
 Receptores da transferrina
 Exame da medula óssea
 Nível de hemoglobina no reticulócito, que é um forte preditor da deficiência de ferro
na anemia.
Hemograma:
Anemia microcítica hipocromica
 VCM (volume corpuscular médio) define a microcitose;
 HCM (hemoglobina corpuscular média) e a CHCM (concentração de hemoglobina
corpuscular média) definem a hipocromia
 RDW (red cell distributions width – coeficiente de variação eritrocitária) obtido nos
contadores eletrônicos é um elemento útil no diagnóstico diferencial das anemias e é
o sinal mais precoce da deficiência de ferro, medida quantitativa da anisocitose.

TRATAMENTO:
A administração oral de sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, citrato ou outros), que têm
absorção mais rápida que os férricos, apesar de produzirem mais efeitos colaterais.
A absorção do ferro é favorecida quando a droga é administrada com estômago vazio ou no
intervalo das refeições.
A administração de ferro via intramuscular deve ser evitada em crianças, a menos que existam
condições especiais, como paciente em nutrição parenteral prolongada, uma vez que seu uso
pode desencadear reações locais (como dor e hiperpigmentação no local da aplicação), ou
sistêmicas (como febre, reação anafilática, hipotensão, broncoespasmo, artralgia e mialgia).
Transfusões de sangue somente são indicadas em casos extremamente graves.

No lactente é administrado dose única, 30 minutos antes da refeição ou 2 horas após.


Nas crianças maiores, divide-se em 2 tomadas

A dose diária de ferro elementar recomendada é de 3 a 5 mg/kg/dia


 Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em
aleitamento materno exclusivo até 6 meses de idade  1 mg de ferro
elementar/kg/dia somente a partir do 6o mês (ou da introdução de outros alimentos)
 Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em uso de
fórmula infantil até 6 meses de idade e a partir do 6º mês se houver ingestão mínima
de 500 mL de fórmula por dia  Não necessitam de reposição até o 24o mês de vida
 Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, a partir do 6o
mês ou da introdução de alimentos complementares  1 mg de ferro
elementar/kg/dia até 2 anos de idade
 Prematuros maiores que 1.500 g e recém-nascidos de baixo peso, a partir do 30º dia
de vida.  2 mg de ferro elementar/kg/dia, durante todo o 1º ano de vida. Após esse
período, 1 mg/kg/dia até 2 anos de idade
 Prematuros com peso entre 1.000 e 1.500 g  3 mg/kg/dia durante 1 ano e,
posteriormente, 1 mg/kg/dia por mais 1 ano
 Prematuros com peso menor que 1.000 g  4 mg/kg/dia durante 1 ano e,
posteriormente, 1 mg/kg/dia por mais 1 ano

O tempo de administração do sal de ferro depende da gravidade da anemia. Após 1 mês de


tratamento, a resposta clínica é evidente na maioria dos casos; é recomendável, porém,
manter a medicação por 3 a 4 meses para que os estoques de ferro no organismo sejam
repostos.