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ProtocoloAssistencial
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Choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado
Choque Séptico em Pediatria – Protocolo Gerenciado

INTRODUÇÃO

Segundo a OMS 5,6 milhões de crianças abaixo de 5 anos morreram em 2016, mais de 50% por
causas preveníveis como pneumonia, diarréia e malária1. Nesse cenário, temos a importância do
reconhecimento e tratamento precoce da sepse a fim de combater as altas taxas de mortalidade infantil.

Dados sulamericanos mostram uma prevalência de sepse de 42,4% nos pacientes admitidos em
Terapia Intensiva, com uma mortalidade de 14,2%, sendo que esses pacientes permanecem mais tempo
em UTI e requerem o maior número de intervenções2.

Desde 2002, foram feitas recomendações para abordagem sistematizada do paciente pediátrico
com choque séptico, dirigidas por tempo e objetivos específicos3. Com isso, houve uma melhora
importante da sobrevida, sendo que estudos mostram que a cada hora de atraso no tratamento, há um
incremento importante de mortalidade dos pacientes4,5.

Baseado nessas recomendações, que foram revistas em 20076 e 20147, esta diretriz coloca
ênfase em:

 Ressuscitação fluídica e terapêutica inotrópica na primeira hora de atendimento dirigidas ao


reestabelecimento de parâmetros clínicos (FC adequada, PA normal e TEC menor ou igual a 2s) com
avaliação constante de sinais de sobrecarga de volume;
 Administração de antibiótico na 1ª hora de tratamento;
 Suporte hemodinâmico subsequente em terapia intensiva dirigida a obtenção de saturação venosa
central de oxigênio (SvcO2) maior que 70% e IC de 3,3 a 6 L/min/m2 com cobertura antimicrobiana
adequada e controle de foco infeccioso.

DEFINIÇÕES

Em 2016, foram publicadas atualizações quanto a definição de sepse e choque séptico em


adultos. Sepse é definida como disfunção orgânica, ameaçadora à vida, causada por uma resposta
desregulada do hospedeiro a infecção; enquanto choque séptico é uma situação em que as alterações
circulatórias e celulares/metabólicas decorrentes da sepse são profundas, de modo a aumentar
substancialmente a mortalidade8.
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Em pediatria, devemos suspeitar de choque séptico quando a criança apresentar7:

1. Suspeita de infecção manifesta por hipotermia ou hipertermia E


2. Sinais clínicos de perfusão tecidual inadequada, incluindo:
 Alteração do estado mental OU
 Tempo de enchimento capilar (TEC) maior que 2s, pulsos finos, extremidades frias, pele
rendilhada OU
 TEC rápido, pulsos amplos e pressão de pulso alargada OU
 Oligúria (menor que 1ml/Kg/h) OU
 Hipotensão (não é necessária, porém quando presente em associação a quadro infeccioso
confirma o diagnóstico).

POPULAÇÃO ALVO DO PROTOCOLO

Pacientes com até 18 anos incompletos com diagnóstico de choque séptico, atendidos nas
Unidades de Pronto Atendimento, UTI Pediátrica, Neonatologia, Enfermaria Pediátrica do HIAE e
Unidade de internação de Oncologia e transplante de medula do HIAE, Pronto Atendimento, Enfermaria e
UTI Pediátrica do Hospital Municipal Dr Moysés Deutsch (Hospital M’Boi Mirim), AMA Paraisópolis,
Enfermaria e UTI pediátrica Hospital Municipal Vila Santa Catarina.

APLICABILIDADE

Critérios de inclusão: Paciente com até 18 anos incompletos com diagnóstico de choque séptico.
Pacientes transferidos da UPA para outras UTIs serão avaliados somente na adesão aos indicadores de
primeira hora.

Critérios de exclusão: Pacientes com ordem de não reanimar

DIAGNÓSTICO E MANEJO

Seguindo as atuais recomendações mundiais7, esta diretriz é composta de “pacotes”, que auxiliam a
rápida identificação, ressuscitação volêmica e estabilização do paciente, bem como a monitorização do
desempenho institucional no manejo do choque séptico em pediatria.

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O diagnóstico de choque séptico é essencialmente clínico. Os exames visam detectar distúrbios
metabólicos e disfunções associados, que devem ser prontamente monitorados e corrigidos. Esse
protocolo recomenda a realização de exames pré-determinados na primeira e sexta hora (pacotes) a
partir do diagnóstico.

1. PACOTE DE RECONHECIMENTO

O pacote reconhecimento visa a rápida identificação do paciente em choque séptico e deve conter
ferramenta que permita o acionamento da avaliação médica e do pacote ressuscitação em até 15
minutos.

O choque deve ser reconhecido antes de ocorrer hipotensão, através de critérios clínicos. A
reavaliação clínica frequente e após cada intervenção nos permite determinar o estado hemodinâmico do
paciente e a necessidade ou não de alterarmos a conduta.

O exame físico deve ser completo com atenção especial a parâmetros hemodinâmicos. Devemos
avaliar sinais vitais (FC, FR, PA, SatO2), perfusão periférica (TEC), amplitude de pulsos, nível de
consciência e diurese (tabela 1, figura 1).

Em recém-nascidos (RN) existem algumas particularidades, como alguns sintomas inespecíficos e


fatores de risco do período perinatal associados à sepse neonatal. Dentre os sintomas, vale ressaltar a
presença de apneia referida, hipoatividade, intolerância ou recusa alimentar, distensão abdominal,
fontanela tensa e convulsão. Deve-se considerar os fatores de risco para infecção neonatal como
trabalho de parto prematuro, bolsa rota >18 horas (ou qualquer período de bolsa rota em menores de 34
semanas), Strepto B positivo em secreção vaginal/retal materna (exceto RN com cesárea fora de trabalho
de parto e bolsa íntegra), Strepto B parcialmente tratado (menos de 2 doses de antibiótico, intervalo
menor que 4 horas do início do tratamento até o parto, antibioticoterapia inadequada), Strepto B
desconhecido, antecedentes de doença estreptocócica invasiva, febre materna, ITU materna (considerar
individualmente outras infecções maternas), taquissistolia uterina, fisometria, sofrimento fetal, bradicardia
ou taquicardia fetal. Deve-se valorizar os sintomas inespecíficos, na presença de algum fator de risco
para sepse, mesmo em RN termo, para que a conduta diagnóstica e terapêutica seja instituída o mais
precoce possível.

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Tabela 1- Sinais vitais (PALS)
Idade FC FR PA sistólica Temp (oC)
0d – 1m >205 >60 <60 <36 ou >38
1m – 3m >205 >60 <70 <36 ou >38
3m – 1a >190 >60 <70 <36 ou >38,5
1a – 2a >190 >40 < 70+2 x idade <36 ou >38,5
2a – 4a >140 >40 < 70+2 x idade <36 ou >38,5
4a – 6a >140 >34 < 70+2 x idade <36 ou >38,5
6a – 10a >140 >30 < 70+2 x idade <36 ou >38,5
10a – 13a >100 >30 <90 <36 ou >38,5
>13a >100 >16 <90 <36 ou >38,5

Figura 1 - Ferramenta de triagem PA HIAE

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2. PACOTE DE 1ª HORA

A 1ª hora de atendimento ao paciente em choque séptico tem alto impacto em morbi-mortalidade.


Para isso, é recomendado o atendimento sistematizado, em sala de emergência.

O paciente deve ser monitorizado para seguintes parâmetros:

 Oximetria de pulso continua;


 Monitorização cardiaca: ECG contínuo;
 Controle de pressão arterial (PA) 15/15min;
 Monitorização de temperatura;
 Monitorização de débito urinário (h/h);
 Ecocardiograma funcional.

Nesse momento, uma monitorização não invasiva eficiente (inclusive de diurese) é suficiente para
a maioria dos pacientes. Deve-se optar por métodos invasivos em pacientes que persistem com sinais de
disfunção cardiovascular após infusão de volume.

Após monitorização, devemos seguir o atendimento de acordo com o quadro 1.

Quadro 1 - Pacote Sepse Pediátrico de 1a hora

Ofertar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante ou cateter nasal de alto fluxo
se disponível)
Coleta de exames:
POCT: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na, K,
HMG completo, INR
HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central
e periférica.
Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC
Obtenção de acesso venoso ou intra-ósseo
Ressuscitação volêmica: 40 – 60 ml/kg, atentando para sobrecarga de volume
(estertores pulmonares, hepatomegalia e ritmo de galope).
Antibioticoterapia de amplo espectro, de acordo com foco infeccioso
Correção de hipoglicemia e/ou hipocalcemia
Introdução precoce de inotrópico
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Os objetivos ao final da primeira hora são:

 TEC menor ou igual a 2s;


 FC dentro dos valores adequados;
 PA normal para a idade;
 Diurese presente.

Tabela 2 - Alvos de FC e Pressão de perfusão

FC (batimentos por min) Pressão de Perfusão (mmHg)


PA média – PVC
Recém nascido 110 – 160 (55+ idade x 1,5)=55
Lactente (até 2 anos) 90 – 160 (55+ idade x 1,5)=58
Criança (até 7 anos) 70 - 150 (55+ idade x 1,5)=65

3. PACOTE DE 6ª HORA

Após estabilização inicial, paciente deverá ser transferido para Unidade de Terapia Intensiva e seguir
terapêutica.

Nas 6 primeiras horas de tratamento, devemos buscar os objetivos abaixo:

 Pressão de perfusão, SvcO2 >70%, diurese e IC 3.3-6L/min/m2;


 ATB dirigido ao foco infeccioso;
 Monitorização multimodal incluindo ecocardiograma funcional.

Para obtenção desses objetivos, devemos seguir o pacote de 6ª hora descrito no quadro 2.

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Quadro 2 - Pacote Sepse Pediátrico de 6ª hora
Monitoração:
Oximetria de pulso continua
Monitorização cardiaca: ECG contínuo
Controle de pressão arterial intra-arterial contínua
PVC, saturação oxigênio e/ou pressão artéria pulmonar
Monitorização de débito urinário (h/h) por sonda vesical
Ecocardiograma funcional

Coleta de exames:
Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Creatinina, Na / K.
Uréia, TGO e TGP, Coagulograma (se não colhidos anteriormente)

Nesse momento também é importante a monitorização da pressão intra-abdominal para detecção


precoce de síndrome compartimental.

TRATAMENTO

A base do tratamento do choque séptico em pediatria está no reconhecimento e diagnóstico


precoce da alteração da perfusão. Assim sendo, uma terapêutica agressiva e escalonada deve ser
instituída, da forma mais rápida possível, antes do paciente ser admitido em Unidade de Terapia
Intensiva.

A abordagem precoce guiada por metas (“Early goal directed therapy”) reduz a mortalidade de
adultos e crianças com choque séptico. Essa incluiu a adequação da volemia e a administração de
drogas vasoativas, com o objetivo de restabelecer a pressão de perfusão e a oferta de oxigênio através
da manutenção da saturação venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70%.

Dessa forma, as condutas iniciais para tratamento do choque são:

 Otimizar a oferta de oxigênio;


 Estabelecer acesso venoso;
 Restabelecer o volume circulante efetivo;
 Correção dos distúrbios metabólicos e ácido-base associados;
 Antibióticos na 1a hora;
 Terapia vasopressora e / ou inotrópica.
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1. Vias aéreas

O fornecimento de oxigênio aos tecidos constitui o objetivo primário do tratamento do choque. O


oxigênio deve ser fornecido inicialmente em altas concentrações (cateter nasal de alto fluxo, máscara não
reinalante ou IOT e VM, se necessário) com o objetivo de manter SatO2 entre 94 e 97%, a fim de evitar
tanto a hipoxemia quanto a hiperoxia. Pacientes que serão sedados para procedimentos invasivos,
deverão ser submetidos à IOT e VM. Pode-se considerar a VNI como suporte respiratório em pacientes
que não tenham contraindicação (incapacidade de proteção da via aérea, instabilidade hemodinâmica,
impossibilidade de adaptação da interface, pneumotórax não drenado, secreção respiratória abundante,
dentre outras previstas em diretriz específica).

Quando houver indicação clínica de IOT (se possível aguardar volume e/ou droga vasoativa), é
sugerido utilização de Sequência Rápida de Intubação. Como 1ª opção de drogas temos: atropina como
pré-medicação, cetamina como sedativo e analgésico (mais seguro para pacientes com instabilidade
hemodinâmica) e rocurônio como bloqueador neuromuscular. Caso necessário complementar sedação,
podemos utilizar midazolam. Em pacientes que não estejam hipotensos, o fentanil é uma opção de
medicação com efeito analgésico (infusão lenta para evitar rigidez torácica).

2. Acesso vascular

Dois acessos venosos devem ser obtidos precocemente no atendimento do paciente em choque
séptico. Naqueles que apresentam hipotensão, na impossibilidade de acesso venoso periférico imediato,
o acesso intraósseo não deve ser postergado.

A colocação de um acesso central será necessária para as infusões de drogas vasoativas e


monitorização. Contudo, esse poderá ser obtido somente após estabilização e transferência do paciente
à UTI, uma vez que recomendações mais recentes autorizam a infusão inicial de drogas vasoativas com
efeito inotrópico por acesso venoso periférico ou intraósseo em fase inicial. Quando utilizado acesso
periférico, recomenda-se a diluição na proporção 1 (droga): 10 (soro fisiológico) e vigilância quanto ao
risco de infiltração, pela possibilidade de isquemia e necrose tecidual.

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3. Administração de fluidos

A ressuscitação volêmica deve ser iniciada com infusões sequenciais de 20ml/kg de solução
cristaloide podendo chegar até um total de 40 a 60ml/kg na primeira hora, desde que paciente não
apresente sinais de sobrecarga volêmica (estertoração pulmonar, rebaixamento de fígado).

A infusão de volume deve ser realizada em bolus, de forma rápida (5-10 minutos) até a normalização
dos parâmetros hemodinâmicos (perfusão, pressão arterial e SvcO2, quando disponível). Após a 1ª hora,
infusões adicionais podem ser necessárias, e nesse caso podemos utilizar cristaloides ou coloides
(albumina 5%). A cada bolus o paciente deve ser reavaliado e o médico deve estar atento aos sinais de
descompensação cardíaca (estertores, ritmo de galope, hepatomegalia e aumento de esforço
respiratório). O objetivo da ressuscitação fluídica é otimizar a pré-carga e manter o débito cardíaco. Em
recém-nascidos (RNs) e cardiopatas, recomenda-se alíquotas de 10ml/kg, com reavaliações frequentes.

Em pacientes com choque séptico com hipotensão e SvcO2 < 70% é recomendável manter um nível
de hemoglobina acima de 10g/dL já que o transporte de oxigênio depende significativamente de sua
concentração. Após estabilização hemodinâmica e respiratória, níveis de Hb acima de 7g/dL são
considerados razoáveis.

Crianças com anemia hemolítica grave, por exemplo, malária ou crise de falcização, não
acompanhados de hipotensão, devem receber primeiro concentrado de hemácias. Dessa forma, se forem
atendidas em unidades externas, devemos priorizar a transferência para a Unidade Morumbi, onde há
disponibilidade de hemocomponentes. Caso pacientes estejam instáveis, devemos iniciar ressuscitação
com cristalóide.

É recomendada a realização do ECO funcional ao final de 40ml/Kg e nas reavaliações a critério do


médico responsável (se equipamento disponível e profissional habilitado).

4. Correção de glicose e cálcio

A hipoglicemia precisa ser imediatamente tratada. Recomenda-se administração de 0,5 a 1 g/kg de


glicose em bolus, em concentrações diferentes conforme a faixa etária: RN SG10% 2-4 ml/kg; Lactentes
e crianças: G25% 2-4 ml/kg; adolescentes: G25% 2-4 ml/kg ou G50% 20ml. Podem ser administrados via
EV ou IO.

A hipocalcemia contribui para a disfunção cardíaca e quando identificada deve ser corrigida.
Recomenda-se administração de 5 a 9 mg/kg de cálcio elementar, o que equivale a 0,6 a 1 ml/kg de
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Gluconato de calcio 10% (máx 20 ml), em infusão lenta (de 20 a 30 min), sempre com monitorização de
frequência cardíaca. Se for acesso periférico, é importante que a solução seja bem diluída e que o sitio
de infusão seja observado pelo risco de lesão isquêmica relacionada ao extravasamento de cálcio.
Exames de controle devem ser colhidos após correção.

5. Antimicrobianos

Antibióticos devem ser administrados dentro da primeira hora após identificação de choque séptico,
após a coleta de culturas, de acordo com critérios de idade, apresentação do quadro infeccioso e padrão
de resistência antimicrobiana da comunidade e do serviço hospitalar.

No HIAE, seguimos recomendação abaixo (tabela 3). Em pacientes com doença de base ou foco
intra-hospitalar, é recomendado seguir diretriz específica, incluindo recomendações para antivirais e
antifúngicos.

Tabela 3 - Escolha de antibiótico de acordo com foco e perfil do paciente

Perfil de paciente/foco infeccioso Antibiótico recomendado


Hígido, infecção de comunidade Ceftriaxone 100mg/kg
Choque tóxico Ceftriaxone 100mg/kg + Clindamicina 40mg/kg
RN, sepse neonatal precoce (<3dv) Ampicilina + Amicacina (dose de acordo com tempo de vida e
peso)
RN, sepse neonatal tardia (>3dv) Vancomicina + Amicacina (dose de acordo com tempo de vida e
peso)
RN não nascido no HIAE Ampicilina (SNNP) ou Vancomicina (SNNT) + Cefotaxima (dose
de acordo com tempo de vida e peso)
Paciente com DVP Vancomicina 60mg/kg/dia + Ceftriaxone 100mg/kg
Oncológicos Vancomicina 40mg/kg/dia + Meropenem 120mg/kg/dia

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6. Drogas vasoativas

A contratilidade miocárdica pode ser melhorada pela correção de distúrbios metabólicos (hipóxia,
acidose, hipoglicemia, hipocalcemia) e administração de drogas vasoativas.

Considerando a predominância de disfunção cardíaca no choque séptico pediátrico, os inotrópicos


são as drogas preferenciais. A adrenalina é a droga de primeira linha nos pacientes com choque séptico.
Nos pacientes com choque “frio” hipotensivo ou com perfil clínico de “choque quente” (vasodilatação
periférica, perfusão em flush) é recomendado iniciar adrenalina em dose baixa (0,05 a 0,3 g/kg/min)
mesmo em acesso periférico. No entanto, naqueles com choque com PA normal e acesso venoso
periférico, recomenda-se o uso de dobutamina (5 a 20 g/kg/min) até que um acesso venoso central seja
obtido, pelos riscos relacionados a um eventual extravasamento da adrenalina.

Após obtenção de acesso venoso central, em pacientes com perfil hemodinâmico de choque quente
(TEC < 2 segundos, pulsos amplos) pode-se aumentar a dose da adrenalina (>0,3 g/kg/min) ou iniciar a
noradrenalina (0,1 a 2 g/kg/min) como vasopressor. Outras drogas vasoconstritoras, vasodilatadoras ou
inotrópicas podem ser indicadas de acordo com o perfil hemodinâmico do paciente (Fluxograma 2).

7. Corticosteroide

A incidência de insuficiência adrenal absoluta e relativa em pacientes com choque séptico é alta e
está diretamente relacionada ao aumento na necessidade de drogas vasoativas e na duração do choque.

São indicações à administração de corticosteroide:

 Fator de risco para Insuficiência Adrenal: crianças com púrpura fulminans, Síndrome de
Waterhouse-Friderichsen, doença hipofisária previamente conhecida e crianças que utilizam de
forma crônica corticosteroides (atentar para pacientes asmáticos) E
 Choque resistente a Vasopressor: Noradrenalina ou Adrenalina em dose crescente (>0,6
g/kg/min).

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Quadro 3 - Esquema sugerido de administração de corticosteroide

Hidrocortisona
Ataque: 10mg/kg (máximo 200mg/dose)
Manutenção 100mg/m2/dia EV 6/6hs
Dose em adultos: 200mg/dia contínuo
Duração: 5 dias

Manter > 5 dias se:


Paciente ainda com vasopressor (até suspensão do mesmo);
Procedimento cirúrgico programado (iniciar desmame após 24hs do mesmo).

DESMAME: Iniciar após pelo menos 24hs da suspensão do vasopressor.


Diminuição gradual
D1: 25mg/m2/dose 8/8h
D2: 25mg/m2/dose 12/12h
D3: 25mg/kg/dose 24/24h
D4: suspensão

8. Outros aspectos importantes do tratamento

São aspectos do tratamento do paciente com choque séptico:

 Plasma: se coagulopatia presente E sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo.


 Plaquetas: se plaquetas < 50.000/mm3 ou sinais de sangramento.
 Ventilação mecânica: estratégias de ventilação protetora.
 Sedação e analgesia: evitar o uso do Etomidato (inibe eixo adrenal), Propofol (vasodilatação e
hipotensão; se contínuo: acidose metabólica fatal).
 Controle da hiperglicemia: manter glicemia ≤ 180mg/dL, com oferta de glicose para manutenção do
metabolismo e insulinoterapia se necessário (ver diretriz específica).
 Diuréticos e terapia de reposição renal: usar diuréticos precocemente, desde que atingida
estabilidade hemodinâmica, para reverter sobrecarga e hemodiálise veno-venosa contínua (CVVH) ou
diálise intermitente para prevenir > 10% ganho peso por sobrecarga de volume.
 Nutrição: dar preferencia para nutrição enteral.
 Profilaxia úlcera de stress: não indicado em crianças exclusivamente pelo choque.
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Choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado
 Profilaxia TVP: medidas não farmacológicas.
 Proteína C ativada: não recomendada.
 ECMO: considerar em choque séptico refratário e insuficiência respiratória.
 GM-CSF/ G-CSF: considerar em paciente com choque e neutropenia (< 1500 neutrófilos/mm3) – 7
dias.
 Imunoglobulina endovenosa: considerar no choque tóxico.

CONSIDERAÇÕES PARA UNIDADES AVANÇADAS

Pacientes admitidos em Unidades Avançadas devem receber todo o suporte respiratório e


hemodinâmico preconizado na primeira hora, incluindo IOT e inotrópicos em via periférica ou central
quando indicados, coleta do pacote de primeira hora, início do antibiótico em menos de 1 hora e correção
do cálcio e glicemia, se necessário, antes da transferência.

A passagem de cateter venoso central está indicada na ausência de acesso venoso periférico ou
intraósseo. O ecocardiograma funcional pode auxiliar o manejo se equipamento disponível e profissional
capacitado. Transfusão de hemocomponentes será realizada na Unidade Morumbi e monitorização
invasiva na UTI.

TRANSFERÊNCIAS

Todo paciente com diagnóstico de choque séptico quando em condições de transporte, após
estabilização inicial, deve ser transferido para a Unidade Morumbi em vista da disponibilidade de recursos
adicionais de monitorização e terapia.

PACOTE PERFORMANCE INDICADORES INSTITUCIONAIS

 Mortalidade por Choque Séptico


 Taxa de adesão ao protocolo (volume, antibiótico, coleta pacote 1a hora e HMC) – meta 80%
o Meta volume ≥ 20ml/kg em até 1 hora, em RN, cardiopata
o Meta volume ≥ 40ml/kg até 1 hora, em lactentes e crianças
o Meta volume ≥ 30ml/kg em 2 horas, em adolescentes (>50kg)

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Choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado
 Para Unidades Avançadas: correção cálcio e glicose e início inotrópico periférico, se indicado,
antes da transferência.
 SatvO2 ≥ 70% dentro da meta (%) – Meta: 6 horas
 Identificação da causa raiz
 Criação de plano de ação para casos de não conformidade

Análise final: Disfunção de múltiplos órgãos, Aderência ao Pacote de 6 horas.

Figura 2 - Fluxograma de atendimento Choque Séptico Pediátrico

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Choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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17. Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of
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ELABORAÇÃO DO DOCUMENTO

Autores: Cristiane Pizarro, Marta Pessoa Cardoso, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Eduardo Juan
Troster.

Revisão: Danielle Saad Nemer Bou Ghosn, e responsáveis pelas unidades.


Responsáveis nas unidades: Adriana Vada Souza Ferreira, Débora Ariela Kalman, Milena de Paulis,
Cristina Quagio Grassiotto, Fernanda Viveiros Moreira de Sá, Marcelo Luiz Abramczyk, Eliane Roseli
Barreira, Arno Norberto Warth, Daniela Nasu Monteiro Medeiros, Juliana Ferranti, Anna Julia Sapienza,
Edwin Adolfo Siva Tito, Karina Burckart

RESUMO

Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares

ANEXOS

DOCUMENTOS RELACIONADOS

DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO

Eduardo Juan Troster (03/09/2015 01:08:10 PM) - Protocolo gerenciado de sepse grave e choque séptico
pediátrico.

Eduardo Juan Troster (08/12/2017 10:20:33 AM) - Protocolo revisto seguindo guidelines internacionais
atualizados.

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