LAPORAN ANALISA KASUS

HEMOTHORAX + FRAKTUR

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 47 tahun
Alamat : Bone
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
No.RM : 849130
Tgl. Masuk : 16-07-2018 / 06.34 wita
Tgl. Pengkajian : 16-07-2018/ 16.30 wita
2. Tindakan Pra Hospital
CPR NPT
Oksigen Suction
Infus bebat tekan
NGT bidai
ETT penjahitan
OPT obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama
Nyeri dada.
b. Riwayat keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak 3 hari
sebelum masuk RS, setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien juga
mengeluh nyeri ketika menarik napas, tampak jejas biru kehitaman pada
dada lateral sebelah kiri dan terpasang spalak pada ektremitas atas sebelah
kiri.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 P : Trauma tumpul.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Dada sebelah kiri
S : Skala 5 (Sedang)
T : Terus-menerus
c. TTV
BP : 130/60 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 90x/menit
T : 36,5oC
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Bebas Wheezing
Gargling  g Ronchi
Stridor h Terintubasi
f
b. Breathing
f
Spontan t Apneu
Tachipneu Ventilasi mekanik
Dispneu Ventilator
c. Circulation
Nadi : 90x/menit, teraba kuat dan teratur.
TD : 130/60 mmHg
CRT : < 2 detik
Warna kulit : Tidak sianosis
Pendarahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
d. Disability
Respons :
Alert Verbal
Pain Unrespons
Pupil : Isokor
GCS :E4V5M6

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala :
Inspeksi : Kepala simetris kiri dan kanan, rambut beruban dan
pendek, kulit kepala bersih, tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala.
b) Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c) Mata :
Inspeksi : Pupil Isokor, Sklera tidak ikterus, konjungtiva
anemis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
d) Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, rongga hidung bersih,
tidak terdapat polip, tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
e) Paru-paru/Dada :
Inspeksi : Terpasang chest tube, tampak jejas kebiruan.
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada
wheezing.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Sonor
f) Jantung :
S1/S2 reguler
g) Abdomen :
Inspeksi : Terdapat kolostomi pada perut sebelah kiri.
Auskultasi : Ada peristaltik
Palpasi : Hepar tidak teraba
h) Genetalia(tidak dikaji)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 i) Fungsi Muskuloskeletal
1) Kekuatan otot :
4 2
4 4
2) Tonus otot :
N
N N

j) Fungsi Persarafan
1) Fungsi Cerebral : GCS 15
Eyes : Membuka mata secara spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menuruti perintah (6)
2) Fungsi Cerebellum
(a) Koordinasi : Pasien mampu menggerakkan ekstremitas bawah
dan ekstremitas atas kanan dengan menahan
sedikit beban, serta ekstremitas atas kiri hanya
mampu melawan gravitasi.
(b) Keseimbangan : Keseimbangan baik.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium 16-07-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 10,33 4.00-10.00 (10^3/uL)
RBC 2,29 4,00-6,00 (10^6/Ul)
HGB 6,4 12,0-16,0 (gr/dl)
HCT 20,1 37,0-48,0 (%)
PLT 153 150-400 (10 3/ul)
NEUT 77,1 52,0-75,0 (%)
LYMPH 14,4 20,0-40,0 (%)
MONO 8,4 2,00-8,00 (10^3/Ul)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 b. Pemeriksaan Radiologi
1) Foto thorax
Kesan : Hemothorax sinistra
2) Foto humerus D/s
Kesan :
- Frakture comminutif 1/3 tengah os humerus sinistra dengan
shortening 2,7 cm.
- Osteoporosis sinilis.
- Soft tissue swelling.
7. Terapi Medikasi
a. Ketorolac 30mg/8 jam/intravena
b. Ranitidin 50mg/12 jam/intravena
c. Infus RL 20 tetes/menit
d. Metronidazole 500mg/8 jam/ Intravena
8. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Hambatan mobilitas fisik
c. Risiko infeksi
d. Ansietas

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 DATA FOKUS

NO. DATA MASALAH

1. DS : Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri..
- Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus-
menerus dan seperti tertusuk-tusuk.
- Pasien mengeluh nyeri saat menarik napas.
DO :
- Pasien tampak meringis
- Tampak jejas kebiruan pada dada lateral sebelah kiri.
- Skala nyeri 5 (Sedang)
- Terpasang chest tube
2. DS : Hambatan
- Pasien mengatakan susah menggerakkan lengan mobilitas fisik
sebelah kiri.
- Pasien mengatakan tidak mampu berpindah dari
tempat tidur.
DO :
- Tampak terpasang spalak pada ekstremitas atas
sebelah kiri.
- Pasien dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan
makanan/cairan dan eliminasi.
3. DS : Ansietas
Pasien mengatakan khwatir terhadap penyakitnya.
DO :
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien selalu bertanya tentang pengobatannya
4. Faktor risiko : Risiko infeksi
- Terdapat chest tube pada dada sinistra
- Terpasang infus
- Hasil Lab :
 WBC 10,33
 RBC 2,29
 HGB 6,4
 HCT 20,1
 NEUT 77,1
 LYMPH 14,4
 MONO 8,4

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

No. Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan, diharapkan komprehensif termasuk lokasi,
nyeri pada pasien dapat karakteristik, durasi, frekuensi,
teratasi dengan kriteria kualitas dan factor presipitasi.
hasil: 2. Berikan posisi yang nyaman.
 Nyeri 3. Pilih dan lakukan penanganan
berkurang/terkontrol. nyeri (farmakologi, non
 Mampu mengontrol farmakologi dan inter personal).
nyeri. 4. Ajarkan teknik non farmakologi.
 Pasien rileks. 5. Kolaborasi pemberian analgetik.
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan pasien
Mobilitas Fisik keperawatan, pasien dalam melakukan gerak.
menunjukkan toleransi 2. Ajarkan tentang pengaturan
aktivitas dengan kriteria aktivitas dan teknik manajemen
hasil : waktu untuk mencegah kelelahan.
 Toleransi aktivitas 3. Pantau vital sign sebelum dan
 Penghematan energy setelah melakukan tindakan.
 Aktivitas dan istirahat 4. Bantu paasien dalam melakukan
seimbang mobilisasi.
5. Bantu kebutuhan sehari-hari
pasien.
6. Batasi rangsangan lingkungan
untuk memfasilitasi relaksasi.
3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan dokumentasikan tingkat
keperawatan, diharapkan ansietas pasien, termasuk reaksi
kecemasan pasien berkurang fisik.
dengan kriteria hasil : 2. Kaji untuk faktor budaya yang
 Ansietas berkurang. menjadi penyebab ansietas.
 Koping baik 3. Informasikan tentang gejala
ansietas.
4. Sediakan informasi factual
menyangkut diagnosis, terapis,
dan prognosis.
4. Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda dan gejala infeksi.
keperawatan, diharapkan 2. Kaji faktor yang dapat
resiko infeksi pada pasien meningkatkan kerentanan
dapat dicegah dengan terhadap infeksi.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 kriteria hasil : 3. Pertahankan lingkungan aseptic
 Tidak ada tanda dan selama pemasangan alat.
gejala infeksi. 4. Berikan terapi antibiotic.
 Menunjukkan 5. Monitor hitung granulosit dan
kemampuan untuk WBC.
mencegah timbulnya
infeksi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal dan Diagnosa Keperawatan Implementsi SOAP
jam
Senin Nyeri Akut 1. Mengkaji tingkat nyeri. (Jam 20.00)
16/07/2018
DS : Hasil : S: Pasien mengatakan nyeri dada
16.40
- Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri dirasakan pada dada sebelah sebelah kiri
dada sebelah kiri..
kiri akibat nyeri tumpul, skala nyeri 5
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan terus-menerus dan (sedang), nyeri tumpul dan nyeri O:
16.45 seperti tertusuk-tusuk. dirasakan terus-menerus.  Pasien tampak meringis
- Pasien mengeluh nyeri saat
2. Memberikan posisi semi fowler.  Skala nyeri sedang (4)
menarik napas.
DO : Hasil :
16.50
- Pasien tampak meringis Pasien merasa nyaman. A : Masalah belum teratasi
- Tampak jejas kebiruan pada
3. Melakukan teknik distraksi pada
dada lateral sebelah kiri.
- Skala nyeri 5 (Sedang) pasien. P : Lanjutkan Intervensi
- Terpasang chest tube Hasil : 1. Kaji tingkat nyeri.
19.00
- Mengalihkan perhatian pasien 2. Berikan posisi semi fowler.
dengan cara mengajaknya 3. Ajarkan tekhnik menarik napas
20.00 berbicara. dalam.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 4. Injeksi ketorolac 30mg/Intravena. 4. Penatalaksanaan pemberian
Hasil : analgetik
Nyeri berkurang.
5. Mengkaji ulang tingkat nyeri.
Hasil :
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang.
 Skala nyeri 4 (sedang).
Senin Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam (20.00)
16/07/2018
DS : bergerak. S : Pasien mengatakan sulit
16.50 - Pasien mengatakan susah Hasil : menggerakkan lengan kirinya dan
menggerakkan lengan sebelah
Pasien sulit menggerakkan lengan tidak mampu melakukan aktivitas.
kiri.
- Pasien mengatakan tidak kirinya, pasien tidak mampu O : - Terpasang spalak
18.35 mampu berpindah dari tempat berpindah dari tempat tidur. pada ekstermitas
tidur.
2. Membantu pasien dalam pemenuhan kiri atas.
DO :
- Tampak terpasang spalak pada makanan/cairan dan eliminasi. - Terpasang chest tubu pada
ekstremitas atas sebelah kiri. Hasil : dada sinistra.
- Pasien dibantu oleh keluarga
Pasien dibantu oleh keluarga saat - Aktivitas Pasien dibantu oleh
dalam pemenuhan
makanan/cairan dan eliminasi. makan/minum dan saat BAK. keluarga.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
17.00 3. Membantu pasien dalam setiap A : Masalah belum teratasi.
melakukan pergerakan sendi . P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : 1. Kaji kemampuan pasien
Pasien selalu dibantu saat akan dalam bergerak.
menggerakkan badannya atau 2. Bantu pasien dalam
mengubah posisinya . pemenuhan makanan/cairan
dan eliminasi.
3. Bantu pasien dalam setiap
melakukan pergerakan sendi.
Senin DS : 1. Mengobservasi vital sign. (18.40)
16/07/2018 Pasien mengatakan khwatir terhadap
Hasil : S: Pasien mengatakan perasaan
16.40 penyakitnya.
DO : BP : 130/60 mmHg cemasnya sudah berkurang.
- Pasien tampak cemas
RR : 20x/menit O : Pasien tampak tenang
- Pasien tampak gelisah
Pasien selalu bertanya tentang HR : 90x/menit A : Masalah belum teratasi
16.55
pengobatannya T : 36,5oC P : Lanjutkan intervensi
2. Mengkaji penyebab ansietas pasien. 1. Observasi vital sign
Hasil : 2. Kaji penyebab ansietas pasien
17.00 Pasien mengkhwatirkan lama proses 3. Jelaskan pada pasien tentang
penyembuhannya. lama proses

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 3. Menjelaskan pada pasien tentang penyembuhannya.
lama proses penyembuhannya. 4. Anjurkan pasien untuk
17.05 Hasil : melakukan teknik distraksi
Telah dijelaskan pada pasien bahwa seperti berzikir
proses penyembuhan suatu penyakit
berbeda-beda setiap individu, ada
yang cepat dan ada yang lambat.
4. Menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik distraksi seperti
berzikir.
Hasil : Pasien tampak membaca
zikir.
Senin Risiko infeksi 1. Mengkaji faktor yang dapat (20.00)
16/07/2018 Faktor risiko : meningkatkan kerentanan terhadap S : Pasien mengatakan terpasang
17.00 - Terdapat chest tube pada dada
infeksi. selang di dada kiri.
sinistra
- Terpasang infus Hasil :
- Hasil Lab : Terdapat chest tube pada dada O:
20.05  WBC 10,33
sinistra. - Tampak chest tube pada dada
 RBC 2,29
 HGB 6,4 2. Memantau tanda dan gejala infeksi sinistra.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
  HCT 20,1 Hasil : - Hasil lab:
 NEUT 77,1 Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti  WBC 10,33
17.10
 LYMPH 14,4 kemerahan, dan bau.
 RBC 2,29
 MONO 8,4 3. Memantau hasil laboratorium.
Hasil :  HGB 6,4
 WBC 10,33  HCT 20,1
 RBC 2,29
 HGB 6,4  NEUT 77,1
 HCT 20,1  LYMPH 14,4
 NEUT 77,1  MONO 8,4
17.30  LYMPH 14,4
A : Masalah belum teratasi
 MONO 8,4
4. Drips metronidazole
500mg/Intravena. P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi
obat.
5. Membatasi jumlah
pengunjung/penjaga pasien
Hasil :
Penjaga pasien hanya dua orang.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII