YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS

Y A YE D I R A N
I
STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI
K

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

K A

A
RY
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA UMUM

Nama : ……………………………………………………………
Ruang :
No. Register :
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama :
Suku Bangsa :
Bahasa :
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penghasilan : ………………… ………………………………………...
Status : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ............................................................................................
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Alasan Masuk Rumah Sakit :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………........................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang

: ................................................................................................
..........................................

Upaya yang telah dilakukan:

.........................................................................................................................................

Terapi yang telah diberikan:

 ..........................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Dahulu : .................................................................................

..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Keluarga : .................................................................................

..........................................................................................................................................

Genogram:

III.POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

............................................................................................................................
..............................................................................................................................

2. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi

Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Pengantar Tidur

Gangguan Tidur
 Perasaan Waktu Bangun

4. Pola Nutrisi – Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Jenis

Porsi

Total Konsumsi

Keluhan

5. Pola Eliminasi

Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan setelah BAK

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 7. Pola Konsep Diri
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

8. Pola Mekanisme Koping

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

10. Pola Hubungan - Peran

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai Khusus

Praktik Ibadah

Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama sakit

IV. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum:
Kesadaran : GCS:
BB sebelum sakit : TB:
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD :
N :
Suhu :
RR :
2. Kepala
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Leher
....................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................

4. Thorax (dada)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

5. Abdomen
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

6. Tulang Belakang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

7. Ekstremitas
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

8. Genitallia dan Anus

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

9. Pemeriksaan Neurologis
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium

2. Radiologi

Terapi
1. Oral

2. Parenteral

3. Lain - lain
 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

DATA UMUM

 Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label
status klien.

 Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.

 No. Register
Diisi nomor register pasien.

 Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.

 Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan

 Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha

 Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA

 Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.

 Alamat
Ditulis secara jelas.

 Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.

 Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.

 Pendidikan Terakhir

 Golongan Darah

 Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.

 Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.

 Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.

II. DATA DASAR

Keluhan Utama : Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan
keluhan yanng membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan
utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada saat dilakkukan pengkajian.
Alasan Masuk Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke RS.
Penjelasannya meliputi:
P: Provokatus – Paliatif
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?

Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?

R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?

S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?

T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?

Upaya yang telah dilakukan:

Adalah upaya-upaya yang telah dilakukan klien dan keluarga dalam kaitannya usaha
untuk mengurangi keluhan yg terjadi baik yg rasional maupun irasional.

Terapi yang telah diberikan:

Semua terapi medis beserta tindakan nya dicatat, termasuk juga tindakan keperawatan
yang telah dilakukan selama klien dalam masa perawatan di RS.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit
saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit
yang diderita klien saat ini.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit
keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit yang menular akibat
kontak langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga.
Genogram:
 KETERANGAN:

= laki-laki = meninggal

= perempuan = keluarga binaan

= serumah = lahir mati

= cerai

= pasien dg umur = lahir kembar

V. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

Diisi dengan persepsi klien atau keluarga terhadap konsep sehat sakit dan upaya
klien/ keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap dan perilaku yang menjadi gaya
hidup klien/ keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat.
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai saat sakit
mulai dari bangun tidur sampai tidur kembali.
 Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi

Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur :

Diisi dengan kuallitas dan kuantitas istirahat tidur yang dilakukan klien sebelum
sakit sampai saat sakit (saat ini).

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Pengantar Tidur
 Gangguan Tidur

Perasaan Waktu Bangun

4. Pola Nutrisi – Metabolik

Diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhannutrisi sebelum sakit
sampai dengan saat sakit (saat ini). Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi seperti
mual, muntah, kesulitan menelan dibuatkan deskripsi singkat dan jelas.
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Jenis

Porsi

Total Konsumsi

Keluhan

12. Pola Eliminasi

Menggambarkan keadaan elliminasi klien sebelum sakit sampai dengan saat sakit
( saat ini). Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya dibuatkan
deskripsi singkat dan jelas tentang keluhan yang dimaksud.
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan setelah BAK

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Konsistensi

Bau
 Warna

13. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi ( berbicara dan mengerti
pembicaraan) status mental dan orientasi, kemampuan penginderaan yang
meliputi; penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan.

14. Pola Konsep Diri

Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan yang
berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi:
 Harga diri
 Ideal diri
 Identitas diri
 Gambaran diri
 Peran diri

15. Pola Mekanisme Koping

Diisi dengan mekanisme koping yang biasa digunakan klien ketika menghadapi
masalah/ konflik/ stres/ kecemasan. Bagaiman klien mengambil keputusan
(sendiri/ dibantu)

16. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi

Pada anak usia 0-12 tahun diisi sesuai dengan tugas perkembangan psikoseksual.
Pada usia remaja- dewasa- lansia dikaji berdasarkan jenis kelaminnya.
 Wanita
 Menarche
 Menstruasi
 Keluhan selam menstruasi
 Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama, keluhan)
 Keluhan fase pra menopause/ menopause/postmenopause
 Orientasi seks
 Hubungan seksual
 Keluhan dalam hubungan seksual
 Laki-laki
 Sirkumsisi
 Mimpi basah
 Penggunaan alat kontrasepsi
 Orientasi seksual
 Hubungan seksual
 Keluhan dalam hubungan seksual
 17. Pola Hubungan – Peran
Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada
umumnya, perawat dan tim kesehatan yang lain, termasuk juga pola komunikasi
yang digunakan kliendalam berhubungan dengan orang lain.

18. Pola Nilai dan Kepercayaan

Diisi dengan nilai-nilai kepercayaan klien terhadap sesuatu dan menjadi sugesti
yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klilen, dan berdampak pada
kesehatan klien. Termasuk juga praktik ibadah yang dijalankan klien sebelum
sakit sampai saat sakit. Sebaiknya dilakukan perawat yang seagama dengan klien
untuk mendapatkan data yang lengkap.

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Nilai Khusus

Praktik Ibadah

Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama
sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum: lemah, sakit ringan, sakit berat, gelisah, rewel.
Kesadaran : dapat diisi dengna tingkat kesadaran secara kualitatif
maupun kuantitatif yang dipilih sesuai dengan kondisi klien. Secar kuantitatif dapat
dilakukan pengukuran dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Sedangkan secara
kualitatif tingkat kesadaran dimulai dari compos mentis, apatis, somnolen, sopor dan
koma.
BB sebelum sakit : TB:
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD :
N :
Suhu :
RR :
2. Kepala
 Rambut : warna, distribusi, kebersihan, kkutu, ketombe.
 Muka : raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka.
 Mata : kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, lapang pandang, bola
mata dan ketajaman penglihatan.
 Hidung : kebersihan, sekresi, dan pernapasan cuping hidung.
 Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah dan tonsil.
  Gigi : jumlah, karies, gusi dan kebersihan.
 Telinga : kebersihan, sekresi dan pemeriksaan pendengaran
3. Leher
 Pembesaran kelenjar limfe, tyroid
 Posisi trakhea
 Distensi vena jugularis
 Kaku kuduk

4. Thorax (dada)
 Inspeksi : diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter
lateral (bentuk dada), ekspansi dada, gerakan dada (frekunsi, irama,
kedalaman), ictus cordis penggunaan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : massa otot dan tulang thorak meliputi bengkak, nyeri, massa,
pulsasi, krepitasi, ekspansi dinding dada, fremittus raba, impuls apikal,
getaran thrill.
 Perkusi : perhatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi dan vibrasi yang
dihasilkan.
 Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung.

5. Abdomen
 Inspeksi : warna, striae, jaringan parut, lesi kemerahan, umbulicus, garis
bentuk abdomen.
 Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising usus.
 Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adnya massa.
 Perkusi : dengarkan bunyi yanng dihasilkan.

6. Ekstremitas
 Kekuatan otot
 Range of motion
 Perabaan akral
 Perubahan bentuk tulang
 CRT ( normal < 3 detik)
 Edema pitting dengan derajat kedalaman
(+1=2mm, +2= 4mm, +3= 6mm, +4= 8mm)

7. Genitalia dan Anus

 Kebersihan
 Sesuai prioritas pengkajian

8. Pemeriksaan Neurologis
 Pemeriksaan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
 Pemeriksaan kesadaran kualitatif
 Rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda kernig, tanda Brudzinski,
tanda lasegue
Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll

Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain