L'approche par l'accident

Méthode de l’arbre des causes

3- approches méthodologiques pour

la maîtrise des risques
§ approche par les risques
• démarche d’analyse à priori des
risques
• évaluation des risques
• suppression, réduction ou
maîtrise des risques

§ approche par le travail § approche par l'accident

l analyse de l’homme au travail • démarche post-accident
l mise en relation des ou presque accident
déterminants, de l’activité et • non reproduction d’un
des effets accident
l prévention des atteintes à • non reproduction
la santé d’accidents annexes
et connexes
l’approche par le travail et par l'accident ne sont développées
qu'avec l'objectif de renforcer l'approche par les risques
1
 Approche par le risque
situation événement
dangereuse
dangereux

analyse des risques

danger personne
•définition des limites de la
situation de travail
•identification des dangers évitement
•estimation des risques
dommage

gravité

processus très grave 4

itératif évaluation des risques
X
pour grave 3

atteindre
moyen 2
la sécurité probabilité
faible 1 d'occurrence
le risque est-il maîtrisé ? oui très 1 2 3 4
improbable improbable probable très probable

n
o FIN
principes généraux de prévention :
n
prévention intrinsèque
suppression/réduction • protection collective
des risques • protection individuelle
•instruction
•information /formation

Approche par le travail

identifier le problème ergonomique

Déterminants Déterminants
étudier la situation de travail « HOMME » « ENTREPRISE »

formuler des hypothèses Travail réel

valider les hypothèses

Effets sur Effets sur
l’HOMME l’ENTREPRISE

les hypothèses
sont-elles validées ?
non

oui

proposer des pistes de solution

2
 Approche par l'accident

le moteur
1.recueillir les faits suspendu
tracter corde
les véhicules le moteur
mauvais état tombe

la corde
2.construire l’arbre des causes trouve élingue
casse
une corde avec corde
bras
écrasé
nouvel
embauché ignore collègues
les élingues occupés
3.mettre en œuvre la prévention travaille
de ce type d'accident seul

rendre travail avant bras

service client urgent sous moteur

4.élargir la prévention aux emboîte

le moteur
accidents connexes (FPA)

Pour l'approche par l'accident

Utilisation de l'outil pédagogique

L'arbre des causes

ED 1500
Construire la prévention
DV305

3
 La démarche

§ Méthode d’analyse a posteriori pour

construire une démarche de prévention

§ Complémentaire de l'approche par les

risques

Les objectifs de la démarche

§ Reconstituer d’une façon logique et chronologique

l’histoire d’un accident, incident, "presque accident"
ou dysfonctionnement.
§ Rechercher les causes qui ont conduit à l'accident
§ Mettre en évidence la multi-causalité des accidents
§ Repérer les risques présents dans la situation de
travail et leurs causes, afin de mettre en œuvre des
mesures de prévention pour
§ Eviterle retour d'un accident identique et prévenir la
reproduction d'accidents similaires ou plus graves.

4
 Différencier
accident - presqu'accident - incident

incident presqu'accident accident

un marteau
un marteau tombe un marteau tombe
tombe
à quelques sur la personne et la
personne centimètres de la blesse
n'est là personne

Pyramide de Bird

1 accident mortel

plus le nombre accidents

d’incidents est élevé 10

plus la probabilité
d’avoir un accident
est élevée
30 incidents à signaler

600 incidents

5
 Définition d'un accident

"Est considéré comme accident du travail,

quelle qu'en soit la cause, l'accident
survenu par le fait ou à l'occasion du
travail à toute personne salariée ou
travaillant à quelque titre ou en quelque lieu
que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs
ou chefs d'entreprise."
Article L 411-1 du Code de la Sécurité Sociale

Etapes de la démarche

1.recueillir les faits

2.construire l’arbre

3.mettre en œuvre la prévention

de ce type d'accident

4.élargir la prévention aux

accidents connexes (FPA)

6
 1.recueillir les faits

2.construire l’arbre

3. mettre en œuvre la prévention

de ce type d'accident

4. élargir la prévention aux

accidents connexes (FPA)

Recueillir les faits

§ auprès de toute personne susceptible
d'apporter des informations sur la situation
de travail
§ faire l’enquête :
l le plus tôt possible après l’accident
l sur les lieux même de l’accident
§ rechercher les faits
l fait permanent
l fait inhabituel

Ne jamais chercher de responsable et

encore moins de coupable !!
7
 Définition d'un fait

§ un fait constitue une information

§ un fait est vérifiable : il est vu, lu, entendu..
§ un fait est non contestable
§ un fait est concis et précis
§ un fait s'exprime à la forme affirmative

Ne pas confondre : fait, interprétation, jugement

et opinion

Les faits concernent

§ l’Individu : qui ?
§ la Tâche : ce qu’il fait, comment il le
fait ?
§ le Matériel : avec quoi, sur quelles
machines ?
§ le Milieu : où, avec qui ?

8
 1.recueillir les faits

2.construire l’arbre

3. mettre en œuvre la prévention

de ce type d'accident

4. élargir la prévention aux

accidents connexes (FPA)

Construire l’arbre des causes

§ il se construit en partant du fait ultime

(l’accident ou l’incident) et en se posant
pour chaque fait, les questions suivantes
l qu’a t-il fallu pour que ce fait apparaisse ?
l est-ce nécessaire ?
l est-ce suffisant ? a-t-il fallu autre chose ?

9
 Code graphique de la
construction de l’arbre
§ un fait permanent le ventilateur tourne

§ un fait inhabituel il pleut

§ des liaisons
l enchaînement
un fait, un antécédent
• conjonction
un fait, plusieurs antécédents

l disjonction
plusieurs faits, un antécédent

1.recueillir les faits

2.construire l’arbre

3. mettre en œuvre la prévention

de ce type d'accident

4. élargir la prévention aux

accidents connexes (FPA)

10
 Mettre en œuvre la prévention

§ examiner systématiquement tous les

faits de l’arbre
§ rechercher systématiquement pour
chacun d’eux s’il existe un ou
plusieurs moyens :
l de le supprimer
l d’en empêcher l’apparition
l d’en éviter les conséquences néfastes
§ faire cette recherche en groupe

Etudier les mesures de prévention

§ reprendre l’arbre des causes

§ analyser chaque fait
l lire de droite à gauche
l rechercher des mesures pour chaque fait
l amélioration des procédés
l améliorations techniques
l amélioration de l’organisation
l amélioration de la formation
l amélioration de la protection des personnes

11
 Hiérarchiser les mesures de prévention

§ prévention intrinsèque
l protection collective
l protection individuelle
l instruction
l information /formation

Choisir les mesures de prévention

§ en tenant compte des points

suivants :
l conformité à la réglementation
l coût pour l’entreprise
l stabilité dans le temps
l portée de la mesure
l délai d’application
l coût pour l’opérateur
l non déplacement du risque

12
 Planifier les mesures proposées

§ préciser :
l qui la réalisera ?
l dans quel délai ?
l avec quels moyens ?

§ prévoir un suivi :
l la mesure de prévention est-elle réellement
appliquée ?
l si non pour quelle raison ?

Le dossier d'accident

13
 Objectif du dossier

permettre de :

l se rendre compte de problèmes répétitifs.

l découvrir la persistance d’un problème que
l’on pensait résolu.
l identifier les facteurs potentiels d’accidents
révélateurs de risques propres à
l’entreprise.
l définir des axes de prévention.

Constituer le dossier

il contient :

l le compte-rendu d’accident
l le recueil des faits

l l’arbre des causes

l la liste des mesures proposées et

retenues
l les fiches de suivi

14
 1.recueillir les faits

2.construire l’arbre

3. mettre en œuvre la prévention

de ce type d'accident

4. élargir la prévention aux

accidents connexes (FPA)

Rechercher les FPA

§ la recherche des FPA permet :

l de s’orienter vers une démarche de

prévention a priori des risques

l de généraliser les mesures de prévention
à de nombreuses autres situations

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 Définition d'un FPA

§ un Facteur Potentiel d’Accident (FPA)

est une famille de risques à laquelle peut
être rattaché un facteur particulier d’un
accident qui s’est déjà produit

Catégories de FPA

l’individu :
§ disposition individuelle :
l ex : caractéristiques sensorielles, intellectuelles,
émotionnelles, de personnalité…
§ degré d'expérience :
l ex : méconnaissance des particularités du travail, de l’équipe,
des signaux, des langages informels…

la tâche :
§ contraintes :
l ex : contraintes physiques, de productivité…
§ récupération :
l ex : situation inhabituelle, post-accident ou de reprise

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 Catégories de FPA
matériel
§ utilisation :
l ex : utilisation informelle d’un outil formel, utilisation d’un outil
informel…
§ dégradation :
l ex : machines défectueuses, résidus d’une activité antérieure…

milieu
§ interférence :
l ex : situations de co-activités, de frontières ou d’intersections
§ manque d’information :
l ex : absence ou manque de visibilité des signaux...

Utilisation des FPA

§ ils alimentent
l l'approche par les risques
l l'analyse a priori des risques
l le document unique
l …

§ ils renforcent
l la connaissance des dangers
l l'analyse a priori des risques

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Les étapes de la démarche

1.recueillir les faits

2.construire l’arbre

3. mettre en œuvre la prévention

de ce type d'accident

4. élargir la prévention aux

accidents connexes (FPA)

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