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NEFROPATIA DIABÉTICA

ALEXANDRE BITTENCOURT PEDREIRA


Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
INTRODUÇÃO
• Principal causa de insuficiência renal
crônica no ocidente
• Definição: albuminúria persistente(>300
mg/24 horas em pelo menos 2 ocasiões
em 6 meses)
• Prevalência
– DM tipo 1 - 25-40%
– DM tipo2 15%
Causas de Insuficiência Renal
Brasil, 2000
30
(n = 1966) GNC
Intersticial
25 HAS
20 DM I
DM II
%

15
LES
10 Policístico
Alport
5
Obstrutiva
0 Outras
Desconhecida
DIABETES COMO CAUSA DE IRC ~ 20%
Fatores de risco
• Etnia
– Maior incidência em índios Pima, latinos e
afro americanos quando comparados com
caucasianos
• Sexo
– Maior incidência em homens
• Idade de início do DM
– DM tipo 1: >12 anos de idade
– DM tipo 2: > 50 anos de idade
Fatores de risco
• Polimorfismo genético
– Gene da ECA (genótipo DD)
• Pressão arterial (PAM >95)
• Dislipidemia
• Microalbuminúria
• Controle glicêmico (HbA1 >8.1)
• Retinopatia
História natural da nefropatia
diabética
• Estágio 1
– Hiperfiltração, hipertrofia renal e aumento da taxa de
filtração glomerular
• Estágio 2
– Clinicamente silencioso, alterações histológicas
(espessamento da membrana basal e aumento do
volume mesangial relativo)
• Estágio 3
– Nefropatia incipiente – presença de microalbuminúria
– Surgimento de hipertensão arterial
– Aumento da taxa de redução da filtração glomerular
História natural da nefropatia
diabética
• Estágio 4
– Início e estabelecimento da nefropatia
diabética
– Aumento progressivo da proteinúria com
diminuição da taxa de filtração
glomerular(10ml/min/ano)
– Ocorrência de síndrome nefrótica
• Estágio 5
– Doença renal crônica terminal
Microalbuminúria
• Diagnóstico: positiva em 2 de 3 coletas
sucessivas num período de 3 meses
• DM tipo 1
– Screening: anualmente em pacientes com mais de 5
anos de doença e acima de 12 anos
– Progressão para nefropatia diabética 29% X 5%
quando comparado com indivíduos sem
microalbuminúria
• DM tipo 2
– Screening: desde o diagnóstico anualmente até 70
anos
– Incidência de 25 – 30% no momento do diagnóstico
– Outras causas: HAS, doença cardiovascular, doença
renal não-diabética
Microalbuminúria
• Aumenta o risco de microangiopatia
diabética
• Aumenta o risco de doença cardiovascular
em 2,3 vezes
• Isquemia silenciosa hipertrofia de
ventrículo esquerdo
• Associação entre progressão da
hipertensão e da microalbuminúria
• Dislipidemia: ↓HDL, ↑LDL
Patogênese
• Mecanismos hemodinâmicos
– Hipertensão intraglomerular
– Hiperfiltração
– Ativação do sistema renina angiotensina
– Peptídeos vasoativos (IGF-1, TGF β, PDGF)
• Mecanismo associados à hiperglicemia
– Ativação da proteinase C
– Produtos da glicosilação avançada
– Acúmulo do sorbitol
PATOGÊNESE DA NEFROPATIA DIABÉTICA
Patologia
• Glomeruloesclerose nodular – nódulos de Kimmestiel-
Wilson
– DM tipo 1 12% DM tipo 2 46%
– Nódulos localizados no centro dos glomérulos periféricos, com
massas duras de material eosinofílico , tamanho e distribuição
irregular dentro e entre as alças capilares
Patologia
• Glomeruloesclerose intercapilar
– DM tipo 1 90% DM tipo 2 50%
– Aumento da matriz mesangial envolvendo às alças capilares
com espessamento da parede capilar, estreitamento da luz
capilar, hialinização e fibrose periglomerular
Patologia
• Arterioloesclerose da artéria aferente e
eferente
• Túbulos e interstício sem alterações
específicas
• IF presença de depósito linear em
membrana basal positivo para IgG e IgM
e C3
DM X biópsia renal
• Quando biopsiar um paciente diabético
– Início de proteinúria em diabéticos tipo 1 com
< de 5 anos de doença
– Início agudo de doença renal
– Presença de cilindros hemáticos ou
hematúria macroscópica
– DM tipo 1 sem retinopatia
Biópsias renais em diabéticos: resultados
em 80 pacientes do RPG, com suspeita
de nefropatia não-diabetica (1999-2005)

GESF 08 10%
GNM 06 7,5%
Nefrop. IgA 04 5,0%
D. Lesões Mínimas 04 5,0%
Arteríoloesclerose 04 5,0%
LES 02 2,5%
Outros 07 8,7%
Nefropatia Diabética 45 56%
Tratamento
• Controle glicêmico
• Controle pressórico
– Utilização preferencial de IECA/ARA II
• Tratar dislipidemia
– Estatinas
• Interrupção do tabagismo
• Redução da ingesta protéica (?)
Tratamento

Gross et al, Diabetes Care, jan 2005


Tratamento multifatorial

Gaede P et al, NEJM, 2003