Dados variáveis

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Informações para solicitar ANS - Nº 389.358

REEMBOLSO
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1 - Informações para o Benefciário:

Imprimir o Formulário de Reembolso no site (utilizando o número do cartão de beneficiário INPAO Dental) ou solicita-lo no departamento de Recursos Humanos e/ou correto-
ra responsável por sua empresa. Nos casos de impressão via site, o número de identificação do formulário gerado deverá ser utilizado uma única vez, ou seja, não deverão
ser impressas várias cópias do mesmo documento. Esta numeração é única e intransferível;

Preencher corretamente todos os campos relacionados ao beneficiário, inclusive CPF dos beneficiários dependentes maiores de 18 anos, nos casos em que o tratamento
executado pertencer ao mesmo;

Encaminhar o formulário ao profissional responsável pelo tratamento, para que o mesmo possa completar o preenchimento das informações pertinentes ao Cirurgião
Dentista. Este formulário deverá estar acompanhado da tabela de códigos dos procedimentos odontológicos, disponível em nosso site para impressão;

Concluído o tratamento proposto, o beneficiário deverá enviar o formulário devidamente preenchido e assinado pelo Cirurgião Dentista, juntamente com o recibo e/ou nota
fiscal do mesmo, descriminando o pagamento referente ao tratamento. A documentação poderá ser entregue pessoalmente ou enviada para a Avenida Vereador José Diniz,
3300 - 18° andar - CEP 04604-006 - Campo Belo - São Paulo - SP.

No prazo de até 30 dias corridos após o recebimento das documentações completas, o reembolso será realizado diretamente na conta corrente do beneficiário titular,
indicada pelo mesmo no Formulário de Reembolso.

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2 - Informações ao Cirurgião Dentista:

Preencher todos os campos relacionados ao Cirurgião Dentista;

Completar o odontograma do "Tratamento Realizado";

Após a realização do tratamento, todos os procedimentos devem ser descritos nos respectivos campos, contendo informações quanto ao dente ou região, material utilizado,
código dos procedimentos realizados, quantidade e valores praticados por procedimento;

Os procedimentos realizados devem acompanhar os respectivos documentos (originais) abaixo relacionados, visando manutenção do padrão INPAO Dental de qualidade:

FORMULÁRIO PLANEJAMENTO
PROCEDIMENTOS REALIZADOS LIVRE ESCOLHA
RECIBO RX INICIAL RX FINAL LAUDO
ORTODÔNTICO

Documentação Radiológica (ortodontia, periodontal, etc)

Radiografias Extrabucais (panorâmica, cefalométricas)

Dentistica (restaurações)

Endodontia (tratamento de canal, etc)

Periodontia

Próteses (unitárias, fixas, indiretas e removíveis)

Prótese total (**)

Ortodontia e/ou Ortopedia Facial (*)

Cirurgia (extrações e etc)

Cirurgia de Tecido Mole

(*) Planejamento ortodôntico deverá conter a descrição sobre o tipo de disfunção, descrição do plano de tratamento, a aparatologia que será utilizada e o tempo de
tratamento previsto. Este deverá estar anexo junto ao formulário de reembolso dos beneficiários que estão iniciando o tratamento ortodônticopela operadora INPAO Dental.

(**) Radiologia Panorâmica (diagnóstico para avaliação e comprovação do quadro clínico).

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O INPAO Dental não se responsabiliza pelas informações preenchidas indevidamente no formulário e nem pelo extravio das documentações, portanto sugerimos que as
documentações sejam enviadas via sedex ou carta registrada;

O reembolso só será efetuado após o término do tratamento juntamente com os envios das documentações originais obrigatórias (radiografias, recibos e laudos quando
necessários);

O prazo máximo para solicitação de reembolso é de 60 (sessenta) dias a contar da data do tratamento finalizado;

Apenas serão reembolsados tratamentos executados por cirurgiões dentistas não pertencentes á rede credenciada INPAO Dental, nos planos contratualmente cadastrados
com direito a reembolso, respeitando a cobertura acordada de suas respectivas empresas.

Para mais informações ou esclarecimentos, favor entrar em contato com nosso Relacionamento Dental Class através do telefone 0800 17 0809 ou (11) 5094-4040 - Grande São Paulo.
Av. Vereador José Diniz, 3.300 - São Paulo - SP 18° andar - Campo Belo - 04604-006