Primera Crisis Epileptica Pediatria

Revista Pediatría Electrónica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte

Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río
ACTUALIZACION
PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN PEDIATRÍA: EVALUACIÓN CLÍNICA Y

MANEJO
1 2 2
Dra. Mariana Contreras Arriagada , Dra. Carolina Heresi Venegas , Dra. Ximena Varela Estrada
1
Egresada Programa de Formación de Especialistas en Neurología Pediátrica, Universidad de Chile.
Hospital de Niños Dr. Roberto Del Río
2
Docente Programa de Formación de Especialistas en Neurología Pediátrica, Dpto. Pediatría y
Cirugía Infantil Facultad de Medicina Campus Norte, Universidad de Chile
Resumen Abstract
Las crisis epilépticas en Pediatría son un Pediatric seizures are a major complaint. In
importante motivo de consulta. En este artículo this article the importance of the first seizure is
se revisará la importancia de la primera crisis reviewed, how to deal with this situation from
epiléptica, cómo enfrentarse a esta situación the history and physical examination, and
desde los antecedentes y el examen físico, further management and study will be
diagnósticos diferenciales y además se reviewed.
revisará el manejo de la crisis en urgencia y su Palabras clave: Primera crisis epiléptica,
posterior estudio. primoconvulsión
Introducción Definiciones
Las crisis epilépticas (CE) en Pediatría son un Una CE se define como la aparición transitoria
importante motivo de consulta. Se estima que de signos y/o síntomas debidos a actividad
aproximadamente el 10% de la población neuronal excesiva y sincrónica en el cerebro
general tendrá una crisis epiléptica en su vida (3). Las CE se clasifican en según su
y la mitad de ellas ocurrirá en la infancia y presentación clínica en focales, generalizadas
adolescencia (1). Representan alrededor del y de inicio desconocido (Tabla 1). Si la crisis
1% de todas las consultas en los Servicios de epiléptica incluye manifestaciones motoras
Urgencias (SU) pediátricos, con una mayor hablamos de crisis convulsiva. (4)
proporción de lactantes y niños pequeños (2).
Tabla 1
14
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2017, Vol 14, N° 3. ISSN 0718-0918
Dentro de las CE es importante distinguir si se que el manejo y los riesgos de recurrencia son
trata de una crisis provocada (o sintomática diferentes en cada grupo. (Tabla 2)
aguda), crisis febril o crisis no provocada, ya
Tabla 2
1. Crisis provocada o sintomática aguda: epilépticas, a menudo más de una, en el

suceden producto de estímulos agudos transcurso de una infección
intra o extracerebrales que pueden no gastrointestinal, siendo el Rotavirus el más
recurrir si la causa subyacente se remueve frecuentemente asociado. Se trata de una
o el fenómeno agudo ha finalizado (5). Por entidad benigna y no requiere estudios
ejemplo, pueden provocarse secundarias complementarios ni tratamiento mantenido,
a hipoglicemia, hiponatremia, por lo que se les denomina crisis afebril
hipocalcemia, diarrea infecciosa, infección benigna (7). Los niños con crisis
del Sistema Nervioso Central (SNC), epilépticas asociadas a este cuadro tienen
trauma encefálico, tumor cerebral, menos riesgo de recurrencia de crisis en
intoxicaciones, accidente vascular, entre comparación con los niños con crisis
otras. febriles sin gastroenteritis (Tabla 2).
Una revisión de estudios basados en la 2. Crisis febril: Se presentan en 2-4% de los
población general indica que entre el 25- menores de 5 años de edad. Son crisis
30% de las primeras crisis convulsivas son asociadas a temperatura superior a 38 °C,
provocadas por daño agudo cerebral y por que se presentan entre los 6 meses y 6
alteraciones metabólicas o tóxicas que años de edad, en pacientes en que se
alteran la función del sistema nervioso haya excluido infección del SNC, anomalía
central (6) metabólica sistémica aguda y sin
Dentro del grupo de las crisis provocadas antecedente de crisis afebriles previas (8).
en la edad pediátrica es importante Las crisis febriles se dividen en simples y
destacar las crisis asociadas a síndrome complejas (Tabla 3).
diarreico agudo. Corresponden a crisis
15
Tabla 3
3. Crisis epiléptica no provocada: Se trata asociada a un riesgo alto de recurrencia

de una crisis epiléptica donde no se logra (sobre 60%). El riesgo de recurrencia se
reconocer una causa aguda directa. En evalúa con los antecedentes clínicos y los
este caso puede ser la primera hallazgos en el estudio con
manifestación de una epilepsia, o puede Electroencefalograma (EEG) y
tratarse de un evento aislado. neuroimágenes (NI) (5).
En estudios prospectivos en población Evaluación Clínica:

pediátrica el riesgo de recurrencia de una a) Anamnesis: En la evaluación inicial de un
crisis no provocada a 5 años es de evento sospechoso de crisis epiléptico, el
45%(9)(10). El riesgo de recurrencia luego relato del testigo que lo presenció es
de dos crisis no provocadas aumenta a fundamental. Estado previo: sueño, vigilia,
59-87%(11). Los factores asociados a un llanto, frustración, contusiones, alimentación.
mayor riesgo de recurrencia luego de una Durante el episodio: síntomas autonómicos,
primera crisis son edad menor a 3 años, apertura ocular, compromiso de conciencia,
causa sintomática previa, EEG anormal, cianosis o rubicundez, movimientos rítmicos,
crisis que ocurren en el sueño, historia postura, tono, localización (focal/bilateral),
previa de crisis febriles, y el antecedente duración. Después del episodio: sin
de presentar Parálisis de Todd (1) alteraciones, somnolencia, confusión, vómitos.
4. Epilepsia: La Liga Internacional contra la Es importante consultar por privación de
Epilepsia define epilepsia como una sueño y otros factores desencadenantes como
enfermedad cerebral crónica, con uso de fármacos, fiebre, enfermedades
predisposición persistente a generar CE concomitantes, consumo de sustancias
(3). En la práctica para hacer el recreacionales.
diagnóstico se requiere la presencia de al Para orientar el diagnóstico se debe conocer
menos dos crisis no provocadas las manifestaciones clínicas de las crisis
separadas por más de 24 horas, o la epilépticas. (Tabla 4).
presencia de una crisis no provocada
16
Tabla 4
b) Examen físico: Comprende signos vitales, temporal de la función de la zona de la corteza

temperatura, evaluación pediátrica y cerebral donde se inició la crisis, que se
neurológica completa. El examen neurológico manifiesta con paresia si se inició en la
incluye entre otros, estado de conciencia, corteza motora o disfasia si se inició en el
medición de la circunferencia craneana, pares lóbulo temporal dominante. Estos síntomas
craneanos con fondo de ojo, búsqueda de generalmente se resuelven dentro de 30
signos de focalidad y signos meníngeos. La minutos (14) y pueden durar hasta 24 hrs.
mayoría de los niños que presentan una Dentro del examen físico general es
primera crisis epiléptica no provocada tienen importante evaluar la presencia de dismorfias,
un examen general y neurológico normal (12) alteraciones en la piel y visceromegalias, que
En la exploración física de un paciente que se pueden asociar a enfermedades genéticas,
cursa con una crisis tónico-clónica síndromes neurocutáneos, errores innatos del
generalizada se puede encontrar signo de metabolismo.
Babinski bilateral, el que también puede Diagnósticos diferenciales
persistir durante la fase post-ictal inmediata. Dentro de los diagnósticos diferenciarles
En la evaluación inmediata post crisis encontramos los trastornos paroxísticos no
convulsiva generalizada podemos encontrar epilépticos (TPNE), se pueden manifestar en
lesiones traumáticas como lesiones en la forma similar a crisis tónicas, clónicas,
cabeza, luxación de hombro y mordedura compromiso de conciencia súbito, entre otras,
lateral de la lengua (13) También es pero que no se deben a una descarga anormal
importante definir la presencia de parálisis de excesiva de un grupo de neuronas. Existen
Todd, que corresponde a una reducción etiologías de diferente frecuencia de acuerdo
al grupo de edad. (Tablas 5-6-7)
17
Tabla 5
Tabla 6
18
Tabla 7
Estudio:
Exámenes de Laboratorio: En la evaluación probabilidad de recurrencia de la crisis
de urgencia se debe realizar estudio básico (17)(18). Cuando el EEG es normal, un EEG
que incluya glicemia, y en base a los hallazgos con privación de sueño puede detectar
obtenidos en la evaluación clínica, como por actividad epileptiforme en un 13-31% adicional
ejemplo historia de vómitos, diarrea o (18)
deshidratación o compromiso de conciencia En el caso de las crisis febriles simples no se
persistente, se puede estudiar calcemia, recomienda estudio con EEG, y en las crisis
electrolitos plasmáticos, función hepática y febriles complejas se recomienda realizar EEG
realizar estudios toxicológicos (15). urgente en los casos en que se sospecha
El estudio de LCR se recomienda en menores status no convulsivo. (19)
de 6 meses, y a cualquier edad si se sospecha Neuroimágenes (NI): La posibilidad de
infección del sistema nervioso central, con encontrar anomalías en la NI tras una crisis
compromiso de conciencia persistente, signos generalizada de menos de 30 min de duración,
meníngeos o fontanela abombada (15). cuando el examen neurológico y EEG fueron
También se sugiere considerar la punción normales es del 10% (20). En SU se puede
lumbar en pacientes que se presentan con realizar Tomografía Computada (TC) de
estatus febril (crisis febril que dura más de 30 cerebro, que permite descartar causas que
minutos), debido a que en estos casos el 11% requieran manejo neuroquirúrgico, como por
presentará meningitis aguda bacteriana (16) ejemplo un tumor cerebral o una hemorragia.
Electroencefalograma (EEG): Se recomienda Se realiza en CE en contexto de traumatismo
realizar EEG en todos los niños que presentan encefalocraneano, compromiso de conciencia
una primera crisis epiléptica no provocada, persistente, signos de hipertensión
siendo más sensible para detectar actividad intracraneana, o Parálisis de Todd. (17)
epileptiforme dentro de las primeras 24 horas La Resonancia Magnética (RM) de cerebro
desde el evento. Este estudio es útil para entrega imágenes con mejor resolución,
clasificar el síndrome electroclínico, para permite el estudio de lesiones que no se
orientar la elección de los fármacos objetivan en un TC, como por ejemplo, una
antiepilépticos y para ayudar a definir la displasia cortical y la esclerosis temporal
mesial. Es de alto costo y su disponibilidad es
limitada Se sugiere realizar en los casos de
19
niños con alteraciones previas cognitivas o menores de un año, en crisis focales y cuando
motoras de causa desconocida, en niños el EEG tiene actividad anormal (17).
Manejo de la crisis epiléptica en Urgencia que si la crisis se prolonga es poco probable
El manejo en SU de una crisis persistente que ceda espontáneamente (2)
incluye evaluación de la vía aérea, respiración Las Benzodiacepinas (BZP) son de primera
y la circulación, con las intervenciones según elección en la fase inicial de las CE dada su
el estado del paciente, administrando oxígeno rápida acción, múltiples vías de administración
si es necesario. y su uso como fármaco prehospitalario de
En casos de hipoglicemia se debe administrar forma segura y eficaz (Tabla 8). Pueden
un bolo de Glucosa 2-4 ml/kg/dosis de producir efectos adversos como depresión
Glucosa 25% por vía intravenosa. En los respiratoria y apnea (21) Dentro de este grupo
pacientes con sospecha de intoxicación con de fármacos encontramos Lorazepam,
opiáceos se administra Naloxona 0,1 a 2 Diazepam, Midazolam. Se ha observado que
mg/kg/dosis intravenosa/ intramuscular/ el Midazolam oral es más rápido y fácil de
subcutáneo/ endotraqueal (2). administrar que el Diazepam rectal, siendo
Se aconseja iniciar tratamiento de inmediato si ambos igual de efectivos y útiles en el manejo
una crisis dura más de 2 minutos (21), dado prehospitalario (22)
Tabla 8
Si la crisis persiste luego de 10 minutos se El Fenobarbital es otro fármaco antiepiléptico

puede administrar una segunda dosis de BZP a añadir si el status persiste (2) (Tabla 9). Si a
(23) y si a pesar de esto la CE persiste más de pesar de estas intervenciones, el estatus dura
20 minutos nos encontramos ante un estatus más de 60 minutos, puede ser necesario
epiléptico. Para manejar el estatus se puede iniciar infusión continua de Midazolam o
usar Fenitoína (22). Este medicamento no Propofol, y algunos pacientes pueden requerir
causa sedación ni depresión respiratoria, pero anestesia general y bloqueo neuromuscular
es necesario monitorizar al paciente ya que (2)(23).
este medicamento puede causar hipotensión y
arritmias cardíacas (Tabla 9) (2).
20
Tabla 9
Tratamiento con Fármacos Antiepilépticos

(FAE) a largo plazo
Se ha observado que el tratamiento con
fármacos antiepilépticos puede disminuir el 3. Fisher RS, Van Emde Boas W, Blume
riego de recurrencia de crisis en corto plazo, W, Elger C, Genton P, Lee P, et al.
pero no afecta el desarrollo de epilepsia en el Epileptic seizures and epilepsy:
largo plazo (24). Por otro lado, está Definitions proposed by the
demostrado que el uso de FAE tiene efectos International League Against Epilepsy
secundarios farmacológicos y psicosociales (ILAE) and the International Bureau for
(15). Epilepsy (IBE). Epilepsia.
El tratamiento con FAE de largo plazo se 2005;46(4):470–2.
debe iniciar cuando el riesgo de recurrencia 4. Fisher RS, Cross JH, French J a.,
estimado es >60% (5) La elección del FAE Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, et al.
debe ser individualizada de acuerdo al Operational classification of seizure
síndrome electroclínico, edad el sexo, y las types by the International League
comorbilidades del paciente. Against Epilepsy: Position Paper of the
ILAE Commission for Classification and
Conclusiones Terminology. Epilepsia.
La evaluación clínica es fundamental para 2017;58(4):522–30
identificar y manejar una primera crisis 5. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou
epiléptica. En SU se debe buscar causas A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al.
corregibles como trastornos metabólicos ILAE Official Report: A practical clinical
agudos, infección del sistema nervioso central, definition of epilepsy. Epilepsia.
entre otras. El estudio posterior con EEG y NI, 2014;55(4):475–82.
permite determinar la etiología de la CE, y 6. Pohlmann-Eden B, Beghi E, Camfield
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PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN PEDIATRÍA: EVALUACIÓN CLÍNICA Y

1. Crisis provocada o sintomática aguda: epilépticas, a menudo más de una, en el

3. Crisis epiléptica no provocada: Se trata asociada a un riesgo alto de recurrencia

En estudios prospectivos en población Evaluación Clínica:

b) Examen físico: Comprende signos vitales, temporal de la función de la zona de la corteza

Si la crisis persiste luego de 10 minutos se El Fenobarbital es otro fármaco antiepiléptico

Tratamiento con Fármacos Antiepilépticos

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