ANAMNESIS:

I. IDENTIFICACION

Nombre del informante: _______________________________________________________

Relación con el alumno ________________ Teléfono: _________________________

Nombre del alumno: ______________________________________________________________

F. nacimiento: ____________________ Dirección: ____________________________________

II. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA

ESTUDIANTE

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)

Pediatría: Kinesiología:
Psicología: Psiquiatría:
Psicopedagogía: Fonoaudiología:
Neurología: Terapia Ocupacional:
Genético: Otro:

¿Está recibiendo actualmente apoyo?  No  Sí (especificar)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Enfermedad crónica (psicológica, biológica y/o accidental)

_________________________________________________________________________

Ingiere algún tipo de medicamento ¿Cuál? ¿Causas?

_________________________________________________________________________
Desarrollo pre peri y post natal

Antecedentes relevantes durante el embarazo (dificultades, caídas, consumo de medicamentos)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Antecedentes relevantes del Parto (prematuro/termino, dificultades)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Problemas significativos durante sus primeros días de vida (enfermedades, condiciones singulares)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:

Desnutrición: Obesidad:
Traumatismos Encefalitis
Intoxicación Meningitis
Fiebre alta Enfermedad respiratoria
Convulsiones Asma

Hospitalizaciones  No  Sí (especificar motivos y duración)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Se realizaron controles periódicos de salud  No  Sí Vacunas  No  Sí

Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el niño (a):

Fija la cabeza: Se sienta sólo/a: Camina sin apoyo:

Primeras Palabras: Primeras frases: Se viste solo/a:
Lactancia: Control esfínter vesical: Control esfínter anal:
Trayectoria escolar

Edad de ingreso al sistema escolar Asistió a jardín infantil  No  Sí

Repitencias Cambios de Colegio
Nivel/curso actual Dificultad de aprendizaje Dificultad para participar
 No  Sí  No  Sí
Amigos (as)  No  Sí Conducta disruptiva Apoyo familiar en tareas
 No  Sí  No  Sí
Asiste regularmente Asiste con agrado
 No  Sí  No  Sí

¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?

………………………………………………………………………………………………
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
………………………………………………………………………………………………
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?
………………………………………………………………………………………………
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
………………………………………………………………………………………………
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

………………………………………………………………………………………………

III. INDICADORES INDIVIDUALES Y FAMILIARES

- Durante su desarrollo el niño (a) ha sufrido de la perdida de algún ser cercano (cuantas,
cuando)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Separaciones significativas (cuantas, cuando)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cambios de casa, Ciudad (cuantos, cuando)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Caídas relevantes/accidentes significativos (cuantas, cuando)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Situaciones de riesgo en las que el estudiante se ha visto involucrado
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

- Situación familiar relevante de mencionar

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
 IV. MIEMBROS DE LA FAMILIA

Registrar personas que viven actualmente con el niño(a)

Nombre Rut edad Escolaridad Ocupación Parentesco