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Conselho Regional de Medicina Veterinária do Estado de Minas Gerais

PROJETO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

É o CRMV-MG participando do processo de atualização


técnica dos profissionais e levando informações da
melhor qualidade a todos os colegas.

VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL
compromisso com você

www.crmvmg.org.br
Editorial
Caros colegas,
A Escola de Veterinária e o Conselho Regional de
Medicina Veterinária de Minas Gerais têm a satisfação
de encaminhar à comunidade veterinária e zootécnica
mineira um volume dos Cadernos Técnicos inteiramen-
te destinado à Emergência em Medicina Veterinária.
Este primeiro volume de 2017 consolida a parceria e
o compromisso entre as duas instituições com relação
à Educação Continuada da comunidade dos médicos
veterinários e zootecnistas de Minas Gerais. Cães e ga-
tos, assim como todas as outras espécies de animais de
companhia, estão sujeitos à emergência, que resulta de
grande variedade de causas, que variam desde a inges-
tão de objetos não alimentares ao politraumatismo. Os
hospitais veterinários mantêm especialistas primeira-
mente em cães e gatos, mas devem avançar para mamí-
feros não convencionais e táxons que se tornam cada vez
mais populares, como aves e répteis. Entre os médicos
veterinários especialistas, além do especialista em me-
dicina de emergência, incluem-se os anestesiologistas,
cardiologistas, cirurgiões, neurologistas, oftalmologis-
tas, oncologistas, ortopedistas e traumatologistas. Com
o desenvolvimento da tecnologia e dos equipamentos
de monitoração do paciente crítico, permitiu-se a aná-
lise contínua dos parâmetros bioquímicos e físicos,
com melhora nos índices de recuperação. Neste volume
descrevem-se aspectos relevantes à rotina em emergên-
cia, especialmente em cães e gatos, incluindo o edema
Universidade Federal
de Minas Gerais pulmonar agudo, cetoacidose diabética em pequenos
Escola de Veterinária
animais, obstrução uretral: condutas emergenciais e
Fundação de Estudo e Pesquisa em anestésicas em felinos, hipertensão arterial sistêmica
Medicina Veterinária e Zootecnia no paciente crítico, monitoração do paciente crítico, ele-
- FEPMVZ Editora
trocardiografia em paciente crítico e medicina transfu-
Conselho Regional de sional. Deseja-se que este volume contribua para com a
Medicina Veterinária do
Estado de Minas Gerais rotina do médico veterinário em exercício da medicina
- CRMV-MG de pequenos animais de companhia.
www.vet.ufmg.br/editora
Prof. Nivaldo da Silva
Correspondência: Presidente do CRMV-MG - CRMV-MG nº 0747
FEPMVZ Editora Prof. Renato de Lima Santos
Caixa Postal 567 Diretor da Escola de Veterinária da UFMG - CRMV-MG nº 4577
30161-970 - Belo Horizonte - MG Prof. Antonio de Pinho Marques Junior
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editora.vet.ufmg@gmail.com Prof. Nelson Rodrigo da Silva Martins
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Conselho Regional de Medicina Veterinária do Estado de Minas Gerais
- CRMV-MG
Presidente:
Prof. Nivaldo da Silva
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CADERNOS TÉCNICOS DE
VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
Edição da FEPMVZ Editora em convênio com o CRMV-MG
Fundação de Estudo e Pesquisa em Medicina Veterinária e
Zootecnia - FEPMVZ
Editor da FEPMVZ Editora:
Prof. Antônio de Pinho Marques Junior
Editor do Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia:
Prof. Nelson Rodrigo da Silva Martins
Editora convidada para esta edição:
Profa. Suzane Lilian Beier
Revisora autônoma:
Giovanna Spotorno
Tiragem desta edição:
1.000 exemplares
Layout e editoração:
Soluções Criativas em Comunicação Ldta.
Impressão:
Imprensa Universitária da UFMG

Permite-se a reprodução total ou parcial,


sem consulta prévia, desde que seja citada a fonte.

Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia. (Cadernos Técnicos da Escola de Veterinária da


UFMG)
N.1- 1986 - Belo Horizonte, Centro de Extensão da Escola deVeterinária da UFMG, 1986-1998.
N.24-28 1998-1999 - Belo Horizonte, Fundação de Ensino e Pesquisa em Medicina Veterinária e
Zootecnia, FEP MVZ Editora, 1998-1999
v. ilustr. 23cm
N.29- 1999- Belo Horizonte, Fundação de Ensino e Pesquisa em Medicina Veterinária e
Zootecnia, FEP MVZ Editora, 1999¬Periodicidade irregular.
1. Medicina Veterinária - Periódicos. 2. Produção Animal - Periódicos. 3. Produtos de Origem
Animal, Tecnologia e Inspeção - Periódicos. 4. Extensão Rural - Periódicos.
I. FEP MVZ Editora, ed.
Prefácio
Profa.Suzane Lilian Beier
Anestesiologia Veterinária
Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG
CRMV-MG 13516

A terapia intensiva é hoje uma especialidade


de crucial importância na clínica de pequenos
animais. É uma área excitante, de constante e rá-
pida evolução, onde novos conhecimentos acerca
de diferentes abordagens clínicas e terapêuticas
são geradas para otimizar e garantir a eficácia de
tratamentos e suporte ao paciente criticamente
enfermo. Os médicos veterinários, não apenas os
intensivistas, mas clínicos, anestesiologistas e ci-
rurgiões, devem dispor de conhecimento funda-
do sobre bases teóricas sólidas e atualizado, bem
como treinados nas práticas necessárias às diver-
sas situações de urgência/emergência que se apre-
sentam na rotina clínico-hospitalar. O presente
Caderno Técnico foi desenvolvido por profissio-
nais médicos veterinários, especialistas e pós- gra-
duados, que produziram capítulos específicos em
suas áreas de conhecimento. O conteúdo permeia
desde a abordagem inicial e monitorização do pa-
ciente, à sua admissão e suporte, até a determina-
ção do diagnóstico, tratamento, terapia de suporte
e eficácia das intervenções e avaliação prognóstica
da evolução clínica. Enfermidades de diferentes
sistemas tiveram destaque, dentre elas os distúr-
bios neurológicos, metabólicos e eletrolíticos, de-
sordens cardiovasculares e respiratórias. Embora
diversos artigos e revisões tenham sido realizados
até o presente momento, decidiu-se por elaborar
uma edição que aborde de maneira prática as con-
dutas, abordagens e terapêutica, que pode utili-
zada como consulta na rotina de atendimento ao
paciente crítico.
Sumário
1. Edema pulmonar agudo .............................................................................9
Eduarda Hoffmann Bitencourt - CRMV-MG 14318; Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516 ; Marcos
Paulo Antunes de Lima - CRMV-MG 14371

O edema pulmonar pode ser definido como o acúmulo de líquido dentro do


parênquima pulmonar. É uma causa frequente de insuficiência respiratória
aguda, com alterações importantes nas trocas gasosas e na mecânica
pulmonar. Constitui uma urgência clínica e motivo recorrente de internação
hospitalar, sendo o rápido atendimento e o início do tratamento essenciais
para a estabilização do quadro clínico do animal.

2. Cetoacidose diabética em pequenos animais ...........................................18


Auana Lima Santana - CRMV-MG 15269; Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516

O diabetes mellitus (DM) é uma das endocrinopatias mais comuns na clínica


de pequenos animais. Devido a uma deficiência de secreção de insulina ou
à incapacidade de a insulina exercer seus efeitos metabólicos, a doença é
caracterizada pelo quadro de hiperglicemia.

3. Obstrução uretral: condutas emergenciais e anestésicas em felinos.......32


Renata Andrade Silva CRMV-MG 13177; Tábata Torres Megda - CRMV-MG 12780; Suzane Lilian
Beier - CRMV-MG 13516

A uropatia obstrutiva é a anormalidade funcional ou estrutural do trato


urinário inferior, causada pelo impedimento do fluxo urinário normal,
levando a alterações locais e sistêmicas.

4. Hipertensão arterial sistêmica no paciente crítico ..................................40


Maira Souza Oliveira - CRMV-MG 8388; Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial,


caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial (PA).
5. Monitoração do paciente crítico ..............................................................53
Marcos Paulo Antunes de Lima - CRMV MG 14371; Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516 ; Eduarda
Hoffmann Bitencourt - CRMV-MG 14318

O objetivo desta revisão é exemplificar e explicar alguns dos principais


métodos de monitoração empregados para pacientes críticos, descrevendo suas
indicações.

6. Eletrocardiografia em paciente crítico.....................................................70


Maira Souza Oliveira - CRMV-MG 8388; Fernanda dos Santos Alves - CRMV-MG 9539; Suzane Lilian
Beier - CRMV-MG 13516

Neste artigo, serão abordadas as principais alterações eletrocardiográficas


encontradas em pacientes críticos e sua abordagem terapêutica.

7. Medicina transfusional .............................................................................87


Cláudio Roberto S. Mattoso - CRMV-MG 16095; Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516

Esta revisão busca apresentar avanços recentes da medicina transfusional


veterinária, além de fornecer aos clínicos um guia para tomada de decisões e
também realização de transfusões sanguíneas.
1. Edema
pulmonar
agudo
pixabay.com
Eduarda Hoffmann Bitencourt - CRMV-MG 14318
Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516
Marcos Paulo Antunes de Lima - CRMV-MG 14371
Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais
Email para contato: suzanelb@ufmg.br

O edema pulmonar pode ser defini- alveolocapilar, o gradiente de pressão


do como o acúmulo de líquido dentro oncótica, o gradiente de pressão hidros-
do parênquima pulmonar. É uma causa tática e a drenagem linfática. Quando há
frequente de insuficiência respiratória um desequilíbrio desses fatores, pode-
aguda, já que leva a alterações impor- -se desenvolver o edema (Glaus et al.,
tantes de trocas gasosas e mecânica pul- 2010).
monar (Colmenero Ruiz et al., 2006). O acúmulo de líquido no pulmão
Constitui uma urgência clínica e é um independe do mecanismo desencadea-
motivo recorrente de internação hospi- dor e pode ser dividido em três estágios:
talar. O rápido atendimento e o início 1) aumento do fluxo de líquidos dos
do tratamento são essenciais para a es- capilares para o interstício, paralelamen-
tabilização do quadro clínico do animal te ao aumento compensatório da drena-
O movimento fisiológico do fluido gem linfática;
através da membrana vascular para o 2) acúmulo de líquido no interstí-
tecido circundante depende de alguns cio em razão de o volume que é filtrado
fatores, dentre eles a permeabilidade pelos capilares ultrapassar a capacidade
1. Edema pulmonar agudo 9
máxima de drenagem linfática; ao extravasamento de fluido rico em
3) aumentos adicionais do volume proteínas para o espaço intersticial e
no interstício que levam à distensão dos alveolar (Murray, 2011). A gravidade
septos interalveolares e consequente do comprometimento pulmonar pode
inundação dos alvéolos. ser classificada em síndrome da angús-
A presença de líquido nos alvéo- tia respiratória aguda (SARA), a qual é
los prejudica a ventilação das regiões dividida em grau leve – antigamente de-
pulmonares acometidas. Além disso, a nominada de lesão pulmonar aguda –,
diluição do surfactante contribui para grau moderado e grave.
a redução da complacência pulmonar. Clinicamente, caracteriza-se a
Como resultado dessas alterações, há SARA quando há rápido início e pro-
um desequilíbrio na relação ventilação/ gressão dos sinais clínicos, comprome-
perfusão e, consequentemente, hipoxe- timento pulmonar bilateral evidenciado
mia (Hawkins, 2004). em radiografias torácicas, hipoxemia e
O edema pulmonar, baseado na sua ausência de alterações cardíacas com-
fisiopatologia, pode ser classificado em patíveis com insuficiência cardíaca con-
edema cardiogênico e não cardiogênico. gestiva (Wilkins et al., 2007). O grau do
O rápido aumento na pressão hidros- edema e a gravidade na SARA depen-
tática nos capilares pulmonares, tendo dem da extensão do edema intersticial,
como consequência maior filtração do da presença ou ausência de lesão no epi-
fluido transvascular, é característico do télio alveolar e da capacidade do epitélio
edema pulmonar cardiogênico ou por alveolar em remover ativamente o fluido
sobrecarga de fluido (Ware e Matthay, do pulmão (Ware, 2006).
2005). No caso do edema cardiogêni- Algumas doenças e condições clí-
co, o aumento na pressão hidrostática nicas são associadas à formação de ede-
ocorre normalmente pelo aumento da ma pulmonar não cardiogênico, como
pressão venosa pulmonar, presente em tromboembolismo pulmonar, obstru-
cardiopatias que levam à insuficiência ção das vias aéreas superiores, síndrome
cardíaca congestiva esquerda, como de- do braquicefálico, colapso de traqueia,
generação da valva mitral e cardiomio- sepse, pneumonia, traumatismo cra-
patia dilatada (Glaus et al., 2010). niano e doenças hepáticas (Hawkins,
O edema pulmonar não cardiogê- 2004).
nico resulta, secundariamente, de uma Outra causa importante de edema
série de distúrbios pulmonares e sistê- não cardiogênico é o edema neuro-
micos, os quais levarão ao aumento da gênico. Este ocorre devido à ativação
permeabilidade vascular e/ou da pres- simpatoadrenérgica excessiva na medu-
são hidrostática, consequentemente, la oblonga, o que resulta na constrição
10 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
venosa pulmonar, com deslocamento infecção, diminuição do nível de consci-
do sangue para a circulação pulmonar, ência, trauma, vômito e relato de uso de
aumentando a pressão hidrostática pul- medicações (Ware et al.,2005).
monar e levando ao edema (Davison et
al., 2012). Diagnóstico
A radiografia torácica é amplamente
Sinais clínicos utilizada para identificar alterações pul-
As características clínicas do edema monares. A distribuição do padrão alve-
pulmonar cardiogênico e do não car- olar pode auxiliar na identificação de um
diogênico se sobrepõem. Dependendo edema pulmonar cardiogênico ou não car-
do grau do edema, os pacientes podem diogênico, no entanto, ambas as situações
apresentar tosse, taquipneia, dispneia podem apresentar um padrão alveolar di-
ou, em casos mais graves, distrição res- fuso. O padrão alveolar cranioventral é su-
piratória acentuada. Durante a avaliação gestivo de edema pulmonar cardiogênico,
pulmonar, auscultam-se sons de cre- enquanto o padrão alveolar dorsocaudal
pitação e/ou sibilos, os quais são mais sugere um edema não-cardiogênico. Este
pronunciados nas regiões centrais ou exame pode apresentar um alto nível de
caudodorsais pulmonares. Além disso, estresse ao animal que normalmente está
esses animais comumente apresentam dispneico, sendo essencial a prévia esta-
hipoxemia grave e cianose (Murray, bilização do paciente (Ware e Matthay,
2011). 2005).
No edema cardiogê- Durante todo o Ainda que a hemo-
nico, além das alterações tratamento, é essencial gasometria seja um pa-
pulmonares, há evidências a monitoração râmetro importante, a
de alterações hemodinâ- constante das alterações coleta do sangue arterial
micas, como hipotensão, hemodinâmicas muitas vezes é dificulta-
hipertensão e arritmias, e respiratórias do da pela ansiedade e disp-
compatíveis com cardio- paciente. neia do paciente. Desta
patia e/ou choque cardio- forma, o tratamento do
gênico. À ausculta cardía- edema pulmonar não
ca, encontra-se ritmo de galope, sopro deve ser adiado até que se obtenha esta
cardíaco e, dependendo da causa primá- amostra (Sumner e Rozanski, 2013).
ria, arritmias. Por estes motivos podem-se utilizar
No edema pulmonar não cardiogê- métodos não invasivos de monitoração
nico, além dos sinais de edema, o animal da oximetria do animal, como o oxí-
também pode apresentar histórico e si- metro de pulso, embora este apresente
nais clínicos de outras doenças, como menor acurácia. Desta forma, em FiO2
1. Edema pulmonar agudo 11
de 21%, quando o oxímetro apresenta Tratamento
uma saturação periférica de oxigênio
(SpO2) de 95% , considera-se equiva- A oxigenoterapia deve ser iniciada
lente a uma pressão parcial arterial de rapidamente em pacientes com angústia
oxigênio (PaO2) de aproximadamen- respiratória. Preferencialmente, os ani-
te 80mmHg. Desta forma, quando a mais devem ser mantidos em recintos
SpO2 está 90%, a PaO2 está próximo de pequenos, para minimizar o consumo
60mmHg, indicando severa hipoxemia de oxigênio. Animais hipoxêmicos de-
(Hopper e Powell, 2013). vem ser suplementados com oxigênio,
De forma menos invasiva, tem-se por sonda nasal, por máscaras ou em
utilizado o cálculo da relação SpO2/ gaiolas de oxigênio (Sumner e Rozanski,
FiO2 para avaliar a função pulmonar dos 2013). A Tab. 1 apresenta métodos de
pacientes. Alguns autores estudaram a suplementação de oxigênio para peque-
acurácia dessa relação em comparação nos animais (Fig. 1).
à relação PaO2/FiO2 e obtiveram bons O esforço respiratório excessivo
resultados. Determinaram que a relação leva a um aumento do gasto energético
SpO2/FiO2 acima de 315 corresponde e pode contribuir para a hipertermia e
à PaO2/FiO2 acima de 300; e a SpO2/ a insuficiência respiratória, exacerban-
FiO2 menor que 235 corresponde à do os sinais clínicos. Em caso de ani-
PaO2/FiO2 menor que 200. Para que a mais muito agitados com a dispneia e
acurácia dessa relação seja alta, ela deve se houver estabilidade hemodinâmica,
ser utilizada em pacientes com perfusão pode-se sedar levemente esses pacien-
tecidual adequada (Rice et al., 2007; tes para facilitar o manejo e amenizar a
Calabro et al., 2013). fadiga respiratória. Recomenda-se o uso
Tabela 1: A estimativa da fração inspirada de oxigênio, de acordo com o fluxo de
oxigênio (litros/minuto) e as técnicas de administração

Técnica de administração Fluxo de O2 (L/min) FiO2 estimada (%)


Máscara facial 2-5 40-50
Colar elizabetano vedado 1-5 30-50
Sonda nasal unilateral ≤2 40-50
Sonda nasal bilateral ≤ 2 para cada 40-50
Cateter intratraqueal 1 40-60
O necessário para manter FiO2
Gaiola de oxigênio 21-60
de 40%-60%
Ventilação mecânica 1-2 21-100
(Adaptado de: Irizarry e Reiss, 2009).

12 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


de tranquilizantes, como
A
a acepromazina em do-
ses baixas (0,01-0,02mg/
kg), podendo esta ser
associada a um opioide
para potencializar o efeito,
como o butorfanol (0,1 a
0,4mg/kg) ou a meperidi-
na (3 a 5mg/kg). A neces-
sidade da sedação deve ser
ponderada e o paciente
deve ser monitorado para

B C

Figura 1: Suplementação de
D oxigênio com o uso de incu-
badora (A), sonda nasal (B),
máscara facial (C) e ventila-
ção mecânica (D)

1. Edema pulmonar agudo 13


evitar depressão respiratória e cardíaca estudos mostram que não há melhores
(Sumner e Rozanski, 2013). resultados na resolução do edema pul-
Os diuréticos são utilizados na tera- monar com a infusão contínua desses
pia do edema pulmonar, tanto cardio- fármacos (Felker et al., 2011).
gênico como não cardiogênico, com o Em casos de edema pulmonar gra-
objetivo de reduzir o volume de fluido ve e irresponsivo à terapia com diuréti-
circulante e a pré-carga e, com isso, me- cos, o uso de vasodilatadores, como a
lhorar o edema pulmonar. A furosemida nitroglicerina e o nitroprussiato, é re-
é o diurético de escolha, administrado comendado. O nitroprussiato, um po-
nas doses de 2 a 8mg/kg a cada duas a tente vasodilatador arterial e venoso,
oito horas, de preferência pela via in- é utilizado por infusão contínua, em
travenosa devido ao rápido início de equipo ou seringa fotossensível, usu-
ação (Sumner e Rozanski, 2013). A almente na taxa de 0,5 a 2µg /kg/min,
dose de furosemida deve ser adaptada mas podendo chegar até 5µg/kg/min.
à necessidade individual do paciente, A monitoração constante da pressão
já que doses muito altas podem levar arterial, de preferência de forma invasi-
a efeitos deletérios na perfusão renal, va, é fundamental para evitar hipoten-
à desidratação, à azotemia pré-renal e a são grave promovida pelo uso dos va-
distúrbios eletrolíticos. (DeFrancesco, sodilatadores. Deve-se titular a infusão
2013; Sumner e Rozanski, 2013). do fármaco, aumentando ou diminuin-
Alguns autores preconizam o uso do sua dose lentamente, para manter
da furosemida em infusão contínua pressão arterial média de, no mínimo,
após um bolus inicial, na taxa de 0,7 a 70mmHg ou pressão arterial sistóli-
1mg/kg/h, principalmente em casos ca de 90 a 100mmHg (DeFrancesco,
em que o paciente é pouco responsi- 2013).
vo à administração em bolus. Tanto A nitroglicerina é um vasodilata-
na medicina humana como na veteri- dor venoso, utilizado principalmente
nária, ainda não há consenso definido em situações em que há hipertensão
entre realizar bolus repetidos ou infu- venosa pulmonar, e frequentemente
são contínua de diuréticos. Segundo encontrada na formulação de adesivos
Adin et al. (2003), a combinação do ou pomadas. Esse tipo de formulação
bolus de furosemida seguido da sua in- apresenta limitações de uso na medici-
fusão contínua apresenta uma menor na veterinária, em parte pela presença
espoliação de potássio e melhor efeito de pelos e também pela dificuldade de
diurético, embora ocorra maior deple- titulação do fármaco. O uso de vasodi-
ção de volume e, consequentemente, latadores deve ser preconizado em pa-
desidratação. Por outro lado, outros cientes estáveis hemodinamicamente,
14 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
caso contrário, deve-se primeiramente centração de oxigênio inspirado, por
restabelecer a pressão arterial e o débi- ela manter abertos os alvéolos atelectá-
to cardíaco para, em seguida, iniciar a sicos e reduzir a quantidade de shunt
terapia vasodilatadora (Rosa, 2012). pulmonar. Além disso, esse procedi-
Em pacientes com débito cardíaco mento tem como objetivo diminuir o
e pressão arterial reduzidos, em infusão trabalho da musculatura respiratória,
ou não de vasodilatadores, recomenda- reverter ou evitar o desconforto e a fa-
-se o uso de inotrópicos. A dobutami- diga respiratória e diminuir o consumo
na é o fármaco de escolha em pequenos de oxigênio (Carvalho et al., 2007).
animais, com ação primariamente beta Para reduzir os danos da ventilação
1-adrenérgico, utilizado em infusão mecânica ao epitélio e aos alvéolos pul-
contínua nas doses de 1 a 20µg/kg/ monares, buscam-se utilizar estratégias
min, inicialmente com doses mais bai- de ventilação protetora, minimizando
xas e titulando seu aumento com base o barotrauma/ volutrauma, o colapso
na pressão arterial e no eletrocardio- alveolar e a hiperdistensão do pulmão.
grama (DeFrancesco, 2013). Recomenda-se o uso de baixo volume
O tratamento do edema pulmonar corrente (6mL/kg), pois volumes altos
baseia-se principalmente no manejo estão associados ao aumento da injúria
ventilatório do paciente. A ventilação pulmonar. Pode ser necessário realizar
mecânica é utilizada como tratamento recrutamento alveolar para reabrir os
de suporte, não sendo responsável pela alvéolos atelectásicos e, uma vez recru-
cura do paciente, pois não atua sobre a tado, é indispensável o uso da pressão
etiologia e a fisiopatologia da doença. positiva expiratória final (PEEP) para
É um procedimento utilizado para ga- evitar o colapso alveolar. Dependendo
nhar tempo para que o tratamento faça da gravidade do edema, há necessida-
efeito e/ou para que o organismo do de de aumentar a PEEP para que seja
animal responda auxiliando no com- possível estabilizar e manter o alvéolo
bate do edema (Gattinoni e Quintel, aberto. Pressões expiratórias muito al-
2016). tas devem ser utilizadas com cautela, já
A ventilação mecânica é recomen- que promovem efeitos hemodinâmicos
dada quando o paciente é irresponsivo significativos, como redução do retor-
à suplementação de oxigênio, avaliada no venoso e queda da pressão arterial
pela saturação de oxigênio e relação (Slutsky e Ranieri, 2013; Brochard
PaO2/FiO2 (relação menor que 200). e Hedenstierna, 2016; Gattinoni e
Desta forma, institui-se a ventilação, Quintel, 2016).
visando melhorar a oxigenação e a O animal mantido em ventilação
ventilação mediante o controle da con- mecânica deve ser monitorado cons-
1. Edema pulmonar agudo 15
tantemente para evitar qualquer alte- um cardiologista para que seja insti-
ração grave. Esses pacientes necessitam tuído o melhor tratamento para a sua
de anestesia geral para permitir a venti- doença. Nos casos de edema pulmonar
lação e, por isso, estão propensos a al- não cardiogênico, os cuidados relacio-
terações hemodinâmicas importantes. nam-se com tratamento da causa base e
A hemogasometria seriada é necessária acompanhamento das possíveis reper-
para acompanhar a oxigenação do pa- cussões nos demais órgãos.
ciente, permitindo avaliar a melhora do O prognóstico de um animal com
quadro do animal. edema pulmonar depende da gravida-
O tratamento do edema pulmonar de do edema, da resposta à terapêuti-
provocado pelo aumento da permeabi- ca empregada (oxigenoterapia e far-
lidade vascular é de difícil tratamento. macológica) e da doença primária. O
Em casos mais leves, apenas o repouso atendimento, o diagnóstico e a rápida
e a suplementação de oxigênio podem instituição do tratamento contribuem
ser eficientes. Infelizmente, a maioria para melhora do prognóstico do ani-
dos animais não responde de forma mal. Mesmo com os avanços diagnósti-
adequada à oxigenoterapia e à admi- cos e terapêuticos, o edema pulmonar
nistração de diuréticos, sendo essen- agudo tem alto índice de óbito, apre-
cial o tratamento da doença primária sentando um prognóstico reservado a
(Hawkins, 2004). desfavorável.
A fluidoterapia conservadora é in-
dicada nos pacientes com edema pul- Referências
monar agudo para evitar sobrecarga de 1. Adamantos, S.; Hughes, D. Fluid therapy in pa-
tients with pulmonary disease. Vet. Clin Small
fluido e piora do edema. No entanto, Anim, v. 38, p. 719-725, 2008.
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Os cuidados após a resolução do 5. Calabro, J. M.; Prittie, J. E.; Palma, D. A.
edema pulmonar cardiogênico relacio- Preliminary evaluation of the utility of compa-
ring SpO2/FiO2 and PaO2/FiO2 ratios in dogs.
nam-se com o tratamento da insufici- Journal of Veterinary emergency and Critical
ência cardíaca congestiva esquerda. O Care, v. 23, n. 3, p. 280-285, 2013.
paciente deve ser acompanhado por 6. Carvalho, C. R. R.; Toufen Junior, C.; Franca, S.

16 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


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1. Edema pulmonar agudo 17


2. Cetoacidose
diabética em
pequenos animais
pixabay.com

Auana Lima Santana - CRMV-MG 15269


Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516
Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais
Email para contato: suzanelb@ufmg.br

1. Introdução A etiologia da DM em pequenos


animais ainda não foi completamente
O diabetes mellitus (DM) é uma das elucidada, mas sabe-se que os agentes
endocrinopatias mais comuns na clínica são multifatoriais, como: predisposi-
de pequenos animais. Devido a uma defi- ção genética, distúrbios imunomedia-
ciência de secreção de insulina ou à inca- dos, pancreatite, período de estro e
pacidade de a insulina exercer seus efei- fatores de resistência à insulina (obesi-
tos metabólicos, a doença é caracterizada dade, hipercortisolinismo e infecções)
pelo quadro de hiperglicemia (American (Feldman & Nelson, 2004; Nogueira,
Diabetes Association, 1997). 2008).
18 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
O diagnóstico de DM é baseado 2. Revisão da literatura
nos sinais clínicos clássicos de poliúria,
polidipsia, polifagia, perda de peso, hi- 2.1. Epidemiologia
perglicemia persistente com o pacien- A cetoacidose diabética (CAD) está
te em jejum e glicosúria. A urinálise e associada, preferencialmente, aos ca-
a dosagem da concentração de glicose ninos diabéticos insulinodependentes
sanguínea são imperativas para o diag- (Chastain, 1981; Hume et al., 2006),
nóstico da doença (Nelson, 2009). com idade entre cinco e 12 anos de ida-
O tratamento fundamenta-se, so- de, diagnosticados entre os oito e nove
bretudo, em insulinoterapia, manejo anos, em média (Duarte et al., 2002;
dietético, atividade física constante Hume et al., 2006), sendo duas vezes
e administração de hipoglicemiantes mais frequente nas fêmeas que em ma-
orais, que são mais efetivos para gatos chos (Duarte et al., 2002). Estudos
diabéticos do que para cães (Nelson, mostram que animais diabéticos sub-
2005). Animais diabéticos que não fo- metidos a condições de estresse têm
ram diagnosticados, ou animais diag- maior chance de desenvolver CAD
nosticados que não recebem dose ade- (Macintire, 2006). Até o momento, não
quada de insulina (em conjunto com foi estabelecida nenhuma predisposi-
processos infecciosos, inflamatórios ou ção racial para o desenvolvimento da
distúrbios hormonais de resistência à doença.
insulina), podem evoluir para um qua- 2.2. Fisiopatologia
dro de cetoacidose diabética (CAD)
A CAD ainda não tem uma defini-
(Nelson, 2009).
ção universal, mas diversos autores a
A CAD é uma complicação gra-
descrevem como uma alteração meta-
ve da DM que requer uma atuação
bólica grave, caracterizada por uma tría-
de emergência e cuidados intensivos. de de hiperglicemia persistente, acidose
Pode comprometer a vida do animal ao metabólica e hipercetonemia associada
envolver alterações metabólicas asso- à cetonúria (Feldman & Nelson, 2004;
ciadas a grandes desequilíbrios na ho- Reusch et al., 2010) (Fig. 1).
meostasia dos fluidos e no equilíbrio A deficiência insulínica grave ou
eletrolítico e ácido-base (Panciera, absoluta, juntamente com uma con-
2012). A taxa de mortalidade, apesar centração excessiva de hormônios
de ter melhorado muito nos últimos diabetogênicos ou hiperglicemiantes
anos, ainda é significativa em humanos (catecolaminas, glucagon, cortisol,
e em animais de companhia (Wagner et glicocorticoides e hormônio do cres-
al., 1999; Nartass, 2010). cimento), tem importante papel na
2. Cetoacidose diabética em pequenos animais 19
das concentrações séricas de glucagon
e pela hipoinsulinemia (Feldman &
Nelson, 2004).
Como a insulina também atua
como hormônio anabólico, o aumento
da concentração sérica de glucagon e a
diminuição da concentração de insuli-
na promovem também o catabolismo
proteico e a redução da síntese de pro-
teínas, provocando o aumento dos ami-
noácidos circulantes que servem como
Figura 1: Tríade da CAD: hiperglicemia, hiperce- substrato para a gliconeogênese hepáti-
tonemia e acidose (Adaptado de Kitabchi et al.,
2001).
ca. Outros hormônios contrarregulado-
res contribuem para a fisiopatogenia da
potencialização da cetogênese (Foss- CAD, primariamente, por promoverem
Freitas & Foss, 2003). antagonismo à ação da insulina em teci-
Em condições fisiológicas normais, dos periféricos e também por estimula-
a hiperglicemia estimula as células β das rem a glicogenólise. Atribui-se, assim,
ilhotas pancreáticas a secretarem insu- o desenvolvimento da hiperglicemia
lina, que age promovendo a captação ao aumento da gliconeogênese e glico-
de glicose e a formação de glicogênio, genólise hepáticas e ao uso inadequa-
bem como a captação de aminoácidos, do de glicose pelos tecidos periféricos
a síntese de proteínas, a captação de (Feldman & Nelson, 2004).
ácidos graxos e a síntese de gordura. A A lipólise ocorre por intermédio
ausência de insulina efetiva estimula a da enzima lipase-hormônio-sensível,
secreção de glucagon e diminui a en- cuja ação também é estimulada pelo
trada de glicose nas células musculares aumento na relação glucagon:insulina.
e adiposas, provocando hiperglicemia. Os ácidos graxos livres produzidos
Compensatoriamente, ocorre quebra pela lipólise são utilizados nos tecidos
de triglicérides em ácidos graxos livres e periféricos como substrato energético
glicerol (fenômeno conhecido como li- e, dependendo de sua concentração
pólise, que é normalmente inibido pela plasmática, também são assimilados
ação da insulina). O glicerol fornece o pelo fígado, onde são convertidos em
esqueleto carbônico para a síntese de acil-CoA, que é oxidada a acetil-CoA
glicose no processo denominado glico- (Boysen, 2008). Em animais não dia-
neogênese, que ocorre no fígado e é es- béticos, a acetil-coA entra no ciclo de
pecificamente estimulado pelo aumento Krebs (Campos, 2005); em animais
20 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
diabéticos, a glicose deixa de entrar nas abdominal (Boysen, 2008). Portanto,
células em quantidades adequadas, pois a origem da acidose metabólica é mul-
a produção de piruvato pela glicólise é tifatorial, também sendo comum a aci-
diminuída (MacIntire, 1993; Kitabchi et dose lática e, menos frequentemente,
al., 2001). Desse modo, o ciclo de Krebs a acidose metabólica hiperclorêmica
não utiliza toda a acetil-coA (Macintire, (Chiasson, 2003).
1993) e ela é condensada em acetoace- A capacidade de reabsorção da gli-
til-CoA, formando o ácido acetoacético, cose nos túbulos proximais é limitada.
que é reduzido a ácido β-hidroxibutíri- Quando a sua concentração ultrapassa o
co na presença de NADH, ou sofre des- limiar de reabsorção renal (180mg/dL e
carboxilação espontânea, dando origem de 280mg/dL no cão e gato, respectiva-
à acetona (Boysen, 2008). mente), ocorre glicosúria e, consequen-
A baixa concentração de insulina temente, diurese osmótica. A hiperceto-
inibe o metabolismo dos corpos cetô- nemia também contribui para a diurese
nicos, levando a uma hipercetonemia, osmótica, já que a capacidade de reab-
como ocorre numa descompensação da sorção dos corpos cetônicos pelas célu-
DM. Consequentemente à hiperceto- las tubulares renais também é excedida,
nemia, desenvolve-se acidose metabóli- levando à sua excreção por via urinária
ca, já que tanto o acetoacetato como o (cetonúria) (Feldman & Nelson, 2004;
β-hidroxibutírico são ânions de ácidos Nelson & Couto, 2009; Boag, 2012).
fortes. A formação de corpos cetônicos Juntamente com os ânions (corpos ce-
está associada à produção de um nú- tônicos), há excreção de íons com carga
mero equivalente de íons hidrogênio, positiva, como sódio, potássio, cálcio e
que se acumulam em nível sanguíneo, magnésio, na tentativa de manter uma
diminuindo a concentração sérica de carga elétrica neutra (Boysen, 2008;
bicarbonato ([HCO3 -]). Isso exacer- Nelson & Couto, 2009).
ba a acidose metabólica (Feldman & O resultado é uma perda excessiva
Nelson, 2004; Hess, de água e eletrólitos,
2009; Nelson & Couto, A baixa concentração hipovolemia, diminui-
2009; Boag, 2012). E de insulina inibe o ção da taxa de filtração
esta pode ficar ainda metabolismo dos corpos glomerular (TFG),
mais grave, já que os cetônicos, levando a hipoperfusão tissu-
corpos cetônicos esti- uma hipercetonemia, lar e desenvolvimento
mulam os centros qui- como ocorre numa de azotemia pré-renal
miorreceptores nervo- descompensação da DM. (Feldman & Nelson,
sos, induzindo náusea, Hipercetonemia 2004; Nelson & Couto,
anorexia, êmese e dor → Acidose metabólica 2009; Reusch et al.,
2. Cetoacidose diabética em pequenos animais 21
2010). Na presença de creatite), distensão
O diagnóstico é feito
uma TFG reduzida, abdominal (Feldman
por meio da anamnese,
os cães e gatos hiper- & Nelson, 2004), de-
de sinais clínicos e de
glicêmicos perdem a sidratação, febre e, em
alterações laboratoriais.
capacidade de excretar Hiperglicemia, glicosúria casos graves, hálito ce-
o excesso de glicose e e a cetonúria na presença tônico, alterações res-
íons hidrogênio; as- piratórias e alterações
de acidose metabólica,
sim, a hiperglicemia e basicamente, confirmam o no sistema nervoso
a cetonemia tornam-se central. Felinos podem
diagnóstico.
ainda mais acentuadas. apresentar icterícia
Devido à diurese os- resultante da hemóli-
mótica, a osmolalidade sérica sofre um se, lipidose hepática ou obstrução bi-
aumento que leva a maiores perdas hi- liar decorrente da pancreatite, postura
droeletrolíticas. A hiperosmolalidade plantígrada (decorrente da neuropatia
sérica também promove a saída de água diabética) e pelagem escamosa. Pode
das células, ocasionando uma desidrata- também ocorrer cardiomiopatia conco-
ção celular e um eventual estado coma- mitantemente (Macintire, 2006).
toso (Feldman & Nelson, 2004; Nelson 2.4. Diagnóstico
& Couto, 2009). Numa fase inicial, o
O diagnóstico é feito por meio da
cérebro apresenta mecanismos de com-
anamnese, de sinais clínicos e de altera-
pensação, de modo a controlar a perda
ções laboratoriais. As principais queixas
hídrica e prevenir a desidratação celular na anamnese são anorexia, depressão
cerebral (Rozanski & Rush, 2012). e êmese, precedidas de polifagia, poli-
2.3. Sinais clínicos dipsia, poliúria e perda de peso, sinais
característicos de diabetes mellitus. As
As manifestações clínicas são impor-
alterações laboratoriais incluem hiper-
tantes para a diferenciação do paciente glicemia, glicosúria e cetonúria na pre-
cetoacidótico do não cetótico (sem ce- sença de acidose metabólica, as quais,
tonúria e cetonemia) e do cetoacidótico basicamente, confirmam o diagnóstico
sadio (cetonúria e cetonemia presentes, (Duarte et al., 2002; Macintire, 2006).
porém sem sinais clínicos), visto que os
últimos não precisam de um tratamento 2.4.1. Hemograma, bioquímica
intensivo (Feldman & Nelson, 2004). sérica e urinálise
Pacientes cetoacidóticos apresen- No hemograma pode estar presente
tam anorexia, adipsia, depressão, ême- a elevação do hematócrito, já que a desi-
se, diarreia, dor abdominal (quando dratação leva a um quadro de hemocon-
há ocorrência concomitante de pan- centração e hipovolemia. Também, se-
22 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
cundário à desidratação, observa-se um frequentemente baixa, reflexo da com-
caso de azotemia pré-renal, com eleva- pensação respiratória. Valores de pH in-
ção de compostos nitrogenados sanguí- feriores a 7 poderão comprometer por
neos (BUN) e da creatinina sérica, além si só a vida do animal e dificultam a res-
de leucocitose neutrofílica (Macintire, posta positiva ao tratamento (Feldman
2006; Nelson, 2009). Uma leucocitose & Nelson, 2004; Greco, 2004; Boag,
severa com a presença de neutrófilos tó- 2012). A acidose metabólica manifesta-
xicos ou degenerativos, ou um desvio à -se por letargia, vômito, hiperventilação,
esquerda significativo de células imatu- diminuição da contratilidade miocárdi-
ras, leva à suspeita de um foco inflama- ca, vasodilatação periférica, estupor e
tório, associado ou não a infecção, como coma (Greco, 2004).
na presença de uma doença concomi- Os distúrbios ácido-base tam-
tante, como a pancreatite (Feldman & bém podem variar de acidose me-
Nelson, 2004; Boag, 2012). tabólica normoclorêmica típica, em
Podem-se encontrar alterações nas que há acúmulo de corpos cetônicos
enzimas hepáticas por efeito direto da e, consequentemente, diminuição da
DM (como lipidose hepática nos gatos) [HCO3 -] e aumento nos valores de
ou por descompensações dos indiví- ânion gap, ou até acidose hiperclorêmic-
duos com CAD, como hipoperfusão e ca pura, em que o ânion gap está dentro
lesão hepática consequente da hipovo- dos valores de referência e o cloro, ele-
lemia (Feldman & Nelson, 2004; Shaer, vado (Adrougué et al., 1982). Pacientes
2010). com maior grau de desidratação costu-
Na urinálise, além de glicosúria e mam apresentar uma acidose mais grave,
cetonúria, é comum se observar densi- predominantemente normoclorêmica,
dade urinária baixa devido à diurese os- em consequência do maior acúmulo de
mótica (Nelson, 2009). corpos cetônicos e outros metabólitos.
Já pacientes com outras complicações,
2.4.2. Distúrbios ácido-base e como êmese grave e persistente, podem
hidroeletrolíticos apresentar um pH sanguíneo normal ou
A acidose metabólica pode ser iden- até mesmo uma alcalemia (Adrogué et
tificada por valores baixos de pH (me- al., 1984).
nores que 7,2, podendo atingir valores A hiponatremia é comum na CAD
de 6,6) e baixa [HCO3-] (inferior a devido às perdas urinárias resultantes da
12mmol/L) na avaliação dos gases ve- diurese osmótica e também das perdas
nosos ou arteriais, associada ao aumento gastrointestinais, da presença de hiper-
da concentração de hidrogênio. A pres- glucagonemia e da hiperosmolalidade
são parcial de CO2 (pCO2) é também (Greco, 2004). Deve-se avaliar a quan-
2. Cetoacidose diabética em pequenos animais 23
tidade de sódio sérico com cautela, uma celulares, decorrente da deficiência de
vez que a própria hiperglicemia pode insulina, e resulta em um aumento da
levar à hiponatremia, já que a glicose [K+] em nível extracelular, o que pode
no espaço extracelular desloca água do mascarar a gravidade da hipocalemia
espaço intracelular, diluindo o sódio real (Greco, 2004). Além das perdas
(Boag, 2012; DiBartola, 2012). de potássio referidas, a insulinoterapia
Embora pouco frequente, também agrava a hipocalemia, uma vez que a
pode ser observada a hipernatremia insulina desloca o potássio do espaço
como consequência da baixa ingestão extracelular para o intracelular. Por essa
de água e de perdas hídricas pela urina. razão, a monitoração da [K+] sérica e
A hipernatremia associada à hiperglice- sua suplementação é de extrema impor-
mia persistente leva a um aumento da tância (Boag, 2012).
osmolalidade e, consequentemente, a
alterações no sistema nervoso central.
2.5 Tratamento
O paciente passa a apresentar sintomas Os pilares do tratamento da CAD
como irritabilidade, fraqueza e ataxia; são a restauração da volemia, a correção
com o agravamento do caso, obser- da desidratação e dos desequilíbrios ele-
vam-se convulsões e coma (Feldman & trolíticos e ácido-base, a diminuição da
Nelson, 2004; DiBartola, 2012). glicemia e o controle das doenças con-
A concentração sérica de potássio comitantes (Feldman & Nelson, 2004;
([K+]) pode estar diminuída, normal Boysen, 2008).O sucesso do tratamento
ou aumentada (Shaer, 2010), mas a dependente do estado clínico no mo-
maioria dos pacientes apresenta uma di- mento do diagnóstico e da instituição
minuição da [K+] e a gravidade depen- de terapia apropriada às condições de
de da duração do estado crítico, da fun- cada paciente (Chastain, 1981).
ção renal e do estado nutricional prévio
2.5.1. Fluidoterapia
(Feldman & Nelson, 2004).
À medida que a CAD progride, a A fluidoterapia é um dos pontos-
desidratação celular e a hipovolemia -chave no tratamento da CAD. As solu-
tornam-se mais exuberantes, o que leva ções de ringer com lactato e NaCl 0,9%
a um maior desequilíbrio na [K+]. Por podem ser utilizadas, e a velocidade de
um lado, à proporção que há deslocação infusão dependerá do grau de desidrata-
de água para fora das células, há igual- ção. A solução Ringer com Lactato tem
mente uma transferência de potássio em sua constituição o lactato, cuja me-
para o espaço extracelular (Kitabchi tabolização ocorre no fígado pela mes-
et al., 2001). Isso piora com a acidose ma via utilizada para a metabolização
e a desintegração das proteínas intra- dos corpos cetônicos, mesmo ele sendo
24 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
um precursor do bicarbonato. Por isso, à solução salina a 0,45% em situações
a capacidade hepática de metabolizar de hipernatremia extremamente grave,
o lactato está prejudicada, o que resul- durante o tratamento e a reidratação. A
ta na eliminação renal desse composto administração de uma solução isotônica
orgânico. Em razão da carga aniônica permite uma expansão rápida do volu-
negativa do lactato, este promove, ao ser me intravascular, aumenta a perfusão
eliminado, a perda renal de cargas posi- dos tecidos e promove a TFG. Como na
tivas, como sódio e potássio (Macintire, maioria das vezes, todos os cães e gatos
1993). Contudo, apesar desses concei- com CAD apresentam desequilíbrios
tos teóricos, o uso de ringer com lacta- significativos na concentração total de
to não tem apresentado complicações sódio (independentemente da concen-
notáveis na resolução da CAD em cães e tração sérica). A menos que haja outras
gatos. Além disso, essa solução pode mi- alterações eletrolíticas, a solução salina
nimizar o excesso de cloro em animais de 0,9% é a mais indicada inicialmente
que desenvolvam acidose hiperclorê- (Feldman & Nelson, 2004; Panciera,
mica durante o tratamento da CAD 2012).
(Feldman & Nelson, 2004). Fluidoterapia de manutenção deve
Na ausência de insuficiência cardía- ser instituída após a correção da hipo-
ca ou de insuficiência renal anúrica ou volemia, baseada no peso corpóreo e
oligúrica, recomenda-se a administra- nas perdas futuras ([(Peso (kg) x 30) +
ção de 15-20mL kg/h ou 20% do déficit 70]) (Boysen, 2008).
de fluido calculado na primeira hora de 2.5.2. Suplementação de eletrólitos
terapia, seguido de 30% do cálculo nas A concentração de sódio varia con-
próximas quatro a cinco horas. Os 50% soante o animal em questão, podendo
restantes devem ser administrados nas estar diminuída, normal ou aumentada.
18 horas seguintes, de modo que o défi- As soluções salinas e, em menor con-
cit seja completamente corrigido em 24 centração, as soluções de RL apresen-
horas (Boysen, 2008). tam quantidades adequadas de sódio
Em casos de hiperosmolaridade, para reverter a hiponatremia presente
pode-se optar pela solução de NaCl a em muitos indivíduos com CAD. Como
0,45%. Concentrações de glicose sérica referido anteriormente, a solução sa-
superiores a 500mg dL -1 representam lina de 0,9% é o fluido de eleição para
alto potencial à insuficiência renal agu- iniciar a fluidoterapia e devem ser evi-
da em cães, fazendo-se necessário o em- tadas variações rápidas e pronunciadas
prego de fluidoterapia agressiva e mo- na [Na+] (no máximo poderá variar
nitoração do débito urinário (Chastain, 0,5mmol/L/h) (Boag, 2012). Esta deve
1981). Panciera (2012) apenas recorre ser avaliada nas primeiras seis a oito ho-
2. Cetoacidose diabética em pequenos animais 25
ras após iniciada a fluidoterapia. É co- ceder 0,5mEq/kg/h, devido ao risco de
mum animais com CAD tornarem-se arritmia cardíaca (Boag, 2012; Panciera,
hipernatrêmicos após poucos dias de 2012). Boag (2012) sugere uma suple-
tratamento, dado que, na presença de mentação IV de potássio (Tab. 1).
diurese osmótica, é perdida mais água O uso de bicarbonato de sódio no
do que propriamente sódio (Feldman tratamento de CAD é controverso, devi-
& Nelson, 2004). do às possíveis complicações decorren-
As alterações na concentração séri- tes da sua suplementação. De uma for-
ca de cloro ([Cl-]) são semelhantes às ma geral, quando o tratamento da CAD
observadas no sódio e, geralmente, não é adequado, com base na fluidoterapia e
necessitam de tratamento específico na insulinoterapia, a acidose metabóli-
(Boag, 2012). ca é resolvida sem ser necessária suple-
Durante a fase de tratamento da mentação. Algumas das complicações
CAD, nomeadamente nas primeiras 24 associadas à administração de bicarbo-
a 48h, a [K+] pode diminuir acentuada- nato de sódio incluem: acidose em nível
mente (para valores inferiores a 2,0mE- do SNC, edema cerebral, hipernatremia
q/L), devido à diluição sanguínea, a e hipocalemia acentuada (Boag, 2012).
perdas urinárias contínuas provocadas Por esses motivos, o uso de bicarbona-
pela diurese osmótica e à entrada de to de sódio não é geralmente recomen-
potássio para o meio intracelular (in- dado, exceto quando o pH é inferior a
duzida pela insulina e pela correção da 7,1 ou se a concentração sérica de bi-
acidemia). Portanto, se após o início de carbonato for igual ou inferior a 11mE-
fluido e insulinoterapia se monitorar hi- q/L (ou CO2 total venoso menor que
pocalemia, os animais necessitam de su- 12mEq/L) (Nelson & Couto, 2009;
plementação de potássio para prevenir Boag, 2012).
um agravamento daquela e repor o equi- Durante o tratamento da CAD,
líbrio deste (Feldman & Nelson, 2004). quando a glicemia atinge valores próxi-
A taxa de infusão de KCl não deve ex- mos de 250mg/dL, deve ser adicionada
Tabela 1: Suplementação IV de fluidos com cloreto de potássio (KCl), no trata-
mento da hipocalemia (Adaptado de Boag, 2012).
Concentração sérica de mEq de KCL A ADICIONAR A Taxa de infusão máx. dos
potássio (mEq/L 1 L de fluido fluidos (mL/kg/h)
3,5-5,0 20 25
3,0-3,5 30 18
2,5-3,0 40 12
2,0-2,5 60 8
<2,0 80 6

26 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


dextrose à fluidoterapia, com o intui- nui a resistência insulínica, aumenta a
to de se prevenir a hipoglicemia; isso disponibilidade da insulina nos tecidos
permite uma administração contínua periféricos, dilui a glicose sanguínea e
de insulina (Feldman & Nelson, 2004; amplifica as perdas urinárias devido ao
Panciera, 2012). aumento da TFG (Panciera, 2012).
Quanto mais grave for a hipoca-
2.5.3. Insulinoterapia
lemia, maior deve ser o tempo até se
A administração de insulina é in- iniciar a insulinoterapia e, caso não se-
dispensável na manutenção de um jam conhecidas as concentrações dos
animal com CAD. A fluidoterapia in- eletrólitos, a insulinoterapia deverá ser
travenosa, por si só, diminui a glicemia atrasada e sofrer uma redução na sua
e a acidose lática, mas só a insulinote- dose inicial, prevenindo a hipocalemia
rapia impede a cetogênese, aumenta a (Feldman & Nelson, 2004).
utilização de corpos cetônicos, dimi- É difícil definir qual a dose
nui a neoglicogênese, promove o uso de insulina necessária para cada
da glicose pelas células e diminui a animal. Portanto, a insulina regular,
proteólise, entre outros caracterizada por rápida
(Kitabchi et al., 2001; Fluidoterapia é ação e curta duração,
Chiasson et al., 2003). A um ponto-chave é a ideal para realizar
glicemia diminui muito no tratamento da ajustes rápidos na dose
mais rapidamente que CAD (por si só e na frequência de
a cetonemia (Panciera, diminui glicemia e administração, podendo
2012). Enquanto a hi- acidose lática). Mas ser administrada por
perglicemia pode ser só a insulinoterapia diversas vias. As do-
corrigida em 12h, a ceto- impede a cetogênese. ses baixas de insulina
se só se resolve entre 48 e são mais efetivas que as
72h (Feldman & Nelson, doses elevadas, mani-
2004). festando-se com as primeiras menos
A perfusão dos tecidos deve ser complicações, tais como hipoglice-
restaurada, por meio da fluidoterapia, mia e hipocalemia (Kreisberg, 1978).
para que a insulina seja mais eficaz e Mesmo quando o animal está normo-
gere seus benefícios antes dos efeitos glicêmico, a insulinoterapia não deve
da insulina sobre a glicose, o potássio ser interrompida de imediato, de modo
e o fósforo (Feldman & Nelson, 2004; a promover o metabolismo dos corpos
Panciera, 2012). A própria fluidotera- cetônicos e prevenir uma recidiva da
pia pode diminuir acentuadamente a CAD (Macintire, 1993). Além disso,
glicemia, além de que também dimi- até o animal se encontrar estabilizado,

2. Cetoacidose diabética em pequenos animais 27


sem presença de corpos cetônicos (ou quatro a seis horas, por via IM, ou, se
apenas vestígios), conseguir comer, o estado de hidratação assim o permi-
sem vômitos e com hidratação normal, tir, a cada seis a oito horas, por via SC
não devem ser administradas insulinas (Feldman & Nelson, 2004; Nelson &
de ação longa (como NPH, lenta, PZI) Couto, 2009).
(Feldman & Nelson, 2004; Nelson & - Método de infusão contínua in-
Couto, 2009; Boag, 2012). travenosa de insulina de baixa dose
Os protocolos de insulinoterapia A infusão é preparada por meio
no tratamento da CAD são vários. A da adição de insulina regular (2,2U/
seguir, serão abordados aqueles que se kg para cães e 1,1U/kg para gatos) em
consideram mais seguros atualmente: 250mL de solução salina 0,9%. Dado
a técnica de administração horária por que a insulina pode aderir a superfícies
via intramuscular e a técnica de infusão de vidro e de plástico, é recomendado
contínua intravenosa (CRI) de baixa descartar cerca de 50mL de solução
dose. de insulina pelo sistema de fluidotera-
- Método de administração horária pia previamente ao seu uso (Feldman
de insulina por via intramuscular & Nelson, 2004; Schaer, 2010; Boag,
Em cães e gatos com CAD, a dose 2012; Panciera, 2012). Inicialmente,
inicial de administração de insuli- ela deve ser administrada a uma taxa
na regular é de 0,2U/kg, seguida de de 10mL/h, em um sistema de admi-
0,1U/kg, a cada uma a duas horas, até nistração diferente do utilizado para a
que a glicemia seja igual ou inferior a fluidoterapia, acoplado a uma bomba
250mg/dL. Devem ser sempre efetua- ou seringa infusora. Isso permite uma
das medições prévias da glicemia para infusão de insulina constante a 0,05 e
ajustar a insulinoterapia (Macintire, 0,1U/kg/h, nos gatos e cães, respec-
1993). Contudo, na presença de hipo- tivamente. Essa taxa de infusão de-
calemia, essa dose deve ser reduzida monstrou manter uma concentração
entre 25 e 50%, nas primeiras duas a de insulina sérica entre 100 e 200μU/
três administrações. A insulina regular mL em cães (Macintire, 1993). Já
deve ser diluída numa proporção de Panciera (2012) afirma que a infusão
1:10 (Feldman & Nelson, 2004). deve ser administrada de modo a perfa-
Quando a glicemia é superior a zer 0,09U/kg/h em canídeos e 0,045/
250mg/dL, a medição da glicemia kg/h em felídeos.
deve ser feita a cada hora; o período de Quando a glicemia estiver próxi-
administração de insulina regular pas- ma de 250mg/dL, a administração de
sa a ser mais alargado, quando a glice- insulina em infusão contínua pode ser
mia se aproxima de 250mg/dL: a cada interrompida e iniciar-se insulina re-
28 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
gular por via IM, a cada quatro a seis rapia (Feldman & Nelson, 2004).
horas, ou, se a hidratação for normal, A identificação e o tratamento
a cada seis a oito horas, por via SC, de doenças concomitantes são ne-
como referido no protocolo anterior. cessários para melhorar a eficácia da
Alternativamente, essa técnica pode insulinoterapia.
continuar a ser utilizada, mas numa taxa
reduzida para prevenir hipoglicemia, 3. Conclusão
até passar para administração de insu-
Apesar de grandes avanços nos estu-
lina de ação longa (Macintire,1993;
dos, o tratamento da CAD é um desafio
Feldman & Nelson, 2004; Nelson &
para o médico veterinário devido ao seu
Couto, 2009). Assim, Greco (2004)
impacto multiorgânico, às doenças con-
recomenda que os ajustes sejam rea-
comitantes e às flutuações na homeosta-
lizados de acordo com o que a Tab. 2
sia. O diagnóstico precoce, a identifica-
apresenta.
ção rápida das complicações associadas
2.5.4. Outras considerações e a monitoração adequada são essen-
terapêuticas ciais para o sucesso da terapêutica.
Devido à inapetência, pode ser ne- É evidente que os recursos de
cessário ponderar métodos alternativos monitoração, como hemogasometria,
de suplementação nutricional, como tu- e de tratamento, como bombas de in-
bos de alimentação, durante o período fusão, são fatores cruciais para o me-
de internamento (Boag, 2012). lhor prognóstico da CAD. Ressalta-se
Também devido à maior tendência também que a prevenção da CAD é tão
dos animais com CAD para o desenvol- importante quanto seu tratamento, uma
vimento de doenças concomitantes que vez que se trata de uma complicação que
predisponham a infecções, pode ser ne- pode ser prevenida pela orientação ade-
cessária administração de antibioticote- quada dos proprietários dos pacientes.
Tabela 2: Taxa de administração de fluido durante a insulinoterapia IV. Dose de
2,2 UI/kg em cães e 1,1UI/kg em gatos de insulina regular adicionada a 250mL de
solução NaCl a 0,9% em animais com CAD (Adaptado de Greco, 2004).

Taxa de administração
Glicemia (mg/dL) Composição de fluidos (ml/h)
>250 NaCl a 0,9% 10
200-250 NaCl A 0,45% + dextrose a 2,5% 7
150-200 NaCl A 0,45% + dextrose a 2,5% 5
100-150 NaCl A 0,45% + dextrose a 5% 5
<100 NaCl A 0,45% + dextrose a 55 Para insulina e iniciar via SC

2. Cetoacidose diabética em pequenos animais 29


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2. Cetoacidose diabética em pequenos animais 31


3. Obstrução
uretral: condutas
emergenciais e
anestésicas em
felinos

Renata Andrade Silva - CRMV-MG 13177


Tábata Torres Megda - CRMV-MG 12780
Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516
Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Escola de Veterinária,
Universidade Federal de Minas Gerais
Email para contato: suzanelb@ufmg.br

A uropatia obstrutiva é a anorma- lemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e


lidade funcional ou estrutural do trato hipermagnesemia2.
urinário inferior, causada pelo impedi- O manejo da obstrução uretral felina é
mento do fluxo urinário normal, levan- considerado universal. A estabilização de
do a alterações locais e sistêmicas1. emergência deve ser iniciada pelos fatores
A obstrução uretral torna-se um que colocam a vida do paciente em risco,
quadro crítico quando ocorre obs- como correção de qualquer anormalida-
trução por mais de 36 horas, fato que de hidroeletrolítica, déficit de perfusão
culmina em depressão, inapetência, ou distúrbios do equilíbrio ácido-base e,
êmese, desidratação grave, azotemia posteriormente, anestesia, desobstrução
pós-renal, acidose metabólica, hiperca- uretral e cuidados pós-desobstrução2.
32 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
À medida que os pacientes ficam lhora rápida do equilíbrio ácido-base,
progressivamente comprometidos, a não havendo diferença clínica quanto à
anestesia torna-se perigosa e nenhum diminuição do potássio quando compa-
protocolo anestésico é ideal. Dadas as rado à solução fisiológica 0,9% 2,3.
possíveis complicações associadas à ad-
ministração de anestésicos pela via sis- 2-Hipercalemia grave
têmica em felinos obstruídos, principal- A obstrução uretral desenvolve
mente quando eles estão deprimidos3, anormalidades clínicas e bioquímicas,
a analgesia regional por bloqueios de que se caracterizam por deficiências e/
nervos periféricos ou por bloqueios do ou excessos sistêmicos no equilíbrio de
neuroeixo deve ser encarada como efi- líquidos, de eletrólitos, do estado ácido-
caz e segura, usada isoladamente ou em -base e por retenção de metabólitos6,
contexto multimodal4. que promovem alteração do potencial
Entre os intensivistas e anestesiologis- de membrana atrioventricular, causan-
tas de pequenos animais, pode-se consi- do a presença de arritmias e possível
derar unânime a preocupação com novas evolução a fibrilação7. A hipercalemia
técnicas que minimizem a morbimortali- é a principal causa de bradicardia e dos
dade durante procedimentos anestésicos distúrbios de condução e deve ser trata-
e na estabilização de pacientes críticos. da imediatamente.
Alguns autores demonstraram a preocu- O excesso de potássio extracelu-
pação em encontrar o melhor protocolo lar diminui o potencial de repouso das
anestésico e de desobstrução uretral. membranas celulares, produzindo efei-
A fluidoterapia é o componente mais to de bloqueio despolarizante. Com
importante da estabilização da azotemia isso, há fraqueza muscular e alteração
pós-renal, pois corrige a desidratação, a da propagação do impulso elétrico nas
hipercalemia e a acidose quando resta- células cardíacas8. As evidências eletro-
belecido o fluxo urinário5. A inadequada cardiográficas são representadas por
reposição de fluidos durante o período aumento de amplitude das ondas T, que
pós-obstrutivo pode atrasar a resolução ficam pontiagudas com os níveis de po-
desses distúrbios eletrolíticos, acidobá- tássio acima de 5,5mmol/L; diminuição
sicos e urêmicos, além de ocasionar le- da onda R e prolongamento evidente
são renal pela hipoperfusão, em decor- do complexo QRS e do intervalo P-R
rência da hipovolemia1. quando os níveis séricos estão acima de
6,5mmol/L; diminuição da onda P e
1-Fluidoterapia alargamento do complexo QRS e inter-
Estudos recentes demonstram que a valos P-R e Q-T, com níveis superiores
utilização de ringer lactato levou à me- a 7mmol/L; ausência de onda P e rit-
3. Obstrução uretral: condutas emergenciais e anestésicas em felinos 33
mo sinoventricular com potássio acima fusão contínua ou 50% em bolus. A gli-
de 8,5mmol/L; e alargamento ainda cose estimula a liberação endógena de
maior do complexo QRS até fibrilação insulina e consequente entrada celular
ventricular quando os níveis elevam-se de glicose e potássio.
a 10,0mmol/L9. As alterações eletrocar- Glicose combinada com insulina re-
diográficas promovidas pela elevação gular (0,25UI/kg IV) e glicose (2g gli-
dos níveis séricos de potássio não são cose/UI insulina administrada). A ação
tão precisas na prática, pois outros fa- é sinérgica, com a insulina carreando
tores também podem alterar o impulso glicose e potássio para o meio intracelu-
cardíaco, como outros distúrbios eletro- lar. É uma terapia efetiva, com ação em
líticos e a acidose metabólica10. 20 a 30 minutos. No entanto, é impor-
O monitoramento cardíaco com ele- tante monitorar os níveis glicêmicos,
trocardiograma deve ser realizado para visto que alguns gatos podem desenvol-
que, na presença de qualquer arritmia, ver hipoglicemia.
seja instituída a conduta terapêutica ade- Bicarbonato de sódio é empregado
quada11. Quando presente a arritmia, de- quando existe acidose concomitante;
vido à hipercalemia severa (8-10mEq/L), no entanto, é contraindicado em pa-
recomenda-se o uso de moderadores de cientes hipocalcêmicos (cerca de 1/3
potássio sérico, como a glicose, ou o uso dos gatos obstruídos possuem dosagens
da solução polarizante (glicose/insulina) séricas de cálcio baixas, e cerca de 3/4
e o de antagonistas funcionais de potássio, dos pacientes possuem concentrações
como o gluconato de cálcio, que devolve de cálcio ionizado baixas). O uso deve
a excitabilidade da membrana atrioven- ser controlado e, de preferência, com
tricular. O cálcio antagoniza os efeitos do acompanhamento de gasometria. Se
potássio nas membranas excitáveis, mas não houver possibilidade de acompa-
não diminui o potássio sérico. A hiper- nhamento de parâmetros do equilíbrio
calemia branda ou moderada, inferior a ácido-base com hemogasometria, o uso
8,0mEq/L, geralmente é resolvida com a deste é desaconselhado.
fluidoterapia inicial11,12.
Gluconato de cálcio 10% deve ser 3- Técnicas anestésicas
empregado em infusão lenta durante Diante da variedade de fármacos, de
cinco a 10 minutos, na dose de 0,5mL/ suas propriedades e das várias possibili-
kg. Esse fármaco não irá reduzir as con- dades de utilização dos anestésicos lo-
centrações séricas de potássio, mas pro- cais, de forma isolada ou em associação
moverá proteção miocárdica imediata, aos adjuvantes, o anestesiologista deve
embora por curto período. estar apto a lançar mão dessa ferramen-
Glicose em solução 2,5 - 5% para in- ta bastante útil como parte do protoco-
34 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
lo multimodal para o controle da dor de 3.1- Bloqueio do nervo
qualquer origem em animais de com- pudendo
panhia13. Sob esse contexto, as técnicas
O bloqueio do nervo pudendo é
anestésicas locorregionais para desobs-
interessante em felinos com obstru-
trução uretral em felinos machos, isto é,
ções uretrais, pois pode permitir a
o bloqueio do nervo pudendo e o blo-
queio epidural entre as primeiras vérte- passagem de sondas uretrais nesses
bras coccígeas ou sacrococcígeo, podem animais, principalmente quando es-
ser utilizadas. tão deprimidos, casos em que a ad-
A desobstrução é realizada assim ministração de anestésicos, em doses
que os pacientes são estabilizados quan- mais elevadas, pela via sistêmica, está
to às alterações eletrocardiográficas, vo- contraindicada13.
lêmicas e parcialmente quanto às altera- O nervo pudendo corre caudal e
ções do equilíbrio ácido-base. Podem-se lateralmente ao músculo coccígeo e
administrar 2,5μg/kg de fentanil e 2mg/ subdivide-se em dois ramos: nervo
kg de propofol por via intravenosa, e o perineal profundo e nervo dorsal do
uso desses fármacos tem por objetivo fa- pênis. O esfíncter uretral externo faz
cilitar a realização dos bloqueios locor- resistência ao fluxo urinário pela ação
regionais e promover analgesia. do nervo pudendo14,15( Fig. 1).

Figura 1: Bloqueio do nervo pudendo, agulha inserida caudal e lateralmente ao músculo coccígeo.

3. Obstrução uretral: condutas emergenciais e anestésicas em felinos 35


3.2- Bloqueio epidural rompimento vesical e posterior desen-
coccígeo volvimento de peritonite19. A cistocen-
tese não é recomendada em casos de
O bloqueio epidural coccígeo ocor-
obstrução uretral prolongada ou quan-
re nos nervos pudendo, pélvico e em
do o paciente possui histórico de hema-
nervos caudais, sem ocorrer a perda da
função motora dos membros posterio- túria intensa, pois sugere uma desvitali-
res. Além disso, os riscos relacionados à zação tecidual da bexiga, e a introdução
técnica são reduzidos nos felinos, já que da agulha, pode resultar em ruptura20.
a medula tem seu término na primeira
vértebra sacral. Dessa forma, não existe
5- Desobstrução uretral
risco de punção da medula ou do espaço A correta inspeção da uretra penia-
subaracnoide. Após cinco minutos da na, implica a retenção do prepúcio e a
administração de lidocaína a 2% sem va- exposição do pênis. Dessa forma, ob-
soconstritor, nas doses de 0,1 a 0,2mL/ serva-se cuidadosamente a presença ou
kg, ocorre anestesia, que pode durar até não de tampões uretrais, na porção dis-
60 minutos16,17. tal da uretra peniana. Estes podem ser
removidos ou fragmentados por meio
4- Cistocentese de massagens suaves no pênis do gato,
A cistocentese descompressiva é com o polegar e o dedo indicador20.
uma consideração para intervenção te- O pênis é exposto e direcionado em
rapêutica nos estágios iniciais de obs- sentido caudal e dorsal para que a uretra
trução uretral, embora existam algumas fique paralela à coluna vertebral, per-
controvérsias. Há benefícios e malefí- mitindo a entrada do cateter através da
cios em se executar a cistocentese antes curvatura natural da uretra peniana21.
das manobras descompressivas18. O próximo passo é a introdução do
Esse procedimento pode permitir cateter 24G no lúmen uretral até alcan-
alívio imediato da pressão no interior do çar a oclusão mecânica (tampão, uróli-
trato urinário e retorno rápido da filtra- to, coágulos etc.). O cateter não deve
ção glomerular, assim interrompendo a ser forçado para o interior do lúmen
progressão da lesão renal; facilita a pas- uretral até a remoção do material obs-
sagem do cateter urinário, reduzindo a trutor, devido à possibilidade de rup-
possibilidade de trauma uretral, e forne- tura da uretra. O flush de solução salina
ce uma amostra de urina para a realiza- 0,9% ou ringer lactato estéreis é impeli-
ção de urinálise ou cultura18,19. do sob pressão. Deve-se ocluir a uretra
Apesar desses benefícios, muitos delicadamente, com o uso dos dedos.
profissionais preferem não realizar a Recomenda-se utilizar gazes para auxi-
cistocentese, devido à preocupação de liar a manipulação do pênis e evitar trau-
36 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
mas, forçando sua remoção21. e potássio. Mesmo com alívio do blo-
Após esse primeiro passo, segue-se queio uretral, a lesão tubular continua
da mesma forma introduzindo cateteres durante algum tempo, presumivelmente
de diâmetro maior, como 22G e 20G, até solucionar os desequilíbrios hidroe-
sucessivamente. Caso estes ainda apre- letrolítico e ácido-base. O dano tubular
sentem muita resistência, pode-se utili- ou perda de néfrons durante o proces-
zar uma pressão na uretra por meio do so contribui para a poliúria acentuada,
reto, para aumentar a pressão do fluxo observada após o restabelecimento do
da solução20,21. fluxo urinário normal20.
Os felinos pós-obstrução podem
6- Cuidados após apresentar hipocalemia, atonia do mús-
desobstrução uretral culo detrusor da bexiga em razão da hi-
perdistensão, dos espasmos uretrais e da
Com a obstrução uretral, a bexiga se dor22 (Fig. 2).
dilata além da sua capacidade habitual; A hipocalemia deve ser acompanha-
com o aumento da pressão intravesical, da e tratada de acordo com os valores de
a urina retida ascende novamente aos reposição de potássio preestabelecidos
rins, promovendo um aumento da pres- na literatura.
são intratubular ao opor forças contra a O tratamento de gatos com ato-
taxa de filtração glomerular, o que com- nia vesical consiste em colocar a sonda
promete a capacidade de concentração uretral. Outra tentativa é a compressão
tubular, além de outras funções tubu- manualmente da bexiga a cada quatro a
lares, entre elas a regulação do sódio e seis horas, durante dois a três dias. Uma
a capacidade de reabsorção de água, e, outra alternativa é o uso do betanecol
ainda, prejudica a excreção de ácidos (dosagem de 1,25 a 7,5mg /gato / VO/

[ ] sérica mEq de KCl a adionar a 1L mEq de KCl a adio- Taxa de infusão máx
de K de RL nar a 1L de SF (mL/kg/h)
80 80
<2 6
(29mL de KCl 19,1%) (31mL de KCl 19,1%)
60 60
2,1-2,5 8
(22mL de KCl 19,1%) (24mL de KCl 19,1%)
40 40
2,6-3,0 12
(14mL de KCl 19,1%) (16mL de KCl 19,1%)
30 30
3,1-3,5 18
(10mL de KCl 19,1%) (12mL de KCl 19,1%)
20 20
3,6-5,0 25
(6,0mL de KCl 19,1%) (8,0mL de KCl 19,1%)

3. Obstrução uretral: condutas emergenciais e anestésicas em felinos 37


Figura 2: Ventroflexão de cabeça em felino com hipocalemia após a desobstrução uretral.

oito ou 24horas/sete a 10 dias). Ele esti- esteroides são utilizados para aliviar os
mula a contração do músculo detrusor, sinais de disúria em pacientes não urê-
porém é contraindicado em felinos obs- micos, tais como o cetoprofeno, na do-
truídos, pois pode ocorrer ruptura da sagem de 1mg/kg/ VO/24horas/três a
bexiga21. quatro dias, e o meloxican, na dosagem
A resistência ao fluxo urinário pode de 0,3mg/kg/VO,SC/24 horas /três a
decorrer também do espasmo uretral, quatro dias21.
no qual não há o relaxamento do esfínc- A necessidade da antibioticoterapia
ter uretral durante a micção. O espasmo profilática deverá ser determinada com
uretral ocorre, principalmente, devido à base no quadro do paciente e na avalia-
inflamação ou irritação pelo cateter ou ção retrospectiva da técnica. Segundo
urólito na uretra. O tratamento consiste alguns pesquisadores, os felinos com
em prazosina 0,5mg/gato/VO /24 ho- obstrução uretral no momento da ad-
ras/três a quatro dias23. missão geralmente não apresentam con-
O uso de analgésicos é fundamental taminação bacteriana. A antibioterapia
na terapia de gatos com polaciúria, es- é recomendada apenas quando foi rea-
trangúria e disúria. lização cateterização uretral e com base
Os agentes anti-inflamatórios não em exame de urinálise e antibiograma24.

38 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


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3. Obstrução uretral: condutas emergenciais e anestésicas em felinos 39


4. Hipertensão
arterial sistêmica no
paciente crítico
pixabay.com

Maira Souza Oliveira - CRMV-MG 8388


Suzane Lilian Beier - CRMV-MG13516
Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais
Email para contato: suzanelb@ufmg.br

1. Introdução e conceitos volume de sangue ejetado pelo ventrí-


importantes culo esquerdo na aorta a cada sístole,
sendo resultado do produto da pré-car-
A pressão arterial (PA) é o produto ga pela contratilidade cardíaca.
do débito cardíaco (DC) pela resistên- Em resumo, os determinantes da
cia vascular periférica (RVP). O DC PA são a ação bombeadora do coração,
equivale ao volume de sangue bombea- a RVP, a viscosidade do sangue, a quan-
do pelo ventrículo por unidade de tem- tidade de sangue no sistema arterial e
po (l/min), correspondendo ao produ- a elasticidade das paredes das artérias.
to da frequência Ressalta-se que
cardíaca (FC) PA = DC * RVP viscosidade do
pelo volume sis- DC = FC * VS sangue, vasodi-
tólico (VS). O VS = pré-carga * contratilidade latação e vaso-
VS representa o PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD) constrição são
40 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
importantes fatores que influenciam di- ca multifatorial, caracterizada por níveis
retamente a RVP. elevados e sustentados da PA. Dessa for-
O conceito da PA compreende a ma, para se determinar a existência de
pressão arterial sistólica (PAS), a pres- HAS, é imprescindível o conhecimento
são arterial diastólica (PAD) e a pressão dos valores normais para a espécie em
arterial média (PAM). A PAS é a pres- questão. A literatura médica veterinária
são mais elevada verificada nas artérias traz incontáveis publicações acerca dos
durante a fase de sístole do ciclo cardía- valores de PA para cães e gatos, consi-
co (pressão máxima). A PAD é a pressão derando-se as mais diversas metodolo-
mais baixa detectada no sistema arterial gias de aferição. Dada a magnitude das
sistêmico, observada durante a fase de informações, o Colégio Americano de
diástole do ciclo cardíaco (pressão mí- Medicina Interna Veterinária (ACVIM)
nima). A PAM é a média da pressão publicou, em 2007, um consenso so-
durante todo o ciclo cardíaco, calculada bre identificação, avaliação e mane-
pela área sob a curva da PA, consideran- jo da hipertensão arterial sistêmica
do-se mensuração direta. De forma in- (HAS) em cães e gatos (Brown et al.,
direta, pode ser estimada pela fórmula: 2007). Tal publicação norteará vários
PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD). pontos abordados no presente capítu-
No controle da PA estão envolvidos lo. Ademais, informações atualizadas
diversos mecanismos complexos que publicadas por diversos grupos de pes-
trabalham em conjunto visando ao esta- quisa serão acrescentadas e comentadas
do de normotensão que é fundamental concomitantemente.
para que ocorra adequada perfusão dos De acordo com o consenso, a HAS
tecidos (suprimento de oxigênio e nu- é determinada quando há valores acima
trientes) e eficiente remoção de resídu- de 150mmHg para PAS e 95mmHg para
os metabólicos. Dentre eles, destacam- PAD, tanto para cães, quanto para gatos.
-se o controle pelo endotélio vascular e
o controle circulatório, que engloba os
2. Mensuração da pressão
controles neural, renal-adrenal (com arterial
envolvimento, dentre outros, de agentes Conforme enfatizado pelo consen-
neuro-humorais), por desvios de flui- so, o procedimento para mensuração da
dos capilares, local ou autorregulação, PA requer cuidados e atenção para con-
vasodilatação e vasoconstrição locais, dutas que podem evitar erros, como a
reação de fuga e luta e síncope vasovagal calibragem do equipamento, o preparo
(Detweiler, 1996). apropriado do paciente e o uso de técni-
Por definição, a hipertensão arterial ca padronizada.
sistêmica (HAS) é uma condição clíni- O equipamento deve ser calibrado
4. Hipertensão arterial sistêmica no paciente crítico 41
anualmente a fim de se evitarem erros com a PA, o valor da FC no momento
nas medidas. da mensuração. Geralmente descarta-
O preparo do paciente envolve eta- -se a primeira medida obtida. O valor
pas como ambientação, posicionamen- final será a média de cinco a sete medi-
to e tricotomia da área a ser investigada. das consistentes, sendo três o mínimo
A fase de ambientação não é considera- considerável.
da quando se trata de paciente crítico. O
posicionamento do animal deve priori-
2.1 Metodologia direta
zar a clínica e não a mensuração em si, O método direto de mensuração
sendo aquele que permita conforto res- consiste de técnica invasiva, sendo feita
piratório ao paciente e maior facilidade a cateterização de uma artéria, como a
de manipulação do animal pela equipe metatarsiana, a femoral ou a auricular, a
médica. A tricotomia visa diminuir in- fim de se avaliar o seu grau de distensão
terferências, facilitando a captação de (Gordon & Goldblatt, 1967; Stepien &
sinais. Rapoport, 1999). O cateter pode estar
A padronização da técnica é etapa acoplado à coluna de mercúrio, de água
fundamental para que se possam com- ou a equipamento multiparamétrico.
parar, com confiabilidade, valores de Na prática clínica, tal método é passí-
mensurações seriadas no mesmo pa- vel de ser realizado no paciente crítico,
ciente. É imprescindível anotar os deta- mas não no ambulatorial, dada a carac-
lhes do procedimento, como decúbito terística invasiva do procedimento. Em
do animal, metodologia utilizada, a ar- ensaios experimentais, a cateterização
téria onde foi feita a aferição, o número de artérias pode ser utilizada para co-
do manguito escolhido e todos os valo- locação de implantes de radioteleme-
res de PA obtidos. Uma vez tendo todas tria tanto em cães (Brooks et al., 1996)
essas informações anotadas para a pri- como em gatos (Martel et al., 2013).
meira avaliação, as mensurações subse- Geralmente se utiliza a artéria femoral, e
quentes deverão, dentro o cateter se conecta a im-
do possível, obedecer Técnica direta de plante instalado no tecido
ao mesmo padrão pre- mensuração da subcutâneo.
viamente utilizado para pressão corresponde à Como vantagens do
aquele paciente. Outro cateterização da artéria. método direto, destacam-
cuidado importante é Técnica indireta -se precisão e confiabili-
fazer o treinamento do de mensuração da dade dos valores encon-
pessoal responsável pela pressão corresponde à trados, sendo, por isso,
mensuração. Convém compressão da artéria considerado padrão-ou-
registrar, juntamente com manguito inflável. ro para a medida da PA.
42 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
Contudo, tal técnica apresenta, como identifica o fluxo sanguíneo, gerando
desvantagens, o elevado custo e a neces- sons audíveis. Resumidamente, essa
sidade de anestesia e sedação. Por essas metodologia consiste em insuflar um
razões, não é o método de eleição para manguito com auxílio de esfigmoma-
o paciente ambulatorial. Por outro lado, nômetro aeroide até não mais se ouvir
considerando-se que, muitas vezes, o o pulso detectado pelo sinal Doppler.
paciente crítico encontra-se sedado, Alcançado o silêncio, inicia-se o esva-
anestesiado ou em estado comatoso, tal ziamento lento do manguito. O valor
metodologia pode ser mais amplamente da PAS será aquele indicado no esfig-
empregada nesses casos. momanômetro quando o sinal Doppler
voltar a ser ouvido novamente. As prin-
2.2 Metodologia indireta cipais vantagens dessa técnica são o cus-
O método indireto de mensuração to relativamente baixo, a facilidade na
consiste de técnica não invasiva, sendo execução e a possibilidade de ser feita
feita a compressão de uma artéria com em pacientes despertos. A principal li-
manguito inflável. mitação é a imprecisão na detecção do
A escolha do manguito é etapa fun- som da PAD, inviabilizando sua obten-
damental no processo. A largura do ção, e consequentemente da PAM.
manguito deve corresponder a 40% da Outro método bastante utilizado
circunferência do local (membro ou na medicina veterinária é o oscilomé-
cauda) a ser avaliado, no caso de cães, e trico, que avalia oscilações na parede
30-40% para gatos. O uso de manguitos da artéria provocadas pelas ondas de
menores ou maiores que o recomenda- pulso (Bodey & Michell, 1996; Stepien
do resultará em valores de pressão supe- & Rapoport, 1999; Haberman et al.,
restimados ou subestimados, respecti- 2004). Transdutores no interior do
vamente (Brown et al., 2007). equipamento detectam os sinais das on-
O método auscultatório, muito em- das de pulso, convertendo-os em medi-
pregado na medicina, baseia-se na iden- das da PA. Com essa técnica, basta rea-
tificação, com auxílio do estetoscópio, lizar o comando no equipamento para
dos sons de Korotkoff. que se sejam feitas, automaticamente,
Um dos métodos mais amplamente a insuflação e o esvaziamento do man-
utilizados na medicina veterinária é o ul- guito, fornecendo as medidas de PAS,
trassom Doppler (Stepien & Rapoport, PAD e PAM. Um tipo especial de equi-
1999; Haberman et al., 2004), com o pamento oscilométrico é o PetMap®,
qual se estima a PA por alterações no com insuflação manual e esvaziamento
fluxo sanguíneo após compressão e des- automático do manguito, que informa as
compressão da artéria. O sinal Doppler médias da PAS, PAD e PAM obtidas de
4. Hipertensão arterial sistêmica no paciente crítico 43
valores seriados. Esse cálculo da média computador), facilitando discernir arte-
é feito automaticamente e já descarta fatos e arritmias, e maior precisão para
medidas com erros, segundo algoritmo se detectarem as ondas de pulso, mesmo
próprio do equipamento (Tebaldi et al., em animais muito pequenos, hipoten-
2012). Um estudo que comparou os sos e com pulso filiforme (Martel et al.,
valores obtidos em gatos não sedados, 2013).
usando-se o Doppler e o oscilométrico,
demonstrou não haver diferença estatís- 3. Hipertensão arterial
tica entre as duas técnicas para os valo- sistêmica
res médios de PAS. Entretanto, os au-
tores constataram que o oscilométrico 3.1 Classificação
resultou em estimativas mais altas para a São reconhecidos três tipos de
PAD e também em maior desvio padrão HAS: induzida por estresse, idiopáti-
para todas as variáveis avaliadas. Além ca e secundária.
disso, o tempo gasto para aquisição de A HAS induzida por estresse é
cinco leituras confiáveis foi significativa- identificada nos pequenos animais e
mente menor quando da utilização do tenta-se minimizá-la deixando o ani-
Doppler ( Jepson et al., 2005). mal se ambientar, permitindo que ele
A maior vantagem da técnica é a permaneça maior tempo no recinto
simplicidade de execução. As princi- antes do procedimento de mensura-
pais desvantagens são a dificuldade na ção, a fim de reduzir fatores de estres-
obtenção dos sinais para animais muito se. Recomendam-se, ainda, mínima
agitados ou taquipneicos, acarretando contenção, realização de medidas
demora na aquisição das medidas, ocor- seriadas em diferentes dias e mo-
rência de pressões de pulso insuficientes mentos ou, até mesmo, avaliação em
para gerar sinais ou errônea detecção de domicílio.
tremor muscular como onda de pulso. A idiopática, também chamada
Todos esses fatores resultam na obten- primária ou essencial, ocorre na au-
ção de valores não confiáveis da PA. sência de doença clínica aparente,
O método oscilométrico de alta estando todos os exames complemen-
definição veio para tentar suplantar as tares normais, como hemograma, per-
deficiências do oscilométrico tradicio- fil bioquímico, urinálise e exames de
nal, porém é limitado pelo alto custo imagem.
(Wernick et al., 2010). Entre as melho- A secundária é a forma mais ro-
rias dessa técnica estão possibilidade tineiramente diagnosticada na me-
de avaliação em tempo real dos sinais dicina veterinária, na qual a elevação
captados (equipamento conectado a da PA decorre de patologia primária
44 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
identificável. Dentre as doenças de vem a essas condições, como leishma-
importância epidemiológica no cão, niose, hemoparasitose e leptospiro-
que resultam em HAS, destacam-se: se, que são altamente prevalentes na
doença renal crônica (com prevalên- rotina clínica brasileira (Braga et al.,
cia de 9 a 93%), injúria renal aguda 2015).
(87%), hiperadrenocorticismo de
3.2 Lesão em órgão-alvo
qualquer origem (73-80%), feocro- (Target Organ Damage -
mocitoma (43-86%) e diabetes melli- TOD)
tus (24-46%). Dentre as doenças de
importância epidemiológica no gato, O grande problema da HAS é que
que resultam em HAS, destacam-se: o aumento persistente da PA resulta
doença renal crônica em danos aos diver-
sos tecidos do corpo.
(com prevalência de Razão para se iniciar
Dessa forma, a princi-
19 a 65%) e hiperti- o tratamento da
pal razão para se tratar
reoidismo (23-87%). hipertensão: prevenir
a HAS é a prevenção
Feocromocitoma e lesões em órgãos-alvo
desses danos, efeito
hiperaldosteronismo (Target organ damage
conhecido por lesão
primário são doenças – TOD).
em órgão-alvo (target
raras em gatos, mas,
organ damage – TOD).
quando diagnosti-
Os principais órgãos-alvo para a ação
cadas, cursam com HAS em quase
maléfica da HAS são rins, olhos, siste-
100% dos casos. O diabetes melli-
ma nervoso central (SNC) e sistema
tus não foi demonstrado, no felino, cardiovascular. A presença de TOD é o
como causa predisponente para o melhor indicativo para se iniciar o tra-
desenvolvimento de HAS, como tamento da HAS.
ocorre no cão. Para ambas as espécies,
a obesidade parece exercer pequeno 3.2.1 TOD renal
efeito, mas ainda são necessários mais Na instalação de TOD renal, são
estudos. Salienta-se que, para o de- observadas diminuição da função
senvolvimento da HAS em cães e ga- renal, morte precoce das células renais,
tos, as cardiopatias primárias não são proteinúria e microalbuminúria, ou a
sequer citadas em termos epidemio- combinação de todos esses eventos.
lógicos, de acordo com o consenso Em gatos e em cães com doença renal
(Brown et al., 2009). Sendo a doença crônica, foi demonstrado que a gravi-
renal crônica e a injúria renal aguda as dade da albuminúria está diretamente
principais causas de HAS, deve-se ter relacionada ao grau de elevação na PA
especial atenção para situações que le- (Harley & Langston, 2012).
4. Hipertensão arterial sistêmica no paciente crítico 45
3.2.2 TOD ocular apresentarem como causa importante
de HAS em pequenos animais, as con-
Descolamento de retina é a conse-
sequências cardiovasculares decorren-
quência mais comumente observada
tes de TOD são achados frequentes,
de TOD ocular em pequenos animais,
destacando-se sopro sistólico, ritmo
com consequente perda súbita da vi-
de galope, arritmia, epistaxe e hiper-
são. Outras alterações da retina, como
trofia miocárdica (Stepien, 2011).
hemorragia, presença de vasos tortuo-
Recomenda-se a realização do exame
sos, edema focal e degeneração, além de
ecodopplercardiográfico no monitora-
glaucoma secundário, também podem
mento do paciente hipertenso, pois ele
ser observadas em decorrência da HAS
(Stepien, 2011). As retinopatias hiper- é a ferramenta ideal para o diagnóstico
tensivas são geralmente associadas a da hipertrofia cardíaca, sendo de gran-
valores de PAS superiores a 180mmHg. de utilidade no acompanhamento e no
Todavia, Sansom et al. (2004) relatam prognóstico do paciente (Henik et al.,
a ocorrência de descolamento de retina 2004).
em felino com PAS de 168mmHg. Considerando-se a ocorrência de
TOD e visando prevenir tais danos
3.2.3 TOD em sistema nervoso aos diversos tecidos, recomenda-se o
central acompanhamento do paciente hiper-
Valores acima de 180mmHg para a tenso por meio de exame clínico cui-
PAS em cães e gatos ou elevações súbi- dadoso e por exames complementares,
tas da PAS em felinos foram associados conforme consta na Tab. 1.
à ocorrência de encefalopatia hiperten-
3.3 Categorias de risco para a
siva, na qual podem ser observados ede- HAS
ma da substância branca e lesões vascu-
lares. Clinicamente o paciente pode se Existe uma classificação para o pa-
apresentar com letargia, convulsão, alte- ciente hipertenso que envolve quatro
ração comportamental, sinais vestibula- categorias de risco para o desenvolvi-
res, head tilt, nistagmo e déficits focais. mento de TOD, baseada em diferentes
TOD cerebral foi reportado entre 46% e valores de PAS e PAD, conforme mos-
29% dos gatos hipertensos avaliados em tra a Tab. 2. De acordo com o consenso,
dois diferentes estudos (Littman, 1994; pacientes nas categorias de risco I e II
Maggio et al., 2000), indicando ocor- não necessitam iniciar terapia anti-hi-
rência relativamente importante. pertensiva, devendo apenas ser acom-
panhados. Já para as demais categorias
3.2.4 TOD cardiovascular de risco (III e IV), a terapia precisa ser
Apesar de as cardiopatias não se instituída tendo por finalidade prevenir
46 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
Tabela 1. Observações clínicas e exames complementares úteis para o
diagnóstico e o monitoramento de lesão em órgão-alvo (TOD) em pacientes
hipertensos*
Tecido TOD Sinal/sintoma clínico Exame complementar
↑ seriado na creatinina ou ↓ Ureia, creatinina
Progressão da
Rim na TFG Urinálise
DRC
Proteinúria, microalbuminúria RPCU
Perda aguda da visão Exame oftalmológico
Descolamento da retina Exame de fundo de olho
Retinopatia Hemorragia/edema retina
Olhos
Coroidopatia Hemorragia vítrea
Hifema
Glaucoma secundário
Encefalopatia Sinais neurológicos Exame neurológico
Cérebro Acidente
de localização central Ressonância magnética
vascular
Ritmo de galope Auscultação
Sopro sistólico Eletrocardiograma
Coração ICC
Arritmia Radiografia torácica
e vasos Hipertrofia de
Epistaxe Ecodopplercardiograma
sanguíneos VE
Sinais de ICC
Hipertrofia ventricular esquerda
*
TOD: lesão em órgão-alvo; DRC: doença renal crônica; ↑aumento; ↓diminuição; TFG taxa de filtração
glomerular; RCU: relação proteína/creatinina urinária; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; VE ven-
trículo esquerdo.

Adaptado de Brown et al. (2009).

TOD (categoria III) ou limitar o grau de mento é o decréscimo desses valores de


TOD (categoria IV). forma gradual, evitando-se declínio súbi-
to da PA. Pode-se ter por meta a redução
4. Tratamento da categoria de risco para TOD (Tab.
emergencial da has 2), preferencialmente até que se alcance
A HAS como condição de emer- a categoria I. Valores de PAS/PAD infe-
gência geralmente cursa com apareci- riores a 120/60mmHg devem ser reava-
mento súbito de TOD e PAS/PAD > liados, e o tratamento revisto, de forma a
180/120mmHg. O ideal para o trata- se reduzir a dose da medicação, especial-
4. Hipertensão arterial sistêmica no paciente crítico 47
Tabela 2. Categorias de risco baseadas em valores de pressão arterial para cães e
gatos de acordo com o risco de desenvolvimento de lesão em órgão-alvo (TOD)*

Categoria Risco para ocorrência de


PAS (mmHg) PAD (mmHg)
de risco TOD
I < 150 E < 95 Mínimo
II 150-159 95-99 Baixo
III 160-179 100-119 Moderado
IV >180 >120 Elevado
*
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; TOD: lesão em órgão-alvo.

Fonte: Brown et al. (2009).

mente se o paciente apresentar sinais de zina, que pode ser administrada por via
fraqueza, taquicardia ou síncope. IM ou IV, e o esmolol, administrado via
Para o tratamento emergencial, IV em infusão contínua.
buscam-se fármacos administrados A hidralazina, vasodilatador arte-
por via parenteral, cujo início de ação riolar de ação direta, pode promover
seja mais rápido. Entretanto, no Brasil, taquicardia reflexa, sendo contraindi-
poucas são as opções disponíveis e cada em pacientes taquicárdicos.
muitas vezes o médico veterinário aca- Os bloqueadores beta-adrenérgi-
ba por fazer uso de medicações orais, cos (como o esmolol) são preferen-
retardando o início do tratamento e cialmente indicados em casos de HAS
propiciando maiores chances de agra- em que a redução concomitante da FC
vamento de TOD. Quando a droga seja desejável. Eles reduzem a PA por
anti-hipertensiva de escolha promover diminuírem a FC, o DC e a liberação
somente controle parcial do quadro, renal de renina. Estão contraindicados
deve-se considerar aumentar a dosa- em pacientes com insuficiência cardía-
gem ou associar outro medicamento. ca descompensada ou que apresentem
Terapia dupla, ou seja, associação de bloqueios atrioventriculares. Pacientes
dois medicamentos de classes distin- já tratados com bloqueador de canal
tas, quase sempre é necessária no con- de cálcio e inibidor da enzima con-
trole emergencial da HAS. versora de angiotensina (iECA) e que
Entre os medicamentos de admi- apresentem crise hipertensiva podem
nistração parenteral citados no consen- se beneficiar da associação de fármacos
so para uso emergencial, o enalaprilato betabloqueadores, instituindo-se tera-
e o labetolol não são comercializados pia tripla.
no Brasil. As outras opções são hidrala- Outros fármacos indicados em ca-
48 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
sos refratários são a isossorbida (via girem níveis aceitáveis da PA e o pa-
oral) e o nitroprussiato de sódio (via ciente estabilizar-se, deve-se direcionar
IV em infusão contínua). o tratamento para a manutenção da PA,
A isossorbida tem seu emprego ain- sendo utilizados fármacos administra-
da discutível na medicina veterinária. dos por via oral.
Acredita-se que possa trazer benefícios Os iECA são as drogas mais
à redução da PA por promover vasodi- amplamente utilizadas na medicina ve-
latação do leito coronariano com con- terinária, especialmente em cães. Eles
sequente efeito inotrópico negativo. promovem queda da PA por atenua-
Seu uso não é indicado em pacientes rem os efeitos da angiotensina II, com
com obstrução dinâmica da via de saí- consequente dilatação arterial e veno-
da do ventrículo esquerdo, diagnostica- sa e menor secreção de aldosterona, o
da ao exame ecodopplercardiográfico. que favorece o aumento na excreção de
O nitroprussiato de sódio é um va- sódio. Uma vez que os iECA dilatam
sodilatador de ação direta, imediata, preferencialmente a arteríola eferente,
com meia-vida curta, que requer in- eles reduzem a pressão intraglomeru-
fusão contínua e deve ser usado com lar e a magnitude da proteinúria, sen-
cautela. Na sua molécula existem íons do este ponto de grande benefício no
citrato que podem causar intoxicação, controle do TOD renal. Atenção deve
não se recomendando seu emprego por ser tomada no uso de iECA em pacien-
longos períodos nem em altas doses. É tes desidratados, pois poderá produzir
medicamento fotossensível, devendo queda importante da taxa de filtração
ser protegido da luz durante a admi- glomerular e piorar azotemia (Brown
nistração. Como promove importante et al., 2009).
redução da PA, é imprescindível que Outro fármaco muito empregado
seja feito monitoramento desse parâ- na clínica de pequenos animais é o be-
metro durante a infusão da referida silato de anlodipino, sendo a primeira
medicação. Ao se atingir o valor deseja- opção como terapia anti-hipertensiva
do de PA, recomenda-se iniciar terapia em gatos (Stepien, 2011). Em cães, seu
vasodilatadora oral, a fim de se retirar, efeito parece ser menos eficaz que o
gradativamente, o paciente da infusão observado em gatos e também foi de-
contínua de nitroprussiato. monstrada ocorrência de ativação do
Ressalta-se que, independente- sistema renina-angiotensina-aldostero-
mente do fármaco utilizado, o paciente na em cães hipertensos com o uso desse
crítico em tratamento para HAS deve fármaco, acarretando piora do quadro.
ter a PA minuciosamente monitorada, Nesses casos, recomenda-se associá-
com mensurações seriadas. Ao se atin- -lo com iECA, a fim de se atenuar esse
4. Hipertensão arterial sistêmica no paciente crítico 49
efeito indesejável, além de incrementar sa de cada caso, a fim de se identificar a
o seu efeito anti-hipertensivo (Atkins et doença primária é de grande utilidade
al., 2007). na escolha dos fármacos, correlacionan-
Ao contrário do que é visto na me- do-se a farmacologia da droga e a fisio-
dicina humana, os diuréticos não são patologia da doença de base. Assim, por
eficazes no controle da HAS em pacien- exemplo, pode-se priorizar a escolha
tes veterinários quando usados como de betabloqueadores no paciente com
monoterapia. Seu uso é recomendado hipertireoidismo, alfa e betabloqueado-
em associação a outros fármacos quan- res para casos de feocromocitoma, blo-
do a depleção de volume é desejada, por queador de receptor de aldosterona no
exemplo, em casos de edema (Brown et hiperaldosteronismo, e na doença renal
al., 2009). crônica o uso de iECA, bloqueador de
A ação dos bloqueadores de recep- canal de cálcio, bloqueador de receptor
tor AT1 de angiotensina II (BRA) vem de angiotensina e bloqueador de recep-
sendo pesquisada em cães (Baek et al., tor de aldosterona (Brown et al., 2007).
2013). A losartana é amplamente utili- As dosagens e vias de administra-
zada na medicina, com resultados satis- ção dos medicamentos mais usados no
fatórios. Contudo, um estudo em cães controle da HAS em cães e gatos encon-
evidenciou que esse fármaco não é con- tram-se na Tab. 3.
vertido em seu metabólito ativo, aven-
tando a possibilidade de insucesso da 5. Referências
losartana no controle da HAS nessa es- 1. Atkins, C.E.; Rausch, W.P.; Gardner, S.Y. et al.The
effect of amlodipine and the combination of
pécie (Christ et al., 1994). Ainda como amlodipine and enalapril on the renin-angio-
perspectiva para o tratamento em cães, tensin-aldosterone system in the dog. Journal
of Veterinary Pharmacology and Therapeutics,
tem-se o inibidor da renina, alisquire- v.30, p.394-400, 2007.
no, apenas avaliado experimentalmen- 2. Baek, I.H.; Lee, B.Y.; Lee, E.S. et al.
te em cães (Zhao et al., 2014). Estudos Pharmacokinetics of angiotensin II receptor
blockers in the dog following a single oral admi-
clínicos com o uso desses fármacos em nistration. Drug Research, v.63, n.7, p.357-61,
pequenos animais precisam ser delinea- 2013.

dos, a fim de se avaliar o real potencial 3. Bodey, A.R.; Michell, A.R. Epidemiological stu-
dy of blood pressure in domestic dogs. Journal
deles no controle da HAS. of Small Animal Practice, v.37, p.116–125, 1996.
Considerando-se que a HAS nos 4. Braga, T.E.; Leite, J.H.A.C.; Rosa, F.A. et
pequenos animais é geralmente se- al.Hypertension and its correlation with renal
cundária, o tratamento deve visar ao 5. lesions in dogs with leishmaniosis. Brazilian
Journal of Veterinary Parasitology, v.24, n.1, p.45-
controle ou à cura da causa primária, 51, 2015.
para que se possa alcançar satisfatório 6. Brooks, D.; Horner, R.L.; Kozar, L.F.  et al.
controle da PA. Investigação cuidado- Validation of a telemetry system for long-term mea-

50 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


Tabela 3. Fármacos utilizados no tratamento da hipertensão arterial sistêmica*
Classe Base Dose
C: 0,5 - 2mg/kg BID VO
Vasodilatador arte-
riolar de ação direta
Hidralazina G: 2,5mg/gato SID/BID VO C/G: 0,2mg/
kg IV/IM q2h
Bloqueador de canal 0,1 - 0,25mg/kg SID VO
Anlodipino
de cálcio (G: até 0,5mg/kg SID)
Vasodilatador
coronariano de ação Isossorbida C: 0,5 - 2mg/kg BID VO
direta
Vasodilatador de Nitroprussiato de 0,5 - 1mcg/kg/min
ação direta sódio até 5 - 15mcg/kg/min TIC
C: 0,5mg/kg SID ou BID VO
Inibidor da enzi- Benazepril
G: 0,5mg/kg BID VO
ma conversora de
C: 0,5mg/kg SID ou BID VO
angiotensina Enalapril
G: 0,5mg/kg SID VO
Bloqueador
Prazosin C: 0,05 - 0,2mg/kg TID-BID VO
alfa-adrenérgico
Propranolol C: 0,2 - 1mg/kg TID VO
Bloqueador C: 0,25 - 1mg/kg BID VO
Atenolol
beta-adrenérgico G: 6,25 - 12,5mg/gato BID VO
Esmolol 50 - 75mcg/kg/min TIC
Antagonista de
Espironolactona C/G: 1 - 2mg/kg SID/BID VO
aldosterona
Diurético tiazídico Hidroclortiazida C/G: 2 - 4mg/kg BID/SID VO
Diurético de alça Furosemida C/G: 1 - 4mg/kg SID/TID VO/IV
*C: cão; G: gato; SID: a cada 24h; BID: a cada 12h; TID: a cada 8h; q2h: a cada 2h; VO: via oral; IV: via intravenosa; IM: via intramus-
cular; TIC: taxa de infusão contínua.

Fonte: Brown et al. (2009); Viana (2014).

surement of blood pressure. Journal of Applied Experimental Therapy, v.268, p.1199-1205,


Physiology, v.81, n.2, p.1012-1018, 1996. 1994.
7. Brown, S.; Atkins, C.; Bagley, R. et al. Guidelines 9. Detweiler, D.K. Mecanismos de controle do sis-
for the identification, evaluation, and mana- tema circulatório. In.: Swenson, M.J.; Reece, W.O.
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Dukes – Fisiologia dos animais domésticos. Rio de
cats. Journal Veterinary Internal Medicine,
v.21, p.542-558, 2007. Janeiro: Guanabara-Koogan, p.170-208, 1996.

8. Christ, DD; Wong, PC; Wong, YN et al. 10. Gordon, D.B.; Goldblatt, H. Direct percuta-
The pharmacokinetics and pharmacody- neous determination of systemic blood pressure
namics of the angiotensin II receptor anta- and production of renal hypertension in the cat.
gonist losartan potassium (DuP 753/MK Proceedings of the Society for Experimental
954) in the dog. Journal Pharmacology and Biology and Medicine, v.125, p.177- 180, 1967.

4. Hipertensão arterial sistêmica no paciente crítico 51


11. Haberman, C.E.; Morgan, J.D., Kang, C.W. et al. 18. Sansom, J.; Rogers, K.; Wood, J.L. Blood pressure
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289, 2004. 19. Stepien, R.L. Feline systemic hypertension –
diagnosis and management. Journal of Feline
12. Harley, L.; Langston, C. Proteinuria in dogs and Medicine and Surgery, v.13, p.35-43, 2011.
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638, 2012. 20. Stepien, R.L.; Rapoport, G.S. Clinical compari-
son of three methods to measure blood pressu-
13. Henik, R.A.; Stepien, R.L.; Bortnowski, H.B. re in nonsedated dogs. Journal of the American
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14. Jepson, R.E.; Hartley, V.; Mendl, M. et al. A todo indireto oscilométrico (petmap®) em cães
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Memoprint machines for non-invasive blood de Medicina Veterinária e Zootecnia, v.64, n.6,
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thod using radio-telemetry in awake healthy cats.
Journal of Feline Medicine and Surgery, v.15,
n.12, p.1104-13, 2013.

52 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


5. Monitoração do
paciente crítico

pixabay.com
Marcos Paulo Antunes de Lima - CRMV-MG 14371
Eduarda Hoffmann Bitencourt - CRMV-MG 14318
Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516
Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais
Email para contato: suzanelb@ufmg.br

Introdução de monitoração, o que permitiu a aná-


lise contínua de parâmetros fisiológicos
Nos últimos anos tem-se verificado
nos doentes críticos, desafiando assim o
crescente desenvolvimento e procura
médico veterinário a uma constante atu-
dos serviços de emergência e cuida-
alização dos seus conhecimentos técni-
dos intensivos médico-veterinários,
necessitando melhorar a capacidade co-científicos, o que é especialmente
de resposta frente aos animais que se evidente nos grandes hospitais dedica-
encontram gravemente enfermos, oti- dos à medicina de urgência e cuidados
mizando taxas de sucesso de estabili- intensivos (Creedon e Davis, 2012).
zação e tratamento, para resultar em A relação entre as mudanças do es-
melhores índices de sobrevivência em tado clínico do paciente, intervenções
quadros graves (Silverstein e Hopper, terapêuticas, e resposta do paciente à
2014). Simultaneamente, deu-se um terapêutica empregada faz com que mo-
enorme desenvolvimento em relação à nitoração constante seja crucial para o
tecnologia de ponta dos equipamentos sucesso do tratamento. Monitoração, no
5. Monitoração do paciente crítico 53
campo médico, refere- para pacientes críti-
Monitorizar significa
-se ao processo de cole- cos, descrevendo suas
medir ou observar um
ta e armazenamento de indicações.
parâmetro fisiológico
dados que descrevem o
de forma contínua Checklist da
estado fisiológico de um ou intermitente. O
paciente. A obtenção de plano de monitoração monitoração
dados pode ser contínua ideal permite uma As necessidades te-
(ex. pressão arterial), ca- detecção precoce de rapêuticas e de cuidados
tegórica (ex. coloração alterações metabólicas e podem variar no pacien-
de mucosas), ou biná- fisiológicas e minimiza te crítico, dependendo
ria (ex. ganho de peso: o risco de iatrogenese, de fatores como o esta-
sim/não), e as variáveis despesas desnecessárias do clínico geral, além
podem ser coletados e o uso inapropriado de do tipo e severidade da
em intervalos de tempo recursos da UTI. patologia acometida.
considerados necessário. Entretanto, o médico
Como tal, a monitoração veterinário intensivista deve sempre
clínica tem pelo menos cinco propósi- considerar a monitoração dos seguin-
tos (Boller e Boller, 2015): tes sistemas e parâmetros para cada
1. Definição e reconhecimento de te- paciente admitido em uma Unidade de
rapêutica à ser empregada e quais as Terapia Intensiva (UTI) ou emergência
metas à serem alcançadas. (Bilbrough, 2003):
2. Determinar os limites de segurança • Funções orgânicas
à que os parâmetros monitorizados • Sistema cardiovascular
possam chegar para garantir uma te- • Sistema respiratório
rapia eficaz e minimizando risco de • Sistema nervoso
efeitos adversos. • Sistema renal
3. Fornecimento de informação prog- • Sistema gastrointestinal
nóstica acerca do quadro clínico do • Balanço hidroeletrolítico e nutrição
paciente. • Parâmetros hematológicos e
4. Antecipar alterações da condição bioquímicos
do paciente precocemente e alterar • Perfil de coagulação
o tratamento antes de que ocorram • Temperatura corpórea
complicações. • Cuidados de enfermagem, analgesia e
5. Auxiliar no processo de diagnóstico. paliativos
O objetivo desta revisão é exem- • Controle de infecção
plificar e explicar alguns dos principais A monitoração dos itens listados
métodos de monitoração empregados deve ser considerar os intervalos dita-
54 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
dos de acordo com a necessidade de Obviamente que, em condições clínicas
cada paciente frente à sua condição clí- diversas, tanto a resistência quanto o
nica e evolução médica. DC podem estar alterados, sendo assim,
nem sempre uma adequada PA resultará
Eletrocardiografia em perfusão tecidual suficiente. Mesmo
A eletrocardiografia (ECG) é um assim, a PA é um dos parâmetros hemo-
dos exames diagnóstico mais valioso e dinâmicos mais rotineiramente empre-
indispensável ferramenta na abordagem gado na rotina de uma UTI (Silverstein
do paciente crítico. O exame fornece e Hopper, 2014).
informação em tempo real sobre o esta- Quadros de hipotensão podem ser
do cardiovascular e do sistema nervoso decorrentes de diversos mecanismos,
autonômo de maneira precisa e não in- como de choque (cardiogênico, hipovo-
vasiva. A ECG é considerada o padrão lêmico, distributivo ou séptico), trauma,
ouro na detecção e classificação de ar- anafilaxia, assim como alguns fármacos
ritmias e posterior avaliação da eficácia (ex. anestésicos) podem promover hi-
de terapias utilizadas para sua correção potensão (Wadell, 2000). Quadros hi-
(Creedon e Davis, 2012). pertensivos tem sido frequentemente
As arritmias podem ter diversas diagnosticados, oriundos de diversas
causas, podendo ser de origem cardíaca doenças. Sendo assim, em ambos casos
ou não, como em decorrência de anor- de alteração da PA, sua indicação de
malidades eletrolíticas (por exemplo, mensuração está atrelada ao fato de ha-
hipercalemia), doenças da tireóide, hi- ver indícios de ocorrência de compro-
potermia, doenças esplênicas, torção de metimento de perfusão tecidual, de le-
órgãos (por exemplo, torção gástrica) são à órgãos importantes (cérebro, rins,
dentre outras (Barcellos e Barcellos, olhos, coração) ou à presença de doença
2011; Corley, e Marr, 2003). Sua inter- de base que curse com esta sintomatolo-
pretação baseia-se tanto na avaliação gia clínica (Creedon e Davis, 2012).
do traçado como na aferição da ampli- A pressão sanguínea arterial pode
tude e duração dos segmentos e ondas. ser aferida de diversas formas. Os mé-
Apresentam-se exemplos de valores fi- todos não invasivos incluem o método
siológicos à Tabela 1. Doppler e técnicas oscilométricas. O
método Doppler permite apenas a me-
Pressão arterial dição da pressão sistólica para a maioria
A pressão arterial (PA) é o produto dos operadores, embora seja mais con-
da resistência vascular sistêmica pelo fiável que as técnicas oscilométricas, es-
débito cardíaco (DC), sendo a princi- pecialmente em gatos, em doentes com
pal determinante da perfusão tecidual. hipotensão significativa ou em casos de
5. Monitoração do paciente crítico 55
Tabela 1 Parâmetros eletrocardiográficos e valores
de referência para as espécies canina e felina.
Canino Felino
Filhote: 70-220 bat./min
Frequência Raças miniaturas: 70-180 bat/min
120-140 bat/min
Cardíaca Raças porte médio: 70-160 bat/min
Raças gigantes: 60-140 bat/min
Ritmo sinusal
Ritmo Arrtmia sinusal Ritmo sinusal
Marcapasso migratório
Onda P
Amplitude Máximo: 0,4mV Máximo: 0,02mV
Duração Máximo: 0,04 seg Máximo: 0,04 seg
Intervalo PR 0,06-0,13 seg 0,05-0,09seg

QRS Raças pequenas: 2,5mV Máximo: 0,9mV


Amplitude Raças grandes: 3mV Máximo: 0,04seg
Duração Raças pequenas: 0,05 seg. máx.
Raças grandes: 0,06 seg. máx.
Seg. ST
Depressão <0,2mV -
Elevação 0,15 seg.
Intervalo QT 0,15-0,25 seg. em FC normal 0,12-0,18seg. emFCnormal
Pode ser positivo, negativo ou bifásico
Onda T Não deve ultrapassar 25% da amplitu- Tipicamente positivo
de da onda R

Tabela adaptada de Creedon e Davis (2012).

arritmia. São métodos não invasivos, e Oximetria de pulso


facilmente empregados, não requeren-
A maior parte do oxigênio na cir-
do habilidade e técnica refinada para a
culação sanguínea é transportada pela
implementação (Waddell, 2000).
hemoglobina (aprox. 97%). A oximetria
Em pacientes com grave compro-
metimento cardiovascular (Tabela de pulso utiliza a diferença de absorção
02), a aferição da pressão arterial deve de luz para quantificar o teor percentu-
ser contínua e o mais acurada possível, al de oxigênio ligado à hemoglobina. É
elegendo-se o método invasivo como um método não invasivo e contínuo, ca-
padrão ouro. paz de aferir a capacidade de saturação

56 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


Tabela 2 Condições clínicas indicativas ra indicativos de hipoxemia moderada.
de aferição contínua de pressão Embora um método prático, tem a limi-
arterial invasiva
tação de em condições de hipoperfusão
Pacientes em choque, hipotensão e em colap-
tecidual periférica, arritmias cardíacas,
so cardiovascular
Pacientes sob tratamento com vasopressores
ou em tecidos pigmentados, a leitura
Titulação de medicações vasodilatadoras em poder estar comprometida. A oximetria
pacientes com problemas cardíacos de fluxo é portanto uma ferramenta útil
Pacientes recebendo medicações para con- para detecção de casos de hipoxemia,
trole de hipertensão grave pois a cianose só é evidenciada quando
Pacientes sob ventilação mecânica
a oximetria está gravemente baixa, infe-
Pacientes com alto risco anestésico
rior a 85% (Matthews et al., 2003).
da hemoglobina pelo oxigênio, sendo o Hemogasometria
primeiro método de aferição usado para
determinar o status de oxigenação do Os distúrbios ventilatórios, de equi-
paciente. É empregado principalmente líbrio ácido-base e eletrolíticos são os
em animais anestesiados (por exemplo, mais frequentemente encontrados em
quando submetidos à ventilação me- pacientes enfermos admitidos nas sa-
cânica) ou na rotina clínica de interna- las de emergência e UTI. A homeosta-
mento, em pacientes com comprome- se orgânica depende de um fino ajuste
timento ventilatório (Creedon e Davis, entre a produção e tamponamento, para
2012). Pacientes com a neutralização de solução ácidas e ou
dificuldade respirató- básicas. Diversas condi-
ria, cianose, pneumonia Principais indicações de ções patológicas cursam
ou qualquer indício de tratamento baseado em com acidificação (ex.
comprometimento ven- alterações na PA: diarreia profusa, ceto-
tilatório e de oxigenação Hipotensão: acidose diabética, de-
tecidual, que estejam ou • PAS <80 mmHg pressão respiratória) ou
não sob oxigenioterapia,
• PAM<60 mmHg alcalinização do sangue
devem ter a oximetria
Hipertensão (ex. vômito, hiperventi-
aferida. Valores acima
• PAS >180 mmHg lação), podendo ser de
de 95% são considera-
• PAM >140 mmHg origem ventilatória ou
dos normais, enquanto
Taquiarritimias metabólica (DiBartola,
que em pacientes com
• FC >200 bpm (cão) 2012).
alteração pulmonar
• FC > 240 bpm (gato) O exame hemo-
comprovada, valores de
Bradiarritimias gasométrico tem por
92 a 94% são conside-
• FC <60 bpm (cão) finalidade fornecer os
rados toleráveis, embo-
• FC <80 bpm (gato valores de pH, bicarbo-
5. Monitoração do paciente crítico 57
nato, PaCO2 e PaO2 sanguíneos, que importantes. Sua produção está intima-
quando de origem arterial, fornecem mente relacionada com a perfusão, ven-
importante informação acerca da ca- tilação e o metabolismo. A mensuração
pacidade ventilatória e de captação de do CO2 arterial é considerada o método
oxigênio do paciente. Alguns aparelhos padrão ouro de avaliação, embora nem
de hemogasometria não limitam-se à sempre seja possível obter uma amos-
estas aferições, fornecendo também va- tra arterial em pequenos animais, além
lores dos eletrólitos plasmáticos como de complicações associadas à trombo-
potássio, cálcio ionizado, sódio, cloro e se e infecção no sítio de implantação
lactato. A interpretação e correção do de cateter arterial quando mantido por
déficit ou excesso destes eletrólitos é longos períodos. A capnografia é um
de grande importância em condições método rápido, não invasivo e fácil de
de emergência, por exemplo, em pa- monitoração dos níveis de CO2 conti-
cientes com hipercalemia, em casos de nuamente, principalmente em pacientes
obstrução uretral ou insuficiência renal; intubados, sendo de grande valia na ava-
ou hipernatremia, que possa cursar com liação e correção de distúrbios ventila-
sintomatologia neurológica (Silverstein tórios, por exemplo em pacientes manti-
e Hopper, 2014). dos sob ventilação mecânica (Creedon
Pacientes sob ventilação mecâni- e Davis, 2012).
ca ou com alterações pulmonares (por O gás carbônico é produto do meta-
exemplo, pneumonias, edema pulmo- bolismo celular que se difunde da peri-
nar) devem possuir acesso arterial e feria para o leito vascular venoso onde é
realização de gasometrias arteriais seria- transportado de três diferentes formas.
das para avaliação da evolução clínica. Cerca de 60 a 70% de CO2 é transpor-
Pacientes que possuam alterações, por tado na forma de íon bicarbonato, após
exemplo, no sistema excretor (insufici- ser convertido pela enzima anidrase
ência renal aguda ou crônica) também carbônica no interior das hemácias.
se beneficiam deste exame, podendo ser Outros 20 a 30% são carreados ligados
venosa a amostragem sanguínea para a às proteínas plasmáticas e entre 5 e 10%
avaliação dos eletrólitos, para ser decidi- restantes são transportados dissolvidos
da a necessidade de reposição dos mes- no plasma sanguíneo. A fração dissol-
mos, quando necessário. vida no plasma é mensurada no sangue
quando realizado um exame de gaso-
Capnografia metria arterial, sendo denominada de
Dentre as diversas moléculas produ- pressão parcial de gás carbônico arterial
zidas do metabolismo celular, o dióxido (PaCO2). Após ser transportado até os
de carbono (CO2) figura entre as mais pulmões, devido à diferença de gradien-
58 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
te de concentração entre leito vascular pondente às porções maiores das vias
e alvéolos pulmonares, há a difusão do aéreas. Os valores desta fase devem ser
CO2, sendo assim eliminado. Portanto, zero. Aumento do valor de CO2 nes-
a capnografia mensura o CO2 ao final ta fase pode ser atribuído à reinalação
da expiração (EtCO2, sigla derivada da de CO2 devido à cal sodada saturada,
língua inglesa end tidal CO2), sendo fluxo de gases frescos inadequados ao
este valor o que mais aproximadamen- sistema e porte do animal, ou mesmo,
te correlaciona com os níveis de PaCO2 acúmulo de umidade e secreções no
(Silverstein e Hopper, 2014). dispositivo de mensuração.
A capnografia é um método não in- • Fase II: a exalação de gases alveolares e
vasivo de mensuração do metabolismo de espaço morto, rapidamente aumen-
sistêmico, débito cardíaco, perfusão ta a concentração de CO2. Aumento
pulmonar e ventilação. As concentra- do valor do angulo alfa e consequente
ções de CO2 arterial em animais desper- diminuição da inclinação desta fase
tos varia entre 35 e 45 mm de mercúrio
podem ser atribuídos à obstrução do
(Hg). Em pacientes hígidos, sem com-
circuito respiratório como secreções
prometimento das variáveis ventilação e
ou excesso de umidade, bem como em
perfusão pulmonar, os níveis de EtCO2
casos de asma ou bronquite.
tendem à subestimar de 2 a 5 mm Hg.
• Fase III: (platô expiratório) ocorre
Esta diferença corresponde ao gradiente
quando todo gás do espaço morto é
de CO2 do sangue arterial e o ar expira-
exalado, resultando na exalação com-
do [P(a-Et)CO2] e pode ser atribuída
pleta do ar alveolar. O maior ponto,
ao fato de que a PaCO2 representaria
todos os alvéolos perfundidos, enquan- ao final da fase III, corresponde ao va-
to que a EtCO2 representa os alvéolos lor do EtCO2. A linha do platô possui
ventilados (Marshall, 2004). uma elevação positiva devido ao cons-
A avaliação da capnografia consis- tante difusão de CO2 pelos capilares
te não apenas na capnometria (Tabela alveolares. A redução do nível do pla-
03), mas também na interpretação do tô respiratório pode estar associada a
capnograma gerado em cada respira- quadros de hiportermia, hipoperfusão
ção. A onda do capnograma possui três pulmonar, hiperventilação ou aumen-
fases expiratórias e uma inspiratória to do espaço morto.
(Marshall, 2004): • Fase 0: Ao término da expiração, dá-
• Fase I (linha de base expiratória): -se início ao movimento inspiratório,
corresponde ao início da expiração e e como os gases inalados são despro-
corresponde à exalação de CO2 sem vidos de CO2, sua concentração rapi-
implicação do espaço morto corres- damente decresce para zero.
5. Monitoração do paciente crítico 59
Tabela 3 Causas comuns de aumento ou redução dos níveis de EtCO2
Metabolismo Perfusão Ventilação Erros Técnicos
Pulmonar Alveolar
Hiperven- Desconecção do
tilação sistema respira-
Débito Cardíaco
Apneia tório
Hiportermia Reduzido
Redução Obstrução Vazamentos
Hipotireoidismo Hipovolemia
da parcial de Flush de gás
Relaxantes mus- Embolismo Pul-
EtCO2 vias aéreas fresco
culares monar
Asma Obstrução do
Parada Cardíaca
Edema tubo endo-
Pulmonar traqueal
Febre Cal sodada saturada
Hipertermia Débito Cardíaco Hipoventi- Fluxo de gás diluente
Aumento maligna aumentado lação inadequado
da EtCO2 Bicarbonato de Hipertensão Reinalação Vazamento do
Sódio arterial de gases sistema respiratório
Vávulas com defeito
Convulsões
Adaptado de Marshall, 2004

Nutrição metabólico do organismo, caracterizado


pelo aumento de citocinas e catecolami-
Má nutrição e desbalanço energéti- nas circulantes (Brunetto et al., 2010).
co de pacientes hospitalizados são pro- Neste contexto, ocorre uma resposta in-
blemas tanto na medicina veterinária flamatória com efeitos deletérios, como
quanto humana. Estudos demonstram catabolismo proteico, comprometimen-
que a obtenção de um balanço energé- to do sistema imune e dificuldade e re-
tico positivo (provisão de níveis caló- tardo cicatricial. A alimentação pode
ricos >95% do requerimento calcula- ser realizada pela via enteral (ingestão
do) foi atingida em apenas 27% de 276 forçada, tubo e sondas nasogástricas,
cães hospitalizados, enquanto outro esofágica ou gástrica), desde que o pa-
estudo registrou que cães e gatos hos- ciente não apresente contraindicações,
pitalizados que receberam menos que como vômito, redução de consciência
1/3 do requerimento energético diário e redução ou ausência do reflexo de de-
apresentaram piora na evolução clínica. glutição. Em pacientes com trauma crâ-
Doença e outros fatores estressantes e nio-encefálico, sob ventilação mecânica
depressores cursam com estado hiper- ou síndrome de má absorção, o suporte
60 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
nutricional pode ser realizado pela via mellitus, e em casos graves a cetoaci-
parenteral (Baldwin et al., 2010). O dose diabética (Rucinsky, et a., 2010).
requerimento energético diário pode Há atualmente dois métodos de afe-
ser calculado pela fórmula: 70x peso rição glicêmica empregados em peque-
corpóreo(Kg)0,75. A mensuração da efi- nos animais, sendo um método labora-
cácia da dieta imposta pode ser acompa- torial e um portátil por fitas reagentes.
nhada através da mensuração diária do Os métodos laboratoriais são mais pre-
peso corpóreo do paciente, assim como cisos, e portanto adotados como refe-
de seus níveis glicêmicos (Baldwin et rência, embora os portáteis sejam mais
al., 2010; Creedon e Davis, 2012). amplamente utilizados por sua prati-
cidade, facilidade de execução e com
Glicemia baixo custo. Diversos modelos portáteis
Em animais, as concentrações sé- foram testados e comparados para com
ricas de glicose são mantidas através o método laboratorial por espectrofoto-
de um estreito e dinâmico balanço en- metria (padrão ouro), sendo o método
tre produção, armazenamento e con- colorimétrico enzimático por alguns
sumo. Anormalidades da homeostase equipamentos com boa correlação com
glicêmica (hiper ou hipoglicemia) o padrão ouro. Pacientes com alterações
ocorrem comumente em pequenos significativas nos níveis glicêmicos, de-
animais, e sinais clínicos decorrentes correntes de estados hipermatabólicos
destas alterações estão relacionadas como sepse ou sob terapia com insulina
não apenas ao valor glicêmico men- em casos de diabetes ou casos graves de
surado, mas também com a duração e cetoacidose diabética, a monitoração
intensidade destas alterações. Valores frequente da glicemia é crucial para seu
normais da glicemia variam de 55- controle (Knieriem e Macintire, 2007;
117 mg/dL em cães e de 57-131 mg/ Wiedmeyer e DeClue, 2008; Reineke et
dL em gatos. Causas comuns de hi- al., 2010).
poglicemia (glicemia <50mg/dL)
em pequenos animais são decorren- Temperatura
tes de insulinoma, sobredose iatro- Alterações da temperatura corpó-
gênica de insulina, falência hepática, rea podem comprometer a homeostase
sepse (Silverstein e Hopper, 2014). do paciente, podendo causar disfunção
Hiperglicemia pode promover sinais orgânica. Alterações neste parâmetros
clinicos como poliuria e polidipsia, são frequentes em pacientes enfermos,
desidratação, alterações de consciên- podendo ser decorrente da redução da
cia até coma, sendo a causa mais co- produção de temperatura por redução
mum em pequenos animais o diabetes de atividade muscular, por exemplo, a
5. Monitoração do paciente crítico 61
administração de relaxante musculares 2003). Cateteres e linhas de adminis-
e depressão da atividade hipotalâmica. tração de fluidos (equipos, extensores,
Entre as causas iatrogênicas de hipoter- PRN e 3 vias) devem ser conferidos
mia, incluem-se a infusão de grandes com frequência, e trocados regular-
volumes de fluidos ou tratamento com mente. Sonda uretrais, nasais para oxi-
fármacos vasodilatadores. Casos de hi- genoterapia, nasogástricas, esofágicas,
pertermia podem ser indicadores de drenos torácicos, etc., devem receber
processo infecciosos ou uso de métodos atenção minuciosa também durante
de aquecimento, que por vezes podem seu manejo, reduzindo ao máximo o
resultar em lesão (por exemplo, uso de risco de contaminação ao paciente. Os
colchões térmicos) (Bilbrough, 2003, indicativos iniciais de infecção podem
Creedon e Davis, 2012). Temperatura ser inflamação do local, vermelhidão,
do colchão térmico superior em 10 ºC flebite, picos febris e leucocitose. A pre-
em relação à temperatura da pele do venção é a melhor e mais eficaz maneira
paciente pode resultar em queimaduras de combate à infeções nosocomiais, e os
cutâneas. A correlação entre as tempera- antibióticos não devem ser empregados
turas central e periférica também pode como substitudos à adequadas técnicas
ser interessante durante a monitoração de enfermagem. Em ambientes hospi-
do paciente, pois diferenças de 4 ºC en- talares, o risco de desenvolvimento de
tre periferia (ex. interdígito ou pele) e estirpes bacterianas resistentes aos an-
temperatura central podem ser indica- tibióticos é atualmente grande. O isola-
tivos de vasoconstrição (King e Boag, mento e caracterização bacteriológica,
2007). com a amostragem do foco infeccioso
(ex. cateteres, sondas, curativos, etc.) e
Controle de infecção a determinação da susceptibilidade aos
A imunossupressão do paciente antibióticos (antibiograma) deve norte-
crítico, devido à sua doença inicial, co- ar a indicação de princípio químico a ser
morbidades (hiperadrenocorticismo, empregado (Burke, 2003).
diaetes mellitus, uremia, má nutrição)
associado ao fator estressante da inter- Fluidoterapia
nação, torna susceptível ao desenvol- A fluidoterapia deve ser diferen-
vimento de algum processo infeccioso ciada para cada paciente conforme sua
durante o período de hospitalização. necessidade, e ajustada de forma dinâ-
Cuidados especiais devem ser feitos mica, com alterações com o transcorrer
em diversos procedimentos realizados do tempo e ajustes constantes. A sele-
para com o paciente evitando o apare- ção da fluido é ditada pela necessidade
cimento de foco infeccioso (Bilbrough, do paciente, como composição, aditivos
62 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
acrescentados, volume, taxa, bem como equipamentos utilizados, preconiza-se a
alvo de reposição (interstício ou intra- utilização de bombas de infusão contí-
vascular) (Boller e Boller, 2015). Uma nua, pois apresentam maior acurácia na
diversidade de parâmetros podem ser infusão de fluidos. Reduzem-se assim os
empregados para avaliação da fluidote- riscos de sobrecarga ou a ineficácia por
rapia empregada (Quadro 1). falta de volume administrado, quando
O histórico do paciente, sua quei- comparados com os equipos macro ou
xa principal, e achados ao exame físico micro gotas convencionais por método
são as avaliações iniciais básicas e que gravitacional. Estimativas por pesagem
auxiliarão nas tomadas de decisão de diária do paciente, além das perdas por
qual fluidoterapia será instituída, bem vômito, urina e fezes são utilizadas para
como quais exames adicionais serão auxiliar no volume a ser reposto ao pa-
realizados. Os distúrbios atrelados à ciente (Mensack, 2008).
reposição de fluidos envolvem: 1) al-
terações em volume (ex. desidratação, Sistema renal
perda sanguínea); 2) alterações de con- A lesão renal aguda frequentemente
teúdo (ex. hipocalemia); 3) alterações resulta de isquemia e agentes tóxicos ou
de distribuição (ex. efusão pleural). infecciosos, afetando tanto o glomérulo
Além do mais, o planejamento da ins- quanto a porção tubular do néfron, e a
tituição da fluidoterapia envolve a via sua detecção precoce facilita a apropria-
de acesso, taxas de infusão e métodos e da intervenção para atenuar ou inibir
equipamentos de infusão (Davis et al., o dano e o desenvolvimento de insufi-
2013). Cuidados para com os acessos ciência renal aguda (IRA). A detecção
vasculares e linhas de administração são precoce de IRA e início de tratamento
discutidos na sessão que trata de cuida- são vitais, uma vez que 50% dos pa-
dos em infecção. No que concerne aos cientes acometidos por esta condição
Quadro 1. Parâmetros para avaliação da fluidoterapia
Pulso e frequência cardíaca Hematócrito/sólidos totais
Tempo de preenchimento capilar Proteína total
Coloração de mucosas Lactato sérico
Frequência e esforço respiratório Densidade urinária
Sons pulmonares Uréia
Turgor cutâneo Creatinina
Peso corpóreo Eletrólitos
Produção de urina Pressão arterial
Estado mental Gasometria
Temperatura de extremidades Saturação de oxigênio

5. Monitoração do paciente crítico 63


podem vir a óbito, além da mesma ser tratamento. Salienta-se que o diagnós-
a principal causa de insuficiência renal tico não deve ser baseado na avaliação
crônica (Grauer, 2005). de um único parâmetro, o que torna
A identificação de injúrias renais é fundamental a avaliação combinada en-
uma medida importante que tem como tre resultados laboratoriais, histórico,
objetivo evitar a instalação de altera- exame físico e em algumas situações,
ções irreversíveis, tal como a doença exames de imagem (Freitas et al., 2014).
renal crônica, problema de incidência
elevada em cães e gatos. As concentra- Controle terapêutico e
ções séricas de ureia e creatinina são dosagens
os parâmetros rotineiramente avalia- Toda medicação fornecida ao pa-
dos, quando se busca a identificação ciente deve constar em uma tabela
de insuficiência renal. Porém, estes va- de controle, anexada ao prontuário
lores só se encontram alterados quan- de avaliação do paciente, e cuidado-
do 66 a 75% dos nefrons apresentam samente revisada diariamente, rea-
incapacidade de função excretora. Em dequando os fármacos empregados e
muitas situações, uma agressão desta sua posologia, investigando possíveis
magnitude pode ser suficiente para interações medicamentosas e a ocor-
causar a morte do animal. Avaliações rência de efeitos adversos (Creedon
que identifiquem a agressão, antes e Davis, 2012). Em caso de pacientes
mesmo que as funções encontrem-se com alterações renais ou hepáticas,
alteradas vêm sendo estudadas, são por exemplo, ou com hipoalbumine-
importantes avaliadores precoces de mia, alguns fármacos devem ter suas
possíveis danos irreversíveis. A quan- dosagens reduzidas, considerando
tificação das enzimas urinárias (GGT, redução no metabolismo, eliminação
NAG, ALT, lactato desidrogenase, ou capacidade de carreamento do
CPK, FA), densidade urinária, pro- fármaco. A revisão e correção diária
teína urinaria, fração de excreção de da prescrição médica também visa a
eletrólitos, taxa de filtração glomeru- adequação da necessidade analgésica,
lar e a observação do sedimento uri- titulação de sedativos, e correção das
nário, têm grande valor como exames dosagens para o peso e escore corpo-
sensíveis para a demonstração de in- ral. Sinais clínicos que surjam ao longo
júria renal precoce. Há a necessidade da terapêutica devem ser investigados,
do emprego de testes que auxiliem, a fim de se estabelecer relação com as
não somente na identificação preco- medicações utilizadas, evitando ou
ce, mas também na determinação da reduzindo efeitos adversos, iatrogê-
progressão da doença e da eficácia do nese, ou diagnosticando sensibilida-
64 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
de alérgica do paciente frente a de- hemopericardio, tamponamento car-
terminado composto farmacológico díaco, pneumotórax e hemotórax) tan-
que posteriormente deva ser evitado to na admissão do paciente em sala de
(Bilbourgh, 2003). emergência, quanto durante seus cuida-
dos intensivos pós operatórios, tendo
Exames de imagem controle da evolução do paciente. De
Atualmente, os exames que permi- forma similar, o US com Doppler teci-
tem o diagnóstico por imagem, como dual pode ser usado na avaliação de per-
ultrassonografia (US) (ultrassom e fusão tecidual de extremidades distais
ecocardiografia de beira do leito) e ra- em busca de tromboses vasculares (Fox
diografia, tem grande destaque e impor- e Irwin, 2008).
tância para o paciente crítico dentro de A ecocardiografia (ECO) é uma fer-
salas de emergência ou terapia intensi- ramenta diagnóstica importantíssima
va, auxiliando no diagnóstico e identi- na avaliação de pacientes críticos, tam-
ficação das mais diversas causas (Fox e bém utilizada à beiro de leito em pacien-
Irwin, 2008). tes críticos, sendo suas princiapis indi-
O exame ultrassonográfico à bei- cações na avaliação de pacientes com
ra do leito é uma técnica portátil e não hipotensão grave, ou atividade elétrica
invasiva, que proporciona, em tempo sem pulso. Nestes casos a ECO auxilia a
real, informações importantes acerca de determinar se há causas de insuficiência
órgãos e vasos (torácicos e abdominais ventricular esquerda, depleção de volu-
por exemplo). Auxilia também na rea- me, tamponamento cardíaco ou obstru-
lização de técnicas como canulação de ção ventricular direita. Este exame deve
vasos arteriais ou venosos, paracenteses, ser empregado em pacientes que pos-
toracocenteses, pericardiocentisis etc suem dor torácica, taquicardia, hipoten-
(Silverstein e Hopper, 2014). são ou dipsneia (Cholley et al. 2005).
O emprego do US em casos de Embora o exame radiográfico não
emergência ou terapia intensiva era ba- possua a riqueza de detalhes, resolução
seado principalmente na detecção de e sensibilidade de tomografia compu-
condições críticas como hemoperitô- tadorizada, é um exame mais acessível
nio, diagnóstico de ruptura de órgãos e prático de ser realizado e fornece in-
como vesícula urinária, baço ou fígado. formações importantes, principalmente
Atualmente seu emprego abrange não em pacientes com alterações e compro-
apenas a cavidade abdominal, mas tam- metimento pulmonar (pneumotórax,
bém torácica, auxiliando na detecção pneumonias, contusão pulmonar) ou
de diversas injúrias decorrentes princi- abdominais (lesão renal, obstrução in-
palmente de trauma (hemoperitoneo, testinal) (Fox e Irwin, 2008).
5. Monitoração do paciente crítico 65
Analgesia para a intensificação da dor. O controle
da dor e a promoção de sono tranquilo
Promover conforto ao paciente in-
são pontos chave para o conforto e re-
ternado é objetivo universal para todos
cuperação do paciente durante sua in-
os envolvidos com seu cuidado, sendo
ternação. Pacientes críticos muitas vezes
o adequado controle da dor e ansie-
possuem limitações em expressar seus
dade primordiais. O processo álgico
comportamentos naturais, tanto fisioló-
pode ser desencadeado por diversas
gicos quanto aqueles demonstrados em
enfermidades como trauma, trombose,
escalas de avaliação de dor. Alguns pa-
distensão de órgãos, imobilidade, bem
cientes não conseguem se mover, trocar
como os procedimentos terapêuticos
de posição ou assumir estação, possuem
e diagnósticos também podem cursar
estado mental alterado e não vocalizam
com sensibilidade dolorosa (Sessler et
ou reconhecem e respondem adequa-
al., 2008). Inflamação sistêmica agrava
damente à dor (Silverstein e Hopper,
rotineiramente e complica muitas des-
2014).
tas condições citadas,
A avaliação da dor
cursando com hiperes- Apesar da monitoração
em animais sempre foi
tesia e alodinia. Outros ser um componente vital
fatores agravantes que da UTI, é importante um desafio em Medicina
contribuem para o pro- relembrar que não é a Veterinária, pois dife-
cesso álgico são relacio- monitoração apenas rentes espécies apresen-
nadas à condições pré que se torna benéfica tam comportamentos
existentes e estresse do ou protetora, mas a e respostas fisiológicas
processo de hospitaliza- interpretação clinica distintas frente ao pro-
ção. Condições crônicas dos dados e as decisões cesso álgico. Diversas
pré-existentes observa- tomadas a partir das escalas foram testadas
das no paciente crítico alterações observadas e validadas (ex. escala
incluem osteoartrite, do- nos parâmetros obtidos. de Melbourne, escala
ença periodontal e nos multidimensional inte-
pacientes oncológicos, que exacerbam- rativa Botucatu), tanto
-se na presença de doença aguda grave para dor aguda quanto para dor crônica,
(Creedon e Davis, 2012). A hospitaliza- contudo em pacientes críticos o desafio
ção, retirada do animal para internação torna-se maior ainda (Hansen, 2005).
e manutenção longe dos tutores/famí- Cabe ao setor de emergência e UTI
lia, isolamento em local estranho, am- padronizar qual das escalas disponíveis
biente sem conforto térmico (extremos na literatura para cães e gatos irá adotar,
de calor ou frio), barulhento, perda de para que a avaliação siga um padrão, e a
apetite e ansiedade, todos contribuem terapia antálgica seja eficaz. Cabe ressal-
66 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
tar que, não apenas a avaliação através Para não se negligenciar nenhum destes
destas escalas é útil apenas para avaliar parâmetros, padronizam-se fichas de re-
a qualidade analgésica do paciente, mas gistro de dados que contemplem todos
também titular sua necessidade analgé- os parâmetros. Os registros devem ser
sica, evitando-se a depressão cardiorres- dispostos de maneira de fácil visualiza-
piratória e a intensa sedação promovida ção e interpretação. A evolução clínica
pelos fármacos empregados, quando e interpretação de sua condição fisioló-
doses excessivas ou desnecessárias são gica, tomando-se por base toda a gama
empregadas. de parâmetros registrados, permite ao
médico veterinário intensivista deter-
Registro de dados minar com maior segurança a eficácia da
Há uma miríade de parâmetros a se- terapêutica e conduta a ser tomada. Há
rem monitorados em um paciente quan- também a facilitação do conhecimento
do admitido em um setor de emergência do quadro do paciente durante trocas
ou UTI, como exemplificados à Fig. 1. de plantão ou para a discussão dos ca-

1A
d a

b
c

Figura 1. 1A – Fotografia de um paciente recebendo suporte ventilatório através de ventilador me-


cânico (a), fluidoterapia e medicações para sedação, analgesia e suporte hemodinâmico através de
bombas de infusão contínua de equipo e seringa (b), mantido aquecido com manta térmica e auxílio de
insuflador (c), monitorização de parâmetros vitais através de monitor multiparamétrico (d) e aferição
de débito urinário.

5. Monitoração do paciente crítico 67


Figura 1. 1B-Monitor multiparamétrico fornecendo traçado eletrocardiográfico, oximetria de pulso,
capnografia e pressão arterial invasiva.
Fonte: Hospital Veterinário, Escola de Veterinária UFMG.

sos com os demais profissionais, pois nóstico e evolução clínica do paciente.


todas as informações reúnem-se em Entretanto, muitas destas avaliações não
um único documento. Este registro de sempre estão disponíveis para uso em
dados também é utilizado como docu- toda sala de emergência ou UTI. Nestas
mento de segurança, pois registra toda condições, o conhecimento de técnicas
a conduta tomada para com o paciente, substitutas, bem como o conhecimento
resguardando a equipe envolvida, em acerca do emprego e interpretação dos
casos de suspeita de conduta incorreta métodos e dados é fundamental para
o médico veterinário. A atualização
ou negligente.
constante acerca das tecnologias en-
Considerações finais volvidas, relacionada aos cuidados para
com o paciente crítico é crucial. Trata-
A monitoração de pacientes críticos se, portanto, de um setor multidiscipli-
envolve a determinação de muitos pa- nar, onde médicos veterinários clínicos,
râmetros fisiológicos correlacionados anestesiologistas, intensivistas e cirurgi-
entre si, para determinação do diag- ões podem e devem atuar em conjunto,
68 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
combinando conhecimento acerca das AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs
and Cats. Journal of American Animal Hospital
condições patológicas do paciente, dis- Association. V.49,.p149-159, 2013.
cutindo e determinado quais melho- 16. DiBartola, S.P. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base
res tratamentos à serem empregados Disorders in Small Animal Practice. 4th. Edition,
Elsevier, 1520p. 2012.
e como monitorá-los. A monitoração
17. Fox, J.C., Irwin, Z. Emergency and Critical Care
adequada permite controle eficaz da Imaging. Emergency Medicine Clinics of North
evolução clínica do paciente frente ao America. V.6, p.787-812, 2008.
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maiores taxas de sucesso e por fim me- tos. Semina: Ciências Agrárias. V.35,n.1,p.411-426,
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5. Monitoração do paciente crítico 69


6. Eletrocardiografia
em paciente crítico

pixabay.com
Maira Souza Oliveira CRMV-MG 8388
Fernanda dos Santos Alves CRMV-MG 9539
Suzane Lilian Beier CRMV-MG 13516
Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais
Email para contato: suzanelb@ufmg.br

1. Introdução colapsos (DeFrancesco, 2013). Muitas


arritmias são benignas e não exigem
As emergências cardiovasculares
tratamento específico. Contudo, ou-
incluem ampla variedade de distúrbios,
tras podem exercer efeitos importantes
entre as quais insuficiência cardíaca
sobre parâmetros como débito cardía-
congestiva, tamponamento cardíaco,
doença tromboembólica e distúrbios co, perfusão coronariana, pressão arte-
arritmogênicos. Muitas dessas altera- rial sistêmica e até mesmo perfusão de
ções ameaçam a vida e demandam diag- outros órgãos vitais, podendo evoluir
nóstico preciso e tratamento imediato. para parada cardiorrespiratória (Lima,
As arritmias podem ocorrer em diversas 2013). Neste artigo, serão abordadas as
doenças e variar em sua apresentação principais alterações eletrocardiográfi-
clínica, desde ausência de sinais/sinto- cas encontradas em pacientes críticos e
mas clínicos à ocorrência de síncopes e sua abordagem terapêutica.
70 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
2. Exame eletrocardiográ- rivações no plano frontal (DI, DII, DIII,
fico (ecg) aVR, aVL, aVF), são utilizados quatro
eletrodos, posicionados nos membros
O ECG tem por finalidade a ava- torácicos e pélvicos, colocados próxi-
liação da atividade elétrica do coração, mos às articulações úmero-rádio-ulnar
podendo compreender o exame con- e fêmur-tíbio-patelar. Já para as deriva-
vencional, com duração de minutos, ções pré-cordiais (rV , V , V , V ), os
2 2 4 10
e o Holter, com duração prolongada, eletrodos (ou um eletrodo de explora-
geralmente de 24 a 72 horas (Oliveira ção) são posicionados no quinto espaço
et al., 2011). Para o monitoramento do intercostal (EIC) direito, próximo ao es-
paciente crítico, a maior vantagem do terno, no sexto EIC esquerdo, próximo
ECG convencional é a possibilidade de ao esterno, no sexto EIC esquerdo, pró-
se avaliarem as alterações em tempo real, ximo à junção costocondral e sobre o
bem como as respostas
processo dorsal da séti-
ante a terapia instituída.
Deve-se padronizar ma vértebra torácica. De
O Holter, apesar de ar-
o uso de gel condutor forma geral, os eletrodos
quivar grande número de
no monitoramento para derivações no plano
informações e fornecer
eletrocardiográfico do frontal são coloridos nas
não somente análise do
paciente internado na cores amarela (membro
ritmo, mas também da
UTI torácico esquerdo),
variabilidade da frequên-
vermelha (membro
cia cardíaca, só permite
torácico direito), verde
análise dos dados após transferência das
(membro pélvico esquerdo) e preta
informações gravadas em cartão de me-
(membro pélvico direito). Ressalta-se
mória próprio para o computador, re-
que, para adequada captação dos sinais,
tardando o diagnóstico (Oliveira et al.,
é necessário utilizar álcool ou gel con-
2014). Dessa forma, o exame de ECG
dutor (empregado em exames de ultras-
convencional, utilizando-se equipa-
som) nos locais onde serão acoplados os
mento computadorizado, aparece como
ferramenta ideal para monitoramento eletrodos. Considerando-se a eventuali-
ao leito, permitindo acompanhamento dade de o paciente precisar ser submeti-
em tempo real e possibilitando aquisi- do à desfibrilação, recomenda-se padro-
ção de número considerável de informa- nizar o uso de gel em todos os pacientes
ções, sem gasto de material de consumo, internados.
como papel ou fita para impressão.
Para realização do ECG, é necessá-
3. Bradiarritmias
ria correta colocação dos eletrodos no As bradiarritmias são definidas
paciente (Tilley, 1992). Para traçar de- como bradicardias (frequência cardíaca
6. Eletrocardiografia em paciente crítico 71
menor que 60 batimentos por minuto ventricular de terceiro grau. Além disso,
[bpm] em cães ou menor que 100bpm entre as causas extrínsecas, as bradiar-
em gatos) associadas a sinais clínicos ritmias por disfunção do nó sinusal ou
como letargia, redução do apetite, into- atrioventricular podem ser secundárias
lerância ao exercício, insuficiência car- ao aumento do tônus vagal (por exem-
díaca congestiva e síncope (Pauriaut e plo, síncope) de característica transitó-
Reynolds, 2015).São identificadas por ria. Entre outras causas, a hipotermia e
meio da ausculta de um ritmo cardía- os distúrbios acidobásicos ou hidroele-
co regular e lento ou por períodos in- trolíticos, desordens que podem levar ao
termitentes de parada sinusal. Para sua aumento da pressão intracraniana, po-
caracterização, o ECG é necessário e dem causar bradiarritmias (Echenique e
permitirá a diferenciação em bradicar- Pinto Júnior, 2010).
dia sinusal, parada sinusal, silêncio atrial
ou bloqueio atrioventricular (BAV)
3.1. Parada sinusal
de primeiro, segundo ou terceiro grau A parada sinusal é também conhe-
(DeFrancesco, 2013). Durante o diag- cida como bloqueio sinoatrial/sinusal
nóstico, é importante definir se a arrit- ou, do inglês, sinus arrest e se caracteriza
mia resulta de uma doença extracardía- por falha na geração do impulso elétrico
ca e que, portanto, poderá se resolver pelo nó sinusal com consequente de-
quando a causa primária é corrigida. pressão na automaticidade do nó (Tilley
Em circunstâncias menos comuns, o 1992). Ao ECG, verifica-se prolonga-
tratamento imediato pode ser necessá- mento na distância entre dois interva-
rio, principalmente quando o animal los RR consecutivos, devendo esse au-
apresentar instabilidade hemodinâmi- mento, no mínimo, o dobro da distância
ca ou episódios de síncope (Pauriaut e RR normal. É identificada como pausa
Reynolds, 2015). Os fatores intrínsecos prolongada com ausência de onda P ou
que podem causar bradiarritmias no ativação atrial (Pauriaut e Reynolds,
paciente crítico incluem degeneração 2015) ou ainda pode ser vista como
muscular e fibrose senil do sistema de uma síndrome bradicardia-taquicardia,
condução, isquemia miocárdica e doen- na qual as longas pausas são alternadas
ças infiltrativas miocárdicas (por exem- com taquicardia supraventricular (Fig.
plo, a amiloidose). Algumas doenças 1) (DeFrancesco, 2013). Essa síndrome
imunomediadas, como corresponde à resposta
o lúpus eritematoso sis- É importante definir exagerada de uma res-
têmico, podem acometer se a arritmia resulta posta fisiológica normal
o sistema de condução de uma doença do nó doente ao efeito
e causar bloqueio atrio- extracardíaca. provocado pela taquiar-
72 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
Figura 1 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando síndrome bradicardia-taquicardia com al-
ternância entre episódios de taquicardia supraventricular e longas pausas. Velocidade 25mm/s, sensi-
bilidade 1N = 1mV, derivação DII.

ritmia (Pauriaut e Reynolds, 2015). picas positivas ou de agente anticolinér-


A síndrome do nó sinusal doente ou gico (Quadro 1). Eventualmente, no
disfunção do nó sinusal é o nome dado entanto, esses animais podem necessi-
a certas alterações do nó sinusal, como tar de implante de marcapasso artificial
a associação de bradicardia grave e pa- (DeFrancesco, 2013).
rada sinusal (Tilley, 1992). Diversas
condições podem estar associadas à pa-
3.2. Bloqueio
rada sinusal e se superpõem às causas de
atrioventricular (BAV)
bradicardia sinusal. As principais causas
3. 2 1. BAV de primeiro grau
são estimulação vagal associada à doen-
ça respiratória grave ou resposta vasova- Nesse tipo de bloqueio, todo im-
gal (ex.: vômito, tenesmo), doença atrial pulso elétrico gerado pelo nó sinusal
(dilatação, fibrose, miocardiopatia, é propagado para o ventrículo, porém
neoplasia), doenças metabólicas com atraso na condução, resultando
ou endócrinas (hipotireoidismo), em prolongamento do intervalo PR e
desequilíbrios eletrolíticos e irritação do complexo QRS de configuração normal
nervo vago por neoplasia na área cervi- (Martin, 2015) (Fig. 2). É geralmente
cal ou torácica (Martin, 2015). Quando assintomático, reversível e secundário
sintomáticos, cães portadores de parada ao aumento do tônus vagal, a proces-
sinusal podem apresentar melhoras com sos isquêmicos, inflamatórios e a ações
o tratamento à base de drogas cronotró- de drogas (Echenique e Pinto Júnior,

Figura 2 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando parada sinusal (*), extrassístoles supra-
ventriculares (setas) e bloqueio atrioventricular de primeiro grau (intervalo PR, marcado pela barra
horizontal, apresenta 180ms). Velocidade 50mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

6. Eletrocardiografia em paciente crítico 73


2010). O efeito hemodinâmico depen- tricular, intoxicação digitálica ou outros
derá da frequência das contrações ven- fármacos (xilazina, detomidina, atropi-
triculares (Pauriaut e Reynolds, 2015). na, quinidina) e no desequilíbrio do po-
tássio (Martin, 2015).
3.2.2. BAV de segundo grau
Ocorre quando nenhuma ativida-
Há falha intermitente da condução de atrial é conduzida para os ventrícu-
atrioventricular e alguns impulsos não los, resultando em ondas P e comple-
originam complexos QRS (Fig. 3). xos QRS completamente dissociados
Pode ser classificado em Mobitz tipo I (Fig. 4). Ambos são conduzidos por
ou Mobitz tipo II. No primeiro tipo, a marcapassos independentes, sendo a
duração do intervalo PR aumenta pro- frequência atrial superior à ventricular
gressivamente até resultar em onda P (Echenique e Pinto Júnior, 2010). O
isolada. Quando o in- débito cardíaco é muito
tervalo PR se mantém
A ativação ventricular reduzido e, em respos-
constante (podendo no BAV de terceiro grau ta, a frequência atrial,
estar normal ou aumen- é dependente de ritmo sob controle do tônus
tado em duração), o de escape. adrenérgico, é elevada.
BAV é classificado como A ativação ventricular
Mobitz tipo II (Martin, é dependente de ritmo
2015). Pode resultar em síncope ou de escape. Os complexos QRS são, em
outros sinais de baixo débito (Pauriaut geral, amplos e bizarros, regulares, em
e Reynolds, 2015). Casos avançados de frequência de 20 a 60bpm em cães e
BAV de segundo grau podem causar fra- de 60 a 120bpm em gatos (Pauriaut e
queza, letargia ou síncope, dependendo Reynolds, 2015). Contudo, é importan-
da gravidade do bloqueio e da redução te salientar que são esses QRSs bizarros
consequente no débito cardíaco. Ocorre os responsáveis por manter o animal
em animais com fibrose do nó atrioven- vivo, não devendo, portanto, receber

Figura 3 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando bloqueio atrioventricular de segundo grau


Mobitz tipo II. As ondas P estão sinalizadas com um asterisco (*). Observar a presença de ondas P que
geram QRS sinusal. Velocidade 50mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

BAV de terceiro grau ou total

74 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


Figura 4 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando bloqueio atrioventricular de terceiro grau.
Todas as ondas P são bloqueadas (P) e observam-se dois complexos de escape (E). Velocidade 50mm/s,
sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

tratamento que possa inibi-los, como mina ou epinefrina para estabilização


a lidocaína. Os sinais clínicos podem momentânea do paciente (Echenique
incluir fraqueza, síncope, letargia ou e Pinto Júnior, 2010) (Quadro 1).
morte súbita. Nos casos crônicos, com
resposta ventricular lenta, pode-se en-
3.3. Silêncio atrial
contrar cardiomegalia generalizada É definido como a ausência de
com ou sem evidência de insuficiência atividade elétrica atrial no ECG e
cardíaca congestiva. Sua ocorrência pode ser temporário ou persistente
pode estar associada à cardiomiopatia, (Fig. 5). No traçado, caracteriza-se
à neoplasia cardíaca, à intoxicação digi- por ausência de ondas P com ritmo
tálica, à fibrose do nó AV, à endocardite ventricular regular ou escape atrio-
e ao desequilíbrio eletrolítico (Martin, ventricular nodal, em frequências de
2015). Em caso de pacientes instáveis, 20 a 60bpm nos cães (DeFrancesco,
é necessário providenciar a colocação 2013; Pauriaut e Reynolds, 2015). A
de marcapasso artificial o mais rapida- hipercalemia é causa comum de silên-
mente possível. A atropina é indicada cio atrial temporário, sendo essa alte-
como medida temporária, mas não ração também observada em quadros
pode ser instituída como terapia con- de intoxicação digitálica. O silêncio
tínua. Se não ocorrer melhora com a atrial permanente é uma arritmia in-
atropina e o marcapasso ainda não es- comum em cães com cardiomiopa-
tiver disponível, pode-se utilizar dopa- tia que afete primariamente o átrio

Figura 5 – Traçado eletrocardiográfico de cão com hipercalemia apresentando silêncio atrial, percebido
pela ausência de ondas P. O potássio sérico do paciente encontrava-se em 8,5mEq/L (referência 3,7 a
5,8mEq/L). Velocidade 50mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

6. Eletrocardiografia em paciente crítico 75


Quadro 1 – Drogas utilizadas no tratamento de arritmias no paciente crítico

Droga Indicação Dose Precauções


Atropina Aplicações repetidas: midríase,
(agente paras- Bradiarritmias 0,04mg/kg IV constipação, retenção urinária,
simpatolítico) sinais neurológicos
Dopamina1
Bradiarritmias; ma-
(inotrópico
nejo de sobredose 5 - 10mcg/kg/min IV
simpatomimé-
de betabloqueador
tico)
Dobutamina1 Cão: 2 - 20 mcg/kg/
Bradiarritmias; ma-
(inotrópico min IV
nejo de sobredose
simpatomimé- Gato: 1 - 5 mcg/kg/
de betabloqueador
tico) min IV
Terbutalina
(beta-agonista 0,2mg/kg q8-12h VO;
Parada sinusal
seletivo; bron- 0,01mg/kg IV
codilatador)
Cão: 1 - 5 mcg/kg VO
Clembuterol
Bloqueio q8-12h
(simpatomi-
atrioventricular Gato: 1mcg/kg VO
mético)
q12-24h
2Cão: 0,04 - 0,08mcg/
Isoproterenol
Bloqueio kg/min
(beta-agonista Redução da pressão diastólica
atrioventricular 2Gato: 10mcg/kg q6h
puro)
IM/SC
Aminofilina Cão: 10mg/kg q12h
2 Evitar utilização IV por pos-
(inibidor da VO; 10mg/kg IV
sibilidade de efeitos colaterais
fosfodiestera- Parada sinusal
(vômitos e aspiração – reação
se; broncodi- 2Gato: 4 - 6,6 mg/kg
idiossincrásica)
latador) q6h VO
Cão: 0,125 –-0,35mg/
kg IV lento (2 a 3 minu-
Diltiazem tos); 0,125 - 0,35 mg/
(bloqueador Taquicardia kg/h se recorrência 2Usar somente quando houver
de canais de supraventricular frequente boa contratilidade miocárdica
cálcio) 2Gato: 1,75 – 2,5mg/
kg ou 7,5mg/gato q8h
VO
Continua

76 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


Continuação

Droga Indicação Dose Precauções


Uso com cautela em pacientes
com função ventricular prejudi-
cada; efeito inotrópico negativo
Esmolol (blo- Taquicardia supra- 0,2 - 0,5mg/kg IV lento pode ser grave em pacientes e
queador beta- ventricular; taquicar- (1 a 2 minutos) levar a colapso cardiovascular;
-adrenérgico) dia ventricular 250 - 200 mcg/kg/min efeito de curta duração
2Evitar uso concomitante com
fármacos bloqueadores canais
de cálcio
0,02 - 0,06mg/kg q8h IV
Propanolol lento (5 a 10 minutos);
Taquicardia supra-
(bloqueador Cão: 0,2 - 1mg/kg q8h
ventricular, taquicar-
beta-adrenér- VO
dia ventricular
gico) Gato: 2,5 - 5mg/kg q8-
-12h VO
Cães: 6 - 8mg/kg IV
lento (5 a 10 minutos);
6 -20mg/kg IM; 20 -
Procainamida
40mcg/kg/min IV se
(bloqueador
Taquicardia resposta com bolus
de canal Uso com cautela em felinos
supraventricular Gato: 1 - 2mg/kg IV
de sódio e
lento (5 a 10 minutos);
potássio)
3 - 8mg/kg IM; 10 -
20mcg/kg/min IV se
resposta com bolus
Cão: 2mg/kg IV, pode Felinos são muito propensos à
ser repetida a cada intoxicação: sinais neurológicos
15min até um máximo e gastrointestinais; parada respi-
Lidocaína
Taquicardia de 8mg/kg/h; ratória após convulsões
(sem
ventricular 25 a 80mcg/kg/min 2Cautela em pacientes com
vasoconstritor)
Gato1: 0,25 - 0,75mg/ bradiarritmias e BAV.
kg IV; pode ser repeti- 2Não usar para arritmias pós-
da após 20 minutos. -desfibrilação elétrica
Procainamida
(bloqueador Taquicardia ventricu- Cão: 10 - 15mg/kg IV
Aplicação intravenosa rápida
de canal lar refratária ao uso lento (1 a 2 minutos);
pode causar hipotensão arterial
de sódio e de lidocaína 25 - 50 mcg/kg/min
potássio)

Continua

6. Eletrocardiografia em paciente crítico 77


Continuação

Droga Indicação Dose Precauções


Sotalol (blo-
Taquicardia
queador beta- Cão: 1 - 2 mg/kg q12h
ventricular
-adrenérgico)
Flutter atrial, taqui-
0,5mg/kg IV, lento.
Amiodarona cardia ventricular,
Repetir metade da Comuns reações anafiláticas
(antiarrítmico fibrilação ventricu-
dose a intervalos de 3 (urticária, edema facial)
classe III) lar refratária após
a 5 minutos.
desfibrilação

Fonte: Pauriaut, 2015; 1Martin, 2015; 2Lima, 2013.

(DeFrancesco, 2013). Clinicamente, ença cardíaca estrutural (DeFrancesco,


os sinais incluem fraqueza, letargia, 2013).
síncope e insuficiência cardíaca con- Diante de um paciente com taqui-
gestiva (Martin, 2015). cardia, a anamnese e o exame devem
ser dirigidos com análise especial ao
4. Taquiarritmias estado hemodinâmico. Em casos de
instabilidade, ou seja, na presença
Suspeita-se de taquiarritmias ao exa-
de choque, coma ou edema pulmo-
me físico de pacientes críticos quando
nar agudo, as taquicardias devem ser
se detecta taquicardia (persistente ou
tratadas em caráter
paroxística), geralmente
emergencial e, algu-
com frequências varian- Diante de um paciente mas vezes, mediante
do de 180 a 300bpm. O com taquicardia, a cardioversão elétrica
ECG é necessário para anamnese e o exame ou desfibrilação. O
diferenciar a taquicardia físico devem ser diagnóstico por meio
em taquicardia sinusal, dirigidos com análise
do ECG tona-se fun-
taquicardia ventricular especial ao estado
damental para orientar
(TV) ou taquicardia su- hemodinâmico
o tratamento e per-
praventricular (TSV),
mitir a obtenção de
podendo todas elas
informações quanto ao prognóstico
ter origem cardíaca ou extracardíaca.
e à conduta posterior (Cannavan e
Condições como anemia grave, sepse,
Figueiredo, 2014).
pancreatite, feocromocitoma, dilatação
volvogástrica, doença esplênica e ure- 4.1. Taquiarritmias
mia em estágio terminal podem originar supraventriculares
as taquiarritmias em animais sem do- São definidas como ritmos cardía-
78 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
cos rápidos que se originam no átrio Os sinais clínicos de animais acometi-
ou na junção atrioventricular (AV) dos por essa arritmia incluem fraque-
(acima do feixe de His) ou que envol- za, síncope e baixa perfusão periféri-
vem o átrio ou a junção AV como um ca por disfunção diastólica. O ECG
componente essencial no circuito da mostra ondas P’ de conformação di-
taquiarritmia. Entre os sinais clínicos ferente de P sinusal e, em geral, QRS
que podem ser percebidos, os princi- têm configuração normal, mas podem
pais incluem pulso filiforme, mucosas estar alargados (Lima, 2013). Para
hipocoradas, taquipneia ou dispneia o tratamento, é essencial identificar
com anormalidades pulmonares aus- fatores predisponentes que podem
cultáveis, sopros de mitral ou tricús- estar contribuindo para a iniciação
pide secundários à taquicardiomio- e a perpetuação da TSV: distúrbios
patia e sopros relacionados à doença acidobásicos, distúrbios eletrolíticos,
cardíaca primária. As taquiarritmias anemia grave e hipoxemia são alguns
supraventriculares são usualmente exemplos. Animais em TSV persis-
de QRS estreitos que incluem a fi- tente requerem interrupção emergen-
brilação atrial, flutter atrial, taquicar- cial da taquiarritmia (Wright, 2015).
dia atrial multifocal, taquicardia por Os sinais clínicos observados são fra-
reentrada acessória ou por reentrada queza, ataxia, colapso e taquipneia,
AV (Wright, 2015). mas podem ser mais graves quando
há cardiopatia subjacente. Ressalta-
4.1.1. Taquicardia se que, quando a TSV é mantida em
supraventricular (TSV)
alta frequência (maior que 250bpm)
Ao ECG, a TSV corresponde à por dias ou semanas, pode resultar
ocorrência de, no mínimo, três ex- em insuficiência miocárdica indu-
trassístoles supraventriculares conse- zida pela taquicardia e insuficiência
cutivas. A extrassístole supraventricu- cardíaca congestiva (Martin, 2015).
lar (de origem atrial ou juncional) se Manobras vagais podem ser tentadas
caracteriza por batimento prematuro, inicialmente e podem interromper a
de origem supraventricular que não o TSV caso ela seja dependente do nó
nó sinusal, com alteração na onda P atrioventricular, entretanto, na maio-
(não identificável, negativa ou em fu- ria das vezes, essas manobras não
são com a T do complexo anterior) e produzem resultados e torna-se ne-
QRS padrão (Fig. 6A e 6C). cessária a terapia antiarrítmica com
Em cães com TSV, a frequência drogas específicas. Agentes dromo-
cardíaca é superior a 160bpm e, em trópicos negativos podem ser utiliza-
gatos, superior a 240bpm (Fig. 6B). dos para interromper o circuito arrít-
6. Eletrocardiografia em paciente crítico 79
Figura 6 – Três traçados eletrocardiográficos obtidos de diferentes cães. A) Extrassístole supraventricu-
lar isolada (seta); B) taquicardia supraventricular sustentada; C) extrassístole supraventricular (setas)
durante ritmo de bloqueio de ramo direito do feixe de Hiss. Velocidade 50mm/s, sensibilidade 1N =
1mV, derivação DII.

mico que utiliza o nó AV e que causa No entanto, como as concentra-


comprometimento hemodinâmico. ções plasmáticas desejáveis de di-
Recomenda-se a utilização de dro- goxina não são alcançadas rapida-
gas bloqueadoras de canal de cál- mente, tal fármaco não é indicado
cio (diltiazem) ou betabloqueado- para uso emergencial, podendo ser
res (esmolol). Ressalta-se, porém, instituído posteriormente como
que o uso de betabloqueadores em terapia de manutenção, sendo in-
pacientes com função ventricular dicado em cães portadores de in-
inadequada deve ser feito com ex- suficiência cardíaca congestiva.
trema cautela, pois ocorrerá piora Para o tratamento emergencial e
marcante da contratilidade ventri- intravenoso, podem-se utilizar li-
cular. Outros agentes podem ser docaína, esmolol, sotalol, diltia-
usados, como a procainamida, que zem ou amiodarona (Lima, 2013)
reduz a condutividade da mem- (Quadro 1).
brana dos cardiomiócitos aos íons
sódio, ou a digoxina, que reduz a 4.1.2. Flutter atrial
velocidade de condução atrioven- É uma arritmia de origem atrial
tricular e apresenta efeito paras- regular e rápida, com frequência atrial
simpatomimético (Wright, 2015). variando de 300 a 500bpm, e tendência
80 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
Figura 7 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando flutter atrial. Ondas F, características des-
sa arritmia, podem ser facilmente notadas entre o segundo e o terceiro complexo QRS. Velocidade
50mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

a evoluir para fibrilação atrial (Fig. 7). ritmogênico, o tratamento é o mesmo


O provável mecanismo de desenvolvi- da TSV mencionado anteriormente.
mento é a reentrada. No ECG, as on-
das P são substituídas por ondas flutter 4.1.3. Fibrilação atrial
(combinação das ondas atriais ectó- Caracteriza-se por um alto número
picas com as ondas de repolarização de impulsos atriais desordenados, em
atrial) e os complexos QRS apresentam que não ocorre sístole ou diástole, oca-
configuração normal. Normalmente sionando perda efetiva do movimento
está associada a condições que causam muscular propulsivo das fibras atriais.
aumento do volume atrial, como endo- Ocorre redução do débito cardíaco e
cardioses, cardiomiopatias (congênitas
consequente redução do fluxo sanguí-
ou adquiridas), uso de drogas (digitá-
neo cerebral e da circulação coronária.
licos, anestésicos gerais), cardiomiopa-
No traçado do ECG, não existem ondas
tia hipertrófica e neoplasias cardíacas
P identificáveis, mas presença de linha
(Filippi, 2011). A urgência da terapia
irá depender da frequência ventricular, de base irregular (Fig.8), sendo a frequ-
e quanto mais rápida a resposta ventri- ência superior a 180bpm em cães e su-
cular, mais graves as consequências e as perior a 240bpm em gatos e caracteriza-
chances de ocorrência de insuficiência da por ritmo irregular (Filippi, 2011). O
cardíaca congestiva. Exceto pela lido- tratamento é o mesmo que o utilizado
caína, que pode levar a aumento da para TSV, mencionado anteriormente
resposta ventricular com potencial ar- no subitem 4.1.1.

Figura 8 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando flutter atrial. Ondas F, características dessa
arritmia, podem ser notadas entre o terceiro e o quarto complexo QRS. Velocidade 50mm/s, sensibili-
dade 1N = 1mV, derivação DII.

6. Eletrocardiografia em paciente crítico 81


4.2 Taquiarritmias A decisão de tratar a extracardíacas, desta-
ventriculares TV se baseia no grau cam-se sepse, pancrea-
tite, anemia hemolítica
de comprometimento
4.2.1. Taquicardia autoimune, feocromo-
hemodinâmico e sinais
ventricular (TV) citoma, síndrome da
clínicos ou ocorrência de
A TV é identifica- polimorfismo, fenômeno dilatação volvogástrica,
da no traçado do ECG R sobre T e longa doença esplênica (tor-
como uma taquicardia duração ao ECG ção, neoplasia) e ure-
com complexos QRS de mia em estágio terminal
largura maior que 60ms (DeFrancesco, 2013),
em cães e maior que 40ms em gatos hipoxemia, distúrbios eletrolíticos e
(Pauriaut, 2015), com três ou mais ex- acidobásicos e estimulação simpática
trassístoles ventriculares consecutivas (Pauriaut, 2015). Entre os distúrbios
(Filippi, 2011) (Fig. 9, 10 e 11). Cada eletrolíticos, a hipocalemia é o mais co-
complexo é seguido por onda T larga, mumente reportado como causador de
direcionada para o lado oposto ao de TV, embora a hipomagnesemia, a hi-
deflexão do QRS. Uma vez que a TV pocalcemia e a hipercalcemia também
foi confirmada, as causas possíveis de- possam ser encontradas (DeFrancesco,
vem ser identificadas. Entre as causas 2013; Pariaud, 2015). Algumas dro-

Figura 9 – Três traçados eletrocardiográficos obtidos de diferentes pacientes. A) Extrassístoles ventri-


culares de origem em ventrículo esquerdo (seta) e em ventrículo direito (*) em exame de cão; B) ex-
trassístoles ventriculares de origem em ventrículo esquerdo (setas) de felino; C) taquicardia ventricular
paroxística em exame de cão. Velocidade 50mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

82 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


Figura 10 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando taquicardia ventricular paroxística.
Apenas os complexos QRS 3, 4, 9, 10, 16 e 17 são sinusais; os demais, ectópicos de origem ventricular.
Velocidade 25mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

Figura 11 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando extrassístoles ventriculares pareadas (*) e


extrassístole supraventricular (seta). Velocidade 50mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

gas possuem potencial pró-arrítmico paciente. O comprometimento hemo-


e devem ser avaliadas caso o paciente dinâmico é geralmente associado à fre-
esteja apresentando taquicardia ven- quência elevada (maior que 200bpm)
tricular. Já entre as causas cardíacas, a e à TV sustentada, ou seja, aquela com
TV pode ser observada em pacientes duração superior a 30s. Algumas ca-
com endocardite, miocardite, isquemia racterísticas podem ser observadas no
miocárdica, neoplasias cardíacas, car- ECG e são consideradas como indica-
diomiopatia dilatada, cardiomiopatia dores de elevado risco de morte súbi-
arritmogênica do ventrículo direito, es- ta, como TV polimórfica (complexos
tenose subaórtica e estenose pulmonar. QRS de padrões diferentes) e o fenô-
Em felinos, a TV tem sido associada à meno “R sobre T” (sobreposição do
cardiomiopatia hipertrófica idiopática batimento ectópico na onda T do bati-
e à hipertrofia concêntrica secundária à mento precedente) (Pariaud, 2015). A
hipertensão arterial sistêmica ou ao hi- lidocaína intravenosa sem vasoconstri-
pertireoidismo (Pauriaut, 2015). A de- tor é a droga de primeira escolha para
cisão de tratar deve ser baseada no grau controle de TV em cães, seguida da
de comprometimento hemodinâmico amiodarona (cautela com hipotensão
e em sinais clínicos apresentados pelo secundária), betabloquaedores (evitar
6. Eletrocardiografia em paciente crítico 83
em pacientes com ICC descompen- alargadas e deformadas, vários graus de
sada) e procainamida (DeFrancesco, amplitude e forma (Filippi, 2011) (Fig.
2013; Pariaud, 2015); em gatos, devido 12). São classificadas, de acordo com
à margem de segurança estreita, prefe- a morfologia, em FV fina (oscilações
re-se o uso do betabloquaedor esmolol menores) ou grossa (oscilações maio-
para controle (Pariaud, 2015), embora res). Em cães, a FV ocorre em todas as
outros autores prefiram o uso de sota- condições em que há redução do limiar
lol por via oral (DeFrancesco, 2013). fibrilatório e pode estar associada a
Caso o uso de antiarrítmicos falhe em distúrbios eletrolíticos (hipocalemia,
controlar a TV, a cardioversão elétrica hipocalcemia), ação de certas drogas
ou a desfibrilação podem ser utilizadas (digitálicos e catecolaminas), anóxia,
(Pariaud, 2015). Ressalta-se que todos hipotermia, choque elétrico, danos
os distúrbios eletrolíticos devem ser miocárdicos (miocardite, isquemia,
corrigidos e as causas de base devem trauma), estenose aórtica (Filippi,
ser tratadas quando possível (Lima, 2011), além de ser quase sempre um
2013) (Quadro 1). evento terminal associado à parada
cardíaca (Martin, 2015). Em felinos,
4.2.2. Fibrilação ventricular (FV)
relata-se que a FV é de mais fácil rever-
A FV é a taquicardia ventricular são e, portanto, de melhor prognósti-
extrema, normalmente ocorrendo co que em cães. As causas associadas
devido à evolução da TV. Apesar de a ela incluem choque, anóxia, injúria
os ventrículos serem mais resistentes miocárdica (trauma, infarto), desequi-
que os átrios às arritmias fibrilatórias, líbrio acidobásico, hipercalemia (ní-
quando elas ocorrem são caracteri- veis superiores a 12mEq/L) e alguns
zadas por contrações desordenadas agentes anestésicos (Filippi, 2011). O
(Filippi, 2011). Ao ECG, não são re- único tratamento é a desfibrilação ou
conhecidas as ondas ou complexos, a cardioversão elétrica, seguida de ma-
apenas oscilações positivas e negativas nobras de reanimação cardiopulmonar
desordenadas (Lima, 2013), deflexões (Martin, 2015; Lima, 2013).

Figura 12 – Traçado eletrocardiográfico de cão apresentando fibrilação ventricular, caracterizado por


oscilações positivas e negativas. Velocidade 50mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

84 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


5. Alterações decorrentes velocidade de condução ventricular
de distúrbio eletrolítico e redução na duração do potencial de
ação. Tais alterações produzem mani-
Dentre os diversos distúrbios do festações eletrocardiográficas clássicas,
equilíbrio eletrolítico encontrados na descritas em ordem de aparecimento:
prática clínica, os relacionados ao po- ondas T em pico (Fig. 13), prolonga-
tássio são muito frequentes e podem se mento do intervalo PR, alargamento
constituir emergência clínica (Vieira do complexo QRS, ausência de onda
Neto e Moyses Neto, 2003), com desfe- P (Fig. 5), configuração do tipo senoi-
chos desfavoráveis (Weisberg, 2008). dal, fibrilação ventricular e assistolia
Define-se hipercalemia como a eleva- (Weisenberg, 2008; Oh et al., 2014).
ção do potássio sérico acima de 5mE- À medida que a concentração sérica
q/L, podendo resultar em diversas con- aumenta, as conduções sinoatrial e
sequências clínicas, incluindo o óbito atrioventricular são bloqueadas, cau-
(Vieira Neto e Moises Neto, 2003). À sando ritmos de escape, antes da ocor-
medida que a concentração sérica de rência de fibrilação ventricular (Oh et
potássio aumenta para valores superio- al., 2014). Ressalta-se que a sensibili-
res a 5,5 e 6mEq/L, a mudança inicial dade do ECG para detectar mudanças
no ECG é o estreitamento da onda T na concentração de potássio é baixa.
com aumento em sua amplitude. Nos Ocorrem alterações proporcionais à
casos em que a concentração de potás- gravidade da hipercalemia na maior
sio continua a se elevar, observa-se re- parte das vezes, mas traçado normal
dução da frequência cardíaca associada pode ser visto mesmo diante de hiper-
à redução na amplitude das ondas P e calemia grave, e a primeira manifesta-
alargamento do complexo QRS até cul- ção eletrocardiográfica pode ser a fibri-
minar com ausência de onda P (Fig. 4), lação ventricular (Weisenberg, 2008).
consistente com diagnóstico de silên- O tratamento imediato da hipercale-
cio atrial (Pauriaut e Reynolds, 2015). mia é mandatório para prevenir o de-
A hipercalemia promove despolariza- senvolvimento de arritmia fatal (Oh et
ção da membrana celular, redução da al., 2014).

Figura 13 – Traçado eletrocardiográfico de cão com hipercalemia apresentando ondas T com amplitude
elevada (> 25% da amplitude da onda R). O potássio sérico do paciente encontrava-se em 6,2mEq/L
(referência 3,7 a 5,8mEq/L). Velocidade 50mm/s, sensibilidade 1N = 1mV, derivação DII.

6. Eletrocardiografia em paciente crítico 85


6. Referências Holter em animais de companhia – indicações
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86 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


7. Medicina
transfusional
pixabay.com
Cláudio Roberto S. Mattoso - CRMV-MG 16095
Suzane Lilian Beier - CRMV-MG 13516
Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais
Email para contato: suzanelb@ufmg.br

As transfusões têm sido utilizadas guínea e técnicas de compatibilidade,


há centenas de anos para salvar vidas. A o que faz com que a escolha do melhor
primeira transfusão documentada em doador seja cada vez mais complicada
medicina veterinária foi realizada na (Davidow, 2013). O objetivo desta revi-
espécie canina por Richard Lower, em são é apresentar os avanços recentes na
1665. Entretanto, a partir de 1950, essa medicina transfusional veterinária, além
terapia tem sendo mais usada, princi- de fornecer aos clínicos um guia para to-
palmente pela disponibilidade de equi- mada de decisões e também realização
pamentos e técnicas (Cotter, 1991).
de transfusões sanguíneas.
Atualmente, a terapia transfusional é
considerada mais complexa, sobretu-
1. Triagem do doador
do pelo crescimento do conhecimento
e também pela viabilidade de diversos O cão doador deve ter, no mínimo,
subprodutos de sangue. Com isso, bus- 23kg, entre um e sete anos de idade e
cam-se melhor perfil para os doadores, boa personalidade, bem como permitir
diferentes modalidades de tipagem san- contenção e não fazer uso de medica-
7. Medicina transfusional 87
mentos regulares. Todos os doadores haemominutum deve ser incluída no
devem estar vacinados corretamente screening dos animais doadores (Lucas
contra cinomose, parvovirose, leptospi- et al., 2005).
rose e raiva. Os ecto e endoparasitas não Em medicina humana se realizam
devem estar presentes no momento da triagens individuais nas bolsas de san-
coleta (Lucas et al., 2005). gue para diversas doenças infecciosas,
O gato doador deve ter, no mínimo, além de entrevista minuciosa com os
4,5kg, entre um e sete anos de idade e doadores para se minimizar risco de
uma boa personalidade, bem como não contaminação do sangue colhido. Em
apresentar histórico de cardiopatia ou medicina veterinária não é realizada
convulsões. Indica-se a utilização ape- uma análise completa para todos os
nas de animais domiciliados dentro de agentes infecciosos, principalmente
casa. Normalmente os gatos necessitam pelo custo desses testes. É importante
de um protocolo de sedação ou aneste- frisar que a combinação de uma entre-
sia antes da coleta de sangue. Os animais vista com os proprietários e a realização
devem estar vacinados contra comple- de alguns testes podem diminuir o risco
xo respiratório felino, clamídia e raiva, de transmissão de doenças infecciosas
além de apresentarem sorologias nega- (Barfield e Adamantos, 2011).
tivas contra FIV e FeLV. A pesquisa de Em 2005 foi publicado pelo Colégio
Mycoplasma haemofelis e Mycoplasma Americano de Medicina Veterinária

Tabela 1. Testes de triagem recomendados para doadores caninos e felinos

Doadores caninos Doadores felinos


Tipagem sanguínea Tipagem sanguínea
Hemograma Hemograma
Painel bioquímico Painel bioquímico
Exames coproparasitológicos Exames coproparasitológicos
Antígeno dirofilariose FeLV
Babesia spp. FIV
Ehrlichia spp. M. haemofelis
Neorickettsia spp. Bartonella spp.
Bartonella spp. Ehrlichia, Anaplasma, Neorickettsia spp. (distribui-
M. hemocanis ção geográfica)
Leishmania spp. e T. cruzi (dist. geográfica) Cytauxzoon felis (distribuição geográfica)
Brucella canis (animais para reprodução)

*Adaptado de Davidow (2013)

88 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


Interna (ACVIM) um manual para tes- DEA 4. Preferencialmente, todos os do-
tes de doenças infecciosas para doado- adores incluídos em programas de doa-
res de sangue (Wardrop et al., 2005). ção deveriam pertencer ao DEA 4, po-
Desde essa publicação, alguns testes rém esse grupo corresponde a menos de
PCR têm sido realizados para se evitar 15% da população geral de cães (Lucas
transmissão de doenças infecciosas via et al., 2005).
transfusão sanguínea (Hackett et al., Pelo fato de os animais não possu-
2006). A Tab. 1 apresenta recomenda- írem anticorpos naturais contra o sis-
ções gerais para triagem de doadores tema DEA 1 (1.1 e 1.2), uma primeira
caninos e felinos. transfusão com esse tipo sanguíneo
Além dos exames rotineiros, no para um animal DEA 1 negativo não
mínimo alguns painéis de PCR devem gera nenhum tipo de reação, porém
ser incluídos na triagem do doador, numa segunda transfusão irá ocorrer
sendo eles Ehrlichia spp., Babesia spp., uma severa reação hemolítica (Giger
Anaplasma spp., e Mycoplasma hemo- et al., 1995); já os tipos DEA 3, 5 e 7
canis ou Mycoplasma haemofelis. são menos reativos, ocasionando uma
reação leve ou tardia (Swisher et al.,
2. Tipagem sanguínea 1962). Dessa forma, o DEA 1.1 é o
antígeno rotineiramente procurado
2.1 Cães em pacientes e doadores, sendo 42%
Apesar de 13 grupos sanguíneos já da população canina positiva para ele.
terem sido identificados por pesquisa- Atualmente o doador deve, no míni-
dores, apenas seis são rotineiramente mo, ser classificado como DEA 1.1
identificados pela tipagem sanguínea, positivo ou negativo (Tocci, 2010).
sendo eles: DEA (dog erythrocyte an- Os testes mais indicados para rea-
tigen) 1.1, 1.2, 3, 4, 5, e 7 (Symons e lização de tipagem sanguínea utilizam
Bell, 1991; Symons e Bell, 1992; Day e anticorpos policlonais para identifica-
Barbara, 2012). Existem relatos de um ção dos antígenos, sendo realizados
novo antígeno (DAL), que está presen- por laboratórios especializados. Não
te em diversas raças e normalmente au- são indicados os kits comerciais de
sente nos Dálmatas (Blais et al., 2007). tipagem sanguínea, principalmente
Os anticorpos contra DAL induzem pelo fato de poderem gerar resultados
uma forte aglutinação in vitro e podem falsos.
gerar uma reação severa após a transfu- A tipagem sanguínea é sempre reco-
são, sendo esse antígeno independente mendada, mas, caso não seja possível,
do sistema DEA (Kessler et al., 2010). indica-se a utilização de um doador ne-
O doador universal em cães pertence ao gativo para DEA 1.1.
7. Medicina transfusional 89
2.2 Gatos resposta forte anti-A (muitos anticorpos
anti-A), e uma reação fatal pode ocorrer
Os grupos sanguíneos em gatos
se essa transfusão for realizada (Giger e
são A, B ou AB. Recentemente o an-
Bucheler, 1991). O tipo AB não possui
tígeno MiK também foi identificado
anticorpos anti-A ou anti-B, podendo
(Weinstein et al., 2007). É importante
receber sangue tipo AB ou A. A maioria
ressaltar que não existe um tipo de san-
dos gatos possui antígeno MiK, poden-
gue universal em gatos, devendo todos
do os gatos que não possuem esse antí-
os animais ser testados antes de receber
geno apresentar uma reação hemolítica
qualquer tipo de transfusão.
já na primeira transfusão se forem trans-
O subtipo A é dominante sobre o
fundidos com sangue MiK+ (Davidow,
AB (raro), que é dominante sobre o B.
2013).
Dessa forma, animais com os genóti-
Os testes comerciais disponíveis
pos A/A, A/AB ou A/B são do tipo A,
para tipagem sanguínea em gatos utili-
enquanto somente animais B/B são do
zam anticorpos monoclonais contra o
tipo B. Os gatos AB são raros, sendo
tipo A e o tipo B. Recomenda-se que os
AB/AB ou AB/B (Davidow, 2013).
tipos B e AB sejam reconfirmados por
A incidência desses tipos sanguí-
outro método ou laboratório (Proverbio
neos é geográfica, porém a maior pre-
valência é do tipo A, sendo de 97% et al., 2011; Seth et al., 2011).
nos EUA (Giger et al., 1989). O tipo Como dito anteriormente, não exis-
B é mais comum em algumas raças es- te doador universal para a espécie felina.
pecíficas de gatos, sendo elas Devon Por esse motivo, indica-se que a tipagem
Rex (41%), British Shorthair (36%), sanguínea sempre seja realizada antes da
Cornish Rex (31%), Exotic Shorthair transfusão.
(27%) e Scottish Fold (19%), podendo
também, entretanto, ser observado em
3. Reação cruzada
gatos domésticos (Giger et al., 1991). O O objetivo da reação cruzada é aju-
tipo AB está presente em menos de 1% dar a prevenir transfusões incompatí-
da população geral de gatos, porém essa veis que poderiam resultar em reações
incidência pode se tornar maior pelo hemolíticas imunomediadas. A reação
aparecimento de novas metodologias maior é o método sorológico indicado
(Proverbio et al., 2011). para determinar a compatibilidade en-
O tipo A possui poucos anticorpos tre as hemácias do doador e do recep-
anti-B, gerando uma resposta fraca anti- tor. Qualquer indício de aglutinação
-B, que pode ocasionar diminuição da contraindica a realização da transfusão,
meia-vida eritrocitária se um doador B demonstrando a presença de anticorpos
for utilizado, já o tipo B apresenta uma naturais ou adquiridos contra as hemá-
90 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
cias do doador. Já a reação menor é o método alternativo, mais rápido e com
método sorológico indicado para deter- maior repetibilidade (Tocci, 2010). O
minar a compatibilidade entre o plasma Quadro 1 demonstra como a reação
do doador e do receptor. As reações cruzada deve ser realizada.
maior e menor negativas não garantem Outra opção de reação cruzada é
uma sobrevida normal às hemácias nem aquela realizada em gel (RapidVet_-H,
eliminam o risco da transfusão. As rea- DMS Laboratories Inc., NJ), sendo uma
ções tardias ou as reações aos leucócitos técnica mais moderna, que requer me-
não são detectadas pela reação cruzada nor quantidade de sangue, e indicada
(Tocci, 2010). em pacientes que sofrem de autoagluti-
A reação cruzada deve ser realizada nação (Novaretti et al., 2004).
quando a tipagem sanguínea não esti-
ver disponível, mas seria importante 4. Coleta das bolsas e
ser usada conjuntamente a ela. A reação transfusão
cruzada é recomendada em cães se a Como dito anteriormente, uma
história transfusional for desconhecida, avaliação prévia deve ser realizada an-
se uma reação hemolítica for notada na teriormente à coleta das bolsas de san-
primeira transfusão e se o intervalo en- gue. Normalmente o sangue é coleta-
tre transfusões sucessivas for superior a do da veia jugular, devendo o local da
sete dias (Day e Barbara, 2012). punção ser tratado de forma asséptica
Em gatos se indica a realização da (antissepsia cirúrgica), minimizando a
tipagem e também da reação cruzada contaminação do sangue. Os cães po-
sempre que se for realizar uma transfu- dem doar de 15 a 20mL/kg, e os gatos
são, para a identificação de antígenos de 10 a 15mL/kg (Davidow, 2013).
como MiK, além de identificar possíveis Recomenda-se que o sangue seja
incompatibilidades fatais (sangue tipo coletado e acondicionado em bolsa
A fornecido a gato tipo B). Pelo fato de contendo um anticoagulante e preser-
as técnicas de tipagem não serem perfei- vativo (citrato fostato dextrose adeni-
tas, sempre se indica a reação cruzada na – CPDA-1), numa relação de 1mL
para minimizar eventuais riscos, mes- de anticoagulante para 9mL de sangue,
mo se tratando da primeira transfusão, sempre considerando um sistema fe-
especialmente na espécie felina (Day e chado (Lanevschi e Wardrop, 2001).
Barbara, 2012). O sangue não deve ser armazenado
A realização da reação cruzada é em seringas e só pode ser estocado se
demorada e a interpretação depende tiver sido coletado assepticamente, em
da experiência do avaliador, podendo a bolsas específicas para armazenamen-
utilização da aglutinação em gel ser um to de sangue. A utilização de aditivos
7. Medicina transfusional 91
Quadro 1. Técnica para realização da reação cruzada

1. Obtenha amostras de sangue do doador e receptor. Essas amostras devem ser acon-
dicionadas em tubos com EDTA 10% (tampa roxa). Se for utilizar amostras de bolsa de
sangue já coletada, colocar a amostra num tubo sem anticoagulante.
2. Centrifugue as amostras e separe o plasma da papa de hemácias. Reserve o plasma
obtido.
3. Realize a lavagem da papa de hemácias. Preencha o tubo da papa de hemácias com
uma solução isotônica (solução fisiológica 0,9%) e centrifugue por aproximadamente três
minutos. Descarte o sobrenadante. Repita esta operação por três vezes.
4. Faça a ressuspensão das hemácias numa solução de 2 a 4% (200uL de hemácias em
4,8mL de solução fisiológica fornece uma solução a 4%).
5. Realize as seguintes misturas em lâminas de vidro e recubra com lamínula:

a) Reação maior: duas gotas do plasma do receptor + uma gota da solução de hemácias
do doador.

b) Reação menor: duas gotas do plasma do doador + uma gota da solução de hemácias
do receptor.

c) Controle: duas gotas do plasma do receptor + uma gota da solução de hemácias do


receptor.
6. Incube em câmara úmida por pelo menos 10 minutos.
7. Observe as lâminas em microscópio (aumento de 100x e 400x).
8. Se aglutinação for observada nas reações maior ou menor, a transfusão não deve ser
realizada.

Modificado de Lanevschi e Wardrop (2001).

(Adsol®, Nutricel® e Optisol®) aumenta normalmente se coleta o sangue com


a vida útil da papa de hemácias para 35 utilização de seringa conectada a um
a 42 dias. O aditivo deve ser adicionado extensor. O anticoagulante (ACD ou
após a separação do plasma, na quanti- CPDA 1) deve ser adicionado na se-
dade de 100mL. Com a utilização de ringa antes da coleta, na proporção de
aditivos não se necessita realizar dilui- 1mL de anticoagulante para 9mL de
ção da papa de hemácias com solução sangue total. Em caso de armazena-
salina antes da transfusão (Lucas et al., mento, o sangue deve ser transferido
2005). assepticamente para uma bolsa satéli-
No caso de gatos, devido ao me- te (capacidade 50 - 150mL) (Lucas et
nor volume sanguíneo, torna-se invi- al., 2005).
ável a utilização de sistemas fechados Todos os subprodutos de sangue
para coleta de sangue. Dessa forma, devem ser aquecidos à temperatura
92 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
corporal do paciente antes da trans- 5. Hemocomponentes
fusão. Não se indica o uso de micro-
A utilização de hemocomponentes
-ondas para descongelamento ou aque-
evita a transfusão de partes desneces-
cimento de bolsas de sangue ou de
sárias de sangue para a o tratamento
subprodutos por ocasionarem danos às
em questão, sendo fornecido apenas o
hemácias e às proteínas.
necessário (Logan et al., 2001). Os he-
A transfusão de hemácias deve ser
mocomponentes são mais eficientes por
realizada por um cateter periférico
serem frações do sangue total e, desse
(preferencialmente > 22G). A taxa de
modo, beneficiam mais de um animal
infusão inicial deve ser mais lenta (0,5
de forma mais efetiva.
- 1mL/kg/h nos primeiros 15 minu-
O armazenamento adequado dos
tos) para se monitorar eventual reação
hemocomponentes é fundamental para
aguda. Os sinais vitais devem ser mo-
se permitir um uso máximo e eficiente
nitorados a cada 15 minutos durante a
dos subprodutos de sangue.
primeira hora de transfusão e, então, a
cada 30/60 minutos até o final do pro- 5.1 Hemácias
cedimento. A duração máxima indi- As hemácias são indicadas para o
cada para a transfusão sanguínea é de tratamento de anemias. O momento
quatro horas (Day e Barbara, 2012). correto de se realizar uma transfusão
Existe uma probabilidade de menor de hemácias em medicina veterinária
sobrevida nas hemácias em transfusões ainda não está bem estudado e iden-
realizadas com bombas de seringa em tificado, porém sugere-se que, em he-
cães (McDevitt et al., 2011), entretan- matócritos entre 15 e 18%, deva-se
to essa mesma evidência não foi com- iniciar o tratamento (Hardy, 2003;
provada em gatos (Heikes e Ruaux, Day e Barbara, 2012).
2012). O sangue fresco total (SFT) é o
A realização de leucorredução (re- subproduto mais utilizado em medi-
tirada dos leucócitos das unidades de cina veterinária. O sangue total é in-
papa de hemácias) pode ser considera- dicado para pacientes anêmicos, pa-
da se disponível. Essa retirada reduz a cientes que perderam mais de 50% do
incidência de reações não hemolíticas, volume de sangue, ou pacientes que
pois esses leucócitos estocados podem necessitam de diversos hemocompo-
liberar componentes que podem oca- nentes (Lanevschi e Wardrop, 2001).
sionar uma reação transfusional. A leu- O SFT (antes da refrigeração) pode
corredução não está bem descrita na ser considerado uma boa fonte de pla-
espécie felina (McMichael et al., 2010; quetas funcionais, podendo uma bol-
Schavone et al., 2012). sa de sangue total fornecer 7 x 1010
7. Medicina transfusional 93
plaquetas para o receptor (Tsuchiya et de 10 a 20mL/kg (Wardrop e Brooks,
al., 2003). 2001).
A quantidade de sangue total trans- Existem controvérsias na utilização
fundido pode ser calculada pelas se- de plasma fresco congelado em pacien-
guintes fórmulas: tes com CID ou pancreatite (Leese et al.,
Cães: V (mL) = (Ht desejado - Ht 1991: Rozanski et al., 2001; Weatherton
atual)/Ht doador x 90 (volume sangue e Streeter, 2009). Também há contro-
para cães) x peso (kg) (Kisielewicz e vérsias na utilização de transfusões de
Self, 2014); plasma em pacientes com hipoalbumi-
Gatos: V (mL) = (Ht desejado - Ht nemia (Finfer et al., 2004; Delaney et
atual)/Ht doador x 60 (volume san- al., 2011).
gue para gatos) x peso (kg) (Barfield e Se o plasma for utilizado em ca-
Adamantos, 2011). sos de hipoalbuminemia, são usados
A papa de hemácias é indicada 22,5mL/kg para aumentar a albumina
quando o paciente não apresenta hipo- em 0,5g/dL, isso se não houver perda
volemia, porém está anêmico (falha de concomitante; porém, existem estudos
produção ou processos hemolíticos) (Snow et al., 2012) que não comprova-
(Lanevschi e Wardrop, 2001). ram esse aumento. A utilização de albu-
Para realização do cálculo da quanti- mina concentrada pode ser mais efetiva
dade de papa de hemácias que deve ser nesses casos.
transfundida, pode-se utilizar a fórmula Os subprodutos de plasma disponí-
descrita acima, usando-se 60% como veis são plasma fresco congelado (PFC),
hematócrito do doador, ou utilizar a se- plasma congelado (PC), crioprecipita-
guinte fórmula: do, crioprecipitado pobre (CP), albu-
V (mL) = 1,5 x % desejada de au- mina sérica humana (ASH), albumina
mento no Ht x peso (Kg) (Short et al., canina e imunoglobulinas.
2012) O PFC é o plasma que foi separado
das hemácias e congelado num período
5.2 Produtos de plasma máximo de oito horas após a coleta do
O plasma possui albumina, globu- sangue. Esse subproduto contém todas
linas, proteínas de coagulação e antico- as proteínas de coagulação, além dos
agulantes, podendo ser separado e ar- anticoagulantes, fibrinogênio, fibronec-
mazenado em muitos subprodutos. Os tina, albumina e alfamacroglobulina. O
subprodutos de plasma são bastante uti- PFC é considerado fresco se mantido
lizados em pacientes com coagulopatias congelado a -40°C por um período de
(Desborough e Stanworth, 2012); nes- até um ano (Wardrop e Brooks, 2001).
ses casos, normalmente se usa uma dose O PC é o plasma que foi separado
94 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
das hemácias e congelado num período pequeno volume grande quantidade de
superior a oito horas após a coleta do FVIII, FvW e fibrinogênio.
sangue ou quando o PFC está congelado O CP é o sobrenadante removido no
entre um e cinco anos (Day e Barbara, processo de produção do crioprecipita-
2012). Os fatores de coagulação lábeis do (Day e Barbara, 2012). Esse plasma
(FV e FVIII) e os anticoagulantes não também pode ser recongelado por um
estão presentes nesse subproduto, mas período de 12 meses, sendo uma fonte
os fatores de coagulação não lábeis (FII, de fatores de coagulação não lábeis (FII,
FVII, FIX e FX) e a albumina estão dis- FVII, FIX e FX) e, por esse motivo, é
poníveis. Dessa forma, o PC pode ser indicado no tratamento de intoxicação
utilizado em coagulopatias secundárias por rodenticidas anticoagulantes. O CP
à ação de inibidores da vitamina K (ro- também é uma fonte de albumina. A do-
denticidas anticoagulantes), além de sagem recomendada é similar à utilizada
poder servir como fonte de albumina. para PFC ou PC.
O crioprecipitado é feito median- A albumina pode ser extraída do
te descongelamento lento e posterior plasma para se gerar um produto con-
centrifugação do PFC. Após a centrifu- centrado. A ASH pode ser utilizada em
gação, o sobrenadante é removido e o cães e gatos com níveis extremamente
sedimento é o crioprecipitado (concen- baixos de albumina (Matthews e Barry,
trado de FVIII, fator de Von Willebrand 2005; Trow e Rozanski, 2008; Vigano et
(FvW) e fibrinogênio). Depois da reti- al., 2010). Uma fórmula simples para se
rada do sobrenadante, o crioprecipitado calcular a quantidade de albumina a ser
pode ser recongelado, sendo viável por transfundida é 1,5g de albumina por kg
até 10 meses contando a partir da coleta de peso vivo ou:
inicial do sangue (Stokol e Parry, 1995). Déficit de albumina (g) = 10 x (albu-
O crioprecipitado é o tratamento de es- mina desejada - albumina atual) x peso
colha para sangramento ativo ou profi- (kg) x 0,3 (Wingfield e Raffe, 2002).
laxia de sangramento em cães com he- O volume indicado de albumina
mofilia A ou doença de von Willebrand deve ser infundido lentamente. Apesar
(DvW) (Ching et al., 1994; Stokol e da segurança na utilização de ASH, po-
Parry, 1998). A dosagem recomendada dem ocorrer reações de hipersensibili-
de crioprecipitado é uma unidade de dade do tipo III, que podem culminar
crioprecipitado para cada 10kg de peso com a morte do paciente. Atualmente se
vivo. A vantagem do crioprecipitado preconiza a utilização da albumina cani-
ante o PFC é que se necessita de uma na em vez de ASH. A albumina canina
quantidade inferior de crioprecipitado está disponível comercialmente como
para se fazer o tratamento, tendo esse um produto liofilizado. A dosagem
7. Medicina transfusional 95
pode ser calculada da mesma forma que aumento de 10.000 plaquetas/uL no re-
a apresentada para a ASH. A albumina ceptor (Abrams-Ogg, 2007).
canina é mais segura que a ASH por ser A vantagem da utilização do SFT
menos imunogênica. é que não se perdem plaquetas no pro-
A imunoglobulina humana se refere cessamento, além de se diminuir a ati-
à IgG extraída do plasma de muitos doa- vação plaquetária ocorrida no processo
dores, podendo ser utilizada em medici- de concentração (Callan et al., 2009). O
na veterinária no tratamento de doenças SFT pode ser mantido em temperatura
imunomediadas (trombocitopenia imu- ambiente por quatro a oito horas, lem-
nomediada, anemia hemolítica imuno- brando que a refrigeração causa agrega-
mediada, poliradiculoneurite, miaste- ção e ativação plaquetária e diminui a
nia grave, entre outras) (Bianco et al., meia-vida dessas plaquetas na circula-
2009; Whelan et al., 2009; Spurlock e ção (Slichter e Harker, 1976).
Prittie, 2011; Hirschvogel et al., 2012). O concentrado fresco de plaquetas é
Por se tratar de um produto não espécie obtido pela centrifugação suave do SFT
específico, também pode ocasionar re- e posterior separação do sobrenadante
ações de hipersensibilidade do tipo III (plasma rico em plaquetas - PRP) em
(Spurlock e Prittie, 2011). A dosagem uma bolsa-satélite. O PRP sofre nova
para imunoglobulinas é extrapolada da centrifugação para se obter o concen-
medicina humana, sendo recomenda- trado fresco de plaquetas após a remo-
da uma dosagem de 0,5g/kg (Bianco ção do excesso de plasma (Petrides et
et al., 2009; Spurlock e Prittie, 2011; al., 2007; Day e Barbara, 2012) Essa
Hirschvogel et al., 2012). modalidade minimiza a transfusão de
componentes desnecessários e tam-
5.3 Plaquetas bém de excesso de volume de plasma.
Em seres humanos, a transfusão de O concentrado de plaquetas possui
plaquetas é recomendada como profila- 80% das plaquetas disponíveis no SFT
xia em pacientes com menos de 10.000 (Abrams-Ogg et al., 1993; Appleman
plaquetas/uL e também em pacientes et al., 2009). A dose do concentrado de
com menos de 50.000 plaquetas/uL e plaquetas é uma unidade para cada 10kg
que necessitam de algum procedimento de peso vivo.
invasivo (Callow et al., 2002; Petrides et O concentrado fresco de plaquetas
al., 2007). também pode ser obtido por aférese de
Como dito anteriormente, o SFT plaquetas. A vantagem desse processo é
é o subproduto de sangue mais utiliza- que se consegue grande quantidade de
do em medicina veterinária, sendo que plaquetas, porém necessita-se de um
uma dose de 10mL/kg irá ocasionar um aparelho específico.
96 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
O concentrado de plaquetas é viável (Oxyglobin®) que pode ser utilizada
por até cinco dias, desde que seja manti- como substituto de sangue ou como so-
do em temperatura ambiente e em cons- lução coloidal que transporta oxigênio
tante agitação (Murphy et al., 1982; têm se mostrado um produto valioso
Allyson et al., 1997; Callan et al., 2009). em emergência e cuidados críticos vete-
A Tab. 2 apresenta os subprodutos rinários (Rozanski e Laforcade, 2004).
de sangue, o tempo de armazenamento Esse produto já está aprovado para o
e as indicações para uso. tratamento de anemias em cães, e seu
uso já foi relatado em gatos (Gibson et
6. Medicina transfusional al., 2002). A dose recomendada para
em emergências e unida- cães é de 10 a 30mL/kg e 5 a 15mL/
des de terapia intensiva kg para gatos (sem dados publicados)
(Rozanski e Laforcade, 2004).
6.1 Autotransfusão
6.3 Indicações para
A autotransfusão pode ser conside- transfusões em emergências
rada em casos de perda sanguínea para e em unidades de terapia
cavidade abdominal ou torácica. O san- intensiva
gue deve ser coletado e acondicionado
em bolsas de sangue, sendo utilizados 6.3.1 Anemias normovolêmicas
filtros para se minimizar a transfusão
Os animais que apresentam anemia
de coágulos e pequenos debris. A auto-
com volume intravascular normal co-
transfusão é contraindiciada em casos
mumente apresentam anemias não re-
de possível contaminação do sangue
com urina, bactérias ou bile, além de generativas ou anemias hemolíticas. A
presença de neoplasias difusas. A van- indicação de transfusão nesses pacientes
tagem da autotransfusão é a não ocor- se dá com base apenas na ocorrência de
rência de reação imunológica transfu- hematócritos muito baixos, devendo ser
sional, porém só deve ser considerada se considerada na presença de sinais carac-
o sangue oriundo de bancos de sangue terísticos de anemia (taquipneia, taqui-
não estiver disponível em tempo hábil. cardia, etc.) ou quando uma intervenção
Atualmente seu uso está diminuindo precisa ser realizada. A papa de hemácias
devido ao crescimento dos bancos de é o hemocomponente de escolha nesses
sangue (Rozanski e Laforcade, 2004). casos, principalmente por apresentar bai-
xa pressão oncótica. É importante que
6.2 Hemoglobina purificada se diminua o volume de diluição para se
O desenvolvimento e a produção diminuir a chance de sobrecarga circula-
de hemoglobina purificada bovina tória (Rozanski e Laforcade, 2004).
7. Medicina transfusional 97
Tabela 2. Subprodutos de sangue

98
Subprodu- Definição Composição Estabilidade Indicações de Outras informa- Dose
to uso ções
Sangue total Coleta da bol- Hemácias, leucó- Refrigerador (1 Perda de san- Plaquetas perdem Cães:
sa/sem proces- citos, a 6°C): 28 dias gue, necessi- sua atividade (refri-
samento em CPDA 1 dade múltiplos geração), mas pode V (mL) =
plaquetas, componentes ser usado para esse
fim dentro de 4 - 6h (Htdesejado–Htatual)/Htdoa-
todos os compo- se não refrigerado dor
x 90 x peso
nentes plasma
Gatos:

V (mL) =

(Htdesejado–Htatual)/Htdoa-
dor
x 60 x peso
Papa hemá- Bolsa centrifu- Hemácias, mas Refrigerador (1 Anemia - V (mL) = 1,5 x % dese-
cias gada, maioria pode conter al- a 6°C): 20 dias jada de aumento no
do plasma re- guns leucócitos em CPDA 1 Ht x peso
movido
Plasma rico Plasma e pla- Plaquetas, 5 dias sob cons- Trombocitope- - 1U/10kg
em plaque- quetas separa- tante agitação nia ou trombo-
tas dos das hemá- plasma (22°C) citopatia severa

Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


cias por baixa com hemor-
rotação ragia ativa ou
necessidade de
procedimento
invasivo
Continua
Continuação

Subprodu- Definição Composição Estabilidade Indicações de Outras informa- Dose


to uso ções
Concentrado Centrifugação Plaquetas, 5 dias sob cons- Trombocitope- - 1U/10kg
de plaquetas do PRP para tante agitação nia ou trombo-
diminuição do plasma (22°C) citopatia severa
volume com hemor-
ragia ativa ou
necessidade de
procedimento
invasivo
Plasma fres- Plasma separa- Fatores de coa- 1 ano mantido Desordens na Uso potencial para 10 - 30mL/kg
co conge- do sangue total gulação em freezer (-20 coagulação pancreatite e CID
lado e congelado a -30°C) Doses altas para DvW
dentro de 8h Fatores de anti- com hemor-
coagulação ragia ativa ou
profilaxia antes

7. Medicina transfusional
(como antitrom- de cirurgia
bina) invasiva em
coagulopata
Albumina conhecido
Plasma con- Plasma separa- Fatores estáveis 5 anos mantido Desordens na - 10 -15mL/kg
gelado do sangue total de coagulação em freezer (-20 coagulação,
e congelado em (FII, FVII, FIX, FX), a -30°C)
mais de 8h ou albumina especialmente
plasma fresco FII, FVII, FIX e
congelado en- FX, resultando
tre 1 e 4 anos em hemorra-
gias ativas

99
Continua
Continuação

100
Subprodu- Definição Composição Estabilidade Indicações Outras informa- Dose
to de uso ções
Crioprecipi- Sobrenadan- Fatores estáveis 1 ano da coleta Desordens na - 10 -30mL/kg
tado pobre te obtido na de coagulação original manti- coagulação,
preparação do (FII, FVII, FIX, FX), do em freezer
crioprecipitado anticoagulantes e (-20 a -30°C) especialmente
fatores fibrinolíti- FII, FVII, FIX e
cos, albumina FX, resultando
em hemorra-
gias ativas que
não precisam
de FvW
Crioprecipi- Precipita- Concentrado de 10 meses se Hemorragia - 1U/10kg
tado do formado FvW, FVIII, FXIII, armazenado em ativa por de-
quando PFC é fibrinogênio e freezer (-20° C ficiência de
descongelado fibronectina ou menos) FvW e FVIII ou
lentamente e profilaxia (pro-
centrifugado cedimentos
invasivos) em
animais com
Continuação deficiência
desses fatores

*Adaptado de Davidow (2013).

Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017


6.3.2 Anemias hipovolêmicas com suplementação de plasma e/ou vi-
tamina K. Em medicina humana, só se
Os pacientes com anemia hipovo-
lêmica normalmente perderam grande utiliza plasma em casos de hemorragia
quantidade de sangue nas últimas horas ativa (Rozanski e Laforcade, 2004).
(Mongil et al., 1995; Jutkowitz et al., As coagulopatias adquiridas (intoxica-
2002). Esses pacientes apresentam mu- ção por rodenticidas anticoagulantes,
cosas muito claras, podendo o hemató- sepsis com ou sem CID, neoplasias, fa-
crito não se apresentar ainda muito bai- lência hepática e super-heparinização)
xo devido ao caráter agudo do processo. são mais comuns em pacientes críticos
Esses pacientes necessitam de grande (Hohenhaus, 2003).
volume de fluido, não sendo incomum 6.3.3 Sepsis
o hematócrito baixar em razão da hemo-
diluição ocasionada pela fluidoterapia A terapia transfusional é parte im-
agressiva. É importante levar em consi- portante no tratamento de animais
deração que a entrega de oxigênio vai com sepsis, neoplasias e/ou CID
melhorar devido ao aumento do volu- (Hohenhaus, 2003). As alterações labo-
me de sangue, mesmo com o hematócri- ratoriais encontradas nos pacientes com
to baixo. Nos casos emergenciais, pode sepsis são leucopenia ou leucocitose,
ser necessário se infundir hemocompo- trombocitopenia, anemia e coagulopa-
nentes rapidamente, inclusive com utili- tias (Strauss et al., 2002; Aird, 2003).
zação de bolsas de pressão (Rozanski e Nos pacientes com sepsis e anemia,
Laforcade, 2004). devem-se transfundir hemácias para
Nos tratamentos das anemias hipo- se melhorar o hematócrito. O hemató-
volêmicas, pode ser necessária a reali- crito-alvo recomendado para melho-
zação de transfusões massivas (90mL/ rar a oxigenação ainda não foi definido
kg em 24 horas ou metade desse volume em medicina veterinária; em medicina
em três horas) e, nesses casos, podem humana procura-se manter a hemo-
ocorrer alterações eletrolíticas (hipo- globina maior ou igual a 7g/dL, o que
calcemia pelo excesso de citrato), trom- corresponde a um hematócrito de 21%
bocitopenia e coagulopatia dilucional (Rozanski e Laforcade, 2004).
( Jutkowitz et al., 2002). A utilização de PFC é indicada no
As transfusões de plasma são indica- caso de sepsis, por repor os fatores pro-
das se uma coagulopatia estiver associa- coagulantes, a antitrombina e a albumi-
da. Quando os valores de TP e TTPa es- na perdidos (Callan et al., 1996). A an-
tiverem aumentados significativamente titrombina é importante por se tratar de
(25% maior que o controle), deve-se um anticoagulante natural responsável
tratar agressivamente essa coagulopatia por 70 a 80% da atividade anticoagulan-
7. Medicina transfusional 101
te do plasma, podendo ocorrer doença ou adquiridos) no receptor. Essa liga-
trombótica em pacientes com sepsis ou ção antígeno-anticorpo ativa o sistema
CID por grande perda de antitrombina. complemento e libera citocinas, fatos
Ainda não se tem uma dose preconizada que resultam numa resposta inflamató-
de plasma para pacientes com sepsis. ria sistêmica. Essa reação é mediada por
IgG no cão e por IgM no gato (Abrams-
7. Risco de transfusões Ogg, 2000). Os sinais clínicos são febre,
A realização de transfusões pode inquietação, salivação, incontinência e
ocasionar reações agudas ou tardias em choque, e as conseqüência da hemólise
8 a 13% das transfusões realizadas com intravascular são hemoglobinemia, he-
papa de hemácias em cães e gatos (Kerl moglobinúria, vasoconstrição, isquemia
e Hohenhaus, 1993; Klaser et al., 1999). renal e insuficiência renal aguda, CID,
A sobrecarga circulatória associada à coagulopatias e morte. O tratamento
transfusão e as reações febris não hemo- depende da severidade, devendo ser
líticas são as reações mais comuns ob- paliativo. Além disso, deve-se parar a
servadas em cães e gatos (Narick et al., transfusão e se iniciar fluidoterapia para
2012; Pandey e Vyas, 2012). melhorar a pressão arterial e manter a
As reações transfusionais são divi- perfusão renal.
didas em imunológicas ou não imuno- 7.1.2 Reações febris não
lógicas e agudas ou tardias. As reações hemolíticas
imunológicas são ocasionadas por an-
tígenos ou anticorpos eritrocitários, Reações febris não hemolíticas são
leucocitários, plaquetários ou das pro- definidas como aumento da temperatu-
teínas plasmáticas. As reações hemolíti- ra (1 a 2°C) no período de uma a duas
cas agudas (RHA) são as reações mais horas após a transfusão. As reações fe-
sérias e graves ocorridas em medicina bris não hemolíticas são ocasionadas
veterinária, sendo reações febris e alér- por reações de anticorpos contra antíge-
gicas consideradas as mais imediatas nos leucocitários ou plaquetários do do-
(Tocci, 2010). ador (Davidow, 2013). As reações febris
não hemolíticas estão associadas a cala-
7.1 Reações agudas frios e rigidez (Heddle, 1999; Geiger e
imunológicas Howard, 2007). A monitoração é im-
portante, pois a febre pode ser um in-
7.1.1 Hemólise imunomediada dicativo precoce de reações mais seve-
As RHA ocorrem quando as he- ras, como reações hemolíticas e sepse.
mácias transfundidas reagem com an- Quando se suspeita de reação febril não
ticorpos pré formados (naturalmente hemolítica, deve-se diminuir a velocida-
102 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
de de infusão ou parar temporariamente rência ainda não é bem compreendido,
a transfusão e medicar o animal com um mas provavelmente envolve mecanis-
AINEs (Tocci, 2010). mos imunológicos e não imunológicos
(Tocci, 2010; Davidow, 2013). Essa in-
7.1.3 Reações alérgicas
júria é observada em pacientes que rece-
As reações alérgicas podem ser sua- beram múltiplas transfusões de plasma
ves ou severas (anafilaxia com hipoten- (Pandey e Vyas, 2012), sendo associada
são, choque e, em alguns casos, morte), com o plasma doado por mulheres par-
sendo IgE o anticorpo que medeia as turientes. A incidência de injúria aguda
reações de hipersensibilidade do tipo pulmonar relacionada à transfusão é
I, entretanto IgG e IgA também po- rara em medicina veterinária. O trata-
dem induzir uma resposta alérgica ou mento é de suporte.
anafilática (Geiger e Howard, 2007). A
hipersensibilidade do tipo I pode ocor- 7.2. Reações agudas não
rer secundária à transfusão de qualquer imunológicas
subproduto de sangue e inclui prurido 7.2.1. Sépsis associada à transfusão
e angioedema, que podem progredir Em medicina humana, a contami-
para broncoconstrição e hipotensão nação bacteriana de hemocomponen-
(Davidow, 2013). Se apenas o prurido tes é responsável por 16% das mortes
estiver presente, a transfusão deve ser
relacionadas às transfusões (Brecher,
temporariamente interrompida, e anti-
2005). Acredita-se que, na maioria dos
-histamínicos devem ser fornecidos ao
casos, essas bactérias são provenientes
paciente (Tocci, 2010).
do doador. Os organismos que se mul-
7.1.4 Injúria aguda pulmonar tiplicam em hemocomponentes refrige-
relacionada à transfusão rados são organismos Gram negativos.
A injúria aguda pulmonar relacio- Os organismos Gram positivos são mais
nada à transfusão é a principal causa de frequentemente isolados em produtos
mortalidade relacionada à transfusão plaquetários mantidos em temperatura
em medicina humana, manifestando-se ambiente. Se uma contaminação bacte-
por desconforto respiratório com ede- riana estiver sob suspeita, deve-se parar
ma não cardiogênico severo no período a transfusão imediatamente; além disso
de seis a 24 horas após a transfusão. A deve-se realizar hemocultura da bolsa
sintomatologia é semelhante à obser- de sangue e também do receptor. O cui-
vada na síndrome da angústia respira- dado na coleta, na preparação e no ma-
tória (taquipneia, febre, taquicardia e nuseio de hemocomponentes é essen-
hipoxemia sem evidência de sobrecarga cial para se prevenirem contaminações
circulatória). O mecanismo de ocor- (Tocci, 2010).
7. Medicina transfusional 103
7.2.2 Sobrecarga circulatória podem ocasionar danos relacionados
associada à transfusão à temperatura. Uma hemólise mecâni-
A maioria dos subprodutos de san- ca pode ocorrer devido à utilização de
gue aumenta a pressão oncótica intra- bolsas de pressão ou agulhas pequenas.
vascular, especialmente aqueles que A prevenção para esse tipo de hemóli-
contêm albumina. Esse aumento pode se envolve realizar o procedimento de
ser útil em animais com edema peri- coleta, armazenamento, envio e aqueci-
férico ou em animais severamente hi- mento corretamente (Tocci, 2010).
potensos, porém, em animais normo- 7.2.4 Complicações de
volêmicos, pode ocasionar sobrecarga transfusões massivas
circulatória e edema pulmonar. A hiper-
volemia pode ser reflexo da transfusão As anormalidades metabólicas e
de sangue total para pacientes normo- hemostáticas são as complicações de
volêmicos ou mesmo de uma infusão transfusões massivas. A toxicidade por
muito rápida. Devido a isso, torna-se citrato pode acontecer quando grandes
importante a avaliação periódica da volumes de PFC, sangue total ou pla-
pressão arterial durante a transfusão e quetas são transfundidos, gerando uma
a observação de possíveis sinais clíni- hipocalcemia. Hipotermia e arritmias
cos de sobrecarga circulatória (taquip- ventriculares podem ocorrer quando
neia, cianose, aumento pressão venosa se realiza uma rápida infusão de grande
central, ganho de peso, hemodiluição, volume de sangue frio, por isso se indi-
descarga nasal serosa, desenvolvimento ca que o hemocomponente esteja em
de edema pulmonar ou efusão pleural). temperatura ambiente antes da transfu-
O tratamento inclui parar a transfusão, são. Hiper e hipocalemias ocorrem por
usar diuréticos e oxigênio (Tocci, 2010; lesões oriundas do armazenamento de
Davidow, 2013). hemácias. As coagulopatias podem ad-
vir por diluição ou perda de plaquetas e
7.2.3 Hemólise não fatores de coagulação (Tocci, 2010).
imunomediada
7.2.5 Embolismo gasoso
As hemácias podem provocar he-
mólise in vitro se as bolsas forem expos- O embolismo gasoso pode ocorrer
tas a temperaturas impróprias durante o se uma quantidade de ar for infundida,
envio ou o armazenamento. A utilização principalmente por um cateter central.
de aparelhos descalibrados para aqueci- Uma pequena quantidade de ar é po-
mento das bolsas, o uso de micro-ondas tencialmente fatal, sendo os sintomas
e a realização de banhos com água mui- de embolismo tosse, dispneia e choque
to quente ou de congelamento da bolsa (Tocci, 2010).
104 Cadernos Técnicos de Veterinária e Zootecnia, nº 87 - dezembro de 2017
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