EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA PAREJA POR ESTERILIDAD

Se entiende por infertilidad a la incapacidad de una pareja para la reproducción. El tiempo mínimo para
pensar en infertilidad de una pareja se fija en un año de relaciones sexuales periódicas, sin uso de métodos
anticonceptivos y evidentemente con deseo de descendencia. Esto es debido a que la mayoría de las
parejas que ejercitan su sexualidad con fines reproductivos logran un embarazo dentro del primer año (80%)
y otras en el segundo año (5% adicional).

Por este motivo suele recomendarse no hacer estudios ni tratamientos específicos antes de un año de
relaciones sexuales infértiles.

La esterilidad significa la imposibilidad definitiva e irreversible de procrear, lo cual constituye una situación
muy infrecuente. Sin embargo, hay quienes aún utilizan este término para designar cualquier problema de
infertilidad, sea ésta definitiva o no.

Diagnóstico en la mujer y en el hombre

Debido a la alta frecuencia de la infertilidad mixta es muy recomendable que a la primera consulta asistan
ambos miembros de la pareja.

La elección del médico es de gran importancia. Durante la primera consulta les interrogará sobre el tiempo
de búsqueda de embarazo, frecuencia de relaciones sexuales, antecedentes de enfermedades congénitas
en la familia, etc., y realizará una historia clínica completa de ambos

Alrededor de un 25% de las parejas infértiles tiene más de un factor como causa de esterilidad, lo cual hace
muy importante la realización de un interrogatorio completo. El médico también les solicitará los resultados
de estudios o procedimientos previos que al respecto de este problema ya se hayan realizado.

A partir de este momento, se programarán una serie de estudios tendientes a investigar las posibles causas
de infertilidad.

Evaluación de la mujer

En las mujeres que no se han embarazado luego de doce meses o más de relaciones sexuales regulares
y sin protección anticonceptiva, está indicado que se le haga una evaluación formal de infertilidad.

Y está indicada una evaluación temprana (desde los tres meses de estar buscando el embarazo) ante las
siguientes situaciones:

 Edad mayor de 35 años.

 Historia de irregularidades de varios tipos en la menstruación.
  Sospecha o diagnóstico previo de la existencia de algún problema en útero o en las trompas de
Falopio.
 Endometriosis pélvica.
 Conyugue subfértil.

Una adecuada valoración de la mujer debe incluir. Historia clínica, examen físico general y examen
ginecológico.

En la Historia clínica el médico te hará muchas preguntas orientadas a la obtención de información

detallada haciendo especial hincapié en los siguientes aspectos.

 Antecedentes patológicos personales y familiares (querrá saber si padeces o alguien de tu familia

padece alguna enfermedad como Diabetes, tiroides, tuberculosis, etc.).
 Si tienes algún hábito que se considera tóxico: alcoholismo, drogas, tabaquismo.
 Cuáles son tus hábitos nutricionales (IMC), si haces ejercicio y de qué tipo.
 Cuál es la frecuencia coital, y si durante el acto sexual tienes alguna molestia o problema.
 Cuándo tuviste tu primera menstruación, si es regular o con algún trastorno.
 Si te han realizado alguna cirugía en el abdomen (cesárea, apéndicectomía, etc.).
 Preguntará también acerca del número total de embarazos y sus resultados, abortos previos,
espontáneos o inducidos, presencia de hijos sanos o con malformaciones, así como gestaciones
ectópicas o embarazos molares).
 Si usas anticonceptivos orales y de qué tipo.
 Si tienes antecedentes de enfermedades pélvicas inflamatorias
 Si tienes salida de leche a través de la mama.
 Observará también si tienes hirsutismo (presencia de exceso de vellosidad).
 Es importante también que hables con él si practicas alguna creencia ético religiosa, que limite la
práctica de relaciones sexuales.

El antecedente de haber padecido enfermedades poco frecuentes puede resultar de importancia.

Una vez que termine con todo el interrogatorio, el médico pasará a hacerte el examen físico en el que se
determina tu peso corporal, se observan los caracteres sexuales secundarios, la distribución del vello
pubiano y si hay cicatrices o masas en la pelvis.

Y continúa con el examen ginecológico que consta de inspección de los genitales externos (clítoris e himen);
inspección y palpación de los genitales internos: vagina, cuello uterino; tacto para determinar las
características del útero (tamaño, posición, consistencia, movilidad y sensibilidad) y palpación de los fondos
de saco para detectar si hay agrandamiento de los ovarios, etc.

Una historia clínica detallada así como una exploración física minuciosa, pueden identificar síntomas o
signos sugestivos de alguna causa de infertilidad femenina y en muchas ocasiones orientan al médico para
saber cuáles son los factores probablemente involucrados.
Para hacer un diagnóstico completo puede solicitar todos o algunos de los siguientes estudios:
  Examen pélvico
 Papanicolaou
 Detección de enfermedades de transmisión sexual.
 Examen de orina completo.
 Análisis de sangre: este examen puede incluir un conteo sanguíneo, y glucemia (azúcar en la
sangre).
 Perfil hormonal: se miden los niveles en sangre de las hormonas FSH (hormona folículo
estimulante), LH (hormona luteinizante), estradiol, prolactina, progesterona (los ovarios producen
progesterona luego de la ovulación, por lo cual se puede solicitar un nivel de esta hormona para
confirmar la misma) y testosterona. No siempre se piden todas.
o También pueden solicitarse hormonas que reflejen el funcionamiento de la glándula
tiroides como: Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4),

 Ultrasonido transvaginal: tiene la finalidad de evaluar el desarrollo del endometrio, desarrollo del
folículo y evaluar la condición del útero y de los ovarios.
o El uso del ultrasonido permite determinar si el ovario produce los folículos (pequeños
quistes de contenido líquido que en su interior contienen al ovocito) en forma adecuada
e inferir su ruptura la cual ocurre en la ovulación.
o Los miomas uterinos deben detectarse a través de este procedimiento, así como también
las anomalías en la forma del útero y quistes ováricos. En algunos casos, se puede
sospechar la endometriosis.

 Evaluación inmunológica: se examinan los anticuerpos en la sangre para determinar si existe

algún fenómeno inmunológico que sea responsable de la infertilidad.
 Test post coital: se toma una muestra del moco cervical de la vagina y se examina la presencia
de espermatozoides activos, la receptividad del moco y la posibilidad de infección. Este estudio
es inexacto y en el peor de los casos innecesario.
 Biopsia del endometrio: Se hace durante la segunda mitad del ciclo menstrual. La biopsia de
endometrio puede reflejar entre otras cosas, un inadecuado efecto de la progesterona sobre el
endometrio, lo cual se conoce como fase lútea inadecuada (FLI).
 Histerosalpingografía: este procedimiento se hace al término de la menstruación. Con un
colorante especial que se inyecta por el cuello, se puede ver la cavidad del útero y la condición de
las trompas.
 Histeroscopía: se hace sólo al mismo tiempo que se hace la laparoscopía y permite al médico
reconocer efectivamente la cavidad del útero, su forma y si tiene cualquier anormalidad como
fibromas o pólipos.
 Laparoscopia: se realiza con un telescopio de fibra óptica delgado, el cual se inserta a través del
abdomen con el fin de observar el útero, trompas de Falopio y ovarios para descartar algún
problema pélvico. Es la mejor herramienta de diagnóstico para evaluar los ovarios. En muchos
casos se hace bajo anestesia general. Este es el único método que evalúa exactamente la
operabilidad de las trompas dañadas y la detección y clasificación de la endometriosis.

Disfunción ovulatoria
La disfunción ovulatoria (o funcionamiento defectuoso del ovario) es identificada en aproximadamente el
15% de todas las parejas infértiles y en algo más del 40% de las mujeres incapacitadas para concebir. Los
métodos para evaluar este factor de la infertilidad son.

Ecografía Transvaginal. Permite determinar el tamaño y volumen del ovario; el tamaño, número y
morfología de los folículos en desarrollo, y otros datos de interés para elaborar el diagnóstico.

Curva temperatura basal (CTB) Método subjetivo, de amplia difusión, que no ha perdido su valor, pero ha
sido desplazado por otros más exactos. La principal desventaja que posee es el abandono por parte de la
mujer.

Progesterona Sérica (este análisis en sangre se debe realizar entre día 21-25 del ciclo): Valores
superiores a 3.0 ng/ml obtenidos preferentemente en el día 21 del ciclo sugieren la evidencia de ovulación

Biopsia de Endometrio. Se trata de un procedimiento simple y ambulatorio que aporta datos importantes
para el diagnóstico.

Evaluación de la fertilidad en el hombre

La mayoría de las causas de infertilidad en el hombre no se detectan a menos que el médico haga un
examen general muy completo ya que el tratamiento depende de la causa

En la primera consulta el médico hará una Historia clínica en la que anotará todos los detalles que puedan
ser útiles para llegar al diagnóstico. Preguntará sobre las enfermedades que puedan influir negativamente
en la fertilidad masculina (como pudieran ser las “Paperas”).

Y descartará otros problemas como diabetes, enfermedades neurológicas, tuberculosis genital, insuficiencia
renal, infecciones del tracto urinario, periodos de fiebre alta y enfermedades de transmisión sexual (sífilis,
blenorragia, clamidiasis, linfogranuloma venéreo, micoplasma, y la infección por VIH).

Sin olvidar los problemas que pudieran causar daño a los testículos, mal descenso testicular o
criptorquidias, presencia de testículos retractiles, así como la disfunción sexual, responsable del 2% de la
infertilidad y los factores tóxicos y del medio ambiente, relacionados con el medio laboral

El examen físico lo orientará a detectar anomalías que pueden ser de relevancia para la fertilidad,
descartando lo encontrado en el interrogatorio.

En el examen genital deben ser explorados y palpados el pene y sus características; ubicación, posición,
eje y volumen de los testículos, si hay alteraciones en escroto, varicocele (y su estadio) y revisión de la
región inguinal, etc.

Para hacer el diagnóstico preciso el médico puede solicitar todos o algunos de los siguientes estudios:

Espermograma: Incluye el estudio de los espermatozoides y el plasma seminal de acuerdo a lo establecido

por la OMS y siguiendo una nomenclatura uniforme. Constituye un examen sencillo, de fácil practica y
permite definir de forma clara la severidad del factor masculino.
Con el espermograma normal queda descartado el factor masculino de la infertilidad. Si el primer
espermograma resulta anormal, puede ser necesario solicitar un segundo y hasta un tercer estudio antes
de dar conclusiones de posible factor masculino comprometido.

Análisis del semen: en el cual se estudiarán el volumen, la viscosidad, el color, el pH, la densidad y calidad
de la movilidad de los espermatozoides y su morfología.

Otros estudios de laboratorio:

A partir de esta evaluación inicial, pueden ser necesarias otras evaluaciones que aclaren la causa de la
alteración detectada y pudieran ser necesario otros estudios para llegar al diagnóstico.

Perfil hormonal completo: análisis de sangre para medir las hormonas que son responsables de estimular
la producciónde esperma por los testículos.
Evaluación inmunológica: se examinan los anticuerpos en la sangre y en la plasma seminal del hombre
para determinar si existe algún fenómeno inmunológico que sea responsable de la infertilidad.
Doppler escrotal: se examinan los testículos usando ondas de sonidos para determinar los contenidos del
saco escrotal.
Biopsia testicular: se hace cuando hay ausencia completa de esperma (oligoesperma) en la eyaculación.
Bajo anestesia general se quita una pequeña cantidad de tejido del testículo para una evaluación
microscópica. Se usa el análisis para determinar si las células responsables por la producción de esperma
están presentes o no y si el esperma está siendo producido o no.
Vasografía: inyección de tintura en el conducto seminal seguido por una radiografía para determinar si hay
obstrucciones.

Establecer el diagnóstico puede llevar hasta 30 días, debido a que las pruebas deben realizarse en tiempos
establecidos del ciclo menstrual. De ahí deriva el tratamiento. Con la culminación de estos estudios el
médico puede evaluar las causas y el manejo a seguir.

Si estos exámenes son normales, se asumirá una infertilidad sin causa aparente. Puede iniciarse una
primera etapa de tratamiento o, si la pareja tiene menos de dos años de infertilidad y la mujer menos de 35
años, podría realizarse educación y observación sin tratamiento por seis meses más.

Tratamiento

El tratamiento de la infertilidad depende de la causa, del tiempo que lleven, de la edad de ambos y de sus
preferencias personales. Algunas causas no pueden corregirse, sin embargo, la mujer puede quedar
embarazada con tecnología de “reproducción asistida”.

Los tratamientos para la infertilidad involucran un fuerte compromiso económico, físico, psicológico y de
tiempo.

Tratamiento para los hombres: incluyen el tratamiento para los problemas sexuales generales o falta de
esperma saludable. El tratamiento incluye:
  Medicamentos o educación. En el caso de impotencia o eyaculación prematura, ambos enfoques
pueden ser efectivos para mejorar la fertilidad.
 En el caso de que se sospeche que la causa puede ser un esperma no saludable, el tratamiento
puede ser hormonal, cirugía o incluso el uso de la tecnología en reproducción asistida.
 Cuando la eyaculación es el problema, será necesario obtener semen por: aspiración quirúrgica
(que permite la obtención de esperma cuando el ducto eyaculatorio está bloqueado) y por
estimulación eléctrica o vibratoria para lograr una eyaculación que puede ayudar a obtener
esperma en hombres que tienen daño en la médula espinal.

Tratamiento para mujeres: Aunque la mujer puede llegar a necesitar nada más uno o dos tipos de
tratamiento, es posible que se utilicen varios tratamientos diferentes antes de que se logre el embarazo.

 Simular la ovulación con medicamentos para la fertilidad: estos medicamentos son el principal
tratamiento para las mujeres infértiles por problemas ovulatorios. Este tipo de terapia regula o
induce la ovulación.
 Inseminación intrauterina: en este procedimiento, el esperma que ha sido coleccionado y
concentrado se coloca directamente en el útero tratando de que esto se realice en el momento
más aproximado a la ovulación de uno o más óvulos. Dependiendo de la causa de la infertilidad,
este momento puede coordinarse con tu ovulación normal o estimulada con medicamentos.
 Cirugía para restaurar la fertilidad: en los problemas uterinos como pólipos, septum uterino o tejido
cicatrizal, el tratamiento puede hacerse mediante una cirugía endoscópica.