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CURSO DEL MANEJO DEL DOLOR

INTRAMED

1. Fisiopatología del Dolor


En este artículo se analizan la anatomía y fisiología de las sensaciones dolorosas, específicamente en los
mecanismos del dolor agudo y el dolor visceral.

Introducción
La sensación de dolor es un fenómeno neurobioquímico, ya que ante el daño tisular agudo se
producen reacciones neuroquímicas en el sitio de la lesión que activan los nociceptores. Los
nociceptores inician un impulso nervioso aferente que se propaga por los nervios periféricos,
ingresa en la médula espinal y, luego, por los tractos espinales ascendentes específicos llega a
los centros cerebrales para su interpretación. La modulación de la información aferente se
produce a nivel periférico, de la médula espinal, el cerebro medio y la corteza cerebral, y los
impulsos eferentes llegan a los nervios periféricos motores por intermedio de los tractos
espinales descendentes. Todo este proceso explica parcialmente la demora en la sensación de
dolor luego de la lesión aguda. Las sensaciones dolorosas pueden clasificarse según la
velocidad en que llegan al sistema nervioso (rápida o lenta), el período de tiempo de duración
del dolor (agudo o crónico) o la etiología anatómica de las sensaciones (dolor somático o
visceral). En este artículo se analizan la anatomía y la fisiología de las sensaciones dolorosas,
específicamente en los mecanismos del dolor agudo y del dolor visceral.

Receptores dolorosos y fibras nerviosas periféricas


La sensación de dolor físico se inicia con la activación de los nociceptores que traducen el
estímulo doloroso en un impulso nervioso. Los cuerpos celulares de los nociceptores se
localizan en el ganglio de la raíz dorsal del nervio espinal de cada nivel o el ganglio trigeminal
del nervio trigémino y proyectan dos ramas.
Una de ellas, dirigida a la periferia, y la segunda, al cordón medular. Se reconocen dos
categorías de nociceptores polimodales: los de tipo C son los más frecuentes, componen el
80% de los nociceptores periféricos y son activados por estímulos mecánicos, térmicos y
químicos. Le siguen en frecuencia los nociceptores polimodales A-delta que son activados
principalmente por estímulos térmicos o mecánicos. Los receptores químicos del dolor
(nociceptores polimodales tipo C) reaccionan a diversas sustancias como leucotrienos,
bradiquininas, serotonina, histamina, potasio, ácidos, acetilcolina, tromboxanos, sustancia P y
factor activador plaquetario liberadas en respuesta al daño tisular. Las prostaglandinas no
activan directamente los receptores, pero están involucradas como un mediador local o
cofactor que aumenta la sensibilidad de las terminales nerviosas. Los receptores mecánicos y
térmicos reaccionan al estiramiento mecánico excesivo o a la temperatura y activan los
nociceptores polimodales A-delta y C.
En cuanto a la velocidad de transmisión de la señal, las fibras polimodales C, que no son
mielinizadas, transmiten las sensaciones dolorosas aferentes a menor velocidad que las fibras
A-delta, que son mielinizadas. Las sensaciones transmitidas por estas últimas fibras se
describen como dolor rápido y pueden iniciarse con el corte de la piel o un shock eléctrico y
son menos frecuentes en los tejidos corporales profundos por la menor cantidad de fibras A-
delta a ese nivel. La sensación de dolor lenta, transmitida por las fibras de tipo C, se describe
como sorda, punzante y se asocia con la destrucción tisular, el dolor visceral profundo y el
dolor crónico.
A diferencia de otros receptores sensoriales, los nociceptores tienen una capacidad limitada
para adaptarse, y si el estímulo doloroso continúa, la excitación de los receptores del dolor
aumenta, con un incremento en la transmisión de las señales aferentes y la consiguiente
hiperalgesia.

Médula espinal
Las fibras nerviosas aferentes primarias de cada uno de los nociceptores periféricos ingresan
en la columna dorsal de la médula espinal por el ganglio de la raíz espinal dorsal. La mayoría de
las fibras aferentes hacen sinapsis con la neurona de segundo orden en el mismo nivel espinal
del cuerno dorsal, pero algunas pueden proyectarse hasta tres segmentos por encima y por
debajo del afectado. El cuerno dorsal se divide anatómicamente en seis capas o láminas que
reciben tipos específicos de fibras nerviosas aferentes. Dentro del cuerno dorsal se encuentran
las neuronas de proyección, las neuronas inhibitorias y las excitatorias, que afectan la
propagación de las señales dolorosas aferentes.

Vías ascendentes
La vía espinotalámica es la vía ascendente más importante y puede dividirse en tracto
espinotalámico lateral y medial; el primero es la vía principal para las sensaciones iniciadas por
las señales de dolor rápido transmitidas por las fibras A-delta. Las fibras nerviosas del tracto
lateral viajan en su mayoría hacia el tálamo; mientras que una minoría termina en el área
reticular del tronco cerebral. A partir de estas áreas, las señales se propagan a la corteza
sensorial somática. El tracto espinotalámico lateral es responsable de la transmisión de la
localización, intensidad y duración del dolor. La localización de la sensación dolorosa de los
nociceptores A-delta es más precisa que la de los receptores C, debido al estímulo simultáneo
de los receptores dolorosos y de los receptores táctiles durante la lesión. Si solo se produce el
estímulo de los receptores dolorosos, las sensaciones se localizan poco en un área de
aproximadamente 10 centímetros. El tracto espinotalámico medial es la vía principal de
transmisión de las fibras no mielinizadas de tipo C que conducen las sensaciones de dolor lento
y crónico, así como las percepciones autonómicas y no placenteras. El neurotransmisor
principal del tracto espinotalámico medial en el cuerno dorsal es la sustancia P. Las fibras
polimodales C tienen un área de distribución terminal muy amplia, comprendida
principalmente por los núcleos reticulares de la médula, la protuberancia y el mesencéfalo y la
región periacueductal que rodea al acueducto de Silvio. Solamente 10% a 25% de las fibras
polimodales C terminan en el tálamo. A partir del área reticular del tronco cerebral, las señales
continúan hacia el tálamo, el hipotálamo y otras áreas basales cerebrales. El tracto espinome-
sencefálico modula la información aferente, cumple un papel en la activación de los sistemas
de control descendente y los sistemas opioides endógenos y no es vital para la percepción del
dolor.

Interpretación del dolor


La interpretación de la mayoría de los estímulos nocivos se inicia en el tálamo lateral y medial y
luego los estímulos se dirigen a la corteza cerebral. Las estructuras corticales involucradas en la
interpretación de las sensaciones dolorosas son la corteza somatosensorial primaria y
secundaria, el opérculo parietal, la ínsula, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal.
Las nuevas técnicas por imágenes, como la tomografía por emisión de positrones y la
resonancia magnética funcional indican que en algunos casos hay procesamiento cortical
directo.

Modulación y respuesta antinociceptiva


Dentro del sistema nervioso central hay un sistema de respuesta antinociceptiva o inhibitorio
del dolor localizado en el área gris periacueductal, el núcleo del rafe magno y el complejo
inhibitorio del dolor en el cuerno anterior. Esta respuesta consiste en múltiples componentes
como la inhibición competitiva, los opioides endógenos y otros químicos liberados dentro del
sistema nervioso central como la noradrenalina, la relaxina, el ácido gamma aminobutírico, la
oxitocina y la dinorfina

Dolor visceral
El dolor visceral tiene diversas características que lo diferencian del dolor procedente de la
estimulación cutánea directa. En efecto, el traumatismo directo de la piel y las estructuras
superficiales produce dolor; mientras que ante un traumatismo directo de las vísceras, no
se aprecia dolor. Sólo ante el estímulo difuso de los receptores de dolor visceral, la sensación
dolorosa puede ser extremadamente grave como en la isquemia intestinal. El dolor visceral
con frecuencia es difuso, difícil de localizar y a medida que aumenta hay dolor referido a
estructuras superficiales. Hay cuatro causas específicas de dolor visceral verdadero: la
isquemia, la estimulación química, el espasmo y la sobredistensión de una víscera hueca.

Conclusión
Los receptores periféricos polimodales inician sensaciones displacenteras que pueden ser
moduladas en el cuerno dorsal de la médula espinal antes de llegar a la corteza cerebral. Las
sensaciones dolorosas provenientes de la piel no son las mismas que las de los órganos
viscerales. La reacción de dolor se basa en la interpretación en los centros cerebrales
específicos y la resultante función motora. También son cruciales en la percepción del dolor,
los factores emocionales y psicológicos, que otorgan las características individuales a la
percepción del dolor.

2. Evaluación del Dolor Agudo


El uso de instrumentos multidimensionales permite una evaluación más completa del dolor
agudo, ya que posibilita la valoración de diversos aspectos de la experiencia del dolor como
la calidad del dolor, las características emocionales del enfermo y cómo el dolor interfiere
con las actividades de la vida diaria.

Introducción
A pesar de que cada vez más se reconoce la importancia de la detección del dolor agudo y su
tratamiento adecuado, todavía el enfoque terapéutico del dolor agudo dista de ser apropiado.
Solamente la evaluación completa del dolor permitirá encarar su naturaleza compleja y
multifactorial para poder aplicar estrategias terapéuticas apropiadas.
Las escalas de puntaje de dolor unidimensionales, si bien son expeditivas, no reflejan
adecuadamente la experiencia de dolor agudo. La experiencia de dolor agudo tiene
componentes sensoriales, emocionales, psicológicos y culturales. Los aspectos dinámicos del
dolor agudo que deben determinarse a fin de tomar una decisión terapéutica son la
intensidad, la tasa de resolución o la exacerbación, la duración y el patrón temporal, la
localización, el efecto sobre la función, la calidad de dolor y los efectos de la acción o la
intervención. También es necesario considerar los factores relacionados con el paciente que
influyen sobre el dolor agudo, como la edad, el sexo, el uso previo de opioides, las
expectativas, la ansiedad y la depresión, las comorbilidades y el riesgo de abuso de
medicación. Por ello, para encarar un enfoque terapéutico adecuado es crucial evaluar todos
estos aspectos de forma completa, para lo cual serían útiles los instrumentos
multidimensionales. Los objetivos de esta revisión fueron analizar los aspectos referidos a la
complejidad del dolor agudo y establecer recomendaciones para su evaluación.
Complejidades del dolor agudo
Entre los profesionales existe el concepto erróneo de que el dolor agudo es menos complejo e
impactante que el dolor crónico. El dolor agudo se produce en respuesta a la lesión tisular o la
enfermedad subyacente, es de corta duración y adaptativo.
Dada su naturaleza autolimitante, solo requiere un tratamiento a corto plazo. Todo lo
contrario sucede con el dolor crónico.
Los médicos consideran el dolor crónico como más complejo debido a que no está clara su
fisiopatología; mientras que en el dolor agudo hay una causa identificable. El concepto de
que el dolor agudo es más simple lleva a que en muchas oportunidades no se trate
adecuadamente.
Las consecuencias fisiológicas que acompañan el dolor agudo pueden comprometer las
funciones cardíacas y pulmonares y suprimir el sistema inmunitario, lo cual suele provocar un
incremento en la duración de la internación y de los costos. Además de las consecuencias
negativas del dolor agudo a corto plazo, su tratamiento inadecuado puede llevar a la aparición
de dolor crónico. Hay datos que indican un aumento en la incidencia de dolor crónico después
de diversas cirugías, como la mastectomía, la toracotomía y la herniorrafia. El proceso que
lleva a la transición del dolor agudo al crónico no se comprende plenamente y depende de
factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ocupacionales. Aparentemente, estarían
involucrados componentes centrales y periféricos del sistema nervioso central. En general, un
dolor que persiste más allá de los dos a tres meses de la cirugía se considera crónico; mientras
que el dolor agudo típicamente dura entre dos y diez días luego de la cirugía. Sin embargo,
estos tiempos son relativos, ya que se documentó que el dolor agudo puede durar hasta seis
meses.
El patrón de intensidad del dolor agudo varía según el tipo de lesión tisular, los individuos y el
ámbito clínico. El estado psicológico de las personas (ansiedad, depresión, agresividad)
también se asoció con dolor posquirúrgico prolongado.

Evaluación del dolor agudo


La evaluación inicial comienza con la historia clínica demográfica, médica y sobre el uso previo
de opioides. Se realiza un examen físico y se diagnostica la causa subyacente del dolor (agudo
o crónico, espasmos musculares) y las comorbilidades. El paso siguiente es identificar la
intensidad del dolor con una escala numérica en leve, moderado y grave. Luego, corresponde
la evaluación multidimensional con cuestionarios de valoración del dolor o instrumentos
multidimensionales. Sobre la base de esta evaluación es posible determinar si el dolor es
nociceptivo o neuropático y encarar el tratamiento. Si se considera el uso de terapia con
opioides, previamente debe interrogarse sobre el uso previo de esta medicación para
determinar el riesgo de abuso. También es importante determinar las características
psicológicas de los pacientes como las percepciones y expectativas con respecto al dolor y al
tratamiento, que pueden influir en la experiencia del dolor agudo. Las personas con altos
niveles de ansiedad y depresión tienen mayor probabilidad de experimentar altos niveles de
dolor agudo, aunque no se demostró una relación causal.
Además de la importancia del tratamiento a corto plazo, diversas características del dolor
(intensidad inicial alta, sensaciones quemantes o eléctricas, adormecimiento de la herida que
indica lesión nerviosa) y las características del paciente (sexo femenino, la menor edad y las
características psicológicas preoperatorias) aumentan el riesgo de transición de dolor agudo a
crónico. La obesidad y el trastorno de estrés postraumático con frecuencia son comórbidas con
el dolor posquirúrgico crónico y pueden ser factores de riesgo. Todavía se desconocen las
estrategias óptimas para evitar la transición del dolor agudo al crónico.

Instrumentos de evaluación
Los médicos con frecuencia establecen las decisiones terapéuticas sobre la base de la
intensidad del dolor solamente. En la práctica clínica habitual no hay instrumentos
estandarizados que permitan medir de modo preciso y objetivo la intensidad del dolor. Las
escalas de intensidad comúnmente utilizadas para medir el dolor agudo comprenden la escala
numérica, la escala analógica visual y la Wong-Baker FACES Pain Rating Scale y su versión
revisada. La escala numérica es la más utilizada y mide la intensidad del dolor en una escala del
0 al 10 (ausencia de dolor al peor dolor posible). Sin embargo, sus resultados tienen poca
reproducibilidad en las evaluaciones repetidas en los mismos sujetos. En la escala analógica
visual, los pacientes califican su dolor mediante la colocación de una marca en una línea que va
desde la ausencia del dolor al peor dolor imaginable y la gravedad del dolor se determina por
la distancia de la marca al extremo de ausencia de dolor. Sus limitaciones principales son que
debe administrarse exclusivamente en papel o en forma electrónica y su vaguedad. La Wong-
Baker FACES Pain Rating Scale y su versión revisada consisten en una serie de caras que
representan los niveles crecientes de intensidad del dolor. Son apropiadas para su uso en
niños; aunque su reproducibilidad no es buena entre las diversas culturas. La principal
limitante de todas esas escalas es que miden una sola dimensión del dolor, la intensidad.
Los instrumentos multidimensionales evalúan diversos aspectos de la experiencia del dolor,
como la calidad del dolor, las características emocionales del enfermo y cómo el dolor
interfiere con las actividades de la vida diaria. Las herramientas multidimensionales se usan
típicamente para evaluar el dolor crónico; pero pueden ser apropiadas para el dolor agudo.
Algunos de estos instrumentos son el cuestionario McGill Pain Questionnaire y su versión
corta, el Brief Pain Inventory y su versión corta y la versión original y revisada de la escala Pain
Quality Assessment Scale, el cuestionario International Pain Outcomes questionnaire y la
escala Defense and Veterans Pain Rating Scale. En los pacientes con dificultades para la
comunicación verbal (niños en etapa preverbal, pacientes con demencia, intubados o
inconscientes) pueden ser útiles las escalas no verbales que toman en cuenta los movimientos
corporales y las expresiones faciales, como los instrumentos Pain Behavior Assessment Tool,
Critical-Care Pain Observation Tool y Multidimensional Objective Pain Assessment Tool.
También son importantes las herramientas que miden la depresión y la ansiedad como el Beck
Depression Inventory y el Beck Anxiety Inventory y el grado de satisfacción del paciente con la
Pain Treatment Satisfaction Scale.
Los instrumentos futuros probablemente incluyan algoritmos matemáticos para estimar de
modo más apropiado la intensidad y la duración del dolor y la respuesta a la intervención. Los
registros médicos electrónicos pueden incrementar la eficiencia en la evaluación del dolor, y
las aplicaciones en las computadoras o los teléfonos celulares pueden facilitar la evaluación del
dolor en tiempo real, lo que permitiría la medición de las variaciones dinámicas del dolor; así
como el autotratamiento del dolor, como ocurre en situaciones crónicas como el dolor
asociado con el cáncer. Se espera que la tecnología facilite la evaluación del dolor.

Conclusión
El empleo de instrumentos multidimensionales, de uso habitual en el dolor crónico, permite
una evaluación más completa del dolor agudo, ya que posibilita la valoración de diversos
aspectos de la experiencia del dolor, como la calidad del dolor, las características emocionales
del enfermo y cómo el dolor interfiere con las actividades de la vida diaria.

3. Anestesia Regional en el Dolor Agudo


Las estrategias eficaces para el tratamiento del dolor agudo pueden mejorar los desenlaces
clínicos, aumentar la satisfacción de los pacientes y reducir los costos. Los servicios de
anestesia regional especializados en el dolor agudo demostraron ser valiosos en ese sentido.
Introducción
El tratamiento inadecuado del dolor posoperatorio, tanto en el episodio agudo como a largo
plazo, tiene consecuencias adversas desde el punto de vista clínico como de la satisfacción de
los pacientes y los costos. Entre los desenlaces adversos del tratamiento ineficaz del dolor
posoperatorio se encuentran la trombosis venosa profunda, el embolismo pulmonar, la
isquemia coronaria, el infarto de miocardio, la neumonía, el retardo en la curación de las
heridas, el insomnio, la hipertensión arterial, la taquicardia y la hiperglucemia. El dolor
posoperatorio también se relacionó con aumento en la duración de la internación, demora en
la ambulación, deterioro funcional a largo plazo, aparición de dolor posquirúrgico crónico y
lesión fisiológica, efectos a largo plazo emocionales y psicológicos y transición a dolor
posquirúrgico crónico patológico. La transición a dolor posquirúrgico crónico patológico es un
proceso complejo y poco entendido que comprende factores biológicos, psicológicos y
socioambientales. A pesar del reconocimiento de estos efectos adversos, las encuestas indican
que el tratamiento del dolor posoperatorio sigue siendo inapropiado en aproximadamente la
mitad de los pacientes sometidos a tratamientos quirúrgicos, que refieren dolor moderado,
grave o extremo el día de la cirugía.
En este artículo se presenta una perspectiva histórica sobre la aparición de los servicios de
tratamiento del dolor agudo (SDA) y el valor del tratamiento del dolor, la anestesia regional y
las terapias alternativas. Por último, se analizaron el papel y valor de las tecnologías futuras en
el tratamiento del dolor.

El valor de un servicio de tratamiento y anestesia regional organizado


para el dolor agudo
Los anestesistas fueron pioneros en los SDA debido a su familiaridad con la farmacología, los
medicamentos, las técnicas analgésicas, la anestesia regional y su participación con múltiples
servicios quirúrgicos. El tratamiento agudo del dolor es una extensión de la atención que
brindan los anestesistas en la sala de operaciones y en los ámbitos ambulatorios de dolor
crónico. Los primeros enfoques datan de hace 40 años y las primeras normas se remontan a
1988 en Australia, 1990 en el Reino Unido y 1992 en los EE.UU. En 1988, Ready y
colaboradores propusieron la implementación de un servicio del dolor liderado por
anestesistas que comprendía a un anestesista, un residente o becario en anestesia y un
especialista en enfermería clínica. Este grupo utilizó dos modalidades: la analgesia intravenosa
controlada por el paciente y la analgesia opioidea epidural, especialmente en el control del
dolor o el tratamiento del dolor posoperatorio. Este concepto se expandió para incluir la
cobertura las 24 horas, la documentación de las evaluaciones apropiadas y regulares y la
participación activa de cirujanos y enfermeros para elaborar protocolos posoperatorios, así
como objetivos definidos para la rehabilitación y la movilización. Otros componentes
comprendieron la educación de los pacientes, los programas de enseñanza y el análisis de las
diversas técnicas analgésicas y su efecto sobre la satisfacción del paciente y la rentabilidad.
Otro modelo es el de SDA basados en enfermería, pero supervisados por anestesistas, por el
cual estos últimos seleccionan la técnica analgésica apropiada, generalmente sobre la base de
un protocolo clínico.
Los enfermeros especialistas en dolor agudo se encargan de las pesquisas y los anestesistas se
encuentran disponibles inmediatamente para la consulta. Este modelo permite iniciar y asistir
los planes analgésicos y coordinar la implementación con otras unidades de enfermería. El
papel del enfermero es fundamental y permite modular la atención. El modelo se amplió para
incluir a farmacéuticos y terapistas físicos.
La prevalencia de los SDA aumentó desde su introducción, con una prevalencia que pasó,
según datos canadienses, de un 53% en 1993 a un 92% en 2004. Algo similar se produjo en los
EE.UU., donde el 74% de los hospitales cuenta con un SDA organizado, especialmente las
instituciones universitarias, según datos de 2011. No obstante este incremento en los SDA,
persisten las incongruencias en las definiciones de los equipos terapéuticos, las
responsabilidades, la dotación de personal, el entrenamiento y la eficacia, lo que hace
necesario el uso de protocolos basados en la evidencia.
En un estudio publicado en 2015 se comparó el SDA con las estrategias tradicionales en el
tratamiento del dolor y se demostró que el primero se asociaba con menores puntajes de
dolor posoperatorio y mayor grado de satisfacción de los pacientes.
Algo similar se documentó con los SDA basados en enfermeros, con una reducción significativa
en el dolor y en las complicaciones posoperatorias.
Si bien el costo de los SDA es superior, a largo plazo se producen ahorros. Sin embargo, hay
pocos datos bibliográficos acerca de la rentabilidad de los SDA y, de hecho, no se estableció
cuál es el modelo de SDA más eficaz y brinda la mayor rentabilidad. En una revisión publicada
en 2007 se concluyó que hay pruebas insuficientes como para establecer si el SDA basado en
anestesistas o en enfermeros es más rentable. En general, los datos existentes indican que los
SDA pueden mejorar el grado de satisfacción de los pacientes relacionado con el dolor y
provocar ahorros. El SDA requiere la participación activa de los cirujanos y el entrenamiento de
los enfermeros de guardia para asegurar el éxito.

Valor de la anestesia regional


Las pruebas existentes indican que la anestesia y la analgesia regional, tanto el bloqueo
neuroaxial como el periférico, disminuyen el dolor y las náuseas y los vómitos posoperatorios.
Además, en el caso de los pacientes quirúrgicos ambulatorios, la anestesia regional permite un
alta más rápida y disminuye los costos, en comparación con la anestesia general. Las infusiones
para el bloqueo ambulatorio continuo del nervio periférico permiten extender la duración de
la analgesia y aumentar el grado de satisfacción de los pacientes. La analgesia regional con
cateterización continua en el nervio periférico demostró beneficios similares en pacientes
internados que recibieron un reemplazo articular total.

Morbilidad, mortalidad y beneficios


Hay pocos estudios bien diseñados que hayan evaluado el impacto de la anestesia regional
sobre la mortalidad y la morbilidad, ya que la mayoría de las reseñas de Cochrane y metanálisis
se basaron en ensayos de escaso tamaño, con metodología cuestionable, y los resultados
fueron controvertidos. En cambio, se encontró que la analgesia y la anestesia regionales son
superiores al control del dolor y pueden tener algunos beneficios en la prevención de las
complicaciones respiratorias y el delirio posoperatorios.
Hay datos provenientes de las ciencias básicas y estudios con animales que indican que los
anestésicos generales volátiles y los opioides suprimen el sistema inmunitario y promueven la
migración y proliferación de las células tumorales, mientras que los anestésicos locales son
citotóxicos para las células cancerígenas in vitro. Sin embargo, las pruebas existentes de
algunos estudios retrospectivos fueron controvertidas en encontrar diferencias en la
recurrencia del cáncer y la supervivencia con la anestesia/analgesia regionales, en
comparación con la anestesia general y la analgesia tradicional basada en opioides.
Herramientas complementarias a los servicios de anestesia regional y dolor agudo
El concepto de analgesia multimodal es la base del tratamiento moderno del dolor
posoperatorio. La analgesia administrada mediante una combinación de técnicas analgésicas,
dirigida a diferentes receptores y vías del dolor en los sistemas nervioso central y periférico,
puede tener un efecto sinérgico sobre la analgesia, mientras se reducen los efectos adversos y
las dosis. Este concepto utiliza la adición de técnicas periféricas y neuroaxiales regionales,
anestésicos locales, antiinflamatorios no esteroides, agonistas alfa 2 adrenérgicos (clonidina),
antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (ketamina), paracetamol y adyuvantes, como
anticonvulsivos, antidepresivos y benzodiazepinas, a las técnicas analgésicas basadas en los
opioides. Además de la analgesia multimodal, las técnicas no farmacológicas ganaron
popularidad en años recientes, dado que generalmente tienen un bajo riesgo y se usan como
terapia adyuvante a las modalidades farmacológicas. La medicina complementaria y
alternativa se utiliza como terapia adyuvante a las técnicas de control del dolor estándar y se
consideran de baja toxicidad. Estas terapias no farmacológicas demostraron ser beneficiosas,
especialmente en los niños, las personas con dolor crónico y los pacientes con intolerancias
medicamentosas. Sin embargo, las intervenciones no farmacológicas mostraron resultados
contradictorios.

Tecnología
Las herramientas tecnológicas permiten a los SDA la monitorización y el tratamiento de los
pacientes, por ejemplo, mediante el uso de teléfonos celulares. Los datos pueden recolectarse
activamente o pasivamente. La recolección activa de los datos requiere el ingreso por parte del
paciente o del usuario, mientras que la recolección pasiva de los datos se produce en el
historial del teléfono móvil y se transmiten a un usuario autorizado. No obstante, pocos
estudios demostraron la viabilidad y eficacia de las aplicaciones de los teléfonos celulares para
la monitorización remota de los pacientes agudos. Además de las tecnologías móviles, el uso
de la telemedicina mostró resultados positivos con respecto al tratamiento del dolor. La
innovación más reciente es la implementación de la realidad virtual, que permite el
compromiso de los pacientes en la tecnología multisensorial y podría disminuir la percepción
del dolor. Los resultados parecen promisorios, pero se requieren ensayos con mayor rigor
científico, muestras de gran tamaño y metodología adecuada.

Conclusión
Las estrategias eficaces para el tratamiento del dolor agudo pueden mejorar los desenlaces
clínicos, aumentar la satisfacción de los pacientes y reducir los costos. Los servicios de
anestesia regional especializados en el dolor agudo demostraron ser valiosos en ese sentido.
Las terapias no farmacológicas y alternativas, al igual que la tecnología, constituyen
complementos a los tratamientos farmacológicos tradicionales utilizados con frecuencia en el
dolor agudo.

11 Conceptos sobre los 3 temas que vimos


1. El dolor agudo es un dolor de reciente comienzo y corta duración en general, que tiene una
relación temporal y causal con una lesión o enfermedad.

2. En la consulta por dolor agudo podemos encontrar también pacientes con dolor crónico
reagudizado y con dolor crónico.

3. Hay que tener en cuenta grandes variaciones en la presentación de dolor y que requiere una
evaluación adecuada, ya que una misma queja de dolor puede corresponder a complejidades
diferentes de dolor.

4. El dolor es un fenómeno comunicacional, lo padece el paciente y lo quiere evaluar el


médico, hay que tener cuidado con los pacientes que comunican el dolor de manera diferente.

5. Hay múltiples causas de consulta por dolor agudo pero no tenemos que olvidar que una de
las causas más frecuentes de síndrome confusional agudo en las guardias es el dolor.

6. Frente a un estímulo nociceptivo los pacientes refieren dolor, pero en realidad lo hacen a
través de un impacto funcional y un impacto afectivo, que en conclusión son las conductas de
dolor. Esta brecha entre el estímulo nociceptivo y la conducta de dolor que manifiesta el
paciente, el impacto funcional y afectivo, esta modulado por múltiples factores, entre otros, la
comorbilidad del paciente, el imprevisto que genera el dolor, la ansiedad, las causas que
general el dolor entre otros múltiples factores que terminan modulando y modificando la
conducta del dolor, el impacto afectivo y funcional.

7. Es fundamental una adecuada evaluación del paciente con dolor agudo, averiguar que paso
y como paso, evaluar el dolor a través de “ALICIA”, cuando apareció y como evoluciono, donde
está localizado y para donde irradia, qué características tiene, que intensidad tiene y que cosas
alivia o agrava el dolor. Esto acompañando de los antecedentes personales del paciente, si
tiene o no alergias y cómo impacta el imprevisto en el paciente. Por último, un adecuado
examen físico y la utilización si corresponde de algún estudio complementario para confirmar
o descartar algún diagnostico nos permite realizar una adecuada evaluación del paciente.

8. Algunos conceptos básicos de fisiopatología del dolor nos permiten conceptualizar que
existen 5 lugares fáciles de identificar para entender lo que le pasa al paciente. A nivel
periférico la transcripción, donde la información dolorosa se transcribe en información capaz
de ser transmitida por las neuronas, luego la transmisión, que en definitiva es la transmisión
de la información dolorosa hacia el sistema nervioso central, luego la zona de la médula
espinal, una zona compleja donde se integra mucha información y se modula la misma, lugar a
donde llega la modulación descendente. Finalmente hay otras dos estaciones, por un lado la
percepción a nivel cerebral y la emoción que en definitiva es una gran reguladora de la
respuesta.

9. Es importante creerle al paciente, medir la intensidad del dolor solo puede hacerlo el
paciente, nosotros tendremos que tratar de identificar cuanto de ese dolor corresponde a
dolor somático o iniciado en la transcripción y cuando corresponde a la amplificación originada
en las múltiples variables que modulan el dolor hasta llegar a la conducta del dolor que
presenta el paciente.

10. Hay que destacar la importancia de registrar las evaluaciones que uno hace, las
indicaciones terapéuticas y la respuesta a las mismas. En general, cuando hablamos de manejo
de pacientes con dolor agudo, es muy frecuente un sub-registro de todos estos aspectos que
llevan indefectiblemente a cometer errores.

11. Sin lugar a dudas una de las mejores estrategias para mejorar el manejo de dolor agudo en
los pacientes es la educación, la educación de los pacientes, la educación de los familiares, la
educación de la población general, la educación del personal de salud y la educación de los
médicos, pero también hay que educar a quienes manejan las instituciones, quienes toman
decisiones a nivel de sanción de leyes, manejo ministerial, etc.