BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
 Nama : Tn. SB
 Umur : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan :
 Agama : Islam
 Bangsa : Indonesia
 Alamat : Muara Gula Kota Agung
 Tanggal masuk RS : 14 Agustus 2018

II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis pada 14 Agustus 2018)
Keluhan Utama : Keluar darah dari saluran kencing

Riwayat Perjalanan Penyakit

+ sejak 6 jam yang lalu pasien jatuh dari pohon setinggi + 3 meter dalam
posisi terduduk. Selangkangan pasien terbentur batang pohon saat terjatuh. Pasien
langsung dibawa ke IGD Puskesmas Kota Agung. Saat di puskesmas pasien
mengeluh nyeri didaerah kemaluan, serta keluar darah menetes dari lubang
saluran kencing. Kepala pasien tidak terbentur saat jatuh, muntah disangkal,
pingsan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluar darah dari kemaluan sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 -

1
 2

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
Suhu : 37 oC

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normochepali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
refleks cahaya (+/+), gerak bola mata baik (+/+) kesegala arah
Hidung : simetris, deviasi septum tidak ada, pernafasan cuping hidung
tidak ada, sekret tidak ada
Mulut : Bibir tidak sianosis, pucat (-)
Leher : jejas tidak ada, gerakan tidak terbatas

Thorax
Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
 Palpasi : pulsasi ictus cordis dalam batas normal
 Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Paru
 Inspeksi : Jejas tidak ada. Simetris paru kanan dan kiri pada posisi statis
dan dinamis retraksi interkostal, suprasternal dan
supraklavikula tidak ada
 Palpasi : Krepitasi tidak ada. Stem fremitus kanan sama dengan kiri
 3

 Perkusi : Sonor kedua lapang paru

 Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
 Inspeksi : jejas tidak ada, tampak datar
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas
 Diskrepansi tidak ada, akral hangat, edema tidak ada.

Status Lokalis
Regio suprapubis
Inspeksi : massa tidak ada, bulging tidak ada jejas tidak ada
Palpasi : nyeri tekan (+)

Genitalia eksterna
 Hiperemis (-), bengkak (-), nyeri (-), darah (+) pada meatus uretra
 Skrotum : bengkak (+), ekimosis (+)
 Hematom (+) di perineum

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 14 Agustus 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 11,5-16,5
RBC 3.500.000-5.500.000/l
WBC 3.500-10.000/l
 4

Hematokrit 35%-55%
Trombosit 100.000-400.000/l
MCV 75-100 fl
MCH 25-35 pg
MCHC 31-38 g/dl
Golongan Darah A, B, O, AB
Kimia Darah
Glukosa Sewaktu 106 mg/dl < 140 mg/dl
Ureum 18 mg/dl 15-45 mg/dl
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,7-1,36 mg/dl

Pemeriksaan Urine Rutin

(Tanggal 26 Februari 2018)
Pemeriksaan Hasil
Air Seni
Glukosa Negatif
Protein (+) Positif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen Negatif
PH 6,0
Spesific Gravity 1,020
Blood Negatif
Keton Negatif
Warna Kuning jernih
Sedimen
Sel Darah Putih 3-5/LPB
Sel Darah Merah 0-1/LPB
Sel Epitel (+)
Kristal Negatif
Silinder Negatif
 5

Kesan : Urin Rutin normal

Pemeriksaan Radiologi
(Tanggal Pemeriksaan 14 Agustus 2018)
Rontgen Pelvis

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 50 tahun dengan keluhan
keluar darah dari saluran kencing. Pasien jatuh dari pohon setinggi + 3 meter
dalam posisi terduduk sekitar 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Selangkangan
pasien terbentur batang pohon saat terjatuh. Pasien mengeluh nyeri didaerah
kemaluan, serta keluar darah menetes dari lubang saluran kencing. Kepala pasien
tidak terbentur saat jatuh, muntah disangkal, pingsan disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sadar penuh, tampak sakit sedang,
tanda-tanda vital stabil. Pada status lokalis terdapat darah di meatus uretra,
ekimosis dan bengkak pada skrotum, serta hematom pada perineum.

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Ruptur Uretra Posterior


VII. DIAGNOSIS KERJA

Ruptur Uretra Posterior

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
 IVFD RL gtt XX / menit
 Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
 Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul IV
 Injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul IV
 6

 Injeksi Asam Tranexamat 3 x 1 amp IV

2. Operatif

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Tatalaksana

Selasa, S : nyeri perut kanan bawah, muntah  IVFD RL gtt XXX / menit
27/2/2018 (+), BAB biasa, flatus (+)  Injeksi Ceftriaxone 2 x 1
O : KU : Tampak sakit sedang gram IV
TD : 130/80 mmHg  Injeksi Ranitidine 2 x 1
RR : 22 kali/menit
ampul IV
Nadi : 94 kali/menit
 Injeksi Ondansentron 2 x 1
Suhu : 37 C
ampul IV
Kepala : normocephali, konjungtiva
anemis -/-, pupil isokor.  Pro Appendektomi
Leher : KGB tidak membesar - Post op pasien puasa
Thorax : SN bronkovesikuler +/+, hingga flatus (+)
Rh -/-, Wh -/- BJ I, II
reguler
Abd : datar, BU (+),nyeri tekan
perut kanan bawah (+)
pada titik Mc.Burney,
nyeri lepas (+), Rovsing
sign (+), Obturator sign
(+), Blumberg sign (+),
defans muscular (+) perut
kanan bawah
Ext : akral hangat, edema -/-
A : Appendisitis Kronik
Rabu, S : Nyeri luka operasi, flatus (+), BAB  Diet Bubur
28/2/2018 (-)  Mobilisasi duduk
O : Kes : CM  IVFD RL : D10 = 1 : 1 gtt
RR : 20 kali/menit
 7

Nadi : 86 kali/menit XXX/ menit

Suhu : 36,8 C  Injeksi Ceftriaxone 2 x 1
Status Lokalis : gram IV
Abdomen BU (+) N, luka operasi  Injeksi Ranitidine 2 x 1
verband kering ampul IV
Urine : 1200 cc / 18 jam
 Injeksi Ketorolac 3 x 1
A : Post Op Appendektomi
ampul IV
 Injeksi Furamin 3 x 1 amp
IV
Kamis, S : Nyeri luka operasi, flatus (+), BAB  Diet bubur
1/3/2018 (-)  Mobilisasi jalan
O : Kes : CM  IVFD RL : D10 = 1 : 1 gtt
TD : 110/80 mmHg XXX/ menit
RR : 20 kali/menit
 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1
Nadi : 82 kali/menit
gram IV
Suhu : 36,6 C
Status Lokalis :  Injeksi Ranitidine 2 x 1
Abdomen BU (+) N, luka operasi ampul IV
verband kering  Injeksi Ketorolac 3 x 1
Urine : 1000 cc / 8 jam ampul IV
A : Post op appendektomi  Injeksi Furamin 3 x 1 amp
IV
 Laxadyne syrup 2 x 1 cth
Jumat, S : Nyeri berkurang, BAB (+) Pasien boleh rawat jalan
2/3/2018 O : TD : 110/80 mmHg  Ganti Verband
RR : 20 kali/menit  Cefixime tab 2 x 200 mg
Nadi : 82 kali/menit PO
Suhu : 36,6 C  Asam mefenamat tab 3 x
Status Lokalis : 500 mg PO
Abdomen BU (+) N, luka operasi
 Ranitidine tab 2 x 1 PO
verband kering
A : Post op appendektomi