Historia Urgoncias pactaieaeoe
Infeto Atenci6n: 2017/08/28 10:19:00 __Fin Atenef6n: 2017/08I28 10:47:00
IPS Atencion: CLINICA ESIMED DE LA60 Ciudad: Modetin
Paciente: YUL YONI PATINO VASQUEZ fontiicaclén: CO 1017258895 EstadoCivit: SOLTERO
Sexo: MASCULINO Edad: 19AfiosSMeses 6Dias Fecha Nac: 1990/09/22 Grupo Atencién: Otwos
1S Primar Regional: migracion
Fecha Ingres:2017/08/28 Hora lngraso: 10:14:04 Nro Cuenta: 63287618 _Ocupacton: NINGUNA
Brecon: GRAWENG1 65 Teléfono: 2608601
Convento: ‘Cruz Blonca EPS CLINICAESIMED DE LA80 - TipoAfilado: Ambito Reallzaclén: URGENCIAS
Cabeza Flia Subsidiedo
Causa xtema: — ENFERMEDAD GENERAL
Finalidad: NO APLICA
Acompaftante: Tok:
Responsable det Usuario: Tol:
Parentesco Responsable:
Estado Uiegada: _ CONGIENTE Forma tlogada —PROPIOS HEDIOS
Romitido de: Destino Paciento: Paciente por defile Conducta
‘Tipo de Atoncién de Urgencias: 1
‘Manejo do Referenclay Contrareforench —
Motive Consulta: .
Enfermedad Actual: INGRESO A URGENGIAS
NOMBRE: YUL YONI PATINO VASQUEZ,
EDAD: 19. ANOS
CEDULA: 1017260098
DIRECCION:
OCUPACION:
‘ACOMPARANTE:
MOTIVO DE CONSULTA: DEIRVADO DE LAJUAN LUIS LONDORO i
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUIEN INGRESA EN TRASLADO PRIMARIO DE LA CLINICA JUAN LUIS LONDONO EN
GOMPANIA DE PADRE, REFIEREN CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA,
CONTUNDENTE EN REGION OCCIPITAL AL PARECER SECUNDARIO A EPISODIO CONVULSIVO, INGRESAN A CLINICA
JUAN LUIS LONDORO CONDE REALIZAN TAC DE GRANEO SIMPLE QUE EVIDENCIA HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO, AGTUALMENTE PACIENTE REFIERE CEFALEAINTENSA, SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO.
INTEGRAL DEL PACIENTE.
ANTECEDENTES.
PATOLOGICOS: NIEGA
‘ALERGICO: NIEGA
‘QUIRURGICO: NEGA
FARMACOLOGICO: NIEGA,
EXAMEN FISICO
'SIGNOS VITALES.
FC: 78 LPM FR: 19 RPM SATO2: 90% TA: 120/70 MMHG
PACIENTE CONCIENTE ALERTA ORIENTADO EN REGULAR ESTADO GENERAL Y MUSCULONUTRICIONAL, NORMOGEFALA
(CUELLO MOVIL SIMETRICO NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE PULMONES CLAROS MURMULLO
VESICULAR UNIVERSAL RUIDOS RITMICOS SIN SOPLO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO ALA
PALPAGION NO MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS OE IRRITACION PERITONEAL, GU NO EXPLORADO, EXTREMIDADES.
‘SIMETRICAS SIN EDEMA PULSOS PRESENTES LLENADO CAPILAR «2 SEG, SNC SIN DEFICIT APARENTE,
[ANALISIS ¥ PLAN: PAGIENTE QUIEN INGRESA EN TRASLADO PRIMARIO DE LA CLIN JUAN LUIS LONDONO EN
COMPARA DE PADRE, REFIEREN CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA
GONTUNDENTE EN REGION OCCIPITAL AL PARECER SECUNDARIO A EPISODIO CONVULSIVO, INGRESAN A CLNICA
LUAN LUIS LONDONO DONDE REALIZAN TAC DE GRANEO SIMPLE EL DIA 25/08/17 QUE EVIDENCIA HEMATOMA.
INTRAPARENQUIMATOSO, ACTUALMENTE PACIENTE REFIERE CEFALEA INTENSA. AL EXAMEN FISICO PACIENTE
CCLINICAMENTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS NO DEFICIT NEUROLOGICO MOTOR NI SENSITIVO,
‘SE COMENTA PACIENTE CON EL SERVICIO OE NEUROCIRUGIA QUIEN SOLICITA TAC DE CRANEO CONTROL CON
POSTERIOR VALORACION, SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE,
RECOMENDACIONES:
PLAN TERAPEUTICO: PLAN:
4, HOSPITALIZAR,
2. VALORACION POR NEUROCIRGUA
3. TAC DE GRANEO SIMPLE URGENT.
{& SOLUCION SALINA A RAZON DE 80COIH
SFENITOINA AMP 100 MG IV CADA & HORAS
8. RANITIDINA AMP 50 MG IV CADA 8 HORAS
T. METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS.
8, DEXAMETASONA AMP 8 MGV CADA 12 HORAS
DTRAMADOL AMP 0 MG IV CADA 8 HORAS EN 250 CC DE SSN
40. SIS HENOGRAMA, TP, TPT.
11, HOJA DE CONTRGL NEUROLOG)CO.
12, CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.
HeOn Tmarles, agosto 28, 2017 12:66:08 pm, Po. 1 DeHistoria Urgencias ne cieccore
Inicio Atenct6n: 2017/08/28 10:19:00 __Fin Atencién: 2017/08/28 10:47:00
IPS Atonclon: CLINICA ESIMED DE LA 80 Cludad: — Medelin
Paclonte: YUL YONI PATINO VASQUEZ entincact6n: Co 1017258835, EstadoCivil: SOLTERO
Sexo: MASCULINO Edad: 19AfosSMeses6 Olas Fecha Nae: 1998/08/22 Grupo Atenctén: Otros,
{PS Primaria: Regional: migracion
Fecha Ingreso:2017/08/28 Hora lngraso: 10:14:04 _NroCuenta: 63287618 _Ocupacin: NINGUNA
REVISION POR SISTEMAS
Sistema Variable Odsenactones
Neurolégico y Pstquico NO REFIERE
rganos detos sonidos NO REFIERE
Piety Fanoreas NO REFIERE
Sistoma Cardiovascular NO REFIERE
Sistoma Cotégono NO REFIERE.
lstoma Endocrino NO REFIERE
Sistoma Sanguineo NO REFIERE
Sistema Uxinario NO REFIERE
Sistema Gastiointestinal NO REFIERE
Sistema Genital NO REFIERE
Sistema Linfico NO REFIERE
Sistema Muscular NO REFIERE
Sistema Osteoaricular NO REFIERE
Sistema Resplratono NO REFIERE
GLascow
Apertura Ocular Respuosta Motora Respuesta Verbal Estado Conelencia Resultado:
Espontanea Obedace Ordenes riontada Nerta 15
DIAGNOSTICos
Nombre Tipo GIE10 Tipo Dx Observaciones
Hemorragia Invacncettea, no DiAGNOsTICO I619 IMPRESION DIAGNOSTICA
‘especicada PRINCIPAL
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Nombre Observaclones
‘TAC DE CRANEO URGENTE,
Profesional: Alexander Jimenez Arteaga Especlalidad: _MEDICINA GENERAL.
Wdentifeaeion: 1143355354 Registro Profoslonal: 134395504
HeOn ‘marles, agosto 29, 2017 725605 pm: Pa 2 DeFfipo de Documento : GO Numero de Documonto 1017258605 Eiiad Datos Samses 8aas Sexo? MASCULINO
Nombre det Afiiado : YUL YONI PATINO VASQUEZ Focha de Nacimiento:22103/1998
Direccion: CRAAA N91 65
locupacién NINGUNA Tolofone: 2588501
IConvenio: Cruz Blanca EPS CLINICA ESIMED DE LA 80 - Pos Contibulivo
Nombre Acompafiante: Dirccion Acompaftanto:
Telofono Acompafante: Parentesco: Gama: Expansion Urgencias- Exp Urg 14
do 4
Focha y Hora do Improsion 2017/08/28 12:54
EVOLUCION
Pagina 1
Fecha Evolucién 2017/08/28 10:60
Subj
Objetive
INGRESO A URGENCIAS
NOMBRE: YUL YONI PATINO VASQUEZ
EDAD: 19 ANOS
CEDULA: 1017258835
DIRECCION:
OCUPACION:
ACOMPANANTE: -
MOTIVO DE CONSULTA: DEIRVADO DE LA JUAN LUIS LONDONO.
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUIEN INGRESA EN TRASLADO PRIVARIO DE LA CLINICA JUAN LUIS LONDONO.
EN COMPANIA DE PADRE, REFIEREN CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA.
CONTUNDENTE EN REGION OCCIPITAL AL PARECER SECUNDARIO A EPISODIO CONVULSIVO, INGRESAN A CLINICA
JUAN LUIS LONDONO DONDE REALIZAN TAC DE CRANEO SIMPLE QUE EVIDENCIA HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO, ACTUALMENTE PACIENTE REFIERE CEFALEA INTENSA, SE DECIDE INGRESO PARA
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE.
‘ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA
ALERGICO: NIEGA
‘QUIRURGICO: NIEGA
FARMACOLOGICO: NIEGA
EXAMEN FISICO,
SIGNOS VITALES
FC: 78 LPM FR: 19 RPM SATO2: 08% TA: 120/70 MMHG
PACIENTE CONCIENTE ALERTA ORIENTADO EN REGULAR ESTADO GENERAL Y MUSCULONUTRICIONAL,
NORMOCEFALA CUELLO MOVIL SIMETRICO NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE PULMONES:
‘CLAROS MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL RUIDOS RITMICOS SIN SOPLO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
‘DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, GU NO
EXPLORADO, EXTREMIOADES SIMETRICAS SIN EDEMA PULSOS PRESENTES LLENADO CAPILAR < 2 SEG, SNC SIN
DEFICIT APARENTE
ANALISIS Y PLAN: PACIENTE QUIEN INGRESA EN TRASLADO PRIMARIO DE LA CLINICA JUAN LUIS LONDONO EN
‘COMPARIA DE PADRE, REFIEREN CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA
CONTUNDENTE EN REGION OCCIPITAL AL PARECER SECUNDARIO A EPISODIO CONVULSIVO, INGRESAN A CLINICA
‘JUAN LUIS LONDON DONDE REALIZAN TAC DE CRANEO SIMPLE EL DIA 25/08/17 QUE EVIDENCIA HEMATOMA
INTRAPARENQUIVATOSO, ACTUALMENTE PACIENTE REFIERE CEFALEA INTENSA. Al EXAMEN FISICO PACIENTE
CLINICAMENTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS NO OEFICIT NEUROLOGICO MOTOR NI
SENSITIVO, S= COMENTA PACIENTE CON EL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA QUIEN SOLICITA TAC DE CRANEO
SIMPLE CONTROL CON POSTERIOR VALORACION, SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE.
Analisis :
Nombre Diagnostico: Hemorragia intracerebral on hemisero, cortical cleo: 1611
Obsorvaciones Diagnostico:
Especialista: Alexander JImonez Arteaga Espocialldad: Méctco
Flema