LAPORAN KASUS

Nama : Yosalfa Adhista Kurniawan

NIM : 132011101057

I.IDENTITAS PASIEN
 Nama : an. Zaki Asad Maulid Irham
 Umur : 2 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Sumbersari, Jember
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 18 Juli 2018
 Tanggal Pemeriksaan :
 No RM : 221600

II.IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama
Umur
Alamat
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke...... pasien
MRS di Ruang Aster RSUD dr Soebandi.
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama :

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

HMRS:.

c) Riwayat Penyakit Dahulu :

d) Riwayat Pemberian Obat :

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Silsilah Keluarga

60th 65th 60Th

60th

40th 35th
39th 38th 31th

6th 10bln
4th

Keterangan:

: laki-laki : pasien

: perempuan

f) Riwayat Kehamilan :
anak ke...... dari kehamilan ke........ riwayat keguguran? (G P A ).
Saat ini usia ibu ............ tahun dan pada saat hamil berusia ........... tahun. Usia
kehamilan .............. minggu.
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke posyandu dan bidan?
 Pada trimester ketiga tekanan darah ibu normal, tidak kejang, tidak
muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui
jalan lahir?

Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu selama hamil, tidak

merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol.?

Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi cukup?

g) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G......P.....A.... secara .......... di

................ ditolong oleh..........., usia kehamilan cukup bulan?, presentasi
.........., air ketuban ..........., bayi langsung menangis?, dan berat badan ...............
gram.

h) Riwayat Pasca Persalinan : Bayi diberikan ASI setelah dilahirkan

sampai....................

Ibu rutin membawa pasien ke posyandu untuk melakukan imunisasi.?

Tali pusat dirawat oleh ..............

j) Riwayat Imunisasi
 Imunisasi :
Imunisasi PPI Imunisasi non PPI
Hepatitis B : Dilakukan HIB : tidak dilakukan
Polio : Dilakukan PCV : tidak dilakukan
BCG : Dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
DPT : Dilakukan Varisela : tidak dilakukan
Campak : Dilakukan MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Riwayat imunisasi cukup baik

k) Riwayat Makan Minum

Usia Makan dan Minum yang diberikan
0-6 bulan ASI eksklusif
7-9 bulan ASI, PASI dan MPASI
Susu formula, dan bubur susu 3x sehari
9-11 bulan ASI, PASI dam MPASI
Susu formula dan MPASI berupa nasi tim
12-18 bulan ASI/PASI. Makanan keluarga, bila perlu masih dicincang
atau disaring kasar.

l) Riwayat Tumbuh Kembang

a) Riwayat Pertumbuhan :
 BB lahir : 4800 gr
 BB sekarang : ................ kg
 BB ideal WHO : 12,5 kg
  PB lahir : 59 cm
 TB sekarang : ................. cm
 TB ideal WHO : 68.8 cm

b) Status Gizi
-2 < Z < 2 SD : Gizi Baik (kriteria Z score WHO BB/U)
-2 < Z < 2 SD : Perawakan Normal (kriteria Z score WHO PB/U)
-2 < Z < 2 SD : Gizi Baik (kriteria Z score WHO BB/PB)
Kesan : Status gizi baik sesuai untuk anak seusianya

m) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
Belajar mengangkat kepala : 2 bulan
Tengkurap : 2,5 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 7,5 bulan
Berdiri tanpa dibantu : 9 bulan
Berjalan dituntun : 10 bulan
Berjalan dengan baik : 14 bulan
Berjalan mundur : 18 bulan
Lari :-
Berjalan naik tangga :-

Motorik Halus
Mengikuti obyek dengan matanya : 1 bulan
Tertawa : 3 bulan
Memegang benda : 6 bulan
Mencoret- coret : 15 bulan
Menggambar : 18 bulan
Menunjuk mata dan hidungnya :-
Menggambar lingkaran dan menghubungkan titik-titik : -
 Bahasa
Mengoceh spontan : 2 bulan
Mengeluarkan “kata” tanpa arti : 7 bulan
Mengucapkan 1-2 kata : 15 bulan
Mengucapkan 5-10 kata : 18 bulan
Menyusun kalimat :-

Sosial Kemandirian
Menatap muka : 1 bulan
Tersenyum spontan : 2 bulan
Mengenal ibunya : 3 bulan
Berusaha menggapai mainan : 4 bulan
Menirukan kegiatan : 10 bulan
Minum dengan cangkir : 11 bulan
Membantu dirumah : 14 bulan
Membuka pakaian : 17 bulan
Belajar makan sendiri :-
Belajar mengontrol buang air besar/kecil :-
Memakai baju :-
Bermain dan menyebut nama teman :-

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya

n) Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a) Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai ........................ dan ibu sebagai
.............................. Penghasilan sebulan ± Rp. ..........................untuk
menghidupi .......... orang anggota keluarga

b) Lingkungan: Pasien tinggal bersama ..................... Pasien tidur bersama

.................. Lantai ................., atap ..........................., ventilasi dan
 pencahayaan cukup, sumber air minum dari ...............................................
kamar mandi/WC................., jarak jamban dengan sumur kurang dari 10
meter?
dapur menggunakan bahan bakar …....................

o) Anamnesis Sistem
a) Sistem Serebrospinal : demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
b) Sistem Respirasi : batuk (-), pilek (-).
c) Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal, tidak bercampur darah, tidak ada
lendir, mual muntah (-), nafsu makan menurun (-).
d) Sistem Muskuloskeletal : gerak aktif (-), oedem (-), badan kaku (-)
e) Sistem Urogenital : BAK (+) normal ± ..........x/hari, tidak nyeri,
berwarna kuning jernih, tidak berbuih, tidak berbau menyengat.
f) Sistem Integumentum : pucat (-),kuning(-), turgor kulit kembali segera

IV.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : ....................
a. Kesadaran : .....................
 Kualitatif : Compos Mentis
 Kuantitatif : E:4 V:5 M: 6

b. Tanda-Tanda Vital :
 Frekuensi Nadi
 Frekuensi Pernapasan
 Suhu
 Waktu pengisian kapiler
: ......... x/menit, reguler, kuat angkat
: ........ x/menit, reguler, suara napas vesikuler
:..................... 0C suhu aksila
: < 2 detik

c. Status Gizi :
 Umur : .......... tahun ........... bulan
 BB Sekarang : .................
 BB Ideal WHO : .........
 TB : ............ cm
 TB Ideal WHO : ............... cm
 Status gizi : --2 < Z < 2 SD (status gizi baik)
d. Kulit : Kulit tampak terawat dan turgor kulit kembali segera, tidak
sianosis, tidak ikterik
e. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
 f. Otot : Pengecilan jaringan otot (-), spasme (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
h. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan, pembengkakan
sendi (-)

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, status gizi
kurang.

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normocephal
Rambut : Lurus, warna hitam, tipis
Muka : Wajah simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema
palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (-)

b) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi.
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
 Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop
(-), murmur (-)

b. Paru-Paru
Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Depan Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal

Perk : redup
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : fremitus raba normal
Belakang
Perk : redup
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Perk : redup
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : fremitus raba normal
Perk : redup
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c. Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut datar
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani
Palpasi :soepel, turgor kulit kembali segera, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), asites (-)

d. Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-),
atrofi (-)
Bawah: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-),
atrofi (-)

e. Anus dan Kelamin

Anus : Dalam batas normal, tidak ada kelainan
 Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada
kelainan

f. Neurologi
 GCS: 4-5-6
 Meningeal Sign: KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
 Nervus Kranial:
o N. III: pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
o N. VII: simetris/simetris
o N. XII: simetris/simetris
 Motorik:
KO: 555 555 TO: N N RF: B +2 +2 RP (-)
555 555 N N T +2 +2
P +2 +2
A +2 +2
 Sensorik: dbn
 Otonom: dbn
 CV: dbn

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil lab tanggal ......................................... 2018
Tanggal 17/7/18 18/7/18 19/7/18 20/7/18
Hematologi
Lengkap
Hemoglobin 14.8 14.6 12.9 11.4
Leukosit 3.8 ↓ 3.5 ↓ 4.1 ↓ 4.4 ↓
Hematokrit 45% 42.8% 37.9% 33.1%
Trombosit 42 ↓ 46 ↓ 36 ↓ 40 ↓

Kesan: pemeriksaan darah leukosit dan trombosit rendah.

VI.RESUME
Anamnesis
a. RPS :
HMRS:

b. RPO :
c. RPD :

d. RPK :

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Cukup
b) Kesadaran : Compos mentis 4-5-6
c) Tanda-tanda vital : Dalam batas normal
d) Status gizi : Gizi baik (-2 < Z < 2 SD)
e) Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
f) Thorax : retraksi (-), perkusi paru sonor, ves +/+
g) Abdomen : cembung, bising usus (+), soepel, timpani
h) Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas (+),edema (-)
i) Anus dan kelamin : dalam batas normal
j) Neurologi : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Brudzinski 1 (-),
Brudzinski 2 (-)
k) Skor TB :0
 Pemeriksaan Penunjang
...................................................
.....................................................
VII. DIAGNOSIS KERJA
Primer :........................................
Diagnosis banding : ......................................

VIII.TATALAKSANA
a) Cairan :
Cairan (Holiday Segar):
Kebutuhan Cairan = 100 x (................) = ................................cc
b) Nutrisi :
Kebutuhan Kalori : .............kkal x ...............= .................. kkal/hari
Kebutuhan Protein : …....... gr x ........... = ................. gram
c) Diagnostik
................................
d) Monitoring
.............................
tanda tanda vital
respon terapi, efek samping, komplikasi
e) Medikamentosa :

IX.PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam