Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
nggal
esember 2017
DAFTAR USULAN
LAMPIRAN I
LAMPIRAN II
LAMPIRAN III
LAMPIRAN IV
NO.
LAMPIRAN V
REKAP USULAN
MASA PENILAIAN
....................S/D......................... NAMA NIP
1 02 Januari s/d 31 Desember 2017SHOHIBUDDIN, S.Pd. 19620429 198304 2 004
2 H. ILYAS BUSTAMILUDIN, S.Ag.
SIMUN SUHADA, S.Pd.
3
4 EVA FARHANA, S.Pd.
5 1 Juli 2013 s/d 30 Juni 2014 KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis. 19790421 200604 1 007
6 ABDUL WADUD, S.HI
7
8
9
10
11
12
13
14
15 31 Desember 1899 2 3
IDENTITAS PEGAWAI
Kreditny
No.
NUPTK KARPEG TTL
29 April 1962 Perempuan S1/AKTA IV
Laki-laki S1/AKTA IV
Laki-laki S1/AKTA IV
Perempuan S1/AKTA IV
8754 7576 5820 0022 N 046257 Jepara, 21 April 1979 Perempuan S2
Laki-laki PENGATUR MUDA TK. I/ IIB
4 5 6 7 8
Masa Krja Gol
Jab.Gr terhitung
Lama Baru
mulai Jenis
Pangkat / Gol TMT Jabatan TMT Thn Bln Thn Bln Guru
PENATA / IIIC GURU PRATAMA Guru Kelas
PEMBINA / IVA GURU PRATAMA
9 10 11 12 13 14 15 16 17
SD Negeri 2 Sinanggul
UNSUR UTAMA
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
Tugas LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
Kepala Sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengajar Kelas I
sampai VI
Mengajar Kelas VI 100.00 3.000 0.000 0.000 0.000 0.000 10.500
Mengajar Kelas VI 100 3.000 0.000 0.000 0.000 0.000 10.500
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SUR UTAMA
BARU PENDIDIKAN FORMAL MENGIKUTI/MENDAPAT
KN STPPL
0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
Mengikuti Diklat Fungsional Kegiatan kolektif guru yg mening katkan kompetensi dan/ keprof gr
e.Lamanya antara
a.Lokakarya/kegiatan
c. Kegiatan kolektif
kegi ilmiah
( seminar,kologium,diskusi
81s.d.180 jam
)
30s.d.80 jam
s.d. 480 jam
s.d 640 jam
dan/pembel
Tupoksi
bersama
Pembahas Peseta
LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
c. Kegiatan kolektif
lainnya yg sesuai denga
60
Tupoksi
42
BR
etensi dan/ keprof gr
43
LM
a. Menjadi pemrasaran/nara
sumber pd seminar/loka
61 62
karya
44
BR
45
LM
63
b. Menjadi pemrasaran/nara
sumber pd kologium/diskusi
ilmiah
64
46
BR
65
0.000
0.000
laporan hasil penelitian pd
bid penddkn di
sklhnya,diterbitkan/dipublik
66
asikn dalam bentuk buku ber
ISBN&diedarkan secara
nasional atau telah lulus
BR
48
0.000
0.000
49
LM
67
Membuat karya tulis brp
0.000
0.000
68
Nasional yang terakreditasi
BR
50
0.000
0.000
69
0.000
0.000
70
sikan dlm majalah/jurnal
ilmiah tk.prov
BR
52
0.000
0.000
53
LM
71
Membu karya tulis brp lap.
0.000
0.000
72
dlm majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.
54
BR
0.000
0.000
Membuat karya tulis brp
55
LM
73
lap.hasl penelitian pd
0.000
0.000
bid.pendidikan di
sklhnya,diseminarkan di
74
sklhnya, dan disimpan di
56
BR
perpustakaan.
0.000
0.000
Membuat makalah brp
57
LM
75
0.000
0.000
tinjauan ilmiah dlm
bid.penddkn formal& pembel
pd satuan pnddknya,tdk
76
diterbitkan,disimpan
diperpus.
BR
58
0.000
0.000
2. Presentasi pada forum ilmiah
Membuat Artikel
59
LM
77
Ilmiah Populer di
0.000
0.000
bid.pnddk formal&
pembel pd satuan
78
pnddknnya dimuat
di media masa tk.nas.
60
BR
0.000
0.000
Membuat Artikel
61
LM
79
pendidikannya.
Ilmiah Populer di
0.000
0.000
bid.pnddkn formal
&pembel pd satuan
80
pddknnya dimuat di
media masa tk.prov.
G.Membuat Tulisan Ilmiah Populer di
BR
62
(koran daerah)
0.000
0.000
bid.penddknformal&pembeljrn pada satuan
1. Membuat Artikel
Ilmiah dlm bid.
63
LM
81
0.000
0.000
pndidikn
formal&pembel pd
satuan
82
pnddknnya&dimuat
di jurnal tk.nas.yg
64
BR
terakreditasi
0.000
0.000
2. Membuat Artikel
65
LM
83
pndidikn
formal&pembel pd
satuan
pnddknnya&dimuat
B. MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH
di jurnal tk.nas.yg
tidak
terakreditasi/tk.prov
Membuat Artikel Ilmiah dlm bid.penddkn
satuan pendidikannya
BLIKASI ILMIAH
pnddknnya&dimuat
2. Membuat Artikel
3. Membuat Artikel
formal&pembel pd
formal&pembel pd
di jurnal tk.nas.yg
di jurnal Tk.lokal
seklh/madrasah
Ilmiah dlm bid.
Digunakan di Digunakan di
(kab./kota/
bid.pnddkn
Ilmiah dlm
pengesahan pengesahan
dstnya).
Buku pelajaran yg dicetak oleh yg dicetak oleh
satuan
satuan
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
u teks pelajaran,buku pengayaan, dan pedoman guru 1. Menemukan teknologi tepat guna 2. Mnemukn/menciptakn
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
2. Mnemukn/menciptakn karya seni Membuat / modifikasi alat pelaj / peraga / praktikum:
BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
ktikum: 4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya A.Memperoleh gelar/ijazah yg tdk sesuai dg bidang yg diampu
padatingkat nasional.
Penyusunan Standar/
Standar/Pedoman/
Mengikuti Kegiatan
Mengikuti Kegiatan
Soal&sejenis nya
tingkat provinsi.
sejenisnya pada
Sederhana Sarjana (S-1) /
Doktor (S-3) Pascasarjana (S-2)
Penyusunan
Diploma IV
LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136
UNSUR PENUNJANG, PENUNJANG TUGAS GURU
Menjadi anggota kegiatan kepramukaa
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru C. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
sebagai:
industri/eskul dan yang
LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130
0.000 0.000 0.000 0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.500 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.500 0.000 0.000
137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
di anggota kegiatan kepramukaan, 1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
sebagai:
LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
0.000 0.150 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.150 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160
n/tanda jasa
PENDIDIKAN
Jabatan
Memperoleh Fungsional / TMT
Penghargaan/tan
da jasa
LM BR
143 144 S1
S1
S1
0.000 0.000 S1
0.000 0.000 S1 Guru / 1 April 2006
S1
161 162
DAFTAR USULAN LAMPIRAN I: PERATURAN BERSAMA
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 822.2 / ……... / Disdikpora.03
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N A M A SIMUN SUHADA, S.Pd.
2 NIP 0
3 NUPTK 0
4 Nomor Seri Kartu Pegawai 0
5 Tempat dan Tanggal Lahir 30 Desember 1899
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka Kreditnya S1/AKTA IV
8 Pangkat / Golongan,ruang/TMT PEMBINA / IVA 30 Desember 1899
9 Jabatan Guru TMT GURU PRATAMA 30 Desember 1899
Lama 0 Tahun 0 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 0 Tahun 0 Bulan
11 Jenis Guru / Mengajar Penjas
12 Unit Kerja MA Negeri 4 Bekasi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN
DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembel
-. merencanakan dan melak
sanakan pembel,mengeval, - - -
menganalisis,melaksanakan
tindak lanjut
B. Melaksanakan proses BIMB
-. merencanakan dan melak
sanakan Bimb,mengeval, - - -
menganalisis,melaksanakan
tindak lanjut bimbingan
C. Melaks tugas lain yg relevan dg
fungsi sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah - - -
2 menjadi Wkl Kepala Sekolah - - -
3 Menjadi Ketua Prog.keahlian - - -
Prodi atau sejenisnya
4 Menjadi Kepala Perpustakaan - - -
JUMLAH PBM(A/C+D) - - -
JUMLAH PBM
3 PENGEMBGAN KEPROPFESIAN
BERKELANJUTAN (PKB )
A Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Mengikuti Diklat Fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam - - -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - - -
d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam - - -
e.Lamanya antara 81s.d.180 jam - - -
f.Lamanya antara 30s.d.80 jam - - -
2 Kegiatan kolektif guru yg mening
katkan kompetensi dan/ keprof gr
a.Lokakarya/kegiatan bersama - - -
(spt;KKG,KKS,MKKS)untk me
nyus perangkat kur dan/pembel
b. Keikutsertaan pd bag kegi ilmi
ah ( seminar,kologium,diskusi)
sebagai ; 1).Pembahas - - -
2) Peserta - - -
c. Kegiatan kolektif lainnya yg - - -
sesuai dg tupoksi guru
-
JUMLAH PUBLIKASI ILMIAH 0.000 0.000 0.000
4 Mengikuti Pengembangan
Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan 0.000 0.000 0.000
Standar/Pedoman/ Soal&sejenis
nya padatingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan 0.000 0.000 0.000
Standar/ Pedoman/ Soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi.
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yg tdk
sesuai dg bid yg diampu
1 Memperoleh gelar/ijazah yg
tdk sesuai dg bid yg diampu
a. Doktor (S-3) 0.000 0.000 0.000
b. Pascasarjana (S-2) 0.000 0.000 0.000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.000 0.000 0.000
B Melaksanakan kegiatan yang
mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang
mendukung tugas guru:
a. Membimbing siswa dalam praktik 0.000 0.000 0.000
kerja nyata / praktik industri/eskul
dan yang sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian
penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah 0.000 0.000 0.000
2) nasional 0.000 0.000 0.000
memeperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan
tugas tertentu
C PKB
2 UNSUR PENUNJANG
…………………………………………
Pangkat :…………………………………..
NIP ………………………………….
1. ……………………………………………………………………… Jepara,
…………………………………………………………………….. Ketua Tim Penilai
…………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. ..................................................................
3. …………………………………………………………………… NIP.
…………………………………………………………………..
4. dst.
* dilampiri konsep PAK
IAN NEGARA
MAST
ER
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Menyatakan bahwa :
Nama : KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis.
NIP : 19790421 200604 1 007
NUPTK : 8754 7576 5820 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENGATUR TK.I / IID / 01 April 2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Menyatakan bahwa :
Nama : KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis.
NIP : 19790421 200604 1 007
NUPTK : 8754 7576 5820 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENGATUR TK.I / IID / 01 April 2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi
c. .............................. 0
Jumlah 0 0
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Laporan 0 Makalah
b. 0
c. 0
Jumlah 0 0
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a. Laporan 0 Makalah
b. 0
c. 0
Jumlah 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Menyatakan bahwa :
Nama : KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis.
NIP : 19790421 200604 1 007
NUPTK : 8754 7576 5820 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENGATUR TK.I / IID / 01 April 2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi
2.
3.
4. Dst....
Instansi : MA Negeri 4 Bekasi Masa Penilaian : 1 Juli 2013 s/d 30 Juni 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis.
2 NIP 19790421 200604 1 007
3 NUPTK 8754 7576 5820 0022
4 Nomor Seri KARPEG N 046257
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT PENGATUR TK.I / IID 01 April 2012
6 Tempat dan Tanggal Lahir Jepara, 21 April 1979
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S1
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru / 1 April 2006
Lama 9 Tahun 0 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 11 Tahun 6 Bulan
11 Unit kerja MA Negeri 4 Bekasi
.II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III
DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN .................................
TMT .............................
...............................................
NIP.
1 2 3 5 6 7 8 9
02 Januari s/d 31
1 SHOHIBUDDIN, S.Pd. 19620429 198304 2 004 0 29 April 1962 Perempuan S1
Desember 2017
H. ILYAS BUSTAMILUDIN,
2 30 Desember 1899 0 0 30 Desember 1899 Laki-laki S1
S.Ag.
10 11 12 13 14 15 16 17
PENAT
0
A / IIIC
0 0 0 0 Guru Kelas Kepala Sekolah
PEMBI
0
NA / IVA
0 0 0 0 0 0
PENGA
TUR
8754 7576 5820 0022
TK.I /
9 0 11 6 Guru Kelas Mengajar Kelas VI
IID
PENGA
TUR
0 MUDA 0 0 0 0 0 0
TK. I/
IIB
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI NILAI NIlAI NILAI Publikasi
Prajabatan Prajabatan Pengem Pengem
ALAMAT SEKOLAH IJAZAH IJAZAH PROSES PROSES ILMIAH
Lama Baru DIRI Lama DIRI Baru
Lama Baru LAMA BARU LAMA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0.000 0.000 0