34 Tratamiento Del Dolor Agudo

Tratamiento del Dolor agudo en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de

Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática

Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Criterios
Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:

Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Criterios
Técnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros
de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2):
31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en su
totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la
misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese
plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Nivel de Fuente
Recomendación Evidencia
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una guía. 1
2. El objetivo de la guía. 1
3. Definiciones.
3.1. Dolor. 2
3.2. Dolor agudo. 2
3.3. Dolor crónico. 2
4. Manejo. 2
4.1. Principios del manejo del dolor. 3
4.2. Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor. 4
4.3. Los primeros pasos claves. 5
4.4. Evaluación del dolor. 6
4.5. Determinación del mecanismo del dolor y de un sistema de
diagnóstico y tratamiento. 8
5. Dolor somático.
5.1. Definición. 9
5.2. Opciones de tratamiento del dolor somático. 9
6. Dolor visceral.
6.1. Definición. 10
6.2. Opciones de tratamiento del dolor visceral. 10
7. Dolor neuropático.
7.1. Definición. 11
7.2. Opciones de tratamiento del dolor neuropático. 11
8. Intervenciones preventivas.
8.1. Mensajes clave para el paciente. 12
9. Terapias farmacológicas.
9.1. AINES. 13
9.2. Opioides. 13
9.3. Analgésicos adyuvantes. 14
iii
10. Consideraciones de manejo.

10.1. Servicios de dolor agudo. 15
10.2. Laboratorio y gabinete. 15
10.3. Consulta especializada. 15
10.4. Procedimientos . 15
10.5. Perlas clínicas en niños. 15
10.6. Perlas clínicas en adultos. 17
10.7. Perlas clínicas en el adulto mayor. 18
10.8. Síntomas secundarios a la analgesia. 19
10.9. Dolor por quemaduras y trauma. 19
10.10. Dolor agudo en pacientes con cáncer. 20
10.11. Dolor agudo en la sala de emergencias. 20
10.12. Dolor músculo esquelético. 21
11. Implementación y Análisis de Desempeño. 23
12. Información para uso racional de medicamentos. 24
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 36

Anexo B: Algoritmos. 42
Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática. 44
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
A B C D ;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento del Dolor agudo
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Figura 1: Evaluación general del dolor agudo.
A
Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.
B
Brinde una evaluación y tratamiento del dolor de manera agresiva en sus pacientes con B
dolor agudo.
Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo.
Pregunte a los padres de los niños por palabras que el niño utiliza para describir el
C
dolor.
Observe signos o comportamientos en el niño que puedan indicar la presencia de dolor.
Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnósticos a un nivel D
especializado.
Refiera aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o con indicación
clínica al especialista, recuerdo que el dolor es un síntoma de un trastorno de fondo.
D
Utilice una escala multidimensional para la medición del dolor.
B
Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluación de la intensidad del dolor. C
Identifique el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado. D
Recuerde que un paciente puede presentar una combinación de diferentes tipos de
dolor.
Utilice AINES, acetaminofén, opioides u anestésicos locales para el manejo del dolor B
somático agudo, de acuerdo a la necesidad.
La Organización Mundial de la Salud definió una

escalera del dolor, como una guía en la
estructuración del tratamiento analgésico,
utilizando el medicamento adecuado de acuerdo
al escalón adecuado en la escalera según la
intensidad del dolor. No es necesario el
continuar los escalones en orden.
Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo de medicamento
para iniciar el tratamiento, de acuerdo a la necesidad.
D
Utilice AINES, opioides u anestésicos locales intraespinales para el manejo del dolor
visceral agudo, de acuerdo a la necesidad.
B
Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo del dolor
neuropático agudo, de acuerdo a la necesidad. Considere referir al especialista este tipo B
de paciente.
Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado como B
primera opción terapéutica.
C
Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve o moderado como
primera opción terapéutica si existe contraindicación para el uso de AINES. C
Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o severo como C
primera opción terapéutica.
Brinde oxígeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapia con opioides
después de un procedimiento quirúrgico mayor o en el adulto mayor o pacientes de alto C
riesgo, debido a la hipoxemia intermitente postoperatoria.
Utilice el grado de sedación como un marcador importante sobre el grado de depresión C
respiratoria inducida por los opioides.
Utilice los analgésicos adyuvantes como un complemento del tratamiento con AINES u
opioides.
B
Este atento a cualquier indicación de dolor en los niños, evalúe y anote las C
características del dolor.
Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado, particularmente si esta
asociado con alteraciones de los signos vitales como hipotensión, taquicardia o fiebre.
C
Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento, apariencia, nivel de B
actividad y signos vitales.
Evalúe la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, características, frecuencia,
localización y factores precipitantes y de alivio.
D
Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad y remedios
caseros para determinar cuales métodos han sido efectivos.
Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas de expresión
facial, en especial en aquellos adultos mayores con discapacidades cognitivas.
Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para disminuir
el riesgo de reacciones adversas e interacciones.
Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepción persistente
asociada al trauma.
D
Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperados de opioides.
Utilice acetaminofén u otros analgésicos simples, administrados regularmente, para el
dolor músculo esquelético leve o moderado. D
Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofén, excepto que estén
contraindicados. D
Considere referir aquellos pacientes que presentan una mayor necesidad de D
medicamentos por un dolor refractario al especialista.
D
Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1 La necesidad de una guía.

El tema de tratamiento y prevención del dolor agudo es seguramente
uno de los más importantes desde el inicio de la medicina y
seguramente en tiempos futuros. Actualmente es un tema de difícil
abordaje, con gran cantidad de información.
Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de
acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente.
Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad con
dolor agudo. Este documento no pretende abarcar las formas
crónicas de dolor que aunque tal ves de mayor impacto emocional se
escapan en su mayoría tanto de la cobertura del primer y segundo
nivel como de las posibilidades actuales de resumir la información en
un único documento. La guía tampoco pretender abarcar el manejo
del especialista en casos difíciles o refractarios.
2 El objetivo de la guía.
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones
basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento del
dolor agudo, de acuerdo a la política institucional de uso racional de
los medicamentos.
Este documento hace recomendaciones para la identificación,
tratamiento y manejo del dolor agudo el primer y segundo nivel de
atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Lejos de enfocarse en las causas del dolor con una lista exhaustiva
que se puede encontrar en cualquier libro de texto, Este documento
se ubica en el lugar que el paciente es tratado, en el tratamiento
efectivo basado en los mecanismos de transmisión del dolor
(somático, visceral o neuropático). Comprender esto les permitirá a
los profesionales de la salud utilizar Este documento en cualquier
condición de dolor agudo, sin importar la causa y en cualquier
ubicación.
1
3 Definiciones.
3.1 Dolor.
Consiste en la sensación o experiencia emocional asociada con un
daño, potencial de daño corporal o descrito en esos términos.
3.2 Dolor agudo.

Los episodios de dolor agudo, pueden ser breves, durando unos
momentos u horas, o pueden ser persistentes, durando semanas o
varios meses hasta que la enfermedad o el daño desaparezcan. En
general se define como el dolor que desaparece al curar; tiene un fin
predecible y es corto en duración (usualmente 3 meses)
3.3 Dolor crónico.

Los episodios de dolor crónico, en contraste, consisten en una
condición que se ha vuelto un elemento estable en la vida diaria del
paciente, esta definición excluye la mayoría de las formas de cáncer
pero incluye el dolor asociado con formas crónicas de problemas
músculo esqueléticos, neuropáticos, viscerales y desordenes
degenerativos y problemas de dolor asociado a componentes del
desarrollo. Las características sensoriales son usualmente, pero no
siempre, poco específicas y multifocales, algunas veces
inapropiadas.
4 Manejo.
A pesar de numerosos avances en el campo de la medicina, el
3
5
manejo del dolor agudo continua fallando en brindar una prioridad
adecuada al dolor agudo adecuadamente tratado en una variedad de
situaciones clínicas, principalmente por la creencia hasta en un 77%
de los adultos que el dolor agudo es una certeza,
desafortunadamente esta creencia esta justificada a través de
prácticas tan comunes como la prescripción de analgésicos “según
necesidad” (PRN) que ha llevado hasta a un 50% de insatisfacción
del alivio del dolor en casos como el dolor postoperatorio.
2
Por estas razones el Concejo Nacional de Salud e Investigación

5 Biomédica ha reportado que en el manejo del dolor se necesitan
importantes cambios en el entrenamiento, actitudes y las prácticas
de los profesionales de la salud, junto con una mayor conciencia del
público y sus expectativas sobre el dolor.
Algunas razones por las cuales se ha presentado una analgesia inefectiva
incluyen:
9 La idea común que el dolor es un simple síntoma y no perjudicial por si solo;
9 La impresión errónea que la analgesia hace el diagnóstico preciso difícil o
imposible;
9 Miedo al potencial adictivo de algunos medicamentos como los opioides;
9 Preocupación a la depresión respiratoria y otros efectos adversos de los
opioides como las nauseas y vómito;
9 Falta de entrenamiento en la farmacocinética de los analgésicos;
9 Falta de comprensión de la variabilidad de la respuesta a los analgésicos;
9 Prescripciones con dosis inadecuadas y/o intervalos inadecuados;
9 Mala interpretación de las indicaciones médicas;
9 La idea errónea que el peso del paciente es el mejor predictor de los
requerimientos de los medicamentos;
9 La idea errónea que los opioides no pueden ser indicados con una frecuencia
mayor que cada 4 horas;
9 Dificultad de los pacientes de comunicar sus necesidades de analgésia.
4.1 Principios del manejo del dolor.
La Sociedad Americana del Dolor ha identificado un número de
estrategias para mejorar el manejo del dolor agudo, incluyendo:
9 Reconocimiento y tratamiento temprano del dolor;
9 Brindar información sobre analgésicos disponibles;
9 Definición de políticas para el uso de tecnologías analgésicas y
9 Revisión de procesos y resultados en el manejo del dolor con el objetivo de un
mejoramiento continúo.
3
Algunos de los principios fundamentales del manejo del dolor fueron

definidos originalmente para el dolor postoperatorio, pero son
aplicables a todas las áreas con dolor agudo, a saber:
9 El dolor sin alivio produce efectos adversos fisiológicos y psicológicos;
9 Una evaluación adecuada del control del dolor requiere un compromiso del
paciente, frecuencia de las evaluaciones y de la intensidad del dolor, así como
de su analgesia;
9 Un tratamiento efectivo requiere de flexibilidad y ajuste de las dosis de manera
individual más que de una aplicación rígida de formularios y prescripciones;
9 El dolor es mejor tratarlo tempranamente, por que el dolor establecido es
mucho más difícil de tratar;
9 Aunque no siempre es posible el eliminar el dolor completamente, este si se
puede disminuir hasta un nivel tolerable;
9 La responsabilidad ulterior sobre el tratamiento para el alivio del dolor debe
recaer en el personal más experimentado y no necesariamente en el personal
más joven del centro de salud;
9 La seguridad y efectividad de la analgesia depende en mucho de una
adecuada educación sobre el dolor y programas formales de calidad y
evaluación de procesos para evaluar regularmente la efectividad del manejo
del dolor.
4.2 Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor.

En general es común encontrar profesiones de la salud que sub
tratan el dolor; esto puede producir consecuencias clínicas serias.
Este documento aconseja un manejo, tratamiento y revaloración del
dolor de manera agresiva.
Brinde una evaluación y tratamiento del dolor de manera agresiva en sus B
pacientes con dolor agudo.
Para tal efecto debe preguntarse a las personas o a sus
representantes legales sobre la posibilidad de presentar dolor,
molestia o incomodidad.
Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo. C
Pregunte a los padres de los niños por palabras que el niño utiliza para
describir el dolor. C
Observe signos o comportamientos en el niño que puedan indicar la C
presencia de dolor.
4
En el caso del adulto mayor frágil, las personas no concientes o no

verbales, realice un tamizaje buscando alguno de los siguientes
indicadores:
: Mostrar si ella/el tienen dolor;
: Experimenta algún cambio en su condición;
: Tiene el diagnostico de alguna condición crónica dolorosa;
: Tiene historia de dolor crónico no expresado;
: Toma medicamentos para el dolor en las últimas 72 horas;
: Posee comportamiento asociado al estrés;
: Los familiares o el personal indican que tiene dolor.
4.3 Los primeros pasos claves.
La presencia de dolor agudo no es un diagnóstico en si, es un
síntoma. Con frecuencia su causa es obvia, como en los casos
después de cirugía o trauma agudo. Muchas veces, sin embargo, la
causa etiológica subyacente no es clara y es necesario realizar el
trabajo diagnóstico. Los grupos internaciones de expertos sobre el
tema consideran que una entrevista adecuada con el paciente o su
responsable legal es esencial. La historia clínica y examen físico de
cubrir al menos:
4.3.1 Historia clínica. 4.3.2 Historia del dolor.
9 Historia de la enfermedad actual; 9 Desencadenante;

9 Medicamentos que utiliza; 9 Duración;
9 Alergia a medicamentos; 9 Características;
9 Historia médica; 9 Factores de alivio o
9 Historia social. exacerbación;
9 Calificación del dolor, cuando es
posible.
4.3.3 Examen físico.
9 Debe guardarse especial atención a la observación de la respuesta al dolor

(pre-verbal o cognitiva en pacientes incapacitados); por ejemplo el frote de un
área en particular, reacción de protección, expresión facial.
9 El enfoque del examen físico debe guardar especial atención a las partes del
cuerpo con dolor, incluyendo la toma de signos vitales, pulso, frecuencia
respiratoria y presión arterial.
9 Evaluación funcional.
5
4.3.4 Estudios diagnósticos.

Los estudios diagnósticos pueden llegar a ser necesarios, como el
en caso de exámenes de rayos x y pruebas de laboratorio;
dependiendo de los resultados de la historia clínica y el examen
físico.
Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnósticos a un nivel D

especializado.
4.3.5 Referencia al especialista.
Las evaluaciones quirúrgicas, ortopédicas o anestesiológicas en
conjunto con la consulta del especialista son necesarias en algunos
casos y estos pacientes deben ser referidos con prontitud.
Refiera aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o con
indicación clínica al especialista, recuerdo que el dolor es un síntoma de un D
trastorno de fondo.
4.3.6 Mensajes clave para el paciente.
El trabajo en equipo del paciente y el profesional de la salud es
crítico en la evaluación y manejo del dolor;
La evaluación y la magnitud del dolor son importantes en el buen
control. Esto se logra al describir y clasificar el dolor a través de la
educación del paciente y los profesionales de la salud, en la
selección y uso de una escala apropiada del dolor.
4.4 Evaluación del dolor.

Siendo el reporte del paciente el indicador más confiable de la
existencia e intensidad del dolor, debe representar la herramienta
ideal para el dolor y podría identificar la presencia de dolor y su
evolución con el tiempo. Además, esta herramienta puede ser
aplicable a cualquier persona sin importar la edad, etnia, creencia,
estado socioeconómico, psicológico o emocional.
Las escalas dimensionales únicas miden solamente la intensidad del
dolor y por su naturaleza son un autoreporte. Las escalas
multidimencionales no solo miden la intensidad del dolor pero
también la naturaleza y localización del mismo y en algunos casos el
impacto que presenta en las actividades o estado de ánimo, muchos
de los cuales han sido denominados parámetros del dolor, a saber:
6
: Localización del dolor;

: Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria;
: Nivel de dolor en reposo y en actividad;
: Uso de medicamentos;
: P- precipitantes;
: C- características del dolor;
: R- radiación del dolor;
: S- severidad o intensidad del dolor (escalas);
: T- tiempo (ocasional, intermitente, constante).
Utilice una escala multidimensional para la medición del dolor. B
Cuadro 1: Instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor para adultos
Instrumento Administración Validación Comentario
Inventario breve Cáncer, Artritis. Evaluación de la localización, intensidad,
Verbal
del dolor Inglés, Italiano y Japonés alivio con medicamentos y calidad de vida.
Forma completa (30 minutos); forma corta
Cuestionario del (2-3 minutos). Mide la intensidad,
Verbal Inglés, Francés, Noruego
Dolor de McGill localización, efecto afectivo y el patrón del
dolor entre otros.
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Mar
Se han utilizado diferentes escalas estandarizadas para la evaluación de la

intensidad del dolor, algunas de las cuales son; las escalas análogas visuales,
escalas de rangos numéricos, escalas verbales, escalas de expresión facial y las
escalas de comportamiento.
Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluación de la C
intensidad del dolor.
Una evaluación cuidadosa del dolor comprende la evaluación en reposo y en
movimiento. Lo que permite evaluar la efectividad del tratamiento analgésico de
acuerdo al beneficio mostrado para la realización del movimiento.
Niveles inesperadamente altos o que súbitamente ascienden, especialmente si se
asocian con cambios en los signos vitales, pueden identificar el desarrollo de un
diagnóstico quirúrgico o médico. Un indicador fiable de dolor neuropático, aunque
no específico, es la falla del alivio con opioides o la necesidad de mayores dosis
para brindar alivio.
De manera general se recomienda una reevaluación del dolor de acuerdo al tipo e
intensidad del mismo, para poder definir un plan de tratamiento adecuado donde
se realice una reevaluación del dolor con cada nuevo procedimiento y cuando no
se alivie el dolor por estrategias previamente efectivas, comparando con la
capacidad de realizar el movimiento en ocasiones anteriores.
7
Cuando se reevalúa el grado de alivio producido por una

intervención, debe realizarse a los:
9 15-30 minutos después de la terapia con medicamentos parenterales,
9 1 hora después analgésicos de liberación inmediata,
9 horas después de los analgésicos de liberación prolongada o parches
transdermales,
9 30 minutos después de intervenciones no farmacológicas.
Esta evaluación debe cumplir con los siguientes parámetros en la
reevaluación del dolor:
9 Intensidad del dolor actual, características y localización;
9 Si la intensidad ha empeorado en las últimas 24 horas, al reposo o al
movimiento;
9 Reducción del dolor alcanzada;
9 Barreras para implementar un plan adecuado;
9 Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria;
9 Efectos adversos de los medicamentos para el dolor;
9 Nivel de sedación;
9 Estrategias para reducir el dolor.
4.5 Determinación del mecanismo del dolor y de un sistema de
diagnóstico y tratamiento.
Al identificar el tipo de dolor, los profesionales de la salud pueden
tratar el dolor de una manera más eficiente al seleccionar la
intervención más apropiada. Debe mantenerse en cuenta que un
paciente puede presentar una combinación de diferentes tipos de
dolor.
Identifique el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado. D
Recuerde que un paciente puede presentar una combinación de diferentes
tipos de dolor.
Es reconocido que en la mayoría de las situaciones clínicas el
tratamiento inicial y el diagnóstico del dolor ocurren de manera
paralela. En otras situaciones, ante un daño al SNC, puede ser
importante el retrasar el tratamiento del dolor hasta identificar la
causa subyacente. Los esfuerzos iniciales de tratamiento se basan
en la suposición clínica de la etiología del dolor.
8
5 Dolor somático.
5.1 Definición.
El dolor somático es el resultado del daño a un tejido, lo que causa la
liberación de químicos de las células dañadas que median el dolor y
la inflamación por medio de abundantes nociceptores.
El dolor somático es típicamente de aparición reciente, bien
localizado y se describe como agudo, punzante o de carácter
pulsante. Su causa es usualmente aparente. El dolor somático se
origina de terminales nerviosas específicas, lo que lo hace
típicamente localizado. El dolor somático es el resultado del dolor
somático. Algunos ejemplos típicos incluyen laceraciones, desgarros,
fracturas o dislocaciones.
5.2 Opciones de tratamiento del dolor somático.

Las opciones de tratamiento del dolor somático incluyen el uso de
terapias tópicas, antiinflamatorios no esteroides (AINES),
acetaminofén, opioides y anestésicos locales.
Utilice AINES, acetaminofén, opioides u anestésicos locales para el manejo
del dolor somático agudo, de acuerdo a la necesidad. B
La Organización Mundial de la Salud

definió una escalera del dolor, como una
guía en la estructuración del tratamiento
analgésico, utilizando el medicamento
adecuado de acuerdo al escalón
adecuado en la escalera según la
intensidad del dolor. No es necesario el
continuar los escalones en orden.
Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo de

medicamento para iniciar el tratamiento, de acuerdo a la necesidad. D
9
6 Dolor visceral.
6.1 Definición.
Los nociceptores del dolor visceral son muy similares a aquellos
encontrados en las paredes de la piel y cuerpo. Sin embargo, los
nociceptores viscerales son menos en número y cuando son
estimulados, producen un dolor poco localizado, difuso y con una
molestia poco definida (generalizada, opresiva), que puede ser
referida desde un sitio remoto del daño primario. Las fibras aferentes
viscerales convergen en el mismo cuerno dorsal que las fibras
aferentes somáticas lo que resulta en un dolor referido al área
cutánea inervada a ese nivel.
Las causas de dolor visceral incluyen isquemia, necrosis,
inflamación, espasmo muscular y distensión de un órgano hueco.
Por ejemplo, las contracciones rítmicas del músculo liso pueden
resultar en una molestia visceral. Las contracciones reflejas del
músculo esquelético abdominal producto de un peritoneo inflamado
producen un abdomen rígido.
Las fibras viscerales aferentes primarias usualmente viajan junto a
las fibras autonómicas. Por ejemplo, las fibras aferentes torácicas y
abdominales viajan con las fibras del sistema nervioso simpático; las
fibras esofágicas y faríngeas viajan con las fibras aferentes vagales y
glosofaríngeas; y las fibras de las estructuras perineales profundas
viajan con las parasimpáticos sacrales. De manera que, la marca
clásica del dolor visceral es incluir síntomas autonómicos como
nausea, vómito, hipotensión, bradicardia y sudoración.
El objetivo del tratamiento del dolor visceral es el de identificar y
reducir o eliminar los factores causales. En general, el dolor visceral
es tratado como el dolor somático y puede responder mejor a las
terapias con opioides.
6.2 Opciones de tratamiento del dolor visceral.

Las opciones de tratamiento del dolor visceral incluyen el uso de
antiinflamatorios no esteroides (AINES), opioides y anestésicos
locales intraespinales.
Utilice AINES, opioides u anestésicos locales intraespinales para el manejo

del dolor visceral agudo, según la necesidad, su nivel de usuario en la Lista B
Oficial de Medicamentos y de acuerdo al protocolo institucional.
10
7 Dolor neuropático.
7.1 Definición.
El dolor neuropático se refiere a un daño a una estructura nerviosa lo
que lleva a un proceso aberrante en el sistema nervioso periférico
y/o central. El dolor neuropático se distingue del dolor nociceptivo
(somático o visceral) debido a que el dolor nociceptivo resulta de la
activación de nociceptores por un estimulo nocivo, mientras que el
dolor neuropático es el resultado del daño a un nervio. Sin embargo,
frecuentemente se encuentra la presencia de una coexistencia de un
dolor neuropático y nociceptivo.
Los pacientes que experimentan un dolor neuropático usualmente se
quejan de disestesias (quejas dolorosas anormales) las cuales son
típicamente diferentes de cualquier experiencia dolorosa anterior.
Frecuentemente el dolor es descrito como quemante, electrizante o
como una descarga. El examen físico puede revelar alodinia (dolor al
tacto), hipalgesia o hiperalgesia (disminución relativa o aumento de
la percepción de un estímulo nocivo), o hiperpatia (una respuesta
dolorosa exagerada). En el dolor neuropático, los síntomas
inicialmente se experimentan de manera distal al sitio de la lesión,
mientras que en el dolor nociceptivo, los síntomas son iniciados
aparentemente del sitio de la lesión.
El dolor neuropático se experimenta comúnmente por los pacientes
con condiciones como diabetes, esclerosis múltiples, herniación de
disco y HIV. El dolor neuropático puede resultar del tratamiento con
radiación o quimioterapia.
7.2 Opciones de tratamiento del dolor neuropático.

El dolor puede ser resistente a las terapias tradicionales con opioides
u otras estrategias de tratamiento del dolor nociceptivo. En estos
casos los anticonvulsivantes y antidepresivos son la primera opción
de tratamiento. La queja de una sensación quemante continua
responde mejor a los antidepresivos, mientras que el dolor lancinante
puede responder mejor a los anticonvulsivantes. La falla del alivio del
dolor con un anticonvulsivante no implica que no funcionarán otras
terapias alternativas.
Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo del
dolor neuropático agudo, de acuerdo a la necesidad. Considere referir al B
especialista este tipo de paciente.
11
8 Intervenciones preventivas.
La capacidad de influenciar la experiencia dolorosa del paciente
puede ser apropiada en múltiples maneras. Las opciones de
intervención son variadas y frecuentemente comprenden múltiples
disciplinas. Tanto los medicamentos como las intervenciones son
seleccionadas basadas en la sintomatología y los mecanismos del
dolor. Inicialmente debe escogerse el régimen más adecuado según
el tipo de queja y el menor potencial de efectos adversos. Los
diferentes tipos de dolor responden de manera diferente a los
tratamientos. La ruta de administración debe considerarse ya que
usualmente afecta la adherencia del paciente y la necesidad de
mayores dosis.
8.1 Mensajes clave para el paciente.

El paciente debe recibir una descripción del tipo de dolor y cuanto
puede durar ya que esto disminuye el miedo a lo desconocido la
incertidumbre. Los profesionales de la salud deben individualizar
esta información, a saber:
9 Discuta con su paciente los objetivos del tratamiento y como estas metas
pueden ayudar a su paciente en términos de comodidad, recuperación y evitar
complicaciones;
9 La prevención del dolor es importante en el buen manejo del dolor;
9 Muchos medicamentos y otro tipo de terapias sin medicamentos pueden ser
efectivos en el manejo del dolor;
9 Los pacientes, los niños con dolor, sus padres y los profesionales de la salud
deben decidir en conjunto cual es el tratamiento más adecuado.
9 La adicción a los opioides en el tratamiento del dolor agudo es rara. Existen
diferencias importantes entre la adicción física, tolerancia y la dependencia
psicológica.
12
9 Terapias farmacológicas.
El uso de agentes farmacológicos es considerado el patrón oro en la
terapia del dolor agudo. Existen tres categorías amplias de
medicamentos para el tratamiento del dolor agudo: AINES,
analgésicos opioides y los analgésicos adyuvantes.
9.1 AINES.
Deben ser considerados de manera inicial, usualmente en los casos
1a de dolor leve o moderado. Los AINES poseen propiedades que
ahorran el uso de opioides y sus efectos adversos, pueden ser
utilizados ampliamente, incluso por aquellos con coagulopatías o
trombocitopenia si son usados con precaución. Aunque la evidencia
actual muestra que los AINES no alivian el dolor agudo severo, su
eficacia es parte importante del tratamiento multinodal. Se ha
encontrado importante evidencia sobre este aspecto en particular en
el dolor postoperatorio.
Sin embargo presentan un perfil de efectos adversos
1b gastrointestinales, especialmente en las personas mayores de 60
3 años, con antecedentes de eventos gastrointestinales y uso
concomitante de corticoesteroides. Sus efectos adversos pueden ser
potencialmente serios y es imperativo que se respete sus
contraindicaciones.
Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado B

como primera opción terapéutica.
9.2 Opioides.
Si el dolor no es adecuadamente controlado con el uso de AINES o
se espera que sea moderado o severo, debe agregarse un
analgésico opioide. En los casos de pacientes con
contraindicaciones absolutas o fuertes contra el uso de AINES, debe
considerarse el uso de analgésicos opioides para el dolor leve o
moderado.
De manera general se considera la morfina como la opción estándar
en cuanto analgésicos opioides.
Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve o
moderado como primera opción terapéutica si existe contraindicación para C
el uso de AINES.
13
Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o

severo como primera opción terapéutica de acuerdo a lineamientos oficiales.
C
Brinde oxígeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapia
con opioides después de un procedimiento quirúrgico mayor o en el adulto C
mayor o pacientes de alto riesgo, debido a la hipoxemia intermitente
postoperatoria.
En general existe un temor a las consecuencias del uso de los
opioides como depresión respiratoria e hipoxia, los cuales pueden
ser evitados con facilidad a través de un control cuidadoso e
individualización de las dosis. Se ha encontrado que una disminución
en la frecuencia respiratoria es un marcador tardío y poco confiable
del grado de depresión respiratoria, siendo el grado de sedación un
mucho mejor marcador
Utilice el grado de sedación como un marcador importante sobre el grado de
depresión respiratoria inducida por los opioides. C
El objetivo de la analgesia debe ser la comodidad del paciente con
una sedación y supresión respiratoria mínimas (puntajes de sedación
menores de 2 y frecuencias respiratorias mayores de 8/minuto).
Hasta el momento no se ha logrado encontrar evidencia que el uso
de opioides para el tratamiento del dolor severo produzca adicción.
9.3 Analgésicos adyuvantes.

Los adyuvantes analgésicos son utilizados como un complemento
del tratamiento con AINES y opioides; en general no deben ser
utilizados de manera única en el tratamiento del dolor agudo.
Algunos han mostrado un aumento del efecto analgésico, como la
cafeína cuando se administra con medicamentos tipo aspirina; otros
poseen propiedades analgésicas propias, como los antidepresivos
tricíclicos y la hidroxizina.
Utilice los analgésicos adyuvantes como un complemento del tratamiento B

con AINES u opioides.
14
10 Consideraciones de manejo.
10.1 Servicios de dolor agudo.

Los enfoques multidisciplinarios en el manejo del dolor,
particularmente en la forma de servicios para el dolor agudo, llevan a
una mejoría en los resultados y alivio del paciente. Siendo el manejo
efectivo del dolor un punto de medición importante sobre la calidad
de la atención. El punto clave de un manejo del dolor de manera
efectiva es la educación y entrenamiento del personal de salud.
10.2 Laboratorio y gabinete.

Los estudios de laboratorio, rayos X u otras pruebas diagnósticas
pueden ser necesarios, dependiendo de los resultados de la historia
y el examen físico.
10.3 Consulta especializada.

La consulta especializada de un cirujano general, ortopedista,
anestesiólogo o de una clínica del dolor puede ser necesaria.
10.4 Procedimientos
Los procedimientos son utilizados con fines diagnósticos como
terapéuticos y deben ser realizados por un personal experimentado.
10.5 Perlas clínicas en niños.

La evaluación del dolor regular en los niños y el monitoreo del
tratamiento presenta algunos problemas para los profesionales de la
salud. La observación cercana de las pistas no verbales y el
comportamiento es importante, junto a escalas de intensidad del
dolor de acuerdo con la edad y el estado del desarrollo del niño es
esencial en el tratamiento del dolor. El niño debe ser respetado como
una autoridad en su propio dolor.
El dolor por procedimientos debe ser manejado de manera
sistemática, utilizando combinaciones de analgesia y estrategias sin
medicamentos, evitando rutas de administración no dolorosas
mientras sea posible.
15
Cuando es necesario utilizar opioides en los niños, debe recordarse

que no se ha encontrando evidencia que el uso de opioides para el
tratamiento del dolor severo en niños produzca adicción o
dependencia.
Las técnicas se analgesia controlada por el paciente (ACP) permite a
los mismos un grado de alivio del dolor de acuerdo a sus propias
necesidad y tolerancia a efectos adversos. Siendo seguro y efectivo
en los niños tan jóvenes como 5 o 6 años y ofrece una analgesia
superior a las inyecciones intramusculares.
10.5.1 Circuncisión: En marzo de 1999 el grupo de trabajo de la Academia
Americana de Pediatría acordó que si se decide realizar una
circuncisión, debe administrarse analgesia. Un bloqueo dorsal del
pene, mezcla local eutéctica de anestésicos, lidocaína tópica y
bloqueo en anillo; todos han mostrado ser seguros y eficaces, pero
ninguno ha eliminado completamente el dolor.
10.5.2 Cólico infantil: Los cólicos se caracterizan por un llanto excesivo en
los niños que de otra manera son conocidos sanos. La incertidumbre
sobre su etiología ha llevado a múltiples tratamientos. La sucrosa
oral en altas concentraciones ha demostrado estimular las vías
opioides en los niños pretérmino y término y ha demostrado poseer
un efecto significativo en la reducción del dolor por cólico. Para
obtener un 24-25% de solución de sucrosa, diluya una cucharada de
azúcar de mesa en 10 cc de agua.
10.5.3 Procedimientos percutáneos: las mezclas eutéticas de
anestésicos locales (Ej. lidocaína + prilocaína en un vendaje
oclusivo) inicia su acción en 60-90 minutos., han mostrado ser
efectivas ante casos de venopunciones, acceso intravenoso,
circuncisión y meatotomía. Sin embargo ha surgido la preocupación
por metahemoglobinemia, lo que limita su utilización en neonatos o
niños. Algunos estudios en pequeñas poblaciones han demostrado
una leve toxicidad.
10.5.4 Inyecciones intramusculares: deben ser evitadas en la medida de
los posibles, en el caso de los niños, estos prefieren experimentar el
dolor.
10.5.5 Otalgia: el dolor de oído asociado con la infección del oído medio ha
sido tradicionalmente ignorado o tratado con analgésicos no
opioides. Cuando se han estudiado los analgésicos no opioides en
comparación con aceite de oliva u analgésicos tópicos, estos últimos
han mostrado una excelente reducción del dolor. Este tipo de terapia
no deben ser prescritas ante casos de perforación, tubos
estabilizadores de la presión u otorrea.
16
10.5.6 Faringitis/amigdalitis: En un estudio de 231 niños entre 6-12

años con amigdalitis o faringitis, el ibuprofeno ha mostrado ser
más efectivo en aliviar el dolor en las primeras 48 horas que el
acetaminofén o el placebo.
Este atento a cualquier indicación de dolor en los niños, evalúe y anote las C
características del dolor.
Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado,
particularmente si esta asociado con alteraciones de los signos vitales como C
hipotensión, taquicardia o fiebre.
Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento, B
apariencia, nivel de actividad y signos vitales.
10.6 Perlas clínicas en adultos.

10.6.1 Cólico ureteral agudo: Los AINES parenterales han
mostrado ser más efectivos que algunos opioides.
10.6.2 Recomendación “según necesidad”: para el tratamiento
óptimo del dolor agudo, evite utilizar inyecciones
intramusculares “según necesidad”. Los medicamentos para
el dolor deben ser aumentados hasta lograr alivio y después
brindar el tratamiento de una manera regular.
10.6.3 Trauma craneoencefálico y accidente vascular cerebral:
evite utilizar en estos casos opioides fuertes para permitir una
adecuada evaluación del estado del paciente. Los opioides
fuertes también pueden reducir la frecuencia respiratoria, lo
que afecta adversamente (aumenta) la presión intracraneana.
10.6.4 Interacciones medicamentosas: la codeína y el tramadol
pueden no ser analgésicos efectivos cuando se dan en
combinación con otros agentes que inhiban el citocromo
P4502D6 hepático. Algunos agentes comunes con estas
características son los inhibidores de la recaptura de
serotonina como fluoxetina.
10.6.5 Dosis de carga: deben ser iniciadas en el manejo del dolor
agudo una vez conocidas las causas del problema.
17
10.7 Perlas clínicas en el adulto mayor.

La mayoría de los pacientes adultos mayores han sufrido de algún
dolor agudo o crónico, muchos adultos mayores con discapacidades
cognitivas experimentan dolor pero no son capaces de verbalizarlo,
lo que influencia junto a las creencias personas de los profesionales
de la salud y los pacientes, el manejo del dolor y el tiempo en que se
logra un alivio adecuado del dolor.
10.7.1 Estrategias para la evaluación del dolor.
Los profesionales de la salud deben evaluar una historia clínica
completa, examen físico y en ocasiones pruebas de laboratorio para
poder comprender la secuencia de eventos que contribuyen al dolor.
Evalúe la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, características, D
frecuencia, localización y factores precipitantes y de alivio.
Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad y
remedios caseros para determinar cuales métodos han sido efectivos.
Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas de
expresión facial, en especial en aquellos adultos mayores con
discapacidades cognitivas.
Los adultos mayores están en mayor riesgo de presentar reacciones
adversas e interacciones entre medicamentos, por lo que su uso
debe ser controlado de una manera apropiada, siempre
documentando el plan de tratamiento para presentar consistencia
entre diferentes profesionales de la salud que vean al mismo
paciente.
Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para D

disminuir el riesgo de reacciones adversas e interacciones.
Los antiinflamatorios no esferoidales (AINES) deben ser utilizados
3 con extrema precaución en el adulto mayor. Para los pacientes con
dolor no inflamatorio, acetaminofén u opioides a bajas dosis son
recomendables. El uso de corticoesteroides a bajas dosis puede ser
adecuado en condiciones inflamatorias.
18
10.8 Síntomas secundarios a la analgesia.

La evaluación de los efectos adversos producidos por la analgesia
debe ser realizada de manera regular.
De manera general se recomienda, evaluar la presencia de efectos
adversos de acuerdo a la ruta de administración de la siguiente
manera:
: Vía parenteral (30 minutos);
: Medicamentos orales (60 minutos);
: Intervenciones no farmacológicas (30-60 minutos).
Los síntomas intolerables que pueden estar relacionados a los
medicamentos contra el dolor (particularmente los opioides) u otras
causas incluyen:
: Disminución del estado mental;
: Confusión o delirio;
: Nausea y vómito;
: Constipación o íleo paralítico;
: Prurito;
: Retención urinaria.
La identificación del dolor a través del auto reporte o cuando no es
posible utilizar escalas del comportamiento, debe indicar la
necesidad de reducción o la frecuencia del uso de opioides. Sin
embargo, no debe asumirse que es la terapia con opioides la
causante de los síntomas.
10.9 Dolor por quemaduras y trauma.

Los pacientes con dolor por quemaduras o trauma necesitan una
gran variedad de estrategias que pueden diferir durante la
emergencia, curación o rehabilitación.
Una combinación de dolor nociceptivo y neuropático es común y los
factores psicológicos y ambientales usualmente juegan un papel
importante (ej: ansiedad, miedo a incapacidad permanente etc.).
El dolor severo puede persistir hasta las fases de curación y
rehabilitación, siendo que el control del dolor sea un elemento activo
en la rehabilitación.
El uso de opioides es apropiado cuando existe evidencia de
nocicepción persistente asociada al trauma.
19
Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepción

persistente asociada al trauma. D
Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperados
de opioides.
10.10 Dolor agudo en pacientes con cáncer.

Los profesionales de la salud deben conocer que no todo el dolor
asociado al cáncer es por la progresión del cáncer, una buena
comunicación entre los servicios de oncología, cirugía, anestesia y
cuidados paliativos es esencial.
Incluso cuando el cáncer progresa, es importante el considerar
etiologías anatómicas ya que esto puede concordar con terapias
específicas como radioterapia, quimioterapia o cirugía.
Mientras un paciente espera por la quimioterapia, debe brindarse
una adecuada analgésia. Los procedimientos invasivos como
opioides espinales, bloqueos etc. son ocasionalmente necesarios.
El dolor agudo en los pacientes con cáncer usualmente afecta a
personas con antecedentes de uso de medicamentos para el dolor.
Una parte integral del manejo es el reconocimiento y tratamiento del
dolor por procedimientos.
En general se ha encontrado evidencia que los principales
1a medicamentos en el manejo del dolor agudo en pacientes con cáncer
son los opioides, ya que son seguros y efectivos en el dolor severo y
moderado.
1a Sin embargo en condiciones especiales es posible el requerir de

1b terapias como la radioterapia, bifosfonatos en el caso del dolor óseo
3 asociado al cáncer de mama, mieloma y cáncer de próstata, entre
otros. Eventualmente es necesario referir al paciente un centro
especializado para realizar procedimientos más agresivos como
opioides epidurales, intratecales o intracerebroventriculares para
controlar el dolor.
10.11 Dolor agudo en la sala de emergencias.

En la mayoría de las situaciones agudas del servicio de
1b emergencias, la administración intravenosa de un opioide es el
tratamiento más efectivo disponible y por tanto preferible. Se ha
encontrado evidencia que la administración temprana de opioides en
pacientes con dolor abdominal no produce una mayor dificultad en la
detección de la seriedad de la patología y por el contrario lo facilita.
20
Sin embargo, los AINES han demostrado ser más efectivos que los
1b
opioides en el alivio del dolor por un cólico renal en estudios
comparativos de AINES intramusculares y opioides intramusculares.
Se han encontrado que el diclofenaco y el ketoprofeno presentan
una eficacia igual en el alivio del dolor de un cólico ureteral agudo.
10.12 Dolor músculo esquelético.

Se ha encontrado evidencia en la revisión del diagnóstico, pronóstico
y tratamiento del dolor músculo esquelético, lo que ha servido para
definir las bases del manejo en esta sección de la guía, a saber:
9 Un episodio de dolor músculo esquelético de corta duración es menor de 3

meses y puede presentar recurrencias, aunque en general pocas personas
desarrollan lo que se conoce como un dolor crónico. Sin embargo la
identificación temprana de estos casos en riesgo de desarrollar dolor crónico
pueden facilitar la intervención temprana.
9 La historia clínica y el examen físico son importantes en la identificación de

causas músculo esqueléticas del dolor. En la mayoría de los casos no es
posible determinar la causa específica; sin embargo un diagnóstico definitivo
no es necesario para un manejo efectivo.
9 Algunas intervenciones simples como el brindar información, consejería y un

mantenimiento razonable del nivel de actividad pueden ser todo lo que es
necesario para un manejo efectivo del dolor músculo esquelético.
9 Las personas con un dolor músculo esquelético deben ser evaluadas en

cuanto a su progreso y para revisar características latentes de condiciones
serias (banderas rojas) y factores psicosociales y ocupaciones (banderas
amarillas) que pueden influenciar la recuperación.
9 El manejo del dolor músculo esquelético comprende una relación de

compañerismo entre los profesionales de la salud y las necesidades
individuales.
21
10.12.1 Plan de manejo.

Se recomienda que el paciente y los profesionales de la salud
desarrollen un plan de manejo del dolor agudo que comprenda
elementos de evaluación, manejo y revisión, a saber:
9 Evaluación: Historia y examen físico para evaluar la presencia de condiciones
serias.
9 Manejo: Proveer información, reconfortar y brindar consejo para reanudar las
actividades de la vida diaria y discutir opciones de manejo.
9 Revisión: Revalorar el dolor y el plan de manejo según sea necesario.
10.12.2 Intervenciones farmacológicas.
Utilice acetaminofén u otros analgésicos simples, administrados D

regularmente, para el dolor músculo esquelético leve o moderado.
Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofén, excepto que
estén contraindicados.
D
Los opioides pueden ser necesarios para aliviar el dolor músculo
esquelético, es preferible administrar un agente de acción corta a
dosis regulares, al contrario de según se necesite (PRN). La
necesidad de una mayor cantidad de medicamento debe ser un
criterio de referencia.
Considere referir al especialista, aquellos pacientes que presentan una

mayor necesidad de medicamentos por un dolor refractario.
D
22
11 Implementación y Análisis de Desempeño.

Implementación local.
La implementación local de Este documento es responsabilidad de cada uno de
los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y
clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.
9 Porcentaje de pacientes con una evaluación del dolor utilizando un instrumento

formal.
9 Porcentaje de pacientes egresados con un plan de egreso que identifique las
necesidades del manejo del dolor.
9 Porcentaje de pacientes que toman AINES con dolor continuo (≥4/10 o que
exceden las metas del paciente) y reciben un opioide.
9 Porcentaje de pacientes que reciben morfina.
9 Porcentaje de pacientes que reportan cualquier nivel de dolor >4 o a un nivel
inaceptable para el paciente después de 48 horas de tratamiento.
9 Porcentaje de pacientes que reportan un nivel de satisfacción bueno o muy
bueno con el manejo del dolor.
9 Porcentaje de pacientes con un diagnóstico consistente con dolor neuropático
que reciben una prueba con anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos.
9 Porcentaje de pacientes con un objetivo documentado sobre el control del dolor
al momento del ingreso.
9 Porcentaje de pacientes en que se documenta haber recibido educación sobre
la valoración del dolor con un instrumento y los objetivos del tratamiento.
9 Porcentaje de pacientes con dolor agudo y la documentación del dolor
reportado por el paciente, intensidad y grado de alivio con el manejo del dolor.
9 Porcentaje de pacientes que reportan entender la necesidad de comunicar
sobre dolor sin alivio.
9 Porcentaje de pacientes con un nivel de dolor ≥4/10 o un nivel inaceptable a
pesar de un tratamiento para el manejo del dolor.
9 Porcentaje de pacientes que han recibido una prescripción de un opioide y han
sido evaluados por síntomas secundarios a la analgesia; por ejemplo
disminución del estado mental, confusión, delirio, nausea, vómito (en los
primeros 30 minutos después de la administración parenteral o 1 hora después
de la administración oral.)
23
12 Información para el uso racional de los medicamentos.

Cuadro 2: Información para el uso racional de aspirina.
Efectos Adversos
Ácido Acetil Contraindicaciones
Más Frecuentes
Salicílico más significativas
(Aspirina): Irritación Gástrica
Código LOM: 11-0030 Embarazo.
Clave: M Dispepsia Lactancia Materna.
Usuario: 1B Ulcera Gastrointestinal crónica.
Indigestión con hemorragia.
Ulcera Péptica.
Potencia: Nausea Pólipos nasales con Asma.
Diátesis hemorrágica.
100 mg/tableta Epigastralgia Trombocitopenia.
Hemofilia.
Vómito Anemia Hemolítica con
Trombocitopenia.
Menos Frecuentes Deficiencia de G6PD
Irritación Gástrica
Dispepsia Contraindicaciones
Indigestión significativas:
Gastritis Erosiva.
Nausea Asma Bronquial.
Epigastralgia
Vómito
Raros o Muy Raros Contraindicaciones
severo
posibles:
Dermatitis Alérgica Enfermedad Renal.
severo Enfermedad Hepática.
Reacción Alérgica Hipoprotrombinemia.
severo Anemia.
Anafilaxis Gota.
severo Deficiencia de Vitamina K.
Anemia Tirotoxicosis.
Angioedema severo
Interacciones con
Broncoespasmo severo
Alimentos
Dificultad respiratoria severo
Seguridad en Embarazo
Eritema severo y Lactancia
Úlcera Gastrointestinal severo
Hemorragia severo ♀D / ☺?
Gastrointestinal
Precauciones y Puntos Clave:
Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo los
beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables
riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.
24
Cuadro 3: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén)

Efectos Adversos
Paracetamol Contraindicaciones
(Tabletas)
Enfermedad Hepática.
Código LOM: 16-0010 Raros o Muy Raros
Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B Enfermedad Renal
Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alérgica Severo
Alcohol
Paracetamol Anticonvulsivantes
(Supositorio) Aspirina
Anemia Severo Isoniazida
Código LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales
Clave: M Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo
Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos
Paracetamol Cólico Renal Severo Seguridad en Embarazo

(jarabe)
y Lactancia
Código LOM: 16-6020
Clave:
Usuario:
M
1B
Falla Renal Severo
♀B / ☺+
Potencia: Piuria Estéril Severo
120 mg/5mL
jarabe frasco
Trombocitopenia Severo
60 mL
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dósis.
25
Cuadro 4: Información para el uso racional de AINES.

Efectos Adversos
Diclofenaco Contraindicaciones
Sódico
(inyectable) Frecuentes
Embarazo
Clave: E Discrasias Sanguíneas.
Usuario: 2C
Dolor abdominal Depresión de médula
ósea.
Potencia: Constipación Enfermedad Hepática.
75 mg/3 mL
ampollas Diarrea
Interacciones:
Ketorolac
Edema Severo
Ibuprofeno AINES o Aspirina
(Tabletas)
Metotrexate
Código LOM: 14-0930 Retención de Líquidos Severo Anticoagulantes
Clave: M
Usuario: 1B
Ciclosporina
Cefalea
Potencia:
400 mg Nausea
Interacciones con
Alimentos
Menos Frecuentes
Indometacina
(cápsulas)
Código LOM: 14-0960 Distensión abdominal Severo

Clave: M
Usuario: 1B
Angor Severo
Potencia: Seguridad en Embarazo
25 mg Arritmias Severo
y Lactancia
Mareos Primer y Segundo Trimestre

Indometacina
(supositorios)
Úlcera gastrointestinal Severo
♀B
Clave: M Tercer Trimestre
Usuario: 1B Raros o Muy Raros
Potencia:
♀D
Trastornos Menstruales Severo
100 mg Lactancia
Sulindaco
Agranulocitosis Severo
☺+
(Tableta)
Dermatitis alérgica Severo (Diclofenaco y Sulindaco)
Clave:
Usuario:
E
2C Ambliopía Severo
☺-
Potencia:
Anemia Severo
200 mg
Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de úlcera,

por la necesidad de prescribir protección gástrica.
26
Cuadro 5: Información para el uso racional de Morfina.

Efectos Adversos
Morfina sulfato Contraindicaciones
(acción inmediata) Frecuentes
Código LOM: 17-1194 Constipación
más significativas
Clave: M
Usuario: 1B Malestar
Diarrea asociada a
Mareos toxinas
Potencia: Obstrucción
Lipotimia Severo
20 mg gastrointestinal
Hipotensión
tabletas Enterocolitis
Vómito pseudomembranosa
Depresión respiratoria
Morfina sulfato Nausea
(acción prolongada)
Menos Frecuentes Contraindicaciones
Clave: M Dermatitis alérgica significativas
Usuario: 1B Asma aguda
Reacciones alérgicas Enfermedad ósea
Potencia: Enfermedad
Angioedema
30 mg respiratoria crónica
Tabletas o Anorexia Cor Pulmonale
Hipotensión
capsulas Atelectasias Enfermedad intestinal
Espasmo biliar
inflamatoria
íleo paralítico
Morfina sulfato
Visión borrosa Seguridad en Embarazo
o clorhidrato y Lactancia
(inyectable)
Bradicardia
Clave:
Usuario:
M
1B
Enfermedad pulmonar
broncoespástica ♀C /☺+
Diplopia
Potencia:
15 mg Disnea
ampolla Falsa sensación de
bienestar
Irritación gastrointestinal
Debilidad general
Problemas cognitivos
Cefalea
Edema laríngeo
Raros o Muy Raros
Alucinaciones
Insomnio
Rigidez muscular

Es conveniente evaluar la necesidad de un analgésico opioide. La evaluación del grado de
somnolencia es el punto más importante en la determinación de la depresión respiratoria.
27
Cuadro 6: Información para el uso racional de codeína.

Efectos Adversos
Codeína fosfato Contraindicaciones
Frecuentes
con más significativas
Constipación
Paracetamol
(hemihidratada) Malestar
Diarrea asociada a
Mareos toxinas
Clave: M
Usuario: 1B Menos Frecuentes Obstrucción
gastrointestinal
Potencia: Dermatitis alérgica Enterocolitis
30/500 mg Reacciones alérgicas
pseudomembranosa
tabletas
Angioedema
Anorexia Contraindicaciones
significativas
Atelectasias Asma aguda
Hipotensión
Enfermedad ósea
Enfermedad
Visión borrosa respiratoria crónica
Cor Pulmonale
Bradicardia Hipotensión
Enfermedad pulmonar Enfermedad intestinal
broncoespástica inflamatoria
íleo paralítico
Diplopia
Disnea Seguridad en Embarazo

y Lactancia
Falsa sensación de
bienestar
Irritación gastrointestinal ♀C /☺-
Debilidad general
Cefalea
Edema laríngeo
Raros o Muy Raros
Espasmo biliar
Depresión
Alucinaciones

28
Cuadro 7: Información para el uso racional de meperidina.

Efectos Adversos
Frecuentes Contraindicaciones
Meperidina
más significativas
clorhidrato Constipación
(inyectable)
Malestar
Código LOM: 17-4260 Depresión respiratoria
Clave: M Mareos
Usuario: 1B
Lipotimia Severo
Potencia: Hipotensión
Contraindicaciones
100 mg/ 2mL Vómito
significativas
ampollas Asma aguda
Nausea
Enfermedad ósea
Menos Frecuentes Enfermedad
Anorexia respiratoria crónica
Cor Pulmonale
Atelectasis Hipotensión
Espasmo biliar
Enfermedad intestinal
inflamatoria
Visión borrosa íleo paralítico
Bradicardia Seguridad en Embarazo
Diplopia y Lactancia
Disnea
♀C /☺?
Cefalea
Enfermedad pulmonar
broncoespástica
Nerviosismo
Pesadillas
Falsa sensación de
bienestar
Oliguria
Cambios en el pulso
Xerostomía
Raros o Muy Raros
Dermatitis alérgica
Reacciones alérgicas
Angioedema

29
Cuadro 8: Información para el uso racional de tramadol.

Efectos Adversos
Tramadol Contraindicaciones
Frecuentes
clorhidrato más significativas
(inyectable) Constipación
Código LOM: 17-4705 Malestar
Clave: M Intoxicación alcohólica
Usuario: 1B Mareos Abuso de sustancias
Lipotimia Severo Dependencia a
Potencia: opioides
Hipotensión
100mg/ 2mL Embarazo
ampolla Vómito Depresión respiratoria
Nausea
Tramadol Contraindicaciones
Menos Frecuentes significativas
clorhidrato
(sln oral)
Dermatitis alérgica Enfermedad Hepática
Código LOM: 17-7715 Epilepsia
Clave: RE Reacciones alérgicas Enfermedad Renal
Usuario: 2B
Angioedema
Potencia: Anorexia Seguridad en Embarazo
100mg/mL y Lactancia
Fco-gotero Atelectasias
Espasmo biliar
♀C /☺-
Visión borrosa
Bradicardia
Enfermedad pulmonar
broncoespástica
Diplopia
Disnea
Falsa sensación de
bienestar
Irritación gastrointestinal
Debilidad general
Cefalea
Edema laríngeo
Raros o Muy Raros
Alucinaciones
Insomnio
Rigidez muscular

30
Cuadro 9: Información para el uso racional de amitriptilina.

Efectos Adversos
Amitriptilina Mas Frecuentes
Contraindicaciones
(clorhidrato)
Código LOM: 29-0170 MAREOS Recuperación del Infarto
Clave: M Agudo del Miocardio.
Usuario: 1B DISGEUSIA Hipersensibilidad.
Potencia: AUMENTO DE PESO

Tabletas 10 mg CEFALEA
HIPEROREXIA
XEROSTOMÍA Interacciones
Severas:
Menos Frecuentes
ESTADO Carbamazepina.
CONFUSIONAL Tramadol.
VISIÓN BORROSA
Interacciones
BRADICARDIA Moderadas:
ARRITMIAS
Clonidina.
DIARREA
DISURIA
DISFUNCIÓN ERÉCTIL Seguridad en Embarazo

y Lactancia
ALUCINACIONES
NERVIOSISMO
♀C / ☺+
Raros o Muy Raros
AGRANULOCITOSIS Severo
REACCIONES
ALÉRGICAS
ALOPECIA
ANGIOEDEMA
ANSIEDAD
DISCRASIAS
Severo
SANGUÍNEAS
Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geriátrico.
Debe utilizarse con precaución en los casos de retención urinaria, hiperplasia prostática y glaucoma
de ángulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.
31
Cuadro 10: Información para el uso racional de imipramina.

Efectos Adversos
Imipramina Mas Frecuentes
Contraindicaciones
(clorhidrato)
Código LOM: 29-0940 MAREOS Recuperación del Infarto

Clave: M Agudo del Miocardio.
Usuario: 1B DISGEUSIA Hipersensibilidad.
Potencia: AUMENTO DE PESO
Tabletas 10 mg CEFALEA
HIPEROREXIA
XEROSTOMÍA
Interacciones
Severas:
Imipramina Menos Frecuentes
(clorhidrato)
ESTADO Carbamazepina.
CONFUSIONAL Tramadol.
Clave: M
Usuario: 1B
VISIÓN BORROSA
Interacciones
Potencia: BRADICARDIA Moderadas:
Tabletas 25 mg
ARRITMIAS
Clonidina.
DIARREA
DISURIA
DISFUNCIÓN ERÉCTIL Seguridad en Embarazo

y Lactancia
ALUCINACIONES
NERVIOSISMO
♀D / ☺+
Raros o Muy Raros
REACCIONES
ALÉRGICAS
ALOPECIA
ANGIOEDEMA
ANSIEDAD
DISCRASIAS
Severo
SANGUÍNEAS
Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geriátrico.
Debe utilizarse con precaución en los casos de retención urinaria, hiperplasia prostática y glaucoma
de ángulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.
32
Cuadro 11: Información para el Uso Racional de Fenitoina.

Efectos Adversos
Fenitoina sódica Mas Frecuentes Contraindicaciones
(acción prolongada)
Código LOM: 28-0540 TOXICIDAD SNC Embarazo.

Clave: M Discrasias sanguíneas.
Usuario: 1B CONSTIPACIÓN
Enfermedad hepática.
MAREOS Porfirio.
Potencia: Enfermedad renal.
FIEBRE POR
Tabletas 100 mg MEDICAMENTOS
DISCINESIA
Fenitoina sódica PSICOSIS EXCITATIVA Interacciones

(inyectable) HIPERPLASIA Severas:
Código LOM: 28-3680 GINGIVAL
Clave: HM Anticonceptivos.
Usuario: 2C IRRITABILIDAD
Dopamina.
LINFADENOPATIA Antifúngicos azoles
Potencia:
NAUSEA Y VÓMITO
50 mg/ mL Interacciones
Fco-amp 5 mL NERVIOSISMO
Moderadas:
NISTAGMOS
Fenitoina 2.5% SYNDROME DE Anticoagulantes.

(suspensión) STEVENS-JOHNSON Isoniazida.
Código LOM: 28-6690 Menos Frecuentes Acido Fólico.
Clave: M Sulfonamidas.
Usuario: 1B GINECOMASTIA Trimetroprim.
CEFALEA Amiodarona.
Potencia: Omeprazol.
125 mg/ 5 mL HIRSUTISMO
Fluoxetina.
Fco-amp 100 o 120 mL INSOMNIO Acido Valproico.
HIPERTROFIA LABIAL
Ciprofloxacina.
Estrógenos.
HIPERTROFIA NASAL Alcohol.
NEUROPATIA Levodopa.
PERIFERICA Teofilina.
Corticoesteroides.
Raros o Muy Raros
Etc.
HEPATITIS
LEUCOPENIA
Seguridad en Embarazo
ICTERICIA y Lactancia
OBSTRUCTIVA
PANCITOPENIA
♀D / ☺+
DISCRASIAS
Severo
SANGUÍNEAS
Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y en pacientes con algún otro
tratamiento ya que presenta una alta cantidad de interacciones.
33
Cuadro 12: Información para el Uso Racional de Carbamazepina.

Efectos Adversos
Carbamazepina Mas Frecuentes Contraindicaciones
(tabletas)
Código LOM: 28-0270 VISIÓN BORROSA Agranulocitosis

Clave: E DIPLOPIA Anemia aplástica
Usuario: 2C
Depresión de Médula
MAREOS
Ósea
Potencia: MALESTAR Toxicidad a
Tabletas 200 mg DISCINESIA Carbamazepina
Bloqueo Atrioventricular
Neurología, NAUSEA
completo
Neurocirugía, Medicina PROBLEMAS DE Embarazo
Interna, Geriatría, APRENDIZAJE Trombocitopenia
Endocrinología, NISTAGMOS
Siquiatría, Medicina VÓMITO
Sicosomática.
Menos Frecuentes
DERMATITIS ALÉRGICA Interacciones
Gabapentina REACCIONEA Severas:
(tabletas 300 mg) ALÉRGICAS
Neuralgia post-herpética, como 4° línea DESORDENES DEL Fenobarbital
de tratamiento, tras el uso de COMPORTAMIENTO Fenitoina
medicamentos disponibles en la LOM Antibióticos macrólidos.
con reporte individualizado de la HIPONATREMIA
sospecha de falla terapéutica o reacción Tramadol.
SINDROME LÚPICO
adversa para cada fármaco previo. Anticonceptivos
DIARREA SEVERA Teofilina
Prescripción por Neurología, SÍNDROME DE
Medicina Interna o médico STEVENS-JOHNSON Interacciones
responsable de la Clínica de Raros o Muy Raros Moderadas:
Dolor. DOLOR ABDOMINAL
Dosis: 300 mg/d el 1° día, Anticoagulantes.
PORFIRIA Danazol
luego bid el 2° dia y 3° tid; INTERMITENTE AGUDA Inhibidores de la
dosis usual 300 mg bid-tid, recaptura de serotonina
VO por 6 meses. Bloqueadores de los
ALOPECIA
canales de calcio
ANOREXIA Risperidona
ANEMIA APLÁSICA Severo Ciclosporina
Ácido Valpróico
ARTRALGIAS
Litio
BLOQUEO Doxiciclina
ATRIOVENTRICULAR
DEPRESIÓN MEDULAR Seguridad en Embarazo
y Lactancia
BRADICARDIA
FALLA CARDIACA
CRÓNICA ♀D / ☺+
CONSTIPACIÓN
Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y en los pacientes con discrasias
sanguíneas o en tratamiento con otros anticonvulsivantes.
34
Anexos
35
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso

es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio

controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología

inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A 36
Anexo A: Cuadro 13: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigación de resultados en salud, estudios
ecológicos.
3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
Anexo A 37
Anexo A: Cuadro 14: Estudios de historia natural y pronóstico.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigación de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico
de baja calidad.
Anexo A 38
Anexo A: Cuadro 15: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.
Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
Anexo A 39
Anexo A: Cuadro 16: Diagnóstico.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
específico, con unos buenos estándares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de
una regresión logística, determinen qué factores son
significativos con buenos estándares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estándar independiente.
Anexo A 40
Anexo A: Cuadro 17: Análisis económico y análisis de decisiones.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma dirección).
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,
e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c Investigación en Resultados en Salud.
3a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clínicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
Anexo A 41
Anexo B: Algoritmos.
Figura 1: Evaluación general del dolor agudo.
Anexo B 42
Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.
Anexo B 43
Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:
Guías Clínicas
1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of
acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);
AGREE 69 %
2004 Mar.
2. ASPAN pain and comfort clinical guideline. J Perianesth Nurs 2003 Aug;18(4):232-6. AGREE 53 %
3. Horgas AL, McLennon SM. Pain management. In: Mezey M, Fulmer T, Abraham I,
Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. New York AGREE 64 %
(NY): Springer Publishing Company, Inc.; 2003.
4. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of
pain. Toronto (ON):Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2002 Nov.
AGREE 84 %
5. Work Loss Data Institute. Pain. Corpus Christi (TX): Work Loss Data Institute; 2003. AGREE 58 %
6. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Acute pain management: AGREE 80 %
scientific evidence. Commonwealth of Australia 1999.
7. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Acute pain management: AGREE 80 %
information for general practitioners. Commonwealth of Australia 1999.
8. Clinical Practice Guidelines. The recognition and assessment of acute pain in
children (Technical Report). Guideline objectives and methods of guideline AGREE 82 %
development. 2003
9. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence Based
Management of Acute Musculoskeletal Pain. National Health and Medical Research AGREE 82 %
Council. June 2003.
10. Zempsky WT, Cravero JP. Relief of pain and anxiety in pediatric patients in
emergency medical systems. Pediatrics 2004 Nov;114(5):1348-56. AGREE 54 %
11. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice:
Recognition and Assessment of Acute Pain in Children. September 2001. AGREE 84 %
Anexo C 44
Revisiones Sistemáticas de alta calidad:

1. Wong R, Wiffen PJ. Bifosfonatos para el alivio del dolor provocado por metástasis óseas (Revisión 1a
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins SL, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Dosis oral
única de aspirina para el dolor agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. para el dolor postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005
Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida
de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
4. Collins SL, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de dextropropoxifeno, solo y con
paracetamol (acetaminofeno) para el dolor postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
5. Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Dosis única de dihidrocodeína para el dolor postoperatorio
agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Edwards JE, Meseguer F, Faura C, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de dipirona para el cólico
renal agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
7. Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de oxicodona y oxicodona más paracetamol
(acetaminofén) para el dolor postoperatorio agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
8. Edwards JE, Loke YK, Moore RA, McQuay HJ. Dosis única de piroxicam para el dolor postoperatorio
agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
9. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Dosis únicas de paracetamol (acetaminofén),
con y sin codeína, para el dolor postquirúrgico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
10. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Drogas anticonvulsivantes para dolor
agudo y crónico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2.
11. Barden J, Edwards J, Moore RA, McQuay HJ. Rofecoxib oral en dosis única para el dolor
postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2.
Anexo C 45

34 Tratamiento Del Dolor Agudo

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34 Tratamiento Del Dolor Agudo

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Tratamiento del Dolor agudo en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de

Fecha: Agosto, 2005

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda Sistemática

Caja Costarricense de Seguro Social

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto:

Niveles de evidencia para tratamiento

10. Consideraciones de manejo.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 36

Sobre los Grados de Recomendación

Figura 1: Evaluación general del dolor agudo.

Figura 2: Tratamiento del dolor agudo.

La Organización Mundial de la Salud definió una

1 La necesidad de una guía.

3.2 Dolor agudo.

3.3 Dolor crónico.

Por estas razones el Concejo Nacional de Salud e Investigación

Algunos de los principios fundamentales del manejo del dolor fueron

4.2 Pacientes que tienen dolor o probabilidad de presentar dolor.

En el caso del adulto mayor frágil, las personas no concientes o no

9 Historia de la enfermedad actual; 9 Desencadenante;

9 Debe guardarse especial atención a la observación de la respuesta al dolor

4.3.4 Estudios diagnósticos.

Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnósticos a un nivel D

4.4 Evaluación del dolor.

: Localización del dolor;

Se han utilizado diferentes escalas estandarizadas para la evaluación de la

Cuando se reevalúa el grado de alivio producido por una

5.2 Opciones de tratamiento del dolor somático.

La Organización Mundial de la Salud

Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones sobre el tipo de

6.2 Opciones de tratamiento del dolor visceral.

Utilice AINES, opioides u anestésicos locales intraespinales para el manejo

7.2 Opciones de tratamiento del dolor neuropático.

8.1 Mensajes clave para el paciente.

Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado B

Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o

9.3 Analgésicos adyuvantes.

Utilice los analgésicos adyuvantes como un complemento del tratamiento B

10.1 Servicios de dolor agudo.

10.2 Laboratorio y gabinete.

10.3 Consulta especializada.

10.5 Perlas clínicas en niños.

Cuando es necesario utilizar opioides en los niños, debe recordarse

10.5.6 Faringitis/amigdalitis: En un estudio de 231 niños entre 6-12

10.6 Perlas clínicas en adultos.

10.7 Perlas clínicas en el adulto mayor.

Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para D

10.8 Síntomas secundarios a la analgesia.

10.9 Dolor por quemaduras y trauma.

Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepción

10.10 Dolor agudo en pacientes con cáncer.

1a Sin embargo en condiciones especiales es posible el requerir de

10.11 Dolor agudo en la sala de emergencias.

10.12 Dolor músculo esquelético.

9 Un episodio de dolor músculo esquelético de corta duración es menor de 3

9 La historia clínica y el examen físico son importantes en la identificación de

9 Algunas intervenciones simples como el brindar información, consejería y un

9 Las personas con un dolor músculo esquelético deben ser evaluadas en

9 El manejo del dolor músculo esquelético comprende una relación de

10.12.1 Plan de manejo.

Utilice acetaminofén u otros analgésicos simples, administrados D

Código LOM: 29-0940 MAREOS Recuperación del Infarto

Código LOM: 28-0540 TOXICIDAD SNC Embarazo.

Fenitoina 2.5% SYNDROME DE Anticoagulantes.

Código LOM: 28-0270 VISIÓN BORROSA Agranulocitosis