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FRATURAS DE FEMUR DE CRIANÇA – ROCKWOOD 8 - TRADUÇÃO

Através da remodelação durante a infância, as alterações ósseas de uma criança


de osso tecido primariamente fraco a osso lamelar mais forte.180
A força também é aumentada por uma mudança na geometria (Fig. 27-1).
O diâmetro crescente e a área do osso resultam em um
aumento do momento de inércia da área, levando a um aumento
em força. Este aumento progressivo na força óssea ajuda
explicar a distribuição bimodal das fraturas do fêmur. No início
infância, o fêmur é relativamente fraco e quebra
condições de carga atingidas em jogo normal. Na adolescência,
trauma de alta velocidade é necessário para alcançar as tensões necessárias
para fratura.

Mecanismo de Lesão do Femoral Fraturas do Eixo


A etiologia das fraturas do fêmur em crianças varia com a idade
da criança. Antes de caminhar, até 80% das fraturas do fêmur
pode ser causada por abuso.11,18,69,184 Em um estudo com mais de 5.000 crianças em um centro
de trauma, Coffey et al.37 descobriram que o abuso era
causa de apenas 1% das fraturas dos membros inferiores em crianças
com mais de 18 meses, mas 67% das fraturas dos membros inferiores
crianças menores de 18 meses.
Baldwin et al.8 encontraram três principais fatores de risco para abuso
em crianças pequenas apresentando fratura de fêmur: uma história
suspeito por abuso, evidência física ou radiográfica de antecedentes
lesão e idade inferior a 18 meses. Crianças sem fatores de risco
tinha apenas 4% de chance de ser vítima de abuso, enquanto
crianças com todos os três fatores de risco tiveram 92% de chance de
fraturas do fêmur com resultado de abuso.
É improvável que crianças mais velhas tenham fratura da diáfise do fêmur
causada por abuso, porque seu osso é suficientemente forte para tolerar
golpes fortes, ou é capaz de resistir ao torque sem fratura.
Em crianças mais velhas, as fraturas do fêmur são mais prováveis de serem causadas por lesões de
alta energia; acidentes de viação conta
mais de 90% das fraturas do fêmur nessa faixa etária.42,77,121
fraturas de fêmur são relativamente raras em crianças, mas podem ocorrer
devido à osteopenia generalizada em lactentes ou crianças pequenas
com osteogênese imperfeita. Osteogênese imperfeita deve
ser considerado quando uma criança pequena, sem história sugestiva
de abuso ou trauma significativo, apresenta-se com uma haste femoral
fratura.111 A avaliação radiológica é freqüentemente insuficiente para diagnosticar osteogênese
imperfeita; biópsia de pele, análise de colágeno,
e biópsia óssea pode ser necessária para fazer um diagnóstico definitivo.
Osteopenia generalizada também pode acompanhar
doenças, como paralisia cerebral ou mielomeningocele,
fratura com pequeno trauma no osso osteopênico.62,105,111
Fraturas patológicas podem ocorrer em pacientes com neoplasias,
na maioria das vezes, lesões benignas, como fibroma não
cisto ósseo, cisto unicameral ou granuloma eosinofílico.
Embora as fraturas patológicas do fêmur sejam raras em crianças, é
essencial que o ortopedista e radiologistas estudem a inicial
filmes de lesão de perto para os sinais sutis de lesões primárias predisponentes
fratura, particularmente em casos de lesão de baixa energia
de correr ou tropeçar. Sinais radiográficos de uma patologia
A fratura pode incluir áreas líticas-blásticas mistas afetando o trabéculo
arquitetura, quebra no córtex e reação periosteal
em lesões malignas, como osteossarcoma, ou melhor definido
bordas escleróticas com um córtex intacto visto em lesões benignas
como o fibroma não-filossivo
Fraturas por estresse podem ocorrer em qualquer local da região femoral.
Eixo.28,101,137 Nesta época de alta intensidade, a juventude durante todo o ano
esportes, ortopedistas são mais comumente se deparando com adolescentes
com fraturas por estresse femoral da corrida, futebol e
basquetebol.23 Apesar de incomum (4% de todas as fraturas por
crianças), fraturas por estresse do eixo femoral ou do colo do fêmur
ser considerado em uma criança com dor na coxa, porque um não reconhecido
fratura por estresse pode progredir para um femoral deslocado
fratura. Um alto índice de suspeita é importante, porque mesmo
esportes não tradicionais podem levar a fraturas por estresse com extrema
uso excessivo; um relato recente de fraturas por estresse femoral bilateral
relatado em um entusiasta Rollerblade.201

Diagnóstico de Fraturas do Eixo Femoral


O diagnóstico das fraturas diafisárias do fêmur pediátrico geralmente não é
sutil: Existe um mecanismo claro de lesão, uma deformidade e inchaço
da coxa e dor localizada óbvia. O diagnóstico é mais
difícil em pacientes com politraumatismo ou traumatismo cranioencefálico e
crianças sem deficiência, gravemente incapacitadas. Um exame físico
geralmente é suficiente para documentar a presença de um fêmur
fratura. Em pacientes sem sensações (mielomeningocele), o
inchaço e vermelhidão causada por uma fratura pode imitar a infecção.
No cenário de uma fratura de fêmur, um exame físico abrangente
exame deve ser realizado procurando outros locais de lesão.
A hipotensão raramente resulta de uma fratura femoral isolada.
Tríade de fratura do fêmur de Waddell, intra-abdominal ou intratorácica
ferimento e traumatismo craniano estão associados à alta velocidade
lesões em automóveis. Traumatismo múltiplo pode exigir estabilização rápida
de fraturas diafisárias do fêmur121,164 para facilitar o cuidado global. este
Isso é particularmente verdadeiro com lesões na cabeça e ruptura vascular.
O significado hemodinâmico da fratura do fêmur tem sido
estudados por dois grupos.35.124 Níveis de hematócrito abaixo de 30% raramente ocorrer sem
lesão multissistêmica. Um hematócrito em declínio
não deve ser atribuído à fratura de fêmur fechado até que outros
as fontes de perda de sangue foram eliminadas.35,124

Achados radiológicos das fraturas do eixo femoral


A avaliação radiográfica deve incluir todo o fêmur,
incluindo o quadril e joelho, porque lesão do adjacente
articulações é comum. A radiografia da pelve anteroposterior (AP) é um
complemento valioso para vistas padrão do eixo femoral, porque
pode haver fraturas intertrocantéricas associadas do quadril,
fraturas do colo do fêmur, ou lesões fisárias da região proximal
fêmur.14,30 As fraturas distais do fêmur podem estar associadas
lesão fisária do joelho, lesão do ligamento do joelho, menisco
lacerações, 204 e fraturas da tíbia.116
Radiografias simples geralmente são suficientes para o diagnóstico.
Em raras circunstâncias, a varredura óssea e a ressonância magnética
imagiologia (MRI) pode ser útil no diagnóstico de
fraturas de fivela em crianças que mancam ou fraturas por estresse em atletas.
O ortopedista deve avaliar cuidadosamente as radiografias
cominuição ou fragmentos “borboleta” não deslocados, segundo
fraturas, luxações articulares e patológicas, como esses achados
pode alterar substancialmente o plano de tratamento.

Classificação das fraturas do eixo (DIAFISE) femoral


As fraturas do fêmur são classificadas como (a) transversais, espirais ou curtas
oblíquo; (b) cominuted ou noncomminuted; e (c) abrir
ou fechado.
As fraturas expostas são classificadas de acordo com as
A presença ou ausência de doenças vasculares e neurológicas
A lesão é documentada e faz parte da descrição da fratura.
A fratura femoral mais comum em crianças (mais de
50%) é uma lesão simples transversa, fechada e não-progressiva.
O nível da fratura (Fig. 27-3) leva à característica
deslocamento dos fragmentos com base nos músculos anexados.
Com fraturas subtrocantéricas, o fragmento proximal encontra-se
abdução, flexão e rotação externa.
A atração do gastrocnêmio no fragmento distal em fratura supracondiliana
produz uma deformidade de extensão (angulação posterior do
eixo femoral), o que pode dificultar o alinhamento do fêmur.

Tratamento das Fraturas do Eixo Femoral


O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur em crianças depende de dois
considerações primárias: Idade e padrão de fratura.
Considerações secundárias, especialmente em casos operatórios, incluem
o peso da criança, lesões associadas e mecanismo de lesão.
Preocupações econômicas, 40,59,153,156,195 a capacidade da família de cuidar de um criança em
gesso ou fixador externo, e as vantagens e desvantagens
desvantagens de qualquer procedimento cirúrgico também são importantes
fatores. Kocher et al.110 resumiram as evidências atuais para
tratamento de fratura de fêmur pediátrico em uma diretriz de prática clínica
resumo.

Variação do tratamento com idade para o femoral Fraturas do Eixo


Bebês
As fraturas diafisárias do fêmur em lactentes geralmente são estáveis
seu periósteo é espesso. Nas fraturas que ocorrem na infância,
o manejo deve incluir a avaliação do metabolismo subjacente
anormalidade óssea ou abuso. Uma vez que estes foram governados
a maioria das crianças com fratura proximal ou femoral
são tratados de forma confortável e bem sucedida com simples
para fornecer alguma estabilidade e conforto, com um arnês Pavlik
para melhorar a posição de repouso da fratura. Para os raros
fratura instável, o arnês Pavlik pode não oferecer
estabilização. Morris et al.149 relataram um grupo de oito
fraturas do fêmur em 55.296 nascidos vivos. Gravidez gemelar
apresentação pélvica e prematuridade foram associados
fraturas do fêmur relacionadas ao parto. A fratura típica é uma espiral
fratura do fêmur proximal com flexão da porção proximal
fragmento. Com periósteo espesso e notável remodelação
potencial, recém-nascidos raramente precisam de uma redução manipulativa de fratura, nem
imobilização externa rígida. Para femoral
fraturas com encurtamento excessivo (> 1 a 2 cm) ou angulação
(> 30 graus), podem ser usadas moldagens espicas. Tracção raramente é necessária neste grupo
etário.
Crianças pré-escolares
Em crianças de 6 meses a 5 anos de idade, o nascimento prematuro de espinhas (Fig. 27-4)
(GESSO PELVIPODALICO?)é o tratamento de escolha para as fraturas isoladas do fêmur com
menos de 2 cm de encurtamento inicial (Fig. 27-5). Dentro
fraturas de baixa energia, a “espica dorsal” é ideal (Fig. 27-6).
Fraturas de fêmur com mais de 2 cm de encurtamento inicial ou
instabilidade acentuada e fraturas que não podem ser reduzidas com
a moldagem precoce da espiga requer de 3 a 10 dias de pele ou tração esquelética.
A fixação interna ou externa raramente é necessária em crianças
menos de 5 anos de idade. Em raras circunstâncias, a fixação externa
pode ser usado para crianças com fraturas expostas ou múltiplas
trauma. A fixação intramedular é usada em crianças com problemas metabólicos doença óssea que
predispõe a fratura ou após múltiplos
fraturas, como na osteogênese imperfeita, ou após multitrauma.
Pregar flexível pode ser usado na pré-escola de tamanho normal
child20 mas raramente é necessário. Crianças maiores (em quem
redução não pode ser mantida com spica) ocasionalmente
pode se beneficiar da fixação intramedular flexível, tração ou
casos raros, revestimento submuscular.
Crianças de 5 a 11 anos de idade
Em crianças de 5 a 11 anos, muitos métodos diferentes podem ser
usado com sucesso, dependendo do tipo de fratura, características do paciente, e habilidade e
experiência do cirurgião.60 Para os raros, minimamente fratura deslocada, a moldagem precoce da
espiga geralmente produz resultados satisfatórios, embora a cunhagem ou a conversão de elenco
ser necessário para evitar encurtamento e angulação excessivos. Dentro
crianças com fraturas instáveis e cominutivas, a tração pode ser
necessário antes da aplicação do elenco. Apesar de tração e fundição (GESSO)
ainda é um método muito aceitável e bem sucedido de gerenciar
fraturas de fêmur em crianças jovens em idade escolar, o custo e
os problemas sociais relacionados com crianças em idade escolar em elencos
resultou em uma forte tendência à fixação da fratura. Spica (GESSO)elenco
gestão geralmente não é usada para crianças com múltiplos
traumatismo cranioencefálico, traumatismo cranioencefálico, comprometimento vascular,
problemas de pele significativos ou múltiplas fraturas. Flexível
hastes intramedulares são o tratamento predominante para o fêmur fraturas em crianças de 5 a 11
anos de idade, apesar de fixação externa tem o seu lugar, especialmente no comprimento instável
fraturas, ou naqueles difíceis de manejar fraturas na região proximal e terço distal da diáfise femoral.
11 anos de idade para a maturidade esquelética A entrada trocantérica, a fixação intramedular
bloqueada é agora a principal modo de tratamento para fraturas de fêmur no pré-adolescente e faixa
etária adolescente. Vários estudos projetados para refinar as indicações de fixação intramedular
flexível concluíram que, embora a maioria dos resultados seja excelente ou satisfatória em crianças
com mais de 11 anos, as complicações aumentam significativamente quando esta técnica popular é
usada para maiores e crianças mais velhas. Em um multicêntrico internacional, retrospectivo Moroz
et al.148 encontraram uma relação estatisticamente significativa entre idade e desfecho, com
crianças maiores de 11 anos anos ou mais pesado do que 49 kg, piorando. Sink et al.187
encontrados uma taxa muito maior de complicações no comprimento-instável fraturas. Felizmente,
os cirurgiões agora podem escolher entre váriosdiferentes unhas trocantéricas de entrada que
permitem uma
ponto de entrada lateral, com a estabilidade dos pontos proximais e distais
bloqueio. Com esta nova informação e tecnologia, bloqueado
pregagem intramedular é comumente usada em crianças obesas
idades entre 10 e 12 anos e a maioria das fraturas diafisárias do fêmur em crianças de
com idades entre 13 e a maturidade esquelética.
Variação de tratamento com padrão de fratura
para fraturas do eixo femoral
Além da idade, o cirurgião deve considerar a fratura
padrão, especialmente ao escolher o implante. Pregar elástico tens é
ideal para a grande maioria das fraturas do fêmur do comprimento médio estável
em crianças entre os 5 e os 11 anos de idade. Para
fraturas de comprimento instável, o risco de encurtamento e mal-união
aumenta substancialmente quando a cravação elástica é usada.
as fraturas são melhor tratadas com trocanteric trancado (BLOQUEIO PROXIMAL) prego de entrada
em crianças mais velhas, fixação externa em crianças
ou submuscular em qualquer uma dessas coortes etárias.

QUADRO - Opções de tratamento para isolados Fraturas do Eixo Femoral em Crianças e


adolescentes

Tratamentos de idade
Nascimento a 6MESES- Mos - Pavlik arnês (recém-nascido a 6 meses)
6 MESES A 24 MESES - Spica inicial OU Traction → spica cast (muito raro)
24 meses - 5 anos de idade
Tracção → spica cast(GESSO PELVIPODALICO)
Fixação externa (raro)
Unhas intramedulares flexíveis (raras)
6-11 y Unhas intramedulares flexíveis tens
Tracção → spica cast
Placa submuscular
Fixação externa
12 y para a maturidade haste intramedular entrada Trocantérica
Unhas intramedulares flexíveis
Placa submuscular
Fixação externa (raro)
As opções de tratamento são influenciadas pelo padrão de fratura, pelo peso da criança, pelo
presença de outras lesões (cabeça, tórax, abdominal, etc.) e
trauma tecidual.

Opções de tratamento para o femoral Fraturas do Eixo


Arnês de Pavlik para fraturas do eixo femoral
Stannard et al.194 popularizaram o uso do cinto Pavlik para
fraturas de fêmur em lactentes. Este tratamento é ideal para uma proximal
ou fratura do fêmur da diáfise que ocorre como um
prejuízo. A redução pode ser auxiliada por um algodão solto
acolchoar ao redor da coxa se for necessária maior estabilidade.
Em um recém-nascido em quem uma fratura de fêmur é notada em
unidade de terapia intensiva ou creche, o fêmur é imobilizado com preenchimento simples ou uma
tala macia. Para uma fratura estável, abordagem pode ser suficiente e permitirá o acesso
intravenoso a os pés, se necessário. O arnês Pavlik pode ser aplicado com o quadril em flexão
moderada e abdução ( flexão 90°-110° e abdução 45°-60°?). Isso geralmente ajuda a alinhar fragmento distal
com o fragmento proximal (Fig. 27-7). Avaliação de angulação no plano coronal (varo-valgo) é difícil
por causa da hiperflexão. Stannard et al.194 relataram aceitável alinhamento em todos os pacientes
com menos de 1 cm de encurtamento. Morris et al.149 mostraram que todos os tratamentos,
incluindo tração, Spica elenco, e Pavlik arnês, são eficazes e resultou em satisfatória resultado em
todos os pacientes, independentemente do tratamento. Podeszwa et al.162 relataram que bebês
tratados com um Pavlik maiores escores de dor quando comparados a um spica imediato; no
entanto, nenhum dos pacientes Pavlik teve problemas de pele, mas um terço dos pacientes com
espinha fez. Spica Cast tratamento para femoral Fraturas do Eixo A fundição de espiga 97,192 é
geralmente a melhor opção de tratamento para fraturas diafisárias do fêmur em crianças menores de
6 anos de idade, a menos que haja (a) encurtamento de mais de 2 cm, (b) inchaço da coxa, ou (c)
uma lesão associada que impeça tratamento elenco. Vários centros adotaram a aplicação de
espigas no departamento de emergência como seu tratamento padrão para bebês e crianças.
Mansour et al.128 compararam elenco de espinhos colocação no departamento de emergência
versus o funcionamento sala, e concluiu que o resultado e complicações eram semelhantes, mas as
crianças tratadas no sala teve mais internações hospitalares e significativamente maior hospital
cobranças.
CRIANÇAS DE 6 MESES A 24 MESES
Cassinelli et al.33 trataram 145 fraturas de fêmur, todos em crianças menores de 7 anos, com espiga
imediata aplicação de elenco no departamento de emergência. Todas as crianças menores de 2
anos e 86,5% das crianças de 2 anos de idade 5 anos de idade, encontrou parâmetros de
alinhamento aceitáveis na radiografias. A reconstrução na sala de cirurgia foi necessária em 11
pacientes. Os pesquisadores concluíram que o encurtamento inicial foi o único fator de risco
independente associado redução perdida. As vantagens de um spica cast incluem baixo custo,
excelente
perfil de segurança, e uma taxa muito alta de bons resultados, com
comprimento de perna aceitável, tempo de cura e movimento.
Hughes et al.90 avaliaram 23 crianças com idade entre
2 a 10 anos que tiveram fraturas de fêmur tratadas com espica precoce
fundição para determinar o impacto do tratamento nos pacientes
e suas famílias. Os maiores problemas encontrados pelo
família em cuidar de uma criança em um spica elenco foram o transporte,
intolerância de elenco pela criança e higiene. Em um similar
estudo, Kocher109 usou um questionário validado para avaliar
o impacto das condições médicas nas famílias demonstrou que
para a família, ter um filho em um elenco de espiões é semelhante a ter um
criança em diálise renal. Eles descobriram que o impacto foi maior
para crianças maiores de 5 anos e quando ambos os pais são
trabalhando. Tais dados devem informar as decisões de ortopedia
cirurgiões e famílias que estão tentando escolher entre os
muitas opções para jovens crianças em idade escolar.
Illgen et al., 95 em uma série de 114 fraturas isoladas do fêmur em
crianças menores de 6 anos de idade, descobriram que 90 graus / 90 graus
spica casting teve sucesso em 86% sem mudança de elenco ou
cunhagem, com base na tolerância de encurtamento inferior a 1,5 cm e
angulação inferior a 10 graus. Resultados excelentes semelhantes
sido relatado por Czertak e Hennrikus41 usando o 90/90
spica elenco.
Thompson et al.197 descreveram o teste do telescópio no qual
os pacientes foram examinados com fluoroscopia no momento da redução
e fundição. Se mais de 3 cm de encurtamento puderem ser
demonstrado com suave compressão axial, a tração foi
usado em vez de vazamento de spica imediata. Usando o telescópio
teste, esses pesquisadores diminuíram resultados inaceitáveis
(> 2,5 cm de encurtamento) de 18% para 5%. Encurtamento é
aceitável, mas não deve exceder 2 cm. Isso é melhor medido
em uma radiografia lateral feita através do elenco. Se os raios-x de acompanhamento revelar varo
significativo (> 10 graus) ou angulação anterior
(> 30 graus), o elenco pode estar preso. No entanto, Weiss
et al.211 observaram que o encadeamento de 90/90 spica casts pode causar
paralisia do nervo fibular, especialmente durante a correção de valgo
angulação (um problema que raramente ocorre). Por inaceitável
posição, a fratura pode ser manipulada e um novo elenco
aplicado, ou o gesso pode ser removido e o paciente colocado
tração para recuperar ou manter o comprimento. Deformidade angular de até
a 15 graus no plano coronal e até 30 graus no plano sagital pode ser aceitável, dependendo da
idade (Tabela 27-2).
Finalmente, se o encurtamento exceder 2 cm, a tração
ou um fixador externo pode ser usado (Fig. 27-8).
TECNICA DO GESSO PELVIPODALICO
A posição dos quadris e joelhos na spica é controversa.
Alguns centros preferem uma espica com o quadril e o joelho
flexionado 90 graus cada. Estudos mostraram que os resultadosda sessão spica elenco são
bons.133.143 A criança é colocada
em posição sentada com as pernas raptadas cerca de 30 graus
Em ambos os lados. O material sintético usado para o elenco dá
força suficiente para que não seja necessária nenhuma barra entre as pernas.
Isso não só permite que a criança seja carregada no quadril dos pais
mas também ajuda nas necessidades de higiene, tornando desnecessários os catans.
Além disso, uma criança que pode sentar-se ereto durante o dia pode comparecer
escola em cadeira de rodas. Mais recentemente, com relatórios sobre o compartimento
síndrome da perna depois de usar o 90/90 spica elenco,
vários centros se mudaram para um elenco em que o quadril e joelho
são mais estendidos (cerca de 45 graus cada) e a parte inferior
o pé cortado para evitar o encurtamento excessivo.
quantidades de flexão do quadril e joelho no spica elenco com base na
A posição da fratura também tem sido recomendada: quanto mais
proximal da fratura, mais o quadril deve ser flexionado.

Recentemente, tem havido um ressurgimento do interesse na “caminhada”


spica elenco ”(Fig. 27-6). Epps et al.51 relataram sobre
spica de perna única fundida para fratura diafisária femoral pediátrica. Dentro
uma série de 45 crianças, 90% das crianças puxadas para ficar em pé e
62% das crianças caminharam independentemente até o final do tratamento.
Cinqüenta por cento dos pacientes conseguiram retornar à escola
ou creche enquanto no elenco. Apenas duas crianças tinham inaceitável
encurtamento, e duas reduções repetidas necessárias. Flynn
et al.57 realizaram um estudo prospectivo de femoral de baixa energia
fraturas diafisárias em crianças pequenas, comparando uma espica
lançado para um elenco tradicional de spica. Embora o resultado com
o método de tratamento dois foi semelhante, o elenco espiga andando
resultou em uma carga de cuidado substancialmente menor para a família.
Crianças com uma espica ambulante são mais propensas a ter seu elenco
preso na clínica para corrigir a perda precoce de redução. Praticantes
da perna única, ou andando espica, aprenderam a usar a técnica
apenas em crianças com fraturas muito estáveis e de baixa energia.
O elenco deve ser extensivamente reforçado no quadril. Com o quadril
e joelho muito mais estendido, a única perna (GESSO EM UMA PERNA SO) spica não só melhora a
função e facilidade de cuidado, mas também evita uma técnica que tem sido associado com
síndrome compartimental em vários
crianças (veja abaixo) .113,151 Cada vez mais, a espica
é considerado o melhor tratamento para fraturas de fêmur de baixa energia
em crianças.57.117
Aplicação Spica Cast: Técnica DO GESSO
O elenco é aplicado na sala de cirurgia ou, em alguns centros,
a unidade de sedação ou o Departamento de Emergência.128 Para a sessão
técnica spica cast, um longo elenco da perna é colocado com o joelho e
tornozelo flexionado a 90 graus (Fig. 27-9B). Flexão do joelho maior
de 60 graus melhorou a manutenção do comprimento e redução.
95 No entanto, se alguém aplicar tração excessiva para manter
comprimento (Fig. 27-10), o risco de síndrome compartimental é inaceitavelmente
Alto. Menos tração, menos flexão do joelho e aceitação
um pouco mais de encurtamento é um compromisso razoável. Extra
estofamento, ou uma almofada de feltro, é colocado na área da poplítea
fossa. O joelho não deve ser flexionado após o preenchimento
porque o pedaço de material na fossa poplítea pode criar
obstrução vascular (Fig. 27-9A). Porque a maioria dos diafisários
fraturas perdem redução em angulação em varo, enquanto em um
spica elenco, um molde valgo no local da fratura é recomendado
(Fig. 27-9C). O paciente é então colocado em uma mesa de spica, apoiando
o peso das pernas com tração manual e restante do elenco é aplicado com os quadris em 90 graus
de flexão e 30 graus de abdução, mantendo a fratura fora
comprimento (Fig. 27-9D). É obrigatório evitar tração excessiva
porque síndromes de compartimentos e esfacelos da pele foram
relatado. A perna deve ser colocada em 15 graus de
rotação EXTERNA para alinhar o fragmento distal com a rotação externa
do fragmento proximal. Depois que a spica cast estiver no lugar, AP
e raios-x laterais são obtidos para garantir que o comprimento e angular
e alinhamento rotacional são mantidos. Nós observamos todos
pacientes por 24 horas após a aplicação da espica para ter certeza de que
criança não está em risco de comprometimento neurovascular ou
síndrome. Os forros Gore-Tex podem ser usados para diminuir
problemas de pele de erupção de fralda e infecção superficial. De várias
centros descobriram que isso tem sido benéfico, justificando a
custo de um forro de Gore-Tex.
Para a técnica de perna única spica ou “walking spica”, a
perna longa elenco é aplicado com aproximadamente 45 graus de joelho
flexão, e quando o elenco restante é colocado, o quadril é flexionado
45 graus e girado externamente 15 graus. O quadril deve
ser reforçado anteriormente com múltiplas camadas de fibra de vidro extra.
A faixa pélvica deve ser bastante larga para que o quadril
é controlado da melhor forma possível. Um molde valgo substancial é
importante prevenir a malangulação em varo. Nós deixamos o pé
fora, parando a extremidade distal do elenco na supramalleolar
área, que é protegida com bastante acolchoamento extra. Sete para
10 dias após a lesão, a criança retorna à clínica antecipando o
necessidade de encravamento, se as radiografias mostrarem
aumento moderado no encurtamento e na angulação em varo. A maioria das crianças puxe para um
suporte e comece a andar em seu elenco de caminhada
cerca de 2 a 3 semanas após a lesão. (GESSO RETIRADO COM 4 -8 SEMANAS)
Se ocorrer angulação excessiva, o elenco deve ser alterado,
com manipulação na sala de cirurgia. Os elencos podem ser colocados
por menos de 15 graus de angulação. Se encurtar mais
de 2 cm é documentada, a criança deve ser tratada com
conversão, tracção ou conversão de conversão para fixação externa, utilizando
técnicas de alongamento se o encurtamento não for detectado até
o calo da fratura se desenvolveu. Quando a conversão para externo
fixação é necessária, recomendamos osteoclasia (seja
fechada ou aberta, se necessário) no momento da aplicação do
fixador externo, com alongamento lento durante um período de
semanas (1 mm por dia) para restabelecer o comprimento aceitável
(Fig. 27-8).
Geralmente, o spica elenco é usado por 4 a 8 semanas, dependendo
sobre a idade da criança e a gravidade do dano dos tecidos moles
acompanhando a fratura. Normalmente, o fêmur de um lactente
a fratura cicatrizará em 3 a 4 semanas; e a fratura de uma criança
curar em 6 semanas. Depois que o elenco é removido, os pais são
encorajados a permitir que seus filhos fiquem de pé e andem sempre
a criança está confortável; a maioria das crianças precisará ser carregada
ou empurrei um carrinho de bebê por alguns dias até que a rigidez do quadril e do joelho
gradualmente resulta. A maior rigidez articular resolve espontaneamente em crianças depois de
algumas semanas. É incomum precisar formal fisioterapia. De fato, exercícios agressivos de
amplitude de movimento articular com o terapeuta imediatamente após a remoção do elenco
crianças ansiosas, e podem prolongar em vez de acelerar a recuperação.
Algumas visitas de seguimento são recomendadas no primeiro ano após
fratura do fêmur, análise da marcha, amplitude articular e perna
comprimentos.

Tração e Fundição (GESSO)


Desde o início do século XVIII, a tração tem sido usada para
manejo das fraturas do fêmur. Tração aérea vertical com
o quadril flexionado 90 graus e o joelho reto foi introduzido
por Bryant em 1873, mas isso muitas vezes resultou em insuficiência vascular,
154 e agora é raramente usado para tratamento de femoral
fraturas. Tracção de Bryant modificada, na qual o joelho é flexionado
45 graus, aumenta a segurança da tração da pele
A tração antes da fundição é indicada quando a fratura
é de comprimento instável e a família e o cirurgião concordam que
medidas não operatórias são preferidas. Em geral, a tração esquelética
então Spica casting não é usado atualmente para crianças que
têm mais de 12 anos de idade, devido ao risco significativo
de encurtamento e malunião angular; em crianças com mais de
Aos 12 anos de idade, recomenda-se a fixação interna. Crianças
quem rapidamente encurtou em um spica inicial pode ser recuperado
com remoção do molde e subsequente tração. O limite da pele
tração é a interface entre pele e fita ou pele e
bota de tração de espuma. Complicações da pele, como slough e
bolhas, geralmente ocorrem quando mais de 5 kg de tração é
aplicado. Quando mais de 5 kg de tração são necessários, ou simplesmente
para facilitar o manejo do paciente, a tração esquelética pode ser
usado para manter o alinhamento.
O fêmur distal é o local de escolha para uma tração
pino.Embora os pinos proximais de tração tibial tenham sido recomendados
por alguns médicos, 92 parada de crescimento na região proximal
fise tibial e subsequente deformidade recurvatum foram
associados ao seu uso (Fig. 27-11). Além disso, o ligamento do joelho e
lesões meniscais que às vezes acompanham as fraturas do fêmur
pode ser agravada pela tração crônica da tração no joelho.
Inserção do pino de tração: técnica
Após a preparação da coxa circunferencialmente a partir do joelho
até o meio da coxa, o membro é colocado de maneira estéril. o
o joelho é mantido na posição em que permanecerá durante a tração;
isto é, se a tração 90/90 estiver sendo usada, o pino de tração
deve ser inserido com o joelho flexionado 90 graus. Porque isso
técnica é normalmente usada em crianças muito jovens, pino de tração
é colocado na sala de cirurgia sob anestesia geral. o
técnica é mais segura e mais eficiente se for feita com fluoroscopia
controle de raio-x para localização ótima dos pinos. A localização de
a inserção do pino é de 1 dedo acima da patela (quando) com o joelho
estendido ou logo acima do flare do fêmur distal. Um pequeno
A punção é feita no lado medial do fêmur. UMA
abordagem medial-lateral é usada para que o pino de tração
não migram para a área da artéria femoral que atravessa
Canal do caçador no lado medial do fêmur. A melhor tração
pin é o maior pino Steinmann com rosca disponível. O pino é
colocado paralelamente à superfície da junta 5 para ajudar a manter o alinhamento
enquanto em tração. Depois que o pino se projeta através da lateral
córtex do fêmur, uma pequena incisão é feita sobre a ponta do
o pino. O pino é então acionado o suficiente através da pele para
permitir a fixação com um arco de tração. Se a tração 90/90 for usada,
perna curta elenco pode ser colocado com um anel através do seu midportion
para apoiar a perna. Alternativamente, um sling para apoiar o bezerro pode
ser usado. Se um sling for usado, o alongamento do cordão do calcanhar deve ser realizado
enquanto o paciente está em tração.
Após o pino de tração esquelético ter sido colocado na região distal
fêmur, a tração é aplicada na posição 90/90 (o quadril e o joelho
flexionado 90 graus) (Fig. 27-12) ou em posição oblíqua (o
quadril flexionado 20 a 60 graus). Se a posição oblíqua for escolhida,
uma tala ou estilingue de Thomas é necessário para apoiar a perna. o
fratura pode ser permitida para começar a cicatrização em tração e raios-x
deve ser obtido uma ou duas vezes por semana para monitorar o alinhamento
e comprimento.
Em crianças em idade pré-escolar, a tração será necessária por 2 a 3 semanas; em crianças em
idade escolar, um total de 3 semanas de
a tração é geralmente necessária antes que a fratura seja estável o suficiente
para permitir fundição. Em uma criança com menos de 10 anos de idade, o ideal posição da fratura
na tração deve ser inferior a 1 cm de encurtamento
e ligeiro alinhamento em valgo para contrariar a tendência
angular em varo no elenco e eventual supercrescimento que
pode ocorrer (média de 0,9 cm). Se este método é usado para adolescentes
(11 anos ou mais), a duração normal deve ser mantida.
Fundição de espiga, com pino de tração incorporado
Em raras circunstâncias, as fraturas de fêmur de uma criança são melhor tratadas spica casting,
incorporando um pino de tração no molde para manter
comprimento da fratura. Esta técnica pode ser particularmente útil em um
ambiente onde há recursos limitados. Em um estudo de
Gross et al., 68 crianças com fraturas do fêmur foram tratadas
com o gerenciamento precoce de órtese / tração. Nesta técnica, um
pino de tração é colocado no fêmur distal e incorporado
em uma cinta elenco. O pino de tração é deixado o tempo suficiente para ser usado para manter a
tração enquanto o paciente está no aparelho de gesso ou
a tração é aplicada diretamente ao elenco. O paciente é permitido
para deambular na órtese de gesso a partir de 3 dias após a aplicação.
Radiografias são tiradas da fratura na órbita do elenco para documentar
que o encurtamento excessivo não está ocorrendo. O paciente então
é devolvido à tração na órtese de elenco até calo satisfatório é
presente para evitar encurtamento ou deformidade angular com peso
rolamento. A técnica não foi eficaz em adolescentes mais velhos
com fraturas da parte média da perna, mas alcançou excelentes resultados em crianças 5 a 12 anos
de idade. A permanência hospitalar média foi de 17 dias.

Complicações da fundição espástica (da tração esqueletica)


Estudos comparativos e revisões retrospectivas demonstraram
resultados insatisfatórios em uma porcentagem pequena, porém significativa
de pacientes tratados com tração esquelética.84,92,108,169
maior atenção tem sido focada no risco de
síndrome em crianças tratadas em 90/90 spica cast.151
Mubarak et al.151 apresentaram uma série multicêntrica de nove crianças
com uma idade média de 3,5 anos que desenvolveu o compartimento
síndrome da perna após o tratamento de uma fratura de fêmur de baixa energia
em um spica 90/90. Essas crianças tinham músculos extensos
danos e perda de pele ao redor do tornozelo (Fig. 27-13). o
autores enfatizam o risco de colocar uma inicial abaixo do joelho,
em seguida, usando esse elenco para aplicar tração ao imobilizar o
criança na posição 90/90. Os autores recomendam evitar
tração em uma perna curta, deixando o pé para fora e usando menos
flexão do quadril e joelho (Fig. 27-14).

Fixação de Prego intramedular flexível para Fraturas do Eixo Femoral


Na maioria dos centros, a fixação intramedular flexível é o padrão
tratamento para as fraturas do fêmur da criança em crianças entre os
idades entre 5 e 11 anos. A fixação intramedular flexível
a técnica pode ser realizada com as unhas de aço inoxidável168,209
ou pregos elásticos de titânio.
A popularidade de resultados de pregagem intramedulares flexíveis
da sua segurança, eficácia e facilidade de remoção do implante. O flexível
técnica de pregar oferece fixação satisfatória, estresse suficiente
no local da fratura para permitir a formação abundante de calos e
Inserção e remoção relativamente fáceis. Os implantes são baratos
e a técnica tem uma curva de aprendizado curta. O primário
limitação da prega flexível é a falta de fixação rígida.
As fraturas de comprimento instável podem encurtar e angular, especialmente
em crianças mais velhas e mais pesadas. Comparado com crianças com rigidez fixação, crianças
com fratura de fêmur tratadas com
pregar flexível claramente tem mais dor e espasmo muscular no
pós-operatório imediato. O cirurgião deve levar isso
consideração no planejamento da reabilitação precoce.
Como a técnica de pregagem flexível se tornou mais popular,
tem havido muitos estudos para aperfeiçoar a técnica e
indicações, e para elucidar as limitações inerentes à fixação
com implantes flexíveis. Teste mecânico de fratura do fêmur
sistemas de fixação mostraram que a maior rigidez é fornecida
um dispositivo de fixação externa e menos pelo flexível intramedular
hastes de aço inoxidável são mais rígidos do que o titânio em
testes de flexão. Um estudo comparando aço com unhas flexíveis de titânio
encontraram maior taxa de complicações no grupo do titânio.209
relataram que um prego de aço inoxidável típico de 3,5 mm tem a mesma
força como uma unha de titânio de 4 mm de diâmetro. Lee et al.115 analisaram
um grupo de fêmures fraturados sintéticos instrumentados com
Enders hastes e determinou que havia suficiente axial
e rigidez de torção para permitir o "rolamento de peso do toque para baixo"
apesar do tipo de fratura. Gwyn et al.71 mostraram similarmente que 4 mm
hastes de titânio conferem estabilidade torsional satisfatória independentemente
do padrão de fratura. Reconhecendo essa flexibilidade, os pioneiros franceses114.120
de cravamento elástico salientou a importância crítica de
técnica de implante adequada, incluindo prebending as unhas assim
que o ápice da curva estava no local da fratura, e assim
os dois implantes se equilibram para evitar flexão e
rotação de controle. Frick et al.61 encontraram maior rigidez
e resistência à deformação torcional quando unhas retrógradas
são contornados em um padrão duplo C do que com o antegradado
Configuração C e S Sagan et al.178 observaram que o ápex anterior
malunion é menos provável se pelo menos uma unha tem o seu ponto de ponta de sapato
anteriormente, tal que a unha está em procurvatum.
A técnica predominante para inserção de unhas flexíveis no máximo
centros em todo o mundo tem sido retrógrada, com pequenas
incisões mediais e laterais logo acima da fise distal do fêmur.
No entanto, alguns preferem uma técnica anterógrada, com entrada em
a área subtrocantérica. As principais vantagens de uma abordagem proximal
local de inserção são menos sintomas no joelho no pós-operatório.
Bourdelat21 comparou retrógrado e anterógrado (ascendente e
descendente) rodding intramedular flexível em um grupo de 73
fraturas do fêmur. Uma abordagem transtrocantérica anterógrada foi
recomendado por Carey e Galpin, 31 que relataram excelente
resulta em 25 pacientes sem parada de crescimento do fêmur superior
e sem osteonecrose. Alinhamento satisfatório e cicatrização de fraturas
foram obtidos em todos os pacientes.

Pregar intramedular retrógrado com pregos Ender ou unhas de titânio foi relatada por Ligier et al.,
120 Mann et al. al., 127 Heinrich et al., 79 Herscovici et al., 85 e outros.31,104,135 Heinrich et al.79
recomendaram uma haste Ender de 3,5 mm em crianças 6 a 10 anos de idade e uma unha de 4 mm
em crianças 10 anos de idade. Ligier et al.120 usaram pregos de titânio 3 a 4 mm inseridos
principalmente de forma retrógrada. Heinrich et al.80 recomendaram hastes intramedulares flexíveis
para fixação de fraturas diafisárias do fêmur em crianças com múltiplos lesão do sistema,
traumatismo craniano, espasticidade ou múltiplos ossos longos fraturas. Flynn et al.58 publicaram o
primeiro norte-americano experiência com unhas elásticas de titânio. Neste estudo multicêntrico,
57/58 pacientes tiveram resultado excelente ou satisfatório, houve sem perda de alinhamento
rotacional, mas quatro pacientes curados com 1000 Seção Quatro Extremidade Inferior uma
malunidade angular de mais de 10 graus. Narayanan et al.152 analisaram a curva de aprendizado
de um centro com elástico de titânio unhas, estudando as complicações de 79 pacientes em um
período de 5 anos. período. Pregos que foram dobrados excessivamente longe do osso levaram a
irritação no local de inserção em 41. O centro também tinha oito malunions e duas refractures. Eles
notaram que complicações poderia ser diminuído usando hastes com diâmetro e contorno, evitando
dobrar a extremidade distal da unha do osso e para fora nos tecidos moles. Luhmann et al.123
relataram 21 complicações em 43 pacientes com elástico de titânio unhas. A maioria dos problemas
era pequena, mas uma hipertrofia não-união e uma articulação séptica ocorreu em sua coorte. Eles
sugeriram que os problemas poderiam ser minimizados usando o maior unha possível e deixando
apenas 2,5 cm fora do córtex femoral
Unhas flexíveis são removidas após a união da fratura na maioria dos centros. No entanto, alguns
cirurgiões optam por deixar os implantes permanentemente. Há uma preocupação teórica de que, se
as unhas flexíveis deixados em crianças pequenas, eles virão a mentir na diáfise distal enquanto a
criança cresce. Isso pode criar um riser de estresse no diáfise distal, levando a um risco teórico de
fratura (Fig. 27-15). Morshed et al.150 realizaram uma análise retrospectiva de 24 crianças tratadas
com unhas elásticas de titânio e acompanhadas por uma média de 3,6 anos. O plano original com
essas crianças era para reter seus implantes. No entanto, cerca de 25% das crianças tiveram suas
unhas removidas por desconforto persistente.

Fixação com Intramedular Flexível Unhas: técnica Planejamento Pré-operatório.


O paciente ideal para intramedular flexível pregando é a criança entre as idades de 5 e 11 anos
Figura 27-15
A: Alguns anos após a fixação do titânio, as unhas migraram proximalmente com o crescimento,
criando um riser de estresse e a fratura de insuficiência subsequente.
B. A refratura foi tratada com retirada das unhas velhas e substituição com implantes mais longos.
Um b com fratura de fêmur de comprimento estável, em meados de 80% a diáfise (Fig. 27-16), que
tem um peso corporal inferior a 50 kg.148 Padrões de fratura instáveis também podem ser tratados
com
pregar flexível, mas o risco de encurtar e malunião angular é maior, 187 e imobilização suplementar
durante fase inicial de cura pode ser valiosa. As radiografias iniciais devem ser estudadas
cuidadosamente para fratura linhas que se propagam proximal e distalmente e podem ser caso
contrário, sem ser notado (Fig. 27-17). Embora seja tecnicamente difícil obter fixação satisfatória
com técnica retrógrada quando a fratura está próxima da metáfise distal, uma estudo
biomecânico138 demonstrou que a inserção retrógrada proporciona melhor estabilidade que a
inserção anterógrada para femoral distal fraturas diafisárias. O tamanho do prego (tens ou FK) é
determinado pela medição do diâmetro mínimo da diáfise, multiplicando então por 0,4 para obter o
diâmetro das unhas. Por exemplo, se o diâmetro mínimo de o canal diafisário é de 1 cm, as unhas
de 4 mm são utilizadas. (ESSA REGRA PREENCHE 80% DO CANAL NO DIAMETRO MENOR
DELE) .Sempre escolha o maior tamanho de unha possível que permita que dois pregos se
encaixem canal medular. Pregar flexível é mais eficaz em uma fratura com uma fratura reduzida a
posição quase anatômica antes incisões são feitas. Alternativamente, uma mesa de fluoroscopia
pode ser usado, mas o cirurgião deve assegurar que uma redução possa ser obtida antes do início
do procedimento, e assistência extra pode ser necessário.
O procedimento descrito é com hastes elásticas de titânio (TENS), mas outros dispositivos estão
disponíveis e podem ser usados com pequenas variações no procedimento. Rod Bending. A
distância do topo da haste inserida até o nível do local da fratura é medido, e um nível suave de 30
graus curva é colocada na unha.
A técnica de fixação elástica de fraturas do fêmur como descrito por Ligier et al.120 requer que uma
curva deve ser colocada na parte central da haste no nível de o local da fratura. Isso produz um
efeito de mola (Fig. 27-18) que
aumenta a rigidez da fixação da fratura. A propagação do
hastes em direções opostas fornece uma fixação “protendida”,
que aumenta a resistência à flexão. As curvas opostas de
as duas hastes ao nível da fratura aumentam significativamente
resistência ao estresse em varo e valgo, bem como torção. Um segundo
curva às vezes é útil perto da ponta de entrada do
unha para facilitar a depuração do córtex oposto durante a inicial
inserção. Baseado no relatório de Sagan et al., 178 plano sagital
configuração também deve ser considerada. Um ápice-posterior
dobre uma das unhas, com a sapata do prego apontando anteriormente
no fêmur proximal, resiste à má união apex-anterior.
A maioria das fraturas do fêmur pediátrico são fixadas com 4 mm de diâmetro
unhas; em crianças menores, podem ser necessárias unhas de 3,5 mm.
Duas unhas de tamanho similar devem ser usadas, e devem ser
maior quanto possível. Usando pregos que são muito pequenos ou incompatíveis em tamanho,
aumenta a taxa de complicações.152 É muito incomum usar pregos menores que 3,5 mm, exceto
nos mais novos,
crianças menores. Inserção retrógrada. Depois que a criança é colocada na fratura mesa ea fratura
reduzida tanto quanto possível, a perna é
preparado e coberto com a coxa (quadril ao joelho) expostos. o
intensificador de imagem é usado para localizar a colocação de incisões na pele
visualizando o fêmur distal nos planos AP e lateral.
As incisões são feitas no lado medial e lateral distal ao
local de inserção no osso. A extremidade proximal dos 2 a 3 cm
A incisão deve ser igual ou inferior ao nível da inserção
local, que é cerca de 2,5 a 3 cm proximal ao femoral distal
physis (INSERIR O TENS 2,5 A 3 CM PROXIMAL AO FISE DO FEMUR DISTAL)(Fig. 27-19). Uma
broca ou furador de 4,5 mm é usada para
um buraco no córtex do osso. A metáfise femoral distal
é aberto 2,5 cm proximal à fise distal do fêmur usando
uma furadeira ou furador. A broca é então inclinada em ângulo frontal
plano para facilitar a passagem da unha pela densa órtese
osso metafisário.
Após a inserção, a haste olha para fora do córtex à medida que avança
em direção ao local da fratura. As hastes medial e lateral são
inserido ao nível da fratura. Neste ponto, a fratura a redução é otimizada, se necessário, com uma
fratura radiotransparente ferramenta de redução que mantém a fratura instável do fêmur no posição
apropriada para permitir a fixação. O cirurgião julgar qual unha será mais difícil de atravessar o local
da fratura, e passar primeiro. Se a unha mais fácil é passada em primeiro lugar, pode estabilizar os
dois fragmentos de tal forma que a segunda unha, mais difícil, não pode ser passou facilmente. As
duas unhas são então empurradas para o lado proximal final do fêmur, com um dirigido para o colo
do fêmur e a outra em direção ao trocanter maior. Na lateral, uma unha deve ter sua ponta
apontando anteriormente. Ao passar a segunda unha em todo o local da fratura e girando-a, o
cuidado deve Tome-se para não enrolar uma vara ao redor do outro. Depois das unhas são dirigidos
através da fratura e antes de serem assentados, a fluoroscopia é usado para confirmar a redução
satisfatória da fratura e para garantir que as unhas não cominutem a fratura como eles foram
conduzidos para o fragmento proximal. As unhas são recuadas aproximadamente 2 cm, no final
cada unha é cortada e depois levada de volta para o fêmur. o final da unha deve estar ao lado do
osso do distal metáfise femoral, exposta apenas o suficiente para permitir fácil remoção uma vez que
a fratura é curada. Não dobre o exposto para distal ponta da unha longe de metáfise femoral como
isso vai irritar tecidos circundantes.
Um local de inserção proximal também pode ser usado.: Um site de inserção através da borda
lateral do trocânter evita a criação do riser de estresse que resulta da entrada subtrocantérica. Dica
técnica. Mazda et al.132 enfatizaram que para inserção de unhas elásticas de titânio, as unhas têm
que ser dobradas em um mesmo curva ao longo de todo o comprimento, e o cume da curva deve
estar no nível da fratura ou muito próximo a ele em cominuted fraturas. A profundidade de curvatura
deve ser cerca de três vezes o diâmetro do canal femoral. Flynn et al.58 também enfatizaram
importância de contornar as unhas com curvaturas suaves semelhantes, escolhendo unhas que são
40% das diafisárias mais estreitas diâmetro e usando pontos de partida medial e lateral que estão
em o mesmo nível na metáfise.
Em fraturas instáveis de comprimento, uma tampa foi mostrada para conferir maior estabilidade que
pode diminuir o risco de encurtamento208 e backout de unhas. Gestão pós-operatória.
Um imobilizador de joelho é benéfico no pós-operatório precoce para diminuir a dor no joelho e
espasmo do quadríceps. Quando a técnica de pregar flexível é usada para fratura de comprimento
instável, andar (ou uma perna) espica é recomendado, geralmente por cerca de 4 a 6 semanas até
que o calo esteja
visível nas radiografias.
Para fraturas estáveis em comprimento, toque para baixo
O rolamento de peso pode começar assim que o paciente estiver confortável.
Exercícios suaves de joelho e fortalecimento do quadríceps podem
ser iniciado, mas não deve haver movimento passivo agressivo de
o joelho, que aumenta o movimento no local da fratura e
aumenta o espasmo do quadríceps. Movimento pós-operatório do joelho faz
voltar ao normal ao longo do tempo. Rolamento de peso total geralmente é
tolerado por 6 semanas. Ozdemir et al.160 recomendaram o uso de
órtese funcional pós-operatória, demonstrando eficácia
em um grupo de pacientes tratados com rodding elástico. Tal pós-operatório
suporte ocasionalmente pode ser necessário, mas na maioria
casos, parece não ser necessário.
As unhas podem ser removidas 6 a 12 meses após a lesão quando
a fratura está totalmente cicatrizada, geralmente como procedimento ambulatorial.
Complicações da Inserção Intramedular Flexível
Complicações são relativamente infrequentes após intramedular flexível
pregando. Em 351 fraturas relatadas em sete estudos10,31,53,80,120,123,132
uma não-união, uma infecção e nenhuma
ocorrência de osteonecrose foram relatadas. Aproximadamente 12%
de pacientes tinham má-uniões, na maioria das vezes deformidades em varo
e aproximadamente 3% tiveram comprimento de perna clinicamente significativo discrepâncias de
supercrescimento ou encurtamento.
Um recente estudo observou supercrescimento de mais de 1 cm em 8,2% da pré-escola crianças
tratadas com cravação elástica de titânio.149
uma taxa muito maior de supercrescimento do que a observada em crianças mais velhas, sugerindo
que a técnica deve ser usada com pouca frequência na pré-escola crianças. Mazda et al.132
apontou uma técnica relacionada
complicação que ocorreu em 10 de seus 34 pacientes:
foram deixados por muito tempo e causaram bursas doloridas e limitação do joelho
flexão. Todos os 10 pacientes tiveram as unhas removidas de 2 a 5 meses
depois da cirurgia.
Unhas flexíveis inseridas de forma retrógrada podem
também penetram na articulação do joelho, causando uma sinovite aguda174
Em um estudo multicêntrico58 que incluiu 58 fraturas do fêmur estabilizadas
com unhas elásticas de titânio, irritação do tecido mole
perto do joelho pela ponta da unha ocorreu em quatro pacientes (7%),
levando a uma infecção mais profunda em dois pacientes. Este estudo também
relataram uma refratura após a remoção prematura da unha, levando a
uma recomendação de que a remoção da unha seja adiada até que o calo esteja sólido em torno de
todos os córtices e a linha de fratura não é mais visível.
Ozdemir et al.160 mediram o supercrescimento com um scanograma
e constatou que o aumento médio no comprimento foi de 1,8 mm, sugerindo
que supercrescimento femoral significativo não é visto com este
método de tratamento.

Flynn et al.59 compararam tração e spica com titânio unhas elásticas para tratamento de fraturas do
fêmur em 83 crianças em idade escolar. Os três resultados insatisfatórios foram tratado com tração
seguido de fundição. A complicação geral foi de 34% no grupo tração e 21% no grupo elástico grupo
de unha. Um estudo multicêntrico internacional focado em fatores que prever uma maior taxa de
complicações após a prega flexível de fraturas diafisárias do fêmur pediátrico.20 Analisando 234
fraturas em 229 pacientes de seis diferentes centros de trauma de nível 1, os autores encontraram
significativamente mais problemas em idosos, crianças mais pesadas. Um desfecho ruim foi cinco
vezes mais provável em pacientes que pesam mais de 108,5 lb. Um resultado ruim também foi
quase quatro vezes mais provável em pacientes com mais de 11 anos de idade. Os autores
concluíram que os resultados foram geralmente excelente para pregar elástico de titânio, mas os
resultados mais provável em crianças maiores de 11 anos e mais pesadas do que 50 kg. Ho et al.87
relataram uma taxa de complicações de 34% em pacientes 10 anos e mais, mas apenas uma taxa
de complicações de 9% em pacientes menores de 10 anos, enfatizando o conceito de que
complicações de pregar flexível são maiores em crianças mais velhas e mais pesadas. Salem e
Keppler179 observaram uma incidência de 47% de malunion ≥15 graus nos pacientes que eles
trataram em um centro Na Alemanha. Esses autores não puderam determinar se a torção malunion
foi devido à instabilidade após a fixação, ou falha cirúrgica 1004 Seção quatro Extremidade Inferior
técnica. Em ambos os casos, os resultados chamam a atenção para a necessidade para avaliação
rotacional após fixação.

Fixação Externa para Femoral Fraturas do Eixo


A fixação externa das fraturas diafisárias do fêmur oferece uma
método conveniente para alinhar e estabilizar a fratura pediátrica
fêmur. É o método de escolha quando os tecidos moles
lesão impede o pregar ou o revestimento submuscular, quando uma fratura
encurta excessivamente em um spica elenco, ou como parte de um "damagecontrol"
estratégia.147 Em pacientes com lesão na cabeça ou com lesões múltiplas
e aqueles com fraturas expostas, a fixação externa oferece uma excelente
método de estabilização rápida da fratura. Também é valioso
para fraturas muito proximais ou distais, onde as opções flexíveis
pregar, galvanizar ou fundir são limitados. Fixação externa é
particularmente valiosa para a fratura patológica benigna (por exemplo,
através de um fibroma não-filossivo) na metáfise distal -
junção diafisária (Fig. 27-20), onde a fratura cicatrizará
rapidamente, mas a má formação angular deve ser evitada.
Aronson e Tursky6 relataram sua experiência inicial com
44 fraturas do fêmur tratadas com fixação externa primária
e peso inicial. A maioria dos pacientes retornou à escola
4 semanas após a fratura e teve movimento total do joelho por 6 semanas após
o fixador foi removido. Neste estudo inicial, o alinhamento final
foi o objetivo e supercrescimento foi mínima. Recentemente, Matzkin
et al.131 relataram uma série de 40 fraturas pediátricas de fêmur
tratado com fixação externa. Setenta e dois por cento da sua
séries foram dinamizadas antes da remoção do fixador externo, e
sua taxa de refratura foi de apenas 2,5%. Eles não tinham supercrescimento,
mas um paciente acabou com 5 cm de falta.
Após o entusiasmo inicial pelo uso de dispositivos externos,
a última década viu interesse em diminuir seu uso por causa de complicações
com infecções de faixa de pinos, cicatrizes no local de pinos, atraso
união e refratura. Estas complicações, juntamente com
a taxa de complicações muito baixa da prega flexível levou a uma
declínio da fixação externa para fraturas diafisárias do fêmur pediátrico.
Dados de estudos de comparação também contribuíram para a mudança.
Bar-On et al.10 compararam fixação externa com intramedular flexível
rodding em um estudo prospectivo randomizado. Eles encontraram
que o curso pós-operatório inicial foi semelhante, mas que o tempo
voltar para a escola e retomar a atividade plena foi menor com
fixação intramedular. A força muscular foi melhor no flexível
grupo de fixação intramedular aos 14 meses após a fratura.
A satisfação dos pais também foi significativamente melhor na
grupo de rodding intramedular. Bar-On et al.10 recomendaram
que a fixação externa seja reservada para aberto ou severamente comi-
fraturas.

Aplicação de quadro: técnica DA FIXAÇÃO EXTERNA


Durante o planejamento pré-operatório, a fratura deve ser estudada
cuidadosamente para cominuição, ou linhas de fratura que se propagam
proximalmente ou distalmente. O cirurgião deve assegurar que o fixador
os dispositivos disponíveis são longos o suficiente para cobrir a distância
entre os locais ideais de inserção dos pinos proximal e distal.
Como na técnica de pregagem elástica, tanto a mesa de fratura
ou mesa radiolucente pode ser usada, embora a mesa de fratura seja
muito mais eficiente, pois uma redução anatômica pode ser obtida
antes de preparar e drapejar. Primeiro nós tentamos reduzir a fratura
tanto em comprimento como em alinhamento. Se a fratura estiver aberta, deve
ser irrigado e desbridado antes da aplicação do
dispositivo de fixação. Com a fratura otimamente alinhada, a fixação é
começou. O limite mínimo e máximo de restrições de comprimento
de todos os sistemas externos de fixação devem ser mantidos em mente, e
o ajuste angular intrínseco ao dispositivo de fixação deve
seja determinado. Rotação é restrita com toda fixação externa
sistemas uma vez que os primeiros pinos são colocados. Isto é, se paralelo
pinos são colocados com a fratura em 40 graus de má rotação,
um desalinhamento de 40 graus existirá. Correção rotacional deve
ser obtido antes de colocar os pinos na região proximal e distal
eixos do fêmur (Fig. 27-21).
A aplicação do fixador é semelhante, independentemente do dispositivo
escolhido. Um pino é colocado proximalmente no eixo e outro
pino é colocado distalmente perpendicular ao longo eixo do eixo.
O alinhamento é baseado no eixo longo do eixo, em vez de
a superfície da junta. A rotação deve ser verificada antes do segundo
pino é colocado porque restringe a rotação, mas não a angulação
ou comprimento. Depois de colocar os pinos corretamente, todas as porcas de fixação pensos
seguros e estéreis são aplicados aos pinos.
Dicas Técnicas. Os tamanhos dos pinos variam de acordo com os fabricantes, assim como
tamanhos de broca. Em geral, os pinos são colocados através de perfurações pré-perfuradas
orifícios para evitar a necrose térmica do osso. Brocas afiadas devem ser usava. A recomendação
do fabricante para broca e parafuso
Os tamanhos devem ser verificados antes de iniciar o procedimento. Alguns
Pinos autoperfurantes e auto-perfurantes estão disponíveis. Ao menos dois
os pinos devem ser colocados proximalmente e dois distalmente. Um intermediário ou pino auxiliar
pode ser benéfico.

Cuidados pós-operatórios. A chave para evitar a irritação no local do alfinete


está evitando tensão na interface skin-pin. Nós recomendamos
que nossos pacientes limpam seus sites pin diariamente com sabão e
água, talvez como parte de um banho ou chuveiro regular. Tomar banho é
permitido uma vez que a ferida é estável e não há comunicação
entre o pino e o hematoma da fratura.
Antibióticos são comumente usados em algum momento enquanto o fixador está no lugar,porque as
infecções do site pin são comuns e facilmente resolvidas com tratamento antibiótico, geralmente
cefalosporina.

Existem duas estratégias gerais relacionadas à remoção do fixador.


FIXADOR + GESSO: O dispositivo de fixação externa pode ser usado como "tração portátil".Com
esta estratégia, o fixador é deixado no lugar até
calo precoce estabiliza a fratura. Neste ponto, geralmente 6
até 8 semanas após a lesão, o dispositivo fixador é removido e
Spica elenco ambulante é colocado. Isso minimiza a blindagem de estresse
do fixador e permite tempo para os furos dos pinos preencha enquanto o elenco está ligado.
SO FIXADOR - A alternativa, estratégia clássica,
envolve o uso do fixador até que a fratura seja completamente
curado. Dinamização do fixador, que é difícil em pequenas
crianças pequenas, é essencial para esta estratégia clássica. O cirurgião
não deve remover o dispositivo até que três ou quatro córtices
mostre o osso de ponte contínuo em raios X AP e laterais,
tipicamente 3 a 4 meses após a lesão.

Complicações da Fixação Externa


A complicação mais comum da fixação externa é a faixa de pinos
irritação / infecção, que foi relatada como ocorrendo em até
72% dos pacientes.145 Esse problema geralmente é facilmente tratado
antibióticos orais e cuidados no local do alfinete. Sola et al.191 relataram
diminuição do número de infecções por pinos depois de mudar
pin care protocolo de limpeza com peróxido para simplesmente ter
o paciente toma banho diariamente. As infecções superficiais devem ser
tratado agressivamente com liberações de faixa de alfinete e antibióticos.
Infecções profundas são raras, mas se presentes, desbridamento cirúrgico
e antibioticoterapia geralmente são eficazes. Qualquer barraca de pele
sobre os pinos deve ser liberado no momento da aplicação ou
no follow-up.
Em um estudo de complicações de fixadores externos para femoral
fraturas, Gregory et al.65 relataram uma complicação maior de 30%
taxa de complicações menores e altas. Entre os principais
complicações foram cinco refraturas ou fraturas através de pinos
sites. Outro estudo abrangente sobre complicações de fixação externa32
encontraram uma taxa global de refratura de 4,7%, com
uma taxa de infecção de pista de 33,1%. Skaggs et al.189 revisaram
o uso de dispositivos de fixação externa para fraturas do fêmur e
encontraram uma taxa de 12% de fraturas secundárias em 66 pacientes. Fraturas com menos de
três córtices com calo de ponte no
tempo de remoção do fixador teve 33% de risco de refratura, enquanto
aqueles com três ou quatro córtices mostrando calos em ponte tinham
apenas uma taxa de refratura de 4%. Outros relatos na literatura com
números menores, mas ainda substancial experiência, documento
taxas de refratura tão altas quanto 21,6% com complicações mais significativas.
45,49,66,91,145,166,185 Apesar das complicações, os pacientes
e tratar os médicos descobriram o cuidado de feridas e capacidade de
alongar através da fratura para ser de grande benefício de externo
fixação. Embora a rigidez articular tenha sido notada em pacientes idosos
tratado com fixação externa, é relativamente incomum em
crianças com fraturas do fêmur, a menos que uma lesão importante no tecido moleestá presente.

Fixação de haste intramedular rígida para Fraturas do Eixo Femoral


Com relatos de Beaty et al.12 e outros no início dos anos 90
alertando cirurgiões que pregam intramedular anterógrado pode
ser complicado pela osteonecrose do fêmur proximal,
Pregar flexível (anterógrado ou retrógrado) rapidamente
tornou-se mais popular que o padrão bloqueado, antiderrapante rígido
Pregar intramedular. Recentemente, no entanto, bloqueado anterógrado
pregar femoral para fraturas do fêmur pediátrico tem desfrutado de
ressurgimento de interesse com a introdução de nova geração
implantes que permitem uma entrada trocantérica muito lateral
ponto. Estes sistemas de implantes mais novos evitam uma entrada piriforme
site, reduzindo (mas talvez não eliminando completamente)
risco de osteonecrose.88,107
Intramedular bloqueado com anterógrada fixação é particularmente valiosa para o fêmur
adolescentefraturas.
Estudos comparativos de Reeves et al.169 e Kirbyet al. 108, bem como revisões retrospectivas de
tração e fundição,
sugerem que as fraturas do fêmur em adolescentes são melhor tratadas
com fixação intramedular12,
do que com tração tradicional e fundição (Tabela 27-3).
Keeler et al.107 relataram 80 fraturas de fêmur em pacientes
8 a 18 anos tratados com entrada trocantérica lateral
ponto de partida. Não houve osteonecrose, mal únIAO,
e uma taxa de infecção de 2,5%.
As fraturas do fêmur na adolescência com comprimento instável se beneficiam
intertravamento proximal e distal para manter o comprimento e
alinhamento rotacional.13,24,73 Beaty et al.12 relataram o uso de
hastes intramedulares bloqueadas para o tratamento de femoral
fraturas diafisárias em 30 pacientes de 10 a 15 anos de idade. Todos
fraturas unidas, e a discrepância média do comprimento da perna foi
0,51 cm. Nenhuma malunião angular ou rotacional ocorreu. Todos
unhas foram removidas em uma média de 14 meses após a lesão; não
refratura ou fratura do colo do fêmur ocorreu após a remoção da unha.
Ocorreu um caso de osteonecrose da cabeça femoral, que
foi pensado para ser secundário à lesão do ascendente cervical
artéria durante a inserção da haste.
Pregar antralino fresado em crianças com orifício proximal aberto
fise femoral deve absolutamente evitar a fossa do piriforme,
devido ao risco de anormalidades do crescimento proximal do fêmur, 167
risco de osteonecrose da cabeça femoral, 12,141,165,196 o tamanho da
o fêmur proximal e o sucesso relativo de outro tratamento
métodos. No entanto, Maruenda-Paulino et al.129 relataram boa
resultados com hastes Kuntscher de 9 mm em crianças de 7 a 12 anos de idade
e Beaty et al.12 relataram o uso de “intermediário” pediátrico
unhas de bloqueio para canais femorais com diâmetros de 8
milímetros. Townsend, Hoffinger202 e Momberger et al.146 publicaram
comentários de pregagem trocantérica em adolescentes com muito
bons resultados. A série combinada inclui 82 pacientes com 10 anos de idade
para 17 + 6 anos sem casos relatados de osteonecrose e não
alteração significativa na anatomia proximal do fêmur.
Fraturas expostas em adolescentes mais velhos podem ser
tratado com bastonetes intramedulares, seja como atraso ou
tratamento, incluindo aqueles causados por ferimentos a bala
e lesões de alta velocidade.16.200 Haste intramedular anterógrada
a inserção mantém o comprimento, impede a malunião angular e
não-união, e permite que o paciente seja rapidamente mobilizado e
alta do hospital. No entanto, outras técnicas com
menos riscos potenciais devem ser considerados.
Rodding retrógrada do fêmur tornou-se um aceito
procedimento em adultos.159,171 Em um paciente grande que se aproxima de
maturidade (idade óssea> 16 anos), mas com início proximal
fise femoral e um padrão de fratura instável, pode-se considerar
este tratamento como forma de evitar o risco de osteonecrose
ainda estabilizar a fratura. Se o crescimento do fêmur distal é
previsto para menos de 1 cm, a desigualdade no comprimento das pernas não deve
ser um problema. Ricci et al.171 mostraram que a complicação
taxa com esta técnica compara favoravelmente ao de anterógrada
pregar, com uma taxa mais alta de dor no joelho, mas uma menor taxa de
dor. A taxa de união foi um pouco menor com o bastão retrógrado
do que com o rodding anterógrado do fêmur.

Intramedular Transtrocantérico Antracário - Prego: técnica (HASTE)


O paciente é colocado em posição supina ou em decúbito lateral
posição em uma mesa de fratura. A extremidade superior do fêmur é
aproximou-se através de uma incisão longitudinal de 3 cm proximal
permite o acesso ao ponto de entrada trocantérica lateral. A pele
a incisão pode ser posicionada com precisão após a localização em ambos os
AP e vistas laterais. A dissecção deve ser limitada ao lateral
aspecto do trocanter maior, evitando a fossa piriforme.
Isso impede a dissecação perto da origem da ascensão lateral
artéria cervical medial à fossa do piriforme. A haste deve ser
inserido através do aspecto lateral do trocanter maior. Dentro
crianças e adolescentes, é preferível escolher o menor
implante, com o menor diâmetro de alargamento, para evitar danos
para a área de inserção femoral proximal.
A técnica de fresagem e inserção de unhas varia de acordo
às especificidades do implante escolhido. Em geral, o menor
haste que mantém contato com os córtices femorais é usada
(geralmente 9 mm ou menos) e está trancada(BLOQUEADA) proximal e distalmente
(Fig. 27-22). Apenas um parafuso de bloqueio distal é necessário, mas
dois podem ser usados.106 Varetas que possuem uma cruz proximal expandida a seção deve ser
evitada, pois exigem a remoção excessiva
de osso do fêmur proximal da criança.
O fim proximal (ACIMA DO TROCANTER) dea unha deve ser deixada um pouco longa (até 1 cm)
para fazer mais tarde remoção mais fácil.
A haste escolhida deve ser angular proximalmente e
especificamente projetado para inserção transtrocanteriana (Fig. 27-23).
Dicas Técnicas. A dissecção deve ser limitada ao lateral
aspecto do trocanter maior (Fig. 27-24), sem extensão
para a cápsula ou porção média do colo do fémur. Alguns
sistemas fornecem um tubo semiflexível de pequeno diâmetro que pode
ser inserido até o local da fratura após a escareação inicial do local de entrada.
Este tubo é extremamente valioso na manipulação do flexionado,
fragmento proximal abduzido nas fraturas do terço proximal do terço.
Gestão pós-operatória. As HASTES unhas podem ser removidas de 9 a
18 meses após a união radiográfica para evitar o crescimento ósseo excessivo
sobre a ponta proximal da unha. Nós não removemos rotineiramente
unhas anterógradas trancadas de nossos pacientes adolescentes a menos que sejam sintomático ou
solicitar a remoção por outro motivo. Dinamização
com a remoção do parafuso proximal ou distal geralmente é
não é necessário.

Complicações da Pregagem Intramedular Bloqueada


Embora bons resultados tenham sido relatados com intramedular bloqueada
unhas e satisfação do paciente é alta, problemas
com crescimento femoral proximal, osteonecrose e comprimento da perna
discrepância não pode ser ignorada. Felizmente, a osteonecrose taxa com novas unhas de entrada
trocantérica lateral é menor. Em uma série de pinos intramedulares de 31 fraturas, Beaty et al.12
relataram um paciente com osteonecrose segmentar de a cabeça femoral (Fig. 27-25), que não foi
vista na radiografia até 15 meses após a lesão. Kaweblum et al.106 relataram paciente com
osteonecrose da epífise proximal do fêmur após uma fratura trocantérica maior, sugerindo que o
sangue o suprimento para o fêmur proximal pode ter sido comprometido por ruptura vascular ao
nível do trocânter maior durante a inserção da haste. Outros pesquisadores relataram pacientes com
osteonecrose da cabeça femoral após intramedular nailing.141,158,196 Uma pesquisa com os
membros do Pediatric Sociedade Ortopédica divulgou 14 pacientes com osteonecrose em
aproximadamente 1.600 fraturas do fêmur. Apesar do uso de um Local de inserção
transtrocanteriana “seguro” para aferição femoral anterógrada, um caso de osteonecrose foi
relatado. Buford et al.27 mostrou em seu estudo MRI de quadris após rodding anterógrado que
osteonecrose subclínica pode estar presente. Rodding antegradado através do trocanter ou a
extremidade superior do fêmur aparece estar associada a um risco de osteonecrose em crianças
com fisioterapia aberta, independentemente da idade cronológica. Chung34 observou o ausência de
vasos transfisais à epífise proximal do fêmur e demonstrou que o cervical ascendente lateral singular
artéria fornece predominantemente sangue para a capital femoral epífise (Fig. 27-26). Ele afirmou
que todos os epifisários e ramos metafisários da artéria cervical ascendente lateral originam-se de
um único tronco que atravessa a cápsula no trocânter entalhe. Porque o espaço entre o trocanter ea
cabeça femoral é extremamente estreita, esta única artéria é vulnerável
a lesão e parece ser assim até a maturidade esquelética,independentemente da idade cronológica.
A fise proximal do fêmur é uma cartilagem contínua
placa entre o trocanter maior e o fêmur proximal
em crianças pequenas. A interferência com a physis pode resultar em
crescimento anormal do colo do fêmur, colocando a criança em
pequeno risco de fratura do colo do fêmur subseqüente.185
pregar com alargamento de um grande defeito também pode resultar em crescimento distúrbios no
fêmur proximal, bem como fratura do colo do fêmur
(Fig. 27-27). Beaty et al.12 não relataram “afinamento” do
colo do fêmur em seus pacientes, o que eles atribuíram a um
grupo de pacientes (10 a 15 anos de idade) e alterações no desenho
a unha femoral que permitiu uma diminuição da secção transversal
diâmetro da porção proximal das hastes femorais.

Fixação de placa para fraturas do eixo femoral


Revestimento de ponte submuscular
A ponte submuscular (Fig. 27-28) 75,102 permite estabilidade
fixação interna com manutenção de vascularização a pequenos fragmentos
do osso, facilitando a cicatrização precoce.119
Técnicas modernas de revestimento femoral, 176 limitando incisões,
mantendo o periósteo, e usando placas longas e enchimento
apenas alguns furos selecionados foram adotados por muitos pediatras
cirurgiões traumas ortopédicos como uma ferramenta valiosa para gerenciar
fraturas instáveis do fêmur do comprimento. Fraturas patológicas, especialmente na metáfise
femoral distal, criar áreas maiores de osso
perda que pode ser tratada com biópsia aberta, fixação da placa e
enxerto ósseo imediato.
Kanlic et al.103 relataram uma série de 51 pacientes
ponte submuscular com até 10 anos de seguimento.
Cinqüenta e cinco por cento tinham padrões de fratura instáveis. Havia
duas complicações significativas: uma ruptura da placa (3,5 mm)
e uma fratura após a remoção da placa. Resultado funcional
foi excelente com 8% de discrepância significativa no comprimento das pernas.
Hedequist et al.74 relataram 32 pacientes com idade entre 6 e 15 anos.
velho. A maioria das fraturas em suas séries foi cominutiva, patológica,
osteopênico, ou em um local difícil. Rozbruch et al.176
descreve técnicas modernas de fixação de placas popularizadas
pela Associação AO para o Estudo da Fixação Interna que
incluem redução indireta, abordagens biológicas para
fixação e maior uso de lâminas e placas bloqueadas

Sink et al.186 relataram a transição de seu centro para tratar fraturas instáveis do fêmur com placas
submusculares e unhas de entrada trocantérica, e reservando pregagem elástica para estável
fraturas. Sua taxa de complicações diminuiu drasticamente com este mudança na filosofia de
tratamento. Em situações muito raras, como quando há osso limitado para fixação entre a fratura e a
fisioterapia, revestimento bloqueado técnicas podem ser valiosas. Essa técnica proporciona maior
estabilidade pela fixação da placa com um parafuso de ângulo fixo em que os fios se prendem à
placa e também ao osso. Isso efetivamente converte a placa de parafuso para uma placa de lâmina
de ângulo fixo dispositivo. Ao usar este tipo de dispositivo, deve-se bloquear primeiro e depois
comprimir e, finalmente, bloquear a placa no lado oposto do fratura. A placa bloqueada pode ser
usada com uma exposição extensível ou com revestimento submuscular, mas o último é mais difícil
e só deve ser tentada quando a técnica é dominada. Nós não usamos rotineiramente placas de
bloqueio a menos que lesões, osteopenia severa ou cominuição grave estão presentes. Os
parafusos de travamento podem “soldar a frio” na placa, virando remoção de implantes simples em
um exercício muito difícil envolvendo grandes exposições, corte do implante e possivelmente
localmente manobras destrutivas para remover os parafusos.

Técnica: Revestimento em Ponte Submuscular.


A técnica para A metalização da ponte submuscular em fraturas pediátricas de fêmur bem descrito
em publicações recentes. 103,187,188
é posicionado em uma mesa de fratura e uma redução provisória
é obtido com tração suave. Na maioria dos casos, um estreito de 4,5 mm,
placa DCP de baixo contato é usada. Em pacientes osteopênicos, ou
quando há fratura proximal ou distal, placas de travamento podem
ser usado. Uma placa muito longa, com 10 a 16 orifícios, é preferida;
a seleção da placa é finalizada pela obtenção de uma imagem com o
placa sobre a coxa anterior, assegurando que existem seis parafusos
orifícios proximais e distais à fratura (embora em alguns
fraturas mais proximais e distais, apenas três orifícios serão
acessível). Dependendo da localização da fratura e, portanto,
posição da placa, a placa precisará ser contornada para
acomodar o fêmur proximal ou distal. A placa de mesa
bender é usado para criar um pequeno alargamento proximalmente para a placa
acomodar o contorno do trocanter maior, ou um maior
alargamento para acomodar a metáfise femoral distal. O prato
deve ser contornado anatomicamente, porque o fêmur fixo
Vamos assumir a forma da placa após a fixação do parafuso. UMA
É feita uma incisão de 2 a 3 cm sobre o fêmur distal, logo acima do
nível da physis. Exposição do periósteo logo abaixo do
vasto lateral facilita a passagem submuscular da placa.
Um elevador Cobb é usado para dissecar o plano entre o periósteo
e o vasto lateral. O local da fratura não é exposto,
e, em geral, uma incisão proximal não é necessária. A placa é
inserido sob o vasto lateral e a haste femoral é
preso ao comprimento por tração. A placa é avançada lentamente, permitindo
o cirurgião para sentir o osso contra a ponta do prato.
A fluoroscopia é útil para determinar o posicionamento adequado do
placa. Um bolster é colocado sob a coxa para ajudar a manter sagital
alinhamento. Quando a placa estiver na posição e o fêmur estiver fora
ao comprimento, um fio de Kirschner é colocado no mais proximal e
buraco mais distal da placa para manter o comprimento (Fig. 27-30).
A fluoroscopia é usada para verificar as visualizações AP e lateral e
Certifique-se de que o osso está no comprimento apropriado neste momento. Um terceiro O fio de
Kirschner pode ser usado para fornecer uma redução mais estáveldo eixo femoral. Embora os
parafusos possam ser usados para facilitar
redução angular na placa, o comprimento deve ser alcançado antes
o início da fixação.
Os princípios da fixação externa são usados na escolha de sites
para fixação de parafuso. Maior propagação de parafusos aumenta a estabilidade fixação da fratura.
Nós geralmente colocamos um parafuso
incisão distal sob visualização direta. No lado oposto
final do fêmur, o próximo parafuso mais proximal é colocado
fixe o comprimento e melhore provisoriamente o alinhamento. Parafusos centrais são então
colocados, usando uma técnica de mão livre com o “perfeito
círculo ”alinhamento da placa sobre os fragmentos da fratura. Facada
os furos são feitos centralmente para a inserção da broca e do parafuso. Em vez do que usar um
medidor de profundidade diretamente, porque o osso será
puxado para a placa, o medidor de profundidade é colocado sobre a coxa
medir o comprimento adequado do parafuso. Quando parafusos
são inseridos, um empate Vicryl é colocado em torno da haste para evitar
perdendo o parafuso durante a colocação percutânea. Self-tapping
parafusos são necessários para este procedimento. Seis córtices são procurados em ambos os
lados da fratura.

O manejo pós-operatório
inclui peso protegido portando muletas sem necessidade de imobilização fundida,enquanto a
fixação estável é alcançada. Às vezes, há benefício para
um imobilizador de joelho; no entanto, em geral, isso não é necessário.
Rolamento de peso inicial em algumas séries de fixação de placa resultou
em uma incidência baixa, mas significativa, de quebra e não-união da placa
Estas complicações devem ser diminuídas por um cuidado
período de manejo pós-operatório.
Existem casos ocasionais com osteopenia ou comminution para exigir uma placa bloqueada para
fornecer fixação segura.
Ao usar uma placa bloqueada submuscularmente, uma grande o suficiente
incisão deve ser usada para ter certeza de que o osso está contra a placa
quando está bloqueado. O fragmento articular é fixado primeiro para garantir
que a relação angular entre a superfície da articulação eo
o eixo é perfeito.

Complicações da Fixação de Placa


A refracção é rara no final da placa ou através dos orifícios dos parafusos,
e se atrofia óssea sob uma placa é causada por estresse blindagem
ou por avascularidade do córtex é desconhecida. Embora ainda
um tanto controverso, a placa e os parafusos podem ser removidos
1 ano após a fratura para evitar fratura no final da placa.
A remoção da placa pode ser difícil após o revestimento submuscular; dentro
De fato, os problemas com a remoção de placas impedem que alguns cirurgiões usando a técnica
rotineiramente. Pate et al.161 revisaram uma série de22 casos de retirada de placa após o
plaqueamento submuscular para femoralfratura de eixo. Em 7 dos 22 casos, a incisão e cirurgia
dissecção foi mais extensa na remoção da placa que na
inserção inicial. Os autores alertam o leitor que o osso pode formar
na borda dianteira da placa, complicando a remoção da placa.
A força do quadríceps após a fixação da placa parece não ser
comprometido, 56 em relação à fixação intramedular ou elenco
imobilização.

METODO DO AUTOR – TRATAMENTO ROCKWOOD


Para fraturas estáveis do fêmur em crianças com menos de 6 meses de idade, nós usamos um cinto
Pavlik. Webril é gentilmente envolvido em torno do coxa antes de colocar o Pavlik. Abuso e doença
óssea metabólica deve ser considerado em uma criança com fratura de fêmur. Se a fratura é
instável, geralmente o fragmento proximal é flexionado e um arnês Pavlik é o dispositivo ideal para
reduzir e segurando a fratura. O uso de um cinto Pavlik requer um cuidador atencioso e
complacente. Uma espiga revestida de Gore-Tex é uma alternativa, especialmente para o bebê
maior e mais velho. Tracção com um spica cast raramente é usado se for necessário neste grupo.

Para crianças de 6 meses a 5 anos de idade com um fratura do fêmur, um spica (GESSO
PELVIPODALICO) precoce é geralmente o tratamento de escolha. Na típica fratura do fêmur da
criança de baixa energia, observaram resultados clínicos semelhantes, mas famílias muito mais
felizes e crianças, quando usamos uma "espiga ambulante" de uma perna, então tornou-se a nossa
escolha para este grupo etário. Algumas crianças com um benefício de spica ambulante de cunhar
de elenco 1 a 2 semanas após ferimento, por isso preparamos as famílias para essa possibilidade,
conforme consentimos para o procedimento. Um forro de Gore-Tex, se disponível, marcadamente
Melhora os cuidados com a pele. Se o comprimento ou alinhamento não puder ser mantido em um
spica inicial (isto é raro em fraturas de baixa energia), tração seguido por fundição pode ser usado.
Nós tipicamente usamos um distal pino de tração femoral e colocar a criança em um 90/90 ou
oblíquaposição na cama para tração. Devemos enfatizar que 95% dos bebês e crianças pequenas
podem ser gerenciados sem tração com baixa taxa de complicações e baixo custo. Em crianças com
trauma do sistema múltiplo, ou pregar intramedular flexível

ou fixação externa é muitas vezes uma escolha melhor, com base na fratura
anatomia e lesão dos tecidos moles. A tração é muito raramente
usado no cenário de trauma de múltiplos sistemas.
Em crianças de 5 a 11 anos de idade, intramedular flexível retrógrado
pregar é geralmente a opção mais segura e melhor para longstable
fraturas (e muitas fraturas de comprimento instável).
Submuscular revestimento em ponte ou fixação externa é usado para fratura instável padrões,
fraturas cominutivas e fraturas com ressecamento
lesão tecidual. A fundição precoce pode ser usada para desdobramento ou
fraturas minimamente deslocadas nessa faixa etária.
Em CRIANÇAS muito grande oucrianças obesas (maiores que 50 kg) com 9 a 11 anos de idade,
podemos usar um prego (HASTE) de entrada trocantérica de pequeno diâmetro travado. Dentro
Em determinadas situações, a família e o cirurgião preferem um “não-cirúrgico”
opção; em tais casos, a fundição de espiga, geralmente com tração, pode ser
usado nessas crianças em idade escolar.
Em crianças de 11 anos até a maturidade, geralmente preferimos um HASTE trocantérico entrada
trancada IM unha ou submuscular chapeamento da ponte.
Hastes intramedulares flexíveis podem ser eficazes nesta idade
grupo (Fig. 27-31), especialmente para fraturas transversais
em adolescentes petite. O cirurgião deve estar ciente de que o
taxa de complicação sobe com pregagem flexível neste mais velho
grupo.148
A fixação externa é ocasionalmente valiosa no Grupo de 16 anos de idade, particularmente em
complexos proximais ou distaisfratura. A cura é lenta, no entanto, e o curso de tratamento completo
pode levar 4 meses ou mais.
O revestimento submuscular PLACA também é valiosopara fraturas subtrocantéricas e
supracondilianas do fêmur, enquanto as hastes intramedulares são ideais para fraturas da parte
média da cabeça.
Se rodding anterógrado é escolhido, uma abordagem transtrocantérica é
usava. Há um papel limitado para intramedular bloqueado retrógrado
pregando em adolescentes que se aproximam da maturidade esquelética.

Complicações das Fraturas do Eixo Femoral


Discrepância no comprimento da perna
A sequela mais comum após fraturas diafisárias do fêmur em crianças
é a discrepância no comprimento das pernas. O fêmur fraturado pode ser inicialmente
curto de overriding dos fragmentos na união; crescimento
aceleração ocorre para "compensar" a diferença, mas muitas vezes isso
a aceleração continua e a perna lesada acaba sendo mais longa.
O potencial de estimulação do crescimento das fraturas do fêmur
tem sido reconhecido há muito tempo, mas a causa exata desse fenômeno
ainda é desconhecido. A aceleração do crescimento foi atribuída
idade, sexo, tipo de fratura, nível de fratura, lateralidade e
quantidade de overriding dos fragmentos de fratura. Idade parece
ser o fator mais constante, mas fraturas no terço proximal
do fêmur e fraturas cominutivas oblíquas também foram
associada a uma aceleração do crescimento relativamente maior.
Supercrescimento e Encurtamento
Supercrescimento após fratura do fêmur é mais comum em crianças
2 a 10 anos de idade.
O supercrescimento médio é de 0,9 cm, comum intervalo de 0,4 a 2,5 cm.183 O sobrecrescimento
ocorre quando a fratura é curto, comprido ou sobrecarregado em tração no momento da cura. Em
geral, o crescimento excessivo ocorre mais rapidamente durante o
primeiros 2 anos após a fratura e em um grau muito menor para a
no próximo ano ou mais.67 Porque o supercrescimento médio após o femoral
fratura é de aproximadamente 1 cm, encurtando de 2 a 3 cm no GESSP
cast é a quantidade máxima aceitável.
Truesdell203 relatou pela primeira vez o fenômeno do supercrescimento em
1921, e muitos pesquisadores desde então verificaram a existência de
estimulação do crescimento após a fratura.1,2,4,9,36,39,50,126,136,167
da localização da fratura ao crescimento é um pouco
controverso. Staheli192 e Malkawi et al.126 relataram que
supercrescimento foi maior se a fratura ocorreu na região proximal
terço do fêmur, enquanto Henry83 afirmou que o maior crescimento
ocorreu em fraturas no terço distal do fêmur.
Outros pesquisadores não encontraram relação entre fratura
localização e estimulação do crescimento.50,83,170,183
entre o tipo de fratura e o supercrescimento também é controverso. Dentro
Em geral, a maioria dos pesquisadores acredita que não há relação específica
existe entre o tipo de fratura e o supercrescimento, mas alguns
relatado supercrescimento para ser mais freqüente após espiral, oblíqua,
e fraturas cominutivas associadas a maior trauma.

Deformidade angular
Algum grau de deformidade angular é freqüente após a diáfise femoral
fraturas em crianças, mas isso geralmente remodela com o crescimento.
Remodelação angular ocorre no local da fratura, com aposição
formação de osso novo na concavidade do osso longo.
Crescimento fisário diferencial também ocorre em resposta a diafisária
deformidade angular. Wallace e Hoffman210 afirmaram que 74% dos
a remodelação que ocorre é a remodelação fisária e apositiva
no local da fratura ocorre em um grau muito menor. No entanto, isso
parece ser um pouco dependente da idade. É claro que angular
remodelação ocorre melhor na direção do movimento no adjacente
articulação.210 Ou seja, remodelação anterior e posterior no fêmur
ocorre rapidamente e com pouca deformidade residual. Em contraste,
o remodelamento de uma deformidade em varo ou valgo ocorre mais lentamente.
O crescimento fisico diferencial na direção varo ou valgo
o fêmur distal causa deformidade compensatória, que geralmente é
insignificante. Em reverência severa em varo, no entanto, um
côndilo lateral, que pode causar um valgo femoral distal
deformidade se o arco de varo for corrigido.
Diretrizes para alinhamento aceitável variam amplamente. O intervalo
de angulação anterior e posterior aceitável varia de 30 a
40 graus em crianças de até 2 anos de idade (Fig. 27-32),
diminuindo para 10 graus em crianças e adolescentes mais velhos.
A faixa de angulação em varo e valgo aceitável também
torna-se menor com a idade. Angulação em varo em lactentes e crianças
deve ser limitado a 10 a 15 graus, embora maior
graus de angulação podem ter um resultado satisfatório. Aceitável
angulação em valgo é de 20 a 30 graus em lactentes, 15 a
20 graus em crianças até aos 5 anos de idade e 10 graus
em crianças mais velhas e adolescentes. Compensação por deformidade
em torno do joelho é limitado, então as orientações para o femoral distal
as fraturas devem ser mais rigorosas do que as fraturas proximais do fêmur.
Desenvolvimento tardio da deformidade do joelho recurvatum
tíbia após fratura da diáfise do fêmur tem sido mais relatada
como uma complicação da colocação de pinos ou cabos de tração através ou
próximo ao aspecto anterior da fise tibial proximal, excessivo
tração, infecção do trilho de pinos ou imobilização prolongada do molde.205
No entanto, a parada proximal do crescimento tibial pode complicar
fratura de haste, presumivelmente como resultado de lesão ocular.89 Femoral
pinos são preferidos para tração, mas se pinos tibiais são necessários, o
a fise tibial anterior proximal deve ser evitada.144
Tração femoral os pinos devem ser colocados 1 ou 2 dedos próximos ao
polo superior da patela para evitar a fise distal do fêmur.
Se deformidade angular significativa está presente após a fratura
a osteotomia corretiva deve ser adiada por pelo menos uma
ano, a menos que a deformidade seja grave o suficiente para
função. Isso permitirá determinar o potencial de remodelação
antes de decidir que a correção cirúrgica é necessária. O ideal
A osteotomia corrige a deformidade no local da fratura. Em juvenil
pacientes, no entanto, a osteotomia metafisária da porção proximal
ou fêmur distal pode ser necessário. Em adolescentes com eixo médio
deformidades, osteotomia diafisária e fixação com intertravamento
As unhas intramedulares são frequentemente preferíveis.
Malunião angular (CONSOLIDAÇÃO VICIOSA) femoral distal está sendo reconhecida após
revestimento submuscular. Cuidados no contorno de placas e pós-operatório
monitoramento são recomendados.

Deformidade rotacional
Segundo Verbeek, 206 deformidades rotacionais de 10 graus
a mais de 30 graus ocorrem em um terço das crianças após
tratamento conservador das fraturas diafisárias do fêmur. Malkawi
et al.126 encontraram deformidades rotacionais assintomáticas de
de 10 graus em dois terços de seus 31 pacientes. Salem e
Keppler179 observou uma incidência de 47% de malunião torcional ≥15
graus nos pacientes tratados com unhas elásticas em um
centro na Alemanha. Deformidade torcional geralmente é expressa como
aumento da anteversão femoral no lado fraturado comparado
com o lado oposto, como demonstrado pelo exame físico;
uma diferença de mais de 10 graus tem sido o critério
de deformidade significativa. No entanto, Brouwer et al.23 desafiaram
este critério, citando diferenças de 0 a 15 graus em um controle
grupo de 100 voluntários normais. A precisão das medições
de raios-x simples também tem sido disputada, e Norbeck
et al.155 sugeriram o uso da tomografia computadorizada (TC)
para maior precisão.
O remodelamento rotacional nas fraturas femorais da infância é
outra controvérsia na busca de critérios sobre os quais
julgamentos terapêuticos de base. De acordo com Davids44 e Braten
et al.22 até 25 graus de desalinhamento rotacional no momento
de cicatrização das fraturas do fêmur parece ser bem tolerada
crianças. Em seus pacientes com mais de 25 graus de rotação
desalinhamento, no entanto, a deformidade causou queixas clínicas.
Davids44 não encontrou correção espontânea em seu estudo
malunions baseado em medições de CT, mas o comprimento de
o acompanhamento é insuficiente para afirmar que não há remodelação rotacional
ocorre. Brouwer et al.23 e outros15,72,157,206 relataram rotação lenta
correção ao longo do tempo. Buchholz et al.26 documentaram cinco
crianças com anteversão femoral aumentada de 10 graus ou
mais após a cicatrização de fraturas em crianças entre 3 e 6 anos
velho. Em três de cinco crianças houve correção total do
deformidade rotacional, mas a mais velha das crianças não conseguiu corrigir
espontaneamente
Certamente, em adolescentes mais velhos, nenhum
a remodelação ocorrerá. Em lactentes e juvenis, algumas rotações
deformidade pode ser aceita porque qualquer rotação verdadeira
remodelação ou adaptação funcional permite retomada
de marcha normal. Até 30 graus de má rotação no fêmur
deve resultar em nenhum prejuízo funcional, a menos que haja preexistência
desalinhamento rotacional. O objetivo, no entanto, deve
reduzir a deformidade rotacional para 10 graus, com base
alinhamento do fêmur proximal e distal radiograficamente,
interpretação do alinhamento dos envelopes da pele e dos tecidos moles, e
posicionamento correto dentro de um elenco, com base na atração muscular
o fragmento proximal. O fragmento distal deve estar alinhado
com a posição do fragmento proximal determinado pelo
músculos inseridos sobre ele (Fig. 27-3).

União atrasada
A união tardia das fraturas diafisárias do fêmur é incomum em crianças.
A taxa de cicatrização também está relacionada à lesão dos tecidos moles e
tipo de tratamento. O tempo para fraturar a união na maioria das crianças
é rápido e dependente da idade. Em crianças, a fratura pode ser curada
2 a 3 semanas. Em crianças com menos de 5 anos de idade, a cicatrização geralmente ocorre em 4
a 6 semanas. Em crianças de 5 a 10 anos de idade, fratura a cicatrização é um pouco mais lenta,
exigindo 8 a 10 semanas. Ao longo adolescência, o tempo de cura continua a aumentar. De
com a idade de 15 anos, o tempo médio de cura é de cerca de 13 semanas,
com um intervalo de 10 a 15 semanas (Fig. 27-33). Aplicação
de um dispositivo de fixação externa parece atrasar a formação de calo
e diminuir a taxa de cura. Pregar flexível permite
movimento no local da fratura, promovendo extensa formação de calo.
Enxerto ósseo e fixação interna com compressão
placa ou prego intramedular bloqueado é o tratamento usual
para atraso no sindicato em crianças mais velhas e adolescentes. Atrasado
união de uma fratura de fêmur tratada com fundição em uma criança de 1 a
6 anos de idade é provavelmente melhor tratado por imobilização continuada
até a ponte de formas de callus ou (raramente) por
enxerto ósseo.

Não união(PSEUDOARTROSE)
As não uniões das fraturas femorais pediátricas são raras.118 ocorrer em adolescentes, em fraturas
infectadas ou em fraturas com perda óssea segmentar ou perda grave de partes moles. Fraturas
Tibiais são a fonte mais comum de não união pediátrica; femoral as fraturas respondem por apenas
15% das não-sindrizes em crianças. Até fraturas segmentares com perda óssea, crianças pequenas
podem ter potencial osteogênico suficiente para preencher uma lacuna de fratura significativa (Fig.
27-34) .140
Para a não união rara do eixo femoral em uma criança 5 a 10 anos de idade, enxerto ósseo e
fixação placa-e-parafuso têm sido métodos tradicionais de tratamento, mas mais recentemente
inserção de uma haste e osso intramedular enxerto têm sido preferidos, especialmente em crianças
acima de 10 a 12 anos de idade. Aksoy et al.3 relataram uma pequena série de não-uniões em
malunions salvadas com unhas elásticas de titânio. União foi alcançado em 6 a 9 meses na maioria
dos casos. Robertson et al.173 relataram o uso de fixadores externos em 11 fraturas femorais
abertas. O tempo para a união foi atrasado, mas um resultado satisfatório ocorreu sem
procedimentos subseqüentes. Isso apóia a crença de que as taxas de atraso na união e não-união
são baixas nas fraturas femorais pediátricas, porque as fraturas teriam as maiores taxas de união
tardia. Fraqueza muscular Fraqueza após fratura do fêmur tem sido descrita no quadril musculatura
abdutora, quadríceps e isquiotibiais, mas persistente fraqueza em alguns ou todos esses grupos
musculares raramente causa um problema funcional de longo prazo. Hennrikus et al.82 constatou
que a força do quadríceps diminuiu em 30% de sua pacientes e 18% tiveram uma diminuição
significativa demonstrada um teste de salto de uma perna. Atrofia da coxa de 1 cm esteve presente
em 42%de pacientes. Esses déficits pareciam estar relacionados principalmente
o grau de deslocamento inicial da fratura. Finsen et al.56
encontraram déficit de isquiotibiais e quadríceps em pacientes com femoral
fraturas diafisárias tratadas com hastes ou placas.
Damholt e Zdravkovic43 documentaram a fraqueza do quadríceps
em aproximadamente um terço dos pacientes com fraturas do fêmur,
e Viljanto et al.207 relataram que essa fraqueza
presente quando os pacientes foram tratados operativamente ou não.
Biyani et al.17 descobriram que a fraqueza do abdutor do quadril
relacionados à magnitude da fratura ipsilateral, longa intramedular
bastonetes e, em menor grau, a ossificação heterotópica por via intramedular
rodding. Hedin e Larsson76 não encontraram
fraqueza em qualquer um dos 31 pacientes tratados com fixação externa
para fraturas do fêmur com base no teste de Cybex ou em uma perna
teste de salto. Ele sentiu que a fraqueza vista em outros estudos pode ser
relacionada à imobilização prolongada.
Lesão do músculo quadríceps provavelmente ocorre no momento
fratura do fêmur e déficits musculares a longo prazo podem persistir
alguns pacientes, independentemente do tratamento. Cicatrização grave e contratura
dos quadríceps ocasionalmente requerem quadricepsplastia.
Infecção
A infecção raramente pode complicar uma fratura fechada da diáfise do fêmur,
com semeadura hematogênica do hematoma e subseqüente
osteomielite. A febre é comumente associada a fraturas do fêmur
durante a primeira semana após a lesão, 193 mas febre persistente
ou febre que picos excessivamente alta pode ser uma indicação de
infecção. Deve-se ter um alto índice de suspeita de infecção
em fraturas abertas do fêmur tipo III. Uma série de 44 fêmures abertos
fraturas93 não relataram infecção nas fraturas tipo I e II, mas
50% (5 de 10) das fraturas tipo III desenvolveram osteomielite.
Presumivelmente, isso ocorre devido ao dano massivo dos tecidos moles
acompanhando esta lesão.
As infecções por pinos ocorrem ocasionalmente com o uso de
tração, mas a maioria são infecções superficiais que se resolvem com
cuidados com feridas e antibioticoterapia. Ocasionalmente, entretanto,
infecções podem levar à osteomielite da metáfise femoral ou
um sequestro de anel que requer desbridamento cirúrgico.

Lesão Neurovascular

As lesões nervosas e vasculares são incomumente associadas fraturas do fêmur em


crianças.46,99,175,193 Estima-se que 1,3% fraturas do fêmur em crianças são acompanhadas por
prejuízo46,99,175,193 como lesões intimas, interrupções totais ou lesões resultando na formação de
pseudoaneurismas.181 Vascular lesão ocorre com mais freqüência com deslocados Salter-Harris
fraturas fisárias do fêmur distal ou metáfise femoral distal fraturas. Se arteriografia indica que o
reparo vascular é necessário após a fratura da diáfise do fêmur, redução aberta com fixação interna
ou fixação externa da fratura é geralmente recomendado primeiro para estabilizar a fratura e evitar
lesões do reparo. Isquemia secundária do membro também foi relatada após o uso de pele e tração
esquelética. Documentação de pulsos periféricos no momento da apresentação, bem como durante
todo o tratamento, é necessário. Anormalidades nervosas relatadas com fraturas do fêmur em
crianças incluem aqueles causados por trauma direto ao ciático ou nervo femoral no momento da
fratura e lesões no peroneal nervo durante o tratamento. Weiss et al.211 relataram peroneal paralisia
de nervo em 4 de 110 crianças com fraturas de fêmur tratadas com início de 90/90 de espiga de
anca. Eles recomendaram estender a porção inicial da perna curta do elenco acima do joelho para
diminuir a tensão no nervo peroneal. Riew et al.172 relataram oito paralisias nervosas em 35
pacientes tratados com haste intramedular bloqueada. O nervo lesões foram associadas com atraso
no tratamento, pré-operatório encurtamento e tração de boot. Resolução ocorreu em menos de 1
semana em seis dos oito pacientes. Muitos déficits do nervo peroneal após a diáfise femoral
pediátrica as fraturas se resolverão com o tempo. Em bebês, no entanto, o desenvolvimento de uma
contratura precoce do tendão de Aquiles é mais provável. Devido ao rápido crescimento das
crianças menores, contratura pode se desenvolver bem cedo; se a lesão do nervo peroneal é
suspeita, uma órtese tornozelo-pé deve ser usada até o peroneal o nervo recupera. Se déficit nos
nervos peroneiro, femoral ou do nervo ciático está presente na avaliação inicial de uma fratura
fechada, sem exploração é indicado. Se ocorrer um déficit nervoso durante a redução ou tratamento,
o nervo deve ser explorado. Perda nervosa persistente sem recuperação durante um período de 4 a
6 meses é uma indicação para exploração.

Síndrome do Compartimento
As síndromes de compartimentos da musculatura da coxa são raras,
mas foram relatados em pacientes com inchaço maciço da coxa
após fratura do fêmur e em pacientes tratados com intramedular
fixação da haste.
Se inchaço maciço da musculatura da coxa ocorre e a dor é desproporcional àquela esperada de um
fratura do fêmur, as medições da pressão do compartimento deve ser obtida e a descompressão por
fasciotomia deve ser considerada.
É provável que alguns pacientes com fibrose quadríceps170
e fraqueza do quadríceps41,198 após a fratura do fêmur
fenômeno de pressão intracompartimental. Mathews et al.130
relataram dois casos de síndrome compartimental na “perna boa”
ocorrendo quando o paciente foi posicionado para fixação do fêmur
na posição hemilitotomia. Insuficiência vascular relacionada com
A tração de Bryant pode produzir sinais de síndrome compartimental
isquemia muscular.36 Janzing et al.100 relataram a ocorrência
de síndrome de compartimento usando tração de pele para tratamento
de fraturas do fêmur. A tração da pele foi associada
com síndrome de compartimento na perna em ambos os fraturados
e lados não fraturados. É importante perceber que
um membro traumatizado, a tração circunferencial precisa ser monitorada
de perto e é contra-indicado na multiplicar ferido ou
criança com lesão na cabeça. Como observado na seção de spica cast, vários
casos de síndrome do compartimento da perna foram relatados após
tratamento com elenco de espinhas em crianças menores com fraturas de fêmur.

Fraturas Especiais do Eixo Femoral


Fraturas Subtrocantéricas
As fraturas subtrocantéricas geralmente curam lentamente,
varus, e são mais propensos ao crescimento excessivo. Essas fraturas oferecem um desafio, como
o osso disponível entre o local da fratura e
o colo do fêmur limita as opções de fixação interna. Mais jovens

Fraturas Subtrocantéricas
As fraturas subtrocantéricas geralmente curam lentamente,
varus, e são mais propensos ao crescimento excessivo. Essas fraturas oferecem um desafio, como
o osso disponível entre o local da fratura e
o colo do fêmur limita as opções de fixação interna. Mais jovens (ATE 5 ANOS)
crianças, tração e fundição podem ser bem-sucedidos.
Três semanas de tração é geralmente necessário, eo cirurgião deve colocar
um bom molde valgo no local da fratura, e monitorar a fratura
de perto nas primeiras 2 semanas após o vazamento.
Quando o paciente retorna para acompanhamento e a fratura subtrocantérica
escorregou para malangulação em varo, o elenco pode ser encravado em
clínica ou casting pode ser abandonado por outro método. Pais
deve ser advertido que a perda de redução no elenco é bastante comum,
e encravar na clínica é um passo de rotina na gestão.
Uma estratégia de fixação externa pode ser bem sucedida se houver
quarto satisfatório proximal para colocar pinos. Uma vez que há satisfatório
calo (cerca de 6 semanas), o fixador pode ser removido e
o rolamento de peso permitido em uma espiga andando (perna longa elenco
com uma faixa pélvica - coloque um molde valgo para estabilizar a fratura
nas primeiras semanas após a remoção do fixador externo). Flexível
pregagem pode ser usada, com uma estratégia de entrada proximal e distal
(Fig. 27-35). Uma armadilha nesta fratura é pensar o proximal
fragmento é muito curto para usar unhas flexíveis IM na radiografia AP
porque o fragmento proximal é puxado em flexão por
o músculo psoas sem oposição. Pombo e Shilt163 relataram um
série de 13 crianças, com média de 8 anos de idade, com subtrocantérica
fraturas, tratadas com pregar flexível. Os resultados foram
excelente ou satisfatório em todos os casos. Chapeamento submuscular pode
também produzem resultados satisfatórios.98
Em adolescentes, não há experiência com esta fratura para determinar em que idade fixação
intramedular com uma unha do tipo reconstrução e uma
parafuso de transfixação angulado no colo do fêmur é indicado.
Sistemas intramedulares anterógrados colocam orifícios significativos
no colo femoral superior e deve ser evitado. Diferentemente do subtrocantérico
fraturas em adultos, nonunions são raros em crianças com qualquer método de tratamento.

Fraturas supracondilianas
As fraturas supracondilianas representam até 12% dos fêmures fraturas diacais190 e são difíceis de
tratar porque o gastrocnêmio inserções musculares logo acima dos côndilos femorais e puxa o
fragmento distal em uma posição de extensão (Fig. 27-36), 70 dificultando o alinhamento (Fig. 27-3).
Os métodos tradicionais de fundição e tração de pino único pode ser satisfatório em crianças
pequenas (Fig. 27-37). Como mencionado na fixação externa seção acima, fraturas supracondilianas
através de um A lesão é tratada com segurança e eficiência por um breve período (4 a 6 semanas)
de fixação externa (Fig. 27-38), seguida de uma caminhada elenco até o callus é sólido e os locais
dos pinos estão curados.
Dentro Em outros casos, a fixação interna é preferível, seja com chapeamento (Figs. 27-28 e 27-39)
e totalmente rosqueado parafusos (se houver comprimento metafisário suficiente) ou com fios-
cruzes lisos cruzados transfixando a fratura da epífise à metáfise, como descrito para a fisária
femoral distal separações.182
Se houver comprimento metafisário suficiente, flexível Pregar pode ser usado, desde que a fixação
seja satisfatória. O flexível as unhas podem ser colocadas de forma antrógrada como originalmente
descrito, ou retrógrada se houver osso distal satisfatório para fixação perto do local de entrada da
unha. Biomecanicamente, a inserção retrógrada é superior.138
As fraturas patológicas nessa área são comuns e uma lesão subjacente deve sempre ser procurada.

FRATURAS EXPOSTAS
Fraturas Femorais Abertas Fraturas expostas do fêmur são incomuns em crianças devido a o grande
compartimento de tecido mole ao redor do fêmur. Bom cuidados com feridas, desbridamento,
estabilização e antibioticoterapia são necessários para reduzir a chance de infecção.70 Em um
estudo de Hutchins et al., 93 70% das crianças com fraturas expostas do fêmur tinham lesões
associadas e 90% eram relacionadas a automóveis. o O tempo médio de cicatrização foi de 17
semanas e 50% de Gustilo lesões do tipo III desenvolveram osteomielite. A fixação externa das
fraturas diafisárias do fêmur aberto simplifica cuidados com feridas e permite a mobilização precoce.
A configuração do fixador externo é determinado pelo tamanho da criança e pelo padrão de fratura.
Geralmente, os quadros de meio pino monolaterais são quadros circulares satisfatórios, mas finos,
podem ser necessários sea perda óssea é extensa. Fixação externa proporciona boa fratura
controle, mas, como sempre, a cooperação da família é necessária para
cuidado pin e fixador.
A fixação da placa também permite mobilização precoce, bem como anatômica
redução da fratura do fêmur. Cuidados com feridas e
O tratamento de outras lesões é facilitado em crianças com
trauma múltiplo. No entanto, esta é uma técnica invasiva com
potencial para infecção e lesão adicional ao já existente
tecidos moles traumatizados na área da fratura. Em emergência
situações, a fixação da placa ou a fixação intramedular- TENS podem
ser usado para fraturas tipo I e II de Gustilo-Anderson; tipo III
fraturas em adolescentes mais velhos são mais adequadas para fixação externa ou pregagem
HASTE intramedular.
A quebra da placa pode ocorrer se os ossos
O enxerto não é usado para a cominuição do córtex medial grave.
Em adolescentes mais velhos, o uso de placas submuscular ou trocanteriana
Pregar a entrada é muitas vezes a melhor opção de tratamento.
Fechadas pregando após a irrigação e drenagem da fratura permite precoce
mobilização e fácil tratamento de feridas em pacientes com Gustilo–
Lesões tipo I, II, IIIA e IIIB de Anderson, mas o risco de osteonecrose
deve ser reconhecido.

Fraturas Femorais em Pacientes com


Transtornos Metabólicos ou Neuromusculares
Para pacientes com osteogênese imperfeita com potencial
para deambulação, tratamento cirúrgico com Rush, Bailey – Dubow ou
As hastes de Fassier (veja o Capítulo 8) são recomendadas para fraturas repetidas ou deformidade
angular. A imobilização por elenco é minimizada
em pacientes com mielomeningocele ou paralisia cerebral, devido a
a freqüência de osteoporose e refratura nesses pacientes.
Se possível, as joelheiras existentes são modificadas para o tratamento do
fratura do fêmur. Em pacientes nonambulatory, um travesseiro simples
splint é usado.

Lesões no Joelho Flutuante


Estas lesões raras ocorrem quando fraturas ipsilaterais do fêmur
e os eixos tibiais deixam a articulação do joelho “flutuando” sem distal ou
anexos ósseos proximais. Eles são lesões de alta velocidade, geralmente
resultante da colisão entre uma criança pedestre ou ciclista
e um veículo a motor. A maioria das crianças com lesões flutuantes no joelho
ter traumatismo de múltiplos sistemas, incluindo danos graves nos tecidos moles,
fraturas expostas e lesões na cabeça, tórax ou abdominais.
Exceto em crianças muito pequenas, geralmente é melhor corrigir
fraturas. Se ambas as fraturas estiverem abertas, a fixação externa de ambos
as fraturas tibial e femoral podem ser apropriadas. Se imediato
mobilização é necessária, fixação de ambas as fraturas com
fixação externa, hastes intramedulares, placas de compressão ou
qualquer combinação destes pode ser indicada.
Letts et al.116 descreveram cinco padrões de tíbia ipsilateral e
fraturas do fêmur e fez recomendações de tratamento com base
nesses padrões (Fig. 27-40). Devido à alta prevalência
complicações após o tratamento fechado, recomenda Bohn e Durbin19
redução aberta ou fechada e fixação interna de
a fratura do fêmur em crianças mais velhas. Arslan et al.7 avaliaram
o tratamento do “joelho flutuante” em 29 casos consecutivos,
descobrindo que aqueles tratados operativamente tinham um hospital mais curto
estadia, diminuição do tempo de carregamento de peso e menos complicações
do que aqueles gerenciados com fundição ou tração.
Arslan et al.7 demonstraram que a fratura do joelho aberto
lesão ligamentar foi um fator de risco para mau resultado e que
angulação foi um preditor de comprometimento futuro da função.

Bohn e Durbin19 relataram que de 19 pacientes com flutuação lesões no joelho, no seguimento a
longo prazo 11 tinham comprimento do membro discrepância secundária a supercrescimento ósseo
após fratura ou fechamento prematuro da fise ipsilateral (sete pacientes), geno valgo associado à
fratura proximal metáfise da tíbia (três pacientes), ou parada fisária (uma paciente). Quatro pacientes
tiveram diagnóstico tardio de frouxidão ligamentar do joelho que exigia a operação. Outras
complicações paralisia do nervo fibular, infecção, não união, má união, e refração. Fraturas no
Sistema Múltiplo Paciente traumático Em um estudo de 387 crianças previamente saudáveis com
femoral fraturas, os autores avaliaram o efeito da estabilização na função pulmonar. Pacientes com
traumatismo craniano grave ou cervical trauma da coluna são de maior risco para complicações
pulmonares. O tempo de tratamento das fraturas do fêmur parece não afetam a prevalência de
complicações pulmonares em crianças. Mendelson et al.139 também não mostraram nenhum efeito
do tempo de femoral fixação em longo prazo, mas fixação precoce da fratura diminuiu a
permanência hospitalar sem aumentar o risco de sistema nervoso ou complicações pulmonares.
CAPITULO DE FRATURAS DE FEMUR DISTAL

Introdução às Fraturas do Distal Physis femoral

Lesões fisárias do fêmur distal são incomuns, sendo menos de 2% de todas as lesões
fisárias.40,52,65 requerendo cirurgia adicional ocorrer após aproximadamente 40% a 60% dessas
lesões.2,24,29,37,50,71,82,83 complicação é distúrbio do crescimento do fêmur distal resultando em
deformidade angular e / ou encurtamento. Em uma metanálise da literatura publicada de 1950 a
2007 que incluiu 564 fraturas, 52% das fraturas resultaram em um crescimento perturbação.7 Esta
complicação foi relatada em pacientes de todas as idades, independentemente do mecanismo de
lesão, tipo de fratura, redução anatômica da fratura e o tipo de tratamento. 2,24,29,37,50,82,83 Além
das complicações do crescimento, o joelho rigidez, ruptura ligamentar, lesões neurovasculares e
síndrome do compartimento pode ocorrer como resultado dessas lesões. 24,29,71,80,83 Embora o
prognóstico seja melhor para jovens crianças e fraturas não deslocadas, complicações podem
ocorrer após qualquer lesão fisária distal do fêmur. Avaliação clínica cuidadosa, diagnóstico
completo, redução anatômica e imobilização segura ou fixação para manter a redução são
necessário para garantir os melhores resultados possíveis. Acompanhamento de perto em intervalos
regulares de 6 meses após a consolidação da fratura até A maturidade é recomendada para permitir
a detecção precoce e tratamento de distúrbios de crescimento clinicamente significativos.

Mecanismos de Lesão das Fraturas do Physis Femoral Distal


Antes do advento da radiografia, esta lesão foi denominada de
“Lesão em roda de carroça” ou “ferida de roda de carroça” porque ocorreu
quando uma criança tentou pular ou cair de um movimento
vagão e a perna ficou presa entre os raios de
a roda em movimento. Porque os métodos adequados de avaliação
e manejo ortopédico ainda não haviam sido desenvolvidos,
lesão muitas vezes levou a amputação freqüentemente por causa de associado
traumatismo neurovascular.36 Hoje, a maior parte da fisioterapia femoral distal
fraturas são o resultado de mecanismos de alta energia, tais
como veículo motorizado ou trauma relacionado ao esporte, e ocorrem em
crianças e adolescentes. Crianças entre as idades de 2 e
11 anos são menos propensos a sustentar essas fraturas em comparação com
adolescentes, ou mesmo bebês.
Bebês e Crianças Neonatos são suscetíveis a fraturas do fêmur distal
de trauma do nascimento. Fatores que predispõem o recém-nascido a
esta lesão inclui apresentação pélvica, macrossomia, dificuldade
parto vaginal e trabalho rápido e parto.42 Essa lesão
também foi relatado após o parto por cesariana.38 Criança
abuso deve ser suspeitado em bebês e crianças pequenas quando um
fragmento metafisário periférico do osso, também chamado de “canto
fratura ”, ou a“ lesão metafisária clássica ”, é identificada em
associação com alargamento da fise distal do fêmur em radiografias
do fêmur ou joelho (Fig. 28-1) .48 Este exame radiográfico
encontrar é patognomônico para abuso infantil. Se este exame radiográfico
sinal é identificado, independentemente do mecanismo relatado
lesão, a criança deve ser cuidadosamente examinada quanto a outros sinais
de maus tratos; um levantamento esquelético é obtido para identificar outros
lesões esqueléticas e um encaminhamento imediato para a sua instituição
equipe de proteção à criança e serviços de bem-estar infantil locais devem ser
iniciado.

Fraturas Patológicas
Condições subjacentes, como distúrbios neuromusculares, articulações
contraturas ou deficiências nutricionais podem predispor
crianças, independentemente da idade, para a separação do fêmur distal
epiphysis.3–5,51,63Como outras fraturas patológicas, femoral distal
Separações fisárias que ocorrem em crianças com condições subjacentes
tipicamente resultam de mecanismos de baixa energia, como
torção inadvertida do membro durante a transferência de uma cama
ou alongamento durante a fisioterapia. Crianças não vagabundantes,
como crianças com paralisia cerebral, são particularmente suscetíveis
às fraturas patológicas por osteopenia por desuso. Ambulatório
crianças com espinha bífida podem desenvolver epifisiólise, ou
separação crónica da fise distal do fêmur e desconhecer
dele por causa da sensação alterada. Fraturas de Salter-Harris do
fêmur distal foram relatados durante a manipulação do joelho sob anestesia em crianças que
desenvolveram o joelho contraturas secundárias à artrofibrose após o tratamento dos deslocados
fraturas da eminência tibial.

Biomeachanics da lesão de fraturas de a Physis Femoral Distal


No adolescente com placas abertas de crescimento em torno do joelho, mecanismo mais comum de
fratura da fise distal do fêmur é uma tensão em varo ou valgo (Fig. 28-2) através da articulação do
joelho de um golpe direto ou flambagem ao aterrissar de um salto ou queda de uma altura. Na
maioria dos casos, isto medial ou lateralmente dirigido força é acoplado com um momento torsional
da aplicação direta de força para o pé, ou mais comumente, de torção de o joelho no pé plantado.
Em um modelo animal, a physis é menos capaz de resistir às forças de torção.15 Hiperextensão do
joelho ou As forças de hiperflexão resultam no deslocamento do plano sagital. o combinação de
forças aplicadas à physis, no entanto, determina a direção de deslocamento do fragmento distal.
Carregar o membro até a falha no joelho imaturo é mais propensos a levar a ruptura fisária devido a
tensões de tração que são transmitidos através dos ligamentos para a physis adjacente do que a
ruptura dos principais ligamentos do joelho.25
Varus ou forças em valgo (Fig. 28-3A) criam tensão em um dos lados da physis e compressão no
lado oposto. O resultado é o perturbação do periósteo, que pode se tornar aprisionado entre a
epífise e a metáfise e o pericárdio anel no lado da tensão, seguido por um plano de fratura que
começa na zona hipertrófica e procede de forma irregular maneira através da physis.15 Em adultos,
um mecanismo similar lesão é mais provável que cause ruptura ligamentar que a falha óssea porque
os ligamentos do joelho maduro são menos capaz de suportar forças de tração extremas em
comparação com o osso do fêmur distal do adulto e da tíbia proximal (Fig. 28-3B).

Lesões Associadas com Fraturas do Physis Femoral Distal


Porque muitas dessas lesões são o resultado de alta energia mecanismos como acidentes de
trânsito e desportos motorizados, lesões viscerais ocorrem em aproximadamente 5% dos
pacientes.24 Outras lesões musculoesqueléticas são vistas em associação com fraturas do corpo do
fêmur em 10% a 15% dos pacientes.24,83 Outras fraturas de ossos longos, bem como fraturas
pélvicas e de coluna, deve ser descartada, especialmente se o mecanismo de lesão for alta energia
traumatismo motor (Fig. 28-4). Ruptura do ligamento do joelho no entanto, é o quadro
musculoesquelético concomitante mais comum prejuízo. Instabilidade do joelho é diagnosticada em
8% a 37% dos pacientes11,24 e é tipicamente diagnosticado após a consolidação da fratura com a
iniciação de reabilitação e retorno às atividades.
Tipo Salter-Harris III fraturas do côndilo femoral medial são mais freqüentes associada a lesões do
ligamento cruzado anterior.16,54,68,85 Fraturas expostas e lesões vasculares são incomuns
associadas lesões, ocorrendo em cerca de 3% dos pacientes. Nervo peroneal lesão ocorre em cerca
de 2% a 7% dos pacientes com fraturas.10,24

Sinais e Sintomas de Fraturas do Physis Femoral Distal


Apresentação
Avaliação do departamento de emergência para crianças vítimas
de trauma de alta energia com suspeita de fisária femoral distal
separação deve ser avaliada inicialmente pela equipe de trauma para
identificar potenciais lesões potencialmente fatais, avaliar os ABCs,
e iniciar os protocolos de ressuscitação, se indicado. Na inicial
pesquisa, traumatismo craniano, lesões toracoabdominais, coluna instável
e fraturas pélvicas e lesões nas extremidades que ameaçam os membros
são as prioridades. Após estabilização do estado cardiovascular,
uma pesquisa secundária completa deve se concentrar nas extremidades.
Fraturas de ossos longos e lesões ligamentares das extremidades
são identificados com um exame ortopédico cuidadoso de todos os quatro
extremidades. Embora lesões graves possam ocorrer em associação
com fraturas da fise distal do fêmur, esta fratura, no entanto,
ocorre como lesão isolada na maioria dos pacientes.
Para pacientes com fraturas de fêmur distal do fêmur distal,
o diagnóstico pode ser óbvio. Os pacientes tipicamente descrevem
dor severa, dando lugar ao membro e óbvia deformidade no joelho
após uma lesão esportiva, acidente com veículo automotor ou outra alta mecanismo e são incapazes
de andar ou suportar o peso o membro ferido.
Ao exame, desalinhamento visível do membro, inchaço grave, e muitas vezes equimoses no ápice
do joelho deformidade são identificadas. Nas fraturas com deslocamento severo, a pele no ápice
pode ser tenda ou franzido de protrusão do fêmur distal metafisário através do periósteo e músculo
quadríceps na derme. Hematoma pode ser palpável debaixo da pele.
Abrasões ou laceração da sobreposição tecidos moles pode ser uma pista para o mecanismo de
lesão ou para um fratura exposta (Fig. 28-5). Avaliação da amplitude de movimento do joelho e a
estabilidade do ligamento não é possível na maioria dos casos com óbvio deslocamento por causa
da dor e da baixa confiabilidade o exame em face da instabilidade da fratura. Agressivo a
manipulação também é potencialmente prejudicial à fise fraturada ou estruturas neurovasculares que
já estão comprometidas.
Pacientes com fraturas não desdobradas são mais difíceis diagnosticar. Muitas crianças com femoral
distal não acomo- fraturas fisárias apresentam dor no joelho ou leve inchaço no joelho depois de
uma lesão ou golpe no joelho, mas é capaz de suportar Um b C, D E. Ponto ternura em o nível da
fise distal do fêmur, medial ou lateralmente sobre o joelho, é talvez a maneira mais confiável de
detectar esta lesão.
A amplitude de movimento é tipicamente dolorosa, mas pode não ser severamente restrito em todos
os casos, e a crepitação da fratura está ausente porque o periósteo não é totalmente interrompido.
Varus / Valgo O teste de esforço dos ligamentos do joelho é geralmente doloroso e, em alguns
casos, podem revelar movimentos sutis ou sugerir instabilidade. O examinador, no entanto, deve ter
em mente que um esqueleto paciente imaturo com sensibilidade pontual na physis é mais
provavelmente ter sofrido uma fratura fisária do fêmur distal, em comparação com a ruptura dos
ligamentos colaterais mediais ou laterais do joelho. Portanto, teste de esforço vigoroso ou repetido
do joelho nestes casos deve ser evitada para minimizar trauma para a physis ferida. Teste Motor e
Sensorial Exame neurovascular cuidadoso da parte inferior da perna e pé deve ser realizada para
todas as crianças com suspeita de fratura do physis femoral, especialmente para aqueles com
deformidade do membro óbvio. Teste completo motor e sensorial do membro distal é necessário
Para identificar lesão do nervo ciático e seus ramos, o
nervos tibiais e peroneais comuns.
Porque o nervo peroneal é lesada em cerca de 2% dos pacientes com fraturas desviadas e é o
nervo mais comumente lesado relacionado a essa fratura,
é especialmente importante que o anterior (ramo profundo) e lateral
função muscular do compartimento (ramo superficial) e perna
sensação deve ser cuidadosamente documentada. Essa lesão nervosa é tipicamente uma
neurapraxia, o resultado do alongamento da região anterior ou medial deslocamento da epífise
femoral distal.

Avaliação vascular
Embora as lesões vasculares sejam raras após as fraturas do
femoral, 24,50,71,83 o estado vascular também deve ser
avaliado cuidadosamente. Os pulsos distais são palpados no pé
e o tornozelo e outros sinais de perfusão adequada são avaliados.
Estes outros sinais incluem a avaliação da recarga capilar,
temperatura da pele e sinais de insuficiência venosa como
inchaço distal ou cianose. Ultra-sonografia e medição Doppler
de índices tornozelo-braquial são métodos disponíveis em
o departamento de emergência, que são úteis para detectar
lesão vascular menos evidente quando pulsos e outros sinais
são equívocos. Laceração, ruptura intimal e trombose em
a artéria poplítea pode ocorrer por lesão direta da artéria
pela extremidade distal da metáfise quando a epífise é
deslocado anteriormente durante uma lesão por hiperextensão.10,24,74
Porque as fraturas deslocadas anteriormente têm um risco aumentado
de dano neurovascular em geral comparado a outras direções
de deslocamento, 21,80 o paciente deve ser particularmente
suspeito de uma lesão vascular com hiperextensão óbvia
deformidade do joelho.
Síndrome compartimental após fratura de fêmur distal do fêmur
é raro, mas em uma série ocorreu em 1,2% dos pacientes.
Sinais de síndrome compartimental na parte inferior da perna, como
inchaço grave, tensão ou sensibilidade dos compartimentos, e anormalidades do exame
consistentes com o diagnóstico são também avaliado. Registros de pressão compartimental devem
ser obtido se houver achados clínicos de síndrome compartimental da perna.
Síndrome compartimental em associação com essa fratura é mais provável que se manifeste horas
após a lesão; no entanto, não no momento da apresentação inicial. Pacientes em risco para o
desenvolvimento de uma síndrome do compartimento atrasado após a fratura são aqueles com
outras lesões da parte inferior da perna, como tíbia fraturas diafisárias e aquelas com vascularização
comprometida.

Imaging and Other Diagnostic Studies para Fraturas da Fise Distal Femoral Radiografias Visões
radiográficas ortogonais de alta qualidade do fêmur e joelho são para diagnosticar separações
fisárias distais do fêmur (Tabela 28-1).
Na radiografia AP, alargamento da fise e a presença de uma linha de fratura proximalmente na
metáfise ou distalmente na epífise permite ao cirurgião diferenciar entre os quatro tipos mais comuns
de Salter-Harris, ou seja, tipos 1 a 4. Além disso, varo epifisário (também chamado ápice angulação
lateral) ou valgo (também chamado de angulação medial apical) e translação medial ou lateral no
plano coronal são determinado na vista AP.
A projeção lateral define o quantidade de angulação e translação da epífise no plano sagital. A
epífise deslocada anteriormente é geralmente inclinado de modo que a superfície articular distal
fique voltada anteriormente. este direção do deslocamento é
alternativamente chamado de hiperextensão da angulação posterior da epífise ou ápice. O posterior
epífise deslocada é inclinada para baixo de modo que o distal superfície articular enfrenta a fossa
poplítea, por vezes descrita como hiperflexão da epífise ou angulação anterior do ápice. Graus
menores de deslocamento podem ser difíceis de medir filmes simples, a menos que a projeção de
raios x esteja precisamente alinhada com o plano de fratura. Mesmo pequenas quantidades de
deslocamento sãosignificante.37,50

Desalinhamento rotacional do fragmento distal


em relação ao fragmento proximal pode ser identificado em
ver e é dramático em alguns casos com deslocamento grave.
Diagnóstico de fisária femoral distal minimamente deslocada
fraturas é um desafio. Porque a physis normalmente é radiolucente,
a lesão é tipicamente identificada por causa do alargamento da fise,
deslocamento epifisário, ou lesão óssea metafisária sugestiva
de uma fratura. Sem anormalidades radiográficas óbvias,
não-deslocada Salter-Harris tipo I ou III sem fratura
separação pode ser facilmente esquecida.5,72,85
Vistas oblíquas do fêmur distal pode revelar uma fratura oculta através da epífiseou metafise.
No passado, visões de estresse do fêmur distal
foram recomendados para pacientes com radiografias negativas
ter um derrame ou sensibilidade localizada na fise.78 No entanto,
é nossa prática abandonar as radiografias de estresse porque elas
são dolorosas para o paciente e podem prejudicar o comprometimento
physis.
As supostas fraturas S-H I são então imobilizados durante 1 a 2 semanas e reexaminados ou são
avaliado com RM.54,78,81,85

Ressonância magnética
A RM é o estudo de imagem avançado mais utilizado
para avaliação de lesões traumáticas do joelho em crianças e adolescentes.
A principal utilidade da ressonância magnética é identificar
lesões quando o exame e radiografias são não-diagnósticos
ou para confirmar suspeitas diagnósticas.
Em uma grande ressonância magnética
estudo de 315 adolescentes com lesões agudas traumáticas do joelho,
lesões fisárias do fêmur distal foram diagnosticadas em sete
pacientes com radiografias simples negativas.19 A RM também facilita
identificação das lesões do ligamento do joelho, patologia meniscal e
fraturas osteocondrais que podem ocorrer concomitantemente com
fraturas de fêmur distal do fêmur, 54 no cenário agudo
e após a consolidação da fratura. A arteriografia por RM é um método
avaliação da anatomia vascular e fluxo em pacientes com
exame vascular anormal associado a deslocados
fraturas da fossa distal do fêmur

Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) é recomendada para todos pacientes com fraturas de Salter-
Harris III e IV diagnosticadas radiografias simples. Em um estudo, o TC identificou o deslocamento
da fratura e cominution que não foi reconhecido em planície radiografias do joelho.
Os autores encorajaram seu uso para avaliação dessas fraturas para identificar o deslocamento,
definir geometria da fratura e plano de fixação cirúrgica.46 TC também pode ser útil para identificar
fraturas e deslocamento nos casos em que o radiografias simples são negativas, mas o exame é
suspeito para uma fratura fisária distal do fêmur.

Situações Especiais de Fraturas do Distal Physis femoral Neonato


A separação da epífise femoral distal em um recém-nascido é particularmente difícil diagnosticar nas
radiografias iniciais, a menos que haja deslocamento, porque apenas o centro da epífise é ossificado
no nascimento. Este centro de ossificação está alinhado com o eixo do Eixo femoral em ambas as
vistas AP e lateral em lactentes normais. Qualquer grau de desalinhamento do centro de ossificação
do eixo deve levantar suspeita para esta fratura. Vistas de Comparação do joelho oposto e outras
modalidades também podem ser úteis identificar sua presença em neonatos quando radiografias do
perna afetada são equivocadas. A ressonância magnética, realizada sob anestesia, é outro estudo
de imagem diagnóstica comumente usado que pode ajudar identificar uma separação da epífise
femoral nãoÚnico para o recém-nascido é o uso da ultrassonografia35 para
avaliar a separação fisária distal do fêmur. Normalmente usado para
avaliar o quadril imaturo para displasia do desenvolvimento do
A ultrassonografia diagnóstica de quadril também pode ser usada para avaliar
o fêmur distal cartilaginoso em uma criança pequena com
ossificação da epífise femoral distal. Embora este estudo
é seguro e prontamente disponível, não é familiar a muitos técnicos
e radiologistas, tornando sua confiabilidade questionável a menos que
realizado por uma equipe experiente. Esta modalidade pode ser usada
não só para diagnosticar lesões, mas também para orientar a redução. Joelho
artrografia, mais uma opção para avaliar a distal imatura
epífise femoral para possível interrupção, é usada principalmente para
facilitar a redução e fixação na sala de cirurgia.

Prisão fisária
O melhor método para determinar a viabilidade da physis
após a cicatrização de uma lesão traumática é realizada ressonância magnética com as gorduras
suprimidas tridimensional eco estragado recordado
seqüências de choque. 22 Pode-se identificar distúrbio de crescimento iminente
cedo com esta técnica de ressonância magnética22,26 e ressonância magnética pode ser usado
para mapear a extensão da formação da barra óssea fisária para determinar se a excisão é uma
opção para tratamento.22,49 Embora CT também possa ser usado para mapear a localização e a
área das barras fisárias, é a preferência de fora usar a ressonância magnética porque não expõe a
criança à radiação e avalia a qualidade da cartilagem fisária adjacente aoa barra, um possível
preditor do sucesso da excisão fisária.

Classificações de fraturas do distal


Physis femoral
Classificação Salter-Harris
Vários tipos de esquemas de classificação foram usados para
descrevem fraturas da fise distal do fêmur, cada uma com algumas
mérito por causa da informação que o seu uso fornece ao cirurgião.
A classificação de Salter-Harris74 é a mais utilizada
esquema de classificação (Fig. 28-6). Este sistema de classificação familiar,
com base em radiografias simples, é útil para a descrição de
os tipos de fraturas fisárias do fêmur distal. Ao contrário de
sua aplicação a outras fraturas fisárias, no entanto, o Salter-
O esquema de Harris não é tão confiável na previsão do risco de crescimento
perturbação no que se refere aos tipos de fratura.
fraturas em outros sítios anatômicos, risco de perturbação do crescimento
é menor após as fraturas tipo I e II e maior após os tipos III
e IV.
As fraturas do fêmur distal do fêmur, no entanto, correm risco de
distúrbio de crescimento significativo, independentemente do tipo.7,50,82
esquema é útil para o planejamento do tratamento e é também
bom indicador do mecanismo de lesão.
Salter-Harris I Fraturas. O padrão Salter-Harris tipo I
é uma fratura que atravessa a fise distal do fêmur, sem
extensão proximalmente para a metáfise ou distalmente em a epífise ou articulação do joelho (Fig.
28-7). Anatomicamente, esta fratura cliva a physis predominantemente através das zonas fisárias de
hipertrofia celular e calcificação provisória. Por causa do ondulação da fise distal do fêmur,
provavelmente evolutivamente desenvolvido para aumentar a estabilidade da placa fisária sujeitos a
estresse de cisalhamento, a maioria das fraturas de fêmur distal não se propaga de forma limpa
através dessas zonas, mas também estender para as zonas germinais da physis. Esta invasão da
linha de fratura em células precursoras de cartilagem é provável a explicação para o aumento das
taxas de perturbação do crescimento após Tipos de fratura S-H I e S-H II. Embora esse padrão de
fratura possa ser visto em qualquer faixa etária de pacientes esqueleticamente imaturos, ocorre mais
freqüentemente lactentes, o resultado de trauma ou abuso do parto, e em adolescentes com trauma
relacionado a esportes. Muitas fraturas S-H I são não desalojada e pode passar despercebida. Às
vezes, o diagnóstico é feita apenas em retrospecto, após novo osso subperiosteal a formação ocorre
ao longo da metáfise adjacente, evidente emradiografias de acompanhamento 10 a 14 dias após a
lesão ou por ressonância magnética.
Quando o deslocamento está presente antes dos 2 anos de idade, geralmente
ocorre no plano sagital. Aproximadamente 15% de fiseal
fraturas do fêmur distal são fraturas do tipo I.7

Fraturas de Salter-Harris II. O Salter-Harris tipo II padrão é o tipo mais comum de separação do
distal epífise femoral (Fig. 28-8). Este padrão é caracterizado por uma linha de fratura que se
estende através da physis incompletamente
e então sai proximalmente através de uma extensão oblíqua da fratura linha através da metáfise. O
canto metafisário que permanece ligado à epífise é chamado o Thurston Holland fragmento. Embora
a direção do deslocamento varie, tipicamente a direção do deslocamento é também a localização do
fragmento metafisário porque o pico metafisário ocorre em o lado das forças de compressão. Este
tipo de fratura também pode visto em crianças de todas as idades, mas é mais comum em
adolescentes. Pouco mais da metade (57%) de todas as fraturas de fêmur distal são fraturas S-H II
.7

Fraturas de Salter-Harris III. O Salter-Harris tipo III lesão tem uma linha de fratura que atravessa
parte da physis então sai distalmente, com extensão da linha de fratura verticalmente a fise, epífise e
sua superfície articular (Fig. 28-9). A maioria As lesões de Salter-Harris tipo III do fêmur distal
atravessam o physis medial e se estender para a articulação, separando a medial côndilo do côndilo
lateral do fêmur distal. Essas lesões são muitas vezes produzidas pelo estresse valgo através do
joelho, mesmo mecanismo de lesão que produz colateral medial e a ruptura do ligamento cruzado
em pacientes esqueleticamente maduros pode ter uma lesão associada aos ligamentos
cruzados.16,66 Esta fratura ocorre mais frequentemente em crianças mais velhas e adolescentes e
compreende cerca de 10% de todas as fraturas fisárias do fêmur distal.7 Fraturas S-H III e IV não-
deslocadas e outras mais complexas padrões de fratura da fossa distal do fêmur nem sempre ser
detectável ou totalmente delineado em radiografias simples, Ressonância magnética ou tomografia
computadorizada. 45,53,54,58 a fratura de Salter-Harris tipo III, vista principalmente em crianças
mais velhas e adolescentes, podem ocorrer como consequência da progressão de fechamento da
fise distal do fêmur. Este padrão de fratura ocorre próximo à maturidade esquelética quando a
porção central do a fise distal do fêmur começa a se fechar antes que os músculos medial e lateral
partes da physis, semelhante a uma fratura juvenil de Tillaux de tíbia distal.54 Ocasionalmente, uma
fratura tipo III pode ocorrer no plano coronal do côndilo femoral distal, mais comumente o côndilo
femoral medial, semelhante à “fratura de Hoffa” do côndilo posterior visto em adultos.45,58 Esta
fractura é difícil de diagnosticar com raios-x padrão72 e também é um desafio para reduzir e
consertar. Uma fratura tripla do fêmur distal, uma fratura que aparece como uma lesão S-H I no
plano sagital e uma fratura S-H III nos planos coronal e sagital, também foi descrita.53 Esta fratura
triplanar não é completamente análogo ao clássico triplano fratura do tornozelo, no entanto, porque,
enquanto a linha de fratura se estende em três dimensões sobre a fise, a fise distal do fêmur é
completamente aberta.

Salter-Harris IV Fraturas. Em Salter-Harris tipo IV lesões do fêmur distal, a linha de fratura se


estende verticalmente através da metáfise, através da physis, em última análise, estendendo através
da epífise e sua superfície articular (Fig. 28-10). Às vezes é difícil distinguir entre S-H III e S-H
Fraturas IV porque o fragmento metafisário pode ser pequeno e difícil de identificar em radiografias
simples. S-H III e IV fraturas podem ocorrer a partir de mecanismos semelhantes e na mesma faixas
etárias, com ambos apresentando desafios de gestão que requer realinhamento anatômico da linha
articular e physis para minimizar o risco de perturbação do crescimento. De fraturas do distal fise
femoral, esse tipo de fratura é visto com um pouco mais que as fraturas do tipo III, representando
cerca de 12% das fraturas.7

Fraturas de Salter-Harris V. Quando radiografias iniciais de o fêmur distal é normal, mas meses
subseqüentes de imagem após a lesão traumática identificar uma parada de crescimento, essa
fratura é denominado Salter-Harris V.79. Hipotetiza-se que a compressão forças através da physis
causam danos na produção de cartilagem células na placa de crescimento, mas sem deslocamento
epifisário. Axial o carregamento do membro, como a queda de uma altura, é considerado o
mecanismo clássico de lesão. É importante ter em No entanto, é de supor que a parada prematura
do crescimento também associação com fraturas não-fiseis do fêmur e da tíbia Efemias.8,33,57,76
RM podem identificar contusão óssea em ambos os lados da placa de crescimento após uma lesão
traumática que pode ser um precursor à sua ocorrência.76 Aproximadamente 3% das separações
fisárias do fêmur distal são as fraturas de Salter-Harris V.

Salter-Harris VI. Rang59,70 propuseram um sexto tipo de Salter– Harris fratura que se aplica ao
fêmur distal em crianças e adolescentes com placas abertas de crescimento. Uma lesão do tipo VI é
uma fratura por avulsão da periferia da fise, resultando em uma fragmento osteocartilaginoso
compreendendo uma porção do pericôndrio anel da physis, bem como pequenos pedaços de
metafisário e osso epifisário. Estes podem ocorrer em muitos diferentes locais anatômicos, mas são
vistos mais comumente sobre os physes da fíbula distal, fêmur distal e tíbia distal.32 O mecanismo
de lesão do fêmur distal é tipicamente uma força indireta como estresse varo que faz com que a
avulsão do fragmento de parcial descolamento do ligamento colateral lateral proximal,
freqüentemente resultando em nenhum deslocamento da epífise. Alternativamente, physis ou perda
de uma porção periférica da physis, tal como
ocorre a partir de ferimentos no cortador de grama ou trauma de veículo
queimaduras ao redor da physis são outros mecanismos possíveis. este
lesão não está incluída em muitas séries grandes de fraturas
do fêmur, mas é extremamente raro. Em uma série de 29.878
fraturas de crianças, apenas 36 foram identificadas como Salter-Harris VI
lesões.32

Classificação por Deslocamento


Vários autores avaliaram direção e magnitude de
deslocamento para prever o resultado final.2,37,50,83 Direção de deslocamento
pode guiar o tratamento, mas não prevê a frequência
desfechos desfavoráveis.2,37,80 Deslocamento anterior do
epífise, ou angulação posterior do ápice, resultante da violenta
A hiperextensão do joelho está associada a um risco aumentado
de dano neurovascular.21,80 A lesão do nervo peroneal pode ocorrer
com significativo deslocamento medial ou lateral da epífise.
Caso contrário, a direção de deslocamento não foi mostrada para
correlacionar com outras complicações, como deformidade angular,
perturbação do crescimento ou perda de movimento.
Em contraste, a magnitude do deslocamento foi mostrada
ser preditivo de complicações.2,37,83 A quantidade crítica de
O deslocamento associado à piora dos desfechos
mas, geralmente, as fraturas deslocadas de todos os tipos S-H são mais
probabilidade de desenvolver complicações em comparação com fraturas não-deslocadas.
Em um estudo, fraturas com deslocamento maior que
50% do diâmetro transversal da metáfise femoral distal
em qualquer visão radiográfica foram mais propensos a desenvolver o crescimento complicações em
comparação com fraturas menos deslocadas.83 Outros determinaram que o deslocamento de mais
de um terço
largura óssea correlaciona-se com complicações mais frequentes.2,37,50,83
Fraturas sem contato ósseo entre os fragmentos e
aqueles com cominuição metafisária, 37 ambos radiográficos
indicadores de trauma de alta energia, também foram correlacionados
com um risco aumentado de complicações.

Classificação por idade


A idade no momento da lesão também se correlaciona com a frequência e
gravidade das complicações.71
Fraturas epifisárias do fêmur distal em crianças de 2 a 11 anos tipicamente resultam de alta energia
mecanismos e têm pior prognóstico em relação às fraturas em crianças com menos de 2 anos de
idade ou mais anos.
Separações da epífise distal do fêmur antesa idade de 2 anos geralmente tem resultados
satisfatórios, porque as ondulações epifisárias e o pico central são
não tão proeminente em crianças permitindo fraturas
ocorrer com menos força e menos danos às células germinais e
suprimento sanguíneo.61
Em adolescentes, lesões esportivas de baixa energia são a causa mais freqüente de separação
epifisária. Porque crianças nesta faixa etária têm pouco crescimento consequências da perturbação
do crescimento, se esta complicação ocorrem, são frequentemente triviais.
Em juvenis e adolescentes, o
A fratura pode atravessar a proeminência central e levar à
parada central do crescimento por causa da interferência na vascularização
esta região ou por causa do plano de fratura sair e reentrar
a physis central

Medidas de desfecho de fraturas do Physis Femoral Distal


Na maior série publicada2,24,83 desfechos de femoral distal fraturas da fise são determinadas pela
avaliação clínica e parâmetros radiográficos no seguimento. Os principais fatores clínicos são o
estado neurovascular resultante do membro afetado e a amplitude de movimento do joelho.
Secundariamente, a estabilidade do joelho é avaliado por relato subjetivo de sintomas de
instabilidade e teste de estresse clínico objetivo dos ligamentos do joelho. Não estudo relatou
escores de joelho ou os resultados de testes instrumentados da frouxidão ligamentar do joelho. A
avaliação radiográfica do membro lesionado é utilizada na maioria dos estudos para avaliar a
consolidação de fraturas, para identificar formação de barra, para medir a deformidade angular em
torno do joelho, e avaliar as discrepâncias de comprimento de perna que podem resultar de uma
violação de crescimento. A consolidação da fratura é determinada subjetivamente, identificando
ponte de linha de fratura, bem como sinais clínicos de cura. Formação de barra de ferro pode ser
identificada em radiografias simples, mas também é avaliada por ressonância magnética ou
tomografia computadorizada digitalizar. A deformidade angular é determinada medindo a angulação
dos fragmentos de fratura ou do ângulo tibiofemoral. Embora a discrepância no comprimento dos
membros possa ser determinada clinicamente, scanogramas bilaterais dos membros inferiores,
obtidos pelo Método de Bell-Thompson ou por tomografia computadorizada, são avaliar o verdadeiro
LLD.

Anatomia Cirúrgica e Aplicada Relacionada com


Fraturas da Fise Distal Femoral
Ossificação e Crescimento
A epífise do fêmur distal é a primeira epífise a ossificar e está presente no nascimento, aparecendo
como uma pequena estrutura óssea redonda
distal e em linha com o eixo da metáfise. este
centro de ossificação epifisário é o único sinal radiográfico
o anlagrama cartilaginoso maior do fêmur distal. Com maturação,
a epífise distal óssea aumenta como modelo de cartilagem
ossifica e torna-se bicondilar, às vezes parecendo irregular
ao longo da superfície articular distal à medida que a ossificação prossegue. A partir de nascimento
à maturidade esquelética, a fise distal do fêmur contribui
70% do crescimento do fêmur e 37% do crescimento do fêmur
extremidade mais baixa. A taxa anual de crescimento é de aproximadamente
três oitavos de uma polegada ou 9 a 10 mm. O crescimento do distal
o fêmur, como as fisuras de outros ossos longos, cessa em média
idade esquelética de 14 anos em meninas e 16 anos em meninos, com
ampla gama de variabilidade.
Ao nascimento, a fise distal do fêmur é plana, ou plana, tornando
physis em crianças o menos estável em comparação com outros grupos etários. Com maturação, a
physis assume uma ondulação e mais
forma convoluta.
Com a idade de 2 a 3 anos, a physis se desenvolve
um sulco intercondilar, ou proeminência central, bem como
sulcos que atravessam medial e lateral proximal a cada côndilo.
Esta configuração divide efetivamente a physis em quatro quadrantes,
cada um com superfícies côncavas que combinam com as quatro convexas
superfícies da metáfise femoral distal sobre uma grande superfície
área. A complexa geometria fisária e grande área do distal
fise femoral contribuir para a sua estabilidade, resistindo melhor
forças de cisalhamento e torção em comparação com as físicas menores e planas de bebês. O anel
pericondral também reforça circunferencialmente
a physis na sua periferia. Essa estrutura, combinada com
o algum reforço da periferia fisária pelo joelho
ligamentos, proporciona resistência adicional à ruptura do
physis.18,56
Na adolescência, entretanto, o anel pericárdico fica mais fino. Hipotetiza-se que essa mudança
contribua ao relativo enfraquecimento da fise distal do fêmur, parcialmente explicando o fato de que
fraturas dessa fise em adolescentes
são mais freqüentes e geralmente ocorrem a partir de energia mais baixa
em comparação com crianças de 2 a 11 anos de idade.
A configuração irregular da physis, enquanto contribui estabilidade, no entanto, também é um fator
importante na alta incidência de perturbações do crescimento destas fracturas. Fratura linhas, em
vez de atravessar a zona hipertrófica e área de calcificação provisória, estendendo-se por múltiplos
regiões da fise e danificar as células germinais, independentemente tipo de fratura.71 Além disso,
durante a redução de fraturas deslocadas, os sulcos epifisários podem ranger contra as projeções
metafisárias e danificar ainda mais células em repouso produtoras de cartilagem. Minimizando o
contato e o cisalhamento através da physis durante a redução é preferível para melhorar as chances
de crescimento normal após a lesão.
Reduções na sala de cirurgia com musclerelaxing agentes, uso de tração durante a redução e
limitação de o número de tentativas de manipulação fechadas antes de converter para abrir a
redução são algumas técnicas geralmente recomendadas. Anatomia óssea Proximal à borda medial
do côndilo medial, um pequeno área da metáfise do fêmur distal se alarga abruptamente, formando
o tubérculo adutor. A metáfise lateral, pelo contrário, flares apenas minimamente na parte proximal
do côndilo lateral, formando o epicôndilo lateral.
O fêmur distal é dividido em dois côndilos discretos ao nível da articulação do joelho, separados pelo
entalhe intercondilar. Quase todo o fêmur distal é coberto por cartilagem hialina para articulação com
o proximal tíbia. A superfície anterior, ou patelar, apenas proximal à intercondilar entalhe, tem uma
concavidade rasa na linha média para acomodar a crista convexa longitudinal da face inferior do
patela. Posteriormente, o fêmur distal entra em contato com a cartilagem tibial como o joelho
flexiona. Os côndilos posteriores, projeções do os côndilos femorais posteriormente, contêm essa
cartilagem que se estende em ambos os lados do entalhe intercondilar e quase para o posterior
margem da physis.
O fêmur distal tem alinhamento anatômico normal bem definido parâmetros. O eixo mecânico do
fêmur é formado por uma linha entre os centros das articulações do quadril e joelho (Fig. 28-12).
Uma linha tangencial às superfícies distais dos dois côndilos (a linha articular) está em
aproximadamente 3 graus de valgo em relação ao eixo mecânico. O eixo longitudinal do diaphysis
do fêmur inclina medialmente em uma direção disteel em um ângulo de 6 graus em relação ao eixo
mecânico e um ângulo de 9 graus em relação ao plano articular distal
Anatomia dos tecidos moles
A fise distal do fêmur é completamente extrassinovial. Anteriormente
e posteriormente, a membrana sinovial e a cápsula articular do
joelho anexar à epífise femoral apenas distal ao physis
A bolsa suprapatelar, no entanto, é um balão para fora do sinóvio que se estende proximalmente
sobre a superfície anterior a metáfise.
Nas superfícies medial e lateral da epífise, a fixação proximal da sinóvia e da cápsula é distal à fise e
separado da fise pelas inserções dos ligamentos colaterais. A forte cápsula posterior e todos os
principais ligamentos do joelho estão ligados ao epífise distal à fise. Forças dirigidas em varo / valgo
que causaria ruptura do ligamento colateral em adultos, freqüentemente nas separações fisárias em
crianças e adolescentes porque o A resistência à tração dos ligamentos é maior que a da physis. Os
ligamentos cruzados anterior e posterior são originários o telhado inclinado para cima da ranhura
intercondilar distal a physis. Forças de compressão e tensão podem ser transmitidas através do
joelho estendido para a epífise do fêmur por taut ligamentos. As cabeças medial e lateral do
gastrocnêmio os músculos se originam do fêmur distal proximal à articulação cápsula e physis.
Embora forças geradas pelo gastrocnêmio provavelmente não são um fator importante que contribui
para fraturas da fise distal do fêmur, puxar os músculos pode ser um força deformante para fraturas
metafisárias do fêmur distal.

Anatomia Neurovascular
Anatomia Arterial
A artéria poplítea corre ao longo da superfície posterior da artéria distal fêmur, separado por apenas
uma fina camada de gordura.20 proximal aos côndilos femorais, esta artéria envia transversa ramos
medial e lateralmente, chamados medial e lateral artérias geniculares superiores, ao longo da
superfície distal metáfise femoral abaixo dos músculos sobrejacentes que eles fornecem.
A artéria poplítea continua então distalmente, adjacente para a cápsula posterior da articulação do
joelho entre o femoral côndilos. Neste nível, os ramos artículos médios geniculados dela
anteriormente à superfície posterior da epífise, proporcionando o suprimento de sangue primário
para a epífise femoral distal e a physis. A epífise distal do fêmur, no entanto, recebe o seu
fornecimento de sangue de um anastomoz rico de navios. Por causa de isto, a osteonecrose desta
epífise é extremamente rara, ocorrendo somente em situações em que a epífise femoral distal é
completamente despojado de seus anexos de tecidos moles. Desde a poplítea artéria e seus ramos
curso ao longo do fêmur distal posterior, é especialmente vulnerável a lesões devido ao contato com
o metáfise femoral distal das lesões de hiperextensão do joelho com deslocamento anterior da
epífise. Enquanto tenting da artéria causando oclusão e espasmo arterial são os razões mais
comuns para anormalidades vasculares relacionadas à fraturas de fêmur do fêmur, lesão íntima e
laceração podem também ocorrem

Fornecimento de nervo
O nervo ciático, que se estende da parte superior da coxa, divide-se em os nervos peroneal e tibial
comuns apenas proximais ao espaço poplíteo. O nervo peroneal então desce posteriormente, entre
o músculo bíceps femoral e a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio, a um ponto apenas distal à
cabeça do fíbula. O nervo peroneal então muda de rumo, envolvendo ao redor da fíbula proximal
para entrar no compartimento anterior da perna, onde se divide em profundidade e superficial ramos.
O trajeto do nervo peroneal comum entre músculos protege-lo de lesão direta de extremidades da
fratura. este nervo, no entanto, por causa da excursão limitada devido a sua anterior curso dirigido
ao redor da cabeça da fíbula, é suscetível a lesão do alongamento. Neurapraxia, e até mesmo
axonotmesis de o nervo peroneal comum, resulta mais comumente de fraturas com deslocamento
anterior severo e translação medial (deslocamento em varo) .80
O nervo tibial, percorrendo o espaço poplíteo adjacente à artéria poplítea, entra no bezerro ao longo
do arco do músculo sóleo. Este nervo é vulnerável a lesões por mecanismos semelhantes aos que
causam lesão da artéria poplítea, embora clinicamente o nervo tibial lesão é rara.

Opções de tratamento para fraturas do Physis Femoral Distal


Considerações de gerenciamento para fraturasda Physis Femoral Distal
Fraturas do corpo distal do fêmur em crianças e adolescentes são
fraturas desafiadoras que exigem avaliação pré-operatória cuidadosa
e avaliação do dano, incluindo tanto os fatores físicos
exames radiográficos, a fim de elaborar um tratamento adequado
plano (Tabela 28-2).
Os princípios de tratamento para essas lesões pode ser resumido da seguinte forma.
1. Restaure a anatomia sem comprometer iatrogenicamente a fise distal do fêmur.
2. Estabilize a fratura na posição de redução anatômica.

O cirurgião deve ter em mente que, por definição, já foi um prejuízo para a physis e danos adicionais
ao physis por manipulações repetidas ou forçadas podem contribuir a uma das complicações dessa
lesão, a prematura fisária
fecho. A redução fechada dessas lesões deve ser feita com cuidado,
preferencialmente sob sedação IV ou anestesia geral,
para que essa redução seja realizada facilmente com o mínimo
força. Uma vez atingida a redução, a manutenção tem
demonstrado ser vitalmente importante para influenciar o resultado
fraturas deslocadas tendem a ter pior prognóstico e maior
taxas de complicações) .7,83

O tratamento também é orientado pelo Salter tipo.


Salter tipos III e IV são intra-articulares e requerem uma redução anatômica para minimizar o
potencial de artrite futura e doença articular degenerativa. Portanto essas fraturas são mais
comumente tratado com redução aberta e fixação interna para restaurar a integridade anatômica da
superfície articular. O final objetivos do tratamento são manter o alinhamento anatômico
a extremidade inferior, preservar a amplitude de movimento na articulação do joelho, e não perturbar
o crescimento contínuo da fise distal do fêmur.9

Tratamento Fechado de Fraturas do Distal


Physis femoral
Fraturas fisárias do fêmur distal não deslocadas ou minimamente deslocadas
especialmente as fraturas Salter I ou Salter II, podem ser tratadas com
uma redução fechada suave e imobilização em um elenco (GESSO). Concebivelmente até mesmo
uma fratura de Salter III ou Salter IV que foi completamente não desdobrados (DESLOCADOS)
também podem ser gerenciados dessa maneira. O tratament cirurgião deve estar ciente do fato de
que o deslocamento pode tem sido muito maior no momento da lesão do que as radiografias da
lesão retratam. No momento da lesão, o periósteo e / ou
resiliência do osso da criança, bem como redução no local de
lesão pode ter ocorrido, tornando o trauma ou lesão aguda
filmes sejam deslocados de forma não ou minimamente.9
Evidências de considerável lesão dos tecidos moles, como inchaço, equimose e / ou outras
alterações cutâneas também podem ser uma indicação de que a fratura foi mais deslocada no
momento da lesão.
Se for necessária uma força mínima para realizar uma redução, a maioria
séries indicam que essas fraturas ainda podem ser gerenciadas com sucesso
dessa maneira. Esta técnica de redução fechada e
imobilização em gesso de perna longa foi realizada primariamente
em fraturas minimamente ou não-deslocadas de Salter I e II.
Avaliação cuidadosa da estabilidade da fratura pelo cirurgião
é crucial para ter um bom resultado com redução fechada
e manipulação. Em um estudo recente de 82 pacientes imobilizados
em um elenco de perna longa, 36% tiveram redisplacement nas primeiras 2 semanas incluindo três
pacientes em uma série de 29 imobilizados com
spica do quadril elenco.24 Dos 32 pacientes que foram deslocados em um
Neste estudo, apenas oito foram remanipulados com sucesso. Fechadas
redução e vazamento nunca é o melhor tratamento definitivo para
fraturas da femoral distal deslocadas ou instáveis do fêmur devido a
o risco significativo de redisposição da fratura.2 Alargamento persistente
após a redução provisória pode refletir o periósteo interposto
e levar a uma redução menor que a anatômica e mais provável
redisplace.9 A literatura recente sugere que a interposição periosteal
teoricamente pode colocar a physis em risco aumentado para
fechamento.75 A redução anatômica é sempre o objetivo com essas lesões
e se uma redução adequada não puder ser obtida por
significa, métodos alternativos de tratamento devem ser utilizados.

Técnicas de Redução
Fraturas de fêmur distal do fêmur distal com mais de 2 mm de desalinhamento requerem tipicamente
redução e estabilização com fixação interna. O princípio primordial em relação às manobras de
redução é evitar maiores danos ao physis (Fig. 28-13). A maioria dos autores recomenda que as
reduções ser feito com o paciente relaxado com relaxantes musculares ou sob anestesia geral. No
entanto, a chamada redução suave não exclui a possibilidade de parada do crescimento, como tem
sido observado por Thomson et al.83 A técnica de redução depende avaliação do padrão de fratura.
Em um sentido geral, o côncavo lado da fratura seria gentilmente manipulado para realinhar com o
eixo longo ou eixo do fêmur, essencialmente fechando abaixo a convexidade da fratura. O periósteo
é tipicamente intacto no lado côncavo da lesão. Por exemplo, o periósteo ao lado do fragmento de
Thurston Holland para Salter II fraturas geralmente está intacta, mas interrompida no lado convexo
da fratura. A interposição periosteal no local da fratura é um ocorrência freqüente nessas fraturas e
necessita de cuidados avaliação da imagem e anatomia pós-redução. Para uma fratura Salter II que
é deslocada para alinhamento em valgo como a epífise é deslocada lateralmente e há uma lateral
Thurston Holland fragmento de metáfise anexado a epífise, a manobra de redução envolveria tração
longitudinal, muitas vezes com o joelho flexionado levemente e contrapressão aplicada sobre o
fêmur medial distal enquanto a porção epifisária da fratura é suavemente guiada de volta Lugar,
colocar.
Reduções mais desafiadoras ocorrem na planície sagital quando a epífise é deslocada
anteriormente ou posteriormente. Fraturas fisárias deslocadas anteriormente geralmente requerem
algum nível de flexão do joelho para obter redução. Em todas as reduções, geralmente a tração
longitudinal é a primeira força aplicada seguido pela manipulação suave da epífise de volta no lugar
começando com a contrapressão no segmento proximal em uma direção oposta. Para uma epífise
deslocada que é anterior, mantendo a fratura reduzida pode exigir uma significativa quantidade de
flexão do joelho, que especialmente em um inchado joelho, que pode não ser aconselhável do ponto
de vista neurovascular. Fraturas como essas podem exigir estabilização interna com pinos
simplesmente para poder entortar o joelho em ligeira flexão. Alguns autores recomendam aspiração
do joelho ou do hematoma
que pode estar presente especialmente nas fraturas de Salter III ou IV
antes de manobras de redução fechadas. Vários relatórios indicam
redisplacement de fraturas reduzidas em um elenco de 30% ou superior
tal que tem havido uma tendência para a estabilização interna
implantes para fraturas deslocadas.83 Um relatório recente
que a fixação interna é o método preferido de tratamento
para todos os feridos deslocados.

Técnica de Redução Fechada


Fixação Percutânea
Um dos métodos mais comuns que deslocou femoral distal
fraturas fisárias são estabilizadas é uma técnica de percutânea
fixação interna com pinos ou parafusos (Fig. 28-14). Essas fraturas
muitas vezes pode ser reduzida de forma bastante anatômica e dada a sua
propensão a ser instável, fixação com pinos cruzados ou com
um parafuso ou dois através do fragmento de Thurston Holland no
caso de fraturas Salter II proporciona fixação interna estável
a fratura. Mesmo as fraturas de Salter III e IV podem ser tratadas
maneira, se houver deslocamento mínimo nos filmes lesionados e uma
redução anatômica pode ser alcançada por meios fechados
Planejamento pré-operatório e configuração de sala para percutânea
pinagem envolveria o uso de uma mesa radiotransparente embora
Normalmente, uma tabela de tração não é necessária. Obviamente, imaging
devem estar disponíveis, bem como a instrumentação apropriada,
parafusos de fragmentos grandes tipicamente canulados e lisos
Pinos Steinmann. Relaxamento muscular do paciente fornecido por
a equipe de anestesiologia é especialmente útil antes de iniciar
manobras de redução. Estado neurovascular da extremidade
deve ser verificado rotineiramente antes e depois da redução
manobras. Às vezes, a redução é facilitada colocando uma colisão
sob a coxa do paciente. No caso de flexão ou extensão
deslocamento fisário, essas lesões podem ser gerenciadas
em uma posição propensa. A técnica real exigiria fechado
redução a ser realizada com alinhamento praticamente anatômico
como discutido anteriormente. Em termos de uma fratura Salter I ou Salter II
sem um fragmento significativo de Thurston Holland, a técnica
envolve a colocação de dois grandes pinos Steinmann tipicamente retrógrados.
Estes são frequentemente de 3,2 mm ou mesmo maior diâmetro liso
alfinetes Com orientação de raio-x e a redução realizada por um assistente,
uma pequena incisão é geralmente feita lateralmente sobre o côndilo
no ponto médio. A colocação do pino não está na articula
cartilagem, mas apenas fora da margem articular no osso epifisário
e dirigido ligeiramente anteriormente para evitar lesões no posterior
estruturas neurovasculares (Fig. 28-15). Pode ser mais útil
para começar com o pino do lado que era o lado côncavo do
padrão de fratura. Dois pinos são normalmente colocados. Avaliação cuidadosa
radiograficamente deve ser feito com imagens de braço C em
planos AP e laterais.
A estabilidade da fratura também pode ser avaliada aplicando-se suavemente
varo, valgo ou força de flexão-extensão, uma vez que os pinos estejam no lugar.
Alguns autores deixarão os pinos externos nessa área. Alguns
irá dobrá-los um pouco e cortá-los e deixá-los Sob a pele. Outros autores defendem a expulsão dos
pinos e através da metáfise do osso de tal forma que eles são nivelados com a borda da epífise no
local de entrada e dobrá-los
externamente acima do joelho. Uma preocupação com pinos externos
esta área é a questão que a própria articulação poderia estar contaminada
já que os pinos são essencialmente intra-articulares, daí a razão
alguns cirurgiões conduzem os pinos proximalmente para sair pelo
metáfise.9 Iniciando os pinos proximalmente na metáfise
e colocá-los através da fratura de forma anterógrada
e terminá-los no osso subcondral da epífise é
tornando-se mais popular em alguns centros para minimizar o trato do pino
infecções que poderiam se comunicar com a articulação. Tipicamente
os pacientes são imobilizados em um molde de perna longa de fibra de vidro
joelho suavemente flexionado.
Fraturas fisárias do fêmur distal curam prontamente e são curadas
dentro de 4 semanas, momento em que os pinos podem ser removidos. Aterragem, rolamento de
peso no elenco pode ser permitido no último

Redução Fechada e Fixação de Parafuso de Fraturas Salter III e IV


Fraturas de Salter III minimamente deslocadas também podem ser gerenciadas
com redução percutânea e fixação do parafuso. O uso de
fórceps ou pinças ósseas de redução podem ser úteis no fechamento
abaixo uma abertura ou diastase dos côndilos. Mais uma vez, cuidado e preciso
A avaliação da imagem intraoperatória é essencial para verificar
se a redução é adequada para a técnica percutânea
versus uma redução aberta. Colocação de parafuso em um Salter III ou IV
a fratura pode ser feita na epífise com orientação por raio-x
um sistema de parafuso canulado. É preciso tomar cuidado para não colocar
parafusos muito distais na epífise de tal forma que eles iriam colidir
no entalhe intercondilar do fêmur.
Novamente tipicamente dois parafusos possivelmente colocado mais um anterior e mais um
posterior seria utilizado para estabilizar internamente uma fratura de Salter III.
Uma fratura de Salter IV pode ter um fragmento metafisário suficientemente
grande o suficiente para ser estabilizado com um parafuso. O epifisário
porção ou a fratura de Salter IV pode então ser estabilizada outro parafuso
Desafios ou problemas com a técnica de um redução e fixação interna com pinos ou parafusos
incluem redução inadequada que pode ser secundária à interposição periosteal.
Como mencionado, o periósteo é freqüentemente lado convexo assim que uma redução incompleta
que ainda tem uma ampla physis no lado convexo pode precisar ser aberto naquele lado extrair o
periósteo para garantir uma adequada, estável e redução anatômica. Periosteum interposto foi
mostrado
experimentalmente para aumentar o risco de perturbação do crescimento.67
Além disso, ao tentar utilizar esta técnica para Salter III ou
Fraturas de Salter IV, se a superfície articular não puder ser bem alinhada
ou se houver cominuição presente, uma abordagem aberta
ser necessário. Da mesma forma, a cominuição da metáfise pode
tornar a fixação do parafuso de um fragmento de Thurston Holland difícil,
necessitando que algumas fraturas de Salter II sejam fixadas internamente
uma configuração estável com pinos transfixares e não parafusos.
A técnica de utilização de pinos transfisais para estabilizar
fraturas de fêmur do fêmur requerem o uso de pinos lisos
para minimizar lesões na physis. Um artigo recente analisou especificamente
na questão da lesão física e crescimento subseqüente
prisão para determinar se os pinos poderiam ser o culpado
causando a prisão.27 A conclusão deste trabalho foi que o
pinos em si não foram a principal causa do subsequente
parada fisária ou distúrbio de crescimento. Este potencial para fisária
prisão variou com o aumento da gravidade com base no Salter-Harris
classificação e pinos lisos percutâneos não foram estatisticamente
associado com a parada de crescimento

Redução e Fixação Interna


A redução aberta e a fixação interna são necessárias para todos os materiais irredutíveis fraturas da
fossa distal do fêmur.
Fraturas irredutíveis pode ter periósteo interposto no lado da fise aberta
ou o lado convexo da fratura. Uma incisão é necessária sobre
essa área se é medial ou lateral; mesmo no plano sagital
deslocamentos, tipicamente a incisão ainda está no medial ou
aspecto lateral. O periósteo é cuidadosamente removido do
physis e cuidado é tomado para evitar causar mais danos ao
a fise por instrumentos cirúrgicos ou retratores.9 Evacuação de
hematoma organizado é útil para alcançar redução anatômica.
A fixação interna pode prosseguir de acordo com os pinos ou
parafusos conforme garantido.
Fraturas que sofrem redução aberta e fixação interna pode ser mais propenso a ficar rígido e curar
por 4 semanas permanece a norma com mobilização precoce do joelho recomendada começando
em cerca de 4 semanas.

Outros meios de fixação


O uso de fixadores externos em fraturas expostas do joelho
envolvendo a fise distal do fêmur pode ser um meio útil de
controlar traumatismos e lesões graves dos tecidos moles. Tipicamente um
ou até mesmo dois meio pinos de um quadro de fixação externo podem ser
colocado na epífise da fratura com 2 pinos colocados em
o eixo femoral. As fraturas Salter III e IV podem ser um pouco
mais difícil de gerir com a técnica de fixação externa.
Fixação através do joelho pode ser necessária.
Outro meio de fixação é uma placa que atravessa a physis. UMA
recente artigo da França descreveu bons resultados com este
técnica.37 As placas foram removidas em um intervalo
para minimizar qualquer perturbação do crescimento e inserção de parafusos
e a colocação ocorreu de modo a evitar a physis. Absorvivel
parafusos também foram utilizados em alguns desses pacientes. Lá
Há pouca literatura atual sobre essa técnica.
Nas fraturas de Salter III e Salter IV, auxiliado artroscopicamente
a redução da fratura pode ser útil de alguma forma minimamente
fraturas deslocadas para garantir uma redução anatômica
a linha articular e cartilagem articular.44 Além disso, a visualização
da articulação do joelho, seja com artroscopia ou no momento
de artrotomia, permite avaliar outras lesões associadas
como lesões ligamentares ou lesões meniscais.
A maioria dos autores recomenda tratar de ligamentos intra-articulares
ferimentos depois que a fratura tiver cicatrizado. Periférico
as lágrimas do menisco podem ser reparadas principalmente no momento da
uma redução aberta operativa. Como na maioria dos protocolos atuais para
Reconstrução do LCA, resolução do inchaço da fase aguda e
Neste caso, a consolidação e a reabilitação da fratura seriam realizadas
antes da consideração da reconstrução do LCA.
Para as fraturas associadas a lesões vasculares, tipicamente
redução total e rápida da fratura e estabilização é necessária.
Se ainda houver um comprometimento vascular da perna, o ortopedia
equipe cirúrgica pode considerar o monitoramento da pressão do compartimento
e / ou fasciotomias conforme garantido enquanto a equipe vascular está avaliando
a necessidade de intervenção para uma artéria ocluída.

TRATAMENTO PREFERENIAL DO AUTOR

Conceitos chave
O fator crítico nas fraturas de fêmur distal é o quantidade de energia sustentada pela physis femoral
distal que muitas vezes determina o resultado e o crescimento futuro da physis. O manejo dessas
fraturas deve ser focado na minimização lesão ou trauma adicional à physis, especialmente com
manobras de redução. A redução da fratura deslocada deve ser feito facilmente, gentilmente e em
um paciente relaxado. Muitas vezes as fraturas reduzir com tração longitudinal e um pouco medial
ou lateral pressão; fraturas fisárias em outras partes do sistema esquelético, muitas vezes não
requer muita força. Reduções vigorosas repetidas devem ser evitado para minimizar potenciais
danos iatrogênicos à physis.
Princípios de tratamento realmente são baseados no Salter-Harris classificação, bem como a
quantidade e o grau de deslocamento. Os autores têm um limiar muito baixo para a estabilização
operatória destas fraturas com pinos ou parafusos, conforme necessário. Para fraturas não
deslocadas e estáveis, independentemente do Salter tipo, os autores se sentem confortáveis com
uma longleg bem fundida.
Em crianças com certos tipos de corpo, especialmente obesos
pacientes que são relativamente baixa estatura, imobilização pode não fornecer estabilidade à
fratura. O tratamento deve ser individualizado para o paciente específico e consideração dada à
possibilidade que a fundição pode não estabilizar adequadamente um não-deslocada fratura. O
cirurgião responsável deve lembrar que o que parece não desentupido em radiografias na sala de
emergência pode ter deslocado e retornou ao posicionamento anatômico normal no tempo de lesão,
e não embalado em uma falsa sensação de estabilidade da fratura para fraturas “não desalojadas”.
Caso a imobilização seja eleita como opção de tratamento para fraturas não-deslocadas, vendo o
paciente de volta ao consultório e obter os raios X dentro de 4 a 5 dias é recomendado para garantir
que a redução da fratura seja mantida ou para identificar perda da posição anatômica o mais cedo
possível. Literatura indica que a perda de redução e re-erupção das fraturas é associada a uma
maior incidência de parada do crescimento fisário, mas aceitar um desalinhamento também é menos
que ideal para o paciente resultado funcional.

OUTRO ITEM
Fraturas de Salter-Harris I e II deslocadas
Muitas fraturas de Salter I e Salter II da fise distal do fêmur
que são deslocados pode ser gerenciado por uma redução no funcionamento
sala e estabilização com fixação interna. Se um ou dois
parafusos podem ser colocados através do fragmento de Thurston Holland
estabilizar uma fratura de Salter II, certamente seria a desejada
tratamento. Pinos Steinmann grandes também são comumente utilizados para
estabilizar as fraturas de Salter I e Salter II, conforme necessário. Tipicamente
esses pacientes são então tratados com 4 semanas de longleg (GESSO LONGO)casting, remoção
do elenco em torno de 4 semanas, e uso de um
imobilizador de joelho ou joelheira articulada para início precoce
movimento. A terapia pode ser útil para esses pacientes ajudarem
recuperando a amplitude de movimento, mas o terapeuta deve ser advertido
contra qualquer manipulação passiva forçada no post casting
Estágio. A maioria dos pacientes parece estar sem muletas e
muito bem por 7 ou 8 semanas pós-lesão.

Fraturas de Salter-Harris III e IV deslocadas


Fraturas intra-articulares deslocadas que envolvem o fêmur distal
physis requer um exame cuidadoso do alinhamento da fratura e
padrão pré-operatório e avaliação especialmente cuidadosa
imagem intraoperatória. As fraturas Salter III ou IV podem exigir
redução aberta e fixação interna para garantir a restauração anatômica
da cartilagem articular. Isso às vezes pode ser feito
com redução percutânea fechada, às vezes com osso
pinça de redução e, em seguida, parafuso canulado percutâneo
fixação. Vários autores apontam que a imagem com o
intensificador de imagem ou C-arm no OR pode não ser o mais preciso
maneira de avaliar a redução pós-operatória em uma fratura como essa. o
Outra opção seria obter verdadeiras radiografias impressas
com uma máquina padrão no intraoperatório. Uma opção é utilizar
artroscopia como meio de avaliar o alinhamento articular e
integridade. Os autores não têm ampla experiência com
redução artroscopicamente assistida dessas fraturas, mas
alguns centros isso está se tornando um procedimento de rotina para Salter II
e IV fraturas. O regime pós-operatório é o mesmo com o elenco por 4 semanas e, em seguida, o
início da moção antecipada e particularmente nestes pacientes uma joelheira articulada contra
imobilizador de joelho também pode ser muito útil. Os autores explicam a todas as fraturas fisárias
do fêmur distal pacientes e suas famílias que essas lesões fisárias de todos Os tipos de salgados
podem ter um prognóstico de longo prazo crescimento da physis. O acompanhamento é feito
essencialmente a intervalos nos primeiros meses; geralmente a visita de um mês é um procedimento
cirúrgico diário para remover os pinos. Remoção de parafuso de os parafusos canulados feitos
percutaneamente são deixados à discrição da família. Ocasionalmente, estes são removidos se a
ressonância magnética imagem é necessária para avaliar a physis. O acompanhamento deve ser
programado para 3 meses, aproximadamente quatro meses e meio e 6 meses pós-lesão para
avaliar especificamente o alinhamento do comprimento das extremidades e avaliar cuidadosamente
as radiografias quanto a sinais de lesão fisária ou parada.

Complicações Cirúrgicas das Fraturas do Physis Femoral Distal Complicações iminentes Como
já foi mencionado, estas lesões fisárias do fêmur distal requerem trauma significativo para ser
sustentado pela extremidade para causar deslocamento da physis. Com essa quantidade de força
ou pressão outras lesões associadas podem ocorrer. Esses pacientes com fraturas deslocadas, em
particular, devem ser cuidadosamente avaliadas para o estado neurovascular no momento da lesão
na emergência quarto. Para as fraturas do fêmur distal do fêmur de Salter II que deslocam a epífise
anteriormente, a porção distal da artéria femoral ou artéria poplítea está em risco a partir da
extremidade distal do segmento do fêmur. Avaliação cuidadosa dos pulsos e circulação para o pé é
essencial. Em pacientes com doença vascular documentada compromisso ou pé branco, esta
redução e cirurgia é realmente uma emergência cirúrgica e avaliação cuidadosa pós-operatória para
retorno de estado vascular é necessário. Consulta com o vascular a equipe cirúrgica é
frequentemente necessária se as preocupações do estado vascular permanecer postreduction. A
imagem vascular pode ser necessária para avaliar circulação se os pulsos ainda estiverem
diminuídos após a redução e estabilização da fratura do fêmur distal do fêmur. Da mesma forma
alguns desses pacientes podem sustentar tal lesão na perna que um síndrome de compartimento
poderia ocorrer, então o monitoramento cuidadoso compartimentos por exame clínico ou, se
necessário, por compartimento medições de pressão podem ser necessárias.

Malalignment e Redução Ruim ou perda de redução


Muitas vezes, o deslocamento nas fraturas do fêmur distal
ser significativo. Em uma sala de cirurgia com relaxamento muscular,
a redução pode ser realizada sem força significativa
simplesmente colocando tração na perna e guiando a epífise
de volta à posição. Avaliação cuidadosa tanto clinicamente como
radiograficamente de alinhamento das pernas e necessidades de redução de fraturas a ser feito para
garantir que, o mais anatomicamente possível, uma redução é alcançado. Redução que permanece
mal alinhada no
plano coronário ou sagital podem persistir nesse desalinhamento e
necessitam de cirurgia construtiva tardia subsequente. É especialmente crítico
para avaliar com precisão a imagem na sala de cirurgia para garantir
que o alargamento da fise, que pode ser sutil, não está presente.
O periósteo interposto pode causar alargamento da fise e
bloquear uma redução mais anatômica, bem como contribuir para a fratura
instabilidade que poderia levar à perda de redução de um casted
paciente no pós-operatório. O cirurgião responsável deve ter um baixo
limiar para fazer uma incisão e inspecionar a fratura para garantir
não há redução de impedimento nos tecidos moles nos casos que podem
olhe menos que anatomicamente reduzido.
Quando uma perda de redução do que se pensava ser um estável
fratura não desarticulada em um molde é observado, o paciente deve ser
retornou rapidamente para a sala de cirurgia e anatômica
alinhamento restabelecido da maneira mais fácil e segura possível. Nisso
situação, se o paciente já havia sido tratado com fundição
somente, é necessário adicionar fixação interna na forma de
pinos ou parafusos, conforme apropriado, para estabilizar a fratura do paciente.

Fixação
Muitas destas fraturas não têm tamanho considerável Thurston Holland
fragmentos na categoria Salter I ou II que permitiria parafuso
fixação. Muitos dos pacientes são gerenciados com fixação de pinos
com técnicas de fixação transfixar. O cirurgião deve garantir
que um tamanho de pino adequado é usado. Normalmente, na experiência do autor este é um
mínimo de 2,4 ou 2,8 mm de diâmetro e
em pacientes maiores, mesmo pinos de 3,2 mm de diâmetro devem ser usados.
A imagem intraoperatória deve garantir que esses pinos sejam bicorticais
e ter boa compra em ambos os distal e proximal
fragmentos de fratura.

Infecção
A literatura comprova que a infecção e, de fato, o joelho séptico
artrite pode resultar de pinos deixados externamente que são colocados em
uma maneira retrógrada na epífise em ambos os lados do joelho
articulação. A técnica preferida do autor é não deixar esses pinos
expostos fora da pele. Se o pino pode ser gentilmente dobrado, ele é dobrado
e corte de tal forma que o pino está dentro da pele com o
ferida fechada sobre ele. Outra técnica descrita por Blaiser13
coloca os pinos retrogrados através da physis e avança-os
através da pele proximal à articulação do joelho. Os pinos restantes são
flush com borda do côndilo ou epífise distalmente. As áreas
pode ser fechado e os pinos são externos acima da articulação do joelho.
Fechar a pele sobre os locais de entrada de pinos retrógrados ajuda
minimizar o risco de sepse intra-articular nesses pacientes. Dentro
o evento de uma verdadeira infecção o paciente é devolvido ao funcionamento
espaço para irrigação e desbridamento. Os pinos podem ter
para ser deixado se a fratura não for suficientemente curada, pelo menos
4 semanas pós-lesão. Tratamento antibiótico adequado e cirurgia
gestão de feridas são necessárias nestes casos de
infecção, especialmente nas primeiras semanas após a lesão.

Gestão de Resultados Adversos Esperados


Complicações inesperadas
No pós-operatório imediato, perda de redução
e lesões neurovasculares são complicações importantes. Dentro
acompanhamento, as complicações mais comuns da disfunção femoral
fraturas fisárias incluem lesão no ligamento do joelho, distúrbios do crescimento
do fêmur distal, complicações neurovasculares de
fratura e rigidez persistente do joelho (Tabelas 28-3 e 28-4).

Perda de Redução
Redisplacement após redução fechada de femoral distal
separações fisárias foram relatadas em 30% a 70% das
pacientes imobilizados em um molde de perna longa.24,29,71,83
Colocação de um elenco spica hip (GESSO NO QUADRIL) pode reduzir essa perda de redução
para como baixo como 10% .24
Múltiplas tentativas de redução fechada inicial,
e redução tardia após lesão ou após uma primeira tentativa fracassada
na redução, são potencialmente prejudiciais para a physis e
pode aumentar o risco de perturbação do crescimento.70
modelo experimental em ratos, o risco de lesão para fraturas reduzidas após o equivalente a 7 dias.
Após 10 dias, no entanto, a manipulação de fraturas fisárias levou a fraturas diafisárias por causa do
grau de
cicatrização fisária.23 Com base na evidência experimental e
experiência clínica, é razoável tentar manipulação,
ou repetir manipulação, de fraturas fisárias do
fêmur distal em 7 a 10 dias de lesão. Depois de 10 dias,
no entanto, a redução aberta pode ser necessária para restabelecer
alinhamento e minimizar os danos à physis. Para crianças
com mais de 2 anos de crescimento restantes que têm
Fraturas Salter-Harris I e II, observação para remodelamento
pode ser mais prudente, dependendo do grau de deformidade.
A osteotomia do fêmur pode ser realizada mais tarde se
a remodelação está incompleta.
Crianças mais velhas com tipo I e II fraturas são melhor tratadas com redução aberta e fixação
possivelmente combinado com epifisiodese do não lesado
fêmur distal. Para pacientes de todas as idades que apresentam
tarde depois de sustentar deslocados Salter-Harris tipo III e IV
fraturas, redução aberta é recomendada o mais cedo possível
para restaurar a superfície articular.
Qualquer comprimento de perna resultante discrepância pode ser gerenciada no futuro.

QUADRO -
Fraturas do Fêmur Distal do Fêmur:
Armadilhas e Prevenção Estratégia Preventiva de Pitfall Perdido diagnóstico Imobilizar e reexaminar
se estiver incerto, ou Ressonância magnética Seja ciente da lesão não deslocada em bebês,
condições patológicas, multitrauma ou pacientes que não respondem Redisposição de fratura Pin ou
parafuso de fixação para todas as fraturas que requerem redução.
Radiografias de 5 a 7 dias pós-lesão Altura longa da perna longa com moldagem triangular elenco
proximal ou spica Crescimento perturbação Minimize o trauma na redução
Acompanhamento aos 6, 12 e possivelmente 24 meses com radiografias de comprimento total de
ambos extremidades
Articulação do joelho instabilidade Verifique os ligamentos quando a fratura estabilizar ou curado.
Considere a ressonância magnética, especialmente para o tipo III fraturas Rigidez
Evite imobilização prolongada Remova moldes em 4 semanas e aplique o joelho Imobilizador com
suave amplitude de movimento na maioria dos casos. Evite manipulação por causa do risco de lesão
adicional

Lesão Vascular
Lesões vasculares são incomuns com essa fratura, com a maioria
série que não relatou lesões vasculares.24,50,71,83 Traumatismo para o poplíteo
artéria pode ser causada por trauma da extremidade distal do
metáfise e ocorre mais comumente de fraturas causadas
por hiperextensão forçada do joelho, resultando em deslocamento anterior
epífise.10,24,74 No serviço de emergência,
sinais clínicos de comprometimento vascular devem alertar o cirurgião
para realizar a redução de emergência da fratura. É nosso
preferência para realizar a redução na sala de cirurgia, mas
em situações em que o atraso do tratamento na sala de operações é
esperado, redução da deformidade bruta e imobilização do
A fratura é um curso razoável de ação. Arteriografia não é
indicadas antes da redução da fratura.
Na sala de cirurgia, a fratura é reduzida e estabilizada
primeiro. Se o exame vascular é normal após a redução, como
evidenciada pelo retorno de pulsos distais, refil capilar normal e
índice tornozelo-braquial simétrico, o membro é esplintado ou fundido
com recortes para permitir a avaliação serial dos pulsos com facilidade e
a criança é admitida para observação. Porque as lesões intimal de
artéria e trombose podem ocorrer de forma retardada, a
estado vascular da criança é monitorado de perto por 24 horas ou mais
após a cirurgia para sinais de piora do estado vascular e do compartimento
síndrome. A arteriografia é por vezes utilizada durante o
período de observação para avaliar pacientes com perfusão distal e
alguma anormalidade da vascularização, como pulsos diminuídos e
para aqueles com piora do estado vascular após a redução e
fixação
Se após a redução e fixação no centro cirúrgico, a distal
perfusão não retorna dentro de 15 a 20 minutos, o tempo
curso sobre o qual o espasmo vascular normalmente se recupera,
a exploração do vaso por um cirurgião vascular é indicada.
Embora o tempo de isquemia possa ser aumentado quando
estabilização da fratura é realizada primeiro, manipulação do
fratura após cirurgia vascular pode comprometer o reparo.
A arteriografia é indicada apenas se a fratura tiver ocorrido
associação com fratura pélvica ipsilateral ou outra
lesão na perna proximal para localizar o local da lesão vascular ou
auxiliar o cirurgião vascular no planejamento do tipo de reparo para
aqueles com fraturas fisárias distais do fêmur distal. Na maioria
casos, trombectomia e reparo direto do vaso ou bypass do
lesões com enxerto de veia são necessárias para restaurar o fluxo. Se isquemia o tempo excede 6 a
8 horas, fasciotomias de quatro compartimentos
a parte inferior da perna é feita em conjunto com o reparo vascular
minimizar os efeitos da reperfusão e tratar profilaticamente
síndrome do compartimento do bezerro.

Lesão do Nervo Peroneal


O nervo peroneal é o nervo mais frequentemente lesado após
separações fisárias distais.24 É lesionado principalmente por tração,
o resultado do deslocamento anteromedial mais comumente,
mas também pode ser danificado por trauma direto também. A maioria
lesões do nervo fibular são neurapraxias que espontaneamente
recuperar dentro de 6 a 12 semanas de lesão.24,80 Persistente neurológica
déficit 3 meses após a fratura justifica eletromiografia
exame. Se o tempo de condução for prolongado e a fibrilação
ou desnervação está presente nos músculos distais, exploração e
reanastomose microneural ou ressecção de qualquer neuroma
ser indicado. Lesões abertas que resultam em transecção do nervo fibular
são melhor tratados com reparo ou enxerto de nervo
possível após a lesão com base na condição da criança e na
estado dos tecidos moles sobre a laceração do nervo. Um tornozelo
órtese é tipicamente prescrita para pacientes com doença peroneal
lesões nervosas para facilitar a reabilitação e é descontinuado
após a recuperação nervosa.

Lesões Ligamentares
A instabilidade articular do joelho sintomática foi relatada em 8% para 40% dos pacientes com
fraturas do fêmur distal do fêmur.11,24 Embora estas lesões ligamentares ocorram no momento
inicial trauma, a maioria não é identificada até que a fratura tenha cicatrizado e reabilitação foi
iniciada.
O cruzado anterior ligamento é mais comumente interrompido, especialmente após Salter– Fraturas
de Harris tipo III do côndilo femoral medial.16,54,68,85 Ligações do ligamento colateral e do
ligamento cruzado posterior e lesões meniscais também podem ocorrer após essas fraturas, mas
são menos comuns.
QUADRO CLINICO - Dificuldade com escadas, dor ou inchaço com atividades e episódios de ceder,
ou flambagem do joelho são típicos apresentando queixas indicativas de joelho. O exame físico pode
identificar rigidez do joelho, sinais de instabilidade ligamentar e articulação ternura linha. Diagnóstico
precoce de lesões nos ligamentos ou meniscos podem facilitar o manejo precoce11, mas, em muitos
Em alguns casos, os sintomas relacionados à recuperação da fratura identificar essas outras lesões
difíceis. Ressonância magnética do joelho após A cicatrização da fratura é a melhor maneira de
delinear essas lesões. A cirurgia meniscal, especialmente a reparação, é idealmente feita em breve
após a consolidação da fratura para facilitar a reabilitação. Ligamento do joelho reconstrução é
melhor feito após a amplitude de movimento do joelho ter sido restaurados e outros fatores são
levados em consideração, incluindo a grau de instabilidade, idade da criança e nível de atividade.
Rigidez do joelho Limitação do movimento do joelho após a separação do fêmur distal epífise é vista
em até um terço dos pacientes após cicatrização de fraturas. Esta complicação é o resultado de
vários fatores incluindo, aderências intra-articulares, contratura capsular e contraturas musculares,
principalmente os isquiotibiais e quadríceps.
O tratamento inicial consiste em ativo e ativo-assistivo exercícios de amplitude de movimento.
Moldes de drop-out e órtese dinâmica pode ser benéfico para alguns com rigidez persistente. Para
pacientes com rigidez persistente e perda de amplitude de movimento funcional Apesar dos
tratamentos não cirúrgicos, as intervenções cirúrgicas podem ser utilizado para restaurar a
mobilidade. Manipulação suave do joelho sob A anestesia é por vezes útil, mas está associada ao
risco de fraturas periarticulares do joelho.18 Liberação cirúrgica de contraturas e aderências,
seguidas por movimento passivo contínuo, é mais confiável para recuperar o movimento.

Distúrbio de crescimento
A complicação mais comum da epífise femoral distal as fraturas são distúrbios do crescimento. Essa
complicação se manifestaclinicamente pelo desenvolvimento de deformidade angular em casos
onde a lesão fisária está incompleta (Fig. 28-17), encurtando
do membro após lesões que resultam em parada completa, ou
como em alguns casos, tanto angulação quanto encurtamento dos membros. Em um meta-análise
de séries de casos relatados de 1950 a 2007 que
incluiu 564 fraturas, 52% das fraturas resultaram em um crescimento
perturbação.7 Embora as fraturas Salter-Harris tipo I e II
em outras áreas do corpo geralmente têm um baixo risco de crescimento
prisão, essas fraturas de Salter-Harris no fêmur distal também são
risco de fechamento prematuro da fossa (Fig. 28-18).

Dos mais tipos comuns de Salter-Harris, as anormalidades de crescimento são


36% das fraturas tipo I,
58% das fraturas tipo II,
49% das do tipoIII fraturas e
64% das fraturas do tipo IV.

Deslocamento distal fraturas de fêmur do fêmur têm quatro vezes mais chances de
desenvolverparada do crescimento em comparação com fraturas não deslocadas. Perturbação do
crescimento
é incomum em pacientes menores de 2 anos de idade
que sustentam essas lesões, possivelmente por causa da forma plana
da physis nesta faixa etária71 que reduz o dano de células precursoras da cartilagem fisária.
Crianças mais velhas que têm mais mais de 2 anos de crescimento restante correm maior risco
complicações e têm maior probabilidade de ter
deformidades resultantes da parada fisária.
Embora adolescentes freqüentemente sustentam essa fratura e podem desenvolver complicações,
as consequências clínicas da parada do crescimento são não tão grave, em comparação com
pacientes entre as idades de 2 e 12 anos. Aumento da parada de crescimento também é visto mais
comumente em pacientes que tiveram cirurgia para essas fraturas, particularmente se a fixação
transfixar foi utilizada.2

Diagnóstico
A parada do crescimento é tipicamente evidente aos 6 meses após a femoral distal cicatrização da
fratura epifisária. Porque o fêmur distal cresce
aproximadamente 1 cm por ano, cessação completa do crescimento, ou
mesmo deformidade angular, pode não ser evidente clinicamente por 12 a
18 meses após a lesão. Sinais radiográficos sutis podem ser vistos,
no entanto, em alguns casos dentro de 4 a 6 meses de lesão.

Acompanhamento
Rradiografias após a cicatrização da fratura devem ser cuidadosamente escrutinadas para
determinar se a linha fisária é reconstituída e
As linhas de parada de crescimento Park-Harris estão paralelas à physis
em ambas as vistas AP e lateral. Desenvolvimento de linhas de parada de crescimento quando há
uma desaceleração temporária do crescimento durante os períodos de desnutrição, trauma,
quimioterapia ou consumo de álcool,
entre outras coisas.28,30,60,62
A orientação longitudinal normal da zona de calcificação provisória torna-se densa e interligados,
formando uma linha transversal na metáfise.
Depois que o crescimento recomeça, essa camada densa se afasta do
physis e é visível em radiografias como uma linha radiodensa de
osso na metáfise.60 Se a linha está crescendo simetricamente
longe da physis, então o crescimento normal foi retomado. Falha
de uma linha Park-Harris para aparecer é evidência de prematura
parada de crescimento se uma linha é visível na radiografia de comparação
do fêmur distal não lesionado. Uma linha oblíqua Park-Harris que
converge para a physis indica crescimento assimétrico
causada por uma ponte óssea através da physis que está impedindo
crescimento de um lado da physis
Radiografias em pé de comprimento total de ambas as extremidades
também ser uma pista para ajudar a determinar se o distúrbio do crescimento
ocorreu. É nossa prática obter radiografias em pé de extremidades inferiores, o mais rapidamente
possível após a lesão para documentar a diferença no comprimento das pernas e alinhamento dos
membros para crianças com alto risco de perturbação do crescimento. Imaging é então repetido em
intervalos de aproximadamente 6 meses que qualquer diferença de comprimento de perna ou
mudança na angulação pode ser identificado.

Scanograms bilaterais dos membros inferiores e CT


Os scanogramas também são úteis para medir discrepâncias no comprimento das pernas mas
desvantagens em comparação com radiografias de corpo inteiro incluem a incapacidade de avaliar o
eixo mecânico e aumentar
exposição à radiação, respectivamente.73 Se o distúrbio do crescimento
suspeita, MRI ou CT é utilizado para determinar a sua extensão; parafuso
remoção é normalmente feita antes da imagem para melhorar a qualidade
de imagem, eliminando o efeito de dispersão do metal.
A parada do crescimento físico é melhor detectada pela tríade tridimensional
sequência de eco estragada e recuperada por ressonância magnética
técnica e pode identificar anormalidades a partir de 2 meses após lesão

Tratamento da prisão fisária Angulação Progressiva


Reconhecimento e gerenciamento precoce da angulação progressiva pode reduzir a necessidade de
osteotomia se o diagnóstico for feito antes que uma deformidade clinicamente significativa se
desenvolva a barra fisária para permitir a retomada do crescimento normal. Depois de deformidade
se desenvolveu, no entanto, uma osteotomia é geralmente necessário se a excisão da barra é
realizada ou não. O bar é normalmente localizado em toda a parte da physis que foi ferido
diretamente. Barras fiseais podem surgir após qualquer tipo de fratura mas são mais comuns após
as fraturas tipo II, III e IV. Quando crescimento assimétrico segue uma separação tipo II, a porção da
physis protegida pelo fragmento de Thurston Holland é geralmente poupado, levando à inibição do
crescimento nessa porção separado do fragmento metafisário.
Para fraturas com um pico metafisário medial, a deformidade resultante é mais provavelmente valgo
devido à parada lateral do crescimento, enquanto o oposto é verdadeiro para fraturas com ponta
metafisária lateral. Para as fraturas tipo III e IV, a barra fisária é geralmente centrada no local da
physis que foi atravessada pela linha de fratura
A excisão (RETIRAR A BARRA) é geralmente recomendada para fisioterapia pós-traumática barras
que constituem menos de 50% do total transversal área da fise distal do fêmur em crianças com
pequena grau de angulação e pelo menos 2 anos de crescimento restante.
Em uma série, a retomada do crescimento normal foi vista em 80% dos pacientes, enquanto outros
relataram menos estelar resultados, com a restauração do crescimento vista em apenas 25% a 50%
pacientes.12,17,31,89 Como a excisão da barra pode não ser confiável, é nossa prática de realizar
hemiepifisiodese ipsilateral combinada com epifisiodese femoral distal contralateral para pacientes
com menos de 15 a 20 graus de angulação e menos de 3 a 4 cm de crescimento remanescente na
physis lesada, um cenário mais comumente encontrado em crianças mais velhas e adolescentes
com menos de 2 anos de potencial de crescimento.
Para crianças com mais de 4 cm de crescimento, fiseal a excisão de barra é tentada para aquelas
barras que englobam menos mais de 50% da physis porque a combinação de ipsilateral
Hemiepifisiodese e resultados da epifisiodese contralateral em perda inaceitável de altura total.
Para crianças mais velhas e adolescentes com barras fisárias e angulação superior a 15 a 20 graus,
a osteotomia distal do fêmur pode ser feita no momento de cirurgia bilateral de ablação do fêmur
distal
Barra fisica excisão em combinação com osteotomia distal do fêmur pode ser considerado para as
crianças mais jovens que são candidatos para ressecção de barra e tem angulação que excede 15 a
20 graus.41,43,64
Se a excisão da barra fisária não restaurar o crescimento, ou discrepância no comprimento dos
membros é grave no momento do diagnóstico distúrbios do crescimento, alongamento de membros
e outras procedimentos são opções a serem consideradas com base na crescimento restante e a
diferença de comprimento dos membros.

Prisão Corporal Completa com Discrepância no comprimento da perna


A discrepância de comprimento dos membros é uma complicação freqüentemente relatada fraturas
fisárias do fêmur distal2,24,37,71,83, mas apenas 22% das pacientes com fraturas de fêmur distal
do fêmur têm comprimento de pernadiscrepâncias medindo mais de 1,5 cm (Fig. 28-19) .7 Este é o
caso porque muitas fraturas ocorrem em crianças mais velhas e
adolescentes com crescimento limitado permanecendo no momento da lesão.
A estratégia de tratamento varia, dependendo da projeção
quantidade de discrepância. Porque a decisão pelo tratamento deve
muitas vezes ser feita no momento do diagnóstico da parada completa,
métodos de prever a discrepância final no comprimento das pernas
que não exigem medições em série, como o Paley ou
Métodos Menelaus, são utilizados.
Imediato distal contralateral epifisiodese femoral é indicada para crianças mais velhas e
adolescentes com discrepâncias projetadas superiores a 2 a 2,5 cm.
Para crianças com discrepâncias que são projetadas para ser maiores
de 2,5 cm, o planejamento para o alongamento do membro é iniciado.

Resumo,
controvérsias e futuro Direções relacionadas com as fraturas do Physis Femoral Distal

Fraturas fisárias do fêmur distal, embora relativamente incomum,


estão associados a uma maior incidência de complicações
a outras fraturas fisárias. Embora a maioria esteja isolada
lesões resultantes de atividades esportivas e outras mecanismos de baixa energia, algumas dessas
fraturas são causadas por trauma de alta energia. A avaliação do paciente deve se concentrar na
identificação possíveis lesões associadas eo estado neurovascular de o membro afetado. Lesões da
artéria poplítea e do nervo fibular, síndrome de compartimento da perna, pode ocorrer em
associação com fraturas da fise distal do fêmur. Radiografias e TC varredura são utilizados para
delinear completamente o padrão de fratura e guiar o tratamento. A maioria das fraturas de Salter-
Harris I e II pode ser tratado com redução fechada e fixação com fios lisos ou parafusos. As fraturas
de Salter-Harris III e IV freqüentemente requerem redução aberta e fixação para garantir o
alinhamento anatômico do linha articular e physis. Perturbação do crescimento, manifesta como
angular deformidade e discrepância no comprimento das pernas, é a complicação mais comum
relacionado a separações fisárias distais do fêmur e é visto em aproximadamente metade dos
pacientes, especialmente aqueles que fraturas deslocadas independentemente do tipo de Salter-
Harris. De outros As complicações dessas lesões incluem ruptura do ligamento do joelho, rigidez
articular e déficits neurológicos.

Controvérsias e direções futuras


Algumas questões importantes sobre as fraturas da fístula distal fêmur requer esclarecimento e
justifica estudo futuro. O diagnóstico de separações fisárias em face de radiografias negativaspor
radiografias de estresse do fêmur distal permanece um pouco controverso. Em uma época passada,
quando o reparo aberto da garantia medial lesões ligamentares foram realizadas, distinguindo-se
separações das lesões ligamentares por vistas de estresse foi importante
para tomada de decisões de tratamento expedito.28 Agravamento iatrogênico
de lesão fisária, no entanto, é uma preocupação ao realizar
este teste de diagnóstico. Agora, porque o tratamento inicial é semelhante
para ambas as lesões, especificamente imobilização e não cirurgia,
e com o uso crescente de ressonância magnética para avaliar lesões agudas do joelho, visões de
estresse não são mais rotineiramente utilizadas para crianças e adolescentes com possíveis
separações fisárias com poucos
exceções.
O melhor método de imagem avançada para fraturas deslocadas
é outra área de controvérsia. Para fraturas intra-articulares,
some recomendaram o uso rotineiro da tomografia computadorizada
parte da avaliação pré-operatória para ajudar a delinear a fratura
padrão e planejar a fixação. Outros preferem a ressonância magnética para essas lesões,
negociando alguma diminuição dos detalhes do osso para a capacidade de diagnosticar lesões
condrais, meniscais e ligamentares.54,81
aguda, a melhor escolha de exames de imagem não é clara. o
cirurgião deve pesar os prós e contras de cada modalidade, levando
em consideração, entre outras preocupações, a disponibilidade de
cada uma das modalidades no cenário de emergência, a radiação
risco de TC, e familiaridade com a interpretação da RM para fratura
avaliação. Mais estudos são necessários.
Apesar dos métodos avançados de imagem de avaliação de fraturas
técnicas cirúrgicas modernas para o manejo de pessoas deslocadas
fraturas, permanece o fato de que complicações, particularmente
perturbação do crescimento, são um problema significativo associado
essas fraturas. A pesquisa futura para esta lesão, bem como
outras fraturas da fise, devem se concentrar nos métodos que diminuem
a incidência de interrupção do crescimento e restaurar o crescimento quando
prisão ocorre. O uso de células-tronco, regeneração de células cartilaginosas,
e outras novas técnicas estão sendo desenvolvidas para resolver
problema de parada do crescimento após lesão fisária em crianças

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