Caso clínico 1

1 factores de riesgoo negativos

2 factores de riesgo positivos
3 determinantes de la salud
4 problemas de salud
5 factor de riesgo modificaba
Motivo de consulta: fatiga
Enfermedad actual: Mujer de 57 años, acude a su médico de atención primaria por
presentar fatiga de 3 meses de evolución. La paciente refiere que no tiene la misma
energía de siempre para realizar sus actividades diarias. Refiere además necesidad de
orinar más seguido y de levantarse en las noches 2 a 3 veces para orinar. Ha aumentado
la ingesta de líquidos porque siente sed la mayor parte del tiempo. También comenta
que está presentando dolor de cabeza, el dolor es sordo, generalizado, no se acompaña
de fotofobia, fonofobia, náuseas, vómitos, cambios visuales o síntomas neurológicos
focales. El dolor de cabeza le ocurría ocasionalmente en los últimos 3 meses, pero en la
última semana es más intenso y le ocurre a diario. En la última semana ha notado que
orina incluso más seguido y presenta dolor “como quemazón” al orinar.
Antecedentes personales
No reacciones adversas a medicamentos.
Patológicos: 1. Rinitis alérgica diagnosticada en la infancia
2. Reflujo gastroesofágico diagnosticado a la edad de 51 años
No antecedentes quirúrgicos. No ha recibido transfusiones.
Ginecobstétricos: G2P2 Embarazos sin complicaciones. Menopausia a los 53 años. La
última citología cervicovaginal la realizó a los 55 años, resultado normal. La última
mamografía la realizó hace un año, la refiere como “normal”.
Tamizaje de cáncer de colon: colonoscopia hace 7 años con diverticulosis.
Inmunizaciones: vacuna para influenza en el año 2017
Tóxicos: fumadora de medio paquete de cigarrillo desde hace 30 años, toma una cerveza
o una copa de vino en la semana, niega consumo de otras drogas.
Ocupación: asesora financiera en un banco
Socioeconómicos: Casada, tiene dos hijas. Refiere buenas relaciones familiares. Vida
sexual activa monógama con su esposo. Vive con su esposo e hijas en un apartamento
propio de 3 habitaciones, ubicado en estrato 5. El sostenimiento familiar está a cargo de
ella y su esposo por partes iguales.
Estilos de vida: Está intentando perder peso, camina 20 minutos 1 vez por semana.
Desea comer más saludablemente, ha empezado a comprar versiones light de los
productos que habitualmente adquiere en el supermercado.
Tratamiento habitual: 1. Loratadina 10mg cada día según la congestión nasal
2. Omeprazol 20mg cada día (lo toma desde los 51 años)
3. Acetaminofén 1g cada 8 horas según el dolor de cabeza

Antecedentes familiares:
Madre diagnosticada de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, falleció a los 71
años por enfermedad cerebrovascular. Padre de 79 años, diagnosticado de hipertensión
arterial y enfermedad coronaria. Hermana de 55 años diagnosticada de hipertensión
arterial y diabetes mellitus tipo 2. Hijas de 29 y 33 años, sanas. Tía materna falleció por
cáncer de mama a los 62 años.
Revisión por sistemas:
- General: ganancia de peso, 5kg en los últimos 18 meses. No fiebre ni escalofrío.
- Ojos: visión borrosa en las últimas 3 semanas, no dolor ocular ni enrojecimiento.
- ORL: niega sordera, tinnitus, vértigo, congestión nasal, rinorrea, epistaxis, problemas
dentales y odinofagia.
- Cuello: no dolor, no rigidez, no masas
- Piel: no lesiones
- Mamas: niega presencia de dolor, masas o secreciones
- Respiratorio: niega disnea, tos, hemoptisis o sibilancias
- Cardiaco: niega dolor torácico, disnea de esfuerzo, palpitaciones, ortopnea, disnea
paroxística nocturna o edemas
- Gastrointestinal: ardor retroesternal 1 a 2 veces al mes, no náuseas, vómito, dolor
abdominal, diarrea, estreñimiento, sangre en heces o melenas
- Genitourinario: leucorrea blanca y prurito vaginal de 3 días de evolución.
- Musculoesquelético: niega dolor, rigidez o edema en articulaciones y músculos.
- Neurológico: niega pérdida de fuerza o parestesias
- Hematológicos: no sangrados ni moretones con facilidad
- Psiquiátrico: no depresión ni ansiedad.
Examen físico
FC 84lpm, FR 16/min, TA 147/92 Temp 37.2°C, peso 96 kg, talla 165cm obesidad tipo 2
indice 35,26 , PA: 98cm
Alerta, buen aspecto general, no impresiona de gravedad.
Cabeza: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, conjuntivas rosadas, escleras
anictéricas, mucosas algo secas.
Cuello: no masas ni adenopatías
Pulmonar: tórax normoexpansible, murmullo vesicular conservado sin agregados
Cardiovascular: ruidos rítmicos, sin soplos ni roces. Pulsos radial y pedio simétricos, 2+,
sin edemas
Abdomen: ruidos intestinales audibles, blando, no distendido, no masas ni
visceromegalias
Genitourinario: eritema vulvar generalizado. Al tacto vaginal no hay dolor a la
movilización del cérvix ni a la palpación de anexos. Leucorrea blanca y espesa, no
fétida.
Piel: lesiones blancas y piel macerada en los espacios interdigitales de los dedos 3, 4 y 5
del pie derecho.
Su médico de atención primaria solicita paraclínicos con los siguientes resultados que la
paciente aporta a la consulta una semana después, en la cual persiste la misma
sintomatología, su TA es de 152/95, el resto del examen físico no presenta cambios con
respecto a la consulta previa.

Examen Resultados de la paciente Valores normales

Glucosa 184 mg/dL 70-100 mg/dL
Sodio 140 mmol/L 135-145 mmol/L
Potasio 3.8 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
Calcio 9.0 mg/dL 8.5-10.2 mg/dL
Creatinina 0.9 mg/dL 0.6-1.0 mg/dL
TFGe >60mL/min/1.73M2 >60mL/min/1.73M2
Hemoglobina 13.2 g/dL 12.0-16.0 g/dL
Colesterol total 257 mg/dL <200 mg/dL
LDL calculado 178 mg/dL <100 mg/dL
HDL 30 mg/dL >40 mg/dL
Triglicéridos 245 mg/dL <150 mg/dL
Tasa microalbúmina/ 15.6 0-29.9 (mcg albúmina/mg cr)
creatinina
Hemoglobina A1c 8.9% 4.8-6.0%
Electrocardiograma normal
Parcial de orina Nitritos + Nitritos –
Leucocitos 15-20 /c Leucocitos 0-3 /c
Caso clínico 2
factores de riesgoo negativos
2 factores de riesgo positivos
3 determinantes de la salud
4 problemas de salud
5 factor de riesgo modificaba
27/01/18
Motivo de consulta: tos y expectoración con sangre
Enfermedad actual: mujer de 25 años de edad, acude a consulta externa de atención
primaria por presentar desde hace 5 días dificultad para respirar al caminar por su casa,
tos inicialmente seca que luego se acompaña de expectoración con sangre y el día de
hoy fiebre alta no cuantificada. Hace 3 días fue valorada en el servicio de atención
prioritaria por la sintomatología actual, le fue realizada una radiografía de tórax en la
que se observa una consolidación a nivel del lóbulo medio, además le fue solicitada
baciloscopia seriada de esputo, trae los resultados de la baciloscopia para valoración.
Su expareja fue diagnosticada de tuberculosis hace 4 meses.
Antecedentes personales:
Patológicos: trastorno afectivo bipolar tipo 2 diagnosticado hace 1 mes, en seguimiento
por psiquiatría
Quirúrgicos: apendicectomía a los 6 años de edad.
Niega haber recibido transfusiones.
Ginecobstétricos: G2P2 Fecha último parto: hace 2 años, embarazos sin complicaciones.
Menarquia: 12 años. Fecha última menstruación: 26/01/18. Ciclos: 30x5. Inició
relaciones sexuales: 17 años. Compañeros sexuales: 5. Planifica: uso irregular de
preservativo. Nunca se ha realizado citología cervicovaginal.
Tóxicos: refiere consumo de marihuana, cocaína, cigarrillo, alcohol, tusi, popper desde
los 17 años hasta los 23 años de edad. El último consumo de marihuana y pastillas fue
hace 2 años. El último consumo de alcohol y cocaína fue en diciembre de 2017.
Suspendió el consumo por decisión propia, no ha recibido tratamiento.
Socioeconómicos: vive con su madre, abuela, hermana y sus hijas de 5 y 2 años, refiere
tener buenas relaciones. Reside en Bucaramanga, en un apartamento en arriendo de 3
habitaciones en estrato 3. Es bachiller, estudió hasta el grado de bachiller, ha trabajado
de mesera, está desempleada desde enero del presente año, depende económicamente
de su madre desde que está desempleada, no practica ninguna religión. Hace 3 meses se
separó del padre de su segunda hija con quien vivía en unión libre.
Estilo de vida: no realiza ejercicio físico, no suele desayunar, almuerza y cena, casi no
consume frutas y no le gustan las verduras, la cena por lo general es una empanada o
una arepa rellena que compra en la calle.
Tratamiento farmacológico: ácido valproico 250mg una tableta en la mañana y 2 en la
noche
Antecedentes familiares: refiere que su abuela paterna falleció por “cáncer en la
matriz”

Revisión por sistemas:

- General: pérdida de peso no cuantificada en los dos últimos meses.
- Ojos: no dolor ocular ni enrojecimiento.
- ORL: niega sordera, tinnitus, vértigo, congestión nasal, rinorrea, epistaxis, problemas
dentales y odinofagia.
- Cuello: no dolor, no rigidez, no masas
- Piel: no lesiones
- Mamas: niega presencia de dolor, masas o secreciones
- Cardiaco: niega dolor torácico, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna o
edemas
- Gastrointestinal: no náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, sangre
en heces o melenas
- Genitourinario: no disuria, hematuria, poliuria, leucorrea ni dispareunia.
- Musculoesquelético: niega dolor, rigidez o edema en articulaciones y músculos.
- Neurológico:
- Hematológicos: no sangrados ni moretones con facilidad
- Psiquiátrico: desde hace 2 meses presenta llanto fácil, tristeza, sentimientos de
desesperanza tras la separación de su pareja, preocupación por su situación de
desempleo y alteración del sueño. En ocasiones mejora y entonces siente elevada
autoestima, tiene mayor deseo sexual y se torna hiperactiva.
Examen físico:
TA 122/72 mmHG FC 79 lpm FR 16/min Temp 36.7°C Sat 98 % FiO2 21% Peso: 48 kg Talla
1.63m peso inferior al normal
Alerta, aceptable estado general.
Cabeza: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, conjuntivas rosadas, escleras
anictéricas, mucosas algo secas.
Cuello: no masas ni adenopatías
Cardiopulmonar: tórax expansible, no signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado con sobreagregados escasos dados
por roncus en cara anterior de hemitórax derecho.
Abdomen: ruidos intestinales audibles, blando, no distendido, no masas ni
visceromegalias
Genitourinario: no explorado
Osteomuscular: no signos articulares inflamatorios, no dolor ni limitación funcional a la
movilización.
Extremidades: sin edemas
Piel: cicatriz de BCG en región supraescapular izquierda, tatuajes
Neurológico: orientada en persona, tiempo y espacio, no presenta alteraciones en el
lenguaje, pares craneales conservados, fuerza y sensibilidad simétrica y conservada
Mental: paciente en aceptables condiciones generales, vestimenta adecuada para la
ocasión, amable, colaboradora, lleva el cabello de color rojo, presencia de múltiples
tatuajes en su cuerpo. Alerta, orientada alopsíquica y autopsíquicamente, euproséxica,
afecto de fondo triste, lábil, pensamiento de origen lógico con ideas sobrevaloradas de
desesperanza. Sin ideas suicidas, insomnio de conciliación, hiporexia, conducta sexual
sin alteraciones, sensopercepción sin alteraciones, lenguaje adecuado, inteligencia
promedio, conducta motora sin alteraciones, con buena introspección y prospección.
Juicio y raciocinio sin alteraciones.
Paraclínicos que aporta:
baciloscopia no 1: positiva (+)
baciloscopia no 2: positiva (+)
baciloscopia no 3: positiva (+)
hemograma: hb=12.9; hcto=37.5; Leucocitos=6600; neutrófilos=58%; linfocitos=29.4%;
plaquetas=289000