Você está na página 1de 27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny.

……………
DENGAN GANGUAN SISTEM ………………………… : …………………..…..DI RUANG ……………
RSUD TARAKAN

Nama :
NIM :

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ………….. DENGAN GANGUAN SISTEM ……………………….. :
……………………….. DI RUANG ………………………
RS ……………………………

Telah Disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………..) (………………………………)

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ………….. DENGAN GANGUAN SISTEM ……………………….. :
……………………….. DI RUANG ………………………
RS ……………………………

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
DX Medis :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………………………………
……..

2. Riwayat kesehatan sekarang :


……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……

3. Riwayat Kesehatan dahulu :


……………………………………………………………………………………………………………………
………………..
………………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan keluarga :


……………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………………………
……..
5. Genogram

6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)


a. Sistem Pernapasan
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………………………………......................
……………………………………………………………………………………………………………….
Auskultasi : …………………………………………………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………………………………
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….......
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………………………………......................
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………

c. Sistem Persyarafan
NI. Olfaktorius :
NII.Optikus :
NIII.Okulomotorius :
N4.Troklearis :
NV.Trigeminus :
NVI.Abdusen :
NVII.Vacial :
NVIII.Akustikus :
NIX.Gloso Pharingeus :
NX.Vagus :
NXI. Acesoris :
NXII.Hipoglosus :

d. Sistem Perkemihan
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Auskultasi : ……………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Perkusi : ………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi: ………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………….
Perkusi : ………………………………………………………………………………………………...................
Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………
g. Sistim Endokrin
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………………………………………….

i. Sistim integument

Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
j. Sistim imun dan hematologi

Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………………………………………….
Perkusi : ………………………………………………………………………………………………....................
k. Sistem Reproduksi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

7. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenasi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………………………………
b. Cairan dan Elektrolit
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………………………………
c. Nutrisi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

d. Aman dan Nyaman

…………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

e. Eliminasi

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...........................

f. Aktivitas dan Istirahat

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

g. Psikososial

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

h. Komunikasi

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

i. Seksual

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

j. Nilai dan Keyakinan


…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

k. Belajar
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………………
9. Program terapi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

D. Analisa data
No Data Etiologi Problem
E. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. ….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….................
..............
2. …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...............................
...........
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………......................................
Hari/Tgl/jam No Tujuan Intervensi Rasionalisasi Ttd
diagnos Dan Kriteria Hasil (NOC) (NIC)
a (DP)
F. Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl/jam No Tujuan Intervensi Rasionalisasi Ttd
diagnos Dan Kriteria Hasil (NOC) (NIC)
a (DP)
G. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd
H. Evaluasi
Hari/tgl/jam No DP S OAP Ttd
Lampiran 12
FORMAT PENGGANTIAN SHIF
PRAKTEK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit / izin / tidak ada
keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal ……..............selama ……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat Atau Bidan Jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali shif
RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. ……………
DENGAN GANGUAN SISTEM ……………………………. : ….……………………..DI RUANG
…………
RSUD TARAKAN

Nama:
NIM

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2018
RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :..........Th .........Bl
Jenis Kelamin :
BB :
PB/TB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
No. RM :
Diagnosa Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
..................................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
c. Pengkajian Fungsional
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
d. Px. Fisik
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

e. Px. Penunjang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
ANALISA DATA

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI


PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________

1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
DP
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

No. Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD


DP
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Evalusi Sumatif TTD


DP

S:

O:

A:

P:

Você também pode gostar

  • LP Bayi Baru Lahir
    LP Bayi Baru Lahir
    Documento39 páginas
    LP Bayi Baru Lahir
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Kiki
    Kiki
    Documento8 páginas
    Kiki
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Tugas
    Tugas
    Documento17 páginas
    Tugas
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • TB
    TB
    Documento14 páginas
    TB
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Laporan Pendahuluan ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIV
    Laporan Pendahuluan ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIV
    Documento20 páginas
    Laporan Pendahuluan ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIV
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Jurnal TBC
    Jurnal TBC
    Documento3 páginas
    Jurnal TBC
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Kebijakan PTM Di Indonesia
    Kebijakan PTM Di Indonesia
    Documento37 páginas
    Kebijakan PTM Di Indonesia
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Family Centered Care
    Family Centered Care
    Documento12 páginas
    Family Centered Care
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Tugas Frisca 20170301142
    Tugas Frisca 20170301142
    Documento1 página
    Tugas Frisca 20170301142
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Kiki
    Kiki
    Documento8 páginas
    Kiki
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Rencana Harian Kepala Ruangan
    Rencana Harian Kepala Ruangan
    Documento7 páginas
    Rencana Harian Kepala Ruangan
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Strategi Pelaksanaan Ronde
    Strategi Pelaksanaan Ronde
    Documento4 páginas
    Strategi Pelaksanaan Ronde
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Manusia Dalam Kristen
    Manusia Dalam Kristen
    Documento14 páginas
    Manusia Dalam Kristen
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Fraud
    Fraud
    Documento6 páginas
    Fraud
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Utilisasi
    Utilisasi
    Documento2 páginas
    Utilisasi
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Fraud
    Fraud
    Documento6 páginas
    Fraud
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Metoodologi Penelitian
    Metoodologi Penelitian
    Documento22 páginas
    Metoodologi Penelitian
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Jurnal Kelompok Genap
    Jurnal Kelompok Genap
    Documento7 páginas
    Jurnal Kelompok Genap
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • SESI-2 (1) SDM Pak Dandi
    SESI-2 (1) SDM Pak Dandi
    Documento24 páginas
    SESI-2 (1) SDM Pak Dandi
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Kristen2 Asti
    Kristen2 Asti
    Documento10 páginas
    Kristen2 Asti
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Asuhan Keperawatan
    Asuhan Keperawatan
    Documento14 páginas
    Asuhan Keperawatan
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Makalah Segmentasi Pasar Dalam Pelayanan
    Makalah Segmentasi Pasar Dalam Pelayanan
    Documento12 páginas
    Makalah Segmentasi Pasar Dalam Pelayanan
    Faisal Tamvans Katanye
    Ainda não há avaliações
  • Utilisasi
    Utilisasi
    Documento2 páginas
    Utilisasi
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Tugas Isu Akk
    Tugas Isu Akk
    Documento3 páginas
    Tugas Isu Akk
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Makalah Segmentasi Pasar Dalam Pelayanan
    Makalah Segmentasi Pasar Dalam Pelayanan
    Documento12 páginas
    Makalah Segmentasi Pasar Dalam Pelayanan
    Faisal Tamvans Katanye
    Ainda não há avaliações
  • Uas Kep Keluarga
    Uas Kep Keluarga
    Documento4 páginas
    Uas Kep Keluarga
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • BAB 1 KUALITATIF Riana
    BAB 1 KUALITATIF Riana
    Documento8 páginas
    BAB 1 KUALITATIF Riana
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • SESI-3 (1) SDM Pak Dandi
    SESI-3 (1) SDM Pak Dandi
    Documento41 páginas
    SESI-3 (1) SDM Pak Dandi
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • BAB VI Revisi Terakhirr
    BAB VI Revisi Terakhirr
    Documento17 páginas
    BAB VI Revisi Terakhirr
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações
  • Mini Skripsi Fix-1
    Mini Skripsi Fix-1
    Documento37 páginas
    Mini Skripsi Fix-1
    Delyn Kora Juga Sairlela
    Ainda não há avaliações