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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS

A Liga Acadêmica de Clínica Médica – (LACM), um projeto de extensão vinculado a


PROEX – Pró-reitoria de extensão da UEA, que visa educação e prevenção em diversos
temas da saúde, através dos acadêmicos para a comunidade amazonense.

Declaração
Declaro que os seguintes alunos palestraram nesta instituição:
________________________________________________;
Localizada no bairro:____________________________;
Cidade/UF:___________________;
Tema Palestrado:_______________________________________;
No dia: ____/_____/_____; No horário:_________________;
Público alvo: ____________________________________;

Quantidade de pessoas:_______;

Nome do Aluno Assinatura do aluno

__________________________ __________________________
Renata M. Pareja Responsável na Instituição
Presidente da LACM Carimbo da Instituição

Observações (intercorrências):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Instrução ao responsável da instituição: pede-se que o documento seja assinado e


carimbado ao comprovar a participação de todos os palestrantes.

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS


LACM

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