GERIATRIA Resumen 2018

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Geriatría!
Resumen
OSTEOPOROSIS
ENARM

DEFINICION
La osteoporosis es una enfermedad esquelé6ca crónica y progresiva caracterizada por masa ósea baja, deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo, disminución de la fortaleza del hueso, fragilidad ósea y consecuente incremento del
riesgo de fractura.
SALUD PUBLICA
Representa la enfermedad metabólica ósea más frecuente y cons6tuye un problema de salud pública en el mundo. Su
importancia clínica radica en las fracturas y consecuencias médicas, sociales y económicas asociadas, que ocasionan un
grave impacto en la calidad de vida e independencia funcional de hombres y mujeres. En Estados Unidos, Europa y
Japón, la osteoporosis afecta a más de 75 millones de personas y está relacionada con 8.9 millones de fracturas al año a
nivel mundial, de las cuales 4.5 millones ocurren en América La6na y Europa. Se es6ma que, de forma aproximada,
según cifras obtenidas de diferentes estudios internacionales, afecta a 2-6% de las mujeres mayores de 50 años, estas
cifras aumentan con la edad llegando al 25-50% en las mayores de 80 años. En México, se ha descrito una prevalencia
del 16%, en mujeres mayores de 50 años, durante el año 2007 se otorgaron 168,585 consultas en el primer nivel de
atención. Las implicaciones socioeconómicas de la osteoporosis adquieren trascendencia clínica, al considerar que las
fracturas de cadera 6enen una tasa de mortalidad del 20% al primer año, mientras que las fracturas vertebrales 6enen
una prevalencia de 19.5% e incremento de la mortalidad a 5 años. Con base en la elevada frecuencia, impacto, costos y
amplia variabilidad en la prác6ca clínica en el manejo de la osteoporosis, es indispensable realizar una evaluación clínica
integral, iden6ficar factores de riesgo, u6lizar métodos de diagnós6co precisos y establecer un plan de seguimiento y
control en población en riesgo.
FACTORES DE RIESGO
• En el interrogatorio inicial de un paciente en riesgo de osteoporosis se debe inves6gar la presencia de los siguientes
factores de riesgo: posmenopausia, menopausia temprana (antes de los 45 años)edad >65 años, antecedente
familiar de fractura de cadera antes de los 75 años, fractura vertebral por compresión, empleo de esteroides
sistémicos > 3 meses, an6convulsivantes (Fenitoína, fenobarbital), índice de masa corporal (IMC) < 19 Kg/m2 y
patologías que cursan con pérdida de masa ósea: artri6s reumatoide, hiperpara6roidismo primario, hipogonadismo,
síndromes de malabsorción intes6nal (enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intes6nal)

• La detección de los factores de riesgo de osteoporosis, debe ayudar al médico de primer nivel a iden6ficar a las
personas “asintomá6cas” (sin fracturas previas), que necesitan una valoración para determinar la necesidad de
intervención médica, con objeto de reducir su riesgo de fractura osteoporó6ca (por fragilidad)
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Geriatría! Resumen ENARM México
• Un IMC < 20 es un factor de riesgo independiente para osteoporosis y fractura.

• Cuatro factores principales predicen el riesgo de fractura relacionada con osteoporosis: baja densidad mineral ósea,
fracturas por fragilidad previa, edad e historia familiar de osteoporosis.
• Los factores de riesgo asociados con baja densidad mineral ósea incluyen: sexo femenino, incremento en la edad,
deficiencia de estrógenos, raza blanca, bajo peso e índice de masa corporal, tabaquismo e historia familiar de
osteoporosis o fracturas
• La menarquia tardía, menopausia temprana y niveles bajos de estrógenos se han asociado a baja densidad mineral
ósea (DMO).
• La DMO baja debe considerarse un factor de riesgo mayor, en aquellos pacientes que 6enen una fractura vertebral
u otra fractura osteoporó6ca.
• En hombres con osteoporosis se recomienda inves6gar causas secundarias, tales como: uso de esteroides,
síndrome de Cushing´s, uso excesivo de alcohol, hipogonadismo primario o secundario, baja ingesta de calcio,
deficiencia de vitamina D y tabaquismo
• El tratamiento con esteroides es un factor de riesgo mayor para osteoporosis y fractura, principalmente cuando se
administra por un período > 3 meses y la dosis es mayor de 2.5 mg al día.
• No se recomienda considerar de manera independiente los factores de riesgo de fractura ósea, es preferible
sumarlos y considerar el contexto y la edad del paciente.

PATOGENIA

REMODELACIÓN DEL HUESO

La osteoporosis es consecuencia de la pérdida de hueso por cambios normales relacionados con la edad que se
producen en la remodelación ósea, así como por factores intrínsecos y extrínsecos que exageran este proceso. Estos
cambios pueden superponerse a una menor masa ósea máxima. El incremento de la producción de hormonas sexuales
en la pubertad es imprescindible para que se produzca la maduración máxima del esqueleto, que alcanza su nivel más
alto de masa y densidad al principio de la edad adulta. La nutrición y el es6lo de vida también son elementos
importantes en el crecimiento, aunque los factores gené6cos son los principales determinantes de la masa ósea
máxima y densidad esquelé6ca. Numerosos genes controlan el crecimiento del esqueleto, de la masa ósea máxima y el
tamaño corporal, pero es probable que existan genes dis6ntos que controlen la estructura y densidad esquelé6ca. La
remodelación ósea 6ene dos funciones primarias: 1) reparar las microlesiones óseas para conservar la resistencia del
esqueleto, y 2) obtener calcio del esqueleto para conservar la concentración sérica de este ion. La remodelación puede
ser ac6vada por lesiones óseas microscópicas resultantes de cargas excesivas o acumuladas. En las demandas agudas
de calcio par6cipa la resorción mediada por osteoclastos lo mismo que el transporte de calcio por los osteocitos. La
remodelación ósea es regulada también por varias hormonas circulantes, entre ellas estrógenos, andrógenos, vitamina
D y hormona para6roidea (parathyroid hormone, PTH), así como por factores del crecimiento producidos a nivel local
como IGF-I e IGF-II, factor transformador del crecimiento (transforming growth factor, TGF) beta, pép6do relacionado
con la hormona para6roidea (parathyroid hormone-related pep6de, PTHrP), diversas interleucinas, prostaglandinas y
factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF). La citocina encargada de la comunicación entre el osteoblasto
y el osteoclasto se ha denominado RANK o ligando osteoprotegerina. El receptor osteoclás6co para esta proteína se
denomina también RANK. Hay un señuelo humoral para el ligando RANK que se denomina osteoprotegerina Al parecer
la modulación del reclutamiento y la ac6vidad del osteoclasto está relacionada con la interacción entre estos tres
factores. Otros factores que pueden influir son la nutrición (par6cularmente la inges6ón de calcio) y el nivel de
ac6vidad nsica. Después de los 30 a los 45 años el proceso de resorción y formación se desequilibra y la resorción
excede a la formación, se intensifica en mujeres después de la menopausia.
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La pérdida excesiva de hueso puede deberse a incremento de la ac6vidad osteoclás6ca, disminución de la ac6vidad de
los osteoblastos, o a ambos. Además, el incremento de la frecuencia de ac6vación de la remodelación puede
magnificar el pequeño desequilibrio que se observa en cada unidad remodeladora. En el hueso trabecular, si los
osteoclastos penetran en la trabécula, no dejan espacio para que se forme hueso nuevo, y por lo tanto pueden
provocar pérdida rápida de masa ósea. En el hueso cor6cal el incremento de la ac6vación de la remodelación crea un
hueso más poroso. El efecto de este aumento de la porosidad sobre la fuerza del hueso cor6cal puede ser poco
importante si no cambia el diámetro total del hueso. Sin embargo, la disminución de la aposición de hueso nuevo
sobre la superficie periós6ca, junto con el incremento de la resorción endocor6cal del hueso, disminuye la resistencia
biomecánica de los huesos largos. Incluso un ligero incremento de los patrones de pérdida ósea normales aumenta el
riesgo de fractura osteoporó6ca.

Calcio nutricional

La masa ósea máxima puede resultar trastornada por la inges6ón insuficiente de calcio, entre otros factores
nutricionales (calorías, proteínas y otros minerales) durante el crecimiento, lo que origina incremento del riesgo de
osteoporosis en una etapa ulterior de la vida. Durante la etapa de la vida adulta, la inges6ón de calcio en can6dades
insuficientes induce hiperpara6roidismo secundario e incremento de la tasa de remodelación a fin de conservar
normales las concentraciones séricas de este ion. El consumo diario total de calcio menor de 400 mg probablemente
es perjudicial para el esqueleto. Las can6dades diarias recomendadas son de 1 000 a 1 200 mg para adultos, lo que
permite acomodarse a la heterogeneidad de la población en el control del equilibrio del calcio.

Vitamina D

La deficiencia grave de vitamina D produce raqui6smo en niños y osteomalacia en adultos. La deficiencia leve de
vitamina D [concentraciones de 25-hidroxivitamina D de 50 nmol/L (20 ng/ml) o menos] origina hiperpara6roidismo
secundario compensador y es un factor de riesgo importante de osteoporosis y fracturas. Se ha demostrado en
mujeres que viven en la6tudes nórdicas que sus concentraciones de vitamina D disminuyen durante los meses del
invierno. Esta disminución se acompaña de pérdida ósea estacional impresionante, que refleja aumento del recambio
de hueso.

Estado estrogénico

El déficit de estrógenos probablemente provoca pérdida ósea por dos mecanismos dis6ntos, aunque
interrelacionados: 1) la ac6vación de nuevos si6os de remodelación ósea, y 2) la exageración del desequilibrio entre la
formación y resorción ósea. Los cambios en la frecuencia de ac6vación producen pérdida transitoria de hueso hasta
que se alcanza un nuevo estado de equilibrio entre la formación y resorción. No obstante, el desequilibrio en la
remodelación produce disminución permanente de la masa que sólo puede corregirse con una remodelación durante
la cual la formación de hueso exceda a la resorción. Además, la mera presencia de más si6os de remodelación en el
esqueleto incrementa la probabilidad de que las trabéculas sean perforadas, eliminando así la capa sobre la que se
puede formar nuevo hueso y acelerando la pérdida de tejido óseo. El estado de deficiencia estrogénico más frecuente
es la interrupción de la función ovárica en el momento de la menopausia, que se produce como media a los 51 años de
edad. En situaciones de carencia estrogénica, el 6empo de vida de los osteoblastos disminuye, mientras que aumenta
la longevidad de los osteoclastos. Dado que la remodelación se inicia por la superficie del hueso, ello conlleva que el
hueso trabecular (que 6ene una superficie considerablemente mayor [80% del total] que el cor6cal) se verá
preferentemente afectado por el déficit de estrógenos. Las fracturas aparecen antes en los si6os donde el hueso
trabecular 6ene más importancia para la resistencia ósea; en consecuencia, las que se producen primero son las
fracturas vertebrales como consecuencia de la falta de estrógenos.
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AcEvidad Gsica

La inac6vidad, como el reposo prolongado en cama o la parálisis, producen pérdida de masa ósea significa6va. Por el
contrario, los depor6stas 6enen una masa ósea mayor que la población general. Sin embargo, cuando se inicia el
ejercicio durante la vida adulta los efectos de la ac6vidad nsica moderada son leves, con incremento de la masa ósea
de 1 a 2% según los resultados de los estudios a corto plazo (menos de dos años de duración). Se afirma que los
individuos más ac6vos 6enden a sufrir menos caídas y son más capaces de protegerse al caer, con lo que reducen su
riesgo de experimentar fracturas.

Enfermedad crónica

Los mecanismos que contribuyen a la pérdida de hueso son específicos para cada enfermedad, y habitualmente son la
consecuencia de múl6ples factores, como la nutrición, reducción de los niveles de ac6vidad nsica y factores que
afectan a las tasas de remodelación ósea.
Medicación

Los glucocor6coides son una causa frecuente de osteoporosis inducida por la medicación. Con frecuencia no es posible
determinar el grado en que la osteoporosis se relaciona con el empleo de glucocor6coides o con otros factores, ya que
el tratamiento se superpone con los efectos de la enfermedad primaria, que por sí misma puede asociarse también
con pérdida de la masa ósea (p. ej., artri6s reumatoide). Las dosis excesivas de hormona 6roidea pueden acelerar la
remodelación ósea y producir pérdida de masa ósea.
Tabaquismo

Los cigarrillos 6enen efectos nega6vos sobre la masa ósea, que pueden estar mediados por la acción tóxica directa
sobre los osteoclastos, o de forma indirecta modificando el metabolismo de los estrógenos. Como media, las
fumadoras de cigarrillos alcanzan la menopausia de uno a dos años antes que la población general. El tabaquismo de
cigarrillos produce también efectos secundarios que pueden modular el estado del esqueleto incluso enfermedades
intercurrentes de vías respiratorias y de otros 6pos, debilidad, disminución del nivel de ejercicio, mala nutrición y
necesidad de medicaciones adicionales (p. ej., glucocor6coides para la enfermedad pulmonar).

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO TEMPRANO

• Las radiogranas convencionales no deben ser u6lizadas para el diagnós6co o exclusión de osteoporosis.
• La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es uno de los principales métodos usados para medir la
densidad mineral ósea y representa la mejor herramienta para es6mar el riesgo de fractura.

Existe información suficiente y consistente que soporta el uso de la DEXA central.

• El DEXA es una herramienta que permite predecir el riesgo de fracturas en mujeres, cons6tuye el mejor indicador
independiente para predecir el riesgo y puede ser empleado para evaluar la respuesta a tratamiento.
• La DEXA es una técnica validada para la medición de la densidad mineral ósea (mineralización en g/cm2) con una
precisión del 1-2% en condiciones óp6mas y es considerada el estándar de oro para el diagnós6co de la
osteoporosis.
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• El diagnós6co de la osteoporosis se basa en la determinación de la densidad de masa ósea (DMO) expresada como
g/cm2, índice T o Índice Z, de acuerdo a la Organización Mundial de Salud (OMS), o bien por la presencia de una
fractura por fragilidad (>75 años), una vez excluidas otras causas que la pudieran jus6ficar
• En la prác6ca clínica, la realización del DEXA central (cadera y columna) es recomendable para el diagnós6co de
osteoporosis.
• Se sugiere la realización de densitometría ósea en todas las mujeres posmenopáusicas con fracturas para confirmar
el diagnós6co de osteoporosis y determinar la severidad de la enfermedad.
• La detección de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y hombres > 50 años mediante DEXA no es jus6ficable
ante la ausencia de otros factores de riesgo para osteoporosis. Sin embargo, debe evaluarse el contexto individual
de cada paciente
• La jus6ficación para el uso clínico de DEXA asume una clara comprensión de su aplicación, determinación precisa de
la densidad mineral ósea y proporcionar una clara indicación de las estrategias de tratamiento por realizar.
• Otros métodos para la evaluación de la masa ósea (radiogrametría, absorciometría radiográfica, ultrasonometría
cuan6ta6va, etc.) pueden tener aplicaciones par6culares en la evaluación del riesgo, pero no en el seguimiento,
pudiendo emplearse ante situaciones en que por condiciones geográficas o el tamaño de la población este limitado
el acceso a DEXA.
No es recomendable u6lizar a ultrasonograna cuan6ta6va para establecer diagnós6co de osteoporosis e indicar
tratamiento específico

• Como parte de la evaluación clínica de un paciente con osteoporosis se recomienda solicitar: biometría hemá6ca
completa, crea6nina sérica, AST, ALT, proteínas totales, albúmina sérica, calcio sérico, fosfatasa alcalina total
y calcio en orina de 24 horas
• No se recomienda el uso ru6nario de marcadores bioquímicos (osteocalcin, fosfatasa alcalina específica de hueso,
pép6dos terminales de procolágeno 6po I, lisilpirridinolina, desoxilisilpirridinolina y N - y C- telopép6dos de
colágeno 6po I) para el diagnós6co de osteoporosis o para el riesgo de fractura, debiendo considerar otros factores
de riesgo.

INTERROGATORIO

• En la evaluación de un paciente con sospecha diagnós6ca de osteoporosis se debe inves6gar antecedentes
familiares de osteoporosis, cifosis o fractura por trauma leve.
• Una evaluación clínica exhaus6va asociada con la medición de la densidad mineral ósea, cons6tuyen los mejores
indicadores de un incremento en el riesgo de osteoporosis.
• La osteoporosis por sí misma no produce síntomas.

EXPLORACIÓN

• La consecuencia más relevante de la osteoporosis es la fractura, la cual se puede producir en cualquier si6o, sin
embargo, se recomienda inves6gar por la mayor frecuencia de presentación en las siguientes localizaciones:
• ƒ vertebral (mitad inferior dorsal y superior lumbar (L1-L3), asintomá6ca en 2/3 de los pacientes.

Se puede manifestar como una pérdida de altura y cifosis progresiva

• Cadera (fémur proximal). Se asocian con aumento de la morbilidad y de la mortalidad.
• Fractura de Colles (radio distal).
• Pelvis, húmero proximal, fémur distal y cos6llas.
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MANEJO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• El tratamiento para la osteoporosis se centra en inhibir la resorción ósea o es6mular la formación ósea.
• El obje6vo del manejo de osteoporosis debe ser evaluar y prevenir el riesgo de fractura.

Se recomienda iniciar tratamiento con base en DEXA en aquellos pacientes con:

• Osteopenia con T score entre-1 y -2.0, sin factor de riesgo (para prevenir fractura)
• Osteopenia con T score entre -2.0 y -2.5 con un factor de riesgo mayor
• Osteopenia con T score > -2.5
• Las opciones de tratamiento farmacológico de primera línea aprobadas por la Food and Drug Administra6on (FDA),
seguras y efec6vas para el tratamiento de osteoporosis son bifosfonatos (alendronato, risedronato), raloxifeno,
calcitonina y hormona para6roidea.
• Los bifosfonatos (alendronato, risedronato y e6dronato) son el tratamiento de primera línea para la prevención de
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con densidad mineral ósea baja y osteoporosis inducida por esteroides.
• Alendronato es efec6vo para incrementar la densidad mineral ósea y ú6l en la prevención secundaria de fracturas
vertebrales osteoporó6cas.
• Alendronato y risedronato son eficaces en prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales
• Alendronato y risedronato incrementan la densidad mineral ósea de cadera y columna
• Alendronato o e6dronato son los fármacos de primera elección para el tratamiento de osteoporosis primaria en
hombres.
• Alendronato está recomendado como primera opción de tratamiento en pacientes con fractura previa por
fragilidad, con las siguientes consideraciones:
• Para las mujeres 75 años sin la necesidad de realizar examen con DEXA
• Para las mujeres entre 65 – 74 años cuando presentan un T score 2.5
• Para las mujeres 64 años cuando presentan un T score muy bajo aproximadamente 3
• Para reducir el riesgo de fractura en todos los si6os en hombres con DMO baja y/o historia de una o más fracturas
vertebrales o una fractura osteoporó6ca no vertebral se recomienda administrar alendronato oral 10 mg + 500 mg
de calcio + 400 UI de vitamina D al día
• En mujeres posmenopáusicas, con osteoporosis inducida por esteroides, alendronato, e6dronato y risedronato son
eficaces en prevenir fracturas vertebrales e incrementar la densidad mineral ósea de columna y mantener
o incrementar la DMO de la cadera
• En mujeres premenopáusicas con osteopenia y osteoporosis, el uso de bifosfonatos no ha sido examinado y no se
recomienda en ausencia de una causa secundaria iden6ficada de osteoporosis.
• El risedronato y el e6dronato está contraindicados en personas con falla renal severa
• Risedronato está recomendado en pacientes con fractura previa por fragilidad, con las siguientes consideraciones
• Para las mujeres 75 años cuando presentan un T score 2.5 en DEXA
• Paras las mujeres entre 65 – 74 años cuando presentan un T score 3 en DEXA
• Paras las mujeres 64 años cuando presentan un T score 3.5 en DEXA
• Se recomienda administrar risedronato oral (5 mg7día o 35 mg una vez a la semana) + calcio + vitamina D para
reducir el riesgo de fractura en todos los si6os
• E6dronato es eficaz en prevenir fracturas vertebrales
• E6dronato incrementa la densidad mineral ósea de la columna y man6ene la densidad mineral ósea del cuello
femoral

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• Los bifosfonatos de administración oral se recomiendan administrar en ayuno, no ingerir alimentos, bebidas o
fármacos 30 minutos después de la dosis, debido a su pobre absorción.
• Ranelato de estroncio es un fármaco de segunda opción para el tratamiento de osteoporosis, reduce la incidencia
de fracturas vertebrales, incrementa la DMO de columna y fémur.
• La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es eficaz en prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales, incluyendo
fracturas de cadera
• La terapia hormonal de reemplazo (THR) previene la pérdida ósea en mujeres con osteoporosis
• Los efectos de la THR sobre la masa ósea son dosis- dependiente

Raloxifeno (modulador selec6vo de receptor de estrógenos) es eficaz en prevenir fracturas vertebrales en mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis, incrementa la DMO de columna y cuello femoral. Una dosis de 60 mg se ha
asociado con 36% de reducción en el riesgo rela6vo de fractura vertebral

• El uso de terapia hormonal de reemplazo debe ser considerado como una opción de tratamiento de osteoporosis
para reducir el riesgo de fractura vertebral, pero debe discu6rse de forma individual con el paciente los riesgos y
beneficios antes de iniciar el tratamiento
• La THR tomada por más de 5 años después de la menopausia incrementa el riesgo de cáncer de mama invasiva en
26%, enfermedad coronaria 29% y riesgo de enfermedad vascular cerebral en el 41%
• Raloxifeno no ha sido demostrado que sea eficaz en prevenir fracturas no vertebrales
• En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, el raloxifeno disminuye la incidencia de cáncer de mama invasivo
con receptores posi6vos a estrógenos, sin embargo no se recomienda como tratamiento de prevención para el
cáncer de mama
• Raloxifeno no incrementa el riesgo de cáncer o hiperplasia endometrial, pero si incrementa el riesgo de
tromboembolismo venoso de 1.44 a 3.32 eventos por 1000 personas años
• Raloxifeno es un tratamiento de primera línea para la prevención de pérdida de masa ósea y el tratamiento de
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
• El tratamiento con raloxifeno 60 mg asociado con 500 mg de calcio y entre 400 y 600 UI de vitamina D por día ha
mostrado ser efec6vo para reducir la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con baja DMO
• El raloxifeno puede ser empleado en pacientes en quienes los bifosfonatos están contraindicados y existe
intolerancia a los bifosfonatos

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Un aporte suficiente de calcio y vitamina D administrados juntos, a través de la dieta o suplementos son esenciales
para la prevención de osteoporosis. El aporte de 1000 mg de calcio en la dieta permite una reducción de para
fractura de cadera de 24%
• Existe evidencia de que el consumo recomendado de calcio para prevenir la osteoporosis es:
• 1000 mg/día en mujeres pre-menopáusicas
• 1500 mg/día en mujeres post-menopáusicas
• 1000 mg/día en hombres después de la adolescencia y hasta 50 años
• 1200 – 1500 mg/día en hombres mayores de 70 años
• La administración de calcio y vitamina D a través de la dieta o suplementos son esenciales para la prevención de
osteoporosis, sin embargo, no deben emplearse como una opción única.
• La suplementación de >1g de calcio al día disminuye la pérdida de la masa ósea
• La administración de calcio (1000 mg/día) y vitamina D3 (800 UI/día) se recomiendan como terapia adjunta de las
principales intervenciones farmacológicas (an6resor6va y anabólica)

• La dosis recomendada de vitamina D es de, al menos 400 UI al día y de 800-2000 UI al día en pacientes con riesgo
de déficit mayor como ancianos y enfermos crónicos (hombres mayores de 65 años)
7 • El aporte de vitamina D3 (colecalciferol) es preferible con respecto al aporte de vitamina D2 (ergocalciferol)

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Los alimentos con alto contenido de calcio que se recomiendan sugerir incluyen: leche, queso, requesón, sardinas,
legumbre, verduras (acelgas, espinacas), frutas (naranja), frutos secos (almendra, avellanas)

• El aporte adicional de cobre y zinc a la dieta no 6ene un efecto importante sobre la densidad mineral ósea y el
riesgo de fractura de cadera
• En hombres y mujeres con una dieta normal un aporte adicional de magnesio no 6ene efecto significa6vo sobre el
riesgo de fractura de cadera
• La vitamina K no es eficaz en disminuir la pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y no es
superior a la administración de calcio y vitamina D.
• No existe una terapia individual óp6ma para el manejo de osteoporosis. La suplementación con calcio (1000 mg/d)
y Vitamina D3 (800 UI/d) debe indicarse aunado con el tratamiento farmacológico.

REHABILITACION

EDUCACIÓN PARA LA SALUD
• El abordaje de una mujer posmenopáusica con osteoporosis debe incluir una evaluación de los factores de riesgo
para DMO baja y la medición de la DMO.
• Los pacientes que 6enen historia previa de una o más fracturas frágiles deben ser some6das con prioridad a una
inves6gación y tratamiento de osteoporosis
• Dado que los fumadores 6enen un riesgo mayor que los no fumadores para desarrollar osteoporosis, debe
recomendarse suspender este hábito en la población en riesgo.
• Se debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingesta abundante de café y evitar el hábito tabáquico
• Se recomienda evitar factores que incrementan la pérdida de calcio tales como las dietas hiperproteicas e
hipersódicas, muy altas en fibra, el consumo de cafeína, bebidas carbonatadas, tabaco y sedentarismo
• Se debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la inges6ón abundante de café y evitar el hábito tabáquico
• Existe evidencia de que la realización de ac6vidad nsica a edad temprana contribuye a incrementa el pico de masa
ósea y aumenta la DMO en todos los si6os. Los tres componentes de un programa de ejercicio para mantener una
estructura ósea incluyen ejercicio de: impacto, fortalecimiento y entrenamiento de balance
• Los programas de ejercicio que combinan ejercicio de bajo impacto y fortalecimiento de alta intensidad man6enen
la densidad mineral ósea de hombres y mujeres posmenopáusicas.
• El ejercicio debidamente estructurado de acuerdo con las capacidades del paciente puede promover la fortaleza
muscular, estabilidad postural reduciendo el riesgo de fracturas
• El ejercicio aeróbico de alta intensidad, resistencia e impacto (como saltar) incrementa la densidad mineral ósea del
1 % al 4% en mujeres premenopáusicas, menopáusicas y posmenopáusicas.

Se recomienda un período de 14 días de incapacidad para el paciente con osteoporosis severa, enfermedad o
condición asociada no controlada que limite la capacidad funcional. Se recomienda un período de 28 días para el
paciente con osteoporosis severa e historia de fractura que limite el desempeño de su ac6vidad laboral.

PRONOSTICO

Se recomienda considerar referir al endocrinólogo o especialista en metabolismo óseo al paciente que no tolera el
tratamiento o muestra progresión o fractura recurrente después de 2 años de tratamiento. Se recomienda referir a
segundo nivel a los pacientes con las siguientes caracterís6cas:

1) Osteoporosis severa con:

• ƒ DMO T score -3.0 o Z score debajo de -2.0.
• ƒ Osteoporosis en premenopausia.
8 • ƒ Fracturas a pesar de una DMO normal o limítrofe.

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2) Sospecha de osteoporosis de causa secundaria.

3) Candidato a terapia combinada.
4) Candidato a tratamiento con teripara6de (hormona para6roidea).

Se recomienda que ante la evidencia de reducción de la DMO en el seguimiento del paciente se inves6gue:

• Pobre adherencia al tratamiento
• Inadecuada administración en dosis y técnica de los fármacos
• Inadecuada ingesta de calcio
• Verdadera falla a tratamiento
• Causa secundaria
• Interacciones entre los fármacos

Se recomienda evitar factores que incrementan la pérdida de calcio tales como las dietas hiperproteicas e
hipersódicas, muy altas en fibra, el consumo de cafeína, bebidas carbonatadas, tabaco y sedentarismo. Se debe evitar
o reducir el consumo de alcohol, la ingesta abundante de café y evitar el hábito tabáquico. Se recomienda no ingerir >3
bebidas alcohólicas al día debido a que son un factor de riesgo para de caídas y para la salud ósea. Ante una pérdida de
la altura > 2 cms. al año o historia de una pérdida > 6 cms., xifosis o síndrome doloroso lumbar agudo debe solicitarse
una radiograna toracolumbar para determinar la presencia de fracturas vertebrales.


BIBLIOGRAFIAS
Guía de Referencia Rápida. Diagnós6co y tratamiento de osteoporosis en el adulto. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.
2009.
hzp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/083_GPC_OsteoporosisAdulto/
GPC_Rapida_CenetecOsteoporosis020909.pdf PARA
MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác6ca Clínica. Diagnós6co y tratamiento de osteoporosis en el adulto. MÉXICO:
SECRETARÍA DE SALUD.2009.
hzp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/083_GPC_OsteoporosisAdulto/
GPC_CenetecOsteoporosis020909.pdf. Harrison,
Principios de Medicina Interna, 16a edición; Mcgraw-Hill Interamericana. Autores: Anthony Fauci; Dennis L. Kasper;
Eugene Braunwald.

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Geriatría!
Resumen
INCONTINENCIA
ENARM
URINARIA
México
DEFINICION
Incon*nencia Urinaria (IU) se define como un síntoma, signo o condición. Síntoma es la queja de cualquier pérdida
involuntaria de orina, el signo se describe como la observación de pérdida urinaria durante la exploración y la condición
se refiere al diagnós*co por urodinamia. En el estudio epidemiológico EPINCONT realizado en 27,936 mujeres mayores
de 20 años en un condado de Noruega entre 1995 y 1997, reportó que el 25% presentaban Incon*nencia Urinaria.
SALUD PÚBLICA
Un estudio reciente en cuatro países europeos (Francia, Alemania, Reino Unido y España) sobre las respuestas de una
encuesta por correo a 17,080 mujeres de 18 años y más, reportó que 35% refirieron pérdidas involuntarias de orina en
los úl*mos 30 días. La tasa de prevalencia de IU fue similar en todos los países (41 a 44%), excepto en España que fue
menor (23%). En ambos estudios se demuestra claramente que la prevalencia de IU aumenta con la edad, se presenta
un pico alrededor de la edad media (prevalencia 30-40%) y luego un incremento leve y sostenido en edades más
avanzadas (prevalencia 30-50%). Los pacientes ins*tucionalizados, principalmente las mujeres, representan un grupo
par*cular de elevada prevalencia de IU, alrededor de 50-60%. Sin embargo, se es*ma que menos de la mitad de los
adultos con moderada o severa incon*nencia urinaria demandan atención médica; probablemente porque les ocasiona
vergüenza, lo consideran normal en el envejecimiento o porque no saben que *ene tratamiento. La ICS recomienda
incluir parámetros de calidad de vida en la evaluación de los tratamientos de la IU u*lizando cues*onarios mixtos de
síntomas y calidad de vida. Existen dos cues*onarios específicos para evaluar la calidad de vida de mujeres con IU
validados en España. Uno es el King’s Health Ques*onnaire y el otro es la versión española del cues*onario de la
Interna*onal Consulta*on on Incon*nence Short Form (ICIQ-SF), que es el primer cues*onario breve que permite no
sólo detectar la IU sino además categorizar las pacientes de acuerdo con la gravedad de los síntomas y el grado de
preocupación que éstos les generan. Así se pone de manifiesto que el impacto sobre Calidad de Vida Relacionado con la
Salud depende del es*lo de vida, la edad, el nivel sociocultural, y las experiencias personales no tanto de la gravedad de
los síntomas. La incon*nencia urinaria cons*tuye un problema médico y social importante; no es obviamente un
proceso de riesgo vital, pero deteriora significa*vamente la calidad de vida de los pacientes, limita su autonomía y
reduce su autoes*ma. La incon*nencia urinaria frecuentemente pasa desapercibida en las consultas de primer nivel de
atención. Existe una baja demanda de consulta por este mo*vo, ya que un número elevado de mujeres la asumen como
problemas naturales derivados de la edad avanzada o bien por prejuicios sociales *enden a ocultarla o creen que no
*ene tratamiento. Por lo anterior el Médico Familiar, independientemente de la demanda de la paciente, está obligado
a detectar grupos en riesgo para el desarrollo de incon*nencia urinaria; realizar ac*vidades de prevención y en los casos
necesarios iniciar un tratamiento conservador o derivarla oportunamente a segundo nivel de atención.

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PATOGENIA

La prevalencia de incon*nencia se incrementa durante el embarazo y al inicio del posparto. La incon*nencia urinaria
que inicia durante el embarazo o el posparto es un factor pronós*co de desarrollo de incon*nencia en el futuro. Los
principales factores de riesgo para incon*nencia son la edad materna, obesidad, recién nacidos macrosómicos,
mulgparas, periodo expulsivo prolongado, uso de fórceps, menopausia con atrofia urogenital. El médico familiar,
independientemente del mo*vo de consulta, debe iden*ficar factores de riesgo para incon*nencia urinaria; indicar
modificación de es*lo de vida, si es necesario, como por ejemplo disminución ponderal y capacitar a la paciente en
fortalecimiento de músculos del piso pélvico. En general en paciente primíparas y mulgparas, los ejercicios del piso
pélvico durante el primer embarazo reducen el riesgo de incon*nencia urinaria post natal, por lo que deben ser
indicados a la mujer en su primer embarazo como una estrategia preven*va. Menos de la mitad de los adultos con
moderada o severa incon*nencia urinaria demandan atención médica; porque les ocasiona vergüenza, lo consideran
normal en el envejecimiento o porque no saben que *ene tratamiento. El Médico Familiar debe interrogar sobre la
con*nencia urinaria a toda paciente que acuda a consulta y con mayor razón en aquellas que tengan factores de
riesgo.

FACTORES DE RIESGO PARA IU

GENERALES: Síndrome metabólico (diabetes, dislipidemias, obesidad, hipertensión), estreñimiento crónico,
Enfermedad pulmonar crónico obstruc*va, Esclerosis múl*ple, Demencia, Antecedentes de cirugía de columna,
tumores que comprimen la médula espinal, Hernia de disco, Antecedente de accidente cerebral vascular, Parkinson,
Menopausia, edad, Factores ocupacionales (trabajos que requieran grandes esfuerzos jsicos, deportes de impacto).

ESPECÍFICOS: Antecedentes de cirugía por incon*nencia, histerectomía, antecedentes ginecoobstétricos( partos
múl*ples, productos macrosómicos, aplicación de fórceps, distocias, expulsivo prolongado), uso de
medicamentos(sedantes, ansiolí*cos, hipnó*cos, prazocin, diuré*cos), trastornos de la está*ca pélvica( cistocele,
prolapso uterino, rectocele), consumo de alcohol, tabaco, te, café, secuelas de incon*nencia urinaria por irritación
crónica de la vejiga, vagini*s o uretri*s atrófica, infección de vías urinarias.

DIAGNOSTICO

Las causas comunes de incon*nencia urinaria son infecciones de vías urinarias, uretri*s, uretri*s atrófica, vagini*s,
embarazo, incremento en la producción de orina por ejemplo por hiperglucemia, hipercalcemia, exceso de ingesta de
líquidos, delirium, inmovilidad por *empo prolongado, impactación fecal, evento adverso a fármacos, causas
psicológicas e ingesta de alcohol. En la evaluacion inicial de la paciente que refiere incon*nencia urinaria debe
descartarse infección de vías. Estudios que evaluaron la exac*tud de los síntomas y signos de la incon*nencia urinaria
comparándolos con cistometría mul*canal reportan una especificidad y sensibilidad aceptable para diagnós*co inicial.
No se ha demostrado que realizar estudios urodinámicos antes del tratamiento conservador mejore los resultados.
Durante la evaluación clínica inicial deberá clasificarse a la paciente, con base en su sintomatología en: IU de esfuerzo,
de urgencia o mixta. Para corroborar la pérdida de orina, en posición ginecológica, realizar maniobra de valsalva (pujo)
con la vejiga llena, se considera posi*va si se observa la pérdida urinaria. Si la maniobra es nega*va también se puede
efectuar de pie con las piernas ligeramente separadas. Otra alterna*va es que la paciente, con la vejiga llena efectué
algunas maniobras de aumento de presión abdominal como toser, brincar etc. Se recomienda realizar tacto vaginal
para descartar tumoraciones, prolapso de órganos pélvicos, verificar el tono del esjnter anal y valorar si existe atrofia
urogenital. No existe una definición de lo que se considera como volumen urinario residual clínicamente significa*vo
en la mujer con IU; éste deberá ser evaluado solo en mujeres que tengan datos de disfunción de vaciamiento. La
sensibilidad del examen bimanual para detectar el volumen urinario residual es pobre. La medición del volumen
residual pos-vaciamiento debe realizarse mediante ultrasonido vesical en mujeres con síntomas suges*vos de
disfunción de vaciamiento o con infección urinaria recurrente. El uso del ultrasonido para medir orina residual requiere
2 técnicas específicas y personal experimentado. Las pruebas de Q-*p, Bonney y Marshall no se recomiendan en la
evaluación de mujeres con IU.

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MANEJO TERAPEUTICO

Por opinión de expertos la clasificación de IU con base en los síntomas que reporta la mujer (incon*nencia urinaria de
esfuerzo, de urgencia o mixta), es confiable y suficiente para iniciar tratamiento no invasivo, o conservador. Cuando ya
se estableció el diagnós*co clínico de incon*nencia urinaria y se descartó comorbilidad no son necesarias más pruebas
diagnós*cas para iniciar el tratamiento en primer nivel de atención médica. En caso de impactación fecal indicar
enema evacuante y revaloración. Se debe recomendar evitar ingesta de cafeína, consumo de tabaco y aconsejar a la
mujer sobre la importancia de mantener su IMC por debajo de 30. No debe recomendarse la disminución en la ingesta
diaria de líquidos, ocasiona incremento de la frecuencia miccional y sobreac*vidad del detrusor, lo que empeora la
incon*nencia. Aconsejar evitar o disminuir el esfuerzo jsico que incremente la presión intra abdominal, mientras se
realiza el tratamiento conservador, evitar o tratar la cons*pación o estreñimiento intes*nal, la tos, IVU etc. En caso de
que la paciente presente incon*nencia mixta, el tratamiento se debe dirigir a los síntomas predominantes (esfuerzo o
urgencia).

ENTRENAMIENTO VESICAL

Es ú*l un diario de hábitos de micción para cuan*ficar la frecuencia urinaria y los episodios de incon*nencia. Con
registros de por lo menos 3 días, tanto en días de trabajo como en descanso.

Los ejercicios vesicales (entrenamiento vesical que *ene como obje*vo reducir la incon*nencia aumentando la
capacidad vesical y restaurar la función vesical) son un tratamiento efec*vo para la IU de urgencia o mixta, con pocos
efectos adversos y menores recidivas que el tratamiento con fármacos an*muscarínicos. El entrenamiento vesical por
un mínimo de 6 semanas debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a mujeres con UI de urgencia o mixta.
Estos ejercicios pueden disminuir la polaquiuria, la urgencia e incrementan progresivamente el intervalo entre las
micciones. El entrenamiento vesical se realizará con base en los registros del diario vesical; el médico debe iden*ficar
el *empo promedio entre cada micción o pérdida urinaria, considerando este dato; indicar a la paciente que orine en
lapsos de *empo más largo evitando llegar a la pérdida y estos periodos de *empo se deben ampliar para incrementar
paula*namente la capacidad vesical, hasta que la paciente consiga el mayor número de micciones voluntarias (lograr
micciones cada 3 o 4 horas). Efectuar la evolución detectando la mejoría con la disminución de episodios de pérdida
involuntaria.

REHABILITACIÓN DE LA MUSCULATURA DEL PISO PÉLVICO

Una prueba supervisada, de ejercicios diarios, con*nuos del piso pélvico (ejercicios de Kegel) por lo menos tres meses
debe ofrecerse como tratamiento de primera línea en mujeres con IU por estrés o mixta. Estos ejercicios mejoran del
70 al 80% el tono de la musculatura estriada uretral y el control de la micción. Ejercicios de piso pélvico: se recomienda
realizar 8 contracciones 3 veces al día con duración de 5 a 15 segundos, seguidos de relajación por 10 segundos. Para
capacitar a la paciente para efectuar estos ejercicios se le puede indicar que al momento de la micción detenga el
chorro por 10 segundos posteriormente terminar la micción, para que la paciente reconozca la sensación y lo pueda
repe*r en ausencia de la micción. Cuando la paciente ya reconoce la forma de hacer dicha contracción puede iniciar
los ejercicios en posición ginecológica ya que de esta forma es más fácil, una vez que los domine indicar que los puede
efectuar en cualquier momento cualquier hora y lugar sin importar la ac*vidad que esté realizando. En 6-8 semanas se
puede observar mejoría significa*va. Se deben evaluar en forma manual la contracción de músculos del piso pélvico
mediante un tacto vaginal mientras la paciente efectúa las contracciones. Es importante iden*ficar las pacientes que
presentan urgencia con o sin incon*nencia. Si la paciente presenta solo urgencia, pero no *ene perdida de orina es
probable que tenga hiperac*vidad del detrusor y entonces debe indicar reentrenamiento vesical, ejercicios de Kegel y
tratamiento farmacológico. Los ejercicios Kegel son efec*vos en el tratamiento de la incon*nencia de esfuerzo o mixta,
pero no hay suficiente evidencia de su efec*vidad en el tratamiento de la incon*nencia por urgencia. En opinión de
expertos los ejercicios del musculo del piso pélvico pueden tener un papel en el tratamiento de la incon*nencia de
urgencia en combinación con el reentrenamiento vesical.
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De acuerdo a la evidencia ciengfica, en la incon*nencia de esfuerzo el tratamiento de primera línea es la rehabilitación

del piso pélvico. En la incon*nencia de urgencia, el tratamiento de primera línea es el entrenamiento vesical. En la
incon*nencia mixta, el tratamiento de primera elección, dependerá del predominio de síntomas de esfuerzo o
urgencia. En la incon*nencia de urgencia o mixta, con predominio de síntomas de urgencia o en caso de vejiga
hiperac*va a menudo es también necesario el tratamiento farmacológico. Aunque no existe evidencia ciengfica
suficiente, en los casos de incon*nencia urinaria de urgencia, la rehabilitación de los músculos del piso pélvico se ha
usado como “parte del tratamiento”. La perineometria o la electromiograja, biofeedback ni la es*mulación eléctrica
deben ser usados como ru*na para el fortalecimiento de músculos pélvicos. La es*mulación eléctrica o el biofeedback
o ambas deberán ser considerados en mujeres que no pueden ac*vamente contraer los músculos del piso pélvico para
mejorar la mo*vación y adherencia al tratamiento.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

No se recomiendan los alfa agonistas como la epinefina, fenilpropanolamina y metoxamina. Estos medicamentos no
son selec*vos de adreno receptores alfa uretrales y sus potenciales efectos adversos limitan su uso (arritmias
cardiacas e hipertensión). No existe evidencia que estos fármacos sean mejores que placebo. La imipramina no existe
evidencia ciengfica suficiente que apoye su uso. La duloxe*na es el único fármaco aprobado para el tratamiento de
moderada a severa incon*nencia por esfuerzo, aunque no se ha definido su papel en tratamiento de largo plazo. La
duloxe*na deberá ser usada para complementar los ejercicios de músculos de piso pélvico y no en forma aislada. Un
tratamiento de cuatro semanas de duloxe*na se recomienda para mujeres con incon*nencia de esfuerzo moderada a
severa. El tratamiento deberá ser evaluado después de 12 semanas para determinar el progreso y decidir si con*nuar
con tratamiento farmacológico. La duloxe*na no se recomienda como tratamiento de primera línea cuando
predominan los síntomas de incon*nencia por esfuerzo. La duloxe*na se recomienda como tratamiento de segunda
elección cuando por algún mo*vo no se puede realizar el tratamiento quirúrgico. Cuando se prescriba este fármaco
deberá adver*rse de sus efectos adversos. No existen estudios que muestren resultados a favor del uso de estrógenos
locales para la incon*nencia urinaria de esfuerzo. Los conos vaginales, se proponen para que el ejercicio sea más
cómodo y se facilite su cumplimiento, la mujer los introduce en su vagina, evitando, con las contracciones del suelo
pélvico que se caigan, durante periodos de 15 minutos. Se u*lizan tres veces al día, aumentando gradualmente el peso
de los mismos. Se considera que son ú*les también en la IU de esfuerzo y en la IU de urgencia. El periodo de *empo
necesario para que aparezcan los resultados puede ser largo (8-12 semanas). Evaluar cuidadosamente la aceptación de
la paciente. Se han reportado como efectos adversos de los conos vaginales dolor abdominal, sangrado y vagini*s; y
tasa de abandono de tratamiento de 47%. Para los ejercicios de fortalecimiento de piso pélvico no se reportaron
efectos adversos; y su tasa de abandono fue 0.

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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Y VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los an*muscarínicos (oxibu*nina, tolterodina, tropsium y propiverina) son efec*vas en reducir la hiperac*vidad del
detrusor por lo que disminuyen la urgencia y la incon*nencia de urgencia. Los efectos adversos más comunes son boca
seca, visión borrosa, moles*as abdominales, nausea, estreñimiento, cefalea y discinesia. La retención urinaria es el
efecto potencialmente más serio sin embargo es poco frecuente. La oxibu*nina de liberación inmediata es la que *ene
la más alta incidencia de efectos adversos. Se ha demostrado que la solfenacina es más efec*va que la tolterodina con
menos efectos adversos. Darifenacin ha mostrado más eficacia sin efectos en el Sistema Nervioso Central o del
corazón. Los preparados de liberación rápida ocasionan más efectos adversos que los de liberación sostenida. La
oxibu*nina transdermica es segura y efec*va, sin embargo, aún no se ha introducido en México. La prescripción
inmediata de oxibu*nina puede ofrecer a la mujer con hiperac*vidad vesical o incon*nencia mixta (con predominio de
urgencia) un tratamiento de primera línea si el entrenamiento vesical no ha sido efec*vo. Si la oxibu*nina no es
tolerada, darifenacina solfenacina, tolterodina, trospium o una extensa gama de fórmulas transcutánea de oxibu*nina
pueden ser consideradas.

Flavoxato, propantelina e imipramina no deben ser u*lizados en el tratamiento de incon*nencia ni en vejiga
hiperac*va. El fármaco debe ser administrado por 6 semanas para poder evaluar los beneficios y efectos adversos.
Después de 6 meses se deberá evaluar si es o no necesario con*nuar con el tratamiento. La terapia de remplazo
hormonal no es recomendada para el tratamiento de la IU. Los estrógenos intravaginales son recomendados para el
tratamiento de síntomas de vejiga hiperac*va en mujeres post menopáusicas con atrofia vaginal. El tratamiento
farmacológico, siempre deberá acompañarse de ejercicios de fortalecimiento de músculos de piso pélvico como
adyuvante.

PRONOSTICO

La incon*nencia urinaria se asocia con efectos adversos en la calidad de vida como aislamiento, tristeza, depresión,
vergüenza, es*gma*zación alteraciones del sueño y relaciones sexuales. Inclusive se pueden ver afectadas las
ac*vidades de la vida diaria. El personal de salud deberá considerar la u*lización de un cues*onario validado de
calidad de vida y severidad de la incon*nencia para evaluar el impacto de los síntomas urinarios y evaluar la
efec*vidad del manejo.
BIBLIOGRAFIA

1. Guía de Referencia Rápida. Detección, diagnós*co y tratamiento inicial de incon*nencia urinaria en la mujer.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009.
hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/056_GPC_Incon*nenciaUrinaria/
GRR_Incon*nencia_Urinaria_CENETEC.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác*ca Clínica. Detección, diagnós*co y tratamiento inicial de
incon*nencia urinaria en la mujer. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/
descargas/gpc/CatalogoMaestro/056_GPC_Incon*nenciaUrinaria/GPC_Incon*nencia_Urinaria_CENETEC.pdf

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CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
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Geriatría!
Resumen
DEMENCIA Y DELIRIO
ENARM
México
DEFINICION
DEMENCIA:
Síndrome secundario a disfunción cerebral, usualmente crónica y progresiva, en la cual existen alteraciones de múl=ples
funciones cor=cales, que incluyen alteraciones en la memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo,
capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio.
DELIRIUM:
El delirium, de acuerdo con la Manual Diagnos=co y Estadís=co de Trastornos Mentales DSM-IV (siglas en inglés
Diagnosis and Sta=s=cal Manual of the Mental Disorders) se define como una alteración de la conciencia con
inatención, acompañada de alteraciones cogni=vas o de percepción que se desarrollan en un corto periodo (horas o
días) y fluctúan con el =empo.
SALUD PÚBLICA
DEMENCIA
Las personas con demencia se encuentran con un riesgo aumentado de problemas de salud, así como un riesgo
incrementado para el delirium secundario a enfermedad Psica o a fármacos. Es importante iden=ficar a los individuos
con demencia, ya que las intervenciones que se realicen pueden modificar la calidad de vida del paciente y de su
familia, en par=cular en la prevención de la sobrecarga del cuidador y en la desintegración familiar, así como del riesgo
de ins=tucionalización del paciente, disminuyendo de esta manera, directa e indirectamente los costos de las
ins=tuciones de salud. Por otra parte, es importante considerar los aspectos de carácter legal, los derechos del paciente
y su capacidad de toma de decisiones, ya que en la historia natural de la enfermedad esta úl=ma se encuentra alterada.
Existen varios estudios epidemiológicos del Eurodem Consor=um que documentaron una prevalencia de demencia del
1% en la población entre 60 y 65 años, del 13% en la población entre 80-85 años y del 32% en la población entre 90-95
años; a par=r de lo cual, se ob=ene una prevalencia global del 5% en adultos > 65 años de edad, que se eleva al 20% en
adultos > 80 años. Datos derivados de la Encuesta de Salud y Envejecimiento de La=noamérica (estudio SABE 2001),
revelan que el 11% de la población mayor de 60 años padece algún grado de deterioro cognosci=vo.
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En México la prevalencia general de deterioro cognosci=vo en población mayor de 65 años es de alrededor del 8%. En
la mayoría de los estudios las mujeres parecen tener una mayor incidencia, lo cual sugiere que la prevalencia
incrementada no es debida en su totalidad a una mayor longevidad. El propósito de esta guía es proporcionar una
herramienta a los médicos generales, médicos familiares y psicólogos en el diagnós=co y tratamiento de la demencia
en el adulto mayor, en el primer nivel de atención.

DELIRIUM

La población geriátrica día a día va en aumento. Este grupo de pacientes esta propenso a cursar con múl=ples
patologías que, en gran parte está suscitado por diversas causas (fármacos, infecciones, deterioro neurológico, etc.). El
Delirium, desencadena una cascada de eventos que culminan con la pérdida de la independencia del paciente, hecho
que trasciende en diversos aspectos, como lo es el aumento en la morbimortalidad, costo de cuidados de atención del
paciente, colapso del cuidador, entre otros.

La palabra delirium deriva del verbo delirare que significa "estar loco", "trastornado" o "tonto". Literalmente, el prefijo
de significa "estar lejos o abajo" o "campos de camiones". El Delirium, de acuerdo con el Manual Diagnos=co y
estadís=co de Trastornos Mentales DSM-IV-TR (siglas en inglés Diagnosis and Sta=s=cal Manual of the Mental
Disorders) se define como una alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cogni=vas o de
percepción que se desarrollan en un corto periodo (horas o días) y fluctúan con el =empo. El Delirium, es una en=dad
clínica frecuente con una prevalencia del 11% a 33% al momento de la admisión y una incidencia del 3% al 56%
durante la estancia hospitalaria. El Delirium se asocia a mal pronós=co, incluyendo un incremento en la morbilidad y
de los insumos hospitalarios. Actualmente, el Delirium es una enfermedad subdiagnós=cada en las unidades
hospitalarias reportándose una tasa del 12% a 43% de los casos, aunado a un inadecuado manejo en el 80% de los
enfermos. En las Unidades de Cuidados Intensivos la incidencia de Delirium es del 30% a 62% en pacientes ancianos. El
riesgo elevado para el desarrollo de delirium en esta población es debido a los factores intrínsecos y extrínsecos,
incluyendo alteraciones cogni=vas preexistentes (demencia), depresión y alteraciones de las ac=vidades de la vida
diaria, gravedad de la enfermedad, uso de benzodiacepinas o narcó=cos y una variedad de alteraciones psicológicas.
Lipowki, fue el primero en clasificar el Delirium en 3 sub=pos hiperac=vo, hipoac=vo y mixto. La prevalencia del
delirium hiperac=vo fue del 15% a 30%, hipoac=vo 19% a 73% y mixto 42% a 52%. Los pacientes con Delirium =enen
mayor riesgo de mortalidad hospitalaria y al egreso estancia intrahospitalaria prolongada y disfunción cogni=va. El
Delirium es una en=dad clínica subdiagnós=cada en las áreas de hospitalización, debido a la naturaleza fluctuante y
transitoria de sus síntomas y la heterogeneidad de presentación asociada con la gravedad de los sub=pos de delirium.
El Delirium persistente más frecuente en pacientes adultos hospitalizados, asociado a eventos adversos y podría ser la
explicación del mal pronós=co en los pacientes con delirium. Cole M. 2008. La mortalidad en pacientes que cursaron
con un cuadro de delirium se reporta de un 35-40% a un año.

PATOGENIA

DEMENCIA

Las demencias son consecuencia de alteraciones de los circuitos de neuronas cerebrales y resultado del número de
tales células "perdidas", en combinación con el si=o específico de dicha deficiencia. La memoria episódica necesita de
la par=cipación del núcleo dorsomedial del tálamo (lesionado en el síndrome de Korsakoff por deficiencia de =amina) y
el lóbulo temporal medial. Las lesiones unilaterales del lóbulo temporal producen amnesia leve o moderada de
material verbal o no verbal, en tanto que las bilaterales originan un trastorno grave del aprendizaje "anterógrado", es
decir, incapacidad de almacenar nuevos recuerdos o memorias, a menudo sin pérdida de la capacidad de recordación
de las an=guas. Los componentes del sistema de memoria del lóbulo temporal medial incluyen el hipocampo y la
corteza vecina, que comprenden las regiones entorrinal, perirrinal y parahipocámpica; comprende un circuito de
neuronas desde la corteza entorrinal hasta la circunvolución dentada, neuronas CA3 y CA1 del hipocampo hasta el
2 subículo y de vuelta a la corteza entorrinal. La vía en cues=ón está fuertemente lesionada en la enfermedad de
Alzheimer (Alzheimer's disease, AD).

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El sistema es rápido, =ene capacidad limitada y desempeña una función crucial en el momento del aprendizaje y el
establecimiento de la memoria declara=va y de las asociaciones semán=cas. Su par=cipación persiste después del
aprendizaje durante un largo periodo de reorganización y consolidación, en que al final la memoria almacenada en la
neocorteza termina por ser independiente del sistema de memoria del lóbulo temporal medial. El proceso en cues=ón,
en el cual la neocorteza asume poco a poco toda la "carga" del volumen de memoria almacenada por largo =empo
(permanente), asegura que siempre está disponible el sistema del lóbulo temporal comentado, para la "obtención" de
nueva información. Los estudios imagenológicos funcionales indican que el aprendizaje y la memoria abarcan muchas
de las mismas regiones de la corteza que "preparan" la información sensi=va y controlan los impulsos motores de
salidas. Las formas de aprendizaje perceptual y motor que acaecen sin recordación consciente son mediadas en parte
por "contracciones y expansiones" de las representaciones en la corteza sensi=va y motora. Existen regiones cor=cales
perfectamente delimitadas en los lóbulos temporales anteriores en que se organiza el conocimiento de objetos (como
términos [palabras] relacionados con colores, animales, herramientas o actos), y se organiza como un sistema
distribuido.

En él los atributos de un objeto son almacenados cerca de las regiones de la corteza que median la percepción de tales
atributos. La memoria de procedimientos (procedural o implícita) al parecer incluye centros fuera del hipocampo,
como las amígdalas, los ganglios basales, el cerebelo y la corteza sensi=va. Diversas regiones frontales son ac=vadas
para =pos diferentes de almacenamiento de memoria. Estudios de imágenes por resonancia magné=ca (MRI) funcional
indican que la magnitud de la ac=vación focal en las regiones prefrontal-temporal izquierdas y parahipocámpicas
prefrontales-bilaterales derechas es un elemento que an=cipa la eficacia y buena calidad con que serán recordados
eslmulos verbales o visuales. El sistema colinérgico interviene importantemente en la memoria y ocasionan
interferencia en ella los agentes an=colinérgicos como la atropina y la escopolamina. Se sabe que la corteza de
individuos con enfermedad de Alzheimer muestra deficiencia de la ace=ltransferasa de colina (la enzima que cataliza la
formación de ace=lcolina), y de los receptores colinérgicos. El encéfalo de las personas con dicha enfermedad presenta
desaparición importante de neuronas en el núcleo basal de Meynert, que es el punto principal de emisión de eslmulos
colinérgicos que llegan a la corteza cerebral. Los datos anteriores cons=tuyen la base para u=lizar inhibidores de
colinesterasa en el tratamiento de AD, y según los expertos, sus beneficios se ob=enen al aumentar los niveles ac=vos
de ace=lcolina. El comportamiento y el ánimo son modulados por vías noradrenérgicas, serotoninérgicas y
dopaminérgicas y, según se sabe, la can=dad de noradrenalina disminuye en el locus coeruleus del tallo encefálico en
personas con enfermedad de Alzheimer. La demencia producto de múl=ples infartos proviene del daño focal en zonas
aisladas e irregulares de las regiones cor=cales. El daño difuso de sustancia blanca romperá las conexiones
intracerebrales y originará síndromes de demencia similares a los que aparecen en casos de leucodistrofias, esclerosis
múl=ple y enfermedad de Binswanger. Hay poca posibilidad de que los individuos con demencias del lóbulo frontal o
subcor=cales como la de =po frontotemporal (frontotemporal demen=a, FTD) o la enfermedad de Hun=ngton
comiencen con problemas de la memoria y del oído, y muy a menudo =enen dificultades en la atención, el juicio, la
percepción consciente y el comportamiento. Las lesiones de las vías cor=cales-subcor=cales específicas tendrán
efectos importantes en el comportamiento. La corteza prefrontal dorsolateral =ene conexiones con la porción
dorsolateral del núcleo caudado, el globo pálido y el tálamo. Las lesiones de dichas vías originan organización y
planificación deficientes, menor flexibilidad cogni=va y deficiencia del criterio o discernimiento. Las lesiones de la
corteza orbitofrontal originan irritabilidad, impulsividad y distracción fácil. La corteza del cíngulo en su porción anterior
conecta con el núcleo audi=vo, globo pálido y tálamo. La interrupción de dichas conexiones origina apala y pobreza
del lenguaje e incluso mu=smo aciné=co.
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DELIRIUM

No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se desencadena un síndrome confusional agudo en respuesta a
ciertas noxas. No se ha podido demostrar daño cerebral estructural. Tanto las patologías cor=cales como las
subcor=cales cons=tuyen un factor de riesgo para delirio. En el EEG destaca un enlentecimiento difuso de la ac=vidad
cor=cal (alfa) y aparición de ac=vidad delta y theta en proporción al deterioro cogni=vo. Estos hallazgos son
inespecíficos.
El delirio se considera una manifestación neuropsiquiátrica inespecífica de un desorden generalizado del metabolismo
cerebral con énfasis en un desbalance de neurotransmisores (ace=lcolina, GABA y dopamina). Existe evidencia a favor
de la importancia del sistema colinérgico en el desarrollo de delirio: drogas an=colinérgicas causan delirio en
voluntarios sanos y el efecto se revierte con an=colinesterásicos como fisos=gmina. Por otra parte, mediadores
inflamatorios como interleuquinas e interferón alfa podrían tener un rol en el delirio, así como las endorfinas.

DIAGNOSTICO

DEMENCIA

El individuo en el que se sospeche deterioro cogni=vo, usar la prueba Minimental Test de Folstein para el diagnós=co
de demencia. Una evaluación clínica minuciosa incluyendo estudios de laboratorio: biometría hemá=ca, electrolitos
séricos, química sanguínea, pruebas de función renal, pruebas de función hepá=ca o =roidea (si sospecha de
hipo=roidismo) deben ser solicitados en todo paciente que se sospecha demencia.

• El médico debe establecer el diagnós=co diferencial con demencia secundaria, delirium y depresión.
• Las pruebas neuropsicológicas pueden ser u=lizadas en el diagnós=co de demencia especialmente cuando no es
clínicamente obvia, se sugiere el uso de la prueba Neuropsi.
DELIRIUM

• Alteraciones de la conciencia, con reducción de la capacidad de enfoque, sustracción o de atención.
• Alteraciones cogni=vas (memoria, orientación y lenguaje), alteraciones perceptuales (delusión, ilusión o
alucinación) que no son explicadas por demencia preexistente.
• Cuadro con un curso de presentación de horas o días y =ende a ser fluctuante durante el transcurso del día.
• Evidencia de una causa e=ológica.

CLASIFICACION

• Delirium hiperac=vo: se presenta en el 1.6% de los casos y se asocia a mejor pronós=co.
• Delirium hipoac=vo: se presenta en el 43.5% de los casos. se asocia a estancia hospitalaria prolongada e
incremento de la mortalidad; está subdiagnós=cado en 66% a 84% de los pacientes hospitalizados.
• Delirium mixto: se presenta en el 54.1% de los casos; siendo la forma más común de presentación de delirium en el
adulto mayor asociado a peor pronós=co del paciente.

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FACTORES DE RIESGO

En la úl=ma década, se han iden=ficado numerosos factores de riesgo para el desarrollo de Delirium. La coexistencia
de tres o más factores incrementa la posibilidad de delirium hasta en un 60%. Los factores de riesgo se clasifican en
dos grupos: predisponentes y precipitantes. La evaluación del paciente adulto mayor con factores de riesgo para el
desarrollo de Delirium, se han empleado diferentes escalas; dentro de ellas los criterios del DSM-IV (Siglas en inglés
Diagnos=c and Sta=s=cal Manual of Mental Disorders) se emplea para la iden=ficación y la escala CAM (siglas en inglés
confusión Assessment Method) ampliamente estudiado y validado para establecer el diagnós=co. La escala CAM es
aplicable a pacientes hospitalizados, sala de recuperación postquirúrgica y en las Unidades de Cuidados Intensivos
(CAM-ICU Confusion Assessment Method Intensive Care Unit) por los profesionales de salud que están a cargo de los
pacientes. La historia clínica es una herramienta fundamental en la evaluación del paciente adulto mayor con delirium;
sin embargo, existen situaciones en las cuales se requiere de estudios complementarios de gabinete en el abordaje
diagnós=co del enfermo con Delirium, con la finalidad de iden=ficar su posible e=ología.

MANEJO TERAPEUTICO

DEMENCIA
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• La terapia de apoyo conductual al paciente o con apoyo de su cuidador puede ser u=lizada para reducir la
depresión en pacientes con demencia
• Los cuidadores y familiares responsables deben recibir un entrenamiento en intervenciones para funciones
mentales superiores efec=vas para las personas con demencia
• Es importante trabajar sobre el diseño y el modelaje del ambiente en donde vive la persona con demencia,
incluyendo: disminuir o eliminar los objetos que representen un riesgo Psico para el paciente; limitar el acceso a las
tomas de corriente, gas, de agua caliente, etc.; evitar modificaciones en el ambiente del paciente que lo sometan a
estrés innecesario; estructurar su espacio de vida, procurando mantener los objetos en lugares fijos; limitar la
presencia de eslmulos sensi=vos intensos;
• el paciente debe portar consigo un iden=ficador con su información personal y los datos del cuidador o familiar
responsable; control adecuado de las salidas del hogar; en caso necesario puede optarse por señalización de los
objetos o lugares de uso co=diano.
• Para personas con demencia, un programa de ejercicio Psico estructurado y de conversación, pueden ayudarle a
mantener su movilidad e integración
• Las ac=vidades recrea=vas deben ser incluidas para mejorar e incrementar la calidad de vida y sensación de
bienestar

• Los an=depresivos pueden ser u=lizados en el tratamiento de la comorbilidad con depresión, en caso necesario, los
an=psicó=cos convencionales pueden ser u=lizados con precaución, previa valoración por el especialista en
psiquiatría y vigilando estrictamente sus efectos colaterales
• Existe evidencia que sugiere la u=lidad de los inhibidores de colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer moderada, sin embargo, su prescripción deberá hacerse por el psiquiatra o neurólogo especializado

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DELIRIUM
Tratamiento

1.  No farmacológico

ü La parte central del manejo del paciente adulto mayor con Delirium es el diagnós=co temprano, iden=ficar los
factores de riesgo e implementar las medidas de prevención.
ü Las medidas no farmacológicas =enen como obje=vo restaurar las funciones fisiológicas y reorientar al
paciente, cuya aplicación reduce hasta un 40% la incidencia de Delirium.

2. Farmacológico

ü En la actualidad, no existe medicamento aprobado por la FDA para el manejo del Delirium. Sin embargo,
cuando el tratamiento farmacológico es necesario los an=psicó=cos son los fármacos de primera elección. El
haloperidol es una bu=rofenona con efecto an=psicó=co que no suprime el reflejo respiratorio y actúa como
antagonista dopaminérgico; además, =ene un efecto sedante.
ü Por razones de seguridad se recomienda tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones por el riesgo de
prolongación del intervalo QT y de arritmias, así como la determinación de niveles séricos de magnesio.
ü Se recomienda la monoterapia. El fármaco de elección es el haloperidol, se debe iniciar a la dosis más baja
posible (0.25 a 0.5 mg) e incrementar de manera gradual cada 2 horas.
ü La dosis máxima es de 5 mg (vía oral o intramuscular) en 24 hrs, es en general la dosis estándar, pero puede ser
necesario incrementar la dosis dependiendo de la gravedad de la angus=a, gravedad de los síntomas psicó=cos,
peso y sexo del paciente.
ü El haloperidol puede ser administrado de 1 a 2 mg.
ü Una alterna=va en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy y aquellos con enfermedad de Parkinson es el
uso de lorazepam en dosis que van de los 0.5 a 1 mg vía oral hasta cada 2 hrs (máximo 3 mg en 24 hrs). En caso
necesario se puede administrar de 0.5 a 1 mg endovenoso hasta 3 mg como dosis máxima.
ü Los nuevos an=psicó=cos alpicos han sido evaluados en el manejo del paciente adulto mayor con Delirium, de
los cuales la olanzapina, risperidona y que=apina han demostrado efec=vidad similar al haloperdol, con menos
efectos adversos.
ü Estos medicamentos teóricamente son superiores al haloperdol, especialmente en el delirium hipoac=vo y
mixto, porque no sólo actúan sobre los receptores dopaminérgicos, sino que también modifican la acción de
neurotransmisores como la serotonina, la ace=lcolina y la norepinefrina. La sedación sólo se debe u=lizar en
situaciones especiales y discon=nuarse lo más pronto posible, en general no mayor de 24 a 48 horas.
ü Si el Delirium es secundario a suspensión de alcohol (Delirium tremens) los fármacos de elección son los
benzodiacepinas (diazepam o clordiazepoxido).
REHABILITACION

DEMENCIA

Es importante trabajar sobre el diseño y el modelaje del ambiente en donde vive la persona con demencia,
incluyendo: disminuir o eliminar los objetos que represente un riesgo Psico para el paciente; limitar el acceso a los
toma-corriente, gas, tomas de agua caliente, etc.; evitar modificaciones en el ambiente del paciente que lo
sometan a estrés innecesario; estructurar su espacio de vida, procurando mantener los objetos en lugares fijos;
limitar la presencia de eslmulos sensi=vos intensos; el paciente debe portar consigo un iden=ficador con su
información personal y los datos del cuidador o familiar responsable; control adecuado de las salidas del hogar; en
caso necesario puede optarse por señalización de los objetos o lugares de uso co=diano
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PRONOSTICO

DEMENCIA

Al establecer el diagnós=co de demencia, el paciente debe ser enviado al servicio de neurología para su evaluación y
complementación del tratamiento. Vigilancia y seguimiento:

• Al hacerse el diagnós=co de demencia, la unidad de medicina familiar deberá registrar en el expediente clínico
los datos para la localización del familiar responsable y/o cuidador
• El o los familiares responsables del cuidado del paciente deberán recibir terapia psicológica y entrenamiento
específico en el cuidado de pacientes con demencia. Se recomiendan de 12 a 18 sesiones en un periodo de 3
meses y seguimiento anual
• Si el estado de las funciones mentales superiores del paciente lo permiten, deberá informársele sobre la
conveniencia de establecer oportunamente sus disposiciones sobre sus condiciones de vida y sus bienes. En
casos de pacientes con demencia en estadios avanzados la determinación del familiar o tutor legalmente
responsable, atenderá lo dispuesto en la legislación vigente
• El equipo de salud deberá de promover la búsqueda intencionada y la creación de redes de apoyo dentro de la
comunidad del paciente con demencia
• Incapacidad

En los pacientes adultos mayores asegurados en el régimen obligatorio, el estado de las funciones mentales
superiores y su capacidad para realizar en forma adecuada y con seguridad sus labores co=dianas, en conjunto con
las disposiciones legales y lineamientos en la materia, son las directrices fundamentales para su envío a los servicios
de salud en el trabajo y considerar su declaración de invalidez.

DELIRIUM

Aproximadamente la tercera parte del Delirium es prevenible. La atención temprana de los factores
desencadenantes en los pacientes de alto riesgo puede prevenir el desarrollo y pronós=co de Delirium. Se
recomienda implementar medidas de prevención no farmacológicas en el paciente adulto mayor con factores de
riesgo para Delirium. Estas medidas se enfocan principalmente a personas ancianas (>70 años), pacientes graves y
enfermos con alteraciones cogni=vas.

BIBLIOGRAFIA
Guía de Referencia Rápida. Diagnós=co y tratamiento del delirium en el adulto mayor. MÉXICO: SECRETARÍA DE
SALUD.2010.
hxp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/456_GPC_Delirium_adulto_mayor/
GER_Delirium_en_el_anciano.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác=ca Clínica. Diagnós=co y tratamiento del delirium en el adulto
mayor. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2010.
hxp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/456_GPC_Delirium_adulto_mayor/
GRR_Delirium_en_el_anciano.pdf.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16a edición; Mcgraw-Hill Interamericana. Autores: Anthony Fauci; Dennis
L. Kasper; Eugene Braunwald
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DEMENCIA
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CRITERIOS NINCDS-ADRDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

1.- Criterios para el diagnósPco clínico de enfermedad de Alzheimer probable

• Demencia, diagnos=cada mediante examen clínico y documentada con el miniexamen mental de Folstein,
la escala de demencia de Blessed, u otras similares, y confirmada con tests neuropsicológicos.
• Deficiencias en dos o más áreas cogni=vas.
• Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cogni=vas.
• No alteración del nivel de conciencia.
• Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia después de los 65, y ƒ Ausencia de alteraciones
sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la
memoria y de las otras funciones cogni=vas.
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2.- Apoyan el diagnósPco de “enfermedad de Alzheimer probable”:

• Deterioro progresivo de alguna función cogni=va específica (afasia, apraxia, agnosia).
• Alteraciones conductuales y en la realización de las ac=vidades diarias habituales.
• Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmación anatomopatológica, y
pruebas complementarias:
• Líquido cefalorraquídeo normal, en las determinaciones estándar.
• EEG normal, o con alteraciones inespecíficas como incremento de la ac=vidad de ondas lentas
• Atrofia cerebral en TAC, obje=vándose progresión de la misma en observación seriada.

3.- Aspectos clínicos compaPbles con el diagnósPco de “enfermedad de Alzheimer probable”, tras excluir
otras causas de demencia:

• Mesetas en la progresión de la enfermedad.
• Síntomas asociados de depresión, insomnio, incon=nencia, ideas delirantes, ilusiones, alucinaciones,
accesos emocionales, Psicos o verbales, alteraciones de la conducta sexual, pérdida de peso.
• Otras alteraciones neurológicas en algunos pacientes, especialmente en los que se hallan en fase
avanzada, como hipertonía, mioclonías o alteración de la marcha.
• Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedad TAC cerebral normal para la edad del paciente.

4.- Aspectos que convierten el diagnósPco de “enfermedad de Alzheimer probable” en incierto o
improbable:

• Instauración brusca o muy rápida.
• Manifestaciones neurológicas focales como hemiparesia, alteración de la sensibilidad o de los campos
visuales, o incoordinación en fases tempranas de la evolución.
• Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de la enfermedad.

5.- DiagnósPco clínico de enfermedad de Alzheimer posible:
• Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistémicas, psiquiátricas y neurológicas que puedan causar
esa demencia, pero con una instauración, manifestaciones o patrón evolu=vo que difieren de lo expuesto
para el diagnós=co de “enfermedad de Alzheimer probable”.
• Presencia de una segunda alteración, cerebral o sistémica, que podría producir demencia pero que no es
considerada por el clínico como la causa de esta demencia.
• En inves=gación, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una única función cogni=va, en
ausencia
• de otra causa iden=ficable.

6.- Criterios para el diagnósPco de enfermedad de Alzheimer definiPva:

• Criterios clínicos de “enfermedad de Alzheimer probable”, y
• Comprobación histopatológica, obtenida a través de biopsia o autopsia.

Fuente: McKhann G et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group
under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease.
Neurology 1984; 34: 939-944.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL NINDS-AIREN PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA VASCULAR.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY
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MANEJO DE PACIENTES CON DEMENCIA
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DELIRIUM
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Plataforma ENARM 2018 www.plataformaenarm.com Tel:(44) 43 121 091
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ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL DELIRIUM
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Geriatría!
Resumen
INMOVILIDAD Y ÚLCERAS
POR PRESIÓN ENARM
México
DEFINICION
Úlcera por presión (escara por presión, escara de decúbito y úlcera de decúbito), es una lesión de origen isquémico
localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida cutánea, que se produce por presión prolongada o fricción
entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a él. En su desarrollo se conjugan dos
mecanismos; la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de la micro- circulación. En su
formación parGcipan tres Gpos de fuerzas: presión, fricción y cizallamiento.
SALUD PÚBLICA
Las úlceras por presión prolongan el Gempo de estancia hospitalaria y aumentan los costos de atención. Con medidas
adecuadas se pueden evitar en un porcentaje importante de los casos. En nuestro medio, no contamos con estudios a
nivel nacional que indiquen su incidencia, aunque un estudio realizado en pacientes con venGlación mecánica, de la
unidad de cuidados intensivos e intermedios del InsGtuto Nacional de Enfermedades Respiratorias, reportó una
incidencia de 80% y los siguientes porcentajes de frecuencia de acuerdo a su localización: sacro (30%), cóccix (28%),
trocánteres (17%), talones (12%) y otros 13%. El 13.3% de los pacientes desarrolló al menos una escara en la primera
semana.
PATOGENIA
Los factores de riesgo para la presentación de las úlceras de presión o situaciones que disminuyen la resistencia de los
tejidos a las fuerzas antes mencionadas pueden agruparse en intrínsecos y extrínsecos:
Factores intrínsecos: Inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias insuficiencias vasculares, presión arterial
baja, insuficiencia cardiaca, vasoconstricción periférica, alteraciones endoteliales, anemia, sepGcemia, medicación
(inmunosupresión) y desnutrición/ deshidratación Factores extrínsecos: Humedad, perfumes o lociones que contengan
alcohol, superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes óseas, presencia de sondas (vesical, naso-gástrica,
férulas y yesos. IdenGfique a los pacientes con alto riesgo para el desarrollo de ulceras de presión y realice una
valoración integral del estado de salud, uGlizando la escala de Norton.
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PATOGENIA

Los factores de riesgo para la presentación de las úlceras de presión o situaciones que disminuyen la resistencia de los
tejidos a las fuerzas antes mencionadas pueden agruparse en intrínsecos y extrínsecos:

Factores intrínsecos: Inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias insuficiencias vasculares, presión arterial
baja, insuficiencia cardiaca, vasoconstricción periférica, alteraciones endoteliales, anemia, sepGcemia, medicación
(inmunosupresión) y desnutrición/ deshidratación Factores extrínsecos: Humedad, perfumes o lociones que contengan
alcohol, superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes óseas, presencia de sondas (vesical, naso-gástrica,
férulas y yesos. IdenGfique a los pacientes con alto riesgo para el desarrollo de ulceras de presión y realice una
valoración integral del estado de salud, uGlizando la escala de Norton.

• No realizar masaje en la piel que cubre prominencias óseas
• Proteja la piel con productos de barrera (películas de poliuretano y óxido de zinc [lassar])
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
• Mantener la piel limpia y seca evitando la fricción, se recomienda usar agua Gbia y jabón neutro
• Aplicar cremas hidratantes si el paciente Gene la piel seca
• En los pacientes con alto riesgo de padecer ulceras por presión o en estadio I, aplicar suavemente ácidos grasos
hiperoxigenados en las zonas de riesgo sin dar masaje.
• Valorar el estado nutricional y de hidratación; adaptar la dieta a las necesidades individuales –tanto desde el punto
de vista cuanGtaGvo como cualitaGvo-, sólo se aconseja aportar suplementos de minerales y vitaminas si hay
déficit.
• Realizar cambios posturales cada 2 o tres horas siguiendo una rotación determinada (más frecuente en personas
que presentan obesidad)
• En pacientes con movilidad compromeGda, hacer ejercicios de movilización pasiva de las arGculaciones.
• Mantener al paciente en posición alineada fisiológica
• Movilizar a la persona evitando el arrastre que produce fricción y los movimientos de cizalla
• Mantener la cama lo más horizontal posible siempre que no esté contraindicado
• En el decúbito lateral no exceder el ángulo de 30º de inclinación para evitar apoyar el peso sobre los trocánteres
• No uGlice flotadores y/o cojines en forma de dona
• UGlizar cojines y/o cuñas de espuma para eliminar la presión sobre los trocánteres, tobillos y talones
• Instruir al paciente para que se reposicione cada 15 minutos, si necesita ayuda instruir al cuidador para que lo
reposicione al menos una vez cada hora.
• El paciente de alto riesgo no debe permanecer más de dos horas sentado aunque se uGlicen sistemas de alivio de la
presión.
• Para una sedestación correcta es importante disponer de cojines que disminuyan la presión
• Si el paciente Gene úlceras en la zona sacra, evitar que este sentado, sentarlo solamente por periodos limitados
(durante las comidas).

DIAGNOSTICO

Las úlceras por presión pueden clasificarse en 4 estadios, dependiendo de los tejidos afectados:
I. Estadio I: Eritema cutáneo que no palidece, con piel intacta. La decoloración de la piel, el calor local, el edema y
la induración; se pueden uGlizar también como indicadores, parGcularmente en las personas con piel oscura.
II. Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La ulcera es
superficial y se presenta clínicamente como una abrasión o una flictena.
III. Estadio III: La ulcera es más profunda y afecta la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar
también a la fascia muscular pero no más allá
2 IV. Estadio IV: Destrucción extensa, necrosis de tejidos o lesión del músculo, del hueso o de las estructuras de
soporte, con o sin pérdida total del grosor de la piel.

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DIAGNÓSTICO TEMPRANO

Inspeccionar la piel diariamente de manera sistemáGca observando las aéreas de riesgo (sacro, tuberosidades
isquiáGcas, maléolos, calcáneo, y región occipital), para detectar precozmente eritema, edema e induración o
excoriaciones y/o maceraciones. En las personas de color el eritema puede manifestarse con tonos rojos, azules o
morados. Nunca ignore un enrojecimiento sobre una prominencia ósea.

INTERROGATORIO

Pregunte al paciente, si presenta ardor o dolor en zonas de piel que cubren salientes óseas, en el caso de que las
condiciones del paciente lo permitan
EXPLORACIÓN

Reevaluar a todos los pacientes con úlceras existentes para determinar el riesgo de desarrollar úlceras de presión
adicionales. Reevaluar las ulceras una vez a la semana o antes si hay deterioro para modificar el plan de tratamiento.
Los signos de alerta que traducen infección y están relacionados con el empeoramiento de una úlcera son:
Aumento del exudado, edema en los bordes de la ulcera, ausencia de tejido de granulación y exudado purulento.

MANEJO TERAPEUTICO

• Proteger las UPP de fuentes exógenas de contaminación (por ejemplo, heces).
• Si hay flictenas hay que aspirar asépGcamente su contenido con jeringa y aguja, mantener la epidermis sobre la
lesión y colocar un apósito de espuma de poliuretano o de silicona.
• Aislar y reGrar apósitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo
con las normas establecidas para evitar contaminaciones cruzadas.
• Llevar a cabo la limpieza y el desbridamiento de manera correcta para minimizar el riesgo de infección (no uGlice
gasas o materiales rugosos que dañan el tejido).
• UGlizar suero fisiológico como producto de elección para la limpieza de las UPP. Para limpiar la ulcera hay que
aplicar la presión suficiente en la irrigación con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0.9 X 25 mm para eliminar
escaras, bacterias y otros restos
• Si hay signos de infección local hay que intensificar la limpieza, desbridamiento y hacer un culGvo.

Obtener el culGvo por aspiración percutánea, nunca con torunda porque todas las UPP están colonizadas por bacterias
y esta técnica puede detectar solo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que
provoca la infección (incluyendo anaerobios). Para obtener un culGvo limpie la herida con solución salina primero, no
uGlice detritus o exudado.

• Se aconseja no uGlizar anGsépGcos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida como son: yodo-povidona,
solución de hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno y ácido acéGco, ya que alteran la viabilidad celular y la
función fagocitaria de los leucocitos.
• Se aconseja no usar anGbióGcos tópicos para reducir el nivel de bacterias por el riesgo de producir resistencias y
sensibilizaciones.
• El Metronidazol tópico en forma de gel ha demostrado eficacia en la curación de las úlceras colonizadas por
anaerobios. La Sulfadiazina argénGca en crema al 1% es bactericida y fungicida, actúa contra Gram + y -, así como
algunas especies de candida, no se reportan interacciones con otros fármacos.
• No hay evidencia cienmfica suficiente para decidir que apósitos son más efecGvos; sin embargo, se recomienda
crear un ambiente ópGmo uGlizando los apósitos modernos (hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, etc.) Elegirlos
según disponibilidad de recursos, el estadio y morfología de la úlcera y si hay o no infección o necrosis.
• La frecuencia en el cambio de apósito está determinada por su deterioro y por las caracterísGcas específicas del
3 producto, con un Gempo promedio de 3 a 7 días.
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• Los pacientes que presentan celuliGs, osteomieliGs, o bacteriemia hay que tratarlos con anGbióGcos sistémicos de
forma empírica (previa toma de muestra para culGvo), cubriendo los gérmenes más frecuentes como son S.
Auereus, bacilos entéricos Gram negaGvos y gérmenes anaerobios; con base en los perfiles de resistencia locales.
• Los anGbióGcos sistémicos no son necesarios en las ulceras por presión, si hay exclusivamente signos clínicos de
infección local.
• La presencia de tejido necrosado obstaculiza la cicatrización y la valoración del lecho de la UPP y aumenta la
probabilidad de infección: Para curar la úlcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado
mediante desbridamiento (enzimáGco, autolíGco, cortante)
1) El desbridamiento cortante permite eliminar de manera rápida y selecGva las escaras secas adheridas a planos
profundos y el tejido desvitalizado húmedo. Implica la uGlización de instrumental y técnica estéril. Es un método
doloroso por lo que se aconseja analgesia antes del procedimiento.
2) En caso de hemorragia hacer compresión directa y aplicar apósitos de alginato, con cura seca durante las 24
hrs siguientes, controlar la presencia de sangrado significaGvo. Posteriormente conGnuar la cura en ambiente
húmedo.
3) Evitar hacer el desbridamiento cortante a los pacientes con coagulopamas y con tratamientos anGcoagulantes.
•
• El desbridamiento quirúrgico está indicado cuando exista urgencia, como en caso de celuliGs avanzada o sepsis,
incremento del dolor, incremento del exudado o feGdez. El desbridamiento debe ser realizado por una persona
calificada. La operación de reparación de las UPP es una opción para su limpieza en los estadios III y IV que no
respondan a las medidas ópGmas de curación
• Solo desbridar las úlceras de talón con escara seca si presentan colección liquida por debajo (fluctuación o
exudado).
• Previo al desbridamiento de las UPP en extremidades inferiores realizar una evaluación vascular completa (revisión
de pulsos arteriales, llenado capilar, presión arterial) para detectar compromiso vascular.
• Se recomienda valorar periódicamente la presencia de dolor en los pacientes con UPP. Para dolor conGnuo causado
por la UPP seguir las recomendaciones de la OMS:

ü Dolor leve (PAINAD) 1-3: Analgésico no opióide +/- adyuvante
ü Dolor moderado (PAINAD) 4-6: opioidé débil +/- no opioidé +/- adyuvante
ü Dolor intenso (PAINAD) 7-10: opioidé +/- no opioidé +/- adyuvante

PAINAD escala para evaluar dolor en pacientes con alteraciones de la conciencia
• En nuestro medio podemos uGlizar los siguientes analgésicos para el manejo del dolor:

a) clonixinato de lisina 100mg IV/ dosis
b) ketorolaco 30-60 mg VO o IV / dosis
c) Tramadol 50-100 mg IV o VO / dosis
d) Buprenorfina 0.3 a 0.6 IM o SL / dosis

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PRONOSTICO

El pronósGco se reserva según el estadio en el que se encuentre la enfermedad, número de úlceras y a la resolución o
control de la patología de base. La evaluación del seguimiento del paciente con UPP a través de la escala de Braden,
supera el juicio clínico. Revaluar las úlceras una vez por semana o antes si hay deterioro, para modificar el plan de
tratamiento.

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Prevencioón y trartamiento de úlceras por presión a nivel intrahospitalario. MÉXICO:
SECRETARÍA DE SALUD.2009. htp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
104_GPC_Ulcpresionintrahosp/ULCERAS_INTRAHOSP_RR_CENETEC.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de PrácGca Clínica. Prevencioón y trartamiento de úlceras por presión a nivel
intrahospitalario. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. htp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/104_GPC_Ulcpresionintrahosp/ULCERAS_INTRAHOSP_EVR_CENETEC.pdf

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Geriatría!
Resumen
MALTRATO EN EL
ADULTO MAYOR ENARM
México
DEFINICION
El maltrato al adulto mayor lo cons3tuye cualquier acto u omisión que tenga como resultado un daño, que vulnere o
ponga en peligro la integridad <sica o psíquica, así como el principio de autonomía y respeto de sus derechos
fundamentales del individuo de 60 años y más, el cual puede ocurrir en el medio familiar, comunitario o ins3tucional. El
maltrato se puede dar de una o varias esferas de la vida, entre las más frecuentes se encuentran:
• Maltrato Físico
• Maltrato Psicológico o emocional
• Maltrato Financiero
• Maltrato Sexual
• Negligencia
• Abandono
SALUD PÚBLICA
Tipos de Maltrato en el Adulto Mayor
Existen diferentes 3pos de maltrato en el adulto mayor y es frecuente que no se presente un único 3po de abuso, sino
que 3enden a traslapar varios en el mismo paciente. Estos son: Físico psicológico o emocional, sexual, financiero,
abandono y negligencia. Factores de Riesgo para Maltrato del Adulto Mayor. Existen numerosos factores de riesgo, se
dividen en cuatro categorías:
• Factores de riesgo del adulto mayor: Dependencia funcional, deterioro cognosci3vo, conducta agresiva, insuficientes
recursos financieros, enfermedad psiquiátrica, sexo femenino, edad avanzada, aislamiento social historia familiar de
violencia.
• Factores de riesgo para el cuidador/maltratador: Colapso del cuidador, enfermedad psiquiátrica o problemas
psicológicos, uso de substancias, problemas financieros o desempleo.
• Factores ambientales/Factores familiares: Familia disfuncional, relaciones conflic3vas, aislamiento social y red de
apoyo deficiente.
• Factores de riesgo para abuso ins3tucional: Inadecuada capacitación, experiencia y supervisión de los cuidadores,
escasez de personal, salarios bajos, síndrome de fa3ga laboral, transferencia nega3va del personal.
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DIAGNOSTICO

Detección Inicial del Maltrato en el Adulto Mayor

Durante la entrevista se recomienda un ambiente adecuado que facilite la empaVa entre médico y paciente se debe
evitar emi3r juicios de valor, otorgar respeto y privacidad, garan3zando confidencialidad, sin realizar actos depresión o
coerción para responder las preguntas, así como tener una visión adecuada de los factores de riesgo para poder
detectarlos. Se recomienda realizar una historia clínica completa y agregar una valoración geriátrica integral haciendo
énfasis en los principales factores de riesgo relacionados con el maltrato además de una exploración <sica (hallazgos
<sicos compa3bles con maltrato). Dentro de la detección inicial se recomienda una búsqueda de antecedentes con un
interrogatorio dirigido a solas con el paciente, con preguntas de escru3nio para cada 3po de maltrato.
Se recomienda u3lizar el siguiente cues3onario que consta de 9 ítems que involucran una para maltrato <sico, una
para maltrato sexual, tres para psicológico, una para financiero, una para negligencia y dos para abandono.

1. ¿Alguien en casa le ha hecho daño?
2. ¿Alguien le ha tocado sin su consen3miento?
3. ¿Alguien le ha hecho hacer cosas que no quiere hacer?
4. ¿Alguien ha tomado sus cosas sin su consen3miento?
5. ¿Alguien lo ha regañado o amenazado?
6. ¿Ha firmado algún documento sin haberlo leído o entendido su contenido?
7. ¿Le 3ene miedo al alguien en casa?
8. ¿Pasa mucho 3empo solo?
9. ¿Alguna vez ha dejado alguien de ayudarlo a cuidarse cuando ha necesitado ayuda?

Una sola respuesta posi3va a cualquiera de las preguntas, se considera como sospecha de maltrato. En los casos de
sospecha de cualquier 3po de maltrato debe remi3rse siempre a los servicios especializados y/o sociales, con la opción
pactada por el profesional y el paciente, respetando siempre que sea posible los deseos de este úl3mo.

Signos de Alarma y Manifestaciones Indirectas de Maltrato en el Adulto Mayor

La iden3ficación de los signos de alarma y las manifestaciones indirectas de maltrato en el adulto mayor es de gran
importancia debido a que en múl3ples ocasiones es la única manera de sospechar este problema médico social. En el
momento que se detecte un caso probable de maltrato del adulto mayor, se debe considerar la presentación de otros
síndromes geriátricos asociados como manifestaciones indirectas. Las caracterís3cas de los signos de alarma y
manifestaciones indirectas van de acuerdo al 3po de maltrato. Los siguientes son signos de alarma en sospecha de
maltrato en el adulto mayor: Fracturas, malnutrición, deshidratación, úlceras por presión, abuso sexual y cambios en el
comportamiento, lesiones en piel, referente a la medicación, maltrato financiero. Se deben de tomar en cuenta los
hallazgos generales en un caso probable de maltrato, tales como: deshidratación, delirium, paciente con aba3miento
funcional que acude sin un cuidador designado, infestaciones (escabiasis, pulgas), escoriaciones secundarias a
infestaciones, pelo desaliñado, úlceras por presión (Profundas, infectadas, en varios si3os), malnutrición (si no existe
una enfermedad como causa), uñas largas y sucias, mala higiene corporal, mala higiene dental o piezas dentales
incompletas o con caries, impactación fecal, depresión, aislamiento social, alteraciones del sueño o en la ingesta del
alimento.
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Otros hallazgos consistentes con maltrato <sico en los adultos mayores son: dermoabrasiones, marcas de mordeduras,
lesiones múl3ples y en estadios variables, quemaduras (especialmente con bordes bien definidos), alopecia
traumá3ca, evidencia de restricción <sica, fracturas, hematomas, laceraciones, úlceras por presión (comúnmente
necró3cas o infectadas), múl3ples heridas en varios estadios de curación, miedo al cuidador. Los hallazgos psicológicos
generales en un caso con posible maltrato en adultos mayores suelen ser: aislamiento social, depresión, alteraciones
del sueño o en la ingesta de alimentos, miedo al cuidador, inicio de desórdenes psiquiátricos (trastorno depresivo
mayor, estrés postraumá3co, ataques de pánico ante factores externos posibles causantes del maltrato). Maltrato por
parte del personal de salud (Viejismo). El viejismo es el conjunto de contravalores y ac3tudes peyora3vas que resultan
en la marginación y exclusión en todos los órdenes de la vida del adulto mayor. Las siguientes son acciones que
denotan una ac3tud de maltrato o discriminación al adulto mayor durante la atención por parte del personal de salud:
uso de medidas de sujeción <sica, tendencia a la obs3nación diagnós3ca y al encarnizamiento terapéu3co, negación
de asistencia o limitación de determinados procedimientos diagnós3cos o terapéu3cos en base a la edad, uso excesivo
de psicofármacos, transferencia nega3va en el personal de salud, retraso en la atención por parte del personal de
salud y no tener un apego a las indicaciones médicas por parte del personal de enfermería. Para evitar la
discriminación en el anciano al momento de otorgar cuidados de salud se recomienda lo siguiente:

• Reconocer el valor por igual de la vida sin importar la edad.
• Evitar la prescripción de la sujeción <sica o química solo para poder pasar sin eventualidades el turno.
• Evitar la u3lización de medicamentos o intervenciones médicas fú3les al final de la vida.
• U3lizar siempre escalas pronos3cas validadas al momento de tomar decisiones médicas.
• Evitar la prescripción de psicofármacos cuando existen alterna3vas no farmacológicas para manejar los síntomas.
• Promover la comunicación del equipo de salud a todos los niveles para op3mizar la atención otorgada y que esta
sea humanista.
• Detectar las redes de apoyo del paciente y favorecer la intervención en la atención.
MANEJO TERAPEUTICO

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL MANEJO DE UN CASO DE SOSPECHA DE MALTRATO AL ADULTO MAYOR

Ante un caso de sospecha de maltrato, el personal de salud 3ene la obligación de realizar intervenciones generales
iniciales en el momento de la detección. Se recomiendan los siguientes principios generales de intervención en caso de
maltrato:

• Respetar al adulto mayor y ganar su confianza.
• Respetar las decisiones del adulto mayor.
• Confrontar la resistencia a la intervención, manejar el miedo y entender su pesimismo.
• Proteger a la víc3ma en caso de ambiente desfavorable.
• Evaluar el riesgo de muerte o de lesión grave para la víc3ma en caso de con3nuar la exposición con el agresor, y si
se precisa, realizar Una intervención urgente.
• Cuidar la comunicación entre los integrantes del equipo.
• Evaluar si el maltrato es secundario a una actuación intencionada por parte del agresor.
• Evitar posiciones an3cipadas por el personal que intervenga, o ligar su actuación a prejuicios.
• Evitar la confrontación entre el equipo y los afectados que resulte en una negación a recibir la atención.
• Concien3zar al adulto mayor con sospecha de maltrato que se encuentra en una situación anormal, peligrosa y que
3ene solución.
• Expresarle que el personal de salud se preocupa por su bienestar y el riesgo de lesiones.

• Asesoramiento al cuidador, así como transmi3rle que es normal que se sienta sobrecargado ante la situación de
dependencia del adulto mayor.
3 • Intentar que el responsable acepte que es parte del problema y de la solución.
• Buscar la colaboración de personas del entorno del adulto mayor (vecinos, amistades, otros familiares).

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MANEJO INTERDISCIPLINARIO DEL ADULTO MALTRATADO

Ante la sospecha del maltrato el médico debe de aplicar las tres R:

• Reconocer: el maltrato y nunca ignorarlo, factores de riesgo, 3po de abuso, signos y síntomas que sugieran posible
maltrato,
• Responder: realizar una valoración clínica exhaus3va, reunirse con el trabajador social para obtener mayor
orientación, revisar la legislación estatal para determinar el manejo correcto del caso.
• Reportar: Se debe de informar al paciente/abusador sobre la intención de reportar, dependiendo del 3po de
maltrato establecer si amerita derivar a instancia legal, realizar documentación del caso de manera detallada e
involucrar a los organismos locales protectores del adulto mayor maltratado.

Las siguientes son intervenciones comunes para el médico y/o enfermería:

Intervenciones ante un caso de negligencia como Hpo de maltrato:

1) Ofrecer apoyo para sa3sfacer las necesidades del paciente y supervisar la situación.
2) En caso de rechazar la ayuda de enfermería ofrecerla de manera regular.
3) Supervisar al cuidador al momento de atender al adulto mayor y en caso necesario ofrecer una alterna3va de
cuidados (unidad de respiro o centro de día).
4) Cuando no hay mejoría de la situación sugerir la ins3tucionalización del paciente.
5) Contactar a Trabajo social para dar aviso a las autoridades correspondientes.

Intervenciones ante un caso de maltrato financiero:

1) Ofrecer apoyo al paciente y clarificar opciones de ayuda.
2) Colaborar con los familiares y el paciente cuando hay capacidad cognosci3va disminuida.
3) Contactar a Trabajo Social para dar aviso a las autoridades correspondientes.
Intervenciones ante un caso de maltrato psicológico:

1) Fortalecer la autoes3ma del paciente y autonomía para enfrentar a un cuidador dominante, buscando una
solución a la situación.
2) Ofrecer una alterna3va de cuidados (unidad de respiro o centro de día).
Intervenciones ante un caso de maltrato sexual:

1) Iniciar un plan para asegurar la integridad del paciente involucrando en lo posible a un familiar.
2) En caso de que el paciente lo solicite apoyar para el cambio de residencia.
3) Informar siempre al equipo interdisciplinario.
4) Supervisar al cuidador al otorgar cuidados.
5) Cuando no exista mejoría por parte del cuidador sugerir la ins3tucionalización.
6) Contactar a Trabajo social para dar aviso a las autoridades correspondientes.

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Las intervenciones de trabajo social en caso de maltrato son:

• Elaboración de entrevista diagnós3ca y/o estudio social médico para realizar una valoración integral.
• Detectar factores sociales y/o familiares que pudieran intervenir en el maltrato.
• Iden3ficar fortalezas del adulto mayor y redes de apoyo para hacer frente al maltrato.
• Proporcionar apoyo emocional al adulto mayor y al responsable del paciente.
• Realizar no3ficación a la instancia legal correspondiente e informar al paciente y al maltratador sobre dicho acto.
• Se debe de programar una visita domiciliaria de seguimiento a todos los pacientes que se iden3fican con maltrato.
• Establecer coordinación con el médico tratante para determinar seguimiento del caso.
• Realizar derivación del paciente y familiares a las diferentes instancias gubernamentales y no gubernamentales
(ONG).

Las siguientes son estrategias e intervenciones de ayuda al adulto mayor:

Evitar el aislamiento social, organizar la atención clínica del paciente facilitando medios y simplificando la medicación,
evaluar la adecuación de la vivienda a las limitaciones del adulto mayor y valorar la necesidad de ins3tucionalizar
aladulto mayor si la familia no puede garan3zar su atención.

REHABILITACION

Intervención social en el cuidador primario y adulto mayor maltratado:
Todas las ins3tuciones, dependencias y organizaciones del Sistema Nacional de Salud deberán otorgar atención médica
y social a las personas involucradas en situación de violencia familiar o maltrato. Además de par3cipar en el diseño,
aplicación y evaluación de los programas de promoción de la salud – educación para la salud, par3cipación social y
par3cipación opera3va. La intervención de Trabajo Social en caso de maltrato se realiza a través de una solicitud del
médico o de cualquier integrante del equipo de salud (enfermería, nutrición, asistente médico) quienes deberán
informarle el mo3vo de la derivación, o en su caso, que el paciente acuda de forma espontánea. El trabajador social de
la salud deberá realizar una valoración emocional del cuidador primario y del adulto mayor maltratado, así como la
iden3ficación del 3po del maltrato a través del modelo de intervención tradicional (caso). Como parte de la
intervención social para el adulto mayor maltratado y su cuidador, se recomienda aplicar el Proceso Metodológico de
Caso en todas sus etapas:

• Inves3gación
• Diagnós3co social
• Plan de atención social
• Tratamiento
• Evaluación

En la entrevista diagnos3ca, la inves3gación permite iden3ficar factores de riesgo social en el cuidador tales como
colapso del cuidador y/o maltrato hacia el adulto mayor. La etapa de diagnós3co social permite iden3ficar factores de
riesgo social y emocional que intervienen en el maltrato al adulto mayor, así como recursos y potencialidades
tendientes que ayuden a la modificación de conductas tanto en el cuidador como en el maltratado. Se recomienda lo
siguiente: Entrevistar en privado al adulto mayor sin el cuidador, observar expresión corporal, u3lizar técnica de
parafraseo de las respuestas y de forma inmediata entrevistar al cuidador a fin de evitar “conspiración”. En esta etapa
de se confirmará la sobrecarga del cuidador a través de la aplicación de la escala de Zarit, una puntuación mayor a 46
puntos sugiere cansancio o sobrecarga del cuidador. El plan de atención social permite establecer y fortalecer
estrategias para:
5

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ELIMINAR LA SOBRECARGA DEL CUIDADOR PRIMARIO Y DISMINUIR EL MALTRATO HACIA EL ADULTO MAYOR

El tratamiento social permite al Trabajador social ejecutar el plan establecido previamente en conjunto con el médico,
adulto mayor maltratado y/o cuidador. Se recomienda proporcionar apoyo emocional, aplicar la técnica de
observación, poniendo énfasis en conductas evasivas que impidan la intervención social, programar una visita a
domicilio sin no3ficar al familiar día ni hora a fin de corroborar información obtenida durante la entrevista de gabinete
y no3ficar al ministerio público de forma oficial por maltrato al adulto mayor en caso de confirmarse. En la etapa final
del proceso metodológico de caso conocido como evaluación, permi3rá sistema3zar avances cualita3vos en la
modificación de conductas tanto en el cuidador como en el adulto mayor maltratado. Se deberá realizar seguimiento
del caso a través de llamadas telefónicas y/o visitas a domicilio, elaborando nota de trabajo social y anexarla a
expediente clínico, al mismo 3empo se deberá coordinar con el médico tratante las acciones en conjunto.

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Detección y manejo del maltrato en el adulto mayor. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2013.
hqp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ CatalogoMaestro/057_GPC_MaltratoAdultoMayor/
MAM_RR_CENETEC.pdf. PARA
MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác3ca Clínica. Detección y manejo del maltrato en el adulto mayor. MÉXICO:
hqp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/057_GPC_MaltratoAdultoMayor/
MAM_EVR_CENETEC.pdf.

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Geriatría!
Resumen
CAÍDAS Y TRANSTORNOS
DE LA MARCHA ENARM
México
DEFINICION
La OMS define las caídas como “consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al paciente al suelo en contra
de su voluntad”. Las caídas producen en el paciente anciano una elevada morbilidad y mortalidad, siendo un hecho
predecible y evitable, debido a que en la mayoría de los casos se trata de una inadaptación entre el viejo y su entorno,
teniendo un origen mulDfactorial; de tal manera que el riesgo de sufrir una caída aumenta linealmente con el número
de factores de riesgo existentes. Las caídas se pueden clasificar en dos grupos fundamentales, las accidentales y las no
accidentales. La caída accidental es cuando un factor extrínseco actúa sobre una persona que está en estado de alerta y
sin ninguna alteración para caminar originando un tropezón o resbalón con resultado de caída; las caídas no
accidentales pueden ser de dos Dpos: aquellas en las que se produce una situación de pérdida súbita de conciencia en
un individuo acDvo y aquellas que ocurren en personas con alteración de la conciencia por su estado clínico, efectos de
medicamentosa o dificultad para la deambulación.
SALUD PÚBLICA
• Las caídas son la fuente más importante de morbilidad y mortalidad para los adultos mayores, convirDéndose en un
grave problema de salud pública, por las lesiones que producen, en la mayoría de los casos responden a
una inadaptación entre la persona y su entorno de origen mulDfactorial.
• La prevalencia de caídas en el adulto mayor varía del 30 al 50% con una incidencia anual de 25 a 35%. Del 10 al 25%
de las caídas en el adulto mayor provocan fracturas, 5% requiere hospitalización. Las caídas son el 30% de la causa
de muerte en los mayores de 65 años.
• De acuerdo a la edad y el estado de salud uno de cada tres adultos mayores sufre una caída al año. Del 15 a 28% de
los adultos mayores sanos de 60 a 75 años presentan caídas y el 35% en mayores de 75 años.
• Hay mayor frecuencia de caídas en mujeres que en hombres con una relación en paciente de 75 años o más, 35
hombres por cada 43 mujeres.
• La mayoría de las caídas ocurre en casa 62%, y vía pública 26%.
• El lugar en casa en que con mayor frecuencia ocurren las caídas es: la recamara 27%, el paDo 21%, el baño 14%, la
escalera 13%, la cocina 10%.
• Los mecanismos más frecuentes de caída son: resbalón 39%, tropiezo 27%, pérdida de equilibrio 23%.
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PATOGENIA

Las causas de caída del adulto mayor insDtucionalizado son:

• Debilidad general en un 31%
• Peligros ambientales 25%
• Hipotensión ortostáDca 16%
• Enfermedad aguda 5%
• Alteraciones en la marcha o balance 4%
• Medicamentos 5%
• Desconocidas 10%
LA DEMENCIA ELEVA AL DOBLE EL RIESGO DE CAÍDAS.

Factores asociados a caídas en el adulto mayor el 82% son debido a discapacidad visual y 57% a discapacidad para
deambular. El Dpo de lesión más frecuente en las caídas del adulto mayor son: equimosis 97%, contusión 99.5%,
fractura no expuesta 87%. Las estructuras más lesionadas son: cadera 50%, cabeza y cara 24%, Mano 10%, hombro 9%
y tobillo 9%. De los fármacos usados por los adultos mayores que sufren caídas, significaDvamente es más frecuente el
uso de benzodiacepinas y neurolépDcos. Sin diferencia en el uso de anDdepresivos y vasodilatadores.

DIAGNOSTICO

La razón de una caída rara vez es única y la mayoría de las veces la causa es mulDfactorial, consDtuyendo un síndrome
clínico. La evaluación del adulto mayor que cae debe incluir los siguientes apartados: anamnesis, valoración geriátrica
integral, valoración del equilibrio y de la marcha, exploraciones complementarias, valoración del entorno y plan del
tratamiento y seguimiento. La exploración dinámica de un adulto mayor con riesgo de sufrir caída se completa con
exploración de: equilibrio y movilidad que comprende exámenes en relación con la sedestación, bipedestación, la
locomoción y el decúbito. El adulto mayor que refiere una caída debe ser considerado como un paciente con riesgo y
debe evaluarse el déficit de balance y fuerza para tomar acciones en caso de un déficit. Factores de riesgo al evaluar
caídas en el adulto mayor:
• Antecedente de caídas previas.

• La marcha, balance, movilidad y fuerza muscular.
• Evaluar osteoporosis
• Capacidad funcional y miedo del anciano a volver a caer.
• Debilidad visual.
• Capacidad cogniDva. Examen neurológico.
• Evaluar inconDnencia urinaria.
• Evaluar riesgo en casa.
• Revisión cardiovascular y
• Revisión de la medicación.

A un adulto mayor con caídas recurrentes se debe considerar en riesgo creciente de volver a caer por lo que va a
requerir una intervención mulDfactorial.
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MANEJO TERAPEUTICO

Los ejercicios individualizados y administrados por profesionales calificados reducen la incidencia de caídas en
ancianos. El programa de intervención mulDfactorial incluye lo siguiente:

• Entrenamiento para mejorar fuerza y balance.
• Evaluar e intervenir en los riesgos de casa.
• Evaluar y tratar el déficit visual.
• Revisar la medicación realizando modificaciones y/o reDro.

Los adultos mayores con riesgo a caer y sus cuidadores deben ser informados verbalmente y por escrito acerca de:

• Medidas a tomar para prevenir caídas posteriores.
• Como permanecer moDvado en conocer estrategias de prevención como ejercicio, fuerza y equilibrio.
• Beneficios asicos y psicológicos de la modificación de los riesgos de caída.
• Vivir acompañado y el uso de lentes resultan factores de protección en la prevención de caídas del adulto mayor.
• Medidas para prevenir caídas incluye: fomentar el ejercicio, enviarlos a especialidades con periodicidad para
valorar su agudeza visual y audiDva, controlar sus enfermedades de fondo, realizar pruebas de equilibrio y
marcha, sin olvidar también que entre más fármacos se le administre los efectos secundarios se incrementarán y se
favorecerán los riesgos.

Solamente los ejercicios de entrenamiento del equilibrio como el Tai- Chi-Chuan deberían ser administrados en
pacientes mayores en general.
REHABILITACION

• A los ancianos que han estado hospitalizados por una caída se les debe ofrecer una evaluación del riesgo e
intervención en la seguridad con modificaciones en casa por un profesional convenientemente entrenado en
el cuidado médico con una programación calendarizada por el paciente el cuidador.
• Se deberá implementar Corrección de hipotensión postural, reducción y racionalización de los fármacos cuando
sea posible, intervenciones para mejorar el equilibrio y la marcha.
• Prevención secundaria. - debe ser dirigida al adulto mayor que ha caído en alguna ocasión debiendo establecer
medidas correctoras mulDdisciplinarias.
• Prevención terciaria. - se debe minimizar las consecuencias funcionales de la caída una vez producida.
PRONOSTICO

• Son factores de mal pronósDco en los adultos mayores que sufren caída son: la edad avanzada, la permanencia
durante Dempo prolongado en el suelo, el sexo femenino, la pluripatología, la polimedicación y el deterioro
cogniDvo.
• 25% de los adultos mayores que sufren fractura de cadera o mueren en los siguientes seis meses, o quedan
funcionalmente dependientes.

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BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Prevención de caídas ene l adulto mayor en el primer nivel de atención. MÉXICO:
hkp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/134_ISSSTE_08_caidas_adultomayor/
GRR_ISSSTE_134_08.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de PrácDca Clínica. Prevención de caídas ene l adulto mayor en el primer nivel
de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2008.
hkp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/134_ISSSTE_08_caidas_adultomayor/
EyR_ISSSTE_134_08.pdf.
CONTENIDO ADICONAL CLAVE

• Es fundamental realizar un programa adaptado a cada individuo, para opDmizar los resultados y disminuir los
riesgos derivados del ejercicio.
• Estas acDvidades permiten:

• Retrasar el proceso de involución debido al envejecimiento.
• Mantener y desarrollar las capacidades asicas y, por tanto, disminuir la posibilidad de caída.
• Conservar y mejorar las capacidades funcionales introduciendo ejercicios que faciliten las acDvidades de la
vida diaria.

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Geriatría!
Resumen
FRACTURAS
ENARM
México
DEFINICION
Las fracturas femorales proximales generalmente denominadas “fracturas de cadera” se refiere a la pérdida de solución
de con:nuidad del tejido óseo del fémur a nivel de la ar:culación proximal y pueden subdividirse en intracapsulares (las
proximales a la inserción de la cápsula ar:cular de la cadera en el fémur) y extracapsulares (las distales a la cápsula
ar:cular de la cadera). Las fracturas intracapsulares pueden subdividirse en desplazadas y las esencialmente no
desplazadas. Las fracturas no desplazadas incluyen las denominadas fracturas impactadas o de aducción.
SALUD PÚBLICA
La fractura de cadera en el adulto (FCA) es una patología que incrementa su incidencia a medida que la población
mexicana envejece, lo que ocasiona una morbilidad de 10% de las lesiones registradas en 2005. De estos pacientes 20%
morirán en el lapso de un año y del grupo restante hasta 30% quedarán con incapacidad permanente lo que hace que
la FC sea un problema de salud pública. A nivel mundial, diversas estrategias han demostrado aba:r los índices de
mortalidad y morbilidad, entre éstas, destaca n ejercicio clínico eficiente enfocado a la prevención e
iden:ficación temprana de la población en riesgo, a través de la detección con radiograTas simples de pelvis y a los
casos seleccionados, densitometría mineral ósea (DMO) y la prevención de osteoporosis mediante educación para
es:los de vida saludable en la población general. Las diferencias en la atención médica de este problema y sus
consecuencias e impacto en la salud, reflejados en las estadís:cas por pérdida de la calidad de vida por discapacidad,
jus:fica llevar a cabo acciones específicas y sistema:zadas para el diagnós:co temprano y la referencia oportuna
contribuyendo a mejorar la calidad de vida de quienes padecerán ésta patología.
Prevención Primaria.
• Ingesta adecuada de calcio y vitamina D desde la etapa gestacional y la infancia.

• Ejercicio moderado (por 4 horas a la semana) a toda edad. Ejercicio más intenso (voleibol, baloncesto, futbol, danza,
atle:smo) en la infancia y adolescencia.
• Evitar o reducir el consumo de alcohol, evitar la ingesta abundante de café y evitar el tabaquismo
• Prevención de caídas en el adulto mayor independiente de la presencia de osteoporosis, mejorando la visión, la
fuerza muscular, así como el entorno habitacional mediante facilidades como agarraderas en baños y escaleras.
Control adecuado de enfermedades como hiper:roidismo y artri:s reumatoide.
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PATOGENIA
Los pacientes, mujeres y hombres, con un índice de masa corporal IMC<18.5 deberán ser tomadas las acciones para la
corrección de este factor.

FAC TORES ASOCIADOS AL INCREMENTO DEL RIESGO DE FRACTURA DE CADERA

§ Edad (Aumento progresivo del riesgo a par:r de los 50 años).
§ Mujer postmenopáusica.
§ Osteoporosis.
§ Adulto mayor de 75 años, portador de patología crónica, estancia en asilos o casas de asistencia.
§ Sedentarismo, mal balance postural y/o desacondicionamiento Tsico Ingesta de alcohol.
§ Densidad mineral ósea disminuida.
§ Historia de caídas previas.
§ Antecedente materno de fractura de cadera.
§ Entorno arquitectónico inapropiado.
DIAGNOSTICO

En pacientes en edad premenopáusica, se deberá realizar una radiograTa simple de pelvis y la medición del Singh,
después se determinará la Densidad Mineral Ósea mediante densitometría. Las mujeres y hombres con IMC< 19
deberán referirse al departamento de nutrición para su atención. A todas las mujeres de 50 a 89 años de edad se
deberá realizar una radiograTa simple de pelvis de forma anual para valorar el índice de Singh y de acuerdo a la
calificación se referirá a la realización de la densitometría.

SÍNTOMAS Y SIGNOS ESPECÍFICOS

La mayoría de las fracturas de cadera se diagnos:can por el antecedente de caída seguida de dolor en la cadera,
imposibilidad para la marcha, deformidad de la región externa del miembro. La fractura de cadera se confirma
mediante una radiograTa simple anteroposterior de pelvis. Cerca del 15% de las fracturas de cadera son sin
desplazamiento, con alteraciones radiográficas mínimas. La evidencia disponible no apoya el uso de densitometría
ósea (DMO) como medida de tamizaje a la población asintomá:ca. Hasta la úl:ma revisión de ésta recomendación,
existe evidencia limitada de que el uso de la DMO en individuos seleccionados no es efec:vo para reducir el riesgo de
fracturas en el futuro.

ÍNDICE DE SINGH

El índice de Singh evalúa la presencia y con:nuidad de las trabéculas compresivas y tensiles de la cadera. Tiene una
sensibilidad de 35% y una especificidad de 90%. Singh la clasificó por grados descendentes la aparición de las
trabéculas a par:r de grado VII que es una imagen radiológica normal.

2
Grado 1 Grado 2
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Grado 3 Grado 5
Grado 4 Grado 6
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MANEJO TERAPEUTICO

Los pacientes con fractura de cadera requieren envío inmediato al hospital

Para op:mizar el manejo, la información especial debe ser registrada en el documento de referencia.
Par:cularmente:

• Historia y hallazgos de exploración.
• Condición médica concurrente y los antecedentes médicos relevantes.
• Terapia actual de medicamentos.
• Estado premórbido funcional, par:cularmente de movilidad previa.
• Función cogni:va premórbida.
• Circunstancias sociales.

El traslado al hospital desde el siKo de la lesión debe realizarse lo más rápidamente posible y depende de:

• Historia de la caída.
• Presencia de dolor en la cadera.
• Acortamiento y rotación externa del miembro inferior.
Previo al traslado, las acciones que deben tomarse son:

• Se debe inmovilizar al paciente, de ser posible con tracción cutánea.
• Si es necesario, estando el paciente adecuadamente inmovilizado pocas veces tendrá dolor severo, el alivio del
dolor con analgesia simple, debe instalarse tan pronto como sea posible.
• Se debe tener en cuenta el uso de catéter urinario sobre todo si se enfrenta al problema de un viaje largo para su
traslado.

Inmovilización

• La inmovilización puede ser colocada por personal médico y paramédico de primer nivel de atención.
• No se recomienda la tracción cutánea de la extremidad, ya que no mejora el dolor ni reduce la fractura.
• Para traslados con duración mayor a dos horas se recomienda la colocación de sonda vesical.
PRONOSTICO

Todos los pacientes con diagnós:co de fractura de cadera recibirán heparina de bajo peso molecular subcutánea, en
una dosis ajustada a su peso y a su condición de pacientes de alto riesgo de sufrir un evento tromboembólico venoso.
No se administrará ninguna dosis en las 12 horas precias a la cirugía. La cirugía de fractura de cadera aumenta el riesgo
para desarrollar trombosis de venas profundas (TVP) asintomá:ca hasta en un 45%; para desarrollar embolismo
pulmonar mortal de 1 a 7% cuando no se u:liza profilaxis an:-trombó:ca. Es necesario el traslado a un centro de
especialidad o segundo nivel hospitalario en todos los casos que se apruebe el diagnós:co.

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Prevención y diagnós:co de fractura de cadera en el adulto en el primer nivel de atención.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.21/Marzo/2013.

hpp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/017_GPC_FxCadera/SSA_017_08_GRR.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác:ca Clínica. Prevención y diagnós:co de fractura de cadera en el adulto
4 en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.21/Marzo/2013.hpp://www.cenetec.salud.gob.mx/
descargas/gpc/CatalogoMaestro/017_GPC_FxCadera/SSA_017_08_EyR.pdf

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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Y VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los an:muscarínicos (oxibu:nina, tolterodina, tropsium y propiverina) son efec:vas en reducir la hiperac:vidad del
detrusor por lo que disminuyen la urgencia y la incon:nencia de urgencia. Los efectos adversos más comunes son boca
seca, visión borrosa, moles:as abdominales, nausea, estreñimiento, cefalea y discinesia. La retención urinaria es el
efecto potencialmente más serio sin embargo es poco frecuente. La oxibu:nina de liberación inmediata es la que :ene
la más alta incidencia de efectos adversos. Se ha demostrado que la solfenacina es más efec:va que la tolterodina con
menos efectos adversos. Darifenacin ha mostrado más eficacia sin efectos en el Sistema Nervioso Central o del
corazón. Los preparados de liberación rápida ocasionan más efectos adversos que los de liberación sostenida. La
oxibu:nina transdermica es segura y efec:va, sin embargo, aún no se ha introducido en México. La prescripción
inmediata de oxibu:nina puede ofrecer a la mujer con hiperac:vidad vesical o incon:nencia mixta (con predominio de
urgencia) un tratamiento de primera línea si el entrenamiento vesical no ha sido efec:vo. Si la oxibu:nina no es
tolerada, darifenacina solfenacina, tolterodina, trospium o una extensa gama de fórmulas transcutánea de oxibu:nina
pueden ser consideradas.

Flavoxato, propantelina e imipramina no deben ser u:lizados en el tratamiento de incon:nencia ni en vejiga
hiperac:va. El fármaco debe ser administrado por 6 semanas para poder evaluar los beneficios y efectos adversos.
Después de 6 meses se deberá evaluar si es o no necesario con:nuar con el tratamiento. La terapia de remplazo
hormonal no es recomendada para el tratamiento de la IU. Los estrógenos intravaginales son recomendados para el
tratamiento de síntomas de vejiga hiperac:va en mujeres post menopáusicas con atrofia vaginal. El tratamiento
farmacológico, siempre deberá acompañarse de ejercicios de fortalecimiento de músculos de piso pélvico como
adyuvante.

PRONOSTICO

La incon:nencia urinaria se asocia con efectos adversos en la calidad de vida como aislamiento, tristeza, depresión,
vergüenza, es:gma:zación alteraciones del sueño y relaciones sexuales. Inclusive se pueden ver afectadas las
ac:vidades de la vida diaria. El personal de salud deberá considerar la u:lización de un cues:onario validado de
calidad de vida y severidad de la incon:nencia para evaluar el impacto de los síntomas urinarios y evaluar la
efec:vidad del manejo.

BIBLIOGRAFIA

1. Guía de Referencia Rápida. Detección, diagnós:co y tratamiento inicial de incon:nencia urinaria en la mujer.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009.
hpp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/056_GPC_Incon:nenciaUrinaria/
GRR_Incon:nencia_Urinaria_CENETEC.pdf.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác:ca Clínica. Detección, diagnós:co y tratamiento inicial de
incon:nencia urinaria en la mujer. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. hpp://www.cenetec.salud.gob.mx/
descargas/gpc/CatalogoMaestro/056_GPC_Incon:nenciaUrinaria/GPC_Incon:nencia_Urinaria_CENETEC.pdf


GERIATRIA Resumen 2018

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• Pelvis, húmero proximal, fémur distal y cos6llas.

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De acuerdo a la evidencia ciengﬁca, en la incon*nencia de esfuerzo el tratamiento de primera línea es la rehabilitación

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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Y VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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paciente, cuya aplicación reduce hasta un 40% la incidencia de Delirium.

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