Diagnóstico Laboratorial Das Micoses Pulmonares

Nas últimas décadas, houve importante aumento na incidência das infecções fúngicas em decorrência de 4 fatores:
Uma medicina agressiva (drogas imunossupressoras e transplantes, uso e abuso de antibióticos); incidência de leucemia,
linfoma e AIDS; maior conhecimento da micologia clínica; e maior acurácia das técnicas diagnósticas.

As micoses pulmonares podem ser causadas por fungos leveduriformes (Cryptococcus sp.), fungos dimórficos
(Histoplasma sp.) ou fungos filamentosos (Aspergillus sp.) e podem ser divididas conforme o fator de risco que os
pacientes apresentam:
❖ Alteração de linfócitos T (Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma e Pneumocystis).
❖ Neutropenia (Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Trichosporon e zigomicetos).

A história clinicoepidemiológica e exames de imagem levam a um diagnóstico presuntivo que orienta o médico para a
colheita do espécime clínico. Esses dados indicam o processamento mais adequado para o esclarecimento etiológico,
incluindo a escolha da técnica para o exame microscópico (morfologia parasitária) e a escolha do meio de cultivo,
temperatura e tempo.
O diagnóstico laboratorial definitivo pode ser realizado de forma direta (pesquisa do mo), ou indireta (busca de resposta
específica do hospedeiro ao fungo).
A combinação ideal para o diagnóstico de uma infecção fúngica pulmonar inclui:
1) evidência clínica (febre, estertores, roncos e alteração radiológica) 2)
isolamento e identificação fúngica compatível 3) demonstração de elementos
fúngicos invadindo o tecido 4) semelhança micromorfológica do fungo isolado
às características observadas no histopatológico ou no exame direto 5) resposta
imunológica ao fungo identificado.

Espécime clínico
Existem três etapas de fundamental importância para um diagnóstico final
definitivo: colheita, armazenamento e transporte.
Colheita
Deve ser realizada da forma mais asséptica possível. As principais amostras para
o diagnóstico de micoses pulmonares são secreções e/ou fragmentos teciduais do
trato respiratório inferior, assim como amostras de locais de disseminação,
sangue e outros fluídos.
Secreções respiratórias: o escarro é de grande utilidade para o diagnóstico das
micoses sistêmicas, especialmente paracoccidioidomicose. O material deve ser
colhido pela manhã, antes da primeira alimentação e após higiene oral com água.
O lavado brônquico e/ou broncoalveolar (LBA) é útil no diagnóstico de uma
ampla gama de infecções pulmonares, especialmente no caso de infecções
oportunísticas nos pacientes imunodeprimidos (pneumocistose).
Fragmento de tecido: a associação de exames micológicos e histopatológicos é
de grande vantagem. O fragmento deve ser separado em alíquotas no bloco
cirúrgico. Uma deve ser acondicionada em frasco com solução salina/água
destilada estéreis para o exame micológico; outra, em frasco com formol para a
histopatologia.
Biópsia aspirativa por agulha fina: o aspirado de linfonodo, de pulmão e de outros órgãos permite o estudo da
celularidade, diagnóstico microscópico e cultivo. O material colhido, quando escasso, deve ser imediatamente disposto
sobre uma lâmina de microscopia e fixado para posterior coloração.
Sangue: destinado para hemocultivo ou exames sorológicos. Tubos de hemocultura ou em tubos sem EDTA para a
separação do soro.
Armazenamento
Na impossibilidade do envio imediato, as amostras devem ser mantidas sob refrigeração a 4°C. Amostras de líquor
devem ser mantidas em temperatura ambiente, refrigeração retarda o crescimento de Cryptococcus sp. Escarro é
potencialmente contaminado e deve ser processado em até 2h, caso não seja possível, deve ser mantido sob refrigeração
por período máximo de 24 h (porém retarda o crescimento fúngico).
Transporte
Informações básicas: nome do paciente, naturalidade, local onde reside/residiu, viagens realizadas, história
ocupacional/lazer [como criação de animais, como ex., galinhas (histoplasmose) e pombos (criptococose)], tipo de
material, data da colheita, hipótese diagnóstica, condições predisponentes/associadas, história terapêutica, testes
laboratoriais requeridos, médico responsável, serviço de onde provém o material, telefone e/ou e-mail. Quando o exame
solicitado é a microscopia direta, lâminas fixadas são suficientes.
Material impróprio para exame: o microbiologista deverá entrar em contato com o clínico solicitando uma nova amostra.

Diagnóstico laboratorial
Exame direto
Consiste em avaliar a amostra clínica
microscopicamente, utilizando reagentes e/ou
corantes para a visualização das estruturas
fúngicas. Embora o exame direto seja conclusivo
para o diagnóstico de algumas micoses
pulmonares, como a pneumocistose, a
paracoccidioidomicose, a criptococose e a bola
fúngica aspergilar, na maioria das vezes, não é
suficiente para a identificação do agente
etiológico.

Cultivo
Consiste em disponibilizar in vitro os nutrientes necessários para que o fungo presente na amostra clínica possa se
multiplicar, formar estruturas de reprodução e ser identificado.
Os meios de cultivo mais utilizados nos laboratórios de micologia são ágar Sabouraudglicose 2%, podendo ser acrescido
de cicloheximida e/ou cloranfenicol. O primeiro meio é utilizado para o isolamento de fungos de crescimento rápido, o
segundo é utilizado para o isolamento de fungos que necessitam de um período de incubação maior, como os fungos
dimórficos (por exemplo, H. capsulatum).
Outros meios de cultivo específicos
podem ser usados, ex. pão esterilizado
para agentes de zigomicose e meios de
cultura como o ágar Staib (Guizotia
abyssinica) para Cryptococcus sp.
Em geral, fungos leveduriformes e
filamentosos possuem crescimento rápido,
com isolamento em no máximo uma
semana, enquanto fungos dimórficos
necessitam de um período maior de
incubação (duas/três semanas para H.
capsulatum e P. brasiliensis). O ideal é que
o material seja incubado a 25°C e 35°C,
possibilitando que todos os mo possam ser
isolados, e que os fungos dimórficos
térmicos possam ser rapidamente
identificados.
❖ A identificação da maioria dos gêneros de fungos filamentosos causadores de micoses pulmonares é realizada
a partir das características morfológicas nos meios de cultivo na rotina.
❖ Para a identificação de algumas espécies são necessários meios especiais, ex. o meio Czapeck-Dox Aspergillus
e canavanina-glicina-azul de bromotimol para diferenciar C. neoformans de C. gattii.
❖ Outra técnica para identificação de fungos filamentosos é o cultivo em ágar-batata-cenoura.
❖ Para a identificação de leveduras, provas bioquímicas são necessárias, como assimilação e fermentação de
carboidratos, prova da urease, prova do tubo germinativo e método automatizado, como ATB Expression.
❖ A maioria dos fungos que causam doenças humanas pode ser isolada em até 7 dias (fungos leveduriformes e
filamentosos), com exceção dos fungos dimórficos (duas/ três semanas). É importante salientar que muitos
fungos causadores de micoses pulmonares são oportunistas (ex Aspergillus)- sempre realizar sorologias para
descartar contaminação.
❖ Na fase filamentosa, os fungos dimórficos Histoplasma sp. e Coccidioides sp. (endêmicos no nordeste do Brasil)
são muito virulentos, e a manipulação das colônias deve ser feita em capela de biossegurança; Coccidioides
sp., é preferível trabalhar com colônias formolizadas.

Sistemas de hemocultivo
O primeiro foi o meio bifásico. Atualmente, dispõe-se da técnica de lise-centrifugação e sistemas automatizados,
continuamente controlados, como BACTEC e BacT/ALERT. Quanto ao isolamento de leveduras (Candida,
Trichosporon e Cryptococcus), esses métodos se equivalem; no entanto, a lisecentrifugação é considerada o padrão ouro
para o isolamento de fungos dimórficos térmicos, especialmente H. capsulatum obtido de sangue. O sedimento obtido
é semeado em ágar Sabouraud a 25°C, e infusão cérebro-coração a 35°C, por até três semanas.
 Exame histopatológico
Fragmentos obtidos por biópsia/exérese cirúrgica devem ser fixados em formol, incluídos em parafina e corados para a
avaliação histopatológica. O exame histopatológico pode ser classificado tanto como ferramenta para o diagnóstico
direto das micoses pulmonares, auxiliando na pesquisa do agente fúngico pela coloração de Grocott, quanto como
auxílio no diagnóstico indireto, através da avaliação da reação tecidual pela coloração de H&E. A associação desses
dois exames é geralmente considerada o
padrão ouro de diagnóstico nas micoses
oportunísticas, como a aspergilose,
zigomicoses, hialo-hifomicoses e feo-
hifomicoses.
A histopatologia proporciona uma
importante contribuição para o
diagnóstico micopatológico, mas nunca
se deve esquecer as limitações dessa
técnica, baseada na micromorfologia e
na reação tecidual.
Nos cortes de tecido, a reação tecidual
pode ser classificada em granulomatosa,
necrótica ou purulenta, e o agente
etiológico inicialmente pode ser dividido
em dois grupos: filamentosos e
elementos fúngicos arredondados
(leveduras, esporângios, esférulas,
conídios e esporos).

Técnicas de coloração
A coloração de H&E é utilizada para a
observação da reação tecidual. No diagnóstico das micoses pulmonares, essa coloração não é a ideal, porque as estruturas
fúngicas muitas vezes não são visualizadas ou se coram fracamente. Entre as colorações especiais para a visualização
de elementos fúngicos em tecidos e esfregaços, destaca-se a impregnação argêntea (Grocott) como a mais utilizada,
mais sensível e mais específica no diagnóstico micológico devido ao melhor contraste entre os elementos fúngicos e o
tecido circunjacente. Para micoses pulmonares causadas por Cryptococcus sp., existem colorações que conseguem
identificá-lo com maior facilidade: mucicarmim de Mayer, que cora, em vermelho brilhante, a cápsula de
mucopolissacarídeo, e Fontana-Masson, que evidencia a melanina na parede fúngica.

Interpretação dos achados histopatológicos

❖ Uma característica das doenças infecciosas são os tropismos teciduais que apresentam os diferentes agentes etiológicos:
é marcante essa tendência da criptococose com o SNC, da histoplasmose com o sistema monocítico/macrofágico (fígado,
baço, gânglios e medula óssea) e da paracoccidioidomicose com a suprarrenal, angiotropismo é observado na aspergilose,
hialo-hifomicose e zigomicose, causando angeíte trombótica.
❖ Uma reação piogênica com abscesso ocorre com frequência na aspergilose invasiva.
❖ Uma reação mista, piogênica e granulomatosa, com hiperplasia pseudoepiteliomatosa é frequente na
paracoccidioidomicose.
❖ O granuloma histiocítico com células gigantes de Langerhans e necrose central (granuloma tuberculoide com necrose
caseosa) é uma característica da histoplasmose, especialmente na forma pulmonar aguda.
❖ O granuloma sarcoide pode ser visto na paracoccidioidomicose, na criptococose e na histoplasmose, o que possui
extrema importância, sendo uma atitude de bom senso descartar todas essas doenças antes de confirmar o diagnóstico de
sarcoidose, que é de exclusão.
❖ O granuloma fibrocaseoso, pode ser observado na paracoccidioidomicose, na criptococose e na histoplasmose. Nessa
última, o granuloma apresenta-se frequentemente calcificado.
❖ Elementos fagocitados no interior de macrófagos podem se encontrados na presença de H. capsulatum e Cryptococcus
sp. quando em formas pequenas desprovidas de cápsula.
❖ No interior de células gigantes são encontrados P. brasiliensis, Cryptococcus sp. e H. capsulatum.
❖ De acordo com o tamanho e com os aspectos micromorfológicos (brotamento, hifas, pseudo-hifas) e tintoriais dos
elementos fúngicos observados na histopatologia, o diagnóstico presuntivo pode ser estabelecido em algumas micoses. P.
brasiliensis se apresenta como elementos fúngicos leveduriformes esféricos (15-30 μm) e multibrotantes; H. capsulatum é
caracterizado por elementos fúngicos leveduriformes pequenos (2-5 μm) e unibrotantes; Cryptococcus sp. é uma levedura
geralmente encapsulada e unibrotante (4-6 μm). A presença no tecido de hifas hialinas, ramificadas e regularmente septadas
tanto pode indicar aspergilose, como scedosporiose ou outra hialo-hifomicose. Na aspergilose, em casos de colonização de
cavidade aerada (bola fúngica), em que é possível observar o conidióforo de Aspergillus sp.
❖ Outras provas podem corroborar uma hipótese diagnóstica, como a imunodifusão para pesquisa de anticorpos, a prova
do látex para detecção de antígeno capsular de Cryptococcus sp. e, mais recentemente, ELISA sanduíche para a detecção
do antígeno galactomanana de Aspergillus sp., a detecção de β-glucana e o uso de técnicas moleculares para a detecção de
DNA fúngico na amostra clínica.

INFECÇÕES FÚNGICAS

Rotina: Gram + Micológico (direto) + BAAR

Escolher o meio/coloração a partir da epidemiologia.

++Coloração para identificar fungo em tecido: prata.

DOENÇAS:

Paracoccidioidomicose (PCM)
Exame Direto: potassa e tinta, flurocromo ou prata GG + Cultura = Diagnóstico

É uma micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis.

A doença é restrita à América Latina.
É a principal micose sistêmica no Brasil, com maior frequência nas regiões sul (ao norte do RS), sudeste e centro-oeste.
A doença é adquirida através da inalação de propágulos do fungo.
Ocorre mais no sexo masculino, 30-60 anos, em zona rural.
A forma crônica do adulto mais frequente é de disseminação multifocal, com envolvimento dos pulmões, linfonodos, pele e
mucosas. Essa forma tem evolução crônica com diagnóstico tardio – pode ser assintomática.
Tosse, dispneia e perda de peso associada a lesões cutâneas e das mucosas são as queixas principais da doença.
RX tórax apresenta infiltrado reticulonodular difuso (+lobos superiores), bilateral.
O diagnóstico etiológico se baseia na achado de P. brasiliensis no exame microscópico direto (aspirado de gânglios ou
material de LBA) + crescimento do fungo em cultura.
O exame histopatológico de tecidos evidencia parede espessa e birrefringente do fungo e aspecto típico de multibrotamento
na célula-mãe.
Tratamento é realizado com sulfametoxazol e trimetoprima, mas o itraconazol é a melhor
droga. Anfotericina B é usada nos casos graves.

Classificação relaciona-se com os dados clínicos e a história natural da doença:

1) paracoccidioidomicose infecção
2) paracoccidioidomicose doença
3) forma aguda/subaguda infantil/da adolescência
4) forma crônica do adulto: unifocal e multifocal
5) forma residual

Na investigação inicial, devem ser realizados:

• anamnese dirigida para as formas clínicas do adulto e criança • RX tórax • hemograma completo • VHS • provas de função
hepática • ureia, creatinina, sódio e potássio.

Investigação específica:
O diagnóstico definitivo (padrão ouro) é o achado do fungo em espécimes clínicos ou biópsia tecidual.
O exame a fresco com KOH a 10% em esfregaço para pesquisa direta é eficaz e de baixo custo, podendo ser utilizado em
escarro, raspados de lesões cutâneas e de mucosas, aspirado ganglionar e material de fibrobroncoscopia. A coloração por
prata GG (Gomori/Grocott) e de ácido de Shiff é imperiosa nos fragmentos de biópsia tecidual.
A cultura em ágar Sabouraud deve ser sempre solicitada, pois será mais uma ferramenta diagnóstica, apesar de tardia.
As provas sorológicas auxiliam no diagnóstico, e também avaliam a resposta ao tratamento e as recaídas (elevação
anticorpos). A imunodifusão (ID) em duplo gel de ágar é o exame mais disponível na prática clínica.

Sequelas da paracoccidioidomicose:
• piora da DPOC • disfunção da suprarrenal (15-50% dos casos) • disfonia e/ou obstrução da laringe • redução da rima
bucal • epilepsia e/ou hidrocefalia (6-25% dos casos)
Critérios de cura:
• melhora clínica, radiológica e micológica • estabilização da ID em 1:2 ou negativação em 2 amostras com intervalo de 6
meses pós tratamento • eletroforese de proteínas, VHS, mucoproteínas normais, por 3 meses consecutivos (na falta da ID).
Criptococose Pulmonar
É uma micose sistêmica causada por duas espécies do basidiomiceto encapsulado:
Cryptococcus neoformans: indivíduos imunocomprometidos.
C. gattii: hospedeiros imunocompetentes.

A infecção se inicia por lesões pulmonares assintomáticas e a doença disseminada frequentemente

cursa com meningoencefalite.
A importância médica da criptococose aumentou significativamente em consequência da epidemia
da AIDS e transplantes de órgãos.

Cryptococcus spp. apresenta-se nos tecidos do hospedeiro como levedura encapsulada - único entre
os fungos patogênicos. É observado com ou sem brotamento, mas pode ser visto multibrotante,
pobremente encapsulado, sem cápsula ou pseudo-hifa.

No ambiente, C. neoformans é encontrado associado a excretas de pombos e em ocos de árvores por todo mundo.

A hipótese da infecção é pelo diâmetro (1,2-1,8 μm) dos propágulos fúngicos (basidiósporos) que possam ter deposição
alveolar e, na temperatura de 37°C, transformam-se em leveduras capsuladas. Na maioria dos casos, a inalação de
Cryptococcus spp. produz uma infecção pulmonar assintomática, e as leveduras permanecem latentes, morrem ou, com
posterior imunossupressão, são reativadas e causam doença.

No estágio de disseminação da localização pulmonar, o cérebro torna-se o órgão com maior propensão a ser o sítio alvo da
doença clínica. Por isso, a maioria dos dados é de manifestações da doença no pulmão ou no SNC.

C. gattii comumente produzem sequela neurológica que requer cirurgia e terapia antifúngica prolongada.
C. neoformans causa pequenas lesões radiológicas pulmonares associadas à meningite.

O pulmão é o sítio mais comum da criptococose, apresentando diversas manifestações clínicas, que variam de infecção
assintomática, como um nódulo solitário, até pneumonia grave.
Pacientes que têm criptococose pulmonar aguda podem apresentar febre, tosse produtiva, dor torácica e perda de peso.
Os sinais e sintomas no SNC estão geralmente presentes por diversas semanas e incluem cefaleia, febre, neuropatia craniana,
alteração da consciência, letargia, perda de memória, sinais de irritação meníngea e coma.

Diagnóstico radiológico: Nódulos isolados ou múltiplos, massas de localização subpleural e consolidação com broncograma
aéreo.

Diagnóstico laboratorial
Exame direto: exame microscópico direto para pesquisa de leveduras encapsuladas no líquido cefalorraquidiano (LCR)
utilizando-se tinta da china é um teste amplamente utilizado, rápido, de baixo custo.

Exame histopatológico: H&E e Gomori-Grocott (GMS) — e especiais — mucicarmim Mayer (MM) e Fontana-Masson.
++Encapsulado: prata não pega!

Diagnóstico Diferencial
A maior dificuldade ocorre com mo deficientes de cápsula, pois confundem-se devido ao seu menor tamanho, com
Histoplasma capsulatum; esférulas imaturas de Coccidioides immitis; formas pequenas de Blastomyces dermatitidis e
Paracoccidioides brasiliensis; Candida glabrata; e Sporothrix schenckii. Nesses casos, a coloração de FM é utilizada,
proporcionando diagnóstico diferencial.

Cultivo
Crescem facilmente em meios de cultivo de rotina, como ágar Sabouraud-dextrose após 48-72 h de incubação a 30-35°C em
condições aeróbicas.
Podem ser diferenciados das espécies de Candida spp. através do meio enriquecido com sementes de Guizotia abyssinica
(ágar niger) - formando melanina, de modo que as colônias ficam marrons.
Cores no meio de L-canavanina-glicina-azul de bromotimol.

Tratamento: Anfotericina B, Itroconazol, Fluconazol.

Prevenção à infecção: não existe evidência que a exposição a fezes de pombos esteja associada ao aumento do risco para
desenvolver criptococose. É aconselhável evitar sítios contaminados com fezes de aves.
Profilaxia deve ser considerada para pacientes com linfócito T CD4+ < 50 células/μl (fluconazol 100-200 mg/dia).
Profilaxia secundária em pacientes curados, previamente tratados, previne a recorrência da infecção. Deve ser mantida até
os níveis de linfócitos T CD4+ permaneçam por mais de 6 meses acima de 200 células/μl.

Histoplasmose

É uma micose sistêmica causada por um pequeno fungo, Histoplasma

capsulatum, cujo habitat é o solo rico em excrementos de pássaros e
morcegos.
Incidência mundial. No Brasil, em todas as regiões, + no RJ.
A infecção humana ocorre pela inalação de esporos do H. capsulatum.
A forma clínica mais freqüente é a assintomática.
Na aguda ou epidêmica, os sintomas são febre alta, tosse, astenia, dor
retroesternal, acompanhados de aumento dos linfonodos cervicais, fígado e do baço.
Os achados radiológicos são o infiltrado reticulonodular difuso em ambos os pulmões, associados a
linfonodomegalias hílares e mediastinais.
Na forma pulmonar crônica, o quadro clínico e radiológico é idêntico ao da tuberculose pulmonar
do adulto.
O diagnóstico é feito pela identificação do fungo ou crescimento em cultura de escarro ou de material
obtido por fibrobroncoscopia. Coloração prata do escarro.
Lesão granulomatosa com ou sem necrose caseosa. A imunodifusão em duplo gel de ágar é o teste
sorológico mais fácil e disponível para o diagnóstico imunológico.
As formas agudas com sintomas prolongados, as formas disseminadas e a forma pulmonar crônica requerem tratamento com
itraconazol.
A gravidade da doença está na dependência da intensidade da exposição, da quantidade de esporos inalados e da imunidade
do hospedeiro.
Quando ocorre uma intensa exposição, os indivíduos podem apresentar doença pulmonar grave levando à falência respiratória
e morte.
Nas formas agudas, é uma doença de regressão espontânea, muitas vezes passa despercebida por ser confundida com a gripe.
A histoplasmose pulmonar aguda ou epidêmica pode se apresentar como casos isolados (difícil diagnóstico), ou sob a forma
de microepidemias (mais fácil diagnóstico).
Febre, tosse pouco produtiva persistente, cefaleia, astenia, dor retroesternal e prostração intensa são frequentes. A palidez
cutânea é um sinal marcante. Os sinais físicos pulmonares são inexpressivos.
A forma pulmonar crônica, também chamada de oportunista, compromete os indivíduos portadores de espaços aéreos
anormais (enfisema).
Na forma disseminada, que compromete organismos imunodeprimidos febre está sempre presente e em geral é arrastada.
O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) é comum vir associado à doença disseminada em 40% dos casos.
Pode se apresentar ao clínico sob a forma de um nódulo pulmonar solitário - histoplasmoma.

Exame micológico
O achado do fungo nas secreções orgânicas pelo exame direto não é fácil, mesmo com colorações especiais. O fungo pode
ser isolado do escarro ou secreção traqueobrônquica em 60-85% dos casos de histoplasmose pulmonar crônica. O H.
capsulatum cresce a 25°C, originando colônias brancas (pêlo de rato) ou colônias de cor marrom-camurça em meio
Sabouraud simples ou Mycosel.

Coccidioidomicose
É uma micose sistêmica causada pelos fungos dimórficos Coccidioides immitis e Coccidioides
posadasii.
A forma parasitária característica é a esférula, observada em potassa ou cortes histológicos de tecidos
corados com H&E, com ácido de Schiff ou prata GG.
Adquirida pela inalação de artroconídios infectantes presentes no solo, poeira.
Usualmente apresenta- se como infecção benigna de resolução espontânea.
É encontrada em regiões áridas e semiáridas do continente americano com solo alcalino (deserto RS
não porque é ácido).
Foi diagnosticada recentemente na região semiárida do NE do Brasil.
A micose se manifesta sob três formas clínicas: forma pulmonar primária, pulmonar progressiva ou
forma disseminada.
Os sintomas de infecção respiratória manifestam-se ±10 dias após a exposição.
O diagnóstico faz-se pelo isolamento do Coccidioides sp. em cultivo ou exame direto positivo (hidróxido potássio 10%) de
qualquer material (escarro, líquido cefalorraquidiano, exsudatos, linfonodos..), ou corados por ácido de Schiff ou prata.
A imunodifusão em gel de ágar é o teste imunológico mais empregado na rotina.
As manifestações radiológicas mais frequentes são nódulos pulmonares múltiplos, escavados, difusos.
As drogas indicadas para o tratamento são fluconazol e itraconazol, casos graves, anfotericina B. Na manifestação
neurológica fluconazol.

Coccidioidomicose pulmonar primária: a mais frequente, caracteriza-se por manifestações pulmonares que surgem de uma
a três semanas após a exposição ao fungo. 60% dos indivíduos evoluem para a cura espontânea, os demais 40% geralmente
apresentam manifestações de doença respiratória aguda, simulando gripe, com febre, sudorese noturna, tosse e/ou dor
torácica tipo pleurítica (10 e 15 dias após a exposição) - depende da carga infectante, variando desde um estado gripal até o
quadro de uma grave infecção respiratória inespecífica com eritema nodoso. Geralmente regride espontaneamente para a
cura em 30-60 dias, mesmo sem tratamento antifúngico.

Coccidioidomicose pulmonar progressiva: geralmente crônica, evolui a partir de primoinfecção cujos sintomas não
regrediram após 2 meses. Pode apresentar-se como: 1) lesões nodulares ou cavitárias 2) doença pulmonar fibrocavitária 3)
disseminação miliar pulmonar, com manifestações clínicas e radiológicas inespecíficas.
***Importante diagnóstico diferencial com a TB pulmonar.

Coccidioidomicose disseminada: 0,2% dos pacientes com a forma pulmonar primária evoluem com disseminação das
lesões, predominantemente para a pele (+face), SNC e sistema osteoarticular. A presença de linfadenomegalias mediastinais
ou paratraqueais são indicativas de disseminação.

Diagnóstico laboratorial

Exame direto: o achado de esférulas maduras, repletas de endósporos, é patognomônico e definitivo para o diagnóstico.
Além do exame a fresco com hidróxido de potássio, o material pode ser distendido em lâminas e corado pelo ácido de Schiff
e prata GG.

Cultura: devido à virulência dos agentes e ao elevado risco de contaminação os cultivos devem ser evitados. Se realizados,
devem ser em cabine de segurança biológica. Esses agentes crescem bem em praticamente todos os meios rotineiramente
empregados em micologia. O crescimento do fungo ocorre entre uma e duas semanas, mas já é possível evidenciá-lo a partir
do quinto.

Histopatológico

Exame imunológico: precipitação em tubo, fixação do complemento e imunodifusão em gel de ágar (IDGA).

Teste Cutâneo