ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNTIAS POR DEFECTOS METABÓLICOS DEL ERITROCITO

El eritrocito obtiene energía por medio de la glucólisis por dos vías

1.- Embden-Meyerhof (VEM) produce ATP y NADH. Produce 2,3 difosfoglicerato que regula la
afinidad para el O2.
2.- Pentosa-fosfato (VPF) produce NADPH, que reduce el glutatión reducido, para proteger la Hb y
otras proteínas de la acción oxidativa del peróxido de hidrógeno.

El ATP por medio de la ATPasas mantiene el equilibrio de agua y aniones, para la bomba de Na y el
mantenimiento del tamaño, forma y flexibilidad del eritrocito.

ERITROENZIMOPATÍAS

Alteración de la vía Embden-Meyerhof.

Deficiencia de la actividad de VEM, son raras.

Sx hemolíticos crónicos de intensidad variable.

La deficiencia de piruvatocinasa es la más frecuente.

Autosómica recesiva.

Sx de anemia, ictericia, esplenomegalia y reticulocitosis.

Se tolera bien, debido a la 2,3-DFG, reduciendo la afinidad de la Hb al O2.

Se observa poiquilocitosis.

Tx

Ácido fólico y transfusiones de eritrocitos.

Si la Hb es menor de 8, de modo constante, considerar esplenectomía.

La alteración de la enzima triosa-fosfatoisomerasa, causa graves alteraciones neuromusculares y muerte

prematura.

ALTERACIONES EN LA VIA PENTOSAFOSFATO

Deficiencia en G-6-PD, fosfogluconato deshidrogenasa (6FGD)

Producción de GSH-perxidasa y GSH-reductasa.

Todas dan lugar a la producción de cuerpos de Heinz.

Inclusiones adheridas a la membrana, identificadas con tinción de metil-violeta.

Representa agregados insolubles de Hb desnaturalizada por acción de radicales oxidativos.

El déficit en mecanismos antioxidativos da lugar a sx hemolíticos agudos, como en la variante
mediterránea de deficiencia de G-6-PD.

La hemólisis puede precipitarse por infecciones virales, antimaláricos, sulfonamidas, antipiréticos y

nitrofuranos, todos productores de H2O2 y de anión superóxido.

La ingesta de habas o inhalación de su polen puede causar hemólisis intravascular en la variedad

mediterránea.

Es frecuente que la primera manifestación sea la ictericia neonatal.

En la mayoría de los casos en silente, excepto en estrés oxidativo (hemólisis aguda grave).

En variantes africanas denominada A-, tienden a ser menos graves.

La herencia ligada al cromosoma X y la expresión fenotípica en varones hemicigóticos y

excepcionalmente en mujeres homocigóticas.

Dx

Estudio de ictericia neonatal no inmune o sx de hemólisis aguda con cuerpos de Heinz en los
hematíes.

Azul de metileno o mancha fluorescente, pruebas cualitativas.

Dx de confirmación son con pruebas cuantitativas, cuando la reticulocitosis ha cedido.

Tx

Transfusión en hemólisis grave.

En hemólisis neonatal exanguinotransfusión.

No indicada esplenectomía ni folatos.

TALASEMIA

1.- Talasemias: desequilibrio en la síntesis de las cadenas de globina.

Se manifiesta en 3 maneras:

1.- Formas mino. Asintomática, Hb normal, heterocigotos. Microcitosis e hipocromía.

2.- Forma maior, anemia grave, dependientes de transfusiones. Homocigotos.

3.- Formas intermedias: gravedad variable y genéticamente no bien definidas.

Formas graves

Eritropoyesis medular insuficiente

Alteraciones esqueléticas (cráneo en forma de cepillo, deformidad facial)

Hepatomegalia y esplenomegalia.

Acortamiento de la vida del eritrocito por la síntesis desequilibrada de cadenas de globina.

Hemoglobinopatías: síntesis de una cadena anómala por sustitución de uno o más aminoácidos.

Distribución geográfica: las alfatalasemias son frecuentes en Asia, India, Oriente Medio, países mediterráneos
y África.

Base genética

Se han descrito más de 150 mutaciones distintas en los genes de la betatalasemia, la mayoría son
cambios en una sola base.

Clínica de las talasemias.

Dan lugar a la producción de homotetrámeros de Hb, denominados Hb Bart y HbH.

Ceden menor O2 a los tejidos.

HbH: forma cuerpos de inclusión que origina el sx hemolítico.

La forma monocigótica:

Muerte fetal por hipoxia intrauterina o hydrops fetalis de curso fatal.

La forma heterocigótica:

Enfermedad de HbH.

Se caracteriza por AHC de intensidad variable, esplenomegalia y cuerpos de Heinz.

Algunos dependientes de transfusión.

En caso de hiperesplenismo, esplenectomía.

Dx: a partir del cuadro de ictericia al nacer.

Pérdida de 2 genes se asocia a anemia ligera microcítica e hipocroma

Asintomática similar a betatalasemia.

El estado heterocigoto: son portadores silenciosos, sin manifestaciones.

BETATALASEMIA MAIOR

Forma homocigótica.

Se manifiesta a los 3 meses con palidez, anorexia, escaso desarrollo, esplenomegalia y anemia
intensa que requiere transfusiones.

Si recibe transfusión

El desarrollo es normal con HB mayor de 9-10 g/dl.

Alteraciones faciales, esqueléticas, retraso y marcadas visceromegalias.

Falta de tx quelante

Complicaciones por hemosiderosis, insuficiencia hepática, miocardiopatía, diabetes,

hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y desarrollo puberal retardado.
Muerte en la segunda o tercera década de la vida por IC.

Si no reciben transfusiones periódicas fallecen.

Alteraciones biológicas

Anemia hipocrómica con aniso (anisocitosis) y poiquilocitosis

Punteado basófilo en eritrocitos

Eritrocitos nucleados en sangre periférica.

Leucopenia, trombocitopenia reflejan la existencia de hiperesplenismo.

MO: hiperplasia eritroide e inclusiones, demostrables con metil-violeta, en eritroblastos

BETATALASEMIA MINOR

Forma heterocigota.

Microcitosis, hipercromía y ligero descenso de Hb.

TALASEMIA INTERMEDIA

Con manifestaciones, pero no dependientes de transfusiones.

Doble heterocigocia o infrecuentemente homocigotos.

TX TALASEMIA MAIOR

Transfusiones regulares de eritrocitos.

Manteniendo Hb 9.5.

Quelación del exceso de hierro.

Trasplante de MO.

Vacunas para hepatitis B, folatos, vigilancia y tx precoz de infecciones.

Esplenectomía en caso de hiperesplenismo.

TX QUELANTE DE HIERRO

Administración nocturna de desferroxiamina (DFA) SC con bomba de infusión continua.

Un año después del comienzo de las transfusiones.

Mejor aún, cuando los depósitos de hierro hepático (biopsia) se sitúan entre 3-7 mg/ de tejido hepático seco.

Dosis inicial de DFA 30 mg/kg/día. Máxima de 50 mg.

Trasplante de MO, único tx curativo.

Los resultados dependen de: hepatomegalia, fibrosis hepática y efectividad de quelación del hierro.
HEMOGLOBINAS ANÓMALAS CAUSANTES DE HEMÓLISIS

Mutación de una cadena globínica, dan lugar a un cambio de un aminoácido.

Comúnmente sin consecuencias patológicas.

Pero la más frecuente es la enfermedad de células falciformes.

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

Producida por la HbS, en su forma homocigótica.

Resulta del cambio de un solo aminoácido, la valina por ácido glutámico.

La Hb tiende a formar polímeros en un medio desoxigenado.

Les confiere a los eritrocitos la forma de hoz y se hacen rígidos, incapaces de circular.

Se destruyen prematuramente y causan vasooclusión.

Clínica. Diversos tipos de crisis.

1.- Crisis vasooclusivas.

Dolorosas, pueden afectar extremidades, cualquier órgano o víscera.

Antes de los 5 años, dactilitis bilateral (sx manos-pies).

Necrosis avascular en áreas yuxtaarticulares de huesos largos, esternón, columna y pelvis.

Fiebre de varios días.

Factores desencadenantes

Frío, infecciones, deshidratación y estrés emocional.

Tx: analgésicos y antibióticos, tomarse con rapidez.

La necrosis avascular de la cabeza femoral no deja secuela, pero puede producir crisis.

2.- Crisis de dolor abdominal. Medidas conservadoras.

3.- Crisis febriles. Descartar neumocoos, H.Influenzae y osteomilitis por Salmonella.

Prevenir mediante vacunas y administración de penicilina durante los primeros 3-5 años de vida.
4.- Crisis de anemia aguda. Hb menor de 6.
Por secuestro esplénico agudo (esplenomaglia, aumento de reticulocitos y descenso de Hb).

Crisis aplásicas: por infección de parvovirus B19 o megaloblastosis por deficiencia de ácido fólico.

Transfusión y aporte de ácido fólico.

5.- Sx de tórax agudo (STA)

STA: se debe a lesiones de infarto pulmonar, neumonía, embolia.

Fiebre, tos, disnea y dolor.

Tx: antibióticos de amplio espectro, O2, exanguinotransfusión y heparina en caso de embolia.

6.- Infarto cerebral.

Deben prevenirse mediante transfusiones regulares similar a la talasemia maior.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR HB INESTABLE

Anomalías en las cadenas, dan lugar a inestabilidad de la molécula.

Hemólisisagudas por agentes oxidativos o infecciosos.

Autosómica dominante con clínica en heterocigotos.

Esplenomegalia, ictericia y cuerpos de Heinz en eritrocitos.

La mayoría no requiere tx.

Algunos casos ácido fólico, transfusiones o esplenectomía.

DX DE LAS TALASEMIAS Y HEMOGLOBINOPATÍAS

Para identificar y cuantificar las distintas Hb.

1.- Pruebas citológicas

2. Pruebas de desnaturalización

3. Electroforesis de hemoglobinas en acetato de celulosa o agar gel.

4. Métodos radioisotópicos para valorar la síntesis de las distintas cadenas de globina.

5. Prueba de falciformación para HbS.

6. Análisis de ADN.
PREVENCIÓN Y DX PRENATAL DE TALASEMIAS Y HEMOGLOBINOPATIAS

Talasemia maior y hemoglobinopatías.

1.- Cribado de las poblaciones de riesgo (familiares, poblaciones con prevalencia)

Pruebas para Hbs: escolares o prematrimonial.

VCM, Hb corpuscular media (HCM).

2.- Consejo genético.

3.- Dx prenatal mediante ADN fetal en sangre de las vellosidades coriales entre las semanas 9-12.

Estudios de síntesis de cadenas de globina son aplicables hasta lassemanas18-20 de gestación.

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

Etiología: inmune, mecánica, infecciosa, agentes tóxicos y oxidativos o agentes naturales físicos.

INMUNE

Lesión de la membrana por Ac de naturaleza IgG o IgM.

Se manifiesta por sx hemolíticos crónicos con esferocitos o crisis agudas.

Se detectan Ac mediante la prueba de antiglobulina (prueba de Coombs) directa en hematíes o indirecta en

suero.

Secundarias a infecciones virales, Mycoplasma penumoniae.

Inmunodeficiencias: sx de Wiskott-Aldrich, hipogammaglobulinemia.

Tx

Corticosteroide 2-4 mg/kg/día o gammaglobulinas IV 2 g/kg/día en 2-4 días.

AH ISOINMUNE

Isoinmunización por incompatibilidad al Ag del grupo Rh o ABO.

Pueden requerir exanguinotransfusión en casos graves.

MECANICA EN NIÑOS

Sx hemolítico-urémico o hemangioma gigante.

Hematíes fragmentados(esquitocitos).

Malaria, quemaduras graves y agentes tóxicos oxidantes.