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V. 3, n. 03, 2016 SOCIEDADE PATOLOGIA DO TOCANTINS

REVIEW ARTICLE
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO: REVISÃO SISTEMÁTICA
DOS ASPECTOS ATUAIS DO TRATAMENTO NA FASE AGUDA
Saullo José Silva Rolindo1, Letícia Tomaz Oliveira¹, Adria Maria Simões Silva2 e Oscar Nunes Alves²

RESUMO
INTRODUÇÃO: O acidente vascular cerebral (AVC), definido como um déficit neurológico
focal súbito com duração maior que 15-20 minutos, figura entre as principais causas de morte
em todo mundo. Nesse contexto, o AVCi responde por cerca de 80% das doenças
cerebrovasculares, sendo uma importante causa de morbimortalidade com fatores de risco, em
sua maioria, modificáveis, como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus. OBJETIVO:
Diante da importância epidemiológica do AVCi, este artigo visa discutir as principais
condutas dentro de sua terapêutica, enfatizando os aspectos da revascularização clínica,
intervencionista e cirúrgica. METODOLOGIA: Realizou-se um estudo exploratório, tipo
revisão bibliográfica, nas bases de dados SciELO, LILACS, Bireme, Portal da CAPES,
PubMed e Google acadêmico sob seguintes indexadores: ischemic stroke, doenças
cerebrovasculares, tratamento do AVCi agudo e neurorradiologia intervencionista do AVCi.
CONCLUSÃO: A trombólise intravenosa (rTPA) é capaz de reverter a área de penumbra em
até 4,5 horas do início dos sintomas, obedecendo os devidos critérios de indicação clínica para
tal revascularização. Em 2015, surgiram metanálises, evidenciando eficácia na trombectomia
mecânica combinada além da janela terapêutica já estabelecida, de 6 horas, na terapia intra-
arterial. A descompressão neurocirúrgica é conduta de exceção nos casos de AVCi agudo,
ficando geralmente restrita àqueles com infartos extensos, em condições cirúrgicas elegíveis.

Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral. Doenças cerebrovasculares. Tratamento do


AVCi agudo. Neurorradiologia Intervencionista do AVCi.

1
Acadêmico (a) de Medicina da Universidade Federal do Tocantins
2
Médico (a) do Serviço de Neurocirurgia Vascular do Hospital Geral de Palmas
Saullo José Silva Rolindo. Endereço para correspondência: Qd. 405N, Al. 8, Conjunto HM 03, lote 3,
bloco 1, apto 03. E-mail: saullo@mail.uft.edu.br

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ISCHEMIC STROKE: SYSTEMATIC REVIEW OF CURRENT ASPECTS OF THE


ACUTE TREATMENT

ABSTRACT
INTRODUCTION: Stroke, defined as a sudden focal neurologic deficit lasting more than 15-
20 minutes, is among the leading causes of death worldwide. In this context, ischemic stroke
accounts for about 80% of cerebrovascular disease, being an important cause of morbidity and
mortality with risk factors, mostly modifiable, such as hypertension and diabetes mellitus.
OBJECTIVE: In view of the epidemiological importance of ischemic stroke, this article aims
to discuss the main conducts within its therapeutic, emphasizing aspects of clinical
revascularization, interventional and surgical. METHODS: We conducted an exploratory
study, type literature review, in databases SciELO, LILACS, Bireme, Portal Capes, PubMed
and Google Scholar in the following indices: ischemic stroke, cerebrovascular diseases,
treatment of acute ischemic stroke and interventional neuroradiology of ischemic stroke.
CONCLUSION: Intravenous thrombolysis (rTPA) is able to reverse the penumbra area within
4.5 hours of symptom onset, following the appropriate clinical indication criteria for such
revascularization. In 2015, meta-analyzes demonstrated efficacy in the combined mechanical
thrombectomy addition to the already established therapeutic window of 6 hours, the intra-
arterial therapy. Neurosurgical decompression is exception conduct in cases of acute ischemic
stroke, being generally restricted to those with large infarcts in eligible surgical conditions.

Keywords: Stroke; Cerebrovascular diseases; Treatment of acute ischemic stroke;


Interventional Neuroradiology of ischemic stroke.

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INTRODUÇÃO carotídea clinicamente silenciosa, doença


arterial periférica, abuso de drogas,
Responsável por 10% de todas as 1
enxaqueca e outros) .
mortes no mundo, o Acidente Vascular Hipertensão (HAS) em conjunto com
Cerebral (AVC) ocupa o segundo lugar a idade são elevados fatores de risco para a
entre as causas de morte mais comuns. No doença cerebrovascular silenciosa ou
entanto, a distribuição global é heterogênea, sintomática. A pressão arterial elevada
pois 85% dos óbitos ocorrem em países em multiplica o risco de acidente vascular
desenvolvimento e um terço dos afetados cerebral em até 4 vezes. Ambos os fatores
4
são indivíduos economicamente ativos . são também relacionados com a
No Brasil, o AVC foi responsável, probabilidade de sofrer algum grau de
em 2005, por 10% de todas as mortes deficiência cognitiva1.
(90.006 mortes) e por 10% de toda O diabetes mellitus é um fator de
internação em hospital público. Naquele risco independente para o acidente vascular
ano, o Brasil gastou 2,7 bilhões de dólares cerebral isquêmico (AVCi) de causa
em cuidados de saúde sobre doenças aterotrombótica. A influência do diabetes no
4
cardíacas, AVC e diabetes mellitus . aumento do risco de AVCi é maior em
A etiologia do AVC é multifatorial, e mulheres do que em homens. Tal doença,
ações terapêuticas voltadas para fatores de seguida pela HAS, é o principal fator de
risco cardiovasculares, particularmente na risco para a doença microvascular cerebral e
prevenção secundária do AVC, têm sido tem sido associada a uma variável
discutidas, a fim de que o potencial risco da independente significativa em pacientes com
doença seja reduzido, bem como o risco de AVC lacunar prévio. Somado a isso, a
qualquer outro episódio vascular, combinação de hipercolesterolemia e HAS
1
coronariano ou periférico . aumentam a frequência de complicações
Os fatores de risco para o AVC são vasculares em pacientes diabéticos1.
geralmente divididos em não-modificáveis Doenças cardiovasculares são a
(idade, sexo, etnia, baixo peso ao nascer, segunda causa de eventos cerebrovasculares
doenças hereditárias) e modificáveis agudos e são diagnosticados em um terço
(hipertensão, diabetes mellitus, doenças dos pacientes com AVC. A fibrilação atrial
cardíacas, tabagismo, dislipidemia, abuso de e o flutter atrial constituem os mais
álcool, obesidade, síndrome metabólica, importantes e modificáveis fatores de risco,
contraceptivos orais, reposição hormonal frequentemente associados ao acidente
pós-menopausa em mulheres, estenose vascular cerebral cardioembólico. O AVC

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cardioembólico é o subtipo mais severo de etiologias minoritárias do AVCi que, porém,


AVC devido à porcentagem muito baixa de exigem uma investigação clínico-
pacientes assintomáticos no momento da laboratorial mais apurada nos pacientes com
alta hospitalar, negligência do risco de doença de base suspeita.
eventos embólicos recorrentes e precoces e O rápido reconhecimento do quadro
elevada mortalidade na fase do AVC de AVC, bem como o acionamento dos
agudo1. serviços de emergência, transporte e
Todo paciente com déficit tratamento precoces são fatores diretamente
neurológico focal de início súbito que dura relacionados na prevenção da lesão cerebral
mais de 15-20 minutos deve ser encarado irreversível4.
como AVC (isquêmico ou hemorrágico). A Diante da importância
tomografia computadorizada de crânio epidemiológica do AVCi, esse artigo visa
(TCC) não contrastada é essencial para discutir as principais condutas dentro de sua
descartar o AVC hemorrágico. Dessa terapêutica, enfatizando os aspectos da
forma, a TCC, nas primeiras 12-24 horas, revascularização clínica, intervencionista e
geralmente não revela o AVC isquêmico, cirúrgica.
pois o infarto apenas apresenta expressão
radiológica na TCC após 24-72 horas, com MATERIAIS E MÉTODOS
uma área hipoatenuante acompanhada de
edema. Portanto, a TCC inicial é útil para O presente estudo é uma revisão de

afastar o AVC hemorrágico, uma vez que a literatura, realizada no período de fevereiro

hemorragia aparece de imediato, como uma 2015 a julho de 2016, englobando estudos

área hiperatenuante. A ressonância nuclear que abordam os aspectos relevantes do

magnética (RNM) é um exame de maior tratamento do AVCi agudo, compreendidos

acurácia do que a TCC no diagnóstico do entre os anos de 2006 e 2016. Para tanto,

AVCi, devendo ser utilizada a sequência T2 foram utilizados livros, bem como trabalhos

ou o FLAIR (atenuação de fluido). Na científicos divulgados nas bases de dados

propedêutica etiológica, a fim de instituir SciELO, LILACS, Bireme, Portal da

uma prevenção secundária precoce, os CAPES, PubMed e Google acadêmico sob

exames mais indicados são o doppler de seguintes indexadores: ischemic stroke,

carótidas, eletrocardiograma (importante no doenças cerebrovasculares, tratamento do

diagnóstico da fibrilação atrial) e o AVCi agudo e neurorradiologia

ecocardiograma. As trombofilias, vasculites intervencionista do AVCi.

e hemoglobinopatias são reconhecidamente

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Após a identificação do material que definição das medidas terapêuticas e no


continha algum dos descritores acima rápido cumprimento das prescrições e
relacionados, seguindo um método rigoroso monitoramento necessário6.
de busca e seleção de pesquisas, prosseguiu- Na fase pré-hospitalar, recomenda-se
se para avaliação da relevância e validade o reconhecimento precoce dos sinais e
das pesquisas encontradas, coleta, síntese e sintomas do AVC agudo e a rápida busca de
interpretação dos dados oriundos dos assistência médica, através do
trabalhos, a fim de se tecer algumas estabelecimento de estratégias de educação
considerações acerca do objeto de estudo pública. Além da ativação dos serviços de
desta pesquisa. Foram mantidos estudos que emergência médica móvel, os quais devem
atenderam aos critérios de inclusão: trabalho dar prioridade máxima ao atendimento do
original, relato de caso, artigo de revisão e paciente com AVC agudo, é necessário
meta-análise, publicado no período de 2006 reconhecer e manejar o AVC através de
a 2016, contemplando ensaios clínicos protocolos específicos, considerando a
randomizados e controlados. possibilidade do uso de trombolítico e
Das referências que abordavam os transportar rapidamente o paciente a um
aspectos relevantes do tratamento da fase Centro de Referência de AVC, de
aguda do AVCi, 18 foram analisadas, das preferência o contatando previamente.
quais, 8 foram excluídas através das leituras Sugere-se que esses protocolos
seletiva e analítica por não se adequarem ao específicos incluam, entre outras
objetivo do presente estudo. orientações, uma escala de AVC pré-
REVISÃO DE LITERATURA hospitalar, o registro do horário do início
dos sintomas e a orientação de não reduzir, a
O conceito do AVC como uma princípio, a pressão arterial10.
emergência médica ainda não é bem O atendimento hospitalar envolve,
estabelecido no Brasil.Assim, a demora na inicialmente, o suporte clínico, o qual
busca por auxílio médico se configura como compreende a ventilação, visando garantir a
um dos fatores que influenciam na permeabilidade das vias áreas; hidratação
letalidade4. Atrasos no início das medidas adequada; correção de distúrbios
terapêuticas podem determinar prejuízo no metabólicos, especialmente hiperglicemia
prognóstico funcional desses doentes. É ou hipoglicemia; correção de hipertermia;
fundamental, portanto, que tais doentes alimentação, sendo prudente prescrever
tenham prioridade no atendimento inicial, na jejum oral nas primeiras 24 horas, em razão
realização dos exames por imagem, na da possibilidade de vômitos e,

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especialmente no doente sonolento, de recomendado devido às elevadas taxas de


aspiração traqueal; profilaxia de mortalidade associado à hemorragia5.
complicações não neurológicas e fisioterapia Para maior segurança, a
motora e respiratória10. administração de rt-PA deve cumprir os
Ao se considerar as medidas seguintes critérios5:
específicas para o manejo do AVCi, é a) AVCi em qualquer território
necessário que o conceito de zona de vascular cerebral;
penumbra isquêmica seja enfatizado. Esta é b) Possibilidade de iniciar a
uma área ao redor do núcleo da isquemia, infusão de rt-PA em 4 horas e 30
caracterizada por isquemia moderada e minutos após o início dos
disfunção celular, mas sem morte celular, a sintomas (requer a determinação
qual é potencialmente reversível com a exata do momento do início dos
rápida reperfusão9. sintomas. Se estes são percebidos
Dessa maneira, a terapêutica ao acordar, deve-se considerar
específica para o AVCi, envolvendo o uso como referência a última vez que
de trombolíticos, tem como objetivo a o paciente foi observado
recanalização precoce do vaso ocluído, assintomático);
proporcionando maiores chances de c) Não haver evidência de
manutenção da viabilidade do tecido hemorragia intracraniana na TCC
neuronal em risco, ou seja, a área de ou RNM;
penumbra. Quando administrado em até 4 d) Idade>18 anos.
horas e 30 minutos após o início dos
sintomas do AVCi, foi mostrado que o Critérios de exclusão5:
ativador de plasminogênio tecidual
recombinante (rt-PA) por via intravenosa a) Uso de anticoagulante oral e

(IV) reduziu a incapacidade funcional, em tempo de protrombina (TP)

comparação com o placebo, e tornou-se maior que 15 segundos

assim um dos principais tratamentos (INR>1,7);

específicos recomendados no manejo agudo b) Uso de heparina nas últimas

do AVCi (Nível de Evidência IA). Pacientes 48 horas e tempo de

diabéticos se beneficiam de tal terapia no tromboplastina parcial

nível de evidência IB, segundos os estudos. ativada (TTPa) prolongado;

A estreptoquinase foi avaliada em uma c) História de AVCi e TCE

variedade de estudos, mas seu uso não é grave nos últimos 3 meses;

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d) História de hemorragia k) Punção arterial em local não


intracraniana ou compressível nos últimos 7
malformação dias;
cerebrovascular; l) Coagulopatia (TP prolongado
e) Hipodensidade maior que 1/3 – ou INR > 1,7), TTPa
do território da artéria prolongado, ou plaquetopenia
cerebral média (ACM) na < 100 000/mm³;
TCC; m) Glicemia < 50 mg/dl após
f) Pressão arterial sistólica resolução dos sintomas de
(PAS) ≥ 185 mmHg ou uma hipoglicemia que fora
pressão arterial diastólica tratada;
(PAD) ≥ 110 mmHg (em 3 n) Evidência de endocardite,
aferições separadas no êmbolo séptico, ou gravidez;
intervalo de tempo de 10 o) IAM recente (ocorrido nos
minutos) refratária a drogas últimos 3 meses);
anti-hipertensivas; p) Suspeita clínica de
g) Rápida e completa resolução hemorragia subaracnóidea ou
dos sinais e sintomas antes da dissecção aórtica aguda.
administração dos agentes
trombolíticos; Alguns centros utilizam
h) Déficit neurológico leve (não neuroimagem multimodal (IRM com
significando deterioração difusão e cintilografia de perfusão ou TC de
funcional); perfusão) para selecionar candidatos para a
i) História de cirurgia de grande terapia trombolítica, particularmente em
porte ou procedimentos pacientes fora da faixa terapêutica ou
invasivos nas últimas 2 quando o momento exato do início dos
semanas; sintomas é desconhecido. Em doentes sem
j) História de hemorragia história recente do uso de anticoagulante
gastrointestinal ou urogenital oral ou utilização de heparina, a infusão de
nos últimos 3 meses, ou r-TPA pode ser iniciada antes dos resultados
história de varizes de do coagulograma estarem disponíveis, mas
esôfago; deve ser descontinuado se estes resultados
revelarem um INR>1,7, um TTPA
prolongado, tal como definido por valores

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de referência locais, ou uma contagem de dose deve ser administrada em bolus, em um


plaquetas < 100.000/mm³. Os seguintes minuto, e o restante, ao longo de 60
fatores não são considerados critérios minutos, por bomba de infusão. O paciente
absolutos de exclusão se o neurologista deve ser monitorizado por pelo menos 24
assistente estiver convencido de que eles horas quanto à condição neurológica, sinais
não estão relacionados com os déficits vitais, e evidências de sangramento. Quando
neurológicos agudos do paciente: Nível de um neurologista não está disponível no
glicose no sangue>400 mg/dl, crise local, a administração pode ser conduzida
convulsiva no início do déficit neurológico, por um outro profissional experiente e
e diagnóstico de aneurisma cerebral (Nível treinado, sob a orientação do referido
4C de evidência)5. especialista via telemedicina5.
Certos fatores alteram a relação As complicações hemorrágicas da
risco/benefício da terapia trombolítica, mas trombólise ocorrem mais comumente em 24
não constituem uma contraindicação ao seu horas após o início da terapia.
uso5: Contraindicações incluem a deterioração do
a) NIHSS>22; estado neurológico, náuseas, vômitos,
b) Idade>80 anos; cefaleia, diminuição do nível de consciência
c) Hiperglicemia. e elevação abrupta da pressão arterial5.
O uso de r-TPA no tratamento do A trombólise intra-arterial (IA) para
AVCi agudo implica a necessidade de a terapia de reperfusão no AVCi agudo é
rigoroso controle da pressão arterial, já que uma alternativa à trombólise IV que pode
o risco de hemorragia cerebral está oferecer algumas vantagens, tais como o
relacionado com níveis tensionais elevados. aumento da concentração do agente
Deve ser dada atenção especial ao risco de trombolítico no local da oclusão, uma taxa
hipotensão iatrogênica durante o tratamento. de recanalização mais elevada e o potencial
Nos candidatos à terapia trombolítica, é para uso em pacientes com contraindicações
recomendado os seguintes níveis de pressão ao uso da droga intravenosa. Por outro lado,
arterial em até 24 horas após o AVCi: PAD os benefícios clínicos podem ser
≤ 105 mmHg e PAS ≤ 180 mmHg5. contrapostos pela necessidade de maior
Na administração da terapia tempo para iniciar a terapia IA. Atualmente,
trombolítica o paciente deve receber dois os pacientes selecionados para a terapia IA
acessos com cateteres venosos periféricos. O são aqueles que reúnem alguns critérios de
r-TPA deve ser administrado em 0,9 mg/kg, exclusão para a trombólise IV. Os exemplos
na dose máxima de 90 mg. Dez por cento da incluem a janela terapêutica de 4,5 a 6 horas

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do início dos sintomas, pacientes com hospital ou em reabilitação antes da alta ou


déficits neurológicos graves, história recente retorno ao trabalho (15 vs 73 dias), sendo
de cirurgia de grande porte, ou evidência de comparados àqueles que usaram apenas r-
grande doença arterial obstrutiva extra ou TPA IV2.
intracraniana em exames de imagem5. Atualmente, há estudos demostrando
Hoje, a melhor terapia trombolítica é benefícios da trombectomia mecânica
a sinergia dos métodos de administração IA combinada no AVCi agudo em até 8 horas
e IV, que combina a facilidade e velocidade após o início dos sintomas7.
de aplicação desta com as elevadas taxas de A craniectomia descompressiva no
recanalização e resultados superiores tratamento do AVCi fica reservada às
daquela técnica5. seguintes situações clínicas: idade inferior a
Os estudos EXTEND-IA,20152 e 60 anos; decisão precoce para a cirurgia –
ESCAPE-IA, 20158, ambos de 2015, nas primeiras 24 horas do início dos
concluíram que pacientes com AVCi que sintomas; paciente com rápida deterioração
apresentaram oclusão em território arterial neurológica (avaliada nas escalas NIHSS ou
proximal e com área de penumbra (tecido ECG), sem sinais de herniação cerebral; e
viável) na TCC, a trombectomia com stent lesões isquêmicas agudas extensas na TCC
Solitaire realizada imediatamente após o (infartos hemisféricos)3.
início da alteplase intravenosa, quando
comparada à terapia intravenosa isolada,
CONCLUSÃO
melhora a reperfusão tecidual, propicia
recuperação neurológica precoce, O AVCi, apesar de evoluir com uma
independência funcional mais favorável e área de infarto cerebral estruturalmente e
2,8
redução global da mortalidade . funcionalmente irreversível, apresenta como
Estatisticamente, os pacientes do a base de sua terapêutica o controle e
estudo ESCAPE-IA apresentaram dados restauração de outra região afetada, mas
mais robustos e significativos, com redução viável e reversível, chamada zona de
da taxa de mortalidade aproximadamente à penumbra.
metade (10vs19%), quando comparada ao
Assim, o uso de trombolíticos se
grupo controle. Por outro lado, ao
configura como o principal expoente no
estabelecer comparação semelhante, os
arsenal terapêutico dessa condição.
pacientes do estudo EXTEND-IA, apesar da
Atualmente, a combinação entre os métodos
menor expressividade estatística do
de administração intra-arterial e intravenoso,
trabalho, permaneceram menor tempo no

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em uma janela terapêutica oportuna, 4. JAMARY OLIVEIRA FILHO et al.


representa a melhor opção no tratamento da Guidelines for acute ischemic stroke
fase aguda do AVCi. treatment – Parte I.Arquivos de
A trombectomia mecânica com Neuropsiquiatria, 70(8):621-629,
colocação de stent após o uso do 2012.
trombolítico representa método eficaz, como 5. JAMARY OLIVEIRA FILHO et al.
demonstrado pelas metanálises citadas, além Guidelines for acute ischemic stroke
da janela terapêutica já estabelecida, de 6 treatment – Parte II.Arquivos de
horas, na terapia intra-arterial. A Neuropsiquiatria, 70(8):621-629,
descompressão neurocirúrgica, por sua vez, 2012.
é conduta de exceção nos casos de AVCi 6. MARTINS, H.S; BRANDÃO, R.A;
agudo, estando normalmente restrita àqueles VELASCO, I.T. Medicina de
pacientes com infartos extensos, em emergências: abordagem prática;
condições cirúrgicas elegíveis. Ed. 11. Barueri, SP: Manole, 2016.
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