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TRATAMENTO ODONTOLÓGICO EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS

Informativos
É estimado que existam cerca de 170 milhões de portadores de diabetes mellitus (DM)
Artigos Científicos no mundo e aproximadamente 10 milhões no Brasil. Destes, aproximadamente 5%
desconhecem que têm a doença e, se o ritmo da incidência se mantiver, o DM se
Acesso Rápido tornará a principal causa de morte nos cinco continentes.
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O DM tem sido considerado um problema de saúde pública, pois resulta em substancial
Listagem de Dentista
mortalidade e morbidade devido às complicações crônicas decorrentes, como a
selecione a região nefropatia e a hipertensão arterial. As causas do aumento de proporções epidêmicas
são o aumento na expectativa de vida da população, a alimentação inadequada, o
sedentarismo e a obesidade.

É importante que o cirurgião-dentista (CD) exerça papel ativo no diagnóstico do DM,


observando os sinais e sintomas característicos da doença e encaminhando o paciente
ao serviço médico.

REVISÃO DA LITERATURA
A insulina, hormônio produzido pelo pâncreas, auxilia as células a utilizar ou armazenar
a glicose provinda da alimentação. É secretada rapidamente em resposta ao aumento
de açúcares para regular os níveis sanguíneos de glicose, facilitando sua captação a
partir da corrente sanguínea e induzindo seu armazenamento na forma de glicogênio no
fígado.
A ausência ou a menor efetividade da insulina provocam escassez da glicose disponível,
resultando em falta de energia, provocando glicogenólise, aumento da glicemia,
aumento do metabolismo de lipídeos e de proteínas como fonte de energia.
A DM é uma doença metabólica sistêmica crônica causada pela deficiência total ou
parcial de insulina ou, ainda, pela resistência das células e sua ação, causando
utilização inadequada dos carboidratos. O Quadro 1 mostra a classificação atual da
doença de acordo com a sua etiologia.

Diagnóstico do DM
O diagnóstico do DM pode
ser feito por meio de exames
bioquímicos, para observar a
presença de uma das
condições abaixo:
a) glicemia em jejum:
glicose plasmática acima de
126 mg/dL em duas ou mais
ocasiões;
b) glicose plasmática medida
casualmente (Figura 1):
igual a ou acima de 200
mg/dL associada a sintomas
de DM;
c) teste de tolerância à
glicose (TTG): glicose
plasmática igual a ou acima
de 200 mg/dL.
Um resultado positivo em
qualquer um dos critérios
acima deverá ser confirmado
nos dias subseqüentes por
novos exames de glicemia
em jejum ou após duas
horas da sobrecarga de
glicose no TTG. O nível
aceitável de glicose
plasmática em um indivíduo
normal em jejum é definido
como sendo menor do que
110 mg/dL. Valores acima
deste, porém menores do
que 126 mg/dL, indicam
intolerância à glicose e se
referem a estágios
metabólicos entre a
homeostase normal da
glicose e o DM.

Tratamento do DM
O tratamento do DM pode se basear na dieta
alimentar, em exercícios físicos orientados e
no uso de hipoglicemiantes. Tanto o
diagnóstico quanto o tratamento do DM são
de responsabilidade integral do médico e o
CD não deve de forma alguma alterar o
tratamento indicado pelo médico.
A dieta e os exercícios são indicados como
tratamento inicial para redução de peso,
pois a obesidade contribui para a perda do
controle de glicemia devido à diminuição da responsabilidade das células beta.
A insulinoterapia é indicada para todos os pacientes com DM tipo 1 e como
coadjuvante para o tratamento de alguns pacientes com DM tipo 2, os quais são
incapazes de controlar a doença com dieta, exercícios e hipoglicemiantes orais.
Os medicamentos mais utilizados para o tratamento coadjuvante do DM tipo 2 são os
hipoglicemiantes orais, como as sulfoniluréias (clorpropamidas, glibenclamida,
glimepirida), biguanidinas (metformina) e a acarbose, os quais podem eventualmente
interagir com drogas utilizadas em Odontologia, causando efeitos adversos.

MANIFESTAÇÃO SISTÊMICA
O DM apresenta sintomas sistêmicos característicos como polidipsia (sede excessiva),
poliúria (ato de urinar frequentemente), polifagia (fome excessiva), perda de peso
(mais comum no tipo 1) e astenia (diminuição da força física). O agravamento da
doença pode causar comprometimento de visão, rins, hipertensão, insuficiência
cardíaca congestiva e gangrena de extremidades levando à amputação de membros.
Sem o tratamento adequado, o diabetes reduz a expectativa de vida em até sete anos.
Dos 300.000 brasileiros que morrem todos os anos por infarto do miocárdio ou
acidente vascular, 40% são diabéticos.

MANIFESTAÇÕES BUCAIS
Apesar de não serem lesões patognomônicas, os diabéticos apresentam manifestações
bucais que são encontradas com grande freqüência .Dentre as desordens estão a
doença periodontal (Figuras 2 e 3), a disfunção de glândulas salivares, as infecções
fúngicas, a alteração no paladar, além da maior incidência de infecções e retardo na
cicatrização.
Existe uma maior incidência de doenças periodontais relacionada ao DM. A maior
severidade ocorre em pacientes com DM tipos 1 e 2 que apresentam fraco controle
metabólico. Tanto o DM quanto a periodontite estimulam a liberação crônica de
citocinas pró-inflamatórias que exercem efeito prejudicial aos tecidos periodontais .
O DM também associado ao aumento da freqüência e severidade das infecções orais. A
xerostomia e complicação comum entre pacientes com DM, além de causar
desconforto, pode contribuir para o aparecimento de lesões cariosas.
Pacientes com DM frequentemente apresentam xerostomia e complicações relacionadas
como mucosa seca, quebradiça e atrófica. Podem ocorrer mucosites, úlceras,
descamação, infecção oportunistas e língua despapilada. A sensação de “boca seca” é
apontada por 54% dos pacientes acometidos por DM tipo2. Além disso, os diabéticos
não-compensados podem apresentar edema de parótida bilateral assintomático.
A incidência de candedíase oral é maior em diabéticos, provavelmente devido à
xerostemia, ao momento nos níveis de glicose salivar ou à desregulação imunológica .
Os leucócitos de diabéticos apresentam menor capacidade de fagocitosa e de lise da
Cândida albicans.

DISCUSSÃO
Antes de iniciar o tratamento, para
minimizar o risco de emergências
médicas, é necessário que o clínico
tenha acesso à história médica, ao
controle glicêmico do paciente e que
tenha informações sobre complicações
recentes. Além disso, o CD deve
manter contato com um médico para
atualizar as informações sobre as
condições de saúde do paciente.
Durante a anamnese, o paciente
diabético pode apresentar os
resultados do exame de hemoglobina glicosilada (HbA C). Esse teste é baseado na
ligação entre a glicose e a hemoglobina, já que a hemoglobina glicosilada permanece
no sangue por tempo prolongado. A determinação da HbA, C reflete diretamente a
concentração média de glicose nas últimas 6 a 8 semanas, pois as hemáceas foram
expostas à glicose durante a permanência desta no sangue. Dessa forma é possível
saber o grau de controle da doença num período de tempo e não somente num
determinado momento, como é expresso pelo exame convencional de glicemia.

Para os pacientes com níveis de


glicemia acima do ideal o tratamento
odontológico é indicado somente em
situações de urgência, na presença de
dor e infecções.
A ansiedade e o medo provocados pelo
tratamento odontológico devem ser
controlados, pois levam à liberação de
adrenalina, causando aumento ainda
maior na glicemia. Sendo um hormônio
heperglicemico, a adrenalina tem efeito
oposto ao da insulina, pois estimula a gliconeogênese e a glicogenólise hepática.
Assim, para evitar aumento da glicemia e outras complicações sistêmicas causadas
pelo estresse, é recomendado o uso de algum método de sedação consciente, como
aqueles listados no Quadro 2. A sedação inalatória é uma excelente opção, pois é a
técnica mais segura e previsível de sedação consciente. Os pacientes diabéticos, assim
como os outros pacientes (hipertensos, cardiopatas, etc.), podem ser beneficiados
tanto pela redução da ansiedade quanto pela suplementação de oxigênio que a técnica
proporciona.
A escolha da solução anestésica local (AL) é fundamental para o tratamento do
paciente diabético. Os vasoconstritores contendo adrenalina e noradrenalina (aminas
simpatomiméticas) poderiam levar à alteração das respostas metabólicas.
Essas aminas causam a inibição na secreção de insulina e provocam aumento da
glicogenólise, da gliconeogênese e da secreção de glucagon aumentando ainda mais os
níveis de glicose circulante, o que pode causar complicações nos pacientes diabéticos
não-compensados.
O uso de AL associado a essas aminas em diabéticos ainda é controverso. A liberação
de catecolaminas endógenas, causadas pelo controle inadequado da dor e da
ansiedade, pode provocar um aumento na glicemia que pode ser tão ou mais
prejudicial do que qualquer alteração ocasionada pela adrenalina injetada.
Foi demonstrado que soluções anestésicas locais contendo adrenalina causam um
aumento clinicamente insignificante nos níveis de glicose em pacientes
normoglicêmicos submetidos À exodontia de terceiros molares. Outro estudo não
observou nenhuma alteração na glicemia após o uso da mesma AL em pacientes
normoglicêmicos e diabéticos compensados.
Nos pacientes com DM controlada, podem ser usadas AL com aminas
simpatomiméticas, restringindo-se o número de tubetes a 2 ou 3, em injeção lenta,
após aspiração negativa.
Entretanto, o uso de aminas simpatomiméticas em diabéticos não-controlados tem sido
contra-indicado.
Embora essa recomendação tenha sido baseada em doses de 15 a 30 vezes maiores
que aquelas empregadas em Odontologia, não existem estudos bem controlados
avaliando o risco em pacientes diabéticos descompensados durante procedimentos
odontológicos. Assim, no tratamento de urgência desses pacientes, é recomendado o
uso de AL com felipressina. Tratamentos eletivos só devem ser realizados após o
controle de aglicemia.
A maior preocupação na prescrição de analgésicos e antiinflamatórios em diabéticos
está relacionada às interações medicamentosas indesejáveis. OS hipoglicemiantes orais
podem ter seu efeito potencializado pelo uso de drogas que apresentam alto grau de
ligação protéica, como os antiinflamatórios não-esteroidais (AINES). Estes fármacos
deslocam os hipoglicemiantes do seu sítio de ligação, aumentando o efeito
hipoglicemiante.
Assim, a prescrição de AINES deve ser extremamente criteriosa, sendo necessário
entrar em contato com o medido responsável para ajustar a posologia dos
hipoglicemiantes. Os corticosteróides, usados em dose única, são boas alternativas. O
Quadro 2 mostra as opções para o controle da dor e inflamação, visando se evitarem
interações medicamentosas.
A terapêutica antimicrobiana para pacientes com DM compensada não difere daquela
para pacientes normais, ou seja, só deve ser realizada quando existem sinais e
sintomas sistêmicos de infecção (febre, linfadenite, mal-estar, anorexia e taquicardia).
Entretanto, os pacientes com a doença não controlada podem apresentar diminuição
da capacidade imunológica, caracterizada por menor quimiotaxia, atividade fagocitária
e bactericidas dos leucócitos. Nas urgências odontológicas, nos procedimentos que
geram bacteremia importante, mesmo na ausência de sinais de infecção, é preconizada
a profilaxia antibiótica. As melhores opções são as penicilinas (penicilina V, ampicilina
ou amoxilina), em dose única de 2g (50 mg/kg em crianças), 1 hora antes do
procedimento. Aos pacientes alérgicos às penicilinas, o uso da azitromicina ou da
claritromicina (500 mg em adultos e 15 mg/kg em crianças) pode ser indicado.

CONCLUSÃO
A crescente incidência do diabetes mellittus e de outras doenças sistêmicas obriga o
CD a buscar constante atualização dos conhecimentos sobre essas patologias e suas
implicações em Odontologia. Assim, cada vez mais o CD deve atuar como parte
importante na equipe de saúde, valorizando durante a anamnese o estado geral de
saúde do paciente, possíveis doenças sistêmicas, tratamentos médicos em andamento,
elaborando possíveis diagnósticos e encaminhando para o serviço médico.

Fonte:
Revista APCD Vol. 59 – Jul. Ago./2005
Giovana Rodomille Tófoli,
Rogério Heládio Lopes Motta,
Juliana Cama Ramacciato,
Francisco Carlos Groppo,
Eduardo Dias de Andrede,
Maria Cristina Volpato,
José Ranali.

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