Askeb Inc Jumny

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “ A “ GESTASI 39
MINGGU 2 HARI PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI RSUD KABUPATEN WAJO
TANGGAL 17 JANUARI 2013
Nomor Register : 08 07 80
Tanggal MRS : 17 Januari 2013, jam 04.30 wita
Tanggal Partus : 17 Januari 2013, jam 06.10 wita
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2013, jam 04.30 wita
Nama Pengkaji : JUMNIATI
KALA I
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “A” / Tn “U”
Umur : 24 Tahun / 27 Tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 3 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Pampanua
B. Data Biologis / Fisiologis
 Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah perut tembus kebelakang.
 Riwayat keluhan utama :
- Nyeri perut tembus kebelakang dialami sejak tanggal 15 januari
2013, Jam 23.00 Wita
- Sifat keluhan tidak menetap dan mengganggu aktifitas ibu
- Usaha ibu untuk mengatasi nyeri dengan mengurut bokong sambil
menarik nafas panjang kemudian menghembuskannya
- Ibu mengatakan usia kehamilannya ± 9 bulan
C. Riwayat Kehamilan Sekarang
- GII PI A0.
- HPHT tanggal : 21-04 - 2012
- HTP : 28-01-2013
- Ibu tidak pernah mengalami pusing maupun mual muntah yang
berlebihan selama hamil
- Pergerakan janin mulai di rasakan ibu sejak usia kehamilannya ± 5
bulan pergerakan janin kuat ibu sebelah kanan
- Riwayat imunisasi TT 2 kali selama hamil di puskesmas
TT I : 11 – 08 – 2012
TT II : 12 – 09 – 2012
D. Riwayat Reproduksi
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus : 28 – 30 minggu
3. Lamanya Haid : 5 – 7 hari
4. Riwayat Dismenere :(-)
E. Riwayat Kesehatan yang lalu
- Tidak ada riwayat penyakit jantung,azma,hipertensi,DM dan malari
- Tidak ada riwayat alergi
- Tidak ada penyakit kelamin
F. Riwayat kehamilan lalu
Aterm / Jenis
Penolong Tahun Nifas Jk PBL PBL
Prematur Penyulit
49
BIDAN 2011 Aterm - Normal LK 300 gram
cm
G. Riwayat keluarga berencana

- Ibu tidak perna menjadi akseptor KB
H. Riwayat sosial ekonomi dan spriritual
- Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya
- Keluarga selalu menganjurkan untuk menjaga kesehatannya
- Pengambil keputusan dalam keluarga dalah suami
- Ibu dan keluarga rajin beribadah dan berdoa untuk keselamatan
diri,bayi dan keluarganya
I. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Kebiasaan
- Makan : Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring yang terdiri
dari nasi, sayur,dan lauk pauk serta buah-buahan, makanan
pantangan tidak ada, nafsu makan baik
- Minum : Ibu minum ± 8 gelas sehat
b. Selama Inpartu
- Makan : Konsumsi makanan yang cukup mengandung
karbohidrat, protein, vitamin, nafsu makan agak menurun.
- Minum : ± 300 cc ( teh manis,air putih )
2. Kebutuhan Eliminasi
a. Kebiasaan
- BAB : 1-2 kali sehari
- BAK : 4-5 kali sehari
b. Selama Inpartu
- BAB : Ibu tidak pernah BAB
- BAK : 3-4 kali sehari
3. Personal Hygiene
a. Kebiasaan
- Ibu mandi : 2 kali sehari
- Ibu sikat gigi : 3 kali sehari
- Ibu keramas : 3 kali seminggu
- Ibu mengganti baju dan pakaian dalam setiap kali selesai mandi/
basah
b. Selama Inpartu
- Tidak pernah mandi, sikat gigi dan keramas
4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan
- Ibu tidur siang : 1 - 2 jam
- Ibu tidur malam : ± 8 jam
b. Selama Inpartu
- Ibu istirahat saat tidak ada his
- Ibu tidak pernah tidur
J. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Komposmentis
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,6 0 C
Pernapasan : 20 x/ menit
3. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi

a. Kepala
 Kulit kepala bersih, hitam, lurus panjang dan tidak rontok
 Tidak ada nyeri tekan pada kepala
b. Muka
 Ekspresi wajah ibu tampak meringis
 Simertis kiri dan kanan, tidak ada closma gravidarum, dan tidak
ada oedema
c. Mata
 Konjungtiva merah muda
 Skelera tampak putih jernih
 Mata bersih tidak terdapat secret
d. Hidung
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak terdapat peradangan dan secret
e. Gigi dan Mulut
 Bibir tidak kering/ lembab
 Gigi lengkap tidak terdapat caries
f. Telinga
 Tampak bersih
 Tidak ada pengeluaran secret dari kedua telinga (kiri dan
kanan)
g. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis dan
kelenjar thyroid
h. Payudara
 Simetris kiri dan kanan puting susu terbentuk
 Terdapat kolostrum bila dipencet
 Tidak teraba adanya massa
 Tampak hyperpigmentasi pada areolla mammae
i. Abdomen
 Tampak striae Lividae
 Tidak ada bekas luka operasi
 Tonus otot abdomen tegang
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
 Pemeriksaan Leopold
 Leopold I : 3 jrbpx (30cm) His 3 x 10 menit durasi (30 -35)
 Leopold II : Puka
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP ( Divergen )
 Lingkar perut : 90 cm
 Tafsiran Berat Janin : Lingkar Perut (90 cm) x TFU (30 cm) =
2700 gram
 Denyut Jantung Janin ( DJJ ) : Positif ( + ) 130 x/ menit.
j. Vulva dan Anus
 Tampak pelepasan lendir dan darah
 Tidak terdapat varices dan haemorroid
 Pemeriksaan dalam/ VT pada tanggal 16 Januari 2013 jam
04.30 wita oleh bidan ” J ”/ Mahasiswa ” J ”, dengan :
* Keadaan vulva / vagina : Tidak ada kelainan
* Portio : lunak/ tipis
* Pembukaan : 8 cm
* ketuban : Positif ( + )
* Presentasi : Belakang kepala
* Penurunan : Hodge III
* Molase : tidak ada
* Kesan panggul dalam : Normal
* Pelepasan/ pengeluaran : Lendir dan darah
k. Tungkai
 Tidak terdapat varices dan oedema
 Refleks patella kiri dan kanan positif ( + )
L. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Darah
- Hemoglobin : 11 gr %
- Albumin :(-)
- Reduksi :(-)
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G II P I A 0 , Gestasi 39 Minggu 4 hari, Puki, Presentasi

Kepala, Bergerak Dalam Panggul (Divergen), Intra Uterine,
Tunggal, Hidup, infartu kala I fase aktif, Keadaan Ibu dan Janin
Baik
1.G II P 1 A 0
 Data Subjektif : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua,
memiliki anak satu dan tidak pernah keguguran
 Data Objektif : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- TFU 3 Jrbpx ( 30 cm )
- Tonus otot kendor dan tampak linea nigra dan
striae albican
Analisa dan Interpretasi Data
 Pada multi gravida tonus otot pada dinding rahim dan dinding perut
sudah kendor karena sudah mengalami pergerakan sebelumnya
( Anatomi, Obstetri Fisiologi Hal : 184 )
 Adanya striae albicans karena dinding perut terjadi peregangan
sehingga pembuluh darah perifer pecah dan timbul bekas garutan
( Ilmu Kebidanan Sarwono Obstetri Psikologi Padjajaran )
2. Gestasi 39 minggu 5 hari
- Data Subjektif : 1. Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 9 bulan
2. HPHT 21 – 04 – 2012
- Data Objektif : Tanggal pengkajian 17 januari 2013
Menurut Rumus Neagle dari HPHT 21 – 04 – 2012 sampai dengan

tanggal pengkajian 16 januari 2013 maka umur kehamilan ibu yang
didapat 39 minggu 2 hari
3. Puki
- Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat di rasakan pada

kuadran kanan
- Data Objektif : Pada leopold II teraba keras seperti papan dan DJJ
terdengar kuat, jelas, dan teratur pada kuadran kiri perut
ibu dengan frekuensi 130 x / i
Pada palpasi leopold II teraba bagian keras memanjang seperti papan

pada kuadran kiri perut ibu berarti punggung kiri
( Sinopsis Obstetri jilid I Hal : 50 – 51 )
4. Presentase kepala
- Data Subjektif : -
- Data Objektif : Pada palpasi leopold III teraba bagian keras, bundar dan
melenting ( kepala ) pada bagian perut ibu
Apabila pada daerah sympisis teraba bagian bulat , keras dan melenting
serta tidak mudah digerakkan ini menandakan bahwa bagian terendah janin
adalah kepala.
( Askeb II Asuhan Persalinan Norma Hal : 43 )
5. BDP ( Bergerak Dalam Panggul )
- Data Subjektif : -
- Data Objektif : Pada palpasi leopold IV kedua tangan tidak dapat

bertemu
Bagian yang teraba pada leopold IV yakni kepala janin yang sudah
tidak bisa bertemu tangan kanan dan kiri ini menandakan bahwa bagian
terendah janin sudah masuk kerongga panggul / bergerak dalam panggul
( Askeb II Asuhan Persalinan Norma Hal : 43 )

6. Intra Uterine
- Data Subjektif : Ibu merasakan pergerakan janin kuat, ibu tidak pernah
merasakan nyeri perut yang hebat selama
kehamilannya
- Data Objektif : Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri
Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan

perkembangan janin adalah cavum uteri dimana pada bagian ini hasil
konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterem tanpa
menyebabkan adanya rasa nyeri
( Obstetri Fisiologi Padjajaran Bandung Hal : 90 )
7. Tunggal
Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janin hanya selalu
pada satu sisi daerah perut sebelah kanan serta ibu mengatakan tidak
ada riwayat keturunan kembar baik dari pihak suami maupun dirinya
Data Objektif : Palpasi teraba 2 bagian besar yaitu 1 kepala dan 1

bokong
Perut ibu membesar sesuai umur kehamilan teraba 2 bagian besar

yaitu 1 bokong di bagian fundus dan 1 kepala di bagian abdomen bawah,
teraba bagian-bagian kecil pada sisi kanan ibu. Denyut jantung janin
terdengar pada satu tempat disisi kiri abdomen ibu ini menandakan
bahwa janin tunggal
( Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Hal : 46 ).

8. Hidup
Data subjektif : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat.
Data Objektif : DJJ terdengar jelas dan teratur frekuensi 140 x/

menit
Frekuensi denyut jantung janin antara 120 – 160 x/ menit, jadi dengan
adanya pergerakan janin terdengar kuat dan teratur 140 x/ menit
menandakan janin dalam keadaan hidup
(Obstetri Fisiologi, Padjajaran Bandung Hal : 75).
9. Keadaan Ibu dan Janin Baik

a. Keadaan Ibu Baik
Data Subjektif : Kesadaran komposmentis
Data Objektif : Konjungtiva merah muda dan skelera putih

Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

 Nadi : 80 x/ menit
 Suhu : 36,6 0 C
 Pernapasan : 20 x/ menit.
b. Keadaan Janin Baik
Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
pada abdomen kuadran kanan
Data Objektif : DJJ terdengar kuat dan jelas pada kuadran kiri
perut ibu dengan frekwensi 130 x/menit
Tanda – tanda vital merupakan indikator untuk mengetahui keadaan

umum ibu dan DJJ merupakan indikator keadaan janin dimana batas
normalnya 120 – 160 x / i
( Ilmu Kebidanan Hal : 179 )
10. Inpartu Kala I Fase Aktif

Data Subjektif : Ibu nyeri perut tembus kebelakang disertai
pelepasan lendir dan darah
Data Objektif :
1. Ekspresi wajah meringis saat timbul his

2. Pemeriksaan palpasi
- Leopold I : 3 jrbpx
- Leopold II : Puki
- Leopold III: Kepala
- Leopold IV : BDP ( Divergen )
- His kuat 4x dalam 10 menit durasi 45” – 50”
- Auskultasi DJJ : 140 x/ menit
- Pemeriksaan dalam/ VT pada tanggal 17 Januari 2013 jam
04.30 wita oleh bidan ” J ” / mahasiswa ” J ”
* Portio : Lunak/ tipis
* Pembukaan : 8 cm
* Ketuban : Utuh
* Presentase : Belakang kepala
* Molase : Tidak ada
* Kesan panggul : Normal
* Pelepasan : Lendir dan darah
Analisa dan interpretasi data
- Pelepasan lendir dan darah berasal dari kanalis servikalis yang

terjadi pada kontraksi segmen bawah rahim tegang dan tertarik
sehingga pembuluh darah kapiler dan mulut rahim pecah dan
mengakibatkan adanya pelepasan darah
- Pembukaan serviks di sebabkan oleh kontraksi otot-otot uterus
sehingga menarik segmen bawah rahim dan menyebabkan di latasi
servik
- Fase laten kala I persalinan di latasi dengan pembukaan 1-3 cm dan
fase aktif 4-10 cm
( Asuhan kebidanan normal Hal : 88 )
Langkah III : Diagnosa Masalah / Masalah Potensial
- Tidak ada data yang menunjang
Langkah IV : Tindakan Segera/ Kolaborasi
- Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan tindakan segera /

kolaborasi
LANGKAH V : Rencana Tindakan
Diagnosa : G II P I A 0 , Gestasi 39 Minggu 2 hari, Puki, Presentasi

Kepala, Bergerak Dalam Panggul (Divergen), Intra Uterine,
Tunggal, Hidup, infartu kala I fase aktif, Keadaan Ibu dan Janin
Baik
Tujuan
a. Kehamilan berlangsung normal sampai aterm serta keadaan ibu dan

janin baik
b. Kala I Persalinan Berlangsung ± 2 Jam
c. Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari petugas
kesehatan dan keluarga
d. Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri akibat kontraksi
uterus
Kriteria
a). DJJ antara 120 – 160 x/ menit

b). Kontraksi uterus adekuat 4 – 5 x/ 10 menit dengan durasi 20” – 40”
dan > 40”
c). Tanda-Tanda Vital dalam batas normal yaitu :
 Tekanan darah, antara lain :
 Sistole : 110 – 130 mmHg
 Diastole : 70 – 90 mmHg
 Nadi : 60 – 90 x/ menit
 Suhu : 36,50C – 37,50C
 Pernapasan : 16 - 24 x / menit
Intervensi :
1. Anjurkan ibu untuk mencuci kaki dan buang air kecil sebelum naik ke
tempat tidur
Rasional : Menjaga personal hygiene dan memberi rasa nyaman
2. Anjurkan tekhnik relaksasi yaitu nafas panjang dan keluarkan melalui
mulut jika timbul his
Rasional : Tekhnik relaksasi merupakan salah satu cara untuk mengurangi
rasa nyeri dengan memberikan suplay O2 yang cukup
3. Anjurkan ibu untuk miring pada salah satu sisi yakni sisi kiri
Rasional : Tidur miring kekiri dapat mengurangi suplay darah dari ibu
kejanin
4. Beri intake teh manis
Rasional : Teh manis dapat memberikan energi bagi tubuh agar dapat
memudahkan proses persalinan
5. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam
Rasional : Kandung kemih yang penuh menyebabkan pemeriksaan yang
tidak akurat dan memperlambat penurunan kepala janin
kejalan lahir dan juga memberi perasaan yang tidak nyaman
pada ibu
6. Observasi DJJ dan His tiap 30 menit
Rasional : Pemantauan DJJ untuk mengetahui kondisi janin selama
proses persalinan serta menentukan tindakan selanjutnya jika
terjadi gawat janin
7. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam ( terkecuali nadi tiap 30 menit )
Rasional : Pemantauan tanda – tanda vital untuk mengetahui keadaan ibu
8. Observasi dan lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam dan bila ada
indikasi
Rasional : Memantau kemajuan persalinan
9. Dokumentasi hasil pemantauan kala I pada Partograf
Rasional : Membantu menilai kemajuan persalinan atau pembukaan serta
keadaan ibu dan janin
10. Ajarkan cara meneran yang baik dan efektif pada ibu
Rasional : Dengan meneran yang baik dapat mempercepat kelahiran bayi
dan mencegah terjadinya trauma jalan lahir dan kepala bayi
Langkah VI : Implementasi
Tanggal 17 Januari 2013, Jam 04.30 Wita
1. Menganjurkan ibu untuk mencuci kaki dan buang air kecil sebelum
naik ke tempat tidur
Hasil : Ibu telah mencuci kaki dan buang air kecil
2. Menganjurkan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas dalam (inspirasi)

dan keluarkan (ekspirasi) melalui mulut jika timbul his
Hasil : Ibu mengerti dan telah melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk miring pada salah satu sisi yakni sisi kiri
Hasil : Ibu telah miring kesisi kiri
4. Memberi intake teh manis

Hasil : Ibu telah minum teh kotak
5. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam

Hasil : Ibu telah buang air kecil
6. Mengobservasi DJJ dan His tiap 30 menit

Hasil :
JAM HIS DJJ NADI

04.30 4 x 10 menit ( 40 – 45 ) 130 x / i 80 x / i
05.00 4 x 10 menit ( 50 – 55 ) 135 x / i 83 x / i
05.30 5 X 10 menit( 50 – 55 ) 135 x / i 83 x / i
7. Melakukan pemeriksan dalam jam 05 . 30 wita

Hasil :

* Pembukaan : 10 cm
* Ketuban :(-)
* Presentase : UUK
* Penurunan : Hodge IV
* Penumbungan : Tidak ada
* Kesan panggul : Normal
Langkah VI : Evaluasi
1. Kala I berlangsung normal

2. Ibu mengerti tentang bagaimana cara relaksasi yang benar
3. TTV Normal :
Tanda – Tanda Vital :
* Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

* Nadi : 80 x/ menit
* Suhu : 36,6 0 C
* Pernapasan : 20 x/ menit
4. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 16 Januari 2013 jam 05.30 wita.
Hasil :
a. Keadaan vulva / vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Lunak/ tipis
c. Pembukaan : 10 cm
d. ketuban :(-)
e. Presentasi : UUK
f. Penurunan : Hodge IV
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Kesan panggul : Normal
i. Pelepasan : Lendir dan darah
KALA II
Pada tanggal 17 Januari 2013 jam 05.30 wita
Langkah I : Identifikasi Data Dasar
Data Subjektif :
 Ibu nyeri perut tembus kebelakang

 Ada dorongan meneran saat timbul his
 Ada tekanan pada anus dan ibu ingin BAB
Data Objektif :
a. Ekspresi wajah meringis saat timbul his

b. Ibu merasakan kontraksi uterus adekuat dengan frekuensi 4 x dalam
10 menit, durasi ( 40 – 45 )
c. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur 130 x/ menit
d. Perineum menonjol
e. Vulva dan anus membuka
f. Pemeriksaan dalam tanggal 17 Januari 2013 jam 05.30 wita oleh
bidan ” J ” / mahasiswa ” J ”
Hasil:
* Keadaan Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan

* Portio : Lunak dan tipis
* Pembukaan : 10 cm
* Keadaan selaput Ketuban : Negatif ( - )
* Presentasi : UUK
* Kesan Panggul dalam : Normal
* Pelepasan/ pengeluaran : Lendir dan darah.
Langkah II : Identifikasi Diagnosa/ Masalah Aktual
Diagnosa : Inpartu Kala II
Data Subjektif
a. Ibu nyeri perut semakin bertambah dan tembus kebelakang

b. Ada tekanan pada anus dan ibu ingin BAB
c. Ada dorongan meneran saat timbul nyeri / kontraksi (his)
Data Objektif

b. Tanda – Tanda Vital :
* Nadi : 80 x / menit
* Suhu : 36,6 0 C
* Pernapasan : 20 x / menit
c. Ibu merasakan kontraksi uterus adekuat dengan frekuensi 5x dalam 10
menit, durasi 50” – 55”
d. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur 130 x/ menit
e. Perineum menonjol
f. Vulva dan anus membuka
g. Pemeriksaan dalam tanggal 17 Januari 2013 jam 05.30 wita oleh bidan ”
J” / Mahasiswa ” J ”
Hasil :
* Keadaan Vulva/ Vagina :Tidak ada kelainan

* Pembukaan : 10 cm
* Selaput Ketuban : Negatif ( - )
* Presentasi : Belakang kepala
* Kesan Panggul : Normal
* Pelepasan : Lendir dan darah.
Penekanan pada rectum memberi rangsangan pada ibu untuk BAB dan
menyebabkan anus membuka. Dengan adanya his yang adekuat,
menyebabkan segmen atas rahim berkontraksi mendorong isi uterus (janin)
turun ke segmen bawah rahim, sehingga membentuk saluran jalan lahir.
( Askeb II Asuhan Persalinan Normal Hal : 6 )
Langkah III : Antisipasi Masalah Potensial
- Tidak ada indikasi
Langkah IV : Tindakan Segera / Kolaborasi
- Tidak ada data yang mendukung
Langkah V : Rencana Tindakan
Diagnosa : Perlangsungan Kala II
Tujuan
a. Kala II berlangsung normal

b. Bayi lahir normal
Kriteria
a. Bayi lahir dalam 30 menit, spontan bernapas dan segera menangis

b. Ibu senang dengan kelahiran bayinya
c. Bayi tidak aksfisia, dan tidak hipotermi
d. Ibu meneran dengan efektif dan kontraksi uterus baik
e. Tidak terjadi perdarahan
f. Tanda-Tanda Vital dalam batas normal yaitu :
 Suhu : 36,50 C – 37, 5 0 C
 Pernapasan : 16 - 24 x / menit.
Intervensi :
1. Lihat dan dengar tanda gejala kala II

2. Siapkan alat ( Partus set )
3. Siapkan diri dengan menggunakan celemek
4. Cuci tangan dengan memakai sabun dibawah air mengalir
5. Pakai sarung tangan pada tangan kanan yang akan digunakan pada
pemeriksaan dalam
6. Isap oxytosin dengan tekhnik 1 tangan
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Lakukan pemeriksaan dalam
9. Celupkan tangan kanan kedalam larutan savlon
10. Pemeriksaan DJJ
11. Beritahu ibu bahwa pembukaan serviksnya sudah lengkap
12. Minta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu
13. Pimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran
14. Pasang duk steril dibawah bokong ibu
15. Buka bak partus
16. Pasang handscoen pada kedua tangan
17. Tahan puncak kepala dengan tangan kiri dan tangan kanan menyokong
perineum
18. Usapkan gaas steril pada jalan nafas bayi ( mulut, hidung )
19. Periksa lilitan tali pusat pada leher bayi dapat menyebabkan asfiksia
20. Tunggu putaran faksi luar
21. Lahir bahu depan dan belakang dengan cara setelah kepala janin
menghadap ibu tempatkan kedua tangan pada sisi kepala janin, tarik
secara hati-hati kearah bawah untuk melahirkan bahu anterior dan keatas
untuk melahirkan bahu posterior
22. Lahirkan bayi dengan sangga susur
23. Lahirkan tungkai dengan menyusuri punggung kearah kaki bayi
24.Meletakkan bayi diatas perut ibu
25.Keringkan dan bungkus badan bayi
26.Jepit tali pusat dan ikat tali pusat dengan simpul mati
27.Potong tali pusat diantara kedua klem
28.Ganti pakaian basah dengan kain bersih dan kering
29.Berikan bayi pada ibunya untuk disusui
Rasional :
1. Memastikan kala II dan membantu dalam rencana asuhan selanjutnya.

2. Dengan menyiapkan alat dapat mendukung kelancaran proses persalinan
3. Dengan menggunakan celemek dapat melindungi diri penolong dari
percikan darah dan lendir
4. Mencegah terjadinya infeksi silang pada jalan lahir dan memberi
perlindungan diri
5. Mencegah terjadinya infeksi
6. Memperlancar dalam melakukan pertolongan persalinan dan menjaga
agar alat dalam keadaan steril
7. Mencegah terjadinya infeksi
8. Menentukan dan memastikan pembukaan lengkap, keadaan janin
serta keadaan selaput ketuban
9. Mencegah terjadinya terkontaminasi dan untuk menjaga kebersihan
10. Memeriksa DJJ untuk mengetahui apakah DJJ dalam batas normal
atau tidak
11. Mempersiapkan ibu dalam proses persalinannya
12. Memberi dukungan moril pada ibu dan asuhan sayang ibu
13. Meneran saat his lebih efektif untuk mendorong bagian terendah janin
keluar melalui jalan lahir
14. Dapat digunakan untuk menyokong perineum agar tidak terjadi ruptur
dan infeksi silang
15. Mempermudah pelaksanaan kegiatan
16. Menjaga kesterilan pada waktu menolong persalinan dan untuk
menghindari penularan penyakit yang dapat menular melalui darah
17. Tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang
terlalu cepat dan tangan kanan menyokong perineum agar tidak
rupture
18. Mebersihkan hidung dan mulut pada jalan nafas sehinga dapat
mencegah terjadinya asfiksia
19. Lilitan tali pusat pada leher bayi dapat menyebabkan asfiksia
20. Dengan putaran faksi luar yang sempurna kepala akan searah dengan
punggung dan memudahkan melahirkan bahu anterior dan superior
Penempatan tangan secara biparietal seperti diatas dapat mencegah
kontaminasi dengan persinggungan anus
21. Membantu pengeluaran tubuh bayi seluruhnya dan mencegah agar
bayi tidak jatuh
22. Mencegah terjadinya ruptur dan menyangga saat punggung dan kaki
lahir
23. Memberi rangsangan pada bayi yang akan mencegah hipotermi dan
mempererat hubungan kasih antara ibu dan bayinya
24. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi
25. Menetukan batas tali pusat yang akan dipotong
26. Membantu sistem pernafasandan sistem sirkulasi
27. Mencegah kehilangan panas pada bayi
28. Isapan bayi akan merangsang pengeluaran oksitosin dan membantu
uterusberkontraksi
1. Menyiapkan alat persalinan ( Partus Set )

Hasil : Partus set telah siap
a. Dalam bak partus, antara lain :

* 2 buah koher, klem
* 1 pasang handscoen
* Kassa steril 5 lipatan kecil
* Pengikat tali pusat
* Kateter nelaton
* Gunting anatomi
* Dee lee ( penghisap lendir bayi ).
b. Wadah DTT, antara lain :
* Kateter nelaton
* Duk steril 1 lembar
* Gaas steril
* Handscoen ½ pasang
* Spoit + oxytosin
c. Dalam bak hecting, antara lain :
* Neil foeder
* Gunting
* Pinset anatomi
* Jarum otot/ kulit
* Kom berisi bethadine
* Catgut/ side
d. Larutan clorin 0,5 %
e. Tempat plasenta
f. Tempat sampah
g. Pakaian ibu dan bayi.
2. Melihat dan dengar tanda gejala kala II
Hasil :
a. Dorongan kuat meneran

b. Tekanan pada anus dan ibu ingin BAB
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan anus membuka
3. Menyiapkan diri dengan menggunakan celemek
Hasil : Penolong siap dan menggunakan celemek

Hasil : Prosedur dilaksanakan, kedua tangan telah dicuci pakai sabun
dan dikeringkan
5. Memakai sarung tangan pada tangan kanan yang akan digunakan pada
pemeriksaan dalam
Hasil : Tangan kanan telah terpakai handscoen
6. Mengisapkan oxytosin kedalam spoit dengan tekhnik 1 tangan

Hasil : Oxytosin telah dalam spoit siap digunakan
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan dengan kapas DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil : Pemeriksaan Dalam tanggal 17 Januari 2013 jam 05. 30 wita,
oleh bidan ” J ”/ Mahasiswa ” J ”, dengan :
* Keadaan Vulva/ Vagina :Tidak ada kelainan

* Pembukaan : 10 cm
* Selaput Ketuban : Negatif ( - )
* Presentase : UUK
* Kesan Panggul : Normal
9. Mencelupkan tangan kanan kedalam larutan savlon

Hasil : Prosedur dilaksanakan, tangan telah dicelupkan kedalam
larutan savlon
10.Pemeriksaan DJJ
Hasil : Djj terdengar kuat, jelas dan beraturan yakni 140 x/menit
11.Memberitahu ibu bahwa pembukaan serviksnya sudah lengkap

Hasil : Ibu telah mengetahuinya dan semakin bersemangat meneran
bila timbul his
12.Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu

Hasil : Ibu didampingi oleh suami dan ibu mertua
13. Memimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran
Hasil : Ibu meneran dengan efektif
14. Memasang duk steril dibawah bokong ibu

Hasil : Duk steril telah terpasang dibawah bokong ibu.
15. Membuka bak partus

Hasil : Bak partus telah dibuka.
16. Memasang handscoen pada kedua tangan

Hasil : Prosedur dilaksanakan
perineum
18. Mengusapkan gaas steril pada jalan nafas bayi ( mulut, hidung )
Hasil : Jalan nafas diusapkan dengan gaas steril
19. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi dapat menyebabkan asfiksia
Hasil : Tidak ditemukan lilitan pada leher bayi
20. Menunggu putaran faksi luar

Hasil : Putaran faksi luar telah terjadi
21. Membantu Lahirkan bahu depan dan belakang dengan cara setelah
kepala janin menghadap ibu tempatkan kedua tangan pada sisi kepala
janin, tarik secara hati-hati kearah bawah untuk melahirkan bahu anterior
dan keatas untuk melahirkan bahu posterior
Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir
22. Membantu Lahirkan bayi dengan sangga susur dan tungkai dengan
menyusuri punggung kearah kaki bayi
Hasil : Bayi telah lahir pada tanggal 17 Januari, jam 06.10 wita,
dengan :
* Jenis kelamin : Laki-laki

* Berat Badan Lahir : 3500 gram
* Panjang Badan lahir : 48 cm
* Apgar Score : 8/10
23. Meletakkan bayi diatas perut ibu
Hasil : Ibu bahagia dengan kelahiran bayi dan bayinya telah berada
dalam dekapannya.
24. Mengeringkan dan bungkus badan bayi

Hasil : Badan bayi terbungkus kain bersih dan kering.
25. Menjepit tali pusat

Hasil : Tali pusat telah dijepit dengan klem 2 – 3 cm dari umbilicus
dan klem ke- 2 dengan jarak 1 – 2 cm dari klem pertama..
26. Memotong tali pusat diantara kedua klem

Hasil : Melindungi tali pusat dengan tangan kiri kemudian tali pusat
dipotong dengan gunting anatomi
27. Mengikat tali pusat dan membungkusnya dengan gaas steril.

Hasil : Tali pusat bayi telah terikat dengan simpul mati dan
terbungkus gaas steril
28. Mengganti pakaian basah dengan kain bersih dan kering

Hasil : Bayi telah dipakaikan baju dan celana serta telah dibedong
dengan sarung bersih dan kering
29. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui
Hasil : Bayi telah belajar menyusu dan telah berada dalam dekapan
ibunya
Langkah VII : Evaluasi
a. Kala II berlangsung normal : ± 30 menit

b. Tidak terdapat penyulit pada kala II
c. Bayi lahir spontan, PBK, segera menangis pada tanggal 16 januari 2013
jam 05.58 wita
d. Keadaan umum ibu baik
e. Tanda – tanda vital :
TD : 120 / 70 mmHg
N : 80 x / i
S : 36,60C
P : 20 x / i
Kala III
Pada Tanggal 17 Januari 2013 jam 06.25 wita
Data Subjektif
a. Ibu nyeri perut bagian bawah

b. Ibu merasa keletihan
Data Objektif
a. Tanggal 17 Januari 2013 jam 06.10 wita lahir bayi laki – laki.
b. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar )
c. TFU : Setinggi pusat
d. Ada pelepasan darah pada jalan lahir ± 75 cc.
Langkah II : Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Diagnosa : Perlangsungan Kala III
Data Subjektif
a. Ibu merasakan sakit perut bagian bawah

b. Ibu merasa keletihan
Data Objektif :
a. Tanggal 17 Januari 2013 jam 06.10 wita lahir seorang bayi dengan jenis
kelamin laki - laki,BBL : 3500 gram, PBL : 48 cm, A / S : 8 / 10
b. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
c. Plasenta sudah terlepas jam 05.58 wita
d. TFU : 1 jari dibawah pusat
e. Ada pelepasan darah pada jalan lahir ± 75 cc
Lepasnya plasenta ditimbulkan karena kontraksi dari miometrium

sehingga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area
plasenta dan lepasnya plasenta seluruhnya dari uterus melalui vagina di
sertai dengan pengeluaran selaput ketuban dengan bantuan retroplasenta
( Askeb II Asuhan persalinan normal Hal : 54 )

- Tidak ada data yang menunjang.
- Tidak ada data yang mendukung
Diagnosa : Perlangsungan Kala III
Tujuan
a. Kala III berlangsung normal

b. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
Kriteria
a. Kala III berlangsung ± 10 – 20 menit

b. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
c. Perdarahan tidak lebih dari 300 cc
Intervensi :
30. Periksa Fundus Uteri

31. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosin
32. Suntikkan oxytosin 10 IU secara IM
33. Pindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva
34. Letakkan tangan kiri diatas simphysis bagian bawah
35. Lakukan peregangan tali pusat terkendali dan tangan kiri mendorong
uterus kearah dorso kranial
36. Minta bantuan ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik tali
pusat kearah bawah
37. Pegang dan jemput plasenta serta memutar searah jarum jam
38. Lahirkan dan periksa kelengkapan plasenta ( kotiledon, sel amnion,
korion, insersi tali pusat )
39. Lakukan massase fundus uteri dan ajarkan ibu untuk melakukannya
40. Periksa apakah ada robekan jalan lahir (introitus vagina dan perineum)
41. Periksa kembali kontraksi uterus dan observasi perdarahan
42. Bersihkan sarung tangan dari darah, lendir dan sisa air ketuban dengan
larutan clorin 0,5 %
43. Biarkan bayi tetap kontak kulit didada ibu, pastikan kontraksi uterus baik.
44. Lakukan penimbangan, pengukuran bayi, pemberian obat tetes mata dan
suntik vit. K.
45. Imunisasi hepatitis B.
46. Bungkus tali pusat dengan pakaian bersih dan sarung kering lalu
membedong dan berikan pada ibunya untuk di susui
Rasional :
30. Untuk mengetahui janin tunggal atau gemelly.

31. Mempersiapkan ibu agar siap untuk disuntik.
32. Memperkuat kontraksi uterus sehingga placenta akan lepas
33. Menjepit tali pusat sependek mungkin dari vulva mencegah
terputusnya tali pusat
34. Agar dapat merasakan kontraksi uterus selama pelepasan placenta,
apakah kontraksi baik atau tidak
35. Dengan melakukan peregangan tali pusat terkendali dibantu dengan
kontraksi uterus yang baik serta tekanan uterus kearah dorso cranial
maka dengan sendirinya placenta akan terlepas dan bergerak kearah
introitus vagina
36. Mempercepat proses pengeluaran plasenta sesuai dengan jalan lahir
37. Memutar plasenta searah jarum jam untuk membantu pengeluaran
placenta dan mencegah robeknya selaput ketuban
38. Mengurangi terjadinya perdarahan karena dengan adanya sisa
placenta dalam uterus dapat menyebabkan perdarahan
39. Merangsang uterus berkontraksi sehingga mencegah terjadinya
perdarahan
40. Robekan pada introitus vagina dan perineum menyebabkan terjadinya
perdarahan aktif
41. Mengetahui apakah kontraksi uterus baik atau tidak sehingga dapat
mencegah perdarahan tali pusat
42. Menjaga kebersihan dan memudahkan tindakan selanjutnya
43. Dengan mengikat tali pusat dengan kuat akan mencegah terjadinya
perdarahan tali pusat
44. Dapat di ketahui keadaan bayi
45. Memberikan kekebalan tubuh pada bayi
46. Menghangatkan tubuh bayi dan memperat hubungan batin dan kasih
sayang antara ibu dan anak
Tanggal 17 Januari 2013 jam 05.45 wita
30. Memeriksa Fundus Uteri

Hasil : Anak tunggal
31. Memberitahu ibu akan disuntik oxytosin

Hasil : Ibu sudah tahu dan bersedia disuntik oxytosin
32. Menyuntikkan oxytosin 10 IU pada 1/3 paha bagian luar
Hasil : Ibu telah disuntik oxytosin
33. Memindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva
Hasil : Klem telah dipindahkan 5 cm dari vulva
34. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis bagian bawah perut

Hasil : Kontraksi baik teraba keras dan bundar
35. Melakukan PTT dan tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial
36. Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik plasenta
ke arah bawah dan keatas sesuai kurva jalan lahir
Hasil : Ibu meneran dan lahirlah plasenta
37. Memegang dan menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam
38. Melahirkan dan memeriksa kelengkapan plasenta ( jumlah kotiledon,

selaput amnion, corion, dan insersi tali pusat )
Hasil :
→ Jumlah kotiledon : 23 Buah

→ Selaput amnion : Utuh
→ Bentuk plasenta : Cakram
→ Tali pusat : Terpilin
→ Tebal plasenta : 2 cm
→ Panjang tali pusat : 50 cm
→ Insersi tali pusat : Lateralis (agak kepinggir).
39. Melakukan massase fundus uteri dan mengajarkan ibu untuk
melakukannya sendiri
Hasil : Ibu telah melakukannya sendiri
40. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir pada introitus vagina dan
perineum.
Hasil : Terdapat luka robekan perineum derajat II dan dilakukan
hecting jelujur dengan catgut
41. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan observasi perdarahan

Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar dan
Perdarahan ± 75 cc
42. Membersihkan sarung tangan dari darah dan lendir dengan larutan
clorin 0,5%
43. Mengikat tali pusat ± 1cm dari umbilicus dengan simpul mati
Hasil : Tali pusat telah terikat dengan baik
44. Melakukan penimbangan, pengukuran bayi, pemberian tetes mata dan

suntikan vitamin K
Hasil : Klem telah dilepaskan dari tali pusat.
45. Imunisasi Hepatitis B

Hasil : Prosedur di laksanakan
46. Bungkus bayi dengan pakaian bersih dan sarung kering kemudian
dibedong dan berikan pada ibunya untuk disusui
Hasil : Prosedur sudah di laksanakan
Tanggal 17 Januari 2013 jam 06.25 Wita
a. TFU setinggi pusat

b. Menyuntikkan oxytosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha bagian luar
c. Plasenta lahir lengkap jam 06.25 wita, dengan :
→ Insersi tali pusat : Lateralis ( agak kepinggir )
d. Setelah plasenta lahir TFU : 1 jari dibawah pusat
e. Perdarahan : ± 75 cc
f. Lamanya kala III : ± 10 menit.
KALA IV
Pada Tanggal 17 Januari 2013 jam 06.30 wita
Data Subjektif :

b. Ibu merasa keletihan setelah persalinannya.
Data Objektif :
a. Plasenta lahir lengkap jam 06.25 wita, dengan :
→ Insersi tali pusat : Lateralis (agak kepinggir)
c. TFU : 1 jari dibawah pusat
d. Ada pelepasan darah pada jalan lahir ± 75 cc
e. Kandung kemih kosong
f. Tanda – Tanda vital
* Suhu : 36,6 0 C
Langkah II : Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
A. Diagnosa : Perlangsungan Kala IV.

Data Subjektif :

b. Ibu merasa keletihan setelah persalinannya
Data Objektif :

b. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
* Suhu : 36,6 0 C
* Pernapasan : 20 x/ menit.
Setelah plasenta lahir lengkap ditandai dengan TFU 1 jari dibawah pusat
menunjukkan masa proses pengawasan kala IV
B.Masa aktual : Ibu keletihan
Data Subjektif
- Ibu keletihan setelah melahirkan
Data Objektif
- Ibu tampak lelah

Kelelahan yang dialami oleh ibu setelah persalinan akibat terkurasnya
tenaga ibu saat meneran
- Tidak ada data yang menunjang.
- Tidak ada data yang mendukung.
Diagnosa : Perlangsungan Kala IV.
Tujuan
 Kala IV berlangsung normal

 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
 Kelelahan teratasi
Kriteria
1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

2. Tidak banyak perdarahan
3. TFU 1 - 2 jari dibawah pusat
4. Tanda – Tanda Vital
 Suhu : 36,50 C – 37,50 C
 Pernapasan : 16 - 24 x/ menit.
Intervensi :
47. Observasi perdarahan

48. Observasi kontraksi uterus
49. Anjurkan ibu untuk massase fundus uteri
50. Observasi tanda – tanda Vital
51. Bersihkan ibu dari sisa lendir, darah serta air ketuban
52. Berikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat
53. Rendam semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5%
54. Buang semua bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
55. Bersihkan tempat tidur dengan larutan clorin 0,5 %
56. Celupkan tangan ke dalam larutan clorin 0,5 % dan lepaskan sarung
tangan secara terbalik
57. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
58. Melengkapi partograf
Rasional :
47. Untuk mengetahui jumlah perdarahan.

48. Untuk mengetahui apakah kontraksi baik atau tidak yang merupakan
salah satu indikator mengantisipasi adanya perdarahan post partum
49. Agar kontraksi uterus baik sehinga dapat mencegah terjadinya
perdarahan
50. Sebagai indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu
51. Memberikan rasa nyaman pada ibu
52. Dengan intake yang adekuat dapat terpenuhi kembali cairan dan
energi untuk mengganti cairan dan energi yang telah terbuang pada
saat persalinannya sehingga menjadi fit kembali,bersihkan ibu dari
sisa lendir dan darah serta air ketuban
53. Prosedur pencegahan infeksi
54. Prosedur pencegahan Infeksi
55. Untuk mencegah terjadinya infeksi
56. Mencegah infeksi silang, sebagai tindakan desinfeksi sarung tangan
57. Mencegah terjadinya kontaminasi silang dan mencegah infeksi
58. Mempermudah pengambilan keputusan klinik sebagai indikator
jalannya proses persalinan ibu
47. Mengobservasi perdarahan

Hasil : Jumlah perdarahan ± 75 cc
48. Mengobservasi kontraksi uterus

Hasil : Kontraksi baik teraba keras dan bundar
49. Menganjurkan ibu untuk massase fundus uteri

Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
50. Membersihkan ibu dari sisa lendir dan darah serta air ketuban
Hasil : Ibu dibersihkan dari sisa lendir, darah dan air ketuban
51. Memberikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat

Hasil : Ibu minum air putih, susu dan telah makan
52. Merendam semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5 %

Hasil : Bahan yang terkontaminasi telah terbuang di tempat sampah

Hasil : Persedur dilakukan
Hasil : Prosedur sudah dilaksakan
56. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, keringkan

Hasil : Prosedur telah dilaksanakan
57. Mengobservasi tanda – tanda Vital

Hasil :
Jam
Waktu TD Nadi Suhu
ke-
06.00 wita 120/70 mmHg 80 x/ menit
06.15 wita 120/70 mmHg 82 x / menit 36,60C

I
06.30 wita 120/80 mmHg 80 x/ menit 36, 60 C

II 36,60 C

Hasil : Partograf telah dilengkapi.

a. Ada robekan jalan lahir derajat II, hecting jelujur menggunakan benang
catgut pada otot ( musculer ).
b. TFU 1 jari dibawah pusat
c. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
d. Perdarahan ± 75 cc
e. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120 / 700 mmHg
 Nadi : 80 x/ menit
 Suhu : 36, 60 C
 Pernapasan : 20 x/ menit
f. Pemantauan Kala IV
Jam Kontraksi Kandung

Waktu TD Nadi Suhu TFU Perdarahan
ke- Uterus Kemih
06.00 120/80 80x/ i 36, 60 C 1 jrbpst Baik Kosong ± 75 cm
06.15 120/80 1 jrbpst Baik Kosong ± 75 cm
I 06.30 120/70 80x/ i 1 jrbpst Baik Kosong ± 25 cm
06.45 110/80 1 jrbpst Baik Kosong ± 25 cc
07.00 110/80 70x/ i 36,60 C Baik Kosong

1 j ± 20 cc
r
07.30 110/80 76x/ i Baik Kosong ± 10 cc
b
II p
s
t
1
j
r
b
p
s
t
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “ A “ GESTASI 39 MINGGU 2 HARI
DI RSUD KABUPATEN WAJO
TANGGAL 17 JANUARI 2013
Nomor Rekam Medis : 08 07 80
Tanggal MRS : 17 Januari 2013, jam 04.30 wita
Tanggal Partus : 17 Januari 2013, jam 06.10 wita
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2013, jam 04.30 wita
Nama Pengkaji : JUMNIATI
A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “A” / Tn “U”
Umur : 24 Tahun / 27 Tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 3 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Pampanua
KALA I
Data Subjektif ( DS )
a. HPHT tanggal 21 - 04 - 2012 dan tidak pernah mengalami pusing
maupun mual dan muntah
b. Ibu hamil yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
c. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilannya ± 5 bulan
d. Pergerakan janin kuat dirasakan ibu disebelah kanan perut ibu.
e. Ibu nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah
pada tanggal 16 Januari 2013 jam 23.00 wita
Data Objektif ( DO )
a. G II P I A O
b. HPHT 21-04-2012 Taksiran persalinan 28-01-2013 tanggal 17 Januari
2013 Jam 04.30 Wita
c. Terdapat striae albicans, dan linea nigra pada abdomen
d. Pemeriksaan Palpasi :
 Leopold I : 3 jrbpx
 Leopold II : Puki
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP ( Divergen )
e. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu, Frekuensi 130
x/ menit
f. Pada saat palpasi teraba bagian keras dan memanjang seperti papan
pada kuadran kiri perut ibu berarti punggung kiri
g. Keadaan ibu baik, dapat berkomunikasi dengan baik
h. His kuat 5x dalam 10 menit durasi 50 – 55 detik
i. Pemeriksaan Dalam pada tanggal 17 Januari 2013 jam 05.30 wita oleh
bidan ” J ”/ Mahasiswa ” J ”, dengan :
Hasil :

* Pembukaan : 8 cm
* ketuban : Positif ( + )
* Presentasi : Belakang Kepala
* Kesan panggul dalam : Normal
ASSESMENT ( A )
G II P I A 0 , Gestasi 39 Minggu 2 hari, Puka, Presentasi Kepala, Bergerak
Dalam Panggul (Divergen), Intra Uterine, Tunggal, Hidup, infartu kala I fase
aktif, Keadaan Ibu dan Janin Baik.
PLANNING ( P )
1. Menganjurkan ibu untuk mencuci kaki dan buang air kecil sebelum naik
ke tempat tidur
Hasil : Ibu telah mencuci kaki dan buang air kecil
2. Menganjurkan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas dalam (inspirasi) dan

keluarkan (ekspirasi) melalui mulut jika timbul his
Hasil : Ibu mengerti dan telah melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk miring pada salah satu sisi yakni sisi kiri
Hasil : Ibu telah miring kesisi kiri.
4. Memberi intake teh manis
Hasil : Ibu telah minum teh kotak
5. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam

Hasil : Ibu telah buang air kecil
6. Mengobservasi DJJ dan His tiap 30 menit

Hasil :
JAM HIS DJJ NADI

04.30 4 x 10 menit ( 40 – 45 ) 130 x / i 80 x / i
05.00 4 x 10 menit ( 50 – 55 ) 135 x / i 83 x / i
05.30 5 X 10 menit( 50 – 55 ) 135 x / i 83 x / i
7. Observasi tanda-tanda vitaltiap 4 jam terkecuali naditiap 30 menit

- TD : 120/70 mmHg
- N : 80 x/ menit
- S : 36,60C
- P : 20 x/ menit
8. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam jika ada indikasi
9. Dokumentasi hasil pemantauan kala I pada partograf
10. Mengajarkan cara meneran yang baik dan efektifpada ibu
KALA II
 Ibu nyeri perut tembus kebelakang

 Ada tekanan pada anus dan ibu ingin BAB
 Ada dorongan meneran saat timbul nyeri perut ( His ).
b. Tanda-tanda vital
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80 x/ menit
- S : 36,60C
- P : 20 x/ menit
c. Ibu merasakan kontraksi uterus adekuat dengan frekuensi 5 x dalam
10 menit durasi 50-55
d. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur 130 x/ menit
e. Perineum menonjol
f. Vulva dan anus membuka
g. Pemeriksaan dalam tanggal 17 Januari 2013 jam 05.30 wita oleh
bidan ” J ” / mahasiswa ” J ”
Hasil:

* Portio : Melesap/ tipis
* Pembukaan : 10 cm
* Ketuban :(-)
* Presentase : UUK
* Moulage : Tidak ada
* Pelepasan : Lendir dan darah.
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala II
PLANNING ( P )
Menyiapkan alat persalinan ( Partus Set )
Hasil : Partus set telah siap
a. Dalam bak partus, antara lain :

* 2 buah koher, klem
* 1 pasang handscoen
* Gaas steril 5 lipatan kecil
* Pengikat tali pusat
* Kateter nelaton
* Gunting anatomi
* Dee lee ( penghisap lendir bayi ).
b. Wadah DTT, antara lain :
* Kateter nelaton
* Duk steril 1 lembar
* Gaas steril
* Handscoen ½ pasang
* Spoit + oxytosin
c. Dalam bak hecting, antara lain :
* Neil foeder
* Gunting
* Pinset anatomi
* Jarum otot/ kulit
* Kom berisi bethadine
* Catgut/ side
d. Larutan clorin 0,5 %
e. Tempat plasenta
f. Tempat sampah
g. Pakaian ibu dan bayi.
2. Melihat dan dengar tanda gejala kala II
Hasil :
a. Dorongan kuat meneran

b. Tekanan pada anus dan ibu ingin BAB
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan anus membuka.
3. Menyiapkan diri dengan menggunakan celemek
Hasil : Penolong siap dan menggunakan celemek.

Hasil : Kedua tangan telah dicuci
5. Memakai sarung tangan pada tangan kanan yang akan digunakan pada
pemeriksaan dalam
Hasil : Tangan kanan telah terpakai handscoen.
6. Mengisapkan oxytosin kedalam spoit dengan tekhnik 1 tangan

Hasil : Oxytosin telah dalam spoit siap digunakan.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT

Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan dengan kapas DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil : Pemeriksaan Dalam tanggal 17 Januari 2013 jam 05. 30 wita,
oleh bidan ” J ”/ Mahasiswa ” J ”, dengan :

* Portio : Melesap/ tipis
* Pembukaan : 10 cm
* Ketuban :(-)
* Presentasi : UUK
* Moulage : Tidak ada
9. Mencelupkan tangan kanan kedalam larutan savlon

Hasil : Prosedur dilaksanakan, tangan telah dicelupkan kedalam
larutan savlon
10. Pemeriksaan DJJ

Hasil : Djj terdengar kuat, jelas dan beraturan yakni 130 x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan serviksnya sudah lengkap

Hasil : Ibu telah mengetahuinya dan semakin bersemangat meneran
bila timbul his
12. Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu

Hasil : Ibu didampingi oleh suami dan ibu
13. Memimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran
Hasil : Ibu meneran dengan efektif
14. Memasang duk steril dibawah bokong ibu

Hasil : Duk steril telah terpasang dibawah bokong ibu
15. Membuka bak partus

Hasil : Bak partus telah dibuka
16. Memasang handscoen pada kedua tangan

perineum
18. Mengusapkan gaas steril pada jalan nafas bayi ( mulut, hidung )
Hasil : Jalan nafas diusapkan dengan gaas steril
19. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi dapat menyebabkan asfiksia
Hasil : Tidak ditemukan lilitan pada leher bayi
20. Menunggu putaran faksi luar

Hasil : Putaran faksi luar telah terjadi
21. Membantu Lahirkan bahu depan dan belakang

Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir
22. Membantu Lahirkan bayi dengan sangga susur dan tungkai dengan
menyusuri punggung kearah kaki bayi
Hasil : Bayi telah lahir tanggal 17 Januari 2013, Jam 06.10 Wita
dengan :
* Jenis kelamin : Laki-laki

* Berat Badan Lahir : 3500 gram
* Panjang Badan lahir : 48 cm
* Apgar Score : 8/10
23. Meletakkan bayi diatas perut ibunya
Hasil : Bayi telah berada dalam dekapan ibunya
24. Mengeringkan dan bungkus badan bayi

Hasil : Badan bayi terbungkus kain bersih dan kering
25. Menjepit tali pusat

Hasil : Tali pusat telah dijepit dengan klem 5 – 10 cm dari vagina dan
dari klem yang pertama
26. Memotong tali pusat diantara kedua klem

Hasil : Melindungi tali pusat dengan tangan kiri kemudian tali pusat
dipotong dengan gunting anatomi
27. Mengikat tali pusat dan membungkusnya dengan gaas steril

Hasil : Tali pusat bayi telah terikat dengan simpul mati dan
terbungkus gaas steril
28. Mengganti pakaian basah dengan kain bersih dan kering

Hasil : Ibu telah mengganti pakaian basah dengan kain bersih dan
kering
29. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui

Hasil : Bayi telah belajar menyusu dan telah berada dalam dekapan
ibunya
KALA III

h. Ibu merasa keletihan.
a. Tanggal 17 Januari 2013 jam 06.10 wita lahir bayi laki – laki dengan
berat 3500 gram,panjang badan 48 cm, A/S : 8/10
i. TFU : Setinggi pusat
j. Ada pelepasan darah pada jalan lahir ± 75 cc.
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan Kala II
PLANNING ( P )
29. Memeriksa Fundus Uteri

Hasil : Bayi tunggal
30. Memberitahu ibu akan disuntik oxytosin

Hasil : Ibu sudah tahu dan bersedia disuntik oxytosin.
32.Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin

Hasil : Ibu sudah tahu dan bersedia di suntik oksitosin
33.Memindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva

Hasil : Klem telah dipindahkan 5 cm dari vulva.
34.Meletakkan tangan kiri diatas sympisis bagian bawah perut

Hasil : Kontraksi baik teraba keras dan bundar.
35.Melakukan PTT dan tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial
Hasil : Prosedur dilaksanakan.
36.Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik plasenta ke
arah bawah dan keatas sesuai kurva jalan lahir
Hasil : Ibu meneran dan lahirlah plasenta.
37.Memegang dan menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam

38.Melahirkan dan memeriksa kelengkapan plasenta ( jumlah kotiledon,

selaput amnion, corion, dan insersi tali pusat )
Hasil :

→ Insersi tali pusat : Lateralis (agak kepinggir).
39.Melakukan massase fundus uteri dan mengajarkan ibu untuk
melakukannya sendiri
Hasil : Ibu telah melakukannya sendiri
40.Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir pada introitus vagina dan
perineum.
Hasil : Terdapat luka robekan perineum derajat II dan dilakukan
hecting jelujur dengan catgut
41.Memeriksa kembali kontraksi uterus dan observasi perdarahan

Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar dan
Perdarahan ± 75 cc.
42. Membersihkan sarung tangan dari darah dan lendir dengan larutan clorin
0,5%
43. Mengikat tali pusat ± 1cm dari umbilicus dengan simpul mati
Hasil : Tali pusat telah terikat dengan baik
44.Melakukan penimbangan, pengukuran bayi, pemberian tetes mata dan
suntik vitamin K
Hasil : Prosedur sudah di laksanakan
45.Imunisasi Hepatitis B
Hasil : Prosedur di laksanakan
46.Bungkus bayi dengan pakaian bersih dan sarung kering kemudian

dibedong dan berikan pada ibunya untuk disusui
Hasil : Bayi telah dibedong dan berada dalam dekapan ibunya
KALA IV

b. Ibu merasa keletihan setelah melahirkan

* Suhu : 36,6 0 C
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan Kala II
PLANNING ( P )
47. Mengobservasi perdarahan

Hasil : Jumlah perdarahan ± 75 cc.
48. Mengobservasi kontraksi uterus

Hasil : Kontraksi baik teraba keras dan bundar.
49. Menganjurkan ibu untuk massase fundus uteri

Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
50. Membersihkan ibu dari sisa lendir dan darah serta air ketuban
Hasil : Ibu dibersihkan dari sisa lendir, darah dan air ketuban..
51. Memberikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat

Hasil : Ibu minum air putih, susu dan telah makan.
52. Merendam semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5 %

Hasil : Bahan yang terkontaminasi telah terbuang di tempat sampah.

Hasil : Persedur dilakukan.
Hasil : Prosedur dilakukan
56. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, keringkan

57. Mengobservasi tanda – tanda Vital

Hasil :
Jam
Waktu TD Nadi Suhu
ke-
06.00 wita 120/70 mmHg 80x/ menit
06.15 wita 120/70 mmHg

I
36, 60 C
06.45 wita 110/70 mmHg

II 370 C

Hasil : Partograf telah dilengkapi

Askeb Inc Jumny

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Askeb Inc Jumny

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “ A “ GESTASI 39

MINGGU 2 HARI PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI RSUD KABUPATEN WAJO

TANGGAL 17 JANUARI 2013

Tanggal MRS : 17 Januari 2013, jam 04.30 wita

Tanggal Partus : 17 Januari 2013, jam 06.10 wita

Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2013, jam 04.30 wita

Nama Pengkaji : JUMNIATI

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Umur : 24 Tahun / 27 Tahun

Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 3 Tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

G. Riwayat keluarga berencana

I. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

3. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G II P I A 0 , Gestasi 39 Minggu 4 hari, Puki, Presentasi

 Data Subjektif : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua,

memiliki anak satu dan tidak pernah keguguran

 Data Objektif : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi Data

2. Gestasi 39 minggu 5 hari

- Data Subjektif : 1. Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 9 bulan

- Data Objektif : Tanggal pengkajian 17 januari 2013

Analisa dan Interpretasi Data

Menurut Rumus Neagle dari HPHT 21 – 04 – 2012 sampai dengan

- Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat di rasakan pada

Pada palpasi leopold II teraba bagian keras memanjang seperti papan

( Sinopsis Obstetri jilid I Hal : 50 – 51 )

Analisa dan Interpretasi Data

( Askeb II Asuhan Persalinan Norma Hal : 43 )

5. BDP ( Bergerak Dalam Panggul )

- Data Objektif : Pada palpasi leopold IV kedua tangan tidak dapat

Analisa dan Interpretasi Data

( Askeb II Asuhan Persalinan Norma Hal : 43 )

- Data Objektif : Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri

Analisa dan Interpretasi Data

Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan

( Obstetri Fisiologi Padjajaran Bandung Hal : 90 )

Data Objektif : Palpasi teraba 2 bagian besar yaitu 1 kepala dan 1

Analisa dan Interpretasi Data

Perut ibu membesar sesuai umur kehamilan teraba 2 bagian besar

( Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Hal : 46 ).

Data Objektif : DJJ terdengar jelas dan teratur frekuensi 140 x/

Analisa dan Interpretasi Data

(Obstetri Fisiologi, Padjajaran Bandung Hal : 75).

9. Keadaan Ibu dan Janin Baik

Data Objektif : Konjungtiva merah muda dan skelera putih

 Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

Analisa dan Interpretasi Data

Tanda – tanda vital merupakan indikator untuk mengetahui keadaan

( Ilmu Kebidanan Hal : 179 )

10. Inpartu Kala I Fase Aktif

1. Ekspresi wajah meringis saat timbul his

Analisa dan interpretasi data

- Pelepasan lendir dan darah berasal dari kanalis servikalis yang

- Tidak ada data yang menunjang

Langkah IV : Tindakan Segera/ Kolaborasi

- Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan tindakan segera /

LANGKAH V : Rencana Tindakan

Diagnosa : G II P I A 0 , Gestasi 39 Minggu 2 hari, Puki, Presentasi