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TUTORIAL 4 –A ANEMIA DO SR. ALFREDO OBS: Nas crianças de 1-2 anos, de ambos os sexos, o  Se o paciente for cardiopata prévio, ou na anemia
limite inferior de Hb sérica é de 9,5 g/dl (anemia aguda grave, pode surgir um estado de
BIBLIOGRAFIA UTILIZADA: fisiológica da infância). Os indivíduos residentes em ICC de alto débito, que pode ser fatal.
- Medcurso 2017 Hematologia, volume 1; elevadas altitudes, em razão dos menores teores de  Quando a anemia se instala de forma insidiosa,
- Artigo: CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO PÓS- oxigênio do ar ambiente, possuem níveis marcadamente como ocorre na IRC, na anemia megaloblástica e
GASTRECTOMIA, Arq Gastroenterol V. 38 - no. 4 - superiores. nas mielodisplasias, o paciente pode
out./dez. 2001; permanecer oligossintomático, mesmo com
- Tratado de pediatria, SBP, 4ª edição;  SÍNDROME ANÊMICA: hematócritos bastante baixos (* Hb: 8g/dL).
- Resumos de farmacologia clínica;  Dispneia aos esforços;
Adaptação fisiológica
- Fundamentos em hematologia, Hoffbrand, 6ª edição;  Palpitações, taquicardia;
Dois são os principais mecanismos que
- Medicina interna, Cecil, 23ª edição;  Intolerância ao esforço;
amenizam a hipóxia tecidual decorrente da anemia:
 Cansaço evidente, indisposição (astenia);
OBJETIVO 1. CONHECER OS PRINCIPAIS SINAIS E
 Tontura postural; (1) ↑DC – o maior fluxo orgânico mantém a oxigenação
SINTOMAS DE UM PACIENTE COM ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA.  Cefaleia; tecidual, com menos conteúdo de O2 por ml de sangue;
 Descompensação de doenças cardiovasculares
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS ANEMIAS (ICC, Angina); (2) ↑2,3 DPG (glicose difosfato) na hemácia – reduz a
 O termo “anemia” traduz um estado em que a [Hb]  Descompensação de doenças afinidade da Hb pelo O2, facilitando, assim, a extração do
se encontra abaixo dos limites normais, cerebrovasculares; oxigênio pelos tecidos.
frequentemente acompanhado de ↓Ht e da  Descompensação de doenças respiratórias; INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
contagem de hemácias no sangue.
 Anamnese e EF.
 Hb normal: M: 12-15 g/dl e H: 13,5-17 g/dl. A intensidade dos sintomas anêmicos depende da
rapidez de instalação da anemia, bem como da reserva  Tempo de instalação dos sintomas?
o Maior acurácia do que Ht e contagem de
miocárdica, coronariana, pulmonar e cerebral do o Insidiosa: anemias carenciais (ferropriva
hemácias; medida de escolha para
paciente. e megaloblástica), anemia aplásica,
diagnóstico de anemia.
mielodisplasias, anemia de doença
 Ht (fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos
 Mais comum: OLIGOSSINTOMÁTICO ou crônica e o mieloma múltiplo;
no sangue) normal: M: 36-44% e H: 39-50%.
ASSINTOMÁTICO. o Aguda: anemia hemorrágica aguda e
 De modo geral, Ht é 3x Hb. anemia hemolítica autoimune;
 Contagem de hemácias normal varia entre M: 3,8-  No geral, tais sintomas provêm do prejuízo na o Desde a infância: anemia falciforme,
5 milhões/mm3 e H: 4,3-5,6 milhões/mm3. capacidade carreadora de O2 do sangue, talassemias e esferocitose hereditária;
predispondo à hipóxia tecidual e estimulando o  Sintomas associados? Muitas vezes não
coração a aumentar o débito cardíaco de forma relacionados ao quadro anêmico, podem
compensatória. denunciar a existência de doença de base.
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o Crises álgicas na anemia falciforme;


o Comemorativos de hipotireoidismo;
o Dor óssea no mieloma múltiplo;
o Febre prolongada nas infecções
 EF: crônicas.

o Glossite e queilite angular  anemias


carenciais;
o Icterícia  anemias megaloblásticas e
hemolíticas;
o Esplenomegalia significativa  anemia
hemolítica, hiperesplenismo ou
neoplasias hematológicas;
o Petéquias = plaquetopenia,  anemia
aplásica e leucemias agudas; e
o Deformidades ósseas na face e crânio
 talassemia.

EXAMES COMPLEMENTARES
A investigação laboratorial complementar é
fundamental para a confirmação do diagnóstico
etiológico das anemias.
Com base nos índices hematimétricos:

 ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÔMICA – VCM < 80


fL e HCM < 28 pg e/ ou CHCM < 32 g/dL.
o Anemia ferropriva;
o Talassemia;
o Anemia de doença crônica de longa
duração (VCM não chega abaixo de 75 fL);
o Anemia sideroblástica, forma
hereditária; e
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o Anemia do hipertireoidismo. vigência de manifestações clínicas e/ou pode ser útil (mas nunca definitivo) para
 ANEMIA MACROCÍTICA: VCM > 100 fl hematológicas compatíveis!! diferenciar, diante de uma anemia 3
(assincronia de maturação núcleo-citoplasma)  Se o sangue periférico não for diagnóstico, microcítica, entre ferropriva e
 anemia megaloblástica é a causa clássica (faixa MIELOGRAMA (padrão-ouro para confirmar a talassemia minor.
entre 110-140 fl). Outras causas leves (100-110 megaloblastose.). o Na anemia ferropriva, o RDW encontra- se
fl): em torno de 16%, enquanto na
o Síndromes mielodisplásicas, incluindo a  ANEMIAS NORMO-NORMO: talassemia minor, está próximo a 13%.
forma adquirida da anemia o Anemia ferropriva, fase inicial;
o Anemia de doença crônica; ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
sideroblástica;
o Anemia da IRC; É um distúrbio ocasionado por um bloqueio na
o Anemia aplásica;
o Etilismo; o Anemia da hepatopatia crônica; síntese do DNA, que se caracteriza por um estado em que
o Drogas do tipo AZT e metotrexate; o Anemia das endocrinopatias – a divisão celular se torna lenta, a despeito do
o Anemia da hepatopatia crônica; hipotireoidismo, hipoadrenalismo; crescimento citoplasmático. Esta anormalidade nada mais
o Anemia do hipotireoidismo; o Anemia aplásica; é do que uma assincronia da maturação do núcleo em relação
o Anemias hemolíticas (excetuando-se as o Mielodisplasias; ao citoplasma – as células se preparam para uma divisão que
talassemias); o Ocupação medular – mielofibrose não ocorre e, como resultado, acabam se tornando maiores.
o Anemia da hemorragia aguda. idiopática, leucemias, câncer
metastático, infecção disseminada; As células mais afetadas são aquelas que
Embora existam outras causas de macrocitose que o Anemias hemolíticas; possuem renovação mais rápida, como as precursoras da
não a anemia megaloblástica, quando nos deparamos o Anemia por sangramento agudo; Medula Óssea (MO) e as células da mucosa do TGI.
com um VCM > 110 fL, o diagnóstico é bem provável, quando o Anemia multicarencial – ferropriva e
além de 120 fL, praticamente não há outro diagnóstico. megaloblástica. Os folatos e a cobalamina são necessários para a
 Índice de Anisocitose (RDW): indica a variação de manutenção do metabolismo dos monocarbonos, que
Além da macrocitose, existe outra alteração tamanho entre as hemácias, sendo normal até envolve a transferência de grupos dc-stas unidades, como
clássica da anemia megaloblástica: A Hipersegmentação do 14%. os radicais metil, formil, metileno, forminil e formimino,
núcleo dos Neutrófilos – ESFREGAÇO DE SANGUE o Vários tipos de anemia podem elevar o em reações essenciais à síntese de pirimidina e purina,
PERIFÉRICO. RDW, porém uma causa comum de incluindo a produção de três dos quatro nucleotídeos do
anemia cursa com este parâmetro DNA.
 DOSAGEM DE VIT B12 E FOLATO SÉRICOS
caracteristicamente normal: beta-
 Dosagem de Ácido Metilmalônico e Homocisteína
talassemia minor.  DEFICIÊNCIA DE FOLATO – estoques pouco
– diferenciar entre anemia megaloblástica por duradouros  sinais clínicos de deficiência de
o Anemia ferropriva possui RDW
def de folato ou B12. Na aumentado, portanto, este parâmetro folato se desenvolvem cerca de 4-5 meses após o
início das perdas.
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 DEFICIÊNCIA DE B12 – estoque corporal muito  Fraqueza e espasticidade nos membros


duradouro  seriam precisos: 10-15 anos com inferiores, com sinal de Babinski, hiperreflexia 4
dieta pobre em cobalamina para haver sinais profunda, refletindo uma síndrome piramidal nos
clínicos de deficiência, caso a absorção não se membros inferiores;
encontre prejudicada; e 3-6 anos, caso a  Déficits cognitivos, demência e psicoses 
absorção da vitamina esteja prejudicada. DOSAR VITAMINA B12 EM TODO PACIENTE QUE
ABRE QUADRO DEMENCIAL.
DEFICIÊNCIA DE B12
 O acometimento da sensibilidade profunda
Manifestações Hematológicas (cordão posterior da medula espinhal)
Capazes de tolerar baixíssimos níveis de associado ao comprometimento dos feixes
hemoglobina, pois a anemia megaloblástica é uma piramidais dá o nome de “síndrome dos
anemia de instalação insidiosa. sistemas combinados” ou “mielinose funicular” ao
déficit neurológico da carência de B12.
 Decorrem de queixas referentes à anemia,
ATENÇÃO! As manifestações neuropsiquiátricas só
como palpitações, fraqueza, cefaleia,
respondem à reposição de cobalamina se esta for
irritabilidade etc.
iniciada de maneira precoce, de preferência dentro dos
 Petéquias e púrpuras – trombocitopenia.
primeiros 6 meses após o início dos sintomas!
 Icterícia leve (coloração amarelo-limão) – pelo
excesso de catabolismo de Hb resultante do  Reposições iniciadas mais tardiamente
aumento da eritropoiese ineficaz na medula costumam apresentar uma resposta parcial ou
óssea. ausência de resposta.
Manifestações Digestivas Manifestações Neuropsiquiátricas  Mesmo nos pacientes que não apresentam
Estas podem ocorrer com o hemograma melhora clínica, vitamina B12 deve sempre ser
 Diarreia e perda ponderal – má absorção.
absolutamente normal e somente com a vitamina B12 sérica reposta, já que evita a progressão da doença.
 Queixam-se de uma sensação dolorosa na
baixa. Entretanto, na maioria dos casos, existe anemia
língua, que se mostra avermelhada e com DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
megaloblástica associada.
atrofia de papilas (glossite).  Mais desnutridos do que aqueles deficientes em
 Queilite angular,  Parestesia em extremidades (alteração mais cobalamina.
precoce) decorrente de uma polineuropatia;  As manifestações clínicas são semelhantes às da
 Diminuição da sensibilidade profunda anemia por deficiência de vitamina B12, exceto
(proprioceptiva e vibratória); por dois fatores importantes:
 Desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de
Romberg, refletindo a perda da propriocepção
inconsciente nos membros inferiores;
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Mais comumente causada por atrofia gástrica de TC II, B12 não entra na medula óssea a partir do plasma, mas
o (1) os achados do aparelho digestivo são
– presente em 15% dos idosos, com ou sem gastrite os níveis séricos de B12 é normal*.
mais exuberantes; e autoimune; considera-se que seja iniciada por H. * Isso ocorre porque B12 liga-se a outra proteína plasmática –
o (2) não ocorrem manifestações pylori. haptocorrina – amplamente sintetizada pelo fígado e granulócitos.
neurológicas. Causada por doenças auto imunes (gastrite Mas não se transfere à medula óssea – funcionalmente “morta”.
 Pode cursar com hiperpigmentação difusa da atrófica crônica) , nutrição deficiente de zinco, Lactentes: as reservas de folato são reduzidas ao nascimento, e
vitamina B6 e excesso de uma dieta rica em açucares, podem ser rapidamente depletadas em função do crescimento
pele, ou somente das pregas cutâneas.
gorduras, estresse, ingestão de bebidas alcoólicas e acelerado nessa fase. Na criança prematura as necessidades são
uso de medicamentos como omeprazol ( se usado de ainda mais elevadas, uma vez que a maior parte do
OUTRAS ALTERAÇÕES TECIDUAIS forma continua sem prescrição médica). armazenamento de folato ocorre ao final da gestação.
 Esterilidade em ambos os sexos; Deficiência de Fator Intrínseco (anemia perniciosa, O folato do leite humano se encontra em maior
gastrectomia total); proporção como monoglutamato, que seria mais bem absorvido,
 Menor atividade osteoblástica;
Insuficiência exócrina pancreática o que explicaria o melhor estado nutricional de ácido fólico de
 Anomalias morfológicas da mucosa cervical, (pancreatite crônica), com deficiência de protease crianças alimentadas com o leite materno.
bucal e vesical. pancreática  não há a separação do complexo INDICAÇÕES DE SUPLEMENTAÇÃO:
vitamina B12-ligante R no lúmen duodenal, - Regiões onde a prevalência de anemia carencial na
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA impedindo a transferência da vitamina para o fator infância supera os 40%.
Causas principais intrínseco. - Sem aleitamento materno.
Até prova em contrário, uma anemia A protease pancreática endócrina pode ser - Intolerância ao leite de vaca,
megaloblástica deve ser atribuída à carência de vitamina inativada pela maciça hiperscecreção gástrica Doença Celíaca
B12 (cianocobalamina) e/ou ácido fólico (folato), derivada de um gastrinoma na síndrome de Zollinger- Aumento típico de linfócitos intraepiteliais (LIE) na
importantes cofatores para a síntese de DNA. Ellison, na qual o baixo pH do conteúdo luminal no mucosa de celíacos, tanto em atividade como em remissão.
Outras condições que podem causar esse íleo pode também impedir a ligação do complexo Trata-se de linfócitos T com receptores
distúrbio são o uso de medicamentos que bloqueiam a fator intrínsecocobalamina aos seus receptores, um gama/delta, considerados como marcadores precoces da
síntese de DNA (antagonistas de purinas e pirimidinas – p. processo que exige pH > 5,4. DC.
ex.: certos quimioterápicos e imunossupressores) ou que O supercrescimento bacteriano no intestino Permite identificar formas latentes de DC, tanto
interferem no metabolismo do ácido fólico (metotrexato, delgado (derivado da estase, da motilidade em indivíduos com arquitetura mucosa preservada e
anticonvulsivantes). comprometida e da hipogamaglobulincmia que presença de anticorpos positivos, como em familiares de
Em nosso meio, a Anemia Perniciosa é a doença favorecem a colonização por bactérias) pode levar à celíacos.
que mais comumente causa deficiência de B12, enquanto usurpação da cobalamina livre antes que esta se ligue Afeta a mucosa do intestino delgado, variando em
que alcoolismo, gestação e desnutrição figuram como os ao FI; este problema pode ser revertido com um curto gravidade e extensão; submucosa, muscular própria e serosa não
principais fatores associados à carência de folato (baixa período de terapia antibiótica. estão envolvidas.
ingestão de frutas e vegetais). Microrganismos competitivos (hiperproliferação Exame microscópico da superfície mucosa do intestino
Deficiência Nutricional de Cobalamina: bacteriana), ocorre em “alças cegas” – pós delgado na doença celíaca grave não tratada revela:
vegetarianismo e o semivegetarianismo induzido pela gastrojejunostomias e em alças atônicas, como Superfície mucosa plana com completa ausência das
pobreza, que é especialmente comum nos países em observa-sena esclerodermia e no DM; vilosidades intestinais normais.
desenvolvimento, Doença primária ou ausência da mucosa ileal Criptas intestinais marcadamente alongadas e
Acloridria gástrica (perda de glândulas oxínticas ou de (doença de Crohn, linfoma intestinal e ressecção abertas sobre uma superfície de absorção plana + aumento do
células parietais no fundo e no corpo do estômago) – ileal); n° de mitoses.
quando não ocorre a separação da vitamina B12 das Vegetarianos e populações de baixa renda, que não Espessura total da mucosa levemente reduzida na
proteínas alimentares; consomem, ao longo de anos, alimentos de origem maioria dos casos, porque a hiperplasia das criptas compensa
A cobalamina dietética demanda a digestão animal, como carne, ovos e laticínios, em quantidades a ausência ou o encurtamento das vilosidades.
proteolítica do alimento pelo ácido gástrico e pela pepsina. adequadas. Essas alterações de arquitetura reduzem a porção de
Deficiência de TC II – vit B12 é absorvida para superfície epitelial disponível para digestão e absorção.
sangue portal, onde se liga à TC II, que a entrega para
medula óssea e a outros tecidos. Diante da deficiência
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Anormalidades estruturais das junções de oclusão Para reduzir efeitos do Metrotrexato, faz-se hemólise, as necessidades podem aumentar
entre as células absortivas lesadas  permeabilidade associação com Leucoverina, que é análoga do para 200-800 μg/dia.
aumentada da barreira mucosa na doença celíaca. tetrahidrofolato (pula a via e isso inibe efeitos
Retículo endoplasmático esparso, refletindo adversos).  Absorvido pelo duodeno e jejuno proximal – contêm
o baixo nível de síntese de enzimas digestivas, enzimas em suas microvilosidades, chamadas
incluindo dissacaridases e peptidases. carboxipeptidases, capazes de converter o poliglutamato
Céls absortivas maduras estão reduzidas em em mono ou diglutamato, permitindo pronta absorção.
OBJETIVO 2. CONHECER OS PRINCIPAIS ASPECTOS DO
número e funcionalmente comprometidas.
Proteínas do leite de vaca ou da soja podem METABOLISMO DA VITAMINA B12 E DO ÁCIDO FÓLICO.  Logo após ser absorvido, o folato circula no plasma como
determinar anticorpos circulantes, trazendo Metiltetraidrofolato (MHTF) sob a forma de monoglutamato,
implicações dietéticas importantes no tratamento. ÁCIDO FÓLICO (folato ou ácido pteroilglutâmico) ligado a proteínas.
Quando a lesão intestinal não envolve toda a  Fontes naturais: vegetais verdes frescos (fonte  Ao penetrar nas células, o grupamento metil é retirado por
extensão do intestino delgado, o intestino proximal é mais importante), fígado, aveia e algumas
usualmente o mais gravemente envolvido; o não uma enzima dependente da vitamina B12 (metionina
frutas, sob a forma de poliglutamato (o sintase), liberando no citoplasma o Tetraidrofolato (THF), já na
envolvimento do intestino proximal, com envolvimento do
intestino delgado distal pode ocorrer, mas é raro. cozimento prolongado pode destruir até 90% forma de poliglutamato – a forma ativa da vitamina
Azatioprina do folato alimentar). (FOLATO DOADOR).
Similaridade com as purinas do indivíduo. o Leite humano e leite de vaca têm
Metabolizado a 6 mercapto-purina, dentre outros  O maior reservatório corpóreo de folato é o fígado,
quantidades adequadas, mas o leite de
ativos. responsável por metade das reservas.
cabra é deficiente.
 O folato é secretado na bile, para ser reabsorvido no jejuno
Mecanismos de ação:  Necessidade mínima diária: 50-200 μg,
(ciclo êntero-hepático do folato), além de ser excretado na
 Age como falso substrato para enzimas da síntese o Para a manutenção de níveis orgânicos urina.
de purinas, interferindo na síntese de DNA das adequados da vitamina, a dieta deve
células neoplásicas;  O balanço negativo de folato geralmente é decorrente de
conter teores para recompor perdas
 Inibe enzima timidina-metil-transferase (enzima uma dieta inadequada, da má absorção ou da utilização
importante na síntese de purinas)  inibe síntese diárias intestinais e renais.
exagerada da vitamina.
de purinas; o Durante períodos de demanda
 Inibe quinases intracelulares que são importantes metabólica, como gravidez, lactação ou  Participa da síntese das purinas e das pirimidinas,
no processo de proliferação celular; necessárias à síntese de DNA, RNA e proteínas, mediante a
 Inibe proliferação celular dos linfócitos. transferência de unidades de carbono em várias reações
Metrotrexato enzimáticas.
Inibe a diihidrofolato redutase – enzima
importante para via de síntese do ácido fólico
antagonista do ácido fólico;
Age como falso substrato, anti-metabólico 
formação de MTX-poliglutamatados tóxicos (porção ativa
do Metrotrexato) intracelularmente, cujas ações são:
 Inibe competitivamente a enzima timidilato
sintetase (1ª enzima da via) que é usado para
síntese de timidina;
 Inibe Dihidrofolato redutase, enzima utilizada
para síntese das purinas;
Consequência final: redução do pool de
nucleotídeos.b
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 Sua deficiência tem efeitos deletérios sobre a
maturação de células de rápido turnover,
como
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as células da medula óssea.

ATENÇÃO! Existe uma interdependência do


metabolismo do ácido fólico e da cobalamina, uma
vez que a vitamina B12 é necessária para a
manutenção do folato no meio intracelular
(conversão do monoglutamato metiltetraidrofolato
em poliglutamato tetraidrofolato).

VITAMINA B12 (COBALAMINA)


 Tem uma estrutura semelhante ao heme,
mas, ao contrário deste último, não
consegue ser sintetizada no corpo
humano, devendo fazer parte da dieta (por
isso, é uma vitamina).
 Não é encontrada em plantas, e as únicas
fontes dietéticas são os compostos de
origem animal, como carnes, ovos e
laticínios.
 Necessidade mínima de vitamina B12: 2,5
μg/ dia (2,5 unidades/dia), e a quantidade
corpórea total é de 2-4 mg, com metade
das reservas presentes no fígado.
 Amplamente presente (e em quantidades
elevadas) nos vários alimentos de origem
animal + requerimentos mínimos 
etiologia mais frequente é a má absorção,
em vez da pobre ingestão alimentar.
 A cobalamina da dieta vem sempre ligada
às proteínas alimentares, precisando sofrer a
ação do ácido gástrico e da pepsina para
se desprender.
 Durante a digestão gástrica, a vitamina B12 é (quantitativamente, o maior carreador de hematopoiéticos começam a ter dificuldades
liberada e imediatamente se liga a uma vitamina B12 no plasma) e TC-III. na maturação do núcleo. 8
glicoproteína: o ligante R, secretado na saliva e na  Ao doar grupamentos metileno, o THF é
mucosa gástrica. convertido em diidrofolato – DHF.
 No duodeno, o complexo vitamina B12-Ligante R é  Para regenerar novamente o THF, a partir do
dissolvido sob a ação das proteases secretadas DHF, é necessária a ação de uma importante
pelo pâncreas. enzima celular, denominada diidrofolato
 Dessa forma, a vitamina B12 é liberada, sendo redutase.
então captada pelo Fator Intrínseco (FI) –
glicoproteína produzida pelas células parietais do 2- Vitamina B12
fundo e corpo gástricos, secretada em paralelo É cofator de duas importantes reações:
com o ácido clorídrico.
1) Metabolismo do folato. MTHF é a forma
 O complexo vitamina B12-FI é resistente à
circulante do folato que precisa ser convertida na
degradação proteolítica e prossegue até o íleo
forma celular, THF ou “folato ativo”. Isso é feito
distal, onde receptores específicos situados na
pela enzima metionina sintase, utilizando a
borda em escova da mucosa ligam o complexo e
cobalamina (vitamina B12) como cofator.
possibilitam finalmente a absorção da vitamina.

IMPORTANTE! Além de evitar a degradação, o FI ATENÇÃO!!! Deficiência de B12 impede a formação de


também funciona como um verdadeiro “guia” para a THF a partir do MTHF, logo, reduz a forma ativa,
vitamina B12 alcançar o epitélio ileal. Cerca de 99% da OBJETIVO 3. CONHECER A FISIOPATOLOGIA, CAUSAS intracelular, do folato. Em outras palavras: a deficiência de
absorção da vitamina B12 só se dá ligada ao FI. Uma PRINCIPAIS E O TRATAMENTO DO PACIENTE COM B12 provoca um “estado de deficiência celular de folato”...
pequena parcela (1%) é absorvida sem o FI, por difusão ANEMIA MEGALOBLÁSTICA. É através deste mecanismo que a deficiência de B12
passiva por entre as células da mucosa intestinal. prejudica a síntese de DNA, e isso explica porque a
FISIOPATOLOGIA reposição de altas doses de ácido fólico pode resolver
 No interior da célula da mucosa ileal, a parcialmente a anemia megaloblástica por carência de
1- Ácido Fólico B12!
cobalamina se liga a uma proteína
 O folato tem como função primordial transferir
transportadora, a transcobalamina II (TC-II), que a
“fragmentos de 1 carbono” (metileno) para Mesmo que altas doses de ácido fólico amenizem
transporta para o plasma.
aceptores, que darão origem a bases parcialmente as alterações hematológicas da carência de
 Entretanto, a meia-vida da TC-II é muito curta, e a
nitrogenadas (purinas e pirimidinas), B12, as alterações neurológicas persistem se a
cobalamina que se desprende do carreador recém-
constituintes do DNA. reposição de B12 não for realizada, pois tais alterações
destruído passa a ser carreada pela TC-I
 O folato “doador” é o tetraidrofolato – THF (na dependem de uma reação bioquímica diferente, que
forma de poliglutamato) – sem a metilação
adequada do DNA, os precursores
não tem qualquer relação com o metabolismo do folato. Até prova em contrário, uma anemia 9
megaloblástica deve ser atribuída à carência de vitamina
 Na reação da metionina sintase, o grupamento B12 (cianocobalamina) e/ou ácido fólico (folato),
metil do MTHF é transferido para a importantes cofatores para a síntese de DNA.
homocisteína (um aminoácido), formando a
metionina  tanto na deficiência de folato, como Outras condições que podem causar esse
na deficiência de cobalamina, esta reação fica distúrbio são o uso de medicamentos que bloqueiam a
prejudicada, aumentando os níveis celulares e síntese de DNA (antagonistas de purinas e pirimidinas –
plasmáticos de homocisteína. p. ex.: certos quimioterápicos e imunossupressores) ou que
o A hiper-homocisteinemia é lesiva ao interferem no metabolismo do ácido fólico (metotrexato,
endotélio, podendo aumentar o risco de anticonvulsivantes).
aterosclerose.

2) Conversão do metilmalonil CoA em succinil


CoA. Na deficiência de B12 (mas não na de
ácido fólico), os níveis séricos e urinários de
ácido metilmalônico aumentam
significativamente e isso pode ser utilizado para fins
Anemia Perniciosa
diagnósticos.
 É uma doença caracterizada pelo
desenvolvimento de autoanticorpos que atacam
O quadro neurológico, próprio da carência de B12,
as células do corpo e fundo gástricos (células
deve-se provavelmente a dois mecanismos:
parietais), reduzindo tanto a produção de ácido e
(1) Os níveis aumentados de metilmalonil CoA
pepsina quanto de Fator Intrínseco.
promoverão a síntese de ácidos graxos não
fisiológicos, que irão se incorporar aos
lipídios neuronais; ingestão de frutas e vegetais).
(2) A metionina, quando não formada
adequadamente, promove uma diminuição da
produção de fosfolipídios contendo colina,
que são elementos fundamentais na formação
da bainha de mielina.

CAUSAS PRINCIPAIS
 O resultado é o desenvolvimento de hipocloridria  Deficiência Nutricional de Cobalamina: Ligante R no lúmen duodenal, impedindo a
e anemia megaloblástica por má absorção de vegetarianismo e o semivegetarianismo transferência da vitamina para o fator 10
B12. induzido pela pobreza, que é especialmente
intrínseco.
 É a causa mais comum de deficiência de comum nos países em desenvolvimento,
 A protease pancreática endócrina pode ser
cobalamina.
 Acloridria gástrica (perda de glândulasoxínticas ou de inativada pela maciça hiperscecreção gástrica
 Afeta indivíduos entre 45-65 anos, sendo rara
células parietais no fundo e no corpo do estômago) derivada de um gastrinoma na síndrome de
antes dos 30 anos.
– quando não ocorre a separação da vitamina B12 Zollinger-Ellison, na qual o baixo pH do conteúdo
 É ligeiramente mais comum em mulheres (1.6:1)
das proteínas alimentares; A cobalamina luminal no íleo pode também impedir a ligação do
de origem nórdica, com olhos azuis e que
dietética demanda a digestão proteolitica do complexo fator intrínseco- cobalamina aos seus
possuem cabelos brancos precocemente.
alimento pelo ácido gástrico e pela pepsina. receptores, um processo que exige pH > 5,4.
 É fator de risco para o adenocarcinoma gástrico.
o Mais comumente causada por atrofia  O supercrescimento bacteriano no intestino
 Os anticorpos anticélulas parietais estão
gástrica – presente em 15% dos idosos, delgado (derivado da estase, da motilidade
presentes em 90% dos pacientes, enquanto os
com ou sem gastrite autoimune; comprometida e da hipogamaglobulincmia que
anticorpos anti-Fator Intrínseco são encontrados
considera-se que seja iniciada por H. favorecem a colonização por bactérias) pode levar
em 60%, inibindo a ligação do FI com a vitamina
pylori. à usurpação da cobalamina livre antes que esta
B12.
o Causada por doenças auto imunes se ligue ao FI; este problema pode ser revertido
 Alguns apresentam uma outra variedade de
(gastrite atrófica crônica) , nutrição com um curto período de terapia antibiótica.
anticorpo, que age bloqueando a molécula de fator
deficiente de zinco, vitamina B6 e
intrínseco em seu sítio de ligação ileal.  Microrganismos competitivos (hiperproliferação
excesso de uma dieta rica em açucares,
 Associada a outras afecções autoimunes, como a bacteriana), ocorre em “alças cegas” – pós-
gorduras, estresse, ingestão de bebidas
tireoidite de Hashimoto (hipotireoidismo), o gastrojejunostomias e em alças atônicas, como
alcoólicas e uso de medicamentos
vitiligo, a insuficiência suprarrenal idiopática observamos na esclerodermia e no DM;
como omeprazol ( se usado de forma
(doença de Addison), o hipoparatireoidismo e a
continua sem prescrição médica).
doença de Graves.  Doença primária ou ausência da mucosa ileal
 Além dos fenômenos imunológicos, a própria (doença de Crohn, linfoma intestinal e
 Deficiência de Fator Intrínseco (anemia
hipocloridria resultante dificulta a liberação de perniciosa, gastrectomia total); ressecção ileal);
vitamina B12 da proteína alimentar para união com
o Ligante R, etapa anterior à sua captação pelo  Insuficiência exócrina pancreática (pancreatite  Vegetarianos e populações de baixa renda, que não
fator intrínseco. crônica), com def de protease pancreática  não consomem, ao longo de anos, alimentos de
há a separação do complexo vitamina B12-
origem animal, como carne, ovos e laticínios, em absorvido, o que explicaria o melhor estado
quantidades adequadas. nutricional de ácido fólico de 11
crianças alimentadas com o leite
 Deficiência de TC II – vit B12 é absorvida para materno.
sangue portal, onde se lgia à TC II, que a entrega o INDICAÇÕES DE SUPLEMENTAÇÃO:
para medula óssea e a outros tecidos. Diante da o Regiões onde a prevalência de anemia
deficiência de TC II, B12 não entra na medula óssea carencial na infância supera os 40%.
a partir do plasma, mas os níveis séricos de B12 é o Sem aleitamento materno.
normal*. o Intolerância ao leite de vaca,
o * Isso ocorre porque B12 liga-se a outra
Doença Celíaca
proteína plasmatica – haptocorrina –
amplamente sintetizada pelo fígado e  Aumento típico de linfócitos intraepiteliais (LIE) na
granulócitos. Mas não se transfere à mucosa de celíacos, tanto em atividade como
medula óssea – funcionalmente “morta”. em remissão.
o Trata-se de linfócitos T com receptores
gama/delta, considerados como
marcadores precoces da DC.
o Permite identificar formas latentes de
DC, tanto em indivíduos com arquitetura
mucosa preservada e presença de
anticorpos positivos, como em familiares
de celíacos.
 Afeta a mucosa do intestino delgado, variando em
gravidade e extensão; submucosa, muscular própria
e serosa não estão envolvidas.
 Exame microscópico da superfície mucosa do
 Lactentes: as reservas de folato são reduzidas ao intestino delgado na doença celíaca grave não
nascimento, e podem ser rapidamente tratada revela:
depletadas em função do crescimento acelerado o Superfície mucosa plana com completa
nessa fase. Na criança prematura as necessidades ausência das vilosidades intestinais
são ainda mais elevadas, uma vez que a maior parte normais.
do armazenamento de folato ocorre ao final da o Criptas intestinais marcadamente
gestação. alongadas e abertas sobre uma
o O folato do leite humano se encontra em
maior proporção como monoglutamato,
que seria mais bem
superfície de absorção plana + o Inibe quinases intracelulares que são
aumento do n° de mitoses. importantes no processo de 12
o Espessura total da mucosa levemente proliferação celular;
reduzida na maioria dos casos, porque a o Inibe proliferação celular dos linfócitos;
hiperplasia das criptas compensa a
Metrotrexato
ausência ou o encurtamento das
vilosidades.  Inibe a diihidrofolato redutase – enzima
o Essas alterações de arquitetura reduzem importante para via de síntese do ácido fólico
a porção de superfície epitelial disponível  antagonista do ácido fólico;
para digestão e absorção.  Age como falso substrato, anti-metabólico 
 Anormalidades estruturais das junções de formação de MTX-poliglutamatados tóxicos
oclusão entre as células absortivas lesadas  (porção ativa do Metrotrexato) intracelularmente,
permeabilidade aumentada da barreira mucosa na cujas ações são:
doença celíaca. o Inibe competitivamente a enzima
o Retículo endoplasmático esparso, timidilato sintetase (1ª enzima da via) que
refletindo o baixo nível de síntese de é usado para síntese de timidina;
enzimas digestivas, incluindo o Inibe Dihidrofolato redutase, enzima
dissacaridases e peptidases. utilizada para síntese das purinas;
o Céls absortivas maduras estão  Consequência final: redução do pool de
reduzidas em número e funcionalmente nucleotídeos;
comprometidas.  Para reduzir efeitos do Metrotrexato, faz-se
o Proteínas do leite de vaca ou da soja associação com Leucoverina, que é análoga do
podem determinar anticorpos tetrahidrofolato (pula a via e isso inibe efeitos
circulantes, trazendo implicações adversos).
dietéticas importantes no tratamento. Azatioprina
DIAGNÓSTICO
 Quando a lesão intestinal não envolve toda a  Similaridade com as purinas do indivíduo;
extensão do intestino delgado, o intestino  Metabolizado a 6 mercapto-purina, dentre A) Sangue periférico:
proximal é usualmente o mais gravemente outros ativos;  Oligocitemia,
envolvido; o não envolvimento do intestino  Mecanismos de ação:  Baixa da hemoglobina e
proximal, com envolvimento do intestino o Age como falso substrato para enzimas da
delgado distal pode ocorrer, mas é raro.  Macrocitose, VCM frequentemente > 100 no
síntese de purinas, interferindo na síntese
início, atingindo cifras superiores a 110 FL,
de DNA das células neoplásicas;
o Inibe enzima timidina-metil-transferase  Anisocitose e poiquilocitose acentuadas,
(enzima importante na síntese de
purinas)  inibe síntese de purinas;
 Presença de corpos de Howell-Jolly e de OBS: Devemos lembrar, também, que a deficiência de o Níveis de até 50 a 250 nmol/L podem
eritroblastos. vitamina B12 pode levar a aumentos do folato no sangue: ser encontrados em estados de 13
 Leucopenia geralmente é observada, com como a cobalamina é necessária para a manutenção do carência dessas vitaminas.
plaquetas normais ou diminuídas e com os folato no interior das células, em sua ausência, este se  A insuficiência renal e a depleção do volume
neutrófilos segmentados apresentando “desvia” para o soro. intravascular podem ocasionar elevação nos
hipersegmentação nuclear característica. valores de homocisteína e ácido metilmalônico.
 B12 sérica entre 200-300 pg/ml não afasta a
B) Dosagem de Cobalamina e Folato Séricos deficiência da vitamina, ao mesmo tempo que um ATENÇÃO! As elevações da homocisteína e do ácido
 Níveis normais de vit B12: 200 e 900 pg/ml. valor do folato sérico entre 2-4 ng/ml também metilmalônico só fazem o diagnóstico de deficiência de ácido
Entre 200-300 pg/ml (normal baixa): incerteza. não exclui a carência de ácido fólico. Nesses casos, fólico e vitamina B12 na vigência de manifestações clínicas
 B12 sérica acima de 300 pg/ml torna improvável a confirmação deve ser realizada pela dosagem do e/ou hematológicas compatíveis!
o diagnóstico de carência da vitamina, enquanto ácido metilmalônico no soro ou urina e pela
que uma dosagem abaixo de 200 pg/ml pesquisa do folato eritrocitário. D) Outros Achados
praticamente o confirma.  ↑Níveis de LDH e bilirrubina indireta –
destruição aumentada de precursores das
OBS: A dosagem da B12 pode sofrer influência de células vermelhas no interior da medula óssea
C) Dosagem de Ácido Metilmalônico e
artefatos provocados pelo radioimunoensaio e por (eritropoiese ineficaz).
Homocisteína
hepatopatia crônica – valores falsamente elevados.  Enquanto nas anemias hemolíticas a média está em
 Melhor parâmetro para o diagnóstico e
diferenciação entre as deficiências de vitamina B12 torno de 580 U/ml, na megaloblastose encontra-
A presença de mieloma, gravidez, deficiência
e ácido fólico. se um LDH ao redor de 3.800 U/ml (normal = até
concomitante de folato, anemia aplástica e altas doses de
 Ácido metilmalônico encontra-se elevado 240 U/ml).
vitamina C nos fornecem valores falsamente baixos.
apenas na deficiência de cobalamina.  Contagem de reticulócitos normal ou baixa,
 Folato sérico: 2,5 a 20 ng/ml. o Seus valores normais situam-se entre 70 diferenciando-a definitivamente das anemias
o Colher em jejum e em pacientes sem e 270 nmol/L. hemolíticas macrocíticas.
história de anorexia. o Em pacientes deficientes em
IMPORTANTE! Uma vez estabelecido o diagnóstico de
o Faixa de incerteza: entre 2-4 ng/ml  cobalamina, podemos encontrar níveis de
dosar folato eritrocitário. 3.500 até 2.000.000 nmol/L. anemia megaloblástica por carência de vitamina B12, o
 diagnóstico de anemia perniciosa deve ser pesquisado
 Um folato sérico abaixo de 2 ng/ml torna A homocisteína (n = 5-14 nmol/L) tem seus
valores elevados tanto na deficiência de através da dosagem do anticorpo antifator intrínseco.
provável o diagnóstico de carência de folato,
enquanto que acima de 4 ng/ml, em termos cobalamina quanto na de folato.  Sensibilidade 50-70%, e especificidade ~100%.
práticos, exclui este diagnóstico.  Biópsia gástrica não é obrigatória (pouca
especificidade), mas quando realizada revela a
existência de gastrite atrófica tipo A (atrofia intestinal, insuficiência pancreática c. Iniciamos tratamento empírico
acentuada da mucosa corpo e fundo gástrico). exócrina, hiperproliferação bacteriana e, com metronidazol (250 mg, de 14
 Teste de Schilling não é mais empregado de principalmente, de anemia perniciosa 8/8h) + cefalexina (250 mg de 6/6h), e o
rotina (trabalhoso, pouco disponível, não- (deficiência de FI), sempre a etiologia mais teste com a vitamina B12
padronizado). provável para a carência de B12. oral marcada deve ser repetido
7. Para isso, prosseguimos a 2ª fase do teste, depois de quatro dias de
E) Teste de Schilling (DESUSO) que é dividida em três etapas: antibioticoterapia.
1. Administração de 1.000 μg de a. Na primeira, administramos 8. Se a contagem urinária baixa a indetectável de
cianocobalamina intramuscular, a fim de vitamina B12 marcada ligada ao FI. Se vitamina B12 radioativa persistir, devemos
saturar os sítios receptores no organismo. Isso a vitamina B12 marcada for finalmente suspeitar de lesão dos receptores
se torna necessário, pois em indivíduos com detectada na urina, diagnostica-se ileais, como ocorre na doença de Crohn,
reservas baixas de vitamina B12, se anemia perniciosa, e o teste está linfoma, ressecção ileal, tuberculose
administrássemos somente a cobalamina concluído. Se, mesmo com a extensa do íleo, etc.
marcada (1a fase do teste), esta poderia ser administração de FI, obtivermos
incorporada para suprir as próprias contagens urinárias de vitamina TRATAMENTO – B12
deficiências corpóreas, não sendo B12 radioativa baixa, o problema  TTO via IM;
excretada na urina e dando a falsa não deve ser a carência desse fator.  Sob a forma de cianocobalamina ou
impressão de não ter sido absorvida. b. Consiste na ingestão de vitamina hidroxicobalamina.
2. Alguns autores recomendam que se inicie o B12 marcada junto com extrato
 1) Devem-se utilizar doses pequenas (100
tratamento dois meses antes do teste. pancreático (seis a oito comp. ou
mcg/dia durante 1 semana) e, a seguir, 2 doses
3. 2horas após, administra-se de 0,5 a 2 μg de três caps. com cobertura entérica). Se
semanais acompanhadas do exame de sangue
cianocobalamina por via oral marcada a vitamina B12 marcada for
periférico, pois após 3-5 dias há aumento dos
radioativamente. detectada na urina, estamos diante de
reticulócitos circulantes (crise reticulocitária).
4. A radioatividade é avaliada e medida na um caso de insuficiência pancreática
 2) Outra opção consiste em usar doses maiores de
urina de 24 ou de 72 horas. exócrina, mas, caso ela ainda não
1.000 mcg/dia por 2-7 dias e, a seguir, doses
5. Se, após a ingestão de cianocobalamina consiga ser detectada na urina, não se
semanais, mensais e, posteriormente, a cada 3
marcada por via oral, obtivermos cerca de pelo trata nem de anemia perniciosa nem
meses, a fim de manter os estoques.
menos 34% da dose em análise urinária, de insuficiência pancreática...
 3) Com a forma oral de cobalamina, vitamina B12
consideramos o teste normal. Nesse ponto, para afastarmos a
cristalina, 2 mg (2.000 μg) por dia, baseando-se
6. Em casos associados à baixa radioatividade suspeita de hiperproliferação
no princípio de que 1% da vitamina é absorvido
excretada na urina (0,5 a 8%), devemos bacteriana, partimos para a terceira
mesmo na ausência do FI.
afastar a possibilidade de má absorção etapa.
 Ocorre melhora/ regressão do quadro
neurológico (lesões sem caráter irreversível).
 ATBterapia quando a carência de vitamina B12 e e retornam ao normal dentro de 5-10 dias do A reposição profilática de ácido fólico está indicada
anemia megaloblástica são decorrentes de início da terapia. em todas as gestantes e em mulheres em 15
supercrescimento bacteriano.  O quadro neurológico possui uma resposta mais idade reprodutiva que façam uso de anticonvulsivantes, na
 Anemia perniciosa: acompanhamento regular com lenta, melhorando após 4-6 meses. dose de 400 μg/d.
endoscopia, pelo risco de desenvolvimento de Ca
Complicações do TTO Portadores de hemólise crônica e doenças
de estômago a partir da gastrite atrófica.
 Hipocalemia – devido ao consumo de potássio mieloproliferativas devem receber 1 mg/d de ácido
TRATAMENTO – FOLATO pelas células hematológicas em multiplicação fólico.
 Substituição ou interrupção, quando possível, de exagerada.
O ácido folínico deve ser usado de rotina em
drogas de ação antifolato. o Devemos ficar atentos, repondo e
pacientes que usam metotrexato, pirimetamina ou
o Recomenda-se o uso profilático de acompanhando o potássio sérico na 1ª
trimetoprim, pois este composto não é metabolizado na
ácido folínico, nos casos de uso de semana de tratamento, especialmente nas
antagonistas do ácido fólico. via da diidrofolato redutase, enzima inibida por essas
primeiras 48h, em que a queda pode
drogas. A dose é de 1 mg/d.
 Uso de ácido fólico medicamentoso na dose de 1 a 5 chegar a 2 mEq/L.
mg/ dia, VO, por 3 semanas.  Retenção de sódio – cuidado com cardiopata.
OBJETIVO 4. COMPREENDER OS MECANISMOS QUE LEVAM O
 Se o problema estiver na absorção, doses de até  Falsa melhora do paciente repondo folato – PACIENTE A APRESENTAR ANEMIA PÓS- GASTRECTOMIA.
15 mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a possui deficiência de B12.
necessidade do folato parenteral. A gastrectomia consiste na retirada de parte ou de
 PREVENÇÃO: medidas de educação alimentar e de PROFILAXIA todo o estômago, refazendo o trânsito gastrointestinal
identificação de substâncias que possam Existem três situações para as quais é através de anastomose com o duodeno (Billroth I - BI) ou
comprometer a absorção ou o metabolismo da recomendada, de rotina, a reposição profilática de jejuno (Billroth II - BII).
vitamina (p.ex. leite de cabra). vitamina B12:

Resposta ao TTO 1. Em todos os vegetarianos é recomendada a


 Pico reticulocitário 10-15% dentro de 5-7 dias; reposição de cobalamina em baixas doses (5-10 μg/d).
 Anemia começa a melhorar após 10 dias da
reposição e regride completamente após 1-2 2. RN e lactentes filhos de mães deficientes em
meses. cobalamina.
 Níveis elevados de ácido metilmalônico (na
3. Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12
carência de B12) e de homocisteína (na carência
(gastrectomizados, com anemia perniciosa, acloridria ou Com a retirada parcial ou total do estômago há
de ambos) começam a reduzir em 48h
insuficiência pancreática). Aqui, para compensar a remoção de todo antro e consequente diminuição na
disabsorção, as doses são maiores, cerca de 2.000 μg/d. produção de gastrina e redução do estímulo para
secreção de pepsina, com prejuízo da digestão de OBJETIVO 5. DISCUTIR A IMPORTÂNCIA DO  Dumping precoce: durante ou logo após uma refeição
proteínas, principalmente colágeno. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE (em 15-30 minutos) e são geralmente 16
GASTRECTOMIZADO. gastrointestinais e vasomotores: náuseas,
Ocorre também diminuição da secreção de vômitos, diarreia explosiva, dor abdominal,
ácido clorídrico (HCl) e do fator intrínseco.  Complicações pós-gastrectomia tardias: rubor facial, tonteira, taquicardia e diaforese.
 Síndrome de Dumping – esvaziamento  Estes sintomas resultam da presença no
 Os pacientes com gastrectomia podem gástrico acelerado; duodeno de um conteúdo hiperosmolar, num
desenvolver, ao longo do tempo, anemia
 Gastrite alcalina; conjunto de três fenômenos:
decorrente da ressecção gástrica.
 Síndromes de alça eferente e da alça o (1) distensão duodenal produzida pelo
 FERROPRIVA – é consequente à diminuição da
aferente; bolo alimentar;
produção de HCl, responsável por favorecer a
 Distúrbios nutricionais – perda de peso o (2) rápida contração do volume
absorção de ferro, mantendo-o na forma
(expressão direta do déficit energético), sanguíneo circulante devido ao
ferrosa, que é melhor absorvido.
anorexia; deslocamento de líquido para a luz
o A absorção pode também ser intestinal (por osmose);
o ↓capacidade de armazenamento do
prejudicada na gastrectomia Billroth II,
estômago  plenitude gástrica com o (3) liberação de hormônios vasoativos
visto que o ferro é absorvido no
aumento da distensão abdominal = fator (serotonina, bradicinina e peptídeo
duodeno.
inibidor fisiológico do apetite  intestinal vasoativo).
o A diminuição da ingestão alimentar,
↓ingestão alimentar;  Dumping tardio ocorrem de 1-3h após uma
com consequente diminuição da
ingestão de ferro, também contribui. o Aumento na concentração de refeição e parecem estar relacionados à
hormônios e peptídios relacionados hipoglicemia (numa espécie de hiperinsulinemia
 MEGALOBLÁSTICA – consequente à retirada da
com a inibição do apetite – CCK, PYY), reativa a uma elevação inicial muito rápida da
mucosa gástrica responsável pela produção do fator
neurotensina. glicemia).
intrínseco, fundamental à absorção de vitamina
 TTO DIETÉTICO – evitando o consumo de
B12 no íleo terminal. Síndrome de Dumping alimentos ricos em carboidrato e fazendo
 Quando da reconstrução do trânsito, através de  Ocorre sempre que a função do piloro é pequenas refeições, com maior frequência;
anastomose com o jejuno, também a alça cega, prejudicada por piloroplastia,
formada pelo duodeno, pode favorecer a gastroduodenostomia (Billroth I) ou Gastropatia por Refluxo Biliar (antiga “Gastrite Alcalina”)
síndrome de proliferação bacteriana, gastrojejunostomia (Billroth II),
contribuindo desta forma, para a diminuição de A estrutura esfincteriana do piloro funciona tanto
 Decorrente do rápido esvaziamento gástrico pós-
como barreira ao esvaziamento rápido do estômago
absorção de vitamina B12.
prandial e pode ser dividida em sintomas iniciais e
(dumping), como impede que o conteúdo alcalino do
tardios – “dumping precoce” (+ comum) e
duodeno retorne ao estômago.
“dumping tardio”.
 Resulta da perda da estrutura pilórica, sendo bem fenômenos: volvo da alça, dobradura e
mais comum na reconstrução à BII. angulação, torção, aderência, estenose da
 O refluxo do conteúdo intestinal para o estômago anastomose gastrojejunal, hérnia etc.
(sais biliares e a lisolecitina) é lesivo para a mucosa  QC: quando ingere alimentos, as secreções
deste órgão, podendo resultar em gastropatia pancreáticas e hepatobiliares são derramadas em
química, caracterizada por lesão epitelial, edema e uma alça aferente parcialmente obstruída,
vasodilatação. causando distensão e dor.
 As pregas da mucosa encontram-se dilatadas e  Quando a pressão dentro da alça cega chega a um
eritematosas, podendo haver erosões. valor tal que consegue vencer a barreira da
 Os sintomas clássicos são dor abdominal em obstrução, as secreções “duodenais” acabam indo
queimação contínua associada a vômitos subitamente para o estômago, provocando
biliosos sem relação precisa com a alimentação. vômito bilioso (sempre sem alimentos) e muitas
 EDA com biópsia evidencia a gastrite. vezes em jato, seguido do alívio dos sintomas (a
alça esvaziou...).
 Cintilografia biliar com ácido iminodiacético
(HIDA) confirma a presença de refluxo alcalino para  TTO: reoperação com reconstrução do tipo
o remanescente gástrico. gastrojejunostomia em Y de Roux.
1) ABORDAR O SEGMENTO LABORATORIAL PÓS-
 TTO CIRÚRGICO: gastrojejunostomia em Y de GASTRECTOMIA
Roux. A gastrectomia consiste na retirada de parte ou de
todo o estômago, refazendo o trânsito gastrointestinal
Síndrome da Alça Aferente através de anastomose com o duodeno (Billroth I - BI) ou Com a retirada parcial ou total do estômago há remoção
de todo antro e consequente diminuição na produção de gastrina
 Pode ocorrer somente nos pacientes jejuno (Billroth II - BII). e redução do estímulo para secreção de pepsina, com prejuízo da
submetidos à gastroenterostomia do tipo BII. digestão de proteínas, principalmente colágeno.
 A alça aferente corresponde ao duodeno e Ocorre também diminuição da secreção de ácido
clorídrico (HCl) e do fator intrínseco.
continua a receber as secreções pancreáticas e
Os sintomas observados, podem variar
biliares, que ganham o interior da alça quando nos consideravelmente e estar sujeitos à susceptibilidade individual,
alimentamos. às comorbidades presentes no pré-operatório e à qualidade dos
o A confecção de alça aferente com procedimentos cirúrgicos realizados.
tamanho superior a 30 a 40 cm tem sido Anorexia
Em muitos doentes, a ingestão alimentar torna-se
implicada na ocorrência desta insuficiente podendo atingir cerca de 15% da mesma. Vários
complicação. autores demonstram que a diminuição da ingestão alimentar dos
 Na síndrome, a alça pode ter seu lúmen doentes gastrectomizados está relacionada com o receio de comer,
semiobstruído próximo ao estômago como como meio de evitar os sintomas pós-prandiais que normalmente
apresentam: plenitude e distensão gástrica, diarréia, dor
consequência de qualquer um desses
abdominal, sudorese, taquicardia, hipoglicemia, saciedade
precoce e disfagia. A diminuição da capacidade de
armazenamento do estômago causa aparecimento da plenitude
gástrica com aumento da distensão abdominal, fator fisiológico
inibidor do apetite, que contribui para a diminuição da ingestão
alimentar. Além disso há um aumento da concentração de A suplementação de vitamina B12 após a cirurgia Gastropatia por Refluxo Biliar (antiga “Gastrite Alcalina”)
hormônios e peptídios relacionados com a inibição do é essencial, pois devido a retirada da mucosa gástrica o A estrutura esfincteriana do piloro funciona tanto como
apetite. São eles: a colecistocinina (CCK), o polipeptídio paciente não produz mais o FI e consequentemente a barreira ao esvaziamento rápido do estômago (dumping), como
YY (PYY) e a neurotensina. absorção de B12 se torna falha. impede que o conteúdo alcalino do duodeno retorne ao estômago.
A CCK é conhecida como o hormônio da Complicações pós-gastrectomia tardias: Resulta da perda da estrutura pilórica, sendo bem mais
saciedade, por estimular a libertação de calcitonina e  Síndrome de Dumping – esvaziamento gástrico comum na reconstrução à BII.
ocitocina, também inibidores do apetite, e diminuir o acelerado; O refluxo do conteúdo intestinal para o estômago (sais
esvaziamento gástrico. De igual forma, a neurotensina atua  Gastrite alcalina; biliares e a lisolecitina) é lesivo para a mucosa deste órgão,
aumentando a atividade simpática ou diminuindo o apetite  Síndromes de alça eferente e da alça aferente; podendo resultar em gastropatia química, caracterizada por lesão
estimulado pelo jejum.  Distúrbios nutricionais – perda de peso epitelial, edema e vasodilatação.
Perda de peso (expressão direta do déficit energético), anorexia; As pregas da mucosa encontram-se dilatadas e
A perda de peso é a expressão direta do déficit o ↓capacidade de armazenamento do eritematosas, podendo haver erosões.
energético, pela diminuição de ingestão alimentar, estômago  plenitude gástrica com Os sintomas clássicos são dor abdominal em queimação
podendo estabilizar alguns meses após a cirurgia, mas aumento da distensão abdominal = fator contínua associada a vômitos biliosos sem relação precisa com a
permanecer ainda abaixo do peso existente no período pré- inibidor fisiológico do apetite  alimentação.
operatório. A não recuperação total do peso, está ↓ingestão alimentar; EDA com biópsia evidencia a gastrite.
diretamente relacionada com a redução da ingestão o Aumento na concentração de hormônios Cintilografia biliar com ácido iminodiacético (HIDA)
alimentar e a má absorção de nutrientes, associadas à e peptídios relacionados com a inibição confirma a presença de refluxo alcalino para o remanescente
consequência da progressão da doença de base. do apetite – CCK, PYY), neurotensina. gástrico.
A perda de peso é mais frequente e intensa no Síndrome de Dumping TTO CIRÚRGICO: gastrojejunostomia em Y de Roux.
grupo de doentes submetidos a gastrectomia total, visto ser Ocorre sempre que a função do piloro é Síndrome da Alça Aferente
esta uma cirurgia mais agressiva e com a presença de prejudicada por piloroplastia, gastroduodenostomia Pode ocorrer somente nos pacientes submetidos à
patologia de base que, muitas vezes contribui para esse (Billroth I) ou gastrojejunostomia (Billroth II). gastroenterostomia do tipo BII.
emagrecimento. Decorrente do rápido esvaziamento gástrico pós- A alça aferente corresponde ao duodeno e continua a
Os pacientes com gastrectomia podem prandial e pode ser dividida em sintomas iniciais e tardios receber as secreções pancreáticas e biliares, que ganham o interior
desenvolver, ao longo do tempo, anemia decorrente da – “dumping precoce” (mais comum) e “dumping tardio”. da alça quando nos alimentamos.
ressecção gástrica: Dumping precoce: durante ou logo após uma refeição (em A confecção de alça aferente com tamanho superior a 30
 FERROPRIVA – é consequente à diminuição da 15-30 minutos) e são geralmente gastrointestinais e a 40 cm tem sido implicada na ocorrência desta complicação.
produção de HCl, responsável por favorecer a vasomotores: náuseas, vômitos, diarreia explosiva, dor Na síndrome, a alça pode ter seu lúmen semiobstruído
absorção de ferro, mantendo-o na forma ferrosa, abdominal, rubor facial, tonteira, taquicardia e diaforese. próximo ao estômago como consequência de qualquer um desses
que é melhor absorvido. A absorção pode Estes sintomas resultam da presença no duodeno fenômenos: volvo da alça, dobradura e angulação, torção,
também ser prejudicada na gastrectomia Billroth de um conteúdo hiperosmolar, num conjunto de três aderência, estenose da anastomose gastrojejunal, hérnia etc.
II, visto que o ferro é absorvido no duodeno. A fenômenos: Quadro clínico: quando ingere alimentos, as secreções
diminuição da ingestão alimentar, com (1) distensão duodenal produzida pelo bolo pancreáticas e hepatobiliares são derramadas em uma alça
consequente diminuição da ingestão de ferro, alimentar; aferente parcialmente obstruída, causando distensão e dor.
também contribui. (2) rápida contração do volume sanguíneo Quando a pressão dentro da alça cega chega a um valor
 MEGALOBLÁSTICA – consequente à retirada circulante devido ao deslocamento de líquido para a luz tal que consegue vencer a barreira da obstrução, as secreções
da mucosa gástrica responsável pela produção do intestinal (por osmose); “duodenais” acabam indo subitamente para o estômago,
fator intrínseco, fundamental à absorção de (3) liberação de hormônios vasoativos provocando vômito bilioso (sempre sem alimentos) e muitas
vitamina B12 no íleo terminal. (serotonina, bradicinina e peptídeo intestinal vasoativo). vezes em jato, seguido do alívio dos sintomas (a alça esvaziou...)
 Quando da reconstrução do trânsito, através de Dumping tardio: ocorre de 1-3h após uma refeição e TTO: reoperação com reconstrução do tipo
anastomose com o jejuno, também a alça cega, parece estar relacionado à hipoglicemia (numa espécie de gastrojejunostomia em Y de Roux.
formada pelo duodeno, pode favorecer a hiperinsulinemia reativa a uma elevação inicial muito Acompanhamento
síndrome de proliferação bacteriana, rápida da glicemia). Verificou-se que alguns doentes, decorridos 3 meses
contribuindo desta forma, para a diminuição de TTO DIETÉTICO – evitando o consumo de alimentos após a cirurgia GI, descreveram alterações no sabor dos alimentos
absorção de vitamina B12. ricos em carboidrato e fazendo pequenas refeições, com e bebidas e que este facto tinha contribuído para a anorexia e
maior frequência. consequentemente para a diminuição da ingestão alimentar. A
diminuição de alimentos nutritivos da dieta, afeta não só o dieta e a sua distribuição ao longo do dia. Se necessário, deficiência do ácido fólico até doenças devastadoras como a
estado psicológico dos doentes com carcinoma gástrico, pode prescrever-se um polivitamínico, para evitar as leucemia mieloide aguda ou a anemia aplásica.
como também o seu estado fisiológico. Este fato sugere deficiências de determinados micronutrientes, como a Principais causas:
que, quando se procura melhorar a qualidade de vida dos vitamina D, vitaminas do complexo B, cálcio e ferro.  Hematopoiese inefetiva com morte celular na própria
doentes, não se pode desprezar o estudo do seu estado Segundo uma revisão bibliográfica de Cristino e MO
nutricional. Uma vez que a condição advinda da própria Bicalho, os doentes gastrectomizados devem receber um  Formação de células defeituosas que são rapidamente
patologia e do estado socioeconômico dos doentes não acompanhamento nutricional contínuo e rigoroso, uma vez removidas da circulação
pode ser alterada, a sua qualidade de vida pode ser que existe a necessidade de modificação da dieta de forma  Sequestro e/ou destruição periférica das células pela
melhorada através do seu estado nutricional. Da mesma qualitativa e quantitativa, de modo a assegurar uma ação de anticorpos.
forma, na avaliação e recuperação da qualidade de vida no adequada ingestão alimentar de acordo com as suas Sinais e sintomas:
pós-operatório, não devem ser subestimados os problemas necessidades nutricionais.  Anemia: palidez, fadiga e dispneia
de autoimagem e de reinserção pessoal no núcleo familiar 4.  Trombocitopenia: púrpura, hemorragia e hematomas
e social.  Neutropenia: propensão a doenças e febre
A avaliação nutricional mensura de modo OBJETIVO 6. DISCUTIR O Em decorrência da imunossupressão os sinais e sintomas
estático compartimentos corporais e examina as alterações característicos da resposta inflamatória ficam comprometidos. O
causadas pela desnutrição. A avaliação metabólica inclui a DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS
PANCITOPENIAS. aumento da temperatura, nesses casos, pode representar o único
análise das estruturas e funções de órgãos e sistemas, de indício de um processo infeccioso, o que implica numa
alterações metabólicas relacionadas com a perda de peso, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS observação cuidadosa e precisa dos picos acima de 37 graus.
de massa magra e outros compartimentos corporais, e a PANCITOPENIAS Mais frequentes em: leucemias, neuroblastoma, linfomas
resposta metabólica à intervenção nutricional. É a diminuição de células hematológicas da Distúrbios medulares:
Desenvolver um plano alimentar equilibrado e periferia: hemácias, plaquetas e leucócitos.  Anemia aplástica
individualizado no momento da alta hospitalar, que inclua Critérios diagnósticos:
 Anemia megaloblástica
uma estratégia para colmatar as necessidades nutricionais  Leve:
 Mielodisplasia
diárias, recorrendo a recomendações específicas e baseado o Ht < 26%
 Mielofibrose
em preferências alimentares é uma prática aconselhada em o Leucócitos > 2500/microlitro
doentes gastrectomizados. o Plaquetas > 75.000/microlitro  Doenças linfoproliferativas
Nos primeiros 30 dias, a dieta deverá manter-se  Moderado:  Carcinomas com envolvimento medular
de consistência mole. Após este período, há uma evolução o Ht: entre 20 e 26% Distúrbios não medulares:
da dieta para a de consistência normal, podendo introduzir- o Leucócitos entre 1500 e 2500/microlitro  Hiperesplenismo
se gradualmente alimentos de fácil digestão, de acordo o Plaquetas entre 45.000 e  Efeito de drogas
com a capacidade de tolerância do doente. 75.000/microlitro  Doenças inflamatórias (ex., LES)
São mencionados aos doentes alguns conselhos  Grave:  Doenças infecciosas (tuberculose, Aids, Leishmaniose,
úteis que podem ajudar a melhorar a sua qualidade de vida, o Ht < 20% Brucelose)
tais como: comer calmamente mastigando bem os o Leucócitos < 1500/microlitro Pode ser em decorrência das metástases para a medula
alimentos, de forma a facilitar a digestão; fazer refeições o Plaquetas < 45.000/microlitro óssea (em carcinomas de mama, próstata e pulmão,
de pequeno volume; evitar grandes períodos de jejum; não Os pacientes com pancitopenia podem ser principalmente); da fibrose medular (podendo ser secundária a
se deitar imediatamente após as refeições, não ingerir os divididos em dois grandes grupos: os que estão fazendo uma infiltração neoplásica pela leucemia ou carcinoma
alimentos na posição horizontal; não praticar atividades tratamento com quimioterapia citotóxica e os outros. Nos metastático) da necrose medular (neoplasias hematológicas,
físicas exageradas imediatamente após as refeições; beber pacientes que recebem quimioterapia citotóxica não é anemia falciforme), da deficiência nutricional: ácido fólico e
cerca de 1 a 1,5 L de água por dia, de preferência no necessário realizar muitos estudos adicionais de natureza vitamina B12, especialmente da insuficiência medular secundária
intervalo das refeições. diagnóstica, pois todas as investigações se encaminharam a uma leucemia aguda induzida pelo tratamento com agentes
A introdução de suplementos nutricionais orais, para o manejo de suporte até que se recupere a da alquilantes (tratamento do mieloma múltiplo, da doença de
somente deve ser considerada se a alimentação por via oral mielossupressão. Os pacientes que apresentam Hodgkin, CA de ovário e do carcinoma pulmonar de pequenas
for insuficiente para atingir as suas necessidades diárias e pancitopenia sem casa aparente requerem uma células). Quimioterapia, alguns modificadores da resposta
o doente apresentar dificuldade em manter o seu peso investigação diagnóstica ordenada pois o âmbito biológica, corticosteroides, podem provocar a diminuição da
corporal. Nestes casos, podem utilizar-se suplementos diagnóstico vai desde doenças relativamente triviais como formação de células na MO.
orais hipercalóricos, tendo em atenção a osmolaridade da Medula óssea hipocelular
1. Anemias aplásticas adquiridas: (2) benzeno ou outros produtos químicos (ex.:
 Medicamentos – citotóxicos e não citotóxicos inseticidas);
(cloranfenicol) (3) uma série de drogas, especialmente cloranfenicol,
 Radiação fenilbutazona e quimioterápicos citotóxicos;
 Agentes químicos – Benzeno, DDT (4) infecções virais do tipo hepatite não-A/não-B/ não-C
 Doenças autoimunes (o agente desta forma de hepatite ainda é desconhecido),
 Infecções: Hepatites, HIV, EBV, CMV, mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr) ou infecção pelo
Parvovírus HIV;
 Hemoglobinúria Paroxística Noturna (5) reação transfusional enxerto versus hospedeiro; e
(6) outros fatores, como fasciite eosinofílica, transplante
 Gestação
2. Anemias aplástica congênitas: hepático na hepatite fulminante etc.
Há relatos de casos de anemia aplásica iniciada durante
 Disqueratose congênita
a gravidez. Em algumas pacientes, houve regressão espontânea do
 Anemia de Fanconi
- Avaliação do sangue (morfologia) e quadro ao término da gestação. Nestas pacientes, a aplasia sempre
Medula óssea celular
reticulócitos retorna em gestações subsequentes. O mecanismo fisiopatogênico
1. Doença primária da medula óssea:
- Avaliação da medula óssea permanece um mistério.
 Mielodisplasia Aplasias Congênitas
Mielograma
 Leucemias agudas Anemia de Fanconi
Biópsia de medula óssea
 Hemoglobinúria Paroxística Noturna Trata-se de uma doença genética, com herança
• Medula óssea normo ou hipercelular
 Síndrome hemofagocítica • Medula óssea hipocelular autossômica recessiva, que se caracteriza por uma forte
2. Secundária a doenças sistêmicas: ANEMIA APLÁSICA “instabilidade genômica”, isto é, o DNA das células é suscetível
 Tumores metastáticos “Estado de pancitopenia associado a uma biópsia a quebras e translocações. Esses pacientes desenvolvem uma
 Autoimunes (LES, Sjögren) de medula óssea acelular ou hipocelular, contendo menos anemia aplásica severa associada a uma série de anomalias
 Nutricionais (vit B12, folatos) de 30% do espaço medular ocupado por células congênitas: polegares anômalos ou ausentes, baixa estatura
 Infecções (sepse, vírus, micobactérias) hematopoiéticas”. (nanismo), manchas café com leite na pele, anomalias renais (ex.:
 Doenças de depósito (Gaucher) O restante da medula contém apenas células rim pélvico, hipoplasia renal), microcefalia, retardo mental.
 Anatômica (hiperesplenismo) adiposas. Também há risco aumentado de câncer, especialmente de cabeça
Abordagem diagnóstica A anemia aplásica ocorre geralmente devido a e pescoço e leucemias.
Anamnese uma lesão da célula-tronco (stem cell) – injúria tipo I. A O diagnóstico é dado na presença das manifestações
- Sintomas (dependem da gravidade) aplasia idiopática, a anemia de Fanconi, a lesão por clínicas típicas ou por estudos de cariótipo, revelando “quebras
- Anemia = cansaço, dispnéia aos esforços, fraqueza radiação ionizante, benzeno e cloranfenicol são exemplos cromossomiais”, quando o material é cultivado em um meio
- Neutropenia = infecções recorrentes deste mecanismo. Outras drogas e as infecções virais contendo diepoxibutano. O uso de androgênios nestes pacientes
- Plaquetopenia = sangramentos espontâneos ou após provavelmente acometem os progenitores mais tardios, tem tido bons resultados, no entanto, a melhor chance de cura é o
pequenos traumas isto é, que já sofreram algum grau de maturação – injúria transplante de células-tronco hematopoiéticas.
- Avaliar uso de drogas, infecções prévias, exposição tipo II. Em qualquer dos dois tipos, o mecanismo de injúria Disceratose congênita
a químicos parece ser de natureza autoimune, dependente de linfócitos É uma rara síndrome hereditária, de herança autossômica
- Avaliar história familiar T ricos em interferon-gama. A resposta ao tratamento dominante ou recessiva, caracterizada por anormalidades
imunossupressor corrobora tal impressão. O interferon- ungueais, hiperpigmentação, leucoplasia das mucosas e anemia
gama é uma citocina capaz de induzir apoptose nas células aplásica. O retardo de crescimento também é comum.
progenitoras da medula óssea. Quadro clínico:
Aplasias adquiridas  ASTENIA – Indisposição física, fatigabilidade e cansaço
Em cerca de 50% dos casos a anemia aplásica aos esforços predominam.
adquirida não tem causa conhecida: é a chamada anemia  HEMORRAGIA – Sangramento espontâneo ou causado
aplásica/hipoplásica idiopática. No restante, a aplasia da por pequeno trauma é consequência de plaquetopenia.
medula se relaciona a algum fator desencadeante, que pode  FEBRE – Secundária à neutropenia. Associada a
ser: infecções bacterianas e fúngicas.
(1) radiação ionizante;
Exame físico:  Leucemia Aguda Aleucêmica;
 Palidez cutâneo-mucosa  Mieloma Múltiplo; 21
 Petéquias na pele ou conjuntivas
 Equimoses  Tricoleucemia;
 Sangramento gengival  Linfo-histiocitose hemofagocítica;
 Algum sinal de infecção
 Não há hepatoesplenomegalia. Aplasia Secundária a Doenças Sistêmicas
Achados laboratoriais:  Anemia por ocupação medular (“Mieloftísica”);
 Pancitopenia (regra);
 Reticulocitopenia < 1%;
 Linfomas;
 Normo ou macrocítica (comum);  Carcinoma Metastático;
 Plaquetometria baixa ou muito baixa < 20.000;  Tuberculose disseminada;
 Predomínio de linfócitos com queda expressiva de
 Sarcoidose;
neutrófilos < 500; o Celularidade da medula óssea <
20%.  Anemia Megaloblástica;
A confirmação do diagnóstico de anemia aplásica é  Hiperesplenismo;
feita pela biópsia de medula óssea (e não pelo aspirado ou
mielograma!), que irá revelar menos de 30% do espaço medular  Lúpus Eritematoso Sistêmico;
ocupado por células e o restante ocupado por tecido adiposo.  Infecção Bacteriana ou Viral grave;
 SIDA (mielodisplasia relacionada ao HIV);
CAUSAS DE PANCITOPENIA
ANEMIA APLÁSICA
Doenças Primárias da Medula Óssea
 “Estado de pancitopenia associado a uma
 Anemia Aplásica Idiopática;
biópsia de medula óssea acelular ou
 Anemia Aplásica Secundária;
hipocelular, contendo menos de 30% do
 Anemia Aplásica Congênita (Anemia de Fanconi e espaço medular ocupado por células
outras); hematopoiéticas”.
 Disceratose Congênita;  O restante da medula contém apenas
 Mielodisplasias; células adiposas.
 Pancitopenia autoimune idiopática;  QC:
 Hemoglobinúria Paroxística Noturna; o ASTENIA – Indisposição física,
 Mielofibrose Idiopática (Metaplasia Mieloide fatigabilidade e cansaço aos
Agnogênica); esforços predominam.
o HEMORRAGIA – Sangramento
espontâneo ou causado por
pequeno trauma é consequência
de plaquetopenia.
Ariane Santana – MEDICINA UESB (VCA) – TURMA XII – MÓDULO FADIGA

o FEBRE – Secundária à neutropenia.


Associada a infecções bacterianas e 22
fúngicas.
 EF:
o
Palidez cutâneo-mucosa,
o
Petéquias na pele ou conjuntivas,
o
Equimoses,
o
Sangramento gengival ou
o
Algum sinal de infecção
o
Não há hepatoesplenomegalia.
 ACHADOS LABORATORIAIS:
o Pancitopenia (regra);
o Reticulocitopenia < 1%;
o Normo ou macrocítica (comum);
o Plaquetopenia baixa ou muito baixa <
20000;
o Predominio de linfócitos com queda
expressiva de neutrófilos <500;
o Celularidade da medula óssea <20%