UTILISATION

DES PRODUITS DE
CONTRASTE

Olivier Clément

QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (LZW )
sont requis pour visionner cette image. Hôpital Européen Georges Pompidou,
Paris
 FREQUENCES
Nbre % Injectés Nbre
Examen Ex injecté
Scanner 11 M 45% 5M

IRM 5M 30% 1,5 M

Ratio 45% 30%

Gd/I
 Etude de Katayama

PDC Ionique de Haute PDC non Ionique et de

Osmolalité Basse Osmolalité
Nombre de patients inclus 169 284 168 363
Nombre Total de Réactions 12,66 % 3,13 %
(%)
Sévère 0,22 % 0,04 %
Très Sévère 0,04 % 0,004 %
Décès 0,0006 % 0,0006 %
 Fréquence des Décès

Produit de Contraste Nombre Fréquence Intervalle de

(par millions) confiance à 95 %
Haute Osmolalité 3 / 257 059 11,7 2,4 – 34,1
Basse Osmolalité 1 / 256 443 3,9 0,1 – 21,7
 Réactions aux Agents de Contraste

CŒUR NEURO RESPIRA CUTANÉ DIGESTIF RENAL

TOIRE

Immédiates Angor Epilepsie Asthme Rash Nausées

Vaso-vagal Oedeme Urticaire Vomisse
(< 1 h) Laryngé ments

Tardives Charge Charge Allergie Insuffi

(< 1 sem)) Osmotique Osmotique Type 4 sance
Œdème Rénale
Pulm
 REACTIONS
IMMEDIATES NON ALLERGIQUES
• Malaise vagal (pouls lent), hypoglycémie
• Angor
• Œdème Pulmonaire
• Crise convulsive
• Extravasation
Traitement approprié
 REACTIONS
IMMEDIATES ALLERGIQUES

• Signes Cutanés
• Digestifs
• Respiratoires
• Cardio
Cardio--vasculaires (pouls rapide)

Choc Anaphylactique ?
 REACTIONS RETARDEES

• Néphropathie
• Thyroïde
• Femme enceinte
• Allaitement
• Extravasation
 Causes

• Activation de substances vasoactives

(histamine, tryptase, complément,
leucotriènes)
• Mécanisme de Lalli
• Chemotoxicité: hypertonicité, ionicité
• Mécanisme allergique
 Fiches de Recommandations
• Comité Interdisciplinaire de Recherche et de
Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie

• Recommandations pour la pratique clinique

• En ligne : www.sfrnet.org (français et anglais)

 Fiches SFR CIRTACI

• BUT: guideline

• Situations cliniques fréquentes (Rein,

Diabète, Jeûne, Extravasation, Allaitement,
Grossesse)

• Consensus professionnel : groupe de travail

interdisciplinaire
 Fiches Publiées en Ligne

• Prévention de l’insuffisance rénale

• Diabète
• Jeûne
• Extravasation
• Allaitement
• Grossesse
 Fiches récentes

• PdC et Thyroïde

• Allergic Reactions

• Fibrose systémique néphrogénique

 Points Clés : REIN

• Facteurs de risque

– Clearance creatinine
< 30 ml/min : pas injection

– Clearance entre 30 et 60 :
hydrater
 Points Clés : REIN

• Facteurs de risque

– Diabète avec insuffisance rénale

– Deshydratation

– Médicaments (AINS, chimiothérapie)

 Formule de Cockcroft

• Cl créat (ml/min) =1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm

(µmoles/l) chez l’homme

• Cl créat (ml/min) = 0,85 x 1,23 x (140-âge) x poids / créat

plasm (µmoles/l) chez la femme
Toxicité rénale : Facteurs de risque
Facteurs de risques liés à l’examen

Répétition de l'examen (moins de 5 jours entre deux injections)

Dose élevée de produit de contraste

Injection intra-artérielle
 Toxicité Rénale : Prévention
AVANT

• Peser rapport bénéfice/risque

• Tenir compte des néphrotoxiques
• Intervalle de 3J entre deux examens
• Si créat > 200 µmol/l ou Clearance <30,
prendre avis néphrologique
Toxicité Rénale : Prévention
PENDANT : HYDRATER

• soit per os : 2 litres d’eau dont un de type Vichy ou

Badoit pendant les 24 heures précédant et pendant
les 24 heures suivant l’injection de PCI
• soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de
sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté
isotonique pendant les 12h précédant et pendant les
12 heures suivant l’injection de PCI
Toxicité rénale : Prévention

APRES

• Doser la créatininémie
• 48 ou 72 heures après l’examen
 Acetylcysteine: Mucomyst

• Pas de preuve formelle dans la littérature

 Points Clés : DIABETE

• Metformine doit être

arrêtée 48 hrs après
l’injection
• Jeune
• Insuline
 DIABETIQUE : PREVENTION

• Doser créatinine
• Pas d’injection systématique
• Contraste non ionique basse osmolalité
• Pas de JEÛNE si IV: Hydrater
• Metformine arrêté le jour même
• Traitements par autres antidiabétiques
poursuivis
• Insuline poursuivie
 Points Clés : JEÛNE

• Pas de jeûne pour

injections
Intraveineuses
• PdC basse osmolalité
 Points Clés : JEÛNE
• Vomissements > inhalation > Mendelsson

FAUX

• Fausse route si anesthésie de l’oropharynx

• Donc jeûne si anesthésie, pas pour injection
IV
 Points Clés : GROSSESSE

• Risque irradiation si utérus

dans le champ

• Risque du produit de
contraste
– Thyroïde du nouveau né si
injection > 12 SA
– Prévenir équipe obstétricale
 Points clés : ALLAITEMENT
• Passage dans le lait
• Demi vie 2 heures
• < 1 % excreté dans le lait maternel
dans les 24 heures après
administration
• < 1 % est absorbé par le tractus
digestif de l ’enfant
• = 0,01 % DE LA DOSE
MATERNELLE
• Pas de risque ?
• Suspendre l ’allaitement 24 heures ?
 EXTRAVASATION
• Plus fréquent avec les
injecteurs auto en CT
• 0,4 à 2 % des examens
• Gravité dépends du produit
injecté, du volume (>30ml
PHO, >100ml PBO)
• Dos de la main, dos du pied
 EXTRAVASATION

• Examen + surveillance le lendemain

• Signes de gravité
• Pansement avec glace
• Chirurgie exceptionnelle
 ALLERGIE

• Signes Cutanés
• Digestifs
• Respiratoires
• Cardio
Cardio--vasculaires (pouls rapide)

Choc Anaphylactique ?
 Classification de Ring et Messmer
Grade Peau-Muqueuses Gastro-Intestinal Respiratoire Cardiovasculaire
-Erythème généralisé
I - Urticaire Aucun Aucun Aucun
- Œdème de la face
- Œdème muqueuses
- Nausées - Toux - Tachycardie > 30 %
II - Idem - importantes - Dyspnée - Hypotension
à distance de (chute systolique > 30
l’injection %)
- Vomissements - Bronchospasme - Choc (PA syst<80
III - Idem - et/ou diarrhée - Cyanose et FC >100
en l’absence de beta
bloquant)
- Arrêt - Arrêt circulatoire
IV - Idem - - Idem - respiratoire
 DANS TOUS LES CAS :
• Stopper l ’injection
• Appeler à l ’aide
• Noter l ’heure
• Prendre le pouls, la tension
• Vérifier la voie veineuse
• Donner de l ’oxygène (bon pour tous les cas:
asthme, angor, vagal, anaphylaxie)
Choc Anaphylactique

Traitement
• Sur le dos, surélever les jambes
• Oxygène (6-
(6-10 l/min)
• Perfuser
- Cristalloïdes (sérum φ ou Ringer) 30 ml/kg IV
- puis, Colloïdes 30 ml/kg IV
• Adrénaline
- 0,1 mg IV répété toutes les 3 minutes
- si pas d‘accès IV, donner la 1ère dose en SC 0,3 mg)
- 0,01 mg/kg IV, max 0,3 mg chez l‘enfant
 DEVANT UNE REACTION
• Traiter le patient

• Prélever 2 tubes (Histamine Tryptase)

• Consultation allergologie 6 semaines après

• >mise en place de l ’Observatoire de la SFR

L’ « Allergie à l’iode » n ’existe PAS
« C ’est le plus grand mythe de la médecine moderne »

• Allergie aux Fruits de mer (protéine du

crustacé)
• Allergie aux antiseptiques cutanés: pas à
l ’iode (polyvidone de la Bétadine)
• Réactions allergiques aux PdC iodés
• 3 choses différentes : PAS D ’ALLERGIE
CROISEE
Il n’y a pas d’allergie à l’iode,

mais une réaction ou

éventuellement une allergie
à un produit de contraste iodé
 TERMINOLOGIE

• ALLERGIE / ANAPHYLAXIE :
= réaction immédiate, IgE-dépendante

• REACTION ANAPHYLACTOIDE :
- ressemble cliniquement à l’allergie
- peut être d’autre origine :
- histaminolibération non spécifique
- mécanisme non histaminique
 Histaminolibération in vivo
IgE-dépendante Non spécifique
Antigène
Toxicité
Basophile Mastocyte
Basophile
Histamine Histamine
Leucotriènes Leucotriènes Histamine
Tryptase
 CAS 1 TOG…, 26 sept 01

• Scanner Omni
• Urticaire généralisée
• Pas d ’ATCD allergie
• Tests: pas venue
PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3
Histamine (nmol/l) 2,7 1,7
Tryptase (µg/l) 16,4 8,1
 CAS 5 LES …, 29 janv 02

• Scanner Omni, 2 ATCD de scanner au

Xenetix
• Choc: rea avec adrénaline
• Pas d ’allergie
• Tests: + Omni 5/10
PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3
Histamine (nmol/l) 1305 2,2
Tryptase (µg/l) 76 7,4
 Conclusion

• Explorer les réactions allergiques

– Si non spécifique: réinjection autre produit +/-
prémédication
– Si spécifique PRODUIT CONTRE INDIQUE
A VIE , prémédication INOPERANTE
 Centres
Lille

Amiens
Cherbourg
Rouen
Caen Nancy
Reims
Paris
Strasbourg

Rennes

Tours Dijon
Nantes Besançon

Lyon
Saint-Etienne
Grenoble

Bordeaux

Nîmes Nice
Toulouse MontpellierMartigues
Marseille
Carte d’Allergique
Je soussigné : Dr__________________ certifie que
les tests cutanés pratiqués le : _____/_____/_____
concernant :

Mr
Mme
Melle

Nom : ____________________________________

Prénom : __________________________________
CARTE D’IDENTITE ont été positifs pour le(s) produit(s) de contraste
suivant(s) :
ALLERGIQUE 1- _______________________________________
A UN
2- _______________________________________
PRODUIT DE CONTRASTE
3- _______________________________________
EN
IMAGERIE L’injection de ce(s) produit(s) est contre
indiquée quelle que soit la voie d’injection

Fait à ___________________, le : ____/____/____

Cachet de l’Allergologue

Signature
 THYROIDE

• Iode: Apport journalier 150 µg/jour

• Iodures libres 50 µg/ml PDC
• l’effet Wolff-Chaikoff correspond au
blocage de l’hormonosynthèse thyroïdienne
en présence d’un excès d’iodures
 THYROIDE

• ENFANT: risque hypothyroidie

• ADULTE : risque hyperthyroidie

– CI: hyperthyroidie en poussée
 Chez l’enfant
• Moins d’injections
• Réactions moins fréquentes
• Nonionic iodinated intravenous contrast material-
related reactions: incidence in large urban
children's hospital--retrospective analysis of data in
12,494 patients
Callahan MJ, Radiology. 2009 674-81
• Optiray (UIV Scanner)
- Reaction mild : 47/12494 = 0,38%
- Reaction moderate : 10/12494 = 0,08%
- Reaction severe : 0
Réactions grade 1 et 2 (ACR)

Callahan, Radiology 2009

Conclusion : Produits de Contraste

• Validation de l’indication
• Prévention
– Hydratation
– Cockcroft
– Arrêter jeûne systématique
– Arrêter prémédication systématique
– Explorer les réactions allergiques