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La riabilitazione respiratoria in pazienti sottoposti ad intervento per

neoplasia polmonare: protocolli a confronto

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Simone Scarlata Pierluigi Granone

Università Campus Bio-Medico di Roma Catholic University of the Sacred Heart
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La riabilitazione respiratoria in pazienti sottoposti ad intervento
per neoplasia polmonare: protocolli a confronto
A. BUONOCORE1, A. ROMANELLI1, G. MAGRONE1, M. MILAZZO1, E. GALLOTTA1, S. SCARLATA2, P. GRANONE3, S. STERZI1
Introduzione
Il tumore del polmone è tra le più frequenti neoplasie in Europa
con un incidenza del 12,1% dei casi, seconda solo al tumore della
prostata negli uomini ed al tumore della mammella nelle donne1.
Tale neoplasia continua ad essere la causa più comune di morte per
il sesso maschile e la terza nel sesso femminile, con un numero
sempre crescente di nuovi casi nell’Europa Centro-Settentrionale,
soprattutto tra le donne1-6.
Il trattamento combinato con approccio multidisciplinare, oltre ad
aver recuperato alla chirurgia numerosi malati prima giudicati inope-
rabili, ha inciso in modo significativo sulla sopravvivenza a distanza
di tutti gli stadi di malattia7,8.
La più recente letteratura è ormai concorde nel ritenere la riabili-
tazione respiratoria parte integrante del trattamento dei pazienti sot-
toposti ad intervento per neoplasia polmonare, per la sua capacità di
ridurre l’incidenza delle complicanze post-operatorie nonché per la
sua efficacia in termini di miglioramento delle prestazioni fisiche,
recupero delle capacità funzionali e della qualità di vita9. Pochi sono
invece i dati a tutt’oggi disponibili riguardo ai parametri standard di
riferimento ed alle linee guida sui programmi di riabilitazione dopo
interventi di chirurgia toracica maggiore9-16.
Il complesso iter diagnostico e terapeutico cui vengono sottoposti
i pazienti affetti da neoplasia polmonare comporta spesso ripetuti e
prolungati periodi di ospedalizzazione e di allontanamento dal pro-
prio ambiente familiare e sociale. E’ partendo da tali considerazioni
che, presso il Dipartimento di Riabilitazione dell’Università Campus
Bio-Medico di Roma, da tempo attento alle problematiche relative
alla qualità di vita dei pazienti oncologici13,14, si è deciso di elabora-
re programmi di riabilitazione respiratoria che permettano di ridurre
i tempi del ricovero rispetto alla durata media della degenza propo-
sta in letteratura15,16, garantendo un più rapido ritorno a casa dei
pazienti, senza che questo vada a scapito dell’efficacia del trattamen-
to. Ulteriore scopo dello studio è inoltre quello di realizzare linee
guida che consentano di ottimizzare le risorse disponibili anche in
termini di spesa, aspetto di importanza non secondaria alla luce dei
recenti interventi di politica sanitaria17.
Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra settembre 2005 e giugno 2008, 86
pazienti sottoposti ad intervento di resezione per tumore polmonare
non microcitoma presso la Divisione di Chirurgia Toracica del Poli-
clinico Universitario “A. Gemelli” di Roma, hanno eseguito, senza
discontinuità di ricovero, un programma di riabilitazione respiratoria
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA
EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
1U.O. Complessa di Medicina Riabilitativa,
Università Campus Bio-Medico di Roma;
2U.O. Complessa di Geriatria e Gerontologia,
Università Campus Bio-Medico Roma;
3Divisione di Chirurgia Toracica,
Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma
presso il Reparto di Riabilitazione Intensiva Post-Acuzie del Policlini-
co Universitario “Campus Bio-Medico” di Roma.
Al fine di rendere omogeneo il campione oggetto dell’analisi
abbiamo provveduto ad escludere pazienti con instabilità cardiova-
scolare, anemie gravi (Hb<7 g/dl), processi infettivi pleuropolmonari
in atto, aneurismi dei grossi vasi, recenti episodi cerebrovascolari
con residui deficit motori, recente embolia polmonare, insufficiente
motivazione del paziente.
Dall’analisi retrospettiva sono stati individuati 33 pazienti suddivi-
si in due gruppi, denominati A e B, con un protocollo di riabilitazio-
ne respiratoria della durata rispettivamente di tre e due settimane.
Il gruppo A (tre settimane) è composto da 11 donne e 6 uomini
di età media di anni 69,8±8,6. Di questi, 9 sono stati sottoposti a
lobectomia superiore, 6 a lobectomia inferiore e 2 a resezione pol-
monare atipica.
Il gruppo B (due settimane) è composto da 11 uomini e 5 donne
di età media di anni 67,5±5,3. Di questi 7, sono stati sottoposti a
lobectomia superiore, 4 a lobectomia inferiore, 1 a lobectomia del
medio e 4 a resezione polmonare atipica.
Il trattamento di riabilitazione respiratoria, articolato in due sedu-
te giornaliere della durata di circa 2 ore ciascuna, è consistito in:
– esercizi per migliorare la funzionalità respiratoria mediante tecni-
che per il drenaggio delle secrezioni, esercizi di riespansione
costale alta e bassa, tecniche di coordinazione respiratoria, eserci-
zi per la riespansione del parenchima polmonare, esercizi di ven-
tilazione selettiva, esercizi di tosse assistita, utilizzo di incentivato-
ri di flusso e di volume, impiego di tecniche di umidificazione;
– esercizi per il recupero della fitness cardiovascolare attraverso
l’allenamento dei pazienti con cyclette e treadmill secondo il
seguente schema:
– I settimana: Cyclette 15 minuti/die a frequenza libera;
– II settimana: Cyclette 15 min/die a frequenza allenante + Tread-
mill 15 min/die a frequenza libera;
– III settimana: Cyclette 15 min/die a frequenza allenante + Tread-
mill 15 min/die a frequenza allenante (solo pazienti del gruppo
A);
1
BUONOCORE LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA IN PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO PER NEOPLASIA POLMONARE: PROTOCOLLI A CONFRONTO

Tabella I. – Analisi outcome di tolleranza allo sforzo e grado di auto- Tabella II. – Analisi outcome delle prove di funzionalità respiratoria
nomia. pre-post riabilitazione.

Variabile Gruppo Media Deviazione Std. t Student Variabile Gruppo Media Deviazione Std. t Student
(significatività (significatività
p<0,005) p<0,005)

6MWT A 172,06 98,66 0,001

Fev 1 A -0,18 0,38 0,37
B 71,94 42,69 (tempo 2 - tempo 0) B -0,29 0,32
Borg A -2,21 1,03 0,363 Fev1 A 0,20 0,24 0,22
B -1,81 1,40 (tempo 2 - tempo 1) B 0,07 0,38
Fatica A -0,53 1,73 0,403 FVC A -0,58 0,44 0,61
B -0,94 0,87 (tempo 2 - tempo 0) B -0,51 0,40
Barthel A 21,41 5,71 0,079 FVC A 0,21 0,23 0,66
B 18,69 1,85 (tempo 2 - tempo 1) B 0,14 0,59

– esercizi per la prevenzione e correzione degli atteggiamenti
posturali viziati (esercizi di mobilizzazione articolare e rieducazio-
ne posturale globale);
– programmi rieducazionali consistenti nell’addestramento alla
corretta respirazione ed all’espettorazione delle secrezioni, in
consulti dietetici, tecniche di rilassamento e di gestione dello
stress.
Per valutare gli effetti del protocollo di riabilitazione respiratoria,
tutti i pazienti sono stati sottoposti prima dell’intervento chirurgico,
all’inizio del programma riabilitativo e ad un mese dall’intervento a
prove di valutazione della funzionalità respiratoria (FEV1, FVC, FEF
25-75).
Si è inoltre proceduto, all’ inizio ed alla fine del trattamento riabi-
litativo alla:
– valutazione della tolleranza allo sforzo attraverso l’esecuzione
del Six-Minute Walking Test (6MWT): si tratta di un test che ana-
lizza la tolleranza allo sforzo fisico18-21. Nel corso del test viene
chiesto al paziente di camminare lungo un piano non in penden-
za, di lunghezza nota, per 6 minuti in modo da coprire la mag-
gior distanza possibile, che viene così registrata. All’inizio ed al
termine del test viene richiesto al soggetto di esprimere il grado
di dispnea e di affaticamento muscolare valutata mediante la sca-
la di Borg;
– valutazione della disabilità totale mediante indice di Barthel: è
una scala di valutazione dell’autonomia nelle attività di vita quoti-
diana (activity of day living, ADL). In accordo ai protocolli stan-
dard a ciascuno dei dieci item considerati viene assegnato un
punteggio che può avere un valore variabile a seconda degli
item, ed a seconda del grado di funzionalità (piena, ridotta o nul-
la). Dalla somma degli item deriva un valore totale variabile da 0
a 100 che esprime il grado di disabilità del paziente. Quanto più
basso è il punteggio, tanto più elevato è il grado di disabilità.
Risultati
La distribuzione degli outcome dei due gruppi è stata valutata uti-
lizzando il test t di Student. In tabella I abbiamo riportato l’analisi
concernente gli outcome di tolleranza allo sforzo e del grado di
autonomia, dalla quale emerge che l’unica differenza statisticamente
significativa è relativa al 6 MWT (p=0,001). I punteggi relativi alla
percezione della dispnea e della fatica muscolare, seppur mostrando
una variabilità all’interno dei due gruppi, non è statisticamente rile-
vante, mentre il punteggio relativo all’autonomia nelle attività di vita
quotidiana mostra una differenza che si discosta di poco dalla signi-
ficatività statistica (p=0,079).
In tabella II abbiamo riportato l’analisi degli outcome relativi alle
prove di funzionalità respiratoria. Sono stati presi in considerazioni i
valori di FEV1 e FVC, confrontando i parametri registrati prima del-
l’intervento chirurgico, quelli all’inizio del programma riabilitativo
(mediamente a 8±1,3 giorni dall’intervento) e ad un mese dall’opera-
zione.
I risultati ottenuti dimostrano che per entrambi i valori di funzio-
nalità respiratoria presi in esame la differenza riscontrata non assu-
me significatività statistica, sia nel confronto pre intervento – post
riabilitazione (1 mese dall’intervento) sia rispetto al confronto pre e
post riabilitazione. Entrambi i parametri di funzionalità respiratoria
indagati evidenziano che i pazienti subiscono una riduzione della
capacità respiratoria rispetto ai valori registrati prima dell’intervento,
recuperando parzialmente dopo il programma riabilitativo a cui
sono stati sottoposti.
Conclusioni
Lo studio evidenzia come un programma di riabilitazione respira-
toria produca risultati in grado di contribuire al recupero della fun-
zionalità in termini di tolleranza allo sforzo con positivo impatto sul-
le attività della vita quotidiana. Il confronto fra i due protocolli presi
in considerazione mostra come il miglioramento significativo del
6MWT sia funzione del maggiore periodo di trattamento riabilitativo
a cui si sono sottoposti i pazienti, anche se il guadagno medio otte-
nuto dal gruppo con un ridotto periodo di trattamento riabilitativo
(71,94 metri) è da considerarsi clinicamente positivo (22). I dati
emersi dalla nostra analisi evidenziano, quindi, un significativo
miglioramento della performance fisica e della tolleranza all’esercizio
fisico in seguito all’intervento riabilitativo, senza evidenza di cambia-
menti significativi della funzionalità respiratoria, conconcordemente
a quanto già presente in letteratura (15) (23) (24).
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2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

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BUONOCORE
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